بسم الله الرحمن الرحيم الصلاة والسلام علي سيد
الخلق أجمعين سيدنا محمد الصادق الأمين وبعد نلتقي
اليوم في محاضرة جديدة بعنوان chronic leukemia و by
definition chronic leukemiaهي عبارة عن بلوكيميا
بتحدث فيها mutation على مستوى ال stem cell in a
single stem cell mutation حصلت in a single stem
cell و قد تكون هذه ال stem cell فى البضمرة او ال
tissue انما ما يتبع ذلك ان هذه الخدية تنقسم قسمات
عديدة Campyloferin و بتكون clonal populationاللي
لما بيكون ماس كبيرة بيعمل
المرض مافي أنواع ال chronic leukemia النوعين حسب
ال predominant cell type ال chronic myeloid
leukemia و chronic lymphoid leukemia و هنبدأ بال
chronic myeloid leukemiaواللي هي by definition هي
عبارة عن stem cell disorder زي ما اتفق نطوي شو
بيقولوا فيها؟ بيقولوا انه تتميز بوجود في الدليل
فيه chromosome positive موجود في كل stem cell شو
اللي بيصير فيها؟ ماديات بعد ذلك اللي بيصير فيها
replacement of normal bone marrow stem cell أو
cell with abnormalStem cell that have Philadelphia
chromosome positive شوف Philadelphia chromosome هو
برامج Translocation ما بين كرمزوم رقم تسعة واتنين
وعشرين في ال QR 34 مع ال QR 11
وهذه اللوكيميا تتكوّن من 6 نوعين مختلفة كرونيك
مايلويد لوكيميا فلادلفيا positive كرونيك
جرانيولاستيك لوكيميا كرونيك مايلويد لوكيميا
فلادلفيا negative كرونيك
مايلويد لوكيميا كرونيك مايلويد لوكيميامثلًا كرونك
نيتروفيلك لوكيميا وانكرونك إيزينوفيلك لوكيميا ثم
نوع السادس كرونك مايلومونوسيتك لوكيميا ما هي
الانسدانس لهذا المرض؟ كالكرونك مايلومونوسيتك
لوكيميا بتشكل 20% من كل أنواع اللوكيميا وهي أكثر
ندرة من كرونك رومفوسيتك لوكيميا انسدانس ريت تبعتها
واحد لحالة لحالتين بكل مائة ألف من ال population
والـ peak incidence فيها هو ال middle age people
طبعا ال male دايما نصيبهم أكبر من ال female ال
male to female ratio هي one point four to oneلكن
ايضا ممكن تشوف هذه في الأطفال في ال new-age and
very old people مش شرط ال middle-aged people لكن
بشكل عام ال peak incidence هو لل middle-aged
people شوف Philadelphia chromosome طبعا في
Philadelphia chromosome بتعرفوا انه هو بيصير في
translocation ما بين كرمزوم تسعة و اتنين و عشرين
ما بين ال Q arm لهذا و ال Q arm لهذاواللي بيصير
إنه بينتقل جزء من الـ Appelsauce بروتو أمكرجين
ماشي اللي موجود في كرمزوم رقم 9 إلى ال PCR region
اللي موجودة في كرمزوم رقم 22و أيضا جزء من ال PCR
تبع 22 بيروح على رقم 9 و المحصلة new chromosome و
ال chromosome ال abnormal ال chromosome هو بيطلع
22 بيكبر كتير و بيسموه Philadelphia chromosome
100% و طبعا هذا هو الشكل هذا تسع وهذا ماشي هذا تسع
وهذا اتنين و عشرين اي جزء ال APL وهي جزء ال PCR
ماشي ال شو اللي بيصير ان ال APL جزء منه يروح على
ال PCR region في اتنين و عشرينوطبعا جزء اللى هو
المتبقى من 22 بروح عالمين على كرمزوم رقم 9
وبالتالي بيصير فيه عندنا new abnormal كرمزوم اللى
هو رقم 22 كبير طيب ال pathogenesis يعني ال
hemipoietic abnormality بتاعته نتيجة expansion of
granulocytic progenitors
ماشي بتزيد عددها و بيصير فيه decrease لل
sensitivity of progenitor cell to regulation بتبطل
تتح .. يعني ترد على ال control .. ال regulatory
mechanism اللي موجودة decrease sensitivity للخلايا
البدائية to control mechanism هذا بيقضي إلى زيادة
في ال white cell countميجا كاليو سايتو بيويسيز
غالبا مثلا هي expansion لأنه مستمس الواحدة ثم
الارترو بيويسيز is usually deficient لإنه بيصير
فيه تفضيل نوع من الخلايا على حساب نوع آخر ثم ال
function of neutrophil and platelet is nearly
normal في البداية طيب من ناحية ال genetic
abnormality شو اللي صار؟اللي صار انه صار فيه
acquire genetic abnormality نتيجة ال translocation
ما بين كرمزوم تسعة و اتنين و عشرين و حصل انه صار
فيه تجمع ل PCR APL regionوعشان نعرف شو اللي صار
نعرف ال function of both PCR و APL these are
tyrosine phosphokinase enzyme they are
phosphokinase enzyme ماشي ومحصلة هذا الارتباط
تكوين protein بسموه protein 210 تحسب المملكة اللي
رويت تابع 210 دولاروهذا البروتين يلو function
جديدة في الوضع الطبيعي ال normal APL gene بيطلع
لنا بروتين اسم our encode for البروتين بيسمو بي
one four five APL مرة تانية بذكر الأقام هذه
denotes for the molecular weight يبقى ال APL
بيدينا بروتين one four five APL
عظيمته بشكل كامل مش مفهوم لكن بيقولوا انه بيشتغل
كتيروزين كاينيز activityبلعب دور كبير في
الregulation of several different growth factors
وبما فيها ال epidermal growth factor و ال platelet
growth factor و كل ال stimulating factor يبقى هو
من يتحكم بيه ال growth factor hormone او ال
cytokine اللي موجودة فيه في ال hemopoietic organ
ال PCR جين جاله ات كودز for a protein سموه P160
-PCR وده عبارة عن برضه كاينيز انزايم هو عبارة عن
serine-threonine كاينيز انزايم وتقريبا
يشبه كثير عدد من البروتينات الـ Cell Cycle يعني
Cell Cycling بروتين ويكون هناك عدو كبير في
Cellular Signal Transduction وبالتالي عندما تتكلم
عن PCR-ABL Fusion Gene هذا الكمبيونة تطلع لنا
بروتينملكة الويت تبع 210,000 و بيسموه P210 PCR APL
و بيقول ان البروتين هو كتيروزين
كينيز اكتر من ال P145 APLهو أيضًا يحتاج إلى عملية
التعامل
مع مجموعته بقوة أكبر تفقنا على أن البروتين اللي
يتكوّن من هذا الـ Translocation هو P210-PCR-ABL
اللي يحتاج إلى عملية التعامل مع مجموعتهوبالتالي
انها انزعج وانزعج وانزعج وانزعج وانزعج وانزعج
وانزعج وانزعج وانزعج وانزعج وانزعج وانزعج وانزعج
وانزعج وانزعج
وانزتو جيني cluster بالمناسبة بصار لهم مش fusion
واحد code for growth factor و growth factor
receptor والتاني code for a protein سلساكة لبروتين
لما التانين يجتمعوا مع بعض بتكونوا بروتين قوي جدا
وبيشتغل on both have both function وبالتالي
It can push the proliferation differentiation
process in a novel manner و بالذات في أول هذه
المراحل Translocation تسعة و اتنين و عشرين زي ما
انتوا شايفين اتنين و عشرين كان هدا هو ماشي و ساريك
بعد ال translocation
translocation أيضا صورة تانية بتوضح بالرسم الجزء
المنقول واحد الأجزاء هذه هي المنقولة هذه واحد
بروحان والتاني بجهان ماشي و هذا الجزء بروحان
فالتنين وعشرين واتنين وعشرين جزء بروح على على تسعة
طبعا
ال television كنيزوهو عبارة عن البروتينز بتلعب دور
كبير في ال signal transduction واللي بيصير في ال
BCR ABL هو عبارة عن تاريزين كاينيز activity و this
activity بتلعب دور كبير في growth advantage to the
lycanic cell شو بتعمل؟ يعني increase proliferation
and cytokine independent يعني بتبطر ترد على ال
growth factorبينمو نمو مطردون regulatory mechanism
بيصير فيه نوع من ال autonomy يعني الحكم الذاتي
للخلية تتحكم نفسها بنفسها أيضا بيعمل inhibition لل
-amortosis بيخفف
ال adhesion الموليكيوني وبالتالي تتحرر الخلية أكتر
في حركتها
كيف نشخص المريض الـCML؟ قالوا أول ما بيجي مريض
الـCML بيكون بيعاني من القادي بيبقى قاعد
increasing splenomegaly وطبعا لما بيكبر الـSpleen
بيصير فيه discomfort و pain و indigestion
مرة اتنين Defractory Anemia ومن صفات الانيميا ال
pallor و ال weakness و التاكيكارديا مرة تلاتة
Brosing و ممكن يصير عنده ابست بروزين يعني bleeding
under the skin او ابستaxis يعني
رعفة او bleeding from the noseنتيجة الـ Abnormal
Platelet Function بيصير فيه جاوت وهذا محصلة تورينا
ال impairment لإن فيها ايباريوريكيميا نتيجة تكسير
الخلائية يعني سلطانية ثم ال visual disturbances
اللي ممكن تحصل نتيجة الأنيميا وممكن تحصل نتيجةتجمع
اليوريك أسد في أماكن مختلفة من الجسم بما فيها
أملاح وصلة العين increase requirement to
chemotherapy to maintain remission كلما زاد العدد
تبع ال white blood cell abnormal لو كيميك سيل كلما
زى مريض يحتاج كيموثيرابي بكمية أكبر ثم massive
increase لل granulocytes
أكيد له كيميا انه دائما في increase في ال white
blood cell طيب كيف نشخص مريض ال CML يعني بنعمل CBC
و غالبا ال white blood cell بتكون اكتر من خمسين
الف وبعد مرات بتوصل اكتر من خمسمائة الف في كل
millimeter cube cubic millimeterوبتكون فيه انيميا
والانيميا هي normochromic والـ platelet في البداية
بتكون اما عالية واما normal واما واطية لو عملنا
peripheral blood هلاجي فيه زيادة في ال circulating
basophilوزي ما انتوا شايفين هدا هي ال glass
الموجودة وفيه ماتش ورسل متكلمة ده هي ماتش ورسل
انما ال glass ده هي موجودة في ال peripheral blood
و هذا في ال ambivalent blood و هذا برضه peripheral
bloodتشوفون نيوتروفيليا اللى موجود لكن بالاضافة
للنيوتروفيليا في اللى هو abnormal or immature cell
هى دى metamylocytes هى دى blast هى نبرو ميلو سايتس
وهكذا هى دول الخلايا برضه immature
ففيه عبارة عن فيلم بيكون mixed of mature and
immature self ومعظم مراحل ال maturation بتكون
موجودة طيب إيش فيها جواهر تشخيصية أخرى جانوا بنعمل
تترفيه لكلام فاسفاتيه scoringوغالبا ايش يعني يعني
بدأوا بسبوها بال alkaline phosphatase و ببدأ اعد
اللي هو الخلايا اللي ماخدة سبقها وغالبا لأنها
abnormal cell بيكون ال alkaline phosphatase
function واطيه مش موجود وبالتالي بتكون قدرتها قليل
البومبرو is hypercellularwith granulopoietic
predominance اكتر اشي لجرانيلو سايتس ولو عملنا
study of genetics سنشوف فلانلفيا كرومازون و ايضا
لو عملنا P12 and P12 binding capacity بتكون عالية
ليش؟هذه نقطة مهمة جدا لان اتفقنا ان ال career of
B12 هو من تلت أنواع النوع التاني هو significant
النوع الأول والتالت هدولة بيتصنعوا من ال white
blood cell جرانيال والجرانيال العالية فبالتالي
التركيز تبعهم بكون عالي وبالتالي بيمشكوا ال
vitamin B12 بكميات أكبرو هؤلاء هم الناس اللي
بيسموهم non significance اربعين دل وبالتالي
بيمشيكوا ال vitamin و بيبقوا مسكين فيه وبالتالي
تركيزهم عالي في استيران حاجة تانية نعمل يوريك أسد
و بيكون عالي نتيجة تكسر الخلاياما هي المراحل اللي
بتمر فيها الـCML؟ كانوا فيه تلت مراحل تلت مراحل
تلت مراحل تلت مراحل تلت مراحل تلت مراحل تلت مراحل
تلت مراحل تلت مراحل
الـ accelerated phase قالوا هنا بيصير في انتقال ل
phase تاني بيسموه accelerated متسارع و اللي بيصير
في هذا ال phase انه بيصير refractory
refractoriness to treatment بتزيد ال refractory to
treatment و هذا نتيجة يعني اللي هو اكتساب المريض
mutation جديدةوبالتالي صار فيه زيادة في ال
resistance to therapy ماذا يميز هذا المريض قالوا
في وجود 15% بلاست في ال bone marrow او ال
peripheral blood و اكتر وجود اكتر من 30% بلاست و
bromielocyte في ال peripheral blood اكتر من 20%
بيزوفيل و اقل من 100000 لبليتلتوهي كما قلنا اكتساب
لـ mutation جديدة ففي كرموزومة ال abnormality
جديدة ومن أشهر ال addition لكرموزومة ال
abnormality هي Trisomy 8 Increase
بيقوم معروفة في بروسس وفي
ال plastic phase ال plastic should exceed تلاتين
فالمية في البرفرالبط
وهذا غالبا عبارة عن evolution of CML وكأنها الـ
CML بتجلب لـ acute phase لأنه لما عرفنا ال acute
leukemia قلنا لازم يكون فيه blast بنسبة 30% فما
فوق في ال chronic leukemia يوم ما تجلب يوم ما يزيد
عدد ال blast ل 30% فما فوق تجلب ل
acute leukemia و بالتالي اذا وصلت لهذه المرحلة
بيكون المريض عنده anemia و عنده neutropenia و عنده
thrombocytopenia بشكل واضح plastic phase زي ما
قلنا في معظم الحالات ال accelerated phase بيتبعوا
plastic phase و طبعا في هذا ال phase بيكون
refractory to treatment sustained بمعنى دائمو الـ
Blast cell count بتزيد و ال physical symptoms
بتزيد شوء و ال diagnostic criteria for the blast
phase هو ال blast crisis
اللي Circulating Blast Cell Count Should Exceed 30
% من ال Total Leukocyte Count وزي ما قلتلكوا ده و
كأن ال anemia .. sorry و كأن ال chronic leukemia
بتجلب لمين؟ ل acute leukemia و في هذه الحالة ال
blast زيادة ال blast بهذا العدد المحوربيؤدي إلى
زيادة في الانيميا بسبب نتروبيني أو ثرومبوسيتوبيا
هذا جدول بيفرقلي ما بين ال تلاتة different phases
of chronic myeloid leukemia زي ما انتوا شايفين
median duration في ال chronic phase المريض ممكن
يعيش من خمسة لست سنوات بينما ال accelerated phase
تبدأ مرحلة قلو عمر ال phase هذا لا يتجاوز ستة
لتسعة شهور إذا دخل المريض في blast phase بصمدش
أكتر من تلاتة أسات شهورالـ White PCs هي عالية في
الـ Chronic Phase أكتر من 20 ألف وهي تستمر عالية
بس حسب المرحلة الزمنية اللي بتتم فيها الفحص بيكون
فيه زيادة في الـ White Blood Cell الـ Blast في
البداية بيكون سفر لكن بتبدأ تزيد لغاية ما تصل لـ
30% في الـ Plastic Phase اللي هو الـ Acute وكانها
جلبة لـ Acute بيظهر فيه العالية وهي بتستمر عاليةفي
البداية بتكون عالى او normal ثم في النهاية بتصير
decreased ال myeloid hyperplasia طبعا كل مره بيكون
hypercellularity of myeloid series ساتروجيناثيك في
لادلفيه كرمزوم في كل مراحل PCR APL positive في كل
ايش المراحلكيف مغالج الـCML كانوا يتعالجوا بأكتر
من تقنيات نمرا واحد كيموثيرابي نمرا اتنين تيروزين
كينيز انهيبتور نمرا تلاتة interferon alpha نمرا
أربع stem cell transplant والتيروزين كينيز
انهيبتور فده هو وبر عن علاج نعمل فيه plucking
للتيروزين كينيز اللي هو substrate
العلاج اسمه Glyvec اسمه Glyvec في الوضع الطبيعي ال
PCR APL ماشي ال substrate تبعه يحتاج إلى طاقة
تايروزينكانيز وبالتالي بيشتغل بشكل زي ما قلنا فلو
عملنا blocking للTyrosine Kinase Activity بمعنى
Blocking للـATP Source بمعنى أن البروتين لن يكون
فوسفوريلات وبالتالي مافيش function العلاج هذا أثبت
نجاعة جيدة جدا وما يميز هذا العلاج أنه هو بره عن
specific treatment بيشتغل لجلايفك ال receptor of
ash of kinase enzyme
البروميوزيز للـCML في الغالب تظهر تجارب
كيموثيرابية ممتازة في الفيز الكرونيكي لكن كل ما
تقدمنا في الفيزيات التانية بيصير فيها مقاومة
كيموثيرابية والموت عادة بيصير بسبب تغيير الأكيو
والهمراج
أو infection ونستوقف
ناخد استراحة زي ما انتوا شايفين في هذه النوع
التاني من ال chronic leukemia هو chronic
lymphocytic leukemiaو أنا بحكي على lymphocyte طبعا
chronic lymphocytic leukemia هي most common type
of chronic lymphoid leukemia طبعا دي يكن فرقه ما
بين ال chronic lymphoid و هي كل أنواع ال lympho ال
lymphoid leukemia و ما بين ال chronic lymphocytic
leukemia اللي هي ال بتخص
اللي احنا بنحكي عليها الآنبما ده تتميز By
accumulation of non-proliferative mature appearing
lymphocytes يعني فيه lymphocytosis accumulation of
non-proliferative ليش بنقول يعني ايش non
-proliferative or proliferationلأن الخلية يوم ما
تصير mature بتوقف انقساماتها mature appearing ما
هي mature مظهرها ك mature lymphocyte ومع انه في
accumulation يبقى فيه lymphocytosis وين بيصير ال
accumulation؟ اللي بيصير في ال blood في ال marrow
في ال lymph nodes في ال spleen ليش بيصير في هذه
المواقع؟ هذه خلية matureو هذه المواقع هي مواقع
وصول lymphocytes لها لأنه بعد ما تتكون في ال
primary lymphoid organs تنتقل هذه الخلايا إلى ال
secondary lymphoid organs وبالتالي من خلال ال
blood وبالتالي ممكن تصل ال spleen ممكن تصل ال
lymph nodes و هكذاماذا كاركترستيكز of CLL؟ قالوا
most cases the cell are monoclonal B lymphocyte
يعني من نوع B وعلى
سطحها CD5 positiveوهذا marker بيسموه marker غريب
موجود على سطح B lymphocyte لما حكينا المرة اللي
فاتت على ال markers اللي موجودة على ال B
lymphocytes كنا بتحمل أرقام عالية و ال T
lymphocyte تحمل أرقام واطية و هذا رقم أقل من عشر
فهو عبارة عن T cell marker لكنه موجود على سطح مين؟
على سطح B cell
الـ CLL هي عبارة عن mostly بي سل لكن ت سل ممكن تي
chronic lymphocytic leukemia كان okay لكنها rare
big incidence لل all people من ستين لتمانين سنة
فما فوقand it's mostly common في ال north America
و في أوروبا لكن it's very rare في الوسط العربي
اللي هو في الشرق الأوسط the orient people اللي هو
الناس الشرقيةaffect men twice as often as women
كالعادة ال male نصيبه أكتر و ال incidence rate
شوفوا قداش مخارنة بال chronic myeloid 300 حالة لكل
100 ألف حالة من ال population في ال chronic
myeloid leukemia دول من حالة لحالتين لكل 100 ألف
فهم 300 حالة لكل 100 ألف حالة من ال populationما
هي الكوموجينيسيا في هذه الحالة؟ قالوا ان الواقع
الجينيكي كان يستخدم لعبارة عن رول في عدد كبير من
الـ CLM. الواقع الجينيكي هو الأساس في اللي هو
الخلل في الكرومزومات هو الأساس للكوموجينيسيا اللي
بيصير. فواجهوا كلومة الكرومزومة الـ abnormality في
أكتر من 50% من الحالاتو أشهر هذه ال chromosome ال
abnormality هي عبارة عن trisomy 12 و أيضا في
structure abnormality chromosome 13 و 14 و 11 و
طبعا اي مريض بيكون عنده كاريوتيبي positive بي have
bad prognosis
المرض هو طبيعته slow progressive disease
و خمسة و عشرين فيلم لبنية من الحالات لما بتيجي
للتشخيص بتكون free of physical symptoms ما بتعاني
من أي physical symptoms و بتكتشف بالصدفة و لو ما
تكتشف بتكون فيه unexplained absolute unbearable
lymphocytosis يبقى هذه أول حاجة بنشوفهابكون المريض
عنده lymphocytosis بكون عنده either cervical or
subclavicular or axillary lymphadenopathy و غالبا
بيصاحب ال lymphadenopathy splenomegaly يعني بيكون
في enlargement لل lymph nodes اما في ال cervical
او ال subclavicular and orماشي auxiliary ماشي
lymph nodes مصاحب ذلك اللي هو splenomegaly يوم يخش
المريض في chronic fatigue طبعا في هذا الحالة خش
على أنيميا وبالتالي بدأ يتسوق المرض chronic
fatigue recurrent herb resistance infection فيor
neutrophil dysfunction and easy browsing لأنه فيه
thrombocytopenia هذه الشغلات يعني صار فيه bone
marrow failure طبعا نتيجة الانيميا neutropenia و
basal immunological dysfunction يعني تشتغلش اللي
بيه lymphocytes and thrombocytopenia
الـ hepatomegaly مرات بيكون مصاحب الـ splenomegaly
وال chemical lymphocytes ممكن تخزو أعضاء الجسم أو
أماكن في الجسم غريبة زي ال scalp اللي هو الصلع و
ال orbits الوجنتين subconjectiva تحت العين gums
pleural and lung parenchyma prostate and gonads
أماكن غريبة جدا ممكن تصل إليها اللي هو ال ال ال ال
ال ال ال ال ال
ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال
ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال
بنسموها browsing خلّيني
أنا أسأل عن ال investigation of the patient يعني
لو بنعمل CBC بيكون الوقت blood cell عالية دايما في
ال chronic leukemia الوقت blood cell عالية تبقى
بنعمل differential و بنشوف فيه lymphocytosis و
بيكون فيه absolute lymphocyte count بيوصل عددها
لأكتر من خمسين ألف و ممكن يصل لتلاتميت ألفعند
المريض or even more مريض بيهاني من أنيميا
والأنيميا بتكون normochromic واللي ممكن تتطور في
مراحل قادمة مع المرض ثم بيكون في autoimmune
hemolysis يعني autoimmune hemolytic أنيمياالـ
Platelet و هذه من مضاعفات الـ Autoimmune
Hemorrhagic Anemia من مضاعفات هذا النوع من
اللوكيميا Platelet بيكون فواطية غالبا بيكون فيه
Thrombocytopenic status لو قبلنا blood film هنلاقي
70 ل 99% من الوقت blood cell هي mature lymphocytes
و هنلاحظفي حاجة بيسموها Smudge Cell او Smear Cell
خلايا مفغصة are present ليش؟ لأن الـ lymphocyte is
in fragile cell وبالتالي لما تيجي تعمل Smear ماشي
عدد كبير من الخلايا ستكون Smudged Immunopheno
typically بنلاحظ انه في بي cell marker زي CD19
positiveو أيضا في حاجة بيسموها Light Chain اللي هو
Light
Chain موجودة في الخلاياتعرفين انه Lighted Chain of
Immunoglobulin انت عارفين ان ال B lymphocytes
بتصنع antibody و بتصنع ال heavy chain ثم ال
lighted chain ثم بتجمعهم مع بعض و تكون antibody
ففي الاخر بيكون و هدي ماتش وسل في الاخر بيكون في
lighted chain كتيرة لسه ما اتجمعت في الخلية ايضا
من ال immunophenotyping بيكون في CD5 positive و
CD13 positiveوزادة فيلم ل .. اللي هو chronic
lymphocytic leukemia كلها انفسايد وهي الـ smudge
cell اللي احنا بنحكي عليها هي .. هي .. هي .. هيشي
.. هي .. هي ورا الخلايا .. فلص ال bone marrow
aspiration بيكون في lymphocytic replacement of
normal marrow ولو عملنا immunoglobulin
electrophoresis هنلاقي قلة في ال normal
immunoglobulinو بيتطور او بيزداد كل ما ازداد المرض
سايتو جيناتيكلي هيكون اربع most important
chromosome ال abnormality في اربع chromosome
deletion of 13Q14 عيزم 12 و 11Q23وغالبا يكونوا
مصحوبين ب structure abnormality ل 17P وهذا المكان
اللي في ال B53 جين هو tumor suppressor gene طيب
ايضا استكملا للتشخيص كيف نقرر ال clonality او نحدد
ال clonality of Bاللي بتمثل 99% من الحالات or T
اللي بتمثل 1% من الحالات جالو في ال B cell ال
Clonality بتؤكد بالآتي ماشي بدأت انا اقول ان والله
هذه الخلايا اللي موجودة هي برعنة B lymphocyte كيش
بتعمل عشان اؤكد هذا التشخيصأولا نمرة واحد بدي أدور
على ال expression of either كعبة or لمدة lighted
chain هذه أنواع ال lighted chain of immunoglobulin
وين on cell surface membrane نمرة اتنين طبعا هذا
الكلام موجود في ال B-lymphocyte مش موجود في ال D
-lymphocyte نمرة اتنين presence of unique
idiotypic specificityon the immunoglobulin
produced by CLL cells ايش يعني ايديوتيبيكي
specificity يعني ان الانتيبادي يتكون من جزئين جزء
بيسموه الفاب وجزء بيسموه ال Fc الفاب هو مناطق
ارتباط الانتيبادي بالانتيجن وكل انتيبادي موجود في
الجسمB is specific only for one antigen وبالتالي
الفئة الريجين بتختلف between antibody بيسموا هذه
الاختلافات Idiotypic specificity فانا بأكدها و
بدور عليها و بلاقي ان الينوغلابيلين are idiotypic
in their specificity
برضه بفحص ال immunoglobulin gene rearrangement
ماهي أصلا جينات تتصفت عن تكوين ال immunoglobulin
جينات ال immunoglobulin تتصفت في كل مرة تصفيتها
مختلفة وبالتالت تدينها antibody مختلف في كل مرة
نقرأ أربعة typical B-cell CLL على سطح C-D19
positive و C-D5 positive يبقى دول الأربع شغلات
اللي ممكن أنا أؤكد من خلالهم ال chronality أو B
-cell CLL عشر على خمسة و عشرين فمية من المرضى of
CLL بيصير عندهم autoimmune hemolytic anemiaولو
فحصنا ال cost test هنلاقي positive والحاجة التانية
انه ال marrow aspiration لما أسحب bone marrow
هلاقي فيه lymphoid plus الاكتر من تلاتين في المية
من الخلايا يعبر عن lymphoid ال classification جاني
ال PCLعلى سطح CD5 بوزيتف و CD19 و 21 و 22 بوزيتف و
HLA-DR بوزيتف HLA هو عبارة عن human leukocyte
antigen من نوع DR من نوع DR ايش هو هذا هذا عبارة
عن اللي هو human عبارة عن MHC gene MHC gene
product
طبعاً الـ Antigen Density على الـ BCL هو أسلوك
أكتر من الانفسايت الطبيعي جداً كلما تحولت الخلية
إلى لوكيمكسل كلما فقدت ماشي جزء كبير من اللي هو
الـ Antigen Density اللي هو الـ cell surface
molecule اللي على سطحها وهذه أحد الطرق التي يعني
تتهرب ال لوكيمكسل من ال immune response
نقطة تالتة الـ CLL سل على سطحها CD25 وده عبارة عن
IL-2 ريسبتور ماشي it will express it weakly احنا
قلنا هذه الخلية تتحرر من ال control mechanism ومن
يتحكم بال B-lymphocyte غالبا T-lymphocytes
وبالتالي من خلال ال receptor هذا وبالتالي لما بيقل
ال receptor هذا بتقطع ال T-lymphocyte تأثر في ال B
CD5 هو عبارة عن Pan T Cell Marker موجود على كل الـ
T-Lymphocytes وملعبون
كبير في الـ T Cell Activation ومن هذا المنطلق
وجوده على الـ T-Lymphocytes قالوا إنه من هذا
المنطلق بيصير فيه Autoimmune Disease as a
complication of BCLL
وهذا الفيجرر بيبين لي ال pathophysiology of CLL
ماشي هذا هو بيتميز بالهاتف كنا تعريف ال CLL بيصير
accumulation فيها of long lived and poorly
functioning lymphocyte هذا هي لما بيصير هذا الكلام
يعني اللي هو هذا بيضرب في أربع اتجاهات مختلفة
الأولاني هذه الخلايا بتتخذ ال lymph nodes فبصير
infiltration لل lymph nodes وقولنا هذه اول يعني
diagnostic tool ممكن نستخدمها انه نتحسس ال lymph
nodes بالاجهية الارش وبيصير فيه massive adenopathy
ماشي المرة اتنيناللي دايمًا بيبقى دينوباثي او ال
lymph node اللي عارف منك is associated with
splenomegaly ويوم يكون فيه splenomegaly بيكبر ال
splen ماشي بيصير ظاهرة بيسموها hypersplenism ايش
بيصير في ال hypersplenism؟كانوا بيخزن كميات كبيرة
من الخلايا لإن واحد وظائف الـSpleen هو التخزين
كمان بالإضافة ليه اللي هو العمل المناعي أو الوظيفة
المناعية له، اللي خمس، ست وظائف مختلفة طب لما
بيصير فيها hypersplenism، شو يعني؟ خزن خلايا زيدها
لجوه، فقل عددها في ال peripheral blood فصار في
أنهينيا، ثم بوسيطوبينيا، أنيوتروبيليوماشي و طبعا
هذه اذا صارت بيصير فيها hemorrhage و اذا صار فيها
hemorrhage بيتقل الخلايا اكتر و اكتر فبالتالي
بتزيد .. بتزيد سوء هذه المظاهر الاتجاه
التالت اللي بيضرب في المرض هذا انه بيصير فيه
bomber و replacement of the normal cell by
abnormal cellوطبعاً يعني بيصير فيه bomber و
failure يعني انهي من thrombocytopenia انيوتروبينيا
وبرضه اذا صارت هزير فيه hemorrhage وزيد قلة هذه
الخلايا فبزيد المظاهر سواء الذنب الرابع اللي بتدرد
فيه اللي هو بدرد في هذا المرض كنا بيصير فيه
autoimmune disease كيف؟بيصير فيه impairment لل
immunological activity بيبطل عنده مناعة للمريض
وبيبطل عنده مناعة لأنه بتقل ال immunoglobulin
الطبيعية بيصير فيه hypogamaglobulinemia ولأن
الخلايا اللي تحولت إلى cancer cell يعني non
functioning cell فبيصير المريض عنده infectionوبصير
عنده Autoimmune Phenomena وقلنا ممكن يكون Antibody
against his RBC's فبصير فيه Autoimmune Hemolytic
Anemia او Antibody against his Blatelet بصير فيه
حد بيسموها Idiopathic Thrombocytopenic Pairup او
Antibody ضد النيتروفيل تبعته وبصير فيه Immune
Neutropenia
وهي المراحل المرضية لهذا المرض قالوا الـ staging
is very important for the prognosis and treatment
بهم جدا يعرفوا في أي مرحلة من المراحل لأي مرحلة
وصل للمريض عند التشخيص في هذا المرض وبالتالي
اعتمدوا two staging system واحد اسمه Rhea والتاني
اسمه pilotوالمرض يمر في خمس مراحل مختلفة مرحلة
Zero فقط المريض بيجي نابل lymphocytosis بيكون أكتر
من 150 ألف نمرة واحد بيكون بيجي المريض ب Stage
Zero يعني lymphocytosis وفي lymph node enlargement
بيكون في مرحلة واحد مرحلة Stage Twoيكون هناك
lymphocytosis و liver or endisplane بالاضافة
للأدينوباتي lymph node enlargement Stage
3 يكون هناك lymphocytosis و أنيميا أورجانوميجا
لأور أدينوباتي Stage 4 يكون هناك Stage Zero
lymphocytosis يعنيمع Thrombocytopenia بالإضافة للـ
Organomegaly وRadenopathy يبقى خمس مراحل مختلفة
حكاها المجموعة RIA في بانية Classification قالوا
المرض بدنا نعمله Classification لتلت مراحل مش خمس
مراحل Stage A وB وC في A ومعظم المرضى بيتشخصوا في
هذه المرحلة خمسين لستين فالمية من المرضىبيتشخصوا
في هذه المرحلة بيكون عنده organomegaly ماشي في
stage zero او واحد او اتنين منطقة واحد سفر او واحد
او اتنين ايش يعني سفر يعني lymphocytosis ايش يعني
واحد يعني adenopathy او اتنين liver or spleen
والهيموجلبين وال platelets لسات ما اتأثروش بيه
تلاتين في المية من المرضى بيجوا في هذه المرحلة
بتشخصوا في هذه المرحلة وبيكون عنده تلاتة او اربعة
او خمس مناطق مصابة ماشي و ببدأ لسه ال anemia و ال
cytopenia و ال thrombocytopenia ما اتأثروش
فالهمغلوبين اكتر من عشرة و ال platelet اكتر من
مائة الف و stress ي اقل من عشرين فمية من الحالات
بتشخصوا في هذه الحالةبغض النظر عن مناطق الإصابة
بيكون ال hemoglobin بدأ يتأثر صار عنده anemia و
صار عنده thrombocytopenia ال platelet أقل من 100
ألف treatment يعني ال treatment مافي شفاقة في هذا
المرض و the only hopeفقط ال symptom control احنا
بنتحكم بنخفف ال symptoms عند المريض طيب ال
indication for treatment قالوا نمرا واحد اذا كان
بدى يعانى وقتش يعني لازم انا ابدأ علاج نمرا واحد
اذا كان في trouble sub organomegaly في عضو من
الأعضاء المصعبةبدأ يزعجوا نمرة اتنين في hemolytic
episodes يعني في autoimmune hemolytic anemia نمرة
تلاتة بعمل bone marrow suppression عشان اخفف من
زيادة او زيادة المهولة في ال white blood cell ال
modality of treatment انا مش راح ادبج كتير على
العلاجات اللي بياخدوهابس خلّينا نذكرهم فبيعتوا
chemotherapy تفصيلاته مش مطلوبة منك او منك بيعملوا
radiotherapy للعضو المصاب عشان يخففوا من حجمه سواء
كان lymph nodes او spleen او liver بيعملوا .. بدوا
monoclonal antibody يعني antibody against اللي هو
different types ماشي من الزيادات فبيعتوا Anti-CD
52 وبيعتوا Retoximab او Anti-CD 20 وهذا بيقلل من
ايش من ال effect of evolved
اللي هو cells or
بعد مرات بيكون فيه antibody abnormal antibody
بيعملوا splenectomy بيشيلوا ال spleen لإنه بيكون
فيه painful and bulky spleen عند المريض ويبعتوا
immunoglobulin replacement يعني بيزودوا المريض ب
immunoglobulin لإنه ماعنده immunoglobulin كل
الخلايا غير طبيعية ولا تستطيعتكون normal
immunoglobulin طبعا ال stem cell transplant هذا
under clinical trial في الغالب بيعملهوش للمرضى لأن
المريض بيكون قولنا هذا المرض بيصيب لاختيارية
وبالتالي المريض لن يستطيع ان يتحمل stem cell
transplantation برقموزز 50% من الحالات will
receive partial remission ويعني بيخش في شفاء جزئي
أقل من 30% من الحالات ستحصل على تمييل تمام و 30%
من الحالات ستحصل على تدخل لـ Pro-Lymphocytic
Leukemia 5% من الحالات ستدخلوا في سندروم يسمونه
ريختر سندروم وهذا عبارة عن عندما تدخل إلى مكان
الليمف نود وتعشش في الليمف نود يسمون هذه دائرة
ريختر سندرومبهيك بنكون خلصنا ال chronic myeloid
leukemia و chronic lymphocytic leukemia و ناخد لنا
مثال او مثالين على ال pro lymphocytic leukemia من
الاسم pro lymphocytic leukemia هذا عبارة عن ال
chronic types of leukemia طبعا ال pro lymphocytic
leukemia يعني اللي pro lymphocyte هي المصابة ال
pro lymphocyte يعني اللي في ال maturationmyelocyte
وقلنا هذه المرحلة هي مرحلة اكبر من ال myeloblast
وبالتالي severity of disease هيكون اكتر ماشي it's
the second most common بيمثل حوالي عشرة فمية من ال
B cell الاجنانسي و ال incidence في الميل اكتر من
الفيميل ال T type T problem في سنة الكليكيميا بشكل
حوالي ربع الحالةالـ Leukomagenesis طبعا في نفس
الكرمزومة الـ abnormality اللى توا حاكين عليها 11
و 14 و 13 ماشي حالي 50 ل 75% من ال translocation
بتوصيب ال BCL1 Oncogenمشي واحدة هو مكان تكوين ال
heavy chain gene اللي مسؤول عن ال heavy chain
immunoglobulin product
كمان في الأو كرمزوم 14Q332 هذه برضه منطقة بيصير
فيها expression ل بيه lymphocyte growth factor لما
بتنضرب يعني بيبطل فيه بيه lymphocyte growth factor
في other cytogenetic abnormality زي ما قلت لكوا في
Trisomy 12 في اللي هو rearrangement of 3B 11B and
12B بالمقارنةمابين الـ TBLL و الـ PBLL TBLL كرمزوم
الأبنرمالتي بنشوفها في الـ 14Q1111 في منطقة مسئولة
عن الـ T cell receptor Alpha chain geneو هذه الـ
Abnormality طبعاً هي هذه ال frequency of أكتر من
خمسين فمية من حاليات ال TBLL
recognition وجود أكتر من خمس و خمسين فمية فمه Pro
lymphocytes في ال peripheral blood at presentation
و طبعا هذه خلية عبارة عن خلية أكبر larger than
lymphocytes و abundance of cytoplasm و بيكون فيها
condensed chromatin material prominent nucleolus و
هذا هي شكل ال pro lymphocytic leukemia طبعا ال pro
lymphocytic leukemia بتتميز
بوجود raised white blood cellبوصل للعدد الاقل من
مائة الف لكن ممكن يصل لعشر مليون ماشي وبالتالي
طبعا معظمها Pro lymphocytes ال TBLL بتكون مشهورة
بزيادة white blood cell اكتر من BLLمعظم الحالات
عندهم Trombocytopenia and anemia secondary to P
bone marrow infiltration sphenomegaly where bone
marrow is characteristics it's
not needed في الغالب لا نحتاجه for diagnosis إلا
عشان أفرق بين ال P و البلال و Tblal جالوا في ال B
بلال
الخلية بتكون large و pale blue و not granular
cytoplasm و يكون في single nucleus و single
nucleusبينما الـ TPLL بتكون slightly smaller وفيه
regular nucleus وغالبا بيكون clifted and slightly
more mesophilic cytoplasm with a zoophilic
granules وهذه فروقات ما بين ال amino phenotyping
of P, PLL وTPLL زي ما انتوا شايفين ال P مخد
الأرقام العالية وT مخد الأرقام الواطيةالـ
Pathophysiology زيادة الـ lymphocyte count بزيادة
بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير
بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبلأن هذا المرض
أسوء وأكثر مضادًا لأن الـ lymph node ليس مرهقة ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
الـ white blood cell بيقلل من ال mass bulk و ال
remission غالبا is only short term يعني فترات
قصيرة ممكن المريض يخش فيها في ال remission هيري
سلو كيميا من الإسم هيري يعني شعر سلو كيميا بتكون
خليةموجود في الـ cell membrane تبعها اللي هو الـ
Hairy-like structureالمرض بيصيب الاختيارية و ال
patient present with marked splenomygaly لكن مافي
lymphadenopathy و ال patient have fatigue and
malaise لإنه فيه أنيميا فيه pancytopenia ال
preference meal بيكون فيه mononuclear lymphocytoid
cell with hairy projection on their surface من
أسوأ الأمراض بالمناسبة لبوم مرو ييلد إدراي تبتدي
تسحب بون مرو و هذه من الصفات characteristic
featureبنتيجة تسحب بون مارو Aspiration تطلع
الأنبوبة فاضية أو sorry السيرنج فاضي نتيجة إيش
نتيجة ال fibrosis اللي صار في ال بون مارو وبالتالي
بيسموها dry tap phenomenonSplenectomy and
Interferon هو كمو ثيرابيوتك دراجس يعني ماعمله
successful is not يعني successful لكن it's not
long lasting ماشي هاي اللي هي رسالة والإيمين وفينو
تايبنج تبعها يبقى بيسل تايب هي كولة سيديهات عالية
والكرمزومة الادنارماليتي مافيش CD5 لكن فيه CD11C
CD25 IL-2 ريسبتور كلهم موجودين cytochemistry هذه
نقطة مهمة بالمناسبة بيكون عنده حاجة بيسموها trap
positive و trap اختصار التارتريت resistant acid
phosphataseماشي ايش يعني؟ في حوالي خمسة different
acid phosphatase في الجسم نجي بنعمل نسبخ بال acid
phosphatase stain عادة
it blocks positive ولمّا نضيف ال tartarate to
remove the stain في هذا المرض بتضل ال stain will
be resist هتضل وعشان هيك بيسموهاTrap Positive فيه
Resistance للسترين Pathophysiology، fatigue و easy
bruising و repeat infection عادة it's more common
than CLL فيه Large Spleen which is not minimal و
الرفنود is rare Treatment، بنشيل ال spleen مريح
المريض، هذي أول خطوة و خصوصا في Stage 1 و 2وال
treatment بتعتمد على اللي هو reaction of spleen
removal لو 40% من المرضى require chemotherapy
after splenectomy with long with and it will be
long term to maintain partial remission بيعتقوا
alpha interferon available
المشكلة ان هناك انتباد لألفا انترفيروم وبالتالي
استعمالته محدودة
بهيك بنكون خلصنا المحاضرة ومرّينا على different
types of chronic leukemia بما فيها ال myeloid و
أكام من نوع من ال lymphoid و شكرا