Questa è una domanda tipica e abbastanza facile. I farmaci antipertensivi che hanno dimostrato di rallentare la progressione della nefropatia diabetica sono gli ACE-inibitori e gli ARB. In particolare, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II si sono dimostrati efficaci in questo campo nel DM di tipo 2, il che, insieme agli effetti collaterali del paziente sugli effetti collaterali degli ACE inibitori, rende un AIIRA il farmaco di scelta. Non mi sembra una questione contestabile (senza entrare in questioni farmacoeconomiche, ovviamente...).

Una donna di 58 anni si presenta per una visita di controllo per diabete mellito e ipertensione. Si sente bene ma dichiara di aver interrotto l'assunzione di verapamil a causa della stipsi. Ha un'intolleranza agli ACE-inibitori a causa della tosse. All'esame, la pressione arteriosa è di 156/92 mm Hg. Gli esami di laboratorio indicano una creatinina di 1,6 mg/dL, un'escrezione di proteine nelle urine delle 24 ore di 1,5 g/die e una clearance della creatinina di 45 ml/min. Su queste basi, qual è il trattamento più efficace per rallentare la progressione della nefropatia diabetica di tipo 2 del paziente?

Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

Bloccante del recettore dell'angiotensina.


Il teratoma è il tumore delle cellule germinali più comune. Presenta una differenziazione in elementi dei tre strati embrionali: endoderma, mesoderma ed ectoderma. Macroscopicamente possono essere cistici o solidi, e istologicamente i tessuti che lo compongono possono essere maturi (ben differenziati, come i tessuti adulti) o immaturi (come i tessuti embrionali). Il teratoma cistico maturo è il più frequente: rappresenta in media il 10% dei tumori ovarici (5-25% a seconda della casistica). Si verificano a qualsiasi età. Prevalgono i tessuti ectodermici, come la pelle, che rivestono una cavità a contenuto cheratinico. Nella cavità si può riconoscere uno sperone da cui spesso nascono strutture pilifere o dentarie. I tessuti comuni includono: tessuto nervoso, solitamente epitelio gliale ed ependimale, epiteli respiratori e digestivi e varie strutture mesodermiche. Sono bilaterali in circa il 10% dei casi. Il teratoma cistico maturo è benigno, ma nel 2% dei casi può svilupparsi un tumore maligno da uno dei componenti del tessuto (carcinoma spinocellulare, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma del tessuto tiroideo, sarcoma). In questo caso, inizialmente pensavamo che l'opzione fosse teratoma cistico maturo, ma grazie a Ramón, quando abbiamo letto più attentamente, abbiamo scoperto che presentava elementi neuroectodermici ed embrionali in molti dei preparati istologici, quindi riteniamo che la risposta corretta sia la 2.

Il teratoma è il tumore delle cellule germinali più comune. Presenta una differenziazione in elementi dei tre strati embrionali: endoderma, mesoderma ed ectoderma. Macroscopicamente possono essere cistici o solidi, e istologicamente i tessuti che lo compongono possono essere maturi (ben differenziati, come i tessuti adulti) o immaturi (come i tessuti embrionali). Il teratoma cistico maturo è il più frequente: rappresenta in media il 10% dei tumori ovarici (5-25% a seconda della casistica). Si verificano a qualsiasi età. Prevalgono i tessuti ectodermici, come la pelle, che rivestono una cavità a contenuto cheratinico. Nella cavità si può riconoscere uno sperone da cui spesso nascono strutture pilifere o dentarie. I tessuti comuni includono: tessuto nervoso, solitamente epitelio gliale ed ependimale, epiteli respiratori e digestivi e varie strutture mesodermiche. Sono bilaterali in circa il 10% dei casi. Il teratoma cistico maturo è benigno, ma nel 2% dei casi può svilupparsi un tumore maligno da uno dei componenti del tessuto (carcinoma spinocellulare, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma del tessuto tiroideo, sarcoma). In questo caso, inizialmente pensavamo che l'opzione fosse teratoma cistico maturo, ma grazie a Ramón, quando abbiamo letto più attentamente, abbiamo scoperto che presentava elementi neuroectodermici ed embrionali in molti dei preparati istologici, quindi riteniamo che [HIDDEN].

Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato mediante ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici. Nello studio istopatologico del campione corrispondente sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali in diversi preparati istologici. In riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:


Tipico pancoast del fumatore, probabilmente un epidermoide, con sdr di Horner. L'ideale sarebbe la chemioradio seguita da un salvataggio chirurgico. In passato si trattava solo di RT e chirurgia. Forse non è molto lontana l'immunoterapia di prima linea. Ci sono sempre più novità.

Un uomo di 60 anni, fumatore di 40 pacchetti di sigarette all'anno, viene consultato per un dolore al bordo ulnare del braccio sinistro e una ptosi palpebrale sinistra da un mese. La radiografia del torace mostra una massa nel lobo superiore sinistro e la TC conferma la lesione con invasione della seconda costa. In relazione al sospetto diagnostico, il trattamento più appropriato è:

Chemioterapia neoadiuvante con chemioradioterapia combinata, seguita da chirurgia.

Chemioterapia neoadiuvante senza chirurgia, seguita da radioterapia.

Chirurgia seguita da chemioradioterapia combinata.

Radioterapia senza chemioterapia, seguita da intervento chirurgico.


Questa domanda presenta un piccolo errore di battitura (si legge "a tennis"), ma personalmente sono un po' più infastidito dall'errore nella descrizione della scansione. In particolare quando si dice "diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare". Le versioni sono movimenti coniugati bilaterali di entrambi gli occhi. Cioè, una versione è costituita dalla somma di due ducati, poiché la ducazione è il movimento di un solo occhio. Quando si esplorano le versioni, cioè la versione superiore o sopraversione, entrambi gli occhi si girano verso l'alto. A questo punto, è possibile che si verifichi una limitazione del movimento di un occhio. In questo caso, quando si esplora la sopraversione, si sospetta o si rileva una limitazione nel movimento dell'occhio sinistro. Si tratta di una limitazione della sopraversione di quell'occhio. Non ha senso parlare di una limitazione della versione del bulbo oculare, perché la versione è sempre di entrambi i bulbi oculari. È comprensibile, ma è un equivoco importante che non dovrebbe essere fatto da chi scrive la domanda (che dovrebbe essere un esperto in materia), ma non credo che sia un motivo per contestare la domanda, quindi andiamo avanti. Si tratta di un paziente che ha ricevuto un colpo. Tutte e quattro le risposte sono fratture, quindi abbiamo un quadro abbastanza chiaro. L'ematoma palpebrale e l'iposfagma (emorragia subcongiuntivale) non ci forniscono i dati fondamentali. Ciò che è importante è che l'occhio che ha ricevuto il colpo non si alza e quindi c'è una visione doppia nello sguardo superiore. Si potrebbe essere tentati di rispondere 3, pensando che il retto superiore, essendo intrappolato, non funziona e quindi l'occhio non può salire. Tuttavia, i muscoli intrappolati in una frattura non perdono automaticamente la loro azione muscolare. Ciò che accade è che rimangono intrappolati, "incastrati", e non possono essere allungati. Il problema è che la parete inferiore è stata rotta, il retto inferiore è stato intrappolato e quando l'occhio deve guardare in alto, il retto inferiore non può allungarsi come dovrebbe. Non si tratta di paralisi, ma di un problema restrittivo. A questa domanda si può rispondere anche scartando. Le opzioni 2 e 4 possono essere ignorate perché sono troppo lontane dai muscoli extraoculari per produrre diplopia. Per quanto riguarda le pareti dell'orbita, quelle che si rompono più frequentemente sono la parete inferiore e quella mediale. La parete superiore si rompe molto raramente.

Questa domanda presenta un piccolo errore di battitura (si legge "a tennis"), ma personalmente sono un po' più infastidito dall'errore nella descrizione della scansione. In particolare quando si dice "diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare". Le versioni sono movimenti coniugati bilaterali di entrambi gli occhi. Cioè, una versione è costituita dalla somma di due ducati, poiché la ducazione è il movimento di un solo occhio. Quando si esplorano le versioni, cioè la versione superiore o sopraversione, entrambi gli occhi si girano verso l'alto. A questo punto, è possibile che si verifichi una limitazione del movimento di un occhio. In questo caso, quando si esplora la sopraversione, si sospetta o si rileva una limitazione nel movimento dell'occhio sinistro. Si tratta di una limitazione della sopraversione di quell'occhio. Non ha senso parlare di una limitazione della versione del bulbo oculare, perché la versione è sempre di entrambi i bulbi oculari. È comprensibile, ma è un equivoco importante che non dovrebbe essere fatto da chi scrive la domanda (che dovrebbe essere un esperto in materia), ma non credo che sia un motivo per contestare la domanda, quindi andiamo avanti. Si tratta di un paziente che ha ricevuto un colpo. Tutte e quattro le risposte sono fratture, quindi abbiamo un quadro abbastanza chiaro. L'ematoma palpebrale e l'iposfagma (emorragia subcongiuntivale) non ci forniscono i dati fondamentali. Ciò che è importante è che l'occhio che ha ricevuto il colpo non si alza e quindi c'è una visione doppia nello sguardo superiore. [HIDDEN]. Tuttavia, i muscoli intrappolati in una frattura non perdono automaticamente la loro azione muscolare. Ciò che accade è che rimangono intrappolati, "incastrati", e non possono essere allungati. Il problema è che la parete inferiore è stata rotta, il retto inferiore è stato intrappolato e quando l'occhio deve guardare in alto, il retto inferiore non può allungarsi come dovrebbe. Non si tratta di paralisi, ma di un problema restrittivo. A questa domanda si può rispondere anche scartando. [HIDDEN]. Per quanto riguarda le pareti dell'orbita, quelle che si rompono più frequentemente sono la parete inferiore e quella mediale. La parete superiore si rompe molto raramente.

Un paziente di 34 anni che gioca a tennis è stato colpito da una pallina da tennis nell'orbita sinistra. All'esame ha presentato un ampio ematoma palpebrale, iposfagmia, diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare. Cosa sospettereste?

Frattura della parete inferiore del pavimento dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto inferiore.

Frattura della parete superiore dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto superiore.


Ci viene presentato un quadro di infiammazione congiuntivale o congiuntivite e ci viene chiesto quale di questi non sia associato a una linfoadenopatia pre-auricolare. La congiuntivite da adenovirus può essere associata all'infiammazione del linfonodo preauricolare o sottomandibolare omolaterale (opzione 1 scartata). La congiuntivite allergica è una condizione di ipersensibilità che può manifestarsi immediatamente dopo il contatto con lo stimolo scatenante o dopo 24-72 ore, ed è associata a segni di accompagnamento quali edema ed eritema palpebrale, alterazioni della pigmentazione cutanea perioculare e un sintomo chiave: il prurito. Ciò che non è associato è la linfoadenopatia (opzione 2 corretta). La sindrome oculoglandolare di Parinaud è una condizione che per definizione è composta da congiuntivite di origine infettiva associata a linfoadenopatia pre-auricolare o latero-cervicale omolaterale (una o più), solitamente causata da batteri come Bartonella henselae (malattia da graffio di gatto) o Francisella tularensis (tularemia o febbre del coniglio): opzione 3 scartata. La congiuntivite clamidiaca può presentarsi con 3 quadri clinici ben definiti: tracoma, oftalmia neonatorum o congiuntivite a corpi inclusi dell'adulto. Quest'ultima è considerata una malattia a trasmissione sessuale ed è associata a nodi preauricolari omolaterali (opzione 4 scartata).

Ci viene presentato un quadro di infiammazione congiuntivale o congiuntivite e ci viene chiesto quale di questi non sia associato a una linfoadenopatia pre-auricolare. La congiuntivite da adenovirus può essere associata all'infiammazione del linfonodo preauricolare o sottomandibolare omolaterale ([HIDDEN]). La congiuntivite allergica è una condizione di ipersensibilità che può manifestarsi immediatamente dopo il contatto con lo stimolo scatenante o dopo 24-72 ore, ed è associata a segni di accompagnamento quali edema ed eritema palpebrale, alterazioni della pigmentazione cutanea perioculare e un sintomo chiave: il prurito. Ciò che non è associato è la linfoadenopatia ([HIDDEN]). La sindrome oculoglandolare di Parinaud è una condizione che per definizione è composta da congiuntivite di origine infettiva associata a linfoadenopatia pre-auricolare o latero-cervicale omolaterale (una o più), solitamente causata da batteri come Bartonella henselae (malattia da graffio di gatto) o Francisella tularensis (tularemia o febbre del coniglio): [HIDDEN]. La congiuntivite clamidiaca può presentarsi con 3 quadri clinici ben definiti: tracoma, oftalmia neonatorum o congiuntivite a corpi inclusi dell'adulto. Quest'ultima è considerata una malattia a trasmissione sessuale ed è associata a nodi preauricolari omolaterali ([HIDDEN]).

Un uomo di 36 anni si è consultato per iperemia congiuntivale e sensazione di corpo estraneo. All'esame ha presentato un coinvolgimento del ganglio preauricolare. Quale delle seguenti patologie NON corrisponde a questo esame?


Colposcopia con eventuale biopsia. H-SIL (High-grade squamous intraepithelial lesion)*: comprende alterazioni suggestive di CIN2 e CIN3/CIS. La diagnosi citologica deve essere confermata dalla biopsia, che richiede una biopsia diretta mediante colposcopia.

Una donna di 45 anni, madre di 3 figli, si reca a un consulto di diagnosi precoce. La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado. Quale delle seguenti opzioni sceglierebbe?

Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.


Questione epidemiologica condivisa con l'URO. La litiasi coroniforme è associata a germi che scindono l'urea: Proteus in primo luogo, Pseudomonas, Klebsiella e alcuni stafilococchi.

Una donna di 40 anni è stata ricoverata al pronto soccorso con febbre a 38ºC e dolore lombare destro. L'esame del sangue mostra 25000 leucociti/mm3 con deviazione a sinistra e un'ecografia addominale mostra una litiasi coralliforme. Quale microrganismo ci aspettiamo di trovare?


L'HbA1c sarebbe utile in questo paziente per la diagnosi di diabete, ma non per il coinvolgimento degli organi bersaglio dell'HT.

Paziente di 55 anni a cui è stata diagnosticata l'ipertensione 2 mesi fa in occasione di un controllo aziendale. Esami del sangue: glucosio 129 mg/dl, colesterolo 202 mg/dl, LDLc 160 mg/dl, HDLc 38 mg/dl, trigliceridi 171 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl. Consultazione per scarso controllo della pressione arteriosa, edema malleolare e dispnea, occasionalmente notturna. Esame fisico: BMI 38 kg/m2, perimetro addominale 110 cm, pressione arteriosa 157/93, FC 70 bpm, FC 14 rpm. Soffio sistolico con rinforzo del secondo suono. Impulsi periferici con discreta asimmetria nel pedi e nel tibiale posteriore di destra, più deboli rispetto all'estremità sinistra. Radiografia del torace ed ECG senza alterazioni Quale dei seguenti esami complementari è il meno necessario per l'individuazione di lesioni negli organi bersaglio?


Altra epidemiologia. Nei pazienti splenectomizzati aumenta il rischio di contrarre infezioni gravi da germi incapsulati, anche in questo caso lo pneumococco è il più frequente.

Un paziente si presenta al Pronto Soccorso con febbre senza fonte di evoluzione di 24 ore, ipotiroidismo e impressione di gravità. È stato sottoposto a splenectomia 2 anni fa per la stadiazione della malattia di Hosgkin. Quale microrganismo è più frequentemente implicato?


Una domanda che penso possa essere complicata per un candidato MIR. Si parla di una leucocitosi a scapito dei linfociti con un fenotipo B-CLL. Sembra che non ci siano altri dati allarmanti. Non vengono forniti dati clinici (quindi si presume che il paziente sia asintomatico). Non ci sono citopenie... Conclusione: FOLLOW UP. Il dubbio principale sulla risposta dovrebbe riguardare l'opzione 1. Perché la considero errata? Perché la mutazione TP53, pur stabilendo la prognosi, non è indicata al momento della diagnosi, ma al momento dell'inizio del trattamento (prima linea e prima delle linee successive, se necessario). Si potrebbe esagerare in questa domanda in cui la percentuale indicata non si riferisce direttamente ai linfociti clonali, quindi potrebbe anche trattarsi di una linfocitosi B monoclonale. Ma questo è andare troppo oltre.

Una domanda che penso possa essere complicata per un candidato MIR. Si parla di una leucocitosi a scapito dei linfociti con un fenotipo B-CLL. Sembra che non ci siano altri dati allarmanti. Non vengono forniti dati clinici (quindi si presume che il paziente sia asintomatico). Non ci sono citopenie... Conclusione: FOLLOW UP. Il dubbio principale sulla risposta dovrebbe riguardare l'opzione 1. Perché la considero errata? [HIDDEN] Si potrebbe esagerare in questa domanda in cui la percentuale indicata non si riferisce direttamente ai linfociti clonali, quindi potrebbe anche trattarsi di una linfocitosi B monoclonale. Ma questo è andare troppo oltre.

Paziente di 67 anni che negli ultimi 6 mesi, in due analisi di routine, ha presentato una progressiva linfocitosi. Nell'ultima, emoglobina 15,4 g/dl; leucociti 18,5 x103/μL con l'82% di linfociti maturi che alla citometria a flusso esprimono gli antigeni CD5/CD19/CD23 e piastrine 240 x103/μL. Quale ritiene sia l'approccio corretto?

Studio delle mutazioni TP53 per stabilire la prognosi.

Aspirato osseo/biopsia per confermare la diagnosi.

PET/CT per stabilire l'approccio terapeutico.

Nuovo controllo clinico e analitico in 6 mesi.


La risposta corretta è 2. In presenza di telorrea ematica unilaterale e uniorifiziale, la causa più frequente è il papilloma intraduttale (50%), seguito da ectasia duttale e carcinoma. Se associato a una massa palpabile, il 60% corrisponde a un carcinoma. La malattia di Paget è di tipo eczematoso. Nell'iperprolattinemia, la telorrea è bilaterale e pluriorifiziale. La mammografia spesso non evidenzia i papillomi, mentre sono più utili l'ecografia e la galattografia.

La risposta corretta è [HIDDEN]. In presenza di telorrea ematica unilaterale e uniorifiziale, la causa più frequente è il papilloma intraduttale (50%), seguito da ectasia duttale e carcinoma. Se associato a una massa palpabile, il 60% corrisponde a un carcinoma. La malattia di Paget è di tipo eczematoso. Nell'iperprolattinemia, la telorrea è bilaterale e pluriorifiziale. La mammografia spesso non evidenzia i papillomi, mentre sono più utili l'ecografia e la galattografia.

In una donna di 59 anni che si rivolge al medico per una scarica emorragica unilaterale, spontanea e uniorifiziale dal capezzolo destro senza nodularità palpabile, qual è la diagnosi più probabile?

Data la natura ematica della scarica, la diagnosi più probabile è quella di carcinoma duttale infiltrante.


Questo è certamente un quadro tipico (EBV, CMV, VH6, Toxoplasma), che non si vede così chiaramente alla porta del pronto soccorso quando si è di turno. Attenzione al sangue cattivo nella risposta 3, perché la toxoplasmosi acuta può comportarsi in questo modo e causare anche un esantema maculare, anche se il caso di questa ragazza è legato all'assunzione di amoxicillina. A proposito, vorrei aggiungere una nota, se invece di una ragazza di 17 anni si trattasse di un giovane uomo/ragazza con rapporti sessuali a rischio, non dimenticate la prima infezione da HIV come causa della sindrome mononucleosica.

Una donna di 17 anni è arrivata al pronto soccorso con febbre alta, dolore faringeo e linfoadenopatia cervicale. Le era stata precedentemente diagnosticata una faringite acuta, trattata con amoxicillina, e successivamente aveva presentato un'eruzione cutanea maculare generalizzata. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una leggera leucocitosi con linfocitosi e presenza di linfociti attivati, una leggera trombopenia e un leggero aumento delle transaminasi. Quale sarebbe la diagnosi più probabile di questo quadro clinico?

È un quadro tipico della mononucleosi infettiva.

Infezione da virus della varicella zoster.


In questa domanda si ipotizza che si tratti di una donna di 45 anni a cui è stata diagnosticata una tromboembolia polmonare (PTE). Con questa diagnosi, le opzioni 3 e 4 sono direttamente escluse (inoltre, si tratta di una donna, quindi non dovremmo pensare all'emofilia).

In questa domanda si ipotizza che si tratti di una donna di 45 anni a cui è stata diagnosticata una tromboembolia polmonare (PTE). Dal punto di vista analitico, afferma che c'è un allungamento del TTPA. Con questa diagnosi, le opzioni 3 e 4 sono direttamente escluse (inoltre, si tratta di una donna, quindi non dovremmo pensare all'emofilia). Pertanto, vogliono farvi sapere che ha un ac lupus positivo e collegarlo direttamente alla sindrome antifosfolipidica (APS). L'A Leiden non altera la coagulazione, quindi viene escluso. In ogni caso, anche se non rientra tra le possibili risposte, la positività al lupus può essere correlata a una miriade di situazioni cliniche, sindromi e patologie. L'ipotesi che un PTE + lupus sia una PBS mi sembra un po' esagerata, ma è la più probabile con i dati forniti.

In questa domanda si ipotizza che si tratti di una donna di 45 anni a cui è stata diagnosticata una tromboembolia polmonare (PTE). Dal punto di vista analitico, afferma che c'è un allungamento del TTPA. Con questa diagnosi, le opzioni 3 e 4 sono direttamente escluse [HIDDEN]. Pertanto, vogliono farvi sapere che ha un ac lupus positivo e collegarlo direttamente alla sindrome antifosfolipidica (APS). L'A Leiden non altera la coagulazione, quindi viene escluso. In ogni caso, anche se non rientra tra le possibili risposte, la positività al lupus può essere correlata a una miriade di situazioni cliniche, sindromi e patologie. L'ipotesi che un PTE + lupus sia una PBS mi sembra un po' esagerata, ma è [HIDDEN].

Una donna di 45 anni senza anamnesi pregressa si è consultata per una dispnea di circa 4 giorni. L'esame ha mostrato una tachicardia ritmica, senza soffi, e l'auscultazione polmonare era normale. I gas ematici arteriosi mostravano una pO2 di 70 mmHg e una pCO2 di 32 mmHg. Emogramma, funzionalità renale ed epatica nella norma. Tempo di protrombina 90%, tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) rapporto di 2 a controllo (N <1,2). Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?


La prima cosa da sapere quando si applica la Scala del coma di Glasgow a un paziente è che bisogna sempre prendere il valore migliore in ogni dominio (risposta oculare, risposta motoria e risposta verbale). In questo caso, abbiamo un paziente che apre gli occhi per chiamare (risposta oculare 3 su 4), pronuncia parole inappropriate (risposta verbale 3 su 5) e localizza il dolore all'arto destro (risposta motoria 5 su 6). Il punteggio della Glasgow Coma Scale sarebbe 11 (su 15). Il valore migliore dell'esame viene preso perché in molti casi (valutazione di un paziente politraumatizzato, ictus ischemico o emorragia cerebrale acuta spontanea), l'esame motorio può essere artefatto da altri elementi. Ad esempio, in un paziente politraumatizzato (come quello in questione), la risposta presentata agli arti sinistri può essere dovuta a un trauma localizzato in quell'area e non a una lesione cerebrale traumatica sottostante. Allo stesso modo, la risposta verbale può talvolta essere sottostimata nel paziente politraumatizzato a causa dell'ostruzione delle vie aeree (ad esempio, a causa della lingua tirata indietro nell'orofaringe). Valutando sempre la risposta migliore, avremo un quadro più veritiero delle condizioni del paziente.

Dopo un incidente stradale assistete un ferito. Il paziente apre gli occhi al vostro richiamo, ma pronuncia solo parole inappropriate. All'esame motorio il dolore è localizzato all'estremità destra, ma si diffonde alla stimolazione dell'estremità sinistra. Come descrivereste le sue condizioni secondo la Glasgow Coma Scale?


Domanda di difficoltà molto elevata, non mi preoccuperei di essere bocciato. È facile confondersi con la risposta ipoparatiroidismo. L'ipoparatiroidismo permanente post-chirurgico dopo paratiroidectomia di un adenoma con chirurgia minimamente invasiva è raro. Scrivo un breve riassunto della sindrome dell'osso affamato che ho trovato in un case report negli Annals of Internal Medicine [1]: "La fisiopatologia della sindrome dell'osso affamato (HBS) è legata a uno squilibrio tra formazione e riassorbimento osseo, che è associato a ipocalcemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia (1). Questa sindrome può essere osservata dopo un intervento chirurgico in pazienti con iperparatiroidismo primario (HPT), così come nell'HPT terziario nell'insufficienza renale cronica, e in misura minore dopo il trattamento di processi che comportano un eccesso di ormoni tiroidei circolanti (2). Nella PTH, vi è un eccesso di ormone paratiroideo (PTH) che stimola l'attività osteoclastica causando la demineralizzazione della matrice ossea e rilasciando calcio nel flusso sanguigno. Dopo la paratiroidectomia, i livelli sierici di PTH si abbassano drasticamente, per cui il riassorbimento osseo indotto dal PTH cessa, mentre l'attività osteoblastica continua con conseguente aumento dell'assorbimento osseo di calcio, fosfato e magnesio, quindi SHH (3)".

Una donna di 55 anni si consulta per affaticamento e poliuria da due anni. Le analisi hanno rivelato ipercalcemia, aumento del PTH e dei marcatori del turnover osseo. Lo studio radiografico ha mostrato un riassorbimento subperiostale e osteoporosi. La scintigrafia con sestamibi ha rivelato un adenoma paratiroideo. La paratiroidectomia è stata eseguita con chirurgia mini-invasiva. Postoperatoriamente, il paziente ha sviluppato una grave ipocalcemia e tetania, con livelli di PTH inferiori a 5 ng/l. Il paziente risponde bene al trattamento iniziale con calcio per via endovenosa e successivamente con calcio orale e vitamina D. Qual è la diagnosi più probabile?


Si tratta di un caso di Anafilassi, quindi la prima misura è la somministrazione di Adrenalina 1/1000 per via intramuscolare (0,01mg/kg). Successivamente, verranno somministrati corticosteroidi sistemici come il metilprednisolone, che impiegheranno alcune ore per fare effetto. Quindi prima l'adrenalina, che ha un'azione più rapida, poi il resto (domanda molto simile a quella dell'anno scorso, in cui al posto dello yogurt c'era la frittata).

Un bambino di 4 anni è arrivato al centro sanitario 5 minuti prima con angioedema del viso, congiuntivite, congestione nasale e raucedine, in coincidenza con l'ingestione di un cucchiaio di yogurt datogli per errore a scuola. L'anamnesi comprendeva una diagnosi di allergia alle proteine del latte vaccino. L'esame rivela una lieve ipotensione, frequenza cardiaca di 110 bpm, O2 Sat 93%, pallore e lieve sudorazione, con rantoli sparsi. Qual è il primo trattamento di scelta?

Adrenalina 1/1000 per via intramuscolare.


Applicando la scala di gravità CURB-65 (una delle più utilizzate in ED per stratificare la gravità della polmonite, anche se in questo caso, applicando semplicemente il buon senso, il paziente dovrebbe essere ricoverato in Terapia Intensiva), avremmo un punteggio di almeno 4 punti (mancherebbero i dati dell'urea sierica), che ci fornisce i criteri di gravità. Poiché non ci sono criteri che controindichino il ricovero in Terapia Intensiva, il ricovero in questa unità sarebbe indicato.

Applicando la scala di gravità CURB-65 (una delle più utilizzate in ED per stratificare la gravità della polmonite, anche se in questo caso, applicando semplicemente il buon senso, il paziente dovrebbe essere ricoverato in Terapia Intensiva), avremmo un punteggio di almeno 4 punti (mancherebbero i dati dell'urea sierica), che ci fornisce i criteri di gravità. Poiché non ci sono criteri che controindichino il ricovero in Terapia Intensiva, [HIDDEN].

Uomo di 72 anni che presenta febbre di 38,7°C da 48 ore, tosse, espettorazione purulenta e dispnea. Valori vitali: Pressione arteriosa 85/60 mmHg, frequenza cardiaca 100 bpm, frequenza respiratoria 35 rpm, SatO2 80%. Da notare la presenza di confusione e crepitii nel campo polmonare inferiore sinistro. La radiografia del torace conferma l'esistenza di una polmonite della lingula e del lobo inferiore sinistro. Quale sarebbe il luogo di cura appropriato?

Ricovero in un'unità di osservazione d'emergenza.

Ammissione all'unità di terapia intensiva.


Ci sono due risposte che possiamo escludere immediatamente se ci atteniamo alla gestione iniziale del trauma toracico grave: l'opzione 1 (la ventilazione non invasiva non è indicata perché non assicura le vie aeree) e l'opzione 3 (l'osservazione in questi casi, in attesa di un peggioramento, porta solo a un aumento della morbilità e della mortalità). Tra le opzioni 2 e 4 potrebbe esserci una controversia tra la letteratura e la pratica clinica abituale, in cui di solito dobbiamo trovare un delicato equilibrio tra la stabilità clinica del paziente (e quanto possiamo "mascherare" questa stabilità con le nostre terapie di supporto vitale) e le azioni che risultano in una migliore cura del paziente per il trattamento definitivo delle lesioni. Abbiamo a che fare con un paziente gravemente politraumatizzato. Con i dati forniti dalla domanda, un paziente che appare in stato di shock (tachicardia, ipossiemia, tachipnea... anche se non ci vengono forniti dati, ad esempio, sulla lattacidemia) e in cui abbiamo, per quanto ne sappiamo, un trauma toracico sinistro, che non solo implica una lesione ossea, ma può mascherare altre lesioni molto gravi che non vengono diagnosticate con una radiografia del torace: Contusione miocardica, versamento pericardico, lesione splenica, lesione diaframmatica... Il paziente è stato sottoposto a un drenaggio pleurico sinistro e abbiamo ottenuto un debito di 1700 cc di liquido ematico. Se seguiamo le linee guida ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition) per la cura dei pazienti gravemente politraumatizzati, ci dicono che un'emorragia immediata superiore a 1500cc di sangue è un'indicazione per la toracotomia urgente e che anche nei pazienti con emorragia inferiore a 1500cc, se l'addebito persiste a una velocità di 200mL/h per 2-4h, anche questa sarebbe un'indicazione. Tuttavia, nella vita reale, la linea d'azione dipenderà dalla stabilità del paziente una volta applicati i trattamenti indicati nell'opzione 2: analgesia adeguata, ossigenoterapia e avvio della trasfusione di sangue. Se, ottimizzando il paziente, riusciamo a stabilizzarlo e a valutare che è sicuro trasferirlo, l'esecuzione di una TAC corporea definirà in modo molto più dettagliato le lesioni presenti e contribuirà a garantire che l'intervento chirurgico a cui sarà probabilmente sottoposto sarà definitivo e non solo di controllo del danno. In questo caso, il dubbio sorgerebbe con l'opzione 4, anche se, come ho detto, tutto dipenderà dalla stabilità clinica del paziente e dal tempo che abbiamo a disposizione prima di ottenere il controllo definitivo del focus emorragico (che è, dopo tutto, ciò a cui puntiamo in questa situazione).

Maschio di 15 anni, ricoverato dopo essere stato investito in strada ed espulso. È stato ricoverato cosciente e orientato, con dolore intenso all'emitorace sinistro e dispnea. L'esame fisico ha rivelato pressione arteriosa 90/60 mmHg, frequenza cardiaca 130 bpm, saturazione basale di ossigeno 90%, frequenza respiratoria 35 rpm. È presente una completa ipofonesi nell'emitorace sinistro e ottusità alla percussione. La radiografia del torace mostra fratture costali multiple a sinistra e un massiccio versamento pleurico omolaterale. È indicato il posizionamento di un drenaggio pleurico, da cui escono 1700 cc di liquido ematico. Qual è la decisione da prendere?

Installa la ventilazione meccanica non invasiva e richiede una trasfusione di sangue.

Analgesia, ossigenoterapia, trasfusione di sangue e indicazione per un intervento chirurgico urgente.

Intubazione orotracheale, richiesta di trasfusione di sangue e osservazione per, in caso di peggioramento, indicazione all'intervento chirurgico.

Intubazione orotracheale e TAC urgente per una valutazione accurata delle lesioni.


Si tratta di un mieloma. Per la diagnosi, un campione (midollo osseo) e l'elettroforesi per determinare il tipo di picco monoclonale. Poi, per l'estensione, il valore prognostico e per decidere i trattamenti, il resto, ma una volta diagnosticato.

Un uomo di 72 anni è giunto al Pronto Soccorso con una frattura patologica del femore sinistro. Dopo l'intervento chirurgico, è stato eseguito uno studio diagnostico per determinare la patologia sottostante con i seguenti risultati: emoglobina 9,5 g/dl, proteine totali 11 g/dl, (VN: 6-8 g/dl), albumina sierica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dl), beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), creatinina sierica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indicare quali esami diagnostici sarebbero necessari per confermare la diagnosi più probabile:

Serie ossea radiologica e aspirato midollare.

Elettroforesi del siero e delle urine e test di funzionalità renale.

Aspirato di midollo osseo e concentrazione di calcio nel siero.

Aspirato di midollo osseo ed elettroforesi di siero e urine.

Biopsia della frattura patologica e serie ossea radiologica.


In un paziente con BPCO poco sintomatica, che probabilmente potrebbe essere classificata come GOLD 2, il trattamento iniziale può essere il tiotropio inalatorio o un beta-2 a lunga durata d'azione. Non ci sono quindi dubbi sulla risposta corretta.

In un paziente con BPCO poco sintomatica, che probabilmente potrebbe essere classificata come GOLD 2, il trattamento iniziale può essere il tiotropio inalatorio o un beta-2 a lunga durata d'azione. [HIDDEN]

Un uomo di 67 anni si rivolge a noi per una moderata dispnea da sforzo, insorta progressivamente negli ultimi anni. Ha un'espettorazione biancastra quotidiana e a volte un soffio, soprattutto in inverno con le infezioni respiratorie. È stato un fumatore di circa 20 sigarette al giorno negli ultimi 45 anni. All'esame è eupneico, di colore normale, con una saturazione di ossigeno del 94%, e presenta una diminuzione generalizzata del soffio vescicolare all'auscultazione del torace come unici reperti di interesse. La radiografia del torace ha mostrato una silhouette cardiaca allungata, con segni di iperinflazione o intrappolamento d'aria polmonare, senza altre alterazioni. La spirometria è stata eseguita con il seguente risultato: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, invariato dopo broncodilatatore. Tra quelli indicati, indicare il trattamento più appropriato per questo paziente:

Ossigenoterapia domiciliare con fonte di ossigeno portatile per la deambulazione.


La risposta corretta è 3. Definisce un tipico liquido cerebrospinale da tubercolosi. Nella pratica clinica, le cose potrebbero non essere così semplici......

La risposta [HIDDEN]. Definisce un tipico liquido cerebrospinale da tubercolosi. Nella pratica clinica, le cose potrebbero non essere così semplici......

In un bambino di 7 mesi con febbre e irritabilità, fontanella rigonfia e uno studio del liquido cerebrospinale con 110 cellule/mm3 (75% linfociti), proteine 120 mg/dl e glucosio 28 mg/dl (glicemia sierica 89 mg/dl), qual è il sospetto diagnostico più ragionevole?


Ritengo che la risposta corretta sia 2, anche se il trattamento della colecistite acuta è la colecistectomia, per la quale è necessario che il paziente sia un candidato alla chirurgia, in questo caso si tratta di un paziente anziano, con patologie pregresse che aumentano il rischio chirurgico e che sarebbe un ASA IV per un intervento urgente. In questi casi, la colecistostomia può curare la colecistite; dopo la guarigione, l'intervento programmato può essere valutato in base alla situazione del paziente.

Ritengo che la risposta corretta sia [HIDDEN], anche se il trattamento della colecistite acuta è la colecistectomia, per la quale è necessario che il paziente sia un candidato alla chirurgia, in questo caso si tratta di un paziente anziano, con patologie pregresse che aumentano il rischio chirurgico e che sarebbe un ASA IV per un intervento urgente. In questi casi, la colecistostomia può curare la colecistite; dopo la guarigione, l'intervento programmato può essere valutato in base alla situazione del paziente.

A un paziente di 87 anni con anamnesi di bronchite cronica e insufficienza cardiaca è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta. Dopo quattro giorni di trattamento con dieta assoluta, sieroterapia e piperacillina/tazobactam, il paziente continua a presentare febbre, dolore addominale persistente e leucocitosi. L'approccio più appropriato in questo momento sarebbe:

Trattamento chirurgico (colecistectomia d'urgenza).

Drenaggio biliare mediante colecistostomia percutanea.

Sostituire piperacillina/tazobactam con metronidazolo+cefotaxime.

Sostituire piperacillina/tazobactam con amikacina+clindamicina.


Segno di Lasegue positivo, ricomparsa dei sintomi quando si esegue la manovra di estensione dell'arto interessato, compatibile con un coinvolgimento della radice nervosa a livello della colonna lombosacrale.

Una donna di 61 anni, amministrativa, con un'anamnesi di sovrappeso, ipertensione, dislipidemia e sindrome metabolica, ha consultato per un dolore a entrambi i glutei, alla regione trocanterica sinistra, alla faccia laterale della coscia sinistra fino al ginocchio e alla gamba sinistra fino al terzo medio. Il dolore compare quando l'arto inferiore viene sollevato con il ginocchio esteso, ma si allevia quando il ginocchio viene flesso. Qual è il primo sospetto clinico?

Dolore lombare irradiato / lombosciatalgia.


Anche se le ultime raccomandazioni sulla gestione della pancreatite acuta grave sconsigliano l'FNA a causa del rischio di infezione della necrosi sterile. La gestione attuale si basa su un trattamento graduale. Nella situazione descritta nella domanda, il trattamento attuale consiste nell'iniziare con gli antibiotici e valutare la risposta.

Paziente con pancreatite acuta. La tomografia assiale computerizzata (TAC) eseguita 72 ore dopo il ricovero ha mostrato una necrosi del 50% del pancreas. Alla 3a settimana di ricovero il paziente ha iniziato a presentare febbre elevata e leucocitosi. Sono stati ordinati una radiografia urgente del torace e un prelievo di urine, entrambi normali. Indicare il passo successivo da compiere:

Aspirazione con ago sottile guidata da ecografia o TC della necrosi pancreatica.

Aspirato broncoalveolare, urinocoltura ed emocolture.

Risonanza magnetica nucleare addominale.

Ecoendoscopia con puntura della necrosi.


Modifiche comportamentali: dieta ed esercizio fisico. È la prima cosa che facciamo quando ci viene diagnosticato il diabete di tipo 2. È una buona domanda per ricordarci che, prima di qualsiasi farmaco, dobbiamo insistere sul cambiamento delle abitudini. È una buona domanda per ricordarci che, prima di qualsiasi farmaco, dobbiamo insistere sul cambiamento delle abitudini. Poi prescriveremmo la Metformina.

Un uomo di 54 anni si è sottoposto a un controllo presso la sua azienda. Gli è stato riscontrato un indice di massa corporea di 32,8 kg/m2 e una glicemia a digiuno di 138 mg/l. Un mese dopo, la glicemia è risultata di 13 mg/dl. Un mese dopo, la glicemia era di 13 mg/dl. Quale terapia consigliereste per prima?

Modifiche comportamentali. Dieta ed esercizio fisico.

Assumere l'acarbose la sera, prima di andare a letto.


Più di 2 polmoniti lobari rendono necessaria l'esclusione dell'immunodeficienza.

Un uomo di 43 anni si consulta per una sindrome diarroica e riferisce di 3 polmoniti in età adulta. Quali dei seguenti studi immunologici dovremmo richiedere?

Conta delle immunoglobuline nel siero e test della capacità di produzione di anticorpi.

Test di fagocitosi dei neutrofili e di metabolismo ossidativo.

Test di apoptosi (morte cellulare programmata) sui linfociti circolanti del paziente.

Studio del repertorio e della clonalità dei linfociti T (alfa/beta).

In questo paziente non sarebbe opportuno richiedere uno studio immunologico.


Un caso interessante di qualcosa che in generale deve essere studiato. Dal modo in cui si presenta, è chiaramente un'epatite acuta, quindi la 1 è esclusa. La negatività delle IgM per HAV esclude la 5 e la negatività dell'HBs Ag esclude la 4 (per avere il virus delta è necessario l'antigene di superficie B). Quando si hanno IgM anti-HBc, si parla di epatite B acuta (3), poiché esiste un periodo finestra di negativizzazione dell'antigene.

Un caso interessante di qualcosa che in generale deve essere studiato. Dal modo in cui si presenta, è chiaramente un'epatite acuta, quindi la 1 è [HIDDEN]. La negatività delle IgM per HAV esclude la 5 e la negatività dell'HBs Ag esclude la 4 (per avere il virus delta è necessario l'antigene di superficie B). Quando si hanno IgM anti-HBc, si parla di epatite B acuta (3), poiché esiste un periodo finestra di negativizzazione dell'antigene.

Un uomo presenta improvvisamente astenia e ittero con transaminasi superiori a 2000 UI/L. I marcatori sierologici mostrano il seguente pattern: Anti HAV IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti HCV negativo. Qual è la diagnosi?


La causa più frequente di paralisi del nervo ricorrente è il carcinoma broncopolmonare. Il fatto che non sia accessibile alla visione endoscopica non significa che non sia presente.

Un uomo di 55 anni si è consultato per disfonia. Nell'anamnesi ha riferito un mese di astenia e una perdita di peso non quantificata. La radiografia del torace ha mostrato un aumento della densità nel lobo superiore sinistro e l'occupazione della finestra aortopolmonare. La broncoscopia ha mostrato una paralisi della corda vocale sinistra, senza immagini endoscopiche suggestive di neoplasia. Qual è la diagnosi più probabile?


Poiché è descritto come un fenomeno aprassico seguito da un parkinsonismo asimmetrico rigido-acinetico e con aggiunta di mioclonie, è tipico della degenerazione corticobasale. Il morbo di Parkinson non può esserlo perché non presenta l'aprassia come caratteristica iniziale, la malattia di Alzheimer non presenta parkinsonismo asimmetrico e la tipica malattia di Huntington non si riscontra nelle persone anziane e, quando esordisce in età avanzata, si comporta come una corea.

Una paziente di 65 anni ha avuto un'aprassia del linguaggio due anni prima e ha sviluppato un parkinsonismo rigido-akinetico prevalentemente nell'emibacino destro con mioclonie sovrapposte e fenomeno della mano estranea o dell'arto estraneo. Quale diagnosi ritiene più probabile?


La risposta corretta è 4. L'intervallo normale di emissione delle feci nei neonati è molto ampio. Per sospettare un megacolon agangliare, di solito c'è un ritardo nel passaggio del meconio e spesso altri sintomi associati, come distensione addominale, difficoltà ad aumentare di peso, ecc.

[HIDDEN] L'intervallo normale di emissione delle feci nei neonati è molto ampio. Per sospettare un megacolon agangliare, di solito c'è un ritardo nel passaggio del meconio e spesso altri sintomi associati, come distensione addominale, difficoltà ad aumentare di peso, ecc.

Un bambino di 1 mese, allattato esclusivamente al seno, si consulta perché ha un movimento intestinale ogni 5 o 6 giorni con sforzo ma con una consistenza morbida, quale dovrebbe essere il nostro atteggiamento?

Integrare l'allattamento al seno con un latte artificiale contro la stitichezza.

Iniziare la stimolazione rettale quotidiana.

È considerato un normale ritmo intestinale.

Inviato al reparto di gastroenterologia pediatrica per escludere il megacolon agangliare.


Malessere generale, artralgie, rash cutaneo, insufficienza renale acuta e sedimento attivo con leucocituria sterile in seguito all'assunzione di un farmaco sono altamente suggestivi di AIN (opzione 4 corretta). Tra i farmaci, gli antibiotici sono la causa più frequente, con la ciprofloxacina tra i più comuni. La nefrotossicità diretta è molto rara ed è caratterizzata dalla cristallizzazione nei tubuli renali (opzione 2 non corretta). La glomerulonefrite post-infettiva è più comune nei bambini e negli adulti di età superiore ai 60 anni e di solito si manifesta con ematuria dopo infezioni da streptococco (opzione 1 non corretta). La pielonefrite acuta si sarebbe presentata con febbre alta e dolore nella fossa renale (opzione 3 errata).

Malessere generale, artralgie, rash cutaneo, insufficienza renale acuta e sedimento attivo con leucocituria sterile in seguito all'assunzione di un farmaco sono altamente suggestivi di AIN ([HIDDEN]). Tra i farmaci, gli antibiotici sono la causa più frequente, con la ciprofloxacina tra i più comuni. La nefrotossicità diretta è molto rara ed è caratterizzata dalla cristallizzazione nei tubuli renali ([HIDDEN]). La glomerulonefrite post-infettiva è più comune nei bambini e negli adulti di età superiore ai 60 anni e di solito si manifesta con ematuria dopo infezioni da streptococco ([HIDDEN]). La pielonefrite acuta si sarebbe presentata con febbre alta e dolore nella fossa renale ([HIDDEN]).

Una donna di 47 anni si è consultata per una sindrome della minzione. Le è stata diagnosticata un'infezione non complicata delle vie urinarie ed è stata trattata con ciprofloxacina per 5 giorni. Una settimana dopo, la donna si è nuovamente consultata a causa delle cattive condizioni generali, dell'artralgia e della comparsa di un rash cutaneo. Gli esami di laboratorio mostrano un tasso di filtrazione glomerulare di 45 ml/min (CKD-EPI), rispetto ai 100 ml/min di sei mesi prima. Nel sedimento vengono identificati i leucociti, che sono negativi per i nitriti. Tra le seguenti, qual è la causa più probabile della sua insufficienza renale?


Probabilmente lo sguardo è andato alla risposta 5, sferocitosi ereditaria, associata a litiasi biliare in età precoce. Esattamente, è quella corretta. Nella dichiarazione continuavano a dare indizi: ittero congiuntivale, splenomegalia e storia familiare di litiasi biliare in giovane età. Ha raggiunto i 30 anni senza crisi emolitiche, senza sintomi. Non si è parlato di microcitosi o macrocitosi per suggerire una talassemia minore o una carenza di B12 e/o acido folico. Né di crisi emolitiche associate all'assunzione di farmaci, infezioni o ingestione di fagioli o piselli. Non hanno fornito alcun indizio per fermarsi a pensare ad altre possibilità.

Probabilmente lo sguardo è andato alla risposta 5, sferocitosi ereditaria, associata a litiasi biliare in età precoce. [HIDDEN] Nella dichiarazione continuavano a dare indizi: ittero congiuntivale, splenomegalia e storia familiare di litiasi biliare in giovane età. Ha raggiunto i 30 anni senza crisi emolitiche, senza sintomi. Non si è parlato di microcitosi o macrocitosi per suggerire una talassemia minore o una carenza di B12 e/o acido folico. Né di crisi emolitiche associate all'assunzione di farmaci, infezioni o ingestione di fagioli o piselli. Non hanno fornito alcun indizio per fermarsi a pensare ad altre possibilità.

Una donna di 30 anni, asintomatica, risulta anemica all'esame di routine. L'esame fisico rivela ittero congiuntivale e splenomegalia. La paziente ha riferito un'anamnesi familiare di litiasi biliare in giovane età. Tutto ciò suggerisce la diagnosi più probabile di:

Carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi.

Carenza di vitamina Bl2 e/o di acido folico.


La questione non è semplice. La letteratura disponibile è alquanto controversa (alcune linee guida consigliano l'uso della soluzione salina di glucosio, altre lo vietano assolutamente...), quindi ho deciso di affidarmi al trattamento raccomandato da Harrison, che è il manuale su cui si basano solitamente gli esaminatori MIR. Questa ragazza ha un'ipernatremia dovuta alla perdita di acqua libera extrarenale. L'obiettivo è sostituire l'acqua persa e ridurre la natremia a una velocità non superiore a 12 mmol/giorno. Per calcolare la terapia con fluidi, occorre innanzitutto calcolare il deficit idrico. Deficit idrico Acqua = (Natremia-140/140)xAcqua corporea totale. TBW = Peso in kg x 0,4 nelle femmine/0,5 nei maschi. In questo caso, il deficit idrico è: ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litri. Ci sono solo due risposte che si avvicinano a questo dato, ma la risposta 2 sembra più corretta, in quanto è l'unica che copre completamente il deficit idrico e utilizza una soluzione iposodica.

La questione non è semplice. La letteratura disponibile è alquanto controversa (alcune linee guida consigliano l'uso della soluzione salina di glucosio, altre lo vietano assolutamente...), quindi ho deciso di affidarmi al trattamento raccomandato da Harrison, che è il manuale su cui si basano solitamente gli esaminatori MIR. Questa ragazza ha un'ipernatremia dovuta alla perdita di acqua libera extrarenale. L'obiettivo è sostituire l'acqua persa e ridurre la natremia a una velocità non superiore a 12 mmol/giorno. Per calcolare la terapia con fluidi, occorre innanzitutto calcolare il deficit idrico. Deficit idrico Acqua = (Natremia-140/140)xAcqua corporea totale. TBW = Peso in kg x 0,4 nelle femmine/0,5 nei maschi. In questo caso, il deficit idrico è: ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litri. Ci sono solo due risposte che si avvicinano a questo dato, ma la risposta 2 sembra [HIDDEN], in quanto è l'unica che copre completamente il deficit idrico e utilizza una soluzione iposodica.

Donna di 19 anni, peso 60 kg, con disidratazione acuta dovuta a una lunga esposizione al sole. Pressione arteriosa da sdraiati 100/60 mmHg. In piedi 70/50 mmHg con vertigini. Livelli sierici di sodio 155 mmol/L. Qual è il trattamento più corretto, nelle prime 24 ore, tenendo conto dei dati a nostra disposizione?

Salina ipertonica (3%), 500 ml + 500 ml di glucosio al 5%.

Soluzione fisiologica isotonica (0,9%), 2000 ml.


Riteniamo che la questione sia aperta alla sfida. L'epatite da ibuprofene è un effetto avverso raro, con una prevalenza di circa 3,7/100.000 utenti e 1,1/100.000 prescrizioni. Sembra che possa essere correlato alla dose e alla durata del trattamento, ma le prove a riguardo sono scarse. Tra i FANS con il rischio più elevato vi sono il diclofenac e il sulindac. In termini di frequenza, la prevalenza del colangiocarcinoma è di 2/100.000 pazienti, una frequenza molto simile. L'assenza di dilatazione del dotto biliare nei colangiocarcinomi può essere osservata nei casi di colangiocarcinomi intraepatici o in quelli a istologia mista con epatocarcinoma. È vero che il decorso acuto e l'assenza di sindrome costituzionale possono far propendere per questa opzione e per l'epatite da ibuprofene. Per quanto riguarda le altre opzioni: la colangite acuta è caratterizzata dalla triade ittero, dolore addominale e febbre; la sindrome di Gilbert è un aumento della bilirubina a scapito dell'indiretta.

Riteniamo che la questione sia aperta alla sfida. L'epatite da ibuprofene è un effetto avverso raro, con una prevalenza di circa 3,7/100.000 utenti e 1,1/100.000 prescrizioni. Sembra che possa essere correlato alla dose e alla durata del trattamento, ma le prove a riguardo sono scarse. Tra i FANS con il rischio più elevato vi sono il diclofenac e il sulindac. In termini di frequenza, la prevalenza del colangiocarcinoma è di 2/100.000 pazienti, una frequenza molto simile. L'assenza di dilatazione del dotto biliare nei colangiocarcinomi può essere osservata nei casi di colangiocarcinomi intraepatici o in quelli a istologia mista con epatocarcinoma. [HIDDEN] Per quanto riguarda le altre opzioni: la colangite acuta è caratterizzata dalla triade ittero, dolore addominale e febbre; la sindrome di Gilbert è un aumento della bilirubina a scapito dell'indiretta.

Un uomo di 43 anni senza storia pregressa di interesse si è consultato per una storia di dieci giorni di ittero della pelle e delle mucose, coluria e acolia. Non ha riferito dolori addominali, perdita di peso o altri sintomi, tranne un prurito generalizzato. Nega il consumo di alcol. Non assume alcun farmaco, tranne un occasionale ibuprofene per i dolori muscolari dopo l'attività sportiva. Gli esami del sangue mostrano un aumento della bilirubina a scapito della bilirubina diretta. Un'ecografia urgente mostra un fegato normale, colesterosi vescicolare e assenza di dilatazione dei dotti biliari, senza altre alterazioni di interesse. Qual è la diagnosi più probabile?


Si tratta di un essudato linfocitario le cui diagnosi principali sono tumore e pleurite tubercolare. Non viene fornito il valore del glucosio, che dovrebbe essere abbassato, ma la citologia mostra l'assenza di cellule maligne, per cui non resta che la pleurite tubercolare. Altre possibili diagnosi, come il linfoma, non sono menzionate nelle risposte.

Un paziente di 50 anni presenta un versamento pleurico con le seguenti caratteristiche: aspetto paglierino, pH 7,3, rapporto proteine/siero pleurico 0,8, rapporto LDH/siero pleurico 0,9, Gram e Ziehl negativi, lipidi totali, colesterolo e trigliceridi normali, cellule mesoteliali <5%, linfocitosi intensa senza atipia, ADA 64 U/l. Quale diagnosi suggerisce?

Versamento pleurico dovuto a insufficienza cardiaca (trasudato).


Vediamo, se quel soggetto non era in nessun gruppo a rischio, il positivo è nei 15 mm, quindi entrambi i test sono negativi, e poiché solo una risposta si riferisce ai negativi, è così. Ma potrebbero essere entrambi falsi negativi.

Vediamo, se quel soggetto non era in nessun gruppo a rischio, il positivo è nei 15 mm, quindi entrambi i test sono negativi, e poiché solo una risposta si riferisce ai negativi, [HIDDEN]. Ma potrebbero essere entrambi [HIDDEN].

In un soggetto di età superiore ai 65 anni, un test alla tubercolina ha mostrato un'indurimento di 3 mm. L'indurimento in un secondo test, eseguito 10 giorni dopo, è di 13 mm. Segnare la risposta corretta:

La seconda reazione è un falso positivo.


La risposta è 2, studio dei recettori ormonali e di HER2. Ciò è dovuto al fatto che non è appropriato lo studio dei parenti di primo grado, poiché non sembra trattarsi di un tumore al seno ereditario in quanto non vi è una storia familiare di neoplasia. D'altra parte, non vi è alcuna indicazione per lo studio di BRCA 1-2.

La risposta è [HIDDEN], studio dei recettori ormonali e di HER2. Ciò è dovuto al fatto che [HIDDEN], poiché non sembra trattarsi di un tumore al seno ereditario in quanto non vi è una storia familiare di neoplasia. D'altra parte, [HIDDEN].

A una donna di 67 anni è stato diagnosticato un carcinoma duttale infiltrante della mammella senza storia familiare di neoplasia. Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore per le sue implicazioni cliniche e terapeutiche?

Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

Studio dei recettori ormonali e di HER2.

Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

Screening BRCA 1-2 e screening dei parenti di primo grado.


Ci racconta di un paziente con diagnosi di lupus e anemia macrocitica. Alla fine, tutti i dati vengono solitamente forniti per un motivo. L'insorgenza dei sintomi sembra relativamente rapida ed è anche associata a una malattia autoimmune, quindi sembra che vogliano associarla a un'anemia emolitica autoimmune. L'aptoglobina bassa ci direbbe che è "emolitica", il test di coombs ci direbbe che è "autoimmune". Vitamina B12, probabilmente l'MCV sarebbe superiore a 108 e l'insorgenza del quadro clinico sarebbe più lenta. L'ANA non ci darebbe nulla in relazione all'anemia, in quanto ha già una diagnosi. Pertanto, la risposta corretta è la 2. Come nota, le anemie emolitiche autoimmuni sono di solito leggermente macrocitiche a causa della reticolocitosi. Ricordarsi di chiedere i reticolociti.

Ci racconta di un paziente con diagnosi di lupus e anemia macrocitica. Alla fine, tutti i dati vengono solitamente forniti per un motivo. L'insorgenza dei sintomi sembra relativamente rapida ed è anche associata a una malattia autoimmune, quindi sembra che vogliano associarla a un'anemia emolitica autoimmune. L'aptoglobina bassa ci direbbe che è "emolitica", il test di coombs ci direbbe che è "autoimmune". Vitamina B12, probabilmente l'MCV sarebbe superiore a 108 e l'insorgenza del quadro clinico sarebbe più lenta. L'ANA non ci darebbe nulla in relazione all'anemia, in quanto ha già una diagnosi. Pertanto, la risposta corretta è [HIDDEN]. Come nota, le anemie emolitiche autoimmuni sono di solito leggermente macrocitiche a causa della reticolocitosi. Ricordarsi di chiedere i reticolociti.

Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, si consulta per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni. L'esame fisico ha evidenziato un pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per decidere quale azione intraprendere?


un'ernia L4/L5 la L5

Sciatica acuta probabilmente dovuta a estrusione discale. Sia la distribuzione sensoriale, sia la paresi per la flessione plantare (punta dei piedi) e l'assenza del riflesso di Achille sono tipiche dell'interessamento della radice S1, che è tipicamente interessata dall'ernia discale L5/S1 (posterolaterale). Un'ernia L1/L2 (posterolaterale) interesserebbe la radice L2, un'ernia L4/L5 la L5 e la cauda equina comporterebbero una sintomatologia maggiore rispetto al semplice coinvolgimento di S1.

Un uomo di 36 anni, senza un'importante PFT, si è presentato al pronto soccorso con un'improvvisa insorgenza di dolore intenso nella parte posteriore dell'arto inferiore destro, che arrivava fino al piede. All'esame ha presentato: Lasège destro positivo a 10°, diminuzione della forza nella flessione plantare del piede destro, ipoestesia sul bordo esterno del piede destro e assenza del riflesso del bicipite femorale destro. Una semplice radiografia della colonna lombare non mostra alterazioni significative. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?


Il paziente presenta le caratteristiche cliniche della spondiloartropatia, che spesso è associata alla malattia infiammatoria intestinale, come suggerisce questo caso.

Ragazzo di 20 anni, consultato per un dolore lombosacrale con un ritmo infiammatorio di 4 mesi di evoluzione. Inoltre, talalgia bilaterale e rigidità mattutina per 1 ora. Negli ultimi 2 mesi ha avuto sintomi diarroici con una perdita di peso di 4 kg. Qual è l'approccio diagnostico più corretto?

Data l'età del paziente, è molto probabile che soffra di lombalgia non specifica e tendinite ai piedi. Se la diarrea persiste, è necessario effettuare un esame dell'apparato digerente.

Eseguirei uno studio digestivo per escludere una patologia tumorale. Il dolore lombare potrebbe essere dovuto a una patologia viscerale.

Il quadro clinico è altamente suggestivo di spondiloartrite. La malattia infiammatoria intestinale deve essere esclusa.

Chiederei una risonanza magnetica lombare per escludere un'ernia del disco e, se la diarrea persiste, uno studio digestivo.


Credo che la risposta corretta sia la 3. Il paziente, a causa del meccanismo della lesione (caduta del piede), della frattura del calcagno e dei sintomi neurologici, suggerisce una lesione midollare bassa dovuta a una frattura della colonna lombare. La lesione non è alta perché muove le braccia. Non sembra nemmeno trattarsi di una lesione pelvica per l'assenza di dolore alla mobilizzazione o alla palpazione. Se si sospetta una lesione pelvica nella valutazione primaria di tutte le vittime di politraumi (ATLS), è necessario eseguire un esame spinale ruotando la colonna vertebrale in blocco per evitare di produrre ulteriori lesioni. Anche la palpazione dell'addome fa parte della valutazione iniziale. L'ecografia addominale può essere indicata nei pazienti emodinamicamente instabili se si sospettano lesioni addominali, ma in tutti i casi viene eseguita dopo la valutazione iniziale.

Credo che la risposta corretta sia [HIDDEN]. Il paziente, a causa del meccanismo della lesione (caduta del piede), della frattura del calcagno e dei sintomi neurologici, suggerisce una lesione midollare bassa dovuta a una frattura della colonna lombare. La lesione non è alta perché muove le braccia. Non sembra nemmeno trattarsi di una lesione pelvica per l'assenza di dolore alla mobilizzazione o alla palpazione. Se si sospetta una lesione pelvica nella valutazione primaria di tutte le vittime di politraumi (ATLS), è necessario eseguire un esame spinale ruotando la colonna vertebrale in blocco per evitare di produrre ulteriori lesioni. Anche la palpazione dell'addome fa parte della valutazione iniziale. L'ecografia addominale può essere indicata nei pazienti emodinamicamente instabili se si sospettano lesioni addominali, ma in tutti i casi viene eseguita dopo la valutazione iniziale.

Un uomo di 30 anni è caduto in piedi da un'altezza di 2 metri. All'arrivo al pronto soccorso su una barella, era cosciente e orientato, con cateterismo vescicale e urine chiare. Presenta un gonfiore al tallone sinistro e un leggero formicolio nella parte anteriore della coscia sinistra e dello scroto, oltre a disestesia in entrambi i piedi. Il paziente saluta il barelliere con una stretta di mano e una contemporanea pacca sulla spalla. La rotazione degli arti inferiori sulla barella per le caviglie è indolore e la compressione del bacino è asintomatica. Il prossimo:

Il paziente viene fatto sedere sulla barella in modo da poter esplorare il rachide cervicale.

Consultare la radiologia per lo studio delle estremità inferiori (piedi, femori, bacino).

Palpare l'addome e rotolare in blocco per palpare la colonna vertebrale toracolombare.

Il paziente verrà sottoposto a un collare cervicale e inviato in radiologia per la diagnostica per immagini degli arti inferiori e del rachide cervicale.

Verrà richiesta un'ecografia addominale.


Questo caso descrive un caso di cervicobrachialgia senza segni di allarme al momento, quindi il trattamento più indicato in questo momento sarebbe conservativo, basato su FANS, calore locale e riposo. Non si tratta di una condizione di urgenza, quindi la risposta 2 non sarebbe valida. La risonanza magnetica e l'elettromiogramma sono opzioni valide per lo studio eziologico della patologia, tuttavia è bene ricordare che prima è necessario effettuare una corretta gestione del dolore, quindi, dato che ci viene chiesto il primo approccio, l'opzione 1 sarebbe più valida.

Questo caso descrive un caso di cervicobrachialgia senza segni di allarme al momento, quindi il trattamento più indicato in questo momento sarebbe conservativo, basato su FANS, calore locale e riposo. Non si tratta di una condizione di urgenza, quindi la risposta 2 [HIDDEN]. La risonanza magnetica e l'elettromiogramma sono opzioni valide per lo studio eziologico della patologia, tuttavia è bene ricordare che prima è necessario effettuare una corretta gestione del dolore, quindi, dato che ci viene chiesto il primo approccio, l'opzione 1 [HIDDEN].

Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti anamnestici, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio. Non c'era una perdita oggettiva di forza, il paziente conservava la mobilità del collo sebbene fosse dolorosa e si osservava una contrattura della muscolatura paravertebrale. Il primo approccio è:

Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

Preferenza per l'invio alle cliniche ambulatoriali per i traumi.


Si tratta di un Luminal B. Secondo il SEGO, questa paziente è candidata al trattamento chemioterapico a causa dell'alto grado istologico e dell'elevata proliferazione del tumore.

Donna di 64 anni, senza comorbidità rilevanti, operata per carcinoma della mammella destra mediante lumpectomia estesa e biopsia selettiva del linfonodo sentinella, con il seguente risultato anatomopatologico: carcinoma duttale infiltrante scarsamente differenziato (grado 3), dimensioni 2,2 cm (pT2), recettori estrogeni e progesterone positivi, Ki67 25%, HER2 negativo. Vi è un coinvolgimento macroscopico del linfonodo sentinella, ma non del resto dei linfonodi ascellari isolati (pN1). Quale trattamento sistemico adiuvante ritiene più appropriato per questa paziente?

Terapia ormonale adiuvante, compresi gli inibitori dell'aromatasi.

Chemioterapia adiuvante, preferibilmente con antracicline e taxani, seguita da terapia ormonale.

Chemioterapia adiuvante in associazione all'anticorpo monoclonale trastuzumab, seguita da terapia ormonale.

Chemioterapia adiuvante, preferibilmente con antracicline e taxani.


Le assenze si presentano come brevi episodi di brusca perdita di coscienza senza alterazione del controllo posturale; durano tipicamente pochi secondi e possono essere ripetute più volte al giorno, sono di solito accompagnate da piccoli segni motori bilaterali (sbattere le palpebre, masticare) e la coscienza viene recuperata altrettanto bruscamente, senza successiva confusione o ricordo dell'episodio (MIR 03-04, 248; MIR 97-98, 51). L'età di insorgenza è solitamente compresa tra i 4 anni e la prima adolescenza, essendo la causa più frequente di crisi in questa fascia di età. I risultati EEG sono tipicamente scariche generalizzate e simmetriche di onde spike a 3 Hz (MIR 99-00F, 67) che coincidono con le crisi, anche se ci sono più periodi di attività anomala nell'EEG interictale che non sono clinicamente visibili. I farmaci più indicati per il trattamento delle assenze sono il valproato e l'etosuccimide (Manuale CTO).

Bambino di 10 anni con brevi episodi di distrazione (< 1 minuto) in cui non risponde ai richiami e sbatte le palpebre. Un EEG mostra scariche di onde spike a 3 cicli al secondo. Il trattamento elettivo di prima linea sarebbe con:


Domanda facile e classica che si può applicare anche alla pratica clinica quotidiana. Ipofonesi in un emitorace + timpanismo = pneumotorace. Se c'è opacità alla percussione: emotorace. In entrambi i casi, in caso di ipofonesi di un emitorace in un paziente gravemente traumatizzato e instabile: drenaggio toracico (possibilmente di grosso calibro se effettuato in ambiente ospedaliero, poiché sebbene la lesione predominante sia il pneumotorace, potrebbe esserci una componente di emotorace che, se viene posizionato un drenaggio fine, potrebbe ostruire il drenaggio).

Un uomo di 35 anni è stato portato al pronto soccorso dopo un incidente stradale. Al momento del ricovero aveva un punteggio di Glasgow di 15, una pressione arteriosa di 140/90 mmHg, una frequenza respiratoria di 35 rpm e una frequenza cardiaca di 110 bpm, con una saturazione di ossigeno basale del 91%. All'esame è presente ipofonesi toracica destra e timpanismo alla percussione. Qual è la diagnosi presuntiva? :


Si tratta indubbiamente delle lesioni tipiche (sia sulla pelle che sulla mucosa orale) di un lichen planus (5).

Si tratta indubbiamente delle lesioni tipiche (sia sulla pelle che sulla mucosa orale) di un lichen planus [HIDDEN].

Il paziente ha presentato nelle ultime 2 settimane un'eruzione pruritica costituita da multiple papule poligonali eritemato-violacee con superficie appiattita, localizzate principalmente sulla faccia anteriore dei polsi, sulla zona pretibiale e sulla zona lombare. Presenta inoltre lesioni reticolate biancastre sulla mucosa jugale. Qual è la diagnosi più probabile?

DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA


La nutrizione enterale è una tecnica di supporto nutrizionale che prevede la somministrazione di nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale attraverso un tubo. La scelta della via di somministrazione dipende dallo stato nutrizionale, dall'età del paziente e dalla malattia di base. Se la nutrizione enterale è considerata di breve durata, la via di scelta è il sondino nasogastrico o nasoduodenale-naso-giunale... Se si prevede una nutrizione prolungata, la via di scelta è la gastrostomia (opzione 3), mentre la digiunostomia è riservata ai casi in cui non è possibile utilizzare la via gastrica.

La nutrizione enterale è una tecnica di supporto nutrizionale che prevede la somministrazione di nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale attraverso un tubo. La scelta della via di somministrazione dipende dallo stato nutrizionale, dall'età del paziente e dalla malattia di base. Se la nutrizione enterale è considerata di breve durata, la via di scelta è il sondino nasogastrico o nasoduodenale-naso-giunale... Se si prevede una nutrizione prolungata, la via di scelta è la gastrostomia ([HIDDEN]), mentre la digiunostomia è riservata ai casi in cui non è possibile utilizzare la via gastrica.

Un paziente di 73 anni... deglutisce con una disfagia neurologica completa, secondaria a un ictus cardioembolico nel territorio dell'arteria cerebrale media sinistra. richiederà un supporto nutrizionale a lungo termine. Tra le seguenti modalità di trattamento, quale ritenete più appropriata per questo caso?

Nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico.

Nutrizione enterale tramite sondino nasoduodenale.

Nutrizione enterale mediante gastrostomia.

Nutrizione enterale mediante digiunostomia.


Si tratta di effetti avversi tipici degli ACE-inibitori; nel caso della tosse, questa è solitamente secca e irritativa e si verifica fino al 3% dei pazienti. Nell'1% dei casi può verificarsi anche iperkaliemia.

Una donna di 70 anni con un'anamnesi di ipertensione e insufficienza cardiaca moderata si presenta in ambulatorio con una tosse secca e persistente che inizia con una sensazione di grattamento in gola. Qual è il farmaco che si sospetta abbia causato i sintomi e le alterazioni di laboratorio della paziente?


La risposta corretta è 2. Si tratta di un caso di metrorragia postmenopausale, la cui causa più frequente è l'atrofia genitale in primo luogo e il cancro dell'endometrio in secondo luogo. I dati sull'obesità forniti dovrebbero farci sospettare un tumore dell'endometrio, poiché il grasso periferico viene convertito in estrogeni e questi ultimi fanno proliferare l'endometrio. D'altra parte, la paziente fornisce una citologia normale, il che esclude l'opzione 3. La valutazione ormonale non è appropriata, poiché ci risulta che la paziente sia in menopausa. Non dobbiamo prescrivere un trattamento senza prima escludere le cause organiche.

La risposta corretta è [HIDDEN]. Si tratta di un caso di metrorragia postmenopausale, la cui causa più frequente è l'atrofia genitale in primo luogo e il cancro dell'endometrio in secondo luogo. I dati sull'obesità forniti dovrebbero farci sospettare un tumore dell'endometrio, poiché il grasso periferico viene convertito in estrogeni e questi ultimi fanno proliferare l'endometrio. D'altra parte, la paziente fornisce una citologia normale, il che esclude [HIDDEN]. La valutazione ormonale non è appropriata, poiché ci risulta che la paziente sia in menopausa. Non dobbiamo prescrivere un trattamento senza prima escludere le cause organiche.

Una donna di 69 anni si è presentata in clinica lamentando un'emorragia genitale di diversi mesi. Nega la terapia ormonale sostitutiva e l'anticoagulazione. Ha fornito una citologia cervicovaginale normale. Esame fisico generale e genitale senza reperti di interesse. IMC di 38 kg/m2. Indicare l'approccio più appropriato:

Valutazione ormonale con FSH, LH ed estradiolo.


La valvola è biologica e i foglietti non sono solitamente cuciti ai muscoli papillari, quindi non ci preoccupiamo di ciò che accade loro. Un aneurisma ventricolare riduce la LVEF, ma non porta improvvisamente alla PAD. Al contrario, un VSD aumenta bruscamente il flusso al letto polmonare, causando edema polmonare, ed è anche una delle complicanze più comuni dell'IMA. L'ASD ischemico... non nego che esista, ma non compare nemmeno nelle linee guida. E l'endocardite non richiederebbe tante bisacce.

Un paziente di 62 anni con una bioprotesi pericardica in posizione mitralica da due anni. È stato ricoverato d'urgenza con una sindrome coronarica acuta. Due giorni dopo, dopo un'evoluzione favorevole, ha improvvisamente sviluppato un'insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto. Selezionare l'opzione diagnostica in questo caso tra le seguenti possibilità:

Rigurgito mitralico acuto post-infartuale.

Difetto del setto atriale post-infartuale.

Disfunzione della bioprotesi dovuta a probabile endocardite acuta.


Siete nel bel mezzo del blocco di otorinolaringoiatria. Avete già superato i blocchi di Pneumologia e Digestione. La dermatologia deve ancora uscire, ma un dermatologo (risposta 1) non farebbe questa domanda. Rimangono quindi la parotide e la laringe; ma il carcinoma a cellule squamose della parotide è raro; segnerei 5 e mi tranquillizzerei. Forse perché tutte le adenopatie a questo livello che ho visto sono finite per corrispondere a carcinomi del tratto aerodigestivo superiore.

Siete nel bel mezzo del blocco di otorinolaringoiatria. Avete già superato i blocchi di Pneumologia e Digestione. La dermatologia deve ancora uscire, ma un dermatologo (risposta 1) non farebbe questa domanda. Rimangono quindi la parotide e la laringe; ma il carcinoma a cellule squamose della parotide è raro; [HIDDEN]. Forse perché tutte le adenopatie a questo livello che ho visto sono finite per corrispondere a carcinomi del tratto aerodigestivo superiore.

Un fumatore e forte bevitore di 64 anni che ha riferito una linfadenopatia giugulodigastrica destra indolore con crescita progressiva negli ultimi due mesi, il cui agoaspirato fine è stato refertato come carcinoma a cellule squamose. Quale delle seguenti è la sede più probabile del tumore primario?

OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE


La risposta corretta è la 2 (Eseguire una radiografia del torace e una spirometria con test dei broncodilatatori). Probabilmente si tratta di BPCO, ma è necessario confermarlo e valutare la gravità dell'ostruzione con la spirometria prima di iniziare il trattamento. È un paziente a rischio di cancro del polmone, quindi è necessario eseguire una radiografia del torace per escludere questa o altre patologie che giustificherebbero i sintomi, anche se è molto probabile che siano dovuti all'insorgenza della BPCO.

[HIDDEN] Probabilmente si tratta di BPCO, ma è necessario confermarlo e valutare la gravità dell'ostruzione con la spirometria prima di iniziare il trattamento. È un paziente a rischio di cancro del polmone, quindi è necessario eseguire una radiografia del torace per escludere questa o altre patologie che giustificherebbero i sintomi, anche se è molto probabile che siano dovuti all'insorgenza della BPCO.

Un uomo di 65 anni, impiegato in pensione e fumatore di 1 pacchetto di sigarette al giorno, presenta una tosse persistente, generalmente secca, e una dispnea progressiva di 2 anni, attualmente di grado 2. Il paziente nega altri sintomi. L'esame fisico non mostra dati rilevanti. L'approccio da seguire sarebbe:

Iniziare il trattamento con broncodilatatori per via inalatoria.

Eseguire una radiografia del torace e una spirometria con test dei broncodilatatori.

Eseguire i gas ematici arteriosi di base.


Un quadro di ematuria macroscopica e lieve proteinuria con livelli normali di creatinina, accompagnato da sintomi catarrali del tratto superiore, è altamente suggestivo di nefropatia IgA (opzione 3 corretta).

Un quadro di ematuria macroscopica e lieve proteinuria con livelli normali di creatinina, accompagnato da sintomi catarrali del tratto superiore, è altamente suggestivo di nefropatia IgA ([HIDDEN]).

Un uomo di 22 anni si è presentato al pronto soccorso con urine "quasi nere" nelle ultime 12 ore. Non aveva precedenti di interesse e non stava assumendo alcun farmaco. Ha riferito di aver avuto un catarro respiratorio superiore negli ultimi 4-5 giorni per il quale aveva assunto paracetamolo. Esame: temperatura 37,3 ºC, pressione arteriosa 150/95, frequenza cardiaca 85 bpm, lieve eritema faringeo, per il resto normale. Gli esami di laboratorio erano normali: Hb 12,8 g/dl, Hcto 39%, leucociti 10.500/mm3 con formula normale, piastrine 250.000/mm3, coagulazione normale, urea 25 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, ioni, epatici, lipidi, albumina e proteine totali normali. Studio di autoimmunità normale e sierologia virale negativa. Urine delle 24 ore con proteinuria di 0,75 g/24 ore, sedimento con 10 eritrociti per campo (90% dismorfofobici), assenza di leucocituria. L'ecografia renale era normale, quale diagnosi ritiene più probabile?


Il trattamento con diuretici deve essere iniziato a dosi elevate.

A un uomo di 60 anni con una storia di ipertensione e dislipidemia è stata recentemente diagnosticata un'insufficienza cardiaca. Dopo aver effettuato gli esami del caso, è stato riscontrato che la frazione di eiezione del ventricolo sinistro era conservata (>50%). Per quanto riguarda il trattamento, segnare la risposta corretta:

Il trattamento iniziale deve essere diretto al processo patologico sottostante.

Se è necessario un trattamento con nitrati, questo deve essere iniziato a basse dosi.

La dispnea può essere trattata riducendo l'attivazione neuro-ormonale con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o antagonisti del recettore dell'angiotensina.


Ci viene riferito di un'insufficienza cardiaca destra, con edema e ascite. Abbiamo quindi escluso l'insufficienza cardiaca sinistra: EAo, dilatato con LVSD e un MHO. Delle due che rimangono, nella pericardite costrittiva abbiamo un aumento delle pressioni di riempimento delle camere destre, che causano un aumento della pressione retrograda con congestione epatica, ascite, edema, ecc. Al contrario, nell'ipertensione polmonare, la valvola tricuspide è responsabile (a priori) di "contenere" questa sovrapressione.

In un paziente con insufficienza cardiaca che presenta un'ascite sproporzionatamente elevata rispetto all'edema periferico, l'eziologia più probabile sarebbe:

Cardiomiopatia dilatativa con disfunzione ventricolare sinistra significativa.


Una domanda molto semplice in cui ci viene presentato un paziente con sindrome di Stauffer, una sindrome paraneoplastica che consiste in una disfunzione epatica secondaria a prodotti tossici secreti da una serie di tumori (il più frequente è il carcinoma a cellule renali, come quello di questo caso). Come in questo caso, colestasi (fosfatasi alcalina elevata), mobilizzazione degli enzimi epatici e allungamento del tempo di protrombina indicano una disfunzione epatica. Si escludono le metastasi (non ci sono difetti di infiltrazione epatica), la trombosi tumorale intraepatica (darebbe altri sintomi e sarebbe più acuta), l'epatite acuta e l'emocromatosi (non sono nel contesto e non sono ciò che l'autore della domanda vuole farci credere).

A un uomo di 54 anni è stato diagnosticato un tumore renale sinistro suggestivo di carcinoma a cellule renali. Gli esami di laboratorio preoperatori hanno mostrato livelli elevati di GPT, fosfatasi alcalina e alfa-2-globulina e un prolungamento del tempo di protrombina. Il fegato è diffusamente ingrandito, ma senza difetti di infiltrazione epatica. La giustificazione più probabile di questi risultati è dovuta a:

Presenza di sostanze epatotossiche prodotte dal tumore.


In realtà, non farei il test in questo momento e controllerei se il livello di transaminasi si è normalizzato in un secondo momento, poiché la causa più frequente, almeno nei bambini, è un'elevazione transitoria nel contesto di malattie virali (più frequentemente citomegalovirus e virus di Epstein-Barr). La minima elevazione degli enzimi epatici e il fatto che il paziente abbia un profilo proteico normale depongono a sfavore della cronicizzazione... Se dovessi scegliere, opterei per la risposta 5, che mi sembra la meno aggressiva, e se dovessi fare un esame del sangue, aggiungerei la determinazione dell'alfa-1-antitripsina (senza TC) e dei marcatori di celiachia, in quanto anche la celiachia può essere associata a una certa ipertransaminemia.

Ragazza di 12 anni, figlia unica di genitori sani e non consanguinei. Non ha storia personale o familiare di interesse. All'esame clinico per l'avvio di un'attività sportiva, riscontrate una discreta epatomegalia di normale consistenza, per cui richiedete un esame del sangue, che evidenzia un ASAT di 80U/l, ALAT 105 U/l, proteinogramma elettroforetico con tutte le frazioni proteiche nella norma e sierologia negativa per i virus epatotropi. Cosa dovreste escludere e quale esame indichereste per questo?

Deficit di alfa 1 antitripsina. TAC del torace per confermare l'enfisema.

Mucoviscidosi. Determinazione del cloro nel sudore.

Glicogenosi di tipo VI (deficit di fosforilasi). Biopsia muscolare.

Malattia di Wilson. Determinare la ceruloplasmina e il rame nel sangue e nelle urine.


Descrivono i parametri del liquido pleurico del trasudato, quindi se il paziente non è in insufficienza cardiaca si tratta di uno scompenso idropico. Non sono necessari ulteriori studi.

In un paziente con cirrosi epatica e ascite, che sviluppa un versamento pleurico con i seguenti dati nel liquido pleurico: LDH 45 U/L (siero 220 U/L), rapporto proteine pleuriche/siero 0,3 e rapporto LDH pleura/siero 0,2. Quale sarebbe l'approccio appropriato?

Lo studio del liquido deve essere esteso con conta cellulare, glucosio, pH, ADA, colesterolo e coltura. ADA, colesterolo e coltura.

Terapia antibiotica empirica per il sospetto di effusione parapneumonica.

Continuare il trattamento della malattia epatica.


Le altre non sono indicazioni. La pressione arteriosa target è < 130/85 mmHg.

Le altre non sono indicazioni.

Le altre non sono indicazioni.

Le altre non sono indicazioni.

Le altre non sono indicazioni.

Un paziente diabetico di 60 anni viene consultato per la prima volta per il trattamento della sua malattia. Quale dei seguenti obiettivi consiglierebbe di raggiungere per primo?

Mantenere la pressione sanguigna al di sotto di 110/70 mmHg.

Mantenere un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 21.

Eseguire il monitoraggio giornaliero della glicemia capillare al basale.


Il quadro che ci viene presentato è quello della sindrome di Horner (miosi con ptosi), quindi le possibilità si riducono alle opzioni 3 o 4, ma specificano che il paziente presenta instabilità dell'andatura, il che non è giustificato da una sindrome di Horner dovuta alla dissezione carotidea che colpisce il ganglio cervicale superiore, cosa che vorrebbero farci credere quando parlano di dolore al collo e all'occhio. Se il paziente ha davvero un'atassia, l'unica sede possibile è il midollo allungato.

Un paziente di 25 anni, durante una partita di tennis, accusa un intenso dolore al collo e all'occhio sinistro. Il mattino seguente si sveglia con una sensazione di instabilità dell'andatura e presenta ptosi palpebrale dell'occhio sinistro e anisocoria, con la pupilla sinistra più piccola di quella destra. Il paziente mantiene una buona acuità visiva. Dove è più probabile che si trovi la lesione?


Studio dei recettori ormonali e di HER2. Sia per il tipo di trattamento che per studiare il fattore prognostico e il trattamento adiuvante, è necessario conoscere i diversi recettori ormonali (estrogeni e progesterone) e l'HER2-neu.

A una donna di 67 anni è stato diagnosticato un carcinoma duttale infiltrante della mammella senza storia familiare di neoplasia. Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore per le sue implicazioni cliniche e terapeutiche?


Si tratta di un paziente sottoposto a intervento di cataratta 2 anni fa con perdita profonda e indolore di OD. L'endoftalmite post-chirurgica è più associata a pazienti nell'immediato periodo postoperatorio, oltre a essere molto dolorosa con una diminuzione rapidamente progressiva dell'acuità visiva, e quindi non è corretta. Il distacco di retina è coerente con il caso clinico perché si tratta di un paziente miope che tende ad avere una particolare predisposizione al distacco. L'ARMD si verifica solitamente in pazienti anziani e la riduzione della vista è progressiva. Nella PVD può esserci o meno una lieve diminuzione dell'acuità visiva e il paziente di solito riferisce un certo fastidio o dolore all'inizio del quadro clinico.

Si tratta di un paziente sottoposto a intervento di cataratta 2 anni fa con perdita profonda e indolore di OD. L'endoftalmite post-chirurgica è più associata a pazienti nell'immediato periodo postoperatorio, oltre a essere molto dolorosa con una diminuzione rapidamente progressiva dell'acuità visiva, e quindi [HIDDEN]. Il distacco di retina è coerente con il caso clinico perché si tratta di un paziente miope che tende ad avere una particolare predisposizione al distacco. L'ARMD si verifica solitamente in pazienti anziani e la riduzione della vista è progressiva. Nella PVD può esserci o meno una lieve diminuzione dell'acuità visiva e il paziente di solito riferisce un certo fastidio o dolore all'inizio del quadro clinico.

Un uomo di 47 anni con miopia magna, operato di cataratta due anni fa, si presenta al pronto soccorso riferendo una profonda e indolore perdita della vista nell'occhio destro. Quale delle seguenti diagnosi può causare questa sintomatologia?

Degenerazione maculare legata all'età, forma umida.


Tutte le azioni descritte sono corrette, tranne quella descritta nell'opzione 2. Il prelievo di campioni di interesse legale sarà effettuato solo in presenza del medico legale e, senza la presenza del medico legale, la donna dovrà dare il suo consenso scritto. Inoltre, il prelievo di campioni ginecologici deve essere adattato allo stato psicologico della vittima, quindi nella maggior parte dei casi è controproducente farlo in questo momento (a maggior ragione quando lo stato della paziente è descritto come "molto influenzato, risponde alle domande in modo incongruente, lentamente e senza riuscire a ricordare come è avvenuta l'aggressione".

Tutte le azioni descritte sono corrette, tranne quella descritta nell'opzione 2. [HIDDEN] Il prelievo di campioni di interesse legale sarà effettuato solo in presenza del medico legale e, senza la presenza del medico legale, la donna dovrà dare il suo consenso scritto. Inoltre, il prelievo di campioni ginecologici deve essere adattato allo stato psicologico della vittima, quindi nella maggior parte dei casi è controproducente farlo in questo momento (a maggior ragione quando lo stato della paziente è descritto come "molto influenzato, risponde alle domande in modo incongruente, lentamente e senza riuscire a ricordare come è avvenuta l'aggressione".

Una donna di 25 anni arriva al pronto soccorso accompagnata da un'amica, riferendo di essere stata vittima di una violenza sessuale 4 ore fa. La paziente è molto turbata, risponde alle domande in modo incoerente, lento e non riesce a ricordare come sia avvenuta l'aggressione. I suoi segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca e temperatura) sono normali. Quale delle seguenti ipotesi sarebbe sbagliata?

Eseguire immediatamente una visita ginecologica con citologia cervicale.

Somministrare 500 mg di ceftriaxone per via intramuscolare, 1 g di azitromicina per via orale e 2 g di tinidazolo per via orale in dosi singole.

Somministrare 1500 mg di levonorgestrel per via orale in dose singola.


Sia il flessore carpi radialis che l'abduttore pollicis longus sono anatomicamente lontani dall'ulnare. Il palmaris longus è mediale, così come il flexor digitorum profundus. Il tendine che corre lungo il nervo ulnare, inserendosi nel pisiforme, è il flessore carpi ulnaris, quindi la risposta è la 1.

Sia il flessore carpi radialis che l'abduttore pollicis longus sono anatomicamente lontani dall'ulnare. Il palmaris longus è mediale, così come il flexor digitorum profundus. Il tendine che corre lungo il nervo ulnare, inserendosi nel pisiforme, è il flessore carpi ulnaris, quindi la risposta è [HIDDEN].

Un muratore di 31 anni arriva al pronto soccorso con una tenosinovite causata da una ferita penetrante. All'esame, la borsa ulnare risulta infetta con conseguente necrosi tendinea. Quale tendine sarà colpito?

Tendine del flessore ulnare carpi ulnaris.

Tendine del flessore digitorum profundus.


Questa è una domanda molto cattiva, scommetto su una sola risposta, ma a seconda dei dati che non ci vengono forniti, potrebbero essere valide tre risposte. La trappola è che ci danno il quadro clinico iniziale SENZA GASOMETRIA e poi ci danno i gas ematici successivi SENZA CLINICA, quindi non c'è modo di sapere qual è stata l'evoluzione del paziente con il nostro trattamento, rendendo impossibile sapere cosa fare. Se il paziente è arrivato inizialmente con un emogas con un pH di 7,05 e ora ha quello che ci viene dato, stiamo facendo bene (anche se non ci viene detto l'intervallo di tempo tra una cosa e l'altra) e, in questo caso, potrebbe valere la pena continuare con lo stesso trattamento. Se non c'è stata alcuna evoluzione, le manifestazioni cliniche sono le stesse e i gas ematici all'inizio erano simili, è opportuno fare qualcosa (anche in base alle condizioni di partenza del paziente, che non ci vengono comunicate). Se decidiamo di fare qualcosa, al momento potremmo decidere di usare la ventilazione piuttosto che la teofillina, anche se con una "così piccola" alterazione del pH (e ancor più se pensiamo che si tratta di un paziente cronico che potrebbe avere un emogas di base simile a quello che ci viene presentato) può sembrare "esagerato". Non abbiamo nulla "contro" la teofillina (non ci vengono segnalate controindicazioni), ma oggi è raro ricorrervi. 1: Sbagliato, è un paziente "ritentivo" e aumentando il flusso di O2 è molto probabile che aumenti l'ipercapnia e quindi l'acidosi. 2: Questa la terremo come corretta. 3: Non si tratta di acidosi metabolica, il bicarbonato non è diminuito, anzi, è leggermente aumentato nel tentativo di compensare l'acidosi respiratoria. 4: Non raggiunge l'insufficienza respiratoria per definizione (pO2 60), ma presenta ipercapnia e lieve acidosi. Se si conoscesse la lettura del primo emogas e fosse molto peggiorata (cioè stesse progredendo molto bene), continuare con lo stesso farmaco sarebbe un'opzione, ma questo dato manca!!!, in ogni caso sembra essere una risposta a trabocchetto. 5: Attualmente, e - come già detto - tenendo conto che non ci sono controindicazioni formali, non viene solitamente utilizzato.

Questa è una domanda molto cattiva, scommetto su una sola risposta, ma a seconda dei dati che non ci vengono forniti, potrebbero essere valide tre risposte. La trappola è che ci danno il quadro clinico iniziale SENZA GASOMETRIA e poi ci danno i gas ematici successivi SENZA CLINICA, quindi non c'è modo di sapere qual è stata l'evoluzione del paziente con il nostro trattamento, rendendo impossibile sapere cosa fare. Se il paziente è arrivato inizialmente con un emogas con un pH di 7,05 e ora ha quello che ci viene dato, stiamo facendo bene (anche se non ci viene detto l'intervallo di tempo tra una cosa e l'altra) e, in questo caso, potrebbe valere la pena continuare con lo stesso trattamento. Se non c'è stata alcuna evoluzione, le manifestazioni cliniche sono le stesse e i gas ematici all'inizio erano simili, è opportuno fare qualcosa (anche in base alle condizioni di partenza del paziente, che non ci vengono comunicate). Se decidiamo di fare qualcosa, al momento potremmo decidere di usare la ventilazione piuttosto che la teofillina, anche se con una "così piccola" alterazione del pH (e ancor più se pensiamo che si tratta di un paziente cronico che potrebbe avere un emogas di base simile a quello che ci viene presentato) può sembrare "esagerato". Non abbiamo nulla "contro" la teofillina (non ci vengono segnalate controindicazioni), ma oggi è raro ricorrervi. 1: [HIDDEN] 2: [HIDDEN] 3: Non si tratta di acidosi metabolica, il bicarbonato non è diminuito, anzi, è leggermente aumentato nel tentativo di compensare l'acidosi respiratoria. 4: Non raggiunge l'insufficienza respiratoria per definizione (pO2 60), ma presenta ipercapnia e lieve acidosi. Se si conoscesse la lettura del primo emogas e fosse molto peggiorata (cioè stesse progredendo molto bene), continuare con lo stesso farmaco sarebbe un'opzione, ma questo dato manca!!!, in ogni caso sembra essere una risposta a trabocchetto. 5: Attualmente, e - come già detto - tenendo conto che non ci sono controindicazioni formali, non viene solitamente utilizzato.

Un paziente a cui era stata precedentemente diagnosticata una BPCO è giunto al pronto soccorso da 3 giorni con un aumento della dispnea abituale fino al riposo, tosse con espettorazione biancastra e marcata sonnolenza. Dopo un trattamento con ossigeno a basse concentrazioni, broncodilatatori e coticoidi, è stato sottoposto a una seconda emogasanalisi arteriosa con una frazione di ossigeno inspiratorio del 28% che ha mostrato un pH di 7,32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l. Quale interpretazione dareste all'emogasanalisi arteriosa e quale trattamento adottereste?

Aumenterebbe il flusso di ossigeno perché ha un'acidosi respiratoria acuta e un'ipossiemia.

Inizierei la ventilazione meccanica non invasiva perché ha un'insufficienza respiratoria acuta ipercapnica con moderata acidosi respiratoria.

Aggiungerei bicarbonato di sodio per correggere l'acidosi metabolica acuta.

Il paziente non presenta insufficienza respiratoria e quindi continuerebbe con lo stesso regime farmacologico.

Aggiungerei l'aminofillina per via endovenosa come stimolante respiratorio, poiché vedo ipossiemia e ipercapnia.


Prende già due bloccanti del nodo AV e voi ne aggiungete un terzo, e vi sorprendete che ottenga un blocco AV completo dopo aver manipolato farmaci di famiglie diverse ma con lo stesso effetto (farmacodinamica)? Tutti e tre. E ricordate che i farmaci sono come i drink nei bar: non vanno mischiati!

Prende già due bloccanti del nodo AV e voi ne aggiungete un terzo, e vi sorprendete che ottenga un blocco AV completo dopo aver manipolato farmaci di famiglie diverse ma con lo stesso effetto (farmacodinamica)? [HIDDEN]. E ricordate che i farmaci sono come i drink nei bar: non vanno mischiati!

Una donna ipertesa di 82 anni assume atenololo, idroclorotiazide e digossina. Si è recata al pronto soccorso per una fibrillazione atriale e le è stato somministrato verapamil IV. L'ECG ha mostrato un blocco atrioventricolare completo. Qual è la causa più probabile di questa situazione clinica?

Intossicazione da digitale dovuta all'interazione farmacocinetica con il verapamil.

Ipokaliemia dovuta alla somministrazione di tiazidi e digossina.

Interazione farmacodinamica tra beta-bloccante, digossina e verapamil.

Effetto ipotensivo dei diuretici tiazidici.


Un'adeguata differenziazione corticomidollare è suggestiva di assenza di compromissione parenchimale cronica ed è un reperto comune nell'insufficienza renale acuta (opzione 4 corretta). Un'anamnesi familiare di nefropatia può indicare l'esistenza di un disturbo ereditario (opzione 2 non corretta). I reni piccoli e l'iperfosfatemia sono caratteristiche della malattia renale cronica (opzione 1 e 3 non corrette).

Un'adeguata differenziazione corticomidollare è suggestiva di assenza di compromissione parenchimale cronica ed è un reperto comune nell'insufficienza renale acuta ([HIDDEN]). Un'anamnesi familiare di nefropatia può indicare l'esistenza di un disturbo ereditario ([HIDDEN]). I reni piccoli e l'iperfosfatemia sono caratteristiche della malattia renale cronica ([HIDDEN]).

Un paziente di 48 anni si è rivolto al reparto di nefrologia per una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) di 32 ml/min/1,72 m². Quale dei seguenti dati NON suggerisce una malattia renale cronica?

Buona differenziazione ecografica della corteccia renale e della midollare.


Commento: Il paziente è in buone condizioni generali, con un epatocarcinoma diagnosticato di recente, e non sarebbe corretto somministrargli alcun tipo di trattamento diverso da quello sintomatico e di supporto in questa fase. La TACE non sarebbe indicata a causa del coinvolgimento extraepatico. Anche il trapianto non sarebbe indicato se la malattia è extraepatica. Rimangono le risposte 3 e 4, entrambe con trattamento sistemico (indicato perché metastatico) e la risposta corretta è la 4, per tutti i motivi indicati.

Commento: Il paziente è in buone condizioni generali, con un epatocarcinoma diagnosticato di recente, e non sarebbe corretto somministrargli alcun tipo di trattamento diverso da quello sintomatico e di supporto in questa fase. La TACE non sarebbe indicata a causa del coinvolgimento extraepatico. Anche il trapianto non sarebbe indicato se la malattia è extraepatica. Rimangono le risposte 3 e 4, entrambe con trattamento sistemico (indicato perché metastatico) e la risposta [HIDDEN], per tutti i motivi indicati.

Uomo di 64 anni con cirrosi epatica di Child A senza storia di scompenso. Dopo aver rilevato una lesione epatica focale all'ecografia di screening, lo studio è stato completato con una TC toracoaddominale. Questo esame ha rivelato la presenza di 4 lesioni epatiche (una delle quali misura fino a 6 cm) con un pattern di uptake tipico dell'epatocarcinoma, invasione vascolare del tumore e una metastasi nella ghiandola surrenale destra. Non si osserva ascite. Il paziente riferisce solo astenia, ma nessuna sindrome generale. Il trattamento di questo paziente sarebbe:

Trattamento sintomatico e di supporto, poiché il paziente aveva un epatocarcinoma avanzato con invasione vascolare e metastasi.

Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE), in quanto il trattamento aumenta la sopravvivenza nei pazienti con epatocarcinoma avanzato.

Chemioterapia sistemica con doxorubicina iv in quanto ha una malattia disseminata ma è in buone condizioni generali.

Trattamento con sorafenib orale, poiché si tratta di un paziente con buone condizioni generali, Child A ed epatocarcinoma BCLC-C in stadio avanzato.

Il trattamento appropriato è il trapianto di fegato, in quanto è l'unica procedura che rimuove completamente il tumore primario ed evita le future complicazioni della cirrosi.


La metformina è un farmaco antidiabetico orale ampiamente utilizzato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2. Gli effetti collaterali più noti sono quelli gastrointestinali e l'acidosi lattica. Gli effetti collaterali più noti sono quelli gastrointestinali e l'acidosi lattica; tuttavia, il malassorbimento della vitamina B 12 è meno noto. Nei pazienti trattati con metformina si osserva una diminuzione dei livelli di vitamina B 12. Il meccanismo attraverso il quale si verifica questo deficit è sconosciuto. Il meccanismo con cui si verifica questo deficit non è chiaro ed è noto che è reversibile con l'interruzione del trattamento.

Un paziente diabetico di 63 anni, il cui medico di famiglia ha richiesto un esame del sangue per determinare i suoi livelli di vitamina B12. Qual è il farmaco antidiabetico che sta assumendo che giustifica questa richiesta?