QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 55 ans, opérée de l'appendicite il y a 24 ans, est venue à l'hôpital car, bien qu'elle se portât bien auparavant, elle avait commencé à vomir de façon répétée après le petit déjeuner, il y a 12 heures, en même temps qu'une distension abdominale.

Il a eu des selles diarrhéiques quelques heures après l'apparition des symptômes.

L'examen a révélé une distension abdominale, un tympanisme et une augmentation des bruits intestinaux, mais pas d'irritation péritonéale.

L'analyse de sang n'a révélé aucune anomalie.

La radiographie abdominale montre une dilatation des anses de l'intestin grêle, mais aucun gaz n'est visible dans l'ampoule rectale.

En ce qui concerne ce cas, il est vrai que :

1- Il s'agit d'un cas d'occlusion intestinale due à une obstruction de la bride nécessitant une laparotomie d'urgence.

2- Il est très probable que nous ayons affaire à un cas d'obstruction au niveau du gros intestin.

3- Le fait que le patient ait eu des selles diarrhéiques permet d'exclure le diagnostic d'occlusion intestinale. D'autres examens d'imagerie sont nécessaires pour assurer le diagnostic.

4- Une coloscopie décompressive doit être indiquée.

5- La prise en charge initiale doit être conservatrice, avec un traitement au sérum, une aspiration nasogastrique et une surveillance clinique, analytique et radiographique régulière.

BONNE RÉPONSE : 5

Il s'agit de la description typique d'un tableau d'obstruction intestinale par des ponts ou des adhérences dus à une intervention chirurgicale antérieure.

La bonne réponse est 5 et non 1 car la plupart de ces situations se résolvent spontanément avec un traitement conservateur.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Garçon obèse de 12 ans (87 kg).

Il se plaint de douleurs mécaniques à la cuisse et au genou droits depuis 4 mois.

L'examen clinique a révélé une différence de longueur des membres inférieurs de 1 cm et une attitude du membre inférieur droit en rotation externe avec perte de la rotation interne.

Nous devrions soupçonner sa présence :

1- Arthrite chronique juvénile.

2- Epiphysiolyse de la coiffe du fémur.

3- Fracture du col du fémur due à une surcharge.

4- La maladie de Perthes.

5- Séquelles de la dysplasie développementale de la hanche.

BONNE RÉPONSE : 2

Nous présentons un adolescent en surpoids qui souffre de douleurs à la cuisse et au genou, d'un décalage de longueur de 1 cm et d'une rotation externe du membre.

Cette image devrait automatiquement nous faire marquer epiphysiolysis capitis femoris (épiphysiolyse fémorale proximale, le fait de le lire en latin nomina est un peu un malentendu mais il ne doit pas nous induire en erreur).

Il faut penser à celle-ci car elle est la plus fréquente et la plus possible (réponse 2 correcte).

Les autres options ne sont pas impossibles, mais elles sont moins fréquentes et ne seraient pas considérées comme telles si l'on voulait que nous choisissions une autre option.

S'il s'agissait de séquelles de la dysplasie de la hanche, elles ne se manifesteraient pas à 4 mois et l'âge d'apparition serait plus précoce.

Les complications de la dysplasie sont les luxations et subluxations qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale et la nécrose avasculaire de la tête (fausse réponse 5).

La maladie de Perthes se manifeste chez les jeunes enfants (4-9 ans) par des épisodes de boiterie et de douleur à la hanche et au genou (fausse réponse 4).

Chez un enfant, la fracture la plus typique se situe au niveau de la physe et non du col du fémur, ce qui permet d'exclure 3.

Pour que nous envisagions cette option, il aurait fallu que l'on nous présente un kyste osseux, quelque chose qui justifie une faiblesse dans la région du col du fémur.

L'arthrite chronique juvénile est une option rhumatismale entourée d'options traumatiques.

Il n'est pas fait mention de facteurs rhumatologiques dans une analyse de sang, ni d'un tableau polyarticulaire.

On pourrait peut-être penser à celle-ci parce qu'elle fait référence à une douleur au genou droit, mais le tableau qui nous est présenté se limite au membre inférieur droit et il n'est pas fait mention d'autres articulations, de fièvre ou d'autres symptômes systémiques qui l'accompagnent, de sorte qu'il ne s'agit pas d'une option à envisager, surtout compte tenu des autres options qui nous sont présentées et qui seraient plus probables compte tenu du tableau qui nous est présenté (option 1 erronée).

En outre, dans ce cas, la douleur au genou est une douleur référée à la hanche, sans implication du genou.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Garçon d'un an dont la mère vient d'être diagnostiquée avec une tuberculose pulmonaire bacillifère, après avoir commencé le traitement adéquat.

L'enfant est asymptomatique, l'examen est normal, le test tuberculinique (TP) est négatif et la radiographie pulmonaire est normale.

Quelle doit être l'attitude de l'enfant ?

1- Ne le séparer de la mère que jusqu'à la fin de son traitement (au moins 6 mois).

2- Effectuer une tomodensitométrie à haute résolution du poumon et, si elle est normale, répéter la PT à 8-12 semaines.

3- Chimioprophylaxie à l'isoniazide (INH) jusqu'à ce que le frottis de la mère soit négatif.

4- Chimioprophylaxie par INH pendant 6-9 mois. Nouveau TP et radiographie pulmonaire à la fin du traitement pour décider de la poursuite ou non du traitement.

5- Chimioprophylaxie par INH, 8-12 semaines. Répéter le TP. Si négatif, arrêter le traitement. Si le résultat est positif, effectuer une radiographie du thorax pour déterminer s'il y a ou non une maladie.

BONNE RÉPONSE : 5

La bonne réponse est 5.

La mère doit être isolée pendant les 2 à 4 premières semaines du traitement, après quoi elle ne devrait plus être contagieuse.

Si le résultat d'un nouveau test de dépistage est toujours négatif, l'enfant ne doit pas être testé à nouveau.

En cas de résultat positif, répéter la radiographie (ou la tomodensitométrie pulmonaire chez les jeunes enfants).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 27 ans consulte pour une aménorrhée secondaire qui dure depuis un an.

Pas d'antécédents iatrogènes.

Sur le plan analytique, la concentration d'œstradiol est inférieure à la normale et la valeur de la prolactine est de 12 ng/mL.

Indiquez, parmi les examens suivants, ceux que vous demanderiez dans un premier temps pour tenter d'identifier l'origine du trouble :

1- IRM hypothalamohypophysaire.

Caryotype.

3- FSH basale.

4- Stimulation de la gonadotrophine chorionique.

BONNE RÉPONSE : 3

Jeune femme souffrant d'aménorrhée secondaire, sans antécédents particuliers.

Les valeurs de prolactine sont normales (des valeurs supérieures à 20 ngr/ml sont considérées comme une hyperprolectinémie), ce qui exclut l'hyperprolactinémie comme cause de l'aménorrhée.

On nous dit que le taux d'œstrogènes est bas.

Dans ce cas, il faut suspecter une insuffisance ovarienne précoce.

Pour le diagnostic, nous demanderons une FSH basale (en cas d'insuffisance ovarienne prématurée, elle sera élevée).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Femme de 70 ans, hypertendue et diabétique, qui a travaillé toute sa vie comme vendeuse.

Consultation pour une lésion de la malléole interne de la jambe droite avec une douleur intense tout au long de la journée qui s'aggrave la nuit.

L'examen a révélé des varices non compliquées dans les deux extrémités et des pouls fémoraux et poplités normaux avec absence de pouls distaux.

Quel dépistage devrions-nous effectuer en premier lieu ?

1- Echographie Doppler veineuse des membres inférieurs.

2- Angiorésonance des membres inférieurs.

Artériographie.

4- Indice brachial de la cheville.

AngioTC.

BONNE RÉPONSE : 4

En tout cas, en tant que médecin de famille, je commence généralement par les tests les moins invasifs et les plus rentables, et dans le cas décrit, un problème d'ischémie des membres inférieurs, il s'agit de l'indice cheville-brachiale.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un patient de 60 ans a signalé il y a 10 jours l'apparition de lésions vésiculeuses sur le dos des mains après une exposition au soleil.

L'affection s'accompagne d'une fragilité cutanée.

L'histopathologie montre une vésicule sous-épidermique avec des dépôts de PAS+ dans et autour des vaisseaux dermiques superficiels.

Le diagnostic le plus probable est le suivant

1- Pemphigus bénin familial.

Pemphigoïde.

3- Porphyrie cutanée tardive.

4- Pemphigus vulgaire.

5- Syndrome de la peau brûlée.

RÉPONSE CORRECTE : 3

Le fait que le tableau soit photo-induit, l'histologie et l'âge rendent le diagnostic de PCT plus probable (3).

Les autres ne sont pas compatibles avec le tableau clinique et l'histologie.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 35 ans qui, en raison d'une hématémèse due à un ulcère, a reçu une transfusion de deux concentrés de globules rouges.

Dans les 5 à 10 minutes qui suivent le début de la transfusion, la fièvre, les frissons, l'hypotension et la douleur dans la région lombaire apparaissent.

Quel serait le diagnostic le plus probable ?

1- Contamination bactérienne du sang.

2- Réaction fébrile secondaire à une transfusion.

3- Réaction fébrile due à la contamination des globules rouges par le plasma.

4- Réaction transfusionnelle hémolytique.

BONNE RÉPONSE : 4

Les réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës peuvent survenir en quelques minutes.

Cliniquement, elles se caractérisent par des frissons, de la fièvre, de l'urticaire, de la tachycardie, des nausées et des vomissements, des douleurs dorsales, des hémorragies dues à la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). .....

On nous parle d'un patient qui, quelques minutes après avoir commencé une transfusion, a présenté un état aigu et très grave (avec choc).

Une situation aussi grave et aiguë ne peut être envisagée que dans le cadre de l'option 4.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 67 ans à qui l'on a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie.

Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur en raison de ses implications clinico-thérapeutiques ?

1- Etude phénotypique complète par cytométrie de flux.

2- Etude des récepteurs hormonaux et HER2.

3- Etude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

4- Etude de BRCA 1-2 et étude des parents au premier degré.

BONNE RÉPONSE : 2

Tous les carcinomes mammaires doivent être accompagnés d'une étude des récepteurs hormonaux et de HER-2 pour les implications pronostiques de la tumeur, ainsi que pour l'adéquation de son traitement, car en fonction du résultat, certains médicaments seront appliqués ou d'autres.

L'étude des parents et du gène BCRA n'est pas indiquée car elle n'a pas d'antécédents familiaux de néoplasie.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Une jeune fille de 13 ans nous consulte pour amaigrissement, asthénie, aménorrhée secondaire et constipation.

L'examen a révélé une température de 35ºC, un poids inférieur au 3e percentile, une bradycardie et une hypotension orthostatique.

Les examens de laboratoire ont révélé une anémie avec une légère leucopénie, un taux de cholestérol de 230 mg/dl et, à l'électrocardiogramme, une onde T aplatie avec une élévation du segment ST et un allongement de l'intervalle QTc.

Quel processus suspecteriez-vous et que feriez-vous ensuite ?

1- Suspecter une anorexie mentale et s'informer sur sa consommation, son image corporelle, etc.

2- Suspecter une hypothyroïdie et demander une TSH et des hormones thyroïdiennes.

3- Suspecter une cardiomyopathie et demanderais un échocardiogramme.

4- Je suspecterais une maladie cœliaque et demanderais des anticorps IgA anti-transglutaminase.

5- Suspecter un panhypopituitarisme et demanderais un scanner crânien.

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est 1.

Les symptômes et les signes décrits sont les résultats biologiques associés à l'anorexie mentale.

Les perturbations de l'ECG résultent de troubles électrolytiques.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme enceinte de 10 semaines se présente au service des urgences avec une tension artérielle de 160/105 mmHg.

Bon état général, seulement un léger mal de tête, d'où la prise de la tension artérielle.

Après 4 heures de repos, sa tension artérielle était de 150/95 mmHg.

L'hémogramme était normal et la protéinurie négative.

De quel type d'hypertension souffrez-vous ?

1- Pré-éclampsie modérée.

2- L'hypertension induite par la grossesse.

3- L'hypertension chronique.

L'éclampsie.

BONNE RÉPONSE : 3

L'hypertension chronique.

L'hypertension est une hypertension détectée avant la grossesse ou avant la 20e semaine de grossesse et/ou qui persiste jusqu'à 12 semaines après l'accouchement.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE MÉDICALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 65 ans, sans comorbidité, a subi une chirurgie conservatrice du sein gauche avec biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle.

L'anatomie pathologique de l'échantillon montre un carcinome canalaire infiltrant de grade III de 11 mm, deux ganglions sentinelles négatifs, récepteurs d'œstrogènes : 0 %, récepteurs de progestérone : 0 %, Ki 67 : 70 %, HER2 : négatif.

L'étude d'extension est négative.

Le traitement adjuvant serait :

1- Chimiothérapie à base d'anthracyclines et de taxanes, radiothérapie et trastuzumab.

2- Chimiothérapie à base d'anthracyclines et de taxanes, radiothérapie et tamoxifène.

3- Chimiothérapie à base d'anthracyclines et de taxanes, et radiothérapie.

4- Chimiothérapie à base d'anthracyclines et de taxanes, radiothérapie et inhibiteurs de l'aromatase, étant donné qu'elle est ménopausée.

BONNE RÉPONSE : 3

Question typique, la chirurgie conservatrice fait appel à la radiologie, c'est certain.

Il s'agit d'un cancer de haut grade, sans récepteurs hormonaux ni her2 (le redoutable triple négatif).

J'étais là quand il n'y avait pas de taxanes ou d'herceptine et j'ai participé aux essais qui ont montré que de plus en plus de personnes sont guéries, malheureusement pas encore toutes.

C'est pourquoi, de nos jours, les anthracyclines (pas de maladie cardiaque) et les taxanes sont utilisés avant la RT.

Ma spécialité est la beauté, et elle le deviendra encore plus dans les années à venir.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme enceinte de 10 semaines se présente au service des urgences avec une tension artérielle de 160/105 mmHg.

Bon état général, seulement un léger mal de tête, d'où la prise de la tension artérielle.

Après 4 heures de repos, sa tension artérielle était de 150/95 mmHg.

L'hémogramme était normal et la protéinurie négative.

De quel type d'hypertension souffrez-vous ?

1- Pré-éclampsie modérée.

2- L'hypertension induite par la grossesse.

3- L'hypertension chronique.

L'éclampsie.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

Dans son protocole de 2006 intitulé "Hypertensive disorders of pregnancy", la SEGO fait référence à l'hypertension chronique, même si elle est diagnostiquée pendant la grossesse.

En effet, elle a été diagnostiquée à 10 semaines de gestation.

Au-delà de 20 semaines de gestation, on parle déjà de pré-éclampsie (si HTA + protéinurie ou indice de pulsatilité de l'artère utérine supérieur au 95e percentile), d'hypertension gravidique (seulement HTA) ou d'éclampsie (une forme de pré-éclampsie sévère).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 17 ans atteint d'une maladie de Crohn avec atteinte colique de 2 ans d'évolution, sous traitement d'entretien par azathioprine, consulte pour l'apparition depuis 5 jours de nodules sous-cutanés rouge violacé, chauds, douloureux, bilatéraux dans la région prétibiale, associés à une augmentation du nombre de selles et à des douleurs abdominales.

L'attitude la plus appropriée dans ce cas est la suivante :

1- Recommander un repos relatif et des compresses chaudes sur les deux jambes et ajouter un traitement antidépresseur.

2- Faire des biopsies de la peau à l'écart des zones lésées et prescrire d'emblée des analgésiques opioïdes.

3- Suspecter l'existence d'une lésion tumorale intestinale maligne comme facteur déclenchant du processus cutané.

4- Suspecter une ischémie bilatérale des membres inférieurs d'origine médicamenteuse.

5- Ajustement du traitement des maladies intestinales.

BONNE RÉPONSE : 5

Il s'agit vraisemblablement d'un érythème noueux.

Environ 10 % des cas d'érythème noueux sont associés à une maladie inflammatoire de l'intestin, qu'il s'agisse de la colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn.

Comme nous l'avons mentionné, dans la plupart des cas, l'érythème noueux est spontanément résolutif.

Lorsqu'il est associé à une maladie inflammatoire de l'intestin, l'érythème noueux disparaît généralement avec le traitement de la poussée intestinale et réapparaît avec les récidives de la maladie.

Les mesures locales comprennent l'élévation des jambes et le repos au lit.

Dans les cas particulièrement graves, l'administration orale d'iodure de potassium s'est avérée utile.

Bien que l'aspirine et d'autres AINS soient efficaces contre l'érythème noueux, leur utilisation chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin doit être limitée car ils peuvent aggraver l'état de l'intestin. Les antidépresseurs n'ont pas été rapportés comme étant utiles dans cette pathologie, la réponse 1 n'est donc pas correcte.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Femme de 60 ans, diagnostiquée avec un cancer du sein traité par chirurgie et radiothérapie il y a 10 ans.

Il présente actuellement des métastases dans la colonne vertébrale dorsale et l'articulation sacro-iliaque et est traité par acide zolédronique i.v. sur une base mensuelle depuis deux ans.

Elle s'est présentée à la clinique avec une exposition osseuse spontanée d'environ 2 cm au niveau de l'os mandibulaire.

Il n'y a pas de signes d'infection aiguë et la gencive autour de l'exposition osseuse est strictement normale.

Le scanner de la mandibule montre une zone de sclérose osseuse.

Quel serait votre diagnostic ?

1- Abcès odontogène.

2- Ostéonécrose due aux bisphosphonates.

Ostéoradionécrose.

4- Racine dentaire incluse.

5- Métastases du carcinome mammaire.

BONNE RÉPONSE : 2

J'ai trouvé cette question difficile, alors excluons-la.

1 ne peut pas l'être, car il y aurait des signes infectieux.

2 est possible car les bisphosphonates provoquent une nécrose de la mâchoire.

Le chiffre 3 me semble peu probable car la radiothérapie reçue par la patiente aurait été dirigée vers le sein et non vers la mâchoire.

J'écarte le 4, il ne s'agit pas d'une image de racine dentaire incluse.

5 est possible ; après tout, le patient a déjà des métastases osseuses.

Alors, j'hésite entre deux, 2 et 5, lequel choisir ?

Je ne sais pas ce que signifie une sclérose osseuse sur un scanner, mais une métastase osseuse serait plus destructrice qu'une sclérose.

D'autre part, en utilisant la psychologie inversée, qu'est-ce que la personne qui m'a posé la question voulait que je sache ?

Les bisphosphonates peuvent-ils provoquer une nécrose de la mâchoire ?

Ou qu'une femme ayant plusieurs métastases osseuses puisse également avoir une métastase dans la mâchoire ?

Ce dernier point me semble trop simple et me ferait pencher davantage vers le point 2, mais il n'est pas clair pour moi.

En tout état de cause, entre deux réponses possibles, il faut toujours répondre, et entre 2 et 5, il faut cocher 2, qui est la réponse la plus probable.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Quelle maladie devrions-nous suspecter chez un jeune patient qui rapporte des antécédents fréquents de dysphagie aux solides et aux liquides avec des impactions alimentaires répétées, sans symptômes de brûlures d'estomac et chez qui l'endoscopie buccale montre de multiples anneaux œsophagiens concentriques avec une muqueuse normale (aspect trachéalisé) ?

1- Oesophagite herpétique.

2- Oesophagite à éosinophiles.

3- Oesophagite candidosique.

4- Oesophagite à cytomégalovirus.

5- Adénocarcinome de l'œsophage.

BONNE RÉPONSE : 2

L'aspect endoscopique de l'œsophage trachéalisé est très typique de l'œsophagite à éosinophiles, qui se manifeste par une dysphagie et des impactions alimentaires répétées.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez une femme obèse de 42 ans, les taux de cortisol sont mesurés dans le sang, l'urine et la salive et sont élevés dans tous les tests.

Après avoir effectué le test de suppression nocturne à la dexaméthasone, le taux de cortisol sanguin reste élevé, on suspecte donc un syndrome de Cushing indépendant de l'ACTH, quel test supplémentaire demanderiez-vous pour confirmer le diagnostic à ce moment-là ?

1- Un cathétérisme du sinus pétrosal.

2- Une gammagraphie à la somatostatine marquée (Octreoscan).

3- Un scan avec Sesta-MIBI.

4- Une échographie abdominale.

5- Une tomodensitométrie des surrénales.

BONNE RÉPONSE : 5

Quoi qu'il en soit, je pense que le cas clinique est mal formulé, car l'ACTH devrait être mesurée avant le scanner et, une fois l'ACTH supprimée, le scanner devrait être effectué.

Mais puisque la question est "que feriez-vous pour confirmer le diagnostic présumé d'un syndrome de Cushing indépendant de l'ACTH", la réponse est le scanner.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Le patient présente depuis 2 semaines une éruption prurigineuse constituée de multiples papules érythémato-violacées polygonales à surface aplatie, localisées préférentiellement sur la face antérieure des poignets, la zone prétibiale et la zone lombaire.

Il présente également des lésions réticulées blanchâtres sur la muqueuse jugale,

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Pityriasis versicolor.

2- Mycosis fongoïde.

3- Psoriasis en gouttes.

4- Pityriasis rosea de Gibert.

5- Lichen plan.

BONNE RÉPONSE : 5

Le lichen plan est une dermatose très fréquente d'étiologie inconnue caractérisée par l'apparition de papules prurigineuses, violacées, polygonales à surface brillante, localisées préférentiellement sur les zones distales des extrémités.

Ces papules présentent une distribution symétrique et sont préférentiellement situées sur la face antérieure des poignets (figure 1) et des chevilles.

L'atteinte de la muqueuse buccale est très fréquente, environ 75 % des patients atteints de lichen plan présentant une réticulose blanchâtre asymptomatique affectant la muqueuse jugale ou linguale.

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QUESTION TYPE: INFECTOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un garçon asymptomatique de 14 ans, dont le père vient d'être diagnostiqué avec une tuberculose pulmonaire, subit un test de Mantoux dont le résultat est négatif.

Quelle est la bonne attitude ?

1- Rassurez-le en lui disant qu'il n'est pas en danger.

2- Réaliser une radiographie pulmonaire.

3- Commencer une chimioprophylaxie et répéter le test cutané après 3 mois.

4- Répéter le test cutané après un mois.

5- Une étude des expectorations doit être réalisée avant de commencer la chimioprophylaxie à l'Isoniazide pendant 1 an.

BONNE RÉPONSE : 3

Chez les jeunes contacts, la chimioprophylaxie doit être entamée même si le test de Mantoux est négatif et répétée après 2 ou 3 mois pour décider de poursuivre le traitement jusqu'à 6 mois (s'il se révèle positif) ou de l'arrêter.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Un homme de 52 ans a été adressé au service gastro-intestinal pour hématochézie, ténesme et diminution du diamètre des selles.

Une série de tests a été effectuée et un diagnostic d'adénocarcinome du sigma sans métastase à distance a été posé.

La patiente a subi une intervention chirurgicale et a été adressée au service d'oncologie médicale pour évaluer un traitement complémentaire de chimiothérapie.

Lequel des éléments suivants est un facteur de mauvais pronostic après une résection chirurgicale et doit être pris en compte lors de la planification d'un traitement par chimiothérapie ?

1- La présence d'une anémie au moment du diagnostic.

2- L'existence d'antécédents familiaux de cancer colorectal.

3- La taille de la lésion primaire et la différenciation histologique.

4- Perforation ou adhérence de la tumeur aux organes adjacents.

BONNE RÉPONSE : 4

Cette fois-ci, nous sommes interrogés sur les facteurs qui influencent le plus le choix d'une chimiothérapie adjuvante pour le cancer colorectal.

Pour ce faire, nous devons connaître les facteurs de mauvais pronostic de cette pathologie, notamment l'obstruction ou la perforation intestinale due à la lésion, l'invasion des organes adjacents, l'élévation des marqueurs tumoraux tels que l'ACE et l'histologie du néoplasme.

Parmi eux, on accorde moins d'importance à la taille de la lésion qu'à son degré d'invasion de la paroi intestinale ou d'autres structures adjacentes, un critère qui devrait être pris en compte pour la stadification selon la classification TNM ou Astler-Coller, qui guide l'indication d'un traitement adjuvant après l'approche chirurgicale.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Une jeune fille de 15 ans avec un retard de la ménarche et une petite taille.

Pas de déficience intellectuelle.

Lequel des tests génétiques suivants serait systématiquement utilisé pour le diagnostic de ce patient ?

1- Le séquençage massif (NGS).

FISH.

3- Les microréseaux d'ADN et/ou d'ARN.

Caryotype.

BONNE RÉPONSE : 4

Chez une femme présentant un retard de puberté et une petite taille, il faut toujours penser au syndrome de Turner, dont le diagnostic est établi par caryotypage (45X0), et l'exclure.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 95 ans vivant dans une maison de retraite, indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne, sort se promener dans le jardin.

Elle a des antécédents d'hypertension, de dyslipidémie, d'ostéoporose et de troubles cognitifs légers.

Il fait une chute lorsqu'il se lève la nuit pour aller aux toilettes.

La radiographie montre une fracture sous-capitale déplacée de la hanche droite.

Quel est le traitement recommandé ?

1- L'hémiarthroplastie de la hanche.

2- Fixation du clou trochantérien.

3- Fixation par vis canulées.

4- Conservateur : la vie au lit.

BONNE RÉPONSE : 1

On nous rapporte le cas d'une patiente de 95 ans présentant une fracture intracapsulaire (sous-capitale) déplacée de la hanche.

Dans ce cas, les options chirurgicales peuvent être l'utilisation de vis canulées ou l'arthroplastie de la hanche.

Les vis perforées sont réservées aux cas de fractures non déplacées (Mauvaise réponse 2) et l'option la plus indiquée serait l'arthroplastie, dans ce cas l'hémiarthroplastie (Bonne réponse 1).

Les broches trochantériennes sont réservées aux fractures extracapsulaires (Mauvaise réponse 2) et le traitement conservateur n'est envisagé que chez les patients présentant une très faible demande fonctionnelle ou une contre-indication chirurgicale (Mauvaise réponse 4).

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 25 ans ayant des antécédents d'asthme bronchique allergique dû à une sensibilisation aux pollens de graminées et à une dermatite atopique.

Elle a soudainement développé une hypotension, une tachycardie, une urticaire et un bronchospasme après avoir mangé des cacahuètes et a été emmenée au service des urgences.

Quel serait l'ordre des médicaments à administrer et quels tests de laboratoire pourraient être demandés pour une évaluation plus approfondie ?

1- Adrénaline intramusculaire, suivie d'un bronchodilatateur inhalé de type SABA et de dexchlorphéniramine intramusculaire. Demander ensuite le dosage de la tryptase sérique.

2- Un bronchodilatateur inhalé de type SABA, suivi de dexchlorphéniramine intramusculaire et d'adrénaline intramusculaire. Puis demande de tryptase sérique.

3- Dexchlorphéniramine intramusculaire, suivi d'un bronchodilatateur inhalé de type SABA et d'adrénaline intramusculaire. Puis demande de protéine cationique d'éosinophiles.

4- Adrénaline intramusculaire, suivie d'un bronchodilatateur inhalé de type SABA et de la dexchlorphéniramine intramusculaire. Puis demande de protéine cationique d'éosinophiles.

BONNE RÉPONSE : 1

Le patient souffre d'un choc anaphylactique consécutif à l'ingestion de cacahuètes.

Le traitement de premier choix de l'anaphylaxie et du choc anaphylactique est l'adrénaline intramusculaire 1mg/ml (dose de 0,01 mg/kg, chez les adultes 0,5 mg au maximum).

Suivi d'un traitement symptomatique pour stabiliser les voies respiratoires avec 100 % d'O2 à haut débit, assurer un accès veineux de gros calibre, un remplacement des fluides et une surveillance continue (HR, BP, SatO2 , diurèse).

Un bronchodilatateur inhalé tel que le SABA, la dexchlorphéniramine intramusculaire ou des corticostéroïdes tels que l'hydrocortisone IV ou la méthylprednisolone IV peuvent être administrés comme traitement adjuvant.

L'adrénaline peut être répétée aux mêmes doses toutes les 5 minutes, 3 fois au maximum, et si après 15 minutes il n'y a pas de réponse, une perfusion d'adrénaline IV doit être mise en place, envisager le Glucagon (en cas de traitement par bêta-bloquants), l'Atropine (en cas de bradycardie prolongée) ou les Vasopresseurs (en cas d'hypotension réfractaire).

Le marqueur de laboratoire à prescrire en cas de suspicion d'anaphylaxie est la tryptase sérique dans la première heure pour une mesure de référence et une autre après 4 à 6 heures pour observer sa courbe d'élévation.

Il ne s'agit pas d'un marqueur d'urgence mais il est très utile pour les études allergologiques futures.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Laquelle des données cliniques suivantes, relevées lors de l'anamnèse d'un patient présentant une diarrhée de plus de 4 semaines d'évolution, peut être retrouvée chez des personnes ne présentant pas de pathologie organique :

1- Perte de poids avec ou sans rectorragie.

2- Persistance de la diarrhée pendant la nuit.

3- Début des symptômes après l'âge de 50 ans.

4- Présence de dermatite et/ou d'arthrite lors de l'examen.

5- Expulsion de mucus dans plus de 25% des défécations.

BONNE RÉPONSE : 5

Bien que les mucosités aient tendance à être un peu plus effrayantes dans la salle de consultation, elles entrent dans les critères de Rome II pour le diagnostic du syndrome de l'intestin irritable.

Tous les autres sont des signes typiques d'organicité, bien que je pense que la question est mal formulée, car toutes ces données (en particulier l'âge) peuvent être trouvées chez des patients qui, en fin de compte, n'ont rien, ce qui se passe, c'est que dans ces cas, il faut toujours rechercher l'organicité.

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QUESTION TYPE: STATISTIQUES

CLINICAL CASE:

Femme de 86 ans présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire.

Le score CHADS2 est de 3 points.

Dans la littérature, des patients similaires sous warfarine ont un risque d'accident vasculaire cérébral de 2,2 % contre 5,2 % chez les patients sans warfarine.

Quel serait le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux emboliques grâce à un traitement anticoagulant ?

BONNE RÉPONSE : 3

En moyenne, le traitement de 100 patients comme cette femme par la warfarine réduit le nombre d'accidents vasculaires cérébraux de 3 (de 5,2 non traités à 3,2 traités).

Par conséquent, le fait de traiter 33,3 patients comme cette femme avec de la warfarine réduit le nombre d'accidents vasculaires cérébraux de 1 : le NNT est de 33,3.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Garçon de 20 ans, qui a consulté pour des douleurs lombo-sacrées avec un rythme inflammatoire de 4 mois d'évolution.

Également thalgie bilatérale et raideur matinale pendant 1 heure.

Au cours des deux derniers mois, apparition de diarrhées avec perte de poids de 4 kg.

Quelle est l'approche diagnostique la plus appropriée ?

1- Compte tenu de l'âge du patient, il est très probable qu'il souffre de lombalgies non spécifiques et de tendinites aux pieds. Si la diarrhée persiste, je ferai un bilan digestif.

2- Je ferais une étude digestive pour éliminer une pathologie tumorale. La douleur lombaire peut être due à une pathologie viscérale.

3- Le tableau clinique est très évocateur d'une spondylarthrite. Une maladie inflammatoire de l'intestin doit être exclue.

4- Je demanderais une IRM lombaire pour éliminer une hernie discale et si la diarrhée persiste, une étude digestive.

BONNE RÉPONSE : 3

Le tableau clinique est typique de la spondylarthrite et, avec les symptômes digestifs, il est probablement associé à une maladie inflammatoire de l'intestin.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 13 ans présente des douleurs dorsales depuis plusieurs mois, uniquement en se levant et en marchant. Quel diagnostic faut-il envisager ?

1- La maladie de Scheuermann.

2- Scoliose thoracique.

3- Tumeur maligne du corps vertébral.

4- Il s'agit d'une surcharge mécanique.

BONNE RÉPONSE : 4

La douleur est de nature mécanique et la cause la plus fréquente des douleurs dorsales mécaniques chez les adolescents est la surcharge mécanique.

La déclaration ne contient aucune donnée suggérant l'une ou l'autre des autres étiologies.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 4 ans consulte pour l'apparition, depuis trois jours, de lésions cutanées sur les jambes et les fesses.

Ses parents ont indiqué que son pédiatre avait diagnostiqué une infection des voies respiratoires supérieures dix jours plus tôt.

Au cours des 12 dernières heures, il a ressenti de fortes douleurs abdominales de type colique et a émis deux selles diarrhéiques.

Afébrile.

Pas de perte de poids.

À l'examen, elle présentait de nombreuses pétéchies et des lésions purpuriques palpables, principalement sur les fesses et les membres inférieurs.

Bon état général, bien qu'il souffre de fortes douleurs abdominales,

La palpation abdominale est difficile à évaluer en raison de la douleur diffuse.

Pas de viscéro-mégalie.

Aucun autre résultat intéressant n'a été constaté à l'examen.

Lequel des éléments suivants n'étaye PAS vos soupçons en matière de diagnostic ?

1- Arthrite du genou et de la cheville.

Hématurie.

Plaquetopénie.

4- Sang occulte fécal.

5- Œdème du scrotum.

BONNE RÉPONSE : 3

Il décrit un purpura de Schönlein-Henoch, qui est un phénomène vasculaire, de sorte que les lésions ne sont pas dues à une plaquettopénie.

L'œdème scrotal (parfois même la torsion de la capside de Morgani du testicule) n'est pas exceptionnel chez les hommes atteints du syndrome de Schönlein-Henoch.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 83 ans a consulté pour des douleurs abdominales récurrentes dans la fosse iliaque gauche, accompagnées de diarrhées allant jusqu'à 6 selles par jour sans produits pathologiques, d'une durée de 10 à 15 jours.

Pas de fièvre ni de malaise général.

Un test sanguin récent n'a pas révélé de leucocytose et un test de recherche de sang occulte dans les selles s'est révélé négatif.

L'examen a révélé une légère douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche sans irritation péritonéale.

Il a subi une coloscopie il y a trois ans, qui a révélé des diverticules dans tout le côlon, plus nombreux dans le côlon gauche, sans autres lésions associées.

Laquelle des attitudes suivantes serait la meilleure à adopter ?

1- Traitement antibiotique empirique.

2- Demander une coloscopie préférentielle.

3- Demander une échographie abdominale en urgence.

4- Référer à la chirurgie pour évaluer la sigmoïdectomie.

BONNE RÉPONSE : 1

Ils se réfèrent à un concept relativement nouveau qui est apparu assez récemment et qui n'est pas présent dans toutes les directives cliniques, à savoir la maladie diverticulaire symptomatique non compliquée.

Dans ces cas, un essai thérapeutique avec la rifaximine est recommandé, le vrai numéro 1 étant la rifaximine.

L'absence de réactifs de phase aiguë dans l'analyse de laboratoire suggère qu'il n'y a pas de diverticulite aiguë au moment de la consultation, ce qui nous amènerait à demander un examen d'imagerie pour l'exclure.

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QUESTION TYPE: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINICAL CASE:

Un homme de 20 ans souffrant d'ataxie, de maux de tête et d'une masse kystique solide dans l'hémisphère cérébelleux droit a été opéré et une lésion a été réséquée. Histologiquement, la lésion présentait des cellules avec des processus cytoplasmiques longs et fins, un motif fasciculaire et microkystique, de nombreux vaisseaux et des fibres de Rosenthal.

Le diagnostic anatomopathologique le plus probable est le suivant :

1- Astrocytome pilocytique.

2- Le xanthoastrocytome pléomorphe.

3- Neurocytome central.

Liponeurocytome.

5- La maladie de Prion.

BONNE RÉPONSE : 1

Une question qui ne semble pas avoir de seconde intention, puisqu'elle ne comporte aucun élément de confusion.

La déclaration résume de manière concise la description de l'astrocytome pilocytique.

Les fibres de Rosenthal peuvent prêter à confusion car elles ne sont pas très spécifiques et nous font penser, par exemple, au xanthoastrocytome pléomorphe dans lequel elles peuvent également être trouvées, mais la morphologie cellulaire décrite (processus cytoplasmiques longs et fins, qui sont à l'origine du nom "pilocytique") maintient la première option comme étant la bonne.

Une bonne description de cette entité, expliquant ce qui la distingue des autres tumeurs gliales, peut être trouvée dans Practical Surgical Neuropathology.

Une approche diagnostique.

A.

Perry,

D.J.

Frère.

Churchill Livingstone Elsevier.

(Philadephie).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 35 ans, facteur, sans antécédents, s'est présenté aux urgences pour des douleurs cervicales aiguës depuis 24 heures, sans antécédents traumatiques, irradiant dans le bras gauche jusqu'à la main et accompagnées d'une paresthésie au niveau du bord radial de l'avant-bras.

Il n'y a pas de perte objective de force, la mobilité du cou est préservée bien qu'elle soit douloureuse et il y a contracture de la musculature paravertébrale.

La première attitude sera :

1- Traitement conservateur par anti-inflammatoires non stéroïdiens, chaleur locale et repos relatif.

2- Appel urgent au neurochirurgien pour une évaluation chirurgicale.

3- Demande préférentielle pour l'IRM et l'électromyogramme.

4- L'orientation préférentielle vers les consultations externes de traumatologie.

BONNE RÉPONSE : 1

La réponse 1 est correcte.

75 % des patients souffrant de radiculopathie voient leur état s'améliorer grâce à un traitement non chirurgical, qui est le traitement de choix dans les premiers stades.

L'IRM est indiquée pour certains signaux d'alarme : fièvre, perte de poids, douleurs nocturnes, persistance des symptômes malgré un traitement conservateur et perte de force (réponse incorrecte 3).

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Une femme de 22 ans présente un arrêt cardiaque soudain avec un rythme considéré comme pouvant être défibrillé.

Des compressions thoraciques et des ventilations sont effectuées, un choc de défibrillateur a été donné et une ligne veineuse périphérique a été canulée.

Parmi les actions suivantes, laquelle serait la plus appropriée ?

1- Administrer 150 mg d'amiodarone par voie intraveineuse.

2- Administrer 300 mg d'amiodarone par voie intraveineuse.

3- Administrer 1 mg d'atropine par voie intraveineuse.

4- Administrer 2 mg d'atropine par voie intraveineuse.

BONNE RÉPONSE : 2

Question controversée, puisque l'amiodarone (la dose est correcte, 300 mg) est administrée après le troisième choc, et non après la première défibrillation, comme le dit la déclaration.

C'est pourtant ce que disent les guides.

Je suis sûr que plus d'un d'entre nous a administré de l'amiodarone dès qu'il disposait d'un accès veineux en cas de rythme choquable.

Les autres options sont incorrectes.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 35 ans en bonne santé consulte pour une asthénie.

L'hémogramme a montré une anémie microcytaire et hypochromatique (hémoglobine 7 g/dl, volume corpusculaire moyen 68 fl, hémoglobine corpusculaire moyenne 24 pg) avec une distribution élevée des globules rouges (ADE 20 %), une diminution des réticulocytes (0,3 %, 30000/l absolu), une diminution du contenu en hémoglobine dans les réticulocytes (17 pg) et une thrombocytose discrète (500 000 plaquettes).

Avec les données de l'hémogramme, quelle serait votre suspicion diagnostique même sans la biochimie du patient ?

1- Trait thalassémique.

2- Anémie centrale, arégénérative, due à une carence en acide folique.

3- Anémie hémolytique périphérique, régénérative.

4- Anémie périphérique, régénérative, due à une hémorragie active aiguë.

5- Anémie centrale, arégénérative, due à une carence en fer.

BONNE RÉPONSE : 5

Avec les données fournies, la première chose qui vient à l'esprit est qu'il s'agit d'une anémie arégénérative, car la moelle osseuse n'a pas répondu par une exaltation de l'érythropoïèse ; nous avons donc déjà éliminé les options qui parlent d'anémie régénérative.

L'élément suivant qui indique la cause est qu'elle est microcytaire et hypochrome, ce qui est caractéristique de l'anémie ferriprive, car la carence en acide folique entraîne une anémie mégaloblastique et l'hémorragie active ne donne pas de microcytose ou d'hypochromie, mais une normocytose et une normochromie.

Nous sommes presque enclins à répondre 5, anémie arégénérative centrale due à une carence en fer... mais la réponse 1, "trait thalassémique", est toujours là, ce qui nous met mal à l'aise et nous fait douter de ne pas choisir l'option apparemment la plus facile... jusqu'à ce que nous nous souvenions que dans le cas de la thalassémie, l'EAD est normale.

Cette jeune fille en âge de procréer souffre sans aucun doute d'une anémie ferriprive, ce qui est assez courant.

Si vous avez des questions, veuillez consulter "Hématologie".

Manual básico razonado" par Jesús San Miguel.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE ET SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Patient de 47 ans consultant le service des urgences pour une perte de connaissance soudaine Lequel des éléments suivants a un meilleur rendement diagnostique ?

1- Antécédents médicaux.

L'électrocardiogramme.

3- Enregistrement Holter.

EEG.

5- Tomodensitométrie crânienne.

BONNE RÉPONSE : 1

Il est clair que c'est la seule réponse qui englobe toutes les causes de perte de conscience soudaine et qui permet de poser un diagnostic d'une certaine manière.

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QUESTION TYPE: BIOSTATIQUE

CLINICAL CASE:

Elizabeth a trois fils et une fille (Mary), tous en bonne santé.

Un frère et un oncle maternel d'Isabel sont décédés de la maladie de Duchenne, une maladie récessive liée à l'X.

Maria souhaite maintenant tomber enceinte et veut connaître le risque de transmission de la maladie à sa progéniture.

Sur la base des données recueillies, quelle est la probabilité que Maria soit porteuse de la maladie de Duchenne ?

Moins

de

BONNE RÉPONSE : 3

Sa grand-mère maternelle était porteuse de la mutation d'une copie du gène sur un chromosome X (on ne nous dit pas qu'elle a souffert de la maladie, mais un de ses fils, l'oncle maternel d'Isabel, en a souffert).

La mère d'Isabel est toujours porteuse de la maladie, car l'un des frères d'Isabel en a souffert, mais pas son père.

Ainsi, Elizabeth a 50 % de chances d'avoir hérité du gène muté de sa mère (comme ses enfants sont tous en bonne santé, nous ne savons pas si elle est porteuse), et sa fille a donc 25 % de chances d'avoir hérité du gène muté de sa grand-mère.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 69 ans s'est présentée à la clinique en se plaignant de saignements génitaux depuis plusieurs mois.

Refuse le traitement hormonal substitutif et l'anticoagulation.

Elle présente une cytologie cervico-vaginale normale.

L'examen physique général et génital n'a rien révélé d'intéressant.

IMC

de

Indiquez l'attitude la plus correcte :

1- Prescrire de la progestérone cyclique.

2- Biopsie de l'endomètre.

3- Biopsies cervicales aléatoires.

4- Bilan hormonal avec FSH, LH et œstradiol.

BONNE RÉPONSE : 2

Biopsie de l'endomètre.

Péri ou ménopause : - En raison de la prévalence élevée de la pathologie organique au cours de cette période, il est nécessaire de réaliser systématiquement une biopsie de l'endomètre (Cornier ou hystéroscopie).

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES, PALLIATIFS ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Patient de 54 ans admis pour une fièvre thermométrique de 38°C au cours des cinq derniers jours et une dyspnée au repos (NYHA lV) apparue 6 heures avant son arrivée à l'hôpital.

Au service des urgences, l'examen était compatible avec une insuffisance cardiaque et l'ECG montrait un bloc auriculo-ventriculaire complet avec une fréquence ventriculaire d'échappement de 45 bpm.

Les signes d'insuffisance cardiaque sont réfractaires au traitement médical et l'échocardiographie transœsophagienne montre une valve aortique avec un orifice régurgitant efficace de 0,5 cm2.

Les cultures en série sont positives pour Streptococcus gallolyticus.

Indiquez l'attitude la plus appropriée :

1- Chirurgie cardiaque pour remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique avec antibiothérapie selon l'antibiogramme.

2- Antibiothérapie selon antibiogramme et mise en place d'une contre-pulsion par ballon intra-aortique et d'un stimulateur cardiaque transitoire pendant 3 semaines, après quoi un stimulateur cardiaque permanent sera implanté.

3- Implantation d'un stimulateur cardiaque transitoire, antibiothérapie selon antibiogramme et implantation percutanée d'une prothèse valvulaire aortique.

4- Implantation urgente d'un stimulateur cardiaque permanent avec antibiothérapie selon l'antibiogramme pendant 6 semaines.

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est 1, car les indications de la chirurgie cardiaque comprennent le développement d'une insuffisance cardiaque ou de nouveaux troubles de la conduction, et dans ce cas, elle présente les deux.

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QUESTION TYPE: PHARMACOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 88 ans vient consulter parce qu'il a fait trois chutes au cours des six derniers mois.

Aucune des chutes n'a été accompagnée de vertiges ou de syncopes.

Une chute s'est produite lors d'une promenade dans le jardin.

Ses antécédents médicaux comprennent de l'hypertension sans changements posturaux de la pression artérielle, de la goutte, de l'arthrose et de la dépression.

Prendre régulièrement 5 médicaments.

Lequel des éléments suivants est le plus susceptible de contribuer aux chutes de ce patient ?

Alopurinol.

Hydrochlorothiazide.

Lisinopril.

Paroxétine.

BONNE RÉPONSE : 4

Paroxétine ; question compliquée car l'hydrochlorothiazide et le lisinopril peuvent également provoquer des chutes chez les personnes âgées, mais elles sont généralement accompagnées de vertiges.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Une femme de 32 ans s'est rendue à Cuba, où elle est arrivée il y a trois jours.

Le lendemain de son retour, il s'est rendu chez son médecin de famille pour une forte fièvre, de fortes douleurs articulaires et des maux de tête qui avaient commencé avant le voyage de retour, et s'est vu prescrire du paracétamol.

Trois jours plus tard, sans amélioration, elle a présenté le matin une éruption maculo-papulaire prurigineuse généralisée, plus intense sur les membres inférieurs, où elle s'est transformée en pétéchies, et elle s'est rendue au service des urgences.

Pas de données pertinentes sur la MC à l'exception des plaquettes 75000/mm3 (htco 36%, leucocytes 4100 79% neutrophiles).

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Mononucléose infectieuse.

2- Éruption allergique.

3- Le paludisme à P. falciparum.

4- La fièvre typhoïde.

Dengue.

BONNE RÉPONSE : 5

Dans ce cas, je pense que la bonne réponse est 5.

1 ne devrait pas l'être car, bien que le tableau clinique soit évocateur, il n'y a pas de lymphocytose.

Le tableau clinique ne fait pas non plus penser à un exanthème allergique.

Et certainement aucun signe clinique ou symptôme correspondant au paludisme ou à la fièvre typhoïde.

En plus des signes cliniques, ce qui indique la dengue, c'est la plaquettopénie.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 13 ans présente des douleurs dorsales depuis plusieurs mois, uniquement en se levant et en marchant. Quel diagnostic faut-il envisager ?

1- La maladie de Scheuermann.

2- Scoliose thoracique.

3- Tumeur maligne du corps vertébral.

4- Il s'agit d'une surcharge mécanique.

BONNE RÉPONSE : 4

Une tumeur maligne est également douloureuse au repos.

En ce qui concerne la maladie de Scheuermann et la scoliose, nous devrions disposer de certaines données physiques, car le patient présente un examen spécifique qui nous permettrait de poser le diagnostic.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 25 ans consulte pour des tremblements.

L'examen révèle une dysarthrie et une dystonie.

A des antécédents familiaux de maladies psychiatriques et de troubles du mouvement.

Quel est le test de diagnostic que vous considérez comme le plus précis ?

1- DATA CAN.

2- Étude de la conduction nerveuse.

L'électroencéphalogramme.

4- Cuivre dans les urines de 24.

BONNE RÉPONSE : 4

S'ils parlent d'un jeune homme âgé de 20 à 30 ans, présentant des tremblements et une dystonie, qu'il ait ou non des antécédents familiaux, et surtout si l'une des options mentionne la présence de cuivre dans les urines, ils me font penser à la maladie de Wilson.

Je ne pense pas à un Parkinson juvénile, ni à une clinique pour épileptiques.

La réponse correcte est donc 4.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 18 ans consulte pour des œdèmes.

Un examen sanguin complet a révélé une protéinurie de 8 g/jour sans microhématurie, une hypoalbuminémie et une hypercholestérolémie avec une fonction rénale normale.

Les corticostéroïdes sont administrés de manière empirique.

Après un mois, le tableau clinique a complètement disparu.

Quelle est votre hypothèse de diagnostic ?

Amyloïdose.

2- La néphropathie à IgA ou maladie de Berger.

3- Le syndrome d'Alport.

4- Néphropathie avec changements minimes.

BONNE RÉPONSE : 4

Nous décrivons un jeune patient présentant les critères du syndrome néphrotique avec une excellente réponse aux corticostéroïdes.

En l'absence de biopsie, la présentation clinique et l'évolution suggèrent une néphropathie avec des changements minimes, généralement avec une fonction rénale normale ou légèrement altérée et un syndrome néphrotique, qui disparaît dans 85 à 90 % des cas avec un traitement aux stéroïdes.

L'âge est la seule donnée qui pose un peu problème, car bien qu'il s'agisse de la cause la plus fréquente du syndrome néphrotique idiopathique chez les enfants et les adolescents, il est généralement recommandé d'effectuer une biopsie avant le traitement chez les personnes de plus de 16 ans, mais en tout état de cause, cette question ne fait pas l'objet d'une grande discussion.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 62 ans atteint de diabète de type 2 depuis 10 ans est traité par metformine et sitagliptine.

Peu d'exercice physique et un régime alimentaire adéquat.

Au cours des six derniers mois, il a perdu du poids et est devenu plus asthénique.

Ses contrôles glycémiques se sont détériorés, passant d'une glycémie de base de 110-140 mg/dl à une glycémie de 170-200 mg/dl, tout comme son hémoglobine glyquée, qui est passée de 7,1 à 8,5 %.

La mesure thérapeutique la plus appropriée à prendre est la suivante :

1- Augmenter l'apport en protéines et en glucides à chaîne longue dans l'alimentation pour améliorer l'asthénie et la perte de poids.

2- Ajouter une dose d'insuline basale au traitement.

3- Associer l'ascarbose au traitement.

4- Substituer la sitagliptine par la pioglitazone.

5- Remplacer la metformine par le glimperide.

BONNE RÉPONSE : 2

Ajouter une dose basale d'insuline au traitement.

Question attendue sur un sujet très important : le diabète et son traitement.

Patient mal contrôlé par la metformine et la sitagliptine avec des symptômes cardinaux discrets (perte de poids, asthénie).

La meilleure option est l'insuline pour contrôler les symptômes cardinaux et abaisser le taux d'HbA1c à < 7 %.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 45 ans examiné pour une possible méningite, avec fièvre, maux de tête et vomissements depuis 2 jours.

Il a subi une IRM cérébrale et une ponction lombaire.

Vingt heures plus tard, lorsqu'il s'est levé pour aller aux toilettes, il s'est plaint d'un violent mal de tête, très marqué lorsqu'il s'est assis, mais qui a disparu lorsqu'il s'est allongé.

Il n'a plus de fièvre ni de vomissements.

Quelle est la source la plus probable de ce mal de tête ?

1- La méningite reste la cause principale de votre mal de tête, car il s'agit du même type de mal de tête qu'au début des symptômes.

2- Il s'agit d'une céphalée post-ponction lombaire.

3- Il est nécessaire de rechercher une autre cause à ce mal de tête, car il n'est pas typique d'un syndrome de ponction post-lombaire ou d'une méningite.

4- Il ne s'agit probablement pas d'une méningite virale, mais d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. C'est pourquoi le mal de tête initial disparaît presque complètement lorsque l'on s'allonge.

BONNE RÉPONSE : 2

Le tableau qu'ils décrivent est celui d'une céphalée intense avec orthostatisme qui disparaît en position allongée, même s'il est vrai que la présentation la plus typique se situe entre les 24 et 48 premières heures et que, dans ce cas, elle est un peu plus précoce.

Même ainsi, les autres réponses sont improbables : la première ne peut pas l'être parce qu'on ne nous a pas dit comment était la céphalée initiale ; la troisième, bien qu'elle puisse être due à l'heure d'apparition (comme je l'ai dit, un peu plus tôt que prévu), la réalité est que la céphalée est si typique de l'orthostase qu'elle en serait la cause la plus probable ; la dernière ne peut pas l'être non plus parce qu'une HSA ne suit pas ce schéma par rapport à l'orthostase.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 27 ans a été adressée au service de gynécologie pour évaluation, signalant une dyspareunie depuis 8 mois, ainsi qu'une dyschésie et une rectorragie occasionnelle coïncidant avec les menstruations depuis 3-4 mois.

Elle souffre également de dysménorrhée depuis des années, qui est bien contrôlée par l'ibuprofène.

Elle essaie de tomber enceinte depuis environ 16 mois, sans succès.

À l'examen gynécologique, seule une douleur est notée à la pression sur le fornix vaginal postérieur.

Quel examen vous permettrait de poser un diagnostic de certitude sur votre pathologie ?

1- Echographie transvaginale.

2- La laparoscopie diagnostique.

3- Imagerie par résonance magnétique.

Coloscopie.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2.

Il s'agit d'une suspicion d'endométriose, basée sur les symptômes et les signes mentionnés dans la déclaration.

On nous demande un diagnostic de certitude, et l'étalon-or pour le diagnostic de cette maladie est la laparoscopie diagnostique.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 29 ans ayant des antécédents de convulsions fébriles et grande fumeuse.

Depuis deux ans, elle présente des épisodes fréquents et stéréotypés qui commencent par une sensation épigastrique croissante et une odeur désagréable, suivies d'une déconnexion de son environnement.

Les membres de la famille qui sont avec elle observent qu'elle fait des mouvements de succion et des mouvements répétés d'ouverture et de fermeture de la main gauche.

Au bout de deux minutes, les mouvements s'atténuent, mais il a du mal à réagir correctement et ne se souvient que partiellement de ce qui s'est passé.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

1- Crises focales complexes du lobe temporal.

2- Accidents ischémiques transitoires dans le territoire carotidien droit.

3- Les crises motrices focales simples.

4- Episodes d'amnésie globale transitoire.

BONNE RÉPONSE : 1

Le rapport de cas donne une description classique d'une crise d'épilepsie temporale médiane.

L'aura de la sensation épigastrique ascendante et la perturbation olfactive et la description ultérieure de la crise avec l'altération du niveau de conscience (déconnexion de l'environnement) avec des automatismes buccaux et manuels.

La classification actuelle est celle de l'ILAE de 2017, qui décrirait cette crise comme une crise focale avec altération du niveau de conscience, mais dans le MIR, on continue d'utiliser l'ancienne terminologie (complexe, c'est ainsi que l'on appelait l'altération du niveau de conscience).

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QUESTION TYPE: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 20 ans atteinte d'une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques.

Dans l'étude anatomopathologique du spécimen correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15 %) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires sont retrouvés dans plusieurs des préparations histologiques.

En se référant à ce cas, énoncer le diagnostic correct :

Tératocarcinome.

2- Tératome immature.

3- Tératome kystique mature.

Dysgerminome.

BONNE RÉPONSE : 2

Après avoir lu la question et les réponses possibles, nous avons deux options tumorales et deux options non tumorales.

Ils ne mentionnent à aucun moment des caractéristiques cellulaires atypiques, ce qui signifie que nous pouvons exclure sans risque les lésions tumorales, des doutes subsistant entre les réponses 2 et 3.

Dans ce cas, il faudrait opter pour TERATOMIE IMMATURELLE, lorsque l'on mentionne la présence de restes embryonnaires.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 82 ans présente des vertiges soudains et fréquents, sans prodromes, de courte durée et qui s'estompent spontanément, sans jamais présenter de syncope.

L'examen physique et l'électrocardiogramme de référence sont normaux.

Dans un électrocardiogramme ambulatoire de 24 heures, des phases de courte durée d'ondes P pré-QRS absentes avec un rythme d'échappement de la jonction auriculo-ventriculaire avec QRS étroit à 40 bpm et une onde d'apparition du segment ST correspondant à une P rétrograde sont détectées dans la période de veille.

Aucune période d'asystolie de plus de 3 secondes n'est détectée.

A cela, vous répondrez :

1- Le patient présente un BAV du troisième degré et nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque.

2- L'absence de périodes d'asystolie >3 secondes exclut une cause cardiaque de vertige.

3- Un traitement médicamenteux visant à augmenter la conduction dans le nœud AV serait indiqué.

4- Le patient présente un dysfonctionnement sinusal avec bloc sino-auriculaire et nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque en raison des symptômes.

5- Les altérations détectées dans l'électrocardiogramme ambulatoire sont typiques des patients de cet âge et il n'y a pas d'indication d'intervention thérapeutique.

BONNE RÉPONSE : 5

Quels sont les résultats de l'Holter ?

En cas de défaillance du nœud sinusal, le nœud AV prend le relais et stimule le ventricule.

Chez 10 % des personnes, il existe une conduction rétrograde, de sorte que le battement généré dans la NVA stimule à la fois les ventricules et les oreillettes, ce qui donne une P rétrograde, comme l'indique l'étude.

À cet égard, il n'y a pas de problème.

Il n'y a pas non plus de pauses de plus de 3 secondes susceptibles de provoquer une syncope cardiogénique (qu'il n'a d'ailleurs jamais connue).

L'option 1 est exclue : il ne s'agit pas d'une BAV complète.

Le point 2 ne peut pas non plus être répondu : pour exclure, que dit-on pour exclure ?

C'est comme jamais/toujours.

3 n'a pas beaucoup de sens : oui, on pourrait suspendre ceux qui détériorent la conduction (bêta-bloquants, antagonistes du calcium), mais les médicaments qui la facilitent, tant qu'on ne lui donne pas une perfusion d'atropine à ramener à la maison...

En 4, dire qu'il a un bloc sino-auriculaire est un peu exagéré : sans étude électrophysiologique on ne peut pas le dire, il n'a pas forcément un bloc SA, et cela n'indiquerait pas non plus à lui seul l'implantation d'un pacemaker.

En fin de compte, je cocherais donc l'option 5.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un ancien fumeur, chez qui on a déjà diagnostiqué une BPCO, se présente pour un bilan de santé.

L'examen physique a révélé un hypokratisme digital d'apparition récente.

Quelle est l'explication la plus acceptable de ce résultat dans le contexte clinique décrit ?

1- Carcinome pulmonaire.

Bronchectasie.

3- La fibrose pulmonaire.

4- Maladie cardiaque cyanosée.

BONNE RÉPONSE : 1

En cas d'apparition récente d'une hypochromatose digitale chez un fumeur, la première option à exclure est le carcinome broncho-pulmonaire.

D'autres pathologies peuvent également survenir, mais pas de manière aussi soudaine.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme ménopausée de 55 ans consulte pour asthénie et dyspnée à l'effort.

Dans son anamnèse, elle a fait état d'une légère épigastralgie et de brûlures d'estomac occasionnelles.

Pas de métrorragies.

Analyses sanguines : Hb6 gr/dL, MCV 69 fl, sidérémie 13 microgrammes/dL, ferritine 4 ngr/mL.

Endoscopie gastro-intestinale alata : petite hernie hiatale coulissante sans signe d'œsophagite.

Quelle est la bonne attitude ?

1- Administrer du fer par voie orale et surveiller l'évolution de l'anémie.

2- Traiter avec des inhibiteurs de la pompe à protons et évaluer après trois mois.

3- Recommander une coloscopie complète.

4- Réaliser une étude endoscopique de la capsule.

5- Demander un bilan gynécologique.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous avons un cas d'anémie ferriprive chronique, sans saignement apparent.

La première cause d'anémie ferriprive est une hémorragie occulte d'origine digestive.

L'existence de symptômes cliniques évocateurs d'une pathologie du tube digestif supérieur a conduit à débuter l'étude par une endoscopie digestive haute, mais aucune pathologie ne justifie l'anémie et des investigations complémentaires sont donc nécessaires, ce qui exclut les réponses 1 et 2.

Entre 3 et 4, les lésions du gros intestin sont beaucoup plus fréquentes et doivent être éliminées avant les lésions du petit intestin.

En fait, les recommandations relatives à l'endoscopie par capsule dans les études sur l'anémie sont limitées.

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