L'angiopatia amiloide è la causa più comune di emorragia spontanea non ipertensiva nei pazienti anziani e di solito ha una localizzazione lobare (come nel caso). Sono spesso associate alla malattia di Alzheimer (Manuale CTO). La risposta più comune che può suscitare maggiori dubbi è la 2, l'ipertensione, ma le sedi più frequenti sono: putamen, talamo, pons e cervelletto. Pertanto, nella maggior parte dei casi si tratta di emorragie profonde (Manuale CTO). Inoltre, come indizio, ci dice che il paziente ha un'ipertensione ben controllata senza farmaci, anche se questo dato non servirebbe a escludere la risposta. Risposta 1, una malformazione è tipica dei pazienti giovani, rara negli anziani. Inoltre, diminuisce la possibilità di non trovare una malformazione con la TC con contrasto. La risposta 4, un tumore cerebrale, non sembra probabile poiché la massa non è visibile alla TC e, come nel caso precedente, è più difficile non trovare una tale lesione dopo la somministrazione di contrasto. La risposta 3 non sembra corretta, poiché la vasculite è un'entità rara e più frequente nelle persone anziane.

Un uomo di 80 anni è stato ricoverato per l'insorgenza improvvisa di afasia ed emiparesi destra. La sua anamnesi comprende ipertensione, ben controllata dalla dieta, e deterioramento cognitivo nell'ultimo anno, studiato dal neurologo. La TC cranica d'urgenza mostra un ematoma lobare frontale sinistro senza captazione di contrasto. Qual è la causa più probabile dell'ematoma?

Malformazione arterovenosa mascherata da ematoma acuto.

Angiopatia amiloide cerebrale (angiopatia congofila).


Le 5A riassumono le attività che dovrebbero essere svolte dal personale sanitario durante l'intervento breve con il paziente per smettere di fumare e sono: informarsi, consigliare, analizzare, aiutare, accompagnare o concordare. Pertanto, quella che non è inclusa nella strategia sarebbe l'opzione 2: aumentare.

Le 5A riassumono le attività che dovrebbero essere svolte dal personale sanitario durante l'intervento breve con il paziente per smettere di fumare e sono: informarsi, consigliare, analizzare, aiutare, accompagnare o concordare. Pertanto, quella che non è inclusa nella strategia sarebbe l'opzione 2: [HIDDEN].

Una donna di 42 anni si reca nello studio del suo medico di famiglia per una gonalgia. Il consulto viene utilizzato in modo opportunistico per valutare gli stili di vita, in particolare il fumo. Se si vuole seguire la strategia di educazione sanitaria basata sul modello delle cinque "A", quale dei seguenti elementi NON è incluso in questa strategia?

Informarsi: chiedere i fattori di rischio e i comportamenti a rischio (chiedere alla paziente se fuma).

Aumentare: aumentare la percezione del rischio per facilitare il cambiamento (spiegare le conseguenze del fumo).

Consulenza: fornire consigli chiari, specifici e personalizzati (consigli per smettere di fumare).

Concordare: concordare in modo collaborativo gli obiettivi di cambiamento (valutare la disponibilità a fare un tentativo di smettere).


Il quarto rumore si verifica solitamente in presenza di un certo grado di stenosi valvolare.

Un paziente di 65 anni ha presentato una dispnea progressiva di 5 giorni fino a diventare a riposo, ortopnea a tre pilastri ed episodi di dispnea parossistica notturna. L'auscultazione ha rivelato crepitii bilaterali, soffio olosistolico irradiato all'ascella e ritmo di galoppo al terzo e quarto suono. Segnare l'affermazione corretta:

Il terzo rumore coincide con la fase di riempimento rapido della diastole ventricolare del ciclo cardiaco.

La diagnosi più probabile è quella di insufficienza cardiaca.

Il soffio olosistolico può corrispondere a un rigurgito mitralico.


Tutti i dati clinici forniti devono essere presi in considerazione: dopo un trauma abbiamo dolore al braccio con coinvolgimento dei tessuti molli e l'impossibilità di estendere il polso e le dita. L'unica opzione che comprende tutti i dati è l'opzione 4. L'opzione 1 non spiega il coinvolgimento del polso e delle dita. La lussazione del gomito non spiega la mancanza di mobilità delle dita e la frattura diafisaria dell'omero e del doppio avambraccio. "Il meccanismo diretto è possibile, così come la trasmissione indiretta di forze dal gomito e dalla mano... Il coinvolgimento del nervo radiale è estremamente frequente, raggiungendo un'incidenza del 10-18% dei casi". La frattura-dislocazione prossimale dell'omero avrebbe un maggiore coinvolgimento a livello della spalla, la dislocazione del gomito a livello del gomito e non ci sono dati che suggeriscano una doppia frattura dell'avambraccio.

Tutti i dati clinici forniti devono essere presi in considerazione: dopo un trauma abbiamo dolore al braccio con coinvolgimento dei tessuti molli e l'impossibilità di estendere il polso e le dita. [HIDDEN] L'opzione 1 non spiega il coinvolgimento del polso e delle dita. La lussazione del gomito non spiega la mancanza di mobilità delle dita e la frattura diafisaria dell'omero e del doppio avambraccio. "Il meccanismo diretto è possibile, così come la trasmissione indiretta di forze dal gomito e dalla mano... Il coinvolgimento del nervo radiale è estremamente frequente, raggiungendo un'incidenza del 10-18% dei casi". La frattura-dislocazione prossimale dell'omero avrebbe un maggiore coinvolgimento a livello della spalla, la dislocazione del gomito a livello del gomito e non ci sono dati che suggeriscano una doppia frattura dell'avambraccio.

Donna obesa di 65 anni che è caduta sulla mano con il gomito in estensione. Presenta dolore al braccio con gonfiore, impotenza funzionale del braccio e incapacità di estendere il polso e le dita. Molto probabilmente ha:

Frattura scomposta dell'omero prossimale.

Frattura diafisaria dell'omero associata a doppia frattura dell'avambraccio.

Frattura diafisaria dell'omero con lesione del nervo radiale.


L'indicazione di omalizumab in un paziente come quello citato è un'indicazione corretta, anche se nell'ambito di un'asma grave e difficile da controllare, ci sono altre misure preventive che non sono contemplate e che devono sempre essere prese in considerazione prima di ricorrere a questo trattamento. È essenziale assicurarsi in primo luogo che si tratti veramente di asma e non di un'altra malattia che simula l'asma, in secondo luogo che non vi siano complicazioni che ne peggiorino l'evoluzione, come la presenza di reflusso gastro-esofageo, di bronchiectasie, la presenza di germi opportunisti dato il trattamento cronico con steroidi, eccetera; in terzo luogo, è necessario confermare che il paziente si attenga correttamente ai trattamenti, soprattutto a quello inalatorio, eccetera. Una volta verificati tutti questi elementi, sarebbe il momento di iniziare un trattamento di prova con omalizumab.

L'indicazione di omalizumab in un paziente come quello citato è [HIDDEN], anche se nell'ambito di un'asma grave e difficile da controllare, ci sono altre misure preventive che non sono contemplate e che devono sempre essere prese in considerazione prima di ricorrere a questo trattamento. È essenziale assicurarsi in primo luogo che si tratti veramente di asma e non di un'altra malattia che simula l'asma, in secondo luogo che non vi siano complicazioni che ne peggiorino l'evoluzione, come la presenza di reflusso gastro-esofageo, di bronchiectasie, la presenza di germi opportunisti dato il trattamento cronico con steroidi, eccetera; in terzo luogo, è necessario confermare che il paziente si attenga correttamente ai trattamenti, soprattutto a quello inalatorio, eccetera. Una volta verificati tutti questi elementi, sarebbe il momento di iniziare un trattamento di prova con omalizumab.

Una donna di 53 anni con asma bronchiale si è presentata all'ambulatorio di allergologia per un controllo. Ha riferito ripetute esacerbazioni con sintomi notturni, uso frequente di farmaci di soccorso e dispnea da sforzo quando cammina in piano. La spirometria mostra un rapporto FEV1/FVC pre-broncodilatatore del 60% e un FEV1 del 55%. I test cutanei sono positivi per gli acari e le IgE totali sono pari a 150 UI/ml. Il paziente è in trattamento con una combinazione di salmeterolo/budesonide ad alte dosi (50/500 mg: 2 soffi due volte al giorno), prednisone orale di mantenimento (10 mg/die) e teofillina. Tra le seguenti opzioni, qual è l'approccio terapeutico più consigliabile?

Aumentare la dose di prednisone a 30 mg/die.

Prescrivere un trattamento nebulizzato a domicilio.

Passare a una combinazione ad alto dosaggio di budesonide e formoterolo.


Tra le opzioni presentate, l'unica misura non inclusa nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign sulla gestione della sepsi e dello shock settico (come nel caso del paziente di cui ci stiamo occupando) è la somministrazione di dobutamina per via endovenosa. La procedura appropriata consisterebbe nella somministrazione di liquidi, emocolture, misurazione del lattato sierico e somministrazione precoce di una terapia antibiotica ad ampio spettro mirata al sospetto focolaio settico. Se non si ottiene la pressione arteriosa media per un'adeguata perfusione degli organi, si inizierebbe la perfusione di noradrenalina, come discusso alla domanda 51.

Tra le opzioni presentate, l'unica misura non inclusa nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign sulla gestione della sepsi e dello shock settico (come nel caso del paziente di cui ci stiamo occupando) è la somministrazione di dobutamina per via endovenosa. La procedura appropriata consisterebbe nella somministrazione di liquidi, emocolture, misurazione del lattato sierico e somministrazione precoce di una terapia antibiotica ad ampio spettro mirata al sospetto focolaio settico. [HIDDEN]

Una donna di 67 anni con anamnesi di dislipidemia si presenta al pronto soccorso con disuria e pollachiuria seguite da febbre, brividi e deterioramento delle condizioni generali. All'arrivo appare grave, tachicardica, tachipnea, con pressione arteriosa di 60/40 mmHg e temperatura di 39°C. Quale delle seguenti misure NON sarebbe inclusa nella gestione INIZIALE?


La SCA3 è l'atassia spinocerebellare di tipo 3, detta anche malattia di Machado-Joseph. È causata da mutazioni nel gene ATXN3 attraverso il meccanismo di espansione delle triplette CAG. Gli individui affetti presentano da 52 a 86 ripetizioni di triplette CAG in eterozigosi con penetranza completa. Il portatore eterozigote della mutazione è affetto dalla malattia, il cui modello di ereditarietà è autosomico dominante. In questo caso clinico, il portatore della malattia e del gene mutato in eterozigosi è il fratello (26 anni) della donna incinta. Penso che prima di effettuare una biopsia del corion, la donna incinta dovrebbe essere sottoposta a un test per scoprire il suo stato genetico ATXN3. Ha il 50% di probabilità di essere portatrice della mutazione e di avere la malattia, ma dato che ha 31 anni penso che dovrebbe aver già avuto dei sintomi. Tuttavia, per sicurezza farei il test genetico sulla donna incinta. Se la donna risultasse priva della mutazione, non ci sarebbe più nulla da fare perché la malattia non sarebbe più trasmessa. Se è portatrice della mutazione, farei una biopsia dei villi coriali. Le risposte 1 e 2 sono entrambe vere, ma ritengo che la risposta 1 sia più vera della risposta 2.

La SCA3 è l'atassia spinocerebellare di tipo 3, detta anche malattia di Machado-Joseph. È causata da mutazioni nel gene ATXN3 attraverso il meccanismo di espansione delle triplette CAG. Gli individui affetti presentano da 52 a 86 ripetizioni di triplette CAG in eterozigosi con penetranza completa. Il portatore eterozigote della mutazione è affetto dalla malattia, il cui modello di ereditarietà è autosomico dominante. In questo caso clinico, il portatore della malattia e del gene mutato in eterozigosi è il fratello (26 anni) della donna incinta. Penso che prima di effettuare una biopsia del corion, la donna incinta dovrebbe essere sottoposta a un test per scoprire il suo stato genetico ATXN3. Ha il 50% di probabilità di essere portatrice della mutazione e di avere la malattia, ma dato che ha 31 anni penso che dovrebbe aver già avuto dei sintomi. Tuttavia, per sicurezza farei il test genetico sulla donna incinta. Se la donna risultasse priva della mutazione, non ci sarebbe più nulla da fare perché la malattia non sarebbe più trasmessa. Se è portatrice della mutazione, farei una biopsia dei villi coriali. [HIDDEN] [HIDDEN].

Una donna di 31 anni (Consulente), asintomatica, si presenta con una gestazione di 10 settimane secondo l'ecografia (primipara). Il fratello minore (caso indice) di 26 anni è affetto da atassia e geneticamente è stato diagnosticato come portatore eterozigote di una mutazione espansiva di 70 ripetizioni CAG nel gene SCA3 (cromosoma 14). La paziente viene indirizzata alla consulenza genetica dove viene valutata la possibilità di effettuare una biopsia dei villi coriali per studiare il genotipo fetale. Questa procedura invasiva è indicata come diagnosi prenatale (PND) in questo caso?

È indicata dopo aver studiato il genotipo del consultante e solo se il consultante è eterozigote.

Non è indicato, poiché l'atassia SCA3 è a penetranza completa e il consultante è asintomatico e quindi non ha ereditato la mutazione.

Può essere indicato nella gravidanza successiva, dopo la genotipizzazione del primo figlio e il rilevamento della mutazione nel primo figlio.

L'atassia SCA3 è ereditata in modo recessivo, quindi non esiste un rischio apprezzabile di trasmissione della malattia e la PND non è indicata.

È indicato indipendentemente dal genotipo del consulente, poiché l'atassia SCA3 è ereditata maternamente (trasmessa dalle donne).


La risposta corretta è 4. Ai bambini nati da madri portatrici di HBV devono essere somministrati il vaccino contro l'epatite B e le immunoglobuline in diversi punti di puntura entro le prime 24 ore di vita. Sebbene il virus sia escreto nel latte materno, il rischio di infezione per questa via è molto basso e quindi non costituisce attualmente una controindicazione all'allattamento al seno.

[HIDDEN] Ai bambini nati da madri portatrici di HBV devono essere somministrati il vaccino contro l'epatite B e le immunoglobuline in diversi punti di puntura entro le prime 24 ore di vita. Sebbene il virus sia escreto nel latte materno, il rischio di infezione per questa via è molto basso e quindi non costituisce attualmente una controindicazione all'allattamento al seno.

Donna incinta di 37 settimane con antigene di superficie dell'epatite B positivo. La donna chiede informazioni sul neonato e sulla possibilità di allattare al seno. Quale consiglio ritenete più appropriato?

Somministrare il vaccino contro l'epatite B alla nascita. Allattamento al seno.

Somministrare il vaccino e le immunoglobuline alla nascita. Allattamento al seno a partire da un mese.

Immunoglobuline alla nascita e allattamento artificiale.

Vaccinazione e immunoglobuline alla nascita. Alimentazione materna.

Alimentazione artificiale e isolamento per 4 settimane.


L'orlistat agisce diminuendo l'assorbimento dei grassi; attualmente è l'unico farmaco approvato per l'uso nell'obesità.

Un paziente con obesità (indice di massa corporea 38) è stato indirizzato alla vostra clinica. Nell'anamnesi, il paziente riferisce di essere obeso dall'età di 17 anni (attualmente ha 36 anni), di aver seguito diverse diete con perdite di peso comprese tra 5 e 10 kg, ma di aver poi ripreso peso. Il paziente sta attualmente seguendo una dieta da 1500 Kcal (autosomministrata e non limitata nei grassi) con un buon follow-up di questa dieta, facendo un'ora di esercizio aerobico 4 giorni alla settimana. Ha perso 3 kg ma deve perdere altri 7 kg. Data la possibilità di aggiungere un farmaco anti-obesità, quale usereste per ridurre l'assorbimento dei grassi?


Domanda in cui, avendo una tabella in testa, viene fuori da sola, scartando le opzioni: Opzione 1: L'infezione acuta sarebbe HBeAg + e ANTI-HBe - . Inoltre, l'ANTI-HBec sarebbe di tipo IgM (solo per quest'ultima informazione, dovremmo escluderla direttamente). Opzione 2: è quella corretta. Soddisfa tutte le caratteristiche. Opzione 3: il paziente vaccinato non può avere il DNA del virus (l'unica cosa positiva in un paziente vaccinato è il tipo AntiBs. IgG). Opzione 4: l'opzione che potrebbe offrire maggiori dubbi. Nel portatore asintomatico (portatore cronico/seroconvertito) la differenza è che non c'è DNA virale.

Domanda in cui, avendo una tabella in testa, viene fuori da sola, scartando le opzioni: Opzione 1: L'infezione acuta sarebbe HBeAg + e ANTI-HBe - . Inoltre, l'ANTI-HBec sarebbe di tipo IgM (solo per quest'ultima informazione, dovremmo escluderla direttamente). Opzione 2: [HIDDEN]. Soddisfa tutte le caratteristiche. Opzione 3: il paziente vaccinato non può avere il DNA del virus (l'unica cosa positiva in un paziente vaccinato è il tipo AntiBs. IgG). Opzione 4: l'opzione che potrebbe offrire maggiori dubbi. Nel portatore asintomatico (portatore cronico/seroconvertito) la differenza è che non c'è DNA virale.

Indicare la situazione clinica in relazione all'infezione da virus dell'epatite B in un paziente di 5 anni proveniente dalla Nigeria con un esame fisico normale e la seguente sierologia per l'epatite B: HBsAg + / ANTI- HBs - / HBeAg - / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM - / ANTI- Hbc IgG +/ DNA HBV +:


Il timore di tutti gli ematologi in servizio... che si verifichi una TTP. Perché, sebbene poco frequente, è la più grande emergenza ematologica.  Il caso clinico è abbastanza tipico. Un giovane con febbre e sintomi neurologici che arriva al pronto soccorso (è in fuga). Gli esami di laboratorio mostrano anemia con evidenza di emolisi (aumento di LDH e retis, presenza di schistociti nel sangue periferico) e grave trombopenia. Inoltre, la coagulazione è normale. Per distinguerla dalle altre cose (anche se non bisogna dubitare...) vi dice che la coombs è negativa. Come promemoria: TRATTAMENTO URGENTE: RIMPIANTI PLASMATICI. La conferma diagnostica è il deficit di ADAMTS 13, ma il trattamento viene iniziato prima di avere quel valore, che di solito non viene fatto con urgenza. E, come tutti sappiamo, queste cose arrivano di solito di notte e/o nei fine settimana, per rendere le cose più difficili...

Una donna di 35 anni che assume contraccettivi è giunta al pronto soccorso con una sindrome febbrile e una parestesia al lato sinistro del corpo. Gli esami del sangue mostrano Hb 7,5 g/dl, piastrine 7.000/microl, leucociti normali con conta differenziale normale, LDH 1.200 UI/l, reticolociti 10% (normale 0,5-2%), aptoglobina non rilevabile nel siero, test di Coombs diretto negativo e striscio di sangue periferico con schistociti. Coagulazione (tempo di protrombina e APTT) normale. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Sindrome di Evans (anemia emolitica immune e trombopenia).


Il paziente presenta i criteri per la porpora trombotica trombocitopenica (TTP): 1. La malattia non è stata diagnosticata. 2. Sindrome febbrile (febbre). 3. Anemia emolitica migroangiopatica Coombs-negativa (presenza di schistociti). 4. Trombopenia.


Se ha un soffio pediatrico, penso che sia congenito. Epatomegalia, edema malleolare e BRD, qualcosa che sovraccarica il cuore destro. Quindi escludiamo la stenosi aortica e mitralica. Un dotto pervio darebbe cianosi: escluso. VSD o ASD? Se mi dicono che ha la fibrillazione atriale, è perché gli atri sono di dimensioni XL e un VSD non produce dilatazione atriale.

Se ha un soffio pediatrico, penso che sia congenito. Epatomegalia, edema malleolare e BRD, qualcosa che sovraccarica il cuore destro. Quindi [HIDDEN]. Un dotto pervio darebbe cianosi: [HIDDEN]. VSD o ASD? Se mi dicono che ha la fibrillazione atriale, è perché gli atri sono di dimensioni XL e [HIDDEN].

Donna di 45 anni con anamnesi di soffio cardiaco rilevato nell'infanzia. È stata ricoverata al pronto soccorso per palpitazioni, facile stanchezza ed edema malleolare. L'esame fisico ha rivelato l'assenza di cianosi. Saturazione di ossigeno al pulsossimetro 97% Pressione arteriosa 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregolare a 100 bpm. Mormorio sistolico eiettivo (2/6) nel focus polmonare. 2° suono dispiegato, ampio e fisso. Nessun rantolo. Lieve epatomegalia (2-3 cm). Lieve edema malleolare. ECG: aritmia completa dovuta a fibrillazione atriale a 100 bpm. QRS +120º. Disturbo della conduzione della branca destra del fascio di His. Qual è l'orientamento diagnostico?


Con un soffio eiettivo, il nostro primo sospetto è la stenosi aortica. L'angina può essere dovuta alla stenosi stessa o a una malattia coronarica sottostante (probabile, data l'età). Con queste informazioni, non possiamo sapere se la stenosi è grave. Pertanto, la prima cosa da fare è studiare la malattia valvolare: non vogliamo mettere il paziente a correre o sovraccaricarlo di dobuta e avere una sincope, né vogliamo fare un cateterismo senza aver prima eseguito un altro test non invasivo. E la cardioTC, in un paziente di 80 anni, ci dirà quello che già sappiamo: che ha il calcio fino alle sopracciglia.

Quale esame consiglierebbe in primo luogo a un paziente di 82 anni con angina da sforzo e un soffio sistolico di intensità 3/6 all'auscultazione?


Diabete con ecv ldlc<70.

In un uomo diabetico di 70 anni con una storia di cardiopatia ischemica, qual è il target terapeutico per il colesterolo LDL e l'emoglobina glicosilata (Hb A1c)?


Ci vengono presentati molti dati analitici, ma dobbiamo considerarne solo due: i livelli delle frazioni C3 e C4 del complemento sono bassi. Tra le opzioni indicate, solo la glomerulonefrite membranoproliferativa si presenta con ipocomplementemia (opzione 4 corretta).

Ci vengono presentati molti dati analitici, ma dobbiamo considerarne solo due: i livelli delle frazioni C3 e C4 del complemento sono bassi. Tra le opzioni indicate, solo la glomerulonefrite membranoproliferativa si presenta con ipocomplementemia ([HIDDEN]).

Uomo di 25 anni senza precedenti noti. Da 2 mesi soffre di urine schiumose e piene, senza altri sintomi. Esame fisico privo di reperti. Urine elementari: pH 5; glucosio negativo; emoglobina ++; proteine ++; esterasi leucocitaria negativa; proteinuria 1,5 g/24 ore; Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L. Biochimica del sangue: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L. Studio immunologico: anti-DNA negativo; ANCA negativo; anti-MBG negativo, fattore reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normale 60-120); C4 10 mg/dL (normale 20-40). Viene eseguita una biopsia renale. Quale di queste diagnosi ritenete sia più probabile trovare nella biopsia?


In questa domanda confluiscono diversi fatti importanti. Innanzitutto, si tratta di un paziente con un esteso IMA anteriore e laterale, con shock cardiogeno. D'altra parte, l'anamnesi del paziente ci dice che ha avuto un ictus 4 mesi fa. Dal quadro clinico del paziente è evidente che è indicata una strategia di riperfusione urgente, il che invalida le opzioni 4 e 5. La domanda fondamentale è se scegliere la fibrinolisi (che può essere eseguita in un ospedale regionale) o la PCI (per la quale dovrebbe essere indirizzato a un centro terziario). L'opzione 2 non ha molto senso, poiché se la fibrinolisi è indicata, sarebbe solo una perdita di tempo effettuare il trasferimento. Una storia di ictus (presumibilmente ischemico) di 4 mesi fa è una controindicazione relativa alla fibrinolisi (se il tempo è inferiore a 3 mesi è una controindicazione assoluta), ma il fattore definitivo che fa pendere la bilancia verso la PCI è l'estensione dell'IMA e la presenza di shock, che sono indicazioni per una PCI urgente. Pertanto, la risposta corretta è la 3.

In questa domanda confluiscono diversi fatti importanti. Innanzitutto, si tratta di un paziente con un esteso IMA anteriore e laterale, con shock cardiogeno. D'altra parte, l'anamnesi del paziente ci dice che ha avuto un ictus 4 mesi fa. Dal quadro clinico del paziente è evidente che è indicata una strategia di riperfusione urgente, il che invalida le opzioni 4 e 5. La domanda fondamentale è se scegliere la fibrinolisi (che può essere eseguita in un ospedale regionale) o la PCI (per la quale dovrebbe essere indirizzato a un centro terziario). [HIDDEN], poiché se la fibrinolisi è indicata, sarebbe solo una perdita di tempo effettuare il trasferimento. Una storia di ictus (presumibilmente ischemico) di 4 mesi fa è una controindicazione relativa alla fibrinolisi (se il tempo è inferiore a 3 mesi è una controindicazione assoluta), ma il fattore definitivo che fa pendere la bilancia verso la PCI è l'estensione dell'IMA e la presenza di shock, che sono indicazioni per una PCI urgente. Pertanto, [HIDDEN].

Uomo di 72 anni, ex fumatore, iperteso e diabetico. Storia di ictus con paresi residua al braccio sinistro 4 mesi fa. Si è presentato al pronto soccorso di un ospedale regionale con un intenso dolore precordiale di 2 ore; all'esame fisico ha presentato pelle fredda e sudata, pressione arteriosa di 80 mm Hg; elettrocardiogramma con marcato innalzamento del segmento ST nelle derivazioni V1-V6, I e aVL. Quale dei seguenti trattamenti per le ripercussioni coronariche è il più appropriato?

Fibrinolisi sistemica immediata presso l'ospedale regionale.

Trasferimento immediato in un centro terziario per il trattamento con fibrinolisi.

Trasferimento immediato a un centro terziario per una procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea.

Stabilizzazione emodinamica e procedura di rivascolarizzazione differita.

Trattamento immediato con fondaparinux e abciximab.

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA


Poco da commentare.... è la definizione di delirio. Stato di coscienza alterato.

Un paziente di 79 anni viene portato al pronto soccorso alle 19.00 da una casa di riposo, ma non abbiamo il referto e quindi non conosciamo la sua storia. È disorientato nel tempo e nello spazio. Ha problemi a ricordare semplici informazioni. A volte diventa molto nervoso e agitato, perché vede persone minacciose, anche quando è solo. Altre volte appare sonnolento e disattento. I dati principali a sostegno della diagnosi di delirio rispetto a quella di demenza sono:


La necrosi cutanea indotta dal warfarin è un effetto avverso raro e grave della terapia anticoagulante orale, che si verifica solo nello 0,01-0,1% dei pazienti, ed è particolarmente legato alla carenza di proteine C e S della coagulazione.

Una donna di 46 anni con una storia di malattia valvolare reumatica ha richiesto la sostituzione della valvola mitrale con una protesi meccanica. L'evoluzione postoperatoria iniziale è stata favorevole. Tuttavia, dopo aver iniziato il trattamento con acenocumarolo, ha sviluppato una necrosi cutanea che ha interessato la regione addominale e le estremità. Quale delle seguenti alterazioni giustificherebbe questa condizione?


Ritengo che la risposta più corretta sia la 2, in quanto le fratture di Gustilo II sono principalmente coperte da Gram (+) mediante una Cefa di 1a generazione, e non si tratta di prevenzione ma di trattamento (è considerata contaminata).

Ritengo che la risposta più corretta sia la [HIDDEN], in quanto le fratture di Gustilo II sono principalmente coperte da Gram (+) mediante una Cefa di 1a generazione, e non si tratta di prevenzione ma di trattamento (è considerata contaminata).

Un uomo di 36 anni senza precedenti che, dopo un trauma ad alta energia in seguito a una caduta da una moto, presenta una frattura aperta medio-diafisaria di tibia di grado Gustilo II. Quale delle seguenti manovre o terapie è più efficace nel prevenire l'infezione?

Immediata terapia antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa.

Sbrigliamento approfondito - pulizia della ferita in sala operatoria con almeno 10 litri di soluzione salina.

Stabilizzazione urgente della frattura mediante fissazione esterna e chiusura precoce della ferita.

Chiusura precoce della ferita con antisettici e ossigenoterapia a due litri al minuto.


La parola giusta per descriverla è: "Belle indeference", questa donna mostra un'elegante indifferenza nei confronti di una paralisi. La diagnosi .... può escludere 2,3,4 perché il quadro clinico non corrisponde: nessun delirio, nessuna preoccupazione, nessuna tristezza. 1 sarebbe se stesse facendo un profitto, se stesse consapevolmente fingendo e per fare profitto stesse fingendo la sua malattia. Non è questo il caso. Convergente sarebbe se il sintomo volesse trasmetterci qualcosa, cioè se fosse una metafora del suo mondo interiore... Il più preciso in questo caso: 5.

La parola giusta per descriverla è: "Belle indeference", questa donna mostra un'elegante indifferenza nei confronti di una paralisi. La diagnosi .... può escludere 2,3,4 perché il quadro clinico non corrisponde: nessun delirio, nessuna preoccupazione, nessuna tristezza. [HIDDEN] sarebbe se stesse facendo un profitto, se stesse consapevolmente fingendo e per fare profitto stesse fingendo la sua malattia. Non è questo il caso. Convergente sarebbe se il sintomo volesse trasmetterci qualcosa, cioè se fosse una metafora del suo mondo interiore... [HIDDEN]

Una donna di 52 anni è arrivata al pronto soccorso con una paralisi bilaterale degli arti superiori che si era sviluppata improvvisamente due ore prima. Durante il colloquio, la donna sorrideva e diceva di non capire perché i suoi parenti fossero così preoccupati. La famiglia riferisce che il giorno precedente il figlio era stato arrestato dalla polizia per traffico di droga e che non erano ancora riusciti a contattarlo. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?


Un'altra domanda che può far discutere. Quando viene fatta una diagnosi di infezione attiva da TBC, si inizia un trattamento con isoniazide, rifampicina e pirazinamide insieme all'etambutolo in caso di sospetta resistenza ai farmaci. Una volta esclusa la resistenza, è possibile somministrare l'etambutolo. In caso di resistenza alla rifampicina, la rifampicina viene ritirata e vengono aggiunti gli altri 3 farmaci per 12 mesi. L'opzione di aggiungere un chinolone durante i primi due mesi di trattamento (moxifloxacina o levofloxacina) viene presa in considerazione nei casi di esteso coinvolgimento polmonare. In questo caso, non si parla di coinvolgimento polmonare esteso, ma si dà un'informazione "consumo eccessivo di alcol". Si sa che nel MIR nessun dato è libero, e se la persona che ha postato questa domanda voleva riflettere su questo, probabilmente il suo intento era quello di farci riflettere. L'alcol ha un effetto immunosoppressivo diretto e l'alcolismo è associato a una compromissione dell'immunità nelle vie respiratorie. Anche il contesto sociale che di solito accompagna il paziente alcolista non aiuta. Tutti i fattori citati ci fanno propendere per la risposta numero 3, anche se è innegabile che anche la numero 1 potrebbe essere corretta.

Un'altra domanda che può far discutere. Quando viene fatta una diagnosi di infezione attiva da TBC, si inizia un trattamento con isoniazide, rifampicina e pirazinamide insieme all'etambutolo in caso di sospetta resistenza ai farmaci. Una volta esclusa la resistenza, è possibile somministrare l'etambutolo. In caso di resistenza alla rifampicina, la rifampicina viene ritirata e vengono aggiunti gli altri 3 farmaci per 12 mesi. L'opzione di aggiungere un chinolone durante i primi due mesi di trattamento (moxifloxacina o levofloxacina) viene presa in considerazione nei casi di esteso coinvolgimento polmonare. In questo caso, non si parla di coinvolgimento polmonare esteso, ma si dà un'informazione "consumo eccessivo di alcol". Si sa che nel MIR nessun dato è libero, e se la persona che ha postato questa domanda voleva riflettere su questo, probabilmente il suo intento era quello di farci riflettere. L'alcol ha un effetto immunosoppressivo diretto e l'alcolismo è associato a una compromissione dell'immunità nelle vie respiratorie. Anche il contesto sociale che di solito accompagna il paziente alcolista non aiuta. Tutti i fattori citati ci fanno propendere per la risposta numero 3, anche se è innegabile che anche la numero 1 potrebbe essere [HIDDEN].

A un paziente con un'anamnesi di consumo eccessivo di alcol è stata diagnosticata una tubercolosi polmonare a causa di tosse, febbre, espettorazione e isolamento della coltura dell'espettorato di Mycobacterium tuberculosis. Il paziente ha iniziato il trattamento con isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide, con una tolleranza adeguata. Venti giorni dopo l'inizio del trattamento, viene segnalata una resistenza alla rifampicina del M. tuberculosis isolato dall'espettorato. Quale regime scegliereste in base a questa segnalazione?

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi e streptomicina per due mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi e un chinolone per due mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide e un chinolone per 18 mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 18 mesi e streptomicina e un chinolone per 2 mesi.


Questo quadro clinico è chiamato sindrome di Frey e consiste in una reinnervazione anomala delle strutture regionali dopo la parotidectomia a causa di una lesione del nervo auricolotemporale, per cui durante la masticazione si verificano eritema e sudorazione preauricolare. Il trattamento consiste nell'iniezione intradermica di tossina botulinica.

Un uomo di 47 anni, con un'anamnesi di adenoma pleomorfo parotideo destro, trattato con un intervento chirurgico (parotidectomia extrafacciale) 6 mesi fa, si rivolge alla nostra clinica a causa del dolore durante la masticazione con sudorazione e arrossamento della pelle nella regione preauricolare. Quale sarebbe il trattamento migliore?

Parotidectomia totale estesa per sospetta recidiva del tumore.

Iniezione intradermica di tossina botulinica.

OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE


La risposta corretta è: 2. Glomerulonefrite focale segmentaria. Siamo di fronte a un paziente con insufficienza renale la cui manifestazione è la proteinuria. Questo ci colloca nel quadro di una GN non proliferativa (membranosa, focale e segmentale e con alterazioni minime, escludendo le altre due). Se consideriamo anche che il paziente era obeso, leggermente iperteso, è molto probabile che si tratti di glomerulonefrite focale segmentale.

La risposta corretta è: [HIDDEN] Glomerulonefrite focale segmentaria. Siamo di fronte a un paziente con insufficienza renale la cui manifestazione è la proteinuria. Questo ci colloca nel quadro di una GN non proliferativa (membranosa, focale e segmentale e con alterazioni minime, escludendo le altre due). Se consideriamo anche che il paziente era obeso, leggermente iperteso, è molto probabile che si tratti di glomerulonefrite focale segmentale.

Donna di 58 anni, peso 130 kg, altezza 155 cm, indice di massa corporea > 30 con lieve ipertensione arteriosa, glicemia 108 mg/dL e assenza di edema agli arti inferiori. Gli esami del sangue hanno mostrato Cr 2,0 mg/dl, Urea 86 mg/dl, Alb 3,8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. Analisi delle urine: sedimento senza alterazioni e proteinuria delle 24 ore di 6,3 g/24 h. Quale dei seguenti elementi è più probabile che sia presente?


Abbiamo a che fare con un paziente che ha esaurito la via farmacologica, visto che prende di tutto, e che presenta due problemi principali: genu varum e gonartrosi significativa. Ciò significa che non possiamo fare nulla con un'artroscopia, tanto meno con una sinoviectomia (1 e 5 falso). Il genu varum potrebbe farci pensare erroneamente a un'osteotomia, ma anche se la facessimo e correggessimo il varismo ormai il danno è fatto e l'osteoartrosi è grave. Forse anni fa, prima dell'insorgere dell'osteoartrite, sarebbe stato risolvibile, ma non ora (4 falsi). Inoltre, per prendere in considerazione un'osteotomia, dovremmo avere più dati per sapere su quale osso applicare l'osteotomia, la tibia o il femore. Infine, si potrebbe pensare che sia meglio provare la riabilitazione prima di considerare l'intervento chirurgico, ma scarto questa opzione perché la domanda sottolinea che abbiamo esaurito le misure farmacologiche (anche se potrebbe essere presa in considerazione perché non è stato specificato se è stata provata o meno). In ogni caso, con la protesi di ginocchio correggiamo il problema del dolore da osteoartrosi e possiamo anche correggere il varismo del ginocchio.

Abbiamo a che fare con un paziente che ha esaurito la via farmacologica, visto che prende di tutto, e che presenta due problemi principali: genu varum e gonartrosi significativa. Ciò significa che non possiamo fare nulla con un'artroscopia, tanto meno con una sinoviectomia ([HIDDEN]). Il genu varum potrebbe farci pensare erroneamente a un'osteotomia, ma anche se la facessimo e correggessimo il varismo ormai il danno è fatto e l'osteoartrosi è grave. Forse anni fa, prima dell'insorgere dell'osteoartrite, sarebbe stato risolvibile, ma non ora ([HIDDEN]). Inoltre, per prendere in considerazione un'osteotomia, dovremmo avere più dati per sapere su quale osso applicare l'osteotomia, la tibia o il femore. Infine, si potrebbe pensare che sia meglio provare la riabilitazione prima di considerare l'intervento chirurgico, ma scarto questa opzione perché la domanda sottolinea che abbiamo esaurito le misure farmacologiche (anche se potrebbe essere presa in considerazione perché non è stato specificato se è stata provata o meno). In ogni caso, con la protesi di ginocchio correggiamo il problema del dolore da osteoartrosi e possiamo anche correggere il varismo del ginocchio.

Paziente di 75 anni con una significativa gonartrosi con "Genu Varo" che causa una marcata impotenza funzionale, una mobilità limitata e un dolore continuo che lo costringe ad assumere costantemente farmaci antireumatici, antinfiammatori e analgesici. Quale trattamento dovrebbe essere indicato in questo caso?

Artroplastica del ginocchio interessato.

Osteotomia tibiale in abduzione della sovratuberosità.


Il paziente presenta un improvviso deficit neurologico probabilmente legato a un evento vascolare, per cui è necessario eseguire prima una TC cranica per escludere un ictus emorragico. Se la TC non mostra emorragie, il paziente ha un ictus ischemico acuto, probabilmente cardioembolico a causa della sua patologia cardiaca, che non è anticoagulata. Dato che il processo tumorale è sotto controllo, non ci sono controindicazioni alla somministrazione di fibrinolisi in questo caso, poiché il paziente è in buone condizioni di base. Sebbene il paziente abbia 88 anni, l'età non si presenta più come un criterio di esclusione assoluto, ma si deve tenere conto della situazione generale del paziente, e in questo caso si specifica che il paziente ha una buona condizione di base.

Un uomo di 33 anni, indipendente in tutte le attività della vita quotidiana, con un'anamnesi di ipertensione ben controllata, fibrillazione atriale antiaggregante e un adenocarcinoma della prostata a 73 anni, attualmente privo di malattia, è stato portato al pronto soccorso per afasia ed emiparesi destra di insorgenza improvvisa, 45 minuti prima. È stato portato al pronto soccorso per afasia clinica ed emiparesi destra di insorgenza improvvisa, 45 minuti prima. Qual è l'approccio più corretto?

Eseguire una TC cranica e, se non ci sono lesioni emorragiche o altre controindicazioni nell'esame del sangue, iniziare immediatamente la trombolisi endovenosa.

Eseguire una TC cranica urgente e, in assenza di emorragie, iniziare l'anticoagulazione.

Eseguire una TC cranica e il ricovero in un centro di riabilitazione, poiché l'approccio non differisce a seconda che l'eziologia sia ischemica o emorragica.

Non è necessaria una TC cranica, anche se sospenderei la terapia antiaggregante.


Anche questo è molto tipico. Nell'ED può essere diagnosticato con un test di gravidanza (nei maschi), perché rileva questa beta HCG nelle urine. L'epatocarcinoma può elevare (solo) l'alfa-fetale, il seminoma l'LDH, il linfoma anche l'LDH.

Una paziente di 40 anni, con un esame fisico normale, in cui sono stati riscontrati una massa mediastinica e un nodulo epatico alla tomografia computerizzata e un'elevata lattato deidrogenasi (LDH) sierica, betagonadotropina corionica umana (beta-HCG) e alfa-fetoproteina negli esami di laboratorio. Qual è la diagnosi sospetta?

Carcinoma a cellule germinali metastatico non seminomatoso extragonadale.


Credo che la risposta corretta sia la 5; l'FNA non consente uno studio istologico se non citologico, quindi le domande 1 e 2 sono eliminate. La domanda 3 sembra essere stata messa come riempitivo perché non è rilevante. La domanda 4 potrebbe sollevare dubbi se non si è patologi, ma la risposta più logica è la 5 in quanto il carcinoma papillare è il più comune.

Credo che la risposta corretta sia [HIDDEN]; l'FNA non consente uno studio istologico se non citologico, quindi le domande [HIDDEN]. La domanda [HIDDEN] perché non è rilevante. La domanda [HIDDEN] se non si è patologi, ma la risposta più logica è [HIDDEN] in quanto il carcinoma papillare è il più comune.

Un uomo di 41 anni si presenta alla consultazione con un nodulo nella tiroide destra e viene eseguito un agoaspirato fine. L'analisi citologica ci permetterà di:

Distinguere tra adenoma follicolare o carcinoma follicolare minimamente invasivo.

Identificare le aree di invasione capsulare o vascolare del carcinoma follicolare.

Riconoscere l'iperplasia delle cellule G associata al cancro familiare del midollo spinale.

Distinguere tra un tumore a cellule di Hurthle e un adenoma follicolare ossifilo.

Identificare le caratteristiche citologiche tipiche del carcinoma papillare.


La sindrome di Kallman o sindrome di Morsier è un'insufficienza congenita associata a ipogonadismo ipogonadotropo dovuto a un deficit nella produzione di GnRH. Per ripristinare la fertilità si ricorre a ripetute iniezioni di GnRH.

Un ragazzo di 22 anni con iposmia presenta un mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e infertilità. Volume testicolare bilaterale di 4 mL. Analiticamente, FSH 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterone 100 ng/diu (vn 300-1200), prolattina normale. Indicare il trattamento che proporrà per ottenere la fertilità:

Somministrazione mensile di triptorelina per via intramuscolare.

Somministrazione intramuscolare di FSH e LH una volta alla settimana.


Il bicarbonato è indicato a pH <7.

Domanda facile, dato che il trattamento della chetoacidosi diabetica è un argomento ricorrente nel MIR. Il bicarbonato è indicato a pH <7.

Un paziente diabetico di tipo 1 si è recato al pronto soccorso per dispnea e malessere generale. Gli esami del sangue mostrano glicemia 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7,15, bicarbonato 12 mmol/l. Quale trattamento NON sarebbe indicato?

glucosio salino al 5% per via endovenosa quando il glucosio nel sangue è inferiore a 250 mg/dl.

Cloruro di potassio 100 mEq/giorno diluito nei sieri.

Bicarbonato di sodio 1M 100 cc iv per 30 minuti.


Il fattore cardiovascolare più influente per l'ictus nelle donne di età superiore ai 70 anni è la pressione arteriosa.

Una donna di 76 anni ci consulta perché è preoccupata per il rischio di ictus, dato che sua madre è morta di ictus un anno fa. Le è stata diagnosticata l'ipertensione e il diabete mellito di tipo 2 ed è in trattamento con glipizide, aspirina, enalapril e atorvastatina. Fuma 20 sigarette al giorno e conduce una vita sedentaria. L'esame rivela una pressione arteriosa di 150/80 mm Hg. Le analisi del sangue mostrano un'emoglobina A1C dell'8% e un colesterolo LDL di 110 mg/dl. Quale dei seguenti fattori è associato a una maggiore riduzione del rischio di ictus?

Ottenere un controllo ottimale della pressione sanguigna.

Raggiungere livelli ottimali di emoglobina A1C.

Aggiungete al trattamento un antiossidante.

Raggiungere livelli di LDL inferiori a 100 mg/dl.


In caso di conversione della PPD entro 2 anni, ed escludendo una malattia tubercolare in atto, è indicata la chemioprofilassi con INH, anche se pensavo che fosse per 6 mesi e non per 9. Il resto non è discutibile.

In caso di conversione della PPD entro 2 anni, ed escludendo una malattia tubercolare in atto, è indicata la chemioprofilassi con INH, anche se pensavo che fosse per 6 mesi e non per 9. [HIDDEN]

Un uomo di 32 anni, ADVP e recentemente rilasciato dal carcere, presenta un test cutaneo ai derivati proteici (PPD) con 10 mm di indurimento. Un anno fa il PPD era negativo, attualmente è asintomatico, la sua sierologia per l'HIV è negativa e la sua radiografia del torace è normale. Quale dei seguenti approcci ritenete più appropriato?

Nessun trattamento e controllo annuale con Rx.

Eseguire una coltura dell'espettorato per la ricerca di micobatteri e trattare solo se positiva.


In realtà, possono essere tutte, ma la causa più comune di acidosi respiratoria acuta non compensata in un giovane è la broncopolmonite.

Un turista straniero di 40 anni si reca al Pronto Soccorso per un basso livello di coscienza, temperatura di 37,7ºC e dispnea. Non ha subito traumi. Vengono eseguiti diversi esami. Il più immediato è un ABE senza ossigeno che mostra PH 7,33, PCO2 50, PO2 65, HCO3 27. Diagnosi più probabile:


La risposta più vicina è 1. A voler essere rigorosi, si tratterebbe di un infarto lacunare motorio puro (con lieve disartria). Poiché le altre 3 opzioni non ci danno un quadro clinico come quello riportato nella dichiarazione. Sia l'opzione 2 che l'opzione 3 forniscono un quadro clinico molto più ampio ed esteso.

La risposta più vicina è [HIDDEN]. A voler essere rigorosi, si tratterebbe di un infarto lacunare motorio puro (con lieve disartria). Poiché le altre 3 opzioni non ci danno un quadro clinico come quello riportato nella dichiarazione. Sia l'opzione 2 che l'opzione 3 forniscono un quadro clinico molto più ampio ed esteso.

In un uomo di 70 anni, iperteso, con emiplegia destra ad insorgenza improvvisa e lieve disartria, senza alterazioni dell'evocazione o della comprensione del linguaggio, quale tipo di ictus ritiene più probabile che si sia verificato?

Infarto sylviano fronto-temporale cortico-sottocorticale sinistro.


Domanda sull'ADH non varicoso. Paziente giovane, senza precedenti, che dopo l'assunzione di FANS presenta un'emorragia con instabilità emodinamica che richiede una trasfusione.  La risposta 1 non è in accordo con quanto detto, si tratta di un paziente instabile che ha sanguinato molto, che ha un'ulcera di Forrest IIa con un alto rischio di sanguinamento. La risposta 2 parla di somatostatina, che viene utilizzata per le emorragie dovute all'ipertensione portale. La risposta 4 viene presa in considerazione solo se il sanguinamento non è controllato endoscopicamente. Tra la 3 e la 5, poiché c'è un alto rischio di sanguinamento, si raccomanda una terapia endoscopica, preferibilmente con 2 tecniche, quindi la risposta corretta sarebbe la 5.

Domanda sull'ADH non varicoso. Paziente giovane, senza precedenti, che dopo l'assunzione di FANS presenta un'emorragia con instabilità emodinamica che richiede una trasfusione. La risposta 1 non è in accordo con quanto detto, si tratta di un paziente instabile che ha sanguinato molto, che ha un'ulcera di Forrest IIa con un alto rischio di sanguinamento. [HIDDEN] La risposta 2 parla di somatostatina, che viene utilizzata per le emorragie dovute all'ipertensione portale. [HIDDEN] Tra la 3 e la 5, poiché c'è un alto rischio di sanguinamento, si raccomanda una terapia endoscopica, preferibilmente con 2 tecniche, quindi [HIDDEN].

Un uomo di 43 anni senza patologie di rilievo si è presentato al pronto soccorso per 4 feci meleniche nelle ultime 12 ore. Ha riferito di aver assunto FANS nei giorni precedenti. L'esame fisico ha rivelato pelle e mucose pallide. Pressione sanguigna 95/65 e FC 110 bpm. L'addome non era dolente e l'esame rettale mostrava feci meleniche. Gli esami del sangue hanno mostrato un livello di Hb di 8,1 g/dl. Dopo l'infusione di soluzione fisiologica e l'inizio della trasfusione di concentrato di globuli rossi, la pressione era di 120/85 e la frequenza cardiaca di 90 bpm. L'endoscopia ha rivelato coaguli nello stomaco e un'ulcera di 2 cm nell'antrum gastrico con uno sfondo di fibrina e una piccola sporgenza bianco-grigiastra di 3 mm al centro dell'ulcera (vaso trombo piastrinico visibile). Quale ritiene sia l'approccio più appropriato?

Poiché il paziente è giovane, non ha malattie associate e l'ulcera ha smesso di sanguinare, può essere dimesso precocemente con un trattamento con un IPP e l'eradicazione dell'H. Pylori.

Rimuovere l'endoscopio, posizionare un sondino nasogastrico per l'aspirazione continua e iniziare il trattamento con un IPP e somatostatina.

Effettuare la biopsia per la rilevazione dell'H. Pylori, rimuovere l'endoscopio facendo attenzione a non staccare il trombo piastrinico e continuare il trattamento farmacologico con IPP i.v..

Consultazione con il reparto di chirurgia per valutare un trattamento chirurgico urgente.

Trattamento endoscopico mediante iniezione di adrenalina nell'ulcera e posizionamento di clip (graffette metalliche) seguito dalla somministrazione i.v. di IPP.


Si tratta di un caso di acidosi metabolica ipercloremica con gap anionico normale. Una grave acidosi metabolica provoca depressione contrattile del miocardio, riduzione dell'efficacia delle catecolamine, aumento dell'incidenza di aritmie, vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare, con conseguente riduzione del flusso tissutale, a livello cerebrale (con conseguenti stati confusionali e persino coma), renale, epatico... Questi pazienti presentano spesso un'intensa tachipnea (respiro di Kussmaul) nel tentativo di compensare la MCA con l'iperventilazione. Dobbiamo tenere presente che, in questo caso, il potassio è diminuito, quindi la causa più frequente (supportata dalle macchie sul vestito) sarebbe la diarrea, per cui è molto probabile che la loro insufficienza renale (anche se non ci forniscono dati sugli ioni delle urine per confermarlo) sia di tipo pre-renale. Il trattamento sarebbe la sostituzione idroelettrolitica e, in linea di principio, a meno che il paziente non peggiori e il pH sia inferiore a 7,10, non dovremmo somministrare bicarbonato, per cui la risposta corretta è 5.

Si tratta di un caso di acidosi metabolica ipercloremica con gap anionico normale. Una grave acidosi metabolica provoca depressione contrattile del miocardio, riduzione dell'efficacia delle catecolamine, aumento dell'incidenza di aritmie, vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare, con conseguente riduzione del flusso tissutale, a livello cerebrale (con conseguenti stati confusionali e persino coma), renale, epatico... Questi pazienti presentano spesso un'intensa tachipnea (respiro di Kussmaul) nel tentativo di compensare la MCA con l'iperventilazione. Dobbiamo tenere presente che, in questo caso, il potassio è diminuito, quindi la causa più frequente (supportata dalle macchie sul vestito) sarebbe la diarrea, per cui è molto probabile che la loro insufficienza renale (anche se non ci forniscono dati sugli ioni delle urine per confermarlo) sia di tipo pre-renale. Il trattamento sarebbe la sostituzione idroelettrolitica e, in linea di principio, a meno che il paziente non peggiori e il pH sia inferiore a 7,10, non dovremmo somministrare bicarbonato, per cui la risposta corretta è [HIDDEN].

Donna anziana portata al pronto soccorso dai vicini perché l'hanno vista un po' intontita e con macchie di feci sui vestiti. Pressione 100/60 mmHg, FC 100 bpm, da seduta 70/30, FC 105 bpm. PVY normale. Respirazione di Kussmaul. Nessuna focalità neurologica. Peso 50 kg. Laboratorio: PH 7,25, PCO2 14, Bicarbonato 5, Na 133, K 2,5, Cl 118, Creat 3,4, NUS 60, Prot 8. Quale delle seguenti indicazioni è corretta?

Il disturbo acido-base che si presenta è l'acidosi respiratoria.

La compensazione per correggere l'acidosi non è adeguata.

Con questo esame abbiamo escluso la disidratazione.

In nessun caso si deve aggiungere bicarbonato.

Ha un'insufficienza renale acuta di origine pre-renale.


Anche se questa domanda si colloca a cavallo tra derma e pediatria, vorremmo fare la nostra parte. Stiamo parlando dell'eritema súdux o quinta malattia (chiamato anche megaloeritema), causato dal parvovirus B19. È tipico che dopo un episodio di febbre alta compaia un eritema su entrambe le guance sotto forma di "schiaffo" che di solito ha un'estensione cranio-caudale nei giorni successivi.

Una bambina di 7 anni viene in ambulatorio perché i genitori notano che il suo viso è arrossato dal giorno precedente e nelle ultime ore hanno notato delle macchie rosse sul suo corpo. All'esame è astemia, con tonsille e orecchie inalterate, auscultazione cardiopolmonare normale. È presente un esantema maculo-papulare confluente su entrambe le guance, compreso il labbro superiore, che ricorda una "faccia da schiaffi". Sul torace è presente un'eruzione cutanea reticolare, a pizzo, non pruriginosa. Qual è la diagnosi clinica più probabile?


Si tratta di una domanda epidemiologica abbastanza semplice: negli adulti, senza altri dati, lo pneumococco è al primo posto.

Paziente di 40 anni, fumatore dall'età di 18 anni e senza storia di interesse. Si è consultato per un'anamnesi di 24 ore di brividi, febbre termometrica di 39ºC e tosse con espettorazione. La radiografia del torace ha mostrato un aumento della densità con un pattern alveolare nel LSD e il paziente è stato diagnosticato con CAP. Qual è l'agente eziologico più frequente e quindi quello da coprire quando si sceglie un trattamento empirico con l'atb?


Sebbene la maggior parte degli adenomi produttori di ACTH recidivi, la chirurgia è sempre la prima opzione terapeutica. I farmaci disponibili (ketoconazolo, analoghi della somatostatina) mirano a ridurre gli effetti del cortisolo in eccesso o a diminuire il rilascio di ACTH, ma non sono curativi.

Qual è il trattamento di scelta per un uomo di 38 anni a cui è stata diagnosticata la malattia di Cushing in relazione a un macroadenoma ipofisario di 22 mm di diametro?

Inizialmente si tenta un trattamento medico e, se non è efficace, si ricorre alla chirurgia.

Resezione chirurgica selettiva dell'adenoma.

Radioterapia per cercare di ridurre le dimensioni del tumore.


La colposcopia è indicata per tutte le pazienti con citologia anormale (lesione intraepiteliale o sospetto di cancro invasivo o infezione da HPV), come secondo livello di screening. Se in questo test si osservano lesioni, è necessario eseguire una biopsia della lesione. Non ha senso ripetere la citologia (poiché si tratta di un test di screening, non di un test diagnostico), né è indicata l'isterectomia per una lesione intraepiteliale non confermata dalla biopsia, né l'esecuzione di un curettage della cavità endometriale che non fornisce informazioni poiché la lesione proviene dalla cervice.

La colposcopia è indicata per tutte le pazienti con citologia anormale (lesione intraepiteliale o sospetto di cancro invasivo o infezione da HPV), come secondo livello di screening. Se in questo test si osservano lesioni, è necessario eseguire una biopsia della lesione. [HIDDEN], né è indicata l'isterectomia per una lesione intraepiteliale non confermata dalla biopsia, né l'esecuzione di un curettage della cavità endometriale che non fornisce informazioni poiché la lesione proviene dalla cervice.

Una donna di 45 anni, madre di 3 figli, si reca a un consulto di diagnosi precoce. La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado. Quale delle seguenti opzioni sceglierebbe?

Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.


Entrambi i genitori sono portatori di una mutazione (perché non sono malati e hanno già avuto un figlio omozigote) e la prole successiva ha il 50% di probabilità di ricevere la mutazione da ciascun genitore, quindi la probabilità di riceverla da entrambi i genitori è 50%x50%=25%.

Entrambi i genitori sono portatori di una mutazione (perché non sono malati e hanno già avuto un figlio omozigote) e la prole successiva ha il 50% di probabilità di ricevere la mutazione da ciascun genitore, quindi la probabilità di riceverla da entrambi i genitori è 50%x50%=[HIDDEN].

Una coppia con il primo figlio maschio (caso indice) affetto da fibrosi cistica (mucoviscidosi) si presenta per una consulenza genetica. La diagnosi molecolare indica che il caso indice è omozigote per la mutazione F5O8del e i suoi genitori sono portatori eterozigoti. Il genetista clinico li informerà sulle modalità di trasmissione della malattia. Quale affermazione è corretta?

La probabilità che la prole successiva sia affetta è del 25%.

La probabilità che la prole successiva sia affetta è del 50%.

Avendo avuto un figlio affettuoso, anche la prole successiva sarà affettuosa.

Avendo avuto una prole omozigote F5O8del, la prole successiva sarà portatrice eterozigote (67%) o omozigote senza la mutazione (33%).


Ci viene presentato un paziente di 68 anni. A questa età, sebbene il cristallino non presenti normalmente una cataratta da operare, di solito si è ispessito. Ciò significa che proietta l'iride in avanti e riduce la profondità della camera anteriore. In un occhio con una profondità della camera anteriore normale, questo non rappresenta di solito un problema. Ma le persone presbiti hanno già una camera anteriore stretta. Questa è la combinazione abituale che si riscontra nella chiusura angolare primaria: presbiopia ed età superiore ai 50-60 anni. I giovani presbiti di solito non hanno ancora questo problema. E nemmeno le persone anziane che sono emmetropi, miopi o che hanno subito un intervento di cataratta. Con questo angolo stretto, ciò che scatena la chiusura angolare è la midriasi. In altre parole, quando si è al crepuscolo, la pupilla si dilata e l'iride si ispessisce nella parte periferica, dove è già molto vicina all'endotelio corneale nel caso di una camera stretta. La midriasi innesca quindi la chiusura angolare, accompagnata da dolore oculare che può irradiarsi all'indietro (cefalea). L'aumento della pressione intraoculare porta a un edema corneale che causa l'offuscamento della vista. Pertanto, l'opzione 1 è corretta. L'emicrania non deve essere necessariamente correlata alla penombra e il dolore oculare e la visione offuscata non sono particolarmente tipici. La cheratite attinica è causata dall'esposizione alle radiazioni ultraviolette (come quelle solari) e non è correlata all'ipermetropia o all'essere in penombra. Inoltre, l'anamnesi dell'esposizione è solitamente chiara. Infine, nemmeno l'occhio secco produce questi sintomi: si tratta piuttosto di bruciore, sensazione di corpo estraneo, pesantezza, ecc. E non è nemmeno correlato agli altri elementi: penombra, ipermetropia, ecc. Come piccolo dettaglio, avrei formulato la domanda un po' meglio. Si capisce che ci viene chiesto quale sia la patologia più probabile in relazione ai sintomi e all'anamnesi. Ma così com'è formulata, ci viene chiesto quale patologia è più probabile che presenti, proprio così. In realtà, è molto probabile che una donna di 68 anni abbia l'occhio secco, anche se non causa i sintomi per cui si presenta.

Ci viene presentato un paziente di 68 anni. A questa età, sebbene il cristallino non presenti normalmente una cataratta da operare, di solito si è ispessito. Ciò significa che proietta l'iride in avanti e riduce la profondità della camera anteriore. In un occhio con una profondità della camera anteriore normale, questo non rappresenta di solito un problema. Ma le persone presbiti hanno già una camera anteriore stretta. Questa è la combinazione abituale che si riscontra nella chiusura angolare primaria: presbiopia ed età superiore ai 50-60 anni. I giovani presbiti di solito non hanno ancora questo problema. E nemmeno le persone anziane che sono emmetropi, miopi o che hanno subito un intervento di cataratta. Con questo angolo stretto, ciò che scatena la chiusura angolare è la midriasi. In altre parole, quando si è al crepuscolo, la pupilla si dilata e l'iride si ispessisce nella parte periferica, dove è già molto vicina all'endotelio corneale nel caso di una camera stretta. La midriasi innesca quindi la chiusura angolare, accompagnata da dolore oculare che può irradiarsi all'indietro (cefalea). L'aumento della pressione intraoculare porta a un edema corneale che causa l'offuscamento della vista. Pertanto, [HIDDEN]. L'emicrania non deve essere necessariamente correlata alla penombra e il dolore oculare e la visione offuscata non sono particolarmente tipici. La cheratite attinica è causata dall'esposizione alle radiazioni ultraviolette (come quelle solari) e non è correlata all'ipermetropia o all'essere in penombra. Inoltre, l'anamnesi dell'esposizione è solitamente chiara. Infine, nemmeno l'occhio secco produce questi sintomi: si tratta piuttosto di bruciore, sensazione di corpo estraneo, pesantezza, ecc. E non è nemmeno correlato agli altri elementi: penombra, ipermetropia, ecc. Come piccolo dettaglio, avrei formulato la domanda un po' meglio. Si capisce che ci viene chiesto quale sia la patologia più probabile in relazione ai sintomi e all'anamnesi. Ma così com'è formulata, ci viene chiesto quale patologia è più probabile che presenti, proprio così. In realtà, è molto probabile che una donna di 68 anni abbia l'occhio secco, anche se non causa i sintomi per cui si presenta.

Una donna di 68 anni porta occhiali da +4,00 diottrie per la visione da lontano in entrambi gli occhi. Si rivolge al medico perché da alcune settimane avverte dolore agli occhi con cefalea e visione offuscata di notte quando guarda la televisione in condizioni di scarsa illuminazione. Quale delle seguenti patologie è più probabile che abbia?


Un giovane paziente di sesso maschile con un soffio sistolico aortico che aumenta con la manovra di Valsalva e segni di ingrandimento del ventricolo sinistro è praticamente un "ritratto" dei reperti tipici che si possono trovare nella cardiomiopatia ipertrofica. Domanda molto facile.

Un giovane paziente di sesso maschile con un soffio sistolico aortico che aumenta con la manovra di Valsalva e segni di ingrandimento del ventricolo sinistro è praticamente un "ritratto" dei reperti tipici che si possono trovare nella cardiomiopatia ipertrofica. [HIDDEN]

Un uomo di 26 anni senza precedenti anamnestici, asintomatico, si presenta all'esame con un soffio mesosistolico nel centro aortico e nel bordo parasternale sinistro che aumenta con la manovra di Valsalva. La pressione arteriosa e le pulsazioni periferiche sono normali e l'ECG mostra segni di un marcato allargamento del ventricolo sinistro e onde T negative molto profonde in V3, V4, V5 e V6. Qual è la diagnosi più probabile?


Chemioradiografia preoperatoria in tutte le linee guida.

Un uomo di 65 anni ha consultato per disfagia con i solidi negli ultimi due mesi. L'esofagoscopia ha rivelato un tumore a 30 cm dall'arcata dentaria, parzialmente stenosante, con reperti patologici di carcinoma a cellule squamose. Sono state richieste l'ecografia endoscopica e la PET-CT, dove non sono state osservate linfoadenopatie patologiche. Quale delle seguenti opzioni sarebbe la più corretta?

Esofagectomia secondo la tecnica Ivor-Lewis.

Chemioterapia più radioterapia preoperatoria.


Algoritmo di trattamento dell'asma. Abbiamo escluso di continuare con lo stesso trattamento in quanto il paziente è sintomatico.

Un paziente con diagnosi di asma bronchiale, in trattamento con steroidi per via inalatoria a basso dosaggio (200 microgrammi di budesonide ogni 12 ore) e farmaci di soccorso (salbutamolo al bisogno), si presenta per un regolare controllo clinico. Il paziente riferisce di non aver avuto esacerbazioni negli ultimi 3 mesi e di utilizzare il salbutamolo una volta al giorno. Ha dispnea solo quando sale le scale e alcune notti dorme in modo irregolare a causa della tosse. Quale delle seguenti opzioni terapeutiche dovrebbe essere presa in considerazione come trattamento di scelta?

Aumentare la dose di corticosteroidi per via inalatoria a 800 microgrammi/giorno.

Mantenere lo stesso regime farmacologico.

Passare alla terapia combinata con corticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio e beta2-adrenergici a lunga durata d'azione.


Si può prendere in considerazione il trattamento con un'ortesi Risser da 0 a 2, in quanto è ancora possibile ottenere una crescita e una correzione. Il suo utilizzo è considerato per curve tra 30-40º.

Donna di 13 anni, senza anamnesi rilevante, con menarca da 3 mesi, seguita dall'età di 10 anni per una scoliosi idiopatica che è peggiorata. All'esame fisico presentava un gibbo di 7 gradi nel test di Adams e nello scoliogramma una curva toracolombare T4-L1 di 35 gradi di Cobb e una curva di Risser 0:

Raccomandare il nuoto e rivederlo tra tre mesi.

Rivolgersi alla fisioterapia per l'elasticizzazione della colonna vertebrale.

Rivedere tra 6 mesi con una nuova radiografia.