بسم الله الرحمن الرحيم راح نتابع مع بعض إن شاء الله
الله ما بدأنا في الـ Blood Film الجزئية الماضية
غطت عندي الـ Normal white cells أشكالها وكيف أنا
بقرأها ممكن أعمللها differential أتعرف على أشكالها
أعمل differential و أطلع النتيجة إما ك person
count أو ك absolute count هذه الجزئية اللي غطناها
الأسابيع الماضية. اليوم إن شاء الله رب العالمين
هناخد جزئية تانية مختلفة خالص عن ال white blood cells
هتكون متخصصة بال RBCs morphology هناخد الشكل
الطبيعي وإيش التغيرات اللي ممكن تحصل عليه. أول شيء
هناخد إيش أنواع التغيرات وكل نوع من
الآن بدي أشوف كيف بدي أقرأ الـ Abnormal Morphology
تاع الـ RBCs. شريحتي أنا بقرأها على الـ Oil
Immersion عدسة 100X بشوف الـ Abnormalities هذه مثلا
في عندي خلية معينة Abnormal بشوف عددها في الـ field
متوسط العدد في الـ field يعني بعد مثلا تواجدها في
عشرة fields وبجيب .. بقسم على عدد الـ fields اللي
عديت فيهم وبجيب المتوسط. ومن خلال الـ Scale معين
راح ناخده لقدام ونقرر إذا كانت هذه normal ولا a
few abnormality ولا moderate abnormality ولا
high abnormality. طبعا أهم شيء إيش اللي بلاحظه في
الخلايا؟ بيلاحظ أربع شغلات: Size, Shape, Hemoglobin
content and the presence of inclusions. في أي تغيرات
في الأشياء هذه ولا لأ. أي تغير من هدول حيكون له قصة
طويلة. راح ناخدها إن شاء الله بالتفصيل خلال
المحاضرة. هم محور موضوعنا الأربع شغلات هدول. فنضيف
عليهم شغل خامس. في عندي سؤال مهم الآن أو سؤالين
بدي أسألهم لنفسي لما أشوف أي abnormality. السؤال
الأول: هل الـ Abnormal morphology هذه ظهرت في كل
field؟ واللي ظهرت مرة واحدة وخلاص يعني إذا ظهرت مرة
واحدة خلاص أنا مابعطيها اهتمام كبير لإن أنا بتكون
يعني random. لهيك أجتني خلية مش طبيعية ما فيش مشكلة
لكن وجودها وتكرارها في كل field تدل على إنه فيه
مشكلة. الشغل الثاني أو السؤال الثاني اللي بدي أسأله
لنفسيهل الـ Morphology هذه جاية من الفرد والصباغة
والـ Fixation؟ واللي هي فعلًا مشكلة في العينة؟ هل
هي Pathologic أو Artificially Induced؟ عشان أسجلها
لازم تكون Pathologic وأكون أنا شغلة كل شغل صحيح
ومتأكدة إنه هذه الـ Abnormality مش Artifact يعني
مش حاجة أثرت على الخلية وغيرت شكلها. الـ Abnormality
في المorphology عادة بتكون واحدة من الخمسة هدول
أول حاجة الـ RBCs distribution. الـ variation in
size, variation in hemoglobin content, variation in
shape. طبعا الـ size بسميها anisocytosis. الـ
variation في الـ shape بسميها poikilocytosis or the
presence of inclusion bodies in the erythrocyte
هلأ هناخد هدول واحدة واحدة. بداية Erythrocyte Distribution
Abnormalities. الأصل إن الخلايا زي ما شفناها سابقاً
كانت كل خلية منفردة ومش متصقة في الخلايا اللي
جانبها، صح؟ أي تغير أو تجمعات للخلايا غير طبيعي
بسميه Erythrocyte Distribution Abnormalities. من
ضمن الأشياء المهمة اللي بعتبرها خلل في
الـDistribution: Rouleaux Formation. الـ role of
formation هو عبارة عن تجمع الخلايا نتيجة زيادة لـ
plasma proteins. تمام؟ تجمع للخلايا على شكل stack
of coins زي شكل الفلوس اللي انصفطة فوق بعض. العملة
المعدنية اللي مرتبة فوق بعض. طبعاً هذا إيش سببه؟
بيكون بيكون سببه إنه في عندي جزيئات كبيرة بشكل
كثير يعني بشكل عالي في الـ plasma زي البروتينات
الجزيئات الكبيرة هذه أدت إلى التصاق الخلايا مع
بعضها واصطفافها بهذه الطريقة. هذه بلاقيها في حالات
Hyperfibrinogenemia. هذا نوع من البروتينات.
Hyperglobulinemia برضه نوع آخر من البروتينات. لذّن
هو ارتفاع البروتينات في العينة بيؤدي لوجود Rouleaux formation. الـ Agglutination النوع الثاني من الـ
abnormalities في الـ distribution اللي هو الـ
agglutination. الـ agglutination عبارة عن antibody
-mediated irregular clumping. يعني تجمع للخلايا
نتيجة وجود antigens على سطح الخلايا. وجود
antibodies لهذا الـ antigen فصار تجمع للخلايا. وهو
عادة يعني بيعتمد على تغيرات درجات الحرارة. ممكن
ألاقيها يعني Antibodies بتتجمع في درجات حرارة
منخفضة زي الـ Cold Agglutinin وحكينا عنها المرة
الماضية أو الـ Warm Autoimmune Hemolysis أو الـ
Warm Antibodies. الـ Cold Antibodies هذه مابتقدر
تشتغل على الـ Body Temperature فبالتالي غالباً لا
تشكل ضرر للإنسان لعدم تمكنها من الـ Detonation في داخل
الجسم. بينما الـ Warmبتعمل Autoimmune Hemolysis
بتعمل تكثير ذاتي للخلايا ليش؟ لأن طبيعتها بتشغل
هذه الـ Antibodies على 37 درجة فبالتالي الـ
Agglutination قد يوجد في حالات الـ Cold
Agglutinins أو الـ Warm Autoantibodies أو الـ
Warm Autoantibodies. هي Rouleaux formation. ملاحظين أن
الخلايا متصفطة فوق بعض زي العملة المعدنية. الشغل
الثاني اللي هلأ هنحكي عنها اللي هي الـ
agglutination. الـ agglutination تخثر للخلايا. بيبقى
متجمع بهذه الطريقة مش مصطفى الخلايا فوق بعض هيك لأ
بتبقى متجمعة بهذه الطريقة. طيب، الطريقة بسيطة. أنا
كيف ممكن أفرق بين التنتين؟ ممكن لو أنا أضفت على
عينة الـ blood قطرات من الـ saline هيك أنا بعمل
تخفيف للبروتين اللي أدى لحدوث الـ Rouleaux formation
والـ Rouleaux صار لأن فيه بروتينات عالية في العينة
فلمّا أضيف بعض قطرات من الـ Saline هتلاقي إن
البروتين اتخفف ورجعت الخلايا انفردت بشكل طبيعي لكن
الـ Agglutination نتيجة إنه تفاعل Antigen Antibody
Reaction تفاعلات على سطح الخلية بين الـ Antigen
على سطح الخلية وAntibodies موجودة في العينة. هذا لو
أضفت Saline وإيش ما أعمل مش راح ينفك الـ
Agglutination وراح تظل الخلايا زي ما هي متجمعة. هذه
الصورة بتوضح عندي الـ Rouleaux Formation والـ
Agglutination. تمام؟ هذا الـ Rouleaux formation وهذا
الـ agglutination. كيف الشكل بتاعهم؟
نيجي للشغلة التانية. الشغلة الأولى حكيناها
abnormality في الـ distribution. الشغلة التانية
abnormality في الـ size: anisocytosis. variation in
size of erythrocyte. طيب احنا قبل ما نحكي على الـ
size الـ abnormality لازم نعرف الحجم الطبيعي للـ
erythrocyte. الحجم الطبيعي للـ Erythrocyte يتراوح ما
بين 7 إلى 9 ميكرو متر، الـ Diameter. فمتوسط 8 ميكرو
متر اللي هو قطر الخلية. طيب أحيانا يعني أنا
أحياناً بيجيني الفيلم هيك كله على بعضه ما بقدر أعرف
إذا كانت هذه الخلايا كيف بتعرف أقياسها يعني لازم
يكون في عندي حاجة standard أقيص فيها. يعني مثلًا أنا
شايف الفيلم هذا ممكن يكون كل الخلايا صغيرة لكن أنا
شوفاها بقول إنها normal ليش؟ لأنه ما عندي standard
أقارن فيه. يعني لازم يكون في عندي حاجة ثابتة أقارن
فيها. فهم إيش بقولك؟ بقولك إن الـSmall Lymphocyte
خلية الـLymphocyte الصغيرة نواةُها تقريبًا أكبر
حجم الـErythrocyte. فإحنا بنقارن بحجم نواة الـSmall
Lymphocyte. إذا كانت الخلية أكبر باعتبرها macrocytic
وإذا كانت الخلية أصغر باعتبرها microcytic. إذا إيش
الـ standard للمقارنة؟ أكيد في الصور الجاية هتبين
اللي هي نواة الـ lymphocyte
هي هنا طلعوا معايا Microcytic. هي في عندي خلية
lymphocyte وهي نواة الـ lymphocyte. طبعا نواة الـ
lymphocyte لو قارنت حجم الخلايا فيها هلاقي كل
الخلايا هدول صغار. إذا هدول بسميهم microcytes. وعادة
الـ size بتاعهم بيكون أقل من 7 ميكرو متر. هدول الـ
microcytic anemia. بلاقيها في مجموعة حالات مرضية زي
الـ Iron Deficiency Anemia والثلاسيميا والـ
Sideroblastic Anemia والـ Lead Poisoning والـ
Anemia of Chronic Disease. هدول بسميهم Microcytic
Anemia. طبعاً هدول هتاخدوهم بالتفصيل الممل في النظر
إن شاء الله يعني فبديش أفوت في تفاصيلهم. اللي هو كل
واحدة إيش هي أو إيش سببها. Iron Deficiency Anemia
ثلاسيميا. نوع من الأنيميا اسمه. Sideroblastic
Anemia. تسمم من الرصاص. Anemia of Chronic Disease
أنيميا مصاحبة للأمراض المزمنة. طيب نيجي لـ
Macrocytes. الـ Macrocytes هي خلايا عادة حجمها كبير
شايفين هذه الخلية أنها أكبر من كل اللي بالـ field
هذه macrocytic cells. عادة بيكون حجمها أكبر من 9
ميكرو متر in diameter. فهذا ممكن يا بنات يكون خلل
يعني ممكن يكون لها سببين: إنه خلل في الخلية نفسها
إن هذه الخلية عمال خلال تكوينها ونضوجها في خلل
معين أو نقص معين زي نقص Vitamin B12 أو الفولات
فدول الاتنين بعملوا عندي زيادة في حجم الـ
Erythrocyte. لو هما كان في نقص فيهم هيصير زيادة في
حجم الـ Erythrocyte أو إنه نتيجة نشاط البون مارو
فبيصير يطلع خلايا شوية immature وبكون حجمها أكبر من
الخلايا الـ mature Erythrocyte العادية. إيش أسبابها
الـ Folate Deficiency والـ Vitamin B12 إلى حد ما.
الخلايا بتكون Oval في حالات الناس اللي بتتعاطى
Ethanol. في حالات الـ Liver Disease والـ
Reticulocytosis. إيش الـ Reticulocytosis هذه؟
هناخدها لقدام. الـ Reticulocyte هي الخلية اللي تسبق
الـ Erythrocyte الـ mature. فدي عادة بتكون في البون
مارو. لكن أحياناً بتنشط البون مارو بزيادة فبيصير
يطلعها بدري يعني قبل ما يكتمل نضوجها وتتحول ل
mature erythrocyte. هذا reticulocyte حجمها أكبر
بشوية من الـ erythrocyte العادية. فلو زاد عددها في
الـ peripheral blood هنلاقي أنه صار عندنا
macrocytosis. طيب
هي عندي blood film. خلّينا نحاول نشوف الـ blood
film هذا إيش وضعه؟ في عندي مجموعة خلايا هي هذه. نواة
الـ nucleus بتاعة الـ lymphocyte. بدي أقارن فيها لو
لاحظنا، هلاقي عندي خلية رقم 2 هذه تقريبا حجمها زي
النواة. إذن هذه normocytic cells. في بعض الـ
normocytic cells. لكن غالبية الفلم في microcytic
cells. يعني الخلايا اللي معلمة برقم واحد هذه كلها
خلايا الـ size بتاعها صغير. تمام؟ microcytic cells
طيب
نيجي للتغير الثالث هو variation in erythrocyte
color. التغير في ألوان الخلايا. طبعاً الـ Erythrocyte
العادية عادةً لونها pink to red. أكيد شفناها كلنا
لونها pink إلى red color with a slightly lighter
colored center. هتلاقي منطقة الوسط أفتح اللي هي الـ
Rounded and Macrocytic بتحسيها إن الخلية كبيرة
وماخد اللون الأزرق فهذه Reticulocyte عادةً بلاقي
الـ polychromasia في أي حالة فيها reticulocytosis
زي حالات مثلًا الـ bleeding حالات الـ hemolysis
لما بيصير يبقى التكسير للدم أو فقد دم بكميات كبيرة
و البون مارو ما فيش فيه مشكلة بيصير البون مارو
يتنشط عشان يعوض هذا الفاقد هلاقيت ال reticulocyte
هادي المفروض تتكون و تظل في الـ bone مرة ثلاثة أيام
بعدين تطلع الـ peripheral blood وتتحول هناك لـ
mature erythrocyte لكن لو كان البون مارو بيشتغل تحت
ضغط شديد هتلاقي إن الـ reticulocyte هذي بلشت تطلع
قبل ما تكمل 3 أيام تبعونها في الـ peripheral blood
ليش؟ لأنه إحنا في حاجة لتعويض الدم اللي بينزل
فبتنزل الـ reticulocyte تشتغل عشان هيك بتصير
تتراكم في الـ peripheral blood و أشوفها في الـ
blood film وطبعاً هي حجمها زي ما قلت لكم نيجي للـ
abnormalities اللي ممكن نشوفها في أشكال الـ
erythrocyte طبعا الـ Erythrocyte الـ Normal شكلها
بيكون كيف؟ Disk زي العدسة المقعرة فيه في الوسط
بيكون Halo Area الـ Halo Area ها دي تقريبا ثلث
الخلية هي أنا الممكن يطلع عندي بعض الأشكال الغير
طبيعية ممكن تطلع عندي خلية كروية، خلية بيضاوية،
خلية طولية and so on كل هذه الأشكال راح يناقشها إن
شاء الله
‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏�
The cell appears with a central bull's eye that is
surrounded by a clear ring and then an outer red
ring شو يعني؟ يعني فيه في الوسط منطقة زي حدقة
العين بعدين محيط فيها منطقة فاضية تمام Clear Ring
بعدين بلاقي الـ Outer Red Ring عشان يسموها Target
لأن في وسطها حاجة زي الـ Target زي اللعبة الـ
Targeting اللي بنفوذ عليها تصوير تمام، هذه هي الـ
Target Cell إمتى بلاقيها؟ بلاقيها في حالات liver
disease Fossil Obstructive اللي بيصير فيها تسديد
في القناة المرارية في حالات الثلاثيمية في حالات الـ
Hemoglobin & Paths المشاكل اللي بتبقى في الـ
Hemoglobin زي وجود Hemoglobin-S و Hemoglobin-C
بيقولوا فيهم إيه الـ Target Cell فايفين الـ Target
Cell تمام نيجي
للـ Spherocyte Spherocyte هي خلية لا تحتوي على
الـ Central Pale Area على الـHalo Area أو الـ Central
Pale Area يعني الخلية انتفخت بهذا الشكل وظهرت كلها
stained في اللون الـRed أو الـPink Red اللي هو
بتنسبق فيه الـErythrocyte هي هذه الـSpherocyte،
Spherocyte، Spherocyte فيبقاش اللي بيخليها تصير هيك
أن خلات بيسموهم Hereditary Spherocytosis خلات
وراثية أو Immune Hemolytic Anemia أو أنيميا ناتجة
عن تكسير الدم المناعي نتيجة وجود antibodies
للخلايا ملاحظين في عندي أشكال تانية من الخلايا
صحيح؟ هي الـ Spherocyte وفي other shapes راح نتعرف
عليها لقدام الـ
Stomatocyte Stomatocyte Stoma معناها باللاتيني
mouth إذن هي منطقة الـ Erythrocyte منطقة الـ Central
Pale Area جاية على شكل slit على شكل شق فتحة بهذه
الطريقة زي الفم عاملة هذه بلاقيها في حالات الـ
Alcoholic Liver Disease وفي حالات الـ Hereditary
Stomatocytosis الـ Ovalocyte خلية بتكون oval هذه
بيكون فيه خلل في الـ cell membrane تاعها فظهرت
كأنها oval بلاقيها في حالات الـ Thalassemia Major
والـ Hereditary Ovalocytosis والـ Sickle Cell
Anemia طيب هذه الخلية ممكن تصير Oval نتيجة خلل في
فرد لـ Blood يعني و أنا بفرض استطالت الخلايا معايا
وطلعت Oval كيف بدي أفرق بين الخلايا الـ Oval نتيجة
حالة مرضية ونتيجة فرد؟ لقيت الخلايا الـ oval نتيجة
الفرد هتلاقيها oval بس كلها جاية باتجاه واحد
باتجاه الفرد صح متوازية لكن اللي جاية من حالة
مرضية لأ مابتلاقيها جاية باتجاه واحد لأنه هي أصلاً
هي منخلقة هيك فبتلاقيها اتجاهاتها مختلفة نيجي للـ
Elliptocyte هي خلية شبه الـ ovalocyte لكن أرفع
منها شكلها elliptical بلاقيها في حالات الـ
Hereditary Elliptocytosis والـ Iron Deficiency
Anemia يعني حالة ورثية أو في الـ Iron Deficiency
Anemia أو في الفلسفينية طب لازم أفرقهم عن بعض الـ
Ovalocyte و الـ Elliptocyte طلع معايا الفيلم هذا في
Ovalocyte في Elliptocyte ال Elliptocyte أرفع طيب لأي
حد بعتبرها Ellipto و لأي حد بعتبرها Oval خلّينا
نفهم شوف الشكل التوضيح اللي أنا حطتلكم إياه هنا
هذه Ellipto وهذه Oval طيب كيف بحكم عليهم؟ بقولك
إذا إجيتي انت رسمتي خط وهمي قطر عرضي و قطر طولي
تمام؟ إذا كان القطر الطولي ضعف القطر العرضي
بعتبرها Ovalocyte يعني عريضة لكن إذا كان القطر
الطولي أكثر من ضعف القطر العرضي بعتبرها Elliptocyte
يعني لو قلنا بالأرقام هذه طول الطول نتين يعني
هذه two units وهذه two units إذا كان عرضها one
unit معنى الكلام Ovalocyte إذا كان عرضها أقل من
one unit بتكون Elliptocyte نيجي للـ Schistocyte
الـ Schistocyte عبارة عن fragment من خلية يعني مش خلية
كاملة يعني ربما صار تكسير للخلايا Hemolysis هذا
لإن الخلايا هذه تصير قطع غير منتظمة ومافيش فيها
برضه Central Pale Area يعني شايفين إلها أشكال مختلفة
الـ Schistocyte و Central Pale Area مش موجود فيها طبعا هذه
الخلية إيش Target Cell صح Target Cell مظبوط طيب حجم
Red Cell Fragments that are irregular in shape and
size حجمها مش منتظم وعادة بتكون نص حجم الـNormal
RBCs Therefore they have a deeper red color عادة
بتلاقيها أغمق من الـErythrocyte بلاقيها في حالات
الـDIC إيش يعني الـDIC؟ اللي هو بيسموه
Disseminated Intravascular Coagulation حالة مرضية
بيصير فيها تجلطات بيتبعه نزيف حاد اللي هو تؤدي
للوفاة Microangiopathic Hemolytic Anemia هنا في
هذه الحالة المرضية بتكون لـ blood vessels ضيقة
رفيعة Micro كتير فبالتالي ممكن تأثر تعمل Hemolytic
Anemia تكسر الخلايا أو Mechanical Hemolytic Anemia
Mechanical يعني جاية مثلا من حروق من الناس اللي
بتعمل Dialysis غسيل للكلام من مرور الدم في الأجهزة
ممكن يصير لها next year تمام؟