120

Wniosek Ansökan o zwolnienie z obowiązku spłaty długu Befrias från att betala skuld (eftergift) 1 (3) 1 (3) Szwedzka Kasa Ubezpieczeń 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se (umorzenie długu) Personnummer Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Dane osobowe Du som ansöker Imię i nazwisko Förnamn och efternamn Numer ewidencyjny Personnummer (12 siffror) Adres Utdelningsadress Przykładowo może to być sytuacja ekonomiczna lub względy osobiste. Exempel på skäl kan vara din ekonomiska situation eller dina personliga förhållanden. Czy masz rodzinę Har du familj? Małżonka/małżonek/konkubina/konkubent Maka/make/sambo Dzieci Barn FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) Spara Spara Skriv ut Skriv ut Numer ewidencyjny Personnummer 2 (3) 2 (3) Koszty mieszkaniowe Bostadskostnader koron miesięcznie koron miesięcznie kronor per månad kronor per månad Czynsz lub opłata mieszkaniowa Koszty ogrzewania koron miesięcznie koron miesięcznie Hyra eller avgift Uppvärmning kronor per månad kronor per månad Amortyzacja kredytu mieszkaniowego Oprocentowanie kredytu mieszkaniowego koron miesięcznie Amortering på lån för bostaden Ränta på lån för bostaden kronor per månad Inne koron miesięcznie kronor per månad Czy otrzymujesz zasiłek mieszkaniowy? Får du bostadsbidrag? Nie Nej Ja Tak Nej Ja Czy ty lub małżonka/małżonek//konkubina/konkubent masz/ma dochód z zatrudnienia? Har du eller din maka/make/sambo inkomst av tjänst? Nie Nej Tak Ja Podaj wszystkie kwoty brutto Ange alla belopp i brutto. Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta AMF-ersättning, Pension Zasiłek chorobowy Zasiłek rodzicielski Arbetslöshetsersättning Spara Nej Skriv ut Ja Numer ewidencyjny Din kostnad 3 (3) Make/maka/sambos kostnad Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma dochód z prowadzenia działalności gospodarczej lub z kapitału? Har du eller din maka/make/sambo inkomst av näringsverksamhet eller kapital? Nie Nej Tak Ja Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ Näringsverksamhet Twój dochód konkubenta Din inkomst Działalność gospodarcza enligt preliminärdeklaration Inna nieruchomość niż ta, w której mieszkasz Har du eller din maka/make/sambo övriga inkomster eller tillgångar? Wierzytelności Nej Inne aktywa, np. samochód, łódź, Dina inkomster eller Kwota roczna Ja tillgångar Kwota roczna Make/maka/sambos inkomster eller tillgångar Wartość podlegająca opodatkowaniu Studiemedel Kwota koron koron koron koron koron Belopp per år kronor kronor Kwota roczna Belopp per år Kwota koron koron koron koron koron karawan Taxeringsvärde Taxeringsvärde kronor kronor Wartość Wartość Fordringar Jakie załączniki wysyłasz z wnioskiem? Andra tillgångar, till exempel bil, båt Załączniki, które musisz wysłać w niektórych przypadkach Värde Värde Dokumenty na potwierdzenie kosztów mieszkaniowych Vilka bilagor skickar du med? Wstępną deklarację podatkową swoją lub małżonki/ De här bilagorna måste du skicka med. Dokumenty na potwierdzenie informacji udzielonych De här bilagorna måste du skicka med. w punkcie 5, oprócz tych, które dotyczą dochodów pochodzących z Försäkringskassan De här bilagorna måste du skicka med i vissa fall. Skladam informacje Övriga upplysningar Underskrift Underskrift Zaswiadczam solennie, ze wszelkie informacje zlozone w niniejszym formularzu sa wyczerpujace i prawdziwe. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Musze informowac Försäkringskassan, gdy okolicznosci/dane ulegna zmianie. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Informacje beda przetwarzane w posiadanym przez Försäkringskassan systemie komputerowym. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Wiecej informacji znajdziesz m. in. w naszej broszurze "Försäkringskassans personregister" [Rejestr osobowy prowadzony przez Försäkringskassan]. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Umowa o alimenty dla dziecka Avtal om underhållsbidrag till barn 1 (1) 1 (1) Dziecko któremu przysługują alimenty Barnet som ska få underhållsbidrag Imię i nazwisko Förnamn och efternamn Imię i nazwisko Förnamn och efternamn Rodzic który będzie płacic alimenty Förälder som ska betala underhållsbidrag Alimenty które będą wypłacane dla dziecka Förälderns personnummer Platność alimentów począwszy od Underhållsbidraget betalas från och med Alimenty będą płacone do ukończenia przez dziecko 18 lat (podaj datę) Underhållsbidraget betalas tills barnet fyller 18 år, datum Inna data Annat datum Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie) Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą) Belopp i siffror, svenska kronor Postanowienia dotyczące płatności Bestämmelser om betalning Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Podpis rodzica który będzie płacić alimenty Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Data podpisania umowy Podpis rodzica Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Podpis Namnteckning Podpis Namnteckning Wyszczególnienie nazwiska Namnförtydligande Wyszczególnienie nazwiska Namnförtydligande Adres Adress Adres Adress Rodzic u którego dziecko zamieszkuje akceptuje umowę w imieniu dziecka Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan Data Podpis rodzica Datum Förälderns namnteckning Umowa o alimenty dla dziecka Avtal om underhållsbidrag till barn - dla dziecka uczącego się, które ukończyło 18 lat – till studerande barn som fyllt 18 år 1 (1) 1 (1) Pobierający naukę Förnamn och efternamn Imię i nazwisko Personnummer Rodzic który będzie płacic alimenty Förälder som ska betala underhållsbidrag Numer ewidencyjny rodzica Förälderns personnummer Alimenty które będą wypłacane Underhållsbidrag som ska betalas Platność alimentów począwszy od Underhållsbidraget betalas från och med Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie) Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą) Beloppet i siffror, svenska kronor Postanowienia dotyczące płatności Bestämmelser om betalning Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Podpis rodzica który będzie płacić alimenty Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Data podpisania umowy Podpis rodzica Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Podpis Namnteckning Podpis Namnteckning Wyszczególnienie nazwiska Namnförtydligande Wyszczególnienie nazwiska Namnförtydligande Adres Adress Adres Adress Pobierający naukę akceptuje umowę Den studerande godtar avtalet för egen del FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan