QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niña de 5 años, completamente asintomática, y que acude a la revisión habitual del pediatra.

Consulta porque su madre fue operada de un tumor de tiroides y una abuela falleció hace 10 años por un feocromocitoma.

La actitud terapéutica prioritaria que adoptaremos será:

1- Exploración física exhaustiva con control de la tensión arterial para valorar si el niño puede presentar alguna enfermedad familiar.

2- Análisis bioquímico con calcitonina. Si ésta es normal no es preciso más control a esta edad.

3- Seguimiento anual de los niveles de calcitonina con estimulación con pentagastrina y, si se eleva, indicar una tiroidectomía profiláctica.

4- Estudio genético de la mutación del proto-oncogen RET c634, y si es positivo se realizará la tiroidectomía radical profiláctica a esta edad.

5- Estudio genético de la mutación proto-oncogen RET c634, niveles de calcitonina y PAAF (punción aspiración con aguja fina) y si son positivas se realizará la tiroidectomía radical.

CORRECT ANSWER: 4

La respuesta correcta es la 4.

Me parece una pregunta más de Endocrino que de Pediatría.

Los portadores del protooncogen suelen tener tumoraciones tiroideas precoces por lo que se suele recomendar la tiroidectomía radical antes de los 5 años.

Obviamente esto lo he tenido que buscar…no es muy frecuente en nuestra práctica habitual.

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QUESTION TYPE: CRITICAL, PALLIATIVE AND EMERGENCY CARE

CLINICAL CASE:

Hombre de 35 años de edad sufre una quemadura eléctrica de alto voltaje (3000 voltios) por contacto directo con cable con su mano izquierda.

Al ingreso presenta contractura en flexión de la mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso radial y cubital a la palpación ¿Cuál es la medida invasiva de urgencia a realizar?

1- Bloqueo axilar con catéter.

2- Escarotomía descompresiva.

3- Monitorización de presión intracompartimental.

Escarectomía.

CORRECT ANSWER: 3

La

Ante la sospecha de síndrome compartimental la medida invasiva de urgencia a realizar sería medir la presión intracompartimental y, según el resultado, proceder al tratamiento.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg.

Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial.

Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg.

Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa.

¿Qué tipo de hipertensión presenta?

1- Preeclampsia moderada.

2- Hipertensión inducida por el embarazo.

3- Hipertensión crónica.

Eclampsia.

CORRECT ANSWER: 3

La hipertensión crónica se define como aquella que está presente antes del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación.

En este caso, la paciente está embarazada de 10 semanas por lo que la respuesta correcta es la 3.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Ante un paciente que presenta una lesión úlcerovegetante en la encía mandibular a nivel de la región de los molares de 5 meses de evolución, la aparición de hipoestesia en la región mentoniana requiere descartar:

1- Una neuropatía paraneoplásica.

2- El diagnóstico de sarcoidosis con parálisis facial «en báscula».

3- Infección por virus herpes en paciente inmunodeprimido.

4- El diagnóstico de carcinoma con infiltración del canal mandibular.

CORRECT ANSWER: 4

Las parestesias mentonianas (signo de Roger) se asocian a metástasis óseas (no es paraneoplásico sino infiltración directa).

En este caso lo que describen es un tumor oral creciendo localmente e infiltrando el canal mandibular, creo.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales, asociada a un inrcemento del nº de deposiciones y dolor abdominal.

La actitud más adecuada en este caso es:

1- Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.

2- Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

3- Sospechar la existencia de una lesión tumoral maligna intestinal como desencadenante del proceso cutáneo.

4- Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.

5- Ajuste del tratamiento de la enfermedad intestinal.

CORRECT ANSWER: 5

2 y 4 se descartan solas.

Nos están explicando un eritema nodoso, así que sí recomendariamos reposo relativo (pero lo de los antidepresivos no tiene ningún sentido, así que descartamos también (1)).

Aunque el eritema nudoso puede ser secundario a un proceso maligno, es más frecuente que se deba a la misma enfermedad de Crohn (además en un chico de 17 años sería extremadamente raro) así que, si el cuadro además se acompaña de un brote de enfermedad inflamatoria intestina, la última opción (5) parece la más correcta.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 80 años es llevado a Urgencias por la policía a encontrarle por la noche, en la calle, a varios bloques de su domicilio, algo perdido.

Dice al médico de Urgencias «me encuentro bien, estaba paseando y me he perdido».

La revisión, por sistemas, es anodina.

Al preguntarle por su medicación, no recuerda.

En su historial constan glipizida, atenolol y acenocumarol.

Ha estado en Urgencias 3 veces en los últimos tres meses por «mareo», dolor lumbar y un INR de 5.

Refiere independencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

No hay evidencia de familiares o amigos cercanos.

Varias referencias del trabajo social del área indican que rechaza ayudas o visitas médicas o de enfermería.

En la exploración física, únicamente destaca temperatura de 37.7, IMC de 16, PA de 160/90, FC de 90 y SO2 de 99%.

Tiene pérdida global de masa muscular.

Está vestido con la bata de casa y huele a orina.

Rechaza contestar a las preguntas del Minimental.

En las pruebas de laboratorio destacan 13.000 leucos, Glucemia 300, hemoglobina glicosilada 11%, INR 0.9, en orina más de 50 leucocitos/campo, nitritos+ y urocultivo > 100.000 bacilos Gram negativos.

Es ingresado en el hospital, recibe antibióticos, insulina y se reinicia acenocumarol con buena evolución.

Está estable y quiere irse a su domicilio.

La enfermera de planta dice que es incapaz de autoadministrarse la insulina.

¿Cuál de los siguientes es el próximo paso para determinar la seguridad del paciente en su domicilio?

1- Referir a Atención Primaria y trabajo social del área para determinar la seguridad en el domicilio.

2- Evaluación formal de la capacidad para tomar decisiones concernientes a su salud.

3- Evaluación para descartar demencia.

4- Evaluación para descartar depresión.

CORRECT ANSWER: 2

Evaluar la capacidad no tiene que ver con quitar la autonomía al paciente, sino asegurarnos de que el paciente comprende y es consciente de las consecuencias de sus decisiones.

De hecho es una medida de protección de los pacientes más frágiles para asegurar los mejores cuidados.

Esto no lo hace un psiquiatra, sino el médico a cargo.

Hay varios tests o entrevistas semiestructuradas para valorar la capacidad de los pacientes, y todos los médicos deberían conocer estos instrumentos.

Es importante que sea el médico a cargo el que realiza esta valoración, porque es el que previamente informa al paciente (consentimiento informado) del plan terapéutico y es el que está mejor capacitado para evaluar si el paciente ha entendido todo: cuál es el problema médico, qué tratamiento se le propone, las alternativas si las hubiera, tener opción de aceptar alguna o rechazarlas y por qué, consecuencias de tomar esas decisiones (también las de no querer tratamiento), incluso valorar psicopatología susceptible de un PIC a Psiquiatría.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 45 años traído a la consulta por sus familiares por un cuadro de un año de evolución de pérdida de memoria, que ha ido progresando hasta necesitar ayuda para algunas actividades de su vida cotidiana.

Tiene antecedentes de migrañas y algún episodio de focalidad neurológica autolimitada por los que no ha consultado nunca.

La exploración neuropsicológica es compatible con una demencia inicial y la RM cerebral muestra una leucoencefalopatía grave.

¿Qué prueba habría que solicitar?:

1- Punción lumbar para analizar amiloide y proteína tau en LCR.

Estudio

genético

para

presenilina

Estudio

genético

para

4- Estudio genético para progranulina.

CORRECT ANSWER: 3

Describen un caso característico de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy).

Es una enfermedad genética, de herencia autosómica dominante por mutación del gen NOTCH3.

Esta mutación provoca afectación vascular de pequeño vaso que genera leucoencefalopatía grave de forma precoz, lo que genera sintomatología variada.

Destacan las migrañas, la enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo a edades tempranas, tal y como muestra el caso clínico de la pregunta.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 41 años que consulta por gonalgia de varios días de evolución.

En la exploración se realiza el test de Thessaly (dolor con los movimientos de rotación interna y externa con la rodilla flexionada) que resulta positivo.

¿Cuál de las siguientes lesiones es más probable?:

1- Lesión meniscal.

2- Lesión por rotura del ligamento cruzado anterior.

3- Lesión por rotura del ligamento cruzado posterior.

4- Lesión por artropatía degenerativa.

CORRECT ANSWER: 1

Respuesta 1 correcta: El test de Thessaly es una maniobra de exploración meniscal.

El enunciado se centra exclusivamente en esta parte de la exploración y nos explica, además, que efectivamente es positiva lo que hace sospechar que existe lesión meniscal.

"The Thessaly test is a dynamic reproduction of load transmission in the knee joint and is performed at 5° and 20° of flexion.

The examiner supports the patient by holding his or her outstretched hands while the patient stands flatfooted on the floor.

The patient then rotates his or her knee and body, internally and externally, three times, keeping the knee in slight flexion (5°).

Then the same procedure is carried out with the knee flexed at 20°.

Patients with suspected meniscal tears experience medial or lateral joint-line discomfort and may have a sense of locking or catching.

The theory behind the test is that, with this maneuver, the knee with a meniscal tear is subjected to excessive loading conditions and almost certainly will have the same symptoms that the patient reported.

The test is always performed first on the normal knee so that the patient may be trained, especially with regard to how to keep the knee in 5° and then in 20° of flexion and how to recognize, by comparison, a possible positive result in the symptomatic knee." Respuesta 2 incorrecta: No nos describen en ningún momento maniobras de exploración del ligamento cruzado anterior, tampoco nos hablan de un traumatismo que lo haya podido lesionar.

Respuesta 3 incorrecta: No nos describen en ningún momento maniobras de exploración del ligamento cruzado posterior, tampoco nos hablan de un traumatismo que lo haya podido lesionar.

Respuesta 4 incorrecta: Aunque podría darse no es lo esperable en una persona de 41 años con una clínica que se ha establecido de forma aguda.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 67 años de edad, diabético y asmático, con un glaucoma primario de ángulo abierto en ambos ojos.

Presenta una presión ocular de 34 mmHg en su ojo derecho y 31 mmHg en su ojo izquierdo.

¿Cuál de los siguientes grupos farmacológicos es el más indicado como primera elección como tratamiento hipotensor?

1- Inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Beta-bloqueantes.

Agonistas

4- Derivados de prostaglandinas.

CORRECT ANSWER: 4

Nos preguntan por el tratamiento de primera elección de un glaucoma.

Antiguamente la primera elección eran los betabloqueantes, pero actualmente han sido desplazados por el grupo que más baja la presión intaocular: las prostaglandinas.

Su eficacia y la posología más cómoda (una vez al día), los hacen en general el grupo de elección.

Los betabloqueantes quedarían como segunda elección en casos en los que los efectos secundarios de las prostaglandinos (cambio de color de ojos, aumento del tamaño de las pestañas) nos hagan dejarlas inicialmente de lado.

Debido a que el paciente es asmático, deberíamos descartar los betabloqueantes (respuesta 2 incorrecta).

Además como necesitamos una bajada importante de presión intraocular porque las cifras son altas (34 y 31), podemos también descartar los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los agonistas alfa-2 (opciones 1 y 3 incorrectas).

Y decantarnos por el grupo que más puede bajar la presión intraocular.

Respuesta 4 correcta.

Y luego un par de matices del enunciado.

Sería más correcto hablar de presión intraocular y no de “presión ocular”.

Y la redacción podría mejorarse para no repetir la palabra “como” en la última frase.

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Un hombre de 18 años llega al servicio de urgencias del hospital trasladado por una unidad de soporte vital básico.

Ha sido atropellado por un automóvil cuando iba en bicicleta.

A su llegada tiene una frecuencia cardíaca de 115 lpm, una presión arterial de 110/75 mmHg, pulso radial palpable, un relleno capilar de 2,5 segundos y una frecuencia respiratoria de 25 rpm.

¿Qué nos indican estos datos?:

1- Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.

2- Ha perdido más de un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.

3- Ha perdido más de un 40 % de la volemia y precisará tratamiento quirúrgico.

4- Ha perdido más de un 50% de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.

CORRECT ANSWER: 1

Técnicamente el paciente se encuentra en un grado II de hemorragia según la clasificación de la ATLS, en principio esto nos habla de una pérdida de entre 750 y 1500mL de sangre y la actuación indicada es reanimación con cristaloides; no obstante, en las guías de atención al paciente politraumatizado grave, cada vez se preconiza más el uso precoz de hemoderivados, sobre todo en casos límite como este, y en pacientes jóvenes, que pueden no llegar a traducir la gravedad de la pérdida sanguínea hasta que esta se hace mucho más significativa.

Por tanto dudaría entre las opciones 1 y 2.

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