Tra i farmaci proposti, le opzioni meno probabili sono la 3, in quanto la metformina causa molto raramente angioedema linguale (a marzo 2020 è stato riportato un solo caso in tutto il mondo) e la 4, in quanto, tra le reazioni avverse della levodopa, l'angioedema è classificato tra quelle molto rare (frequenza inferiore allo 0,1%). Delle due opzioni rimanenti, i farmaci più frequentemente e classicamente associati all'angioedema linguale sono gli ACE-inibitori (frequenza intorno allo 0,2%), con la simvastatina anch'essa associata a meno dello 0,1%.

Tra i farmaci proposti, le opzioni meno probabili sono la 3, in quanto la metformina causa molto raramente angioedema linguale (a marzo 2020 è stato riportato un solo caso in tutto il mondo) e la 4, in quanto, tra le reazioni avverse della levodopa, l'angioedema è classificato tra quelle molto rare (frequenza inferiore allo 0,1%). Delle due opzioni rimanenti, i farmaci più frequentemente e classicamente associati all'angioedema linguale sono gli ACE-inibitori (frequenza intorno allo 0,2%), con la simvastatina anch'essa associata a [HIDDEN].

Un paziente di 72 anni si è presentato al pronto soccorso con un grave angioedema linguale. Non presentava orticaria associata e non riferiva alcuna storia di allergia a farmaci o alimenti. La sua anamnesi personale comprendeva diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, ipotiroidismo e morbo di Parkinson. In trattamento regolare con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina e levodopa, quale dei seguenti farmaci è probabilmente l'agente causale del quadro clinico descritto?


Dopo un TBI in un paziente non anticoagulato o antiaggregato, senza fattori di rischio noti per l'emorragia e che non presenta dati allarmanti nell'anamnesi o nell'esame fisico, non è necessario eseguire un esame di imaging cranico.

Una donna di 35 anni si è rivolta al pronto soccorso per una lesione cerebrale traumatica dovuta a una caduta in scooter, senza perdita di coscienza o amnesia. L'esame ha rivelato un trauma cranico chiuso con commozione cerebrale e lieve cefalea senza la presenza di nausea e vomito. L'esame neurologico è normale e l'indice di Glasgow è 15. In questa situazione, quale esame di imaging è indicato in primo luogo?


Domanda a risposta diretta. Si tratta di sifilide allo stadio secondario (sia in termini di anamnesi che di sierologia) e pertanto il trattamento è con penicillina benzatina 2,4 MU in dose singola.

Un uomo di 34 anni si è presentato per febbre e malessere generale. La sua anamnesi comprende una storia di rapporti omosessuali negli ultimi 4 mesi con un nuovo partner. Due mesi prima dell'attuale consultazione ha avuto una lesione ulcerativa indolore sul glande del pene, con linfoadenopatia inguinale bilaterale, il tutto auto-limitato. Sono stati richiesti studi sierologici con i seguenti risultati: HIV negativo, RPR 1/320, HAART 1/128. Quale trattamento indichereste per questo paziente?

Penicillina G per via endovenosa, 24 MU al giorno per 14 giorni.

Penicillina benzatina 2,4 MU per via intramuscolare, 3 dosi in 3 settimane consecutive.

Ceftriaxone 2 grammi per via intramuscolare in dose singola.

Penicillina benzatina 2,4 MU per via intramuscolare in dose singola.


Le raccomandazioni di vaccinazione per gli adulti HIV+ includono l'epatite B, l'influenza, l'MMR, lo pneumococco, la Td e la Tdap e, per alcuni adulti, l'epatite A o le combinazioni A e B, la meningite batterica, l'HPV e il meningococco (fonte [1]). Tenendo conto che l'individuo ha ricevuto alcune vaccinazioni, ha una conta dei CD4 >100 (se fosse inferiore ci sarebbe una controindicazione) e lavora in un centro di supporto all'AIDS (equiparato a "operatori sanitari") le risposte 2, 4 e 5 sono sbagliate. Tutti e quattro i vaccini dell'opzione 1 possono essere somministrati. In modo un po' più dettagliato: Vaccino contro il tetano e la difterite: tutte le persone dovrebbero essere vaccinate contro queste due malattie. Vaccino contro l'epatite B: i virus dell'epatite B e dell'HIV condividono le stesse vie di trasmissione, per cui è frequente che i pazienti infettati dall'HIV siano anche infettati dal virus dell'epatite B. È quindi importante sapere se la persona infetta da HIV presenta marcatori di infezione da epatite B e, in caso contrario, vaccinarla. Vaccino contro l'epatite A: l'epatite A in una persona con epatite B, epatite C o altre malattie del fegato può essere molto grave. Poiché queste infezioni sono più frequenti nei pazienti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite A. Vaccinazione contro l'influenza: l'influenza in un paziente con una mancanza di risposta immunitaria è più grave e ha un rischio maggiore di complicazioni, quindi è indicata la vaccinazione annuale contro questa malattia. Se lo stato immunitario del paziente è gravemente compromesso, la risposta alla vaccinazione è ridotta. In questo caso, è essenziale vaccinare tutte le persone che vivono con la persona infetta da HIV per evitare che trasmettano la malattia. Vaccino contro lo pneumococco: le infezioni da pneumococco (in particolare la polmonite) sono fino a 10 volte più frequenti nelle persone infettate dall'HIV rispetto agli adulti non infettati dall'HIV, pertanto la vaccinazione è raccomandata, anche se nei pazienti con conta inferiore a 200/mm3 la risposta protettiva di solito non è sufficiente. Dovrebbero ricevere una seconda dose a 3-5 anni di età. I bambini con infezione da HIV devono essere vaccinati con il vaccino pneumococcico coniugato con un numero di dosi adeguato all'età. Vaccino contro l'Haemophilus influenzae di tipo b: questo batterio causa polmonite e meningite, soprattutto nei bambini. Sebbene rappresenti una piccola parte delle cause di infezione negli adulti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione. Vaccinazione contro il morbillo, la rosolia e la parotite (MMR): tutte e tre le malattie possono diventare più gravi nei pazienti con infezione da HIV, in particolare il morbillo, quindi tutte dovrebbero essere vaccinate, a condizione che l'immunosoppressione non sia grave (emocromo inferiore a 200/mm3).

Le raccomandazioni di vaccinazione per gli adulti HIV+ includono l'epatite B, l'influenza, l'MMR, lo pneumococco, la Td e la Tdap e, per alcuni adulti, l'epatite A o le combinazioni A e B, la meningite batterica, l'HPV e il meningococco (fonte [1]). Tenendo conto che l'individuo ha ricevuto alcune vaccinazioni, ha una conta dei CD4 >100 (se fosse inferiore ci sarebbe una controindicazione) e lavora in un centro di supporto all'AIDS (equiparato a "operatori sanitari") le risposte 2, 4 e 5 sono [HIDDEN]. Tutti e quattro i vaccini dell'opzione 1 possono essere somministrati. In modo un po' più dettagliato: Vaccino contro il tetano e la difterite: tutte le persone dovrebbero essere vaccinate contro queste due malattie. Vaccino contro l'epatite B: i virus dell'epatite B e dell'HIV condividono le stesse vie di trasmissione, per cui è frequente che i pazienti infettati dall'HIV siano anche infettati dal virus dell'epatite B. È quindi importante sapere se la persona infetta da HIV presenta marcatori di infezione da epatite B e, in caso contrario, vaccinarla. Vaccino contro l'epatite A: l'epatite A in una persona con epatite B, epatite C o altre malattie del fegato può essere molto grave. Poiché queste infezioni sono più frequenti nei pazienti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite A. Vaccinazione contro l'influenza: l'influenza in un paziente con una mancanza di risposta immunitaria è più grave e ha un rischio maggiore di complicazioni, quindi è indicata la vaccinazione annuale contro questa malattia. Se lo stato immunitario del paziente è gravemente compromesso, la risposta alla vaccinazione è ridotta. In questo caso, è essenziale vaccinare tutte le persone che vivono con la persona infetta da HIV per evitare che trasmettano la malattia. Vaccino contro lo pneumococco: le infezioni da pneumococco (in particolare la polmonite) sono fino a 10 volte più frequenti nelle persone infettate dall'HIV rispetto agli adulti non infettati dall'HIV, pertanto la vaccinazione è raccomandata, anche se nei pazienti con conta inferiore a 200/mm3 la risposta protettiva di solito non è sufficiente. Dovrebbero ricevere una seconda dose a 3-5 anni di età. I bambini con infezione da HIV devono essere vaccinati con il vaccino pneumococcico coniugato con un numero di dosi adeguato all'età. Vaccino contro l'Haemophilus influenzae di tipo b: questo batterio causa polmonite e meningite, soprattutto nei bambini. Sebbene rappresenti una piccola parte delle cause di infezione negli adulti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione. Vaccinazione contro il morbillo, la rosolia e la parotite (MMR): tutte e tre le malattie possono diventare più gravi nei pazienti con infezione da HIV, in particolare il morbillo, quindi tutte dovrebbero essere vaccinate, a condizione che l'immunosoppressione non sia grave (emocromo inferiore a 200/mm3).

Un uomo omosessuale di 30 anni affetto da HIV (+) che fa volontariato in un centro per malati di AIDS. Secondo la sua anamnesi, ha ricevuto il tossoide difterico (Td) 6 anni fa, la MMR nell'infanzia e nell'adolescenza e l'epatite B 3 anni fa. Attualmente è asintomatico e ha una conta dei CD4 superiore a 200 cl/microlitro. Quali vaccini dovremmo raccomandare?

Influenza stagionale, pneumococco, meningite tetravalente e epatite A.

Influenza stagionale, Td, meningite pneumococcica e tetravalente.

Meningite tetravalente, pneumococco e influenza stagionale.

Td, meningite tetravalente, pneumococco.

Triplo virus, influenza stagionale, pneumococco.


Domanda difficile in cui la risposta corretta potrebbe dare adito a discussioni. Il paziente è un maschio di 16 anni ricoverato per un caso abbastanza chiaro di mononucleosi da infezione da EBV che si complica durante il ricovero. I dati a nostra disposizione sono i seguenti: - Pancitopenia. - Epatopatia. - Coagulopatia. - Assenza di focus infettivo: emocolture negative, urinocolture negative, radiografia normale, liquor normale. - CRP e ferritina elevate/procalcitonina normale. Le possibili complicanze che potrebbero essersi verificate (e che sono considerate nelle risposte) sono la sepsi o la scarsa evoluzione della mononucleosi. I dati clinici potrebbero essere coerenti con un processo settico, ma i principali focolai infettivi sono stati ragionevolmente esclusi e uno dei marcatori più sensibili e specifici di batteriemia (la procalcitonina) è nel range di normalità, il che dovrebbe richiamare la nostra attenzione su questo aspetto. D'altra parte, è necessario valutare una complicazione della mononucleosi da EBV di cui soffre il nostro paziente; tra le possibili complicazioni vi sono l'anemia emolitica, la meningoecefalite (liquor normale) o la sindrome di Guillain-Barré. Sindrome di Guillain-Barré, che non sono molto coerenti con il quadro clinico che ci è stato presentato. Un'altra possibile complicanza di eccezionale gravità è la sindrome emofagocitica; si tratta di un'entità rara che si verifica in alcuni individui predisposti ed è caratterizzata dall'attivazione e dalla proliferazione incontrollata di istiociti e linfociti T, con conseguente stato di ipercitochinemia.  I criteri diagnostici, rivisti nel 2004, includono febbre alta persistente, epatosplenomegalia, citopenie, ipertrigliceridemia, iperferritinemia e ipofibrinogenemia. L'iperferritinemia >3000 in un contesto clinico suggestivo rende necessario il trattamento del paziente (principalmente con immunosoppressori e corticosteroidi), poiché la mortalità è molto elevata e il trattamento precoce è essenziale. La diagnosi definitiva si ottiene con lo studio microscopico di una biopsia di OM.  Sebbene questa domanda non quantifichi il valore della ferritinemia, si tratta di un dato notevole e, dato che il quadro clinico è suggestivo e i criteri diagnostici sono soddisfatti, mi sembra che la risposta 5 sia la più appropriata.

Domanda difficile in cui la risposta corretta potrebbe dare adito a discussioni. Il paziente è un maschio di 16 anni ricoverato per un caso abbastanza chiaro di mononucleosi da infezione da EBV che si complica durante il ricovero. I dati a nostra disposizione sono i seguenti: - Pancitopenia. - Epatopatia. - Coagulopatia. - Assenza di focus infettivo: emocolture negative, urinocolture negative, radiografia normale, liquor normale. - CRP e ferritina elevate/procalcitonina normale. Le possibili complicanze che potrebbero essersi verificate (e che sono considerate nelle risposte) sono la sepsi o la scarsa evoluzione della mononucleosi. I dati clinici potrebbero essere coerenti con un processo settico, ma i principali focolai infettivi sono stati ragionevolmente esclusi e uno dei marcatori più sensibili e specifici di batteriemia (la procalcitonina) è nel range di normalità, il che dovrebbe richiamare la nostra attenzione su questo aspetto. D'altra parte, è necessario valutare una complicazione della mononucleosi da EBV di cui soffre il nostro paziente; tra le possibili complicazioni vi sono l'anemia emolitica, la meningoecefalite (liquor normale) o la sindrome di Guillain-Barré. Sindrome di Guillain-Barré, che non sono molto coerenti con il quadro clinico che ci è stato presentato. Un'altra possibile complicanza di eccezionale gravità è la sindrome emofagocitica; si tratta di un'entità rara che si verifica in alcuni individui predisposti ed è caratterizzata dall'attivazione e dalla proliferazione incontrollata di istiociti e linfociti T, con conseguente stato di ipercitochinemia. I criteri diagnostici, rivisti nel 2004, includono febbre alta persistente, epatosplenomegalia, citopenie, ipertrigliceridemia, iperferritinemia e ipofibrinogenemia. L'iperferritinemia >3000 in un contesto clinico suggestivo rende necessario il trattamento del paziente (principalmente con immunosoppressori e corticosteroidi), poiché la mortalità è molto elevata e il trattamento precoce è essenziale. La diagnosi definitiva si ottiene con lo studio microscopico di una biopsia di OM. Sebbene questa domanda non quantifichi il valore della ferritinemia, si tratta di un dato notevole e, dato che il quadro clinico è suggestivo e i criteri diagnostici sono soddisfatti, mi sembra che la risposta 5 sia [HIDDEN].

Un ragazzo di 16 anni si è presentato con tonsillite pustolosa, febbre fino a 38,5ºC, linfoadenopatia cervicale dolorosa, eruzione maculare non pruritica sul torace e lieve epatosplenomegalia, della durata di 4-5 giorni. Il test di Paul-Bunnell e le Ig M per il virus di Epstein-Barr sono risultati positivi. Durante il ricovero ha sviluppato febbre continua fino a 40ºC, pancitopenia, epatite itterica e coagulopatia di intensità progressiva. Una settimana dopo il ricovero, è stato trasferito in terapia intensiva per confusione e insufficienza respiratoria. Le colture di sangue e urine erano negative, il liquor era normale e la radiografia del torace non mostrava infiltrati. La procalcitonina è normale, ma la CRP e la ferritina sono molto elevate. Tra le seguenti affermazioni, quale sarebbe l'approccio diagnostico e terapeutico più corretto?

Ha una sepsi batterica di origine non determinata e deve essere sottoposto a ceftriaxone e a cure di supporto.

Ha una sepsi batterica di origine non determinata e deve essere sottoposto a vancomicina, ceftacidime e cure di supporto.

Si tratta di mononucleosi infettiva con decorso grave e devono essere somministrati glucocorticoidi.

Si tratta di una mononucleosi infettiva grave e deve essere iniziato il trattamento con Aciclovir.

Eseguirei una biopsia/aspirato del midollo osseo e, se l'emofagocitosi è confermata, inizierei un trattamento con immunosoppressori.


Non si chiedono fattori che influenzano la prognosi del cancro e che quindi implicano un cambiamento nella strategia del QT. Questa domanda è semplice. L'opzione 4 descrive uno stadio T4, dovuto all'invasione degli organi adiacenti o alla perforazione. I tumori in stadio T4 hanno una probabilità molto più alta di recidiva, infatti sono in corso studi che propongono la HIPEC profilattica nei T4 e la chirurgia di secondo livello + HIPEC nei tumori del colon perforati.

Un uomo di 52 anni si è rivolto al reparto di gastrointestinale per ematochezia, tenesmo e riduzione del diametro delle feci. Sono stati eseguiti una serie di esami e la diagnosi è stata di adenocarcinoma del sigma senza metastasi a distanza. Il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico ed è stato indirizzato al reparto di oncologia medica per valutare un trattamento chemioterapico complementare. Quale dei seguenti fattori è associato a una prognosi sfavorevole dopo la resezione chirurgica e dovrebbe essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento chemioterapico?

L'esistenza di una storia familiare di cancro colorettale.

Le dimensioni della lesione primaria e la differenziazione istologica.

Perforazione o adesione del tumore agli organi adiacenti.


Nella vasculite ANCA, qualunque essa sia, è stato dimostrato che questi anticorpi sono correlati all'attività della malattia, ma in nessun momento è obbligatorio modificare il trattamento a causa dei loro livelli. In questo caso, se il paziente è asintomatico e c'è un'evidenza oggettiva di assenza di attività, è necessario effettuare un attento monitoraggio senza ricominciare o modificare il trattamento.

Un uomo di 50 anni, a cui è stata diagnosticata una poliangioite con granulomatosi 10 anni prima e non trattata negli ultimi 5 anni, si presenta a un controllo programmato e risulta asintomatico. La radiografia del torace, gli esami del sangue e il sedimento urinario sono normali, tranne che per la positività degli anticorpi anti-neutrofili citoplasmatici (ANCA) al titolo 1/320, con specificità anti-proteinasi 3, precedentemente negativi. Qual è l'approccio terapeutico più consigliabile?

Iniziare il trattamento con corticosteroidi.

Iniziare il trattamento con ciclofosfamide.

Iniziare il trattamento con micofenolato mofetile.


Abbiamo trovato un paziente con ipoventilazione. La glicemia è corretta (escludiamo il coma iperosmolare e l'ipoglicemia, opzione 2 e 4), quindi, anche se non c'è un'anamnesi di consumo di sostanze tossiche, dobbiamo rivolgerci a quelle più frequenti e che possiamo antagonizzare con antidoti: benzodiazepine (flumazenil) e oppiacei (naloxone). Se sospettassimo un'intossicazione da glicole etilenico, somministreremmo tiamina, ma non ci sono dati che ci facciano sospettare.

Abbiamo trovato un paziente con ipoventilazione. La glicemia è corretta (escludiamo il coma iperosmolare e l'ipoglicemia, [HIDDEN]), quindi, anche se non c'è un'anamnesi di consumo di sostanze tossiche, dobbiamo rivolgerci a quelle più frequenti e che possiamo antagonizzare con antidoti: benzodiazepine (flumazenil) e oppiacei (naloxone). Se sospettassimo un'intossicazione da glicole etilenico, somministreremmo tiamina, ma non ci sono dati che ci facciano sospettare.

Un paziente di 56 anni viene trovato in coma a casa. Ha un'anamnesi di ipertensione arteriosa e diabete mellito. Non ha abitudini tossiche o altre malattie croniche. È in trattamento con irbesartan ed empaglifozin. Non presenta segni di malnutrizione. Ha una pressione arteriosa di 110/60 mmHg, una frequenza cardiaca di 110 bpm, una SatO2 del 90%, un glucosio capillare di 120 mg/dl e una frequenza respiratoria di 7 rpm. Quale approccio terapeutico iniziale ritenete più appropriato?

Somministrare naloxone, flumazenil e tiamina.

Somministrare naloxone, flumazenil e glucosio ipertonico.

Somministrare tiamina e glucosio ipertonico.


La risposta corretta è 3. Domanda facile se si sospetta la patologia, che ritengo facile anche perché la descrizione clinica è da manuale della stenosi pilorica ipertrofica.

La risposta [HIDDEN]. Domanda facile se si sospetta la patologia, che ritengo facile anche perché la descrizione clinica è da manuale della stenosi pilorica ipertrofica.

Bambino di 28 giorni, nato a termine. Anamnesi di gravidanza e parto normali. È stato allattato al seno dalla nascita. È stato consultato perché 8 giorni fa ha iniziato a vomitare, inizialmente in modo sporadico e negli ultimi 5 giorni dopo ogni poppata. Ha sempre fame. Il vomito è di contenuto alimentare "a getto". Alla palpazione, l'addome è morbido e depressibile, senza visceromegalia. L'emogasanalisi ha mostrato pH 7,49, bicarbonato 30 mEq/l, pCO2 53 mmHg, eccesso di basi +8 mEq/l. Ioni: Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l. Tenendo conto della diagnosi più probabile nel quadro clinico descritto, qual è il test complementare di scelta per confermare questa diagnosi clinica?

Determinazione degli elettroliti nel sudore.


Esordio di DM con chetoacidosi. La priorità è la somministrazione di insulina per via endovenosa e la terapia con il siero. Bicarbonato se il pH è < 7. La somministrazione di insulina non deve mai essere ritardata.

Una studentessa di 22 anni, senza anamnesi di patologie o uso di farmaci diversi da quelli anovulatori, si è presentata al pronto soccorso a causa del deterioramento delle condizioni generali e della necessità di respirare profondamente. Ha riferito perdita di peso negli ultimi 2-3 giorni, polidipsia, poliuria e nausea. Non c'è tosse né sensazione di febbre. Esame: aspetto grave, pressione arteriosa 100/60 mmHg, respirazione profonda e rapida (28 g/min), livello di coscienza conservato, mucose asciutte. Non c'è febbre. Emocromo: glicemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normale, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L e chetonuria (+++) Quale risposta ritieni più corretta?

Esordio di diabete mellito di tipo 2, con dispnea probabilmente dovuta a polmonite o tromboembolia, dato che assume farmaci anovulatori.

Si tratta di chetoacidosi diabetica. Deve essere trattata con insulina per via endovenosa, terapia del siero, misure generali e ricerca della causa precipitante.

Esordio del diabete di tipo 1 con chetoacidosi. Trattare con bicarbonato e, dopo aver corretto l'acidosi, aggiungere insulina per via endovenosa.

Sembra una chetoacidosi diabetica, ma potrebbe essere alcolica. La BAC deve essere determinata prima di iniziare il trattamento insulinico.

Trattare con insulina rapida sottocutanea, terapia del siero e chiedere di bere molti liquidi.


Il fatto che venga citato il luogo di residenza ci fornisce molti indizi. Un "morso" che si trasforma in una lesione in una zona scoperta con una superficie crostosa e che dà poco o nulla fastidio... beh, nel bacino del Mediterraneo si tratta di leishmaniosi cutanea o leishmaniosi del bottone orientale. E se è vero che la lesione è < 4 cm e unica, ci viene detto che il paziente è in trattamento con adalimumab, un anticorpo monoclonale anti-TNF. Ad eccezione dell'antimoniato di meglumina, nessuno degli altri trattamenti proposti nelle diverse opzioni è indicato nella leishmaniosi, quindi è chiaro. L'unica cosa più discutibile è che, trattandosi di un paziente immunosoppresso, il trattamento sistemico sarebbe probabilmente più appropriato. Non so se sia quindi contestabile, ma almeno discutibile.

Il fatto che venga citato il luogo di residenza ci fornisce molti indizi. Un "morso" che si trasforma in una lesione in una zona scoperta con una superficie crostosa e che dà poco o nulla fastidio... beh, nel bacino del Mediterraneo si tratta di leishmaniosi cutanea o leishmaniosi del bottone orientale. E se è vero che la lesione è < 4 cm e unica, ci viene detto che il paziente è in trattamento con adalimumab, un anticorpo monoclonale anti-TNF. Ad eccezione dell'antimoniato di meglumina, [HIDDEN], quindi è chiaro. L'unica cosa più discutibile è che, trattandosi di un paziente immunosoppresso, il trattamento sistemico sarebbe probabilmente più appropriato. Non so se sia quindi contestabile, ma almeno discutibile.

Una paziente di 33 anni, residente a Valencia, ha consultato per una placca eritemato-arancione sulla guancia destra in seguito a una puntura d'insetto che è cresciuta lentamente fino a 1,5 cm e che nelle ultime settimane si è ulcerata e ricoperta di una crosta squamosa. La lesione provoca un discreto fastidio solo se si gratta. La paziente ha una storia di psoriasi a placche trattata con adalimumab sottocutaneo. È in buone condizioni di salute e non assume altri farmaci né riferisce allergie a farmaci. Indicate il trattamento che usereste:


Ci viene presentato un caso di sindrome compartimentale cronica. Per la diagnosi, è necessario misurare la pressione nei compartimenti interessati a riposo e dopo l'attività (risposta 2 corretta).

Ci viene presentato un caso di sindrome compartimentale cronica. Per la diagnosi, è necessario misurare la pressione nei compartimenti interessati a riposo e dopo l'attività ([HIDDEN]).

Un uomo di 27 anni, sportivo abituale, ha riferito un dolore alla gamba destra dopo una corsa continua. Ha visitato un fisioterapista in diverse occasioni e gli è stato diagnosticato un sovraccarico del polpaccio. Sono passati diversi mesi, non è migliorato e riferisce un dolore intenso dopo l'attività fisica che si attenua con il riposo entro poche ore dall'esercizio. Quale test può aiutare nella diagnosi?

Tomografia a emissione di positroni 18 FDG.

Determinazione della pressione del comparto a valle subito dopo l'attività.

Ecografia Doppler per escludere un disturbo circolatorio dell'arto inferiore.


Domanda in cui il quadro clinico deve essere riconosciuto: anomalie cardiovascolari - Tetralogia di Fallot -; aplasia/ipoplasia timica - con conseguente immunodeficienza primaria delle cellule T; aplasia/ipoplasia paratiroidea - da cui ipocalcemia -; anomalie palatali - voce nasale; ritardo psicomotorio. A mio avviso, solo con le parole "disfunzione timica", ipocalcemia e cardiopatia, dovremmo andare dritti alla sindrome di DiGeorge. Infatti, il difetto genetico è una delezione 22q11.2 (che se la conoscessimo, tanto meglio, ma basterebbe il quadro clinico). L'unica opzione su cui potrebbero esserci dubbi è la sindrome di Noonan, che può anche essere associata a cardiopatia, ma soprattutto è caratterizzata da bassa statura, cardiopatia e alterazioni ossee; inoltre, nella maggior parte dei casi è causata da un'alterazione del gene PTPN11, non in quelli citati nella domanda.

Domanda in cui il quadro clinico deve essere riconosciuto: anomalie cardiovascolari - Tetralogia di Fallot -; aplasia/ipoplasia timica - con conseguente immunodeficienza primaria delle cellule T; aplasia/ipoplasia paratiroidea - da cui ipocalcemia -; anomalie palatali - voce nasale; ritardo psicomotorio. A mio avviso, solo con le parole "disfunzione timica", ipocalcemia e cardiopatia, dovremmo andare dritti alla sindrome di DiGeorge. Infatti, il difetto genetico è una delezione 22q11.2 (che se la conoscessimo, tanto meglio, ma basterebbe il quadro clinico). [HIDDEN] è la sindrome di Noonan, che può anche essere associata a cardiopatia, ma soprattutto è caratterizzata da bassa statura, cardiopatia e alterazioni ossee; inoltre, nella maggior parte dei casi è causata da un'alterazione del gene PTPN11, non in quelli citati nella domanda.

Amalia è una bambina di 3 anni che ha subito un intervento chirurgico per tetralogia di Fallot. Ha presentato anche una disfunzione timica nel periodo neonatale e ipocalcemia, oltre a voce nasale e ritardo psicomotorio. Quale test genetico ritenete più appropriato per raggiungere una diagnosi eziologica?

Studio della delezione 22q11 (sindrome di Di George o Velo-cardio-facciale).

Studio dell'espansione del gene FMR1, responsabile della sindrome dell'X fragile.

Sequenziamento dei geni correlati a HRAS (sindrome di Noonan).

Studio genetico della sindrome di Williams Beuren.


Dato questo quadro clinico e senza la disponibilità di test complementari, la diagnosi più probabile è quella di artrite reattiva. L'unico problema è che l'affermazione si riferisce al dolore articolare e non all'artrite... La sindrome di Reiter (triade di congiuntivite, uretrite e artrite) è una delle forme in cui può presentarsi l'artrite reattiva. Nella malattia di Behçet possono comparire mughetto orale e genitale, ma l'uretrite non è una caratteristica. La condizione oculare tipica è l'uveite.

Un paziente di 40 anni si presenta al pronto soccorso con stomatite aftosa, congiuntivite, uretrite, balanite e dolori articolari. Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?


Si tratta di un paziente con coronaropatia a 3 vasi e, cosa molto importante, con una grave disfunzione ventricolare. In queste condizioni, il trattamento di scelta sarebbe quello chirurgico (intervento di rivascolarizzazione miocardica o by-pass). Nel caso di un paziente con funzione LV conservata, la scelta del trattamento chirurgico rispetto a quello percutaneo sarebbe più discutibile, poiché oggi, grazie agli stent a rilascio di farmaco, le differenze in termini di morbilità e mortalità tra l'intervento di by-pass e l'angioplastica sono minime.

Un uomo di 60 anni lamenta un dolore precordiale dopo uno sforzo medio. L'angiografia coronarica mostra una stenosi significativa nei segmenti prossimali dei tre vasi principali con un buon letto distale. La funzione ventricolare è depressa (<30%). Qual è la migliore opzione terapeutica?

Intervento di rivascolarizzazione miocardica.

Impianto di contropulsazione con palloncino.


Si tratta di un paziente grave con lesioni a bersaglio e segno di Nikolsky su > 30% della superficie corporea. Insieme all'anamnesi di trattamento con carbamazepina, si sospetta la necrolisi epidermica tossica (risposta 4). Se il distacco epidermico è inferiore al 10%, si sospetta la Stevens-Johnson (e i casi intermedi sono definiti overlap, poiché si tratta di un intero spettro). Per inciso, si consiglia il ricovero immediato in un'unità per grandi ustionati.

Si tratta di un paziente grave con lesioni a bersaglio e segno di Nikolsky su > 30% della superficie corporea. Insieme all'anamnesi di trattamento con carbamazepina, si sospetta la necrolisi epidermica tossica ([HIDDEN]). Se il distacco epidermico è inferiore al 10%, si sospetta la Stevens-Johnson (e i casi intermedi sono definiti overlap, poiché si tratta di un intero spettro). Per inciso, si consiglia il ricovero immediato in un'unità per grandi ustionati.

Un uomo di 60 anni in trattamento con carbamazepina per l'epilessia presenta febbre (38,8º C), odinofagia, congiuntivite, lesioni cutanee brunastre diffuse su un'ampia area del corpo, dall'aspetto simile a un occhio di bue e accompagnate da distacco epidermico (più del 30%) al minimo tocco. È molto probabile che stia presentando un quadro clinico di:

Orticaria acuta di origine farmacologica.

Eritema minore essudativo secondario a farmaci.

Sindrome di Stevens-Johnson farmacologica.


Una domanda molto semplice e utile per la gestione del PTE nel dipartimento di emergenza. Non c'è bisogno di fare confusione: i pazienti con insufficienza renale avanzata (stadio 5) sono controindicati per qualsiasi studio di imaging che richieda la somministrazione di contrasto per via endovenosa, come l'angiografia TC. Tutte le altre scansioni non lo richiedono e sarebbero quindi più che indicate in presenza di PTE.

Una donna di 72 anni con diabete di tipo 2 e insufficienza renale cronica allo stadio 5. Se si sospetta una tromboembolia polmonare, indicare quale test diagnostico è controindicato:


Il vasospasmo come complicanza dell'emorragia subaracnoidea di solito si manifesta precocemente, nella settimana successiva all'emorragia. Il progressivo deterioramento con alterazione del livello di coscienza fa sospettare una delle complicanze che possono verificarsi in questa condizione: l'idrocefalo. La tecnica diagnostica di scelta in questo caso è la neuroimmagine con TC cranica.

Un uomo di 55 anni subisce un'emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma dell'arteria cerebrale media. È stato trattato chirurgicamente. Dopo una buona evoluzione in cui recupera la capacità di camminare, un mese dopo l'emorragia subisce un progressivo deterioramento, diventando stordito e avendo difficoltà a obbedire agli ordini. Segnare l'affermazione corretta:

È nel momento dell'evoluzione che il vasospasmo è più frequente.

Questo progressivo deterioramento è probabilmente secondario a un nuovo sanguinamento dell'aneurisma.

Il deterioramento subacuto è molto probabilmente dovuto all'idrocefalo.

La tecnica diagnostica di scelta è l'angiografia cerebrale.


La chiave della domanda è "interrompere il decorso clinico", poiché la malattia di Hungtinton, la malattia di Tourette e la malattia di Parkinson non hanno trattamenti in grado di interrompere il decorso clinico. La corea di Sydenham è tipica dei bambini più piccoli con una storia di infezione streptococcica e la risoluzione è solitamente spontanea. D'altra parte, nei casi clinici si raccomanda di escludere la malattia di Wilson nei pazienti giovani con disturbi del movimento e neuropsichiatrici.

In un paziente che si presenta nella seconda decade di vita con parkinsonismo progressivo, tremore, distonia e disturbi comportamentali, è sempre necessario effettuare uno screening per una malattia il cui trattamento appropriato può migliorare i sintomi neurologici e arrestare il decorso clinico. Di quale malattia si tratta?

Malattia di Parkinson a esordio giovanile.


L'ileo paralitico è una mancata propulsione intestinale che si verifica acutamente in assenza di ostruzione meccanica; è secondario a una varietà di cause e colpisce la contrattilità intestinale. È secondario a una varietà di cause e colpisce la contrattilità intestinale, richiedendo la somministrazione parenterale.

In un paziente ospedalizzato che non è in grado di alimentarsi per via orale per più di 6 giorni, in quale delle seguenti situazioni cliniche si deve necessariamente ricorrere alla nutrizione parenterale?

Ictus cardioembolico con disfagia neurologica completa.

Cachessia dovuta a empiema cronico in pazienti immunocompromessi.

Malattia di Alzheimer avanzata con grave rischio di aspirazione bronchiale.


La cancrena è una lesione solitaria.

La cancrena è una lesione solitaria. La sifilide secondaria si presenta di solito come un'eruzione cutanea generalizzata o come lesioni caratteristiche su palmi e suole (unghie sifilitiche) con un periodo di latenza più lungo. La balanite da Trichomonas è sempre associata a uretrite, che non è menzionata nella domanda. La risposta è quindi 1. Tuttavia, il quadro clinico suggerisce l'herpes simplex piuttosto che la candidosi, e anche il 5 si riferisce ai funghi (anche se i dermatofiti non causano la balanite) .... Dal nostro punto di vista, anche se consideriamo corretta la 1, la domanda è fuorviante e potrebbe essere contestata. Inoltre, la candidosi genitale non è necessariamente trasmessa per via sessuale.

La cancrena è una lesione solitaria. La sifilide secondaria si presenta di solito come un'eruzione cutanea generalizzata o come lesioni caratteristiche su palmi e suole (unghie sifilitiche) con un periodo di latenza più lungo. La balanite da Trichomonas è sempre associata a uretrite, che non è menzionata nella domanda. [HIDDEN] Tuttavia, il quadro clinico suggerisce l'herpes simplex piuttosto che la candidosi, e anche il 5 si riferisce ai funghi (anche se i dermatofiti non causano la balanite) .... Dal nostro punto di vista, [HIDDEN], la domanda è fuorviante e potrebbe essere contestata. Inoltre, la candidosi genitale non è necessariamente trasmessa per via sessuale.

Un ragazzo di 24 anni, 3 giorni dopo un contatto sessuale a rischio, presenta numerose piccole lesioni pustolose, molto pruritiche, che evolvono in piccole erosioni che interessano l'intero glande del pene e la superficie interna del prepuzio. Quale dei seguenti è l'approccio diagnostico più probabile?


Questo perché nell'insufficienza ovarica precoce FSH e LH sono elevati. Ciò è confermato dal protocollo SEGO denominato Early Menoguia. Le altre diagnosi sono coerenti con questi parametri analitici.

Una donna di 21 anni si presenta in ambulatorio con uno studio ormonale che mostra FSH 0,29 mUl/mL (normale in fase follicolare = 3,50-12,50 mUl/mL) e LH < 0,1 mUl/mL (normale in fase follicolare 2,40-12,60 mUl/mL). La diagnosi differenziale deve essere fatta tra le seguenti situazioni cliniche ECCETTO:

Somministrazione di contraccettivi orali combinati.


L'insufficienza renale acuta pre-renale dovuta ai FANS sembra l'opzione più plausibile in questo caso. La nefrite tubulointerstiziale indotta dal metotrexato è meno probabile per l'assenza di rash, febbre o eosinofilia, che, sebbene rari nella MIR, sono spesso presenti. Sebbene la GMN e l'amiloidosi renale siano relativamente comuni nell'AR, il sedimento urinario blando e l'assenza di proteinuria rendono queste opzioni improbabili.

In un paziente con artrite reumatoide in trattamento con metotrexate, prednisone e indometacina che presenta acutamente edema e aumento della creatinina plasmatica con sedimento urinario scarsamente espressivo e proteinuria inferiore a 100 mg/24 h la causa più probabile è:

Glomerulonefrite secondaria all'artrite reumatoide.

Insufficienza renale dovuta a farmaci antinfiammatori non steroidei.

Nefrite interstiziale dovuta al metotrexato.


In un paziente politraumatizzato, la causa principale dello shock è la perdita di sangue (shock emorragico). Le linee guida da seguire dovrebbero sempre includere il reintegro del volume di sangue (preferibilmente con emoderivati il più presto possibile) e il controllo dell'attenzione. In questo caso, data la compromissione vitale, la necessità di trasfusione è molto urgente, quindi l'indicazione è la trasfusione di sangue d'emergenza (O Rh negativo).

Un uomo di 34 anni è coinvolto in un incidente stradale e viene soccorso sulla scena dell'incidente. È pallido, sudato, ha un polso debole con una pressione sanguigna di 90/50 mmHg, una frequenza cardiaca di 127 bpm, una frequenza respiratoria di 28 rpm e una saturazione di ossigeno del 92%. Gli sono stati infusi 20 ml/kg di cristalloidi. Durante il trasferimento in ospedale i segni vitali migliorano transitoriamente per poi peggiorare all'arrivo in ospedale. Contrassegnare la risposta corretta:

Richiede una trasfusione di sangue di tipo specifico.

Richiede una trasfusione di sangue d'emergenza (O Rh negativo).

Una possibile trasfusione di sangue deve essere preparata con test di cross-matching.

Si deve riprovare con un'ulteriore infusione di altri 20 ml/kg di cristalloide.


L'angioedema è un tipo di orticaria profonda che può essere ad eziologia farmacologica (non IgE-mediata) e in questo caso gli ACE-inibitori (come l'enalapril) sono considerati la causa farmacologica più frequente, quindi in questo caso sarebbe la risposta corretta (se parliamo in termini probabilistici).

L'angioedema è un tipo di orticaria profonda che può essere ad eziologia farmacologica (non IgE-mediata) e in questo caso gli ACE-inibitori (come l'enalapril) sono considerati la causa farmacologica più frequente, quindi in questo caso sarebbe [HIDDEN] (se parliamo in termini probabilistici).

Un paziente di 72 anni si è presentato al pronto soccorso con un grave angioedema linguale. Non presentava orticaria associata e non riferiva alcuna storia di allergia a farmaci o alimenti. La sua anamnesi personale comprendeva diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, ipotiroidismo e morbo di Parkinson. In trattamento regolare con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina e levodopa, quale dei seguenti farmaci è probabilmente l'agente causale del quadro clinico descritto?


Descrivono un quadro di tipica paralisi facciale periferica, con disgeusia, iperacusia e dolore mastoideo. In questo caso il trattamento è corticosteroide. La prima risposta non sarebbe corretta perché, pur rientrando nell'intervallo di età per l'insorgenza della sclerosi multipla, la presentazione è normalmente graduale nell'arco di giorni e l'interessamento nucleare del 7° nervo cranico (che potrebbe simulare una periferica facciale) non causerebbe disgeusia, iperacusia o dolore mastoideo. La terza risposta suggerisce che si tratta di una condizione vascolare e quindi che la paralisi facciale è centrale, quindi è da escludere, mentre l'ultima risposta non è corretta perché la maggior parte delle paralisi facciali periferiche idiopatiche (paralisi di Bell) guarisce senza sequele.

Descrivono un quadro di tipica paralisi facciale periferica, con disgeusia, iperacusia e dolore mastoideo. In questo caso il trattamento è corticosteroide. La prima risposta non sarebbe [HIDDEN] perché, pur rientrando nell'intervallo di età per l'insorgenza della sclerosi multipla, la presentazione è normalmente graduale nell'arco di giorni e l'interessamento nucleare del 7° nervo cranico (che potrebbe simulare una periferica facciale) non causerebbe disgeusia, iperacusia o dolore mastoideo. La terza risposta suggerisce che si tratta di una condizione vascolare e quindi che la paralisi facciale è centrale, quindi è da [HIDDEN], mentre l'ultima risposta non è [HIDDEN] perché la maggior parte delle paralisi facciali periferiche idiopatiche (paralisi di Bell) guarisce senza sequele.

Una ragazza di 20 anni si presenta al pronto soccorso perché ha notato, dopo essersi alzata e guardandosi allo specchio, una debolezza in tutta la metà destra del viso (compresa la fronte, la chiusura della palpebra e il sorriso), accompagnata da disgeusia, con sensazione di sapore metallico del cibo, iperacusia e dolore mastoideo omolaterale. All'esame, non vi è evidenza di deficit di forza o di deficit sensoriale alle estremità o di disturbi del linguaggio e della parola. In questo caso, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

La diagnosi più probabile è una placca demielinizzante nell'emiprotuberanza controlaterale; l'esame complementare più necessario sarebbe una RMN cranica.

I corticosteroidi orali sono il trattamento di scelta per il paziente.

La fibrinolisi endovenosa deve essere presa in considerazione se il tempo di evoluzione è inferiore a 3 ore.

Il quadro è molto probabilmente irreversibile.


In questo caso, sta descrivendo i sintomi cardinali della polimialgia reumatica. Paziente anziano, di età superiore ai 50 anni, che presenta dolore e rigidità in entrambi i fianchi, associati a un aumento dei reagenti di fase acuta. Presenta tutti i criteri indispensabili: età pari o superiore a 50 anni, omalgia bilaterale e aumento dei reagenti di fase acuta. Tra i criteri facoltativi, rigidità, dolore o limitazione all'anca. Il trattamento iniziale è costituito da corticosteroidi a dosi medie.

Una donna di 70 anni ha riferito dolore e rigidità al cingolo scapolare e al bacino nell'ultimo mese, predominante quando ci si alza in piedi e che migliora con il movimento, senza febbre, cefalea o malessere generale. L'esame fisico ha rivelato rigidità e dolore al movimento delle spalle e delle anche. Gli esami del sangue mostrano una VES e una proteina C-reattiva elevate. Qual è la diagnosi più probabile e quale trattamento prescriverebbe?

Artrite reumatoide, inizierebbe il trattamento con metotrexato.

Fibromialgia, inizierebbe il trattamento con duloxetina.

Polimialgia reumatica, iniziare il trattamento con corticosteroidi.

Spondilite anchilosante, iniziare il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei.


Questo è l'esame classico: ha avuto febbre e dolore, ha avuto una pericardite con versamento, che ora sta causando un tamponamento. Da qui l'ipotensione (il cuore non riesce a riempirsi di sangue e a pompare bene), l'ingorgo giugulare e la dipendenza dalla respirazione per raggiungere il precarico e la gittata cardiaca (cioè il polso paradosso).

Un uomo di 45 anni, con un'anamnesi di malattia febbrile e dolore toracico, arriva in ospedale con dispnea e tachipnea. All'esame fisico la pressione arteriosa è bassa, la pressione venosa giugulare è elevata con un seno x discendente prominente e ha un polso paradosso. Quale diagnosi sospettereste?

Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.


Riporta una paziente con LES in trattamento con idrossiclorochina. Ha un'hb di 7,4 e un MCV superiore a 100, aggiungendo pallore e debolezza, si tratterebbe di un'anemia macrocitica. A mio parere, l'alternativa più adatta sarebbe l'alternativa 2, in quanto è stato riportato che l'idrossilorochina diminuisce l'assorbimento dell'acido folico, dato che la paziente ha una complicanza del LES, in questo caso potremmo avere a che fare con un'anemia emolitica autoimmune con assunzione di acido folico. E per questo dovremmo prima determinare con la coombs diretta.

Riporta una paziente con LES in trattamento con idrossiclorochina. Ha un'hb di 7,4 e un MCV superiore a 100, aggiungendo pallore e debolezza, si tratterebbe di un'anemia macrocitica. A mio parere, l'alternativa più adatta sarebbe [HIDDEN], in quanto è stato riportato che l'idrossilorochina diminuisce l'assorbimento dell'acido folico, dato che la paziente ha una complicanza del LES, in questo caso potremmo avere a che fare con un'anemia emolitica autoimmune con assunzione di acido folico. E per questo dovremmo prima determinare con la coombs diretta.

Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, si consulta per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni. L'esame fisico ha evidenziato un pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per decidere quale azione intraprendere?


La risposta corretta è 3. Nella regione inguinale, i linfonodi possono avere dimensioni fino a 1,5 cm e sono normali. Inoltre, gli altri dati dell'esame inguinale (assenza di dolore, mobilità, morbidezza, ecc.) lo confermano. D'altra parte, non ci sono segni o sintomi che facciano pensare a un'infezione a trasmissione sessuale.

[HIDDEN] Nella regione inguinale, i linfonodi possono avere dimensioni fino a 1,5 cm e sono normali. Inoltre, gli altri dati dell'esame inguinale (assenza di dolore, mobilità, morbidezza, ecc.) lo confermano. D'altra parte, non ci sono segni o sintomi che facciano pensare a un'infezione a trasmissione sessuale.

Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato una linfoadenopatia inguinale. L'interrogatorio non ha rivelato alcun disagio locale o dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale. L'esame ha rivelato due linfoadenopatie, una in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbide, mobili, non dolenti. Non sono state riscontrate lesioni cutanee agli arti inferiori, all'ano o al perineo. Quale test ritenete essenziale?

Un esame sierologico per la sifilide, poiché si tratta molto probabilmente di un'infezione da Treponema pallidum.

Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.

Dalle caratteristiche cliniche sembra che i linfonodi siano normali e non è necessario eseguire ulteriori indagini.

È necessario eseguire il test di Paul-Bunell per escludere la mononucleosi infettiva.


L'ivabradina è infatti controindicata nei pazienti con fibrillazione atriale. Inizialmente (anche se recentemente sono emerse prove che qualificano questa informazione) si diceva che l'ivabradina fosse selettiva sulla corrente di sodio nel nodo sinusale. Se il paziente è in fibrillazione atriale, non ha senso agire sul nodo sinusale.

Uomo di 84 anni con insufficienza cardiaca cronica di grado funzionale II secondaria a cardiopatia ischemica con grave disfunzione sistolica non rivascolarizzabile, malattia renale cronica di stadio 3 (velocità di filtrazione glomerulare 45-50 mL/min) e fibrillazione atriale permanente con frequenza cardiaca >80 battiti al minuto. Quale dei seguenti farmaci NON apporta benefici al paziente secondo le evidenze attualmente disponibili?

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.


Si tratta sempre di una domanda sul tronco encefalico. Abbiamo un'emiparesi destra e un coinvolgimento del nucleo facciale sinistro, in quanto sono interessati i nuclei facciali superiore e inferiore; quindi abbiamo un quadro clinico incrociato e dobbiamo pensare al coinvolgimento del tronco encefalico. Se facciamo un rapido diagramma di dove iniziano i nuclei delle coppie craniche: i primi 4 sopra il pons, i successivi 4 nel pons e gli ultimi 4 sotto il pons, abbiamo che il nucleo facciale si trova nei 4 centrali. Quindi nucleo facciale sinistro, pons sinistro, quindi risposta 4.

Si tratta sempre di una domanda sul tronco encefalico. Abbiamo un'emiparesi destra e un coinvolgimento del nucleo facciale sinistro, in quanto sono interessati i nuclei facciali superiore e inferiore; quindi abbiamo un quadro clinico incrociato e dobbiamo pensare al coinvolgimento del tronco encefalico. Se facciamo un rapido diagramma di dove iniziano i nuclei delle coppie craniche: i primi 4 sopra il pons, i successivi 4 nel pons e gli ultimi 4 sotto il pons, abbiamo che il nucleo facciale si trova nei 4 centrali. Quindi nucleo facciale sinistro, pons sinistro, quindi risposta [HIDDEN].

Un individuo presenta "debolezza muscolare" (emiparesi spastica) di entrambi gli arti destri, con iperreflessia e segno di Babinski, insieme a una "paralisi flaccida facciale" dell'emifaccia sinistra, con incapacità di chiudere l'occhio sinistro o di ritrarre il lato sinistro della bocca, oltre ad altre alterazioni. Dai dati descritti, si tratta di un disturbo che interessa, tra gli altri elementi, i fascicoli motori: cortico-spinali e cortico-nucleari, ma a quale livello del neuroasse sarebbe localizzata la lesione?

A livello dell'area 4 di Brodmann della corteccia cerebrale destra.

Nella capsula interna, braccio posteriore sul lato destro.

Nella porzione mediale del pons caudale sul lato sinistro.

Nel midollo allungato prima della decussazione del tratto cortico-spinale destro.


Si dovrebbe sospettare un uso eccessivo dei farmaci che sta assumendo. L'olanzapina non ha un antidoto, quindi, in linea di principio, dovremmo antagonizzare l'effetto delle benzodiazepine. Se il paziente continua a essere sonnolento e non risponde agli stimoli, è necessario intubare il paziente per proteggere le vie aeree.

Una donna di 30 anni con un passato di tossicodipendenza e attualmente in fase di disintossicazione viene portata al pronto soccorso con una profonda sonnolenza, senza altri sintomi. Scopriamo che il suo trattamento comprende olanzapina e benzodiazepine. Cosa dobbiamo fare per prima cosa?

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA


Non sono stati forniti ulteriori dettagli sulla paziente, se non che era in stato di shock (ipoperfusione tissutale) e che, inserendo un catetere di Swan-Ganz, abbiamo riscontrato un basso indice cardiaco (<2), una PCP elevata (25 mmHg) e resistenze sistemiche elevate (normali: 600-1200 dyne/m2). Questi dati sono compatibili con l'origine cardiogena dello shock.

Una donna con ipotensione e ipoperfusione tissutale in cui sono stati osservati i seguenti parametri dopo l'inserimento di un catetere Swan-Ganz: indice cardiaco 1,4 L/min/m2, pressione di cuneo capillare polmonare 25 mmHg e resistenza vascolare sistemica 2000 dynes/m2. Il tipo di shock che il paziente presenta è:


I dati forniti sulle caratteristiche del soffio (diminuisce con la Valsalva) e i dati sull'ipertrofia ventricolare sinistra ci portano alla diagnosi di stenosi aortica grave.

Un uomo di 58 anni, iperteso, si presenta al pronto soccorso per una sincope di 30 secondi mentre faceva jogging, con recupero spontaneo e senza sequele. La pressione arteriosa è di 135/65 mmHg. L'auscultazione cardiaca mostra un murmure sistolico forte e intenso, che si riduce con le manovre di Valsalva e un secondo tono attenuato. L'ECG mostra ritmo sinusale a 72 bpm, con criteri di ipertrofia ventricolare sinistra e onde T invertite nella faccia anteriore. Segnare l'affermazione corretta:

Il quadro clinico suggerisce una tromboembolia polmonare.

I dati forniti indicano una cardiomiopatia ipertrofica con grave ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.

Questi dati corrispondono a una stenosi aortica grave.

La dissezione aortica deve essere esclusa mediante tomografia computerizzata con contrasto.


Pacemaker VVI (ventricolare monocamerale).

Una donna di 82 anni con fibrillazione atriale cronica di 10 anni e funzione sistolica biventricolare conservata presenta episodi sintomatici di blocco atrioventricolare completo, per i quali si decide di impiantare un sistema di stimolazione cardiaca definitivo. Quale dei seguenti è indicato?

Pacemaker AAI (pacemaker atriale monocamerale).

Terapia di risincronizzazione ventricolare (CRT).


Ci troviamo di fronte a una situazione di probabile metastasi epatica di un adenocarcinoma localizzato del colon trattato 2 anni fa. Probabile perché non abbiamo una conferma istologica, anche se, come spesso accade, cos'altro potrebbe essere? Poiché si tratta di una situazione di oligometastasi e i trattamenti per l'adenocarcinoma del colon avanzato consentono una sopravvivenza prolungata con una buona qualità di vita in questi pazienti, se non ci sono controindicazioni alla chirurgia, questa dovrebbe essere la prima opzione (risposta corretta 3). Allego l'algoritmo proposto dal NCCN in situazioni di recidiva (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). Nel caso di una situazione non resecabile, si prenderebbe in considerazione un trattamento chemioterapico con l'intento di convertire la singola lesione metastatica in una resecabile. Dato che sono passati più di 12 mesi dal trattamento con FOLFOX, si potrebbe utilizzare lo stesso schema, anche se sarebbe utile anche FOLFIRI+bevacizumab. Anche la monoterapia con capecitabina, nella situazione attuale del paziente, non sarebbe una buona opzione di partenza, poiché le risposte sono inferiori rispetto a FOLFOX o FOLFIRI più combinazioni antiangiogeniche. Si potrebbe prendere in considerazione la radioterapia epatica, in quanto esistono tecniche SBRT che ottengono ottimi risultati, ma in questo caso è meglio iniziare a chiedere una valutazione da parte dei chirurghi e, se la chirurgia è esclusa, prendere in considerazione la RT.

Ci troviamo di fronte a una situazione di probabile metastasi epatica di un adenocarcinoma localizzato del colon trattato 2 anni fa. Probabile perché non abbiamo una conferma istologica, anche se, come spesso accade, cos'altro potrebbe essere? Poiché si tratta di una situazione di oligometastasi e i trattamenti per l'adenocarcinoma del colon avanzato consentono una sopravvivenza prolungata con una buona qualità di vita in questi pazienti, se non ci sono controindicazioni alla chirurgia, questa dovrebbe essere la prima opzione ([HIDDEN]). Allego l'algoritmo proposto dal NCCN in situazioni di recidiva (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). Nel caso di una situazione non resecabile, si prenderebbe in considerazione un trattamento chemioterapico con l'intento di convertire la singola lesione metastatica in una resecabile. Dato che sono passati più di 12 mesi dal trattamento con FOLFOX, si potrebbe utilizzare lo stesso schema, anche se sarebbe utile anche FOLFIRI+bevacizumab. Anche la monoterapia con capecitabina, nella situazione attuale del paziente, non sarebbe una buona opzione di partenza, poiché le risposte sono inferiori rispetto a FOLFOX o FOLFIRI più combinazioni antiangiogeniche. Si potrebbe prendere in considerazione la radioterapia epatica, in quanto esistono tecniche SBRT che ottengono ottimi risultati, ma in questo caso è meglio iniziare a chiedere una valutazione da parte dei chirurghi e, se la chirurgia è esclusa, prendere in considerazione la RT.

Paziente di 57 anni con diagnosi di adenocarcinoma del colon in stadio T3N1M0. È stato trattato con resezione seguita da chemioterapia post-operatoria FOLFOX (fluorouracile, leucovorina e oxaliplatino) per 6 mesi. In un controllo di routine effettuato due anni dopo, l'antigene carcinoembrionico (CEA) è risultato elevato a 30 ng/mL (in precedenza meno di 2 ng/mL). La donna non presenta sintomi, l'esame fisico non è significativo e la radiografia del torace è normale. La TC mostra una massa di 3 cm nel lobo epatico destro che viene rilevata dalla PET. Non sono state riscontrate altre anomalie alla TC o alla PET. Quale pensate sia l'approccio più appropriato?

Chemioterapia con FOLFIRI (fluorouracile, leucovorin e irinotecan) più bevacizumab.

Valutazione mediante resezione chirurgica della lesione epatica.


La prima cosa da sapere è che la combustione del poliuretano ad alta temperatura provoca il rilascio di cianuro (molto intuitivo, sì). Sapendo questo, e che si tratta di avvelenamento da cianuro, è più facile rispondere alla domanda. Tra le misure terapeutiche iniziali di base ci sarebbe la somministrazione di ossigenoterapia con FiO2 1 (e non 0,5 come indicato nell'opzione 1) e di un antidoto, in questo caso l'idrossicobalamina (questa domanda è stata posta in modo simile l'anno scorso). La ventilazione in camera iperbarica sarebbe indicata solo in caso di coesistente avvelenamento da monossido di carbonio (CO). Il punto sollevato nell'opzione 4 sulla fluidoterapia non è indicato; in caso di shock associato, il volume verrebbe somministrato, ma in ogni caso non a quella velocità, bensì in boli rapidi.

Un paziente viene portato al pronto soccorso da un incendio in un edificio chiuso contenente schiuma di poliuretano. È cosciente, ma presenta una crescente ottusità mentale, cefalea e grave dispnea. La saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria è del 92% e l'acido lattico capillare è di 8 mEq/l. Quale trattamento specifico ritenete più appropriato?

Somministrazione di ossigeno mediante una maschera di tipo Venturi al 50%.

Somministrazione di idrossicobalamina per via endovenosa.

Fluidoterapia con infusione di soluzione fisiologica a 21 ml/ora.


Sono state riportate segnalazioni spontanee di sindrome da serotonina associata alla somministrazione concomitante di linezolid e agenti serotoninergici, compresi gli antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

I seguenti antimicrobici sono controindicati in una paziente donna di 35 anni con una sindrome depressiva che assume inibitori della ricaptazione della serotonina:


L'opzione 4 non è indicata.

Il caso clinico è un tipico tromboembolismo polmonare. In questo caso associato a ipotensione arteriosa persistente. L'opzione 2 sarebbe corretta se il paziente non fosse ipoteso. L'opzione 3 non è corretta poiché la conferma diagnostica non è necessaria per iniziare la terapia anticoagulante in caso di PTE senza ipotensione. L'opzione 4 non è indicata. L'opzione 5 è corretta solo se il paziente ha una controindicazione alla fibrinolisi. L'ipotensione persistente nel PTE è l'indicazione più comunemente accettata per la fibrinolisi, quindi l'opzione 1 è corretta.

Il caso clinico è un tipico tromboembolismo polmonare. In questo caso associato a ipotensione arteriosa persistente. L'opzione 2 sarebbe [HIDDEN] se il paziente non fosse ipoteso. L'opzione 3 non è [HIDDEN] poiché la conferma diagnostica non è necessaria per iniziare la terapia anticoagulante in caso di PTE senza ipotensione. L'opzione 4 non è [HIDDEN]. L'opzione 5 è [HIDDEN] solo se il paziente ha una controindicazione alla fibrinolisi. L'ipotensione persistente nel PTE è l'indicazione più comunemente accettata per la fibrinolisi, quindi l'opzione 1 è [HIDDEN].

Un uomo di 37 anni, senza precedenti, si è presentato al pronto soccorso per una sincope durante la deambulazione. Aveva iniziato due giorni prima con dispnea da sforzo. Esame: peso 75 kg, pressione arteriosa 75/50 mm Hg. SatO2 89%. Auscultazione polmonare normale. Auscultazione cardiaca: toni tachicardici ritmici a 130 bpm. Addome normale. Estremità: nessuna alterazione. Emogramma normale. Troponina 1,2 ng/ml. ECG: tachicardia sensuale a 130 bpm. T invertita in V1-V4. Angiografia TC toracica: difetto di replezione in entrambe le arterie polmonari principali. Un'ora dopo l'arrivo al pronto soccorso, la pressione arteriosa persiste a 70/55 mm Hg. Quale sarebbe il trattamento iniziale più appropriato?

Eparina non frazionata, 10.000U iv nel sospetto clinico. Fibrinolisi con tPA 100 mg iv una volta confermata la diagnosi.

Enoxaparina: 80 mg sc ogni 12 ore, a partire dal sospetto diagnostico.

Enoxaparina; 80 mg sc ogni 12 ore, a partire dalla conferma diagnostica.


Disestesia dell'aspetto laterale della regione deltoidea della spalla (area innervata dal nervo ascellare) e paralisi del deltoide (muscolo primario per l'abduzione oltre i 15º). La risonanza magnetica della cuffia dei rotatori non presenta danni, il che esclude l'opzione 1 (che mostrerebbe una tendinopatia del teres major). La capsulite adesiva si presenta con dolore e rigidità della spalla, soprattutto durante la rotazione esterna attiva e passiva. Il nervo soprascapolare innerva il muscolo sopraspinato, che contribuisce ai primi 15° di abduzione della spalla (conservati nella dichiarazione) e non innerva la cute dell'area riflessa.

Disestesia dell'aspetto laterale della regione deltoidea della spalla (area innervata dal nervo ascellare) e paralisi del deltoide (muscolo primario per l'abduzione oltre i 15º). La risonanza magnetica della cuffia dei rotatori non presenta danni, il che [HIDDEN]. La capsulite adesiva si presenta con dolore e rigidità della spalla, soprattutto durante la rotazione esterna attiva e passiva. Il nervo soprascapolare innerva il muscolo sopraspinato, che contribuisce ai primi 15° di abduzione della spalla (conservati nella dichiarazione) e non innerva la cute dell'area riflessa.

Una caduta con frattura-dislocazione anteriore della spalla, ridotta al pronto soccorso. È stata posizionata un'imbragatura, la cui rimozione è stata raccomandata dopo 3 settimane. Alla rimozione dell'immobilizzazione, è stata osservata un'area di disestesia circoscritta alla regione laterale della spalla. La paziente è in grado di eseguire l'abduzione, ma raggiunge solo 15 gradi. La paziente ha effettuato una risonanza magnetica in cui la cuffia dei rotatori non risulta danneggiata. Qual è la diagnosi più probabile da sospettare?


Ci viene presentato un paziente con fattori di rischio per il cancro dell'orofaringe, ma in cui la visita e gli esami sono normali. Che cosa sta succedendo? Questa domanda è una psicologia inversa: cosa voleva sapere l'intervistato? Questa domanda è stata posta da un otorinolaringoiatra. Egli vi dice già che il dentista "non ha visto nulla", quindi esclude che si tratti di 1. Non si tratta nemmeno di un ascesso della base della lingua, perché in tre mesi l'avrebbe ucciso: non si tratta nemmeno della 2. Rimangono quindi l'anchiloglossia, il cancro alla base della lingua e l'infiammazione aspecifica. Nel dubbio che possa trattarsi di un tumore, non fate confusione e chiedete una nuova TAC e una biopsia. I tumori della base della lingua sono molto insidiosi ed è una delle paure di ogni otorinolaringoiatra quando si sospetta una neoplasia. Non è raro che insorgano senza masse esofitiche o ulcerazione della mucosa della lingua e sono difficili da individuare alla TC quando non si usa il contrasto. La risposta corretta è la 4 e non credo possa essere messa in discussione.

Ci viene presentato un paziente con fattori di rischio per il cancro dell'orofaringe, ma in cui la visita e gli esami sono normali. Che cosa sta succedendo? Questa domanda è una psicologia inversa: cosa voleva sapere l'intervistato? Questa domanda è stata posta da un otorinolaringoiatra. Egli vi dice già che il dentista "non ha visto nulla", quindi esclude che si tratti di [HIDDEN]. Non si tratta nemmeno di un ascesso della base della lingua, perché in tre mesi l'avrebbe ucciso: non si tratta nemmeno della [HIDDEN]. Rimangono quindi l'anchiloglossia, il cancro alla base della lingua e l'infiammazione aspecifica. Nel dubbio che possa trattarsi di un tumore, non fate confusione e chiedete una nuova TAC e una biopsia. I tumori della base della lingua sono molto insidiosi ed è una delle paure di ogni otorinolaringoiatra quando si sospetta una neoplasia. Non è raro che insorgano senza masse esofitiche o ulcerazione della mucosa della lingua e sono difficili da individuare alla TC quando non si usa il contrasto. [HIDDEN].

Un uomo di 64 anni, fumatore e forte bevitore, senza altri motivi di interesse anamnestico. Ha spiegato di soffrire di odinodisfagia da 3 mesi e di otalgia sinistra. Ha fornito un referto del dentista che ha escluso una causa dentale. Riferisce inoltre di essere stato visitato da diversi specialisti, fornendo una TAC della testa e del collo (senza contrasto iodato) che è stata refertata come normale. L'esame ha rivelato una riduzione della capacità propulsiva della lingua; la palpazione della base della lingua sinistra ha rivelato un'indurazione di consistenza pietrosa di circa 3 cm e la laringoscopia indiretta non ha rivelato alcuna ulcerazione della mucosa. La palpazione cervicale è negativa per la presenza di linfoadenopatie. Qual è la diagnosi presuntiva e la linea di condotta da seguire?

Causa dentale / rivalutazione da parte del dentista.

Ascesso alla base della lingua / sbrigliamento.

Anchiloglossia / rilascio chirurgico dell'anchiloglossia.

Processo maligno dell'orofaringe / ripetere TAC e biopsia.

Infiammazione non specifica / trattamento con corticosteroidi.

OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE


La glomerulonefrite è tipicamente associata a globuli rossi dismorfici e a colate ematiche nel sedimento (opzione 1 corretta). Possono essere presenti anche proteinuria a range variabile, anche se di solito non sotto forma di microalbuminuria isolata (opzione 2 non corretta), ed ematuria con piuria, anche se questa non è caratteristica (opzione 3 non corretta). I coaguli si verificano di solito nel contesto di disturbi del tratto urinario inferiore (opzione 4 non corretta).

La glomerulonefrite è tipicamente associata a globuli rossi dismorfici e a colate ematiche nel sedimento ([HIDDEN]). Possono essere presenti anche proteinuria a range variabile, anche se di solito non sotto forma di microalbuminuria isolata ([HIDDEN]), ed ematuria con piuria, anche se questa non è caratteristica ([HIDDEN]). I coaguli si verificano di solito nel contesto di disturbi del tratto urinario inferiore ([HIDDEN]).

Un uomo di 28 anni si presenta con ematuria macroscopica al pronto soccorso dell'ospedale. Quale delle seguenti anomalie dell'esame delle urine supporterebbe una diagnosi di glomerulonefrite?

Globuli rossi dismorfizzati e/o colate ematiche.

Proteinuria di 1 g/die, con risultato negativo del dipstick e con microalbuminuria superiore a 300 mg/24 ore.

Coesistenza di ematuria con piuria senza batteriuria.

Coaguli nelle urine visibili a occhio nudo.


Trattamento chirurgico urgente mediante tromboembolectomia.

Un uomo di 85 anni in fibrillazione atriale permanente ha consultato per un improvviso dolore e freddezza al piede destro nelle ultime 6 ore. L'esame ha rivelato una cianosi plantare con parziale perdita di sensibilità e mobilità. Il polso femorale è palpabile, mentre i polsi poplitei e distali di questa estremità sono assenti. Quale dei seguenti è l'approccio terapeutico ideale?

Scoraggiare l'intervento di rivascolarizzazione, a causa del prolungamento del tempo di ischemia.

Applicare calore e avvisare il chirurgo vascolare di turno.

Trattamento medico urgente con prostaglandine per via endovenosa.


Il testicolo retrattile è caratterizzato dalla permanenza del testicolo all'esterno della sacca scrotale, che può essere abbassata manualmente (sebbene torni automaticamente alla sua posizione originale quando viene rilasciata). Di solito è dovuto a un peduncolo corto. In questo caso ci viene detto che il testicolo si trova sempre nel canale inguinale (criptorchidismo), quindi possiamo escludere l'opzione 1. Il trattamento ormonale con HCG è già caduto in disuso, a causa della sua scarsa efficacia, della possibilità di riascensione e perché sono stati descritti fenomeni apoptotici e infiammatori nel testicolo associati al suo utilizzo (escludiamo l'opzione 3). L'orchidopessi è il trattamento di scelta per il criptorchidismo ed è auspicabile che venga eseguita tra i 6 mesi e l'anno di età, e non dovrebbe essere rimandata oltre i due anni.

Il testicolo retrattile è caratterizzato dalla permanenza del testicolo all'esterno della sacca scrotale, che può essere abbassata manualmente (sebbene torni automaticamente alla sua posizione originale quando viene rilasciata). Di solito è dovuto a un peduncolo corto. In questo caso ci viene detto che il testicolo si trova sempre nel canale inguinale (criptorchidismo), quindi possiamo escludere l'opzione 1. [HIDDEN], a causa della sua scarsa efficacia, della possibilità di riascensione e perché sono stati descritti fenomeni apoptotici e infiammatori nel testicolo associati al suo utilizzo (escludiamo l'opzione 3). L'orchidopessi è il trattamento di scelta per il criptorchidismo ed è auspicabile che venga eseguita tra i 6 mesi e l'anno di età, e non dovrebbe essere rimandata oltre i due anni.

Un bambino di 12 mesi che, negli esami sanitari effettuati dalla nascita, presenta un testicolo destro nel canale inguinale che non riesce a scendere nello scroto. Contrassegnare la risposta corretta:

La diagnosi più probabile è quella di testicolo retrattile.

Per la discesa spontanea bisogna aspettare i due anni di età.

La gonadotropina corionica umana è il trattamento di prima scelta.

L'indicazione per l'orchidopessi non deve essere differita.


La manovra di Tessaglia consiste nel far eseguire al paziente, utilizzando un supporto monopodalico e una flessione del ginocchio di 5º e poi di 20º, rotazioni interne ed esterne della gamba. Se questo riproduce il dolore riferito dal paziente, il test è considerato positivo. È un test utilizzato per la diagnosi di patologia meniscale (sensibilità superiore al 90% e specificità superiore al 95%) (Risposta 1 corretta).

La manovra di Tessaglia consiste nel far eseguire al paziente, utilizzando un supporto monopodalico e una flessione del ginocchio di 5º e poi di 20º, rotazioni interne ed esterne della gamba. Se questo riproduce il dolore riferito dal paziente, il test è considerato positivo. È un test utilizzato per la diagnosi di patologia meniscale (sensibilità superiore al 90% e specificità superiore al 95%) ([HIDDEN]).

Un uomo di 41 anni ha consultato per una gonalgia di diversi giorni. Durante la visita è stato eseguito il test di Tessaglia (dolore con movimenti di rotazione interna ed esterna a ginocchio flesso) che è risultato positivo. Quale delle seguenti lesioni è più probabile?

Lesione del legamento crociato anteriore.

Lesione del legamento crociato posteriore.


Il tumore stromale gastrointestinale è meglio conosciuto come GIST, CD117, ckit, PDGF positivo, da manuale.

In un uomo di 60 anni con dolore addominale e sanguinamento gastrointestinale superiore è stato riscontrato un tumore addominale legato alla parete gastrica. L'istologia mostra un tumore a cellule fusate con poche mitosi, positivo per il CD117. La diagnosi più probabile è:


Test di Tessaglia. Test di provocazione eseguito in caso di sospetta lesione meniscale.


In questa domanda colpisce il fatto che ci venga detto che il nostro paziente è tornato in Spagna, ma non da dove (il che potrebbe aiutarci a fare digressioni sulla possibile causa). Tuttavia, la descrizione del quadro è molto esaustiva oltre che tipica, quindi la domanda è facile. Si tratta di una malattia che produce febbre, artralgie e un esantema generalizzato con petecchie agli arti inferiori. Gli esami di laboratorio mostrano leucopenia accompagnata da piastrinopenia e transaminasi elevate. La malaria è stata esclusa come possibile causa. Tutti i dati sono altamente suggestivi di Dengue, soprattutto la piastrinopenia e le petecchie (suggestive di fragilità capillare), risposta 3 corretta.

In questa domanda colpisce il fatto che ci venga detto che il nostro paziente è tornato in Spagna, ma non da dove (il che potrebbe aiutarci a fare digressioni sulla possibile causa). Tuttavia, la descrizione del quadro è molto esaustiva oltre che tipica, quindi la domanda è facile. Si tratta di una malattia che produce febbre, artralgie e un esantema generalizzato con petecchie agli arti inferiori. Gli esami di laboratorio mostrano leucopenia accompagnata da piastrinopenia e transaminasi elevate. La malaria è stata esclusa come possibile causa. Tutti i dati sono altamente suggestivi di Dengue, soprattutto la piastrinopenia e le petecchie (suggestive di fragilità capillare), [HIDDEN].

Un uomo di 54 anni con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 si è presentato alla nostra clinica. Ha riferito una febbre di 40ºC con brividi e brividi, artromialgia e mal di testa, per i quali ha iniziato un trattamento con paracetamolo. I sintomi sono iniziati 24 ore prima del suo ritorno in Spagna. Tre giorni dopo ha presentato un'eruzione maculo-papulare generalizzata che si è sviluppata in petecchie più intense sugli arti inferiori. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una leucopenia con 3.200/mm3 e piastrine 91.000/mm3 e una grave elevazione delle aminotransferasi. La goccia di sangue denso, lo striscio di sangue periferico, la PCR e l'antigene della malaria sono negativi. Qual è la diagnosi più probabile?


La paziente è affetta da insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare moderata e presenta anche fibrillazione atriale; ha criteri di anticoagulazione e tra le due opzioni che includono l'acenocumarolo siamo propensi a scegliere l'opzione 4, poiché include il carvedilolo, un farmaco che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca. Il verapamil (e i calcio antagonisti in generale) sono controindicati nell'insufficienza cardiaca sistolica: non aumentano la sopravvivenza (anzi, aumentano la morbilità e la mortalità) e in particolare le non diidropiridine (verapamil e diltiazem) non dovrebbero essere associate ai beta-bloccanti a causa dell'aumento del rischio di blocco del sistema di conduzione.

La paziente è affetta da insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare moderata e presenta anche fibrillazione atriale; ha criteri di anticoagulazione e tra le due opzioni che includono l'acenocumarolo siamo propensi a scegliere [HIDDEN], poiché include il carvedilolo, un farmaco che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca. Il verapamil (e i calcio antagonisti in generale) sono controindicati nell'insufficienza cardiaca sistolica: non aumentano la sopravvivenza (anzi, aumentano la morbilità e la mortalità) e in particolare le non diidropiridine (verapamil e diltiazem) non dovrebbero essere associate ai beta-bloccanti a causa dell'aumento del rischio di blocco del sistema di conduzione.

Una donna di 78 anni con una storia di ipertensione arteriosa in trattamento con amlodipina è stata ricoverata 3 mesi fa per l'insorgenza di insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale. È venuta nel vostro studio per un controllo cardiologico. La relazione di dimissione riporta il risultato dell'ecocardiogramma, che ha mostrato una moderata disfunzione ventricolare sinistra, e il trattamento alla dimissione: l'amlodipina è stata sospesa e sono stati iniziati furosemide ed enalapril. La paziente riferisce di sentirsi meglio, senza affaticamento e con meno edema alle gambe, ma non sta ancora completamente bene. L'esame fisico non ha rivelato segni di insufficienza cardiaca, ma la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca erano rispettivamente di 150/90 mmHg e 120 bpm. L'ECG mostra una fibrillazione atriale a 110-120 bpm. Quale trattamento è più probabile che migliori i sintomi e riduca la mortalità per eventi cardiovascolari?


Caso clinico di arterite a cellule giganti. La terapia corticosteroidea rimane la prima scelta (risposta 1 errata), da somministrare in forma di impulsi (le dosi variano a seconda della letteratura, ma almeno 125 mg/d) in caso di coinvolgimento oculare (risposta 3 errata). L'attuale trattamento di scelta per il risparmio di corticosteroidi è il Tocilizumab (risposta 4 errata), che ha anche dimostrato di ridurre le recidive (risposta 2 corretta).

Caso clinico di arterite a cellule giganti. La terapia corticosteroidea rimane la prima scelta ([HIDDEN]), da somministrare in forma di impulsi (le dosi variano a seconda della letteratura, ma almeno 125 mg/d) in caso di coinvolgimento oculare ([HIDDEN]). L'attuale trattamento di scelta per il risparmio di corticosteroidi è il Tocilizumab ([HIDDEN]), che ha anche dimostrato di ridurre le recidive ([HIDDEN]).

Un uomo di 75 anni, iperteso in trattamento con enalapril (20 mg/die), si è consultato per un peggioramento delle condizioni generali, cefalea bitemporale e claudicatio mandibolare di 3 settimane. Inoltre, nelle ultime ore, ha riferito due episodi di amaurosis fugax dell'occhio sinistro. L'esame fisico ha rivelato ispessimento e assenza di polso nell'arteria temporale sinistra. Analisi: CRP 6 mg/dl (VN <1); emoglobina 10,5 g/dl; VES 92 mm. Radiografia del torace normale. Tenendo conto della diagnosi più probabile, barrare l'opzione corretta per il trattamento:

È necessario somministrare Rituximab, poiché i glucocorticoidi sono stati relegati al trattamento di seconda linea a causa degli effetti collaterali.

Tocilizumab si è dimostrato efficace nel ridurre le ricadute e la dose cumulativa di prednisone in oltre il 50% dei pazienti.

In presenza di sintomi ischemici, e per non peggiorare il rischio vascolare del paziente, si dovrebbero evitare i glucocorticoidi a dosi superiori a 30 mg/die.

Insieme a boli di glucocorticoidi di 1 g/die, infliximab deve essere utilizzato come farmaco di prima linea per l'induzione della remissione.


Si tratta di un caso clinico facile, con solo trombopenia clinica, petecchie ed epistassi. 1 è falso, ci sarebbero febbre, dati di emolisi, sintomi neurologici, schistociti nello striscio. Nel 2 la coagulazione deve essere alterata e in questo caso non è menzionata.

Si tratta di un caso clinico facile, con solo trombopenia clinica, petecchie ed epistassi. [HIDDEN], ci sarebbero febbre, dati di emolisi, sintomi neurologici, schistociti nello striscio. [HIDDEN] la coagulazione deve essere alterata e in questo caso non è menzionata.

Un paziente di 18 anni si è presentato al pronto soccorso con epistassi di diversi giorni, senza anamnesi personale o familiare di rilievo. L'esame ha rivelato assenza di febbre, ecchimosi multiple e splenomegalia non palpabile. Esami di laboratorio: leucociti 7,2 x103/μL, Hb 12,3 g/dL, piastrine 6,0 x103/μL. La trombocitopenia è stata confermata dallo striscio, dove è stato osservato un aumento delle dimensioni delle piastrine. Gli studi di coagulazione e biochimica sono normali. Quale ritiene sia la diagnosi più probabile?


In questo caso clinico, ci viene presentata una donna che presenta rapidamente dispnea con ipossiemia, una condizione compatibile con una tromboembolia polmonare. Il tempo di protrombina del 90% e l'aPTT con un rapporto di 2 sono indicativi di un problema di coagulazione; e gli anticorpi antifosfolipidi possono essere rilevati attraverso il prolungamento dei test di coagulazione fosfolipido-dipendenti, risposta corretta 1. D'altra parte, sebbene il fattore V Leiden sia stato identificato come una causa comune di trombosi familiare, non altererebbe il tempo di coagulazione. Nel caso dell'emofilia, ci sarebbe un problema di coagulazione del sangue, ma non è una causa comune di tromboembolia. Infine, sebbene la pericardite acuta possa manifestarsi in 4 giorni e con tachicardia, gli altri sintomi o parametri analitici non sono caratteristici.

In questo caso clinico, ci viene presentata una donna che presenta rapidamente dispnea con ipossiemia, una condizione compatibile con una tromboembolia polmonare. Il tempo di protrombina del 90% e l'aPTT con un rapporto di 2 sono indicativi di un problema di coagulazione; e gli anticorpi antifosfolipidi possono essere rilevati attraverso il prolungamento dei test di coagulazione fosfolipido-dipendenti, [HIDDEN]. D'altra parte, sebbene il fattore V Leiden sia stato identificato come una causa comune di trombosi familiare, non altererebbe il tempo di coagulazione. Nel caso dell'emofilia, ci sarebbe un problema di coagulazione del sangue, ma non è una causa comune di tromboembolia. Infine, sebbene la pericardite acuta possa manifestarsi in 4 giorni e con tachicardia, gli altri sintomi o parametri analitici non sono caratteristici.

Una donna di 45 anni senza anamnesi pregressa si è consultata per una dispnea di circa 4 giorni. L'esame ha mostrato una tachicardia ritmica, senza soffi, e l'auscultazione polmonare era normale. I gas ematici arteriosi mostravano una pO2 di 70 mmHg e una pCO2 di 32 mmHg. Emogramma, funzionalità renale ed epatica nella norma. Tempo di protrombina 90%, tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) rapporto di 2 a controllo (N <1,2). Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?


L'ulcerazione corneale dendritica è tipica della cheratite da herpes simplex. Si presenta con dolore, che non è molto evidente, e poco o niente arrossamento dell'occhio. Esistono ulcere che assomigliano a dendriti che possono confondere la diagnosi. Questi pseudodendriti si trovano nell'herpes Zoster e nelle abrasioni corneali in risoluzione. Sebbene nella pratica si debba prestare attenzione alla forma del dendrite (il vero dendrite è più profondo e ha bulbi terminali alla fine di ogni ramo), e prestare attenzione all'evoluzione del dolore (nello pseudodendrite dopo l'abrasione il dolore dovrebbe migliorare), quando si risponde a una domanda MIR è più semplice: se si tratta di un dendrite, la prima cosa a cui pensare è l'herpes. Le cheratiti fungine e batteriche presentano infiltrati corneali. La crisi glaucomatociclitica (sindrome di Posner Schlossman) è un tipo di uveite anteriore ipertensiva idiopatica che non presenta ulcerazioni.

Un uomo di 35 anni si è presentato al pronto soccorso con un dolore all'occhio destro presente da 3 giorni. L'esame biomicroscopico del segmento anteriore mostra, dopo la colorazione con fluoresceina, un'ulcera corneale centrale a forma di dendrite. Qual è la diagnosi?


Domanda a risposta diretta. Si tratta di un paziente in chemioterapia con sintomi respiratori e il "segno dell'alone" alla radiografia, altamente suggestivo di aspergillosi polmonare invasiva. Il trattamento è stato effettuato con voriconazolo. L'aspergillo è resistente al fluconazolo, quindi non sarebbe un'opzione valida.

Un paziente in chemioterapia per leucemia viene ricoverato per una polmonite per la quale è stato prescritto un trattamento con cefepime. Una radiografia/TC del torace mostra un infiltrato con segno di alone e menisco crescentico. La lesione è periferica ed è indicata una puntura transtoracica per il prelievo. In attesa di risultati istologici e microbiologici definitivi, quale antimicrobico aggiungerebbe al trattamento?


Bambino con anamnesi familiare multipla di allergia (asma, atopia), che ha ricevuto latte artificiale nelle prime ore di vita (sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino) e che, in coincidenza con l'assunzione di latte artificiale, sviluppa sintomi digestivi ed esantemi = APLV.

Il bambino di 5 mesi è stato allattato esclusivamente al seno fino a oggi, quando, per motivi di lavoro, gli è stato dato un biberon di latte artificiale come antipasto e da pochi giorni gli sono stati dati cereali con e senza glutine. Anamnesi familiare: madre di 28 anni con asma, padre sano di 32 anni e fratello di 5 anni con celiachia e dermatite atopica. Anamnesi personale: gravidanza senza problemi e parto con taglio cesareo, le è stato offerto un biberon con latte artificiale il primo giorno di vita nel reparto maternità. Da alcuni giorni presenta distensione addominale, feci diarroiche, rifiuto delle poppate, eritema periorbitale che dura più a lungo dopo il biberon e recentemente vomito dopo la poppata, pur avendo tollerato bene l'allattamento al seno. Qual è la diagnosi più probabile?

Allergia alle proteine del latte vaccino.


Questo paziente è in condizioni gravi. Il trismo e la febbre suggeriscono un'infezione dello spazio cervicale profondo e questo non è un gioco perché le vie aeree potrebbero essere ostruite. Sapendo questo, le opzioni 1, 2 e 5 sono fuori luogo e mi rimangono la 3 e la 4. Potrebbe esserci già una mediastinite; dopotutto, questa è la storia naturale delle infezioni dello spazio cervicale profondo, ma la risposta 4 è più corretta e inoltre, siamo nel blocco ORL, la specialità delle vie aeree. Mi piace questa domanda perché richiede conoscenze importanti nella pratica clinica.

Questo paziente è in condizioni gravi. Il trismo e la febbre suggeriscono un'infezione dello spazio cervicale profondo e questo non è un gioco perché le vie aeree potrebbero essere ostruite. Sapendo questo, le opzioni 1, 2 e 5 sono fuori luogo e mi rimangono la 3 e la 4. Potrebbe esserci già una mediastinite; dopotutto, questa è la storia naturale delle infezioni dello spazio cervicale profondo, ma la risposta 4 è [HIDDEN] e inoltre, siamo nel blocco ORL, la specialità delle vie aeree. Mi piace questa domanda perché richiede conoscenze importanti nella pratica clinica.

In un paziente con cattive condizioni generali, febbre (temperatura ascellare 39,5º), tumefazione sottomandibolare bilaterale da sei giorni, dolore alla bocca e trismo, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

La prima probabilità diagnostica è il carcinoma del pavimento della bocca con metastasi cervicali bilaterali.

La priorità terapeutica è garantire l'alimentazione del paziente.

La mediastinite è quasi certamente presente.

Il rischio di ostruzione delle vie aeree deve essere considerato prioritario.

Come prima misura diagnostica, è necessario eseguire una citologia mediante agoaspirato fine.


Sta descrivendo fedelmente una sindrome di Edwards. Sebbene la malattia cardiaca e il disturbo del piede che descrive siano comuni a diverse cromosomopatie, il disturbo del dito è molto caratteristico della sindrome di Edwards.

Qual è la diagnosi più probabile di un neonato con microcefalia, ritardo di crescita intrauterino, cardiopatia congenita, piede talo verticale e una facies particolare (microftalmia, piccole fessure palpebrali, micrognazia e orecchie displasiche), mani con indice e mignolo sopra il medio e l'anulare?


Dati come la pancitopenia e l'ipergammaglobulinemia sono molto caratteristici del kala-azar. Anche l'origine del bambino fa propendere per questa diagnosi, sebbene si tratti di una malattia che si manifesta anche nell'area mediterranea. Nella diagnosi differenziale è importante tenere presente la possibilità di una leucosi.

Una bambina di 3 anni del Bangladesh si è consultata per episodi febbrili intermittenti della durata di 3 settimane, associati a debolezza e perdita di appetito. L'esame fisico ha rivelato una marcata splenomegalia e un pallore mucocutaneo. Esami complementari: emoglobina 8,5 mg/dl, ematocrito 26%, MCV 86 fL, MCH 29 pg, leucociti 2800/mL con 300 neutrofili/ml, piastrine 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l e ipergammaglobulinemia policlonale nel proteinogramma del siero. Indicare la diagnosi più probabile con i dati disponibili al momento:


I restanti dati anamnestici e reperti sono direttamente correlati all'aumento del rischio di fenomeni trombotici. L'osteoporosi non è un fattore di rischio per la trombosi.

Una donna di 59 anni con una storia personale di cancro al seno, operato 8 mesi fa, e osteoporosi, subisce una caduta e si frattura il collo del femore destro. Subisce un intervento chirurgico e viene ricoverata in ospedale con un gesso per 10 giorni. La settimana successiva alla dimissione ha improvvisamente accusato una mancanza di respiro, che l'ha portata a consultare il medico di famiglia, il quale ha notato che il polpaccio destro era edematoso e dolente alla palpazione. Quali elementi clinici NON sarebbero importanti per stabilire che la paziente è ad alto rischio clinico di tromboembolia polmonare?

Presenza di edema unilaterale del polpaccio destro.


Intervento di cardiochirurgia per la sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica con terapia antibiotica secondo antibiogramma.

Un paziente di 54 anni è stato ricoverato per una febbre di 38°C nei cinque giorni precedenti e una dispnea a riposo (LV) comparsa 6 ore prima dell'arrivo in ospedale. Al Pronto Soccorso, l'esame era compatibile con un'insufficienza cardiaca e l'ECG mostrava un blocco atrioventricolare completo con una frequenza ventricolare di fuga di 45 bpm. I segni di insufficienza cardiaca sono refrattari al trattamento medico e l'ecocardiografia transesofagea mostra una valvola aortica con un orifizio di rigurgito effettivo di 0,5 cm2_ Le colture seriali sono positive per Streptococcus gallolyticus. Indicare la migliore linea d'azione:

Terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto di contropulsazione con palloncino intra-aortico e pacemaker transitorio per un massimo di 3 settimane, dopodiché verrà impiantato un pacemaker permanente.

Impianto di pacemaker transitorio, terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto percutaneo di protesi valvolare aortica.

Impianto urgente di un pacemaker permanente con terapia antibiotica secondo antibiogramma per 6 settimane.


La risposta corretta è 5. Un fibroma asintomatico di queste dimensioni, che non distorce la cavità endometriale, non rappresenta un problema per la gravidanza.

La risposta corretta è [HIDDEN]. Un fibroma asintomatico di queste dimensioni, che non distorce la cavità endometriale, non rappresenta un problema per la gravidanza.

Una donna di 32 anni asintomatica si presenta per un controllo ginecologico perché desidera una gravidanza. Durante questo controllo, viene rilevato un mioma uterino di 4 cm, in parte intramurale e in parte sottosieroso, situato sulla faccia anteriore dell'utero e che non deforma la cavità endometriale. Quale approccio consiglierebbe?

Embolizzazione del mioma mediante cateterismo arterioso.

Trattamento con analoghi del Gn-Rh per tre mesi prima del tentativo di gravidanza.

Tentativo di gravidanza senza alcun trattamento precedente.


Le metastasi cerebrali provocano dolore a causa dell'ipertensione cranica. Il trattamento di scelta è costituito dai corticosteroidi. Il desametasone in dosi orali da 4 a 16 mg/die è il trattamento di scelta.

Paziente di 60 anni con diagnosi di neoplasia mammaria 10 anni fa. È stata trattata con radiochemioterapia e poi con terapia ormonale per 5 anni. Una scintigrafia ossea eseguita per dolore osseo polipoide ha mostrato la presenza di metastasi ossee. Attualmente è in trattamento con oppioidi minori e FANS con un buon controllo del dolore. Ha consultato la paziente per una cefalea che non si è attenuata con l'attuale analgesia e una TC dell'encefalo ha mostrato immagini compatibili con metastasi cerebrali. In relazione al trattamento del dolore, indicare quello CORRETTO:

Se necessario, devono essere somministrate dosi supplementari di oppioidi.

Passare a un oppioide superiore e mantenere i FANS.

Il paziente deve essere ricoverato per il trattamento endovenoso con un oppioide maggiore.


La malattia trofoblastica gestazionale deve essere seguita (indipendentemente dal fatto che l'evacuazione sia completa o meno) e alla paziente deve essere consigliato di non rimanere incinta fino a quando non siano trascorsi almeno 6 mesi con titoli di BHCG negativi. Il rischio di recidiva in un'altra gravidanza è basso (1/55) e il 90% dei casi progredisce in modo soddisfacente senza sviluppare una neoplasia.

Una donna di 24 anni, primigravida, subisce un aborto spontaneo a 7 settimane di gestazione. Lo studio anatomopatologico dei resti abortivi indica una malattia molare. Dobbiamo informare la donna che:

Il rischio di una nuova gestazione molare in una futura gravidanza è del 50%.

Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di essersi sottoposte a controlli regolari e di aver trascorso un anno con livelli di BHCG negativi.

Non è necessario un ulteriore monitoraggio se l'evacuazione del tessuto trofoblastico è stata completa.

Sono necessari controlli regolari, poiché nel 40% dei casi si sviluppa una neoplasia trofoblastica gestazionale.


La presenza di linfonodi inguinali fino a 1-1,5 cm può essere normale in assenza di sintomi. In questo caso, si tratta di linfonodi molto aspecifici, senza segni di malignità (mobili, molli, non dolenti) che non ci portano a sospettare un'infiltrazione neoplastica e la mancanza di altri segni clinici ci porta anche a escludere la presenza di MST.

Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato una linfoadenopatia inguinale. L'interrogatorio non ha rivelato alcun disagio locale o dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale. L'esame ha rivelato due linfoadenopatie, una in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbide, mobili, non dolenti. Non sono state riscontrate lesioni cutanee agli arti inferiori, all'ano o al perineo. Quale test ritenete essenziale?

Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.


Questa domanda corrisponde alla sezione sulla traumatologia, ma si può rispondere con conoscenze di reumatologia e con le raccomandazioni sull'osteoporosi della Società Spagnola di Reumatologia. Nell'osteoporosi, uno dei principali rischi associati a un aumento del rischio di frattura è la scarsa aderenza al trattamento, quindi la risposta 1 è corretta. La risposta 2 si trova nelle linee guida SER, che confermano che alcuni studi concludono che i marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce dell'aderenza e della risposta al trattamento. La risposta 4 è corretta in quanto, sempre nelle linee guida SER 2019, si legge: "Le attuali evidenze scientifiche ci permettono di affermare che né l'aumento del calcio nella dieta né l'assunzione di integratori di calcio in sé proteggono dalla comparsa di fratture". Pertanto, la risposta corretta a questa domanda è l'opzione 3. I pazienti in trattamento farmacologico per l'OP dovrebbero utilizzare integratori di calcio e vitamina D perché praticamente tutti gli studi clinici che hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci anti-osteoporotici includono abitualmente integratori di calcio e colecalciferolo (vitamina D3), ma non in monoterapia.

Questa domanda corrisponde alla sezione sulla traumatologia, ma si può rispondere con conoscenze di reumatologia e con le raccomandazioni sull'osteoporosi della Società Spagnola di Reumatologia. Nell'osteoporosi, uno dei principali rischi associati a un aumento del rischio di frattura è la scarsa aderenza al trattamento, quindi la risposta 1 è [HIDDEN]. La risposta 2 si trova nelle linee guida SER, che confermano che alcuni studi concludono che i marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce dell'aderenza e della risposta al trattamento. La risposta 4 è [HIDDEN] in quanto, sempre nelle linee guida SER 2019, si legge: "Le attuali evidenze scientifiche ci permettono di affermare che né l'aumento del calcio nella dieta né l'assunzione di integratori di calcio in sé proteggono dalla comparsa di fratture". Pertanto, la risposta corretta a questa domanda è l'opzione 3. [HIDDEN] I pazienti in trattamento farmacologico per l'OP dovrebbero utilizzare integratori di calcio e vitamina D perché praticamente tutti gli studi clinici che hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci anti-osteoporotici includono abitualmente integratori di calcio e colecalciferolo (vitamina D3), ma non in monoterapia.

Donna di 79 anni ricoverata per una frattura osteoporotica dell'anca. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle fratture da fragilità, segnare la risposta SBAGLIATA:

La scarsa aderenza al trattamento è associata a un maggior rischio di fratture.

I marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce della risposta al trattamento.

La monoterapia con vitamina D è efficace nel ridurre tali fratture negli anziani non istituzionalizzati.

L'aumento del calcio nella dieta o l'assunzione di integratori di calcio da soli non proteggono dalle fratture.


Duloxetina; il quadro clinico descritto è quello di una neuropatia diabetica. Tra i farmaci proposti, la prima scelta sarebbe un antidepressivo doppio come la duloxetina.

Una donna ha ricevuto una diagnosi di diabete mellito di tipo 1 24 anni fa. Si è presentata in clinica con 3 mesi di formicolio a entrambi i piedi, con distribuzione a calzino, con dolore parestesico e sensazione di piedi caldi, prevalentemente di notte, che interferisce significativamente con il sonno. Quale dei seguenti farmaci utilizzereste come trattamento di prima linea per la sua patologia?


La digossina è utile come trattamento sintomatico (è un inotropo positivo) nell'insufficienza cardiaca, anche se non migliora la sopravvivenza. Il carvedilolo è un aß-bloccante molto ben tollerato (grazie al suo effetto anti-A1) che è associato a un miglioramento dei sintomi e della sopravvivenza. L'acenocumarolo (Sintrom) sarebbe indicato in questo paziente con FA cronica per evitare eventi tromboembolici. L'enalapril e gli ACE-inibitori in generale, inibendo l'asse renina-angiotensina-aldosterone, sopprimono alcuni degli effetti neuro-ormonali che si verificano nell'insufficienza cardiaca; migliorano la sopravvivenza nei pazienti con disfunzione sistolica. L'ibuprofene e i FANS in generale sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca perché inibiscono la sintesi delle prostaglandine a livello renale, determinando un aumento delle resistenze vascolari sistemiche, una ridotta perfusione renale e l'inibizione dell'escrezione di sodio e acqua, che possono precipitare lo scompenso dell'insufficienza cardiaca.

A un paziente di 78 anni è stata diagnosticata una cardiomiopatia dilatativa idiopatica con lieve disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione 48%) e fibrillazione atriale cronica. Quale dei seguenti farmaci dovrebbe essere evitato nel suo trattamento?


La questione delle malattie esantematiche che tanto appassiona i pediatri e coloro che sostengono l'esame MIR. I sintomi di una febbre alta che dura diversi giorni e che si attenua improvvisamente con la comparsa di un'eruzione cutanea sono l'esantema improvviso, causato dall'Herpes virus di tipo 6 (ricordate la regola mnemonica dell'"esantema improvviso"). Il Parvovirus B19 è la causa dell'eritema infettivo o "quinta malattia", la cui eruzione cutanea caratteristica è sulle guance, dando l'aspetto di una faccia da schiaffi. Il Coxackie A16 causa l'erpangina e anche la malattia mano-piede-bocca, che presenta un'eruzione cutanea inizialmente maculare, che non rispetta palmi e suole ed evolve in vescicole che scoppiano. Infine, l'infezione da EBV provoca una sindrome mononucleotica con febbre elevata che dura diversi giorni, eritema faringeo ed essudati grigiastri sulle tonsille. Se vengono somministrate penicilline per trattarla (confusa con la faringotonsillite streptococcica), può presentarsi con un'eruzione cutanea generalizzata. Inoltre, si presenta anche con affaticamento, infiammazione epatica con aumento delle transaminasi e splenomegalia.

L'insorgenza di una febbre elevata di 39°C in un neonato di 10 mesi che si attenua bruscamente dopo 3-5 giorni, seguita da un'eruzione morbilliforme cefalocaudale con enantema costituito da papule rossastre sul palato, che si risolve entro una settimana, associata a buone condizioni generali, è solitamente causata da: