L'évaluation de la capacité ne consiste pas à priver le patient de son autonomie, mais à s'assurer qu'il comprend et est conscient des conséquences de ses décisions. Il s'agit en fait d'une mesure de protection pour les patients les plus fragiles afin de leur assurer les meilleurs soins. Elle n'est pas réalisée par un psychiatre, mais par le médecin traitant. Il existe plusieurs tests ou entretiens semi-structurés pour évaluer la capacité des patients, et tous les médecins devraient connaître ces instruments. Il est important que ce soit le médecin traitant qui procède à cette évaluation, car c'est lui qui informe préalablement le patient (consentement éclairé) du projet thérapeutique et qui est le mieux à même d'évaluer si le patient a tout compris : quel est le problème médical, quel est le traitement proposé, les éventuelles alternatives, l'acceptation ou le refus de l'une d'entre elles et pourquoi, les conséquences de ces décisions (ainsi que celles du refus du traitement), voire l'évaluation de la psychopathologie susceptible de faire l'objet d'un PIC en psychiatrie.

Un homme de 80 ans a été amené aux urgences par la police après avoir été retrouvé perdu dans la rue à plusieurs pâtés de maisons de son domicile, la nuit. Il dit à l'urgentiste : "Je me sens bien, je marchais et je me suis perdu". L'examen, par système, est anodin. Interrogé sur ses médicaments, il ne s'en souvient pas. Son dossier médical mentionne du glipizide, de l'aténolol et de l'acénocoumarol. Elle s'est rendue trois fois aux urgences au cours des trois derniers mois pour des "vertiges", des douleurs lombaires et un INR de 5. Elle se dit autonome dans les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne. Il n'y a aucune preuve de l'existence d'une famille ou d'amis proches. Plusieurs références du service social de la région indiquent qu'elle refuse toute aide ou visite médicale ou infirmière. L'examen physique révèle une température de 37,7, un IMC de 16, une tension artérielle de 160/90, une fréquence cardiaque de 90 et un taux de SO2 de 99 %. Il présente une perte globale de masse musculaire. Il est habillé en robe de chambre et sent l'urine. Il refuse de répondre aux questions du Minimental. Les examens de laboratoire montrent 13 000 leucocytes, une glycémie à 300, une hémoglobine glycosylée à 11 %, un INR à 0,9, des urines à plus de 50 leucocytes/champ, des nitrites+ et une culture d'urine > 100 000 bacilles Gram négatif. Il a été admis à l'hôpital, a reçu des antibiotiques, de l'insuline et a repris l'acénocoumarol avec une bonne évolution. Son état est stable et il souhaite rentrer chez lui. L'infirmière du service dit qu'il est incapable de s'auto-administrer de l'insuline. Lequel des éléments suivants est l'étape suivante pour déterminer la sécurité du patient à domicile ?

Adressez-vous aux services de soins primaires et aux services sociaux de la région pour déterminer la sécurité à domicile.

Évaluation formelle de la capacité à prendre des décisions concernant sa santé.

Évaluation visant à écarter la possibilité d'une dépression.


Ils décrivent un cas caractéristique de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Il s'agit d'une maladie génétique à transmission autosomique dominante due à une mutation du gène NOTCH3. Cette mutation provoque une atteinte vasculaire des petits vaisseaux qui génère une leucoencéphalopathie sévère à un stade précoce, entraînant une variété de symptômes. Les migraines, les maladies cérébrovasculaires et les troubles cognitifs précoces sont les plus fréquents, comme le montre le cas clinique de la question.

Un homme de 45 ans est amené à la clinique par ses proches pour une année de perte de mémoire, qui a progressé au point de nécessiter une aide pour certaines activités de la vie quotidienne. Il a des antécédents de migraines et quelques épisodes de focalité neurologique autolimitée pour lesquels il n'a jamais consulté. L'examen neuropsychologique est compatible avec une démence initiale et l'IRM cérébrale montre une leucoencéphalopathie sévère. Quel examen faut-il demander ?

Ponction lombaire pour analyser les protéines amyloïdes et tau dans le LCR.

Étude génétique pour la préséniline 1 (PSEN1).


Réponse correcte 1 : Le test de Thessaly est une manœuvre d'examen du ménisque. L'énoncé se concentre exclusivement sur cette partie de l'examen et explique également qu'il est effectivement positif, ce qui permet de suspecter une lésion méniscale. "Le test de Thessaly est une reproduction dynamique de la transmission de la charge dans l'articulation du genou et est effectué à 5° et 20° de flexion. L'examinateur soutient le patient en lui tenant les mains tendues pendant qu'il se tient à plat sur le sol. Le patient effectue ensuite trois rotations internes et externes du genou et du corps, en maintenant le genou en légère flexion (5°). La même procédure est ensuite effectuée avec le genou fléchi à 20°. Les patients chez qui l'on suspecte une déchirure méniscale ressentent une gêne au niveau de l'interligne articulaire médial ou latéral et peuvent avoir une sensation de blocage ou d'accrochage. La théorie qui sous-tend ce test est que, par cette manœuvre, le genou présentant une déchirure méniscale est soumis à des conditions de charge excessives et qu'il est presque certain qu'il présentera les mêmes symptômes que ceux rapportés par le patient. Le test est toujours effectué en premier lieu sur le genou normal afin que le patient puisse être formé, notamment en ce qui concerne la manière de maintenir le genou à 5° puis à 20° de flexion et de reconnaître, par comparaison, un éventuel résultat positif sur le genou symptomatique." Mauvaise réponse 2 : à aucun moment ils ne décrivent de manœuvres exploratoires du ligament croisé antérieur, ni ne mentionnent de traumatisme qui aurait pu le léser. Mauvaise réponse 3 : à aucun moment ils ne décrivent de manœuvres exploratoires du ligament croisé postérieur, ni ne mentionnent de traumatisme qui aurait pu le blesser. Mauvaise réponse 4 : bien que cela puisse se produire, il ne faut pas s'attendre à ce que cela se produise chez une personne âgée de 41 ans dont l'état clinique s'est établi de manière aiguë.

Réponse correcte 1 : [HIDDEN] "Le test de Thessaly est une reproduction dynamique de la transmission de la charge dans l'articulation du genou et est effectué à 5° et 20° de flexion. L'examinateur soutient le patient en lui tenant les mains tendues pendant qu'il se tient à plat sur le sol. Le patient effectue ensuite trois rotations internes et externes du genou et du corps, en maintenant le genou en légère flexion (5°). La même procédure est ensuite effectuée avec le genou fléchi à 20°. Les patients chez qui l'on suspecte une déchirure méniscale ressentent une gêne au niveau de l'interligne articulaire médial ou latéral et peuvent avoir une sensation de blocage ou d'accrochage. La théorie qui sous-tend ce test est que, par cette manœuvre, le genou présentant une déchirure méniscale est soumis à des conditions de charge excessives et qu'il est presque certain qu'il présentera les mêmes symptômes que ceux rapportés par le patient. Le test est toujours effectué en premier lieu sur le genou normal afin que le patient puisse être formé, notamment en ce qui concerne la manière de maintenir le genou à 5° puis à 20° de flexion et de reconnaître, par comparaison, un éventuel résultat positif sur le genou symptomatique." [HIDDEN] [HIDDEN] [HIDDEN]

Un homme de 41 ans consulte pour des gonalgies depuis plusieurs jours. Lors de l'examen, le test de Thessaly (douleur lors des mouvements de rotation interne et externe, genou fléchi) a été réalisé et s'est révélé positif. Parmi les lésions suivantes, laquelle est la plus probable ?

Lésions dues à l'arthropathie dégénérative.


On nous demande quel est le traitement de premier choix pour le glaucome. Dans le passé, les bêta-bloquants étaient le premier choix, mais aujourd'hui ils ont été remplacés par le groupe qui abaisse le plus la pression intraoculaire : les prostaglandines. Leur efficacité et leur posologie plus pratique (une fois par jour) en font généralement le groupe de choix. Les bêta-bloquants seraient le deuxième choix dans les cas où les effets secondaires des prostaglandines (changement de couleur des yeux, augmentation de la taille des cils) nous amènent à les laisser de côté dans un premier temps. Le patient étant asthmatique, les bêta-bloquants sont à exclure (mauvaise réponse 2). Par ailleurs, comme nous avons besoin d'une baisse significative de la pression intraoculaire car les chiffres sont élevés (34 et 31), nous pouvons également écarter les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et les alpha-2 agonistes (options 1 et 3 erronées). Enfin, nous pouvons choisir le groupe qui peut abaisser le plus la pression intraoculaire. La réponse 4 est correcte. Et puis quelques nuances dans l'énoncé. Il serait plus correct de parler de pression intraoculaire et non de "pression oculaire". Et la formulation pourrait être améliorée afin de ne pas répéter le mot "tel que" dans la dernière phrase.

On nous demande quel est le traitement de premier choix pour le glaucome. Dans le passé, les bêta-bloquants étaient le premier choix, mais aujourd'hui ils ont été remplacés par le groupe qui abaisse le plus la pression intraoculaire : les prostaglandines. Leur efficacité et leur posologie plus pratique (une fois par jour) en font généralement le groupe de choix. Les bêta-bloquants seraient le deuxième choix dans les cas où les effets secondaires des prostaglandines (changement de couleur des yeux, augmentation de la taille des cils) nous amènent à les laisser de côté dans un premier temps. Le patient étant asthmatique, les bêta-bloquants sont à exclure ([HIDDEN]). Par ailleurs, comme nous avons besoin d'une baisse significative de la pression intraoculaire car les chiffres sont élevés (34 et 31), nous pouvons également écarter les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et les alpha-2 agonistes ([HIDDEN]). Enfin, nous pouvons choisir le groupe qui peut abaisser le plus la pression intraoculaire. [HIDDEN] Et puis quelques nuances dans l'énoncé. Il serait plus correct de parler de pression intraoculaire et non de "pression oculaire". Et la formulation pourrait être améliorée afin de ne pas répéter le mot "tel que" dans la dernière phrase.

Un homme de 67 ans, diabétique et asthmatique, atteint d'un glaucome primaire à angle ouvert aux deux yeux, présente une pression oculaire de 34 mmHg à l'œil droit et de 31 mmHg à l'œil gauche. Lequel des groupes pharmacologiques suivants est le plus indiqué comme premier choix pour le traitement hypotenseur ?


Techniquement, le patient présente une hémorragie de grade II selon la classification ATLS, ce qui signifie en principe une perte de sang comprise entre 750 et 1500 ml et l'action indiquée est la réanimation avec des cristalloïdes ; toutefois, dans les lignes directrices pour les soins aux patients polytraumatisés graves, l'utilisation précoce de dérivés plasmatiques est de plus en plus recommandée, en particulier dans les cas limites comme celui-ci et chez les jeunes patients, qui peuvent ne pas être en mesure de voir la gravité de la perte de sang jusqu'à ce qu'elle devienne beaucoup plus importante. J'hésiterais donc entre les options 1 et 2.

Un jeune homme de 18 ans arrive au service des urgences de l'hôpital, transporté par une unité de réanimation. Il a été renversé par une voiture alors qu'il faisait du vélo. À son arrivée, il présente une fréquence cardiaque de 115 bpm, une pression artérielle de 110/75 mmHg, un pouls radial palpable, un remplissage capillaire de 2,5 secondes et une fréquence respiratoire de 25 tr/min. Que nous apprennent ces données ?

Il a perdu 15 à 30 % de son volume sanguin et a besoin d'un remplacement de volume.

Il a perdu plus de 30 % de son volume sanguin et doit être remplacé par du sang et du volume.

Il a perdu plus de 40 % de son volume sanguin et devra subir un traitement chirurgical.

Il a perdu plus de 50 % de sa volémie et a besoin d'une substitution de volume et de sang.