842

Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Om hälsningsfras: Dear Mr/Ms XXXXX Muistutus: merimiesten sairauspäivärahahakemus We have not yet received the form Application for sickness benefit for seafarers (Ansökan om sjukpenning för sjömän), which we sent to you. Emme ole vielä saaneet merimiesten sairauspäivärahan hakemuslomaketta, jonka lähetimme sinulle. We therefore want to remind you that it is important that you complete and send in the form. Haluamme siksi muistuttaa siitä, että lomakkeen täyttäminen ja lähettäminen meille on tärkeää. We need the form no later than . Tarvitsemme lomakkeen viimeistään mennessä. If the form is not received in time, your case will be closed. Jos lomaketta ei saada määräajan kuluessa, jätetään asiasi tutkimatta. This means that Försäkringskassan (the Swedish Social Insurance Agency) will not examine your right to sickness benefit. Se merkitsee sitä, että Vakuutuskassa (Försäkringskassan) ei tutki oikeuttasi sairauspäivärahaan. If Försäkringskassan does not examine your right to sickness benefit, your employer cannot receive compensation from Försäkringskassan for the salary they pay you during the period when you are sick. Jos Vakuutuskassa ei tutki oikeuttasi sairauspäivärahaan, tällöin työnantajasi ei voi saada Vakuutuskassalta korvausta sinulle sairauspoissalosi ajalta maksetusta palkasta. It may also mean that you will not receive sickness benefit if you are sick for an extended period of time. Se voi myös merkitä sitä, että et saa sairauspäivärahaa pitemmän sairauspoissaolon ajalta. Contact us Ota yhteyttä meihin Please send the form to Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88  Östersund, Sweden. Lähetä lomake osoitteeseen: Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund, Routsi. If you have already sent it in, please to disregard this letter. Jos jo olet lähettänyt sen, voit jättää tämän kirjeen huomiotta. If you have any questions, call Jessica Selander on +46 10 116 66 07. Jos sinulla on kysyttävää, soita asiasi käsittelijälle Jessica Selander puh +46 10 116 66 07. Yours sincerely, Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Kundcenter 0771-524 524 Kundcenter 0771-524 524 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 We will conduct a new investigation of your work capacity no later than and contact you once it has been completed. Teemme uuden työkykyselvityksen viimeistään , ja otamme tällöin sinuun uudestaan yhteyttä. Chapter 33, Section 17 of the Social Insurance Code contains provisions concerning a new investigation. Uutta työkykyselvitystä koskevat määräykset löydät sosiaalivakuutuslain 33. luvun 17 §:stä. Yours sincerely, Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander More information is available at forsakringskassan.se. Haluatko tietää lisää sairauskorvauksesta? You can also order brochures from our self-service line by dialling +4620-524 524. Voit myös tilata esitteitä itsepalvelunumerostamme +4620-524 524. Do you have any questions? Onko sinulla kysyttävää? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postal address Customer service Customer service Telefax number Telefax number Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund +46771-524 524 +46771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Customer service for partners Org.ID Org.ID www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 +46771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Date of birth: Syntymäaika: The annual amount for X is X Swedish kronor. Todistan täten, että X synt. Deduction for tax is X Swedish kronor. X saa Ruotsin sairauskovausta. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander For this reason, Försäkringskassan (Swedish Social Insurance Agency) would like to know whether you have or have had any of the following benefits: Tämän johdosta Ruotsin vakuutuskassa (Försäkringskassan) haluaa tiedustella maksetaanko teille tai onko teille aikaisemmin maksettu jotakin seuraavista etuuksista: Sickness benefit Sairauspäiväraha period______________________ ajanjakso______________________ Unemployment benefit Työttömyyskorvaus period______________________ ajanjakso______________________ Social assistance Sosiaaliavustus period______________________ ajanjakso______________________ Other benefit, state which Muu korvaus, ilmoittakaa mikä period______________________ ajanjakso______________________ If you have returned to work, please notify Försäkringskassan of the date from which you have been working and how many hours per week you work. Jos olette palannut työhön, Ruotsin vakuutuskassa pyytää teitä ilmoittamaan, mistä ajankohdasta alkaen olette ollut työssä ja montako tuntia viikossa työskentelette. Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Lähettäkää vastauksenne päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettuna niin että se on perillä Ruotsin vakuutuskassassa viimeistään . Otherwise, a decision will be made on your case on the basis of the existing documentation. Muussa tapauksessa asianne ratkaistaan käytettävissämme olevien tietojen perusteella. Yours sincerely, Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Datum Päivämäärä Signature Allekirjoitus 1. 1. State your most recent employment in your country of residence Mikä oli teidän viimeisin työsuhteenne asuinmaassanne? a. a. Occupation/employment: Ammatti/toimi: b. b. Working hours per week: Viikoittainen työaika: c. c. Wage per month: Palkka kuukaudessa: d. d. Last working day: Viimeinen työssäolopäivänne: 2. 2. Do you have or have you had any of the following benefits? Maksetaanko teille tai onko teille aikaisemmin maksettu jotakin seuraavista korvauksista? Sickness benefit Sairauspäiväraha time period: ajanjakso: Social assistance Sosiaaliavustus time period: ajanjakso: Other benefit, state which Muu korvaus, ilmoittakaa mikä time period: ajanjakso: Datum Päivämäärä Signature Allekirjoitus Please send your reply to Försäkringskassan signed and dated at the latest by . Lähettäkää Ruotsin vakuutuskassaan päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettu vastauksenne viimeistään . Otherwise, Försäkringskassan will make a decision on the basis of the documentation available to us today. Muussa tapauksessa Ruotsin vakuutuskassa tekee päätöksen asiassa niiden tietojen pohjalta, joita asiassa nykyisellään on käytettävissä. Do you have any questions? Onko sinulla kysyttävää? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. Yours sincerely Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1. 1. How large is your farm? Kuinka suuri maatilanne on? a. a. Forest? Metsää? b. b. Arable land? Peltoa? c. c. Livestock? Eläimiä? 2. 2. How much did you work at the farm before you fell ill? Kuinka paljon työtä teitte maatilallanne ennen sairastumistanne? 3. 3. Did you have any assistants? Auttoiko kukaan teitä silloin maatilan tehtävissä? 4. 4. Do you do any work on the farm today? Teettekö nykyisin minkäänlaista työtä maatilallanne? In which case, what and how many hours per week? Jos teette, montako tuntia viikossa? 5. 5. Do you have any assistance today? Auttaako kukaan teitä nykyisin maatilan tehtävissä? 6. 6. What tasks do you mainly have help with? Mihin tehtäviin saatte apua ensisijaisesti? 7. 7. Who runs the farm today? Kuka hoitaa maatilaa nykyisellään? Date Päivämäärä Signature Allekirjoitus Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Lähettäkää vastauksenne päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettuna niin että se on perillä Ruotsin vakuutuskassassa viimeistään . Otherwise, a decision will be made on your case on the basis of the existing documentation. Muussa tapauksessa asianne ratkaistaan käytettävissämme olevien tietojen perusteella. Do you have any questions? Onko sinulla kysyttävää? You are welcome to call our customer centre at 0771-524 524 if you have any questions about your case. Mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi, soita asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524. Yours sincerely Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Since you receive sickness compensation from Sweden, Försäkringskassan is asking you to answer the following questions: Koska teille maksetaan Ruotsista sairauskorvausta, Ruotsin vakuutuskassa haluaa teidän vastaavan seuraaviin kysymyksiin: 1. 1. Give as detailed a description as possible of your present state of health. Kuvatkaa tämänhetkistä terveydentilaanne mahdollisimman seikkaperäisesti. 2. 2. Describe your present impediments to work and complaints. Kuvatkaa tämänhetkisiä esteitänne työnteolle ja vaivojanne. 3. 3. How often are you in contact with your doctor? Kuinka usein olette yhteydessä lääkäriin? 4. 4. Which doctor do you go to? Kenen lääkärin luona käytte? 5. 5. Describe the medication and treatment that you have undergone during the year/years. Antakaa tiedot lääkityksestänne ja hoidoista, joita olette saanut vuonna/vuosina . 6. 6. What kind of work do you do? Mitä työtä teette? 7. 7. When did you return to work? Milloin palasitte työhön? 8. 8. How much do you work? Paljonko teette työtä? (no. of hours/month) (tuntimäärä kuukaudessa) 9. 9. How much income do you earn from paid employment? Paljonko ansaitsette työstänne? 10. 10. Have you had any of the following benefits from any other country apart from Sweden during the years – : Onko teille vuosina – maksettu jotakin alla mainittua etuutta jostakin muusta maasta kuin Ruotsista: ☐ Sickness benefit ☐ Sairauspäiväraha period______________________ ajanjakso______________________ ☐ Unemployment benefit ☐ Työttömyyskorvaus period______________________ ajanjakso______________________ ☐ Social assistance ☐ Sosiaaliavustus period______________________ ajanjakso______________________ ☐ Other benefit, state which ☐ Muu korvaus, ilmoittakaa mikä period______________________ ajanjakso______________________ 11. 11. Other relevant information which you wish to provide: Muita asian kannalta olennaisia tietoja, joita haluatte antaa: Date Päivämäärä Signature Allekirjoitus Försäkringskassan also requests you to send copies of your income tax returns for the year /years . Ruotsin vakuutuskassa haluaa teidän lisäksi toimittavan meille kopiot veroilmoitustiedoistanne vuodelta/vuosilta . Please send Försäkringskassan a current medical statement which gives a clear picture of your current state of health and which takes a position on your work capacity in all kinds of work. Ruotsin vakuutuskassa haluaa teidän lisäksi toimittavan meille ajankohtaisen lääkärinlausunnon, joka sisältää selkeän kuvauksen tämänhetkisestä terveydentilastanne ja kannanoton työkykyynne kaikentyyppisten töiden osalta. Försäkringskassan also wishes to inform you that we have requested information from the pension authority and the tax agency in the country where you live. Ruotsin vakuutuskassa ilmoittaa lisäksi, että olemme pyytäneet tietoja asuinpaikkanne eläkeviranomaisilta ja veroviranomaisilta. Försäkringskassan also wishes to draw to your attention that we have requested the pension authority in the country where you live to have you undergo a medical examination. Ruotsin vakuutuskassa ilmoittaa lisäksi, että olemme pyytäneet asuinmaanne eläkeviranomaisilta, että teille suoritettaisiin lääkärintarkastus. Please send your reply to Försäkringskassan with date and signature. Lähettäkää vastauksenne päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettuna Ruotsin vakuutuskassalle. If the Social Insurance Agency has not received the requested information at the latest by , your sickness compensation may be terminated. Ellemme ole saaneet pyytämiämme tietoja viimeistään , saatetaan sairauskorvauksen maksaminen lopettaa. Yours sincerely Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander The purpose of the follow-up is to hear how you are doing now compared with when you were given sickness benefit and to hear whether you think there is anything that could improve your possibilities of working or studying. Seurannan tarkoituksena on tiedustella omaa näkemystäsi nykyisestä voinnistasi sairauskorvauksen myöntämisajankohtaan verrattuna sekä pyytää mielipidettäsi siitä, voidaanko työssäkäynti- tai opiskelumahdollisuuksiasi parantaa jollakin tavoin. You are receiving this letter because Försäkringskassan has to follow up all sickness benefit cases every few years. Saat tämän kirjeen, koska Vakuutuskassan tulee muutaman vuoden välein tehdä seuranta kaikissa sairauskorvausasioissa. The purpose of the follow-up is to hear how you are doing now compared with when you were given sickness benefit and to hear whether you think there is anything that could improve your possibilities of working or studying. Seurannan tarkoituksena on tiedustella nykyistä vointiasi sairauskorvauksen myöntämisajankohtaan verrattuna sekä näkemystäsi siitä, voidaanko mahdollisuuksiasi työntekoon tai opiskeluun parantaa jollakin tavoin. We need your answer to the enclosed questions Tarvitsemme vastauksesi oheistetun lomakkeen kysymyksiin We ask you to reply to the enclosed questions and send your reply to us. Pyydämme sinua vastaamaan kysymyksiin ja palauttamaan lomakkeen meille. Your dated and signed reply has to be received no later than . Lähetä päivätty ja allekirjoitettu vastauslomake meille mennessä. Do you have any questions? Onko sinulla kysyttävää? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. Yours sincerely, Ystävällisin terveisin Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander How are you feeling today compared with when you were granted sickness benefit? Millainen nykyinen vointisi on sairauskorvauksen myöntämisajankohtaan verrattuna? Describe this in as much detail as possible Kuvaile tilannettasi mahdollisimman tarkasti. Are you working or have you worked since you were granted sickness benefit from Sweden? Oletko nyt töissä tai oletko tehnyt työtä sen jälkeen, kun sait myönteisen sairauskorvauspäätöksen Ruotsista? ☐No ☐En ☐Yes ☐Kyllä What are you working with or what have you worked with? Mitä työtä teet tai olet olet tehnyt? Since when have you been working or during which period have you worked? Mistä alkaen olet tehnyt nykyistä työtäsi tai milloin olet tehnyt määräaikaista työtä? Number of working hours per week Työtunnit viikossa Earned income Työtulo How do you view your possibilities of starting to work, starting to work more than today or of starting to study? Voitko mielestäsi aloittaa työnteon, nykyistä laaja-alaisemman työnteon tai opiskelun? Do you have any voluntary assignments or secondary employment? Teetkö vapaaehtoistyötä tai onko sinulla sivutoimisia töitä? ☐No ☐En ☐Yes ☐Kyllä Describe what you do and how many hours per week you devote to it. Kuvaile, mitä teet ja montako tuntia viikossa käytät siihen. Other information that you want to provide Lisätiedot Signature Allekirjoitus Date Päivämäärä Signature Nimikirjoitus Telephone no, incl. country code Puhelinnumero, myös maatunnus Skriv ut Skriv ut 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personal ID no. Henkilönumero Please send the form to Lomake lähetetään osoitteeseen Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Personal particulars Henkilötiedot Forename(s) and surname Etunimet ja sukunimi Personal ID no. Henkilönumero Address (street, box) Jakeluosoite Telephone (home) including area code Puhelin (koti), myös suuntanumero Telephone (work) including area code Puhelin (työ), myös suuntanumero Mobile phone Matkapuhelin Reasons for the application Hakemuksen perusteet Describe below the extraordinary reasons you have for not paying the debt. Selostakaa, mistä erityisistä syistä ette pysty maksamaan velkaanne. These may be, for example, your financial situation or your personal circumstances. Tällaisia syitä voivat olla taloudellinen tilanne tai henkilökohtaiset olosuhteet. Forename(s) and surname Personal ID no. Henkilönumero Child(ren) Lapset Children registered in the Population Register with the family - write personal ID no(s) Lapset, jotka ovat väestökirjoilla luonanne - kirjoittakaa henkilönumerot Expenses, income and child support Kustannukset, tulot ja elatusapu Childcare SEK per month Lasten päivähoito kruunua kuukaudessa FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Child support that you or your wife/husband/partner receive(s) for a child/children Teidän itsenne tai avio-/avopuolison lapsesta saama elatusapu Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 2 (3) 2 (3) Housing costs Asuntokustannukset Refuse collection Jätteiden nouto Do you receive a housing allowance? Saatteko asuntoavustusta? No En Yes Kyllä No Ei Yes Kyllä Wage including overtime pay, payment for unsocial hours, etc. Palkka sis. ylityökorvaus, epämukavan työajan lisä ym. Other taxable payments (for example, subsistence allowance or car allowance) Muut veronalaiset korvaukset (esim. päiväraha tai autokorvaus) Unemployment benefit Activity grant Työttömyyskorvaus Aktivointikorvaus Sickness benefit Parental benefit Sairauspäiväraha Vanhempainraha No Ei Yes Kyllä Travel by, for example, train or bus Matkat esim. junalla ja bussilla Your cost Kustannuksenne SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 3 (3) 3 (3) Do you or does your wife/husband/partner have income from business activity or capital? Ei No Yes Kyllä Business activity Capital Elinkeinotoiminta Pääoma Your income according to your preliminary income tax return Tulonne alustavan veroilmoituksen mukaan Estimated annual income SEK arvioitu vuositulo kruunua Estimated annual income SEK arvioitu vuositulo kruunua No Ei Yes Kyllä Your income or assets Your husband's/ wife's/ partner's Tulonne tai varanne Avio-/avopuolison tulot tai varat income or assets Opintoraha Student aid Bank deposits, shares, bonds, fund shares, etc. Pankkivarat, osakkeet, obligaatiot, rahasto- osuudet ym. Other property than Muu kiinteistö kuin Receivables Saatavat Other assets, for example, a car, a Muut varat, esim. auto, vene tai Value Value Arvo Arvo housing cost under section 4 Asiakirjat, jotka vahvistavat kohdassa 4 under section 5, except income from Försäkringskassan Asiakirjat, jotka vahvistavat kohdassa 5 Other information Muut tiedot FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Signature Allekirjoitus To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Your details will be processed in Försäkringskassan's computer system. Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. More information is available in Försäkringskassan's brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's personal files]. Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personregister” [Vakuutuskassan henkilörekisterit]. Postpone payment (extension) Lisäaika maksamiseen (lykkäys) 1 (4) Henkilönumero Personal ID no. 1 (4) Send this form to Lomake lähetetään osoitteeseen Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Use this form if Försäkringskassan pays maintenance support to your child and you would like to postpone the repayment to Försäkringskassan. Käytä tätä lomaketta, kun lapsesi saa Vakuutuskassalta (Försäkringskassan) elatustukea ja haluat myöhäistää takaisinmaksua Vakuutuskassalle. Applicant Henkilötiedot First name(s) and last name Etuja sukunimi Personal ID no. (12 digits) Henkilönumero (12 numeroa) Address (street, box) Jakeluosoite Postal code and city Postinumero ja -toimipaikka Housing information Asumistasi koskevat tiedot Fill in information about your housing situation. Täytä tähän asumistasi koskevat tiedot. Enclose documents to verify the information. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. The information about principal and interest payments is only for mortgages, not other types of loans. Korkoja ja lainan lyhennyksiä koskevat tiedot koskevat ainoastaan asuntolainoja, jossa asuntoa käytetään lainan vakuutena (panttina), ei muita lainoja. I am a lodger Asunnon Number of square metres in my place Asun omistamassani kiinteistössä SEK per month Asuntolainan korot kruunua kuukaudessa Other expenses if you own your residence, including rubbish collection, water and sewage, chimney sweeping, site leasehold fee, joint ownership fee, house or apartment insurance (supplement, not the part including in your householder's policy). Muut omassa kiinteistössä asuvan kulut, kuten esimerkiksi jätemaksut, vesi- ja viemärikulut, nuohouskulut, tontinvuokra, yhteisaluemaksu, talo- tai asumisoikeusvakuutus (ilmoita vain kotivakuutusta täydentävästä talo- tai asumisoikeusvakuutuksesta aiheutuvat kulut, ei itse kotivakuutusta). Specify each expense separately per month. Merkitse kunkin kulutyypin kuukausittaiset kustannukset erikseen. FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Children Lapset Children who live with you full-time - personal ID no. (12 digits) Children who live with you part-time - personal ID no. (12 digits) Kokoaikaisesti luonasi asuvan/asuvien lapsen/lasten henkilötunnus/henkilötunnukset (12 numeroa) Puolet ajasta luonasi asuvan/asuvien lapsen/lasten henkilötunnus/henkilötunnukset (12 numeroa) Other people Muut asunnossa asuvat henkilöt Is a lodger or other family member living with you? Onko sinulla alivuokralainen tai asuuko joku muu perheenjäsenistäsi luonasi? Personal ID no. Henkilönumero 2 (4) 2 (4) Information about children Lapsia koskevat tiedot Enclose documents to verify childcare expenses. Pyydämme vahvistamaan lastenhoitokustannuksista antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. Child support Lapsen/lasten kustannukset ja elatusapu Childcare Lastenhoito Income received by children who are living with you Luonasi asuvan/asuvien lapsen/lasten tulot SEK per month SEK per month SEK per month kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa Personal ID no. (12 digits) SEK per month Henkilötunnus (12 numeroa) kruunua kuukaudessa Compensation that children receive from Försäkringskassan, the Swedish Pensions Agency or CSN Vakuutuskassan, Eläkeviraston ja Opintotukiasiain keskuslautakunnan lapselle/lapsille maksamat korvaukset SEK per month kruunua kuukaudessa Maintenance support Elatustuki Child allowance and large family supplement Survivor's allowance/child pension Lapsilisä ja suurperhelisä Lapseneläke Information about income (before tax) Tulotiedot (ilmoita määrät ennen ennakonpidätystä) Compensation from Försäkringskassan and the Swedish Pensions Agency Ruotsin vakuutuskassanan tai Ruotsin eläkeviraston maksamat korvaukset Fill in the payments that you and your spouse/partner receive from Försäkringskassan or the Swedish Pensions Agency. Ilmoita tässä Ruotsin vakuutuskassanan tai Ruotsin eläkeviraston sinulle ja avio-/avopuolisollesi maksamat korvaukset. We have records of this information so you do not have to enclose any documents to verify it. Näitä tietoja ei tarvitse vahvistaa, koska tiedot löytyvät rekistereistämme. But we will be able to process your application much faster if you confirm the information directly on this form instead of later on. Hakemuksesi käsittelyaika lyhenee kuitenkin huomattavasti, jos vahvistat tiedot jo tällä lomakkeella. Your income Income of your spouse/partner Omat tulosi Avio-/avopuolisosi tulot SEK per day Kruunua päivässä Days per week Vanhempainraha päivänä viikossa SEK per day Kruunua päivässä Days per week Vanhempainraha päivänä viikossa Pension Eläke Annuity Elinkorko Pension Annuity Eläke Elinkorko Childcare allowance Hoitoavustus FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Sickness/activity compensation Sairaus-/aktivointikorvaus SEK per month Hoitoavustus kruunua kuukaudessa Sickness/activity compensation Sairaus-/aktivointikorvaus Personal ID no. Henkilönumero 3 (4) 3 (4) Income from employment and other payments Ansiotulot ja muut tulot Fill in salaries earned by you and your spouse/partner, occupational pension, payments from other authorities, etc. Ilmoita tässä sinulle ja avio-/avopuolisollesi maksettavat palkat, työeläkkeet, muiden viranomaisten suorittamat maksut ym. Don't forget to specify the amount before tax. Muistathan ilmoittaa määrät ennen ennakonpidätystä. Enclose documents to verify the information. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. I/we receive municipal public assistance Saan/saamme toimeentulotukea kunnalta I/we receive municipal public assistance Saan/saamme toimeentulotukea kunnalta Your income Omat tulosi Income of your spouse/partner Avio-/avopuolisosi tulot Salary, including overtime, supplement for inconvenient hours, etc. Palkka ylityökorvauksineen, epämukavan työajan korvauksineen jne SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Other taxable compensation (per diem, car allowance, etc.) Muut verotettavat korvaukset (esimerkiksi päivärahat ja matkakorvaukset) SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Occupational pension/collective agreement occupational pension Työeläke/sopimuseläke SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Insurance according to a collective agreement (AFA, etc.) Työehtosopimuksen mukainen vakuutus (esimerkiksi AFA) SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Private pension insurance Yksityinen eläkevakuutus SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Income/pension from abroad Ulkomaan tulo/eläke SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Other income Muu tulo SEK per month kruunua kuukaudessa SEK per month kruunua kuukaudessa Unemployment benefits Työttömyyskassa Days per week Päivänä viikossa SEK per day Kruunua päivässä Days per week Päivänä viikossa SEK per day Kruunua päivässä Student aid Opiskelen opintotuen turvin Full-time kokoaikaisesti Part-time osa-aikaisesti Full-time kokoaikaisesti Part-time osa-aikaisesti Capital and business income Pääoma- ja elinkeinotulo If you or your spouse/partner receive business income, fill in the estimated annual amount.. Mikäli sinulla tai avio-/avopuolisollasi on elinkeinotuloja, ilmoita ne arvioituina vuosituloina. Enclose documents to verify the information. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. Business income may be verified by means of a preliminary tax return, etc. Elinkeinotulot vahvistetaan esimerkiksi veroilmoituksella. Your income Income of your spouse/partner Omat tulosi Avio-/avopuolisosi tulot FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Business income Estimated annual amount Estimated annual amount Elinkeinotulot Arvioidut vuositulot Arvioidut vuositulot Assets that you hold by yourself or jointly with your spouse/partner Omat ja avio-/avopuolisosi kanssa yhteiset varasi Bank accounts, shares, bonds, mutual funds, etc. Pankkitalletukset, osakkeet, obligaatiot, kruunua rahasto-osuudet ym Property that you are not living in Car, boat, caravan or other assets Muu kiinteistö kuin oma asuntosi Monetary claims/receivables (debts that other people have to you or your spouse/partner) Muu omaisuus, esimerkiksi auto, vene tai asuntovaunu Amount Assessment value Value Määrä Verotusarvo Arvo Personal ID no. Henkilönumero 4 (4) 4 (4) Expenses for travelling to and from work Työmatkakustannukset Public transportation Matkat julkisilla kulkuvälineillä Your expenses Omat kustannuksesi SEK per month kruunua kuukaudessa Expenses of your spouse/partner Avio-/avopuolisosi kustannukset SEK per month kruunua kuukaudessa Your car Matkat omalla autolla Other expenses Muut kustannukset Include costs for medication, doctor's appointments, home help services, travel to receive health care, transportation services for people with disabilities, trustee/guardian, etc. Enclose receipts or bills/invoices to verify the information. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat kuitit tai laskut. Do not include food, clothing, electricity, phone, TV licence, Internet access, insurance or other ordinary costs of living. Muihin kustannuksiin ei pidä ilmoittaa tavallisia elinkustannuksia kuten ruoka, vaatteet, taloussähkö, puhelin, TV- lupa, internet ja vakuutukset. Försäkringskassan uses a standard amount for such expenses when calculating your ability to pay. Vakuutuskassa laskee tällaiset kustannukset vakiomäärän mukaan maksukykyäsi arvioidessaan. Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Type of expense Kustannustyyppi SEK per month kruunua kuukaudessa Other information Muita tietoja FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Signature Allekirjoitus I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Daytime phone, including dialling code Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telephone, evening, including area code Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Date Päiväys Signature Nimikirjoitus The above information will be processed by the Försäkringskassan computer system. Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. Read more in the brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's register]. Lisätietoja saa esitteestä "Försäkringskassans personregister" [Vakuutuskassan henkilörekisteri] Application Hakemus Sickness compensation Sairauskorvaus 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personal ID no. Henkilönumero Send this form to Lähetä lomake osoitteeseen Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Hakija Name and surname Etuja sukunimi Personal ID no. (12 digits) Henkilönumero (12 numeroa) Postal address Jakeluosoite Postal code and city Postinumero ja -toimipaikka Application refers to Mitä hakemus koskee As of year, month Mistä lähtien (vuosi ja kuukausi) Describe why you are unable to work Työkykysi alenemisen syy Give a brief description of why you are unable to work. Kerro lyhyesti oma käsityksesi työkykysi alenemisen syystä. We need this information to prepare your case. Tarvitsemme nämä tiedot asiasi käsittelyä varten. I am providing information I wish to give this information in an appendix verbally to Försäkringskassan Annan tiedot liitteellä Haluan antaa tiedot suullisesti Försäkringskassanille I have attached a doctor's certificate Oheistan lääkärinlausunnon The doctor's certificate has already been submitted to Försäkringskassan I have requested a doctor's certificate from Lääkärinlausunto on lähetetty Försäkringskassaniin Olen pyytänyt lääkärinlausunnon ja lähetän sen Försäkringskassaniin We need a doctor's certificate to consider your application. Försäkringskassan antaa päätöksen asiassasi lääkärinlausunnon perusteella. and will send it at a later date myöhemmin (name of physician) (lääkärin nimi) FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan Information about living conditions Asumistiedot Have you always lived in Sweden (as a registered resident)? Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa? Yes No. Olen En. Please specify where you have lived Merkitse alla oleviin kohtiin missä maissa olet asunut. Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Country Maa As of (year, month, day)) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 2 (3) 2 (3) Employment details Työsuhdetiedot I am an employee Työsopimus I am a contractor Toimeksiantosopimus I am self-employed Itsenäinen yrittäjä Are you unemployed? Oletko työtön? Yes Kyllä No En Name of your employer, principal or company Työnantajan, toimeksiantajan tai oman yrityksen nimi Have you claimed unemployment benefit in the past four months? Oletko neljän viime kuukauden aikana saanut työttömyyspäivärahaa työttömyyskassasta? No Yes En Kyllä Have you worked in a country other than Sweden? Oletko työskennellyt jossain muussa maassa kuin Ruotsissa? No En Yes, I have worked in Kyllä, olen työskennellyt Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Saatko tai oletko hakenut korvausta jostain muusta maasta kuin Ruotsista? No En Yes Sickness benefit Pension Kyllä Sairauspäiväraha Eläke Perpetual annuity or pension due to occupational injury Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella I have applied for perpetual annuity or pension Olen hakenut elinkorkoa tai eläkettä Will you have any other income than the potential sickness compensation, such as a salary or an occupational pension? Onko sinulla jatkossa muita tuloja kuin mahdollinen sairauskorvaus, esimerkiksi palkkaa tai virkaeläkettä? No Yes, fill in below En Kyllä, merkitse muut tulot alle We need to know if you have any other income in order to determine who is entitled to deduct tax according to tax tables. Tarvitsemme tiedot mahdollisista muista tuloistasi, jotta pystymme selvittämään, kuka pidättää taulukon mukaisen veron tuloistasi. Payer Maksaja SEK per month Kruunua kuukaudessa Payer Maksaja SEK per month Kruunua kuukaudessa Account details Tilitiedot FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan Please give details of the account to which you would like the Swedish Social Insurance Agency to make payments. Ilmoita alla olevaan kohtaan mille tilille haluat Vakuutuskassan maksavan kaikki sinulle maksettavat etuudet. You may only give details of one account registered in your name. Voit vain ilmoittaa oman tilisi. If you would like your payments to be made to another person's account then you must fill in the form Power of Attorney - Payment to another person Mikäli haluat sinulle maksettavien summien maksamista jonkun toisen henkilön tilille, sinun täytyy täyttää lomake Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606) [Valtakirja - Maksu toiselle henkilölle (5606)]. Registered account No: If incorrect, please cross out and enter the correct account number below. Rekisteröity tili: Jos tilinumero on väärä, yliviivaa se ja kirjoita oikea tilinumero sen alle. Bank account Pankkitili Clearing number Clearingnumero Account number Tilinumero Current account with Nordea where the account number is the same as your social security number Henkilötili Nordeassa, tilinumero on sama kuin henkilönumero PlusGiro account PlusGiro-tili PlusGiro number PlusGiro-numero Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 3 (3) 3 (3) Would you like for someone else to liaise with the Swedish Social Insurance Agency on your behalf? Haluatko toisen henkilön asioivan puolestasi Vakuutuskassan kanssa? Complete this section if you want to grant another person power of attorney to handle all matters on your behalf. Täytä tämä kohta, jos haluat valtuuttaa jonkun henkilön asioimaan puolestasi. The person you appoint will receive correspondence and get access to all documentation relating to your case. Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen. The Swedish Social Insurance Agency will primarily communicate with the person to whom you grant power of attorney but we may still need to contact you from time to time. Vakuutuskassa asioi ennen kaikkea valtuuttamasi henkilön kanssa, mutta joskus meidän tarvitsee ottaa yhteyttä sinuun. I grant the following person power of attorney to liaise with the Swedish Social Insurance Agency and handle all matters concerning my application for sickness compensation. Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua sairauskorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa. The power of attorney is valid until a final decision is rendered in this matter. Valtakirja on voimassa siihen saakka, kunnes asiassa on tehty päätös. Name of the person granted power of attorney Valtuuttamani henkilön nimi Personal ID no. (12 digits) Henkilönumero (12 numeroa) Telephone, daytime, including Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telephone, evening, including area code Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Additional information (optional) Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto) Additional information provided separately Annan lisätietoa liitteessä Signature Allekirjoitus I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Minun tulee ilmoittaa Försäkringskassaniin tiedoissani tapahtuneista muutoksista. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Telephone, daytime, including area code Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telephone, evening, including area code Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Date Päiväys Signature Nimikirjoitus Complete this section if you are signing on behalf of the applicant as a trustee or administrator Please enclose with this document a register extract showing that you have been appointed as a trustee or administrator. Oheista rekisteriote, josta ilmenee, että sinut on määrätty uskotuksi mieheksi tai edunvalvojaksi. Read more about it in the brochure "The Swedish Social Insurance Agency's Personal Data Register". Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri] What happens after you have sent in your application? Käsittelijä ottaa yhteyttä sinuun saatuaan hakemuksen. FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan You may be entitled to housing supplement Sinulla voi olla oikeus asuntolisään If you are receiving sickness compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Asuntolisää voi saada, jos asuu Ruotsissa ja saa sairauskorvausta. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Hakemuslomakkeen ja lisätietoa asuntolisästä saa sivustolta forsakringskassan.se. Application Hakemus Activity compensation for Aktivointikorvaus alentuneen 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se impaired working ability työkyvyn yhteydessä Personal ID no. Henkilönumero Send this form to Lähetä lomake osoitteeseen Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Hakija Name and surname Etuja sukunimi Personal ID no. (12 digits) Henkilönumero (12 numeroa) Postal address Jakeluosoite Postal code and city Postinumero ja -toimipaikka Application refers to Mitä hakemus koskee activity compensation aktivointikorvaus As of year, month Mistä lähtien (vuosi ja kuukausi) Describe why you are unable to work Kuvaile omin sanoin, miksi olet työkyvytön Give a brief description of why you are unable to work. Kuvaile lyhyesti, miksi olet työkyvytön. We need this information to prepare your case. Tarvitsemme tämän tiedon hakemuksesi käsittelyä varten. I am providing information I wish to give this information in an appendix verbally to Försäkringskassan Annan tiedot liitteellä Haluan antaa tiedot suullisesti Försäkringskassanille I have attached a doctor's certificate Oheistan lääkärinlausunnon The doctor's certificate has already been submitted to Försäkringskassan I have requested a doctor's certificate from Lääkärinlausunto on lähetetty Försäkringskassaniin Olen pyytänyt lääkärinlausunnon ja lähetän sen myöhemmin (name of physician) (lääkärin nimi) FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Information about living conditions Asumista koskevat tiedot Have you always lived in Sweden (as a registered resident)? Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa? Yes No. Olen En. Please specify where you have lived Merkitse alla oleviin kohtiin missä maissa olet asunut. Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Employment details Työsuhdetiedot I am an employee Työsopimus I am a contractor Toimeksiantosopimus I am self-employed Itsenäinen yrittäjä Are you unemployed? Oletko työtön? No En Yes Kyllä Name of your employer, principal or company Työnantajan, toimeksiantajan tai oman yrityksen nimi Have you claimed unemployment benefit in the past four months? Oletko neljän viime kuukauden aikana saanut työttömyyspäivärahaa työttömyyskassasta? No Yes En Kyllä Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 2 (3) 2 (3) Have you worked in a country other than Sweden? Oletko työskennellyt jossain muussa maassa kuin Ruotsissa? No En Yes, I have worked in Kyllä, olen työskennellyt Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Country Maa As of (year, month, day) Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Until (year, month, day) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Saatko tai oletko hakenut korvausta jostain muusta maasta kuin Ruotsista? No En Yes Sickness benefit Pension Kyllä Sairauspäiväraha Eläke Perpetual annuity or pension due to occupational injury Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella I have applied for perpetual annuity or pension Olen hakenut elinkorkoa tai eläkettä Will you have any other income than the potential sickness compensation, such as a salary or an occupational pension? Onko sinulla jatkossa muita tuloja kuin mahdollinen aktivointikorvaus, esimerkiksi palkkaa tai virkaeläkettä? No Yes, fill in below En Kyllä, merkitse muut tulot alle We need to know if you have any other income in order to determine who is entitled to deduct tax according to tax tables. Tarvitsemme tiedot mahdollisista muista tuloistasi, jotta pystymme selvittämään, kuka pidättää taulukon mukaisen veron tuloistasi. Payer Maksaja SEK per month Kruunua kuukaudessa Payer Maksaja SEK per month Kruunua kuukaudessa Account details Tilitiedot Please give details of the account to which you would like the Swedish Social Insurance Agency to make payments. Ilmoita alla olevaan kohtaan mille tilille haluat Vakuutuskassan maksavan kaikki sinulle maksettavat etuudet. You may only give details of one account registered in your name. Voit vain ilmoittaa oman tilisi. If you would like your payments to be made to another person's account then you must fill in the form Power of Attorney - Payment to another person Mikäli haluat sinulle maksettavien summien maksamista jonkun toisen henkilön tilille, sinun täytyy täyttää lomake Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606) [Valtakirja - Maksu toiselle henkilölle (5606)]. FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Registered account No: If incorrect, please cross out and enter the correct account number below. Rekisteröity tili: Jos tilinumero on väärä, yliviivaa se ja kirjoita oikea tilinumero sen alle. Bank account Pankkitili Clearing number Clearingnumero Account number Tilinumero Current account with Nordea where the account number is the same as your social security number Henkilötili Nordeassa, tilinumero on sama kuin henkilönumero PlusGiro account PlusGiro-tili PlusGiro number PlusGiro-numero Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 3 (3) 3 (3) Would you like for someone else to liaise with the Swedish Social Insurance Agency on your behalf? Haluatko toisen henkilön asioivan puolestasi Vakuutuskassan kanssa? Complete this section if you want to grant another person power of attorney to handle all matters on your behalf. Täytä tämä kohta, jos haluat valtuuttaa jonkun henkilön asioimaan puolestasi. The person you appoint will receive correspondence and get access to all documentation relating to your case. Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen. The Swedish Social Insurance Agency will primarily communicate with the person to whom you grant power of attorney but we may still need to contact you from time to time. Vakuutuskassa asioi ennen kaikkea valtuuttamasi henkilön kanssa, mutta joskus meidän tarvitsee ottaa yhteyttä sinuun. I grant the following person power of attorney to liaise with the Swedish Social Insurance Agency and handle all matters concerning my application for activity compensation. Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua aktivointikorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa. The power of attorney is valid until a final decision is rendered in this matter. Valtakirja on voimassa siihen saakka, kunnes asiassa on tehty päätös. Name of the person granted power of attorney Valtuuttamani henkilön nimi Personal ID no. (12 digits) Henkilönumero (12 numeroa) Telephone, daytime, including Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telephone, evening, including area code Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Additional information (optional) Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto) Additional information provided separately Annan lisätietoa liitteessä Signature Allekirjoitus I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. Minun tulee ilmoittaa Försäkringskassaniin tiedoissani tapahtuneista muutoksista. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Date Päiväys Signature Nimikirjoitus Read more about it in the brochure "The Swedish Social Insurance Agency's Personal Data Register". Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri] What happens after you have sent in your application? Käsittelijä ottaa yhteyttä sinuun aktivointi hakemuksen. FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan If you are receiving activity compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Asuntolisää voi saada, jos asuu Ruotsissa ja saa aktivointikorvausta. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Hakemuslomakkeen ja lisätietoa asuntolisästä saa sivustolta forsakringskassan.se. Agreement on child support Sopimus lapsen elatusavusta 1 (1) 1 (1) Child who is to receive child support Elatusapua saava lapsi Forname(s) and Surname Child's personal ID no. Lapsen henkilönumero Parent with whom the child lives Vanhempi, jonka luona lapsi asuu Forname(s) and Surname Vanhempi, joka maksaa elatusapua Parent's personal ID no. Vanhemman henkilönumero Parent's personal ID no. Vanhemman henkilönumero Child support which is to be paid to the child Lapselle maksettava elatusapu Other date Muu päivämäärä Provisions on payment Maksamiseen liittyvät säädökset According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti. Any increases will apply from 1 February. Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta alkaen. Signature of the child support debtor Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus Date of signature of agreement Parent's signature Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus The parent's signature witnessed by two persons Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä Signature Nimikirjoitus Signature Nimikirjoitus Name in block letters Nimen selvennys Name in block letters Nimen selvennys Address Osoite Address Osoite Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives Vanhempi, jonka luona lapsi asuu, hyväksyy sopimuksen lapsen puolesta FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date Parent's signature Päivämäärä Vanhemman nimikirjoitus Agreement on child support Sopimus lapsen elatusavusta 1 (1) 1 (1) School student Opiskelija Personal ID no. Henkilönumero Parent who is to pay child support (child support debtor) Vanhempi, joka maksaa elatusapua Forname(s) and Surname Parent's personal ID no. Vanhemman henkilönumero Child support which is to be paid Maksettava elatusapu Starting date of payment of child support Opiskelun arvioidaan päättyvän, päivämäärä According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti. Any increases will apply from 1 February. Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta. Signature of the child support debtor Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus Date of signature of agreement Parent's signature Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus The parent's signature witnessed by two persons Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä Signature Nimikirjoitus Signature Nimikirjoitus Name in block letters Nimen selvennys Name in block letters Nimen selvennys Address Osoite Address Osoite Approval of the agreement by the school student Opiskelija hyväksyy sopimuksen omalta osaltaan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date School student's signature Päivämäärä Opiskelijan nimikirjoitus 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Please send the form to Lomake lähetetään osoitteeseen Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Complete this form if you have had/or will have a changed income since you began working with sliding deduction. Du kan också fylla i och skicka in den här anmälan direkt på forsakringskassan.se Information about you Tietoja sinusta First name(s) and last name Etuja sukunimi Personal ID no. (12 digits) Henkilönumero (12 numeroa) Postal address Jakeluosoite Postal code and city Postinumero ja -toimipaikka Complete this if you still are working and have had a change of income Täytä tämä kohta, jos teet yhä töitä ja tulosi ovat muuttuneet Complete this if the information about your employer/your own company has changed Täytä tämä kohta, jos työnantajasi/oman yrityksesi tiedot ovat muuttuneet Name of employer/own company Telephone, including area code Työnantajan/Oman yrityksen nimi Puhelin, myös suuntanumero Street, Town/City, postal code and country Jakeluosoite, postinumero, postitoimipaikka ja maa Complete this if you are going to stop/have stopped working Täytä tämä kohta, jos aiot lopettaa tai olet lopettanut työnteon date päivämäärä I will stop working on I stopped working on date Aion lopettaa ansiotyön Lopetin ansiotyön päivämäärä Information about changed income Tiedot tulomuutoksista FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan For instance, this income can derive from salary, income from private enterprise, disability allowance, income from the position of executor, contact person or escort, inheritance of a family home, fees for political assignments and/or assignments in associations or directorships. Näitä ovat esimerkiksi palkkatulot, liiketoiminnasta saatavat tulot, sairauspäiväraha, edunvalvojana, yhteyshenkilönä tai saattajana toimimisesta saatavat tulot,perhekotien palkkio-osuus ja poliittisista tehtävistä sekä hallituksissa ja järjestöissä toimimisesta saatavat palkkiot. You are not to include sickness compensation, minimum level parental benefit, occupational injury annuity, care allowance, or income derived from capital. Älä ota mukaan sairauskorvausta, vanhempainrahan vähimmäismäärää, työvammaelinkorkoa, hoitotukea tai mahdollisia pääomatuloja. Income from Sweden Tulot Ruotsista New calculated income (Swedish kronor), before tax Uusi tuloarvio (kruunuissa) ennen veroja Income from a country other than Sweden Tulot Ruotsin ulkopuolelta New calculated income in that country´s currency, before tax Uusi tuloarvio kyseisen maan valuutassa ennen veroja Currency in the country from where you have income Sen maan valuutta, josta saat tuloja Personal ID no. Henkilönumero 2 (2) 2 (2) Additional information Lisätiedot Additional information provided separately Annan lisätiedot liitteessä Signature Allekirjoitus I declare upon my honour that the information in this form is correct and complete. Vakuutan kunnian ja omatunnon kautta, että lomakkeella jättämäni tiedot pitävät paikkan-sa ja ovat täydellisiä. If the information changes, I must notify Försäkringskassan. Tietojen muuttuessa minun on ilmoitettava ne Vakuutuskassalle. I am aware that it is an offence to provide incorrect information, to withhold any information or not notify Försäkringskassan if the information I have provided changes. Tiedän, että väärien tietoja jättäminen ja tietojen poisjättäminen sekä ilmoittamatta jättäminen Vakuutuskassalle silloin kun tiedot ovat muuttuneet on rangaistava teko. Telephone number daytime, including area code Puhelin päivisin, myös suuntanro Telephone number evening, including area code Puhelin iltaisin, myös suuntanro Date Päiväys Signature Suuntanumero FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan The information is processed in Försäkringskassan's data system. Tietoja käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. Read more in the brochure "Försäkringskassan's register of persons". Lisätietoja on esitteessä "Försäkringskassans personregister" (Vakuutuskassan henkilörekisteri). 1 (2) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Resident abroad (sliding deduction) Ulkomailla asuva (Portaaton vähennys) Date Päiväys Personal ID no. Henkilönumero Please send the form to Lomake lähetetään osoitteeseen Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Personal particulars Henkilötiedot Forename(s) and Surname Etunimet ja sukunimi Personal ID no. Henkilönumero Address Jakeluosoite Work telephone no. including area code Puhelin (työ), myös suuntanumero Cell phone Matkapuhelin What year is the application for? Mitä vuotta hakemus koskee? My application is for 2 0 Hakemukseni koskee vuotta 2 0 My application is for 2 0 Hakemukseni koskee vuotta 2 0 Information about estimated total income from your country of residence Tiedot arvioimastanne kokonaisvuositulosta asuinmaastanne? Fill in your estimated total income for the period January-December for the year that the application applies for Ilmoittakaa kokonaistulonne hakemusvuoden tammikuun alusta joulukuun loppuun saakka I estimate my total income at State amount before tax (gross) in the currency of the country of employment. Ilmoittakaa summa ennen veroa (brutto) Arvioin kokonaisvuositulojeni olevan työskentelymaan valuutassa. Name of employer/own company Työnantajan/Oman yrityksen nimi Year, Month, Day Vuosi, kuukausi, päivä you have full sickness compensation Aloitan työn I am going to start working on ½ täydestä sairauskorvauksesta) Aloitan työn Please complete the following section if you have partial sickness compensation (e.g. ½ I am going to start working on of full compensation) Alan tehdä laajemmassa Year, Month, Day Vuosi, kuukausi, päivä Cross one alternative Rastittakaa yksi vaihtoehto I am going to work more from määrin töitä alkaen FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283fi (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283fi (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Information about estimated total income from another country than the country of residence Tiedot arvioimastanne kokonaisvuositulosta muusta maasta kuin asuinmaastanne Complete the estimated total income for the period January to December for the year the application applies for Ilmoittakaa kokonaistulonne hakemusvuoden tammikuun alusta joulukuun loppuun saakka I calculate my total income at State amount before tax (gross) in the currency of the country of employment. Ilmoittakaa summa ennen veroa (brutto) Arvioin kokonaisvuositulojeni olevan työskentelymaan valuutassa. Name of employer/own company Työnantajan/Oman yrityksen nimi Year, Month, Day Vuosi, kuukausi, päivä you have full sickness compensation Aloitan työn I am going to start working on ½ täydestä sairauskorvauksesta) Aloitan työn Please complete the following section if you have partial sickness compensation (e.g. ½ I am going to start working on of full compensation) Alan tehdä laajemmassa Year, Month, Day Vuosi, kuukausi, päivä Cross one alternative Rastittakaa yksi vaihtoehto I am going to work more from määrin töitä alkaen Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Henkilönumero 2 (2) 2 (2) Signature Allekirjoitus To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Date Signature Päivämäärä Nimikirjoitus The information will be processed in Försäkringskassan's computer system. Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. More information can be found in the brochure "Försäkringskassans personregister" [Försäkringskassans personal database], in Swedish. Lisätietoja saa esitteestä Försäkringskassans personregister [Vakuutuskassan henkilörekisteri] FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283fi (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283fi (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan "Notify changed income if you have sickness compensation" to Försäkringskassan. HUOM! Spara Spara Skriv ut Skriv ut 1 (1) 1 (1) How to fill in the form Application for recalculation of sickness compensation if you are working. Hakemus Sairauskorvauksen muuntaminen ansiotyön johdosta Ulkomailla asuva (Portaaton vähennys) täyttöohjeet Please use this form if you have already received a decision on full or partial sickness compensation that applies for the time before 1 July 2008. Lomake on tarkoitettu Teille, joka olette saanut päätöksen täysimääräisestä tai osittaisesta sairauskorvauksesta, joka on voimassa 1. heinäkuuta 2008 edeltävältä ajalta. Sickness compensation is not to be time-limited but permanent. Sairauskorvaus ei saa olla määräaikainen, vaan sen on oltava voimassa toistaiseksi. What year does the application apply to? Mitä vuotta hakemus koskee? State the calendar year for which application applies. Ilmoittakaa, mitä kalenterivuotta hakemuksenne koskee. A calendar year starts on 1 January and ends on 31 December. Kalenterivuosi alkaa 1. tammikuuta ja päättyy 31. joulukuuta. An application must be submitted for every calendar year. Hakemus on jätettävä kullekin kalenterivuodelle erikseen. Information about estimated total income from your country of residence Tiedot arvioimastanne kokonaisvuositulosta asuinmaastanne? You must add up all your pensionable income that you have received or will receive during the calendar year. Teidän on laskettava yhteen kaikki eläkkeenne perusteena olevat tulot, jotka olette saanut tai saatte kalenterivuoden aikana. This means that you must also include small and occasional income. Tämä merkitsee sitä, että Teidän on myös otettava mukaan pienet ja tilapäiset tulot. All amounts shall be before tax (gross). Kaikki summat ilmoitetaan ennen veroa. Income from another country than Sweden includes income which would have been pensionable if you had received it in Sweden. Muusta maasta kuin Ruotsista saataviksi tuloiksi lasketaan sellaiset tulot, jotka olisivat eläkkeen perusteena olevia tuloja, jos saisitte ne Ruotsissa. Examples of pensionable income that you must include in your combined income wages from employment income from self-employment income from assignment as a special representative, contact person or attendant fee component if you are a foster parent fees from political or voluntary work fees as a member of a board or association sickness benefit Esimerkkejä eläkkeen perusteena olevista tuloista, jotka sinun tulee ottaa mukaan kokonaistuloihin työnantajan maksama palkka tulot omasta yrityksestä toimeksiantotulot tehtävästä uskottuna miehenä, yhteyshenkilönä tai saattajana palkkiosuus, jos toimii kasvattivanhempana palkkio poliittisesta tehtävästä palkkio johtokunnan tai yhdistyksen jäsenenä toimimisesta sairauspäiväraha Examples of income that you should not include in your combined income sickness compensation parental benefit at the minimum level occupational injury annuity childcare allowance income from capital Esimerkkejä tuloista, joita sinun ei tule ottaa mukaan kokonaistuloihin sairauskorvaus alimman tason mukainen vanhempainraha työvammaelinkorko hoitoavustus pääomatulo Information about estimated total income from another country than your country of residence Tiedot arvioimastanne kokonaisvuositulosta muusta maasta kuin asuinmaasta FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283fi (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283fi (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan If you have several incomes, you must add them together and write down the total income before tax (gross). Jos Teillä on ollut useampia tuloja, laskette ne yhteen ja kirjoitatte summan ennen veroa. The amount shall apply to the period January to December this year. Summan on sisällettävä koko kuluvan vuoden tulot tammikuun alusta joulukuun loppuun saakka. You must include all income that would have been pensionable if you had earned them in Sweden. Teidän tulee ottaa mukaan kaikki tulot, jotka olisivat olleet eläkkeen perusteena olevia tuloja, jos olisitte saaneet ne Ruotsista. Please see the examples in point 3 which may be of assistance. Kohdassa 3 mainittuja esimerkkejä voi hyvin käyttää apuna.