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Your case has been sent to the county administrative court [förvaltningsrätten] in which will consider it. Su expediente ha sido enviado al tribunal provincial administrativo [förvaltningsrätten] en que se encargará de tramitarlo. Please contact the county administrative court if you require further information. Si tiene preguntas sobre su expediente, diríjase al tribunal provincial administrativo. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander We will conduct a new investigation of your work capacity no later than and contact you once it has been completed. Vamos a realizar una nueva investigación de su capacidad de trabajo, a más tardar, en y en esa ocasión entraremos de nuevo en contacto con usted. Yours sincerely, Atentamente Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Do you have any questions? ¿Tiene preguntas? 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postal address Customer service Customer service Telefax number Telefax number Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund +46771-524 524 +46771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Customer service for partners www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 +46771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 1. 1. My state of health is unchanged following a medical examination on …………………… el examen médico efectuado el …………………… mi estado de salud: ☐ Yes ☐ no ha cambiado ☐ Worse ☐ ha empeorado ☐ Improved ☐ ha mejorado 2. 2. My working capacity is reduced by Mi capacidad laboral está reducida con un: ☐ 100 % ☐ 100 % ☐ 75 % ☐ 75 % ☐ 50 % ☐ 50 % ☐ 25 % ☐ 25 % 3. 3. Do you receive income from work, assignments or a spare-time job? ¿Tiene usted ingresos obtenidos por trabajo, encargo o actividades secundarias ? ☐ Yes ☐ Sí ☐ No ☐ No 4. 4. Have you received unemployment benefits? ¿Ha recibido prestación por desempleo? ☐ Yes ☐ Sí ☐ No ☐ No 5. 5. I received sickness benefit from ………………….. to ………………….. He recibido subsidio de enfermedad desde el …………………… hasta el …………………… ambos inclusive. 6. 6. Your opinion on health/ability to work. ¿Cuál es su propia opinión acerca de su estado de salud/capacidad laboral? Note: it´s important that this is specified. Atención: Es importante que se especifique esto. 7. 7. Which rehabilitation procedures have been implemented? ¿Qué medidas de rehabilitación ha efectuado ? 8. 8. Previous gainful employment, state the nature and scope of your previous gainful employment. Indique la naturaleza y extensión del trabajo que ha realizado anteriormente. 9. 9. Do you have medical examinations and/or treatment ? ¿Acude a controles o tratamientos médicos? Namne and address En caso afirmativo indique el nombre y la dirección del médico. 10. 10. Recreational activities. ¿A qué actividades de ocio se dedica? 11. 11. 12. 12. Other information. Otra información. Signature Firmat Date Fecha Name Nombre Telephone Teléfono Yours sincerely Atentamente Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-23 2016-12-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Date of birth: Fecha de nacimiento: It is hereby certified that X date of birth X has a Swedish sickness compensation. Por la presente, se certifica que nacido/a el recibe subsidio de incapacidad laboral sueco. The annual amount for X is X Swedish kronor. El importe anual para es de coronas suecas. Deduction for tax is X Swedish kronor. La deducción fiscal es de coronas suecas. The tax-free part, the “exempt” amount is X Swedish kronor. La parte libre de impuestos, denominada el “importe libre” es de coronas suecas. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postal address Customer service Customer service Telefax number Telefax number Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund +46771-524 524 +46771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Customer service for partners www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 +46771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Försäkringskassan [The Swedish Social Insurance Agency] has decided not to pay your from and including . Försäkringskassan [la Agencia Sueca de Seguro Social] ha decidido dejar de pagar su pensión u otra compensación a partir del . Description of the case Descripción del caso Försäkringskassan has granted you . Usted percibe una pensión u otra compensación de Försäkringskassan. Since you live outside Sweden, you must show that you are still entitled to the benefit. Dado que usted reside fuera de Suecia, debe acreditar que todavía tiene derecho a esta compensación. You do this by sending us a life certificate. Para ello, debe enviar una fe de vida. Reasoning Razonamiento The payments have ceased because you have not submitted a correctly completed life certificate. El pago se interrumpe debido a que usted no ha enviado una fe de vida completa. A life certificate shall be made on the designated form and it shall be certified by one of the authorities stated below: La fe de vida debe enviarse en el formulario indicado y debe ser compulsada por una de las autoridades detalladas a continuación: • Försäkringskassan • Försäkringskassan • A Swedish embassy • Embajada sueca • A Swedish consulate • Institución extranjera de seguro social • A notary public • Notario público • Chapter 110, section 15 of the Swedish Social Insurance Code • el capítulo 110, artículo 15, del Código de Seguro Social sueca • Försäkringskassan’ Regulations (2006:2) on Life Certificates • las disposiciones de Försäkringskassan (2006:2) sobre la fe de vida. Are you unsatisfied with the decision? ¿No está conforme con la resolución? Read more about your options on the next page. Lea en la página siguiente lo que puede hacer al respecto. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Are you not satisfied with the decision? ¿No está conforme con la resolución? If you consider that this decision is wrong you can request that Försäkringskassan shall reconsider it. Puede solicitar que Försäkringskassan reconsidere esta resolución. It must contain the following information: La carta debe contener la siguiente información: • Which decision you would like to be reconsidered. • Qué resolución se debe considerar. • How and why you would like the decision changed. • Cómo y por qué desea que se modifique la resolución. • Your name, Swedish personal identity number, address and telephone number. • Su nombre, número personal, dirección y número de teléfono. If you employ a deputy, there must be a power of attorney. Si actúa a través de un representante, deberá adjuntar un poder. The request for reconsideration shall be sent to Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden. Una solicitud de reconsideración debe enviarse a Försäkringskassan, OMP – SA, , Suecia. Do you have any questions? ¿Tiene preguntas? For this reason, Försäkringskassan (Swedish Social Insurance Agency) would like to know whether you have or have had any of the following benefits: Por lo tanto, la Agencia Sueca de Seguro Social desea saber si Ud. percibe o ha percibido una de las siguientes prestaciones: Sickness benefit Subsidio de enfermedad period______________________ período______________________ Unemployment benefit Subsidio de desempleo period______________________ período______________________ Social assistance Ayuda social period______________________ período______________________ Other benefit, state which Otro subsidio, indique cuál period______________________ período______________________ If you have returned to work, please notify Försäkringskassan of the date from which you have been working and how many hours per week you work. Si ha vuelto a trabajar, la Agencia Sueca de Seguro Social le pide que indique desde cuándo trabaja y cuántas horas trabaja por semana. Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Su respuesta, fechada y firmada, deberá ser recibida por la Agencia Sueca de Seguro Social a más tardar el . Otherwise, a decision will be made on your case on the basis of the existing documentation. De lo contrario, su expediente será evaluado en base a los documentos existentes. Yours sincerely, Atentamente Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Datum Fecha Signature Firma 1. 1. State your most recent employment in your country of residence Indique su última situación laboral en su país de residencia a. a. Occupation/employment: Profesión/ocupación: b. b. Working hours per week: Horario de trabajo por semana: c. c. Wage per month: Sueldo mensual: d. d. Last working day: Último día de trabajo: 2. 2. Do you have or have you had any of the following benefits? ¿Recibe o ha recibido alguna de las siguientes compensaciones? Sickness benefit Subsidio de incapacidad laboral time period: período: Unemployment benefit Subsidio de desempleo time period: período: Social assistance Ayuda social time period: período: Other benefit, state which Otra compensación, especifique time period: período: Datum Fecha Signature Firma Please send your reply to Försäkringskassan signed and dated at the latest by . Envíe su respuesta a Försäkringskassan con fecha y firma, a más tardar el . Otherwise, Försäkringskassan will make a decision on the basis of the documentation available to us today. De lo contrario, Försäkringskassan tomará una decisión partiendo de la documentación que tiene a la fecha. Do you have any questions? ¿Tiene preguntas? Yours sincerely Atentamente Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Since you receive sickness compensation from Sweden, Försäkringskassan is asking you to answer the following questions: Dado que Ud. recibe de Suecia un subsidio de incapacidad laboral, la Agencia Sueca de Seguro Social desea que Ud. responda a las preguntas siguientes: 1. 1. Give as detailed a description as possible of your present state of health. Describa su estado de salud actual lo más detalladamente posible. 2. 2. Describe your present impediments to work and complaints. Describa su impedimento laboral actual y de qué padece. 3. 3. How often are you in contact with your doctor? ¿Con qué frecuencia tiene contacto con el médico? 4. 4. Which doctor do you go to? ¿Cuál es el nombre de su médico? 5. 5. Describe the medication and treatment that you have undergone during the year/years. Indique los medicamentos y el tratamiento que ha recibido este año/los años . 6. 6. What kind of work do you do? ¿Qué tipo de trabajo realiza? 7. 7. When did you return to work? ¿Cuándo empezó a trabajar otra vez? 8. 8. How much do you work? ¿En qué medida trabaja? (no. of hours/month) (cantidad de horas/mes) 9. 9. How much income do you earn from paid employment? ¿Qué remuneración recibe por su trabajo? 10. 10. Have you had any of the following benefits from any other country apart from Sweden during the years – : Durante los años – , recibió algunas de las compensaciones siguientes de otro país además de Suecia: ☐ Sickness benefit ☐ Subsidio de enfermedad period______________________ período______________________ ☐ Unemployment benefit ☐ Subsidio de desempleo period______________________ período______________________ ☐ Social assistance ☐ Ayuda social period______________________ período______________________ ☐ Other benefit, state which ☐ Otro subsidio, indique cuál period______________________ período______________________ 11. 11. Other relevant information which you wish to provide: Otros datos importantes que desea indicar: Date Fecha Signature Firma Försäkringskassan also requests you to send copies of your income tax returns for the year /years . La Agencia Sueca de Seguro Social requiere también que envíe copias de sus datos de declaración de la Renta para el año/los años . Please send Försäkringskassan a current medical statement which gives a clear picture of your current state of health and which takes a position on your work capacity in all kinds of work. La Agencia Sueca de Seguro Social también requiere un dictamen médico actualizado, que proporcione una idea clara de su estado de salud actual y que determine su capacidad laboral en todo tipo de trabajo. Försäkringskassan also wishes to inform you that we have requested information from the pension authority and the tax agency in the country where you live. La Agencia Sueca de Seguro Social quiere notificarle que ha solicitado información a las autoridades de jubilación y las autoridades fiscales de su domicilio. Försäkringskassan also wishes to draw to your attention that we have requested the pension authority in the country where you live to have you undergo a medical examination. La Agencia Sueca de Seguro Social quiere notificarle que ha solicitado a las autoridades de jubilación del país donde Ud. reside que le permitan someterse a un examen médico. Please send your reply to Försäkringskassan with date and signature. Envíe su respuesta a la Agencia Sueca de Seguro Social con fecha y firma. If the Social Insurance Agency has not received the requested information at the latest by , your sickness compensation may be terminated. Si los datos solicitados no son recibidos por la Agencia Sueca de Seguro Social a más tardar el , se le puede retirar el subsidio de incapacidad laboral. Yours sincerely Atentamente Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Application Solicitud de Sickness compensation (time-limited sickness compensation) for those who are pensión de invalidez (permanente o temporal) para personas residentes fuera 1 (4) 1 (4) Swedish Social Insurance Agency La Agencia Sueca de Seguro Social 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se resident outside Sweden de Suecia Personal ID no. Nº personal Please send the form to Enviar el formulario a Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Personal particulars Datos personales Forename(s) and Surname Nombres y apellidos Personal ID no. Nº personal Address Dirección postal Postcode, Town/City Código postal y Localidad Home telephone no. including area code Nº de teléfono particular (incluya el prefijo) Work telephone no. including area code Nº de teléfono laboral (incluya el prefijo) Cell phone Móvil Details of unemployment benefit Información sobre el subsidio por desempleo Do you belong to an unemployment fund? ¿Está afiliado/a a la caja subsidio diario de la caja de paro desesempleo? No Yes No Sí Have you in the past four months received a daily allowance from any unemployment fund ¿Durante los últimos meses ha recibido Usted Name and address of the unemployment fund Nombre y dirección de la caja de paro Gainful employment outside Sweden Trabajo remunerado fuera de Suecia Sweden No No Fill in the name and address of the authority making the payment. Indique el nombre y la dirección de la autoridad que realiza el pago. Previous employment Condiciones laborales anteriores What type of work did you do before your work capacity was reduced? ¿Qué tipo de trabajo realizó en los años previos a la reducción de la capacidad laboral? State the extent to which you worked. Indique la extensión de su trabajo. Give the name and address of your employer if you have been an employee. Si fue empleado, indique el nombre y la dirección del empleador. State your business' name and address if you have been self-employed. Si Usted es independiente, indique el nombre y la dirección de su empresa. FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Employment and income (If you have more than one employer, "Other information" may also used.) Trabajo e ingresos (Si tiene varios empleadores, también puede utilizar el cuadro "Información adicional") Yes No Sí No Income from kronor (SEK) per Hours of work days per week on average days per year work (fill in only one of the alternatives) day week month (fill in only one of the alternatives) hours per week on average hours per year Ingresos de coronas por Jornada de días por semana como promedio días al año trabajo (rellene sólo una de las alternativas) día semana mes trabajo (rellene sólo una de las alternativas) horas por semana como promedio horas al año What work duties do you have? ¿Qué tareas realiza? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Nº personal 2 (4) 2 (4) Reason for reduced work capacity Motivo de la reducción de la capacidad laboral Why are you unable to work full-time? ¿Por qué motivo no puede trabajar a jornada completa? When did your work capacity become significantly year, month reduced? ¿Cuándo se redujo su capacidad laboral año, mes en un grado más significativo? Remaining work capacity Capacidad laboral restante What work duties can you still carry out? ¿Qué tareas puede realizar todavía? Are there any other work tasks that you could carry out? ¿Existen otras tareas que podría realizar? Treating doctor/care provider Médico/cuidador que le atiende What doctor(s) or care provider(s) have you received treatment from for the illness or injury that affects your work capacity. ¿Qué médico o médicos le han atendido o qué cuidadores le han prestado asistencia para la enfermedad o lesión que reduce su capacidad laboral? Secondary employment and assignments Ocupaciones secundarias Do you have any secondary employment or assignments? ¿Tiene ocupaciones o encargos secundarios? Describe in as much detail as possible what duties are involved in any secondary employment or assignments. Describa lo más exhaustivamente posible qué tareas incluyen sus ocupaciones/encargos secundarios. How often and for what period of time do you carry out this work? ¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo realiza la tarea en cuestión? Leisure interests Intereses del tiempo libre Describe your leisure interests Describa sus intereses del tiempo libre Do you earn any income from any spare-time annual amount occupation? ¿Percibe ingresos de algunas de sus actividades de tiempo libre? No Yes No Sí importe anual FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Rehabilitation Rehabilitación Describe in as much detail as possible any rehabilitation, whether medical or work-related, which you have undergone Describa lo más exhaustivamente posible la rehabilitación que Usted ha recibido, tanto médica como la orientada al mercado laboral Do you think that work-related ¿Considera que una rehabilitación orientada a rehabilitation would be good for you? la inserción laboral sería valiosa para usted? No No Yes Sí Education beyond compulsory school or equivalent Educación recibida, además de la enseñanza primaria o equivalente Do you have any education beyond compulsory school ¿Ha recibido otra educación además de la enseñanza primaria o equivalente? No Yes No Sí Which ¿cuál o cuáles? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Nº personal 3 (4) 3 (4) Family circumstances Situación familiar Give details of your family, number of children, childcare arrangements, etc. State the employment of your husband, wife or partner if you are married or have a partner. Si está casado/a o vive en pareja, deberá indicar también la ocupación de su cónyuge o pareja. Work at home Trabajos domésticos Describe your previous work at home, for example, work in your own household, gardening, and care of relatives. Indique qué tareas domésticas realizaba antes en su hogar, por ejemplo quehaceres domésticos, jardinería, cuidado de pariente. Describe your present work at home. Indique qué tareas domésticas realiza actualmente. Domestic services Condiciones de la vivienda If so, for what tasks? ¿para qué tareas? No Yes No Sí coste mensual Foreign bank account Cuenta bancaria en el extranjero Account number. Nº de cuenta. The IBAN number must be stated if payment is to be made to a bank in Europe. Si el depósito va a efectuarse en un banco de Europa, indique el número IBAN. Name of the foreign bank Nombre del banco en el extranjero The foreign bank's BIC code (SWIFT address) Código BIC del banco en el extranjero (dirección SWIFT) The address of the foreign bank Dirección del banco en el extranjero The postcode of the foreign bank Código postal del banco en el extranjero City Localidad Country País FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Occupational injury Accidente de trabajo No Yes No Sí What injury or illness did you notify? ¿A qué accidente o enfermedad se refirió la notificación? Which year ¿en qué año? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Nº personal 4 (4) 4 (4) Additional information Información adicional I have provided information in an appendix. Adjunto información adicional como anexo 20 Signature Firma To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Declaro bajo juramento que todos los datos indicados en este folleto son completos y verdaderos. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. Cuando los datos se modifiquen deberé notificar a Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Soy consciente de que es un acto punible suministrar datos incorrectos, omitir datos o no notificar a Försäkringskassan cuando los datos que he suministrado se modifiquen. Date Signature Fecha Firma FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069es (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Your details will be processed in Försäkringskassan's computer system. La información suministrada es procesada en el sistema de datos de Försäkringskassan. More information is available in Försäkringskassan's brochure "Försäkringskassans personregister" [Försäkringskassan's personal files]. Para más información, lea el folleto "Försäkringskassans personregister" [Registro de las personas de Försäkringskassan] Application Solicitud Activity compensation for impaired Subsidio de actividad por reducción de la capacidad laboral para las personas que 1 (4) 1 (4) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se working ability, for persons living abroad. residen fuera de Suecia Personal ID no. Número personal Send this form to Enviar el formulario a Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Solicitante Name and surname Nombre y apellido Personal ID no. (12 digits) Número personal (12 dígitos) Postal address Calle y número Postal code and city Código postal y localidad Information about unemployment compensation Datos sobre prestaciones por desempleo Are you a member of an unemployment insurance fund? ¿Pertenece a un fondo de desempleo? No Yes No Sí Have you in the last four months received an allowance from your unemployment insurance fund? ¿Ha cobrado un subsidio diario de un fondo de desempleo durante los últimos cuatro meses? No Yes No Sí Name and address of the unemployment insurance fund Nombre y dirección del fondo de desempleo Gainful employment in a country other than Sweden Trabajo remunerado en un país que no es Suecia country país Have you worked in another country? ¿Ha trabajado en otro país? Do you receive a sickness benefit from another country? ¿Cobra subsidio por enfermedad de otro país? Are you receiving, or have you applied for a pension from another country? ¿Cobra o ha solicitado la pensión de otro país? Do you receive perpetual annuity or a pension based on an occupational injury sustained in another country? ¿Cobra una renta vitalicia o pensión por accidente laboral o enfermedad profesional en otro país? No Yes, in No Sí, en No Yes, from No Sí, de No Yes, from No Sí, de No Yes country country country annual amount annual amount No Sí, de país país país importe anual importe anual Previous working conditions Situación laboral anterior Which type of work did you do in the years prior to your ability to work becoming impaired? ¿Qué tipo de trabajo tuvo los años anteriores al año en que se redujo su capacidad laboral? Describe the extent of your work. Indique con qué alcance ha trabajado. If you were employed, you should also provide the name and address of your employer. Si trabajó por cuenta ajena, también debe indicar el nombre y la dirección del empleador. If you were self-employed, state the name and address of the company. Si trabajó por cuenta propia, indique el nombre y la dirección de la empresa FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Work and income (If you have more than one employer, you can also use “Other information”) Trabajo- e ingresos (Si tiene varios empleadores, puede indicarlos en "Información adicional") Name and address of your employer, client or your own company. Nombre y dirección del empleador, el cliente o la propia empresa. Is your work or assignment permanent? ¿El trabajo la misión es de carácter permanente? Yes No Sí No Income from Ingresos de trabajo SEK per Working hours (only fill in days per week on average days per year (indique sólo una opción) coronas por día semana mes employment (only choose one alternative Horario de trabajo indique sólo una opción) day week month average hours per week one alternative) hours per week average hours per year días por semana en promedio horas por semana en promedio días por año horas por año What are your working duties? ¿Qué tareas realiza? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Número personal 2 (4) 2 (4) The reason why your ability to work is impaired Motivo por el que su capacidad laboral está reducida For what reason are you unable to work full time? ¿Por qué motivo no puede trabajar a tiempo completo? At what point was your working ability significantly impaired? ¿Cuándo se redujo su capacidad laboral en un grado más significativo? year, month año, mes Remaining working ability Capacidad laboral disponible Which working duties are you still able to perform? ¿Qué tareas puede seguir realizando? Are there other duties that you could handle? ¿Hay otras tareas que podría realizar? Treating physician or caregiver Médico o proveedor de asistencia sanitaria responsable del tratamiento Which treating physician(s) or caregiver(s) have you consulted for the illness or injury that affects your working ability? ¿A qué médico(s) o proveedor(es) de asistencia sanitaria ha recurrido para la enfermedad o lesión que afecta su capacidad laboral? Secondary employment and assignments Actividades secundarias y misiones Do you have any secondary employment or assignments? ¿Tiene actividades secundarias o misiones? as of desde No Yes annual income No Sí ingresos anual Describe in as much detail as possible the type of tasks involved in your secondary employment or assignment. Describa lo más detalladamente posible qué tipo de tareas se incluyen en sus actividades secundarias o misiones. How often, and for how long, do you carry out these tasks? ¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo realiza estas tareas? Hobbies Actividades de recreación Describe your hobbies Describa sus actividades de recreación. FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Do you receive income from any of your hobbies? ¿Tiene ingresos de alguna ocupación de tiempo libre? No Yes annual amount No Sí importe anual Rehabilitation Rehabilitación Describe in as much detail as possible the rehabilitation that you have completed, both medical and occupational Describa lo más detalladamente posible la rehabilitación que ha realizado, tanto de carácter médico como a los fines de readaptación laboral. Do you feel that occupational rehabilitation No Yes would be good for you? ¿Cree que una rehabilitación a los fines de la No Sí readaptación laboral sería conveniente para usted? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Número personal 3 (4) 3 (4) Post-compulsory education, or equivalent Educación además de la escuela primaria o equivalente Do you have any further education, after compulsory school or equivalent? ¿Ha recibido algún otro tipo de educación además de la escuela primaria o equivalente? which type(s)? ¿cuál(es)? No Yes No Sí Family situation Situación familiar Describe your family in terms of size, number of children, child minding etc. If you are married or living with someone, you should also state the occupation of your spouse. Si está casado(a) o convive de hecho, deberá indicar también la ocupación de su cónyuge o pareja de hecho. Work in the home Trabajo en el hogar Describe the work you previously did at home, such as housework, gardening, and caring for a relative. Describa su trabajo anterior en el hogar, por ejemplo las faenas domésticas, jardinería y cuidado de pariente. Describe the work you are currently doing at home. Describa su trabajo actual en el hogar. Living conditions Condiciones de vivienda Help at the home Ayuda en el hogar Do you hire home help? ¿Recurre a servicios de ayuda en el hogar? For what kind of work? ¿Para qué tareas? No Yes cost per month No Sí coste por mes FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Activities Actividades State preferences regarding activities. Indique qué actividad(es) desea Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Número personal 4 (4) 4 (4) Foreign bank account Cuenta en banco extranjero Account number. Número de cuenta. Name of foreign bank Nombre del banco BIC of the foreign bank (swift address) Código BIC del banco (dirección SWIFT) Postal address of foreign bank Calle y número del banco extranjero Postal code Código postal del banco City Localidad del banco Country País Occupational injury Accidente de trabajo o enfermedad profesional Have you reported an occupational injury to Försäkringskassan? ¿Ha notificado un accidente de trabajo o enfermedad profesional a Försäkringskassan? What injury or illness did the report relate to? ¿A qué lesión o enfermedad se refirió la notificación? Would you prefer it if someone else handled your contact with Försäkringskassan on your behalf? ¿Alguna otra persona se encargará del contacto con Försäkringskassan? Only fill out this section if you want to authorise someone else to represent you. Rellene esta sección únicamente si desea autorizar a otra persona para que lo/la represente. Otherwise, skip to the next section of the form. De lo contrario, pase a la sección siguiente del formulario. I hereby authorise the below person to represent me in my contact with Försäkringskassan, with regard to my application for activity compensation. Autorizo a la persona indicada a continuación a que me represente en el contacto con Försäkringskassan acerca de mi solicitud del subsidio de actividad. This authorisation shall remain in force until I revoke it. La autorización es válida hasta que yo la revoque Name of the person I authorise to represent me Nombre de la persona a la que autorizo Postal address Calle y número Postal code and city Código postal y localidad Telephone, daytime, including area code Número de teléfono durante el día, con código de área Telephone, evening, including area code Número de teléfono durante la noche, con código de área Other information Información adicional I have provided information in an appendix. Suministro información adicional en un anexo FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077es (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Signature Firma I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Declaro bajo juramento que los datos indicados en el formulario son correctos y completos. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Si los datos se modifican, debo notificar a Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Sé que es un acto punible notificar datos incorrectos, omitir datos o no avisar a Försäkringskassan si los datos que he indicado se modifican. Date Fecha Signature Firma Telephone, including area Teléfono (con código de Fill in this section if you, the signatory, is the custodian or trustee of the applicant Indique a continuación si es tutor o administrador del solicitante I am custodian trustee Soy tutor administrador Print name Aclaración This information will be processed in the Försäkringskassan computer system. Los datos son procesados por el sistema computarizado de Försäkringskassan. Read more in the brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's register]. Más información en el folleto “Försäkringskassans personregister” (Registros de datos personales de Försäkringskassan). Agreement on child support Convenio de pensión alimenticia para hijo 1 (1) 1 (1) Child who is to receive child support Hijo/a que recibirá la pensión alimenticia Forname(s) and Surname Child's personal ID no. Nombres y apellidos Nº personal del hijo Parent with whom the child lives Progenitor con el que reside el hijo Forname(s) and Surname Nombres y apellidos Parent who is to pay child support (child support debtor) Progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Forname(s) and Surname Nombres y apellidos Parent's personal ID no. Nº personal del progenitor Parent's personal ID no. Nº personal del progenitor Child support which is to be paid to the child Pensión alimenticia que deberá pagarse al hijo Starting date of payment of child support La pensión alimenticia se paga a partir del Child support is to be paid until the child attains the age of 18 La pensión alimenticia se paga hasta que el hijo cumple 18 años, fecha Other date Otra fecha Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) per month (in words) Importe que deberá pagarse, coronas suecas por mes en letras Amount in figures, SEK Importe en cifras, coronas suecas Provisions on payment Reglamentos sobre el pago Child support for the coming month falls due for payment on the last day of the previous month according to Chapter 7, section 7, of the Children and Parents Code. El pago de la pensión alimenticia vence el último día del mes y se refiere al mes siguiente de conformidad con el Código de los Niños y Padres de Suecia, capítulo 7, artículo 7. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Según la Ley (1966:680) sobre la modificación de algunas pensiones alimenticias, el importe se adapta una vez por año a los cambios de valor de la moneda. Any increases will apply from 1 February. El aumento, cuando corresponda, se realiza a partir del 1 de febrero. Signature of the child support debtor Firma del progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Date of signature of agreement Parent's signature Fecha en que se firmó el convenio Firma del progenitor The parent's signature witnessed by two persons La firma del progenitor es verificada por dos personas Signature Firma Signature Firma Name in block letters Aclaración de la firma Name in block letters Aclaración de la firma Address Dirección Address Dirección Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives El progenitor con el que reside el hijo acepta el convenio por cuenta del hijo FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date Parent's signature Fecha Firma del progenitor Agreement on child support Convenio de pensión alimenticia para hijo 1 (1) 1 (1) School student El/La estudiante Forname(s) and Surname Nombres y apellidos Personal ID no. Nº personal Parent who is to pay child support (child support debtor) Progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Child support which is to be paid Pensión alimenticia que deberá pagarse Starting date of payment of child support La pensión alimenticia se paga a partir del Child support is to be paid during the period of study, which is expected to continue until La pensión alimenticia se paga durante el período de estudio, que se calcula se extenderá hasta el Provisions on payment Reglamentos sobre el pago Child support for the coming month falls due for payment on the last day of the previous month according to Chapter 7, section 7, of the Children and Parents Code. El pago de la pensión alimenticia vence el último día del mes y se refiere al mes siguiente de conformidad con el Código de los Niños y Padres de Suecia, capítulo 7, artículo 7. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Según la Ley (1966:680) sobre la modificación de algunas pensiones alimenticias, el importe se adapta una vez por año a los cambios de valor de la moneda. Any increases will apply from 1 February. El aumento, cuando corresponda, se realiza a partir del 1 de febrero. Signature of the child support debtor Firma del progenitor que deberá pagar la pensión alimenticia Date of signature of agreement Parent's signature Fecha en que se firmó el convenio Firma del progenitor The parent's signature witnessed by two persons La firma del progenitor es verificada por dos personas Signature Firma Signature Firma Name in block letters Aclaración de la firma Name in block letters Aclaración de la firma Address Dirección Address Dirección Approval of the agreement by the school student El estudiante acepta el convenio por cuenta propia FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252es (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date School student's signature Fecha Firma del estudiante Application for recalculation of sickness compensation if you are working Solicitud de recálculo de la pensión de invalidez para personas que trabajan. 1 (2) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Resident abroad (sliding deduction) progresiva) Date Fecha Personal ID no. Número personal Please send the form to Enviar a Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Personal particulars Datos personales Forename(s) and Surname Nombres y apellidos Personal ID no. Número personal sueco Address Dirección postal Postcode, Town/City Código postal y Localidad Home telephone no. including area code Nº de teléfono particular (incluya el prefijo) Work telephone no. including area code Nº de teléfono laboral (incluya el prefijo) Cell phone Móvil What year is the application for? ¿A qué año se refiere la solicitud? My application is for 2 0 Mi solicitud es para el año 2 0 My application is for 2 0 Mi solicitud es para el año 2 0 Information about estimated total income from your country of residence Datos sobre los ingresos totales estimados de su país de residencia Fill in your estimated total income for the period January-December for the year that the application applies for Escriba sus ingresos totales estimados durante el período comprendido entre enero y diciembre del año al que se refiere la solicitud I estimate my total income at State amount before tax (gross) in the currency of the country of employment. Yo estimo que mis ingresos totales serán de Indique el total antes de impuestos (importe bruto) All income must be included in the estimated total income. En los ingresos totales estimados deberán incluirse todos los ingresos. en la moneda del país de trabajo. Please see the instructions for completing the form for more information. Para más información, consulte las instrucciones para cumplimentar el formulario. Name of employer/own company Nombre del empleador/de la propia empresa Telephone, including country and area code Teléfono (con prefijo e indicativo de país) Please complete the following section if Si percibe una pensión de invalidez Year, Month, Day Año, mes, día you have full sickness compensation completa, indique I am going to start working on Empezaré a trabajar el Please complete the following section if you have partial sickness compensation (e.g. ½ I am going to start working on of full compensation) Si percibe una pensión de invalidez parcial, por ejemplo la mitad del subsidio de Empezaré a trabajar el incapacidad laboral, indique Year, Month, Day Año, mes, día Cross one alternative Marque una alternativa I am going to work more from Aumentaré mi jornada laboral a partir del FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Information about estimated total income from another country than the country of residence Datos sobre los ingresos totales estimados de otro país que no es el país de residencia Complete the estimated total income for the period January to December for the year the application applies for Escriba sus ingresos totales estimados durante el período comprendido entre enero y diciembre del año al que se refiere la solicitud I calculate my total income at State amount before tax (gross) in the currency of the country of employment. Yo estimo que mis ingresos totales serán de Indique el total antes de impuestos (importe bruto) All income must be included in the estimated total income. En los ingresos totales estimados deberán incluirse todos los ingresos. en la moneda del país de trabajo. Please see the instructions for completing the form for more information. Para más información, consulte las instrucciones para cumplimentar el formulario. Name of employer/own company Nombre del empleador/de la propia empresa Telephone, including country and area code Teléfono (con prefijo e indicativo de país) Please complete the following section if Si percibe una pensión de invalidez Year, Month, Day Año, mes, día you have full sickness compensation completa, indique I am going to start working on Empezaré a trabajar el Please complete the following section if you have partial sickness compensation (e.g. ½ I am going to start working on of full compensation) Si percibe una pensión de invalidez parcial, por ejemplo la mitad del subsidio de Empezaré a trabajar el incapacidad laboral, indique Year, Month, Day Año, mes, día Cross one alternative Marque una alternativa I am going to work more from Aumentaré mi jornada laboral a partir del Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Número personal 2 (2) 2 (2) Additional information Otras informaciones I have provided information in an appendix Adjunto información addicional como anexo Signature Firma To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Declaro bajo juramento que todos los datos indicados en este folleto son completos y verdaderos. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. Cuando los datos se modifiquen deberé notificar a Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Soy consciente de que es un acto punible suministrar datos incorrectos, omitir datos o no notificar a Försäkringskassan cuando los datos que he suministrado se modifiquen. Date Signature Fecha Firma The information will be processed in Försäkringskassan's computer system. La información suministrada es procesada en el sistema de datos de Försäkringskassan. More information can be found in the brochure "Försäkringskassans personregister" [Försäkringskassans personal database], in Swedish. Para más información, lea el folleto "Försäkringskassans personregister" [Registro de las personas de Försäkringskassan] FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan "Notify changed income if you have sickness compensation" to Försäkringskassan. NOTA: Spara Spara Skriv ut Skriv ut 1 (1) 1 (1) How to fill in the form Application for recalculation of sickness compensation if you are working. Instrucciones para llenar el formulario Solicitud de recálculo de la pensión de invalidez para personas que trabajan. Resident abroad (sliding deduction) Residentes en el extranjero (reducción progresiva) Please use this form if you have already received a decision on full or partial sickness compensation that applies for the time before 1 July 2008. Este formulario es para quienes ya han recibido una decisión sobre la pensión de invalidez completa o parcial que se refiere a un período anterior al 1 de julio de 2008. Sickness compensation is not to be time-limited but permanent. El subsidio de incapacidad laboral deberá ser por tiempo indefinido. What year does the application apply to? ¿A qué año se refiere la solicitud? State the calendar year for which application applies. Indique el año calendario al que se refiere la solicitud. A calendar year starts on 1 January and ends on 31 December. Un año calendario comienza el 1 de enero y finaliza el 31 de diciembre. An application must be submitted for every calendar year. Deberá presentarse una solicitud para cada año calendario. Information about estimated total income from your country of residence Datos sobre los ingresos totales estimados de su país de residencia You must add up all your pensionable income that you have received or will receive during the calendar year. Usted debe sumar todos los ingresos que generan derechos de pensión que haya percibido o que va a percibir durante el año calendario. This means that you must also include small and occasional income. Esto significa que también deberá incluir los ingresos menores y ocasionales. All amounts shall be before tax (gross). Todos los importes deben ser antes de impuestos. Income from another country than Sweden includes income which would have been pensionable if you had received it in Sweden. Como ingresos de otro país que no es Suecia se cuentan los ingresos que habrían generado derechos de pensión si usted los hubiese percibido en Suecia. Examples of pensionable income that you must include in your combined income wages from employment income from self-employment income from assignment as a special representative, contact person or attendant fee component if you are a foster parent fees from political or voluntary work fees as a member of a board or association sickness benefit Ejemplos de ingresos con derecho a pensión que debe incluir en los ingresos totales sueldo como trabajador por cuenta ajena ingresos de una actividad por cuenta propia honorarios de fiduciario, persona de contacto o acompañante parte de la remuneración para padres de una familia de acogimiento remuneración por trabajo político o sin fines de lucro remuneración por participar en un consejo de administración o una asociación subsidio por enfermedad Examples of income that you should not include in your combined income sickness compensation parental benefit at the minimum level occupational injury annuity childcare allowance income from capital Ejemplos de ingresos que no debe incluir en los ingresos totales el subsidio de incapacidad laboral el subsidio parental en el nivel mínimo la renta vitalicia por accidente de trabajo el subsidio asistencial la renta de capital. Information about estimated total income from another country than your country of residence Datos sobre los ingresos totales estimados de otro país que no es el país de residencia FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283es (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan If you have several incomes, you must add them together and write down the total income before tax (gross). Si tiene varios ingresos debe sumarlos y escribir el importe total antes de impuestos. The amount shall apply to the period January to December this year. Este importe deberá ser aplicable al período comprendido entre enero y diciembre del año en curso. You must include all income that would have been pensionable if you had earned them in Sweden. Usted deberá incluir aquellos que habrían generado derechos de pensión si Usted los hubiese percibido en Suecia. Please see the examples in point 3 which may be of assistance. Puede usar los ejemplos mencionados en el apartado 3.