QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Une infection par le VIH a été diagnostiquée il y a trois mois chez un patient de 45 ans, avec des CD4 de 45 lymphocytes/µl et une charge virale VIH-1 de 500 000 copies/ml.

À cette époque, son test de Mantoux était négatif.

Il a commencé un traitement avec un inhibiteur de l'intégrase et deux inhibiteurs de la transcriptase inverse. Au bout d'un mois, il avait 25 000 copies et ses CD4 étaient remontés à 80/µL.

Il a consulté pour des antécédents de lymphadénopathie cervicale et de fièvre depuis deux semaines.

La ponction d'une des adénopathies a montré des bacilles acido-alcoolo-résistants isolés et des granulomes épithélioïdes :

1- Il s'agit d'une tuberculose ganglionnaire liée à une récupération immunitaire incomplète.

2- L'échec du traitement et l'infection opportuniste.

3- Il s'agit d'une infection opportuniste démasquée dans le contexte de la reconstitution immunitaire.

4- Un test de Mantoux négatif exclut la tuberculose.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'un patient infecté par le VIH en situation d'immunodépression sévère (<50 CD4+) et de charge virale très élevée, qui a suivi l'évolution attendue du point de vue immunovirologique après le début du traitement (après 12 semaines, la charge virale a ostensiblement diminué - la réponse 2 ne serait pas correcte, rappelons qu'il est souhaitable qu'elle devienne négative 24 semaines après le début du traitement, bien que chez les patients ayant des CV plus élevées comme les nôtres, cela puisse prendre plus de temps - et le nombre de CD4+ a commencé à augmenter).

Un test de Mantoux négatif n'exclut pas la tuberculose (réponse incorrecte 4), car il peut donner de faux négatifs chez les patients souffrant d'immunosuppression sévère.

Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire est immédiat dès la détection de "bacilles acido-alcoolo-résistants isolés et de granulomes épithélioïdes" dans la ponction de l'un des ganglions lymphatiques. Toutefois, compte tenu du profil du patient, ce processus aura été cliniquement démasqué au cours de la reconstitution immunologique et l'infection n'est pas la conséquence d'une récupération immunologique incomplète (réponse correcte numéro 3).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 78 ans atteinte de démence et institutionnalisée est amenée par ses soignants pour des douleurs abdominales sévères accompagnées d'une détérioration de l'état général et d'une distension abdominale.

NFS avec leucocytose, hématocrite élevé, insuffisance rénale et acidose métabolique.

L'ECG montre une fibrillation auriculaire.

La tomodensitométrie abdominale détecte des boucles œdémateuses de l'intestin grêle, avec une accumulation intestinale et portale.

Le diagnostic le plus probable est le suivant :

1- Perforation d'un ulcère gastrique ou duodénal.

2- Fuite biliaire.

3- Néoplasie sigmoïdienne obstructive avec perforation.

4- Ischémie mésentérique.

BONNE RÉPONSE : 4

Cas typique d'ischémie mésentérique aiguë, qui doit être suspectée chez les patients âgés présentant des douleurs abdominales et des ballonnements d'apparition soudaine, des diarrhées ou des vomissements et qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier une cardiopathie emboligène.

Dans ce cas, les données biochimiques caractéristiques (leucocytose, acidose métabolique due à l'acide lactique, hémoconcentration due à la perte de liquide dans le troisième espace, etc.) et les examens d'imagerie (dilatation des anses, pneumatose, gaz au niveau portal, etc.) sont évocateurs d'une ischémie mésentérique.

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QUESTION TYPE: OPHTALMOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Au cours d'un match de tennis, un patient de 25 ans ressent une forte douleur au niveau du cou et de l'œil gauche.

Le lendemain matin, il s'est réveillé avec une sensation d'instabilité de la démarche et présentait un ptosis de l'œil gauche et une anisocorie, la pupille gauche étant plus petite que la droite.

Le patient conserve une bonne acuité visuelle.

Où situeriez-vous le plus probablement la lésion ?

1- Nerf crânien III.

2- Le chiasme optique.

3- Ganglion cervical supérieur.

4- La colonne vertebrale.

BONNE RÉPONSE : 3

Le syndrome de Claude-Bernard-Horner est une vieille connaissance de l'examen MIR.

Nous ne le voyons pas tous les jours dans la pratique clinique, mais il apparaît dans de nombreux tests.

La ptose de la paupière supérieure et le myosis de l'œil sont caractéristiques.

Ce phénomène est dû à un déficit de l'innervation sympathique du territoire orbital.

Le système nerveux sympathique innerve le muscle de Müller, qui est un muscle accessoire du releveur de la paupière supérieure.

Si le muscle de Müller cesse de fonctionner, la paupière s'abaisse légèrement.

Il innerve également le muscle dilatateur de l'iris.

Par conséquent, le muscle sphincter, son antagoniste, ne s'oppose pas et l'équilibre de la pupille se déplace vers le myosis.

Il explique un ptosis et un myosis de l'œil gauche, nous soupçonnons donc un syndrome de Horner dans cet œil.

Ils décrivent également ce qui a pu se produire : après un éventuel mouvement brusque lors d'une partie de tennis, il ressent une douleur dans le cou et un Horner.

Il faut suspecter un anévrisme carotidien disséquant, qui est l'une des causes les plus connues (et les plus graves) du syndrome de Horner acquis.

Le ganglion cervical supérieur est un ganglion du système nerveux sympathique situé dans la gaine de l'artère carotide, et c'est à ce niveau qu'il a été touché.

Nous pouvons également essayer de deviner cette réponse en rejetant.

Une altération du nerf crânien III peut produire un ptosis, mais la pupille, si elle est affectée, doit être en mydriase.

En cas de lésion de la paire III, on doit également observer une forme d'ophtalmoplégie, avec diplopie.

L'atteinte du chiasma optique entraînerait une perte de vision bilatérale (probablement une hémianopsie bitemporale).

On nous dit dans la déclaration qu'il maintient une bonne acuité visuelle.

D'autre part, il n'y aurait pas non plus de ptosis ou d'anisocorie.

Enfin, une perturbation du bulbe rachidien produirait différents symptômes neurologiques non décrits et ne devrait pas entraîner de ptosis ou de troubles pupillaires, car le III par est situé dans le mésencéphale et les noyaux sympathiques dans la moelle épinière.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon d'un an et demi s'est présenté aux urgences avec des douleurs abdominales et une jaunisse.

À l'examen, une masse abdominale est palpée.

Une échographie a révélé la présence d'un kyste de la voie biliaire commune.

Quelle approche thérapeutique adopter ?

1- Une ponction percutanée pour lavage péritonéal sera réalisée pour vérifier que le kyste contient de la bile afin de laisser un drainage pour améliorer la douleur abdominale.

2- Une laparotomie exploratrice est indiquée et la totalité de la voie biliaire est radicalement réséquée et remplacée par une anse intestinale.

3- Une laparotomie est indiquée pour drainer le kyste et lorsque la dilatation se résorbe, le drain est retiré.

4- Une scintigraphie par cholangio-résonance sera réalisée pour délimiter le kyste et une laparotomie sera indiquée pour la résection du kyste et l'anastomose des voies biliaires.

5- Une étude scintigraphique HIDA est nécessaire pour délimiter le kyste et pouvoir effectuer un drainage percutané en toute sécurité.

BONNE RÉPONSE : 4

La bonne réponse est 4.

Le kyste du canal cholédoque est une pathologie congénitale qui se manifeste cliniquement au-delà de la période néonatale.

Une image de qualité qui délimite la lésion est suffisante pour décider de l'approche chirurgicale.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Femme de 45 ans.

Deux grossesses antérieures avec des accouchements normaux (G2PN2).

Saignements menstruels abondants pendant environ un an.

L'échographie montre un myome sous-séreux de 2 cm stable depuis plusieurs années.

Une biopsie de l'endomètre a été effectuée et s'est révélée normale.

La patiente a un taux d'hémoglobine de 10 g/dl malgré une ferrothérapie orale et le volume du flux menstruel n'a pas diminué malgré un traitement à l'acide tranexamique et à l'acide méfénamique.

Lequel des traitements suivants est le traitement de premier choix pour ce patient ?

1- Hystérectomie totale conservant les appendices.

2- Contraceptifs oraux combinés.

3- Ablation de l'endomètre.

4- DIU le lévonorgestrel.

BONNE RÉPONSE : 4

Selon la SEGO, chez les femmes périménopausées ayant des saignements menstruels abondants et/ou prolongés qui ont besoin d'une contraception, le DIU au lévonorgestrel (également appelé DIU MIRENA) est le premier choix.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 79 ans, hypertendue et traitée à l'olmésartan, consulte pour une diarrhée aqueuse avec 4 à 6 selles par jour depuis deux mois.

Il y a trois mois, elle a été traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant trois semaines pour une lombosciatique.

Une gastroscopie et une coloscopie ont été effectuées, toutes deux sans altération macroscopique.

Les biopsies duodénales étaient normales, tandis que les biopsies du côlon montraient un infiltrat inflammatoire chronique de la lamina propria avec une bande irrégulière de collagène immédiatement sous l'épithélium de surface de la muqueuse d'une épaisseur supérieure à 10 mm et un nombre de lymphocytes intraépithéliaux >20 pour 100 cellules épithéliales.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Colite microscopique.

2- Entéropathie due aux AINS.

3- Entéropathie associée à l'olmésartan.

4- Le syndrome du côlon irritable.

BONNE RÉPONSE : 1

Les critères diagnostiques de la colite microscopique sont les suivants : a) diarrhée chronique ou intermittente non sanglante et aqueuse b) muqueuse colique évaluée par coloscopie comme étant macroscopiquement normale ou proche de la normale c) résultats histopathologiques caractéristiques.

Dans notre cas, le patient présentait des signes compatibles avec une colite collagénique (bande de collagène sous-jacente à l'épithélium supérieure à 10 microns) et une colite lymphocytaire (plus de 20 lymphocytes intra-épithéliaux).

Le traitement de cette pathologie repose sur des corticostéroïdes topiques à faible biodisponibilité orale (principalement le budésonide).

L'entéropathie à l'olmésartan présente un tableau similaire à celui de la maladie cœliaque et se caractérise par une biopsie duodénale avec atrophie villositaire, inflammation de la muqueuse avec augmentation des lymphocytes intraépithéliaux et cryptite.

Dans ce cas, une biopsie duodénale normale est décrite, mais il serait intéressant de conserver le concept pour les examens futurs.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 64 ans, chez qui on a diagnostiqué une myasthénie grave il y a un an, sous traitement de stéroïdes à faible dose (3 mg/jour de deflazacort) et d'anticholinestérasiques, asymptomatique depuis 6 mois, consulte pour de légères difficultés de déglutition et une diplopie nocturne depuis quelques jours.

Il a été admis à l'hôpital pour une suspicion de crise myasthénique et un traitement a été mis en place.

Le lendemain, le patient a appelé à 3 heures du matin parce qu'il faisait un bruit étrange en inspirant, comme un doux ronflement, qu'il dormait profondément et qu'il était très en sueur, mais qu'il ne semblait pas fatigué.

Quelle est l'attitude la plus correcte ?

1- Rassurer l'infirmière et la famille sur le fait que le patient est un ronfleur habituel et qu'il dort paisiblement. Le patient doit être placé en décubitus latéral.

2- Prévenir les soins intensifs en cas de suspicion d'insuffisance respiratoire aiguë, afin d'évaluer la possibilité d'une intubation orotrachéale et d'une ventilation assistée.

3- Effectuer une étude polysomnographique pour éliminer l'apnée du sommeil.

4- Diminuer la dose de stéroïdes ; si vous avez une myopathie stéroïdienne, elle s'améliorera.

5- Demander un scanner thoracique pour éliminer un thymome compressif sur la trachée associé à une myasthénie.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'un patient atteint de myasthénie décompensée avec des symptômes bulbaires (dysphagie) et donc un risque d'atteinte des muscles respiratoires.

Les symptômes respiratoires correspondent à un épuisement des muscles, d'abord inspiratoires puis accessoires (le patient n'apparaît pas fatigué ou tachypnéique car les muscles sont épuisés), évoluant vers un coma carbonique.

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CLINICAL CASE:

Un homme de 78 ans a consulté pour une année de détérioration cognitive progressive avec des problèmes de mémoire et d'orientation.

Sa famille signale des hallucinations visuelles récurrentes, des chutes occasionnelles et un ralentissement moteur frappant.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Démence vasculaire multi-infarctus.

2- Démence de type Alzheimer.

3- Démence à corps de Lewy diffus.

4- Démence frontotemporale.

5- Hydrocéphalie à pression normale.

BONNE RÉPONSE : 3

La démence avec hallucinations visuelles précoces (au cours des deux premières années) est très évocatrice des corps de Lewy et constitue le symptôme directeur dans ces questions.

Si l'on ajoute à cela les chutes et le ralentissement moteur évoquant le parkinsonisme, la question devient plus facile.

Par conséquent, le numéro 3 est correct.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 8 ans consulte pour l'apparition de poils pubiens à la base du pénis depuis 12 mois.

Le testicule n'a pas augmenté de volume et le pénis n'a pas augmenté de taille.

Il n'y a pas eu d'accélération de la croissance au cours de l'année écoulée.

L'âge osseux est supérieur d'un an à l'âge chronologique.

Quel serait le diagnostic le plus probable ?

1- La puberté précoce centrale.

2- La puberté précoce périphérique.

3- Adrénarche précoce.

4- Tumeur surrénalienne.

BONNE RÉPONSE : 3

Chez les garçons, l'apparition de la puberté est considérée comme normale à partir de l'âge de 9 ans, il s'agit donc dans ce cas d'une puberté précoce.

Le début de la puberté est défini par une augmentation du volume des testicules (supérieure ou égale à 4 cm3) ; en précisant que la taille des testicules n'a pas augmenté, nous pouvons exclure les options 1 et 2.

La sécrétion excessive d'androgènes produite par une tumeur surrénalienne entraînerait une augmentation de la pilosité et un élargissement du pénis, ce qui n'est pas le cas de notre patient.

Par conséquent, le bon choix est l'adrénarche précoce.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Un homme de 32 ans, originaire du Cameroun, consulte pour fièvre, toux et douleur dans l'hémithorax gauche depuis un mois.

Il a pris de l'amoxicilline-acide clavulanique pendant une semaine sans amélioration des symptômes.

Une analyse de sang a révélé un taux de globules blancs de 8000/microL et un taux d'hémoglobine de 12,8 g/dL.

La radiographie thoracique montre un épanchement pleural gauche localisé occupant un tiers de l'hémithorax.

Une thoracentèse montre un liquide jaunâtre avec les caractéristiques suivantes : globules rouges 2000/uL, leucocytes 2500/uL, avec 90% de lymphocytes, protéines 4,9 g/dL, lactate déshydrogénase 550 U/L, glucose 67 mg/dL et absence de cellules malignes à l'étude cytologique.

Lequel des examens suivants serait le plus utile pour diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural ?

1- Une tomodensitométrie thoracique (CT scan).

2- Mesure du pH du liquide pleural.

3- Mesure de l'adénosine désaminase du liquide pleural.

4- Test à la tuberculine.

BONNE RÉPONSE : 3

La détermination de l'ADA, dans le cas d'une pneumonie de longue durée qui ne s'améliore pas avec un traitement antibiotique, avec un épanchement avec des leucocytes abondants et une prédominance lymphocytaire, dans lequel la présence d'une néoplasie est exclue, avec des valeurs supérieures à 70 UI/L, doit nous amener à avoir un haut degré de suspicion d'étiologie tuberculeuse et à envoyer le liquide pleural en microbiologie pour une étude de la tuberculose.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme vétérinaire de 38 ans, chargée de la surveillance des animaux sauvages et de l'aide à l'accouchement du bétail domestique.

Il commence par une forte fièvre accompagnée de frissons, de maux de tête, de myalgies et d'une toux non productive, qu'il interprète comme une maladie de type grippal.

Elle a présenté des douleurs thoraciques.

La radiographie pulmonaire montre des infiltrats pulmonaires bilatéraux dans les champs inférieurs.

Un test sérologique avec des titres d'anticorps élevés contre les antigènes de la phase I est effectué.

Laquelle des affirmations suivantes est VRAIE ?

1- Le mode de transmission de cette maladie est la tique.

2- La doxycycline et l'hydroxychloroquine sont efficaces pour traiter les formes aiguës de la maladie.

3- Dans sa forme aiguë, elle présente aussi généralement des anticorps élevés contre les antigènes de la phase I.

4- La mortalité dans les formes aiguës est quasi inexistante.

BONNE RÉPONSE : 4

L'infection aiguë par Coxiella burnetii s'est manifestée dans ce cas par une pneumonie.

L'infection à Coxiella n'est pas transmise par les tiques.

Le contact est le plus probable au moment de la naissance d'un animal d'élevage infecté, où les bactéries se propagent dans les aérosols.

Le traitement de choix est la doxycycline en phase aiguë (en cas de méningite, les quinolones sont préférables en raison de leur pénétration de la barrière hémato-encéphalique).

L'association doxycycline et hicroxychloroquine peut être utilisée, mais pour la fièvre Q chronique (où l'on observe des anticorps élevés contre les antigènes de phase I et où le risque de mortalité est plus élevé).

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QUESTION TYPE: MÉDECINE PRÉVENTIVE

CLINICAL CASE:

Un patient de 62 ans a consulté pour avoir été en contact étroit ces dernières semaines avec une personne atteinte de tuberculose active.

Le test de Mantoux est positif (12 mm).

Ses antécédents médicaux comprennent un traitement par anticoagulants oraux (acénocoumarol) pour une thrombose veineuse profonde survenue il y a quelques mois.

Il ne signale ni fièvre ni toux et est asymptomatique.

La radiographie pulmonaire est normale.

Parmi les traitements suivants, lequel est le plus recommandé ?

1- Isoniazide, pendant neuf mois.

2- Rifampicine, pendant quatre mois.

3- Isoniazide et rifampicine, pendant trois mois.

4- Isoniazide et rifapentine, pendant trois mois.

BONNE RÉPONSE : 4

En 2018, les CDC recommandent quatre schémas posologiques pour le traitement de l'infection tuberculeuse latente : l'isoniazide (INH), la rifapentine (RPT) ou la rifampicine (RIF).

Tous les traitements sont efficaces.

Les prestataires de soins de santé devraient prescrire les traitements les plus courts et les plus pratiques dans la mesure du possible.

La combinaison la plus courte est Isoniazide + Rifapentine pendant trois mois ou Rifampicine pendant quatre mois.

Cependant, le fait qu'il prenne de l'acénocoumarol signifie que l'indication pour ce patient est l'isoniazide pendant 9 mois, car il y a une interaction entre les dérivés de la rifamycine (rifapentine et rifampicine).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Homme de 64 ans qui consulte pour une douleur au mollet droit lors de la montée de collines et d'escaliers et lors d'une marche prolongée sur terrain plat.

Il signale que la douleur devient si intense à l'effort qu'il est obligé de se lever, ce qui fait disparaître la douleur en quelques minutes.

En ce qui concerne les antécédents personnels, le patient est un fumeur de 20 cigarettes par jour, diabétique sous metformine et hypertendu.

À l'examen, la perfusion périphérique du pied droit est bonne, mais le pouls pédieux est diminué.

Parmi les examens complémentaires suivants, lesquels devriez-vous demander en premier lieu pour diagnostiquer et évaluer la gravité de la maladie de ce patient ?

1- Artériographie des membres inférieurs.

2- Index de pression systolique (indice tibio-brachial).

3- Tomographie axiale informatisée avec reconstruction vasculaire des membres inférieurs.

4- Épreuve d'effort sur tapis roulant.

5- Imagerie par résonance magnétique.

BONNE RÉPONSE : 2

Bien que le diagnostic de la maladie artérielle périphérique soit avant tout clinique (dans le cas de ce patient, le tableau est très typique), nous pouvons évaluer objectivement la gravité de la maladie à l'aide de techniques sans prélèvement de sang.

Le plus important est l'indice cheville-brachiale.

La réponse 2 est donc correcte.

Les techniques d'imagerie (artériographie, angioCT ou angioMRI) sont utilisées lorsqu'une réparation chirurgicale de l'occlusion artérielle est envisagée.

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QUESTION TYPE: OBSTÉTRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 30 ans demandant une méthode contraceptive.

Elle a subi une césarienne d'urgence il y a 7 mois et a donné naissance à une petite fille de 3 550 grammes.

Elle allaite exclusivement.

Veuillez cocher l'affirmation correcte :

1- Expliquez-lui que si elle est en aménorrhée, elle n'a pas besoin d'une autre méthode contraceptive car l'allaitement suffit comme méthode contraceptive.

2- Il l'informe que le stérilet au lévonogestrel est contre-indiqué car elle a subi une césarienne il y a moins d'un an.

3- Elle explique qu'elle pourrait utiliser une méthode hormonale gestagène seule.

4- Il vous propose une contraception hormonale combinée.

BONNE RÉPONSE : 3

Compte tenu de sa situation et du fait qu'elle est exclusivement allaitée, la meilleure chose à faire serait de lui prescrire uniquement des gestagènes.

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QUESTION TYPE: OPHTALMOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Une femme de 59 ans ayant récemment eu des crises d'épilepsie s'est présentée au service des urgences.

L'examen a révélé des signes pyramidaux gauches et un œdème papillaire.

Une IRM du cerveau a montré une masse hémisphérique droite avec œdème, une déviation de la ligne médiane et des signes de hernie tentorielle.

signale qu'il souffre depuis une semaine d'un mal de tête dont l'intensité augmente.

Laquelle des caractéristiques suivantes associées aux céphalées semble la plus probable pour ce patient ?

1- La domination des matins.

2- Il ne change pas avec l'effort.

Photophobie.

Sonophobie.

BONNE RÉPONSE : 1

Il s'agit d'un mal de tête dans le contexte d'un œdème papillaire.

Dans ce cas, l'œdème papillaire est dû à une augmentation de la pression intracrânienne causée par une tumeur.

Les céphalées dues à une augmentation de la pression intracrânienne sont positionnelles (elles augmentent avec les manœuvres de Valsalva et le fait de se pencher en avant), l'option 2 n'est donc pas correcte.

C'est aussi principalement le matin (option 1 correcte) car le matin, la pression intracrânienne augmente naturellement.

Les maux de tête de type migraineux peuvent être associés à une photophobie ou à une sonophobie (réponses 3 et 4).

Mais ce mal de tête n'est pas une migraine.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 23 ans, atteint du syndrome de Wolff-Parkinson-White, s'est présenté aux urgences pour des palpitations.

L'ECG montre une tachycardie irrégulière à QRS large avec une fréquence cardiaque de 205 bpm, compatible avec une fibrillation auriculaire préexcitée.

Parmi les médicaments suivants, lequel vous semble approprié pour arrêter la tachycardie ?

Verapamil.

Digoxine.

Adénosine.

Procaïnamide.

BONNE RÉPONSE : 4

Procaïnamide.

Le traitement de choix du syndrome de Wolff-Parkinson-White est la cardioversion par courant continu.

Les médicaments ralentissant la fréquence cardiaque, couramment utilisés dans la fibrillation auriculaire, ne sont pas efficaces, et la digoxine et les inhibiteurs calciques non dihydropyrides (par exemple, le vérapamil, le diltiazem) sont contre-indiqués car ils peuvent augmenter la fréquence ventriculaire et provoquer une fibrillation ventriculaire.

Si la cardioversion n'est pas possible, il convient d'utiliser des médicaments qui prolongent la période réfractaire de la connexion accessoire.

La procaïnamide ou l'amiodarone IV sont préférées, mais tout médicament antiarythmique de classe Ia, Ic ou III peut être utilisé.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Chez un nourrisson de 3 mois, toutes les manifestations cliniques suivantes permettent d'exclure la mucoviscidose SAUF :

1- Retard dans l'évacuation du méconium.

2- Goût salé de la peau.

3- Isolement des sécrétions de Pseudomonas aeruginosa.

4- Détérioration/rétention de la courbe de poids.

5- Déshydratation hypernatrémique.

BONNE RÉPONSE : 5

La déshydratation peut être due à une diarrhée d'autres origines.

J'ai des doutes sur la réponse 3 car elle ne précise pas quelles sont les sécrétions impliquées.

Il faut comprendre que la croissance de Pseudomona aeruginosa se fait dans les cultures de sécrétions bronchiques.

Parce qu'il est clair que l'indication d'effectuer un dosage du chlore sudoral (pour exclure la PCP) est une déshydratation HYPONATREMIQUE et non une déshydratation hypernatREMIQUE comme l'indique la réponse.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 38 ans s'est présenté aux urgences avec une fièvre supérieure à 39 ºC et une détérioration de l'état de conscience après un voyage en Guinée équatoriale sans prophylaxie antipaludique.

Dans l'analyse analytique : créatinine 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL.

Le laboratoire signale la visualisation de Plasmodium falciparum dans le sang avec un taux de parasitémie de 6 %.

Quel traitement préconiseriez-vous à ce stade ?

1- Méfloquine par voie orale.

2- Artésunate par voie intraveineuse.

3- Doxycycline par voie orale.

4- Sulfate de quinine par voie orale.

BONNE RÉPONSE : 2

Dans les cas graves d'infection à Plasmodium, le plus grand risque de mortalité survient dans les 24 heures suivant la présentation clinique et le traitement doit être mis en place immédiatement.

Le traitement par artésunate par voie parentérale ou intramusculaire est plus indiqué en cas d'infection sévère à Plasmodium chez les adultes, les enfants et les femmes enceintes.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 24 ans présentant une microhématurie dysmorphique, une protéinurie de 3 g/24 h, un DFGe (CKD-EPI) de 85 ml/min et une perte auditive neurosensorielle.

Elle signale que sa grand-mère maternelle a dû être dialysée à l'âge de 70 ans et que sa mère et sa sœur cadette présentent toutes deux une microhématurie isolée.

Parmi les maladies suivantes, laquelle est la plus probable ?

1- Le syndrome d'Alport.

2- Néphropathie à IgA.

3- La maladie de Fabry.

4- Polykystose rénale autosomique dominante.

BONNE RÉPONSE : 1

Cas d'école, peu de choses à ajouter.

Microhématurie, protéinurie et perte auditive neurosensorielle chez un jeune homme ayant des antécédents familiaux de femmes atteintes d'hématurie = syndrome d'Alport.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Garçon de 5 ans chez qui on a diagnostiqué une insuffisance rénale chronique.

Il s'est rendu aux urgences pour des vomissements, un malaise général et des palpitations.

Un électrocardiogramme avec des ondes T élevées et des analyses de sang avec des taux de potassium de 5,9 mEq/L ont été effectués.

L'administration immédiate de gluconate de calcium est décidée.

Quel est l'objectif de ce traitement ?

1- Favoriser le passage du potassium de l'espace plasmatique à l'espace intracellulaire.

2- Chélater le potassium circulant pour favoriser son élimination hépatique.

3- Chélater le potassium circulant pour favoriser son élimination rénale.

4- Antagoniser l'action du potassium sur la membrane cellulaire du myocarde.

BONNE RÉPONSE : 4

Le gluconate de calcium n'a aucun effet sur les niveaux de potassium dans le sang (les options 1, 2 et 3 sont donc exclues).

Sa fonction est de diminuer l'excitabilité des myocytes cardiaques afin de réduire la probabilité de développer des troubles du rythme cardiaque.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Homme de 50 ans, bronchitique chronique, admis pour une pneumonie avec une hémoculture positive pour Streptococcus pneumoniae, avec une CMI de pénicilline de 0,0125 mg/l.

Un traitement à base de pénicilline 2 millions toutes les 4 heures est mis en place.

Le cinquième jour, il a toujours 38°C de fièvre.

Laquelle des décisions suivantes vous semble correcte ?

1- Je changerais le traitement pour la ceftriaxone en raison de sa plus grande efficacité.

2- J'ajouterais une quinolone au traitement.

3- Je passerais à l'amoxicilline/acide clavulanique.

4- J'exclurais la présence d'un empyème pleural.

5- Je poursuivrais le même traitement, en supposant qu'il s'agit simplement d'un problème de temps.

BONNE RÉPONSE : 4

Le patient était un homme souffrant d'une pneumonie avec un germe isolé dans l'hémoculture et l'antibiogramme.

Selon les données fournies, il s'agissait d'un pneumocoque sensible à la pénicilline (CMI<0,125). Un traitement a donc été mis en place avec de la pénicilline à fortes doses toutes les 4 heures, malgré la persistance de la fièvre.

Si l'on analyse attentivement le cas, le traitement devrait être efficace puisque le germe est pleinement sensible au médicament et que le dosage est adéquat (il faut donc maintenir en permanence des concentrations élevées du médicament, car l'efficacité des bêta-lactamines dépend du temps et les concentrations d'antibiotiques dans le sang doivent être en permanence supérieures à la CMI pour être efficaces et éviter l'apparition de résistances).

Dans un tel cas, ce qui pourrait se passer, c'est que même si l'antibiotique est approprié, il n'atteint pas le foyer infectieux de manière adéquate parce qu'un empyème s'est probablement formé.

Il faut l'exclure et la drainer tout en continuant le traitement antibiotique.

Si le dosage n'avait pas été adéquat et qu'une résistance aux médicaments était possible, une option aurait pu être de traiter avec une dose élevée de ceftriaxone, étant donné que le streptocoque ne produit pas de bêta-lactamase et que la résistance aux bêta-lactamines est produite par un autre mécanisme (l'amoxicilline-clavulanate n'aurait pas aidé).

Avec la quinolone, nous n'augmentons pas le spectre et il est clair que la mauvaise évolution du patient n'est pas seulement un problème de temps.

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QUESTION TYPE: GENETIQUE

CLINICAL CASE:

Quels conseils génétiques et reproductifs donneriez-vous à une femme de 30 ans qui consulte parce qu'elle est porteuse d'une prémutation du gène FMR1, responsable du syndrome de l'X fragile, et qu'elle souhaite avoir des enfants ?

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- Tous leurs fils seront porteurs et manifesteront donc la maladie.

2- Il existe un phénomène d'anticipation génétique, qui fait que leur progéniture présentera des symptômes plus graves et plus précoces.

3- Le diagnostic génétique préimplantatoire pour la sélection du sexe des embryons par hybridation fluorescente in situ (FISH) est la meilleure option pour une progéniture saine.

4- 50% de leurs filles seront porteuses, mais ne présenteront pas de manifestations cliniques de la maladie.

BONNE RÉPONSE : 2

Un autre classique du MIR, demandé en 2019 et 2017, le syndrome de l'X fragile.

Par ailleurs, sur le même concept que la question 44, le phénomène d'anticipation génétique.

Les maladies à expansion de triplets, comme celle-ci, peuvent présenter un phénomène d'anticipation, les femmes présentant des prémutations (entre 55 et 200 répétitions) pouvant avoir des enfants présentant des mutations complètes (plus de 200 répétitions de triplets) et des manifestations cliniques plus évidentes, plus graves et/ou plus précoces chez les hommes et les femmes (syndrome de l'X fragile, insuffisance ovarienne précoce, tremblements/ataxie associés à l'X fragile).

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 78 ans ayant des antécédents de diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux, d'HTN traitée par bêta-bloquants et inhibiteurs de l'ECA, et d'insuffisance cardiaque congestive de grade 1 de la NYHA avec une FEVG de 48 %, et actuellement asymptomatique.

État fonctionnel : ECOG 0.

Antécédents de 2 ans d'évolution de petites boules sur le cou.

Biopsie d'une adénopathie cervicale : lymphome folliculaire de grade 2.

Étude

d'extension

Hb

gr/dL,

Leucocytes

(Neutrophiles

Lymphocytes

Monocytes

Eosinophiles

Basophiles

Plaquettes

MO : infiltrée par un lymphome folliculaire.

Créatinine

mg/dL,

LDH

U/L,

microglobuline

microg/mL.

CT : adénopathies de moins de 3 cm dans les territoires cervical, axillaire, rétropéritonéal, iliaque et inguinal ; foie et rate normaux.

Parmi les traitements suivants, lequel est le plus approprié ?

1- Rituximab-CHOP (cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine, Prednisone).

2- Rituximab-CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone).

3- Ne pas traiter et surveiller (attendre et voir).

Rituxirnab-Bendamustine.

BONNE RÉPONSE : 3

La question de savoir s'il faut commencer le Rituximab avec un autre médicament cytostatique ou en monothérapie peut faire l'objet d'un débat, mais étant donné l'absence de bénéfice en termes de survie en cas d'initiation précoce du traitement, les lignes directrices du NCCN recommandent d'attendre et de voir, à moins que les critères du GELF ne soient remplis pour initier le traitement : Critères du GELF (Groupe d'étude sur le lymphome folliculaire) : - Atteinte de ≥3 aires ganglionnaires, chacune d'un diamètre ≥ 3 cm.

- Toute masse ganglionnaire ou extranodale d'un diamètre ≥ 7 cm.

- Symptômes B.

Esplénomégalie.

- Épanchement pleural ou ascite.

- Cytopénie (leucocytes < 1,0 x 109 / L et/ou plaquettes < 100 x 109 / L).

- Leucémie (> 5,0 x 109 /L de cellules malignes).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

On diagnostique chez une femme de 35 ans un cancer du côlon localisé dans l'angle hépatique.

Elle a des antécédents familiaux de cancer du côlon chez sa mère, une tante âgée de 45 ans et un grand-père.

L'intervention chirurgicale la plus largement acceptée est la suivante :

1- Hémicolectomie droite.

2- Hémicolectomie droite élargie.

3- Colectomie subtotale.

4- Colectomie totale avec anatomie iléorectale.

5- Colectomie totale avec anatomie iléoanale.

BONNE RÉPONSE : 4

La déclaration d'antécédents familiaux indique qu'il s'agit d'un cas de cancer colorectal héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch).

Les données relatives à l'âge et à la localisation droite nous amènent à la réponse 4 colectomie totale avec anastomose iléorectale.

En cas d'hémicolectomie droite classique, le risque de récidive est supérieur à 30 %.

L'ablation du rectum n'est pas nécessaire à titre prophylactique.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 53 ans ayant des antécédents personnels d'obésité et de migraine.

Sa tension artérielle a été prise à plusieurs reprises au cabinet du médecin et de l'infirmière et est restée inférieure à 140/90 mmHg.

Cependant, un appareil de mesure de la tension artérielle homologué a été acheté et il a été formé pour l'utiliser correctement.

Il présente des mesures de tension artérielle prises à domicile pendant plusieurs semaines et dont les valeurs sont supérieures à 140/90 mmHg.

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- L'hypertension artérielle secondaire.

2- Vous avez une hypertension artérielle masquée.

3- Hypertension clinique isolée.

4- Vous avez une hypertension artérielle réfractaire.

BONNE RÉPONSE : 2

Le patient décrit correspond à la définition de l'HTN masquée, avec des chiffres normaux en consultation et des chiffres élevés à l'AMPA ou à l'ABPM (option 2 correcte).

Il ne s'agit pas d'un TCNA secondaire car aucune étude n'a été réalisée pour le confirmer (option 1 incorrecte).

Il ne s'agit pas d'une HTA isolée car les chiffres élevés se maintiennent pendant plusieurs semaines (option 3 incorrecte).

Il ne s'agit pas d'une HTN réfractaire car elle n'a pas encore été traitée (option 4 incorrecte).

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QUESTION TYPE: OBSTÉTRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 43 ans porteuse d'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel consulte pour un manque de repos nocturne avec apparition de chaleur et de palpitations.

Les examens de laboratoire ont montré une T4 libre de 10,5 pmol/L (9-19), une thyrotropine de 2,1 mUI/L (0,30-5,00), une FSH de 95,6 UI/L (1,38-16,7), une LH de 21 UI/L (2,4-9,3), un œstradiol de < 0,07 nmol/L (0,07-1,14).

Quel est le traitement le plus approprié ?

Benzodiazépine.

2- Les œstrogènes vaginaux.

3- Oestrogènes et progestatifs oraux en régime continu.

4- Œstrogènes transdermiques en régime continu.

BONNE RÉPONSE : 4

Le profil hormonal est celui de la ménopause (FSH >20 ; œstradiol <5) et la patiente présente des symptômes vasomoteurs systémiques.

Les œstrogènes systémiques seraient donc plus appropriés.

Pour compenser, elle dispose déjà d'un progestatif (DIU au lévonorgestrel) localement dans l'utérus.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 15 mois a été amené en urgence au centre de santé. Après avoir mangé une bouchée d'omelette pendant le dîner, il a soudainement présenté des rougeurs faciales, principalement péribuccales, des lésions hémorragiques sur le tronc et les extrémités, ainsi qu'une toux.

A l'arrivée au centre, le patient était conscient et, en plus de ce qui a été décrit ci-dessus, les éléments suivants ont été observés : oppression suprasternale, rhinorrhée aqueuse abondante, hypoventilation bilatérale sans respiration sifflante et remplissage capillaire inférieur à 2 secondes.

Parmi les affirmations suivantes, cochez la réponse qui convient :

1- La première priorité est de canaliser une voie veineuse.

2- La méthylprednisolone intramusculaire est le traitement de choix.

3- Il s'agit d'un cas d'urticaire associé à l'asthme, qui doit être traité par des antihistaminiques et des bronchodilatateurs inhalés.

4- Il faut conseiller aux parents de transférer l'enfant au service des urgences d'un hôpital.

5- L'adrénaline intramusculaire doit être administrée sans délai.

BONNE RÉPONSE : 5

Il décrit une anaphylaxie à l'œuf, un état qui met la vie en danger.

Le traitement de choix est l'adrénaline intramusculaire, et de manière efficace, sans perdre trop de temps.

La première chose est l'adrénaline INTRAMUSCULAIRE MAINTENANT !

La voie veineuse, les corticoïdes, les antihistaminiques, etc. viendront plus tard.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Homme de 75 ans, hypertendu et dyslipidémique avec des antécédents d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (FE < 30 %).

Elle s'est présentée à notre clinique en raison d'une aggravation de sa dyspnée habituelle au cours des dernières semaines.

Sa tension artérielle systolique est de 160/95 mmHg et sa fréquence cardiaque de 65 bpm.

L'examen physique n'a révélé aucun crépitement et une pression veineuse jugulaire normale.

Il fournit une détermination de la créatinine qui est de 3,7 mg/dL avec des ions dans la normale.

Parmi les médicaments suivants, lequel est le plus à même d'améliorer le pronostic de votre insuffisance cardiaque ?

Enalapril.

Losartan.

Spironolactone.

Bisoprolol.

Eplerenone.

BONNE RÉPONSE : 4

Chez un patient souffrant des facteurs de risque cardiovasculaire multiples avec insuffisance cardiaque et rénale concomitante (probablement d'étiologie multiple : hypoperfusion rénale, artériosclérose...), nous devons être très prudents lors de l'utilisation de diurétiques et d'inhibiteurs de l'ECA/ARA-II, car nous pouvons aggraver la fonction rénale et/ou augmenter les taux de potassium (parmi les diurétiques, la spironolactone et l'éplérénone sont "épargnant le potassium").

Par conséquent, dans ce cas, nous utiliserons le bisoprolol.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans s'est présentée aux urgences avec des symptômes de confusion accompagnés de dysphonie.

À l'examen, elle présentait une masse palpable au niveau du cou et une analyse de sang a révélé un taux de calcium plasmatique de 15 mg/dl (normal jusqu'à 10,2 mg/dl).

Au vu de ces résultats, lequel des diagnostics suivants doit être suspecté ?

1- Carcinome de la parathyroïde.

2- Le carcinome médullaire de la thyroïde.

3- MEN type I.

4- Adénome parathyroïdien.

BONNE RÉPONSE : 1

Masse palpable au niveau du cou : suspecter une pathologie thyroïdienne/parathyroïdienne.

Ils nous informent qu'il est associé à une hypercalcémie, ce qui exclut l'option d'un cancer médullaire de la thyroïde (il n'affecte pas le niveau de la calcémie).

Pour penser à une MEN de type I, il faut associer d'autres pathologies (tumeurs hypophysaires, pancréatiques ou duodénales).

La présence d'une calcémie supérieure à 13mgr/dl, associée à une dysphonie, oriente vers une tumeur maligne (calcémie plus élevée et infiltration), et nous optons donc pour l'option 1.

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QUESTION TYPE: OPHTALMOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Un garçon de 13 ans présente des céphalées subaiguës et une diplopie.

L'examen neurologique a révélé une paralysie du regard vertical et l'IRM a mis en évidence une lésion prenant le contraste dans la région pinéale et obstruant l'aqueduc silvien.

Le diagnostic le plus probable est le suivant :

Glioblastome.

2- Le médulloblastome.

3- Tumeur des cellules germinales.

Méningiome.

BONNE RÉPONSE : 3

La diplopie est généralement causée par un strabisme aigu ou secondaire.

La paralysie du regard vertical est due à une lésion du mésencéphale.

Dans ce cas, l'IRM situe déjà l'origine des symptômes dans la glande pinéale.

La tumeur la plus fréquente dans cette région est la tumeur germinale (réponse 3).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 58 ans, obèse, asymptomatique, buveur modéré, présentant une première glycémie de référence de 153 mg/j avec une glycosurie négative.

Au cours des semaines suivantes, il a eu deux autres glycémies basales de 118 et 136 mg/dl.

Laquelle des approches suivantes est la plus appropriée pour confirmer le diagnostic de diabète sucré ?

1- Réaliser une courbe de glycémie avec 75 g de glucose.

2- Répond déjà aux critères de diagnostic du diabète sucré.

3- Demander un dosage de l'insulinémie basale ou du peptide C.

4- Demander un dosage de l'hémoglobine glycosylée.

BONNE RÉPONSE : 2

Critères de diagnostic du diabète selon ISPAD 2018 *Symptômes classiques du diabète avec une glycémie > 200mgr/dl ou : * Glycémie à jeun ≥ 126mgr/dl (à jeun au moins 8h) ou * Glycémie à 2h SOG ≥ 200mgr/dl (à 2 reprises) ou * HbA1C ≥ 6,5%.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 56 ans, sans antécédents personnels ou familiaux, est examiné parce qu'il a des difficultés à marcher sur sa jambe droite depuis six mois.

Aucun autre symptôme n'a été signalé.

L'examen montre une faiblesse de 4/5 pour la dorsiflexion et l'éversion du pied et de 4/5 pour la flexion et l'inversion du pied, avec une augmentation des réflexes musculaires et de Babinski, le reste étant normal.

Le diagnostic syndromique serait le suivant :

1- Mononeuropathie du nerf péronier commun droit.

2- Atteinte focale du premier motoneurone et atteinte probable du second motoneurone.

3- Atteinte hémimédullaire droite (Brown-Séquard).

4- Mononeuropathie multiple avec atteinte du nerf péronier commun et du nerf tibial postérieur droit.

5- Plexopathie lombaire droite.

BONNE RÉPONSE : 2

Mauvaise réponse 1 : elle n'explique pas le pyramidalisme.

Réponse correcte 2 : réponse non spécifique, mais probablement correcte.

Réponse incorrecte 3 : Nous manquerions de données pour penser à un syndrome hémimédullaire de Brown Sequard.

Cela expliquerait le pyramidalisme, mais les données suggestives de cette condition, telles que l'hypoesthésie controlatérale, seraient absentes.

Mauvaise réponse 4 : elle pourrait expliquer les difficultés de dorsiflexion et de flexion plantaire du pied, mais pas le pyramidalisme.

Mauvaise réponse 5 : de la même manière que ci-dessus, elle pourrait expliquer une partie du tableau clinique, mais pas le pyramidalisme.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE ET SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Un homme de 80 ans se présente à votre cabinet pour une évaluation en vue d'une cholécystectomie laparoscopique programmée.

Il a des antécédents d'hypertension artérielle et est sous traitement depuis 10 ans.

Il nie toute maladie cardiaque ou pulmonaire.

Pas de douleur thoracique.

Il mène une vie active et se rend chaque jour à la salle de sport où il alterne entre la natation et la marche sur le tapis roulant pendant au moins une heure.

Traitement habituel : nébivolol 5 mg toutes les 24 heures et hydrochlorothiazide 12,5 mg par jour.

Examen physique : poids 73 kg ; taille 179 cm ; tension artérielle 138/80 mmHg ; fréquence cardiaque 60 battements/minute.

Aucun souffle n'est ausculté Lequel des éléments suivants est l'approche préopératoire la plus appropriée ?

1- Effectuer un test de résistance.

2- Réaliser une échocardiographie

3- Réaliser une scintigraphie au thallium et au dipyridamole.

4- Réaliser un électrocardiogramme.

BONNE RÉPONSE : 4

Une question tout à fait gratuite, de la part d'un homme en meilleure santé que moi, qui va subir une intervention chirurgicale à faible risque sur une base régulière.

La réponse est évidemment 4.

S'il y avait eu une cinquième option, elle aurait été que rien ne doit être fait, ce qui aurait pu créer un doute chez l'étudiant, mais en l'absence de la question, c'est un bonbon.

Bien qu'il existe de nombreux protocoles préopératoires, presque autant qu'il y a d'hôpitaux, la question permet de placer facilement un patient très âgé, de 80 ans.

La tranche d'âge à partir de laquelle il est considéré comme obligatoire de demander un ECG varie entre 45, 50, 60 ou même 70 ans.

Par exemple : > 50 ans : toujours, sauf si un ECG antérieur est disponible < 50 ans : uniquement en cas de maladie cardiaque connue ou suspectée (CVRF), de diabète sévère, d'hyperthyroïdie ou de BPCO sévère.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 34 ans jouant au tennis est frappé par la balle au niveau de l'orbite gauche.

À l'examen, le patient présentait un large hématome palpébral, une hyposphagmie, une diplopie au niveau de la vision supérieure avec une limitation de la version supérieure du globe oculaire.

Que soupçonnez-vous ?

1- Fracture de la paroi inférieure du plancher de l'orbite avec coincement du muscle droit inférieur.

2- Fracture de l'arcade zygomatique.

3- Fracture de la paroi supérieure de l'orbite avec pincement du muscle droit supérieur.

4- Fracture dentoalvéolaire.

BONNE RÉPONSE : 1

Dans la déclaration, ils décrivent une diplopie de la vision supérieure avec une limitation de l'extension du globe oculaire supérieur.

La fonction mécanique du droit inférieur gauche étant compromise, elle ne permettrait pas de compléter le mouvement supraductionnel, générant une diplopie verticale. Ceci, associé à l'histoire traumatique, nous amène à suspecter une fracture du plancher orbitaire avec piégeage musculaire du droit inférieur.

La fracture du toit est beaucoup moins fréquente et le piégeage du muscle droit supérieur entraînerait une limitation de l'infraduction.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 49 ans consulte pour une polyurie et une polydipsie sévères et une perte de poids involontaire de 10 kg. On lui diagnostique un diabète sucré en raison d'une glycémie plasmatique de 322 mg/dL et d'une hémoglobine glycosylée de 9,8 %.

Votre médecin vous donne des recommandations diététiques, l'intérêt de faire de l'exercice physique, et initie un traitement par metformine 850 mg/12 heures et glimépiride 6 mg/jour.

Au cours des semaines suivantes, les contrôles glycémiques sont progressivement réduits.

Après 4 mois, la glycémie est de 94 mg/dL et l'HbA1c de 5,9 %.

Le patient se plaint d'épisodes fréquents de vertiges, de douleurs épigastriques, de vision floue, de transpiration et de tremblements, qui s'améliorent avec la nourriture et surviennent principalement en fin de matinée et en fin d'après-midi.

Quelle modification proposeriez-vous dans votre traitement ?

1- Revoir la répartition des glucides dans votre alimentation.

2- Arrêter la metformine.

3- Suspendre la sulfonylurée.

4- Remplacer la metformine par un inhibiteur de la DPP4.

BONNE RÉPONSE : 3

Interrompre la sulfonylurée en raison du risque d'hypoglycémie.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient diabétique de 60 ans présentant un angor stable secondaire à une cardiopathie ischémique due à une obstruction subtotale du tiers moyen de l'artère coronaire descendante antérieure, quel traitement proposeriez-vous ?

1- Médecin avec vasodilatateurs et bêta-bloquants pour prévenir l'angine de poitrine.

2- Expectorant avec repos rigoureux, car la diminution de la demande en oxygène myocardique devrait réduire l'angine.

3- Chirurgicale pour revasculariser le myocarde ischémique en contournant l'artère mammaire gauche distale de la lésion dans l'artère coronaire malade.

4- Dilatation de la lésion coronarienne par cathétérisme thérapeutique.

5- Cathétérisme thérapeutique pour dilater la lésion de l'artère malade et implantation d'un stent dans la zone dilatée.

BONNE RÉPONSE : 5

Angine stable chez les diabétiques : cette question est un clin d'œil à l'étude BARI-2D (NEJM 2009), qui a montré que la prise en charge médicale n'était pas inférieure à la revascularisation (en fait, les nouvelles lignes directrices reflètent la tendance selon laquelle toutes les sténoses coronaires ne devraient pas être systématiquement ouvertes).

La réponse 1 va dans le même sens, bien qu'il me manque les statines, les inhibiteurs de l'ECA et les antiplaquettaires, et que j'aie un surplus de vasodilatateurs (les nitrates sont de classe IIb, si ma mémoire est bonne).

2 est absurde : s'asseoir pour ne pas faire d'angine de poitrine ?

C'est comme si l'on coupait la forêt pour prévenir les incendies.

Les points 3 à 5 concernent la revascularisation : étant donné qu'il s'agit d'un vaisseau unique et non d'une LAD proximale, la revascularisation devrait être percutanée, ce qui nous amène à écarter le point 3.

Entre 4 et 5, le cinquième est plus complet : non seulement la dilatation, mais aussi la pose d'un stent.

Le doute se situe donc entre 1 et 5.

En appliquant les règles générales de réponse du MIR, si deux options sont similaires à l'exception d'un détail, la bonne est l'une d'entre elles, et nous noterions donc 5 (et c'est ce qui serait fait dans n'importe quel hôpital de nos jours : une artère suboccluse est dilatée directement).

D'autre part, et bien que le point 1 soit incomplet, je suppose que l'auteur a voulu être malin et montrer qu'il a lu les derniers articles.

Conclusion : je mettrais 5... mais je ne serais pas surpris si c'était 1.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 70 ans consulte pour des douleurs lombaires non irradiantes d'une durée d'une semaine, d'intensité progressive, accompagnées d'une limitation marquée de la mobilité de la colonne vertébrale et d'une fièvre fébrile.

La radiographie de la colonne lombaire ne montre aucune anomalie.

Quel diagnostic faut-il éliminer en premier et avec quelle technique ?

1- Écrasement vertébral à la tomodensitométrie (CT).

2- Métastases osseuses avec scintigraphie osseuse.

3- Hyperostose vertébrale ankylosante avec radiographie du rachis dorso-lombaire.

4- La spondylodiscite pyogénique avec imagerie par résonance magnétique (IRM).

BONNE RÉPONSE : 4

Nous suspectons une spondylodiscite - la fièvre fébrile et la limitation de la mobilité de la colonne vertébrale au cours de la phase aiguë sont les éléments clés, et l'examen indiqué est l'IRM.

"Le test le plus probant est l'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui est positive dès les deux premières semaines de la maladie, ce qui facilite le diagnostic précoce, avec une sensibilité de 90 %.

Les radiographies simples révèlent un écrasement vertébral, ainsi qu'une hypertostose ankylosante vertébrale et de nombreuses métastases.

De plus, il n'y a pas de données dans les antécédents indiquant la présence de métastases osseuses (antécédents oncologiques, perte de poids, etc.).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un homme de 60 ans a signalé il y a 10 jours l'apparition de lésions vésiculeuses sur le dos des mains après une exposition au soleil.

L'affection s'accompagne d'une fragilité cutanée.

L'histopathologie montre une vésicule sous-épidermique avec des dépôts de PAS+ à l'intérieur et autour des vaisseaux dermiques superficiels.

Le diagnostic le plus probable est le suivant

1- Pemphigus bénin familial.

Pemphigoïde.

3- Porphyrie cutanée tardive.

4- Pemphigus vulgaire.

5- Syndrome de la peau brûlée.

RÉPONSE CORRECTE : 3

La porphyrie cutanée tardive (PCT) est la porphyrie la plus fréquente et peut se présenter sous trois formes cliniques majeures : familiale, sporadique et toxique.

Cliniquement, elle se caractérise par une fragilité cutanée marquée avec l'apparition d'érosions, de vésicules et d'ampoules après un traumatisme mineur.

Les sites les plus fréquents sont le dos des mains et le visage, c'est-à-dire les zones les plus exposées à la lumière.

Sur le plan clinique, le diagnostic différentiel le plus important doit être établi avec la pseudoporphyrie ou la dermatite bulleuse phototoxique, dans laquelle les vésicules et les érosions cutanées sont causées par une photosensibilité induite par des médicaments tels que les tétracyclines, les sulfamides, etc.

Cependant, contrairement à la porphyrie, les niveaux de porphyrine dans le sérum, les fèces et l'urine sont normaux.

Le diagnostic différentiel histopathologique doit être établi avec les maladies présentant des dépôts hyalins dermiques, telles que : la hyalinose cutanée, dans laquelle, contrairement à la porphyrie, les dépôts hyalins PAS-positifs sont étendus et occupent massivement le derme profond et le tissu cellulaire sous-cutané ; le milium colloïdal dans lequel la matière hyaline, généralement PAS-négative, étend le derme papillaire, formant des fentes et des fissures caractéristiques ; et la protéinose lipoïdique, dans laquelle la matière se dépose dans tout le derme, a une distribution non seulement périvasculaire mais plus étendue que dans la porphyrie, et implique généralement les glandes sudoripares.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 61 ans, administrative, avec des antécédents de surpoids, d'hypertension, de dyslipidémie et de syndrome métabolique, consulte pour des douleurs dans les deux fesses, la région trochantérienne gauche, la face latérale de la cuisse gauche jusqu'au genou et la jambe gauche jusqu'au tiers moyen.

La douleur survient lorsque le membre inférieur est soulevé avec le genou en extension, mais elle est soulagée par la flexion du genou.

Quelle est la première suspicion clinique ?

1- Arthrite goutteuse de la hanche gauche.

2- Arthrose coxo-fémorale gauche.

3- Lombalgie irradiée / lombosciatique.

4- Claudication due à une sténose canalaire.

BONNE RÉPONSE : 3

La symptomatologie la plus courante d'un patient atteint de coxarthrose est la suivante : douleur à la hanche qui limite les déplacements, gêne nocturne et même au repos, raideur et blocage de la hanche.

L'arthrose coxo-fémorale se présente avec un test de Lasegue négatif.

Réponse incorrecte 2.

Les lombalgies de nature neuropathique se manifestent généralement par une radiculopathie unilatérale et répartie selon les dermatomes.

Les facteurs de risque les plus fréquemment reconnus sont : les femmes, l'obésité, le tabagisme et la position assise sédentaire ou prolongée.

La lombosciatique est souvent associée à la fesse, à l'arrière des cuisses et même à l'aine.

Le cas clinique décrit la manœuvre ou le test de Lasegue, un test provocateur qui met en évidence une irritation radiculaire dans la région lombo-sacrée (réponse 3 correcte).

La claudication due à une sténose canalaire se manifeste typiquement par une douleur qui s'aggrave lors de l'extension du tronc (marche, station debout) et qui est soulagée lors de la flexion (position assise, sommeil en position fœtale...). Mauvaise réponse 4.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 80 ans ayant des antécédents d'hypertension artérielle et de diabète sucré a soudainement présenté un trouble du langage.

À son arrivée à l'hôpital, une fibrillation auriculaire inconnue a été observée et, à l'examen, il présentait une élocution fluide avec une tendance aux troubles de l'élocution, une mauvaise compréhension du langage, une incapacité à répéter et une dysnomie.

D'un point de vue sémiologique, il présente une image compatible avec :

1- L'aphasie de Broca.

2- L'aphasie de conduction.

3- Aphasie transcorticale sensorielle.

4- Aphasie de Wernicke.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'une question de sémiologie qui nous aide à nous souvenir des types d'aphasie.

Les aspects suivants doivent être pris en compte : énonciation (fluide, non fluide, non énonciation), compréhension (oui ou non), répétition (oui ou non) et nomination.

L'aphasie de Wernicke ou aphasie sensorielle a un langage fluide, ne comprend pas, ne répète pas et ne nomme pas, tout comme le patient de la question.

L'aphasie transcorticale sensorielle diffère de l'aphasie sensorielle en ce sens que les patients sont capables de répéter.

L'aphasie de conduction diffère de l'aphasie sensorielle en ce sens que la compréhension est préservée, toutes choses étant égales par ailleurs.

Enfin, dans l'aphasie de Broca, le langage est non fluent, la compréhension est préservée, il ne répète pas et ne nomme pas.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Un homme de 45 ans, ayant des antécédents de lithiase urique et de coliques néphrétiques expulsives répétées depuis 25 ans, s'est présenté aux urgences en se plaignant de palpitations et d'une douleur lombaire droite intense depuis 2 heures.

L'analyse d'urine montre un pH de 5,5 et une leucocyturie sans protéinurie.

L'électrocardiogramme confirme la présence d'une FA inconnue auparavant.

La biochimie sanguine a montré un Creat de 0,9, un Ca de 11 et un LDH de 950.

Quelle est la manœuvre de diagnostic la plus utile à effectuer ?

1- Radiographie abdominale simple.

2- Urographie intraveineuse.

3- CT spiralé avec contraste.

4- Echographie abdominale.

5- Echographie Doppler.

BONNE RÉPONSE : 3

En principe, ce que vous nous dites ne correspond pas à une colique néphrétique.

L'urine est normale (pas d'hématurie, causée par la lithiase au fur et à mesure de son évolution), la créatine est normale (peut atteindre 1,9 en cas de colique néphrétique).

L'augmentation de la LDH n'est pas spécifique et peut être observée dans les lésions parenchymateuses du foie, l'IAM ou l'embolie pulmonaire, ainsi que dans de nombreux autres cas moins fréquents (tumeurs, myopathies, etc.).

Dans ce cas, nous avons un facteur de risque important d'embolie, à savoir la fibrillation auriculaire, qui, de plus, s'agissant d'un homme de 45 ans, sans antécédents, ne semble pas répondre à une maladie cardiaque structurelle sous-jacente, ainsi qu'une douleur lombaire droite, qui pourrait correspondre à une irritation de la plèvre au niveau de la colonne vertébrale lombaire droite.

La tomodensitométrie spiralée avec contraste a acquis une grande valeur dans le diagnostic de la TEP, en raison de sa rapidité et de sa bonne sensibilité, supérieure à 83-92 % dans la plupart des études, et selon certaines, elle peut atteindre 100 % pour les thrombus centraux, situés dans les artères pulmonaires principales, lobaires ou segmentaires.

Sa spécificité est supérieure à 90 %.

Les nœuds peuvent produire des faux positifs.

Il peut également fournir un diagnostic alternatif si la TEP n'est pas confirmée, ce qui en fait un test très utile.

L'échographie Doppler serait l'examen le plus utile pour diagnostiquer la source des emboles, et pourrait donc être une réponse valable en fonction de ce que l'on entend par "utile".

Il s'agit d'une technique non invasive qui a démontré une bonne sensibilité et une bonne spécificité dans le diagnostic de la TVP par rapport à la phlébographie.

Elle permet également de diagnostiquer d'autres pathologies qui pourraient justifier les symptômes du patient.

Ses limites sont l'évaluation des thrombus infrapoplités et, dans de nombreux cas, chez les patients qui ne sont pas minces, des veines iliaques et caves.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un garçon de 17 ans atteint d'une maladie de Crohn avec atteinte colique depuis 2 ans d'évolution, sous traitement d'entretien par azathioprine, consulte pour l'apparition depuis 5 jours de nodules sous-cutanés rouge violacé, chauds, douloureux, bilatéraux dans la région prétibiale, associés à une augmentation du nombre de selles et à des douleurs abdominales.

L'attitude la plus appropriée dans ce cas est la suivante :

1- Recommander un repos relatif et des compresses chaudes sur les deux jambes et ajouter un traitement antidépresseur.

2- Faire des biopsies de la peau à l'écart des zones lésées et prescrire d'emblée des analgésiques opioïdes.

3- Faire des biopsies de la peau à l'écart des zones lésées et prescrire d'emblée des analgésiques opioïdes.

4- Suspecter une ischémie bilatérale des membres inférieurs d'origine médicamenteuse.

5- Ajustement du traitement de la maladie.

BONNE RÉPONSE : 5

Il semble que le patient présente des lésions d'érythème noueux associées à une poussée de sa maladie, ce qui est fréquent.

Le traitement et le contrôle de la maladie améliorent généralement les lésions cutanées.

Les lésions ne doivent pas être biopsiées.

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