QUESTION TYPE: SOINS PRIMAIRES

CLINICAL CASE:

Un homme de 75 ans est admis à l'hôpital parce qu'il refuse de manger et a perdu 30 % de son poids.

Il a des antécédents de sclérose en plaques qui se sont aggravés au cours des derniers mois.

Son seul parent, sa sœur, est décédé il y a trois mois et son état s'est détérioré depuis.

Il est devenu incontinent, a cessé de s'alimenter et de participer aux événements sociaux.

Impression de dépression psychotique.

Physiquement capable de manger.

Des médicaments psychotropes sont mis en place et interrompus en raison d'effets indésirables.

Si leur état nutritionnel s'améliore, il est possible de reprendre leurs médicaments.

Il refuse les fluides intraveineux, puis les accepte, mais l'intraveineuse est mise en place quelques heures plus tard.

Une autre solution consiste à pratiquer une gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) et à renvoyer le patient à son domicile.

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée pour ce patient ?

1- Demander au comité d'éthique de l'hôpital d'aider à déterminer la décision qui est dans le meilleur intérêt du patient.

2- Évaluer si la résidence acceptera le patient si la PEG n'est pas effectuée.

3- Demander une décision de justice pour exécuter le PEG

4- L'inscription du patient en soins palliatifs terminaux

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est 1, car le patient est dans une situation de dépression psychotique et n'est pas en mesure de décider de sa vie et il ne semble pas que le patient ait rempli ses dernières volontés, la chose la plus appropriée à faire est de présenter le cas au comité d'éthique du centre afin qu'il prenne une décision sur la question conformément à la loi.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 51 ans admis aux urgences pour une anémie macrocytaire (Hb 6,3 g/dL, MCV 120 fL).

Des études ont écarté l'hypothèse d'une origine carentielle.

Les réticulocytes sont au nombre de 24 000/microL.

L'étude de la moelle osseuse est compatible avec un syndrome myélodysplasique (SMD).

La cytogénétique révèle une délétion 5q.

Quelle affirmation est correcte en ce qui concerne ce patient ?

1- Cette délétion (5q-) est une maladie de bon pronostic qui bénéficie d'un traitement spécifique (lénalidomide).

2- Chez ce patient, il serait souhaitable de réaliser un typage HLA afin d'organiser une greffe allogénique.

3- Il s'agit d'un patient avec un indice pronostique international (IPSS) élevé.

4- Le traitement dans ce cas serait uniquement des transfusions.

BONNE RÉPONSE : 1

Il s'agit d'un jeune patient sans comorbidité, qui est donc candidat à un traitement à visée curative, de sorte que l'option 4 est exclue.

L'option 3 n'est pas correcte non plus car nous ne pouvons pas connaître l'IPSS du patient car nous ne connaissons pas le nombre de blastes et le nombre de leucocytes et de plaquettes pour calculer le risque.

L'option 2 est également incorrecte car l'indication d'une greffe de moelle osseuse dans le cas d'un SMD concerne les patients dont l'IPSS est élevé ou intermédiaire-2, et dans ce cas, nous ne connaissons pas le risque, la seule chose que nous savons à propos du risque est la cytogénétique qui est de bon pronostic, ce qui nous donnerait 0 point.

La bonne réponse est donc 1, car il est vrai qu'elle présente une cytogénétique favorable (5q-) et qu'elle bénéficie d'un traitement spécifique, le lénalidomide, qui est également utilisé dans d'autres pathologies telles que le myélome multiple.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient atteint d'une BPCO sévère se présente au service des urgences avec un gaz du sang artériel mesurant 31 % de Fi02 au niveau de la mer, une Pa02 de 86 mm Hg, une PaC02 de 65 mm Hg, un pH de 7,13 et un bicarbonate de 27 mmol/litre.

Laquelle des affirmations suivantes est FAUSSE ?

1- Le patient est en hyperventilation.

2- Le gradient alvéolaire d'oxygène artériel est élevé.

3- Le patient est en acidose respiratoire.

4- Le taux de bicarbonate est normal.

5- La mise en place d'une ventilation mécanique doit être envisagée.

BONNE RÉPONSE : 1

L'analyse des gaz du sang montre une acidose respiratoire aiguë, due à une augmentation de la PCO2 avec un temps d'évolution court car le rein n'a pas encore eu le temps de retenir les bicarbonates (taux de bicarbonates à la limite supérieure de la normalité).

Le patient n'est pas en hyperventilation mais en hypoventilation car la PCO2 est élevée.

Le gradient alvéolaire d'oxygène artériel est altéré parce que le patient a une PaO2 normale, mais parce qu'il a une FiO2 élevée.

Si je n'avais pas d'oxygène, je serais hypoxémique.

Une acidose respiratoire inférieure à 7,20 est une raison d'envisager une ventilation mécanique non invasive aiguë et initialement temporaire chez un patient atteint d'une BPCO sévère.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Quelle intervention thérapeutique envisageriez-vous chez un patient de 67 ans présentant une cardiomyopathie dilatée idiopathique, un bloc de branche gauche, une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 26 %, une régurgitation mitrale de grade II-III/IV, sous traitement par furosémide, spironolactone, énalapril et bisoprolol et qui reste en classe fonctionnelle III de la NYHA ?

1- Revascularisation coronaire chirurgicale.

2- Remplacement de la valve mitrale.

3- Implantation d'une pompe à ballon aortique.

4- Implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire.

5- Implantation d'un système de resynchronisation cardiaque.

BONNE RÉPONSE : 5

Il s'agit d'un patient souffrant d'insuffisance cardiaque avec dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère (FE < 35 %), LBBB (QRS large), qui suit un traitement médical optimal et qui reste malgré tout dans une classe fonctionnelle avancée.

La revascularisation coronarienne ne semble pas être d'un grand bénéfice pour ce patient à l'heure actuelle.

Le remplacement de la valve mitrale n'est pas non plus envisageable, d'une part parce que la régurgitation mitrale est très probablement due à une dilatation de l'anneau mitral, et d'autre part parce que nous aurions besoin d'une évaluation échocardiographique de la valve mitrale pour déterminer s'il y a des altérations.

L'implantation d'une pompe à ballonnet intra-aortique ne serait pas indiquée chez ce patient (elle est utilisée dans les situations de choc cardiogénique, dans les complications mécaniques post-AMI, comme pont vers le traitement cardiaque...).

Un dispositif d'assistance ventriculaire ne serait pas non plus indiqué chez ce patient.

De toutes les réponses, celle qui vous serait la plus utile est la numéro 5, le dispositif de resynchronisation.

La stimulation simultanée des deux ventricules permet d'obtenir une synergie mécanique qui améliore la fonction cardiaque.

Les indications de la CRT (thérapie de resynchronisation cardiaque) sont précisément celles mentionnées au début : dysfonctionnement ventriculaire sévère, asynchronisme démontré par la présence d'un QRS large à l'ECG (généralement dû à un LBBB) et classe fonctionnelle avancée (III-IV) en dépit d'un traitement médical optimal.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Garçon de 2 ans, ses antécédents personnels comprennent : 3 épisodes d'otite moyenne aiguë, 1 méningite à méningocoques et 2 pneumonies (une du lobe moyen et une du lobe supérieur gauche).

Il a été admis trois fois pour un purpura thrombocytopénique (à trois reprises, les anticorps antiplaquettaires étaient négatifs et la moelle osseuse montrait des mégacaryocytes normaux).

Plusieurs garçons de la famille maternelle sont morts en bas âge à cause de maladies infectieuses.

L'examen a révélé des lésions typiques de la dermatite atopique.

L'étude immunologique a montré une légère diminution des sous-populations de lymphocytes T, une élévation des IgA et des IgE, une diminution des IgM et des IgG à la limite inférieure de la normale.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Syndrome de Wiskott-Aldrich.

2- Syndrome d'hyperIgE.

3- Hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson.

4- Déficit immunitaire combiné sévère associé à l'X.

5- Déficit immunitaire commun variable.

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est 1.

Le syndrome de Wiskott-Aldrich associe un déficit immunitaire, une thrombopénie et une dermatite atopique à l'étude immunologique décrite dans la déclaration.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 70 ans ayant des antécédents d'anorexie, de perte de poids, de gêne dans la musculature et les articulations proximales et de douleur dans la région temporo-mandibulaire s'est présentée aux urgences pour une perte de vision unilatérale (mouvement de la main), d'apparition soudaine et indolore (anomalie pupillaire afférente).

Quel test demanderiez-vous en premier lieu à des fins de diagnostic ?

1- Ponction lombaire.

2- Protéine C-Réactive.

3- Angiographie par résonance magnétique.

4- Echographie carotidienne.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit probablement d'une artérite temporale, le tableau clinique et une numération formule sanguine avec augmentation des réactifs suffisent à confirmer la suspicion.

Ensuite, un examen oculaire doit être effectué pour écarter la possibilité d'une AIN, un traitement urgent doit être mis en place (en cas d'AIN, 3 bolus de méthylprednisolone 1 g, sinon, prednisone mg/kg) et une biopsie doit être effectuée.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Patiente âgée de 76 ans, parité 3-0-3-1, ménopause à 52 ans.

Elle déclare souffrir depuis au moins 4 à 5 ans de démangeaisons vulvaires d'intensité variable, traitées tantôt par automédication, tantôt sur les conseils de son médecin généraliste, avec des préparations topiques (crèmes et lavages).

Les démangeaisons sont apparues de manière intermittente, mais depuis trois ou quatre mois, elle a également remarqué une petite grosseur sur le grand labium gauche de la vulve, qui fuit de manière séro-hématique lorsqu'on la frotte depuis plusieurs jours, et elle a donc consulté un gynécologue.

À l'interrogatoire, il signale une dysurie occasionnelle et son état général est bon.

Quel est le diagnostic le plus probable chez ce patient ?

1- L'herpès génital.

2- La maladie de Paget de la vulve.

3- La caroncule urétrale.

4- Granulome chronique de la vulve.

5- Carcinome épidermoïde de la vulve.

BONNE RÉPONSE : 5

La bonne réponse est 5.

Le carcinome vulvaire se caractérise par un prurit vulvaire chronique résistant à de multiples traitements, l'apparition d'une tumeur ou d'une ulcération, une dysurie et un besoin urgent d'uriner, ainsi que des douleurs et des saignements tardifs.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Une femme de 80 ans s'est présentée aux urgences avec des douleurs abdominales débutant dans l'épigastre et irradiant ensuite vers la fosse iliaque gauche.

Il était accompagné d'une fièvre de 37,5ºC. Un scanner abdominal a été réalisé, montrant une inflammation des parois du sigma et un abcès mésentérique de 2 cm.

Le traitement de choix est le suivant :

1- Admission dans le service avec régime absolu et traitement antibiotique à large spectre.

2- Décharge de la colostomie.

3- Drainage par chirurgie laparoscopique.

4- Chirurgie urgente avec sigmoïdectomie et anastomose colorectale.

BONNE RÉPONSE : 1

Dans cette question, nous sommes en présence d'un tableau clinique dont les manifestations sont compatibles avec une diverticulite aiguë, question qui a été posée à de nombreuses reprises dans le passé.

Un cas de diverticulite aiguë compliquée par un petit abcès mésentérique (< 2-3 cm) est présenté.

Les abcès doivent être drainés par ponction percutanée guidée par scanner, car l'approche intra-abdominale peut répandre le contenu dans la cavité abdominale.

Cependant, les petits abcès avec divertciulite de grade I de Hinchey, chez les patients sans détérioration majeure de l'état général comme dans le cas proposé, peuvent être pris en charge par un traitement conservateur avec une thérapie antiobiotique intraveineuse et un régime alimentaire absolu, par conséquent l'option correcte est 1.

L'approche chirurgicale urgente doit être réservée aux cas présentant une péritonite (grade III, IV) par résection du segment affecté et anastomose primaire chez les patients stables ou par une procédure de Hartamn comprenant une résection avec colostomie terminale et fermeture du moignon rectal distal avec anastomose dans un second temps chirurgical.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 78 ans consulte pour une perte de vision aiguë de l'œil gauche.

Au cours des trois dernières semaines, il a présenté de la fièvre, des douleurs dans les épaules, le cou et les hanches et des maux de tête modérés.

L'examen du fond d'œil révèle une papille optique pâle et oedémateuse.

La mobilisation des épaules et des hanches provoque des douleurs.

Aucune altération n'est observée à la palpation des artères temporales.

Données de laboratoire : hémoglobine 9,7 g/dL, ferritine 450 ng/mL, vitesse de sédimentation des érythrocytes 115 mm/h.

Quelle est l'action immédiate la plus appropriée pour ce patient ?

1- Demander une échographie Doppler des artères temporales.

2- Commencer le traitement avec de la prednisone 60 mg par jour et de l'aspirine 100 mg par jour.

3- Commencer le traitement avec de la prednisone 10 mg par jour.

4- Demander une biopsie de l'artère temporale.

5- Demander une imagerie par résonance magnétique du cerveau.

BONNE RÉPONSE : 2

La présentation clinique est fortement évocatrice d'une artérite à cellules géantes (ACG), avec une fièvre, des douleurs au niveau de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne, et des céphalées.

L'âge et le sexe indiquent également cette possibilité.

Une perte de vision unilatérale soudaine accompagnée d'un œdème papillaire pâle est très révélatrice d'une neuropathie optique ischémique artéritique due à l'ACG.

L'ESR est élevé, ce qui clarifie encore le diagnostic.

Il faut commencer rapidement un traitement aux corticostéroïdes.

Nous pouvons d'ores et déjà écarter les numéros 1 et 5 car ils n'apportent rien.

Le chiffre 4 peut nous faire hésiter, et il est vrai que nous devrons demander une biopsie de l'artère temporale, mais ce n'est pas ce qu'il faut faire dans l'immédiat : la déclaration indique très clairement qu'il faut agir immédiatement.

La tendance actuelle est d'utiliser des mégadoses de corticostéroïdes intraveineux, et bien que l'aspirine ait traditionnellement été proposée pour réduire les événements ischémiques, les preuves suggèrent aujourd'hui que les médicaments antiplaquettaires ne réduisent guère les événements ischémiques.

Une dose de corticostéroïde oral d'environ 1mg/kg serait également acceptable.

Par conséquent, si nous excluons le point 3 parce que la dose est trop faible, nous devrons nous en tenir au point 2.

Avec des réserves, car l'aspirine a un rôle plutôt douteux, et la dose de corticostéroïdes reste ambiguë (on ne connaît pas le poids du patient).

De toutes les questions d'ophtalmologie, celle-ci est peut-être la plus susceptible d'être contestée.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme de 60 ans atteint d'une colite ulcéreuse étendue depuis 15 ans et en rémission clinique depuis 3 ans, vient dans notre clinique pour s'enquérir du risque de cancer colorectal et de la possibilité de participer à des programmes de prévention.

Il est juste de vous informer que :

1- La colite ulcéreuse n'est associée à un risque accru de cancer colorectal que chez les fumeurs.

2- Dans votre cas, étant donné que vous êtes en rémission de longue durée, le dépistage recommandé pour la population générale est considéré comme approprié.

3- Dans des cas comme le vôtre, il est considéré comme approprié de subir des coloscopies périodiques avec des biopsies multiples effectuées à des intervalles échelonnés le long de tout le côlon.

4- Dans des cas comme le vôtre, le dépistage par des tests périodiques de recherche de sang occulte dans les selles est considéré comme approprié, mais à une fréquence plus élevée que celle utilisée pour le dépistage de la population générale.

BONNE RÉPONSE : 3

Les patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin (MII) présentent un risque accru de cancer colorectal, qu'ils soient fumeurs ou non.

Il est recommandé de commencer le dépistage 8 à 10 ans après le diagnostic de MICI (ou plus tôt si une cholangite sclérosante primaire ou d'autres événements surviennent dans cet intervalle).

Les techniques recommandées sont la coloscopie avec biopsies aléatoires (réponse 3) et la chromoendoscopie pancolonique avec coloration, qui est actuellement la technique de référence car elle détecte mieux les dysplasies, bien qu'elle nécessite une plus grande expertise technique.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 62 ans s'est présenté au service des urgences de l'hôpital avec une fièvre de 38,3″C et des frissons.

Il est tachycarde et tachypnéique.

Analyse de sang : leucocytose avec déplacement vers la gauche.

La tension artérielle est de 90/60 mmHg.

Aucun souffle n'est perçu à l'auscultation cardiaque et la radiographie du thorax exclut la possibilité d'une pneumonie.

Comme antécédents, il mentionne des infections urinaires répétées.

Il y a une semaine, son médecin généraliste lui a prescrit du céfuroxime, qu'elle prend actuellement.

Deux hémocultures ont été réalisées et l'urine a été envoyée pour examen du sédiment et culture microbiologique.

Le sédiment est pathologique, avec une pyurie intense, mais négatif pour les nitrites.

Après 24 heures, le laboratoire de microbiologie a signalé que les cultures d'urine et de sang soumises étaient positives et que des cocci gram-positifs groupés en chaînes avaient été observés, en attente d'identification et d'antibiogramme.

Dans l'attente du résultat final, que recommanderiez-vous ?

1- Poursuivre le céfuroxime en attendant le résultat définitif, car le patient a subi de multiples traitements et il ne faut pas se tromper dans son traitement actuel.

2- Passer à l'ertapénème, compte tenu de la possibilité de micro-organismes multirésistants.

3- Passer à un traitement antimicrobien à large spectre couvrant Enterococcus spp.

4- Passer à un traitement antimicrobien à large spectre contenant de l'imipénème, en considérant la possibilité de Staphylococcus aureus, car notre hôpital a une incidence élevée de S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA).

BONNE RÉPONSE : 3

Le test de nitrite urinaire permet de détecter la présence de nitrites dans l'urine.

Elles sont dues à la présence dans l'urine d'une forte concentration de bactéries possédant l'enzyme nitrate réductase, capable de réduire les nitrates présents dans l'urine en nitrites.

Cette enzyme est active dans la plupart des bactéries qui causent le plus souvent des infections des voies urinaires, comme de nombreux bacilles à Gram négatif.

D'autres micro-organismes, causes relativement fréquentes d'infection des voies urinaires, ne possèdent pas cette enzyme et ne réduisent pas les nitrates, comme les entérocoques, les staphylocoques et les levures.

Comme la coloration de Gram indique que les bactéries sont groupées en chaînes, ce qui est typique des entérocoques, nous suggérons la nécessité de couvrir ce groupe de bactéries par un traitement antibiotique.

Les staphylocoques sont typiquement vus à la coloration de Gram comme des cocci Gram-positifs formant des amas et les levures, bien qu'ayant la même coloration, ont une morphologie typique différente de celle des cocci Gram-positifs.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Une patiente se présente avec une longue histoire de symptômes physiques multiples : perte de mémoire, maux de tête, vertiges, vomissements, douleurs génitales, douleurs dans les membres, distension abdominale et irrégularités menstruelles.

Les différents examens médicaux ont permis d'exclure toute maladie.

Parmi les affections suivantes, quelles sont celles dont vous êtes le plus susceptible de souffrir ?

1- Le trouble conversif.

2- Le trouble hypocondriaque.

3- Le trouble de la somatisation.

4- Le trouble dissociatif.

BONNE RÉPONSE : 3

Selon la CIM-10, les critères de diagnostic du trouble de la somatisation (F45.0) sont les suivants : A.

Antécédents de symptômes physiques multiples, débutant avant l'âge de 30 ans, persistant pendant plusieurs années et nécessitant une prise en charge médicale ou entraînant une altération significative de la vie sociale, professionnelle ou d'autres domaines importants de l'activité de l'individu.

B.

Tous les critères suivants doivent être remplis et chaque symptôme peut se manifester à n'importe quel moment de la perturbation : 1.

Quatre symptômes douloureux : antécédents de douleurs liées à au moins quatre régions du corps ou quatre fonctions (par exemple, tête, abdomen, dos, articulations, extrémités, poitrine, rectum ; pendant les règles, les rapports sexuels ou la miction).

Deux symptômes gastro-intestinaux : antécédents d'au moins deux symptômes gastro-intestinaux autres que la douleur (par exemple, nausées, ballonnements, vomissements (pas pendant la grossesse), diarrhée ou intolérance à différents aliments).

Un symptôme sexuel : antécédents d'au moins un symptôme sexuel ou reproductif autre que la douleur (par exemple, indifférence sexuelle, dysfonctionnement érectile ou éjaculatoire, menstruations irrégulières, saignements menstruels excessifs, vomissements pendant la grossesse).

Un symptôme pseudo-neurologique : antécédents d'au moins un symptôme ou déficit évoquant un trouble neurologique non limité à la douleur (symptômes de conversion tels que troubles de la coordination psychomotrice ou de l'équilibre, faiblesse musculaire localisée ou paralysie, difficultés à avaler, boule dans la gorge, aphonie, rétention urinaire, hallucinations, perte des sensations tactiles et douloureuses, diplopie, cécité, surdité, crises d'épilepsie ; symptômes dissociatifs tels que l'amnésie ; ou perte de conscience autre que l'évanouissement).

C.

L'une ou l'autre des deux caractéristiques suivantes : 1.

Après un examen approprié, aucun des symptômes du critère B ne peut être expliqué par la présence d'une maladie connue ou par les effets directs d'une substance (par exemple, des drogues ou des médicaments).

En cas de maladie, les symptômes physiques ou le handicap social ou professionnel sont excessifs par rapport à ce que l'on pourrait attendre des antécédents médicaux, de l'examen physique ou des résultats de laboratoire.

D.

Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement et ne sont pas simulés (contrairement aux troubles factices et à la simulation).

Tout correspond à ce qui est décrit dans la déclaration.

Les troubles conversifs ou dissociatifs sont exclus car ils sont généralement liés à des facteurs psychologiques, associés au symptôme ou au déficit (non délibéré).

L'apparition ou l'exacerbation de la maladie est précédée de conflits ou d'autres facteurs déclenchants, qui ne sont pas mentionnés dans la déclaration.

Il ne s'agit pas non plus d'un trouble hypocondriaque, car il s'agit d'une préoccupation et d'une peur d'avoir, ou d'une conviction d'avoir, une maladie grave basée sur une interprétation personnelle des symptômes somatiques.

Mais elle n'implique pas de signes ou de symptômes physiques.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 58 ans vient en consultation de suivi pour un diabète sucré et une hypertension.

Il se sent bien mais dit qu'il a arrêté de prendre du vérapamil à cause de la constipation.

Intolérance aux inhibiteurs de l'ECA en raison de la toux.

A l'examen, la tension artérielle est de 156/92 mm Hg.

Les tests sanguins comprennent une créatinine de 1,6 mg/dL, une excrétion de protéines dans les urines de 24 heures de 1,5 g/jour et une clairance de la créatinine de 45 ml/min.

Sur cette base, quel est le traitement le plus efficace pour ralentir la progression de la néphropathie diabétique de type 2 du patient ?

1- Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

2- Bloqueur des récepteurs de l'angiotensine.

3- Antagoniste du calcium.

Alpha-bloquant.

Bêta-bloquant.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'une question typique et assez facile.

Les médicaments antihypertenseurs dont il a été démontré qu'ils ralentissent la progression de la néphropathie diabétique sont les inhibiteurs de l'ECA et les ARAII.

En particulier, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont prouvé leur efficacité dans ce domaine pour le diabète de type 2, ce qui, ajouté aux effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA dont souffre le patient, fait d'un ARAII le médicament de choix.

La question ne me semble pas ouverte (sans entrer dans les questions pharmacoéconomiques, bien sûr...).

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Une femme de 20 ans atteinte d'une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques.

Dans l'étude histopathologique du spécimen correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15%) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires sont trouvés dans plusieurs des préparations histologiques.

En se référant à ce cas, énoncer le diagnostic correct :

Tératocarcinome.

2- Tératome immature.

3- Tératome kystique mature.

Dysgerminome.

BONNE RÉPONSE : 2

Le tératome est la tumeur germinale la plus fréquente.

Il montre la différenciation des éléments des trois couches embryonnaires : endoderme, mésoderme et ectoderme.

Macroscopiquement, ils peuvent être kystiques ou solides, et histologiquement, les tissus composant la tumeur peuvent être matures (bien différenciés, comme les tissus adultes) ou immatures (comme les tissus embryonnaires). Les tératomes kystiques matures sont les plus fréquents : ils représentent en moyenne 10 % des tumeurs ovariennes (5-25 % selon les cas).

Elles surviennent à tout âge.

Les tissus ectodermiques prédominent, comme la peau, qui tapisse une cavité avec un contenu kératinique.

Un éperon est reconnaissable dans la cavité, d'où partent souvent des structures ressemblant à des poils ou à des dents.

Les tissus communs comprennent : le tissu nerveux, généralement l'épithélium glial et épendymaire, les épithéliums respiratoires et digestifs et diverses structures mésodermiques.

Elles sont bilatérales dans environ 10 % des cas.

Le tératome kystique mature est bénin, mais dans 2 % des cas, une tumeur maligne peut se développer à partir de l'un des composants du tissu (carcinome épidermoïde, carcinome carcinoïde, adénocarcinome, carcinome du tissu thyroïdien, sarcome).

Dans ce cas, nous avons d'abord pensé qu'il s'agissait d'un tératome kystique mature, mais grâce à Ramón, lorsque nous l'avons lu plus attentivement, nous avons découvert qu'il présentait des éléments neuroectodermiques et embryonnaires dans plusieurs des préparations histologiques, de sorte que nous considérons que la bonne réponse est 2.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE MÉDICALE

CLINICAL CASE:

Un homme de 60 ans, fumeur de 40 paquets/an, consulte pour une douleur au niveau du bord ulnaire du bras gauche et une ptose palpébrale gauche depuis un mois.

La radiographie thoracique montre une masse dans le lobe supérieur gauche et la tomodensitométrie confirme la lésion avec envahissement de la deuxième côte.

En fonction du diagnostic suspecté, le traitement le plus approprié est le suivant :

1- Chimiothérapie néoadjuvante avec chimioradiothérapie combinée, suivie d'une chirurgie.

2- Chimiothérapie néoadjuvante sans chirurgie, suivie d'une radiothérapie.

3- Chirurgie suivie d'une chimioradiothérapie combinée.

4- Radiothérapie sans chimiothérapie, suivie d'une chirurgie.

BONNE RÉPONSE : 1

Pancoast typique du fumeur, probablement épidermoïde, avec sdr de Horner.

La meilleure approche serait une chimioradiothérapie suivie d'un sauvetage chirurgical.

Autrefois, il n'y avait que la RT et la chirurgie.

L'immunothérapie en première ligne n'est peut-être pas loin derrière.

Il y a de plus en plus de nouveautés.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 34 ans jouant au tennis est frappé par la balle au niveau de l'orbite gauche.

À l'examen, le patient présentait un large hématome palpébral, une hyposphagmie, une diplopie au niveau de la vision supérieure avec une limitation de la version supérieure du globe oculaire.

Que soupçonnez-vous ?

1- Fracture de la paroi inférieure du plancher de l'orbite avec coincement du muscle droit inférieur.

2- Fracture de l'arcade zygomatique.

3- Fracture de la paroi supérieure de l'orbite avec pincement du muscle droit supérieur.

4- Fracture dentoalvéolaire.

BONNE RÉPONSE : 1

Cette question comporte une petite coquille (il faudrait lire "au tennis"), mais personnellement je suis un peu plus gêné par l'erreur dans la description de l'exploration.

En particulier lorsqu'ils disent "diplopie à la vision supérieure avec limitation de la version supérieure du globe oculaire".

Les versions sont des mouvements conjugués bilatéraux des deux yeux.

C'est-à-dire qu'une version est la somme de deux ductions, puisque la duction est le mouvement d'un seul œil.

Lorsque l'on explore les versions, à savoir la version supérieure ou supraversion, les deux yeux se tournent vers le haut.

À ce moment-là, il se peut que vous rencontriez une limitation du mouvement d'un œil.

Dans ce cas, lors de l'exploration de la supraversion, vous suspectez ou détectez une limitation du mouvement de l'œil gauche.

C'est ce que nous appelons une limitation de la supraduction de l'œil.

Cela n'a pas de sens de parler de limitation à la version des globes oculaires, car la version est toujours celle des deux globes oculaires.

Il est vrai que c'est compris, mais c'est une erreur importante qui ne devrait pas être commise par la personne qui écrit la question (qui est censée être un expert en la matière), mais comme je ne pense pas que ce soit une raison pour contester la question, continuons.

Il s'agit d'un patient qui a reçu un coup.

Les quatre réponses sont des fractures, ce qui nous donne une image assez claire.

L'hématome palpébral et l'hyposphagma (hémorragie sous-conjonctivale) ne fournissent pas les données clés.

L'important est que l'œil qui a reçu le coup ne monte pas, ce qui entraîne une double vision dans le regard supérieur.

On pourrait être tenté de répondre 3, en pensant qu'en emprisonnant le rectum supérieur, celui-ci ne fonctionne pas et que l'œil ne peut donc pas remonter.

Cependant, les muscles coincés dans une fracture ne perdent pas automatiquement leur action musculaire.

Ce qui se passe, c'est qu'ils sont piégés, "accrochés", et qu'ils ne peuvent pas s'étirer.

Le problème est que la paroi inférieure a été brisée, le muscle droit inférieur a été piégé, et lorsque l'œil doit regarder vers le haut, ce muscle droit inférieur ne peut pas être étiré correctement.

Il ne s'agit pas d'une paralysie, mais d'un problème restrictif.

La réponse à cette question peut également être apportée par le rejet.

Les options 2 et 4 peuvent être ignorées car elles sont trop éloignées des muscles extraoculaires pour produire une diplopie.

En ce qui concerne les parois de l'orbite, c'est la paroi inférieure et médiane qui se rompt le plus souvent.

La paroi supérieure est très rarement brisée.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans, mère de trois enfants, participe à une consultation de diagnostic précoce.

La cytologie cervicovaginale est compatible avec une lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade.

Lequel des éléments suivants choisiriez-vous ?

1- Répéter la cytologie dans un mois.

2- Colposcopie avec biopsie éventuelle.

3- Hystérectomie avec salpingectomie bilatérale et conservation ovarienne.

4- Le curetage fractionné.

BONNE RÉPONSE : 2

Colposcopie avec une biopsie éventuelle.

H-SIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade)* : comprend les changements évocateurs de CIN2 et CIN3/CIS.

Le diagnostic cytologique doit être confirmé par une biopsie, ce qui nécessite une biopsie ciblée par colposcopie.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Une femme de 40 ans est admise aux urgences pour une fièvre de 38 °C et une douleur lombaire droite.

L'analyse sanguine a montré 25 000 leucocytes/mm3 avec une déviation à gauche et l'échographie abdominale a révélé une lithiase coralliforme.

Quel micro-organisme s'attend-on à trouver ?

1- Escherichia coli.

2- Enterococcus faecalis.

3- Salmonella typhi.

4- Candida albicans.

5- Proteus mirabilis.

BONNE RÉPONSE : 5

Question d'épidémiologie partagée avec URO.

La lithiase coralliforme est associée à des germes fendeurs d'urée : Proteus en premier lieu, Pseudomonas, Klebsiella et certains staphylocoques.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Un patient s'est présenté au service des urgences avec une fièvre sans source de fièvre de 24 h d'évolution, une hypothyroïdie et une impression de gravité.

Il a subi une splénectomie il y a deux ans pour la stadification de la maladie de Hosgkin.

Quel est le micro-organisme le plus souvent impliqué ?

1- Streptococcus pneumoniae.

2- Pseudomonas aeruginosa.

3- Salmonella no typhi.

4- Pneumocystis jirovecii.

5- Streptococcus viridans.

BONNE RÉPONSE : 1

Un autre sur l'épidémiologie.

Chez les patients splénectomisés, le risque de contracter des infections graves par des germes encapsulés est accru, le pneumocoque étant là encore le plus fréquent.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 67 ans qui, au cours des six derniers mois, a présenté une lymphocytose progressive lors de deux analyses de routine.

Chez ces derniers, hémoglobine 15,4 g/dl ; leucocytes 18,5 x103/μL avec 82 % de lymphocytes matures exprimant les antigènes CD5/CD19/CD23 par cytométrie de flux et plaquettes 240 x103/μL.

Quelle attitude pensez-vous être la bonne ?

1- Etude des mutations TP53 pour établir le pronostic.

2- Aspiration/biopsie osseuse pour confirmer le diagnostic.

3- PET/CT pour établir l'approche thérapeutique.

4- Nouveau contrôle clinique et analytique dans les 6 mois.

BONNE RÉPONSE : 4

C'est une question qui, à mon avis, peut être compliquée pour un candidat MIR.

On nous parle d'une leucocytose aux dépens des lymphocytes avec un phénotype B-CLL.

Il ne semble pas y avoir d'autres données alarmantes.

Aucune donnée clinique n'est fournie (nous supposons donc que le patient est asymptomatique).

Pas de cytopénie...

Conclusion : SUIVI.

La principale hésitation quant à la réponse devrait concerner l'option 1.

Pourquoi est-ce que je pense que c'est mal ?

Parce que la mutation TP53, bien qu'elle établisse le pronostic, n'est pas indiquée au moment du diagnostic, mais au moment de l'initiation du traitement (première ligne et avant les lignes successives si nécessaire).

Cette question peut être très délicate dans la mesure où le pourcentage que vous nous donnez ne se réfère pas directement aux lymphocytes clonaux, il pourrait donc s'agir d'une lymphocytose B monoclonale.

Mais cela va trop loin.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 59 ans a consulté pour un écoulement hémorragique unilatéral, spontané et non artificiel du mamelon droit, sans nodularité palpable.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Compte tenu de la nature hématologique de la sécrétion, le diagnostic le plus probable est celui d'un carcinome canalaire infiltrant.

2- Papillome intraductal.

3- Maladie de Paget du mamelon.

4- Hyperprolactinémie tumorale.

5- La mammographie indiquera le diagnostic.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est 2.

En présence d'une télorrhée hémorragique unilatérale et non artificielle, la cause la plus fréquente est le papillome intraductal (50 %), suivi de l'ectasie canalaire et du carcinome.

Lorsqu'ils sont associés à une masse palpable, 60 % d'entre eux correspondent à un carcinome.

La maladie de Paget est de type eczémateux.

En cas d'hyperprolactinémie, la télorrhée est bilatérale et plurifactorielle.

La mammographie ne permet souvent pas de détecter les papillomes, l'échographie et la galactographie étant plus utiles.

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QUESTION TYPE: INFECTOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une jeune femme de 17 ans s'est présentée aux urgences avec une forte fièvre, des douleurs pharyngées et une lymphadénopathie cervicale.

Une pharyngite aiguë avait déjà été diagnostiquée et traitée à l'amoxicilline. Elle a ensuite présenté une éruption cutanée maculaire généralisée.

Les examens de laboratoire ont montré une légère leucocytose avec lymphocytose et présence de lymphocytes activés, une légère thrombopénie et une légère augmentation des transaminases.

Quel serait le diagnostic le plus probable de ce tableau clinique ?

1- C'est un cas typique de la mononucléose infectieuse.

2- L'infection par le virus de la varicelle et du zona.

3- Toxoplasmose aiguë.

4- La maladie de Lyme.

5- Infection par le virus de l'herpès 8.

BONNE RÉPONSE : 1

Il s'agit certainement d'un cas typique (EBV, CMV, VH6, Toxoplasma), que vous ne verrez pas aussi clairement à la porte de la salle d'urgence lorsque vous êtes de garde.

Attention au mauvais sang dans la réponse 3, car la toxoplasmose aiguë peut se comporter de la sorte et provoquer une éruption maculaire, bien que l'éruption de cette jeune fille soit liée à la prise d'amoxicilline.

Par ailleurs, j'ajouterais que si, au lieu d'une jeune fille de 17 ans, il s'agissait d'un jeune homme ou d'une jeune fille ayant des relations sexuelles à risque, il ne faut pas oublier que la primo-infection par le VIH peut être à l'origine du syndrome de la mononucléose.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans, sans antécédents, consulte pour une dyspnée qui dure depuis environ 4 jours.

L'examen montre une tachycardie rythmique, pas de souffle et l'auscultation pulmonaire est normale.

Les gaz du sang artériel montrent une pO2 de 70 mmHg et une pCO2 de 32 mmHg.

La numération sanguine et les fonctions rénales et hépatiques sont normales.

Temps de Quick 90 %, temps de céphaline activé (TCA) rapport de 2 par rapport au contrôle (N <1,2).

Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable ?

1- Le syndrome des antiphospholipides.

2- Facteur V de Leiden.

L'hémophilie.

4- Péricardite aiguë.

BONNE RÉPONSE : 1

Cette question porte sur une femme de 45 ans à qui l'on a diagnostiqué une thromboembolie pulmonaire (TEP).

Avec ce diagnostic, les options 3 et 4 sont directement exclues (de plus, il s'agit d'une femme, donc nous n'aurions pas à penser à l'hémophilie).

Par conséquent, ils veulent que vous sachiez que vous êtes atteint de lupus et que vous fassiez le lien direct avec le syndrome des antiphospholipides (SAP).

L'anomalie de Leiden n'altère pas la coagulation, elle est donc également exclue.

Cependant, bien qu'il ne s'agisse pas d'une réponse possible, la positivité du lupus peut être liée à un large éventail de situations cliniques, de syndromes et de pathologies.

Supposer qu'une PTE + un lupus est une PBS me semble un peu tiré par les cheveux, mais c'est le plus probable au vu des données fournies.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Après un accident de la route, vous vous occupez d'une personne blessée.

Le patient ouvre les yeux à l'appel, mais ne prononce que des mots inappropriés.

A l'examen moteur, la douleur est localisée dans les membres droits, mais s'étend à la stimulation des membres gauches.

Comment décririez-vous votre situation selon l'échelle de coma de Glasgow ?

BONNE RÉPONSE : 2

La première chose à savoir lorsque l'on applique l'échelle de coma de Glasgow à un patient est qu'il faut toujours prendre la meilleure valeur dans chaque domaine (réponse oculaire, réponse motrice et réponse verbale).

Dans ce cas, nous avons un patient qui a une ouverture oculaire à l'appel (réponse oculaire 3 sur 4), prononce des mots inappropriés (réponse verbale 3 sur 5) et localise la douleur avec les membres droits (réponse motrice 5 sur 6).

Le score de l'échelle de coma de Glasgow serait de 11 (sur 15).

La meilleure valeur de l'examen est retenue car dans de nombreux cas (évaluation des patients polytraumatisés, accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragie cérébrale aiguë spontanée), l'examen moteur peut être artéfactualisé par d'autres éléments.

Par exemple, chez un patient polytraumatisé (comme celui en question), la réaction du membre gauche peut être due à un traumatisme localisé aux extrémités gauches, plutôt qu'à une lésion cérébrale traumatique sous-jacente.

De même, la réponse verbale peut parfois être sous-estimée chez le patient polytraumatisé en raison de l'obstruction des voies respiratoires (par exemple, langue retournée dans l'oropharynx).

En évaluant toujours la meilleure réponse, nous aurons une image plus juste de l'état du patient.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 55 ans consulte pour fatigue et polyurie depuis deux ans.

Les analyses révèlent une hypercalcémie, une augmentation de la PTH et des marqueurs de renouvellement osseux.

L'étude radiographique montre une résorption sous-périostée et une ostéoporose.

La scintigraphie au sestamibi révèle un adénome parathyroïdien.

La parathyroïdectomie est réalisée par une chirurgie mini-invasive.

En postopératoire, le patient présente une hypocalcémie sévère et une tétanie, avec des taux de PTH inférieurs à 5 ng/l.

La patiente répond bien au traitement initial par calcium intraveineux, puis par calcium et vitamine D par voie orale.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Hypoparathyroïdie chirurgicale permanente.

2- Transfusion de sang citraté.

3- Insuffisance en vitamine D.

4- Le syndrome de l'os affamé.

Ostéomalacie.

BONNE RÉPONSE : 4

Question de très haute difficulté, je ne m'inquiéterais pas d'échouer.

Il est facile de la confondre avec la réponse de l'hypoparathyroïdie.

L'hypoparathyroïdie permanente post-chirurgicale après parathyroïdectomie d'un adénome par chirurgie mini-invasive est rare.

N'oubliez pas non plus que pour être permanente, elle doit durer 6 mois après l'intervention. J'écris un bref résumé du syndrome de l'os affamé que j'ai trouvé dans un cas clinique dans les annales de médecine interne [1] : "La physiopathologie du syndrome de l'os affamé (HBS) est liée à un déséquilibre entre la formation et la résorption osseuse, qui est associé à l'hypocalcémie, l'hypophosphatémie et l'hypomagnésémie (1).

Ce syndrome peut être observé après une intervention chirurgicale chez des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire (HPT), ainsi que dans l'HPT tertiaire en cas d'insuffisance rénale chronique, et dans une moindre mesure après le traitement de processus impliquant un excès d'hormones thyroïdiennes circulantes (2).

L'HPT se caractérise par un excès d'hormone parathyroïdienne (PTH) qui stimule l'activité ostéoclastique, entraînant une déminéralisation de la matrice osseuse et libérant du calcium dans la circulation sanguine.

Après la parathyroïdectomie, les taux sériques de PTH chutent de façon spectaculaire, la résorption osseuse induite par la PTH cesse donc, tandis que l'activité ostéoblastique se poursuit, entraînant une absorption accrue de calcium, de phosphate et de magnésium par l'os, ce qui provoque la SHH (3)".

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 4 ans s'est présenté au centre de santé 5 minutes plus tôt avec un œdème de Quincke au visage, une conjonctivite, une congestion nasale et un enrouement, coïncidant avec l'ingestion d'une cuillerée de yaourt qu'on lui avait donnée par erreur à l'école.

Parmi les antécédents, il est diagnostiqué une allergie aux protéines de lait de vache.

L'examen a révélé une légère hypotension, une fréquence cardiaque de 110 bpm, une saturation en O2 de 93 %, une pâleur et une légère transpiration, avec une respiration sifflante dispersée.

Quel est le premier traitement de choix ?

1- Provoquer des vomissements.

Adrénaline

sous-cutanée.

Adrénaline

intramusculaire.

4- Méthylprednisolone intramusculaire.

5- Salbutamol en nébulisation.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'un cas d'anaphylaxie, la première mesure consiste donc à administrer de l'adrénaline 1/1000 par voie intramusculaire (0,01mg/kg). Ensuite, des corticostéroïdes systémiques tels que la méthylprednisolone seront administrés, ce qui prendra quelques heures avant d'agir.

L'adrénaline d'abord, parce qu'elle agit plus rapidement, puis le reste.

(Très similaire à la question de l'année dernière, mais au lieu du yaourt, il s'agissait de l'omelette).

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Homme de 72 ans présentant une fièvre de 38,7°C depuis 48 heures, une toux, une expectoration purulente et une dyspnée.

Signes vitaux : TA 85/60 mmHg, fréquence cardiaque 100 bpm, fréquence respiratoire 35 rpm, SatO2 80%.

Il y avait une confusion et des crépitants dans le champ pulmonaire inférieur gauche.

La radiographie thoracique confirme une pneumonie de la lingula et du lobe inférieur gauche.

Quel serait le lieu de soins approprié ?

1- Traitement ambulatoire à domicile.

2- Admission dans une unité d'observation d'urgence.

3- Admission à l'hôpital dans le service.

4- Admission à l'unité de soins intensifs.

BONNE RÉPONSE : 4

En appliquant l'échelle de gravité CURB-65 (l'une des plus couramment utilisées aux urgences pour stratifier la gravité de la pneumonie, bien que dans ce cas, en appliquant simplement le bon sens, le patient devrait être admis en USI), nous aurions un score d'au moins 4 points (il nous manquerait les données relatives à l'urée sérique), ce qui nous donne des critères de gravité.

En l'absence de tout critère contre-indiquant l'admission à l'USI, l'admission dans l'unité serait indiquée.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES ET D'URGENCE

CLINICAL CASE:

Un jeune homme de 15 ans a été admis après avoir été renversé sur la voie publique, ce qui lui a valu d'être éjecté.

Admis conscient et orienté, avec une douleur intense dans l'hémithorax gauche et une dyspnée.

L'examen physique a révélé une tension artérielle de 90/60 mmHg, une fréquence cardiaque de 130 bpm, une saturation basale en oxygène de 90 % et une fréquence respiratoire de 35 rpm.

L'hémithorax gauche présente une hypophonie complète et une matité à la percussion.

La radiographie du thorax montre de multiples fractures des côtes gauches et un épanchement pleural massif ipsilatéral.

La mise en place d'un drain pleural est indiquée, avec un débit de 1700 cc de liquide hématopoïétique.

Quelle est la décision à prendre ?

1- Instaurer une ventilation mécanique non invasive et demander une transfusion sanguine.

2- Analgésie, oxygénothérapie, transfusion sanguine et indication d'une chirurgie urgente.

3- Intubation orotrachéale, transfusion sanguine et observation afin qu'en cas d'aggravation, une intervention chirurgicale puisse être indiquée.

4- Intubation orotrachéale et scanner en urgence pour un bilan précis des lésions.

BONNE RÉPONSE : 2

Deux réponses peuvent être immédiatement écartées si l'on s'en tient à la prise en charge initiale des traumatismes thoraciques graves : 1 (la ventilation non invasive n'est pas indiquée car elle ne sécurise pas les voies aériennes) et 3 (l'observation dans ces cas, en attendant une aggravation, ne conduit qu'à une augmentation de la morbidité et de la mortalité).

Entre les options 2 et 4, il pourrait y avoir une controverse entre la littérature et la pratique clinique courante, dans laquelle nous devons généralement trouver un équilibre délicat entre la stabilité clinique du patient (et la mesure dans laquelle nous pouvons "compenser" cette stabilité avec nos thérapies de maintien en vie) et les actions qui aboutissent à une meilleure prise en charge du patient pour le traitement définitif des lésions.

Nous avons affaire à un patient polytraumatisé grave.

Avec les données fournies par la question, un patient qui semble être en état de choc (tachycardie, hypoxémie, tachypnée... bien qu'on ne nous donne pas de données, par exemple, sur la lactacidémie), et chez qui nous avons, pour autant que nous le sachions, un traumatisme thoracique gauche, qui non seulement implique une lésion osseuse, mais peut masquer d'autres lésions d'une grande gravité et qui ne sont pas diagnostiquées par une radiographie du thorax : contusion myocardique, épanchement péricardique, lésion splénique, lésion diaphragmatique....

Nous avons mis en place un drain pleural gauche et obtenu un débit de 1 700 cm3 de liquide hémorragique.

Si l'on suit les directives ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10e édition) pour les soins aux traumatisés graves, elles indiquent qu'une hémorragie immédiate de plus de 1500 cc de sang est une indication de thoracotomie urgente, et que même chez les patients ayant une hémorragie de moins de 1500 cc, si le débit persiste à un taux de 200mL/h pendant 2 à 4h, il s'agit également d'une indication.

Par conséquent, la personne qui a posé la question du MIR souhaite que nous répondions à l'option 2.

Toutefois, dans la réalité, la conduite à tenir dépendra de la stabilité du patient une fois que nous aurons appliqué les traitements indiqués dans l'option 2 : analgésie adéquate, oxygénothérapie et initiation d'une transfusion sanguine.

Si, en optimisant le patient, nous parvenons à le stabiliser et à estimer qu'il peut être transféré en toute sécurité, la réalisation d'un scanner corporel permettra de définir de manière beaucoup plus détaillée les lésions dont il souffre et contribuera à garantir que la chirurgie qu'il devra probablement subir sera une chirurgie définitive et non pas une simple chirurgie de contrôle des dommages.

Dans ce cas, le doute se pose avec l'option 4, même si, comme je l'ai dit, tout dépendra de la stabilité clinique du patient et du temps dont nous disposons avant de parvenir à un contrôle définitif du foyer hémorragique (ce qui est, après tout, ce que nous visons dans cette situation).

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 72 ans s'est présenté aux urgences pour une fracture pathologique du fémur gauche.

Après l'opération, un bilan diagnostique est effectué pour déterminer la pathologie sous-jacente avec les résultats suivants : hémoglobine 9,5 g/dl, protéines totales 11 g/dl, (VN : 6-8 g/dl), albumine sérique 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dl), bêta 2 microglobuline 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), créatinine sérique 1,8 mg/dl (VN : 0,1-1,4 mg/dl).

Indiquer les tests diagnostiques qui seraient nécessaires pour confirmer le diagnostic le plus probable :

1- Série osseuse radiologique et aspiration de la moelle osseuse.

2- Electrophorèse du sérum et de l'urine et tests de la fonction rénale.

3- Aspiration de la moelle osseuse et concentration de calcium sérique.

4- Aspiration de la moelle osseuse et électrophorèse du sérum et de l'urine.

5- Biopsie de la fracture pathologique et série osseuse radiologique.

BONNE RÉPONSE : 4

Il va avoir un myélome.

Pour le diagnostic, un prélèvement (moelle osseuse) et une électrophorèse permettent de déterminer le type de pic monoclonal.

Ensuite, pour l'extension, la valeur pronostique et les décisions de traitement, le reste, mais une fois diagnostiqué.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 67 ans consulte pour une dyspnée d'effort modérée apparue progressivement au cours des dernières années.

Il a une expectoration blanchâtre quotidienne et parfois des bruits respiratoires, surtout en hiver lors d'infections respiratoires.

Il fume environ 20 cigarettes par jour depuis 45 ans.

À l'examen, il était eupnéique, de couleur normale, avec une saturation en oxygène de 94 %, et présentait un murmure vésiculaire généralisé à l'auscultation thoracique, les seules constatations intéressantes.

La radiographie du thorax montre une silhouette cardiaque allongée, avec des signes d'hyperinflation ou de piégeage de l'air pulmonaire, sans autre anomalie.

Une spirométrie a été effectuée avec les résultats suivants : CVF 84%, VEMS 58%, VEMS/CVF 61%, inchangés après bronchodilatateur.

Parmi ceux énumérés, indiquez le traitement le plus approprié pour ce patient :

1- Corticostéroïde inhalé quotidien.

2- Oxygénothérapie à domicile avec une source d'oxygène portable pour la déambulation.

3- Antagoniste oral des leucotriènes.

4- Corticostéroïde oral pendant trois mois.

5- Tiotropium inhalé.

BONNE RÉPONSE : 5

Chez un patient souffrant d'une BPCO peu symptomatique qui pourrait probablement être classé dans la catégorie GOLD 2, le traitement initial peut consister en un tiotropium inhalé ou un bêta-2 à longue durée d'action.

Il n'y a donc aucun doute sur la bonne réponse.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Chez un enfant de 7 mois présentant de la fièvre et de l'irritabilité, une fontanelle bombée et une étude du liquide céphalo-rachidien avec 110 cellules/mm3 (75 % de lymphocytes), 120 mg/dl de protéines et 28 mg/dl de glucose (glycémie sérique de 89 mg/dl), quelle est la suspicion diagnostique la plus raisonnable ?

1- Méningite virale.

2- Méningite bactérienne.

3- Méningite tuberculeuse.

4- Le syndrome de la mononucléose.

5- Síndrome de Guillain-Barré.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

Définit un liquide céphalo-rachidien typique de la tuberculose.

Dans la pratique clinique, les choses ne sont pas toujours aussi simples......

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Une cholécystite calcaire aiguë a été diagnostiquée chez un patient de 87 ans ayant des antécédents de bronchite chronique et d'insuffisance cardiaque.

Après quatre jours de traitement par régime absolu, thérapie sérique et pipéracilline/tazobactam, le patient continue à avoir de la fièvre, des douleurs abdominales persistantes et une leucocytose.

L'approche la plus appropriée à ce moment-là serait :

1- Traitement chirurgical (cholécystectomie urgente).

2- Drainage biliaire par cholécystostomie percutanée.

3- Remplacement de la pipéracilline/tazobactam par métronidazole+cefotaxime.

4- Remplacer pipéracilline/tazobactam par amikacine+clindamycine.

5- Ajouter de la gentamicine.

BONNE RÉPONSE : 2

Je pense que la bonne réponse est 2 bien que le traitement de la cholécystite aiguë soit la cholécystectomie, pour cela il faut que le patient soit un candidat à la chirurgie, dans ce cas il s'agit d'un patient âgé, avec des maladies antérieures qui augmentent le risque chirurgical et qui serait un ASA IV pour une intervention urgente.

Dans ces cas, la cholécystostomie peut guérir la cholécystite ; après la guérison, la chirurgie programmée peut être évaluée en fonction de la situation du patient.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 61 ans, administrative, avec des antécédents de surpoids, d'hypertension, de dyslipidémie et de syndrome métabolique, consulte pour des douleurs dans les deux fesses, la région trochantérienne gauche, la face latérale de la cuisse gauche jusqu'au genou et la jambe gauche jusqu'au tiers moyen.

La douleur survient lorsque le membre inférieur est soulevé avec le genou en extension, mais elle est soulagée par la flexion du genou.

Quelle est la première suspicion clinique ?

1- Arthrite goutteuse de la hanche gauche.

2- Arthrose coxo-fémorale gauche.

3- Lombalgie irradiée / lombosciatique.

4- Claudication due à une sténose canalaire.

BONNE RÉPONSE : 3

Signe de Lasegue positif, réapparition des symptômes lors de la manœuvre d'extension du membre atteint, compatible avec une atteinte des racines nerveuses au niveau de la colonne lombo-sacrée.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Patient atteint de pancréatite aiguë.

La tomographie axiale informatisée (TAO) réalisée 72 heures après l'admission a montré une nécrose de 50 % du pancréas.

Au cours de la troisième semaine d'admission, le patient commence à présenter une forte fièvre et une leucocytose.

Une radiographie pulmonaire urgente et un sédiment urinaire ont été demandés, tous deux normaux.

Indiquer la prochaine étape à suivre :

1- Ponction à l'aiguille fine de la nécrose pancréatique guidée par l'échographie ou la tomodensitométrie.

2- Aspiration broncho-alvéolaire, culture d'urine et hémocultures.

3- Imagerie par résonance magnétique nucléaire abdominale.

4- Cholécystectomie urgente.

5- Echoendoscopie avec ponction de la nécrose.

BONNE RÉPONSE : 1

bien que les dernières recommandations sur la prise en charge de la pancréatite aiguë sévère déconseillent la FNA en raison du risque d'infection par nécrose stérile.

La prise en charge actuelle est basée sur un traitement par étapes.

Dans la situation décrite dans la question, le traitement actuel consiste à commencer les antibiotiques et à évaluer la réponse.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 54 ans qui se rend à un check-up dans son entreprise.

Un indice de masse corporelle de 32,8 kg/m2 et une glycémie à jeun de 138 mg/l ont été détectés.

Un mois plus tard, la glycémie était de 13 mg/dl.

Quelle recommandation de traitement feriez-vous en premier ?

1- Administrer la metformine.

2- Prescrire une sulfonylurée.

3- Les changements de comportement. Alimentation et exercice physique.

4- Insuline avant chaque repas.

5- Prendre l'acarbose le soir, avant de se coucher.

BONNE RÉPONSE : 3

Changements de comportement : régime alimentaire et exercice physique.

C'est la première chose que nous faisons lorsqu'on nous diagnostique un diabète de type 2.

Une belle question pour nous rappeler qu'avant tout médicament, il faut insister sur le changement de nos habitudes.

Nous prescrivons alors de la metformine.

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QUESTION TYPE: GÉNÉTIQUE ET IMMUNOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 43 ans consulte pour un syndrome diarrhéique, avec des antécédents de pneumonie à l'âge adulte.

Lequel des examens immunologiques suivants doit-on demander ?

1- Comptage des immunoglobulines sériques et test de la capacité de production d'anticorps.

2- Test de phagocytose des neutrophiles et de métabolisme oxydatif.

3- Test d'apoptose (mort cellulaire programmée) sur les lymphocytes circulants du patient.

4- Etude du répertoire et de la clonalité des lymphocytes T (alpha/beta).

5- Chez ce patient, il ne serait pas approprié de demander une étude immunologique.

BONNE RÉPONSE : 1

Plus de deux pneumonies lobaires imposent d'écarter la possibilité d'un déficit immunitaire.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un homme s'est soudainement présenté avec une asthénie et un ictère, et des transaminases supérieures à 2000 UI/L ont été détectées.

Les marqueurs sérologiques présentent les caractéristiques suivantes : IgM anti-VHA négatifs, HBsAg négatifs, IgM anti-HBc positifs, anti-VHC négatifs.

Quel est le diagnostic ?

1- Hépatite B chronique.

2- Hépatite aiguë non virale.

3- Hépatite B aiguë.

4- Surinfection du virus D (delta).

5- Hépatites aiguës A et B.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'un exemple intéressant d'un sujet qui doit être étudié en général.

D'après le mode de présentation, il s'agit clairement d'une hépatite aiguë, ce qui permet d'écarter la possibilité d'une hépatite 1.

Des IgM VHA négatifs excluent 5 et un Ag HBs négatif exclut 4 (pour avoir le virus delta, il faut l'antigène B de surface).

En présence d'IgM anti-HBc, on parle d'hépatite B aiguë (3), car il existe une fenêtre de négativation de l'antigène.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Homme de 55 ans consultant pour une dysphonie.

Dans l'anamnèse, elle a déclaré être asthénique depuis un mois et avoir perdu du poids de façon non quantifiée.

La radiographie thoracique montre une densité accrue dans le lobe supérieur gauche et une occupation de la fenêtre aorto-pulmonaire.

La bronchoscopie a révélé une paralysie de la corde vocale gauche, sans image endoscopique suggérant une néoplasie.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Néoplasie pulmonaire.

2- La sarcoïdose.

3- La silicose.

4- La tuberculose.

BONNE RÉPONSE : 1

La cause la plus fréquente de paralysie du nerf récurrent est le carcinome broncho-pulmonaire.

Ce n'est pas parce qu'il n'est pas accessible à la vision endoscopique qu'il ne l'est pas.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une patiente de 65 ans a présenté une apraxie de la parole deux ans auparavant et a développé un parkinsonisme rigide-akinétique prédominant dans l'hémicorps droit avec des myoclonies superposées et un phénomène de main étrangère ou de membre étranger. Quel est le diagnostic que vous considérez comme le plus probable ?

1- La maladie de Parkinson.

2- Dégénérescence corticobasale.

3- La maladie d'Alzheimer.

4- La maladie de Huntington.

BONNE RÉPONSE : 2

Décrite comme un phénomène apraxique suivi d'un parkinsonisme rigide-acinétique asymétrique et d'une myoclonie, elle est typique de la dégénérescence corticobasale.

La maladie de Parkinson ne peut pas l'être car elle ne présente pas d'apraxie comme caractéristique initiale, la maladie d'Alzheimer ne présente pas de parkinsonisme asymétrique et la maladie de Huntington typique ne se rencontre pas chez les personnes âgées et lorsqu'elle apparaît à un âge avancé, elle se comporte comme une chorée.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un enfant d'un mois, exclusivement nourri au sein, consulte parce qu'il va à la selle tous les 5 ou 6 jours avec des efforts mais avec une consistance molle, quelle doit être notre attitude ?

1- Mettre en place un traitement laxatif.

2- Compléter l'allaitement par du lait maternisé anti-constipation.

3- Commencer une stimulation rectale quotidienne.

4- Il est considéré comme un rythme intestinal normal.

5- Adressé au service de gastro-entérologie pédiatrique pour éliminer un mégacôlon aganglionnaire.

BONNE RÉPONSE : 4

La bonne réponse est 4.

La normalité de la production de selles chez les jeunes nourrissons est très large.

Pour suspecter un mégacôlon aganglionnaire, on observe généralement un retard dans l'évacuation du méconium et souvent d'autres symptômes associés tels qu'une distension abdominale, une difficulté à prendre du poids, etc.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 47 ans consulte pour un syndrome mictionnel.

On lui diagnostique une infection urinaire non compliquée et on le traite avec de la ciprofloxacine pendant 5 jours.

Une semaine plus tard, il consulte à nouveau pour un malaise général, des arthralgies et l'apparition d'une éruption cutanée.

L'analyse de sang a révélé un taux de filtration glomérulaire de 45 ml/min (CKD-EPI), alors qu'il y a six mois, il était de 100 ml/min.

Les leucocytes sont identifiés dans le sédiment et sont négatifs pour les nitrites.

Parmi les éléments suivants, quelle est la cause la plus probable de votre insuffisance rénale ?

1- Glomérulonéphrite post-infectieuse.

2- Néphrotoxicité de la ciprofloxacine.

3- Pyélonéphrite aiguë.

4- Néphrite interstitielle aiguë.

BONNE RÉPONSE : 4

Un malaise général, des arthralgies, une éruption cutanée, une insuffisance rénale aiguë et un sédiment actif avec une leucocyturie stérile à la suite de la prise d'un médicament sont très évocateurs d'une néphrite intestinale aiguë (option 4 correcte).

Parmi les médicaments, les antibiotiques sont la cause la plus fréquente, la ciprofloxacine étant l'une des plus courantes.

La néphrotoxicité directe est très rare et se caractérise par une cristallisation dans les tubules rénaux (option 2 incorrecte).

La glomérulonéphrite post-infectieuse est plus fréquente chez les enfants et les adultes de plus de 60 ans et se manifeste généralement par une hématurie à la suite d'infections streptococciques (option 1 incorrecte).

La pyélonéphrite aiguë se serait manifestée par une forte fièvre et une douleur dans la fosse rénale (option 3 incorrecte).

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