146

Skriv ut Skriv ut Released from paying debt (waiver) o zwolnienie z obowiązku spłaty długu 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Szwedzka Kasa Ubezpieczeń 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Please send the form to Wyślij formularz do Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Personal particulars Dane osobowe Forename(s) and surname Imię i nazwisko Personal ID no. Numer ewidencyjny Address (street, box) Adres Postcode and town/city Pocztowy numer adresowy i miejscowosc Telephone (home) including area code Telefon (dom) z numerem kierunkowym Telephone (work) including area code Telefon (praca) z numerem kierunkowym Mobile phone Telefon komórkowy Reasons for the application Powody złożenia wniosku Describe below the extraordinary reasons you have for not paying the debt. Wymień szczególne powody przemawiające za umorzeniem długu. These may be, for example, your financial situation or your personal circumstances. Przykładowo może to być sytuacja ekonomiczna lub względy osobiste. I provide this information in Skladam informacje an appendix w zalaczniku Do you have a family? Czy masz rodzinę Wife/husband/partner Małżonka/małżonek/konkubina/konkubent Child(ren) Dzieci Children registered in the Population Register with the family - write personal ID no(s) Dzieci zameldowane jako mieszkające z rodziną - podaj numery ewidencyjne - write personal ID no(s) Dzieci zamieszkujące u ciebie połowę czasu, lecz zameldowane u drugiego rodzica - podaj numery ewidencyjne Expenses, income and child support Koszty, dochody, alimenty FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Numer ewidencyjny 2 (3) 2 (3) Housing costs Koszty mieszkaniowe Do you receive a housing allowance? Czy otrzymujesz zasiłek mieszkaniowy? No Nie Yes Tak Do you or your wife/husband/partner have income from paid employment? Czy ty lub małżonka/małżonek//konkubina/konkubent masz/ma dochód z zatrudnienia? No Nie Yes Tak AMF payment, Pension Twój dochód Sickness benefit Parental benefit Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta Days per week Days per week Days per week Days per week koron miesięcznie koron miesięcznie koron miesięcznie koron miesięcznie SEK per month Zasiłek dla bezrobotnych Do you or your wife/husband/partner have costs for travel to and from work? Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma koszty związane z dojazdem do pracyy? No Nie Yes Tak Travel by, for example, train or bus Dojazdy np. pociągiem, autobusem Your cost Twoje koszty SEK per month koron miesięcznie Your husband's/wife's/partner's costs Koszty małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta SEK per month koron miesięcznie FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Travel by own car km per day Dojazdy własnym samochodem SEK per month km per day Liczba km dziennie koron miesięcznie SEK per month Liczba km dziennie koron miesięcznie Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Numer ewidencyjny 3 (3) 3 (3) Do you or does your wife/husband/partner have income from business activity or capital? Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma dochód z prowadzenia działalności gospodarczej lub z kapitału? Business activity Capital Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ Your income according to your preliminary income tax return Twój dochód konkubenta Estimated annual income SEK Działalność gospodarcza Your husband's/ wife's/ partner's income according to his/her preliminary income tax return Kapitał szacunkowy dochód roczny koron szacunkowy dochód roczny koron Do you or does your wife/husband/partner have any other income or assets? Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma inne dochody lub aktywa? Your income or assets Your husband's/ wife's/ partner's Twoje dochody i aktywa income or assets Nie Other property than Tak Tax assessment value Tax assessment value SEK Kwota roczna SEK Kwota roczna Receivables Wartość podlegająca opodatkowaniu Other assets, for example, a car, a Kwota koron koron koron koron koron boat or a caravan Kwota koron koron koron koron koron karawan Value Value Wartość Wartość What appendices are you including? Jakie załączniki wysyłasz z wnioskiem? You must include these appendices Załączniki, które musisz wysłać You must include these appendices in some cases Załączniki, które musisz wysłać w niektórych przypadkach Documents that confirm your Dokumenty na potwierdzenie kosztów mieszkaniowych Your or your husband's/wife's/partner's preliminary Wstępną deklarację podatkową swoją lub małżonki/ housing cost under section 4 wymienionych w punkcie 4 income tax return (if any of you have income from business activity or capital) małżonka/konkubiny/konkubenta (jeżeli któreś z was posiada dochód z działalności gospodarczej lub z kapitału) Documents that confirm your information on income Dokumenty na potwierdzenie informacji udzielonych under section 5, except income from Försäkringskassan w punkcie 5, oprócz tych, które dotyczą dochodów pochodzących z Försäkringskassan You may also send other appendices, for example, information on section 2 or 10 of the form. Możesz przesłać także inne załączniki, np. np. na potwierdzenie informacji udzielonych w punktach 2 lub 10 formularza. Other information Inne informacje You can provide information here about whether any of the children in section 3 have an income of their own, for example, child support, study allowance or pension. Przykładowo można tutaj podać dochody dzieci wymienione w punkcie 3, np. alimenty, stypendia lub renty I provide this information in Skladam informacje an appendix w zalaczniku FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Signature Underskrift To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Zaswiadczam solennie, ze wszelkie informacje zlozone w niniejszym formularzu sa wyczerpujace i prawdziwe. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. Musze informowac Försäkringskassan, gdy okolicznosci/dane ulegna zmianie. I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Jestem swiadomy(a) tego, ze podawanie nieprawdziwych lub niepelnych danych jest karalne, podobnie jak niepowiadomienie Försäkringskassan o zmianie okolicznosci/danych. Date Signature Data Podpis Your details will be processed in Försäkringskassan's computer system. Informacje beda przetwarzane w posiadanym przez Försäkringskassan systemie komputerowym. More information is available in Försäkringskassan's brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's personal files]. Wiecej informacji znajdziesz m. in. w naszej broszurze "Försäkringskassans personregister" [Rejestr osobowy prowadzony przez Försäkringskassan]. Agreement on child support Umowa o alimenty dla dziecka 1 (1) 1 (1) Child who is to receive child support Dziecko któremu przysługują alimenty Parent with whom the child lives Rodzic u którego dziecko zamieszkuje Forname(s) and Surname Imię i nazwisko Forname(s) and Surname Imię i nazwisko Child support which is to be paid to the child Alimenty które będą wypłacane dla dziecka Starting date of payment of child support Platność alimentów począwszy od Child support is to be paid until the child attains the age of 18 Alimenty będą płacone do ukończenia przez dziecko 18 lat (podaj datę) Other date Inna data Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) per month (in words) Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie) Amount in figures, SEK Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą) Provisions on payment Postanowienia dotyczące płatności According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza. Any increases will apply from 1 February. Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie. Signature of the child support debtor Podpis rodzica który będzie płacić alimenty Date of signature of agreement Parent's signature Data podpisania umowy Podpis rodzica The parent's signature witnessed by two persons Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby Signature Podpis Signature Podpis Name in block letters Wyszczególnienie nazwiska Name in block letters Wyszczególnienie nazwiska Address Adres Address Adres Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives Rodzic u którego dziecko zamieszkuje akceptuje umowę w imieniu dziecka FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Date Parent's signature Data Podpis rodzica Agreement on child support Umowa o alimenty dla dziecka Personal ID no. Imię i nazwisko Child support which is to be paid Alimenty które będą wypłacane Starting date of payment of child support Platność alimentów począwszy od Child support is to be paid during the period of study, which is expected to continue until Alimenty będą płacone w okresie nauki, który według przewidywań trwać będzie do Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie) Provisions on payment 7 kodeksu rodzinnego. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza. Any increases will apply from 1 February. Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie. Signature of the child support debtor Podpis rodzica który będzie płacić alimenty Date of signature of agreement Parent's signature Data podpisania umowy Podpis rodzica The parent's signature witnessed by two persons Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby Signature Podpis Signature Podpis Name in block letters Wyszczególnienie nazwiska Name in block letters Wyszczególnienie nazwiska Address Adres Address Adres Approval of the agreement by the school student Pobierający naukę akceptuje umowę FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan