QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde sous méthotrexate, prednisone et indométhacine qui présente de manière aiguë des œdèmes et une augmentation de la créatinine plasmatique avec un sédiment urinaire peu expressif et une protéinurie inférieure à 100 mg/24 h, la cause la plus probable est la suivante :

1- L'amylose rénale.

2- Glomérulonéphrite secondaire à la polyarthrite rhumatoïde.

3- Insuffisance rénale due aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

4- Néphrite interstitielle due au méthotrexate.

BONNE RÉPONSE : 3

Une insuffisance rénale aiguë pré-rénale due aux AINS semble l'option la plus plausible dans ce cas.

La néphrite tubulo-interstitielle induite par le méthotrexate est moins probable en raison de l'absence d'éruption cutanée, de fièvre ou d'éosinophilie, qui, bien que rares dans la MIR, sont souvent présentes.

Bien que la GMN et l'amylose rénale soient relativement fréquentes dans la PR, le sédiment urinaire fade et l'absence de protéinurie rendent ces options peu probables.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Un homme de 34 ans est impliqué dans un accident de la route et est soigné sur place.

L'agent de santé constate qu'il est pâle, en sueur, qu'il a un pouls filant avec une tension artérielle de 90/50 mmHg, une fréquence cardiaque de 127 bpm, une fréquence respiratoire de 28 rpm et une saturation en oxygène de 92%.

Il est perfusé avec 20 ml/kg de cristalloïde.

Pendant le transfert à l'hôpital, les signes vitaux s'améliorent temporairement, puis se détériorent à l'arrivée à l'hôpital.

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- Nécessite une transfusion de sang de groupe spécifique.

2- Nécessite une transfusion sanguine d'urgence (O Rh négatif).

3- Une éventuelle transfusion sanguine doit être préparée par des tests de compatibilité croisée.

4- Une nouvelle perfusion de 20 ml/kg de cristalloïdes doit être tentée.

BONNE RÉPONSE : 2

Chez un patient polytraumatisé, la première cause de choc est la perte de sang (choc hémorragique).

Les lignes directrices à suivre doivent toujours inclure la reconstitution du volume de sang (si possible avec des produits sanguins le plus tôt possible) et le contrôle de l'épidémie.

Dans ce cas, étant donné que le pronostic vital est engagé, le besoin de transfusion est très urgent, et l'indication est donc une transfusion sanguine d'urgence (O Rh négatif).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 72 ans s'est présenté aux urgences avec un angio-œdème lingual sévère.

Pas d'urticaire associée ni d'antécédents d'allergie médicamenteuse ou alimentaire.

Ses antécédents personnels comprennent un diabète sucré de type 2, une dyslipidémie, une hypertension, une hypothyroïdie et la maladie de Parkinson.

Sous traitement régulier de metformine, simvastatine, enalapril, thyroxine et levodopa.

Parmi les médicaments suivants, lequel est le plus susceptible d'être à l'origine du tableau clinique décrit ?

Enalapril.

Simvastatine.

3- Metformine ou lévodopa à parts égales.

Levodopa.

BONNE RÉPONSE : 1

L'œdème de Quincke est un type d'urticaire profonde qui peut être d'origine médicamenteuse (non IgE) et dans ce cas, les inhibiteurs de l'ECA (tels que l'énalapril) sont considérés comme la cause pharmacologique la plus fréquente, donc dans ce cas ce serait la bonne réponse (si nous parlons en termes probabilistes).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une jeune fille de 20 ans vient aux urgences parce qu'elle a remarqué après son réveil, en se regardant dans le miroir, une faiblesse dans la moitié droite de son visage (y compris le front, en fermant la paupière et en souriant).

Elle s'accompagne d'une dysgueusie, d'une sensation de goût métallique des aliments, d'une hyperacousie et d'une douleur mastoïdienne ipsilatérale.

À l'examen, il n'y a pas de signes de déficits de force ou de déficits sensoriels dans les extrémités, ni de troubles de la parole ou du langage.

Dans ce cas, laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- Le diagnostic le plus probable est celui d'une plaque démyélinisante dans l'hémiprotubérance controlatérale, l'examen complémentaire le plus nécessaire étant l'IRM crânienne.

2- Les corticostéroïdes oraux sont le traitement de choix pour le patient.

3- La fibrinolyse intraveineuse doit être envisagée si le temps d'évolution est inférieur à 3h.

4- L'affection est très probablement irréversible.

BONNE RÉPONSE : 2

Ils décrivent un tableau de paralysie faciale périphérique typique, avec dysgueusie, hyperacousie et douleur mastoïdienne.

Dans ce cas, le traitement est un corticostéroïde.

La première ne serait pas correcte car, bien qu'elle se situe dans la tranche d'âge du début de la sclérose en plaques, la présentation est généralement progressive sur plusieurs jours et l'atteinte nucléaire du 7e nerf crânien (qui pourrait simuler un nerf facial périphérique) ne provoquerait pas de dysgueusie, d'hyperacousie ou de douleur mastoïdienne.

La troisième réponse suggère qu'il s'agit d'une affection vasculaire et donc que la paralysie faciale est centrale, ce qui signifie qu'elle est exclue. La dernière réponse n'est pas correcte car la plupart des paralysies faciales périphériques idiopathiques (paralysie de Bell) guérissent sans séquelles.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 70 ans a signalé une douleur et une raideur au niveau de la ceinture scapulaire et du bassin depuis un mois, prédominant au lever et s'améliorant avec le mouvement, sans fièvre, ni maux de tête ni malaise général.

L'examen physique a révélé une raideur et une douleur à la mobilisation des épaules et des hanches.

L'analyse de sang montre une élévation de l'ESR et de la protéine C-réactive.

Quel est le diagnostic le plus probable et quel traitement prescrivez-vous ?

1- Polyarthrite rhumatoïde, commencer le traitement par le méthotrexate.

2- Fibromyalgie, je commencerais le traitement par la duloxétine.

3- Polymyalgie rhumatismale, commencer le traitement avec des corticostéroïdes.

4- Spondylarthrite ankylosante, commencer le traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

BONNE RÉPONSE : 3

Dans ce cas, il décrit les symptômes cardinaux de la polymyalgie rhumatismale.

Patient âgé de plus de 50 ans, présentant une douleur et une raideur au niveau des deux ceintures, associées à une élévation des réactifs de phase aiguë.

Elle présente tous les critères indispensables : âge supérieur ou égal à 50 ans, omalgie bilatérale et augmentation des réactifs de phase aiguë.

Parmi les critères facultatifs, raideur, douleur ou limitation de la hanche.

Le traitement initial consiste en l'administration de corticostéroïdes à doses moyennes.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Un homme de 45 ans, ayant des antécédents de maladie fébrile et de douleur thoracique, se présente à l'hôpital avec une dyspnée et une tachypnée.

À l'examen physique, la tension artérielle est basse, la pression veineuse jugulaire est élevée, le sinus descendant est proéminent et le pouls est paradoxal.

Quel diagnostic suspecteriez-vous ?

1- La cardiomyopathie dilatée.

2- Epanchement péricardique avec tamponnade cardiaque.

3- Péricardite constrictive.

4- La cardiopathie ischémique.

BONNE RÉPONSE : 2

C'est l'examen classique : il avait de la fièvre et des douleurs, il avait une péricardite avec épanchement, et maintenant elle provoque une tamponnade.

D'où l'hypotension (le cœur ne peut pas se remplir correctement de sang et pomper), l'engorgement de la jugulaire et la dépendance de la respiration pour atteindre la précharge et le débit cardiaque (c'est-à-dire le pouls paradoxal).

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 26 ans, diagnostiquée avec un lupus érythémateux disséminé, sous traitement à l'hydroxychloroquine, consulte pour une sensation de faiblesse généralisée qui s'est progressivement développée au cours des 15 derniers jours.

L'examen physique a révélé une pâleur cutanée et les analyses sanguines ont révélé une Hb de 7,4 g/dL, une Hcto de 31 % et une MCV de 108.

Laquelle des déterminations suivantes sera la plus utile pour décider d'une action ?

Haptoglobine.

2- Test de Coombs.

Vitamine

4- Anticorps antinucléaires.

BONNE RÉPONSE : 2

Ils rapportent le cas d'un patient atteint de LED et traité à l'hydroxychloroquine.

Il a un taux d'hémoglobine de 7,4 et un VCM supérieur à 100. Si l'on ajoute la pâleur et la faiblesse, il s'agit d'une anémie macrocytaire.

À mon avis, l'alternative la plus appropriée serait l'alternative 2, car il a été rapporté que l'hydroxyloroquine diminue l'absorption de l'acide folique lors d'un traitement pharmacologique, et dans ce cas, nous pourrions avoir affaire à une anémie hémolytique auto-immune avec consommation d'acide folique.

Pour ce faire, il faut d'abord déterminer le coombs direct.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans a consulté après avoir remarqué des adénopathies inguinales.

L'interrogatoire n'a pas révélé la présence d'un quelconque malaise local ou de données suggérant une infection sexuellement transmissible.

L'examen a révélé la présence de deux ganglions lymphatiques, un dans chaque aine, d'un diamètre de 1 cm, mous, mobiles et non douloureux.

Aucune lésion cutanée n'est visible sur les membres inférieurs, l'anus ou le périnée.

Quelles sont les preuves que vous considérez comme essentielles ?

1- Une sérologie de la syphilis car il s'agit très probablement d'une infection à Treponema pallidum.

2- Un examen gynécologique pour écarter la possibilité d'un cancer de l'ovaire.

3- D'après les caractéristiques cliniques, il semble que les ganglions lymphatiques soient normaux et qu'il n'y ait pas lieu de procéder à d'autres examens.

4- Un test de Paul-Bunell doit être réalisé pour éliminer une mononucléose infectieuse.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

Dans la région inguinale, les ganglions lymphatiques peuvent mesurer jusqu'à 1,5 cm et sont normaux.

De plus, le reste des données de l'examen de l'aine (pas de douleur, mobile, souple, etc.) corrobore ces données.

En revanche, il n'y a pas de signes ou de symptômes qui suggèrent une infection sexuellement transmissible.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Un individu présente une "faiblesse musculaire" (hémiparésie spastique) des deux membres droits, avec hyperréflexie et signe de Babinski, ainsi qu'une "paralysie faciale flasque" de l'hémiface gauche, avec incapacité de fermer l'œil gauche ou de rétracter le côté gauche de la bouche, en plus d'autres altérations.

D'après les données décrites, il s'agit d'une affection qui touche, entre autres, les faisceaux moteurs : cortico-spinal et cortico-nucléaire, mais à quel niveau du neuroaxe se situerait la lésion ?

1- Au niveau de l'aire 4 du cortex cérébral de Brodmann du côté droit.

2- Dans la capsule interne, bras postérieur du côté droit.

3- Dans le pédoncule cérébral gauche.

4- Dans la partie médiane de la protubérance caudale du côté gauche.

5- Dans le bulbe rachidien avant la décussation du tractus cortico-spinal droit.

BONNE RÉPONSE : 4

Une question toujours délicate de la part du tronc cérébral.

Nous avons une hémiparésie droite et une atteinte du noyau facial gauche, car les noyaux facial supérieur et inférieur sont touchés ; nous avons donc un tableau clinique croisé, et nous devons penser à une atteinte du tronc cérébral.

Si l'on schématise rapidement l'origine des noyaux des nerfs crâniens : les 4 premiers au-dessus du pons, les 4 suivants dans le pons et les 4 derniers en dessous du pons, le noyau facial se trouve dans les 4 noyaux du milieu.

Donc noyau facial gauche, pons gauche, donc réponse 4.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Une femme de 30 ans ayant un antécédent de toxicomanie en cours de désintoxication a été amenée aux urgences pour une somnolence profonde, sans aucun autre symptôme.

Nous avons découvert que son traitement comprend de l'olanzapine et des benzodiazépines.

Que devons-nous faire en premier ?

1- Procéder à l'IOT.

2- Réaliser une radiographie du crâne.

3- Administrer du flumazénil.

4- Administrer de la naloxone.

5- Attendez qu'il se réveille.

BONNE RÉPONSE : 3

Une surconsommation des médicaments que vous prenez doit être suspectée.

L'olanzapine n'ayant pas d'antidote, il convient en principe d'antagoniser l'effet des benzodiazépines.

Si le patient reste somnolent et ne réagit pas aux stimuli, il faut procéder à une intubation pour sécuriser les voies respiratoires.

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE:

Une femme souffrant d'hypotension et d'hypoperfusion tissulaire chez laquelle les paramètres suivants ont été observés après l'insertion d'un cathéter de Swan-Ganz : index cardiaque de 1,4 L/min/m2, pression de coin capillaire pulmonaire de 25 mmHg et résistances vasculaires systémiques de 2000 dynes/m2.

Le type de choc présenté par le patient est le suivant :

Cardiogénique.

Septique.

Hypovolémique.

Anaphylactique.

BONNE RÉPONSE : 1

Aucun autre détail sur la patiente n'est donné, si ce n'est qu'elle est en état de choc (hypoperfusion tissulaire) et que l'insertion d'un cathéter de Swan-Ganz révèle un index cardiaque bas (<2), une PCP élevée (25 mmHg) et des résistances systémiques élevées (normales : 600-1200 dynes/m2).

Ces données sont compatibles avec une origine cardiogénique du choc.

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Un homme de 58 ans, hypertendu, se présente aux urgences pour une syncope de 30 secondes lors d'une course à pied, avec récupération spontanée et sans séquelles.

La tension artérielle est de 135/65 mmHg.

L'auscultation cardiaque révèle un souffle systolique fort et intense, qui s'atténue avec les manœuvres de Valsalva et un second son atténué.

L'ECG montre un rythme sinusal à 72 bpm, avec des critères d'hypertrophie ventriculaire gauche et des ondes T inversées antérieures.

Veuillez cocher l'affirmation correcte :

1- Le tableau clinique suggère une thromboembolie pulmonaire.

2- Les données fournies indiquent une cardiomyopathie hypertrophique avec une obstruction sévère de la voie d'écoulement du ventricule gauche.

3- Ces données correspondent à une sténose aortique sévère.

4- La dissection aortique doit être exclue par une tomographie assistée par ordinateur avec contraste.

BONNE RÉPONSE : 3

Les données fournies sur les caractéristiques du souffle (il DIMINUE avec Valsalva) et les données sur l'hypertrophie ventriculaire gauche, nous conduisent au diagnostic de sténose aortique sévère.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 57 ans à qui l'on a diagnostiqué un adénocarcinome du côlon de stade T3N1M0.

Il a été traité par résection suivie d'une chimiothérapie postopératoire FOLFOX (fluorouracil, leucovorine et oxaliplatine) pendant 6 mois.

Deux ans plus tard, lors d'un examen de routine, l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) est élevé à 30 ng/ml (contre moins de 2 ng/ml auparavant).

Aucun symptôme, examen physique sans particularité, radiographie pulmonaire normale.

La tomodensitométrie montre une masse de 3 cm dans le lobe hépatique droit qui est détectée par la TEP.

Aucune autre altération n'est observée à la tomodensitométrie ou à la tomographie par émission de positons.

Quelle est l'attitude la plus correcte selon vous ?

1- Chimiothérapie avec FOLFIRI (fluorouracil, leucovorine et irinotécan) plus bévacizumab.

2- Monochimiothérapie par capécitabine.

3- Évaluation par résection chirurgicale de la lésion hépatique.

4- Radiothérapie hépatique.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous sommes confrontés à une situation de métastase hépatique probable d'un adénocarcinome localisé du côlon traité il y a deux ans.

Probable car nous n'avons pas de confirmation histologique, mais comme c'est souvent le cas, qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ?

Comme il s'agit d'une situation oligométastatique et que les traitements de l'adénocarcinome avancé du côlon permettent une survie prolongée avec une bonne qualité de vie chez ces patients, si rien ne contre-indique la chirurgie, celle-ci devrait être la première option (réponse 3 correcte).

Vous

trouverez

ci-joint

l'algorithme

proposé

par

le

NCCN

dans

les

situations

de

récidive

En cas de situation non résécable, un traitement par chimiothérapie serait envisagé dans le but de transformer la lésion métastatique unique en une lésion résécable.

Si plus de 12 mois se sont écoulés depuis le traitement par FOLFOX, le même schéma pourrait être utilisé, bien que FOLFIRI+bevacizumab soit également utile.

La capécitabine en monothérapie, dans la situation actuelle du patient, ne serait pas non plus une bonne option de départ, car les réponses sont inférieures à celles obtenues avec FOLFOX ou FOLFIRI plus des combinaisons antiangiogéniques.

La radiothérapie hépatique pourrait être envisagée, car il existe des techniques SBRT qui donnent de très bons résultats, mais dans ce cas, il est préférable de commencer par demander une évaluation par les chirurgiens, et s'ils excluent la chirurgie, nous envisagerons la RT.

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Un patient est amené aux urgences à la suite d'un incendie dans un bâtiment fermé contenant de la mousse de polyuréthane.

Il est conscient, mais présente une dépression mentale croissante, des maux de tête et une dyspnée sévère.

La saturation en oxygène par oxymétrie de pouls est de 92 % et l'acide lactique capillaire est de 8 mEq/l.

Quel traitement spécifique vous semble le plus approprié ?

1- Administration d'oxygène au moyen d'un masque de type Venturi à 50%.

2- Administration d'hydroxycobalamine par voie intraveineuse.

3- La ventilation en caisson hyperbare.

4- Fluidothérapie avec perfusion de sérum physiologique à 21 ml/h.

BONNE RÉPONSE : 2

La première chose à savoir est que la combustion du polyuréthane à haute température entraîne le dégagement de cyanure (très intuitif, oui).

Sachant cela et qu'il s'agit d'un empoisonnement au cyanure, il est plus facile de répondre à la question.

Parmi les mesures de traitement initial de base, on peut citer l'administration d'une oxygénothérapie avec FiO2 1 (et non 0,5 comme suggéré dans l'option 1) et d'un antidote, en l'occurrence l'hydroxycobalamine (cette question a été posée de la même manière l'année dernière).

La ventilation en chambre hyperbare ne serait indiquée qu'en cas d'intoxication au monoxyde de carbone (CO) coexistante.

L'option 4 concernant la thérapie liquidienne n'est pas indiquée ; en cas de choc associé, le volume serait administré, mais dans tous les cas pas à ce rythme, mais en bolus rapides.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE:

Un homme de 37 ans, sans antécédents, se présente aux urgences pour une syncope survenue en marchant.

Il avait commencé deux jours plus tôt à souffrir de dyspnée à l'effort.

Examen : poids 75 kg, tension 75/50 mm Hg.

Auscultation pulmonaire normale.

Auscultation cardiaque : tachycardie rythmique à 130 bpm.

Abdomen normal.

Membres : aucune modification.

Hémogramme normal.

Troponine 1,2 ng/ml.

ECG : Tachycardie sensuelle à 130 lpm.

T inversé dans V1-V4.

Angiographie par tomodensitométrie thoracique : défaut de réplétion dans les deux artères pulmonaires principales.

Une heure après l'arrivée aux urgences, la tension 70/55 mm Hg persiste.

Quel serait le traitement initial le plus approprié ?

1- Héparine non fractionnée, 10 000U iv en cas de suspicion clinique. Fibrinolyse par tPA 100 mg iv une fois le diagnostic confirmé.

2- Enoxaparine : 80 mg sc toutes les 12 heures, à partir du moment où le diagnostic est suspecté.

3- Enoxaparine ; 80 mg sc toutes les 12 heures, à partir de la confirmation du diagnostic.

4- Fondaparinux : 7,5 mg sc journalier.

5- Thromboendartériectomie pulmonaire en urgence.

BONNE RÉPONSE : 1

Le cas clinique est une thromboembolie pulmonaire typique.

Dans ce cas, associé à une hypotension artérielle persistante.

L'option 2 serait correcte si le patient n'était pas hypotendu.

L'option 3 n'est pas correcte car il n'est pas nécessaire de confirmer le diagnostic pour instaurer un traitement anticoagulant en cas d'TEP sans hypotension.

L'option 4 n'est pas indiquée.

L'option 5 ne serait correcte que si le patient présentait une contre-indication à la fibrinolyse.

L'hypotension persistante dans l'TEP est l'indication la plus largement acceptée pour la fibrinolyse, l'option correcte est donc 1.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

64 ans, fumeur et grand buveur, sans autres antécédents.

Il explique qu'il s'agit d'une odynodysphagie évoluant depuis 3 mois et d'une otalgie gauche.

Il fournit un rapport de dentiste qui exclut toute cause dentaire.

Il indique également avoir été consulté par différents spécialistes, qui lui ont fait passer un scanner de la tête et du cou (sans contraste iodé) qui s'est avéré normal.

L'examen a révélé une capacité réduite à propulser la langue ; la palpation de la base de la langue gauche a révélé une induration de consistance pierreuse d'environ 3 cm et la laryngoscopie indirecte n'a pas révélé d'ulcération de la muqueuse.

La palpation cervicale est négative pour l'adénopathie.

Quel est votre diagnostic présumé et comportemental ?

1- Cause dentaire / réévaluation par le dentiste.

2- Abcès de la base de la langue / débridement.

3- Ankyloglossie / libération chirurgicale de l'ankyloglossie.

4- Processus oropharyngé malin / répétition du scanner et de la biopsie.

5- Inflammation non spécifique / traitement aux corticostéroïdes.

BONNE RÉPONSE : 4

Nous sommes en présence d'un patient présentant des facteurs de risque de cancer de l'oropharynx, mais dont l'examen et les tests sont normaux.

Que se passe-t-il ici ?

Cette question relève de la psychologie inversée : qu'est-ce que l'auteur de la question veut que je sache ?

Cette question a été posée par un oto-rhino-laryngologiste.

Il vous a déjà dit que le dentiste "n'a rien vu", ce qui exclut le 1.

Il ne s'agit pas non plus d'un abcès de la base de la langue, car en trois mois cela l'aurait tué : il n'y a pas non plus de 2.

Il nous reste donc l'ankyloglossie, le cancer de la base de la langue et l'inflammation non spécifique.

En cas de doute sur la possibilité d'un cancer, ne tergiversez pas et demandez un nouveau scanner et une biopsie.

Les cancers de la base de la langue sont très dangereux et c'est l'une des craintes de tout oto-rhino-laryngologiste lorsqu'un néoplasme est suspecté.

L'ablation sans masses exophytiques ni ulcération de la muqueuse linguale n'est pas rare et est difficile à détecter au scanner sans contraste.

La bonne réponse est 4 et je ne pense pas qu'elle puisse être contestée.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 28 ans s'est présenté au service des urgences de l'hôpital avec une hématurie macroscopique.

Parmi les anomalies suivantes de l'analyse d'urine, lesquelles confirmeraient le diagnostic de glomérulonéphrite ?

1- Dysmorphie des globules rouges et/ou des hématies.

2- Protéinurie de 1 g/jour, avec bandelette négative et microalbuminurie supérieure à 300 mg/24 heures.

3- Coexistence d'une hématurie avec pyurie sans bactériurie.

4- Caillots dans les urines à l'œil nu.

BONNE RÉPONSE : 1

La glomérulonéphrite est typiquement associée à des érythrocytes dysmorphiques et à des coulées hématiques dans le sédiment (option 1 correcte).

Une protéinurie variable peut également être observée, bien qu'elle ne se présente généralement pas sous la forme d'une microalbuminurie isolée (option 2 incorrecte), ainsi qu'une hématurie avec pyurie, bien qu'elle ne soit pas caractéristique (option 3 incorrecte).

Les caillots se produisent souvent dans le contexte de troubles des voies urinaires inférieures (option 4 incorrecte).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 12 mois qui, lors des examens de santé effectués depuis la naissance, présente un testicule droit dans le canal inguinal qui ne peut être descendu dans le scrotum.

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- Le diagnostic le plus probable est celui d'un testicule rétractile.

2- La descente spontanée doit attendre l'âge de deux ans pour que la descente spontanée se produise.

3- La gonadotrophine chorionique humaine est le traitement de premier choix.

4- L'indication de l'orchidopexie ne doit pas être différée.

BONNE RÉPONSE : 4

Le testicule rétractile se caractérise par le fait que le testicule se trouve en permanence à l'extérieur de la poche scrotale et qu'il peut être abaissé manuellement (bien qu'il revienne automatiquement à son emplacement d'origine lorsqu'il est relâché).

Elle est généralement due à un pédicule court.

Dans ce cas, ils nous disent que le teste est toujours dans le canal inguinal (cryptorchidie), ce qui nous permet d'exclure l'option 1.

Le traitement hormonal par HCG est déjà tombé en désuétude, en raison de sa faible efficacité, de la possibilité de rechute et parce que des phénomènes apoptotiques et inflammatoires ont été décrits dans le testicule associés à son utilisation (nous écartons l'option 3).

L'orchidopexie est le traitement de choix de la cryptorchidie et doit être pratiquée entre 6 mois et un an, et ne doit pas être reportée au-delà de deux ans.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 41 ans consulte pour des gonalgies depuis plusieurs jours.

A l'examen, le test de Thessaly (douleur lors des mouvements de rotation interne et externe avec le genou fléchi) est positif.

Parmi les blessures suivantes, laquelle est la plus probable ?

1- Lésion méniscale.

2- Rupture du ligament croisé antérieur.

3- Rupture du ligament croisé postérieur.

4- Lésion due à une arthropathie dégénérative.

BONNE RÉPONSE : 1

La manœuvre de Thessalie consiste pour le patient, en appui monopodal et en flexion du genou de 5º puis de 20º, à effectuer des rotations internes et externes de la jambe.

Si cela reproduit la douleur signalée par le patient, le test est considéré comme positif.

Il s'agit d'un test utilisé pour le diagnostic de la pathologie méniscale (sensibilité supérieure à 90 % et spécificité supérieure à 95 %) (Réponse 1 correcte).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

1- Lésion méniscale.

BONNE RÉPONSE : 1

Test de Thessalie. Test de provocation réalisé en cas de suspicion de lésion méniscale.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Un homme de 54 ans, diagnostiqué avec un diabète sucré de type 2, s'est présenté à notre clinique.

Il a fait état d'une fièvre de 40ºC accompagnée de frissons, d'arthromyalgie et de céphalées, pour lesquels il a commencé un traitement au paracétamol.

La peinture a commencé 24 heures avant son retour en Espagne.

Trois jours plus tard, le patient a présenté une éruption maculo-papulaire généralisée qui s'est transformée en pétéchies plus intenses sur les membres inférieurs.

Il a présenté des analyses sanguines montrant une leucopénie à 3 200/mm3 et des plaquettes à 91 000/mm3, ainsi qu'une élévation sévère des taux d'aminotransférase.

Le frottis sanguin épais, le frottis sanguin périphérique, la PCR et l'antigène du paludisme sont négatifs.

Quel est le diagnostic le plus probable en cas de suspicion ?

1- L'infection à coronavirus.

2- Chorioméningite lymphocytaire.

3- La dengue.

4- L'infection par le virus du chikungunya.

5- Encéphalite de Saint Louis.

BONNE RÉPONSE : 3

Il est frappant dans cette question que l'on nous dise que notre patient est retourné en Espagne, mais pas d'où (ce qui pourrait nous aider à faire des digressions sur la cause possible).

Cependant, la description de l'image est très complète et typique, de sorte que la question est facile.

Il s'agit d'une maladie qui provoque de la fièvre, des arthralgies et une éruption généralisée avec des pétéchies sur les membres inférieurs.

Les examens de laboratoire ont révélé une leucopénie accompagnée d'une plaquettopénie et d'une élévation des transaminases.

Le paludisme a été exclu comme cause possible.

Toutes les données sont très évocatrices de la dengue, en particulier les plaquettes et les pétéchies (évocatrices d'une fragilité capillaire), la réponse 3 est correcte.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Une femme de 78 ans, ayant des antécédents d'hypertension artérielle sous traitement par amlodipine, a été admise il y a trois mois pour insuffisance cardiaque et fibrillation auriculaire.

Vous vous rendez chez votre médecin pour un bilan cardiologique.

Le rapport de sortie indique le résultat de l'échocardiographie montrant un dysfonctionnement ventriculaire gauche modéré et le traitement de sortie : l'amlodipine a été arrêtée et du furosémide et de l'énalapril ont été mis en place.

La patiente dit se sentir mieux, sans fatigue et avec moins d'œdèmes dans les jambes, mais elle n'est pas encore complètement rétablie.

L'examen physique n'a révélé aucun signe d'insuffisance cardiaque, mais la tension artérielle et la fréquence cardiaque étaient respectivement de 150/90 mmHg et 120 bpm.

L'ECG montre une fibrillation auriculaire à 110-120 bpm.

Quel traitement est le plus susceptible d'améliorer les symptômes et de réduire la mortalité due aux événements cardiovasculaires ?

1- Digoxine et acide acétylsalicylique.

2- L'aténolol et l'acide acétylsalicylique.

3- Le vérapamil et l'acénocoumarol.

4- Carvédilol et acénocoumarol.

5- Carvédilol et clopidogrel.

BONNE RÉPONSE : 4

Question typiquement longue et décousue, mais pas trop compliquée en réalité...

La patiente souffre d'insuffisance cardiaque avec une dysfonction ventriculaire modérée et une fibrillation auriculaire ; elle présente des critères d'anticoagulation, et entre les deux options qui incluent l'acénocoumarol, nous sommes enclins à choisir l'option 4, car elle inclut le carvédilol, un médicament dont il a été démontré qu'il augmentait la survie en cas d'insuffisance cardiaque.

Le vérapamil (et les antagonistes du calcium en général) sont contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque systolique : ils n'augmentent pas la survie (ils augmentent même la morbidité et la mortalité) et, en particulier, les non-dihydropyridines (vérapamil et diltiazem) ne doivent pas être associées aux bêta-bloquants en raison du risque accru de blocage du système de conduction.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 75 ans, hypertendu et traité à l'énalapril (20 mg/jour), a consulté pour une détérioration de son état général, des céphalées bitemporales et une claudication mandibulaire depuis 3 semaines.

En outre, au cours des dernières heures, il a signalé deux épisodes d'amaurosis fugax de l'œil gauche.

L'examen physique a révélé un épaississement et une absence de pouls dans l'artère temporale gauche.

Analyse : CRP 6 mg/dl (VN <1) ; hémoglobine 10,5 g/dl ; ESR 92 mm.

Radiographie pulmonaire normale.

En tenant compte du diagnostic le plus probable, cochez la bonne option de traitement :

1- Le rituximab doit être administré, les glucocorticoïdes ayant été relégués en seconde intention en raison de leurs effets secondaires.

2- Le tocilizumab s'est avéré efficace pour réduire les rechutes et la dose cumulative de prednisone chez plus de 50 % des patients.

3- En présence de symptômes ischémiques, et afin de ne pas aggraver le risque vasculaire du patient, l'utilisation de glucocorticoïdes à des doses supérieures à 30 mg/jour doit être évitée.

4- En association avec des bolus de glucocorticoïdes de 1 g/jour, l'infliximab doit être utilisé en première intention pour l'induction de la rémission.

BONNE RÉPONSE : 2

Cas clinique d'artérite à cellules géantes.

La corticothérapie reste le premier choix (réponse 1 incorrecte), à administrer en impulsions (doses différentes selon la littérature, mais au moins 125 mg/j) en cas d'atteinte oculaire (réponse 3 incorrecte).

Le traitement de choix actuel pour l'économie de corticostéroïdes est le tocilizumab (réponse 4 incorrecte), qui s'est également révélé capable de réduire les récidives (réponse 2 correcte).

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 18 ans s'est présenté aux urgences pour une épistaxis de plusieurs jours, sans antécédents personnels ou familiaux intéressants.

À l'examen, il est afébrile, on observe de multiples ecchymoses, aucune splénomégalie n'est palpable.

Analyse

leucocytes

Hb

g/dL,

plaquettes

La thrombocytopénie est confirmée par le frottis, où l'on observe une augmentation de la taille des plaquettes.

Coagulation et biochimie normales.

Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ?

1- Purpura thrombocytopénique thrombotique.

2- La coagulation intravasculaire disséminée.

3- Thrombocytopénie d'origine infectieuse.

4- Thrombocytopénie immunitaire primaire.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'un cas clinique simple avec seulement une thrombopénie clinique, des pétéchies et une épistaxis.

1 est faux, ils parleraient de fièvre, de données d'hémolyse, de symptômes neurologiques, il y aurait des schistocytes dans le frottis.

Dans le cas 2, la coagulation doit être altérée et dans ce cas elle n'est pas nommée.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans, sans antécédents, consulte pour une dyspnée qui dure depuis environ 4 jours.

L'examen montre une tachycardie rythmique, pas de souffle et l'auscultation pulmonaire est normale.

Les gaz du sang artériel montrent une pO2 de 70 mmHg et une pCO2 de 32 mmHg.

La numération sanguine et les fonctions rénales et hépatiques sont normales.

Temps de Quick 90 %, temps de céphaline activé (TCA) rapport de 2 par rapport au contrôle (N <1,2).

Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable ?

1- Le syndrome des antiphospholipides.

2- Facteur V de Leiden.

L'hémophilie.

4- Péricardite aiguë.

BONNE RÉPONSE : 1

Dans ce cas clinique, nous présentons une femme qui a rapidement présenté une dyspnée avec hypoxémie, un état compatible avec une thromboembolie pulmonaire.

Un temps de prothrombine de 90 % et un rapport aPTT de 2 traduisent un problème de coagulation ; et les anticorps antiphospholipides peuvent être détectés par des tests de coagulation phospholipides-dépendants prolongés, réponse correcte 1.

Par ailleurs, bien que le facteur V Leiden ait été identifié comme une cause fréquente de thrombose familiale, il ne modifierait pas le temps de coagulation.

Dans le cas de l'hémophilie, il y a un problème de coagulation du sang, mais ce n'est pas une cause fréquente de thromboembolie.

Enfin, bien que la péricardite aiguë puisse se manifester dans les 4 jours et avec une tachycardie, les autres symptômes ou paramètres analytiques ne sont pas caractéristiques.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 35 ans s'est présenté aux urgences pour une douleur à l'œil droit qui durait depuis trois jours.

L'examen biomicroscopique du segment antérieur montre, après coloration à la fluorescéine, un ulcère cornéen central en forme de dendrite.

Quel est votre diagnostic ?

1- La kératite herpétique.

2- Abrasion de la cornée.

3- La kératite fongique.

4- La kératite bactérienne.

5- Crise glaucomatocyclique.

BONNE RÉPONSE : 1

L'ulcération dendritique de la cornée est typique de la kératite herpétique.

Elle se manifeste par une douleur, peu perceptible, et un œil rouge peu ou pas du tout visible.

Il y a des ulcères qui rappellent les dendrites et qui peuvent troubler le diagnostic.

Ces pseudodendrites se retrouvent dans l'herpès zoster et dans les abrasions cornéennes en résolution.

Bien qu'en pratique il faille examiner de près la forme de la dendrite (la véritable dendrite est plus profonde et possède des bulbes terminaux à l'extrémité de chaque branche) et l'évolution de la douleur (dans la pseudo-dendrite, après abrasion, la douleur devrait s'améliorer), il est plus simple de répondre à une question MIR : s'il s'agit d'une dendrite, la première chose à laquelle nous devons penser est l'herpès.

Les kératites fongiques et bactériennes présentent des infiltrats cornéens.

La crise glaucomatocyclitique (syndrome de Posner Schlossman) est un type d'uvéite antérieure hypertensive idiopathique qui ne présente pas d'ulcération.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Un patient sous chimiothérapie pour une leucémie est admis pour une pneumonie pour laquelle un traitement au céfépime a été prescrit.

Un scanner thoracique CXR/CT montre un infiltrat avec un signe de halo et un ménisque en croissant.

La lésion est périphérique et une ponction transthoracique est indiquée pour le prélèvement.

Dans l'attente de résultats histologiques et microbiologiques définitifs, quel antimicrobien ajouteriez-vous au traitement ?

Ganciclovir.

Caspofungine.

Fluconazol.

Pipéracilline-tazobactam.

Voriconazol.

BONNE RÉPONSE : 5

Question à réponse directe.

Il s'agit d'un patient sous chimiothérapie présentant des symptômes respiratoires et le "signe du halo" à la radiographie, très évocateur d'une aspergillose pulmonaire invasive.

Le traitement consiste à utiliser le voriconazole.

L'Aspergillus est résistant au fluconazole, il ne s'agit donc pas d'une option valable.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Nourrisson de 5 mois exclusivement nourri au sein jusqu'à aujourd'hui, qui, en raison du travail de la mère, a été introduit dans un biberon avec du lait maternisé de démarrage et, il y a quelques jours, a été additionné de céréales avec et sans gluten.

Ses antécédents familiaux comprennent une mère de 28 ans souffrant d'asthme, un père de 32 ans en bonne santé et un frère de 5 ans souffrant de maladie cœliaque et de dermatite atopique.

En ce qui concerne les antécédents personnels, la grossesse s'est déroulée sans incident et l'accouchement par césarienne, un biberon de lait maternisé ayant été offert le premier jour de vie à la maternité.

Depuis quelques jours, elle souffre de distension abdominale, de selles diarrhéiques, d'un refus de s'alimenter, d'un érythème péribuccal de plus longue durée après le biberon et, depuis peu, de vomissements après le biberon, bien qu'elle ait bien supporté l'allaitement.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- La maladie cœliaque.

2- Gastro-entérite aiguë.

3- Allergie aux protéines du lait de vache.

4- Allergie au biberon.

BONNE RÉPONSE : 3

Enfant ayant des antécédents familiaux multiples d'allergie (asthme, atopie), qui a reçu du lait artificiel dans les premières heures de sa vie (sensibilisation aux protéines du lait de vache) et qui, coïncidant avec la prise de lait artificiel, développe des symptômes digestifs et un exanthème = APLV.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Chez un patient en mauvais état général, fiévreux (température axillaire de 39,5°), présentant une tuméfaction sous-mandibulaire bilatérale évoluant depuis six jours, des douleurs buccales et un trismus, laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- La première probabilité diagnostique est un carcinome du plancher buccal avec métastases cervicales bilatérales.

2- La priorité thérapeutique est d'assurer la nutrition du patient.

3- Il s'agit très certainement d'une médiastinite.

4- Le risque d'obstruction des voies respiratoires doit être considéré en priorité.

5- En première intention, une cytologie par aspiration à l'aiguille fine doit être réalisée.

BONNE RÉPONSE : 4

Ce patient est dans un état grave.

Le trismus et la fièvre suggèrent une infection profonde de l'espace cervical, ce qui n'est pas un jeu car les voies respiratoires peuvent être obstruées.

Sachant cela, les options 1, 2 et 5 n'ont plus lieu d'être et il me reste les options 3 et 4.

Il se peut qu'il y ait déjà une médiastinite ; après tout, c'est l'histoire naturelle des infections de l'espace cervical profond, mais la réponse 4 est plus correcte, et de plus, nous sommes dans le bloc ORL, la spécialité des voies respiratoires.

J'aime cette question parce qu'elle fait appel à des connaissances qui sont importantes dans la pratique clinique.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Quel est le diagnostic le plus probable chez un nouveau-né présentant une microcéphalie, un retard de croissance intra-utérin, une cardiopathie congénitale, un pied talus vertical et un faciès particulier (microphtalmie, petites fissures palpébrales, micrognathie et oreilles dysplasiques), des mains avec l'index et l'auriculaire au-dessus du majeur et de l'annulaire ?

Trisomie

(syndrome

d'Edwards).

2- Trisomie 13 (syndrome de Patau).

3- Trisomie 21 (syndrome de Down).

Trisomie

BONNE RÉPONSE : 1

Il décrit fidèlement un S. d'Edwards.

Bien que la maladie cardiaque et l'atteinte des pieds qu'il décrit soient communes à plusieurs maladies chromosomiques, l'atteinte des doigts et des orteils est très caractéristique de la maladie d'Edwards.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Une fillette de 3 ans, originaire du Bangladesh, consulte pour des épisodes fébriles intermittents d'une durée de 3 semaines, associés à une faiblesse et à une perte d'appétit.

L'examen physique a révélé une splénomégalie marquée et une pâleur cutanéo-muqueuse.

Les tests complémentaires comprennent : hémoglobine 8,5 mg/dl, hématocrite 26%, MCV 86 fL, MCH 29 pg, leucocytes 2800/ml avec 300 neutrophiles/ml, plaquettes 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l et hypergammaglobulinémie polyclonale dans le protéinogramme sérique.

Indiquez le diagnostic le plus probable sur la base des données disponibles à ce jour :

1- La leucémie aiguë lymphoblastique.

2- Le lymphome de Burkitt.

3- Leishmaniose viscérale.

4- La tuberculose miliaire.

5- Paludisme chronique.

BONNE RÉPONSE : 3

Des données telles que la pancytopénie et l'hypergammaglobulinémie sont très caractéristiques du kala-azar.

L'origine de l'enfant oriente également vers ce diagnostic, bien qu'il s'agisse d'une maladie qui se manifeste également dans la région méditerranéenne.

Dans le diagnostic différentiel, il est important de garder à l'esprit la possibilité d'une leucose.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme asymptomatique de 32 ans consulte pour un bilan gynécologique car elle souhaite être enceinte.

Au cours de cet examen, un myome utérin de 4 cm a été détecté, en partie intramural et en partie sous-séreux, situé sur la face antérieure de l'utérus et ne déformant pas la cavité endométriale.

Quelle attitude recommanderiez-vous ?

1- Myomectomie par laparoscopie.

2- Myomectomie laparotomique.

3- Embolisation du myome par cathétérisme artériel.

4- Traitement avec des analogues de la Gn-Rh pendant trois mois avant la tentative de grossesse.

5- Tentative de grossesse sans traitement préalable.

BONNE RÉPONSE : 5

La bonne réponse est 5.

Un fibrome asymptomatique de cette taille qui ne déforme pas la cavité endométriale ne présente aucun risque de grossesse.

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QUESTION TYPE: SOINS PALLIATIFS

CLINICAL CASE:

Patiente de 60 ans chez qui une néoplasie mammaire a été diagnostiquée il y a 10 ans.

Il a été traité par radiochimiothérapie puis par hormonothérapie pendant 5 ans.

Une scintigraphie osseuse réalisée pour une douleur osseuse polytopique a mis en évidence la présence de métastases osseuses.

Il est actuellement sous opioïdes mineurs et AINS avec un bon contrôle de la douleur.

Elle a consulté pour des maux de tête qui ne disparaissaient pas avec l'analgésie en cours et un scanner du cerveau a montré des images compatibles avec des métastases cérébrales.

En ce qui concerne le traitement de la douleur, indiquez la réponse correcte :

1- Passer à des opioïdes plus puissants.

2- Des doses supplémentaires d'opioïdes doivent être administrées si nécessaire.

3- Les corticostéroïdes doivent être ajoutés.

4- Passer à un opioïde plus fort et conserver les AINS.

5- Le patient doit être admis pour un traitement intraveineux avec un opioïde majeur.

BONNE RÉPONSE : 3

Les métastases cérébrales provoquent des douleurs dues à l'hypertension crânienne.

Le traitement de choix est l'administration de corticostéroïdes.

La dexaméthasone en doses orales de 4 à 16 mg/jour est le traitement de choix.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans, primigeste, fait une fausse couche à 7 semaines de grossesse.

L'examen pathologique des restes avortés indique une maladie molaire.

Nous devons vous en informer :

1- Le risque d'une nouvelle gestation molaire lors d'une prochaine grossesse est de 50%.

2- Vous ne devez pas tomber enceinte avant d'avoir subi des examens réguliers et d'avoir passé un an avec des taux de BHCG négatifs.

3- Aucune surveillance supplémentaire n'est nécessaire si l'évacuation du tissu trophoblastique a été complète.

4- Il est nécessaire d'effectuer des contrôles réguliers car 40% des cas développeront une néoplasie trophoblastique gestationnelle.

BONNE RÉPONSE : 2

La maladie trophoblastique gestationnelle doit faire l'objet d'un suivi (que l'évacuation soit complète ou non) et il faut conseiller à la patiente de ne pas retomber enceinte avant au moins 6 mois avec des titres de BHCG négatifs.

Le risque de récidive lors d'une autre grossesse est faible (1/55) et 90 % des cas évoluent de manière satisfaisante sans développer de néoplasme.

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CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans a consulté après avoir remarqué des adénopathies inguinales.

L'interrogatoire n'a pas révélé la présence d'un quelconque malaise local ou de données suggérant une infection sexuellement transmissible.

L'examen a révélé la présence de deux ganglions lymphatiques, un dans chaque aine, d'un diamètre de 1 cm, mous, mobiles et non douloureux.

Aucune lésion cutanée n'est visible sur les membres inférieurs, l'anus ou le périnée.

Quelles sont les preuves que vous considérez comme essentielles ?

1- Une sérologie de la syphilis car il s'agit très probablement d'une infection à Treponema pallidum.

2- Un examen gynécologique pour écarter la possibilité d'un cancer de l'ovaire.

3- D'après les caractéristiques cliniques, il semble que les ganglions lymphatiques soient normaux et qu'il n'y ait pas lieu de procéder à d'autres examens.

4- Un test de Paul-Bunell doit être réalisé pour éliminer une mononucléose infectieuse.

BONNE RÉPONSE : 3

La présence de ganglions inguinaux de 1 à 1,5 cm peut être normale en l'absence de symptômes.

Dans ce cas, les ganglions lymphatiques sont très peu spécifiques, sans signes de malignité (mobiles, mous, non douloureux), ce qui ne permet pas de suspecter une infiltration néoplasique, et l'absence d'autres signes cliniques permet également d'exclure la présence de MST.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 79 ans admise pour une fracture ostéoporotique de la hanche.

En ce qui concerne la prévention secondaire des fractures de fragilité, cochez la MAUVAISE réponse :

1- Une mauvaise observance du traitement est associée à un risque accru de fracture.

2- Les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le suivi précoce de la réponse au traitement.

3- La monothérapie à la vitamine D est efficace pour réduire ces fractures chez les personnes âgées non institutionnalisées.

4- L'augmentation du calcium alimentaire ou la prise de suppléments de calcium ne protègent pas à elles seules contre les fractures.

BONNE RÉPONSE : 3

Cette question correspond à la section sur la traumatologie, mais il est possible d'y répondre en connaissant la rhumatologie et les recommandations sur l'ostéoporose de la Société espagnole de rhumatologie.

Dans le cas de l'ostéoporose, l'un des principaux risques associés à l'augmentation du risque de fracture est la mauvaise observance du traitement, la réponse 1 est donc correcte.

La réponse 2 se trouve dans les lignes directrices du SER, qui confirment que certaines études concluent que les marqueurs du remodelage osseux peuvent être utiles pour le contrôle précoce de l'observance et de la réponse au traitement.

La réponse 4 est correcte, car les guidelines du SER 2019 citent à nouveau : "Les preuves scientifiques actuelles nous permettent d'affirmer que ni l'augmentation du calcium alimentaire ni la prise isolée de suppléments de calcium ne protègent contre l'apparition de fractures".

La bonne réponse à cette question est donc l'option 3.

Les patients sous traitement pharmacologique de la PO doivent prendre des suppléments de calcium et de vitamine D, car pratiquement tous les essais cliniques ayant démontré l'efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques incluent systématiquement des suppléments de calcium et de cholécalciférol (vitamine D3), mais pas en monothérapie.

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QUESTION TYPE: PHARMACOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme diagnostiquée avec un diabète sucré de type 1 depuis 24 ans.

Elle s'est présentée à la clinique avec une histoire de trois mois de picotements dans les deux pieds, avec une distribution semblable à celle d'une chaussette, avec une douleur paresthésique et une sensation de pieds chauds, principalement la nuit, ce qui interférait de manière significative avec son sommeil.

Parmi les médicaments suivants, quel est celui que vous utiliseriez en première intention pour traiter votre maladie ?

Ibuprofène.

Oxycodone.

Duloxétine.

Paracétamol.

BONNE RÉPONSE : 3

Duloxétine ; le tableau clinique décrit est une neuropathie diabétique.

Parmi les médicaments proposés, le premier choix serait un double antidépresseur tel que la duloxétine.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

L'apparition d'une forte fièvre à 39°C chez un nourrisson de 10 mois, qui disparaît brusquement après 3 à 5 jours, suivie d'une éruption morbilliforme céphalocaudale avec énanthème constitué de papules rougeâtres sur le palais, qui disparaît en une semaine, associée à un bon état général, est généralement causée par.. :

Parvovirus

2- Le virus de l'herpès de type 6.

Le

virus

Coxackie

4- Primo-infection par le virus d'Epstein-Barr.

BONNE RÉPONSE : 2

La question sur les maladies exanthémateuses dont les pédiatres et les examinateurs du MIR sont si friands.

L'image d'une forte fièvre durant plusieurs jours qui disparaît soudainement avec l'apparition d'une éruption cutanée est un exanthème soudain, causé par le virus de l'herpès de type 6 (rappelez-vous la règle mnémotechnique de l'"hexanthème soudain").

Le parvovirus B19 est à l'origine de l'érythème infectieux ou "cinquième maladie", dont l'éruption caractéristique se situe sur les joues, donnant l'apparence d'un visage giflé.

La coxackie A16 est à l'origine de l'herpangine et de la fièvre aphteuse, qui se manifeste par une éruption d'abord maculaire, qui ne respecte pas les paumes et les plantes et évolue vers des vésicules éruptives.

Enfin, l'infection par l'EBV provoque un syndrome de mononucléose avec une forte fièvre durant plusieurs jours, un érythème pharyngé et des exsudats grisâtres sur les amygdales.

Si des pénicillines sont administrées pour le traiter (confondues avec une angine streptococcique), une éruption cutanée généralisée peut se développer.

Elle se manifeste également par de la fatigue, une inflammation du foie avec augmentation des transaminases et une splénomégalie.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 80 ans est admis en raison de l'apparition soudaine d'une aphasie et d'une hémiparésie droite.

Antécédents : hypertension bien contrôlée par un régime alimentaire et détérioration cognitive au cours de la dernière année étudiée par son neurologue.

La tomodensitométrie crânienne d'urgence montre un hématome lobaire frontal gauche sans prise de contraste.

Quelle est la cause la plus probable de l'hématome ?

1- Malformation artérioveineuse masquée par un hématome aigu.

2- L'hypertension artérielle chronique.

3- Vascularite isolée du système nerveux.

4- Tumeur cérébrale.

5- Angiopathie amyloïde cérébrale (angiopathie congophile).

BONNE RÉPONSE : 5

L'angiopathie amyloïde est la cause la plus fréquente d'hémorragie spontanée non hypertensive chez les patients âgés, et est généralement localisée au niveau lobaire (comme dans le cas présent).

Elles sont souvent associées à la maladie d'Alzheimer (Manuel CTO).

La réponse la plus fréquente est 2, hypertension, mais les localisations les plus fréquentes sont : putamen, thalamus, pons et cervelet.

Il s'agit donc le plus souvent d'hémorragies profondes (manuel CTO).

En outre, en tant qu'indice, il nous indique que le patient souffre d'une hypertension bien contrôlée sans médicaments, bien que cela n'exclue pas une réponse.

Réponse 1, une malformation est typique des jeunes patients, rare chez les personnes âgées.

Il diminue également le risque de ne pas trouver une malformation avec la tomodensitométrie avec renforcement du contraste.

La réponse 4, une tumeur cérébrale, ne semble pas probable car la masse n'est pas visible sur le scanner et, comme dans le cas précédent, il est plus difficile de ne pas trouver une telle lésion après l'administration d'un produit de contraste.

La réponse 3 ne semble pas correcte car la vascularite est une entité rare et plus fréquente chez les personnes âgées.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme obèse de 65 ans qui est tombée sur sa main avec le coude en extension.

Il a présenté une douleur au bras avec gonflement, une impotence fonctionnelle du bras et une incapacité à étendre le poignet et les doigts.

Il est très probable qu'elle se présente :

1- Fracture luxée de l'humérus proximal.

2- Luxation du coude.

3- Fracture diaphysaire de l'humérus associée à une double fracture de l'avant-bras.

4- Fracture diaphysaire de l'humérus avec lésion du nerf radial.

BONNE RÉPONSE : 4

Nous devons tenir compte de toutes les données cliniques qu'ils nous fournissent : après un traumatisme, nous avons une douleur dans le bras avec une atteinte des tissus mous et l'impossibilité d'étendre le poignet et les doigts.

La seule option qui englobe toutes les données est l'option 4.

Le point 1 n'explique pas l'atteinte du poignet et des doigts.

La luxation du coude n'explique pas le manque de mobilité des doigts ainsi que la fracture diaphysaire de l'humérus et du double avant-bras.

"Un mécanisme direct est possible, de même qu'une transmission indirecte des forces du coude et de la main... l'atteinte du nerf radial est extrêmement fréquente, atteignant une incidence de 10 à 18 % des cas". La fracture-luxation de l'humérus proximal aurait une plus grande implication au niveau de l'épaule, la luxation du coude au niveau du coude, et il n'y a pas de données suggérant une double fracture de l'avant-bras.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 53 ans souffrant d'asthme bronchique se présente à la clinique d'allergologie pour un bilan de santé.

Il signale des exacerbations répétées avec des symptômes nocturnes, une utilisation fréquente de médicaments de secours et une dyspnée à l'effort lorsqu'il marche sur un terrain plat.

Sa spirométrie montre un rapport VEMS/CVF pré-bronchodilatateur de 60 % et un VEMS de 55 %.

Les tests cutanés sont positifs pour les acariens et les IgE totales sont de 150 UI/ml.

Le patient est traité par une combinaison de salmétérol/budésonide à forte dose (50/500 mg : 2 bouffées deux fois par jour), de prednisone orale d'entretien (10 mg/jour) et de théophylline.

Parmi les options suivantes, quelle est l'approche thérapeutique la plus recommandable ?

1- Ajouter du sulfate de magnésium.

2- Augmenter la dose de prednisone à 30 mg/jour.

3- Ajouter l'omalizumab.

4- Prescrire un traitement par nébulisation à domicile.

5- Passer à une association avec de fortes doses de budésonide et de formotérol.

BONNE RÉPONSE : 3

L'indication de l'omalizumab chez un patient tel que celui mentionné est une indication correcte, bien que dans le cas d'un asthme sévère et difficile à contrôler, il existe d'autres mesures préalables qui ne sont pas envisagées et qui doivent toujours être prises en compte avant de recourir à ce traitement.

Il est essentiel de s'assurer premièrement qu'il s'agit bien d'un asthme et non d'une autre maladie simulant l'asthme, deuxièmement qu'il n'y a pas de complications aggravant l'évolution, comme la présence d'un reflux gastro-œsophagien, de bronchectasies, la présence de germes opportunistes compte tenu du traitement chronique par stéroïdes, etc. et troisièmement, il est nécessaire de confirmer que le patient suit correctement les traitements, notamment le traitement inhalé, etc.

Une fois que tous les points ci-dessus ont été vérifiés, il est temps de commencer un traitement d'essai avec l'omalizumab.

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QUESTION TYPE: GENETIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme (consultante) âgée de 31 ans et asymptomatique s'est présentée avec une grossesse de 10 semaines selon l'échographie (primipare).

Son frère cadet (cas index), âgé de 26 ans, est atteint d'ataxie et a été diagnostiqué génétiquement comme porteur hétérozygote d'une mutation expansive de 70 répétitions CAG dans le gène SCA3 (chromosome 14).

Le consultant est orienté vers un conseil génétique où une éventuelle biopsie du chorion est évaluée pour étudier le génotype du fœtus.

Cette procédure invasive est-elle indiquée comme diagnostic prénatal (DPN) dans ce cas ?

1- Elle est indiquée après étude du génotype du Consultant et seulement si ce dernier est hétérozygote.

2- Elle n'est pas indiquée, puisque l'ataxie SCA3 est à pénétrance complète et que le consultant est asymptomatique et n'a donc pas hérité de la mutation.

3- Elle peut être indiquée lors de la grossesse suivante, après étude du génotype du premier enfant et détection de la mutation chez celui-ci.

4- L'ataxie SCA3 se transmet de manière récessive, il n'y a donc pas de risque appréciable de transmission de la maladie et le DPN n'est pas indiqué.

5- Il est indiqué quel que soit le génotype de la consultante, car l'ataxie SCA3 est héréditairement maternelle (transmise par les femmes).

BONNE RÉPONSE : 1

SCA3 est l'ataxie spinocérébelleuse de type 3, également appelée maladie de Machado-Joseph.

Elle est causée par des mutations du gène ATXN3 par le mécanisme d'expansion du triplet de répétitions CAG.

Les personnes atteintes présentent entre 52 et 86 répétitions de triplets CAG en hétérozygotie avec une pénétrance complète.

La personne qui possède la mutation en hétérozygotie est atteinte de la maladie car son mode de transmission est autosomique dominant.

Dans ce cas clinique, celui qui est atteint de la maladie et qui possède le gène muté en hétérozygotie est le frère (26 ans) de la femme enceinte.

Je pense qu'avant de procéder à une biopsie du chorion, la femme enceinte devrait subir un test de dépistage du gène ATXN3.

Elle a 50 % de chances d'être porteuse de la mutation et d'être atteinte de la maladie, mais comme elle a 31 ans, je pense qu'elle aurait déjà dû présenter des symptômes.

Toutefois, je ferais passer le test génétique à la femme enceinte pour plus de sécurité.

S'il sort sans mutation, il n'y a plus rien à faire car la maladie ne se transmet plus.

Si elle est porteuse de la mutation, je procéderai à une biopsie choriale.

Les réponses 1 et 2 sont toutes deux vraies, mais je pense que la réponse 1 est plus vraie que la réponse 2.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Femme enceinte de 37 semaines avec un antigène de surface de l'hépatite B positif.

Consultation sur les soins à apporter au nouveau-né et sur la possibilité de l'allaiter.

Quel conseil vous semble le plus approprié ?

1- Administrer le vaccin contre l'hépatite B à la naissance. Allaitement artificiel.

2- Administrer le vaccin et les immunoglobulines à la naissance. Allaitement à partir d'un mois.

3- Immunoglobulines à la naissance et allaitement artificiel.

4- Vaccination et immunoglobulines à la naissance. L'alimentation maternelle.

5- Alimentation artificielle et isolement pendant 4 semaines.

BONNE RÉPONSE : 4

La bonne réponse est 4.

Les enfants nés de mères porteuses du VHB doivent recevoir le vaccin contre l'hépatite B et l'immunoglobuline à différents points de ponction dans les 24 premières heures de leur vie.

Bien que le virus soit excrété dans le lait maternel, le risque de transmission par cette voie est très faible et ne constitue pas actuellement une contre-indication à l'allaitement.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Vous adressez à votre cabinet un patient souffrant d'obésité (indice de masse corporelle 38).

Dans ses antécédents médicaux, le patient indique qu'il est obèse depuis l'âge de 17 ans (il a actuellement 36 ans), qu'il a suivi de nombreux régimes avec des pertes de poids allant de 5 à 10 kg, mais qu'il a repris son poids par la suite.

Le patient suit actuellement un régime de 1500 Kcal (auto-administré et non restreint en graisses) avec un bon suivi de ce régime, en effectuant une heure d'exercice aérobique 4 jours par semaine.

Elle a perdu 3 kg mais doit encore perdre 7 kg supplémentaires.

Si vous avez la possibilité d'ajouter un médicament contre l'obésité, lequel utiliseriez-vous pour réduire l'absorption des graisses ?

Orlistat.

Topiramate.

3- La sibutramine.

Liraglutide.

Metformine.

BONNE RÉPONSE : 1

L'orlistat agit en diminuant l'absorption des graisses ; c'est actuellement le seul médicament approuvé pour le traitement de l'obésité.

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QUESTION TYPE: GÉNÉTIQUE ET IMMUNOLOGIE

CLINICAL CASE:

Indiquez la situation clinique en relation avec l'infection par le virus de l'hépatite B chez un patient âgé de 5 ans, originaire du Nigeria, présentant un examen physique normal et les sérologies suivantes pour l'hépatite B : HBsAg + / ANTI- HBs - / HBeAg - / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM - / ANTI- Hbc IgG +/ ADN VHB + :

1- Infection aiguë.

2- Infection chronique.

3- Patient vacciné.

4- Porteurs asymptomatiques.

BONNE RÉPONSE : 2

Question dans laquelle, ayant un tableau en tête, il sort tout seul, en écartant des options : Option 1 : L'infection aiguë serait HBeAg + et ANTI-HBe - . En outre, les anticorps anti-HBe seraient de type IgM (seule cette dernière information nous oblige à l'exclure directement).

Option 2 : la bonne.

Répond à toutes les caractéristiques.

Option 3 : le patient vacciné ne peut pas avoir d'ADN du virus (la seule chose qui se révèle positive chez un patient vacciné est le type d'IgG anti-Bs).

Option 4 : l'option qui pourrait susciter le plus de doutes.

Chez le porteur asymptomatique (porteur chronique/séroconverti), la différence réside dans l'absence d'ADN viral.

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