السلام عليكم و رحمة الله و بركاته مرة ثانية بنلتقي
بطلابنا و طالباتنا الأعزاء اليوم راح نتحدث عن
موضوع ثاني في المرة اللي فاتت حكينا عن تعريف شو هو
طب التأهيل، شو فوائد طب التأهيل، ليش الآن في
ازدياد على الطلب على طب التأهيل والآن راح نتحدث عن
أهمية موضوعين أساسيين في تنفيذ عملية التأهيل الطبي
وهي التقييم ووضع الأهداف أهم شيء فيه هو وضع
الأهداف اللي بدنا نمشي عليها ونحققها مع المريض في
التقييم أول حاجة بنعملها هو the history taking زي أي
مريض كان بيدينا على المستشفيات فالـ history taking
هو يعتبر يعني هو له الأهمية القصوى يعني بعض الناس
بيقدروا الـ history taking مع الـ physical
examination بتديلك أكثر من ثمانين لتسعين في المئة
من التشخيص وكل ما تريد أن تعرفه عن حالة المريض و
ما تبقى من خمسة في المئة أو عشرة في المئة هذه ممكن
تتاخدها من confirmatory testing من extra testing
زي CT scan, MRI, ultrasound, فحوصات مخبرية إلى آخره
فالـ history والـ physical examination هدول يعتبروا
paramount importance يعني هم من أهم المكونات اللي
لازم تعملوا مع أي مريض عشان تعرف كيف طبيعة الإصابة
كيف صارت العاقة كيف صار عنده هذا الشلل أو الكسر
إلى آخره لأن طريقة العلاج قد تتغير بتغير معرفتك عن
طبيعة المرض اللي صار عند المريض طبعًا زي أي مرض
ثاني نبدأ بشغلة اسمها chief complaint أو الشكوى
الأساسية ولكن عندنا هنا الشكوى الأساسية مش راح
تكون مثلًا مغص أو أو انعدام حاسة الشم أو زي هيك راح
تكون بالأصل مثلًا عدم القدرة على تحريك الأطراف
السفلية أو وجود مثلًا شلل في طرف معين أو وجود مثلًا
عدم القدرة على الحكي، على الكلام، على المضغ، على
الأكل، إلى آخره بعد ما ناخد الـ chief complaint بدنا
ناخد الـ history of present illness وهنا بنركز على كيف
تطور المرض عند هذا الشخص، هل هو كان مع الولادة
مثلًا ولا كان في الطفولة ولا هذه الحالة المرضية
اجت لما كان مثلًا بيمارس رياضة معينة وسقط أو أكل
هواية أو أصيب بحادث طرق الآخر في الأشياء اللي فيها
مثلًا زيادة ونقص في الأعراض ضروري أنه ناخد الـ
severity status والـ timeline تبع الـ signs والـ
symptoms يعني مثلًا لو شخص بيزيد عنده بخف الألم
اللي موجود في الظهر ضروري نعرف إيش العوامل اللي
بتزود هذا الألم؟ إيش العوامل اللي بتقلل هذا الألم؟
إيش الـ quality تبع الـ pain اللي موجود؟ والله هذا
الألم اللي موجود عنده مثلًا يتبع النوع تبع الـ
lancinating pain كأنه شفرة وبتمزق أو stabbing شيء
بنخز أو electrical shooting كأنه صاعقة كهربائية أو
ضل هيك شيء ضاغط فقط يعني مش بالشكل اللي هو قادر
يصفه أو مثلًا والله compressing pain أو tightening
pain كأنه في حبل وقاعد بِشد بِشد على المنطقة كل هذه
الأنواع كل نوع منها ممكن يحولك يحيلك بشيء معين عند
المريض برضه الـ region وين الـ region اللي موجود فيه
الألم هل موجود مثلًا في الصدر في أي جهة من الصدر في
الطرفين في أي جهة من الطرفين هل موجود في أكثر من
منطقة هل بيشعّ الألم لمنطقة ثانية اللي بعده ممكن
احنا نفحص الـ severity جداش حدث هذا الألم أو حدث
الشكوى عند المريض ممكن أنت تستخدم مقياس مثلًا مقياس
الـ visual analogue scale مثلًا من zero لعشرة عشرة
أقصى درجات الألم اللي ممكن تخيلها إنسان و zero no
pain واحد ألم طفيف جدا الـ T تعني وقفة وقفة وقفة
وقفة وقفة وقفة وقفة
وقفة وقفة وقفة وقفة وقفة وقفة وقفة وقفة وقفة وقفة
وقفة
بدأت أشتغل مع المريض على سبيل المثال بدون ما أعرف
إيش هو عنده ممكن أنا أضره يعني على سبيل المثال
يجيني مريض وفيه عنده مثلًا جلطة على سبيل المثال
وفيه عنده ضعف في عضلات الأطراف العلوية وعضلات
البطن وعضلات الجهاز التنفسي وإلى آخره فالـ الشباب اللي
بيشتغلوا في قسم العلاج الطبيعي حبوا يعملوله تقوية
للعضلات باستخدام electrical stimulation بدون ما
يسألوا إيش في عنده قبل كده وطلع هذا المريض بالصدفة
اكتشفوا إن هو مركب pacemaker, pacemaker يعني جهاز
بنظم عملية نبض القلب بالأوضاع التابعة لها المختلفة فهذا
ممكن يؤدي بحياة المريض أو يقتل المريض فلازم نعرف
هذا الشيء حالة ثانية مريض في عنده مثلًا بلبسي يعني
حالة الصرع فهذا المريض لازم يتخذ special
precautions هو بتعامله معه عشان ما يسقط الآخره
مريض في عنده Parkinson ممكن يسقط في أي لحظة مريض
بياخد أدوية تفقد التوازن أو بياخد أدوية ممكن ت...
التوتر دقت إلى آخره برضه الـ hospitalization والـ
surgery بدنا نعرف والله المريض دخل في المستشفى قبل
كده ولا لأ؟ طب ليش دخل المستشفى؟ ربما يكون في عنده
كسر كان في الحوض فإنا لما أعرف إنه في عنده كسر في
الحوض وفي عنده تثبيت داخلي هذا الشخص لا يجوز إنه
نسوي له weight bearing extra على هذه المنطقة كده
نؤدي لكسر ثاني في مكان العملية الـ allergies الحساسية
إذا موجود عنده من طعام معين، من دواء معين، من...
من دهون معينة، ليش هذا بنسأله؟ لأنه في حالات كثيرة
مجرد ما يحطوا عليه الـ gel المعين اللي بيستخدموه
في العلاج الطبيعي ممكن يصير عنده ردة فعل تحسسية و
المريض بعضهم قد يصل إلى مرحلة الـ anaphylactic
shock وهذا شيء خطير برضه في بعض الناس عندهم حساسية
من أكل معين من أدوية معينة طب هذا المريض سيبقى في
المستشفى أقل شيء شهر أو شهر ونصف ف... وكل يوم بديه
يتلقى ثلاث وجبات فهنا ممكن يشكل على حياته خطر الـ
family history الـ family history اللي بدنا نشوف
والله هل في حد في العيلة يعني في عنده مرض زي هيك؟
كيف عيلته؟ كيف ولاده؟ قد يكون هذا المرض يعني مرض
وراثي أو مرض يعني منتشر في العائلة والأفراد مش هو
الوحيد وشوفنا عدة حالات أن المريض ده مثلًا بحالة من
ضعف العضلات شديد والأهل يدّعوا إن هذا الشيء صار بعد
حادث طرق ولكن بعض الأخوة في الفريق الطبي يحاولوا
يعملوا استقصاء للمعلومة الحقيقية فيكتشفوا إنه هو و
أخوته كانوا زي هيك من صغرهم فقط هم هذا الدعاء عشان
ياخدوا فلوس من التأمين فهذا لازم إنه يثبت بالخدمة
الـ social history كيف علاقته مع زوجته مع أولاده
قديش عنده أولاد؟ قديش عنده أفراد أسرة؟ الـ hobbies
اللي هو بيحاول يمارسها الهوايات كيف... إيش الأشياء
اللي بحب يعملها لما يطلع برّا؟ إيش رياضاته اللي بحب
يعملها؟ طب ليش مهمني أعرف هذا الشيء؟ لأنه بكرا في
برنامج التأهيل الطبي عندك اليوم 24 ساعة
فهو راح ياخد مثلًا كشف طبيب ومتابعة طبية بمقدار مثلًا
ساعة في اليوم فرضًا وبده رعاية مرضية كمان ساعة أو
ساعتين بده جلسة علاج طبيعي أو جلستين بمقدار ساعة
ساعة ونصف بده جلسة علاج وظيفي ساعة ساعة ونصف بده
جلسة علاج نفسي أو علاج ترفيهي كمان ساعة فمعنى الحلو
هو استغل من يومه خمس ساعات أو ست ساعات ولكن بقى في
اليوم 20 ساعة نام منهم 8 ساعات بقى عندنا
12 ساعة هدول 12 ساعة لازم يتعبوا بأنشطة
ترفيهية الأنشطة الترفيهية لازم ناخدها من رغبات و
تفضيلات المريض يعني ناخد بعين الاعتبار شو الشيء
اللي كان المريض بحب يعمله socially في الماضي فلازم
ندخله في الـ history تبعه أو عفواً في الـ program
العلاجي تبعه عشان نقدر نستجيب معها ونستفيد منها
في الأنشطة العلاجية برضه بدنا نعمل review of systems
قبل ما نبدأ تنفيذ الخطة بتعملوه بسرعة زي ما
اتعودتوا من خلال يعني هل في عندك ضيق في النفس مثلًا
فرقعة عندك مثلًا كحة عندك influenza عندك حرارة
عندك مثلا بتحس في عندك وجع في العضلات مجرد yes or
no في عندك دوخة في عندك شعور مثلا بالدوار
بالعينين، في عندك مشكلة في الحكي، في عندك خدران،
في عندك ألم، ضعف، يعني بتبدأ من فوق بتصل لتحت
بسرعة yes or no في مقولة لـ .. لـ الـ father of
medicine اللي يطلق عليه William Osler بقول ما قولته
الشهيرة don't touch the patient state first what
you see يعني ممنوع تلمس المريض تبتدأ بالشيء اللي
بتشوفه and cultivate your power of observation نمي
مهارة الملاحظة عندك وأنتم على ما يعني مع ذكر في
سنة أولى ذكرت لكم خمس مكونات للطبيب الموصوعي
المميز بالإضافة إلى أن يكون عنده encyclopedic brain أنه
يكون في عنده detective eyes عينين
المخبر اللي هو بلاحظ كل شيء وبدونه قبل ما يبدأ
يفحص المريض، ضروري أنه في فحص المريض بدنا نتابع الـ
sequence بنبدأ بالـ inspection ثم الـ palpation ثم
الـ percussion ثم الـ auscultation بما ينطبق على
الصدر والرئتين وعند البطن ممكن احنا الـ
auscultation نقدمها على الـ palpation الآن الـ
physical examination performed by the team سواء
بشكل منفصل كل عضو من الفريق بعمله بشكل منفصل أو
بشكل شامل يعني الفريق مع بعضه بيقيم أنا عن نفسي كنت
أقوم بالتقييم بشكل كامل أنه أقوم أنا والعلاج
الطبيعي والعلاج الوظيفي بتقييم المريض ويكون معنا
التمريض في أول يوم يجي فيه المريض على المستشفى و
لاحظت أنه هذا شيء بيقلل إهدار الوقت وبيحسن التوافق
على القياسات بشكل .. يعني بشكل جماعي أنه بدل ما
أنا بدي أقيم قوة الحركة وأكتب أنه هذا عنده قوة الـ
muscle power عنده 3 على 5 أو 2 على 5 ويجي بعد
العلاج الطبيعي يكتب لأ هذا 1 على 5 والعلاج
الوظيفي يكتب يقول لأ هذا 4 على 5 لأ احنا بنقيمه وفي
نفس اللحظة بنتوافق على أنه هذا فعلاً 2 على 5
مثلاً الـ sensation نفس الشيء الـ tone نفس الشيء الـ
range of motion برضه الفريق ممكن يراقب المريض يطلب
منه يقف يمشي ويتحرك يمين وشمال والآخر العلاج
الوظيفي بيقيم الـ function level شو الوظائف اللي
ممكن يقوم فيها المريض وشو الـ assistive devices
اللي محتاجها المريض، الممرض اللي .. أو الممرض اللي
بيكون شغال معناه بده يقيم الجلد الـ integrated
بتاعك الـ skin هل في عنده جروح في الـ skin؟ هل في
عنده أي تخرّجات؟ الـ feeding كيف طريقة الأكل تبقى؟
هو اللي بياكل لوحده ولا محتاج مساعدة؟ الـ bowel
function كل يوم بي .. بي .. بيحرك الأمعاء تبعته؟
مستوى الأمان في السرير؟ الـ judgment عند المريض؟
الأخصائي اللغة بدو يقيم اللغة تبع المريض والـ
communication إذا كان في عنده مشاكل، الـ
psychologist بدو يقيم الـ cognition والـ perception
والـ psychological status برضه إذا كان عنده مشاكل
الـ social worker أساسي في كل فريق لأن هو بيعمل
زي التقييم لـ interaction between the patient and
his family and can provide useful information
regarding family structure، الـ finance، الـ
equipments needed for that patient
الآن بنقيم المريض بنعمله زي ما بتعملوا التقييم
التقليدي تبع الـ neurological examination لكل
المرضى بنضيف عليه الـ neuromuscular والـ
musculoskeletal التقييم للعضلات والعظم عند المريض
فبنبدأ بالـ cerebral function بعدها الـ cranial
nerves بعدها الـ cerebellar function بعدها الـ motor
sensory و reflexes إلى آخره الآن الأساس في التقييم
تبعنا أنه نبني على التقييم اللي انعمل في المستشفى
لأنه هذا المريض بدنا نذكر أنه ما جاش مباشرة من
مكان الإصابة وجاء عنا على المستشفى هذا المريض قبل
ما يصل عنا كان في مستشفى ثاني الشفاء أو ناصر أو
الاندونيسي أو الـ رانتيسي الآخر وبعده حول على
مستشفى التأهيل سواء مستشفى الوفاء أو مستشفى الأمل
أو مستشفى أبورية أو مستشفى الجامعية العربية إلى
آخره، فالهدف أنه احنا نبني على ما تم إنجازه في
الماضي ونتأكد لأن بعض الأحيان بيكون الأطباء إخوانا
زملائنا الأطباء في المستشفيات قد يكون يعني نسي
يعمل شغلة مثلاً معينة هناك والمريض كان في عنده
مثلاً خلل في الحركة أو خلل في التوازن ولكن بسبب
سرعة الأحداث في الطوارئ لم ينتبه لها أو قد يكون عند
المريض تطور شيء جيد وبعد ما حول من هناك وفي خلال
الثلاثة أيام اللي بيجي فيهم كانت تغيرت الوضعية تبعته
بدل ما كان عنده جلطة في اليمين صار في اليسار و
نِمين الآن الجلطة بدل ما كانت mild صارت moderate
صارت severe ضروري أن احنا نقيم نسوي
lateralization هل في عنده أي مشكلة في جهة من
الجهتين Lateralization في جسمه، Localization نشوف
وين مستوى المشكلة هل المشكلة موجودة على الـ
peripheral ولا الـ central وين الـ central هل موجودة
في الـ spinal cord ولا موجودة في الـ brain ولا
موجودة في الـ brain stem وين في الـ brain هل موجودة
في الـ right hemisphere في الـ left hemisphere في الـ
frontal lobe temporal lobe parietal lobe occipital
lobe وين موجود ضروري أن نعرف هذه الشغلات
lateralization localization levelization of main
leg الـ cerebral function طبعاً أنا مش راح آخذ في
الأشياء اللي أخذتها أكيد مع أخونا الدكتور إياد اللي
هو الفحص اللي بتاع الأعصاب فمش راح أخوض فيها كثير
يعني هي الأشياء التقليدية ولكن في الأشياء الـ
peculiar يعني أشياء خاصة جداً لطب تأهيل أصلاً نتطرق
لها طبعاً في level of consciousness تعملوه بالشكل
التقليدي بنشوف الـ level of arousal awakening
بالمستويات المختلفة تبعته الـ speech ضروري أن
نعرفه أن نشوف نوع الـ speech اللي عند المريض clear,
slurred, staccato, staccato زي عمل زي بخ بغاء بعيد
آخر كلمة مثلاً كيف حالك كيف حالك حالك حالك حالك
حالك حالك حالك حالك ممكن المريض بيصير يكرر آخر
جائع جائع جائع جائع جائع جائع الـ verbal responses
للمريض للأسئلة الـ ability to understand عشان نعرف
إيش نوع الـ aphasia اللي موجود عنده إذا فيه اندو
aphasia ممكن بعض الناس ما فيش اندو aphasia بس عنده
dysarthria difficulty in the mechanics of speech
يعني عنده العلة مش عصبية عنده العلة في الـ .. في الـ
.. في الأدوات اللي بتخرج الكلام فخروج الحروف مش
واضح الـ articulation of the oral muscles مع اللسان
فيها مشكلة فيصير في عنده خلل في إخراج الأصوات أما
الـ aphasia فهي خلل في الكلام نفسه مش المشكلة في الـ
mechanism يعني مش في الأدوات اللي بدها تخرج الكلام
لأ هي المشكلة عندي في اللغة نفسها في عندي عدة
أنواع في عندي temporal aphasia في عندي frontal
aphasia وفي عندي global aphasia Temporal aphasia
العلة هنا عندي في الـ Wernick's area فعندي مشكلة
في الـ reception أن المريض استيعابه للكلام استقباله
للكلام في عنده مشكلة فالمريض غير قادر على فهم و
التعامل مع الكلام الـ patient بيحكي كلام ولكن كلام
خارج الدائرة لأن هو مش فاهم عليكي إيش اللي أنت
بتقول له الـ frontal aphasia هنا المشكلة في التعبير
ليس عنده قدرة على تصميم أو استخدام اللغة وهنا
العلة بتكون عندنا في الـ Broca's area اللي هي
موجودة في الـ frontal lobe وهذه المشكلة المريض
بيصير في عنده فاهم بتقول له كيف حالك فهو بيقول لك مثلاً
لأ لأ لأ لأ لأ جائع ولو لو لو فهو المريض فاهم بس
مش قادر يعبر الآن الـ global هنا بتكون في end
المشكلة في الشبكة الـ connecting fibers اللي موجودة
بين الـ temporal language area و بين الـ frontal
language area الـ mini-mental state exam هذا شهير جدا
و سهل إجراؤه في خلال دقيقة و برضه أنتو أخذتو فمش
راح ناخد فيه ممكن خلاله أنت تركز على الـ calculation
الـ safety الـ judgment الآخر الآن الـ physical
examination ضروري أن أنت تفحص كل شيء بشكل
symmetrical في الجهتين تفحص الـ upper و تفحص الـ
lower في الـ cranial nerves بنفحص الـ nerve اللي هو
شاكين أنه فيه مشكلة يعني مش معقول إذا أنا المريض
جايين و ما فيش عنده أي عرض عصبي أو ما فيش عنده أي
lateralizing sign يعني أنه أنا بدي أفحص كل الأعصاب
ما هو شايف أنه طبيعي فالفحص هذا بنجريه على المريض
اللي احنا شاكين أنه في عنده مشكلة فرضا المريض عنده
المشكلة peripheral أصلا في أعصاب العصاب الترافية
فما فيش داعي أني أنا أفحص هذه الأشياء إلا غير إذا
كان أنا شاكي أنه في عنده مشكلة مثلا في حركة العين
في حركة اللسان في حركة الـ shoulders الأخرى ولهذا
السبب لن آخذ في هذه الفحوصات لأن كلكم عارفينها
و حافظينها ما شاء الله okay نيجي لشغل ثاني وهو فحص
الـ muscle tone و الـ motor power في عندي هنا five
patterns of muscular weakness لو عندي weakness في
عندي upper motor neuron pattern, lower motor
neuron pattern, myopathic pattern, and poly pattern
أو neuromuscular junction disease و في عندي الـ
functional weakness اللي إلها علاقة بالـ old age
و disuse okay الـ upper motor neuron هذا يعني أنها
موجودة في أي مكان ما بين مصدر البرنامج و الجلد
الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص
بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد
الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص
بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد
الخاص بالجلد الخاص بالجلد الخاص بالجلد
الخاص بالجلد
الخاص بالـ بابنسكي sign طبعا احنا حكيناها في مادة
الـ neuroscience و بنعيد بنذكر فيها أنه لو عملنا
أي painful stimulus on the foot, sole or shin أو
مليوس بيصير في عندي fanning of the four toes و في
عندي dorsiflexion of the big toe أما الـ Lower
Motor Neuron فهذا بنحكي هنا عن الـ lesion
anywhere below the upper motor including الـ
anterior horn cell لحد ما نصل لـ neuromuscular
junction يعني الـ anterior horn cell اللي موجودة
في الـ anterior horn تبع الـ spinal cord تعتبر جزء
من الـ Lower Motor Neuron هنا الـ features
including hyporeflexia، hyperreflexia، muscle atrophy،
decreased tone، flaccidity، fasciculation but without
claustrophobia الآن الـ muscle tone اللي هو الـ tone
تبع العضلة أو الشد اللي موجود في العضلة هذا مهم
جدا أن احنا نلاحظه لأن من خلاله ممكن احنا نقيم
حالة المريض هل حالة المريض هذا قد تستدعي للعلاج ولا
لا تستدعي و إيش نوع الإصابة اللي عنده فبنلاحظ الـ
muscle bulk الكتلة العضلية الـ wasting الضمور اللي
في العضلات الـ fasciculation الحركة الضئيلة اللي
بنشوفها الـ muscle tone هو resistance to passive
stretch بنخلي أول حاجة المريض relax عضلاته مش
مشدودة بنحاول نشغل انتباهه عن المحيط نتحدث
معاه و من خلال حركة passive يعني بيقوم فيها الشخص
الممتحن مش الشخص اللي هو عليه بنقوم بالفحص
passively repeat movement with different speeds
يعني مثلا بمسك إيده من عند طرف الـ wrist و بحط إيدي
تحت الكوع و بسير أفرض أعمل flexion و extension و
أشوف إذا في موجود مقاومة ولا لأ هذا الشيء ضروري أن
يكون ما فيش مقاومة بتاتا عشان نسميها normotonia و
برضه ما فيش ارتخاء بتاتا في هذه المنطقة عشان أنا
أسميها أنه normotonia okay we need to assess both
muscles distal muscles و proximal muscles in both
right and left right and left side of the body الآن
بنقوم بمقارنة بين العضلات في كل المناطق سواء in
the upper parts of the body and lower parts و برضه
بنفحص الـ test الـ power تبعت العضلات عن طريق
flexion و extension في مناطق مختلفة من الجسم
الـ muscle tone normal أن يكون فيه اندي slight
resistance throughout the whole range of motion
يعني في طول المسافة اللي أنا ببدأ فيها من عند الـ
rest joint لحد ما أمتد لـ full extension و لعند ما
أرجع لـ الـ reflection في اندي هيك كأنه في حبل في
جلبه جوا و ماسك الإيد مع بعضها ولكن مبتسع مبتسع
ولكن لو في عندي increase في الـ tone يعني كأنه أنا
بدي أفرد الإيد فيه مو .. فيه بدي أبدي الجهد عشان
أفردها فهذا في عندي increase resistance to
movement في عندي .. هذا قد يكون abnormal بالذات
إذا كان sudden resistance كل ما أسرع كل ما زادت
المقاومة هذه بتسميها spasticity تعريف
الـ spasticity طلاب العزاء هو velocity dependent
increase in muscle tone يعني كل ما أزود السرعة كل
ما بزيد المقاومة كل ما أخفف السرعة كل ما بتقل
المقاومة وهي هذه الـ spasticity و هذه بتدلل على
upper motor neuron lesion برضه في عندي .. إذا في
عندي مشكلة continuous resistance as we bend كأنه
أنا فيه عندي سيخ خرصاص و قاعد بفرد فيه فيه مقاومة
على طول المدى الحركي هذا المريض قد يكون فيه عنده
lead pipe rigidity و هذا يكون فيه عنده Parkinson
disease في حالة ثالثة ممكن المريض فيه عنده
intermittent resistance يعني طول ما أنا بفتح كل ثلاثة
سنتم في عندي بسمع كأنه طجة كأنه أنا جالس بفتح
terrace الـ .. الساعة هذه اللي .. اللي بيلبسوها
الشباب عشان يحطوا التوقيت و الاتجاه بتحس أنه في قرص
فوق و كل ما تطجه بعمل تك تك تك تكوة دي سموها
cogwheel rigidity اللي هو العربة القديمة الريفية
اللي كانوا ينتقلوا فيها في المناطق على المرتفعات
فعشان ما تزحلجش العربة تبع الحصان فكانوا يحطوا
نتوءات في العجل هذه النتوء كل ما العجل يتحرك
للأمام خمسة سنتم بتسمع تق تق تق و برضه هذه بتدلل أن
المريض عنده Parkinson disease بعض المرضى بيصير في
عنده الحركة كأنه أنت إيده مصبوبة صبونة و بتفردها
بتتحركش و بتسكرها بتتحركش فهذا المريض بنسميه عنده
Paratonia أو rigidity و هولتون و هذا المريض قد يكون
في عنده حالة بنسميها احنا bilateral frontal lobe
damage اللي هو مركز الـ motor control في الدماغ الآن
قوة العضلة من قيمها بناء على مقياس اللي هو فيه ست
درجات six grades zero to five الآن للعلم لو أنا
طلبت من مريض أنه حرك إيده لفوق ما حركش بقوله حرك
إيدك لتحت ما حركش طب حطيت إيده على سطح طاولة قلتله
حرك إيدك شمال و يمين برضه ما حركش قد إيش القوة عنده؟
Zero Zero على خمسة طب جيت قلت للمريض حرك إيدك شمال
و يمين يعني أي وسيلة حاول يحرك ما فيش حركة ولكن طلعت
لجيت بعض الألياف العضلية fibers ظهرت فيها بعض
الحركة فهذه fasciculation يعني بعض الـ physical بعض
الألياف اللي حركت فقط بس مش العضلة ككل و لم ينتج
عنها تحريك مكاني للعضلة فهذه بنصنفها واحد على خمسة
طب أنا أجيت قلتله بعد ما اشتغلت معاه رياضة و كل
التمرين ارفع إيدك فوق ما قدرش طب حرك إيدك على
الشمال و إلى اليمين حركها صار عندي اتنين على خمسة
الآن أجيت بعد كده قلت للشخص هذا بتعملي مقاومة فوقه
بعد تمارين صار يعمل مقاومة بس مقاومة خفيفة يعني لو
حطيت أصبعي فوقه ممكن يشيل أصبعي بس ب .. ب .. ب ..
ممكن ي .. ي .. ي .. عفوا ما يشيلش أصبعي ولكن لو
قلت له يرفع يده لوحده راح يرفع يده لوحده هذا
المقياس جدّيش هذا المقياس هالجيته سمينا
الثلاثة على خمسة الآن هذا الشخص بجهته عملت مقاومة
أكثر عليه mild resistance و رفع يده برضه فوق و
رفع الـ resistance صار تصنيفه أربعة على خمسة فبجهته
أنا حطيت full resistance فوق المريض ومع هذا
المريض قدر يرفع يده against resistance and
against gravity فهذا بنصنفه على خمسة على خمسة وهذا
أعلى المستويات طبعا هذه الصورة في عند العضلات
الأساسية والـ nerve supply لها بحيث لو العضلة
صار فيها خلل عدم القدرة على تنفيذ الحركات flexion
extension rotation الأخرى فبعرف أن هو المستوى
الحركي اللي هو انضرب عند هذا المريض الـ range of
motion مهم للغاية لأن كل شخص لازم يقوم بالحركة
الطبيعية لازم يكون في عنده full range of motion
وإلا الحركة راح تتوقف عند حد معين لأنه المريض
لا يستطيع أن يصل إلى مدى الحركة الكامل لأن الشيء
الآن في عندي بتدقيسه active range of motion و
passive range of motion الـ active range of motion
عادة بنبدأ فيه في الأول بنخلي المريض يعمل flexion
extension abduction abduction rotation في المدى
الطبيعي وبنخلي المريض يقوم فيه طب ليش بنخلي المريض
يقوم فيه خوفا أنه لا سمح الله أنه يكون في عنده كسر
أو كدمة معينة وأنا لو أنا بدي أقوم بالمدى الحركي
أنا أزيد له المشكلة فأنا بخليه المريض هو اللي يقوم
بالمدى الحركي في البداية وبعد كده إذا لم يكن لديه
مشاكل أنا بعد كده بقوم بفحص المدى الحركة بإيدي
فبنسميه passive range of motion الآن المدى الحركة
ممكن يكون normal وممكن يكون hypo وممكن يكون
hyper يعني ممكن يكون decrease range of motion فيصير
في عندي hypermobility أو يكون في عندي زيادة في
المدى الحركي يعني المفروض المدى الحركي يكون 180
فالمريض بيفرض يده 190 فهذا عندي hypermobility أو
hyper extensibility الـ muscle length برضه مهم
للغاية أنه بدنا نحاول العضلة نحطها في الـ full
length تبعها ونعمل maximum distance between الـ
original insertion لازم تكون في الجهتين الطول نفس
الشيء تخيلوا أنه مريض فيه اندولا سمح الله حرق في
الـ upper limbs فبنلاقي عنده عدد الـ biceps منكمشة
والطول تبعها قصير جدا فهذا المريض مش راح يقدر
يفرد يده بالوضع الطبيعي فالتقييم هذا بيفيدنا في
أنه عشان نعرف أي عضلات راح نشتغل وإيش الخطة راح
نستخدمها ممكن إذا المريض عنده الـ range .. الطول
العضلة فقط قصر فيه بمقدار واحد سم 2 سم ممكن
أنا أشتغل معه بشكل mild أستخدم معه أدوات less
invasive ولكن لو المريض مثلا في عنده الـ muscle
shortening very very severe ممكن هذا المريض يحتاج
جراحة يحتاج تطويل للوتر وبالذات بنحكي على
Achilles tendon فبنبعت المرضى لأطباء العظام
بنقول لهم والله هذا المريض في عنده قصر ومقدرش ينزل
رجله لتحت وعنده shortening very severe فهذا
بيعملوا له مثلا Z-plasty في Achilles tendon و
بيطولوا له الوتر وبرضه بنقيم إذا كان هذا القصر ناتج
عن spasticity ولا flaccidity الـ sensory testing
هذا برضه بدنا نشوف فيه لأنه كل كو أخدته وسهل جدا
ولما بدنا نقيم بدنا نبلغ المريض أن احنا بدنا نقيم
هذا الشيء و .. و .. و بدنا نعمل الفحص التالي، بدنا
نفحص الإحساس نبيله ليش الإحساس ضروري وضروري أنه
المريض لما بدنا نفحصه يكون مغمض عينيه عشان ما ياخذش
زي ما بيسموها clue من .. من الرؤية اللي بيشوفها،
فيقول لك هو اللي حاسس ربما لأن هو شايفك ولكن هو مش
حاسسه لازم لما بدنا نفحص نسوي مقارنة في كل الأطراف
اليمين والشمال وبدنا الـ upper والـ lower الـ
distal والـ proximal هذا مهم جدا وإذا لجينا في
منطقة فيها قلة في الإحساس ضروري جدا جدا تبقى معك
الجلم فبتعلم المنطقة اللي مافيش فيها إحساس أو
المستوى اللي تحته مافيش إحساس طبعا بدنا نقيس الـ
superficial pain الـ temperature الـ deep pressure
الـ light touch الشعور بالاتجاه الـ cortical
sensation اللي هو الإحساس بالأشياء وأنت مغمض
عينيك مثلا الـ two point discrimination الـ
vibration fork بالذات .. بالذات فوق الـ mastoid
process أو فوق الـ bony prominence وهذه الـ slide
بتوضح الـ كو اللي هو الـ level الـ sensory level تبع
المناطق المختلفة في الجسم إذا كان في عندي علة فيها
فلازم أنا أحط اشارة بعض المرضى طلاب العزاى بيكون في
عنده المستوى الإحساس منخفض في منطقة وفي منطقة
ثانية شبه طبيعي أو أعلى فلازم احنا نعلم هذا الشيء
نعلم هذا الشيء على الصورة عشان نقدر نفحص بعد كده
ممكن المريض يتطور والوضع يتحسن عنده، هاي الشغلة
الشغلة الثانية أن ممكن المريض يكون في عنده إصابة
مثلا brown sequard injury يعني في مستويات مختلفة
أو hemisection في الـ spinal cord يعني مافيش الـ
level تبع الـ injury مش نفس الشيء في الجهتين فيكون
في عندنا مشاكل في جهة أكثر من جهة ثانية فلازم هذا نعرف الـ
cerebellar function ضروري أن هذا نفحصه بدنا نشوف
الـ coordination testing الـ rapid alternating
movement الـ finger to nose testing برضه بدنا نعمل
فحص للـ balance وبالذات الـ tandem walking اللي هو
زي المشي على الحبل والـ rhombus testing وبدنا
نفحص الـ pattern تبع الـ gate من الـ pattern تبع الـ
gate ممكن نعرف إيش المرض اللي عند المريض برضه هنا
بنركز على المرض اللي في عندهم ataxia بالذات المرض
اللي في عندهم مشاكل في ال .. في الـ cerebellum إذا
في عنده مشاكل مثلا في توازن هذا المريض خطر أنه
يمارس الرياضة أو يمارس التمرين لوحده فلازم .. لازم
هذا المريض أنه نفحص التوازن اللي موجود طبعا لما
بنحكي احنا Romberg test هذا مهم للغاية إذا كان
المريض طلبنا منه أنه يسكر رجليه جانب بعضه يجف وبدل
ما يثبت يترنح شمالا ويمينا هذا يعني أنه يخسر
الـ balance معناته هذا positive Romberg sign لأن
positive Romberg sign فيها حالتين ممكن تكون العلة
cerebellar يعني العلة في المخيخ هنا المريض sways
with eyes سواء كانت مفتوحة أو مسكرة هنا بتكون العلة
anywhere في المخيخ ولكن إذا كان الـ patient هو ثابت
Okay وضعه مستقر تماما ولكن لما بنقول له سكر
عينيك فبيصير يترنح معناته المشكلة عندي هنا
proprioceptive يعني المشكلة sensory والمشكلة عندي
في الـ posterior column ممكن يكون عند المريض preferably
neuropathy إلى آخره أو عنده مشاكل في ال .. في
vitamin B12 مثلا deficiency
الآن الـ gate الـ gate في عندي أكثر من نوع gate وهي
في الصورة هذه موضح ستة أنواع منها وكل حالة حسب
الرمز اللي هي فيها الـ spastic hemiparesis بتلاحظ
أن المشية تبع المريض فيها internal rotation وفيها
بيعمل circumduction يعني المريض بيلف في الرجل لبرا
عشان المريض لاحظ في الرجل الرجل في عنده drop foot
فيها وهذا drop foot لو بده يمشي بالشكل الطبيعي
راح يتعثر في رجله وراح يسقط للأمام فهو عشان يبعد
هذا الـ contact بين أطراف الـ toes والأرض فبده يعمل
circumduction بعيد عنه وهذه بنسميها
أسباستيك ميباريسيس أو circumduction gait النوع
التاني اللي هو أسباستيك ميباريسيس أو scissoring
gait عند الناس اللي في عندهم cerebral
palsy الأخرى الناس اللي في عندهم foot drop أو high
stepage هذه موجودة في حرف ال C شايفين إن الرجل كيب
يرفعها عشان يعمل ال clearance فما يتعترش في ال ..
sensory ataxia اللي هو هذا المريض لما العينين
بتسكره و بده يسقط فهنا في عندي المشكلة بتكون إنه
الترنح فقط لما المريض بيغمض العينين و بيصير عنده
الترنح فهذه sensory ataxia لأنه عنده المشكلة في ال
sensory أما ال cerebral ataxia فسواء العينين
مفتوحين أو مسكرين في عنده نفس المشكلة المشية تبع
الـ Parkinson شايفين إن الرأس نازل لتحت و المشي
رجلين بعيد عن بعض أي جالاب عن بعض عفواً فدي short
short stepage و المريض ال stoop posture دهره متني
و الحركة تبعته قصيرة الخطوات وسريعة النمط برضه في
الـ antalgic gait الـ antalgic gait اللي هو المشية
تبع الألم لو كان في مريض في عنده كسر في الكعب أو
إصابة في في رجل معينة أو كسر في عضمة معينة أو
إصابة مثلاً في الورك فالمريض الجهة اللي فيها الكسر
أو فيها الإصابة بده يحاول يقلل ال contact بينها
و بين الأرض لأنه بيزود له الألم فبنلاقي المريض كل ما
بده يحط رجله بده يقفز عنها بسرعة فهذه نسميها
الـ antalgic gait أما ال waddling gait فهي مشية البطة و
هذه المشية بتنتج لما يكون في عندي myopathy في ال
pelvic muscles أو ضعف في هذه العضلات أو عند ستات
في ال final trimester of pregnancy لما يكون في
عندهم يعني نقص في الأملاح و ال calcium و ضعف
العضلات في آخر تلت شهور من الحمل الـ reflexes طبعاً
هذا أنا ما بدي أتكلم فيها و كيف أنتو بتعملوا ال
reflexes لأنكم ما شاء الله كلكوا اتدربتوا عليها و
لكن أهم شيء إنه الشكوش لما بتمسكه أنت بتمسك الشكوش
و أنت ما بتكاش تهاجم المريض ولا بدو يكون الشكوش في
إيدك يا كمرخي فأنت بدك تكون ماسكه بقوة معتبرة و
الحركة تبعته تكون free بحيث إن أنت تأخذ القدر
الكافي من ردة الفعل و بدك تدوّن ال reflexes بالشكل
الطبيعي الآن هذه الصورة فيها ال major reflexes
اللي احنا بنفحصهم و قدامهم ال nerve supply لكل
واحد فلو إن هذا ال reflex مختفي مناتوا في عندي
problem في هذا المستوى مثلاً ال biceps مثلاً C5 C6
مثلاً ال knee jerk مثلاً L2 L3 L4 ال plantar reflex
L4 L5
الآن هذه الرسمة جميلة جداً و أنصحكوا تستخدموها لأن
بتوفر علينا الكثير من الكلمات و الكثير من الجمال مجرد
إن أنت ترسم الرسمة هذه فبنعرف إن في عندي مثلاً
والله ال biceps و ال wrist و ال brachialis و ال
knee jerk و ال plantar و ال ankle و الآخر و بنصير
نكتب عليها الآن مثلاً لو في عندي والله zero معناته
ال reflex absent في عندي plus one معناته decrease
ال reflex في عندي plus two معناته normal يبقى ال
normal هو plus two طب عندي plus three معناته
exaggerated في hyper reflex طب plus four هذا
معناته clones يبقى في عندي أنا خمس مقاييس أو خمس
درجات zero one two three four و لازم نقيم الجهتين
مرة ثانية أو ثالثة و لازم نقيمهم في أوقات مختلفة
لأنه أول ما يدخل المريض هنا على المستشفى بعض
الأحيان بكون هو خايف خلاقنه و شادد نفسه فبطلعش ال
reflexes بالشكل الطبيعي فلازم احنا نقيسها في وقت
ثاني بعد ما المريض يسير للاسف Okay في two
superficial reflex أصلاً دول مهمين جداً لنا بالذات
ال corneal reflex الناس اللي في عندهم مشاكل في ال
stroke في ال coma عشان نشوف هل بدي نحط حماية للعين
ولا لأ إن هل المريض بيقدر يحس و بيعمل blinking ولا
لأ أو إذا كان بيعملش blinking فلازم احنا نحط له مثلاً
artificial tears دموع صناعية أو نغطي العين بشاش
مرتّب زي هي ال gag reflex برضه هذا مهم جداً عندنا في
طب التأهيل بالذات للمريض اللي بده ياكل ولكن هو
مقدرش يبلع فالأكل بعض الأحيان بنزل عرقتين فبيعمله
aspiration pneumonia و هذا مهم للغاية ال plantar
reflex عشان نتأكد والله في عند المريض upper motor
ولا لا كما ذكرنا في الماضي الـ grasp reflex هدول
الناس اللي في عندهم deep coma فبيصير ما فيش عندهم
القدرة على إنه يتحكم بالحركات الانعكاسية فبيصير
يرجع له بعض ال primitive reflex زي ال grasp reflex
و هذا بنفحصه عن طريق إن لو حطينا أصبع في إيد المريض
المريض تلقائياً سكر على الأصبع و هذا درسناه في ال
neuroscience إنه بيكون عند الأطفال أول ما ينولدوا
و بيختفي بعد يعني أسابيع معينة أو أشهر معينة و
المفروض يختفي ولكن برجع عند الناس اللي خشوا في
كوما شديدة هيك احنا بنكون خلصنا جزئية الفحص و ال
physical examination تبع المريض و نتمنى لكم إن شاء
الله السعادة و التفوق و النجاح بإذن الله و نكمل في
الشق الثاني لأن الوقت زاد نكمل في اللي هو وضع
الأهداف للتأهيل