بسم الله الرحمن الرحيم أهياركم الله ونبدأ إن شاء
الله المحاضرة فبنبدأ نسأل في أي حد عنده استفسار عن
النقاط اللي قبل؟ في أي أسئلة؟ في أي شيء؟ إحنا إن
شاء الله يوم الجمعة هيكون chapters تمانية وتسعة أو
عشرة أو أحداشرأنا مش ذاكر فصل تمانية دخلناها بالـ
mid-term quiz يا دكتور أحمد و اللي ما دي كانش داخل
طنيت أنه دقلناها صحيح هو أيام حطيت عليه أكتر من
سؤال انت قلتلي لسه ما .. يعني ما .. بحكي .. السؤال
الأسئلة ما شملتش كل ال chapter طيب طيب إن شاء الله
فعشان هيك أنا قلت إذا كان في أسئلة أنت حابب تضيف
أو حاجة عشان ذلكإذا في حد عنده أسئلة صراحة المراجع
أو المراجع كلها إحنا إن شاء الله الأسبوع هذا راح
نخلص الكتاب بالناحية الفصول اللي فيها مواضيع أما
بيظل جوانب العلم بالنسبة لتفاصيل الأمراض هذه
مستحيل تطلب اليوم أو تكون هيك يعني بالتفاصيل
المطلوبة بقدرلأن هذه بتكون يعني بدّوا الواحد سنين
وبدّوا الواحد خبرة وبدّوا الواحد يكون شاف الحالات
يعني حتى يستوعبها تماماً في أشياء موجودة عندنا وهي
لازم الواحد يركز عليها بس في أحيانا مبادئ في
الوراثة
بتلاقيها موضّحة أكثر بأمثلة في مجموعات
بشرية أخرى يعني مش ضروري علنا يعني بس يمكن الواحد
مهم أنه يشوفها عشان يعني موضوع أنه يكون يعني يطلع
على المفهوم الطبي العلمي الوراثي اليوم احنا راح
ناخد الفصل 18وإن شاء الله نهاية اليوم الأربعة ندخل
آخر موضوع وموضوع مهم جداً أخلاقيات الوراتة،
أخلاقيات التعامل مع هذه الأمراض وهذه الحالات وهذه
الإمكانات، وصراحة موضوع مهم اليوم راح نتكلم على
«personalized healthcare» أو «personalized
medicine» يعني الطب الفردي، الطب الشخصي أحنا يعني،
وهذا لبعض التطبيقات للـGenomics والـGenetics في
الـ«personalized healthcare» فيعني هو موضوع بصراحة
ممتع ويعني حتى أنا بقول بالنسبة للأردن في جانب منه
مطبق بس في جوانب كثيرة غير مطبقة أو لا نستطيع
القيام فيها بالشكل اللي الدول اللي عندها إمكانات
متقدمة وعندها نظم صحية بتهتم بصحة الفرد حيث كل
إنسان يحاولوا أنه يخلوه بأعلى درجة من الصحة الـ
الفكرة أنه بالنسبة للـ Personalized Medicine إنه
إذا في إمكانية بالإضافة للتاريخ العائلي للـ
History Taking والـ Family History والجوانب الأخرى
السريرية من كيف نأخذ تاريخ مرض من المريضإذا الواحد
عنده يعني خصوصاً إذا بتثبتها دراسات من قبل ممكن
الواحد يتلافى كثير من المشاكل زي ما بيقولوا دايماً
الوقاية خير من العلاج أو قنطة يعني درهم وقاية خير
من قطار علاج فمن الأمثلة على الأشياء المهمة
والقوية بهذا الموضوعمثلًا، ناخد حالة وهي للأسف
الأمثلة على الكثير من الأشياء والمفاهيم هذه ما
بتتوضح إلا من خلال مثال «بد الواحد يكون احتك بمريد
من هذا النوع حتى يعرف همية هذا الموضوع» فعندنا
مثلًا اللي هو الـ Colon Cancer «سرطان القلون»
«سرطان الأمعاء الغليظة»مرض؟ والله في مستشفانة
ومركز تحويلي ثالثي يعني مستشفى الجامعي إن حالات
كثيرة، بالأردن تيجي حالات كثيرة الفكرة في الموضوع
هذا إنه لما نحن نشوف مثل هذه النقطة إنه إذا
الإنسان يعني وكان عنده علمإنه على عمر الخمس
وثلاثين إذا الإنسان صاب سرطان قلون فهذا يضاعف
درجات مضاعفة كثيرة نسبة احتمالية إن الأفراد
العائلة للآخرين مصابين بسرطان القلون أو يصابوا
بسرطان القلون فهنا بيفرجونا دراسةأو نتيجة دراسة
معينة محددة بيفرجيكم الفرق بين نسبة
سرطان القلون في اللي عندهم تاريخ مرض عائلي بالنسبة
لهذا المرض وبين اللي ما عندهم مش بدرجات كبيرة بس
الفكرة إنه يكون السرطان قبل عمره الخمس وثلاثين
إحنا في الطب عامةًبنتكلم على إنه هناك يفضل إن يكون
بعض البرامج للبحث عن السرطان حسب العمر، حسب
الحالة، حسب النوعية، حسب المجموعة البشرية الـ
Population اللي عندنا إياها فهذه دايماً جانب لازم
الواحد يهتم فيهفإذا كان يعني عادةً إحنا سلطان
القلون نقعد إنه بنسوي Screening عليه مرات إذا
بيعملوها فإنه أنا شخصياً يعني في مستشفانة وأنا لست
وخصائي أو رام مابنعملهاش بشكل كما هو مطلوب على سن
الأربعين أو الخمسين المفروض الإنسان يعني هيك اللي
بيقولوه يعني المفروض الإنسان أولاً يعمل فحص وراز
للدم الخفيوهذا بيبين إن هناك نوع من النزف أو الـ
«شيء» هذا بيكون إيجابي أكثر في اللي عندهم سرطان
قولون مفروض على سن الخمس وخمسين أو حسب الحالة ممكن
إنه يعمل قولون يعني أبارعاً تنظير لمعاء السفلية
فحص بغلب، بده تجهيز، بس بيقولوا إنه لازم ينعملفمن
أهم المجموعات اللي احنا لازم نركز على هذا الموضوع
لأنه صراحة أي مشكلة، يعني أنا بضرب مثال المرضة
في مرض اسمه «Alterative Colitis» اللي هو التهاب
القلون التقرحي نسبة عالية جدا بعد عشر سنوات من
أصابتهم بهذا المرض يصابوا بمضاعفات اللي يصبح لديهم
سلطان في القلونبعض الأشياء التي حتى قبل أن تصبح
مضاعفات أخرى غير هذا الموضوع بس أهم شيء لخطر
السرطان ينصح بإزالة القلون بأكمله يعني الواحد يعيش
من غير قلون، يعني حياته غلبهويكون عنده Divergent
Colostomy ويكون عنده فتحة جانبية للإخراج وكذا يعني
مش منظر ولا عيشة بس أحسن من الوفاة بالسلطان، سلطان
القلون فهناك نقاط كثيرة، بس الفكرة إنه إذا أنا
أتعامل مع إنسان لديه قريب من الدرجة الأولى عنده
سلطان القلون، أنا يجب أن يعنيأنتبه لهذا الجانب
وأدور عليه بحيث أنه ألقط السلطان هو لسه في المرحلة
الأولى وإذا بحتاج أشيل نص القلون أو ربع القلون أو
كل القلون بشيله يعني بعيش المريض ويكون الأمر أفضل
فهذا يعني جانبلو أنا انتبهت إلها في تاريخ المرض
يتبع مريضي كان أنا يجب أن أتعامل معاه بشكل مختلف
بدي أتعامل معاه بطريقة أخرى فبالنسبة
للموضوع الثاني فهذا مثال على Personalized Medicine
أنا لو أجاني إنسان طبيعي عادي ماعنده أي تاريخ مرضي
لـ سلطان القلونالمفروض أنه يعملوا بشكل مختلف، بس
لو كان عنده هذه المشكلة بتكون لها ناحية مهمة
المبدأ الثاني اللي بتكلم عليه الفصل هذا بمحاولة
التفريد وجعل الطبمناسب لكل فرد بحد ذاته حسب تاريخه
العائلي ووراثته وجوانب في حياته أو في الوراثة
تبعته إنه أنا أدور على الأمراض حتى يعني على فترة
على عمر صغير ومن أولها من مرحلة الولادة يعني في
الولايات المتحدة الأمريكية وهذا الجدول منههناك
مجموعة من الأمراض يعني إلها حظ وافر من نسبة إنه
يكون الإنسان يولد فيها فمنها الحطي رقم واحد الـ
Conjugate اللي هي Hearing Loss طبعاً هنا حاطينه
200 حالة لكل 100 ألف مولود جديدفهي نسبة تعتبر يعني
عالية، المفروض الواحد يفكر فيها ويدور عليها وكذا،
اللي راح ناخد بعد شوية ليش أو كيف احنا بندور، وشو
بنستخدمه كمحددات لأهمية هذا الجانب، بعدين فيه
Sickle Cell Disease، مرض الأنيميا المنجلية، هبوط
وظيفة الغد الدراقية،مرض عندي بتعامل معاه كثير الـ
Phenylketonuria في أشياء ثانية برضه Severe
congenital adrenal hyperplasia أو Severe combined
immune deficiency كالكتوسيميا أنا أظن Mabel's
syrup disease، Homocystinuria وكذا أنا يعني أظن
الآنبالذات الأمراض النادرة وفي بيئة أو في مجموعة
بشرية مش عندنا، مش في population تبعتنا، ما
بيهمنيش كثير، بس Sickle Cell Disease متواجد،
الـHypothyroidism ممكن، الـPhenylketonuria أنا
متأكد عندنا، البقية حاطين عندهم كمية قليلة، وطبعاً
جزء من الموضوع يتبع فهم الواحد لنوع الـInheritance
تبع هذا الـDisease
هذه الأمراض بتهمنا من ناحية بتهمنا من ناحية إنها
أول شيء طبعاً لازم تكون الأشياء اللي موجودة عندنا
يعني ما بهمني مرض أنا مش موجود في الـ population
تبعتي، هذه من ناحية وهنا نتكلم على Newborn
Screening Program برنامج المسح للموليد الجددهذا
برنامج اتطرقت إليه من قبل إنه إحنا بنطبقينه في
القردن الله يرضى عليها الدكتورة سناسق في الحيط قبل
مدة يعني كافحت في وزارة الصحة حتى تخلي البرنامج
هذا موجود وشو الجوانب اللي يعني بندور عليها وكيف
بندور عليها فهي بشكل أساسيزي في غزة وفلسطين إنه كل
مولود على الأسبوع الأول على عمر الأسبوع على
الولادة الطبيعية لما يروح البيت بيأتي بعد أسبوع
بيأخذ المطعم الأول هيك تقريبًا يعني لأنه في
متابعات محددة للمولود الجديد فمنها بيأخذ نقطة دم
من كعب الطفلفهي شغل يعني بيكون جاي يأخذ المطعم
أهله جاي بينه وبنأخذ على ورقة نشاف بحطه نقطة دم
واحدة وبيبعثوها للمختبر يعني هي بتنشف وتترك وبعدين
كل أسبوع كل مدة بيلموا اللي موجود هذا وفيه فحص راح
نحكي عنه فحص سريع لأشياء كثيرة وبيعملوا الفحصيعني
ليش يعمل أو لأي أمراض يعمل لازم يكون فيها محددات
مهمة أولاً اللي هي سمنها يعني القدرة التحليلية أو
الفائدة التحليلية لهذا الفحص فالمفروض يكون زي ما
كاتبين قدامكم في هذا الـBox مهم كثير لشروط
الـScreening Program«محاولة عمل محاولة عمل عمل عمل
عمل عمل عمل عمل عمل عمل عمل عمل عمل عمل عمل عمل
عمل عمل عمل عمل عمل
عمل
عفالـ Hypothyroidism الشغل على الـ TSH مثلا أو
اللي هو الـ T3 و T4 بس أضل من الـ TSH إذا كان
مرتفع معناته فيه Hypothyroidism الفناع الأنالين
اللي بيطلع ويكون مرتفع في الفناع الكيتونيوريا
بيكون يعني مرتفع في اللي عندهم المتابولات هذا في
اللي عندهم هذا المرضفالفكرة أنه لازم يكون عندي فحص
simple وسريع يعني ما بده شغل كثير وبعدين إمكانية
عمله رخيص مابدنا إشي مكلف الصراحة مثلا، أنا اللي
بيجننني مثلا، إن شاء الله فاهمين عليا بيجننني مثلا
بلد زي أمريكا مع مرض زي الـ COVIDوحتى في الأردن
وكذا، يعني هنا في الأردن الـ يعني بتتكلم على
بالمتوسط أو تقريبًا فحص الـ COVID 50، 30 دينار،
هيك تقريبًا سعره 30 دينار يعني، ماعرفش كيف تحسبوها
يعني بتطلع حوالي على point seven يعني تقريبًا
خمسين دولار، خمس واربعين دولار، ماشيفيجي الواحد
مثلًا في بلد زي أمريكا يقول في بعض الناس بيدعو إنه
نفحص كل البشر أو نفحص عدد كبير طب ما أنت كل إنسان
بـ 30، 40 دولار لكل بني آدم، هاي صارنا بالمليارات،
إذا ما إلها قيمة وما إلها فايدة وما إلها مية، راح
تكون يعني .. يعني ..هدر كامل أو هدر كبير من
الإمكانات اللي كان ممكن تتوجه لشيء مفيد الموضوع
الثاني يعني الأهمية الثانية للـلإيش نختار ونحط في
هذا البرنامج للفحص والمسح الموليد الجدد مسح كامل
في المجتمع أن يكون الـ Clinical Validity يعني
الفحص الجانب الأول أنه القدرة التحليلية للفحص شو
علاقة الفحص بالمرض هل في علاقة شقوية وأن نكون أخيص
وأن نكون سريع وأن نكون أقدر يسوي الفحص هذا بشكل
كويسالنقطة الثانية، راح نحكي عنها كمان اللي هي الـ
Clinical Validity إنه الـ Laboratory Test Highly
Sensitive وHighly Reliable وSpecific والـ Positive
Predictive Value is High يعني نازم High، راح جوانب
نحكي عنها بالتفصيل، مهمة النحو الثالثة، اللي هي
الـ Clinical Utility يعني الاستفادة السرينية أنا
والله إذا مرض قاتل وماعندي علاج لهأيش أفحص عليه؟
بينما كل اللي أنا بحكي عنه الأمراض كأمثلة
الـHypothyroidism بيعمل تخلف عقلي، بيعمل تقزم،
بيأخر نمو الطفل، بيعمله مشاكل كبيرة جدا بحبة بسيطة
يومياً يتم علاجها وانتهانا وتكون بعيش الإنسان
طبيعيفكون إن واحد مثلها في مصير بينقوسين أسود أو
مصير سيء بشيء بسيط هذا مشجع على إن الواحد يعمل هذا
الفحص فلازم يكون الـ Treatment available Early
institution of treatment before symptoms become
manifest, reduce or prevail severe illness يعني
هذه ناحية ثانية إن الـ Treatment أحيانًا إذا أنا
يعني اتطبقتها في الفترة المبكرة قبل حتى ما المريض
يشكي يعني إحنا الـ Hypothyroidism هذا على عمر
السنتين إذا لم يتم علاجه الطفل هذا متخلف عقليا مدى
الحياة يعني كارثة بينما ممكن يكون طبيعي بعلاج بسيط
سهل مافيش فيه إشي يعنيالـ «التجارب العادية
والتجارب الفيزيوكالية» «لن تظهر المشكلة في الطفولة
الجديدة، يتطلب تجارب» أيه كمان يعني حكيناها أنه
الفناع الأناني مثلا عند الولادة والـ TSH عند
الولادة نفسها قد لا يكون مرتفعة لأن الطفل باخد من
أمه أو بخلص من الفناع الأناني عن طريق أمه،
فبالتاليما عنده حتى يعني بيكون بيبين من أولها من
أول الولادة بعد أسبوع بيكون ممكن يكون أفضل والـ
Screening Program نعمل بهذا الوقتالتجارب مستمرة
وخاصة كافية لتجارب التجارب بسبب تجارب التجارب بسبب
تجارب التجارب بسبب تجارب التجارب بسبب تجارب تجارب
تجارب تجارب تجارب تجارب تجارب تجارب تجارب تجارب
تجارب تجارب تجارب تجارب تجارب تجارب تجار
يكون عالي إن أعمل الفحص وراح نشوف أمثل على أهمية
هذا الجانب والـ Public Health Infrastructure is in
place to inform the newborns, parents and
physicians of the results of the screening test to
confirm the test result and institute effective
treatment and counseling لما نيجي في مجتمع نحط هذا
البرنامج للمسح للموليد الجدد يجبإن يكون البلد
مستقر يجب أن يكون هناك آليات لتخضيع الراجعة شو
بفيدني إن أنا والله أعمل دراسة واطلع مثلا 1% عندهم
المرض الـ 1% هدولة المفروض إن أنا أروح أكون قادر
على الوصول إليهم مرة ثانية بدي بلكن فحص أشياء أقوى
للتأكد بدي أنا أفهمهم شو المرض هذاكيف يتعاملوا
معاه، كيف يعلجوا، أبلغ الأطباء اللي بيعلجوا
الأطفال دولة وبتابعوهم، شو اللي لازم يعمل وكيف
لازم يعمل، شو المتباعت بعد ذلك، شو نتيجة أن هذا
الفحص إيجابي، على عكس لو كان الحال سلبي، فبالتالي
مابدناش أشي في الحالة يعني، فالنقطة الثلاثة هذولة
يعنيإن ما سأقوم فيه خلال برنامج المسح الماليد
الجددالوطني للبلد بأكملها لكل الناس لازم يكون له
قدرة أو فائدة تحليلية وسريرية واستفادة سريرية منه
ممكنة غير هيك ما في داعي أن أحط الفحص ضمن معطيات
البرنامج الوطني للمساعدة الجدول
هذايعني هو جزءي لناحية محددة في الـ… خلّينا نرجع
له شوية، لأ مش هذا ثواني، لأ أنا المفروض، هذه
النقطة اللي كنت بحكيها الـ… الـCongelital Hearing
Loss لما نسوي Screeningيعني لما يجي الطفل على
الإيادة
لازم أفحص السماعة تبعه وتأكد إنه بيسمع كويسإنه
الإنسان لو فقد سمعه يعني اللي هو يعني إنه صار
مشكلة في الأذن مثلا بعد البلوغ أو بعد سنتين وثلاثة
بحيث إنه تتكون عنده اللغة يصبح الاستعادة السمع
والاتعامل معاه ممتاز لأنه على الأقلالنظم العقلي
العصبي للتعامل مع السماء بتظل سليمة وبيكون الإنسان
بيقدر يعني دماغه مستطيع التعامل مع اللغة والسمع
والكلام بيقدر يتكلمالآن الـ Sensory Neuronal
Hearing Loss إذا كان في الطفولة قبل ما مثلاً يعني
قبل السنة و سنتين و ثلاثة بقدر أركب لهم الآن قوقعة
القوقعة يعني زي سماعة خارجية موصولة بأسلاك داخل
الأذن الداخلية على القوقعةفبالتالي، يعني ممكن
تعويضها ممكن بدل ما الإنسان أطرم، أبكه، أصم، لا
يسمع، لا يتكلم، لا يستطيع ان يتعامل مع الناس،
بخليه إنسان طبيعي، حتى لو الإنسان يعني فقد السمع
بعدين، ممكن من حركة الشفائف يتعلق، يكون يقدر يفهم
شو اللي أمامه بيحكي، شو اللي أشياء، يعني ناحية
مهمة جدافإذا اكتشفنا إنه في طفل عنده سمع مشكلة في
السمع مبكر فرق السمع على الأرض كيف علاجه ويكون
يعني يستطيع يتكلم ويفهم غيره ويفهم على غيره وكذا
فهذه مشكلة يعني كبيرة بقية الأمراض والحالات برضه
في عليها إشكالات الـكل اللي بيحكوا عنه في هذا
الفحص، في هذه الـ Lista اللي هي، نشوف الكلمة اللي
فوق اللي هي «Tandem Mass Spectrometry» راح أنا بقى
هيتعلمتها جديد مع المحاضرة تبعتكمعشان أن هذا هو
نوعية الفحص اللي يستخدم بالفحص اللي حكيت عنه في
قضية نقطة الدم على ورقة النشاف اللي إحنا بندور
عليها، بنجمعها فهناك، يعني هنا تقريبًا بقدر بجز،
يعني يعني أمامي بقدر يمكن خمسين مرض، أربعين مرض
اللي حاطين يمكن تشخيصهم عن طريق اللي لو حاطينه لقم
واحد الـ BQ يعني أنا كل التعامل مع هذا الجانب من
خلال الـ BQ اللي عندي خبرة فيه البقية، قداش والله
شائعة في مجتمعاتنا وكم حالة منها يعني في القردن،
هذول البقية إحنا بنقول عنهم الأمراض الاستقلابية أو
الـ Metabolic Disordersولمّا فيه عندنا مراكز وطنية
للوراثة ومركز وطني للسكر والوراثة والأمراض
الوراثية فيه إيش في الخدمات وفيه إيش في الجامعة
الأردنية بنقدر إن الأردن فيها حوالي بي كيو
أربعمائة حالة عندنا موجودين ومتعامل معهم ويلهم
طريقة علاج معينة وكذا وكذاأو بقدروا في كل الأردن
حوالي 800 حالة 400 لـ 800 مكتشفين وغير مكتشفين
ومنها الـ Reds بينما لكل الأمراض التانية فيها
بحدود above 300 حالة فالبقية غير الـ PQ يعني
نسبتها أقل وإن كان وإن كان يمكن في عائلات معينة
نلاقي مشاكل محددةوبسبب زواج الأقارب وهذا الموضوع
هناك أمراض كثيرة على الأقل هنا قاعدة جزئية بحوالي
خمسين مرض متابوليت الـ Disorder الفكرة هنا شتنتين
أنه نوعية الفحص اللي بستخدمه لإكتشاف
هذه مجموعة من الأمراض هو الـ 10D Mass Spectrometry
هذا اسم الفحصوهو على ورقة النشاف تانديم يعني إشي
ورا الثاني وmass spectrometry اللي هو على الكتلة
شغل في الكتل يعني أنا ما بفهم تفاصيل الفنية كيف
هذا الفحص يعمل بس لعدد كبير من الـmetabolites
بتكون وبكون سهل جداًوسريع وبدنا بعدين ندخل في يعني
ندخل في كيفية متابعة الحالة الإيجابية وكيف نسوي
لهم counseling شو لازم أعمل؟ شو لحل؟ شو الأدوية
تبعتها؟ شو بعدين ممكن يعمل؟ شو المستقبل لهذه
الحالة؟ فالنقطة الأولى إنه اسمه «Tandem Mass
Spectrometry» النقطة الثانيةاللي هي إن هناك ثلاث
أنواع من الـ Metabolic Disorders فيه Amino Acid
Disorder فيه Organic Acid Disorder فيه Fatty Acid
Oxidation Disorder يعني،
ماعرفش، أنا نفسي مش حافظ إن هاي تاب على كده وهاي
تاب على كده وهاي تاب على كده اللي بعرفه الـ Bq
Amino Acidيعني هي النقطة القوية والأساسية يعني
هيستسلون نحتاج نطلع عليهم ولا ما نطلعش عليهم ولا
إذا الواحد بيشوف يعني أنا على الأقل يعني النقطة
اللي بدي إياهااللي هي إنه فيه Amino Acid
Disorders، فيه Organic Acid Disorders، والواحد دي
كيقرا الأسامي، وفيه Fatty Acid Oxidation
Disorders، هدول الثلاثة، يعني يمكن يمكن يجيكم في
الامتحان مثلا إنهالشيء الوحيد اللي يمكن ان يتم
اكتشافه هو الـ Tandem Mass Spectrometry الوحيد
اللي يمكن ان تم اكتشافه هو الـ Tandem Mass
Spectrometry الوحيد اللي يمكن ان تم اكتشافه هو الـ
Tandem Mass Spectrometry الوحيد
اللي يمكن ان تم اكتشافه هو الـ Tandem Mass
Spectrometry الوحيد اللي يمكن ان تم اكتشافه هو الـ
Tandem Mass Spectrometry الوحيد اللي يمكن ان تم
اكتشافه هو الـ
Tandem Mass Spectrometry الوحيد اللي يمكن ان تم
اكتشافه هو الـ Tandem Mass Spectrometry الوحيد
اللي يمكن ان تم اكتشافه هو الـ Tandem Mass
Spectrometry الوحيد اللي يمكن ان تم ايعني مش
موجودة بس أنا بتوقع نقطتين مهمات اللي هم الـ 10D
Mass Spectrometry وبكون هذا فحص بيقولك أشياء كثيرة
وهذا فحص simple ويعتمد على نقطة دم جاذبة من كعب
الطفل تفحص فيها على أشياء كتيرمثل هذا النوع من
الفحص، الورقة هذه أنا بعرف إنه في دول ومجتمعات
بتسوي إلى اللي هو نرجع هنا لـ Severe Combined
Immune Deficiency Severe Combined Immune
Deficiency على الأقل في حوالي 160 إلى ما كانش
وصلوا لـ 200 الآن Different Genetic Mutationsففيها
طريقة إنه برضه يفحصوا على الـ Severe Combined
Immune Deficiency البقية لها فحصات أخرى، الأخر
أربع تحت شكلهم من تبعات الـ Metabolic Disorders
التانية اللي بتدخل هنا فالنقطة
يعني الآن يعنيإذا بنتكلم على مبدأ الـ Personalized
Medicine فالنقطة الأولى كانت إنه إذا بعرف الـ
History في شيء له جانب وراثي كويس وقوي المفروض
أستفيد منه في التعامل مع المرضى زي الـ Colon
Cancer الموضوع الثاني إنه أنا لازم كمجتمع كنظام
صحي أسوي اللي هم الـ Screening Programاللي هو
برنامج مسح الوطني للأمراض
الوراثية أو الممكنة عند الأطفال حدثي الولادة النوع
الثالث في الـ Personalized Medicine هي قضية الـ
Pharmacogenetics يعني علم الأدوية الوراثيوتداخل
الوراثة مع الدواء وتأثير الدواء على الإنسان فمن
أهم الجوانب، يعني يمكن سمعتها من قبل تقريبًا كثير
من الأدوية يتم يعني في جزء أقل يتم التخلص منه عن
طريق الـ Ball مباشرة للدواء نفسه بيكون عن طريق الـ
Ball من طريق الكلاب بس في كثير من الأدوية بتتم
التعامل معها عن طريقالـ CABID والـ Metabolism
عمليات أيضًا بتغير طبيعة الدواء وبالتالي بتعمل من
هذا الدواء شيء بيكون يعني بعد ما كان مستحيل التخلص
منه بشكل سريع بيصير من خلال الـ Ball يتم التخلص
منه في أسئلة إن شاء الله أنه كلامي واضح وشرح
مفهومهما فيش مشاكل إذا كريم بده يسأل بالذات أنا
حاضر إذا عنده سؤال كريم ماشي
فالنقطة
اللي بدنا نذكرها إنه تعامل الأدوية بسبب الوراثة
وتعامل الجسم مع الأدوية بسبب الوراثة جانب مهمويعني
هناك كثير من الأدوية اللي بيكون فيها دوانة معينة
في تعامل الجسم معها أحيانًا يتم التعرف على، نحن
بنقسم الناس لثلاث أقسام اللي هم يعني، يعني حاطينهم
هنا الـPoor Metabolizer الشخص اللي جسمه بيقدرش
يتعاملمع الدواء بشكل سريع وفيه الـNormal
Metabolizer والـUltra-fast Metabolizer الـUltra
-fast هو اللي بيكون يعني جسمه بتعامل مع الدواء
بشكل سريع جداً فالكلام طبعاً، ليش الـLiver
Metabolism؟ هو الـLiver مصنع الكيموي تبع الجسم
آلافالعمليات الكيميائية بتتم في الكبد سبحان الله
كيف خلق الله للإنسان وكيف الكبد والكبد يعني ميزته
إنه إذا أكلت شيء أو شربت شيء أو دخل شيء في الأمعاء
لازم يمر على الكبد قبل ما يدخل لبقية الجسم ففي شيء
بيسموه، عرفته عنه اسمه الـ First Pass Metabolism
فإحنا بنقسم الناس أحيانًا لبعض الأدويةإنه فيه
الإنسان بتعامل مع الدواء هذا بشكل بطيء وما بتقدر
يتعامل معاه بشكل المناسب أو السريع فإحنا جزء من
بالذات الأدوية اللي لازم تُخر بشكل مزمن ولازم يكون
لها مستوى جيد حتى اللي بيسميه في الـ Pharmacology
في علم الأدوية الـ Therapeutic Index يعنيالمدى
المفيد أو الصحي أو المعالج عكس أنه لما نوصل لمستوى
السمي أو اللي هو أعلى من المطلوب فالإنسان لو كان
poor-metabolizer إحنا مرات كثيرة بنعمل الدواء حتى
نوصل ما يسمى الـSteady State الـSteady State يعني
زي اللي بالنص هي المناسبة، هي المطلوبةيكون الدواء
كل الوقت ضمن الـ Range المطلوب طبعاً لما أنا أخد
أي حب الدواء أو حد يعطينا إبرد دواء راح فجأة
أتلافي مستوى الدواء يعلى كثير ومع ذلك يرجع وينزل،
ماشي؟ فالفكرة لماذا بعض الأدوية بنعطيها مثلاً إذا
بتنتبه مرة باليوم، مرتين باليوم، أربع مرات باليوم،
في أدوية خمس مرات باليوم، لماذا بنعطيها بهذه
التفصيل؟لماذا يقول الشركة والمصنّي على الدواء
بتقولّك لما تدرس الـ Pharmacodynamics
وPharmacokinetics تبع الدواء، ماشي، بتقولّه إن
مثلا هذا لازم يستخدم بهذا المدّي يعني كل مرتين،
ثلاث، أربع باليوم، مرة باليوم ممكنة ولا لأ؟
فالـEndonormal
Metabolism ومنعطيه الـDose بالشكل المتوقع الطبيعي
الأصل إنه يظل مستوى الدواء ضمن الـ Range المطلوب
وهذا الإنسان الحالي المطلوب بينما إذا كان إنسان
poor متابوليزر اللي راح يصير إذا طبقت نفس النظام
عليه راح يكون نتيجة الأمر هذا إنه يصبح هناك
accumulation تجمع للدواء في الجسم لحيث إنه يصل إنه
يكون على مستوى أو حد ثمني يسبب مرض ويسبب مشكلة
فبتكون هذا في الـ Pore Metabolizer وضلتني أعطي نفس
الطريقة في مقابل إنه لو عندي واحد سريع جدا و أسرع
من المعتاد النتيجة إنه مرحلة قفايدة من الدواء لأن
أصلا الدواء ما صارش في المستوى الكويس اللي يعطيني
النتيجة اللي المطلوبة فبتكون هذا يبدو زيدي الجرعة
وبدّو يزيد أو يقلل مدة بين الدواء الجرعة والثانية
عشان يعني يوصل إنه يعني يكون يكون بشكل جيد يعني
فهذه الأنواع الثلاثة للجسم لما نتكلم عن الأدوية
والإنسان كيف التعامل معاهالملاحظ أن أهم مجموعة
إنزيمات بتتم بتسوي هذا الموضوع اللي هو الـ
«Cytochrome-B» «Cytochrome-B» هو إنزيم دخل في قضية
يعني الـ Metabolism لكثير من الأدوية وكثير من
المُركّبات داخل الجسم هو من أهم الإنزيمات، بس في
غيره، وفي أشياء ثانية فهذا
لائحة أو جدول لما هو معلوم أو يُنصح به في حالات
إعطاء أدوية معينة إنه يتم الانتباه لناحية معينة
لأنها بتفرق كثير بين Slow Metabolizer و Ultra-Fast
Metabolizer وهدولة فيه نسب كبيرة منهم لحيث إنه
مرات بيخربطك وبيخلي الدواء يكون فيه مشكلة الجدول
هذا أنا بس بدي أركز على ناحية تانية الناحية الأولى
هذه الأشياء اللي متفق عليها أو في دليل علمي تجاربي
قوي على كيفية تعامل الجسم مع هذه الأدوية المثال
الأول يعني اللي هو معروف ومشهور التفول الـ G6PD
«كل جدول بديشية»ممكن تقرأوا عن الـ HLA-B5701 على
الأبا كافير حاطينه بـ Case 1 كمثال، هي
Individualized Medicine يعني أنت لما بتشوف بني آدم
عنده شغل معين بتقدر تعطيه أو بتقدرش تعطيه هذا
الأشياء فالأدوية زي الـ Chloroquineدول ملاريا الـ
Prima Queen برضه يستخدم في الملاريا الـ Dapsin
برضه يستخدم في أمراض كثيرة كجزء وأدوية ثانية
الممنوع
يأخذها الـ G6PD الكلوراكوين أو الـ
Hydroxychloroquine مع أدوية ثانية اللي عندهم تفوّل
اللي هو الـ G6PD deficiencyالذي عنده نقص هذا
الانزيم أو ميوتاشيا في هذا الانزيم أو Extinct
Recidivism بيصير عنده تفول اللي منقوله بيصير
Hemolysis وبذات الـ Chloroquine فالأصل إذا أنا بدي
أعطي إنسان Chloroquine أو كده أسأله أفحصه على الـ
G6PD فهذا مثال على Individualized Medicine بالنسبة
للـ Pharmacogenetics على الـ G6PDالـ Cytochrome
وفيه إنزيمات ثانية ما بدنا شيها كتير كتير كتير بس
الـ G6PD الدوة الثانية اللي بين قوسين بيجنن وبيخل
الواحد ماعرفش مرات كيف يتعامل معاه اللي هو الـ
Warfarin الـ Warfarin اسمه Comodin أو مرات إله
أسماء ثانية عبارة عن مميّع للدمالـ Warfarin هو
Vitamin K انهيبتر فالـ Plotting Factors اللي هم
1972، عشرة و تسعة و سبعة و اثنين بيكونوا Dependent
و كلهم من الـ Liver في الغالبكل الـ Coagulation
Factors من اللفر بس الـ Oral Vitamin K Inhibitor
اللي هو الـ Warfarin بيمنع هدولة الأربعة بالذات
معاهم
الـ Protein C و Protein S برضه بتتم تصنيعهم في
الكبد بتأثير الـ Warfarinفالـ Warfarin بيجنن يعني
لما نيجي نضطر لشخص عنده جلطة خايفين أنه يصير عنده
جلطة في الأوردة، جلطة على القلب، جلطة هنا، جلطة
هناك، بدي أعطيه مميع، فالـ Warfarin من الأدوية في
مرات في ناس بيكونوا حسسين جدا، بعطيهمو1 ميلي جرام
بيتلاقي ميعله الدم كتير أو بالعكس، في ناس بعطيهم
خمس حبات، خمس ميلي جرام، يعني خمس وعشرين ميلي
جرام، بيتلاقي لسه دمه مش ميعل، احنا بنعتمد على الـ
BTINR الـ Brothrombin Time International
Normalized Ratio هدولة نطلع على في حالة الـ
Warfarinوبكون يعني في صعوب بالغ أحيانًا كثيرة أنه
نظبط الموضوع غير موضوع الـ Metabolism هذا الـ
Warfarin
يعني جزء من الأحيان التأثير العكسي لموضوع الـ
Cytochrome B450
اللي هو أهم واحد واللي له أنواعمفهوم إنه في بعض
الأدوية بتنشطه وفي بعض الأدوية بتضعفه وتمنعه
فتأثيره على هذا الأمر إنه بيصير عندي Drug Drug
Interaction بيصير عندي إنه إذا الدوة اللي فلاني
أخده إنسان ما بيصيرش يأخذ الدوة اللي فلاني لأنه
بيصير Drug Drug Interaction وبتكون هذه يمكن أوضح
في اللي عندهم خواصة جينية معينة فاللي بدي تحفظه
عشانالكلام اللي حكيناه، خلّيني نركز على الـ
Warfarin بقية الأشياء أدوية كثير مهمة، أدوية
بنتعامل معاها كثير أحياناً نوع من المرضى بحتاجوه،
وتفاصيلها بديشية الـ Warfarin
VKORC1 طبعاً الـ Genes بيكون الـ Capital Letters
وكل هنا، احنا بنتكلم على مستوى الـ Gene طبعاً كل
Gene المفروض انه يطلق Enzyme بيكون واحد يدور شو هو
و اين شغله و كده فالـ VKORC1 و الـ Cytochrome B2C9
هذولة يعني احفظوا انه اللي مدخل بالـ Warfarinأتوقع
يعني سواء أنا بدي أجيب أسئلة أو يمكن الـUSA مليه
يعني الواحد يتطلع الجدول هذا ويحاول يستوعب منه
أكتر ما بيقدر كل دوة رفع مبسيطة أعزونية، زيدل،
باريزيناميد، هدولة للـTB الـisopropionid-3 مشهور
ومعروف والهيدرالازين للضغط كلهم أنواع عدوية في كل
واحد لهجين معين مهم إن الواحد يتعلم إنه شو تأثيره
وشو تأثير الدواء على هذا الجين وهي الناحي المهمة
الـ Cytochrome يعني تقريبًا Cytochrome B450 القليل
استبعاته أو أنواعه الـ enzymes اللي بتدخل في الـ
Drug Metabolism يعني عددها كبير هي أكبر مجموعةو
تقريبًا تسعين بالمية من الأدوية تسعين بالمية من
الأدوية بتتم الـ Metabolism تبعها من خلال هذا
النضعف فكل ما إنسان عنده قليل معين ممكن يكون Slow
أو Fast Acetylator أو Fast Metabolizer وكذا وهذه
الأنواع تبعتهم ويعني المبدأ أنا مابديش أساس
التفاصيل هذا Cytochrome 3A4أو كروم B3A4 مثلاً، لا
أريد أن يكون هذا يمكن أن واحد ينتبه عليها إنه أكثر
واحد بـ 34% هذا حسب دراسة معينة في population معين
في وقت معين، هكذا لك فأهمية
الموضوع هذا أنه
نشوف هذا الجدول اللي فوق ماشي
إنه الإحتمالات أحيانًا اللي نتكلم عنها هو دراسة
فيه إذا الواحد بيرجع إلى المرجع تبعها اللي هو
«Cytochrome B450»
النوعية تبعته «2D6» هذا النوعية لما نيجي لهذا الـ
«إنزايم» بالذاتوأشوف ما هي الـ Alleles ما هي
المتغيرات أو أنواع الجين هذا بلاقيهم يا إما الـ
Wild-type اللي هو الإعتياد اللي موجود عند الناس أو
عند الغالبية وإذا في بعضهم ممكن Completely Absent
يعني هذا صفرفي بعضهم موجود بس مش شغل كامل Reduced
وفي بعضهم بيكون لأ Fast Metabolizer وIncreased
Rate of That Enzyme فالفكرة أن التعقيد الموضوع هذا
بالنسبة للجين واحد في محل واحد لما نيجي ناخدإن صار
عندى أربع احتمالات، أربع Alleles كل واحد إله يعني
خاصية معينة نتذكر إنه كل واحد مننا عنده أربع، Two
copies of that gene فالتالي الـ One chromosome لو
فرضنا هيك و الـ Other chromosome نفس الترتيب Wild
type, reduced, absent or increasedراح ألاقي إن
وجود إثنين لسه بعقد الموضوع أكتر بيخليني يعني يكون
عندي تفاوت بدرجات مش كبسة كهربا on أو off موجود أو
مش موجود فعادة الـ Normal الـ Wild-type إذا موجود
two copies هو Normal بس الـ Wild-type واحدة كمان
Normal لأنه لو هنا أبسط هو إنه Normal، بنلاقيهم
Normal هدولة بنلاقيهم Normalلو واحد increased،
ultra-fast فلو كانوا اثنين reduced، راح يكون إذا
اثنين reduced، راح يكون النتيجة إنه هذا الإنسان
poor metabolizer، الـPhenotype تبعه إذا كان واحد
reduced، واحد absent، برضه poor إذا اثنينهم
absent، برضه poor الـUltra-fast إذا كان increased،
مش عارف يعنيممكن يكون الـUltra-Fast أو مثلًا، لا
يتحدث بهذا الشكل ممكن الـLethal combination يكون
Ultra-Fast أو الـTwo copies أو كذا أو هنا اللي
احنا بنتكلمه ممكن إذا واحدة Reduced وواحدة
Increased بيطلع Normal يمكن هذا قصده يكون Normal
أو واحدة Absent واحدة Increased برضه إنه بيكون
Normalفالموضوع أن الـ «متابوليزم الدراجات» هو نقطة
مهمة جدًا وهي اللي يجب أن يبلش فيها عادة اللي هم
في المستشفيات الكبيرة اللي بيكون زي الأسماء
الأدوية اللي حطيناها في الكيماوي في الأمراض
الخطيرة وكذا بتكون عندنا Farm D اللي هم اسمهم
دكتور سيدلةوظيفته إنه يشيك على الأدوية والـ
Metabolism تبع الأدوية وعلاقة الأدوية مع بعض وكذا
النقطة الثانية بالنسبة لهذا الموضوع على الـ
Increased Metabolizer أو Ultra-Fast Metabolizer أو
Poor Metabolizer أو Normal Metabolizer إن نسبة هذه
الأشياء متفاوتة بين البشر مش كل البشر زي بعض
فمثلًا، الـPacific Islanders اللي هم في الجزر
المحيط الهادي مجتمعات معزولة من سنين ولأجيال كثيرة
في تركز للجينات بشكل معين نوعية معينة من
الـMutation بتلاقيها صفر والنوعية الثانية من أعلى
الناس الأفريقيين
أو الأمريكان أو من منطقة الشرق الأوسط أننا مثلا
نسب معين للمشاكل هذه أو للملاحظات هذه فالآن
يعني احنا اتكلمنا عن بالأول اللي هو موضوع الـ
اللي هو إنه لازم واحد ياخد تاريخ مرضي عن الـ Colon
Cancer خارج المسح الوطني للموليد الجدد وكيف أتعامل
معه والمبدأ الثالث في الـ Personalized Medicine
اللي هو موضوع الـ Pharmacogenetics والتعامل مع
الأدوية وكيفية تأثير الوراثة بشكل أو بآخر على
الأدوية من ناحية الأخيرة، لما نتكلم عن الفحوصاتكيف
بدي أتعامل معها؟ وكيف بدي أطبّقها؟ وإذا أنا بحتاج
أني أعملها؟ اللي هي الـ Genetic Epidemiology يعني
علم الطب المجتمع الوراثي أنا بدور على الأمراض
الوراثية وبصير أتكلم عن طبعاً بكون عندي فحص معين
لإثبات وجود المرضوبدي أتعامل علاقة الـ «جين» أو
علاقة الفحص تبعي بوجود المرض والتعامل معه بنقول
النقطة الأولى في هذا الموضوع للمعلمة طب المجتمع
إنه أنا ممكن يكون عندي ثلاث أنواع من الدراسات
أحيانًا أنا استطيع أن أعملبتسموه Case Control
Study أو Cross-Sectional Study أو Cohort يعني
دراسة بالحالة والمقارنة أو الحالة والمقارنة مع
الطبيعي هذه طريقة معينة ويعني إلها إيجابيات وإلها
سلبيات، أسهل الطريقة بجيب مثلًا، بدي أدرس الـ Rabo
شو تأثير الجين اللي فلاني على الـ Rabo بروح بجيب
لـMeet مريض عنده Raboوبروح أفحص الجين هذا تبعه
وبعدين بروح باخد مائة إنسان طبيعي مائة إنسان
ماعندوش هذا المرض يعني ممكن يكون عنده أمراض ثانية
ويكونون بنفس الدرجة بس الأصل إن أخدهم مائة يعني
نفس العدد مشابهين من ناحية العمر من ناحية الجنس
يعني إذا أخذت كلهم ذكور لازم الـ «control» كلهم
ذكور لا يمكنني أن أخذ المرضى ذكور والـ «control»
يكفي مثلًا، ماشي فهذه طريقة أسهل طريقة بيسموها
«case control» وهي أضعف طريقة بس يمكن هو اللي
موجود عندنا وهو اللي بيقدر أنا أسويه الـ «case
control» ممكن أنا أشوف يعني ممكن أدور على الـ
genotype ممكن أشوف exposure معين والله radiation
اللي اتعرضوا للـ Radiation واللي ما اتعرضوش للـ
Radiation بصير أقول Case Control Cross-sectional
يعني إن أنا آجي مثلًا على مجتمع وأخذ مسحة منه في
لحظة معينة وأخذهم كلهم، ماشي؟ مثلًا آجي أقول أنا
والله بدي أدرس مثلًاالمرض الفلاني مثلًا نفترض وجود
السكري بين طلبتي الجامعة مثلًا نفترض هيك أو إذا
بدي مثلًا مجموعة كبار بالعمر أكبر مثلًا أو أطفال
في مدرسة في سن معين أو كذا أو كذا ال population
اللي أنا بتكلم عنها باجي باخد كل أفرادهاوبأخدهم
مسحة كأن المجتمع بيأكملهبأخد منه قصة واحدة في لحظة
معينة بأفحص يعني العينات تبعت الـ يعني هنا بأخد
عيناة محددة من المجتمع اللي تم إختارها وتقوم
بتقليلها إلى أولئك اللي كان لديه المرض ولم يكن
لديه المرض وليس لديه المرض وليس لديه المرض وليس
لديه المرض وليس لديه المرض وليس
لبس في الغالب إذا بدي عدد يعني ممثل يعني في الأراء
السياسية حسب تشوفوا بالانتخابات وغيرها وغيرها إذا
فعلا بشكل عشوائي وبشكل ممثل للكل مثلا أخدت مثلا في
الانتخابات الرئيسية الأمريكية بس تأخد عينة من ألف
شخص لحد ما توصل إنك أخدت عينة من ألف شخصالنتيجة
راح تكون قريبة للنتيجة الحقيقية اللي راح تطلع في
الانتخابات «±3%» أو الـ Error Margin «2%» أو «4%»
على بعض «3%» يعني بالنسبة عالية جداً بكون أنا واثق
95% أو 96% أو 97% بكون أنا متأكد أن هذه العلاقة
موجودة عن طريقالـ Sample اللي ما تكون ممثلة وكبيرة
بما فيه الكفاية ما تكون Sample صغيرة لما نكون في
أشياء كثيرة بنتكلم عن حدود الألف في القراءة
السياسية مثلا بيقدر الواحد فهو جزء من تصميم
الدراسة كم عينة اللي بديها النوع الثالث مرات احنا
بنعمل Cohort يعني مثلا اللي هي مجموعة
مثلًا أنا آجي أقول في بلد مثلًا نقول غزة أنا بدأ
أعمل دراسة بتكون على مدى متابعة لمدة مثلًا سنين
كثيرة باخد
مثلًا cohort موليد مدينة غزة في اليوم مثلًا في
اليوم اللي فلاني موليد مثلًا نقول ألف نفترضفخلاص
فدول الألف بسوي نظام أني أنا لما يولدوا بفحصهم
بشوفهم يعني في دول مثلا كهر في السواد مثلا وليد
سنة الواحد وستينبسنة الـ 1961 فحصوهم وبعد سنة
فحصوهم وبعد سنتين فحصوهم نفس فريق الدراسة يتابع
هذه المجموعة لحد ما تنتهي الدراسة في مدى الحياة
يعني ممكن أنا أشوف والله اللي ولدوا في كذا صار
فيهم هيك اللي ولد في كذا صار فيهم هيك اللي كان
عندهم كذا صار عندهم هيكفهذه بنسميها Cohort هذا
نمضان ثالث من الدراسة على المدى الطويل على المدى
البعيد فدولة الاستراتيجيات المعتمدة فدولة اللي
ممكن نستخدمهم وبيكون واحد فاهمهم لما نقرأ تقريغ
طبي يعني والله الـ Cohort تبعت فحص الأزمة في الـ
Inner City في نيويورك مثلا في محل معين بدي أفهم
أكون فاهم أنها Cohort يعني مجموعة من الأولأخدوهم
وظلهم يتابعوا فيهم ويلاحقوهم وطبعا مع مرور الوقت
بتلاقي يعني ممكن أول سنة تسعين بالمية نلاقيهم نخسر
عشرة بالمية مثلا يعني والله مية ونهاية السنة كدرتش
إذا واحد بيقولك أول سنة أول مرة جبت مية يعني ركيت
المية شخص وتعاملت معهموبعد سنة أو عشر سنين وصلت
المية تماماً، بقولك مستحيل إلا يكون واحد مات، واحد
انتقل، واحد بطل يحب يشارك في الدراسة، وواحد فيه
عنده مشكلة، فمرات كثيرة بد الواحد ينتبه، فذولا
الستراتيجيات النقطة الآن، في أسئلة، يا دكتور أحمد
أو غيره، في حد عنده سؤالهي كان سؤال من كريم بخصوص
الجدول اللي كان قبل الـ «سلايد» السابق «الألترا
فاست» مش عارف قصده نسخة واحدة كافية يكون هي قصد
الجدول؟ آه هي قصد الجدول كانت إنه إذا واحدة Ultra
Fast شكلها كافية لهذا الأليل لهذا النوع من
الإنزيمات طبعاً بيكون في الغالب درسوه على دوة
معينةفاهم عليك كيف؟ فمرات، أه، بتكون، وطبعًا إذا
كانت سنتين ultra-fast يمكن يعني حاطين شحطة يعني مش
كاتبين إنه فيه بتصير حالات منها بس أه، بتكون سريع
جدًا يعني فبالتالي، بدك إذا عرفت إنه ultra-fast
وعطيته الدواء، ما راح يفيدك ما راح تحصل الاستجابة
المطلوبة لأنك أصلا ماوصلت للجرعة اللازمة بدك
تزودها يعني إذا عرفت، أه
الآن هذا جدول أنا بعتبره من أهم الجداول وحقيقة
يعني الواحد أنه بيفهمه لازم يعني ضروري لأي دكتور
لأنه لما الواحد يقرأ المقالات الإلمية يجب أن يكون
منتبه للنقطة هذه لما
نحن نتكلم مافيش إشي في الدنيا لازمحقيقي مية بالمية
مافيش إشي يعني أي في الـ MCQ's always and never
and always wrong مافيش إشي never مافيش إشي always،
ماشي؟ فلو جيت أنا أفرض أن أعمل تجربة وجبت مثلا
مجموعة معينة هو أنا الدراسة بيحكون عنها أنه بالأخر
Nالـ N هي العدد الكلي باجي بشوف، بكون عندي Gold
Standard بكون عندي طريقة أو أسلوب عشان أعرف المرض
موجود ولا مش موجود فبقسم الناس، في ناس عندهم المرض
وفي ناس ماعندهم مش المرض اللي عندهم المرض بالأخير
راح يقسموا Total Affected راح يكون الـ A زاد C
واللي ما عندهم مش المرض «unaffected» «BND» حيث أنه
المجموع الكل بيساوي «N» أي فحص عادةً ما بيكون إلا
100% كل اللي عندهم مرض لازم يصير عندهم الفحص يطلع
إيجابي، ما بيطلع هيك يعني لو حتى 99% ممتاز جداً
جداً جداً إذا لو 99% بيظل 1% بيطلع، مش هيكفلما
أدرس فحص معين والمثال هنا بالذات لـ Genotype معين
يعني بفحص أنا على وجود Gen محدد بالشكل هذا فإذا
الأليل بالشكل اللي أنا بظن أنه إله دخل فهذا بقول
هو الـ Susceptibility Genotype وبقول هو أنا طلعت
Positive أو Present حسب الـ Test راح يكون في
مجموعة ثانية Susceptibility Group Test Absent
الدنيا هيك فنتيجة الأمر هذا أنه فيه راح ينقسم عنده
الـ affected راح يصيروا A ال test طلعهم positive و
C ال test طلعهم negative واللي عندهم ماعندهم مش
المرض ال test لل B طلعهم positive راح يصير هيكوالـ
Negative اللي يكون المفروض الغالب يطلعهم الـ Test
Negative بس مجموعهم بهذا الشكل وهنا المجموع الفرقي
للـ Positive Test اللي هم الـ A والـ B True
Positive وFalse Positive والـ C الـ False Negative
وFalse Positiveالـ C الـ False Negative والـ D هم
الـ True Negative فذولا المجموع بساول N لو أخدت
هذا الجدول لعلاقة الـ Test بالـ Disease بقدر أتكلم
على النقاط اللي بعدها فذولا نقاط مهم كثير كل واحد
منهم راح أجيبلكم إياها في الامتحانماشي، وما دخلناش
100% بالـ Genetics بقدر ما أنه هنا حتى نتكلم عن
الـ Statistics والإحصاء والـ Epidemiology طب
المجتمع فالنقاط
التعريفات هذه مهمة كثير الـ Frequency of
Susceptibility of Genes اللي هم الـ A والـ B على
الـ M يعني كام نسبة الناس طلعواPositive، أيوة يا
كريم ممكن تحيط دكتور رجستر الـ Positive والـ
Negative فوق في الجدولة؟ شوف، أنا افرض عندي مرض،
ماشي؟ وعندي test أنا بعرف أني أنا بستخدمه يعني راح
ناخد أمثلة عليهم، ماشي؟ فالـ Test لما نكون إنسان
مصابلو فرضنا قوة هذا الـ Test 99%، ماذا سيحصل؟
سيحصل أن البشر اللي بفحصهم 99%، المية الذولة اللي
بفحصهم أنهم كانوا Positive، كان عندهم المرض
الغالبية العظمة يفترض أنه سيحصل عندهم Positive بس
بظل جزء بسيط منهم بتبين معاهم الـ Test Negative،
ولو أنه عنده المرضيعني أنا مثلًا مرات حتى تفهموا
العلاقات بين الأشياء مثلًا بأجي بقول أنا بفحص مرض
السكري عن طريق يعني بنشخص احنا مرض السكري عن طريق
فحص سكر الدم، لما أنا أجيلما أقول، وإيها دخل في
التعريف لأن إيها دخل بعدين بالـ Sensitivity والـ
Specificity اللي سنحكي عنهم لما أقول أنا والله
اللي باخد أنا كتعريف السكري الإنسان اللي سكريه
طبيعي اللي هو تحت 126 ميلي جرام per deciliter هذا
بعتبره إنسان طبيعيواللي فوق 126 أو 141 حسب
التعريفات للمرض السكري بعتبر إن هذا عنده سكري
وبقول هذا عنده المرض فإحنا هنا أخذنا قراءة رقم
السكر كـ Test للسكري، صح؟ ماشي معاه يا كريم؟ معاك
سيد الدكتور طيب، افرض مريض سكري أجى يوم الفحص لسبب
ما زبط معاهما أكلش بالليل، ارتبك، عمل رياضة، اشتغل
يحلف بالأرض، وظبط السكري معاه، وثاني يوم هو مريض
سكري، هو بشكي، بعطشان، وببول، وبشرب ميه كتير،
وتعبان، ومرهق، وكذا، هو فعلا عنده سكري لو فحصته
بالـHemoglobin A1C، بس يوم ما راح يعمل الفحص
…‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏
صحيح هذا جزء منه بس الفكرة أنه لو أخدت مثال أنا
عشان أشرح المثال اللي حاطينهإنه بيقول مرضى السكري
أنا عنده الـGold Standard بالـHemoglobin A1C
وبعيده مرتين عشان أتأكد وعندي أسلوب وكذا وكذا بس
افرض إن أنا هيك جيت على عشرة جاعدين أو عشرين
جاعدين مرضى السكري قتياري وكلهم أنا عارف هم عندهم
زكري وجيت أقول بدي أعمل فحص السكر هذا طريقة جديدة
عشان أشوف ولا طريقة عشان أشوفرح يصير أنه مثلًا
الغالبية العظمة اللي عندهم سكري بتوقع أنه راح يطلع
لأنه Normal Distribution اللي هو التوزيع
الطبيعي للأشياء فراح يظل فيه جزء من اللي عندهم
سكري يوم ما أنت تفحص وراح يطلع Normal فهذا راح
يكون False Negative فهم علي؟ اللي هو الـDأسف اللي
هو الـ C اللي هو إنه إنسان affected بس ال test
بهاي لحظة ما طلع ليها positive فاهم عليك كيف؟
فهدولة ال A true positive ال D true negative ال C
لأنه هو affected بس ال test طلع ليها negative فهو
false negative هذا إنسان false negative ومصاب بس
ما طلع ليها ال testوالـ B هو الـ False Positive هو
إنسان مش مصاب بس واحد مثلا أكل كثير بهالليل قبل ما
يروح يعمل الفحص ماكانش صايم مظبوط صار عنده stress
والهرمون كان عالي عنده ارتفاع السكري فدايماً هدولة
يعني إحنا بنقسم الناس بالنسبة للمرض وللـ TestTrue
Positive وTrue Negative وFalse Positive وFalse
Negative، وهكذا تكون الدنيا عندما نقول إنه في عندي
Susceptibility Genotype هو الـ A زائد B على الـ N
نسبة الـ Positives، يعني بقول إنهلما أنتيجة أحسب
فداش نسبة الـ test positive عند المرض الـ test
positive الـ true positive و الـ false positive
بأخدهم فبأخد الـ A والـ B على الـ N هاي الـ
frequency of the susceptibility الجينotype نحسبها
هي الـ disease prevalence شو احتمالية وجود المرض
اللي هو A زات C على الـ N ماشي؟فيه شيء اسمه الـ
Relative Risk Ratio اللي هو بالشكل هذا المعادلات
هذه مهمة Disease prevalence in carriers of
susceptibility genotype على Disease prevalence in
non-carriers of susceptibility genotype فبتكون هذه
Relative Risk Ratio بهذه الطريقة المهم كتير
بنسمعها Sensitivity وSpecificity Sensitivityهو
قدّاش Positive من اللي عنده المرض فاللي عنده المرض
A زي C اللي Test طلّعهم Positive الـ A فالـ A على
الـ A زي C هي Sensitivity وSpecificity للعكس، شو
نثبت أنه اللي Test طلّعهم Negative يكونوا فعلاً
True Negative مش False Negativeفنسبة الـ D على الـ
BND اللي هو الـ Unaffected وفيه الـ Positive
Predictive Value فهي معدلتها والـ Negative
Predictive Value طلع عليهم، اقرؤوهم، مهم كثير
وجوانب مهمة النقطة الأساسية اللي يعني اللي واحد
بدي يفهمها ليه إنه الـ Sensitivity وSpecificity
تناسبهم عكسي يعنيأنا مثلًا الـ Diagnostic Cut-off
Level للديابتس 126 milligram per deciliter رقم
معين بدي أحطه هو الـ Cut-off أشان أقول أعلى منه
عنده سكري أو أعطى منه ما عنده السكري ففي الحالة
هذه لو أنا قلت بدي أخلي الرقم هذا 140 141 الأن
في حالة الـ 141 شو استفدت؟ استفدت إن اللي ما عندهم
مش سكري ولسبب ما وصل الـ 126 نادر أقل حدوثا أنه
وصل الـ 140 فأنا بزود الـ Sensitivity تبع الـ Test
في مقابل إنه بقلل الـ Sensitivityبزيد الـ
Specificity، راح أقلل الـ Sensitivity، والعكس
بالعكس وبتطلع عليها وشغل مفهوم يعني إن شاء الله بس
الأهم يعني هدولة الخمس الـ Definitions أو ست الـ
Definitions هدولة مهمات كثير وابصموهم بصمي لما
ناخد مثال على هذا الموضوع أنا بأجي مثلا الـ Colon
Cancerالـ Colon Cancer بشخصه مثلاً إن أعمل
colonoscopy و أروح أدور جوا و أتطلع على القلون تبع
الإنسان هذا وهنا بأعطوك إنه عملوا الدراسة هذه
عوالي 4500 بني آدم يعني عملوا colonoscopy و دوروا
مظبوط و اتأكدوا مين affected طلع من الـ 4500 طلعوا
45 واحد يعني واحد بالمية طلعت، ممكن أكبر بالعمر
وطلعت هالجدّة الـ Positive الـ Negative أربع تلاف
وأربع مية وخمسين هدولة الـ Negative البقية لكل
أربع تلاف وخمسمية تقريبًا من المجموعتين هذا يعني
هنا واحد بالمية وهنا تقريبًا تسعة وتسعين بالمية
فبنقعد أشوف الـ Test شو عمل اللي أنا بدرس على اللي
هو يعني قليل معينوبكون في موقع معين 1307 مثلًا بين
Lycine وIsoleucine بين أليلين نتاج بلاقيها بهذا
الشكل أنا باعتبر الـSusceptibility gene اللي هو
Lycine 1307 لأ الـSusceptibility gene اللي هو
Isoleucine بهذا الشكللما أجي، أنا أشوف الـ
Relative Risk Ratio للقليل اللي هو التبع ABC اللي
هو يعني نوع من، يعني هذا هو الجين الأقوى والأهم
للتشخيص فلما أشوف الـ Relative Risk Ratio RRR
نقراها كثير، نحسبها من الأرقام هذه تطلع 2.4 يعني
مرتين ونص، إذا عندك هذا الإشي بتكونأي احتماليتك
أكتر إنك يكون عندك المرض الـ Sensitivity
16% الـ Specificity 93% الـ Positive Predictive
Value 2% الـ Negative Predictive Value 99% هاي
أرقام النقطة
هذهيعني اللي
بدنا نتكلم عليها اللي هي حقيقة إنه يعني هنا بنتكلم
عن إحصاء بنتكلم عن معلومات محددة على مثال محدد بس
المبدأ يعني النقطة الأولى اللي هي إنه الـ
sensitivity و specificity علاقتهم مع بعض عكسية
الناحية الثانية المهمة أحيانًا يعني أنا مثلًا بضرب
لكم مثال يعني نستخدمه سريريا حتى إنه إذا أنا عندي
حالة وعندي مرض وعندي شغل معين ممكن إني أكون يعني
زي ما بقولوا الـ وين أهميتها تعتمد على قداش المرض
موجود ضمن ال population هذهاللي هي الـ Prevalence
كل مكان نادر جداً ماشي اللي بيصير قيمة الـ False
Positive يعني شخص مش مصاب اللي هو الغربي العظمى
بيصير دورها أكبر وهنا يعني حاطينك مثال الـ
Positive Predictive Value Very Poor 8% بس الـ
Negative Predictive Value هي المهمة 99% يعني شو؟
يعني مثلاًيعني مثال مشهور جداً ولازم الناس تعرفه
اللي عندهم جلطات بالأوردة من الفحوصات إذا ما فيه
جلطة بيصير Clotting والـ Clotting فيه Fibrin الـ
Fibrin بتم تحطيمه ففيه بيسموه Fibrin Degradation
Product، ماشي؟ هذولة، ماشي عند الجلطة بيكون مرتفعة
كثير بس في أشياء كثيرة برضه بترفعه وبالتالي قيمته
في حالة ما أنه positive مالوش قيمة كثير بس اللي
ماعندهوش جلطة ماشي اللي ماعندهوش جلطة بتلاقي الـ
يعني الـ الـ إن الـ D-Dimer هذا بتلاقيه negative
فاحنا يعني دائما بنقول للمقيمين والدكاترةإنه دور
لما تعمل الـ D-Dimer مش تدوره عشان تثبت إنه هي
جلطة أنت بتعمله عشان يعني واحد عنده مثلا فشل كلوي
الـ D-Dimer راح يظل مرتفع، ماشي بس أنا بتكلم على
إنه اللي ما عندهم مش المرض راح تلاقي نسبة اللي
عندهم مرتفعة متدنية جدا فبالتالي أحياناً المهم من
الفحص اللي هو الـ Negative Predictive Value فهي
بتكون هي المهمةهذا الموضوع ممكن ندخله كمان على
أكثر من جين مشترك فهنا تنظير نظري عن الـ Relative
Risk لثلاث جينات مع الـ Disease Frequency فإذا فيه
combination من ثلاثة الـ Relative Risk مثلاً نسبة
عالية جداً، 50% من الـ Population بينما لما نكون
الثلاثة Negativeالـ Relative risk is very-very
weak اللي هي 0.05% يعني خمسة بالألف الفكرة مثلا،
أنا باجي يعني ليه بدي أفرقها بين أهمية الفحص كـ
Screening لـ Population و لـ Diagnostic Test هون
أحطي مثال اللي هو الأبو شيء معين بدرسوه في حالة
الـ Alzheimerفأنا، يعني أنا عندي هذا الـ Test
ودخلناه في غزة وبستطيع إن أنا أستخدمه إذا بروح
أعمل فيه Population Screening يعني باجي عن جنب
وطرف كل اللي أعمارهم من 65 إلى 74 سنة باجي بفحصهم
إذا كان الـ Prevalence للـ Population للـ
Alzheimer Disease 3%النتيجة أن قيمة الفحص سيئة لدي
لأن المرض ليس متواجدًا وغالبًا اللي سيصبح Positive
الـ Positive Predictive Value ستكون 6% وإذا كان
شيء آخر 23%، فهو نسبة قليلة
فالأهمية الموضوع هذا أنه أمتى هل عندي إشي أنا ..
يعني يمكن هيقبلها لو كان أنا بقدر أسوي إشي بس هذه
الحالة وهذه المرض وهذه الإشي عادة ما عندي أني أنا
أعمله إشي وأفيده طبعا الـ False Positive اللي
ماعندوش مرض وطلعت test عنده positive راح يدخل في
قلمنفسي وقلم، يعني أنا بكربه بسويله كرب، بسويله
مرض أنه أكون أقول له أنه «انت ال test طالع عندك
positive و الله خلينا نعمل فحص أكثر» أو «يمكن أنك
تكون معرض للشغل هذه بعدين» أو «يمكن أوتره، يمكن
أمرضه» والناحية الثانية أنه ال test بهذا الشكل راح
يكون لما يواحد يطلع negative ما هو مالوش قيم كثير،
لأنه أصلاًالمرض مش كثير، بس هذا الـ test مش كويس
فهو بيصير false reassurance اللي بيطلعوا negative
فهي لما نكون أنا استخدمت هذا الفحص اللي هو مش
مناسب ك screening test لل population ال screening
test بنحاول يكون sensitive ال .. ال ..الثاني الـ
Diagnostic Test اللي بيثبت المرض لازم يكون
Specific يعني لو جيت أنا على حالة ثانية نفس الـ
Test الأب وهذا وجيت طبقته على المجموعة اللي من 65
لـ 74 بس عندهم عراضي الخرف الـ Dementiaهذه مجموعة
مصابة مثلًا مثلًا مدينة جنكول تعمل تجارب الـ HIV
لكل الناس طب ما الـ HIV مرتفعة جدًا وأجي أنا أعمله
راح يطلع غالبيت اللي بطلع positive راح يكونوا أصلا
هم negative وهي false positive فرح أنا أكرب الناس
وأشغلهم وكذا وكذا وبالأخير مايستفيدوش ويكون فيها
مشاكل هنا مثلًا روحت على مجموعة المساجين في السجن
والله ال incidents يمكن تكون أعلىبعضهم اتناول
مخدرات بعضهم عمل مشاكل سلوك وغير سوي أو اللي هو
كذا وعرضهم للشغل فمن أعمل الـ Test وقتها حتى لو
كان مش 100% طبعاً ومش راح يكون فيه إشي مش 100%
فهتكون أفضل بكتير ففي الحال الثاني هذه راح نلاقي
إنه الـ Positive Predictive Value 75% الـ Negative
Predictive Value أو إذا فيه إشي 98%فالفكرة هنا لو
أنا استخدمته في الـ population اللي كويسة المجموع
اللي كويسة أروح أعمل هذا الفحص كـ Diagnostic Test
راح يكون أنا بصير والله يعجبني أكثر الموضوع إذا
طلع Negativeإذا طلع Negative وعندي أنا هذا
Positive predictive value 98 وكذا ففاقت الـ Test
إني أنا لما أشوفه Negative أروح أقول هاي مش
Dementia خليني أروح أدور على سبب ثاني غير الحالة،
هذه بالطريقة هذه فالأمور هذه يعني الـ Test ممكن
كمان يكون الـ heterozygous أظن أن هذا الـ slide
الأخيروبكون إنه للـ Cystic Fibrosis مثلًا بيهمني
أني أدرس الموضوع لأن فيه في الـ population
اختلافات فالـ Career Testing الأصل مثلًا في الـ
Whites للجين 1 في 25 فلما يكون 1 في 25 بضربوا بعض
25 في 25 بطلع 3200 تقريبًا يعني، هيك يعني اللي هي
الـ Incidence of Cystic Fibrosisالـ Career Status
بتكون يعني شوفوا الأرقام، اتطلع عليها ممكن نكمل
المحاضرة الجاية بهذا الجزء قبل ما ندخل على الـ
Genetics أنا لازم أطلع عندي هسه شغل ثاني فالله
يوفقكم وإذا حد عنده أسئلة يحط على الـ Group أو
يذكرنا فيها بداة المحاضرة القادمةماشي الحاجة الله
يرضى عليكم نشوفكم بخير ان شاء الله