QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE

CLINICAL CASE:

La fille d'une femme de 82 ans nous a consultés parce qu'elle trouvait sa mère plus confuse que d'habitude.

Le patient est diagnostiqué comme étant atteint d'une forme modérée de la maladie d'Alzheimer.

Il souffre également de fibrillation auriculaire, de dépression et d'arthrose.

Son traitement stable depuis 3 ans comprend la digoxine, l'acénocoumarol, la fluoxétine depuis 4 mois et l'ibuprofène depuis un mois pour des douleurs articulaires.

À l'examen, sa tension artérielle est de 130/80, sa fréquence cardiaque de 48 bpm et sa fréquence respiratoire de 10 rpm.

Laquelle des causes suivantes est la plus probable de l'augmentation de la confusion ?

1- L'évolution de la maladie d'Alzheimer.

2- Aggravation de la dépression.

3- Intoxication à la digitaline.

4- La démence à corps de Lewy.

5- Toxicité de l'ibuprofène.

BONNE RÉPONSE : 3

La cause la plus probable est une intoxication à la digitaline, qui entraînerait le ralentissement de la conduction observé dans la fréquence cardiaque.

Probablement secondaire à une insuffisance rénale due à la toxicité de l'ibuprofène (mais c'est un peu exagéré).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un nouveau-né de 37 semaines d'âge gestationnel, dont l'échographie prénatale n'a révélé aucune pathologie, présente lors de l'examen effectué en salle d'accouchement un "arrêt" au passage de la sonde nasogastrique.

La radiographie thoracique et abdominale montre une poche oesophagienne atrésique, avec une pneumatisation gastro-intestinale normale.

Après une évaluation diagnostique qui a permis d'exclure d'autres anomalies, et compte tenu de l'état respiratoire stable de la patiente, une intervention chirurgicale a été décidée.

Sur quoi se fonde la priorité d'intervention auprès de ce patient ?

1- Incapacité à avaler la salive.

2- En raison des malformations cardiaques fréquemment associées.

3- En raison du risque de pneumonie d'aspiration.

4- En raison de l'impossibilité d'une alimentation entérale.

5- En raison de la trachéomalacie associée.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

Le fait qu'il y ait une aération intestinale indique l'existence d'une fistule du segment inférieur de l'œsophage avec la trachée ou une bronche.

Dans ce cas, les complications pulmonaires sont fréquentes en raison du passage du contenu gastrique dans les voies respiratoires.

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Un homme de 46 ans souffrant de troubles bipolaires est amené aux urgences après une overdose de carbonate de lithium.

L'examen révèle des tremblements intenses, une ataxie, une dysarthrie, une myoclonie et des fasciculations.

La lithémie est de 4,1 mEq/L (toxicité > 1,6 mEq/L).

Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle serait la plus appropriée ?

1- L'aminophylline associée à un cathartique.

2- Le charbon actif.

L'hémodialyse.

4- Diurèse forcée.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'un cas d'intoxication grave au lithium (une lithémie > 3,5 mEq/L met en jeu le pronostic vital), de sorte que l'option thérapeutique de choix est de commencer l'hémodialyse de toute urgence.

N'oubliez pas que le charbon actif n'est PAS indiqué en cas d'intoxication au lithium.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Un patient ayant des antécédents de maladie fébrile et de douleur thoracique se présente à l'hôpital avec une dyspnée et une tachypnée.

À l'examen physique, la tension artérielle est basse, la pression veineuse jugulaire est élevée, le sinus descendant est profond et le pouls est paradoxal.

Quelle pathologie faut-il suspecter ?

1- La cardiopathie ischémique.

2- La cardiomyopathie dilatée.

3- Sténose aortique sévère.

4- Péricardite constrictive.

5- Epanchement péricardique avec tamponnade cardiaque.

BONNE RÉPONSE : 5

Le pouls paradoxal est une chute de la pression artérielle > 10 mmHg pendant l'inspiration ; il représente une exagération du phénomène physiologique de chute inspiratoire de la pression artérielle (normale jusqu'à 10 mmHg).

Dans la tamponnade cardiaque, l'inspiration, qui provoque une augmentation du flux sanguin vers les cavités droites, augmentant ainsi le volume de ces dernières, entraîne secondairement un déplacement du septum interventriculaire vers la gauche, de sorte que moins de sang se loge et est éjecté du cœur gauche pendant la systole et que la fréquence du pouls diminue.

Ce déplacement exagéré, causé par la pression exercée par la tamponnade sur la paroi libre du ventricule gauche, ne se produit pas dans un cœur normal.

Le sinus X représente l'effondrement systolique du pouls veineux, c'est-à-dire la chute de pression due à la relaxation auriculaire (également due en partie à un déplacement vers le bas de la base du VR pendant la systole).

Le sinus Y représente l'effondrement diastolique du pouls veineux, c'est-à-dire la chute de pression qui se produit à partir du moment où le sang pénètre dans le ventricule par la valve tricuspide.

En cas de tamponnade cardiaque, le sinus X profond est caractéristique.

En cas de péricardite constrictive, le sinus Y profond.

Pour toutes ces raisons, la bonne réponse est 5.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Les résultats des gaz du sang artériel d'un patient sont les suivants : pH : 7,40, PaCO2 60 mmHg ; bicarbonate 36 mM/L.

Quel est le trouble ?

1- Aucun, le pH est normal.

2- Acidose respiratoire.

3- Acidose respiratoire et alcalose métabolique.

4- Alcalose métabolique.

BONNE RÉPONSE : 3

Les gaz du sang peuvent être trompeurs car un pH normal peut suggérer qu'il n'y a pas de perturbation de l'équilibre acido-basique, alors qu'il masque une double perturbation dans des directions opposées, comme dans le cas présent.

Le patient présente une acidose respiratoire (PaCO2 60 mmHg ; normale jusqu'à 50) et une alcalose métabolique compensatoire (bicarbonate 36 mmol/l ; normale jusqu'à 28).

Cette situation est typique du patient souffrant de BPCO et d'insuffisance respiratoire chronique compensée.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Une femme de 30 ans se présente à la clinique en faisant part de son anxiété, d'une perte de poids d'environ 6 kg et d'un sentiment de "nervosité" au cours des trois derniers mois.

L'examen physique a révélé une tachycardie, une hyperréflexie et l'absence de goitre.

Les valeurs de TSH sont < 0,01 microU/mL, la T4 est élevée et les niveaux de thyroglobuline sont diminués.

Une scintigraphie révèle une absence de captation dans la région thyroïdienne.

Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ?

1- La thyrotoxicose factice.

2- Hyperthyroïdie due à la maladie de Graves.

3- Tératome ovarien (struma ovarien).

4- Thyroïdite subaiguë.

BONNE RÉPONSE : 1

Les patients atteints de ce trouble ingèrent volontairement ou accidentellement des quantités excessives d'hormones thyroïdiennes, ce qui entraîne une hyperthyroïdie en l'absence de goitre.

Contrairement à toutes les autres causes d'hyperthyroïdie, la thyroglobuline sérique n'est pas élevée et est presque toujours faible ou à la limite inférieure de la normale.

Le problème fondamental était le tératome ovarien (struma ovarien) qui est une variante rare de tératome monodermique mature composé de tissu thyroïdien décrit au début du 20e siècle.

Il est appelé ainsi lorsque le tératome est principalement composé de tissu thyroïdien mature (au moins 50 % pour être classé comme struma ovarii).

Il représente 2,5 à 5 % des tératomes ovariens.

En soi, il s'agit d'une tumeur bénigne, mais dans 5 % des cas, elle peut évoluer vers une transformation maligne de ses éléments, classiquement appelée struma ovarii malin.

Le tissu néoplasique développé est le plus souvent un carcinome papillaire, plus rarement un carcinome folliculaire.

Cette transformation maligne survient principalement dans les formes classiques de struma, mais est extrêmement rare dans les cas de tératomes kystiques matures.

Son comportement est similaire à celui d'autres tumeurs ovariennes primaires, tendant à métastaser dans la cavité péritonéale et, par voie hématogène, dans les os, le foie et le cerveau.

L'âge moyen de présentation du carcinome thyroïdien sur struma ovarii se situe entre 42,9 et 44 ans et entre 21 et 63 ans pour la variante du carcinome papillaire.

Sur le plan clinique, la forme prédominante de présentation est une masse pelvienne ou des douleurs abdominales (45%), moins fréquemment une hyperthyroïdie (5-8%) ou une ascite (17%).

On suppose que le tissu thyroïdien ovarien du struma est autonome dans la production d'hormones thyroïdiennes, ce qui explique pourquoi la mesure des taux sériques de thyroglobuline chez les patients atteints d'hyperthyroïdie est essentielle, car ils indiquent une production extra-thyroïdienne d'hormones thyroïdiennes.

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QUESTION TYPE: SOINS PALLIATIFS

CLINICAL CASE:

Pour la troisième fois au cours des six derniers mois, un homme de 84 ans atteint de démence avancée est admis à l'hôpital pour une pneumonie par aspiration.

Il a perdu 9,5 kg au cours des dix derniers mois.

Elle souffre d'une escarre au niveau du sacrum.

Il ne communique pas verbalement, ne se déplace pas et est dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne.

Sa femme s'occupe de lui à la maison et ne veut pas le placer dans une maison de repos.

Une étude de la déglutition indique qu'il s'étouffe avec tous les types d'aliments.

Le médecin de l'hôpital propose une alimentation par sonde.

Le "testament de vie" du patient stipule que sa femme est le décideur représentatif en ce qui concerne ses soins médicaux et qu'il ne veut pas de mesures extraordinaires pour prolonger sa vie, y compris la nutrition artificielle.

Laquelle des recommandations suivantes est la plus appropriée pour ce patient ?

1- Placer une SNG permanente et transférer le patient dans une maison de retraite avec des soins spécialisés.

2- Placement à moyen terme d'un SLNG et sortie en maison de retraite avec soins spécialisés jusqu'à cicatrisation des escarres.

3- Décharge dans une maison de repos avec des soins spécialisés jusqu'à ce que les escarres guérissent.

4- Mise en place d'une sonde de gastrostomie et retour à domicile.

5- Renvoi à domicile avec des soins palliatifs dispensés par le centre de soins.

BONNE RÉPONSE : 5

Cette question est peut-être la moins scientifique des questions MIR de cette année, car sa réponse est basée sur l'interprétation d'une loi, qui est également de nature autonome.

Il est probablement dans l'esprit de l'examinateur de refléter cette loi, dans un cas extrême, je le répète.

Voyons, à partir de l'article 11 de la loi nationale 41 /2002, du 14 novembre (1), loi fondamentale régissant l'autonomie du patient et les droits et obligations en matière d'information et de documentation clinique (B.O.E. n° 274, du 15 novembre), en Castille-La Manche, la loi 6/2005, du 7 juillet (2), de Castille-La Manche, sur la déclaration de directives anticipées en matière de santé, est légiférée.

(D.O.C.M. n° 141, du 15 juillet) et le décret 15/2006, du 21 février (3), sur le registre des directives anticipées de Castille-La Manche (D.O.C.M. n° 42, du 24 février).

Dans le résumé publié par le JCCM (4), on peut lire : "La déclaration de directives anticipées (également appelée directives préalables ou testament de vie) est la manifestation écrite d'une personne capable qui, agissant librement, exprime les instructions à prendre en compte concernant les soins de santé qu'elle souhaite recevoir dans les situations qui l'empêchent de communiquer personnellement sa volonté, ou concernant la destination de son corps ou de ses organes une fois la mort survenue.

Dans notre déclaration de directives anticipées, nous pouvons faire référence à : 1. l'expression de valeurs personnelles, afin d'aider à l'interprétation du document lui-même et de guider les médecins lors de la prise de décisions cliniques.

des instructions sur les soins et traitements liés à la santé que nous pouvons ou non souhaiter recevoir.

Nous pouvons désigner un représentant qui servira d'interlocuteur au médecin responsable ou à l'équipe de soins de santé pour veiller à ce que les instructions contenues dans la déclaration soient respectées.

Nous pouvons également inclure notre décision sur le don d'organes.

Dans ce cas, l'autorisation de la famille n'est pas requise pour le prélèvement ou l'utilisation des organes donnés".

Il semble donc évident que la réponse souhaitée est 5.

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QUESTION TYPE: UROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 22 ans souffrant d'hyposmie présente une absence de développement des caractères sexuels secondaires et une infertilité.

Volume testiculaire bilatéral de 4 ml.

Sur le plan analytique, EST-I 1,2 U/L (vn 5-15) ; LH 0,6 U/L (vn 3-15) ; testostérone 100 ng/dL (vn 300-1200), prolactine normale.

Indiquez le traitement que vous proposerez pour obtenir la fertilité :

1- Pompe à perfusion de GnRH.

2- Administration intramusculaire mensuelle de triptoréline.

3- Administration intramusculaire de FSH et LH une fois par semaine.

4- Traitement à la bromocriptine.

BONNE RÉPONSE : 1

Il s'agit du syndrome de Kallman (hypogonadisme hypogonadotrope + troubles olfactifs).

La triptoréline est un agoniste de la GnRH qui, par une action continue, réduit la FSH et la LH. Elle est utilisée dans les cancers dépendant des hormones sexuelles ainsi que dans la puberté précoce.

La bromocriptine est un agoniste dopaminergique utilisé dans les cas d'hyperPRL (PRL normale), de tumeurs hypophysaires...

Nous sommes restés entre 1 et 3.

La GnRH pulsatile avec pompe, la hCG ou la FSH+hCG peuvent être utilisées pour induire la maturation testiculaire.

La LH n'est pas utilisée comme traitement, elle serait stimulée par la GnRH intermittente.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Un homme célibataire de 26 ans, amené à la clinique par sa famille parce qu'il refuse de quitter son domicile depuis trois mois.

La raison invoquée par le patient est qu'il pense avoir une mâchoire asymétrique et un visage de travers.

Selon lui, cette situation est progressive et il semble de plus en plus déformé lorsqu'il se regarde dans le miroir.

Il a honte de son apparence, ne veut pas sortir, est très angoissé lorsqu'il voit son image et ne peut s'empêcher de penser à sa difformité tout au long de la journée.

Il a consulté plusieurs chirurgiens maxillo-faciaux, mais ceux-ci lui ont dit qu'il n'avait pas d'asymétrie faciale et l'ont orienté vers un psychiatre.

Le diagnostic du patient est le suivant :

1- Trouble dépressif majeur avec délire d'incongruité de l'humeur.

2- Les troubles obsessionnels compulsifs.

3- Schizophrénie paranoïaque.

4- La dysmorphie corporelle.

BONNE RÉPONSE : 4

Encore une question simple avec une réponse immédiate, qui ne fait aucun doute.

Il décrit un patient qui s'inquiète d'un défaut physique inexistant, dont l'inquiétude le rend anxieux et l'empêche de sortir de chez lui.

En tant qu'interne en psychiatrie, j'aurais aimé que les questions du MIR dans ma spécialité suscitent un peu plus de réflexion et soient plus approfondies, même si je sais que les secondes que vous aurez gagnées en cochant directement la quatrième question sont très précieuses.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES, PALLIATIFS ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Une femme de 70 ans est admise en réanimation après un IAM antérieur traité par angioplastie coronaire et pose d'une endoprothèse sur l'artère descendante antérieure.

4 jours plus tard, il a soudainement présenté une hypotension, nécessitant un soutien volumétrique vigoureux, l'initiation de médicaments vasoactifs, l'intubation orotrachéale et la mise en place d'une ventilation mécanique.

L'examen physique a révélé un souffle qui n'était pas présent auparavant.

La suspicion d'une complication mécanique de l'infarctus a conduit à une échocardiographie transthoracique montrant un épanchement péricardique.

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- La mortalité sous traitement médical est de 20%.

2- En cas de rupture de la paroi libre, il existe un ressaut du ventricule droit dans le cathétérisme de Swan-Ganz.

3- En cas de rupture de la paroi libre, il n'y a pas de frémito palpable.

4- Les complications mécaniques apparaissent généralement le premier jour après l'infarctus.

BONNE RÉPONSE : 3

La mortalité n'est pas aussi faible, un saut oxymétrique se produit en cas de rupture septale, ainsi qu'une phrémie (la bonne réponse est donc 3) et des complications peuvent survenir dès la première semaine.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 76 ans a consulté pour des troubles cognitifs, une lenteur et une maladresse dans les mouvements, depuis huit mois.

La famille ayant signalé que le patient avait des hallucinations visuelles, son médecin traitant lui a prescrit de faibles doses de rispéridone, ce qui a entraîné une aggravation significative de son état moteur.

Au vu de ces données, quel est le diagnostic le plus probable ?

1- La maladie d'Alzheimer.

2- La démence à corps de Lewy.

3- La démence fronto-temporale.

4- La démence vasculaire.

5- Maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2 car elle présente le cas avec les symptômes typiques de la démence à corps de Lewy, le symptôme directeur étant les hallucinations visuelles.

Des troubles cognitifs progressifs, des signes moteurs parkinsoniens (déduits de la maladresse des mouvements) et une hypersensibilité aux neuroleptiques, même à faibles doses, sont également mentionnés.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Un homme de 64 ans, ayant des antécédents d'hypertension et de cardiopathie ischémique, s'est présenté au service des urgences avec une douleur thoracique oppressante alors qu'il regardait la télévision.

Lors de la consultation de triage aux urgences, un T. art de 155/95 mmHg et une saturation capillaire en O2 de 95 % sont détectés. Laquelle des mesures suivantes est la plus correcte ?

1- Lui dire de se rendre dans la salle d'attente.

Vous serez prévenu pour les tests.

2- Ce patient doit être traité dans le box d'urgence vitale (salle de choc).

3- Nous préviendrons le cardiologue de garde pour qu'il évalue le patient.

4- Vous serez orienté de la consultation de triage vers l'unité coronaire.

5- Nous ferons un ECG en moins de 10 minutes.

BONNE RÉPONSE : 5

Si l'ECG montre des modifications ischémiques, nous vous traiterons bien sûr aux urgences et préviendrons le cardiologue.

Si ce n'est pas le cas, elle sera traitée comme une angine et observée, avec des enzymes en série et un traitement dans la zone d'observation.

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QUESTION TYPE: UROLOGIE

CLINICAL CASE:

Dans le cas d'un homme asymptomatique de 49 ans, avec des antécédents familiaux d'un père décédé d'un cancer de la prostate, un PSA (Prostate Specific Antigen) de 5,9 ng/ml, avec un rapport PSA libre/PSA total de 11 % et un toucher rectal montrant une augmentation de la consistance dans le lobe droit de la prostate, quelle est l'indication clinique suivante ?

1- Demander au patient de subir une échographie transrectale et une biopsie de la prostate.

2- Réaliser un scanner abdominopelvien.

3- Initier un traitement avec des inhibiteurs de la 5-alpha réductase pour réduire de moitié le taux de PSA.

4- Mettre en place un traitement combiné par analogues de la LH-RH et anti-androgènes.

5- Effectuer une scintigraphie osseuse.

BONNE RÉPONSE : 1

Le patient a un PSA >4 et une palpation avec une consistance accrue, ce qui implique la nécessité d'une biopsie guidée par échographie transrectale, afin de diagnostiquer s'il s'agit d'une hyperplasie bénigne de la prostate ou d'un cancer de la prostate.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 19 ans, sans antécédents particuliers, s'est présenté aux urgences car, après une infection respiratoire, il présentait une asthénie, un malaise général, une oligurie et des céphalées.

Examen physique : tension artérielle 210/120 mmHg, fond d'œil avec rétinopathie hypertensive de grade III.

NFS : Hb 7,4 g/dl, plaquettes 85 000/mm3, 2-3 schistocytes dans le frottis de sang périphérique, LDH 950 UI/ml, créatinine sérique 8,75 mg/dl.

Système urinaire : protéinurie 300 mg/dl, sédiment 15 globules rouges par champ.

Niveaux normaux d'ADAMTS-13.

Au vu de ces résultats, quelle serait votre principale suspicion diagnostique ?

1- Purpura thrombocytopénique thrombotique.

2- Le syndrome hémolytique et urémique atypique.

3- Coagulation intravasculaire disséminée.

4- Syndrome hémolytique et urémique typique.

BONNE RÉPONSE : 2

Question difficile.

Le patient a présenté une microangiopathie thrombotique (MAT) accompagnée d'une insuffisance rénale aiguë.

Cela indique un SHU, un PTT, une AMM induite par des médicaments ou une AMM médiée par le complément, la coagulation ou le métabolisme.

Des taux normaux d'ADAMTS-13 excluent la possibilité d'un PTT (option 1 incorrecte).

L'absence de symptômes gastro-intestinaux exclut le SHU typique à la toxine de Shiga (option 4 incorrecte).

Les infections à pneumocoques peuvent également provoquer le SHU, bien que cela soit rare et plus fréquent chez les adultes.

L'antécédent d'infection respiratoire (non précisé, il pourrait s'agir d'une pneumonie à pneumocoques) ainsi que l'absence de données sur la CIVD (pas de mention d'hémorragie ou d'altération des tests de coagulation) me font penser à un SHU atypique (option 2 correcte).

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Un trouble obsessionnel-compulsif (TOC) d'apparition soudaine chez un enfant de 9 ans présentant des tics et une chorée comme manifestations neurologiques doit être exclu :

1- Streptococcus viridans.

2- Le streptocoque alpha-hémolytique.

3- Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Enterococcus.

BONNE RÉPONSE : 3

Il existe une abondante littérature sur le sujet.

Nous ne cessons de nous étonner des voies étranges de la biologie et du fait que l'axiome "le plus long a raison" se vérifie dans ce cas.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 60 ans chez qui on a diagnostiqué une bronchopathie chronique, un diabète sucré, une hypertension artérielle et qui est traitée depuis 4 mois par oméprazole, metformine, salbutamol, bromure d'ipratropium et énalapril 20 mg + hydrochlorothiazide 25 mg se présente à votre cabinet en raison d'une fatigue, d'une diminution de l'appétit, d'une légère dyspnée et d'une toux occasionnelle, de selles variables, parfois molles, et sans symptômes urinaires.

Les analyses ont révélé des globules blancs de 10 000/mm³, un poids de 35 %, un volume moyen de 80, un glucose de 150 mg/dl, une urée de 80 mg/dl, une créatinine de 1,6 mg/dl, un sodium de 133 mEq/l et un potassium de 2,9 mEq/l.

Quelle est la cause la plus probable de l'hypokaliémie ?

1- Insuffisance rénale.

Hyponatrémie.

3- Déficit en potassium.

Antihypertenseur.

Metformine.

BONNE RÉPONSE : 4

La bonne réponse est : 4.

Antihypertenseur.

En particulier, l'hydrochlorothiazide, en tant que thiazide, est principalement responsable de l'hypokaliémie de ce patient.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Si un patient signale qu'il a une langue hypertrophiée depuis des mois, sans autre altération de la langue provoquant une morsure constante, à laquelle des maladies suivantes penseriez-vous ?

1- Paralysie hypoglosse.

Hyperthyroïdie.

Mastocytose.

L'amylose.

5- Granulome facial.

BONNE RÉPONSE : 4

Question partagée avec l'ORL.

L'amylose est un dépôt localisé ou systémique de protéines fibrillaires.

Il peut être primaire ou secondaire.

Les organes les plus fréquemment touchés sont les reins et le cœur.

Parfois, des dépôts amyloïdes apparaissent sur la langue, ce qui peut entraîner une macroglossie.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 55 ans, père d'un fils atteint de la maladie cœliaque, présentant une anémie ferriprive et une augmentation récente du rythme des selles, a été testé négatif pour les allèles HLA-DQ2 et HLA-DQ8.

Quelle étude diagnostique est la plus appropriée dans ce cas ?

1- Détermination des anticorps IgA anti-transglutaminase.

2- Endoscopie gastro-intestinale supérieure avec biopsies duodénales.

3- Test au D-xylose.

4- Évaluer la réponse à un régime sans gluten.

Coloscopie.

BONNE RÉPONSE : 5

Homme d'âge moyen souffrant d'une anémie ferriprive et d'une augmentation du nombre de selles, une coloscopie est nécessaire pour écarter la possibilité d'un cancer colorectal !!!!

Si le test HLA est négatif, il est très peu probable qu'il s'agisse d'une maladie cœliaque (valeur prédictive négative élevée).

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 66 ans se plaint de brûlures d'estomac quotidiennes depuis sa jeunesse, qu'il traite avec des alcalins.

Une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur a révélé une œsophagite érosive légère et une jonction pavimenteuse cylindrique déplacée d'environ 7 cm.

En ce qui concerne la partie la plus proximale des plis gastriques.

Les biopsies de l'œsophage distal révèlent que l'épithélium pavimenteux normal a été remplacé par un épithélium cylindrique de type intestinal présentant une dysplasie de bas grade Quelle est l'option de prise en charge la plus appropriée pour ce patient ?

1- L'œsophagite étant bénigne et la dysplasie de bas grade, il est conseillé de poursuivre le traitement par les alcalins.

2- Il a été démontré qu'un traitement prolongé par de fortes doses d'IPP prévient la progression de l'œsophage de Barrett vers l'adénocarcinome, ce qui rend la surveillance endoscopique inutile.

3- Des endoscopies périodiques de surveillance et un traitement par IPP de moins de 12 semaines car un traitement prolongé est associé à un risque élevé de développement d'un gastrinome.

4- Endoscopies périodiques de surveillance et traitement indéfini par IPP.

L'oesophagectomie.

BONNE RÉPONSE : 4

Ce patient présente un œsophage de Barrett avec une dysplasie de bas grade.

Je n'aime pas la question, car en l'absence d'inhibition de la production d'acide, la dysplasie peut être conditionnée par l'inflammation et ne pas être réelle.

Toutefois, l'œsophage de Barrett doit faire l'objet d'une surveillance endoscopique et être traité par des IPP à vie ou par une chirurgie anti-reflux afin de prévenir sa progression.

La bonne réponse est 4.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

La détermination chez une femme de 70 ans d'un hématocrite de 32 %, d'une Hb de 9,6 g/dL, d'un MCV de 85 fL (70-99), d'un Fe de 25 ug/dL (37-145) et d'une ferritine de 350 ng/mL (15-150) est très évocatrice :

1- Perte de sang récente par le tube digestif.

2- Malabsorption intestinale.

3- La polymyalgie rhumatismale.

4- Talasemia minor.

BONNE RÉPONSE : 3

Polymyalgie rhumatismale.

Un exemple classique, je suppose, que l'on retrouve dans de nombreuses cliniques.

Femme âgée présentant une anémie normocytaire et un schéma ferrocinétique clair de trouble chronique (hyposidérémie mais hyperferritinémie).

La seule qui corresponde, et elle est excellente, est la numéro 3 ; tout ce qu'ils avaient à faire, c'était de nous donner un ESR élevé.

1 : s'il s'agit d'une perte récente, le MCV peut rester normal, mais la ferritine devrait être affectée, et certainement pas élevée.

2 : la même chose. S'il s'agit d'une malabsorption du fer, la ferritine devrait être basse.

Et s'il s'agissait d'une malabsorption de la B12, le MCV serait nettement plus élevé.

Le 4 : 70 tacos et VCM normal. Celui-ci est en surplus.

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QUESTION TYPE: GÉNÉTIQUE ET IMMUNOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme présente une délétion partielle du gène de la dystrophine (chromosome Xp21) qui provoque la sémiologie de la dystrophie musculaire de Becker.

Il se rend à la clinique génétique avec sa femme, afin d'évaluer les risques de transmission de la maladie.

Quelles sont les informations correctes qui seront fournies dans le cadre du conseil génétique ?

1- Selon la transmission autosomique dominante, la moitié de leur descendance héritera de la maladie, sans distinction de sexe.

2- Leurs filles n'hériteront pas de la maladie, mais tous leurs futurs fils seront porteurs et pourront transmettre la mutation à 50%.

3- Leurs fils n'hériteront pas de la maladie, mais toutes leurs futures filles seront porteuses et pourront transmettre la mutation à 50%.

4- Il n'y a pas de risque : l'hérédité de la maladie est de type mitochondrial, jamais transmise par les hommes.

5- Selon le mode de transmission autosomique récessif, 25 % de leurs enfants manifesteront la maladie dans l'enfance, quel que soit leur sexe.

BONNE RÉPONSE : 3

C'est l'homme qui est atteint de la maladie, dont on nous dit qu'elle est liée au chromosome X. Il ne reste donc que deux options : 2 et 3.

2 ne l'est pas car les garçons recevront le chromosome Y du père et le chromosome X de la mère, qui est saine, de sorte que les filles peuvent être porteuses de la maladie (option correcte 3).

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 65 ans, ayant des antécédents de douleurs articulaires et sous traitement anti-inflammatoire, a été adressée pour anémie.

Les études complémentaires ont montré que les globules rouges étaient au nombre de 3 164 000, l'Ht. 32%, Hb 11g/dl, MCV 69 fl, Leucocytes 7800, Plaquettes 370,000, CRP 0.29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritine 18 ng/ml, Glucose 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F alcaline, Bilirubine totale, Cholestérol, Créatinine, Calcium et Phosphore normaux.

Anti-transglutaminase et anti-gliadine négatifs.

Gastroscopie : hernie hiatale de 3 cm, le reste sans changement.

Coloscopie : jusqu'au cæcum, diverticules isolés dans le sigma.

Transit intestinal sans altération.

Échographie de l'abdomen sans altération.

Parmi les explorations énumérées ci-dessous, laquelle vous semble la plus appropriée pour compléter l'étude ?

1- Biopsie du jéjunum.

Artériographie.

3- Capsule endoscopique.

4- Les radio-isotopes.

5- IRM pelvienne.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'une étude sur l'anémie ferriprive avec une gastroscopie et une coloscopie normales, après avoir écarté la possibilité d'une maladie cœliaque.

Nous n'avons pas encore vu le jéjunum et l'iléon, il faudra donc procéder à une endoscopie par capsule.

En cas d'anémie ferriprive, une cause digestive doit toujours être exclue.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde sous méthotrexate, prednisone et indométhacine qui présente de manière aiguë des œdèmes et une augmentation de la créatinine plasmatique avec un sédiment urinaire peu expressif et une protéinurie inférieure à 100 mg/24 h, la cause la plus probable est la suivante :

1- L'amylose rénale.

2- Glomérulonéphrite secondaire à la polyarthrite rhumatoïde.

3- Insuffisance rénale due aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

4- Néphrite interstitielle due au méthotrexate.

BONNE RÉPONSE : 4

L'amylose se manifeste par une protéinurie généralement de l'ordre de la néphrologie et a une évolution plus chronique.

La GMN associée à la polyarthrite rhumatoïde modifie de façon caractéristique le sédiment, et l'insuffisance rénale due aux AINS est plus chronique, avec une nécrose papillaire.

Ainsi, au vu de l'évolution et des altérations décrites, une néphrite interstitielle due au méthotrexate est la plus probable, qui est plus directement toxique qu'allergique, d'où l'absence de pyurie, d'éosinophilie, de fièvre ou d'autres signes d'hypersensibilité.

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QUESTION TYPE: SOINS PRIMAIRES

CLINICAL CASE:

Femme de 45 ans à qui l'on a diagnostiqué un cancer du sein de stade IV avec de multiples métastases osseuses sous traitement hormonal et bisphosphonates iv.

Il s'est présenté à la clinique en évoquant des douleurs osseuses intenses (EVA=7), en divers endroits, sans symptômes neurologiques associés, et des exarcerbations de la douleur (EVA=9) plusieurs fois par jour, l'obligeant à rester au repos.

Dans le cadre d'un traitement à base d'ibuprofène (600 mg toutes les 8 heures) et de tramadol (150 mg par jour), quel traitement vous paraîtrait le plus approprié pour améliorer la douleur chez ce patient ?

1- Arrêter l'ibuprofène et le tramadol et commencer un opioïde majeur comme la morphine ou l'oxycodone.

2- Arrêter le tramadol, maintenir l'ibuprofène et commencer un opioïde majeur comme la morphine et l'oxycodone.

3- Arrêter l'ibuprofène et le tramadol et commencer un opioïde majeur comme la morphine ou l'oxycodone et commencer le traitement de la douleur de rupture avec le fentanyl sublingual.

4- Arrêter le tramadol, maintenir l'ibuprofène et commencer un opioïde majeur comme la morphine et l'oxycodone et en même temps traiter la douleur intense avec du fentanyl sublingual.

BONNE RÉPONSE : 4

La bonne réponse est 4 car si le patient a des métastases osseuses et risque de souffrir de fractures, nous pouvons contrôler la douleur inflammatoire avec de l'ibuprofène et cela nous aidera également à utiliser la synergie antalgique.

Nous devons changer le traitement pour un opioïde majeur et traiter vigoureusement la douleur disruptive, car elle est presque au maximum de ce qu'elle peut supporter.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un patient de 71 ans, fumeur de 2 paquets de cigarettes par jour depuis 50 ans, avec une bonne qualité de vie et aucun autre antécédent pathologique intéressant, qui a consulté pour une toux et une expectoration hémoptotique.

L'examen physique n'a révélé aucune anomalie pathologique significative.

Une simple radiographie du thorax a montré une masse de 4 x 3,4 cm en bas à droite, ce qui a été confirmé par un scanner thoraco-abdominal, qui a localisé la lésion dans le lobe inférieur et n'a pas trouvé d'adénopathie ni d'images de métastases.

La bronchoscopie a révélé une lésion infiltrante dans la pyramide basale droite, biopsiée comme un carcinome épidermoïde bien différencié.

En ce qui concerne les épreuves fonctionnelles respiratoires, la CVF est de 3 300 cc (84 %) et le VEMS 1 est de 2 240 cc (80 %).

Quelle devrait être la prochaine étape pour ce patient ?

1- Réaliser une médiastinoscopie.

2- Une intervention chirurgicale à visée curative doit être contre-indiquée en raison de l'âge avancé de la patiente.

3- Un test de consommation d'oxygène doit être réalisé, compte tenu de la limitation respiratoire.

4- Une résection chirurgicale (lobectomie du lobe inférieur du poumon droit) doit être indiquée directement.

5- Une ponction trantoracique doit être réalisée.

BONNE RÉPONSE : 4

1 et 5 : Il s'agit de tests de diagnostic, qui n'ont pas de sens puisque vous avez déjà posé le diagnostic.

2 : L'âge ne devrait pas être un facteur limitant, surtout si l'on considère qu'il n'a que 71 ans, mais surtout parce que la "qualité de vie" du patient est bonne (et je dis "qualité de vie" parce que c'est un terme utilisé à tort, il est censé signifier qu'il conserve un bon degré de fonction).

3 : Limitation respiratoire très légère, ne nécessitant pas de test.

4 : C'est exact.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 76 ans, sans antécédents d'hypertension, consulte pour un ictère indolore et un prurit avec anorexie.

Les examens de laboratoire ont révélé un taux de bilirubine de 12 mg/dl (avec 9,5 de bilirubine directe).

L'échographie abdominale montre une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, ainsi qu'un nodule unique de 2 cm situé en périphérie dans la partie antérieure du lobe gauche.

La tomodensitométrie confirme les résultats et met également en évidence la présence d'une masse de 3,5 cm dans la tête du pancréas.

Une aspiration à l'aiguille fine confirme le diagnostic d'adénocarcinome.

Veuillez indiquer la meilleure option thérapeutique :

1- Chimio-radiothérapie adjuvante, chirurgie radicale de conditionnement en cas de réponse initiale.

2- Drainage externe percutané à titre palliatif, avec conversion possible en drainage interne en cas d'intolérance ou de complications.

3- Pontage biliaire chirurgical, avec ou sans gastrojéjunostomie prophylactique en fonction des résultats peropératoires.

4- Prothèse biliaire métallique par cholangiographie rétrograde endoscopique, avec possibilité de chimiothérapie palliative.

5- Duodénopancréatectomie céphalique avec ablation par radiofréquence ou alcoolisation de la lésion hépatique.

BONNE RÉPONSE : 4

Je pense que la bonne réponse est 4. Bien que les deux lésions soient résécables, l'adénocarcinome pancréatique avec métastases hépatiques synchrones n'est pas indiqué pour la chirurgie parce qu'elle ne prolonge pas la survie et a une morbidité élevée.

Le pontage chirurgical entraîne plus de complications que la mise en place d'une prothèse métallique auto-expansible dont la durée médiane de perméabilité est de 6 mois, ce qui est similaire à la médiane de survie d'un patient atteint de métastases hépatiques d'un adénocarcinome pancréatique.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 57 ans a subi un infarctus aigu du myocarde et son analyse de sang a révélé un taux de cholestérol de 312 mg/dl, un taux de LDL de 241 mg/dl, un taux de HDL de 29 et un taux de TG normal.

Fumeur 30 cig/jour, pas d'obésité, tension artérielle 145/90 mm Hg et pas de diabète.

Interrogé sur ses antécédents familiaux, il a indiqué qu'un oncle du côté de sa mère était décédé subitement à l'âge de 53 ans.

Quelle est la réponse avec laquelle vous êtes le plus d'accord ?

1- Traiter avec des statines jusqu'à ce que le cholestérol soit normalisé et recommander un mode de vie sain (régime alimentaire, exercice physique et absence de tabagisme).

2- Éliminer une hypothyroïdie ou une autre maladie systémique, recommander un mode de vie sain et traiter avec des fibrates pour normaliser le cholestérol.

3- Il n'est pas nécessaire d'exclure une dyslipidémie secondaire car elle est rare. Un bilan lipidique familial doit être réalisé.

4- Ecarter une dyslipidémie secondaire, traiter avec des résines (résincholestyramine) et des fibrates et s'engager à nouveau dans un mode de vie sain. Interdire l'alcool.

5- Éliminer les dyslipidémies secondaires, demander une étude familiale et traiter avec des statines pour maintenir un bon profil lipidique. Contrôle des autres facteurs de risque.

BONNE RÉPONSE : 5

Question sur un sujet à la mode ces dernières années : la dyslipidémie ; j'y répondrais par défaut.

Le traitement de l'hypercholestérolémie étant les statines, nous écartons les réponses 2 et 4.

La statine chez un patient souffrant d'une maladie cardiovasculaire (comme l'IAM) est un traitement à vie (nous avons exclu 1) car elle n'est pas prise jusqu'à ce que les niveaux de LDL soient normalisés.

Entre 3 et 5, 5 est plus complet car il inclut le traitement et le contrôle des autres facteurs de risque.

Il est facile d'exclure une dyslipidémie secondaire grâce aux antécédents médicaux du patient et à un test de la fonction thyroïdienne.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans, mère de trois enfants, se rend à une consultation pour un diagnostic précoce.

La cytologie cervicovaginale est compatible avec une lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade.

Lequel des éléments suivants choisiriez-vous ?

1- Répéter la cytologie dans 1 mois.

2- Colposcopie avec biopsie éventuelle.

3- Hystérectomie avec salpingectomie bilatérale et conservation ovarienne.

4- Le curetage fractionné.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2.

Selon l'Oncoguide SEGO 2014 sur la prévention du cancer du col de l'utérus, lorsqu'une cytologie révèle une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade, la mesure à prendre est une colposcopie, avec ou sans biopsie selon les résultats (indépendamment de l'âge et de la parité de la patiente).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un homme de 58 ans a signalé des lésions cutanées progressives et légèrement douloureuses sur son bras gauche depuis trois semaines.

Elle avait débuté par une lésion érythémateuse sur le pouce gauche.

Des stries rougeâtres étaient visibles en tant que lignes de connexion entre les lésions.

Le patient n'avait pas de fièvre ni d'autres symptômes généraux.

Il travaillait dans son jardin mais ne se souvient d'aucune blessure.

Le diagnostic étiologique a été établi par la culture d'une biopsie cutanée.

Quel est l'agent causal le plus probable de ce processus ?

1- Dermatophytose due à Microsporum gypseum.

2- Infection cutanée à Staphylococcus aureus.

Sporotrichose.

4- Infection cutanée à Mycobacterium marinum.

BONNE RÉPONSE : 3

Les lésions présentant un aspect sporotrichoïde ou lymphocutané peuvent correspondre à une sporotrichose ou à un granulome d'aquarium, ce qui permet d'exclure les deux premiers.

Le fait d'avoir travaillé dans le jardin est plus susceptible d'être une sporotrichose, bien que le fait que la question demande l'"agent causal" et non le nom de la maladie soit un peu trompeur, de sorte que si nous considérons la sporotrichose, la réponse devrait en fait être Sporothrix schenckii.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 87 ans ayant des antécédents d'hypertension et de gonarthrose.

Situation de référence avec une autonomie fonctionnelle et cognitive complète lui permettant de continuer à vivre seul dans la communauté.

Il est régulièrement traité avec du périndopril et un diurétique thiazidique pour contrôler sa tension artérielle et prend régulièrement de l'ibuprofène 1800 mg/jour pour contrôler les symptômes de sa gonarthrose.

Après un examen de routine, une tension artérielle persistante de 190 et un TAD de 80 mmHg ont été observés.

Quelle serait la modification thérapeutique la plus raisonnable pour parvenir à contrôler la pression artérielle ?

1- J'ajouterais un inhibiteur calcique

2- J'augmenterais la dose d'hydrochlorothiazide à 25 mg/jour.

3- Je passerais de l'ibuprofène au paracétamol pour éviter l'influence possible du paracétamol sur l'effet des antihypertenseurs.

4- J'ajouterais un alpha-bloquant en raison de la forte prévalence du syndrome prostatique chez les hommes de cet âge.

BONNE RÉPONSE : 3

L'un des mécanismes à l'origine de l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA tels que le périndopril est l'augmentation de l'action des prostaglan-dines vasodilatatrices sur le rein, ce qui diminue la rétention d'eau et, par conséquent, augmente la diurèse et abaisse la pression artérielle.

Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines et diminuent la perfusion rénale, antagonisant ainsi l'effet hypotenseur de nombreux antihypertenseurs, y compris les inhibiteurs de l'ECA.

Par conséquent, il est préférable chez ce patient, avant d'augmenter le médicament, de passer de l'ibuprofène au paracétamol, qui n'a pas cet effet, et de réévaluer la situation ultérieurement.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 52 ans consulte parce qu'elle a remarqué une coloration jaunâtre des conjonctives au cours de la semaine précédente.

Pas de comportement sexuel à risque ni d'antécédents épidémiologiques de risque d'hépatite virale.

Ne consomme pas d'alcool ni de médicaments hépatotoxiques.

Il rapporte une histoire d'un an de prurit généralisé, d'asthénie, de sécheresse buccale et d'absence de larmoiement d'une cause non identifiée.

Reste de l'anamnèse sans données pathologiques.

L'examen physique a révélé des lésions de grattage, un ictère conjonctival et une hépatomégalie non douloureuse.

Il fournit un bilan sanguin effectué dans son entreprise avec les résultats pathologiques suivants : bilirubine totale 3 mg/dl phosphatase alcaline 400 UI vitesse de sédimentation 40 mm à une heure.

Indiquez quelle serait la recommandation la plus appropriée pour établir le diagnostic étiologique de l'état du patient :

1- Anticorps anti-mitochondriaux.

2- Etude du métabolisme du fer.

3- Etude du métabolisme du cuivre.

4- Imagerie par résonance magnétique du foie.

5- Sérologie des virus B et C.

BONNE RÉPONSE : 1

Une femme d'âge moyen présentant des symptômes similaires à ceux de Sjögren (absence de larmoiement, bouche sèche), avec hyperbilirubinémie, ictère et hépatomégalie, suggère une cirrhose biliaire primitive.

Les anticorps anti-mitochondriaux (AMA IgG) sont utilisés pour diagnostiquer la maladie.

Il s'agit donc de la réponse 1.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 39 ans qui, au cours des trois derniers mois, a eu deux épisodes de grands mouvements involontaires de saut des membres gauches qui, en deux minutes environ, ont entraîné une perte de conscience.

L'étude neuroradiologique a mis en évidence une lésion expansive frontale droite évocatrice d'un gliome cérébral. Comment classeriez-vous l'épilepsie de ce patient ?

1- Symptomatique généralisé.

2- Symptomatique partiel.

3- Cryptogène partiel.

4- Symptomatique généralisée secondaire partielle.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'une crise partielle suivie d'une perte de conscience, donc à proprement parler d'une crise partielle complexe symptomatique, et non d'une crise partielle secondairement généralisée (qui se produit lorsque les mouvements tonico-cloniques s'étendent au reste des membres).

C'est pourquoi l'option la plus correcte serait la deuxième, car elle ne précise pas qu'il s'agit d'une crise partielle symptomatique simple, mais laisse ouverte la possibilité qu'il s'agisse d'une crise partielle symptomatique simple ou complexe.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 66 ans ayant des antécédents de spondylarthrite ankylosante de longue date.

Il présente une protéinurie de 6 grammes par jour, une hypoalbuminémie et des œdèmes.

Aucune hématurie n'a été détectée dans le sédiment urinaire.

Sa créatinine plasmatique est de 1,6 mg/dl et son débit de filtration glomérulaire est de 45 ml/min.

Glycémie 110 mg/dl.

Sa grave déformation de la colonne vertébrale rend difficile la réalisation d'une biopsie rénale percutanée.

Quelle attitude initiale est la bonne ?

1- Commencer les corticostéroïdes en cas de suspicion de maladie glomérulaire avec des changements minimes.

2- Traiter par cyclophosphamide en cas de suspicion de glomérulopathie membraneuse.

3- Biopsie de la graisse sous-cutanée.

4- Commencer la dialyse.

5- Effectuer un test de surcharge en glucose pour exclure une néphropathie diabétique.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est : 3.

Biopsie de la graisse sous-cutanée.

Le lupus érythémateux, certaines vascularites, la maladie de Goodpasture et d'autres maladies systémiques (dont la spondylarthrite ankylosante) affectent les reins et conditionnent leur pronostic.

L'apparition d'anomalies urinaires ou d'une insuffisance rénale d'origine parenchymateuse sont des indications pour une biopsie rénale, même avec des taux de protéinurie inférieurs à ceux acceptés dans les néphropathies primaires.

Le dosage des anticorps anti-GBM et l'ANCAS sont utiles au diagnostic, mais ne remplacent pas la biopsie rénale, car ils n'ont pas de valeur pronostique et n'aident pas à planifier le traitement.

Dans ce cas, où l'on nous fait croire que la biopsie rénale n'est pas possible, il faut lier l'AE à l'insuffisance rénale.

Dans la plupart des cas, le lien est établi par une néphropathie à IgA, qui se manifeste par une hématurie, un symptôme qui n'existe pas dans ce cas.

Un nombre non négligeable de patients atteints de la maladie d'Alzheimer à un stade avancé présentent une amyloïdose, ce qui correspond également à la symptomatologie du patient.

Par conséquent, et étant donné que l'amylose peut être diagnostiquée par une biopsie de la graisse sous-cutanée, c'est la réponse 3 qui doit être considérée comme valable.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 23 ans s'est rendue aux urgences parce qu'elle était très nerveuse après une dispute avec son partenaire.

Son dossier médical fait état de plusieurs plaintes similaires au cours de l'année précédente, dont deux à la suite d'un geste d'automutilation.

Les conflits relationnels, les changements au travail et les conflits familiaux sont également fréquents.

Elle dit se sentir incomprise par tout le monde, y compris par les psychiatres qui la traitent.

Le diagnostic est le suivant :

1- Le trouble de la personnalité limite.

2- Le trouble de la personnalité histrionique.

3- La dysthymie.

4- Trouble dissociatif.

5- Le trouble de la dépersonnalisation.

BONNE RÉPONSE : 1

La femme a 23 ans et elle est furieuse.

Elle a besoin de soutien et de beaucoup d'éducation émotionnelle pour freiner son impulsivité... elle se sent incomprise... elle a peut-être raison...

Le problème est qu'il ne supporte pas d'être rejeté et qu'il s'automutile.

Le diagnostic est le suivant : 1.

Les points 3, 4 et 5 ne sont même pas proches, aucune clinique n'étant décrite dans la question.

Dans la vie réelle, s'il est bien exploré, il y aurait presque certainement des symptômes de dissociation et de dépersonnalisation, ainsi que des symptômes dépressifs... mais un symptôme n'est pas un trouble.

Pourquoi pas deux ?

Il pourrait également être très spécifique et très fin... Ici, la discussion est ouverte.

Je vous donnerai les critères de chacun d'entre eux et nous en parlerons,... mais l'intention de l'examinateur était 1 et je la considère comme bien défendue.

Elle ne peut être remise en cause.

- Borderline : Un modèle général d'instabilité dans les relations interpersonnelles, l'image de soi et l'efficacité personnelle, et une impulsivité notable, commençant au début de l'âge adulte et se produisant dans une variété de contextes, comme indiqué par cinq (ou plus) des éléments suivants : 1.

Efforts frénétiques pour éviter un abandon réel ou imaginaire.

Note : Ne pas inclure les comportements suicidaires ou d'automutilation tels qu'énumérés dans le critère 5.

Modèle de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance d'extrêmes d'idéalisation et de dévalorisation.

Trouble de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou du sentiment de soi.

Impulsivité dans au moins deux domaines susceptibles de porter atteinte à l'intégrité physique (par exemple, dépenses, sexe, abus de substances, conduite dangereuse, frénésie alimentaire).

Comportement suicidaire récurrent, tentatives ou menaces, ou comportement d'automutilation.

Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (par exemple, épisodes de dysphorie, d'irritabilité ou d'anxiété intenses, durant généralement quelques heures et rarement quelques jours).

Sentiments chroniques de vide.

Colère inappropriée et intense ou difficultés à contrôler la colère (par exemple, manifestations fréquentes de colère, colère constante, bagarres physiques récurrentes).

Idée paranoïaque transitoire liée au stress ou symptômes dissociatifs graves.

- Histrionique : schéma général d'émotivité excessive et de recherche d'attention, commençant au début de l'âge adulte et se produisant dans divers contextes, comme indiqué par cinq (ou plus) des éléments suivants : 1.

Il n'est pas à l'aise dans les situations où il n'est pas le centre d'attention.

L'interaction avec les autres est souvent caractérisée par un comportement sexuellement séduisant ou provocateur.

Montre une expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante.

Il utilise constamment son apparence physique pour attirer l'attention sur lui.

Sa façon de parler est excessivement subjective et manque de nuances.

Fait preuve d'autodramatisation, de théâtralité et d'expression émotionnelle exagérée.

Est influençable, c'est-à-dire qu'il est facilement influencé par les autres ou par les circonstances.

8. considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 18 mois, dont le calendrier de vaccination était complet à ce jour, a consulté le service des urgences pour un gonflement du genou droit après avoir joué dans un parc, sans traumatisme évident.

Dans l'anamnèse dirigée, la mère mentionne qu'un de ses oncles a eu des problèmes similaires.

L'examen échographique est compatible avec une hémarthrose et l'analyse effectuée ne met en évidence qu'un allongement du TCA de 52″ (normal 25-35″).

Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ?

1- Syndrome de Marfan.

2- La maladie de Von Willebrand.

3- La maladie d'Ehlers-Danlos.

4- L'hémophilie A.

5- Enfermedad de Bemard-Soulier.

BONNE RÉPONSE : 4

Dans cette question aussi, ils ne cessent de nous donner des indices pour nous mettre sur la voie du bon diagnostic.

Reprenons : un petit enfant qui souffre d'une hémarthrose sans traumatisme évident.

Un de ses oncles avait des problèmes similaires, nous soupçonnons donc une maladie héréditaire.

Le TCA, qui évalue la voie de coagulation intrinsèque (impliquant les facteurs V, VIII, IX, X, XI et XII) est allongé.

Problème de coagulation héréditaire.

Nous écartons donc les réponses 1, 2 et 5.

Il nous reste la maladie de von Willebrand et l'hémophilie A.

Je considère que la bonne réponse est 4, hémophilie A, car le mode de transmission est lié à l'X et sa principale manifestation clinique est l'hémorragie des tissus mous et l'hémarthrose spontanée, sans traumatisme apparent, alors que la maladie de von Willebrand se caractérise par des saignements après une intervention chirurgicale ou un traumatisme et un temps de saignement prolongé avec une numération plaquettaire normale (données non mentionnées dans l'énoncé).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 24 ans signalant une asthénie progressive depuis au moins 6 mois, une voix rauque, une élocution lente, une somnolence et un gonflement des mains, des pieds et du visage.

Examen : pouls à 52 battements par minute, visage abotarada et peau sèche et pâle.

NFS : anémie légère, cholestérol 385 mg/dL (normale <220), créatinine 1,3 mg/dL (normale : 0,5-1,1), protéinurie négative, TSH 187μIU/mL (normale 0,35-5,5) et T4 libre 0,2 ng/dL (normale 0,85-1,86).

Quelle stratégie vous semble la plus appropriée ?

1- Réaliser une échographie de la thyroïde avant de commencer le traitement.

2- Déterminer la T3 libre et réaliser une IRM hypophysaire.

3- Traiter avec de la L-triiodothyronine et une statine.

4- Traiter par L-Tyroxine et doser les anticorps anti-thyroïdiens.

5- Effectuer une cytologie thyroïdienne avant le traitement.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'une hypothyroïdie primaire sévère.

Le traitement consiste à administrer de la thyroxine.

En l'absence de nodule, ni l'écho ni la FNA ne sont indiqués.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Vous évaluez un patient de 66 ans qui présente des douleurs à l'aine accentuées par une station debout prolongée quelques jours par mois.

Une radiographie simple des hanches montre un rétrécissement de l'espace articulaire fémoro-acétabulaire, une sclérose et des ostéophytes.

Quelle est votre attitude ?

1- Je diagnostique une coxarthrose et j'envoie le traumatologue poser une prothèse de hanche.

2- Initiation d'un traitement avec des opioïdes faibles qui ont démontré leur capacité à stopper la progression de la maladie.

3- Je commence le traitement avec du paracétamol, j'expliqué que l'évolution est très variable et que l'indication de la chirurgie dépend de la fonctionnalité et du contrôle de la douleur.

4- Compte tenu des caractéristiques radiologiques décrites, je dois réaliser une IRM de la hanche avant de prendre une décision thérapeutique.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'un patient de 66 ans qui souffre de douleurs occasionnelles certains jours.

Même si le diagnostic d'arthrose est clair, il ne conduit pas directement à une indication chirurgicale.

La première étape consiste à essayer un traitement conservateur (nous écartons la première option).

L'arthrose est un processus dégénératif que les opioïdes n'arrêtent certainement pas, de sorte que la deuxième option est exclue.

L'option quatre peut également être rapidement écartée : la déclaration indique clairement le diagnostic et le traitement à suivre - dans ce cas, l'IRM ne nous fournira aucune information intéressante.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 58 ans se présente à un contrôle programmé pour un diabète sucré de type 2 diagnostiqué il y a 6 ans.

Il a des antécédents personnels d'hypertension, de dyslipidémie, de cardiopathie ischémique et de pancréatite d'origine biliaire.

Son traitement comprend du lisinopril, du métoprolol, de la metformine, de l'AAS et de l'atorvastatine.

L'examen physique a révélé une tension artérielle de 151/93 mmHg et un IMC de 27,1 kg/m2.

L'hémoglobine glyquée est de 8,3 %.

Lequel des traitements suivants est le plus approprié pour ce patient ?

Empaglifozine.

Glipizide.

Acarbose.

Sitagliptine.

BONNE RÉPONSE : 1

Patient souffrant d'obésité, d'hypertension et d'une augmentation de l'HbA1C.

Dans des études récentes, l'Empaglifozin, un inhibiteur hautement sélectif du SGLT210, réduit de manière significative la tension artérielle, l'HbA1C et l'IMC.

Le glipizide fait partie du groupe des sulfonylurées.

Éviter l'utilisation chez les patients souffrant de maladies cardiaques.

L'acarbose peut interagir avec les bêta-bloquants, tels que ceux pris par notre patient.

Il a été démontré que la sitagliptine réduit l'HbA1C mais pas l'HTN ni l'IMC.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 50 ans s'est présentée aux urgences pour asthénie, anorexie, perte de poids, jaunisse, fièvre et douleurs abdominales.

Pas d'antécédents récents de transfusion sanguine, de contacts sexuels à risque ou de dépendance aux drogues injectables.

Consommation habituelle de 60 grammes d'alcool par jour au cours des cinq dernières années, qui a augmenté au cours du mois précédent en raison de problèmes familiaux.

Température 38,5°C, tension artérielle 100/60 mmHg.

L'examen physique a révélé une désorientation temporo-spatiale, une malnutrition, un astérixis, un ictère et une hépatomégalie douloureuse.

Pas d'ascite ni de signe d'irritation péritonéale.

Les examens de laboratoire ont révélé des leucocytes de 15 000/microlitre avec 90 % de polymorphonucléaires, des globules rouges de 3 millions/mm3, une hémoglobine de 10 g/dl, un volume corpusculaire moyen de 115 fl, une bilirubine de 15 mg/dl à prédominance directe, une AST (GOT) de 300 UI/L, une ALT (GPT) de 120 UI/L, une GGT de 635 UI/L, un allongement du temps de prothrombine de plus de 50 %.

Quel est le diagnostic le plus probable de l'état de santé du patient ?

1- Abcès du foie.

2- La cholécystite aiguë.

3- La colangite aiguë.

4- Hépatite alcoolique.

5- Pancréatite aiguë.

BONNE RÉPONSE : 4

Un patient présentant une consommation d'alcool importante (60g et une femme), une fièvre élevée, une encéphalopathie hépatique (désorientation, astérixis), une bilirubine directe très élevée, un ictère, une hépatomégalie douloureuse, une coagulopathie (temps de prothrombine élevé) et une légère élévation des transaminases (moins de 5 fois la limite supérieure de la normale) suggèrent une hépatite alcoolique aiguë.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Une femme mariée de 42 ans, mère de deux enfants en âge scolaire, consulte son médecin de famille pour des céphalées sévères qui durent depuis environ 7 jours.

Bien qu'il ait connu des épisodes similaires pendant plus d'un an, ceux-ci se sont considérablement aggravés au cours des deux derniers mois.

La douleur est comme un poids qui commence dans la région occipitale, s'étend aux deux régions temporales et est à peine soulagée par la prise de comprimés de 650 mg de paracétamol, de sorte qu'elle demande un scanner (elle est convaincue que "quelque chose ne va pas dans sa tête").

Laquelle des causes suivantes est la plus plausible pour votre mal de tête ?

1- La migraine.

2- Les troubles vasculaires.

3- Artérite de l'artère temporale.

4- La tension.

Oncologie.

BONNE RÉPONSE : 4

Tout comme l'année dernière, ils ont voulu dépeindre une infirmière comme un méchant pour nous avoir réveillés pour un patient atteint de myasthénie, cette année, ils nous divertissent en nous présentant un patient qui demande un scanner.

Je les interprète comme montrant une patiente stressée par ses enfants et souffrant de maux de tête occipitaux récurrents qu'une faible dose de paracétamol soulageait auparavant et qui ne le soulagent plus aujourd'hui.

La localisation occipitale initiale, la durée d'évolution de 2 ans et la sensation de pesanteur orientent vers la réponse 4, une céphalée de tension.

La migraine et les troubles vasculaires, accompagnés d'autres symptômes neurologiques ou de nausées, de photophobie, etc., sont rapidement écartés, ainsi que la rare artérite temporale avant l'âge de 50 ans.

Les céphalées tumorales sont généralement "en crescendo", et non récurrentes comme le suggère le cas, et sont accompagnées d'autres symptômes neurologiques ou d'une hypertension intracrânienne.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Femme de 27 ans examinée dans le service de dermatologie pour des épisodes récurrents d'aphtes buccaux.

Elle a été adressée au service gastro-intestinal pour une analyse sanguine montrant une Hb de 11,5 g/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Anti-transglutaminase IgA 177.

Le patient ne signale qu'une gêne abdominale diffuse occasionnelle.

Aucun signe d'hémorragie ou de jaunisse.

L'examen physique est normal.

Parmi les tests suivants, lequel vous semble le plus approprié pour le diagnostic ?

1- Capsule endoscopique.

Coloscopie.

3- Sérologie des virus de l'hépatite b et c.

4- Biopsie intestinale.

5- Echographie abdominale.

BONNE RÉPONSE : 4

Dans cette question, ils donnent une donnée importante lorsqu'il s'agit de suspecter un diagnostic, à savoir l'Ac. antitrasglutaminase qui doit faire suspecter une maladie cœliaque.

Les autres symptômes s'intègrent parfaitement dans le tableau et bien que plusieurs des tests mentionnés soient probablement effectués, la réponse qui nous donnera le diagnostic est le 4 (biopsie intestinale).

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 80 ans consulte pour une augmentation progressive de la circonférence abdominale au cours du dernier mois.

Au cours des 4 à 5 derniers mois, il a noté une asthénie, une anorexie et une perte de poids non spécifiée.

L'examen physique a révélé une ascite de tension et un œdème malléolaire, sans autre signe pertinent.

Une échographie et un scanner de l'abdomen ont montré la présence d'une ascite de densité homogène, sans implants péritonéaux ni masses abdominales ou pelviennes.

Le foie, le pancréas, les glandes surrénales, la rate et les reins ne présentent aucune anomalie significative.

La paracentèse est effectuée à l'aide d'une aiguille épaisse, ce qui permet d'obtenir difficilement un liquide jaunâtre, dense et gélatineux.

Quelle est l'étiologie la plus probable ?

1- Décompensation hydropique secondaire à une cirrhose du foie.

2- Ascite chyleuse due à un lymphome non hodgkinien.

3- La tuberculose péritonéale.

4- Métastases péritonéales d'adénocarcinome.

5- Ascite secondaire à une péricardite constrictive.

BONNE RÉPONSE : 2

Les caractéristiques du liquide décrit sont laiteuses, c'est-à-dire un liquide ascitique chyleux.

Compte tenu de l'âge du patient et du syndrome constitutionnel décrit, il est très probable qu'il s'agisse d'un lymphome non hodgkinien et non d'une tuberculose, qui se manifeste également par un liquide ascitique chyleux, puisqu'aucun symptôme infectieux n'est mentionné.

Les autres entités proposées ne présentent pas de liquide ascitique chyleux.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 35 ans, facteur, sans antécédents, s'est présenté aux urgences pour des douleurs cervicales aiguës depuis 24 heures, sans antécédents traumatiques, irradiant dans le bras gauche jusqu'à la main et accompagnées d'une paresthésie au niveau du bord radial de l'avant-bras.

Il n'y a pas de perte objective de force, la mobilité du cou est préservée bien qu'elle soit douloureuse et il y a contracture de la musculature paravertébrale.

La première attitude sera :

1- Traitement conservateur par anti-inflammatoires non stéroïdiens, chaleur locale et repos relatif.

2- Appel urgent au neurochirurgien pour une évaluation chirurgicale.

3- Demande préférentielle pour l'IRM et l'électromyogramme.

4- L'orientation préférentielle vers les consultations externes de traumatologie.

BONNE RÉPONSE : 1

Douleur cervicale sans signe avant-coureur.

Traitement conservateur avec un taux de réussite de 75 à 90 %.

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