QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Vous évaluez un patient de 66 ans qui présente des douleurs à l'aine accentuées par une station debout prolongée quelques jours par mois.

Une radiographie simple des hanches montre un rétrécissement de l'espace articulaire fémoro-acétabulaire, une sclérose et des ostéophytes.

Quelle est votre attitude ?

1- Je diagnostique une coxarthrose et j'envoie le traumatologue poser une prothèse de hanche.

2- Initiation d'un traitement avec des opioïdes faibles qui ont démontré leur capacité à stopper la progression de la maladie.

3- Je commence le traitement avec du paracétamol, j'explique que l'évolution est très variable et que l'indication de la chirurgie dépend de la fonctionnalité et du contrôle de la douleur.

4- Compte tenu des caractéristiques radiologiques décrites, je dois réaliser une IRM de la hanche avant de prendre une décision thérapeutique.

BONNE RÉPONSE : 3

Il présente une coxarthrose (aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire) et les options conservatrices sont épuisées avant d'opter pour un traitement chirurgical.

Les opioïdes faibles ne sont pas le traitement initial de choix.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 67 ans, atteint d'une cirrhose du foie et buveur actif, a été admis pour une distension abdominale progressive accompagnée d'un malaise diffus, évoluant depuis deux semaines.

Pas de fièvre ni d'autres symptômes.

L'examen a révélé une matité changeante à la percussion abdominale, sans œdème.

Une paracentèse diagnostique a été effectuée et un liquide légèrement trouble a été trouvé, avec 2 300 cellules/mL, dont 30 % de lymphocytes, 60 % de polymorphonucléaires et 10 % de globules rouges.

Quelle est la première mesure thérapeutique que vous prescririez immédiatement à ce patient ?

1- Restriction saline et hydrique.

2- Traitement diurétique par spironolactone orale.

3- Traitement par une céphalosporine de troisième génération.

4- Paracentèse évacuatrice.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'une péritonite bactérienne spontanée (PBS), définie par la présence de > 250 polymorphonucléaires/mL dans le liquide ascitique (dans ce cas, il y en a 1 380, soit 60 % de 2 300).

Il s'agit d'une indication pour commencer à administrer des céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone ou céfotaxime) et de l'albumine.

Les autres sont des traitements qui peuvent attendre une amélioration (on ne parle pas d'ascite sous tension).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 80 ans s'est présentée aux urgences avec des douleurs abdominales débutant dans l'épigastre et irradiant ensuite vers la fosse iliaque gauche.

Il était accompagné d'une fièvre de 37,5ºC. Un scanner abdominal a été réalisé, montrant une inflammation des parois du sigma et un abcès mésentérique de 2 cm.

Le traitement de choix est le suivant :

1- Admission dans le service avec régime absolu et traitement antibiotique à large spectre.

2- Décharge de la colostomie.

3- Drainage par chirurgie laparoscopique.

4- Chirurgie urgente avec sigmoïdectomie et anastomose colorectale.

BONNE RÉPONSE : 1

Nous sommes interrogés sur la prise en charge d'une pathologie très fréquente, la diverticulite.

Ils nous présentent les différentes options thérapeutiques en fonction du degré d'avancement de la maladie.

La bonne réponse est 1, l'abcès ne remplit pas les critères pour nécessiter un drainage par ponction guidée (l'abcès n'est pas plus grand que 5-6 cm).

Dans ce cas, la colostomie de décharge n'a pas de sens, car elle n'est pas une solution à un état obstructif.

Le drainage par chirurgie laparoscopique n'est pas indiqué dans ce cas.

Elle pourrait être indiquée en l'absence de possibilité de drainage percutané après l'échec du traitement conservateur, bien qu'il s'agisse d'une option très controversée à l'heure actuelle.

La sigmoïdectomie et l'anastomose ne sont pas non plus nécessaires.

Dans un grand nombre de cas, après la résolution de l'affection, les poussées sont réduites et peuvent être évitées grâce à un régime et à des habitudes alimentaires hygiéniques.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 93 ans ayant des antécédents de BPCO, d'hypertension, de dyslipidémie, de fibrillation auriculaire et de cardiopathie ischémique.

Elle vit seule.

Fraction d'éjection ventriculaire de 53 %, créatinine de 1,5 mg/dL, coagulation normale.

Il est traité avec des bronchodilatateurs inhalés et 100 mg d'AAS par jour.

Il a fait une chute dans la rue, à la suite de laquelle il lui a été impossible de se tenir debout ou de s'asseoir, avec une douleur intense à la hanche droite lors des mouvements, un raccourcissement important et une rotation externe de la jambe.

Quand et comment la traiter ?

1- Admission pour échographie transthoracique, évaluation par la cardiologie, puis réduction fermée et fixation par vis-plaque.

2- Admission pour évaluation par la néphrologie et la cardiologie, puis la traumatologie décidera d'une arthroplastie ou d'un clou trochantérien.

3- Admission en médecine interne / gériatrie, stabilisation progressive des comorbidités, traitement orthopédique conservateur.

4- Réduction et fixation de la fracture dans les 48 heures, sédation très précoce, prise en charge orthogériatrique.

BONNE RÉPONSE : 4

"Une nouvelle approche du traitement de ces patients est en cours de développement, qui vise à coordonner l'activité des différents secteurs impliqués dès le départ, en évitant le transfert du patient de l'un à l'autre à la fin du traitement de chaque partie.

Cette idée a donné naissance aux "unités orthogériatriques", qui combinent l'activité chirurgicale du chirurgien avec la rééducation immédiate du patient et les contrôles et le suivi de la médecine interne.

Dès le début du processus, des travailleurs sociaux et les différentes aides vitales et de soutien sont mis en place pour que le rétablissement soit le plus rapide et le plus complet possible....

Dans la plupart des cas, l'intervention chirurgicale doit être réalisée le plus rapidement possible, dès que le patient est médicalement stabilisé.

Il existe une contre-indication à la chirurgie chez les patients présentant une comorbidité médicale instable, mais plusieurs études ont montré que le fait de retarder l'intervention chirurgicale au-delà de 48 heures après l'admission augmente la mortalité.

C'est pourquoi le moment idéal pour intervenir chez ces patients est après la stabilisation de leurs pathologies médicales, avec l'objectif d'une stabilisation dans les 48 heures. Aucune donnée ne permet de penser qu'il présente une comorbidité instable à l'heure actuelle, d'où l'intérêt d'une intervention chirurgicale dans les 48 heures et d'une prise en charge orthogériatrique.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 72 ans consulte pour des pertes de mémoire progressives et des difficultés à trouver ses mots depuis un an.

Quel est le dépistage le plus utile pour caractériser le type de déficit cognitif dont vous souffrez ?

1- Évaluation neuropsychologique.

2- Imagerie par résonance magnétique du cerveau.

3- Tomographie par émission de positrons.

L'électroencéphalogramme.

BONNE RÉPONSE : 1

La caractérisation des processus de déficience cognitive reste clinique, les tests d'imagerie (IRM ou PET) étant parfois un outil de soutien.

La première option serait la bonne car elle permet la mesure standardisée de chacun des domaines cognitifs, ce qui nous permettra d'encadrer les déficits du patient dans un syndrome spécifique et le suivi de la détérioration avec des scanners répétés dans le temps.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 53 ans, sans antécédents, qui, après un mauvais mouvement en salle de sport, a ressenti une douleur lombaire qui, au fil des heures, a irradié vers l'arrière de la jambe droite et atteint le bord latéral du pied.

A l'examen, la manœuvre de Lasègue est positive à 40o, le réflexe ischio-jambier est aboli et le patient ne peut pas se mettre sur la pointe des pieds.

Le diagnostic étiologique le plus probable est le suivant :

Hernie

discale

droite.

Hernie

discale

droite.

Hernie

discale

droite.

Hernie

discale

droite.

BONNE RÉPONSE : 4

Il décrit l'atteinte de la racine S1 par l'incapacité de marcher sur la pointe des pieds et l'absence de réflexe d'Achille, ainsi que par la répartition de la douleur le long de la jambe.

Parmi les options possibles, la cause la plus probable de l'atteinte de S1 est la hernie discale L5-S1.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 35 ans a présenté une hématurie à la suite d'infections respiratoires survenues il y a plusieurs années. Les analyses sanguines ont révélé une créatinine de 1 mg/dl sans autre altération et des hémocytes urinaires de 50/champ, dont 80 % étaient dysmorphiques, avec une protéinurie de 0,8 gramme en 24 heures.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Néphropathie à changement minime.

2- Glomérulonéphrite membraneuse.

3- Néphropathie à IgA.

4- Glomérulonéphrite proliférative et diffuse.

5- Glomérulosclérose focale et segmentaire primaire.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est : 3.

Néphropathie à IgA.

La présentation clinique de cette néphropathie étant très peu spécifique, il faut s'appuyer sur son épidémiologie pour identifier la maladie responsable.

Comme il s'agissait d'un jeune homme, avec des antécédents d'infections respiratoires, une relation a été établie entre ces infections et la pathologie rénale.

Sur cette base, nous pensons à la néphropathie à IgA, qui est non seulement la glomérulonéphrite la plus courante, mais qui se présente également dans la plupart des cas de la manière décrite.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 84 ans s'est présentée avec une perte de vision de l'œil gauche évoluant depuis 4 jours et accompagnée d'une métamorphopsie.

La macula présente d'abondants exsudats durs, deux petites hémorragies profondes et un décollement de rétine neurosensoriel localisé.

L'œil controlatéral présente d'abondants drusen mous.

Parmi les diagnostics suivants, lequel vous semble le plus probable ?

1- Décollement postérieur aigu du vitré.

2- Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative.

3- Obstruction de l'artère centrale de la rétine.

4- Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.

BONNE RÉPONSE : 2

Question facile en principe, elle porte sur une maladie qui revient fréquemment dans les examens MIR.

La description est typique de l'option 2.

Il s'agit de la DMLA exsudative (bien que, comme nous l'avons dit à la question 215, avec la nouvelle classification, nous parlerions de la DMLA avancée dans sa variante néovasculaire).

Cependant, nous avons un patient âgé qui présente une perte de vision et une métamorphopsie d'un œil.

L'examen révèle des lésions dans la macula.

Cela permet d'exclure un décollement postérieur aigu du vitré, qui n'entraîne pas de perte de vision, de métamorphopsie ou de lésions de la macula.

Et aussi la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, car bien qu'elle entraîne une perte de vision et qu'elle soit typique des personnes âgées, elle ne produit pas de métamorphopsie.

Il n'y a pas de lésions dans la macula mais un œdème papillaire.

En cas d'obstruction de l'artère centrale de la rétine, la métamorphopsie n'est pas particulièrement caractéristique (la perte de vision et l'âge avancé le sont), mais les lésions du fond d'œil varient.

En cas d'occlusion artérielle, il y a un œdème intracellulaire qui se traduit par une absence d'hémorragies et un fond blanchâtre et pâle.

Elle affecte également l'ensemble de la rétine et une tache rouge cerise peut apparaître dans la macula.

Dans ce cas, les blessures sont totalement différentes.

Ils décrivent des exsudats durs, des hémorragies profondes et un décollement neurosensoriel localisé de la rétine.

Tout cela dans la macula.

Ce sont les caractéristiques de la DMLA néovasculaire (ou exsudative).

A titre d'indice, l'autre œil présente d'abondantes druses molles.

Les drusen sont typiques de la DMLA.

Il souffre donc de DMLA dans les deux yeux et, dans l'œil droit, la situation s'est récemment compliquée avec l'apparition d'une néovascularisation.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Un homme de 68 ans est examiné pour fièvre51e, perte de poids et dyspnée à l'effort.

La PE révèle un nouveau souffle diastolique aortique et des stigmates d'embolies périphériques.

L'échocardiographie a montré une végétation de 1 cm sur la valve aortique et deux hémocultures ont isolé un Streptococcus bovis sensible à la pénicilline.

Après le début du traitement de l'endocardite, lequel des examens suivants pourrait nous aider à poser le diagnostic ?

1- Test de tolérance au glucose.

2- Radiographie du thorax.

3- Endoscopie digestive haute.

Coloscopie.

5- Echographie abdominale.

BONNE RÉPONSE : 4

Autre cadeau d'une question, l'association de l'endocardite à S.bovis et du cancer du côlon.

Au fait, il est amusant de constater que l'on fait passer une radiographie du thorax comme test pour performer.... Êtes-vous en train de me dire qu'un patient fiévreux et dyspnéique subira un échocardiogramme avant une simple radiographie du thorax ?

Et d'un autre côté... Pourquoi les personnes qui rédigent le MIR ne rendent-elles pas les questions plus courtes et moins tordues ?

S'ils veulent savoir quel test effectuer sur un patient atteint d'endocardite à S. bovis, ils peuvent poser la question directement, sans nous parler des grains de beauté du patient...

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans s'est présentée à la clinique, référée par la chirurgie, avec un diagnostic de tumeur neuroendocrine après une pancréatectomie partielle pour une tumeur de 2 cm dans la queue du pancréas.

La tumeur avait été détectée par hasard lors d'un scanner abdominal demandé pour compléter l'étude d'un simple kyste du foie.

L'interrogatoire de la patiente fait état de règles irrégulières, d'une aménorrhée depuis 6 mois, et de coliques néphrétiques répétées depuis l'âge de 20 ans, pour lesquelles elle a eu recours à la lithotripsie à plusieurs reprises.

Il a également des antécédents familiaux de colique néphrétique.

Quel est votre diagnostic présumé ?

1- Néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ou syndrome de Wermer.

2- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2 A ou syndrome de Sipple.

3- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2B.

Somatostatinome.

5- Tumeur neuroendocrine productrice de PTH.

BONNE RÉPONSE : 1

Très belle question clinique du MEN.

Tumeur neuroendocrine pancréatique + adénome hypophysaire (prolactinome) + hyperparathyroïdie (colique néphrétique chez les jeunes) : MEN 1.

Difficulté moyenne car il faut connaître la triade MEN et reconnaître les différentes tumeurs.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 78 ans s'est présentée aux urgences pour une douleur dans la fosse iliaque gauche depuis 24 heures, associée à de la fièvre et à des vomissements occasionnels.

L'examen a révélé une douleur sélective à la palpation dans la fosse iliaque gauche avec une sensation d'occupation, de défense et de décompression positive.

En cas de suspicion de diverticulite aiguë, laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- L'examen complémentaire le plus sûr et le plus performant est le lavement baryté.

2- En cas d'abcès pelvien contenu, un drainage percutané guidé par le scanner ou l'échographie est indiqué.

3- Si une intervention chirurgicale est nécessaire après la résolution de l'épisode aigu, l'approche laparoscopique est contre-indiquée.

4- En cas de diverticulite aiguë non compliquée, une sigmoïdectomie élective est indiquée après la guérison du premier épisode aigu.

5- En cas de péritonite généralisée, la technique chirurgicale la plus appropriée est de réaliser une colostomie dérivée sans résection du segment sigmoïde atteint.

BONNE RÉPONSE : 2

1 est incorrect car les examens d'imagerie de choix seraient l'échographie ou le scanner ; 3 est incorrect car l'approche laparoscopique est indiquée dès le départ ; 4 est incorrect car l'indication dans le premier épisode concerne les personnes de moins de 50 ans, dans les autres cas elle est indiquée après le deuxième épisode ou en cas de symptômes persistants ou de suspicion de néoplasie ; et 5 est incorrect car la chirurgie en cas de perforation avec péritonite doit toujours réséquer le segment de côlon affecté pour contrôler le foyer de l'infection.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 52 ans atteint d'une maladie rénale chronique de stade V, secondaire à une polykystose rénale autosomique dominante, reçoit une greffe de rein d'un donneur cadavérique.

Un de ses frères, âgé de 34 ans, vient lui rendre visite et lui dit qu'il ne sait pas s'il souffre de la maladie car il n'a jamais vu de médecin depuis son adolescence.

Quelle attitude ou quel test vous semble le plus approprié à recommander à ce moment-là ?

1- Étude génétique mutationnelle et de liaison.

2- Echographie abdomino-pelvienne.

3- Tomographie hélicoïdale axiale avec contraste iodé.

4- IRM abdominale et cérébrale.

5- Examens cliniques périodiques.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est : 2.

Échographie abdomino-pelvienne.

L'échographie abdomino-pelvienne est sans aucun doute le test le plus spécifique et le plus sensible pour le diagnostic de la polykystose rénale et, surtout, le test le moins coûteux pour déterminer si le frère ou la sœur du patient a hérité de la polykystose rénale.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 43 ans a été adressée à la clinique de pathologie de l'appareil génital inférieur de l'hôpital pour avoir présenté une cytologie cervico-vaginale rapportée comme "L-SIL" (Low Grade Intraepithelial Lesion).

Elle a fait état d'infections vaginales répétées (trichomonase,...) et a eu plus de 5 partenaires sexuels dans sa vie.

La meilleure stratégie de soins pour cette femme est la suivante :

1- Conisation à l'aide d'une anse diathermique.

2- curetage endocervical avec curetage de Kevorkian.

3- Biopsie de l'endomètre à la canule de Cornier.

4- Hystérectomie sans annexectomie.

5- Lui conseiller d'arrêter le tabac et les contraceptifs et de se faire examiner dans 6 mois.

BONNE RÉPONSE : 5

La meilleure réponse à cette question est le numéro 5.

La plupart des lésions identifiées comme L-SIL sont associées à une infection à HPV : l'arrêt du tabac est donc conseillé, car il est un facteur de progression de l'infection à HPV.

D'autre part, selon les dernières études, 70 % des cytologies signalées comme LSIL disparaissent, 15 % persistent et 15 % présentent une cytologie plus sévère, sans qu'il soit possible de différencier s'il s'agit d'une progression biologique ou d'une lésion cachée dans la cytologie initiale.

C'est pourquoi il est préférable de procéder à un nouvel examen à 6 mois.

Compte tenu des antécédents de la femme (plus de cinq partenaires sexuels et infections répétées) et de son âge, l'idéal serait de l'orienter vers une colposcopie.

Cependant, la réponse 5 indique un contrôle dans 6 mois, mais ne précise pas de quel contrôle il s'agit (il pourrait s'agir d'une colposcopie ou d'une cytologie).

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QUESTION TYPE: OBSTÉTRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 51 ans, ménopausée depuis un an et demi, consulte pour des taches vaginales qui durent depuis deux semaines.

Il signale que les taches sont inférieures à une règle.

L'échographie montre un endomètre de 7 mm.

Veuillez cocher la bonne option :

1- L'endomètre est épaissi et, compte tenu des symptômes de la patiente, une biopsie de l'endomètre est réalisée à l'aide d'une canule de Cornier.

2- L'endomètre n'est pas épaissi, on lui prescrit de l'acide tranexamique et un suivi ambulatoire.

3- L'indication d'hystéroscopie diagnostique sans nécessité de biopsie endométriale.

4- L'endomètre n'est pas épaissi, mais comme elle présente des signes cliniques de métrorragies, une biopsie de l'endomètre est indiquée.

BONNE RÉPONSE : 1

L'endomètre d'une femme ménopausée est épaissi (certaines guidelines fixent la limite à 5 et d'autres à 3 mm).

Le premier examen complémentaire à effectuer est une biopsie de l'endomètre.

Si cela n'est plus décisif, l'hystéroscopie sera envisagée comme deuxième option.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Un enfant qui se présente à la consultation externe parce qu'il porte la main à son oreille, sans fièvre ni signes inflammatoires aigus, et qui présente à l'examen un tympan rosé/ambreux.

Il y a un mois, il a présenté un épisode d'otalgie, de fièvre accompagnée d'irritabilité et a été traité avec de l'amoxicilline à raison de 40 mg/kg/jour.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Otite moyenne aiguë récurrente.

2- Otite séreuse.

3- L'otite moyenne chronique simple.

4- Otite moyenne chronique cholestéatomateuse.

Mastoïdite.

BONNE RÉPONSE : 2

En lisant le cas, nous écartons les options : enfant avec otalgie, mais sans fièvre ni signes inflammatoires aigus : ce n'est plus ni 1 (otite moyenne aiguë récurrente) ni 5 (mastoïdite).

A l'otoscopie, le tympan est rosé et ambré : il n'y a pas de squames, il ne s'agit donc pas d'une 4 (otite moyenne chronique cholestéatomateuse) ; il n'y a pas non plus de perforations ou d'adhérences, il ne s'agit donc pas d'une 3 (otite moyenne chronique simple).

L'otoscopie est caractéristique de l'otite moyenne séreuse (réponse 2 correcte).

Les ORL, les pédiatres et les médecins de famille savent que dans le mois qui suit une otite moyenne aiguë, l'oreille moyenne est occupée par un contenu muqueux dont l'évolution doit être surveillée.

Je ne pense pas non plus qu'elle soit contestable.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 60 ans se présente aux urgences pour une crise de coma.

Ex-fumeur depuis 3 ans, pas d'autres antécédents intéressants.

Un scanner montre de multiples métastases.

Quelle est l'origine la plus probable ?

1- Cancer de la tête et du cou.

2- Cancer du poumon.

3- Cancer de la vessie.

4- Cancer du côlon.

5- Le cancer du pancréas.

BONNE RÉPONSE : 2

Facile, n'est-ce pas ?

Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de métastases cérébrales et, dans 20 à 30 % des cas, c'est à la suite de ces métastases que la tumeur primaire est diagnostiquée (comme ici).

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans ayant des antécédents de migraine, sous traitement au propranolol et aux contraceptifs oraux, a présenté une dyspnée sévère, un enrouement, une éruption cutanée, des nausées et des vomissements 30 minutes après avoir pris du métamizole.

Sa tension artérielle est de 90/40 mmHg et sa SatO2 de 90 %.

Le traitement initial le plus correct serait d'administrer le médicament :

Adrénaline.

2- Adrénaline et dexchlorphéniramine.

3- Adrénaline, dexchlorphéniramine et méthylprednisolone.

4- Adrénaline, dexchlorphéniramine et glucagon.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'une réaction anaphylactique au métamizole, pour laquelle il faut agir rapidement, faute de quoi le patient risque d'être victime d'un arrêt cardiaque.

Il est important d'évaluer la gravité des réactions allergiques, car dans ce cas, un traitement précoce est essentiel pour éviter une mortalité élevée s'il n'est pas appliqué.

Le traitement de choix est l'adrénaline IM (ne passer à l'IV que si l'anaphylaxie est réfractaire), dont il a été démontré qu'elle augmentait le taux de survie et qui peut être répétée toutes les 5 à 15 minutes si les symptômes ne s'estompent pas.

Comme traitement adjuvant, la dexchlorphéniramine peut être administrée.

Dans ce cas particulier, comme le patient a déjà été traité avec du propranolol, elle indique que la bonne réponse est 4, qui est celle qui inclut l'administration de glucagon, qui est administré parce que les patients prenant des bêta-bloquants peuvent être résistants au traitement avec de l'adrénaline et développer une hypotension réfractaire et une bradycardie prolongée.

La dose pour adulte est de 1 à 2 mg, IV ou IM, qui peut être répétée en 5 minutes ou suivie d'une perfusion de 5 à 15 mcg/min.

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 35 ans a consulté pour confirmer une allergie présumée à Anisakis simplex.

A déjà souffert d'un tableau clinique d'anisakiase gastro-intestinale après avoir mangé du poisson.

Les tests ont révélé des niveaux d'IgE spécifiques de 10 KU/l contre Anisakis simplex.

Parmi les recommandations suivantes, quelle est celle qui s'applique à ce patient ?

1- Ne peut manger aucun poisson, crustacé, mollusque ou céphalopode.

2- Vous pouvez manger du poisson frais cuit sur le grill.

3- Vous pouvez consommer du poisson surgelé du commerce.

4- Vous pouvez consommer du poisson frais mariné ou fumé à froid.

BONNE RÉPONSE : 3

Anisakis simplex est un parasite que l'on trouve couramment chez les poissons.

Pour éviter les réactions à ce parasite, il convient de suivre un régime sans poisson frais et cru (anchois au vinaigre, poissons fumés, salés, sushis, etc.

Le poisson surgelé ou le poisson frais préalablement congelé à -20°C pendant au moins 5 jours avant d'être cuisiné peut être consommé, à condition qu'il soit cuit à des températures élevées >60°C (grillé, frit, etc.), en évitant les préparations crues, grillées ou cuites au micro-ondes.

Il est recommandé de consommer de préférence les queues car les larves du parasite sont généralement proches des viscères de la tête.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une cholécystite calcaire aiguë a été diagnostiquée chez un patient de 87 ans ayant des antécédents de bronchite chronique et d'insuffisance cardiaque.

Après 4 jours d'hospitalisation et un traitement à base de régime absolu et de sérum thérapeutique à base de pipéracilline-tazobactam, le patient continue à avoir de la fièvre, des douleurs abdominales persistantes et une leucocytose.

L'attitude la plus appropriée à ce stade serait la suivante :

1- Traitement chirurgical urgent.

2- Drainage biliaire par cholécystostomie percutanée.

3- Remplacer la pipéracilline-tazobactam par le métronidazole-cefotaxime.

4- Remplacer la pipéracilline-tazobactam par l'amikacine-clindamycine.

5- Ajouter au traitement un aminoglycoside comme la gentamicine.

BONNE RÉPONSE : 2

Dans cette question, ils insistent sur l'âge et la comorbidité du patient, ainsi que sur le temps d'évolution, de sorte que la réponse n'est probablement pas 1.

Dans tous les cas, l'idéal est de drainer la vésicule biliaire qui n'a pas remonté, donc la réponse que je donnerais serait 2.

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une jeune femme de 17 ans s'est présentée aux urgences avec des symptômes aigus de forte fièvre, de douleur pharyngée et de lymphadénopathie cervicale.

Une pharyngite aiguë avait déjà été diagnostiquée et traitée à l'amoxicilline. Elle a ensuite présenté une éruption cutanée maculaire généralisée.

Les examens de laboratoire ont révélé une légère leucocytose et la présence de leucocytes activés, une légère thrombopénie et une légère augmentation des transaminases.

Quel serait le diagnostic le plus probable de ce tableau clinique ?

1- C'est un cas typique de la mononucléose infectieuse.

2- L'infection par le virus de la varicelle et du zona.

3- Toxoplasmose aiguë.

4- La maladie de Lyme.

5- Infection par le virus de l'herpès 8.

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est la première.

Il s'agit d'un tableau typique de la mononucléose infectieuse.

Bien qu'un tableau similaire puisse se produire en cas de toxoplasmose aiguë, moins de 1 % des infections aiguës à toxoplasme se présentent sous la forme d'une mononucléose.

La mononucléose infectieuse d'Epstein-Barr se caractérise par l'apparition d'une éruption maculaire après un traitement à l'amoxicilline.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 85 ans consulte pour fatigue et faiblesse, surtout le matin.

Parfois, il est instable sur ses pieds et doit s'asseoir pour retrouver son équilibre.

À deux reprises, il a dû s'asseoir pour éviter de tomber, mais il nie tout symptôme de vertige.

Il souffre d'hypertension, d'incontinence urinaire et d'arthrose.

Son traitement est composé d'hydrochlorothiazide (25 mg/j), d'oxybutynine (10 mg/j), de lisinopril (10 mg/j), de calcium (1500 mg/j) et de paracétamol (3 g/j).

A l'examen, pression artérielle 115/70 mm Hg, pouls 80 bpm.

Leurs mouvements sont lents.

Tremblement modéré de la main.

Vous pouvez vous lever de la chaise lentement, sans avoir besoin de vous appuyer sur vos bras.

Marcher légèrement penché vers l'avant en balançant peu les bras.

Tournez lentement mais sans perdre l'équilibre.

Incapable de se tenir sur un pied.

Parmi les actions possibles suivantes, laquelle prendriez-vous en premier ?

1- Évaluer l'acuité visuelle.

2- Réaliser une IRM.

3- étude de la table basculante.

4- Mesurer la tension artérielle en position couchée et debout.

5- Tentative thérapeutique avec la L-dopa.

BONNE RÉPONSE : 5

La bonne réponse est de commencer le traitement par la L-dopa, car le tableau clinique décrit est celui d'un parkinsonisme, dont le diagnostic est exclusivement clinique.

Les autres réponses peuvent être effectuées dans le cadre d'un diagnostic différentiel, mais la réalisation d'examens complémentaires ne justifie pas de retarder l'instauration du traitement.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 20 ans atteinte d'une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques.

Dans l'étude histopathologique du spécimen correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15%) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires sont trouvés dans plusieurs des préparations histologiques.

En se référant à ce cas, énoncer le diagnostic correct :

Tératocarcinome.

2- Tératome immature.

3- Tératome kystique mature.

Dysgerminome.

BONNE RÉPONSE : 3

Tératome kystique mature (fréquent dans l'ovaire des femmes adultes).

Masse avec un grand kyste occupant la majeure partie de la masse ; dans sa cavité, on trouve de la matière sébacée et des poils.

La paroi, généralement de quelques millimètres d'épaisseur, a la structure d'une peau, avec sa surface épidermique tournée vers la cavité.

En raison de ce développement prédominant des structures cutanées, il est souvent appelé kyste dermoïde.

Les tissus qui composent la tumeur sont bien différenciés (de type mature ou adulte) ; outre les structures cutanées, de nombreux autres tissus peuvent être observés, notamment dans un épaississement ou un éperon éminent dans la cavité, dans laquelle se trouvent souvent des dents, du cartilage et de l'os.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 85 ans porteur d'un cathéter veineux périphérique qui, une semaine après avoir été hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral, a commencé à avoir des frissons et de la fièvre.

Des hémocultures ont été réalisées et la microbiologie a indiqué que des cocci gram-positifs se développaient en grappes.

Dans l'attente de l'antibiogramme, quel est le traitement antibiotique le plus approprié ?

Céfazoline.

Cloxacilline.

Vancomycine.

Linezolid.

BONNE RÉPONSE : 3

La cause la plus fréquente d'infection par cathéter est la colonisation de la peau par des bactéries.

La coloration de Gram nous indique qu'il s'agit d'un staphylocoque, la plupart des espèces de ce genre acquises en milieu hospitalier sont résistantes à la méthicilline, elles sont donc considérées comme résistantes à la cloxacilline, à la céfazoline et il n'y a pas de données cliniques sur l'efficacité du linézolide pour le traitement de l'infection systémique liée au cathéter.

Ceci, ajouté à l'expérience de l'utilisation de la vancomycine dans ce contexte, est considéré comme le choix empirique de la vancomycine.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Un patient de 72 ans s'est présenté aux urgences avec un angio-œdème lingual sévère.

Pas d'urticaire associée ni d'antécédents d'allergie médicamenteuse ou alimentaire.

Ses antécédents personnels comprennent un diabète sucré de type 2, une dyslipidémie, une hypertension, une hypothyroïdie et la maladie de Parkinson.

Sous traitement régulier de metformine, simvastatine, enalapril, thyroxine et levodopa.

Parmi les médicaments suivants, lequel est le plus susceptible d'être à l'origine du tableau clinique décrit ?

Enalapril.

Simvastatine.

3- Metformine ou lévodopa à parts égales.

Levodopa.

BONNE RÉPONSE : 1

Parmi les médicaments proposés, les options les moins probables seraient le 3, car la metformine provoque très rarement un angio-œdème lingual (en mars 2020, un seul cas avait été décrit dans le monde) et le 4, car, parmi les effets indésirables de la lévodopa, l'angio-œdème est classé parmi les effets très rares (fréquence inférieure à 0,1 %).

Parmi les deux options restantes, les médicaments les plus fréquemment et classiquement associés à l'angio-œdème lingual sont les inhibiteurs de l'ECA (fréquence d'environ 0,2 %), et leur association avec la simvastatine est également inférieure à 0,1 %.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 35 ans, adressée aux urgences pour un traumatisme crânien consécutif à une chute en scooter, sans perte de connaissance ni amnésie.

L'examen a révélé un traumatisme crânien fermé avec commotion cérébrale et de légers maux de tête sans nausées ni vomissements.

L'examen neurologique était normal avec un indice de Glasgow de 15.

Dans cette situation, quel examen d'imagerie est indiqué en premier lieu ?

1- Tomodensitométrie crânienne sans contraste.

2- Tomodensitométrie crânienne avec contraste.

3- Pas de test d'imagerie.

4- Radiographie simple du crâne.

BONNE RÉPONSE : 3

Après un traumatisme crânien chez un patient qui n'est pas anticoagulé ou sous antiplaquettaire, qui n'a pas de facteurs de risque connus d'hémorragie et qui ne présente pas de données alarmantes à l'anamnèse ou à l'examen physique, il n'est pas nécessaire d'effectuer un test d'imagerie crânienne.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Un homme de 34 ans a consulté pour de la fièvre et un malaise général.

Le dossier médical fait état d'antécédents de relations homosexuelles au cours des quatre derniers mois avec un nouveau partenaire.

Deux mois avant la consultation actuelle, il présentait une lésion ulcéreuse indolore sur le gland du pénis ainsi qu'une lymphadénopathie inguinale bilatérale, toutes ces lésions étant spontanément résolutives.

Des études sérologiques ont été demandées avec les résultats suivants : VIH négatif, RPR 1/320, HAART 1/128.

Quel traitement préconisez-vous pour ce patient ?

Aucun.

2- Pénicilline G intraveineuse, 24 MU tous les jours pendant 14 jours.

3- Pénicilline benzathine 2,4 MU intramusculaire, 3 doses en trois semaines consécutives.

4- Ceftriaxone 2 grammes par voie intramusculaire en une seule dose.

5- Pénicilline benzathine 2,4 MU intramusculaire en une seule dose.

BONNE RÉPONSE : 5

Question à réponse directe.

Il s'agit d'une syphilis de stade secondaire (à la fois en termes d'antécédents et de sérologie) et le traitement consiste donc en une dose unique de pénicilline benzathine 2,4 MU.

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QUESTION TYPE: EPIDEMIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homosexuel séropositif de 30 ans, bénévole dans un centre pour malades du sida.

D'après ses antécédents médicaux, elle a reçu l'anatoxine diphtérique (Td) il y a 6 ans, le ROR dans l'enfance et l'adolescence, et l'hépatite B il y a 3 ans.

Il est actuellement asymptomatique et son taux de CD4 est supérieur à 200 cls/microlitre.

Quelles sont les vaccinations à recommander ?

1- Grippe saisonnière, pneumocoque, méningite tétravalente et hépatite A.

2- Grippe saisonnière, Td, pneumocoque et méningite tétravalente.

3- Tétravalent méningite, pneumocoque et grippe saisonnière.

4- Td, méningite tétravalente à pneumocoques.

5- Triple virus, grippe saisonnière, pneumocoque.

BONNE RÉPONSE : 1

Les recommandations de vaccination pour les adultes séropositifs comprennent l'hépatite B, la grippe, le ROR, le pneumocoque, le Td et le Tdap, et pour certains adultes, l'hépatite A, ou les combinaisons A et B, la méningite bactérienne, le VPH et le méningocoque (Source [1]).

Si l'on tient compte du fait que la personne a été vaccinée, que son taux de CD4 est supérieur à 100 (s'il est inférieur, il y a une contre-indication) et qu'elle travaille dans un centre d'aide aux malades du sida (assimilé au "personnel de santé"), les réponses 2, 4 et 5 sont erronées.

Les quatre vaccins de l'option 1 peuvent être administrés.

Un peu plus de détails : Vaccination contre le tétanos et la diphtérie : tout le monde devrait être vacciné contre ces deux maladies.

Vaccin contre l'hépatite B : Les virus de l'hépatite B et du VIH partagent les mêmes voies de transmission, de sorte qu'il est fréquent que les patients infectés par le VIH soient également infectés par le virus de l'hépatite B.

Il est donc important de savoir si la personne infectée par le VIH présente des marqueurs d'infection par le virus de l'hépatite B et de procéder à la vaccination si ce n'est pas le cas.

Vaccin contre l'hépatite A : L'hépatite A chez une personne atteinte d'hépatite B, d'hépatite C ou d'une autre maladie du foie peut être très grave.

Ces infections étant plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH, la vaccination contre l'hépatite A est recommandée.

Vaccination contre la grippe : chez un patient dont la réponse immunitaire est insuffisante, la grippe est plus grave et présente un risque plus élevé de complications, c'est pourquoi une vaccination annuelle contre la grippe est indiquée.

Si l'état immunitaire du patient est gravement altéré, la réponse à la vaccination est réduite.

Dans ce cas, il est essentiel de vacciner toutes les personnes vivant avec la personne infectée par le VIH pour éviter qu'elles ne transmettent la maladie.

Vaccin antipneumococcique : les infections à pneumocoques (en particulier les pneumonies) sont jusqu'à 10 fois plus fréquentes chez les personnes infectées par le VIH que chez les adultes non infectés par le VIH. La vaccination est donc recommandée, bien que chez les patients dont la numération est inférieure à 200/mm3, la réponse protectrice ne soit généralement pas suffisante.

Ils doivent recevoir une deuxième dose à l'âge de 3 à 5 ans.

Les enfants infectés par le VIH doivent être vaccinés avec le vaccin conjugué antipneumococcique en respectant le nombre de doses correspondant à leur âge.

Vaccination contre l'Haemophilus Influenzae de type b : cette bactérie est à l'origine de pneumonies et de méningites, surtout chez les enfants.

Bien qu'elle ne représente qu'une petite partie des causes d'infection chez les adultes infectés par le VIH, la vaccination est recommandée.

Vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR) : ces trois maladies peuvent s'aggraver chez les patients infectés par le VIH, en particulier la rougeole, et il convient donc de les vacciner tous, tant que l'immunodépression n'est pas sévère (numération inférieure à 200/mm3).

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Un garçon de 16 ans a consulté pour une amygdalite pustuleuse, une fièvre atteignant 38,5 °C, une lymphadénopathie cervicale douloureuse, une éruption maculaire non prurigineuse sur le thorax et une légère hépatosplénomégalie, qui duraient depuis 4-5 jours.

Le test de Paul-Bunnell et les Ig M pour le virus d'Epstein-Barr sont positifs.

Lors de son admission, il développe une fièvre continue allant jusqu'à 40°C, une pancytopénie, une hépatite ictérique et une coagulopathie d'intensité progressive.

Une semaine après son admission, il a été transféré à l'unité de soins intensifs en raison d'une confusion et d'une insuffisance respiratoire.

Les cultures sanguines et urinaires sont négatives, le LCR est normal et la radiographie du thorax ne montre aucun infiltrat.

La procalcitonine est normale, mais la CRP et la ferritine sont très élevées.

Parmi les affirmations suivantes, laquelle serait l'approche diagnostique et thérapeutique la plus correcte ?

1- Il souffre d'une septicémie bactérienne d'origine indéterminée et doit recevoir de la ceftriaxone et des soins de soutien.

2- Il souffre d'une septicémie bactérienne d'origine indéterminée et doit recevoir de la vancomycine, de la ceftacidime et des soins de soutien.

3- Il s'agit d'une mononucléose infectieuse d'évolution sévère et des glucocorticoïdes doivent être administrés.

4- Il s'agit d'une mononucléose infectieuse sévère et un traitement par Acyclovir doit être mis en place.

5- Effectuer une biopsie/aspiration de la moelle osseuse et, si l'hémophagocytose est confirmée, commencer un traitement par immunosuppresseurs.

BONNE RÉPONSE : 5

Question difficile où la bonne réponse peut donner lieu à une discussion.

Le patient était un jeune homme de 16 ans admis pour un cas assez clair de mononucléose due à une infection par le virus EBV, qui s'est compliquée au cours de l'hospitalisation.

Les données dont nous disposons sont les suivantes : - Pancytopénie. - Hépatopathie. - Coagulopathie.

- Absence de foyer infectieux : hémocultures négatives, cultures urinaires négatives, radiographie normale, LCR normal.

- CRP et ferritine élevées/procalcitonine normale.

Les complications possibles (et discutées dans les réponses) sont la septicémie ou une mauvaise évolution de la mononucléose.

Les données cliniques pourraient être compatibles avec un processus septique, mais les principaux foyers infectieux ont été raisonnablement écartés et l'un des marqueurs les plus sensibles et les plus spécifiques de la bactériémie (la procalcitonine) se situe dans la plage normale, ce qui devrait attirer notre attention.

D'autre part, une complication de la mononucléose EBV dont souffre notre patient doit être évaluée, parmi les complications possibles on trouve l'anémie hémolytique, la méningocéphalite (LCR normal) ou le syndrome de Guillain-Barré, qui ne sont pas très cohérents avec le tableau clinique qui nous a été présenté. Le syndrome de Guillain-Barré, qui n'est pas très cohérent avec le cas clinique qui nous a été présenté.

Une autre complication possible et exceptionnellement grave est le syndrome hémophagocytaire, une entité rare qui survient chez certaines personnes prédisposées et qui se caractérise par une activation et une prolifération incontrôlées des histiocytes et des lymphocytes T, entraînant un état d'hypercytokinémie.

Les critères de diagnostic, révisés en 2004, comprennent une fièvre élevée persistante, une hépatosplénomégalie, des cytopénies, une hypertriglycéridémie, une hyperferritinémie et une hypofibrinogénémie.

Une hyperferritinémie >3000 dans un contexte clinique évocateur nécessite un traitement du patient (principalement avec des immunosuppresseurs et des corticostéroïdes) car la mortalité est très élevée et un traitement précoce est essentiel.

Le diagnostic définitif est établi par l'examen microscopique d'une biopsie de la muqueuse osseuse.

Bien que cette question ne quantifie pas la valeur de la ferritinémie, il s'agit d'une information remarquable et étant donné que le tableau clinique est suggestif et que les critères diagnostiques sont remplis, il me semble que la réponse 5 serait la plus appropriée.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Un homme de 52 ans a été adressé au service gastro-intestinal pour hématochézie, ténesme et diminution du diamètre des selles.

Une série de tests a été effectuée et un diagnostic d'adénocarcinome du sigma sans métastase à distance a été posé.

La patiente a subi une intervention chirurgicale et a été adressée au service d'oncologie médicale pour évaluer un traitement complémentaire de chimiothérapie.

Lequel des éléments suivants est un facteur de mauvais pronostic après une résection chirurgicale et doit être pris en compte lors de la planification d'un traitement par chimiothérapie ?

1- La présence d'une anémie au moment du diagnostic.

2- L'existence d'antécédents familiaux de cancer colorectal.

3- La taille de la lésion primaire et la différenciation histologique.

4- Perforation ou adhérence de la tumeur aux organes adjacents.

BONNE RÉPONSE : 4

Ils ne posent pas de questions sur les facteurs qui affectent le pronostic oncologique et impliquent donc une modification de la stratégie QT.

La question est simple.

L'option 4 décrit un stade T4, soit par invasion des organes adjacents, soit par perforation.

Les tumeurs T4 présentent un risque de récidive beaucoup plus élevé. En fait, des études en cours suggèrent une HIPEC prophylactique pour les tumeurs T4 et une chirurgie de contrôle + HIPEC pour les tumeurs du côlon perforé.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 50 ans, chez qui on a diagnostiqué une polyangéite avec granulomatose il y a 10 ans et qui n'a pas été traité pendant les 5 dernières années, est venu pour un contrôle programmé et s'est avéré asymptomatique.

La radiographie pulmonaire, les analyses sanguines et le sédiment urinaire étaient normaux, à l'exception d'anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques (ANCA) positifs au titre 1/320, avec une spécificité anti-protéinase 3, qui étaient auparavant négatifs.

Quelle est l'approche thérapeutique la plus appropriée ?

1- Commencer le traitement avec des corticostéroïdes.

2- Commencer le traitement par cyclophosphamide.

3- Commencer le traitement par mycophénolate mofétil.

4- L'attente vigilante.

BONNE RÉPONSE : 4

Dans la vascularite ANCA, quelle qu'elle soit, il a été démontré que ces anticorps sont liés à l'activité de la maladie, mais à aucun moment leurs niveaux ne rendent obligatoires des changements dans le traitement.

Dans ce cas, si le patient est asymptomatique et qu'il existe des preuves objectives d'un manque d'activité, une surveillance étroite doit être effectuée sans reprendre ou modifier le traitement.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Un patient de 56 ans est retrouvé dans le coma à son domicile.

Il a des antécédents d'hypertension artérielle et de diabète sucré.

Il n'a pas d'habitudes toxiques ni d'autres maladies chroniques.

Il suit un traitement à base d'irbésartan et d'empaglifozine.

Aucun signe de malnutrition.

Sa tension artérielle est de 110/60 mmHg, sa fréquence cardiaque de 110 bpm, sa SatO2 de 90 %, sa glycémie capillaire de 120 mg/dl et sa fréquence respiratoire de 7 rpm.

Quelle approche thérapeutique initiale vous semble la plus appropriée ?

1- Administrer de la naloxone, du flumazénil et de la thiamine.

2- Administrer de la naloxone, du flumazénil et du glucose hypertonique.

3- Administrer de la naloxone et du flumazénil.

4- Administrer de la thiamine et du glucose hypertonique.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous avons rencontré un patient souffrant d'hypoventilation.

La glycémie est correcte (nous avons exclu le coma hyperosmolaire et l'hypoglycémie, options 2 et 4), donc, bien qu'il n'y ait pas d'antécédents de consommation de drogues, nous devons nous tourner vers les plus courantes et que nous pouvons antagoniser avec des antidotes : les benzodiazépines (flumazénil) et les opiacés (naloxone).

Si l'on soupçonnait une intoxication à l'éthylène glycol, on administrerait de la thiamine, mais on ne nous fournit aucune donnée permettant de suspecter cette intoxication.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Enfant âgé de 28 jours, né à terme.

Antécédents de grossesse et d'accouchement normaux.

Il est allaité depuis sa naissance.

Consultation parce qu'il y a 8 jours, il a commencé à vomir, d'abord sporadiquement et depuis 5 jours, après toutes les tétées.

Il a faim en permanence.

Les vomissements concernent les aliments "recrachés".

À la palpation, l'abdomen est mou et dépressible, sans viscéro-mégalie.

L'analyse des gaz du sang montre un pH de 7,49, un bicarbonate de 30 mEq/l, une pCO2 de 53 mmHg, un excès de base de +8 mEq/l.

Ions : Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l.

Compte tenu du diagnostic le plus probable dans le tableau clinique décrit, quel est l'examen complémentaire de choix pour confirmer ce diagnostic clinique ?

1- Radiographie abdominale simple.

pHmétrie.

3- Echographie abdominale.

4- Détermination des électrolytes dans la sueur.

Esophagogastroscopie.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

Question facile si l'on suspecte une pathologie, ce qui me semble également simple car la description clinique est celle d'une sténose hypertrophique du pylore.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une étudiante de 22 ans, sans antécédents pathologiques ni prise de médicaments autres qu'anovulatoires, se présente au service des urgences en raison d'une dégradation de son état général et du besoin de respirer profondément.

Il signale une perte de poids depuis 2 ou 3 jours, une polydipsie, une polyurie et des nausées.

Pas de toux ni de sensation de fièvre.

Examen : aspect de gravité, tension artérielle 100/60 mmHg, respiration profonde et rapide (28rpm), état de conscience conservé, muqueuses sèches.

Pas de fièvre.

NFS : glycémie 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normal, pH 7,08, bicarbonate 8 mEq/L et cétonurie (+++) Quelle est la réponse la plus correcte ?

1- Début de diabète sucré de type 2, avec dyspnée probablement due à une pneumonie ou à une thromboembolie, car elle prend des anovulatoires.

2- Il s'agit d'une acidocétose diabétique. Elle doit être traitée par insuline intraveineuse, sérothérapie, mesures générales et recherche de la cause déclenchante.

3- Début d'un diabète de type 1 avec acidocétose. Traiter avec du bicarbonate et, après correction de l'acidose, ajouter de l'insuline par voie intraveineuse.

4- Cela ressemble à une acidocétose diabétique, mais il pourrait s'agir d'une intoxication alcoolique. Le taux d'alcoolémie doit être déterminé avant de commencer le traitement à l'insuline.

5- Traiter avec de l'insuline sous-cutanée rapide, une thérapie sérique et lui demander de boire beaucoup.

BONNE RÉPONSE : 2

Début d'une DM avec acidocétose.

La priorité est donnée à l'administration d'insuline par voie intraveineuse et à la thérapie sérique.

Bicarbonate oui pH < 7.

L'administration d'insuline ne doit jamais être retardée.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 33 ans, résidant à Valence, a consulté pour présenter une plaque érythémateuse-orange sur la joue droite après une piqûre d'insecte, qui a grandi lentement jusqu'à atteindre 1,5 cm et qui, au cours des dernières semaines, s'est ulcérée et recouverte d'une croûte.

La blessure ne provoque qu'une gêne discrète s'il se gratte.

Ses antécédents comprennent un psoriasis en plaques traité par adalimumab sous-cutané.

Elle est en bonne santé générale, ne prend pas d'autres médicaments et ne signale pas d'allergies médicamenteuses.

Indiquez le traitement que vous utiliseriez :

1- Isotrétinoïne par voie orale.

2- Méglumine antimoniate intralésionnelle.

3- Corticostéroïdes systémiques.

4- Amoxicilline par voie orale.

BONNE RÉPONSE : 2

Le fait qu'ils nous indiquent leur lieu de résidence nous donne déjà de nombreux indices.

Une "morsure" qui se transforme en lésion sur une zone découverte, avec une surface croûteuse et peu gênante... dans le bassin méditerranéen, cela s'appelle la leishmaniose cutanée ou leishmaniose du Bouton d'Orient.

Et s'il est vrai que la lésion est < 4 cm et unique, on nous dit que le patient est traité par l'adalimumab, un anticorps monoclonal anti-TNF.

A l'exception de l'antimoniate de méglumine, aucun des autres traitements proposés dans les différentes options n'est indiqué dans la leishmaniose, c'est clair.

La seule chose qui est plus discutable est que, s'agissant d'un patient immunodéprimé, un traitement systémique serait probablement plus approprié.

Je ne sais pas si c'est donc contestable, mais c'est au moins discutable.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 27 ans, sportif régulier, se plaint de douleurs à la jambe droite après une course continue.

Il a consulté un physiothérapeute à plusieurs reprises et on lui a diagnostiqué une élongation du mollet.

Plusieurs mois se sont écoulés, son état ne s'est pas amélioré et il signale de fortes douleurs après une activité physique, qui s'estompent avec le repos dans les heures qui suivent l'exercice.

Quel test peut aider au diagnostic ?

1- Tomographie par émission de positons au 18 FDG.

2- Détermination de la pression du compartiment postérieur immédiatement après l'activité.

3- L'échographie Doppler pour éliminer un trouble circulatoire du membre inférieur.

4- La spectrométrie par résonance magnétique.

BONNE RÉPONSE : 2

Nous présentons un cas de syndrome du compartiment chronique.

Pour le diagnostic, il est nécessaire de mesurer la pression dans les compartiments concernés au repos et après une activité (réponse 2 correcte).

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QUESTION TYPE: GÉNÉTIQUE ET IMMUNOLOGIE

CLINICAL CASE:

Amalia est une petite fille de 3 ans qui a été opérée pour une tétralogie de Fallot.

Il présentait également un dysfonctionnement thymique pendant la période néonatale et une hypocalcémie, ainsi qu'une voix nasillarde et un retard psychomoteur.

Quel est le test génétique qui vous semble le plus approprié pour établir votre diagnostic étiologique ?

1- Étude de la délétion 22q11 (syndrome de Di George ou de Velo-cardio-facial).

2- Etude de l'expansion du gène FMR1, responsable du syndrome de l'X fragile.

3- Séquençage des gènes liés au HRAS (syndrome de Noonan).

4- Etude génétique du syndrome de Williams Beuren.

BONNE RÉPONSE : 1

Question pour reconnaître le tableau clinique : anomalies cardiovasculaires - tétralogie de Fallot ; aplasie/hypoplasie thymique - entraînant une immunodéficience primaire des cellules T ; aplasie/hypoplasie des parathyroïdes - d'où une hypocalcémie ; anomalies palatines - voix nasillarde ; retard psychomoteur.

À mon avis, rien qu'avec les mots "dysfonctionnement thymique", hypocalcémie et maladie cardiaque, nous devrions nous diriger directement vers le syndrome de DiGeorge.

En effet, l'anomalie génétique est une délétion 22q11.2 (si nous la connaissons, tant mieux, mais la clinique nous suffirait).

La seule option pour laquelle il pourrait y avoir un doute est la maladie de Noonan, qui peut également être associée à des maladies cardiaques, mais qui se caractérise principalement par une petite taille, des maladies cardiaques et des altérations osseuses ; en outre, dans la plupart des cas, elle est causée par une altération du gène PTPN11, et non par les gènes mentionnés dans la question.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 40 ans s'est présenté aux urgences pour une stomatite aphteuse, une conjonctivite, une urétrite, une balanite et des douleurs articulaires.

Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable ?

Behçet.

2- Le syndrome de l'arthrite réactive.

3- Le syndrome de Sweet.

4- Déficit de vitamina A.

5- Infection gonococcique.

BONNE RÉPONSE : 2

Compte tenu de ce tableau clinique et en l'absence de tests complémentaires disponibles, le diagnostic le plus probable est celui d'une arthrite réactionnelle.

Le seul problème est que la déclaration parle de douleurs articulaires et non d'arthrite...

Le syndrome de Reiter (triade conjonctivite, urétrite et arthrite) est l'une des formes d'arthrite réactive.

La maladie de Behçet peut s'accompagner de muguet buccal et génital, mais l'urétrite n'est pas une caractéristique de la maladie.

L'affection oculaire proprement dite est l'uvéite.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Un homme de 60 ans signale une douleur précordiale après un effort moyen.

La coronarographie montre une sténose significative dans les segments proximaux des trois vaisseaux principaux avec un bon lit distal.

La fonction ventriculaire est déprimée (<30%).

Quelle est la meilleure option thérapeutique ?

1- Revascularisation percutanée.

2- Traitement médical.

3- Chirurgie de revascularisation myocardique.

4- Contre-pulsion par ballon implantable.

5- La transplantation cardiaque.

BONNE RÉPONSE : 3

On nous parle d'un patient souffrant d'une maladie coronarienne à trois vaisseaux et, ce qui est très important, d'un dysfonctionnement ventriculaire grave.

Dans ces conditions, le traitement de choix serait chirurgical (chirurgie de revascularisation du myocarde ou by-pass).

Si l'on nous avait parlé d'un patient dont la fonction ventriculaire gauche est préservée, le choix entre traitement chirurgical et traitement percutané serait plus discutable, car aujourd'hui, grâce aux stents à élution de médicaments, les différences en termes de morbidité et de mortalité entre la chirurgie de pontage et l'angioplastie sont minimes.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 60 ans, traité à la carbamazépine pour une épilepsie, a présenté de la fièvre (38,8°C), une odynophagie, une conjonctivite, des lésions cutanées brunâtres réparties sur une grande partie du corps, avec un aspect en œil de bœuf et accompagnées d'un décollement de l'épiderme (plus de 30 %) au moindre contact.

Il est très probable que vous présentiez un tableau clinique de.. :

1- L'urticaire aiguë d'origine pharmacologique.

2- Erythème mineur exsudatif secondaire à des médicaments.

3- Le syndrome de Stevens-Johnson pharmacologique.

4- La nécrolyse épidermique toxique.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'un patient sévère présentant des lésions ciblées et le signe de Nikolsky sur plus de 30 % de la surface corporelle.

En cas d'antécédents de traitement à la carbamazépine, une nécrolyse épidermique toxique est suspectée (réponse 4).

Si le décollement de l'épiderme est inférieur à 10 %, il s'agit alors d'une maladie de Stevens-Johnson (les cas intermédiaires sont qualifiés de chevauchement, car il s'agit d'un spectre complet).

Par ailleurs, nous recommandons l'admission immédiate dans une unité de soins pour grands brûlés.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 55 ans souffrant d'une hémorragie sous-arachnoïdienne due à une rupture d'anévrisme de l'artère cérébrale moyenne.

Elle est traitée chirurgicalement.

Après une bonne évolution au cours de laquelle il a retrouvé la capacité de marcher, un mois après l'hémorragie, il a montré une détérioration progressive, est devenu hébété et a eu du mal à obéir aux ordres.

Veuillez cocher l'affirmation correcte :

1- C'est au moment de l'évolution que le vasospasme est le plus fréquent.

2- Cette détérioration progressive est probablement secondaire à un nouveau saignement de l'anévrisme.

3- La détérioration subaiguë est très probablement due à l'hydrocéphalie.

4- La technique diagnostique de choix est l'angiographie cérébrale.

BONNE RÉPONSE : 3

Le vasospasme en tant que complication de l'hémorragie sous-arachnoïdienne survient généralement tôt, dans la semaine qui suit l'hémorragie.

La détérioration progressive avec altération du niveau de conscience nous amène à suspecter l'une des complications qui peuvent survenir dans cette condition : l'hydrocéphalie.

La technique diagnostique de choix dans ce cas est la neuro-imagerie avec la tomodensitométrie crânienne.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient présentant au cours de la deuxième décennie de sa vie un parkinsonisme progressif, des tremblements, une dystonie et des troubles du comportement, il faut toujours dépister une maladie dont le traitement approprié peut améliorer les symptômes neurologiques et stopper l'évolution clinique.

De quelle maladie s'agit-il ?

1- La maladie de Huntington.

2- La maladie de Wilson.

3- Le syndrome de Gilles de la Tourette.

4- Sydenham Korea.

5- La maladie de Parkinson à début juvénile.

BONNE RÉPONSE : 2

La clé de la question est "l'arrêt de l'évolution clinique", car la maladie de Huntington, la maladie de Tourette et la maladie de Parkinson n'ont pas de traitement capable d'arrêter l'évolution clinique.

La chorée de Sydenham est typique des jeunes enfants ayant des antécédents d'infection streptococcique et sa résolution est généralement spontanée.

En outre, dans les cas cliniques, il est recommandé d'exclure la maladie de Wilson chez les jeunes patients présentant des troubles du mouvement et des troubles neuropsychiatriques.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient hospitalisé incapable de s'alimenter par voie orale pendant plus de 6 jours, dans laquelle des situations cliniques suivantes doit-on obligatoirement recourir à la nutrition parentérale ?

1- AVC cardioembolique avec dysphagie neurologique complète.

2- Cachexie due à un empyème chronique chez les patients immunodéprimés.

3- Accident vasculaire cérébral paralytique prolongé.

4- Maladie d'Alzheimer avancée avec risque sévère d'aspiration bronchique.

BONNE RÉPONSE : 3

L'iléus paralytique est un défaut de propulsion intestinale qui survient de manière aiguë en l'absence d'obstruction mécanique ; il est secondaire à diverses causes et affecte la contractilité intestinale.

La voie parentérale est donc nécessaire.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un jeune homme de 24 ans présente, trois jours après un contact sexuel à risque, de nombreuses petites lésions pustuleuses très prurigineuses qui évoluent vers de minuscules érosions touchant l'ensemble du gland du pénis et la surface interne du prépuce.

Parmi les éléments suivants, quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Candidose génitale.

Chancroide.

3- Syphilis secondaire.

4- Balanite à Trichomonas.

5- Infection fongique dermatophyte.

BONNE RÉPONSE : 1

Le chancre est une lésion solitaire.

La syphilis secondaire se présente généralement sous la forme d'une éruption cutanée généralisée ou de lésions caractéristiques sur les paumes et les plantes (ongles syphilitiques) avec une période de latence plus longue.

La balanite à Trichomonas est toujours associée à une urétrite, qui n'est pas mentionnée dans la question.

La réponse est donc 1.

Cependant, le tableau clinique suggère un herpès simplex plutôt qu'une candidose et 5 fait également référence aux champignons (bien que les dermatophytes ne provoquent pas de balanite). .... A notre avis, même si nous considérons que 1 est correct, la question est trompeuse et pourrait faire l'objet d'une contestation.

En outre, la candidose génitale n'est pas nécessairement transmise sexuellement.

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