بسم الله الرحمن الرحيم، احنا بنواصل في الرؤية
الموحدة والحول ووقفنا عند ال microtropia syndrome
طبعا بس للتذكير البسيط، بنحكي أنه أي إنسان كان
normal وصار عنده squint لازم يصير فيه عنده sensory
perception أو sensation معينة زي ال confusion و ال
diplopiaوأنّه دماغ هذا الإنسان بيأخذ إجراءات لمنع
هذه ال sensations يعني بيأخذ إجراءات إما sensory
adaptation negative زي ال suppression أو sensory
adaptation positive زي ال abnormal retinal
correspondence وحكينا أيضًا عن ال suppression بأنواع
central or peripheral, facultative or obligatory و
monocular ولا alternative وحكينا في حالة ال
monocular suppression يعتبر يعني نوعًا ما مخلّق عشان
ممكن يقدي ل amblyopia ل amblyopia أيضًا ال abnormal
retinal correspondence حكينا أنه إذا كان في عندي
long standing strabismus of small angle of small
angle ممكن يصير عندي abnormal retinal
correspondence واللي فيه بيكون non-corresponding
retinal points أصبحت لها نفس ال visual direction و
صارت شركاء جدد صارت شركاء جدد في ال visual
direction فحكينا إن ال abnormal retinal
correspondence ما بيظهرش في ال large angle squint
لأنه فيه separation عالي لل .. لل image فبالتالي
أسهل ال suppression بيصير و في ال variable angle
squint زي ال accommodative esotropia لأنه الزاوية
مش ثابتة النقطة من الشبكية تقود باقي النقاط
حولها ويعني تعمل شراكة مع العين الثانية اليوم
نحكي شوية بسيطة نستكمل الحكي عن ال microtropia
syndrome اللي هو يعني أكثر شيء أو أبرز مثال على ال
abnormal retinal correspondence وبعدين ننتقل ل
motor adaptation إذن ال microtropia هي عبارة عن
small angle squint ممكن إيزوتروبيا، بالغالب
إيزوتروبيا وممكن إكزوتروبيا، بس شرط إنه يكون
small angle أقل من عشرة، يعني prism diopters in
which stereopsis is present، لما بنقول stereopsis
is present، ال stereopsis هو أعلى مرحلة من ال
binocular single vision الستريوبسس موجود إذا هذا
الشخص اللي عنده microtropia عنده binocular single
vision بس مش مبني البناء الطبيعي مش مبني البناء
الطبيعي مبني على abnormal retinal correspondence
وعشان هيك هذا الستريوبسس بما أنه يعني مبني على شيء
غير طبيعي بيكون reduced يعني مش بال quality ومش
بالجودة ومش بال level بتاع الستريوبسس المبني على
normal retinal correspondence أيضًا بيكون عنده في
relative amblyopia of the more ametropic eye في عندي
anisometropia وال more ametropic eye بتكون
amblyopic بالعادة طبعًا فيه بيميزوا العلماء بين
نوعين في حاجة اسمها microtropia with identity و
microtropia without identity يعني معرفة الهوية و
غير معرفة الهوية يعني معرفة القائد وغير معرفة
القائد معرفة ال fovea وغير معرفة ال fovea
معرفة النقطة المركزية اللي هتشارك ال fovea الطبيعية
في العين الطبيعية مين هي وفي نوع ثاني من ال
microtropia غير معرفة في كذا قائد تمام في ال
microtropia with identity هذا المريض
عنده small angle left esotropia أقل
من عشر بريزم ديوبتر عنده anisometropia
و anisometropic amblyopia عنده abnormal retinal
correspondence النقطة C مثلًا اللي جنب ال fovea
ال fovea sub rest والنقطة C هي القائد سواء غطينا
العين أو فتحناها يعني under binocular viewing
condition و under monocular viewing condition
النقطة C هي اللي بتستعمل ال fixation سواء فتح
عينين أو مغلق عين الطبيعية وبتطلع بالعين اللي
فيها ال microtropia squint تمام فبالتالي القائد
عندهم موحد يعني الهوية بتاعة العين هي معروفة هوية
أي عين ومرجعيتها في الطبيعة هي ال fovea لأنها هي
النقطة المركزية وهي الأحد إبصارًا وهي اللي
الإنسان بيركز فيها ويستعملها لل fixation هنا في
ال microtropia صار عندي abnormal retinal
correspondence صار النقطة جنب ال fovea في
الناحية الثانية شركاء في ال visual direction بس يا
ترى هاي النقطة C سواء أنا مغطي عيني السليمة أو
مفتحها هي القائد نعم في ال microtropia with
identity في ال microtropia with identity سواء في
عندي binocular viewing ولا monocular viewing دائمًا
النقطة C هي اللي تستخدم في هذه العين للتركيز بمعنى
لو غطيت العين هاي هذا المريض بقى يركز بالنقطة سين
هيظل يركز بالنقطة سين يعني عينه مش هتتحرك يعني ع
ال cover testing فش movement وهيك بعرف .. وهيك
بعرف أنه هذا المريض عنده microtropia with identity
طيب نفرض أنه عندي مثال آخر عندي مريض ما عنده أيضًا
microtropia لما يفتح عين التنتين النقطة سين و
ال fovea لهم نفس ال visual direction فإنما لما يغمض
عينه هذه لما نسكر له عينه ونعمل له cover testing في
نقطة أخرى جنب سين اللي هي صاد مثلًا نفرضها صاد هي
اللي بتستعمل ال fixation في ال .. في ال monocular
viewing معناته لما هذا بده يكون فاتح عين التنتين
هيكون يعني مركز بالنقطة سين مع ال fovea الآن لما
غمضنا العين هكذا وغطيناها الآن ال fixation بتتحرك
من سين لصاد تمام لأن صاد هي الأقوى أو هي
المسيطرة في ال monocular viewing معناته العين لازم
تتحرك معناته كيف ببساطة هذا اللي أنا شرحته أعرفه
عمليًا على المريض في ال cover test عندي مريضين أول
مريض عنده microtropia والثاني عنده microtropia
عملت cover testing على ال cover testing الأول
تحرك معناته إنها microtropia without identity غير
معرفة القائد غير معرفة الهوية يعني في كذا نقطة
بتقود لما يكون فاتح عين التنتين في نقطة بتقود ولما
يكون مسكر العين السليمة في نقطة أخرى بتقود إذا
في أكثر من قائد فبيسمى غير معرفة الهوية مدام
تحركت العين مريض ثاني عنده microtropia وعملت له
cover للعين السليمة وما تحركتش العين اللي فيها ال
microtropia معناته خلاص ال target جاي على النقطة
المركزية اللي هي تقود في جميع الأحوال تقود في ال
binocular viewing وتقود في ال monocular viewing
إذا ال microtropia with identity النقطة اللي
بتستعمل لل monocular fixation by the squinting eye
also corresponds with the fovea of the straight
eye under binocular viewing condition وعلى هيك on
cover test there is no movement of the squinting
eye when it takes up monocular fixation في ال
microtropia without identity لازم يتم حركة في ال
cover test ليش؟ لما تغطي العين هي ليه السليمة؟ في
نقطة أقوى من النقطة سين اللي كانت مشاركة ال fovea
فبالتالي العين أو ال brain بيأمر العين تتجه بحيث ال
target اللي بنطلع عليه يجي عن النقطة الأقوى وعن
النقطة اللي هي اللي هتقود المسيرة في ال monocular
viewing بالتالي، في microtropia بدون ادنيّة، موقع
مقص ال microtropia للعين المتسللة لا يتجاوز مع fovea
ال microtropia المباشرة في ال microtropia المتسللة،
وهناك لذلك محرك صغير من ال microtropia المتسللة
عندما يتجه إلى مقص ال microtropia المتسللة في
التجارب التجارية نضرب مثال آخر من حياتنا العملية
إنسان مننا مثلًا بيعرف اللغة الفرنسية وإنسان بيعرف
اللغة الأسبانية وإنسان بيعرف مثلا اللغة الإنجليزية
لو إجا وفد أسباني مين اللي بتصدر يترجم ويحكي وهذا
اللي بيتقن لهذا إذا هو اللي بيقود الترجمة هو اللي
بيقود عملية تفهيمنا إحنا كآخرين اللي مايعرفش اللغة
الأسبانية هو اللي بيقود يعني إفهامنا وتوصيل الفكرة
إلينا لما بيجي وفد فرنسي تعي اللغة الفرنسية هنا في
الـ monocular viewing في نقطة قائدة حواليها مرتبة
نقاط في الـ binocular viewing في نقطة تانية تشارك
الفوفيا في الـ visual direction إذا هي التي لابد
أن تقود إذا طيب هوية هذه العين مع النقطة سين و لا
مع النقطة صاد يطلق على هذه العين الـ microtropic
eye إنها غير معرفة الهوية بينما في الـ microtopia
with identity خلاص في نقطة قائدة سواء مفتوح عين و
لا مفتوح العينتين هي اللي بدها تقود و خلاص تمام
فبالتالي هذا بيسمى microtopia with
عشان هيك أسهل بيصير عنا إيش نعمل suppression طبعا
ما هي الـ consequences of strabismus؟ يعني الـ
strabismus إيش هيعمل لي بصورة عامة؟ يعني القصة اللي
رسمناها و جسمناها انه normal, strabismus, sensory
perceptions, sensory adaptation، يعني هذه في
ملخصها هتؤدي إلى الأشياء التالية، أول حاجة الـ fovea of
squinting eye is suppressed، ليش؟ to avoid
confusion ثاني حاجة الـ diplopia هتحدث لأنه non
-corresponding retinal elements receive the same
image عشان نعمل أو نتخلص من الـ diplopia بيحدث حاجة
من حاجتين إما حاجة negative اللي هي subversion
peripheral subversion أو بيحدث عندي حاجة positive
اللي هي abnormal retinal correspondence طيب لو حصل
عندي unilateral subversion for long period هيؤدي
ليش؟ لـ amblyopia الـ monocular suppression لـ long
period هيؤدي لـ amblyopia بيسموها astrapismic
amblyopia و هي أحد أنواع الـ amblyopia هيك نعيد عشان
سريع يا بنات أول حاجة بيحدث عندي الـ strabismus
بيصير كل fovea لها visual direction يختلف عن
الآخر، لو سقطت على كل واحدة object هيصير عندي
confusion لـ الـ two objects تمام؟ كل object سقط على
منطقة fovea لحالها بيصير عندي confusion لازم يصير
عندي central suppression يعني أول حاجة بيصير عندي
central suppression طيب الـ object الواحد اللي
بتطلع عليه بالعين السليمة هيقع على الـ fovea في العين
السليمة وعلى peripheral retina فهينتج لي diplopia
الـ diplopia هاي هيصير عندي إما peripheral
suppression أو abnormal retinal correspondence
عشان أتخلص منها طيب نفرض صار suppression و طول هذا
الـ suppression هيؤدي لـ amblyopia إذا كان عندي المريض
اللي هو طفل و غالبا هيكون فيه الأطفال غالبا هيكون
فيه الأطفال إيش هو الـ motor adaptation to
strabismus الـ motor adaptation to strabismus إنه
الـ head ياخذ وضع معين الهدف منه استعادة الـ
binocular single vision الهدف منه تشغيل العينين
بوضع طبيعي و يعني زي ما كان قبل الحدوث للسكن لما
إحنا بنحكي بنقول إنه سين من الناس فجأة صار عنده
مثلا right sixth nerve palsy كيف هيدخل علينا في
المركز الصحي أو العيادة؟ هي عندي العينين سليمان
left، the right sixth nerve palsy is so، lateral
rectus weakens هيجي بـ exotropia، تمام؟ في الوضع
الـ straight head position، هل هيكون عنده diplopia و
لا مش هيكون عنده diplopia؟ لازم يكون عنده diplopia،
لأنه صارت الـ fovea هنا و الـ fovea هنا موجهة هيك نازلي
و الـ fovea هنا straight بطل لهم نفس الـ visual
direction إيش يعني؟ يعني الـ target اللي بتطلع عليه
في العين السليمة بيصطدم على الـ fovea في العين
السليمة وعلى non-foveal area في العين اللي فيها الـ
squint إذا سقط صورة الشيء على non-corresponding
retinal point صار عندي diplopia تمام؟ طيب لما هذا
الشخص بدي يطلع على اليمين إيش هيصير؟ هتزيد الـ diplopia،
ليش؟ هذه العين بتقدر تيجي على يمين لأنها سليمة،
بتقدر تعمل adaptation كويس، هذه العين الـ adaptation
عندها بيعاني، ليش؟ lateral rectus palsy وإذا كانت
الـ palsy شديدة، فهتزيد الـ diplopia لما يتطلع على
اليمين، طب لما يتطلع على الشمال عادي، بتروح
الـ diplopia تماما، ليش؟ مين العضلات المسؤولة عن إنه
يعمل vertical, level vertical؟ الـ left lateral rectus
و الـ right medial rectus هل فيهم مشاكل؟ ما فيش فيهم
طبيعيات
لما يتطلع على الشمال .. لما يتطلع على الشمال بتروح
الـ diplopia، إيش يعني بتروح الـ diplopia؟ يعني بيستعيد
الـ binocular single vision، بيرجع لحالته الأولى،
طيب، بده يمشي زي هيك و هو بيطلع على الشمال هيك؟
لأ، بيعمل رأسه على اليمين، وجهه بيلفه على اليمين،
فبتصير نظرته للشمال قدام، يعني بيجيب face turned
to the right و العين انتقاليا هيروحه العكس إحنا لما
بميل راسي على اليمين عناية تلقائيا بيروح على
الشمال، بس الشمال صار عندي .. إذا أنا عملت right
head turn صار الشمال عندي قدام نظرتي للشمال أول
حاجة استعادت الـ binocular single vision و بعدين
عملت centralization للـ binocular single vision إيش
يعني centralization يعني في الوضع عندي تلت أوضاع
بنظر straight ahead بنظر لليمين بنظر للشمال أي وضع
من التلت أوضاع اللي فيه الـ binocular single vision
الشمال الثالث طب أنا هذا الـ field هو الـ field of
binocular single vision و هذا الـ field يعني الـ
visual field للشخص قسمناه لـ 3 أقسام على شماله بيشوف
binocular single vision أمامه بيشوف diplopia مع
separation معين للـ image على اليمين بيشوف separation
أكثر و diplopia أكثر تمام؟ إذا أنا بدي أبعد عن
هدول الـ two field و هذا الـ field بتاع الـ
binocular single vision بدي أنجله قدام كيف أنجله؟
بس في a stern بسيط في a stern بسيط معناته عناية
العينين راحوا على الشمال بس ثم حقيقة لما راحوا على
الشمال صاروا يطلعوا straight ahead تمام أنا عملت
شغل ثاني هكذا اتخلصت من الـ diplopia يعني استعادت الـ
binocular single vision و مش بس هيك و عملت
centralization للـ binocular single vision بدل ما
هو على شمالي و أنا ماشي زي هيك و بيطلع على الشمال
عشان ما أشوفش double لأ بدي اطلع قدامي و ما أشوفش
doubles هذا الفيديو هيعطينا أول رسالة قبل ما نفحص
أي مريض يا بنات، بدنا نأخذ نظرة من بعيد على هذا
المريض، عشان ما نفوتش الـ abnormal head posture الـ
abnormal head posture ممكن يكون خفيف جدا، ممكن
إنسان يجيكي بتطلع هيك، طفل بتطلع هيك، فاكر إنت
خجلان أو كذا، أو ما تنتبهيش للقضية، هذه chin down
position تمام؟ أو بتطلع على أشياء هيك chin up
position أو فيه mild head tilt فبالتالي إحنا الـ
mild abnormal head posture لازم نأخذ بالنا منه إذا
بدنا نفحص في المريض و إحنا جراب منه ممكن نفوت هذه
القضية اللي هي تعتبر motor adaptation موتور ادابتيشن
للاسترابيزمس موتور ادابتيشن للاسترابيزمس موتور ادابتيشن
للاسترابيزمس موتور ادابتيشن للاسترابيزمس
موتور ادابتيشن للاسترابيزمس موتور عشان عندنا عينتين و
بدنا نشغلهم رب العالمين خلق لنا عينتين و بدنا
نشغلهم مع بعض as a team عشان يعطوني يعني high
quality vision in these children loss of abnormal
head posture may indicate loss of binocular
function طيب إنسان طفل دائماً
بتابع فيه أنا من سنوات و عامل head tilt to the
left
عمل head tilt و دا lift و أنا عارف ليش عامل عامل
عشان ت maintain the binocular single وجاني فجأة و
عامل tilt للناحية الثانية أو الراس ال straight هذا
بده يعطيني إشارة إن هذا المريض طالما هو ماخذ ال
abnormal head posture طالما هو محافظ على ال
binocular single vision إذا عدل رأسه معناته صار
عنده separation بطل يستمتع بال binocular single
vision صار عنده loss لل binocular مش قادر بال head
posture هذا يحافظ على ال binocular single vision
فإذا ما حافظش عليه مش هيتطر دماغ يؤمر الرأس إنها
تتحرك و تعمل head هذا سيعطيني إشارة أنه فقدت ال
binocular single vision و ممكن أحتاج لتدخل جراحي
لاستعادته
ممكن أكون بتابعه و يجيني ب straight head مثلاً بس
عامل عملية بيكون العملية هي اللي خلته يستعيد ال
binocular single vision بالوضع السليم الطبيعي اللي
هو متعارف عليه فقدان الـ abnormal head posture may
indicate loss of binocular function and the need
for surgical intervention طبعاً these patients may
present in adult life with symptoms of
decompensation often unaware of their abnormal
head posture هدول بالنسبة للأطفال بينما بالنسبة
للأكبار إذا صار عنده sudden onset paralytic squint
مثلاً fourth nerve palsy بيبقى جاي وعارف إن هو عامل
رأسه باتجاه معين عشان يتخلص من الازدواجية، وهذه
كثير هتلاقوها مع المرضى إنه يقول أنا إذا ما عملتش
رأسي باتجاه معين face turn أو head tilt ما أقدرش لأنه
بيصير أشوف الواحد اثنين فبكونوا aware يعني مدركين
لقضية ال abnormal head posture بالنسبة لل adult
اللي عندهم paralytic squint مكتسب ال acquired
paralytic strabismus in adults may be consciously
عنواعي عن إدراك controlled by abnormal head
posture provided the deviation is neither too
great nor too variable with gaze يعني مين هدول ال
adults اللي بيعملوا الكلام اللي حكينا عليه قبل
شوية ال adults اللي عندهم ال squint بسيط بيقدر
يبقى ب normal head posture يسيطر عليه تمام بينما
ال large squint مش هيقدر حتى لو اتخذ أي head
posture مش هيقدر يسيطر عليه الشرط الثاني إنه ما يكونش
ال squint variable ما يكونش ال squint variable يعني
incomitant غير متجانس يعني في في زاوية معينة كبير
جداً في زاوية ثانية متوسط في زاوية ثالثة صغير جداً
أو مش موجود طبعاً هذا حسب يعني الحالة ال squint أو
نوع ال squint the abnormal head posture eliminates
diplopia and helps to centralize the binocular
field of vision زي ما دربنا مثال على ال right
sixth nerve palsy عملنا شغلتين تخلصنا من الدبلوبيا
عملنا elimination للدبلوبيا و في نفس الوقت ايش
استعدنا أو عملنا centralization لل field of
binocular single vision the patient will turn the
head into the direction of the field of the action
of weak muscle يعني وين هيودي رأسه المريض؟ في
ناحية منطقة عمل العضلة الضعيفة ليش؟ عشان العين تروح
بعيد عنها، تمام؟ يعني في قاعدة the head turns
where the eye cannot
يعني الرأس هيروح للمنطقة اللي مش قادرة تروح لها
العين العين هاي مش قادرة تروح على تعمل abduction
تمام؟ لأن في عندي lateral rectus palsy فال head
هيروح مكانها ساعتها العين هنا هتروح هتروح على
الشمال الشمال بالنسبة للعين اليمين abduction
abduction تمام؟ ال abduction سليم في العينها سليم
إذا هيروح في المنطقة اللي بيقدر يروح عليها تمام؟
إذا بيكون عندي أنا the head turns where the eye
cannot عشان ينجل العينين لمنطقة بعيدة عن منطقة عمل
العضلة الضعيفة يعني
عندي lateral rectus palsy في العين اليمين وصار
عندي face turn تقدر ايه العين الثانية هيروحه على
الشمال هنا بيقدروا يروحوا التاني الثاني بينما لو عمل
face turn للشمال ساعتها العين الثانية هيروحه على
اليمين وهذا مستحيل بالنسبة للعين هذا تمام ساعتها
هتزيد الدبلوب فال head بيروح بالنيابة عن العين في
المنطقة اللي مش قادرة تروح عليها اللي مش قادرة
تروح عليها طيب ايش أنواع ال motor adaptation أو ال
abnormal head posture اللي هو motor adaptation؟ هي
ثلاث مجموعة إما head tilt لل
right أو ال left أو face turn لل
right أو ال left أو chin up أو chin down position
طبعاً بعض أنواع بعض أنواع ال strabismus بيكون فيها
أكثر من motor adaptation السبب إذا استرجعنا ال
function بتاعة ال extraocular muscle كل muscle
لها أكثر من one function مع ذا ال medial و ال
lateral rectus لهما function واحدة عشان هيك هدولة
لإنهم horizontal muscle في ال horizontal squint في
عندي نوع واحد من ال adaptation face turn في ال pure
horizontal strabismus في عندي face turn بينما في
ال other muscles لازم يكون عندي مش في face turn في
face turn و ممكن head tilt و ممكن chin up or down
position حاجة نيجي نفصل هذه القضية بالتفصيل إن شاء
الله ال face turn will be adopted to control
purely horizontal deviation يعني لما بسألك ليش
الإنسان بتاخد بس فقط face turn عشان يسيطر على
horizontal deviation عشان يعمل control على
horizontal deviation على سبيل المثال ال lateral
rectus palsy ع السريع ال strabismus بيكون يا بنات على
ال left left lateral rectus على ال left right
lateral rectus على ال right تمام لو لو اتخيلنا
جدلاً إنه ال medial rectus لحالها صار فيها مشكلة
تمام؟ ومش قادرة تشتغل تمام؟ إذا في ال left eye
بيروح على ال right ليش؟ عشان يعني يروحوا على الشمال
هنا ال lateral rectus شغالة بس لو بدروها على ال left
ساعتها بدها ال medial rectus تشغل و هي ضعيفة مثلاً
فيها myositis التهاب في العضلة أو يعني شيء معين
آخر تمام لأنه عادة ال paralysis اللي بتصير في ال
medial rectus المفروض ياخد عضلات ثانية كثيرة معها
لأنها بتتغذى من ايش من ال oculomotor nerve اللي هو
بيغذي ال superior rectus و ال inferior rectus و
الأخرين تمام و ال inferior oblique فبالتالي يعني ال
face will be turned to the left which deviates the
eyes to the right away from the field of action of
the weak muscle and area of diplopia طبعاً ال face
turned هدف ال horizontal deviation طب ممكن آجي
ال face turned في ال cycle vertical deviation ايش
ال cycle vertically acting muscles؟
superior rectus و inferior rectus و superior
oblique و inferior oblique ليش سميناهم
cyclovertical muscles لأنهم لهم vertical action
إما elevation أو depression ولهم torsional action
يا إما in torsion يا إما extorsion فأي واحدة منهم
بيصير فيها paralysis أنا إذا صار عندي مشكلة
vertical و مشكلة torsional و أيضا بيكون فيه هندهم
كمان ايه؟ horizontal action بعضهم updactors وبعضهم
addactors نفرض بس قبل ما نقول نفرض بدنا نقول ايش
أفضل position عشان اختبر فيها دول العضلات testing
position up and out down and out down and in up and
in ممتاز مستعدين للامتحان يعني طيب الآن ملاحظين
out out and in خلينا ناخد احنا قاعدة بسيطة جدا مش
مكتوبة عندكم بس أي عضلة بيصير فيها paralysis هنا
ال horizontal deviation أو ال abnormal head
posture اللي هو ال face turned اللي بده يكون مصاحب
لل paralysis بتاع أي واحدة منهم، بده يبعدها إما عن
ال out وإما عن ال in بمعنى لو قولنا superior
oblique palsy في ال right eye superior
oblique palsy ليش رسمت العين أعلى؟ لأن ال superior
oblique depressor فلما تضعف هتصير المعادلة لصالح
ال elevator هذا المريض هياخد face turn to the
right ولا to the left؟ ليش؟ صحيح كلامك لأنه بالظبط
أحسنتي لأنه لما بتروح الراس أو ال face بيروح turn
to the left العينين وين راحوا؟ هذه راحت out ال out
بعيد عن منطقة اختبار مين اللي فيها المشكلة مظبوط؟
نعيد تاني بس للتأكيد قلنا ال vertically acting
muscles أو ال cyclo vertical muscles تمام احنا فيه
لهم مناطق بنختبرهم فيها و بيكونوا هم أما pure
elevator أو pure depressor أي عضلة فيهم بيصير فيها
palsy الراس هيروح أو ال face هيروح بعيد عن منطقة
الاختبار قلنا superior oblique palsy تختبر في ال
down and in بدنا نركز على كلمة in يعني لازم الفيس
يروح بحيث أن العين اللي فيها العضلة تصير out مش in
نعيد نعيد كمان مرة أنا عندي superior oblique pulse
في العين هاي طب يا ترى ال superior oblique وين
باختبرها؟ down and in .. down in and down أنا
ما بديش العين طالما أن هذه العضلة فيها weakness ال
face بيروح ع المنطقة اللي هي مش قادرة تروح عليها
يعني مش قادرة تروح ال down and in أول حاجة بيعملها
ال face turn له علاقة في ال in و في ال out ما لوش
علاقة في ال down و في ال up يعني هذا المريض بما أن
هذه العضلة لها three actions فلازم يعمل three
abnormal head posture في مرة واحدة يعني كلهم في
كوم واحد يعملوا طبعا يعني ال abnormal head posture
بده يشمل على تلت شغلات يعني أنا اتطلعوا هيك أنا في
عندي face turn و شوية head tilt face turn to the
left و شوية head turn و شوية chin down position
يعني أنا عملت تلت تلتة head posture في الشكل هذا
طبعا ال face turn لحاله هعمله زي هيك مظبوط ال head
tilt لحاله هعمله زي هيك بينما في عندي أنا face turn
شوية و head tilt شوية و chin down position إذا أنا
أنا أعمل التلاتة في واحد تمام؟ تلاتة في واحد طيب
ايش الهدف من التلاتة في واحد؟ بدنا نمسك حاجة حاجة
ال face turn ليش؟ ليش أنت عملت face turn؟ عشان ال
superior oblique pulse عندي في عيني هاي طب واش
يعني؟ اه ال superior oblique إذا إجيت في ال in
position يصير فيه مشكلة لأنه ببدأ تيجي في منطقة
عملها هي in and down لأ أنا بدأ بعيد تماما عن
منطقة عملها فالعين هي لازم مش تيجي in لازم تيجي
out فكيف ده تيجي out face turned عن ناحية التانية
إذا ساعتها العين هي هتطلع برا برا منطقة عمل ال
recti و ال recti في العين هي سليماتي تمام إذا أول
face turned بده يصير عندي إذا كان أنا العضلة
باختبرها في ال in position ال face turn لوضع
العين في ال out position طيب ال right eye كيف كانت
موضعة في ال out position؟ إنه ال face يروح عن
ناحية تانية واضح؟ مين مش واضح اللي هو بناتي
نايتها؟ طيب، هذه أول شيء، إذا a face turn may also
be adopted in abreas of a vertically acting muscle
to avoid the side where the vertical deviation is
greatest في ال right superior oblique بلسي، the
face is turned to the left، وقلنا to the left عشان
نبعد عن منطقة عمل ال superior oblique طيب لو احنا
قلنا طيب ليش بنبعد عن منطقة superior oblique عشان
نتفادى الدبلوبيا و نستعيد ال binocular single
vision طيب بنفرض جدلا ان نروحنا ع منطقة عمل ال
superior oblique هاي منطقة عمل ال down and in
هنلاقي إنه في البداية العين كانت طالعة شوية في
منطقة عمل ال superior oblique طلعت كتير، ليش؟ لأنه
أنا عندي ال superior oblique weak و ال antagonist
شغالة، تمام؟ فلما أبعد عن منطقة عملهم، عن ناحية
التانية، أخلي عنايا عن ناحية التانية بإني أتاخد
face turned to the left، راحوا العينتين عن ناحية
التانية ساعتها ال .. ال .. ال .. ال squint هيروح
ليش؟ لأنه أنا جيت على منطقة عمل ال recti و ال
recti طبيعيات هيوازنوا بعضهم، واضح؟ نعيد الكامها
ده؟ طيب، نعيده كمان مرة بعد أذنكم، أي مريض عنده
superior oblique pulse في عين، نفرض left superior
oblique pulse، هيجيني ب hypertropia، مظبوط؟ ليش؟
قلناها قبل شوية لأن ال superior oblique عبارة عن
depressor طب راح الأثر بتاعها صار عندي one
depressor اللي هو ال inferior rectus و two
elevators اللي هم superior rectus و inferior
oblique فهيجيني في ال primary position في عنده
hypertropia طبعا طيب لو اتطلع عن ناحية هاي هتزيد
ال hypertropia ليش هتزيد؟ لأنه إيجي ع منطقة عمل
العضلة اللي فيها بلسي، طب العضلة مش قادرة تشد ال
antagonist بتاعتها توازنها، فهتطلع العين أكتر، إذا
حيصير dyplopia أوسع، separation لل image أكتر، طب
هو أصلا بده يتخذ head posture اللي يبعد عنه ال
diploma يعني و يستعيدله ال binocular single vision
في حالة ال lift superior oblique palsy أي face
tear بنفع معايا right face tear عملت right face
tear عينيا التنتين هيروحوا على الشمال العين هذه
الشمال هتروح على الشمال صارت out ولا in؟ صارت out
مين بيختبر مين بيبدأ عمله في ال هدى؟ ال rectile ال
vertical rectile طب هل هم طبيعين اه طبيعين بوزنوا
بعض إذا لما بعمل هيك بيروح عندي ايش اللي هو ال
deviation و بيقل ال .. ال .. ال .. طيب هذه القضية
إذا عرفنا انه في عندي first term و ممكن يكون عندي
ايش head tilt head tilt و هذا ال head tilt هنحجي
نحكي عنه الآن هنحكي عنه الآن طيب لو جينا بس احنا
نقول في الصدريرو روبليك بالسي ممكن يصير chin up
ولا chin down position؟ chin down ليش؟ عشان تطلع
العين لفوق لفوق بعيد عن ال down اللي هو عملها
دايما ال head بيجي في .. في ال down لأنه هي down و
هي بتروح up لأنه بتبعد عن عمل ال superior oblique
دايما ال brain بيحط ال head في وضع اللي يبعد العين
عن عمل العضلة الضعيفة هجيت هنعرف هيعمل head tilt
لل right ولا head tilt to the left حسب ما هنقول
تمام هنا عندي intortion
entortion مظبوط؟ يعني لو راجعنا هيك مع بعض ال
superior oblique muscle عبارة عن entorta,
depressor و abductor تختبر في ال down and in
position منطقة تختبرها ال down and in المفروض ال
brain يحط ال head في موضع يبعدنا عن ال down and in
يعني ممكن out and up عكس ال down and in مش هنحتاج
نشغل ال superior oblique مش هنحتاج نشغل ال
superior oblique فبيظل شغلة ال intorsion مرار
بيصير حاجة بيسموها torsional diplopia torsional
diplopia يعني صورة بتكون straight و صورة أيضا
هذه بيصير ال fusion تمام بيصير ال
fusion ليش؟ لأنه في صورة مائلة بالنسبة للصورة
التانية كتير فكيف بده يصير ال fusion في حاجة
بيسموها torsional diplopia رب العالمين خلق فينا
reflex أيضا abnormal head posture معين اللي هو ال
head tilt عشان نبعد عن المنطقة اللي بتحتاج أو تنتج
لهذه الصور اللي مائلة بالنسبة لبعضها البعض ال
superior oblique ال superior oblique بتعمل
intorsion ال brain هيتخذ أمر لل head انه يعمل tilt
.. tilt بدل ال intortion عشان العين تصير extorted
تمام احنا لما بنقول انتبهوا معايا تماما
هيك خلينا نجمع التلات أشياء في شيء واحد عندي أنا
lift superior oblique palsy هيدخل علي المريض ب
lift hypertropia وقلنا ليش لأن ال superior oblique
depressor راح ال depression effect بتاعها بيصير
واحد مقابل اتنين فبتطلع العين قلنا ال superior
oblique تختبر في ال down and in تمام فهيصير عندي
right face turn هي أول حاجة إذا صار right face
turn العين اللي فيها superior oblique صارت out
بعدنا عن ال in تمام؟ شوية chin depression بسيط
طلعت العين لفوق العينين لما بعمل chin depression
هنا التنتين بتطلعوا لفوق لما بعمل chin elevation
بتطلعوا لتحت أنا بديش ييجوا لتحت ليش؟ بديش أجي على
المنطقة هاي ال chin depression بسيط
ساعتها العين مش هتصير out بس out and up مظبوط يعني
بعدنا كتير عن الهدف طب في torsional diplopia عندي
يا ترى .. يا ترى ال head tilt هيصير عن ناحية هاي
ولا على ناحية هاي تنتبهوا عليا كويس انا في عندي
two scenario عندي left superior oblique palsy و
بدنا ندرس ال two scenarios
معناته هيميل رأسه اين؟ على ال right طيب ليش هيميل
رأسه على ال right؟ طيب superior
.. superior muscles are أكمل inferior muscles are
مين ال intorters superior muscles أحسنتي intorters
وهنا
extorters عادة
في الطبيعة لما الإنسان بيعمل tilt لناحية هين
العينين بيعملوا دوران للناحية التانية طبعا قلنا في
الطبيعة لو ال head عمل right tilt العينين بيلفوا
عكس لفة الراس، تمام؟ يعني هذه بتعمل intortion وهذه
بتعمل extortion الآن بدنا نضيف شغلة بسيطة لما تحط
.. تحط العين في وضع intortion ال introtar muscles
بيشتغلوا لما تحط في وضع extortion ال extrotar
muscles بيشتغلوا، بيشتغلوا يعني بيبدؤوا يشتغلوا،
تمام؟ بال actions بتاعتهم كلها يعني لما انا عملت
lift tilt هذه العين صارت in torsion معناته ال
superior rectus و ال superior oblique بيبدؤوا ياخدوا
مفعولهم و هنا ال inferior rectus و ال inferior
oblique لأن العين صارت في وضع extortion واضح يا
بنات؟ هذا بينبني عليه الشيء التاني لما الإنسان
عنده lift superior oblique palsy Left superior
oblique palsy وعمل تلت هنا عن ناحية الشمال عينات
هذة تنحط في وضع entorsion لأن العينات بيلفوا عكس
لفترها زي الوضع الطبيعي تمام؟ بس هنا لسوق حظه مين
العين اللي صار فيها entorsion؟ العين اللي فيها
palsy طيب مين ال entortar muscles؟ ال superior
rectus و ال superior oblique ال superior rectus و
ال superior oblique متفقات في ال entorsion بس ال
action في ال elevation و ال depression عكس بعض
superior oblique depressor و superior rectus
elevator superior oblique ضعيفة ففي الوضع هذا لو
عمل tilt للوضع هذا العين هتطلع على الآخر و لفوق و
هتزيد الدبلوبيا هنا الوضع هذا العين الراس tilted
to the right إذا هذه هتصير intortion و هذه إيش
extortion مين ال extorter muscles؟ ال inferior
rectus و ال inferior oblique ال inferior rectus
طبيعية و ال inferior oblique طبيعية يعني ابعدنا عن
ال superior oblique اللي فيها المشكلة تمام؟ إذا
المريض اللي عنده superior oblique palsy في ال
left eye هيعمل face turn to the right و head tilt
أيضا to the right و شوية chin depression واضحة؟
ناخد كمان مثال عشان تثبيت هذه شغلة دقيقة جدا ممكن
انت تلاحظيها و تبني عليها diagnosis او تغير اتجاه
تفكيرك اتجاه المريض يترقش التشخيص لهذا ممكن يكون
ال tilt بسيط او ال face turn بسيط وبالتالي يعني
يكون عندي عدم ملاحظته بيكون تفويت لمعلومات مهمة
جدا لو عندي انا مثلا بنقول
right superior rectus palsy right superior rectus
palsy لسبب أو لآخر تمام؟
يا ترى إيش هو ال face turn؟ إيش هو ال chin
position؟ إيش هو ال face turn؟ وإيش هو ال head
tilt؟ اللي logic أن المريض يتاخد في هذه القضية
نيجي نمسك حاجة حاجة نقول face turn لوين؟ left ولا
right؟ و بدنا نقول ال chin up ولا down؟ و بدنا
نقول إيش؟ اللي هو ال head tilt لل right ولا لل
left؟ نمسك أسهلهم أسهلهم ال chin ال right .. ال
superior rectus elevator ولا depressor؟ elevator
مش قادرة ترفع إذا ال head بيرفع عنها فبتيجي العين
لتحت اذا chin up position واضح؟ ليش chin up عشان
العين تنزل؟ ليش بدنا العين تنزل؟ عشان تبعد عن
منطقة عمل ال elevation بتاع ال superior oblique لأنها مش
قادرة تعمل elevation واضحات؟ طيب ال first term
بدنا نشوف وين اختبارها في ال out اختبار ال superior
rectus في ال out إذا بعمل ايش right face turn
ساعتها العين هذه هتدخل in لوضع اختبار ال
obliques بعيدا عن ال recti بعيدا عن ال recti إذا
face turn لوين لل right واضح و ال head tilt ال
head tilt لأ هي ايش بتعمل هي entorsion
كيف العين هاي بده تصير extortion؟ head tilt to the
left ساعتها العين هاي بتيجي في وضع extortion من ال
extorters ال inferior oblique و ال inferior rectus
إذا ال .. ال .. ال head tilt لوين؟ لل left واضح؟
يعني مانحفظهاش حفظ، بدها فهم يا بنات نعطي سؤال هيك
أو حد هيك يتبرع يجاوب
تمام؟ مين يتبرع يجاوب هيك؟ لو قولنا احنا هنا left
inferior rectus palsy ابدي بالسهل ابدي بالسهل مين
تبدأ هيك؟ شده اول حاجة كيف هيجين المريض؟ left
inferior rectus palsy هاي العين السليمة نزل رأسه
قبل منزل رأسه هييجي في إيش؟ ب hyper ليش؟ لأن ال
inferior rectus إيش؟ depression راح هذا ال
depression effect فهتطلع أول حاجة هيكون ال chin up
ولا down؟ chin down عشان العين إيش؟ تطلع فوق ليش
بديها فوق؟ عشان تبعد عن عمل ال inferior rectus إذا
ال chin down نيجي لل face turn للفت صحيح عشان تدخل
العين لجوا على منطقة عمل ال obliques منطقة extorter
وتبعد عن ال recti اللي أحدهم مصاب تمام؟ إذا
face turn to the left بيضال عندي إيش؟ head tilt لليفت ولا
لرايت قبل ما اسأل أو قبل ما اجاوب بده اسأل نفسي ال
inferior rectus intorter ولا extorter extorter it
is an extorter بده ابعد عن ال extortion بديش احطها
في وضع extortion كيف العين هي اللي فيها المشكلة
ابعدها عن ال extortion انها خليها تعمل intortion
فلما ال head يعمل tilt هيك ساعتها هذه العين هتعمل
إيش intortion هتيجي على منطقة ال recti ال superior
rectus والـ superior oblique وهدول طبيعيّات في
هذه المثلة إذا head tilt when to the left واضح
صعبة يعني نجيب منها في الامتحان نكثر يبقى بدنا
نكثر تمام نقرع الكلام هذا يا بنات ولا ناخد كمان
مثال كمان مثال طيب بسم الله الرحمن الرحيم right
inferior oblique bulky right inferior oblique
bulky تمام
الـ inferior oblique مالها؟ Elevator Elevator ممكن
ممكن ما يدّينيش بهذه يعني ممكن يكون straight head
في هذه أو ممكن ييجي بالـ head tilt فأنا أفكره
straight هو الـ head tilt بيتخذ عشان يسترجع الـ
binocular single vision عشان تنحط العينين في وضع
مناسب جدا طيب نحكي هنا نقول chin وخلّينا حاجة
عادية وface and head tiltو head tilt تمام الـ chin
هيكون وين؟ up ليش؟ عشان العينين تنزلو ليش ينزلو؟
عشان نبعد عن الـ elevation بتاع الـ inferior oblique
لذلك الـ chin up الـ face الـ face to the left عشان
نطلع العين هذه لبرا بعيدا عن الـ obliques تمام
face turned to left صحيح و الـ head tilt الـ head
tilts to the right عشان هذه تعمل entortion بعيدا
عن الـ extortion اللي مش قادرة تعمله الـ inferior
oblique واضح؟ واضح؟ ممتازين جدا، ممتازين جدا طيب
نقرأ هذا الكلام يا بنات أنا بدي بس في الامتحان شيء
أو حتى لما نكون أمام مريض بنفحصه شيء أهم حاجة يعني
مش ضروري أجاوب بضغط الذرة يعني ممكن أنا لو مريض ..
يعني أشكل علي شيء معين تمام؟ أه؟ أثناء فحصه أو
أثناء توسيعه أو أثناء انشغاله بفحص آخر بحط ورق أو
جلم وبأرسم هذه الرسومات وبأجسم حالي لتلقي المعلومات
يا ترى الـ chin لازم يكون up ولا down عنده يا ترى
الـ face لازم يكون to the left والـ right يا ترى الـ
tilt هيكون للـ left والـ right المرار بيجيكي حاجة
بيسموها paradoxical head posture يعني عكس ما هو
مُتوقع ليش؟ لأنه إيش الهدف من الـ head posture
الهدف استعادة الـ binocular single vision طب أنا لو
عملت tilt معين ومش قادر عملت الـ maximum tilt
بتاعي ومش قادر أستعيد الـ binocular single vision
الدبلوبيا كانت too great فبروح بـ angle راسي عن
ناحية الثانية الناحية العكسية المش مناسبة ليش؟ عشان
أعمل separation كبير للـ image لأن ساعتها على الـ
brain هيسهل إنه يعمل suppression لهذه الـ separated
image هيعتمد واحدة والثانية هتصير كتير بعيدة
فبالتالي هيعملها suppression وهذا بيسمى
paradoxical head posture هذا abnormal head posture
الهدف منه استعادة الـ binocular single vision هذا
كـ paradoxical head posture بدي أتخلص من الدبلوبيا
بأي شكل حتى لو ما استعدتش الـ binocular single
vision تمام فبالتالي هذه القضية إن أنت باهلة هذا
الكلام كله شرحناه بس ضال في حاجة هذا بالنسبة للـ
vertically acting squint في حاجة بالنسبة للـ chin
elevation or depression حكينا حكينا أنه بعض أنواع
الحوالة بتتاخد شكل الـ alphabetical pattern حكينا
أنه في V pattern وفي A pattern وفي Y pattern وفي
في Lambda pattern وفي X pattern بس أكتر نوعين
اللي هم الـ V pattern واللي هو الـ A pattern لو
اتخيلنا إنسان عنده إيزوتروبيا مثلا عشرين Prism
ديوبتر في الـ primary position في الـ down gaze
بتصير خمسين مثلا وفي الـ up gaze بتصير مثلا عشرة
Prism أي واحدة أقل squint في الـ up gaze يعني أقرب
للـ binocular single vision أقرب إن العينين يصيروا
straight تمام هذا المريض هنلاقيه باتخاذ وضع بحيث
يحط العينين في الوضع الأقل سكون يعني الأقرب للـ
binocular single vision فاللي عنده v-buttered
esotropia تمام اللي عنده V pattern إيزوتروبيا
هتلاقيه متاخذ الـ chin down position أكتر من
الأطفال اللي عنده V pattern إيزوتروبيا هتلاقيه إيش
بيجيكي بـ chin down position عدّليله رأسه هيك
هتلاقي الـ ISO زادت خليه يعمل chin elevation
هتلاقيها زادت كتير فهو بيتاخد الـ head post shark
اللي بيجلل الحوال إيش يعني بيجلل الحوال يعني استعيد
الـ binocular single vision إذا في الـ V pattern
Esotropia في هندي chin up position هذه تستنتج
منطقيا يا بنات إيش يعني V pattern Esotropia يعني
في كل الحالات في هندي Esotropia بس أقل Esotropia
جاية في الـ up gaze وأكثر Esotropia جاية في الـ down
gaze فالـ head هيتاخد وضع بحيث يحط العينين في أقل
حوال ممكن أو إن استطاع إنه يحط العينين في وضع ما فيش
فيه حوال بعض الأحيان بتكون هنا Ortho، إيش يعني
Ortho؟ يعني فشل، حوال قياسه صفر وهنا مثلا عشرين
Prism وهنا مثلا ثلاثين Prism، هذه V pattern
إيزوتروبيا V pattern إيزوتروبيا، إذا لما يتطلع
لفوق مثلا هذا المريض ما فيش عنده حوال، فبالتالي
عشان يتطلع لفوق بيعمل chin down وبيصير بالنسبة له
اللي فوق هو الـ central field بيصير اللي فوق هو الـ
central field وبيعيش بهذه الوضعية إلى أن يعني
يعمل مثلا عملية أو يعني بيضلوا متأقلم بهذه القضية
هذه بالنسبة للـ V pattern Esotropia لما نقول إيه
pattern Esotropia يعني Esotropia في الـ up gaze
شديدة جدا تمام في الـ primary position أخف شوية
وفي الـ down gaze قليلة جدا أو مش موجودة يعني كل
ما بتطلع على تحت العينين بتجلل الـ ISO بتفتح أكتر
ما بتصيرش EXO بس بتجلل الـ ISO يعني الـ ISO أشد شيء
فوق وأقل شيء تحت فبتلاقيه بيعمل chin up position
ليه؟ عشان يحط عينيه في وضع الـ down لأنه أقل وضع
فيه حول فبتاخد chin up position إذا الـ A pattern هذا
ليش سميناها A لأن حرف الـ A بفتح لتحت وبضم لفوق
حرف الـ A باللغة الإنجليزية فهذه A pattern إيزوتروبيا
هنجيلهم في مواضيع منفصلة لو جينا قولنا V pattern
إكزوتروبيا يعني V pattern
بس فوق هتكون كتير exo في
الـ primary position أقل وفي الـ down gaze أقل وأقل
فهذه V pattern EXO برضه هيعمل chin up position ليش
chin up؟ عشان يبعت عينيه على المنطقة اللي هي أقل
حوال ممكن يعني أقرب للـ binocular single vision الـ
A pattern EXO عكسها الـ A pattern EXO في الـ up gaze
تقريبا straight أو mild EXO في الـ primary بتزيد الـ
EXO وفي الـ down gaze بتقول exo شديدة تمام هذا عندي
A pattern exo هيعمل chin down position عشان يحط
عينيه لفوق اللي هي في أقل وضع حوال ممكن وهكذا وهكذا
يعني هذه تستنتج منطقيا أنا عشان لا أتخربطش في
الامتحان أو أنا بتعامل مع مريض يا ترى هذا المريض
chin up ولا chin down لازم يكون؟ بدي أنا أشوف هي
إما ISO أو EXO تمام؟ هو عبارة في ناس وهذه سؤال في
الامتحان مرار بخربط في ناس تعتقد إن الـ
alphabetical pattern عبارة عن vertical squint لأ
هذا horizontal squint بس مجازة فوق بختلف عن مجازة
في الـ primary position بختلف عن مجازة في الـ down
gaze تمام؟ يعني إحنا لما بنقول إيه pattern
إيزوتروبيا عن إيش بنحكي؟ عن إيزوتروبيا
والـ إيزوتروبيا عبارة عن horizontal deviation لما
بنقول V pattern إكزوتروبيا بنحكي عن إيش؟ عن
الـ إكزوتروبيا والـ إكزوتروبيا أيضا horizontal
deviation بس مجاساتها بتختلف بين الـ up gaze والـ
down gaze والـ primary position تمام؟ إذا ما
أتخربطش وأقول طالما أنا بحكي عن الـ up والـ down
معناته هذه vertical squant هذا ما لهوش علاقة بالـ
vertical slant مايلة علاقة بال vertical slant