pl	Wniosek
sv	Ansökan

pl	o zwolnienie z obowiązku spłaty długu
sv	Befrias från att betala skuld (eftergift)

pl	1 (3)
sv	1 (3)

pl	Szwedzka Kasa Ubezpieczeń 0771-524 524 www.forsakringskassan.se
sv	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

pl	(umorzenie długu)
sv	Personnummer

pl	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

pl	Dane osobowe
sv	Du som ansöker

pl	Imię i nazwisko
sv	Förnamn och efternamn

pl	Numer ewidencyjny
sv	Personnummer (12 siffror)

pl	Adres
sv	Utdelningsadress

pl	Przykładowo może to być sytuacja ekonomiczna lub względy osobiste.
sv	Exempel på skäl kan vara din ekonomiska situation eller dina personliga förhållanden.

pl	Czy masz rodzinę
sv	Har du familj?

pl	Małżonka/małżonek/konkubina/konkubent
sv	Maka/make/sambo

pl	Dzieci
sv	Barn

pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan)

pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 2570 (007 F 003) Fastställd av Försäkringskassan)

pl	Spara
sv	Spara

pl	Skriv ut
sv	Skriv ut

pl	Numer ewidencyjny
sv	Personnummer

pl	2 (3)
sv	2 (3)

pl	Koszty mieszkaniowe
sv	Bostadskostnader

pl	koron miesięcznie koron miesięcznie
sv	kronor per månad kronor per månad

pl	Czynsz lub opłata mieszkaniowa Koszty ogrzewania koron miesięcznie koron miesięcznie
sv	Hyra eller avgift Uppvärmning kronor per månad kronor per månad

pl	Amortyzacja kredytu mieszkaniowego Oprocentowanie kredytu mieszkaniowego koron miesięcznie
sv	Amortering på lån för bostaden Ränta på lån för bostaden kronor per månad

pl	Inne koron miesięcznie
sv	kronor per månad

pl	Czy otrzymujesz zasiłek mieszkaniowy?
sv	Får du bostadsbidrag?

pl	Nie
sv	Nej Ja

pl	Tak
sv	Nej Ja

pl	Czy ty lub małżonka/małżonek//konkubina/konkubent masz/ma dochód z zatrudnienia?
sv	Har du eller din maka/make/sambo inkomst av tjänst?

pl	Nie
sv	Nej

pl	Tak
sv	Ja

pl	Podaj wszystkie kwoty brutto
sv	Ange alla belopp i brutto.

pl	Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta
sv	AMF-ersättning, Pension

pl	Zasiłek chorobowy Zasiłek rodzicielski
sv	Arbetslöshetsersättning

pl	Spara
sv	Nej

pl	Skriv ut
sv	Ja

pl	Numer ewidencyjny
sv	Din kostnad

pl	3 (3)
sv	Make/maka/sambos kostnad

pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma dochód z prowadzenia działalności gospodarczej lub z kapitału?
sv	Har du eller din maka/make/sambo inkomst av näringsverksamhet eller kapital?

pl	Nie
sv	Nej

pl	Tak
sv	Ja

pl	Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/
sv	Näringsverksamhet

pl	Twój dochód konkubenta
sv	Din inkomst

pl	Działalność gospodarcza
sv	enligt preliminärdeklaration

pl	Inna nieruchomość niż ta, w której mieszkasz
sv	Har du eller din maka/make/sambo övriga inkomster eller tillgångar?

pl	Wierzytelności
sv	Nej

pl	Inne aktywa, np. samochód, łódź,
sv	Dina inkomster eller

pl	Kwota roczna
sv	Ja tillgångar

pl	Kwota roczna
sv	Make/maka/sambos inkomster eller tillgångar

pl	Wartość podlegająca opodatkowaniu
sv	Studiemedel

pl	Kwota koron koron koron koron koron
sv	Belopp per år kronor kronor

pl	Kwota roczna
sv	Belopp per år

pl	Kwota koron koron koron koron koron karawan
sv	Taxeringsvärde Taxeringsvärde kronor kronor

pl	Wartość Wartość
sv	Fordringar

pl	Jakie załączniki wysyłasz z wnioskiem?
sv	Andra tillgångar, till exempel bil, båt

pl	Załączniki, które musisz wysłać w niektórych przypadkach
sv	Värde Värde

pl	Dokumenty na potwierdzenie kosztów mieszkaniowych
sv	Vilka bilagor skickar du med?

pl	Wstępną deklarację podatkową swoją lub małżonki/
sv	De här bilagorna måste du skicka med.

pl	Dokumenty na potwierdzenie informacji udzielonych
sv	De här bilagorna måste du skicka med.

pl	w punkcie 5, oprócz tych, które dotyczą dochodów pochodzących z Försäkringskassan
sv	De här bilagorna måste du skicka med i vissa fall.

pl	Skladam informacje
sv	Övriga upplysningar

pl	Underskrift
sv	Underskrift

pl	Zaswiadczam solennie, ze wszelkie informacje zlozone w niniejszym formularzu sa wyczerpujace i prawdziwe.
sv	Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.

pl	Musze informowac Försäkringskassan, gdy okolicznosci/dane ulegna zmianie.
sv	När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.

pl	Informacje beda przetwarzane w posiadanym przez Försäkringskassan systemie komputerowym.
sv	Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem.

pl	Wiecej informacji znajdziesz m. in. w naszej broszurze "Försäkringskassans personregister" [Rejestr osobowy prowadzony przez Försäkringskassan].
sv	Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

pl	Umowa o alimenty dla dziecka
sv	Avtal om underhållsbidrag till barn

pl	1 (1)
sv	1 (1)

pl	Dziecko któremu przysługują alimenty
sv	Barnet som ska få underhållsbidrag

pl	Imię i nazwisko
sv	Förnamn och efternamn

pl	Imię i nazwisko
sv	Förnamn och efternamn

pl	Rodzic który będzie płacic alimenty
sv	Förälder som ska betala underhållsbidrag

pl	Alimenty które będą wypłacane dla dziecka
sv	Förälderns personnummer

pl	Platność alimentów począwszy od
sv	Underhållsbidraget betalas från och med

pl	Alimenty będą płacone do ukończenia przez dziecko 18 lat (podaj datę)
sv	Underhållsbidraget betalas tills barnet fyller 18 år, datum

pl	Inna data
sv	Annat datum

pl	Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie)
sv	Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver

pl	Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)
sv	Belopp i siffror, svenska kronor

pl	Postanowienia dotyczące płatności
sv	Bestämmelser om betalning

pl	Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.
sv	Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet.

pl	Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.
sv	Eventuell höjning sker från och med den 1 februari.

pl	Podpis rodzica który będzie płacić alimenty
sv	Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag

pl	Data podpisania umowy Podpis rodzica
sv	Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning

pl	Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby
sv	Förälderns namnteckning bevittnas av två personer

pl	Podpis
sv	Namnteckning

pl	Podpis
sv	Namnteckning

pl	Wyszczególnienie nazwiska
sv	Namnförtydligande

pl	Wyszczególnienie nazwiska
sv	Namnförtydligande

pl	Adres
sv	Adress

pl	Adres
sv	Adress

pl	Rodzic u którego dziecko zamieszkuje akceptuje umowę w imieniu dziecka
sv	Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning

pl	FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan

pl	FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan

pl	Data Podpis rodzica
sv	Datum Förälderns namnteckning

pl	Umowa o alimenty dla dziecka
sv	Avtal om underhållsbidrag till barn

pl	- dla dziecka uczącego się, które ukończyło 18 lat
sv	– till studerande barn som fyllt 18 år

pl	1 (1)
sv	1 (1)

pl	Pobierający naukę
sv	Förnamn och efternamn

pl	Imię i nazwisko
sv	Personnummer

pl	Rodzic który będzie płacic alimenty
sv	Förälder som ska betala underhållsbidrag

pl	Numer ewidencyjny rodzica
sv	Förälderns personnummer

pl	Alimenty które będą wypłacane
sv	Underhållsbidrag som ska betalas

pl	Platność alimentów począwszy od
sv	Underhållsbidraget betalas från och med

pl	Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie)
sv	Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver

pl	Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)
sv	Beloppet i siffror, svenska kronor

pl	Postanowienia dotyczące płatności
sv	Bestämmelser om betalning

pl	Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.
sv	Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet.

pl	Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.
sv	Eventuell höjning sker från och med den 1 februari.

pl	Podpis rodzica który będzie płacić alimenty
sv	Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag

pl	Data podpisania umowy Podpis rodzica
sv	Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning

pl	Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby
sv	Förälderns namnteckning bevittnas av två personer

pl	Podpis
sv	Namnteckning

pl	Podpis
sv	Namnteckning

pl	Wyszczególnienie nazwiska
sv	Namnförtydligande

pl	Wyszczególnienie nazwiska
sv	Namnförtydligande

pl	Adres
sv	Adress

pl	Adres
sv	Adress

pl	Pobierający naukę akceptuje umowę
sv	Den studerande godtar avtalet för egen del

pl	FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

pl	FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan