论绪 第一章 第一节儿科学的范围和任务 儿科学是临床医学范畴中的二级学科，其研究对象是自胎儿至青春期的儿童，研究内容可以分为以下四个方面：研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童的体格、智能发育水平和社会适应性能力。研究儿童时期各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率。研究各种疾病的预防措施，包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等，这是现代儿科学最具有发展潜力的方面，将会占据越来越重要的地位。研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质量乃至完全恢复健康。 以上研究内容归结起来就是儿科学的宗旨：保障儿童健康，提高生命质量岱。 随着医学研究的进展，儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发展，同时也不断派生出新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学，主要以系统划分，如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌等，此外，还有传染病和急救医学等特殊专业已。儿外科学则为外科学范畴内的三级学科。上述学科虽然在分类上与内科学相似，但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大，应予以注意，不能混淆或替代。另外，针对儿童不同年龄阶段，开创了围生期儿科学及青春期医学；同时，儿科学与其他学科交叉又派生出许多亚专业，如发育行为儿科学、儿童心理学、环境儿科学、儿童康复学、预防儿科学、灾害儿科学及儿童教育学等学科尽。 新生儿医学和儿童保健学是儿科学中最具特色的学科，其研究内容是其他临床学科极少涉及的方面：新生儿期的死亡率仍然非常高，占婴儿死亡率的60%-70%，此期疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同，是一个非常时期；儿童保健学是研究儿童各时期正常体格生长、智能和心理发育规律及其影响因素的学科，通过各种措施，促进有利因素，防止不利因素，及时处理各种偏离、异常，保证小儿健康成长。由于某些年龄阶段的儿童具有特殊的临床特点，近年来发展出了围生期医学。围生期医学实际上是介于儿科学和妇产科学之间的边缘学科，一般指胎龄28周至出生后不满1周的小儿，由千此期受环境因素影响颇大，发病率和死亡率最高，而且与妇产科的工作有密切联系，需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问题。随着医学科学和技术的不断发展，儿科学必将向各个分支纵深分化，新的学科、边缘性的学科必将继续应运而生。然而，儿科学的分化发展趋势绝不是儿科学自身的肢解终结，在学习和研究儿科学某一分支学科时，切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关注。 第二节儿科学的特点 儿童不是成人的缩影，与成人的差异不仅仅是体格上的大小，儿童有别千成人最大的特点是具有成长性，儿童从出生到发育成熟的过程，是一种连续的但也是具有明显阶段性的生长过程。在这个过程中，儿童全身各系统、器官及组织不仅在体积、重量上不断增大，更重要的是在此过程中其功能的不断发育成熟包。儿童各个发育阶段的差异主要表现在以下6个方面：心各种器官的功能；＠对各种疾病的免疫能力；＠对疾病的反应；＠药物剂量及对药物的耐受程度；＠心智发育及运动能力；＠情绪反应的方式和类型。 基于上述差异，儿童在各个发育阶段中，不但在解剖、生理、免疫、病理等方面具有相应的特点，而且在疾病的发病、病因及临床表现等方面均有明显的差异。更重要的是，在身心保健方面，各个时期的重点亦有所不同。并且，儿童年龄越小，其与成人的差别越大。例如，生后7天内新生儿右心室的重量大于左心室，至生后2周后两者重量趋于接近，此后左心室重量逐渐超过右心室一直延续到成人期；新生儿期心率最快，以后逐渐下降达到成人水平。同时，因新生儿右心占优势，心电图显示电轴右偏3，新生儿外周血白细胞及中性粒细胞比例高于正常成年人，血红蛋白含量亦高包；小年龄儿童心脏呈横位，心胸比例较大，婴儿期胸腺尚未退化，胸片可见胸腺影，这些都与成人明显不同己；不同年龄阶段神经系统发育程度也不同，如新生儿腹壁反射可呈阳性，健反射亢进，生后2~3个月内脑膜刺激征中克氏征(Kernig sign)呈阳性，2岁前巴宾斯基征(Babinski sign)呈阳性，婴儿期脑部发育尚未成熟，头颅MRI可见脑外间隙增宽，脑沟脑回较成入浅3；儿童易患支气管肺炎而成入多罹患大叶性肺炎；同样，儿童心血管疾病以先天性心脏病多见，而成人则多发冠状动脉心脏病。此外，与成人相比，儿童先天性畸形较多见。正因为儿科具有这些鲜明的特点，要求儿科专业医师在疾病的诊治过程中更应予以充分的重视。 儿童是社会中最为弱势的群体之一，儿童的健康对一个家庭乃至社会影响重大。儿童自出生至青少年阶段的生长发育过程中，来自家庭、社会、环境的不利因素时刻影响其健康，因此，在关注儿童疾病的同时，儿科医师必须同时关注上述不利因素。儿科专业医师在儿童疾病的诊治过程中需要具备三种品质：第一种是能够用最新的有事实根据的知识和信息开展疾病的诊治工作，能够通过已经积累的临床经验以及通过文献检索获得信息，分析患儿发病的病理生理机制并形成对所诊治的患儿的个体化认识；第二种是要有较强的沟通和动手能力，如能够针对儿童的特点进行有效的病史采集，施行正确的体格检查，规范地进行常规操作及对危重患儿进行准确的判断和急救的能力；第三种是具有无私奉献的精神，本着一切为了患儿及其家庭的利益着想，最大限度地发挥自己的专业知识和技能，在诊治过程中敏感地体察患儿及家长的心情，给予同情和关爱。 第三节儿童年龄分期 儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中，随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。因此，在实际工作中将儿童年龄分为七期，以便熟悉掌握。 一、胎儿期 胎儿期(fetal period)指从受精卵形成到出生为止，共40周。受精后前8周称为胚胎期(emb1-yonic period)，此期各系统的器官发育非常迅速，各重要器官的发育已见雏形。以心脏发育为例，受精后2周心脏即开始形成，4周时开始有血液循环，8周时心脏四腔结构就已经形成。此时胚胎平均重9g，长5cm。如果此阶段受到外界任何千扰，容易引发严重畸形甚至死亡并流产包。至第8周末胎儿已经基本成形。 胎儿的周龄即为胎龄，或称为妊娠龄。母亲妊娠期间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等，以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等，都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形或宫内发育不良等。 第一章绪论 二、新生儿期 新生儿期(neonatal period)指自胎儿挽出跻带结扎时开始至28天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。由千此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此单独列为婴儿期中的一个特殊时期。在此期间，小儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生根本的变化，但其适应能力尚不完善。此外，分挽过程中的损伤、感染延续存在，先天性畸形也常在此期表现。 三、婴儿期 自出生到1周岁之前为婴儿期(infant period)。此期是生长发育极其旺盛的阶段，因此对营养的需求量相对较高。此时，各系统器官的生长发育虽然也在持续进行，但是不够成熟完善，尤其是消化系统常常难以适应对大量食物的消化吸收，容易发生消化道功能紊乱。同时，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病。 四、幼儿期 自1岁至满3周岁之前为幼儿期(toddler period)。体格生长发育速度较前稍减慢，而智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多。此阶段消化系统功能仍不完善，营养的需求量仍然相对较高，而断乳和转乳期食物添加须在此时进行，因此适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。 五、学龄前期 自3周岁至6~7岁入小学前为学龄前期(preschool period)。此时体格生长发育速度巳经减慢，处于稳步增长状态；而智能发育更加迅速，与同龄儿童和社会事物有了广泛的接触，知识面能够得以扩大，自理能力和初步社交能力能够得到锻炼。 六、学龄期 自入小学始(6~7岁）至青春期前为学龄期(school-age period)。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系统外，各系统器官外形均已接近成人。智能发育更加成熟，可以接受系统的科学文化教育。 七、青春期 青春期(adolescence period)年龄范围一般从10~20岁，是从儿童到成入的过渡时期。这是一个由一系列内分泌变化导致性成熟并形成生殖能力的过程。同时，也是一个生理、心理和情感发展的过程。女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。青春期的进入和结束年龄存在较大的个体差异，约可相差2~4岁。此期儿童的体格生长发育再次加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。 第四节儿科学的发展与展望 与西方医学比较而言，我国的中医儿科起源要早得多，自扁鹊”为小儿医”以来已有2400余年，自宋代钱乙建立中医儿科学体系以来也有近900年。此前在唐代已在太医署正规培养5年制少小科专科医师，隋、唐时代已有多部儿科专著问世，如《诸病源候论》和《小儿药证直诀》等，收集论述小儿杂病诸候6卷255候，建立了中医儿科以五脏为中心的临床辨证方法。16世纪中叶发明的接种人瘛预防天花的方法比欧洲发明牛疮接种早百余年。进入19世纪后，西方儿科学发展迅速，并随着商品和教会进入我国。 20世纪30年代西医儿科学在我国开始受到重视，至20世纪40年代儿科临床医疗规模初具，当时的工作重点在于诊治各种传染病和防治营养不良。由于儿科人才日趋紧缺，儿科学教育应运而生。1943年，我国现代儿科学的奠基人诸福棠教授主编的《实用儿科学》首版问世，成为我国第一部大型的儿科医学参考书，标志着我国现代儿科学的建立包。 自19世纪至20世纪末，西医儿科学的重大贡献主要在千有效地防治传染病和营养不良方面，两者为当时儿童死亡的首要原因。预防多种传染病疫苗的研制成功，使得儿童中常见传染病的发生率明显下降，婴儿死亡率逐年降低。同时，由于抗生素的不断发展和广泛应用，儿童中感染性疾病的发病率和死亡率也大幅度下降。代乳食品和配方乳的研究和提供曾经拯救了大量儿童的生命，近年来大力提倡母乳喂养使得儿童的健康水平更加提高。 中华人民共和国成立以后，在城乡各地建立和完善了儿科的医疗机构，并且按照预防为主的方针在全国大多数地区建立起妇幼保健机构包，同时普遍办起了各种形式的托幼机构。这些机构对于保障我国儿童的健康和提高儿童的生命质量起了至关重要的作用。通过这些机构，儿童的生长发育监测、先天性遗传性疾病的筛查、疫苗的预防接种、“四病”的防治得以落实，儿童中常见病、多发病能够得到及时的诊治（图1-1、图1-2)。2011年国务院发布了《中国妇女发展纲要(2011一2020年）》和《中国儿童发展纲要(2011—2020年）》，进一步把妇女和儿童健康纳入国民经济和社会发展规划，作为优先发展的领域之一。 士全国 (点)恲心娱搁 壬干城镇40302010令农村 玉戈s1CL 愁。$lo差§§求求念总蕙念惑冷念惑笭＄尽尽尽尽笭（年） 图1-11995—2016年我国监测地区的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率。资料来自《2017中国统计年鉴》．新生儿死亡率（知） ·婴儿死亡率（知） ■5岁以下儿童'-"601』i.死亡率（知） 岱令｀｀＄数次款战羡\＄芯济款芯捻伞勹芯 令冲伞令令谤栥旁妢斋呤令亨 图1-2我国新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率与其他国家的比较。资料来自《2013中国卫生统计年鉴》尽管我国儿童目前的主要健康问题从总体上看还集中在感染性和营养性疾病等常见病、多发病方面，但是与20世纪比较而言，这些疾病的发生率和严重性已经降低；并且在某些发达地区，严重的营养不良和急性传染病已经少见。这些疾病谱的变化昭示我国儿科工作者的注意力应该开始向新的领域发展延伸，儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率，更应该着眼于保障儿童健康，提高生命质量的远大目标。因此，研究儿童正常生长发育规律及其影响因素的儿童保健学日益受到重视，儿童保健的临床服务应该由大城市逐渐普及到中小城市和乡村，以保证儿童的体格生长、心理健康、智能发育和社会适应性得到全面均衡的发展。同时，研究儿童罹患各种疾病后得以尽量完善恢复的儿童康复医学应该受到重视，儿童时期疾患的后遗症将可能影响今后一生的健康和幸福，而处于生长发育阶段的儿童具有非常强的修复和再塑能力，在适宜的康复治疗下往往可能获得令人难以想象的效果。此外，某些成人疾病的儿童期预防应该受到重视，疾病预防的范围不应仅局限千感染性疾病，许多疾病在成人后（或在老年期）出现临床表现，实际上发病的过程在儿童期已经开始，如能在儿童期进行早期预防干预，就可能防止或延缓疾病的发生、发展。最近世界卫生组织和联合国儿童基金会通过制定名为＂儿童疾病综合管理(Integrated Management of Childhood Illness IMC I)”的战略来进一步提高和维护儿童的健康水平。儿童疾病综合管理的目标是在5岁以下儿童中降低死亡、疾病和残疾，并促进他们更好地成长和发育。儿童疾病综合管理包括家庭和社区，以及卫生机构实施的预防性和医疗性措施内容。在医疗卫生机构中，IMCI战略促进了在门诊就对儿童期疾病作出准确的确认，保证了对所有重大疾病的综合治疗，加强对家长的咨询，并提高了严重患儿的转诊速度。在社区医疗服务机构和家庭里，该战略促进了寻求适宜保健的行为，提高了营养和预防保健，并保障医嘱的正确执行。 儿科学的研究和发展是依托现代医学的进步展开的。当前，现代医学的革命性突破及其引领的发展趋势应该受到儿科工作者的高度重视。相对其他科学领域而言，现代医学的发展历史并不长。迄今为止，虽然对于外部因素致病为主导的创伤、感染性等人类疾病的研究取得了令入瞩目的进展，但是对内部致病因素的研究，以及内部致病因素与环境因素相互作用导致疾病发生的研究相对滞后，这是目前疾病谱中肿瘤、心脑血管疾病和代谢性疾病居高不下的基本原因。著名的诺贝尔生理学与医学奖获得者杜伯克曾说：＂人类的DNA序列是人类的真谛，这个世界上发生的一切事情都与这一序列息息相关，包括癌症在内的人类疾病的发生都与基因直接或间接有关......”。2005年人类基因组DNA全序列测定最终完成，对千人类攻克目前威胁生命健康的疑难顽症具有里程碑的意义。基因组学在基因活性和疾病的相关性方面为破解疾病发生、发展的本源提供了有力的根据和方向，后基因组学、蛋白质组学、表观遗传学、生物信息学、模式生物学等学科的发展和交叉组合已经形成了系统生物医学。系统生物医学能够将各种致病因素的相互作用、代谢途径及调控途径综合起来，运用现代生物学的科学和技术，解析人类疾病发生的根本原因，从而寻求干预、治疗和预防的方法。系统生物医学对儿科学的进展将有不可估量的影响，因为这些研究必将涉及人类生命和健康的本质性问题，儿科学正是在解决这些问题路径的源头上。 诚然，儿科学目前发展的重点仍然针对疾病的临床诊治，因为疾病依然是威胁人类生存的首要问题。然而，随着社会和经济的发展，生存将不再是入类生活的基本诉求，健康将逐渐成为人类生活的更高追求。随着人类对于生命质趾的要求不断提升，对千健康的定义也在更新。20世纪70年代，联合国世界卫生组织(WHO)对健康做了如下定义：＂健康不仅是躯体无病，还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力”。对照这样的目标，我国儿科学在探索如何维护和促进儿童的心理和行为发育，培养儿童具备优秀的社会适应能力方面还需要倍加努力，并将此项任务列入今后发展的重点内容之一。 （孙银） 第一章绪论 1.中国妇女发展纲要(2011—2020年）及中国儿童发展纲要(2011—2020年）：中华人民共和国中央人民政府网http:ll www.gov. en/gongbaol content/2011/content_l927200. htm人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。 第一节生长发育规律 生长发育，不论总的速度或各器官、系统的发育顺序，都遵循一定的规律。认识总的规律性有助千儿科医师对儿童生长发育状况进行正确评价与指导。 1.生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育过程贯穿整个儿童期，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。 2.各系统、器官生长发育不平衡入体各器官、系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其他系统，如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行（图2-1)。各系统发育速度的不同与儿童不同年龄阶段的生理功能有关。 180淋巴系统／`\ ^~100/神经系统 60//,:,/归生长/./ 20f///生殖系统_.,..,./·.I＿．一·一·一·-·一·一·一.-·0。L-·48121620年龄（岁） 3.生长发育的个体差异儿童生长发育虽按一定的总规律发展，但因在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的＂轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的“正常值”不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素，才能作出正确的判断。 4.生长发育的一般规律生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）；先画直线后画圈、图形（由简单到复杂）。认识事物的过程是：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。 第二节影响生长发育的因素—、遗传因素 细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。父母双方的遗传因素决定小儿生长发育的＂轨道”或特征、潜力趋向。种族、家族的遗传信息影响深远，如皮肤和头发的颜色、面型特征、身材高矮、性成熟的迟早、对营养素的需要量、对疾病的易感性等。在异常情况下，严重影响生长的遗传代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关。性染色体遗传性疾病与性别有关。 二、环境因素 1.营养儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。营养素供给充足且比例恰当，加上适宜的生活环境，可使生长潜力得到充分的发挥。宫内营养不良不仅使胎儿体格生长落后，严重时还影响脑的发育；生后营养不良，特别是第l~2年的严重营养不良，可影响体重、身高及智能的发育。 2.疾病对生长发育的阻挠作用十分明显。急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病则影响体重和身高的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如先天性心脏病，可造成生长迟缓。 3.母亲情况胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天性畸形；妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓；妊娠早期某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤均可影响胎儿的发育。 4家庭和社会环境家庭环境对儿童健康的重要作用易被家长和儿科医师忽视。良好的居住环境，如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪声、无噪光、居住条件舒适，配合良好的生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、完善的医疗保健服务等，是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。近年来，社会环境对儿童健康的影响受到高度关注。自“两伊战争”以来，伊拉克儿童健康状况急剧下降，是社会环境影响儿童健康的最好例证。 成人疾病胎儿起源学说(developmental original health and diseases, DOHaD)意指“健康与疾病的发育起源”，是近年提出的关于人类疾病起源的新概念。该学说认为，胎儿在宫内发育中受到遗传、宫内环境的影响，不仅会影响胎儿期的生长发育，而且可能引起持续的结构功能改变，导致将来一系列成年期疾病的发生。孕期营养缺乏将对后代心血管疾病、高血压病、糖代谢异常、肥胖和血脂异常等一系列疾病的发生产生重要影响。 综上所述，遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节，表现出个体的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境共同作用的结果。 第三节体格生长—、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有较大入群代表性的指标来表示。常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。 第二章生长发育 二、出生至青春前期的体格生长规律 （－）体重的增长＠ 体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易千准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中多用体重计算药量和静脉输液量。 新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别及宫内营养状况有关。我国2015年九市城区调查结果显示，平均男婴出生体重为(3.38士0.40)k g，女婴为(3.26士0.40)kg，与世界卫生组织(WHO)的参考值相近（男3.3kg，女3.2kg)。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长曲线的延续。生后1周内因奶量摄入不足、水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，或称生理性体重下降，约在生后第3~4日达最低点，下降范围为3%~9%，以后逐渐回升，至出生后第7~10日应恢复到出生时的体重。如果体重下降的幅度超过10％或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。若生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后的体重与喂养、营养以及疾病等因素密切相关。 随年龄的增加，儿童体重的增长逐渐减慢。我国1975年、1985年、1995年、2005及2015年调查资料显示，正常足月婴儿生后第1个月体重增加可达1-1.7kg，生后3~4个月体重约等于出生时体重的2倍（附录一）；第1年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍(10kg)，是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第2年体重增加2.5-3.5kg;2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。 儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重的变化为依据，不可把“公式”计算的体重或人群体重均数（所谓“正常值”)当做“标准”进行评价。当无条件测蜇体重时，为便千医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重（表2-1)。 年龄体重(kg)年龄身长（高）（cm)出生3.25出生503~12月龄［年龄（月）＋9]/23~12月龄751~6岁年龄（岁）x2+82~6岁年龄（岁）x7+757~12岁［年龄（岁）x7-5]/27~10岁年龄（岁）x6+80（二）身材的增长1.身高（长）身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。3岁以上儿童立位时测量称为身高。立位测量值比仰卧位少1-2cm。@身高（长）的增长规律与体重相似，年龄越小，增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时身长平均为50cm，生后第1年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约ll~13cm，约等千后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约10-12cm，即2岁时身长约87cm;2岁以后身高每年增长6~7cm。2岁以后每年身高增长低千5cm，为生长速度下降。 身高（长）的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。2.坐高（顶臀长）是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量的值称为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。 3.指距是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。 （三）头圈的增长＠ 经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度为头围。头围的增长与脑和颅骨的生长有关。、[I对份}胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均33-34cm。与体重、身长增长相似，第1年前3个月头围的增长约等于后9个月头围的增长值(6cm)，即1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm,2岁时头围约48cm;2-15岁头围仅增加6-7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。 婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；头围小于均值-2SD常提示有脑发育不良的可能，小于均值－3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。 （四）胸围的增长＠ 平乳头下缘经肩脾角下缘平绕胸一周为胸匪。胸圃代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围l~2cm。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大千头围（约为头围＋年龄1cm)。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，生长较差者头、胸围交叉时间延后。我国2005年9市城区体格生长的衡量数字显示，男童头、胸围交叉时间为15月龄，提示我国儿童胸廓生长较落后，除营养因素外，可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。 （五）上臂围的增长＠ 经肩峰与鹰嘴连线中点绕臂一周即为上臂围。上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，1～5岁增长缓慢，约1-2cm。因此，有人认为在无条件测量体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查l~5岁小儿的营养状况：＞13.5cm为营养良好，12.5-13.5cm为营养中等，＜12.5cm为营养不良。 （六）皮下脂肪通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的测量部位有：心腹壁皮下脂肪；＠背部皮下脂肪。要用皮下脂肪测量工具（测皮褶卡钳）测量才能得出正确的数据。（七）身体比例与匀称性在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律。1头与身长比例在宫内与婴幼儿期，头领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。 因此，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生儿为1/4，到成人后为1/8（图2-2）。 2个月（胎内）5个月新生儿2岁6岁12岁25岁...\图2-2头与身长的比例,·,2.体型匀称表示体型（形态）生长的比例关系，常用的指标有身高的体重(weight-for height, W/H)；胸围／身高（身高胸圃指数）；体重(kg)／身高(cm)x1000(Quetelet指数）；体重(kg)／［身高霆(cm)J2x l04(Kaup指数，幼儿用）；年龄的体质指数(BMl/age)等。 第二章生长发育 3.身材匀称以坐高（顶臀长）与身高（长）的比例表示，反映下肢的生长情况。坐高（顶臀长）占身高（长）的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53。任何影响下肢生长的疾病，可使坐高（顶臀长）与身高（长）的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能减退与软骨营养不良。4.指距与身高正常时，指距略小于身高（长）。如指距大千身高1~2cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值，如蜘蛛样指（趾）（马方综合征）。 三、青春期的体格生长规律 青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰(peak height velocity, PHV)，有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚千女孩2年，且每年身高的增长值大于女孩，因此最终的身高一般来说男孩比女孩高。一般男孩骨龄15岁、女孩骨龄13岁时，身长达最终身高的95%。 不论男女孩，在青春期前的1~2年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后（约9~11岁），男孩在睾丸增大后（约ll~l3岁）身高开始加速生长，经1~2年生长达PHV，此时女孩身高平均年增加8~9cm，男孩9~10cm。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15%。PHV提前者身高的停止增长较早。 青春期体重的增长与身高平行，同时内脏器官增长。女性耻骨与骼骨下部的生长与脂肪堆积使臀围加大。男性则有肩部增宽、下肢较长、肌肉增强的不同体型特点。 四、体格生长评价 儿童处于快速生长发育阶段，身体形态及各部分比例变化较大。充分了解儿童各阶段生长发育\的规律、特点，正确评价儿童生长发育状况，及早发现问题，给予适当的指导与干预，对促进儿童的健康生长十分重要。（一）原则正确评价儿童的体格生长必须做到以下几点：心选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高（长）和体重，＜3岁儿童应常规测量头围，其他常用的形态指标有坐高（顶臀长）、胸匣、上臂围、皮褶厚度等；＠采用准确的测量工具及规范的测量方法超）选择恰当的生长标准或参照值：建议根据情况选择2006年世界卫生组织儿童生长标准或2015年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照值（附录一也）；＠定期评估儿童生长状况，即生长监测。 （二）评价内容儿童体格生长评价包括生长水平、生长速度以及匀称度三个方面。1．生长水平将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值（横断面测量）与生长标准或参照值比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等均可进行生长水平评价。 早产儿体格生长有一允许的“落后“年龄范围，即此年龄后应“追上“正常足月儿的生长。进行早产儿生长水平评价时应矫正胎龄至40周胎龄（足月）后再评价，身长至40月龄、头围至18月龄、体重至24月龄后不再矫正。 2.生长速度是对某一单项体格生长指标定期连续测量（纵向观察），所获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值即为该儿童该项体格生长指标的生长速度。以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体格检查是评价生长速度的关键。这种动态纵向观察个体儿童的生长规律的方法可发现每个儿童有自己稳定的生长轨道，体现个体差异。因此，生长速度的评价较生长水平更能真实反映儿童的生长状况。第二章生长发育3.匀称度是对体格生长指标之间关系的评价。 (1)体型匀称度：表示体型（形态）生长的比例关系，常用的指标有身高的体重(W/H)以及年龄的体质指数(body mass index or age, BMI/年龄）。身高的体重表示一定身高的相应体重增长范阶，间接反映身体的密度与充实度。其优点是不依赖于年龄，是判断2岁以内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。年龄的体质指数，BMI＝体重(kg)／身高（m)2,其实际含义是单位面积中所含的体重数表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映体型和身材的匀称度。儿童的BMI随年龄而变化，需要采用根据不同年龄和性别制定的BMI参照标准（见附录一）。BMI对~2岁儿童超重肥胖的判断优于身高的体重。 (2)身材匀称：以坐高（顶臀高）／身高（长）的比值反映下肢生长状况。按实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较。结果以匀称、不匀称表示。（三）数据统计学表示方法体格生长数据常用的统计学表示方法如下：(1)均值离差法：正常儿童生长发育状况多呈正态分布，常用均值离差法，以平均值加减标准差(SD)来表示，如68.3％的儿童生长水平在均值玑SD范围内，95.4％的儿童在均值辽SD范围内，99.7％的儿童在均值丑SD范围内。通常均值泣SD（包括总体的95%）为正常范围。 (2)百分位数法：当测量值呈偏正态分布时，百分位数法能更准确地反映所测数值的分布情况。当变量呈正态分布时，百分位数法与均值离差法两者相应数值相当接近。由于样本常呈偏正态分布，两者的相应数值略有差别。通常P3-P91（包括总体的94%）为正常范围。 体格生长评价广泛应用以上两种表示方法，但目前一般都用百分位数法。均值离差法计算较简单，百分位数法计算相对较复杂，但精确。 (3)标准差的离差法(Z评分或Z score,SDS)：可进行不同质（即不同性别、不同年龄、不同指标）数据间比较，用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况，结果表示也较精确。 其中，X为测得值，SD为标准差。Z评分可为正值，也可为负值。标准差的离差值以辽以内为正常范围。 (4)中位数法：当样本变蜇为正态分布时中位数等于均数或第50百分位数。当样本变量分布不是完全正态时，选用中位数而不是算术平均数作为中间值。因此时样本中少数变量分布在一端，用算术平均数表示则对个别变量值影响大。故用中位数表示变量的平均水平较妥。 无论使用以上何种方法进行体格生长的评价都应该注意，儿童的体格生长存在个体差异，评价的标准比较宽泛，不应该将中间值（如均值、P50或者中位数等）作为评价个体或者托幼机构中群体的体格生长是否正常的标准值，追求所谓的“达标”。 （四）生长曲线的应用 生长曲线图是儿科临床中使用最为广泛的体格生长评价工具。生长曲线图（图2-3)是将表格测量数值按离差法或百分位数法的等级绘成不同年龄、不同体格指标测量数值的曲线图，较之表格更为方便、直观，不仅可以评出生长水平，还可看出生长趋势，并能算出生长速度，便于与家长交流。 正确解释生长曲线的关键：心生长监测：定期、连续测量比一次数据更重要，可以获得个体生长轨道心生长的个体差异：受遗传及环境条件影响，体格生长存在个体差异，多数儿童体重和身长（高）测量值应稳定地沿着自己的＂轨道”进行，在P3．和P97之间（或2s)均属正常，故均值或Pso不是个体儿童生长的目标；＠喂养方式：母乳喂养婴儿在初期生长可能会略低于配方奶喂养婴儿，因此评价纯母乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响，避免不必要的检查、过度使用配方奶补充、过早引进固体食物等；＠“回归＂均值趋势：约2/3的儿童出生体重和身长在2~3岁前可出现百分位值趋向Pso;吓1，但需首先复核确定测量无误；＠生长波动：持续生长监测中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过}3QT··,···,···,···,···,···,···,···,··1•--,-·1··\··,··,···,··r··,··,···,-··,···,···,···,···,:::::i:::::::::::::::::__..;+25D126一十一一一；－－1一一十一一才一一寸一一1-－+－-}－－f-－+－－t--卜-－:--－}－-卜-－:---:-－－i一一一i一一十一一J--J',', l,, l i l, l, l,'l,'`':'+1SD120t--:---:--,-+--:---:-－~--j---:-+-:一一{·--：·一一卜－-:·-+--:---;---'-,--+---.)j','l,'1l,','''',均值116一一一一'--.,__.,__.,__..,__.,__.,一一人＿＿上＿＿上＿＿L----'--L--'-..,___'---`-.,__J'I''I'''''''' '' , ,...---,, , ., - - ....,--1，＇一1SDllOt-~'''''''''''''''-----''''一一一一'--~--~--~-.~--~--~--上__上_＿；－-:-－卜－－L--L--J---J--.,__.,__4106'l,,'''''''l l,',1,',',-,---i--,--,-~--,--~-－叫一一4--＊一一4-,-::,;:.-,'-~-;--::;-;--p,:---,--,--~''''''''''..,.--'-- -- - 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<1岁左乳线外l~2cm沿右胸骨旁线1~4岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5~12岁左乳线上或乳线内0.5~lcm接近右胸骨线>12岁左乳线内0.5~1cm右胸骨线8.腹部视诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意肪部有无分泌物、出血、炎症、肪加大小。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔。如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速抇诊。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1~2cm处抇及，柔软无压痛；6～7岁后在肋下不可触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。 9.沓柱和四肢注意有无畸形、躯干与四肢的比例和侚倭病体征，如0形包或X形腿己、手锡、脚锡样变、脊柱侧弯等；观察手、足指（趾）有无忤状指多指（趾）畸形等。对」i;10.会阴、肛门和外生殖器观察有无畸形（如先天性无肛己、尿道下裂旦、两性畸形弓）、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾岱、包皮过长、过紧、鞘膜积液国和腹股沟茄已等。 11.神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。 (2)神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持反射＠是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腮反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Bahins如征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。 (3)脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kemig征＠和Brudzins如征＠是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由千在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kemig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。 （三）体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。 第二节儿科疾病治疗原则 儿童阶段是一个生长发育的连续过程，不同年龄阶段的小儿生理、病理和心理特点各异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成年人更有不同之处，因此在疾病的治疗和处理上须充分考虑年龄因素。不同年龄小儿的表达能力不同，更增加了儿科医护人员治疗过程中观察和判断的难度。由于小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点；且在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐心和精湛的医术，任何一个不恰当的处理方法或方式，都可能对小儿生理和心理等方面产生较长久甚至终身的不良影响，要求儿科临床工作者必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复。 —、护理的原则 在疾病治疗过程中，儿科护理是极为重要的一个环节，许多治疗操作均通过护理工作来实施。良好的护理在促进患儿康复中起着很大的作用。护理工作不仅是护士的工作，儿科医师应关心和熟悉护理工作，医护密切协作，以提高治疗效果。 1.细致的临床观察临床所观察到的患儿不典型的或细微的表现，都应考虑其可能存在的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现，细致的观察是鉴别两者的关键。 2.合理的病室安排病室要整齐、清洁、安静、舒适，空气新鲜、流通，温度适宜。为提高治疗和护理的质量，可按年龄、病种、病情轻重和护理要求合理安排病房及病区：心按年龄分病区：如新生儿和早产儿病室、年长儿病室、小婴儿病室等；＠按病种分病区：将同类病儿集中管理，传染病则按病种隔离；＠按病情分病房：重危者收住抢救监护病室，恢复期病儿可集中于一室。 3.规律的病房生活保证充足的睡眠和休息很重要，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，定时进餐。 4预防医源性疾病等心防止交叉感染：医护人员在接触患儿前、后均应洗手，病室要定时清扫、消毒；＠防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的发生；＠防止意外的发生：医护人员检查、处理完毕后要及时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤，喂药、喂奶要将婴儿抱起，避免呛咳、呕吐引起窒息。 第四章儿科疾病诊治原则 二、饮食治疗原则 根据病情选择适当的饮食有助千治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。具体饮食治疗方法可详见第五章”营养和营养障碍疾病”。母乳以外的食品有：1乳品心各种婴儿或早产儿配方奶：供新生儿、早产儿食用；＠脱脂奶：半脱脂或全脱脂奶，脂肪含量低，只供腹泻时或消化功能差者短期食用；＠酸奶：牛乳加酸或经乳酸杆菌发酵成酸奶，其蛋白凝块小、易消化，供腹泻及消化力弱的病儿食用；＠豆奶：适用于乳糖不耐受和牛乳过敏的小儿；＠无乳糖奶粉（不含乳糖，含庶糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆）：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖奶粉；＠低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿；©氨基酸配方奶或深度水解奶：用于牛奶蛋白过敏等。 4.检查前饮食在进行某些化验检查前对饮食有特别的要求，如：心潜血膳食：连续3天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；＠胆襄造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等使胆弱排空，以检查胆弱和胆管功能；＠干膳食：食用米饭、慢头、鱼、肉等含水分少的食物，以利于尿浓缩功能试验和12小时尿细胞计数等检查。 5禁食因消化道出血或术后等原因不能进食的小儿，应注意静脉供给热量，并注意水、电解质平衡。 6.肠内营养支持(enteral nutrition, EN)指经口或以管饲的方法将特殊的配方直接注入胃、十二指肠或空场。肠内营养主要用于经口进食不能满足能量和营养需求，而又保留胃肠道功能的患儿。与肠外营养相比较，肠内营养有许多优点，能保持胃肠道功能、费用低、容易管理及安全性高等。当经口进食能满足能量和营养需求、生长发育能达到相应年龄时，可停止肠内营养。选择原则：肠内营养应保证能量和营养的均衡摄入，以适应儿童的正常生长发育；所需营养素应该与同年龄组健康人群摄入量一致，常用标准儿童营养液。对于特殊病人，如食物过敏或先天性代谢缺陷者，可采用特殊的肠内营养配方。选择肠内营养配方时还应考虑营养和能量的需求；食物不耐受与过敏情况；胃肠道功能；肠内配方给以的部位和途径；使用期间还需进行相关并发症的监测。 7肠外营养支持肠外营养支待用于经口进食或肠内营养不能提供足够营养的患儿，其目的是叩预防和纠正营养不良、维持正常的生长发育，是维持生命的重要措施；全部采用肠道外营养时，称全肠道外营养(total parenteral nutrition, TPN)。肠道外营养可产生相关的副作用，如导管相关的感染、胆汁淤积等；如肠内营养和人工喂养能够达到提供营养的目的，就不需要进行肠外营养；只要临床有可能，肠外营养应与一定量的肠内营养相结合，即部分肠道外营养(partial parenteral nutrition, PPN)，即使只是少量的肠道喂养（微量肠道营养），其效果也显著优于单纯全肠道外营养。临床上常根据病人的病情制定相应的个体化实施方案。 三、药物治疗原则 药物是治疗儿科疾病的很重要的手段，而其副作用、过敏反应和毒性作用常会对机体产生不良影响。药物作用的结果，不仅取决于药物本身的性质，且与病人的功能状态密切相关。儿童在体格发育和器官功能成熟方面都处千不断变化的过程中，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应性。因此，对小儿不同年龄的药动学和药效学的深入了解、慎重选择药物和合适的剂量十分重要；掌握药物的性能作用机制毒副作用适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药途径，是儿科用药的重要环节。 与成年人用药不同，由于儿童发育是连续的、非线性过程，年龄因素引起的生理差异在很大程度上影响药物的吸收、分布、代谢和排泄；而目前儿科用药多数属于处方说明书以外的使用，缺乏明确的药动学和药效学资料。发育药理学(developmental pharmacology)是近年来发展较快的一门研究儿童用药的学科，其主要研究内容也强调了儿童随年龄变化而显示的用药分布、作用机制和治疗特点。 (—)小儿药物治疗的特点由于药物在体内的分布受体液的pH值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，小儿的药物治疗具有下述特点：1.药物在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。2.小儿对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄碱使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。3.肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏酶系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。4.肾脏排泄功能不足新生儿特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒、副作用。5.先天遗传因素要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；如有耳聋基因异常者，氨基昔类药物应用易导致耳聋；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。（二）药物选择选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病清，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。 1.抗生素小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒、副作用的一面。对个体而言，除抗生素本身的毒、副作用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受性，进而对人们的健康产生极为有害的影响。临床应用某些抗生素时必须注意其毒、副作用，如肾毒性、对造血功能的抑制作用等。 2.肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、某些血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须重视其副作用：心短期大量使用可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；＠较长期使用可抑制骨骼生长，影响水电解质、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征；＠长期使用除以上副作用外，尚可导致肾上腺皮质萎缩，可降低免疫力使病灶扩散；＠水疽患儿禁用糖皮质激素，以防加重病情。 第四章儿科疾病诊治原则 3.退热药一般使用对乙酰氨基酚和布洛芬，剂量不宜过大，可反复使用。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。4.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醋、地西洋等镇静止惊药。 7乳母用药阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐、抗心律失常药、抗癫病药、抗凝血药等可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。 8.新生儿、早产儿用药幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒、副作用，如磺胺类药可竞争白蛋白，使高胆红素血症中枢损害的风险增加、维生素K3可引起溶血和黄疽、氯霉素可引起“灰婴综合征”等，故应慎重。 （三）给药方法 根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。在选择给药途径时，应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。 1.口服法是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。 2.注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩，影响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌内注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注可使药物迅速达到有效血浓度，是住院病人常用的给药途径，使用时应根据年龄大小、药物半衰期、病情严重程度控制滴速和给药间隔。 在抗生素应用时间较长时，提倡使用序贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。 3.外用药以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。 4.其他方法肺泡表面活性物质，主要用千新生儿呼吸窘迫综合征，通过气道给药。雾化吸入＠常用于支气管哮喘病人；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。 （四）药物剂量计算 小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：1按体重计算是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用最：每日（次）剂量＝病儿体重(kg)X每日（次）每千克体重所需药量。须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等，都按每日剂盘计算，再根据药物半衰期分次服用；而临时对症治疗用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。病儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量，则以成人量为上限。 2.按体表面积计算此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。小儿体表面积计算公式为：如体重:::;;30kg，小儿的体表面积(m2)＝体重(kg)xO.035+O.1;如体重＞30kg，小儿体表面积(m勹＝［体重(kg)-30]xO.02+1.05。 第四窜儿科疾病诊治原则物，所得剂量一般都偏小，故不常用。 采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；须通过血－脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。 四、心理治疗原则 儿童心理治疗是指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法，可分为个体心理治疗群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为间题、精神性疾病和心身性疾病等。 随着医学模式的转变，对小儿的心理治疗或心理干预不再仅仅是儿童心理学家和儿童精神病学家的工作，而应该贯穿千疾病的诊治过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显要求儿科工作者在疾病的治疗中重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。 儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是在神经系统、内分泌系统、消化系统、循环和泌尿系统等疾病，在门诊及住院治疗的过程中容易发生心理和情绪障碍。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是使病情加重或是使治疗效果不佳的原因之一。心身性疾患产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾患变得更加顽固和复杂。 常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。 患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境、亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症状的关键。护理人员应通过细致地观察使心理护理个体化，获得患儿的信任和配合，促进疾病的痊愈和身心的康复。 五、伦理学原则 病人应当享有治疗权、知情权、不受伤害权、自主权和隐私权，保护和实现这些权利是医学道德和伦理学基本要求。近十余年来，伦理问题受到高度重视。儿科医务人员必须考虑儿科工作的特点和患儿及其家属的心理、社会需要，在医疗过程中注意与成人治疗的区别，需要加强伦理学的视角，在工作中不断地学会站在病人的角度多为病人着想并且配合护理工作者开展医疗工作，以规范化的医疗服务于临床，以人性化的服务让病人满意、放心，本着为患儿终身负责的精神，做好每项医疗护理工作。 1.自主原则与知清同意现代儿科学比较强调儿童在医疗选择上的自主权，伦理学认为，一个行为个体是否应该具有医疗选择的自主权，并不取决于行为个体的年龄，而取决于行为个体是否具有行为能力。儿童有愿望、有能力体现个人自主权，而医师有责任在诊疗、预防及科研等各个领域对儿痲自主权予以尊重。 2体检的伦理学问题青春期是人生的重要转折期，处千青春发育期的青少年虽然还没有成年，但已经具备行为能力；躯体、心理都是一个逐渐成熟的过程，这需要医务工作者不要忽视从医学伦理学的角度去思考，从而使青春期儿童的诊疗更具人性化。对于青春期儿童，应注意尊重保密和保护个人隐私；尊重儿童自主权，这对敏感的青春期儿痲尤为重要。 在毫无遮挡的情况下对患儿暴露体检，是忽视儿童隐私权的表现。体检中，应注意避免暴露与检查无关的部位，并使患儿乐于配合；在检查异性、畸形病人时，医师要注意态度庄重。 第三节儿童液体平衡的特点和液体疗法 —、小儿液体平衡的特点 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由千这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。 （一）体液的总量与分布 体液分布千血浆、组织间隙及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在妊娠早期，胎儿单位体重水的比例相当大，随着妊娠的进程，胎儿体内实质部分逐渐增加，水的比例进行性下降。在胎儿期，25周时体液占体重的85%，其中细胞外液占60%;28周时占体重的80%；在足月儿，体液总量占体重的72%～78%。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5％或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外的环境。经此调节后，体液约占体重的65%，在8岁时达成人水平(60%）。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定，这意味着此时体内脂肪及实质成分的增加与体液总量的增加是成比例的。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60%，而在女性为55%。不同年龄的体液分布见表4-3。 细胞外液年龄细胞内液总量血浆间质液 足月新生儿78637351岁70525402~14岁6552040成人55~60510~1540~45细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为Na\K\Ca2＋和Mg2+，其中N旷含量占该区阳离子总量的90%以上，对维待细胞外液的渗透压起主导作用。血浆主要阴离子为C厂HC03一和蛋白，这3种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子(unde termined anion, UA)，主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除Ca2十含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。 细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以K\Ca2\Mg扣和Na•为主，其中k十占78%。阴离子以蛋白质、HC03-、HPO广和Cl一等离子为主。 （三）小儿水的代谢特点 健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定，即水的摄入量大致等于排泄量。 1.水的生理需要量水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动批大机体新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积相对大、呼吸频率快\Im[i使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小儿每日所需水量见表4-4。早期新生儿每日需液量见第六章第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理。 2.水的排出机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水贮存千体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。不显性失水常不被引起注意，但在较小的早产儿其量是相当可观的。每天人体产生热量的1/4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生的和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4-5。 小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3~4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由千肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。 3.水平衡的调节肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类（主要为钠盐）是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾8256462619~2414~1712-14脏水的排出与抗利尿激素(ant吐uretic hormone, ADH)分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有密切关系。正常引起ADH分泌的血浆渗透压闾值为280m0sm/L，血浆渗透压变化1%～2％即可影响ADH分泌。当液体丢失达总量的8％或以上时，ADH分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。 小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或有额外的体液丢失（如大量出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约700m0sm/L（比重1.020)，即在排出lmmol溶质时需带出1.0-2.0ml水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到1400m0sm/L（比重l.035)，只需0.7ml水即可排出lmmol溶质，因此小儿在排泄同等量溶质时所需水量较成入为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到50-lOOmOsm/L（比重1.003)，而新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠吓L血症和酸中毒。 第四章儿科疾病诊治原则 二、水与电解质平衡失调 （一）脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质（主要是钠）的相对丢失率。 1.脱水的程度常以丢失液体撮占体重的百分比来表示，体重的下降常是体液和电解质的丢失而非身体实质部分的减少。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前因、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断（表4-6)。常将脱水程度分为三度：(1)轻度脱水：表示有3%～5％体重或相当于30~50叫／kg体液的减少。(2)中度脱水：表示有5%～l0％的体重减少或相当千体液丢失50-lOOmVkg。(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失l00~l20叫／kg。中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使单位体重液体丢失难以精确计算。2.脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压很大程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmoVL；等渗性脱水时血清钠在130-150mmoVL；高渗性脱水时血清钠大于150mmoVL。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmoV L。临床上以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄入量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄入钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄入受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。 3.临床表现在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保待原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决千细胞外液的丢失蜇。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。 在低渗性脱水，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降，进展至休克。由于血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流最减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是进入肾小管内的钠离子减少，因而钠离子几乎全部被重吸收，加之血浆容量缩减引起酰固酮分泌增加，钠离子的回吸收更为完全，故尿中钠、氯离子极度减少，尿比重降低。若继续补充非电解质溶液，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。由千低渗性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前冈凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤花斑、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽描、惊厥和心电图异常等。 在高渗性脱水，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。而此时因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素分泌增多，肾脏重吸收较多的水分，结果使尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出现氮质血症。 （二）钾代谢异常 人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾浓度约为150mmoVL细胞液。正常血清钾维持在3.5~5. OmmoVL，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。1.低钾血症当血清钾浓度低千3.5mmoVL时称为低钾血症。 (1)病因：低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因有：CD钾的摄入量不足。＠由消化道丢失过多：如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾。＠肾脏排出过多：如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出。临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾在正常范围，缺钾的症状也不明显，当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿扯的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由千上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有肾上腺皮质激素分泌过多如库欣综合征、原发性醒固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、低镁、大量利尿、碳酸酐酶抑制剂的应用和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。＠钾在体内分布异常：如在家族性周期性麻痹，病人由千钾由细胞外液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。＠各种原因的碱中毒。 (2)临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降lmmoVL时，体内总钾减少已达10%～30%，此时大多数患儿能耐受。起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmoVL时即可出现症状，包括：CD神经、肌肉：神经、肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻胃扩张；膝反射腹壁反射减弱或消失；＠心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；＠肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。 (3)低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmoVkg，严重低钾者可给4~6mmoV kg。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度，因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性心律失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmoVkg，浓度小于40mmoVL(0.3%）。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。 2.高钾血症血清钾浓度;;,,:5.5mmoVL时称为高钾血症。 (1)病因：高钾血症常见病因有：心肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；＠休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；＠由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。 (2)临床表现：高钾血症的主要表现为：心心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性期前收缩和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。＠神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，胞反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿游留甚至呼吸麻痹。 (3)高钾血症的治疗（图4-1)：高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其他隐性的钾来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。当血钾＞6-6.5mmoVL时，必须监测心电图以评估心律失常情况。高血钾治疗有两个基本目标：O防止致死性的心律失常；＠去除体内过多的钾。为了减少心律失常而采取的降低血钾的措施往往是快速有效的，但是并不能去除体内过多的钾。快速降低高钾引起的心律失常风险的措施包括：通过快速静脉应用5％碳酸氢钠3~5叫／kg，或葡萄糖加胰岛素(0.5-l g葡萄糖／kg，每3～4g葡萄糖加1单位胰岛素），促进钾进入细胞内，使血清钾降低；贮肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇(salbutamol)5µ,g/kg，经15分钟静脉应用或以2.5mg-5mg雾化吸入常能有效地降低血钾，并能持续2~4小时；以10％葡萄糖酸钙0.5叫／kg在数分钟内缓慢静脉应用，使心肌细胞膜稳定，可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图。上述方法都只是短暂的措施，体内总钾并未显著减少。将过多的钾从体内清除的措施包括：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸高钾血症的治疗血钾＞6.5mmol/L（治疗方法依赖千血钾水平及临床症状的严重性） ·停止高钾食物和饮料停止钾摄入·停止静脉注射含钾溶液·停止摄入高钾或导致钾升高的药物稳定细胞膜•IO％氯化钙注射液10-25mg/kg，静脉注射2-5min•IO％葡萄糖酸钙注射液50-1OOmg/kg，静脉注射2-5min•5％碳酸氢钠注射液3~5ml/kg，静脉注射5-IOmin·胰岛素025U/kg加入葡萄糖1g/kg,将钾转移至细胞内持续静脉滴注2h·沙丁胺醇吸人剂（用2.5ml生理盐水雾化） ·聚苯乙烯磺酸钠1~2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药 ·利尿药 吹塞米l-2mg/kg，静脉注射或口服 氢氯嗟嗦lmg/kg，口服（最大剂量200mg) ·透析或连续血液净化(CBP) 钠）、血液或腹膜透析或连续血液净化(continuous blood purification, CBP)等，这些措施效果常较明显。 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。 （三）酸碱平衡紊乱 正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4，但其范围稍宽，即7.35-7.45。人体调节pH值在较稳定的水平取决于两个机制：心理化或缓冲机制，作为保护过多的酸或碱丢失；＠生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非常有效地发挥作用。血液及其他体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统。在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其他成分组成。 酸碱平衡是指正常体液保持一定的［H勹浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液pH维持在7.40(7.35-7.45)，以保证机体的正常代谢和生理功能。细胞外液的pH主要取决于血液中最重要的一对缓冲物质，即HC03一和H2C03两者含量的比值。正常HC03-和H2C03比值保持在20/1。当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液pH值即发生改变，超出7.35-7.45的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。肺通过排出或保留CO2来调节血液中碳酸的浓度，肾脏承担排酸保钠。肺的调节作用较肾为快，但两者的功能均有一定限度。当肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或过多，使血浆中H2C03的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中H2C03的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱后，机体可通过肺、肾调节使HC03-/H2C03的比值维持在20/1，即pH维持在正常范围内，称为代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒（或碱中毒）；如果HC03-1H2C03的比值不能维待在20/1，即pH低于或高于正常范围，则称为失代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒（或碱中毒）。常见的酸碱失衡为单纯型（呼酸、呼碱、代酸、代碱），有时亦出现混合型。 1．代谢性酸中毒所有代谢性酸中毒都有下列两种可能之一：心细胞外液酸的产生过多；＠细胞外液碳酸氢盐的丢失。前者常见有酮症酸中毒，肾衰竭时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多。后者代谢性酸中毒是由于碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失，常发生于腹泻、小肠痰管的引流等。腹泻大便常呈酸性，这是由于小肠液在肠道经细菌发酵作用，产生有机酸，后者与碱性肠液中和，使最终大便仍以酸性为主。在霍乱病人，由千短期内大量肠液产生，大便呈碱性。代谢性酸中毒时主要的缓冲成分是碳酸氢盐，也可通过呼吸代偿使PaC02降低，但通过呼吸代偿很少能使血液pH值完全达到正常。呼吸代偿只是改善pH的下降（部分代偿），完全代偿取决于肾脏酸化尿液，使血碳酸氢盐水平达到正常，再通过呼吸的重新调节，最终才能使血酸碱平衡达到正常。 代谢性酸中毒的治疗：心积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；©采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和[H+］。 一般主张当血气分析的pH值<7.30时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数＝剩余碱(BE)负值x0.3x体重(kg），因5％碳酸氢钠lml=O.6mmol，故所需5％碳酸氢钠量(ml)=(-BE)x0.5x体重(kg)。一般将碳酸氢钠稀释成1.4％的溶液输入；先给予计算量的1/2，复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。 2.阴离子间隙(a nion gap, AG)在诊断单纯或混合性酸中毒时，阴离子间隙常有很大的帮助。阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠离子和钾离子，可测得的阴离子为氯和碳酸氢根。因钾离子浓度相对较低，在计算阴离子间隙时常忽略不计。 阴离子间隙＝Na二(Cl-+HCO门，正常为12mmol/L（范围：8-16mmol/L)。 由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为(12丑）mmol/L。AG的增加几乎总是由于代谢性酸中毒所致。但是，不是所有的代谢性酸中毒均有AG增高。AG增高见于代谢性酸中毒伴有常规不测定的阴离子如乳酸、酮体等增加。代谢性酸中毒不伴有常规不测定的阴离子增高时AG不增高，称为高氯性代谢性酸中毒。在高氯性代谢性酸中毒，碳酸氢根的降低被氯离子所替代，而后者可通过血清电解质的测量获得。计算阴离子间隙可发现常规不测定的阴离子或阳离子的异常增高。 当代谢性酸中毒由肾小管酸中毒或大便碳酸氢盐丢失引起时，阴离子间隙可以正常。当血浆碳酸氢根水平降低时，氯离子作为伴随钠在肾小管重吸收的主要阴离子，其吸收率增加、血浆氯离子增高，使总阴离子保持不变。 肾衰竭时血磷、血硫等有机阴离子的增加；糖尿病人的酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高血糖非酮症性昏迷、未定名的有机酸血症、氨代谢障碍等均可使阴离子间隙增加。阴离子间隙增加也见于大量青霉素应用后、水杨酸中毒等。 阴离子间隙降低在临床上较少见。可见于肾病综合征，此时血清白蛋白降低，而白蛋白在pH7.4时属阴离子；多发性骨髓瘤时由于阴离子蛋白的产生增加，也可使阴离子间隙降低。阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因见表4-7。 3.代谢性碱中毒原发因素是细胞外液强碱表4-7阴离子间隙增加及正常阴离子间隙或碳酸氢盐的增加。主要原因有：O过度的氢离子代谢性酸中毒原因丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失，最慢性肾功能不全常见为先天性肥厚性幽门狭窄；＠摄入或输入过多糖尿病酮症酸中毒的碳酸氢盐；＠由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重静脉高营养吸收增加，原发性睦固酮增多症、库欣综合征等；遗传性氨基酸尿症＠呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸乳酸性酸中毒氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气中毒：水杨酸等后，血PaC02能迅速恢复正常，而血浆HC03含量饥饿仍高，导致代谢性碱中毒；＠细胞外液减少及近端正常阴离子间隙(AG=8~16mmo]/L)肾小管HC03-的重吸收增加。 近端、远端肾小管性酸中毒，伴有高钾血症的肾小代谢性碱中毒时为减少血pH的变化，会出现管性酸中毒一定程度的呼吸抑制，以PaC02略升高作为代偿，腹泻但这种代偿很有限，因为呼吸抑制时可出现低氧症碱的摄入状，后者又能刺激呼吸。通过肾脏排出HC03-使血pH降低，此时常见有碱性尿(pH可达8.5-9.0);当临床上常同时存在低血钾和低血容蜇时，除非给予纠正，碱中毒常较难治疗。 代谢性碱中毒无特征性临床表现。轻度代谢性碱中毒可无明显症状，重症者表现为呼吸抑制，精神软。当因碱中毒致游离钙降低时，可引起抽描；有低血钾时，可出现相应的临床症状。血气分析见血浆pH值增高，PaC02和HC03一增高，常见低氯和低钾。典型的病例尿呈碱性，但在严重低钾时尿液pH也可很低。 代谢性碱中毒的治疗包括：心去除病因；＠停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调；＠静脉滴注生理盐水；＠重症者给予氯化按静脉滴注；＠碱中毒时如同时存在低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。 4.呼吸性酸中毒是原发千呼吸系统紊乱，引起肺泡PC02增加所致。临床上许多情况可导致血二氧化碳分压增加，包括呼吸系统本身疾病，如肺炎、肺气肿、呼吸道阻塞（如异物、黏稠分泌物、羊水堵塞、喉头痉挛水肿）、支气管哮喘、肺水肿、肺不张、肺萎陷、呼吸窘迫综合征等；胸部疾病所致呼吸受限，如气胸、胸腔积液、创伤和手术等；神经－肌肉疾病，如重症肌无力、急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等；中枢神经系统疾病如头颅损伤，麻醉药中毒以及人工呼吸机使用不当、吸入CO2过多等。呼吸性酸中毒时通过肾脏代偿使血碳酸氢盐增加，同时伴有肾脏因酸化尿液、氯分泌增加(Cl一与NI-13一交换）而致的血氯降低。在血Pa CO2<60mmHg时常可通过代偿使pH维持正常。呼吸性酸中毒第四章儿科疾病诊治原则时常伴有低氧血症及呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高，严重高碳酸血症可出现中枢抑制，血pH降低。呼吸性酸中毒治疗主要应针对原发病，必要时应用人工辅助通气。 5.呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低所致。其原发病因可为心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大，也可见于水杨酸中毒所致的呼吸中枢过度刺激对CO2的敏感性太高所致的呼吸增加。低氧、贫血、co中毒时呼吸加快，也可使PaC02降低出现碱中毒。呼吸性碱中毒临床主要出现原发疾病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经－肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。血气分析见pH值增加、PaC02降低、血HC03一浓度降低、尿液常呈酸性。 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 6.混合性酸碗平衡紊乱当有两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。当代偿能力在预计范围之外时，就应考虑存在混合性酸碱平衡紊乱。例如糖尿病酮症酸中毒病人同时存在肺气肿，呼吸窘迫综合征(RDS)病入有呼吸性酸中毒与代谢性酸中毒同时存在时。呼吸系统本身的疾病存在阻碍了以通过降低PaC02的代偿机制，结果使pH值下降显著。当慢性呼吸性酸中毒伴有充血性心力衰竭时，如过度使用利尿剂可出现代谢性碱中毒，此时血浆HC03一水平和pH值将高于单纯的慢性呼吸性酸中毒。肝衰竭时可出现代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒，此时pH值可能变化不大，但血浆HC03和PaC02显著降低。 混合性酸碱平衡紊乱的治疗包括：心积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给予人工辅助通气使pH正常；＠对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或纠正，仅少数病人需补碱性药物；碱性药物应在保证通气的前提下使用。pH值明显低下时应立即用碱性药物。 7.临床酸碱平衡状态的评估临床上酸碱平衡状态常通过血pH、PaC02及HC03一三项指标来评估。pH与PaC02可直接测定，HC03一虽能直接测定，但常常用血清总二氧化碳含量，通过算图估计。应该指出的是一般血气分析仪只含测定pH、PaC02和Pa02三项指标的电极，HC03一是按Henderson Hasselbalch方程计算的。PaC02、HC03一变化与pH值的关系可从表4-8分析、判断。判断单纯的酸碱平衡紊乱并不困难，pH值的变化取决于PaC02与HC03一的比值变化。在临床判断时，首先应确定是酸中毒还是碱中毒；其次是引起的原发因素是代谢性还是呼吸性；第三，如是代谢性酸中毒，其阴离子间隙是高还是低；第四，分析呼吸或代谢代偿是否充分。 临床举例：酮症酸中毒；临床举例：中枢呼吸抑制；临床举例：呕吐引起H+、临床举例：由于精神因素乳酸酸中毒；腹泻、肠液神经－肌肉疾病；肺实质性Cl一丢失；外源性HC03一或药物（如水杨酸）中毒所丢失；肾小管性酸中毒等疾病等摄入或输入过多等致的呼吸增快代偿效果：每i PaC02代偿效果：每j[HC03-]代偿效果：每j PaC02代偿效果：每![HC03-J1.2mmHg可代偿1mmoV3.5mmoVL可代偿lOmmHg0.7mmHg可代偿1mmoV5mmoVL可代偿lOmmHg L的[HC03-J!的PaC02j L的[HC03-J i的PaC02j三、液体疗法时常用补液溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖液，因葡萄糖输入体内将被氧化成水，故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化按等，以及它们的不同配制液（表4-9)。 每100ml含Na+K+C1-HC03-Na勹＇渗透压或溶液或乳相对于血溶质或液量酸根er浆的张力(DO.9％氯化钠0.9g1541541:1等张@5%碳酸氢钠5g5955953.5张@1.4％碳酸氢钠1.4g167167等张@11.2％乳酸钠11.2g100010006张@I.87％乳酸钠I.87g167167等张@0.9％氯化按0.9g NH'l67167等张口服补液盐(oral rehydration salts, ORS)是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。其理论基础是基于小肠的Na+－葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+－葡萄糖共同载体，此载体上有Na+－葡萄糖两个结合位点当Na+－葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。 目前有多种ORS配方。WHO2002年推荐的低渗透压口服补盐液配方与传统的配方比较同样有效，但更为安全。该配方中各种电解质浓度为：Na•75mmoVL,K+20mmoVL,C i-65mmoVL，拧檬酸根lOmmol/L，葡萄糖75mmol/L。可用NaCl2.6g，拧檬酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，加水到1000ml配成。总渗透压为245m0sm/L。ORS一般适用千轻度或中度脱水无严重呕吐者，具体用法是：轻度脱水50ml/kg、中度脱水lOOml/kg，在4小时内用完；继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给lOml/kg。当患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不适宜用ORS。在用于补充继续损失量和生理需要量时，ORS液需适当稀释。 四、液体疗法 液体疗法是儿科临床医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以确保正常的生理功能。液体疗法包括了补充生理需要量、累计损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。例如，对千空腹将接受外科手术的儿童，可能只需补充生理需要量和相应的电解质；而对千腹泻病人则需补充生理需要量、累计损失量和继续丢失量。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制订补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，制订合理正确的输液量速度成分及顺序。一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分面浅份}泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平衡；但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病清变化而调整。 （一）生理需要量 生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生。肾脏的溶质排出可影响水的排出。由于25％的水是通过不显性失水丢失的，热量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需要量的估计可按热量需求计算，一般按每代谢lOOkcal热量需100-150ml水；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算（表4-10)。 体表面积法：1500mVBSA(m勹／d100/50/20法：体重(kg)液体量0~10100ml/(kg·d)ll~201000ml＋超过10kg体重数x50ml/(kg·d)>201500ml＋超过20kg体重数x20ml/(kg•d)4/2/1法：体重(kg)液体量0~104ml/(k g·h)11~2040ml/h＋超过10kg体重数x2ml/h>2060ml/h＋超过20k g体重数x l ml/h不显性失水＋测最损失法：400~600mV(m2·cl)＋尿量(ml)＋其他测得的损失量(ml)生理需要量取决于尿量、大便丢失及不显性失水。大便丢失常可忽略不计，不显性失水约占液体丢失的1/3，在发热时增加（体温每增加1"C，不显性失水增加12%），肺不显性失水在过度通气，如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时肺不显性失水降低。在极低体重儿，不显性失水可多达每天lOOml/kg以上。 电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、钠、氯的消耗量约2-3mmoV100kcal。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/4~1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意热量和蛋白质补充；必要时用部分或全静脉营养。 （二）补充累积损失量根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30~50ml/kg（体重）；中度为50-lOOml/kg；重度为100~120ml/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补l/3~l/5张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决千脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液）按2QmVkg于30分钟～1小时输入。其余累计损失翟补充常在8~12小时内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。酸碱平衡紊乱及其他电解质异常的纠正见本节＂酸碱平衡紊乱”。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降1岁200OOOIU200OOOIU每4~6个月一次妇女200OOOIU2400OOOIU产后6周内'同年龄段人群，干眼病确诊后立即给予单剂址，24小时后再给一次，2周后再给一次；确诊为麻疹的立即给予单剂乱，24小时后再给一次；蛋白－能扯营养不良确诊时给予单剂批，此后每日补充维持需要猛的补充批；2育龄期妇女(l3~49岁）确诊为活动性的角膜损害的立即补充维生素A200oooru,24小时后再给一次，2周后再给一次；轻度眼部体征（夜盲症和（或）毕脱斑）的育龄期妇女补充维生素A10oooru／天或25000IU／周，至少3个月［预防】 1.健康教育平时注意膳食的营养平衡，经常食用富含维生素A的动物性食物和深色蔬菜和水果，一般不会发生维生素A缺乏。小年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母应多食上述食物，以保证新生儿和乳儿有充足的维生素A摄入。母乳喂养优于人工喂养，入工喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的配方乳。 2.预防性干预见表5-8。 ［附］维生素A过多症和胡萝卜素血症 维生素A摄入过多可以引起维生素A过多症，分为急性和慢性两种。维生素A过蜇会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，组织酶释放，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多种脏器组织病变。脑受损可使颅压增高；骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成、血钙和尿钙都上升；肝组织受损则引起肝大，肝功能改变。 1急性维生素A过多症成人一次剂量超过30万～100万IU，儿童一次剂撮超过30万IU即可能发生急性中毒。从曾发生的急性维生素A过多症病例看，成入多为食用大量富含维生素A的食物如北极熊、鲨鱼和鳍鱼等的肝而发生中毒，儿童则多因意外服用大量维生素A、D制剂引起。 临床表现在摄入后6~8小时，至多在1~2天内出现。主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等高颅压症状，l2~20小时后出现皮肤红肿，继而脱皮，以手掌、脚底等厚处最为明显，数周后方恢复正常。婴幼儿以高颅压为主要临床特征，因门未闭者可出现前冈隆起。脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质量偏低，糖正常。血浆维生素A水平剧增，可达500µg/L以上（正常成人l00-300µg/L)。 2.慢性维生素A过多症多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起。从已发生的病案看，成人每天摄入8万～10万IU，持续半年；或每天3万～4万IU，超过8年可引起慢性中毒。婴幼儿每天摄入5万～10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒；也有报道每天仅服2.5万IU,1个月即出现中毒症状。这种情况常见千采用口服鱼肝油制剂治疗维生素D缺乏性侚倭病时，由于许多鱼肝油制剂既含有维生素D又有维生素A~，当口服途径使用较大治疗剂量的维生素D时极易造成维生素A的过批。 临床表现不似急性维生素A过多症那样迅速出现高颅压和皮肤损害的症状及体征。成人慢性维生素A过多症首先出现的常是胃纳减退，体重下降，继而有皮肤干燥、脱屑、翍裂、毛发干枯、脱发、齿踉红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤黏膜损伤现象，以及长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀，体格检查可见贫血、肝脾大。X线检查长骨可见骨皮质增生，骨膜增厚闷。脑脊液检查可有压力增高。肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现。有时可见血钙和尿钙升高。 根据过量摄入维生素A的病史、临床表现、血浆维生素A浓度明显升高以及X线检查等其他实验室检查结果，对千急、慢性维生素A过多症的诊断并不困难。唯慢性维生素A过多症的早期临床表现可能只是个别症状或体征，容易误诊，应注意同侚倓病、维生素C缺乏病等鉴别。 '(_,1I,维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物。急性维生素A过多症的症状一般在1~2周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需2~3个月。一般不需其他治疗。高颅压引起的反复呕吐以及因此发生的水和电解质紊乱应给予对症治疗。本病预后良好，个别病程长、病情严重者可留下身材矮小后遗症。 3胡萝卜素血症因摄入富含胡萝卜素的食物（如胡萝卜、南瓜、橘子等）过多，以致大量胡萝卜素不能充分迅速在小肠黏膜细胞中转化为维生素A而引起。虽然摄入的B－胡萝卜素在体内可转化为维生素A，但其吸收率只有1/3，而吸收的胡萝卜素只有一半可以转化为维生素A，所以胡萝卜素的摄入量最后仅有1/20~l/l2发挥维生素A的作用，故大矗摄入的胡萝卜素一般不会引起维生素A过多症，但可以使血中胡萝卜素水平增高，发生胡萝卜素血症。血清胡萝卜素含撒明显升高，可达4.7-9.3µmoVL（正常为1.9-2.7µmoVL)，致使黄色素沉着在皮肤内和皮下组织内，表现为皮肤黄染，以鼻尖、鼻唇皱襞、前额、手掌和足底部位明显，但巩膜无黄染。停止大量食入富含胡萝卜素的食物后，胡萝卜素血症可在2~6周内逐渐消退，一般没有生命危险。不需特殊治疗。 二、营养性维生素D缺乏 （一）营养性维生素D缺乏性侚搂病(rickets of vitamin D deficiency)营养性维生素D缺乏是引起侚倓病最主要的原因，是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干衙端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。 维生素D除对骨质矿化的重要作用外，目前国际和我国均十分重视维生素D对全身的营养作用。在20世纪时，北欧和美国侚倭病发病很高，后来作为公共卫生问题常规给婴幼儿补充维生素D使其发病率明显下降，但目前在发展中国家仍然是一个重要问题，我国婴幼儿特别是小婴儿是高危人群，北方侚倭病患病率高于南方。近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素D缺乏性侚倓病发病率逐年降低，病情也趋千轻度。 ［维生索D的生理功能和代谢】 维生素D巳被证明是体内钙内稳态(homeos tas is)的最重要生物调节因子之一。 (3)皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7－脱氢胆骨化醇(7-DHC)，是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线(290-320nm波长）照射，变为胆骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤产生维生素队的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。皮肤的光照合成是儿童和青少年维生素D的主要来源。 2维生素D的转运食物中的维生素队在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。皮肤合成的维生素队直接吸收入血。维生素队和队在人体内都没有生物活性，它们被摄入血液循环后与血浆中的维生素D结合蛋白(vitamin D binding protein, DBP)相结合后转运到肝脏。维生素D在体内必须经过两次胫化作用后才能发挥生物效应。首先经肝细胞发生第一次轻化，生成25-轻维生素卢叭25-(OH)如，25-(OH)队是循环中维生素D的主要形式。循环中的25-(OH)且与c球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-a轻化酶的作用下再次胫化，生成有很强生物活性的1,25－二经维生素D，即1,25-(0H)2D3。1,25-(OH)2队被认为是一种类固醇激素，通过其核受体发挥调节基因表达的作用。尽3.维生素D的生理功能从肝脏释放入血液循环中的25-(OH)队浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况。血清25-(OH)D3浓度为12-20ng/ml(30-50nmol/L)可能存在潜在不足的危险；血清25-(OH)队浓度~20ng/ml(~50nmol/L)可覆盖97.5％的人群，提示机体维生素D足够。过多补充使血清25-(OH)队浓度＞50ng/ml(>125nmol/L)则可能存在潜在副作用。25-(OH)队虽有一定的生物活性，但在生理浓度范围时，作用较弱，可动员骨钙入血，抗侚倭病的生物活性较低。 在正常情况下，血液循环中的1,25-(OH)2队主要与DBP相结合，对靶细胞发挥其生物效应。1,25-(OH)2队是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过作用于靶器官（肠、肾、骨）而发挥其抗侚倭病的生理功能：O促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加，1,25-(OH)2队可能有直接促进磷转运的作用；＠增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利千骨的矿化作用；＠对骨骼钙的动员：与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。 多年来的研究确认维生素D不仅是一个重要的营养成分，更是一组脂溶性类固醇(fat-soluble secosteroids)。1,25-(OH)上参与全身多种细胞的增殖、分化和凋亡，影响神经－肌肉正常功能和免疫功能的调控过程，即维生素D对人体健康的作用不再局限千骨骼或钙磷代谢。 4.维生素D代谢的调节 (1)自身反馈作用：正常情况下，维生素D的合成与分泌是根据机体需要受血中25-(OH)队的浓度自行调节，即生成的1,25-(OH)2D3的量达到一定水平时，可抑制25-(OH)队在肝内的轻化、1,25-(OH)2队在肾脏轻化过程。 (2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：肾脏生成1,25-(0H)2D3间接受血钙浓度调节。当血钙过低时，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH刺激肾脏1,25-(OH)2队合成增多；PTH与1,25-(OH)2队共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放入血，使血钙升高，以维待正常生理功能。血钙过高时，降钙素(CT)分泌，抑制肾小管轻化生成1,25-(OH)2队。血磷降低可直接促进1,25-(OH)2队的增加，高血磷则抑制其合成。3【病因】 1.围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足。 5.疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等；肝、肾严重损害可致维生素D轻化障碍，1,25-(0H)2D3生成不足而引起侚倓病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25-(OH)D3加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。 【发病机制】小肠吸收钙磷减少 维生素D缺乏性侚倭病可以看成是机体为维持i 血钙降低血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D i缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH分泌增加PTH分泌不足PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，导致机体严重的/三!钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果；细胞外液芦品？犊霖血钙不能恢复正常中的钙磷乘积降低，导致钙在骨骼组织上的沉积障碍（图5-4)。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长血磷降低血钙恢复i骨钙化带消失、能板失去正常形态，参差不齐；骨基质\不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌细胞外液增加，骨样组织堆积于干衙端，衙端增厚，向外膨出形钙、磷乘积降低成“串珠”“手足锡＂。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，}骨矿化受阻骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质}疏松，负重出现弯曲；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨侚倓病骨样组织堆积出现“方颅＂。临床即出现一系列侚倓圈5-4维生素D缺乏性侚倭病和手足播据病症状和血生化改变。＠症的发病机制【临床表现】 由于不同年龄的骨骼生长的速度快慢不一样，所以维生素D缺乏性侚倭病骨骼的临床表现与年龄密切相关（表5-9)。 部位名称好发年龄 头部颅骨软化3~6月方颅8~9月前因增大及闭合延迟迟于1.5岁出牙迟满13月龄尚未萌芽，2.5岁仍未出齐胸部肋骨串珠1岁左右肋脱沟鸡胸、漏斗胸四肢手锡、足铜>6个月0形腿或X形腿>1岁本病在临床上可分为4期（表5-10)。 1.初期（早期）多见于6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非侚倓病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。血清25-(OH)D3下降，PTH升高，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高；此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊。 2.活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。V叩[ii发病年龄3个月左右>3个月多＞2岁症状非特异性神经骨骼改变和运动功能发育迟缓症状减轻或接近消失症状消失精神症状体征枕秃生长发育最快部位骨骼改变，肌肉一般无一般无松弛血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷降低明显降低同上正常AKP升高或正常明显升高1~2个月后逐渐正常正常25-(OH)D3下降<12ng/ml(<30nmol/L)，可诊断数天内恢复正常正常骨X线多正常骨衙端钙化带消失，呈杯口状、毛刷长骨干脤端临时钙化带干际端病状改变，骨衙软骨带增宽(>2mm),重现、增宽、密度增加，骨变消失骨质疏松，骨皮质变薄衙软骨盘增宽<2mm6月龄以内婴儿的侚倓病以颅骨改变为主，前因边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有压乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7~8个月时，变成“方盒样“头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。骨朊端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可抇及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7~l0肋骨最明显，称侚倭病串珠(rachitic rosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足锡包。1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样＂畸形；严重侚倭病的小儿，滕肌附着处的肋骨受脱肌牵拉而内陷，胸廓的下缘可形成一水平凹陷，称作肋滕沟或郝氏沟(Harrison's驴oove)。小婴儿涌斗胸主要由先天畸形引起。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、排骨弯曲，形成严重膝内翻(0形）或膝外翻(X形），有时有K形样下肢畸形包。 患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线显示长骨钙化带消失，干衙端呈毛刷样、杯口状改变；骨衙软骨盘（生长板）增宽(>2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状（图5-5)。 图5-5侚倭病时骨骼X线改变A和C分别为侚倓病腕部和膝部，B和D分别为正常腕部和膝部3.恢复期以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨衙软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。 4.后遗症期多见千2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重侚倭病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干衙端病变消失。 【诊断］ 要解决是否有侚倓病、如有属于哪个期、是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、烦闹等，仅据临床表现的诊断准确率较低；骨骼的改变可靠；血清25-(OH)队水平为最可靠的诊断标准，但很多单位不能检测。血生化与骨骼X线的检查为诊断的可靠指标。 【鉴别诊断】 (2)远端肾小管性酸中毒：为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现侚倭病体征。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。 (3)维生素D依赖性侚倓病：为常染色体隐性遗传，可分两型：I型为肾脏l－胫化酶缺陷，使25-(OH)队转变为1,25-(OH)2队发生障碍，血中25-(OH)队浓度正常；II型为靶器官1,25-(0H)2趴受体缺陷，血中1,25-(OH)2队浓度增高。两型临床均有严重的侚倭病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；II型患儿的一个重要特征为脱发。 (4)肾性侚倭病：由千先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈侚倭病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侁儒状态。 (5)肝性侚倓病：肝功能不良可能使25-(OH)队生成障碍。若伴有胆道阻塞，不仅影响维生素D吸收，而且由于钙皂形成，进一步抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其他肝脏疾病时，循环中25-(OH)趴可明显降低，出现低血钙、抽描和侚倭病体征。 各型侚倓病（活动期）的实验室检查见表5-11。【治疗】治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。1.一般疗法加强护理，合理饮食包，坚持经常晒太阳(6个月以下避免直晒）。 2.药物疗法不主张采用大剂量维生素D治疗，治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50-100µg(2000-4000IU)连服l个月后，改为400-8001U/d。口服困难或腹泻等影响吸收时，采用大剂量突击疗法，维生素D15万～30万IU(3.75-7.5mg)／次，肌注，1个月后再以400-800IU/d维持。用药期间强调定期随访的重要性，建议初始治疗满l个月时复查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平；满3个月时复查血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶、PTH、25-(OH)D3水平以及尿液钙／肌酐比值，并复查骨骼X线；满1年及此后每年监测血清25-(OH)D3o血清病名钙磷碱性磷25-1,25-甲状旁氨基其他酸酶(OH)D3(OH)2D3腺素酸尿维生素D缺乏正常L f j L r(-)尿磷T性侚倓病(!)家族性低磷血症正常j r正常(f)正常(!)正常(-)尿磷t远端肾小管性酸正常L t正常(i)正常(!)正常(f)(-)碱性尿、高血氯维生素D依赖性侚倭病I型L L r f L f(+)II型L j t正常t f(+)肾性侚倓病L f正常正常L f(-)等渗尿、氮质O钙剂补充：维生素D缺乏性侚倓病在补充维生素D的同时，给予适量钙剂，将帮助改善症状、促进骨骼发育。同时调整膳食结构，增加膳食来源的钙摄入。 ＠微量营养素补充：维生素D缺乏性侚倓病多伴有锌、铁降低，及时适量地补充微量元素，将有利于骨骼成长。 ＠矫形治疗：严重的骨骼畸形可采取外科手术矫正畸形。 ［预防］维生素D缺乏及维生素D缺乏性侚倓病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期。 1.胎儿期的预防 (1)孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。 (2)饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。 (3)防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。 (4)可于妊娠后3个月补充维生素D800-lOOOIU/d，同时服用钙剂。2.0~18岁健康儿童的预防(1)户外活动：多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性侚倓病的简便而有效措施，保证儿童的体育运动特别是户外活动时间。平均户外活动应在1~2小时／日。婴儿皮肤娇嫩，过早暴露日光照射可能会对其皮肤造成损伤，户外晒太阳注意循序渐进，逐步增加接受阳光的皮肤面积，如面部、手臂、腿、臀部等，并逐步延长晒太阳的时间；此外，由千阳光中的高能蓝光对婴儿视觉的不利影响，应避免阳光直晒，特别是6个月以内小婴儿。 (2)维生素D补充：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，应从出生数天即开始补充维生素D400IU/d,除非断奶并且配方奶或者强化牛奶的摄入量:;::,11/d；人工喂养婴儿，当配方奶摄入量<11/d，应注意通过其他途径保证400IU/d维生素D的摄入量，比如维生素D制剂的补充；大年龄及青春期儿童，应维生素D强化饮食（维生素D强化牛奶、谷物等）和维生素D制剂补充相结合，400IU/d维生素D制第五意营养和营养障碍疾病81剂补充仍作为推荐。夏季阳光充足，可暂停或减量服用维生素D。一般可不加服钙剂，但乳及乳制品摄入不足和营养欠佳时可适当补充微量营养素和钙剂。 3.早产儿的预防对于早产儿，尤其是出生体重<1800-2000g的小早产儿，母乳强化剂或者早产儿专用配方奶的使用对维持骨骼正常矿化、预防侚倓病的发生十分重要；注意碱性磷酸酶活性及血磷浓度的定期监测，出院后仍需定期进行随访；当患儿体重＞1500g并且能够耐受全肠道喂养，经口补充维生素D400IU/d，最大量lOOOIU/d,3个月后改为维生素D400-800IU/d。 （二）维生素D缺乏性手足描据症 维生素D缺乏性手足搞据症(tetany of vita皿n D deficiency)是维生素D缺乏性侚倓病的伴发症状之－多见6个月以内的小婴儿。目前因预防维生素D缺乏工作的普遍开展，维生素D缺乏性手足擂据症已较少发生。 【病因和发病机制】 维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加；血钙继续降低，当总血钙低于1.75-1.8mmol/L(<7-7.5mg/dl)，或离子钙低于1. Ommol/L(4mg/dl)时可引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搞（见图5-4)。为什么维生素D缺乏时机体出现甲状旁腺功能低下的原因尚不清楚，推测当婴儿体内钙营养状况较差时，维生素D缺乏的早期甲状旁腺急剧代偿分泌增加，以维持血钙正常；当维生素D继续缺乏，甲状旁腺功能反应过度而疲惫，以致出现血钙降低。因此维生素D缺乏性手足搞据症的患儿，同时存在甲状旁腺功能亢进所产生的侚倭病的表现和甲状旁腺功能低下的低血钙所致的临床表现。 ［临床表现】 主要为惊厥、喉痉挛和手足擂据，并有程度不等的活动期侚倓病的表现。 1隐匿型血清钙多在1.75-1.88rnmol/L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经、肌肉而引出下列体征：心面神经征(chvostek sign)：以手指尖或叩诊锤骤击患儿额弓与口角间的面颊部（第7脑神经孔处），引起眼脸和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性；＠胖反射(peroneal sign)：以叩诊锤骤击膝下外侧胖骨小头上排神经处，引起足向外侧收缩者即为肺反射阳性；＠陶瑟征(Tro usseau sign)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状，属陶瑟征阳性。 2.典型发作血清钙低于1.75mmol/L时可出现惊厥、喉痉挛和手足描据。心惊厥：突然发生四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作时间长者可伴口周发组。发作停止后，意识恢复，精神委靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至多至1日数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。＠手足搞据：可见于较大婴儿、幼儿，突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛；足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。＠喉痉挛：婴儿多见，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。三种症状以无热惊厥为最常见。 【诊断与鉴别诊断］突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，同时有侚倭病存在，总血钙低于1.75mmol/L，离子钙低于1. Ornmol/L。应与下列疾病鉴别：1.其他无热惊厥性疾病(1)低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，重症病例惊厥后转入昏迷，一般口服或静脉注射葡萄糖后立即恢复，血糖常低于2.2mmol/L。(2)低镁血症：常见千新生儿或年幼婴儿，常有触觉、听觉过敏，引起肌肉颤动，甚至惊厥、手足搞据，血镁常低于0.58mmol/L(1.4mg/dl)。(3)婴儿痉挛症：为癫病的一种表现。起病于1岁以内，呈突然发作，头及躯干、上肢均屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，呈点头哈腰状描据和意识障碍，发作数秒至数十秒自停，伴智力异常，脑电图师4ti有特征性的高幅异常节律波出现。包(4)原发性甲状旁腺功能减退：表现为间歇性惊厥或手足撞据，间隔几天或数周发作1次，血磷升高＞3.2mmol/L(10m驴d)，血钙降至I.75mmol/L(7mg/dl)以下，碱性磷酸酶正常或稍低，颅骨X线可见基底核钙化灶。 2.中枢神经系统感染脑膜炎、脑炎、脑脓肿等大多伴有发热和感染中毒症状，精神委靡，食欲差等。体弱年幼儿反应差，有时可不发热。有颅内压增高体征及脑脊液改变。3.急性喉炎大多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑伴犬吠样咳嗽及吸气困难，无低钙症状，钙剂治疗无效。［治疗】1.急救处理(I)氧气吸入：惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要时做气管插管以保证呼吸道通畅。(2)迅速控制惊厥或喉痉挛：可用10％水合氯醒，每次40~50mg/kg，保留灌肠；或地西洋每次0.1~O.3m驴kg肌内或缓慢静脉注射。 ［附］维生素D中毒 近年来屡有因维生素D摄入过量引起中毒的报道，应引起儿科医师的重视。维生素D中毒多因以下原因所致：心短期内多次给予大剂量维生素D治疗侚倭病；＠预防量过大，每日摄入维生素D过多，或大剂量维生素D数月内反复肌注；＠误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为侚倭病而长期大剂量摄入维生素D。维生素D中毒剂量的个体差异大。一般小儿每日服用500~1250µg(2万～5万IU)或每日50µglkg(2000IU/kg)，连续数周或数月即可发生中毒。敏感小儿每日IOOµg(4000IU)，连续I~3个月即可中毒。 ［机制】 当机体大量摄入维生素D，使体内维生素D反馈作用失调，血清1,25-(0H)2队的浓度增加，肠吸收钙与磷增加，血钙浓度过高，降钙素(calcitonin, CT)调节使血钙沉积于骨与其他器官组织，影响其功能。如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损害；钙盐沉积于小支气管与肺泡，损坏呼吸道上皮细胞引起溃疡或钙化灶；如在中枢神经系统、心血管等重要器官组织出现较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。 ［临床表现】 早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘，体重下降。重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿、甚至脱水、酸中毒；尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，继而发生慢性肾衰竭。 【诊断l有维生素D过量的病史。因早期症状无特异性，且与早期侚倭病的症状有重叠，如烦躁不安、多I汗等，应仔细询问病史加以鉴别。早期血钙升高＞3mmol/L(12mg/dl)，尿钙强阳性(Sulkowitch反应），尿常规检查示尿蛋白阳性，严重时可见红细胞、白细胞、管型。X线检查可见长骨干拆端钙化带增宽(>lmm)、致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化；颅骨增厚，呈现环形密度增深带；重症时大脑、心、肾大血管、皮肤有钙化灶。可出现氮质血症、脱水和电解质紊乱。肾脏B超示肾萎缩。 【治疗】疑维生素D过量中毒即应停服维生素D，如血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入。加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出；口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收；亦可试用降钙素。注意保持水及电解质的平衡。 第十节微量元素缺乏 人体必需微量元素包括铁、碳、氪、锌、铅、硒、镁、铝和铜等，除铁外，锌和碟缺乏也是儿童时期较为常见的疾病。 —、锌缺乏 锌是入体必需的微蜇元素之一，锌在体内的含量仅次于铁。锌与胎儿发育、儿童智力、生长发育、新陈代谢、组织修复均密切相关。锌缺乏(zinc deficiency)是由于锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖为临床表现的营养素缺乏性疾病。尽管近50年诸多国家开展人群血浆锌浓度的评估，提示锌缺乏或不足有流行趋势，但全球锌缺乏的资料仍然不足。 【病因】1.摄入不足动物性食物不仅含锌丰富而且易千吸收，坚果类（核桃、板栗、花生等）含锌也不低，其他植物性食物则含锌少，故素食者容易缺锌。全胃肠道外营养如未加锌也可致锌缺乏。 2.吸收障碍各种原因所致的腹泻皆可妨碍锌的吸收。谷类食物含大量植酸和粗纤维，这些均可与锌结合而妨碍其吸收。牛乳含锌量与母乳相似，约45.9-53.5µmoVL(300-350µg/dl)，但牛乳锌的吸收率(39%）远低于母乳锌(65%），因此长期的纯牛乳喂养也可致缺锌。肠病性肢端皮炎(acrode1matitis enteropathica)是一种常染色体隐性遗传病，因小肠缺乏吸收锌的载体，故可表现为严重缺锌。 3.需要量增加在生长发育迅速阶段的婴儿、或组织修复过程中、或营养不良恢复期等状态下，机体对锌需要量增多，如未及时补充，可发生锌缺乏。4丢失过多如反复出血、溶血、大面积烧伤、慢性肾脏疾病、长期透析、蛋白尿以及应用金属赘合剂（如青霉胺）等均可因锌丢失过多而导致锌缺乏。 【临床表现】 1消化功能减退缺锌影响味蕾细胞更新和唾液磷酸酶的活性，使舌黏膜增生、角化不全，以致味觉敏感度下降，发生食欲缺乏、厌食和异嗜癖。2生长发育落后缺锌可妨碍生长激素轴功能以及性腺轴的成熟，表现为线性生长下降、生长迟缓、体格矮小、性发育延迟。 3.免疫功能降低缺锌可导致T淋巴细胞功能损伤而容易发生感染。 4.智能发育延迟缺锌可使脑DNA和蛋白质合成障碍，脑内谷氨酸浓度降低，从而引起智能发育迟缓。5其他如脱发、皮肤粗糙、皮炎、地图舌、反复口腔溃疡、伤口愈合延迟、视黄醒结合蛋白减少而出现夜盲、贫血等。【实验室检查】血清锌是比较可靠也被广泛采用的实验室指标，但缺乏敏感性。轻中度锌缺乏时血清锌仍可保持在正常水平。此外，血清锌容易受到感染、进食等病理和生理因素的影响。目前建议<10岁儿童血清锌的下限为65µg/dl。【诊断］诊断主要依据病史获得高危因素、临床表现，可参考血清锌水平。存在锌缺乏高风险因素的儿童进行试验性锌补充治疗结果有助诊断。如补充锌剂后儿童生长改善，1个月内相关症状消退。＼VT」i}【治疗】1.针对病因治疗原发病。2.饮食治疗鼓励多进食富含锌的动物性食物如肝、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蚚等。初乳含锌丰富。 3.补充锌剂常用葡萄糖酸锌，每日剂量为元素锌0.5-1. Omg/kg，相当于葡萄糖酸锌3.5~7mg/kg，疗程一般为2~3个月。长期静脉输入高能量者，每日锌用量为：早产儿0.3mg/kg，足月儿～5岁0. lmg/kg,>5岁2.5-4mg/d。 锌剂的毒性较小，但剂量过大也可引起胃部不适、恶心、呕吐、腹泻等消化道刺激症状，甚至脱水和电解质紊乱。锌中毒可干扰铜代谢，引起低铜血症、贫血、中性粒细胞减少、肝细胞中细胞色素氧化酶活力降低等中毒表现。 【预防］提倡母乳喂养，坚持平衡膳食是预防缺锌的主要措施，戒绝挑食、偏食、吃零食的习惯。对可能发生缺锌的情况如早产儿、人工喂养者、营养不良儿、长期腹泻、大面积烧伤等，均应适当补锌。 二、磺缺乏症 殡缺乏症(iod ine deficiency disorders, IDD)是由于自然环境碟缺乏造成机体碟营养不良所表现的一组有关联疾病的总称。土壤、水、植物、动物中含有微量的碟，膳食中的殡摄入不足通常是由环境中碟缺乏所引起的。缺殡的危害在快速生长发育的时期影响最大，主要影响大脑发育，因此，胎儿、新生儿、婴幼儿受缺碟的影响最大。 全球约有38％的人口生活在殡缺乏地区，是全球重要的公共卫生问题，我国于20世纪90年代初进行了全民食用殡强化盐，使殃缺乏症发生明显下降。【病因］食物和饮水中缺碳是其根本原因，缺殡使甲状腺激素合成障碍，影响体格生长和脑发育。【临床表现】临床表现轻重取决于缺殡的程度、持续时间和患病的年龄。胎儿期缺殡可致死胎、早产及先天畸形；新生儿期则表现为甲状腺功能低下；儿童和青春期则引起地方性甲状腺肿、地方性甲状腺功能减退症，主要表现为儿童智力损害和体格发育障碍。儿童长期轻度缺殡则可出现亚临床型功能减退症，常伴有体格生长落后。 ［实验室检查】 有些指标可用于个体和群体的殡营养状态的评估，如甲状腺肿率、尿碟、血浆TSH等。甲状腺肿的判定可用触诊法和B超法进行诊断，当两者诊断结果不一致时，以B超法的诊断结果为准。尿殡浓度是评估人群瑛营养状态的很好的指标，＜20µg/L重度碳缺乏，20-49µg/L中度殡缺乏，50-99µg/L轻度碟缺乏，100-199µg/L正常，200-299µg/L大于正常值亨~300µg/L碟过量。全血TSH可作为评价碟营养状态的间接指标，并被用千筛查新生儿甲状腺功能低下症，全血TSH正常值为0.l7~2.90µU/ml。 【诊断】根据地方性克汀病或地方性亚临床克汀病的诊断标准(1999年，原卫生部发布）：（一）必备条件1.流行病和个人史出生、居住在稹缺乏病病区。2.临床表现有不同程度的精神发育迟滞，主要表现为不同程度的智力障碍（智力低下），地方性克汀病的IQ为54或54以下，地方性亚临床克汀病的智商为55~69。（二）辅助条件1.神经系统障碍(1)运动神经障碍：包括不同程度的痉挛性瘫痪、步态和姿势的异常。亚临床克汀病病人不存在这些典型的临床体征，可有轻度神经系统损伤，表现为精神运动障碍和（或）运动技能障碍。(2)听力障碍：亚临床克汀病病人可有极轻度的听力障碍。(3)言语障碍（哑或说话障碍）：亚临床克汀病病人呈极轻度言语障碍或正常。 2.甲状腺功能障碍(1)体格发育障碍：表现为非匀称性的矮小，亚临床克汀病病人可无或有轻度体格发育障碍。(2)克汀病形象（精神发育迟滞外貌）：如傻相、傻笑、眼距宽、鼻梁塌、耳软、腹膨隆、跻症等，亚临床克汀病病人儿乎无上述表现，但可出现程度不同的骨龄发育落后以及骨朊愈合不良。 (3)甲状腺功能低下表现：如黏液性水肿、皮肤干燥、毛发干粗；血清T3正常、代偿性增高或下降，T4、门4低千正常，TSH高于正常，亚临床克汀病病人一般无临床甲低表现，但可出现激素性甲低，即血清T3正常；T4、IT4在正常下限值或降低，TSH可增高或在正常上限值。 凡具备上述必备条件，再具有辅助条件中的任何一项或一项以上者，再排除由殡缺乏以外原因所造成的疾病如分挽损伤、脑炎、脑膜炎及药物中毒等，可诊断为地方性克汀病或地方性亚临床克汀病。［治疗】1.碟剂主要用于缺殡所引起的弥漫型重度甲状腺肿大且病程短者。复方碳溶液每日1~2滴（约含殡3.5mg)，或殡化钾（钠）每日10~15mg，连服2周为1个疗程，2个疗程之间停药3个月，反复治疗1年。长期大量服用殡剂应注意甲状腺功能亢进的发生。 2.甲状腺素制剂参见第十五章第五节。【预防】l.食盐加殡是全世界防治碟缺乏病的简单易行、行之有效的措施，目前我国已经全面推行食盐加猿。2.育龄期妇女、孕妇补碳可防止胚胎期殡缺乏病（克汀病、亚临床克汀病、新生儿甲状腺功能低下、新生儿甲状腺肿以及胎儿早产、流产、死产和先天畸形）的发生。（王卫平） 1.吴坤．营养与食品卫生学6版北京：人民卫生出版社，20072.苏宜香儿童营养与相关疾病北京：人民卫生出版社，20163.中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版）北京：中国标准出版社，20144.杨月欣中国食物成分表2版北京：北京大学医学出版社，20095.荫士安，汪之顼，王茵现代营养学（译著）．9版北京：人民卫生出版社，2008新生儿(neonate, newborn)是指从肪带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展十分迅速，现已形成独立的学科。新生儿是胎儿的延续，与产科密切相关，因此，又属围生医学(perinatology)的范畴。 围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和相关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围生儿死亡率密切相关。围生期(perinatal period)是指产前、产时和产后的一个特定时期。目前国际上对于围生期的定义有多种表述：心自妊娠28周（此时胎儿体重约1000g)至生后7天；＠自妊娠20周（此时胎儿体重约500g)至生后28天；＠妊娠28周至生后28天。WHO和国际疾病分类ICD-10定义为孕22周至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称圃生儿。由千经历了从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居人的一生之首，尤其是生后24小时内。 ［新生儿分类】新生儿分类有不同的方法。临床上常用的有根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系以及出生后周龄等分类方法。 3.根据出生体重和胎龄的关系分类分为适于胎龄(appropriate for gestational age,AGA)儿、小于胎龄(small for gestational age, SGA)儿和大千胎龄（lai·ge for gestational age, LGA)儿（图6-1)：心适千胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第10~90百分位之间；＠小于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第10百分位以下；＠大于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第90百分位以上。我国23省、市、自治区不同胎龄和出生体重百分位数值见表6-1。 4.根据出生后周龄分类分为早期新生儿(early newborn)和晚期新生儿(late newborn):(D早期新生儿：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿，其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理；＠晚期新生儿：出生后第2~4周末的新生儿。 第六章新生儿与新生儿疾病 5000475045004250i I_.--＿－第90百分位 3500J龄罗矿 ,....,_3250--－第50百分位 筒2750i，／叫／_＿－第IO百分位 2426283032343638404244胎龄（周）早产足月产过期产出生胎龄（周）P3P10P2s.. p60P75P90P97注引自中华儿科杂志，2015,53(2):97-103;P代表百分位数5高危儿(high risk infant)指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况心母亲疾病史：孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒等史，母亲为Rh阴性血型或过去有死胎、死产或性传播疾病史等；＠母孕史：孕母年龄＞40岁或<16岁，母孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痛或子病、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；＠分挽史：难产、手术产、急产、产程延长、分挽过程中使用镇静或止痛药物史等；＠新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、遗传代谢性疾病和先天性畸形等。 ［新生儿病房分级］ 1.根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为四级心I级新生儿病房(level I nurs ery):即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利千母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。＠lI级新生儿病房(level Il nurser-y)：即普通新生儿病房，适千胎龄＞32周、出生体重?!:1500g（发达国家为胎龄＞30周、出生体重?!:1200g)的早产儿及有疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。＠皿级新生儿病房(level ill nursei-y)：即新生儿重症监护室(neonatal inte nsive care unit, N I CU)，是集中治疗I、Il级新生儿病房转来的危重新生儿的病室，应具备高水平的新生儿急救医护人员及新生儿转运系统，一般应设立在医学院校的附属医院或较大的儿童医院。＠W级新生儿病房(level N nursery)：又称为三级＋（Level ill plu s)，一般指有承担复杂先心病等外科治疗能力的教学医院；各儿内科、儿外科、小儿麻醉科等亚专业齐全，能承担新生儿转运及有继续教育辐射能力的单位。 自身血气变化的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有一定差距，尤其在周围血液循环灌注不良时，其准确性更差，因此，应定期检测动脉血气。由于TcS02相对较准确，是目前NICU中血氧动态监测的常用手段。 第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿(normal term infant)是指胎龄;:;:37周并<42周，出生体重;:;:2500g并,s;4000g、无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿(preterm inf.an t)又称未成熟儿(premature infant)。据WHO资料，全球范围早产儿发生率为5%-18%，即每年约1500万早产儿出生。近年来，我国早产儿的发生率呈逐年上升的趋势，根据我国卫计委资料，我国的早产儿发生率约为7%，即每年约有120万早产儿出生。早产儿胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。加拿大新生儿协作网2010年资料显示，出生体重500-750g和1250-1500g的婴儿存活率分别为68％和98%；但出生体重在1500g以下者死亡人数占整个新生儿死亡人数的50％以上，占伤残婴儿的50%，是医学和伦理学领域面临的最大挑战之一。因此，预防早产对千降低新生儿死亡率，减少儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的主要原因。另外，种族和遗传因素与早产也有一定的关系。 1正常足月儿和早产儿外观特点不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表62)，因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。 第六章新生儿与新生儿疾病 2.正常足月儿和早产儿生理特点 (I)呼吸系统：胎儿肺内充满液体。自然分挽时，胎儿肺泡上皮细胞钠离子通道(epithelial sodium channe l, ENaC)在氧和儿茶酚胺、糖皮质激素等各种激素激活下表达迅速上调，致使肺泡上皮细胞由分泌为主突然切换为吸收模式，肺内液体明显减少。足月分挽时胎儿肺液约30~35mVkg，经产道挤压后约1/3~1/2肺液由口鼻排出，其余的肺液在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。选择性剖宫产儿由千缺乏产道挤压和促进肺液清除的肺部微环境，导致肺液吸收延迟，引起新生儿暂时性呼吸困难(transitory tachypnea of newborn, TIN)。新生儿呼吸频率较快，安静时约为40次／分左右，如持续超过60次／分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠脯肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞感染、呼吸困难及拒乳。 早产儿由千：CD呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应不敏感；＠红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，故不能有效刺激呼吸中枢；＠肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；＠呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸(5~10秒短暂的呼吸停顿后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫）及呼吸暂停(apnea)或青紫。呼吸暂停是指气流停止~20秒，伴心率<100次／分或青紫、氧饱和度下降，严重时伴面色苍白、肌张力下降。其发生率与胎龄有关，胎龄越小、发生率越高，常于生后第1、2天出现，持续时间不等，通常于胎龄37周停止。因肺泡表面活性物质含量低，易患呼吸窘迫综合征。由千肺发育不成熟，当高气道压力、高容量、高浓度氧、感染以及炎性损伤时，易导致支气管肺发育不良(bronchopulmon扣y dysplasia, BPD)，即慢性肺疾病(chroni c lun g disease, CLO)。 (2)循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：CD跻带结扎，胎盘拊f血液循环终止；＠出生后呼吸建立、肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；＠回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；＠卵圆孔功能上关闭；©动脉血氧分压升高，动脉导管功能性关闭，从而完成了胎儿循环＠向成入循环的转变。当严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高并等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistent fetal circulation, PFC)，现称新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hype1tension of newborn, PPHN)。新生儿心率波动范围较大，通常为90~160次／分。足月儿血压平均为70/50mmHg。 早产儿心率偏快，血压较低，部分早产儿早期可有动脉导管开放。 (3)消化系统：足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，故易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁菏、黏膜通透性高，有利于大揽的流质及乳汁中营养物质吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也易进入血液循环，引起中毒或过敏。除淀粉酶外，消化道巳能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状、墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2~3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。肝内尿昔二磷酸葡萄糖醋酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疽的主要原因之一，同时对多种药物处理能力（葡萄糖醋酸化）低下，易发生药物中毒。 早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难或乳汁吸入而致吸入性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺血缺氧、感染或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由千胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疽程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疽。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿或低血糖。 (4)泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低、浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，1周内每日排尿可达20次。 早产儿肾浓缩功能更差，肾小管对睦固酮反应低下，对钠的重吸收功能差，易出现低钠血症。葡萄糖阙值低，易发生糖尿。碳酸氢根阙值极低和肾小管排酸能力差。由于普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，可致内源性氢离子增加，当超过肾小管的排泄能力时，引起晚期代谢性酸中毒(late metabolic acidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。 (5)血液系统：足月儿出生时血红蛋白为l70g/L(140-200g/L)。由千刚出生时入量少、不显性失水等原因，可致血液浓缩，血红蛋白值上升。通常生后24小时达峰值，约于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。生后1周内静脉血血红蛋白<140g/L（毛细血管血红蛋白高20%）定义为新生儿贫血。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%-80%,5周后降至55%，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.04-0.06,4-7天迅速降至0.005-0.015,4-6周回升至0.02~0.08。血容量为85~100叫／kg，与跻带结扎时间有关。当跻带结扎延迟至1分钟，胎儿可从胎盘多获得35％的血容量。白细胞数生后第1天为(15-20)xl09/L,3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4～6天与淋巴细胞持平，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Il、W、IX、X活性较低。 早产儿血容量为85~l l0叫／kg，周围血中有核红细胞较多；白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性粒细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，故“生理性贫血”出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。 (6)神经系统：新生儿出生时头围相对大，平均33-34cm，此后增长速率每月为I.1cm，至生后40周左右增长渐缓，脑沟、脑回仍未完全形成。脊髓相对长，其末端约在第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2~3小时。大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。新生儿出生时巳具备多种暂时性原始反射，临床上常用的原始反射：觅食反射＠（rooting reflex汃吸吮反射＠(s ucking reflex)握待反射＠（grasp reflex)以及拥抱反射＠（Moro reflex)。在正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如上述反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病或其他异常。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射，如Kernig征、Babins如征和Chvostek征等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。 早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或反射不完全。 (7)体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。由千生后环境温度显著低于宫内溫度、散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutral temperature)是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度。出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同；出生体重越低、日龄越小，所需中性温度越高（表6-3)。新生儿正常体表温度为36.0-36.5°C，正常核心（直肠）温度为36.5-37.5°C。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50%-60%。环境温度过高、进水少及散热不足，可导致体温增高，甚至发生脱水热。 中性温度 出生体重(kg) 35't34't33't:32't1.0初生10天内10天以后3周以后5周以后1.5初生10天内10天以后4周以后2.0初生2天内2天以后3周以后>2.5初生2天内2天以后早产儿体温调节中枢功能更不完善，棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高。(8)能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kJ/kg，每日总热量约需418~502kJ/kg。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内如不能达到上述需要量时，需补充肠外营养。 初生婴儿体内含水量占体重的70%~80%，且与出生体重及日龄有关。出生体重越低、日龄越小，含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60~lOOml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150~180ml/kg。生后体内水分丢失较多，体重下降，约1周末降至最低点（小千出生体重的10%，早产儿为15%~20%),10天左右恢复到出生时体重，称生理性体重下降。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。 足月儿钠需要量为1~2mmol/(kg•d),<32周的早产儿为3~4m mol/(kg•d)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1~2mmol/(kg•d)。 (9)免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；跻残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差；同时分泌型lgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血－脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低、调理索活性低、多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄越小，lgG含量越低；IgA和lgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染。抗体免疫应答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿尤甚。随着生后不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。 (10)常见的几种特殊生理状态：心生理性黄疽：参见本章第九节。©“马牙”和＂蝗螂嘴”：在口腔上腮中线和齿眼部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成，俗称“马牙＂，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利千吸吮乳汁。两者均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿，通常不需拔除。＠乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后4~7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2~3周消退，与新生儿刚出生时体内存有一定数量来自于母体的雌激素、孕激素和催乳素有关。新生儿出生后体内的雌激素和孕激素很快消失，而催乳素却维持较长时间，故导致乳腺肿大。部分婴儿乳房甚至可分泌出少许乳汁；切忌挤压，以免感染。部分女婴由于生后来自母体的雌激素突然中断，出生后5~7天阴道流出少许血性或大量非脓性分泌物，可持续1周。＠新生儿红斑：生后1~2天，在头部、躯千及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”,1~2天后自然消失。＠粟粒疹：是由千皮脂腺堆积，在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，脱皮后自然消失。 3.足月儿及早产儿护理 (1)保温：新生儿生后即用预热的毛巾擦干，并采取各种保暖措施，使婴儿处千中性温度中。正凡oi}常新生儿应与母亲在一起，行＂袋鼠式护理”。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于温箱中，并根据胎龄、出生体重、生后日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置易滋生“水生菌＂，应每日换水。无条件者可采取其他保暖措施，如用预热的毯子包裹新生儿。新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节应戴绒布帽。 (2)喂养：正常足月儿生后半小时内即可抱至母亲哺乳，以促进乳汁分泌；提倡按需哺乳。无母乳者给配方乳，每3小时1次，每日7~8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循从小量渐增的原则，以吃奶后安静、无腹胀和理想的体重增长（足月儿约15~30驴d，平均约为20g/d)为标准（生理性体重下降期除外）。 早产儿也应酌情尽早母乳喂养。与足月母乳相比，早产儿母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能蜇、矿物质、微量元素和分泌型lgA、乳铁蛋白等免疫成分，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调或有病儿可由母亲挤出乳汁经管饲喂养；无母乳时可暂用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄越小，出生体重越低，每次哺乳量越少，喂奶间隔时间也越短，且根据喂养后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况进行调整。VLBW儿或极早早产儿可试行微量肠道喂养，哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。出院时矫正胎龄已达到AGA儿标准的早产儿，应尽可能母乳喂养；如无母乳，可给予标准的婴儿配方乳喂养。出院时矫正胎龄SGA的婴儿，如母乳喂养，应首选母乳强化剂，因为纯母乳喂养所提供的能量、蛋白质和矿物质含量远不能满足低出生体重早产儿生长发育以及达到最低宫内生长速率的需求，并且为保证血清钙浓度的正常将刺激骨的重吸收而引起代谢性骨病，严重者甚至导致骨折。母乳强化剂可改善体重增长速率和满足早产儿预期的营养需求，包括氮平衡、蛋白质营养指标，钙、磷、碱性磷酸酶、尿钙、磷等矿物质的指标正常。通常在早产儿奶量达到lOOmV(kg·d)时开始添加，开始半量添加，即浓度1:50，能量密度75kal/ml左右；如能耐受，48小时后增加到全量添加，即浓度1:25，能量密度81~85kcaVml。欧洲儿科胃肠、肝病营养协会(European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, ESPGHAN)建议添加强化剂至少持续到纠正胎龄40周，或根据生长情况持续到纠正胎龄52周。无母乳儿应选用含较高蛋白质、矿物质、微量元素的早产儿出院后配方乳，直至达到追赶生长。长期营养摄入低千期望值将导致宫外生长迟缓(extra uterine gro叭h retardation/restriction, EUGR)，即出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。营养摄入过量同样会导致远期潜在的不利影响，如胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等。 (3)呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，应维持动脉血氧分压50~80mmHg（早产儿50~70mmHg)或经皮血氧饱和度91%~95%。切忌给早产儿常规吸氧，以防高浓度氧导致早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity, ROP)或BPD。呼吸暂停者可经弹、拍打足底等恢复呼吸，同时给予甲基黄嗦呤类药物，如袧橡酸咖啡因和氨茶碱，前者安全性较大，不需常规监测血药浓度。首次负荷量为20m驴(kg·d)，以后5m驴(kg·d)维持，可酌情持续用至纠正胎龄34~35周；必要时给予CPAP支持。继发性呼吸暂停应针对病因治疗。 (4)预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。 (5)维生素：足月儿生后应肌内注射1次维生素K10.5~1mg，早产儿连用3天，以预防晚发型维生素K缺乏。 (6)皮肤黏膜护理＠：心勤洗澡，保持皮肤清洁：正常新生儿24小时后即可每天洗澡；每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生。＠保持跻带残端清洁和干燥。一般生后3~7天残端脱落，脱落后如有黏液或渗血，用聚维酮碟（碳伏）消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，除局部用过氧化氢溶液或碳伏消毒外，同时酌情应用适当的抗生素（见本彸,..1七章第十六节＂跻炎”部分）。＠口腔黏膜不宜擦洗。＠衣服宜宽大、质软、不用钮扣；应选用柔软、吸水性强的尿布。 (7)预防接种：CD卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2~3周出现直径约1cm的红肿硬结，中间逐渐形成白色小脓庖，自行穿破后呈溃疡，最后结痐脱落并留下一永久性圆形瘢痕。皮上接种1~2周即出现红肿，3~4周化脓结痐，1~2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕瘢痕。早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。＠乙肝疫苗：生后24小时内、1个月、6个月时应各注射重组酵母乙肝病毒疫苗1次，每次5µg；母亲为乙肝病毒携带者，婴儿应于生后6小时内肌内注射高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)100~200IU，同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗IOµg。如母亲为HBeAg和HBV-DNA阳性患者，患儿生后半个月时应重复注射相同剂量HBIG一次。(8)新生儿筛查：出生后应进行先天性甲状腺功能减退症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。（常立文） 第三节胎儿宫内生长异常 一、宫内生长迟缓和小于胎龄儿 宫内生长迟缓(intrau terine growth restriction/rel扛dation, IUGR)与小于胎龄(small for gestational age,SGA)并非同义词。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期，即偏离了其生长潜能，胎儿的生长可以通过胎儿B超的测量分析进行预测。其发生率为所有妊娠的5%～8%，而在低出生体重儿中占38%-80%。SGA可能是由IUGR所致，也可能由其他原因引起。SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的第10百分位，有早产、足月、过期产SGA之分。其原因可能是病理因素，如IUGR所致；也可能是非病理性，如性别、种族、胎次、母亲体格差异等，因此，虽小千胎龄，但健康。从整体上来看，SGA和IUGR婴儿围生期死亡率及远期发病率均明显高于适千胎龄儿。 【病因］ 宫内生长迟缓和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 1.母亲因素心人口统计学：孕母种族、经济状况、文化背景。＠孕前：体重别身高低、身材矮小慢性内科疾病（严重贫血、微量元素缺乏等）、营养不良（尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显）、母亲低出生体重、此次妊娠前有生产低出生体重儿历史、子宫或宫颈发育异常、产次(>5)。＠妊娠期：多胎、多产、贫血、血红蛋白浓度增加、胎儿疾病、产前子痛及高血压、感染、胎盘问题、胎膜早破、重体力劳动、居住在高海拔地区、肺部或肾脏疾病、辅助生殖技术等。研究发现，IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关。妊娠期高血压疾病发生在孕早期的孕妇，其胎儿IUGR程度最严重，且其中50％的婴儿为SGA。＠社会行为方面：教育程度低、吸烟、没有产前检查或产前检查不规律、妊娠期间体重增加慢、滥用酒精及药物、接触放射线、妊娠间隔期短(<6月）、年龄(<16岁或＞35岁）、心理压力等。 2胎儿因素心慢性宫内感染（如TORCH感染）或缺氧是导致IUGR的重要原因，尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少；＠双胎或多胎；＠染色体畸变及染色体疾病，如唐氏综合征、猫叫综合征等；＠遗传代谢病；＠性别、胎次不同：女婴、第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎；另外，种族或人种不同，出生体重也有差异。 3胎盘因素胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时，其体重与胎盘重量、绒毛膜面积成正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态、血流及转运物质（尤其是营养素）是否丰富。母亲子宫异常（解剖异常、子宫肌瘤），胎盘功能不全，如小胎盘、胎盘血管异常、胎盘梗死、胎盘早剥＼，i的负}跻带异常也影响胎儿生长。 4.内分泌因素任何一种先天性缺陷激素均可致胎儿生长迟缓，如胰岛素样生长因子(insulin like growth factor, IGF)，尤其是IGF-1（主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长）、IGF-2（主要调节胚胎的生长）、胰岛素样生长因子结合蛋白(insul i n-li ke growth factor binding protein, IGFBP)（尤其是IGFBP-3)以及葡萄糖－胰岛素－胰岛素样生长因子代谢轴等，均是调节胎儿生长的中心环节。 【临床分型】区 根据重量指数(ponderal index)［出生体重(g)x l OO／顶臀长(cm)3]和身长头围之比，分为匀称型和非匀称型。 1.匀称型患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。其重量指数＞2.00（胎龄:::;37周），或＞2.20（胎龄＞37周）；身长与头围比＞1.36。常由千染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖，阻碍了胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。 3.低血糖由千：心肝糖原贮存减少；＠糖异生底物，如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下；＠胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；＠游离脂肪酸和甘油三酷氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制；＠出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑重与肝重之比由正常的3:1增至7:1，而其脑中糖的利用大于肝的2倍，故低血糖发生率更高。 【治疗】1.有围生期窒息者出生后立即进行复苏。 2.注意保暖。有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。3.尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗（详见本章第十五节）。能量不足者可给予部分静脉营养。 4部分换血疗法心周围静脉血HCT>O.65(65%）且有症状者，应部分换血；＠周围静脉血HCT0.60(60%)-0.70(70%）但无症状者，应每4~6小时监测HCT，同时输入液体或尽早喂奶；＠周围静脉血HCT>O.70(70%）但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下：换血量(ntl)=［血容量x（实际HCT－预期HCT)x体重(kg)］／实际HCT新生儿血容星约为lOOmVkg，糖尿病母亲的婴儿为80-85mVkg，预期血细胞比容以0.55-0.60(55%-60%）为宜换出血量代以补充生理盐水或5％白蛋白。【预Fol1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间、持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。 其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。 2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。 3.约8％出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下运动功能障碍，甚至脑性瘫痪等。 4成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。 【预防】 1.加强孕妇保健，避免一切不利千胎儿宫内生长的因素。 2.加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗。 3.如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。 二、大千胎龄儿 大于胎龄(large for gestational age, LGA)儿是指出生体重大于同胎龄平均出生体重第90百分位的新生儿。出生体重＞4kg者称巨大儿。【病因l1.生理性因素父母体格高大，或母孕期食量较大，摄入大量蛋白质等。 2.病理性因素心孕母患糖尿病；＠胰岛细胞增生症；＠Rh血型不合溶血症；＠先天性心脏病（大血管错位）；＠Beckwith综合征等。［临床表现］1.由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或各种产伤，如臂丛神经损伤、捅神经损伤、锁骨骨折、肝破裂以及头面部挤压伤等。 2原发疾病的临床表现心Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾大；＠大血管错位者常有气促、发组及低氧血症；＠糖尿病母亲的婴儿常伴有早产、低血糖、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；＠胰岛细胞增生症患儿有持续性高胰岛素血症及顽固性低血糖；＠Beckwi th综合征患儿面容特殊，如突眼、大舌、面部扩张的血管恁、耳有裂纹，以及内脏大、跻茄、低血糖症等。 3.远期并发症肥胖、2型糖尿病发生率远高千适千胎龄儿。［治疗］1.预防难产和窒息。 2.治疗各种原发疾病及其并发症。 【预防】I.加强孕妇保健，注重孕期合理营养，避免过度的高能量、高蛋白摄入。2.积极预防母亲的妊娠并发症，如糖尿病等。3.加强胎儿宫内监护，及时发现危险因素、及时干预。 第四节新生儿窒息 新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。由于诊断标准未完全统一，国内文献报道的发病率差异很大。［病因］窒息的本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。可发生于妊娠期，但大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。 1.孕母因素心孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等；＠妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等；＠孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄~35岁或<16岁以及多胎妊娠等。 2胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3.跻带因素肪带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4胎儿因素心早产儿或巨大儿；＠先天性畸形：如食管闭锁、喉蹊、肺发育不良、先天性心脏病等；＠宫内感染；＠呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等。 5.分挽因素头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等。【病理生理］1.窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变的特征为：胎儿肺液从肺中清除一表面活性物质分泌一肺泡功能残气量建立一肺循环阻力下降，体循环阻力增加一动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿未能建立正常的呼吸，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起肺表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，持续胎儿循环致持续性肺动脉高压。后者进一步加重组织缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆多器官缺氧缺血损伤。 2.窒息时各器官缺血改变窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水“反射，即体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非重要生命器官的血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等重要生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，以及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢进一步加重了代谢性酸中毒，体内储存的糖原耗尽，最终导致脑、心和肾上腺的血流量减少，心肌功能受损，心率和动脉血压下降，器官供血减少，导致各脏器受损。 3.呼吸改变已 临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理。4.血液生化和代谢改变(1)Pa02、pH降低及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。(2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。(3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力，使非结合胆红素增加。(4)低钠血症和低钙血症：由于心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症。 第六章新生儿与新生儿疾病 【临床表现】1.胎儿宫内窘迫早期有胎动增加，胎心率~160次／分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次／分；羊水胎粪污染。 2. Apgar评分评估包Apgar评分千l953年由美国麻醉科医师Apgar博士提出，是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷、实用的方法。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse汃对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项0~2分，总共10分（表6-4)。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分。Apgar评分8~l0分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。1分钟评分反映窒息严重程度，是复苏的依据；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后。 评分标准评分 体征 0分1分2分1分钟5分钟 皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率（次／分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嗖肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响3.多脏器受损症状缺氧缺血可造成多脏器受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异：心中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；＠呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血以及呼吸窘迫综合征等；＠心血管系统：持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌病，后者表现为各种心律失常、心力衰竭、心源性休克等；＠泌尿系统：肾功能不全、肾衰竭及肾静脉血栓形成等；＠代谢方面：低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症、低氧血症、高碳酸血症及黄疽加重或时间延长等；＠消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎；＠血液系统：弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)（常在生后数小时或数天内出现）、血小板减少（骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，5～7天后可逐渐恢复）。上述疾病的临床表现详见相关章节。 ［诊断】 目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统。但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时。因此，美国儿科学会(American Academy of Pediatric s, AAP)和妇产科学会(the American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)1996年共同制定了以下窒息诊断标准：心跻动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH<7. O;®Apgar评分0~3分，并且持续时间＞5分钟；＠新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；＠出生早期有多器官功能不全的证据。2013年中国医师协会新生儿科医师分会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议：O产前具有可能导致窒息的高危因素；®l或5分钟Apgar评分,::::;7分，仍未建立有效自主呼吸；＠跻动脉血pH<7.15;＠排除其他引起低Apgar评分的病因。以上＠～＠为必要条件辽）为参考指标。 【辅助检查】 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。 【治疗】 生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。 1.复苏方案采用国际公认的ABCDE复苏方案：心A(airway)：清理呼吸道；＠B(breathing)：建立呼吸；＠C(circulation)：维持正常循环；＠D(drugs)：药物治疗；＠E(evaluation)：评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估一决策一措施，如此循环往复，直到完成复苏国3应严格按照A一B一C-D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数新生儿经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏国32.复苏步骤和程序国（图6-2)根据ABCDE复苏方案，参考中国新生儿复苏项目专家组编译及制定的《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订）》，复苏分以下几个步骤：羊水清吗？是，与母亲在一起有呼吸或哭声吗？．清理气道（必要时） 肌张力好吗？·擦干 ．评估 1保时待）擦体干温全，清身理，给气予道刺（必激要呼吸暂停或喘息样呼吸I呼吸困难或持续发组？ 清理气道60s正压通气氧饱和度监测氧饱和度监测考虑持续气道正压通气I心率<100沁分1叶复苏后护理l考虑气管插管生后导管前氧饱和度标准胸外按压lmin60%-65%与正压通气配合2min65%-70%如胸廓起伏不好4min75%-80%(1)快速评估：出生后立即用数秒钟快速评估：心是足月吗？＠羊水清吗？＠有哭声或呼吸吗？＠肌张力好吗？以上任何一项为＂否＂，则进行以下初步复苏。 (2)初步复苏尽心保暖己：新生儿挽出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台苍3＠摆好体位旦：置新生儿头轻微仰伸位（图6-3)。＠清理呼吸道己：肩挽出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿挽出后，立即用吸球或吸管清理分泌物，先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液。但应限制吸管的深度和吸引时间(10秒），吸引器的负压不应超过lOOmmHg。如羊水混有胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出岱。如羊水清或羊水污染，但新生儿有活力（有活力的定义：呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次／分），则可以不进行气管内吸引。＠擦干岱：用温热干毛巾快速擦干全身。＠刺激包＠：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。 以上步骤应在30秒内完成。 (3)正压通气国（图6-4)：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率<100次／分，应立即正压通气。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给21%-40％的氧，用空氧混合仪国根据氧饱和度调整吸入氧浓度，使氧饱和度达到目标值。正压通气需要20-25cmH20，少数病情严重者需30-40cmH20,2-3次后维持在20cmH20；通气频率为40~60次／分（胸外按压时为30次／分）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标。经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率＞100次／分，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率<100次／分，须继续用气埏面罩或气管插管正压通气岱。 (4)胸外心脏按压岱：如有效正压通气30秒后心率持续<60次／分，应同时进行胸外心脏按压，胸外按压和气管插管气袭正压通气45~60秒后再进行评估。用双拇指（图6-5)或示指和中指（图66)按压胸骨体下1/3处，频率为90次／分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。待续正压通气＞2分钟时可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解。 (5)药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药：心肾上腺素：经气管插管气痪正压通气、同时胸外按压45~60秒后，心率仍<60次／分，应立即给予1:10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg，首选跻静脉导管内。 图6-5复苏气嗟面罩正压通气，双拇指胸图6-6复苏气羁面罩正压通气，右示指、外心脏按压中指胸外心脏按压注入；或气管导管内注入，剂量为1:10000肾上腺素0.5~l.0叫／kg,5分钟后可重复1次。＠扩容剂：给药30秒后，如心率<100次／分，并有血容量不足的表现时，给予生理盐水，剂量为每次lOmVkg,于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。＠碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠。 3.复苏后监护与转运复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。 【预后】窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。［预防］1.加强围生期保健，及时处理高危妊娠。2.加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧。 3.推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护入员。4.各级医院产房内需配备复苏设备。5.每个产妇分挽都应有掌握复苏技术的人员在场。 （母得志） 第五节新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。其有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状。HIE发生率报道不一：我国足月儿约为活产儿的3%o-6%0，与发达国家相似(3%o-5%o)。其中15%-20％在新生儿期死亡，存活者中20%-30％可能遗留不同程度的神经系统后遗症。因此，尽管近年来围生医学巳取得巨大进展，HIE仍是导致新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 【病因】缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。此外，出生后肺部疾患、心脏病变及大量失血或重度贫血等严重影响机体氧合状态的新生儿疾病也可引起HIE。【发病机制】1脑血流改变当缺氧缺血为部分或慢性时，体内血液出现重新分配，以保证心、脑等重要器官血液供应，而肺、肾、胃肠道等相对次重要器官受损。随着缺氧时间延长，这种代偿机制丧失，脑血流最终因心功能受损、全身血压下降而锐减，并出现第2次血流重新分配，即大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位，如基底神经节、脑干、丘脑及小脑的血供，而大脑皮质矢状旁区及其下面的白质（大脑前、中、后动脉的边缘带）受损。如窒息为急性完全性，则上述代偿机制不会发生，脑损伤发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位，而大脑皮质不受影响，甚至其他器官也不会发生缺血损伤。这种由于脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性称选择性易损区(selective vulnerab山ty)，且处千发育早期的脑组织更易受损。足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则位千脑室周闱的白质区。 2脑血管自主调节功能障碍脑血管具有自主调节功能，以维持相当稳定的脑血流。但新生如尤其是早产儿本身自主调节功能较差。当缺氧缺血和高碳酸血症时可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注随全身血压的变化而波动。当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少时，则引起缺血性脑损伤。 第六章新生儿与新生儿疾病101 3.脑组织代谢改变葡萄糖占人类脑组织能量氧化供能的99%，但脑组织储存糖原很少；且新生儿脑重量占体重的比例远高千成人，故耗氧量和耗能量占全身比例更高。正常情况下，85%-95%的脑组织能量由葡萄糖氧化产生，其余的经无氧酵解转化为乳酸；而有氧代谢时每分子葡萄糖产能是无氧酵解时的19倍。缺氧时，由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积、能量产生急剧减少，最终引起能量衰竭并导致脑细胞死亡的瀑布样反应：心细胞膜上钠－钾泵、钙泵功能不足，使Na＼水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿；(2)Ca2•通道开启异常，大量Ca2＋进入细胞内，导致脑细胞不可逆的损害，同时还可激活某些受其调节的酶，引起胞质膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性；＠当脑组织缺血时，ATP降解，腺甘转变为次黄嗦呤；当脑血流再灌注期重新供氧，次黄嗦呤在次黄嗦呤氧化酶的作用下产生氧自由基；＠能量持续衰竭时，兴奋性氨基酸，尤其是谷氨酸在细胞外聚积产生毒性作用，进一步诱发上述生化反应，引起细胞内Na\Ca2＋内流，自由基生成增多，以及脑血流调节障碍等相继发生，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死。 ［病理学改变】 病变的范围、分布和类型主要取决千损伤时脑组织成熟度、严重程度及持续时间：心脑水肿：为早期主要的病理改变；＠选择性神经元死亡，包括凋亡和坏死及梗死：足月儿主要病变在脑灰质，包括脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球，后期表现为软化、多褒性变或瘢痕形成；＠出血：包括脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血；＠早产儿主要表现为脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia, PVL)、脑室周围脑室内出血(intraventt·icular hemorrhage, IVH)、脑室扩大(ventriculomegaly, VM)和脑室周围终末静脉出血。PVL包括局灶性和弥漫性，前者主要位于侧脑室的额部、体部和枕部三角区，包括褒性和非袭性病变，其中非翍性病变是临床上最常见的形式，而襄性病变是更严重的损伤形式。 ［临床表现】 临床症状因新生儿日龄、损伤严重程度及持续时间而异。 根据新生儿的意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等将HIE分为轻、中、重三度（表6-5)。 分度轻度中度重度 意识激惹嗜睡昏迷 肌张力正常减低松软 原始反射 拥抱反射活跃减弱消失 吸吮反射正常减弱消失 惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态 中枢性呼吸衰竭无有明显 瞳孔改变扩大缩小不等大，对光反射迟钝 EEG正常低电压，可有病样放电爆发抑制，等电位 病程及预后症状在72h内消失，预后好病程14d内消失，可能有后数天～数周死亡，症状可待遗症续数周，病死率高，存活者多急性损伤病变在两侧大脑半球者，症状常发生在生后24小时内，其中50%～70％可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常见的表现形式为轻微发作型或多灶性阵挛型，严重者为强直型，同时有前冈隆起等脑水肿症状、体征。病变在脑干、丘脑者，可出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，并且常在24~72小时病情恶化或死亡。少数患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apgar评分可能正常，多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系泗9i}统受损症状和体征。［辅助检查】 心脑电图：HIE表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄）、异常放电，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。应在生后1周内检查，可客观反映脑损害的严重程度、判断预后以及有助于惊厥的诊断。 ＠振福整合脑电图(aEEG)：是常规脑电图的一种简化形式，具有简便、经济、可床边连续监测危重新生儿脑功能等优点，评估HIE程度及预测预后。【诊断】 目前国内新生儿HIE诊断标准是根据2005年长沙会议制定而成。具体如下：心有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现［胎心率<100次／分，持续5分钟以上和（或）羊水皿度污染］，或者在分挽过程中有明显窒息史；＠出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟幻分，并延续至5分钟时仍,::;5分和出生时肪动脉血气pH,::;7.00;＠出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力改变（增高或减弱）、原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前冈张力增高；＠排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽播，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第＠条暂时不能确定者可作为拟诊病例。目前尚无早产儿HIE诊断标准。 【治疗］ 3治疗脑水肿避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60-80ml/kg。颅内压增高时，首选利尿剂吹塞米，每次0.5-l mg/kg，静脉注射；严重者可用20％甘露醇，每次0.25-0. S g/kg，静脉注射，每6~12小时1次，连用3~5天。一般不主张使用糖皮质激素。 4.亚低温治疗是指用人工诱导方法将体温下降2~5t，以降低能量消耗、减少细胞外谷氨酸、乞记氧化反应而达到保护脑细胞作用，是目前国内外唯一证实其安全性、有效性的治疗新生儿HIE措施，第六章新生儿与新生儿疾病103可降低严重HIE的伤残率和死亡率。应用指征为中、重度足月HIE新生儿；有头部或全身亚低温2种；治疗窗应千生后6小时内，即二次能量衰竭间期，且越早疗效越好，持续72小时。5其他治疗重组人类红细胞生成素、干细胞等治疗尚处于临床试验阶段。 6.新生儿期后治疗病情稳定后尽早行智力和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。［预后和预防】本病预后与Apgar评分、病清严重程度、抢救是否正确、及时有关。Apgar评分小于或等千3分并待续至15分钟或以上，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，脑电图持续异常者死亡率高，幸存者常遗留有不同程度的运动或智力障碍、癫痛等后遗症。加强母亲围生期保健，积极推广新法复苏，防治围生期窒息是预防本病的主要方法。 第六节新生儿颅内出血 新生儿颅内出血(intracranial hemonhage of the newborn)是新生儿、尤其早产儿常见疾病，也是严重脑损伤的常见形式。其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。【病因和发病机制】 1.早产胎龄32周以下的早产儿脑处于发育时期。在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质(ge1minal matrix, GM)，是神经元增殖的部位。其有以下几个特点：CD脑血流缺乏自主调节功能，呈压力被动性脑血流。当脑血流或压力突然改变时，即动脉压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少，引起毛细血管缺血性损伤出血。＠该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑，易于破裂。＠GM血管壁的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒十分敏感。当窒息缺氧、酸中毒时，可导致毛细血管破裂、出血。＠小静脉系统呈U形回路汇聚于Galen静脉。该种特殊血流走向易导致血流缓慢或停滞、毛细血管床压力增加而出血。＠纤维溶解蛋白活性增加。32周以后GM逐步退化形成神经胶质细胞，构成出生后脑白质的基础。 2.缺血缺氧窒息时低氧或高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流以及脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。 3.损伤性主要为产伤所致，如胎位不正、胎儿过大、急产、产程延长等，或使用高位产钳术、胎头吸引器、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑濂撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下或颅内出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等可导致脑血流动力学突然改变或自主调节受损，引起毛细血管破裂而出血。同时早产儿血管自主调节范围窄，当血压突然改变较大时可导致出血。 4.其他新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足或患其他出血性疾病，如同族免疫性或自身免疫性血小板减少性紫瘢；母孕期患绒毛膜或羊膜痰炎、使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物引起新生儿血小板或凝血因子减少；使用葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠等高渗溶液导致毛细血管破裂等。 【临床表现】 主要与出血部位和出血量有关：轻者可无症状，大量出血者可在短期内病情恶化而死亡。常见的症状与体征有：O神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；＠呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；＠颅内压力增高：前因隆起、血压增高、抽描、角弓反张、脑性尖叫；＠眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；＠瞳孔：不等大或对光反射消失；＠肌张力：增高、减弱或消失；©其他：不明原因的苍白、贫血和黄疽。 根据颅内出血部位不同，临床上分为以下几种类型：1.脑室周围脑室内出血(periventricu lar-intraventricular hemorrhage, PVH-IVH)是早产儿颅内出血中常见的一种类型，也是引起早产儿死亡和伤残的主要原因之一。主要见于胎龄小千i，叭所礼32周、体重低于1500g的早产儿，且胎龄越小、发病率越高。据报道，出生体重<1500克的早产儿发病率约为17.5%;2%~3％的PVH-IVH可发生于足月儿，主要源于脉络丛，由损伤或窒息所致。近年来，由于产前皮质类固醇、出生后表面活性物质、时1啋美辛的应用，以及跻带结扎延期、温和通气等策略的实施，PVH-IVH发病率或严重性巳明显降低。头颅影像学将PVH-IVH分为4级：I级：室管膜下生发基质出血；II级：脑室内出血，但无脑室扩大；皿级：脑室内出血伴脑室扩大；W级：脑室扩大伴脑室旁白质损伤或脑室周围终末静脉出血性梗死。出血发生的时间50％在出生后第1天，90％在出生后72小时内，仅少数发病时间更晚。PVH-IVH中25%~35％发生出血性脑积水，主要发生于皿～N级PVH-IVH，是由于血液或血液小凝块阻塞中脑导水管，导致中脑导水管以上部位梗阻，双侧侧脑室、第三脑室扩大，脑实质受压、脑皮质变薄。临床上出现头围迅速增大、前因饱满、颅缝分离，并遗留智力、运动发育障碍等后遗症。典型病例通常发生在初次出血后的2~6周。 2.原发性蛛网膜下腔出血（primary suba「achnoid hemorrhage, SAH)出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。SAH在新生儿十分常见，尤其是早产儿，与缺氧、酸中毒、产伤等因素有关。由于出血常为缺氧引起，蛛网膜下腔的毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好；部分典型病例表现为生后第2天抽搞，但发作间歇正常。极少数大量出血者可出现反复中枢性呼吸暂停、惊厥、昏迷，于短期内死亡。主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。 3.脑实质出血(i ntrapa renchymal hemorrhage, IPH)常见于足月儿，多因小静脉栓塞后毛细血管内压力增高、破裂而出血。由于出血部位和量不同，临床症状差异很大：少量点片状出血，临床上可无明显症状；脑干出血早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，但前因张力可不高。当出血部位液化形成毅肿，并与脑室相通时引起脑穿通性袭肿(porencephali c cysts)。主要后遗症为脑性瘫痪、癫痛和智力或运动功能发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，故下肢运动障碍多见。 4.硬膜下出血(subdura l hemorrhage, SDH)多由于机械损伤导致硬膜下血窦及附近血管破裂而出血，是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿或臀位异常难产、高位产钳助产儿。近年来由千产科技术提高，其发生率已明显下降。出血量少者可无症状；出血量较多者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的小脑幕、大脑锁撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，可引起脑干压迫症状，患儿可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而数月后发生慢性硬脑膜下积液的病例。 5小脑出血(ce rebellar hemorrhage, CH)包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出血性梗死，以及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄小千32周、出生体重低于1500g的早产儿或有产伤史的足月儿。临床症状与病因和出血量有关。严重者除一般神经系统症状外，主要表现为脑干压迫症状，可在短时间内死亡，预后较差，尤其是早产儿。 【诊断】 病史、症状和体征可提供诊断线索，但确诊须头颅影像学检查。头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，且可床边进行，因此成为PVH-IVH的特异性诊断手段，应为首选。美国神经学会推荐胎龄::S30周的早产儿出生时应常规行头超检查直至7~14天；如有可能，经后龄36~40周复查。蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血B超不易发现，需行CT、MRI检查；其中MRI是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。少数病例需与其他中枢神经系统疾病鉴别时，可行脑脊液检查。 【治疗】 1支持疗法保待患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常、稳定的Pa02、PaC02、pH、渗透压、灌注压和血压，防止病情进一步加重。保持头在中线位置有利于颈静脉血流畅通，预防颈静脉充血而导致颅内出血。 ?1I_2止血可选择使用维生素K l、血凝酶(hemocoagulase)等止血药，酌情使用新鲜冰冻血浆。 第六章新生儿与新生儿疾病105 3.控制惊厥见本章第五节。 4.降低颅内压有颅内压力增高症状者用吠塞米，每次0.5-l mg/kg，每日2~3次静脉注射。中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每6～8小时1次，静脉注射。 5.脑积水乙酰嗤胺(acetazolamide)可减少脑脊液的产生，每日10-30mg/(kg·d)，分2~3次口服，疗程不超过2周。Ill级以上PVH-IV且梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）行脑室外引流。常用的方法有顶骨帽状腿膜下埋置储液器(Ommaya reservoir)，或脑室腹腔分流术，以缓解脑室内压力。 【预后】 预后与出血量、出血部位、胎龄及围生期并发症等多种因素有关。早产、双侧、Ill、W级PVH-IVH、伴有脑实质出血性梗死预后差。严重颅内出血死亡率高达27%-50%。幸存者常留有不同程度的神经系统后遗症，如脑瘫、癫病、感觉运动障碍以及行为、认知障碍等。 【预防］l.加强孕妇围生期保健工作，避免早产；提高产科技术，减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。2提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素。（常立文） 第七节新生儿胎粪吸入综合征 胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, MAS)或称胎粪吸入性肺炎，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，生后即出现呼吸窘迫易并发肺动脉高压和肺气漏。多见于足月儿或过期产儿。分挽时羊水胎粪污染的发生率为8%～25％其中约5％发生MAS。 ［病因和病理生理】 1.胎粪吸入当胎儿在宫内或分挽过程中缺氧，肠道及皮肤血流量减少，迷走神经兴奋，肠壁缺血，肠蠕动增快，导致肛门括约肌松弛而排出胎粪。与此同时，缺氧使胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内，或在胎儿挽出建立有效呼吸后，将其吸入肺内。MAS发生率与胎龄有关，如胎龄大于42周，发生率＞30%，胎龄小于37周，发生率<2%，胎龄不足34周者极少有羊水胎粪污染的情况发生。 2.不均匀气道阻塞MAS的主要病理变化是由于胎粪机械性地阻塞呼吸道所致，肺不张、肺气肿和正常肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重。(1)肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，肺泡通气／血流比例失调，使肺内分流增加，导致低氧血症。 (2)肺气肿：黏稠胎粪颗粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，形成“活瓣＂，吸气时小气道扩张，使气体能进入肺泡；呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气撮下降，发生CO2滞留；若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏。MAS患儿可并发间质气肿、纵隔气肿或气胸等。 (3)正常肺泡：部分肺泡的小气道可无胎粪，但该部分肺泡的通换气功能均可代偿性增强。 3.肺组织化学性炎症当胎粪吸入后12~24小时，由于胎粪中胆盐等成分的刺激作用，局部肺组织可发生化学性炎症及间质性肺气肿。此外胎粪还有利于细菌生长，故也可继发肺部的细菌性炎症。 4.肺动脉高压多发生于足月儿，在MAS患儿中，约1/3可并发不同程度的肺动脉高压。在胎粪吸入所致的肺不张、肺气肿及肺组织炎症，以及PS继发性灭活的基础上，缺氧和混合性酸中毒进一步加重，使患儿肺血管阻力不能适应生后环境的变化而下降，出现持续性增高，导致新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonm-y hypertension of the newborn, PPHN)。\IITF. 5其他胎粪可使肺表面活性蛋白灭活，使肺泡SP-A及SP-B的产生减少，导致肺顺应性降低，肺泡萎陷进一步加重肺泡的通气和换气功能障碍。胎粪对肺表面活性蛋白合成分泌的抑制程度与吸入的胎粪量相关。 ［临床表现］ 常见于足月儿或过期产儿，多有宫内窘迫史和（或）出生窒息史。症状轻重与吸入羊水的性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少密切相关。若吸入少量或混合均匀的羊水，可无症状或症状轻微；若吸入大量或黏稠胎粪者，可致死胎或生后不久即发生死亡。 1.吸入混胎粪的羊水是诊断的必备条件：心分挽时可见羊水混胎粪；＠患儿皮肤、跻带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹；＠口、鼻腔吸引物中含有胎粪；＠气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪（即可确诊）。 2.呼吸系统表现于生后即开始出现呼吸窘迫，随胎粪逐渐吸入远端气道，l2~24小时呼吸困难更为明显，表现为呼吸急促（通常＞60次／分）、青紫、鼻翼扇动和吸气性三凹征等，少数患儿也可出现呼气性呻吟。查体可见胸廓饱满似桶状胸，听诊早期有新音或粗湿晖音，继之出现中、细湿暇音。若呼吸困难突然加重，听诊呼吸音明显减弱，应疑似肺气漏的发生，严重者可发生张力性气胸。 3. PPHN持续而严重的青紫是MAS合并PPHN的最主要表现，并于哭闹、哺乳或躁动时青紫进一步加重；肺部体征与青紫程度不平行（即青紫重，体征轻）；部分患儿胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音，严重者可出现休克和心力衰竭。 此外，严重MAS可并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多器官功能障碍及肺出血等。【辅助检查］ 1.实验室检查动脉血气分析示pH值下降，Pa02降低，PaC02增高；还应进行血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养。 2. X线检查两肺透过度增强伴有节段性或小叶性肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等（图6-7)卤。上述改变在生后12~24小时更为明显。但部分MAS患儿，其胸片的严重程度与临床表现并非成正相关。 3超声检查彩色Doppler可用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助于PPHN的诊断已。 【诊断】 有明确的吸入胎粪污染的羊水病史（气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪），生后不久出现呼吸窘迫，结合胸部X线改变，即可做出诊断。图6-7MAS的胸片【治疗］双肺纹理增强、模糊，见模糊小斑片影，双(—)促进气管内胎粪排出肺野透过度增高，右侧水平叶间胸膜增厚对病情较重且生后不久的MAS患儿，可气管插管后进行吸引，以减轻MAS引起气道阻塞。动物实验的结果证实，即使胎粪被吸入气道4小时后，仍可将部分胎粪吸出。（二）对症治疗1.氧疗当吸入空气时，Pa02<50mmHg(6.7kPa)或'fcS02<90％则需要氧疗。依据患儿缺氧程度选用不同的吸氧方式，如鼻导管、头罩、面罩等，以维持Pa0250-80mmHg(6.7-10.6kPa)或TcS02?,I.90o/o~95％为宜。有条件者最好用加温湿化给氧，有助千胎粪排出。 2.机城通气治疗 (3)高频通气(high-frequency ventilation, HFV)：其原理以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维待肺容积增加。高频振荡通气(HFOV)在新生儿HFV中使用频率最高，目前巳被广泛应用于MAS治疗，合并严重肺气漏和PPHN（特别是需联合吸入NO者）时，HFV可作为呼吸机治疗的首选。 (4)体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)：简称膜肺，用于危重MAS,HFV失败后的补救性治疗，国内刚刚开展新生儿ECMO技术，目前尚没有广泛应用于临床。 3.肺表面活性物质治疗由于本病继发性PS失活，近年来证实，补充外源性PS对改善肺顺应性及氧合有效，可用于严重MAS，如联合高频通气、NO吸入效果更佳＠，但确切结论仍有待于RCT进一步证实。 4.其他心限制液体入量：严重者常伴有肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量；＠抗生素：对目前是否预防性应用抗生素仍存争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素；＠维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应选用生理盐水或血浆等进行扩容，同时选择性应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等；＠镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸机对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生；＠保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。 【预防】 积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息。对羊水混有胎粪，在胎儿肩和胸部尚未挽出前，清理鼻腔和口咽部胎粪且前不被推荐。通过评估，如新生儿有活力（有活力定义：呼吸规则，肌张力好，心率＞100次／分）可进行观察不需气管插管吸引，如无活力，建议气管插管，将胎粪吸出。在气道胎粪吸出前，通常不应进行正压通气。 第八节新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)是因肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。由于该病在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称之为肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD)。多见千早产儿，其胎龄越小，发病率越高。随着产前糖皮质激素预防、出生后PS及CPAP早期应用，不仅早产儿RDS发病率降低，RDS的典型表现及严重程度也发生了一定的变化。 [PS成分与作用】 PS是由Il型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，其中磷脂约占80%，蛋白质约占13%，其他还含有少量中性脂类和糖。PS的磷脂中，磷脂酰胆碱即卵磷脂(lecithin)，是起表面活性作用的重要物质，孕l8~20周开始产生，继之缓慢上升，35~36周迅速增加达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油，孕26~30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随之下降，足月时约为高峰值的1/2。除卵磷脂、磷脂酰甘油外，尚有其他磷脂，其中鞘磷脂(sph ingomyelin)的含量较恒定，只在孕28~30周出现小高峰，故羊水或气管吸引物中卵磷脂／鞘磷脂(~S)比值可作为评价胎儿或新生儿肺w邓i}成熟度的重要指标。此外，PS中还含有表面活性物质蛋白(smfactant protein, SP)，包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等，可与磷脂结合，增加其表面活性作用。中性脂类主要包括胆固醇、甘油三酷及自由脂肪酸等，目前其功能还未清楚，糖类主要有甘露糖和海藻糖等，与PS蛋白质结合。 PS覆盖在肺泡表面，其主要功能是降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量(functional residual capacity, FRC)，维持肺顺应性，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。此外，PS中SP-A及SP-D可能参与呼吸道的免疫调节作用。 【病因】PS缺乏是本病发生的根本原因。1早产胎龄越小，PS合成及分泌量也越低，RDS的发生率越高。胎龄<30周的早产儿，RDS发生率高达70％以上，胎龄＞36周的早产儿，RDS发生率仅为1%～5%。2糖尿病母亲婴儿(infan t of diabetic mother, IDM)也易发生此病，RDS发生率比正常增加5~6倍。是因血中高浓度胰岛素能拈抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用。 3.择期剖宫产儿近年来RDS的发生率也有增高趋势，主要与分挽未发动时行剖宫产，缺乏宫缩，儿荼酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，影响PS的合成分泌。 4.其他围生期窒息，低体温，前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。有研究发现，由于PS中SP-A或SP-B基因变异或缺陷，使其不能发挥作用，此类患儿，不论足月，还是早产，均易发生RDS。 【发病机制】 由于PS含量减少，使肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。RDS患儿肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气／血流降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧、代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒；由千缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。 【临床表现］＠ 多见于早产儿，生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，并呈进行性加重。主要表现为呼吸急促（＞60次／分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征，严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。呼气呻吟为本病的特点，是由于呼气时声门不完全开放，使肺内气体渚留产生正压，防止肺泡萎陷。体格检查可见胸廓扁平；因潮气量小听诊两肺呼吸音减低，肺泡有渗出时可闻及细湿晖音。 随着病情逐渐好转，由于肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，约有30%～50％患儿于RDS恢复期出现动脉导管开放(patent ductus arteriosus, PDA)，分流量较大时可发生心力衰竭、肺水肿。故恢复期的RDS患儿，其原发病已明显好转，若突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压差增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，应考虑本病。 RDS通常于生后24~48小时病情最重，病死率较高，能存活3天以上者，肺成熟度增加，病情逐渐恢复。值得注意的是，近年来由于PS的广泛应用，RDS病情已减轻，病程亦缩短。对千未使用PS的早产儿，若生后12小时出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。 此外，随着选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升趋势，临床表现与早产儿相比，起病稍迟，症状可能更重，且易并发PPHN,PS使用效果不及早产儿。［辅助检查】(—)实验室检查1.血气分析是最常用的检测方法，pH值和动脉氧分压(Pa02)降低，动脉二氧化碳分压第六章新生儿与新生儿疾病109(PaC02)增高，碳酸氢根减少。 2.其他以往通过泡沫试验及测定羊水或患儿气管吸引物中US用于评估肺成熟度，目前临床已极少应用。 （二）X线检查 本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段：心两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样(ground glass)改变（图6-8)；＠在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征(ai r bron cho担am)岱；＠双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺(white lung)（图6-9)。 双肺野透过度明显降低，呈毛玻璃样改变，双双肺野透过度均匀一致性降低，未见正常肺肺门处见充气支气管，双侧心缘模糊纹理，其内可见含气支气管影。双侧心缘、脱（三）超声检查彩色Doppler超声有助于动脉导管升放的确定诊断，此外，有文献报道，超声检查有助于RDS与湿肺相鉴别。【鉴别诊断］（－）湿肺(wet lung)尽又称新生儿暂时性呼吸增快(transien t tachypnea of the newborn)。多见于足月儿或剖宫产儿，是由于肺内液体吸收及清除延迟所致，为自限性疾病。 生后数小时内出现呼吸增快(>60-80次／分），但一般状态及反应较好，重者也可有青紫及呻吟等表现。听诊呼吸音减低，可闻及湿晖音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。一般2~3天症状缓解消失，治疗主要为对症即可。 （二）B组链球菌肺炎(group B streptococcal pneumon ia)区 是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。临床表现及X线所见有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患儿外周血象、C－反应蛋白、血培养等也可提示有感染证据，此外，病程与RDS不同，且抗生素治疗有效。 （三）隔痐(diaphragmati c hernia)~ 生后不久表现为阵发性呼吸急促及青紫。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。部分病例在产前即可＼I，对t}被胎儿超声所诊断。【治疗］目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。（一）一般治疗心保温：将婴儿置千暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5°C;＠监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气；＠保证液体和营养供应：第1天液体量为70~80ml/(kg•d)，以后逐渐增加，液体量不宜过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿；＠抗生素：RDS患儿在败血症被排除前，建议常规使用抗生素。 （二）氧疗(oxygen therapy)和辅助通气 管插管。对已确诊的RDS，使用CPAP联合PS，是RDS治疗的最佳选择。(1)方法：鼻塞最常用，也可经鼻罩、面罩、鼻咽管进行。 ·(2)参数：压力为3~8cmH20, RDS至少保证6cmH20，但一般不超过8~10cmH20。气体流量最低为患儿3倍的每分通气量或5U分，Fi02则根据Sa02进行设置和调整。 除CPAP外，目前还有许多无创通气的方式，包括经鼻间歇正压通气(NIPPY汃双水平正压通气(BiPAP)已、加温湿化高流量鼻导管(HHHFNC)以及高频通气(NHFV)，也应用于临床治疗RDS，但与经典CPAP相比，其优势作用和远期效果还有待于进一步研究和证实。 3. CMV卤近年来，由于PS普遍应用千RDS，使得机械通气参数较前降低，机械通气时间明显缩短。 4. HFV己对CMV治疗失败的RDS患儿，HFV可作为补救治疗，但有研究报道，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，越能减少BPD发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管。（三）PS替代疗法＠可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。 临床应用PS分为天然型PS、改进的天然型PS、合成PS及重组PS，目前使用最多的是从猪肺、小牛肺提取的天然型PS。 1.应用指征已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。 2使用时间对母亲产前未使用激素或需气管插管稳定的极早产儿，应在产房内使用；对于已确诊RDS的患儿，越早应用效果越好；对部分RDS仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS。 3使用剂量每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首剂100~200mg/kg，第二剂或第三剂给予lOOmg/kg；对已确诊RDS，首剂200mg/kg的疗效优于lOOmg/kg。4使用方法药物（干粉剂需稀释）摇匀后，经气管插管缓慢注入肺内。目前已开展微创技术使用PS（即LISA和MIST)，即不采用传统气管插管，使用细的导管置入气管内，在不间断鼻塞CPAP下，缓慢注入PS。 （四）关闭动脉导管 1保守处理少保证足够的肺氧合；＠限制液体量：80-lOOml/(kg·d)，如有光疗可增加至100-120ml/(kg·d)；＠输注悬浮红细胞，维待血细胞比容＞35%；＠机械通气时，维持适当PEEP，可以减少左向右分流，增加周身循环血量；＠如果有存在液体游留的证据，可应用利尿剂。 2药物关闭 (I)时1啋美辛：为非限制性环氧化酶抑制剂，对环氧化酶－l和环氧化酶－2均有抑制作用，能使66%-98.5％的PDA关闭。静脉制剂为首选剂型，口服剂型胃肠道反应多见。常用剂量为0.2mg/kg，间隔l2~24小时，连用3剂，一般用药首剂2小时后都能观察到明显的收缩效应。常见副作用为胃肠道出血穿孔、肾功能损害、低钠血症和脏器血流暂时性减少等。 (2)布洛芬：也属非限制性环氧化酶抑制剂，主要通过抑制花生四烯酸经环氧化酶－2催化生成前列腺素途径，达到促进PDA关闭的作用。大量的临床证据表明，布洛芬在关闭PDA的疗效与时1啋美辛是相同的。目前推荐的剂量为首剂lOmg/kg，第2剂5mg/kg，第3剂5mg/kg，每剂间隔为24小时。静脉制剂最好，但口服剂型的疗效也是被公认的。由于布洛芬对环氧化酶－2作用较明显，对环氧化酶－l较弱，因此，对脏器血流的影响较小，尤其是肾脏副作用更小。 此外，目前也有应用对乙酰氨基酚关闭动脉导管，但有关其疗效及安全性尚需进一步证实。 3手术治疗手术结扎是目前关闭PDA的最确实方法，一般在使用药物治疗第2个疗程失败后，仍反复发生或持续PDA，伴有显著左向右分流，患儿（特别是超低出生体重儿）需对呼吸支持依赖或肺部清况恶化，以及存在药物治疗禁忌证时，建议手术治疗。但手术结扎有引起气胸、乳糜胸及脊柱侧弯、左侧声带麻痹等潜在风险。 【预防］ 少将妊娠不足30周存在早产风险的孕妇应转运到具有救治RDS能力的围生中心；＠对所有妊娠不足34周存在风险的孕妇，应给予产前激素治疗；＠对妊娠不足39周，如没有明确指征，不建议择期剖宫产。 （薛辛东） 第九节新生儿黄疽 新生儿黄疽(neonatal jaundice)尽，也称为新生儿高胆红素血症(neonatal hyperbilirubinemia)，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期最常见的临床问题，超过80％的正常新生儿在生后早期可出现皮肤黄染；新生儿血清胆红素超过5-7mg/dl（成人超过2mg/dl)可出现肉眼可见的黄疽。未结合胆红素增高是新生儿黄疽最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病（核黄疽）（详见本章第十节），造成神经系统的永久性损害，甚至死亡。 【胎儿和新生儿胆红索代谢的生理】 在胎儿期，肝脏相对不活跃，胎儿红细胞破坏后所产生的胆红素主要由母亲肝脏处理。如胎儿红细胞破坏过多，母亲肝脏不能完全处理所有的胆红素，肪带和羊水可呈黄染；此外，当骨髓和髓外造血不能满足需要时，可出现胎儿贫血。胎儿肝脏也能处理少量胆红素，但当胎儿溶血而肝脏处理胆红素能力尚未成熟时，新生儿肪血中也可以检测到较高水平的胆红素。 在新生儿期，多数胆红素来源千衰老红细胞。红细胞经单核－巨噬细胞系统破坏后所产生的血红素约占75%，它与其他来源的血红素包括肝脏、骨髓中红细胞前体和其他组织中的含血红素蛋白，约占25%。血红素在血红素加氧酶(hemo oxygenase)的作用下转变为胆绿素，后者在胆绿素还原酶(bil心din reduclase)的作用下转变成胆红素；在血红素转变至胆绿索的过程中产生内源性的一氧化碳(CO)，故临床上可通过呼出气co的产量来评估胆红素的产生速率。lg血红蛋白可产生34mg(600µmol)未结合胆红素。 胆红素的转运、肝脏摄取和处理：血中未结合胆红素多数与白蛋白结合，以复合物形式转运至肝脏。未结合胆红素与白蛋白结合后一般是“无毒的＂，即不易进入中枢神经系统。但是，游离状态的未结合胆红素呈脂溶性，能够通过血－脑屏障，进入中枢神经系统，引起胆红素脑病；某些情况，如低血白蛋白水平、窒息、酸中毒、感染、早产和低血糖等，可显著降低胆红素与白蛋白结合率；游离脂肪酸、静脉用脂肪乳剂和某些药物，如磺胺、头抱类抗生素、利尿剂等也可竞争性影响胆红素与白蛋白的结合。胆红素进入肝脏后被肝细胞的受体蛋白(Y和Z蛋白，一种细胞内的转运蛋白）结合后转运至光面内质网，通过尿昔二磷酸葡萄糖醒酸基转移酶(UDPGT)的催化，每一分子胆红素结合两分子的葡萄糖醋酸，形成水溶性的结合胆红素(conjugated hiliruhin)，后者经胆汁排泄至肠道。在较大儿童或成人，肠道胆红素通过细菌作用被还原为粪胆素原(stercoh山nogen)后随粪便排出；部分排入肠道的结合胆红素可被肠道的B－葡萄糖睦酸酐酶水解，或在碱性环境中直接与葡萄糖醋酸分离成为未结合胆红素，后者可通过肠壁经门静脉重吸收到肝脏再行处理，形成肠－肝循环(enterohepatic circulation)＠；在某些情况下，如早产儿、肠梗阻等，肠－肝循环可显著增加血胆红素水平。 【新生儿胆红素代谢特点】尽 新生儿期有诸多原因使血清胆红素处千较高水平，主要有：新生儿每日生成的胆红素明显高千成人（新生儿8.8mg/kg，成人3.8mg/kg)，其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命相对短（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天），且血红蛋白的分解速度是成人的2倍；肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多，其比例在足月儿和早产儿分别为20%-25%和30%,而在成人仅占15%。 （二）血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 刚挽出的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结；早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。（三）肝细胞处理胆红素能力差未结合胆红素(unconjuga ted hiliruhin)进入肝细胞后，与Y、Z蛋白结合；而新生儿出生时肝细胞内Y蛋白含量极微（生后5~10天达正常），UDPGT含量也低（生后1周接近正常）且活性差（仅为正常的0~30%），因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。 （四）肠肝循环特点 在新生儿，肠蠕动性差和肠道菌群尚未完全建立，而肠腔内B－葡萄糖醋酸酐酶活性相对较高，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，再通过肠道重吸收，导致肠－肝循环增加，血胆红素水平增高。此外，胎粪含胆红素较多，如排泄延迟，也可使胆红素重吸收增加。 当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疽或使原有黄疽加重。 ［新生儿黄狟分类】 传统基千单个血清胆红素值而确定的所谓“生理性或病理性黄疽＂的观点已受到了挑战。根据临床实际，目前较被接受的高胆红素血症风险评估方法是采用日龄（表6-6)或小时龄胆红素值分区曲线，又称Bhutani曲线（图6-10)；根据不同胎龄和生后小时龄以及是否存在高危因素来评估和判断这种胆红素水平是否属千正常或安全，以及是否需要治疗（光疗）干预（图6-11)。所谓高危因素指临床上常与重症高胆红素血症并存的因素，高危因素越多，重度高胆红素血症机会越多，发生胆红素脑病机会也越大；新生儿溶血、头颅血肿、皮下淤血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等即属于高危因素。 资料来源：丁国芳，张苏平，姚丹，等我国部分地区正常新生儿黄疽的流行病学调查中华儿科杂志，2000,38(10):62425。 生后时龄（小时）固6-10生后时龄胆红素风险评估曲线(Bhutani曲线） 仁…`＇，低危新生儿(>38周，健康儿）85 F--卜卜一一l l－－中度危险新生儿(;;.38周＋有危险因素或35-37617周健康儿） 百0巨 －－高危新生儿(35-37617周＋危险因素） 卜一l 新生儿日龄 图6-11>35周新生儿不同胎龄及不同高危因素的生后小时龄光疗标准（资料来源；Pediatrics,2004,114:297-316)也称为非病理性高胆红素血症(non-pathologic hyperbilirubinemia)。人类初生时胆红素产量大于胆红素排泄量，在我国几乎所有足月新生儿在生后早期都会出现不同程度的暂时性血清胆红素增高。表6-6显示了我国足月新生儿初生第1至第7日血清总胆红素浓度。 生理性黄疽是排除性诊断，其特点为：心一般情况良好心足月儿生后2~3天出现黄疽，4～5天M)权[ii达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疽多千生后3~5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3~4周；＠每日血清胆红素升高<85µmol/L(5mg/dl)或每小时<0.5mg/dl;＠血清总胆红素值尚未超过小时胆红素曲线(Bhutani曲线）的第95百分位数，或未达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗干预标准（见图6-11)。 （二）病理性黄疽(pathologic」aundice) 又称为非生理性高胆红素血症(non-physiolo织cal hyperbilirubinemia)。病理性黄疽相对生理性黄疽而言是血清胆红素水平异常增高或胆红素增高性质的改变，某些增高是属于生理性黄疽的延续或加深，而更重要的是要积极寻找引起其增高的原发病因，及时千预，预防胆红素脑损伤的发生。出现下列任一项清况应该考虑有病理性黄疽：心生后24小时内出现黄疽；＠血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（见图6-11)，或超过小时胆红素风险曲线的第95百分位数（见图6-10)；或胆红素每日上升超过85µmol/L(5mg/dl)或每小时＞0.5mg/dl;＠黄疽持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周；＠黄疽退而复现；＠血清结合胆红素＞34µmol/L(2mg/dl)。 病理性黄疽根据其发病原因分为三类。1.胆红素生成过多因过多红细胞的破坏及肠－肝循环增加，使胆红素增多。(1)红细胞增多症：即静脉血红细胞＞6xl012/L，血红蛋白＞220g/L，血细胞比容＞65%。常见于母－胎或胎－胎间输血、肪带结扎延迟、宫内生长迟缓（慢性缺氧）及糖尿病母亲所生婴儿等。(2)血管外溶血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。 母乳性黄疽(breast milk jaundice)常指母乳喂养的新生儿在生后1~3个月内仍有黄疽，表现为非溶血性高未结合胆红素血症，其诊断常是排除性的。母乳性黄疽的确切机制仍不完全清楚；有研究表明部分母亲母乳中的B－葡萄糖醋酸酐酶水平较高，可在肠道通过增加肠葡萄糖醋酸与胆红素的分离，使未结合胆红素被肠道再吸收，从而增加了肝脏处理胆红素的负担；也有研究提示与肝脏UGT酶基因多态性有关。母乳性黄疽一般不需任何治疗，停喂母乳24~48小时，黄疽可明显减轻，但一般可以不停母乳；当胆红素水平达到光疗标准时应给以干预。 (7)红细胞酶缺陷：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G-6-PD)、丙酮酸激酶和已糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于单核－巨噬细胞系统。(8)红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。 2.肝脏胆红素代谢障碍由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。 第六章新生儿与新生儿疾病115 导剂，如苯巴比妥治疗无效。生后数年内需长期光疗，以降低血清胆红素和预防胆红素脑病；该病临床罕见，患儿很难存活，肝脏移植可以使UDPGT酶活性达到要求。Il型多属常染色体显性遗传，酶活性低下，发病率较I型高；酶诱导剂，如苯巴比妥治疗有效。 (3)Gi l bert综合征：是一种慢性的、良性高未结合胆红素血症，属常染色体显性遗传。是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍和肝脏UDPGT活性降低所致。其UDPGT活性降低的机制是在基因启动子区域TA重复增加，在我国人群常见基因外显子G71R基因突变，导致酶的活力降低。Gilbert综合征症状轻，通常千青春期才有表现；在新生儿期由千该酶活力降低，致肝细胞结合胆红素功能障碍而表现为高胆红素血症。当UDPGT基因突变和G-6-PD缺乏、ABO血型不合等同时存在时，高胆红素血症常更为明显。 (4)Lucey-Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疽。某些母亲所生的所有新生儿在生后48小时内表现为严重的高未结合胆红素血症，其原因为妊娠后期孕妇血清中存在一种性质尚未明确的葡萄糖醋酸转移酶抑制物，使新生儿肝脏UDPGT酶活性被抑制。本病有家族史，新生儿早期黄疽重，2~3周自然消退。 (5)药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、时1啋美辛、毛花甘丙等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，影响胆红素的转运而使黄疽加重。(6)先天性甲状腺功能低下：甲状腺功能低下时，肝脏UDPGT活性降低可持续数周至数月；甲状腺功能低下时还可以影响肝脏胆红素的摄取和转运；经甲状腺素治疗后，黄疽常明显缓解。 (7)其他：脑垂体功能低下和21－三体综合征等常伴有血胆红素升高或生理性黄疽消退延迟。 3.胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。(1)新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疤疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。 (4)肠道外营养所致的胆汁淤积：在新生儿监护病房中，常见于极低体重儿长期接受全肠道外营养，包括使用脂肪乳剂，出现胆汁淤积，使血清结合胆红素增高，同时可伴有肝功能损害；上述情况一般随肠道外营养的停用而逐渐缓解。 (5)胆道闭锁：由于先天性胆道闭锁或先天性胆总管毅肿，使肝内或肝外胆管阻塞，使结合胆红素排泄障碍，是新生儿期阻塞性黄疽的常见原因。在新生儿胆道闭锁，其黄疽可在2~4周出现，大便逐渐呈灰白色，血清结合胆红素显著增高。胆汁黏稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，也可见千严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。对于新生儿胆道闭锁，早期诊断和干预很重要；在生后60天内做引流手术者效果较好，否则后期由于胆汁性肝硬化的发生而造成肝脏不可逆的损伤。引流手术无效者，肝脏移植是治疗选择。 【高胆红素血症的风险评估与管理］ 黄疽是新生儿早期常见的现象，适度的胆红素水平有一定抗氧化作用，对机体是有益的；但过高的胆红素血症可造成神经系统永久性的损害和功能障碍。在诊治过程中既要及时发现有风险的高胆红素血症并进行及时治疗，又要避免对未达到风险程度的生理性黄疽进行过多的于预。新生儿高胆红素血症所致的神经系统损伤是完全可以通过早期对有风险的胆红素水平进行干预，如光疗法（见本章第十节）而避免脑病的发生，但遗憾的是我国目前胆红素脑病仍时有发生；因此，极有必要对新生儿早期的胆红素水平进行风险评估和系统管理。 新生儿高胆红素罕的峰值在生后5~7天，而绝大多数健康足月儿在此时巳从产科出院，因此，＼I芍i}应该对产科出院前后所有新生儿进行胆红素水平的系统检测和随访。目前常用的方法是小时胆红素风险评估曲线(Bhutani曲线）（见图6-10)；该曲线将相应日龄的胆红素水平以第40、75和95百分位数，划分为低危、低中危高中危和高危4个区域同时结合是否存在新生儿溶血、头颅血肿、皮下淤血、窒息、缺氧酸中毒、败血症高热、低体温低蛋白血症、低血糖等高危因素分析判断；一般对血清总胆红素超过第95百分位数者进行干预。 根据小时胆红素风险评估曲线，对产科出院新生儿进行血清或经皮胆红素测定随访：O对于生后48小时内出院的新生儿，应进行2次随访，第一次在24~72小时，第二次在72~120小时；＠生后72~120小时内出院的新生儿，应在出院后2~5天内随访；＠对于存在风险因素的新生儿，应多次随访；而无风险因素的新生儿，可延长随访时间间隔；＠结合出院前胆红素值及所在危险区域，制订合适的随访计划。 【高胆红索血症的治疗】 详见本章第十节。 第十节新生儿溶血病 新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn, HDN)指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血(i so immune hemolytic disease)。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。有报道我国ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%,Rh溶血病占14.6%,MN（少见血型）溶血病占0.1%。 ［病因和发病机制】 由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体，当不完全抗体(IgG)进入胎儿血液循环后，与红细胞的相应抗原结合（致敏红细胞），在单核－巨噬细胞系统内被破坏，引起溶血。若母婴血型不合的胎儿红细胞在分挽时才进入母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病，而可能使下一胎发病（血型与上一胎相同）。 (-)ABO溶血区 主要发生在母亲0型而胎儿A型或B型，如母亲AB型或婴儿O型，则不发生ABO溶血病。 （二）Rh溶血召＠Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、C、d、e(d抗原未测出只是推测），其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国入绝大多数为Rh阳性，汉族人阴性仅占0.3%。当母亲Rh阳性（有D抗原），但缺乏Rh系统其他抗原如E，若胎儿具有该抗原时，也可发生Rh不合溶血病。母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有：心曾输注Rh血型不合的血液；＠分挽或流产接触Rh血型抗原，此机会可高达50%；＠在孕期胎儿R扩血细胞经胎盘进入母体。 Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由入类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，约经过8~9周产生lgM抗体（初发免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgG抗体，但胎儿已经挽出。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（低至0.2ml）胎儿血进入母体循环，千儿天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。 既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲（外祖母）为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。 抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病，主要由千母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因为杂合子，则胎儿为RhD阳性的可能性为50%，如为纯合子则为100%，其他Rh血型也一样。当存在ABO血型不符合时，Rh血型不合的溶血常不易发生；其机制可能是ABO血型不合所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞，使Rh抗原不能被母体免疫系统所发现。 【病理生理】 ABO溶血除引起黄疽外，其他改变不明显。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾大。胎儿血中的胆红素经胎盘由母亲肝脏代谢，故挽出时黄疽往往不明显。出生后，由千新生儿处理胆红素的能力较差，因而出现黄疽。血清未结合胆红素过高可发生胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)。 ［临床表现】 症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疽外，无其他明显异常。Rh溶血病症状较重，严重者甚至死胎。（一）黄疽大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疽并迅速加重，而多数ABO溶血病在第2~3天出现。血清胆红素以未结合型为主，但如溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。 （二）贫血 程度不一。重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可千生后3~6周发生晚期贫血。（三）肝脾大Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。 【并发症】 （一）胆红素脑病 为新生儿溶血病最严重的并发症，主要见千血清总胆红素(TSB)>20mg/dl(342µmoVL)或（和） 上升速度＞0.5mg/dl(8.5µmoVL)、胎龄＞35周新生儿；低出生体重儿在较低血清总胆红素水平，如10-14mg/dL(l71-239µ,moVL)也可发生胆红素脑病；患儿多于生后4~7天出现症状。当未结合胆红素水平过高，透过血－脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；尸体解剖可见相应部位的神经核黄染，故又称为核黄疽(kernicterus)包。 临床上胆红素脑病和核黄疽名词常互相通用，目前推荐的分类是将生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害称为急性胆红素脑病(acute bilirubin e ncephalopathy)；将胆红素所致的慢性和永久性中枢神经系统损害或后遗症称为核黄疽，或慢性胆红素脑病。胆红素升高也可引起暂时性脑病(transient encephalopath y)：指胆红素引起的神经系统损伤是可逆性的，临床表现随着胆红素水平的增高而逐渐出现，如嗜睡、反应低下；但随治疗后的胆红素降低而症状消失；脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。 胆红素脑病常在24小时内较快进展，临床可分为4个阶段：第一期：表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续邺Q份}约12~24小时。第二期：出现抽描、角弓反张和发热（多于抽擂同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续l2~48小时。第三期：吃奶及反应好转，抽擂次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复c此期约持续2周。 第四期：出现典型的核黄疽后遗症表现。可有：心手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作；＠眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼；＠听觉障碍：耳聋，对高频音失听；＠牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽描、抬头无力和流涎等后遗症。 （二）胆红素所致的神经功能障碍 除上述典型的胆红素脑病外，临床上也可仅出现隐匿性的神经发育功能障碍，而没有典型的胆红素脑病或核黄疽临床表现，称为胆红素所致的神经功能障碍(bilirubin-induced neurological dysfunction, BIND)或微小核黄疽(subtle kernicterus)；临床可表现为轻度的神经系统和认知异常、单纯听力受损或听神经病变谱系障碍(auditory neuropathy spectrum disorder, ANSD)等。 【实验室检查］(—)母子血型检查检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。（二）检查有无溶血1.溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白<145g/L可诊断为贫血；网织红细胞增高(>6%）；血涂片有核红细胞增多(>10/100个白细胞）、球形红细胞增多；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。 2.呼出气一氧化碳(exhaled carbon monoxide, ETCO)含量的测定血红素在形成胆红素的过程中会释放出co。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCO，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成的情况的参考。 （三）致敏红细胞和血型抗体测定 1改良直接抗入球蛋白试验即改良Coombs试验，是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏，该项为确诊试验。Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。 2.抗体释放试验(antibody release test)通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中，将与患儿相同血型的成人红细胞(ABO系统）或0型标准红细胞(Rh系统）加入释放液中致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。是检测致敏红细胞的敏感试验，也为确诊试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。 3.游离抗体试验(free antibody test)在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞(ABO系统）或0型标准红细胞(Rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体，并可能与红细胞结合引起溶血。此项试验有助于估计是否继续溶血、换血后的效果，但不是确诊试验。 【诊断］ （一）产前诊断 凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疽史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B抗体水平对预测是否可能发生ABO溶血病意义不大。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2~五4周检测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。（二）生后诊断1溶血的诊断新生儿挽出后黄疽出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。其他诊断溶血的辅助检查有：血涂片检查球形红细胞、有核红细胞、呼出气一氧化碳(ETCO)或血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平等。 2.胆红素脑病的辅助诊断 (1)头颅MRI扫描：胆红素的神经毒性作用部位具有高度的选择性，最常见的部位是基底神经核的苍白球；头颅MRI对胆红素脑病诊断有重要价值。胆红素脑病急性期头颅MRI可出现双侧苍白球对称性Tl加权高信号，这是特征性表现，但此改变与患儿长期预后并不十分相关；数周或数月后上述Tl加权高信号逐渐消失，恢复正常；若在相应部位呈现飞加权高信号，即是慢性胆红素脑病（核黄疽）的改变，提示预后不良（图6-l2)。 图6-12胆红素脑病头颅MRI扫描A.双侧苍白球对称性兀高信号（生后6天）；B双侧苍白球对称性T2高信号（生后4个月） (2)脑干听觉诱发电位(brainstem audito1-y evoked potential, BAEP)：是指起源千耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤。BAEP在胆红素急性神经毒性中出现最早，是监测病清发展的敏感指标，也可是唯一表现；因BAEP属无创、客观检查，适用于胆红素脑病的早期诊断及进展监测。血清胆红素增高对中枢神经系统的毒性作用可通过观察BAEP的I』I, V波的波峰潜伏期及I～川、m～V波的峰间潜伏期的延长来判断；急性期BAEP的改变也可随及时治疗、血清胆红素水平下降而好转。［鉴别诊断］本病需与以下疾病鉴别。（一）先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疽和肝脾大。（二）新生儿贫血双胞胎的胎－胎间输血，或胎－母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疽、血型不合及溶血三项试验阳性。（三）生理性黄疽ABO溶血病可仅表现为黄疽，易与生理性黄疽混淆，血型不合及溶血试验可资鉴别。 ［治疗】（一）产前治疗 1.提前分挽既往有输血、死胎、流产和分挽史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至＼中所i1:32或1:64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水US>2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分挽。 2.血浆置换对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分挽的孕妇，可对孕母进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血，但该治疗临床极少应用。 3宫内输血对胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入跻血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。但在普遍开展Rh抗D球蛋白预防的国家和地区，严重宫内溶血巳罕见，此项技术已基本不用。 4.苯巴比妥孕妇千预产期前1~2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPGT活性增加，以减轻新生儿黄疽。（二）新生儿期治疗1.光照疗法(phototherapy)简称光疗包，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。(1)指征：当血清总胆红素水平增高时，根据胎龄、患儿是否存在高危因素及生后日龄，对照光疗干预列线图（见图6-11)，当达到光疗标准时即可进行。 (2)原理：光疗作用下使未结合胆红素光异构化，形成构象异构体(configurational isomers:4Z,15E-bilirubin IX, ZE;4E,15Z-bilirubin IX, EZ)和结构异构体(structural isomer)，即光红素(lumirubin, LR)；上述异构体呈水溶性，可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510-530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疽消退并不表明血清未结合胆红素已达到了正常。 (3)设备：主要有光疗箱、光疗灯、LED灯和光疗毯等。光疗方法有单面光疗和双面光疗；影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源、光源－光照对象距离、暴露在光照下的体表面积及光照时间。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算。辐照度由辐射计量器检测，单位为µWI(cm2·nm)。 光疗时总胆值下降率与辐照度直接相关。标准光疗为8-lOµW/(cm2•nm)，强光疗＞30µ,W/(cm2·nm)。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露；可以连续照射，也可间隔12小时进行。 (4)副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解；当血清结合胆红素＞68µ,mol/L(4mg/dl)，并且血清丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分。 (5)光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6~12小时监测一次。对千＞35周新生儿，一般当血清总胆红素<13-14mg/dl(222-239µmol/L)可停光疗。 2.药物治疗CD供给白蛋白：当血清胆红素接近需换血的水平，且血白蛋白水平<25g/L，可输血浆每次l0~20叫／kg或白蛋白lg/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。＠纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。＠肝酶诱导剂：能诱导UDPGT酶活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。可用苯巴比妥每日Smg/kg,分2~3次口服，共4~5日。＠静脉用免疫球蛋白：可阻断单核－巨噬细胞系统Fe受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，用法为0.5-l g/kg，于2～4小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好，必要时可重复应用。 3.换血疗法(exchange transfusion) (1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 (2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血：CD出生胎龄35周以上的早产儿和足月儿可参照图6-13，在准备换血的同时先给予患儿强光疗4~6小时，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TCB下降幅度未达到30卜一十一I I I I I I I I I I I I513,_._........ I低危:;;,,38周健康新生儿-----I中危泛38周＋危险因素，或35_376ll周健康新生儿25一－—1高危：35,-37幻周颜生丿＋高危因素••....••••428........多事·_------－－匕－--2-3mg/dl(34-50µ,moVL)立即给予换血迈）严重溶血，出生时肪血胆红素＞4.5mg/dl(76mmoVL)，血红蛋白<110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭；＠已有急性胆红素脑病的临床表现者不论胆红素水平是否达到换血标准、或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。 (3)方法：CD血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液；紧急或找不到血源时也可选用0型血；母0型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。＠换血量：一般为患儿血量的2倍（约150-180mVkg)，大约可换出85％的致敏红细胞和60％的胆红素及抗体。＠途径：一般选用肪静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用胳动、静脉进行同步换血。 4.其他治疗防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。［预防］ Rh阴性妇女在流产或分挽Rh阳性第一胎后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床上目前常用的预防方法是对RhD阴性妇女在孕28周和分挽RhD阳性胎儿后72小时内分别肌注抗D球蛋白300µ,g。上述方法使第二胎不发病的保护率高达95%，使近年来欧美国家中Rh溶血新生儿需要换血治疗的数量明显减少。国内已开始该抗D免疫球蛋白的研制和引进，将用千Rh溶血病的预防。 （杜立中） 第十一节新生儿感染性疾病 感染性疾病是引起新生儿死亡和致残的重要因素。最常见的病原体是细菌和病毒，其次为真菌、原虫、螺旋体等。 新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后：少出生前感染：可发生于妊娠期各阶段。病原体经母亲血流通过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及出生后肝脾大、黄疽、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害，即“宫内感染综合征”。TORCH感染是弓形虫(toxoplasma汃其他(other)、风疹病毒(rubella virus, RV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)和单纯疮疹病毒(herpes simplex virus, HSV)英文字头的简称，是引起宫内感染的常见病原体。另外，梅毒、细小病毒B19(parvovirus B19)、乙型肝炎病毒、解脉脉原体(ureaplasma urealyticum)、人类免疫缺陷病毒等也是宫内感染的常见病原体。此外，母亲泌尿生殖系统病原体上行性感染羊膜痰，胎儿吸入污染的羊水，或羊膜襄穿"@刺等有创性操作也可导致胎儿感染。三出生时感染系胎儿通过产道时接触、吸入被病原体污染的分,泌物或血液中的病原体所致；胎膜早破、产程延长、分挽时消毒不严或有创胎儿监护及窒息复苏等均可导致胎儿感染机会增加。＠出生后感染：较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤黏膜创面、呼吸道、消化道感染新生儿，多由带菌的人员接触传播。 一、新生儿败血症 新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原体侵入新生儿血液循环并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应。美国统计资料显示，其发生率占活产婴的0.1%-0.5%，病死率为5%~10%，胎龄越小，出生体重越轻，发病率及病死率越高。常见的病原体为细菌，也可为真菌或病毒等。本部分主要阐述新生儿细菌性败血症(neonatal bacterial septicemia)。 【病因和发病机制］ 1病原菌因不同地区和年代而异。我国新生儿败血症的病原菌多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌。近年来随着围生医学的发展及NICU的建立，极低出生体重儿、超低出生体重儿存活率显著提高，长期住院及静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用，凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci, CONS)成为血培养的首位菌。大肠埃希菌仍占有重要位置，克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势，其次为铜绿假单胞菌。B族溶血性链球菌(group B streptococcus, CBS)和李斯特菌为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌，在我国也逐渐增多。 2.新生儿免疫系统特点 (1)非特异性免疫功能：心屏障功能差，皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤；跻残端未完全闭合，细菌易侵入血液；呼吸道纤毛运动能力差，肠黏膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，因此易发生呼吸道和消化道感染，而且有利千细菌侵入血液循环导致全身感染；血－脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。＠淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限于局部淋巴结。＠补体成分(C3、C5、调理素等）含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差。＠中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及黏附性低下，溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚。＠单核细胞产生粒细胞－集落刺激因子(G-CSF)、白细胞介素8(IL-8)等细胞因子的能力低下。 (2)特异性免疫功能：少新生儿体内IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄越小，IgG含量越低，因此早产儿更易感染；®IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对革兰氏阴性杆菌易感；＠由于未曾接触特异性抗原，T细胞为初始T细胞，产生细胞因子的能力低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。 【临床表现］1.根据发病时间分早发型和晚发型国(1)早发型：心生后7天内起病；＠感染通常发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主；＠常伴有肺炎，容易出现暴发性起病、多器官受累，死亡率高达5%～20%，是导致新生儿死亡的主要原因之一。对于有感染危险的母亲在分挽过程中，预防性应用抗生素可以使新生儿死亡率下降。 (2)晚发型：心出生7天后起病；＠感染通常发生在出生后，由水平传播如环境因素等引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；＠常有肪炎或肺炎等局灶性感染，死亡率较早发型低。 2早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状已。出现以下表现时应高度怀疑败血症：心黄疽：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疽迅速加重，或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病；＠肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；＠出血倾向：皮肤黏膜淤点、疲斑，消化道出血肺出血等；＠休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，尿少或无尿；＠其Y1/,他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；＠可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿和骨髓炎等。［辅助检查］1.细菌学检查(I)血培养：应在使用抗生素之前进行，抽血时必须严格消毒。疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，以提高阳性率。(2)脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助千诊断。(3)其他：可酌情行胃液和外耳道分泌物（应在生后1小时内）、咽拭子、皮肤拭子、肪残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断。 (4)病原菌抗原及DNA检测：采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等方法，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原；还可采用DNA探针等分子生物学技术协助诊断。2.非特异性检查制后24小时内恢复至正常。【诊断］1.确诊败血症具有临床表现并符合下列任意一条：(l)血培养或无菌体腔液培养出致病菌。(2)如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌。 使用抗生素。＠静脉、联合给药：病原菌未明确前，可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药（表6-7)；药物敏感试验不敏感但临床有效者可暂不换药。＠疗程足：疗程10~14天；有并发症者治疗时间需延长至3~4周。＠注意药物的毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿，肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少（表6-7)。氨基糖昔类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国禁止在新生儿期使用。 2.处理严重并发症O抗休克（见本章第四节）；＠清除感染灶；＠纠正酸中毒和低氧血症；＠减轻脑水肿。3.支持疗法注意保温，供给足够热量和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。 抗菌药物每次剂量每日次数(mg/kg)<7天>7天主要病原菌青霉素5万～10万U23肺炎链球菌、链球菌、对青霉素敏感的葡萄球菌、革兰氏阴性球菌氨节西林5023流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌苯哩西林25~5023~4耐青霉素葡萄球菌狻茉西林10023~4铜绿假单胞菌、变形杆菌、多数大肠埃希菌、沙门菌眽拉西林5023铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌头抱拉定50~lOO23金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌头抱映辛酷5023革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌头抱嗟肪5023革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、需氧菌、厌氧菌头抱曲松50~100革兰氏阴性菌、耐青霉素葡萄球菌头抱他唗5023铜绿假单胞菌、脑膜炎双球菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳红霉素10~1523革兰氏阳性菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体万古据素10~1523金黄色葡萄球菌、链球菌美罗培南2022~3对绝大多数革兰氏阴性、革兰氏阳性需氧和厌氧菌有强大甲硝挫7.522~3厌氧菌4.免疫疗法心静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：每日400mg/kg，每日1次，连用5日，可提高lgG水平；＠重症患儿可行交换输血，换血量l00~l50叫／kg。 5.清除局部感染灶。 二、新生儿感染性肺炎 感染性肺炎(infectious pneumonia)是新生儿期最常见的感染性疾病，也是新生儿死亡的重要病因。据统计，围生期感染性肺炎死亡率约为5%～20%。可发生在宫内、分挽过程中或生后，由细菌、病毒、原虫及真菌等不同的病原体引起。 ［病因］ 1.宫内感染性肺炎（又称先天性肺炎）主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疤疹病毒等。常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃、病原体经血行通过胎盘屏障感染胎儿。 孕母细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、原虫（弓形虫）或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿。 2.分挽过程中感染性肺炎羊膜早破、产程延长、分挽时消毒不严、孕母有绒毛膜炎、泌尿生殖器感染，胎儿分挽时吸入被病原体污染的羊水或母亲宫颈分泌物，均可致胎儿感染。常见病原体为大肠埃希菌、肺炎链球菌、克雷伯菌等，也可能是病毒、支原体。滞产、产道检查过多会增加感染机会。3.出生后感染性肺炎心呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；©血行感染：常为败血症的一部分；＠医源性途径：由千医用器械，如暖箱、雾化器、供氧面罩等消毒不严，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎；机械通气过程中也可引起呼吸机相关性肺炎。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见。近年来机会致病菌，如克雷伯菌、铜绿假单胞菌、CONS、拧檬酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脉脉原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生真菌感染。［临床表现】"..,t1.宫内感染性肺炎临床表现差异很大。多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可出现气促、呻吟、发组、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿暇音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。病毒感染者出生时可无明显症状，而在2~3天，甚至1周左右逐渐出现呼吸困难，并进行性加重，甚至进展为支气管肺发育不良。血白细胞大多正常，也可减少或增加。跻血IgM>200-300mg/L或特异性IgM增高对产前感染有诊断意义。病毒性肺炎胸部X线摄片第1天常无改变，24小时后显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。 2.分挽过程中感染性肺炎发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病。细菌性感染在生后3~5天内发病，II型疤疹病毒感染多在生后5~10天出现症状，而衣原体感染潜伏期则长达3~l2周。生后取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助千病原学诊断。 3.出生后感染性肺炎可出现发热或体温不升，反应差等全身症状。呼吸系统表现为气促、鼻翼扇动、发组、吐沫、三凹征等。肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿晖音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻及哮呜音。沙眼衣原体肺炎出生后常有眼结膜炎病史。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸。可酌情行鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。不同病原体感染所致肺炎胸部X线改变有所不同。细菌性肺炎常表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均卤；金黄色葡萄球菌合并脓胸、气胸或肺大疤时可见相应的X线改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主包。 【治疗】 1.呼吸道管理雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻腔分泌物，务必保持呼吸道通畅。 2.维持正常血气有低氧血症时可根据病情和血气分析结果选用鼻导管、面罩、鼻塞式CPAP给氧岱，使血气维待在正常范围。当高碳酸血症难以改善时必须进行机械通气治疗。 三、新生儿破伤风 新生儿破伤风(neonatal tetanus)是指破伤风杆菌侵入跻部生长繁殖，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国新法接生技术的推广，本病发病率已明显降低。 【病因和发病机制］ 破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，其芽胞抵抗力极强，可在外界环境中长期存活，普通消毒剂无效。破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断跻或包扎时，破伤风杅菌即可进入跻部，而包扎引起的缺氧环境更利千破伤风杆菌的繁殖。其产生的痉挛毒素沿神经束、淋巴液等扩散至中枢神经系统与神经节昔脂结合，封闭抑制性神经元，使其不能释放抑制性神经介质（甘氨酸、氨基丁酸），导致肌肉强烈收缩。此外，破伤风毒素还能抑制神经－肌肉接头处的神经触突的传递活动，使乙酰胆碱聚集于胞突结合部，不断向外周发放冲动，导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛，形成临床牙关紧闭，角弓反张。此毒素还可兴奋交感神经，引起心动过速、血压升高、多汗等。 【临床表现】 潜伏期多为4~7天，此期越短，病情越重，死亡率越高。早期症状为哭闹、张口困难、吃奶困难。如用压舌板压舌时，用力越大，张口越困难，称＂压舌板试验“阳性，有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑“面容，伴有阵发性双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状岱。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1~4周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳，完全恢复约需2~3个月。病程中常并发肺炎和败血症。 【治疗】1.护理将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。跻部用3％过氧化氢清洗，涂抹碟伏。 2.抗毒素只能中和游离破伤风毒素，对已与神经节昔脂结合的毒素无效，因此越早用越好。破伤风抗毒素(TAT)l万～2万U静脉滴注，3000U跻周注射，用前须做皮肤过敏试验；或破伤风免疫球蛋白(TIG)SOOU肌内注射，TIG血浓度高，半衰期长达30天，且不会发生过敏反应，但该药不易获得。 3.止痉药控制痉挛是治疗成功的关键。(1)地西洋：首选，每次0.3~0. Smg/kg，缓慢静脉注射，5分钟内即可达有效浓度，但半衰期短，不适合维持治疗，每4~8小时1次。 (2)苯巴比妥：首次负荷量为15~20mg/kg，缓慢静脉注射；维持量为每日5mg/kg，每12~24小时1次，静脉注射。可与地西洋交替使用。(3)10％水合氯醒：每次0.5mVkg，胃管注入或灌肠，常作为发作时临时用药。 4.抗生素青霉素每日10万～20万U/kg，每日2次；或甲硝嗤剂15mg/kg，以后7. Smg/kg,每12小时1次，静脉滴注，7~10天，可杀灭破伤风杆菌。 ［预防】` 严格执行新法接生可预防本病发生。一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿跻带远端剪去一段，并重新结扎、消毒跻带，同时肌内注射TAT1500~3000U，或注射TIG75~250U。 四、新生儿巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)由人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus, HCMV)引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体，属于庖疹病毒，为双链DNA病毒，因病毒在受染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株，但各株间DNA至少有80%-90％的同源性。CMV普遍存在于自然界，一旦侵入人体，将长期或终身存在于机体内，当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与环境、经济状况、性别、年龄等有关。据统计，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的05%～2%，是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区，孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95％左右。母孕期初次感染（原发感染）或母孕期免疫力下降潜伏感染重新激活（复燃）和不同抗原CMV感染时（又称再发感染），病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄入带病毒的母乳、输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%-69%，因此，摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。 【临床表现】' 1先天性感染（宫内感染）O母为原发感染时，30%-50％的胎儿被感染，可引起流产、死胎、死产、早产、宫内发育迟缓，其中10o/0~l5％的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征，20%-30％千新生儿期死亡，主要死千DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染；10％以上死千生后第1年；60%-90％留有后遗症，其中神经系统后遗症高达50%-90%。85%-90%出生时无症状的亚临床感染者中，10%～15％以后出现后遗症。＠母为再发感染时，仅0.5%-3％的胎儿被感染，其中85%-90％的新生儿出生时无临床症状，但亚临床感染病例中，10%～15％有后遗症，且多限千听力受损。如听力障碍早期进行干预，则智力发育不受影响。＠常见的临床症状有黄疽、肝脾大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤疾斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大等。＠常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力、运动发育障碍，甚至脑性瘫痪、癫痛、视力障碍、牙釉质钙化不全、支气管肺发育不良等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症（出生时无症状者发生率为10%～15%，症状性高达60%），多在1岁左右出现，常为双侧性，并呈进行性加重。＠新生儿出生后2~3周内病毒学检查阳性。 2.出生时或出生后感染潜伏期为4~l2周，多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，死亡率高达20%。输血传播可引起致命性后果。 【实验室检查】 1.病毒分离特异性最强，尿标本中病毒量高，且排病毒持续时间可长达数月至数年，但排病毒为间歇性多次尿培养分离可提高阳性率；此外，脑脊液、唾液等也可行病毒分离。 2. CMV标志物检测在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物，其中特异性高、敏感性强的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV；采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高，但阳性率低，有时需多次采样才能获得阳性结果。 3.检测血清中CMV-lgG、lgM、lgA抗体IgM、IgA抗体不能通过胎盘，因此，肪血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低，故阳性率也低。IgG可通过胎勹内母感勹得的IgG在生后｀f下降，6～8周降至最低点，若血清IgG滴度升高持续6个月以上，提【治疗】 1.更昔洛韦(ganciclovir)是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物。剂量为每日12m驴kg,分2次给药，静脉滴注，疗程6周。但鉴于CMV感染的普遍性及病毒致病的复杂性，且该药仅能抑制病毒的复制，不能杀灭病毒，长期应用可引起耐药性及远期毒、副作用，主要有粒细胞和血小板减少，肝、肾功能损害、胃肠道及神经系统并发症等。因此，应严格掌握更昔洛韦的应用指征：心有中枢神经系统累及的先天性CMV感染；＠有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎或脑炎等。无症状性CMV感染，或轻症，尤其是生后感染，可暂不用该药。 2.治疗并发症有听力障碍者应早期干预，必要时可应用人工耳蜗。 五、先天性弓形虫感染 弓形虫病(toxoplasmosis)是由刚地弓形虫(Toxoplasma gondii)引起的人兽共患病。该病原体广泛存在于自然界。几乎所有哺乳动物、人及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主。世界各地感染以欧美国家为著，其中法国人群阳性率高达80％左右，我国在8％以下。成人弓形虫感染大多为亚临床感染。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者，其孕母几乎均为原发性感染，母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。弓形虫病经胎盘传播率约为40%，且传播率随胎龄增大而增加，但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。据统计，我国各地孕妇感染率为2%～10%。弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天性畸形及精神发育障碍的重要病因之一。 【临床表现】 中枢神经系统和眼受损最为突出。脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2/3的患儿出生时无明显症状，但其中1/3已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月，甚至数年逐渐出现症状。症状的轻重与宫内感染时母亲孕期有关。母妊娠早期感染症状较重，可引起流产、早产或死胎；妊娠中晚期感染，新生儿可为亚临床感染，或出生后逐渐出现临床症状。 主要表现为：O全身症状：黄疽、肝脾大、皮肤紫瘢、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。©中枢神经系统：可出现脑膜脑炎的症状和体征，如前因隆起、抽搞、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常，表现为淋巴细胞增多、蛋白质增高、糖减少。头颅CT示阻塞性脑积水、脑皮质钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现，可发生在出生时，或出生后逐渐发生。＠眼部病变：脉络膜视网膜炎最常见，一侧或双侧眼球受累，还可见小眼球、无眼球等，是引起儿童视力受损的最常见病因之一。仅有10％的病例出生时上述症状明显，其中10％左右的患儿死亡，产存者大部分遗留中枢神经系统后遗症，如智力发育迟缓、惊厥、脑性瘫痪、视力障碍等。＠早产、宫内生长迟缓。 灶可在1岁时减小或消失。【诊断】 应结合孕母感染史、临床表现进行诊断。确诊必须依体液或淋巴结，直接涂片或接种、组织细胞培养找病原体测：ELISA检测血清弓形虫lgG、lgM，该方法敏感性高，特异性羊水弓形虫DNA，后者阳性提示胎儿宫内感染。 【治疗】 O磺胺啥唗(sulfadi azine)每日lOOmg/kg，分4次口服 每日lmg/kg，每12小时1次，2～4日”个月。多数专家推荐两药联合应用至1岁。但可引起骨髓抑察血象并服用叶酸5mg，每日3次。＠螺旋霉素(spiramycin):用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病患者。成人每日2~4g，儿亘母目lUUmg/kg用。＠皮质激素：适用于脉络膜视网膜炎及脑脊液蛋白水平习Og/L者，可选用泼尼粉日2次。孕妇应进行血清学检查，妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠，中后期感染者＼＼【预Fo】 母亲孕早、中期获得弓形虫感染导致胎儿出生时或围生期死亡率分别为35％或勹先天性弓形虫感染的婴儿，死亡率高达12%。先天性感染者高度易感眼部病变、神经发育障碍和听力障碍，其中智力发育障碍发生率为87%，惊厥为82%，痉挛和脑性瘫痪为71%，耳聋卢15%。长期随访资料显示，亚临床型感染的新生儿至成年期，眼部或神经系统病变高达80%-90%。母孕20周．原体是必须在活细胞内生活、增殖的一类独立微生物群，包括4个种族，其中与新生儿感染有关的主要是CT。本病主要通过性传播，是发达国家最常见的性传播疾病之一。新生儿CT感染主要是在分挽时【临床表现】 膜炎：是新生儿期结膜炎中最常见的病原菌，暴露于病原体者有1/3发病，潜伏期通常为5~14天，很少超过19天。胎膜早破患儿可更早出现结膜炎。分泌物初为浆液性，很快变成脓性，眼脸水肿明显，结膜充血、略增厚。由于新生儿缺乏淋巴样组织，故无沙眼典型的滤泡增生，但可有假膜形成。病变以下穹隆和下脸结膜明显。CT一般不侵犯角膜，如不治疗，充血逐渐减轻，分泌物逐渐减少，待续数周而愈。角膜也可见微血管贱，但失明罕见。＠衣原体肺炎：系结膜炎或定植千鼻咽部CT下行感染所致。多在生后2~4周发病，早期表现为上呼吸道感染症状，不发热或有低热。严重者可见阵发断续性咳嗽、气促，或呼吸暂停，肺部可闻及捻发音。如不治疗，病程常迁延数周至数月。气部X线表现较临床症状为重，主要表现为两肺充气过度、伴双侧广泛间质和肺泡浸润，支气管周围炎，以及散在分布的局灶性肺不张。X线改变一般持续数周至数月消散。白细胞计数通常正常，嗜颖性粒细胞可增高。 第六章新生儿与新生儿疾病 ［诊断］ 根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片，并行下列实验室检测，可明确诊断：O眼下穹隆、下脸结膜刮片行姬姆萨或殡染色找胞质内包涵体；＠从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT；取肺炎患儿气管深部分泌物，或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率；＠直接荧光抗体(DFA)法、酶免疫测定(EIA)检测CT抗原，敏感性、特异性均高，可用于CT结膜炎快速诊断；＠免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价习：16；特异性IgG抗体可通过胎盘，故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。 ［治疗］ CT结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素，每日20-50mg/kg，分3～4次口服，疗程14天。阿奇霉素(azithromycin)具有吸收好、易进入细胞内、不良反应少等优点，剂量为每日lOmg/kg，每日1次服用，连服3日。衣原体结膜炎局部用0.1％利福平眼药水或l0％磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每日4次，也可用0.5％红霉素眼膏，共2周，但均不能肃清鼻咽部CT，故仍可能发生CT结膜炎或肺炎。 七、先天性梅毒 先天性梅毒(congenital syphilis)是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血液循环所致胎儿感染。近年来，我国先天性梅毒发病率有上升趋势。 孕早期由于绒毛膜朗格汉斯巨细胞层阻断，螺旋体难以进入胎儿体内。妊娠4个月后，朗格汉斯巨细胞层退化萎缩，螺旋体容易通过胎盘和跻静脉进入胎儿循环。因此梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期感染且未经治疗时，无论是原发或继发感染，其胎儿几乎均会受累，其中50％的胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状，其中2岁以内的患儿为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。 【临床表现】 大多数患儿出生时无症状，而于2~3周后逐渐出现症状。早期先天性梅毒多见于早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿；生后的发育、营养状况落后于同胎龄儿。常见症状有：O皮肤黏膜损害：发生率为l5%～60%，鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，表现为鼻塞，分泌物早期清，继之呈脓性、血性，含大量病原体，极具传染性，当鼻黏膜溃疡累及鼻软骨时形成＂鞍鼻＂，累及喉部引起声嘶。皮疹常千生后2~3周出现，初为粉红、红色多形性斑丘疹，以后变为棕褐色，并有细小脱屑，掌、拓部还可见梅毒性天疤疮。其分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状翍裂。＠骨损害：约占80%-90%，但多数无临床体征，少数可因剧痛而致“假瘫＂。主要为长骨多发性、对称性损害，X线表现为骨、软骨骨膜炎改变。＠全身淋巴结肿大：见于50％的患儿，无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值。＠肝脾大：几乎所有患儿均有肝大，其中1/3伴有梅毒性肝炎，出现黄疽、肝功能受损，可持续数月至半年之久。＠血液系统：表现为贫血、白细胞减少或增多、血小板减少及Coombs试验阴性的溶血性贫血。＠中枢神经系统症状：在新生儿期罕见，多在生后3~6个月时出现脑膜炎症状，脑脊液中淋巴细胞数增高，蛋白呈中度增高，糖正常。＠其他：肺炎、肾炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎等。晚期先天性梅毒症状出现在2岁后，主要包括樑状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋智力发育迟缓等。 【诊断】诊断主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查。确诊可根据：O取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本，在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体，但阳性率低；＠性病研究实验室(venereal disease research laboratories, VDRL)试验：简便、快速，敏感性极高，但有假阳性，可作为筛查试验；＠快速血浆反应素(rapid plasma rea护n,RPR)试验：广泛用于梅毒的筛查、诊断及判断疗效，该法简便、快速，敏感性极高，梅毒感染4周内即可出现阳性反应，但也可出现假阴性，需做特异性试验进一步证实；＠荧光螺旋体抗体吸附(fluorescent treponema antibody-absmption，ITA-ABS)试验：特异性强、敏感性高，常用于确w兀嘀诊；＠梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum p扣ticle agglutination test, TPPA)：特异性强，可用于确诊，但不会转阴，不能作为评估疗效的指标。［治疗和预防】首选青霉素，每次5万U/kg，每12小时1次，静脉滴注，7天后改为每8小时1次，共10~14天。 青霉素过敏者可用红霉素，每日15mg/kg，连用12~15日，口服或注射。疗程结束后应在2个月、4个月、6个月、9个月、12个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或阴性。及时、正规治疗孕妇梅毒是减少先天性梅毒发生率的最有效的措施。（母得志） 第十二节新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)是新生儿期常见的严重胃肠道疾病，多见于早产儿，临床以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线检查以肠壁艇样积气为特征，NEC的总体发病率约(O.5-5)/1000活产婴儿，90%-95％发生于胎龄<36周的早产儿。近年来，随着低出生体重儿存活率的明显提高，NEC的发病率也逐年上升，在出生体重500-1500g早产婴儿中，其发生率为7%，病死率为20%-30%，后遗症发生率约为25%。 【病因和发病机制】该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全清楚，多数认为是多因素共同作用所致。1.早产由千肠道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，当喂养不当、罹患感染和肠壁缺血时易导致肠黏膜损伤。此外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SlgA能力低下，也有利千细菌侵入肠壁繁殖。 2.肠黏膜缺氧缺血凡导致缺氧缺血的疾病，如围生期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等，可能导致肠壁缺氧缺血引起肠黏膜损伤。 3.感染多数认为是NEC的最主要病因。败血症、肠炎或其他严重感染时，病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC的发病过程。此外，肠道内细菌的繁殖造成的肠管过度胀气也可导致肠黏膜损伤。常见的致病菌有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、梭状芽胞杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。 4.肠道微生态环境的失调早产儿或患病新生儿由千开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。 5.其他摄入配方奶的渗透压高(>400mmol/L)和某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、时1啋美辛，也与NEC发生有关，有报道大剂量静脉免疫球蛋白输注、浓缩红细胞的输注可能会增加NEC的发生风险。 【病理］肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。最常受累的是回肠末端和近端结肠。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。［临床表现］多见于早产儿，发生时间和胎龄相关，胎龄越小，发病时间越晚。足月儿可在生后1周内发病，而早产儿主要在生后2~3周发病，极低出生体重儿可迟至2个月。本病的典型表现为腹胀、呕吐和血便，多数初起表现为胃游留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变、血便。严重者第六童新生儿与新生儿疾病131最后发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠呜音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。 【辅助检查】 1实验室检查血象WBC增高或降低，核左移，可见血小板减少；降钙素原及C－反应蛋白升高（早期可能正常）；血糖异常（低血糖或高血糖）、代谢性酸中毒、离子紊乱及凝血功能异常等；血细菌培养阳性更有助于诊断。某些生物学标志物，如脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子、B－葡萄糖昔酶、粪钙卫蛋白等，可以反映肠道炎症反应及肠上皮损伤程度，但未被广泛应用于临床，尚需进一步研究和证实。 2.腹部X线平片对本病诊断有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、部分肠拌固定（表明该段肠管病变严重）、腹水和气腹。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现（图6-14、图6-15)，可与一般麻痹性肠梗阻相鉴别。 3.腹部超声近年来，由于超声分辨率的提高，特别是高频超声的广泛应用，可以动态观察肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动、肠壁血运情况，以及有无肠粘连包块。有报道，与腹部X线平片相比，超声诊断门静脉积气心、肠壁积气国的敏感性更高。 【诊断】典型病例，如腹胀、呕吐和血便，加之腹部X线改变等，不难诊断，但对于起病隐匿，临床表现出非特异体征，应注意与其他疾病相鉴别。目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准，见表6-8。【治疗】 1.禁食需绝对禁食及胃肠减压，1期72小时，lI期7~10天，皿期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，X片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。 2.抗感染一般可选氨苯西林、眽拉西林或第3代头抱菌素，如血培养阳性，参考其药敏选择抗生素。如为厌氧菌首选甲硝嗤，肠球菌考虑选用万古霉素。抗生素疗程视病情轻重而异，一般需7~10天，重症14天或更长。 3.支持疗法维待水电解质平衡，每日供给液体量120-150ml/kg，根据胃肠道丢失再作增减；由千禁食时间较长，给予胃肠外营养，保证每日378-462kJ(90-llOkcaJ/kg)的能量供给；有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板；出现休克时给予抗休克治疗。 4.外科治疗约20%～40％的患儿需要外科手术治疗。肠穿孔卤是NEC手术治疗的绝对指征，但通过内科积极的保守治疗，临床表现持续恶化，出现腹壁红斑、酸中毒、低血压等也意味着需要邺{ti132第六章新生儿与新生儿疾病I B同IA同IA，肉眼血便同IA同IA II确诊IlA（轻度病变）同IA同IA，肠鸣音消失，肠梗阻，肠壁积气禁食，抗生素治疗7~和（或）腹部触痛10天IIB（中度病变）同I A，轻度代酸、同I A，及肠呜音异同IIA，及门静脉积禁食，抗生素治疗14轻度血小板减少常，明确腹胀，蜂窝气，和（或）腹水夭织炎，右下腹肿块III晚期IIIA（严重病变，同II B，低血压，心同I和11，及腹膜同lIB，及明确的腹禁食，抗生素治疗14肠道无穿孔）动过缓，混合性酸炎症状，明显的腹水天，补液，机械通气，腹中毒，DIC,中性粒胀、腹壁紧张腔穿刺术细胞减少皿B（严重病变，同皿A同皿A同JIB，及气腹同IIA，及手术肠道穿孔） 资料来源：Pedi atr Clin North Am,1986,33:179-201 手术治疗。手术治疗方法包括：腹腔引流、剖腹探查术、坏死或穿孔部分肠切除肠吻合术及肠造搂术。［预后】 I期和II期的NEC患儿远期预后良好；经手术治疗的患儿，约有25％留有胃肠道的远期后遗症，如短肠综合征、肠狭窄已，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。 ［预防】 母乳喂养是预防本病的重要措施之一，故应作为早产儿的首选饮食方案，在亲母母乳不足时捐赠母乳喂养也是较好的选择。此外，虽然益生菌使用对降低早产儿NEC发生有一定益处，但有关益生菌种类的选择、剂量、使用起始时间及疗程，特别是超低出生体重儿的安全性等问题，均有待进一步研究。 （薛辛东） 第十三节新生儿出血症 新生儿出血症(hemorrhagic disease of the newborn, HDN)是由于维生素K缺乏导致体内某些维生素K依赖凝血因子(II、VII、IX、X)活性降低的出血性疾病。近年来，由于对新生儿出生时常规注射维生素Kl，此病发生率已显著下降。 【病因和发病机制】 维生素K不直接参与凝血因子II、VII、IX、X的合成，其本质是作为维生素K依赖狻化酶的辅酶，催化凝血因子前体蛋白转变为凝血因子。新生儿缺乏维生素K时，上述四种凝血因子不能狻化，从而不能生成具有凝血活性的凝血因子参与机体的凝血过程，故易发生出血。 本病与下列因素有关：心肝脏储存量低：母体维生素K经胎盘通透性很低，仅1/10的量到达胎儿体内；母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗结核药等可干扰维生素K的储存或功能；＠合成少：新生儿氐已刚出生时肠道菌群尚未建立，或使用广谱抗生素抑制了肠道正常菌群，使维生素K合成不足；＠摄入第六章新生儿与新生儿疾病133少：母乳中维生素K含量明显低于牛乳及配方奶，因此纯母乳喂养的婴儿多见；＠吸收少：有先天性肝胆疾病、腹泻等可影响维生素K的吸收。 【临床表现】 根据发病时间分为3型。 1.早发型生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或跻残端渗血己；严重者表现为皮肤、消化道、头颅等多部位多器官出血，颅内出血常导致严重后果。 2.经典型生后第2~7天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤痪斑、肪残端渗血、穿刺或注射部位出血、胃肠道出血等，出血量一般不多，并呈自限性。但亦有个别严重出血者可导致失血性休克。多与纯母乳喂养、肠道菌群紊乱、肝功能发育不完善等导致维生素K合成不足有关。 3.晚发型生后1~3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、肝胆疾病、营养不良、长期使用抗生素或长期接受全静脉营养而又未补充维生素K者。除皮肤、胃肠道等常见部位出血外，可有颅内出血且死亡率高，幸存者多遗留神经系统后遗症。 ［辅助检查］主要包括凝血功能、维生素K缺乏诱导蛋白(protein induced in vitamin K antagonism, PIVKA-II)和维生素K水平检测。 1.凝血功能检测心凝血酶原时间(prothrombin time, PT)明显延长是诊断的重要指标（为对照的2倍以上意义更大）；＠活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, AP'IT)也可延长；＠凝血酶时间(thrombin time, TI)、出血时间、血小板计数和纤维蛋白原等正常。 2.活性II因子与II因子总量比值<1时提示维生素K缺乏。 3. PIVKA-II测定用酶联免疫学方法或电泳法直接测定无活性的凝血酶原。是反映机体维生素K缺乏状况和评估疗效的敏感指标，在常规凝血试验未出现变化之前就可以在循环血液中检测到，可反映机体是否存在亚临床维生素K缺乏。 4.维生素K测定用高效液相色谱法直接测定血中维生素K的含量。因需血量大，限制了其在临床的应用。【诊断和鉴别诊断】根据有高危病史、发病时间、临床表现、实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断，需与以下疾病鉴别。 1.新生儿咽下综合征婴儿在分挽过程中咽下母血，生后不久即呕血和（或）便血。但本病：心无其他部位出血；＠血红蛋白和凝血功能正常；＠洗胃1~2次后呕血停止；＠Apt试验（碱变性试验）可鉴别呕吐物中之血是否来自母体：取1份呕吐物加5份水，搅匀，离心(2000转／分）10分钟后取上清液4ml，加入1％氢氧化钠lml,1~2分钟后，如上清液变为棕色提示为母血，不变色（粉红色）为婴儿血。 2.新生儿消化道出血坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、先天性胃穿孔等可出现呕血或便血。但患儿常有窒息、感染或使用激素等原发病史，一般情况较差，腹部体征明显，易与新生儿出血症鉴别。 3.新生儿其他出血性疾病血小板减少性紫瘢有血小板明显降低；弥散性血管内凝血(disserninated intravascular coagulation, DIC)常伴有严重的原发疾病，纤维蛋白原和血小板减少；血友病患儿以男性多见，且多有家族史，主要表现为外伤后出血不止。 ［治疗】给予维生素K,1~2mg静脉滴注，出血可迅速停止，通常数小时内凝血因子水平即可上升，24小时完全纠正。出血严重者可输新鲜冰冻血浆10~20叫／kg，或凝血酶原复合物以提高血浆中有活性的［预防】 母孕期服用干扰维生素K代谢的药物，应在妊娠最后3个月及分挽前各注射1次维生素K l10mg。纯母乳喂养者，母亲应口服维生素Kl，每次20mg，每周2次。所有新生儿出生后应立即给予维生素K10.5-lmg肌内注射l次（早产儿连用3天），以预防新生儿出血症。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周注射1次维生素K10.5-lmg。 第十四节新生儿低血糖和高血糖—、新生儿低血糖［定义】 新生儿正常的血糖值因个体差异而不同，与出生体重、孕周、日龄、机体糖原储备情况、喂养方式、能量获得情况以及疾病状态有关，存在无症状性低血糖，血糖水平与神经系统远期预后的关系尚不完全清楚。目前尚无国际公认的新生儿低血糖诊断标准，我国新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia)的诊断标准是血糖<2.2mmoVL(40mg/dl)。 ［病因和发病机制］新生儿低血糖有暂时性或持续性之分。1.暂时性低血糖指低血糖持续时间较短，一般不超过新生儿期。(1)糖原和脂肪储备不足：糖原储备是新生儿出生后1小时内能量的主要来源。糖原储备主要在妊娠的最后4~8周，因此，早产儿和SGA能量储备会受到不同程度的影响，且胎龄越小，糖原储备越少，而出生后所需能量又相对较高，糖异生途径中的酶活力也低。此外，宫内窘迫也可减少糖原储备。即使是足月儿，由千出生后24小时内糖原异生的某些关键酶发育不成熟，如生后喂养延迟至6~8小时，将有30％的新生儿血糖降至2.78mmoVL(50mg/dl)以下，10％降至1.67mmoVL(30mg/dl)以下。 (2)葡萄糖消耗增加：应激状态下，如窒息、严重感染等，儿茶酚胺分泌增加，血中高血糖素、皮质醇类物质水平增高，血糖增高，继之糖原大量消耗，血糖水平下降。无氧酵解使葡萄糖利用增多，也可引起低血糖。低体温、先天性心脏病等，常由于热量摄入不足，葡萄糖利用增加，可致低血糖。 (3)高胰岛素血症：为暂时性胰岛素升高所致。主要见于：少糖尿病母亲婴儿：由千母亲高血糖时引起胎儿胰岛细胞代偿性增生，高胰岛素血症，而出生后母亲血糖供给突然中断所致；＠新生儿溶血病：红细胞破坏致谷胱甘肤释放，刺激胰岛素分泌增加。 【临床表现】1.无症状性低血糖时可无任何临床症状。据统计，无症状性是症状性低血糖的10~20倍。诊断主要依靠血糖监测。2症状性低血糖患儿可出现嗜睡、食欲缺乏、喂养困难、发组、呼吸暂停、面色苍白、低体温甚至昏迷。也可能出现烦躁、激惹、震颤、反射亢进、高调哭声甚至抽撞。［辅助检查】 1.血糖测定床旁试纸条血糖分析仪：床旁快速测定通常从足后跟采取血标本。已经证实，试妇己纸条检测结果与实际血糖浓度之间有很好的相关性，偏差不超过10%~15%，这种偏差在血糖浓度第六章新生儿与新生儿疾病135低于2.2mmoVL时较为明显。试纸法一般用来动态监测血糖，确诊则需要通过实验室测定标准的血糖浓度。但治疗应在试纸法发现低血糖后即开始。 2.持续性低血糖患儿应酌情检测血胰岛素、高血糖素、飞、T4、TSH、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。 3.高胰岛素血症时可行胰腺B超或CT检查；疑有糖原累积症时可行肝活检测定肝糖原和酶活力。【治疗］由于目前尚不能确定引起脑损伤的低血糖阙值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。 1.无症状性低血糖但能进食的患儿可先进食，并密切监测血糖，低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6-8mg/(kg·min)速率输注，每小时监测血糖1次，并根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24小时后逐渐停用。 2.症状性低血糖可先给予一次剂量的10％葡萄糖200mg/kg(2mVkg)，按每分钟1.0ml静脉注射；以后改为6-8mg/(kg•min)维持，以防低血糖反跳。每1小时监测血糖l次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24小时后逐渐减慢输注速率，48~72小时停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12小时1次；或泼尼松1-2mg/(kg·d)，口服，共3~5天，可诱导糖异生酶活性增高。极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率＞6-8mg/(kg·min)易致高血糖症。 3.持续性低血糖OCHI首选二氮唉(diazoxide)，每日5-20mg/kg，分3次口服。如无效可用二线药物生长抑素类如奥曲肤(oc treotide),5-25µg/(kg·d)，静脉注射。＠高血糖素0.02mg/kg，静脉注射；或1-20µg/(kg·h)静脉维持，该药仅作为短期用药。CHI药物治疗无效者则须行外科手术治疗。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。 ［预防】1.避免可导致低血糖的高危因素（如寒冷损伤等），高危儿定期监测血糖。2.生后能进食者宜早期喂养。3.不能经胃肠道喂养者可给10％葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按3-5mg/(kg·min汃早产适千胎龄儿以4-6mg/(kg•min)、小于胎龄儿以6-8mg/(kg·min)速率输注，可达到近似内源性肝糖原的产生率。 二、新生儿高血糖 ［定义】新生儿全血血清葡萄糖＞7. OmmoVL(125mg/dl)，或血清葡萄糖水平＞8.40mmol/L(150mg/dl)为新生儿高血糖(neonatal hyperglycemia)的诊断标准。【病因和发病机制】1.血糖调节功能不成熟新生儿对葡萄糖的耐受个体差异很大，胎龄越小、体重越轻，对糖的耐受越差。极低出生体重儿即使输糖速率在4-6mg/(kg·min)时亦易发生高血糖。同时新生儿胰岛B细胞功能不完善，对高血糖反应迟钝，胰岛素对葡萄糖负荷反应低下，以及存在相对性胰岛素抵抗，引起肝脏产生葡萄糖和胰岛素浓度及输出之间失衡，是新生儿高血糖的内在因素，尤其是极低出生体重儿。 2.应激性在窒息、严重感染、创伤等危重状态下，血中儿茶酚胺、皮质醇、高血糖素水平显著升高，糖异生作用增强而引起高血糖。3.医源性输注高浓度葡萄糖，尤其输注速率过快时，易引起高血糖。应用某些药物，如肾上腺素糖皮质激素、氨茶碱、咖啡因、苯妥英钠等。 4.新生儿糖尿病可以是：心暂时性（又称假性糖尿病）：约1/3的患儿有糖尿病家族史，多见千小于胎龄儿；＠真性糖尿病：新生儿较少见，目前认为与遗传因素有关。 ［临床表现］ 轻者可无症状；血糖增高显著或者持续时间长的患儿可发生高渗血症、高渗透性利尿、出现脱水、烦渴多尿甚至发生颅内出血等。新生儿糖尿病可出现尿糖阳性、尿酮体阴性或阳性。 ［防治】 早产儿，尤其是极低出生体重儿输糖速率应~5-6mg/(kg·min)，并应监测血糖水平，根据血糖水平调节输糖速率。轻度、短暂(24~48小时）高血糖可通过减慢葡萄糖输注速率纠正；治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱。当高血糖不易控制且空腹血糖水平＞14mmoVL时应给胰岛素。开始0.01U/(kg·h)逐渐增至0.05-0.1U/(kg·h)输注，但应每30分钟监测血糖1次，以防低血糖发生，血糖正常后停用。（母得志） 第十五节新生儿低钙血症 新生儿低钙血症(neonatal hypocalcernia)指血清总钙<1.75mmoVL(7mg/dl)，血清游离钙18个月小儿，具有相关流行病学史，实验室检查中任何一项阳性可确诊；®<18个月小儿，具备相关流行病学史，2次不同时间的血浆样本HIV RNA阳性可确诊。 2.小儿AIDS (1)流行病学史：同无症状HIV感染。 (2)临床表现：不明原因的持续性全身淋巴结肿大（直径＞1cm)、肝脾大、腮腺炎；不明原因的持续发热超过1个月；慢性反复发作性腹泻；生长发育迟缓；体重下降明显(3个月下降＞基线10%）；迁延难愈的间质性肺炎和口腔真菌感染；常发生各种机会感染等。与成人AIDS相比，小儿AIDS的特点为：心HIV感染后，潜伏期短，起病较急，进展快；＠偏离正常生长曲线的生长停滞是小儿HIV感染的一种特殊表现；＠易发生反复的细菌感染，特别是对多糖荚膜细菌更易感染；＠慢性腮腺炎和淋巴细胞性间质性肺炎常见；＠婴幼儿易发生脑病综合征，且发病早、进展快、预后差。 (3)实验室检查：HIV抗体阳性并经确认试验证实，患儿血浆中HIV RNA阳性；外周血CD4+T淋巴细胞总数减少，CD4+T细胞占淋巴细胞数百分比减少（表7-5)。 (4)确诊标准：患儿具有一项或多项临床表现';:;:18个月患儿HIV抗体阳性（经确认试验证实）或HIV RNA阳性者；＜18个月患儿2次不同时间的样本HIV RNA阳性者均可确诊。有条件者应做CD4+T细胞计数和百分比以评估免疫状况（表7-5)。 免疫学分类小千1岁(%)1-5岁(%)6~12岁（％）无抑制习500/mm3(:;,,,25)习OOO/mm3(;::25);;;.SOO/mm3(;;;.25)中度抑制750-1499/mm3(15-24)500-999/mm3(15-24)200-499/mm\15-24)重度抑制<750/mm3(<15)<500/mm3'(<15)<200/mm3(<15)【治疗］ 1.抗反转录病毒治疗的指征最近对HIV感染发病机制的了解和新的抗反转录病毒药物的出现，使HIV感染治疗已发生很大变化。所有抗反转录病毒药物均可用于儿童病例，目前使用抗病毒药物的指征为：HIV感染的临床症状，包括临床表现A、B或C;CD4+T细胞绝对数或百分率下降，达到中度或严重免疫抑制；年龄在1岁以内的患儿，无论其临床、免疫学或病毒负荷状况；年龄大于1岁的患儿，无临床症状者，除非能明确其临床疾病进展的危险性极低或存在其他需延期治疗的因素，也主张早期治疗。应严密监测未开始治疗的病例的临床、免疫学和病毒负荷状态。 一旦发现以下情况即开始治疗：HIV RNA复制物数量极高或进行性增高；CD4+T细胞绝对数或百分率很快下降，达到中度免疫学抑制；出现临床症状。2.抗病毒治疗单用一种药物治疗效果差，目前提倡2种以上药物联合治疗，但药物最佳搭配并无定论。巳确诊的AIDS患儿应转入指定医院接受治疗。3免疫学治疗基因重组IL-2与抗病毒药物同时应用对改善免疫功能是有益的，IL-12是另一个有治疗价值的细胞因子，体外实验表明IL-12能增强免疫细胞杀伤被HIV感染细胞的能力。4支持及对症治疗包括输血及营养支持疗法，补充维生素特别是维生素B12和叶酸。 5.抗感染和抗肿瘤治疗发生感染或肿瘤时，应给予相应的治疗。［预防］ 儿童AIDS病的预防应特别注意以下几点：心普及艾滋病知识，减少育龄期女性感染HIV;(2)HIV感染者避免妊娠，HIV感染或AIDS孕妇应规劝其终止妊娠或尽量进行剖宫产；＠严格禁止高危人群献血，在供血员中必须除外HIV抗体阳性者；＠HIV抗体阳性母亲及其新生儿应服用AZT，以降低母婴传播；＠严格控制血液及各种血制品的质量；＠疫苗预防：美国Vax Gen公司研制的AIDS VAX疫苗是用基因重组技术，针对HIV-I的糖蛋白gp l20为靶位点，目前正在美国和泰国等地进行三期临床试验。 （赵晓东） 第四节风湿性疾病概述 自身免疫反应是由于不同原因（包括物理、化学和生物学因子）诱导的宿主异常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。若此种自身免疫反应异常强烈，引起组织严重、持久的结构和功能破坏，出现临床症状，即称为自身免疫性疾病。 风湿性疾病(rheumatic diseases)是一组病因不明的自身免疫性疾病，因主要累及不同脏器的结缔组织，故曾称为结缔组织疾病。虽然其病因不明，但一般认为大多数风湿性疾病的发病机制均有其共同规律，即感染原刺激具有遗传学背景的个体，发生异常免疫反应所致。 除经典的风湿性疾病（如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、幼年特发性关节炎等）外，许多以往病因不明的血管炎性综合征，如过敏性紫瘢、川崎病等，现已明确纳入风湿性疾病的范畴。另一些病因不明的疾病，现也确认其发病机制为自身免疫性反应所致，如肾小球肾炎、I型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎重症肌无力格兰－巴雷综合征、克罗恩病和免疫性血小板减少性紫瘢等，未归入自，i／叮i}身免疫性疾病中，仍分类于各系统性疾病里。 风湿热发病率近年已明显下降，但仍是儿童时期常见的风湿性疾病之一。川崎病、过敏性紫瘢和幼年特发性关节炎是常见的儿童时期风湿性疾病。 儿童风湿性疾病的临床特点有别于成人。一些儿童风湿性疾病的全身症状较成人明显，如全身起病型幼年特发性关节炎。儿童系统性红斑狼疮病程较急，预后较成人差。与多数成人风湿性疾病的慢性过程不同，川崎病和过敏性紫瘢多呈急性经过，少数可复发。 第五节风湿热 风湿热(rheumati c fever, RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后发生的急性或慢性的风湿性疾病，可反复发作，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性心瓣膜病。发病可见于任何年龄，最常见为5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见。一年四季均可发病，以冬春多见；无性别差异。 目前风湿热的发病率已明显下降，病情也明显减轻，但在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍常见和严重。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22/10万，虽低于其他发展中国家，仍明显高于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然很高，且近年来风湿热发病率有回升趋势，值得重视。［病因和发病机制】 肌和心瓣膜存在共同抗原。3)细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间存在共同抗原。(2)自身免疫反应：人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括：病有关，但本病是否为多基因遗传病，以及是否存在相关的致病基因，尚待进一步多中心研究证实。,.,`1.,,(4)毒素：A组链球菌还可产生多种外毒素和酶类，可能对人体心肌和关节产生毒性作用，但并未得到确认。 【病理］1.急性渗出期受累部位如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个月。 2.增生期主要发生于心肌和心内膜（包括心瓣膜），特点为形成风湿小体(Aschoff小体），小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞）。风湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞质，胞核有明显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好发部位为关节处皮下组织和腿鞘，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，提示风湿活动。本期持续约3~4个月。 3硬化期风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和瘢痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性症状物，瓣膜增厚，形成瘢痕。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。此期约持续2~3个月。 此外，大脑皮质、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性和小血管透明变性。 ［临床表现】 急性风湿热发生前1~6周常有链球菌感染后咽峡炎病史。如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。风湿热有5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病，这些表现可以单独或合并出现。发热和关节炎是最常见的主诉，皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。 1.一般表现急性起病者发热在38~40"C间，热型不规则，l～2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。如未经治疗，一次急性风湿热发作一般不超过6个月；未进行预防性治疗的患者可反复发作。 2.心脏炎约40%-50％的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害。首次风湿热发作时，一般于起病l~2周内出现心脏炎的症状。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。 (1)心肌炎：轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭；安静时心动过速，与体温升高不成比例；心脏扩大，心尖搏动弥散；心音低钝，可闻奔马律；心尖部可闻及轻度收缩期吹风样杂音，75％的初发患儿主动脉瓣区可闻舒张中期杂音。X线检查呈心脏扩大，搏动减弱；心电图示P-R间期延长，伴有T波低平和ST段异常，或有心律失常。 (2)心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和（或）主动脉瓣，造成关闭不全。二尖瓣关闭不全表现为心尖部II~IIIIVI级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻二尖瓣相对狭窄所致舒张中期杂音；主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音。急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可渐消失。多次复发可造成心瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。超声心动图检查能更敏感地发现临床听诊无异常的隐匿性心瓣膜炎。 (3)心包炎：可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音，可伴有颈静脉怒张、肝大等心包填塞表现。心包积液量很少时，临床上难以发现；积液量多时心前区搏动消失，心音遥远。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形；心电图示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。 风湿性心脏炎初次发作约有5%-10％患儿发生充血性心力衰竭，再发时发生率更高。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。3关节炎约占急性风湿热总数的50%-60%，典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延续3~4周。＼吓t}4舞蹈病占风湿热患儿的3%～l0%，也称Syden ham舞蹈病。表现为全身或部分肌肉的不自主快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。患儿常伴肌无力和情绪不稳定。舞蹈病常在其他症状出现后数周至数月出现；如风湿热其他症状较轻，舞蹈病可能为首发症状。舞蹈病病程l~3个月，个别病例在1~2年内反复发作。少数患儿遗留不同程度神经精神后遗症，如性格改变、偏头痛、细微运动不协调等。 5.皮肤症状(1)环形红斑：出现率6%～25%。环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白，出现在躯干和四肢近端，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周包。 (2)皮下小结：见千2%-16％的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径0.1-lcm，出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，约经2~4周消失尽。 【辅助检查］ 1.链球菌感染证据20%-25％患儿咽拭子培养可发现A组乙型溶血性链球菌，链球菌感染l周后血清抗链球菌溶血素O(ASO)滴度开始上升，2个月后逐渐下降。50%～80％风湿热患儿ASO升高，如同时测定抗脱氧核糖核酸酶B(an ti-DNase B)、抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)，阳性率可提高到95%。 2风湿热活动指标包括外周血白细胞计数和中性粒细胞增高、血沉增快、C－反应蛋白阳性、a2球蛋白和黏蛋白增高等，但仅能反映疾病的活动情况，对诊断本病并无特异性。【诊断和鉴别诊断］1. Jones诊断标准风湿热的诊断有赖千临床表现和实验室检查的综合分析。1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：CD主要指标；＠次要指标；＠链球菌感染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断（表7-6)。由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，如果强行执行Jones标准，易造成诊断失误。因此，对比1992年修订的Jones标准，2002—2003年WHO标准对风湿热作出了分类诊断，并作如下改变：心对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；＠对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病诊断放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；＠对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及涌诊。 主要表现次要表现链球菌感染证据 1.心脏炎临床表现1近期患过猩红热(I)杂音(1)既往风湿热病史2.咽拭子培养溶血性链球菌阳性(2)心脏增大(2)关节痛'3. ASO或风溃热抗链球菌抗体增高(3)心包炎(3)发热(4)充血性心力衰竭2多发性关节炎实验室检查3舞蹈病(l)ESR增快，CRP阳性，白细胞增多，贫血注：a如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为1项次要表现；b如心脏炎巳列为主要表现，则心电图不能作为1项次要表现。如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下3种悄况，又缺乏风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发风险者确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否存在心脏损害。以往有风湿热病史者，应明确是否有风湿热活动。2.鉴别诊断风湿热需与下列疾病进行鉴别：片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。4)生长痛：疼痛多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩，局部无红肿。(2)与风湿性心脏炎的鉴别诊断：l)感染性心内膜炎：先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时，易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，贫血、脾大、皮肤痪斑或其他栓塞症状有助诊断，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。 2)病毒性心肌炎：单纯风湿性心肌炎病例与病毒性心肌炎难以区别。一般而言，病毒性心肌炎杂音不明显，较少发生心内膜炎，较多出现过早搏动等心律失常，实验室检查可发现病毒感染证据。 【治疗l 风湿热的治疗目标是：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。 1休息卧床休息的期限取决千心脏受累程度和心功能状态。急性期无心脏炎患儿建议卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎无心力衰竭患儿建议卧床休息4周，随后千4周内逐渐恢复活动；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8周，在以后2~3个月内逐渐增加活动量。 2.清除链球菌感染应用青霉素80万单位肌注，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素，如红霉素等。 ［预防和预后］风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。心脏炎者易于复发，预后较差，尤以严重心脏炎伴充血性心力衰竭患儿为甚。 建议每3~4周肌内注射节星青霉素（长效青霉素，benzathine penicilline)120万单位，预防注射期限至少5年，最好持续至25岁；有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服6~7天，持续时间同前。 风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防感染性心内膜炎。 第六节幼年特发性关节炎 幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。是小儿时期残疾或失明的重要原因。该病命名繁多，如幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis, JRA)、Still病、幼年慢性关节炎(juvenile chronic arthritis, JCA)、幼年型关节炎(juvenile arthritis,JA)等。为了便于国际间协作组对这类疾病的遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究，2001国际风湿病学会联盟(ILAR)儿科常委专家会议，将“儿童时期(16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎(JIA)。各地分类的比较见表7-7。 美国风湿病学会欧洲风湿病联盟国际风湿病联盟 幼年类风湿关节炎(JRA)幼年慢性关节炎(JCA)幼年特发性关节炎(JIA)多关节炎型多关节炎型多关节炎型(RF阴性） 幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF阳性） 少关节炎型少关节炎型少关节炎型持续型扩展型 银屑病性关节炎(JpsA)银屑病性关节炎幼年强直性脊柱炎(JAS)与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎【病因和发病机制］病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。1.感染因素目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹和EB病毒等）、支原体和衣原体感染与本病发生有关，但尚未证实感染是本病发生的直接原因。 综上所述，JIA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分（如HSP)可作为超抗原，直接与具有特殊可变区B链(V~)结构的T细胞受体(TCR)结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分（内源性抗原），如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。【JIA的分类及临床表现］幼年特发性关节炎分类及各型幼年特发性关节炎的定义、临床特点同时应排除下列情况：O银屑病患者；(2)6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或祗骼关节炎）；＠两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少为3个月。 本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37~40"C之间。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分有神经系统症状，应警惕并发巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)。 (2)多关节型，类风湿因子阴性(polyarthritis, RF negative)：发病最初6个月有5个及以上关节受累类风湿因子阴性。 应排除下列情况：心银屑病患者；＠6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或祗骼关节炎）；＠两次类风湿因子阴性，两次间隔时间至少3个月；＠全身型JIA。 本型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即l~3岁和8~l0岁。女孩多见。受累关节~5个，多为对称性，大小关节均可受累。颖颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。约有10%～15％患者最终出现严重关节炎岱3(3)多关节型，类风湿因子阳性(polyarthritis, RF posit i ve)：发病最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阳性。 应排除下列情况幻银屑病患者；＠6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-827相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骰骼关节炎）；＠全身型JIA。 本型发病亦以女孩多见，多千儿童后期起病。本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿因子阴性型为重，后期可侵犯鹘关节，未经规范治疗，约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。本型除关节炎表现外，可出现类风湿结节。 (4)少关节型关节炎(oligoarthri tis)：发病最初6个月有l~4个关节受累。疾病又分两个亚型：心持续型少关节型JIA：整个疾病过程中关节受累均在4个以下；＠扩展型少关节型JIA：在疾病发病后6个月发展成关节受累~5个，约20％少关节型患儿发展成扩展型。 同时应排除下列情况：心银屑病患者；＠6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或抵骼关节炎）；＠两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少3个月；＠全身型JIA。 本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节炎反复发作，可导致双腿不等长。约20%～30％患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明区。 (5)与附着点炎症相关的关节炎(enthesitis-related arthritis, ERA)：关节炎合并附着点炎症或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：CD祗骼关节压痛或炎症性腰祗部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；@HLA-827阳性；＠6岁以上的男性患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或祗骼关节炎）。 应排除下列情况：心银屑病患者心两次类风湿因子阳性，两次间隔时间为3个月；＠全身型JIA。I叽t;本型以男孩多见，多于6岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如鹘、膝、踝关节受累为多见，表现为肿、痛和活动受限。 低骼关节病变可于病初发生，但多数千起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为待续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压胀骼关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有倾骼关节炎的影像学早期改变，而无症状和体征。 患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛，这是由于跟胞及足底筋膜与跟骨附着处炎症所致。本型HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。 (6)银屑病性关节炎(psoriati c ait hriti s):1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：心指（趾）炎；＠指甲凹陷或指甲脱离；＠家族史中一级亲属有银屑病。 应排除下列清况：心6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或祗骼关节炎）；＠两次类风湿因子阳性，两次间隔时间为3个月；＠全身型JIA。 本型儿童时期罕见。发病以女性占多数。女与男之比为2.5:1。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40％患者有银屑病家族史。发生祗骼关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。 (7)未分类的关节炎(undifferentiated arthritis JIA)：不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。【诊断与鉴别诊断］ 1.辅助诊断实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其他疾病。(1)炎症反应的证据：血沉明显加快，但少关节型患者的血沉结果多数正常。在多关节型和全身型患者中急性期反应物(C反应蛋白、IL-1和IL-6等）增高，有助千随访时了解疾病活动情况。(2)自身抗体：除外下列鉴别诊断中的疾病。(2)分类：参考上述各型幼年特发性关节炎的分类定义。3.鉴别诊断(1)以高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别：l)全身感染：败血症、结核、病毒感染等。2)肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤等。 第七章免疫性疾病161 (2)以外周关节受累为主者：应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。 (3)与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：如SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫瘢、川崎病）等。 (4)其他：JIA还需与以下疾病相鉴别：脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性鹘关节病变以及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征(Reiter's syndrome)合并脊柱炎等。 ［治疗】 治疗原则：控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残疾；恢复关节功能及生活与劳动能力。 1.—般治疗除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。心理治疗也重要，应克服患儿因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，鼓励参加正常活动和上学；取得家长配合，增强他们战胜疾病的信心，使患儿的身心健康成长。 2.药物治疗 氢化可的松混悬剂局部治疗。4)虹膜睫状体炎：轻者可用扩瞳剂及肾上腺皮质激素类眼药水点眼。对严重影响视力患者，除局部滴注肾上腺皮质激素眼药水外，需加用小剂量泼尼松口服。对银屑病性关节炎不主张用肾上腺皮质激素。 3.理疗(physical therapy)对保持关节活动、肌力强度是极为重要的。尽早开始保护关节活动及维持肌肉强度的锻炼，有利于预防关节残疾，改善关节功能。【预后］ JIA患儿总体预后较好，但不同亚型JIA的预后具有很强的异质性。并发症主要是关节功能丧失和虹膜睫状体炎所致的视力障碍。JIA病情极易反复，个别病例在历经数年缓解后到成人期偶尔也会出现复发。有研究认为抗环瓜氨酸肤抗体(ACCP)以及lgM型RF阳性滴度越高预后越差。另外，本病可能发生致死性并发症，即巨噬细胞活化综合征(MAS)，其临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，重者甚至发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭。实验室检查有血清铁蛋白增高，转氨酶及血脂增高，血沉降低，白蛋白及纤维蛋白原降低等。骨髓穿刺活检可见吞噬血细胞现象。该病急性发病，进展迅速，死亡率极高，是风湿科的危急重症之一。主要认为是由千T淋巴细胞和巨噬细胞的活化和不可遏制地增生，导致细胞因子过度产生所致。大多数MAS发生于JIA全身型，多关节及少关节型JIA也有少量报道。 第七节过敏性紫瘢 过敏性紫瘢(anaphylactoid purpura)又称亨－舒综合征(Henoch-Schonlein syndrome, Henoch-Schonlein purpura, HSP)，是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫瘢，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生千2~8岁的儿童，男孩多千女孩；一年四季均有发病，以春秋二季居多。 【病因】本病的病因尚未明确，虽然食物过敏（蛋类、乳类、豆类等）、药物（阿司匹林、抗生素等）、微生物（细菌、病毒、寄生虫等）、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫瘢发病有关，但均无确切证据。 近年关于链球菌感染导致过敏性紫瘢的报道较多。约50％过敏性紫瘢患儿有链球菌性呼吸道感染史，但随后研究发现有链球菌性呼吸道感染史者在过敏性紫瘢患儿和健康儿童间并无差别。另有报道30％过敏性紫搬肾炎患儿肾小球系膜区有A组溶血性链球菌抗原（肾炎相关性血浆素受体，NAPlr)沉积；而非过敏性紫瘢肾炎的NAPlr沉积率仅为3%。表明A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫瘢的重要原因。【发病机制］B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体(CD40L)过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量lgA和lgE。患儿血清lgA浓度升高，急性期外周血分泌lgA的B淋巴细胞数lgA类免疫复合物等增高，血清中肿瘤坏死因子飞、IL-6等前炎症因子表达亦升高。lgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为lgA相关免疫复合物增生性疾病，最新的血管炎分类标准中已将本病更名为lgA相关血管炎。 本病有一定遗传倾向，家族中同胞可同时或先后发病，部分患儿HLA-DRBJ*07及HLA-DW35等基因表达增高，也可表达补体C2成分缺乏。 第七章免疫性疾病 综上所述，过敏性紫瘢的发病机制可能为：各种因素，包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。 【病理］ 过敏性紫瘢的病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫瘢肾炎的病理改变：轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成尽。肾小球IgA性免疫复合物沉积也见千IgA肾病，后者无皮疹，缺乏皮肤血管炎过程。 ［临床表现］多为急性起病，各种症状出现可以先后不一。首发症状以皮肤紫瘢为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前1~3周常有上呼吸道感染史，可伴有低热、食欲缺乏、乏力等全身症状。 1.皮肤紫瘢反复出现皮肤紫瘢为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫瘢可融合成大庖伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫瘢一般在4~6周后消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发岱。 2胃肠道症状约见千2/3病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于肪周或下腹部，疼痛，可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。 3.关节症状约1/3病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，但一般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。 4肾脏症状30%-60％病例有肾脏受损的临床表现。肾脏症状多发生于起病1个月内，亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数则以肾炎作为首发症状。症状轻重不一，与肾外症状的严重度无一致性关系。多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴血压增高及水肿，称为紫瘢性肾炎；少数呈肾病综合征表现。虽然有些患儿的血尿、蛋血尿持续数月甚至数年，但大多数能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭。 5其他表现偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙踉出血、咯血等。偶尔累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统发生喉头水肿、哮喘、肺出血等。 ［辅助检查】 尚无特异性诊断试验，以下试验有助于了解病程和并发症。 1.周围血象白细胞正常或增加，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增高；除非严重出血，一般无贫血。血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。2尿常规尿中可有红细胞、蛋白质、管型，重症有肉眼血尿。3.大便隐血试验阳性。 症状较重或迁延者可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。【诊断和鉴别诊断】 典型病例诊断不难，依据欧洲儿科血管炎2006分类标准，具备典型皮疹紫瘢，同时伴有以下四项之一者，可以确诊，四项标准包括弥漫性腹痛、关节炎或关节痛、任何部位活检显示lgA免疫复合物沉积、肾损害。若临床表现不典型，皮肤紫瘢未出现时，容易误诊为其他疾病，需与免疫性血小板减少性紫瘢、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴别。 【治疗】 1.一般治疗卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁每日20-40mg/kg，必要时输血。 2.糖皮质激素和免疫抑制剂激素对急性期腹痛和关节痛可予缓解，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后，因此不建议使用激素预防紫瘢发生。如出现消化道出血、血管性水肿、严重关节炎等，建议泼尼松每日1-2mg/kg，分次口服，或用地塞米松，或甲泼尼龙每日5~l0mg/kg静脉滴注，症状缓解后即可停用。严重过敏性紫瘢肾炎可在激素使用基础上加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫嗤嗦呤等。 3.抗凝治疗(1)阻止血小板聚集和血栓形成的药物：阿司匹林每日3~5mg/kg，或每日25-50mg，每天1次服用；双啼达莫每日3~5mg/kg，分次服用。 (2)肝素：如伴明显高凝状态，可予低分子肝素治疗，每次0.5-lmg/kg，每日1次，持续7天，同时检测凝血功能。 4.其他钙通道拈抗剂如硝苯地平每日0.5-1. Omg/kg，分次服用；非肖体类抗炎药如蔡普生，每日10-15mg/kg，分次服用，均有利千关节炎的恢复。中成药如黄苠颗粒、复方丹参片、银杏叶片等，口服3~6个月，可补肾益气和活血化疲。 ［预后］ 本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害外，多数病例可完全恢复。病程一般约1~3个月，少数可长达数月或1年以上，因此建议患儿长期规律门诊随访。本病的远期预后取决于肾脏是否受累及程度。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数病例病情反复顽固，可发展为慢性肾脏病甚至慢性肾功能不全。 第八节川崎病 川崎病(Kawasaki小sease,KD)于1967年由日本川崎富作首先报告，又称为黏膜皮肤淋巴结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome, MCLS)，约15%-20％未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。自1970年以来，世界各国均有发生，以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见。我国流行病学调查表明，2000一2004年北京5岁以下儿童发病率为49.4/10万；发病年龄5岁以下者占87.4%，男女发病比例为I.83:1。 【病因和发病机制］ 1.病因病因不明，流行病学资料提示多种病原如立克次体、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染等为其病因，但均未能证实。 2.发病机制本病的发病机制尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白65, HSP65等）可不经过单核／巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体(TCR)V~片段结合，激活C?30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化，凋亡减少，产生大量免疫球蛋白(IgG、lgM、lgA、lgE)，同时T细胞活化产生大量细胞因子(IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a)。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子共同损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间黏附分子－l(ICAM-1)和内皮细胞性白细胞黏附分子－1(ELAM-I)等黏附分子，同时血管内皮生长因子参与，导致血管壁进一步损伤。 第七章免疫性疾病165 ［病理］本病病理变化为全身性血管炎易累及冠状动脉。病理过程可分为四期，各期变化如下。I期：约I~9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。II期：约12~25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。皿期：约28~31天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。 W期：数月至数年，病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通。 【临床表现］ 1．主要表现 (1)发热：体温可达39~40°C，持续7~14天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。 (2)球结合膜充血：千起病3~4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。 (3)唇及口腔表现包：唇充血翍裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草苺舌。 (4)手足症状卤：急性期手足硬性水肿和掌距红斑，恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲亦可脱落。 (5)皮肤表现：多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、脱皮。 (6)颈淋巴结肿大：单侧或双侧，表面不红，无化脓，可有触痛。 2.心脏表现于病程第1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗死的症状。冠状动脉损害多发生于病程第2~4周，但也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。2岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。 3其他可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疽等）、关节痛和关节炎。另外，原接种卡介苗(BCG)瘢痕处再现红斑（接种后3个月:--3年内易出现），对不完全型KD的诊断有重要价值。 ［辅助检查］ 1血液检查周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2~3周时增多。血沉增快，C－反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高，血清转氨酶升高。 2.免疫学检查血清lgG、lgM、l gA、lgE和血液循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。 5.超声心动图是本病最重要的辅助检查手段。急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张或冠状动脉脉瘤形成。冠脉扩张及冠脉瘤的标准根据患儿年龄及心脏超声Z值不同有差异，一般冠脉直径＞3mm为扩张，＞4mm为冠脉瘤，>8mm为巨大冠脉瘤，甚至导致冠状动脉狭窄。 6冠状动脉造影如超声检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。7多层螺旋CT在检测冠状动脉狭窄、血栓形成、血管钙化方面明显优千超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影。＼司i岔:【诊断和鉴别诊断］ 1.诊断标准（表7-8) 发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1)四肢变化：急性期掌拓红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮(3)眼结合膜充血，非化脓性(4)唇充血翍裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草苺舌注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病2. IVIG非敏感型KO也称IVIG无反应型KD、IVIG耐药型KD、难治型KD等。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注36~48小时后体温仍高千38"C，或给药后2~7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。 3.鉴别诊断本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热等发热出疹性疾病相鉴别。【治疗】 1.阿司匹林每日30-50mg/kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，2周左右减至每日3~5mg/kg，维持6~8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。 2.静脉注射免疫球蛋白(IVIG)剂量为1-2g/kg，推荐剂量为2g/kg，于8～l2小时静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG输注后无效，可重复使用1次，或选择使用糖皮质激素。使用2g/kg IVIG的患者，11个月内不宜接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痉疫苗。因为在IVIG中的特异性抗病毒抗体可能会干扰活病毒疫苗的免疫应答延迟。 3.糖皮质激素因可促进血栓形成，增加发生冠状动脉病变及冠状动脉瘤的风险，影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。针对IVIG治疗无效，或存在IVIG耐药风险的患儿可考虑早期使用糖皮质激素，可与阿司匹林和双晓达莫合并应用。醋酸泼尼松剂量为每日1-2mg/kg，用药2~4周逐渐减量停药。 4.其他治疗(1)抗血小板聚集：除阿司匹林外，可加用双瞪达莫，每日3-5mg/kg。如合并严重冠状动脉病变和血小板增多者可选择阿司匹林联合氯咄格雷加强抗血小板聚集。(2)对症治疗：根据病情给予对症及支待疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。(3)心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。 5. IVIG非敏感型KO的治疗 川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发率大约1%～2%。无冠状动脉病变患儿千出院后l、趴6个月及1~2年进行一次全面检查（包括体格检查、心电图和超声心动图等）。未经有效治疗的患儿，l0%～20％发生冠状动脉病变，应长期密切随访，每6~l2个月一次。冠状动脉扩张或冠状动脉瘤大多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。巨大冠状动脉瘤常不易完全消失，可致血栓形成或管腔狭窄，需要外科手术介入。 （李秋） I. Notarangelo LD, Fischer A, Geha RS. Primary immunodeficienties:2009update. International Union of lmmunolo护calSocieties Expert Committee on Primary Immunodeficiencies. J Allergy Clin lmmunol,2009,124(6):1161-11782.赵燕，张福杰儿童艾滋病诊断与治疗现状及挑战中华检验医学杂志，2011,34(5):469-4723李永柏幼年特发性关节炎（多／少关节型）诊疗建议解读．中华儿科杂志，2012,50(1):27-294.杨锡强，赵晓东中国原发性免疫缺陷病现状和展望中国实用儿科杂志，2011,26(11):801-8045.中华医学会风湿病学分会．风湿热诊断和治疗指南中华风湿病学杂志，2011,15(7):483-4866. International Union of Immunological Societies.2017Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin lmmunol,2018,38(1):96-128麻疹(measles)是由麻疹病毒引起的传染性极强的严重疾病。在1963年引入麻疹疫苗之前，麻疹每年至少造成全球260万人死亡。目前尽管已有安全有效的疫苗，但麻疹仍是造成全球儿童死亡的主要原因之一。据WHO报道，2016年，全球有89780人死千麻疹，超过95％的麻疹死亡病例发生在人均收入较低和卫生保健设施薄弱的国家。该病临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（柯氏斑，Koplik's spots)、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴棣数样脱屑为特征。病后大多可获得终身免疫。死亡主要是由于肺炎、脑炎等严重并发症。2000年至2016年期间，麻疹疫苗的广泛接种使全球麻疹死亡率下降了84%，一些国家和地区已经消灭了麻疹，但国外输入病例仍是重要的传染源。 ［病原学］ 麻疹病毒为RNA病毒，属副黏病毒科，球形颗粒，有6种结构蛋白，仅存在一种血清型，抗原性稳定。人是唯一宿主。麻疹病毒在外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂均敏感。随飞沫排出的病毒在室内可存活至少32小时，但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活力。区【流行病学】 麻疹患者是唯一的传染源。感染早期，病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物经过患者的呼吸、咳嗽或喷喧排出体外并悬浮千空气中，通过呼吸道进行传播，与患者密切接触或直接接触患者的鼻咽分泌物亦可传播。病后可产生持久的免疫力，大多可达到终身免疫。麻疹患者出疹前后的5天均有传染性，如有并发症的患者传染性可延长至出疹后10天。以冬春季节发病为多。 【发病机制］ 麻疹病毒通过鼻咽部进入人体后，在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中繁殖并侵入血液，通过血液的单核细胞向其他器官传播，如脾、胸腺、肺、肝脏、肾脏、消化道黏膜、结膜和皮肤，引起广泛性损伤而出现一系列临床表现。在此时期患儿全身组织，如呼吸道上皮细胞和淋巴组织内均可找到病毒，并出现在鼻咽分泌物、尿及血液中。由于患者免疫反应受到损害，常并发喉炎、支气管肺炎、脑炎或导致结核病复燃，特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童，可发生重型麻疹或因严重肺炎、脑炎等并发症而导致死亡。包［病理］ 多核巨细胞（华－佛细胞，Warthin-Finkeldey giant cell)以及核内外均有病毒集落的嗜酸性包涵体是麻疹的典型病理特征，主要见千皮肤、淋巴组织、呼吸道和肠道黏膜及眼结膜。真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血水肿、增生、单核细胞浸润并有浆液性渗出而形成麻疹皮疹和麻疹黏膜斑3由千皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素沉着。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎，继发细菌感染则引起支气管肺炎。亚急性硬化性全脑炎(subacule sclerosing panencephalitis, SSPE)患者有皮质和白质的变性，细胞核及细胞质内均见包涵体。苍［临床表现】 1.典型麻疹(1)潜伏期：大多6~l8天（平均10天左右）。潜伏期末可有低热或全身不适。(2)前驱期：常持续3~4天。主要表现为：CD发热：多为中度以上，热型不一。＠在发热同时出现咳嗽、喷嘴、咽部充血等，特别是流涕、结膜充血、眼脸水肿、畏光、流泪等眼鼻卡他症状是本病特点。＠麻疹黏膜斑区：是麻疹早期的特异性体征，常在出疹前1~2天出现。开始时见于上下磨牙相对的颊黏膜上，如沙砾大小的灰白色小点，周围有红晕，常在1~2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，千出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点。＠部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。偶见皮肤荨麻疹，隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。包(3)出疹期：多在发热3~4天后出现皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可突然高达40"C，咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重者有澹妄、抽撞。皮疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯于、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以后部分融合成片，颜色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性椤音。已(4)恢复期：若无并发症发生，出疹3~4天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕褐色色素沉着伴棣敖样脱屑，一般7~10天后消退。 2.非典型麻疹 (1)轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过免疫球蛋白或<8个月有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。 (2)重型麻疹：主要见千营养不良、免疫力低下继发严重感染者。常持续高热，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血(DIC)的一种形式。部分病人疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，病死率高。 (3)异型麻疹：主要见千接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢水肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序不规则，易并发肺炎。本型少见，临床诊断较困难，麻疹病毒血清学检查和麻疹病毒病原学检查有助诊断。 【并发症］ 1.呼吸系统常见喉炎、肺炎等。其中，肺炎是麻疹最常见的并发症，主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，临床症状较重、体征明显，预后较差，占麻疹患儿死因的90％以上。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消退。继发性肺炎病原体多为细菌性，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性肺炎，也可为多种病原体混合感染。 2.心肌炎常见于营养不良和并发肺炎的患儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。 3.神经系统 (1)麻疹脑炎：发病率约为l%0-2%o，患儿常在出疹后的2~6天再次发热，临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似，与麻疹轻重无关。病死率高。存活者中可伴有智力障碍、瘫痪、癫病等后遗症。(2)亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1/100万～4/100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2~17年后发病，开始时症状隐匿，可仅为行为和情），仆对i}绪的改变，以后出现进行性智力减退，病情逐渐恶化，出现共济失调、视听障碍、肌阵挛等表现，晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性。4.结核病恶化麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结核病灶重趋活动恶化，甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。 5.营养不良与维生素A缺乏症由于麻疹病程中持续高热，食欲缺乏或护理不当，可致营养不良和维生素缺乏。有研究显示，麻疹患者维生素A浓度与麻疹症状的严重程度成负相关。由于维生素A缺乏，可出现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。 ［实验室检查】1.血常规外周血白细胞总数和中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。2多核巨细胞检查于出疹前2天至出疹后1天，取病人鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高。 3.血清学检查采用酶联免疫吸附试验(ELISA法）进行麻疹病毒特异性IgM抗体检测，敏感性和特异性均好，出疹早期即可发现阳性。 4.病毒抗原检测用免疫荧光法检测患者鼻咽分泌物或尿沉渣脱落细胞中麻疹病毒抗原，可早期快速帮助诊断。也可采用PCR法检测麻疹病毒RNA。 5.病毒分离前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接种人胚肾细胞或羊膜细胞进行麻疹病毒分离。出疹晚期则较难分离到病毒。【诊断和鉴别诊断】根据流行病学资料、麻疹接触史、急性发热、畏光、眼鼻卡他症状等，应怀疑麻疹的可能。皮疹出现以前，依靠Koplik斑可以确诊。疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点，可帮助做出回顾性诊断。麻疹病毒血清IgM抗体阳性、PCR法检测麻疹病毒RNA阳性或分离到麻疹病毒可确诊（表8-1)。 )病原全身症状及其他特征皮疹特点发热与皮疹关系麻疹麻疹病毒发热、咳嗽、畏光、鼻卡红色斑丘疹，自头面部一颈发热3~4天后出他、结膜炎，Koplik斑一躯干一四肢，退疹后有色疹，出疹期为发热素沉着及细小脱屑的高峰期风疹风疹病毒全身症状轻，耳后、枕部面颈部一躯干一四肢，斑丘症状出现后1~2淋巴结肿大并触痛疹，疹间有正常皮肤，退疹天出疹后无色素沉着及脱屑幼儿急疹人疤疹病毒主要见于婴幼儿，一般情红色细小密集斑丘疹，头面高热3~5天，热退6型况好，高热时可有惊厥，颈及躯干部多见，四肢较疹出耳后枕部淋巴结可肿大，少，一天出齐，次日即开始常伴有轻度腹泻消退猩红热乙型溶血性发热，咽痛，头痛，呕吐，皮肤弥漫充血，上有密集针发热1~2天出疹，链球菌杨梅舌，环口苍白圈，颈尖大小丘疹，全身皮肤均可出疹时高热部淋巴结肿大受累，疹退后伴脱皮肠道病毒感染埃可病毒，柯发热、咽痛、流涕、结膜散在斑疹或斑丘疹，很少融发热时或热退后萨奇病毒炎、腹泻、全身或颈、枕后合，1～3天消退，不脱屑，有出疹淋巴结肿大时可呈紫瘾样或水疤样皮疹药物疹原发病症状，有近期服皮疹多变，斑丘疹、疤疹、猩发热多为原发病药史红热样皮疹、荨麻疹等。痒引起感，摩擦及受压部位多（治疗】 麻疹没有特异性治疗方法，主要为对症治疗、加强护理和预防并发症。没有并发症的患儿大多在发病后的2~3周内康复。1一般治疗卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。 疹疫苗的初种年龄，18~24月龄儿童要完成第2剂次接种。此外，根据麻疹流行病学情况，在一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接钟。2.被动免疫接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可预防发病或减轻症状。被动免疫只能维持3~8周，以后应采取主动免疫。3控制传染源对麻疹病人要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周，并给予被动免疫。 4.切断传播途径流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停留过的房间应通风并用紫外线照射消毒，病人衣物应在阳光下暴晒。无并发症的轻症患儿可在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。 5.加强麻疹的监测管理麻疹监测的目的是了解麻疹的流行病学特征、评价免疫等预防控制措施的效果、为制订有效的麻疹控制策略提供依据。对麻疹疑似病例要注意进行流行病学调查和必要的实验室检查，及时报告疫情并采取针对性措施进行隔离观察，预防和控制疫情的发生和蔓延。 二、音髓灰质炎 脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒(poliovirus)引起的传染性很强的疾病。主要影响5岁以下儿童。该病毒侵袭神经系统，临床上以出现轻重不等的弛缓性瘫痪为特征，重者因呼吸肌麻痹而死亡。自WHO发起全球消灭脊髓灰质炎活动以来，该病病例数减少了99％以上，2016年全球仅报道了37例脊髓灰质炎。2014年，WHO宣布东南亚区域被认证为无脊髓灰质炎地区，这是世界上继美洲区、西太平洋区以及欧洲区以外的无脊髓灰质炎地区。 【病原与流行病学］ 脊髓灰质炎病毒属于微小RNA病毒科的肠道病毒属，有3个血清型。WHO宣布2型病毒已经在世界范围内消除，只有1型和3型野生脊髓灰质炎病毒仍在流行区传播。1型是最普遍的脊髓灰质炎病毒，而3型很罕见。该病毒体外生存力强，耐寒、耐酸，耐乙酰、氯仿等有机溶剂，零下20°C下能长期存活；高温紫外线照射、含氯消毒剂、氧化剂等可将其灭活。 人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然界宿主。粪－口感染为本病的主要传播方式。急性期患者和健康带病毒者的粪便是最重要的病毒来源，其中隐性感染者（占90％以上）和轻型无麻痹患者是最危险的传染源。感染初期，患者的鼻咽分泌物也排出病毒，故亦可通过飞沫传播，但为时短暂。病程的潜伏期末和瘫痪前期传染性最大，热退后传染性减少。患儿粪便中脊髓灰质炎病毒存在时间可长达2个月，但以发病2周内排出最多。一般以40天作为本病的隔离期。人群普遍易感，感染后获得对同型病毒株的持久免疫力。＼中所礼【发病机制】 病毒经口进入人体，在咽部和回肠淋巴组织中增殖，同时向外排出病毒，如机体抵抗力强，形成相应的保护性抗体，患儿可无临床症状，形成隐性感染；少数患者病毒可侵入血液引起病毒血症，并侵犯呼吸道、消化道等组织引起前驱症状。此时如机体免疫系统能清除病毒则形成顿挫型感染；否则病毒可继续扩散到全身淋巴组织中大量增殖，并再次入血形成第二次病毒血症。病毒进入中枢神经系统的确切机制还不清楚，主要侵犯脊髓前角运动神经元和脊髓、大脑的其他部位，包括小脑和皮质运动区都受到不同程度的侵犯。如侵犯延髓将危及呼吸和循环功能。在此期间，任何使机体抵抗力降低的因素如劳累、感染、局部刺激（如外伤、肌内注射）、手术等均可使病情加重并促进瘫痪的发生。 【病理】 脊髓灰质炎病毒为嗜神经病毒，主要侵犯中枢神经系统脊髓前角的运动神经元，对灰质造成永久损害，以颈段和腰段受损最严重，脑干及其他部位受累次之，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。瘫痪的部位和严重程度取决千被侵犯神经元的分布。病灶特点为多发，散在且不对称。可见神经细胞胞质内染色体溶解，周围组织充血、水肿和血管周围炎性细胞浸润。早期病变呈可逆性，病变严重者则因神经细胞坏死、瘢痕形成而造成持久性瘫痪。偶见局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝、肾等其他器官病变。 【临床表现】潜伏期通常为8~12天。临床表现差异很大，分为无症状型（又称隐性感染，占90％以上汃顿挫型（约占4%～8%）、无瘫痪型和瘫痪型。其中瘫痪型为本病的典型表现，可分为以下各期。1前驱期主要表现为发热、全身不适、食欲缺乏、多汗、咽痛、咳嗽、流涕等非特异性症状，或恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，持续l~4天，如病情不再发展而痊愈，即为顿挫型。 2.瘫痪前期多数患者由前驱期进入本期，少数于前驱期症状消失数天后再次发热至本期，亦可无前驱期症状而从本期开始发病。患儿出现高热、头痛，颈背四肢疼痛，活动或变换体位时加重。同时出现多汗、皮肤发红、烦躁不安等兴奋状态和脑膜刺激征阳性等中枢神经系统症状体征。小婴儿拒抱，较大年龄患儿体检可见：心三脚架征(tripod sign)：患儿坐起困难，需用两臂后撑在床上使身体形似三角形以支持体位，提示有脊柱强直；＠吻膝试验(kiss-the-knee test)阳性：小儿坐起后不能自如地弯颈使下颌抵膝疫）头下垂征(head drop sign)：将手置于患儿腋下并抬起躯干时，可发现头向后下垂。此时脑脊液已出现异常。若3~5天后热退、症状消失则为无瘫痪型；如病情继续发展，浅反射和深腿反射逐渐减弱至消失，则可能发生瘫痪。 3瘫痪期临床上无法将此期与瘫痪前期截然分开，一般于起病后的2~7天或第二次发热l~2天后出现不对称性肌群无力或弛缓性瘫痪，随发热而加重，热退后瘫痪不再进展。多无感觉障碍，大小便功能障碍少见。根据病变部位分为以下类型：(1)脊髓型：最常见。多表现为不对称的单侧下肢弛缓性瘫痪，近端肌群瘫痪程度重于远端。如累及颈背肌、雁肌、肋间肌时，可出现抬头及坐起困难，呼吸运动受限、矛盾呼吸等表现。腹肌、肠肌或膀胱肌瘫痪可引起肠麻痹、顽固性便秘、尿湘留或尿失禁。 (2)延髓型：病毒侵犯延髓呼吸中枢、循环中枢及脑神经的运动神经核，病情大多严重，可见脑神经麻痹及呼吸、循环受损的表现。常与脊髓型同时发生。(3)脑型：较少见。呈弥漫性或局灶性脑炎，临床表现与其他病毒性脑炎无异。可有上运动神经元瘫痪。 (4)混合型：同时存在上述两种或两种以上类型的表现。 4.恢复期一般在瘫痪后1~2周，肢体远端的瘫痪肌群开始恢复，并逐渐上升至腰部。轻症l~3个月恢复，重症则需更长时间。 5.后遗症期因运动神经元严重受损而形成持久性瘫痪，l～2年内仍不能恢复则为后遗症。受累肌群萎缩，形成肢体或脊柱畸形。包【并发症］呼吸肌麻痹者可继发吸入性肺炎、肺不张；尿游留易并发尿路感染；长期卧床可致压疮、肌萎缩、骨质脱钙、尿路结石和肾衰竭等。【实验室检查】 3血清学检查近期未使用过脊髓灰质炎疫苗的患者，发病l个月内用ELISA法检测患者血液及脑脊液中抗脊髓灰质炎病毒特异性lgM抗体，可帮助早期诊断；恢复期病人血清中特异性lgG抗体滴定度较急性期有4倍以上增高，有诊断意义C4.病毒分离粪便病毒分离是本病最重要的确诊性试验。对发病2周内、病后未再接受过脊髓灰质炎减毒活疫苗的病人，间隔24~48小时，收集双份粪便标本（重量>5g)，及时冷藏4"C以下送各级疾控中心实验室检测。发病l周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液中也可分离出病毒。 ［诊断与鉴别诊断］脊髓灰质炎出现典型瘫痪症状时，诊断并不困难。瘫痪出现前多不易确立诊断。血清学试验和大便病毒分离阳性可确诊。需与其他急性弛缓性麻痹(AFP)相鉴别。 1.急性感染性多发性神经根神经炎（吉兰－巴雷综合征）起病前1~2周常有呼吸道或消化道感染史，一般不发热，由远端开始的上行性、对称性、弛缓性肢体瘫痪，多有感觉障碍。面神经、舌咽神经可受累，病情严重者常有呼吸肌麻痹。脑脊液呈蛋白细胞分离现象。血清学检查和大便病毒分离可鉴别（表8-2)。 脊髓灰质炎感染性多发性神经根神经炎 发病早期多有发热很少有发热瘫痪肢体不对称弛缓性瘫痪，且近端重千远端对称性弛缓性瘫痪，且远端重千近端感觉障碍多无多有脑膜刺激征有多无早期脑脊液变呈细胞蛋白分离呈蛋白细胞分离遗留后遗症多有多无2.家族性周期性麻痹是一组少见的常染色体显性遗传疾病，常有家族史及周期性发作史，突然起病，发展迅速，对称性四肢弛缓性瘫痪。发作时血钾降低，补钾后迅速恢复。 3.周围神经炎臀部注射时位置不当、维生素C缺乏、白喉后神经病变等引起的瘫痪可根据病史、感觉检查和有关临床特征鉴别。4假性瘫痪婴儿如有先天性鹘关节脱位、骨折、骨髓炎、骨膜下血肿时可见假性瘫痪。详细询问病史、体格检查，必要时经X线检查容易确诊。5.其他原因所致弛缓性瘫痪应进行病原学检查来确诊。【治疗］目前尚无药物可控制瘫痪的发生和发展，主要是对症处理和支持治疗。1.前驱期和瘫痪前期卧床休息，隔离40天。避免劳累、肌注及手术等刺激，肌肉痉挛疼痛可用热敷或口服镇痛剂。静脉滴注高渗葡萄糖及维生素C，可减轻神经组织水肿。静脉输注免疫球蛋白400mg/(kg·d)，连用2~3天，有减轻病情的作用。早期应用a－干扰素有抑制病毒复制和免疫调节作用，100万U/d肌注，14天为1疗程。＼心奇＠功能恢复，严重肢体畸形可行手术矫正。［预防］1主动免疫除了HIV感染儿童外，对所有儿童均应进行脊髓灰质炎的主动免疫。由千我国在消灭脊髓灰质炎领域取得的进展（评估野生脊髓灰质炎病毒风险减弱），从2016年开始转而采用灭活的脊髓灰质炎疫苗。基础免疫自出生后2月龄婴儿开始，接种1剂灭活脊灰疫苗(IPV),3月龄、4月龄和4周岁时分别接种l剂脊髓灰质炎减毒活疫苗。还可根据需要对<5岁儿童实施基础免疫外的强化补充免疫接种。 2.被动免疫未接种疫苗而与患者有密切接触的<5岁儿童和先天性免疫缺陷的儿童应及早注射免疫球蛋白0.3-0.5ml/(kg·次），每日1次，连用2日，可防止发病或减轻症状，以后应进行主动免疫。 ［监测］ 建立有效的疾病报告和对AFP的主动监测系统。发现急性弛缓性麻痹的患者或疑似患者，要在24小时内向当地疾病控制中心进行报告，及时隔离病人，自发病之日起至少隔离40天。对有密切接触史的易感者要进行医学观察20天。所有AFP病例均应按标准采集双份大便标本进行病毒分离，并尽可能进行血清学检测。 三、水痉 水痐(chickenpox, varicella)是由水痐－带状疤疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)引起的具有高度传染性的儿童期出疹性疾病，经过飞沫或接触传染，在全世界范围内都有传播。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疤疹和结痐等各类皮疹。与带状疤疹(h e rpes zoster)为同一病毒所引起的两种不同表现的临床病症，水癒为原发感染。感染后可获得持久免疫力，但以后可以发生带状疤疹。冬春季节多发。对于新生儿或免疫功能低下者来说，水痐可能是致命性疾病。 【病原与流行病学】 VZV属瘛疹病毒科a亚科，为双链DNA病毒。仅一种血清型，但与单纯庖疹病毒(HSV)抗原有部分交叉免疫。人是其唯一的自然宿主。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感，不能在痐皮中存活。岱水症患者为本病的传染源。通过呼吸道飞沫或直接接触感染者的皮肤损伤处传染。传染期从出疹前1~2天至病损结痐，约7~8天。人群普遍易感，主要见于儿童，以2~6岁为高峰，20岁以后发病者<2%。如孕妇分挽前1周内患水痐可感染胎儿，常于出生后10天内发病。 ［发病机制】 病毒通过呼吸道黏膜进入人体，在鼻咽部黏膜及淋巴组织内繁殖，然后侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核－巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏膜，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与间隙性病毒血症有关。皮疹出现1~4天后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。 【病理】 水痐病变主要发生在皮肤和黏膜，形成多核巨细胞和细胞核内包涵体包。皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，表皮棘状细胞层上皮细胞水肿变性，液化后形成水疤，内含大量病毒，以后液体吸收、结痐。有时疮疹破裂，留下浅表溃疡，很快愈合。黏膜病变与皮疹类似。免疫功能低下的小儿可发生全身播散性水瘦，病变可波及肺、肝、脾、胰、肾、肠等，受累器官可有局灶性坏死，充血水肿和出血。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。 ［临床表现］ 1.典型水痔出疹前可出现前驱症状，如发热、不适和厌食等。24~48小时出现皮疹。皮疹特点：心首发于头、面和躯干，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布；＠最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疤，24小时后水疤混浊并中央凹陷，水疤易破溃，2～3天左右迅速结痐；＠皮疹陆续分批出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可见到斑疹、丘疹、疤疹和结痐同时存在；＠黏膜皮疹还可出现在口腔、眼结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。水疮为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，l0天左右痊愈。皮疹结痴后一般不留瘢痕。已2.重症水痐多发生在恶性疾病或免疫功能低下患儿。持续高热和全身中毒症状明显，皮疹多且易融合成大疤型或呈出血性，可继发感染或伴血小板减少而发生暴发性紫瘢。3.先天性水痔母亲在妊娠早期感染水瘦可导致胎儿多发性畸形；若母亲发生水疮数天后分挽可导致新生儿水痐，病死率25%-30%。 ［并发症］ 最常见为皮肤继发感染，如脓疤疮、丹毒、蜂窝组织炎，甚至由此导致脓毒症等；水痉肺炎主要发生在免疫缺陷儿和新生儿中，其他儿童很少见；神经系统可见水痉后脑炎、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、Reye综合征等；其他少数病例可发生心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎等。［实验室检查】1.外周血白细胞计数白细胞总数正常或稍低。 滴度4倍以上增高也有助诊断。 【诊断和鉴别诊断］ 典型水症临床诊断不困难。对非典型病例可选用实验室检查帮助确诊。水瘦的鉴别诊断包括丘疹性荨麻疹以及能引起疤疹性皮肤损害的疾病，如肠道病毒或金黄色葡萄球菌感染、药物和接触性皮炎等。 【治疗］ 水瘛是自限性疾病，无合并症时以一般治疗和对症处理为主。患者应隔离，加强护理，如勤换内衣、剪短患儿指甲、戴手套以防抓伤和减少继发感染等。保持空气流通，供给足够水分和易消化食物。皮肤痛痒可局部使用炉甘石洗剂，必要时可给少量镇静剂。抗病毒药物首选阿昔洛韦，应尽早使用，一般应在皮疹出现的48小时内开始。口服每次20mg/kg(<800mg)，每日4次；重症患者需静脉给药，10-20mg/(kg·次），每8小时1次。此外，早期使用a－于扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。继发细菌感染时给予抗生素治疗。皮质激素对水痐病程有不利影响，可导致病毒播散，不宜使用。 【预防和预Fol 水瘦可通过免疫接种来预防。水痐减毒活疫苗既可用作单一抗原，也可与麻疹、腮腺炎和风疹疫苗结合使用。水瘦病儿应隔离至皮疹全部结痴为止。对有接触史的易感儿童应检疫3周。对正在使用大剂量激素、免疫功能受损、恶性病患者、接触过患者的孕妇以及患水痐母亲的新生儿，在接触水痐72小时内肌注水痉－带状疤疹免疫球蛋白125-625U，可起到被动免疫作用。 儿童水瘛预后一般良好，但T细胞免疫功能缺陷患者（如淋巴细胞性恶性疾患）、接受皮质类固醇治疗或化疗患者预后严重，甚至致命。 （夏晓玲） 四、传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是由EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断、治疗带来一定困难。 【病原学］EBV是本病的病原体。1964年由Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt lymphoma)的非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。EBV属于疤疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约150-180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式：心线状DNA整合到宿主细胞染色体DNA中；＠以环状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。 EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：CD衣壳抗原(viral capsid antigen, VCA)：可产生lgM和lgG抗体，VCA-lgM抗体早期出现，在1~2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-lgG出现稍迟于前者，原发EBV感染时，几乎所有患者在第1个月内可检测到VCA-lgG低亲和力抗体，逐渐成为高亲和力VCA-lgG，可持续多年或终生。VCA-lgG阳性不能区别新近感染与既往感染，需进行抗体亲和力检测以鉴别之。＠早期抗原(early antigen, EA)：是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分为EBV活跃增殖的标志。EA-lgG抗体于病后3~4周达高峰，持续3~6个月。＠核心抗原(nuclear antigen,EBNA):EBNA-lgG于病后3~4周出现，持续终生，是既往感染的标志。＠淋巴细胞决定的膜抗原(lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA)：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和待续时间与EBNA-lgG相同，也是既往感染的标志。＠膜抗原(membrane antigen, MA)：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。 【流行病学］ 本病世界各地均有发生，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。全年均有发病，以秋末至初春为多。人群感染率高，在我国约90％的个体为病毒携带者，多为幼儿时期感染，感染后EBV在入体B淋巴细胞建立潜伏感染，受感染者成为终生病毒携带者。病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者极少。患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在千唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。由于病毒主要在口腔分泌物中，因此口－口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播。虽然也在妇女生殖道内发现EBV，但垂直传播问题尚有争议。本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈典型症状。 【发病机制】EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞，因这些细胞均具有EBV的受体CD21。EBV在咽部细胞中增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎症状，局部淋巴结受累肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播散，继而累及周身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T细胞，TCL)。TCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞。此外，本病发病机制除主要是由千B、T细胞间的交互作用外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对EB V产生充分的免疫应答。 【病理］ 淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理可见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核吞噬细胞高度增生。肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等重要器官系统均可有淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞浸润及局限性坏死病灶。脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。 ［临床表现］潜伏期5~15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。症状轻重不一，年龄越小，症状越不典型。发病期典型表现有：1.发热一般均有发热，体温38~40"C，无固定热型，热程大多l~2周，少数可达数月。中毒症状多不严重。2.咽峡炎绝大多数患儿可表现为咽部、扁桃体、腮垂充血、肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成包。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。 3.淋巴结肿大全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病的可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退。 现，但血清EBV抗体可阳性。 【并发症】 重症患者可并发神经系统疾病，如吉兰－巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等。在急性期可发生心包炎、心肌炎、EB病毒相关性噬血细胞综合征。约30％的患者出现咽部继发性细菌感染。其他少见的并发症包括间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少症等。脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。 【实验室检查】 1.血常规外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高＞10x l09/L，高者可达(30-50)X109/L。白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10％或其绝对值超过1. Ox109/L时具有诊断意义。部分患儿可有血红蛋白降低和血小板计数减少。 2.血清嗜异性凝集试验(heterophil agglutination test, HAT)起病1周内患儿血清中出现lgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%-90%。凝集效价在1:64以上，经豚鼠肾吸收后仍呈阳性者具有诊断价值。此抗体体内持续存在2~5个月。5岁以下小儿试验多为阴性。 血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。，，,令Et)5.其他部分患儿可出现心肌酶升高、肝功能异常、肾功能损害、T淋巴细胞亚群CD4/CD8比例降低或倒置。 【诊断和鉴别诊断】 根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞＞10%、嗜异性凝集试验阳性、EB病毒特异性抗体(VCA-IgM、低亲和力VCA-lgG、EA-lgG)和EBY-DNA检测阳性可作出临床诊断，特别是VCA-IgM阳性，或（和）低亲和力VCA-IgG阳性，或（和）急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。 本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。 【治疗】 临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者2~3周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议。静脉注射免疫球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。a－干扰素亦有一定治疗作用。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并行手术治疗。 【预防】 由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病，包括鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤等也与EB病毒感染有关。因此近年来国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用千与EBY感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。 【预后】本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2~4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为1%~2%，多由严重并发症所致。（孙立荣） 五、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎(mumps, epidemic parotitis)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，最常影响5~15岁的儿童。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征，唾液腺和其他多种腺体组织及神经系统可受累。一次感染后多可获得终身免疫。在已经实施腮腺炎免疫接种的国家，该病的发病率已经显著下降。 【病原与流行病学】 腮腺炎病毒属于副黏病毒科副黏病毒属的单链RNA病毒。抗原结构稳定，仅有一个血清型。病毒颗粒呈圆形，大小悬殊，约100~200nm，有包膜。病毒表面有两个组分，血凝素－神经氨酸酶蛋白和溶解蛋白，对病毒毒力起着重要作用。该病毒对物理和化学因素敏感，来苏、甲醒溶液（福尔马林）等均能在2~5分钟内将其灭活，紫外线照射也可将其杀灭，加热至56'C、20分钟即失去活力。入是该病毒的唯一宿主。腮腺炎患者和健康带病毒者是本病的传染源，主要通过空气飞沫或直接接触在人与人之间传播。全年均可发生感染流行，但以冬春季发病较多。 【发病机制】 病毒通过口、鼻进入入体后，在上呼吸道黏膜上皮组织和淋巴组织中生长繁殖，导致局部炎症和免疫反应，并进入血液引起病毒血症，进而扩散到腮腺和全身各器官。亦可经口腔沿腮腺管传播到腮腺。由于病毒对腺体组织和神经组织具有高度亲和性，可使多种腺体（腮腺、舌下腺、颌下腺、胰腺、生殖腺等）发生炎症改变，如侵犯神经系统，可导致脑膜脑炎等严重病变。3【病理】 受侵犯的腺体出现非化脓性炎症为本病的病理特征，间质充血、水肿、点状出血、淋巴细胞浸润和腺体细胞坏死等。腺体导管细胞肿胀，管腔中充满坏死细胞及渗出物，使腺体分泌排出受阻；唾液中的淀粉酶经淋巴系统进入血液，使血、尿淀粉酶增高；如发生脑膜脑炎，可见脑细胞变性、坏死和炎性细胞浸润。 【临床表现】 潜伏期14~25天，平均18天左右。最初的症状通常是非特异性的，如头痛、倦怠和发热，随后出现腮腺肿胀和疼痛，部分患儿以此为首发症状。常先见一侧，然后另一侧也相继肿大，位千下颌骨后方和乳突之间，以耳垂为中心向前、后、下发展，边缘不清，表面发热，触之有弹性感并有触痛。1~3日内达高峰，面部一侧或双侧因肿大而变形，局部疼痛、过敏，开口咀嚼或吃酸性食物时胀痛加剧。腮腺肿大可持续5日左右，以后逐渐消退。腮腺导管开口（位于上颌第二臼齿对面黏膜上）在早期可有红肿，有助于诊断。颈前下颌处颌下腺和舌下腺亦明显肿胀，并可触及椭圆形腺体。患者可有不同程度发热，待续时间不一，短者1~2天，多为5~7天，亦有体温始终正常者。可伴有头痛、乏力、食欲减由千腮腺炎病毒对腺体组织和神经组织的亲和性，常侵入中枢神经系统和其他腺体、器官而出现1脑膜脑炎是儿童期最常见的并发症。常在腮腺炎高峰时出现，表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等。脑脊液的改变与其他病毒性脑炎相似。预后大多良好，常在2周内恢复正常。 2睾丸炎是男孩最常见的并发症，多为单侧。常发生在腮腺炎起病后的4~5天、肿大的腮腺开始消退时。开始为睾丸疼痛，随之肿胀伴剧烈触痛，可并发附睾炎、鞘膜积液和阴亵水肿。大多数患者有严重的全身反应，突发高热、寒战等。一般10天左右消退，约1/3~l/2的病例发生不同程度的睾丸萎缩，如双侧受累可导致不育症。 3.卵巢炎约5%～7％的青春期女性患者可并发卵巢炎，症状多较轻，可出现下腹疼痛及压痛、月经不调等，一般不影响受孕。 4胰腺炎严重的急性胰腺炎较少见。常发生在腮腺肿大数日后，表现为上腹部剧痛和触痛，伴发热、寒战、恶心、反复呕吐等，由于腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，因此单纯淀粉酶升高不能作为诊断胰腺炎的依据，需做血清脂肪酶检查，有助于诊断。 5.耳聋为听神经受累所致，发病率不高，大多为单侧性，不易及时发现，治疗困难，可成为永久性耳聋c6.其他并发症心肌炎较常见，而肾炎、乳腺炎、胸腺炎、甲状腺炎、泪腺炎、角膜炎、血小板减少及关节炎等偶可发生。［实验室检查】 1血、尿淀粉酶测定90％患者发病早期血清和尿淀粉酶有轻至中度增高，约2周左右恢复正常，血脂肪酶同时增高有助于胰腺炎的诊断。 2.血清学检查近年来大多采用ELISA法检测患者血清中腮腺炎病毒特异性IgM抗体，可以早期快速诊断（前提是1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗）。双份血清特异性lgG抗体效价有4倍以上增高有诊断意义。亦可用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，有很高的敏感性。 3病毒分离于病程早期，自唾液、血液、脑脊液、尿液标本中分离出腮腺炎病毒，可以确诊。［诊断与鉴别诊断］通常根据流行病学史、临床症状和体格检查即可做出腮腺炎的诊断。对可疑病例可进行血清学检查及病寄分离以确诊。鉴别诊断包括化脓性腮腺炎、其他原因引起的腮腺肿大，如白血病、淋巴瘤、干燥综合征或腮腺肿瘤等。国你tia【治疗】无特异性抗病毒治疗，以对症处理为主。注意保持口腔清洁，清淡饮食，忌酸性食物，多饮水。对高热、头痛和并发睾丸炎者可给予解热止痛药物。睾丸肿痛时可用丁字带托起。中药治疗多用清热解毒、软坚消痛方法。发病早期可使用利巴韦林10-15mg/(kg·d)。对重症患者可短期使用肾上腺皮质激素治疗，疗程3~5天。脑膜脑炎、胰腺炎等的治疗见相关章节。 【预防］ 隔离患者直至腮腺肿胀完全消退为止。集体机构中有接触史的儿童应检疫3周。可通过接种腮腺炎减毒活疫苗进行主动免疫。据WHO报道，截至2016年底，腮腺炎疫苗已在121个国家推行，通常以麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗(MMR)的形式纳入国家免疫规划，取得良好的保护作用。 六、手足口病 手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的急性发热出疹性疾病，发病人群以5岁以下儿童为主，同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病。由于病毒的传染性很强，常常造成流行。大多数患者症状轻微，主要表现为口腔和四肢末端的斑丘疹、庖疹，少数病例可出现无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿或肺出血、心肺功能衰竭等重症表现，病情进展迅速甚至导致死亡，给儿童的生命健康带来严重威胁。 【病原学】 主要感染病原体是肠道病毒71型(enterovirus71, EV-A71)和柯萨奇病毒Al6型(Cox sack比virus A16,CV-A16)，近年来CV-A6和CV-AlO感染也呈现上升趋势。均属于小RNA病毒科肠道病毒属。肠道病毒具有相似的理化生物学特性，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径24-30nm。该类病毒对外界的抵抗力较强，在4"C可存活1年。适合在湿、热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活。因病毒结构中无脂质，对乙酪、来苏、氯仿等不敏感，但病毒不耐强碱，对紫外线及干燥敏感。高猛酸钾、漂白粉、甲醒、碟酐等能使其灭活。 【流行病学］ 人类是已知的人肠道病毒的唯一宿主。手足口病患者和隐性感染者均为传染源，主要通过粪－口途径传播，亦可经接触患者呼吸道分泌物、疮疹液及污染的物品而感染，疾病流行季节医源性传播也不容忽视。是否可经水或食物传播目前尚不清楚。人群对手足口病病毒普遍易感，但成人大多通过隐性感染获得相应的抗体，因此临床上以儿童感染为主，尤其容易在托幼机构的儿童之间流行。感染后可获得免疫力，但抗体持续时间尚不明确。发病前数天，感染者咽部分泌物与粪便中就可检出病毒，粪便中排出病毒的时间可长达3~5周。我国于2008年将手足口病纳入法定报告的丙类传染病，2009年以来，手足口病在全国法定报告传染病发病数和死亡数排位均列前五。 ［发病机制】 手足口病（特别是EV71感染）的发病机制目前还不完全清楚。肠道病毒由消化道或呼吸道侵入机体后，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、黏膜等器官组织继续复制，引发炎症性病变并出现相应的临床表现。大多数患者由于宿主的防御机制，感染可被控制而停止发展，成为无症状感染或临床表现为轻症；仅极少数患者，病毒在靶器官广泛复制，成为重症感染。对各种靶器官的趋向性，部分决定于感染病毒的血清型。近年来有研究证据显示，机体的细胞屏障，主要是巨噬细胞和T淋巴细胞功能在EV71感染的过程中起到【临床表现】手足口病的临床表现复杂而多样。根据临床病情的轻重程度，分为普通病例和重症病例。1.普通病例急性起病，可发热或不伴发热，多有咳嗽、流涕、食欲缺乏等非特异性症状。手、足、口、臀等部位可见散发性的皮疹和疮疹，偶见于躯干。口腔内痀疹多位于舌、颊黏膜和硬腮等处，常发生溃疡。皮疹不留瘢痕或色素沉着。无并发症表现。多在1周内痊愈，预后良好。包2.重症病例少数病例除了手足口病的临床表现外，病情迅速进展，伴有以下任一系统并发症的病例，为重症病例。 (1)神经系统：可发生无菌性脑膜炎、脑炎、脑千脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹等。患儿持续高热，伴头痛、呕吐、精神委靡、嗜睡或激惹、易惊、澹妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调限球运动障碍；肌无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等。颈项强直在大于l~2岁的儿童中较为明显，腿反射减弱或消失，Kemig征和Brudzins如征阳性。 (2)呼吸系统：可发生肺水肿、肺出血、肺功能衰竭等。患儿呼吸增快并浅促、呼吸困难、呼吸节律改变或呼吸窘迫，口唇发组，咳嗽加重，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿性嘐音。 (3)循环系统：心率增快或减慢，面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗，指（趾）端发组；待续血压降低，毛细血管充盈时间延长或有心肌收缩力下降的表现。【实验室检查】 6.血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高亦可确诊。 7.胸部X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 8.磁共振检查神经系统受累者可见以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。【诊断和鉴别诊断】 根据流行病学资料，急性起病，发热（部分病例可无发热）伴手、足、口、臀部皮疹可以做出临床诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。近年来大量临床研究提示，具有以下表现者（尤其3岁以下的患儿），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作：O持续高热不退；＠精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；＠呼吸、心率增快；＠出冷汗、末梢循环不良；＠高血压；＠外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；＠高血糖。 鉴别诊断包括： 1．其他引起儿童发热、出疹性的疾病见表8-1。 2其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒，如单纯疤疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应根据流行病学史并尽快留取标本进行肠道病毒病原学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 心律失常、心源性休克、阿－斯综合征等表现，一般无皮疹。可依据病原学和血清学检测进行鉴别。【治疗】1普通病例目前尚无特效抗病毒药物和特异性治疗手段。主要是对症治疗。注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.重症病例 (1)神经系统受累的治疗：心控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5~1. O g/kg，每4～8小时一次，20~30分钟快速静脉注射。根据病清调整给药间隔时间及剂量。必要时加用吠塞米。＠酌情应用糖皮质激素治疗：参考剂量：甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的松3~5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，病情稳定后，尽早减量或停用。＠酌清应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。＠对症治疗：降温、镇静、止惊。密切监护，严密观察病情变化。 (2)呼吸、循环衰竭的治疗：少保持呼吸道通畅，吸氧；＠监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；＠呼吸功能障碍的治疗参见第十六章；＠保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。(3)恢复期治疗：心促进各脏器功能恢复；＠功能康复治疗；＠中西医结合治疗。【预防】我国研发的EV71手足口病灭活疫苗千2016年批准上市，目前尚缺乏有效的免疫待久性研究数据，尚未纳入我国儿童免疫规划。患儿应进行隔离。本病流行期间不宜到人群聚集的公共场所。注意保持环境卫生，勤洗手，居室要经常通风，勤晒衣被。（夏晓玲） 第二节细菌感染一、脓毒症 脓毒症(sepsis)是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍和／或组织低灌注。脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。本节对脓毒症、脓毒性休克作了系统介绍，对脓毒症、脓毒性休克的诊断标准与治疗原则需重点掌握。 【病因】 各种致病菌都可引起脓毒症。革兰氏阳性球菌主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌；革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、变形杆菌、克雷伯菌属等；厌氧菌以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化道链状菌为多见。脓毒症致病菌种类可因不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能感染场所和不同地区而有一定差别。自抗生素应用以来，特别是随着新型抗生素的不断问世和广泛应用千临床，使革兰氏阳性菌感染有所下降，革兰氏阴性菌及各种耐药菌株感染逐年上升。除细菌外，病毒、立克次体、真菌和原虫以及其他非感染因素也能引起SIRS（全身脓毒反应综合征），如不及时发现与治疗，可发展为重症脓毒症、脓毒症休克和多脏器功能衰竭。由于糖皮质激素等免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，机体防御功能受损，致使一些既往认为不致病或致病力弱的条件致病菌引起的脓毒症亦有所增加。岱［发病机制】 侵入人体的病原微生物能否引起脓毒症，不仅与微生物的毒力及数量有关，更重要的是取决于入体的免疫防御功能。当入体的抵抗力因各种慢性疾病、皮肤黏膜屏障破坏、免疫抑制而受到削弱时，致病微生物可自局部侵入血液循环。细菌进入血液循环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，造成机体组织受损，进而激活TNF、I L-1、IL-6、IL-8、IFN－丫等细胞因子，发生SIRS，激活补体系统、凝血系第八章感染性疾病183统、血管舒缓素、激肤系统等，造成广泛的内皮细胞损伤、凝血及纤溶过程改变，血管张力丧失及心肌抑制，引发感染性休克、DIC和多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)（图8-1）。心脂多糖等细菌结构中性粒细胞趋化因子I-------... 脂质介质 组织因子 喝作体 化酶趋溶促凝血作用 纤溶酶原激活物抑制物， I 甩酶性丁 微血管阻塞 1凝血功能障碍发热血管扩张 脓毒症和多器官功能衰竭 血 不 稳 细管毛血 定!管 ［病理】 脓毒症是全身炎症反应综合征的一种，患者共同的和最显著的病理变化是毒血症引起的中毒改变。组织器官细胞变性、微血管栓塞、组织坏死、出血及炎症细胞浸润。除肺、肠、肝、肾、肾上腺等具有上述病变外，心、脾等也常被波及。 【临床表现】 炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。 【实验室检查】 1.外周血象白细胞总数以及中性粒细胞增加，核左移，细胞质中出现中毒颗粒。重症或衰弱者白细胞总数减少，红细胞以及血红蛋白常降低，重症者血小板减少。 2.病原学检查微生物血培养是临床诊断脓毒症的重要手段，血培养检测的重要指征包括：发热（体温~38'C或~36'C；寒战；白细胞计数大于10. Oxl09/L；皮肤黏膜出血、昏迷、多脏器功能衰竭；血压降低、呼吸加快及C反应蛋白升高；血液患者出现粒细胞减少；血小板减少或同时具备上述几种特征而临床怀疑脓毒症，应采集血培养）。为提高病原菌检出率，尽量于早期、抗菌药物治疗之前多次千发热和寒战发作期间采血，建议留取2个或2个以上不同部位的至少2套血培养标本，以提高培养的敏感性，不同部位的血培养应同时留取。此外，还可送骨髓培养、原发病灶及迁徙病灶的脓液培养及涂片和淤点涂片寻找病原菌，其他部位如尿、脑脊液等可能感染病原体标本也应在抗菌药物应用前留取。注意不能因留取标本时间过长而延误抗菌药物治疗的时机。当感染的病原菌的鉴别诊断涉及真菌及其它病原体，建议进行相应的病原体检测，如厌氧瓶培养或其它特殊病原体的培养。 3.其他检查聚合酶链反应(PCR)可用千检测病原菌DNA，方法快速，敏感性强，但易出现假阳性。对流免疫电泳、乳胶凝集试验用于检测病原菌抗原，有辅助诊断价值。 【诊断和鉴别诊断】 凡急性发热、外周血白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有脓毒症的可能。凡新近有皮肤感染、外伤，特别是有挤压疮痄史者，或者呼吸道、尿路等感染病灶或局灶感染虽经有效抗菌药物治疗但体温仍未控制且感染中毒症状明显，应高度怀疑脓毒症的可能。建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生严重脓毒症／脓毒症休克，血培养和（或）骨髓培养阳性为脓毒症确诊的依据，但一次血培养阴性不能否定脓毒症的诊断。 脓毒症应与伤寒、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病、结缔组织病，如幼年特发性关节炎（全身型）等相鉴别。【治疗］ 针对革兰氏阳性球菌，可用青霉素加氨基糖昔类（阿米卡星或庆大霉素）；金黄色葡萄球菌耐药菌株可用万古霉素；耐药性革兰氏阴性菌可用第三代头抱菌素或含有酶抑制剂的第三代头抱菌素。抗生素宜用足量或大剂量静脉给药，无尿或少尿者不宜用对肾脏有毒副作用的药物。 性肿瘤等。对这些基础疾病仍应继续治疗。 二、脓毒性休克 脓毒性休克(septic shoc k)是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。常发生在严重感染的基础上，由致病微生物及其产物引起急性循环障碍、有效循环血容量减少、组织血流灌注不足而致的复杂综合病征。 ［病因］ 多种病原微生物的感染均可伴发脓毒性休克，其中尤以革兰氏阴性菌所致者最多见。常见病原菌为痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、沙门菌属及变形杆菌等。因革兰氏阴性菌能分泌内毒素，极易引起内毒素休克。严重革兰氏阳性菌感染亦能引起脓毒性休克。另外，在有全身免疫功能缺陷时，如患有慢性病、白血病、淋巴瘤等，器官移植，长期应用免疫抑制剂、抗癌药物、放射治疗和放置静脉导管、导尿管等，极易诱发革兰氏阴性菌感染而导致脓毒性休克。 【发病机制】 现在认为，休克是在外因、内因和医源性因素构成的致病网络作用下，机体由全身炎症反应综合征(SIRS)、严重脓毒症发展为多脏器功能不全综合征过程中的急性循环衰竭。 1.微循环障碍在休克发生发展过程中，微血管经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降，缺氧和酸中毒更明显。 2.休克失代偿期脏器低灌注进一步加重，患者烦躁或意识不清、面色青灰、四肢厥冷，唇、指（趾）端明显发组，皮肤毛细血管再充盈时间＞3秒，心音低钝，血压下降。 3.休克不可逆期患儿表现为血压明显下降、心音极度低钝，常合并肺水肿或ARDS、DIC、肾衰竭、脑水肿和胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭（诊断标准见表8-3)。 1.心血管系统 (I)血压（收缩压）：婴儿<40mrnHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药物，如多巴胺＞Sµg/(kg·min)以维持上述血压(2)心率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<60次／分或＞200次／分；儿童<50次／分或＞180次／分(3)心搏骤停(4)血清pH<7.2(PaC02不高于正常值） (2)PaC02>65mmHg(3)Pa02<40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）(4)需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿） (5)Pa02/F心<200mmHg（除外青紫型心脏病） 3.神经系统 ［实验室检查】 1.外周血象白细胞计数大多增高，在(10-30)X109/L之间；中性粒细胞增多伴核左移现象。 血细胞比容和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。 养）。分离得到致病菌后进行药物敏感试验。 3.尿常规和肾功能检查发生肾衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定(l.010左右）；尿／血肌酐比值＞15，尿／血毫渗量之比＜1.5，尿钠排泄量＞40mmoVL。 4.血液生化及血气分析O血清电解质测定：血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况；＠血清酶测定：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT汃肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织脏器的损害情况。 5血液流变学和有关DIC的检查发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长、纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多、凝血酶时间延长、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验）阳性。 6.其他心电图、X线检查等可按需进行。【诊断】 中华急诊医学分会儿科组和中华医学会儿科分会急诊组于2006年制定了儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。 1.脓毒性休克代偿期（早期）临床表现符合以下6项之中的3项。 (I)意识改变：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷、惊厥。 (2)皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指（趾）发组，皮肤花纹、四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。 (3)心率、脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 (4)毛细血管再充盈时间;::;,:3秒（需除外环境因素影响）。 (5)尿量l0岁<90mmHg。 3临床表现分型 (I)暖休克：为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快血压低、过度通气、中心静脉压高、心排血量低多为失代偿表现。 (2)冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科患者以冷休克为多。 【治疗】 1.液体复苏充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。 (l)第1小时快速输液：常用0.9％氯化钠，首剂20m1/kg,10-20分钟静脉推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为IO-20mVkg。总量最多可达40-60m1/kg。第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部嘐音、奔马律、肝肿大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压检测。第l个小时液体复苏不用含糖液，血糖应拧制在正常范圉，若有低血糖，可用葡萄糖0.5-lg/kg纠正；当血糖＞11.1mmoVL(200mg/dl)时，用胰岛素0.05U/(kg·h)，称强化胰岛素治疗。 (2)继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日，因此要继续补液和维持补液。继续输液可用l/2-2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8小时内输液速度为5-lOmV(kg·h)。维持输液用l/3张液体。24小时内输液速度为2-4ml/(kg·h),24小时后根据悄况进行调整。在保证通气的前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可以适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT<30%,应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb>l00g/L。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态，评估液量是否恰当，随时调整输液方案。2.血管活性药物在液体复苏的基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。 (1)多巴胺：5-10µg/(kg·min)持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜超过20µg/(kg·min)。 (4)茛若类药物：主要有阿托品、山茛若碱(654-2汃东茛若碱。 (5)正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5~10µg/(kg·min)待续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大量不宜超过20µg/(kg·min)。对多巴酚丁胺抵抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酷酶抑制剂氨力农、米力农。 (6)硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5-Sµg/(kg·min)，应从小剂釐开始，避光使用。在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。3控制感染和清除病灶病原未明确前使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。 4肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，或有暴发性紫瘢、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg/(ni2·d)，维持剂量3-5mg/(kg·d)，最大剂量可至50mg/(kg·d)静脉输注（短期应用）。也可应用甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)，分2~3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。 5.纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5-lOµg/kg皮下或静脉输注（注意肝素不能皮下注射），每6小时1次。若巳明确有DIC，则应按DIC常规治疗。 6.其他治疗 (1)血制品治疗：若红细胞压积(HCT)<30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持100g/L以上。当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值＞70g/L即可。血小板<10xl09/L（没有明显出血）或血小板<20xl09/L（伴明显出血），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高血小板(~50xl09/L)。 (2)丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。 (3)保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。(4)镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。(5)营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支待，如不耐受可予以肠外营养，保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。【效果评价］治疗目标是维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压：O毛细血管再充盈时间<2秒；＠外周及中央动脉搏动均正常；＠四肢温暖；＠意识状态良好；＠血压正常；＠尿量＞1ml/(kg·h)。 第三节结核病—、概述 结核病(tuberculosis, TB)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。原发型肺结核(prim杠y pulmonary tuberculosis)是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。近年来，结核病的发病率有上升趋势。耐多药结核分枝杆菌菌株(MDR-TB)的产生已成为防治结核病的严重问题。 本节对儿童结核病不同类型作了系统介绍，对儿童常见结核病的诊断标准与治疗原则需重点掌握。 【病因］ 结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4~6周才出现菌落三。结核分枝杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。【流行病学］ 1.传染源开放性肺结核(open pulm on狙-y tuberculos is)患者是主要的传染源，正规化疗2~4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。 2.传播途径呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核分枝杆菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见。 3.易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、HIV感染等是入群结核病高发的原因。新生儿对结核分枝杆菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：(1)结核分枝杆菌的毒力及数量。 (2)机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。 (3)遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；亚洲人种（主要为菲律宾）发病率最高，白种人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外，经研究发现组织相容性抗原(HLA)与结核病密切相关，特别是有HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。 ［发病机制】 小儿初次接触结核分枝杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核分枝杆菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。 1.细胞介导的免疫反应巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(C D矿细胞），巨噬细胞（主要为树突状细胞）分泌I L-12，诱导CD矿细胞向T且细胞极化，分泌和释放IFN--y。IFN－丫增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CD8十细胞）和自然杀伤(NK)细胞的活性。上述细胞免疫反应可最终消灭结核分枝杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核分枝杆菌时，结核分枝杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。 2.迟发型变态反应是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及千酪样改变，甚至形成空洞。 感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力，90％可终生不发病；5％因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核。另5％仅千日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核分枝杆菌，除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核(extra-pulmonary tuberculosis)发病的来源。区【诊断】力求早期诊断。包括发现病灶，确定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动，以作为预防和治疗的根据。1.病史(1)中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。(2)结核病接触史：应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。(3)接种史：接种卡介苗可以提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿左上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。(4)有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内潜伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。(5)有无结核过敏表现：如结节性红斑、疤疹性结膜炎等。2.结核菌素试验(1)结核菌素试验：小儿受结核分枝杆菌感染4~8周后结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验属于迟发型变态反应。硬结平均直径不足5mm为阴性，5～9mm为阳性(+),10-19mm为中度阳性(++),~20mm为强阳性（＋＋＋），局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性(++++)。若患儿结核变态反应强烈，如患疤疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。(2)临床意义l)阳性反应见千：心接种卡介苗后；＠年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核分枝杆菌；＠婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大；＠强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；＠由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。 接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别见表8-4。此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD皮试阳性。 接种卡介苗后自然感染 硬结直径多为5~9mm多为10-15mm 硬结颜色浅红深红 硬结质地较软边缘不整较硬、边缘清楚 阳性反应待续时间较短，2～3天即消失较长，可达7~10天以上阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱的倾向，一般于3~5短时间内反应无减弱倾向，可待续若年内逐渐消失干年，甚至终身 \2)阴性反应见于：心未感染过结核分枝杆菌。＠结核迟发型变态反应前期（初次感染后4~8周内）。＠假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病，如麻疹、水痉、风疹、百日咳等；体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病。＠技术误差或结核菌素失效。 3.实验室检查(1)结核分枝杆菌检查：从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液及病变组织中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。尽(2)免疫学诊断及分子生物学诊断枝杆菌核酸物质。(3)血沉：多增快，反映结核病的活动性。 4.结核病的影像学诊断 (1)X线：除正前后位胸片外，同时应摄侧位片。可检出结核病的病灶范围、性质、类型、活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。 核病的诊断和鉴别诊断。(3)肺穿剌活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。［治疗］1.一般治疗注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。 2.抗结核药物治疗目的是：心杀灭病灶中的结核分枝杆菌；©防止血行播散。治疗原则为：O早期治疗；＠适宜剂量；＠联合用药；＠规律用药；＠坚持全程；＠分段治疗。(1)目前常用的抗结核药物可分为两类：l)老药的复合剂型：如利福平和异烟阱合剂(rRifamate)（内含RFP300mg和INH150mg)；利福平＋P比嗓酰胺＋异烟阱合剂（卫非特，rifater)（内含RFP、PZA、INH)等。2)老药的衍生物：如利福喷丁。 3)新的化学制剂：如帕司烟阱（力排肺疾，Dipasic)。(3)抗结核药的使用：见表8-5。 (4)抗结核治疗方案 l)标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9~12个月。 2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎：心强化治疗阶段：联用3~4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3~4个月；短程化疗时此阶段一般为2个月。＠巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发。在长程化疗时，此阶段可长达12-18个月；短程化疗时，此阶段一般为4个月。 3)短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是世界卫生组织(WHO)治愈结核病患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核分枝杆菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6~9个月短程化疗方案：(D2HRZ/4HR（数字为月数，以下同）；＠2SHRZ/4HR;@2EHRZ/4HR。若无PZA，则将疗程延长至9个月。 【预防】 1.控制传染源结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者，是预防小儿结核病的根本措施。2.普及卡介苗接种卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。下列情况禁止接种卡介苗：心先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者、HIV患者；＠急性传染病恢复期；＠注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；＠结核菌素试验阳性。 3.预防性抗结核治疗 (I)目的：心预防儿童活动性肺结核；＠预防肺外结核病发生；＠预防青春期结核病复燃。 (2)适应证：O密切接触家庭内开放性肺结核者；＠3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；＠结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；＠结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；＠结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；＠结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。 (3)方法：INH每日lOmg/kg（勾OOmg/d)，疗程6~9个月；或INH每日lOmg/kg(~300mg/d)联合RFP每日lOmg/kg(~300mg/d)，疗程3个月。 二、原发型肺结核 原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis)是原发性结核病中最常见者，为结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征(primary complex)和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。 【病理】 肺部原发病灶多位千右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。 典型的原发综合征呈“双极“病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处千高度过敏状态，使病灶周围炎症广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄越小，此种大片性病变越明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。 【临床表现】 症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达到39~40"C，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2~3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疮疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和（或）多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。 体格检查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50％以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿晖音。婴儿可伴肝大。 ［诊断和鉴别诊断］应结合病史、临床表现、实验室检查、结核菌素试验及肺部影像学进行综合分析。1.原发综合征表现为肺内实质浸润伴肺门淋巴结和纵脯淋巴结肿大。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分病例可见局部胸膜病变。小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者巳少见。国2.支气管淋巴结结核是小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者。分3种类型：心炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；＠结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；＠微小型：其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。 ［检查】 1. CT扫描在显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变和空洞方面优千X线检查。对疑诊原发综合征但胸部平片正常的病例有助于诊断。也可发现由于肿大淋巴结压迫或淋巴结－支气管痰引起的气管或支气管狭窄、扭曲、肺不张。增强扫描后淋巴结周围有环形强化，中心因干酪样坏死呈低密度。 2.纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：CD肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；＠黏膜充血、水肿、溃疡或肉芽肿；＠在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；＠淋巴结穿孔形成淋巴结－支气管疫，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。 本病应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎、支气管异物、支气管扩张、纵隔良恶性肿瘤相鉴别。 【治疗】 一般治疗及治疗原则见总论。 三、急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核(acute miliary tuberculosis of the lungs)，或称急性血行播散性肺结核，是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。据北京儿童医院1966年对235例急性粟粒性肺结核患儿分析，3岁以下占59.1%，而1岁以内者占30.6%。年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。 婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。 【病理］ 多在原发感染后3~6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核分枝杆菌后，易形成结核分枝杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布千上肺部多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，约1~2mm大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪坏死性病灶组成。 ［临床表现】 起病多急骤，婴幼儿多突然高热(39~40"C），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发组等。肺部可闻及细湿嘐音而被误诊为肺炎。约50％以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象，部分患儿伴有肝脾以及浅表淋巴结肿大等。 6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。 ［诊断与鉴别诊断］ 诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行病原学检查与胸部影像学检查。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病2~3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致的粟粒影，部分病灶有融合。 临床上应与肺炎、伤寒、脓毒症、朗格汉斯组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症及特发性肺间质疾病等相鉴别。.【治疗］一般支持疗法见原发型肺结核。早期抗结核治疗甚为重要。1.抗结核药物目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化抗结核治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者千治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物，如INH、RFP、PZA及SM。开始治疗越早，杀灭细菌的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药病例，I）对i}亦有效。 2糖皮质激素有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松l~2mg/(kg·cl)，疗程1~2个月。［预Fo】病情多急重，但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈。如延误诊断和治疗，则可导致死亡。 四、结核性脑膜炎 结核性脑膜炎(tuberculous mening山s)，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后l年以内发生，尤其在初染结核3~6个月最易发生。多见千3岁以内婴幼儿，约占60%。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。 【发病机制】 结核性脑膜炎常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血－脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结核性脑膜炎亦可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破，结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 【病理】 1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎症渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎症渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎症渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪样坏死。 2.脑神经损害浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压脑神经引起脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状。3脑部血管病变在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。4脑实质病变炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数病例脑实质内有结核瘤。包5脑积水及室管膜炎室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞，使脑脊液循环受阻，可导致脑积水。 6.脊髓病变有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。【临床表现】典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。1早期（前驱期）约1~2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。 可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性；婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。 2.中期（脑膜剌激期）约l~2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前冈膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征，如定向、运动和（或）语言障碍。眼底检查可见视盘水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。 3.晚期（昏迷期）约1~3周，以上症状逐渐加重，由意识蒙胧，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高彸＂，导致脑茄，致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。 第八章感染性疾病195 不典型结核性脑膜炎的表现为：心婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；＠早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；＠早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；＠合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；＠当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；＠在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。 【诊断】 早期诊断主要依靠详细的病史询问、周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核分枝杆菌。 1.病史心结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；＠卡介苗接种史：绝大多数患儿未接种过卡介苗；＠既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；＠近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。 2临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。 3.脑沓液检查对本病的诊断极为重要。 常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置l2~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色，结核分枝杆菌检出率较高。白细胞数多为(50-500)x106/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1000xl06/L，其中1/3的病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0-3. Og/L，椎管阻塞时可高达40-50g/L。脑脊液改变不典型者需重复检查，动态观察变化。脑脊液(5~10ml)沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30%。 4.其他检查 5. X线，CT或磁共振(MRI)约85％的结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒性肺结核者占48%。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结核性脑膜炎很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展，可出现基底核阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症。 【鉴别诊断】应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤进行鉴别。［并发症及后遗症］ 最常见的并发症为脑积水、脑实质损害脑出血及脑神经障碍。其中前3者是导致结核性脑膜炎＼肛fii核性脑膜炎发生后遗症者约占2/3，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。 ［治疗】 应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。 1.一般疗法应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量。应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。 (3)侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑茄形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50-200ml，持续引流时间为1~3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。 (4)腰椎穿刺减压及鞘内注药：适应证为：心颅内压较高，应用肾上腺皮质激素及甘露醇效果不明显，但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者；＠脑膜炎症控制不好以致颅内压难千控制者；＠脑脊液蛋白量＞3. O g/L。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH20-50mg及地塞米松2mg,3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2~4周为1疗程。 (5)分流手术：若由于脑底脑膜粘连发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。 4.糖皮质激素能抑制炎症渗出，从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生，是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1-2mg/kg(<45mg/d),1个月后逐渐减量，疗程8~12周。 5．对症治疗 (I)惊厥的处理：见第十六章。 (2)水、电解质紊乱的处理：心稀释性低钠血症：由于下丘脑视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管重吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水涨留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3％氯化钠液静脉滴注，每次6-12mVkg，可提高血钠5-lOmmoVL，同时控制入水量。＠脑性失盐综合征：结核性脑膜炎患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醒固酮的中枢失灵，使醒固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量N旷由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2:1等张含钠液补充部分失去的体液后酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度。＠低钾血症：宜用含0.2％氯化钾的等张溶液静脉滴注，或口服补钾。 6.随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2~3年内。停药后随访观察至少3~5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。 【预后］ 与下列因素有关：CD治疗早晚：治疗越晚，病死率越高，早期病例无死亡，中期病死率为3.3%，晚期病死率高达24.9%;＠年龄：年龄越小，脑膜炎症发展越快，越严重，病死率越高；＠病期和病型：早期浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；＠结核分枝杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素；＠治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。 五、潜伏结核感染 由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称潜伏结核感染(latent tubercu losis infec tion)。［诊断要点】 1.病史多有结核病接触史。2.临床表现有或无结核中毒症状，体格检查可无阳性发现。 3.胸部X线检查正常。4.结核菌素试验阳性。5.应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。【治疗】预防性治疗目的是清除体内结核分枝杆菌，防止感染日后进展到活动性结核，是结核病防治的一个有力保障，下列情况按预防性抗结核感染治疗：CD接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大;,:10mm者可认定为自然感染；＠结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；＠结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；＠结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者；＠结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；＠结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿；＠结核菌素试验阳性的入类免疫缺陷病毒感染者及艾滋病患儿。化学预防一般用异烟阱lOmg/kg•d，总量不超过0.3g/d，疗程9个月最佳。 第四节深部真菌病 深部真菌病(deep mycosis)是各种真菌除侵犯皮肤、粘膜和皮下组织外，还累及组织和器官，甚至引起播散性感染，又称侵袭性真菌病(invasive fungal infection, IFis)。近年来由于抗生素、类固醇激素和免疫抑制剂的广泛应用等原因，本病有增加趋势。深部真菌病的常见病原菌为假丝酵母菌属、曲霉菌属以及新型隐球菌。假丝酵母菌病(cand心asis)是由数种假丝酵母菌引起的疾病，本病多见于儿童，有的自婴儿发病后，长期潜伏至成人时再发病。最常引起人类疾病的假丝酵母菌菌是白色假丝酵母菌。新型隐球菌(cryptococcus neoformans)是人类主要的致病菌，主要侵袭中枢神经系统，亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、粘膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。尤其是新生儿深部真菌感染临床表现更缺乏特异性和体征，诊断困难，若不及时治疗，病死率极高。 本节对儿童不同深部真菌病作了系统介绍，对儿童常见深部真菌病的诊断与治疗需重点掌握。 —、概述 【病因和发病机制】真菌从生长形态上主要可分为酵母菌和丝状真菌。酵母菌中与人类疾病相关的常见致病菌有假丝酵母属和隐球菌，丝状真菌中主要有曲霉菌、根霉属及皮肤真菌。但也有部分真菌在组织内和在培养基内分别呈现一种以上形态，则称为双相真菌；由这类真菌引起的疾病主要有组织胞质菌病、芽生菌病、抱子丝菌病、球抱子菌病、类球抱子菌病等。 真菌一般不产生毒素，其致病作用主要与真菌在人体内感染部位繁殖所引起的理化损伤及所产生的酶类、酸性代谢产物有关；一些真菌还可引起轻重不一的变态反应。真菌病常见的病理变化有：O轻度非特异性炎症疫）化脓性炎症，由大量中性粒细胞浸润所形成的小脓肿，如假丝酵母菌病、曲霉病毛霉病等；＠坏死性炎症，可出现大小不等的坏死灶，常伴有明显的出血，而炎症细胞相对较少，可见于毛霉病、曲霉病等；＠结核样肉芽肿形成；＠真菌脓毒症，即真菌入血，引起全身播散性感染，累及多脏器。 【治疗原则】 1.一般治疗 (I)积极治疗原发病，去除病因。 (2)严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。 (3)加强护理和支待疗法，补充维生素和微量元素。 (4)对于皮肤和口腔黏膜感染，大多选用制霉菌素，形成局限性病灶的可辅以手术治疗，以过敏症状为主要临床表现者可同时对症使用抗组胺药物，隐球菌性脑膜炎除抗真菌治疗外，须采用降颅内压的措施，包括必要时行侧脑室引流术。 2.抗真菌治疗针对病原菌选择抗真菌药物，如两性霉素B、5－氮胞啥唗、氛康挫、伏立康嗤、伊曲康嗤及制霉菌素等。 二、假丝酵母菌病 假丝酵母菌病(cand i diasis)是由假丝酵母菌属引起的皮肤、黏膜、脏器的急性、亚急性或慢性炎症，少数可引发脓毒症。大多数为机会性感染，本病多见于儿童，引起人类感染的主要菌种有白色假丝酵母菌(Candida alb比ans)、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等，最常引起人类疾病的假丝酵母菌是白色假丝酵母菌。白色假丝酵母菌菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生抱子和假菌丝，革兰氏染色阳性。白念珠菌属于条件致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康小儿带菌率达5%～30%。当患者出现长期腹泻、营养不良及某些重症肺炎后、长期大量应用抗生素、激素和其它免疫抑制剂、侵入性操作（包括留置导管、机械通气、胃肠外营养等治疗易引发本症）是可出现假丝酵母菌病。假丝酵母菌病按照临床表现可分为黏膜念珠菌病、皮肤假丝酵母菌病、假丝酵母菌菌变态反应和系统性假丝酵母菌病等。也可划分为皮肤黏膜型和内脏型两大类。可呈急性、亚急性或慢性。内脏型临床表现多种多样。 ［临床表现】 1.皮肤黏膜型好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤最常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水疤或脓疤。如患者有免疫缺陷，皮肤可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。黏膜受损以鹅口疮(thrush)最多见，在颊、齿限、上下腾黏膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红色糜烂面，可有溢血。免疫功能低下时，黏膜病变由舌、颊黏膜蔓延至咽喉、气管和食管。 假丝酵母菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、烧灼感和吞咽痛。X线检查见食管狭窄，蠕动改变。食管镜检可见白色厚膜。区(2)呼吸道假丝酵母菌病(respiratory cand呻asis)：以假丝酵母菌性肺炎(candida pneumonia)多见，由于呼吸道柱状上皮细胞具有对真菌侵袭的自然抵抗力，原发假丝酵母菌性肺炎罕见，大多继发于婴幼儿细菌性肺炎、肺结核及血液病，亦可从口腔直接蔓延或经血行播散。起病缓慢，临床表现为支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时带血丝，可闻及中小湿晖音，当病灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效，病程迁延。 【诊断］ 1.真菌检查因假丝酵母菌是常驻菌，从皮肤、黏膜、痰、粪等标本中查到抱子不能肯定其为致病菌，必须在显微镜下见到出芽的酵母菌与假菌丝，结合临床表现才能确定假丝酵母菌病的诊断：心病灶组织或假膜、渗液等标本显微镜检查，可见厚膜抱子及假菌丝，多次显微镜检查阳性有诊断意义；＠标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50%，有诊断意义。 4.血清学检查血清1,3-[3-D葡聚糖测定，简称G实验，血清1,3-[3-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要组分，血浆1,3-[3-D葡聚糖升高即G试验阳性成为侵袭性真菌感染的一个重要标志，但输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布或细菌污染等可出现假阳性。 三、隐球菌病 隐球菌病(cryptococcosis)是一种侵袭性真菌疾病，是由隐球菌属中某些种或变种引起的深部真菌感染。致病菌主要是新型隐球菌(cryptococcus neoformans)，新型隐球菌有3个变种，按照血清型分类可分为A、B、C、D及AD型5型，此外尚有少量不确定型。 新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。感染途径可能是：心吸入空气中的抱子，此为主要途径，隐球菌抱子到达肺部引起肺部感染，继而播散到全身；＠创伤性皮肤接触；＠摄入带菌的食物，经肠道播散至全身引起感染。有80％的病例中枢神经系统受损，可能为隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5~20µm，四周包围肥厚的胶质样荚膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生抱子成熟后脱落成独立个体。新型隐球菌除主要侵袭中枢神经系统外，亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。 ［临床表现】 1.隐球菌性脑膜炎(cryptococcal mening邮）是真菌性脑膜炎中最常见的类型，新型隐球菌易侵犯中枢神经系统，原因不清，可能与脑脊液中存在天门冬素及肌酐有助千病原体生长有关。该病起病缓慢，不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、眩晕。数周或数月后可出现颅内压增高的症状及脑神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状，如抑郁淡漠易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调抽擂、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。 2.肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis)常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸膜渗出。肺隐球菌感染可引起胸膜下纤维结节、隐球菌结节或大的肉芽肿，可表现为支气管周围和肺实质浸润阴影，常伴纵隔或肺门淋巴结肿大，与肺结核相似，可伴肺内及胸膜下结节，可出现双肺粟粒性播散，所有类型中钙化和干酪性坏死罕见，可有空洞形成，以上表现可混合存在。肺部感染一般预后良好。包3.皮肤黏膜隐球菌病(mucocutaneous cryptococcosis)很少单独发生，若为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其他病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痊疮样皮疹、丘疹硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡接管等。黏膜损害见于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖黏性渗出性薄膜。 【诊断】 1.病原体检查O墨汁染色法己：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同，取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁l滴，覆以盖玻片，在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光抱子，但无菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。＠真菌培养：取标本如脑脊液、痰液、骨髓等少许置于沙氏培养基中，在室温或37°C培养3~4天可见菌落长出。 2.血清学检查通常检测新型隐球菌抗原，以乳胶凝集试验(latex agglutination test)灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。这是一种特异性强、快速灵敏的诊断方法，对隐球菌病的早期诊断很重要。 四、曲霉病 曲霉病(aspergillosis)是由致病曲霉(aspergillus)所致的疾病。【病因和发病机制】曲霉属丝状真菌已，是一种常见的条件致病性真菌。曲霉广布自然界，存在千土壤、空气、植物、野生动物或家禽及飞鸟的皮毛中，也常见千农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。过敏体质者吸入曲霉抱子可触发lgE介导的变态反应而引起支气管痉挛。曲霉菌目前分为18个群132个种和18个变种，引起入类疾病常见的有烟曲霉(aspergillus fi皿igatus)、黑曲霉(aspergillus niger)、黄曲霉(aspergillus flavus)。致病菌主要经呼吸道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生脓毒症，使其他组织和系统受累。近年来证明一些曲霉可致癌。 ［临床表现］ 1.肺曲霉病(pulmon a ry aspergillosis)最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型：心曲霉性支气管－肺炎(aspergillus bronchopneumonia)：大量曲霉抱子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓，形成多发性小脓肿。急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咳绿色脓痰；慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿暧音。X线检查见肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影。＠球型肺曲霉病(aspergilloma, fumgusball)：常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体在肺内空腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球形肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咳黏液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要的诊断价值。侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonai-y aspergillos is, IPA)是指曲霉菌侵入气管支气管和肺组织引起的感染，不包括寄生和过敏引起的肺部病变。临床IPA高危因素包括：移植物抗宿主疾病、急性单核细胞性白血病和骨髓增生异常综合征伴粒细胞缺乏等。已，｛记2.变态反应性曲霉病(a lle rg ic aspergillosis)过敏体质者吸入大量含有曲霉抱子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎或变应性肺曲霉病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3~4天缓解，如再吸入又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉生长。血嗜酸性粒细胞增多(>1. Ox l09/L)，血清IgE>lOOOng/ml。 3.全身性曲霉病(disseminated aspergillosis)多见于原发性或继发性免疫缺陷者。曲露多由肺部病灶进入血液循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期使用抗生素和皮质激素等是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿。中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以肝受累多见。耳、鼻、副鼻窦等部位曲霉菌感染多系慢性，如病灶扩大可波及眼眶、眼球、视神经及脑膜等。 【诊断】 1.病原体检查取自患处的标本进行直接涂片可见菌丝或曲霉抱子，取痰、血、局部受损组织等培养见曲据生长。曲霉是实验室常见的污染菌，只有多次培养出同一种菌，并结合临床表现，方有诊断价值。 IPA诊断采用分级诊断模式，对于有宿主高危因素和临床表现的患儿，应高度怀疑IPA的可能（拟诊），而临床诊断需要同时满足宿主因素、临床表现以及微生物学证据，确诊还需要肺组织病理学证据或肺组织培养的阳性结果。 五、抗真菌治疗 （一）假丝酵母菌病 1.制霉菌素(nystatin)(1)局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或10万U/ml基质，依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每日2~4次。 (2)口服：肠道假丝酵母菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20万～40万U,2岁以下每日40万～80万U,2岁以上每日100万～200万U，分3～4次饭前服用，疗程7~l0日。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。 (3)雾化吸入：适用千呼吸系统假丝酵母菌病，制霉菌素5万U溶千2ml0.9％氯化钠溶液中雾化吸入。 2.两性霉素B(amphotericin B)为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗全身假丝酵母菌病的首选药物。 静脉滴注：开始宜用小量，每日0. lmg/kg，如无不良反应，渐增至每日1-1.5mg/kg，疗程1~3个月。静脉注射时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05-0. lmg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽擂、心律失常、血压骤降，甚至心脏停搏。两性霉素B对肝肾、造血系统有一定毒性，可能出现恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少血栓性静脉炎等副作用。用药期间，应每隔3~7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐>221µmol/L(2.5mg/dl)时用药应减量。尿素氮＞14.28mmol/L(40mg/dl)时应停药，停药2~5周恢复正常，再从小剂量开始给药。注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。3.5氮胞晚唗(5-fluorocytosine)是一种口服系统性抗真菌化学药物，对白色假丝酵母菌有硕【病因和流行病学】 蛔虫是寄生在人体肠道内最大的线虫，成虫呈圆柱形，雌雄异体，活虫略带粉红色或微黄色，一般长15-35cm，横径0.2-0.6cm。成虫寄生于人体小肠，雌虫每天产卵可多达20万个，蛔虫卵随粪便排出体外，在适宜环境条件下5~10天发育成熟即具感染性。虫卵被吞食后，虫卵中的胚蚴破壳而出，穿入肠壁通过门静脉系统循环移行至肝脏，经右心进入肺泡腔，沿支气管、气管到咽部，又重新被吞咽至小肠并逐步发育成熟为成虫。在移行过程中幼虫也可随血流到达其他器官，一般不发育为成虫，但可造成器官损害。成虫有向别处移行和钻孔的习性，可引起胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻，一旦阻塞气管、支气管可造成窒息死亡，亦可钻入阑尾或胰管引起炎症。自人体感染到雌虫产卵约需60~75天，雌虫寿命为1~2年。 蛔虫病患者是主要的传染源，由于雌虫产卵量极大和虫卵对外界理化因素抵抗力强，虫卵可在泥土中生存数月，在5~10t可生存2年仍具感染力，因此是构成蛔虫易于传播的重要因素。生吃未经洗净且附有感染性虫卵的食物或用感染的手取食是主要的传染途径，虫卵亦可随飞扬的尘土被吸入咽下。 人蛔虫病是世界上流行最广的人类蠕虫病，据世界卫生组织(WHO)估计全球有13亿患者，儿童，特别是学龄前儿童感染率高。世界各地均有蛔虫病，在温暖、潮湿和卫生条件差的地区感染较普遍。感染率农村高于城市，儿童高千成年人。蛔虫是国内感染率最高、分布最广的寄生虫，我国约有5.31亿人感染，平均感染率为46.99%，最高达71.12%。由于在全国学校贯彻肠道感染综合防治方案，近年来感染率逐渐下降。 ［临床表现】 1.幼虫移行引起的症状O幼虫移行：蛔虫移行至肺可引起蛔幼性肺炎或蛔虫性嗜酸性粒细胞性肺炎(Loffler综合征），表现为咳嗽、胸闷、血丝痰或哮喘样症状，血嗜酸性粒细胞增多，肺部体征不明显，X线胸片可见肺部点状、片状或絮状阴影，病灶易变或很快消失。症状l~2周消失。＠重症感染：幼虫可侵入脑、肝、脾、肾、甲状腺和眼，引起相应的临床表现，如惊厥、肝大、肝功能异常、视网膜炎、眼脸水肿及尿的改变等。 2.成虫引起的症状成虫寄生于肠道，以肠腔内半消化食物为食。临床表现与蛔虫多少、寄生部位有关。轻者无任何症状，大量蛔虫感染可引起食欲缺乏或多食易饥，异食癖；常腹痛，位千肪周，喜按揉，不剧烈；部分患者烦躁易惊或萎靡、磨牙；虫体的异种蛋白可引起荨麻疹、哮喘等过敏症状。感染严重者可造成营养不良，影响生长发育。 3.并发症 (1)胆道蛔虫症(biliary ascariasis)：是最常见的并发症。典型表现为阵发性右上腹剧烈绞痛、屈体弯腰、恶心、呕吐，可吐出胆汁或蛔虫。腹部检查无明显阳性体征或仅有右上腹压痛。当发生胆道感染时，患儿可出现发热、黄疽、外周血白细胞数增高。个别患儿，蛔虫可直接窜入肝脏引起出血、脓肿或虫体钙化。其他还包括胆道大出血、胆结石、胆襄破裂、胆汁性腹膜炎、急性出血性坏死性胰腺炎、肠穿孔等。 (2)蛔虫性肠梗阻多见于10岁以下的儿童，其中2岁以下发病率最高。蛔虫在肠道内扭结成团，部分或完全梗阻肠道，造成肠梗阻，多见于回肠下段。表现为起病急骤、肪周或右下腹阵发性剧痛呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、可见肠型和蠕动波，可抇及条索状包块。腹部X线检查可见肠充气和液平面。 (3)肠穿孔及腹膜炎：表现为突发全腹的剧烈绞痛、伴恶心、呕吐、进行性腹胀。体检可见明显的腹膜刺激症状，腹部X线检查见肠下游离气体。［诊断］根据临床症状和体征、有排蛔虫或呕吐蛔虫史、粪便涂片查到蛔虫卵即可确诊。血中嗜酸性粒细胞增高有助于诊断。若出现上述并发症时，需与其他外科急腹症鉴别。＼，吓份}［治疗】 1.驱虫治疗 起虫体骚动。 2.并发症的治疗(1)胆道蛔虫症：治疗原则为解痉止痛、驱虫、控制感染及纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。驱虫最好选用虫体肌肉麻痹驱虫药。内科治疗持久不缓解者，必要时可手术治疗。(2)蛔虫性肠梗阻：不完全性肠梗阻可采用禁食、胃肠减压、输液、解痉、止痛等处理，疼痛缓解后可予驱虫治疗。完全性肠梗阻时应即时手术治疗。(3)蛔虫性阑尾炎或腹膜炎：一旦诊断明确，应及早手术治疗。【预防】普及卫生知识，注意饮食卫生和个人卫生，做好粪便管理，不随地大小便。广泛给易感人群投药以降低感染是比较可行的方法，但蛔虫病的感染率极高，应隔3~6个月再给药。最重要的是入的粪便必须进行无害化处理后再作为肥料使用，提供对污水处理的卫生设施，这些才是长期预防蛔虫病的最有效措施。 二、绕虫病 绕虫又称蠕形住肠线虫(Enterobius vermicularis)。烧虫病(enterob诅sis)是由跷虫寄生千人体小肠末端、盲肠和结肠所引起的一种常见寄生虫病，尤以幼儿期多见，临床上以夜间会阴部和肛门附近痛痒为主要特征。 【病因和流行病学］ 蜕虫的成虫细小，乳白色线头状。雄虫长0.2-0.5cm，雌虫长0.8-1.3cm。虫卵为不对称椭圆形。雌雄异体，交配后雄虫很快死亡。成虫寄生千入体的盲肠、结肠及回肠下段，在人体内存活2~4周，一般不超过2个月。雌虫向肠腔下段移行，当入睡时，肛门括约肌较松弛，雌虫从肛门爬出，受温度湿度改变和空气的刺激大量排卵，然后大多数死亡，少数雌虫可再进入肛门、阴道、尿道等处，引起异位损害。虫卵在肛周约6小时发育成为感染性卵。当虫卵污染患儿手指，再经口食入而自身感染。 感染性卵抵抗力强，在室内一般可存活3周，虫卵可散落在衣裤、被褥或玩具、食物上，经吞食或空气吸入等方式传播。绕虫患者是唯一的传染源，经粪－口传播。人群普遍易感。经常在集体儿童机构和家庭中传播流行。 骁虫感染呈世界性分布，国内感染也较普遍。感染率一般城市高于农村，儿童高千成人，尤其集体生活的儿童感染率更高。 ［临床表现］ 绕虫感染可引起局部和全身症状，最常见的症状是肛周和会阴皮肤强烈痛痒和睡眠不安。局部皮肤可因播损而发生皮炎和继发感染。全身症状有胃肠激惹现象，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲缺乏，还可见焦虑不安、失眠、夜惊、易激动、注意力不集中等精神症状。偶可见异位寄生其他器官和侵入邻近器官引起阑尾炎、阴道炎、盆腔炎和腹膜炎等。外周血见嗜酸性粒细胞增多。 ［诊断】 主要依靠临床症状，同时检出虫卵或成虫以确定诊断。因绕虫一般不在肠内产卵，故粪便直接涂片法不易检出虫卵，必须从肛门周围皮肤皱襞处直接采集标本。可于夜间患儿入睡后1~3小时观察肛周皮肤皱褶处有无白色小线虫卤；或凌晨用透明胶纸紧压肛周部位粘取虫卵，然后在显微镜下观察虫卵多次检查可提高阳性率。 【治疗】 1.驱虫治疗 (3)甲苯咪嗤：剂量和用法与驱蛔虫治疗相同，2周后重复1次。 2.局部用药每晚睡前清洗会阴和肛周，局部涂擦绕虫软吁（含百部浸膏30%、甲紫0.2%）杀虫止痒；或用嗟啥唗栓剂塞肛，连用3~5日。【预防】应强调预防为主，培养良好的卫生习惯，饭前便后洗手，纠正吮手指的习惯，勤剪指甲，婴幼儿尽早穿满档裤，玩具、用具、被褥要常清洗和消毒。 三、钩虫病 钩虫病(ancylostom团SIS)是由钩虫科线虫(hookworm)寄生千人体小肠所引起的肠道寄生虫病。寄生人体的钩虫常见有十二指肠钩虫(Ancylostoma duodenale)和美洲钩虫(Necator americanus)。轻者无临床表现，仅在粪便中发现虫卵，称为钩虫感染(hookworm infection)。典型临床表现主要为贫血、营养不良、胃肠功能失调，严重者可出现心功能不全和生长发育障碍。 【病因和流行病学】 成虫呈半透明灰白色或米黄色，长约1cm，雌雄异体，寄生于人体小肠上段，以其口艇咬吸在肠黏膜上摄取血液及组织液。成熟的十二指肠钩虫雌虫每日产卵1万～3万个；美洲钩虫雌虫每日产卵5千至1万个。虫卵随粪便排出，在温暖、潮湿、疏松的土壤中孵育成杆状蚴，1～2周后，经过二次蜕皮发育为丝状蚴，即感染期蚴。丝状蚴通过毛袭、汗腺口或皮肤破损处钻入人体进入血管和淋巴管，随血流经右心至肺，穿过肺微血管进入肺泡，向上移行至咽部，被吞咽入胃，达小肠发育为成虫。成虫在人体内一般可存活3年左右，最长可达15年。\I,fr`钩虫病患者为主要传染源。皮肤接触污染的土壤是主要感染途径；进食污染感染期蚴的食物也是感染途径之一；婴幼儿可因尿布、衣服諒晒在或落在沾有钩蚴的土地上而感染，或因坐地、爬玩而感染。 钩虫感染遍及全球，全世界约有十亿人感染钩虫，在热带、亚热带和温带地区特别流行。在我国除少数气候干燥、寒冷的地区外，其他地区均有不同程度的流行，尤以四川、浙江、湖南、福建、广东、广西等地较严重。在华东和华北地区以十二指肠钩虫为主；在华南和西南地区以美洲钩虫为主，大多属混合感染。其感染率农村高于城市，成人高于儿童。小儿年龄越大，感染率越高。 【临床表现】 1.钩蚴引起的症状 (1)钩蚴皮炎：钩蚴入侵的皮肤处多见于足趾或手指间皮肤较薄处及其他部位暴露的皮肤，可出现红色点状丘疹或小疤疹，烧灼、针刺感，奇痒，数日内消失。播抓破溃后常继发感染，形成脓疮，并可引起发热和淋巴结炎。 (2)呼吸道症状：感染后3~7天，幼虫移行至肺部可引起喉咙发痒、咳嗽、发热、气急和哮喘，痰中带血丝，甚至大咯血。胸部X线检查见肺有短暂的浸润性病变，血嗜酸性粒细胞增高。病程数日或数周。 2.成虫引起的症状(1)贫血：失血性贫血是主要症状。表现为不同程度的贫血、皮肤黏膜苍白、乏力、眩晕，影响小儿体格和智能发育。严重者可发生贫血性心脏病。 (2)消化道症状：初期表现为贪食、多食易饥，但体重下降。后期食欲下降、胃肠功能紊乱、腹胀不适、异食癖、营养不良等，严重者可出现便血。 床特点可作出早期诊断。【治疗】 1.驱虫治疗 (1)苯咪挫类药物：是一类广谱驱肠线虫药，具有杀死成虫和虫卵的作用。因为能选择性及不可逆地抑制寄生虫对葡萄糖的利用，影响虫体能量代谢而达驱虫目的。但驱虫作用缓慢，治疗3~4日才排钩虫。常用剂型有：少甲苯咪嗤（甲苯达嗤）：不分年龄，每次100mg，每日2次，连服3日。治愈率达90％以上。不良反应轻而短暂，少数患者有头痛、恶心、腹痛等，严重肝、肾疾病者及<2岁儿童慎用。©阿苯达挫：单剂有效，儿童每次200mg,10日后可重复1次。严重心功能不全、活动性溃疡病患儿慎用。 (2)嗟瞪唗：也是一类广谱驱肠线虫药，为神经肌肉阻滞剂，使虫体麻痹而被排出。驱虫作用快，服药1~2日排虫。常用剂量为llmg/kg（最大量l g)，每日1次，睡前顿服，连服2~3日。不良反应轻，可见恶心腹痛腹泻等。急性肝炎肾炎者暂缓给药。 (3)左旋咪哩：是广谱驱肠虫药，剂量为1.5-2.5mg/kg，睡前1次顿服，连用3日为1个疗程。不良反应轻微，可有头痛、呕吐、恶心、腹痛，偶有白细胞减少、肝功能损害、皮疹等。肝肾功能不良者慎用。(4)联合用药：左旋咪挫和嗟瞪唗合用可提高疗效。2.对症治疗纠正贫血，给予铁剂和充足营养，严重贫血可少量多次输血。［预防】加强卫生宣教，注意饮食卫生，不随地大便，加强粪便无害化管理。在流行区定期普查普治，加强个人防护，防止感染。（孙立荣） ---------------------------一一一一一------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.手足口病诊疗指南(2012年版）．中华人民共和国国家和计划生育委员会nhfpc. gov. en2.手足口病监测试点运行方案(2015年）．国家卫生计生委疾病预防控制局．http:ll ffivw. nhfpc. gov. cn/jkj/s3577/20151O/Ob35e4029e9a4b41a50141ce4dl343df. shtml3.卫生部手足口病临床专家组肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版）．中华儿科杂志，2011,49(9):675-6784肠道病毒71型(EV71)感染临床处置流程图(2011年版），手足口病诊疗指南(2012年版）．中华人民共和国卫生部叭vw. moh. gov. en5.沈晓明，王卫平．儿科学．第7版北京：人民卫生出版社，20076. Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Falagas ME. Current diagnosis and management of infectious mononucleosis. Curr Opin Hematol,2012,19(1):14-20第一节儿童消化系统解剖生理特点＠口腔是消化道的起端，具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、感觉和语言等功能。足月新生儿出生时已具有较好的吸吮及吞咽功能。新生儿及婴幼儿口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达，口腔黏膜易受损伤和发生局部感染；3~4个月时唾液分泌开始增加。婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流涎。 二、食管 食管长度在新生儿为8~10cm,1岁时为12cm,5岁时为16cm，学龄儿童为20~25cm，成人为25~30cm。食管全长相当于从咽喉部到剑突下的距离。插胃管时，从鼻根至剑突的距离作为插入的长度。食管横径，婴儿为0.6~O.8cm，幼儿为1cm，学龄儿童为1.2~1.5cm。食管pH通常在5.0~6.8。新生儿和婴儿的食管呈涌斗状，黏膜薄嫩、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流。 三、胃 胃容量在新生儿约为30~60ml,l~3个月时为90-150ml,1岁时为250-300ml,5岁时为700~850ml，成人约为2000ml。进乳后幽门即开放，胃内容物陆续进入十二指肠，故实际胃容量不受上述容量限制。婴儿胃略呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直。胃分泌的盐酸和各种酶均较成人为少，且酶活性低下，故消化功能差。胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩张。胃排空时间随食物种类不同而异；水的排空时间为1.5~2小时；母乳2~3小时；牛乳3~4小时；早产儿胃排空更慢易发生胃渚留。 四、肠 儿童肠管相对比成人长，一般为身长的5~7倍（成人仅为4倍），或为坐高的10倍。小肠的主要功能包括运动（蠕动、摆动、分节运动）、消化、吸收及免疫。大肠的主要功能是贮存食物残渣、进一步吸收水分以及形成粪便。婴幼儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长，结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。肠壁薄，故通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全产物等可能作为抗原经肠黏膜进入体内，加之口服耐受的免疫机制尚不完善，容易引起全身感染和过敏性疾病。由千婴儿大脑皮质功能发育不完善，进食时常引起胃－结肠反射，产生便意，所以大便次数多于年长儿。 五、肝 年龄越小，肝脏相对越大。婴儿肝结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物、先天性代谢异常等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性、坏死、纤维增生而肿大，影响其正常功能。婴儿时期胆汁分泌较少，故对脂肪的消化、吸收功能较差。 六、胰腺 出生后3~4个月时胰腺发育较快，胰液分泌量也随之增多，出生后1年，胰腺外分泌部分生长迅速，为出生时的3倍。胰液分泌量随年龄生长而增加。酶类出现的顺序为：胰蛋白酶最先，而后是糜蛋白酶、狻基肤酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。新生儿胰液所含脂肪酶活性不高，直到2~3岁时才接近成人水平。婴幼儿时期胰液及其消化酶的分泌易受炎热天气和各种疾病的影响而被抑制，发生消化不良。儿童时期如果反复发生胰腺炎，注意其病因有先天性胰胆管发育异常的可能。 七又肠道细菌 在母体内，胎儿肠道是无菌的，生后数小时开始细菌即进入肠道，主要分布在结肠和直肠。肠道菌群受分挽方式、添加辅食时间和食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势，人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠埃希菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常肠道菌群除了对侵入肠道的致病菌有一定的桔抗作用，肠道菌群及其代谢产物对一些儿童期生理功能如免疫、代谢、营养、消化、吸收等的发育成熟过程起着重要的作用。婴幼儿肠道正常菌群脆弱，易受许多内外界因素影响而致菌群失调，导致消化功能紊乱。 八、粪便包 食物进入消化道至粪便排出时间因年龄而异：母乳喂养的婴儿平均为13小时，人工喂养者平均为15小时，成人平均为18~24小时。新生儿、婴儿口服钡剂到排出时间平均为8小时，成人平均约为24小时。 1.胎便新生儿最初3日内排出的粪便，形状黏稠，呈橄榄绿色，无臭味。它由脱落的肠上皮细胞、浓缩的消化液、咽下的羊水所构成，2～3日内转变为普通的婴儿粪便。 第二节 口炎(stomat i tis)是指口腔黏膜由于各种感染引起的炎症，若病变限于局部，如舌、齿跟、口角，亦可称为舌炎、齿跟炎或口角炎等。本病多见于婴幼儿。可单独发生，亦可继发千全身疾病，如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素缺乏等。感染常由病毒、真菌、细菌引起。不注意食具及口腔卫生或各种疾病导致机体免疫功能紊乱等因素均可导致口炎的发生。目前细菌感染性口炎已经很少见，病毒及真菌感染所致的口炎仍为儿科常见疾病。 一、鹅口疮 鹅口疮(thru sh, oral cand心asis)为白念珠菌感染在口腔黏膜表面形成白色斑膜的疾病。多见于新生儿和婴幼儿，营养不良腹泻、长期使用广谱抗生素或类固醇激素的患儿常有此症。新生儿多由＼（平所i产道感染或因哺乳时污染的奶头和乳具获得感染。［临床表现］口腔黏膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物包，可逐渐融合成大片，不易擦去，周围无炎症反应，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙，可有溢血。不痛，不流涎，一般不影响吃奶，无全身症状。重症则全部口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延到咽、喉、食管、气管、肺等处，此时可危及生命。重症患儿可伴低热、拒食、吞咽困难。使用抗生素可加重病情，促其蔓延。 【治疗】, 一般不需口服抗真菌药物。可用2％碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔，或局部涂抹10万～20万U/ml制霉菌素溶液，每日2~3次。亦可口服肠道微生态制剂，抑制真菌生长。预防应注意哺乳卫生，加强营养，适当增加维生素队和维生素C。 二、痀疹性口腔炎 疤疹性口腔炎(herpetic stomatitis)为单纯疮疹病毒I型感染所致。多见于1~3岁婴幼儿，在公共场所容易传播，发病无明显季节差异。［临床表现】常好发于颊黏膜、齿跟、舌、唇内、唇红部及邻近口周皮肤。起病时发热可达38~40°C,1~2天后上述各部位口腔黏膜出现单个或成簇的小庖疹，直径约2mm，周围有红晕已，迅速破溃后形成溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖，多个溃疡可融合成不规则的大溃疡，有时累及软腮、舌和咽部。由千疼痛剧烈，患儿可表现拒食、流涎、烦躁，常因拒食啼哭才被发现。体温在3~5天后恢复正常，病程约1~2周。所属淋巴结常肿大和压痛，可持续2~3周。 本病应与庖疹性咽峡炎鉴别，后者大都为柯萨奇病毒感染所致，多发生在夏秋季。常骤起发热及咽痛，初起时咽部充血，并有灰白色疤疹，四周绕有红晕，2～3日后红晕加剧扩大，庖疹破溃形成黄色溃疡。疤疹主要发生在咽部和软腾，有时见于舌，但不累及齿跟和颊黏膜，此点与疤疹性口腔炎迥异。 【治疗】 保持口腔清洁，多饮水，以微温或凉的流质食物为宜，避免刺激性食物。局部可喷洒西瓜霜、锡类散等。疼痛严重者可在餐前用2％利多卡因涂抹局部。发热时可用退热剂，抗生素不能缩短病程，仅用于有继发感染者。 第三节胃食管反流及反流性食管炎 胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌(lower esophageal sphincter, LES)发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，往往出现于日间餐时或餐后，又称＂溢乳＂。病理性反流是由千LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现反流，可以发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病(GERD)。随着直立体位时间和固体饮食的增多，到2岁时60％的患儿症状可自行缓解，部分患儿症状可待续到4岁以后。脑性瘫痪、唐氏综合征以及其他原因的发育迟缓患儿，有较高的GER发生率。 【病因和发病机制】＠ 1.抗反流屏障功能低下(DLES压力降低，是引起GER的主要原因：正常吞咽时LES反射性松弛，压力下降，通过食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩，使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流的作用。如因某种因素使上述正常功能发生紊乱，LES短暂性松弛，即可导致胃内容物反流入食管。＠LES周围组织作用减弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30°-50°)；滕肌食管裂孔钳夹作用减弱；滕食管韧带和食管下端黏膜瓣解剖结构存在器质性或功能性病变；以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。 2.食管廓清能力降低正常食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的冲洗、对酸的中和作用食丸的重力和食管黏膜细胞分泌的碳酸氢盐等多种机制发挥其对反流物的清除作用，以缩短反流物与食管黏膜的接触时间。当食管蠕动减弱或消失，或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物质在食管内的停留时间，增加了对黏膜的损伤。 3.食管黏膜的屏障功能破坏屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶，以及十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶，使食管黏膜的屏障功能受损，引起黏膜炎症。 4.胃、十二指肠功能失常胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可使LES开放。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则容易导致十二指肠－胃－食管反流。 【临床表现】 轻重不一，与反流的强度、持续的时间、有无并发症以及患者年龄有关。 1.呕吐新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。多数患儿于生后第1周即出现呕吐，另有部分患儿于生后6周内出现症状。多发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。 2反流性食管炎常见症状：CD胃灼热：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下段，饮用酸性饮料可使症状加重；＠咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉吞咽时疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性吞咽困难；＠呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。 3. Barrette食管由于慢性GER，食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生气管食管痰。4.食管外症状(1)与GERD相关的呼吸系统疾病：CD呼吸道感染：反流物直接或间接引发反复呼吸道感染、吸入性肺炎。＠哮喘：反流物刺激食管黏膜感受器反射性地引起支气管痉挛而出现哮喘。部分发病早、抗哮喘治疗无效、无过敏性疾病家族史的哮喘患儿更可能是GERD引起。＠窒息和呼吸暂停：多见于早产儿和小婴儿。原因为反流所致喉痉挛引起呼吸道梗阻，表现为青紫或苍白、心动过缓，甚至发生婴儿猝死综合征。 (2)营养不良：因呕吐及食管炎引起喂食困难而营养摄取不足所致。主要表现为体重不增和生长发育迟缓、贫血。 (3)其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神、神经症状：(DSandifer综合征：是指病理性GER患儿于进食后呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样＂的怪异姿势，此为一种保护性机制，以期保待气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，可以同时伴有忤状指、蛋白丢失性肠病及贫血；＠婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。 【辅助检查】＠1食管钡餐造影心可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构作出判断，并能观察到是否存在食管裂孔茹等先天性疾患，以及严重病例的食管黏膜炎症的溃疡、狭窄等改变。2.食管pH动态监测经鼻孔将微电极放置在食管括约肌的上方，24小时连续监测食管下段pH，如有酸性GER发生则pH下降。通过计算机软件分析可反映GER的发生频率、时间、反流物在食面s/@管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者，或用千查找一些症状，如咳嗽、嗖喳、喘息、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管、胃双pH，以判断食管下段pH不下降时的碱性GER和十二指肠胃食管反流(duodenogastro-esophageal reflux, DGER)。 3.食管动力功能检查应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备了解食管运动情况及LES功能。对于LES压力正常的患儿应连续测压，动态观察食管的运动功能。 4.食管内镜检查及黏膜活检内镜诊断及分级标准：0级：食管黏膜无异常；I级：黏膜点状或条状发红、糜烂，无融合现象；lI级：黏膜有条状发红、糜烂并有融合，但小于周径的2/3; Ill级：黏膜广泛发红、糜烂，融合成全周性或有溃疡。食管黏膜组织活检可发现鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，黏膜固有层乳头延伸进入上皮，上皮层内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，甚至黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和（或）纤维化。Barrette食管：鳞状上皮由腺上皮取代，出现杯状细胞的肠上皮化生。 5.食管胆汁反流动态监测应用便携式24小时胆红素监测仪，将监测探头经鼻孔插入，放置在食管括约肌上方，监测24小时，记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间，数据以专用软件处理，可提示胆汁反流至食管的十二指肠胃食管反流。 6.胃食管放射性核素闪烁扫描口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用订召相机测定食管反流量，可了解食管运动功能。【诊断］ GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别，即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、原因不明的哭吵、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时，都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。 【鉴别诊断】 3.药物治疗主要基千降低胃内容物酸度和促进上消化道动力，包括促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂等，但使用时应注意药物的适用年龄及不良反应。 (1)促胃肠动力药(prokinetic agents)：疗程4周。能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留。如多巴胺受体拈抗剂：多潘立酮知1.(domperidone，吗叮琳），常用剂量为每次0.2-0.3mg/kg，每日3次，饭前半小时及睡前口服。 (2)抗酸和抑酸药：疗程8~l2周。主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高LES张力：心抑酸药：凡受体桔抗剂(H2-receptor blockers)，如西咪替丁(cimetidine汃雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(famotidine)、尼扎替丁(nizatidine)；质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)，如奥美拉陛(omeprazol)、兰索拉嗤(lansoprazole)挨索美拉嗤(esomeprazole)等，可根据年龄特点选择使用。＠中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。 (3)黏膜保护剂(mucosa protector)：疗程4~8周。可选用硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等（抗酸和抑酸药以及黏膜保护剂的治疗见本章第四节）。 4.外科治疗及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善或痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：心内科治疗6~8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；＠因先天食管裂孔茹导致反流或有严重食管炎伴出血、溃疡、狭窄等；＠有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；＠合并严重神经系统疾病。 第四节胃炎和消化性溃疡 鱼火、自火 胃炎(gastritis)是指由各种物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃黏膜或胃壁炎性病变。根据病程分急性和慢性两种，后者发病率高。【病因和发病机制］1.急性胃炎多为继发性，是由严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的应激反应（又称急性胃黏膜损伤、急性应激性黏膜病变）。误服毒性物质和腐蚀剂、摄入由细菌及其毒素污染的食物、服用对胃黏膜有损害的药物（如阿司匹林等非肖体抗炎药）、食物过敏、胃内异物、情绪波动、精神紧张等均能引起胃黏膜的急性炎症。 2.慢性胃炎是有害因子长期反复作用于胃黏膜引起损伤的结果，儿童慢性胃炎中以非萎缩性（以往称浅表性）胃炎最常见，约占90%-95%，萎缩性胃炎和特殊类型胃炎少见。病因迄今尚未完全明确，可能与下列因素有关。 (1)幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)感染：巳证实Hp的胃内感染是胃炎的主要病因，在活动性重度胃炎中Hp检出率很高。慢性胃炎的家族聚集倾向也表明了Hp在家族成员间的传播。(2)胆汁反流：各种原因引起胃肠道动力异常，十二指肠胃反流，反流的胆盐刺激减低了胃黏膜对离子通透的屏障功能，使得胃液中氢离子得以反弥散进入胃黏膜引起炎症。(3)长期食（服）用刺激性食物和药物：如粗糙、过硬、过冷、过热、辛辣的食品，经常暴饮暴食，饮浓茶、咖啡，服用阿司匹林等非肖体抗炎药及类固醇激素类药物。(4)神经精神因素：持续精神紧张、压力过大，可使消化道激素分泌异常。(5)全身慢性疾病影响：如慢性肾炎、尿毒症、重症糖尿病、肝胆系统疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。(6)其他因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关。［临床表现】1.急性胃炎发病急骤，轻者仅有食欲缺乏、腹痛、恶心、呕吐，严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒症状。 2.慢性胃炎常见症状为反复发作、无规律性的腹痛，疼痛经常出现千进食过程中或餐后，多数位于上腹部、跻周，部分患儿部位不固定，轻者为间歇性隐痛或钝痛，严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀，继而影响营养状况及生长发育。胃黏膜糜烂出血者伴呕血、黑便。 【辅助检查】 1.胃镜检查＠为最有价值、可靠的诊断手段。可直接观察胃黏膜病变及其程度，可见黏膜广泛充血、水肿、糜烂、出血，有时可见黏膜表面的黏液斑或反流的胆汁。Hp感染时，还可见到胃黏膜微小结节形成（又称胃窦小结节或淋巴细胞样小结节增生）。同时可取病变部位组织进行幽门螺杆菌和病理学检查。 2.幽门螺杆菌检测分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性需通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，包括：心快速尿素酶试验；＠组织学检查；＠Hp培养。非侵入性检查主要有：心13c尿素呼吸试验；＠粪便Hp抗原检测；＠血清学检测抗Hp-IgG抗体。 【病理】1.急性胃炎表现为上皮细胞变性、坏死，固有膜大量中性粒细胞浸润，无或极少有淋巴细胞、浆细胞，腺体细胞呈不同程度的变性坏死。2.慢性胃炎非萎缩性胃炎见上皮细胞变性，小凹上皮细胞增生，固有膜炎症细胞主要为淋巴细胞、浆细胞浸润。萎缩性胃炎主要为固有腺体萎缩，肠腺化生及炎症细胞浸润。 【诊断和鉴别诊断】 根据病史、体检、临床表现、胃镜和病理学检查，基本可以确诊。由于引起儿童腹痛的病因很多，急性发作的腹痛必须注意与外科急腹症以及肝、胆、胰、肠等腹内脏器的器质性疾病、腹型过敏性紫瘢相鉴别。慢性反复发作的腹痛应与消化性溃疡、嗜酸细胞胃肠炎、肠道寄生虫病及功能性腹痛等疾病鉴别。 1.肠蛔虫症常有不固定腹痛、偏食、异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱症状，有时出现全身过敏症状。往往有吐虫、排虫史，粪便查找虫卵，驱虫治疗有效等可协助诊断。随着卫生条件的改善，肠蛔虫症在我国已经大为减少。 2.嗜酸细胞胃肠炎嗜酸细胞在胃肠黏膜浸润所致的胃肠疾病，其中黏膜型与本病临床症状相似，但按一般胃炎治疗效果不佳。 3.心理因素所致功能性（再发性）腹痛是一种常见的儿童期心身疾病。原因不明，与情绪改变、生活事件、家庭成员过度焦虑等有关。表现为弥漫性、发作性腹痛，持续数十分钟或数小时而自行缓解，可以伴有恶心、呕吐等症状。临床和辅助检查往往没有阳性发现。 【治疗］ 1.急性胃炎去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息，保持安静，监测生命体征及呕吐与黑粪情况。静脉滴注抑酸剂，口服胃黏膜保护剂，可用局部黏膜止血的方法。细菌感染者应用有效抗生素。 2.慢性胃炎(1)饮食治疗：养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量，避免食用刺激性食品和对胃黏膜有损害的药物。 (2)药物治疗：O黏膜保护剂：如碱式碳酸柲、硫糖铝、蒙脱石粉剂等；＠抑制胃酸药物：常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；＠胃肠动力药：腹胀、呕吐或胆汁反流者加用多潘立酮、西沙必利、莫沙必利等；＠有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗Hp治疗（见消化性溃疡的治疗）。药物治疗时间视病情而定。 二、消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer)主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，GU和DU发病率相近。年长儿多为慢性、原发性溃疡，以DU多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。 ［病因和发病机制】 原发性消化性溃疡的病因与诸多因素有关，确切发病机制至今尚未完全阐明。目前认为，溃疡的形成是对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因子（酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其他有害物质）与黏膜自身的防御因素（黏膜屏障、黏液－重碳酸盐屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素等）之间失去平衡的结果。一般认为，与酸增加有关的因素对十二指肠溃疡的意义较大，而组织防御减弱对胃溃疡有更重要的意义。 1.霄酸和胃蛋白酶的侵袭力酸和胃蛋白酶是对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用的主要因素。新生儿生后1~2天胃酸分泌高，与成人相同，4～5天时下降，以后又逐渐增高，故生后2~3天亦可发生原发性消化性溃疡，因胃酸分泌随年龄而增加，因此年长儿消化性溃疡的发病率较婴幼儿为高。 2.胃和十二指肠黏膜的防御功能决定胃黏膜抵抗损伤能力的因素包括黏膜血流、上皮细胞的再生、黏液分泌和黏膜屏障的完整性。在各种攻击因子的作用下，黏膜血液循环及上皮细胞的分泌与更新受到影响，屏障功能受损，发生黏膜缺血、坏死，形成溃疡。 3幽门螺杆菌感染卤有调查表明大部分原发性溃疡患者存在Hp感染，Hp被根除后溃疡的复发率即下降，说明Hp在溃疡病发病机制中起重要作用。 4.遗传因素消化性溃疡的发生具有遗传因素的证据，部分患儿可以有家族史，GU和DU同胞患病比一般人群分别高1.8倍和2.6倍，单卵双胎发生溃疡的一致性也较高。但其家族史也与Hp感染的家族聚集倾向有关。 5.其他精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当，如暴饮暴食、过冷、油炸食品、气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物，如非笛体抗炎药、类固醇激素等，均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜损伤。 继发性溃疡是由于全身疾病引起的胃、十二指肠黏膜局部损害。见于各种危重疾病所致的应激反应（参见急性胃炎病因）。 【病理］ DU好发于球部，偶尔位于球后以下的部位，称球后溃疡。多为单发，也可多发。GU多发生在胃窦、胃角，少数可发生在胃体、幽门管内。溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下观察呈圆形、不规则圆形或线形，底部有灰白苔，周围黏膜充血、水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。十二指肠球部因黏膜充血、水肿，或因多次复发后纤维组织增生和收缩而导致球部变形，有时出现假憩室。胃和十二指肠同时有溃疡时称复合溃疡。 ［临床表现】由千溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床症状和体征也有所不同，年龄越小，症状越不典型，不同年龄患者的临床表现有各自的特点。1新生儿期继发性溃疡多见，常见原发病有早产、出生窒息等缺血缺氧、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急性起病，呕血、黑便。生后2~3天亦可发生原发性溃疡。2婴儿期继发性溃疡多见，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以GU多见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。3幼儿期GU和DU发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作跻周及上腹部疼痛，烧灼感少见，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。 4.学龄前及学龄期以原发性DU多见，主要表现为反复发作跻周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发。严重者可出现呕血、便血、贫血。并发穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血，少数患儿表现为无痛性黑便、晕厥，甚至休克。 【并发症】 主要为出血、穿孔和幽门梗阻，常可伴发缺铁性贫血。消化道出血常常是小儿消化性溃疡的首发，症状，重症可出现失血性休克。如溃疡穿孔至腹腔或邻近器官，可出现腹膜炎、胰腺炎等。如炎症和水肿较广泛，可出现急慢性梗阻。 【辅助检查］ 1.消化道出血相关的实验室检查如血常规示失血性贫血，粪便潜血试验阳性等。 2.上消化道内镜检查是诊断溃疡病准确率最高的方法。内镜观察不仅能准确诊断溃疡、观察病灶大小、周围炎症的轻重、溃疡表面有无血管暴露，同时又可采集黏膜活检行病理组织学和细菌学检查，还可以在内镜下控制活动性出血。内镜下溃疡可呈圆形或椭圆形病灶，边界清楚，中央有灰白色苔状物，可分为活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)，其中每个病期又可分为l~2个阶段闷。 3.胃肠X线钡餐造影适用于对胃镜检查有禁忌者。(1)直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊已。(2)间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形对本病有诊断参考价值。因儿童溃疡浅表，钡餐通过快，检出率较成人为低，且假阳性率较高，气钡双重对比造影效果会有改善。 4.幽门螺杆菌检测见慢性胃炎部分。我国儿童Hp现症感染的诊断应符合下述四项之一：心Hp培养阳性；＠组织病理学检查和快速尿素酶试验均阳性；＠组织病理学检查和快速尿素酶试验结果不一致时，需进一步行非侵入性检查如13C尿素呼吸试验或粪便Hp抗原检测；＠消化性溃疡出血时，组织病理学检查和快速尿素酶试验中任一项阳性。 ［诊断和鉴别诊断】 儿童消化性溃疡的症状和体征不如成人典型，故对出现剑突下有烧灼感或饥饿痛；反复发作、进食后缓解的上腹痛，夜间及清晨症状明显；与饮食有关的呕吐；反复胃肠不适，且有溃疡病，尤其是DU家族史；原因不明的呕血、便血；粪便潜血试验阳性的贫血患儿等，均应警惕消化性溃疡的可能，及时进行内镜检查，尽早明确诊断。以下症状应与其他疾病鉴别：1.腹痛应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感染、结石、腹型过敏性紫瘢等疾病鉴别。 2.呕血新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿自然出血症、食管裂孔茄等；年长儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂及全身出血性疾病鉴别，有时还应与咯血相鉴别。3.便血消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、梅克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫瘢及血液病所致出血鉴别。【治疗】目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症。1.一般治疗培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过度疲劳及精神紧张，消除有害因素如避免食用刺激性食物和药物。如有出血时，应积极监护治疗，以防失血性休克。应监测生命体征，如血压、心率及末梢循环。禁食，同时注意补充足够血容量。如失血严重时应及时输血。必要时可行消化道局部止血（如喷药、胃镜下硬化、电凝治疗）及全身止血。髦2.药物治疗原则为抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御能力，抗幽门螺杆菌治疗。 (1)抑制胃酸治疗：是消除侵袭因素的主要途径：心凡受体拈抗剂(H2RI)：可直接抑制组胺、阻滞乙酰胆碱分泌，达到抑酸和加速溃疡愈合的目的。可用西咪替丁，每日10-15mg/kg，分4次千饭前l0~30分钟口服，或每日分1~2次静脉滴注；雷尼替丁，每日3-5mg/kg，每12小时1次，或每晚1次口服，或每日分2~3次静脉滴注，疗程均为4~8周。法莫替丁0.9mg/kg，睡前1次口服，或每日1次（严重者每12小时1次）静脉滴注，疗程2~4周。＠质子泵抑制剂(PPI)：作用千胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+－K+-ATP酶活性，阻止W从细胞质内转移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用奥美拉嗤，剂量为每日0.6-0.8mg/kg，清晨顿服。疗程2~4周，还有兰索拉嗤、埃索美拉挫等，可根据年龄特点选用。＠中和胃酸的抗酸剂：起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。 (2)胃黏膜保护剂：O硫糖铝：常用剂量为每日10-25mg/kg，分4次口服，疗程4~8周；＠胶体次拘橡酸柲剂：剂量为每日6-8mg/kg，分2次口服，疗程4~6周。本药有导致神经系统不可逆损害和急性肾衰竭等副作用，长期大剂量应用时应谨慎，最好有血柲监测。 (3)抗幽门螺杆菌治疗：有Hp感染的消化性溃疡，需要Hp感染根除治疗。常用的药物有：CD抗生素：阿莫西林50mg/(kg·d)分2次；克拉霉素15-20mg/(kg·d)分2次；甲硝嗤20mg/(kg·d)分2次；替硝嗤20mg/(kg·d)分2次。＠柲剂：胶体次袧掾酸柲剂(>6岁）。＠抗酸分泌药：如奥美拉嗤。 目前多主张联合用药，以下方案可供参考：心一线方案：PPI＋克拉霸素＋阿莫西林，疗程10或14天，若青霉素过敏则换用替硝挫。克拉霉素耐药率较高的地区，含柲剂的三联疗法（阿莫西林＋甲硝嗤＋胶体次袧橡酸柲剂）以及序贯疗法(PPI＋阿莫西林5天，PPI＋克拉霉素＋甲硝嗤5天）可作为一线疗法。＠二线方案：用千一线方案失败者，PPI＋阿莫西林＋甲硝嗤（或替硝挫）＋胶体次拘橡酸柲剂或伴同疗法(PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝嗤），疗程10或14天。 3.消化性溃疡一般不需手术治疗但如有以下情况，应根据个体情况考虑手术治疗：CD溃疡合并穿孔；＠难以控制的出血，失血量大，48小时内失血量超过血容量的30%；＠瘢痕性幽门梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善；＠慢性难治性疼痛。 第五节炎症性肠病 炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)、克罗恩病(Crohn's disease, CD)和未定型结肠炎(indeterminate colitis, IC)。近年来，儿童炎症性肠病发病率有上升趋势，严重影响着本病患儿的生长发育和生活质量。IBD特别是克罗恩病多在青少年期起病，据统计约20%-30%IBD在儿童期就被诊断。儿童炎症性肠病患者的临床表现多以初发型为主，发病年龄越小，症状越严重。年龄<6岁的IBD是一特殊形式的IBD，其临床表型及基因与晚发型IBD均不同，被定义为极早发型IBD(very early onset IBD, VEO-IBD)。VEO-IBD疾病严重程度更重，更具有侵袭性，对既往传统治疗手段反应差，一般同时伴有原发性免疫缺陷病。 【病因和发病机制］ IBD病因与发病机制至今仍未完全明确，但公认系遗传、环境及免疫等多种因素综合作用的结果。目前认为其发病机制是由感染等诱发过度肠黏膜免疫反应，在具有遗传易感性的人群中导致肠黏膜损伤。 1.遗传因素流行病学资料表明，本病发病呈明显种族差异和家族聚集性，不同种族人群中IBD发病率存在较大差异，其中白种人发病率最高，其次为美洲黑人，亚洲人种发病率最低。随着免疫学、遗传学、分子生物学的迅速发展，特别是全基因组关联研究(GWAS)、基因芯片等技术的应用，目前已经越来越多地发现与IBD发病易感性相关的基因位点。VEO-IBD患者多为单基因疾病或与免疫系统疾病相关的罕见突变多基因疾病。例如VEO-IBD中较多见ll-JORA和IL-JORE缺陷患者，肠道炎症即为免疫应答缺陷直接导致的。 2环境因素工业化国家儿童IBD的发病率高于非工业化国家，城市儿童的发病率高于农村和山区，迁居欧美的亚洲移民及其后代的IBD易感性明显增加，提示各种环境因素如感染、吸烟、饮食、肠道菌群、居住地气候等均可能参与了IBD的发病。 3.免疫因素免疫失调在IBD的发病机制中发挥重要作用。肠黏膜上皮细胞、基质细胞、肥大细胞、内皮细胞等与免疫细胞间相互作用，调节肠黏膜免疫的动态平衡，维持肠黏膜结构的稳定。上述的相互作用失调，即可造成组织损伤和慢性炎症，导致IBD发生。中性粒细胞、巨噬细胞、T和B淋巴细胞等免疫细胞释放的抗体、细胞因子和炎症介质均可引起组织破坏和炎性病变。 （病理】溃疡性结肠炎主要累及结肠及直肠，偶尔累及回肠末端，亦可能累及阑尾，极少累及上消化道，病变呈弥漫性、连续性分布，多位于黏膜层，浆膜层无明显异常。镜下为非特异性炎症，多局限于黏膜层及黏膜下层，固有层内可见淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，急性期常伴有多量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。腺体破坏是该病的重要特征，肠黏膜隐窝处多见隐窝脓肿形成，腺体上皮细胞坏死、结构破坏，同时杯状细胞减少，潘氏细胞化生，腺上皮增生，核分裂增多。 克罗恩病可侵犯整个消化道，最常累及末端回肠，极少累及直肠，病变呈节段性分布。镜下可见单核细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等急、慢性炎症细胞浸润肠壁全层，有时形成裂隙样溃疡，上皮样细胞及多核巨细胞形成非干酪样坏死性肉芽肿，黏膜下层水肿，淋巴管、血管扩张，部分血管周围可见粗大、扭曲的神经纤维，神经节细胞增生，伴有纤维组织增生。 【临床表现】 溃疡性结肠炎和克罗恩病共同临床特征有多呈亚急性或慢性起病，近年也可见部分以急性暴发型起病者。均可表现有腹胀、腹痛、腹泻；大便呈黏液稀便、黏液脓便或脓血便，甚至血水样便以及可能有里急后重。可能出现有不同程度发热以及出现各种肠外表现，如关节炎、强直性脊柱炎、皮疹、虹膜睫状体炎等。病程较长或反复发作会对患儿营养和生长发育造成很大影响。两者都可能有肠出血、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔等并发症。 溃疡性结肠炎和克罗恩病的不同临床特点：克罗恩病患儿因常累及回盲部，腹痛多在右下腹，多表现为绞痛或痉挛性锐痛，呈阵发性发作，绞痛多发生在餐后。大便以黏液便或为水样便，也可表现便秘与腹泻交替现象。因为累及小肠的消化吸收功能，对生长发育影响更明显。早期病例容易误诊为阑尾炎，迁慢过程又容易误诊为肠结核。与成人不同，儿童克罗恩病患者因病程短，很少有腹部包块形成，但可有肛周病变，包括肛门直肠周围疫管、脓肿形成及肛裂等病变。溃疡性结肠炎患儿的肠道损害多先出现在远端结肠和乙状结肠，因此腹痛多在左下腹，以持续性隐痛或钝痛为主要特征，腹泻后腹痛可缓解。大便多呈黏液或脓血，甚至血水样便，伴里急后重多见，容易误诊为痢疾或感染性结肠炎。两者鉴别见表9-1。 鉴别点克罗恩病溃疡性结肠炎 病变范围全消化道主要在结肠 病变特点跳跃式连续性 病变累及深度全层，不对称黏膜和黏膜下层，环周内镜特征纵行深溃疡，肉芽弥漫性浅溃疡，假息肉并发症梗阻接管，出血，营养吸收障碍，全身多脏器出血，结肠扩张（巨结肠），癌变，狭窄对治疗的反应可控制，不可治愈可控制，可治愈［辅助检查】 1.实验室检查包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白等。活动期白细胞计数可升高，CRP可升高，血沉可加快。严重或病情持续病例血清白蛋白下降。粪便常规与培养对非IBD的肠道感染可起鉴别作用。血清标志物：抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)和抗酿酒酵母抗体(ASCA)分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，有助千溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。 2.胃肠道内镜检查疑似IBD患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检，包括食管胃十二指肠镜和结肠镜检查。小肠镜检查对发生在小肠的克罗恩病有独特的诊断价值。镜下改变及病理结果见表9-2。胶裂内镜亦可用千年长儿观察小肠克罗恩病，但缺点是不能活体组织检查。 克罗恩病溃疡性结肠炎 溃疡（阿弗他、线形、裂隙状）溃疡鹅卵石样改变红斑狭窄血管纹理模糊内镜（胃镜／肠镜）痰管质脆口腔或肛周病变自发性出血跳跃性病变持续性病变（从直肠到近端结肠）节段性分布假性息肉黏膜下层累及或全层累及黏膜层累及隐窝扭曲、变形隐窝扭曲、变形组织学隐窝脓肿隐窝脓肿溃疡杯状细胞减少肉芽肿（非干酪样、非黏液性）黏液性肉芽肿（罕见）局部病变、灶性分布持续性分布3. X线钡剂灌肠检查胃肠钡剂造影和气钡双重造影可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内疫。一些放射学征象可以提示克罗恩病处于活动期，如黏膜呈鹅卵石样改变、溃疡、小肠拌分离、病变呈跳跃性节段性分布。由于肠腔狭窄，结肠镜无法检查全部结肠时，钡剂灌肠是有用的检查方法，但是病情急重时不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 4.腹部CT扫描可以发现节段性肠壁增厚（肠壁＞3mm)；肠壁强化显示为多层，或肠壁分为两层伴有显著黏膜强化和黏膜下低密度现象；肠系膜血管呈扭曲、扩张、增多的状态；肠系膜淋巴结肿大；肠外并发症：痰管、窦道、脓肿、肠穿孔、狭窄等。 5. MRI或MRI双重造影以气体和等渗液体扩张肠道，并静脉注射轧剂增强，使肠腔内、肠壁和肠腔外的结构得以显示，加上MR1具有极好的对比、多平面成像和无辐射的特点，在儿童克罗恩病的诊断中得到越来越多的应用。 ［诊断和鉴别诊断】 对于腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上的患儿，应高度怀疑IBD，结合患儿的肠外表现，实验室、内镜检查、病理检查、影像学检查等做出诊断。由于本病治疗上的特殊性，需与下述疾病相鉴别。 1.肠结核回盲部肠结核与克罗恩病鉴别相当困难。肠镜下两病无特征性区别，一般来说，纵行溃疡多见于克罗恩病，而横向溃疡多见于结核。肠结核不常见痰管及肛周病变。对鉴别有困难者，建议先行诊断性抗结核治疗。 2.急性阑尾炎起病急，病史短，腹泻少见，常有转移性右下腹痛，血象白细胞计数增高更为显著。3.其他如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫瘢、白塞病、肠道淋巴瘤等，在鉴别诊断中亦需考虑。【治疗】儿童IBD治疗目标与成人一致：诱导并维待临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量，并尽可能减少对患儿生长发育的不良影响。 1.营养支持IBD患儿的发病高峰年龄是儿童生长发育的关键时期，除了生长发育对营养物质的需求量增加之外，IBD患儿常有食欲下降、营养物质吸收障碍和丢失增多等现象，营养治疗是IBD治疗的重要措施之一。在轻中度儿童克罗恩病的诱导缓解中，尤其强调营养治疗的重要性。可以给予全肠内营养，即停止经口摄食，给予多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养。有研究显示全肠内营养甚归qi至可以取代激素治疗用于克罗恩病的诱导缓解。2.药物治疗(1)氨基水杨酸类药物：5－氨基水杨酸(5-ASA)是临床治疗IBD并预防其复发的最常用药物，具有抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应等作用。5-ASA可用于溃疡性结肠炎的诱导缓解，可口服和（或）直肠给药，是目前轻中度溃疡性结肠炎患者诱导缓解以及维持治疗的一线药物。5-ASA用于克罗恩病患儿的诱导及缓解治疗尚存争议。目前认为，对千儿童轻度或轻中度回肠克罗恩病、回结肠克罗恩病及结肠克罗恩病的患者可选择5-ASA，剂量与溃疡性结肠炎患儿相同。 (2)糖皮质激素：可以通过降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，减少白三烯、前列腺素及血栓素等炎症因子的释放，抑制炎症反应，从而缓解临床症状，有效控制急性活动性炎症。一般适用千IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时，通常不用于维持缓解治疗。儿童泼尼松口服从1-2mg/(kg·d)开始，症状改善后，逐渐减少用量，直到彻底停药。其他还可采用甲泼尼龙1-1.5mg/(kg·d)静脉给予。IBD患儿不宜长期接受糖皮质激素治疗。部分患儿对激素有依赖性，逐渐减量时，有些患儿的症状会复发，尤其是发病年龄早的患儿。 (3)免疫抑制剂：常用于氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者。临床常用：硫代嗦呤包括6－琉基嗦呤(6-MP)，硫嗤嗦呤(AZA)，甲氨蝶呤，钙依赖磷酸酶抑制剂（环抱素用于溃疡性结肠炎，他克莫司用千克罗恩病）等。硫代嗦呤能减少克罗恩病患者术后临床和内镜检查复发，但起效较慢，不作为急性治疗用药，初次给药3个月左右见效。因此，中重度克罗恩病患儿治疗早期即应考虑该药的应用。硫代嗦呤和甲氨蝶呤适用于以下情况：心氨基水杨酸类难以维待缓解时；＠氨基水杨酸及激素类药物治疗无效或效果不佳；＠克罗恩病复发激素治疗后替代用药，用于激素依赖病例的维持缓解及激素撤药；＠减轻或消除IBD激素依赖；＠痰管治疗首选。AZA剂量1.5-2. Omg/(kg·d),6MP剂量为0.75-1.50m g/(kg·d)。常见的不良反应有骨髓抑制、肝功能损害和胰腺炎等。所以初次用药一般从1/3或半量开始，4周左右逐渐增加到足剂量，期间需监测血常规和肝功能。 (4)生物治疗：研究认为IBD患者TNF-a表达水平增高在疾病过程中起重要作用，故针对TNF-a表达过程的生物治疗，如英夫利昔单抗(infliximab, IFX)（肿瘤坏死因子单克隆抗体）应用于临床，其效果已获得大量临床研究证实，认为是目前诱导和维持缓解克罗恩病最有效的药物。IFX适用于：O常规糖皮质激素或免疫抑制药物治疗无效的中重度活动性克罗恩病或溃疡性结肠炎患者；＠传统治疗如抗生素、外科引流和（或）免疫抑制药物治疗无效的搂管型克罗恩病患者。本品用于IBD患儿的初始剂量为5mg/kg，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；3剂无效者不再继续使用本品。有效者随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX，对IFX维待治疗达1年，保待撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗。对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。IFX的不良反应为可增加感染、肿瘤和免疫反应的发生率。 (5)抗生素：甲硝挫和环丙沙星为克罗恩病治疗中最常用的抗生素。高热或实验室检查显示有严重感染者（并发有腹腔、盆腔脓肿），宜行超声或CT扫描以确定是否有脓肿，应给予广谱抗生素积极抗感染治疗。 (6)其他药物：还有将益生菌、沙利度胺等用于本病治疗的报道。沙利度胺（反应停）具有免疫抑制和免疫刺激的双重作用，能抑制单核细胞产生TNF-a及IL-12，改变黏附分子的水平，从而影响炎症组织的白细胞外渗并抑制炎性反应。此外，其还具有抗血管生成及抑制氧自由基等作用。 物治疗无效者应及时手术。(2)择期手术：内科治疗后症状顽固不缓解、长期药物治疗不能耐受者、出现难治性喽管和窦道等情况时。 5.心理辅导 IBD患儿常伴有情绪低落、抑郁、自我评价降低等心理问题，进而影响其社会功能。长期疾病的困扰、激素治疗的副作用、生长发育迟缓及青春期延迟对儿童青少年心理均产生较大的影响。因此在积极治疗原发病的同时，应尽量减轻患儿的心理负担，必要时寻求心理科医生的帮助。 儿童IBD治疗需要一个专业的治疗团队协同完成，包括儿童消化科、儿外科、营养科、心理科、专业护理队伍以及成人消化科（后继治疗）等，在这个专业团队的共同努力下，才能确保IBD患儿的最佳预后。 第六节先天性肥厚性幽门狭窄 先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis)是由于幽门环肌增生肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。发病率约为1/3000-1/1000，占消化道畸形的第3位。第一胎多见，男性多见，男女发病率之比约为5:1，患儿多为足月儿，未成熟儿较少见。 ［病因和发病机制】 至今尚未完全清楚，一般认为与下列因素有关。 1.遗传因素本病为多基因遗传性疾病。 2.胃肠激素及其他生物活性物质紊乱研究注意到，患儿幽门环肌中的脑啡肤、P物质和血管活性肠肤有不同程度的减少；患儿血清胃泌素、前列腺素水平增高；使用外源性前列腺素E维持动脉导管开放时容易发生幽门狭窄。 3.先天性幽门肌层发育异常在胚胎4~6周幽门发育过程中，肌肉发育过度，致使幽门肌，尤其是环肌肥厚而致梗阻。 【病理】 幽门肌全层增生肥厚，以环肌更为明显。幽门明显增大，呈橄榄形，颜色苍白，表面光滑，质地如硬橡皮。肿块随日龄而逐渐增大。肥厚的肌层渐向胃壁移行，胃窦部界限不明显，十二指肠端则界限分明，肥厚组织突然终止于十二指肠始端，因胃强烈蠕动，使幽门管部分被推入十二指肠，使十二指肠黏膜反折呈子宫颈样。 ［临床表现l 典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐、胃蠕动波和右上腹肿块。 1.呕吐为本病的主要症状，一般在出生后2~4周，少数于生后1周发病，也有迟至生后2~3个月发病。开始为溢乳，逐日加重呈喷射性呕吐，几乎每次喂奶后均吐，多于喂奶后不到半小时即吐，自口鼻涌出。吐出物为带凝块的奶汁，不含胆汁，少数患儿因呕吐频繁，使胃黏膜毛细血管破裂出血，吐出物可含咖啡样物或血。患儿呕吐后即饥饿欲食。呕吐严重时，大部分食物被吐出，致使大便次数减少和少尿。因反复呕吐，营养物质及水摄入不足，并有H十和Cl一的大量丢失，患儿体重不增或下降，逐渐出现营养不良、脱水、低氯性碱中毒等，晚期脱水加重，组织缺氧，产生乳酸血症、低钾血症；肾功能损害时，可合并代谢性酸中毒。 2.黄疽约2%～8％的患儿伴有黄疽，非结合胆红素增高，手术后数日即消失。原因不明，可能与饥饿和肝功能不成熟，葡萄糖醋酸基转移酶活性不足，以及大便排出少，胆红素肝－肠循环增加有关。 3.腹部体征上腹膨隆，下腹平坦柔软。常见胃蠕动波，蠕动波从左肋下向右上腹移动后消失。 在喂奶时或呕吐前容易见到，轻拍上腹部常可引出。右上腹肿块为本病特有体征：在右上腹肋缘下腹直肌外缘处轻轻向深部按们，可触到橄榄形、质较硬的肿块，可以移动。【辅助检查］1腹部B超检查为首选的无创检查，可发现幽门肥厚肌层为一环形低回声区，相应的黏膜层为高密度回声，并可测量肥厚肌层的厚度、幽门直径和幽门管长度，如果幽门肌厚度~4mm、幽门管直径>l3mm、幽门管长度>l7mm，即可诊断为本病。 2. X线钡餐检查透视下可见胃扩张，钡剂通过幽门排出时间延长，胃排空时间延长。仔细观察可见幽门管延长，向头侧弯曲，幽门胃窦呈鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状，十二指肠球部压迹呈＂掣征”“双肩征”等为诊断本病特有的X线征象。区【鉴别诊断】临床表现不典型的病例应与下列情况鉴别。1喂养不当喂奶过多、过急，或人工喂养时将奶瓶内气体吸入胃内，或喂奶后体位放置不当等，均为新生儿呕吐的常见原因。调整喂养方法，食后抱起婴儿，轻拍后背使积存在胃内的气体排出，呕吐即可停止。 2幽门痉挛多在生后即出现间歇性不规则呕吐，量不多，无进行性加重，偶见胃蠕动波，但右上腹摸不到肿块。一般状况较好，无明显脱水及营养不良，B超检查无幽门肌层肥厚，用阿托品、氯丙嗓等解痉镇静剂治疗效果良好。 3胃食管反流呕吐为非喷射性，上腹无蠕动波，无右上腹橄榄样肿块。采用体位疗法和稠厚食物饮食疗法可减轻呕吐。X线钡餐检查、食管24小时pH监测等可协助确诊。 期常见的急腹症之一。本病60％的患儿年龄在1岁以内，但新生儿罕见。80％的患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多千女孩，约为3:1-2:1。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春季多见。常伴发千胃肠炎和上呼吸道感染。我国儿童急性肠套叠发生率较欧美为高【病因和发病机制］ 肠套叠分原发和继发两种。95％为原发性，多见千婴幼儿，婴儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是容易发生肠套叠的结构上因素。5％继发性病例多为年长儿，发生肠套叠的肠管多有明显的器质性原因，如梅克尔憩室翻入回肠腔内，成为肠套叠的起点。肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形、腹型紫瘢致肠壁肿胀增厚等均可牵引肠壁发生肠套叠。 @吓L有些促发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱，从而诱发肠套叠，如饮食改变病毒感染及腹泻等。 第九童消化系统疾病223 有研究表明病毒感染可引起末段回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至凸入肠腔，构成套叠起点，加之肠道受病毒感染后蠕动增强而导致肠套叠。【病理】 肠套叠一般是顺行的，即多为近端肠管套入远端肠腔内，极少数是逆行的。依据其套入部位不同分为：心回盲型：回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见，约占总数的50%-60%;＠回结型：回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠，约占30%；＠回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内，约占10%；＠小肠型：小肠套入小肠，少见；＠结肠型：结肠套入结肠，少见；＠多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在。 肠套叠一旦形成，仅有很少部分的小肠套叠可以自行复位（暂时性小肠套叠），而对于套入结肠的或复套的一般不能自行复位，由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血、水肿、静脉曲张。黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合成果酱样胶冻状排出。肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致肠壁坏死并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。 【临床表现】 1.急性肠套叠 (1)腹痛：既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的有规律的阵发性绞痛，患儿哭闹不安、屈膝缩腹、面色苍白，持续约l0~20分钟后腹痛缓解，安静或入睡，间歇5~10分钟或更长时间后又反复发作。 阵发性腹痛系由千肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。 (2)呕吐：初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。(3)血便：为重要症状。出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。约85％的病例在发病后6~l2小时排出果酱样黏液血便已，或肛门指诊时发现血便。 (4)腹部包块：多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹腔积液、腹肌紧张和压痛，不易抇及肿块，有时腹部抇诊和直肠指检双合检查可触及肿块。 (5)全身情况：患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。 2慢性肠套叠年龄越大，发病过程越缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或跻周可触及肿块，不痛时腹部平坦、柔软、无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较宽阔，可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。呕吐少见，便血发生也较晚。 【辅助检查］1腹部B超检查在套叠部位横断扫描可见“同心圆”或＂靶环状＂肿块图像，纵断扫描可见“套筒征“包。 2. B超监视下水压灌肠＠经肛门插入Foley管并将气囊充气20~40ml。将T形管一端接Foley管，侧管接血压计监测注水压力，另一端为注水口，注入37~40°C等渗盐水匀速推入肠内，可见靶环状块影退至回盲部，“半岛征”由大到小，最后消失，B超下可见“同心圆”或“套筒征“消失，回盲瓣呈＂蟹爪样”运动，小肠进水，呈＂蜂窝状＂扩张，诊断治疗同时完成。 3空气灌肠由肛门注入气体，在X线透视下可见杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影，并可同时进行复位治疗。4钡剂灌肠可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套入部之间呈现的线条状或弹簧状阴影。只用于慢性肠套叠疑难病例。【诊断和鉴别诊断】 凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性规律性哭闹、呕吐便血和腹部抇及腊肠样肿块时可＼（昭所礼确诊。肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。诊断本病时应与下列疾病鉴别。 1.细菌性痢疾夏季发病多。大便次数多，含黏液、脓血，里急后重，多伴有高热等感染中毒症状。粪便检查可见成堆脓细胞，细菌培养阳性。但必须注意菌痢偶尔亦可引起肠套叠，两种疾病可同时存在或肠套叠继发千菌痢后。 2.梅克尔憩室出血大量血便，常为无痛性，亦可并发肠套叠。 3.过敏性紫瘢有阵发性腹痛，呕吐、便血，由于肠管有水肿、出血、增厚，有时左右下腹可触及肿块，但绝大多数患儿有出血性皮疹岱、关节肿痛，部分病例有蛋白尿或血尿。该病由于肠功能紊乱和肠壁肿胀，也可并发肠套叠。 ［治疗】 急性肠套叠是一种危及生命的急症，其复位是紧急的治疗措施，一旦确诊需立即进行。 1.非手术疗法(1)灌肠疗法的适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱。 (2)禁忌证：心病程已超过48小时，全身情况差，如有脱水、精神萎靡、高热、休克等症状者，对3个月以下婴儿尤应注意；©高度腹胀、腹膜刺激征，X线腹部平片可见多数液平面者；＠套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者；＠多次复发疑有器质性病变者：＠小肠型肠套叠。 (3)方法：包括：(DB超监视下水压灌肠；＠空气灌肠；＠钡剂灌肠复位。 (4)灌肠复位成功的表现：心拔出肛管后排出大量带臭味的黏液血便和黄色粪水；＠患儿很快入睡，不再哭闹及呕吐；＠腹部平软，触不到原有的包块；＠灌肠复位后给予0.5~lg活性炭口服，6～8小时后应有炭末排出，表示复位成功。 2.手术治疗肠套叠超过48~72小时，或虽时间不长但病清严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。根据患儿全身情况及套叠肠管的病理变化选择进行肠套叠复位、肠切除吻合术或肠造疫术等。 5%～8％的患儿可有肠套叠复发。灌肠复位比手术复位的复发率高。 第八节先天性巨结肠 先天性巨结肠(congenital megacolon)又称肠无神经节细胞症(aganglionosis)或赫什朋病(Hirschsprung disease, HD)，是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张。本病是婴儿常见的先天性肠道畸形，发病率为1/5000-1/2000，男女之比为4:1-3:1，有遗传倾向。 ［病因和病理生理】该病发生是多基因遗传和环境因素共同作用的结果。基本病理变化是痉挛段肠管肠壁肌间和黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞，无髓鞘的副交感神经纤维数量增加，形态增粗、增大，紧密交织成束；扩张段肠管肌层肥厚，黏膜炎症，可伴有小溃疡，肠壁肌间和黏膜下神经节细胞正常。在形态学上可分为痉挛段、移行段和扩张段三部分。除形成巨结肠外，其他病理生理变化有排便反射消失等。根据病变肠管痉挛段的长度，本病可分为：心常见型（约占85%）；＠短段型(10％左右）；＠长段型（4％左右）；＠全结肠型(1％左右）；＠全胃肠型（罕见）。 ［临床表现】 1.胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀患儿生后24~48小时内多无胎便或仅有少量胎便排出，可于生后2~3天出现低位肠梗阻症状。以后即有顽固性便秘，3～7天甚至1~2周排便1次。严重者发展成不灌肠不排便。痉挛段越长，出现便秘的时间越早、越严重。腹胀逐渐加重，腹壁紧张发亮，有静脉扩张，可见肠型及蠕动波，肠鸣音增强，隔肌上升可以引起呼吸困难。 第九章消化系统疾病225 2.呕吐、营养不良和发育迟缓由千功能性肠梗阻，可出现呕吐，量不多，呕吐物含少量胆汁，严重者可见粪样液，加上长期腹胀，便秘使患儿食欲下降，营养物质吸收障碍，致发育迟缓、消瘦、贫血或有低蛋白血症伴水肿。3.直肠指检直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存大量粪便，可排出恶臭气体及大便。【并发症］ 1. X线检查一般可确定诊断：心腹部立位平片：多显示低位不完全性肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体或少量气体国；＠钡剂灌肠检查：其诊断率在90％左右，可显示典型的痉挛段、移行段和扩张段，呈＂漏斗状”改变，痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功能差，若黏膜皱襞变粗（锯齿状变化），提示伴有小肠结肠炎。 2.直肠、肛门测压检查测定直肠、肛门内外括约肌的反射性压力变化，患儿内括约肌反射性松弛过程消失，直肠肛门抑制反射阴性。2周内新生儿可出现假阴性，故不适用。3.直肠黏膜活检组化法测定痉挛段肠管乙酰胆碱含量和胆碱酣酶活性，但对新生儿诊断率较低；还可用免疫组化法检测神经元特异性烯醇化酶等。 4.直肠肌层活检从直肠壁取全层肠壁组织活检，HE染色判断神经节细胞的有无并计数神经节细胞数量。病变肠段缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维数量增加，形态增粗、增大。【诊断和鉴别诊断】凡新生儿生后胎粪排出延迟或不排胎粪，伴有腹胀、呕吐应考虑本病。婴幼儿有长期便秘史和腹胀等体征者即应进行特殊检查。本病应与以下疾病相鉴别：1.新生儿期(1)胎粪塞综合征（胎粪便秘）：由于胎粪浓缩稠厚，可出现一过性低位肠梗阻症状，经灌肠排出胎粪后，即可正常排便且不再复发。(2)先天性肠闭锁：新生儿回肠或结肠闭锁，表现为低位肠梗阻症状，直肠指检仅见少量灰白色胶冻样便，用盐水灌肠亦不能排便。腹部直立位平片可见整个下腹部无气，钡剂灌肠X线造影可明确诊断。(3)新生儿坏死性小肠结肠炎：与先天性巨结肠伴发小肠结肠炎很难鉴别。本病多为早产儿，围生期多有窒息、缺氧、感染、休克的病史，且有便血。X线平片示肠壁有气埏肿和（或）门静脉积气。2.婴儿和儿童期(1)继发性巨结肠：肛门、直肠末端有器质性病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕狭窄或直肠外肿瘤压迫等，使排便不畅，粪便滞留，结肠继发扩张。经肛诊可以确诊。(2)功能性便秘：是一种原因不明的慢性便秘，分为慢传输型、出口梗阻型及混合型。表现为排便次数少、排便费力、粪质较硬或呈球状、排便不尽感，有时需借助入工方式（手枢）来协助排便。诊断需排除器质性疾病。【治疗］应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。先天性巨结肠许多并发症发生在生后2个月内，故要特别重视此期间的治疗。 1保守治疗心口服缓泻剂、润滑剂，帮助排便；＠使用开塞露、扩肛等刺激括约肌，诱发排便；l（月E'ii次逐渐使积存的粪便排出。 2.手术治疗包括结肠造搂术和根治术。凡合并小肠结肠炎不能控制者，合并营养不良、高热、贫血腹胀、不能耐受根治术者，或保守治疗无效、腹胀明显影响呼吸者，均应及时行结肠造痰术。现多主张早期进行根治手术，一般认为体重在3k g以上，周身情况良好即可行根治术。 第九节腹泻病 腹泻病(diarrhea)，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。 婴幼儿容易患腹泻病，主要与下列易感因素有关。 1.消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经调节、内分泌、循环、肝功能、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 ［病因l引起婴幼儿腹泻病的病因分为感染性及非感染性原因。 1.感染因素肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 (1)病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80％由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus, RV)国，属千呼肠病毒科RV属；杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(norovirus)和札如病毒属(sapovirus)；星状病毒(astrovirus)；肠道腺病毒(enteric adenovirus)等。其他肠道病毒包括柯萨奇病毒(coxsack比viru s)、埃可病毒(echo virus)；冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。 (2)细菌感染（本节中不包括法定传染病） l)致腹泻大肠埃希菌：根据引起腹泻的大肠埃希菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株可分为5大组：心致病性大肠埃希菌(enteropathogenic E. coli, EPEC)：为最早发现的致腹泻大肠埃希菌。EPEC侵入肠道后，黏附在肠黏膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛破坏，皱襞萎缩、变平，黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。＠产毒性大肠埃希菌(enterotoxigenic E. coli, ETEC)：可黏附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素(labile toxin, LT)和耐热肠毒素(stable toxin, ST)而引起腹泻。＠侵袭性大肠埃希菌(enteroinvasive E. coli, EIEC)：可直接侵入肠黏膜引起炎症反应，也可黏附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者0抗原有交叉反应。＠出血性大肠埃希菌(enterohemorrha护c E. coli, EGEC)：黏附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素(vero毒素），引起肠黏膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。＠黏附－集聚性大肠埃希菌(enteroadherent-aggregative E. coli, EAEC):以集聚方式黏附千下段小肠和结肠黏膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。 染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素；抗生素治疗；直肠局部激惹（如膀胱炎、阑尾周围脓肿等）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。 (6)使用抗生素引起的腹泻：除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平之外，肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌或白念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎，排除其他（如病程中伴发的肠道病毒或细菌感染等）诱发因素，称为抗生素相关性腹泻(antibiotic associated dian·hea, AAD)。 2.非感染因素 (1)饮食因素：心喂养不当可引起腹泻已，多为人工喂养儿，原因为喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，过早喂给大量淀粉类或脂肪类食品；母乳喂养过早添加辅食；果汁，特别是含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。＠过敏性腹泻，如食物过敏相关性肠病、小肠结肠炎、直肠结肠炎等。＠原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。 (2)气候因素：气候突然变化、腹部受凉，使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。 ［发病机制】 导致腹泻的机制有：心肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质一＂渗透性＂腹泻；＠肠腔内电解质分泌过多一一“分泌性”腹泻；＠炎症所致的液体大量渗出一＂渗出性＂腹泻；＠肠道蠕动功能异常——"肠道功能异常性”腹泻等。但在临床上很多腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。 1.感染性腹泻病原微生物多随污染的食物或饮水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染取决千宿主防御功能的强弱、感染病原微生物的量及毒力大小。 (1)病毒性肠炎＠：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀、排列紊乱和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，致使小肠黏膜重吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高岱。微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失（图9-1)。新近的研究表明，轮状病毒的非结构蛋白4(NSP4)亦与发病机制关系密切。NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂，可以通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活c1分泌和水的外流；改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性；本身可能形成一个通道或是激＼，缸所礼}．活一种潜在的Ca2＋激活通道，导致分泌增加；通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应；直接作用于肠道神经系统(ENS)，产生类似千霍乱毒素引起的腹泻。 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制 勹破坏｛三三：：：脱落 双糖酶活性下降1载体减少1消化吸收面积减少 萄糖钠与载体结禺联转运吸收即 机酸i ．［渗透压增加｝ (2)细菌性肠炎：肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不同。 l)肠毒素性肠炎卤：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠埃希菌等，如图9-2所示。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，黏附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠黏膜。细菌在肠腔释放2种肠毒素，即不耐产毒性大肠埃希菌热肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST), LT与小肠}在小肠上部，通过菌毛上的黏附因子 上皮细胞膜上的受体结合后激活腺昔酸环化酶，致使三磷腺昔(ATP)转变为环磷酸腺昔 i(cAMP), cAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细i胞吸收Na•,Cl一和水，并促进肠腺分泌Cl飞ST则通过激活鸟背酸环化酶，使三磷酸鸟昔[肠毒素)(GTP)转变为环磷酸鸟昔(cGMP), cGMP增多耐热肠毒素后亦使肠上皮细胞减少N旷和水的吸收，促进stable toxin, ST Cl一分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。腺昔酸环化酶鸟昔酸环化酶2)侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引细胞内ATP-—贮cAMP个个GTP--+-cGMP个个起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性}大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl和水，并促进Cl一分泌葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使［肠液中Na+、Cl和水总」增多，超过结肠吸收限度］ 黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润，引起渗出和溃疡等病变。此时可排出含有大量白细胞和红 三细胞的菌痢样粪便，并出现全身中毒症状。结肠由千炎症病变而不能充分吸收来自小肠的图9-2肠毒素引起的肠炎发病机制一以产毒性大液体，并且某些致病菌还会产生肠毒素，亦可肠埃希菌为例发生水样腹泻。 2.非感染性腹泻主要是由饮食不当引起，如图9-3所示。当进食过量或食物成分不恰当时，食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上 部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖；食物发酵和腐败，分解产 消化功能障碍生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，腐败i性毒性产物刺激肠壁，使肠蠕动增加，导致食物积滞在上消化道一-f胃酸度下降腹泻，进而发生脱水和电解质紊乱。包＠i［临床表现】［肠道下部细菌上移并繁殖—-内源性感染］ 不同病因引起的腹泻常各具临床特点i分解食物和不同临床过程。故在临床诊断中常包括[发酵、腐败]病程、严重程度及可能的病原。连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周至2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个肠腔内渗透压增高毒素进入血液循环月以上。国外学者亦有将病程待续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。 ＼二三 1急性腹泻(1)腹泻的共同临床表现 ［腹泻、脱水、电解:质紊乱、酸中毒］ l)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，图9-3饮食不当引起腹泻发生机制表现为食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀菏或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。 2)重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。 胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花样便已，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。 水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量，尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重卤）的脱水。由千腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、冈门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，冈门凹陷甚至血容矗不足引起的末梢循环改变令，见第四章第三节内容及图9-4。 重型腹泻病时常出现代谢性酸中毒、低钾血症等离子紊乱，见第四章第三节有关内容。腹泻伴代谢性酸中毒的发生原因有：心腹泻丢失大量碱性物质；＠进食少，肠吸收不良，热能不足，使机体得不到正常能量供应，导致脂肪分解增加，产生大量酮体；＠脱水时血容量减少，血液浓缩，使血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增多而使乳酸堆积；＠脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下，使酸性代谢产物滞留在体内。患儿可出现精神不振、唇红、呼吸深大、呼出气凉而有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。在腹泻脱水合＼，昭矿礼并代谢性酸中毒时，虽然体内钾含量降低，由千血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致钾排出量减少等原因可使体内钾总量减少，但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合成糖原时使钾从细胞外进入细胞内等，血钾迅速下降，出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、无力、腹胀、心律失常、碱中毒等。 腹泻病时还可合并低钙血症和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，此症在活动性侚倓病和营养不良患儿更多见。但是脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多等原因，不出现低钙的症状，待脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状（手足描据和惊厥）。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搞。用钙治疗无效时应考虑有低镁血症的可能。 (2)几种常见类型肠炎的临床特点 l)轮状病毒肠炎：是婴儿腹泻最常见的病原。呈散发或小流行，经粪－口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期l~3天，多发生在6~24个月的婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，多数无明显感染中毒症状。病初l~2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少噩黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器，导致全身，包括神经、呼吸、心脏、肝胆、血液等多系统病变，如出现无热惊厥、心肌损害、肺部炎症、肝胆损害等。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，自然病程约3~8天，少数较长。粪便显微镜检查偶有少量白细胞，感染后1~3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测病毒，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。临床常用ELISA法或胶体金法检测粪便中病毒抗原。 2)诺如病毒肠炎：全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节(11月至第二年2月）。在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒甚至超过轮状病毒成为儿童急性胃肠炎的首要元凶。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原，发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、军营、游船、养老院等地点，因为常呈暴发性，从而造成突发公共卫生问题。感染后潜伏期多为12~36小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道症状。吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾。本病为自限性疾病，症状持续l2~72小时。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。 3)产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期1~2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。本病为自限性疾病，自然病程一般为3~7天，亦可较长。 4)侵袭性细菌（包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）引起的肠炎：全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾样病变。根据病原菌侵袭的肠段部位不同，临床特点各异。一般表现为急性起病，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变甚至感染性休克。大便镜检有大晕白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。其中空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，有脓血便，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等。研究发现吉兰－巴雷综合征与空肠弯曲菌感染有关。耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和败血症型，新生儿和<1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。5)出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫殿。6)抗生素相关性腹泻：心金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程和症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。＠假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖昔类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或迟至停药后4~6周发病。亦见于外科手术后，或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患者。此菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）致病，表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的假膜。黏膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行结肠镜检查。大便厌氧菌培养、免疫荧光及细胞毒素中和试验等方法检测细胞毒素可协助确诊。＠真菌性肠炎：多为白念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其他感染，或肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌抱子和菌丝，如芽胞数量不多，应进一步做真菌培养确诊。 2迁延性和慢性腹泻病因复杂，感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。营养不良的婴幼儿患病率高，其原因为：心重症营养不良时胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液和十二指肠液中的细菌和酵母菌大量繁殖；＠营养不良时十二指肠、空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶，尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肤酶活性降低，小肠有效吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良；＠重症营养不良患儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，由于大量细菌对胆酸的降解作用，使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成；＠营养不良患儿常有肠动力的改变；©长期滥用抗生素引起肠道菌群失调；＠重症营养不良儿免疫功能缺陷，抗革兰氏阴性杆菌有效的lgM抗体、起黏膜保护作用的分泌型lgA抗体、吞噬细胞功能和补体水平均降低，因而增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服免疫耐受。故营养不良患儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，形成恶性循环，最终导致多脏器功能异常。 对千迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，进行全面的体格检查，正确选用有效的辅助检查，如：O粪便常规、肠道菌群分析、大便酸度、还原糖和细菌培养；＠小肠黏膜活检，了解慢性腹泻的病理生理变化；＠食物过敏方面的检查，如食物回避－激发试验等。必要时还可做消化道造影或CT等影像学检查、结肠镜等综合分析判断。 【诊断和鉴别诊断］可根据临床表现和大便性状作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：1.大便无或偶见少量白细胞为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，除感染因素外应注意下列情况：(1)“生理性腹泻＂：多见千6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。有人认为此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，或为食物过敏相关，添加辅食后大便即逐渐转为正常。 (2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如双糖酶缺乏、食物过敏性腹泻、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良等，可根据各病特点进行粪便酸度检测还原糖检测、查找食物过敏原、食物回避激发试验等加以鉴别。 2.大便有较多的白细胞表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：(1)细菌性痢疾：常有流行病学史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大，＇…矿ii便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。 (2)坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。 (3)食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎：发病年龄较小(2月龄左右），母乳喂养或混合喂养婴儿，轻度腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累，患儿一般状态好，粪便常规检查可见红细胞增多，潜血阳性，可见白细胞。 【治疗】治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重急性腹泻多注意维持水、电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。 1.急性腹泻的治疗 (1)饮食疗法：腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤的恢复、发热时代谢旺盛、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。尽快恢复母乳及原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食。病毒性肠炎可能有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可以改喂淀粉类食品，或去乳糖配方粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐l次，共2周。 (2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡卤：参照第四章第三节。重度脱水时静脉补液见图9-5。 第一阶段：改善循环（扩容） 0.5-1小时I20ml/kg21等张l含钠液或生旺水1 第二阶段继续纠正累计损失8~12小时 1/2-2/3张含钠液 第三阶段继续补液阶段12~16小时补充继续损失和生理需要童用1/3-1/2张含钠液l)补钙：补液过程中如出现惊厥、手足描溺，可用10％葡萄糖酸钙每次l~2叫／kg，最大,;;;lOml,用等量5%～10％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注。2)补镁：在补钙后手足描据不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25％硫酸镁，每次0.1-0.2mVkg，深部肌内注射，每日2~3次，症状消失后停用。(4)药物治疗l)控制感染：心水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。＠黏液脓血便患者（约占30%)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用抗革兰氏阴性杆菌的以及大环内酷类抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原来使用的抗生素，根据症状可选用苯嗤西林钠、万古霉素、利福昔明、甲硝哩或抗真菌药物治疗。 2)肠道微生态疗法：有助千恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、布拉酵母菌、粪链球菌、地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌、鼠李糖乳杆菌等制剂。 3)肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用，可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。4)抗分泌治疗：脑啡肤酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肤来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用千治疗分泌性腹泻。5)避免用止泻剂，如洛眽丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。6)补锌治疗：对千急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg(>6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程l0~14天。 2.迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。此类患儿多有营养障碍，营养支持疗法对促进肠黏膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等进而恢复健康是必要的治疗措施。 (1)调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食，保证足够热量。(2)双糖不耐受患儿食用含双糖（包括乳糖、庶糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗中应注意减少饮食中的双糖负荷，如采用不含乳糖代乳品或去乳糖配方奶粉等。(3)过敏性腹泻的治疗：如果在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，应考虑食物过敏（如对牛奶过敏）的可能性，应回避过敏食物，也可以采用游离氨基酸或深度水解蛋白配方饮食。(4)要素饮食：是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酷、多种维生素和微量元素组合而成。应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。(5)静脉营养：少数不能耐受口服营养物质的患儿可采用静脉高营养。推荐方案：脂肪乳剂每日2-3g/kg，复方氨基酸每日2-2.5g/kg，葡萄糖每日12-15g/kg，电解质及多种微量元素适量，液体每日120-150mVkg，热量每日50-90caVkg。好转后改为口服。 (6)药物治疗：抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、维生素Bl2、维生素B!、维生素C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。 (7)中医辨证论治有良好的疗效，并可配合中药、推拿、捏脊等。【预防］1.合理喂养，提倡母乳喂养，添加辅助食品时每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。 2.对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，或者由千婴儿便次多而怀疑其消化能力，进而不按时添加辅食。3.养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具等的定期消毒。4感染性腹泻患儿，尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、诺如病毒肠炎等的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。5避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于肠道菌群失调所致的难治性腹泻。m~6.轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗国内外已有应用，但持久性尚待研究。 第十节婴儿胆汁淤积症 婴儿胆汁淤积症(infantile cholestasis)是指1岁以内婴儿（包括新生儿）由各种原因引起的肝细胞和（或）毛细胆管分泌功能障碍，或胆管病变导致胆汁排泄减少或缺乏。临床主要表现为高结合胆红素血症、粪便颜色改变、胆汁酸增加，可伴或不伴肝大，质地异常，肝功能异常；部分患儿还可伴皮肤痛痒营养不良等。我国既往曾称其为＂婴儿肝炎综合征＂。病因复杂，主要有宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病、肝内胆管发育异常等，由环境、遗传等因素单独或共同引发病变。 【病因和发病机制】引起婴儿胆汁淤积症的病因甚多，主要包括：肝外胆道疾病、肝内疾病、代谢或内分泌疾病、中毒、感染等。不同国家因地理环境、遗传背景及其他因素各有异同。 1.感染包括肝脏的原发性感染和全身感染累及肝脏。TORCH综合征包括了主要的感染病原，即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯庖疹病毒，以及嗜肝病毒、EB病毒、柯萨奇病毒B组、埃可病毒、腺病毒等。细菌感染，如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙门菌、厌氧菌、肺炎链球菌、链球菌等，以及一些条件致病菌，往往在全身感染时累及肝脏。近年来梅毒螺旋体以及结核分枝杆菌等引起的肝炎综合征仍不容忽视，人类免疫缺陷病毒(HIV)等新病原体的母婴传播引起的肝炎综合征亦应引起注意。 2.先天性代谢异常先天性代谢异常一般为酶缺陷，使正常代谢途径发生阻滞，常可累及肝脏，一般来说，代谢性贮积症都伴有显著的肝大，而有肝损伤者往往为中等度肝大。按其种类包括：(1)碳水化合物代谢异常：如遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原贮积症等。其中与肝炎综合征相关的糖原贮积症主要有I、III、W型。(2)氨基酸及蛋白质代谢异常：如遗传性酪氨酸血症、高蛋氨酸血症等，可以造成持续性肝脏损伤。 (3)脂质代谢障碍：由于类脂质代谢过程中某些酶的遗传性缺陷，使得原本能被该酶分解的某些类脂质沉积在单核－巨噬细胞系统及其他组织内，呈现充脂性组织细胞增殖，如戈谢病、尼曼－皮克病、Wolman病等。 3.胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良 (1)胆道闭锁：是发生于胎儿后期、生后早期及新生儿期的一种进行性病变，由千各种原因导致肝内和肝外胆管阻塞，使胆汁排泄的通道梗阻，并逐步形成不同程度的胆道闭锁。多数学者认为围生期感染（特别是病毒感染）所致的炎症病变是导致本病的重要因素，因胆道炎症原因造成胆道闭锁占80%，而因先天性胆管发育不良造成胆道闭锁仅占10％国。 (2)先天性胆管扩张症：又称先天性胆总管裂肿，是多种因素参与的先天性发育畸形。胚胎时期胰胆分化异常，胆总管和胰管未能正常分离，胰液反流入胆管，胆总管远端狭窄，胆道内压力增高，Od小括约肌神经肌肉功能失调，是本病的综合致病因素。 (3)Caroli病：又称先天性肝内胆管扩张症，为常染色体隐性遗传，以男性多见，一般以复发性胆管炎为主要特点。可伴有先天性肝纤维化、肝外胆管扩张或其他纤维痰性病。 (4)Alagille综合征、新生儿硬化性胆管炎、胆管狭窄、胆汁黏稠／黏液栓等。 4.毒性作用如药物作用屑肠外营养相关性胆汁淤积(parenteral nutrition-associated cholestasis, PNAC)等。5其他包括肝内占位病变、累及肝脏的全身恶性疾病，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、噬血细胞淋巴组织细胞增生症等；以及唐氏综合征等染色体异常疾病。仍有部分病例病因不明，目前称为“特发性”。【病理】病因虽多，但主要病理改变为非特异性的多核巨细胞形成。胆汁淤积、肝间质和门脉区有炎症细胞浸润，程度与病清轻重有关。轻者肝小叶结构正常，重者可紊乱失常，肝细胞点状或片状坏死，库普弗细胞和小胆管增生，病情进展，门脉周围可有纤维化。【临床表现】1皮肤改变黄疽为首发及显著特点，暗黄。皮肤颜色与胆汁淤积程度有关，梗阻性黄疽肤色灰暗甚至黄褐色。慢性长期胆道梗阻可出现黄色瘤、皮肤色素沉着。皮肤痪斑、疾点，或有鼻黏膜、牙跟出血，常见千肝功能受损、凝血因子合成障碍时出现。皮肤痛痒。包2.粪便颜色改变大便颜色变浅，呈白陶土色，甚至灰白色。尿色变深。3.肝大和（或）质地异常肝功能受损常表现肝脏增大，质韧，无明显压痛。黄疽伴胆骰肿大提示胆总管下端梗阻，见于结石、炎症及肿瘤。严重时导致门脉高压而出现脾大。随胆汁淤积进展，肝脏、肝功能受损逐渐加重，可出现消化道出血。20％可进展为胆汁性肝硬化、肝衰竭。 4.脂肪、脂溶性维生素吸收障碍、营养不良胆汁淤积在肝内，肠道胆汁减少导致腹泻、营养不良和脂溶性维生素吸收不良。维生素K吸收不良及肝功能受损合成不足，致使维生素K缺乏，出现凝血功能障碍，产生痪点、疲斑，甚至颅内出血。维生素A、D,E等缺乏，出现侚倭病症状、夜视力受损甚至夜盲。脂肪、脂溶性维生素吸收障碍引起脂肪泻；蛋白合成不良，导致发育落后、营养不良。 5精神及神经系统异常表现为喂养困难、嗜睡、肌张力减低，易激惹、烦躁，甚至惊厥。肝功能明显受损时常导致高氨血症和肝性脑病。 6不同病因有其他不同的表现先天性CMV感染可合并脉络膜视网膜炎；染色体异常或Alagille综合征可伴随有心脏杂音、面容异常；右上腹可打］及包块可能为胆总管翋肿；白内障提示半乳糖血症或甲状腺功能减退的可能。 ［辅助检查】 1.全血常规细菌感染时白细胞增高，中性粒细胞增高并核左移，CMV感染时，可有单个核细胞增多、血小板减少、贫血、溶血等改变。 2肝功能检测结合胆红素和非结合胆红素可有不同程度、不同比例的增高；丙氨酸氨基转移酶升高；血清胆汁酸、丫－谷氨酰转肤酶、碱性磷酸酶、5'－核昔酸酶等反映胆管性胆汁淤积的指标增高，但是在PFIC-1、PFIC-2型时丫－谷氨酰转肤酶不增高或降低；反映肝细胞合成功能的指标，如凝血因子和纤维蛋白原、血清白蛋白等可能降低；甲胎蛋白持续增高则提示肝细胞有破坏，再生增加。 3.病原学检查病毒感染标志物和相应的病毒学、血清学检查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HSV、风疹病毒、HIV等检查；弓形虫、梅毒螺旋体检查；血培养、中段尿细菌培养等可提示相应的细菌感染原。 4.代谢病筛查串联质谱方法检测中血清及尿中氨基酸及代谢产物水平发现氨基酸及脂肪酸等代谢障碍性疾病。TSH筛查及早检测甲状腺功能减退；尿唬珀酰丙酮检测用于遗传性酪氨酸血症；尿中和血中半乳糖－l－磷酸尿昔酰转移酶检测提示半乳糖血症。血清al-AT降低和异常蛋白酶活性降v对i}低判断丸－抗胰蛋白酶缺乏症；胰蛋白酶原免疫反应筛查和发汗试验可提示婴儿痪性纤维化(CF)。血糖测定可发现肝糖原累积症。 5.基因检测目前较明确的致病基因位点如进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)1型（定位千染色体18q21的ATP8Bl基因突变）、2型（定位于染色体2q24的ABCBJJ基因突变）和3型（定位千染色体7q21.1的ABCB4基因突变）、Alagille综合征（定位于染色体20pl2的Jagged}基因突变）、Citrin缺陷引起的新生儿肝内胆汁淤积症（定位于染色体7q21.3的SLC25AJ3基因突变）、各种胆汁酸合成缺陷病(HSD3B7, AKRJ D1, CYP7Bl等基因突变）以及各种线粒体肝病(MPV17, DGOUK, PLOG TK2等基因突变）等。以利于疾病的精准诊断和个性化治疗。 6.影像学检查肝、胆、脾B超、肝脏CT或肝胆磁共振胆管成像(M RCP)检查，可显示相应的结构异常或结石等占位病变。 管情况，并进行免疫组织化学、电镜、病毒培养、酶等病理学诊断。【诊断】目前国际上均采用2004年北美儿科胃肠病、肝病及营养学会(North American Society for PediatricGastroenterology, Hepatology, and Nutrition, NASPGHAN)推荐的标准：心血清总胆红素<85moVL(5mg/dl)时，直接胆红素＞17. lmo VL(1. Omg/dl)；＠血清总胆红素＞85moVL(5mg/dl)，直接胆红素占总胆红素比例＞20%，满足两条中任意1条即诊断为婴儿胆汁淤积症。如果同时合并有病理性肝脏体征（质地变硬或伴有肝大＞2cm)，血丙氨酸氨基转移酶和（或）血天冬氨酸氨基转移酶增高等肝功能异常称之为婴儿胆汁淤积性肝炎。 【治疗】胆汁淤积症在查明原因后，应按原发疾病的治疗原则进行治疗，但大多数病例在疾病早期病因较难确定，临床上往往以对症治疗为主。主要包括利胆退黄，护肝、改善肝细胞功能和必要的支待疗法。 2.利胆退黄利胆药物促进肝细胞分泌和排泄胆汁，增加胆汁在肠道中的排泄，消除临床症状及改善肝功能，常用药物有：O熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)：是脱氧胆酸的异构体，能促进胆汁分泌，刺激胆汁中碳酸氢钠比例，降低胆汁中胆固醇浓度。广泛用千各种肝内胆汁淤积的治疗，剂量为10-30mg/(kg·d)，分2次口服，对胆道闭锁和严重肝功能异常患者禁用。＠考来烯胺：一种阴离子结合树脂，口服后在肠道中能与胆汁酸结合，增加胆汁酸的排泄，剂量为0.25-0.50g/(kg·d)，在早餐前后顿服或分次口服。＠苯巴比妥口服，具有改善与提高酶活力及促进胆汁排泄的作用。＠口服中药利胆治疗（茵陈、山枙、大黄等）。＠S－腺昔蛋氨酸：一种含硫的氨基酸类似物，是蛋氨酸代谢的主要产物。促进胆汁酸的转运，增加胆盐的摄取和排泄；增加谷胱甘肤的合成，具有解毒和肝细胞保护作用。 链脂肪酸的配方奶喂养。低蛋白血症时可用白蛋白制剂；凝血因子缺乏时可用凝血酶原复合物；有免疫球蛋白低下及反复感染时可用静脉免疫球蛋白。 5.胆汁分流术及肝移植如疑为胆道闭锁，则应尽早行剖腹探查或腹腔镜胆道造影，必要时行Kasai手术；肝硬化失代偿，则待条件允许时行肝移植术。（孙梅） 1.中华医学会儿科学分会消化学组，中华儿科杂志编委会．小儿胃食管反流病诊断治疗方案．中华儿科杂志，2.中华医学会儿科学分会消化学组，中华儿科杂志编委会．儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识中华儿科杂志，3.李正，王慧贞，吉士俊实用小儿外科学北京：人民卫生出版社，20014. Affredo Guarino, Shai Ashikenazi, Dominique Gendrel, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/E uropean Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Update2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,59:132-1525. The MOST. Di狙Thoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers,20056.中华医学会儿科学分会消化学组，中华儿科杂志编委会．中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南．中华儿科杂志，2016,54(7):4837.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎症性肠病诊断与治疗的共识意见．中华内科杂志，2012,51:小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病、呼吸道变态反应性疾病、胸膜疾病、呼吸道异物、呼吸系统先天性畸形及肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60％以上，在住院患儿中，上、下呼吸道感染占60％以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国5岁以下儿童第一位的死亡原因。因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。 本章介绍小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法，急性上、下呼吸道感染性疾病、支气管哮喘。 第一节小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。 【解剖特点】 呼吸系统尽以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道，上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉，下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。 1.上呼吸道 (1)鼻婴幼儿鼻腔相对短小，鼻道狭窄，无鼻毛，鼻黏膜柔嫩并富于血管，易于感染，感染时黏膜肿胀易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。 (2)鼻窦：儿童各鼻窦发育先后不同，新生儿上颌窦和筛窦极小，2岁以后迅速增大，至12岁才充分发育。额窦2~3岁开始出现，l2~13岁发育完全，蝶窦3岁开始出现并与鼻腔相通，6岁时很快增大。由千鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦易致鼻窦炎，学龄前期儿童鼻窦炎并不少见。 (3)鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眺部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易引起中耳炎。 (4)咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腮扁桃体和咽扁桃体，腮扁桃体1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14~15岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。咽扁桃体又称腺样体，6个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因包。 (5)喉：以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗状，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩且富含血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起喉头狭窄致吸气性呼吸困难。 2.下呼吸道 (1)气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足易致气道较干燥，因纤毛运动较差而致清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿，导致呼吸道阻塞。左主支气管细长，由气管侧方伸出，而右主支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右主支气管。毛细支气管平滑肌在生后5个月以前薄而少，3岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸道梗阻主要是由黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。 (2)肺：肺泡数量少且肺泡小，弹力组织发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量相对少，故易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。 3.胸廓婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，脱肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差包。因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，尤以脊柱两旁和肺的后下部受限更甚，不能充分扩张进行通气与换气，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难，导致缺氧及二氧化碳湘留。小儿纵隔体积相对较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。 【生理特点］ 1.呼吸频率与节律小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿40~44次／分，～1岁30次／分，～3岁24次／分，3～7岁22次／分，～14岁20次／分，～18岁l6~18次／分。婴幼儿由于呼吸中枢发育不完善，词节能力差，易出现呼吸节律不整、间歇、暂停等现象，尤以早产儿、新生儿明显。 2.呼吸类型婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，肌纤维较细，间质较多且肌肉组织中耐疲劳的肌纤维所占的比例少，故小儿呼吸肌肌力弱，容易疲劳，易发生呼吸衰竭。小儿脱肌较肋间肌相对发达，且肋骨呈水平位，肋间隙小，故婴幼儿为腹式呼吸(abdominal respiration)。随年龄增长，脯肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位，胸廓的体积增大，逐渐转化为胸腹式呼吸(thoracic and abdominal respiration)。7岁以后逐渐接近成人。 3.呼吸功能特点 年龄增大，气道管径逐渐增大，从而阻力递减。 ［免疫特点】 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，分泌型IgA、IgG，尤其是IgG亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。 ［检查方法］ (2)发组(cyanosis)：是血氧下降的重要表现，末梢性发组指血流缓慢、动静脉氧差较大部位（如肢端）的发组；中心性发组指血流较快、动静脉氧差较小部位（如舌、黏膜）的发组。中心性发组较末梢性发组发生晚，但更有意义。 (3)吸气时胸廓凹陷：上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为＂吸气性凹陷＂＠。(4)特殊的呼吸形式l)吸气喘鸣(stridor)：正常儿童吸呼时间比(I:E)为1:1.5-1:2.0，如果吸气时出现喘鸣音同叩[i时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。 2)呼气呻吟(grunting)：是小婴儿下呼吸道梗阻和肺扩张不良的表现，特别见于新生儿呼吸窘迫综合征。 (5)异常呼吸音：哮鸣音＠常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿嗳音常来自支气管的分泌物。千吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿嗳音提示肺泡内存在分泌物，常见于各种肺炎。小婴儿因呼吸浅快，睬音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。 (6)忤状指（趾）：支气管扩张、慢性肺炎等患儿可见忤状指（趾）已。2血气分析反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分析正常值见表10-1。 当动脉血氧分压(Pa02)<60mmHg(8. OkPa)，动脉二氧化碳分压(PaC02)>50mmHg(6.67kPa)，动脉血氧饱和度(Sa02)<85％时为呼吸衰竭。 3.胸部影像学胸部X线片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础。CT，特别是高分辨CT和磁共振成像技术的发展使小儿呼吸系统疾病的诊断率大为提高。数字化胸部X线照射技术可迅速获得、传送并阅读放射片。 (1)高分辨率CT(HRCT)：对许多肺脏疾病具有诊断价值，可发现诊断间质性肺疾病的一些特征性的表现，如磨玻璃样影、网状影、实变影，可显示肺小叶间隔的增厚。三维重建可清楚显示气管、支气管的内外结构。 5.肺功能检查5岁以上儿童可进行较全面的肺功能检查。脉冲震荡(impulse oscillometry, IOS)需要患儿配合较少，可对3岁以上的患儿进行检查。应用人体体积描记法(body plethysmography)和潮气－流速容量曲线(TFV)技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。 第二节急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection, AURI)系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒＂，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎急性扁桃体炎等。是小儿最常见的急性呼吸道感染性疾病。 【病因】各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90%以上为病毒，主要有鼻病毒(rhinovirus,RV)、呼吸道合胞病毒(respirato1-y syncytial virus, RSV)、流感病毒(influenza virus)、副流感病毒(parainfluenza virus)、柯萨奇病毒(CV)、埃可病毒、腺病毒(adenov iru s, ADV)、人类偏肺病毒(human metapneumovim s, hMPV汃冠状病毒(coronal virus)等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。 婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。儿童有营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性侚倓病、锌或铁缺乏症等，或有免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，易反复发生上呼吸道感染或使病程迁延。 ［临床表现］由于年龄、体质、病原体及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。 1一般类型急性上呼吸道感染 (1)症状 l)局部症状：鼻塞、流涕、喷嗤、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3~4天内自然痊愈。 2)全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲缺乏、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为肪周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。 婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39~40°C，热程在2~3天至1周左右，起病l~2天内可因发热引起惊厥。(2)体征：体格检查可见咽部充血、扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。 (2)咽结膜热(pharyngo-conjunctival fever)：病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎、结膜炎为特征。好发千春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕＠，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结膜炎，可伴球结膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1~2周。 【并发症］ 以婴幼儿多见，病变若向邻近器官组织荽延可引起中耳炎、绰窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组B溶血性链球菌咽峡炎，以后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿病等结缔组织病。 【实验室检查】病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可对病原作出早期诊断。细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。C－反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)有助千鉴别细菌感染。［诊断和鉴别诊断］ 根据临床表现一般不难诊断，但需与以下疾病鉴别：／1．急性传染病早期急性上呼吸道感染常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 2.流行性感冒由流感病毒引起，根据病毒内部的核昔酸和基质蛋白抗原性的不同分为A（甲）、B（乙）、C（丙）3型。患者和隐性感染者是流感的主要传染源，潜伏期为1~4天。流感有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。主要症状为发热，体温可达39~40"C，多伴头痛、四肢肌肉酸痛，乏力，少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7天缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2周。流感口服磷酸奥司他韦(oseltamivir)治疗，最佳给药时间是症状出现48小时内。 3.变应性鼻炎某些学龄前或学龄儿童“感冒＂症状，如流涕、打喷咙持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑变应性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊断。 在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染的病原进行鉴别，以便指导治疗。【治疗］1.一般治疗注意休息，居室通风多饮水。防止交叉感染及并发症。 2.抗感染治疗对病毒感染多采用中药治疗，细菌感染则用抗菌药物。 (I)抗病毒药物：急性上呼吸道感染以病毒感染多见，单纯的病毒性上呼吸道感染属于自限性疾病。普通感冒目前尚无特异性抗病毒药物，部分中药制剂有一定的抗病毒疗效。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服，每次2mg/kg,2次／日。 (2)抗菌药物：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头抱菌素类或大环内酷类抗生素。 去人多拥挤、通风不畅的公共场所。 第三节急性感染性喉炎 急性感染性喉炎(ac ute infect ious laryn伊tis)是指喉部黏膜的急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。 ［病因】 由病毒或细菌感染引起，亦可并发千麻疹、百日咳和流感等急性传染病。常见的病毒为副流感病毒、流感病毒和腺病毒，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。［临床表现】 起病急症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发组、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为4度，见表10-2。 第十章呼吸系统疾病243 分度临床表现 I度活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊呼吸音及心率无改变II度安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率加快皿度除上述喉梗阻症状外，因缺氧而出现烦躁不安、口唇及指（趾）发组、双眼圆睁、惊恐万状、头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝N度渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱【诊断和鉴别诊断】根据急性起病的犬吠样咳嗽、声嘶、喉呜、吸气性呼吸困难等临床表现不难诊断，但应与白喉、急性会厌炎、喉痉挛、喉或气管异物、喉先天性畸形等所致的喉梗阻鉴别。【治疗】1.一般治疗保持呼吸道通畅，防止缺氧加重，缺氧者给予吸氧。2.糖皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。病情较轻者可口服泼尼松，lI度以上喉梗阻患儿应给予静脉滴注地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙。吸入型糖皮质激素，如布地奈德(budesonide)混悬液雾化吸入可促进黏膜水肿的消退。布地奈德混悬液雾化吸入初始剂量为1-2mg，此后可每12小时雾化吸入1mg，也可应用2mg/次，每12小时一次，最多用4次。 3.控制感染包括抗病毒药物和抗菌药物，如考虑为细菌感染，及时给予抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酷类或头抱菌素类等。4.对症治疗烦躁不安者要及时镇静；痰多者可选用祛痰剂；不宜使用氯丙唉和吗啡。5.气管插管经上述处理仍有严重缺氧征象或有川度以上喉梗阻者，气管插管，呼吸机辅助通气治疗，必要时行气管切开。 第四节急性支气管炎 急性支气管炎(acute bronchitis)是指由于各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎(acute tracheobronchitis)。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。 【病因］病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、侚倭病和支气管结构异常等均为本病的危险因素。［临床表现】大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干晖音和粗中湿1罗音。婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为支气管哮喘。【治疗】1.一般治疗同上呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，保待适当的湿度，使呼吸道分泌物易千咳出。2控制感染由于病原体多为病毒，一般不采用抗菌药物。怀疑有细菌感染者则应用抗菌药物，如系支原体感染，则应予以大环内酷类抗菌药物。 3.对症治疗一般不用镇咳药物，以免影响痰液咳出，痰液黏稠时可用祛痰药物，如氨澳索、N乙酰半胱氨酸等。喘憋严重可应用支气管舒张剂，如雾化吸入沙丁胺醇或硫酸特布他林等队受体激动剂。也可以吸入糖皮质激素如布地奈德混悬液，喘息严重者可加口服泼尼松3~5天。 第五节毛细支气管炎 毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2~6个月的小婴儿，以喘息(wheezing)、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋性肺炎。 【病因］ 主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起g，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、入类偏肺病毒(hMPV)、博卡病毒(bocavirus汃肺炎支原体也可引起本病。【发病机制】除病毒对气道的直接损伤外，研究较多的是免疫学机制。以RSV为例，几个事实表明在RSV引起的毛细支气管炎中存在免疫损害：心恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSV lgE抗体；©近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明，在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏；＠经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎。近年研究发现宿主的基因多态性与RSV毛细支气管炎的发生、发展密切相关。 目前认为具有特应质(atopy)者发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎。部分毛细支气管炎患儿日后可发生反复喘息发作，甚至发展为哮喘，机制尚不完全清楚。 ［病理］ 病变主要侵犯直径75~300µm的毛细支气管尽，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍。 ［临床表现】 本病常发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，常为首次发作。喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息。呼吸困难可呈阵发性，间歇期喘息消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发组。全身中毒症状较轻，少见高热。体格检查发现呼吸浅而快，60~80次／分，甚至100次／分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150-200次／分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿暇音，叩诊可呈过清音。肝脾可由千肺过度充气而推向肋缘下，因此可触及肝和脾。重度喘憋者可有Pa02降低，PaC02升高。本病高峰期在呼吸困难发生后的48~72小时，病程一般约为1~2周。 ［辅助检查】外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。采集鼻咽拭子或分泌物，使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。胸部X线检查可见不同程度的肺充气过度或斑片状浸润影，局部肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗~o血气分析可了解患儿缺氧和二氧化碳涨留程度，建议有重度毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。 【诊断和鉴别诊断］ 根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及哮呜音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。 1.支气管哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作多为毛细支气管炎。如有反复多次喘息发作，亲属有哮喘及变应性疾病史则有哮喘的可能，具体参见本章第六节”支气管哮喘＂。 第十章呼吸系统疾病245 2.肺结核粟粒性肺结核有时呈发作性喘息，但一般听不到嘐音，支气管淋巴结结核患儿肿大的淋巴结压迫气道，可出现喘息，需根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。 3.其他疾病如纵隔占位、心源性喘息、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及相应的检查作出鉴别。【治疗】毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘息、病原治疗等。1.氧疗海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度低千90％者吸氧。可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管、面罩或氧帐等。2.控制喘息(I)支气管舒张剂：可雾化吸入队受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂。 (2)糖皮质激素：可以选用雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德悬液等）。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗，对于严重喘憋者，应用甲泼尼龙l~2m伊(kg·d)。 命体征危象，具体参见本章第八节”支气管肺炎的治疗＂。【预防】1.加强家长对疾病认识的宣教，提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质。 2.抗RSV单克隆抗体(palivizumab)对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，能减少RSV感染的发病率和住院率。（曲书强） 第六节支气管哮喘 支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是多种细胞已（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。据世界卫生组织估计，全球约有3亿人罹患哮喘，发达国家高千发展中国家，城市高于农村。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。全国城市14岁以下儿童哮喘的累计患病率1990年、2000年和2010年分别为1.09%、l.97％和3.02%。70%-80％的儿童哮喘发病千5岁以前，约20％的患者有家族史，特应质或过敏体质对本病的形成关系很大，多数患者有婴儿湿疹、变应性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。为此，世界卫生组织(WHO)与美国国立卫生研究院心肺血液研究所制定了全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma, GINA)方案，目前已成为防治哮喘的重要指南，该方案不断更新，最近数年每年均有更新，目前已出版GINA2018版。中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2016年版本。 ［发病机制】 哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚。除了过敏性哮喘，临床上还存在肥胖型哮喘、运动性哮喘、胸闷变异性哮喘和非过敏性哮喘等。目前认为哮喘的发病机制与免疫、神经、精神、内分泌因素、遗传学背景和神经信号通路密切相关。＼u花欠}1.免疫因素气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。自19世纪90年代以来，通过大量临床病理研究发现，无论病程长短、病情轻重，哮喘患者均存在气道慢性炎症。研究表明哮喘的免疫学发病机制为：I型树突状细胞(DCl)成熟障碍，分泌白细胞介素(IL)-12不足，使辅助性T细胞(Th)O不能向吓细胞分化；在IL-4诱导下DC II促进Th。细胞向Th2发育，导致Th1（分泌IFN-'Y减少）／T凡（分泌IL4增高）细胞功能失衡。Th2细胞促进B细胞产生大量IgE（包括抗原特异性IgE)和分泌炎症性细胞因子（包括黏附分子）刺激其他细胞（如上皮细胞、内皮细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞等）产生一系列炎症介质（如白三烯、内皮素、前列腺素和血栓素A2等），最终诱发速发型(IgE增高）变态反应和慢性气道炎症。同时，近年研究发现，T加细胞和调节性T细胞(Treg)在哮喘中的作用日益受到重视。 2.神经、精神和内分泌因素哮喘患儿B－肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有a－肾上腺能神经反应性增强，从而发生气道高反应性(airway hyperrespo nsiveness, AHR)。气道的自主神经系统除肾上腺素能和胆碱能神经系统外，尚存在第三类神经，即非肾上腺素能非胆碱能(nonadrenergic noncholinergic, NANC)神经系统。NANC神经系统又分为抑制性NANC神经系统(i-NANC)及兴奋性NANC神经系统(e-NANC)，两者平衡失调，引起支气管平滑肌收缩。 一些患儿哮喘发作与情绪有关，其原因不明。更常见的是因严重的哮喘发作影响患儿及其家人的情绪。约2/3患儿于青春期哮喘症状完全消失，于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重，均提示哮喘的发病可能与内分泌功能紊乱有关，具体机制不明。许多研究表明，肥胖与哮喘的发病存在显著相关性，两者之间的关系日益受到重视，儿童哮喘国际共识(ICON)2012版将肥胖哮喘列为哮喘的一种特殊表型。 3.遗传学背景哮喘具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。哮喘为多基因遗传性疾病，已发现许多与哮喘发病有关的基因（疾病相关基因），如IgE、IL-4、IL-13、T细胞抗原受体(TCR)等基因多态性。但是，哮喘发病率30余年来明显增高，不能单纯以基因变异来解释。 4.神经信号通路研究发现在哮喘患儿体内存在丝裂素活化蛋白激酶(MAPK)等神经信号通路调控着细胞因子、黏附因子和炎性介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。【危险因素】l.吸入过敏原（室内：尘蜡、动物毛屑及排泄物、蟒螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。 可以突然引起哮喘的致死性发作，如药物及职业性化学物质。［病理和病理生理］哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿，大、小气道内填满黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。显微镜显示支气管和毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，血管扩张和微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和黏膜下腺体增生。气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。 1.支气管痉挛急性支气管痉挛为速发型哮喘反应，是IgE依赖型介质释放所致(I型变态反应），包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。 2.管壁炎症性肿胀抗原对气道刺激后6~24小时发生的气道直径减小，是微血管通透性和漏出物增加导致气道黏膜增厚和肿胀所致。伴随或不伴随平滑肌收缩，为迟发型哮喘反应。 气道高反应(AHR)是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。气道炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质的作用引起AHR。 【临床表现】咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷咙和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。 体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布呼气相哮鸣音＠，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称＂闭锁肺”(silent lung)，是哮喘最危险的体征。肺部粗湿晖音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿椤音的产生是由位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才可听到呼气相哮鸣音。此外在体格检查还应注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等。 哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命（危及生命的哮喘发作）。 ［辅助检查】 1.肺通气功能检测＠肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据，主要用于5岁以上患儿。对于第一秒用力呼气量(FEV1)>正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对千FEV,＜正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助千确诊哮喘。呼气峰流速(PEF)的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。如PEF日间变异率>l3％有助于确诊为哮喘。 2.胸部X线检查急性期胸部X线正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。胸部X线还可排除或协助排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性呼吸系统畸形等。 3.变应原检测用多种吸入性过敏原或食物性变应原提取液所做的变应原皮肤试验是诊断变态反应性疾病的首要工具，提示患者对该变应原过敏与否。目前常用方法为变应原皮肤点刺试验包。血清特异性IgE测定也有助于了解患儿过敏状态，协助哮喘诊断。血清总lgE测定只能反映是否存在特应质。 4.支气管镜检查＠反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道内膜结核、先天性呼吸系统畸形等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。 5.其他呼出气一氧化氮(FeNO)浓度测定和诱导痰技术在儿童哮喘诊断和病情监测中发挥着一定的作用。【诊断和鉴别诊断］1诊断中华医学会儿科学分会呼吸学组千2016年修订了我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2016年版）。(1)儿童哮喘诊断标准l)反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭吵）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5)临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：A.证实存在可逆性气流受限：心支气管舒张试验阳性：吸入速效队受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200-400µg)15分钟之后FEVI增加;;,;12%；＠抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入型糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4~8周后，FEV I增加;;,;12%。B.支气管激发试验阳性。C. PEF日间变异率（连续监测2周）习3%。 符合第1)～4)条或第4)、5)条者，可以诊断为哮喘。(2)咳嗽变异型哮喘诊断标准l)咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。3)抗哮喘药物诊断性治疗有效。4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。5)支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周)>l3%。6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上l)～4)项为诊断基本条件。由于年幼儿患哮喘其临床特点、治疗及其预后均有别于年长儿，中华儿科学会呼吸学组1988年提出婴幼儿哮喘诊断标准，从最初的8项评分到1992年的5项评分，直至1998年的不评分诊断。婴幼儿哮喘诊断的提出对我国儿童哮喘的早期诊断和防治起到了积极的作用。但是根据GINA方案以及美国、英国等许多国家的儿童哮喘诊疗指南，哮喘可以发生千儿童的各个年龄段，所以儿童哮喘的诊断不应以年龄诊断。尽管不以年龄命名诊断哮喘，仍需要强调在哮喘诊断、鉴别诊断、检查、治疗等方面，不同年龄段(;;,;6岁儿童和<6岁儿童）存在不同特点。 哮喘预测指数能有效地用千预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息;;,;4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：CD父母有哮喘病史；＠经医生诊断为特应性皮炎；＠有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：心有食物变应原致敏的依据；＠外周血嗜酸性粒细胞亥4%;＠与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。 2哮喘的分期与病情的评价哮喘可分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic pers istent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促和胸闷等症状，或原有症状急剧加重。亥6岁儿童与<6岁儿童哮喘急性发作期病情严重程度分级见表10-3和表10-4。慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），可根据病情严重程度分级或控制水平分级，目前临床推荐使用控制水平进行分级（表10-5、表10-6)。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能(FEV I或PEF)亥80％预计值，并维持3个月以上。 注：O判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；＠幼龄儿童较年长儿和成入更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流筐精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）｀;::,,O.92<0.92讲话方式＇，能成句说单字脉率（次／分）<100>200(0-3岁） >180(4-5岁）发组无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失注：让血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值泸需要考虑儿堂的正常语言发育过程；c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级评估项目．良好控制部分控制未控制日间症状＞2次／周夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用＞2次／周 无存在1~2项因哮喘而出现活动受限存在3~4项 注：．用于评估近4周的哮喘症状评估项目．良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状＞1次／周夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用＞1次／周无存在1~2项存在3~4项因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步／玩耍减少，步行／玩耍时容易疲劳） 注：．用于评估近4周的哮喘症状 3.鉴别诊断以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形、支气管肺发育不良和先天性心血管疾病相鉴别，咳嗽变异型哮喘(CVA)应注意与支气管炎、鼻窦炎胃食管反流和嗜酸性粒细胞支气管炎等疾病相鉴别。飞i}［治疗】 哮喘治疗的目标：心有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；＠防止症状加重或反复；＠尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；＠防止发生不可逆的气流受限；＠保持正常活动（包括运动）能力；＠避免药物不良反应；©防止因哮喘而死亡。 哮喘控制治疗应尽早开始。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性待续期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。 治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物。缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期，包括：CD吸入型速效队受体激动剂；＠全身型糖皮质激素；＠抗胆碱能药物；＠口服短效队受体激动剂；＠短效茶碱等。控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期，包括：CD吸入型糖皮质激素(inhaled corticosteroids, ICS)；＠白三烯调节剂；＠缓释茶碱；＠长效队受体激动剂；＠肥大细胞膜稳定剂；＠全身性糖皮质激素等；＠抗IgE抗体（如omalizumab)。 1.哮喘急性发作期治疗 (1)队受体激动剂：是目前最有效、临床应用最广的支气管舒张剂。根据起作用的快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间的长短分为短效和长效两大类。吸入型速效队受体激动剂疗效可维持4~6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时可每20分钟吸入1次，以后每1~4小时可重复吸入。药物剂量：每次沙丁胺醇2.5-5.0mg或特布他林2.5-5.0mg。急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效队受体激动剂，如沙丁胺醇片和特布他林片等。 (2)糖皮质激素：病情较重的急性病例应给予口服泼尼松或泼尼松龙短程治疗(1~7天），每日1-2mg/kg，分2～3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲泼尼龙，每日2-6mg/kg，分2～3次输注，或唬珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5~lOmg/kg。一般静脉糖皮质激素使用l~7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。ICS对儿童哮喘急性发作的治疗有一定的帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液0.5-lmg/次，每6~8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身型糖皮质激素治疗，以免延误病情。 (3)抗胆碱能药物：吸入型抗胆碱能药物如漠化异丙托品舒张支气管的作用比队受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。尤其对队受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。 (4)短效茶碱：可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分，而不单独应用治疗哮喘。需注意其不良反应，长时间使用者，最好监测茶碱的血药浓度。 2.哮喘持续状态的处理 (1)氧疗：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在>0.94。(2)补液、纠正酸中毒：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱。(3)糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。病情严重时不能以吸入治疗替代全身型糖皮质激素治疗，以免延误病情。 (4)支气管扩张剂的使用：可用：CD吸入型速效队受体激动剂；＠氨茶碱静脉滴注；＠抗胆碱能药物；＠肾上腺素皮下注射，药物剂量：每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01叫／k g，儿童最大不超过0.3ml。必要时可每20分钟使用1次，不能超过3次。 (5)镇静剂：可用水合氯醋灌肠，禁用其他镇静剂；在插管条件下，亦可用地西洋镇静，剂量为每次0.3-0.5mg/kg。(6)抗菌药物治疗：儿童哮喘发作主要由病毒引发，抗菌药物不作为常规应用，若伴有肺炎支原体感染，或者合并细菌感染则选用病原体敏感的抗菌药物。 (7)辅助机械通气指征：心持续严重的呼吸困难；＠呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音；＠因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；＠意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；＠吸氧状态下发组进行性加重；＠PaC02;;::65mmHg。 3.哮喘慢性持续期治疗 (1)ICS：是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入包，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入已胶长时间才能达到完全控制。目前临床上常用ICS有布地奈德、丙酸氛替卡松和丙酸倍氯米松。 (2)白三烯调节剂：分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体桔抗剂，该药耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受体拈抗剂包括孟鲁司特和扎鲁司特。(3)缓释茶碱：用千长期控制时，主要协助ICS抗炎，每日分1~2次服用，以维持昼夜的稳定血药浓度。 (4)长效队受体激动剂：药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗及丙卡特罗等。 (5)肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠，常用千预防运动及其他刺激诱发的哮喘。 (6)全身性糖皮质激素：在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中，全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量ICS加吸入型长效队受体激动剂及其他控制药物疗效欠佳的情况下使用。 (9)过敏原特异性免疫治疗(allergen specific immunotherapy, AIT)：在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可考虑针对变应原的特异性免疫治疗，需要在有抢救措施的医院进行。AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步临床研究和评价。特异性免疫治疗应与抗炎及平喘药物联用，坚持足够疗程。 (10)儿童哮喘长期治疗升降级治疗与疗程问题：儿童哮喘需要强调规范化治疗，每3个月应评估病情，以决定升级治疗、维待治疗或降级治疗。如ICS通常需要1~3年乃至更长时间才能达到完全控制。;;::6岁儿童哮喘规范化治疗最低剂量能维持控制，并且6个月至1年内无症状反复，可考虑停药。<6岁哮喘患儿的症状自然缓解比例高，因此该年龄段儿童每年至少要进行两次评估，经过3~6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察。 ［管理与教育］ 1.避免危险因素应避免接触变应原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。 2哮喘的教育与管理哮喘患儿的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施。通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种危险因素，巩固治疗效果，提高生活质量。教会患儿及其家属正确使用儿童哮喘控制测试(C-ACT)等儿童哮喘控制问卷，以判断哮喘控制水平。 3.多形式教育通过门诊教育、集中教育（交流会和哮喘之家等活动）、媒体宣传（广播、电视、报纸、科普杂志和书籍等）和定点教育（与学校、社区卫生机构合作）等多种形式，向哮喘患儿及其家属宣传哮喘基本知识。 ［预后】儿童哮喘的预后较成人好，病死率约为2/10万～4/10万，约70%~80％年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度气道炎症和气道高反应性，30%~60％的患儿可完全控制或自愈。VIf!:肺炎(pneumonia)是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿晖音＠。重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、缺氧中毒性脑病及缺氧中毒性肠麻痹等。 肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫健委列为小儿四病防治之一，故加强对本病的防治十分重要。 【分类］ 无统一分类，目前常用的有以下几种分类法。 1.病理分类大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。 团菌等。(3)支原体肺炎：由肺炎支原体所致。 (4)衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体引起，以CT和CP多见。(5)原虫性肺炎：包括肺包虫病肺弓形虫病、肺血吸虫病、肺线虫病等。(6)真菌性肺炎：由白念珠菌、曲霉、组织胞质菌、隐球菌、肺抱子菌等引起的肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂或抗菌药物者。(7)非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）等。3病程分类CD急性肺炎：病程50mmHg时即为呼吸衰竭。为增加呼吸深度以吸进更多的氧，辅助呼吸肌也参与活动，因而出现鼻翼扇动和吸气性凹陷。 【临床表现］2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿暇音。 1.主要症状O发热：热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是，新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低千正常；＠咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；＠气促：多在发热、咳嗽后出现；＠全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。 2.体征心呼吸增快：40~80次／分，并可见鼻翼扇动和吸气性凹陷；©发组：口周、鼻唇沟和指（趾）端发组，轻症患儿可无发组；＠肺部暧音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿晖音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时可出现实变体征。 3.重症肺炎的表现重症肺炎由千严重的缺氧及毒血症，除有呼吸衰竭外，可发生心血管、神经和消化等系统严重功能障碍。 (1)心血管系统：可发生心肌炎、心包炎等，有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭时可有以下表现：心安静状态下呼吸突然加快＞60次／分；©安静状态下心率突然增快＞180次／分；＠突然极度烦躁不安，明显发组，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释；＠心音低钝、奔马律，颈静脉怒张；＠肝脏迅速增大。＠少尿或无尿，眼脸或双下肢水肿，亦有学者认为上述症状为肺炎本身的表现。 (2)神经系统：在确诊肺炎后出现下列症状与体征，可考虑为缺氧中毒性脑病：心烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；＠球结膜水肿，前冈隆起；＠昏睡、昏迷、惊厥；＠瞳孔改变：对光反射迟钝或消失；＠呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；＠有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外热性惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有O、＠项则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。(3)消化系统：严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时，表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。 WHO推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性发组、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。对千住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断（表10-8)。 临床特征轻度CAP重度CAP 一般情况好差 拒食或脱水征无有 意识障碍无有 呼吸频率正常或略增快明显增贲 发组无有 呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）无有 肺浸润范围：：：：：1/3的肺多肺叶受累或~2/3的肺脉搏血氧饱和度>0.96,;;;;O.92判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：“呼吸明显增快婴儿RR>70次／分，年长儿RR>50次／分【并发症】早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强，则可引起并发症苍，如胸腔积液（如脓胸）、脓气胸、肺大疤、肺不张、支气管扩张等。 3肺大庖(pneumatocele)由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进得多、出得少或只进不出，肺泡扩大、破裂而形成肺大疤，可—个亦可多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。 X线可见薄壁空洞。 【辅助检查】 1.外周血检查 (1)白细胞检查：细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞质可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。 炎链球菌编码溶血素(ply)基因。(2)病毒学检查l)病毒分离：感染肺组织、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离是病毒病原诊断的可靠方法。 2)病毒抗体检测：经典的方法有免疫荧光试验(IFA汃酶联免疫吸附试验(ELISA)等。特异性抗病毒IgM升高可早期诊断。血清特异性IgG抗体滴度进行性升高，急性期和恢复期（间隔2~4周）IgG抗体升高~4倍为阳性，但由于费时太长，往往只作为回顾性诊断，限制了其临床实际应用。 3)病毒抗原检测：采取咽拭子、鼻咽分泌物、气管吸取物或肺泡灌洗液涂片，或快速培养后细胞涂片，使用病毒特异性抗体（包括单克隆抗体）免疫荧光技术、免疫酶法或放射免疫法可发现特异性病毒抗原。 4)病毒特异性基因检测：采用核酸分子杂交技术或聚合酶链反应(PCR)、反转录PCR(reversetranscription PCR)等技术检测呼吸道分泌物中病毒基因片段。(3)其他病原学检查l)肺炎支原体(MP)：心冷凝集试验:~l:32为阳性标准，该试验为非特异性，可作为过筛试验；＠特异性诊断：包括MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定。临床上常用明胶颗粒凝集试验检测MP的IgM和lgG混合抗体，单次MP抗体滴度~1:160可作为诊断MP近期或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上升高或降低时，可确诊为MP感染；基因探针及PCR技术检测MP的特异性强、敏感性高，但应避免发生污染。 2)衣原体：能引起肺炎的衣原体为沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae, CP)和鹦鹉热衣原体。细胞培养用于诊断CT和CP。直接免疫荧光或吉姆萨染色法可检测CT。其他方法有酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳法检测双份血清特异性抗原或抗体，核酸探针及PCR技术检测基因片段。 3)嗜肺军团菌(Legionella pneumophila, LP)：血清特异性抗体测定是目前临床诊断LP感染最常用的实验室证据。 3胸部X线检查岱早期肺纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成大片状阴影，甚至波及节段。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时，早期患侧肋隔角变钝；积液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸腔可见液平面。肺大疤时则见完整薄壁、无液平面的大庖。肺脓肿时可见圆形阴影，脓腔的边缘较厚，其周围的肺组织有炎性浸润。支气管扩张时中下肺可见环状透光阴影，呈卷发状或蜂窝状，常伴肺段或肺叶不张及炎症浸润影。间质性肺疾病时，主要显示弥漫性网点状的阴影，或磨玻璃样影。对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎患儿，无需常规行胸片检查。胸部X线检查未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎、难以明确炎症部位、需同时了解有无纵隔内病变等，可行胸部CT检查。但需注意，胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸部X线检查。 【诊断］ 支气管肺炎的诊断比较简单，一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听诊闻及中、细湿晖音和（或）胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情的轻重。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常支气管异物、先天性心脏病、营养不良和环境因素等。此外，还要注意是否有并发症。 【鉴别诊断］1.急性支气管炎一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿暇音多不固定，随咳嗽而改变。胸部X线检查示肺纹理增多排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。2.支气管异物包有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。若病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。 3.支气管哮喘儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，胸部X线检查示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能检查及支气管激发和支气管舒张试验有助于鉴别。 4.肺结核3－般有结核接触史，结核菌素试验阳性，胸部X线检查示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气促和发组，从而与肺炎极其相似，但肺部暇音不明显。 【治疗］ 采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症。 1一般治疗及护理室内空气要流通，以温度18~20"C、湿度60％为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。注意水电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。 2.抗感染治疗(1)抗菌药物治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗菌药物。l)原则：心有效和安全是选择抗菌药物的首要原则；＠在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感试验，以指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物；＠选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；＠轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗；＠适宜剂量、合适疗程；＠重症患儿宜静脉联合用药。 2)根据不同病原选择抗菌药物：心肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介者，首选大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者首选头抱曲松、头抱嗟肪、万古霉素；青霉素过敏者选用大环内酷类抗生素，如红霉素等。＠金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯嗤西林钠或氯嗤西林，耐药者选用万古霉素或联用利福平。＠流感嗜血杆菌：首选阿莫西林／克拉维酸、氨苯西林／舒巴坦。＠大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌：不产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌首选头抱他唗、头抱眽酮；产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南。＠铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选替卡西林／克拉维酸。＠卡他莫拉菌：首选阿莫西林／克拉维酸。©肺炎支原体和衣原体：首选大环内酷类抗生素，如阿奇霉素、红霉素及罗红霉素。 3)用药时间：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5天。病原微生物不同、病清轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响肺炎疗程。一般肺炎链球菌肺炎疗程7~10天，MP肺炎、CP肺炎疗程平均l0~l4天，个别严重者可适当延长。葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药，一般总疗程?::6周。 (2)抗病毒治疗：目前有肯定疗效的抗病毒药物很少，加之副作用大，使得抗病毒治疗受到很大制约：心利巴韦林（病毒哩）：对RSV有体外活性，但吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP的有效性仍存在争议，考虑到药物疗效与安全性问题，不推荐用千RSV肺炎治疗；＠a开干扰素(interferon-a, IFN-a):临床上应用少，5～7天为1个疗程，亦可雾化吸入，但疗效存在争议。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。部分中药制剂有一定抗病毒疗效。 3.对症治疗 (1)氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发组或动脉血氧分压<60mmHg时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5-11/min，氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2~4Umm，氧浓度为50%-60%。 (2)气道管理：及时清除鼻痐、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重要，有利千痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机），接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。 (3)腹胀的治疗：低钾血症者，应补充钾盐。缺氧中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明(Regitine)，每次0.3-0.5mg/kg，加5％葡萄糖20ml静脉滴注，每次最大蜇~lOmg。 (4)其他：高热者给予药物降温，如口服对乙酰氨基酚或布洛芬；虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热。若伴烦躁不安，可给予水合氯醒或苯巴比妥每次5mg/kg肌注。 4糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。使用指征为：心严重喘憋或呼吸衰竭；＠全身中毒症状明显；＠合并感染中毒性休克；＠出现脑水肿；＠胸腔短期有较大量渗出。上述清况可短期应用激素，可用甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)、唬珀酸氢化可的松5-lOmg/(kg·d)或用地塞米松0.1-0.3mg/(kg·d)加入瓶中静脉点滴，疗程3~5天。 第十章呼吸系统疾病259 5.并发症及并存症的治疗 (1)肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、应用血管活性药物：心利尿：可用吠塞米、依他尼酸，剂量为每次lmg/kg，稀释成2mg/ml，静注或加滴壶中静点；亦可口服吠塞米、依他尼酸或氢氯嗟嗟等。＠强心药：可使用地高辛或毛花昔丙静脉注射。＠血管活性药物：常用酚妥拉明每次0.5-1. Omg/kg最大剂量不超过每次10mg，肌注或静注，必要时间隔l~4小时重复使用；亦可用卡托普利和硝普钠。 (2)肺炎合并缺氧中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复：心脱水疗法：主要使用甘露醇，根据病情每次0.25-1. Og/kg，每6小时1次。＠改善通气：必要时应予入工辅助通气、间歇正压通气，疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。＠扩血管药物：可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环，从而减轻脑水肿，常用酚妥拉明、山茛若碱。酚妥拉明每次05~1. Omg/kg，新生儿每次~3mg，婴幼儿每次~lOmg，静脉快速滴注，每2~6小时1次；山茛若碱每次1-2mg/kg，视病情需要，可以l0~15分钟1次，或2~4小时1次，也可静脉滴注维持。＠止痉：一般选用地西洋，每次0.2-0.3mg/kg，静脉注射，l～2小时可重复1次；也可采用人工冬眠疗法。＠糖皮质激素的使用：可非特异性抗炎、减少血管与血－脑屏障的通透性，故可用千治疗脑水肿。常用地塞米松，每次0.25mg/kg，静脉滴注，每6小时1次，2～3天后逐渐减量或停药。＠促进脑细胞恢复的药物：常用的有三磷酸腺昔(ATP)、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。 (3)SIADH的治疗：与肺炎合并稀释性低钠血症治疗是相同的。原则为限制水入量，补充高渗盐水。当血钠为120-130mmoVL，无明显症状时，主要措施是限制水的摄入量，以缓解低渗状态。如血钠<120mmoVL有明显低钠血症症状时，按3％氯化钠12血／kg可提高血钠lOmmoVL计算，先给予1/2量，在2~4小时内静脉点滴，必要时4小时后可重复1次。 (4)脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜行胸腔闭式引流。(5)对并存侚倓病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。 6.生物制剂重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用免疫球蛋白(IVIG)，含有特异性抗体，如RSV-IgG抗体，可用于重症患儿，IVIG400mg/(kg·d),3-5天为1个疗程。【预防】1.增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及侚倭病等，注意手卫生尽，避免交叉感染。 2.针对某些常见细菌和病毒病原，疫苗预防接种可有效降低儿童肺炎患病率。目前已有的疫苗包括肺炎链球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗、流感病毒疫苗等。 第九节几种不同病原体所致肺炎的特点一、病毒性肺炎（一）呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia)简称合胞病毒(RSV)肺炎，是最常见的病毒性肺炎。RSV只有一个血清型，但有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。本病多见千婴幼儿，尤多见于1岁以内儿童。一般认为其发病机制是RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致，与RSV毛细支气管炎不同。临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重；中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发组、鼻翼扇动及三凹征，发热可为低、中度热和高热。肺部听诊多有中、细湿晖音。胸部X线检查表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿。外周血白细胞总数大多正常。 （二）腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 腺病毒肺炎为腺病毒(ADV)感染所致，ADV共有42个血清型，引起儿童肺炎最常见的为3、7型。 ADV肺炎曾是我国儿童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，占20世纪70年代前病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾达33%，发病率现在被RSV肺炎取代。7型ADV有15个基因型，其中7b所致肺炎的临床表现典型而严重。本病多见于6个月至2岁儿童，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、嗳音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。症状表现为：CD发热：可达39°C以上，呈稽留热或弛张热，热程长，可待续2~3周；＠中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替；＠呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发组；＠消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血；＠可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。体格检查发现：心肺部暇音出现较迟，多千高热3~7天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征；＠肝脾增大，由千单核－吞噬细胞系统反应较强所致；＠麻疹样皮疹；＠出现心率加速、心音低钝等心肌炎、心力衰竭表现；亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征。X线特点：CD肺部X线检查改变较肺部嗳音出现早，故强调早期摄片；＠大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；＠病灶吸收较慢需数周或数月。 从20世纪80年代后期至今，ADV的7b型已渐被7d型取代，而7d型引起的肺炎相对较轻且不典型。 ADV肺炎易继发细菌感染。继发细菌感染者表现为持续高热不退；症状恶化或一度好转又恶化；疲液由白色转为黄色脓样；外周血白细胞明显升高，有核左移；胸部X线检查见病变增多或发现新的病灶。部分ADV肺炎可发展为闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliteran s, BO)，导致反复喘息。 （三）流感病毒肺炎(influenza pneumonia) 自20世纪以来，人类发生过几次世界性流感病毒感染大流行，每次流感的流行与流感病毒变异有关。人群对流感病毒普遍易感，在儿童，小于2岁的婴幼儿尤其易感。在流感流行时，流感病毒肺炎的发生几率较高。流感病毒属千正黏病毒科，单链RNA病毒。根据病毒颗粒中核蛋白(NP)和膜蛋白(MP)的不同特性，将流感病毒分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。A型流感病毒根据其表面抗原血凝素(H)和神经氨酸酶(N)的不同来划分亚型，现已知的H亚型有15个，N亚型有9个。本病冬春季多发，最常见的表现为发热、咳嗽、流涕，肺部听诊可有呼吸音降低、细小湿暇音或哮呜音。婴幼儿尤其2岁以下患儿呼吸道症状显著，喘息明显，重症患儿可出现呼吸衰竭、心力衰竭表现。本病合并或继发细菌感染非常常见，病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌多见。学龄期儿童易合并支原体感染。胸部X线检查表现为点片影或大片影，呈支气管肺炎或大叶性肺炎表现；少数可为肺间质病变，如线网状、磨玻璃样间质性阴影。血常规白细胞计数正常或轻度升高，但重症或病情进展的患儿可出现白细胞降低，中性粒细胞明显减少。少数患儿出现轻中度贫血，血小板一般正常。CRP正常或轻度升高，合并细菌感染时，CRP可明显升高。 二、细菌性肺炎尽 (—)肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniae pneumonia) 肺炎链球菌肺炎是5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎。世界上每年约有一百万5岁以下儿童死千肺炎链球菌感染。肺炎链球菌是革兰氏阳性球菌，直径0.5-l.25µm，无芽胞，无鞭毛，大部分有明显荚膜，成对或成链状排列，根据细菌外壁荚膜多糖成分不同可分为46个血清组和90多个血清型，但只有少数血清型引起侵袭性和非侵袭性感染。肺炎链球菌是人体上呼吸道寄居的正常菌群，可通过空气飞沫传播，也可在呼吸道自体转移。当机体抵抗力降低或大量细菌侵入时，可进入组织或穿越黏膜屏障进入血流引起感染。支气管肺炎是儿童肺炎链球菌肺炎最常见的病理类型（详见本章第八节）。儿童也可表现为大叶性肺炎，多见千年长儿。病变主要表现以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。临床起病多急骤，可有寒战、高热可达40°C，呼吸急促、呼气呻吟、鼻翼扇动、发组，可有胸痛，最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。轻症者神志清醒，重症者可有烦躁、嗜睡、惊厥、澹妄，甚至昏迷等缺氧中毒性脑病表现。 第十章呼吸系统疾病261 亦可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征、溶血尿毒综合征等。胸部体征早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱，肺实变后可有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消散期可闻及湿晖音。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上症状轻或不典型为多见。 胸部X线检查：早期可见肺纹理增强或局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀致密，占全肺叶或一个节段。少数患者出现肺大瘛或胸腔积液。支气管肺炎则呈斑片状阴影。在消散期，胸部X线检查显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，多数病例在起病3~4周才完全消散。 近年有报道，个别肺炎链球菌肺炎出现化脓性并发症，X线上以肺实变区出现坏死病灶为特点，表现为单独的或多分隔的放射透亮区，邻近胸膜的感染部位可出现支气管肺胸膜痰和大小不等的脓肿。 外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高，ERS、CRP、PCT增加。 （二）金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal aureus pneumonia) 病原为金黄色葡萄球菌。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。儿童免疫功能低下，故易发生金黄色葡萄球菌肺炎，新生儿、婴幼儿发病率更高。1961年Jevons首先分离到耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌(MRSA)，随后的20年间MRSA逐渐成为医院感染的主要病原菌(hospital-associated, HA-MRSA)之一。20世纪80年代社区相关MRSA(community-associated, CA-MRSA)感染病例开始增加。金黄色葡萄球菌肺炎病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疤、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热。患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸浅快和发组，重症者可发生休克。消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺有散在中、细湿晖音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。 胸部X线检查：可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大庖或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。 外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移并有中毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。（三）革兰氏阴性杆菌肺炎(Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP)目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌肺炎，新生儿时期易患大肠埃希菌肺炎。革兰氏阴性杅菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，表现为发热、精神委靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、口唇发组，病重者甚至出现休克。肺部听诊可闻及湿晖音，病变融合则有实变体征。 肺部X线检查改变多种多样，如肺炎克雷伯杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；铜绿假单胞菌肺炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影。GNBP基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。 三、其他微生物所致肺炎 （一）肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia)是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生，占小儿肺炎的10%~20%，流行年份可达30%。病原体为肺炎支原体(MP)，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。 热度不一，可呈高热、中等度热或低热，病初有全身不适乏力、头痛。2~3天后出现发热，体温v，叮《}常达39"C左右，持续l~3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。 咳嗽为本病突出的症状，一般千病后2~3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续l~4周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可闻及于、湿晖音，但多很快消失，故体征与剧咳及发热等临床症状不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病．急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部暇音比年长儿多。 MP肺炎重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸机支持或体外膜肺支持，可导致死亡。大约25％的MP肺炎患儿有其他系统表现，包括皮疹、血管栓塞、溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肝大和肝功能障碍、肾炎、吉兰－巴雷综合征等。常发生在起病2天至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道，对大环内酷类耐药的MP感染更易有其他系统表现。 胸部X线检查已：本病的重要诊断依据为肺部X线改变。特点为：心支气管肺炎；＠间质性肺炎；＠均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变；＠肺门阴影增浓。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润；有时呈薄薄的云雾状浸润影。亦可有胸腔积液。 体征轻而X线改变明显是肺炎支原体肺炎的又一特点。 临床上，经大环内酷类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为难治性MP肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)。RMPP年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。 （二）衣原体肺炎(chlamydia!pneumonia)是由衣原体引起的肺炎，包括沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP汃鹦鹉热衣原体和家畜衣原体。与人类关系密切的为CT和CP，偶见鹦鹉热衣原体肺炎。 1.沙眼衣原体肺炎CT肺炎主要通过母婴垂直传播而感染：心主要见千婴儿，多为1~3个月婴儿；＠起病缓慢多不发热或仅有低热，一般状态良好；＠开始可有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，1/2的患儿有结膜炎；＠呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性的阵发性不连贯咳嗽，一阵急促咳嗽后继以一短促的吸气，但无百日咳样回声，阵咳可引起发组和呕吐，亦可有呼吸暂停；＠肺部偶闻及干、湿晖音，甚至捻发音和哮鸣音；＠胸部X线检查可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气。CT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报道89例CT肺炎中猝死3例。 2.肺炎衣原体肺炎心多见于学龄儿童；＠大部分为轻症，发病常隐匿；＠无特异性临床表现，早期多为上呼吸道感染的症状，咽痛、声音嘶哑、发热；＠呼吸系统最多见的症状是咳嗽，l～2周后上呼吸道感染症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象，如未经有效治疗，则咳嗽可持续l~2个月或更长；＠肺部偶闻及千、湿晖音或哮鸣音；＠胸部X线检查可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶。 （李昌崇） I.江载芳，申昆玲，沈颖．诸福棠实用儿科学．8版北京：人民卫生出版社，20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组儿童流感诊断与治疗专家共识(2015版）中华实用儿科临床杂志，2015,303.中国医师协会呼吸医师分会．普通感冒规范诊治的专家共识中华内科杂志，2012,51(4):330-3334申昆玲，邓力，李云珠糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版）临床儿科杂志，5中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会．毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014版）．中华儿科杂志，2015,53(3):168-1716.申昆玲，邓力，李云珠．支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识．临床儿科杂志，2015,33(4):373-3797中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会(2016年版）儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2016,54(3):167-1818. 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Clin Infect Dis,2011,53(7):e25-7623中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版）．中华实用儿科临床杂志，2015,30(17):1304-130824《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若于问题循证指南》制定工作组中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）．中国循证儿科杂志，2016,11(2):81-96第一节正常心血管解剖生理—、心脏的胚胎发育人类胚胎第2周末，仿于其腹面咽喉下部两侧的心脏原基形成了左、右两个纵形的管状结构，至胚胎22天，两个内皮管逐渐向正中移动融合为原始心管。至胎龄22~24天，原始心管由头侧至尾侧，逐渐发育形成了动脉干、心球、心室、心房与静脉窦等结构。同时，心管发生扭曲旋转，心室的扩展和伸张较快，向腹面突出，动脉干跟随位千心脏前端，而心房和静脉窦则移至心室的背上方。四组瓣膜环连在一起，组成纤维支架。心脏的流入及流出孔道并列在同一水平。 至胚胎29天左右，心脏外形基本形成，但此时心脏仍为单一的管道。房和室的最早划分为房室父界的背面和腹面长出心内膜垫，背侧内膜垫与腹侧内膜垫相互融合成为中间的分隔结构，将房室分隔开。心房的左右之分起始于胚胎第3周末，在心房腔的顶部长出一濂状隔，为第一房间隔，其下缘向心内膜垫生长，暂时未长合时所留孔道名原发孔，该孔闭合前，第一房间隔的上部形成另一孔，名继发孔这样使左右心房仍保持相通。至胚胎第5~6周，于第一房间隔右侧又长出一铀状隔，名第二房间隔，此隔在向心内膜垫延伸过程中，其游离缘留下一孔道，名卵圆孔，此孔与第一房间隔的继发孔上下相对，第二房间隔完全掩盖继发孔，而第一房间隔呈幕帘状紧贴着卯圆孔，血流可由右侧推开幕帘流向左侧，反向时幕帘遮盖卵圆孔而阻止血液自左心房流向右心房（图11-1)。在心房内分隔的同时，心室底部也突出室间隔基胚并向上生长，使心室分成左右两半，至胚胎第7周时室间隔上缘的结缔组织漏斗部及心内膜垫融合成膜部室间隔，使室间孔完全闭合。心室间隔的形成有三个来源：叩肌隔，由原始心室底壁向上生长，部分地将左右二室分开；＠心内膜垫向下生长与肌隔相合，完成室心内膜垫第二房间隔第一房间隔\~肺静脉间隔；＠小部分为动脉总干及心球分化成主动脉与肺动脉时的中隔向下延伸的部分。二尖瓣、三尖瓣分别由房室交界的左右侧及腹背侧心内膜垫发育形成（图11-2)。 圈11-2室间隔发育示意图 原始的心脏出口包括由心球发育形成的近端的圆锥部和远端的动脉总干，该部位也称为圆锥动脉于，是复杂性心血管畸形的好发部位。心球内部分隔为左、右两部分，分别发育成为左、右室流出道。同时，动脉总干的内层对侧各长出一纵峙，两者在中央轴相连，将总干分为主动脉与肺动脉。由于该纵隔自总干分支处呈螺旋形向心室生长，使肺动脉向前、向右旋转与右心室连接，主动脉向左、向后旋转与左心室连接。国原始心脏约千第4周起有循环作用，至第8周内部分隔基本完成，成为四腔心脏。先天性心血管畸形的形成主要就是在这一时期。 二、胎儿新生儿循环转换 (—)正常胎儿循环 胎儿时期的营养代谢和气体交换是通过跻血管连接胎盘与母体之间以弥散方式完成的。由胎盘来的动脉血经肪静脉进入胎儿体内，至肝脏下缘，约50％的血流入肝与门静脉血流汇合，另一部分经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合，流入右心房。由于下腔静脉瓣的阻隔，使来自下腔静脉的混合血（以动脉血为主）流入右心房后，约1/3经卵圆孔流入左心房，再经左心室流入升主动脉，主要供应心脏、脑及上肢；其余的流入右心室。从上腔静脉回流的来自上半身的静脉血，流入右心房后绝大部分流入右心室，与来自下腔静脉的血一起进入肺动脉。由于胎儿肺脏处千压缩状态，故肺动脉的血只有少量流入肺脏，经肺静脉回到左心房，而约80％的血液经动脉导管与来自升主动脉的血汇合后进入降主动脉（以静脉血为主），供应腹腔器官及下肢，同时经过跻动脉流回胎盘，换取营养及氧气。故胎儿期供应脑、心、肝及上肢的血氧量远远较下半身为高（图11-3)。右心室在胎儿期不仅要克服体循环的阻力，同时承担着远较左心室多的容址负荷。 （二）出生后血液循环的变化 出生后跻血管被阻断，呼吸建立，肺泡扩张，肺小动脉管壁肌层逐渐退化，管壁变淜并扩张，肺循环压力下降从右心经肺动脉流入肺脏的血液增多，使肺静脉回流至左心房的血量也增多，左心房压力因匕勹动脉血而增高。当左心房压力超过右心房时，卵圆孔先在混合血功能上关闭，到出生后5~7个月，解剖上大多闭合。匣（动脉血较多） 自主呼吸使血氧增高，动脉导管壁平滑肌受到刺激区混合」(ll后收缩，同时，低阻力的胎盘循环由于跻带结扎而终（动脉血较少） 止，体循环阻力增高，动脉导管处逆转为左向右分图11-3正常胎儿循环特点流，高的动脉氧分压加上出生后体内前列腺素的减少，使导管逐渐收缩、闭塞，最后血流停止，成为动脉韧带。足月儿约80％在生后l0~15小时形成功能性关闭。约80％的婴儿于生后3个月、95％的婴儿于生后1年内形成解剖性关闭。若动脉导管持续开放，即为动脉导管未闭。跻血管则在血流停止后6~8周完全闭锁，形成韧带。 第二节儿童心血管系统疾病诊断方法一、病史和体格检查儿童心血管系统疾病常见症状包括：喂养困难、活动耐力减低、呼吸急促、呼吸困难、青紫、生长发育迟缓、缺氧发作等，有时也可出现水肿、晕厥、心悸、胸痛等症状。3岁以内婴幼儿的心血管疾患以先天性心脏病最常见，反复的肺炎、心功能不全、生长发育迟缓是大量左向右分流的证据；婴幼儿的心功能不全以呼吸浅促、喂养困难、易出汗为主要症状。左心房或肺动脉扩张压迫喉返神经可引起声音嘶哑。有青紫者应注意排除呼吸系统疾病，还要询问有无蹲踞、缺氧发作。风湿性心脏病多见于年长儿，应注意有无咽痛、游走性关节痛、舞蹈病等病史。对胸闷、心悸、心前区疼痛者，应注意心律失常、心肌疾病。此外，川崎病目前已经成为发达国家和地区后天性心脏病的常见病因，主要累及冠状动脉，大多在5岁以下发病，临床上皮肤、黏膜、淋巴结等部位有独特症状。 病史询间中还要注意母孕早期有无病毒感染、放射线接触、有害物质、药物应用史及有无家族遗传性疾病史。许多先天性心脏病与遗传性疾病有关，肥厚型心肌病常有阳性家族史。（二）体格检查1全身检查评价生长发育，注意特殊面容及全身合并畸形、精神状态、体位和呼吸频率。检查口唇、鼻尖、指（趾）端等毛细血管丰富部位有无发组，青紫6个月至1年后可出现忤状指（趾）岱。皮肤黏膜淤点是感染性心内膜炎血管栓塞的表现；皮下小结、环形红斑是风湿热的主要表现之一。注意颈动脉搏动，肝颈静脉回流征，肝脾大小、质地及有无触痛，下肢有无水肿。 2.心脏检查 (I)视诊：心前区有无隆起，心尖搏动的位置、强弱及范围。心前区隆起者多示有心脏扩大，应注意与侚倭病引起的鸡胸相鉴别。正常<2岁的小儿，心尖搏动见千左第4肋间，其左侧最远点可达锁骨中线外l cm;5-6岁时在左第5肋间，锁骨中线上。正常的心尖搏动范围不超过2-3cm2，若心尖搏动强烈、范围扩大，提示心室肥大。左心室肥大时，心尖搏动最强点向左下偏移；右心室肥大时，心尖搏动弥散，有时扩散至剑突下。心尖搏动减弱见于心包积液和心肌收缩力减弱。右位心的心尖搏动则见于右侧。消瘦者心尖搏动易见，而肥胖者相反。 (2)触诊：进一步确定心尖搏动的位置、强弱及范围，心前区有无抬举感及震颤。左第5~6肋间锁骨中线外的抬举感为左心室肥大的佐证，胸骨左缘第3~4肋间和剑突下的抬举感提示右心室肥大。震颤的位置有助于判断杂音的来源。 (3)叩诊：可粗略估计心脏的位置及大小。 (4)听诊：注意心率的快慢、节律是否整齐，第一、第二心音的强弱，是亢进、减弱还是消失，有无分裂，特别是肺动脉瓣区第二心音(P2)意义更大。P2亢进提示肺动脉高压，而减弱则支持肺动脉狭窄的诊断；正常儿童在吸气时可有生理性P2分裂，P2固定性分裂是房间隔缺损的重要体征。杂音对鉴别先天性心脏病的类型有重要意义，需注意其位置、性质、响度、时相及传导方向。 3.周围血管征比较四肢脉搏及血压，如股动脉搏动减弱或消失，下肢血压低于上肢，提示主动脉缩窄。脉压增宽，伴有毛细血管搏动和股动脉枪击音，提示动脉导管未闭或主动脉瓣关闭不全等。 二、辅助检查 （一）经皮脉搏血氧饱和度测定 许多复杂性先天性心脏病存在低氧血症，特别是危重先天性心脏病在新生儿期即可出现低氧血症，严重的低氧血症（如动脉血氧饱和度<80%）可表现出明显的发组；但当动脉血氧饱和度维持于80%～95％之间时，则往往肉眼看不出发组，所以临床上一般采用血氧饱和度测定来判别是否存在低氧血症。经皮血氧饱和度测定(pulse oximetry, POX)由于无创、准确而在临床上备受青眯。POX检查十分简便，儿童可以采用指套式或钳夹式电极分别置于指尖或耳垂部位检测；新生儿则需采用专用捆绑式电极，分别绕右手掌和任何一只脚掌一圈进行氧饱和度测量，当经皮血氧饱和度仪显示的心率与新生儿的实际心率相符，且血氧饱和度数值和仪器的信号波形稳定至少10秒以上，即可记录数据。经皮氧饱和度<95％或上下肢差异大于3％为异常。国内外有单独应用POX或联合应用POX结合心脏杂音听诊来早期发现重症先天性心脏病患儿。当然，POX检查结果有时也会受到某些因素的影响，如周围血管充盈状态、皮肤色素、肢体运动以及探头与肢体的接触不良等。 （二）普通X线检查 是适用小儿先天性心脏病诊断的常用手段，包括胸部透视和摄片。透视可动态观察心脏和大血管的搏动、位置、形态以及肺血管的粗细、分布，但不能观察细微病变。摄片可弥补这一缺点，并留下永久记录，常规拍摄正、侧位片，必要时辅以心脏斜位片。分析X线片时，应注意以下几点：1摄片质量要求理想的胸片应为吸气相拍摄，显示肺纹理清晰，对比良好，心影轮廓清晰，心影后的胸椎及椎间隙可见。2确定心脏位置、有无内脏异位症注意肝、胃泡及横隔的位置，必要时可摄增高电压(l00~140kV)的高kV胸片，观察支气管的形态。3.测量心胸比值年长儿应小于50%，婴幼儿小千55%，呼气相及卧位时心胸比值增大。 4.肺血管阴影，是充血还是缺血，有无侧支血管形成。5心脏的形态、位置及各房室有无增大，血管有无异位，肺动脉段是突出还是凹陷，主动脉结是增大还是缩小。（三）心电圈检查心电图对心脏病的诊断有一定的帮助，对各种心律失常具有特异性，对房室肥大、传导阻滞、电解质紊乱及药物中毒等有提示意义，对心脏位置及心肌病变也有重要的参考价值，24小时动态心电图及各种负荷心电图可提供更多的信息。在分析小儿心电图时应注意年龄的影响：少年龄越小，心率越快，各间期及各波时限较短，有些指标的正常值与成人有差别；(2)QRS综合波以右心室占优势，尤其在新生儿及婴幼儿，随着年龄增长逐渐转为左心室占优势；＠右胸前导联的T波在不同年龄有一定改变，如生后第1天，v i导联T波直立，4~5天后T波转为倒置或双相。 （四）超声心动图检查 超声心动图是一种无创检查技术，不仅可以提供详细的心脏解剖结构信息，还能提供心脏功能及部分血流动力学信息，能对绝大多数先天性心脏病作出准确的诊断，在很大程度上取代了创伤性的心导管检查及造影术。通常采用经胸部检查的方法，近30年来经食管超声心动图也得到广泛应用，即将超声探头放置在食管或胃底部进行检查，大多用于心脏手术和介入性导管术中，进行监护及评估手术效果。目前常用的超声心动图技术有以下几种：1. M型超声心动圈通过超声波回声形成的活动曲线显示心脏各层结构，特别是瓣膜的活动，常用于测量心腔、血管内径，结合同步记录的心电图可计算左室射血分数、左室短轴缩短速率等多种心功能指标。 2.二维超声心动圈通过超声波回声形成的解剖平面观(sectional view)实时地显示心脏和大血\管各解剖结构和活动情况，以及它们的空间毗邻关系，是目前各种超声心动图检查的基础（图11-4)。 3多普勒超声有脉冲波多普勒、连续波多普勒及彩色多普勒血流显像三种，可以检测血流的方向及速度，并换算成压力阶差，可用于评估瓣膜、血管的狭窄程度，估算心内缺损的分流量及肺动脉压力，评价心功能等。 4三维超声心动图成像直观、立体感强易于识别，还可对图像进行任意切割，充分显示感兴趣区，为外科医师模拟手术进程与切口途径选择提供了丰富的信息。图11-4二维超声心动图左心长轴切面观（五）心导管检查显示舒张期二尖瓣开放，主动脉瓣关闭。LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉；RV：右心室是先天性心脏病进一步明确诊断和决定手术前的重要检查方法之一，根据检查部位不同分为右心导管检查、左心导管检查两种。右心导管检查系经皮穿刺股静脉，插入不透X线的导管，经下腔静脉、右心房、右心室至肺动脉。左心导管检查时，导管经股动脉、降主动脉逆行至左心室。检查时可探查异常通道，测定心腔、大血管不同部位的血氧饱和度和压力，计算心排血掀、分流量及血管阻力。通过测定肺小动脉模入压可以评价肺高压患者的肺血管床状态，对左心房入口及出口病变、左心室功能等有一定意义。连续压力测定可评价瓣膜或血管狭窄的部位、类型、程度。此外，经心导管检查还可进行心内膜活体组织检查、电生理测定等。 （六）心血管造影 心导管检查时，根据诊断需要将导管顶端送到选择的心腔、血管部位，并根据观察不同部位病损的要求采用轴向（成角）造影，同时进行快速摄片或电影摄影，以明确心血管的解剖畸形，对复杂性先天性心血管畸形仍是重要的检查手段。数字减影造影技术(DSA)的发展及新一代造影剂的应用使诊断更精确，也降低了造影检查对人体的伤害。 （七）磁共振成像 磁共振成像(MRI)具有无电离辐射损伤、多剖面成像能力等特点，有多种技术选择，包括自旋回波技术(SE)、电影MRI、磁共振血管造影(MRA)及磁共振三维成像技术等。常用于主动脉弓等心外大血管畸形的诊断，是复杂畸形诊断的重要补充手段。 （八）计算机断层扫描 电子束计算机断层扫描(EBCT)和螺旋CT己应用于心血管领域。对下列心脏疾病有较高的诊断价值：心外大血管异常及其分支的病变；心脏瓣膜、心包和血管壁钙化，心腔肿块、心包缩窄、心肌病等，此外，还可以很好地显示血管环压迫所造成的气道狭窄。 （九）放射性核素心血管显像 主要用于心功能的测定、左向右分流定量分析和了解心肌缺血状况。常用的放射性核素为99mTc,静脉注射后，应用丫闪烁照相机将放射性核素释放的丫射线最终转换为点脉冲，所有的数据均由计算机记录存储，并进行图像重组及分析。 第三节先天性心脏病 先天性心脏病(congeni tal heart disease, CHD)是胚胎期心脏及大血管发育异常所致的先天性畸形，是儿童最常见的心脏病，发病率在活产新生儿中为6%0-10%0，如未经治疗，约l/3的患儿在生后1年内可因严重缺氧、心力衰竭、肺炎等严重并发症而死亡。近年来，先天性心脏病的微创介入治疗，如动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损封堵术，瓣膜狭窄和血管狭窄球袋扩张术、支架植入术等，已广泛应用千先天性心脏病的治疗。心脏外科手术方面，体外循环、深低温麻醉下心脏直视手术的发展以及带瓣管道的使用使手术成功率不断提高，先天性心脏病的预后巳大为改观。 ［病因】 先天性心脏病发病与遗传、母体和环境因素有关。 遗传因素既有单基因的遗传缺陷，如Holt-Oram综合征与TBX5基因突变相关，Willi扣llS综合征与Elastin基因缺陷相关，马方综合征与Fibrillin基因缺陷相关。遗传因素也可表现为染色体畸变，如唐氏综合征(Down综合征）、18－三体综合征(Edwai·d综合征）。但是大多数先天性心脏病是多基因的遗传缺陷。 母体因素主要为母体的感染、接触有害物质和疾病，特别是妊娠早期患病毒感染，如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等，或母体罹患代谢性疾病，如糖尿病、高钙血症、苯丙酮尿症等；其他如孕母接触放射线、有机化学物质、服用药物（抗癌药、抗癫病药等）、缺乏叶酸、宫内缺氧等，均可能与发病有关。 大多数先天性心脏病患者的病因尚不清楚，目前认为85％以上可能是胎儿遗传因素与周削环境因素相互作用的结果。因此，加强孕妇的保健，特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等病毒性疾病，以及避免与发病有关的因素接触，保持健康的生活方式等都对预防先天性心脏病具有积极的意义。 【分类】 先天性心脏病有多种分类方法。可根据左、右两侧及大血管之间有无分流进行分类。 1.左向右分流型（潜伏青紫型）如房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等，由于体循环压力高于肺循环，故血液从左向右分流而不出现青紫。当剧哭、屏气或任何病理情况下致使右侧压力增高并超过左侧时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫。但当病情发展到梗阻性肺动脉11闷压时，则可发生“艾森曼格(Eisenmenger)综合征＂、此时右向左分流导致的青紫持续存在，是疾病晚期的表现。 2右向左分流型（青紫型）如法洛四联症、大动脉换位和三尖瓣闭锁等，由于右侧前向血流梗阻或大血管连接异常，右心大最静脉血流入体循环，出现持续性青紫。 3.无分流型（无青紫型）如肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等，即左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。 —、房间隔缺损 房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)是由于原始心房间隔发育异常所致，占先天性心脏病发病总数的5%～10%。是成人最常见的先天性心脏病之一，男女性别比例为l:2。（病理解剖】根据胚胎发生，房间隔缺损可分为以下4个类型卤：1.原发孔型也称为I孔型房间隔缺损，约占15%，缺损位于房间隔与心内膜垫交界处。常合并二尖瓣或三尖瓣裂缺，此时又称为部分型房室间隔缺损。 2.继发孔型最为常见，约占75%。缺损位千房间隔中心卯圆窝部位，亦称为中央型。 3.静脉窦型约占5%，分上腔型和下腔型。上腔静脉窦型缺损位于上腔静脉入口处，右上肺静脉常经此缺损异位引流入右心房。下腔静脉型缺损位于下腔静脉入口处，常合并右下肺静脉异位引流入右心房，此种情况常见千弯刀综合征(scimitar syndrome)。 4.冠状静脉窦型约占2%，缺损位千冠状静脉窦上端与左心房间，造成左心房血流经冠状静脉窦缺口分流入右心房。此型缺损常合并左侧上腔静脉残存、左右侧房室瓣狭窄或闭锁、完全性房室间隔缺损、无脾综合征、多脾综合征等。``【病理生理】 房间隔缺损表现为左向右分流，分流量与缺损大小、两侧心房压力差、尤其是心室的顺应性有关。生后初期左、右心室壁厚度相似，顺应性也相近，故分流量不多。随年龄增长，肺血管阻力及右心室压力下降，右心室壁较左心室壁薄，右心室充盈阻力也较左心室低，故右心房充盈右心室比左心房充盈左心室更容易，所以心室舒张时，左心房血流通过缺损向右分流。由千右心血流量增加，舒张期负荷加重，故右心房、右心室增大（图11-5)。肺循环血量增加，早期引起动力学压力增高，晚期则可导致肺小动脉肌层及内膜增厚，管腔狭窄，引起梗阻性肺动脉高压，使左向右分流减少，甚至出现右向左分流，图11-5继发孔型房临床出现青紫。间隔缺损示意图【临床表现】 症状出现的早晚和轻重取决于缺损的大小。缺损小的可无症状，仅在体格检查时发现胸骨左缘第2~3肋间有收缩期杂音。缺损较大时分流量也大，导致肺充血，由于肺循环血流增多而易反复发生呼吸道感染，严重者早期发生心力衰竭；另一方面，体循环血流量不足，表现为体形瘦长、面色苍白、乏力、多汗、活动后气促和生长发育迟缓。 多数患儿在婴幼儿期无明显体征，以后心脏增大，前胸饱满，搏动活跃，少数大缺损分流量大者可触及震颤。听诊有以下4个特点：心第一心音亢进，肺动脉第二心音增强；＠由千右心室容量增加，收缩时喷射血流时间延长，肺动脉瓣关闭落后千主动脉瓣，且不受呼吸影响，因而第二心音呈固定分裂；＠由于右心室增大，大量的血流通过正常肺动脉瓣时形成相对狭窄，故在左第2肋间近胸骨旁可闻及2~3级喷射性收缩期杂音；＠当肺循环血流量超过体循环达1倍以上时，则在三尖瓣听诊区可出现三尖瓣相对狭窄的短促与低频的舒张早中期杂音。随着肺动脉高压的进展，左向右分流可逐渐减少，第二心音增强，固定性分裂消失，收缩期杂音缩短，舒张期杂音消失，但可出现肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全的杂音。 【辅助检查］ 1. X线表现对分流较大的房间隔缺损具有诊断价值。心脏外形轻至中度增大，以右心房及右心室为主，心胸比大于0.5。肺动脉段突出，肺野充血明显，主动脉影缩小。透视下可见肺动脉总干及分支随心脏搏动而一明一暗的＂肺门舞蹈＇征，心影略呈梨形（图11-6)已。原发孔型房间隔缺损伴二尖瓣裂缺者，左心房及左心室增大。 2.心电圈一般为窦性心律，年龄较大者可出现交界性心律或室上性心律失常。大多数有右心室增大伴不完全性右束支传导阻滞的图形。电轴右偏，右心房和右心室肥大。PR间期延长，vi及V3R导联QRS波群呈rSr'或rsR'等。分流量较大者R波可出现切迹。原发孔型房间隔缺损常见电轴左偏及左心室肥大包。 3.超声心动图M型超声心动图可以显示右心房、右心室增大及室间隔的矛盾运动。二维超声可以显示房间隔缺损的位置及大小，结合彩色多普勒超声可以提高诊断的可靠性并能判断分流的方向包，应用多普勒超声可以估测分流量的大小，估测右心室收缩压及肺动脉压力。年龄较大的肥胖图11-6房间隔缺损X线胸片（正位片）患者经胸超声透声较差，可选用经食管超声心动图进行诊断。实时三维超声心动图可以从左心房侧或右心房侧直接观察到缺损的整体形态，观察缺损与毗邻结构的立体关系及其随心动周期的动态变化，有助千提高诊断的正确率。 4.心导管检查一般不需要做心导管检查，当合并肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄或肺静脉异位引流时可行右心导管检查。右心导管检查时导管易通过缺损由右心房进入左心房，右心房血氧含量高于腔静脉血氧含量，右心室和肺动脉压力正常或轻度增高，并按所得数据可计算出肺动脉阻力和分流量大小。合并肺静脉异位引流者应探查异位引流的肺静脉。必要时结合心血管造影，将造影剂注入右上肺静脉，可见其通过房间隔缺损迅速由左心房进入右心房。 【治疗】 小型继发孔型房间隔缺损有15％的自然闭合率，大多发生在4岁之前、特别是1岁以内。鉴于较大的缺损在成年后发生心力衰竭和肺动脉高压的潜在风险，宜在儿童时期进行修补。外科手术修补疗效确切，但创伤较大，恢复时间较长。在排除其他合并畸形、严格掌握指征的情况下，房间隔缺损可通过导管介入封堵。年龄大于2岁，缺损边缘至上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦、右上肺静脉之间距离~5mm，至房室瓣距离匀mm，可以选择介入治疗。 二、室间隔缺损 室间隔缺损(venu·icular septal defect, VSD)由胚胎期室间隔发育不全所致，是最常见的先天性心脏病，约占我国先天性心脏病的50%。约40％合并其他先天性心血管畸形。 【病理解剖】 室间隔缺损种类很多，通常根据缺损在室间隔的部位及其与房室瓣、主动脉瓣的关系分类包。 1.膜周型最常见，占60%-70%，位于室上睹下室间隔膜部，向与之接触的流入道、流出道或小梁肌部延伸。2肌部型占10%-20%，缺损边缘均为肌部，而膜部完整，可位于肌小梁部、流入道肌部或流出道肌部。3双动脉下型较少见，东方人发病多于西方人，缺损位于流出道部，上缘为主动脉瓣环和肺动脉瓣环连接部。【病理生理】取决千缺损大小及肺血管阻力。左心房血液进入左心室后，一部分从左心室到主动脉至体循环，为有效循环，另一部分则自左心室经室间隔缺损分流入右心室到肺循环，为无效循环（图11-7)。此时两个循环量不再相等，肺循环血流量大千体循环血流量，可分为3种情况：1.小型室间隔缺损(Roger病）缺损直径<5mm或缺损面积<0.5cm2/m2体表面积，左向右分流督少，血流动力学变化不大，可无症状。 2中型室间隔缺损缺损直径5~l0mm或缺损面积0.5-1. Ocm2/m2体表面积，分流量较多，肺循环血流最可达体循环的l.5~3.0倍以上，但因肺血管床有很丰富的后备容受量，肺动脉收缩压和肺血管阻力可在较长时期不增高。 3.大型室间隔缺损缺损直径＞10mm或缺损面积＞1. Ocm2/m2体表面积，大量左向右分流量使肺循环血流最增加，当超过肺血管床的容量限度时，出现容量性肺动脉高压，肺小动脉持续出现反应性痉挛，之后肺小动脉中层和内膜层渐增厚，管腔变小、梗阻。随着肺血管病变进行性发展则渐变为不可逆的阻力性肺动脉高压。当右心室收缩压超过左心室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，出现发组，即艾森曼格综合征。 ［临床表现】 小型缺损可无症状，一般活动不受限制，生长发育不受影响，仅图11-7室间隔缺损示意图体格检查时听到胸骨左缘第3、4肋间响亮的全收缩期杂音，常伴簇颤，肺动脉第二心音正常或稍增强。缺损较大时左向右分流扯多，患儿多生长迟缓，体重不增，有消瘦、喂养困难，活动后乏力、气短、多汗，易患反复呼吸道感染，易导致充血性心力衰竭等。有时因扩张的肺动脉压迫喉返神经，引起声音嘶哑。心脏搏动活跃，胸骨左缘第3、4肋间可闻及皿～W级粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤。分流蜇大时，在心尖区可闻及二尖瓣相对狭窄的较柔和的舒张中期杂音。大型缺损伴有明显肺动脉高压时（多见于儿童或青少年期），右心室压力显著升高，逆转为右向左分流，出现青紫，并逐渐加重，此时心脏杂音较轻而肺动脉第二心音显著亢进。 【辅助检查】 1. X线检查小型缺损心肺X线检查无明显改变，或肺动脉段延长或轻微突出，肺野轻度充血。中型缺损心影轻度到中度增大，左、右心室增大，以左心室增大为主，主动脉弓影较小，肺动脉段扩张，肺野充血（图11-8)。大型缺损心影中度以上增大，左、右心室增大，多以右心室增大为主，肺动脉段明显突出，肺野明显充血。当肺动脉高压转为双向或右向左分流时，出现艾森曼格综合征，主要特点为肺动脉主支增粗，而肺外周血管影很少，宛如枯萎的秃枝，此时心影可基本正常或轻度增大。 2心电图小型缺损心电图可正常或表现为轻度左心室肥大；中型缺损主要为左心室舒张期负荷增加表现，V5、v6导联R波升高伴深Q波，T波直立高尖对称，以左心室肥大为主；大型缺损为双心室肥大或右心室肥厚，可伴有心肌劳损。 3.超声心动图二维超声可从多个切面显示缺损的部位、数目与大小等。彩色多普勒超声可显示分流束的起源、部位、数目、大小及方向包。频谱多普勒超声可测量分流速度，计算跨隔压差和右心室收缩压，估测肺动脉压。还可通过测定肺动脉瓣口和二尖瓣口血流量计算肺循环血流量；测定主动脉瓣口和三尖瓣口血流量，计算体循环血流量，借此可计算左向右分流量大小。 4.心导管检查心导管检查和造影大多在需要获取更多信息对病情进行全面评估时才采用，可进一步证实诊断及进行血流动力学检查，准确评价肺动脉高压的程度、计算肺血管阻力及分流量等，造影还可示心腔形态、大小及心室水平分流束情况，除外其他并发畸形等（图11-9)。 图11-8室间隔缺损X线胸片（正位片）图11-9室间隔缺损左心室造影【治疗】室间隔缺损易并发呼吸道感染、充血性心力衰竭及感染性心内膜炎等，应及时诊治。20%-50%的膜周部和肌部小梁部缺损在5岁以内有自然闭合的可能，但大多发生于1岁内。双动脉下型和流出道肌部缺损很少能自然闭合，且易发生主动脉脱垂致主动脉瓣关闭不全，故应早期处理。大中型缺损和有难以控制的充血性心力衰竭者，肺动脉压力持续升高超过体循环压的1/2或肺循环／体循环血流量之比大于2:1时，或年长的儿童合并主动脉瓣脱垂或反流等应及时手术处理。 三、动脉导管未闭 动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)为小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的10%。胎儿期动脉导管开放是血液循环的重要通道，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80％在生后3个月解剖性关闭。到出生后1年，在解剖学上完全关闭。若持续开放即称动脉导管未闭。动脉导管未闭大都单独存在，但有10％的病例合并其他心脏畸形，如主动脉缩窄、室间隔缺损、肺动脉狭窄。在某些先天性心脏病中，如肺动脉闭锁，未闭的动脉导管是患儿生存的必需血流通道，一旦关闭可致死亡。 未成熟儿动脉导管平滑肌发育不良，更由千其平滑肌对氧分压的反应低于成熟儿，故早产儿动脉导管未闭发生率高，占早产儿的20%，且常伴呼吸窘迫综合征。 【病理解剖】 未闭的动脉导管的大小、长短和形态不一，一般分为三型包：1管型导管连接主动脉和肺动脉两端，粗细一致。 分流，分流量的大小与导管的直径以及主、肺动脉的压差有关。由于主动脉在收缩期和舒张期的压力均超过肺动脉，因而通过未闭的动脉导管左向右分流的血液连续不断，使肺循环及左心房、左心室、升主动脉的血流量明显增加，左心负荷加重，其排血量达正常时的2~4倍（图11-10)。长期大量血流向肺循环的冲击，肺小动脉可有反应性痉挛，形成动力性肺动脉高压；继之管壁增厚、硬化，导致梗阻性肺动脉高压，此时右心室收缩期负荷过重，右心室肥厚甚至衰竭。当肺动脉压超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入降主动脉，患儿呈现差异性发组图11-10动脉导管(differential cyanosis)，下半身青紫，左上肢可有轻度青紫，而右上肢未闭示意图正常。【临床表现】动脉导管细小者临床上可无症状。导管粗大者在婴幼儿期即可有咳嗽、气急、喂养困难、体重不增、生长发育落后等，分流量大者可有心前区突出、鸡胸等现象。胸骨左缘上方闻及连续性”机器”样杂音，占整个收缩期与舒张期，常伴有震颤，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，当肺血管阻力增高时，杂音的舒张期成分可能减弱或消失。分流量大者因相对性二尖瓣狭窄而在心尖部可闻及较短的舒张期杂音。肺动脉瓣区第二心音增强，新生儿期因肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不显著，因而往往仅听到收缩期杂音，当合并肺动脉高压或心力衰竭时，多仅有收缩期杂音。由千舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如水冲脉、枪击音、指甲床毛细血管搏动等。早产儿动脉导管未闭时，出现周即动脉搏动宏大，锁骨下或肩脾间区闻及收缩期杂音（偶闻及连续性杂音），心前区搏动明显，肝脏增大，气促，并易发生呼吸衰竭而依赖机械辅助通气。【辅助检查】 1. X线检查动脉导管细者心影可正常。大分流量者心胸比率增大，左心室增大，心尖向下延伸，左心房亦轻度增大。肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增租（图11-11）。当婴儿有心力衰竭＼iJJ, c所i图11-11动脉导管未闭X线胸片（正位片） 时，可见肺淤血表现，透视下左心室和主动脉搏动增强。肺动脉高压时，肺门处肺动脉总干及其分支扩大，而远端肺野肺小动脉狭小，左心室有扩大肥厚征象。主动脉结正常或突出。 2.心电图分流量大者可有不同程度的左心室肥大，电轴左偏，偶有左心房肥大，肺动脉压力显著增高者，左右心室肥厚，后期甚至仅见右心室肥厚。区3.超声心动圈二维超声心动图可以直接探查到未闭合的动脉导管。脉冲多普勒在动脉导管开口处可探测到典型的收缩期与舒张期连续性湍流频谱。叠加彩色多普勒可见红色血流信号出自降主动脉，通过未闭导管沿肺动脉外侧壁流动包；在重度肺动脉高压时，当肺动脉压超过主动脉时，可见蓝色血流信号自肺动脉经未闭导管进入降主动脉。 4.心导管检查当肺血管阻力增加或怀疑有其他合并畸形时有必要施行心导管检查，可发现肺动脉血氧含量较右心室为高。有时心导管可以从肺动脉通过未闭导管插入降主动脉。逆行主动脉造影对复杂病例的诊断有重要价值，在主动脉根部注入造影剂可见主动脉与肺动脉同时显影，同时也能显示未闭的动脉导管情况。国（治疗】 为防止心内膜炎，有效治疗和控制心功能不全和肺动脉高压，一般主张动脉导管应及时手术或经介入方法予以关闭。外科手术疗效确切，但目前大多首选介入治疗，可选择螺旋弹簧圈或蘑菇伞等封堵器关闭动脉导管。在有些病例中，如完全性大血管转位、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、严重的肺动脉狭窄中，动脉导管为依赖性者，对维持患婴生命至关重要，此时应该应用前列腺素凡或放置支架以维持动脉导管开放。 早产儿动脉导管未闭的处理视分流大小、呼吸窘迫综合征情况而定。症状明显者，需抗心力衰竭治疗，生后1周内使用时1啋美辛治疗，但仍有10％的患者需手术治疗。 四、肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄(pulmon缸y slenosis, PS)是一种常见的先天性心脏病，单纯性肺动脉瓣狭窄约占先天性心脏病的10%，另外约有20%的先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄。【病理解剖】广义的肺动脉狭窄包括漏斗部、瓣膜、肺动脉干及肺动脉分支狭窄。肺动脉瓣狭窄可分为两种1.典型肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣三个瓣叶交界处互相融合，使瓣膜开放受限，瓣口狭窄；只有两个瓣叶的交界处融合为肺动脉瓣二瓣化畸形；瓣叶无交界处，仅中心部留一小孔，为单瓣化畸形。瓣环正常，肺动脉干呈狭窄后扩张，有时可延伸到左肺动脉。 2发育不良型肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣叶形态不规则且明显增厚或呈结节状，瓣叶间无粘连，瓣叶启闭不灵活，瓣环发育不良，肺动脉千不扩张或发育不良c此病常有家族史，Noonan综合征大多合并此病变。【病理生理】右心室向肺动脉射血遇到瓣口狭窄的困阻，右心室的血流进入肺脏虽有困难，但全身所有静脉血',1t仍必须完全进入肺循环，因此右心室必须提高收缩压方能向肺动脉泵血，其收缩压提高的程度与狭窄的严重性成正比。因室间隔无缺损，所以严重狭窄时右心室的压力可以超过左心室。如狭窄严重，右心室壁极度增厚，使心肌供血不足，可导致右心衰竭（图11-12)。 在宫内，肺动脉瓣狭窄使胎儿右心室的心肌肥厚，右心室排血蜇仍可维持正常，对胎儿循环无多大影响；如果狭窄很重，右心室排血量大减，腔静脉血回右心房后大多通过卵圆孔或房间隔缺损流入左心房、左心室，则右心室发育偏小。 ［临床表现］ 轻度狭窄可完全无症状；中度狭窄在2~3岁内无症状，但年长后劳力时即感易疲乏及气促；严重狭窄者千中度体力劳动时亦可出现呼吸困难和乏力，可有昏厥甚至猝死。亦有患者活动时感胸痛或图11-12肺动脉瓣狭窄示意图上腹痛，可能由于心排血量不能相应提高，致使心肌供血不足或心律失常所致，提示预后不良。 生长发育多正常，半数患儿面容硕圆，大多无青紫，面颊和指端可能暗红；狭窄严重者可有青紫，大多由于卵圆孔的右向左分流所致，如伴有大型房间隔缺损，可有严重青紫，并有忤状指（趾）及红细胞增多，但有蹲踞者很少见。 颈静脉有明显的搏动者提示狭窄严重，该收缩期前的搏动在肝区亦可触及。 心前区可较饱满、搏动弥散，左侧胸骨旁可触及右心室抬举搏动，胸骨左缘第2、3肋间可闻及NI V1级以上喷射性收缩期杂音，向左上胸、心前区、颈部、腋下及背面传导。第一心音正常，轻中度狭窄者可听到收缩早期喀喇音，狭窄越重，喀喇音出现越早，甚至与第一心音相重，使第一心音呈金属样。喀喇音系由于增厚但仍具弹性的瓣膜在开始收缩时突然绷紧所致。第二心音分裂，分裂程度与狭窄严重程度成比例。 【辅助检查】 1. X线检查轻中度狭窄时心脏大小正常；重度狭窄时如心功能尚可，心脏仅轻度增大；如有心力衰竭，心脏则明显增大，主要为右心室和右心房扩大。狭窄后的肺动脉扩张为本病特征性的改变（图11-13)国，有时扩张延伸到左肺动脉，但在婴儿期扩张多不明显。 图11-13肺动脉瓣狭窄X线胸片（正位片）可靠地估测肺动脉瓣狭窄的严重程度，彩色血流显心影重度增大，右心室增大为主，肺动脉段突出，两肺血管稀疏像还可观察心房水平有无分流。 4.心导管检查右心室压力明显增高，可与体循环压力相等，而肺动脉压力明显降低，心导管从肺动脉向右心室退出时的连续曲线显示明显的无过渡区的压力阶差。右心室造影可见明显的＂射流征”，同时可显示肺动脉瓣叶增厚和（或）发育不良及肺动脉总干的狭窄后扩张。心导管术通常用千介入治疗时。包［治疗】一般认为，右心室收缩压超过50mmHg时，可导致心肌损害，因此需要行狭窄解除手术，球娱瓣膜讥成形术是大多数患儿的首选治疗方法。严重肺动脉瓣狭窄（右心室收缩压超过体循环压力）治疗也首选球痰瓣膜成形术，如无该术适应证，则应接受外科瓣膜切开术。严重肺动脉瓣狭窄可伴有漏斗部狭窄，但大多数患儿一旦肺动脉瓣狭窄解除，漏斗部肥厚将自行消退。 五、法洛四联症 法洛四联症(tetralogy of Fallot, TOF)是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的12%。1888年法国医师Etienne Fallot详细描述了该病的病理改变及临床表现，故而得名。25％为右位主动脉弓；还可合并其他心血管畸形如左上腔静脉残留、冠状动脉异常、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣缺如等。 【病理解剖］法洛四联症由以下4种畸形组成包，其中右心室流出道狭窄是决定患儿的病理生理、病情严重程度及预后的主要因素（图11-14)。狭窄可随时间推移而逐渐加重。 1.右心室流出道梗阻狭窄范围可自右心室漏斗部入口至左、右肺动脉分支。可为湍斗部狭窄、动脉瓣狭窄或两者同时存在。常有肺动脉瓣环、肺动脉总干发育不良和肺动脉分支非对称性狭窄。狭窄的严重程度差异较大。 2.室间隔缺损为膜周型缺损，向流出道延伸，多位于主动脉下，可向肺动脉下方延伸，为对位不良型室间隔缺损。3.主动脉骑跨主动脉根部粗大且顺钟向旋转右移并骑跨在室间隔缺损上，骑跨范围在l5%～95%。4.右心室肥厚一般认为其属千继发性病变。［病理生理］由于室间隔缺损为非限制性，左、右心室压力基本相等。因右图11-14法洛四联症示意图心室流出道狭窄程度不同，心室水平可出现左向右、双向甚至右向左分流。肺动脉狭窄较轻者，可由左向右分流，此时患者可无明显青紫；肺动脉狭窄严重时，出现明显的右向左分流，临床出现明显的青紫。杂音由右心室流出道梗阻所致而非室间隔缺损所致。右心室流出道梗阻使右心室后负荷加重，引起右心室的代偿性肥厚。 由于主动脉骑跨于两心室之上，主动脉除接受左心室的血液外，还直接接受一部分来自右心室的静脉血，输送到全身各部，因而出现青紫；同时因肺动脉狭窄，肺循环进行气体交换的血流减少，更加重了青紫的程度。此外，由于进入肺动脉的血流减少，增粗的支气管动脉与肺血管之间形成侧支循环。 在动脉导管关闭前，肺循环血流量减少程度较轻，青紫可不明显，随着动脉导管的关闭和漏斗部狭窄的逐渐加重，青紫日益明显，并出现忤状指（趾）。由于缺氧，刺激骨髓代偿性产生过多的红细胞，血液黏稠度高，血流缓慢，可引起脑血栓，若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。 ［临床表现】 1.青紫为其主要表现，其程度和出现的早晚与肺动脉狭窄程度及动脉导管是否关闭有关。多见于毛细血管丰富的浅表部位，如唇、指（趾）甲床、球结膜等。因血氧含量下降，活动耐力差，稍一活动，如啼哭、情绪激动、体力劳动、寒冷等，即可出现气急及青紫加重。 2.蹲踞症状患儿多有蹲踞症状，每于行走、游戏时，常主动下蹲片刻。蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏负荷，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，缺氧症状暂时得以缓解。不会行走的小婴儿常喜欢大人抱起，双下肢屈曲状。 3.忤状指（趾）发组持续6个月以上，出现忤状指（趾），乃是长期缺氧使指（趾）端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，表现为指（趾）端膨大如鼓梩状。 4阵发性缺氧发作多见于婴儿，发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。表现为阵发性呼吸困难，严重者可引起突然昏厥、抽搞，甚至死亡。其原因是由于在肺动脉漏斗部狭外的基础上突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重。年长儿则常诉头痛、头晕。 生长发育一般均较迟缓，智能发育亦可能稍落后于正常同龄儿。心前区略隆起，胸骨左缘第2~4肋间可闻及I1~III级粗糙喷射性收缩期杂音，此为肺动脉狭窄所致，一般无收缩期震颤。肺动脉第二心音减弱。部分患儿可听到单一、亢进的第二心音，乃由右跨的主动脉传来。狭窄极严重者或在阵发性呼吸困难发作时可听不到杂音。有时可听到侧支循环的连续性杂音。 常见的并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。 ［辅助检查】 1.血液检查周围血红细胞计数和血红蛋白浓度明显增高，红细胞可达(5.0-8. O)xl012/L,血红蛋白170-200g/L，血细胞比容也增高，为53vol%-80vol%。血小板降低，凝血酶原时间延长。 2. X线检查心脏大小一般正常或稍增大，典型者前后位心影呈＂靴状＂，即心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，上纵隔较宽，肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少，透亮度增加，年长儿可因侧支循环形成，肺野呈网状纹理，25％的患儿可见到右位主动脉弓（图11-15)。 3.心电固电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者往往出现心肌劳损，可见右心房肥大。区4.超声心动圈二维超声可见到主动脉内径增宽，骑跨于室间隔之上，室间隔中断，并可判断主动脉骑跨的程度、右心室流出道及肺动脉狭窄。此外，右心室、右心房内径增大，左心室内径缩小。彩色多普勒血流显像可见右心室直接将图11-15法洛四联症X线胸片（正位片）血液注入骑跨的主动脉内。包5心导管检查对外周肺动脉分支发育不良及体肺侧支存在的患者应做心导管检查和造影，选择性左心室及主动脉造影可进一步了解左心室发育的情况及冠状动脉的走向。国＠【治疗】 1内科治疗 (1)一般护理：平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。 (2)缺氧发作的治疗：发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧，给予去氧肾上腺素每次0.05mg/kg静脉注射，或普萦洛尔每次0. lmg/kg。必要时也可皮下注射吗啡每次0.1-0.2mg/kg。纠正酸中毒，给予5％碳酸氢钠1.5-5. Oml/kg静脉注射。以往有缺氧发作者，可口服普萦洛尔1~3mg/(kg·d)。平时应去除引起缺氧发作的诱因，如贫血、感染，尽量保持患儿安静，经上述处理后仍不能有效控制发作者，应考虑急症外科手术修补。 2.外科治疗近年来随着外科手术水平的不断提高，本病根治术的死亡率不断下降。轻症患者可考虑于学龄前行一期根治手术，但临床症状明显者应在生后6个月内行根治术。对重症患儿也可先行姑息手术持一般情况改善，肺血管发育好转后，再行根治术。目前常用的姑息手术有锁骨下动脉－肺动脉分流术（改良Blalock-Taussig手术）。 六、完全性大动脉换位 完全性大动脉换位(transposi tion of the great arteries, TGA)是新生儿期最常见的青紫型先天性心脏病，占先天性心脏病总数的5%～7%，男女患病之比为4:1-2:1。【病理解剖】正常情况下，肺动脉瓣下圆锥发育，肺动脉位于左前上方于右心室连接；主动脉瓣下圆锥萎缩，主动脉位于右后下方与左心室连接。大动脉换位时，主动脉瓣下圆锥发达，未被吸收，主动脉位千右前上方与右心室连接；肺动脉瓣下圆锥萎缩，肺动脉位千左后下方与左心室连接。主动脉瓣下因有圆锥存在，与三尖瓣间呈肌性连接；肺动脉瓣下无圆锥结构存在，与二尖瓣呈纤维连接。常见的合并畸形有房间隔缺损或卵圆孔未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、冠状动脉畸形等。 ［病理生理］ 完全性大动脉换位若不伴其他畸形，则形成两个并行循环。上、下腔静脉回流的静脉血通过右心射至转位的主动脉供应全身，而肺静脉回流的氧合血则通过左心射入转位的肺动脉到达肺部。患者必须依靠心内交通（卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损）或心外交通（动脉导管未闭、侧支血管）进行血流混合（图11-16)。本病血流动力学改变取决于是否伴随其他畸形，通常包括以下三种情况：1.完全性大动脉换位伴室间隔完整右心室负荷增加而扩大肥厚，随正常的肺血管阻力下降，左心室压力降低，室间隔常偏向左心室。两者仅靠未闭的卵圆孔及动脉导管沟通混合，故青紫、缺氧图11-16完全性大动脉换位示意图严重。2.完全性大动脉换位伴室间隔缺损可使左右心血液沟通混合较多，使青紫减轻，但肺血流量增加可导致心力衰竭。3.完全性大动脉换位合并室间隔缺损及肺动脉狭窄血流动力学改变类似法洛四联症。［临床表现l1青紫出现早，半数出生时即存在，绝大多数始于1个月内。随着年龄增长及活动量增加，青紫逐渐加重。青紫为全身性，若同时合并动脉导管未闭，则出现差异性发组，上肢青紫较下肢重。2.充血性心力衰竭生后3~4周婴儿出现喂养困难、多汗、气促、肝大和肺部细湿椤音等进行性充血性心力衰竭等症状。3.体格检查患儿常发育不良。生后心脏可无明显杂音，但有单一、响亮的第二心音，是出自靠近胸壁的主动脉瓣关闭音。若伴有大的室间隔缺损或大的动脉导管或肺动脉狭窄等，则可听到相应畸形所产生的杂音。如合并动脉导管未闭，可在胸骨左缘第2肋间听到连续性杂音。合并室间隔缺损，可在胸骨左缘第3、4肋间听到全收缩期杂音。合并肺动脉狭窄，可在胸骨左缘上方听到收缩期喷射性杂音。杂音较响时，常伴有震颤。一般伴有大型室间隔缺损者早期出现心力衰竭伴肺动脉高压；但伴有肺动脉狭窄者则发组明显，而心力衰竭少见。【辅助检查l1. X线检查心由于主、肺动脉干常呈前后位排列，因此正位片见大动脉阴影狭小，肺动脉略凹陷，心蒂小而心影呈＂蛋形＂（图11-17)已；＠心影进行性增大；＠大多数患者肺纹理增多，若合并肺动脉狭窄者肺纹理减少。 第十—章心血管系统疾病279 2.心电图新生儿期可无特殊改 变。婴儿期示电轴右偏，右心室肥大，有时尚有右心房肥大。肺血流量明显增加时则可出现电轴正常或左偏，左、右心室肥大等。包3.超声心动圈二维超声显示房室连接正常，心室大动脉连接不一致，主动脉常位于右前，发自右心室；肺动脉位于左后，发自左心室。彩色及频谱多普勒超声检查有助于心内分流方向、大小的判定及合并畸形的检出。 4.心导管检查导管可从右心室直接插入主动脉，右心室压力与主动脉相图11-17完全性大动脉换位X线胸片（正位片）等。也有可能通过卵圆孔或房间隔缺损心影呈斜置蛋形，重度增大，右心室、左心室增大为到左心腔再入肺动脉，肺动脉血氧饱和度主，肺动脉段平，两肺充血高于主动脉。选择性右心室造影时可见主动脉发自右心室，左心室造影可见肺动脉发自左心室。选择性升主动脉造影可显示大动脉的位置关系，判断是否合并冠状动脉畸形。包［治疗】完全性大动脉换位若不治疗，约90％的患者在1岁内死亡。诊断明确后首先纠正低氧血症和代谢性酸中毒等，如无适当大小的房间隔缺损，可保持动脉导管开放直到手术。1姑息性治疗方法(1)球襄房间隔造口术(Rashkind procedme)：缺氧严重而又不能进行根治手术时可行球襄房间隔造口或房间隔缺损扩大术，使血液在心房水平大量混合，提高动脉血氧饱和度，使患儿存活至适合根治手术。(2)肺动脉环缩术：伴大型室间隔缺损者，可在6个月内行肺动脉环缩术，预防充血性心力衰竭及肺动脉高压引起的肺血管病变。2.根治性手术(1)解剖纠正手术(Jetene手术）：室间隔完整者可在生后2周内进行，即主动脉与肺动脉互换及冠状动脉再植，达到解剖关系上的纠正。手术条件为：左／右心室压力比＞0.85，左心室射血分数>0.45，左心室舒张末期容量＞正常的90%，左心室后壁厚度＞4-4.5mm，室壁张力<12000达因／cm。伴室间隔缺损者可在6个月内实施根治手术。 (2)生理纠治术(Senning或Mustard手术）：可在生后l~12个月内进行，即用心包膜及心房壁在心房内建成板障，将体循环的静脉血导向二尖瓣口而入左心室，并将肺静脉的回流血导向三尖瓣口而入右心室，形成房室连接不一致及心室大血管连接不一致，以达到生理上的纠治。 第四节病毒性心肌炎 病毒性心肌炎(vi ral myocardjti s)是由病毒感染引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死变性，有时病变也可累及心包或心内膜。儿童期的发病率尚不确切。国外资料显示本病不是常见病。［病因］引起儿童心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒(B组和A组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯庖疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。值得注意的是，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50％以上。 ［发病机制】 本病的发病机制尚不完全清楚。但随着分子病毒学、分子免疫学的发展，揭示出病毒性心肌炎的发病机制涉及病毒对被感染的心肌细胞的直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起的心肌损害。柯萨奇病毒和腺病毒等通过心肌细胞的相关受体侵入心肌细胞，在细胞内复制，并直接损害心肌细胞，导致急性期的心肌变性、坏死和溶解。机体受病毒的刺激，激活细胞和体液免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素－I a、TNF-a和丫－干扰素等，诱导产生细胞黏附因子，促使细胞毒性T细胞(CD8+）选择地向心肌组织黏附、浸润和攻击。 ［临床表现】 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。部分患者起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸胸痛等症状，少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，死亡率高。部分患者呈慢性进程，演变为扩张型心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发组，常有神经、肝和肺的并发症。 心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。反复心力衰竭者，心脏明显扩大，肺部出现湿晖音及肝、脾大，呼吸急促和发组，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。［辅助检查］ 4超声心动图可显示心房、心室的扩大，心室壁水肿增厚，心室收缩功能受损程度，探查有无心包积液以及瓣膜功能。 不高，应用十分有限。［诊断］1临床指标(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 (4)CK-MB或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)增高。2.病原学指标(1)确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊：心分离到病毒；＠用病毒核酸探针查到病毒核酸；＠特异性病毒抗体阳性。 (2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起：心自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；＠病程早期血中特异性lgM抗体阳性；＠用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 3.确诊依据 (1)具备两项临床指标者可临床诊断。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断。(2)同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、µ受体功能亢进及药物引起的心电图改变。［治疗】1.休息急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。2.药物治疗(1)对千仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，但疗效不确定。(2)改善心肌营养：1,6－二磷酸果糖有益于改善心肌能量代谢，促进受损细胞的修复，同时可选用大剂量维生素C、泛酰(CoQlO)、维生素E和复合维生素B，中药生脉饮、黄苠口服液等。(3)大剂量免疫球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害。(4)皮质激素：通常不使用。对重型患者合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室传导阻滞、室性心动过速）、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。(5)心律失常治疗：参见本章第七节。(6)心力衰竭治疗：应控制液体摄入量，可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意用洋地黄时饱和量应较常规剂量减少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。 第五节心内膜弹力纤维增生症 心内膜弹力纤维增生症(endocardial fibroelastosis)以心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生、心室壁和心内膜增厚为主要病理特征，临床上表现为心脏扩大、心室收缩和舒张功能下降。多数于1岁以内发病。［发病机制］病因尚未完全明确，部分病例可能由病毒性心肌炎发展而来；心内膜供血不足及宫内缺氧亦很可能为发病的原因。部分心内膜弹力纤维增生症可继发于左心梗阻型先天性心脏病，如严重主动脉缩窄、左心发育不良综合征、主动脉瓣闭锁或狭窄。【临床表现］主要表现为充血性心力衰竭，按症状的轻重缓急可分为三型。1.暴发型起病急骤，突然出现呼吸困难、口唇发组、面色苍白、烦躁不安、心动过速、心音减低，可闻及奔马律，肺部常闻及干、湿性晖音，肝脏增大，少数出现心源性休克，甚至于数小时内猝死。此型多见于6个月内的婴儿。 活至成年期，但仍可因反复发生心力衰竭而死亡。【辅助检查】 1. X线检查以左心室扩大为明显，左心缘搏动多减弱，肺纹理增多。 2.心电图检查有重要价值，多呈左心室肥大，少数表现为右心室肥大或左、右心室均肥大，可同时出现ST段、T波改变以及房室传导阻滞。 3.超声心动图检查左心房、左心室增大，左心室后壁和室间隔增厚，左心室心内膜增厚、反光，而0i}4.心导管检查左心室舒张压增高，其波形具有诊断意义。选择性造影则可见左心室增大、室壁增厚及排空延迟。 【诊断l 除发病年龄特点和临床表现以充血性心力衰竭为主以外，实验室检查、尤其是超声心动图检查具有诊断意义。【治疗l本病如不治疗，大多于2岁前死亡。对洋地黄反应良好而又能长期坚持治疗者预后较好，且有痊愈的可能。正性肌力药物，如洋地黄可用于控制心力衰竭，一般反应较好。使用时间最少要2年左右。在无禁忌证的情况下可同时选用血管紧张素转换酶抑制剂＆受体阻断药。肾上腺皮质激素使用时间不宜过长。 第六节感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(infective endocard山s,IE)80％以上由链球菌和葡萄球菌所致，其他尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由千致病微生物的变迁、心脏手术和心导管检查的广泛开展、长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。 【病因】 1.基础心脏病变90％的感染性心内膜炎患者均有基础性心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占80%，室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄等较常见；后天性心脏病，如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎。心内补片、人造心脏瓣膜等是近年感染性心内膜炎常见的易患因素。 2.病原体几乎所有的细菌均可导致感染性心内膜炎，链球菌、葡萄球菌多见，白色葡萄球菌，以及肠球菌、产气杆菌等革兰氏阴性杆菌引起的感染性心内膜炎正在增多。少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见千人工瓣膜手术者。 3.诱发因素约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素有长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。 【病理】 正常入口腔和上呼吸道常聚集一些细菌，一般不会致病，只有在机体防御功能低下时可侵入血流，特别是口腔感染、拔牙、扁桃体摘除术时易侵入血流，当心内膜，特别是心瓣膜存在病理改变或先天性缺损时，细菌易在内膜表面黏着、繁殖，从而形成心内膜炎。但尚需存在双侧心室或大血管间较大的压力差，能够产生高速的血流，冲击心内膜面，使之损伤并暴露心内膜下胶原组织，与血小板和纤维蛋白聚积，形成无菌性赘生物。受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘、三尖瓣的隔叶及肺动脉瓣；动脉导管未闭在肺动脉侧；主动脉瓣关闭不全在左心室等。狭窄瓣孔及异常通道两侧心室或管腔之间的压力差越大、湍流越明显，压力低的一侧越易形成血栓和赘生物。 基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着究状感染性赘生物。赘生物由血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白、胶原纤维和致病微生物等组成。心脏瓣膜的赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔；若累及腿索和乳头肌，可使腮索缩短及断裂。累及瓣环和心肌，可致心肌脓肿、室间隔穿孔和动脉瘤，大的或多量的赘生物可堵塞瓣膜口或肺动脉，致急性循环障碍。 赘生物受高速血流冲击可有血栓脱落，随血流散布到全身血管，导致器官栓塞。右心的栓子引起肺栓塞；左心的栓子引起肾、脑、脾、四肢、肠系膜等动脉栓塞。微小栓子栓塞毛细血管，产生皮肤淤点，即欧氏小结(Osler's node)。肾栓塞时可致梗死、局灶性肾炎或弥漫性肾小球肾炎。脑栓塞时可发生脑膜、脑实质、脊髓、脑神经等弥漫性炎症，产生出血、水肿、脑软化、脑脓肿、颅内动脉瘤破裂等病变。后者破裂可引起颅内各部位的出血，如脑出血、蛛网膜下腔出血。 【临床表现】 临床表现及其严重程度与相关的合并症及病原微生物也有密切关系：心发热：是最常见的症状，体温多数超过38'C，热型可不规则或低热。少数病例体温可正常。＠心功能不全及心脏杂音：部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重。体温正常的IE患儿多伴有心功能不全。瓣膜损伤反流可出现相应的心脏杂音，或使原有的杂音性质、响度发生改变，但有时较难察觉。＠血管征象：疲斑（球结膜、口腔黏膜、躯干及四肢皮肤）及Janeway斑（手掌和足底红斑或无压痛的出血性淤点）较少见。主要血管（肺、脑、肾、肠系膜、脾动脉等）栓塞是IE的重要合并症，可出现相关部位的缺血、出血症状（如胸痛、偏瘫、血尿和腹痛等）。＠免疫征象：指（趾）甲下出血（呈暗红、线状）、Osler小结［指（趾）掌面红色皮下结节）及Roth斑（眼底椭圆形出血斑，中央苍白）均不是IE特有的症状，临床较少见。免疫复合物性肾小球肾炎可见于部分IE病例，可表现为血尿、肾功能不全。 新生儿临床表现不典型，与脓毒症及其他原因引起的心功能不全难以区别，病死率高。 【实验室检查】 1.血培养血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在l周以上，且原有心脏病者，均应反复多次进行血培养，以提高阳性率。若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。最常见的病原菌为草绿色（a－溶血性）链球菌与金黄色葡萄球菌，约占阳性血培养的80％以上。 2.超声心动图心内膜受损的超声心动图征象主要有赘生物、健索断裂、瓣膜穿孔、心内修补材料部分裂开、心内脓肿及人工瓣膜瓣周脓肿等。在小儿IE病例中，超声心动图检查可见心内膜受损征象者约占85%。已3. CT对怀疑有颅内病变者应及时进行CT检查，了解病变的部位和范围。 4.其他血常规可见进行性贫血，多为正细胞性贫血，白细胞数增高，中性粒细胞比例升高，血沉加快，C－反应蛋白阳性，血清球蛋白常增多，免疫球蛋白升高，循环免疫复合物及类风湿因子阳性，尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。 【诊断］ 1.病理学指标心赘生物（包括已形成栓塞的）或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物；＠赘生物或心脏感染组织经病理检查证实伴活动性心内膜炎。 2.临床指标 (1)主要指标 1)血培养阳性：分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎的常见微生物（草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等）。 2)心内膜受累证据（超声心动图征象）：心附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物；＠腿索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；＠心腔内脓肿。(2)次要指标l)易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等。2)较长时间的发热~38'C，伴贫血。3)原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全。 (1)具备以下心～＠项任何之一者可诊断为IE：心临床主要指标2项；＠临床主要指标1项和临＼，l对《}床次要指标3项；＠心内膜受累证据和临床次要指标2项；＠临床次要指标5项；＠病理学指标l项。(2)有以下情况时可以排除感染性心内膜炎诊断：有明确的其他诊断解释心内膜炎表现；经抗生素治疗冬4天临床表现消除；抗生素治疗~4天手术或尸解无感染性心内膜炎的病理证据。(3)临床考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎。［治疗】总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。 1.一般治疗包括细心护理，保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注免疫球蛋白。 2.抗生素治疗应用原则是早期、联合、足量、足疗程、选择敏感的抗生素。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。抗生素应连用4~8周，用至体温正常，栓塞现象消失，周围血象血沉恢复正常，血培养阴性。停药8周后需复查血培养。 3.手术治疗近年早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。手术指征为：心瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；＠抗生素使用1周以上仍高热，赘生物增大；＠反复发生栓塞；＠真菌感染；＠瓣膜穿孔破损。 【预后和预防】 合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已有明显下降。残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。有先天性或风湿性心脏病的患儿平时应注意口腔卫生，防止齿跟炎、龋齿；预防感染；若施行口腔手术扁桃体摘除术、心导管检查和心脏手术时，可千术前l~2小时及术后48小时使用抗生素治疗。 第七节小儿心律失常 儿童时期如果心脏心肌细胞兴奋性、传导性和自律性等电生理发生改变，都可导致心律失常(cardiac arrhythmia)。儿科的心律失常可以是先天性的，也可以是获得性的，如风湿热、心肌炎；毒物、毒素；药物或心脏手术后。心律失常的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速，可导致心搏出量的降低，可能引起晕厥或猝死。但大多数心律失常并无生命危险，如单纯房性、室性期前收缩可存在于正常儿童中，准确判断心律失常是否对生命构成威胁非常重要。 —、期前收缩 期前收缩(premature beat)是由心脏异位兴奋灶发放的冲动所致，为小儿时期最常见的心律失常。异位起搏点可位千心房、房室交界或心室组织，分别引起房性、交界性及室性期前收缩，其中以室性期前收缩为多见。 【病因】 常见于无器质性心脏病的小儿。可由疲劳、精神紧张、自主神经功能不稳定等引起，但也可发生千心肌炎、先天性心脏病或风湿性心脏病。另外，药物（如拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁）中毒及缺氧、酸碱失衡、电解质紊乱（低血钾）、心导管检查、心脏手术等均可引起期前收缩。健康学龄儿童中约1%～2％有期前收缩。 【临床表现】 小儿症状较成人为轻，常缺乏主诉。个别年长儿可诉心悸、胸闷、不适。期前收缩的次数因入而异，同一患儿在不同时间亦可有较大出入。某些患儿千运动后心率增快时期前收缩减少，但也有反而增多者。后者提示可能同时存在器质性心脏病。为了明确诊断，了解期前收缩的类型，必须进行心电图检查。根据心电图有无P'波的存在、P'波的形态、PR间期的长短以及QRS波的形态来判断期前收缩属于何种类型。第十一章心血管系统疾病285［诊断】 1.房性期前收缩的心电图特征(DP'波提前，可与前一心动的T波重叠；＠P'R间期在正常范围；＠期前收缩后代偿间隙不完全；＠如伴有变形的QRS波则为心室内差异传导所致（图11-18)。 ，：＇俨'~,＇尸；＇；了，作， 了了，＇，· 己打，卜』 ：尸尸乍才'，个卜，＇卞·,．上 .卜,＇.:，作寸 乐寸”产七 ，＇书：飞 .“七，久 .：'，，卜矗3 抖，个『，华 叶尸： 廿.合,． 于合 ，．｀于干，卜，＇，．卜仁忙 个全·合 t,r,．E"＂．芘卜，．， '｀,'千分 ．七“让廿"}4: 卜，．个一，令，，噜 令令 勹．广~．十 ＇，干，＂作“ lr于干·,＇， 卜气 飞，飞屯·}， 土·仁'}斗 上．企 上｀么令 ，订：』了人，`c 2.交界性期前收缩的心电圈特征(DQRS波提前，形态、时限与正常窦性基本相同；＠期前收缩所产生的QRS波前或后有逆行P'波，P'R1/5洋地黄化2小时4~8小时1~2天4~7天2岁0.03-0.05(总量，分2次量不超过I.5mg)静脉口服最的1/2~10分钟l~2小时1/3毛花背丙静脉<2岁0.03-0.0415~30分钟l~2小时1天2~4天（西地兰）>2岁0.02~O.03(l)洋地黄化：如病情较重或不能口服者，可选用毛花昔C或地高辛静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4~6小时给予多数患儿可于8~l2小时内达到洋地黄化。能口服的＼（昭所礼患者可给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分2次，每隔6~8小时给予。慢性心力衰竭也可从口服地高辛维持量开始，5～7天后血浓度与使用负荷量后再用维持量的效果相似，而不易发生地高辛中毒。 (2)维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量，每次给负荷量的l/8~l/lO，每天两次，间隔12小时。维持量的疗程视病情而定，短期难以去除病因者，如心内膜弹力纤维增生症或风湿性心瓣膜病等，则应注意随患儿体重增长及时调整剂量，以维待小儿血清地高辛的有效浓度。 (3)使用洋地黄的注意事项：用药前应了解患儿在2~3周内的洋地黄使用情况，以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄耐受性差，一般按常规剂量减去1/3，且饱和时间不宜过快。未成熟儿和<2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少l/3~l/2。钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。此外，低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意。 (4)洋地黄毒性反应：心力衰竭越重、心功能越差者，其治疗量和中毒量越接近，故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性期前收缩和阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头晕、色视等较少见。 洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。小剂量钾盐能控制洋地黄引起的室性期前收缩和阵发性心动过速。轻者每日用氯化钾0.075-0.1g/kg，分次口服；严重者每小时0.03-0.04g/kg静脉滴注，总量不超过0.15g/kg，滴注时用10％葡萄糖稀释成0.3％浓度。肾功能不全和合并房室传导阻滞时忌静脉给钾。钾盐治疗无效或并发其他心律失常时的治疗参见本章第七节。 3.利尿剂钠水渚留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心力衰竭仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂（表11-2)。对急性心力衰竭或肺水肿者可选用快速强效利尿剂，如吠塞米或依他尼酸，可排出较多的Na＋，而K十的损失相对较少。慢性心力衰竭一般联合使用嗟噤类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，防止电解质紊乱c药名剂量和方法作用时间并发症及注意事项作用强弱碱性利尿剂：依他尼酸静注：每次lmg/kg，稀释成静注后15分钟，口可引起脱水，低血++++25mg/支、20mg/片2mg/ml,5-10分钟缓推，服30分钟开始起作钾，碱中毒。肾衰竭必要时8~12小时可重复。用。1~2小时为利者用依他尼酸有耳口服：2~3mg/(kg·d)，分尿高峰聋危险，婴儿慎用氢氯嗟嗦2Smg/片口服：1-51ng/(kg·d)，分1小时开始，4～6小常用可致低电解质+++2~3次，维持治疗服4天停3时达高峰，待续12紊乱（低血钾，低血天，＜6个月者，0.5~0.75mg/小时氯）及心律失常，粒(mg. d)，分2~3次细胞减少保钾利尿利：螺内脂20mg/粒口服：1-2mg(kg·d)，分2~8-12小时开始，3~有保血钾、保血氯作+3次4小时达高峰，持续用，和嗟唉类使用，2~3天可增强疗效氨苯蝶唗50mg/片口服2~4mg/(kg•d)，分1小时开始，4~6小+2~3次时达高峰，持续12小时4.血管扩张剂近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心力衰竭取得一定疗效。小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而可能增加心排血量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左心室舒张压增高的患者更为适用。 (4)其他药物：心力衰竭伴有血压下降时可应用多巴胺，这有助于增加心排血量，提高血压而心率不一定明显增快。 5.病因治疗应重视病因治疗，手术治疗往往是解除先天性心脏病患者心力衰竭的根本措施。如心力衰竭由甲状腺功能亢进、重度贫血或维生素B1缺乏、病毒性或中毒性心肌炎等引起，则需及时治疗原发疾病。 （黄国英） 1.杨思源，陈树宝．小儿心脏病学4版．北京：人民卫生出版社，20122.黄国英小儿超声心动图学上海：上海科学技术出版社，20153. Porter RS.默克诊疗手册王卫平，译3版．北京：人民卫生出版社，2014泌尿系统疾病是危害人类健康的重大疾病，患病率高、耗费巨大。儿童泌尿系统疾病是儿童常见病，起病常隐匿，有其自身特点，部分患儿表现为慢性临床过程，病程反复或迁延，是成人期终末期肾病的高危人群。更有其中少部分患儿在儿童期即进展到终末期肾病，即尿毒症，严重影响儿童的生长发育和身心健康。随着医学和技术的发展，在病因、发病机制、临床诊治手段及预后方面均取得了很大的进展。关注儿童的泌尿系统疾病将有助千改善慢性肾脏病这一全球公共性问题。重点提示：了解儿童泌尿系统解剖生理特点；熟悉肾小球疾病分类；掌握肾小球肾炎的发病机制和诊断标准；掌握肾病综合征的诊断、临床分型和治疗原则，熟悉其病理生理机制及病理类型；掌握泌尿道感染的诊断和治疗原则；了解肾小管酸中毒临床分型和诊断。 第一节儿童泌尿系统解剖生理特点—、解剖特点 （一）肾脏 儿童年龄越小，肾脏相对越重，新生儿两肾重量约为体重的1/125，而成人两肾重量约为体重的1/220。婴儿肾脏位置较低，其下极可低至骼峙以下第4腰椎水平，2岁以后始达骼峙以上。右肾位置稍低于左肾。2岁以内健康儿童腹部触诊时容易们及肾脏。婴儿肾脏表面呈分叶状，至2~4岁时，分叶完全消失。 （二）输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，发生尿渚留而诱发感染。（三）膀胱婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合之上，顶入腹腔而容易触到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。 （四）尿道 新生女婴尿道长仅1cm（性成熟期3~5cm)，且外口暴露又接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长，但常有包茎和包皮过长，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。 二、生理特点 肾脏有许多重要功能：心排泄功能：排出体内代谢终末产物，如尿素、有机酸等；＠调节机体水、电解质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定；＠内分泌功能：产生激素和生物活性物质，如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等。肾脏完成其生理活动，主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌及排泄。儿童肾脏虽具备大部分成人肾的功能，但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。在胎龄36周时肾单位数量（每肾85万～100万）已达成入水平，出生后上述功能已基本具备，但调节能力较弱，贮备能力差，一般至1~2岁时才接近成人水平。 （一）胎儿肾功能 胎儿千12周末，由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转，已能形成尿液。但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定，故无肾的胎儿仍可存活和发育。（二）肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)新生儿出生时肾小球滤过率比较低，为成入的1/4，早产儿更低，3～6个月时为成人的1/2,6-12个月时为成人的3/4，故不能有效排出过多的水分和溶质，2岁时达成人水平。血肌酐作为反映肾小球滤过功能的常用指标，由千受到身高和肌肉发育等影响，不同年龄有不同的正常参考值（表12-1、表12-2)。 血清肌酐(µmol/L)体重(g)生后1~2天生后8~9天生后15~16天生后22~23天1001-1500956449351501-2000905850302001-250083473830足月66403027摘自：Avner ED, Harmon WE,Niaudet P. Pediau-ic Nephrology.5th ed. Baltimore:Lippincott Williams&Wilkins,2003:409血清肌酐年龄（岁） µm oVL mg/di<235~400.4-0.52~840~600.5-0.79~1850~800.6~O.9摘自：Garcia-Nieto V,Santos F. Pruebas funcionals renales//Garcia-Nieto v:santos F. Nefrologia pediatrica. Madrid:Aula Medica,2000; Garcia-Nieto V, Santos F. Grupo aula medica. Madrid:Aula Medica,2000:15-26（三）肾小管重吸收及排泄功能肾小管对肾小球滤液中的水及各种溶质选择性重吸收，以保持机体内环境的稳定。肾小管的重吸收与肾小球滤过率保待密切的联系，这一现象称为球－管平衡。足月新生儿氨基酸及葡萄糖的重吸收能力正常，出生后已能维持钠平衡，但钠的重吸收很低，因此在钠负荷量过大时不能迅速排钠，而易致水肿。早产儿肾功能尚不成熟，葡萄糖肾阙较低，易出现糖尿。低出生体重儿排钠较多，如摄入量过低，可出现钠的负平衡而致低钠血症。新生儿头10天对钾的排泄能力较差，故有高钾血症倾向。 （四）浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓拌短、尿素形成量少（婴儿蛋白合成代谢旺盛）以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出lmmol溶质时，需水分l4~2.4ml，成人仅需0.7ml。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol/L，而成人可达1400mmol/L，故入量不足时易发生脱水，甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmol/L，但因GFR较低，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。 （五）酸碱平衡新生儿及婴幼儿时期易发生酸中毒，主要原因有：心肾保留HC03一的能力差，碳酸氢盐的肾阙低，仅为19-22mmol/L;＠泌NH3和W的能力低；＠尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的能力受限。（六）肾脏的内分泌功能新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醒固酮均等千或高千成人，生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低，因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促红细胞生成素较多，生后随着血氧分压的增高，促红细胞生成素合成减少。婴儿血清1,25-(OH)2D3水平高于儿童期。 （七）儿童排尿及尿液特点 1排尿次数93％的新生儿在生后24小时内排尿，99％在48小时内排尿。生后头几天内，因摄入量少，每日排尿仅4~5次；1周后因新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量小，排尿突增至每日20~25次；1岁时每日排尿15~16次，至学龄前和学龄期每日6~7次。 2排尿控制正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后由脑干－大脑皮质控制，至3岁己能控制排尿。在1.5~3岁之间，儿童主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿频、尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。 3每日尿量儿童尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1~3叫／kg,2天内平均尿量为30~60mVd,3~10天为100~300叫／cl,~2个月为250~400m l/d,~1岁为400~500n业d,~3岁为500~600ml/d,~5岁为600~700叫／d,~8岁为600~1000叫／d,~14岁为800~1400m l/d,>14岁为1000-1600ml/d。若新生儿尿量每小时<1. Oml/kg为少尿，每小时<0.5叫／kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml，学龄前儿童少千300ml，婴幼儿少千200ml时为少尿；每日尿拭少于50ml为无尿。 4尿的性质 (1)尿色：生后头2~3天尿色深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶。数日后尿色变淡。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混浊，尿酸盐加热后、磷酸盐加酸后可溶解，尿液变清，可与脓尿或乳糜尿鉴别。 (2)酸碱度：生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH多为5~7。 (3)尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均为240mmol/L，尿比重为1.006~l.008，随年龄增长逐渐增高；婴儿尿渗透压为50~600mmol/L,1岁后接近成人水平；儿童通常为500~800mmol/L，尿比重范围为l.003~l.030，通常为1.011~l.025。 (4)尿蛋白：正常儿童尿中仅含微量蛋白，通常:::;;100mg/(m2·24h)，定性为阴性，随意尿的尿蛋白(mg/dl)／尿肌酐(mg/di):::;;O.2。若尿蛋白含量＞150mg/d或＞4mg/(m2·h)或＞100mg/L、定性检查阳性均为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白，2/3为白蛋白，其余为Tamm-Horsfall蛋白和球蛋白等。 (5)尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣显微镜下检查，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，偶见透明管型。12小时尿细胞计数(Addis count)：红细胞<50万、白细胞<100万、管型<5000个为正常。 第二节儿童肾小球疾病的临床分类 中华医学会儿科学会肾脏病学组千2000年11月对1981年修订的关千儿童肾小球疾病临床分类进行了再次修订，如下：（一）原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases)2.肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)(1)为进一步指导临床预测病理类型并判断糖皮质激素治疗疗效，我国提出原发性NS依临床表现可分为单纯型肾病(simple type NS)和肾炎型肾病(nephritic type NS)，并在临床广泛使用。 凡具有以下4项之一或多项者属于肾炎型肾病：心2周内分别3次以上离心尿检查红细胞>lO个／HP，并证实为肾小球源性血尿者；＠反复或持续高血压(~3次千不同时间点测量的收缩压和（或）舒张压大千同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数］，并除外糖皮质激素等原因所致；＠肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；＠持续低补体血症。 (2)按糖皮质激素反应分为：O激素敏感型肾病(steroid-responsive NS)：以泼尼松足拯(2mg/(kg·cl)或60mg/(m2·cl)］治疗~4周尿蛋白转阴；＠激素耐药型肾病(steroid-resistant NS)：以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍呈阳性；＠激素依赖型肾病(steroid-dependent NS)：对激素敏感，但连续2次减撮或停药2周内复发；＠肾病复发与频复发(relapse and frequently relapse)：复发(relapse)是指连续3天，尿蛋白由阴性转为（＋＋＋）或（＋＋＋＋），或24小时尿蛋白定量~50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)~2.0；频复发(frequ ently relapse, FR)是指肾病病程中半年内复发~2次，或1年内复发乏3次。 3孤立性血尿或蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、实验室检查改变及肾功能改变。 (1)孤立性血尿(i sol ated hematuria)：指肾小球源性血尿，分为持续性和再发性。 合肾病综合征，除外继发因素所致者（如TORCH感染或先天性梅毒等），分为：(I)遗传性：芬兰型，法国型（弥漫性系膜硬化）。(2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。 2.遗传性进行性肾炎(Alport综合征）。3家族性良性血尿（薄基膜肾病）。4.其他如甲－骸综合征等。 第三节急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎），是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾病。1982年全国105所医院的调查结果显示急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7%。本病多见于儿童和青少年，以5~14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2:1。 急性肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎，本节描述的急性肾炎主要是指前者。【病因】 大多数属A组B溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0~20%。1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，急性肾炎患儿抗“0”升高者占61.2%。我国各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之，占25.8%。t.qi}除A组B溶血性链球菌之外，其他细菌，如草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感嗜血杆菌等；病毒，如柯萨奇病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等；还有疤原虫、肺炎支原体、白念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。 【发病机制】 主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关，所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素(endostrep tocin)和＂肾炎菌株协同蛋白”(nephritis strain associated protein, NSAP)。主要发病机制为抗原－抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。此外，某些链球菌株可通过神经氨酸昔酶的作用或其产物，如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白(IgG)结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。另有入认为，链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可使少数病例呈现抗肾抗体型肾炎。急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图12-1。 三：：菌株 诱发自身免疫形成循环i疫复合物—二复合物 |r～激；补体 -肾小球炎症病变` 内皮细胞肿胀，系膜细胞增生肾小球基底膜破坏 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率i 球管失衡i一巨五三三日 !1水肿 钠水谛留一高血压血容量增加1急性循环充血 ［病理】 疾病早期的典型肾脏病变呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、肿胀，内皮细胞和系膜细胞增生，炎症细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚或闭锁、塌陷。肾小球痪内可见红细胞、球埏上皮细胞增生。部分患者中可见到新月体。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性、间质水肿及炎症细胞浸润。电镜检查可见内皮细胞胞质肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。基膜有局部裂隙或中断。免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备解素沉积，主要分布千肾小球毛细血管拌和系膜区，也可见到IgM和IgA沉积。系膜区或肾小球褒腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。 ［临床表现】急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状，仅见镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。 1.前驱感染90％的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1~3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎为诱因者病前6~12天（平均10天）多有发热、颈淋巴结肿大及咽部渗出。皮肤感染见于病前14~28天（平均20天）。 2.典型表现急性期常有全身不适、乏力、食欲缺乏、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。 (1)水肿：70％的病例有水肿，一般仅累及眼脸及颜面部，重者2~3天遍及全身，呈非凹陷性。 (2)血尿：50%-70％的病例有肉眼血尿，一般l~2周后转为显微镜下血尿。 (3)蛋白尿：程度不等。有20％可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。 (4)高血压：30%-80％的病例有血压增高。 (5)尿量减少：肉眼血尿严重者可伴有尿量减少。 3.严重表现少数患儿在疾病早期(2周内）可出现下列严重症状：(1)严重循环充血：常发生在起病1周内，由千水钠游留、血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿晖音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿晖音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化。 (2)高血压脑病：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。也有人认为是由脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压可达150-160mmHg/100-l lOmmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。 (3)急性肾功能不全：常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3~5日，不超过10天。 4.非典型表现 (1)无症状性急性肾炎：为亚临床病例，患儿仅有显微镜下血尿或仅有血清C3降低而无其他临床表现。(2)肾外症状性急性肾炎：有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常，可有链球菌前驱感染和血清C3水平明显降低。(3)以肾病综合征为表现的急性肾炎：少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴低白蛋白血症和高胆固醇血症，临床表现似肾病综合征。 ［实验室检查】 尿蛋白可在＋～＋＋＋之间，且与血尿的程度相平行，尿液显微镜下检查除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。前驱期为咽炎病例，抗链球菌溶血素O(ASO)往往增加，10~14天开始升高，3～5周时达高峰，3～6个月后恢复正常。咽炎后APSGN者抗双磷酸咄唗核昔酸酶(ADPNase)滴度升高。皮肤感染后APSGN者ASO升高不多，而抗脱氧核糖核酸酶B(DNAase-B)和抗透明质酸酶(HAase)滴度升高。80%-90％的患者血清C3下降，至第8周94％的患者恢复正常。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。持续少尿、无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。 【诊断和鉴别诊断】 根据前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，C3浓度降低，则可临床诊断急性肾炎，进一步诊断APSGN多不困难。肾穿刺活体组织检查只在考虑有急进性肾炎或临床、实验室检查不典型或病情迁延者才进行以确定诊断。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别：1.其他病原体感染后的肾小球肾炎多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。 2. lgA肾病以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24~48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。确诊靠肾活体组织免疫病理检查。 3.慢性肾炎急性发作既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血、肾功能异常低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。 4.原发性肾病综合征具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活体组织检查病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。 5.其他还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎，如紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。 【治疗】本病无特异治疗。1休息急性期需卧床2~3周直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床进行轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿检完全正常后方可恢复体力活动。 2.饮食以低盐饮食为好(6.0，净酸排泄减少。正常情况下远曲小管HC03一重吸收很少，排泌的订主要与管腔液中Na2HP03交换Na+，形成NaH2P04，与N儿结合形成NH4+o H2P04～与NH4十不能弥散至细胞内，因此产生较陡峭的小管腔液－管周间W梯度。I型肾小管酸中毒患者不能形成或维持这个梯度，故使H+蓄积，而体内HC03一储备下降，血液中Cl一代偿性增高，发生高氯性酸中毒。由于泌甘障碍，Na+-W交换减少，必然导致Na+－K交换增加，大量K+,Na十被排出体外，造成低钾、低钠血症，患者由于长期处于酸中毒状态，致使骨质脱钙、骨骼软化而变形，由骨质游离出的钙可导致肾钙化或尿路结石。 【临床表现】1.原发性病例可在出生后即有临床表现。2慢性代谢性酸中毒患儿表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、生长发育迟缓。尿pH>5.5。3电解质紊乱主要为高氯血症和低钾血症，患者出现全身肌无力和周期性瘫痪。 4.骨病常表现为软骨病或侚倭病，出牙延迟或牙齿早脱，维生素D治疗效果差。患者常有骨痛和骨折，儿童可有骨畸形和侁儒等。5.尿路症状由于肾结石和肾钙化，患儿可有血尿、尿痛等表现，易导致继发感染与梗阻性肾病。肾脏浓缩功能受损时，患者还常有多饮、多尿、烦渴等症状。【实验室检查】 1.血液生化检查心血浆pH、[HC03-]或CO2结合力降低；＠血氯升高，血钾、血钠降低，血钙和血磷偏低，阴离子间隙正常；＠血ALP升高。2尿液检查心尿比重低；＠尿pH>5.5;＠尿钠、钾、钙、磷增加；＠尿氨显著减少。 3. HC03排泄分数(FE HC03一）正常值<5%。方法：每日口服碳酸氢钠，从2-lOmmoVkg起逐日增加剂量至酸中毒纠正，然后测定血和尿中[HC03-］和肌酐(Cr)，按下列公式计算：FE HC03-=（尿[HCO门／血[HC03-]）+（尿Cr／血Cr)xlOO4. NH4CI负荷试验口服NH4Cl0.1g/kg,1小时内服完，3～8小时内收集血和尿液，测量血[HC03-]和尿pH，当血[HC03-］降至20mmoVL以下时，尿pH>5.5，具有诊断价值。尿pH<5.5，则可排除本病。NH4Cl负荷试验对明显酸中毒者不宜应用。 5.肾功能检查早期为肾小管功能降低。待肾结石、肾钙化导致梗阻性肾病时，可出现肾小球滤过率下降，血肌酐和BUN升高。 6. X线检查骨骼显示骨密度普遍降低和侚倓病表现，可见陈旧性骨折。腹部平片可见泌尿系结石影和肾钙化。［诊断和鉴别诊断】 根据以上典型临床表现，排除其他原因所致的代谢性酸中毒，尿pH>S.5者，即可诊断为远端肾小管酸中毒确定诊断应具有：心即使在严重酸中毒时，尿pH也不会低于5.5;＠有显著的钙、磷代谢紊乱及骨骼改变；＠尿氨显著降低；＠FE HC03-<5%；＠氯化按负荷试验阳性。 应与各种继发性远端肾小管酸中毒相鉴别。［治疗］ 1.纠正酸中毒儿童有6%-15％的碳酸氢盐从肾脏丢失（在成人<5%），故可给予2.5~豆7mmoV(k g·d)的碱性药物。常用口服碳酸氢钠或用复方拧檬酸溶液(Shohl液，含拧檬酸140g，拧檬酸钠98g，加水1000ml)，每1ml Shohl液相当于lmmol的碳酸氢钠盐。开始剂量为2-4mmoV(kg·d)，最大可用至5-14mmoV(kg·d)，直至酸中毒纠正。 4利尿剂嗟唉类利尿剂可减少尿钙排泄，促进钙重吸收，防止钙在肾内沉积。如氢氯嗟嗦l~3m驴(kg·d)，分3次口服。 5.补充营养，保证入量，控制感染及原发疾病的治疗均为非常重要的措施。［预后】如早期发现，长期治疗，防止肾钙化及骨骼畸形的发生，预后良好，甚至可达正常的生长发育水平。有些患者可自行缓解，但也有部分患者可发展为慢性肾衰竭而死亡。 二、近端肾小管酸中毒(II型） 近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis, pRT A)是由千近端肾小管重吸收HC03-功能障碍所致。［病因］II型肾小管酸中毒病因亦可分为原发性和继发性：心原发性：多为常染色体显性遗传，亦可与隐性遗传和X连锁遗传有关，多见于男性，部分为散发性病例；＠继发性：可继发于重金属盐中毒、过期四环素中毒、甲状旁腺功能亢进、高球蛋白血症、半乳糖血症、胱氨酸尿症、肝豆状核变性、干燥综合征、肾髓质袋性病变、多发性骨髓瘤等。【发病机制】 HC03一重吸收障碍的机制尚未明确，可能与下列因素有关：心近端肾小管管腔中碳酸酐酶功能障碍，影响HC03-分解成CO2和H20，从而使近端肾小管分泌的H十与腔液中的HC03一结合减少；@H十分泌泵障碍；＠近端肾小管W排泌的调节异常；＠W-K+-ATP酶缺陷。 患儿肾小管HCO门词值一般为15-18mmol/L（正常21-25mmol/L)，显著低于正常阙值，故即使血液HC03一浓度低于21mmol/L，亦有大量的HC03一由尿中丢失，此时患儿产生酸中毒而其尿液呈碱性。由于其远端肾小管泌甘功能正常，故当患儿HC03一下降至5-18mmol/L时，尿HC03一丢失减少，尿液酸化正常，故尿pH可低于5.5。补碱后尿中排出大量碳酸氢盐。远端肾小管k十－Na+交换增多，可导致低钾血症。 【临床表现】 本型多见千男性。症状与1型肾小管酸中毒相似，但较轻，其特点为：心生长发育落后，但大多数无严重的骨骼畸形，肾结石、肾钙化少见；＠明显的低钾表现；＠高氯性代谢性酸中毒；＠可同时有其他近端肾小管功能障碍的表现，患儿常有多尿、脱水、烦渴症状；＠少数病例只有尿的改变，而无代谢性酸中毒，即呈不完全型，但可进一步发展为完全型。 【实验检查】1血液生化检查心血pH、HC03一或CO2结合力降低；＠血氯显著升高，血钾显著降低，阴离子间隙可正常。2尿液检查少尿比重和渗透压降低；＠一般尿pH>6。当酸中毒加重，血HC03-<16mmol/L时，尿pH<5.5。 3. HC03排泄分数(FE HC03-)>15%。 4氯化按负荷试验尿pH<5.5。＼中所§ ［诊断和鉴别诊断】 在临床上具有多饮、多尿、恶心、呕吐和生长迟缓，血液检查具有持续性低钾高氯性代谢性酸中毒特征者应考虑近端肾小管酸中毒，确定诊断应具有：CD当血[HC03-]<16mmoli L时，尿pH<5.5;(2)FE HC03->15%；＠尿钙不高，临床无明显骨骼畸形肾结石和肾钙化；＠氯化按负荷试验阴性。 当患儿伴有其他近端肾小管功能障碍时，须注意与下列疾病相鉴别：心原发性Fanconi综合征；＠胱氨酸尿；＠肝豆状核变性；＠毒物或药物中毒等引起的继发性肾小管酸中毒。 【治疗］ 1.纠正酸中毒因儿童肾HC03一阙值比成人低，故患儿尿中HC03-丢失更多，治疗所需碱较远端肾小管酸中毒为大，其剂量约10-15mm ol/(kg·d)，给予碳酸氢钠或复方拧檬酸溶液口服。 2.纠正低钾血症。3.重症者可予低钠饮食并加用氢氯嗟嗓，可减少尿HC03一排出，促进HC03一重吸收。【预后】本型预后较好，多数患儿能随年龄增长而自行缓解。 （徐虹） 第七节溶血尿毒综合征 溶血尿毒综合征(hemoly tic uremic syndrome, HUS)是由多种病因引起的血栓性微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例部分有家族史，且易复发。本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率巳明显下降。 【病因和分型】 各种病因如感染、遗传因素、药物和系统性疾病均可导致HUS或其他血栓性微血管病尽。 1典型HUS又称腹泻后HUS(post-diarr hea HUS, D+HUS)。临床大部分HUS继发千产志贺样毒素(shiga-like toxin, Stx)的细菌感染，如致病性大肠埃希菌0157:H7、026、012i、0145，该病菌寄生千家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散。 2.非典型HUS(atypical HUS)也称无腹泻HUS(non-diarrhea HUS, D-HUS)约占10%。常见千：(3)维生素B12代谢缺陷。 (4)DGKE(diacy lglycerol kinase£)基因缺陷。(5)药物诱导：如奎宁、丝裂霉素、钙调蛋白抑制剂、顺铅、吉西他滨、氯阰格雷、嗟氯匹定等。(6)其他系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压器官移植等。【发病机制］包各种原因，如细菌感染所产生的志贺样毒素，引起血管内皮损伤、活化血小板引起聚集；肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F(Thomsen-Friedenreich)抗原暴露，导致机体产生抗体；以上均成为血栓性微血管病的始动因素。血小板在内皮聚集、受损的内皮细胞合成前列环素(prostacyclin,PGI2)减少、血小板聚集释放血栓素引起血管收缩、血管内微血栓形成。 等因素引起内皮损伤时，异常活化的补体加剧血小板的活化、聚集，导致血栓性微血管病的发生＠。 上述病理过程中，血小板大量消耗，临床上出现血小板减少；小血管腔内血栓形成，红细胞通过病变部位时受机械变形作用发生溶血性贫血；肾脏入球小动脉和肾小球毛细血管内皮细胞受累，导致内皮细胞肿胀、血管腔狭窄、血小板聚集、纤维素沉积、血栓形成，最终导致肾小球滤过率下降，临床出现少尿、无尿急性肾衰竭的一系列表现。尽以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点。肾脏是主要的受累器官。急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离，可呈双轨样改变。毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成。系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大，系膜细胞无明显增生。严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变，偶有新月体形成。肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩。免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见lgM、补体C3、Clq沉积。电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合33［临床表现】 主要发生千婴幼儿和儿童，散发多见，少数地区呈暴发流行。典型临床表现为：1.前驱症状近90％的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，伴中度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。 2.溶血性贫血在前驱期后5~10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。患儿突然面色苍白、黄疽（约占15%-30%）、头晕、乏力，皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大、皮肤淤斑及皮下血肿等症状。 3.急性肾衰竭与贫血几乎同时发生，少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症症状，水、电解质紊乱和酸中毒。4.其他大部分慰者可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状，少部分患者可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽描、昏迷等症状。 ［实验室检查】尽 1血液学改变血红蛋白下降明显，可低至30-50g/L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。白细胞数大多增高，可达(20-30)X109/L，血小板减少见于90％的患者，可低至10xl09/L，持续l~2周后逐渐升高。骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体；Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性。 2尿常规可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。 3大便培养或病原学检查尽管大部分患者有致病性大肠埃希菌引起腹泻的前驱病史，但可能因病原在体内很快被清除，大便培养常阴性。对没有腹泻前驱病史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的基因检测，这些患者有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同。 4.肾组织活检有助千明确诊断并可估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病清缓解时进行。肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。【诊断和鉴别诊断】 典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断。本病应与血栓性血小板减少性紫瘢(TIP)相鉴别。TIP是因ADAMTSJ3的基因缺陷或体内产生抗ADAMTS13的抗体，引起von Willebrand因子剪切异常，血小板异常活化引起的血栓性微血管病。另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性肾小球肾炎各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。 【治疗】本病主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，对重症病例和非典型病例可行血浆治疗、早期透析治疗。 1.一般治疗包括抗感染、补充营养，维持水、电解质平衡等。2.急性肾衰竭的治疗治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似（详见本章第九节），除强调严格控制入水量，积极治疗高血压及补充营养，维持水、电解质平衡外，提倡尽早进行透析治疗。3.纠正贫血一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞，千2~4小时内缓慢输入。必要时可隔6~12小时重复输入。4.抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗因有增加严重出血的危险，应慎用。5血浆治疗包括输注新鲜冰冻血浆和血浆置换治疗。对补体调节异常所致的非典型HUS患者，建议早期应用，以改善预后。可输注新鲜冰冻血浆，直到血小板数升至正常或＞150xl09/L，溶血停止。严重病例，特别是有神经系统症状的患者可采用血浆置换。 6.肺炎链球菌所致的HUS患者禁用血浆治疗肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，会与暴露的TF抗原发生反应。维生素B12缺陷所致的HUS血浆治疗无效。 7抗菌药物腹泻后HUS，抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，因此不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗。8肾移植部分患者对上述治疗反应不佳而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾移植手术，但肾移植后可再发本病。【预Fo】腹泻后HUS，经积极对症、支持治疗，其病死率降至5％以下，但20%-30％可伴有不同程度的肾功能不全。无腹泻HUS的预后较差，有报道显示，由肺炎链球菌感染所致HUS的病死率可达20%;因补体调节相关蛋白，如H因子、I因子、膜辅助蛋白(MCP)等基因缺陷引起的非典型HUS，其死亡或发生终末期肾病的比例在20%-80%，早期诊断、正确治疗、及早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键。抗C5单抗(Eculizumb)可抑制补体活动，对部分非典型病例可改善预后。 第八节血尿 血尿(hematuria)是儿科泌尿系统疾病常见的症状。正常人尿中红细胞仅为0~2个／高倍视野，血尿是指尿液中红细胞数超过正常，分为镜下血尿和肉眼血尿，前者仅在显微镜下发现红细胞增多。取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转／分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检，高倍镜下红细胞＞3个／高倍视野，或尿沉渣红细胞计数＞8X106/L(8000个／ml）即为镜下血尿。肉眼即可见尿呈“洗肉水”色或血样，称为“肉眼血尿＂。一般当尿红细胞＞2.5X109/L(1000ml尿中含0.5ml血液），即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样包。 目前常用尿液分析仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质（如维生素C>50mg/L)，可呈假阴性。尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化物酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿液分析可有潜血阳性，且尿潜血与镜检往往不平行，尿潜血仅为筛查试验，确诊血尿应以尿沉渣显微镜检查为准。【病因与临床分类】引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道黏膜的损伤、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。 1.肾脏疾病 (1)各种原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎、Alport综合征、薄基膜病、lgA肾病、肺出血－肾炎综合征等。(2)感染：肾结核、肾盂肾炎。(3)畸形：肾血管畸形、先天性多襄肾、游走肾、肾下垂、肾盂积水等。 (4)肿瘤：肾胚胎瘤、肾盏血管肿瘤等。(5)肾血管病变：肾静脉血栓形成、左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）。(6)损伤：肾挫伤及其他损伤。 (7)药物：肾毒性药物，如氨基糖节类抗生素、杆菌肤、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英钠、环磷酰胺等，均可引起肾损害产生血尿。2.尿路疾病(1)感染：膀胱炎、尿道炎、结核。(2)结石：输尿管结石、膀胱结石。(3)肿瘤息肉、憩室、异物等。 3.全身性疾病(1)出血性疾病：弥散性血管内凝血、血小板减少性紫瘢、血友病、新生儿自然出血症、再生障碍性贫血、白血病等。(2)心血管疾病：充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。(3)感染性疾病：猩红热、伤寒、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、暴发型流行性脑膜炎以及肺炎支原体、结核分枝杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。(4)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、结节性多动脉炎、风湿性肾炎。 (5)营养性疾病：维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。(6)过敏性疾病：饮食过敏，如牛奶或疲萝过敏。(7)其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等。【诊断和鉴别诊断］尽1.真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：心摄入大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜、黑苺、甜菜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿；＠血红蛋白尿或肌红蛋白尿；＠扑啾尿；＠初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色；＠血便或月经血污染。心～＠虽有尿色异常，但尿沉渣检查无红细胞可资鉴别。 2肾小球性与非肾小球性血尿血尿确定后，首先判定血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用的方法有：少尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主，则提示为肾小球性血尿（相差显微镜下＞30%）。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见千泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有年龄、尿比重、尿pH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作。＠来源千肾小球的血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测>100mg/dl。来源千下尿路的血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般0.2时，进一步行24小时尿钙测定＞4mg/kg，即可诊断。 第九节急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)，现已被急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的概念取代，是由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征，患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状。在成人RIFLE标准(risk, injury, failure, loss, and end-s tage renal disease)的基础上，儿童AKI的诊断标准为：48小时血肌酐升高绝对值＞26.5µmoVL(O.3mg/dl)；或血肌酐较原水平升高＞50%-99%；或尿量减少［尿噩<0.5ml/(kg·h)，时间超过8小时］。 【病因】可分为肾前性、肾性和肾后性三类。 1.肾前性任何原因引起有效循环血容量降低，使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所致。常见的原因包括呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体大量丢失、大面积烧伤、手术或创伤出血等引起的绝对血容量不足；脓毒症、休克、低蛋白血症、严重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相对血容量不足。2.肾性系指各种肾实质病变所致的肾功能下降，或由于肾前性因素未能及时去除病因、病情进一步发展所致。 常见的原因包括急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎、肾血管病变（血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞），以及慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退。 3.肾后性各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾损伤，如输尿管肾盂连接处狭窄、肾结石、肿瘤压迫、血块堵塞等。 【发病机制】包急性肾损伤的发病机制目前仍不清楚，本节着重讨论ATN的主要发病机制。1.肾小管损伤肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落，肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损，引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。 2.肾血流动力学改变肾缺血和肾毒素能使肾素－血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素II分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA/PGI2比例增加，以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，致使毛细血管腔变窄、肾血流量减少、GFR降低而导致急性肾损伤。 3缺血－再灌注肾损伤肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流，造成细胞内钙超负荷；同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的损伤发展为不可逆性损伤。 4.非少尿型ATN的发病机制非少尿型ATN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的肾单位血流灌注相差很大，部分肾单位血流灌注量几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力亦不高；而一些肾单位灌注量明显减少、血管收缩和阻力增大。 ［病理】3 ATN肾脏病理改变：心肉眼检查肾脏体积增大、苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色；＠光镜检查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮细胞肿胀、脂肪变性和空泡变性；晚期小管上皮细胞可呈融合样坏死，细胞核浓缩，细胞破裂或溶解，形成裂隙和剥脱区基膜暴露或断裂，间质充血、水肿和炎症细胞浸润，有时可见肾小管上皮细胞再生，肾小球和肾小动脉则多无显著变化。近端肾小管刷状缘弥漫性消失、变薄和远端肾单位节段性管腔内管型形成是缺血型ATN常见的特征性病理改变。近端肾小管及远端肾单位局灶节段性斑块坏死和细胞脱落是中毒型ATN的病理特征。 【1的床表现］急性肾损伤除有诱发病因的症状外，患儿因肾功能下降而出现水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等系列症状：1水钠猪留患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水渚留可出现稀释性低钠血症。2电解质紊乱常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。3代谢性酸中毒表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲缺乏，甚至昏迷，血pH降低。4.全身各系统中毒症状其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。(1)消化系统：表现为食欲缺乏、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疽，而消化道出血可加重氮质血症。(2)心血管系统：主要因水钠滞留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。 (3)神经系统：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安抽筒昏迷和自主神经功能紊乱，如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆感觉、情感等多种功能障碍。 4.肾活检对原因不明的AKI，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。【诊断和鉴别诊断】当患儿存在诱发急性肾损伤的基础疾病或因素时，需警惕和预防AKI的发生。尿量持续减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑AKI的可能，诊断一旦确定，进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性。 1. AKI诊断标准48小时血肌酐升高绝对值＞26.5µmol/L(0.3mg/dl)；或血肌酐较原水平升高>50%-99%；或尿量减少（尿量<0.5ml/(kg·h)，时间超过8小时］。2. AKI分期标准包见表12-3。 分期（级）估计肌酐清除率血清肌酐(Cr)标准尿量1期(Risk)eGFR下降超过25%48小时内Cr绝对值升高＞26.Sµmol/<0.5m l/(kg·h)，时间超L(O.3mg/dl)；或7天内Cr较原水平过8小时升高＞50%~99%2期(Injury)eGFR下降超过50%7天内Cr较原水平升高＞100%~<0.5ml/(kg·h)，时间超199%过16小时3期(Failure)eGFR下降超过75％或eGFR7天内Cr较原水平升高＞200%<0.3mV(kg·h)，时间超<35叫／（min•1.73m2)过24小时或无尿12小时(1)肾前性与肾性鉴别：通过详细询问病史，如有呕吐、腹泻、失血、休克等引起血容量不足的因素，提示肾前性可能；既往有肾病史或用药史，提示肾性可能。仔细的体格检查，如有皮肤黏膜干燥、周围循环充血不足提示肾前性；高血压、水肿、循环充血症状提示肾性。还可通过补液试验、利尿试验辅助鉴别。补液试验：用2:1等张液15-20ml/kg快速输入（半小时内输完），2小时尿量增加至6~lOml/kg，为肾前性少尿；尿僵无增加则可能为肾性。利尿试验；如补液后无反应，可使用20％甘露醇0.2-0.3g/kg在20~30分钟内推注，2小时尿量增加至6-lOml/kg为有效，需继续补液改善循环；无反应者给吠塞米1-2mg/kg,2小时尿量增加至6-lOml/kg为有效，若仍无改善，为肾性肾衰竭。对巳有循环充血者，慎用甘露醇。 (2)肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。【治疗】 治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，维持水和电解质的平衡，防止并发症的发生。 1.去除病因和治疗原发病肾前性AKI应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。肾后性应及时解除梗阻，保持尿液的通畅。 2.饮食和营养应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210-250J/(kg•d)，蛋白质0.5g/(kg•d)，应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量的30%-40%。 3控制水和钠的摄入坚待“量出为入＂的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支待则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。无发热患儿每日不显性失水为300叫／m2，体温每升高1°C，不显性失水增加75mVm气内生水在非高分解代谢状态约为100叫／m2。所用液体均为非电解质液。可短期试用髓拌利尿剂吠塞米。 4.纠正代谢性酸中毒轻中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HC03-<12mmoVL或动脉血pH<7.2，可补充5％碳酸氢钠5叫／kg，提高CO2CP5mmoVL。纠正酸中毒时应注意防治低钙性抽搞。 5.纠正电解质紊乱包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。 6透析治疗凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：CD严重水洈留，有肺水肿、脑水肿的倾向；＠血钾~6.5mmoVL或心电图有高钾表现；＠严重酸中毒，血浆HC03-<12mmoVL或动脉血pH<7.2;＠严重氮质血症，特别是高分解代谢的患儿。现透析指征有放宽的趋势，透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术。 【预Fo】随着透析的广泛开展，AKI的病死率已有明显降低。AKI的预后与原发病性质、肾脏损害程度、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。（黄松明） 1. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al. Nelson Textbook of Pediatrics.20th ed. California:Elsevier,20162.中华医学会儿科学分会肾脏学组儿童激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)．中华儿科杂志，2017,55(10):729-7343中华医学会儿科学分会肾脏学组泌尿道感染诊治循证指南(2016)中华儿科杂志，2017,55(12):898-901第一节小儿造血和血象特点一、造血特点（一）胚胎期造血造血是血细胞形成的过程。根据造血组织发育和造血部位发生的先后，可将此期分为三个不同的阶段岱31中胚叶造血期已在胚胎第3周开始出现卵黄翋造血包，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。 2.肝脾造血期自胚胎第6~8周时开始，肝脏出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位，4～5个月时达高峰，6个月后逐渐减退。胎肝造血主要产生有核红细胞，在此期间胎盘也是一个造血部位。 约千胚胎第8周脾脏开始造血，以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也开始活跃，至12周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿5个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。 胸腺是中枢淋巴器官，胚胎第6~7周已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞。来源于卵黄毅、肝脏或骨髓的淋巴干细胞在胸腺中经包括胸腺素在内的微环境诱导分化为具有细胞免疫功能的前T细胞和成熟T淋巴细胞，并迁移至周围淋巴组织，在相应的微环境中分化为不同的亚群，这种功能维持终生。此外，胚胎期胸腺还有短暂的生成红细胞和粒细胞功能。 自胚胎第11周淋巴结开始生成淋巴细胞，从此，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能。3骨髓造血期胚胎第6周开始出现骨髓，但至胎儿4个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，直至出生2~5周后成为唯一的造血场所。（二）生后造血包1.骨髓造血出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨随均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。5~7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此年长儿和成人红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩脾骨，但黄髓仍有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后前几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，当造血需要增加时，就会出现髓外造血。 2.骨髓外造血在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为＂骨髓外造血＂包，感染及贫血等纠正后即恢复正常。 二、血象特点 不同年龄儿童的血象有所不同。 （－）红细胞数和血红蛋白量 由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约5. Oxl012-7. Oxl012/L，血红蛋白量约150-220g/L。未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生后6~12小时因进食较少和不显性失水，其红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2~3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3. Oxl012/L左右，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血＂呈自限性，3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，千12岁时达成人水平。此外，初生时外周血中可见到少量有核红细胞，生后1周内消失。 网织红细胞数在初生3天内约为0.04-0.06，千生后第7天迅速下降至0.02以下，并维持在较低水平，约0.003，以后随生理性贫血恢复而短暂上升，婴儿期以后约与成人相同。 （二）白细胞数与分类 初生时白细胞数为15xl09-20xl09/L，生后6~12小时达21xl09-28xl09/L，然后逐渐下降，l周时平均为12xl09/L，婴儿期白细胞数维持在10xl09/L左右，8岁以后接近成人水平。 白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例逐渐下降，生后4~6天时两者比例约相等；至l~2岁时淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，之后中性粒细胞比例逐渐上升，至4~6岁时两者比例又相等岱；以后白细胞分类与成人相似。此外，初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即消失。 （三）血小板数 血小板计数约为100xl09-300xl09/L。 （四）血红蛋白种类 血红蛋白分子由两对多肤链组成，构成血红蛋白分子的多肤链共有6种，分别为a、B、平8、8和t链，不同的血红蛋白分子由不同的多肤链组成令。正常情况下可有6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gowerl（如心、Gower2(a详2)和Portland（女"/2)；胎儿期的胎儿血红蛋白(HbF, a2"{2);成人血红蛋白分为HbA（也队）和HbA2(a2B2)两种。 血红蛋白Gowerl、Gower2和Portland在胚胎12周时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占0.90，而HbA仅占0.05-0.10；以后HbA合成逐渐增加，至出生时HbF约占0.70,HbA约占0.30, HbA2<0.01。出生后HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过0.05,2岁时HbF不超过0.02。成人的HbA约占0.95,HhA2占0.02-0.03, HbF不超过0.02。 （五）血容量小儿血容量相对成人较多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300m]；儿童约占体重的8%~10%；成人血容量约占体重的6%～8%。（盛光耀） 第二节儿童贫血概述 贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫生组织的资料，血红蛋白(Hb)的低限值在6~59个月者为110g/L，血细胞比容(HCT)为0.33;5-11岁Hb为115g/L,HCT为0.34;12-14岁Hb为120g/L, HCT为0.36，海拔每升高1000m，血红蛋白上升4%；低于此值为贫血。6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液会议(1989年）建议：血红蛋白＼。可i}在新生儿期<145g/L,1-4个月时<90g/L,4-6个月时<100g/L为贫血。【贫血的分类］1.按程度分类根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为4度：O血红蛋白从正常下限至90g/L者为轻度；＠～60g/L者为中度；＠～30g/L者为重度；＠＜30g/L者为极重度。新生儿Hb为144-120g/L者为轻度，～90g/L者为中度，～60g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。 2.按病因分类根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性和失血性3类。(1)红细胞和血红蛋白生成不足l)造血物质缺乏：如铁缺乏（缺铁性贫血）、维生素B12和叶酸缺乏（巨幼红细胞性贫血）、维生素A缺乏、维生素凡缺乏、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。2)骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血。3)感染性及炎症性贫血：如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染。4)其他：慢性肾病所致贫血、铅中毒所致贫血、癌症性贫血等。(2)溶血性贫血可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。 l)红细胞内在异常：心红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；＠红细胞酶缺乏：如葡萄糖－6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶(PK)缺乏等；＠血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。 2)红细胞外在因素：心免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；＠非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。 (3)失血性贫血：包括急性失血和慢性失血引起的贫血。 3.按形态分类根据红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容计算平均红细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)，将贫血分为4类（表13-1)。 MCV(fl)MCH(pg)MCHC{g/L}正常值80~9428~32320~380•-----·一··-. 大细胞性...-俨>94>32320-380 正细胞性•一血-4-－温80~94..28~32320-380单纯小细胞性••正`“'·王可，．4l l<80.<28320-380小细胞低色素性<80<28<320［临床表现］ 贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血，如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时组织与器官出现缺氧的相关症状。 1.一般表现皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（脸结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疽；相反，伴有黄疽、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患者易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等。 (l)循环和呼吸系统：贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大、心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。(2)消化系统屑肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。(3)神经系统：常表现为精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。年长儿童可有头痛、昏眩、眼前有黑点或耳呜等。 【诊断要点】 贫血是综合征，必须查清贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是贫血病因诊断的重要依据。 (2)病程经过和伴随症状：起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疽和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、痪斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状，如嗜睡、震颤等提示维生素B12缺乏；伴有骨痛提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。 (3)喂养史：详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨细胞性贫血；幼儿及年长儿童饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血。 (4)过去史：询问有无寄生虫病，特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病（如类风湿病）等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物，如氯霸素、磺胺等。 (5)家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。 2.体格检查(l)生长发育：慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，例如长期贫血状态的重型B地中海贫血，除发育障碍外，还表现有特殊面貌（额、额突出，眼距宽、鼻梁低、下颌骨较大）等。 (2)营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。 (3)皮肤、黏膜：皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。儿童因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或疲斑要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疽时提示溶血性贫血。 (4)指甲和毛发：缺铁性贫血的患者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙状甲。巨幼红细胞性贫血患者头发细黄、干稀、无光泽，有时呈绒毛状。 (5)肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血的重要体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。 除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。 3.实验室检查血液检查是贫血鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据哪病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可作出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。 (1)外周血象：这是一项简单而又重要的检查方法。根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析。仔细观察血涂片中红细胞的大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助。如红细胞较小、染色浅、中央淡染色区扩大，多提示缺铁性贫血包；红细胞呈球形，染色深，提示遗传性球形红细胞增多症岱；红细胞大小不等，染色浅并有异形、靶形和碎片者，多提示地中海贫血；红细胞形态正常则见千急性溶血或骨髓造血功能障碍。白细胞和血小板计数以及观察血涂片中白细胞和血小板的质和量的改变，对判断贫血的原因也有帮助。 网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生障碍性贫血、营养性贫血等。此外，在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助千判断疗效，如缺铁性贫血经合理治疗后网织红细胞在1周左右即开始增加。 (2)骨髓检查：骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞性贫血）。骨髓活检对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。 (3)血红蛋白分析检查：如血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。 (4)红细胞脆性试验：脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症；减低则见于地中海贫血。 (5)特殊检查：红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验岱可诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卧啾等检查可以协助诊断缺铁性贫血；核素铭－51可以测定红细胞寿命；基因诊断对遗传性溶血性贫血不但有诊断意义，还有产前诊断价值。 【治疗原则】1去除病因这是治疗贫血的关键，有些贫血在病因去除后很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明的，应积极寻找病因，予以去除。 2.一般治疗加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。 3.药物治疗针对贫血的病因，选择有效的药物给予治疗，如铁剂治疗缺铁性贫血；维生素B12和叶酸治疗巨幼红细胞性贫血；肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和先天性纯红细胞再生障碍性贫血；“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环抱素等）治疗再生障碍性贫血等。 4.输红细胞当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必须输注时应注意量和速度，贫血越严重，一次输注量越少且速度宜慢。一般选用红细胞悬液，每次5~10mVkg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对千贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。 5.造血干细胞移植是目前根治严重遗传性溶血性贫血、再生障碍性贫血和“高危“白血病的有效方法。 6并发症治疗婴幼儿贫血易合并急慢性感染、营养不良、消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与合并症的相互影响的特点，如贫血患者在消化功能紊乱时对千体液失衡的调节能力较无贫血的儿童差，在输液治疗时应予注意。 第三节营养性贫血 营养性贫血是一组由千各种原因导致造血原料供应不足，表现为红细胞及血红蛋白低千“正常”的血液系统疾病。其临床表现并不局限千血液系统。尽管国人生活水平有了明显提高，营养性贫血的发病率仍然较高，科学”营养”是降低本组疾病发生的重要措施。 一、缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病以婴幼儿发病率最高，严重危害儿童健康，是我国重点防治的儿童常见病之一。 【铁的代谢】尽 (1)外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高于后者。动物性食物含铁量高且为血红素铁，吸收率达l0%～25%；母乳与牛乳含铁量均低，但母乳的铁吸收率比牛乳高2~3倍。植物性食物中的铁是非血红素铁，吸收率为1.7%-7.9%。 (2)内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁占人体铁摄入量的2/3，几乎全部被再利用。 3.铁的吸收和运转食物中的铁主要以Fe2•的形式在十二指肠和空肠上段被吸收。进入肠黏膜细胞的Fe2•被氧化成Fe气一部分与细胞内的去铁蛋白(apoferri ti n)结合形成铁蛋白(ferritin)，暂时保存在肠黏膜细胞中；另一部分与细胞质中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白(transferrin, Tf)结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用，红细胞破坏后释放出的铁也同样通过与Tf结合运送到骨髓等组织，被利用或贮存。 肠黏膜细胞调节铁的吸收，这种调节作用又通过体内贮存铁和转铁蛋白受体(TfR)来调控。当体内贮存铁充足或造血功能减退时，转铁蛋白受体(TfR)与铁复合物合成减少，铁蛋白合成增加，肠黏膜细胞内的铁大部分以铁蛋白形式贮存，随肠黏膜细胞的自然脱落而被排出体外，因而吸收减少；当体内缺铁或造血功能增强时，TfR合成增加，铁蛋白合成减少，肠黏膜细胞内的TfR-铁复合物进入血流，铁的吸收增加。 肠腔内一些因素也影响铁的吸收。维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质等使Fe“变成Fe2+，有利于铁的吸收；磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。 正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁(serum iron, SI)；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加入一定量的铁可使其达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, TS)。 4.铁的利用与储存铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卧啾结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁参与肌红蛋白和某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶核糖核酸还原酶、唬珀酸脱氢酶等）的合成。在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，这两种铁均可被利用，通过还原酶的作用，使铁蛋白中的Fe2＋释放，然后被氧化酶氧化成Fe3+，与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。 5.铁的排泄正常情况下每日仅有极少量的铁排出体外。小儿每日排出量约为15µg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。 6.铁的需要量儿童由千生长发育的需要，每日需摄入的铁量相对较成人为多。足月儿自生后，｀,1对历}4个月至3岁每天约需铁lmg/kg；早产儿需铁较多，约达2mg/kg；各年龄儿童每天摄入总量不宜超过15mg。7.胎儿和儿童期铁代谢特点(1)胎儿期铁代谢特点：胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3个月获得铁量最多，平均每日约4mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4~5个月内的需要；未成熟儿从母体获得的铁较少，容易发生缺铁。当孕母严重缺铁，由于母体TfR的代偿性增加和胎盘摄铁能力的下降，可影响胎儿获取铁。 (2)婴幼儿期铁代谢的特点：足月新生儿体内总铁约75mg/kg，其中25％为贮存铁。生后由于“生理性溶血＂释放的铁较多，随后是“生理性贫血”期造血相对较低下，加之从母体获得的铁一般能满足4个月的需要，故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获得铁少，且生长发育更迅速，可较早发生缺铁。约4月龄以后，从母体获得的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体的需要，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6个月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。 (3)儿童期和青春期铁代谢特点：儿童期一般较少缺铁，此期缺铁的主要原因是偏食，使摄取的铁不足，或是食物搭配不合理，使铁的吸收受抑制；肠道慢性失血也是此期缺铁的原因。青春期由于生长发育迅速，对铁的需要量增加，初潮以后少女如月经过多造成铁的丢失也是此期缺铁的原因。 【病因】1.先天储铁不足胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。2.铁摄入量不足这是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。 3.生长发育因素婴儿期生长发育较快，3～4个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血液循环中的血红蛋白增加2倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。 4.铁的吸收障碍食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅铁的吸收不良，而且铁的排泄也增加。 5.铁的丢失过多正常婴儿每天排泄铁量相比成人多。每1ml血约含铁0.5mg，长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、i影血钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血（每天失血约0.7ml)。 【发病机制】 1.缺铁对血液系统的影响铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素生成不足，进而血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白明显，从而形成小细胞低色素性贫血。缺铁通常经过以下3个阶段才发生贫血：心铁减少期(iron depletion, ID)：此阶段体内贮存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；＠红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropo比sis, IDE)：此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；＠缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。 2.缺铁对其他系统的影响缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种含铁酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核昔酸还原酶、唬珀酸脱氢酶等）的活性减低。由千这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸神经介质分解与合成有关，故铁缺乏时造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，造成重要的神经介质，如5－胫色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，因而产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和智力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。【临床表现】任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有所不同。 1.一般表现皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显，易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2.髓外造血表现由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾大越明显。 3.非造血系统症状 (1)消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。(2)神经系统症状：表现为烦躁不安或委靡不振、精神不集中、记忆力减退，智力多数低千同龄儿。(3)心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至发生心力衰竭。(4)其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲岱3【实验室检查】1.外周血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)<80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)<26pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。2.骨髓象包呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。 期(ID期）的敏感指标。其放射免疫法测定的正常值：＜3个月婴儿为194-238µg/L,3个月后为18~91µg/L;<12µg/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。 (2)红细胞游离原叶啾(free erythrocyte protoporphyrin, FEP)：红细胞内缺铁时FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在红细胞内堆积，导致FEP值增高，当FEP>O.9µmoVL(500µg/dl)即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是红细胞生成缺铁期(IDE期）的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卧啾增多症。 (3)血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS)：这3项检查反映血浆中的铁含扯，通常在缺铁性贫血期(IDA期）才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为l2.8~31.3µmoVL(75-175µg/dl),<9.0-10.7µmoVL(50-60µg/dl)有意义，但其生理变异大，并且在感染恶性肿瘤类风湿关节炎等疾病时也可降低。TIBC>62.7µmoVL(350µg/dl)有意义；其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS<15％有诊断意义。 4.骨髓可染铁骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，细胞外铁减少。观察红细胞内铁粒细胞数，如＜15％提示贮存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。［诊断】 根据病史，特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步进行有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可进行骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和铅中毒等亦表现为\I)TE小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。【治疗】主要原则为去除病因和补充铁剂。 1.一般治疗加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患者消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。 2.去除病因对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。3.铁剂治疗(1)口服铁剂：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服给药；二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸亚铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、唬珀酸亚铁（含元素铁35%）等，口服铁剂的剂量为元素铁每日4~6mg/kg，分3次口服，以两餐之间口服为宜；为减少胃肠副作用，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1~2日内加至足量。近年的研究显示，蛋白唬珀酸铁每天1次的临床疗效与传统铁剂每天3次相当，但依从性增高。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。 (2)注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。其适应证是：心诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应者；＠口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；＠由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有山梨醇拧檬酸铁复合物，专供肌内注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌内注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。 补给铁剂12~24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2~3天后开始上升，5~7日达高峰，2~3周后下降至正常。治疗1~2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3~4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L，应注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6~8周，以增加铁贮存。 4.输红细胞一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：心贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；＠合并感染者；＠急需外科手术者。贫血越严重，每次输注量应越少。Hb在30g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30~60g/L者，每次可输注红细胞悬液4~6叫／kg;Hb在60g/L以上者，不必输红细胞。 【预防】 做好卫生宣教工作，使全社会认识到缺铁对儿童的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：心提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高；＠做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；＠婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化；＠对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿，宜自2个月左右给予铁剂预防。 二、营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血(nutritional megaloblastic anemia)是由千维生素B12和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B12和（或）叶酸治疗有效。【病因】 1.摄入量不足单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素B12和叶酸缺乏。羊乳含叶酸量很低，单纯以羊奶喂养者可致叶酸缺乏。 2.需要量增加婴儿生长发育较快，对叶酸、维生素见的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，需要量相应增加。 3.吸收或代谢障碍食物中维生素B12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能在末端回肠黏膜吸收，进入血液循环后再与转钻胺素蛋白(transcobalamin, TC)结合，运送到肝脏。慢性腹泻影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致叶酸缺乏。 【发病机制】区叶酸在叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用下变成四氢叶酸，后者是DNA合成过程中必需的辅酶。当维生素见或叶酸缺乏，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少，使其分裂和增殖时间延长，出现细胞核的发育落后于胞质而血红蛋白的合成不受影响的发育，红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由千红细胞生成速度变慢；巨幼红细胞在骨髓内易被破坏；进入血液循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。 DNA合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象，而且亦可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。 维生素脰能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成唬珀酸而参与三狻酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性；当其缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，出现神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。 维生素见缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核分枝杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核分枝杆菌生长，故维生素B12缺乏者易伴结核病。 【临床表现］ 以6个月至2岁多见，起病缓慢。 1一般表现多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或淤斑。 2.贫血表现皮肤常呈蜡黄色，脸结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疽；疲乏无力，常伴肝脾大。3.神经精神症状可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直对周围反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤手足无意识运动，甚至抽摇、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。 4.消化系统症状常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。【实验室检查］1.外周血象呈大细胞性贫血，MCV>94fl, MCH>32pg包。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。 2.骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主，粒系、红系均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，巨大血小板旦3.血清维生素812和叶酸测定血清维生素B12正常值为200~800ng/L,T(占57.6%）、nt1388G----->A(占14.9%)，其他突变有nt95A----->G、nt493A----->G、ntl024G----->T等。同一地区的不同民族其基因突变型相似，而分布在不同地区的同一民族其基因突变型则差异很大。 【发病机制】包 本病发生溶血的机制尚未完全明了，目前认为服用氧化性药物（如伯氨嗤）诱发溶血的机制为：G-6-PD在磷酸戊糖旁路中是6－磷酸葡萄糖(G-6-P)转变为6－磷酸葡萄糖酸(G-6-PG)反应中必需的酶。G-6-PD缺乏时，使还原型三磷酸咄唗核昔(NADPH)减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肤(GSH)，从而使红细胞膜蛋白和酶蛋白中的琉基遭受氧化，破坏了红细胞膜的完整性。NADPH减少后，使高铁血红蛋白(MHb)不能转变为氧合血红蛋白，MHb增加致红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体(Heinz body)形成明显增加，红细胞膜变硬，通过脾脏时被破坏，导致溶血。新生的红细胞G-6-PD活性较高，对氧化性药物有较强的＂抵抗性”，当衰老红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性＂。蚕豆诱发溶血的机制未明，蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆啼唗类、异脉咪等类似氧化剂的物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚待进一步研究。 【临床表现】 根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。 3.新生儿黄疽在G-6-PD缺乏症高发地区，由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疽并不少见。感染、病理产、缺氧、哺乳的母亲服用了氧化剂药物，或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少病例无诱因可查。黄疽大多千出生2~4天后达高峰，半数患者可有肝脾大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。 4.感染诱发的溶血细菌、病毒感染可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般千感染后几天之内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疽多不显著。 5.先天性非球形细胞性溶血性贫血(congen ita l non spherocytic hemolytic anemia, CNSHA)在无诱因的情况下出现慢性溶血，常于婴儿期发病，表现为贫血、黄疽、脾大；可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数病例在新生儿期以高胆红素血症起病。 【实验室检查】1.红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验常用3种方法：(1)高铁血红蛋白还原试验：正常还原率＞0.75；中间型为0.74-0.31；显著缺乏者<0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。 (2)荧光斑点试验：正常10分钟内出现荧光；中间型者10~30分钟出现荧光；严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。本试验敏感性和特异性均较高。 (3)硝基四氮嗤蓝(NBT)纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。2.红细胞G-6-PD活性测定这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法而不同：(1)世界卫生组织(WHO)推荐的Zinkham法为(12.1土2.09)IU/gHb。 (2)国际血液学标准化委员会(SICSH)推荐的Clock与Mclean法为(8.34土1.59)IU/gHb。(3)NBT定量法为13.1-30. OBNT单位。(4)近年开展G-6-PD/6-PGD比值测定，可进一步提高杂合子的检出率，正常值为成人1.0~1.67，跻带血1.1-2.3，低于此值为G-6-PD缺乏。 3.变性珠蛋白小体生成试验在溶血时阳性细胞＞0.05；溶血停止时呈阴性。不稳定血红蛋白病患者此试验亦可为阳性。 4. G-6-PD基因检测可采用限制性内切酶片段长度多态性(RFLP)连锁分析、PCR－限制酶切法、等位基因特异性寡核昔酸探针点杂交(PC R-ASO)、反向点杂交(RDB)、多重SNaPshot基因诊断和DNA测序等方法检测G-6-PD基因突变位点。 【诊断】 阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿黄疽，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即可确诊。 【治疗】 对急性溶血者，应去除诱因。在溶血期应供给足够水分，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多千l周内自行停止。严重贫血时，可输G-6-PD正常的红细胞。应密切注意肾功能，如出现肾衰竭，应及时采取有效措施。 新生儿黄疽可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。 ［预防】 在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。 三、地中海贫血 地中海贫血又称海洋性贫血(thalassemia汃珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肤链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一。 本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省、自治区、直辖市发病率较高，在北方较为少见。 【病因和发病机制］ 正常人血红蛋白(Hb)中的珠蛋白含4种肤链，即a、p、丫和8。根据珠蛋白肤链组合的不同，形成3种血红蛋白，即HbA(a2贮）、HbA2(a282)和HbF(a2"12）。当遗传缺陷时，珠蛋白基因功能障碍，珠蛋白肤链合成障碍，从而出现慢性溶血性贫血。根据肤链合成障碍的不同，分别称为a、p、祁和8等地中海贫血。其中以a和P地中海贫血较常见。 1. p地中海贫血人类盯珠蛋白基因簇位于第11号染色体短臂l区2节(llpl.2)。P地中海贫血的病因主要是该基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致B链的生成完全受抑制，称为的地中海贫血；有些点突变或缺失使B链的生成部分受抑制，则称为B＋地中海贫血。\orE9份}染色体上的两个等位基因突变点相同者称为纯合子；同源染色体上只有一个突变点者称为杂合子；等位基因的突变点不同者称为复合杂合子。 重型B地中海贫血是纯合子或复合杂合子状态。因B链生成完全或明显受到抑制，以致含有B链的HbA合成减少或消失，而多余的a链与丫链结合而成为HbF(a2-y2)，使HbF明显增加。由千HbF的氧亲和力高，致患者组织缺氧。过剩的a链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成a链包涵体附着于红细胞膜上，使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血＂。部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血，但当它们通过微循环时就容易被破坏；这种包涵体还影响红细胞膜的通透性，从而导致红细胞寿命缩短。所以，患儿在临床上呈慢性溶血性贫血。贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改变。贫血使肠道对铁的吸收增加，加上在治疗过程中的反复输血，使铁在组织中大量贮存，导致含铁血黄素沉着症。 轻型B地中海贫血是杂合子状态，B链的合成仅轻度减少，其病理生理改变极轻微。中间型B地中海贫血是复合杂合子和某些变异型的纯合子或复合杂合子状态，其病理生理改变介于重型和轻型之间。 2. a地中海贫血人类a珠蛋白基因簇位千第16号染色体短臂末端(16p13.3)。每条染色体各有2个a珠蛋白基因，一对染色体共有4个a珠蛋白基因。a地中海贫血可由于a珠蛋白基因缺失或点突变所致。若一条染色体上仅一个a基因缺失或缺陷，则a链的合成仅减少，称为a＋地中海贫血；若染色体上共有两个a基因缺失或缺陷，则无a链合成，称为aO地中海贫血。 重型a地中海贫血是心地中海贫血的纯合子状态，其4个a珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全无a链生成，含有a链的HbA、HbA2和HbF的合成均减少。患者在胎儿期即发生大量丫链合成呏(Hb Bart)。Hb Bru-t对氧的亲和力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征。中间型a地中海贫血是aO和a＋地中海贫血的双重杂合子状态，是由三个a珠蛋白基因缺失或缺陷所致，患者仅能合成少量a链，其多余的B链即合成HbH（阳）。HbH对氧亲和力较高，又是一种不稳定的血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。 轻型a地中海贫血是a＋地中海贫血纯合子或aO地中海贫血杂合子状态，它有2个a珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相当数量的a链合成，病理生理改变轻微。静止型a地中海贫血仅有一个a基因缺失或缺陷，是a＋地中海贫血杂合子状态，a链的合成略为减少，病理生理可没有改变。 ［临床表现和实验室检查］ 1.13地中海贫血根据病情轻重的不同，分为以下三型。 (1)重型：又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至3~12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明显。常需每4周左右输红细胞以纠正严重贫血。长期中度或以上贫血者，由于骨髓代偿性增生，将导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、额高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿易并发支气管炎或肺炎。本病如不输红细胞以纠正严重贫血，多于5岁前死亡。若只纠正贫血，不进行铁赘合治疗，易并发含铁血黄素沉着症：过多的铁沉着千心肌和其他脏器，如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害，其中最严重的是心力衰竭，是导致患儿死亡的重要原因之一。自20世纪90年代开始，经推广规律的输红细胞和铁赘合治疗，本病的临床症状和体征可不典型，且预期寿命也明显延长。 实验室检查：外周血象已呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪－周小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型B地中海贫血的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。 (2)轻型患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高(0.035-0.060)，这是本型的特点。HbF含量正常。(3)中间型：多千幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻度或中度大，黄疽可有可无，骨骼改变较轻。实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40-0.80, HbA2含量正常或增高。 2. ex地中海贫血(1)静止型：患者无症状，也可呈现正常血红蛋白量；红细胞形态正常，甚至没有红细胞体积的变小，出生时跻带血中Hb Bart含量为0.01-0.02，但3个月后即消失，故容易漏诊。 (2)轻型患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红细胞渗透脆性正常／降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿跻血Hb Bart含量为0.034-0.140,千生后6个月时完全消失。 高。血红蛋白中几乎全是Hb Bart或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。【诊断和鉴别诊断］根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时，可进行基因诊断。 本病须与下列疾病鉴别。 1缺铁性贫血轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳鉴别。 2.遗传性球形红细胞增多症见本节遗传性球形红细胞增多症。 3.传染性肝炎或肝硬化因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。 【治疗】静止型／轻型地中海贫血无须特殊治疗。中间型和重型地中海贫血应采取下列一种或数种方法给予治疗。 1.一般治疗注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。2.输血和祛铁治疗是基础治疗。 (1)红细胞输注：少量输注法仅适用于中间型a和B地中海贫血，不主张用于重型6地中海贫血。对于重型B地中海贫血应从早期开始给予适量的红细胞输注，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是先2~4周内分次输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120g/L左右；然后每隔4~5周输注浓缩红细胞10-15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90~140g/L。但本法容易导致含~铁血黄素沉着症，故应同时给予铁鳌合剂治疗。 (2)铁赘合剂：除铁治疗是改善重型地中海贫血患者生存质量和延长寿命的主要措施。目前临床上使用的药物有去铁胺(deferoxamine)、去铁酮(deferiprone)和地拉罗司(deferasirox)。建议在规则输注红细胞1年或10单位后进行铁负荷评估，如有铁过载(SF>lOOOµg/L)，则开始应用铁赘合剂。去铁胺每日25-40mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8~l2小时；每周5~7天，长期应用。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与去铁胺联合应用可加强其从尿中排铁的作用，剂量为每天2-3mg/kg，最大量为200mg/d。 ［预防】 开展人群普查和遗传咨询、做好婚前指导以避免地中海贫血基因携带者之间联姻，对预防本病有重要意义。采用基因分析法进行产前诊断，可在妊娠早期对重型B和a地中海贫血胎儿作出诊断并及时终止妊娠，以避免胎儿水肿综合征的发生和重型B地中海贫血患者的出生，这是目前预防本病行之有效的方法。 （方建培） 第五节出血性疾病一、免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症(i mmu n e thrombocytopenic, ITP)既往又称特发性血小板减少性紫瘢（心opathic如ombocytopenic purpura, ITP)，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少束臂试验阳性、出血时间延长和血块收缩不良。 【病因与发病机制】 患儿在发病前常有病毒感染史。目前认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，而是由千病毒感染后使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核－巨噬细胞系统所清除。此外，病毒感染后，体内形成的抗原－抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核－巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。患者血清中血小板相关抗体(PAlgG)含量多增高。研究证实，辅助性T细胞(Th)和细胞毒T细胞(CTL)的活化及相关细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。现已知道，血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用千骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板生成进一步减少。 免疫性血小板减少症的发生可以是原发性或继发于其他病症。继发性常见千下列清况：疫苗接种感染(CMV、Hp、HCV、HIV等）、抗磷脂综合征、SLE免疫缺陷病、药物、淋巴增殖性病变、骨髓移植的并发症等。 【临床表现】本病见于各年龄时期小儿，以1~5岁小儿多见，男女发病数无差异，冬春季发病数较高。新诊断的ITP患儿千发病前1~3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水瘦、风疹、麻疹传染性单核细胞增多症等，亦偶见于免疫接种后。大多数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为淤斑和紫瘢，少见皮下血肿。分布不均匀，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻出血或齿限出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，一般无肝脾大，淋巴结不肿大。部分患儿病程中没有任何出血表现。 大约80%-90％的患儿于发病后1~6个月内痊愈，l0%～20％的患儿呈慢性病程。病死率约为0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血。 【实验室检查］ 1.外周血象血小板计数<100xl09/L，出血轻重与血小板数多少有关，血小板<50x109/L时可见自发性出血，＜20xl09/L时出血明显，＜lOx109/L时出血严重。慢性型可见血小板大小不等，染色较浅。失血较多时可致贫血，白细胞数正常。 4.其他血小板减少使毛细血管脆性增加，束臂试验阳性。出血时间延长，凝血时间正常，当血小板数量明显减少时血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。慢性ITP患者的血小板黏附和聚集功能可以异常。 ［诊断与鉴别诊断］根据病史、临床表现和实验室检查，即可作出诊断。美国血液学会(the American Society of Hematology, ASH,2011)根据临床病程的长短将本症分为3型：少新诊断的ITP(newly diagnosed ITP)：确诊后<3个月；©持续性ITP(persistent ITP)确诊后3~l2个月；＠慢性ITP(chronic ITP)确诊后＞12个月。以上分型不适用于继发性ITP。ASH还界定：重型ITP(severe ITP)：病人发病时有需要紧急处理的出血症状或病程中新的出血症状必须应用提升血小板的药物治疗，包括增加原有药物的剂量。难治性ITP(refractory ITP)是指脾脏切除术后仍为重型ITP的患儿。 本症还需与下列疾病相鉴别：1急性白血病外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，通过血涂片和骨髓涂片检查见到白血病细胞即可确诊。 2.再生障碍性贫血患者表现为发热、贫血和出血，肝、脾和淋巴结不肿大，与ITP合并贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减退，巨核细胞减少有助千诊断。 3过敏性紫瘢为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正常，一般易于鉴别。 4.继发性血小板减少症严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。化学药物、脾功能亢进部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、先天性免疫缺陷病（如Wiscott-Aldrich综合征等）、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。 【治疗］ 1一般治疗治疗原则：对千新诊断ITP病例：少患儿无出血或轻微出血（皮肤出血点或淤\0吐负§斑）可不考虑血小板计数，处理措施为严密观察；＠鼻出血持续15分钟或以上，应根据出血状况选择治疗方法。对千血小板计数稳定在30x109/L以上的持续性和慢性病例，要充分考虑激素和免疫抑制剂等治疗给患儿带来的风险。在急性出血期间以住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿司匹林等）。 2.糖皮质激素其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核－巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为1.5-2mg/(kg·d)，分3次口服，血小板正常后缓慢减量、停药。激素治疗2~3周无反应者，应迅速减量、停药，查寻病因。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松0.5-2mg/(kg·d)，或甲泼尼龙20-30mg/(kg·d)静脉滴注，连用3天，症状缓解后改口服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。国际上推荐：儿童慢性型ITP，泼尼松4-5mg/(kg·d)，分3次服用，连用3~4天，2～3周为1疗程，可连续4~5疗程。 3.大剂量静脉免疫球蛋白其主要作用是：少封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核－巨噬细胞系统吞噬血小板的作用；＠在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板免受吞噬细胞破坏；＠抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉免疫球蛋白的升血小板效果与糖皮质激素相似，常用剂量为每日0.4-0.5g/kg，连续5天静脉滴注；或每次l g/kg静脉滴注，必要时次日可再用1次；以后每3~4周l次。副作用少，偶有过敏反应。 4.血小板输注因患儿血液循环中含有大量抗血小板抗体，输入的血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血危及生命时才输注血小板，并需同时予以肾上腺皮质激素，以减少输入血小板的破坏。 5.脾切除现多主张采用腹腔镜脾切除术。脾切除有效率约为70%，适用于病程超过1年，血小板持续<50x l09/L（尤其是<20x l09/L)，有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行。10岁以内发病的患者，其5年自然缓解机会较大，尽可能不做脾切除。术前必须做骨髓检查，巨核细胞数减少者不宜做脾切除。术前PAigG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。 8.免疫抑制剂目前主要用于治疗慢性ITP。环抱素3-5mg/(kg·d)，分2次口服，开始治疗剂量可稍大，应根据血药浓度调整剂量，疗程3~4个月，主要副作用是肝肾功能损害。其他如长春新碱每次0.75-lmg/m2，加0.9％氯化钠溶液静脉注射，每周l次，可连续用4~6次；环磷酰胺每次300-400mg/m2，加5％葡萄糖溶液静滴，每1~2周1次，可连续用3~4次。亦可用硫嗤嗦呤l.5~d)，分次口服，连用2~4个月。干扰素-a2b对部分顽固病例有效，剂量为每次5万～10万U/kg，皮下或肌内注射，每周3次，连用3个月。 现国内外许多学者把糖皮质激素和静脉免疫球蛋白列为儿童ITP治疗的一线药物，把脾脏切除、利妥昔单抗、TPO及其受体激动剂列为二线治疗药物（措施），把部分免疫抑制剂和细胞毒药物列为本病治疗的三线药物，如环抱素、霉酚酸酷、硫哩噤呤、长春新碱和环磷酰胺等。由于三线药物缺乏充分的安全性分析，仅对于一线或二线治疗无效的患儿谨慎应用。 二、血友病 血友病(hemoph山a)是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病忑包括：心血友病A，又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症；＠血友病B，又称遗传性FIX缺乏症。其发病率为(5-10)/10万，以血友病A较为常见（占80%-85%)，血友病B次之。其共同特点为终生轻微损伤后发生长时间出血。 【病因和发病机制】 血友病A和B为X－连锁隐性遗传卤3因子VIII和因子IX基因均位于X染色体长臂末端（分别为Xq28和Xq27)，由女性传递、男性发病。因子VIII、IX缺乏均可使凝血过程第一阶段中的凝血活酶生成减少，引起血液凝固障碍，导致出血倾向。因子VIII是血浆中的一种球蛋白（其抗原为VIII:Ag，功能部分称为VIII:C)，它与von Willebrand因子(vWF)以非共价形式结合成复合物存在于血浆中。因子VIl1和vWF是由不同基因编码、性质和功能完全不同的两种蛋白质。VIII:C仅占复合物的1%，水溶性，80%由肝脏合成，余20％由脾、肾和单核-巨噬细胞等合成，其活性易被破坏，在37°C条件下储存24小时后可丧失50%。vWF由血管内皮细胞合成，其功能主要有：心作为因子VIII的载体对因子VIII起稳定作用；＠参与血小板黏附和聚集功能。vWF缺乏时，可引起出血和因子VIII缺乏。因子IX是一种由肝脏合成的糖蛋白，在其合成过程中需要维生素K的参与。 血友病的遗传方式：女性携带者与正常男性所生的儿子有50％概率为血友病患者，所生的女儿有50％概率成为致病基因携带者；男性患者与正常女性所生儿子均为正常，所生女儿均为携带者；女性携带者与男性患者所生的儿子有50％概率为血友病患者，所生的女儿致病基因携带者和血友病患者概率各占50%；男性患者与女性患者所生的儿子和女儿都是患者，但这种情况极为罕见。 【临床表现】出血症状的轻重及发病的早晚与凝血因子活性水平相关。血友病A和B大多在2岁时发病，亦可在新生儿期即发病。 3.肌肉出血和血肿重型血友病A常发生肌肉出血和血肿，多发生在创伤或活动过久后，多见千用力的肌群。深部肌肉出血时可形成血肿，导致局部肿痛和活动受限，可引起局部缺血性损伤和纤维变性。在前臂可引起手挛缩，小腿可引起跟腿缩短，腰肌痉挛可引起下腹部疼痛。 4.创伤或手术后出血不同程度的创伤、小手术，如拔牙、扁桃体摘除、脓肿切开、肌内注射或针炎等，均可以引起严重的出血。 5其他部位的出血如鼻出血、咯血、呕血、黑便、血便和血尿等；也可发生颅内出血，是最常见的致死原因之一。血友病B的出血症状与血友病A相似，患者多为轻型，出血症状较轻。［实验室检查］ 1.过筛试验血小板计数正常，凝血酶原时间（门）凝血酶时间(TI)和纤维蛋白原定量正常。XO召f}活化部分凝血活酶时间(AP'IT)延长，轻型患儿仅轻度延长或正常。延长的AP'IT如能被正常新鲜血浆及吸附血浆纠正、不能被血清纠正，即为血友病A；如能被正常新鲜血浆及血清纠正、不能被硫酸钡吸附血浆纠正，则为血友病B。 【诊断与分型】 根据病史、出血症状和家族史，即可考虑为血友病，进一步确诊须做有关实验室检查。患儿出血的频率和严重程度与凝血因子水平有关，根据因子VIII或因子1X的活性水平将血友病分为3型（表13-2)。 临床分型因子活性水平临床特点重型<1%肌肉和关节自发出血中型1%-5%偶有自发出血，小手术或外伤后可有严重出血轻型5%-40%大手术或外伤可致严重出血，罕见自发出血【鉴别诊断］ 1.凝血因子XI缺乏症既往称血友病C，为常染色体隐性遗传，男女发病率没有明显差异，自发性出血少见。临床症状极轻而APTI延长较明显是本病的特点之一，FXl:C降低。 延长，F VIII尤／F IX:C减低。抑制物筛选试验阳性，可行抑制物滴度测定。［治疗】1.预防出血自幼养成安静生活习惯，以减少和避免外伤出血，应避免使用阿司匹林和非肖体类抗炎药(NSAIDs)，尽量避免肌内注射，如因患外科疾病需做手术治疗，应注意在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。 2. RICE原则对急性出血期辅助治疗原则，休息(rest)、冷敷(ice)、压迫(compression)和抬高患肢(elevation）。对表面创伤、鼻或口腔出血可局部压迫止血，或用纤维蛋白泡沫、吸收性明胶海绵稚组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口处。早期关节出血者，宜卧床休息，并用夹板固定肢体，放于功能位，亦可局部冷敷，并用弹力绷带缠扎。关节出血停止、肿痛消失时，可作适当体疗，以防止关节畸形。严重关节畸形可用手术矫形治疗。 3.替代疗法凝血因子替代治疗是最有效的止血和预防出血的措施。一旦出血，应立即治疗。血友病A：每输注FVIII1IU/kg可使体内FVIII:C提升2%；血友病B：每输注FIX lIU/kg可使体内FIX:C提升1%。常用替代治疗的FVIII和FIX制剂见表13-3。 第十三章造血系统疾病343 名称优点缺点新鲜冷冻血浆含各种凝血因子含量低，有输注量限制，血源感染风险冷沉淀含F VIII约80IU/1U，含vWF和纤维蛋白原血源感染风险血浆浓缩FVIII纯度高，容易保存和使用血源感染风险凝血酶原复合物含有F Il/训/IXIX，易保存和使用血源感染风险，大剂量可形成血栓基因重组FVIII/FIX纯度高，使用方便，无血源感染风险费用较高(1)按需治疗：出血后输注FV111/FIX制剂止血称按需治疗。发生出血后2小时内治疗效果最佳。FVIII体内半衰期约8~12小时，因此需12小时输注1次；FIX体内半衰期约18~24小时，需要每天输注1次。具体剂量及疗程见表13-4。 (2)预防治疗：在患儿发生出血前定期给予凝血因子替代治疗，以达到预防出血的目的，称为预防治疗。标准预防方案：血友病A每次25-40IU/kg，每周3次；血友病B每次25-401U/k g，每周2次。中剂量方案：血友病A每次15-25IU/kg，每周2~3次；血友病B每次30-50IU/kg，每周1~2次。小剂量方案：血友病A每次lOIU/kg，每周2~3次；血友病B每次20IU/kg，每周2次。应根据患儿年龄、出血情况和替代治疗制剂供应等实际情况制定个体化治疗方案。 4.辅助药物治疗l－脱氧－8－精氨酸加压素(DDAVP)有提高血浆内因子VIll活性和抗利尿作用，常用千治疗轻型血友病A患者，可减轻其出血症状，剂量为0.2-0.3µg/kg，溶于20ml生理盐水中缓慢静注，此药能激活纤溶系统，故需与6－氨基已酸或氨甲环酸联用。如用滴鼻剂(lOOµg/ml),0.25ml/次，作用相同。因其抗利尿作用有导致严重低钠血症的可能，故应用过程中需监测血钠水平。 5.外科治疗反复关节出血致关节强直及畸形的患儿，可在补充足量FVIll或FIX的前提下，行关节成形术或人工关节置换术。 6物理治疗和康复训练可以促进肌肉和关节积血的吸收，消肿，减轻疼痛，维持和改善关节活动范围。在非出血期，应积极地进行康复训练。物理治疗和康复训练均应在有经验的理疗师指导下进行。 7基因治疗正在进行动物实验和临床前期验证。随着研究的不断深入，基因治疗有望成为治愈血友病的有效手段。［预防】根据本组疾病的遗传方式，应对患者的家族成员进行筛查，以确定可能的其他患者和携带者，通过遗传咨询，使他们了解遗传规律（也有部分患儿没有家族史）。运用现代诊断技术对家族中的孕妇进行基因分析和产前诊断，如确定胎儿为血友病，可及时终止妊娠。在医生指导下，对血友病患儿进行有计划的家庭治疗非常重要，尤其适合我国国情。除病情不稳定和3岁以下婴幼儿外，其他患者均可家庭治疗。患者及其家属应接受本病相关知识的培训，要熟知当关节出血时的处理方法，如RICE原则等。血友病患儿因各种原因必须接受手术治疗时，应选择全身麻醉，不宜行局部或神经阻滞麻醉，尤以深部阻滞麻醉为禁忌证。 三、弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是由多种病因所引起、发生千许多疾病过程中的一种获得性出血综合征。其主要特征是在某些致病因素作用下，血液凝固机制被激活，凝血功能亢进，在毛细血管和（或）小动脉、小静脉内有大量纤维蛋白沉积和血小板凝集，形成广泛的微血栓。由千凝血过程加速，消耗了大量的血浆凝血因子和血小板，同时激活了纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛性出血、循环障碍、栓塞和溶血等一系列临床表现。 【病因和发病机制】区 (1)凝血系统被激活：在致病因子作用下，机体产生白介素－6(IL-6)和IL-1、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等多种前炎症因子，促使组织因子释放，导致血管内皮细胞损伤。内毒素可诱发单核细胞产生组织因子，组织损伤可直接释放组织因子，红细胞和血小板损伤可直接释放促疑物质。组织因子结合并活化因子VII，进而激活外源性凝血系统，这是DIC发病的最重要机制。内皮细胞损伤后胶原组织暴露，活化因子VII，或直接活化因子XI，进而激活内源性凝血系统。凝血系统激活后产生大量病理性凝血酶，使血液呈高凝状态，导致微循环内广泛血栓形成。 单核巨噬细胞功能损伤不能及时清除血液循环内的凝血酶等凝血物质；代谢性酸中毒可使血管内皮损伤并抑制肝素的抗凝作用；循环障碍时因血液淤滞和浓缩易使血小板破坏，这些因素均可诱发或加重DIC。 在凝血系统被激活的同时，体内生理性抗凝血因子被消耗和功能受抑制，如抗凝血酶皿水平下降、蛋白C和蛋白S水平下降、组织因子通路抑制物(TFPI)缺乏，进一步促进微血栓形成。体内广泛性凝血过程，消耗了血小板和大量凝血因子，使血液由高凝状态转变为消耗性低凝状态引起出血。 (2)纤维蛋白溶解亢进：其机制为：心凝血过程中所形成的纤维蛋白沉积千微血管内和肝、脾等脏器，刺激血管内皮释放活化素，并使肝、脾等脏器损伤后释放出纤溶酶原激活物进入血流；＠活化的因子X、XII能使血浆活化素原转化为活化素，并能使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，激活纤溶酶原转变为纤溶酶；＠缺氧和各种引起DIC的原因通过交感神经－肾上腺作用，刺激血管内皮释放活化素；＠病理性凝血酶能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，大噩纤溶酶导致纤维蛋白溶解亢进。纤维蛋白降解'{1I,产物(FDP)可干扰纤维蛋白单体聚合，又可与血小板膜结合造成血小板功能缺陷，同时FDP还有抗凝血酶作用，从而进一步损害凝血功能；加之缺氧、酸中毒、创伤等可致部分凝血因子失活，加重出血倾向。以上两个基本病理过程虽为相继发生，但几乎同时并进，而两者的进展程度则随病程的早晚有所差异，早期以凝血过程为主，晚期以纤溶亢进为主。激活的因子XII可激活缓激肤原，使之转化为缓激肤，导致小血管扩张和通透性增加，加之小血管栓塞后微循环受阻，回心血量及心排出量减少而导致血压下降，进而发生休克。由于血管内凝血所形成纤维蛋白条状物与网眼使红细胞通过时受到机械损伤；同时红细胞因缺血、缺氧、毒素以及表面有纤维蛋白附着而脆性增加，导致红细胞变形、破裂而出现溶血。 ［临床表现】 由于基础疾病的不同和疾病的发展缓急不一，因而临床上将DIC分为3型：CD急性型：大多数DIC表现为本型，常见于严重感染、大手术后、输血后溶血反应、大面积烧伤等，起病急，病情凶险，出血严重，持续数小时至数天；＠亚急性型：病情持续数天至数周，常见于急性白血病、恶性肿瘤转移等；＠慢性型：起病慢，病情轻，出血不严重，病程可长达数月，见于慢性疾病如巨大血管瘤、恶性肿瘤转移系统性红斑狼疮等。 DIC的主要临床表现为： 1出血最常见，常为首发症状。在病程的不同阶段，有不同的出血表现：高凝状态时一般无出血；消耗性低凝状态时，出血明显并逐渐加重；发生继发性纤溶时，出血更加严重。出血轻者仅见皮肤出血点或大便隐血试验阳性，重者则为自发性多部位出血。皮肤出血表现为出血点、淤点或片状痪斑多见于躯干或四肢；鼻黏膜、牙眼、胃肠道出血亦较常见；穿刺部位或伤口渗血不止，且渗出血液往往不凝固；严重者泌尿道出血或颅内出血。出血量多者可致贫血或休克，甚至死亡。 2休克表现为一过性或待久性血压下降。幼婴常表现为面色青灰或苍白、黏膜青紫、肢端冰冷和发组、精神委靡和尿少等。休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒，从而加重DIC。故DIC与休克互为因果，呈恶性循环，甚至发生不可逆性休克。 3栓塞组织和脏器的微血栓使血流阻滞，导致受累器官缺血、缺氧、代谢紊乱和功能障碍，甚至坏死。临床表现随受累器官及其受累程度的不同而异：肺脏受累时可出现呼吸困难、发组、咯血、呼吸衰竭，也可因肺动脉高压而引起右心衰竭；肾脏受累时表现为尿少、血尿，甚至肾衰竭；胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等；脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等。其他如肝功能障碍，四肢末梢坏死，皮肤坏疽等。 4溶血急性溶血表现为发热、黄疽、苍白、乏力、腰背酸痛、血红蛋白尿等。如溶血严重，超过骨髓代偿能力时即出现贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)。［实验室检查】实验室检查为确诊DIC的依据。1反映消耗性凝血障碍的检查(1)血小板计数减少：常降至100xl09/L以下，如呈进行性下降则更有诊断意义。(2)出血时间和凝血时间延长，但在高凝状态时，出血时间可缩短。(3)凝血酶原时间(PT)延长：超过正常对照3秒以上有意义（出生4天内的新生儿超过20秒才有意义）。 (4)纤维蛋白原减少：低于1.6g/L有意义，个别高凝期病例反可升高超过4. O g/L。 (5)活化部分疑血活酶时间(APTT)延长：年长儿正常值为42秒，新生儿为44~73秒，早产儿范围更宽。AP'IT比正常对照延长10秒以上才有临床意义。高凝期APTT可缩短，低凝期及继发性纤溶期APTI延长。 (6)抗凝血酶皿(AT-ill)测定：AT－皿是重要的生理抗凝物质，它使凝血酶、激活的因子X失去活性而起抗凝作用，在此过程中AT皿被消耗，故DIC早期血浆中AT－旧明显减少。正常值为80%~100%（活性）。 (2)优球蛋白溶解时间：正常血浆的优球蛋白含有纤维蛋白原、血浆素原及其激活因子，而不含抗血浆素，优球蛋白溶解时间缩短反映血浆素原及激活因子的活性增强，表示纤溶亢进。正常值＞120分钟，DIC纤溶亢进时缩短，常<70分钟。 (3)FDP含量测定：正常人血清FDP20%；或原始、幼稚和成熟单核细胞＞30%，原粒和早幼粒细胞>10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸性粒细胞增多。 6)单核细胞白血病(M5)：骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：CD未分化型：原始单核细胞为主，＞80%；＠部分分化型：骨髓中原始及幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞<80%。7)红白血病(M6)：骨髓中有核红细胞＞50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞＞30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。8)急性巨核细胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核细胞＞30%；外周血有原始巨核细胞。 (4)临床分型：国际多个协作组只分非高危和高危。非高危：FAB分型的M3、M4Eo、带Auer小体的M l或M2，同时以标准化疗方案诱导第15天骨髓原始细胞~5%(M3除外），其余归入高危。有下列预后良好核型者为非高危：t(8;21)(q22; q22)ANLLJ I ETO, t(15;17)(q22; qll-21)PMLI RARa, t(9;11)(p22;q23)MLL/AF9, inv16(p13;q22)/t(16;16)(pl3; q22)CBF/3/MYHJ l。 【临床表现］各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。1.起病大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿限出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。2.发热多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。3.贫血出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由千骨髓造血干细胞受到抑制所致。4.出血以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫瘢、疲斑、鼻出血、齿跟出血、消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：CD骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制，使血小板的生成减少和功能不足；＠白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和因子V等生成不足；＠感染和白血病细胞浸润，使毛细血管受损，血管通透性增加；＠并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。 5.白血病细胞浸润引起的症状和体征 (1)肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润多发生于肝、脾而造成其肿大，这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝、脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。 (2)骨和关节浸润：小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25％的患儿以四肢长骨肩膝腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨能端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。 (3)中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病(central nervous systen:i leukem团，CNSL)。由千近年联合化疗的进展，使患者的寿命得以延长，但因多数化疗药物不能透过血－脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的＂庇护所＂，使CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生千病程的任何阶段，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。 常见症状为颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿等；浸润脑膜时可出现脑膜刺激征；浸润脑神经核或神经根时可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥、昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数＞10xl06/L，蛋白＞0.45g/L；将脑脊液离心沉淀进行涂片检查可发现白血病细胞。 (4)睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病(testis leukemia, TL)，表现为睾丸局部肿大、触痛，阴襄皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。 (5)绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，以急性单核细胞白血病多见。白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。 (6)其他韶官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿跟和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病较为常见。 【实验室检查】 1外周血象红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50％以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。 2骨髓象骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓象表现为增生低下，其预后和治疗均有特殊之处。 3.组织化学染色常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型。(1)过氧化物酶：在早幼阶段以后的粒细胞为阳性；幼稚及成熟单核细胞为弱阳性；淋巴细胞和浆细胞均为阴性。各类型分化较低的原始细胞均为阴性。 (2)酸性磷酸酶：原始粒细胞大多为阴性，早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性；原始淋巴细胞弱阳M叩牙礼性，T细胞强阳性，B细胞阴性；原始和幼稚单核细胞强阳性。 (3)碱性磷酸酶：成熟粒细胞中此酶的活性在急性粒细胞白血病时明显降低，积分极低或为0；在急性淋巴细胞白血病时积分增加；在急性单核细胞白血病时积分大多正常。(4)苏丹黑：此染色结果与过氧化物酶染色的结果相似：原始及早幼粒细胞阳性；淋巴母细胞阴性；原单核细胞弱阳性。(5)糖原：原始粒细胞为阴性，早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性；原始及幼稚淋巴细胞约半数为强阳性，余为阳性；原始及幼稚单核细胞多为阳性。 (6)非特异性酕酶（萦酚酣，NASDA)：这是单核细胞的标记酶，幼稚单核细胞强阳性，原始粒细胞和早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或弱阳性，原始淋巴细胞阴性或弱阳性。 4.溶菌酶检查血清中的溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞和中性粒细胞，测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病的细胞类型。正常人血清含量为4-20mg/L；尿液中不含此酶。在急性单核细胞白血病时，其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高；急性粒细胞白血病时中度增高；急性淋巴细胞白血病时则减少或正常。 ［诊断和鉴别诊断】典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可作出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。须与以下疾病鉴别。1.再生障碍性贫血本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生已。 2.传染性单核细胞增多症本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。 3.类臼血病反应为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等可与白血病区别。 4.风湿性关节炎有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。 【治疗l 急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，给予支持疗法。 （一）支持疗法 1.防治感染在化疗阶段，保护性环境隔离降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌性感染时，应首选强力的抗生素以控制病情，并根据药物敏感试验结果调整抗生素。并发真菌感染者，可选用抗真菌药物，如两性霉素B或伏立康挫等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；怀疑并发卡氏肺森虫肺炎者，应选用复方磺胺甲嗤。 2.成分输血明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注免疫球蛋白。 3集落刺激因子化疗休息期间如骨髓抑制明显，可予G-CSF等集落刺激因子。 4.高尿酸血症的防治在化疗早期，由千大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意补充水分。为预防高尿酸血症，可口服别嗦呤醇(allopurinol)。5.其他在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。 第十三章造血系统疾病353 （二）ALL的化学药物治疗（化疗） 目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而治愈。 ALL的化疗：儿童ALL均需经历下列阶段的治疗： 1.诱导治疗诱导缓解治疗是患者能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。基本方案如下：长春新碱(VC R)1.5mg/m2，静脉注射，每周1次，共4次，于化疗的第8、15、22、29天使用；柔红霉素(DNR)30mg/m2，静脉滴注，于第8~lO天或第8天起每周1次共2~4次；门冬酰胺酶(L-ASP)6000-10OOOU/m2，静脉滴注或肌内注射，于第11天起隔天或隔2天1次，共8次，或脂质体门冬酰胺酶(peg-L-ASP)2500U/m2，间隔2周1次，共1~2次；泼尼松(Pred)第1~28天为60mg/(m2·d)，分次口服，第29天起减量，至第36天停用；或以地塞米松(Dex)取代泼尼松，第1~28天为6-10mg/(m2·d)，分次口服，减量方法同泼尼松。 2巩固治疗儿童ALL达到完全缓解(CR)时，体内仍残存约达108个白血病细胞，这种状态称为微小残留病变(minimal residual disease, MRD)。因此，需要巩固治疗。常用CAM方案：环磷酰胺(CTX)，阿糖胞昔(Ara-C),6－硫基嗦呤(6-MP)。 3.预防髓外白血病由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50％左右；TL的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此，有效的髓外白血病的预防是白血病，特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键措施之一。 预防性治疗的常用方法： (5)维持治疗：为了巩固疗效，达到长期缓解以及治愈的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗：一般主张用6－琉基嗦呤(6-MP)+MTX维持治疗，总疗程2~3年。 可行切除术，亦可行睾丸放射治疗；与此同时继续进行巩固髓外白血病防治和早期强化治疗。在缓叽{ti解维持治疗期发生TL者，BFM协作组改用“复发方案”重新诱导治疗。（三）急性非淋巴细胞白血病(ANLL)的治疗与ALL相比，ANLL的化疗难度更大，并发症较多，每个患者都必须经过严重的骨髓抑制期才有可完全缓解；而且，国际上多个协作组的化疗方案中都把造血干细胞移植推荐为“高危型ANLL"的治疗技术之一。即使这样其总体疗效仍逊于ALL。1.诱导治疗(1)除M3外，各型ANNL的诱导治疗常用的基本方案如下：心DA方案：DNR每日30-40mg/m2静脉滴注，于第1~3天，每日1次；Ara-C每日150-200m g/m2,于第l~7天，静脉滴注或肌内注射，分2次(q12h)。 (2)DEA方案：DNR和Ara-C同上；VP16（或VM26)每日100-150mg/m2，于第5~7天，静脉滴注，每日1次。(2)M3者，任选以下方案：心全反式维A酸(ATRA)25-30m g/(m2·d)，于第1~60天，口服；DNR40mg/(m2·d),d8-dlO,静脉滴注30分钟；扣a-C lOOmg/(m2·d)，于第8~14天，分2次，每12小时静脉滴注1次，皮下注射。 用含中大剂量Ara-C的化疗方案治疗，或造血干细胞移植。（四）分子靶向治疗在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。如应用伊马替尼治疗BCR/ABL阳性的急性白血病，维A酸和碑剂治疗PMLIRARA基因阳性M3白血病等。目前还有临床试验的其他新型药物包括FLT3抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、丫－分泌酶抑制剂和针对表观遗传学改变的靶向药物。分子靶向的出现使以往部分“高危”型白血病的危险分度得到了改观，是今后的发展热点。 （五）造血干细胞移植(hematolog ica l stem cell transplantation, HSCT)造血干细胞移植联合化疗是目前根治大多数ALL和部分ANLL的首选方法。HSCT的适应证：心高危型(HR)ALL第1次完全缓解(CRl)，中危型(IR)ALL或标危型(SR)ALL化疗期间CR2;(2)HR-ANLL CRl；复发ANLL CR2;@M3治疗l年后融合基因仍持续阳性者。【预Fo】近十年来由于化疗的不断改进，急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年无病生存率达70%-85%；急性非淋巴细胞白血病化疗联合Allo-HSCT的5年无病生存率可达60%-65%。（方建培） 第七节朗格汉斯细胞组织细胞增生症 朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一组由树突状细胞（抗原递呈细胞）异常增生、临床表现多样、多发千婴幼儿和儿童的疾病，男多于女。既往称组织细胞增生症X伽stiocytosis X)，并根据临床主要表现将本症分为三型：勒－雪病(Letterer-Siwe disease, LS)、韩－薛－柯病(Hand-Schuller-Christian disease, HSC)和骨嗜酸性粒细胞肉芽肿(eosinoph山c Granuloma of bone, EGB)。各型之间临床表现又可以相互重叠，出现中间型。LCH病因和发病机制尚不十分明确，目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。其组织学特点是朗格汉斯细胞增生、浸润，并伴有嗜酸性粒细胞、单核－巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。国际组织细胞协会协作组(WGHS)将朗格汉斯细胞组织细胞增生症归为组织细胞增生症I类，以便与组织细胞增生症Il类疾病（如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症）及皿类（如恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病等）相区别。【病理］病变可只限于单个器官或孤立病灶，也可同时侵犯多个器官，其中以肺、肝、淋巴结、骨骼、皮肤、垂体等处病变最为显著。尸检材料观察同一患者的不同器官或同一器官的不同部位，其组织学改变不同。显微镜下除组织细胞外，还可见到嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、多核巨细胞和充脂性组织细胞（即泡沫细胞）等，但不见分化极差的恶性组织细胞。病变久者可见大量充脂性组织细胞和嗜酸性粒细胞，形成肉芽肿。各种病理改变中，朗格汉斯细胞(LC)增生最具特征性。LC表达CDla，直径约12µm，胞核不规则，有核裂或分叶，核仁明显，细胞质不规则，电镜下细胞质内可见分散的呈网球拍状或棒状的细胞器，称为Birbeck颗粒。Birbeck颗粒可表达一种特种抗原一朗格素(Langerin, CD207)，其对诊断LCH具有特征性。 ［临床表现】由于受累器官的部位、数量和年龄不同而有较大差异。一般年龄愈小，愈易发生多系统受累，病情也就愈重，随年龄增长而病变局限，症状也较轻。 1皮疹常见于<1岁的婴儿，出疹时常伴有不规则发热。皮疹多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痴，脱痐后留有白斑或色素沉着已。各期皮疹可同时存在，常成批发生。 2骨骼损害骨损伤可能是单一的或多发的。最早、最常见为颅骨缺损，病变开始为头皮组织表面隆起，硬而有轻度压痛，病变蚀穿颅骨外板后肿物变软，触之有波动感，缺损边缘锐利、分界清楚已；此后肿物逐渐被吸收、局部凹陷。除颅骨外，可见下颌骨破坏、牙齿松动、脱落、齿槽脓肿国等；骨盆脊柱、肋骨肩脾骨和乳突等亦常受累。椎骨受累包可出现脊髓压迫症状。 3呼吸道症状常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等已。 可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。4肝脾和淋巴结肿大肝脾中、重度大，脾大较为明显，肝功能异常和黄疽，多有淋巴结肿大。5中枢神经系统受损最常见的受累部位是垂体，可出现尿崩和生长发育障碍等。弥散性LCH可合并脑实质损害，可出现吞咽困难、构音障碍和共济失调等。6其他由于眼眶骨受损和球后肉芽组织的增生导致眼球凸出、眼脸下垂和复视，多为单侧。部分患儿表现为慢性反复发作性外耳道溢脓、乳突炎和听力障碍。可有贫血、腹泻和营养不良等。［辅助检查］1血液学检查多系统受累患者可有不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板数目正常或减少。也可无明显变化。2.影像学检查病变骨显像通常表现为局灶性异常放射性浓集或类圆形放射性稀疏、缺损伴周边环形放射性浓集。＼＼，对《}3.骨髓细胞学检查对于有血常规改变者或怀疑有骨髓侵犯者可行骨穿检查，了解有无LC及免疫组化有无CDla阳性细胞。对分型及预后有重要意义。 4.皮疹压片和病灶活检发现LC是诊断的重要依据。皮疹压片法操作简便，患者痛苦小，阳性率高。可做皮疹、淋巴结、齿跟或肿物的活体组织检查或病灶局部穿刺物或刮出物的病理检查。病理切片发现病变区可见典型LC存在，及嗜酸性粒细胞及巨噬细胞、淋巴细胞等浸润。免疫组化可见CD31/S100、CDla、langerin(CD207)阳性表达。a-D甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验阳性。有条件者应取新鲜病理组织做电镜检查，观察病变部位有无典型LC存在，胞质中是否有Birbeck颗粒存在。 【诊断】 凡原因不明的发热、皮疹、贫血、耳溢浓、反复肺部感染，肝、脾、淋巴结肿大，眼球凸出、尿崩、颅骨缺损、头皮肿物等均应考虑本病。诊断需要结合病史体征、影像学检查和病理三方面。2009年国际组织细胞协会制定出病理诊断标准和各器官受累判断标准如下：(1)初诊：压片、皮肤活体组织检查、淋巴结、肿物穿刺或手术标本病理检查光镜发现典型LC浸润。 (2)诊断：初诊的基础上以下4项中~2项指标阳性：心ATP酶阳性；＠CD31/S-100表达阳性；@a-D甘露糖酶试验阳性；＠花生凝集素结合试验阳性。 (3)确诊：在光镜检查的初诊基础上，以下3项中~1项指标阳性：心langerin阳性；＠CDla抗原阳性；＠电镜检查发现病变细胞内含Birbeck颗粒。 2.“危险器官＇＇受累的标准 穹隆受累）可累及垂体或下丘脑导致发育迟缓或尿崩症。3.危险度分组【治疗】1.单系统病变（通常是骨骼、淋巴结、皮肤）的临床病程一般是良性的，自发缓解率较高，因此应彸七11J该进行最低限度的治疗。手术刮除甚至更少，低剂量的局部放疗(4-6Gy)就能达到治疗目的。不宜手术刮除的局部病灶，可病灶内局部注射糖皮质激素，甲泼尼龙每次75-750mg。单纯骨损害者，可试用时1啋美辛(indomethacin)。 2.多系统LCH应进行系统性的联合化疗，以减少疾病的复发率以及改善长期预后。MS-LCH化学治疗：心长春花碱(VBL)＋泼尼松6周诱导方案：VBL每次6mg/m2，每周第1天静脉推注一次；泼尼松，每日40mg/m2，分次口服连用4周，第5、6周逐渐减量。＠对于原有症状及体征待续存在或有新病灶出现者，可应用6周VBL＋泼尼松第2疗程方案：VBL应用同前，每周在静脉推注VBL当天开始口服3天泼尼松，剂量同上。＠维待治疗：在上述治疗6~12周后症状、体征消失的患者进入维待治疗，总疗程12个月。每3周应用1次VBL，方法同上；应用VBL的每周中，口服5天泼尼松，剂量同上；维持治疗期间每天口服6－琉基嗦呤(6-MP)，每日50mg/m2。SS-LCH伴有可危及CNS的损害或多病灶骨骼损害或特别部位损害：应用上述VBL＋泼尼松6周初治方案，接或不接第2个疗程，然后应用上述维持治疗，但不用6-MP。总疗程12个月。 3．对千难治性（正规治疗无效）或复发的伴有“危险器官＂受累的MS-LCH、伴有造血功能低下的MS-LCH，可在原方案基础上加用阿糖胞昔、甲氨蝶呤、2－氯脱氧腺昔(2-CdA)等化疗药物。亦可用免疫抑制剂，如环抱素、抗胸腺细胞球蛋白等治疗。 4.其他在化疗的同时，可加用胸腺肤1~2mg/次，肌内注射，隔日1次。亦可试用a－干扰素和环抱素，对于同时减少化疗的毒副作用，改善免疫功能有一定作用。存在感染者可给予积极抗感染治疗。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素(DDAVP)治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。 5.造血干细胞移植可用于治疗多系统受损并累及造血系统、对常规化疗无效的难治性LCH患儿。晚期患儿可合并肝脏和肺脏不可逆的纤维化，可考虑做器官移植。［预Fo】本病预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关。年龄越小，受累器官越多，预后越差；年龄＞5岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且对初期治疗反应差者预后不良。痊愈患儿中少数可有尿崩、智能低下、发育迟缓、颌骨发育不良等后遗症。 第八节噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)，又称噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)，是由于多种致病因素导致机体免疫调节紊乱，巨噬细胞和T细胞过度增殖、活化和高细胞因子血症，引起全身炎症反应和多脏器功能损害的一组综合征。本病好发于婴儿和儿童，复发率和死亡率高。 ［病因与发病机制】确切的病因与发病机制尚未完全阐明。国际组织细胞协会将其分为原发性HLH和继发性HLH。 1.原发性HLH原发性包括家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)和遗传性免疫缺陷相关性HLH（如Chediak-Higa珈综合征等）。由于存在免疫清除功能相关的基因缺陷，穿孔素(perforin)依赖的细胞毒功能如自然杀伤细胞(NK细胞）和细胞毒细胞(CTL细胞），不能及时清除被病原体（如EB病毒等）感染的靶细胞，抗原物质持续存在并刺激T细胞和巨噬细胞过度增殖和活化，分泌和释放大量的炎症性细胞因子，此时称之为细胞因子“风暴”(cytokine storm)。这些细胞因子包括IFN-'Y、IL-12、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-a及sCD25等，进一步刺激淋巴细胞等炎症细胞的增殖与活化，引起多器官炎症反应和组织损伤。除穿孔素基因(PRFJ)缺陷可导致这一病理生理过程外，其他HLH相关蛋白／基因，如Muncl3-4/UNC13D、Muncl8-2/STXBP2和Syntaxinl l/STXJ]等基因缺陷，在诱发因素作用下，均可发生HLH。 2.继发性HLH临床上许多患儿没有免疫清除功能相关基因的缺陷而发生的典型HLH。由病毒支原体细菌、真菌等感染诱发的称之为感染相关性HLH；由肿瘤（如恶性淋巴瘤、白血病等）诱发＼缸价}的称之为肿瘤相关性HLH；风湿免疫性疾病相关性HLH又称之为巨噬细胞活化综合征。免疫抑制、造血干细胞或器官移植、某些药物亦可作为儿童HLH的触发因素。这些诱发因素可能与疾病本身产生细胞因子过多，或其免疫系统紊乱引起自身抗原处理异常导致细胞因子分泌和释放过多有关。 由于巨噬细胞对组织器官的浸润和高细胞因子血症，病情进展迅速。高细胞因子可导致HLH患儿持续发热；并激活巨噬细胞非特异性吞噬血细胞，表现为骨髓等网状内皮组织＂噬血“现象。过度增殖和活化的巨噬细胞吞噬血细胞的作用，以及IFN－丫和TNF-a直接抑制骨髓造血细胞增殖与分化，导致HLH患儿不同程度的全血细胞减少；高水平的TNF-a可明显降低脂蛋白脂肪酶(lipoprteinlipase, LPL)活性，引起高脂血症；活化的巨噬细胞产生大量的铁蛋白和纤溶酶原激活物，引起铁蛋白升高、血清纤溶酶升高和纤维蛋白原下降。血清中高水平可溶性I12受体(sCD25)则由活化的淋巴细胞产生。大约10%-30％的HLH患儿合并神经系统损害，表现为软脑膜和全脑的组织细胞和淋巴细胞浸润、脑白质血管周围反应性胶质细胞增生，亦可见脑组织的局灶性坏死和脱髓鞘改变。 ［临床表现】 原发性HLH多在2岁以内发病，常问不出家族史。继发性HLH可见于各个年龄段。本病临床表现具有异质性和多样性特点，病清往往进行性加重，主要与过度增殖与活化的巨噬细胞浸润和细胞因子“风暴”有关。 1.发热常为不规则发热，体温多＞38.5°C；也可呈持续性及消耗性发热，对退热药物反应不佳。 2.贫血和出血常表现为中、重度贫血，且输注红细胞难千纠正。出血症状明显，可表现为皮肤和黏膜出血点、淤斑、鼻出血、穿刺部位的渗血、血肿、消化道出血、血尿等。 1血象全血细胞减少是本病的最常见的表现之一，尤以血小板减少为明显。血小板动态变化可作为HLH病情活动性的指征。部分病例亦可表现为两系减少。 2.血生化检查血清三酸甘油酷(TG)2!3. OmmoVL，血清铁蛋白(SF)通常2!500µg/L, SF>3000µg/L有诊断意义，SF亦可作为HLH病情活动和严重程度的指标之一。多数患儿出现肝功能异常，ALT、AST、LDH、胆红素升高、低蛋白血症等；部分患儿血清尿素氮和肌酐升高。 3.凝血检查纤维蛋白原减低，纤维蛋白降解产物(FDP)增多，部分凝血活酶时间(APTI)延长，凝血酶原时间（阿）也可延长。 4.脑脊液检查有神经系统损害表现的患儿应尽早做脑脊液检查。脑脊液压力增高、细胞数增多、蛋白含量升高；脑脊液细胞以淋巴细胞为主，可见单核细胞。有条件可做相关病原学检查。部分HLH病人虽有脑炎的表现，脑脊液可正常，或仅有脑脊液压力增高。 5相关免疫学检查NK细胞活性减低或缺失；sCD25明显增高'2!2400U/ml即有诊断意义，其为诊断HLH重要的细胞因子，也是提示疾病活动的最重要的指标之一。其他如IL-10、IFN?、TNF-cx等相关细胞因子均可明显升高。 6.骨髓穿剌检查疾病早期多表现为增生性骨髓象，可有反应性组织细胞增生现象。病情进展过程中，骨髓造血细胞”三系”均可减少，多可见数矗不等的噬血细胞。 7基因检测目前作为确诊原发性HLH的基因有：PRFJ、UNCJ3D、STXJJ、STXBP2；如果高度怀疑部分免疫缺陷病，还应做相应的基因检测。此外，一些表面标志物可以预测基因的缺陷，如CD107a在NK细胞表面的表达降低提示UNCJ3D/Muncl3-4、STXJ1/Syntaxinl1、STXBP2/Munc l8-2等基因／蛋白的缺陷。sCD163的升高对HLH的诊断具有特异性。 8.其他检查颅脑MRI可见脑实质水肿和浸润性病灶。病原学检查有助于继发性HLH病因学的诊断，如EBV、CMV、微小病毒Bl趴腺病毒等的抗体和DNA检查。如怀疑淋巴瘤、白血病等恶性肿瘤性疾病，应做病理学等相关检查。 ［诊断与鉴别诊断】目前按国际组织细胞协会推荐的诊断标准(HLH-2004诊治方案），符合下列A、B两项中的一项可以确定诊断（表13-5)。 A.分子生物学诊断：以下任一基因病理性突变： B.满足下列标准8条中的5条者可以诊断： l发热(>38.5°C，持续7天以上） 2脾大（左肋下＞3cm) 3血细胞减少（外周血2系或3系减少），其中Hb<90g/L;Plt相应年龄正常值的3SD，纤维蛋白原.,;I.5g/L或,:;:;3S0)5骨髓、脾脏或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现6. NK细胞活性减低或缺失7血清铁蛋白增加(;?!500µ,g/L)8可溶性IL-2受体(SCD25)增高(;e:2400U/ml)1.原发性HLH包括家族性HLH和遗传性免疫缺陷相关HLH。前者有5种临床亚型(FHL1~5)，为常染色体隐性遗传性疾病。发病年龄相对较小，多数患儿婴儿期起病，病情较重、易于反复。部分患儿有家族史或亲代为近亲结婚，亦有年长儿童甚至成人FHL病例报道。确诊要依赖遗传学证据。后者主要包括Ch屾ak-Higashi综合征(CHS)、格里塞利综合征(Griscelli syndrome, GS）及X－连锁淋巴增殖性疾病(X-linked lymphoproliferative disease, XLP)等原发性免疫缺陷病。病毒感染（主要是EBV)往往是遗传性免疫缺陷相关性HLH的诱发因素，诊断除靠家族史、临床表现和相关实验室检查外，基因序列分析是确诊的依据。 2感染相关性HLH病毒、细菌、支原体、真菌、寄生虫等均可作为HLH的触发因素，临床上以EBV报道最多。重症感染继发HLH互为因果关系，形成恶性循环。重症感染多导致多脏器功能不全(MODS)，病清进展迅速、病死率高。感染相关性HLH除HLH相关的临床表现及实验室检查指标外，还应根据免疫学、细菌学、DNA等相关检查，作出病原学诊断尤为重要。临床上即使有明确的病原学诊断，仍需HLH相关基因检测以排除原发性HLH。 3肿瘤相关性HLH(malignancy-associated hemophagocytic syndrome, MAHS)儿童常继发于恶性淋巴瘤、白血病（多见千T细胞型）以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。造血干细胞移植后亦可并发HLH。多数患儿发生于肿瘤治疗过程中，亦有以HLH为首发的病例。由于HLH病情重、发展快，易掩盖原发肿瘤性疾病的临床表现，要特别提高警惕。 4.风湿免疫性疾病相关性HLH又名巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)。常见于全身型幼年特发性关节炎患儿，为本症的严重并发症和死亡原因之一；也可见于系统性红斑狼疮和皮肌炎等。任何年龄均可发病，没有性别差异。其触发因素可能与原发病活动、感染、药物治疗等有关。除发热、关节炎和自身抗体滴度增高外，患儿可出现出血、全血细胞减少、肝与肾功能损害进行性加重；也可突发抽搞、急性肺水肿等症状，应及时做HLH的相关检测，以期明确诊断和早期治疗。【治疗】HLH的早期、恰当和有效地治疗十分重要。本病病情凶险、进展迅速，如不及时治疗患儿生存时间很少超过2个月。凡符合HLH的临床诊断标准，或高度怀疑HLH而未完全达到诊断标准且病情进展迅速者，应立即开始治疗。病情发展较为缓慢者，可严密临床观察。部分继发性HLH患儿病情较轻，可在原发病治疗的基础上，酌情运用HLH-2004治疗方案。要加强对症支持治疗，及时合理地处理感染、出血和多脏器功能衰竭等并发症，以期提高本病的救治成功率。 1化疗方案HLH-2004治疗方案是目前国内外普遍采用的治疗方法。主要由糖皮质激素、依托泊昔(VP-16)和环抱素A(CsA)组成。其作用机制主要是抑制巨噬细胞和淋巴细胞的活化、调控细胞因子“风暴”和全身性高炎症反应。 2.补救治疗部分患儿经HLH-2004方案治疗无效的难治性病例，或初期治疗反应良好而在维持治疗期间病情复发或停药后复发者，可考虑采取二线治疗药物，如抗人胸腺球蛋白(ATG)、环磷酰胺(CTX)＋长春地辛(VDS)＋泼尼松(COP方案）、娠达拉滨(fludarabine)联合大剂量糖皮质激素、单克隆抗体(CD20、CD52等）。 3继发性HLH的治疗感染相关性HLH应根据病因在原发病治疗的基础上酌情应用HLH2004方案治疗；如病情稳定、临床症状较轻，可先加用糖皮质激素，如不能控制应加用CsA及VP16。有研究报告，EBV感染相关性HLH，早期应用VP-16效果较好。对于肿瘤相关性HLH，既要针对HLH进行治疗以控制高细胞因子血症对全身脏器的损害，又要积极治疗原发性肿瘤，其具体用药方案应根据患儿病情制订个体化方案。对千MAS的治疗，目前国内外常用的治疗方法：大剂量甲泼尼龙＋CsA方案、联合大剂量免疫球蛋白应用，一般效果良好，无效者应采用HLH-2004方案治疗。 4造血干细胞移植指征包括原发性HLH、NK细胞活性持续性降低、虽无明确阳性家族史或基因突变但诱导治疗8周仍未缓解、HLH停药后复发者。有条件者，一旦确诊HLH即应进行HLA配型，为将来可能进行的造血干细胞移植争取时间。要特别注意供体的选择，家族性HLH患儿的同胞或亲代中，可能存在HLH的突变基因。 【疗效评估】1.有效在治疗的第2、4周评估，需达到以下标准：心体温正常；＠脾脏体积缩小；＠PLT~lOOx109/L;@FIB正常；＠SF下降＞25%。 2.缓解需达到以下标准：心体温正常；＠无脾大（部分患儿可单独存在轻度肿大）；＠外周血象恢复(Hb~90g/L,PLT习00xl09/L,ANC~O.5xl09/L);@TG正常；＠SF正常；＠CSF正常（针对初诊CSF非正常病例）；＠sCD25较前下降。 3.疾病活动治疗后未达到上述疾病缓解条件者。4.复发完全缓解后再次出现以下8条中的3条及以上者：心发热；＠脾大；＠PLT<100xl09/L;@TG习mmoVL;@FIB~1.5g/L;＠发现噬血现象；(J)SF~500归g/L;@sCD25~2400U/ml。治疗过程中出现新的中枢神经系统症状单独l条便可作为疾病复发诊断标准。【预后】HLH总体预后比较差。在国际组织细胞协会诊疗方案出台之前，HLH患儿1年生存率接近于零。新的HLH诊疗方案引入之后，患儿的5年总体生存率可达60％以上。年龄小(<6个月）、病程＞l个月、中枢神经系统受累、白蛋白水平低(<25g/L)、LDH明显升高(>2000U/L)、NK细胞比例明显下降(<3%）及EBV感染相关性HLH预后较差。 （盛光耀） I. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al. Nelson textbook of pediatrics.20th ed. Philadelphia:W. B Saundet-s,20152中华医学会儿科分会．儿科血液系统疾病诊疗规范．北京：人民卫生出版社，2014导读：本章主要介绍神经肌肉系统疾病，重点在儿童尤其是婴幼儿的神经系统检查及疾病诊断、治疗的特点。重点需要掌握的疾病是惊厥（尤其是热性惊厥）和中枢神经系统感染。神经系统疾病在不同年龄段，无论是临床表现、特点以及治疗药物剂量等诸多方面都存在差异性，学习过程中应该加以重视。 第一节神经系统疾病检查方法—、神经系统体格检查儿童神经系统检查，原则上与成人相同，但由于儿童神经系统发育尚未成熟，加之体格检查时常不合作，因而儿童神经系统检查有其特殊性。如伸直性拓反射，在成人或年长儿属病理性，但在1岁以内婴幼儿却是一种暂时的生理现象。因此，对儿童神经系统检查与评价时，不能脱离相应年龄期的正常生理学特征。 （一）—般检查 1.意识和精神行为状态根据儿童对各种刺激的反应判断意识有无障碍，意识障碍分为嗜睡、意识模糊、浅昏迷和深昏迷。观察精神行为状态，注意有无烦躁不安、激惹、澹妄、迟钝、抑郁、幻觉及定向力障碍等。 4.皮肤某些神经疾病可伴有特征性皮肤异常。面部血管纤维瘤，四肢、躯干皮肤色素脱失斑提示结节性硬化症；头面部红色血管瘤提示脑面血管瘤病(Sturge-Weber综合征）；多处(;::6处）＂咖啡牛奶斑”提示神经纤维瘤病岱；皮肤条状、片状或大理石花纹状的黑褐色色素增生提示色素失调症；共济失调毛细血管扩张症(Louis-Bar综合征）球结膜及面部毛细血管扩张；苯丙酸尿症患儿皮肤白哲，头发呈黄褐色。 5.头颅观察头颅的外形和大小。＂舟状颅“见于矢状缝早闭；＂扁头畸形”见于冠状缝早闭；“塔头畸形”见于各颅缝均早闭。头阶可粗略反映颅内组织的容量。头围过大时要注意脑积水、硬膜下血肿、巨脑症；头围过小警惕脑发育停滞或脑萎缩，注意头皮静脉是否怒张，头部有无肿物及瘢痕。注意前因门的大小和紧张度、颅缝的状况等。因门过小或早闭见千头小畸形；因门晚闭或过大见千侚倓病、脑积水等；前因隆起有波动感提示颅内压增高；前冈凹陷见千脱水等。生后6个月后不容易再摸到颅缝，若颅内压增高，可使颅缝裂开，叩诊时可呈“破壶音”。对疑有硬膜下积液、脑穿通畸形的婴儿，可在暗室内用电筒做颅骨透照试验，前额部光圈＞2cm，枕部＞1cm，或两侧不对称时对诊断有提示意义。 6.脊柱注意有无畸形、异常弯曲、强直，有无叩击痛等。还要注意背部中线部位皮肤有无凹陷的小窝，有时还伴有异常毛发增生，见于隐性脊柱裂、皮样窦道或椎管内皮样痰肿。 （二）脑神经检查 斜视、眼球震颤。检查眼球运动时，注意眼球有无上、下、左、右等各个方向的运动受限。若眼球运动在某个方向受限，瞳孔括约肌功能正常，为眼外肌麻痹，否则为眼内肌麻痹。眼球运动神经的损伤有周围性、核性、核间性、核上性。检查瞳孔要注意其外形、大小、会聚和对光反射等。 4.三叉神经注意张口下颌有无偏斜，咀嚼时抇两侧咬肌及颐肌收缩力，以判断其运动支的功能。观察额面部皮肤对疼痛刺激的反应，并用棉絮轻触角膜，检查角膜反射以了解感觉支的功能。 5.面神经观察随意运动或表情运动（如哭或笑）时双侧面部是否对称。周围性面神经麻痹时，患侧上、下面肌同时受累，表现为病变侧皱额不能，眼脸不能闭合，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。中枢性面瘫时，只表现为病变对侧下部面肌麻痹，如口角歪斜、鼻唇沟变浅，但无皱额和眼脸闭合等上部面肌功能的丧失。 6.听神经和前庭神经观察儿童对突然响声或语声的反应，以了解有无听力损害。对可疑患者，应进行特殊听力测验。检查前庭功能可选用旋转试验或冷水试验。旋转试验时，检查者将婴儿平举，原地旋转4~5圈，休息5~10分钟后用相同方法向另一侧旋转。冷水试验是以冷水(2~4ml)外耳道灌注，此法可测定单侧前庭功能，其结果较旋转试验准确。正常儿童在旋转中或冷水灌注后均出现眼球震颤，前庭神经病变时则不能引出眼球震颤。 7.舌咽和迷走神经为混合神经，常同时受累。损伤时出现吞咽困难、声音嘶哑、饮水返呛、咽反射消失，临床上称真性延髓麻痹。由千舌咽和迷走神经的运动核受双侧皮质支配，单侧核上性病变时可无明显症状。当双侧皮质脑干束损伤时出现构音和吞咽障碍，而咽反射存在，称假性延髓麻痹。 4.共济运动可观察婴儿手拿玩具的动作是否准确。年长儿则能和成人一样完成指鼻、闭目难立(Romberg征）、跟膝胫等检查。 5.姿势和步态与肌力、肌张力、深感觉、小脑以及前庭功能都有密切关系。观察儿童各种运动立Qi}中姿势有何异常。常见的异常步态包括：双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态；足间距增宽的小脑共济失调步态；高举腿、落足重的感觉性共济失调步态；鹘带肌无力的骸部左右摇摆的＂鸭步”等。 6.不自主运动见于锥体外系疾病，常表现为舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动或抽动等。遇情绪紧张或进行主动运动时加剧，入睡后消失。（四）感觉功能检查临床上很难在学龄前儿童获得充分合作；即使在学龄儿童，也往往需要检查者更加耐心及反复检查。具体检查方法与成人基本相同。1.浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉正常者可免去温度觉测试。 反射，或称原始反射(primitive reflexes)。1.浅反射和腿反射(1)浅反射：腹壁反射要到1岁后才比较容易引出，最初的反应呈弥散性。提睾反射要到出生4~6个月后才明显。 (2)腮反射：新生儿期已可引出胧二头肌、膝和踝反射。腿反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉接头处或小脑疾病。反射亢进和踝阵挛提示上运动神经元疾患。恒定的一侧性反射缺失或亢进有定位意义。 2.暂时性反射生后最初数月婴儿存在许多暂时性反射。随年龄增长，各自在一定的年龄期消失，见表14-1。当它们在应出现的时间内不出现，或该消失的时间不消失，或两侧待续不对称都提示神经系统异常。 反射出现年龄消失年龄反射出现年龄消失年龄拥抱反射初生3~6个月颈肢反射2个月6个月吸吮反射和觅食反射初生4~7个月迈步反射初生2个月握持反射初生3~4个月颈拨正反射初生6个月另外，正常儿童5~7个月出现支撑反射，9～10个月出现降落伞反射，此反射可持续终生。如不能按时出现，则提示有脑性瘫痪或发育迟缓的可能。（六）病理反射包括Babinski征、Chaddock征、Gordon征和Oppenheim征等，检查和判断方法同成人。然而，正常18个月以下婴儿可呈现双侧Babins如征阳性，若该反射明确不对称或18个月后出现阳性时，提示锥体束损害。（七）脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征和Brudzins如征。检查和判定方法同成人。 二、神经系统辅助检查 (—)脑脊液检查 腰椎穿刺取脑脊液(cerebral spinal fluid, CSF)检查，是诊断颅内感染和蛛网膜下腔出血的重要依据。脑脊液可被用于多种项目的检测，主要包括外观、压力、常规、生化和病原学检查等。然而，对严重颅内压增高的患儿，在未有效降低颅内压之前，腰椎穿刺有诱发脑庄的危险，应特别谨慎。颅内几种常见感染性疾病的脑脊液改变特征见表14-2。 湘十启僻芼隙罗涵洲滚沛沸 （二）脑电图(electroencephalography, EEG) 儿童不同年龄期，大脑成熟度不同，脑电背景波等不同，故儿童脑电图正常或异常的判定标准与成人不同，必须结合发育年龄来判断。脑电图检查对许多功能性疾病和器质性疾病都有一定的诊断价值，特别是对癫病的诊断和分型g、脑功能障碍程度的判断意义更大。在正常儿童中有约5%~7％可以出现脑电图轻度异常，且脑电图异常的程度与疾病程度有时也不完全一致，因此对儿童脑电图结果的解释应慎重，并结合临床情况考虑。 脑电图检查的用途主要是两方面。第一，癫病的诊断及鉴别诊断：长程视频脑电图，由于不仅可监测到脑电图，而且还可看到脑电图异常时患儿的状态，对于确定是否为癫病发作以及癫病发作及综合征的诊断及分型均具有重要意义，同时，系列脑电图监测也可以作为判断癫病病程演变、癫病治疗效果的重要依据；第二，脑功能障碍的评估：例如脑炎、脑病的辅助诊断及严重程度的判断，而系列脑电图监测有助于评估病情的演变及预后，指导治疗。 （三）肌电图及脑干诱发电位 1肌电图(electromyography, EMG)帮助判断被测肌肉有无损害及损害性质（神经源性或肌源性）。神经传导速度(ne1-ve conduction velocity, NCV)可了解被测周围神经有无损害、损害性质（髓鞘或轴索损害）和严重程度。 2诱发电位分别经听觉、视觉和躯体感觉通路，刺激中枢神经诱发相应传导通路的反应电位。包括：记录感觉传入通路反应电位。脊神经根、脊髓和脑内病变者可出现异常。（四）神经影像学检查1电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)可显示不同层面脑组织、脑室系统、脑池和颅骨等结构形态。必要时注入造影剂以增强扫描分辨率。CT能较好地显示病变中较明显的钙化影和出血灶，但对脑组织分辨率不如MRI高，且对后颅窝、脊髓病变包，因受骨影千扰难以清楚辨认。 2磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)优点是分辨率高、无放射线、不被骨质所阻挡，对颅后窝病变、中线结构病变、脊髓病变等都能显示清晰，能够清楚地分辨灰质、白质包。不足之处是成像速度慢，对钙化不敏感等。MRI能显示大多数病变及其组织学特征，但仍有部分病变互相重叠或不能确定，需做增强扫描。此外颅内磁共振血管造影(MRA)对血管病变有较大的诊断价值。 3.其他如磁共振血管显影(MRA)、数字减影血管成像(DSA)、经颅超声多普勒(transcranial Doppler, TCD)用于脑血管疾病诊断。单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)均属于功能影像学，是根据放射性示踪剂在大脑组织内的分布或代谢状况，显示不同脑区的血流量或代谢率。发作间期的PET和发作期的SPECT在癫病病灶的定位诊断中有重要意义。目前各种成像技术的融合技术发展迅速，如MRI-PET融合可更清楚、准确地发现、了解脑结构异常及其功能影响，已广泛用于定位癫病致病灶。 第十四壅神经肌肉系统疾病367 第二节癫病 癫痛(epilepsy)是一种以具有持久性的产生癫病发作的倾向为特征的慢性脑疾病，可由遗传、代谢结构、免疫等不同病因所导致。癫病发作(epileptic seizure)是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和（或）体征，其表现取决千同步化放电神经元的放电部位、强度和扩散途径。癫病发作不能等同于癫病，前者是一种症状，可见千癫病病人，也可以见于非癫病的急性脑功能障碍，例如病毒性脑炎、各种脑病的急性期等；而后者是一种以反复癫病发作为主要表现的慢性脑功能障碍性疾病。 癫病是儿童最常见的神经系统疾病，我国癫病的年发病率约为35/10万人口，整体患病率约为4%o-7%o。其中60％的患者起源于小儿时期。长期、频繁或严重的发作会导致进一步脑损伤，甚至出现待久性神经精神障碍。随着临床与脑电图、病因学诊断水平的不断提高，特别是随着神经影像学、分子遗传学技术以及抗癫病药物、癫痛外科治疗等治疗技术的不断发展，儿童癫病的诊断和治疗水平不断提高，总体来讲大约70％的患儿可获完全控制，其中大部分甚至能停药后5年仍不复发，能正常生活和学习。 ［病因］ 癫病的病因目前分为6类，遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性和病因未明。诱发因素是指可能导致癫病发作的各种体内外因素，常见诱发因素包括剥夺睡眠、饮酒等，女性青春期患儿的月经期可能发作增加，部分视觉或者听觉反射性癫病可以因为视觉、听觉刺激诱发发作。但是不能混淆诱发因素和致病因素的关系，诱发因素只是能诱发癫痛发作，而不能导致癫病这个疾病。目前只有饮酒和剥夺睡眠是所有癫病患儿都需要避免的肯定诱发因素。 【分类］ 国际抗癫痛联盟(International League Against Epilepsy, ILAE)是全球癫病学领域最权威的学术组织，其任命的分类和术语委员会（以下简称委员会）根据癫病病学临床及基础研究的进展，对癫病的国际分类和术语进行不断修订、更新。2017年，该委员会正式提出了癫病的新分类体系，包括病因分类及癫痛发作癫病类型分类，对确定癫病病因、选择治疗策略及评估患儿病情与预后均有重要价值（图14-1)。 区病因学 架三酰二三』｀ 易三 |癫痛综合征I~亘亘亘月 1癫病发作的分类根据发作起始的临床表现和脑电图特征进行分类，主要分为局灶性发作、全面性发作和起始不明的发作（图14-2)。 局灶性发作是指这种发作每一次都起源于固定的单侧半球（比如都起源千左侧半球）的致痛网络，可以起始后扩散或者不扩散至双侧脑网络，如果扩散至双侧，则会出现临床上演变为双侧强直－阵挛发作。局灶性发作可以伴或者不伴意识障碍。局灶性发作包括运动起始、非运动起始两组，根据病样放电起源及扩散的脑区不同出现各种相应1局灶性发作11全面性发作I I发作起始不明1的症状，比如起源千中央前回的运动区的发运动性发作作，临床上会出现局灶性运动起始的阵挛或者其他运动强直发作。 非运动性（失神）全面性发作是指这种发作每一次起源于1演变为双侧强直－阵挛1包括双侧半球的致病网络的某一点（而不是荨仅限于某一固定侧网络），并迅速扩散至双侧图14-2ILAE癫病发作分类(2017年）－基础版网络，伴有意识障碍。例如某次发作可以起源千左侧，下一次则可以是右侧，但是都是在一个致病网络内的节点。全面性发作包括运动性（如全面性强直阵挛发作、全面性肌阵挛发作、全面性失张力发作）以及非运动性（失神发作）。 2)强直发作：发作时全身肌肉强烈收缩伴意识丧失，使患儿固定千某种姿势，如头眼偏斜、双上肢屈曲或伸直、呼吸暂停、角弓反张等，持续5~20秒或更长，发作期EEG为低波幅lOHz以上的快活动或棘波节律。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘－慢或多棘－慢波暴发。 第十四章神经肌肉系统疾病369 圉14-3失神发作期EEG全导3Hz棘－慢复合波暴发，前头部（额区、颖区）波幅最高全导同步3Hz棘－慢复合波，发作间期背景活动正常。＠不典型失神发作：与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢。发作期EEG为1.5~2.5Hz的全导慢－棘慢复合波，发作间期背景活动异常。多见千伴有广泛性脑损害的患儿。 2.常见儿童癫病综合征 (1)伴中央颖区棘波的儿童良性癫痛(be nign childhood epilepsy with centrotemporal spikes,BECT)：是儿童最常见的一种癫病综合征，占儿童时期癫病的15%~20%。多数认为与遗传相关，呈年龄依赖性。通常2~14岁发病，8~9岁为高峰，男略多千女。发作与睡眠关系密切，多在入睡后不久及睡醒前呈局灶性发作，大多起始千口面部，如唾液增多、喉头发声、口角抽动、意识清楚，但不能主动发声等，部分患儿很快继发全面性强直－阵挛发作而意识丧失。精神运动发育正常，体格检查无异常。发作间期EEG背景正常（图14-4)，在中央区和颖区可见棘波或棘－慢复合波，一侧、两侧或交替出现，睡眠期异常波增多，检出阳性率高。本病预后良好，药物易于控制，生长发育不受影响，大多在FPl-Al'('.'_....,.........,.........,.........,.........,.........,.人．．．．．．．．．，1······...,.........,....... 右中央、顶区和右中颐区棘波发放 l2~16岁前停止发作。此综合征临床上也存在变异型，表现较复杂，脑电图病样放电显著增多，出现睡眠期癫痛性电持续状态，可伴有睡眠中发作明显增多或者出现清醒期发作（包括新的发作类型，如负性肌阵挛发作）以及认知功能障碍，虽然其癫痛发作及癫病性放电到青春期后仍然可以缓解，但是部分患儿可遗留认知功能障碍。 (2)婴儿痉挛(infantil e spasm)：又称Wes t综合征。多在1岁内起病，4～8个月为高峰。主要临床特征为频繁的痉挛发作＠；特异性高峰失律EEG；精神运动发育迟滞或倒退。痉挛多成串发作，每串连续数次或数十次，可伴有婴儿哭叫，多在思睡和苏醒期出现。发作形式为屈曲型、伸展型和混合型，以屈曲型和混合型居多。屈曲型痉挛发作时，婴儿前臂前举内收，头和躯千前屈呈点头状。伸展型发作时婴儿头后仰，双臂向后伸展。发作间期EEG高度失律图形对本病诊断有价值（图14-5)已。该病常见病因包括遗传代谢病（如苯丙酮尿症）、脑发育异常、神经皮肤综合征岱（如结节性硬化）或围生期脑损伤等。该病大多数属于难治性癫痛，预后不良，惊厥难以控制，可转变为Lennox-Gastau t综合征或其他类型发作，80%-90％的患儿遗留智力和运动发育落后。 图14-5婴儿痉挛EEG高峰失律在不同步、不对称的高波幅慢波背景活动中，混有不规则的多灶性棘波、尖波与多棘波第十四章神经肌肉系统疾病371图14-6Lennox-Gastaut综合征(EEG)清醒期异常慢波背景活动，广泛性1.5-2.5Hz高波幅慢棘慢复合波阵发可能存在复杂遗传方式。 3.癫病的共患病癫病的临床表现主要是癫病发作，然而近年来的研究已经充分证明癫病不仅是临床发作，而且常常伴有各种神经行为共患病(neurobehavioral comorbid山es)，包括认知障碍、精神疾病及社会适应性行为(social adaptive behavio1)障碍。因此，癫病本质上是一种以癫病发作为主，同时可以伴有各种程度轻重不一的神经精神共病的谱系疾病(d isease spectrum)。因此要注意询问、观察各种共患病的相关症状、表现，并进行相应的专科检查，必要时应转诊至精神心理科进行更加专业、个体化的治疗。共患病对千患儿生活质量的影响有时候甚至超过癫病本身，比如伴中央颇区棘波的儿童良性癫病(BECT)共患注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)的比例高达30％左右，而BECT大多数比较容易控制，因此在共患ADHD的BECT患者，及早发现、治疗ADHD,能够显著改善患儿的学习，提高生活质量和远期预后。 ［诊断］ 癫病的诊断可分为五个步骤：心确定癫病发作及癫病诊断：即判断临床发作性事件是否为癫病发作以及是否符合癫病新定义。许多非癫病性的发作在临床上需与癫痛发作相鉴别；癫病是一种脑部疾病，符合以下任一情况即可诊断为癫病：至少两次间隔＞24小时的非诱发性（或反射性）发作；一次非诱发性（或反射性）发作，而且未来10年内再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少60%）；诊断为某种癫病综合征。＠确定癫病发作类型：根据临床发作和脑电图表现，对癫病发作类型进行分类。＠确定癫痛及癫痛综合征类型：根据患儿的临床发作、脑电图特征，同时考虑神经影像学、年龄、预后等因素进行癫病综合征诊断；需要注意的是相当部分病例不能诊断为目前任何一种综合征。＠确定癫病病因：包括遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因未明。＠确定功能障碍(di sab山ty)和共患病。一般按以下步骤搜集诊断依据：1.病史与查体详细而准确的发作史对诊断特别重要。询问起病年龄、发作时的表现（尤其是发作开始时的表现）、是否有先兆、待续时间、意识状态、发作次数、有无诱因以及与睡眠的关系、发作后状态等，还要询问出生史、生长发育史、既往史、家族史。查体应仔细，尤其是头面部、皮肤和神经系统的检查。鼓励家长在保障安全及条件允许条件下，进行发作录像，有利千医生判断患儿发作是否癫病发作及发作类型。 2.脑电图检查是癫病患者的最重要检查，对千癫病的诊断以及发作类型、综合征分型都至关重要。癫痛的脑电图异常分为发作间期和发作期，发作间期主要可见到棘波、尖波、棘慢波、尖慢波散发或者出现各种节律等，发作期可以看到一个从开始到结束的具有演变过程的异常发作性脑电图异常事件(event)，可以是全导弥漫性的（全面性发作）或者局灶性的（局灶性发作）。但应注意在5o/0~8％的健康儿童中可以出现脑电图癫痛样异常放电，由于没有临床发作，此时不能诊断癫病，但应密切观察，临床随访。剥夺睡眠、光刺激和过度换气等可以提高癫病性脑电异常发现率，因而在儿童脑电图检查中经常用到。视频脑电图可以直接观察到发作期的实时脑电活动，对于癫病的诊断、鉴别诊断具有重要意义。 3.影像学检查癫病患者做此项检查的主要目的是寻找病因，尤其是有局灶性症状和体征者，更应进行颅脑影像学检查，包括CT、MRI甚至功能影像学检查。头颅MRI在发现引起癫病的病灶方面具有更大的优势。皮质发育异常是引起儿童症状性癫病最常见的原因，对千严重／明显的脑结构发育异常，生后早期头颅M RI即可发现，但是对千小的局灶皮层发育不良(focal cortical dysplasia, FCD)包，常常需要在l.5岁后头颅MRI才能发现，因此，如果临床高度怀疑存在FCD，需在1.5岁之后复查头颅MRI。 4.其他实验室检查主要是癫病的病因学诊断，包括遗传代谢病筛查、染色体检查、基因分析、血生化、脑脊液等，必要时根据病情选择进行。【鉴别诊断】儿童癫病应注意与其他发作性疾病鉴别，包括低血糖症（可造成永久性脑损伤匀，尤其需要高度重视）、屏气发作(breath holding spells)、晕厥(syncope)、睡眠障碍、儿童癒症性发作、偏头痛、抽动障碍等。婴幼儿期有很多非病理性的（非癫病性的）“怪异“行为，尤其需要与癫病发作仔细鉴别。现将几种常见的需要鉴别的疾病特点分述如下：［治疗】 癫病的治疗原则首先应该强调以患者为中心，在控制癫病发作的同时，尽可能减少不良反应，并且应强调从治疗开始就应该关注患儿远期整体预后，即最佳的有效性和最大的安全性的平衡。理想的目标不仅是完全控制发作，而且应该尽可能使患儿达到其能够达到的最好的身心健康和智力运动发育水平。因此，癫病临床处理中既要强调遵循治疗原则（指南），又要充分考虑个体性差异，即有原第十四章神经肌肉系统疾病373则的个体化的治疗。同时，癫痛患儿的良好长程管理，需要医师、家长、患儿、学校、社会的共同努力。1.病因治疗应该尽可能努力进行癫痛的病因学诊断，根据病因进行针对性治疗，例如特殊奶粉治疗苯丙酮尿症，癫痛外科手术切除局灶性皮层发育不良，免疫抑制剂治疗免疫性癫病等。 2.药物治疗抗癫病药物治疗是癫病的最主要治疗方法，国内常见的抗癫病药参见表14-3。规则合理地应用抗癫病药物能提高治疗的成功率。药物治疗的基本原则包括：心应该在充分评估患儿本身以及其所患癫病的情况，并且与患儿及其家长充分沟通后，选择合适时机开始抗癫病药治疗；＠要根据发作类型、癫病综合征及共患病(co-morbidity汃同时服用的其他药物(co-medication)以及患儿及其家庭的背景情况来综合考虑，能够诊断癫病综合征的，先按照综合征选药原则挑选抗癫病药，如果不能诊断综合征，再按发作类型选择药物（表14-4)；＠首选单药治疗，对于治疗困难的病例可以在合适的时机开始抗癫病药联合治疗，应尽量选择不同作用机制的抗癫痛药进行联合治疗；＠遵循抗癫痛药的药动学服药：应规则、不间断，用药剂量个体化；＠必要时定期监测血药浓度；＠如需替换药物，应逐渐过渡；＠疗程要长，一般需要治疗至少连续2年不发作，而且脑电图癫病样放电完全或者基本消失，才能开始逐渐减药，不同的病因学、癫病综合征分类以及治疗过程顺利与否均会影响疗程；＠缓慢停药，减停过程一般要求大于3~6个月；＠在整个治疗过程中均应定期随访，监测药物可能出现的不良反应。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗦、苯巴比妥可致过敏性皮肤黏膜损害，甚至严重、致死性过敏反应，应用时要慎重且密切观察，尤其是在用药的前3个月内。 日最大剂量（口服）每日使用有效血药浓度日维持用量(mg)次数(mg/I)常见不良反应卡马西平10~20mg/kg10002~38~12过敏反应、白细胞减少氯硝西洋0.1~0.2mg/kg102~3嗜睡、共济失调及行为异常苯巴比妥3~5m伊kg1801~3l5~40嗜睡、共济失调、多动苯妥英钠4~8m伊kg2502~3l0~20齿限增生、多毛、头晕、乏力、共济失调、白细胞减少丙戊酸钠20-30mg/kg20002~350-100肝功能损害、体重缓释片l~2增加、震颤、血小板减少、胰腺炎拉莫三嗦单药：1-15mg/kg单药：500mg l~25~18过敏反应、肝肾衰与丙戊酸合用：l~与丙戊酸合用：竭、弥散性血管内5mg/kg200mg凝血、疲倦、恶心、与肝酶诱导剂合用：与肝酶诱导剂合白细胞减少5~15mg/kg用：700mg左乙拉西坦20-60mg/kg3000210~40易激惹、血小板减少奥卡西平20~46mg/kg（片剂）24002l2~24过敏反应、低血钠、20-60mg/kg（混悬白细胞减少、头晕液）2和嗜睡托咄酷单药：3-6mg/kg单药：10004.0-25注意力受损、青光添加治疗：添加：1600眼、低热、闭汗、找5-9m g/kg词困难、肾结石、体重减轻陛尼沙胺4~12mg/kg6001~37~40皮疹、肾结石、少汗、困倦、乏力、运动失调、白细胞降发作类型一线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物全面强直阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦卡马西平拉莫三唉托咄酷奥卡西平卡马西平苯妥英钠奥卡西平（加重同时存在的失神或肌阵挛发作） 强直或失张力发作丙戊酸拉莫三嗦卡马西平托咄酣奥卡西平失神发作丙戊酸氯硝西洋卡马西平乙唬胺·左乙拉西坦奥卡西平拉莫三唉托咄酷苯妥英钠肌阵挛发作丙戊酸氯硝西洋卡马西平左乙拉西坦嗤尼沙胺奥卡西平托阰酷苯妥英钠局灶性发作卡马西平托咄酕拉莫三唉苯妥英钠奥卡西平苯巴比妥左乙拉西坦挫尼沙胺丙戊酸3.癫病外科治疗有明确的癫病灶（如局灶皮层发育不良等），抗癫病药物治疗无效或效果不佳、频繁发作影响患儿的日常生活者，应及时到专业的癫病中心进行癫痛外科治疗评估，如果适合，应及时进行外科治疗。癫病外科主要治疗方法有癫病灶切除手术（包括病变半球切除术）、姑息性治疗（包括阱胀体部分切开、迷走神经刺激术等）。局灶性癫病，定位明确，癫病灶不在主要脑功能区的患儿手术效果较好，可以达到完全无发作且无明显功能障碍，甚至在一段时间后停用所有抗癫痛药，如颇叶内侧癫痛。由于局灶病变导致的癫病性脑病，包括婴儿痉挛症等，如果能早期确定致痛灶进行及时手术治疗，不仅能够完全无发作，而且能够显著改善患儿的认知功能及发育水平。另一方面，癫病手术治疗毕竟是有创治疗，必须在专业的癫病中心谨慎评估手术的风险及获益，并与家长反复沟通后再进行。 4.其他疗法如生酮饮食，免疫治疗（大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素等）。 第三节惊厥 惊厥(convulsion)是儿科最常见的急症之一，是由千脑大量神经元一过性同步化放电导致的所涉及随竟肌的不可控制的抽搞或者肌张力改变，可以是部分身体（局灶性），也可以是全身性的（全面性）。 ［病因及分类］ 1.感染性病因 (1)颅内感染：如由细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎。脑脊液检查对诊断和鉴别诊断有较大帮助。 (2)颅外感染：非颅内的全身性感染性疾病相关的，包括感染中毒性脑病（大多并发千脓毒症、重症肺炎、中毒性细菌性痢疾等严重细菌性感染疾病）、热性惊厥等。 第十四章神经肌肉系统疾病375 (2)颅外（全身性）疾病：包括缺氧缺血性脑损伤、代谢性疾病（水电解质紊乱、肝肾衰竭、Reye综合征、遗传代谢性疾病等）、中毒等。［临床表现］根据不同病因和神经系统受累部位不同，其发作形式和严重程度不同。局灶性发作前可有先兆，但多数突然发作，全面性惊厥发作时意识完全丧失、双眼凝视、斜视或上翻、头后仰、面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽擂，呼吸暂停甚至青紫，惊厥后昏睡、疲乏。热性惊厥多于惊厥后神志很快恢复。惊厥呈持续状态或者频繁发生表示病情严重。 【诊断］1.病史既往有无热性惊厥史、现病史有无发热，有发热者多考虑中枢神经系统感染、中毒性脑病及热性惊厥。2年龄掌握不同年龄的常见病因可协助诊断。(I)新生儿期：以产伤、窒息、先天颅脑畸形、低血糖症、低钙血症、脓毒症和化脓性脑膜炎、破伤风常见。(2)1个月～1岁：围生期损伤后遗症、先天颅脑畸形、低钙血症、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛多见。 6个月后热性惊厥逐渐增多。(3)I-3岁：热性惊厥、各种脑膜炎和脑炎、中毒性脑病、低血糖为多见。(4)学龄前期及学龄期儿童：以中毒性脑病、各种脑膜炎和脑炎、颅内肿瘤、颅脑外伤、各种中毒、高血压脑病、癫痛为多见。3.季节传染病多有明显的季节性，如夏秋季以乙型脑炎、中毒性细菌性痢疾多见；冬春季以重症肺炎、流行性脑膜炎多见。4.体格检查主要包括皮肤疲点、局部感染灶、脑膜刺激征、颅内高压症等，测血压及眼底检查等均可能有助于病因诊断。5.实验室检查血、尿、便常规，血生化、肝肾功能、脑脊液检查（常规、生化及病原学检查）。 畸形。(3)脑超声检查：适用于前因未闭的婴儿的颅内病变检测。总之，在做儿科惊厥的鉴别诊断时，必须结合有无发热、年龄、季节、临床表现及相关辅助检查等全面分析考虑。【治疗】治疗原则是尽快明确原因进行针对性治疗，同时控制惊厥，稳定生命体征。1一般处理严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现处理病情变化（如脑茹、呼吸停止等）；注意记录惊厥发作的具体表现；注意保护，避免意外伤害，保持头向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸，不要向口腔内塞入任何物品；不要过度用力按压病人，以免造成骨折；必要时给氧。若长时间发作(>30分钟），应根据氧合情况适时给予气管插管机械通气。 2.止惊治疗多数惊厥发作可在5分钟内自发缓解，发作超过5分钟者需要及时给予药物止惊治疗。1次惊厥发作持续30分钟以上，或反复多次发作持续＞30分钟，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态，称为惊厥持续状态。如果是癫痛发作，则称为癫病持续状态。 (I)首选苯二氮革类药物：如有静脉通道，应静脉推注地西洋，每次0.3-0.5mg/kg（单剂最大剂量10mg)静注（每分钟l~2mg、新生儿0.2mg)，如发作持续，必要时l0~15分钟后可重复一次。如不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，目前在国内，咪达哩仑肌内注射具有很好的止惊效果，而且0.3mg/kg，最大不超过10mg；如发作持续，可继续静脉输注，,1飞彷}操作简便、快速，可作为首选，首剂0.2-｀1-lOµg/(kg•min)，维持l2~24小时。 (2)苯巴比妥钠：肌注吸收较慢，不适宜用于急救的一线用药，可选用静脉制剂。负荷量lOmg/kg，注射速度<25mg/min。此药维持时间较长，多于12小时后使用维持量，4-5mg/(kg•d)。但是需要注意的是，即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要20~60分钟脑组织药物才可达峰浓度；由于半衰期很长（婴幼儿平均50小时），因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；此药镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候，判断意识对于判断病情很重要。因此目前此药已经仅作为止惊治疗的二线、甚至三线治疗。 (3)10％水合氯醒：用于上述治疗无效时，剂量为0.5叫／kg(50mg/kg)，稀释至3％灌肠。目前国内，在没有条件很快使用静脉注射地西洋或者肌内注射咪达嗤仑的情况下，也可以作为首选止惊治疗。 (4)苯妥英：用于惊厥持续状态。15-20mg/kg，溶于生理盐水静脉滴注，＜1mg/(kg·min),24小时后予维持量5mg/(kg·d)。开始负荷量时需严密监测各项心脏功能令。 3.病因治疗不同年龄导致惊厥的病因存在明显差异，应及时、准确地了解惊厥的病因，并进行针对性治疗，否则惊厥治疗的效果也不好，甚至无效。因此在进行止惊治疗的同时应尽快明确惊厥的病因。在急诊情况下，对于惊厥持续状态者，推荐首先取血做血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包含钙、镁）检查，有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痛药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。 4.对症治疗高热者可给予药物及物理方法降温；纠正水、电解质、代谢紊乱，如存在颅内压增高可予以20％甘露醇等降低颅压；必要时予循环与呼吸支持（纠正低血压、心律失常，适时机械通气等）。 【热性惊厥】 热性惊厥(febrile seizure, FS)患病率约为2%～5%，是婴幼儿时期最常见的惊厥性疾病，儿童期患病率3%～4%。FS是指发生在生后3个月～5岁，发热初起或体温快速上升期出现的惊厥，排除了中枢神经系统感染以及引发惊厥的任何其他急性病，既往也没有无热惊厥史。国际抗癫病联盟的最新分类已经将FS不再列为癫病的一种类型。 1.病因尽管FS病因及发病机制复杂，遗传因素可能在该病发生中起关键因素，临床上可见其明显的家族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体显性遗传伴不完全外显，同卵双胎临床表现一致性高于双卵双胎。环境因素，如病毒和细菌感染是热性惊厥的重要促发因素，其中以病毒感染更为多见。疫苗接种发热是疫苗接种常见的不良反应。某些疫苗更易引发热性惊厥，尤其是减毒活疫苗（例如麻风腮疫苗）以及全细胞制备疫苗（例如全细胞百日咳疫苗）。但是没有证据表明这种疫苗接种后的热性惊厥与远期癫病的发生相关，根据国际上大多数国家的指南，热性惊厥并不是接种疫苗的禁忌证。. 2.临床表现FS发生千3个月～6岁，多数发生于6个月～3岁，高峰期为18个月，仅6%~15％发生千4岁以后。终止年龄国外绝大多数为6岁，我国及东亚地区患儿热性惊厥终止年龄偏大，可到7~8岁。 根据临床特点可以分为单纯型和复杂型两种。(1)单纯型：发作表现为全面性发作，无局灶性发作特征；发作持续时间小于15分钟；24小时之内或同一热性病程中仅发作1次。此型占热性惊厥的75％左右。(2)复杂型：具有以下特征之一：发作时间长(>15分钟）；局灶性发作；惊厥在24小时之内或同一热性病程中发作釭次。3.诊断热性惊厥的诊断主要是根据特定的发生年龄以及典型的临床表现，最重要的是要除外"可能导致发热期惊厥的其他各种疾病，如中枢神经系统感染、感染中毒性脑病、急性代谢紊乱等。 第十四章神经肌肉系统疾病377 4.治疗热性惊厥绝大多数是良性病程，目前尚无热性惊厥引起脑损伤的证据，应避免过度治疗。首先要加强家长教育，使家长了解绝大多数热性惊厥的良性预后，并教会家长如何应对急性发作，从而避免家长过度紧张焦虑。同时，明确告知家长退热治疗对于预防热性惊厥复发无效。 如需要进行预防性治疗，可以采用抗癫痛药进行长期预防或者发热时临时预防。虽然这些预防治疗措施可以减少热性惊厥的复发，但是没有证据表明任何预防性治疗可以改变远期预后，包括认知功能、癫病发生率等。考虑到各种预防措施可能带来的不良反应，目前认为对于单纯性热性惊厥患儿不推荐任何预防性治疗。 对于少数复杂热性惊厥、热性惊厥过于频繁(>5次／年）或者出现过热性惊厥持续状态(>30分钟）的患儿，可以考虑采取预防措施：心长期预防：可选用丙戊酸或左乙拉西坦或苯巴比妥口服；＠间断临时预防：在发热早期及时口服或直肠应用地西洋，剂量为每次0.3mg/kg，可每间隔8小时应用1次，最多连续应用3次。这种方法常见的不良反应是嗜睡、共济失调等中枢神经系统症状，这有可能掩盖严重疾病，如脑膜炎、脑炎等。而且有些热性惊厥发生在发热初起很短的时间内，甚至出现惊厥后才发现发热，因此应用临时口服药预防经常不能及时，导致预防失败。不论是采用长期或者临时预防，均应仔细评估其可能的利弊，并与家长充分沟通后再做出决定。 5.预后热性惊厥总体预后良好，是年龄依赖性自限性疾病，尚无直接因热性惊厥而导致死亡的病例报道。95％以上的热性惊厥患儿日后并不患癫病。热性惊厥后患癫病的危险因素包括：心复杂型热性惊厥；＠存在中枢神经系统异常（如发育落后）；＠癫病家族史。首次热性惊厥后仅有约30％患儿在以后的发热性疾病过程中再次出现热性惊厥。复发的危险因素有：心18个月龄前发病；＠热性惊厥发作时体温<38°C;＠热性惊厥家族史；＠热性惊厥发生前的发热时间短(<1小时）。具有所有危险因素的患儿76％将出现热性惊厥复发，无危险因素者仅4％复发。热性惊厥大多数认知功能预后良好，即使是复杂型热性惊厥患儿，其远期认知功能和行为与同龄儿相比均无显著差异。 第四节急性细菌性脑膜炎 急性细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)，也称为化脓性脑膜炎(purulent meningitis)，临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。本病是儿科，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗的接种和对本病诊断治疗水平不断提高，本病发病率和病死率明显下降。 【致病菌和入侵途径】 常见病原菌随年龄而异，新生儿期细菌性脑膜炎与大龄儿童、成人的细菌性脑膜炎在致病菌等诸多方面存在差异，其主要致病菌包括大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌、B族链球菌(GBS)、单核细胞增多性李斯特菌、脑膜炎球菌／脑膜炎奈瑟菌；＜3个月婴儿以革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等）和金黄色葡萄球菌多见，而早期新生儿，大肠埃希菌、GBS和其他革兰氏阴性杆菌是常见致病菌，其中GBS常见千足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿；3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见，学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。机体免疫功能低下或血－脑屏障功能受损更易发生感染，免疫缺陷患儿可发生表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌和铜绿假单抱菌等条件致病菌感染。 致病菌可通过多种途径侵入脑膜： 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当儿童免疫防御功能降低时，细菌通过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或肪部也常是感染的侵入门户。 2.邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。汛TE岔3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。【病理】在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型病例，炎症渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。 严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗死。 【临床表现】 90％的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，2岁以内发病者约占75%。流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集中在2个月至2岁儿童。一年四季均有化脓性脑膜炎发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。 典型临床表现可简单概括为3个方面： 1.感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神委靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30％的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染常有痪点包、淤斑和休克。 2.颅内压增高表现包括头痛、呕吐，婴儿则有前冈饱满与张力增高＠、头围增大等。合并脑茄时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。 3.脑膜刺激征以颈项强直最常见＠，其他如Kernig征和Brudzins如征阳性。 年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型，主要差异在：心体温可高可低或不发热，甚至体温不升；＠颅内压增高表现可不明显，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；＠惊厥症状可不典型／不明显，如仅见面部、肢体轻微抽擂，或呈发作性眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不易发现及确定的发作。 【实验室检查】 1.脑沓液检查是确诊本病的重要依据，见表14-2。对有疑似严重颅内压增高表现的患儿，在未有效降低颅内压之前，腰椎穿刺有诱发脑加的危险，应特别谨慎。建议在条件允许的情况下，先做头颅影像学检查，如果条件不允许，应该先静脉输注甘露醇降颅压，再谨慎地进行腰椎穿刺。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样已。白细胞总数显著增多'?!=1000X106/L，但有20％的病例可能在250x l06/L以下，分类以中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低（需要有同期血糖进行对比），蛋白含量显著增高。 确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰氏染色检查致病菌简便易行，脑脊液培养则是明确病原菌最可靠的方法。在患儿病情许可的情况下，尽可能在抗生素使用前采集脑脊液，并尽量在保温条件下送检，有利于提高培养的阳性率。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集试验为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。2.其他(1)血培养：对所有疑似化脓性脑膜炎的病例均应做血培养，以帮助寻找致病菌已。(2)皮肤淤点、疲斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。(3)外周血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数减少。(4)血清降钙素原：可能是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的检测指标之一，血妇乙清降钙素原＞0.5ng/ml提示细菌感染。 (5)神经影像学：头颅MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。增强显影虽非常规检查，但能显示脑膜强化等炎症改变令。 【并发症和后遗症］ 1.硬脑膜下积液岱约30%-60％的化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脓性脑膜炎有效治疗48~72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前因隆起或颅压增高等症状，首先应怀疑本症的可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查，与硬膜下积脓鉴别。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量小于0.4g/L。 发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：心脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入硬膜下腔；＠脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。 2.脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时需考虑本症确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。 3.抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。 4脑积水包炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前因扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。 5.各种神经功能障碍由千炎症波及耳蜗迷路，l0%～30％的患儿并发神经性耳聋。其他如智力障碍、脑性瘫痪、癫病、视力障碍和行为异常等。 【诊断］ 早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步依靠脑脊液检查确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑茹。 婴幼儿患者和经不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病清转变，综合分析后确立诊断。 ［鉴别诊断】除化脓性细菌外，结核分枝杆菌、病毒、真菌等都可引起脑膜炎，并出现与化脓性脑膜炎相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其是病原学检查是鉴别诊断的关键，见表14-2。 1结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脓性脑膜炎鉴别。结核性脑膜炎呈亚急性起病，不规则发热l~2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。有结核接触史、PPD皮试阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎的诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500x l06/L，分类以淋巴细胞为主，薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可帮助确立诊断。2.病毒性脑膜炎临床表现与化脓性脑膜炎相似，感染中毒及神经系统症状均较化脓性脑膜炎轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液较清亮，白细胞数为0至数百x l06/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。伈？i}3隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更待续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色区厢培养找到致病真菌。此外，还需注意与脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎鉴别。【治疗］包1.抗生素治疗(1)用药原则：化脓性脑膜炎预后较差，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血－脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。 (2)病原菌明确前的抗生素选择：对于脑脊液检查已经完成，而细菌尚未确定的临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿，包括院外不规则治疗者。应该先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗。在生后2~3周的早期新生儿，推荐氨苯西林加头抱嗟肘，对于晚期新生儿，推荐万古霸素加头抱嗟肪或者头抱他唗；对于生后1个月以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头抱霉素（头抱曲松或者头袍嗟肘）为初始治疗方案。对于存在穿通伤、神经外科手术后或者做完脑脊液分流术等基础疾病因素的细菌性脑膜炎，经验性治疗推荐万古霉素加头抱他唗或头抱咄肪或者美罗培南，而对千基底骨折的患者推荐万古霉素加头抱曲松或者头抱嗟肪。常用抗生素剂量为：氨苯西林200mg/(kg·d)，头抱曲松(cef triaxone)80-lOOmg/(kg·d),头抱他唗(ceflaz心me)100-150mg/(kg·d)，头抱嗟肘(cefotax ime)200-300m g/(kg·d)，万古霉素(vancomycin)60mg/(kg·d)（分成每6小时1次），美罗培南(meropenem)80-120mg/(kg·d)（分成每8小时1次）。 (3)病原菌明确后的抗生素选择：如有药物敏感性试验结果，应该优先根据此结果选择抗生素。 l)肺炎链球菌：由千目前半数以上的肺炎链球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20万～40万U/(kg·d)。2)脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头抱菌素。 3)流感嗜血杆菌：对敏感菌株可用氨苯西林。耐药者使用上述第三代头抱菌素联合美罗培南120mg/(kg·d)，或选用氯露素。 4)B族链球菌(GBS)：一般对青霉素和氨苯西林敏感。青霉素或氨茉西林联合1种三代头抱菌素，疗程14~21天。5)革兰氏阴性肠道菌：氨茉西林联合广谱头抱（头抱嗟肪或者头抱他唗）。 6)其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药物敏感试验选用萦夫西林(nafcillin)200m g/(kg·d)、万古霉素或利福平10-20mg/(kg·d)等。革兰氏阴性杆菌者除上述第三代头抱菌素外，可加用氨茉西林或美罗培南。 (4)抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素l0~14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症或经过不规则治疗的患者，还应适当延长疗程。 (1)硬膜下积液：少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高时，应行硬膜下穿刺放出积吓L液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者需外科手术引流。(2)脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。(3)脑积水：主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。 4.对症和支持治疗(1)急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑茹发生。参见本章第五节。 (2)及时控制惊厥发作，并防止再发。参见本章第二、三节。 (3)监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。【预后】合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%。死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄(<6个月）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间(>4天）、并发合并症相关。约10%~20％的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的神经系统后遗症包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常。 第五节病毒性脑炎包 病毒性脑炎(viral encephalitis)是指由多种病毒引起的颅内脑实质炎症。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由千解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。 【病因】 临床工作中，目前仅能在l/4~l/3的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒。其中80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯庖疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的诊断。 【病理］ 脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疤疹病毒常引起颇叶为主的脑部病变。 有的脑炎患者见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种改变是由于病毒感染激发的机体免疫应答，产生“感染后”或“过敏性＂脑炎。 ［发病机制］ 病毒经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性病毒）进入淋巴系统繁殖，然后经血流（虫媒病毒直接进入血流）感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织的损害。 【临床表现】病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。 1病毒性脑膜脑炎急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心呕吐、精神差、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1~2周内。＼，i汗，2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。 (1)大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑茄的可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。 (2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直－阵挛或阵挛发作，少数表现为肌阵挛或强直发作，皆可出现癫病持续状态。 (3)若脑部病变主要累及额叶底部、颖叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疮疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，此时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。 其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型的表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。全身症状可为病原学诊断提供线索，如手－足－口特异分布的皮疹提示肠病毒感染，肝脾及淋巴结肿大提示EB病毒、巨细胞感染，西尼罗河病毒感染则可能表现为腹泻和躯干皮肤红斑。［辅助检查］ 4.神经影像学检查MRI对显示病变比CT更有优势。可发现弥漫性脑水肿，皮质、基底节、脑桥、小脑的局灶性异常。病变部位飞信号延长，DWI弥散加权时可显示高信号的水分子弥散受限等改变苍。 【诊断和鉴别诊断】病毒性脑炎的诊断有赖千排除颅内其他非病毒性感染、其他各种脑病等急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。 1.颅内其他病原感染主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助千结核性脑膜炎的诊断。 2. Reye综合征因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疽而肝功能明显异常、起病后3~5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑炎鉴别。 3.其他可以借助头颅磁共振检查、血／脑脊液检查（包括免疫学等）、遗传学检查等，与急性播散性脑脊髓炎、抗NMDA受体脑炎等自身免疫性脑炎、遗传代谢病等鉴别。【治疗］本病无特异性治疗。但由于病程呈自限性，急性期正确的支持与对症治疗是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：1.应密切观察病情变化，加强护理，保证营养供给，维持水电解质平衡。 第十四章神经肌肉系统疾病383 2.控制脑水肿和颅内高压可酌情采用以下方法：心限制液体入量；＠静脉注射脱水剂，如甘露醇0.25-0.5g/(kg·次），每日4~6次，也可以酌情加用地塞米松0.2-0.6mg/(kg·d)等。3.控制惊厥发作可给予止惊剂，如地西洋、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止惊剂治疗无效，可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。 4.呼吸道和心血管功能的监护与支持。 5.抗病毒药物病原尚未明确的病毒性脑炎应首选阿昔洛韦治疗，因为单纯疤疹病毒脑炎是最严重的病毒性脑炎，阿昔洛韦具有肯定疗效，每次5-lOmg/kg，每8小时1次；如果是巨细胞包涵体病毒脑炎，更昔洛韦治疗有效，每次5mg/kg，每12小时1次。均需连用10-14天，静脉滴注给药。 ［预后】本病病程大多2~3周。多数患者完全恢复。不良预后与病变严重程度、病毒种类、患儿年龄(<2岁幼儿）相关。临床病清重（昏迷时间长等）、全脑弥漫性病变者预后差，往往遗留惊厥及智力、运动、心理行为、视力或听力残疾。 第六节脑性瘫痪 脑性瘫痪(cerebral palsy)简称脑瘫，是一组因发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，导致患儿持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征。脑性瘫痪的运动障碍可伴随感觉、认知、沟通、知觉、行为等异常及癫病发作，和继发性骨骼肌肉系统异常。 本病并不少见，在发达国家患病率为1%0-3.6%0，我国为2%o左右。 【病因］ 许多围生期危险因素被认为与脑性瘫痪的发生有关，主要包括：O围生期脑损伤：如缺血缺氧性脑病、新生儿脑卒中、产伤、颅内出血；＠与早产有关的脑损伤：如脑室周围脑白质软化、脑室内出血；＠脑发育异常：如脑发育畸形、遗传性或代谢性脑发育异常；＠产后脑损伤：如核黄疽、中枢神经系统感染；＠产前危险因素：如绒毛膜羊膜炎、宫内发育迟缓、毒物接触、先天性TORCH感染。这些因素可能共存，并相互作用。人们还发现，虽然近30年来产科和新生儿医疗保健有了极大发展，但脑性瘫痪的发病率却未见下降。为此，近年对脑性瘫痪的病因进行了更深入的探讨，目前认为胚胎早期的发育异常，很可能是导致婴儿早产、低出生体重和易有围生期缺氧缺血等事件的重要原因。胚胎早期的发育异常主要来自受孕前后孕妇体内外环境影响、遗传因素以及孕期疾病引起妊娠早期胎盘羊膜炎症等。 【临床表现l 1基本表现脑性瘫痪的运动障碍在儿童发育过程中表现得很早，通常在18月龄以内，表现为延迟或异常的运动发育进程。其症状会随患儿发育而出现变化是脑性瘫痪的基本特征，可与运动发育相对成熟后获得性运动障碍相区别。但是需要强调的是脑瘫患儿的脑内病变是静止的，非进展的。脑瘫的临床表现主要包括：(1)运动发育落后和瘫痪肢体运动障碍：患儿的运动发育里程碑落后，包括抬头、坐、站立、独走等大运动以及手指的精细动作。(2)肌张力异常：因不同临床类型而异，痉挛型表现为肌张力增高；肌张力低下型则表现为瘫痪肢体松软，但仍可引出健反射；手足徐动型表现为变异性肌张力不全。 (3)姿势异常：受异常肌张力和原始反射延迟消失不同情况的影响，患儿可出现多种肢体异常姿势，并因此影响其正常运动功能的发挥。体格检查中将患儿分别置于俯卧位、仰卧位、直立位，以及由仰卧牵拉成坐位时，即可发现瘫痪肢体的异常姿势和非正常体位。 (4)反射异常：多种原始反射消失延迟。健反射活跃，可引出踝阵挛和阳性Babin s如征。 2.临床类型(1)按运动障碍性质分类 l)痉挛型＠：最常见，约占全部病例的50%-60%。主要因锥体系受累，表现为上肢肘、腕关节屈曲，拇指内收，手紧握呈拳状。下肢内收交叉呈剪刀腿和尖足。2)手足徐动型：除手足徐动外，也可表现为扭转痉挛或其他锥体外系受累症状。3)肌张力低下型：可能因锥体系和锥体外系同时受累，导致瘫痪肢体松软，但腮反射存在。本型常为脑性瘫痪的暂时阶段，以后大多转为痉挛型或手足徐动型。4)强直型：全身肌张力显著增高、僵硬，锥体外系受损症状。5)共济失调型＠：小脑性共济失调。6)震颤型多为锥体外系相关的静止性震颤。 7)混合型：以上某几种类型同时存在。(2)按瘫痪累及部位分类：可分为四肢瘫（四肢和躯于均受累）、双瘫（也是四肢瘫，但双下肢相对较重）、截瘫（双下肢受累，上肢及躯干正常）、偏瘫、三肢瘫和单瘫等。 3.伴随症状和疾病作为脑损伤引起的共同表现，约52％的脑性瘫痪患儿可能合并智力障碍，45％的患儿伴有癫病，38％的患儿伴有语言功能障碍，28％的患儿伴有视力障碍，12％的患儿伴有听力障碍。其他如流涎、关节脱位则与脑性瘫痪自身的运动功能障碍相关。 【诊断】 脑性瘫痪的诊断主要基于病史及神经系统检查。其诊断应符合以下2个条件：心运动发育时期就出现的中枢性运动障碍，包括大脑、小脑及脑干疾病所致，但是不包括脊髓、外周神经和肌肉病变导致的运动障碍；＠除外可能导致瘫痪的进行性疾病（如各种遗传性疾病）所致的中枢性瘫痪及正常儿童一过性发育落后。 典型的脑性瘫痪多具有运动发育落后、姿势异常、中枢性运动障碍的体征等。询问孕期、围产期、新生儿期异常病史可能提示脑瘫的病因。影像学检查可能发现脑损伤及其性质。脑性瘫痪需与遗传性疾病鉴别。例如遗传性痉挛性截瘫等，这些病在早期与脑瘫不易鉴别，可能误诊；戊二酸血症1型易被误认为运动障碍型脑瘫，而精氨酸酶缺乏则易被误认为双侧瘫痪型脑瘫。对婴儿期表现为肌张力低下者须与下运动神经元瘫痪鉴别，后者健反射常减低或消失。如果患儿为痉挛性双瘫，而且症状具有晨轻暮重的表现，需与多巴－反应性肌张力不全鉴别，后者多数对于左旋多巴具有非常好的疗效。 l/2~2/3的患儿可有头颅CT、MRI异常（如脑室周围白质软化等），但正常者不能否定本病的诊断。脑电图可能正常，也可表现为异常背景活动，伴有病性放电波者应注意合并癫病的可能性，但是如果没有临床发作，不能诊断癫病，也不宜按照癫痛进行治疗。 需要强调的是脑瘫必须有中枢性运动障碍，单纯智力障碍性疾病没有瘫痪是不能诊断为脑瘫的。虽然脑瘫患儿的脑病变是静止性的，但是其临床表现是随着发育过程逐渐出现，而且也可以由于持续的肌张力异常导致肢体骨关节、肌肉等的继发功能形态改变，加重其运动障碍，这个不能视为脑病变加重。 【治疗］弓1.治疗原则(1)早期发现和早期治疗：婴儿运动系统正处于发育阶段，早期治疗容易取得较好疗效。(2)促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。(3)采取综合治疗手段：除针对运动障碍外，应同时控制其癫病发作，以阻止脑损伤的加重。对同时存在的语言障碍、关节脱位、听力障碍等也需同时治疗。(4)医师指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。 技能。 3)语言训练：包括听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。 (2)矫形器的应用：功能训练中，配合使用一些支具或辅助器械，有帮助矫正异常姿势、抑制异常反射的功效。(3)手术治疗：主要用于痉挛型脑性瘫痪，目的是矫正畸形，恢复或改善肌力与肌张力的平衡。(4)其他：如高压氧、水疗、电疗等，对功能训练起辅助作用。【预后】影响脑性瘫痪预后的相关因素包括脑性瘫痪类型、运动发育延迟程度、病理反射是否存在，智力、感觉、情绪异常等相关伴随症状的程度等。偏瘫患儿如不伴有其他异常，一般都能获得行走能力，在患侧手辅助下，多数患儿能完成日常活动，智力正常的偏瘫患儿有望独立生活。躯干肌张力明显低下伴有病理反射阳性或持久性强直姿势的患儿则预后不良，多数伴智力障碍。 第七节吉兰巴雷综合征 吉兰－巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)，过去多译为格林－巴利综合征，又称急性感染性多发性神经根神经炎(acute infectious polyradiculoneuritis)，是目前我国和多数国家儿科最常见的急性周围神经病。该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征。病程呈自限性，大多在数周内完全恢复，但严重者急性期可死千呼吸肌麻痹。 【病因和发病机制】吉兰－巴雷综合征的病因虽不完全明了，但近年的相关研究取得了很大进展，多数学者强调本病是一种急性免疫性周围神经病，多种因素均能诱发本病，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。1.感染因素约2/3的吉兰－巴雷综合征患者在病前6周内有明确前驱感染史。病原体主要包括：(I)空肠弯曲菌：是吉兰－巴雷综合征最主要的前驱感染病原体，在我国和日本，42%-76％的吉兰－巴雷综合征患者血清中有该菌特异性抗体滴度增高或有病前该菌腹泻史。其中以Penner血清型0:19和O:4与本病发病关系最密切。已证实它们的菌体脂多糖涎酸等终端结构与周围神经表位的多种神经节什脂如GM1、GD)”等存在类似分子结构，从而发生交叉免疫反应。感染该菌后，血清中同时被激发抗GM1和抗GD)．等抗神经节背脂自身抗体，导致周围神经免疫性损伤。 (2)巨细胞病毒：是占前驱感染第二位的病原体，欧洲和北美地区多见，患者抗该病毒特异性抗体和抗周圉神经GM2抗体同时增高，致病机制也认为与两者的某些抗原结构相似有关。 (3)其他病原体：主要包括EB病毒、带状疤疹病毒、HIV和其他病毒以及肺炎支原体感染等，致病机制与巨细胞病毒相似。2.疫苗接种目前研究显示无论是以接种后6周还是10周作为风险观察区间，CBS的新发风险都并无增加。 3.免疫遗传因素人群中虽经历相同病原体的前驱感染，但仅有少数人发生吉兰－巴雷综合征，从而推测存在遗传背景的易感个体，如特异的HLA表型携带者受到外来刺激（如感染）后引起的异常免疫反应，破坏神经原纤维，导致本病的发生。 【病理分类和特征】周围神经束通常由数十根或数百根神经原纤维组成，其中大多数为有髓鞘原纤维（图14-7)。原纤维中心是脊髓前角细胞运动神经元伸向远端的轴突，轴突外周紧裹由施万细胞膜同心圆似地围绕轴突旋转而形成的髓鞘。沿原纤维长轴，髓鞘被许多Ranvier结分割成长短相同的节段。相邻两个Ranvier结间的原纤维称结间段，每一结间段实际由一个施万细胞的细胞膜紧裹。 由千前驱感染病原体种类的差异和宿主免疫遗传因素的影响，吉兰－巴雷综合征患者周围神经可主要表现为髓鞘脱失或轴索变性，或两者皆有。主要损伤周围神经的运动纤维或同时损伤运动纤维和感觉纤维，从而形成不同特征的临床和病理类型。目前主要分为以下4种类型：1急性炎症性脱髓鞘性多神经病(AIDP)在T细胞、补体和抗髓鞘抗体作用下，周围神经运动和感觉原纤维同时受累，呈现多灶节段性髓鞘脱失，伴显著巨噬细胞和淋巴细胞浸润，轴索相对完整。 2急性运动轴索型神经病(AMAN)结合免疫复合物（补体和特异性抗体）的巨噬细胞经Ranv ier结侵入运动神经原纤维的髓鞘和轴突间隙，共同对轴膜发起免疫性攻击，引起运动神经轴突Wallerian样变性。病程初期髓鞘相对完整无损。 3急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)也是以轴突Wallerian样变性为主，但同时波及运动和感觉神经原纤维，病情大多严重，恢复缓慢。 4. Miller-Fisher综合征(MFS)为吉兰－巴雷综合征的特殊亚型，目前尚缺少足够尸解病理资料。临床主要表现为眼部肌肉麻痹和共济失调，无肢体瘫痪。患者血清抗GQ,b抗体增高，而支配眼肌的运动神经末梢、本体感觉通路和小脑神经元均富含此种神经节昔脂。 【临床表现］任何年龄均可患病，但以学龄前和学龄期儿童居多。我国患儿常以空肠弯曲菌为前驱感染，故衣村较城市多见，且夏、秋季发病增多。病前可有腹泻或呼吸道感染史。 1.运动障碍是本病的主要临床表现。呈急性或亚急性起病，四肢，尤其下肢弛缓性瘫痪是本病的基本特征。两侧基本对称，以肢体近端或远端为主，或近端、远端同时受累。瘫痪可能在数天或数周内由下肢向上发展，但绝大多数进行性加重不超过3~4周。进展迅速者也可在起病24小时或稍长时间内出现严重肢体瘫痪和（或）呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促、声音低微和发组。 部分患者伴有对称或不对称脑神经麻痹，以核下性面瘫最常见，其次为展神经。当波及两侧第IX、X、XIl对脑神经时，患者呛咳、声音低哑、吞咽困难，口腔唾液积聚，很易引起吸入性肺炎并加重呼吸困难，危及生命。个别病例出现由上向下发展的瘫痪。 2.感觉障碍症状相对轻微，很少有感觉缺失者，主要表现为神经根痛和皮肤感觉过敏。由于惧怕牵拉神经根加重疼痛，可有颈项强直，Kemig征阳性。神经根痛和感觉过敏大多在数日内消失。3自主神经功能障碍症状较轻微，主要表现为多汗、便秘、不超过12~24小时的一过性尿渚留、血压轻度增高或心律失常等。 【实验室检查】 1脑沓液检查80%-90％的吉兰－巴雷综合征患者脑脊液中蛋白增高，但白细胞计数和其他均正常，乃本病特征的蛋白－细胞分离现象。然而，这种蛋白－细胞分离现象一般要到起病后第2周才出现。抗G如的IgG抗体检测有助于诊断MFS，敏感性为85%-90%。 2.神经传导功能测试以髓鞘脱失为病理改变者，如AIDP患者，主要呈现运动和感觉神经传导速度减慢、远端潜伏期延长和反应电位时程增宽，波幅减低不明显。以轴索变性为主要病变者，如AMAN患者，主要呈现运动神经反应电位波幅显著减低，而AMSAN则同时有运动和感觉神经电位波幅减低，传导速度基本正常。 3.沓髓磁共振可能有助千对神经电生理检查未发现病变的患者建立诊断，典型患者脊髓MRI可显示神经根强化。【诊断】 中华医学会神经病学分会神经免疫学组2010年8月提出的中国吉兰－巴雷综合征诊治指南。 AIDP的诊断标准如下：心常有前驱感染史，呈急性或亚急性起病进行性加重多在2周左右达高峰；＠对称性肢体无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腿反射减低或消失；可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍；＠脑脊液出现蛋白－细胞分离现象；＠电生理检查：运动神经传导潜伏期延长，运动神经传导速度减慢，F波异常，传导阻滞，异常波形离散等。 【鉴别诊断】 要注意和其他急性弛缓性瘫痪疾病鉴别，主要是：1肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪我国已基本消灭了脊髓灰质炎野生型病毒株，但仍有柯萨奇病毒、埃可病毒等其他肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪。根据其肢体瘫痪不对称，脑脊液中可有白细胞增多，周围神经传导功能正常，以及急性期粪便病毒分离阳性，容易与吉兰－巴雷综合征鉴别。 2急性横贯性沓髓炎在锥体束休克期表现为四肢弛缓性瘫痪，需与吉兰－巴雷综合征鉴别，但急性横贯性脊髓炎有尿漪留等持续括约肌功能障碍和感觉障碍平面，而且急性期周围神经传导功能正常。 3其他包括双侧性脑卒中、急性小脑性共济失调、后颅窝肿瘤、脊髓压迫症、脊髓前角动脉综合征、中毒性或药物性周围神经病、肉毒中毒、重症肌无力、肌炎和多发性肌炎、代谢性肌病、周期性瘫痪等。 【治疗】 1护理本病虽缺少特效治疗，但病程呈自限性，大多可望完全恢复，积极的支持治疗和护理措施是顺利康复的关键。对瘫痪正在继续进展的患儿，原则上都应住院观察：心保持呼吸道通畅，勤翻身，防止坠积性肺炎或压疮；＠吞咽困难者要鼻饲，以防吸入性肺炎；＠保证足量的水分、热量和电解质供应；＠补充B族维生素、ATP、辅酶A、胞磷胆碱及神经生长因子等，以促进神经修复；＠尽早对瘫痪肌群进行康复训练，防止肌肉萎缩，促进恢复。 2.呼吸肌麻痹的抢救呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。对出现呼吸衰竭，或因咳嗽无力及第lX、X、XII对脑神经麻痹致咽喉分泌物积聚者，应及时进行气管切开或插管，必要时使用机械通气以保证有效的通气和换气。 3.静脉注射免疫球蛋白(IVIG)早期(1~2周内）给予静脉注射大剂量免疫球蛋白，能明显延缓本病的进展速度，减轻极期症状的严重程度，减少使用呼吸机的概率。IVIG治疗的总剂量为2g/kg，分2日[l g/(kg·d)］或5日[400mg/(kg·cl)］给予。研究发现接受2日方案的患者早期复发要高于5日方案。建议给予400mg/(kg·cl)，连用5日。其总疗效与血浆交换相当。目前多数专家认为肾上腺皮质激素对本病治疗无效。 4.康复治疗瘫痪期康复即应该介入，应尽可能将肢体摆在功能位，或者使用辅助器具，避免出现继发的肢体功能障碍，例如足下垂、跟健挛缩等。病情稳定后，早期进行康复锻炼。［预后】 本病病程呈自限性。肌肉瘫痪停止进展后数周内，85％以上的患儿肌力逐渐恢复，3～6个月内忆Qt}完全恢复。但有10%～20％的患儿遗留不同程度的肌无力，l.7%～5％死于急性期呼吸肌麻痹。病变累及脑神经、需要气管插管、肢体瘫痪严重者往往提示将留有后遗症。 第八节重症肌无力 重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种获得性自身免疫性神经肌肉接头疾病，主要由抗乙酰胆碱受体抗体(anti-acetylcholinereceptorantibodies, AChR-Ab)介导。临床上无力性运动障碍典型表现为＂晨轻暮重”，即无力症状在睡眠或长时间休息后缓解，活动后加重。 【病因和发病机制】 正常神经肌肉接头由突触前膜（即运动神经末梢突入肌纤维的部分）、突触间隙和突触后膜（即肌肉终板膜的接头皱褶）三部分组成已。神经冲动电位促使突触前膜向突触间隙释放含有化学递质乙酰胆碱(ACh)的襄泡，在间隙中襄泡释出大量ACh，与近十万个突触后膜上的乙酰胆碱受体(A ChR)结合，引起终板膜上Na十通道开放，大量Na十进入细胞内，K排出细胞外，而使突触后膜除极，产生肌肉终板动作电位，在数毫秒内完成神经肌肉接头处冲动由神经电位－化学递质－肌肉电位的复杂转递过程，引起肌肉收缩。 重症肌无力患者体液中存在抗ACh-R抗体，与ACh共同争夺ACh-R结合部位。同时，又在C3和细胞因子参与下直接破坏ACh-R和突触后膜，使ACh-R数目减少，突触间隙增宽。虽然突触前膜释放ACh艇泡和ACh的量依然正常，但因受AC h-R抗体与受体结合的竞争，以及后膜上受体数目的减少，致ACh在重复冲动中与受体结合的几率越来越少，很快被突触间隙和终板膜上胆碱酷酶水解成乙酰与胆碱而灭活，或在增宽的间隙中弥散性流失，临床出现肌肉病态性易疲劳现象。抗胆碱酷酶可抑制ACh的降解，增加其与受体结合的机会，从而增强终板电位，使肌力改善。 肌肉特异性激酶抗体(MuSK)及兰尼碱受体抗体(RyR)抗体也可以导致突触后膜乙酰胆碱受体稳定性下降而致病。［临床表现］1.儿童期重症肌无力大多在婴幼儿期发病，最年幼者6个月，2～3岁是发病高峰，女孩多见。临床主要表现3种类型：(1)眼肌型＠：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼脸下垂，早晨轻，起床后逐渐加重。反复用力做睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌，如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔对光反射正常。 (2)脑干型：主要表现为第IX、X、XII对脑神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽或构音困难、声音嘶哑等。 (3)全身型：主要表现为运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及生命。 少数患儿兼有上述2~3种类型，或由1种类型逐渐发展为混合型e病程经过缓慢，其间可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染常使病清加重。但与成人不同，儿科重症肌无力很少与胸腺瘤并存。本病可伴发其他疾病，免疫性疾病，如类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进；非免疫性疾病，如癫病、肿瘤。约2％的患儿有家族史，提示这些患儿的发病与遗传因素有关。 2.新生儿期重症肌无力病因特殊，包括两种类型：(1)新生儿暂时性重症肌无力：重症肌无力女性患者妊娠后挽出的新生儿中，约1/7因体内遗留母亲抗ACh-R抗体，可能出现全身肌肉无力，严重者需要机械呼吸或鼻饲。因很少表现眼肌症状而易被误诊。待数天或数周后，婴儿体内的抗ACh-R抗体消失，肌力即可恢复正常，以后并不存在发生重症肌无力的特别危险性。 (2)先天性重症肌无力：本组疾病非自身免疫性疾病，为一组遗传性ACh-R离子通道病，与母亲第十四章神经肌肉系统疾病389是否有重症肌无力无关，患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，症状持续，不会自然缓解，胆碱酷酶抑制剂和血浆交换治疗均无效。【诊断】 1.药物诊断性试验当临床表现支持本病时，依酚氯按(tensilon，腾喜龙）或新斯的明(neostigmine)药物试验有助诊断确立令。前者是胆碱酷酶的短效抑制剂，由千顾忌心律失常副作用一般不用千婴儿。儿童每次0.2mg/kg（最大不超过10mg)，静脉注射或肌内注射，用药后1分钟内即可见肌力明显改善，2～5分钟后作用消失。 新斯的明则很少有心律失常不良反应，剂量每次0.025-0.05mg/kg，皮下或肌内注射，最大不超过lmg,15-30分钟无力症状明显好转，1.5小时肌无力症状再次出现，即为阳性。婴儿反应阴性者4小时后可加量为0.08mg/kg。为避免新斯的明引起的面色苍白、腹痛、腹泻、心率减慢、气管分泌物增多等毒簟碱样不良反应，注射该药前可先肌内注射阿托品0. Olmg/kg。 4胸部CT检查胸片可能遗漏25％的胸腺肿瘤，胸部CT或MRI可明显提高胸腺肿瘤的检出率。 对于重症肌无力的病人，完整的诊断尚需根据患儿的临床表现（首发症状，受累部位，病程演变等）进行分型诊断，对于疾病的治疗及预后有重要作用。目前国内儿科仍多采用Osserman分型：I型（眼肌型）：儿童最常见的类型，单纯的眼肌麻痹，40％可以发展成为全身型。n a型（轻度全身型）：缓慢进展，除眼外肌受累外，可累及球部肌肉，对胆碱酷酶抑制剂反应良好，死亡率低。Il b型（中度全身型）：开始进行性发展，从眼外肌和球部肌肉受累扩展至全身肌肉，有明显的构音障碍、吞咽困难和咀嚼困难，呼吸肌一般不受累，对胆碱酷酶抑制剂常不敏感。皿型（急性快速进展型）：常突然发病，在数周至数月内迅速进展，早期出现呼吸肌受累，伴严重的延髓肌、四肢肌和躯干肌受累，胆碱酷酶抑制剂反应差，常合并胸腺瘤和出现危象，死亡率高。W型（慢性严重型）：病初为I型或n a型，2年或更长时间后病清突然恶化，对胆碱酷酶抑制剂反应不明显，常合并胸腺瘤，预后欠佳。2000年美国重症肌无力协会(Myasth enia Gravis Foundation of America, MGFA)提出新的临床分型，以及重症肌无力定量评分标准。此标准较Osserman分型更能客观地反映病入治疗前后的病情变化，由千对患者的配合要求较高，成人神经内科使用较多，也可用千较大儿童，但是不适合千年幼儿童患者。 ［鉴别诊断］ 眼肌型及脑干型需与线粒体脑肌病及脑千病变（炎症、肿瘤）相鉴别。前者需做肌活检区，后者头颅影像学检查是重要的诊断依据。全身型需与吉兰－巴雷综合征及其亚型Fish er综合征鉴别。吉兰巴雷综合征具有急性弛缓性对称性肢体麻痹的特点，但眼外肌受累很少见，脑脊液检查多有蛋白细胞分离现象，肌电图示神经源性受损。Fisher综合征诊断主要依据眼外肌麻痹、共济失调及）健反射消失等特点。此外，本病尚需与少见病鉴别，如急性多发性肌炎、肉毒杆菌食物中毒、周期性瘫痪等。 【治疗】 重症肌无力为慢性病程，其间可有症状的缓解和复发。眼肌型起病2年后仍无其他肌群受累者，日后将很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉失用性萎缩和肌无力症状进一步加重。 1胆碱酷酶抑制剂是青少年MG眼肌型的初始治疗药物，因为此型易自行缓解，如不缓解再用免疫治疗。首选药物为澳咄斯的明，口服量为：新生儿每次5mg，婴幼儿每次10-15mg，年长儿每次20-30mg，最大量每次不超过60mg，每日3~4次。根据症状控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒覃碱样不良反应发生，可适当增减每次剂量与间隔时间。 2.糖皮质激素基于自身免疫性疾病的发病机制，糖皮质激素推荐作为各种类型的重症肌无力免疫治疗的一线首选药物。泼尼松作用的确切机制尚未阐明，但已发现其能降低抗体滴度，且与症状改善相关。长期规则应用可明显降低复发率，减少全身型肌无力的发生e首选药物为泼尼松，l~2mg/(kg·d)，症状完全缓解后再维持4~8周，然后逐渐减蜇达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日5~10mg清晨顿服，随病情波动可适当增减，尽可能减少糖皮质激素的长期不良反应，总疗程2年。要注意部分患者在糖皮质激素治疗最初l~2周可能有一过性肌无力加重，尤其是大剂量甲泼尼龙冲击治疗时，故最初使用时最好能短期住院观察，也可在中重度全身型患者先用大剂量静脉注射免疫球蛋白或者血浆置换，以减轻、预防激素导致的肌无力加重。使用皮质激素前应注意除外结核、免疫缺陷等。 3免疫抑制剂对于眼肌型MG，如果皮质激素治疗无效、需要长期治疗但是不能减到安全剂量以及出现不可耐受的激素不良反应时，应该开始非类固醇类免疫抑制剂治疗，常用的如硫嗤嗦呤、环抱素A、霉酚酸酉趴他克莫司，其他如环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单克隆抗体等也有报道。此类免疫抑制剂一旦治疗达标应维待6个月至2年，缓慢减至最低有效剂量，剂量调整最快每3~6个月1次。 4.胸腺切除术MG合并胸腺瘤患者，AchR-Ab阴性可考虑胸腺切除术。血清抗ACh-R抗体滴度增高和病程不足2年者常有更好的疗效。 5.大剂量静脉注射免疫球蛋臼(IVIG)和血浆交换疗法主要用于重症全身型MG患者或MG危象的抢救。IVIG剂量按400mg/(kg·d)，连用5天。循环中抗ACh-R抗体滴度增高者可能疗效更佳。6.肌无力危象的识别与抢救治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象：(1)肌无力危象：是重症肌无力患者临床症状迅速恶化，并出现危及生命迹象，或因辅助通气引起气道受损或延髓功能障碍。注射新斯的明可使症状迅速改善。(2)胆碱能危象：由胆碱酷酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及黏膜分泌物增多等严重毒覃碱样症状。可采用依酚氯按1mg肌内注射鉴别两种肌无力危象，胆碱能危象者出现症状短暂加重，应立即予阿托品静脉注射以拈抗ACh的作用；肌无力危象者则会因用药而减轻。 7.避免／慎用药物奎宁、氨基糖昔类、大环内酷类及氪哇诺酮类抗生素、普鲁卡因胺等麻醉药品普蔡洛尔、B受体阻断药青霉胺、肉毒杆菌毒素、他汀类、碳化放射对比剂等药物有加重神经肌肉接头传递障碍的作用，加重病情甚至引起呼吸肌麻痹，应避免或者谨慎使用。 眼肌型MG中20%-30％患儿可以在数月或数年后自发缓解，20%始终局限于眼外肌，其余患儿可延续至成年仍未缓解，可能发展为全身型。约2/3的患者在发病l年内疾病严重程度达到高峰，20％左右的患者在发病1年内出现MG危象。免疫抑制剂应用、胸腺切除及辅助通气、重症监护技术等治疗水平的提高，目前病死率巳降至5％以下。 第九节进行性肌营养不良 进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy)是一组遗传性肌肉变性疾病。临床特点为进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，最终完全丧失运动功能。根据遗传方式、发病年龄、肌无力分布、病程及预后可分为假肥大型肌营养不良、Eme1-y-Dreifuss肌营养不良、面肩胧型肌营养不良、肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、远端型肌营养不良、强直型肌营养不良及先天性肌营养不良。假肥大型肌营养不良(pseudohypertrophic muscular dystrophy)是进行性肌营养不良中最常见，也是小儿时期最常见、最严重的一型，无种族或地域差异。本节主要介绍假肥大型肌营养不良。Duchenne第十四章神经肌肉系统疾病391和Becker肌营养不良(Duchenne/Becker muscular dystrophy, DMD/BMD)代表假肥大型肌营养不良的两种不同类型，主要发生在学龄前和学龄期，其临床表现相似。DMD发病率为1/3500活产男婴，BMD仅为其1/10。 【病因和发病机制】 假肥大型肌营养不良是由千染色体Xp21上编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin)的基因突变所致，属X连锁隐性遗传性疾病，一般是男性患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅2/3的患者的病变基因来自母亲，另1/3的患者是抗肌萎缩蛋白基因的新发突变所致，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。 抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜脂质层中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死、自溶起重要作用。定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩蛋白几乎完全缺失，故临床症状严重；而抗肌萎缩蛋白数量减少则导致BMD，后者预后相对良好，病程进展相对缓慢。由于该蛋白也部分地存在于心肌、脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力障碍或周围神经传导功能障碍。 ［病理】 显微镜下见肌纤维轻重不等的广泛变性坏死，间有深染的新生肌纤维。束内纤维组织增生或脂肪充填，并见针对坏死肌纤维的反应性灶性单核细胞浸润。【临床表现】男孩患病，但个别女孩除携带突变基因外，由于另一X染色体功能失活也可发病。本病主要表现4.其他多数患儿有心肌病，甚至发生心力衰竭，其严重度与骨骼肌无力并不一致，心搏骤停造成猝死更多见于BMD患者。几乎所有患儿均有不同程度的智力损害，IQ平均为83，与肌无力严重度也不平行。BMD患者容易发生恶性高热，在全身麻醉时需予以重视。 【实验室检查】 1.血清磷酸肌酸激酶(CK)显著增高，可高出正常值数十甚至数百倍，这在其他肌病均很少见。其增高在症状出现以前就已存在。当疾病晚期，几乎所有肌纤维已经变性时，血清CK含噩反可下降。CK水平与疾病严重程度无关，不作为判断治疗效果的标志。 2.肌电图呈典型肌病表现，周围神经传导速度正常。 3.肌肉活体组织检查见病理描述。免疫组织化学染色可发现抗肌萎缩蛋白缺失。由于遗传学检测方法的日益成熟，目前已经提前到肌肉活检之前做，可以减少甚至避免这种有创性检查。4.遗传学诊断遗传学检查证实抗肌萎缩蛋白基因存在致病性变异，包括基因片段缺失和基因点突变。尽5.心电图、超声心动图可用来评估心脏受累情况。 吓岔 【诊断和鉴别诊断］ 1诊断血清CK显著增高是诊断本病的重要依据，再结合男性幼儿期起病、胖肠肌假性肥大等典型临床表现，可建立临床诊断。通过遗传学检查，必要时肌肉活体组织检查可确定诊断。 2.鉴别诊断 (1)与其他神经疾病鉴别：心脊髓性肌萎缩：本病是由于5ql l-13位点上运动神经元存活基因缺失而引起脊髓前角细胞变性。临床表现为进行性骨骼肌萎缩和肌无力。婴儿型患者生后即发病，不存在鉴别诊断的问题。但少年型脊髓性肌萎缩常在2~7岁发病，最初仅表现为下肢近端肌无力，进展缓慢，需与本病鉴别。根据脊髓性肌萎缩患者血清CK不增高，肌电图有大量失神经电位，两者鉴别并不困难。＠肌张力低下型脑性瘫痪：根据婴儿期即有肌无力症状，血清CK不增高，无假性肌肥大，可与进行性肌营养不良鉴别。 (2)与其他类型肌营养不良鉴别：其他类型肌营养不良也具有进行性肌萎缩和肌力减退这一基本临床特征，需注意与本病鉴别：心Emery-Dreifuss肌营养不良：X连锁隐性遗传，病变基因位千Xq28,可在儿童期发病。但该病罕见，进展缓慢，肩脾肌和心肌受累明显，但面肌运动正常，智能正常，无假性肥大，血清CK仅轻度增加。＠面肩胧型肌营养不良：常染色体显性遗传，故男女均受累。起病较晚，多在青少年期。面部肌肉最先受累，呈特征性肌病面容，以后逐渐波及肩脾带。由于DMD、BMD几乎都从下肢起病，并有假性肥大，因而容易区别。＠肢带型肌营养不良：常染色体隐性或显性遗传。主要影响骨盆带和肩带肌群，也可有远端肌萎缩和假性肥大。但起病晚，多在青少年或成年期起病，男女均受累，很少有心肌、面部肌肉和智力受损。 【治疗】 迄今尚无特效治疗，但积极的对症和支持治疗措施有助千提高患儿的生活质量与延长生命，包括鼓励并坚持主动和被动运动，以延缓肌肉挛缩。对逐渐丧失站立或行走能力者，使用支具以帮助运动和锻炼，并防止脊柱弯曲和肌肉挛缩。保证钙和蛋白质等营养的摄入，应注意饮食结构合理。定期进行肺功能检查，积极防治致命性呼吸道感染。诊断初期应做心电图和心脏超声检查，以后每2年复查，10岁以后每年复查1次，以及时发现心肌病和传导系统病变。避免应用抗胆碱能药和神经节阻断药。 目前，最有效的药物是泼尼松。泼尼松的作用机制尚未完全阐明，可能为减少细胞寄性T细胞生成、抗炎作用、调节基因翻译、增加层粘连细胞表达和肌膜修复、控制细胞钙内流。诊断一旦明确就应开始泼尼松治疗。泼尼松剂量为0.75mg/(kg·d)，效果与剂量相关，最低有效剂量为0.3mg/(kg·5中华医学会儿科学分会神经学组热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2016)．中华儿科杂志，2016,54(10):（姜玉武） 第十五章内分泌疾病 第一节儿童内分泌系统概述 内分泌系统是人体重要的调节系统之一，它与神经系统、免疫系统相互调节并共同作用，维持人体生理功能的完整和稳定。人体内分泌器官主要包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺、性腺（卵巢、睾丸）等。 垂体位于蝶鞍的垂体窝内，借垂体柄与下丘脑相连，是人体最重要的内分泌腺，可分泌多种激素并调控其他多种内分泌腺，在神经系统与内分泌腺的相互作用中具有重要地位。垂体可分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部；神经垂体由神经部和漏斗部组成。远侧部和结节部又合称为垂体前叶，主要分泌生长激素(growth hormone, GH)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)等；中间部和神经垂体合称为垂体后叶，主要贮存和释放下丘脑分泌的抗利尿激素(ADH)及催产素(OXT)。 甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶、峡部，腺体后有甲状旁腺及喉返神经。在胚胎第4周时原始咽部底正中处内胚层细胞增生，向颈前伸展与原始咽底壁相连形成甲状舌管。正常情况下，甲状舌管在胚胎2月龄左右退化，少数人出生后仍可完全或部分残留，形成甲状腺襄肿或痰管。部分甲状腺组织在迁移过程中可能滞留千异常部位，则形成异位甲状腺组织，可见千舌盲孔处、舌骨附近和胸部等。甲状腺的主要功能是合成与分泌甲状腺素，调节机体基础代谢及生长发育，在婴儿期神经系统的发育中起着重要作用。 甲状旁腺共有4个，位千甲状腺两叶的上下极，自胚胎15周开始由第三、第四对咽艇背侧的上皮细胞发育形成。甲状旁腺内的主要组织为分泌甲状旁腺激素的主细胞。甲状旁腺分泌的甲状旁腺素和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素在钙磷平衡、骨骼代谢等方面起重要作用。 肾上腺位千腹膜后脊柱两侧肾脏上端，左侧肾上腺呈半月形，右侧多呈三角形。肾上腺实质分为皮质和髓质两部分，其中皮质来源于中胚层而髓质来源千外胚层。肾上腺皮质激素主要分为三类：束状带合成的糖皮质激素、球状带合成的盐皮质激素及束状带和网状带合成的性激素。肾上腺髓质中的嗜铭细胞主要合成和储存儿茶酚胺类激素。 胰岛为胰腺的内分泌部，为许多大小不等、形状不定的细胞群，其周围有薄膜包裹，散在于胰腺实质内，主要由a、B、8与PP四种类型的细胞构成。其中a细胞约占胰岛细胞总数的20%，分布千胰岛周边，合成分泌胰高血糖素；B细胞为胰岛的主要细胞，约占胰岛细胞总数的75%，位千胰岛中央部，合成分泌胰岛素；8细胞约占胰岛细胞总数的5%，散在于胰岛周边，合成分泌生长抑素；PP细胞数量极少，可分泌胰多肤。在上述多种激素中，胰岛分泌入血的激素仅有胰岛素和胰高血糖素，二者在血糖的调节中起着重要作用。 性腺在胚胎早期位千后腹壁的上部，自性腺至阴艇或大阴唇之间有一引带，随着胚胎逐渐长大，引带相对缩短，性腺下降。至胚胎3月龄时，女性卵巢停留于骨盆下方，而男性睾丸则继续下降，于胚胎7~8月龄时至阴襄。如睾丸在出生后3~5个月仍未能降至阴埏，则称为隐睾症。睾丸的主要作用是产生精子、分泌雄激素。卵巢主要产生卵子、分泌雌激素和孕激素。 此外，下丘脑虽然不是传统的内分泌器官，但具有重要的内分泌功能，并且与垂体在结构及功能方面密切相关，共同构成下丘脑－垂体神经内分泌系统。下丘脑结节区的神经内分泌细胞合成的多种激素经垂体漏斗部进入垂体门脉系统，调节腺垂体内各种细胞的分泌活动，构成下丘脑－腺垂体系统。 而下丘脑视上核和室旁核的神经元发出的神经纤维直接进入神经垂体，将其合成的ADH和OXT运送至神经垂体贮存进而释放入血，构成了下丘脑－神经垂体系统。 下丘脑作为神经内分泌系统的高级中枢，其分泌的激素作用于腺垂体调节相应的激素分泌，后者分泌的激素再作用于周围靶器官的激素分泌；另一方面，靶器官分泌的激素反过来又可影响腺垂体和下丘脑的分泌活动。因此，下丘脑、垂体、靶器官三者连成具有重要调节功能的神经内分泌轴。入体重要的神经内分泌轴主要有：下丘脑－垂体－生长轴、下丘脑－垂体－甲状腺轴、下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－性腺轴。 下丘脑垂体－生长轴主要包括下丘脑、垂体、肝脏和长骨。下丘脑分泌GH释放激素(GHRH)与生长抑素(ss)，调节垂体GH的分泌，GH作用于肝脏等组织刺激IGF-1的分泌，后者作用于长骨促进生长，该轴即为下丘脑－垂体－生长轴。GH的分泌呈脉冲式，分泌频率夜间比白天多、青春期比成年期多，其分泌峰值一般在入睡后45~90分钟出现。此外，运动、应激状态、血糖等代谢物质也会对GH的分泌产生不同程度的影响。生长轴中任何环节出现异常均可引起生长障碍。 下丘脑－垂体－甲状腺轴在维持机体正常甲状腺水平中有着重要作用。在下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)的作用下垂体前叶分泌TSH,TSH与甲状腺滤泡上皮细胞表面的受体相结合，刺激甲状腺激素的合成与释放。当下丘脑神经元感知到外周血液循环中甲状腺素水平下降时，TRH分泌增多刺激垂体合成并分泌TSH，在TSH的作用下甲状腺素的合成与分泌增多，使血液循环中甲状腺素水平增高；而增高的甲状腺素又可负反馈性抑制TRH与TSH的分泌，使体内甲状腺素维持在稳定的水平。 下丘脑－垂体－肾上腺轴包括了下丘脑、垂体、肾上腺三者复杂的反馈调节活动，在免疫、消化、情绪以及能量代谢等多种人体生理活动中起着重要作用。下丘脑促皮质释放激素(CRF)调控垂体ACTH的分泌，而后者则刺激肾上腺皮质激素的合成与分泌；而血中游离皮质醇可负反馈性调节CRF和ACTH的分泌，皮质醇浓度高时CRF、ACTH的分泌减少，皮质醇浓度低时二者的分泌增加。此外，应激状态也可通过刺激下丘脑CRF的释放，刺激肾上腺皮质激素的分泌。ACTH与皮质醇的分泌具有清晨高、夜间低的昼夜节律，一般在清晨4:00-6:00增多，在上午8:00左右达到峰值，后逐渐下降，午夜降至最低。一般认为皮质醇的昼夜节律是由于ACTH的昼夜节律导致，而目前认为ACTH的昼夜节律可能与CRH的分泌节律、光亮与黑暗的循环、摄食循环等相关。 在下丘脑－垂体－性腺轴中，下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)刺激腺垂体分泌促性腺激素(gonadotropin, Gn)，即促黄体生成素(luteinizing hormone, LH)和促卵泡生成素(follicle stimulating hormone, FSH)，促进卵巢和睾丸发育，并分泌雌二醇和睾酮。在新生儿时期，由胎盘分泌的性激素水平急剧下降，使GnRH的抑制得到解除，继而LH、FSH短暂增高；此时部分女婴可出现乳房增大、阴道分泌物增多甚至阴道出血，这种现象叫做“微小青春期”。儿童期，由于受到中枢神经系统的控制以及对性激素的负反馈甚为敏感，GnRH的分泌量甚少，血清LH及FSH均较低下，FSH的水平稍高于LH，女孩尤为明显。待至10岁左右进入青春期后，下丘脑对性激素负反馈作用的敏感度下降，GnRH的分泌脉冲数和分泌峰值在睡眠时逐渐增加，LH和FSH的分泌脉冲峰也随之在晚间增高，特别是LH分泌量的上升高千FSH，这种现象逐渐扩展为全日持续性，使性腺和性器官得以进一步发育，青春期千是开始。 从胚胎形成直至青春发育期，整个机体处于不断生长、发育和成熟的阶段，内分泌系统本身也在不断的发育和成熟中，而内分泌系统的功能与胎儿器官的形成、分化与成熟以及儿童青少年的生长发育、生理功能、免疫机制等密切相关。在此过程中，激素的产生、分泌、结构和功能异常均可导致内分泌疾病。儿童内分泌疾病的种类与成人不同，部分内分泌疾病的临床特征、发病机制、治疗手段也与成人有较大区别，而且儿童内分泌疾病在不同的年龄阶段各有特点。儿童常见的内分泌疾病主要有生长迟缓、性分化异常、性早熟、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、尿崩症等。若患儿在出生后即存在生化代谢紊乱和激素功能障碍，则可能严重影响其体格和智能发育，如果未能早期诊治，易造成残疾甚至天折。如先天性甲状腺功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症（失盐型）等。许多环境因素也可引起内分泌疾病，如生态环境中殡缺乏导致地方性甲状腺肿及甲状腺功能减退症，经济发达地区高热量饮食导致肥胖症等。此外还有一些是遗传因素和环境因素共同作用下引起的内分泌疾病，如糖尿病等。由环境因素所致的内分泌疾病也常有遗传学背景，但非单基因缺陷，而是多基因（包括多态性）异常所致。 儿童内分泌疾病一旦确诊，常常需要长期甚或终生治疗，治疗剂量需个体化，并根据病情以及生长发育情况及时调整。在治疗过程中需要密切随访，以保证患儿有正常的生长发育。自1922年始，先后分离、提纯了胰岛素等为数众多的多肤激素、类固醇激素，并陆续应用于临床，取得了较好的疗效。随着生物技术的不断改进，现巳生产出多种高纯度激素、细胞因子、生长因子等制剂，如吸收特别迅速的赖脯胰岛素(lispro)和吸收特别缓慢的甘精胰岛素(glar即ne)，以及重组人生长激素(rhGH)、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)的缓释剂、生长激素抑制激素(ss)等，并已广泛应用于临床。 近年来，激素测定技术快速发展，放射免疫分析法(RIA)、放射受体分析法(RRA)、酶联免疫吸附法(ELISA)、荧光免疫法(FIA)和免疫化学发光法(ICL)等各种精确测定方法的广泛应用，以及一系列具有临床诊断价值的动态试验（兴奋或抑制）方法的建立和完善，极大地提高了内分泌疾病的诊断水平。内分泌腺的影像学检查，如B超、CT、SPECT、PET和MRI等大大提高了内分泌疾病定位诊断的水平。分子生物学技术在临床研究中的应用，促进了新的疾病的发现。通过基因分析手段来诊断单基因遗传病已不困难。随着更多、更新的细胞分子生物学技术的深入发展和临床应用，儿童内分泌学的理论概念也会不断更新和发展。 第二节生长激素缺乏症 生长激素缺乏症(growth hormone deficiency, GHD)是由千腺垂体合成和分泌生长激素(GH)部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性疾病。患者身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线包第3百分位数以下或低于平均数减两个标准差，呈匀称性身材矮小，智力发育正常。发生率约为20/10万～25/10万。 【生长激素的合成、分泌和功能】 人生长激素(GH)是由腺垂体嗜碱细胞合成和分泌的由191个氨基酸组成的单链多肤，分子量为22kD。人生长激素基因簇包是由编码基因GH1(GH-N)和CSHPI、CSH1、GH2、CS凡等基因组成的长约55kb的DNA链。人GH编码基因G凡位于17q22~q24。在血液循环中，大约50％的GH与生长激素结合蛋白(GHBP)结合，以GH-GHBP复合物的形式存在。生长激素的释放受下丘脑分泌的两种神经激素，即生长激素释放激素(GHRH)和生长激素释放抑制激素(somatostatin, SRIH或GHIH)的调节。GHRH是含有44个氨基酸残基的多肤，促进垂体合成、分泌GH;SRIH是环状结构的14肤，对GH的合成和分泌有抑制作用。垂体在这两种多肤的作用下以脉冲方式释放GH，而中枢神经系统则通过多巴胺、5－轻色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控下丘脑GHRH和SRIH的分泌。 GH的自然分泌呈脉冲式，约每2~3小时出现一个峰值，夜间入睡后分泌量增高，且与睡眠深度有关，在IIl或W期睡眠相时达高峰；白天空腹时和运动后偶见高峰。初生婴儿血清GH水平较高，分泌节律尚未成熟，因此睡－醒周期中GH水平少有波动。生后2~3周血清GH浓度开始下降，分泌节律在生后2个月开始出现。儿童期GH每日分泌量高于成人，在青春发育期更明显。 GH可以直接作用千细胞发挥生物效应，但其大部分功能必须通过胰岛素样生长因子(insulinlike growth factor, IGF)介导。IGF是一组具有促进生长作用的多肤，人体内有两种IGF，即IGF-1和IGF-2。IGF-1是分子量为7.5kD的单链多肤，其编码基因位于12q22~q24.1，长约85kb，有6个外显子和5个内含子。分泌细胞广泛存在千肝、贤肺、心脑和肠等组织中，各组织合成的IGF-1大都以v“月＠自分泌或邻分泌方式发挥其促生长作用。但循环中的IGF-1主要是由肝脏分泌的，其合成主要受GH的调节，亦与年龄、性别、营养状态等因素有关。GH通过肝脏生长激素受体(GHR)促进肝脏IGF-1基因的表达，从而促进IGF-1的合成和释放。IGF-2的作用尚未完全阐明。IGFBP是一个包含6个具有高度同源性、与IGF有高度亲和力的蛋白成员的家族，其中IGFBP-3与GH关系密切。血液循环中90％的IGF-1与IGFBP结合，仅1％左右是游离的。GH是调节血IGF-1和IGFBP-3浓度的最主要因素，IGF-1和IGFBP-3水平随GH分泌状态而改变，但其改变速度较慢。因此，血中IGF-1和IGFBP-3水平相对稳定，而且无明显脉冲式分泌和昼夜节律变化，能较好地反映内源性生长激素分泌状态。血液循环中的GH及IGF-1可反馈调节垂体GH的分泌，或间接作用于下丘脑抑制GHRH的分泌，并可刺激SRIH分泌。 GH的基本功能是促进生长，同时也是体内多种物质代谢的重要调节因子。其主要生物效应为：心促生长效应：促进人体各种组织细胞增大和增殖，使骨骼、肌肉和各系统器官生长发育，骨骼的增长即导致身体长高；＠促代谢效应：GH促生长作用的基础是促进合成代谢，可促进蛋白质的合成和氨基酸的转运和摄取；促进肝糖原分解，减少对葡萄糖的利用，降低细胞对胰岛素的敏感性，使血糖升高；促进脂肪组织分解和游离脂肪酸的氧化生酮过程；促进骨衙软骨细胞增殖并合成含有胶原和硫酸黏多糖的基质。 ［病因】下丘脑－垂体功能障碍或靶细胞对GH无应答反应等均会造成生长落后，根据病因可分为以下几类：(1)下丘脑－垂体功能障碍：垂体发育异常，如不发育、发育不良或空蝶鞍均可引起生长激素合成和分泌障碍，其中有些伴有视中隔发育不全(septo-opti c dysplasi a)、唇裂、腮裂等畸形。由下丘脑功能缺陷所造成的生长激素缺乏症远较垂体功能不足导致者多。其中因神经递质－神经激素功能途径的缺陷，导致GHRH分泌不足引起的身材矮小者称为生长激素神经分泌功能障碍(GHND)，这类患儿在GH药物刺激试验中GH峰值＞lOµg/L。 (2)遗传性生长激素缺乏(HGHD)G凡基因缺陷引起单纯性生长激素缺乏症(IGHD)，而垂体P止l转录因子缺陷导致多种垂体激素缺乏症(MPHD)，临床上表现为多种垂体激素缺乏。IGHD按遗传方式分为I(AR)、Il(AD)、III(X连锁）3型。此外，还有少数矮身材儿童是由千CH分子结构异常、GH受体缺陷(Laron综合征）或IGF受体缺陷（非洲Pygmy入）所致，临床症状与生长激素缺乏症相似，但呈现GH抵抗或IGF-1抵抗，血清GH水平不降低或反而增高，是较罕见的遗传性疾病。 2.继发性多为器质性，常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤和头颅创伤等。3.暂时性体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等均可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常。［临床表现】特发性生长激素缺乏症多见千男孩，男：女为3:1。患儿出生时身长和体重均正常，1岁后出现生长速度减慢，身高落后比体重低下更为显著，身高低千同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差），身高年增长速率<5cm。智能发育正常。患儿头颅呈圆形，面容幼稚，脸圆胖，皮肤细腻，头发纤细，下颌和颊部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐。患儿虽生长落后，但身体各部比例匀称。骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上，但与其身高的年龄相仿，骨际融合较晚。多数患儿青春期发育延迟已。 有些生长激素缺乏患儿同时伴有一种或多种其他垂体激素缺乏，这类患儿除生长迟缓外，尚有其他伴随症状：伴有促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏者容易发生低血糖；伴促甲状腺激素(TSH)缺乏者可有食欲缺乏、活动较少等轻度甲状腺功能不足的症状；伴有促性腺激素缺乏者性腺发育不全，出现小阴茎至青春期仍无性器官和第二性征发育等。 器质性生长激素缺乏症可发生于任何年龄，其中由围生期异常情况导致者，常伴有尿崩症。颅内肿瘤导致者则多有头痛、呕吐、视野缺损等颅内压增高以及视神经受压迫的症状和体征。 ［实验室检查］ 1生长激素剌激试验生长激素缺乏症的诊断依靠GH水平的测定。因生理状态下GH呈脉冲式分泌这种分泌与下丘脑、垂体、神经递质以及大脑结构和功能的完整性有关，有明显个体差异，并受睡眠、运动、摄食和应激的影响，故单次测定血GH水平不能真正反映机体的GH分泌情况。因此，对疑诊患儿必须进行GH刺激试验，以判断其垂体分泌GH的功能。常用测定GH分泌功能试验见表15-1。 试验方法采血时间 生理性 1.运动禁食4~8小时后，剧烈活动l5~20分钟开始活动后20~40分钟2.睡眠晚间入睡后用脑电图监护皿～W期睡眠时药物刺激1.胰岛素0.05~O.1U/kg，静注0,15,30,60,90分钟测血糖、GH经典的GH刺激试验包括生理性刺激试验（睡眠试验、运动试验）和药物刺激试验。生理性刺激试验要求一定的条件和设备：睡眠试验必须在脑电图的监测下，于睡眠的第三期或第四期采血测GH才能得到正确的结果；运动试验则必须达到规定的强度，才能产生促进GH分泌的作用。因此，生理性刺激试验在儿童中难以获得可靠的资料。药物刺激试验是借助千胰岛素、精氨酸、可乐定、高血糖素、左旋多巴等药物促进GH分泌而进行的，作用机制随药物而不同，GH分泌峰值的大小和呈现的时间也不同。为排除外源因素的影响，刺激试验前应禁食、卧床休息，于试验前30分钟放好留置针头，在上午8~10时进行试验。 一般认为GH峰值20ml)成人型．括号内数字系用Prader睾丸计测定的睾丸容积【病因和分类】性早熟按下丘脑垂体性腺轴包(HPG)功能是否提前分为两类：中枢性(central precocious puberty, CPP或GnRH依赖阻真性、完全性）性早熟和外周性(peripheral precocious puberty, PPP或非GnRH依赖性、假性）性早熟。＼气6不完全性性早熟（或部分性、变异型青春期）为性早熟的变异，包括单纯乳房早发育(prematurethelarche)、单纯阴毛早现(premature pubarche)和单纯早初潮(premature menarche)等。 1.中枢性性早熟亦称真性性早熟，是由于下丘脑－垂体－性腺轴功能过早启动，GnRH脉冲分泌增强所致。患儿除有第二性征发育外，还有卵巢或睾丸的发育。性发育过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。 (3)其他疾病：少数未经治疗的原发性甲状腺功能减退症患者可出现中枢性性早熟。 2.外周性性早熟亦称假性性早熟。是非受控千下丘脑－垂体－性腺轴功能的性早熟，有第二性征发育和性激素水平升高，但无性腺的发育，下丘脑－垂体－性腺轴不成熟。(1)性腺肿瘤：卵巢颗粒－泡膜细胞瘤、黄体瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。(2)肾上腺疾病：肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等。(3)外源性：如含雌激素的药物、食物、化妆品等。 中枢性性早熟的临床特征是提前出现的性征发育与正常青春期发育顺序相似，但临床表现差异较大。在青春期前的各个年龄组都可以发病，症状发展快慢不一，有些可在性发育至一定程度后停顿一段时期再发育，亦有的症状消退后再出现。在性发育的过程中，男孩和女孩皆有身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速。早期患儿身高较同龄儿童高，但由于骨骼过快增长可使骨阮融合过早，成年后的身材反而较矮小。部分患者可出现心理社会问题。 外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男孩性早熟应注意睾丸的大小，睾丸容积增大提示中枢性性早熟；如果睾丸未见增大，但男性化进行性发展，则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。 颅内肿瘤所致的性早熟患儿在病程早期常仅有性早熟表现，后期始见颅压增高、视野缺损等定位征象，需加以警惕。［实验室检查］ 1. GnRH刺激试验特发性性早熟患儿血FSH、LH基础值可能正常，需借助于GnRH刺激试验，亦称黄体生成素释放激素(LHRH)刺激试验诊断。一般采用静脉注射GnRH，按2.5µg/kg（最大剂量lOOµg)，千注射前（基础值）和注射后30、60、90及120分钟分别采血测定血清LH和FSH。当LH峰值＞12U/L（女），或＞25U/L（男）（放免方法）；LH峰值＞5U/L（免疫化学发光法）或LH/FSH峰值＞0.6-1.0，可认为其性腺轴功能已经启动。 2骨龄测定根据手和腕部X线片评定骨龄。性早熟患儿一般骨龄超过实际年龄。 第十五章内分泌疾病403 T4、TSH；先天性肾上腺皮质增生症患儿血17－胫孕酮(17-0HP)、脱氢表雄酮(DHEA)、雄烯二酮(An)明显增高。 【诊断和鉴别诊断】 性早熟的诊断包括3个步骤，首先要确定是否为性早熟；其次是判断性早熟属于中枢性或外周性；第三是寻找病因。特发性性早熟的诊断过程主要是排除其他原因所致的性早熟，特别是与中枢神经系统、肾上腺、性腺、肝脏的肿瘤鉴别。女孩特发性性早熟，要注意与以下疾病鉴别：1单纯乳房早发育是女孩不完全性性早熟的表现。起病年龄小，常<2岁，乳腺仅轻度发育，且常呈现周期性变化。这类患儿不伴有生长加速和骨骼发育提前，不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高，GnRH刺激试验中FSH峰值明显增高。由于部分患者可逐步演变为真性性早熟，故对此类患儿应注意追踪检查。 2.外周性性早熟包多见千误服含雌激素的药物、食物或接触含雌激素的化妆品。女孩常有不规则阴道出血，且与乳房发育不相称，乳头、乳晕着色加深。女孩单纯出现阴道出血时，应注意排除阴道感染、异物或肿瘤等。对男孩出现性发育征象而睾丸容积仍与其年龄相称者，应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤。单侧睾丸增大者需除外性腺肿瘤。 3. McCune-Albright综合征尽多见于女性，是由于Gs基因缺陷所致。患儿除性早熟征象外，尚伴有皮肤咖啡色素斑和骨纤维发育不良，偶见卵巢艇肿。少数患儿可能同时伴有甲状腺功能亢进或Cushing综合征。其性发育过程与特发性性早熟不同，常先有阴道流血，而后才有乳房发育等其他性征出现。 4原发性甲状腺功能减退伴性早熟仅见千少数未经治疗的原发性甲状腺功能减退。多见于女孩其发病机制可能和下丘脑－垂体－性腺轴调节紊乱有关。临床除甲低症状外，可同时出现性早熟的表现，如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道流血等。一般不出现或极少出现阴毛或腋毛发育。 ［治疗】中枢性性早熟的治疗目的：O抑制或减慢性发育进程，避免女孩过早月经初潮；＠抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高；＠预防与性早熟相关的社会心理间题。 目前应用的缓释剂主要有曲普瑞林(triptorelin)和亮丙瑞林(leuprorelin)，前者为天然GnRH10肤的第6位氨基酸L－甘氨酸被D－色氨酸替代，后者则被D－亮氨酸替代。 国内推荐剂量：每次80-lOOµg/kg，或通常应用每次3.75mg，每4周肌内注射1次。目前建议GnRHa应用至患者骨龄达11.5（女）～12.5岁（男）。治疗过程中需定期随访监测性发育、身高增长及性激素水平等。GnRHa常见的副作用主要为注射部位局部反应，如红斑、硬化、水疤、无菌性水肿以及首次应用可能出现阴道分泌物增多或阴道出血等。 第五节先天性甲状腺功能减退症 先天性甲状腺功能减退症(congenital hypothyro呻sm)简称先天性甲低，是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所造成的一种疾病。 按病变涉及的位置可分为心原发性甲低，是由千甲状腺本身疾病所致；＠继发性甲低，其病变位汕召i}于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑－垂体轴功能缺陷同时存在。 根据病因可分为：O散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/2050;＠地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中缺乏碳所致。随着我国碳化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。 ［甲状腺激素合成、释放与调节】 1.甲状腺激素的合成＠甲状腺的主要功能是合成甲状腺素(thyroxine, T4)和三姨甲腺原氨酸(t riiodothyronine, T3)。血液循环中的无机碳被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碳，再与酪氨酸结合成单碟酪氨酸(MIT)和双碟酪氨酸（DIT)，两者再分别偶联生成飞和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行。 2.甲状腺素的释放甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将TG形成的胶质小滴摄入胞内，由溶酶体吞噬后将TG水解，释放出兀和T403.甲状腺素合成和释放的调节＠甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)和垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)的调节，下丘脑产生TRH，刺激腺垂体，产生TSH,TSH再刺激甲状腺分泌T"兀。而血清兀则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。飞、飞释放入血液循环后，约70％与甲状腺素结合蛋白(TBG)相结合，少量与前白蛋白和白蛋白结合，仅0.03％的兀和0.3％的飞为游离状态。正常情况下，兀的分泌率较兀高8~l0倍，飞的代谢活性为兀的3~4倍，机体所需的飞约80％在周围组织由兀转化而成，TSH亦促进这一过程。 4.甲状腺素的主要作用(1)产热：甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热能。(2)促进生长发育及组织分化：甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。(3)对代谢的影响：促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。(4)对中枢神经系统影响：甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要，特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。 (5)对维生素代谢的作用：甲状腺素参与各种代谢，使维生素B l、B心队、C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。(6)对消化系统影响：甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，排便次数多，但性状正常。 分泌不足时，常有食欲缺乏，腹胀、便秘等。(7)对肌肉的影响：甲状腺素过多时，常可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。 (8)对血液循环系统影响：甲状腺素能增强B－肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢患者出现心跳加速、心排出量增加等。［病因】 1.散发性先天性甲低(sporadic congenital hypothyroidism) (1)甲状腺不发育、发育不全或异位：是造成先天性甲低最主要的原因，约占90%c多见千女孩，女·男为2:1。其中1/3病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或甲状腺在下移过程中停留在其他部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明，可能与遗传因素与免疫介导机制有关。 第十五章内分泌疾病405 乏者甚为少见，常与GH、催乳素(PRL)、黄体生成素(LH)等其他垂体激素缺乏并存，是由位千3pl1的Pit-I基因突变所引起，临床上称之为多种垂体激素缺乏症(MPHD)。 2.地方性先天性甲低(endemic congenital hypothyroidism)多因孕妇饮食缺殡，致使胎儿在胚胎期即因碟缺乏而导致甲状腺功能低下。 ［临床表现】 患者症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后3~6个月时出现症状，亦偶有在数年之后始出现症状者。患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下。 1新生儿期患儿常为过期产，出生体重常大千第90百分位，身长和头围可正常，前、后因大；胎便排出延迟，生后常有腹胀，便秘，胳症，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疽期延长；患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少，体温低（常<35°C），四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。以上症状和体征均无特异性，极易被误诊为其他疾病。 2典型症状多数先天性甲低患儿常在出生半年后出现典型症状。 (I)特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼脸水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外已。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量／下部量＞l.5，腹部膨隆，常有肪狐。 (2)神经系统症状：智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如翻身、坐、立、走的时间均延迟。 (3)生理功能低下的表现：精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，食欲缺乏，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。可伴心包积液，心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等改变。 3地方性甲状腺功能减退症因在胎儿期缺乏碳而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：(1)“神经性”综合征主要表现为：共济失调痉挛性瘫痪聋哑智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。(2)"黏液水肿性”综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。血清兀降低、TSH增高。约25％患儿有甲状腺肿大。 4. TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖(ACTH缺乏）、小阴茎(Gn缺乏）尿崩症(AVP缺乏）等。 【实验室检查］ 由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害严重，且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。 1新生儿筛查我国1995年6月颁布的《母婴保健法》已将本病列入新生儿筛查的疾病之一。目前多采用出生后2~3天的新生儿足跟血干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大千15-20mU/L（须根据所筛查实验室阳性切割值决定）时，再检测血清T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和社会负担的重要防治措施。 但该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低以及TSH延迟升高的患儿等。因此，对筛查阴性病例，如有可疑症状，仍应采血检测甲状腺功能。为防止新生儿筛查假阴性，低或极低出生体重儿可在生后2~4周或体重超过2500g时重新采血测定甲状腺功能。面!.~2.血清T4、飞、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的儿童均应检测血清T小TSH浓度，如兀降低、TSH明显升高即可确诊。血清兀浓度可降低或正常。 3. TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，可进一步做TRH刺激试验：静注TRH7µg/kg，正常者在注射20~30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。 4. X线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。5核素检查采用静脉注射99m-rc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。【诊断和鉴别诊断］根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：1.先天性巨结肠患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有跻茹，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。2.21三体综合征患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼眺上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿，且常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。3侚倭病患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有侚倭病的体征，血生化和X线片可鉴别。 4.骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。［治疗］本病应早期确诊，尽早治疗，以避免对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终生服用甲状腺制剂，不能中断。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。 常用甲状腺制剂有两种：(DL－甲状腺素钠：lOOµg/片或50µg/片，含T4，半衰期为1周，因兀浓度每日仅有小量变动，血清浓度较稳定，故每日服一次即可。一般起始剂量为每日8~9µg/kg，大剂量为每天10~l5µg/kg。替代治疗参考剂量见表15-3。＠甲状腺片：40mg/片，是从动物甲状腺组织中提取，含T3,兀，若长期服用，可使血清兀升高，该制剂临床上已基本不用。 用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整，应使：(DTSH浓度正常，血兀正常或偏高值，以备部分兀转变成T3。新生儿甲低应尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH在治疗4周内达到正常。©临床表现：大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时每2周随访1次；血清TSH和兀正常后，每3个月1次；服药l~2年后，每6个月1次。在随访过程中根据血清T4、TSH水平，及时调整剂量，并注意监测智能和体格发育情况。 对于TSH大千lOmU/L，而兀正常的高TSH血症，复查TSH仍然待续增高者应予治疗，L-甲状腺素钠起始治疗剂量可酌情减量。【预后】新生儿筛查阳性者确诊后应即开始正规治疗，预后良好。如果出生后3个月内开始治疗，预后尚可，智能绝大多数可达到正常；如未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。 第六节先天性肾上腺皮质增生症 先天性肾上腺皮质增生症(congeni tal adrenal hyperplasia, CAH)是一组由千肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿中的发病率为1/20000-1/16000。 【病因和病理生理】 肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5%～l0%，是盐皮质激素－睦固酮的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素（去氧皮质酮、去氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；网状带位千最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺岱以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）3类主要激素，其过程极为复杂。图15-1为简化的合成途径，其每一步骤都需经特殊的酶催化，有些酶是合成这3类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。表15-4概括了类固醇激素合成所需的酶，其中除3[3－轻类固醇脱氢酶(3[3-HSD)外，均为细胞色素P450(cy tochrome P450)蛋白超家族成员。 胆固醇 孕烯醇酮，孕酮►11去氧皮质酮，皮质酮►18胫皮质酮声醒固酮@jP450c17@@jP450cl?@@@祁HSD P450c2l P450c1117轻孕烯醇►17胫孕酮►11去氧皮质醇声皮质醇脱氢异雄酮声雄烯二酮，雌酮图15-1类固醇激素生物合成途径注：心类固醇生成急性调节蛋白(StAR);(Z)P450scc：胆固醇侧链裂解酶(CYPllA);@3(3－轻类固醇脱氢酶(3(3HSD);@17-a轻化酶(CYPl7);@17,20－碳裂解酶(CYP17);@21－轻化酶(CYP21);(j)11(3－胫化酶(CYP11B2);@11(3轻化酶(CYPllBl);(2)18轻化酶(CYP11B2);@18－氧化酶(CYP11B2);@17(3－轻类固醇脱氢酶(17(3-HSD);@P450芳香化酶肾上腺合成皮质醇受垂体分泌的ACTH调控。先天性肾上腺皮质增生症时，由千上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积。由于血皮质醇水平降低，其负反馈作用消除，致使腺垂体ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多。由于睦固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素(PRA)活性增高，从而产生各种临床症状。主要的酶缺陷有21轻化酶(CYP21)、11B轻化酶(CYP11B1)、17轻化酶(CYP17)、邓轻类固醇脱氢酶(3~-HSD)和18轻化酶(CYP11B2)缺乏等，其中以21轻化酶缺乏最常见。 【临床表现】 本症以女孩多见，男女之比约为1:2，其临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度。常见的有以下几种类型（表15-5)。｀＇\卜t}酶缺陷盐代谢临床类型21轻化酶失盐型失盐男性假性性早熟，女性假两性畸形单纯男性化型正常同上11阳－轻化酶高血压同上17－胫化酶高血压男性假两性畸形，女性性幼稚3[3－轻类固醇脱氢酶失盐男性、女性假两性畸形类脂性肾上腺皮质增生失盐男性假两性畸形，女性性幼稚18－轻化酶失盐男女性发育正常1.21轻化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency,21-0HD)是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占本病的90%-95%。21－轻化酶基因定位于6p21.3，与HIA基因簇紧密连锁，由A基因(GYP21A)和B基因(CYP21B)两个基因座构成。GYP21B又称GYP21，是21－胫化酶的编码基因；GYP21A又称GYP2lp，是无功能的假基因。GYP21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21轻化酶部分或完全缺乏。由于皮质醇合成分泌不足，垂体分泌大量ACTH刺激肾上腺皮质增生，同时雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状，可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型3种类型＠。 (1)单纯男性化型(simple virilizing, SV)：系21轻化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11脱氧皮质醇、皮质醇、11－去氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17－轻孕酮、孕酮、脱氢表雄酮增多。由于患儿仍有残存的21－轻化酶活力，可合成少量皮质醇和醒固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征。 女孩表现为假两性畸形包。由千类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，故女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如阴蒂肥大；大阴唇似男孩的阴襄，但无睾丸；或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。患儿在2~3岁后可出现阴毛、腋毛。于青春期，女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。 男孩表现为假性性早熟包。出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般l~2岁后外生殖器明显增大，阴襄增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、座疮、喉结、声音低沉和肌肉发达。 无论男孩还是女孩，均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨际融合过早，其最终身材矮小。由于ACTH增高，可有皮肤黏膜色素沉着包。一般缺陷愈严重，色素增加愈明显，以皮肤皱褶处为明显，如腹股沟、乳晕周围、腋窝、手指关节伸面等，新生儿多表现在乳晕和外生殖器。 类固醇生成急性调节蛋白缺乏症(steroidogenic acute regulatory protein deficiency, StAR deficiency)。类固醇生成急性调节蛋白(StAR)是肾上腺类固醇代谢中至关重要的蛋白，StAR生成或功能障碍可导致类固醇激素合成代谢的第一步发生障碍，使胆固醇和胆固醇酣在肾上腺中积聚，表现为双侧肾上腺明显增大，类固醇激素均显著缺乏，而垂体促肾上腺皮质激素和血浆肾素活性明显升高。 6.细胞色素P450氧化还原酶缺乏症(cytochrome P450oxidoreductase deficiency, PORO)是一种罕见的先天性肾上腺皮质增生症。由于细胞色素P450氧化还原酶缺陷，导致类固醇激素合成障碍，临床表现为假两性畸形以及骨骼畸形。 【实验室检查】1.生化检测见表15-6。 (1)尿液17－轻类固醇(17-0HCS)、17－酮类固醇(17-KS)和孕三醇(Preg)测定：其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17-0HCS。肾上腺皮质增生症患者17-KS明显升高。 血液尿液酶缺陷Na K PRA Albo17-0HP DHEA DOC T-17-0HCS17-KS Preg21-轻化酶失L f r r l l f f Ni N i t t L f f1f盐型单纯男性化型N N r Nt f f Nf N i f f L r r r r l lB－轻化酶f L L j I Nt T T T1r r r17轻化酶r L L N!j L L t t j j j L邓－胫类固醇脱j r f L Nt1NL L L1Nj氢酶StAR L t r l」L i j I r L18轻化酶l t r L N N N N N N N列分析可发现相关基因突变或缺失。【诊断和鉴别诊断］典型单纯男性化型患者无失盐及明显的糖皮质激素缺乏的症状，仅可见雄激素增高的症状，如多毛、阴毛早现、声音变粗、男孩阴茎粗大和女孩外生殖器男性化等。典型失盐型患儿在新生儿期即出现呕吐、腹泻、脱水和难以纠正的低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭等危象；无论男女均有生长加速，骨龄超前。非典型者在儿童早期无明显临床症状，以后往往因多毛、痊疮、月经过少、闭经和生育能力障碍等就诊。 本病如能早期诊断、早期治疗，可维持患儿的正常发育，因此早期确诊极为重要。本病需与其他相关疾病鉴别：1.失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎，故如遇新生儿反复呕吐、腹泻，应注意家族史、生殖器外形等，必要时进行相关检查。先天性肥厚性幽门狭窄症表现为特征性的喷射性呕吐，钡剂造影可发现狭窄的幽门，无皮肤色素沉着，外生殖器正常。 2.单纯男性化型应与真性性早熟男性化肾上腺肿瘤相鉴别。单纯男性化型睾丸容积与实际年龄相称，17-KS明显升高；而真性性早熟睾丸明显增大，17-KS增高，但不超过成人期水平。男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17-KS均升高，需进行地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型则显示较小剂量地塞米松即可显著抑制。 ［治疗］本病治疗的目的：O替代肾上腺分泌类固醇的不足，补充生理需要的糖皮质激素、盐皮质激素，维持机体正常的生理代谢；＠抑制ACTH分泌，从而减少肾上腺雄激素的过度分泌，抑制男性化，阻止骨衙成熟加速，促进正常的生长发育。 1.对失盐型患儿应及时纠正水、电解质紊乱，静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒时则用0.45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25-lOOmg；若低钠和脱水不易纠正，可口服氛氢可的松(9a-fludrocortisone acetate)0.05-0.1mg/cl。脱水纠正后，糖皮质激素改为口服，并长期维持，同时口服氯化钠2~4g/d。其量可根据病情适当调整。 2.长期治疗 (1)糖皮质激素：糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，另一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。诊断确立后应尽早给予治疗，一般给予醋酸氢化可的松，每日10~20mg/m2，分2～3次口服。 治疗过程中应根据血压、身高增长速率、雄烯二酮、DHEA、DHEAS、睾酮以及骨成熟度、尿17－酮类固醇等指标综合分析调整糖皮质激素的剂量。如应用糖皮质激素的剂量过大，则影响生长；如剂量不足，则不能抑制肾上腺雄激素继续过量产生，同样对患儿生长造成影响，并产生其他一些雄激素过多的表现。一般不用17-0HP作为治疗监测的指标，因为其每日变化较大，且易受应激影响。 (2)盐皮质激素：可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。可口服氮氢可的松0.05-0. lmg/d，症状改善后，逐渐减量、停药，因长期应用可引起高血压。0.1mg氮氢可的松相当于1.5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。 在皮质激素治疗的过程中，对失盐型患儿还应监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在应激情况下（如感染、过度劳累、手术等）或青春期时，糖皮质激素的剂量应比平时增加1.5~2倍。3.手术治疗男性患儿勿需手术治疗。女性假两性畸形患儿宜在6个月～1岁行阴蒂部分切除术或矫形术。 【预防】 1.新生儿筛查应用干血滴纸片法，对生后2~5天的婴儿采集足跟血检测17-0HP浓度可进行早期诊断。正常婴儿刚出生时血17-0HP水平较高，l2~24小时后降至正常。低体重儿和患某些心肺疾病时17-0HP也会上升，需注意鉴别。 2.产前诊断 (1)21-0HD：在孕9~l1周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕16~20周取羊水检测孕三醇、17-0HP等。因大部分非典型21-0HD患儿生后17-0HP水平无明显升高，因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。(2)11[3-0HD：可检测羊水DOC或取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。 第七节儿童糖尿病 糖尿病（中abetes mellitus, DM)是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为：O1型糖尿病：由于胰岛B细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病(insulin dependent如betes mellitus, IDDM);(2)2型糖尿病：由于胰岛B细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病(noninsulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM);＠青年成熟期发病型糖尿病(maturity-onset diabetes of youth, MODY)：是一种罕见的遗传性B细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传；＠新生儿糖尿病：（neonatal diabetes mellitus, NDM)是指出生后6个月内发生的糖尿病，通常需要胰岛素治疗。多为单基因疾病，由于基因突变导致胰岛B细胞功能和成熟缺陷而致。新生儿糖尿病可分为永久性新生儿糖尿病(PNDM)和暂时性新生儿糖尿病(TNDM)。其中TNDM在新生儿期后会自行缓解或消失，但约有半数患者在儿童期或青少年期会再现。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征（如21－三体综合征、Turner综合征和Klinefelter综合征等）和内分泌疾臼病（如Cushing综合征、甲状腺功能亢进症等）所引起。98％的儿童糖尿病为1型糖尿病，2型糖尿病甚少，但近年来随儿童肥胖症的增多而有增加趋势。 儿童1型糖尿病的发病率在各国之间差异较大，即使同一国家，不同民族或地区之间也不相同。芬兰（发病率36/10万）、意大利的撒丁岛（发病率36.4/10万）儿童(0~14岁）1型糖尿病发病率最高；其次为加拿大、瑞典、丹麦、美国和英国；韩国、日本及中国属低发病区，我国年发病率为1.04/10万。近年的流行病学研究表明，发病率逐年增高是世界的总趋势。4~6岁和10~14岁为1型糖尿病的高发年龄。本节主要叙述l型糖尿病。 ［病因和发病机制］ 1型糖尿病的确切发病机制尚未完全阐明。目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致了胰岛B细胞的损伤和破坏。当90％以上的B细胞被破坏后，其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状。遗传、免疫、环境等因素在1型糖尿病发病过程中都起着重要的作用。 1.遗传易感性根据对同卵双胎的研究，1型糖尿病的患病一致性为50%，说明本病病因除遗传因素外还有环境因素作用，属多基因遗传病。通过对人类白细胞抗原(HLA)的研究发现，HLA的D区JI类抗原基因（位于6p21.3)与本病的发生有关，已证明与HLA-DR3和DR4的关联性特别显著。还有研究认为HLA-DQl3链上第57位非门冬氨酸及HLA-DQa链上第52位的精氨酸的存在决定了l型糖尿病的易感性；反之HLA-DQl357位门冬氨酸和HLA-DQ心2位非精氨酸则决定1型糖尿病的保护性。但遗传易感基因在不同种族间有一定的差别，提示与遗传多态性有关。 2环境因素1型糖尿病的发病与病毒感染（如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等）、化学毒物（如链尿菌素、四氧啼哫等）、食物中的某些成分（如牛乳中的0:'.、B－酪蛋白、乳球蛋白等）有关，以上因素可能会激发易感性基因者体内免疫功能的变化，产生B细胞毒性作用，最后导致l型糖尿病。 3.自身免疫因素约90％的1型糖尿病患者在初次诊断时血中出现胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛B细胞膜抗体(ICSA汃胰岛素自身抗体(IAA)以及谷氨酸脱狻酶(GAD)自身抗体、胰岛素受体自身抗体(IRA)等多种抗体，并已证实这些抗体在补体和T淋巴细胞的协同作用下具有对胰岛细胞的毒性作用。新近证实，细胞免疫异常对1型糖尿病的发病起着重要作用，树突状细胞源性细胞因子白介素－12会促进初始型CD4+T细胞(TH。)向I型辅助性T(TH,)细胞转化，使其过度活化而产生T凡细胞类细胞因子，引起大量炎症介质的释放，进而损伤胰岛B细胞。 【病理生理］ 胰岛B细胞大都被破坏，分泌胰岛素明显减少，而分泌胰高糖素的细胞和其他细胞则相对增生。人体有6种主要涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中唯有胰岛素是促进能量储存的激素，其余5种激素在饥饿状态下均可促进能量释放，称为反调节激素。正常情况下，胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质的合成，促进脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。糖尿病患儿的胰岛素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用减少，而反调节激素如胰高糖素、生长激素、皮质醇等增高，又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阙值(lOmmoVL或180mg/dl)时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200-300g/d，导致渗透性利尿，临床出现多尿症状，每日约丢失水分3~5L，钠和钾200-400mmol，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿，患儿呈现渴感增强、饮水增多；因组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食。胰岛素不足和反调节激素增高促进了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，而过多的游离脂肪酸进入肝脏后，则在胰高糖素等生酮激素的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加，超过了三狻酸循环的氧化代谢能力，致使乙酰乙酸、B轻丁酸和丙酮等酮体在体液中累积，形成酮症酸中毒。 酮症酸中毒时氧利用减低，大脑功能受损。酸中毒时CO2严重渚留，为了排除较多的CO2，呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气中的丙酮产生特异的气味（腐烂水果味）。［临床表现］ 1型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少＂）。但婴儿多饮、多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态＠，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发。多表现为起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主。 体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和意识障碍。病程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭。还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至失明。 儿童糖尿病有特殊的自然病程：1.急性代谢紊乱期从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20％患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20%-40％为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。2.暂时缓解期约75％的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期，也称＂蜜月期”。此时胰岛B细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/(kg·cl)以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。 3.强化期经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的桔抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。 4.永久糖尿病期青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。 ［实验室检查］ 1.尿液检查 (1)尿糖：定性一般阳性。尿糖可间接反映糖尿病患者血糖控制的状况。在用胰岛素治疗过程中，可监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。在空腹状态下先排空膀胱，半小时后排尿为＂次尿",相当于空腹时血糖的参考，从餐后至下次餐前一小时的尿为＂段尿＂，作为餐后血糖水平的参考。所得结果可粗略估计当时的血糖水平，利千胰岛素剂量的调整。 (2)尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。(3)尿蛋白：监测尿微量白蛋白，可及时了解肾脏的病变情况。 2.血液检查(1)血糖：符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：l)有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平~11. lmmoVL。 2)空腹血糖(FPG)~7. OmmoVL。3)2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTI)血糖水平~11. lmmoVL。空腹血糖受损(IFG):FPG为5.6-6.9mmol/L。糖耐量受损(IGT)：口服1.75g/kg（最大75g)葡萄糖后2小时血糖在7.8-11. Ommol/L。IFG和IGT被称为＂糖尿病前期”。(2)血脂：血清胆固醇、甘油三酷和游离脂肪酸明显增加，适当的治疗可使之降低，故定期检测血脂水平，有助千判断病情控制情况。(3)血气分析：酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH<7.30,HCO产15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。＼，心i}(4)糖化血红蛋白：血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白(HbA l c)，其量与血糖浓度成正相关。HbAlc可作为患儿在以往2~3个月期间血糖是否得到满意控制的指标。正常人HbAl c<7%，治疗良好的糖尿病患儿应<7.5%,HbAlc7.5%-9％提示病情控制一般，如＞9％时则表示血糖控制不理想。 3.葡萄糖耐量试验本试验用千空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高千正常而尿糖偶尔阳性的患儿。试验方法：试验当日自0时起禁食；清晨口服葡萄糖(1.75g/kg)，最大量不超过75g，每克加水2.5ml，千3～5分钟内服完；口服前(0分钟）及口服后60分钟、120分钟和180分钟，分别测血糖。结果：正常人0分钟的血糖<6.7mmol/L，口服葡萄糖60分钟和120分钟后血糖分别低于10.0和7.8mmol/L；糖尿病患儿120分钟血糖值＞11. lmmol/L。试验前应避免剧烈运动、精神紧张，停服双氢克尿嗟、水杨酸等影响糖代谢的药物。【诊断和鉴别诊断】典型的病例诊断并不困难。对有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿；或有糖尿病家族史者；或有不明原因脱水、酸中毒的患儿都应考虑本病的可能性，避免误诊。本病应与下列情况相鉴别。1.其他还原糖尿症尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。 2.非糖尿病性葡萄糖尿有些先天性代谢病如Fanconi综合征、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症或重金属中毒等患儿都可发生糖尿，主要依靠空腹血糖或葡萄糖耐量试验鉴别。 3.婴儿暂时性糖尿病因不明，可能与患儿胰岛B细胞功能发育不够成熟有关。多在出生后6周内发病，表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状。血糖增高，尿糖及酮体阳性，经补液等一般处理或给予小量胰岛素即可恢复。对这类患儿应进行葡萄糖耐量试验和长期随访，以与1型糖尿病鉴别。 4.其他发生酸中毒、昏迷的疾病如尿毒症、感染中毒性休克、低血糖症、急腹症、颅内感染、重症肺炎等。 5.应激性高血糖症多见于高热、严重感染、手术、呼吸窘迫、头部外伤后等的患者，系由应激诱发的一过性高血糖，不能诊断为糖尿病，但应注意长期随访。［治疗］糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病。其治疗目的是：消除高血糖引起的临床症状；积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病情稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期治疗并发症。 糖尿病治疗强调综合治疗，主要包括五个方面：合理应用胰岛素；饮食管理；运动锻炼；自我血糖监测；糖尿病知识教育和心理支持。糖尿病治疗必须在自我监测的基础上选择合适的胰岛素治疗方案和饮食管理、运动治疗等才能达到满意的效果。 1.糖尿病酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制订综合治疗方案。密切观察病清变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。DKA的即时评估与处理流程见图15-2。 (1)液体治疗：主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为lOOml/kg，一般均属等渗性脱水，应遵循下列原则输液。 快速补液：输液开始的第1小时，按20ml/kg（最大量1000ml)快速静滴生理盐水，以纠正血容量、改善血液循环和肾功能。第2~3小时，按lOml/kg静滴0.45％氯化钠溶液。当血糖<17mmol/L(300mg/dl)后，改用含有0.2％氯化钠的5％葡萄糖液静滴。 传统补液疗法建议在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半。在此后的24小时内，可视情况按60-80ml/kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。目前国际上推荐48小时均衡补液法，即48小时均衡补入累积损失量及维持液，总液体张力约休克意（识外障周脉搏减弱）脱水＞体重的5%轻度脱水碍／昏迷非休克者可耐受口服液体酸中毒（过度通气）表现呕吐复苏严密观察调整治疗治疗A气道插管／鼻胃管计算液体需要蜇皮下注射胰岛素B吸氧输液时间持续48h以上口服补液C循环：生理盐水首步输注生理盐水-2，0可重复.5至~l循环内ECG监测T波异常输10人ml/kg,0直h以重液体加人氯化钾浓度：40mmol/L胰岛素O.lU/(kg·h)持续输入检查微盘血糖1次小检查每小时出入盘至少每小时评价1次精神状态开始静脉治疗后每2小时检查电解质、血糖酸中毒无改善血糖17mmol/L以下或精神状态更差血糖下降速度大千每小时5mmol/L警示信号：头痛，心率减慢，激惹，意识状态恶化，尿便失禁，特殊神经体征出现重新评价静脉治疗静脉液体计算改为0.45％盐水＋5％葡萄糖i胰岛素输注系统和剂爵调节钠的输入以提高血清钠水平除外低血糖是否需要再复苏治疗考虑脑水肿？是否存在败血症？ 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 i 静脉给予甘露醇0.5-lg/kg,减少1/3的静脉输液盘，病情 转换为皮下注射胰岛素稳定后方可考虑头颅影像胰岛索皮下注射一定时间后，学检查停止静脉胰岛素输注1/2张～2/3张。补液中根据监测情况调整补液中的离子浓度及含糖液等。 患儿在输液开始前由千酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用使血清钾浓度增高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后即应在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2~3mmol/k g(150~225mg/kg)补给，输入浓度不得＞40mmol/L(O.3g/dl)，并应监测心电图或血钾浓度。 酮症酸中毒时的酸中毒主要是由千酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在血pH<7.1,HCO产12mmol/L时，始可按2mmol/kg给予1.4％碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH~7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。在治疗过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免在酮症酸中毒治疗过程中发生合并症，如脑水肿等。其表现为头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视盘水肿或脑茹等。(2)胰岛素治疗：糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。对有休克的患儿，在补液治疗开始、休克逐渐恢复后才可应用胰岛素，以避免钾迅速从血浆进入细胞内，导致心律失常。 将胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0. lU/kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。每小时复查血糖，并根据血糖情况调整胰岛素输入量。血糖下降速度一般为每小时2-5mmol/L，胰岛素输注浓度一般不低于0.05U/(kg·h)。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(pH>7.3,血糖<12mmol/L)，必要时可输入含糖的l/3~l/2张液体，以维持血糖水平为8-12mmol/L。当血糖<17mmol/L时，应将输入液体换成含0.2％氯化钠的5％葡萄糖液。只有当临床状况稳定后方可逐渐减少静脉输液，改为口服液体治疗，能进食后或在血糖下降至1200µmoVL，中度PKU>360µm oVL-<1200µmoVL，轻度HPA>120µmoVL-~360µmoVL3尿蝶呤图谱分析主要用千BH4缺乏症的鉴别诊断。尿蝶呤谱采用高压液相(HPLC)分析尿中新蝶呤(N)和生物蝶呤(B)。如因6－丙酮酰四氢蝶呤合成酶缺乏所致的BH4缺乏症，尿中新蝶呤明显增加，生物蝶呤极低，NIB增高，比值(B/B+N%）多<5%。尿蝶呤图谱分析显示异常者需进一步确诊。 缺陷都可用DNA分析方法进行基因突变检测，进行基因诊断和产前诊断。［诊断和鉴别诊断】根据智力落后、头发由黑变黄，特殊体味和血苯丙氨酸升高，排除四氢生物蝶呤缺乏症就可以确诊。 第十六章遗传性疾病433 【治疗原则］ 1.疾病一旦确诊，应立即治疗。开始治疗的年龄越小，预后越好。 2.患儿主要采用低苯丙氨酸配方奶治疗，待血苯丙氨酸浓度降至理想浓度时（表16-5)，可逐渐少量添加天然饮食，其中首选母乳，因母乳中血苯丙氨酸含量仅为牛奶的1/3。较大婴儿及儿童可加入牛奶、粥、面、蛋等，添加食品应以低蛋白、低苯丙氨酸为原则，其量和次数依据血苯丙氨酸浓度而定。Phe表16-5不同年龄血苯丙氨酸理想控制范围浓度过高或者过低都将影响生长发育。年龄血苯丙氨酸浓度(µmol/L)3.由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，故在0~3岁120-240饮食治疗中，仍需定期测定血苯丙氨酸浓度，根据患儿3~9岁180-360具体情况调整食谱，避免苯丙氨酸增高或者缺乏。低9~l2岁180-480苯丙氨酸饮食治疗至少持续到青春期。终生治疗对患l2~l6岁180-600>16岁180-900者更有益。4.成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食控制，血苯丙氨酸应控制在120~360µ,moVL，直至分挽，避免高苯丙氨酸血症影响胎儿。 5.对有本病家族史的夫妇及先证者可进行DNA分析，再生育时进行产前基因诊断。 6.对诊断为BH4缺乏症的患者，需补充BH4、5－轻色胺和L-DOPA，二氢生物蝶唗还原酶缺乏症采用饮食限制苯丙氨酸摄入、5－轻色胺和L-DOPA及四氢叶酸治疗。 7.沙丙蝶呤(sapropterin)在部分欧美国家，已经作为治疗PKU的药物。 三、肝豆状核变性 肝豆状核变性(hepatolen ticular degeneration)又称Wi lson病，是一种常染色体隐性遗传性疾病，因ATP7B基因异常，导致铜在体内贮积。临床上以肝硬化包、眼角膜K-F环和锥体外系三大表现为特征。发病率约在世界范围为1:30000-1:100000，致病基因携带者约为1:90(2008年，肝豆状核变性的诊断与治疗指南）。 【病因］ 铜(Cu)是人体所必需的微量元素之一，是体内氧化还原酶的辅助因子。肝脏是进行铜代谢的主要器官，铜蓝蛋白由肝细胞合成。铜的摄入主要来源于食物，以Cu2＋的形式参与代谢。细胞膜内外C汒的转运体是P型ATP酶，即ATP7A和ATP7B两种酶。ATP7A酶将主动吸收的铜与血中的蛋白结合，运至肝脏进一步代谢，缺乏ATP7A酶将导致铜缺乏，即Menkes病。ATP7B酶主要将Cu2＋递交给铜蓝蛋白并使多余的铜经胆汁排泄。肝豆状核变性主要因ATP7B基因突变，铜蓝蛋白和铜氧化酶活性降低，铜自胆汁中排出锐减，但由于患者肠道吸收铜的功能正常，因此大量铜贮积在体内重要脏器组织，影响细胞的正常功能。 ATP7B基因定位于染色体13q l4.3-21.1区域，含21个外显子，cDNA全长约7.5kb，编码1411个氨基酸。截至2017年4月，在人类基因突变数据库(HGMD, http:ll www.hgmd. org/)中，收录的ATP7B基因的致病及可疑致病突变已达894个。ATP7B基因突变类型在不同种族地区存在明显差异，中国人的突变在外显子8较多，其中R778L突变最常见。 【临床表现】从出生开始到发病前为无症状期，随着体内铜沉积量的增加，患儿逐渐出现器官受损症状，以5~12岁发病最多见，少数儿童在入托体检时发现肝功能异常而被诊断。 临床表现以肝脏损害最常见，可呈慢性或者急性发病。肝脏表现轻重不一，可表现有肝硬化、慢性活动性肝炎急性或亚急性肝炎和爆发型肝炎等，有时初诊就发现有肝硬化。严重者出现肝、脾质地坚硬，腹腔积液、食管静脉曲张、脾功能亢进、出血倾向和肝功能不全的表现。 神经系统的症状也较为常见，较多在10岁以后出现，症状轻时不易发现，当家长察觉时疾病已进入中后期患者可出现程度不等的锥体外系症状，如腮反射亢进病理反射等，有肌张力改变、精细动＼平所礼作困难、肢体震颤、面无表情、构音及书写困难等。其他伴发的症状可有溶血性贫血、血尿或蛋白尿、精神心理异常等。眼角膜早期可正常，晚期患者在眼角膜出现K-F环包。 【辅助检查】1.血清铜蓝蛋白小儿正常含量为200~400mg/L，患者通常低于200mg/L。2.血清铜氧化酶活性铜氧化酶吸光度正常值为0.17~O.57，患者明显降低。3.24小时尿铜排出量增高正常<40µg，患儿可高达100~lOOOµg，伴有血铜浓度降低。4. K-F环检查在角膜边缘可见呈棕灰、棕绿或棕黄色的色素环，色素环宽约1~3mm。K-F环自角膜上缘开始出现，然后成为环状。早期需在眼科裂隙灯下检查，以后肉眼亦可见到。【诊断和鉴别诊断】根据肝脏和神经系统症状、体征和实验室检查结果，特别是角膜K-F环阳性，血清铜蓝蛋白低于200mg/L，铜氧化酶吸光度低于0.17可确立诊断。【治疗原则l治疗目的是防止或减少铜在组织内蓄积，患者应终身治疗。开始治疗越早，预后越好。早期治疗可使症状消失。 1.促进铜排泄的药物主要有青霉胺(p eni cillami ne)，从小剂量开始，逐步增加，最大剂量为每日20mg/kg，每日2~3次饭前半小时口服。首次服用应进行青霉素皮内试验，阴性才能使用，阳性者酌情脱敏试验后服用。青霉胺还可引起维生素凡缺乏，每日应补充维生素B610~20mg，每日3次。服用青霉胺期间应定期检查血、尿常规和24小时尿铜等的变化。 2减少铜吸收的药物常用锌制剂，服后大便排铜增加，减少体内铜的蓄积。常用制剂为硫酸锌，儿童用量为每次0.1~O.2g，每日2~3次口服。年长儿可增至每次0.3g，每日3次。服药后1小时内禁食以免影响锌的吸收。重症患者不宜首选锌制剂。 青霉胺与锌盐联合治疗可减少青霉胺的用量，青霉胺每日7~lOmg/kg,4~6个月后可用锌盐维持治疗。轻症者单用锌盐也可改善症状。两药合用时最好间隔2~3小时，以免影响疗效。 3.低铜饮食避免食用含铜量高的食物，如肝、贝壳类、蘑菇、蚕豆、豌豆、玉米和巧克力等。 四、糖原贮积症 糖原贮积症(glycogen storage disease, GSD)是一组由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍性疾病。这类疾病的共同生化特征是糖原代谢异常，多数疾病可见到糖原在肝脏、肌肉、肾脏等组织中储积量增加。根据临床表现和受累器官分为肝糖原贮积症和肌糖原贮积症。 GSD依其所缺陷的酶可分为12型，多数属分解代谢上的缺陷，使糖原异常堆积。除GSD]Xb型为X连锁隐性遗传外，其余都是常染色体隐性遗传性疾病。表16-6为部分糖原贮积症的酶缺陷与主要临床表现。 型号和病名酶缺陷主要临床表现O型糖原合成酶酮症低血糖I a型Von Gierke病葡萄糖－6－磷酸酶矮小、肝大、低血糖II型Porripe病a-1,4－葡萄糖昔酶肌张力低下、肥厚型心肌病、心脏扩大III型Cori病脱支酶低血糖、惊厥、肝大lV型Anderse n病分支酶肝大进行性肝硬化V型McArdle病肌磷酸化酶疼痛性肌痉挛、血红蛋白尿VI型Hers病肝磷酸化酶轻度低血糖、生长迟缓、肝大VI型Tarui病肌磷酸果糖激酶肌痉挛、肌红蛋白尿IX型肝磷酸化酶激酶肝大［病因］ 糖原贮积症I a型是由于葡萄糖－6－磷酸酶(G6PC)基因缺陷所致的常染色体隐性遗传性疾病，是肝糖原贮积症最常见的类型，G6PC基因位于17号染色体长臂2区1带，约有12.5kb，包含5个外显子。葡萄糖－6－磷酸酶为细胞内质网膜蛋白，包含357个氨基酸。迄今为止该基因编码区已发现100余种突变。不同种族和不同地区的人群有不同的突变热点。活产儿发病率为1:1000001:400000，占整个GSD的25％左右（第20版Nelson儿科学）。区［临床表现］临床表现轻重不一，重者可表现为新生儿低血糖和乳酸酸中毒；但更多表现为婴儿期肝大、生长落后、身材矮小、鼻出血、大便次数多，少数可出现低血糖惊厥。智力发育多正常。一些患儿尽管血糖很低，但无明显低血糖症状，往往因肝大就诊。患儿多有娃娃脸表现，四肢相对瘦弱，特异性生化改变有低血糖、乳酸酸中毒、高尿酸和高血脂及肝酶升高，B超常有肝肾增大。由千高乳酸血症，患儿可出现骨质疏松。长期并发症中肝腺瘤和进行性肾功能不全最为突出。 【辅助检查】 1.生化异常低血糖、酸中毒，血乳酸、血脂及尿酸升高，肝功能异常。 2.口服糖耐量试验空腹测定血糖和血乳酸，给予葡萄糖2g/kg（最多50g)口服，服糖后30分钟、60分钟、90分钟、120分钟、180分钟测定血糖和血乳酸，正常时血乳酸升高不超过20%。血乳酸明显下降提示GSD I a型。 3.胰高血糖素刺激试验空腹和餐后2小时肌内注射胰高血糖素30-lOOg/kg，于注射后15分钟、30分钟、45分钟、60分钟测定血糖。空腹刺激试验，正常时45分钟内血糖可升高超过1.4mmoV L，而患者血糖无明显升高。餐后刺激试验，正常时可诱导餐后血糖进一步升高，而患者无此反应。 2饮食治疗是治疗的重要手段，日间少量多次喂给碳水化合物食物和夜间使用鼻饲点滴葡萄糖(lOmg/(kg·min)］维持，以维待血糖4~5mmoVL为宜。1岁后可用生玉米淀粉治疗，每4~6小时1次，每次l.75-2. O g/kg。注意补充各种微量元素和矿物质。 3.在研究中的治疗方法有很多新的治疗方法，如肝脏移植、采用重组腺病毒(recombinant adeno-associated virus, rAA V)介导的基因治疗等，部分在动物实验取得了一定的进展，为此类疾病的病因学治疗带来了希望。 五、黏多糖贮积病 黏多糖贮积病(mucopolysaccharidosis, MPS)是一组因黏多糖降解酶缺乏的疾病，使酸性黏多糖不能完全降解，导致黏多糖积聚在机体不同组织，产生骨骼畸形、智能障碍、肝脾增大等一系列临床症状和体征。【发病机制】黏多糖是结缔组织细胞间的主要成分，广泛存在千各种细胞内。黏多糖是带阴性电荷的多聚物，重要的黏多糖有硫酸皮肤素(derma tan sulfate, DS)、硫酸肝素(heparan sulfate, HS)、硫酸角质素(karatan sulfate, KS)、硫酸软骨素(chondroi tin sulfate, CS)透明质酸(h yaluron ic acid, HA)等，前3种是黏多糖病的主要病理性黏多糖。这些多糖都是直链杂多糖，由不同的双糖单位连接而成，包括N-乙酰氨基已糖和糖醋酸或者已糖组成。每个氨基葡聚糖直链约由50~100个分子组成，许多直链又同时与一条蛋白质肤链结合、形成更大分子量的聚合体。结缔组织便是由这类聚合体所形成。多糖链的降解在溶酶体中进行，溶酶体含有许多种糖昔酶、硫酸脂酶和乙酸转移酶，不同的黏多糖需不同的溶酶体酶进行降解。已知有10种溶酶体酶参与其降解过程。其中任何一种酶的缺陷都会造成氨基葡聚糖链分解障碍，在溶酶体内积聚，尿中排出增加。患儿缺陷的酶活性常仅及正常人的1%~10%。 【临床表现】 1.体格发育障碍患者一般出生时正常，随年龄增大，临床症状逐渐明显，其共同特征是在出生1年后出现生长落后，主要表现为矮小，面容较丑陋、头大、鼻梁低平、鼻孔大、唇厚、前额和双额突出、毛发多而发际低、颈短等。有的类型有角膜混浊，关节进行性畸变，胸廓畸形，脊柱后凸或侧凸，膝外翻、爪形手、早期出现肝、脾大，耳聋，心脏增大等。 2智力发育落后患儿精神神经发育在周岁后逐渐迟缓，除I s、IV型和VI型外，患者都伴有智能落后。黏多糖病除II型为X连锁隐性遗传外，其余均属常染色体隐性遗传病。各型黏多糖病的酶缺陷见表16-7。 型别酶缺陷尿中智能丑陋骨骼肝脾心血管眼病变耳聋综合征名排出低下面容病变肿大病变IH型Hurler仪－L－艾杜糖酶DS, HS+++++++++++--+＋＋一+++++++++++I S型Scheie仪－L－艾杜糖酶DS,HS+++/-++++I HIS型a-L－艾杜糖酶DS, HS++++++++++++/-Hurler-Scheie II型Hunter艾杜糖醋酸硫酸酷DS, HS+++++＋＋一++-+++--++/-++酶+++++++++III A型．类肝素N硫酸酷酶HS++++++---->+++Sanfilippo A NA型..半乳糖胺-6硫酸酷KS,CS+/-++++/-+++Morquio A酶VI型芳基硫酸酷酶DS, HS+++++++++++++十Maroteaux-Lamy V11型Sly型B－葡萄糖醋酸酶HS, DS+--+++++++++++CS•m B、m e、皿D型分别为N乙酰－et-D氨基葡糖昔酶，乙酰辅酶A:et－氨基葡糖昔－N－乙酰转移酶，N－乙酰仅－D氨基葡糖昔6－硫酸酷酶缺陷，临床上不易区别..NB型为B－半乳糖昔酶缺陷，临床上不易区别［辅助检查】1.尿黏多糖测定通常用甲苯胺蓝法做定性试验，患者尿液呈阳性反应。醋酸纤维菏膜电泳，可以区分尿中排出黏多糖的种类，进行分型参考。2骨骼X线检查骨质较疏松，骨皮质变薄，颅骨增大，蝶鞍增大，脊柱后凸或侧凸，椎体呈樑形或扁平，胸、腰椎体前下缘呈鱼唇样前突或呈鸟嘴突，肋骨脊柱端细小，胸骨端增宽，呈飘带状，掌骨短粗，基底变尖，指骨远端窄圆，腕骨骨化成熟延迟。 3.酶学分析根据测定白细胞或皮肤成纤维细胞中的特异性酶活性测定结果，可对黏多糖病分型。 4. DNA分析．基因突变分析是分型最可靠的依据。并可以根据已经建立的表型基因型关联性分析，指导治疗和预后。 第十六童遗传性疾病437 ［诊断和鉴别诊断】 1.根据临床特殊面容和体征、X线片表现以及尿黏多糖阳性，可以作出临床诊断。2.家族史中有黏多糖贮积病患者对早期诊断有帮助。本病应与侚倭病、先天性甲状腺功能减退症、黏脂贮积病各型、甘露糖累积病、GMI神经节昔脂沉积病等鉴别，这些疾病临床表现与黏多糖贮积病相似，但尿中黏多糖排量不增加。 【治疗原则］ 以往对各型黏多糖病无病因治疗方法，近年基因工程生产的特异性酶的问世，使黏多糖病的酶替代治疗开始在临床上应用，黏多糖病I型、VI型的酶替代治疗取得了较好的临床疗效。酶替代治疗对已有中枢神经系统症状者疗效差，原因是酶无法穿透血－脑屏障，另一问题是酶替代治疗价格目前极其昂贵，尚不能推广。 家庭如需生育第二胎，应进行遗传咨询及产前诊断。 六、甲基丙二酸血症 甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemia, MMA)是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷或其辅酶钻胺素（维生素B五）代谢缺陷所致。国内新生儿疾病筛查统计的患病率约为1:34000（第20版Nelson儿科学1:48000)。 ［病因】 正常情况下，甲基丙二酰辅酶A在甲基丙二酰辅酶A变位酶及腺昔钻胺素的作用下生成唬珀酰辅酶A，参与三狻酸循环。甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷或腺昔钻胺素代谢异常导致甲基丙二酸、丙酸、甲基拧檬酸等代谢物异常蓄积，引起线粒体功能障碍，脑组织病理检查可见脑萎缩、神经元细胞凋亡、弥漫性神经胶质细胞增生、星形细胞变性、脑出血、苍白球坏死、髓鞘化延迟、丘脑及内痰细胞水肿、空泡形成等脑损伤改变。 根据酶缺陷类型，MMA分为甲基丙二酰辅酶A变位酶缺乏(mut型）和辅酶钻胺素代谢障碍两大类。甲基丙二酰辅酶A变位酶编码基因为MUT。辅酶钻胺素代谢障碍包括chlA、chlB、chlH、cblC、cblD和cblF等合成、代谢缺陷。mut、cblA、cblB及cblH缺陷型仅表现为甲基丙二酸血症，故称为单纯型甲基丙二酸血症。cb!C、cblD和cblF缺陷型则表现为甲基丙二酸血症及同型半胱氨酸血症，故称为MMA合并同型半胱氨酸血症。区【临床表现】 早发型患者多于1岁内起病，以神经系统症状最为严重，尤其是脑损伤，大多累及双侧苍白球，可表现为惊厥、运动功能障碍以及舞蹈徐动症等，并常伴发血液系统损伤，如巨幼细胞贫血，部分患者亦出现肝肾功能损伤。甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷患者发病早，大部分在出生第1周发病，出生时可正常，但迅速进展为嗜睡、呕吐并有脱水，出现代谢性酸中毒、呼吸困难及肌张力低下。 迟发型患者多在4~14岁出现症状，甚至于成年期起病，常合并脊髓、外周神经、肝、肾、眼、血管及皮肤等多系统损害，儿童或青少年时期表现为急性神经系统症状，如认知能力下降、意识模糊及智力落后等，甚至出现亚急性脊髓退行性变。 ［辅助检查］ 3.气相色谱－质谱尿有机酸检测尿液中甲基丙二酸、甲基拧檬酸和3孚圣基丙酸排量显著增加。34.酶学分析通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞酶活性检测确定MMA酶缺陷类型。 5. DNA分析基因突变分析是分型最可靠的依据。并可以根据已经建立的表型基因型关联性分析，指导治疗和预后。 6.影像学检查甲基丙二酸血症患者脑CT、MRI扫描常见对称性基底节损害。MRI显示双侧苍白球信号异常，可表现为脑白质脱髓鞘变性、软化、坏死、脑萎缩及脑积水等。 ［诊断和鉴别诊断】 MMA临床表现无特异性，易于漏诊或误诊，最常见的症状是反复呕吐、嗜睡、惊厥、运动障碍、智力及肌张力低下。常规实验室检查无法诊断，确诊依据血丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值升高和尿甲基丙二酸、甲基拧檬酸、3－轻基丙酸显著增加。但需与继发性甲基丙二酸血症鉴别，后者多因母亲慢性胃肠和肝胆疾病、营养障碍，导致患者自胎儿期即处于维生素812及叶酸缺乏状态。 【治疗原则l治疗原则为减少代谢毒物的生成和（或）加速其清除。 1.急性期治疗甲基丙二酸血症急性期治疗应以补液、纠正酸中毒为主，同时限制蛋白质摄入，供给足够的热量。若持续高氨血症（血氨＞600µmoVL)，则需要通过腹膜透析或血液透析去除毒性代谢物。补充左旋肉碱100-300mg/(kg•d)。维生素812lmg/d，肌内注射，连续3~6日。应用新霉素或甲硝嗤治疗，可以降低体内甲基丙二酸的水平。 2长期治疗(1)饮食治疗：限制天然蛋白质摄入，每日1.0-1.5g/kg，给予不含异亮氨酸、颌氨酸、苏氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉，每日1.5-2. Og/kg，在治疗过程中监测血氨基酸浓度，以防缺乏。(2)维生素见有效型患者每周肌内注射维生素B121~2次，每次1.0mg，部分患者可口服甲基钻胺素500-lOOOµg/d。 定的进展，为病因学治疗提供了可能。（周文浩） I.胡亚美诸福堂实用儿科学第8版北京：人民卫生出版社，20152沈晓明临床儿科学第2版北京：人民卫生出版社，20133桂永浩小儿内科学高级教程．北京：中华医学电子音像出版社，20164. Kliegman RM. Nelson Textbook of Pediatric.20th ed. Philadelphia:E区EVIER,2015儿科重症监护病房(PICU)和新生儿重症监护病房(NICU)的建立与发展，为儿童危重症的急救提供了专业化的救治场所和医护团队。儿童急救强调尽早判断和尽早救治，“现场第一目击入”及时和有效地初步急救，既可赢得最佳抢救时机，又有助于降低伤害程度与伤害后遗症。无论是院内、还是院外心搏骤停，应争分夺秒、在“第一时间“实施心肺复苏(CPR)；儿童与成人的CPR程序均为C-A-B，即胸外按压(C)－开放气道(A)－建立呼吸(B)，但新生儿CPR程序为A-B-C。急性呼吸衰竭是儿科常见危重症，病理生理主要包括通气不足、弥散障碍、肺内分流、通气－血流(V/Q)比例失调四个方面，导致低氧血症和（或）高碳酸血症。动脉血气分析是诊断和评估急性呼吸衰竭(Pa02<60mmHg、PaC02>50mmHg)的常规方法，但呼吸困难（窘迫）、意识改变等临床表现对于呼吸衰竭早期判断非常重要。儿童中毒重在预防，但儿童因为年幼缺乏辨别有毒或无毒的知识和经验，急性中毒临床多见。在毒物性质未明时急性中毒救治以排出体内的毒物为首要措施，并采取各种措施减少毒物吸收和促进毒物排泄，同时维持呼吸、循环等生命器官的功能；此外，同时留存可疑含毒物品（如药物、食物等）和（或）患儿排泄物等进行毒源检验；对于毒物性质明确或高度怀疑为某种特殊物质中毒者，可用相应特效解毒药进行治疗或诊断性治疗。 第一节儿童心肺复苏 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitatio n, CPR)是指在心搏呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，包括胸外按压形成暂时性人工循环、人工呼吸纠正缺氧、电击除颤转复心室颤动等，其目的是使心脏、肺脏恢复正常功能，以挽救生命。 【心搏呼吸骤停的病因］ 引起儿童心搏呼吸骤停的主要原因，一是疾病所致，二是意外伤害，包括呼吸衰竭、新生儿窒息、婴儿猝死综合征、外伤、败血症、神经系统疾病、溺死、中毒等。新生儿和婴儿的主要原因是先天性畸形、早产并发症和婴儿猝死症等，而意外伤害已逐渐成为年长儿童心搏呼吸骤停的主要原因。 1.疾病状态下出现心搏呼吸骤停 (1)呼吸系统疾病急速进展：如严重哮喘、喉炎包、重症肺炎国、肺透明膜病等。与成人心搏呼吸骤停主要原因为原发性心脏疾病不同，儿童心搏骤停主要原因为进行性呼吸衰竭或休克，又称为窒息性心跳停止(asphyxia!an·est)。 (2)心血管系统的状态不稳定：如大量失血、严重心律失常、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。 (3)神经系统疾病急剧恶化：如昏迷患者常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。 (4)某些临床诊疗操作：对于有高危因素的患儿，某些诊疗操作能加重或触发心搏呼吸骤停，包括：心气道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓；＠不适当的胸部物理治疗（如拍背、翻身吸痰等）：可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳；＠任何形式的呼吸支持（如入工呼吸机的应用）的撤离：患者必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸入氧浓度、撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等；＠安有人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开；＠镇静剂的应用：如麻醉剂（包括外科手术麻醉剂的使用）、镇静药和止咳药的应用所致的呼吸抑制；＠各种操作：如腰椎穿刺、心包穿刺、鼻胃管放置、气管插管、心血管介入治疗操作等；＠高危婴儿喂养时由于吞咽呼吸的不协调也可引起心搏呼吸骤停。应特别注意循环的失代偿表现，包括外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变或呼吸暂停、发组、对刺激的反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作，并给以生命支持。 2意外伤害如外伤、车祸、溺水、触电、雷击、烧伤、误服药品或毒品、甚至自杀等，应加强在乘车儿童安全座椅的使用、儿童安全知识、珍爱生命等方面的教育，防止意外的发生。［心搏呼吸骤停的诊断】临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽描、呼吸停止、面色灰暗或发组岱、瞳孔散大和对光反射消失、大动脉（颈、股、胧动脉）搏动消失、听诊心音消失，如做心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动已等。 心搏呼吸骤停的诊断并不困难。一般患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断；但在上述紧急情况下，触诊不确定有无大血管搏动亦可拟诊(10秒），而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。 【生存链】 为获得心搏呼吸骤停后最佳的生存率和生命质量，生存链(chain of survi val)分成院外和院内两条急救体系。院外心搏骤停(OHCA)生存链包括识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、基础及高级急救医疗服务、高级生命维持和骤停后护理；院内心搏骤停(IHCA)生存链包括监测和预防、识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、高级生命维持和骤停后护理。 1．基本生命支持(basic life suppo rt, BLS)即心搏呼吸骤停后的现场急救，包括快速判断和尽早实施心肺复苏、如开放气道(airway, A)、人工呼吸(breathing, B)和胸外按压(chest compressions/circulation, C)，以及迅速启动应急反应系统。受过训练的医务人员或非医务人员都可以实施BLS，其是自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)、挽救心搏呼吸骤停患者生命的基础。 2.高级生命支持(advanced life sup po rt, ALS)为心肺复苏的第二阶段，是在BLS基础上，在不导致胸外按压明显中断和电除颤延迟的清况下，建立血管通路、使用药物、电除颤、气管插管、使用人工呼吸器、进行心电监测等，以维持更有效的通气和循环、最大限度地改善预后。儿童心搏呼吸骤停后对人工通气或供氧有反应，或需要ALS时间<5分钟，复苏后神经系统正常的可能性较大。 3.心肺复苏后的综合治疗主要针对ROSC后的治疗和护理，包括监测与保护心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能，判断与治疗诱发心搏呼吸骤停的原发疾病和并发症，提供必要的复苏后康复训练等。心肺复苏后的综合治疗需要多学科联合，对提高心搏呼吸骤停患者的生存率和生活质量非常重要。 【1心搏呼吸骤停的处理】对千心搏呼吸骤停，现场抢救(firs t aid)十分必要，应争分夺秒地进行。强调黄金4分钟，即在4分钟内进行BLS，并在8分钟内进行ALS。 1.迅速评估和启动应急反应系统包括迅速评估环境对抢救者和患儿是否安全、评估患儿的反应性和呼吸(5~10秒之内作出判断）、检查大血管搏动（婴儿触摸胧动脉＠、儿童触摸颈动脉或股动脉＠，10秒之内作出判断），迅速决定是否需要CPR。 2.迅速实施CPR迅速和有效地CPR对于自主循环恢复(ROSC)和避免复苏后神经系统后遗症至关重要。婴儿和儿童CPR程序为C-A-B方法＠，即：胸外按压（C）、开放气道（A）和建立呼吸胸外按压，其目的是建立入工循环。','.il,胸外按压方法＠：为达到最佳胸外按压效果，应将患儿放置千硬板上。对于新生儿或婴儿，单人使用双指按压法：将两手指置千乳头连线下方按压胸骨（图17-1)；或使用双手环抱拇指按压法：将两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压胸骨下三分之一处（图17-2)。对于儿童，可用单手或双手按压胸骨下半部；单手胸外按压时，可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手的手掌根部置于胸骨下半段，手掌根的长轴与胸骨的长轴一致（图17-3)；双手胸外按压时，将一手掌根部重叠放在另一手背上，十指相扣，使下面手的手指抬起，手掌根部垂直按压胸骨下半部（图17-4)。注意不要按压到剑突和肋骨。按压深度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4cm、儿童大约为5cm、青春期儿童最大不超过6cm@）。按压频率为100-120次／分，每一次按压后让胸廓充分回弹，双手不可在每次按压后倚靠在患者胸上，以保障心脏血流的充盈。应保持胸外按压的连续性，尽量减少胸外按压的中断(2岁可用公式进行估算：［4＋（年龄／4)]mm；若用CETT，导管内径：＜1岁3mm,l-2岁3.5mm,>2岁可用公式进行估算：［3.5+（年龄／4)]mm。插管后可继续进行皮艇加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。 4)食管－气管联合导气管(esophageal-tracheal combitube, ETC)：为双腔导管，一个腔是盲端，用作食管堵塞气道；另一个腔远端开放，作为标准的气管导管。ETC用于没有反应、没有咽反射的患者；可在自然体位插管，可盲插，插入迅速，可用于气管导管插管失败的解救措施之一。 (2)供氧：自主循环尚未恢复前，推荐使用100％纯氧；ROSC后，动态检测动脉血氧饱和度，应逐步调整供氧，以保证动脉血氧饱和度维持在94%～99%。 (3)建立与维待输液通路：建立血管通路是使用药物、补充液体和获取血液标本之必需。中心静脉通路具有许多优点，但由于建立中心静脉通路耗时较多，因此周邯静脉通路常为首选；必要时可同时建立周围静脉和中心静脉通路。静脉通路不能迅速建立(>90秒）时，应建立骨内通路(IO)。骨内通路适用于任何年龄，是一种安全、可靠并能快速建立的给药途径。如果静脉通路和骨内通路均未能及时建立，利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮等脂溶性药物可经气管通路(ET)给药；气管内途径给药的药物最佳剂量尚未确定，一般利多卡因和纳洛酮的剂量为静脉用药剂量的2~3倍，肾上腺素剂量为静脉用药剂量的10倍；如果在CPR过程中气管内给药，可短暂停止胸外按压后注入药物，用至少5ml的生理盐水冲洗气道，然后立即给予连续5次的正压通气。 (4)药物治疗：主要作用包括抗心律失常、纠正休克、纠正电解质和酸碱失衡、维待心输出量和复苏后稳定等，有条件应尽快给予。常用急救药物有：l)肾上腺素：儿科患者最常见的心律失常是心脏停搏和心动过缓，肾上腺素有正性肌力和正性频率作用，能升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。IV或IO给药剂量为0.01mg/kg(1:10000溶液0. lml/kg)，最大剂量为lmg;ET给药剂量为0. lmg/kg，最大剂量为2.5mg；必要时间隔3~5分钟重复1次，注意不能与碱性液体同一管道输注。 2)碳酸氢钠：由于心搏骤停后出现的酸中毒多为呼吸性酸中毒合并高乳酸性代谢性酸中毒，因此不主张常规给予碳酸氢钠。心搏骤停或严重休克时，血气分析可能无法准确反映机体酸中毒程度，碳酸氢钠过量使用可影响组织内氧的输送，引起低血钾、低血钙和高钠血症，降低室颤闾值和导致心肌功能不全。在抢救中毒、高血钾所致的心搏骤停以及较长时间心搏骤停时，需要使用碳酸氢钠；首＼们所订血气分析的结果而定。 3)阿托品：可提高心率，改善心动过缓，传统上被用作心室停搏或心动过缓、无脉心电活动(PEA)时的常规治疗药物。IV或IO剂量为0.02mg/kg, ET剂量为0.04-0.06mg/kg，间隔5分钟可重复使用。最小剂最为0.1mg，单次最大剂量为0.5mg；抢救有机磷农药中毒时需要更高剂量的阿托品。但有证据显示，PEA或心室停搏时使用阿托品没有治疗效果，目前已不再推荐阿托品作为心肺复苏的常规治疗药物。 4)葡萄糖：高血糖和低血糖均可导致脑损伤，因此危重患儿应床旁监测血糖浓度。儿童糖原储备有限，当机体能量需要增加时，可导致低血糖；应给予葡萄糖，0.5~l. Og/kg, IV或IO给药；新生儿用10％葡萄糖5~10mVkg，婴儿和儿童用25％葡萄糖2~4ml/kg，青少年用50％葡萄糖l-2ml/kg。CPR后常出现应激性、一过性高血糖；CPR期间宜用无糖液，血糖高千lOmmol/L即要控制，CPR后伴高血糖的患儿预后差。 8)胺碳酮：用于多种心律失常，尤其是室性心动过速；对于室颤，经CPR、2~3次电除颤、注射肾上腺素无效，可使用胺碳酮。剂量为5mg/kg,IV或IO给药，可重复给药2次至总剂量达15mg/kg，单次最大剂量为300mg。用药时应检测心电图和血压，心搏停止时可快速负荷；若已出现灌注心率，给药要慢(20~60分钟）；慎与其他延长QT间期的药物合用。 9)利多卡因：用于复发性室性心动过速、室颤和频发性室性期外收缩以及电复律无效时。IV或IO负荷剂量为lmg/kg，维持剂量为20-50µg/(kg•min)。(5)其他治疗：对复苏后患儿出现的低血压、心律失常、颅内高压等应分别给以预防及处理。 第二节急性呼吸衰竭 呼吸衰竭(respiratory知lure)是指肺不能提供足够的氧气（低氧性呼吸衰竭，hypoxemic respiratory如lure)或排出二氧化碳（高碳酸血症性呼吸衰竭，hypercap~ia respiratory failure)以满足机体代谢需要，导致动脉血氧分压降低和（或）二氧化碳分压增加。患儿有呼吸困难（窘迫）的表现，如呼吸音降低或消失、吸气时有辅助呼吸肌参与，出现吸气性凹陷以及意识状态的改变。儿童呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭，是导致儿童心搏呼吸骤停的主要原因，具有较高的死亡率。 呼吸衰竭常以血气分析指标来判断（在海平面、呼吸室内空气、静息状态、排除发组性心脏病的前提下），低氧性呼吸衰竭系指Pa02<60mmHg；高碳酸血症性呼吸衰竭（又称为通气衰竭，ventilatory failure)系指PaC02>50mmHg。根据上述结果，传统上呼吸衰竭分为两型，I型呼吸衰竭：缺氧而无二氧化碳湘留(Pa02<60mmHg, PaCO2降低或正常）; II型呼吸衰竭：缺氧伴CO2湘留(Pa02<60mmHg, PaC02>50mmHg)。值得重视的是：病人的总体情况、呼吸困难（窘迫）等临床表现，对于呼吸衰竭的早期判断尤为重要。 第十七童儿童急救 【病因与病理生理］ 呼吸衰竭主要病理生理是呼吸系统不能有效地在空气－血液间进行氧和二氧化碳的气体交换，包括通气不足、弥散障碍、肺内分流、通气－血流(V/Q)比例失调四个方面，导致低氧血症和高碳酸血症。 根据年龄，常见的引起呼吸障碍的原发疾病有： 1.新生儿详见第六章第八节。2.2岁以下儿童(1)支气管肺炎。(2)哮喘持续状态。(3)喉炎。(4)先天性心脏病。(5)气道异物吸入。(6)先天性气道畸形（气管蹊、痰肿、大叶肺气肿等）。(7)较大腺样体或扁桃体所致的鼻咽梗阻。3.2岁以上儿童(1)哮喘持续状态。(2)多发性神经根炎。(3)中毒。(4)溺水。(5)脑炎。(6)损伤。根据引起呼吸衰竭的原发病因不同，分为：O肺部疾病：包括气道、肺泡、肺循环等病变，如重症支气管肺炎、哮喘持续状态、气胸等。临床上以低氧血症为主，患儿常有呼吸困难、呼吸做功增加。＠呼吸泵功能障碍：中枢神经系统和呼吸肌类似于驱动呼吸发生的呼吸泵，中枢神经系统疾病、神经－肌肉疾病或肌肉功能障碍时，可导致通气不足、肺泡通气量减少和高碳酸血症；低氧血症在呼吸泵衰竭时也可出现，可通过给氧和正压通气纠正。 【临床表现】 1.原发疾病的临床表现如肺炎、脑炎等症状和体征。 2.呼吸衰竭的早期表现常有呼吸窘迫的表现，如呼吸急促、鼻翼扇动、胸壁吸气性凹陷、喘息、呼吸困难等；新生儿及较小的婴儿由于存在呼气时将会厌关闭以增加呼气末正压的保护机制，可在呼气时出现呻吟。由于呼吸泵衰竭所致的呼吸衰竭在早期无明显的呼吸窘迫表现，在临床上相对不易发现。例如，患儿有神经－肌肉性疾病可引起肺泡通气不足，而此时的吸气性凹陷并不出现，只有从呼吸浅表或呼吸频率异常减慢等线索中发现。 3.重要脏器的功能异常儿童呼吸衰竭除原发疾病如肺炎、脑炎等症状和体征外，低氧、高碳酸血症、酸中毒等足以导致重要脏器的功能异常，包括：(1)心血管系统：中等程度的低氧和高碳酸血症可引起心率和心排出量的增加，而严重低氧血症可致心排出量降低。中等程度的低氧血症可使心律失常的机会增加。低氧和高碳酸血症可引起肺血管阻力增加。 (2)呼吸系统：在外周和中枢化学感受器正常状态下，呼吸衰竭时患儿的每分通气量增加；随气道阻塞程度的加重，辅助呼吸肌常参与呼吸运动。急性呼吸窘迫综合征(acute respira tory distress syndrome,ARDS)是急性呼吸衰竭中较为严重的典型病症。由千严重的肺损伤而影响肺的气体交换、肺顺应性降低、胸部X线片显示肺弥漫性浸润。儿童ARDS的常见触发因素有：严重的窒息、休克、脓毒症心脏外科手术后并发症、肺的化学损伤血液系统恶性肿瘤、重症肺炎，尤其是重症病毒性肺炎如流感、副流感禽流感等。 (3)中枢神经系统：因低氧和高碳酸血症，可出现头疼、神志模糊、嗜睡、激惹和焦虑等。 (4)肾脏：呼吸衰竭可导致钠、水排出减少。 (5)血液系统：慢性的呼吸衰竭可引起红细胞增多，由千血二氧化碳分压增加、氧离曲线右移，使红细胞携带的氧在外周更易释放。 当患儿出现明显的呼吸困难且影响到重要脏楛的功能，尤其是出现呼吸暂停时，往往提示为严重的呼吸衰竭。在处理已出现的呼吸衰竭伴低氧时，不必等待患儿只吸空气(21%02)状态下的血气分析值，应立即纠正低氧血症，再针对引起呼吸衰竭的原发病进行诊断和治疗。 3.氧疗与呼吸支持(1)无创性通气支持：低氧血症较高碳酸血症的危害更大，而用氧相对比较安全，故在呼吸衰竭早期应给予吸氧；并可在启动辅助机械通气前，尝试使用无创性通气支持方法。单纯供氧常用鼻导管、普通面罩己和非再吸面罩(non-rebreather face mask)方法，供氧分别高达4L、lOL和15L；供氧和无创性气道内正压支待：新生儿和体重<8kg患儿可采取鼻CPAP（经鼻持续气道内正压通气＠），年长儿或体重＞8kg患儿可采取BiPAP（双水平气道内正压通气）。 (2)人工机械通气：尽管吸氧可能纠正低氧，严重的呼吸衰竭常常需要机械通气。目前，机械通气已成为呼吸衰竭治疗的主要手段。机械通气的适应证常根据患儿有持续或进行性的气体交换障碍、呼吸暂停以及呼吸衰竭严重影响其他脏器功能等考虑。 4.特殊的呼吸支持对重症呼吸衰竭在常规呼吸支持无效的情况下，可给予特殊的呼吸或生命支持，包括：某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过程称为中毒。儿童急性中毒(acute poisoning)多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科急诊的常见疾病之一。婴幼儿时期常发生误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒物质中毒。儿童的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。儿童接触的各个方面，如食物、环境中的有毒动、植物，工、衣业的化学药品、医疗药物、生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒或意外事故。造成儿童中毒的原因主要是由千年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触毒物的机会增多。因此，儿童中毒的诊断和急救工作显得十分重要。 ［中毒的途径］ 1消化道吸收为最常见的中毒形式，可高达90％以上。毒物进入消化道后可经口腔黏膜、胃、小肠、结肠和直肠吸收，但小肠是主要吸收部位。常见的原因有食物中毒、药物误服、灭鼠或杀虫剂中毒、有毒动植物中毒、灌肠时药物剂量过量等。 ［中毒机制】 因毒物种类难以统计，很难了解所有毒物的中毒机制，常见的中毒机制包括：1.干扰酶系统许多毒物或代谢产物是通过抑制酶的活性而产生毒性作用。如有机磷农药抑制胆碱酷酶、氮化物抑制细胞色素氧化酶等。 2.抑制血红蛋白的携氧功能如一氧化碳中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，使携氧功能丧失，造成机体缺氧。 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 7.干扰细胞膜或细胞器的生理功能如河豚毒素、酚类、卤碳水化合物和一些重金属等可破坏细胞膜、细胞器，干扰细胞膜的离子运动、膜兴奋性和能量代谢而产生毒性作用。8.其他。 ［毒物在人体内的分布与排泄］1.毒物的分布主要在体液和组织中，影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力等。 2.毒物的排泄可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠－肝循环，导致从体内延缓排泄。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。【中毒的诊断】 3.毒源调查及检查现场检查需注意患儿周围是否留有剩余毒物，如敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留病入饮食、用具以备鉴定。仔细查找吐出物、胃液或粪便中有无毒物残渣；若症状符合某种中毒，而问不出中毒史时，可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。有条件时应采集病人呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒的最可靠方法。 ［中毒的处理】急性中毒的处理原则是立即治疗，否则会失去抢救机会；在毒物性质未明时，按一般的中毒治疗原则抢救患儿，以排出体内的毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸、循环等生命器官的功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄。1现场急救使患儿稳定，呼吸道保持通畅、呼吸有效及循环良好是非常重要的。应监测患儿的血氧饱和度、心率和心电图，建立静脉输液通路，对呼吸抑制或气道阻塞患儿应给予气管插管人工呼吸机，如明确是阿片类药物中毒所致的呼吸抑制，则可先用阿片类受体拈抗剂治疗，使呼吸恢复。 2.毒物的清除根据中毒的途径、毒物种类及中毒时间采取相应排毒方式。(1)排出体内尚未吸收的毒物：大多数毒物经消化道或呼吸道很快被吸收，许多毒物可经皮肤吸收。一般来说，液体性药（毒）物在误服后30分钟内被基本吸收，而固体药（毒）物在误服后1~2小时内被基本吸收，故迅速采取措施减少毒物吸收可使中毒程度显著减轻。 l)催吐：适用千年龄较大、神志清醒和合作的患儿。可用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐。有严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷或惊厥病人，强酸或强碱中毒、汽油、煤油等中毒及6个月以下婴儿不能采用催吐。催吐一般在中毒后4~6小时内进行。由于儿童呕吐反射自我保护能力差，催吐易导致误吸以及胃食管穿孔，催吐应慎重。 2)洗胃：目的是清洗出尚在胃内的毒（药）物，并可进行毒物鉴定。方法是经鼻或经口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈为止，首次抽出物送毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、鞣酸、1:10000高猛酸钾、2%～5％碳酸氢钠、生理盐水或0.45％氯化钠溶液；洗胃禁忌的腐蚀性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。可将活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。对于摄入毒物时间在1小时以上者，有些毒物已进入肠内，则洗胃作用不大。 3)导泻：可在活性炭应用后进行，使活性炭－毒物复合物排出速度加快。常用的泻药有硫酸钠或硫酸镁，可口服或由胃管灌入。硫酸钠无硫酸镁所致高血镁所引起的副作用，用于导泻较为安全；中枢抑制药（如苯巴比妥）中毒时不宜使用硫酸镁导泻，以防加重中枢抑制。在较小的儿童，应注意导泻所致的脱水和电解质紊乱。 4)全肠灌洗：中毒时间稍久，毒物主要存留在小肠或大肠，需作全肠灌洗；对于一些缓慢吸收的毒物如铁中毒等较为有效。常用大量液体做高位连续灌洗（儿童约用1500-3000ml)，直至洗出液变清为止。洗肠液常用1％温盐水或清水，也可加入活性炭，应注意水、电解质平衡。对服腐蚀性毒物者或患儿极度虚弱时，禁忌导泻及全肠灌洗。 5)皮肤黏膜的毒物清除：接触中毒时应脱去衣服，用大量清水冲洗毒物接触部位，或用中和法，即用弱酸、弱碱中和强碱、强酸；如用清水冲洗酸、碱等毒物应至少10分钟。6)对于吸入中毒，应将患儿移离现场，放置在通风良好、空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，及时吸氧。7)止血带应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散。止血带应每l0~30分钟放松1次。＠l)利尿：大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。静脉输注5%～l0％葡萄糖溶液可以冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促使排泄。病情较轻或没有静脉点滴条件时，可让其大量饮水。但如病人有脱水，应先纠正脱水。可应用利尿药，常用映塞米l~2mg/kg静脉注射；20％甘露醇0.5-lg/kg，或25％山梨醇1-2g/kg静滴。大量利尿时应注意适当补充钾盐。保证尿量每小时在6-9ml/kg。在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清电解质等。当病儿苏醒、严重中毒症状减轻或血药物浓度低于中毒水平时，则可停止利尿。 2)碱化或酸化尿液：毒物肾脏的清除率与尿量并不成比例，单独利尿并不意味排泄增加。碱化尿液后可使弱酸如水杨酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱碱类排出增加的方法在临床上较少应用。常采用碳酸氢钠溶液1-2mmol/kg静脉滴注l~2小时，在此期间检查尿pH，滴注速度以维持尿pH7.5-8为标准。乙酰嗤胺同时有利尿和使尿碱化作用。维生素C1-2g加千500ml溶液中静脉滴入亦可获得酸性尿。 3)血液净化方法：O透析疗法：危重的急性中毒患儿，可采用透析疗法增加毒物排出。腹膜透析较简便易行；血液透析能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和代谢废物排出；血液持续净化－持续肾脏替代治疗(CRRT)既可替代肾脏功能保持内环境稳定，又能清除中小分子量的毒物。©血液灌流法：此法是将病儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内；应用指征类似于血液透析，＼阰{8i尤其适用千中大分子、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物中毒，这些毒物通过血液透析不能析出，用血液灌流则有效，如有机磷农药、巴比妥类、地西洋类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类等中毒。＠血浆置换：能清除病人血浆蛋白结合的毒物，如部分抗生素、降糖药、降压药等。＠换血疗法：当中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法，但此法需血量极多，临床较少采用。 4)高压氧的应用：在高压氧情况下，血中氧溶解度增高，氧分压增高，促使氧更易于进入组织细胞中，从而纠正组织缺氧。可用千一氧化碳、硫化氢、氮化物、氨气等中毒。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。 3.特异性解毒剂的应用详见表17-1。 中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点 碑、采、金、梯、令心铜、铭、二琉基丙醇每次3-5mg/kg，深部肌注，q4h，常用5~10银、鸽、锌日为一疗程二琉基丙磺酸钠每次5％溶液0. lmVkg，皮下或肌注，第1日3~4次，第2日2~3次，第3日以后每日1~2次，共用3~7日，总剂量30~50ml二琉基丁酸IOmg/kg,口服，q8h,共5天；再ql2h,共14天硫代硫酸钠每次IO-20mg/kg，配成5%～10％溶液，静脉注射或肌注，每日1次，3～5日。或l0~20ml口服，每日2次（口服只能作用于胃肠道内未被吸收的毒物） 铅、猛、铀、铺、钮、钻、铁、依地酸二钠钙（Ca-Na2-EDTA)每日I-I.5g/m2，分为每12h一次，肌注，共硒、锅、铜、铭、采5天二乙烯三胺五乙酸钠钙（促排灵，每次15-30mg/kg，配成10%～25％溶液肌di ethylenetria皿nepantaacetic acid,注，或以生理盐水稀释成0.2%-0.5％溶液DTPA)静脉点滴，每日2次，3日为1个疗程，间隔3日再用第2个疗程去铁胺15mg/(kg·h)，每天总最不超过6g青雹胺治疗慢性铅尿中毒IOO mg/(kg·d)，分4次口服，5～7天为1个疗程高铁血红蛋白血症（亚硝亚甲蓝（美蓝）每次I-2mg/kg，配成1％溶液，静脉注射，或酸盐、苯胺、非那西丁、硝每次2-3mg/kg，口服；若症状不消失或重基苯、安替比林、氯酸盐现，0.5-1小时后可再重复类磺胺类等）维生素C每日500-1000mg加在5%～l0％葡萄糖溶液内静脉点滴，或每日口服l~2g（作用比亚甲蓝慢） 氢氖酸及氮酸化合物（桃亚硝酸异戊酣吸入剂用时压碎，每1~2分钟吸入15~30仁、杏仁、李仁、樱桃仁、秒，反复吸入至硝酸钠注射为止批把仁、亚麻仁、木薯）亚硝酸钠6~10mg/kg，配成1％溶液静脉注射，3～5分钟注入，每次注射前要准备好肾上腺素，当血压急剧下降时应给注射肾上腺素硫代硫酸钠25％溶液每次0.25-0.5g/kg，静脉缓慢注射（约10-15分钟内注完） 第十七章儿童急救451 续表 中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点 亚甲蓝（美蓝）1％溶液每次lOmg/kg，静脉缓慢注射，注射时观察口唇，至口唇变暗紫色即停止注射以上三种药物，最好先注射亚硝酸钠，继之注射硫代硫酸钠，或先注射亚甲蓝，继之注射硫代硫酸钠，重复时剂量减半，注意血压下降时应注射肾上腺素有机磷化合物类(1605、解磷定每次15-30mg/kg（成人0.5-l g/kg)，配成1059、3911、美曲賸酣、敌氯磷定2.5％溶液静脉缓慢注射或静点，严重患儿2敌畏、乐果、其他有机磷小时后可重复注射，并与阿托品同时应用，至衣药）肌肉颤动停止、意识恢复。氯磷定可作肌内双复磷成人0.25-0.75g/次，皮下、肌内或静脉注射均可。儿童酌减阿托品严重中毒：首次剂量0.05-0.1mg/kg，静脉注射，以后每次0.05mg/kg,5-10分钟1次，至瞳孔开始散大，肺水肿消退，改为每次0.02-0.03m g/kg，皮下注射，15~30分钟1次，至意识恢复改为每次0.01-0.02mg/kg,30~60分钟1次。中度中毒：每次0.03~0.05mg/kg,15-30分钟1次皮下注射，减量指征同上。轻度中毒每次0.02-0.03mg/kg，口服或皮下注射，必要时重复。以上治疗均为瞳孔散大后停药，严密观察24~48小时，必要时应再给药。同时合并应用解磷定比单用阿托品效果好，阿托品的剂量也可以烟碱、毛果芸香碱、新斯解磷定，氯磷定或双复磷对烟碱、新斯的明、毒扁豆碱中毒有效，剂量的明、毒扁豆碱、嫔梆碱、同上毒欢阿托品每次0.03~0. OSmg/kg皮下注射，必要时15~30分钟1次氮乙酰胺乙酰胺（解氯灵）每天0.1~0.3glkg，分2～4次肌注，可连续注射5~7日；危重病例第1次可注射0.2g/kg，与解痉药和半胱氨酸合用，效果更好阿托品、茛若碱类、曼陀毛果芸香碱每次0. lmg/kg，皮下或肌注，15分钟1次罗（颠茄）本药只能对抗阿托品类引起副交感神经作用，对中枢神经中毒症状无效，故应加用短作用的巴比妥类药物，如戊巴比妥钠或异戊巴比妥等水杨酸毒扁豆碱重症患儿用0.5-2mg缓慢静脉注射，至少2~3分钟；如不见效，2～5分钟后再重复一次，一且见效则停药。复发者缓慢减至最小用最，每30~60分钟一次。能逆转阿托品类中毒引起的中枢神经系统及周围神经系统症状四氯化碳、草酸盐葡萄糖酸钙10％溶液10~201111加等釐的5%~25％葡萄糖溶液静脉缓慢注射颌化物氯化钙3％溶液10-20ml加等量的5%～25％葡萄糖溶液静脉缓慢注射麻醉剂和镇静剂［阿片、吗啡、可待因、海洛因、眽替唗、美沙酮、水合氯酸、苯巴比妥（鲁米那）、巴比妥、巴比妥钠、异戊巴比妥、司可巴比妥（速可眠）、硫喷妥钠］ 氯丙噤（冬眠灵）、奋乃静 苯丙胺（安非他明） 异烟阱 鼠药（敌鼠） B－受体阻断药或钙通道阻滞剂 乙酰水杨酸（阿司匹林） 一氧化碳（煤气） 肉毒中毒 河豚中毒 4.其他对症治疗 有效解毒剂纳洛酮 丙烯吗啡 苯海拉明 氯丙唉 维生素B6维生素Kl胰高血糖素 乙酰挫胺 碳酸氢钠 乳酸钠 维生素K,氧气多价抗肉毒血清半胱氨酸 剂量、用法及注意点 每次0. Olmg/kg，静脉注射，如无效增加至0.1mg/kg，可重复应用。可静滴维持每次0.1mg/kg，静脉、皮下或肌内注射，需要时隔10~15分钟再注射1次每次1~2mg/kg，口服或肌内注射，只对抗肌肉簇颤每次0.5-lmg/kg,6小时1次，若已用巴比妥类，剂量应减少剂量等于异烟阱用量lOmg/kg肌注，每天2~3次首剂0.15mglkg静脉应用，以0.05~0.1mg/每次Smg/kg，口服或肌注，必要时24小时内可重复2~3次纠正脱水后若仍有严重酸中毒，可用5%碳酸氢钠溶液每次6ml/kg，静脉滴入，以后必要时可重复1次，治疗开始后每半小时查尿一次，使尿保持为碱性，若变为酸性时，应静脉滴入1.4%碳酸氢钠溶液用l/6mol浓度的乳酸钠溶液代替上述1.4%碳酸氢钠溶液亦可，但效果不如碳酸氢钠20-50mg肌内注射，预防出血100％氧气吸入，高压氧舱1万～5万单位肌注成人剂量为0.1~O.2g肌注，每天2次，儿童及时处理各种中毒所致的严重症状，如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等；若不及时治疗，随时可危及生命。在中毒原因不明或无特效治疗时，对症治疗尤为重要。【中毒的预防】为了防止儿童中毒的发生，要做好如下几项工作：1.管好药品药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给儿童用药更不可把成入药随便给儿童服用。不要将外用药物装入内服药瓶中。儿科医务人员开处方时，应认真计算不同年龄儿童用药量，切勿过量；药剂入员应细心核对药量和剂型，耐心向家长说明服用方法。家庭中一切药品皆应妥善存放，不让儿童取到。 2.农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品，更要妥善处理，避免儿童接触，各种农药务必按照规定办法使用。 J'1 3.做好识别有毒植物的宣传工作，教育儿童不要随便采食野生植物。 人上 第十七章儿童急救453 4.禁止儿童玩耍带毒性物质的用具（如装敌敌畏的小瓶、灭鼠用具等）。5.普及相关预防中毒的健康知识教育。（何庆南） 推荐网址 1维普信息资源系统2.西文生物医学期刊文献服务系统附录二膳食营养素参考摄入量附表2-1能量和蛋白质的DRls及脂肪供能比能量EAR(kcaVd)蛋白质RNI脂肪I年龄身体活动水平（轻）身体活动水平（中）妞活动水平（重）(g/d)占总能量I（岁）百分比／,男女男女男女男女(%E). 孕妇 早期+0',+0+O+O20~30中期+300+300+300+1520~30晚期+450+450+450+3020~30乳母+500+500+500+2520~30注：a未制定参考值者用“-”表示b“+”表示在同龄人群参考值基础上额外增加扯。 宝灿 附表2-3脂溶性和水溶性维生素的DRls ,维生素A I I I维生素B1维生素B2I I I 叶酸烟酸胆碱 年龄I RNI维生素D维生素E RNI RNI维生素86I维生素B12维生素C泛酸RNI RNI Al！生物素1岁）—'」RNI Al Img/d)1I. I(µgDFE/(mg1Al(µg RAE/d)尸(mg/d)RNI RNI RNI Al NE/d)(mg/d)l--(µg/d)(mgcx-TE/d)d男＇女(mg/d)(µg/d)I(mg/d)(mg/d)d)•(µg/d)．男女I男＇女男＇女O~300(AI)10(AI)30.1(AI)0.4(AI)0.2(AI)0.3(AI)40(A I)1.765(AI)2(Al)12050.5~350(AI)10(AI)40.3(AI)0.5(AI)0.4(AI)0.6(AI)40(AI)I.9IOO(A I)3(AI)15091~3101060.60.60.61.0402.11606200174~3601070.80.70.71.2502.5l908250207~5001091.01.01.01.6653.5250111030025l l~67063010131.31.11.31.11.32. l904.535014124003514~8206301014I.61.31.51.2l.42.41005.040016135004004018~80070010141.41.21.41.21.42.41005.040015125004004050~800700IO141.41.21.41.21.62.41005.040014125004004065~80070015141.41.21.4l.2I.62.41005.040014115004004080~80070015141.41.2l.4I.21.62.41005.0400131050040040早期.+0b+O+O+O+O+O.8+O.5+O+1.0+200+O+20+O中期+70+0+O+O.2+O.2+O.8+O.5+15+1.0+200+0+20+0晚期+70+O+O+0.3+O.3+0.8+O.5+15+l. O+200+O+20+O乳母+600+0+3+0.3+0.3+0.3+0.8+50+2.0+150+3+120+10注：a未制定参考值者用“-”表示b"＋”表示在同龄人群参考值基础上额外增加盟。c视黄醇活性当蜇(RAE,µg)＝膳食或补充剂来源全反式视黄醇(µg)+1/2补充剂纯品全反式B－胡萝卜素(µg)+l/12膳食全反式6－胡萝卜素(µg)+l/24其他膳食维生素A原类胡萝卜素(µg)d a生育酚当址(a-TE,mg)，膳食中总a-TE当釐(mg)=ixa－生育酚(mg)+O.5x[3生育酚(mg)+O. I x-y会生育酚(mg)+O.02xS生育酚(mg)+O.3xa-三烯生育酚(mg)。e叶酸当趾(DFE,µg)＝天然食物来源叶酸(µg)+l.7x合成叶酸(µg)f烟酸当证(NE,mg)＝烟酸(mg)+1/60色氨酸(mg)。 宝汕 附录三脑脊液测定正常值 正常值 项目年龄 法定单位旧制单位心凸j、旦里新生儿5ntl 儿童l00~150ml压力新生儿0.29-0.78kPa30-80mn出20儿童0.69-196kPa70-200mmH20细胞数新生儿(0~34)x106/L0-34/mm3极低体重儿(0-44)xl06/L0~44/mm3婴儿(0-20)X106/L0~20/mm3儿童(0~10)xl06/L0~10/mm3蛋白质总量新生儿0.2~I.2g/L20-120mg/dl极低体重儿0.45-2.27g/L45-227mg/dl儿童0.2~O.4g/L20-40m g/dl糖婴儿3.9-5. OrnmoVL70~90mg/dl儿童2.8~4.5mmol/L50-80mgldl氯化物婴儿110~122mmoVL650-720m g/dl儿童117~127mmoVL690~750mg/di比重I.005-l.009红细胞新生儿(5.2~6.4)xl012/L(5.2-6.4)x109/mm3婴儿(4.0-4.3)xl012/L(4.0-4.3)xl09/mm3儿鸾(4.0-4.5)X1012/L(4.0-4.5)xl09/mm3血红蛋白新生儿180~190g/L18-19g/cll婴儿110-120g/L11~12g/cll儿童120-140g/L12-14g/dl法定单位旧制单位细胞压积1天0.48-0.6948%~69%2天0.48-0.7548%-75%3天0.44-0.7244%~72%~2个月0.28-0.4228%-42%6~12岁0.35-0.4535%-45%白细胞新生儿20xl09/L20OOO/mm3婴儿(11-12)xl09/L11000~12000/mm3儿童(8~10)x109/L8000-10000/mm3中性粒细胞比例新生儿～婴儿0.31~O.4031%~40%儿童0.50-0.7050%-70%淋巴细胞比例新生儿～婴儿0.40~0.6040%-60%儿童0.20~O.4020%-40%单核细胞比例2~7天0.1212%其后0.01-0.081%~8%嗜酸性粒细胞比例0.005~O.050.5%-5%嗜碱性粒细胞比例0-0.00750%-0.75%嗜酸性粒细胞数目(50~300)x106/L50-300/mm3网织红细胞比例新生儿0.03~0.063%-6%儿童0.005~0.0150.5%-1.5%血小板(100-300)x109/L(100~300)xl03/mm3HbA>0.95>95%HbF1天0.63~0.9263%-92%5天0.65~O.8865%~88%3周0.55~O.8555%~85%6~9周0.31-0.7531%-75%3~4个月<0.02-0.59<2%~59%6个月<0.02~0.09<2%~9%时限（秒）振幅(mV)方向心电图电轴钟向转向Rv13~4天V，倒置，V5直立U波0. I-0.30.05以下，V3可达与T波一致0.2-0.3QT间期0.21-0.38宝灿