681

Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Hei! Hej! Emme ole vielä saaneet merimiesten sairauspäivärahan hakemuslomaketta, jonka lähetimme sinulle. Vi har ännu inte fått in blanketten ”Ansökan om sjukpenning för sjömän”, som vi skickade till dig. Haluamme siksi muistuttaa siitä, että lomakkeen täyttäminen ja lähettäminen meille on tärkeää. Vi vill därför påminna dig om att det är viktigt att du fyller i och skickar blanketten. Tarvitsemme lomakkeen viimeistään mennessä. Vi behöver blanketten senast den . Jos lomaketta ei saada määräajan kuluessa, jätetään asiasi tutkimatta. Om blanketten inte kommer in i tid kommer ditt ärende att avslutas. Se merkitsee sitä, että Vakuutuskassa (Försäkringskassan) ei tutki oikeuttasi sairauspäivärahaan. Det innebär att Försäkringskassan inte prövar din rätt till sjukpenning. Jos Vakuutuskassa ei tutki oikeuttasi sairauspäivärahaan, tällöin työnantajasi ei voi saada Vakuutuskassalta korvausta sinulle sairauspoissalosi ajalta maksetusta palkasta. Om Försäkringskassan inte prövar din rätt till sjukpenning kan din arbetsgivare inte få ersättning från Försäkringskassan för den lön de betalar till dig under tiden du är sjuk. Se voi myös merkitä sitä, että et saa sairauspäivärahaa pitemmän sairauspoissaolon ajalta. Det kan också innebära att du inte får sjukpenning om du skulle vara sjuk under en längre tid. Ota yhteyttä meihin Kontakta oss Lähetä lomake osoitteeseen: Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund, Routsi. Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund. Jos jo olet lähettänyt sen, voit jättää tämän kirjeen huomiotta. Om du redan har skickat den ber vi dig bortse från det här brevet. Jos sinulla on kysyttävää, soita asiasi käsittelijälle Jessica Selander puh +46 10 116 66 07. Om du har frågor, ring till Jessica Selander på 010-116 66 07. Ystävällisin terveisin Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1 (1) 1 (1) Datum Datum Kundcenter 0771-524 524 Jessica Selander, 010-116 66 07 2017-01-23 2017-01-23 Postadress Postadress Kundcenter för privatpersoner Kundcenter för privatpersoner Faxnummer Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 0771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Kundcenter för partner Kundcenter för partner Org.nr Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 0771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Teemme uuden työkykyselvityksen viimeistään , ja otamme tällöin sinuun uudestaan yhteyttä. Vi kommer att göra en ny utredning av arbetsförmågan senast i och då kontaktar vi dig igen. Uutta työkykyselvitystä koskevat määräykset löydät sosiaalivakuutuslain 33. luvun 17 §:stä. Bestämmelserna om förnyad utredning finns i 33 kap. 17 § socialförsäkringsbalken. Ystävällisin terveisin Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Haluatko tietää lisää sairauskorvauksesta? Vill du veta mer om sjukersättning? Löydät lisätietoa osoitteesta på www.forsakringskassan.se. Det finns mer information på www.forsakringskassan.se. Voit myös tilata esitteitä itsepalvelunumerostamme +4620-524 524. Du kan också beställa broschyrer på vår telefon för självbetjäning 020-524 524. Onko sinulla kysyttävää? Har du frågor? Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. 1 (1) 1 (1) Datum Datum Jessica Selander, 010-116 66 07 Jessica Selander, 010-116 66 07 2016-12-13 2016-12-13 Postal address Postadress Customer service Kundcenter för privatpersoner Telefax number Faxnummer Bankgiro Bankgiro Försäkringskassans inläsningscentral SE-839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund +46771-524 524 0771-524 524 738-8036 738-8036 Internet Internet Customer service for partners Kundcenter för partner Org.ID Org.nr www.forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se +46771-17 90 00 0771-17 90 00 202100-5521 202100-5521 Syntymäaika: Födelsetid: Todistan täten, että X synt. Härmed intygas att född har svensk sjukersättning. Korvauksen kokonaismäärä vuonna X on X Ruotsin kruunua. Årsbeloppet för år är svenska kronor Korvauksesta pidätetään veroa X Ruotsin kruunua.Veroton osa, eli ns. vapaasumma on X Ruotsin kruunua. Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är svenska kronor. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Tämän johdosta Ruotsin vakuutuskassa (Försäkringskassan) haluaa tiedustella maksetaanko teille tai onko teille aikaisemmin maksettu jotakin seuraavista etuuksista: Med anledning av detta undrar Försäkringskassan, om du har eller har haft någon av följande förmåner: Sairauspäiväraha Sjukpenning ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ Työttömyyskorvaus Arbetslöshetsersättning ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ Sosiaaliavustus Socialbidrag ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ Muu korvaus, ilmoittakaa mikä Annan ersättning, ange vilken ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ Jos olette palannut työhön, Ruotsin vakuutuskassa pyytää teitä ilmoittamaan, mistä ajankohdasta alkaen olette ollut työssä ja montako tuntia viikossa työskentelette. Om du har återgått i arbete, ber Försäkringskassan att du uppger från och med när du arbetar och hur många timmar/vecka. Lähettäkää vastauksenne päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettuna niin että se on perillä Ruotsin vakuutuskassassa viimeistään . Sänd ditt svar till Försäkringskassan senast den med datum och underskrift. Muussa tapauksessa asianne ratkaistaan käytettävissämme olevien tietojen perusteella. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. Ystävällisin terveisin Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Päivämäärä Datum Allekirjoitus Underskrift Jos aiotte toimittaa meille uusia, ajankohtaisia lääketieteellisiä tietoja, on teidän tehtävä se viimeistään . Om du har för avsikt att inkomma med nya aktuella medicinska uppgifter, ska du göra det senast den . Muussa tapauksessa asianne ratkaistaan tällä hetkellä käytettävissämme olevien tietojen pohjalta. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. 1. 1. Mikä oli teidän viimeisin työsuhteenne asuinmaassanne? Ange senaste arbetsförhållande i ditt bosättningsland a. a. Ammatti/toimi: Yrke/sysselsättning: Viikoittainen työaika: b. c. c. Palkka kuukaudessa: Lön per månad: d. d. Viimeinen työssäolopäivänne: Sista arbetsdag: 2. 2. Maksetaanko teille tai onko teille aikaisemmin maksettu jotakin seuraavista korvauksista? Har du eller har du haft någon av följande ersättningar? Sairauspäiväraha Sjukpenning ajanjakso: tidsperiod: ajanjakso: tidsperiod: ajanjakso: tidsperiod: Muu korvaus, ilmoittakaa mikä Annan ersättning, ange vilken ajanjakso: tidsperiod: Päivämäärä Datum Allekirjoitus Underskrift Lähettäkää Ruotsin vakuutuskassaan päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettu vastauksenne viimeistään . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast den . Muussa tapauksessa Ruotsin vakuutuskassa tekee päätöksen asiassa niiden tietojen pohjalta, joita asiassa nykyisellään on käytettävissä. I annat fall kommer Försäkringskassan att besluta utifrån det underlag vi har idag. Onko sinulla kysyttävää? Har du frågor? Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Ystävällisin terveisin Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1. 1. Kuinka suuri maatilanne on? Hur stort jordbruk har du? a. a. Metsää? Skog? b. b. Peltoa? Åker? c. c. Eläimiä? Djurbesättning? 2. 2. 3. 3. Auttoiko kukaan teitä silloin maatilan tehtävissä? Hade du då någon medhjälpare? 4. 4. Teettekö nykyisin minkäänlaista työtä maatilallanne? Utför du något arbete i jordbruket idag? Jos teette, montako tuntia viikossa? I så fall vad och hur många timmar/vecka? 5. 5. Auttaako kukaan teitä nykyisin maatilan tehtävissä? Har du någon hjälp idag? 6. 6. Mihin tehtäviin saatte apua ensisijaisesti? Med vilka sysslor får du huvudsakligen hjälp? 7. 7. Kuka hoitaa maatilaa nykyisellään? Vem bedriver jordbruket idag? Päivämäärä Datum Allekirjoitus Underskrift Lähettäkää vastauksenne päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettuna niin että se on perillä Ruotsin vakuutuskassassa viimeistään . Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast . Muussa tapauksessa asianne ratkaistaan käytettävissämme olevien tietojen perusteella. I annat fall avgörs ditt ärende på befintligt underlag. Onko sinulla kysyttävää? Har du frågor? Mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi, soita asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på 0771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Ystävällisin terveisin Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Koska teille maksetaan Ruotsista sairauskorvausta, Ruotsin vakuutuskassa haluaa teidän vastaavan seuraaviin kysymyksiin: Eftersom du får sjukersättning från Sverige vill Försäkringskassan att du besvarar följande frågor: 1. 1. Kuvatkaa tämänhetkistä terveydentilaanne mahdollisimman seikkaperäisesti. Beskriv ditt nuvarande hälsotillstånd så utförligt som möjligt. 2. 2. Kuvatkaa tämänhetkisiä esteitänne työnteolle ja vaivojanne. Beskriv dina nuvarande arbetshinder och besvär. 3. 3. Kuinka usein olette yhteydessä lääkäriin? Hur ofta har du kontakt med läkare? 4. 4. Kenen lääkärin luona käytte? Vilken läkare går du hos? 5. 5. Antakaa tiedot lääkityksestänne ja hoidoista, joita olette saanut vuonna/vuosina . Redogör för den medicinering och den behandling som du genomgått under året/åren . 6. 6. Mitä työtä teette? Vilket slags arbete utför du? 7. 7. Milloin palasitte työhön? När återgick du i arbete? 8. 8. Paljonko teette työtä? I vilken grad arbetar du? (tuntimäärä kuukaudessa) (antal timmar/månad) 9. 9. Paljonko ansaitsette työstänne? Hur stor är din inkomst av arbetet? 10. 10. Onko teille vuosina – maksettu jotakin alla mainittua etuutta jostakin muusta maasta kuin Ruotsista: Har du under åren – haft någon av följande ersättningar från något annat land utöver Sverige: ☐ Sairauspäiväraha ☐ Sjukpenning ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ ☐ Työttömyyskorvaus ☐ Arbetslöshetsersättning ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ ☐ Sosiaaliavustus ☐ Socialbidrag ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ ☐ Muu korvaus, ilmoittakaa mikä ☐ Annan ersättning, ange vilken ajanjakso______________________ tidsperiod______________________ 11. 11. Muita asian kannalta olennaisia tietoja, joita haluatte antaa: Övriga upplysningar av relevans som du vill lämna: Päivämäärä Datum Allekirjoitus Underskrift Ruotsin vakuutuskassa haluaa teidän lisäksi toimittavan meille kopiot veroilmoitustiedoistanne vuodelta/vuosilta . Försäkringskassan vill också att du inkommer med kopior av dina deklarationsuppgifter för året/åren . Ruotsin vakuutuskassa haluaa teidän lisäksi toimittavan meille ajankohtaisen lääkärinlausunnon, joka sisältää selkeän kuvauksen tämänhetkisestä terveydentilastanne ja kannanoton työkykyynne kaikentyyppisten töiden osalta. Försäkringskassan vill också ha ett aktuellt läkarutlåtande, som ger en klar bild av ditt nuvarande hälsotillstånd och som tar ställning till din arbetsförmåga i alla slags arbeten7 Ruotsin vakuutuskassa ilmoittaa lisäksi, että olemme pyytäneet tietoja asuinpaikkanne eläkeviranomaisilta ja veroviranomaisilta. Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt uppgifter från pensionsmyndigheten och skattemyndigheten där du bor. Ruotsin vakuutuskassa ilmoittaa lisäksi, että olemme pyytäneet asuinmaanne eläkeviranomaisilta, että teille suoritettaisiin lääkärintarkastus. Försäkringskassan vill också göra dig uppmärksam på att vi har begärt att pensionsmyndigheten i det land där du är bosatt ska låta dig genomgå en läkarundersökning. Lähettäkää vastauksenne päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettuna Ruotsin vakuutuskassalle. Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Kun sait myönteisen sairauskorvauspäätöksen, Vakuutuskassa [Försäkringskassan] päätti samalla asiasi seurannasta määräajan kuluttua, ja nyt aika on kulunut umpeen. När du beviljades sjukersättning i beslutade Försäkringskassan samtidigt om att ditt ärende skulle följas upp efter en viss tid och nu är det dags. Seurannan tarkoituksena on tiedustella omaa näkemystäsi nykyisestä voinnistasi sairauskorvauksen myöntämisajankohtaan verrattuna sekä pyytää mielipidettäsi siitä, voidaanko työssäkäynti- tai opiskelumahdollisuuksiasi parantaa jollakin tavoin. Syftet med uppföljningen är att höra hur du mår nu jämfört med när du fick sjukersättning och höra om du tycker att det finns något som skulle kunna förbättra dina möjligheter att arbeta eller studera. Saat tämän kirjeen, koska Vakuutuskassan tulee muutaman vuoden välein tehdä seuranta kaikissa sairauskorvausasioissa. Du får det här brevet därför att Försäkringskassan ska följa upp alla ärenden om sjukersättning med några års mellanrum. Seurannan tarkoituksena on tiedustella nykyistä vointiasi sairauskorvauksen myöntämisajankohtaan verrattuna sekä näkemystäsi siitä, voidaanko mahdollisuuksiasi työntekoon tai opiskeluun parantaa jollakin tavoin. Syftet med uppföljningen är att höra hur du mår nu jämfört med när du fick sjukersättning och höra om du tycker att det finns något som skulle kunna förbättra dina möjligheter att arbeta eller studera. Tarvitsemme vastauksesi oheistetun lomakkeen kysymyksiin Vi behöver ditt svar på de bifogade frågorna Pyydämme sinua vastaamaan kysymyksiin ja palauttamaan lomakkeen meille. Vi ber dig att svara på de bifogade frågorna och skicka det till oss. Lähetä päivätty ja allekirjoitettu vastauslomake meille mennessä. Ditt svar med datum och underskrift ska ha kommit in senast den . Onko sinulla kysyttävää? Har du frågor? Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende. Ystävällisin terveisin Med vänlig hälsning Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Millainen nykyinen vointisi on sairauskorvauksen myöntämisajankohtaan verrattuna? Hur mår du i dag jämfört med när du beviljades sjukersättning? Kuvaile tilannettasi mahdollisimman tarkasti. Beskriv det så utförligt som möjligt. Oletko nyt töissä tai oletko tehnyt työtä sen jälkeen, kun sait myönteisen sairauskorvauspäätöksen Ruotsista? Arbetar du eller har du arbetat sedan du beviljades sjukersättning från Sverige? ☐En ☐Nej ☐Kyllä ☐Ja Mitä työtä teet tai olet olet tehnyt? Vad arbetar du med eller vad har du arbetat med? Mistä alkaen olet tehnyt nykyistä työtäsi tai milloin olet tehnyt määräaikaista työtä? Sedan när eller under vilken period har du arbetat? Työtunnit viikossa Antal arbetstimmar per vecka Työtulo Arbetsinkomst Voitko mielestäsi aloittaa työnteon, nykyistä laaja-alaisemman työnteon tai opiskelun? Hur ser du på dina möjligheter att börja arbeta, att börja arbeta mer än i dag eller att börja studera? Teetkö vapaaehtoistyötä tai onko sinulla sivutoimisia töitä? Har du några ideella uppdrag eller bisysslor? ☐En ☐Nej ☐Kyllä ☐Ja Kuvaile, mitä teet ja montako tuntia viikossa käytät siihen. Beskriv vad du gör och hur många timmar per vecka du lägger på det. Allekirjoitus Underskrift Päivämäärä Datum Nimikirjoitus Namnteckning Puhelinnumero, myös maatunnus Telefonnummer, även landskod Hakemus Maksuvelvollisuudesta vapautus Ansökan 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Henkilönumero Personnummer Henkilötiedot Du som ansöker Etunimet ja sukunimi Förnamn och efternamn Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja -toimipaikka Postnummer och ort Tällaisia syitä voivat olla taloudellinen tilanne tai henkilökohtaiset olosuhteet. Exempel på skäl kan vara din ekonomiska situation eller dina personliga förhållanden. Annan lisätietoa liitteessä Jag lämnar upplysningar i en bilaga Oletteko perheellinen? Har du familj? En Nej Lapset Barn FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan) Teidän itsenne tai avio-/avopuolison lapsesta saama elatusapu Underhåll som du eller din maka/make/sambo får för barn Spara Spara Skriv ut Skriv ut Henkilönumero Personnummer 2 (3) 2 (3) Asuntokustannukset Bostadskostnader kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kronor per månad kronor per månad Vuokra tai maksu Lämmitys kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa Hyra eller avgift Uppvärmning kronor per månad kronor per månad Asuntolainan lyhennys Asuntolainan korko kruunua kuukaudessa Amortering på lån för bostaden Ränta på lån för bostaden kronor per månad Muut kruunua kuukaudessa kronor per månad Saatteko asuntoavustusta? Får du bostadsbidrag? Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne ansiotuloja? Har du eller din maka/make/sambo inkomst av tjänst? Kyllä Ja Ilmoittakaa kaikki summat bruttomääräisinä. Ange alla belopp i brutto. Ansiotulonne Avio-/avopuolison ansiotulot Make/maka/sambos inkomst Palkka sis. ylityökorvaus, epämukavan työajan lisä ym. Lön inklusive övertidsersättning OB-tillägg med mera Muut veronalaiset korvaukset (esim. päiväraha tai autokorvaus) Andra skattepliktiga ersättningar (till exempel. traktamenten eller bil- ersättning) FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Arbetslöshetsersättning Spara Sjukpenning Kyllä Ja Elinkeinotoiminta Pääoma Resor med till exempel tåg och buss Tulonne alustavan veroilmoituksen mukaan Din kostnad arvioitu vuositulo kruunua kronor per månad Avio-/avopuolison tulot alustavan veroilmoituksen mukaan Make/maka/sambos kostnad arvioitu vuositulo kruunua kronor per månad Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne muita tuloja tai varoja? Har du eller din maka/make/sambo inkomst av näringsverksamhet eller kapital? Kyllä Ja Opintoraha enligt preliminärdeklaration Pankkivarat, osakkeet, obligaatiot, rahasto- osuudet ym. beräknad årsinkomst Summa vuodessa beräknad årsinkomst Saatavat Personnummer Muut varat, esim. auto, vene tai Har du eller din maka/make/sambo övriga inkomster eller tillgångar? ilmoitetut asuntokustannukset Fordringar ilmoitetut ansiotulot muiden kuin Värde Värde Vakuutuskassalta saatujen tulojen osalta Vilka bilagor skickar du med? Muut tiedot Övriga upplysningar Tässä voi ilmoittaa, jos jollakin kohdassa 3 mainituista lapsista on omia tuloja, joita voivat olla esimerkiksi elatusapu, opintoavustus tai eläke Här kan du till exempel skriva om något av barnen under punkt 3 har egen inkomst, till exempel underhåll, Annan lisätietoa liitteessä Jag lämnar upplysningar i en bilaga Allekirjoitus Underskrift Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Päivämäärä Datum Nimikirjoitus Namnteckning Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personregister” [Vakuutuskassan henkilörekisterit]. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". 1 (4) 1 (4) Lomake lähetetään osoitteeseen Personnummer Henkilötiedot Du som ansöker Etuja sukunimi Förnamn och efternamn Henkilönumero (12 numeroa) Personnummer (12 siffror) Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja -toimipaikka Postnummer och ort Asumistasi koskevat tiedot Uppgifter om ditt boende Täytä tähän asumistasi koskevat tiedot. Här fyller du i hur du bor. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. Korkoja ja lainan lyhennyksiä koskevat tiedot koskevat ainoastaan asuntolainoja, jossa asuntoa käytetään lainan vakuutena (panttina), ei muita lainoja. Uppgifterna om ränta och amortering gäller bara bolån med bostaden som säkerhet (pant), inte andra lån. Asunnon Jag är inneboende Asun omistamassani kiinteistössä Bostadsyta i kvadratmeter Vuokra tai vastike Hyra eller avgift Lämmityskustannukset kruunua kuukaudessa (ilman taloussähköä) Uppvärmning (ej hushållsel) kronor per månad kronor per månad FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Avio-/avopuoliso Make/sambo Lapset Barn Onko sinulla alivuokralainen tai asuuko joku muu perheenjäsenistäsi luonasi? Har du inneboende eller annan familjemedlem som bor med dig? Kyllä Ei Ja Henkilönumero Personnummer 2 (4) 2 (4) Lapsia koskevat tiedot Uppgifter om barn Pyydämme vahvistamaan lastenhoitokustannuksista antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. Skicka med handlingar som styrker kostnaderna för barnomsorg. Lapsen/lasten kustannukset ja elatusapu Kostnader och underhållsbidrag för barn Lastenhoito Barnomsorg Luonasi asuvan/asuvien lapsen/lasten tulot Inkomst som barn boende hos dig har kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kronor per månad kronor per månad kronor per månad Henkilötunnus (12 numeroa) kruunua kuukaudessa Personnummer (12 siffror) kronor per månad Vakuutuskassan, Eläkeviraston ja Opintotukiasiain keskuslautakunnan lapselle/lapsille maksamat korvaukset Barnens ersättningar från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten och CSN Elatustuki Underhållsstöd Tulotiedot (ilmoita määrät ennen ennakonpidätystä) Uppgifter om inkomst (ange belopp före skatt) Ruotsin vakuutuskassanan tai Ruotsin eläkeviraston maksamat korvaukset Ersättningar från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten Ilmoita tässä Ruotsin vakuutuskassanan tai Ruotsin eläkeviraston sinulle ja avio-/avopuolisollesi maksamat korvaukset. Här fyller du i utbetalningar som du och din make/sambo får från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten. Näitä tietoja ei tarvitse vahvistaa, koska tiedot löytyvät rekistereistämme. Du behöver inte skicka in handlingar som styrker dessa uppgifter, då uppgifterna finns i våra register. Hakemuksesi käsittelyaika lyhenee kuitenkin huomattavasti, jos vahvistat tiedot jo tällä lomakkeella. Men handläggningstiden förkortas betydligt om du bekräftar dem direkt på denna blankett istället för senare. Omat tulosi Avio-/avopuolisosi tulot Din inkomst Makes/sambos inkomst Sairauskorvaus Aktivointituki Sjukpenning Aktivitetsstöd Kruunua päivässä Kronor per dag Vanhempainraha päivänä viikossa Föräldrapenning dagar per vecka Sairauskorvaus Aktivointituki Sjukpenning Aktivitetsstöd Kruunua päivässä Kronor per dag Vanhempainraha päivänä viikossa Föräldrapenning dagar per vecka Eläke Pension Elinkorko Livränta Eläke Elinkorko Pension Livränta Hoitoavustus Vårdbidrag FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Hoitoavustus kruunua kuukaudessa Kronor per månad Sairaus-/aktivointikorvaus Sjuk-/aktivitetsersättning Asumistuki/-lisä kruunua kuukaudessa Bostadsbidrag/-tillägg kronor per månad Henkilönumero Personnummer 3 (4) 3 (4) Ansiotulot ja muut tulot Inkomst av tjänst och övriga utbetalningar Ilmoita tässä sinulle ja avio-/avopuolisollesi maksettavat palkat, työeläkkeet, muiden viranomaisten suorittamat maksut ym. Här fyller du i din och din makes/sambos lön, tjänstepension, utbetalningar från andra myndigheter med mera. Muistathan ilmoittaa määrät ennen ennakonpidätystä. Kom ihåg att ange belopp före skatt. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. Saan/saamme toimeentulotukea kunnalta Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen Saan/saamme toimeentulotukea kunnalta Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen Omat tulosi Din inkomst Avio-/avopuolisosi tulot Makes/sambos inkomst Palkka ylityökorvauksineen, epämukavan työajan korvauksineen jne Lön inklusive övertidsersättning, OB-tillägg med mera kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Muut verotettavat korvaukset (esimerkiksi päivärahat ja matkakorvaukset) Andra skattepliktiga ersättningar (till exempel traktamenten eller bilersättning) kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Työeläke/sopimuseläke Tjänstepension/avtalspension kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Työehtosopimuksen mukainen vakuutus (esimerkiksi AFA) Kollektivavtalad försäkring (till exempel AFA) kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Yksityinen eläkevakuutus Privat pensionsförsäkring kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Ulkomaan tulo/eläke Inkomst/pension från utlandet kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Muu tulo Annan inkomst kruunua kuukaudessa kronor per månad kruunua kuukaudessa kronor per månad Työttömyyskassa Arbetslöshetskassa Päivänä viikossa Dagar per vecka Kruunua päivässä Kronor per dag Päivänä viikossa Dagar per vecka Kruunua päivässä Kronor per dag Opiskelen opintotuen turvin Studerar med studiemedel kokoaikaisesti heltid osa-aikaisesti deltid Pääoma- ja elinkeinotulo deltid Pääomatuloja ovat esimerkiksi pankkitalletusten korot, osingot, osakkeiden tai asunnon myynnistä saatavat pääomavoitot ja yksityisasunnon vuokraamisesta saatavat tulot. Inkomst av kapital och inkomst av näringsverksamhet Mikäli sinulla tai avio-/avopuolisollasi on elinkeinotuloja, ilmoita ne arvioituina vuosituloina. Har du eller din make/sambo inkomst av näringsverksamhet fyller du i den beräknade årsinkomsten. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat asiakirjat. Skicka med handlingar som styrker uppgifterna. Elinkeinotulot vahvistetaan esimerkiksi veroilmoituksella. Inkomst av näringsverksamhet kan till exempel styrkas med preliminärdeklarationen. Omat tulosi Avio-/avopuolisosi tulot Din inkomst Makes/sambos inkomst Pääomatulot kruunua kruunua kruunua kruunua kronor kronor kronor kronor FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Elinkeinotulot Arvioidut vuositulot Arvioidut vuositulot Inkomst av näringsverksamheten Beräknad årsinkomst Beräknad årsinkomst Omat ja avio-/avopuolisosi kanssa yhteiset varasi Dina tillgångar och gemensamma tillgångar med din make/sambo Pankkitalletukset, osakkeet, obligaatiot, kruunua rahasto-osuudet ym Banktillgodohavanden, aktier, obligationer, fondandelar med mera Muu kiinteistö kuin oma asuntosi Annan fastighet än den du bor i Muu omaisuus, esimerkiksi auto, vene tai asuntovaunu Andra tillgångar, till exempel bil, båt eller husvagn Rahasaatavat (jonkun muun henkilön velka sinulle/teille) Fordringar i pengar (skuld som någon annan har till dig/er) Määrä Verotusarvo Arvo Belopp Taxeringsvärde Värde Määrä kruunua kruunua kruunua Belopp kronor kronor kronor kronor Henkilönumero Personnummer 4 (4) 4 (4) Ilmoita tässä omat ja avio-/avopuolisosi työmatkakustannukset julkisilla kulkuvälineillä (esimerkiksi bussilla tai junalla) tai omalla autolla. Här ska du ta upp kostnader som du/ni har för resor till och från arbetet med kollektivtrafik (till exempel buss eller tåg) eller med egen bil. Ilmoita oman auton käytöstä aiheutuneet kustannukset ainoastaan siinä tapauksessa, että työmatkasi pituus on vähintään viisi kilometriä ja että omaa autoasi käyttämällä säästät aikaa vähintään kaksi tuntia päivässä. Kostnader för resor med egen bil ska du bara ta upp om du har minst fem kilometer till arbetet och tjänar minst två timmar per dag på att köra bil. Matkat julkisilla kulkuvälineillä Resor med kollektivtrafik Omat kustannuksesi Dina kostnader kruunua kuukaudessa kronor per månad Avio-/avopuolisosi kustannukset Makes/sambos kostnader kruunua kuukaudessa kronor per månad Matkat omalla autolla Resor med egen bil Työpaikan osoite ja paikkakunta kilometriä päivässä kruunua kuukaudessa kilometriä päivässä kruunua kuukaudessa Ange arbetsplatsens adress och ort km per dag kronor per månad km per dag kronor per månad Muut kustannukset Övriga kostnader Tässä voit ilmoittaa esimerkiksi lääkekustannukset, lääkärinpalkkiot, kotipalvelukustannukset, sairaankuljetuskustannukset, kuljetuspalvelumaksut ja uskotun miehen/edunvalvojan palkkiot. Här kan du ta upp om du har kostnader för till exempel mediciner, läkarvård, hemtjänst, sjukresor, färdtjänst, kostnad för god man/förvaltare. Pyydämme vahvistamaan antamasi tiedot liittämällä mukaan niitä koskevat kuitit tai laskut. Skicka med kvitton eller räkningar som styrker uppgifterna. Muihin kustannuksiin ei pidä ilmoittaa tavallisia elinkustannuksia kuten ruoka, vaatteet, taloussähkö, puhelin, TV- lupa, internet ja vakuutukset. Du ska inte ta upp vanliga levnadskostnader, till exempel för mat, kläder, hushållsel, telefon, TV-avgift, internet och försäkringar. Vakuutuskassa laskee tällaiset kustannukset vakiomäärän mukaan maksukykyäsi arvioidessaan. Försäkringskassan använder ett standardbelopp för sådana kostnader när vi beräknar din betalningsförmåga. Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Kustannustyyppi Typ av kostnad kruunua kuukaudessa Kronor per månad Muita tietoja Övriga upplysningar FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572fi (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 2572 (014 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Allekirjoitus Underskrift Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telefon dagtid, även riktnummer Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Telefon kvällstid, även riktnummer Päiväys Datum Nimikirjoitus Namnteckning Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Lisätietoja saa esitteestä "Försäkringskassans personregister" [Vakuutuskassan henkilörekisteri] Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Hakemus Ansökan Sairauskorvaus Sjukersättning 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Henkilönumero Personnummer Hakija Du som ansöker Etuja sukunimi Förnamn och efternamn Henkilönumero (12 numeroa) Personnummer (12 siffror) Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja -toimipaikka Postnummer och ort Mitä hakemus koskee Ansökan gäller Mistä lähtien (vuosi ja kuukausi) Från och med år, månad Tarvitsemme nämä tiedot asiasi käsittelyä varten. Vi behöver uppgiften för att kunna förbereda ditt ärende. FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Asumistiedot Uppgifter om bosättning Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa? Har du bott i Sverige (varit folkbokförd) hela tiden? Olen En. Ja Nej. Merkitse alla oleviin kohtiin missä maissa olet asunut. Fyll i nedan var du har bott. Maa Land Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Från och med (år, månad, dag) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Till och med (år, månad, dag) Maa Land Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Från och med (år, månad, dag) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Till och med (år, månad, dag) Maa Land Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Från och med (år, månad, dag) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Till och med (år, månad, dag) Maa Land Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Från och med (år, månad, dag) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Till och med (år, månad, dag) Spara Spara Skriv ut Skriv ut Henkilönumero Personnummer 2 (3) 2 (3) Työsuhdetiedot Uppgifter om arbete Työsopimus Jag är anställd Toimeksiantosopimus Jag är uppdragstagare Itsenäinen yrittäjä Jag är egenföretagare Oletko työtön? Är du arbetslös? Kyllä Ja En Nej Työnantajan, toimeksiantajan tai oman yrityksen nimi Namn på arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller ditt eget företag Oletko neljän viime kuukauden aikana saanut työttömyyspäivärahaa työttömyyskassasta? Har du under de senaste fyra månaderna fått ersättning från en a-kassa? En Kyllä Nej Ja Oletko työskennellyt jossain muussa maassa kuin Ruotsissa? Har du arbetat i något annat land än Sverige? En Nej Kyllä, olen työskennellyt Ja, jag har arbetat i Maa Land Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Från och med (år, månad, dag) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Till och med (år, månad, dag) Maa Land Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) Från och med (år, månad, dag) Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) Till och med (år, månad, dag) Saatko tai oletko hakenut korvausta jostain muusta maasta kuin Ruotsista? Får du ersättning eller har du ansökt om ersättning från något annat land än Sverige? En Nej Kyllä Sairauspäiväraha Eläke Ja Sjukpenning Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella Pension Livränta eller pension på grund av arbetsskada Verovähennystä koskevat tiedot Uppgifter för skatteavdrag En Kyllä, merkitse muut tulot alle Nej Ja, fyll i nedan Tarvitsemme tiedot mahdollisista muista tuloistasi, jotta pystymme selvittämään, kuka pidättää taulukon mukaisen veron tuloistasi. Vi behöver veta om du har någon annan inkomst för att kunna avgöra vem som ska dra skatt enligt skattetabell. Maksaja Utbetalare Kruunua kuukaudessa Kronor per månad Maksaja Utbetalare Kruunua kuukaudessa Kronor per månad Tilitiedot Kontouppgifter FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Ilmoita alla olevaan kohtaan mille tilille haluat Vakuutuskassan maksavan kaikki sinulle maksettavat etuudet. Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Voit vain ilmoittaa oman tilisi. Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv. Spara Spara Skriv ut Skriv ut Henkilönumero Personnummer 3 (3) 3 (3) Haluatko toisen henkilön asioivan puolestasi Vakuutuskassan kanssa? Vill du att någon annan ska sköta kontakten med Försäkringskassan? Täytä tämä kohta, jos haluat valtuuttaa jonkun henkilön asioimaan puolestasi. Den här punkten ska du fylla i om du vill ge någon annan fullmakt att sköta ditt ärende. Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen. Det innebär att den personen tar emot brev och får ta del av samtliga handlingar som rör ditt ärende. Vakuutuskassa asioi ennen kaikkea valtuuttamasi henkilön kanssa, mutta joskus meidän tarvitsee ottaa yhteyttä sinuun. Försäkringskassan kommer i första hand att sköta all kommunikation med den person som du lämnar fullmakt till men vi kan ändå ha behov av att kontakta dig. Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua sairauskorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa. Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om sjukersättning. Valtakirja on voimassa siihen saakka, kunnes asiassa on tehty päätös. Fullmakten gäller till dess att slutligt beslut är fattat i ärendet. Voit peruuttaa valtakirjan milloin tahansa. Jag kan återkalla fullmakten när jag vill. Valtuuttamani henkilön nimi Namn på den som jag ger fullmakt Henkilönumero (12 numeroa) Personnummer (12 siffror) Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja –toimipaikka Postnummer och ort Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telefon dagtid, även riktnummer Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Telefon kvällstid, även riktnummer Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto) Övriga upplysningar (frivillig uppgift) Annan lisätietoa liitteessä Jag lämnar upplysningar i en bilaga Allekirjoitus Underskrift Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Minun tulee ilmoittaa Försäkringskassaniin tiedoissani tapahtuneista muutoksista. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Puhelin päivisin, myös suuntanumero Telefon dagtid, även riktnummer Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Telefon kvällstid, även riktnummer Päiväys Datum Nimikirjoitus Namnteckning Tämän kohdan täyttää hakemuksen allekirjoittava hakijan uskottu mies tai edunvalvoja Fyll i här om du som undertecknar är god man eller förvaltare för den som ansöker Oheista rekisteriote, josta ilmenee, että sinut on määrätty uskotuksi mieheksi tai edunvalvojaksi. Skicka med ett registerutdrag som visar att du är förordnad som god man eller förvaltare. Nimen selvennys Namnförtydligande Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri] Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Käsittelijä ottaa yhteyttä sinuun saatuaan hakemuksen. Du kan ha rätt till bostadstillägg FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Hakemuslomakkeen ja lisätietoa asuntolisästä saa sivustolta forsakringskassan.se. Du hittar ansökan och kan läsa mer om bostadstillägg på forsakringskassan.se. Hakemus Ansökan Aktivointikorvaus alentuneen Aktivitetsersättning vid nedsatt 1 (3) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se työkyvyn yhteydessä arbetsförmåga Henkilönumero Personnummer Hakija Du som ansöker Etuja sukunimi Förnamn och efternamn Henkilönumero (12 numeroa) Personnummer (12 siffror) Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja -toimipaikka Postnummer och ort Mitä hakemus koskee Vad gäller din ansökan Mistä lähtien (vuosi ja kuukausi) Från och med år, månad Kuvaile omin sanoin, miksi olet työkyvytön Det behövs ett läkarutlåtande som beskriver din sjukdom, skada eller funktionsnedsättning. Oheistan lääkärinlausunnon Kontouppgifter FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Olen En. Nej Maa Land Spara Spara Skriv ut Skriv ut Henkilönumero Personnummer 2 (3) 2 (2) En Postnummer och ort Olen hakenut elinkorkoa tai eläkettä Här kan du skriva om du bott eller arbetat utomlands. Maksaja Underskrift Maksaja Datum Voit vain ilmoittaa oman tilisi. Namnförtydligande FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Spara Spara Skriv ut Skriv ut Haluatko toisen henkilön asioivan puolestasi Vakuutuskassan kanssa? Det här är bra att veta när du ansöker om aktivitetsersättning Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua aktivointikorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa. Logga in på Mina sidor, välj E-tjänster och öppna Ansökan om aktivitetsersättning. Täytä tämä kohta, mikäli allekirjoittaja on uskottu mies tai hakijan edunvalvoja Den här tjänsten är öppen alla vardagar måndag till torsdag 8.00 - 20.00 och fredagar 8.00 - 16.00. Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri] Du får en personlig handläggare FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Hakemuslomakkeen ja lisätietoa asuntolisästä saa sivustolta forsakringskassan.se. Du kan läsa mer i faktabladet Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga som du hittar på forsakringskassan.se. Sopimus lapsen elatusavusta Avtal om underhållsbidrag till barn 1 (1) 1 (1) Etunimi ja sukunimi Förnamn och efternamn Etunimi ja sukunimi Förnamn och efternamn Vanhemman henkilönumero Förälderns personnummer Elatusapumaksu suoritetaan alkaen Underhållsbidraget betalas från och med Elatusapumaksu suoritetaan, kunnes lapsi täyttää 18 vuotta, päivämäärä Underhållsbidraget betalas tills barnet fyller 18 år, datum Muu päivämäärä Annat datum Elatusapumaksu suoritetaan kuukausittain etukäteen kuukauden loppuun mennessä vanhempainkaaren 7 luvun 7 §:n mukaan. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta alkaen. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Nimikirjoitus Namnteckning Nimikirjoitus Namnteckning Nimen selvennys Namnförtydligande Nimen selvennys Namnförtydligande Osoite Adress Vanhempi, jonka luona lapsi asuu, hyväksyy sopimuksen lapsen puolesta Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan Päivämäärä Vanhemman nimikirjoitus Datum Förälderns namnteckning Sopimus lapsen elatusavusta Avtal om underhållsbidrag till barn 18-vuotiaalle opiskelevalle lapselle – till studerande barn som fyllt 18 år 1 (1) 1 (1) Opiskelija Den studerande Etunimi ja sukunimi Förnamn och efternamn Henkilönumero Personnummer Etunimi ja sukunimi Förnamn och efternamn Vanhemman henkilönumero Förälderns personnummer Elatusapumaksu suoritetaan kuukausittain etukäteen kuukauden loppuun mennessä vanhempainkaaren 7 luvun 7 §:n mukaan. Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§. Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti. Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet. Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta. Eventuell höjning sker från och med den 1 februari. Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä Förälderns namnteckning bevittnas av två personer Nimikirjoitus Namnteckning Nimikirjoitus Namnteckning Nimen selvennys Namnförtydligande Nimen selvennys Namnförtydligande Opiskelija hyväksyy sopimuksen omalta osaltaan Den studerande godtar avtalet för egen del FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Päivämäärä Opiskelijan nimikirjoitus Datum Den studerandes underskrift 1 (2) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Täytä tämä ilmoitus, jos tulosi ovat muuttuneet tai tulevat muuttumaan sen jälkeen, kun aloit tehdä töitä portaattomalla vähennyksellä (steglös avräkning). Den här anmälan ska du fylla i om du har eller kommer få ändrad inkomst sedan du började att arbeta med steglös avräkning. Du kan också fylla i och skicka in den här anmälan direkt på forsakringskassan.se Du kan också fylla i och skicka in den här anmälan direkt på forsakringskassan.se Tietoja sinusta Uppgifter om dig Etuja sukunimi Förnamn och efternamn Henkilönumero (12 numeroa) Personnummer (12 siffror) Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja -toimipaikka Postnummer och ort Täytä tämä kohta, jos teet yhä töitä ja tulosi ovat muuttuneet Fyll i här om du fortfarande arbetar och fått ändrad inkomst Täytä tämä kohta, jos työnantajasi/oman yrityksesi tiedot ovat muuttuneet Fyll i här om uppgifterna om din arbetsgivare/egna företag ändrats Työnantajan/Oman yrityksen nimi Puhelin, myös suuntanumero Arbetsgivarens/egna företagets namn Telefon, även riktnummer Jakeluosoite, postinumero, postitoimipaikka ja maa Adress, postnummer, ort och land Täytä tämä kohta, jos aiot lopettaa tai olet lopettanut työnteon Fyll i här om du ska sluta eller har slutat arbeta päivämäärä datum Aion lopettaa ansiotyön Lopetin ansiotyön päivämäärä Jag kommer att sluta arbeta den Jag slutade arbeta den datum Tiedot tulomuutoksista Uppgifter om ändrad inkomst Täytä tähän uudet arvioidut tulosi siitä lähtien, jolloin aloit tehdä töitä portaattomalla vähennyksellä saman kalenterivuoden joulukuun 31. päivään saakka. Fyll i din nya beräknade inkomst för perioden sedan du började att arbeta med steglös avräkning till och med 31 december samma kalenderår. FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Ota mukaan kaikki eläkkeen perustana olevat ansiot, myös pienet tai väliaikaiset tulot. Alla pensionsgrundande inkomster ska räknas med, även små eller tillfälliga inkomster. Näitä ovat esimerkiksi palkkatulot, liiketoiminnasta saatavat tulot, sairauspäiväraha, edunvalvojana, yhteyshenkilönä tai saattajana toimimisesta saatavat tulot,perhekotien palkkio-osuus ja poliittisista tehtävistä sekä hallituksissa ja järjestöissä toimimisesta saatavat palkkiot. Det är till exempel lön, inkomst av näringsverksamhet, sjukpenning, inkomst av uppdrag som god man, kontaktperson eller ledsagare, arvodesdelen för familjehem, arvoden för politiska uppdrag och uppdrag i styrelser och föreningar. Älä ota mukaan sairauskorvausta, vanhempainrahan vähimmäismäärää, työvammaelinkorkoa, hoitotukea tai mahdollisia pääomatuloja. Du ska inte räkna med sjukersättning, föräldrapenning på lägstanivå, arbetsskadelivränta, vårdbidrag eller eventuell inkomst av kapital. Tulot Ruotsista Inkomst från Sverige Uusi tuloarvio (kruunuissa) ennen veroja Ny beräknad inkomst (kronor) före skatt Uusi tuloarvio kyseisen maan valuutassa ennen veroja Ny beräknad inkomst i landets valuta före skatt Sen maan valuutta, josta saat tuloja Valuta i landet du har inkomst ifrån Henkilönumero Personnummer 2 (2) 2 (2) Allekirjoitus Underskrift Vakuutan kunnian ja omatunnon kautta, että lomakkeella jättämäni tiedot pitävät paikkan-sa ja ovat täydellisiä. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Tietojen muuttuessa minun on ilmoitettava ne Vakuutuskassalle. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Tiedän, että väärien tietoja jättäminen ja tietojen poisjättäminen sekä ilmoittamatta jättäminen Vakuutuskassalle silloin kun tiedot ovat muuttuneet on rangaistava teko. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Puhelin päivisin, myös suuntanro Telefon dagtid, även riktnummer Puhelin iltaisin, myös suuntanro Telefon kvällstid, även riktnummer Päiväys Datum Suuntanumero Namnteckning FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281fi (004 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 7281 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Tietoja käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä. Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Lisätietoja on esitteessä "Försäkringskassans personregister" (Vakuutuskassan henkilörekisteri). Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Hakemus Ansökan Sairauskorvauksen muuntaminen ansiotyön johdosta Bosatt utomlands (steglös avräkning) 1 (2) 1 (2) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Päiväys Datum Henkilönumero Personnummer Henkilötiedot Du som ansöker Etunimet ja sukunimi Förnamn och efternamn Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero ja -toimipaikka Postnummer och ort Hakemukseni koskee vuotta 2 0 Min ansökan gäller år 2 0 Tiedot arvioimastanne kokonaisvuositulosta asuinmaastanne? Uppgifter om beräknad inkomst från ditt bosättningsland Ilmoittakaa kokonaistulonne hakemusvuoden tammikuun alusta joulukuun loppuun saakka Fyll i den sammanlagda inkomsten som du beräknar för kalenderåret. Tiedot arvioimastanne kokonaisvuositulosta muusta maasta kuin asuinmaastanne Uppgifter om beräknad inkomst från ett annat land än bosättningslandet Jakeluosoite, postinumero, postitoimipaikka ja maa Adress Spara Spara Skriv ut Skriv ut Henkilönumero Personnummer 2 (2) 2 (2) Allekirjoitus Underskrift Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Päivämäärä Nimikirjoitus Datum