QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 30 ans, asymptomatique, est trouvée anémique lors d'un examen de routine.

L'examen physique a révélé un ictère conjonctival et une splénomégalie.

Le patient évoque des antécédents familiaux de lithiase biliaire à un âge précoce.

Tout ceci suggère le diagnostic le plus probable de :

1- Déficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase.

2- Talasemia minor.

3- Carence en vitamine Bl2 et/ou en acide folique.

4- Le déficit familial en pyruvate kinase.

5- Sphérocytose héréditaire.

BONNE RÉPONSE : 5

Votre regard s'est probablement porté sur la réponse 5, la sphérocytose héréditaire, associée à une lithiase biliaire à un âge précoce.

Exactement, c'est le bon.

Dans leur déclaration, ils ont continué à donner des indices : jaunisse conjonctivale, splénomégalie et antécédents familiaux de lithiase biliaire à un jeune âge.

Il a atteint l'âge de 30 ans sans crise hémolytique, sans aucun symptôme.

Ils n'ont pas mentionné de microcytose ou de macrocytose pour suggérer une thalassémie mineure ou une carence en B12 et/ou en acide folique.

Pas de crise hémolytique associée à la consommation de médicaments, à des infections ou à l'ingestion de haricots ou de pois.

Ils n'ont donné aucun indice permettant de s'arrêter et de réfléchir à d'autres possibilités.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 19 ans, pesant 60 kg, présentant une déshydratation aiguë due à une longue exposition au soleil.

Pression artérielle en position allongée 100/60 mmHg.

Debout 70/50 mmHg avec vertiges.

Taux de sodium sérique de 155 mmol/L.

Quel est le traitement le plus approprié, dans les premières 24 heures, compte tenu des données dont nous disposons ?

Solution

saline

hypertonique

ml

ml

de

glucose

Solution

saline

hyposaline

ml.

Sérum

glucosé

à

ml.

4- Hydratation orale avec 1 litre d'eau.

Solution

saline

isotonique

ml.

BONNE RÉPONSE : 2

Cette question n'est pas facile.

La littérature disponible est quelque peu controversée (certaines directives conseillent l'utilisation d'une solution saline de glucose, d'autres l'interdisent absolument...), j'ai donc décidé de m'appuyer sur le traitement recommandé par Harrison, qui est le manuel sur lequel les examinateurs du MIR s'appuient habituellement.

Cette fille présente une hypernatrémie due à une perte d'eau libre extrarénale.

L'objectif est de remplacer l'eau perdue et de réduire la natrémie à un taux ne dépassant pas 12 mmol/jour.

Pour calculer la thérapie liquidienne, il faut d'abord calculer le déficit hydrique.

Définition de l'eau. Eau = (Natremia-140/140)xEau corporelle totale. TBW = Poids en kg x 0,4 pour les femelles/0,5 pour les mâles.

Dans

ce

cas,

le

déficit

hydrique

est

de

([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4

litres.

Seules deux réponses se rapprochent de ce chiffre, mais la réponse 2 semble plus correcte, car c'est la seule qui couvre complètement le déficit hydrique et qui utilise une solution hyposodée.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 43 ans, sans antécédents particuliers, consulte pour un ictère de la peau et des muqueuses, une cholurie et une acholie qui durent depuis dix jours.

Pas de douleur abdominale, de perte de poids ou d'autres symptômes, à l'exception d'un prurit généralisé.

Nie toute consommation d'alcool.

Ne prend pas de médicaments, à l'exception de l'ibuprofène occasionnel pour les douleurs musculaires après une activité sportive.

L'analyse de sang montre une augmentation de la bilirubine au détriment de la bilirubine directe.

Une échographie urgente montre un foie normal, une cholestérose vésiculaire et l'absence de dilatation des voies biliaires, sans autre altération intéressante.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Cholangite aiguë due à une boue biliaire.

2- Hépatite toxique à l'ibuprofène.

Cholangiocarcinome.

4- Le syndrome de Gilbert.

BONNE RÉPONSE : 2

Nous pensons que cette question est contestable.

L'hépatite à l'ibuprofène est un effet indésirable rare dont la prévalence est d'environ 3,7/100 000 utilisateurs et 1,1/100 000 prescriptions.

Il semble que cela puisse être lié à la dose et à la durée du traitement, mais il y a peu de preuves à ce sujet.

Le diclofénac et le sulindac figurent parmi les AINS présentant le risque le plus élevé.

En termes de fréquence, la prévalence du cholangiocarcinome est de 2/100 000 patients, une fréquence très comparable.

L'absence de dilatation des voies biliaires dans les cholangiocarcinomes peut être observée dans les cas de cholangiocarcinomes intrahépatiques ou dans ceux dont l'histologie est mixte avec l'hépatocarcinome.

Il est vrai que l'évolution aiguë et l'absence de syndrome constitutionnel peuvent nous faire renoncer à cette option et faire pencher la balance vers l'hépatite à l'ibuprofène.

En ce qui concerne les autres options : la cholangite aiguë est caractérisée par la triade jaunisse, douleur abdominale et fièvre ; le syndrome de Gilbert est une augmentation de la bilirubine au détriment de l'indirect.

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QUESTION TYPE: PULMONOLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 50 ans présentant un épanchement pleural avec les caractéristiques suivantes : aspect pailleux, pH 7,3, rapport protéines pleurales/sérum 0,8, rapport LDH pleural/sérum 0,9, Gram et Ziehl négatifs, lipides totaux, cholestérol et triglycérides normaux, cellules mésothéliales <5%, lymphocytose intense sans atypie, ADA 64 U/l.

Quel diagnostic suggérez-vous ?

1- Empyème pleural.

2- Epanchement pleural dû à une insuffisance cardiaque (transsudat).

3- Le mésothéliome pleural.

4- L'épanchement pleural tuberculeux.

5- Épanchement secondaire à un infarctus pulmonaire.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'un exsudat lymphocytaire dont les principaux diagnostics sont la tumeur et la pleurite tuberculeuse.

Ils ne donnent pas la valeur du glucose, qui devrait être basse, mais la cytologie montre l'absence de cellules malignes, de sorte que nous nous retrouvons avec une pleurite tuberculeuse.

D'autres diagnostics possibles, tels que le lymphome, ne sont pas mentionnés dans les réponses.

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QUESTION TYPE: BIOSTATIQUE

CLINICAL CASE:

Chez un sujet de plus de 65 ans, un test à la tuberculine a révélé une induration de 3 mm.

L'induration lors d'un second test, effectué 10 jours plus tard, est de 13 mm.

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- La première réaction est un faux positif.

2- La deuxième réaction est un vrai positif.

3- La première réaction est un vrai négatif.

4- La deuxième réaction est un faux positif.

BONNE RÉPONSE : 3

Voyons voir, si ce sujet ne faisait partie d'aucun groupe à risque, le positif est dans les 15 mm, donc les deux tests sont négatifs, et comme il n'y a qu'une seule réponse pour les négatifs, c'est celle-là.

Mais il pourrait s'agir dans les deux cas de faux négatifs.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 67 ans à qui l'on a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie.

Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur en raison de ses implications clinico-thérapeutiques ?

1- Etude phénotypique complète par cytométrie de flux.

2- Etude des récepteurs hormonaux et HER2.

3- Etude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

4- Etude de BRCA 1-2 et étude des parents au premier degré.

BONNE RÉPONSE : 2

La réponse est 2, étude des récepteurs hormonaux et HER2.

Cela est dû au fait qu'il n'y a pas lieu d'étudier les parents du premier degré, car il ne semble pas s'agir d'un cancer du sein héréditaire puisqu'il n'y a pas d'antécédents familiaux de néoplasie.

En revanche, il n'y a pas d'indication pour le test BRCA 1-2.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 26 ans, diagnostiquée avec un lupus érythémateux disséminé, sous traitement à l'hydroxychloroquine, consulte pour une sensation de faiblesse généralisée qui s'est progressivement développée au cours des 15 derniers jours.

L'examen physique a révélé une pâleur cutanée et les analyses sanguines ont révélé une Hb de 7,4 g/dL, une Hcto de 31 % et une MCV de 108.

Laquelle des déterminations suivantes sera la plus utile pour décider d'une action ?

Haptoglobine.

2- Test de Coombs.

Vitamine

4- Anticorps antinucléaires.

BONNE RÉPONSE : 2

Elle nous parle d'un patient chez qui on a diagnostiqué un lupus et une anémie macrocytaire.

En fin de compte, toutes les données sont généralement fournies pour une raison.

L'apparition du tableau semble relativement rapide et il est également associé à une maladie auto-immune, de sorte qu'il semble que l'on veuille l'associer à une anémie hémolytique auto-immune.

Un faible taux d'haptoglobine indiquerait qu'il s'agit d'une maladie hémolytique, tandis que le test de Coombs indiquerait qu'il s'agit d'une maladie auto-immune.

Vitamine B12, le MCV serait probablement supérieur à 108 et l'apparition du tableau clinique serait plus lente.

L'ANA ne nous apprendrait rien sur l'anémie, puisqu'elle a déjà été diagnostiquée.

La réponse 2 est donc correcte.

Il convient de noter que les anémies hémolytiques auto-immunes sont généralement légèrement macrocytaires en raison de la réticulocytose.

N'oubliez pas de demander des réticulocytes.

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QUESTION TYPE: NEUROSURGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 36 ans, sans antécédents médicaux pertinents, s'est présenté aux urgences pour une douleur soudaine et intense à la face postérieure du membre inférieur droit, qui descendait jusqu'au pied.

À l'examen, il a présenté : Lasège droit positif à 10º, diminution de la force de flexion plantaire du pied droit, hypoesthésie du bord externe du pied droit et absence de réflexe d'Achille droit.

Une simple radiographie de la colonne lombaire ne montre pas d'altérations significatives.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

Hernie

discale

2- Le syndrome de la cauda equina.

Hernie

discale

Hernie

discale

BONNE RÉPONSE : 4

Sciatique aiguë probablement due à une extrusion discale.

La distribution sensorielle, la parésie pour la flexion plantaire (pointe du pied) et l'absence de réflexe d'Achille sont typiques d'une atteinte de la racine S1, qui est typiquement affectée par une hernie discale L5/S1 (postéro-latérale).

Une hernie L1/L2 (postéro-latérale) affecterait la racine L2, une hernie L4/L5 affecterait L5 et la cauda equina impliquerait une symptomatologie plus importante qu'une simple atteinte de S1.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Garçon de 20 ans, qui a consulté pour des douleurs lombo-sacrées avec un rythme inflammatoire de 4 mois d'évolution.

Également thalgie bilatérale et raideur matinale pendant 1 heure.

Au cours des deux derniers mois, apparition de diarrhées avec perte de poids de 4 kg.

Quelle est l'approche diagnostique la plus appropriée ?

1- Compte tenu de l'âge du patient, il est probable qu'il souffre d'une lombalgie non spécifique et d'une tendinite aux pieds. Si la diarrhée persiste, un bilan digestif doit être réalisé.

2- Je ferais une étude digestive pour éliminer une pathologie tumorale. La douleur lombaire peut être due à une pathologie viscérale.

3- Le tableau clinique est très évocateur d'une spondylarthrite. Une maladie inflammatoire de l'intestin doit être exclue.

4- Je demanderais une IRM lombaire pour éliminer une hernie discale et si la diarrhée persiste, une étude digestive.

BONNE RÉPONSE : 3

Le patient présente les caractéristiques cliniques d'une spondylarthropathie, qui est souvent associée à une maladie inflammatoire de l'intestin, comme le suggère ce cas.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 30 ans tombe d'une hauteur de 2 mètres sur ses pieds.

Arrivé au service des urgences sur un brancard, il est conscient et orienté, avec un cathétérisme vésical et des urines claires.

Il présente un gonflement du talon gauche et de légers picotements dans la partie antérieure de la cuisse gauche et du scrotum, ainsi qu'une dysesthésie dans les deux pieds.

Le patient fait ses adieux au brancardier en lui serrant la main et en lui tapotant simultanément l'épaule.

La rotation des membres inférieurs sur le brancard par les chevilles est indolore et la compression du bassin est asymptomatique.

Suivant :

1- Le patient doit être installé sur le brancard afin d'explorer le rachis cervical.

2- Orienter vers la radiologie pour l'étude des membres inférieurs (pieds, fémurs, bassin).

3- Nous palperons l'abdomen et rouler en bloc pour palper la colonne thoraco-lombaire.

4- Nous mettons en place un collier cervical et vous adressons à la radiologie pour un examen des membres inférieurs et du rachis cervical.

5- Nous demanderons une échographie abdominale.

BONNE RÉPONSE : 3

Je pense que la bonne réponse est 3.

Le mécanisme de la blessure (chute du pied), la fracture du calcanéum et les symptômes neurologiques du patient suggèrent une lésion de la moelle épinière inférieure due à une fracture de la colonne lombaire.

La blessure n'est pas haute parce qu' il bouge les bras.

Il ne semble pas non plus s'agir d'une lésion pelvienne en raison de l'absence de douleur à la mobilisation ou à la palpation.

En cas de suspicion de lésion pelvienne lors de l'évaluation primaire de toutes les victimes de polytraumatismes (ATLS), il convient de procéder à une exploration de la colonne vertébrale par une rotation en bloc afin d'éviter d'aggraver les lésions.

La palpation abdominale fait également partie de l'évaluation initiale.

L'échographie abdominale peut être indiquée chez les patients hémodynamiquement instables si l'on soupçonne des lésions abdominales, mais dans tous les cas, elle est effectuée après l'évaluation initiale.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 35 ans, facteur, sans antécédents, s'est présenté aux urgences pour des douleurs cervicales aiguës depuis 24 heures, sans antécédents traumatiques, irradiant dans le bras gauche jusqu'à la main et accompagnées d'une paresthésie au niveau du bord radial de l'avant-bras.

Il n'y a pas de perte objective de force, la mobilité du cou est préservée bien qu'elle soit douloureuse et il y a contracture de la musculature paravertébrale.

La première attitude sera :

1- Traitement conservateur par anti-inflammatoires non stéroïdiens, chaleur locale et repos relatif.

2- Appel urgent au neurochirurgien pour une évaluation chirurgicale.

3- Demande préférentielle pour l'IRM et l'électromyogramme.

4- L'orientation préférentielle vers les consultations externes de traumatologie.

BONNE RÉPONSE : 1

Ce cas décrit une cervicobrachialgie ne présentant aucun signe d'alerte à l'heure actuelle, le traitement le plus indiqué à ce stade serait donc conservateur, à base d'AINS, de chaleur locale et de repos.

Il ne s'agit pas d'un cas urgent, la réponse 2 n'est donc pas valable.

L'IRM et l'électromyogramme sont des options valables pour l'étude étiologique de l'affection, mais il convient de noter qu'il faut d'abord procéder à une prise en charge correcte de la douleur, de sorte que, puisqu'il s'agit de la première attitude, l'option 1 serait plus valable.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 64 ans, sans comorbidités pertinentes, opérée d'un cancer du sein droit par lumpectomie élargie et biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle, avec le résultat anatomopathologique suivant : carcinome canalaire infiltrant peu différencié (grade 3), taille 2,2 cm (pT2), récepteurs d'œstrogènes et de progestérone positifs, Ki67 25 %, HER2 négatif.

Il y a une atteinte macroscopique du ganglion lymphatique sentinelle, sans atteinte des autres ganglions axillaires isolés (pN1).

Quel traitement systémique adjuvant vous semble le plus approprié pour cette patiente ?

1- Hormonothérapie adjuvante incluant des inhibiteurs de l'aromatase.

2- Chimiothérapie adjuvante, de préférence avec des anthracyclines et des taxanes, suivie d'une hormonothérapie.

3- Chimiothérapie adjuvante en association avec l'anticorps monoclonal trastuzumab, suivie d'une hormonothérapie.

4- Chimiothérapie adjuvante, de préférence avec des anthracyclines et des taxanes.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'une tumeur luminale B. Selon le SEGO, cette patiente est candidate à un traitement par chimiothérapie en raison de son grade histologique élevé et de la forte prolifération de la tumeur.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Garçon de 10 ans présentant de brefs épisodes de distraction (< 1 minute) au cours desquels il ne répond pas aux appels et cligne des yeux.

Un EEG montre des décharges de pointes-ondes à 3 cycles par seconde.

Le traitement électif de première intention serait avec :

Valproate.

Carbamacepina.

Phénytoïne.

Gabapentina.

Clonazepam.

BONNE RÉPONSE : 1

Les absences se présentent comme de brefs épisodes de perte de conscience brutale sans altération du contrôle postural ; elles durent typiquement quelques secondes et peuvent être répétées plusieurs fois par jour, sont généralement accompagnées de petits signes moteurs bilatéraux (clignement des yeux, mastication) et la conscience est récupérée tout aussi brutalement, sans confusion ultérieure ni souvenir de l'épisode (MIR 03-04, 248 ; MIR 97-98, 51).

L'âge d'apparition se situe généralement entre 4 ans et le début de l'adolescence, étant la cause la plus fréquente de crises d'épilepsie dans cette tranche d'âge.

Les résultats de l'EEG sont typiquement des décharges généralisées et symétriques de pointes-ondes à 3 Hz (MIR 99-00F, 67) coïncidant avec les crises, bien qu'il y ait plus de périodes d'activité anormale dans l'EEG interictal qu'il n'y en a de cliniquement visibles.

Les médicaments les plus appropriés pour le traitement des absences sont le Valproate et l'Ethosuximide (Manuel CTO).

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Homme de 35 ans, transporté aux urgences après un accident de la route.

Lors de son admission, il avait un score de Glasgow de 15, une tension artérielle de 140/90 mmHg, une fréquence respiratoire de 35 rpm et une fréquence cardiaque de 110 bpm, avec une saturation en oxygène de base de 91%.

A l'examen, on note une hypophonie thoracique droite et un tympanisme à la percussion, quel est le diagnostic présumé ?

1- La tamponnade cardiaque traumatique.

2- Pneumothorax droit sous tension.

3- Hémothorax massif droit.

4- Contusion pulmonaire.

BONNE RÉPONSE : 2

Une question simple et classique que vous pouvez également appliquer à votre pratique clinique quotidienne.

Hypophonie dans un hémithorax + tympanisme = pneumothorax.

Si la percussion est sourde : hémothorax.

Dans les deux cas, en cas d'hémithorax hypophonique chez un polytraumatisé sévère et instable : drainage thoracique (de préférence de gros calibre s'il est placé en milieu hospitalier, car si la lésion prédominante est le pneumothorax, il peut y avoir une composante hémothorax qui, si un drain fin est placé, pourrait obstruer le drainage).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Patient présentant depuis 2 semaines une éruption prurigineuse constituée de multiples papules érythémateuses-violacées polygonales à surface aplatie, localisées préférentiellement sur la face antérieure des poignets, la zone prétibiale et la zone lombaire.

Il présente également des lésions réticulées blanchâtres sur la muqueuse jugale,

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Pityriasis versicolor.

2- Mycosis fongoïde.

3- Psoriasis en gouttes.

4- Pityriasis rosea de Gibert.

5- Lichen plan.

BONNE RÉPONSE : 5

Il s'agit sans aucun doute des lésions typiques (sur la peau et la muqueuse buccale) du lichen plan (5).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 73 ans... a avalé une dysphagie neurologique complète, secondaire à un accident vasculaire cérébral cardioembolique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche.

besoin d'un soutien nutritionnel à long terme.

Parmi les modalité de traitement suivantes, laquelle vous semble la plus appropriée dans ce cas ?

1- Nutrition entérale par sonde nasogastrique.

2- Nutrition entérale par sonde nasoduodénale.

3- Nutrition entérale par gastrostomie.

4- Nutrition entérale par jéjunostomie.

BONNE RÉPONSE : 3

La nutrition entérale est une technique de soutien nutritionnel qui consiste à administrer des nutriments directement dans le tractus gastro-intestinal par l'intermédiaire d'une sonde.

Le choix de la voie d'administration de la formule dépend de l'état nutritionnel, de l'âge du patient et de la maladie sous-jacente.

Si la nutrition entérale est considérée comme étant de courte durée, la voie de choix est la sonde nasogastrique ou nasoduodénale-nasojéjunale... Si une nutrition prolongée est prévue, la voie de choix est la gastrostomie (option 3), la jéjunostomie étant réservée aux cas où il n'est pas possible d'utiliser la voie gastrique.

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QUESTION TYPE: PHARMACOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 70 ans, ayant des antécédents d'hypertension et d'insuffisance cardiaque modérée, a présenté une toux sèche persistante qui a commencé par une sensation de grattement dans la gorge.

Quel est le médicament soupçonné d'être à l'origine de l'altération clinique et biologique du patient ?

Hydrochlorothiazide.

Bisoprolol.

Furosemide.

Enalapril.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'effets indésirables typiques des inhibiteurs de l'ECA ; dans le cas de la toux, elle est généralement sèche et irritative et survient chez jusqu'à 3 % des patients.

Une hyperkaliémie peut également survenir dans 1 % des cas.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 69 ans s'est présentée à la clinique en se plaignant de saignements génitaux depuis plusieurs mois.

Refuse le traitement hormonal substitutif et l'anticoagulation.

Elle présente une cytologie cervico-vaginale normale.

L'examen physique général et génital n'a rien révélé d'intéressant.

IMC

de

Indiquez l'attitude la plus correcte :

1- Prescrire de la progestérone cyclique.

2- Biopsie de l'endomètre.

3- Biopsies cervicales aléatoires.

4- Bilan hormonal avec FSH, LH et œstradiol.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2.

Il s'agit d'un cas de métrorragie post-ménopausique, le plus souvent causée d'abord par une atrophie génitale et ensuite par un cancer de l'endomètre.

Les données qu'ils nous fournissent sur l'obésité devraient nous amener à suspecter un cancer de l'endomètre, puisque la graisse périphérique est convertie en œstrogènes, et que ces œstrogènes provoquent la prolifération de l'endomètre.

D'autre part, il fournit une cytologie normale, ce qui exclut l'option 3.

L'évaluation hormonale n'est pas opportune, car nous comprenons que la patiente est ménopausée.

Nous ne devons pas prescrire de traitement sans avoir d'abord écarté les causes organiques.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Un patient de 62 ans avec une bioprothèse péricardique en position mitrale depuis deux ans.

Admission en urgence pour syndrome coronarien aigu.

Deux jours plus tard, après une évolution favorable, il a soudainement développé une insuffisance cardiaque avec œdème pulmonaire aigu.

Veuillez indiquer laquelle des options suivantes est l'option diagnostique dans ce cas :

1- Insuffisance mitrale aiguë post-infarctus.

2- Anévrisme du ventricule gauche.

3- Déficience septale ventriculaire aiguë.

4- La communication interauriculaire post-infarctus.

5- Dysfonctionnement de la bioprothèse dû à une probable endocardite aiguë.

BONNE RÉPONSE : 3

La valve est biologique et les voiles ne sont généralement pas cousus aux muscles papillaires, nous ne nous soucions donc pas de ce qui leur arrive.

Un anévrisme ventriculaire déprime la FEVG, mais n'entraîne pas soudainement une MAP.

En revanche, une CIV augmente fortement le flux vers le lit pulmonaire, provoquant un œdème pulmonaire, et constitue également l'une des complications les plus courantes de l'IAM.

Les TSA ischémiques... Je ne nie pas qu'ils existent, mais ils ne figurent même pas dans les lignes directrices.

Et l'endocardite ne nécessiterait pas autant de sacoches.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Un fumeur et grand buveur de 64 ans a signalé une lymphadénopathie jugulodigastrique droite indolore qui s'est développée progressivement au cours des deux derniers mois et dont l'aspiration à l'aiguille fine a révélé la présence d'un carcinome épidermoïde.

Lequel des éléments suivants est le siège le plus probable de la tumeur primaire ?

1- Cuir chevelu.

Parotide.

Poumon.

L'œsophage.

Laringe.

BONNE RÉPONSE : 5

Vous êtes au milieu du bloc ENT.

Vous avez déjà réussi les blocs Pneumologie et Digestif.

La dermatologie n'est pas encore connue, mais un dermatologue (réponse 1) ne poserait pas cette question.

Il nous reste donc la parotide et le larynx ; mais le carcinome épidermoïde de la parotide est rare ; je noterais 5 et resterais calme.

Peut-être parce que toutes les adénopathies à ce niveau que j'ai vues ont fini par correspondre à des carcinomes des voies aérodigestives supérieures.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un homme de 65 ans, employé de bureau à la retraite et fumeur d'un paquet de cigarettes par jour, présente une toux persistante, généralement sèche, et une dyspnée progressive depuis 2 ans, qui est actuellement de grade 2.

Le patient nie l'existence d'autres symptômes.

L'examen physique ne révèle aucune donnée pertinente.

L'attitude à suivre serait la suivante :

1- Commencer le traitement avec des bronchodilatateurs inhalés.

2- Radiographie pulmonaire et spirométrie avec test au bronchodilatateur.

3- Prescrire des corticostéroïdes oraux.

4- Réaliser un scanner thoracique.

5- Effectuer les gaz du sang artériel de référence.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2 (Effectuer une radiographie pulmonaire et une spirométrie avec test au bronchodilatateur).

Il s'agit probablement d'une BPCO, mais cela doit être confirmé et la gravité de l'obstruction doit être évaluée par spirométrie avant de commencer le traitement.

Il s'agit d'un patient présentant un risque de cancer du poumon. Une radiographie pulmonaire doit donc être effectuée pour exclure ce risque ou d'autres pathologies qui justifieraient les symptômes, bien qu'ils soient probablement dus à l'apparition de la BPCO.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 22 ans s'est présenté au service des urgences avec des urines "presque noires" depuis 12 heures.

Elle n'a pas d'antécédents d'intérêt et ne prend pas de médicaments.

Il souffre d'un catarrhe des voies respiratoires supérieures depuis 4-5 jours et prend du paracétamol.

Examen : température 37,3 ºC, TA 150/95, FC 85 bpm, léger érythème pharyngé, reste normal.

Dans les tests analytiques, il se distingue : Hb 12,8 g/dl, Hcto 39 %, leucocytes 10 500/mm3 avec formule normale, plaquettes 250 000/mm3, coagulation normale, urée 25 mg/dl, créatinine 0,8 mg/dl, ions normaux, foie, lipides, albumine et protéines totales.

Etude d'auto-immunité normale et sérologie virale négative.

Urines de 24 h avec protéinurie de 0,75 g/24 h, sédiment avec 10 érythrocytes par champ (90 % dysmorphiques), pas de leucocyturie.

Échographie rénale normale.

Quel est le diagnostic le plus probable selon vous ?

1- Néphropathie avec changements minimes.

2- Glomérulonéphrite post-infectieuse.

3- Néphropathie à IgA.

4- Néphrite interstitielle aiguë.

BONNE RÉPONSE : 3

Un tableau d'hématurie macroscopique et de protéinurie légère avec des taux de créatinine normaux, accompagné de symptômes catarrhaux des voies supérieures, est très évocateur d'une néphropathie à IgA (option 3 correcte).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant une ascite disproportionnée par rapport à l'œdème périphérique, l'étiologie la plus probable est la suivante :

1- Sténose aortique sévère.

2- Cardiomyopathie dilatée avec dysfonctionnement ventriculaire gauche important.

3- L'hypertension pulmonaire primaire.

4- La cardiomyopathie hypertrophique obstructive.

5- Péricardite constrictive.

BONNE RÉPONSE : 5

On nous annonce une défaillance du côté droit, avec œdème et ascite.

Nous avons donc écarté l'hypothèse d'une insuffisance cardiaque gauche : EAo, dilaté avec DSVI et un MHO.

Sur les deux qui restent, dans la péricardite constrictive, nous avons une augmentation des pressions de remplissage dans les cavités droites, ce qui entraîne une augmentation de la pression rétrograde avec congestion hépatique, ascite, œdème, etc.

En revanche, dans l'hypertension pulmonaire, la valve tricuspide est chargée (a priori) de "contenir" cette surpression.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

On diagnostique chez un homme de 54 ans une tumeur rénale gauche évoquant un carcinome à cellules rénales.

L'examen analytique préopératoire a révélé des taux élevés de GPT, de phosphatase alcaline et d'alpha-2-globuline, ainsi qu'un allongement du temps de prothrombine.

Le foie est élargi de façon diffuse, mais ne présente pas d'anomalies d'infiltration hépatique.

La justification la plus probable de ces résultats est la suivante :

1- Métastases hépatiques.

2- Thrombose tumorale intrahépatique.

3- Hépatite aguda.

4- Présence de substances hépatotoxiques produites par la tumeur.

Hémochromatose.

BONNE RÉPONSE : 4

Une question très simple dans laquelle on nous présente un patient atteint du syndrome de Stauffer, un syndrome paranéoplasique consistant en un dysfonctionnement hépatique secondaire à des produits toxiques sécrétés par une série de tumeurs (la plus fréquente étant le carcinome à cellules rénales, comme dans ce cas).

Comme dans ce cas, la cholestase (phosphatase alcaline élevée), la mobilisation des enzymes hépatiques et l'allongement du temps de prothrombine indiquent un dysfonctionnement du foie.

Les métastases sont exclues (il n'y a pas de défauts d'infiltration hépatique), la thrombose tumorale intrahépatique (elle donnerait une autre symptomatologie et celle-ci serait plus aiguë), et l'hépatite aiguë et l'hémochromatose (pas dans le contexte et pas ce que l'auteur de la question veut que l'on pense).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Fille de 12 ans, enfant unique de parents sains et non consanguins.

Pas d'antécédents personnels ou familiaux intéressants.

Lors de l'examen clinique pour commencer une activité sportive, vous trouvez une discrète hépatomégalie de consistance normale, vous demandez donc une analyse de sang, qui met en évidence un ASAT de 80 U/l, un ALAT de 105 U/l, un protéinogramme électrophorétique avec toutes les fractions protéiques dans la plage normale et une sérologie négative pour les virus hépatotropes.

Quels sont les éléments à exclure et quels sont les tests à effectuer à cette fin ?

1- Déficit en alpha 1 antitrypsine. Tomodensitométrie thoracique pour confirmer l'emphysème.

2- Mucoviscidose. Détermination du chlore dans la sueur.

3- Hépatite auto-immune. Biopsie du foie.

4- Glycogénose de type VI (déficit en phosphorylase). Biopsie musculaire.

5- Maladie de Wilson. Déterminer la céruloplasmine et le cuivre dans le sang et l'urine.

BONNE RÉPONSE : 5

En effet, la cause la plus fréquente, du moins chez les enfants, est une élévation transitoire dans le cadre de maladies virales (le plus souvent le cytomégalovirus et le virus d'Epstein-Barr).

L'élévation minime des enzymes hépatiques et le fait qu'il ait un profil protéique normal vont à l'encontre d'une...

Si je devais choisir, je choisirais la réponse 5, qui me semble la moins agressive, et si je devais faire un test analytique, j'ajouterais le dosage de l'alpha-1-antitrypsine (sans scanner) et des marqueurs de la maladie cœliaque, car la maladie cœliaque peut aussi être associée à une certaine hypertransaminémie.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient atteint d'une cirrhose du foie et d'ascite, qui développe un épanchement pleural avec les résultats suivants dans le liquide pleural : LDH 45 U/L (sérum 220 U/L), rapport protéines pleurales/sérum 0,3 et rapport LDH plèvre/sérum 0,2.

Quelle serait l'attitude à adopter ?

1- L'étude du liquide à la numération cellulaire, au glucose, au pH, à l'ADA, au cholestérol et à la culture doit être étendue. ADA, cholestérol et culture.

2- Biopsie pleurale à l'aveugle.

3- Vidéothoracoscopie diagnostique.

4- Antibiothérapie empirique en cas de suspicion d'épanchement parapneumonique.

5- Poursuivre le traitement de sa maladie hépatique.

BONNE RÉPONSE : 5

Ils décrivent des paramètres de liquide pleural de transsudat, donc si le patient n'est pas en insuffisance cardiaque, il s'agit d'une décompensation hydropique.

Aucune autre étude n'est nécessaire.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient diabétique de 60 ans consulte pour la première fois au sujet du traitement de sa maladie.

Parmi les objectifs suivants, lesquels lui recommanderiez-vous d'atteindre en premier lieu ?

1- Maintenir la tension artérielle en dessous de 110/70 mmHg.

2- Arrêter de fumer.

3- Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21.

4- Effectuer une mesure quotidienne de la glycémie capillaire basale.

5- Éviter les graisses animales dans l'alimentation.

BONNE RÉPONSE : 2

Les autres ne sont pas des indications.

La tension cible est < 130/85 mmHg.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Au cours d'un match de tennis, un patient de 25 ans ressent une forte douleur au niveau du cou et de l'œil gauche.

Le lendemain matin, elle s'est réveillée avec une sensation d'instabilité de la démarche et présentait une ptose palpébrale de l'œil gauche et une anisocorie, la pupille gauche étant plus petite que la droite.

Le patient conserve une bonne acuité visuelle.

Où situeriez-vous le plus probablement la lésion ?

1- Nerf crânien III.

2- Le chiasme optique.

3- Ganglion cervical supérieur.

4- Ampoule de Rachid.

BONNE RÉPONSE : 4

Le tableau qui nous est présenté est celui d'un syndrome de Horner (myosis avec ptosis) donc les possibilités sont réduites aux options 3 ou 4, mais on précise que le patient présente une instabilité de la marche, ce qui n'est pas justifié par un syndrome de Horner dû à une dissection carotidienne affectant le ganglion cervical supérieur, ce que l'on veut nous faire croire en parlant de douleur au cou et à l'œil.

Si le patient souffre réellement d'ataxie, la seule localisation possible serait le bulbe rachidien.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 67 ans à qui l'on a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie.

Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur en raison de ses implications clinico-thérapeutiques ?

1- Etude phénotypique complète par cytométrie de flux.

2- Etude des récepteurs hormonaux et HER2.

3- Etude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

4- Etude de BRCA 1-2 et étude des parents au premier degré.

BONNE RÉPONSE : 2

Étude des récepteurs hormonaux et de HER2.

Pour le type de traitement ainsi que pour l'étude du facteur pronostique et du traitement adjuvant, il est nécessaire de connaître les différents récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) ainsi que le HER2-neu.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme myope de 47 ans, opéré de la cataracte il y a deux ans, s'est présenté aux urgences en se plaignant d'une perte de vision profonde et indolore de l'œil droit.

Parmi les diagnostics suivants, lequel peut être à l'origine de cette symptomatologie ?

1- Endophtalmie post-chirurgicale.

2- Décollement de la rétine.

3- Dégénérescence maculaire liée à l'âge, forme humide.

4- Décollement du vitré postérieur.

BONNE RÉPONSE : 2

Il parle d'un patient qui a subi une opération de la cataracte il y a deux ans et qui a subi une perte profonde et indolore de l'acuité visuelle.

L'endophtalmie post-chirurgicale est plus souvent associée aux patients dans la période postopératoire immédiate, elle est également très douloureuse et s'accompagne d'une baisse progressive et rapide de l'acuité visuelle, elle n'est donc pas correcte.

Le décollement de la rétine est cohérent avec le cas clinique car le patient est myope, ce qui le prédispose particulièrement au décollement de la rétine.

La DMLA survient généralement chez les patients âgés et la baisse de la vision est progressive.

Dans le cas de la PVD, il peut y avoir ou non une légère baisse de l'acuité visuelle et le patient signale généralement une gêne ou une douleur au début du tableau clinique.

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QUESTION TYPE: ANATOMIE

CLINICAL CASE:

Un maçon de 31 ans se présente aux urgences pour une ténosynovite causée par une plaie pénétrante.

L'examen révèle que la bourse cubitale est infectée et qu'une nécrose tendineuse s'ensuit.

Quel tendon sera touché ?

1- Tendon du flexor carpi ulnaris.

2- Tendon de l'abducteur pollicis longus.

3- Tendon du flexor digitorum profundus.

4- Tendon du flexor carpi radialis.

5- Tendon du grand palmier.

BONNE RÉPONSE : 1

Le flexor carpi radialis et l'abductor pollicis longus sont anatomiquement éloignés du cubital.

Le palmaire long est médial, tout comme le flexor digitorum profundus.

Le tendon qui longe le nerf cubital et s'insère dans le pisiforme est le flexor carpi ulnaris, d'où la réponse 1.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un patient chez qui on avait précédemment diagnostiqué une BPCO s'est présenté au service des urgences depuis 3 jours avec une augmentation de sa dyspnée habituelle jusqu'au repos, une toux avec expectoration blanchâtre et une somnolence marquée.

Après un traitement à l'oxygène à faible concentration, aux bronchodilatateurs et aux coticoïdes, une seconde analyse des gaz du sang artériel a été réalisée avec une fraction d'oxygène inspiratoire de 28 % montrant un pH de 7,32, une pO2 de 61 mmHg, une pCO2 de 58 mmHg, une HCO3- de 29 mmol/l.

Quelle serait votre interprétation des gaz du sang artériel et quel traitement utiliseriez-vous ?

1- Il augmenterait le débit d'oxygène car il souffre d'acidose respiratoire aiguë et d'hypoxémie.

2- Je mettrais en place une ventilation mécanique non invasive car il présente une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique avec une acidose respiratoire modérée.

3- J'ajouterais du bicarbonate de sodium pour corriger l'acidose métabolique aiguë.

4- Le patient ne présente pas d'insuffisance respiratoire et continue donc le même traitement pharmacologique.

5- J'ajouterais l'aminophylline intraveineuse comme stimulant respiratoire, car je constate une hypoxémie et une hypercapnie.

BONNE RÉPONSE : 4

Je parierai sur une réponse, mais en fonction des données qui ne nous sont pas fournies, trois réponses pourraient être valables.

Le piège est qu'ils nous donnent le tableau clinique initial SANS GASOMÉTRIE et qu'ils nous donnent ensuite les gaz du sang SANS CLINIQUE, il n'y a donc aucun moyen de savoir comment le patient a évolué avec notre traitement et il est impossible de savoir ce qu'il faut faire.

Si le patient est arrivé avec une valeur de gaz sanguin de pH 7,05 et qu'il présente aujourd'hui la valeur qui nous a été donnée, c'est une bonne chose (bien que nous ne soyons pas informés de l'intervalle de temps entre l'une et l'autre chose) et, dans ce cas, il peut être intéressant de poursuivre le même traitement.

Si rien n'a changé, que le tableau clinique est le même et que les gaz du sang étaient similaires au début, il faut faire quelque chose (cela dépend aussi de l'état de base du patient, dont on ne nous parle pas non plus).

Si nous devions décider de faire quelque chose, à l'heure actuelle, nous pourrions décider d'utiliser la ventilation plutôt que la théophylline, bien qu'avec une altération "si faible" du pH (et encore plus si nous pensons qu'il s'agit d'un patient chronique qui peut avoir un niveau de gaz sanguin de base similaire à celui qui nous est présenté), cela peut sembler "exagéré".

Nous n'avons rien "contre" la théophylline (aucune contre-indication ne nous est signalée), mais il est rare aujourd'hui d'y avoir recours.

1 : Faux. Il s'agit d'un patient "rétentif" et l'augmentation du débit d'O2 risque fort d'accroître l'hypercapnie et donc l'acidose.

2 : Nous garderons cette réponse comme correcte.

3 : Il ne s'agit pas d'une acidose métabolique, le bicarbonate n'est pas diminué, au contraire, il est légèrement augmenté pour tenter de compenser l'acidose respiratoire.

4 : N'atteint pas l'insuffisance respiratoire par définition (pO2 60), mais présente une hypercapnie et une légère acidose.

Si nous connaissions la première mesure des gaz du sang et que la situation était bien pire (c'est-à-dire qu'elle évoluait très bien), il serait possible de continuer à prendre le même médicament, mais il n'y en a pas !

5 : A l'heure actuelle, et comme nous l'avons déjà mentionné, étant donné qu'il n'y a pas de contre-indication formelle, il n'est pas utilisé habituellement.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 82 ans, hypertendue, sous aténolol, hydrochlorothiazide et digoxine.

Il a été admis aux urgences pour une fibrillation auriculaire et a reçu du vérapamil IV.

L'ECG montre un bloc auriculo-ventriculaire complet.

Quelle est la cause la plus probable de cette situation clinique ?

1- Intoxication digitalique due à une interaction pharmacocinétique avec le vérapamil.

2- Hypokaliémie due à l'administration de thiazide et de digoxine.

3- Interaction pharmacodynamique entre les bêta-bloquants, la digoxine et le vérapamil.

4- Effet hypotenseur des diurétiques thiazidiques.

5- Arythmie cardiaque due au vérapamil.

BONNE RÉPONSE : 3

Il prend déjà deux inhibiteurs du nœud AV et vous en ajoutez un troisième, et vous vous étonnez qu'il obtienne un bloc AV complet après avoir utilisé des médicaments de familles différentes mais ayant le même effet (pharmacodynamique) ?

Trois.

Et n'oubliez pas que les drogues sont comme les boissons lorsque vous allez dans un bar : ne les mélangez pas !

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 64 ans atteint d'une cirrhose du foie de type Child A sans antécédents de décompensation.

Après détection d'une lésion hépatique focale à l'échographie de dépistage, l'étude est complétée par une tomodensitométrie thoraco-abdominale.

Cet examen a révélé la présence de 4 lésions hépatiques (l'une d'entre elles mesurant jusqu'à 6 cm) avec un schéma de captation typique de l'hépatocarcinome, une invasion vasculaire de la tumeur et une métastase dans la glande surrénale droite.

Aucune ascite n'est observée.

Le patient ne signale qu'une asthénie, mais pas de syndrome général.

Le traitement de ce patient serait le suivant :

1- Traitement symptomatique et de soutien, le patient étant atteint d'un hépatocarcinome avancé avec invasion vasculaire et métastases.

2- Chimio-embolisation transartérielle (TACE), car ce traitement augmente la survie des patients atteints d'un hépatocarcinome avancé.

3- Chimiothérapie systémique avec doxorubicine iv car il a une maladie disséminée mais est en bon état général.

4- Traitement par sorafenib oral, s'agissant d'un patient en bon état général, enfant A et hépatocarcinome BCLC-C de stade avancé.

5- Le traitement approprié est la transplantation du foie, car c'est la seule procédure qui élimine complètement la tumeur primaire et évite les complications futures de la cirrhose.

BONNE RÉPONSE : 4

Commentaire : le patient est dans un bon état général, avec un hépatocarcinome récemment diagnostiqué, et il ne serait pas correct de lui donner un autre type de traitement que des soins symptomatiques et de soutien à ce stade.

La TACE ne serait pas indiquée en raison d'une atteinte extra-hépatique.

La transplantation en cas de maladie extra-hépatique ne serait pas non plus pratiquée.

Il nous reste les réponses 3 et 4, toutes deux avec un traitement systémique (indiqué parce qu'il s'agit d'une maladie métastatique) et la bonne réponse est 4, pour toutes les raisons invoquées.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient diabétique de 63 ans dont le médecin de famille a demandé une prise de sang pour déterminer son taux de vitamine B12. Quel est le médicament antidiabétique qu'il prend et qui justifie cette demande ?

Gliclazide.

Metformine.

Repaglinide.

Pioglitazone.

BONNE RÉPONSE : 2

La metformine est un antidiabétique oral largement utilisé dans le traitement du diabète de type 2.

Les effets secondaires les plus connus sont les effets gastro-intestinaux et l'acidose lactique, mais la malabsorption de la vitamine B 12 est moins bien connue.

Une diminution des taux de vitamine B 12 est observée chez les patients traités par la metformine.

Le mécanisme par lequel ce déficit se produit n'est pas clair et on sait qu'il est réversible à l'arrêt du traitement.

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QUESTION TYPE: NEUROSURGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 59 ans présentant des crises d'épilepsie d'apparition récente s'est présentée aux urgences.

L'examen a révélé des signes pyramidaux gauches et un œdème papillaire.

Une IRM du cerveau a montré une masse hémisphérique droite avec œdème, une déviation de la ligne médiane et des signes de hernie tentorielle.

Il signale qu'il souffre depuis une semaine de maux de tête dont l'intensité augmente.

Parmi les caractéristiques suivantes associées aux céphalées, laquelle vous semble la plus probable chez ce patient ?

1- La domination des matins.

2- Il ne change pas avec l'effort.

Photophobie.

Sonophobie.

BONNE RÉPONSE : 1

Ils décrivent un diagnostic récent de LOE cérébrale avec des signes d'hypertension intracrânienne (œdème, déviation de la ligne médiane, œdème papillaire).

Les céphalées associées sont typiquement des céphalées matinales, les valeurs de la PIC augmentant la nuit.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 68 ans qui utilise des lunettes de +4,00 dioptries pour la vision de loin dans les deux yeux.

Il consulte parce qu'il souffre depuis quelques semaines de douleurs oculaires accompagnées de maux de tête et d'une vision floue le soir lorsqu'il regarde la télévision dans une lumière faible.

Parmi les pathologies suivantes, quelle est celle dont vous êtes le plus susceptible de souffrir ?

1- Glaucome primaire à fermeture angulaire.

2- La migraine.

3- La kératite actinique.

4- Le syndrome de l'œil sec.

BONNE RÉPONSE : 1

Nous présentons le cas d'une femme de 68 ans présentant une hypermétropie modérée et sans antécédent de chirurgie de la cataracte.

Ce fait n'est pas une coïncidence : il est important que le patient soit hypermétrope, car les globes oculaires des hypermétropes sont plus courts, avec un certain conflit d'espace dans le segment antérieur lorsque le cristallin subit un processus d'intumescence secondaire à l'âge (ce que les patients appellent la cataracte naissante).

En outre, dans le cas clinique, les douleurs oculaires et crâniennes surviennent dans des situations scotopiques ou sous un éclairage ambiant faible, ce qui produit une mydriase médiane pour optimiser l'afflux de lumière vers le globe oculaire.

Il est donc clair que le patient souffre d'un processus de fermeture angulaire primaire qui peut se résorber de lui-même lorsque la situation déclenchante cesse, plutôt que d'une véritable crise de glaucome aiguë.

Mais ces fermetures angulaires intermittentes sont incluses dans le spectre du glaucome primaire à fermeture angulaire (option 1 correcte).

La migraine, n'étant pas une question neurologique, peut parfois être un facteur de confusion dans la clinique habituelle ; cependant, les patients sont généralement plus jeunes, ou ont au moins des antécédents clairs de migraine, et, surtout, ils montrent une aggravation symptomatologique avec des stimuli sensoriels intenses (photophobie et phonophobie), mais les symptômes ne sont pas aggravés précisément en cas d'éclairage faible (option 2 incorrecte).

La kératite actinique survient précisément chez les patients exposés à des rayons ultraviolets qui ne sont pas correctement filtrés avant d'atteindre la cornée ; elle est typique des soudeurs (appelée kératite du soudeur), des skieurs et d'autres personnes exposées à une lumière très intense et ne disposant pas d'une protection oculaire adéquate (option 3 incorrecte).

Le syndrome de l'œil sec ne provoque généralement pas de maux de tête, et la gêne oculaire ne va pas au-delà d'une gêne persistante que les patients pourraient définir comme une douleur en raison de sa composante neuropathique récemment plus étudiée.

Certaines formes de sécheresse oculaire peuvent s'aggraver le soir, d'autres le matin, et cela dépend principalement de la fréquence du clignement des yeux.

En outre, le terme "syndrome de l'œil sec" est dépassé ; de nos jours, il est préférable de parler de "maladie de l'œil sec" (option 4 incorrecte).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un patient de 8 ans présentant des lésions pustuleuses superficielles, des érosions et des croûtes jaunâtres autour de la bouche depuis 3 jours doit être pris en considération :

1- Erythème exsudatif multiforme.

2- L'impétigo contagieux.

3- Acné infantile.

4- Psoriasis pustuleux.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'un tableau clinique typique et fréquent chez les enfants.

Il décrit un impétigo contagieux.

Il n'y a pas beaucoup de discussions.

L'agent causal le plus courant dans la forme vésiculeuse est le phage II de S. aureus.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 75 ans, ménopausée à 52 ans, sans antécédents familiaux ou personnels de fracture, chez qui on a diagnostiqué une artérite temporale, qui va commencer un traitement à base de prednisone à forte dose et qui s'attend à un traitement d'au moins un an.

Le délai pour la densitométrie (DXA) dans votre centre est de 4 à 5 mois.

Un traitement préventif de l'ostéoporose est envisagé.

Laquelle des attitudes suivantes est la plus appropriée ?

1- Demander une DXA et attendre le résultat.

2- Évaluer le risque absolu de fracture à l'aide du questionnaire FRAX sans DMO et ne traiter que s'il est élevé.

3- Début du traitement par bisphosphonates et vitamine D (800 UI/jour).

4- Administrer un supplément de calcium (1g) et de vitamine D (800 UI/jour).

5- Évaluer l'ostéopénie sur les radiographies et la traiter si elle est présente.

BONNE RÉPONSE : 4

Les données fournies ne font état d'aucun facteur de risque clinique d'ostéoporose avant la maladie actuelle.

Étant donné qu'un régime prolongé de prednisone à haute dose sera instauré, il est conseillé, en plus des mesures préventives non pharmacologiques, d'initier un traitement visant à minimiser la perte osseuse secondaire qui se produit avec l'administration de glucocorticoïdes (en particulier au cours des premiers mois).

Par conséquent, et pour cette seule raison, les options 1, 2 et 5 seraient écartées (toutes trois comportent une autre conditionnalité).

Dans ce contexte, et dans le cas d'une personne âgée de plus de 65 ans, une approche appropriée serait d'administrer des suppléments de calcium (les corticoïdes sont ostéopénisants car ils produisent, entre autres mécanismes, un bilan négatif de cet élément) et de vitamine D.

L'option d'associer un bisphosphonate pourrait également être envisagée, mais la proposition 3 ne prévoit pas de supplémentation en calcium.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 34 ans a consulté pour des coitorragies récurrentes.

Il fournit une cytologie avec une lésion intra-épithéliale de haut grade (U-SIL).

Par la suite, une colposcopie et une biopsie ont été réalisées sur une zone en mosaïque et l'histologie a révélé un foyer de carcinome épidermoïde invasif de 2 mm de long.

Quelle est l'option thérapeutique la plus appropriée pour ce patient ?

Conisation.

2- Histérectomie totale avec anexectomie.

3- Radiothérapie pelvienne à visée curative.

4- Répéter une biopsie plus importante.

BONNE RÉPONSE : 1

Selon la SEGO : "Enlever la lésion entière pour qu'elle puisse être évaluée histologiquement.

Il s'agit de l'excision de toute la zone de transformation.

En général, l'excision doit être adaptée à la taille et aux caractéristiques de la lésion.

On distingue trois types d'excision selon la présence de la composante endocervicale de la lésion.

Excision de type 1 (applicable dans les cas de zone de transformation de type 1, où l'anse diathermique ne doit pas inclure le canal endocervical ou dépasser 8 mm de profondeur), excision de type 2 (indiquée dans la zone de transformation de type 2, implique la résection d'une petite partie du canal endocervical visible par colposcopie) et excision de type 3 (indiquée dans la zone de transformation de type 3, inclut une partie de l'épithélium endocervical).

Quand on parle d'excision, c'est synonyme de conisation ; comme la lésion a moins de 8 mm de profondeur, c'est le traitement indiqué.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 65 ans adressée aux urgences pour fièvre et examens de laboratoire anormaux : hémoglobine 11,4 g/dL, leucocytes 0,86 x103/μL (neutrophiles 41,9 %, lymphocytes 55,8 %), plaquettes 48,0 x103/μL, fibrinogène 118 mg/dL, D-dimères 20,2 μg/mL.

Un examen de la moelle osseuse a été effectué et le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'une leucémie aiguë avec t(15;17) dans 60% des cellules.

Laquelle des réponses suivantes est correcte ?

1- Si asymptomatique, l'acide transrétinoïque (ATRA) sera débuté et des contrôles en hôpital de jour seront recommandés.

2- Commencer le traitement avec du trioxyde d'arsenic, de l'ATRA et une thérapie de soutien.

3- Il s'agit d'une leucémie myéloblastique de type M3, une chimiothérapie et de l'héparine seront donc mises en place pour contrôler la coagulation intravasculaire disséminée.

4- Un traitement antibiotique doit être mis en place. Lorsque la fièvre disparaît, le traitement de la leucémie doit être mis en place.

BONNE RÉPONSE : 2

Je pense que c'est une très bonne question.

Le diagnostic ne fait aucun doute.

Car si vous ne connaissez pas la translocation, ce n'est pas grave... les réponses vous donnent le diagnostic.

Il est maintenant temps de découvrir comment la leucémie aiguë promyélocytaire est actuellement traitée (ATRA mis à part... ce que vous savez certainement).

Depuis 2017, le protocole PETHEMA pour la LPA chez les patients à risque faible ou intermédiaire (et/ou âgés de plus de 70 ans) est ATO+ATRA.

Chez les patients à haut risque, elle est traitée par ATRA + chimiothérapie.

Je ne pense pas qu'ils veuillent que vous sachiez comment le risque est établi dans la promyélite, mais il est basé sur la numération des leucocytes et des plaquettes.

Dans ce cas, il n'a pas de score car il a <10 000 leucocytes et >40 000 plaquettes.

En d'autres termes, le risque est faible.

Réponse correcte 2.

L'option 3 a pu en déconcerter plus d'un.

L'une des principales causes de mortalité lors de l'induction d'un promyélocyte est la coagulopathie, mais le chiffre 3 est totalement erroné.

Nous ne pourrions que gâcher davantage les choses en y ajoutant de l'héparine !

Je ne sais pas ce qu'ils expliquent dans les académies en ce moment, mais il est clair qu'ils voulaient que vous sachiez que de nombreuses promyélites, depuis 3 ans, ne sont pas traitées par chimiothérapie.

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QUESTION TYPE: TUBE DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Dans le cadre d'un programme de dépistage du cancer du côlon, un patient de 52 ans subit une coloscopie.

L'ensemble du côlon semble normal, à l'exception d'un polype pédiculé de 2 cm dans le sigma, qui est retiré à l'aide d'une anse diathermique.

Le résultat anatomopathologique indique un carcinome in situ limité à la tête du polype.

Le scanner thoraco-abdominal est normal.

Indiquez quelle serait la bonne marche à suivre.

1- Résection segmentaire du côlon atteint.

2- Surveillance endoscopique périodique.

3- Résection locale de la base du polype.

4- Sigmoïdectomie et lymphadénectomie.

BONNE RÉPONSE : 2

Le carcinome in situ est délimité par la membrane basale, c'est-à-dire qu'il n'est pas encore invasif, et le traitement consiste donc en une polypectomie, ce qui a déjà été fait.

Un suivi endoscopique ultérieur (avec biopsies) doit être effectué à un intervalle de 3 à 6 mois en fonction des antécédents du patient, de son âge et des pathologies concomitantes.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 62 ans ayant des antécédents d'hypertension traitée au captopril, d'ulcère duodénal et d'urolithiase à l'acide urique.

Consultation pour une crise typique de podagre similaire à celles présentées au cours des deux dernières années.

À l'examen, des tophi sont observés dans les deux pavillons de l'oreille.

Les analyses révèlent un taux d'acide urique de 10,1 mg/dl et un taux de créatine de 1,5 mg/dl.

Veuillez indiquer laquelle des affirmations suivantes est FAUSSE en ce qui concerne votre traitement éventuel par l'allopurinol.

1- Il est utilisé comme second choix lorsque les uricosuriques ont échoué.

2- Leur utilisation à long terme est pratiquement obligatoire car il y a des tophi.

3- Son introduction doit être retardée jusqu'à ce que la crise en cours ait été résolue par des anti-inflammatoires ou de la colchine.

4- Il doit être introduit progressivement jusqu'à une dose permettant d'obtenir une uricémie inférieure à 6 mg/dL.

5- Dans les premiers mois du traitement, il est conseillé d'associer de faibles doses de colchicine pour prévenir de nouvelles crises.

BONNE RÉPONSE : 1

L'allopurinol est toujours le traitement de choix, en particulier dans le cas de la goutte tophacée.

De plus, dans ce cas, les uricosuriques pourraient aggraver l'urolithiase en augmentant l'uricosurie (désolé pour la redondance...).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

L'ophtalmologie nous a adressé un homme de 31 ans qui nous a consultés pour une perte de vision et des céphalées progressives.

L'examen physique a révélé une hémianopsie temporale et l'IRM de l'hypophyse a montré une tournure de 35 x 30 x 20 mm comprimant le chiasma et le sinus caverneux.

Les résultats de l'étude fonctionnelle sont les suivants : cortisol 14 microg/dL, TSH 1,4 microU/ml, T4L 1,2 ng/dL, prolactine 480 microg/L (vn < 15), testostérone 160 ng/dL (vn 300-1200), FSH 1,2 U/I., (vn 5-15) et LH 2 U/L (vn 3-15).

Quelle est l'approche thérapeutique initiale ?

1- Agonistes dopaminergiques.

2- Chirurgie transsphénoïdale.

3- Radiothérapie externe ou radiochirurgie.

4- Traitement de l'hypogonadisme hypogonadotrope par la testostérone.

BONNE RÉPONSE : 1

Selon la description, il s'agit d'un macroprolactinome car il s'agit d'une tumeur hypophysaire de plus d'un centimètre qui sécrète de la prolactine et qui présente une insuffisance des autres hormones hypophysaires.

Les agonistes dopaminergiques constituent le traitement de premier choix, mais lorsque le champ visuel est atteint, la chirurgie peut être envisagée.

Dans ce cas, le sinus caverneux est soumis à la pression de la masse, ce qui augmente le risque chirurgical.

Par conséquent, dans ce cas particulier, l'option chirurgicale semble plus risquée.

Compte tenu de ces éléments et du fait qu'il s'agit d'une tumeur qui produit des niveaux élevés de prolactine, ce qui indique qu'elle est susceptible de répondre à un blocage pharmacologique, l'option la plus appropriée serait l'option 1, le traitement avec des agonistes dopaminergiques.

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