طيب بما يتعلق بـ management لـ diabetes
patients، في عندنا الـ acute management، يعني للي
اللي هو الـ acute cases ممكن
وفي عندنا اللي هو في الـ chronic بالنسبة لـ
acute، في عندنا من الـ conditions اللي ممكن
يصاب فيها الناس المصابين بالسكري، فيه الـ
ketoacidosis، فيه الـ hyperosmolar non-
ketotic coma، و hypoglycemia
طبعًا حالات مختلفة هذه، أكيد المختبر بيلعب دور مهم
في الـ diagnosis لهذه الحالات المختلفة، وأكيد برضه
له دور مهم في المتابعة، ومتابعة الأدوية اللي هيعطاها
للمرضى في هذه الحالات الثلاثة، من الفحوصات المختلفة
اللي بتتم، سواء اللي طبعًا بداية الـ diagnosis، وتحديد
العلاج اللازم، ولغاية طبعًا ما يصل الـ glucose
concentration إلى الـ range الطبيعية
عندنا الـ glucose in blood and urine، وهذه الفحوصات
اللي بتتم فيها أن الـ ketones برضه in blood and
urine، أكيد الـ acid-base status، الـ pH، والـ
bicarbonate level، الـ lactate، وأيضًا فحوصات اللي لها
علاقة ممكن بـ dehydration
أو المتعلقة بـ Dialysis السابقة، بالمثال
في أن البوتاسيوم والصوديوم، والفوسفات، وأيضًا الـ
osmolality، من هذه الفحوصات، في أن الـ ketone bodies
development of ketosis requires changes in both
adipose tissue and the liver. Primary substrate for
ketone body formation are free fatty acids from
adipose stores. طبعًا الـ ketone bodies بتنتج، بتم
إنتاجها طبعًا من خلال الـ lipolysis، طبعًا في نقص في
الـ insulin، لأن الـ ketosis يعني عادة بتظهر عند اللي
هو المرضى بالنوع الأول، الـ Type 1 diabetes mellitus
ونادرًا ما نشوف ناس عندهم الـ Type 2 diabetes
mellitus وعندهم ketosis، ليش؟ لأنه الناس اللي هو
مرضى الـ Type 2 diabetes mellitus في عندهم
insulin، الـ insulin موجود، وبالتالي الـ insulin ممكن
يعمل inhibition على الـ alpha cells، ويقلل من
الجلوكاجون، لكن مرضى النوع الأول، زي ما حكينا سابقًا،
أن فيه absolute deficiency of insulin، وبالتالي
الـ inhibitory effect للانسولين على الـ alpha cells
مش موجودة، وبالتالي الـ alpha cells هتنتج glucagon
وهيكون فيه gluconeogenesis، وبالتالي سيكون هناك
breakdown للدهون، وإنتاج لكميات كبيرة من الـ ketone
bodies
الدهون طبعًا يعني بيصير فيها تخزين في الكبد على شكل
الـ triglycerides، وطبعًا الـ triglycerides هذه ممكن
تُحمل على الـ VLDL، اللي هو الـ Very Low Density
Lipoprotein، ويصير لها release، لتوزيعها على
الخلايا
بالنسبة لـ، In contrast to other tissues، the
brain cannot use free fatty acids for energy
وبالتالي، في عندنا اللي هو الـ ketone bodies اللي
بتتكون، واللي ممكن يستخدمها الدماغ، When glucose is
unavailable، ketone bodies supply the vast
majority of the brain's energy. وإذا كان صار فيه صوم
اللي هو لمدة ثلاثة أيام، ketone bodies provide 30
percent to 40 percent of the body's energy
requirement
يبقى أن الـ ketosis، والارتفاع في الـ ketone bodies
يعني بيصير في الـ uncontrolled diabetes، اللي بنحكي
عليه، يعني بشكل أخص على اللي هو الـ Type 1، زي ما
قلنا، هذا كان في عندنا low insulin concentration
هذا هيزيد من الـ lipolysis، وبالتالي هيزيد من اللي
هو الـ plasma free fatty acids، واللي هو تكوين الـ
ketone bodies. Higher Glucagon to Insulin Ratio، طب
عامل آخر، نقول اللي هو أن انخفاض في الانسولين بيخلي
الـ inhibitory effect على الـ alpha cells، وبالتالي
بيصير فيه أن الـ glucagon concentrations أعلى من
الـ glucagon، وبالتالي higher glucagon to insulin
ratio، هذا اللي هو enhances the fatty acid
oxidation in the liver. عندنا أيضًا الزيادة في الهرمونات
الأخرى، اللي هو الـ counterregulatory hormones، أو
اللي هو الـ hyperglycemic hormones، اللي كلها
بتزيد من الـ concentration لـ glucose،
وممكن يعني تساعد فيه، أو يعني تعمل اللي هو
stimulation لـ lipolysis برضه، وبالتالي لتكوين الـ
ketone bodies، أو الـ ketogenesis
من الـ ketone bodies، طبعًا في أن الـ acetoacetate
المجموعة الصغيرة تتكون من spontaneous
decarboxylation، وبتكون عندنا أسيتون، ولكن أكثر منها
تتحول إلى الـ β-hydroxybutyrate، وهذول اللي هو
الثلاثة ketone bodies اللي بتكون موجودة في الدم
والأسيتون ممكن يطلع مع النفس، اللي هو خلال الـ
exhalation، زي ما هو واضح في الـ figure هنا، وإن الـ
acetoacetate جزء منه بيتحول إلى acetone، اللي هو عن
طريق اللي هو decarboxylation، وإن اللي هو الجزء
الأكبر بيتحول إلى β-hydroxybutyrate
الزيادة في تكوين الـ ketone bodies، هتؤدي إلى ارتفاع
الـ concentration لـ ketone bodies في الدم
وبالتالي هيصير فينا كيتونيميا، وأيضًا الارتفاع هذا
في الدم، هيتؤدي إلى زيادة الـ excretion لـ ketone
bodies في الـ urine، وبالتالي هيكون فينا كيتونوريا
ممكن أيضًا عندنا الـ ketone bodies، يعني إيه ممكن
تتكون في حالات اللي هو النقص في الـ
carbohydrates، زي اللي هو الـ starvation، أو
frequent vomiting، أو decreased use of
carbohydrates
زي في حالات اللي هو الـ diabetes mellitus، أو في
حالات اللي هو الـ glycogen storage disease type one،
اللي هو von Gierke's disease. عندنا برضه الـ
اللي هو الـ diet الـ الموضة اللي هو الآن،
اللي هو الـ keto، تمام؟ هذا برضه بيزيد من الـ ketone
bodies، اللي هو الـ popular high-fat, low-
carbohydrate diet، بيبقى فيه عندنا low
carbohydrate، هنا اللي هو برضه ketogenic، وبيؤدي
إلى زيادة في الـ ketone bodies في الدم
أكثر حالات الـ ketoacidosis بنلاقيها عند اللي هو الـ
diabetes mellitus، زي ما قلنا، اللي هو بشكل خاص عند
اللي هو الـ Type 1 diabetes mellitus، وأيضًا عند
الناس اللي بيتناولوا يعني كحول
بكميات كبيرة، وهذا اللي طبعًا سبب حدوث
الـ ketoacidosis عند الناس اللي بيتناولوا كحول، لأنه
بيصير فيه impairment لـ conversion of
lactate to pyruvate، وهذا بيزيد من الـ hypothesis،
وبالتالي بيزيد من تكوين الـ ketone bodies
حسب توصيات الـ American Diabetes Association، أنه
لازم يكون فيه متابعة لمرضى diabetes
وخاصة اللي هو، زي ما قلنا، الـ Type 1 diabetes
mellitus، pregnancy with a pre-existing diabetes،
والنساء اللي عندهم gestational diabetes mellitus،
لابد أن يكون فيه متابعة للـ ketone bodies في الـ
urine. الشباب اللي عندهم Type 1 diabetes mellitus،
يجب أن يقوموا بفحوصات للكيتونات، في حالة المرض،
يبقى لأنه، زي ما احنا عارفين، في الـ acute illness،
بيزيد عندنا ممكن بعض الهرمونات، اللي بترفع، أو اللي
هي تعتبر hyperglycemic hormones، وبالتالي
ممكن تزيد من تكوين الـ ketone bodies. يبقى الـ
patients with Type 1 diabetes mellitus، لازم برضه
يتم فحصهم للـ ketones خلال الـ acute illness، أو
stress، أو with a consistent increase in blood
glucose، إذا زاد مستوى الـ glucose عن 300
milligram per deciliter، وبرضه خلال اللي هو الحمل،
أو when symptoms of ketoacidosis are present، ومن
الـ symptoms اللي هي الـ ketoacidosis، اللي هو فيه
عندنا frequent urination، extreme thirst، طبعًا high
blood sugar، واللي هو برضه طبعًا ارتفاع في
الـ ketones في الـ urine. قياس الـ ketones سواء في الـ
urine أو blood، widely performed in patients with
diabetes، سواء للـ diagnosis وأيضًا للـ monitoring
زي ما حكينا الآن، of diabetic ketoacidosis
بالنسبة للجزئية الثانية، اللي هي الـ management
للحالات chronic، وطبعًا من خلال الدراسات المختلفة
اللي تمت، واللي ربطت بين مستويات الجلوكوز في الدم
و الـ development of long-term complications of
diabetes، وعشان هيك لازم يكون فيه متابعة لمرضى
السكري باستمرار، والمحافظة على levels من الـ glucose
اللي تكون يعني إلى حد ما قريبة، ممكن من الـ
reference range، أو ممكن تكون أعلى شوية، لكن ما يكونش
فيه عندنا ارتفاع بشكل كبير في الـ glucose، لأنه
الارتفاع في الـ glucose مرتبط بالـ complications
المختلفة اللي ممكن تصير لمرضى السكري. ما يتعلق طبعًا
بيه الـ management لـ patients، فيه على مستوى اللي
هو القصير، وعلى المستوى البعيد، طبعًا إن الـ
short-term، ممكن من خلال مستويات الـ glucose، وفي
عندنا الـ long-term monitoring، من خلال قياس الـ
glycated proteins
الـ detection and monitoring of complications، طبعًا
بالمختبر احنا ممكن نشوف الـ complications اللي
متعلقة بـ kidney disease، وبالـ nephropathy، وهذا
ممكن بيكون من خلال الـ kidney function tests، زي
عندنا الـ creatinine، وبرضه من خلال الـ testing
urine for albuminuria
برضه في حال أن المريض يعني خضع لبعض العلاجات، زي
اللي هو الـ islet cell، أو الـ pancreas
transplantation، فيه إن الفحوصات بتتم لـ هذا
المريض، اللي هي الـ C-peptide، والانسولين، يعني للتأكد
أن هذه الخلايا اللي تم زراعتها، تعمل بالشكل
المطلوب منها
الفحوصات اللي بتتم لمتابعة مرضى السكري، إنها زي ما
ذكرنا، فيه الـ glucose، الـ fasting أو الـ random، طبعًا
في الـ blood أو في الـ urine، فيه الـ glycated
proteins، اللي هي الـ proteins اللي ارتبطت معها الـ
glucose، يعني الـ hemoglobin A1c، اللي طبعًا الأكثر
شهرة، فيه fructosamine، وفيه أيضًا glycated serum
albumin
يعني أيضًا 1,5-anhydroglucitol، أو 1,5-
AG. فيه برضه الـ urinary proteins، اللي هو
البول، زي ما قلنا، لمتابعة اللي هو وضع الـ
kidney. البول، اللي هو الدارج عندنا الاسم، أو
معروف أكثر بـ microalbuminuria، لكن الآن يعني يفضل
أن يتم تسميته بالـ proteinuria، زي ما هنشوف
proteinuria، الـ proteins في الـ urine، و evaluation
of complications. اللي هو من خلال قياس الـ creatinine
لـ kidney function، وعندنا الكوليسترول، والـ tri-
glycerides، يعني ممكن عشان نشوف اللي هو الـ risk 184 00:15
Hemoglobin A1B و Hemoglobin A1C تمام؟ فهذول الثلاثة
يُطلق عليهم Hemoglobin A1 من هذول الثلاثة عندنا ال
major fraction هو الـ Hemoglobin A1C و الذي يمثل
80%
طبعاً في عندنا أيضاً يعني أنواع أخرى مثل الـ
Hemoglobin مثلاً A1A الذي هو عبارة عن Hemoglobin A
مرتبط مع Fructose Hemoglobin A1A2 الذي هو
Hemoglobin A مرتبط مع Glucose 6-Phosphate تمام، يعني
في أنواع مختلفة لكن النسبة الأكبر هي الـ
Hemoglobin A1C و هي التي تُقاس الـ
Formation، وطبعاً هذه نقطة مهمة الـ Formation of
Glycated Hemoglobin is essentially irreversible
و إلا إذا كان reversible، يعني لن يكون دقيقاً
لاستخدامه. يبقى الـ Glycated Hemoglobin is
essentially irreversible، مازال صار فينا ارتباط بين
الجلوكوز و بين الـ Hemoglobin، يبقى لن يصير فيه
ما هو effect للجلوكوز مرة أخرى. The concentration
in the blood depends on both the lifespan of the
red blood cells، هذا الذي يعتمد عليه نسبة
لجليكيت الـ Hemoglobin، الذي هو عمر الخلايا الدم
الحمراء و الـ Blood Glucose Concentration في
الدم، يبقى هاتان النقطتان اللتان يُعتمد عليهما نسبة الـ
Glycated Hemoglobin في الدم،
يبقى عندنا الـ Glucose
طبعاً يرتبط على الـ N-terminal amino group لـ
الـ beta-chain، بداية يكون أن الـ dimine عبارة عن
Schiff base، و بعد ذلك الـ aldamine هذه تتحول إلى
ketoamine الذي هو الـ hemoglobin A1C، يبقى يصير في
عندنا rearrangement للـ aldamine و يعطيني ketoamine
الذي هو الـ hemoglobin A1C. يبقى الـ hemoglobin A مع
الـ glucose يعطيني pre-hemoglobin A1C، وهذه الخطوة
كما هو واضح، هذه الخطوة reversible تماماً، فالخطوة
هذه reversible لكن بعد ذلك pre-hemoglobin A1C
يصير فيه عندنا rearrangement لهذا المركب تماماً
و يعطيني hemoglobin A1C، وهذه الخطوة irreversible
كما نحن نرى، السهم في اتجاه واحد فقط
بالنسبة للارتباط الذي يصير بين الجلوكوز و بين
الهيموجلوبين، plasma glucose in the preceding one
month determines fifty percent of the hemoglobin
A1C. يعني لو جئنا وقلنا على ثلاثة أشهر، ممكن بالشهر
الأول تكون كمية الارتباط قليلة، بالشهر الثاني
تزيد، و بالشهر الثالث تكون هي أكثَر نسبة
وبالتالي plasma glucose in the preceding one month
الذي يُشَكِّل 50% من الهيموجلوبين A1C الآن.
الشهر الذي قبله تكون عندي نسبة خمسة
و عشرين بالمئة، و الذي هو طبعاً الشهر الذي قبله أو
الشهران اللذان قبله تكون عندنا الخمسة و العشرون بالمئة
الـ باقية، الـ interpretation لـ Glycated
الهيموجلوبين depends on red blood cells لأننا
نتحدث عن الارتباط للجلوكوز مع الـ Beta-Chain في
الهيموجلوبين الموجود في الـ Red Blood Cells
وبالتالي أي شيء سيؤثر على عمر الـ Red Blood Cells
أكيد سيؤثر على الـ Glycated Hemoglobin. إذا كانت
المريضة مصابة بمرض انحلال دم أو أشياء أخرى مع تقصير حياة
الـ Red Blood Cells، تظهر قيم Glycated
Hemoglobin أيضاً. إذا كان صار فيه أن
significant blood loss، يبقى individuals with
recent significant blood loss، أيضاً هذا ممكن يعطيني
أيضاً قِيَم falsely low values، يبقى ممكن نأتي و نفحص و
نجد أن الـ hemoglobin A1c الذي يعني منخفض، لكن
هذا سيكون falsely low لأنه صار في عندي فقط لا كمية
كبيرة من الدم
و الذي هو طبعاً الـ high fraction of younger
erythrocytes التي لم يحصل فيها ارتباط للجلوكوز
بكميات جيدة، high Glycated
الهيموجلوبين، أيضاً هذا من ناحية أخرى ممكن يصير فينا
ارتفاع لـ Glycated الهيموجلوبين في حالات الـ iron
deficiency anemia، يبقى في الـ Iron deficiency
anemia، التي هي نجد أن إذا ارتفع الـ
concentration، لكن الـ mechanism و كيف يصير
هذا الأمر is unknown
طبعاً كما قلنا أن الـ Hemoglobin A1C أو الـ
Glycated Protein بشكل عام، من الفحوصات التي تُجرى
بصورة دورية، وفعلياً العديد
من المنظمات التي معنية بهذا المرض، والتي
تُعتبر مؤثرة، توصي بفحص الـ Hemoglobin
A1C بشكل روتيني
to document degree of glycemic control and to
assess response to treatment، لكي نرى مدى الـ
التزام، كما قلنا، و يَبيّن مستويات
السكر عند المريض، و أيضاً استجابة المريض للعلاج
الـ Absolute risk of retinopathy and nephropathy
were directly proportional to the mean hemoglobin
A1C concentration. عِلمًا جاء من خلال الـ hemoglobin
A1C، أيضاً ممكن نرى الـ risk للمريض للإصابة بالـ
complications المختلفة، و من خلال الدراسات وجد أن
each one percent reduction in hemoglobin A1C، يعني
على سبيل المثال، كان 8% انخفاض، كان هذا مصحوباً بـ
reduction of 37% for microvascular disease، و أيضاً
كان فينا 21% for death related to diabetes، كان في
انخفاض أيضاً، reduction بنسبة 21%، و أيضاً كان
في reduction بنسبة 14% للـ myocardial infarction
يبقى 1% له تأثير كبير في تقليل الـ complications
المختلفة. في طرق عديدة للفحص لـ Glycated
الهيموجلوبين، منها الـ hemoglobin A1C، more than
150 different methods have been described. الـ ADA
تُرجِّح أن المختبرات تستخدم فقط الـ Hemoglobin A1c
أساليب تتعامل مع الـ NGSP، يقول لنا لازم تكون الـ
أساليب مُوَحَّدة مع certified method، التي نريد
أن نستخدمها سواء للتشخيص أو للعلاج
الطبي
و عليه على الموقع الإلكتروني للـ NGSP موجود
الطرق المعتمدة من قبلهم، بالنسبة
لنتيجة الـ hemoglobin A1C reported as a percentage
و هذا يعني الذي يُستَخدَم عندنا of total hemoglobin
هذا بناءً على الـ NGSP System، لكن في عندنا أيضاً
وحدات أخرى ممكن تستخدم، بناءً على الـ
International Federation of Clinical Chemistry
و هذه الوحدات هي ملي مول لكل مول، ملي مول
Hemoglobin لكل مول من الـ hemoglobin
Multinational
Prospective Study
و أظهرت العلاقة بين قيمة الهيموغلوبين A1C و قيمة
الهيموغلوبين A1C و قيمة الهيموغلوبين A1C و قيمة
الهيموغلوبين A1C و قيمة
الهيموغلوبين A1C و قيمة الهيموغلوبين A1C، وبالتالي
مازال لدينا correlation، يمكن من خلال
الـ percentage للـ hemoglobin A1C ممكن نحدد قيمة
أو نعمل estimation لـ average glucose عند هذا
المريض، و من خلال هذه العلاقة قاموا بوضع الـ
regression equation التي
هي الـ formula عندنا، الـ Estimated Average Glucose
بالميلي غرام بالديسيلتر تساوي 28.7 ضرب Hemoglobin
A1C ناقص 46.7
فحص آخر الذي ممكن يُستخدم للـ intermediate term،
رأينا أن glucose للـ short term و أن
الجليكيت الهيموجلوبين للـ long term، و هنا عندنا
الـ 1,5-anhydroglucitol للـ intermediate
term، و من خلال فحصنا للـ 1,5-AG، ممكن هذا يعكس لنا كم
كانت glucose concentration في اليومين إلى 14
يوم السابقين. الـ 15AG هو عبارة عن Deoxy Form of
Glucose، كما هو واضح أنه يُشتق من الجلوكوز
تماماً، بنزع الـ OH group، يتحول إلى 1,5
-anhydroglucitol
من أين يأتي الـ 1,5-anhydroglucitol؟ originates
predominantly from the diet، يبقى عندنا الكمية
الأكبر، الأعظم، تأتي من الـ diet، هو أكثر من 99.9%
الآن، الـ 1,5-anhydroglucitol يخضع لـ filtration، و
بعد ذلك يعود طبعاً في الـ الكلى، و بعد ذلك يعود
بواسطة reabsorption عن طريق الـ SGLT4، التي هي Sodium
Dependent Glucose Transporter
في بعض الدراسات التي أجريت، و التي استخدمت
فيها الـ اللعاب، لقياس الـ 1,5 AG
و وجدوا أنه ممكن فحص الـ 1,5 AG في اللعاب
ممكن أن يعكس كمية الـ 1,5 AG في الدم
وبالتالي، يعني ممكن فحص الـ 1,5 AG في اللعاب
يعني أنا ممكن أكون للـ intermediate كما
قلنا term of monitoring، لكن يمكن هذا يحتاج إلى
more research
عندما تتجاوز موارد الجلوكوز موارد الكلى
تتجاوز موارد الكلى تتجاوز موارد الكلى تتجاوز
موارد الكلى تتجاوز موارد الكلى تتجاوز موارد
الكلى تتجاوز موارد الكلى تتجاوز موارد الكلى
تتجاوز موارد الكلى تتجاوز موارد الكلى تتجاوز
موارد الكلى تتجاوز موارد الكلى تتجاوز موارد
الكلى تتجاوز موارد الكلى تتجاوز مو هذا يؤدي
إلى انخفاض مستوى الـ 1,5 AG في الدم. يبقى إذا كان
صار في عندي ارتفاع في الجلوكوز تماماً، و تجاوز الـ
حاجز 180، معناته سيصير عندنا نقص في الـ
reabsorption للـ 1,5 AG، وهذا سيؤدي إلى انخفاض الـ 1
,5-AG في الدم. يبقى بالتالي low 1,5-AG indicates
hyperglycemia. إذا انخفض عندنا مستوى الـ 1,5-AG في
الدم، معناته هذا يعني أن هذا الشخص لديه
hyperglycemia correlated particularly with
postprandial blood glucose concentration
فيه جهاز تمّ عمله لقياس الـ 1,5 AG، Automated
Calorimetric Assay، وهذا الجهاز approved من الـ FDA
الذي يسمى الـ Glycomark، يمكن من خلاله نرى الـ
concentration للـ 1,5 AG، وبالتالي نحدد
مستوى الجلوكوز عند الشخص، كما قلنا، في
اليومين إلى أربعة عشر يوماً السابقين. ومن
خلال دراسة و التي قورنت مع الـ hemoglobin A1C، يعني
تبين أن الـ 1,5 AG ممكن يُكشف عن بعض الحالات
التي فعلياً فيها ارتفاع في مستوى
الجلوكوز، Spikes، يعني كما قلنا
postprandial Spikes من الـ Hyperglycemia
و هنا عندنا مثال، عندنا هنا patient
fifty year old female، و الـ hemoglobin A1c فحصوه
وجدو 7.4 بالمئة، و عندما فحصوا الـ
ثلاثمائة milligram اللي هو في الأربع وعشرين ساعة
في الـ type one، الـ type two diabetes mellitus برضه
microalbuminuria occurred in 38 percent of
participants in a cohort study. يبقى الـ type one و
الـ type two طبعا يعني من الـ complications أنه يصير
في عندنا اللي هو microalbuminuria، واللي ممكن تتطور
إليه برضه macroalbuminuria
التحقق من الـ diabetic nephropathy يعتمد على تجارب
تجارب ألبومينية.
تجارب ألبومينية، يتم تجارب الكلى، وبنشوف إذا
في عندنا يعني بدأت الـ... ممكن الـ nephropathy أو
بدأ يصير في عندنا خلل في الكلى. Persistent
proteinuria detectable by routine screening
الـ persistent اللي هو proteinuria أو اللي هو
سمّيناها الـ macroproteinuria detectable by routine
screening test. الألبومين اللي هو excretion rate
أكثر من 200 ميكروجرام لكل دقيقة، أو اللي هو أكثر
من 300 مليجرام زي ما حكينا في الأربع وعشرين ساعة طبعا
إذا كان في عندنا persistent proteinuria، أو اللي هو
macroalbuminuria، معناته هذا بيوحي أنه
في عندنا overt diabetic nephropathy
طبعا هذا يعني من الـ... أكيد اللي هو الـ long term
complications associated with long-standing
disease. Once diabetic nephropathy occurs, renal
function deteriorates rapidly and renal
insufficiency evolves. وطبعا ممكن ينتهي المريض بـ
اللي هو end-stage renal disease و renal failure
Treatment at this stage can retard the rate of
progression without stopping or reversing the
renal damage. عشان
هيك طبعا، المتابعة مهمة، يعني أنه نكشف عن وجود الـ
... الـ... الـ albuminuria، أو زي ما قلنا كانت يعني
تسمى سابقا microalbuminuria، وبالتالي يعني ممكن
يكون فيه فرصة للتدخل ومنع حدوث الـ... الـ renal
failure
يبقى preceding this stage، اللي قبل مرحلة الـ
macroalbuminuria، فيه أنه مرحلة of increased
albumin excretion rate not detected by routine
dipstick methods. يبقى بالطريقة اللي هو العادية
اللي بنفحص فيها الـ protein، والـ dipstick مش ممكن
أن نقدر نعمل detection لهذه الكميات القليلة من
الألبومين اللي يتراوح بين عشرين إلى مئتين microgram
في الدقيقة، أو ثلاثين إلى ثلاثمائة milligram لكل
اللي هو الأربع وعشرين ساعة تماما، وهذه المرحلة اللي
قلنا microalbuminuria، أو albuminuria. Current
nomenclature has eliminated the term
microalbuminuria. إن macroalbuminuria يعني الآن لأنه
يعني ممكن تفهم خطأ اللي هي microalbuminuria تماما
أنه بنحكي يعني عن albumin اللي هو ممكن يكون يعني
micro، أو يعني صغير، واستبدلوه بالـ albuminuria، لكن
لغاية الآن يعني ناس كثير بتستخدم اللي هو الـ micro
albuminuria والـ macroalbuminuria
تمام. يبقى السبب زي ما قلنا إن الـ macroalbuminuria
يعني ممكن يكون misleading، آه يعني ما بيتفهم
المصطلح بشكل صحيح. implies a small version of the
albumin molecule rather than an excretion rate of
albumin greater than normal but less than detectable
by routine methods. يبقى ممكن نفهم إن micro معناته
إن في عندنا يعني زي نسخة، لكن اللي هي أصغر، ممكن من
الـ albumin الطبيعي. وبتاع، علشان هيك اللي هو الـ micro
albuminuria، يعني لا يُحبّذ استخدام هذا المصطلح، لكن
إحنا الدارج اللي... اللي فعليا بيستخدم هو الـ micro
albuminuria طبعا
المشكلة هون أنه بيصير في عندنا مرور لـ الـ albumin عبر
الـ glomerulus، هي عبارة عن tuft of capillaries
زي ما أنتم عارفين، واللي من خلالها بيصير عملية الـ
wall filtration للـ blood، وفي عندنا طبعا يعني اللي
هي الـ proteins اللي molecular weight أقل
من
تقريبا ستين كيلودالتون، يبقى الـ... إذا كان أكبر من
ستين كيلودالتون يبقى ما بيسلّحهوش filtration، بفضل موجود
بالدم، إذا أقل ممكن يسلك filtration، الآن بيصير
في عندنا مشكلة في الـ... الـ pores الموجودة في الـ
capillaries، وبالتالي هذا بيسمح بمرور اللي هو
proteins اللي الـ molecular weight بتاعتها أكبر من
ستين كيلودالتون، اللي هو زي الـ albumin، وبالتالي
بنلاقي أنه بدأ يصير في عندنا concentration أعلى من هذه
الـ proteins في الـ urine. يبقى متابعتنا لكميات
الألبومين اللي بتسلك excretion في الـ urine بتعطي
indication عن حالة الـ microvessels في الكلى
وبالتالي الـ risk للإصابة بالـ diabetic
nephropathy، أو يعني مستقبلا بالـ end-stage renal
disease. يبقى persistent albumin excretion rate
greater than 20 microgram per minute represents a
twenty-fold greater risk for the development of
clinically overt renal disease. وإذا كان إن الـ
excretion أعلى من عشرين microgram بالدقيقة، يبقى
معناته الشخص هذا عنده الـ risk عشرين مرة أكثر
لإصابة بالـ kidney disease، وبالـ patients في
الـ type 1 أو الـ type 2،وبرضه العديد من الدراسات أكدت
هذا الكلام، وأكدت إن الـ increased urinary albumin
excretion in patients with diabetes mellitus
precedes and is highly predictive of diabetic
nephropathy, end-stage renal disease,
cardiovascular mortality، والـ total mortality
بشكل عام
والمتابعة مهمة، لأنه فعليا إذا كان تم الكشف
عن الـ albuminuria، يبقى التدخل العلاجي ممكن يقلل
من احتمالية إصابة الشخص مستقبلا بـ kidney disease
وهذا من خلال دراستين، اللي هو اسمها DCCT و UKPDS
هادول الدراستين أظهروا إنه intensive diabetes
therapy can significantly reduce the risk of
development of increased albumin excretion rate
and overt nephropathy in individuals with diabetes
يبقى التدخل ممكن فعليا يقلل من اللي هو يعني الـ
nephropathy، أو الإصابة بالـ renal disease، عشان
هيك المتابعة لمستويات الـ albumin بالـ urine مهمة
برضه اللي هو الزيادة في الـ excretion لـ الـ albumin
بالـ urine برضه مرتبطة بالـ cardiovascular diseases
برضه، وزيادة في الـ albumin excretion rate
identifies a group of non-diabetic subjects at
increased risk for coronary artery disease. وكمان
حتى عند اللي هو الناس ممكن اللي مش مصابين
بالـ diabetes، ممكن استخدام هذا الفحص لمعرفة خطر
إصابتهم بالـ coronary artery disease من الـ
interventions. الـ control of blood glucose
concentration و blood pressure، particularly with
angiotensin-converting enzyme inhibitors، عشان اللي
هي من مخفضة، طبعا أدوية المخفضة لـ الضغط. Slow the
rate of decline in renal function. وهنا
اللي هو نتائج الدراستين اللي حكينا عليهم، اللي هو
الـ DCCT والـ UKPDS، وفي دراسة أخرى أيضا، Kumamoto
التخفيض في الـ hemoglobin A1C يعني هون في هذه الدراسة
الأولى، من ٩ إلى ٧.٢، قلل الـ incidence of
complications للـ retinopathy بنسبة ٦٣٪، نفروباثي
بنسبة ٥٤٪، نيوروباثي بنسبة ٦٠٪، والـ cardiovascular
disease بنسبة ٤١٪. دراسة ثانية قللوا الـ hemoglobin
A1C من ٩ إلى ٧ برضه، هذا قلل من الـ complications
بالـ retinopathy والـ nephropathy، وأيضا حسّن من اللي هو
يعني عمل اللي هو الأعصاب، أو الـ neurons. والدراسة
الثالثة قللوا الـ hemoglobin A1C من ثمانية إلى سبعة
وهذا برضه قلل من الـ incidence لـ الـ complications
زي الـ retinopathy والـ nephropathy وأيضا الـ
cardiovascular disease
هيك بنكون أنهينا اللي هي محاضرة الـ diabetes
mellitus الجزئين، وبيضل عندنا الـ case studies اللي
هنشوف إن شاء الله في اللقاء الوجاهي، ويعطيكم ألف
عافية