QUESTION TYPE: SOINS PRIMAIRES ET RÉSEAUX SOCIAUX

CLINICAL CASE:

Juan, interne de deuxième année, s'occupe aux urgences de Sofia, une jeune fille de 15 ans qui s'est apparemment évanouie à l'école sans perdre connaissance.

La patiente dit qu'elle devait passer un examen, ce qui lui a causé beaucoup d'anxiété.

Il ressort de l'interrogatoire qu'elle est victime de brimades de la part de ses camarades et qu'elle souffre peut-être d'un trouble de l'alimentation.

Les signes vitaux et l'examen neurologique sont normaux.

Juan garde Soﬁa sous observation en attendant que ses parents viennent au service, jetant périodiquement un coup d'œil sur l'état de la patiente.

Après le choc initial, le patient semble s'animer et se montre très amical.

Un jour, John la trouve en train de discuter sur son téléphone portable.

Juan lui dit qu'il serait préférable qu'elle pose son téléphone portable et se repose, et pour la rassurer, il lui dit qu'il utilise aussi beaucoup les réseaux sociaux depuis la faculté.

Soﬁa s'excuse de ne pas avoir su qu'elle devait éteindre son téléphone portable et, après l'avoir éteint, elle lui demande si elle peut lui faire une demande d'ami sur Facebook.

Quelle est, selon vous, la meilleure réponse de Jean ?

1- Dites-lui de faire la demande d'amitié et qu'il l'acceptera, car il est sûr qu'il n'y a pas d'éléments inappropriés sur sa page pour une fille de l'âge de Soﬁa.

2- Étant donné que vous considérez Soﬁa comme une patiente vulnérable et que vous craignez qu'elle n'interprète mal un refus, acceptez qu'elle fasse la demande, mais ne lui permettez d'accéder qu'à certains contenus de votre page.

3- Répond qu'il est important de maintenir certaines limites professionnelles entre les patients et les médecins et que, malheureusement, s'il fait la demande, il ne pourra pas l'accepter, et qu'il est donc préférable de ne pas le faire.

4- Dites-lui de faire la demande mais de ne pas l'accepter.

BONNE RÉPONSE : 3

Il ne fait aucun doute que la relation médecin-patient transcende aujourd'hui l'environnement physique de la salle de consultation.

Mais nous ne devons pas oublier que nous devons maintenir les mêmes codes éthiques et professionnels que dans le monde réel.

Le code de déontologie Article 26-3.

L'exercice clinique de la médecine par le biais de consultations exclusivement par lettre, téléphone, radio, presse ou internet est contraire aux normes éthiques.

Une action correcte implique inévitablement un contact direct et personnel entre le médecin et le patient.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Après un accident de la route, un patient de 38 ans est admis en réanimation dans le coma.

Après plusieurs jours, l'état neurologique du patient ne s'est pas amélioré et le scanner a montré des lésions hémorragiques ponctuelles dans le corps calleux et la jonction cortico-sous-corticale.

Quel est votre diagnostic ?

1- Hématome sous-dural aigu.

2- Purpura trobocytopénique.

3- Contusion hémorragique cérébrale.

4- Lésions axonales diffuses sévères.

5- Encéphalopathie hypoxique ischémique.

BONNE RÉPONSE : 4

Les lésions axonales diffuses provoquent une détérioration précoce et durable du niveau de conscience (comme mentionné dans l'exposé du cas) sans lésion tomodensitométrique sous-jacente.

Parfois, des hémorragies ponctuelles au niveau du corps calleux, de la jonction cortico-sous-corticale et de la partie dorsolatérale du tronc cérébral sont mises en évidence par cet examen d'imagerie.

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QUESTION TYPE: TUBE DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 37 ans souffrant d'une colite ulcéreuse étendue a présenté une poussée sévère et a été mise sous traitement de prednisone à la dose de 1 mg/kg.

Après une semaine de traitement, le patient ne présente aucune amélioration.

Quelle est la prochaine mesure thérapeutique à prendre ?

1- Colectomie subtotale en urgence, suivie d'une prostectomie et d'un réservoir iléoanal.

2- Associer un immunosuppresseur tel que l'azathioprine.

3- Associer la mésalazine à la dose de 4g par jour par voie orale et la triamcinolone par voie rectale 1 application toutes les 12 heures.

Ciclosporine

intraveineuse

5- Un traitement à l'étanercept (un anticorps anti-TNFa) doit être envisagé.

BONNE RÉPONSE : 4

Lorsqu'une poussée sévère ne répond pas aux corticostéroïdes iv à pleine dose (1mg/kg de poids corporel), il faut passer à la ciclosporine ou à l'infliximab.

L'étanercept n'est pas autorisé en Europe pour les maladies inflammatoires de l'intestin (pour le moment).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 52 ans souffrant d'une dyspnée d'effort moyenne depuis 6 mois.

Pas d'angine de poitrine ni de syncope.

L'examen physique et les tests diagnostiques révèlent un gradient aortique transvalvulaire moyen de 55 mmHg et une surface calculée de 0,7 cm².

Fraction d'éjection de 65%.

Le traitement qui devrait être indiqué pour ce patient est le suivant :

1- Diurétiques et contrôles plus fréquents par un spécialiste.

2- En cas de dyspnée croissante à l'effort, une dilatation percutanée de la valve aortique à l'aide d'un cathéter à ballonnet doit être réalisée.

3- Remplacement de la valve aortique par une prothèse/bioprothèse.

4- Remplacement de la valve aortique par une homogreffe.

5- Implantation d'une valve par voie percutanée.

BONNE RÉPONSE : 3

Un peu aortique.

Ils me donnent un gradient qui, sans connaître les valeurs, semble un peu élevé (55 mmHg !) et la zone, qui semble minuscule à l'œil nu : ce sera une sténose aortique... Et il a une dyspnée.

Sténose aortique symptomatique, l'examinateur voudra-t-il que je vous envoie en chirurgie ?

Selon les guidelines, il s'agit d'une sténose sévère à la fois en termes de surface (<1 cm²) et de gradient moyen (>40 mmHg), avec une fraction d'éjection préservée, et symptomatique.

Indication chirurgicale.

Si nous faisons 1, nous réduisons l'espérance de vie, car nous permettons au ventricule de s'effondrer.

2 est dépassé : valvuloplastie par ballonnet ?

Ce n'est que si le risque chirurgical est inabordable, auquel cas nous procéderions à une implantation TAVI (voir [1]).

Mais il s'agit d'un homme de 52 ans, dont on suppose qu'il a une bonne musculature puisqu'il marche à cause de son essoufflement.

La salle d'opération.

Un homogreffe?

C'est la technique de Ross, je prends le pulmonaire et je le mets à la place de l'aortique.

Mais elle est rare, complexe et n'est pratiquée qu'en pédiatrie.

La bonne chose à faire est 3, sans aucun doute : remplacer par une prothèse, de préférence mécanique, sauf si le patient présente une contre-indication à l'anticoagulation.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 65 ans, ayant subi une transplantation de précurseurs hématopoïétiques il y a 30 jours et présentant une neutropénie sévère.

Il a commencé par une toux et une expectoration hémoptotique, ainsi que de la fièvre et une dyspnée à l'effort modérée qui ne se sont pas améliorées malgré cinq jours de traitement à l'amoxicilline-acide clavulanique (875/125 mg/8 h) et à la lévofloxacine (500 mg/12 h).

La radiographie du thorax montre de multiples nodules pulmonaires mal définis, dont certains sont cavités.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

1- Embolies septiques.

2- L'aspergillose pulmonaire invasive.

3- La pneumonie à Staphylococcus aureus.

4- Candidose systémique.

BONNE RÉPONSE : 2

Patient au 30ème jour post-transplantation de précurseurs hématopoïétiques, en neutropénie sévère, présentant une toux avec expectoration hémoptotique.

Ce phénomène est généralement observé en cas d'infection par Aspergillus spp.

Nous pouvons exclure une infection à Staphylococcus aureus en raison du traitement précédent, bien que nous ne sachions pas si la réponse soulève également la possibilité d'un SARM.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Dix jours après avoir pratiqué une hémithyroïdectomie sur un patient présentant un nodule thyroïdien de 1,5 cm, il reçoit le rapport d'anatomopathologie suivant : "modèle folliculaire très cellulaire sans invasion capsulaire et infiltrant les vaisseaux sanguins et les nerfs adjacents".

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- Comme il n'y a pas d'invasion capsulaire, aucune autre intervention chirurgicale n'est nécessaire.

2- La forme folliculaire est une indication pour un curage prophylactique des ganglions lymphatiques du col de l'utérus.

3- Il s'agit d'un carcinome folliculaire qui nécessite une thyroïdectomie complète.

4- Le bilan permet d'éliminer avec certitude un carcinome papillaire dans le reliquat thyroïdien.

5- La mesure de la calcitonine plasmatique permet de distinguer le carcinome papillaire du carcinome folliculaire.

BONNE RÉPONSE : 3

Je pense que la bonne réponse est 3, les réponses 2, 4 et 5 sont clairement fausses.

Le doute se pose entre les points 1 et 2.

L'affirmation 1 est correcte : en cas de carcinome folliculaire sans invasion capsulaire, une thyroïdectomie totale peut être pratiquée.

Mais s'il existe des signes de mauvais pronostic et la possibilité de métastases - comme dans ce cas - il est préférable de terminer la thyroïdectomie et d'effectuer un contrôle à l'iode radioactif pour exclure les métastases ou les traiter si elles sont présentes.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme noire de 27 ans consulte pour l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs, une diminution de la diurèse, de la fièvre et une éruption malaire en forme d'ailes de papillon présente depuis 20 jours.

Les examens de laboratoire ont révélé une créatinine de 3 mg/dl, une leucopénie, une hémoglobine de 10,5 g/dl (normochrome normocytaire), une CRP de 9 mg/dl et une ESR de 60 mm.

En ce qui concerne la pathologie présentée par ce patient, cochez la bonne réponse :

1- Les médicaments anti-Sm ne sont pas spécifiques à cette pathologie.

2- Les anticorps anti-centromères sont détectés dans 90% des cas.

3- Les ANA (anticorps antinucléaires) sont détectés dans 50% des cas.

4- L'anti-DNA bicaténaire ou natif est corrélé au risque de néphrite.

BONNE RÉPONSE : 4

Une autre question sur les anticorps du LED.

Cas clinique de LED avec atteinte rénale, dans lequel un anti-DNA double brin positif augmente le risque de néphrite.

Pour le reste, l'anti-Sm est spécifique du LED, l'ANA est détecté dans plus de 90 % des cas et l'anti-centromère est typique de la sclérodermie.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez une femme victime d'une crise d'épilepsie présentant les caractéristiques cliniques suivantes : aura épigastrique, odeur désagréable, déconnexion de l'environnement, automatismes moteurs (succion, déglutition, ouverture et fermeture d'une main) et amnésie postcritique, quelle est votre suspicion diagnostique ?

1- Crise généralisée non convulsive ou absence typique.

2- L'épilepsie partielle continue.

3- Crise amyotonique.

4- Crise partielle complexe du lobe temporal.

BONNE RÉPONSE : 4

Il est clair que la réponse est 4, avec une clinique très caractéristique de crises temporaires.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Dix jours après avoir pratiqué une hémithyroïdectomie sur un patient présentant un nodule thyroïdien de 1,5 cm, elle reçoit du pathologiste le rapport définitif suivant : "modèle folliculaire très cellulaire sans invasion capsulaire envahissant les vaisseaux sanguins et les nerfs adjacents".

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- Comme il n'y a pas d'invasion capsulaire, il n'est pas souhaitable de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale.

2- La forme folliculaire est une indication pour un curage prophylactique des ganglions lymphatiques du col de l'utérus.

3- Il s'agit d'un carcinome folliculaire qui nécessite une thyroïdectomie complète.

4- Le bilan permet d'éliminer avec certitude un carcinome papillaire dans le thyroïde restante.

5- Le dosage de la calcitonine plasmatique permettra de différencier le carcinome papillaire du carcinome folliculaire.

BONNE RÉPONSE : 3

Je trouve que c'est une question un peu plus difficile car vous devez avoir une compréhension claire de l'anatomie pathologique.

Cependant, par exclusion et par la façon dont les réponses sont exprimées : Réponse 2 : La vidange prophylactique est indiquée dans la médullaire.

Réponse 4 : par sa simple formulation, il aurait dû être écarté.

Réponse 5 : Vous savez que la calcitonine est utilisée dans le carcinome médullaire et non dans le carcinome différencié.

Les réponses 1 et 3 sont opposées, l'une recommandant l'achèvement de la thyroïdectomie et l'autre non.

Les seuls pour lesquels une thyroïdectomie complète n'est pas recommandée sont les microcarcinomes mesurant moins de 1 cm.

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QUESTION TYPE: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 67 ans à qui l'on a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie.

Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur en raison de ses implications clinico-thérapeutiques ?

1- Etude phénotypique complète par cytométrie de flux.

2- Etude des récepteurs hormonaux et HER2.

3- Etude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

4- Etude de BRCA 1-2 et étude des parents au premier degré.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2, HER2 AND HORMONE RECEPTOR STUDY, car des récepteurs HER2 positifs impliquent une agressivité accrue de la tumeur, mais un traitement au trastuzumab et des récepteurs hormonaux positifs impliquent l'utilisation d'une thérapie hormonale.

La réponse 1 peut être exclue visu visu, tandis que les réponses 3 et 4 devraient être exclues car, comme il s'agit de la première femme de la famille atteinte d'un carcinome mammaire, une étude des parents de la patiente ne serait pas obligatoire.

De même, la e-cadhérine est importante pour le diagnostic différentiel du carcinome lobulaire du sein, et non du carcinome canalaire.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Les parents viennent aux urgences avec leur fils de deux ans car ils signalent qu'il s'est cogné près de l'œil droit en jouant.

Un hématome sur la paupière droite a été observé, apparemment sans importance.

Des hémorragies intrarétiniennes sont observées dans le fond d'œil non seulement dans l'œil référé par les parents, mais aussi dans l'autre œil.

Il est frappant de constater que l'enfant semble endormi et sans tonus.

Parmi les affirmations suivantes, quelles sont celles que vous devez prendre en compte face à ce tableau clinique ?

1- Il s'agit d'une histoire très suggestive d'abus d'enfants.

2- C'est l'évolution normale d'un traumatisme intraoculaire non perforant.

3- Le diagnostic le plus probable est l'œdème de Berlin.

4- C'est l'image caractéristique de l'angiopathie rétinienne traumatique de Purstcher.

BONNE RÉPONSE : 1

Une question facile en principe, mais avec un petit problème.

Si vous avez la bonne intuition lorsque vous le lisez et que vous allez directement à ce que vous pensez, vous avez de bonnes chances de réussir.

Le problème réside dans l'option 4, qui peut prêter à confusion.

Voyons voir : nous avons un coup au niveau de l'œil droit, avec un hématome sur la paupière.

Jusqu'à présent, tout est normal.

Le problème est que les hémorragies rétiniennes apparaissent non seulement dans cet œil (ce qui est rare en soi, car un coup externe à l'œil chez un enfant provoque rarement une hémorragie dans la rétine), mais aussi dans l'autre œil.

C'est donc une autre cause que le coup qui a provoqué des hémorragies dans les deux rétines.

On nous dit ensuite que l'enfant semble endormi et sans voix.

Nous avons ici les deux clés ; nous devons soupçonner ce qui n'est pas mentionné dans les réponses, mais ce dont l'enfant est atteint : le syndrome du bébé secoué.

Ce syndrome se caractérise par des hémorragies rétiniennes bilatérales, un œdème cérébral et un hématome sous-dural.

Des fractures des os longs et d'autres problèmes peuvent également survenir.

L'engourdissement et l'hypotonie permettent de suspecter des complications intracrâniennes.

La cause du syndrome du bébé secoué est presque toujours la maltraitance, la réponse est donc 1.

Les options 2 et 3 sont faciles à écarter : rien n'indique un traumatisme perforant et cela n'explique pas les hémorragies dans l'autre œil.

L'œdème de Berlin est un œdème de la macula qui se présente sous la forme d'une lésion blanchâtre, qui n'est pas décrite dans la déclaration.

Le problème est l'option 4.

La rétinopathie de Purstcher peut également apparaître dans le contexte d'un enfant secoué, et donc survenir en cas de maltraitance infantile.

Face à ces deux questions en partie liées, on peut hésiter.

Cependant, si nous lisons attentivement la réponse 4, elle ne dit pas que s'il y a abus d'enfants, Purstcher peut se produire.

Il prétend que le tableau décrit ci-dessus (hémorragies intra-rétiniennes, sans autres signes) est caractéristique de l'angiopathie de Purstcher. Ce n'est pas le cas.

Dans le cas de Purstcher, on observe des hémorragies, mais aussi des exsudats cotonneux et des œdèmes.

S'il n'y a que des hémorragies, il ne s'agit pas d'un Purstcher.

Voici la partie la plus compliquée, mais elle est vraiment bien rédigée.

S'il avait un Purstcher, ce pourrait être aussi pour maltraitance d'enfants, mais ce n'est pas le cas.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un patient se présente aux urgences avec une érythrodermie, de la fièvre et des malaises.

L'examen a révélé des piqûres sur les ongles et des zones jaunâtres distales sous la forme d'une tache d'huile sur les ongles.

Quelle est la principale maladie à l'origine de l'affection ?

1- Le lymphome cutané.

2- La dermatite atopique.

Psoriasis.

L'ichtyose.

BONNE RÉPONSE : 3

Chacune des quatre options peut être la cause de l'érythrodermie, bien que la description de lésions des ongles très évocatrices de psoriasis rende ce diagnostic le plus probable.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 54 ans, ayant des antécédents personnels de diabète, d'hypertension et d'insuffisance rénale chronique légère, présentant une somnolence et une hémiparésie droite.

Analyses sanguines : créatinine 2,3 mg/dl, Hb 10,3 g/dl et plaquettes 20000 mm3, avec une coagulation normale.

CT crânien : lésions ischémiques avec nécrose microhémorragique.

Par la suite, elle commence par une détérioration progressive du niveau de conscience et une augmentation de la Cr, de la LDH et de la bilirubine non conjuguée.

Un test de Coombs direct est effectué et s'avère négatif.

Schistocytes dans les frottis.

En cas de suspicion de diagnostic, la marche à suivre recommandée est la suivante :

1- Nouveau scanner crânien en cas de suspicion de transformation hémorragique d'un AVC ischémique.

2- Mettre en place une plasmaphérèse en urgence.

3- Mise en place d'un traitement par glucocorticoïdes à la dose de 1 mg/kg/jour.

4- Recherche de la cause déclenchante du DIC.

5- Suspicion de myélome multiple : aspiration de la moelle osseuse.

BONNE RÉPONSE : 2

Voyons : un patient avec certains antécédents qui a.. : - Schistocytes dans le frottis : indique une anémie microangiopathique, une rupture des globules rouges causée mécaniquement, qui peut être observée principalement dans le PTT, l'anémie hémolytique auto-immune et la CIVD.

- Bicytopénie : les causes peuvent être très, très variées.

- Élévation de la LDH et de la bilirubine, indiquant une rupture massive des globules rouges.

- Coombs direct négatif : essentiel, indiquant qu'aucun anticorps ne se lie à l'hémocyte.

Avec ces mèches, tissons le panier : Réponse 1 : ce n'est pas possible car une transformation hémorragique ne donne pas une élévation aussi brutale de la LDH et de la Cr, et n'explique pas la schistocytose.

Réponse 2 : plasmaphérèse urgente...en cas de purpura thrombocytopénique thrombotique, oui ; J'aime bien cette réponse car elle justifie la bicytopénie, car l'anémie hémolytique microangiopathique est due à la rupture des globules rouges lorsqu'ils sont fragmentés par des multimères ultralongs du facteur von Willebrand en cas de déficit de l'enzyme ADAMST13, ce qui entraîne des agrégats plaquettaires brutaux et le cytomètre de flux ne compte pas 400 plaquettes, mais un molondron de plaquettes formant une masse, d'où la thrombocytopénie.

Il explique également le résultat négatif du test de Coombs direct, l'élévation des LDH et de la Cr.

Réponse 3 : Une situation aussi critique que celle de ce patient indique qu'il se passe quelque chose d'important et je ne resterais pas là à attendre que les glucocorticoïdes fassent effet... et je ne sais pas pour l'instant quelle pathologie donne cette symptomatologie et a ce traitement comme norme.

Réponse 4 : La recherche d'un facteur déclenchant de la CIVD... serait logique si ce n'était pas le fait que la CIVD est TRÈS caractéristique de la consommation de facteurs de coagulation, ce qui n'est pas le cas ici.

Réponse 5 : Un myélome ne donne pas de schistocytose et ne présente pas cette symptomatologie, il faudrait fournir d'autres données pour étayer cette pathologie, comme des douleurs osseuses et une hypercalcémie...

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QUESTION TYPE: MÉDECINE PRÉVENTIVE ET ÉPIDÉMIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Chirurgien orthopédiste de 40 ans dont la sérologie de routine a révélé un taux d'anti-HBs de 30 UI/l.

Il a été entièrement vacciné contre l'hépatite B selon le calendrier de vaccination standard depuis 4 ans.

Il serait souhaitable de le faire :

1- Reprendre le calendrier des vaccinations (0-1-6 mois).

2- Reprendre le calendrier des vaccinations (0-1-2-12 mois).

3- No revaccination.

4- Donner une dose de rappel.

5- Administrer des immunoglobulines anti-hépatite B et reprendre le calendrier des vaccinations (0-1-2-12 mois).

BONNE RÉPONSE : 3

Tant que les taux sérologiques d'anti-HBs sont supérieurs à 10 UI/l, la revaccination n'est pas nécessaire.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 87 ans ayant des antécédents d'hypertension et de gonarthrose.

Situation de référence avec une autonomie fonctionnelle et cognitive complète lui permettant de continuer à vivre seul dans la communauté.

Il est régulièrement traité avec du périndopril et un diurétique thiazidique pour contrôler sa tension artérielle et prend régulièrement de l'ibuprofène 1800 mg/jour pour contrôler les symptômes de sa gonarthrose.

Après un examen de routine, une tension artérielle persistante de 190 et un TAD de 80 mmHg ont été observés.

Quelle serait la modification thérapeutique la plus raisonnable pour parvenir à contrôler la pression artérielle ?

1- J'ajouterais un inhibiteur calcique

2- J'augmenterais la dose d'hydrochlorothiazide à 25 mg/jour.

3- Je passerais de l'ibuprofène au paracétamol pour éviter l'influence possible du paracétamol sur l'effet des antihypertenseurs.

4- J'ajouterais un alpha-bloquant en raison de la forte prévalence du syndrome prostatique chez les hommes de cet âge.

BONNE RÉPONSE : 3

Avant d'intensifier le traitement antihypertenseur, il convient de s'attaquer aux causes potentielles.

Ce cas est celui d'un patient âgé sous traitement chronique d'AINS provoquant une hypertension artérielle secondaire à une hypoperfusion rénale.

L'option la plus raisonnable serait d'arrêter l'ibuprofène et de le remplacer par un analgésique d'un groupe autre que les AINS (paracétamol, opioïdes), puis de surveiller l'évolution des niveaux de pression artérielle.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 19 ans a consulté pour une douleur, un gonflement et une impotence fonctionnelle du genou droit depuis 24 heures, accompagnés d'une fièvre de 38°C.

L'examen physique a révélé des signes inflammatoires et un épanchement articulaire au niveau du genou droit.

Les données analytiques montrent une leucocytose avec neutrophilie et une élévation de la protéine C-réactive.

Un diagnostic syndromique de monoarthrite aiguë est posé.

Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

1- Arthrite due aux microcristaux.

2- L'arthrite réactive.

3- Arthrite infectieuse bactérienne.

4- Arthrite infectieuse d'origine mycobactérienne.

5- La polyarthrite rhumatoïde.

BONNE RÉPONSE : 3

La monoarthrite aiguë associée à de la fièvre, une leucocytose avec neutrophilie et une augmentation des réactifs de phase aiguë n'est pas toujours d'origine septique.

En l'absence d'informations complémentaires (anamnèse plus complète de la maladie actuelle, facteurs de risque, antécédents personnels et familiaux, symptômes ou signes extra-articulaires, etc.), on peut dire que 1 et 2 (et très exceptionnellement 5) peuvent également débuter avec un tableau clinique et biologique similaire.

Compte tenu des données fournies et du fait qu'il s'agit d'un jeune homme, l'option la plus probable serait une arthrite infectieuse bactérienne (l'arthrite causée par des mycobactéries a tendance à évoluer de façon chronique).

Et surtout, en raison de ses implications, le premier à être toujours écarté.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Une femme de 53 ans consulte pour une fièvre qui dure depuis 15 jours, sans symptôme de focalité infectieuse.

À l'examen, une hépatomégalie douloureuse est détectée à 5 cm du bord costal et la rate est palpée à 14 cm du bord costal gauche.

L'hémogramme montre une Hb de 8,5 g/dl, des leucocytes de 630/ml (lymphocytes 63%, monocytes 20%, neutrophiles 17%) et des plaquettes de 35 000/ml.

La biochimie montre une élévation modérée de la biochimie hépatique, la LDH est normale et une hypergammaglobulinémie polyclonale (3,5 g/dL) est observée dans le protéinogramme.

Il a des antécédents d'infection par le VIH depuis 10 ans et une adhésion irrégulière à la thérapie antirétrovirale, avec une numération récente des cellules CD4 de 350 cellules/ml et une charge virale du VIH de 154 copies/ml.

Au cours des trois derniers mois, elle a été traitée pour une polyarthrite symétrique séronégative avec 10-20 mg/jour de prednisone.

Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- Je ferais une biopsie de la moelle osseuse, car le diagnostic le plus probable est la leishmaniose viscérale.

2- La pancytopénie est justifiée par une cirrhose associée au virus C et je ne ferais pas d'examens complémentaires.

3- Il s'agit probablement d'une toxicité médullaire de la prednisone qui serait traitée par l'arrêt du médicament et le filgastrim.

4- Je demanderais un test ANAs pour exclure un lupus systémique disséminé.

5- J'intensifierais le traitement antirétroviral, car toutes les manifestations sont probablement dues au VIH.

BONNE RÉPONSE : 1

Question facile et assez typique.

On nous parle d'un patient séropositif dont le suivi du traitement antirétroviral est irrégulier, qui présente de la fièvre, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale.

Toutes ces données sont évocatrices d'une leishmaniose viscérale, et une biopsie de l'OM doit donc être effectuée pour rechercher des amastigotes et confirmer le diagnostic.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 31 ans, sans antécédents psychiatriques, s'est présenté au service des urgences en signalant... des symptômes d'anxiété)¨.

Il y a deux jours, j'ai vu une autre image comme celle-ci ....

Il y a 1 semaine, elle a rompu avec son compagnon... Elle a exclu toute pathologie organique.... :

1- Réaction de stress post-traumatique.

2- Trouble de la personnalité dépendante "aiguë".

3- Trouble dépressif.

Agoraphobie.

5- Crise d'angoisse.

BONNE RÉPONSE : 5

Il est bon qu'ils vous parlent de leurs antécédents (nous avons tous des antécédents parce que nous avons tous une vie) et qu'ils excluent toute pathologie organique.

C'est fondamental.

N'oublions pas que les hypocondriaques ont aussi un corps.

Nous éliminons d'abord le trouble de la personnalité "aigu" le plus frappant.

La personnalité nous accompagne tout au long de notre vie.

Il n'y a pas de caractéristiques "pointues" dans notre personnalité.

Trouble dépressif ? Il y a un critère de temps qui n'est pas respecté, je peux être triste, mais être triste n'est pas une dépression (1).

S'il s'agissait d'une agoraphobie, on nous aurait expliqué le contexte, une réaction de stress post-traumatique ?

C'est une bonne idée.

Le terme correct serait syndrome de stress post-traumatique ou réaction de stress aigu, et selon la CIM 10 : "Le facteur de stress peut être une expérience traumatique dévastatrice impliquant une menace sérieuse pour la sécurité ou l'intégrité physique de la personne qui souffre ou de ses proches (par exemple, catastrophes naturelles, accidents, batailles, agressions, viols) ou un changement brusque et menaçant dans le statut ou l'environnement social de l'individu (par exemple, perte de plusieurs êtres chers, incendie de la maison, etc.)" ou plus brièvement : "nature exceptionnellement menaçante ou catastrophique" Rompre avec un partenaire Je comprends que ce soit difficile, mais pas exceptionnel.

Donc par élimination 5. crise de détresse.

C'est une question utile, fréquente dans la pratique quotidienne, et nous voyons ainsi qu'il faut éviter de poser un diagnostic de longue évolution à cause d'une réaction naturelle.

Les diagnostics 1 à 4 reviendraient à qualifier de diabétique une personne qui présente une hyperglycémie après avoir mangé trois muffins.

Question utile et réaliste.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 10 ans est amené aux urgences car, depuis deux heures, il tourne involontairement son cou vers la droite, ce qui s'accompagne d'une douleur cervicale marquée à chaque rotation.

La grand-mère nous dit ensuite qu'elle vomit depuis hier et qu'elle lui a donné un sirop ; quelle serait la meilleure approche thérapeutique ?

1- Injecter un anticholinergique par voie intraveineuse.

2- Ne pas traiter tant qu'un électroencéphalogramme n'a pas été réalisé dans les prochains jours.

3- Ne pas traiter jusqu'à ce que les résultats de la culture du liquide céphalo-rachidien soient connus dans les prochains jours.

4- Appeler le psychiatre de garde.

5- Administrer un antibiotique par voie intraveineuse après avoir effectué un prélèvement pharyngé.

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est 1.

L'anticholinergique peut être administré par voie intraveineuse et également par voie intramusculaire si je ne me trompe pas.

L'apparition d'une dystonie comme effet secondaire est fréquente chez les enfants et constitue l'une des principales raisons pour lesquelles les pédiatres ne prescrivent pas certains antiémétiques chez les enfants.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 65 ans adressée aux urgences pour fièvre et examens de laboratoire anormaux : hémoglobine 11,4 g/dL, leucocytes 0,86 x103/μL (neutrophiles 41,9 %, lymphocytes 55,8 %), plaquettes 48,0 x103/μL, fibrinogène 118 mg/dL, D-dimères 20,2 μg/mL.

Un examen de la moelle osseuse a été effectué et le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'une leucémie aiguë avec t(15;17) dans 60% des cellules.

Laquelle des réponses suivantes est correcte ?

1- Si asymptomatique, l'acide transrétinoïque (ATRA) sera débuté et des contrôles en hôpital de jour seront recommandés.

2- Commencer le traitement avec du trioxyde d'arsenic, de l'ATRA et une thérapie de soutien.

3- Il s'agit d'une leucémie myéloblastique de type M3, une chimiothérapie et de l'héparine seront donc mises en place pour contrôler la coagulation intravasculaire disséminée.

4- Un traitement antibiotique doit être mis en place. Lorsque la fièvre disparaît, le traitement de la leucémie doit être mis en place.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'une leucémie promyélocytaire certaine avec t(15;17), et comme vous le savez tous, le traitement consiste en un mélange de trioxyde d'arsenic et d'ATRA.

L'option 1 laisse le traitement incomplet, seul l'ATRA est présent et doit être traité tant que l'état du patient le permet, qu'il y ait ou non des symptômes.

Il y a trois ans, l'option 3 aurait été la bonne, mais aujourd'hui, ni la chimiothérapie ni l'héparine ne sont utilisées.

Et l'option 4 est fausse car la fièvre est due à la leucémie elle-même et la priorité est de commencer un traitement spécifique pour la leucémie.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 78 ans atteinte de démence et institutionnalisée est amenée par ses soignants pour des douleurs abdominales sévères accompagnées d'une détérioration de l'état général et d'une distension abdominale.

NFS avec leucocytose, hématocrite élevé, insuffisance rénale et acidose métabolique.

L'ECG montre une fibrillation auriculaire.

La tomodensitométrie abdominale détecte des boucles œdémateuses de l'intestin grêle, avec une accumulation intestinale et portale.

Le diagnostic le plus probable est le suivant :

1- Perforation d'un ulcère gastrique ou duodénal.

2- Fuite biliaire.

3- Néoplasie sigmoïdienne obstructive avec perforation.

4- Ischémie mésentérique.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'une image classique et l'auteur de la question a pris soin de nous donner suffisamment d'indices pour que nous ne la manquions pas.

La lecture de cette déclaration déclenche plusieurs signaux d'alarme : - Fibrillation auriculaire : dans le mir et à la porte du service des urgences, toute personne âgée présentant une fibrillation auriculaire et des douleurs abdominales est, jusqu'à preuve du contraire, atteinte d'ischémie mésentérique d'origine emboligène.

- Douleur abdominale aiguë, SIRS, insuffisance rénale, acidose métabolique (ischémie !), probablement une élévation des taux d'acide lactique...

- CT : la présence de gaz portal est également très révélatrice d'une ischémie mésentérique et pourrait également indiquer une pneumatose intestinale.

Pourquoi les autres peintures ne le sont-elles pas ?

- Ulcus perforé : on nous aurait parlé d'antécédents d'utilisation d'AINS, ou d'antécédents de douleurs qui s'améliorent avec l'ingestion, de pneumopéritoine à la radiographie thoracique.

- Iléus biliaire : il y a des antécédents de colique biliaire ou de douleur dans l'hypochondre droit, ainsi qu'une aérobilie à l'imagerie et une dilatation des petites boucles avec image (ou non) de lithiase biliaire dans l'iléon terminal.

- Neo de sigma : Dans l'infarctus du myocarde, on nous signale une perte de poids, un changement dans les habitudes de selles, un pneumopéritoine à la radiographie ou au scanner et une exploration abdominale péritonitique, la masse pouvant même être palpée.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 20 ans atteinte d'une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques.

Dans l'étude histopathologique du spécimen correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15%) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires sont trouvés dans plusieurs des préparations histologiques.

En se référant à ce cas, énoncer le diagnostic correct :

Tératocarcinome.

2- Tératome immature.

3- Tératome kystique mature.

Dysgerminome.

BONNE RÉPONSE : 3

Le tératome kystique mature est une tumeur ovarienne bénigne fréquente chez les femmes adultes.

Les tissus qui composent la tumeur sont bien différenciés (de type mature ou adulte) ; outre les structures cutanées, de nombreux autres tissus sont visibles, notamment dans un épaississement ou un éperon qui débouche dans la cavité, dans laquelle se trouvent souvent des dents, du cartilage et de l'os.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 27 ans, sportif régulier, se plaint de douleurs à la jambe droite après une course continue.

Il a consulté un physiothérapeute à plusieurs reprises et on lui a diagnostiqué une élongation du mollet.

Plusieurs mois se sont écoulés, son état ne s'est pas amélioré et il signale de fortes douleurs après une activité physique, qui s'estompent avec le repos dans les heures qui suivent l'exercice.

Quel test peut aider au diagnostic ?

1- Tomographie par émission de positons au 18 FDG.

2- Détermination de la pression du compartiment postérieur immédiatement après l'activité.

3- L'échographie Doppler pour éliminer un trouble circulatoire du membre inférieur.

4- La spectrométrie par résonance magnétique.

BONNE RÉPONSE : 2

Le syndrome du compartiment induit par l'exercice est une affection de la jambe induite par l'exercice.

Elle se caractérise par une ischémie réversible des muscles d'un compartiment musculaire.

Le diagnostic est établi en mesurant la pression des compartiments au repos, pendant l'exercice et après l'exercice (réponse 2 correcte).

Le traitement consiste généralement en une fasciotomie des compartiments affectés.

Bien que l'IRM ne soit pas très utile pour établir le diagnostic, elle peut contribuer au diagnostic différentiel.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient présentant des problèmes de compréhension du langage parlé et écrit, une incapacité à nommer des objets et à répéter des mots qui lui sont adressés, un discours fluide incompréhensible avec des paraphasies sémantiques et phonémiques.

Il s'agit d'un :

1- Aphasie globale.

2- Afasie de Wernicke.

3- Aphasie de Broca.

4- Aphasie transcorticale sensorielle.

5- Aphasie motrice transcorticale.

BONNE RÉPONSE : 2

Les transcorticales ont préservé la répétition.

Le syndrome de Broca se caractérise par une compréhension préservée et l'absence d'un discours fluide.

L'aphasie de Wernicke se caractérise par un discours fluide (voire excessif) accompagné de paraphasies et de problèmes de compréhension, de nomination et de répétition.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 69 ans s'est présentée à la clinique en se plaignant de saignements génitaux depuis plusieurs mois.

Refuse le traitement hormonal substitutif et l'anticoagulation.

Elle présente une cytologie cervico-vaginale normale.

L'examen physique général et génital n'a rien révélé d'intéressant.

IMC

de

Indiquez l'attitude la plus correcte :

1- Prescrire de la progestérone cyclique.

2- Biopsie de l'endomètre.

3- Biopsies cervicales aléatoires.

4- Bilan hormonal avec FSH, LH et œstradiol.

BONNE RÉPONSE : 2

Nous présentons un cas de métrorragie post-ménopausique.

Dans un cas comme celui-ci, il faut exclure une néoplasie de l'endomètre. Une biopsie de l'endomètre est donc indiquée, soit par canule de Cornier si possible, soit par hystéroscopie.

Une biopsie du col de l'utérus n'est pas intéressante dans ce cas car la cytologie est normale et l'évaluation hormonale ne sera pas utile pour diagnostiquer une néoplasie de l'endomètre.

Enfin, la prescription de progestérone cyclique n'est pas indiquée pour les femmes ménopausées.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Femme de 45 ans présentant une hypertension (190/120 mmHg) accompagnée de K 2,5 mEq/l.

Une échographie abdominale a révélé une sténose des deux artères rénales.

Indiquer les traitements contre-indiqués :

Enalapril.

Propanolol.

Amiloride.

Prazosine.

Amlodipine.

BONNE RÉPONSE : 1

Si les artères rénales sont rétrécies, le sang a du mal à atteindre les reins.

En d'autres termes, les deux sont mal perfusés et ne peuvent créer le gradient de pression nécessaire à la filtration que par la contraction de l'artériole efférente.

L'administration d'un inhibiteur de l'ECA entraîne le relâchement de cette artériole et la diminution du taux de filtration glomérulaire.

Et si aucun des deux reins ne filtre, parce qu'ils présentent tous deux une sténose artérielle, nous avons un problème...

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 95 ans vivant dans une maison de retraite, indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne, sort se promener dans le jardin.

Elle a des antécédents d'hypertension, de dyslipidémie, d'ostéoporose et de troubles cognitifs légers.

Il fait une chute lorsqu'il se lève la nuit pour aller aux toilettes.

La radiographie montre une fracture sous-capitale déplacée de la hanche droite.

Quel est le traitement recommandé ?

1- L'hémiarthroplastie de la hanche.

2- Fixation du clou trochantérien.

3- Fixation par vis canulées.

4- Conservateur : la vie au lit.

BONNE RÉPONSE : 1

Réponse correcte 1 : Étant donné qu'il s'agit d'une fracture déplacée de la hanche sous-capitale, le traitement chirurgical à envisager est le remplacement de l'articulation de la hanche, étant donné que la blessure décrite présente une forte probabilité de nécrose de la tête fémorale.

Les options sont l'arthroplastie totale ou partielle : chez les patients âgés, l'arthroplastie partielle est préférable car il s'agit d'une intervention chirurgicale plus courte et moins agressive que l'arthroplastie totale de la hanche.

Réponse incorrecte 2 : Cette technique serait envisagée pour les fractures basicervicales et les lésions du massif trochantérien, et non pour les fractures sous-capitales.

Réponse incorrecte 3 : Nous envisagerions cette technique pour les fractures sous-capitales non déplacées chez les jeunes patients.

Mauvaise réponse 4 : Nous n'envisagerions un traitement non chirurgical que pour les patients dont l'état général de base est très mauvais : les patients alités dont l'espérance de vie est faible.

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QUESTION TYPE: OBSTÉTRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Primigravida de 34 semaines présentant une tension artérielle de 165/95 et des céphalées depuis deux jours.

Analyses

hémoglobine

g/dL,

plaquettes

AST

UI/L

ALT

UI/L

LDH

UI/L

Recherche en laboratoire de la présence de schistocytes dans le frottis de sang périphérique.

Elle a reçu la deuxième dose de corticostéroïdes pour la maturation du fœtus il y a 24 heures.

Lors de l'échographie obstétrique, le poids fœtal estimé est dans le 1er percentile pour l'âge gestationnel et le Doppler de l'artère ombilicale montre une absence de flux en fin de diastole.

Lequel des éléments suivants est l'approche clinique la plus appropriée ?

1- Attente vigilante avec des médicaments antihypertenseurs et du sulfate de magnésium jusqu'à ce que les plaquettes maternelles s'améliorent.

2- Attente vigilante avec traitement antihypertenseur à domicile et contrôle toutes les 48 heures.

3- La fin de la gestation, lorsque la maturation des poumons du fœtus est terminée.

4- Interruption immédiate de la grossesse.

BONNE RÉPONSE : 4

Ils décrivent le syndrome HELLP.

À ces semaines de gestation et alors que le fœtus vient de mûrir (il a déjà reçu deux doses de corticostéroïdes), l'attitude à adopter est celle de l'interruption immédiate de grossesse.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 76 ans, sans antécédents autres que l'hypertension, consulte pour un ictère indolore et un prurit avec anorexie.

Sur le plan analytique, la bilirubine était de 12 mg/dl (9,5 direct).

L'échographie montre une dilatation biliaire intrahépatique et extrahépatique ainsi qu'un nodule hépatique unique de moins de 2 cm situé en périphérie dans la partie antérieure du lobe gauche.

La tomodensitométrie confirme ces résultats et met également en évidence la présence d'une masse pancréatique de 3,5 cm. Dans la tête du pancréas.

La ponction-aspiration du nodule hépatique est concluante pour l'adénocarcinome.

Veuillez indiquer la meilleure option thérapeutique :

1- Chimio-radiothérapie néoadjuvante, conditionnant l'option de chirurgie radicale en cas de réponse initiale.

2- Drainage biliaire percutané externe à visée palliative avec conversion possible en drainage interne en cas d'intolérance ou de complications.

3- Pontage biliaire chirurgical palliatif avec ou sans gastrojéjunostomie prophylactique en fonction des résultats peropératoires.

4- Prothèse biliaire métallique par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique avec possibilité de chimiothérapie palliative.

5- Duodénopancréatectomie céphalique, avec ablation percutanée par radiofréquence ou alcoolisation de la lésion hépatique.

BONNE RÉPONSE : 4

Un cas qui ne me semble pas si simple.

Il s'agit d'un adénocarcinome du pancréas avec métastases, le traitement doit donc être palliatif, ce qui signifie que les options 1 et 5 ont été supprimées.

En principe, il s'agit d'une patiente en moyennement bon état général, l'idéal serait donc de réaliser une dérivation biliaire permanente et une chimiothérapie, l'option 4 étant l'option que je considère comme la plus correcte.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 64 ans.

Ménopause à 54 ans.

Deux grossesses et des accouchements euthyroïdiens.

Il ne prend aucun médicament.

Elle s'est présentée au service des urgences en signalant des saignements vaginaux depuis deux jours et une gêne au niveau de l'hypogastre.

L'examen clinique effectué par le gynécologue ne révèle aucune lésion au niveau des organes génitaux externes, du vagin ou du col de l'utérus.

L'examen vaginal n'est pas concluant.

Parmi les comportements suivants, lequel vous semble le plus approprié pour une première approche diagnostique ?

1- Echographie transvaginale et mesure de l'épaisseur de l'endomètre. En fonction de cette mesure, une biopsie de l'endomètre peut être réalisée ou non.

2- La biopsie endométriale par aspiration en consultation. Elle me permet d'obtenir un diagnostic très fiable et elle est économique.

3- Hystéroscopie avec sédation et biopsie dirigée en cas de lésion.

4- J'effectuerais un microbleed, car c'est le test qui me permettrait de poser un diagnostic définitif.

BONNE RÉPONSE : 1

L'atrophie urogénitale étant la cause la plus fréquente des saignements vaginaux chez les femmes ménopausées, une pathologie endométriale ne peut être exclue.

Selon la SEGO : "Les saignements génitaux anormaux sont le principal signe de suspicion qui doit nous amener à écarter une pathologie néoplasique de l'endomètre, en particulier chez les patientes ménopausées, ou celles qui présentent des facteurs de risque associés (...) Compte tenu du signe de suspicion, l'échographie transvaginale, ou à défaut transrectale, permet : d'écarter une pathologie organique (fibromes, polypes) ; de mesurer l'épaisseur de l'endomètre sur une coupe longitudinale.

Un seuil de 3 mm est recommandé pour la biopsie de l'endomètre chez les patientes symptomatiques".

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Les parents d'un nourrisson de 5 mois viennent consulter parce que leur enfant, qui fréquente la crèche, présente depuis 3 jours une infection des voies respiratoires supérieures, des selles liquides 4 fois par jour, des vomissements alimentaires occasionnels et une température axillaire de 38,3ºC.

Il est nourri au lait maternel mixte.

À l'examen, le nourrisson est en bon état général, bien nourri et hydraté et sa respiration est eupnéique ; son poids est de 4,730 g, soit 70 g de moins que la semaine précédente.

L'abdomen est mou et dépressible, sans masses ni mégalithes, et la fontanelle est normotendue.

Hormis la présence d'une rhinorrhée aqueuse, le reste de l'examen des organes et appareils est normal.

Parmi les affirmations suivantes, cochez la réponse que vous considérez comme CORRECTE :

1- Il faut estimer les pertes, recommander un jeûne de 4 heures et se réhydrater avec une solution de réhydratation orale pendant cette période.

2- Il est conseillé d'introduire des céréales de riz pour leur effet astringent.

3- Une culture de selles doit être effectuée dès que possible pour exclure une origine bactérienne.

4- L'utilisation d'un lait maternisé sans lactose doit être recommandée.

5- Il est conseillé de remplacer les pertes après chaque selle par une solution de réhydratation orale et de poursuivre le régime alimentaire normal.

BONNE RÉPONSE : 5

Le bébé n'est pas déshydraté et est en bon état général.

L'objectif est d'éviter la déshydratation en reconstituant ce qui a été perdu, en évitant autant que possible de modifier radicalement les habitudes alimentaires.

Les autres réponses abordent de nombreux "mythes" et coutumes entourant la gastro-entérite.

Il n'existe pas non plus de preuves d'intolérance au lactose (irritation périanale, selles mousseuses et acides, etc.) permettant de recommander le lait sans lactose.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Veuillez choisir parmi les complications suivantes celle qui est la plus probable chez un patient opéré d'un ulcère gastrique il y a 20 ans par antrectomie et gastrojéjunostomie (Billroth II) et qui se présente à votre cabinet avec des douleurs abdominales postprandiales, une distension abdominale, une diarrhée et des données analytiques de malabsorption des graisses et de la vitamine B12 :

1- Gastropathie par reflux biliaire.

2- Adénocarcinome gastrique.

3- Syndrome de vidange gastrique rapide (dumping).

4- Syndrome de l'anse afférente avec surcroissance bactérienne.

BONNE RÉPONSE : 4

La déclaration a décrit les caractéristiques cliniques de ce syndrome.

Il s'agit généralement d'une complication tardive (le patient a été opéré il y a 20 ans pour un Bilroth II, rappelons qu'il s'agit d'une gastrectomie partielle, fermeture du moignon gastrique et anastomose de la première anse jéjunale au moignon), elle s'accompagne de douleurs postprandiales, d'une distension abdominale.

Il s'agit d'une sténose de l'anse afférente, de sorte que les sécrétions biliaires et pancréatiques ne se mélangent pas au bol alimentaire, s'accumulent, provoquent des douleurs qui sont soulagées par les vomissements, l'absorption des graisses n'est pas possible (absence de lipase pancréatique), d'où la diarrhée et, si elle est associée à une prolifération bactérienne, il y a malabsorption de la vitamine B12.

S'il s'agissait d'un adénocarcinome gastrique, on aurait parlé de syndrome constitutionnel, de manifestations extradigestives (ganglion de Maria Jose, tumeur de Krukenberg, ganglion de Virchow).

Il ne s'agit pas de dumping car il ne parle pas de symptômes végétatifs (palpitations, rougeur du visage, etc...).

La gastropathie par reflux biliaire est un diagnostic endoscopique et n'est pas associée à la diarrhée ou à la malabsorption.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un homme de 32 ans, originaire du Cameroun, consulte pour fièvre, toux et douleur dans l'hémithorax gauche depuis un mois.

Elle a pris de l'amoxicilline-acide clavulanique pendant une semaine sans amélioration des symptômes.

Une analyse de sang a révélé un taux de globules blancs de 8000/microL et un taux d'hémoglobine de 12,8 g/dL.

La radiographie thoracique montre un épanchement pleural gauche localisé occupant un tiers de l'hémithorax.

Une thoracentèse montre un liquide jaunâtre avec les caractéristiques suivantes : globules rouges 2000/µL, leucocytes 2500/µL avec 90% de lymphocytes, protéines 4,9 g/dL, lactate déshydrogénase 550 VIL, glucose 67 mg/dL et absence de cellules malignes à l'étude cytologique.

Lequel des examens suivants serait le plus utile pour diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural ?

1- Une tomodensitométrie thoracique (CT scan).

2- Mesure du pH du liquide pleural.

3- Mesure de l'adénosine désaminase du liquide pleural.

4- Test à la tuberculine.

BONNE RÉPONSE : 3

La suspicion est très élevée pour un épanchement pleural tuberculeux, chez un jeune patient provenant d'une région où le taux de tuberculose est élevé, un exsudat lymphocytaire évoquant la tuberculose, un lymphome ou une tumeur.

Tumeur peu probable en raison de l'âge, cytologie négative.

Il pourrait s'agir d'un lymphome, mais il n'y a pas de preuve de pathologie ganglionnaire associée.

Un taux élevé d'adénosine désaminase dans la PL indiquerait avec une grande certitude une tuberculose pleurale, bien que le diagnostic doive être confirmé par une biopsie pleurale, car il peut également se produire dans les lymphomes et les empyèmes d'une autre origine.

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 16 ans chez qui on a diagnostiqué une rhinoconjonctivite allergique due à une sensibilisation aux pollens de graminées depuis l'âge de 10 ans et dont les symptômes n'ont pas été totalement contrôlés pendant la saison pollinique par des antihistaminiques oraux et des corticostéroïdes nasaux topiques.

Quelle option de traitement étiologique serait indiquée ?

1- Immunothérapie spécifique par voie sublinguale ou sous-cutanée pendant une période minimale de 3 ans.

2- Immunothérapie spécifique par voie sublinguale ou sous-cutanée pour une durée maximale de 1 an.

3- Omalizumab par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines pendant une durée maximale de 1 an.

4- Omalizumab par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines pendant une période minimale de 6 mois.

BONNE RÉPONSE : 1

Actuellement, le seul traitement efficace capable de modifier l'évolution naturelle de l'allergie respiratoire est l'immunothérapie spécifique à l'allergène pendant au moins trois années consécutives.

Chez ce patient, le traitement conventionnel n'a pas fonctionné et il est possible de passer à l'immunothérapie spécifique à l'allergène.

Il est vrai qu'il n'est pas nécessaire d'attendre 10 ans pour l'initier puisqu'il est indiqué et autorisé à être utilisé s'il y a une pertinence clinique chez les personnes de plus de 5 ans.

L'omalizumab est un traitement biologique qui ne serait indiqué que dans l'asthme bronchique modéré et sévère secondaire à une allergie respiratoire.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 32 ans atteinte d'un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2A (MEN-2A) et porteuse d'une mutation RET.

Une échographie du cou identifie un nodule hypoéchogène de 6 mm avec des calcifications à l'intérieur.

Une thyroïdectomie totale et un curage ganglionnaire cervical ont été décidés.

L'examen macroscopique a révélé un total de trois nodules, deux dans le lobe droit mesurant 5 et 6 mm, et un dans le lobe gauche mesurant 4 mm.

Au microscope, les trois lésions consistent en une prolifération uniforme de cellules arrondies disposées de manière solide et accompagnées de calcifications et de dépôts amyloïdes.

Les noyaux ne sont pas clairs et ne présentent pas d'indentations ou de pseudo-inclusions.

La coloration immunohistochimique de la synaptophysine est positive.

Les métastases sont identifiées lors du curage ganglionnaire cervical.

Quel est le diagnostic pathologique des lésions identifiées lors d'une thyroïdectomie totale ?

1- Carcinome multifocal de la moelle épinière.

2- Carcinome papillaire multifocal.

3- Carcinome folliculaire.

4- Hyperplasie des cellules parafolliculaires.

BONNE RÉPONSE : 1

RET typique de la thyroïde médullaire (cellules C, calcitonine élevée, hérédité MEN-2nd, question typique MIR).

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 52 ans consulte pour obtenir un deuxième avis sur la nécessité d'une biopsie du foie pour étudier une hypertransaminasémie détectée il y a deux ans lors d'examens de routine de l'entreprise.

Ses antécédents familiaux comprennent le décès de son père d'une cirrhose épatique d'étiologie non identifiée.

Asymptomatiques et menant une vie sociale et professionnelle sans restriction.

Nie toute consommation d'alcool.

L'examen physique a révélé une pigmentation métallique de la peau et une hépatomégalie minime et non douloureuse.

Le reste de l'examen physique est normal, l'indice de masse corporelle est de 23.

Les examens de laboratoire ont donné les résultats suivants : billirubine, albumine, transaminases AST et ALT, hémogramme et temps de prothrombine normaux ; glycémie 150 mg/dl ; ferritine sérique 950 ; saturation de la transferrine >45% ; recherche de virus hépatotropes négative ; recherche de virus hépatotropes négative.

Échographie abdominale normale.

Il a subi un test génétique HFE et est homozygote pour la mutation C282Y.

Quelle serait la meilleure recommandation sur la base des informations disponibles ?

1- Effectuer une biopsie du foie.

2- Réaliser une IRM du foie.

3- Initier le traitement par des phlébotomies.

4- Commencer le traitement par la desferroxamine.

5- Commencer un traitement à la vitamine E.

BONNE RÉPONSE : 3

Ce patient a déjà un diagnostic d'hémochromatose, en raison d'une étude génétique positive et de données de surcharge en fer (TSI >45% et ferritine élevée).

La biopsie serait utile si le diagnostic est incertain ou si l'on veut évaluer une atteinte hépatique qui n'est pas suspectée par cette analyse.

Le traitement de choix est la phlébotomie.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Mariano est un homme de 53 ans qui se présente à votre cabinet en disant qu'il se sent très mal depuis plusieurs années.

Relie le malaise à un comportement qu'il/elle trouve absurde mais qu'il/elle est incapable d'éviter.

Ce comportement, qu'il adopte toujours lorsqu'il rentre du travail, consiste à tourner la poignée de la porte de la salle de bains de l'étage avant de faire quoi que ce soit d'autre, même avant de saluer sa famille.

Il a parfois essayé de résister, mais n'a réussi qu'à s'angoisser et à retarder le comportement de quelques minutes.

Ce comportement, que Mariano exécute de manière incoercible et automatique, est ce que l'on appelle :

1- Les troubles obsessionnels compulsifs.

Obsession.

Impulsion.

Compulsion.

BONNE RÉPONSE : 4

Cette question demande le nom du symptôme et non celui de la maladie, la bonne réponse est donc la compulsion.

Selon le DSM-5, une compulsion est un comportement répétitif (par exemple se laver les mains, ranger, vérifier les choses) ou un acte mental (par exemple prier, compter, répéter des mots en silence) que le sujet exécute en réponse à une obsession ou conformément à des règles qui sont appliquées de manière rigide.

L'objectif des comportements ou des actes mentaux est de prévenir ou de réduire l'anxiété ou le malaise, ou d'éviter un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou actes mentaux ne sont pas liés de manière réaliste à ceux qui sont censés neutraliser ou prévenir, ou sont manifestement excessifs.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Nourrisson de 10 mois, précédemment en bonne santé, souffrant d'une gastro-entérite aiguë d'une durée d'un jour et présentant des signes de déshydratation légère, sans sang ni mucus dans les selles et sans tolérance orale.

Quel est le traitement initial de choix dans notre contexte ?

1- Réhydratation intraveineuse, régime absolu de 8 heures et début de l'alimentation avec un régime astringent.

2- Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L) et poursuite du régime alimentaire habituel.

3- Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L), maintien du régime alimentaire habituel et amoxicilline orale pendant 10 jours.

4- Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L) et début de l'alimentation avec des formules sans lactose.

5- Réhydratation avec une solution de réhydratation orale à faible osmolalité (sodium 60-75 mEq/L), maintien du régime alimentaire habituel et lopéramide pendant 7 jours.

BONNE RÉPONSE : 2

Le nourrisson présente une GEA aiguë sans signe d'alarme ou de déshydratation sévère.

La première étape consisterait à essayer la tolérance orale avec une solution saline de réhydratation orale et à poursuivre l'alimentation normale si elle est bien tolérée.

La réponse 1 peut susciter des doutes, car l'énoncé indique que le patient "ne tolère pas la voie orale".

Dans ce cas, une réhydratation par voie intraveineuse pourrait être entamée... mais il ne serait pas souhaitable de laisser le patient à un régime absolu pendant 8 heures, ni à un régime astringent par la suite, et j'opterais donc pour le 2.

Tous les autres traitements n'apportent aucun bénéfice.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 77 ans, ayant des antécédents de diabète de type 2, s'est vu diagnostiquer il y a deux ans un trouble cognitif léger.

À cette époque, un test de Minimental (Folstein) 28/30, un test abrégé de Yesavage 14/15, une NFS avec TSH et facteurs de maturation normaux ainsi que des sérologies LUES et VIH négatives et une imagerie par résonance magnétique (IRM) montrant une atrophie corticale diffuse prédominant dans la zone postérieure ont été réalisés.

Le patient est accompagné de son épouse, qui signale une évolution lente et progressive de la détérioration de la mémoire (par exemple, elle a parfois confondu les doses d'insuline).

Pas d'hallucinations ni de troubles du comportement.

Le Minimental actuel est de 24/30 et le test de Yesavage de 14/15. L'examen physique ne révèle aucune focalité neurologique, aucun tremblement ou tonus, ni aucun trouble de la marche.

Il y a deux mois, il s'est rendu aux urgences après un traumatisme cérébral léger dû à une chute accidentelle (la seule en deux ans) et un scanner a été réalisé, qui n'a apporté aucune nouvelle information par rapport à l'IRM précédente.

Quel est le diagnostic le plus probable chez ce patient ?

1- La démence frontotemporale.

2- La maladie d'Alzheimer.

3- La démence vasculaire.

4- La maladie à corps de Lewy.

5- La maladie de Creutzfeldt-Jakob.

BONNE RÉPONSE : 2

Ce cas décrit la maladie d'Alzheimer avec l'apparition insidieuse de troubles de la mémoire à court terme.

Sur le plan clinique, elle se distingue des autres options par l'absence de troubles du comportement (typiques de la démence frontotemporale) et d'hallucinations (précoces dans la maladie à corps de Lewy).

La démence vasculaire est diagnostiquée sur la base de critères comprenant des déficits de la mémoire et de deux autres domaines cognitifs avec une déficience fonctionnelle conséquente, mais la maladie vasculaire cérébrale sur la base de l'histoire, de l'examen et/ou des tests de neuro-imagerie, qui ne sont pas indiqués dans le cas présent.

La maladie de Creutzfeldt-Jacob est le plus souvent rapidement progressive et se présente généralement avec d'autres caractéristiques cliniques, un examen neurologique anormal et des altérations à l'IRM.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 27 ans a été adressée au service de gynécologie pour évaluation, signalant une dyspareunie depuis 8 mois, ainsi qu'une dyschésie et une rectorragie occasionnelle coïncidant avec les menstruations depuis 3-4 mois.

Elle souffre également de dysménorrhée depuis des années, qui est bien contrôlée par l'ibuprofène.

Elle essaie de tomber enceinte depuis environ 16 mois, sans succès.

À l'examen gynécologique, seule une douleur est notée à la pression sur le fornix vaginal postérieur.

Quel examen vous permettrait de poser un diagnostic de certitude sur votre pathologie ?

1- Echographie transvaginale.

2- La laparoscopie diagnostique.

3- Imagerie par résonance magnétique.

Coloscopie.

BONNE RÉPONSE : 2

Le cas clinique présenté est celui d'une femme en âge de procréer (27 ans) présentant une dyspareunie + une dysménorrhée + une infertilité, ce qui doit nous faire penser à une endométriose.

L'histoire clinique et l'échographie permettent de poser un diagnostic de suspicion, mais le diagnostic de certitude est posé par l'observation directe (avec ou sans biopsie associée) des implants ectopiques de tissu endométrial, soit par laparotomie, soit par laparoscopie.

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