QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 35 ans prenant des contraceptifs s'est présentée au service des urgences avec un syndrome fébrile et des paresthésies dans le côté gauche du corps.

Les analyses sanguines ont montré une Hb de 7,5 g/dl, des plaquettes de 7 000/microl, des leucocytes normaux avec une numération différentielle normale, une LDH de 1 200 UI/l, des réticulocytes de 10 % (normale 0,5-2 %), une haptoglobine sérique indétectable, un test de Coombs direct négatif et un frottis de sang périphérique avec des schistocytes.

Coagulation (temps de prothrombine et TCA) normale.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

1- Anémie hémolytique auto-immune.

2- Purpura thrombocytopénique thrombotique.

3- Le syndrome d'Evans (anémie hémolytique immunitaire et thrombopénie).

4- Thrombopénie immunitaire idiopathique.

BONNE RÉPONSE : 2

La crainte de tous les hématologues de garde... que vous obteniez un TTP.

Car, bien que peu fréquente, c'est l'urgence hématologique la plus courante.

Le cas clinique est assez typique.

Un jeune ayant de la fièvre et des symptômes neurologiques qui le poussent à se rendre aux urgences (il est en fuite).

Les examens de laboratoire ont révélé une anémie avec des signes d'hémolyse (augmentation de la LDH et du réticulum, présence de schistocytes dans le sang périphérique) et une thrombopénie sévère.

En outre, la coagulation est normale.

Pour le distinguer d'autres choses (bien qu'il ne faille pas en douter...), il indique que le coombs est négatif.

Pour rappel : TRAITEMENT URGENT : REMPLACEMENTS PLASMATIQUES.

Le diagnostic est confirmé par un déficit en ADAMTS 13, mais le traitement est initié avant que cette valeur ne soit disponible, ce qui n'est généralement pas fait dans l'urgence.

Et, comme nous le savons tous, ces choses ont tendance à se produire la nuit et/ou le week-end, pour rendre les choses plus difficiles....

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

1- Anémie hémolytique auto-immune.

BONNE RÉPONSE : 2

Le patient présente les critères du purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) : 1.

Troubles neurologiques.

Syndrome fébrile (fièvre).

Anémie hémolytique migroangiopathique de Coombs négative (présence de schistocytes).

Thrombopénie.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 45 ans ayant des antécédents de souffle cardiaque détecté à l'âge pédiatrique.

Admis au service des urgences pour palpitations, grande fatigue et œdème malléolaire.

L'examen physique révèle l'absence de cyanose.

Saturation en oxygène par oxymètre de pouls 97% Tension 120/80 mmHg.

Rythme cardiaque irrégulier à 100 bpm.

Souffle systolique éjectif (2/6) dans le foyer pulmonaire.

2ème bruit déplié, large et fixe.

Pas de râles.

Ligera hepatomeglaia (2-3 cm).

Léger œdème malléolaire.

ECG : arythmie complète due à une fibrillation auriculaire à 100 bpm.

QRS

Trouble de la conduction de la branche droite.

Quelle est votre orientation diagnostique ?

1- La communication interventriculaire.

2- Sténose aortique.

3- Sténose mitrale.

4- La communication interauriculaire.

5- La persistance du canal artériel.

BONNE RÉPONSE : 4

Si le murmure est pédiatrique, je pense qu'il est congénital.

Hépatomégalie, œdème malléolaire et BRD, quelque chose surcharge le cœur droit.

Nous avons donc exclu une sténose aortique et mitrale.

Une persistance du canal donne une cyanose : à exclure.

¿CIV ou CIA ?

Si l'on me dit qu'il est en FA, c'est parce que les oreillettes sont de taille XL et qu'une VSD ne provoque pas de dilatation des oreillettes.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Quel examen conseilleriez-vous en premier lieu à un patient de 82 ans présentant un angor d'effort et un souffle systolique d'éjection d'intensité 3/6 à l'auscultation ?

1- Un test d'effort.

2- Une coronarographie.

3- Une échocardiographie d'effort.

4- Un scanner coronaire.

5- Un échocardiogramme-Doppler.

BONNE RÉPONSE : 5

Murmure éjectif, notre première suspicion est une sténose aortique.

L'angine peut être due à la sténose elle-même ou à une maladie coronarienne sous-jacente (probable, compte tenu de l'âge).

Et avec ces données, nous ne pouvons pas savoir si la sténose est grave.

Par conséquent, la première chose à faire est d'étudier la valvulopathie : nous ne voulons pas faire courir le patient ou le surcharger de dobuta et provoquer une syncope, ni procéder à un cathétérisme sans avoir effectué au préalable un autre test non invasif.

Et le cardioTC, chez une personne de 80 ans, va nous dire ce que nous savons déjà : qu'elle a du calcium jusqu'aux sourcils.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 25 ans sans antécédents connus.

Depuis deux mois, il a des urines pleines et mousseuses, sans aucun autre symptôme.

L'examen physique ne révèle rien.

Urine élémentaire : pH 5 ; glucose négatif ; hémoglobine ++ ; protéines ++ ; estérase leucocytaire négative ; protéinurie 1,5 g/24 heures ; Na urinaire 60 mEq/L ; K urinaire 30 mEq/L ; Cl urinaire 100 mEq/L.

Biochimie sanguine : créatinine 1,6 mg/dl ; urée 80 mg/dl ; Na 140 mEq/l ; K 3,8 mEq/l.

Étude immunologique : anti-DNA négatif ; ANCA négatif ; antiMBG négatif, facteur rhumatoïde négatif ; C3 20 mg/dL (normale 60-120) ; C4 10 mg/dL (normale 20-40).

Une biopsie rénale est effectuée.

Selon vous, lequel de ces diagnostics est le plus susceptible d'être trouvé dans la biopsie ?

1- Glomérulonéphrite membraneuse.

2- Glomérulonéphrite à changement minime.

3- Glomérulonéphrite mésangiale IgA.

4- Glomérulonéphrite membranoproliférative.

BONNE RÉPONSE : 4

De nombreuses données analytiques nous sont présentées, mais il suffit d'en examiner deux : les niveaux des fractions C3 et C4 du complément sont faibles.

Parmi les options proposées, seule la glomérulonéphrite membranoproliférative présente une hypocomplémentémie (option 4 correcte).

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE:

Homme de 72 ans, ex-fumeur, hypertendu et diabétique.

Antécédents d'accident vasculaire cérébral avec parésie résiduelle dans le bras gauche il y a 4 mois.

Elle s'est présentée au service des urgences d'un hôpital régional pour une douleur précordiale intense qui durait depuis 2 heures ; à l'examen physique, elle présentait une peau froide et moite, une tension artérielle de 80 mm Hg ; l'électrocardiogramme montrait une élévation marquée du segment ST dans les dérivations V1-V6, I et aVL.

Parmi les traitements suivants de la maladie coronarienne, lequel est le plus approprié ?

1- Fibrinolyse systémique immédiate à l'hôpital régional.

2- Transfert immédiat vers un centre tertiaire pour traitement par fibrinolyse.

3- Transfert immédiat vers un centre tertiaire pour une procédure de revascularisation coronaire percutanée.

4- Stabilisation hémodynamique et procédure de revascularisation différée.

5- Traitement immédiat par fondaparinux et abciximab.

BONNE RÉPONSE : 3

Plusieurs faits importants se conjuguent dans cette question.

Tout d'abord, il s'agit d'un patient présentant un IAM antérieur et latéral étendu, avec un choc cardiogénique.

D'autre part, on nous dit que le patient a eu un accident vasculaire cérébral il y a 4 mois.

Le tableau clinique du patient montre clairement qu'une stratégie de reperfusion urgente est indiquée, ce qui invalide les options 4 et 5.

La question fondamentale est de savoir s'il faut choisir la fibrinolyse (qui peut être effectuée dans un hôpital de comté) ou l'ICP (pour laquelle vous devez être orienté vers un centre tertiaire).

L'option 2 n'a pas beaucoup de sens, car si une fibrinolyse était indiquée, le transfert ne serait qu'une perte de temps.

Un antécédent d'accident vasculaire cérébral (vraisemblablement ischémique) survenu il y a quatre mois est une contre-indication relative à la fibrinolyse (si le délai est inférieur à trois mois, il s'agit d'une contre-indication absolue), mais le point de basculement définitif pour l'ICP est l'étendue de l'IAM et la présence d'un choc, qui sont des indications pour une ICP urgente.

La réponse correcte est donc 3.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 79 ans est amené aux urgences à 19 heures en provenance d'une maison de retraite, mais nous ne disposons pas du rapport d'orientation et ne connaissons donc pas ses antécédents médicaux.

Il est désorienté dans le temps et l'espace.

A du mal à se souvenir d'informations simples.

Il devient parfois très nerveux et agité, car il voit des personnes menaçantes, même lorsqu'il est seul.

À d'autres moments, il semble somnolent et inattentif.

Les principales données étayant le diagnostic de délire par opposition à celui de démence sont les suivantes :

1- La présence d'hallucinations visuelles.

2- Symptômes cognitifs.

3- Agitation psychomotrice.

4- Fluctuation du niveau de vigilance.

BONNE RÉPONSE : 4

Peu de commentaires... c'est la définition du délire.

État de conscience altéré.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 46 ans ayant des antécédents de valvulopathie rhumatismale, nécessitant un remplacement de la valvule mitrale par une prothèse mécanique.

L'évolution postopératoire initiale est favorable.

Cependant, après avoir commencé un traitement à l'acénocoumarol, il a développé une nécrose cutanée affectant la région abdominale et les extrémités.

Parmi les modifications suivantes, lesquelles justifieraient cette image ?

1- Le déficit en antithrombine.

2- Facteur V Leiden.

Hyperhomocystéinémie.

4- Déficit en protéine C.

BONNE RÉPONSE : 4

La nécrose cutanée induite par la warfarine est un effet indésirable rare et grave de la thérapie anticoagulante orale, survenant chez seulement 0,01 à 0,1% des patients, et est particulièrement liée à un déficit en protéines de coagulation C et S.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Homme de 36 ans, sans antécédents, qui, à la suite d'un traumatisme à haute énergie consécutif à une chute de moto, a subi une fracture diaphysaire moyenne ouverte du tibia, grade II de Gustilo.

Parmi les manœuvres ou thérapies suivantes, laquelle est la plus efficace pour prévenir l'infection ?

1- Antibiothérapie intraveineuse immédiate à large spectre.

2- Débridement exhaustif - nettoyage de la plaie au bloc opératoire avec au moins 10 litres de sérum physiologique.

3- Stabilisation urgente de la fracture par fixation externe et fermeture rapide de la plaie.

4- Fermeture précoce de la plaie avec antiseptiques et oxygénothérapie à deux litres par minute.

BONNE RÉPONSE : 2

Je pense que la réponse la plus correcte est 2, car les fractures de Gustilo II sont principalement couvertes de Gram (+) au moyen d'un Cepha de 1ère génération, et il ne s'agit pas d'une question de prévention mais de traitement (il est considéré comme contaminé).

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 52 ans s'est présentée au service des urgences avec une paralysie bilatérale des membres supérieurs apparue brusquement deux heures plus tôt.

Dans l'interview, elle rit et dit qu'elle ne comprend pas pourquoi ses proches sont si inquiets.

La famille rapporte que la veille, leur fils a été arrêté par la police pour trafic de drogue et qu'ils n'ont pas encore pu le contacter.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

1- Trouble factice.

2 - Travestissement délirant.

L'hypocondrie.

4- Trouble dépressif majeur.

5- Trouble de conversion.

BONNE RÉPONSE : 5

Le beau mot pour décrire cela est : "Belle indifférence", cette femme est montrée avec une élégante indifférence face à une paralysie.

Le diagnostic... 2,3,4 peut être exclu car le tableau clinique ne correspond pas : pas de délire, pas d'inquiétude, pas de tristesse.

1 serait s'il faisait du profit, s'il faisait sciemment semblant et si, pour faire du profit, il simulait sa maladie.

Ce n'est pas le cas.

Il serait conversationnel si le symptôme voulait nous transmettre quelque chose, c'est-à-dire s'il s'agissait d'une métaphore de son monde intérieur...

Le plus précis dans ce cas : 5.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Une tuberculose pulmonaire a été diagnostiquée chez un patient ayant des antécédents de consommation excessive d'alcool, en raison de la toux, de la fièvre, de l'expectoration et de l'isolement de Mycobacterium tuberculosis dans les cultures d'expectoration.

Le patient a commencé un traitement à l'isoniazide, à la rifampicine, à l'éthambutol et au pyrazinamide, avec une tolérance adéquate.

Vingt jours après le début du traitement, une résistance à la rifampicine de M. tuberculosis isolé à partir d'expectorations a été signalée.

Quel régime choisiriez-vous sur la base de ce rapport ?

1- Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois.

2- Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois et streptomycine pendant deux mois.

3- Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois et quinolone pendant deux mois.

4- Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide et une quinolone pendant 18 mois.

5- Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 18 mois et streptomycine et quinolone pendant 2 mois.

BONNE RÉPONSE : 3

Une autre question qui peut susciter la discussion.

Lorsqu'un diagnostic d'infection tuberculeuse active est posé, un traitement à base d'isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide, associé à l'éthambutol, est mis en place en cas de suspicion de souches résistantes aux médicaments.

Une fois la résistance exclue, l'éthambutol peut être administré.

En cas de résistance à la rifampicine, la rifampicine est retirée et le traitement est complété par les trois autres médicaments pendant 12 mois.

La possibilité d'ajouter une quinolone au cours des deux premiers mois de traitement (moxifloxacine ou lévofloxacine) est envisagée en cas d'atteinte pulmonaire étendue.

Dans ce cas, on ne nous parle pas d'une atteinte pulmonaire importante, mais on nous indique une "consommation excessive d'alcool".

Vous savez que dans le MIR, aucune donnée n'est gratuite, et si la personne qui a posé cette question a voulu refléter cela, c'était probablement pour nous faire réfléchir.

L'alcool a un effet immunosuppresseur direct et l'alcoolisme est associé à une altération de l'immunité dans les voies respiratoires.

Le contexte social qui accompagne généralement le patient alcoolique n'aide pas non plus.

Tous ces éléments nous font pencher pour la réponse 3, même s'il est indéniable que la réponse 1 peut également être correcte.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Un homme de 47 ans, aux antécédents d'adénome pléomorphe de la parotide droite, traité par chirurgie (parotidectomie extrafaciale) il y a 6 mois, s'est présenté à notre clinique pour des douleurs lors de la mastication avec transpiration et rougissement de la peau dans la région préauriculaire.

Quel serait le traitement de choix ?

1- Parotidectomie totale élargie en cas de suspicion de récidive tumorale.

2- La prégabaline.

3- Injection intradermique de toxine botulique.

4- Antibiothérapie à large spectre.

BONNE RÉPONSE : 3

Ce tableau clinique est appelé syndrome de Frey et consiste en une réinnervation anormale des structures régionales après une parotidectomie due à une lésion du nerf auriculotemporal, de sorte que lors de la mastication, un érythème et une transpiration préauriculaire apparaissent.

Le traitement consiste en l'injection de toxine botulique par voie intradermique.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 58 ans, poids 130 kg, taille 155 cm, indice de masse corporelle > 30 avec hypertension légère, glycémie 108 mg/dL et absence d'œdème des membres inférieurs.

Les analyses sanguines ont révélé une Cr 2,0 mg/dl, une urée 86 mg/dl, une alb 3,8 g/1, un Na 142 mEq/L, un K 4 mEq/L.

Analyse d'urine : sédiment sans altération et protéinurie sur 24 heures de 6,3 g/24h.

Laquelle des entités suivantes est la plus susceptible d'être présente ?

1- Glomérulonéphrite membraneuse secondaire.

2- Glomérulonéphrite focale et segmentaire.

3- Néphropathie à IgA.

4- Glomérulonéphrite rapidement progressive.

5- Néphropathie à changement minime.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est : 2.

Nous avons affaire à un patient souffrant d'insuffisance rénale qui se manifeste par une protéinurie.

Cela nous place dans le tableau d'une GN non proliférante (membranaire, focale et segmentaire et changements minimes, ce qui exclut les deux autres).

Si l'on tient également compte du fait que le patient était obèse et légèrement hypertendu, il est très probable qu'il s'agisse d'une glomérulonéphrite segmentaire focale.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Patient de 75 ans souffrant d'une gonarthrose importante avec "Genu Varo", qui entraîne une impotence fonctionnelle marquée, une mobilité limitée et des douleurs continues qui l'obligent à prendre des médicaments antirhumatismaux, anti-inflammatoires et analgésiques en permanence.

Quel traitement devrait être indiqué dans ce cas ?

1- Lavage arthroscopique du genou.

2- Réhabilitation du genou atteint.

3- Arthroplastie du genou atteint.

4- Abduction supratubérosité tibiale ostéotomie tibiale supratubérosité tibiale.

5- Synovectomie du genou.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous avons affaire à un patient qui a épuisé la voie pharmacologique puisqu'il prend tout et qu'il a deux problèmes majeurs : un genu varum et une gonarthrose importante.

Cela signifie que l'on ne peut rien faire avec une arthroscopie, et encore moins avec une synovectomie (1 et 5 faux).

Le genu varum pourrait faussement nous faire penser à une ostéotomie, mais même si nous l'avons faite et corrigé le varus, le mal est déjà fait et l'arthrose est sévère.

Peut-être qu'il y a quelques années, avant l'apparition de l'arthrose, il aurait été résolu, mais pas maintenant (4 faux).

En outre, pour envisager une ostéotomie, il faudrait disposer de plus de données pour savoir sur quel os appliquer l'ostéotomie, le tibia ou le fémur.

Enfin, on peut penser qu'il est préférable d'essayer d'abord la rééducation avant d'envisager la chirurgie, mais j'écarte cette option parce que la question souligne que nous avons épuisé les mesures pharmacologiques (bien que cela puisse être envisagé parce qu'on ne nous a pas dit si cela a été essayé ou non).

Dans tous les cas, la prothèse de genou permet de corriger le problème de la douleur due à l'arthrose et de corriger le varus du genou.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 33 ans, indépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne, avec des antécédents d'hypertension bien contrôlée, de fibrillation auriculaire sous antiplaquettaire et d'un adénocarcinome de la prostate à l'âge de 73 ans, actuellement indemne de maladie.

Il avait été amené aux urgences pour une aphasie et une hémiparésie droite d'apparition soudaine, 45 minutes plus tôt.

Quelle est la bonne attitude ?

1- Réaliser un scanner crânien et, en l'absence de lésions hémorragiques ou d'autres contre-indications à l'analyse, débuter immédiatement une thrombolyse intraveineuse.

2- Réaliser un scanner crânien en urgence et, en l'absence de saignement, mettre en place une anticoagulation.

3- Réaliser un scanner crânien et hospitaliser le patient dans un centre de rééducation, car l'approche ne sera pas différente selon que l'étiologie est ischémique ou hémorragique.

4- Un scanner crânien n'est pas nécessaire, mais j'arrêterais le traitement antiplaquettaire.

BONNE RÉPONSE : 1

Le patient souffre d'un déficit neurologique soudain probablement lié à un événement vasculaire. Nous devons donc d'abord effectuer une tomodensitométrie crânienne pour exclure un accident vasculaire cérébral hémorragique.

Si la tomodensitométrie ne révèle pas d'hémorragie, le patient présente un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, probablement cardioembolique en raison de sa pathologie cardiaque, non anticoagulée.

Étant donné que le processus tumoral est sous contrôle, il n'y a pas de contre-indication à l'administration d'une fibrinolyse dans ce cas, car le patient est dans un bon état de base.

Bien que le patient soit âgé de 88 ans, l'âge n'est plus présenté comme un critère d'exclusion absolu, mais la situation générale du patient doit être prise en compte, et dans ce cas il est précisé que le patient a une bonne situation de base.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE MÉDICALE

CLINICAL CASE:

Un patient de 40 ans, dont l'examen physique est normal, présente une masse médiastinale et un nodule hépatique à la tomodensitométrie, ainsi qu'une élévation des taux sériques de lactate déshydrogénase (LDH), de bétagonadotrophine chorionique humaine (bêta-HCG) et d'alpha-fœtoprotéine lors des examens de laboratoire.

Quel est votre diagnostic présumé ?

1- Hépatocarcinome métastatique.

2- Séminome métastatique extragonadique.

3- Le lymphome médiastinal.

4- Cancer germinatif non séminomateux extragonadique métastatique.

BONNE RÉPONSE : 4

Très typique aussi.

Au service des urgences, elle peut être diagnostiquée à l'aide d'un test de grossesse (chez les hommes), car il détecte cette HCG bêta dans l'urine.

L'hépatocarcinome peut élever (uniquement) l'alpha-fœtus, le séminome la LDH, le lymphome également la LDH.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 41 ans se présente en consultation avec un nodule dans la thyroïde droite et une aspiration à l'aiguille fine est réalisée.

L'analyse cytologique permettra de

1- Distinguer l'adénome folliculaire du carcinome folliculaire peu invasif.

2- Identifier les zones d'invasion capsulaire ou vasculaire du carcinome folliculaire.

3- Reconnaître l'hyperplasie des cellules G associée au cancer familial de la colonne vertébrale.

4- Distinguer une tumeur à cellules de Hurthle d'un adénome folliculaire oxyphile.

5- Identifier les caractéristiques cytologiques typiques du carcinome papillaire.

BONNE RÉPONSE : 5

Je pense que la bonne réponse est 5 ; la FNA ne permet pas une étude histologique mais cytologique, donc les questions 1 et 2 sont éliminées.

Le point 3 semble avoir été ajouté en guise de remplissage parce qu'il n'est pas pertinent.

Le chiffre 4 peut susciter des doutes si vous n'êtes pas pathologiste, mais la réponse la plus logique est le chiffre 5, car le carcinome papillaire est le plus fréquent.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 22 ans souffrant d'hyposmie présente une absence de développement des caractères sexuels secondaires et une infertilité.

Volume testiculaire bilatéral de 4 ml.

Sur le plan analytique, FSH 1,2 U/L (vn 5-15) ; LH 0,6 U/L (vn 3-15) ; testostérone 100 ng/diu (vn 300-1200), prolactine normale.

Indiquez le traitement que vous proposerez pour obtenir la fertilité :

1- Pompe à perfusion de Gn_RH.

2- Administration intramusculaire mensuelle de triptoréline.

3- Administration intramusculaire de HFS et HL une fois par semaine.

4- Traitement à la bromocriptine.

BONNE RÉPONSE : 1

Le syndrome de Kallman ou syndrome de Morsier est une insuffisance congénitale associée à un hypogonadisme hypogonadotrope dû à un déficit de production de GnRH.

Des injections répétées de GnRH sont utilisées pour restaurer la fertilité.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Diabétique de type 1 se présentant aux urgences pour dyspnée et malaise général.

Les analyses sanguines ont révélé une glycémie de 450 mg/dl, un taux de Na de 142 mEq/l, un taux de K de 4 mEq/l, un pH de 7,15 et un taux de bicarbonate de 12 mmol/l.

Quel traitement ne serait PAS indiqué ?

1- Solution saline IV rapide.

2- Solution de glucose à 5 % par voie IV lorsque la glycémie est inférieure à 250 mg/dl.

3- Insuline humaine rapide iv.

4- Chlorure de potassium 100 mEq / jour dilué dans les sérums.

Bicarbonate

de

sodium

cc

iv

en

minutes.

BONNE RÉPONSE : 5

Question facile car le traitement de l'acidocétose diabétique est un sujet récurrent dans le MIR.

Le bicarbonate est indiqué lorsque le pH est inférieur à 7.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 76 ans s'inquiète du risque d'accident vasculaire cérébral, car sa mère est décédée d'un accident vasculaire cérébral il y a un an.

On lui a diagnostiqué une hypertension artérielle et un diabète sucré de type 2. Elle est traitée par glipizide, aspirine, énalapril et atorvastatine.

Il fume 20 cigarettes par jour et mène une vie sédentaire.

L'examen révèle une tension artérielle de 150/80 mm Hg.

L'analyse de sang a révélé un taux d'hémoglobine A1C de 8 % et un taux de cholestérol LDL de 110 mg/dl.

Laquelle des actions suivantes est associée à une plus grande réduction du risque d'accident vasculaire cérébral ?

1- Obtenir un contrôle optimal de la tension artérielle.

2- Atteindre des niveaux optimaux d'hémoglobine A1C.

3- Ajouter un antioxydant au traitement.

4- Arrêter de fumer.

5- Atteindre un taux de LDL inférieur à 100 mg/dl.

BONNE RÉPONSE : 1

La tension artérielle est le facteur cardiovasculaire le plus influent pour les femmes de plus de 70 ans.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Un homme de 32 ans, qui a été récemment libéré de prison, subit un test cutané aux protéines dérivées (PPD) avec une induration de 10 mm.

Il y a un an, sa PPD était négative, il est actuellement asymptomatique, sa sérologie VIH est négative et sa radiographie pulmonaire est normale.

Parmi les attitudes suivantes, laquelle vous semble la plus appropriée ?

1- Ne pas effectuer de traitement et de contrôle annuel Rx.

2- Culture des expectorations à la recherche de mycobactéries et ne traiter que si elle est positive.

Isoniazide

pendant

mois.

Traitement

à

médicaments

pendant

mois.

5- Traitement par RIF et PRZ pendant 2 mois.

BONNE RÉPONSE : 3

En cas de conversion de la PPD dans les 2 ans, et si l'on exclut une tuberculose actuelle, une chimioprophylaxie à l'INH est indiquée, mais je pensais que c'était pour une durée de 6 mois et non de 9.

Le reste n'est pas contestable.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE ET SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Un homme de 40 ans, touriste étranger, a été adressé au service des urgences pour un faible niveau de conscience, une température de 37,7 ºC et une dyspnée.

Pas de traumatisme.

Plusieurs tests sont effectués.

Le plus immédiat est un VAE sans oxygène montrant un PH de 7,33, une PCO2 de 50, une PO2 de 65, une HCO3 de 27 :

TEP.

2- Pneumonie lobaire.

EAP.

4- L'hypoventilation alvéolaire.

Bronchopneumonie.

BONNE RÉPONSE : 5

En fait, il peut s'agir de toutes, mais la cause la plus fréquente d'acidose respiratoire aiguë non compensée chez un jeune est la bronchopneumonie.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un homme de 70 ans, hypertendu, présentant une hémiplégie droite d'apparition brutale avec une légère dysarthrie, sans altération de l'évocation ou de la compréhension du langage, quel type d'accident vasculaire cérébral vous paraît le plus probable ?

1- Un infarctus lacunaire capsulaire gauche.

2- Un infarctus sylvien fronto-temporal cortico-sous-cortical gauche.

3- Un infarctus du tronc cérébral.

4- Une hémorragie lenticulaire gauche.

BONNE RÉPONSE : 1

La réponse la plus proche est 1.

Si nous sommes stricts, nous parlerions d'un infarctus lacunaire purement moteur (avec une légère dysarthrie).

Puisque les trois autres options ne nous donnent pas une clinique comme celle de l'énoncé.

Les options 2 et 3 nous permettent de disposer d'une clinique beaucoup plus riche et étendue.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 43 ans, sans maladie d'intérêt, s'est présenté au service des urgences pour 4 selles mélaïques au cours des 12 dernières heures.

Il dit avoir pris des AINS les jours précédents.

L'examen physique a révélé une pâleur de la peau et des muqueuses.

TA 95/65 et FC 110 bpm.

L'abdomen n'est pas douloureux et le toucher rectal révèle des selles mélaïques.

L'analyse de sang a révélé un taux d'Hb de 8,1 g/dl.

Après perfusion de sérum physiologique et début de la transfusion de concentré de globules rouges, la tension est à 120/85 et la FC à 90 bpm.

Une endoscopie a été pratiquée et a révélé la présence de caillots dans l'estomac et d'un ulcère de 2 cm dans l'antre gastrique avec un fond de fibrine et une petite protubérance blanc grisâtre de 3 mm au centre de l'ulcère (vaisseau thrombus plaquettaire visible).

Quelle est, selon vous, l'attitude la plus correcte ?

1- Comme le patient est jeune, qu'il n'a pas de maladies associées et que l'ulcère a cessé de saigner, il peut bénéficier d'une sortie précoce avec un traitement par IPP et l'éradication de H. Pylori.

2- Retirer l'endoscope, mettre en place une sonde nasogastrique pour une aspiration continue et débuter un traitement par IPP et somatostatine.

3- Faire une biopsie pour détecter H. Pylori, retirer l'endoscope en prenant soin de ne pas déloger le thrombus plaquettaire et poursuivre le traitement pharmacologique par IPP en intraveineuse.

4- Consultation avec le service de chirurgie pour envisager un traitement chirurgical urgent.

5- Traitement endoscopique par injection d'adrénaline dans l'ulcère et pose de clips (agrafes métalliques) suivie d'une administration i.v. d'IPP.

BONNE RÉPONSE : 5

Question sur l'HDA non variqueuse.

Jeune patient, sans antécédents, qui après avoir pris des AINS a présenté une hémorragie avec une instabilité hémodynamique nécessitant une transfusion.

La réponse 1 n'est pas conforme à ce qui a été dit, il s'agit d'un patient instable qui a beaucoup saigné, qui a un ulcère de Forrest IIa avec un risque élevé de re-saignement.

Le point 2 traite de la somatostatine, qui est utilisée en cas d'hémorragie due à l'hypertension portale.

4 ne sera envisagé que si le saignement n'est pas contrôlé par endoscopie.

Entre 3 et 5, le risque de saignement étant élevé, un traitement endoscopique est recommandé, de préférence avec deux techniques, de sorte que le chiffre correct est 5.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Femme âgée amenée aux urgences par ses voisins qui l'ont vue un peu groggy et avec des taches de selles sur ses vêtements.

TA

mmHg,

FC

lpm,

assis

FC

lpm.

PVY normale.

Kussmaul respire.

Pas de focalisation neurologique.

Poids de 50 kgrs.

Lab

PH

Bicarbonate

K

Cl

Creat

NUS

Prot

Laquelle des réponses suivantes est correcte ?

1- Le trouble acido-basique est l'acidose respiratoire.

2- La compensation pour corriger l'acidose n'est pas adéquate.

3- Cet examen permet d'exclure une déshydratation.

4- Il ne faut en aucun cas ajouter du bicarbonate.

5- Il souffre d'une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale.

BONNE RÉPONSE : 5

Il s'agit d'un cas d'acidose métabolique hyperchlorémique avec un trou anionique normal.

L'acidose métabolique sévère provoque une dépression contractile du myocarde, une réduction de l'efficacité des catécholamines, une augmentation de l'incidence des arythmies, une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire, avec pour conséquence une réduction du flux tissulaire, au niveau cérébral (conduisant à des états de confusion et même de coma), au niveau rénal, au niveau hépatique...

Ces patients présentent souvent une tachypnée intense (respiration de Kussmaul) pour tenter de compenser l'ACM par une hyperventilation.

Nous devons tenir compte du fait que, dans ce cas, le potassium est diminué, de sorte que la cause la plus fréquente (confirmée par les taches sur la robe) serait la diarrhée, de sorte qu'il est très probable que son insuffisance rénale (bien qu'ils ne nous donnent pas de données sur les ions d'urine pour le confirmer) soit de type prérénal.

Le traitement consisterait à remplacer les électrolytes et, en principe, à moins que l'état du patient ne s'aggrave et que le pH soit inférieur à 7,10, nous ne devrions pas administrer de bicarbonate, de sorte que la réponse correcte est 5.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une fillette de 7 ans vient à la clinique parce que ses parents remarquent que son visage est rouge depuis la veille et que, depuis quelques heures, ils ont remarqué des taches rouges sur son corps.

À l'examen, il est afébrile, ses amygdales et ses oreilles sont intactes, l'auscultation cardio-pulmonaire est normale.

Il y a une éruption maculo-papulaire confluente sur les deux joues, y compris sur la lèvre supérieure, ressemblant à un visage "giflé".

La poitrine présente une éruption réticulaire, en dentelles, non prurigineuse.

Quel est le diagnostic clinique le plus probable ?

Varicelle.

2- La rubéole.

3- Erythème infectieux ou 5ème maladie.

4- Exanthème soudain ou 6ème maladie.

BONNE RÉPONSE : 3

Bien que cette question se situe à cheval entre la dermatologie et la pédiatrie, nous souhaitons apporter notre pierre à l'édifice.

Il s'agit de l'érythème súduodens ou cinquième maladie (également appelé mégaloérythème), causé par le parvovirus B19.

Il est typique qu'après un épisode de forte fièvre, un érythème apparaisse sur les deux joues sous la forme d'une "gifle" qui a généralement une extension cranio-caudale dans les jours qui suivent.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Patient âgé de 40 ans, fumeur depuis l'âge de 18 ans et sans antécédents intéressants.

Consultation en raison d'une histoire de 24 heures de frissons, de fièvre thermométrique de 39 ºC et de toux avec expectoration.

La radiographie du thorax montre une densité accrue avec un motif alvéolaire dans le LSD et le patient est diagnostiqué comme souffrant d'une PAC.

Quel est l'agent étiologique le plus fréquent et donc de couverture obligatoire lors du choix du traitement empirique de l'atb ?

1- Mycoplasma pneumoniae.

2- Chlamydia pneumoniae.

3- Streptococcus pneumoniae.

Legionella

pneumophila

sérogroupe

5- Haemophilus influenzae.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'une question d'épidémiologie assez facile : chez les adultes, en l'absence d'autres données, le pneumocoque occupe la première place.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Quel est le traitement de choix pour un homme de 38 ans chez qui on a diagnostiqué une maladie de Cushing en rapport avec un macroadénome hypophysaire de 22 mm de diamètre ?

1- Essayer d'abord un traitement médical et, s'il n'est pas efficace, recourir à la chirurgie.

Surrénalectomie.

3- Résection chirurgicale sélective de l'adénome.

4- La radiothérapie pour tenter de réduire la taille de la tumeur.

BONNE RÉPONSE : 3

Bien que la plupart des adénomes produisant de l'ACTH récidivent, la chirurgie est toujours la première option thérapeutique.

Les médicaments disponibles (kétoconazole, analogues de la somatostatine) visent à diminuer les effets de l'excès de cortisol ou à diminuer la libération d'ACTH, mais ne sont pas curatifs.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans, mère de trois enfants, se rend à une consultation pour un diagnostic précoce.

La cytologie cervicovaginale est compatible avec une lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade.

Lequel des éléments suivants choisiriez-vous ?

1- Répéter la cytologie dans un mois.

2- Colposcopie avec biopsie éventuelle.

3- Hystérectomie avec salpingectomie bilatérale et conservation ovarienne.

4- Le curetage fractionné.

BONNE RÉPONSE : 2

La colposcopie est indiquée pour toutes les patientes présentant une cytologie anormale (lésion intraépithéliale ou suspicion de cancer invasif ou d'infection à HPV), en tant que deuxième niveau de dépistage.

Si des lésions sont observées lors de ce test, une biopsie de la lésion doit être effectuée.

Il est inutile de répéter la cytologie (car il s'agit d'un test de dépistage et non d'un test de diagnostic), il n'est pas non plus indiqué de pratiquer une hystérectomie pour une lésion intraépithéliale qui n'a pas été confirmée par une biopsie, et le curetage de la cavité endométriale ne fournit pas d'informations puisque la lésion provient du col de l'utérus.

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QUESTION TYPE: BIOSTATIQUE

CLINICAL CASE:

Un couple ayant un premier enfant de sexe masculin (cas index) atteint de fibrose kystique (mucoviscidose) se présente pour un conseil génétique.

Le diagnostic moléculaire indique que le cas index est homozygote pour la mutation F5O8del et que ses parents sont porteurs hétérozygotes.

Le généticien clinique les informera sur le mode de transmission de la maladie.

Quelle est l'affirmation correcte ?

1- La probabilité que la prochaine descendance soit affectée est de 25 %.

2- La probabilité que la progéniture suivante soit affectée est de 50 %.

3- Ayant eu un enfant affectueux, la progéniture suivante sera également affectueuse.

4- Ayant eu une descendance homozygote F5O8del, les descendants suivants seront porteurs hétérozygotes (67%) ou homozygotes sans la mutation (33%).

BONNE RÉPONSE : 1

Les deux parents sont porteurs d'une mutation (parce qu'ils ne sont pas malades et qu'ils ont déjà eu un enfant homozygote), et la progéniture suivante a 50 % de chances de recevoir la mutation de chaque parent, de sorte que la probabilité de la recevoir des deux parents est de 50 %x50 %=25 %.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 68 ans qui utilise des lunettes de +4,00 dioptries pour la vision de loin dans les deux yeux.

Il consulte parce qu'il souffre depuis quelques semaines de douleurs oculaires accompagnées de maux de tête et d'une vision floue le soir lorsqu'il regarde la télévision dans l'obscurité.

Parmi les pathologies suivantes, quelle est celle dont vous êtes le plus susceptible de souffrir ?

1- Glaucome angulaire primaire.

2- La migraine.

3- La kératite actinique.

4- Le syndrome de l'œil sec.

BONNE RÉPONSE : 1

Nous sommes en présence d'une patiente de 68 ans.

À cet âge, bien que le cristallin ne présente normalement pas de cataracte nécessitant une intervention chirurgicale, il s'est généralement épaissi.

Cela signifie qu'il projette l'iris vers l'avant et réduit la profondeur de la chambre antérieure.

Dans un œil dont la profondeur de la chambre antérieure est normale, cela ne pose généralement pas de problème.

Mais les hypermétropes ont déjà une chambre étroite.

C'est la combinaison habituelle que l'on trouve dans la fermeture angulaire primaire : hypermétropie et âge supérieur à 50-60 ans.

Les jeunes hypermétropes n'ont généralement pas encore ce problème.

Il en va de même pour les personnes âgées qui sont emmétropes, myopes ou qui ont subi une opération de la cataracte.

Avec cet angle étroit, c'est la mydriase qui déclenche la fermeture angulaire.

C'est-à-dire que dans la pénombre, la pupille se dilate et l'iris s'épaissit dans sa partie périphérique, où il est déjà très proche de l'endothélium cornéen dans le cas d'une chambre étroite.

La mydriase déclenche alors la fermeture angulaire, qui s'accompagne d'une douleur oculaire pouvant irradier vers l'arrière (céphalée).

L'augmentation de la pression intraoculaire entraîne un œdème de la cornée qui provoque une vision floue.

Par conséquent, l'option 1 est la bonne.

La migraine n'est pas nécessairement liée à la pénombre, et les douleurs oculaires et la vision floue ne sont pas particulièrement typiques.

La kératite actinique est causée par l'exposition aux rayons ultraviolets (tels que le rayonnement solaire) et n'est pas liée à l'hypermétropie ou au fait d'être dans la pénombre.

En outre, les antécédents d'exposition sont généralement clairs.

Enfin, la sécheresse oculaire ne produit pas non plus ces symptômes : il s'agit plutôt d'une sensation de brûlure, de corps étranger, de lourdeur, etc.

Elle n'est pas non plus liée aux autres éléments : pénombre, hypermétropie, etc.

Un petit détail, j'aurais mieux formulé la question.

Il est entendu qu'on nous demande quelle est la pathologie la plus probable par rapport aux symptômes et à l'anamnèse.

Mais tel qu'il est formulé, on nous demande quelle est la pathologie la plus susceptible d'être présente, sans autre forme de procès.

Une femme de 68 ans est très probablement atteinte de sécheresse oculaire, même si celle-ci n'est pas à l'origine des symptômes pour lesquels elle consulte.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Un homme de 26 ans, asymptomatique et sans antécédents, présente à l'examen un souffle mésosystolique au niveau du foyer aortique et du bord parasternal gauche qui augmente lors de la manœuvre de Valsalva.

La tension artérielle et les pouls périphériques sont normaux et l'ECG montre des signes d'élargissement marqué du ventricule gauche et des ondes T négatives très profondes en V3, V4, V5 et V6.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Souffle fonctionnel.

2- Sténose aortique.

3- Insuffisance aortique.

4- La cardiomyopathie hypertrophique.

5- La déficience septale ventriculaire.

BONNE RÉPONSE : 4

Un jeune homme présentant un souffle systolique aortique qui augmente lors de la manœuvre de Valsalva et des signes d'hypertrophie du ventricule gauche est presque un "portrait" des résultats typiques de la cardiomyopathie hypertrophique.

Question très simple.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un patient souffrant d'asthme bronchique et traité par des stéroïdes inhalés à faible dose (200 microgrammes de budésonide toutes les 12 heures) et un médicament de secours (salbutamol à la demande) se présente pour un suivi clinique régulier.

Le patient indique qu'il n'a pas eu d'exacerbations au cours des trois derniers mois et qu'il utilise du salbutamol une fois par jour.

Il ne souffre de dyspnée que lorsqu'il monte des côtes et, certaines nuits, il dort de manière irrégulière à cause de la toux.

Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle serait considérée comme le traitement de choix ?

1- Augmenter la dose de corticostéroïdes inhalés à 800 microgrammes/jour.

2- Ajouter du tiotropium.

3- Maintenir le même régime pharmacologique.

4- Passer à un traitement combiné avec des corticostéroïdes inhalés à faible dose et des bêta2-adrénergiques à longue durée d'action.

5- Ajouter des leucotriènes.

BONNE RÉPONSE : 4

Algorithme de traitement de l'asthme.

Nous avons exclu de poursuivre le même traitement car le patient est symptomatique.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 13 ans, sans antécédents pertinents, avec ménarche depuis 3 mois, suivie depuis l'âge de 10 ans pour une scoliose idiopathique qui s'est aggravée.

L'examen physique a révélé une bosse de 7 degrés au test d'Adams et, sur le scoliogramme, une courbe thoraco-lombaire T4-L1 de 35 degrés de Cobb et un Risser de 0 :

1- Recommander la natation et revoir la situation dans trois mois.

2- Prescrire une orthèse de type brace.

3- Consulter un kinésithérapeute pour l'élasticité de la colonne vertébrale.

4- Réexamen dans 6 mois avec une nouvelle radiographie.

BONNE RÉPONSE : 2

Le traitement avec un appareil de Risser de 0 à 2 peut être envisagé car il y a encore de la croissance à faire et la correction peut avoir lieu.

Son utilisation est envisagée pour des courbes comprises entre 30 et 40º.

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