بسم الله الرحمن الرحيم أشرنا أولا في المحاضرة
السابقة على الـ hemopoiesis و كيفية تصنيع الخلايا و
نبدأ الآن في بعض الـ disorders متمثلة بأنواع مختلفة
من الـ anemia و هنبدأ بالـ nutritional anemia يعني
الـ anemia اللي ناتجة عن نقص في الـ nutrition العوامل
الأكل يعني، وأشهر هذه الأنواع من الـ anemia هي الـ iron
deficiency anemia هنتفق على أسلوب شريح في هذا
الموضوع و هو أن
شاء الله احنا نتطرق للـ chemistry of
عليه ثم من خلال الـ chemistry هنتفهم دوره ونشوف
مواقع الـ defect اللي بتصير وبالتالي مواقع الخلل
اللي بدها تنتج منها أو عنها الـ anemia الأشهر
هادي الأنواع زي ما قلتلكم الـ iron deficiency
عنيميا وبالتالي هنبدأ بالـ role of iron في الجسم
نبدأ على بركة الله، وين موجود الـ iron؟ الـ iron
compound involved in cellular في موقعين مهمين موقع
الأولاني cellular metabolism يعني في الخلايا و
نشاط الخلايا وبالأخص موجود في الـ heme و الـ iron
compound وين في الـ heme؟ في تصنيع الـ hemoglobin
واللي هو oxygen carrying compound فبنلاقي فيه Iron
للميوجلوبن اصلا oxygen carrying compound برضه
موجود في الـ muscles ثم في certain enzymes زي
الـ Cytochromes وهي برضه oxygen electron transport enzyme
for oxidation المكان
التاني اللي موجود في الـ cellular اللي هو non-heme
ووجدوه في certain enzymes زي الـ NADPH أو الـ NADH
enzyme و الـ succinic dehydrogenase enzyme، والثاني
المهمين في عمليات اللي هو سواء كانت الـ iron
metabolism أو الـ heme synthesis، موقع ثاني اللي
بنلاحظ فيه وجود الـ iron هو الـ compound which is
required which are required for iron storage، و
يعني لخصوها في تلات عوامل هي الـ Transferrin و الـ
Hemocydrine و الـ Ferritin، ما هو مخزون الـ Iron في
الجسم؟ قالوا الـ Iron بيتكون في الجسم من أربعة جرام
في أربعة جرام Iron في الجسم، تلات أرباعها موجودة as
Oxygen Carrying Compound Oxygen Carrying Compound
سواء كانت Hemoglobin أو Myoglobin، يعني في الـ blood
circulation أو في ... في الـ muscle، الربع الباقي هو
عبارة عن iron stores عبارة عن إيش؟ iron stores
وقسموها بالشكل هذا هي circulating hemoglobin 60% body
stores 25% الـ circulating hemoglobin والـ myoglobin
10% 60% و7% و10% و70% تقريبا تلات أرباع، والربع
الباقي هو الـ 25 body stores ده الـ 5%، وجدوا 4% منها
في الـ bone marrow، 1% enzyme وأقل من
point one موجود في البلازما، يعني circulating
البلازما، هيهم برضه مصنفة في جدول آخر، الـ hemoglobin
حوالي 2500 milligram، طبعا هذا الـ male وهذا الـ
female بتكون تعرفوا إنه في فرق ما بين الـ male و الـ
female concentration
وطبعا الـ male أكثر من الـ female في
الهيموجلوبين، في الـ male حوالي 2500 ميلي جرام، وهذا
بيه طبعا لأنه الهيموجلوبين في الـ male أكثر من الـ
female، الـ female 1700 ميوجلوبين 500 برضه الـ serum أكثر
عند الـ male في الـ female 300 serum iron 3 ميلي
جرام، والـ iron stores من 500 لأقل عند الـ male بما
لا يتجاوز الـ 200 عند الـ female، الـ turnover of iron
بيتمثل بهذا الـ figure، الـ iron وجدوا أن هو برضه one
way element، بس له absorption و ب ... نمتص الـ iron بس
بكمية قليلة من 1 ل 2 milligram daily وفي
نفس الوقت بنفقده عن طريق العرق، ما شاء الله، إيش
الحلقة هذه اللي بتدور فيها الـ iron؟ لأنه الـ iron هو
عبارة عن مركب أساسي مكون أساسي للـ hemoglobin و الـ
hemoglobin موجودة في الـ RBCs، وبما أنه في عندنا RBCs
كل يوم بتموت بكمية كبيرة، وبيتتصنع بدالها أيضا RBCs
بنفس الكمية، لأنه في hemostasis
بتطلع من الـ RBCs أيضًا، بياخدها الـ bone marrow مرة
ثانية وبيصنع منها RBCs فبالتالي فيه hemostasis
في الـ iron turnover، بالنسبالي الـ myoglobin اللي
فيه 300 ميلي جرام والـ body store
هذه عوامل ثابتة، أي يوم يكون الـ iron in excess
بيصير عملية تخزين للـ iron في هذا المولود يبقى في
عندنا 10 over ثابت في عندنا hemostatic 10 over للـ
iron كمية
بياخدها الـ bone marrow بيصنع منها RBCs جديدة
وبالتالي بنفس الكمية وبالتالي ما فقدش حاجة طبعا إيش
اللي بيطلع لو ما فيش حاجة بتطلع فقط اللي بنفقده أو
بيطلع منه هو عن طريق العرق وعن طريق الـ urine و
الـ feces بيطلع شوية إيش اللي هو الكمية اللي احنا
بناخدها من الأكل، WHO أيضا عملت اللي هو جدول بيبين
لي daily iron losses and requirement and في عمر
مختلفة وزي ما أنتم شايفين في أنّه daily loss في
الـ urine و الـ skin و الـ feces و etc، بنفقدها فقطان
ماشي، طبعا في الـ female كمان في menses برضه تفقد
لكن بعد إيش؟ بعد سن معين، مجموع ما يفقد زائد مجموع ما
يحتاجه الجسم يسمى الـ Total Iron Loss
والـ total iron loss المفروض أن هو total iron
requirement، sorry وبالتالي هي هذه الكمية المطلوبة
لإيش؟ لكل إنسان في مرحلة من المراحل، فعلى سبيل المثال
لو أخذنا female عمرها 15 لـ 17 سنة أو 18 سنة في
المفروض تفقد تقريبا point 87 milligram
وفي الـ menses كمان تفقد حوالي point four في eight
لكنها في هذه السن لا تحتاج إلى نمو، تفقدش إشي في
النمو فبالتالي الكمية اللي بتفقدها في هذا السن 1
point three أو بتحتاجها في هذا السن 1 point
three five
التالي Iron requirement زي ما اتفقنا هو عبارة عن
one way element، يعني في absorption ما في execution
وبالتالي لابد من ... عشان نتحكم في هذا الموضوع لابد
من التحكم في الـ absorption، absorption is increased
in iron deficiency طبيعي يوم يقل الـ iron بد الواحد
يمتص كمية أكبر، and increase when body iron stores
are depleted، برضه يوم تفضل مخازن بدنا ناخد Iron ناخد
Iron أكثر وبالتالي في قاعدة بتقول daily iron
requirement بتساوي الـ amount lost زي ما شوفنا في
الجدول، زي الـ amount required طيب وقتاش بيزيد الحاجة
للـ iron يعني لو في الـ female بيصير في menstruating
menstrual cycle شهرية
كل cycle، ووجدوا أن هذه الكمية فيها من 15 ل 30
milligram يعني في كل 1 ml of blood في نص ml من
الـ iron، أيضا تفقد أو تحتاج iron بكمية كبيرة
في pregnancy يعني في fetus وبالتالي في fetal
placental growth وبالتالي في expansion للـ blood
volume mother blood volume طبيعي الدورة الدموية
بتتضاعف، ثم في نقطة مهمة جدا أو حرجة جدا وهي الـ
hemorrhage in delivery كل female برضه تفقد كمية من
الـ blood أثناء ولادها، الـ absorption قالوا احنا
بنمص حوالي 5 ل 10% من الحديد اللي
موجود في أكلنا، جدش موجود حديد في أكلنا؟ جاله من 10
ل 15 milligram في اليوم، طبعا ال ... ال ...
الحديد هذا موجود في أكلنا في ال ... في الـ liver
يعني في الكبدة، في الـ red meat، في الـ green
vegetables، ما عدا الـ and supplemented cereal، كل الحبوب
الـ fortified يعني اللي ... اللي مزودة
بالحديد، and ... and fish، الـ dietary iron fall into
one of two category يا إما organic iron يا إما
inorganic iron، طبعا الـ inorganic iron هو أفضل
والميكانيزم تبعه معروف موجود في الـ cereal و الـ
vegetable، والـ heme iron النوع الثاني موجود في الـ
... في الـ dairy و الـ meat product، كما تتم عملية الـ
absorption، كانت عملية الـ absorption للـ inorganic
usually
بتتحسن في وجود reducing agent، وإيش بيعمل الـ reducing
agent؟ جاله reducing agent بيزيد الـ solubility
وبالتالي بتكون complexes مع الـ iron with this
reducing agent، وبتتم امتصاصها بسهولة، أشهر الـ
reducing agent هو الـ ascorbic acid و الـ vitamin
والـ fructose أيضا في الـ glucose و الـ succinate كلها عبارة
عن عناصر
الـ Reducing agent، على عكس ذلك يمنع امتصاص الـ
Iron في وجود الـ Chelating agent أو الـ Chelators
agent ماذا تفعل هذه؟ تجعلها تكوّن Complexes يعني
يصعب امتصاصها يصعب امتصاصها زي ايش؟ زي وجود
الفوسفيت والفايتيت هذه عبارة عن مواد كالعنصر بتمنع
امتصاص الحديد طبعا موجودة زي ما أنتم شايفين كمان
في التانين اللي هو الشاي وشرب الشاي أثناء الأكل من
أسوأ العادات اللي نتبعها واللي بتقلل من امتصاص
الحديد، الـ mechanism of iron absorption بتتم بهذه
الطريقة، ناخد الأكل يدخل على المعدة، في المعدة طبعا
بيدخل على شكل فرّيك في المعدة بيقابل pH واطية، low pH
وفي وجود كمان reducing agent ثاني في وجود vitamin
C أو ascorbic acid بيتحول
الفرّيك إلى فرّس، ثم بعد ذلك بينزل على الأمعاء وفي
الأمعاء الـ pH مش acidic، alkaline فبتحوله مرة ثانية
الـ alkaline بيأتش إلى فرّيك compound طبعا بعد ذلك
بيصل للأمعاء وفي الأمعاء بتم امتصاصه على شكل فرّيك
على شكل فرّيك وبيدخل الـ intestinal mucosal cell as
فرّيك compound طيب احنا اتفقنا على أنه فيه one way
element في عملية امتصاص ولكن ما فيش عملية execution
وبالتالي عشان نتحكم في كمية الـ iron اللي بتخش
الجسم لابد من إننا نتحكم في الـ absorption أحد
النظريات اللي وضعت للتحكم في الـ absorption نظرية
بيسموها mucosal block theory، ايش بتقول النظرية
بتقول إنه لما بيصل الحديد لـ intestinal mucosa
بيتجمع في الـ intestinal mucosa ثم بيتحسس الجسم
مخازن الحديد، إذا المخازن فاضية بيسمح للـ iron اللي
دخل الـ intestinal mucosa أن يخش على الجسم وإذا
المخازن مليانة بيضل الحديد مخزن as ferritin
في الـ intestinal mucosa يعني ايش؟ يعني هي عبارة
عن مبطن ... بيثلّها الـ cells في داخل الأمعاء بيثلّها
sloughing out بعد يومين تلاتة، كل يومين تلاتة
بتتجدد فبالتالي بتنزل مع ال... مع الـ stool أو البول
فإذا كانت مخازن الحديد مليانة بينزل مع الـ stool، إذا كان
المخازن فاضية بيدخل على الجسم وبتم عملية الامتصاص
بيسموا هذه النظرية mucosal block theory، طيب
كيف بينقل الجسم لما يوصل لهذه المرحلة؟ جاله ناقل الـ
iron في الجسم هو عبارة عن بروتين اسمه Transferrin
وهو عبارة عن Beta Globulin واللي في العمليات تبعه
74000
بأكد الـ Transferrin بيحمل الحديد على شكل فرّيك
والـ iron بعد ذلك is transported by الـ Transferrin اللي
حامل الـ iron لـ bone marrow مكان تصنيع الـ
hemoglobin
وهناك في خلايا الـ erythroblast على سطحها Receptor
لـ Transferrin، Receptor هذا الـ Transferrin Receptor بيمسك
بالـ Transferrin وبعدين بصير Transferrin لـ Transferrin
Receptor، بالـ Transferrin اللي حامل الحديد إلى داخل
الـ erythroblast ثم في داخل الـ erythroblast بيصير في
عملية removal للـ iron اللي بيستغل في تصنيع الهيم
وبعد هيك بيصير exvagination، برجع ثاني الـ Receptor
على سطح الخلية متحمل محمول بالـ Transferrin لكن
المرة هذه الـ Transferrin فاضي، محمول بـ Transferrin
والـ Transferrin في هذه الحالة أخذ منه الـ iron يعني
فاضي بيسموه أبو Transferrin، يبقى الـ Transferrin الفاضي هو
أبو Transferrin، المليان هو Transferrin طيب وصل الـ
intestinal mucosa، قلناها، لو كانوا محتاجينه و
بنخششه على الجسم فبيدخل على الجسم على الـ blood طبعا
في الـ intestinal mucosa بيتحول مرة ثانية لفرّس و
بيدخل على الـ blood as ferrous وفي الـ blood في نظام
اسمه ferro oxidase بيحاولوا مرة ثانية لفرّيك و as
ferric، الـ Transferrin بيحمله as ferric as ferric يبقى
العملية صار فيها عملية تحويل للـ iron من فرّيك لفرّس
لفرّيك لفرّس ثم بيحمل as فرّيك، بيسموا هذه العملية double
redox reaction، double redox يعني reduction
oxidation reaction، طيب أشكال الـ iron
أو مخزون الـ iron قالوا فيه إنها شكلين أساسين
الأولاني بيسموه Ferritin وهو الأساس ماشي، وFerritin
هو عبارة عن compound، مولكول تبعه خمسة وأربعين
ألف بيتكون من أربع وعشرين polypeptide subunits
مشكلة
على شكل halosphere يعني كرة، الـ diameter تبعها خمسة
نانومتر، لو فحصناها بنلاقي 25% منها iron وزنا ووجدوا
أن مخزون الـ iron اللي في الجسم بمعظمه عبارة عن
Ferritin، بمعظمه عبارة عن ايش؟ عبارة عن Ferritin، يبقى
مخزون الـ iron بمعظمه على شكل Ferritin، وFerritin هو
عبارة عن كرة
في العضلات بتتجمع على شكل sphere يعني كرة، الـ diameter
تبعها خمسة نانومتر، والـ iron موجود في مركزها مركز
هذه الكرة، مركز هذه الكرة طبعا إذا كان capacity of
storage of iron infinity is exceeded، إذا زادت
ببدأ يرتبط الـ Ferritin بقواعد كمباوند زي الـ phosphate عند
هيدروكسايد form وببدأ يتفتفت على شكل Hemosiderin
اللي برضه موجود، أي شكل الـ Ferritin كرة في داخلها الـ
iron
هو الـ Hemosiderin، هو عبارة عن الـ amorphous form
of الـ Ferritin 37
% من وزن الـ iron طبعا، بشكل طول مخزون الـ iron في
الجسم زيادته
خطيرة لأنه بترسب على أعضاء الجسم المختلفة ويمكن
يجعلها dysfunctional
طيب هذه علاقة رياضية من خلالها نستطيع نتعرف على
وجود الـ iron في الجسم هل هو طبيعي ولا غير طبيعي؟
ماشي، ايش هي ايش العلاقة؟ هذه العلاقة بتقول إن الـ
total iron binding capacity، total iron، قدرة الـ
iron على الارتباط بالـ Transferrin يعني بيسموها total
iron binding capacity، بساوي الـ saturated يعني
المرتبط زائد الـ unsaturated يعني غير مرتبط، طبيعي
جدا ماشي، ووجدوا إن المرتبط فقط هو تلت كمية الـ
Transferrin يعني الـ column هذا كله عبارة عن
Transferrin، تلتينه فاضي والتلت فقط هو اللي ايش
اللي شغال والتلت فقط هو اللي شغال هذا في الوضع
الطبيعي طبعا أي خلل في هذه العلاقة وهذه المعادلة
بيعني في حالة مرضية ومن خلالها بنشخص حالات مرضية
مختلفة وهذا مثال حي على ذلك حي، الـ normal تلت
كمية مليان والباقي ثلثين فاضي لأن المجموع 300 مظبوط
فهذا هو الطبيعي إن التلت شغال والثلثين فاضي، هذا
في الوضع الطبيعي يعني عندي Transferrin بزيادة أنا
جاهز للارتباط بالـ ... بالـ iron لكن فقط اللي بيرتبط
هو ايش؟ هو تلت الـ Transferrin اللي موجود طبعا زي ما
قلت لكم، إذا كان المراقبة دي صار فيها خلل يصير فيه
ايش؟ ايه وفي الـ late pregnancy طبعا الـ iron بيقل
كتير، فالـ Transferrin قدرتها على الارتباط بالـ iron
بتقل لكن بيزيد الـ total iron binding capacity ماشي
ليش بيزيد؟ لأنه زاد الـ volume وبالتالي هدا هي ها
هدا هي الـ column زاد، صار بدل 300 قد ايش؟ 500؟ في الـ
iron deficiency نفس الحكاية، جل الـ iron كتير
وبالتالي بيقلل الـ Transferrin binding capacity الـ
... الـ ... الـ Transferrin اللي حامل الحديد يعني
saturation يعني، لكن برضه في نفس الحكاية بيصير فيه
زيادة في total iron binding capacity في الثلاثيمية
الـ iron بيزيد ماشي، لكن ما فيش بلد volume كتير، ف
total aerobic capacity بتقل وهكذا، يبقى من خلال
هذه المعادلة احنا بنستطيع إن نشخص حالات مرضية
مختلفة وهذا الـ profile اللي من خلاله ممكن نعمله و
نشخص اللي هو different types of anemia، هي الـ
iron deficiency chronic anemia، الثلاثيمية، و
Aplastic Anemia، كلها عبارة عن أنيميا بتتعلق
بالحديد، وهي الفحوصات TIBC، الـ Iron Total Iron
Binding Capacity، Transferrin Saturation اللي هو
نسبة تشبع الـ Transferrin بالحديد، ثم Serum Ferritin، ثم
Serum Transferrin Receptor، ثم الـ Bone Marrow Iron
Store والـ Erythroblasts
Serum الـ Transferrin Receptor ببساطة يا بنات ويا
شباب هو عبارة عن الـ Receptor اللي بيحمل الـ
Transferrin اللي ماسك الحديد، طيب إذا كان ... احنا
بنقول Serum، وين موجود هذا؟ موجود على الـ Erythroblasts
طب ايش دخل الـ Serum في الموضوع؟ قالوا لما يكون
الـ Iron قليل بيكون
الـ Transferrin Receptor هذا مش بيشتغل، بيكون
استخدامه قليل وإذا ما يستغل الـ Transferrin
Receptor بيصبح له Truncation، بيخلع من الـ erythroblast من الـ
الاثرويد سيل ويصبح له إطلاق في البلازمة أو في
السيرام فيوم ما نشوفه عالي في السيرام أو البلازمة
ال Receptor بيكون فيه Iron Deficiency أو بيكون فيه
Anemia أو Microcytosis، دلوقت هنحكي عليها لكن في
حالة وجود اللي هو النقص في الحديد برضو أو في مخزون
الحديد عشان هي كفي كثير من المعامل عملية التفريق
ما بين ال Anemia و في شنسي أنيميا و Anemia
Microcytosis بتتم من خلال هذا ال marker وهو Serum
Transferrin Receptor
و نبدأ الأن نشوف أمثلة على ال iron metabolism
disorder و زي ما قلتلكوا أشهر هذه الحالات هي iron
deficiency anemia بتم فيها نقص في ال iron
concentration أقل من الطبيعي و شوي شوي بزيد النقص
إلى أن
Iron Deficiency Anemia وبالتالي Iron Deficiency
Anemia هي عبارة عن مراحل أخر مرحلة هي التي تظهر
فيها symptoms بوضوح و بيسموها Iron Deficiency
Anemia ما هي المراحل تاعة Iron Deficiency Anemia؟
يقولوا نمرا واحد Negative Iron Balance ماشي يعني
Negative Iron Balance؟ يعني والله كمية الحديده
التي تمتص من برا تتاخد من برا فببدأ الإنسان ياخد
إياها من المخزون ببدأ الإنسان ياخد من إياها من
المخزون نمرة اتنين latent iron deficiency إذا
استمرت الحكاية زيادة عن اللزوم بتفضل مخازنه لكن
لازال فيه normal hemopoiesis كمية الحديد اللي
بتتاخد من برا بتكفي لعمل لتصنيع خلايا نمرة تلاتة
إذا تطورت أكتر نصل لمرحلة بتفضل مخازن وما بتكفل
كمية اللي بتتاخد من برا فبالتالي بيشير في حالة
بيسموها iron deficient erythropoiesis خلل في
الاريثروبييسيس طبعا في مرحلة متقدمة جدا بعد ذلك
إذا استمرت بيشير في iron deficient anemia
وبالتالي البولمار بيكون يعني متأثر تأثرا كبيرا
أسباب الـ iron deficiency أنيميا كانوا يبروحها
decrease supply of iron يعني فاش iron بيخش الجسم
or increase requirement of iron يعني في زيادة
في الطلب عليه احتياجاتنا أكتر ونبدأ بأول سبب وهو
decrease supply of iron كانوا بتندرج عن تحتي
الأسباب الاتيانية إنها inadequate diet بمعنى إنه
والله مافيش حديد في الأكل اللي بناخده وده كلام
بينطبقش على الأكل الشرقي لإنه في الأكل الشرقي في
حديد بكميات كبيرة توصل ل 18 milligram من ال iron
احنا فقط بناخد منها من خمسة لعشر ملليغرام سبب تاني
which is common usually وهو مال absorption of
dietary iron مال absorption of dietary iron طيب،
شو اللي بيصير؟ قالوا اللي مافي خلل في absorption.
إيش الدعوة؟ قالوا في خلل في مواقع انتصاص الحديد.
طب وين بيمتص الحديد؟ قالوا في الأمعاء، elementary
tract, dodenal والأبرجيجنال، يكون في خلل في
الأمعاء وبالتالي بيصير في خلل في الانتصاص.من أشهر
الأمراض اللي بتعمل هذا الخلل هو celiac disease عدم
امتصاد طبعا celiac disease اللي هو بيصير فيهاش عدم
امتصاد لكميات كبيرة من ال minerals و ال .. و ال
vitamins السبب في ذلك انه مافيش في اللي هو أتروفي
لل villi شو اللي بيصير؟ بيصير عدم امتصاد طب في
حالات أخرى برضه بيصير فيه عدم امتصاد جاله نعميوم
يكون في partial gastrectomy واحد صار عنده خلل في
الـ في الـ في ال stomach و شلوله جزء منها
بيسموها gastrectomy partial gastrectomy او استخدام
ال antacid إن كثرة الناس كتير تحصل معاهم حموضة فبياخد
كميات كبيرة من ال antacid هذي ايضا تمنع الانتصاص
الحديد لإن أولقاء بين الحديد و بين .. في الجسم هو
ال stomach و ان ال acid medium is important السبب
التاني لل iron deficiency هو increase requirement
for iron و يتدرج تحته تلت أسباب أساسية هو ال blood
loss طبعا يوم يفقد الدم الإنسان ثم growth and
pregnancy and loss of iron ونشوف وقت إيش بيصير فيه
blood loss لأنه من أشهر الأسباب اللي بيصير فيها
فقر في الدم menstruation طبعا دورة شهرية
parasitic infection ناس بيكون عندهم infestation by
anclostoma and necator americanus هدول عبارة عن
Carcinoma Tudinal ulcer قرحة في الاثنين عشر
هيتاسيرمية اللي هو افتاج السرعة hemorrhoid و
Minorrhagia ال hemorrhoid اللي هو البواصير و ال
menorrhagia اللي هي excessive menses
هذا أول سبب السبب التاني growth and pregnancy
تفقناه بشكل طبيعي أثناء البلوغ أثناء المراهقة طبعا
فترة اللي هو فترة نمو الإنسان يحتاج لحديد أكتر
أيضا في حالات ال pregnancy ففي ال pregnancy ال
female بتتعرض ل 3 challenges تلت تحديات مختلفة
التحدي الأولاني أنه بزيد حجم ال blood volume عندها
بحوالي 20 ل 40% وهذا بيترتب عليه زيادة في امتصاص
الحديد بنسبة 500 milligram نمرة
2 ده development fetus
يبقى احنا فقدنا في زيادة حجم الدم 500 مليغرام
فقدنا فيه الجنين أخد 300 وعند الولادة ال female
بتفقد حوالي 500 ملي من ال blood فيهم 250 ملي من
ملي جرام من ال iron فالمجموع بيطلع حوالي 1500 ..
1050 يعني جرام و خمسين ملي جرام من ال iron بيفقد
الشيء الوحيد الإيجابي في الموضوع أنه في ال
pregnancy مافيش من ال menstruation فده بتعوض
ال female بحوالي 200 ملي جرام من ال iron بس يعني في
جميع الأحوال اللي بيضل حوالي 850 ملي جرام فاقد 850
ملي جرام يعني احنا تقريبا تلت مخزونة او تلت الحديد
اللي في جسمها كله بكل البرجنانسي بيستهلك loss of iron
أكثر من كثير ممكن يصير فيه عملية loss of iron
during intravascular hemolysis وطبعا كمية كبيرة من
ال iron as hemosiderin يفقد في الورين وطيب،
الانعكاسات هذه تأثيرها ال pathophysiology، الألية
المرضية، إيش اللي بنصير؟ قالوا والله ال iron
deficiency أنيميا غالبا بتكون مصحوبة ب clinical
manifestation، two clinical manifestation إيش؟ هم
قالوا يوم ما اتأثر على ال blood و ال blood forming
tissue وحاجة تانية بتأثر على ال other tissue و
هنشوف إيش تأثيراتها على كل من هنا تأثير الأولاني
على blood و blood forming tissue طبعا يوم يقل ال
iron يقل تصنيع ال hemoglobin ماشي و هذا يعني عكس
كالتالي نمر واحد يقل ال hemoglobin و في الخلية
طبعا و هذا بنشوفه بوضوح يوم ما يكون الـ MCHC برضه
واطية بزيد الـ preprotoporphyrin تركيزه في الخلية
والـ protoporphyrin هو عبارة عن المادة التي تسبق أو
المركبة التي تسبق الهيم في تكوينه فبالتالي يوم ما
يكون مافيش حديد يبقى مافيش هيمSynthesis فشو بيضل
المركب اللي بيتراكم اللي هو ال Protoporphyrin لإنه
ما بيتحول إلى الهيم في تصنيع ال hemoglobin طبعا
شوي شوية ال RBCs بتصير microcytic hypochromic و
microcytosis لإنه بتقعد في ال bone marrow فترة
أكبر تستنى يعني حصولها على الـ Iron وبالتالي طول ما
هي جاعدة في البرمرو وطول ما هي بتنقسم الخلية
فبتصغر عشان هيك ال anemia of iron deficiency هي
عبارة عن microcytic hypochromic anemia بس يكون
فيها reticulocytopenia طبعا مافيش إنتاج للحديد
مافيش .. مافيش امتصاص للحديد مافيش إنتاج لل
hemoglobin التي تسمى Erythropoiesis is defected
وبالتالي معامل إنتاج ال bone marrow يعني ال RBCs
بيتمثل بوجود ال reticulocyte لأنه قلنا بتنزل على
ال peripheral blood ال reticulocyte جاب اليوم من
تحولها إلى ال mature تقعد يوم فهي indicator وجودها
indicator في ال peripheral blood على إنه في إنتاج
لل bone marrow عشان هيك بيسموها معامل Bone marrow
production index طيب لو مافيش reticulocyte مافيش
انتاج عشان هي كان في ال iron deficiency يعني ما
مافي انتاج فبالتالي في reticulocyte فيه الاشي
التاني اللي او الرابع اللي ممكن نشوفه انه نفحص ال
bone marrow و في ال bone marrow بنلاقي
هيبو بلاسيا يعني مافي عملية تصنيع لل إيراثرويد
precursor cell هيبو قلة بلاسيا تصنيع وتكوين ماشي
وبالتالي مافي كمان لو فحصنا ال iron في مخازن ال
macrophage اللي هي ال macro
وبالتالي الـ cytoplasm تبع ال macrophage .. تبع ال
normoblast هو عبارة عن cytoplasm منقطة ragged يعني
منقطة ليش منقطة؟ قالوا نسبة النطفة اللي بيصير فيها
تصنيع hemoglobin تتلون واللي ما بيصير ما بتتلون
فبالتالي بنلاقي cytoplasm جزء منه ملون وجزء منه
مش ملون عشان هيك بنلاقيه منقطة
يبقى عشان أنا أعمل اللي هو أشخص Iron Deficiency
Anemia بدي أعمل القادي بعد دي أعمل CBC وأشوف قلة
ال hemoglobin وال blood index ثم بدي أفحص ال
protocol ثم بدي أعمل blood film وأشوف microcytic
hypochromic anemia ثم بدي أشوف ال reticulocytes
طب هذا بالنسبة لإيش؟ لل hematological analyst طب و
بالنسبة لل chemistry قالوا ال chemistry بتعمل
biochemical reaction أو biochemical profile test
ماشي لمين؟ لل iron فبتفحص ال iron ومخزون ال iron
اللي هو الفرتين وال total iron binding capacity و
ال percent of saturation لل transferrin وبتشوف ال
serum transferrin receptors كل هذه عوامل ممكن
تفحصها وتشوفها
ال figure هذا مبين ليه اللي هو التطور اللي بتمر في
خلية ال RBCs في وجود iron deficiency بتبدأ ب
normal وبتنتهي ب microcytic hypochromic anemia و
هذا عبارة عن profile ممكن نعمله في حالة ال iron
deficiency أنيميا وهي اللي نتعيش طيب هذا بالنسبة
لتأثيره على ال blood blood forming unit طب تأثيره
على other
التيشو ياله بيأثر على ال rapidly dividing cell
اللي هي ال epithelial cells اللي دايما بتتجدد
فبيأثر على بيعمل coelynesia ودي عبارة عن spoon
nail of the finger ماشي يعني ايه القدفر بياخد شكل
يتقهر
بسموها coil anesia ثم angular stomatitis بتلاقي
طرفي الفم صار فيهم atrophy ثم glossitis بتلاقي
اللسان صار فيه smooth and flamed tongue ثم
atrophic gastritis بيصير فيه inflammation of the
lining of the stomach ثم achlorohydria يعني ما فيش
Hydrochloric acid في الـ .. في ال stomach ثم Pica
Pica هي عبارة عن غريبة لجوا ان الناس اللي عندهم
iron deficiency عندهم تصرفات غريبة انهم ممكن
ياكلوا اللي هو المواد المثلجة اللي هي ال ice زي ال
الـ .. الـ .. الـ .. الـ .. بيسموها pagophagia أو ال
soil geophagia ممكن ياكلوا عاجزة غريبة زي الصوف
ناتشو زي الرمل ينبلع وهكذا هذه ال coil anemia
المرض
التاني اللي بتعلق بال iron هو ال anemia وال
chronic disorders والانيميا وال chronic disorders
من الإسم أنيميا ناتجة عن chronic disease يعني إذا
كان chronic inflammation أو ماليجنانسي وعادة
usually هي normocytic و normochronic لكن بتصير
برضه hypocytic .. hypochromic microcytic
hypochromic sorry and طبعا هذه لا يشفى الإنسان منها
إلا بشفاء السبب الأساسي ال primary cause قلة
المرض pathophysiology يعني هو بيصير في القاهة نمر
واحد في chronic inflammation ال inflammatory
process usually بتكون مصحوبة بميكانزمات منعية فأول
هذه الأشياء أو الخلايا المنعية المتأثرة في هذا
الموضوع ال macrophage قالوا يوم السويس كون فيه
chronic inflammation ال macrophage بتزود ال
transferrin receptor على سطحها شو بده يعمل هذا ال
receptor بيروحوا ملجة ال transferrin وإذا كان قل
ال transferrin بده يقل ال total iron binding
capacity الحاجة التانية كمان في ال inflammation
تتنشط ال neutrophil وتروح يصنع كميات كبيرة من
ال lactoferrin وبتفرزها وال lactoferrin اللي هو
ال receptor على سطح الماكروفيج فبروح وجاعد على
ال lacto .. على سطح الماكروفيج والماكروفيج وهي
ماشية .. شو بتعمل بال lactoferrin؟ ال lactoferrin ده
وظيفته الأساسية عملية طلقية ال iron بيرتبط بال iron
فبيروحوا ملقّة الـ iron وكأنه مغناطيس ملقّة ال iron
الموجود فيه ال blood فصار ال iron مرتبط بالـ
receptor على سطح ال macrophage ثم بيصله
internalization بيخزن في داخل ال macrophage as
فرتين فالفرتين بيزيد يبقى ال iron قل الفرتين زاد
وال iron قل والفرتين زاد والدم أول
اعرفنا ان ال total iron binding capacity قلت طب مش
فيه كمان بيشير قالوا ال erythropoietic activity is
suppressed يعني بكل الإمتاز مش طب ليش؟ cytokine
release يوم ما تتنشط هذه الخلايا المناعية بتفرز IL
-1 وبتفرز Gamma Interferon و Tumor Necrosis Factor
وهذه عبارة عن Inhibitory Cytokine شو بتعمل؟ بتعمل
Inhibition لل Erythropoiesis طب وإيش بالتالي؟
بالتالي بيقلل ال Erythropoietic Activity طيب هي
قلت ال Erythropoietic Activity قالوا كمان بتقل ال
life span تبع ال RBCs يعني كله بيقل وبتتاري
النتيجة لأنيميا طب كيف بنشخص؟ قالوا الانيميا هي
أبقى mainly normocytic لكنها eventually microcytic
بعض المرات بتصير microcytic السبب inflammatory
disease أو cancer شو بيصير؟ قالوا بيصير في low
iron concentration وهذا كله بيتوافق مع الانيميا
iron deficiency anemia لكن بنلاحظ أنه في اختلافات
بدت تظهر على الخط زي الفررتين بيزيد وال transferrin
بيقل وال iron store بصفشا بمعنى normal or
increased وهذه كلها بتختلف عن ايش؟ عن iron
deficiency أنيميا وده الجدول مبين للاختلافات ما
بين الانيميا وال micro disorder ال ACD وما بين
الفرق أو ال iron deficiency أنيميا ماشي آخر واحد
اللي هو ال
برضه بيبقى أحد ال marker اليوم مستخدم في التشخيص
والتفريق بينهم في ال ACD بيلاقي عالي في الانيميا
iron deficiency anemia بيلاقي واطي sideroblastic
anemia من الاسم هي عبارة عن heterogeneous
group of disorders بتتميز بوجود خلل في ال
incorporation of iron within the heme يعني في خلال
في دخول ال iron في الـ .. لتكوين ايه؟ لتكوين ايش؟
لتكوين هيم؟ احنا قلنا المركب اللي جاب للهيم هو ال
protoporphyrin آخر خطوة أنه بيضل على ال iron ونخش
في ال protoporphyrin فبتحول لهيم طب في خلال
في هذه الخطوة يبقى فيه heme synthesis في الهيم
ماشي ففي protoporphyrin بيزيد وبيبدأ الـ iron في هذه
الحالة مدام موجود لكنه لا في خلل في دخوله لتصنيع
ال heme وبالتالي بيبدأ يتجمع ال iron في
الميتوكوندريا ويتجمعوا في داخل ال RBC سوري وبالتالي
بيتجمع حوالين ال mitochondria، encircling the
mitochondria وبيعمل حاجة بسموها Ringed Sideroblast،
شو بسموها؟ Ringed يعني دائرة، Sideroblast، الخلية
صار فيها Iron وهذا مدام اتحول أو تحلق حوالين الـ
mitochondria بيعمل حاجة بتصير ال RBCs غير طبيعية
فبتموت فبيعمل حاجة باسمها ineffective erythropoiesis
لكن هذه الظاهرة اللي هي ringed sideroblast بنشوفها
في حالة أنيمية ثانية مش بس في حالة sideroblastic
anemia طيب قسموها إلى القادي hereditary type
الخلايا اللي بيترسب فيها الحديد لأنه لم يستغل ما
استغلنهوش في تصنيع الهيم فبدأ يترسب على الخلايا
ماشي وهذه عبارة عن الخلايا اللي ممكن احنا نشوفها
ببساطة في blood film مسبوخ ب iron stain ايش ال
iron stain شهير؟
طيب ايش ال Siderocyte و Sideroblast مصطلحات جديدة
يعني لأن ال Siderocyte هي عبارة عن mature
erythrocyte لكن فيها واحد أو أكثر من واحد من ال
siderotic granules أو بيسموه Pappenheimer bodies
Sideroblast
nucleated red blood cell تحتوي على واحد أو أكثر من
siderotic granules usually difficult to see وانتشرت
بشكل محدد في الـ cytoplasm وغالباً
بنشوفها .. بنشوفها ايش؟ بتنعدم يعني في حالات الـ iron
deficiency أنيميا أو في حالة ال chronic disorders
لكن ال abnormal Sideroblast بيكون فيه iron كثير
فبيصير في ال رتين iron depositionوفر تنقيق
aggregates فبيزيد ال granules ماشي وبتصير ال
granules larger and larger وبتبدأ تتحلق ال
mitochondria وبيسموا هذه ال granules ال siderotic
granules ماشي اللي ممكن نشوفها في حالات أنيميا
نبدأ بالأول نوع وهو الـ Hereditary يعني الـ
Hereditary هو عبارة عن X-linked type of inherited
disease غالباً بيتميز بوجود functional deficiency
للإنزيم اللي بتصنع الـ heme-synthetic pathway أهمها
هو عبارة عن Delta-aminolevulinic acid synthetase وهو
عبارة عن إنزيم بيبدأ في أول سلسلة تصنيع الهيم أو
الـ ferrochelatase وهو عبارة عن الإنزيم المسؤول عن
تدخيل الـ iron فيها في الـ Protoporphyrin وتكوين الهيم
.مافيش الإنزيمات هذه، مافيش استغلال لمين للـ Iron
وبالتالي بيصير في الصدر تراكمات للـ Iron في الخلايا
.The affected male had hypochromic dimorphic anemia.
يعني فيه Hypochromia و dimorphic يعني فيه شكلين من
أنواع الـ erythrocytes ماشي with mild ineffective
erythropoiesis and erythroid hyperplasia
ineffective erythropoiesis احنا عرفناه عشان
المصطلح بتموت الخلايا بدري في داخل النخاع وفي
erythroid hyperplasia hyper يعني زيادة في تصنيع الـ
erythroid series من أيضاً الأنواع اللي هي lead
poisoning اللي الـ acquired من الاسم lead poisoning
يعني فيه دخول للـ lead في الجسم زيادة عن اللزوم
غالباً زمان كنا نشوفه يوم كانت تجينا المياه في
أنابيب من الرصاص لكن اليوم استبدلوا كل مواسير
المياه بـ plastic pipes فبالتالي يعني قلت هذه
الظاهرة لكن لازالت موجودة في بعض الحالات كضريبة من
ضرائب المهن المختلفة زي الناس اللي بتشتغل في
المحطات البترول لأن معظم البترول مليان من اللي لحق
بالرصاص أو اللي بيشتغلوا في البويا البويائيين لأن
برضه معظم البويا فيها رصاص وهكذا طيب كان بيخش
الجسم الـ lead اللي إنت جايبه بيخش عن طريق طريقتين .. بالطريقتين
إما by inhalation يعني إنت ممكن تستنشقه أو by
ingestion أو تأخذه بيخش الجسم و .. متى ما دخل
الجسم بيصير له accumulation بيترسب في الـ bone والـ
bone marrow وطبعاً في الـ bone marrow هناك فيه
erythroid precursor cell وبيتعطل الـ mitochondrial
membrane وبيعمل disruption للـ heme synthesis وهذا
بيؤدي إلى Sideroplastic changes وطبعاً بيأثر على
الـ red membrane وأيضاً يمنع الـ glycolytic activity
وبالتالي يقلل من الـ life span تبعها هذا بيؤدي إلى
mild hemolysis وبيؤدي إلى أنيميا و chronic lead
poisoning كيف ممكن نشخصها؟ نفّحص للـ lead by chemical
test أو بندور على الـ protoporphyrin ما هو المرحلة
التي تسبق الهيم، بنزيد في هذه الحالة أو بنصور
المريض لأن صورة الأشعة العادية لأن الرصاص يوم ما
يكون موجود ومترسب في الـ gastrointestinal tract على
سبيل المثال بيبين كـ .. كـ radio opaque fragments
يعني .. يعني فراغات بيضاء في صورة الأشعة أيضاً
ممكن احنا نصور العظم وبرضه العظم ممكن نشوف الرصاص
المترسب فيه لأنه قلنا في الـ bone والـ bone marrow
ممكن يترسب نوع ثاني اللي هو الـ acquired أو الـ
secondary sideroplastic anemia في منها نوع اسمه
drug induced sideroplastic anemia هو من اسم الـ
drug يعني دخل الـ drug عمل inhibition للـ absorption
أو الـ inhibition للإنزيم اللي بتدخل أو اللي
بتساعد تاخد الـ iron وبتدخله بتكون في الـ reticulocyte يعني
عامل inhibition للإنزيمات لأن الإنزيمين اللي طوا
حكيناهم delta-aminolevulinic acid synthetase والـ
ferrochelatase نفس الحكاية بس acquired هذه كانت
hereditary هذه المرة جاية due to إيش due to drug
الـ mixture طبعاً زيها زي اللي طوا حكيناه طب فيه
other investigation قالوا آه ممكن الـ urinary
coproporphyrin أحد المركبات اللي بيمر فيها تصنيع
الهيم microcytic hypochromic anemia وهي بنطلع
على حاجة بيسموها basophilic stippling والـ
basophilic stippling بنشوفها في الـ RBCs وبنشوف
reticulocytosis والـ basophilic stippling
بيتجمع في الـ cytoplasm وغالباً بيشوفه في
الـ youngest red blood cells red blood cells ليش؟ الحديثة
التصنيع basophilic بتميلكي accumulation of
pyrimidine nucleotides في داخل الـ cytoplasm وفرضاً
بلاستر نوع الثالث اللي هو idiopathic sideroplastic
anemia due to unknown ودي اليوم يعني زمان كانوا
يشوفوها في الـ Elderly people وبتعتبر اليوم نوع
من أنواع الـ Myelodysplastic Syndrome شالوها من
تصنيفات الأنيميا وبيسموها Refractory Anemia with
Ringed Sideroblast تتميز بـ Dysarthropic Changes
في Macrocytosis poikilocytosis basophilic
ringed sideroblast وطبعاً تتأخر الـ erythroblast في نضوجها
في المراحل المبكرة كمان الـ platelet والـ leukocyte
بنشوفهم بشكل طبيعي هذا لغاية الآن كل ما يتعلق بقلة
الـ iron مشاكل ينتج عنها أو أنيميا متختلفة الأنواع
نجي عن قلة في الـ iron طيب في disorders اللي علاقة
بزيادة الـ iron اه طبعاً إذا كان فيه زيادة في امتصاص
الحديد في الجسم هو الحديد مشكلة امتصاصه قالوا فيه
ثلاث حالات ممكن نشوفها بتنتج عن زيادة الحديد نمر واحد
hereditary hemochromatosis طبعاً الاسم واضح جداً
heme
Hemochromatosis بمعنى أنه فيه زيادة في لون الخلايا
اللي موجود اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي
اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي
اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي
اللي نقول إنها دم زيادة عن اللزوم النوع الثاني
بيصير فيه Hemochromatosis ناتج عن إيه؟ إيش عن
الأكل؟ يعني بناخد كميات كبيرة من الحديد دون أن
ندري أول هذه الأنواع Hereditary Hemochromatosis
ناتج عن إيه؟ إيش؟ هو عبارة عن multi-organ disease
inherited in an autosomal recessive manner وهي
بيعتبر most common genetic disease في الـ Northern
Europe واللي بيصير فيه أنه بيصير فيه excessive
absorption للـ iron وبالتالي بيبقى يخش الـ iron في
داخل الجسم وبيبدأ يترسب على الـ tissue زي الـ
pancreas والـ heart والـ liver وإذا ترسب عليها هي
طبعاً بتصير الأعضاء هذه dysfunctional في الوضع
الطبيعي الـ iron تركيزه من اثنين لستة جرام قلنا
أربعة في الميل لكن في حالات مرض من نوع
Hemochromatosis بوصل الـ concentration تبعته من 50
لـ 60 gram هذه الأنواع تبع الـ Hemochromatosis الـ
hereditary type ناتجة عن خلل في بعض الإنزيمات طبعاً
الإنزيمات عبارة عن proteins والـ proteins المسؤول
عن تصنيعه gene فأي خلل في هذه الـ gene غيابه
الـ Hemochromatosis كل هذه الإنزيمات بتلعب دور كبير
في عملية امتصاص الـ Iron إذا صار فيها خلل منة الـ
Iron بيمتص بكميات كبيرة شو بيصير؟ pathophysiology
طبعاً في هذه الحالة بيصير زيادة في percentage of
saturation و transferrin وهي بالتالي بيزيد الـ iron
absorption in the circulation
وبالتالي الـ transferrin بيبقى القادر على أنه ينقل
الحديد واحنا بنعرف أنه 30% من الـ circulating iron
بينقل عن طريق الـ transferrin لكن في هذه الحالة كل
الـ transferrin مشغول
و these ionic iron acts as a catalyst for
formation of toxic oxygen radical in the presence
of NADH طبعاً بيصير فيه free radical compound والـ
Free Radical Compound هي عبارة عن highly toxic
substance بتهاجم أعضاء الجسم المختلفة وبالتالي ..
اللي .. عبارة عن اللي اترسب عليها الـ iron وبالتالي
بيصير فيه dysfunctional أو infarctional organ أشهر
الـ Free Radical Compound اللي بتتكون هي الـ
Hydroxy Radical Compound Laboratory findings بيصير في
زيادة serum iron و red blood cells total iron binding capacity
وطبعاً الـ iron binding saturation بتزيد لأكثر من 60
% في الـ male وأكثر من 50% في الـ female لو أخذنا
liver biopsy هنلاقي فيه زيادة في الـ iron deposit
evaluation of secondary causes ممكن يتم من خلال عمل
blood film و مرات نحتاج نعمل bone marrow وفي هذه
الحالة لازم نعمل screening للشخص اللي طلع عنده
hemochromatosis وكل عائلته كل for genetic
counselingهذه صورة لواحدة من العظام تبعته صار فيها
ترسب لكميات كبيرة من iron في المفاصل وفي
بعض المناطق صار فيه اللي هو erosion فقدان لبعض
العظام اللي موجودة في بعض المفاصل هذا هو أيها
المفقودة صار في فقدان لـ cartilage هذه صورة لـ
liverفيها طبعا اللون الأزرق هذا بيعني أنه في كميات
كبيرة من iron symptoms
Arthralgia
ومن الاسم هذه بتكون مصحوبة بـ joint arthritis ثم
gonad failure both gonads سواء كان testary أو
ovary بيصير لهم atrophy في الـ male بيصير في
impotence وفي الـ female بيصير في amenorrhea بيصير
في skin pigmentation طبعا تلون الـ skin وطبعا
cardiac failure و arrhythmias، arrhythmias يعني
خلل في ضربات القلب ثم diabetes إذا كان أترسب على
البنكرياس ثم ثم
cirrhosis و abdominal pain Treatment بيعملوا vein
section لكل الـ iron اللي موجود واليوم طبعا صاروا
يستخدموا iron chelating agent اللي هو الـ deferal و
هي عبارة عن مادة بتحقن في المريض وبالتالي بيبدأ
يعمل chelation لكل الـ iron الـ prognosis اللي بيصير
فيه arthropathy بيصير فيه hypogonadism بيصير فيه
hepatic cirrhosis وغالبا ما
بتتحسن بالعلاج يوم ما انعالج المرضى يعني المرضى
اللي بتعالجه بالكميات الكبيرة
مقارنة بـ 67% من الذين لم يتم علاجهم يعني الناس
اللي نديهم علاج مكثف 11% منهم عاش خمس سنوات زيادة
بالمقابل 67% من أكثر من الناس اللي 67% طبعا
ما أخدوش العلاج أيه بقى توصله لـ carcinoma, cardiac
disease الـ liver failure all caused by this النوع
التاني من الـ hemochromatosis الناس اللي بتاخد كمية
دم كتيرة اتفقنا على وحدة الدم فيها 250 ميلي جرام
من الـ iron وبالتالي الناس اللي بتاخد كميات كبيرة
من الدم بيترسب فيها الـ iron بكميات كبيرة نوع
التالت dietary cause طبعا الـ dietary ممكن يصير عن
طريق الأكل بيخش الأكل طبعا وهذا حالات نادرة زيادة
الـ iron للناس اللي بتطبخ في أواني حديدية أو في بعض
المرات بيشير في acute iron poisoning الناس اللي ..
الأطفال اللي بيشربوا اللي هو الكميات الكبيرة من الـ
iron أو الناس اللي بتحاول تنتحر فبتاخد كميات كبيرة
من حبوب الحديد الـ .. الـ chronic use كمان of iron
supplementation في ناس كتير بتاخد أكثر من course
من courses الحديد وبالتالي بيبدأ بيأثر تأثير يزيد
الحديد في الجسم وبهيك بيكون انتهينا من المحاضرة
التانية أرجو أن تكونوا قد استمتعتم فيها