1446

Ta bort ”Skicka svaret till” om inte mallen är en förfrågan eller en begäran om komplettering Ta bort ”Skicka svaret till” om inte mallen är en förfrågan eller en begäran om komplettering Provisional determination of the applicable legislation under Article 16 of Regulation (EC) No 987/2009 Provisoriskt fastställande av tillämplig lagstiftning enligt artikel 16 i förordning (EG) 987/2009 Name: Namn: Swedish identity number (personal identity number): Svenskt identifikationsnummer (personnummer): Foreign identity number: Utländskt identifikationsnummer: Försäkringskassan (the Swedish Social Insurance Agency) has made a provisional determination that the social security system shall be applied as of . Försäkringskassan har provisoriskt fastställt att socialförsäkring ska tillämpas från och med . This is because is not pursuing a substantial part of activities in Sweden and the company where works has its place of business its activities in Det beror på att inte utför en väsentlig del av sitt arbete i Sverige och att det företag där arbetar har sitt säte sin verksamhet i . Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet. Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet This is because is a self-employed person and is not pursuing a substantial part of her his activities in Sweden. Det beror på att är egen företagare och inte bedriver en väsentlig del av sin verksamhet i Sverige. Försäkringskassan makes the assessment that the centre of interest of the activities is in . Försäkringskassan bedömer att verksamhetens huvudsakliga intressen finns i . Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet. Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet This is because work as an employed person in and as a self-employed person in Sweden. Det beror på att arbetar som anställd i och som egen företagare i Sverige. Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet. Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet This is because works as a civil servant in the administration belonging to and as an employed person a self employed person in Sweden. Det beror på att arbetar som offentligt anställd i förvaltning som tillhör och som anställd egen företagare i Sverige. Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet. Beskriv det viktigaste som framkommit i utredningen och som ligger till grund för beslutet can present objections to Försäkringskassan within two months. kan lämna invändningar till Försäkringskassan inom två månader. After this, the decision will be definitive. Därefter blir beslutet slutgiltigt. This decision has been taken under: Beslutet är fattat med stöd av • Article 13.1b 2b 3 4 of Regulation (EC) 883/2004 on the coordination of social security systems • Artikel 13.1b 2b 3 4 i förordning (EG) 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen • Articles 14 and 16 of Regulation (EC) 987/2009 laying down the procedure for implementing Regulation (EC) No 883/2004 on the coordination of social security systems • Artikel 14 och 16 i förordning (EG) 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Your case has been sent to the county administrative court [förvaltningsrätten] in which will consider it. Ditt ärende har sänts till förvaltningsrätten i som kommer att handlägga det. Please contact the county administrative court if you require further information. Om du har frågor om ditt ärende ska du vända dig till förvaltningsrätten. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Jessica Selander Jessica Selander 103 51 Stockholm 103 51 Stockholm Request for a Power of Attorney Vi behöver en fullmakt av dig Försäkringskassan (the Swedish Social Insurance Agency) has received your application for reconsideration of the decision regarding       concerning , dated . Försäkringskassan har fått din begäran om omprövning av beslutet om       för som är daterat den . In order to request reconsideration of the decision, you must submit a Power of Attorney from , showing that you are entitled to legally represent him her in the matter concerned. För att du ska kunna begära omprövning av beslutet måste du skicka in en fullmakt från som visar att du har rätt att föra hans hennes talan i ärendet. If you do not submit a Power of Attorney by , Försäkringskassan will reject your application. Om du inte skickar in en fullmakt senast den 30 december 2016 kommer Försäkringskassan att avvisa din begäran. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call me, Jessica Selander, at 010-116 66 07 or our customer centre at 0771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till mig, Jessica Selander, på 010-116 66 07 eller till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. With Kind Regards, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internetadress Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 This information can be useful if you want to apply for temporary parental benefit. Brevet innehåller information om nya regler som kan vara bra för dig att känna till om du ansöker om tillfällig föräldrapenning. The new rules regarding temporary parental benefit concern people working in Sweden whose children reside in another EU/EEA country or in Switzerland. De nya reglerna om tillfällig föräldrapenning gäller för dig som arbetar i Sverige men har ett barn som bor i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz. What is temporary parental benefit? Vad är tillfällig föräldrapenning? What do the new rules mean? Vad innebär de nya reglerna? If you are entitled to temporary parental benefit for days from the 1st of May, you will receive the whole amount of the benefit. Om du har rätt till tillfällig föräldrapenning för dagar från och med den 1 maj 2011 får du hela den tillfälliga föräldrapenningen. More information Mer information Please call our customer service on +46771 524 524 if you have any questions. Ring till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har några frågor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander We need your consent Vi behöver ditt samtycke Hello, Hej ! You are receiving this letter because the Swedish Social Insurance Agency (Försäkringskassan) and need to collaborate in order to help you plan your rehabilitation. your contact with the Swedish Public Employment Service (Arbetsförmedlingen). Du får det här brevet för att Försäkringskassan och behöver samarbeta med varandra för att tillsammans med dig kunna planera din rehabilitering. din kontakt med Arbetsförmedlingen. If the agencies are able to share confidential information about you, they will be able to cooperate more effectively. Det underlättar samarbetet om myndigheterna kan utbyta sekretessbelagda uppgifter om dig. In order for the agencies to share information in connection with status meeting transition meeting coordination of your rehabilitation, we need your consent. För att myndigheterna ska kunna göra det i samband med avstämningsmötet överlämningsmötet samordningen av din rehabilitering, behövs ditt samtycke. Your consent is valid only during the time that the agencies are collaborating on your case. Samtycket är bara giltigt under den tid samarbetet pågår. You can withdraw your consent at any time by notifying Försäkringskassan. Du kan när som helst ta tillbaka ditt samtycke genom att meddela Försäkringskassan. It is up to you whether you want to give your consent or not. Det är frivilligt att lämna samtycke. How do you give your consent? Hur lämnar du samtycke? You can give your consent by filling in the next sheet and sending it to Försäkringskassans Inläsningscentral, 839 88 Östersund. will receive a copy of the document. Du ger ditt samtycke genom att fylla i och skicka in uppgifterna på nästa sida till Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund. kommer att få en kopia av handlingen. What type of information can be shared? Vilka uppgifter kan lämnas? • your state of health • hälsotillstånd • previous rehabilitation measures for you • tidigare rehabiliteringsinsatser • expert opinions, such as medical opinions • expertutlåtanden, till exempel medicinska utlåtanden • your social and financial circumstances • sociala och ekonomiska förhållanden • your employment situation • arbetsförhållanden • previous investigations about you • tidigare utredningar. If you have any question about giving your consent, feel free to phone me at      . Om du har några frågor om samtycket är du välkommen att ringa mig på telefonnummer      . Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Consent Samtycke I have been told what type of information Försäkringskassan and might need to share about me in connection with status meeting transition meeting coordination of my rehabilitation. Jag har fått information om vilken typ av uppgifter som Försäkringskassan och kan behöva lämna till varandra om mig, i samband med avstämningsmötet överlämningsmötet samordningen av min rehabilitering. I hereby give my consent for them to share information about me if it is necessary in order for them collaborate on my case. Jag godkänner att de lämnar uppgifterna till varandra om det är nödvändigt för samarbetet. Swedish ID number Personnummer Name Namn City and date Ort och datum Signature Underskrift 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Vid övervägande om (helt eller delvis) avslag på ansökan (för alla försäkrade). Vid övervägande om (helt eller delvis) avslag på ansökan (för alla försäkrade). You are receiving this letter because you have applied for sickness benefit as of . Du får det här brevet därför att du har ansökt om att få sjukpenning från och med den . Försäkringskassan [the Swedish Social Insurance Agency] has investigated whether you are entitled to sickness benefit. Försäkringskassan har utrett om du har rätt till sjukpenning. Vid övervägande om (helt eller delvis) avslag för anställda där vi bedömer att arbetsförmågan (helt eller delvis) inte är nedsatt när bedömningsgrunden ändras vid dag 181, eller efter dag 181 eller dag 365 för de som haft särskilda skäl. Vid övervägande om (helt eller delvis) avslag för anställda där vi bedömer att arbetsförmågan (helt eller delvis) inte är nedsatt när bedömningsgrunden ändras vid dag 181, eller efter dag 181 eller dag 365 för de som haft särskilda skäl. The purpose of this letter is for you to receive and give views on documents in your case and to be informed that Försäkringskassan is considering for the period –. Syftet med brevet är att du ska få ta del av och lämna synpunkter på handlingar i ditt ärende och att Försäkringskassan överväger att för perioden –. Försäkringskassan will only make a decision once you have had time to submit views. Försäkringskassan kommer att fatta ett beslut först när du har haft tid på dig att komma in med synpunkter. The last date for doing so is . Den sista dagen för att göra det är den . If you were to receive a decision that you , there are a few things that are important for you to already think about now. Om du skulle få ett beslut om att du finns det några saker som är viktiga för dig att tänka på redan nu. We therefore also want to inform you about what to do Därför vill vi också informera dig om hur du gör • to protect your sickness benefit qualifying income • för att skydda din sjukpenninggrundande inkomst • if you want to contact Arbetsförmedlingen [the Swedish Public Employment Service] • om du vill ha kontakt med Arbetsförmedlingen • if you want your doctor to read any decision. • om du vill att din läkare ska få läsa ett eventuellt beslut. You can read more about this on the following pages. Om det här kan du läsa mer på följande sidor. What has happened in your case Det här har hänt i ditt ärende Beskriv det som har hänt i ärendet som är viktigt för vår bedömning Beskriv det som har hänt i ärendet som är viktigt för vår bedömning To be able to receive sickness benefit, you work capacity must be reduced by at least a quarter due to illness. För att man ska kunna få sjukpenning måste arbetsförmågan vara nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom. When Försäkringskassan assesses your work capacity, we do not take account of labour market, economic, social or similar reasons. När Försäkringskassan bedömer arbetsförmågan kan vi inte ta hänsyn till arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala eller liknande orsaker. Klicka på numret eller tryck F11 Klicka på numret eller tryck F11 Nummer Nummer Namn Namn 15712T06 15712T01 Arbetslösa. Arbetslösa 15712T07 15712T02 Dag 1-90 (eller personer som klarar sitt vanliga arbete vid en senare tidpunkt i rehabiliteringskedjan) eller dag 1-180 för egna företagare. Dag 1-90 (eller personer som klarar sitt vanliga arbete vid en senare tidpunkt i rehabiliteringskedjan) eller dag 1-180 för egna företagare 15712T08 15712T03 Dag 91-180 (eller personer som klarar sitt vanliga arbete/kan erbjudas omplacering vid en senare tidpunkt i rehabiliteringskedjan). Dag 91-180 (eller personer som klarar sitt vanliga arbete/kan erbjudas omplacering vid en senare tidpunkt i rehabiliteringskedjan) 15712T09 15712T04 Dag 181-365 (väj inte den här texten om du har gjort bedömningen mot det egna arbetet). Dag 181-365 (väj inte den här texten om du har gjort bedömningen mot det egna arbetet) 15712T10 15712T05 Dag 365- Dag 365- Försäkringskassan is therefore considering Därför överväger Försäkringskassan att Motivera Motivera On the basis of the information in the investigation Försäkringskassan is considering not paying any sickness benefit to you for the period –. Utifrån uppgifterna i utredningen överväger Försäkringskassan att inte betala någon sjukpenning till dig för perioden –. On the basis of the information in the investigation Försäkringskassan is considering paying to you for the period –. Utifrån uppgifterna i utredningen överväger Försäkringskassan att betala tre fjärdedels halv en fjärdedels sjukpenning till dig för perioden –. On the basis of the new information that has been received, Försäkringskassan has decided that the provisional decision you received previously will cease to apply. Utifrån de nya uppgifterna som kommit in har Försäkringskassan beslutat att det interimistiska beslut som du tidigare fått upphör. This means that you will not receive any sickness benefit for the period –. Det innebär att du inte kommer att få någon sjukpenning för perioden –. If you want to read the regulations Om du vill läsa bestämmelserna The regulations saying that you can only receive sickness benefit if your work capacity has been reduced due to illness are set out in Chapter 27, Sections 2–3, 45 and of the Social Insurance Code. Bestämmelserna om att man kan få sjukpenning bara om man har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom finns i 27 kap. 2–3, 45 och §§ socialförsäkringsbalken. Hänvisning till 27 kap. 2, 3 och 45 §§ SFB ska alltid finnas med. Hänvisning till 27 kap. 2, 3 och 45 §§ SFB ska alltid finnas med. Vad gäller övriga paragrafer måste du anpassa brevet och villkor för att få sjukpenning utifrån aktuell situation. Vad gäller övriga paragrafer måste du anpassa brevet och villkor för att få sjukpenning utifrån aktuell situation. • Om det gäller en anställd eller en egen företagare, ange vilken/vilka paragrafer i 27 kap. som är tillämpliga (46-49 och 51 §§) • Om det gäller en anställd eller en egen företagare, ange vilken/vilka paragrafer i 27 kap. som är tillämpliga (46-49 och 51 §§) • Om det gäller en arbetslös ska även 27 kap. 48 § anges. • Om det gäller en arbetslös ska även 27 kap. 48 § anges. • Om det gäller en föräldraledig ska även 27 kap. 52 § anges. • Om det gäller en föräldraledig ska även 27 kap. 52 § anges. • Om det gäller en försäkrad som får sjukersättning eller aktivitetsersättning ska även 27 kap. 53 och 54 §§ anges. • Om det gäller en försäkrad som får sjukersättning eller aktivitetsersättning ska även 27 kap. 53 och 54 §§ anges. • Om det gäller en försäkrad som arbetar enligt steglös avräkning ska även 27 kap. 55 § anges. • Om det gäller en försäkrad som arbetar enligt steglös avräkning ska även 27 kap. 55 § anges. • Om det gäller en försäkrad som på grund av sjukdom har lämnat ett arbetsmarknadspolitiskt program och har formell möjlighet att återinträda ska även 27 kap. 55 b § anges. • Om det gäller en försäkrad som på grund av sjukdom har lämnat ett arbetsmarknadspolitiskt program och har formell möjlighet att återinträda ska även 27 kap. 55 b § anges. Read the enclosed information Läs igenom de bifogade uppgifterna Before Försäkringskassan decides on your right to sickness benefit you are allowed to see the following information: Innan Försäkringskassan beslutar om din rätt till sjukpenning får du ta del av nedanstående uppgifter: • • • • You have the opportunity to give your views Du har möjlighet att lämna synpunkter You have the opportunity to give your views before Försäkringskassan makes a decision. Innan Försäkringskassan beslutar har du möjlighet att lämna synpunkter. If you want to give your views, you can call me, Jessica Selander, on 010-116 66 07 or our Customer Centre, 0771-524 524. Om du vill lämna synpunkter ska du ringa till mig, Jessica Selander, på 010-116 66 07 eller till vårt kundcenter på 0771-524 524. You can also write to Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund. Du kan också skriva till Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund. Remember to write your personal identity number on the documents you submit. Kom ihåg att skriva ditt personnummer på handlingar som du skickar in. Information Information Gäller anställda och egna företagare som inte får någon sjukpenning alls och som har förbrukat SGI-skyddet enligt tremånadersregeln. Gäller anställda och egna företagare som inte får någon sjukpenning alls och som har förbrukat SGI-skyddet enligt tremånadersregeln. Bedöms klara sitt vanliga arbete eller annat arbete som arbetsgivaren erbjuder/som finns i företaget. Bedöms klara sitt vanliga arbete eller annat arbete som arbetsgivaren erbjuder/som finns i företaget. Important to remember if you do not receive sickness benefit Viktigt att tänka på om du inte får sjukpenning If you do not receive sickness benefit after the benefit for the period , you must protect your sickness benefit qualifying income so as, for example, to be able to receive sickness benefit again some other time. Om du inte får sjukpenning efter den för perioden måste du skydda din sjukpenninggrundande inkomst för att kunna få exempelvis sjukpenning igen någon annan gång. You do so by starting to work to at least the same extent as before. Det gör du genom att börja arbeta i minst samma omfattning som tidigare. You must do so on the first weekday after you received Försäkringskassan's decision your last day with sickness benefit. Det måste du göra första vardagen efter att du har tagit emot Försäkringskassans beslut. din sista dag med sjukpenning. Gäller arbetslösa som får inte får någon sjukpenning alls. Gäller arbetslösa som får inte får någon sjukpenning alls. Gäller också anställda och egna företagare som kan ta ett annat arbete på arbetsmarknaden och som förbrukat SGI-skyddet enligt tremånadersregeln. Gäller också anställda och egna företagare som kan ta ett annat arbete på arbetsmarknaden och som förbrukat SGI-skyddet enligt tremånadersregeln. Important to remember if you do not receive sickness benefit Viktigt att tänka på om du inte får sjukpenning If you do not receive sickness benefit after the benefit for the period , you must protect your sickness benefit qualifying income so as, for example, to be able to receive sickness benefit again some other time. Om du inte får sjukpenning efter den för perioden måste du skydda din sjukpenninggrundande inkomst för att kunna få exempelvis sjukpenning igen någon annan gång. You do so by by starting to work to at least the same extent as before or by registering with and being an active job seeker at Arbetsförmedlingen to at least the same extent as you used to work look for work or by taking part in a labour market programme and receiving activity support or development allowance. Det gör du genom att börja arbeta minst i samma omfattning som tidigare eller anmäla dig och vara aktivt arbetssökande på Arbetsförmedlingen minst i samma omfattning som du tidigare arbetade sökte arbete eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program och få aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. You must do so on the first weekday after you received Försäkringskassan's decision. your last day with sickness benefit. Det måste du göra första vardagen efter du har tagit emot Försäkringskassans beslut. din sista dag med sjukpenning. Arbetsförmedlingen – an opportunity to get support Arbetsförmedlingen – en möjlighet till stöd If you after the benefit for the period we offer you a meeting together with Arbetsförmedlingen. Om du efter den för perioden erbjuder vi dig ett möte tillsammans med Arbetsförmedlingen. The purpose of the meeting is to give you information about what support you can get from Arbetsförmedlingen. Syftet med mötet är att du ska få information om vilket stöd du kan få från Arbetsförmedlingen. Get in touch no later than if you want to make an appointment for a meeting. Hör av dig senast den om du vill boka tid för ett möte. If so, call me on 010-116 66 07. Ring i sådana fall till mig på 010-116 66 07. Med vänlig hälsning Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Will your doctor be allowed to read the decision? Ska din läkare få läsa beslutet? The decision on your right to sickness benefit will be made soon. Beslut om din rätt till sjukpenning kommer snart att fattas. Do you want the doctor who put you on sick leave to be allowed to receive the decision when it has been made? Vill du att din sjukskrivande läkare ska få ta del beslutet när det är fattat? If so, you can sign the consent form below and send it to Försäkringskassans inläsningscentral, SE-839 88 Östersund, no later than . I sådana fall kan du skriva under samtycket nedanför och skicka in det till Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund senast den . Giving your consent is voluntary, and you decide by yourself whether or not you want Försäkringskassan to send a copy of the decision letter to the doctor. Det är frivilligt att ge sitt samtycke och du bestämmer själv om du vill att Försäkringskassan ska skicka en kopia av beslutsbrevet till läkaren eller inte. I hereby give my consent and permit Försäkringskassan to send the decision on sickness benefit to the doctor who put me on sick leave. Jag medger härmed att Försäkringskassan får skicka beslutet om sjukpenning till min sjukskrivande läkare. This consent only applies to the decision in my current sickness case, which started on . Samtycket gäller bara beslutet i mitt nuvarande sjukfall som påbörjades den . Personal identity number Personnummer Name Namn Place and date Ort och datum Signature Underskrift 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Your application for sickness benefit Din ansökan om sjukpenning You are receiving this letter because you have applied for sickness benefit. Du får det här brevet eftersom du har ansökt om sjukpenning. Om det saknas underskrift Om det saknas underskrift You have not signed your application. Du har inte skrivit under din ansökan. Please add your signature and send your application back to us. Komplettera den med din namnteckning och skicka in den till oss. We will process your application as soon as we receive it back. Så snart vi har fått tillbaka ansökan kommer vi att behandla den. Your application may be rejected if we do not receive it by      . Om den inte kommer in senast den kan din ansökan bli avvisad. In that case, Försäkringskassan will not consider your right to sickness benefit. Det innebär att Försäkringskassan inte prövar din rätt till sjukpenning. Om fr.o.m.- eller t.o.m.-datum inte är ifyllt Om fr.o.m.- eller t.o.m.-datum inte är ifyllt Your employer reported you sick on and you can apply for sickness benefit as of . Din arbetsgivare har sjukanmält dig den och du kan söka sjukpenning från och med . You reported sick on . Du har sjukanmält dig . But you did not write the dates for which you are applying for sickness benefit. Men du har inte skrivit från och med till och med vilket datum du ansöker om sjukpenning. Fill out the form at the end of this letter and return it to us. Fyll i formuläret i slutet av brevet och skicka tillbaka det till oss. We will process your application as soon as we receive the letter back. Så snart vi har fått brevet tillbaka kommer vi att behandla din ansökan. Your application may be rejected if we do not receive the letter by . Om det inte kommer in senast den kan din ansökan bli avvisad. In that case, Försäkringskassan will not consider your right to sickness benefit. Det innebär att Försäkringskassan inte prövar din rätt till sjukpenning. Om läkarintyg saknas Om läkarintyg saknas You have not sent us a doctor’s certificate. Du har inte skickat in något läkarintyg. We need a doctor’s certificate to determine your right to sickness benefit. Vi behöver det för att kunna bedöma din rätt till sjukpenning. The doctor’s certificate is to be valid as of the eighth day that you are sick. Läkarintyget ska gälla från och med den åttonde dagen som du är sjuk. We will continue processing your application as soon as we receive the doctor’s certificate. Så snart vi har fått läkarintyget kommer vi att fortsätta behandla din ansökan. Försäkringskassan will make its decision on the basis of current information if we do not receive the doctor’s certificate by . Om det inte kommer in senast den kommer Försäkringskassan att besluta utifrån de uppgifter som finns nu. As a result, it is possible that you will not receive any sickness benefit. Det kan innebära att du inte får någon sjukpenning. om det saknas uppgifter som kan lämnas muntligt om det saknas uppgifter som kan lämnas muntligt You have not written . Du har inte skrivit . We need your answer in order to continue processing your application. Vi behöver ditt svar för att kunna fortsätta behandla din ansökan. Feel free to phone our customer centre at 0771-524 524 me at if you want to answer by phone. Du är välkommen att ringa till mig på om du vill svara per telefon. You may also post your answer to us. Du kan också skicka ditt svar till oss. Remember to write your Swedish personal ID number on all of the documents that you send. Tänk på att skriva ditt personnummer på de handlingar som du skickar in. Försäkringskassan will make its decision on the basis of current information if we do not receive your answer by . Om vi inte får ditt svar senast den kommer Försäkringskassan att besluta utifrån de uppgifter som finns nu. As a result, it is possible that you will not receive any sickness benefit. Det kan innebära att du inte får någon sjukpenning. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Används bara när från och med- och/eller till och med-datum saknas! Används bara när från och med- och/eller till och med-datum saknas! Glöm inte att ta bort tabellen i de andra situationerna. Glöm inte att ta bort tabellen i de andra situationerna. Ta bort den översta tabellen om det bara är till och med-datum som saknas Ta bort den översta tabellen om det bara är till och med-datum som saknas Reply Svar date datum I am applying for full (100%) sickness benefit as of Jag ansöker om hel (100 procent) sjukpenning från och med date datum date datum I am applying for half (50%) sickness benefit as of Jag ansöker om halv (50 procent) sjukpenning från och med date datum date datum I am applying for sickness benefit until Jag ansöker om sjukpenning till och med I solemnly swear that the information I have submitted is correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna som jag har lämnat är riktiga och fullständiga. I must notify Försäkringskassan any time the information changes. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I realise that it is a criminal offence to submit incorrect information, to omit anything or not to notify Försäkringskassan when information that I have submitted changes. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. _______________________________________________ Date _______________________________________________ Datum Signature Underskrift 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 SE-839 88 Försäkringskassans inläsningscentral Östersund, Sweden 839 88 Östersund Request for additional information in connection with a doctor’s certificate Begäran om komplettering av läkarintyg (restrictions on activities) (field 5). Ange The guidelines contain both overall principles and specific recommendations for sick-listing due to various medical conditions. Se också Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, som innehåller både övergripande principer och specifika rekommendationer för sjukskrivning vid olika sjukdomstillstånd. See socialstyrelsen.se. Beslutstödet finns på Socialstyrelsens webbplats. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Attachment Bilaga Bilagor Doctor’s certificate Läkarintyg 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Customer service Kundcenter för privatpersoner Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund +46771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Kundcenter för partner Org.ID Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 SE-839 88 Försäkringskassans inläsningscentral Östersund, Sweden 839 88 Östersund Reminder – request for additional information in connection with a doctor’s certificate Påminnelse – begäran om komplettering av läkarintyg gäller nya ärenden gäller nya ärenden We have not received a reply from you. Vi har inte fått något svar från dig. If we do not receive the information by      , we will make a decision based on the data we have. Om vi inte får in uppgifterna senast den kommer vi att fatta beslut på det underlag vi har. As a result, it is possible that sickness benefit will not be paid. Det kan innebära att sjukpenning inte kan betalas ut. A copy of this reminder has been sent to your patient for their own information. En kopia av påminnelsen har skickats till patienten för kännedom. gäller pågående ärenden gäller pågående ärenden We have not received a reply from you. Vi har inte fått något svar från dig. If we do not receive the information by , we will make a decision based on the data we have. Om vi inte får in uppgifterna senast den kommer vi att fatta beslut på det underlag vi har. As a result, it is possible that sickness benefit will not be paid or that your patient will not receive assistance through the Employability Rehabilitation Programme. Det kan innebära att sjukpenning inte kan betalas ut eller att din patient inte kan få hjälp med arbetslivsinriktad rehabilitering. A copy of this reminder has been sent to your patient for their own information. En kopia av påminnelsen har skickats till patienten för kännedom. If you have already sent in the additional information, please ignore this letter. Om du redan har skickat in kompletteringen kan du bortse från detta brev. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Attachment: Bilaga: Request for additional information in connection with a doctor’s certificate Begäran om komplettering av läkarintyg Doctor’s certificate. Läkarintyg 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Om hälsningsfras: Dear Mr/Ms XXXXX Hej! We have not yet received the form Application for sickness benefit for seafarers (Ansökan om sjukpenning för sjömän), which we sent to you. Vi har ännu inte fått in blanketten ”Ansökan om sjukpenning för sjömän”, som vi skickade till dig. We therefore want to remind you that it is important that you complete and send in the form. Vi vill därför påminna dig om att det är viktigt att du fyller i och skickar blanketten. We need the form no later than . Vi behöver blanketten senast den . If the form is not received in time, your case will be closed. Om blanketten inte kommer in i tid kommer ditt ärende att avslutas. This means that Försäkringskassan (the Swedish Social Insurance Agency) will not examine your right to sickness benefit. Det innebär att Försäkringskassan inte prövar din rätt till sjukpenning. If Försäkringskassan does not examine your right to sickness benefit, your employer cannot receive compensation from Försäkringskassan for the salary they pay you during the period when you are sick. Om Försäkringskassan inte prövar din rätt till sjukpenning kan din arbetsgivare inte få ersättning från Försäkringskassan för den lön de betalar till dig under tiden du är sjuk. It may also mean that you will not receive sickness benefit if you are sick for an extended period of time. Det kan också innebära att du inte får sjukpenning om du skulle vara sjuk under en längre tid. Contact us Kontakta oss Please send the form to Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88  Östersund, Sweden. Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund. If you have already sent it in, please to disregard this letter. Om du redan har skickat den ber vi dig bortse från det här brevet. If you have any questions, call Jessica Selander on +46 10 116 66 07. Om du har frågor, ring till Jessica Selander på 010-116 66 07. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Kundcenter 0771-524 524 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 We will conduct a new investigation of your work capacity no later than and contact you once it has been completed. Vi kommer att göra en ny utredning av arbetsförmågan senast i och då kontaktar vi dig igen. Chapter 33, Section 17 of the Social Insurance Code contains provisions concerning a new investigation. Bestämmelserna om förnyad utredning finns i 33 kap. 17 § socialförsäkringsbalken. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander More information is available at forsakringskassan.se. Vill du veta mer om sjukersättning? You can also order brochures from our self-service line by dialling +4620-524 524. Du kan också beställa broschyrer på vår telefon för självbetjäning 020-524 524. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund +46771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Kundcenter för partner Org.ID Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 1. 1. ☐ Yes ☐ Ja ☐ Worse ☐ Försämrat ☐ Improved ☐ Förbättrat 2. 2. Since …………………… Jag är sedan …………………… am still incapable of working. fortfarande arbetsoförmögen. My working capacity is reduced by Min arbetsförmåga är nedsatt med ☐ 100 % ☐ 100 % ☐ 75 % ☐ 75 % ☐ 50 % ☐ 50 % ☐ 25 % ☐ 25 % 3. 3. Do you receive income from work, assignments or a spare-time job? Uppbär du inkomster av arbete, uppdrag eller bisyssla? ☐ Yes ☐ Ja ………………….. ………………….. Income per year Kr/Euro per år ☐ No ☐ Nej 4. 4. Have you received unemployment benefits? Har du uppburit arbetslöshetsersättning? ☐ Yes ☐ Ja since sedan ………………….. ………………….. ☐ No ☐ Nej 5. 5. 6. 6. Your opinion on health/ability to work. Din egen uppfattning om hälsotillståndet/arbetsförmågan. 7. 7. Which rehabilitation procedures have been implemented? Vilka rehabiliteringsåtgärder har genomförts? 8. 8. Previous gainful employment, state the nature and scope of your previous gainful employment. Tidigare förvärvsarbete - Uppge art och omfattning av ditt tidigare förvärvsarbete. 9. 9. Do you have medical examinations and/or treatment ? Går du på läkarkontroller och/eller behandlingar? Namne and address Namn och adress: 10. 10. Recreational activities. Fritidsaktiviteter 11. 11. Education. Utbildning 12. 12. Other information. Övriga upplysningar Signature Underskrift Date Datum Telephone Telefon Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-23 2016-12-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Date of birth: Födelsetid: It is hereby certified that X date of birth X has a Swedish sickness compensation. Härmed intygas att född har svensk sjukersättning. The annual amount for X is X Swedish kronor. Årsbeloppet för år är svenska kronor Deduction for tax is X Swedish kronor. Avdrag för skatt är svenska kronor. The tax-free part, the “exempt” amount is X Swedish kronor. Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är svenska kronor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Date of birth: Födelsetid: It is hereby certified that X date of birth X has a Swedish sickness compensation. Härmed intygas att X född har svensk sjukersättning. The annual amount for X is X Swedish kronor. Årsbeloppet för år är svenska kronor. Deduction for tax is X Swedish kronor. Avdrag för skatt är svenska kronor. The tax-free part, the “exempt” amount is X Swedish kronor. Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är svenska kronor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postal address Customer service Customer service Telefax number Telefax number Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund +46771-524 524 +46771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Customer service for partners Org.ID Org.ID www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 +46771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Försäkringskassan has sent your application for sickness compensation to in . Försäkringskassan har skickat din ansökan om svensk sjukersättning till i . An application for old age pension sickness compensation is to be submitted to the authority at your place of residence or to the authority in the country where you were last insured. En ansökan om sjukersättning ska lämnas in till institutionen på din bosättningsort eller till den institution som finns i det land där du senast var försäkrad. This country, the investigating country, will then send your application to the Member States where you have been insured. Detta land, utredande land, skickar sedan ansökan vidare till de medlemsländer där du har varit försäkrad. If you were last insured in Sweden, you should use the enclosed application form and sent it to Försäkringskassan, Box 1164, SE-621 22 Visby, Sweden. Om du senast var försäkrad i Sverige ska du använda bifogad ansökningsblankett och skicka den till Försäkringskassan, Box 1164, SE-621 22 Visby, Suède. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Försäkringskassan [The Swedish Social Insurance Agency] has decided not to pay your from and including . Försäkringskassan har beslutat att inte betala ut din X från och med . Description of the case Beskrivning av ärendet Försäkringskassan has granted you . Du får X från Försäkringskassan. Since you live outside Sweden, you must show that you are still entitled to the benefit. Eftersom du inte bor i Sverige måste du bevisa att du fortfarande har rätt till ersättningen. You do this by sending us a life certificate. Det gör du genom att skicka in ett levnadsintyg. Reasoning Motivering till beslutet The payments have ceased because you have not submitted a correctly completed life certificate. Utbetalningen upphör därför att du inte har skickat in ett fullständigt levnadsintyg. A life certificate shall be made on the designated form and it shall be certified by one of the authorities stated below: Ett levnadsintyg ska lämnas på den fastställda blanketten och det ska intygas av någon av nedanstående myndigheter: • Försäkringskassan • Försäkringskassan • A Swedish embassy • En svensk ambassad • A Swedish consulate • Ett svenskt konsulat • A notary public • Notarius publicus • A foreign social insurance institution • En utländsk socialförsäkringsinstitution • A foreign police authority • En utländsk polismyndighet • A foreign authority responsible for population registration. • En utländsk registerförande befolkningsmyndighet. Regulations which the decision is based on Bestämmelser som beslutet grundas på This decision is based on the following provisions: Det här beslutet är grundat på följande bestämmelser: • Chapter 110, section 15 of the Swedish Social Insurance Code • 110 kap. 15 § socialförsäkringsbalken • Försäkringskassan’ Regulations (2006:2) on Life Certificates • Försäkringskassans föreskrifter (2006:2) om levnadsintyg. Are you unsatisfied with the decision? Är du inte nöjd med beslutet? Read more about your options on the next page. Läs på nästa sida om vad du kan göra. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Are you not satisfied with the decision? Är du inte nöjd med beslutet? If you consider that this decision is wrong you can request that Försäkringskassan shall reconsider it. Om du tycker att det här beslutet är fel kan du begära att Försäkringskassan omprövar det. If this is the case, write a letter to Försäkringskassan. I så fall ska du skicka ett brev till Försäkringskassan. The letter must be received within two months of the day of your getting information about the decision. Brevet måste komma in inom två månader från den dag du tagit del av beslutet. It must contain the following information: Det ska innehålla följande uppgifter: • Which decision you would like to be reconsidered. • Vilket beslut som du vill ska omprövas. • How and why you would like the decision changed. • Hur och varför du vill att beslutet ska ändras. • Your name, Swedish personal identity number, address and telephone number. • Ditt namn, personnummer, adress och telefonnummer. If you employ a deputy, there must be a power of attorney. Om du anlitar ett ombud måste det finnas en fullmakt. The request for reconsideration shall be sent to Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden. Begäran om omprövning skickas till Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. For this reason, Försäkringskassan (Swedish Social Insurance Agency) would like to know whether you have or have had any of the following benefits: Med anledning av detta undrar Försäkringskassan, om du har eller har haft någon av följande förmåner: Sickness benefit Sjukpenning period______________________ tidsperiod______________________ Unemployment benefit Arbetslöshetsersättning period______________________ tidsperiod______________________ Social assistance Socialbidrag period______________________ tidsperiod______________________ Other benefit, state which Annan ersättning, ange vilken period______________________ tidsperiod______________________ If you have returned to work, please notify Försäkringskassan of the date from which you have been working and how many hours per week you work. Om du har återgått i arbete, ber Försäkringskassan att du uppger från och med när du arbetar och hur många timmar/vecka. Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Sänd ditt svar till Försäkringskassan senast den med datum och underskrift. Otherwise, a decision will be made on your case on the basis of the existing documentation. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Datum Datum Signature Underskrift 1. 1. State your most recent employment in your country of residence Ange senaste arbetsförhållande i ditt bosättningsland Occupation/employment: Yrke/sysselsättning: b. b. Working hours per week: Arbetstid per vecka: c. c. Wage per month: Lön per månad: d. d. Last working day: Sista arbetsdag: 2. 2. Do you have or have you had any of the following benefits? Har du eller har du haft någon av följande ersättningar? Sickness benefit Sjukpenning time period: tidsperiod: Unemployment benefit Arbetslöshetsersättning time period: tidsperiod: Social assistance Socialbidrag time period: tidsperiod: Other benefit, state which Annan ersättning, ange vilken time period: tidsperiod: Datum Datum Signature Underskrift Please send your reply to Försäkringskassan signed and dated at the latest by . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast den . Otherwise, Försäkringskassan will make a decision on the basis of the documentation available to us today. I annat fall kommer Försäkringskassan att besluta utifrån det underlag vi har idag. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Yours sincerely Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1. 1. How large is your farm? Hur stort jordbruk har du? Forest? Skog? b. b. Arable land? Åker? c. c. Livestock? Djurbesättning? 2. 2. How much did you work at the farm before you fell ill? Hur mycket arbetade du i jordbruket innan du blev sjuk? 3. 3. Did you have any assistants? Hade du då någon medhjälpare? 4. 4. Do you do any work on the farm today? Utför du något arbete i jordbruket idag? In which case, what and how many hours per week? I så fall vad och hur många timmar/vecka? 5. 5. Do you have any assistance today? Har du någon hjälp idag? 6. 6. What tasks do you mainly have help with? Med vilka sysslor får du huvudsakligen hjälp? 7. 7. Who runs the farm today? Vem bedriver jordbruket idag? Date Datum Signature Underskrift Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast . Otherwise, a decision will be made on your case on the basis of the existing documentation. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at 0771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Yours sincerely Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander To be able to assess your entitlement to sickness compensation time-limited sickness compensation, a current medical statement is required describing your present state of health and which takes a position on your work capacity for all kinds of work. För att kunna bedöma din rätt till sjukersättning tidsbegränsad sjukersättning behövs ett aktuellt läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsotillstånd och som tar ställning till din arbetsförmåga i alla slags arbeten. Försäkringskassan is enclosing an information sheet for use by your doctor. Försäkringskassan bifogar ett informationsblad som din läkare kan använda sig av. If you intend to submit a medical statement, it should have been received by Försäkringskassan at the latest by . Om du har för avsikt att inkomma med ett läkarutlåtande, ska du göra det senast . Otherwise, a decision will be made in your case on the basis of the existing documentation. I annat fall kommer Försäkringskassan att avgöra ditt ärende på befintligt underlag. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at 0771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Yours sincerely Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander If this is the case, please inform us of the type and extent of retraining/rehabilitation. Om så är fallet önskas uppgifter om vilken typ av omskolning/rehabilitering och i vilken omfattning. When is it planned to start and how long is retraining/rehabilitation expected to continue? När planeras den börja och hur länge kommer omskolningen/rehabiliteringen att pågå? Date Datum Signature Namnteckning Försäkringskassan must have received your reply with date and signature at the latest by . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast . A decision will otherwise be made on your case on the basis of the existing documentation. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at 0771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Since you receive sickness compensation from Sweden, Försäkringskassan is asking you to answer the following questions: Eftersom du får sjukersättning från Sverige vill Försäkringskassan att du besvarar följande frågor: 1. 1. Give as detailed a description as possible of your present state of health. Beskriv ditt nuvarande hälsotillstånd så utförligt som möjligt. 2. 2. Describe your present impediments to work and complaints. Beskriv dina nuvarande arbetshinder och besvär. 3. 3. How often are you in contact with your doctor? Hur ofta har du kontakt med läkare? 4. 4. Which doctor do you go to? Vilken läkare går du hos? 5. 5. Describe the medication and treatment that you have undergone during the year/years. Redogör för den medicinering och den behandling som du genomgått under året/åren . 6. 6. What kind of work do you do? Vilket slags arbete utför du? 7. 7. When did you return to work? När återgick du i arbete? 8. 8. How much do you work? I vilken grad arbetar du? (no. of hours/month) (antal timmar/månad) 9. 9. How much income do you earn from paid employment? Hur stor är din inkomst av arbetet? 10. 10. Have you had any of the following benefits from any other country apart from Sweden during the years – : Har du under åren – haft någon av följande ersättningar från något annat land utöver Sverige: ☐ Sickness benefit ☐ Sjukpenning period______________________ tidsperiod______________________ ☐ Unemployment benefit ☐ Arbetslöshetsersättning period______________________ tidsperiod______________________ ☐ Social assistance ☐ Socialbidrag period______________________ tidsperiod______________________ ☐ Other benefit, state which ☐ Annan ersättning, ange vilken period______________________ tidsperiod______________________ 11. 11. Other relevant information which you wish to provide: Övriga upplysningar av relevans som du vill lämna: Date Datum Signature Underskrift Försäkringskassan also requests you to send copies of your income tax returns for the year /years . Försäkringskassan vill också att du inkommer med kopior av dina deklarationsuppgifter för året/åren . Please send Försäkringskassan a current medical statement which gives a clear picture of your current state of health and which takes a position on your work capacity in all kinds of work. Försäkringskassan vill också ha ett aktuellt läkarutlåtande, som ger en klar bild av ditt nuvarande hälsotillstånd och som tar ställning till din arbetsförmåga i alla slags arbeten7 Försäkringskassan also wishes to inform you that we have requested information from the pension authority and the tax agency in the country where you live. Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt uppgifter från pensionsmyndigheten och skattemyndigheten där du bor. Försäkringskassan also wishes to draw to your attention that we have requested the pension authority in the country where you live to have you undergo a medical examination. Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt att pensionsmyndigheten i det land där du är bosatt ska låta dig genomgå en läkarundersökning. Please send your reply to Försäkringskassan with date and signature. Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift. If the Social Insurance Agency has not received the requested information at the latest by , your sickness compensation may be terminated. Om de begärda uppgifterna inte inkommit till Försäkringskassan senast , kan din sjukersättning dras in. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander The purpose of the follow-up is to hear how you are doing now compared with when you were given sickness benefit and to hear whether you think there is anything that could improve your possibilities of working or studying. Syftet med uppföljningen är att höra hur du mår nu jämfört med när du fick sjukersättning och höra om du tycker att det finns något som skulle kunna förbättra dina möjligheter att arbeta eller studera. You are receiving this letter because Försäkringskassan has to follow up all sickness benefit cases every few years. Du får det här brevet därför att Försäkringskassan ska följa upp alla ärenden om sjukersättning med några års mellanrum. The purpose of the follow-up is to hear how you are doing now compared with when you were given sickness benefit and to hear whether you think there is anything that could improve your possibilities of working or studying. Syftet med uppföljningen är att höra hur du mår nu jämfört med när du fick sjukersättning och höra om du tycker att det finns något som skulle kunna förbättra dina möjligheter att arbeta eller studera. We need your answer to the enclosed questions Vi behöver ditt svar på de bifogade frågorna We ask you to reply to the enclosed questions and send your reply to us. Vi ber dig att svara på de bifogade frågorna och skicka det till oss. Your dated and signed reply has to be received no later than . Ditt svar med datum och underskrift ska ha kommit in senast den . Do you have any questions? Har du frågor? You are welcome to call our customer centre at +46 771-524 524 if you have any questions about your case. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Yours sincerely, Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander How are you feeling today compared with when you were granted sickness benefit? Hur mår du i dag jämfört med när du beviljades sjukersättning? Describe this in as much detail as possible Beskriv det så utförligt som möjligt. Are you working or have you worked since you were granted sickness benefit from Sweden? Arbetar du eller har du arbetat sedan du beviljades sjukersättning från Sverige? ☐No ☐Nej ☐Yes ☐Ja What are you working with or what have you worked with? Vad arbetar du med eller vad har du arbetat med? Since when have you been working or during which period have you worked? Sedan när eller under vilken period har du arbetat? Number of working hours per week Antal arbetstimmar per vecka Earned income Arbetsinkomst How do you view your possibilities of starting to work, starting to work more than today or of starting to study? Hur ser du på dina möjligheter att börja arbeta, att börja arbeta mer än i dag eller att börja studera? Do you have any voluntary assignments or secondary employment? Har du några ideella uppdrag eller bisysslor? ☐No ☐Nej ☐Yes ☐Ja Describe what you do and how many hours per week you devote to it. Beskriv vad du gör och hur många timmar per vecka du lägger på det. Other information that you want to provide Övriga upplysningar som du vill lämna Signature Underskrift Date Datum Signature Namnteckning Telephone no, incl. country code Telefonnummer, även landskod Skriv ut Skriv ut Application Ansökan Released from paying debt (waiver) Befrias från att betala skuld (eftergift) 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personal ID no. Personnummer Please send the form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Personal particulars Du som ansöker Forename(s) and surname Förnamn och efternamn Personal ID no. Personnummer (12 siffror) Address (street, box) Utdelningsadress Reasons for the application Skäl för ansökan Describe below the extraordinary reasons you have for not paying the debt. Beskriv nedan de synnerliga skäl du har för att inte betala skulden. These may be, for example, your financial situation or your personal circumstances. Exempel på skäl kan vara din ekonomiska situation eller dina personliga förhållanden. Do you have a family? Har du familj? No Yes Nej Wife/husband/partner Maka/make/sambo Forename(s) and surname Personal ID no. Ja Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Child(ren) Barn Children registered in the Population Register with the family - write personal ID no(s) Barn som är folkbokförda i familjen - skriv personnummer (12 siffror) FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) Income that that the child//children living with you has Kostnader, inkomster och underhåll SEK per month Barnomsorg Child support that you or your wife/husband/partner receive(s) for a child/children Underhåll som du eller din maka/make/sambo får för barn Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 2 (3) 2 (3) Housing costs Bostadskostnader Refuse collection Sophämtning Other Övrigt: SEK per month kronor per månad Do you receive a housing allowance? Får du bostadsbidrag? Do you or your wife/husband/partner have income from paid employment? Har du eller din maka/make/sambo inkomst av tjänst? No Nej Yes Ja State all amounts gross. Ange alla belopp i brutto. Wage including overtime pay, payment for unsocial hours, etc. Lön inklusive övertidsersättning OB-tillägg med mera Other taxable payments (for example, subsistence allowance or car allowance) Andra skattepliktiga ersättningar (till exempel. traktamenten eller bil- ersättning) AMF payment, Pension AMF-ersättning, Pension Sickness compensation, annuity, childcare allowance Sjukersättning, livränta, Vårdbidrag Do you or your wife/husband/partner have costs for travel to and from work? Har du eller din maka/make/sambo kostnad för resor till och från arbetet? No Nej Yes Ja Travel by, for example, train or bus Resor med till exempel tåg och buss Your cost Din kostnad SEK per month kronor per månad Your husband's/wife's/partner's costs Make/maka/sambos kostnad SEK per month kronor per månad FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) FK 2570en (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) Do you or does your wife/husband/partner have income from business activity or capital? Har du eller din maka/make/sambo inkomst av näringsverksamhet eller kapital? Business activity Capital Näringsverksamhet Estimated annual income SEK beräknad årsinkomst Your husband's/ wife's/ partner's income according to his/her preliminary income tax return Make/maka/sambos inkomst enligt preliminärdeklaration Estimated annual income SEK beräknad årsinkomst Do you or does your wife/husband/partner have any other income or assets? Har du eller din maka/make/sambo övriga inkomster eller tillgångar? No Nej Yes Ja tillgångar Other property than Studiemedel Receivables Fordringar Other assets, for example, a car, a Andra tillgångar, till exempel bil, båt Value Value Värde Värde What appendices are you including? Vilka bilagor skickar du med? You must include these appendices De här bilagorna måste du skicka med. You may also send other appendices, for example, information on section 2 or 10 of the form. Du kan också skicka med andra bilagor, till exempel upplysningar till punkt 2 eller 10 i blanketten. Other information Övriga upplysningar Signature Underskrift To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Your details will be processed in Försäkringskassan's computer system. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. More information is available in Försäkringskassan's brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's personal files]. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Postpone payment (extension) Skjuta upp betalning (anstånd) 1 (4) 1 (4) Personal ID no. Personnummer Send this form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Use this form if Försäkringskassan pays maintenance support to your child and you would like to postpone the repayment to Försäkringskassan. Den här blanketten använder du när Försäkringskassan betalar ut underhållsstöd till ditt barn och du vill skjuta upp återbetalningen till Försäkringskassan. Applicant Du som ansöker First name(s) and last name Förnamn och efternamn Personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Address (street, box) Utdelningsadress Postal code and city Postnummer och ort Housing information Uppgifter om ditt boende Fill in information about your housing situation. Här fyller du i hur du bor. Enclose documents to verify the information. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. The information about principal and interest payments is only for mortgages, not other types of loans. Uppgifterna om ränta och amortering gäller bara bolån med bostaden som säkerhet (pant), inte andra lån. I rent the place I live in I own the apartment I live in I own the house I live in I have another kind of housing Jag bor i hyrd bostad Jag bor i egen bostadsrätt Jag bor i egen fastighet Annat boende I am a lodger Jag är inneboende Number of square metres in my place Bostadsyta i kvadratmeter Monthly rent or fee Heating (not electricity) Hyra eller avgift Other expenses if you own your residence, including rubbish collection, water and sewage, chimney sweeping, site leasehold fee, joint ownership fee, house or apartment insurance (supplement, not the part including in your householder's policy). Övriga kostnader för dig som bor i egen fastighet som till exempel sophämtning, vatten och avlopp, sotningsavgift, tomträttsavgäld, samfällighetsavgift, villa- eller bostadsrättsförsäkring (beloppet som är tillägg för villa- eller bostadsrättsförsäkring, inte den del som är hemförsäkring). Specify each expense separately per month. Skriv varje kostnad för sig och uppge beloppen per månad. FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan People who live with you Personer som du bor med Do you live by yourself? Bor du ensam? No Yes. Nej Ja. Skip to Section 4. Gå till punkt 4. Spouse/partner Make/sambo First name(s) and last name Förnamn och efternamn personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Children Barn Other people Övriga personer Is a lodger or other family member living with you? Har du inneboende eller annan familjemedlem som bor med dig? Yes Ja No Nej Personal ID no. Personnummer 2 (4) 2 (4) Information about children Uppgifter om barn Enclose documents to verify childcare expenses. Skicka med handlingar som styrker kostnaderna för barnomsorg. Child support Kostnader och underhållsbidrag för barn Childcare Barnomsorg Child support that you or your husband/partner receive directly from the other parent Support that you pay directly to the other parent for children who are not living with you Underhåll som du eller din make/sambo får direkt från den andra föräldern Underhåll som du betalar direkt till den andra föräldern för barn som inte bor hos dig Income received by children who are living with you Inkomst som barn boende hos dig har SEK per month SEK per month SEK per month kronor per månad kronor per månad kronor per månad Personal ID no. (12 digits) SEK per month Personnummer (12 siffror) kronor per månad Maintenance support Underhållsstöd Information about income (before tax) Uppgifter om inkomst (ange belopp före skatt) Compensation from Försäkringskassan and the Swedish Pensions Agency Ersättningar från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten Fill in the payments that you and your spouse/partner receive from Försäkringskassan or the Swedish Pensions Agency. Här fyller du i utbetalningar som du och din make/sambo får från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten. We have records of this information so you do not have to enclose any documents to verify it. Du behöver inte skicka in handlingar som styrker dessa uppgifter, då uppgifterna finns i våra register. But we will be able to process your application much faster if you confirm the information directly on this form instead of later on. Men handläggningstiden förkortas betydligt om du bekräftar dem direkt på denna blankett istället för senare. Your income Income of your spouse/partner Din inkomst Makes/sambos inkomst SEK per day Kronor per dag Days per week Föräldrapenning dagar per vecka SEK per day Kronor per dag Days per week Föräldrapenning dagar per vecka Pension Pension Annuity Livränta Pension Annuity Pension Livränta Childcare allowance Vårdbidrag FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan SEK per month Kronor per månad Sickness/activity compensation Sjuk-/aktivitetsersättning Childcare allowance Vårdbidrag SEK per month Kronor per månad Sickness/activity compensation Sjuk-/aktivitetsersättning Personal ID no. Personnummer 3 (4) 3 (4) Income from employment and other payments Inkomst av tjänst och övriga utbetalningar Fill in salaries earned by you and your spouse/partner, occupational pension, payments from other authorities, etc. Här fyller du i din och din makes/sambos lön, tjänstepension, utbetalningar från andra myndigheter med mera. Don't forget to specify the amount before tax. Kom ihåg att ange belopp före skatt. Enclose documents to verify the information. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. I/we receive municipal public assistance Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen I/we receive municipal public assistance Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen Your income Din inkomst Income of your spouse/partner Makes/sambos inkomst Salary, including overtime, supplement for inconvenient hours, etc. Lön inklusive övertidsersättning, OB-tillägg med mera SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Other taxable compensation (per diem, car allowance, etc.) Andra skattepliktiga ersättningar (till exempel traktamenten eller bilersättning) SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Occupational pension/collective agreement occupational pension Tjänstepension/avtalspension SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Insurance according to a collective agreement (AFA, etc.) Kollektivavtalad försäkring (till exempel AFA) SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Private pension insurance Privat pensionsförsäkring SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Income/pension from abroad Inkomst/pension från utlandet SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Other income Annan inkomst SEK per month kronor per månad SEK per month kronor per månad Unemployment benefits Arbetslöshetskassa Days per week Dagar per vecka SEK per day Kronor per dag Days per week Dagar per vecka SEK per day Kronor per dag Student aid Studerar med studiemedel Full-time heltid Part-time deltid Full-time heltid Part-time deltid Capital and business income Inkomst av kapital och inkomst av näringsverksamhet Capital income includes interest on bank accounts, dividends, capital gains on sales of shares or a residence, income from renting out a private residence, etc. Inkomst av kapital kan till exempel vara ränta på bankmedel, utdelning, kapitalvinst vid försäljning av aktier eller en bostad, eller en inkomst från uthyrning av en privatbostad. If you or your spouse/partner receive business income, fill in the estimated annual amount.. Har du eller din make/sambo inkomst av näringsverksamhet fyller du i den beräknade årsinkomsten. Enclose documents to verify the information. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. Business income may be verified by means of a preliminary tax return, etc. Inkomst av näringsverksamhet kan till exempel styrkas med preliminärdeklarationen. FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Business income Estimated annual amount Estimated annual amount Inkomst av näringsverksamheten Beräknad årsinkomst Beräknad årsinkomst Assets that you hold by yourself or jointly with your spouse/partner Dina tillgångar och gemensamma tillgångar med din make/sambo Bank accounts, shares, bonds, mutual funds, etc. Banktillgodohavanden, aktier, obligationer, fondandelar med mera Property that you are not living in Car, boat, caravan or other assets Andra tillgångar, till exempel bil, båt eller husvagn Monetary claims/receivables (debts that other people have to you or your spouse/partner) Fordringar i pengar (skuld som någon annan har till dig/er) Amount Assessment value Value Belopp Taxeringsvärde Värde Personal ID no. Personnummer 4 (4) 4 (4) Expenses for travelling to and from work Kostnader för resor till och från arbetet Include car expenses only if your job is at least 5 kilometres away and you save at least 2 hours a day by driving. Kostnader för resor med egen bil ska du bara ta upp om du har minst fem kilometer till arbetet och tjänar minst två timmar per dag på att köra bil. Public transportation Resor med kollektivtrafik Your expenses Dina kostnader SEK per month kronor per månad Expenses of your spouse/partner Makes/sambos kostnader SEK per month kronor per månad Kilometres per day Resor med egen bil Other expenses Övriga kostnader Include costs for medication, doctor's appointments, home help services, travel to receive health care, transportation services for people with disabilities, trustee/guardian, etc. Enclose receipts or bills/invoices to verify the information. Skicka med kvitton eller räkningar som styrker uppgifterna. Försäkringskassan uses a standard amount for such expenses when calculating your ability to pay. Försäkringskassan använder ett standardbelopp för sådana kostnader när vi beräknar din betalningsförmåga. Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Type of expense Typ av kostnad SEK per month Kronor per månad Other information Övriga upplysningar FK 2572en (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Signature Underskrift I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Daytime phone, including dialling code Telefon dagtid, även riktnummer Telephone, evening, including area code Telefon kvällstid, även riktnummer Date Datum Signature Namnteckning The above information will be processed by the Försäkringskassan computer system. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Read more in the brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's register]. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Application Ansökan Sickness compensation Sjukersättning 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personal ID no. Personnummer Send this form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Du som ansöker Name and surname Förnamn och efternamn Personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Postal address Utdelningsadress Postal code and city Postnummer och ort Application refers to Ansökan gäller 1/4 halv full hel Sickness compensation sjukersättning As of year, month Från och med år, månad Describe why you are unable to work Beskriv varför du inte kan arbeta Give a brief description of why you are unable to work. Beskriv kortfattat varför du inte kan arbeta. We need this information to prepare your case. Vi behöver uppgiften för att kunna förbereda ditt ärende. I have attached a doctor's certificate Jag bifogar läkarutlåtande FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Information about living conditions Uppgifter om bosättning Have you always lived in Sweden (as a registered resident)? Har du bott i Sverige (varit folkbokförd) hela tiden? Yes No. Ja Nej. Please specify where you have lived Fyll i nedan var du har bott. Country Land As of (year, month, day) Från och med (år, månad, dag) Until (year, month, day) Till och med (år, månad, dag) Country Land As of (year, month, day) Från och med (år, månad, dag) Until (year, month, day) Till och med (år, månad, dag) Country Land As of (year, month, day)) Från och med (år, månad, dag) Until (year, month, day) Till och med (år, månad, dag) Country Land As of (year, month, day) Från och med (år, månad, dag) Until (year, month, day) Till och med (år, månad, dag) Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 2 (3) 2 (3) Employment details Uppgifter om arbete I am an employee Jag är anställd I am a contractor Jag är uppdragstagare I am self-employed Jag är egenföretagare Are you unemployed? Är du arbetslös? Yes Ja No Nej Name of your employer, principal or company Namn på arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller ditt eget företag Have you claimed unemployment benefit in the past four months? Har du under de senaste fyra månaderna fått ersättning från en a-kassa? No Yes Nej Ja Have you worked in a country other than Sweden? Har du arbetat i något annat land än Sverige? No Nej Yes, I have worked in Ja, jag har arbetat i Country Land As of (year, month, day) Från och med (år, månad, dag) Until (year, month, day) Till och med (år, månad, dag) Country Land As of (year, month, day) Från och med (år, månad, dag) Until (year, month, day) Till och med (år, månad, dag) Do you receive compensation, or have you applied for compensation, from a country other than Sweden? Får du ersättning eller har du ansökt om ersättning från något annat land än Sverige? No Nej Yes Sickness benefit Pension Ja Sjukpenning Perpetual annuity or pension due to occupational injury Pension Livränta eller pension på grund av arbetsskada Information for tax deduction Uppgifter för skatteavdrag Will you have any other income than the potential sickness compensation, such as a salary or an occupational pension? Kommer du att ha annan inkomst än eventuell sjukersättning, till exempel lön eller tjänstepension? No Yes, fill in below Nej Ja, fyll i nedan We need to know if you have any other income in order to determine who is entitled to deduct tax according to tax tables. Vi behöver veta om du har någon annan inkomst för att kunna avgöra vem som ska dra skatt enligt skattetabell. Payer Utbetalare SEK per month Kronor per månad Payer Utbetalare SEK per month Kronor per månad Account details Kontouppgifter FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Please give details of the account to which you would like the Swedish Social Insurance Agency to make payments. Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. You may only give details of one account registered in your name. Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv. If you would like your payments to be made to another person's account then you must fill in the form Power of Attorney - Payment to another person Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 3 (3) 3 (3) Would you like for someone else to liaise with the Swedish Social Insurance Agency on your behalf? Vill du att någon annan ska sköta kontakten med Försäkringskassan? Complete this section if you want to grant another person power of attorney to handle all matters on your behalf. Den här punkten ska du fylla i om du vill ge någon annan fullmakt att sköta ditt ärende. The person you appoint will receive correspondence and get access to all documentation relating to your case. Det innebär att den personen tar emot brev och får ta del av samtliga handlingar som rör ditt ärende. The Swedish Social Insurance Agency will primarily communicate with the person to whom you grant power of attorney but we may still need to contact you from time to time. Försäkringskassan kommer i första hand att sköta all kommunikation med den person som du lämnar fullmakt till men vi kan ändå ha behov av att kontakta dig. I grant the following person power of attorney to liaise with the Swedish Social Insurance Agency and handle all matters concerning my application for sickness compensation. Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om sjukersättning. The power of attorney is valid until a final decision is rendered in this matter. Fullmakten gäller till dess att slutligt beslut är fattat i ärendet. The power of attorney can be revoked at any time. Jag kan återkalla fullmakten när jag vill. Name of the person granted power of attorney Namn på den som jag ger fullmakt Personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Telephone, daytime, including Telefon dagtid, även riktnummer Telephone, evening, including area code Telefon kvällstid, även riktnummer Additional information (optional) Övriga upplysningar (frivillig uppgift) Additional information provided separately Jag lämnar upplysningar i en bilaga Signature Underskrift I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Telephone, daytime, including area code Telefon dagtid, även riktnummer Telephone, evening, including area code Telefon kvällstid, även riktnummer Date Datum Signature Namnteckning Read more about it in the brochure "The Swedish Social Insurance Agency's Personal Data Register". Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030en (010 F 001 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan If you are receiving sickness compensation and live in Sweden, you may also be entitled to housing supplement. Om du får sjukersättning och bor i Sverige kan du ha rätt till bostadstillägg. In order to claim housing supplement from the same date as the start of your sickness compensation, you must submit your application within one month from when you receive a decision in the matter of sickness compensation. För att få bostadstillägg från samma tidpunkt som du får sjukersättning måste du ansöka senast under månaden efter den när Försäkringskassan fattat beslut om din sjukersättning. For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Du hittar ansökan och kan läsa mer om bostadstillägg på forsakringskassan.se. Application Ansökan Activity compensation for Aktivitetsersättning vid nedsatt 1 (3) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se impaired working ability arbetsförmåga Personal ID no. Personnummer Send this form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Du som ansöker Name and surname Förnamn och efternamn Personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Postal address Utdelningsadress Postal code and city Postnummer och ort Application refers to Vad gäller din ansökan As of year, month Från och med år, månad I have attached a doctor's certificate Jag skickar med ett läkarutlåtande (name of physician) Bankkonto clearingnummer kontonummer FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Have you always lived in Sweden (as a registered resident)? Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer Yes No. Nej Country Land Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 2 (3) 2 (2) I have applied for perpetual annuity or pension Jag kan återkalla fullmakten när jag vill. Payer Personnummer (12 siffror) SEK per month Telefon, även riktnummer Payer Utdelningsadress SEK per month Postnummer och ort Account details Övriga upplysningar Registered account No: If incorrect, please cross out and enter the correct account number below. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Bank account Datum Clearing number Namnteckning Account number Telefon, även riktnummer PlusGiro account Namnförtydligande Spara Spara Skriv ut Skriv ut The information provided above is held in the database of the Swedish Social Insurance Agency. Den här tjänsten är öppen alla vardagar måndag till torsdag 8.00 - 20.00 och fredagar 8.00 - 16.00. What happens after you have sent in your application? När vi tagit emot din ansökan får du en personlig handläggare. FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5207en (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan For more information and to download the relevant application form, visit www.forsakringskassan.se. Du kan läsa mer i faktabladet Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga som du hittar på forsakringskassan.se. Application Ansökan Sickness compensation (time-limited sickness compensation) for those who are Sjukersättning för dig som är bosatt utanför Sverige 1 (4) 1 (4) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personal ID no. Personnummer Please send the form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Personal particulars Du som ansöker Forename(s) and Surname Förnamn och efternamn Personal ID no. Personnummer (12 siffror) Work telephone no. including area code Postnummer och ort Details of unemployment benefit Uppgifter om ersättning vid arbetslöshet Do you belong to an unemployment fund? Tillhör du en a-kassa? No Yes Nej Ja Have you in the past four months received a daily allowance from any unemployment fund Har du under de senaste fyra månaderna fått dagpenning från en a-kassa? Name and address of the unemployment fund A-kassans namn och adress Gainful employment outside Sweden Förvärvsarbete i annat land än Sverige Do you receive sickness benefit outside Får du sjukpenning från något annat land? Yes, from Yes, from Nej Ja, från Previous employment Tidigare arbetsförhållanden What type of work did you do before your work capacity was reduced? Vilken typ av arbete hade du åren innan arbetsförmågan blev nedsatt?. State the extent to which you worked. Skriv i vilken omfattning du har arbetat. Give the name and address of your employer if you have been an employee. Om du varit anställd ska du också skriva arbetsgivarens namn och adress. State your business' name and address if you have been self-employed. Vid egen verksamhet anger du företagets namn och adress. FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Employment and income (If you have more than one employer, "Other information" may also used.) Arbete- och inkomst (Om du har flera arbetsgivare kan du också använda "Övriga upplysningar") Name and address of employer, contractor or own business Is your work or contract assignment permanent? Namn och adress till arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller det egna företaget. Yes No Ja Nej What work duties do you have? Vilka arbetsuppgifter har du? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 2 (4) 2 (4) Reason for reduced work capacity Anledning till att din arbetsförmåga är nedsatt Why are you unable to work full-time? Av vilken anledning kan du inte arbeta heltid? Remaining work capacity Återstående arbetsförmåga What work duties can you still carry out? Vilka arbetsuppgifter klarar du fortfarande av? Are there any other work tasks that you could carry out? Finns det andra arbetsuppgifter som du skulle kunna klara av? Treating doctor/care provider Behandlande läkare eller vårdgivare What doctor(s) or care provider(s) have you received treatment from for the illness or injury that affects your work capacity. Vilken eller vilka behandlande läkare eller vårdgivare har du anlitat för den sjukdom eller skada som påverkar din arbetsförmåga? Secondary employment and assignments Bisysslor och uppdrag Do you have any secondary employment or assignments? Har du bisysslor eller uppdrag? Describe in as much detail as possible what duties are involved in any secondary employment or assignments. Beskriv så utförligt som möjligt vilken typ av uppgifter som ingår i dina bisysslor eller uppdrag. How often and for what period of time do you carry out this work? Hur ofta och hur länge utför du dessa uppgifter? Leisure interests Fritidsintressen Describe your leisure interests Beskriv dina fritidsintressen. FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Rehabilitation Rehabilitering Describe in as much detail as possible any rehabilitation, whether medical or work-related, which you have undergone Beskriv så utförligt som möjligt den rehabilitering, både medicinsk och arbetslivsinriktad, som du genomgått Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 3 (4) 3 (4) Family circumstances Familjeförhållanden Work at home Arbete i hemmet Describe your previous work at home, for example, work in your own household, gardening, and care of relatives. Beskriv ditt tidigare arbete hemma, till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete och vård av anhörig. Describe your present work at home. Beskriv ditt nuvarande arbete hemma. Accommodation Bostadsförhållanden Cost per month kostnad per månad Foreign bank account Konto i utländsk bank Account number. Kontonummer. The IBAN number must be stated if payment is to be made to a bank in Europe. Om insättningen gäller bank i Europa ska du fylla i IBAN-numret. Name of the foreign bank Utländska bankens namn The foreign bank's BIC code (SWIFT address) Utländska bankens BIC-kod (swiftadress) The address of the foreign bank Utländska bankens utdelningsadress Country Land Occupational injury Arbetsskada No Yes Nej Ja Which year Personnummer (frivillig uppgift) Spara Utdelningsadress Skriv ut Postnummer och ort Personal ID no. Telefon dagtid, även riktnummer 4 (4) Telefon kvällstid, även riktnummer Additional information Övriga upplysningar I have provided information in an appendix. Jag lämnar upplysningar i en bilaga 20 Signature Underskrift To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. FK 5069en (004 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5069 (007 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Your details will be processed in Försäkringskassan's computer system. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. More information is available in Försäkringskassan's brochure "Försäkringskassans personregister" [Försäkringskassan's personal files]. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Application Ansökan Activity compensation for impaired Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsfömåga 1 (4) 1 (4) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se working ability, for persons living abroad. för dig som är bosatt utanför Sverige Personal ID no. Personnummer Send this form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Applicant Du som ansöker Name and surname Förnamn och efternamn Personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Postal address Utdelningsadress Postal code and city Postnummer och ort Information about unemployment compensation Uppgifter om ersättning vid arbetslöshet Are you a member of an unemployment insurance fund? Tillhör du en a-kassa? No Yes Nej Ja Have you in the last four months received an allowance from your unemployment insurance fund? Har du under de senaste fyra månaderna fått dagpenning från en a-kassa? No Yes Nej Ja Name and address of the unemployment insurance fund A-kassans namn och adress Gainful employment in a country other than Sweden Förvärvsarbete i annat land än Sverige Do you receive a sickness benefit from another country? Får du sjukpenning från något annat land? Are you receiving, or have you applied for a pension from another country? Får du eller har du sökt pension från något annat land? No Yes, in Nej Ja, i No Yes, from Nej Ja, från Previous working conditions Tidigare arbetsförhållanden Which type of work did you do in the years prior to your ability to work becoming impaired? Vilken typ av arbete hade du åren innan arbetsförmågan blev nedsatt? Describe the extent of your work. Skriv i vilken omfattning du har arbetat. If you were employed, you should also provide the name and address of your employer. Om du varit anställd ska du också skriva arbetsgivarens namn och adress. If you were self-employed, state the name and address of the company. Vid egen verksamhet anger du företagets namn och adress. FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Work and income (If you have more than one employer, you can also use “Other information”) Arbete- och inkomst (Om du har flera arbetsgivare kan du också använda "Övriga upplysningar") Name and address of your employer, client or your own company. Namn och adress till arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller det egna företaget. Is your work or assignment permanent? Är arbetet eller uppdraget stadigvarande? Yes No Ja Nej employment (only choose one alternative Arbetstid (fyll bara i ett alternativ) day week month average hours per week one alternative) hours per week average hours per year dagar per vecka i genomsnitt timmar per vecka i genomsnitt dagar per år timmar per år What are your working duties? Vilka arbetsuppgifter har du? Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 2 (4) 2 (4) The reason why your ability to work is impaired Anledning till att din arbetsförmåga är nedsatt For what reason are you unable to work full time? Av vilken anledning kan du inte arbeta heltid? At what point was your working ability significantly impaired? När blev din arbetsförmåga nedsatt i mer betydande grad? year, month år, månad Remaining working ability Återstående arbetsförmåga Which working duties are you still able to perform? Vilka arbetsuppgifter klarar du fortfarande av? Are there other duties that you could handle? Finns det andra arbetsuppgifter som du skulle kunna klara av? Treating physician or caregiver Behandlande läkare eller vårdgivare Which treating physician(s) or caregiver(s) have you consulted for the illness or injury that affects your working ability? Vilken eller vilka behandlande läkare eller vårdgivare har du anlitat för den sjukdom eller skada som påverkar din arbetsförmåga? Secondary employment and assignments Bisysslor och uppdrag Do you have any secondary employment or assignments? Har du bisysslor eller uppdrag? as of från och med No Yes annual income Nej Ja Describe in as much detail as possible the type of tasks involved in your secondary employment or assignment. Beskriv så utförligt som möjligt vilken typ av uppgifter som ingår i dina bisysslor eller uppdrag. How often, and for how long, do you carry out these tasks? Hur ofta och hur länge utför du dessa uppgifter? Describe your hobbies Beskriv dina fritidsintressen. FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Do you receive income from any of your hobbies? Har du inkomster av någon fritidssysselsättning? No Yes annual amount Nej Ja årsbelopp Rehabilitation Rehabilitering Describe in as much detail as possible the rehabilitation that you have completed, both medical and occupational Beskriv så utförligt som möjligt den rehabilitering, både medicinsk och arbetslivsinriktad, som du genomgått Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 3 (4) 3 (4) Post-compulsory education, or equivalent Utbildning utöver grundskola eller motsvarande Do you have any further education, after compulsory school or equivalent? Har du någon utbildning utöver grundskola eller motsvarande? Family situation Familjeförhållanden Work in the home Arbete i hemmet Describe the work you previously did at home, such as housework, gardening, and caring for a relative. Beskriv ditt tidigare arbete hemma, till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete och vård av anhörig. Describe the work you are currently doing at home. Beskriv ditt nuvarande arbete hemma. Living conditions Bostadsförhållanden Help at the home Hjälp i hemmet Do you hire home help? Anlitar du hjälp hemma? For what kind of work? för vilka sysslor? No Yes cost per month Nej Ja kostnad per månad FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Activities Aktiviteter State preferences regarding activities. Ange önskemål om aktivitet Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 4 (4) 4 (4) Foreign bank account Konto i utländsk bank Account number. Kontonummer. If the deposit is for a bank in Europe, fill in the IBAN Om insättningen gäller bank i Europa ska du fylla i IBAN-numret. Name of foreign bank Utländska bankens namn BIC of the foreign bank (swift address) Utländska bankens BIC-kod (swiftadress) Postal address of foreign bank Utländska bankens utdelningsadress Postal code Utländska bankens postkod City Utländska bankens postort Country Land Occupational injury Arbetsskada Have you reported an occupational injury to Försäkringskassan? Har du anmält någon arbetsskada till Försäkringskassan? What injury or illness did the report relate to? Vilken skada eller sjukdom gällde anmälan? No Yes in which year Nej Ja vilket år? Would you prefer it if someone else handled your contact with Försäkringskassan on your behalf? Ska någon annan sköta kontakten med Försäkringskassan? Only fill out this section if you want to authorise someone else to represent you. Den här punkten ska du fylla i bara om du vill ge någon annan fullmakt att företräda dig. Otherwise, skip to the next section of the form. Annars går du vidare till nästa punkt i blanketten. I hereby authorise the below person to represent me in my contact with Försäkringskassan, with regard to my application for activity compensation. Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om aktivitetsersättning. This authorisation shall remain in force until I revoke it. Fullmakten gäller tills jag återkallar den. Name of the person I authorise to represent me Namn på den som jag ger fullmakt Personal ID no. Personnummer (frivillig uppgift) Postal address Utdelningsadress Postal code and city Postnummer och ort Telephone, daytime, including area code Telefon dagtid, även riktnummer Telephone, evening, including area code Telefon kvällstid, även riktnummer Other information Övriga upplysningar I have provided information in an appendix. Jag lämnar upplysningar i en bilaga FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077en (005 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5077 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Signature Underskrift I solemnly declare that the information provided in this form is correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Should this information change, I am obliged to inform Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offense to provide false information, omit information or to not notify Försäkringskassan if any of the information I have provided should change. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Date Datum Signature Namnteckning Telephone, including area Telefon, även riktnummer Fill in this section if you, the signatory, is the custodian or trustee of the applicant Fyll i här om du som undertecknar är god man eller förvaltare för den som ansöker I am custodian trustee Jag är god man förvaltare Print name Namnförtydligande This information will be processed in the Försäkringskassan computer system. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Read more in the brochure “Försäkringskassans personregister” [Försäkringskassan's register]. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Agreement on child support Avtal om underhållsbidrag till barn 1 (1) 1 (1) Child who is to receive child support Barnet som ska få underhållsbidrag Forname(s) and Surname Child's personal ID no. Förnamn och efternamn Parent with whom the child lives Förälder som barnet bor hos Forname(s) and Surname Förnamn och efternamn Parent who is to pay child support (child support debtor) Förälder som ska betala underhållsbidrag Forname(s) and Surname Förnamn och efternamn Parent's personal ID no. Förälderns personnummer Child support which is to be paid to the child Underhållsbidrag som ska betalas till barnet Child support is to be paid until the child attains the age of 18 Underhållsbidraget betalas från och med Other date Annat datum Amount to be paid, Swedish kronor (SEK) per month (in words) Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver Amount in figures, SEK Belopp i siffror, svenska kronor Provisions on payment Bestämmelser om betalning Child support for the coming month falls due for payment on the last day of the previous month according to Chapter 7, section 7, of the Children and Parents Code. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Date of signature of agreement Parent's signature Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning The parent's signature witnessed by two persons Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Signature Namnteckning Signature Namnteckning Name in block letters Namnförtydligande Name in block letters Namnförtydligande Address Adress Address Adress Approval, on behalf of the child, by the parent with whom the child lives Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan FK 5251en (003 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan Date Parent's signature Datum Förälderns namnteckning Agreement on child support Avtal om underhållsbidrag till barn 1 (1) 1 (1) School student Den studerande Forname(s) and Surname Förnamn och efternamn Personal ID no. Personnummer Parent who is to pay child support (child support debtor) Förälder som ska betala underhållsbidrag Child support which is to be paid Underhållsbidrag som ska betalas Child support is to be paid during the period of study, which is expected to continue until Underhållsbidraget betalas under studietiden, som beräknas pågå till och med Provisions on payment Bestämmelser om betalning Child support for the coming month falls due for payment on the last day of the previous month according to Chapter 7, section 7, of the Children and Parents Code. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. According to the Swedish Ordinance (1966:680) on Changes to Certain Child Support Amounts, the amount will be annually adjusted to the cost of living. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Date of signature of agreement Parent's signature Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning The parent's signature witnessed by two persons Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Signature Namnteckning Signature Namnteckning Name in block letters Namnförtydligande Name in block letters Namnförtydligande Address Adress Address Adress Approval of the agreement by the school student Den studerande godtar avtalet för egen del FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Date School student's signature Datum Den studerandes underskrift 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Date Personal ID no. Datum Personnummer Please send the form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Complete this form if you have had/or will have a changed income since you began working with sliding deduction. Den här anmälan ska du fylla i om du har eller kommer få ändrad inkomst sedan du började att arbeta med steglös avräkning. Information about you Uppgifter om dig First name(s) and last name Förnamn och efternamn Personal ID no. (12 digits) Personnummer (12 siffror) Postal address Utdelningsadress Postal code and city Postnummer och ort Complete this if you still are working and have had a change of income Fyll i här om du fortfarande arbetar och fått ändrad inkomst Date datum My income has changed from Min inkomst har ändrats från och med Complete this if the information about your employer/your own company has changed Fyll i här om uppgifterna om din arbetsgivare/egna företag ändrats Name of employer/own company Telephone, including area code Arbetsgivarens/egna företagets namn Telefon, även riktnummer Street, Town/City, postal code and country Adress, postnummer, ort och land Complete this if you are going to stop/have stopped working Fyll i här om du ska sluta eller har slutat arbeta date datum I will stop working on I stopped working on date Jag kommer att sluta arbeta den Jag slutade arbeta den datum Information about changed income Uppgifter om ändrad inkomst FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan All income upon which pension can be based shall be included, even small or temporary income. Alla pensionsgrundande inkomster ska räknas med, även små eller tillfälliga inkomster. You are not to include sickness compensation, minimum level parental benefit, occupational injury annuity, care allowance, or income derived from capital. Du ska inte räkna med sjukersättning, föräldrapenning på lägstanivå, arbetsskadelivränta, vårdbidrag eller eventuell inkomst av kapital. Income from Sweden Inkomst från Sverige New calculated income (Swedish kronor), before tax Ny beräknad inkomst (kronor) före skatt Income from a country other than Sweden Inkomst från annat land än Sverige New calculated income in that country´s currency, before tax Ny beräknad inkomst i landets valuta före skatt Currency in the country from where you have income Valuta i landet du har inkomst ifrån Personal ID no. Personnummer 2 (2) 2 (2) Additional information Övriga upplysningar Additional information provided separately Jag lämnar upplysningar i en bilaga Signature Underskrift I declare upon my honour that the information in this form is correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. If the information changes, I must notify Försäkringskassan. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is an offence to provide incorrect information, to withhold any information or not notify Försäkringskassan if the information I have provided changes. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Telephone number daytime, including area code Telefon dagtid, även riktnummer Telephone number evening, including area code Telefon kvällstid, även riktnummer Date Datum Signature Namnteckning FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281en (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan The information is processed in Försäkringskassan's data system. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Read more in the brochure "Försäkringskassan's register of persons". Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". 1 (2) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Date Datum Personal ID no. Personnummer Please send the form to Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Personal particulars Du som ansöker Forename(s) and Surname Förnamn och efternamn Personal ID no. Svenskt personnummer (12 siffror) Work telephone no. including area code Postnummer och ort What year is the application for? För vilket år gäller ansökan? My application is for 2 0 Min ansökan gäller år 2 0 Information about estimated total income from your country of residence Uppgifter om beräknad inkomst från ditt bosättningsland Fill in your estimated total income for the period January-December for the year that the application applies for Fyll i den sammanlagda inkomsten som du beräknar för kalenderåret. All income must be included in the estimated total income. Alla inkomster som skulle vara pensionsgrundande i Sverige ska räknas med, även små eller tillfälliga inkomster. FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Information about estimated total income from another country than the country of residence Uppgifter om beräknad inkomst från ett annat land än bosättningslandet Year, Month, Day Adress Spara Spara Skriv ut Skriv ut Personal ID no. Personnummer 2 (2) 2 (2) Additional information Övriga upplysningar I have provided information in an appendix Jag lämnar upplysningar i en bilaga Signature Underskrift To the best of my knowledge and belief, the details I have given in this form are correct and complete. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. I will notify Försäkringskassan of any change in this information. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. I am aware that it is a punishable offence to provide incorrect information, to withhold any information or not to notify Försäkringskassan when information which I have provided changes. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. More information can be found in the brochure "Försäkringskassans personregister" [Försäkringskassans personal database], in Swedish. Telefon dagtid, även riktnummer FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283en (003 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 7283 (005 F 002) Fastställd av Försäkringskassan