بسم الله الرحمن الرحيم الصلاة والسلام على سيد
الخلق أجمعين سيدنا محمد الصادق الأمين وبعد نلتقي
اليوم في محاضرة جديدة بعنوان chronic leukemia و by
definition chronic leukemia هي عبارة عن لوكيميا
بتحدث فيها mutation على مستوى الـ stem cell in a
single stem cell mutation حصلت in a single stem
cell وقد تكون هذه الـ stem cell فى النخاع أو الـ
tissue إنما ما يتبع ذلك أن هذه الخلية تنقسم قسمات
عديدة وبتكون clonal population اللي
لما بيكون ماسها كبيرة بيعمل
المرض ما في أنواع الـ chronic leukemia النوعين حسب
الـ predominant cell type الـ chronic myeloid
leukemia و chronic lymphoid leukemia وهنبدأ بالـ
chronic myeloid leukemia واللي هي by definition هي
عبارة عن stem cell disorder زي ما اتفقنا شو
بيقولوا فيها؟ بيقولوا أنه تتميز بوجود في الـ دليل
فيه chromosome positive موجود في كل stem cell شو
اللي بيصير فيها؟ ماديات بعد ذلك اللي بيصير فيها
replacement of normal bone marrow stem cell أو
cell with abnormal stem cell that have Philadelphia
chromosome positive شوف Philadelphia chromosome هو
برامج translocation ما بين كروموسوم رقم تسعة واتنين
وعشرين في الـ q arm 34 مع الـ q arm 11
وهذه اللوكيميا تتكون من 6 نوعين مختلفة chronic
myeloid leukemia Philadelphia positive chronic
granulocytic leukemia chronic myeloid leukemia
Philadelphia negative chronic
myeloid leukemia chronic myeloid leukemia مثلًا chronic
neutrophilic leukemia و chronic eosinophilic leukemia ثم
نوع السادس chronic myelomonocytic leukemia ما هي
الانسيدنس لهذا المرض؟ كالـ chronic myelomonocytic
leukemia بتشكل 20% من كل أنواع اللوكيميا وهي أكثر
ندرة من chronic lymphocytic leukemia الانسيدنس ريت تبعتها
واحد لحالة لحالتين بكل مائة ألف من الـ population
والـ peak incidence فيها هو الـ middle age people
طبعا الـ male دائما نصيبهم أكبر من الـ female الـ
male to female ratio هي one point four to one لكن
أيضا ممكن تشوف هذه في الأطفال في الـ new-age and
very old people مش شرط الـ middle-aged people لكن
بشكل عام الـ peak incidence هو للـ middle-aged
people شوف Philadelphia chromosome طبعا في
Philadelphia chromosome بتعرفوا أنه هو بيصير في
translocation ما بين كروموسوم تسعة و اتنين و عشرين
ما بين الـ Q arm لهذا و الـ Q arm لهذا واللي بيصير
أنه بينتقل جزء من الـ Abl proto-oncogene
ماشي اللي موجود في كروموسوم رقم 9 إلى الـ BCR region
اللي موجودة في كروموسوم رقم 22و أيضا جزء من الـ BCR
تبع 22 بيروح على رقم 9 والمحصلة new chromosome و
الـ chromosome الـ abnormal الـ chromosome هو بيطلع
22 بيكبر كتير و بيسموه Philadelphia chromosome
100% وطبعا هذا هو الشكل هذا تسعة وهذا ماشي هذا تسعة
وهذا اتنين و عشرين أي جزء الـ Abl وهي جزء الـ BCR
ماشي الـ شو اللي بيصير إن الـ Abl جزء منه يروح على
الـ BCR region في اتنين و عشرين وطبعا جزء اللي هو
المتبقي من 22 بروح على الـ Q arm كروموسوم رقم 9
وبالتالي بيصير فيه عندنا new abnormal كروموسوم اللي
هو رقم 22 كبير طيب الـ pathogenesis يعني الـ
haemopoietic abnormality بتاعته نتيجة expansion of
granulocytic progenitors
ماشي بتزيد عددها و بيصير فيه decrease للـ
sensitivity of progenitor cell to regulation بتبطل
ترد على الـ control الـ regulatory
mechanism اللي موجودة decrease sensitivity للخلايا
البدائية to control mechanism هذا بيقود إلى زيادة
في الـ white cell count ميجا كاليو سايتو بيويسيز
غالبا مثلًا هي expansion لأنه بيستمر الواحدة ثم
الارثروبيويسيز is usually deficient لإنه بيصير
فيه تفضيل نوع من الخلايا على حساب نوع آخر ثم الـ
function of neutrophil and platelet is nearly
normal في البداية طيب من ناحية الـ genetic
abnormality شو اللي صار؟ اللي صار أنه صار فيه
acquired genetic abnormality نتيجة الـ translocation
ما بين كروموسوم تسعة و اتنين و عشرين و حصل أنه صار
فيه تجمع لـ BCR Abl region وعشان نعرف شو اللي صار
نعرف الـ function of both BCR و Abl these are
tyrosine phosphokinase enzyme they are
phosphokinase enzyme ماشي ومحصلة هذا الارتباط
تكوين protein بسموه protein 210 تحسب المملكة اللي
رويت تابع 210 دولار وهذا البروتين له function
جديدة في الوضع الطبيعي الـ normal Abl gene بيطلع
لنا بروتين اسمه or encode for البروتين بيسموه P
145 Abl مرة ثانية بذكر الأرقام هذه
denotes for the molecular weight يبقى الـ Abl
بيدينا بروتين P145 Abl
عظيمته بشكل كامل مش مفهوم لكن بيقولوا أنه بيشتغل
كتير tyrosine kinase activity بلعب دور كبير في
الـ regulation of several different growth factors
وبما فيها الـ epidermal growth factor و الـ platelet
growth factor وكل الـ stimulating factor يبقى هو
من يتحكم بيه الـ growth factor hormone أو الـ
cytokine اللي موجودة فيه في الـ hemopoietic organ
الـ BCR جين جاله إنكودز for a protein سموه P160
-BCR وده عبارة عن برضه كاينيز إنزايم هو عبارة عن
serine-threonine كاينيز إنزايم وتقريبا
يشبه كتير عدد من البروتينات الـ Cell Cycle يعني
Cell Cycling بروتين ويكون له دور كبير في
Cellular Signal Transduction وبالتالي عندما تتكلم
عن BCR-ABL Fusion Gene هذا الكومباين بيطلع لنا
بروتين ملكولي ويت تبعه 210,000 وبيسموه P210 BCR Abl
وبيقول إن البروتين هو tyrosine
kinase أكثر من الـ P145 Abl وهو أيضًا يحتاج إلى عملية
التعامل
مع مجموعته بقوة أكبر اتفقنا على أن البروتين اللي
يتكون من هذا الـ Translocation هو P210-BCR-ABL
اللي بيحتاج إلى عملية التعامل مع مجموعته وبالتالي
أنه ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج
ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج ينزعج
ينزعج ينزعج
وينتج جيني cluster بالمناسبة بصار لهم fusion
واحد code for growth factor و growth factor
receptor والتاني code for a protein سلسلة لبروتين
لما التانين يجتمعوا مع بعض بتكونوا بروتين قوي جدا
وبيشتغل on both have both function وبالتالي
It can push the proliferation differentiation
process in a novel manner وبالذات في أول هذه
المراحل translocation تسعة واتنين وعشرين زي ما
انتوا شايفين اتنين وعشرين كان هذا هو ماشي وساريك
بعد الـ translocation
translocation أيضا صورة ثانية بتوضح بالرسم الجزء
المنقول واحد الأجزاء هذه هي المنقولة هذه واحد
بيروحان والتاني بيجهان ماشي وهذا الجزء بيروحان
فالاثنين وعشرين واتنين وعشرين جزء بيروح على على تسعة
طبعا
الـ tyrosine kinase هو عبارة عن البروتينز بتلعب دور
كبير في الـ signal transduction واللي بيصير في الـ
BCR ABL هو عبارة عن tyrosine kinase activity و this
activity بتلعب دور كبير في growth advantage to the
leukemic cell شو بتعمل؟ يعني increase proliferation
and cytokine independent يعني بتبطل ترد على الـ
growth factor بينمو نمو مطرد و regulatory mechanism
بيصير فيه نوع من الـ autonomy يعني الحكم الذاتي
للخلية تتحكم نفسها بنفسها أيضا بيعمل inhibition للـ
apoptosis بيخفف
الـ adhesion الموليكيوني وبالتالي تتحرر الخلية أكثر
في حركتها
كيف نشخص المريض الـ CML؟ قالوا أول ما بيجي مريض
الـCML بيكون بيعاني من القاضي بيبقى قاعد
increasing splenomegaly وطبعا لما بيكبر الـSpleen
بيصير فيه discomfort و pain و indigestion
مرة اثنين refractory Anemia ومن صفات الانيميا ال
pallor و ال weakness و التاكيكارديا مرة ثلاثه
Bruising و ممكن يصير عنده Ecchymosis يعني bleeding
under the skin او Epistaxis يعني
رعفة او bleeding from the nose نتيجة الـ Abnormal
Platelet Function بيصير فيه Gout وهذا محصلة تورينا
ال impairment لإن فيها Hyperuricemia نتيجة تكسير
الخلايا يعني سلّانية ثم ال visual disturbances
اللي ممكن تحصل نتيجة الأنيميا وممكن تحصل نتيجة تجمع
اليوريك أسيد في أماكن مختلفة من الجسم بما فيها
أملاح وصلة العين Increased requirement to
chemotherapy to maintain remission كلما زاد العدد
تبع ال white blood cell abnormal لو كيماويات كلما
زي ما مريض يحتاج كيموثيرابي بكمية أكبر ثم massive
increase لل Granulocytes
أكيد له كمية انه دائما في increase في ال white
blood cell طيب كيف نشخص مريض ال CML يعني بنعمل CBC
و غالبا ال white blood cell بتكون أكثر من خمسين
ألف وبعد مرات بتوصل أكثر من خمسمائة ألف في كل
millimeter cube cubic millimeter وبتكون فيه انيميا
والانيميا هي Normochromic والـ Platelet في البداية
بتكون إما عالية وإما Normal وإما واطية لو عملنا
peripheral blood هلاجي فيه زيادة في ال circulating
Basophil وزي ما أنتم شايفين هذا هي ال glass
الموجودة وفيه Mature Cell متكلمة هذه هي Mature Cell
إنما ال glass هذه موجودة في ال peripheral blood
و هذا في ال Ambient Blood و هذا برضه peripheral
blood تشوفون Neutrophilia اللي موجود لكن بالإضافة
للنيوتروفيليا في اللي هو abnormal or immature cell
هي دي Myelocytes هي دي Blast هي دي Promyelocytes
وهكذا هي دول الخلايا برضه immature
ففيه عبارة عن فيلم بيكون Mixed of mature and
immature cells ومعظم مراحل ال Maturation بتكون
موجودة طيب إيش فيها جواهر تشخيصية أخرى جانا بنعمل
تتريف لكلام فوسفاتيز Scoring وغالبا إيش يعني يعني
بدأوا بسبوها بال Alkaline Phosphatase و ببدأ اعد
اللي هو الخلايا اللي ماخدة سبقها وغالبا لأنها
abnormal cell بيكون ال Alkaline Phosphatase
function واطية مش موجود وبالتالي بتكون قدرتها قليلة
الـ Bone Marrow is Hypercellular with Granulopoietic
Predominance أكثر شيء ل Granulocytes ولو عملنا
study of genetics سنشوف Philadelphia Chromosome وايضا
لو عملنا B12 and B12 Binding Capacity بتكون عالية
ليه؟ هذه نقطة مهمة جدا لأن اتفقنا ان ال Carrier of
B12 هو من ثلاثة أنواع النوع الثاني هو Significant
النوع الأول والثالث هدول بيتصنعوا من ال white
blood cell Granular والجرانيول العالية فبالتالي
التركيز تبعهم بيكون عالي وبالتالي بيمسكوا ال
Vitamin B12 بكميات أكبر وهؤلاء هم الناس اللي
بيسموهم Non-Significant 40 دل وبالتالي
بيمسكوا ال Vitamin وبيبقى ماسك فيه وبالتالي
تركيزهم عالي في ستريان حاجة ثانية نعمل يوريك أسيد
و بيكون عالي نتيجة تكسير الخلايا ما هي المراحل اللي
بتمر فيها الـCML؟ كانوا فيه ثلاث مراحل ثلاث مراحل
ثلاث مراحل ثلاث مراحل ثلاث مراحل ثلاث مراحل ثلاث مراحل
ثلاث مراحل ثلاث مراحل
الـ Accelerated Phase قالوا هنا بيصير في انتقال ل
Phase ثاني بيسموه Accelerated متسارع واللي بيصير
في هذا ال Phase انه بيصير Refractory
Refractoriness to treatment بتزيد ال Refractory to
treatment وهذا نتيجة يعني اللي هو اكتساب المريض
Mutation جديدة وبالتالي صار فيه زيادة في ال
Resistance to therapy ماذا يميز هذا المريض قالوا
في وجود 15% Blast في ال Bone Marrow او ال
Peripheral blood وأكثر وجود أكثر من 30% Blast و
Promyelocytes في ال Peripheral blood أكثر من 20%
Basophil وأقل من 100000 Platelet وهي كما قلنا اكتساب
لـ Mutation جديدة ففي كروموزوم ال Abnormality
جديدة ومن أشهر ال Addition لكروموزوم ال
Abnormality هي Trisomy 8 Increase
بيقوم معروفة في بروسس وفي
ال Blast Phase ال Blast Should exceed ثلاثين
في المية في البرفرالبط
وهذا غالبا عبارة عن Evolution of CML وكأنها الـ
CML بتجلب لـ Acute Phase لأنه لما عرفنا ال Acute
Leukemia قلنا لازم يكون فيه Blast بنسبة 30% فما
فوق في ال Chronic Leukemia يوم ما تجلب يوم ما يزيد
عدد ال Blast ل 30% فما فوق تجلب ل
Acute Leukemia وبالتالي إذا وصلت لهذه المرحلة
بيكون المريض عنده Anemia وعنده Neutropenia وعنده
Thrombocytopenia بشكل واضح Blast Phase زي ما
قلنا في معظم الحالات ال Accelerated Phase بتتبعوا
Blast Phase وطبعا في هذا ال Phase بيكون
Refractory to treatment Sustained بمعنى دائم والـ
Blast Cell Count بتزيد وال Physical Symptoms
بتزيد شوي وال Diagnostic Criteria for the Blast
Phase هو ال Blast Crisis
اللي Circulating Blast Cell Count Should exceed 30
% من ال Total Leukocyte Count وزي ما قلت لكم ده و
كأن ال Anemia .. sorry وكأن ال Chronic Leukemia
بتجلب لمين؟ لـ Acute Leukemia وفي هذه الحالة ال
Blast زيادة ال Blast بهذا العدد المحور بيؤدي إلى
زيادة في الانيميا بسبب Neutropenia أو Thrombocytopenia
هذا جدول بيفرق لي ما بين الثلاث Different Phases
of Chronic Myeloid Leukemia زي ما أنتم شايفين
Median Duration في ال Chronic Phase المريض ممكن
يعيش من خمسة لست سنوات بينما ال Accelerated Phase
تبدأ مرحلة قلو عمر ال Phase هذا لا يتجاوز ستة
لتسعة شهور إذا دخل المريض في Blast Phase بصمدش
أكثر من ثلاثة أشهر الـ White Blood Cells هي عالية في
الـ Chronic Phase أكثر من 20 ألف وهي تستمر عالية
بس حسب المرحلة الزمنية اللي بتتم فيها الفحص بيكون
فيه زيادة في الـ White Blood Cell الـ Blast في
البداية بيكون قليل لكن بتبدأ تزيد لغاية ما تصل لـ
30% في الـ Blast Phase اللي هو الـ Acute وكأنها
تجلب لـ Acute بيظهر فيه العالية وهي بتستمر عالية في
البداية بتكون عالية أو Normal ثم في النهاية بتصير
Decreased ال Myeloid Hyperplasia طبعا كل مرة بيكون
Hypercellularity of Myeloid Series ساتروجيناثيك في
لادلفيه كرموزوم في كل مراحل PCR APL Positive في كل
إيش المراحل كيف علاج الـCML كانوا يتعالجوا بأكثر
من تقنيات نمرا واحد كيموثيرابي نمرا اثنين Tyrosine
Kinase Inhibitor نمرا ثلاثة Interferon Alpha نمرا
أربعة Stem Cell Transplant والتيروزين كينيز
Inhibitor فده هو وبر عن علاج نعمل فيه Plucking
للتيروزين كينيز اللي هو Substrate
العلاج اسمه Gleevec اسمه Gleevec في الوضع الطبيعي ال
PCR APL ماشي ال Substrate تبعه يحتاج إلى طاقة
Tyrosine Kinase وبالتالي بيشتغل بشكل زي ما قلنا فلو
عملنا Blocking للـ Tyrosine Kinase Activity بمعنى
Blocking للـ ATP Source بمعنى أن البروتين لن يكون
فوسفوريلات وبالتالي مافيش Function العلاج هذا أثبت
نجاعة جيدة جدا وما يميز هذا العلاج أنه هو بره عن
Specific Treatment بيشتغل لـ Gleevec ال Receptor of
ABL of Kinase Enzyme
البروميوزيز للـCML في الغالب تظهر تجارب
كيموثيرابية ممتازة في الفيز الكرونيكي لكن كل ما
تقدمنا في الفيزيات الثانية بيصير فيها مقاومة
كيموثيرابية والموت عادة بيصير بسبب تغيير الأكيو
والهيمرج
أو Infection ونستوقف
ناخد استراحة زي ما أنتم شايفين في هذا النوع
الثاني من ال Chronic Leukemia هو Chronic
Lymphocytic Leukemia وأنا بأحكي على Lymphocyte طبعا
chronic lymphocytic leukemia هي most common type
of chronic lymphoid leukemia طبعا دي يكن فرق ما
بين ال chronic lymphoid و هي كل أنواع ال lympho ال
lymphoid leukemia و ما بين ال chronic lymphocytic
leukemia اللي هي ال بتخص
اللي احنا بنحكي عليها الآنبما ده تتميز By
accumulation of non-proliferative mature appearing
lymphocytes يعني فيه lymphocytosis accumulation of
non-proliferative ليش بنقول يعني ايش non
-proliferative or proliferation لأن الخلية يوم ما
تصير mature بتوقف انقساماتها mature appearing ما
هي mature مظهرها ك mature lymphocyte ومع أنه في
accumulation يبقى فيه lymphocytosis وين بيصير ال
accumulation؟ اللي بيصير في ال blood في ال marrow
في ال lymph nodes في ال spleen ليش بيصير في هذه
المواقع؟ هذه خلية matureو هذه المواقع هي مواقع
وصول lymphocytes لها لأنه بعد ما تتكون في ال
primary lymphoid organs تنتقل هذه الخلايا إلى ال
secondary lymphoid organs وبالتالي من خلال ال
blood وبالتالي ممكن تصل ال spleen ممكن تصل ال
lymph nodes و هكذاماذا كاركترستيكز of CLL؟ قالوا
most cases the cells are monoclonal B lymphocytes
يعني من نوع B وعلى
سطحها CD5 positive وهذا marker بيسموه marker غريب
موجود على سطح B lymphocytes لما حكينا المرة اللي
فاتت على ال markers اللي موجودة على ال B
lymphocytes كنا بتحمل أرقام عالية و ال T
lymphocytes تحمل أرقام واطية و هذا رقم أقل من عشر
فهو عبارة عن T cell marker لكنه موجود على سطح مين؟
على سطح B cell
الـ CLL هي عبارة عن mostly B cells لكن T cells ممكن تي
chronic lymphocytic leukemia كان okay لكنها rare
big incidence في all people من ستين لتمانين سنة
فما فوق and it's mostly common في ال north America
و في أوروبا لكن it's very rare في الوسط العربي
اللي هو في الشرق الأوسط the orient people اللي هو
الناس الشرقية affect men twice as often as women
كالعادة ال male نصيبه أكتر و ال incidence rate
شوفوا قداش مخارنة بال chronic myeloid 300 حالة لكل
100 ألف حالة من ال population في ال chronic
myeloid leukemia دول من حالة لحالتين لكل 100 ألف
فهم 300 حالة لكل 100 ألف حالة من ال population ما
هي الكوموجينيسيا في هذه الحالة؟ قالوا ان الواقع
الجينيكي كان يستخدم لعبارة عن رول في عدد كبير من
الـ CLM. الواقع الجينيكي هو الأساس في اللي هو
الخلل في الكرومزومات هو الأساس للكوموجينيسيا اللي
بيصير. فواجهوا كلومة الكرومزومة الـ abnormality في
أكتر من 50% من الحالات وأشهر هذه ال chromosome ال
abnormality هي عبارة عن trisomy 12 و أيضا في
structure abnormality chromosome 13 و 14 و 11 و
طبعا أي مريض بيكون عنده كاريوتيبي positive بي have
bad prognosis
المرض هو طبيعته slow progressive disease
و 25% من الحالات لما بتيجي
للتشخيص بتكون free of physical symptoms ما بتعاني
من أي physical symptoms و بتكتشف بالصدفة و لو ما
تكتشف بتكون فيه unexplained absolute unbearable
lymphocytosis يبقى هذه أول حاجة بنشوفها بيكون المريض
عنده lymphocytosis بكون عنده either cervical or
subclavicular or axillary lymphadenopathy و غالبا
بيصاحب ال lymphadenopathy splenomegaly يعني بيكون
في enlargement لل lymph nodes اما في ال cervical
او ال subclavicular and or axillary ماشي
lymph nodes مصاحب ذلك اللي هو splenomegaly يوم يخش
المريض في chronic fatigue طبعا في هذا الحالة خش
على أنيميا وبالتالي بدأ يتسوق المرض chronic
fatigue recurrent herb resistance infection وor
neutrophil dysfunction and easy bruising لأنه فيه
thrombocytopenia هذه الشغلات يعني صار فيه bone
marrow failure طبعا نتيجة الانيميا neutropenia و
basal immunological dysfunction يعني تشتغلش اللي
بيه lymphocytes and thrombocytopenia
الـ hepatomegaly مرات بيكون مصاحب الـ splenomegaly
وال chemical lymphocytes ممكن تخزو أعضاء الجسم أو
أماكن في الجسم غريبة زي ال scalp اللي هو الصلع و
ال orbits الوجنتين subconjectiva تحت العين gums
pleural and lung parenchyma prostate and gonads
أماكن غريبة جدا ممكن تصل إليها اللي هو ال ال ال ال
ال ال ال ال ال
ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال
ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال
بنسموها bruising خلّيني
أنا أسأل عن ال investigation of the patient يعني
لو بنعمل CBC بيكون الـ white blood cell عالية دايما في
ال chronic leukemia الـ white blood cell عالية تبقى
بنعمل differential و بنشوف فيه lymphocytosis و
بيكون فيه absolute lymphocyte count بيوصل عددها
لأكتر من خمسين ألف و ممكن يصل لتلاتميت ألف عند
المريض or even more مريض بيهاني من أنيميا
والأنيميا بتكون normochromic واللي ممكن تتطور في
مراحل قادمة مع المرض ثم بيكون في autoimmune
hemolysis يعني autoimmune hemolytic أنيميا الـ
platelet و هذه من مضاعفات الـ Autoimmune
Hemorrhagic Anemia من مضاعفات هذا النوع من
اللوكيميا platelet بيكون فواطية غالبا بيكون فيه
Thrombocytopenic status لو قبلنا blood film هنلاقي
70 ل 99% من الـ white blood cell هي mature lymphocytes
و هنلاحظ في حاجة بيسموها Smudge Cell أو Smear Cell
خلايا مفغصة are present ليش؟ لأن الـ lymphocyte is
a fragile cell وبالتالي لما تيجي تعمل Smear ماشي
عدد كبير من الخلايا ستكون Smudged Immunopheno
typically بنلاحظ انه في B cell marker زي CD19
positive وأيضا في حاجة بيسموها Light Chain اللي هو
Light
Chain موجودة في الخلايا تعرفين انه Lighted Chain of
Immunoglobulin أنت عارفين ان ال B lymphocytes
بتصنع antibody و بتصنع ال heavy chain ثم ال
lighted chain ثم بتجمعهم مع بعض و تكون antibody
ففي الآخر بيكون و هدي ماتش وسل في الآخر بيكون في
lighted chain كتيرة لسه ما اتجمعت في الخلية أيضا
من ال immunophenotyping بيكون في CD5 positive و
CD13 positiveوزيادة فيلم ل .. اللي هو chronic
lymphocytic leukemia كلها انفسايد وهي الـ smudge
cell اللي احنا بنحكي عليها هي .. هي .. هي .. هيشي
.. هي .. هي ورا الخلايا .. فلص ال bone marrow
aspiration بيكون في lymphocytic replacement of
normal marrow ولو عملنا immunoglobulin
electrophoresis هنلاقي قلة في ال normal
immunoglobulin و بيتطور أو بيزداد كل ما ازداد المرض
سايتو جيناتيكلي هيكون أربع most important
chromosome ال abnormality في أربع chromosome
deletion of 13Q14 trisomy 12 و 11Q23 وغالبا يكونوا
مصحوبين ب structure abnormality ل 17P وهذا المكان
اللي في ال p53 جين هو tumor suppressor gene طيب
أيضا استكمالا للتشخيص كيف نقرر ال clonality أو نحدد
ال clonality of B اللي بتمثل 99% من الحالات or T
اللي بتمثل 1% من الحالات جالو في ال B cell ال
Clonality بتؤكد بالآتي ماشي بدأت أنا أقول ان والله
هذه الخلايا اللي موجودة هي برعنة B lymphocyte كيش
بتعمل عشان أؤكد هذا التشخيص أولا نمرة واحد بدي أدور
على ال expression of either kappa or lambda lighted
chain هذه أنواع ال lighted chain of immunoglobulin
وين on cell surface membrane نمرة اثنين طبعا هذا
الكلام موجود في ال B-lymphocyte مش موجود في ال D
-lymphocyte نمرة اثنين presence of unique
idiotypic specificity on the immunoglobulin
produced by CLL cells إيش يعني Idiotypic
specificity يعني أن الأنتيبادي يتكون من جزئين جزء
بيسموه الـ Fab وجزء بيسموه الـ Fc الـ Fab هو مناطق
ارتباط الأنتيبادي بالأنتیجن وكل أنتيبادي موجود في
الجسم B is specific only for one antigen وبالتالي
الفئة الريجين بتختلف between antibody بيسموا هذه
الاختلافات Idiotypic specificity فأنا بأكدها و
بدور عليها و بلاقي أن الـ Immunoglobulin are idiotypic
in their specificity
برضه بفحص الـ Immunoglobulin gene rearrangement
ماهي أصلا جينات تتصفّت عن تكوين الـ Immunoglobulin
جينات الـ Immunoglobulin تتصفت في كل مرة تصفيتها
مختلفة وبالتالي تدينها antibody مختلف في كل مرة
نقرأ أربعة typical B-cell CLL على سطح CD19
positive و CD5 positive يبقى دول الأربع شغلات
اللي ممكن أنا أؤكد من خلالهم الـ Chronality أو B
-cell CLL عشر على خمسة و عشرين فمية من المرضى of
CLL بيصير عندهم Autoimmune Hemolytic Anemia ولو
فحصنا الـ Coombs test هنلاقي Positive والحاجة التانية
أنه الـ Marrow Aspiration لما أسحب Bone Marrow
هلاقي فيه Lymphoid Plus الاكتر من تلاتين في المية
من الخلايا يعبر عن Lymphoid الـ Classification جاني
الـ BCL على سطح CD5 Positive و CD19 و 21 و 22 Positive و
HLA-DR Positive HLA هو عبارة عن Human Leukocyte
Antigen من نوع DR من نوع DR إيش هو هذا هذا عبارة
عن اللي هو Human عبارة عن MHC Gene MHC Gene
product
طبعاً الـ Antigen Density على الـ BCL هو سلوك
أكتر من الـ Lymphocyte الطبيعي جداً كلما تحولت الخلية
إلى Leukemic Cell كلما فقدت ماشي جزء كبير من اللي هو
الـ Antigen Density اللي هو الـ Cell Surface
Molecule اللي على سطحها وهذه أحد الطرق التي يعني
تتهرب الـ Leukemic Cell من الـ Immune Response
نقطة تالتة الـ CLL Cell على سطحها CD25 وده عبارة عن
IL-2 Receptor ماشي it will express it weakly احنا
قلنا هذه الخلية تتحرر من الـ Control Mechanism ومن
يتحكم بالـ B-Lymphocyte غالباً T-Lymphocytes
وبالتالي من خلال الـ Receptor هذا وبالتالي لما بيقل
الـ Receptor هذا بتقطع الـ T-Lymphocyte تأثيرها في الـ B
CD5 هو عبارة عن Pan T Cell Marker موجود على كل الـ
T-Lymphocytes وملعبون
كبير في الـ T Cell Activation ومن هذا المنطلق
وجوده على الـ T-Lymphocytes قالوا إنه من هذا
المنطلق بيصير فيه Autoimmune Disease as a
complication of B-CLL
وهذا الـ Figure بيبين لي الـ Pathophysiology of CLL
ماشي هذا هو بيتميز بالهاتف كنا تعريف الـ CLL بيصير
Accumulation فيها of long lived and poorly
functioning Lymphocyte هذا هي لما بيصير هذا الكلام
يعني اللي هو هذا بيضرب في أربع اتجاهات مختلفة
الأولاني هذه الخلايا بتتخذ الـ Lymph Nodes فبيصير
Infiltration للـ Lymph Nodes وقلنا هذه أول يعني
Diagnostic Tool ممكن نستخدمها أنه نتحسس الـ Lymph
Nodes بالجهة الارش وبيصير فيه Massive Adenopathy
ماشي المرة الثانية اللي دايمًا بيبقى دينوباثي أو الـ
Lymph Node اللي عارف منك is associated with
Splenomegaly ويوم يكون فيه Splenomegaly بيكبر الـ
Spleen ماشي بيصير ظاهرة بيسموها Hypersplenism إيش
بيصير في الـ Hypersplenism؟ كانوا بيخزن كميات كبيرة
من الخلايا لإن واحدة من وظائف الـ Spleen هو التخزين
كمان بالإضافة ليه اللي هو العمل المناعي أو الوظيفة
المناعية له، اللي خمس، ست وظائف مختلفة طب لما
بيصير فيها Hypersplenism، شو يعني؟ خزن خلايا زيدها
لجوه، فقل عددها في الـ Peripheral Blood فصار في
أنهيميا، ثم بوسيطوبينيا، أنيوتروبيليا ماشي وطبعا
هذه إذا صارت بيصير فيها Hemorrhage وإذا صار فيها
Hemorrhage بيتقل الخلايا أكتر وأكتر فبالتالي
بتزيد .. بتزيد سوء هذه المظاهر الاتجاه
التالت اللي بيضرب في المرض هذا أنه بيصير فيه
Bomber و Replacement of the normal cell by
Abnormal Cell وطبعاً يعني بيصير فيه Bomber و
Failure يعني انهيميا من Thrombocytopenia أنيوتروبينيا
وبرضه إذا صارت هزير فيه Hemorrhage وزيد قلة هذه
الخلايا فبيزيد المظاهر سواء الذنب الرابع اللي بتدرد
فيه اللي هو بدرد في هذا المرض كنا بيصير فيه
Autoimmune Disease كيف؟ بيصير فيه Impairment لل
Immunological Activity بيبطل عنده مناعة للمريض
وبيبطل عنده مناعة لأنه بتقل الـ Immunoglobulin
الطبيعية بيصير فيه Hypogamaglobulinemia ولأن
الخلايا اللي تحولت إلى Cancer Cell يعني Non
Functioning Cell فبيصير المريض عنده Infection وبصير
عنده Autoimmune Phenomena وقلنا ممكن يكون Antibody
against his RBC's فبيصير فيه Autoimmune Hemolytic
Anemia أو Antibody against his Platelet بيصير فيه
حد بيسموها Idiopathic Thrombocytopenic Purpura أو
Antibody ضد الـ Neutrophil تبعته وبصير فيه Immune
Neutropenia
وهي المراحل المرضية لهذا المرض قالوا الـ Staging
is very important for the prognosis and treatment
بهم جدا يعرفوا في أي مرحلة من المراحل لأي مرحلة
وصل للمريض عند التشخيص في هذا المرض وبالتالي
اعتمدوا Two Staging System واحد اسمه Rai والتاني
اسمه Binet والمرض يمر في خمس مراحل مختلفة مرحلة
Zero فقط المريض بيجي نابل Lymphocytosis بيكون أكتر
من 150 ألف نمرة واحد بيكون بيجي المريض في Stage
Zero يعني Lymphocytosis وفي Lymph Node Enlargement
بيكون في مرحلة واحد مرحلة Stage Two يكون هناك
Lymphocytosis و Liver أو Spleen Enlargement بالإضافة
للـ Adenopathy Lymph Node Enlargement Stage
3 يكون هناك Lymphocytosis و أنيميا Organomegaly
لأور Adenopathy Stage 4 يكون هناك Stage Zero
Lymphocytosis يعني مع Thrombocytopenia بالإضافة للـ
Organomegaly و Adenopathy يبقى خمس مراحل مختلفة
حكاها المجموعة Rai في Binet Classification قالوا
المرض بدنا نعمله Classification لثلاث مراحل مش خمس
مراحل Stage A و B و C في A ومعظم المرضى بيتشخصوا في
هذه المرحلة خمسين لستين فالمية من المرضى بيتشخصوا
في هذه المرحلة بيكون عنده Organomegaly ماشي في
Stage Zero أو واحد أو اثنين منطقة واحد سفر أو واحد
أو اثنين إيش يعني سفر يعني Lymphocytosis إيش يعني
واحد يعني Adenopathy أو اثنين Liver أو Spleen
والهيموجلوبين وال Platelets لسا ما تأثروش بيه
ثلاثين في المية من المرضى بيجوا في هذه المرحلة
بيتشخصوا في هذه المرحلة وبيكون عنده ثلاثة أو أربعة
أو خمس مناطق مصابة ماشي و ببدأ لسه الـ Anemia والـ
Cytopenia و الـ Thrombocytopenia ما تأثروش
فالـ Hemoglobin أكتر من عشرة والـ Platelet أكتر من
مائة ألف و Stress يقل من عشرين فالمية من الحالات
بيتشخصوا في هذه الحالة بغض النظر عن مناطق الإصابة
بيكون الـ Hemoglobin بدأ يتأثر صار عنده Anemia و
صار عنده Thrombocytopenia الـ Platelet أقل من 100
ألف Treatment يعني الـ Treatment ما في شفاقة في هذا
المرض و the only hope فقط الـ Symptom Control احنا
بنتحكم بنخفف الـ Symptoms عند المريض طيب الـ
Indication for Treatment قالوا نمرا واحد إذا كان
بدأ يعاني وقتش يعني لازم أنا ابدأ علاج نمرا واحد
إذا كان في Trouble Sub Organomegaly في عضو من
الأعضاء المصابة بدأ يزعجهم نمرا اثنين في Hemolytic
Episodes يعني في Autoimmune Hemolytic Anemia نمرا
ثلاثة بعمل Bone Marrow Suppression عشان أخفف من
زيادة أو زيادة المهولة في الـ White Blood Cell الـ
Modality of Treatment أنا مش راح ادبج كثير على
العلاجات اللي بياخذوها بس خلينا نذكرهم فبيعتمدوا
Chemotherapy تفاصيله مش مطلوبة منك أو منك بيعملوا
Radiotherapy للعضو المصاب عشان يخففوا من حجمه سواء
كان Lymph Nodes أو Spleen أو Liver بيعملوا .. بدؤوا
Monoclonal Antibody يعني Antibody against اللي هو
Different Types ماشي من الـ زيادات فبيعتمدوا Anti-CD
52 وبيعتمدوا Rituximab أو Anti-CD 20 وهذا بيقلل من
إيش من الـ Effect of evolved
اللي هو cells or
بعد مرات بيكون فيه antibody abnormal antibody
بيعملوا splenectomy بيشيلوا الـ spleen لإنه بيكون
فيه painful and bulky spleen عند المريض ويبعتوا
immunoglobulin replacement يعني بيزودوا المريض بـ
immunoglobulin لإنه ما عنده immunoglobulin كل
الخلايا غير طبيعية ولا تستطيع أن تكون normal
immunoglobulin طبعا الـ stem cell transplant هذا
under clinical trial في الغالب بيعملهوش للمرضى لأن
المريض بيكون قولنا هذا المرض بيصيب لاختيارية
وبالتالي المريض لن يستطيع أن يتحمل stem cell
transplantation برقموزز 50% من الحالات will
receive partial remission ويعني بيخش في شفاء جزئي
أقل من 30% من الحالات ستحصل على تمييل تمام و 30%
من الحالات ستحصل على تدخل لـ Pro-Lymphocytic
Leukemia 5% من الحالات ستدخلوا في سندروم يسمونه
ريختر سندروم وهذا عبارة عن عندما تدخل إلى مكان
الليمف نود وتعشش في الليمف نود يسمون هذه دائرة
ريختر سندروم. بهيك بنكون خلصنا الـ chronic myeloid
leukemia و chronic lymphocytic leukemia و ناخد لنا
مثال أو مثالين على الـ pro lymphocytic leukemia من
الاسم pro lymphocytic leukemia هذا عبارة عن الـ
chronic types of leukemia طبعا الـ pro lymphocytic
leukemia يعني اللي pro lymphocyte هي المصابة الـ
pro lymphocyte يعني اللي في الـ maturation myelocyte
وقلنا هذه المرحلة هي مرحلة أكبر من الـ myeloblast
وبالتالي severity of disease هيكون أكثر ماشي it's
the second most common بيمثل حوالي عشرة فمية من الـ
B cell الاجنانسي و الـ incidence في الميل أكثر من
الفيميل الـ T type T problem في سنة الكليكيميا بشكل
حوالي ربع الحالة. الـ Leukomagenesis طبعا في نفس
الكرمزومة الـ abnormality اللي توا حاكين عليها 11
و 14 و 13 ماشي حالي 50 ل 75% من الـ translocation
بتوصيب الـ BCL1 Oncogen ماشي واحدة هو مكان تكوين الـ
heavy chain gene اللي مسؤول عن الـ heavy chain
immunoglobulin product
كمان في الأو كرمزوم 14Q332 هذه برضه منطقة بيصير
فيها expression لـ بيه lymphocyte growth factor لما
بتنضرب يعني بيبطل فيه بيه lymphocyte growth factor
في other cytogenetic abnormality زي ما قلت لكوا في
Trisomy 12 في اللي هو rearrangement of 3B 11B and
12B بالمقارنة ما بين الـ TBLL و الـ PBLL. TBLL كرمزوم
الأبنرمالتي بنشوفها في الـ 14Q1111 في منطقة مسئولة
عن الـ T cell receptor Alpha chain gene و هذه الـ
Abnormality طبعا هي هذه الـ frequency of أكثر من
خمسين فمية من حاليات الـ TBLL
recognition وجود أكثر من خمسة و خمسين فمية فمه Pro
lymphocytes في الـ peripheral blood at presentation
و طبعا هذه خلية عبارة عن خلية أكبر larger than
lymphocytes و abundance of cytoplasm و بيكون فيها
condensed chromatin material prominent nucleolus و
هذا هي شكل الـ pro lymphocytic leukemia طبعا الـ pro
lymphocytic leukemia بتتميز
بوجود raised white blood cell بوصل للعدد الأقل من
مائة ألف لكن ممكن يصل لعشرة مليون ماشي وبالتالي
طبعا معظمها Pro lymphocytes. الـ TBLL بتكون مشهورة
بزيادة white blood cell أكثر من BLL. معظم الحالات
عندهم Trombocytopenia and anemia secondary to P
bone marrow infiltration sphenomegaly where bone
marrow is characteristics it's
not needed في الغالب لا نحتاجه for diagnosis إلا
عشان أفرق بين الـ P و البلال و Tblal. جالوا في الـ B
بلال
الخلية بتكون large و pale blue و not granular
cytoplasm و يكون في single nucleus و single
nucleus بينما الـ TPLL بتكون slightly smaller وفيه
regular nucleus وغالبا بيكون clifted and slightly
more mesophilic cytoplasm with a zoophilic
granules. وهذه فروقات ما بين الـ amino phenotyping
of P, PLL وTPLL زي ما انتوا شايفين الـ P مخد
الأرقام العالية وT مخد الأرقام الواطية. الـ
Pathophysiology زيادة الـ lymphocyte count بزيادة
بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير
بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبير بشكل كبلأن هذا المرض
أسوأ وأكثر مضادًا لأن الـ lymph node ليس مرهقة ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها ولا
نشوفها ولا نشوفها ولا نشوفها
الـ white blood cell بيقلل من الـ mass bulk و الـ
remission غالبا is only short term يعني فترات
قصيرة ممكن المريض يخش فيها في الـ remission هيري
سلو كيميا من الاسم هيري يعني شعر. سلو كيميا بتكون
خلية موجودة في الـ cell membrane تبعها اللي هو الـ
Hairy-like structure. المرض بيصيب الاختيارية و الـ
patient present with marked splenomygaly لكن مافي
lymphadenopathy و الـ patient have fatigue and
malaise لإنه فيه أنيميا فيه pancytopenia. الـ
preference meal بيكون فيه mononuclear lymphocytoid
cell with hairy projection on their surface من
أسوأ الأمراض بالمناسبة لبوم مرو ييلد إدراي تبتدي
تسحب بون مرو و هذه من الصفات characteristic
feature. نتيجة تسحب بون مارو Aspiration تطلع
الأنبوبة فاضية أو sorry السيرنج فاضي. نتيجة إيش
نتيجة الـ fibrosis اللي صار في الـ bone marrow وبالتالي
بيسموها dry tap phenomenon. Splenectomy and
Interferon هو كمو ثيرابيوتك دراجس يعني ماعمله
successful is not يعني successful لكن it's not
long lasting ماشي. هاي اللي هي رسالة والإيمين وفينو
تايبنج تبعها يبقى بيسل تايب هي كلها سيديهات عالية
والكرمزومة الادنارماليتي مافيش CD5 لكن فيه CD11C
CD25 IL-2 ريسبتور كلهم موجودين. cytochemistry هذه
نقطة مهمة بالمناسبة بيكون عنده حاجة بيسموها trap
positive و trap اختصار التارتريت resistant acid
phosphatase. ماشي إيش يعني؟ في حوالي خمسة different
acid phosphatase في الجسم نجي بنعمل نسبخ بالـ acid
phosphatase stain عادة
it blocks positive. ولما نضيف الـ tartarate to
remove the stain في هذا المرض بتضل الـ stain will
be resist هتضل وعشان هيك بيسموها Trap Positive. فيه
Resistance للسترين. Pathophysiology، fatigue و easy
bruising و repeat infection. عادة it's more common
than CLL. فيه Large Spleen which is not minimal و
الرفنود is rare. Treatment، بنشيل الـ spleen مريح
المريض، هذي أول خطوة و خصوصا في Stage 1 و 2. والـ
treatment بتعتمد على اللي هو reaction of spleen
removal. لو 40% من المرضى require chemotherapy
after splenectomy with long with and it will be
long term to maintain partial remission. بيعتقوا
alpha interferon available
المشكلة أن هناك انتباد لألفا انترفيروم وبالتالي
استعماله محدود
بهيك بنكون خلصنا المحاضرة ومرينا على different
types of chronic leukemia بما فيها الـ myeloid و
أكام من نوع من الـ lymphoid و شكرا