بسم الله الرحمن الرحيم وصلنا اليوم للsubjective
measurements of a school الاختبارات اللي حكينا
عنها في المحاضرة السابقة هي objective tests سواء
الtest الtest أو الtest more accurate السلسلة في
الcover tests هذه كلها objective tests صحيح تتطلب
من المريض انه يتعاون معانا و يعمل fixation بالنسبة
للcover tests الsubjective tests المريض بده
يقولنا عن شيء هو شايفه بناء عليه بدنا نحكم على
اللي هو زاوية الحوال عنده بواسطة what subjective
response طبعا الsubjective dissimilar image test
و من كلمة dissimilar image test معناته كل عين
بعطيها image تختلف عن اللي بعطيها للعين التانية
يعني هذه الtestات اللي لها limited value in the
assessment of strabismus
من فعليتها أول شرط أو أهم شرط للsubjective tests
انه يكون فيه عندي similarities perception وهذا
منطقي لأن الdissimilar image test معناته ان أنا
بدي أعطي للعين اليمين صورة و أعطي للعين الشمال
صورة تختلف عنها و من مجموعهم بدي يقول للمريض ايش
شايف فلما يكون فيه عندي فيش عندي similarities
perception يعني عندهي عندي suppression معناته ايش
معناته في صورة من الصورة الرايحة فبالتالي بتفقد ال
test كل معنى لها طبعا cannot be used in manifest
strabismus with suppression طبعا do not reveal the
full deviation وهذا أحد المعيقات لها ليش لأن مرار
الإنسان بيعمل convergence أو divergence أو
divergence movements بصورة عامة فبتحد من الكمية
المقاسة بمعنى لو انسان عنده exophoria أو exotropia
تمام وبيعملوا .. بيعملوا الtest مثلا زي الMaddox
wing على الnear بينعمل تمام الconvergence
المصاحب للlooking at target at near بيجلل كمية ال
exophoria وممكن مايكونيش القياس الدقيق أول حاجة ال
Maddox Wing طبعا بيعمل dissociation للعين for nail
fixation بينعمل على تلت متر جهازه ثابت المسافة و
هنشوفه يعني في المعمل إن شاء الله طبعا بيجيسل
الفوريا على الnail الinstruments بسيطة جدا
مُركبة بشكل انه احدى العين تانتشوف سطرين من
الأرقام .. سطر عمودي و سطر أفقي و عين التانية
تشوف سهمين .. سهم لونه أبيض و سهم لونه .. يعني ايش
.. أحمر خليني ننتقل للصورة المباشرة الصورة كالقاتل
عين
من العينتين بتشوف سطرين أرقام
هو العين التانية بتشوف سهمين سهم أبيض وسهم أحمر
إذا ملاحظين الأرقام مرتبة بالشكل التالي الأرقام
الزوجية في جهة والأرقام الفردية في جهة الأرقام
الفردية في جهة والأرقام الزوجية في جهة لو انسان
خلينه يمسك مادوكس وينج ويحطه على عينيه هتكون
مسافة القياس تلاتة و تلاتين سنتي يعني تلت متر تمام؟
هيشوف لو غمض احدى العين الثانية وفتح الثاني هينشوف
اللي هو سطر الأرقام اللي هو الـcross الأرقام لما
يفتح العين الثاني ويغمض الأولى هينشوف فقط سهمين مش
ممكن يشوف الأرقام وفي الحالة الأولى مش ممكن يشوف
الأسهم لما بيفتح عينيه التنتين هينشوف السهم الأبيض
والسهم الأحمر وهينشوف سطرين الأرقام احنا لِبساطة
شديدة هنسألهم السهم الأبيض بيشير لوين؟ هيحكي بيشير
لرقم و الله مثلا حكى بيشير لرقم صفر معناته
orthophoria حكى بيشير مثلا لرقم وهذا رقم فردي
معناته احنا esophoria حكى بيشير لرقم وطلع لرقم
زوجي على السهم الأبيض معناته احنا exophoria انسان
يعني عنده ستة برزق exophoria هلاجي ان المريض بيحكي
لنا انه السهم جاي بين خمسة وسبعة احنا لما نسمع
الرقم الفردي معناته احنا في الesophoria خلصنا في
نفس اللحظة بنسأله السهم الأحمر بيشير لأي رقم عشان
نعرف الvertical phoria هل ولا صفر ولا لا اثنين
ولا بين اثنين واربعة الى اخر عشان نعرف الvertical
phoria جديد هنا left hyperphoria ماهي نفسها تسوي
right hypophoria هنا right hyperphoria هي نفسها
تساوي left hypophoria فبالتالي بقدر اجيس ال
horizontal phoria و الvertical phoria ايضا بقدر
اجيس الexcyclophoria و الx-cyclophoria الآن لما
أنا بشوف السهم الأحمر مائل بالنسبة للخط العربي من
الأرقام مائل في عندي excyclophoria بطلب من المريض
بيده يعدل السهم الأحمر تمام هو في الحقيقة عدل بس
لأنه عنده cyclophoria هيشوفه مائل بطلب منه بإيده
يمسكه ويعدله لقاعد ما يشعر انه السهم الأحمر يوازي
سطر الأرقام العرضي ساعته هو هيميله حقيقة بالنسبة
له هيكون موازي الرؤيا تمامو انا هاعرف هل في عندي X
-cyclophoria ولا N-cyclophoria واضحة القضية هي ال
test بسيط جدا كثير من الناس ممكن يعطيني Esophoria
مع انه حقيقة Exophoric بس الExophoria اللي هي
موجودة عند غالبية الناس بتروح نتيجة الconvergence
فعشان هيك الtest هذا not so accurate اللي نعتمد
عليه يعني كgold standard
الـMeasurements are made as follows The
horizontal deviation is measured by asking the
patient to which number the white arrow points The
vertical deviation is measured by asking the
patient which number the red arrow intersects The
amount of cyclophoria is determined by asking the
patient to move the red arrow so that it is
parallel with the horizontal row of numbers طبعا
parallel بالنسبة للpatient بالنسبة لرؤية ال
patient لأن هذا subjective test و اتحد هناين هذا
بيجيز لي كل أنواع الphoria اتنير فقط اتنير لأن
الجهاز له طول معين و يعني ما فيش إمكاني أجيز على
مسافة أبعد منه طبعا ال
white arrow
إذا كان المريض شاف events are mild بالنسبة
للhorizontal row of numbers ساعتها بيكون في عنده
cyclophoria بأطلب منه تعديل السهم لغاية ما هو يشعر
إن السهم الأحمر موازي للهorizontal
row of numbers نيجي للمادوكس رود المادوكس رود عبارة
عن عدسة
تحتوي على high plus power سيلندر بتحول الpoint
source of light لlight هذه عبارة عن high plus
cylinders لما
أنا بتطلع لما أنا بتطلع على نقطة مضيئة من خلال ال
Maddox rod
بيكون perpendicular لاتجاه الcylinder axis في ال
Maddox rod يعني الMaddox rod Vertical هتعطيني
Horizontal Line of Light فكرة Maddox rod عشان
أجيس فيه الفوريا على الdistance كالقادة هاي
أنا عند انسان بتعرف انه عنده Horizontal Foria ولا
لأبحطله أمام عين من عينين التنتين Maddox rod بشكل
horizontal ساعتها العين هتشوف الpoint source of
light كيف؟ هذه هتشوفه كvertical line وهذه كنقطة
كنقطة مضيئة في حالة في حالة الإنسان هذا شاف نقطة
جاية منطبقة هذا orthophoretic بيظل عنده two results
لازم انا هاي الresult وهاي الresult التاني ايش
الفرق بينهم واحدة هتكون esophore وواحدة exophore
على السريع أنا عساس ان اعرف مين الesophore ومين ال
exophore إذا كل عين عاجبالها الصورة اللي هي
شايفاها هذه esophore
إذا الوضع crossed كيف يعني crossed؟ يعني هذه العين
مش مفروض تشوف line شافت الline وهذه العين مش
مفروض تشوف الـ dot شفتها عن ناحية الأقرب للعين هذه ال
crossing للصور تمام؟ هذه exophoria لـ crossed image
exophoria عشان هذا crossed image يساوي exophoria
دايماً حرف ال
على الـ uncrossed image esophoria بدي أتأكد من هذه
القضية كمية إيش بعمل؟ بحط برزل بقى نفرض هذا
الإنسان طالع عنده exophoria بحط base out برزل base out
برزل سواء قدام العين high أو قدام العين low لغاية
ما تيجي النقطة فوق الـ a فوق الخط بيكون هذا كمية
الفوريا اللي عندك، تنسوش إن حتى قبل ما أضع ال prism
هذا الإنسان حاول يعمل movement of vergence عشان
يجيب النقطة فوق الخط بدون prism فهذا هيحد من فعلية
ال test واضح؟ طيب يعني لما بنقول هيك على
السريع بس هيك
عشان العين هتشوف horizontal line وهذه العين ضد إذا
a جان طبق معناته فاش عندى vertical phoria يعني بيبقى
عندي two results hyper و hypo مين فيهم ال hyper
ومين فيهم ال hypo عشان
ما نخربطش بالامتحان الصورة اللى تحت عينها أعلى
الصورة اللى تحت على ال gate هنفسرها كيف الصورة
اللى تحت مين الصورة اللى تحت ال line ولا ال dot ال
dot مين العين اللى شايفها ال dot ال right معناته
right hyper right hyper هنا right hyper أو left
hyper هنا right hyper أو left hyper تمام العين
اللى صورتها اللى شايفها تحت جاية، طب أنا كيف أعرف
الصورة تحت و لا فوق؟ بتقول للمريض اقصه من اللي
شايفه أو إذا كان بيقدر يعبر تعبير سليم، إذا كان هو
طفل اقصه من اللي شايفه، إذا كان مش قادر يعبر ..
قادر يعبر، هذا غمض عينك اليمين، إيش شايف؟ Dot مثلاً،
غمض عينك الشمال، إيش شايف؟ خط عريض،ك بالعرض جانب،
افتح عينك التنتينة، إيش شايف؟ خط و نقطة، مين فوق
مين؟ يعني الخط فوق النقطة لازم أنا أوضح للمريض إذا
مش قادر يرسم ليه اللي إيش شايف، مش صعب إنه يرسم خطه
نقطة تمام؟ وبعد ما يرسم أو يعبر لي تعبير سليم عن
الإيش اللي هو يعني شايفه ساعتها أنا بيكون قادر أن
أحل الإيش اللي عنده، احنا بنقول كقاعدة الصورة التي
ترى في الأسفل
هي للعين الـ hyperphoric بدنا
نفسر هذا الكلام بالرسم بس
قبل ما نفسرّه بالرسم بدنا نرجع لبعض التعريفات اللي
مرت علينا، إيش هو الـ projection؟
تعبير الشخص عن أو إحساسه بموقع الشق في الفرار
وقلنا احنا الـ superior retina مقابلة للـ inferior
field والـ inferior retina مقابلة للـ superior
field، الـ temporal retina مقابلة للـ nasal والـ
nasal مقابلة للـ inferior field، هاي عين الإنسان في
الوضع الطبيعي
عشان هي العين الأعلى هتشوف صورتها للأسفل
نفرض الـ pupil شيلناه هناك أو شيلنا الجزء اللي
أمامناه، العين جاية لفوق superior اللي بتبوص لفوق
hyper تمام، ساعتها الأشياء الـ straight هتضرب في الـ
superior retina صورتها هتسقط على الـ superior
retina، الـ subjective interpretation لأي إشي بيقع
صورته على الـ superior retina هيحسّه الإنسان جاي من
تحت جانه تمام، فبالتالي الـ more hyperphoria هتشوف
صورتها لتحت، الـ hypo عكس الـ hypo،القرنية بتبقى متجهة
لتحت تمام، هاي الفوفيا هتيجي الصورة على الـ inferior
retina فهتبين كأنها جاية من وين؟ من فوق من
superior field من superior field، نرجع نرسم الرسم
اللي احنا طبعاً
في الامتحان، الإنسان يمكن أن يتغربق في هذا الرسم أو
ماعندوش وقت يرسمه تمام، الصورة اللي تحت عينها أعلى
تمام، والصورة اللي فوق عينها أسفل، بنقول احنا إنسان
نشوف عنده الـ vertical phoria إيش
النتيجة high orthophoria، إيش النتيجة high right hyperphoria
أو left hyperphoria، إيش النتيجة high
هما بحطّ الـ prism based up قدام الـ right و بضل أزود
في قوة الـ prism لما أحصل على الصورة هاي أو بحط
based down الـ prism، لأن إذا كان هذه high bar هذه
high point، دائماً الـ apex تتشاور لاتجاه الفوريا الـ
deviation، طبعاً لغاية ما يصير عندي الصورة الأولى وساعتها
بيكون أنا عملت neutralization
للفوريا، neutralization، ممكن إنسان يكون عنده في نفس
الوقت horizontal phoria مع vertical phoria، طبيعي وإيش
اللي بده يمنع بجيسله في الأول الـ horizontal phoria
أو الـ vertical phoria وبعدين بنتقل لقياس النوع
التاني من الفوريا طبعاً
الـ Maddox-Rod يفضل يكون لونه أحمر مثلاً عشان الـ
line يكون red والـ dot يكون أبيض أو yellow
وبالتالي بيكون عندي بيساعدني في تمييزهم تمام، بس لو
ما حصلتش لـ Maddox Rod المعتاد بخفض الإضاءة في الغرفة
وبيصير عندي إمكانيات بيشوفه بسهولة تمام، نيجي
لـ motility tests، طبعاً الـ ocular motilities أو الـ
ocular movements must be examined in any patient
suspected to have a problem related to schooling
كثير من المرضى ممكن يجيوني بالوضعية لها و
يبين كأنه خارجه بينما في الـ extraocular motility
test بيبين عندي some defect، يعني بالأمس شوف
الطفل بنفس المنظر هذا بس أثناء اختبار الـ modality
test هذا
dextro elevation
وهذا levo elevation، إيش شايفين؟ لو هيك أحبنا نوصف
الشيء اللي احنا يعني .. بيبينّاش
نحكي paralysis، نتعود حاجة نوصف فقط ما نحطّش
diagnoses، اللي قاعد بدري عن الـ diagnosis، لما بدي
قاعد أوصف المنظر الأول بقول defective .. defective
lift، defective left elevation in adduction، هاي
رقم واحد، إيش قلنا؟ defective left elevation in
adduction، إيش نفهم الكلام هذا؟ مش قادر يرفع عينه
الشمال في الـ adduction، لنوصف المنظر التاني،
defective left elevation
تمام؟ تلاتة normal lift elevation إن
أبدأكش اللي نقصد فيها في الـ lift هذا يسمى brown
syndrome، متلازمة brown syndrome، هذا هو نوع من الـ
restrictive strabismus أو الـ mechanical disorders
في الـ primary position كثير منهم بيجي .. nothing
.. nothing، فبالتالي ضروري جداً احنا نختبر الـ ocular
motility، طب هو إيش اللي خلاه ييجي؟ إيش اللي خلاه
ييجي؟ أهله بيلحظوا عليه كطفل لما بتطلع عليه هم
أطول منه، أبوه، أمه، أخوه الكبير، أخته الكبيرة، إنما
بتطلع عليهم ويكون واحد جاي لجنب معين مثلاً عن
يمينه بلاحظ المشكلة هذه، فالاهل بيقول لك يعني في
حوالي .. في حوالي طبعاً، فبالتالي هذه القضية هي اللي
بتخليهم ييجوا، لو أنا ما اختبرتش الـ ocular motility
واكتفيت فقط بالـ hersberg test هيطلع أو ارثر بالـ
Krimsky هيطلع أو ارثر بالـ prism cover test، الـ cover
and cover والـ alternate cover والـ prison cover
هيطلع أوكل لأنه بالـ primary position عنده ما فيش أي
مشكلة، مش معناته إنّه هذا خالي مشاكل، فبالتالي الـ
ocular motility test هي جزء لا يتجزأ من الفحص
الصحيح لمريض اللي يدخل عيادة الحوادث، إذا
examination of ocular movements involves
assessment of smooth pursuit movements followed by
that of saccadic movements، وقلنا الـ pursuit
movements هي slow slow movements، slow ocular
movements to maintain the object on the fovea طب
مين اللي بيجيب ال object على ال fovea؟ ال saccadic
fast ocular movements to fovealize the
object of interest وقسمنا
احنا الحركات بتاعت العين ل versions production
بتبقى عندي ال 8 eccentric positions of gaze لازم
اختبرها artistically by asking the patient to follow a
target (e.g., a pin or pin torch or small toy)
إلى آخره تمام، طبعًا ال pin torch يفضل لأنه أثناء و
أنا باختبر الحركات التلاتين في ال 8 eccentric
positions بشوف ال corneal light reflex وأضعه في
ال 8 eccentric gaze positions. A quick cover test is
performed أيضًا في ال 8 eccentric positions بعمل
quick cover test عشان أشوف هل في فوريا أو هل
الفوريا تحولت لتروبيا في position معين أو هل ال
angle زادت من ... من ... من gaze position ل gaze
position تاني؟ مثلًا في ال paralytic squint وهذا
كلام حكيناه في ال six nerve palsy في ال left eye
لما يطلع ال left زاوية الحوال بتزيد على ال right
ممكن تنزلها ال zero out gene بشكل أكبر، وأيضًا ال
patient إذا كان كبير شوية أسأله في أي gaze
position إذا كان صار معاه دوبلؤية أو ما يتعلق بيه
اللي هو الازدواجية، لأنه لغاية فعلاً طبعًا إذا أنا مش
قادر أخلي المريض يتبعني بالـ ... بال torch أو بالـ
target اللي بورجيه إياه ممكن المريض أختبر الحركات
عنده بواسطة noise يعني ينتبه على الصوت خاصةً للأطفال
صغار أو ال dolls head maneuver وهذه احنا شرحناها
إن هل في rotation ممكن يصير ولا لا، طبعًا هدول
بستعملهم في ال uncooperative patients السؤال الآن
إذا كان أنا اختبرت ال divergence هل في داعي اختبر
reductions؟ طبعًا في داعي اختبر reductions والعكس
صحيح، يعني إذا أنا بدأت باختبار reductions هل أكتفي
أقول كل عين بتتحرك لحالها سليمة؟ في بعض الأشياء أو
الأمراض ممكن reductions لحالها تكون سليمة تمام؟
بينما ال versions يكون فيها خلل، وهذا مش واجب
أتشرحه، بس ضروري إن اختبر introductions are assist
The pin torch should be used with careful attention to
the position of the corneal reflexes يعني أنا لما
بختبر induction يفضل استعمل Pentorch وأشوف ال
cornea light reflex على ال cornea للعين الواحدة
اللي مش مغطى، وين وضعه أثناء عمل اللي هو induction
اللي هي abduction و adduction واللي هو ال soft
reduction وال infraduction ده فيله I is included
and the patient asked to follow the torch into
various positions of gaze طبعًا كيف أقول إن ال
duction أو duction movement restricted في
numerical scale من صفر لـ ناقص أربعة في عندي ناقص
واحد وناقص اثنين وناقص ثلاثة صفر إذا قلت lift
duction lift duction صفر يعني full movement بعمل
duction كويس هنا الصفر هي أعلى رقم لأن كله بالـ
minus صفر يعني normal تمام لما بقول عندي ال lift
duction minus اثنين ايش معناه؟ معناه احنا عملنا
occlusion للعين اليمين ال lift duction minus
اثنين يعني العين ما بتوصلش لل duction full duction
ولا بتضل واقفة في النص بتعمل شوية deduction يعني
moderately decreased deduction لما بقول minus 4
معناه طلعنا أثناء duction movement ما تحركتش في
الاتجاه اللي المفروض إنها تتحرك فيه، فبالتالي في
numerical scale تمام. Maybe employed using 0 to
denote full movement and minus 1 to minus 4 to
denote increasing degrees of reduced action طبعًا
هنا مرسومة لعين تانية بس هي حقيقة ال test بيعمل لكل
عين على حد duction movements بتغلق العين التانية
هالإنسان رضى يعمل upduction عامل full upduction
طبعًا بلاحظ أنا ال light reflex وين ساير تمام هنا
minus واحد مش full تمام بناء على ال light reflex
هنا minus اثنين minus ثلاثة minus four طبعًا مش عامل
أي نوع من ال upduction يعني decreased upduction في
أمراض كتيرة بتكون مصاحبة لأن ال duction movement ما
تكون سليمة ما تكون سليمة نجي
للموضوع التالي اللي هو near point of convergence
and near point of accommodation لما بنقول near
point of convergence يعني أقرب نقطة الإنسان بيقدر
يعمل عليها convergence كده يقدر يدخل عينيه لجوه
نازلي عينيتك أنت لما هي النقطة الأقرب اللي بيقدر
يُوصل عينيه لجوا وبعدها ما بيقدرش طبعًا ال point of
convergence is the nearest point on which the eyes
can maintain binocular fixation ممكن انجيزها
بواسطة RAF rule RAF rule Royal Air Force Rule
القوات الجوية الملكية البريطانية هم اللي اختاروها
أطباء العسكريين أو اللي فكروا فيها with RAF rule
موجودة في المختبر RAF rule هذه ال RAF rule فيها
تركيزات تركز على خد المريض is slowly moved along the
rule towards the patient's eye until one eye loses
fixation and drifts laterally بنجرب ال target هذا
على ال rule وبتبدأ العينين تدخل لجوه وبتبدأ تدخل
أكثر لغاية ما نصل ال target لقرب معين من العينين
ساعتها one eye بتروح laterally ع السريع بطلت تقدر
تعمل convergence عند هذه النقطة البعد تحت ال target
عن العين المسافة تسمى objective near point of
convergence طالما في objective معناته في ايش في
subjective ال subjective نفس ال test بكرره لغاية
ما ال mind يقول أنا بدأت أشوف ال target اثنين هذا
شعوره إنه double معناته مش قادر يعمل binocular
fusion تمام وبالتالي في عندي subjective
بدون أي جهد زائد، بدون أي work excessive، ال
normal near point of convergence لازم تكون عشرة
سم في أقرب إذا كان أبعد من عشرة سم تمام معناته
convergence is weak أو نسميه convergence
insufficiency
نفس
الفكرة وعلى نفس المصطرة ب target تاني اللي هو print
بأجيس ال near point of accommodation ال near point
of accommodation ما فيش فيها subjective و objective
هو عبارة عن print ب size معين ببدأ أجربه لما يغبش
ساعتها قاعد ال near point of accommodation ال near
point of accommodation بتتغير مع تغير العمر بمعنى
كل ما كان الإنسان أصغر في السن كل ما كان أقرب كل
ما كان أكبر كل ما كان بعيدة أكثر لغاية ما تبعد
لمسافة معينة ساعتها بيقول المريض دخل في ال presbyopia
في ال presbyopia ويصير بده reading يعني
glasses عشان يتعامل مع ال near targets تمام؟ إذا
the near point of accommodation is the nearest
point هي تعريفها on which the eyes can maintain
clear focus يعني أقرب نقطة بيقدر الإنسان يطلع فيها
بوضوح تمام؟ It can also be measured with RAF rule, the
patient fixes a line of the print which is then
slowly moved towards the patient until it becomes
blurred يعني بضل أجرب بالـ print هذا طبعًا يعني
كنقطة نظام هنا يعني لو ما عنديش RAF rule بقدرش أفحص
إن هي point of convergence بقدرها بواسطة يعني
target صغير أو سن جلام أو إلى آخره target صغير
يشوفه المريض وأبدأ أجرب لغاية ما ال convergence
أجيبها أجيبها بالمصطرة العادية تمام أو بالمتر إلى
آخر، وأيضًا ال near point of accommodation باستعمال
print معين تمام بقدر أحدد ال near point of
accommodation the near point of accommodation
يتراجع مع العمر يعني بتبعد مع العمر طبعا الإنسان
عمره عشرين سنة هتكون ال near point of accommodation
عنده لغاية ثمانية سنتيمتر يعني بيقدر يجرب ال print
لغاية ثمانية سنتيمتر و يتظل عنده ال print واضح اللي
عمره خمسين سنة بتصير ستة وأربعين سنتيمتر لو جرب أقرب
ممكن يشكي من إجهاد طبعا احنا بنحكي تقريبا عن ال
emmetropic patients تمام؟ بمعنى الميّوب ممكن يجرب
أكثر و يتظل واضح بالنسبة لهالـ amplitude of
accommodation بقدر أقيّسها بإن أخلي المريض يتطلع
على الـ 6 على 6 سنتمتر الماء و أبدأ أحطله minus
lenses نصف ديوبتر ديوبتر ديوبتر ونصف بالمينوس لغاية
ما يشوف أن خط ال 6 على 6 صار بليل فجأة نشحم ال
lenses هي كـ minus lenses هذه ال amplitude of
accommodation تمام نوقف عند ال fusion ال amplitudes
وننتقل على