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ANAMNESIS Mujer de 67 años con antecedentes personales de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y fumadora activa de 12.5 paquetes/año. Consulta en Urgencias por sensación progresiva de “acorchamiento y hormigueos” en ambos miembros superiores e inferiores, así como una dificultad progresiva para la deambulación de 4 meses de evolución, asociando asimismo alteración de la memoria reciente desde el último mes EXPLORACIÓN FÍSICA Presentaba una exploración cardiopulmonar y abdominal normal. En la exploración neurológica destaca balance motor por grupos musculares conservado; arreflexia rotuliana y aquilea e hiporreflexia bicipital; tetrahipoestesia asimétrica (táctil, algésica, vibratoria y posicional) en patrón de “guante y calcetín altos” de predominio izquierdo; Romberg positivo y marcha con leve aumento de base de sustentación que impresiona ataxia sensitiva. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En las exploraciones complementarias, hemograma, bioquímica y coagulación no presentaban alteraciones. El análisis de virus hepatitis B y C, VIH, las serologías de enfermedad de Lyme y Treponema pallidum fueron negativas. El estudio lipídico, de vitaminas, proteinograma y anticuerpos antinucleares fueron normales. Se objetivó positividad para los anticuerpos onconeuronales anfifisina, anti-Hu y anti-SOX-1. Se realizó una punción lumbar. El estudio bacteriológico, de micobacterias, de Herpes virus 1 y 2, Ebstein Barr, Citomegalovirus y Varicela-Zoster fue negativo. El estudio de electroneurografía-electromiografía (ENG-EMG) demostró ausencia de potenciales sensitivos en miembros inferiores y algunos nervios de miembros superiores; siendo las respuestas presentes de amplitud muy reducida, con marcado alargamiento de latencias y disminución severa de la velocidad de conducción. Estudio de conductividad motora y electromiográfico sin hallazgos patológicos, hallazgos compatibles con polineuropatía sensitiva severa de características mixtas. En la tomografía axial computerizada (TAC) cerebral no se apreciaron alteraciones significativas. En la TAC toraco-abdomino-pélvica se observaron una adenopatía parahiliar derecha de 2.5 cm y una adenopatía subcarinal de características patológicas. En el PET-TAC se observaron depósitos patológicos que coincidían con los hallazgos del TAC. Se realizó una ecobroncoscopia lineal con toma de biopsia de adenopatía subcarinal. La resonancia mágnetica (RM) cervico-dorso-lumbar mostró pequeñas hernias discales dorsales y lumbares sin afectación del canal medular ni de la cola de caballo. La RM cerebral mostró en T2 hiperintensidad en ambos lóbulos temporales alcanzando hipocampo y corteza siendo sugestivo de encefalitis límbica. ANATOMÍA PATOLÓGICA Carcinoma microcítico de pulmón. Inmunohistoquímica: positivo para TTF1, cromogranina y sinaptofisina, negativo para CK7, CK20 y p40. JUICIO DIAGNÓSTICO Encefalitis límbica y polineuropatía sensitiva paraneoplásicas secundarias a carcinoma microcítico de pulmón cTxN2 M0 (enfermedad limitada). TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Ante el juicio diagnóstico, y con la colaboración del Servicio de Neurología, se inició tratamiento sintomático secuencial con gammaglobulina (0.4 mg/kg/día) y corticoides (metilprednisolona 1 g/día) intravenosos durante 5 días respectivamente, con escasa mejoría de la clínica. Debido a las molestias ocasionadas por las parestesias se inició tratamiento oral con pregabalina a dosis de 50-0-75 mg. Se decidió comenzar con tratamiento con cisplatino-etopósido más radioterapia concomitante (59.4 Gy en 30 sesiones) a partir del segundo ciclo. Se completó un total de cinco ciclos observándose una respuesta parcial radiológica por criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Tres meses después de la finalización del tratamiento con quimioterapia la paciente refiere empeoramiento progresivo de la clínica polineuropática, presentando también episodios súbitos de fuertes reacciones de miedo, llanto y ansiedad, congruentes con crisis epilépticas focales límbicas, por lo que se decide administrar nueva tanda de gammaglobulinas iv (0,4 mg/kg/día) e iniciar tratamiento antiepiléptico con levetirazetam 500 mg cada 12h y lacosamida 100 mg cada 12h, consiguiendo mejoría sintomática cognitiva y control de las crisis. Posteriormente ante mayor progresión de la clínica polineuropática se decide tratamiento de 2ª línea con rituximab iv (1000 mg separados entre sí 14 días), manteniéndose clínicamente estable. Después de nueve meses libre de progresión, se objetiva en el TAC de control un aumento de tejido de partes blandas perihiliar derecho y un nódulo de 7 mm en lóbulo inferior derecho no presente en el TAC previo, hipermetabólico en el PET-TC. Por lo tanto, ante una progresión de enfermedad se decide reiniciar quimioterapia con carboplatinoetopósido al ser una paciente platino sensible.

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Paciente de 57 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 40_paquetes/ año y como antecedente de interés refiere dislipemía en tratamiento con Simvastatina y Nefrectomía total en Julio del 2012 por tumor renal. No seguía controles por parte de Urología. Acude al servicio de urgencia en Junio del 2015 por presentar cuadro de vértigo con inestabilidad de la marcha de 2 semanas de evolución que se acompaña de vómitos alimenticios en las últimas 48h, que no mejora con tratamiento vertiginoso pautado en urgencias. Sin otra clínica asociada. Se solicita de forma urgente TAC cerebral objetivándose LOE en hemisferio cerebeloso derecho de aproximadamente 25mm con edema perilesional que condiciona ligero efecto masa sobre IV ventrículo. Ante estos hallazgos se decide ingreso para completar estudio: - TAC TAP: gran masa de densidad de partes blandas, homogénea y localizada en vertiente pulmonar derecho en contacto con mediastino y mide 87x66mm compatible con neoplasia pulmonar y con discreto patrón de vídrio deslustrado del parénquima adyacente. No se evidencian otros nódulos pulmonares ni infiltrados. No adenopatías. Se identifica lesión nodular de 18x22mm que sugiere metástasis en suprarrenal izquierda siendo menos probable una adenopatía tras nefrectomía retroperitoneal. CONCLUSION: Neoplasia pulmonar T4N0M1b - PAAF (pulmón): Imagen citológica sugestiva de Carcinoma indiferenciado. No apto para estudio inmunohistoquímico. Durante el ingreso inicia tratamiento con corticoides y manitol con franca mejoría de la sintomatología, permaneciendo al alta asintomático y derivándose a consultas externas de Oncología Médica. Dado el resultado del estudio existen dos posibles diagnósticos diferenciales, con diferente tratamiento: - Carcinoma indiferenciado de pulmón T4N0M1b (única lesión cerebral de 2.5cm) proponiéndose tratamiento RT holocreneal, seguido de QT de inducción, posteriormente QT/RT con intención radical y finalmente radiocirugía - Carcinoma indiferenciado de pulmón T4N0M1b (lesión cerebral, metástasis suprarrenal) proponiendose RT holocraneal, resección por laparoscopia en las localizaciones que capta el PET-TAC y finalmente QT paliativa Dadas las dos posibilidades se solicita PET-TAC donde se describe nódulo hipermetabólico de 31mm ( SUV 4.3) en fosa renal izquierda, adyacente a cambios postquirúrgicos y próximo a la glándula suprarrenal homolateral, igualmente con infiltración maligna (probable recidiva local vs adenopatía), así como implante en grasa perihepática sugestivo de diseminación oligometástasica. Ante la sospecha de 2 tumores sincrónicos: Carcinoma indiferenciado de pulmón y recidiva local de neoplasia renal, se comenta en comité de tumores y se decide iniciar tratamiento con QT en espera de laparotomía exploradora. En caso de conseguir resección de las dos lesiones abdominales se considerará resección pulmonar y posterior radiocirugía sobre LOE cerebelosa. Se propone tratamiento según esquema Cisplatino/Docetaxel y pendiente de iniciar radioterapia holocraneal. Recibe primer ciclo el 8/7/2015, precisando ingreso a los 7 días tras administración, por clínica de hipertensión intracraneal con mejoría de la sintomatología con tratamiento antiedema y posteriormente administrándose RT holocraneal recibiendo una dosis acumulada 30Gy. El paciente además presenta dolor en miembro superior izquierdo precisando ajuste de medicación analgésica y mucositis grado 3, decidiendo en los siguientes ciclos reducción de dosis al 85%. Se administra en total 3 ciclos con buena tolerancia posterior y se realiza RMN cerebral con criterios de respuesta parcial y TAC toraco-abdominal que objetiva una mejoría de las adenopatías supradiafragmáticas y lesión adrenal izquierda con mínimo aumento de lesión pulmonar Tras 6 ciclos, el paciente presenta beneficio clínico y criterios de respuesta parcial, por lo que es reevaluado por Cirugía que desestima tratamiento quirúrgico decidiendo iniciar seguimiento. Tras ILP de 1 mes (Noviembre 2015) se objetiva progresión de la enfermedad a nivel pulmonar por lo que se propone tratamiento de 2º línea con VNR oral. Recibiendo en total 3 ciclos, con criterios por TAC (Enero 2016) de progresión de enfermedad a nivel a nivel ganglionar, gastrohepático y adrenal izquierda. Se inicia tratamiento de 3ª línea con Gemcitabina, recibe 3 ciclos (último Marzo 2016) con criterios de progresión de enfermedad en TAC de valoración de respuesta. El paciente presenta deterioro del estado general con PS2 por mal control del dolor interescapular con EVA basal de 8, con irradiación a MSI y con pérdida de fuerza en 4º y 5º dedo. Valorado por unidad del dolor se ajusta tratamiento analgésico presentando mejoría con EVA basal 5. Ante la progresión a 3ª línea de tratamiento y dada la ausencia de respuesta a 2ª y 3ª línea de quimioterapia en paciente sintomático, con PS2 se solicita SAISE para administración de Nivolumab en Mayo del 2016 que fue rechazado por lo que el paciente solicitó 2º opinión en hospital privado donde inicio dicho tratamiento y continua seguimiento con nosotros. Tras 4 ciclos de Nivolumab se realiza RMN cerebral (con disminución significativa de tamaño) y TAC objetivándose aparición de nódulos subcentimétricos en LII y cisura mayor. Se plantea proseguir con el tratamiento hasta considerar que las lesiones son de nueva aparición dado el excelente estado general del paciente y el beneficio clínico que presenta. Precisa de ingreso entre 20-25 de Julio del 2016 en el servicio de Nefrología por presentar en analítica de control, creatinina de 4.6, descartando origen prerenal. Durante el ingreso se inicia corticoides, con mejoría paulatina hasta alcanzar cifras de 1.6. Se decide no realizar biopsia dado que se trata de un paciente monorreno. Se reinicia tratamiento en Agosto del 2016 y tras 2 ciclos nuevamente presenta empeoramiento de la función renal con creatinina de 3.45 y se decide ingreso a cargo de oncología médica normalizando función renal con sueroterapia y corticoides. Se reinicia nuevamente Nivolumab con controles semanales de la función renal y con pauta de corticoides durante el tratamiento (dexametasona 4mg/12h, inicia día antes del tratamiento recibiendo 5 dosis) Tras 9 ciclos administrados y dada la respuesta clínica, se solicita nuevamente SAISE siendo finalmente favorable. Administrando el 10º ciclo en nuestro centro, en Octubre del 2016. El paciente recibe en total 44 ciclos de tratamiento hasta Mayo del 2018 que se decide finalizar tratamiento. Se solicita RMN y PET-TAC en Junio 2018 donde se observa: En RMN cerebral hipercaptacion milimétrica aislada cerebelosa derecha y en PET-TAC débil actividad metabólica pleural apical derecha (SUV 2.1) y foco hepático ( SUV 3.4) en lóbulo caudado sin correlación anatómica con el TAC. Descartándose por RMN afectación metastásica a nivel pancreático. Dada la importante respuesta metabólica y radiológica tras 2 años de tratamiento con Nivolumab junto con la toxicidad cutánea G2 que presenta el paciente se decide suspender tratamiento y se comenta en comité de tumores para valorar radioterapia sobre la tumoración primaria en LSD. Recibiendo sobre resto tumoral y área mediastínica entre Octubre y Noviembre del 2018 una dosis de 66Gy. Desde entonces en seguimiento con TAC cerebral y TAC toraco-abdominal con criterios de enfermedad estable con un ILP de 9 meses.

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Anamnesis Paciente mujer de 33 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos de interés, que consulta en abril de 2010 por palpación de tumoración en ambas mamas desde hacía varios días. Exploración física Normal. Pruebas complementarias El 14/04/2010 se le practica tumorectomía bilateral, con diagnóstico anatomopatológico de linfoma difuso de células grandes B (LDCGB) extranodal. Estudio de extensión normal. Diagnóstico LDCGB estadio IIAE (mamas), aaIPI 0. Tratamiento Recibe 6 ciclos de R-CHOP desde mayo a septiembre de 2010. Posteriormente recibió en octubre de 2010 un ciclo de metotrexato a altas dosis, no pudiendo recibir el segundo ciclo por muy mala tolerancia al primero. Esa mala tolerancia consistió en sensación de malestar general, sensación pruriginosa generalizada con lesiones circinadas en zonas de escote y rash generalizado de un mes de evolución a pesar de tratamiento antihistamínico y corticoide, motivo por el que fue estudiada por Medicina Interna, catalogándose de lupus cutáneo subagudo (probablemente inducido por fármacos), síndrome de Sjögren y Raynaud secundario. Evolución En febrero de 2014 la paciente comienza a presentar dolor e induración en cola mamaria derecha con ecografía de mama normal y PET-TC únicamente con aumento de la captación en mama derecha sugerente de infiltración tumoral. Se lleva a cabo biopsia de dicha región, con anatomía patológica compatible con LDCGB. Tras este hallazgo la paciente recibe nueva línea de tratamiento con R-GPD 6 ciclos y radioterapia local. Recaída posterior en julio de 2015 en mama izquierda realizando nueva biopsia (anatomía patológica compatible con LDCGB), tratada con radioterapia local exclusiva. Comienza seguimiento posterior sin evidencia de enfermedad hasta que en enero de 2016 se palpa nueva tumoración en mama izquierda. Se realiza nueva biopsia con resultado de carcinoma ductal infiltrante triple negativo (uT2 [40 mm] N negativa), con estudio de extensión negativo. La paciente recibe tratamiento quimioterápico neoadyuvante con esquema AC por 2 ciclos seguido de docetaxel por 4 ciclos. Se interviene en agosto de 2016 mediante mastectomía bilateral (por decisión de la paciente), con respuesta patológica completa en mama izquierda y sin evidencia de neoplasia en mama derecha. En TC de reevaluación posquirúrgica (octubre 2016) se detectan nuevas lesiones sospechosas de metástasis, con PET-TC concordante: engrosamiento cutáneo nodular en pared torácica izquierda de 1,9 cm (SUVmax 16,9), en lóbulo hepático derecho lesión hipermetabólica de 4,6 x 4,2 cm (SUVmax 14,7), aumento de suprarrenal izquierda de 3 x 2,2 cm (SUVmax 12,1), adenopatía patológica iliaca externa derecha de 1,4 cm (SUVmax 14) y adenopatía en raíz de muslo derecho de 1 cm (SUVmax 8,4), todas ellas de nueva aparición y compatibles con metástasis. Dado la discordancia entre la aparición de metástasis y la excelente respuesta patológica del carcinoma ductal infiltrante a la quimioterapia, se realiza biopsia de la pared torácica izquierda con resultado anatomopatológico de linfoma de células grandes B difuso subtipo ABC. Comienza nueva línea de tratamiento con R-ICE en noviembre de 2016, presentando tras el primer ciclo una excelente respuesta clínica inicial, pero con progresión inmediata previa al segundo ciclo con aparición de una masa de unos 10 cm en muslo derecho indurada, por lo que comienza nueva línea de quimioterapia con R-GEMOX. Tras dos ciclos de tratamiento, presenta progresión de la lesión de pared torácica (con estabilidad del resto de lesiones en TC). Se intentó inclusión de la paciente en ensayo clínico fase 1, no siendo incluible finalmente por ausencia de mutaciones específicas en la muestra tumoral. Se solicitó aprobación de nueva línea de tratamiento con rituximab-lenalidomida, no llegando a iniciarla por deterioro respiratorio en relación a probable progresión tumoral vs. neumonía con exitus el 29/04/2017.

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Anamnesis Paciente mujer de 48 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora desde hace 9 años (Índice acumulado 2 paquetes/año), sin antecedentes médicos de interés. Como antecedentes familiares, destaca padre fallecido a los 66 años de edad de neoplasia de colon, y tío materno fallecido a los 88 años de neoplasia de pulmón. Se inicia estudio en el Servicio de Neumología, en un hospital privado, en febrero de 2009, por aparición de adenopatía supraclavicular izquierda, y masa pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo (LII), asociado a cuadro constitucional. Exploración física ECOG 0, eupneica en reposo. No cianosis ni acropaquias. Cabeza y cuello: no ingurgitación venosa yugular. Adenopatía supraclavicular izquierda. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin otros ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda. Peristaltismo presente. No palpación de masas ni megalias. MMII sin edemas ni signos de TVP. No se palpan adenopatías inguinales. Pruebas complementarias » PAAF de la adenopatía supraclavicular izquierda: positiva para células tumorales malignas. » Biopsia quirúrgica de adenopatía supraclavicular izquierda: metástasis de carcinoma de células grandes, de probable origen pulmonar, TTF-1 positivo intenso. » TC cérvico-tóraco-abdomino-pélvico, siendo lo más destacado una masa de 2 x 2,8 cm en el LII, de bordes espiculados, y nódulos milimétricos en ambos campos pulmonares, con conglomerado adenopático prevascular de 1,4 cm entre la salida de la subclavia izquierda y la carótida izquierda. Adenopatías axilares izquierdas. » PET-TC: alta probabilidad de malignidad a nivel del nódulo de 26 x 23 mm en el segmento posterior del LII, así como en adenopatías mediastínicas hipermetabólicas en la región paratraqueal izquierda, prevascular izquierda, y micronódulos indeterminados de predominio pulmonar derecho. Diagnóstico Carcinoma de células grandes de pulmón, T1N3M0 (estadio clínico III-B). Tratamiento La paciente, tras el diagnóstico en un centro privado, se traslada a nuestro hospital para inicio de tratamiento y seguimiento. Ante el mencionado diagnóstico, se inicia tratamiento quimioterápico con el esquema carboplatino-paclitaxel-bevacizumab, con indicación en primera línea, desde marzo de 2009 hasta julio de 2009, recibiendo un total de seis ciclos, con buena tolerancia, sin presentar toxicidad durante el tratamiento, con respuesta radiológica parcial en la TC tras seis ciclos, con desaparición de adenopatías mediastínicas y considerable disminución de la masa en el LII (midiendo en ese estudio 6 mm), disminución de las adenopatías axilares derechas y respuesta metabólica completa por PET-TC. Evolución La paciente, tras finalizar el tratamiento, inicia seguimiento, y en junio de 2010, con intervalo libre de progresión (ILP) de 11 meses, en la TC de control se objetiva aumento de tamaño en 6 mm del nódulo del LII con respecto al estudio previo (6 mm). Se solicita estudio mutacional EGFR, con el resultado de EGFR positivo/mutado, Mutación L858R-exón 21, mutación T790M-exón 20. Se presenta el caso en comité de tumores torácicos y, aunque la resección del nódulo es técnicamente posible, se desestima dado el estadiaje inicial de la neoplasia, y se decide tratamiento de segunda línea con erlotinib, indicado en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico tras fallo, al menos, a un tratamiento quimioterápico anterior. Se inicia con dosis de 150 mg/día, que se tiene que reducir un año más tarde, a 100 mg/día, por presentar rash cutáneo grado 2, desapareciendo dicha toxicidad. Tras 4 años y 11 meses desde el inicio de erlotinib, la paciente permanece con enfermedad estable, con muy buen estado general, sin toxicidad al tratamiento. El último estudio de TC es de octubre de 2014, con enfermedad radiológica estable.

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Anamnesis Paciente varón de 61 años, fumador activo (85 paquetes/año), hipertenso en tratamiento antihipertensivo, bronquitis crónica enfisematosa en tratamiento broncodilatador, episodio de diverticulitis aguda en 2004 que requirió sigmoidectomía, antecedentes de resección transuretral en 2009 por carcinoma urotelial papilar de bajo grado, en seguimiento por Urología. Trabajaba como transportista y refería haber estado en contacto con uralita. Consultó al médico de cabecera por dolor pleurítico y disnea de moderados esfuerzos de 2 meses de evolución. Además, presentaba síndrome tóxico, con pérdida ponderal de hasta 12 kg en los últimos 6 meses. Exploración física ECOG 1. Afebril y hemodinámicamente estable. Eupneico en reposo, hipofonesis basal izquierda, taquicárdico a 100 lpm. No se palpaban adenopatías a nivel cervical ni supraclavicular. Resto anodino. Pruebas complementarias » Se realizó una radiografía de tórax, donde se visualizaba un engrosamiento pleural izquierdo con derrame pleural. » Se completó el estudio de forma ambulatoria preferente y se solicitó una TC de tórax, donde se visualizaba un engrosamiento pleural izquierdo con nódulos pleurales, derrame pleural ipsilateral, siendo el parénquima pulmonar normal. Altamente sugestivo de mesotelioma pleural maligno. » Se remitió al Servicio de Cirugía Torácica de nuestro centro para completar el estudio histológico, donde se realizó una toracoscopia con obtención de biopsias pleurales. » En la anatomía patológica, la inmunohistoquímica mostró positividad para los marcadores de tumor neuroendocrino CD56, sinaptofisina y cromogranina. La positividad de TTF1 y CK7 indicaban probable origen pulmonar. Los marcadores característicos de mesotelioma epitelial D2-40 y WT-1 resultaron negativos. La calretinina focalmente positiva sugería origen pleural. » Se realizó una PET-TC para completar el estudio de extensión, que describió enfermedad a nivel pleural y adenopatías mediastínicas sospechosas de malignidad, sin otra afectación a distancia. Diagnóstico Se valoró como carcinoma neuroendocrino de célula grande de probable origen pulmonar, a pesar de la afectación exclusivamente pleural y ganglionar, tributario de tratamiento con quimioterapia (QT) con intención paliativa. Tratamiento Inició tratamiento en enero de 2014 con carboplatino AUC5-etopósido. En la analítica basal destacaba LDH 12,3 ukat/l (VN < 5). Tras el primer ciclo presentó la práctica resolución del engrosamiento pleural en la radiografía de control y la TC de valoración después de tres ciclos constató una reducción importante de la afectación tumoral. La LDH descendió a 2,3 ukat/l. Completó seis ciclos hasta mayo de 2014, con correcta tolerancia y beneficio clínico. Evolución En la TC de control a los 3 meses, reaparecieron las masas tumorales pleurales. Clínicamente, el paciente estaba asintomático y la LDH era de 4,4. Debido a la excelente y rápida respuesta presentada con la primera línea, se decidió volver a tratar con el mismo esquema basado en platino, que inició en septiembre de 2014, añadiendo factor estimulante de colonias granulocíticas (gCSF) como profilaxis primaria de la neutropenia. Tras cuatro ciclos con correcta tolerancia obtuvo nuevamente una respuesta parcial, presentando disminución de las lesiones pleurales y los ganglios mediastínicos, por lo que siguió controles. A los 2 meses de finalizar la QT, la TC de febrero de 2015 informó nuevamente de progresión a nivel pleural ipsilateral y ganglionar. La LDH había aumentado a 9,4 ukat/l. A pesar de que el intervalo libre de progresión era muy corto, la enfermedad había respondido de manera excelente a las quimioterapias previas. Dado que la eficacia de segundas líneas en estos subtipos tumorales es escasa, se decidió tratar por tercera vez con carboplatino-etopósido, reajustando la dosis al 80% y añadiendo gCSF. Tras tres ciclos con escasa tolerancia por reaparición de síntomas con dolor torácico, disnea y astenia G2 que sugerían progresión clínica, se consideró enfermedad resistente al platino, y se decidió cambiar de línea de tratamiento a topotecán oral. En el momento actual presenta escaso beneficio clínico tras un primer ciclo. En resumen, se trata de un paciente con un carcinoma neuroendocrino de células grandes metastásico, de probable origen pulmonar, con una forma de presentación extremadamente infrecuente como afectación pleural unilateral, además de ganglionar mediastínica. Durante un año y medio se ha beneficiado de tratamientos con quimioterapia basada en platino, por la sensibilidad presentada y la respuesta conseguida. No obstante, la aparición de mecanismos de resistencia es inevitable y la ausencia de alternativas eficaces a la progresión determina un pronóstico vital limitado a corto plazo.

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Anamnesis Varón de 29 años, con antecedentes de déficit moderado de factor de coagulación VII, en nivel hemostático e hipotiroidismo autoinmune con trombopenia leve-moderada asociada de debut en la adolescencia (aspirado medular normal). Estando asintomático, en analítica de control rutinaria se objetiva elevación de LDH (513 U/I). El paciente no refería síndrome constitucional o sintomatología B intercurrente. No autopalpación de adenopatías o tumoraciones a ningún nivel. Los padres del paciente no relataban criptorquidia en la infancia. Como sintomatología asociada únicamente refería dolor lumbar bilateral con control analgésico menor con paracetamol. Exploración física El paciente presentaba en buen estado general, bien hidratado, nutrido, perfundido y normocoloreado. Cabeza y cuello: no adenopatías ni masas palpables Auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar: MVC, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Ruidos conservados. No presenta masas ni megalias palpables. Genitales externos de aspecto normal. Teste derecho más pequeño que el izquierdo; en el polo inferior se palpa zona de mayor consistencia intratesticular. Sin adenopatías palpables a ningún nivel. Pruebas complementarias » Analíticamente destacaba plaquetopenia (119 Miles/mm3) similar a sus basales, elevación de LDH (513 U/L, valores normales 135-214) y Alfafetoproteína (AFP, 481,79 ng/ml, valores normales <10 ng/dl). Sin otras alteraciones analíticas. La BHCG era normal (<1,2 U/L). » Se realizó TC cérvico-tóraco-abdominal, objetivándose conglomerado adenopático abdominal de 5,5 cm en situación precava y adenopatías retroperitoneales significativas en situación interaórtico cava. En el estudio torácico no se apreciaron adenopatías hiliares ni mediastínicas radiológicamente significativas, pero sí se apreciaron múltiples nódulos pulmonares en el lóbulo superior izquierdo (12 mm), lóbulo inferior derecho (8 mm), lóbulo inferior izquierdo (8 mm) y língula (7 mm). » Se completó el estudio con una ecografía escrotal,visualizándose a nivel del polo inferior del teste derecho una masa mal definida de 1,04 x 0,9 cm con calcificaciones asociadas. » Con sospecha de tumor testicular avanzado se procedió a orquiectomía radical derecha. » En el examen microscópico de la pieza quirúrgica, se observó predominio de una zona cicatricial de fibrosis intratesticular con focos de hemosiderina, necrosis, inflamación crónica y calcificación distrófica gruesa con atrofia de los túbulos seminíferos. Adyacente a esta zona se observó, asimismo, neoplasia de células germinales intratubulares de tipo no clasificado, afectando también la rete testes, con expresión de CD117, D2.40, OCT4 y fosfatasa alcalina, sin expresión de CD30 ni BHCG. Anatomopatológicamente, la lesión cicatricial fue compatible con tumor testicular germinal regresado burned-out. Diagnóstico Tumor testicular burned-out"con elevación aislada de alfafetoproteína, riesgo intermedio IGCCC (afectación visceral únicamente a nivel pulmonar, menos de 10 metástasis, incremento de LDH > 2,5 pero < 10). Estadio Royal Marsden IVL. Tratamiento Se programó inicio de tratamiento quimioterápico con esquema BEP x 4 ciclos (bleomicina 30 U IV los días 1, 8, 15, etopósido 100 mg/m2/d días 1-5 y cisplatino 20 mg/m2/d). Evolución Entre los meses de marzo y junio de 2015, el paciente ha recibido los cuatro ciclos del tratamiento programado. La tolerancia ha sido buena, completando los ciclos sin retrasos ni ajustes de dosis, presentando como complicaciones anemia grado 1, plaquetopenia grado 2 y, puntualmente, síndrome febril asociado a bleomicina. Desde el inicio del tratamiento la bajada de los niveles séricos de AFP ha sido exponencial, de acuerdo con su vida media. En la actualidad, el paciente ha concluido el tratamiento quimioterápico y está pendiente de reevaluación mediante TC cérvico-tóraco-abdominal, programado para el día 12 de Junio. En función de la presencia de tumor residual en las pruebas de imagen, podrá plantearse un rescate quirúrgico.

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Anamnesis Varón de 59 años, casado, con dos hijos, natural de Bolivia, dedicado a labores comerciales en España desde hace mas de 10 años. Motivo de consulta Debilidad en el miembro superior derecho. Antecedentes personales » No menciona alergia a medicamentos. » Hipertensión arterial crónica, dislipidemia, hiperuricemia. » Hábitos tóxicos: exfumador de 9 paquetes/año. » Insuficiencia renal crónica atribuida a uso de AINE y contrastes iodados, además de nefropatía angioesclerosa con aclaramiento de creatinina en torno a 30 ml/min. » Cardiopatía isquémica crónica. » Angina inestable en septiembre de 2009 con enfermedad de tronco, DA y circunfleja, tratada con stent recubiertos en tronco, DA y circunfleja. » Fibrilación auricular paroxística diagnosticada en 2011, en tratamiento con anticoagulación oral. » Estenosis carotídea derecha con estenosis del 60% por placa ulcerada, fue tratada con angioplastia y stent carotídeo en 2010. » Aneurisma arterioesclerótico de aorta infrarrenal de 36 mm de diámetro transverso mayor en seguimiento por las consultas de Radiología Intervencionista. » Situación basal: independiente para las actividades de la vida diaria. Karnofsky: 80%. Disnea de grandes esfuerzos. Ocupación: Empresario. » Medicación crónica: furosemida 40 mg (2-1-0), bisoprolol 5 mg (1-0-0), ramipril 5 mg (1-0-0), nifedipino 30 mg (1-0-1), doxazosina 4 mg (0-0-1), atorvastatina 40 mg (0-0-2), omeprazol 20 mg (1-0-0), ácido valproico 500 mg (1-1-1), alopurinol 100 mg (1-0-0), acenocumarol 1 mg al dia. Enfermedad actual Traído al Servicio de Urgencias por cuadro clínico que inicia al despertar; comenta cuadro clínico de debilidad en el miembro superior derecho con dificultad para levantar o agarrar cualquier tipo de objeto, que se asocia a visión borrosa del ojo derecho, con leve alteración del habla. No refiere fiebre, dolor torácico, palpitaciones u otra sintomatología asociada. El día anterior habían reducido la dosis de acenocumarol a 1 mg (previamente tomaba 4 mg) por sobredosificación. Exploración física » Constantes vitales: tensión arterial 140/93 mmHg; frecuencia cardíaca 77 lpm; temperatura 36,9 ºC. » Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. » Auscultación pulmonar: normal. » Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. » Extremidades inferiores: edemas hasta la rodilla que dejan fóvea, pulsos +. » Extremidades superiores: edema en el miembro superior derecho. » Exploración neurológica: Consciente y orientado en las tres esferas. Lenguaje fluente, nomina, comprende, repite, obedece órdenes axiales y apendiculares. Cuadrantanopsia superior homónima derecha, en campimetría por confrontación. No anosognosgia. No negligencias. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Movimientos oculares sin restricciones, V motor y sensitivo normal, VII normal, pares bajos normales. Motor: 4-/5 en el brazo derecho de predominio distal y 4+/5 en miembro inferior derecho, y 5/5 en extremidades izquierdas. ROT +++/++++, clonus aquíleo bilateral agotable. RCP indiferente derecho, flexor izquierdo. Leve hipoestesia tactoalgésica braquio-crural derecha, hipopalestesia moderada en los miembros inferiores. No dismetrías. Pruebas complementarias » Radiografía de tórax: masa en el LID. » TC craneal (18/6/2014): hematoma intraparenquimatoso de morfología nodular en el lóbulo frontal izquierdo, de 16 mm de tamaño. Presenta pequeño edema perilesional. No se observan efectos de masa ni desplazamiento de la línea media. Sistema ventricular normal. Resto del estudio sin hallazgos significativos. Conclusión: hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo. » TC torácica (20/6/2014): neoformación pulmonar inferior derecha con múltiples adenopatías mediastínicas e implante tumoral retroperitoneal derecho (T2bN2M1b). Pequeño derrame pleural. » RM cerebral (23/6/2014): hematoma prerrolándico izquierdo con edema perilesional y sin efecto significativo de masa. No se puede descartar completamente en la actualidad que la lesión corresponda a una metástasis con hemorragia secundaria. » Orina de 24 horas (23/6/2014): proteínas 24 horas: 17,35 g. » Ecografía renal (27/6/2014): riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sus sistemas excretores. Grosor corticomedular normal. No evidencia de masas ni imágenes de litiasis. Las arterias y venas renales conservan flujo normal, lo que permite descartar trombosis. Derrame pleural derecho. » Estudio de trombofilia (25/6/2014): fibrinógeno de Claus 422 mg/dl, antitrombina III 44%, proteína C 118%, proteína S libre 59,6%, anticoagulante lúpico negativo. » PET-TC (30/6/2014): masa pulmonar en el LID, adenopatías-conglomerados adenopáticos mediastínicos, e implante peritoneal infrarrenal posterior derecho, de características metabólicas malignas. Derrame pleural bilateral de predominio derecho. » PAAF de la masa pulmonar (1/7/2014): carcinoma de células grandes. » RM cerebral (15/7/2014): se evidencian múltiples lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo con moderado edema perilesional. No tiene efecto de masa significativo. Estos hallazgos son compatibles con metástasis. Diagnóstico » Carcinoma de pulmón de células grandes estadio IV (T2B N3 M1B) » Síndrome nefrótico de origen paraneoplásico » Déficit de AT III y proteína S secundario. Tratamiento Primera línea de tratamiento (10/7/2014) según esquema taxol + gemcitabina 100/1000, DT 192/1920 mg cada 15 días, para un peso de 80 kg, talla 1,70 m y una SC 1,92 m2. Recibió 10 ciclos con criterios clínicos de enfermedad estable. Segunda linea de tratamiento (19/11/2014) con vinorelbina a dosis de 30 mg (m2). DT 57,6 mg. Recibió dos ciclos sin beneficio clínico. Evolución Inicialmente ingresa a cargo de Neurología, ante los hallazgos en las pruebas de imagen y el diagnóstico histológico de la lesión pulmonar nos interconsultan para completar estudios de estadificación e iniciar tratamiento citostático. Durante su estancia se evidencia situación de anasarca progresiva con ganancia de peso (8 kg), elevación de cifras tensionales y deterioro de la función renal (creatinina 2,8 mg/dl) con proteinuria (17,35 g/24 h), hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Se interconsulta a Nefrología, quienes sugieren el diagnóstico de síndrome nefrótico probablemente paraneoplásico e inician tratamiento sintomático con restricción hídrica, diuréticos de asa y albúmina, logrando mejoría clínica a los pocos días, con disminución del peso y mejoría de las cifras tensionales. Como estudios de extensión del síndrome nefrótico se solicita estudio de trombofilia, que objetiva déficit de antitrombina III y proteína S, sin evidencia de trombosis en estudios de imagen (ecografía renal, TC toracoabdominal). Dos semanas después del ingreso comienza con déficit neurológico progresivo caracterizado por cefalea, deterioro del nivel de conciencia, hemiplejia derecha, desviación de la mirada hacia la derecha y nistagmo horizontal. Se realiza una TC cerebral de urgencia, que objetiva nuevas lesiones occipitales bilaterales. Es valorado por Neurología, quienes hacen el diagnóstico de status parcial complejo e inician fenitoína, logrando buena evolución clínica a las 24 horas, con recuperación motora completa de la fuerza en el miembro inferior derecho y parcial del miembro superior ipsilateral; como secuela comenta un defecto campimétrico leve. Tras la estabilización clínica se procede a administrar el día 10/7/2014 la primera línea de quimioterapia según esquema taxol 100 mg (m2) + gemcitabina 1.000 mg (m2), dosis total 192/1920 mg cada 15 días, para un peso de 80 kg, talla 1,70 m2 y una SC 1,92 m2 con adecuada tolerancia, sin toxicidades destacables. Se decide alta a su domicilio con profilaxis anticonvulsivante con fenitoína. Tres días después reingresa por movimientos tónico-clónicos en el miembro superior derecho, con impresión diagnóstica de convulsión focal motora en el miembro superior derecho con nivel infraterapéutico de fenitoína. Se realiza una RM cerebral sin contraste, que objetiva múltiples lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo con moderado edema perilesional compatibles con metástasis. Se realiza radioterapia holocraneal (dosis total 20 Gy) en 10 fracciones, con adecuada tolerancia y sin nuevos episodios convulsivos. Se decide el alta a su domicilio con ácido valproico. Continúa sus revisiones en la consulta externa, recibiendo 10 dosis del esquema taxol/gemcitabina, con criterios radiológicos de enfermedad estable hasta el 19/11/2014 , momento en el que se evidencia progresión ganglionar, ósea y peritoneal en la PET-TC. Se inicia una segunda línea de tratamiento paliativo con vinorelbina a dosis de 25 mg (m2), recibiendo dos dosis sin ningún beneficio clínico. Se deriva al equipo de soporte y cuidado paliativo domiciliario. El paciente fallece el 20 de diciembre de 2014.

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Anamnesis Paciente mujer de 54 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, que es intervenida en junio de 2013 mediante cirugía citorreductora óptima por adenocarcinoma de ovario seroso papilar G2. Se objetivó invasión vascular y linfática, con metástasis en 13 de 18 adenopatías con rotura capsular (incluyendo adenopatías pélvicas y paraaórticas). Presentaba además invasión tumoral de recto-sigma con afectación de serosa y muscular pero no de mucosa, realizándose resección del mismo con anastomosis término-terminal. Las biopsias del epiplón fueron negativas para tumor, pero la citología peritoneal del lavado fue positiva. En el momento del diagnóstico el marcador CA 125 era de 4.582 UI/ml (valores normales 0-35 U/ml). Con el diagnóstico de adenocarcinoma seroso papilar de ovario E-IIIC (cirugía óptima), se decidió tratamiento con carboplatino-taxol (sin quimioterapia intraperitoneal por resección intestinal), con muy buena tolerancia y finalizando en noviembre de 2013. El marcador CA 125 descendió hasta valores normales y la paciente inició revisiones con normalidad en las exploraciones practicadas y preservando muy buen estado general. En febrero de 2015 la paciente presenta paresia progresiva del brazo izquierdo de 2 meses de evolución, a la que se asocia en los últimos días incapacidad para deambular por debilidad en la pierna izquierda. En la TC cerebral de urgencias se objetiva una lesión ocupante de espacio nodular en el lóbulo frontal derecho, captante de contraste, de aproximadamente 30 x 26,7 x 28 mm de diámetros craneocaudal, transverso y anteroposterior que, dado el antecedente neoplásico, sería susceptible de corresponder a posible metástasis. Se ingresa en Oncología para completar el estudio. Exploración física La paciente, en el momento del ingreso, conserva el estado general, normohidratada y normocoloreada, con constantes mantenidas. La exploración neurológica reveló paresia del brazo izquierdo 0/5 con hipertonía y crural 2/5 de predominio proximal, con dudoso facial ipsilateral y sin signos meníngeos. El resto de la exploración física fue normal. Pruebas complementarias » En las analíticas sanguíneas destacó únicamente la elevación de CA 125 a 64 UI/ml (0-35). » La TC de extensión fue negativa. » La RM cerebral confirmó la lesión cerebral descrita, objetivándose además importante edema en el lóbulo frontoparietal derecho, con desplazamiento de la línea media al lado contralateral, así como también del ventrículo lateral derecho con colapso del mismo. Diagnóstico Metástasis cerebral única de adenocarcinoma seroso papilar de ovario de alto grado. Tratamiento Se decide tratamiento con radioterapia holocraneal + boost, que se está administrando en la actualidad. Evolución Ante el diagnóstico de LOE cerebral única, la paciente es intervenida mediante craneotomía con tumorectomía, sin complicaciones inmediatas. Tras la cirugía, la paciente presenta un empeoramiento de la focalidad en el miembro superior, con mejoría progresiva. Se realiza una RM cerebral postcirugía que no muestra complicaciones, si bien muestra realce de los bordes de resección a la administración de contraste, no siendo posible descartar la presencia de componente residual tumoral. La paciente queda con paresia izquierda 3/5 en brazo, 1/5 en mano y 4/5 en la pierna al alta, iniciando rehabilitación y con seguimiento en consultas externas de Oncología, administrándose radioterapia holocraneal. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica confirmó que se trataba de un adenocarcinoma seroso papilar de alto grado de origen ginecológico. Se decide tratamiento con radioterapia holocraneal + boost, que se está administrando en la actualidad.

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Anamnesis Paciente mujer de 29 años de edad sin alergias conocidas y sin antecedentes personales de interés. Antecedentes gineco-obstétricos: premenopáusica con menarquia a los 14 años, no embarazos. Antecedentes familiares: abuela materna fallecida de cáncer de mama (CM) y prima paterna de melanoma. La paciente es diagnosticada en agosto 2009 de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama izquierda de 2,4 x 1,5 cm, se realizó tumorectomía con biopsia de ganglio centinela (BGC), que fue negativa para células malignas. No se evidenció enfermedad tumoral a distancia, por lo que el diagnóstico final fue de CDI de mama izquierda subtipo luminal A por sus características inmunohistoquímicas (receptores de estrógeno y progesterona positivos al 100%, Ki-6710% y Her2 negativo), un estadio IIA (pT2N0M0). La paciente recibió tratamiento quimioterápico (QT) adyuvante con esquema CAF (ciclofosfamida 500 mg/m2, adriamicina 50 mg/m2 y 5-fluorouracilo 500 mg/m2) por 6 ciclos, con buena tolerancia y que finalizó en febrero de 2010; solo presentó un retraso de una semana por una neutropenia grado 2. Posteriormente recibió tratamiento con radioterapia por tratarse de una cirugía conservadora. Además, se realizó bloqueo hormonal con un análogo LHRH (goserelina) y tamoxifeno durante 2 años (desde marzo de 2010 a marzo de 2012), continuando con tamoxifeno hasta completar 5 años. En marzo de 2015, estando todavía en tratamiento hormonal, acude a una revisión refiriendo la aparición de una adenopatía (ADP) en la región supraclavicular derecha. Exploración física Buen estado general. ECOG 0. Estable hemodinámicamente. Cabeza y cuello: se palpa una adenopatía supraclavicular derecha de 0,5 cm de consistencia blanda y rodadera. Resto de la exploración física sin alteraciones. Pruebas complementarias » Punción con aguja fina (PAAF) de ADP supraclavicular derecha: metástasis de CDI de mama con receptores hormonales positivos. » Analítica: CEA 10,23 ng/ml (valores normales 0-4,7 ng/ml). » Resonancia magnética (RM) de mama, tomografía computarizada tóraco-abdomino-pélvica (TC-TAP) y gammagrafía ósea: sin alteraciones. » La paciente acude a consulta para conocer los resultados de las pruebas y a la exploración física ya se no se palpa la ADP supraclavicular, por lo que se solicita una tomografía de positrones de cuerpo entero con fluordesoxiglucosa-F18 (PET-TC) para confirmar la presencia de enfermedad a distancia y descartar un resultado falso positivo. En la PET-TC solo se objetiva la aparición de una captación patológica con SUVmáx: 4,8, compatible con metástasis en apófisis espinosa de la vértebra cervical C4. Debido a dicho hallazgo, se solicita una RM cervical para una mejor caracterización de la lesión, con resultado de lesión ósea de 28 x 25 x 15 mm en la apófisis espinosa de C4 con masa de partes blandas asociada que contacta con la musculatura paravertebral adyacente y que no causa compromiso medular. » Ante esta situación, se solicita la realización de una biopsia ósea al Servicio de Traumatología, y en abril de 2015 se realiza una exéresis completa de la tumoración localizada en el arco posterior de C4 con descompresión y laminectomía de C3-C4 e instrumentación posterior en C3-C6. El resultado anatomopatológico de la lesión ósea fue de metástasis de CDI de mama con receptores hormonales positivos y Her2 negativo. Diagnóstico Mujer de 35 años con recidiva oligometastásica de CDI de mama, subtipo luminal A, durante el tratamiento adyuvante. Tratamiento Se comenta el caso en sesión clínica de oncología y se decide administrar tratamiento QT con paclitaxel 80 mg/m2 semanal durante 12 semanas seguido de hormonoterapia. Evolución La paciente no presentó ninguna complicación postquirúrgica, por lo que a las 4 semanas de la cirugía inició el tratamiento QT con paclitaxel semanal. Actualmente ha recibido 4 ciclos, con muy buena tolerancia.

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Anamnesis Varón de 71 años que comienza un estudio a raíz de un cuadro de diarrea con mucosidad y rectorragia de 3 meses de evolución asociada a dolor abdominal y pérdida de aproximadamente 6 kg de peso. Antecedentes personales: hipertensión arterial. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Exploración física En la exploración física, el paciente presenta un abdomen blando y depresible, no doloroso y sin signos de irritación peritoneal. Se realiza tacto rectal, palpándose una tumoración mamelonada con salida de sangre. No otros hallazgos relevantes. Pruebas complementarias » Colonoscopia (3/7/2006): tumoración desde el mismo margen anal hasta 10 cm. Se realiza biopsia con resultado anatomopatológico (AP) de adenocarcinoma colorrectal. » Ecoendoscopia baja (19/7/2006): neoformación entre 1 y 8 cm del margen anal que infiltra el 75% de la pared rectal, extendiéndose por fuera de la muscular propia. Adyacentes se observan dos adenopatías. Esfínter anal interno y externo sin signos de infiltración tumoral. Estadificación ecoendoscópica: uT3N1. » Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica (28/7/2006): nódulo periférico espiculado en el lóbulo superior izquierdo inespecífico. No se observan imágenes de interés a otros niveles. » Marcadores tumorales (8/8/2006): CEA 4.4, CA 19-9 22.2. Diagnóstico Adenocarcinoma de recto uT3 N1 Mx. Estadio III. Tratamiento Se comienza quimioterapia (Qt) con 5-FU y radioterapia (Rt) concomitante con intención neoadyuvante de agosto de 2006 a septiembre de 2006 sobre el tumor primario. Se realiza una TC toracoabdominopélvica en octubre de 2006, donde no se observa la lesión pulmonar descrita previamente, aunque persiste afectación de la grasa perirrectal. Evolución Posteriormente, se remite al paciente a Cirugía General y de Aparato Digestivo, realizándose intervención quirúrgica en noviembre de 2006 mediante amputación abdominoperineal de recto. El resultado anatomopatológico de la pieza informa de respuesta patológica completa. Tras la cirugía, el paciente comienza quimioterapia adyuvante con 5-FU + leucovorín semanal, administrándose un total de cinco ciclos hasta marzo de 2007. Se realiza TC de reevaluación, observándose un nódulo en el lóbulo superior del pulmón izquierdo de 1cm, con cavitación en su interior y bordes espiculados. Se solicita biopsia con aguja gruesa guiada por TC, que finalmente no se puede realizar por el tamaño y el difícil acceso. Se realiza una fibrobroncoscopia, que se informa como inflamación generalizada con citología negativa para células malignas. Se lleva el caso al comité multidisciplinar de tumores torácicos, decidiéndose realizar seguimiento de la lesión. En marzo de 2008, y ante el crecimiento de la lesión pulmonar, se decide realizar intervención quirúrgica. Resultado AP: metástasis de adenocarcinoma de origen colorrectal. Análisis de KRAS: nativo. Tras esta cirugía se administró tratamiento adyuvante con capecitabina durante 6 meses. El paciente continúa revisiones posteriores, sin evidencia de enfermedad hasta julio de 2009, momento en el que se produce progresión a nivel pulmonar, por lo que se realiza una nueva resección quirúrgica de dos nódulos pulmonares. Se propone al paciente tratamiento adyuvante XELOX (capecitabina y oxaliplatino), retirando el oxaliplatino desde el ciclo número 2 debido a neurotoxicidad grado 3 persistente, recibiendo un total de ocho ciclos durante 6 meses (finaliza en abril de 2010). En abril de 2011 consulta por hemoptisis, por lo que se realiza fibrobroncoscopia, con hallazgo de dos lesiones polipoideas que se extirpan de forma endoscópica. Resultado AP compatible con metástasis de adenocarcinoma de origen colorrectal. Se realiza una PET-TC posteriormente, sin observar viabilidad tumoral a otro nivel. En septiembre de 2011 presenta recidiva endobronquial con aparición de nuevos pólipos que se resecan de nuevo mediante fibrobroncoscopia. En enero de 2012 se practica una tercera resección de metástasis endobronquiales, realizándose una TC toracoabdominopélvica posterior, donde se observa aparición de nódulos pulmonares bilaterales, por lo que se decide iniciar quimioterapia de primera línea con FOLFIRI (5-FU, irinotecán y leucovorín) asociado a cetuximab en otro centro hospitalario. Desde entonces hemos perdido el seguimiento del paciente.

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Anamnesis Mujer de 76 años con antecedentes cardiológicos de cardiopatía hipertensiva y fibrilación auricular que consulta en Dermatología por una lesión cutánea de reciente aparición en la pierna derecha, no dolorosa ni pruriginosa. Exploración física Performance status 0. Buen estado general. No adenopatías palpables en las regiones accesibles. En el miembro inferior derecho: lesión excrecente, cubierta de costra muy hiperqueratósica, sobre base eritematosa. Pruebas complementarias » TC de tórax y abdomen (2/6/2014): nódulos de 4 mm en el lóbulo medio derecho y de 3 mm en el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo inespecíficos, vigilar dados los antecedentes. No se observan adenopatías axilares, hiliares ni mediastínicas de tamaño patológico. Adenopatías retroperitoneales por debajo de la salida de las renales, interaortocavas, retrocavas y paraórticas izquierdas, la mayor de 15 mm interaortocava. Adenopatía en la cadena ilíaca externa derecha de 11 mm. Numerosas adenopatías inguinales derechas de morfología redondeada y tamaño patológico (hasta 20 mm). » SPECT-TC de receptores de somatostatina: no hay evidencia de lesiones que expresen receptores de somatostatina. » TC toracoabdominal (21/10/2014): sin adenomegalias abdominopélvicas ni otros hallazgos. » TC toracoabdominal (11/2/2015): varios nódulos pulmonares de pocos milímetros en ambos hemitórax sugestivos de metástasis. En el segmento IV hepático se observa una imagen hipoatenuante mal delimitada, de unos 10 mm, de nueva aparición, a descartar metástasis. Adenopatías retroperitoneales subcentimétricas. Diagnóstico Carcinoma de células de Merkel estadio IV. Tratamiento La paciente se sometió a extirpación de la lesión el 10/4/2014, con informe anatomopatológico de tumor de células de Merkel con borde lateral afectado. En el estudio de extensión se observan adenopatías retroperitoneales y en la cadena ilíaca externa derecha, por lo que se clasificó en un estadio metastásico. Comienza tratamiento quimioterápicoel 25/6/2014 según el esquema carboplatino-etopósido cada 21 días. Evolución Tras el cuarto ciclo, aparecen en la zona perilesional/pericicatricial lesiones endurecidas, eritematosas, por lo que se realiza la biopsia,resultando esta nuevamente en tumor de células de Merkel.En la TC de reevaluación se constata la desaparición de las adenopatías abdominales.Se decide, tras valoración multidisciplinar y tras descartarse cirugía por comorbilidad y problemas circulatorios de la paciente, radioterapia radical. Recibe 20 sesiones de radioterapia, con finalización el 16/1/2015. En una nueva revisión se observa piel enrojecida sometida a radiación, lesión de 3 x 4 cm de diamétro sobreelevada y lesiones satélites que parecen necrosadas, junto con nuevas lesiones por encima y debajo del campo sometido a radiación. Se solicita una nueva TC de tórax y abdomen(11/2/2015), con lesiones sugestivas de metástasis a nivel pulmonar y una dudosa a nivel hepático. Ante estos hallazgos inicia tratamiento de segunda línea con topotecán el 16/2/2015. Realiza cuatro ciclos de topotecán, evidenciándoseuna nueva progresión, por lo que se propone cambio de esquema de quimioterapia (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina), pendiente de iniciarse.

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Anamnesis Varón de 72 años. Sin alergias medicamentosas. No factores de riesgo cardiovascular. Sin tratamiento crónico. Historia social y familiar: albañil, casado, con dos hijos. Sin antecedentes oncológicos familiares. Su historia oncológica comienza en diciembre del 2014, cuando inicia un cuadro cutáneo tras la aparición de un nódulo solitario, eritematoso-violáceo, sobreelevado, localizado en la cara lateral de la pierna derecha, no pruriginoso ni sangrante. El paciente no consulta a su médico hasta 5 meses después, cuando observa nuevas lesiones en el tórax, la espalda y en mayor número en ambos miembros inferiores, ya en forma de nódulos, aéreas o placas equimóticas, con descamación fina y en ocasiones ulceradas, que miden de milímetros a centímetros de diámetro. Siguen sin ser pruriginosas ni dolorosas. Ante dichos hallazgos consulta a su médico de familia, quien lo deriva al dermatólogo de zona. Exploración física Peso 95 kg, talla 180 cm, IMC 29,3, SC 2,15, ECOG 1, en la piel hay lesiones nodulares, eritematoescamosas, generalizadas, predominando en tórax, abdomen y piernas, de bordes irregulares y adheridos a planos profundos, de 1 a 3 cm de diámetro. No se palpan adenomegalias, sin hepatomegalia, ni esplenomegalia. No hubo otros hallazgos positivos en el examen físico. Pruebas complementarias Con el diagnóstico de sospecha de metástasis cutánea, linfoma o melanoma se realizó biopsia de una de las lesiones descritas, que informa: » Macroscópica: pieza cutánea cilíndrica de 0,4 cm de diámetro y 0, 6 cm de espesor. » Microscópica: epidemis sin hallazgos patológicos. Dermis con presencia de infiltración por neoplasia maligna de estirpe hematopoyética que se dispone en la dermis papilar superficial y reticular profunda en forma de agregados de disposición pseudonodular. Está constituida por células de tamaño intermedio, inmaduras, con citoplasma de límites no definidos y núcleo irregular que no muestran mitosis en cantidad alta. » IHQ: expresión intensa para CD2, CD43, CD56, Bcl-2, CD7. Expresión mínima para CD4, focal y débil. Negativo para CD34, CD79a, TDT, CD20, CD10, Pax-5, CD117, CD123, D3, CD4R0, CD8, CD5, S-100, CD1a, mieloperoxidasa. Ki-67: +/- 35%. Conclusión: los hallazgos son consistentes con el diagnóstico de neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas. » Aspirado de MO: 57.000 leuco/ul. Sin células mieloides inmaduras compatibles con leucemia/linfoma de células dendríticas descrita en el fenotipo de anatomía patológica. Diagnóstico Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas (NCDPB). Tratamiento Con estos resultados es remitido a nuestras consultas de Oncología Médica donde, tras la búsqueda en la literatura médica sobre el tratamiento de esta entidad, se decide comenzar tratamiento con QT. Evolución Se le explican al paciente tanto los beneficios como los efectos secundarios del tratamiento, y acepta comenzar, por lo que queda previsto iniciar el tratamiento en los próximos días.

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Anamnesis Varón de 46 años, sin antecedentes médicos de interés, que comienza con un cuadro clínico de 8 meses de evolución de episodios de fiebre y dolor abdominal inespecífico que duran entre 2-3 días y se autolimitan. Exploración física En la exploración física no hay hallazgos destacables. Pruebas complementarias » Comienza el proceso diagnóstico, con datos analíticos, microbiológicos, serológicos y de inmunidad dentro de la normalidad a excepción de la velocidad de sedimentación globular (VSG) entre 80 y 90 mm/h. » Endoscopias digestivas (alta y baja) sin hallazgos relevantes. » En la TC de tórax y abdomen se aprecian múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOE) hipointensas en el hígado, que se biopsian. En la anatomía patológica se obtienen células compatibles con metástasis de tumor neuroendocrino. » Se solicita gammagrafía con octeótrido, que confirma la presencia de un hígado metastásico por tumor que expresa receptores de somatostatina. Comienza tratamiento con somatulina intramuscular (IM) mensual. » Durante el proceso diagnóstico se objetivan hipoglucemias clínicas y analíticas. En las pruebas de ayuno y en la arteriografía de páncreas y tras infusión de calcio, se confirma hiperinsulinismo endógeno. » En la ecoendoscopia se aprecia una LOE en el cuerpo pancreático, de la que se toma biopsia, obteniéndose histología compatible con carcinoma neuroendocrino bien diferenciado, con estudio inmunohistoquímico positivo para NSE, cromogranina A, sinaptofisina, CD56, CD57, negativa para CK7 y CK20. Índice proliferativo Ki-67 3%. Diagnóstico Insulinoma maligno estadio IV (metástasis óseas, hepáticas). Tratamiento Se procede a quimioembolización hepática en cuatro ocasiones, sin respuesta tumoral citorreductora. Se realiza una laparotomía exploradora con pancreatectomía corporocaudal + esplenectomía + linfadenectomía. Se desestima trasplante hepático por presencia de metástasis óseas en PET-DOPA. Con diagnóstico de insulinoma pancreático maligno con metástasis hepáticas y óseas, se deriva al Servicio de Oncología Médica y se inicia tratamiento quimioterápico con esquema 5-fluorouracilo y estreptozocina, con beneficio clínico y control de las hipoglucemias. Recibe un total de 14 ciclos. Evolución Tras un intervalo libre de progresión (ILP) de 5 meses, se cambia el tratamiento a sunitinib por progresión ósea y toxicidad renal del tratamiento. Se produce una respuesta parcial hepática y completa ósea. Buena tolerancia al tratamiento sin toxicidad grado 2. Después de un ILP de 17 meses, presenta de nuevo hipoglucemias de repetición no controlables de forma ambulatoria y se objetiva progresión radiológica hepática y ósea. Inicia tratamiento con diazóxido 300 mg/24 h para el control de la glucemia, y everolimús, con estabilización clínica, pero tras ILP de 4 meses precisa nuevamente ingreso hospitalario por hipoglucemias graves mantenidas, y nueva progresión hepática radiológica. Se cambia de línea de quimioterapia a capecitabina-temodal, con beneficio clínico y buen control de las glucemias, pero tras 7 meses de tratamiento se objetiva una nueva progresión hepática radiológica. Se suspende así el tratamiento con estos fármacos y se realiza una nueva quimioembolización hepática en cuatro tiempos. Presenta como complicación un episodio febril sin foco y sin documentación microbiológica al 7º día tras la quimioembolización, que precisa ingreso. Durante el mismo, el paciente presenta hiperglucemias que requieren insulinoterapia. Se reintroduce tratamiento con everolimús y se mantiene con enfermedad estable y con hipoglucemias bien controladas con diazóxido y dexametasona, con un intervalo libre de progresión de 5 meses, hasta la actualidad. En este momento, el paciente se encuentra ingresado en nuestro centro hospitalario por hipoglucemias muy graves y de difícil manejo, refractarias a esteroides a altas dosis y diazóxido, con requerimientos muy elevados de glucosa (400 g diarios incluidos en nutrición parenteral), precisando rescates con solución hipertónica de glucosa al 50% de manera continua. Se inicia durante el ingreso una nueva línea de quimioterapia con carboplatino-etopósido, con toxicidad hematológica grado 4 y un episodio de fiebre neutropénica, sin respuesta clínica tras la primera dosis que no ha permitido la disminución de los requerimientos de glucosa. El paciente presenta ECOG 4 por un fallo hepático progresivo (alteración de las enzimas hepáticas, elevación del amonio en sangre y anasarca), por lo que finalmente se están adoptando medidas terapéuticas enfocadas al control sintomático.

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Anamnesis Mujer de 47 años, premenopáusica, fumadora activa (dosis acumulada de 20 paquetes/año) y sordomuda desde la infancia por toxicidad a gentamicina. No otros antecedentes personales de interés. Entre sus antecedentes familiares destaca madre con un cáncer de mama bilateral metacrónico a los 62 años y 67 años y que finalmente falleció a los 71 por una neoplasia de páncreas; y una tía materna diagnosticada de cáncer de mama bilateral también metacrónico a los 50 y 62 años con receptores hormonales positivos. La paciente es remitida en Noviembre de 2011 a la Unidad Funcional de Mama de nuestro centro tras autopalpación de nódulo mamario izquierdo y mamografía sugestiva de proceso neoplásico. No otra sintomatología (ECOG PS0). A la exploración destaca nódulo de 35 mm en cuadrante infero externo de mama izquierda y otro de 20 mm en pliegue submamario con afectacción de piel y edema focal, así como dos adenopatías axilares ipsilaterales sospechosas. Exploración física En la primera visita, la paciente presenta un performance status (PS) 1. A la exploración destaca nódulo de 35 mm en cuadrante infero externo de mama izquierda y otro de 20 mm en pliegue submamario con afectacción de piel y edema local. Presenta dos adenopatías axilares ipsilaterales sospechosas a la exploración. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos, así como la palpación abdominal. Exploración neurológica normal. Pruebas complementarias » Ecografía de mama: nódulo hipoecopico, de contornos irregulares, espiculados de 17 mm a las 3 h y en situacion periférica de mama izquierda, adherido a piel. Se realiza punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la misma. Yuxta-areolar externo, presenta otro nódulo que tambien es palpable de 19 x 12 mm y contornos espiculados. Se realiza biopsia con aguja gruesa (BAG) de esta segunda lesión. » PAAF: carcinoma grado nuclear 2. c » BAG: carcinoma ductal infiltrante (CDI). Grado 1. RE positivos en el 90% de núcleos tumorales, receptores de progresterona (RP) positivos en el 15%. Ki-67 del 15%. HER-2/NEU-negativo. » Ecografía axliar: adenopatía en cola de mama de 10 mm sospechosa, y adenopatías axilares sospechosas. PAAF axilar: + carcinoma. » Como estudio de extensión se realiza: una análitica: destaca Hb 107 y FALC de 2,9; resto sin alt significativas » Asimismo, dados antecedentes familiares, se solicita valoración por la Unidad de Consejo Genético, realizándose estudio que demuestra una mutación c6275_6276delTT en el gen BRCA2. Diagnóstico Se valora como una paciente de 47 años, premenopáusica, sordomuda, afecta de CDI grado 1 RE 90%, RP 15%, Ki-67 15%, Her-2 negativo estadío IV de debut, T4bN1M1 con metástasis óseas politópicas y una dudosa única pulmonar de 10 mm con ECOG PS0. Portadora de mutación en el gen BRCA 2. Tratamiento En Noviembre de 2011 inicia primera línea de tratamiento hormonal con tamoxifeno y análogos de LHRH. Además, se inicia tratamiento con ácido zoledrónico. Presentó respuesta parcial (RP) como mejor respuesta, hasta Julio de 2012 cuando se evidencia progresión clínica local y por marcador, con estabilidad radiológica. Se inicia entonces una segunda línea hormonal con letrozol, manteniendo anlálogos y bifosfonato. En octubre de 2012, a solo 3 meses del inicio de la segunda línea, la paciente presenta progresión pleural bilateral sintomática, por lo que se inicia tratamiento con quimioterapia tipo FAC, al no haber ensayos disponibles de 1.ª linia de quimioterapia en ese momento. Evolución En noviembre de 2012, habiendo realizado solo 2 ciclos de QT con FAC, ingresa por clínica de miodesopsias y dos episodios de pérdida de consciencia precedidos de percepción de olores desagradables orientado como probables crisis comiciales uncinadas. La paciente mantiene un buen estado general (PS 1) y a la exploración destaca presencia de edema de papila bilateral, sin otros signos de focalidad neurológica ni meningismo. Se realiza TC craneal urgente que no evidencia lesiones intracraneales ni otras alteraciones y se completa estudio con una resonancia magnética (RM) que objetiva engrosamiento dural y leptomeníngeo patológico, supra e infratentorial, compatible con carcinomatosis meníngea. La paciente es valorada en la Unidad de Neurooncología de nuestro centro. Se realiza punción lumbar en dos ocasiones, obteniendo liquído cefalorraquídeo (LCR) claro con proteinorraquia, niveles de glucosa y celularidad normal, con citologías que resultan negativas. No obstante, dada la alta sospecha clínica y radiológica, se decide enviar muestra de LCR para realizar inmunofenotipado por citometría de flujo mostrando positividad para EpCAM. Se realiza nueva TC toraco-abdominal para revalorar la enfermedad sistémica (diciembre 2012) en el que se observa desaparición del derrame pleural con estabilidad del nódulo pulmonar y las lesiones óseas. Se decide continuar con el esquema de QT tipo FAC e iniciar tratamiento con metotrexato intratecal. La paciente recibe 7 ciclos de FAC con buena tolerancia y un total de 11 administraciones de terapia intratecal (TIT) con metotrexate (último el 24/1/2013) con desaparición de la clínica neurológica y mateniendo respuesta a nivel pleural, con estabilidad pulmonar y ósea, y respuesta parcial a nivel SNC por RMN con disminución de los signos de carcinomatosis meníngea. En Marzo de 2013, tras finalizar la QT, inicia tratamiento con análogos de LHRH y fulvestrant 500 mg manteniendo respuesta clínica y radiológica con dicho tratamiento durante 9 meses. En Enero de 2014 se evidencia progresión de la carcinomatosis por RNM, sin clínica neurológica y citología de LCR negativa, así como progresión hepática manteniendo la paciente un PS 1. Inicia 2.ª línea de QT con paclitaxel-gemcitabina en febrero 2014 obteniendo respuesta completa hepática, y estabilidad ósea, pulmonar y de las lesiones leptomeníngeas con buena tolerancia al tratamiento. Se decide no aplicar más TIT por ausencia de síntomas neurológicos. En diciembre 2014 se suspende QT por neurotoxicidad grado 2 de predominio palmar, manteniendo RC a nivel hepático, iniciando entonces tratamiento con exemestano y zoladex. En abril 2015 se objetiva nuevamente progresión hepática y de la carcinomatosis por RNM (asintomática) manteniendo excelente estado general (PS1) por lo que inicia capecitabina como 3.ª línea de QT al no ser candidata a ningún ensayo clínico con inhibidores de PARP ni otro agente por carcinomatosis en progresión). Actualmente, la paciente ha recibido 3 ciclos de capecitabina con reducción de dosis al 80% desde el segundo ciclo por eritrodisestesia palmoplantar grado 2 prolongada y diarreas grado 2. Presenta respuesta por marcador, pendiente de realización de estudios de imagen.

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Anamnesis Mujer de 45 años de edad con historia familiar de síndrome de Lynch (hermano portador de la mutación "c.329del" en el gen MSH2) con antecedente de diagnóstico en 2002 de adenocarcinoma de colon derecho pT3N1M0 tratado mediante hemicolectomía derecha y quimioterapia adyuvante, que realizaba revisiones en otro centro. En abril de 2014 es intervenida mediante histerectomía con conservación de anejos por mioma sintomático, presentando a su vez dolor a nivel del miembro inferior izquierdo (MII) que tras ecografía Doppler es diagnosticada de tromboflebitis superficial. Tras la cirugía, la paciente continúa con molestias a nivel del MII, así como dolor abdominal inespecífico, realizándose ecografía abdominal, donde se objetiva a nivel retroperitoneal, a la derecha de la aorta abdominal y en el lado interno del riñón derecho, una masa sólida isoecogénica, bien delimitada y aparentemente no vascularizada de 5,75 x 4,49 cm. Exploración física Sin hallazgos relevantes. Tumefacción de MII con hiperemia y enrojecimiento a nivel distal. Pruebas complementarias » Se completa el estudio con TC abdominal 29/4/14: lesión sólida intraperitoneal anterior a la bifurcación aórtica de 5,2 x 4,5 cm, sin poder descartar que se trate de un implante secundario. Trombosis ilíaca común izquierda con extensión a la vena ilíaca interna de ese lado. Valorada en Cirugía Vascular inicialmente por sospecha de hematoma encapsulado postquirúrgico, se solicita estudio con marcadores tumorales: » Analítica abril 2014: Ca 125: 226,7 U/ml, Ca 15.3: 76,9 U/ml. » Analítica mayo 2014: Ca 125: 436,3 U/m, Ca 15.4: 117,8 U/ml. Finalmente, se decide la realización de exéresis de la masa retroperitoneal/peritoneal para obtener diagnóstico histológico el día 10 de junio de 2014, posterior a la realización de RM el 28 de mayo de 2014: » RM de abdomen (28/5/2014): en la exploración actual, la lesión muestra unos diámetros de 54 x 44 x 79 mm, con ligero crecimiento craneocaudal con respecto a la TC previa. » Anatomía patológica de biopsia de tumoración retroperitoneal derecha. Ganglio linfático: metástasis de adenocarcinoma con diferención mucinosa. Inmunohistoquímica: células positivas para CK (AE1/AE3), CK7, CA125 y focalmente para CK20. WT1 y CDX2 son negativas. Estos hallazgos sugieren descartar un origen ginecológico del tumor primario. Diagnóstico Carcinoma epitelial maligno indiferenciado con componente mucinoso y áreas de necrosis con afectación ganglionar laterocervical izquierda, retroperitoneal y mesentérica con inmunohistoquímica que sugiere posible origen ginecológico. Tratamiento Es valorada por primera vez en Oncología Médica de nuestro centro a petición de la paciente con los hallazgos previamente mencionados en julio de 2014, detectándose una adenopatía a nivel laterocervical izquierdo, por lo que se completa el estudio de extensión mediante PAAF de la adenopatía, nuevo TC body y PET-TC. » PET-TC (2/8/2014): adenopatías y conglomerados laterocervicales izquierdos en el espacio posterior al esternocleidomastoideo y supraclaviculares con capatacion patológica de fluorodesoxiglucosa (FDG); adenopatías retroperitoneales con captación patológica de FDG, todas ellas sugerentes de malignidad; nódulos con captación patológica de FDG a nivel mesentérico, con cambios postquirúrgicos de histerectomía presentes. » PAAF adenopatía laterocervical izquierda: citología positiva para malignidad. Metástasis de adenocarcinoma. Inmunohistoquímica: CK (AE1/AE3): positividad citoplasmática de intensidad variable. CK7: positividad citoplasmática intensa. CK20, CDX2, CD10, TTF-1, napsina A, estrógenos, progesterona, Ag. Melan-a y CK de alto peso molecular: negativos. » Revisión de bloques de anatomía patológica: cinco bloques de parafina para revisión del caso, procedentes de biopsia de tumoración retroperitoneal derecha: Panel inmunohistoquímico con los siguientes resultados: positividad: CK7; CEA positividad focal. Negatividad: CK20, CDX2, WT-1, estrógenos y progesterona. Conclusión: tumoración epitelial maligna indiferenciada con componente mucinoso y áreas de necrosis sugerente de posible origen ginecológico. Con el diagnóstico de carcinoma epitelial maligno indiferenciado con componente mucinoso y áreas de necrosis con afectación ganglionar laterocervical izquierda, retroperitoneal y mesentérica con inmunohistoquímica que sugiere posible origen ginecológico, se plantea primera línea de tratamiento con quimioterapia paliativa en agosto de 2014 con esquema: carboplatino-paclitaxel, pero la paciente en ese momento no acepta, abandonando el seguimiento. En diciembre de 2014, tras 4 meses sin seguimiento, acude a Urgencias por presentar dolor e inflamación a nivel del MSI, realizándose ecografía Doppler venosa, siendo diagnosticada de trombosis subclavia y axilar izquierda secundaria a compresión por las múltiples adenopatías que presenta a esos niveles, a pesar de que ya se encontraba previamente anticoagulada con enoxaparina a dosis de 1 mg/kg de peso cada 12 horas (40 mg cada 12 horas, para un peso de 42 kg de la paciente). Ante la recurrencia, se solicita determinación de valores de anti F. Xa; sin embargo, la paciente nos informa que prefiere realizar dicho estudio en otro centro, continuando con la misma pauta de heparina. Posteriormente, retoma su seguimiento en nuestro servicio para el tratamiento de su enfermedad oncológica, se canaliza reservorio tipo port-a-cath a nivel de la subclavia derecha y se programa para inicio del primer ciclo del esquema de quimioterapia carboplatino-paclitaxel, el día 17 de diciembre de 2014. Evolución Como intercurrencias al tratamiento y a la evolución de la enfermedad de nuestra paciente, a los pocos días de la infusión de su primer ciclo de quimioterapia, requirió ingreso en nuestra Unidad Coronaria por cuadro de miopericarditis idiopática, siendo dada de alta posteriormente sin mayores incidencias. Sin embargo, antes de que se administrara la siguiente dosis de quimioterapia y a los pocos días de dicho alta, la paciente acude a Urgencias por presentar cuadro de accidente isquémico transitorio (AIT) con focalidad consistente en disartria y afectación del VII par craneal izquierdo, realizándose una TC cerebral así como una angio-TC cerebral, donde no se visualizan hallazgos, yéndose de alta a las 24 horas sin clínica neurológica y con cita pendiente para Neurología, con antiagregación asociada con AAS 100 mg. A los 15 días, tras la administración del segundo ciclo de quimioterapia, la paciente vuelve a consultar en Urgencias, esta vez siendo diagnosticada de trombosis venosa a nivel de la subclavia derecha, por lo que, a pesar de que ya se encuentra en estudio por parte de Hematología de otro centro, aún sin datos sobre el mismo, se aumenta la dosis de enoxaparina a 60 mg cada 12 horas y se decide derivar a consultas de Hematología para estudio en nuestro centro, donde no acude. En ese momento, además, la paciente muestra dudas sobre la nueva pauta de anticoagulación. Nuevamente la paciente había presentado un cuadro de deterioro del estado general inespecífico, por el que acudió a Urgencias de otro centro. En la auscultación cardíaca se detectó un soplo no conocido, por lo que se realizó un ecocardiograma transtorácico urgente, observando vegetaciones a nivel de la válvula mitral y encontrándose la paciente afebril. Fue diagnosticada de endocarditis marántica, intensificando la anticoagulación con perfusión de heparina sódica y siendo dada de alta a los pocos días, con buen estado general, sin llegar a saber la modificación del tratamiento anticoagulante tras dicho ingreso, dado que la paciente no nos aportó ningún informe en este momento. A los 3 días de este último ingreso hospitalario la paciente acude a Urgencias por hemiparesia izquierda y bajo nivel de consciencia. En el estudio radiológico realizado se visualizó trombosis a nivel de la arteria cerebral media derecha, con gran edema perilesional asociado (ictus maligno), falleciendo a los 3 días de dicho evento. En conclusión, desde que la paciente comienza el estudio (previo al diagnóstico de malignidad) hasta el desenlace final, fue diagnosticada de múltiples eventos tromboembólicos o relacionados con complicaciones de los mismos. Inicialmente, con el estudio diagnóstico ya se encontró tromboflebitis a nivel superficial en el MII, así como trombosis a nivel de la vena ilíaca común izquierda. A pesar de la anticoagulación, presentó un nuevo evento tromboembólico a nivel de la subclavia izquierda; asimismo, durante el tratamiento citotóxico presentó AIT, trombosis a nivel de la subclavia derecha, endocarditis marántica sobre la válvula mitral y, por último, ictus maligno. Cabe destacar en nuestro caso que, dados el rechazo y la múltiple variación de especialistas constante, no se pudo hacer un correcto seguimiento de la patología de la paciente, no llegando a optimizar todo lo que se hubiera podido si hubiera presentado una mayor adhesión.

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Anamnesis Mujer de 40 años con antecedentes de diagnóstico de síndrome de Gorlin en 1996; intervenida de prótesis mamarias bilaterales. Fumadora de 10 a/p. Sin tratamiento habitual. Trabaja como profesora infantil. No refiere antecedentes familiares de interés. La paciente es remitida al Servicio de Oncología en mayo de 2012. Previamente se le habían realizado varias intervenciones de los queratoquistes mandibulares y exéresis de los tumores basocelulares cutáneos. Exploración física Buen estado general. Consciente y orientada. Múltiples carcinomas basocelulares > 1 cm a nivel de las extremidades y el tronco, normocoloreada, no edemas. Exploración cardiopulmonar y abdominal anodina. No signos de focalidad neurológica. Pruebas complementarias » TC craneal: múltiples quistes odontogénicos que varían en tamaño desde 0,4 a 1,6 cm. Calcificación de la hoz del cerebro. Sin otros hallazgos de interés. Diagnóstico Síndrome de Gorlin-Goltz. Tratamiento En junio de 2012 inicia tratamiento con vismodegib, dosis 150 mg/día, dentro de un ensayo clínico. A los 2 meses de iniciar el tratamiento presenta toxicidad leve con alopecia grado I y calambres grado I. En los meses siguientes la toxicidad va en aumento, presentando mayor intensidad de calambres hasta un grado III y alopecia grado II, además de astenia leve y pérdida de apetito. La paciente, tras 8 meses, decide dejar el tratamiento alegando que la toxicidad en forma de calambres le produce grandes molestias y nole permite realizar su trabajo; además de que la alopecia le produce un gran estigma social. En ese momento presentaba una reducción de todas las lesiones cutáneas (alguna con regresión completa) y sin aparición de lesiones nuevas ni progresión de los quistes odontogénicos. No presentó toxicidad cutánea. Evolución En seguimientos posteriores la paciente presentó calambres hasta 4 meses después de finalizar el tratamiento, además de disgeusia y anosmia, que se atribuyeron al fármaco. En enero de 2014 (ya sin toxicidad alguna) se propone el reinicio del tratamiento con vismodegib 150 mg/día dentro de un nuevo ensayo clínico con una pauta intermitente de tratamiento con un período de descanso de 8 semanas que varía según la rama del ensayo. A punto de finalizar el tratamiento en la actualidad, la paciente ha presentado una toxicidad mucho más tolerable. Únicamente ha mostrado algún episodio puntual de diarrea grado I y alguna náusea ocasional. No ha presentado alopecia ni calambres, tampoco alteraciones analíticas. Las lesiones cutáneas continúan en respuesta y sin signos de progresión.

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Anamnesis Mujer de 54 años, casada, sin hijos. Como antecedentes familiares, destacar un padre fallecido de complicaciones de una diabetes y un sobrino fallecido de linfoma. Se trata de una mujer sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de un paquete al día, bebedora moderada de vino e hipertensa a tratamiento. Afectada de asma bronquial a tratamiento con inhaladores. Hepatitis A a los 13 años. Intervenciones: histerectomía por miomas. Exploración física Indice Karnofsky: 90%. Cabeza y cuello: sin adenopatías palpables. Masa cervical posterior compatible con lipoma. Boca en buen estado. Aucultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Mamas sin nódulos. Abdomen: No presenta masas ni megalias. Peristalisis conservada. Extremidades inferiores: sin edemas, varices ni flebitis. Sin focalidad neurológica. Pruebas complementarias » Bioquímica, hemograma y coagulación: normales. » Marcadores: CEA, CA 19.9, normales. Cromogranina 1.432 ng/mL. » Tomografía computarizada (TC) abdominal: masa de 4,5 cm en cabeza de páncreas, sin dilatación de via biliar, múltiples metástasis hepáticas, adenopatías retroperitoneales en torno a 1 cm y en rodilla duodenal de 1,8 cm. » Ventriculografía isotópica (Multi Unit Gated Analysis [MUGA]): fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 57%. » Octreoscán: no muestra captación. Diagnóstico Se llevó a cabo una biopsia de las metástasis hepáticas con inmunohistoquímica fuertemente positiva para cromogranina y sinaptofisina. Ki67 >20% y más de 20 mitosis por 10 campos de gran aumento. Después de todos los estudios, y con los datos histológicos, fue diagnosticada de un tumor neuroendocrino de páncreas (TNEP) grado 3, estadio IV irresecable por la presencia de múltiples metástasis hepáticas y ganglionares. Tratamiento Adjuntado conjuntamente con evolución en el siguiente apartado. Evolución Dado que se trataba de un TNEP con un Ki-67 > 20%, se inició tratamiento en agosto del mismo año (2011) con quimioterapia, cisplatino 75 mg/m2 día 1 y etopósido 100 mg/m2 día 1,2 y 3 cada tres semanas, sin toxicidad, salvo alopecia. En total recibió seis ciclos y a los seis meses, en enero de 2012, se inició segunda línea con temozolamida 150 mg/m2 día 10 a 14 y capecitabina 1000 mg/m2 cada 12 horas día 1 a 14 cada 28 días debido a mínima progresión hepática en la TC de control. Se había confirmado presencia de metilación de O6-metilguanina-DNA-metiltransferasa (MGMT) en la biopsia hepática. Tras recibir deis ciclos con muy buena tolerancia, presentando únicamente mucositis grado 1, se realiza una TC de control donde se observa una respuesta casi completa a nivel del tumor primario y un mínimo crecimiento por criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) del bloque adenopático a nivel de la rodilla duodenal. Se decide continuar con la misma pauta y repetir estudio de imagen en tres meses. Tras recibir dos ciclos más, es hospitalizada debido a una úlcera duodenal FOREST 3. Se realiza una TC que confirma progresión del bloque adenopático a dicho nivel, por lo que se inicia una tercera línea de tratamiento, en agosto de 2012, con estreptozotocina 1.000 mg/m2 y doxorrubicina 50 mg/m2 cada tres semanas, consiguiéndose estabilización de la enfermedad como mejor respuesta. En julio de 2013 se sustituye la doxorrubicina por antraciclina liposomal (caelyx) por haber sobrepasado la dosis acumulativa de riesgo de toxicidad cardiaca (450 mg/m2) tras 10 ciclos de tratamiento (dosis recibida 500 mg/m2). Tras cinco ciclos con este nuevo esquema, 15 ciclos totales de antraciclina y estreptozotocina, se solicita una TC (marzo de 2014), en la que se observa una mínima progresión a nivel de las lesiones hepáticas con estabilización de la enfermedad en las demás localizaciones. Es en este momento cuando se comienza a sospechar que el Ki-67sea más bajo, ya que la paciente lleva tres años con un Índice Karnofsky >80% y sin observarse progresión importante a ningún nivel. Por ello, se solicita una reevaluación de la biopsia, confirmándose que realmente se trataba de un TNEP con un Ki-67 del 11%. Se le comunica la opción de entrar en el estudio SALSUN-2011-01, aceptando y firmando el consentimiento informado, tras asegurarse que cumplía todos los criterios de inclusión. En mayo de 2014 comienza a recibir sunitinib a 37,5 mg/día que tras dos ciclos se tuvo que reducir hasta 25 mg debido a toxicidad cutánea, diarrea, mucositis e hipertensión arterial grado 2. En septiembre de 2014 la TC muestra enfermedad estable por criterios RECIST y respuesta por criterios CHOI. Continúa con sunitinib hasta febrero de 2015 cuando se observa progresión a nivel hepático, tanto por criterios RECIST como CHOI, por lo que se inicia una quinta línea de tratamiento con everolimus 10 mg/día, con el que se mantiene en la actualidad habiendo alcanzado como mejor respuesta una reducción del 17%, es decir, no hay cambios por criterios RECIST.

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Anamnesis Un varón de 54 años debuta en noviembre de 2013 con lumbalgia que no cede a pesar de analgesia de primer escalón, por lo cual es valorado por Traumatología en un centro privado. Se realiza una resonancia magnética de columna lumbar, en la que se evidencia un abombamiento posterior de L5 que disminuye el espacio aracnoideo anterior. También se realiza una gammagrafía ósea, en la que se observa una captación patológica osteoblástica extensa en todo el esqueleto axial, costillas, cráneo y ambos fémures. Ante la dificultad para deambular secundaria al empeoramiento del dolor, el paciente ingresa en nuestro centro en enero de 2014 para completar el estudio. Exploración física General: ECOG 2 por lumbalgia intensa. Palidez cutánea, alerta, eupneico, bien hidratado, bien perfundido. Cabeza y cuello: no adenopatías, no ingurgitación venosa yugular, mucosa oral sin lesiones. Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos relevantes. Abdomen: ruidos hidroaéreos positivos, blando y depresible, no dolor a la palpación, no se palpan masas ni organomegalias. Sistema locomotor: simetría de las cuatro extremidades, eutróficas. Dolor a la espinopresión de la columna lumbar, en especial en lumbares bajas. Pulsos conservados, no signos de TVP. Neurológico: consciente y orientado en las tres esferas, pares craneales sin alteraciones, sensibilidad sin alteraciones, fuerza conservada en las cuatro extremidades (5/5), reflejos osteotendinosos conservados, salvo leve hiporreflexia patelar derecha, marcha difícilmente explorable por dolor, no disdiadococinesia. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea inicial. Hemograma: Hb 13,8 g/dl. Reticulocitos absolutos 124.000 (valor normal 20.000-75.000). Plaquetas 139.000. Leucocitos 10.200 (neutrófilos 7,400). Hemostasia: TP 12,5s, INR 1,13, fibrinógeno 312. Bioquímica: AST 27 UI/l, ALT 30 UI/l, bilirrubina 1,5 UI/l, GGT 24 UI/l, fosfatasa alcalina 1.752 UI/l, LDH 232 UI/l, creatinina 0,95 mg/dl, urea 26 mg/dl, sodio 142 mEq/l, potasio 4,2 mEq/l. » Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína 6,9. CEA 37,6. CA-125 5. CA 15-3 11. CA-19-9 26. CYFRA 21-1 11,9. PSA 0,77. » Evolutivo analítico al inicio del ingreso: - Hemoglobina 13,8 -> 13,8 -> 12,7 -> 9,8 -> 10.5. - Plaquetas 139.000 -> 84.000 -> 70.000 -> 50.000 -> 46.000. - Leucocitos 10.200 -> 17.800 -> 23.000 -> 15.000 -> 18.600. » Frotis de sangre periférica: anemia con discreta anisocitosis normocítica, se ven hematíes macrocíticos, esferocitos (algunos microesferocitos) y esquistocitos aproximadamente del 2%, leucocitosis con neutrofilia, trombopenia. Diagnóstico: anemia regenerativa sugestiva de microangiopatía » Coombs directo: negativo. » TC cuerpo: se observa la lesión metastásica en L5 conocida asociada a un componente de partes blandas con impronta en el canal raquídeo y afectación de la raíz L5-S1. Se evidencia una afectación osteolítica difusa. No se observan lesiones sugerentes de tumoración primaria en el resto del cuerpo. » Resonancia magnética de la columna (realizada fuera de nuestro centro): se confirma afectación ósea difusa con componente de partes blandas a nivel de L5 que impronta en el canal raquídeo. » TC craneal: sin alteraciones de interés. » Biopsia de médula ósea: se observa una infiltración multifocal por un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello. El perfil inmunohistoquímico sugiere un origen digestivo (positivo para citoqueratinas CEA, AE1/AE3, CK7, CK19, CK20/CDX2/CA19.9 (minoritario); negativo para CD45/CA125/TTF1). Her-2/Neu negativo. » Endoscopia digestiva alta: gastritis nodular. No se observan lesiones neoplásicas. » Colonoscopia: pólipo en el recto, que se reseca. Anatomía patológica: hiperplasia. » PET-TC: alta probabilidad de malignidad en múltiples lesiones óseas sugestivas de afectación metastásica. Asimetría de captación en el cavum izquierdo. No se observa captación sugestiva de malignidad en el resto del cuerpo. » Punción aspiración con aguja fina del tiroides: bocio multinodular. » Biopsia de cavum: no infiltración neoplásica. » Evolutivo analítico al iniciar el primer ciclo de quimioterapia: - Hemoglobina 9,5 -> 9,2 -> 8,8 -> 9,1. - Plaquetas 84.000 -> 62.000 -> 47.000 -> 23.000. - Leucocitos 15.600 -> 12.100 -> 7.500 -> 5.800. - Bilirrubina 4,1 -> 3,8 -> 4,1 -> 4,1. - LDH 313 -> 294 -> 491 -> 688. » Evolutivo analítico tras segundo ciclo de quimioterapia: - Hemoglobina 8,9 -> 10,2 -> 9,0 -> 8,8. - Plaquetas 36.000 -> 34.000 -> 54.000 -> 80.000. - Leucocitos 2300 -> 4000 -> 3800 -> 3100. - Bilirrubina 1,3 -> 1,1 -> 0,8 -> 0,9. - LDH 472 -> 476 -> 398 -> 371. Diagnóstico Metástasis óseas difusas con infiltración en la médula ósea de células en anillo de sello de probable origen digestivo. Sin tumoración primaria conocida. Anemia hemolítica microangiopática paraneoplásica. Tratamiento Ante el diagnóstico de metástasis óseas difusas sin un tumor primario conocido, se decide en comité de tumores comenzar tratamiento con quimioterapia a pesar de factores limitantes como trombopenia grado 4 con requerimiento transfusional diario para mantener las plaquetas > 50.000. Se decide tratamiento dirigido a la sospecha de origen digestivo con esquema mFOLFOX4 con disminución del 20% de dosis inicialmente (oxaliplatino 85 mg/m2 día 1 + leucovorín 400 mg/m2 en día 1 + 5-fluorouracilo 400 mg/m2 en bolo día 1 + 5-fluorouracilo 600 mg/m2/día en infusión continua de 24 horas días 1 y 2), empezándose en febrero de 2014. Posteriormente, tras el segundo ciclo se continúa con esquema mFOLFOX6 (oxaliplatino 85 mg/m2 día 1 + leucovorín 400 mg/m2 en día 1 + 5-fluorouracilo 400 mg/m2 en bolo día 1 + 5-fluorouracilo 2.400 mg/m2/día en infusión continua durante 48 horas) por comodidad de administración ambulatoria y para disminuir el riesgo de mielotoxicidad. Se inició tratamiento con ácido zoledrónico antes de la quimioterapia. Evolución Debido a la extensa afectación ósea, el paciente presentaba dos principales complicaciones: 1) mal control del dolor por aplastamiento de L5, sin compresión medular asociada por nivel afectado; 2) anemia hemolítica microangiopática asociada a trombopenia grado 4 de carácter paraneoplásico. Desde el ingreso, el paciente presentaba una importante anemización multifactorial: anemia hemolítica microangiopática y diátesis hemorrágica secundaria a trombopenia (sangrado gastrointestinal tras resección de un pólipo rectal y sangrado tras biopsia de cavum); por lo tanto, el paciente requería soporte transfusional diario de hematíes, plaquetas y fibrinógeno, con bajo rendimiento. Se decidió iniciar tratamiento quimioterápico urgentemente a pesar de la importante citopenia y riesgo de diátesis hemorrágica debido a que esta era secundaria a infiltración tumoral y una MAHA paraneoplásica, siendo la quimioterapia la única opción terapéutica en esta situación. Tras el primer ciclo, el paciente aún persistía con trombopenia < 30.000, requiriendo transfusión de plaquetas diarias, al igual que de concentrados de hematíes para mantener la hemoglobina > 9 g/dl. También se notó un ascenso de bilirrubina y LDH en probable relación con hemólisis mantenida. Tras el segundo ciclo, el paciente logra una estabilidad de cifras plaquetarias en torno a 40.000 sin requerimiento de transfusiones, y tras el tercer ciclo comienza a presentar un aumento exponencial de las cifras plaquetarias y de hemoglobina, al igual que progresivamente presentaba un descenso de marcadores de hemólisis (LDH y bilirrubina), hasta lograr la normalización de todos los valores. En general, la quimioterapia fue muy bien tolerada por parte del paciente, presentando astenia grado 1 como toxicidad relevante al inicio; posteriormente se suspendió el oxaliplatino tras el 15º ciclo por neuropatía grado 2 persistente. En cuanto a la clínica de dolor, el paciente requirió inicialmente dosis altas de fentanilo transdérmico con frecuentes rescates de fentanilo transmucoso para crisis irruptivas de dolor, logrando una mejoría progresiva del dolor tras administrar radioterapia antiálgica, con menor requerimiento de opioides y capacidad de deambulación por parte del paciente. Hasta la fecha continúa tratamiento quimioterápico activo, con muy buena tolerancia y con buen estado general (ECOG 1), pudiendo deambular sin ayuda y sin requerimiento de opioides. Ha continuado su seguimiento con TC, gammagrafía ósea y analíticas, sin evidencia de progresión tumoral hasta la fecha. En la última TC (febrero de 2015) persistían las lesiones óseas conocidas, pero sin evidencia de progresión de la enfermedad.

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Anamnesis Presentamos el caso de un varón de 22 años diagnosticado de un hepatoblastoma metastásico. Consultó en Urgencias de otro hospital en julio de 2014 por un cuadro de dolor abdominal. Presentaba como único antecedente personal tabaquismo, con un consumo acumulado de 10 años/paquete. No antecedentes familiares oncológicos. Se trataba de un varón con apoyo familiar. El paciente refería desde hacía aproximadamente 2 meses un dolor abdominal difuso, más acentuado en el hipocondrio derecho, alternando episodios de diarrea y estreñimiento; asociaba anorexia y pérdida ponderal de 10 kg en 4 meses. Exploración física El paciente presentaba estabilidad hemodinámica, un performance status de 1 y únicamente destacaba un abdomen doloroso de manera difusa con hepatomegalia de tres traveses de dedo y una caquexia moderada, siendo el resto de la exploración física normal. Pruebas complementarias Ante la clínica referida ingresó para su estudio: » A nivel analítico no había alteraciones del hemograma ni de la coagulación, y destacaban: bilirrubina total (BT) de 2,78 mg/dl, GOT 115 UI/l, GPT 225 UI/l y LDH 663 UI/l; proteinograma normal, sin detectarse componente monoclonal; alfa-fetoproteína (AFP) 1,5 ng/ml; serología de virus de hepatitis negativa. » Las radiografías de tórax y abdomen no evidenciaban patología y la ecografía cardíaca mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 71%. » Se completó el estudio con ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), donde se evidenciaba una gran masa sólido-quística de 105-107 mm localizada en la encrucijada duodeno-pancreática con infiltración hepática difusa de todos los segmentos hepáticos, así como infiltración de la vía biliar intra y extrahepática, esplénica y pancreática. También se evidenciaba infiltración de estructuras vasculares (arteria esplénica, arterias hepáticas, tronco celíaco y vena cava inferior), así como trombosis portal. » Se realizó una biopsia hepática, la cual informó de infiltración hepática por tumor de células pequeñas compatible con hepatoblastoma. El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad para beta-catenina, antiquimotripsina, citoqueratina A1/A3, citoqueratina 19 y CD99. Presentaba negatividad para S-100, cromogranina, TTF1, WT1, BCL2 y CD56 entre otras, siendo el índice de proliferación Ki-67 del 60%. La biopsia no pudo ser revisada ni se realizaron estudios moleculares en nuestro centro por falta de muestra. Diagnóstico Durante el proceso diagnóstico el paciente desarrolló un fracaso hepático grave con ictericia franca y ascitis moderada, así como cifras de BT de 34 mg/dl y alargamiento de los tiempos de coagulación. Con el diagnóstico de hepatoblastoma de alto riesgo estadio PRETEXT-IV (pretreatment tumor extension) por afectación de todos los segmentos hepáticos, E+ (afectación extrahepática), M+ (metástasis pancreáticas) y AFP < 100 ng/ml, y tras revisar el protocolo SIOPEL-4 de la International Society of Pediatric Oncology, se decide iniciar tratamiento quimioterápico de intensificación con intención neoadyuvante y posterior cirugía radical en función de la respuesta. Tratamiento Inicia tratamiento quimioterápico con CDDP en monoterapia a dosis de 100 mg/m2, del cual recibe un total de tres ciclos entre julio y septiembre de 2014. Tras tres ciclos de quimioterapia con CDDP presenta enfermedad estable radiológica. Ante el aumento de la ictericia con coluria, acolia y cifras de BT de 18,04 mg/dl, y dado que estaba previsto su traslado a nuestro centro por disponer de atención continuada de Oncología y así optar a tratamiento de intensificación con antraciclinas y platinos, se administran 80 mg/m2 de CDDP el día 24 de septiembre de 2014 y es trasladado. Protocolo de tratamiento: » Bloque A1: día +1 CDDP 80 mg/m2 en perfusión continua (PC) 24 h. Días +8 y +15, CDDP 70 mg/m2 en PC 24 h. Días +8 y +9, doxorrubicina 30 mg/m2. » Bloque A2: días +29 +36 y +43, CDDP 70 mg/m2 en PC 24 h. Días +36 y +37, doxorrubicina 30 mg/m2. » Bloque A3: días +57 y +64, CDDP 70 mg/m2 en PC 24 h. Días +57 y +58, doxorrubicina 30 mg/m2. Se decide, previamente a la quimioterapia, colocar un drenaje de la vía biliar interno-externo. Tras la normalización de la BT, inicia tratamiento quimioterápico (bloque A1) el día 12 de noviembre de 2014 y finaliza el bloque A3 (día +78) el 17 de febrero de 2015. Durante el tratamiento presenta como complicaciones un debut diabético de dificil control, bacteriemia asociada a catéter venoso central y una neutropenia febril que implicó retraso en el inicio del bloque A3. Presenta como toxicidades tras completar el tratamiento una trombopenia grado 4 y una neuropatía grado 2. Evolución Tras completar el tratamiento (bloques A1, A2 y A3), el paciente presenta una mejoría clínica franca, con recuperación del estado general, pudiendo reintroducirse progresivamente en sus tareas habituales y siendo autónomo para las actividades de la vida diaria. La valoración de la respuesta aplicando criterios RECIST 1.1 es de enfermedad estable, persistiendo trombosis portal y afectación pancreática confirmada por TC y tomografía por emisión de positrones. Valorado en comité multidisciplinario, se descarta cirugía radical dada la presencia de trombosis portal y la presencia de enfermedad metastásica pancreática, siendo candidato a recibir el ciclo B del protocolo SIOPEL-4 basado en carboplatino y adriamicina. Debido a las toxicidades relacionadas con el tratamiento de hiperesplenismo, se decide realizar únicamente tratamiento de soporte y seguimiento estrecho, y se valorará tratar a la progresión. Actualmente, el paciente disfruta de su vida en familia con su mujer y su hija de 7 meses y sigue controles periódicos con un intervalo libre de progresión de 3 meses y una supervivencia tras el diagnóstico de 11 meses.

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Anamnesis Paciente que nota aumento de volumen dolorosa a la palpación en la región anterior del tórax de aproximadamente un mes de evolución. Exploración física En la exploración física destaca bultoma en región dorsal, adyacente al pliegue axilar posteroinferior. Resto de la exploración anodina. Con esta clínica se solicitan las siguientes pruebas de imágenes complementarias. Pruebas complementarias » Radiografía de tórax y de la parrilla costal derecha: lesión calcificada en el tercer arco costal anterior derecho que sugiere un probable encondroma, siendo una segunda posibilidad un islote óseo. En cualquier caso, sin relación con la masa de partes blandas. » Ecografía de partes blandas: masa de ecoestructura heterogénea, con áreas hipoecoicas que alternan con otras áreas hiperecoicas, bien delimitada por una cápsula aparente y que muestra alguna estructura vascular aislada. Dimensiones: 6 cm de profundidad por unos 9 cm de extensión transversal y está situada por debajo del tejido celular subcutáneo y superior a la ecoestructura muscular. Posibilidad diagnóstica: tumoración de partes blandas de naturaleza mixta probablemente mesenquimal. » TC toracoabdominopélvica: masa sólida de 6 cm, superficial al músculo deltoides derecho, compatible con tumor mesenquimal. Nódulos pulmonares de 3 mm, en la língula1, el LII3 y el segmento posterior del LSD1. No hay adenopatías mediastínicas, axilares, hiliares ni supraclaviculares. Abdomen normal. No hay lesiones óseas agresivas. » Biopsia (25/5/2012): neoformación mesenquimal constituida por células de núcleo fusiforme o alargado, dispuestas en matriz eosinófila fibrilar. La celularidad es moderada con pleomorfismo nuclear. Foco de necrosis tumoral. IHQ: negatividad para actina, desmina, proteína S-100, HMB 45, CD 68 y enolasa neuronal específica. Positividad para vimentina y CD10. Diagnóstico: tumor mesenquimal maligno sugestivo de origen neural (necrosis, S-100 negativo y CD10+). » PET/TC: lesión de localización subcutánea en la pared torácica lateral derecha adyacente a la musculatura redonda que mide 4,7 x 2,7 x 7 cm con SUVmáx 9,1, atribuible a lesión tumoral viable. Sin evidencia de enfermedad en otras localizaciones. » Ecocardiografía: FEVI > 60%. Diagnóstico Tumor mesenquimal maligno sugestivo de origen neural (necrosis, S-100 negativo y CD10+). Tratamiento Diagnosticado en mayo de 2012 de tumor mesenquimal de pared torácica. Se realiza en junio de 2012 resección en bloque de partes blandas (piel, TCS y planos musculares hasta la parrilla costal, que se deja intacta). Ampliación de márgenes quirúrgicos (3-4 cm). Anatomía patológica de la pieza quirúrgica: tumor cavitado, hemorrágico, con margen amarillento de 4 cm de diámetro. Márgenes muy amplios, el más cercano a 1 cm. Macroscópicamente se trata de un tumor fusocelular con zonas muy colagenizadas y extensas áreas de necrosis. Núcleos pleomórficos con abundantísimas mitosis. Márgenes libres. Diagnóstico: histiocitoma fibroso maligno (sarcoma pleomórfico de alto grado). Tras los resultados anatomopatológicos que confirman el diagnóstico de sarcoma pleomórfico de alto grado con márgenes libres se programa reconstrucción de la pared torácica con cirugía plástica. En agosto de 2012 se realiza una TC toracoabdominal de reevaluación donde se aprecian lesiones pulmonares nodulares milimétricas entre 0,3 a 0,9 mm compatibles con siembra hematógena pulmonar. Abdomen normal. En este momento es valorado por Cirugía Torácica dentro del Comité Multidisciplinar de Tumores que desestima metastasectomía. Por este motivo es remitido a consultas de Oncología. En septiembre de 2012 inicia primera línea de quimioterapia con doxorrubicina 75 mg/m2 (DT: 150 mg). Recibe tres ciclos, con buena tolerancia, hasta noviembre de 2012, cuando se evidencia crecimiento iconográfico de los nódulos pulmonares conocidos (9 mm a 18 mm) en la TC de reevaluación. En noviembre de 2012 inicia segunda línea con ifosfamida 2.000 mg/m2 d+1 a +3 (DT: 4.000 mg d 1-3). Recibe dos ciclos hasta diciembre de 2012. Como toxicidad destaca fiebre no neutropénica de foco respiratorio. En enero de 2014 se objetiva progresión pulmonar, por lo que inicia una tercera línea con docetaxel 100 mg/m2 d+1 (DT: 200 mg) + gemcitabina 900 mg/m2 d+1 y +8 (DT: 1.800 mg). Recibe seis ciclos entre enero a junio de 2013. Como toxicidad presenta infiltrados pulmonares con imágenes en vidrio deslustrado en la TC sugerentes de toxicidad pulmonar probablemente secundaria a docetaxel; por este motivo de redujo la dosis un 20% a partir del cuarto ciclo. Se realiza una TC de reevaluación en junio de 2013 que informa de enfermedad estable, por lo que se decide seguimiento. Tras un intervalo libre de progresión de 3 meses presenta progresión pulmonar, por lo que inicia una cuarta línea con pazopanib 800 mg/día, que recibe entre septiembre de 2013 y enero de 2014. En diciembre de 2013 se realiza una TC toracoabdominal de reevaluación que informa de aparición de áreas de cavitación en varios de los nódulos pulmonares bilaterales en relación con metástasis de masa de partes blandas (Imágenes 1 y 2). Algunos de estos nódulos tienen una localización periférica subpleural y son la causa de neumotórax bilateral. En relación con el resto de los nódulos, se mantienen estables. Evolución Dada la estabilidad de la enfermedad, se decide continuar pazopanib. En enero de 2014 ingresa por segundo neumotórax en relación con las metástasis pulmonares, resuelto mediante drenaje torácico. El paciente continúa con pazopanib hasta mayo de 2014, que se suspende por múltiples complicaciones e ingresos por neumotórax bilaterales de repetición (Imágenes 3 y 4), precisando incluso fijación pleural por parte del Servicio de Cirugía Torácica. Se inicia quinta línea con trabectidina, completando tres ciclos hasta junio de 2014, con empeoramiento clínico y radiológico. En este momento, su performance status es 3, con dificultad respiratoria grave, por lo que se decide cuidado y seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos, falleciendo en julio de 2014.

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Anamnesis Paciente de 36 años de edad sin alergias medicamentosas. Antecedentes quirúrgicos: resección de un pólipo en una cuerda vocal, salpinguectomía derecha laparoscópica por embarazo ectópico en 2013. Desde las 25 semanas de embarazo consultó en el Servicio de Urgencias en varias ocasiones por síntomas compatibles con infección del tracto urinario (ITU), precisando cambio de antibiótico en cuatro ocasiones para lograr el control de los síntomas. Los urocultivos resultaron positivos para Escherichia coli. Parto sin incidencias el 16 de agosto de 2014. Seis días después la paciente consultó por fiebre y dolor abdominal intenso. Se solicitó ecografía transvaginal y abdominal, apreciándose líquido libre intraperitoneal. Con sondaje vesical se obtuvo orina purulenta. Ante estos hallazgos, se decide completar el estudio con una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente e ingreso hospitalario en Urología. Exploración física Paciente con buen estado general. Consciente y orientada. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. Abdomen: presentaba timpanismo difuso a la percusión, con dolor generalizado a la palpación. No se apreciaban signos de irritación peritoneal. Sucusión renal negativa bilateral. Exploración ginecológica normal, a excepción de dolor a la palpación en la pared anterosuperior vesical. Pruebas complementarias » Sedimento de orina: negativo. » Exudado vaginal: E. coli productora de β-lactamasas de espectro extendido y Candida glabrata. » Analítica: leucocitosis (27.000 leucocitos/mm3) con 93% neutrófilos. Resto normal. » TC abdominal: abundante líquido intraperitoneal, mayoritariamente en la pelvis menor. Íleo reflejo. Extenso crecimiento tumoral de pared vesical izquierda con realce de contraste. No adenopatías. Resto sin hallazgos. » Laparotomía exploradora: abundante líquido libre peritoneal secundario a perforación en la cara posterior de la vejiga. Se practicó cierre de la pared con biopsia intraoperatoria de la misma. » Resultado anatomopatológico de la muestra intraoperatoria: carcinoma escamoso. Diagnóstico Para llegar al diagnóstico completo se realizó en un segundo tiempo cistectomía radical con derivación tipo Bricker e histerectomía. » Diagnóstico anatomopatológico: patrón histológico mixto, con áreas de carcinoma urotelial convencional (15%), áreas de diferenciación escamosa (20%) y áreas sarcomatoides (65%). » PET-TC: dos lesiones hepáticas de 11 y 18 mm con SUV máximo 3,4 y 5,7 respectivamente. » La paciente es diagnosticada de carcinoma sarcomatoide de vejiga pT3aN0M1. Tratamiento Se decidió iniciar tratamiento quimioterápico paliativo el día 9/12/2014 con adriamicina 75 mg/m2 día 1 + ifosfamida 3 g/m2 días 1-3 + MESNA IV días 1-3. Evolución Tras el primer ciclo presentó neutropenia febril grado 4. Tras la administración del segundo, aparece neutropenia febril grado 2 con ITU por Pseudomonas aeruginosa, que precisó tratamiento antibiótico intravenoso para su resolución. En la PET de reevaluación tras completar tres ciclos se aprecia aumento de tamaño y actividad metabólica de las lesiones hepáticas (50 y 51 mm con SUV máx 4,9 y 5,8). Además, se detectan varios implantes peritoneales que infiltran sigma y músculos adyacentes. Dada la progresión, el 2/3/2015 inicia tratamiento con cisplatino 80 mg/m2 día 1 + gemcitabina 1.250 mg/m2 días 1 y 8. Recibió tres ciclos, con efectos secundarios que obligan a reducir la dosis un 20% en el segundo ciclo. En el momento actual, se encuentra pendiente de la realización de una nueva PET-TC para la valoración de la respuesta.

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Anamnesis Paciente varón de 61 años, exfumador (80 paquetes/año), ex hábito enólico moderado, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, enfermedad de Dupuytren, catarata de ojo izquierdo y esplenectomizado por traumatismo hace 36 años, que ingresa remitido desde Urgencias para completar su estudio en febrero de 2008 por clínica de disfagia a sólidos y pérdida de peso de 7 kg en los últimos 4 meses. Exploración física Buen estado general. ECOG 0, consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Constantes vitales normales. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias. No edematización de los miembros inferiores. Neurológico: no signos de focalidad ni de irritación meníngea. Pruebas complementarias » TC toracoabdominal (18/2/2008): engrosamiento irregular de las paredes del tercio inferior del esófago que se extiende hacia la cavidad gástrica en relación con proceso neoformativo. LOE en el segmento VIII hepático sugestiva de granuloma. No adenopatías. » Gastroscopia (20/2/2008): de 35 cm a 42 cm de la arcada dentaria se aprecia una tumoración vegetante que abarca toda la circunferencia y estenosa la luz, dejando un orificio de 5 mm de diámetro. A nivel subcardial se aprecian pliegues irregulares, de aspecto infiltrativo. » Biopsia (20/2/2008): adenocarcinoma gástrico que infiltra el esófago. » Marcadores tumorales: CEA 5, CA 19.9: 3,2. Diagnóstico Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica estadio II B c (T3N0M0). Tratamiento En febrero de 2008, ante el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica localmente avanzado E II B cT3 cN0 M0, inicia quimioterapia perioperatoria con esquema DCF (docetaxel 75 mg/m2, cisplatino 75 mg/m2 y 5-FU 750 mg/m2 en infusión continua días 1-5) cada 21 días. Recibe tres ciclos, con buena tolerancia y sin complicaciones, remitiéndose a Cirugía para la resección del tumor primario. En espera de la intervención quirúrgica, el paciente sufre una caída casual, con traumatismo craneal fortuito, por lo que se realiza una TC cerebral en Urgencias, que evidencia una lesión frontoparietal derecha. Se completa el estudio con una RM cerebral (22/4/2208), confirmándose la lesión frontoparietal derecha de 1,6 x 1,8 x 2 cm con importante edema perilesional, sugestiva de lesión metastásica. Comentado el caso en Comité multidisciplinar de tumores, se decide radioterapia (RT) holocraneal, intervención del tumor primario y de la lesión cerebral única metastásica. El 3/6/2008 se interviene mediante esofaguectomía subtotal + gastrectomía parcial. Linfadenectomía D1. Con resultado de anatomía patológica: adenocarcinoma de tipo intestinal que afecta al tercio distal del esófago, la unión gastroesofágica y el estómago bien diferenciado, que llega hasta la adventicia (pT3). Se aíslan 13 adenopatías libres de infiltración tumoral. Her-2 no realizado. El 11/7/2008 se realiza una craneotomía parietal derecha y exéresis de la lesión, con resultado de anatomía patológica: metástasis de adenocarcinoma de tipo intestinal intensamente necrosado. Posteriormente a la intervención quirúrgica se completa tratamiento con quimioterapia con tres ciclos de DCF, finalizando tratamiento el 30/9/2008. Evolución Se inicia seguimiento trimestral de acuerdo con el protocolo y en diciembre de 2010 se evidencia en la TC de control una nueva LOE cerebral de localización parasagital parietal posterior izquierda de 11 x 7 mm que se confirma con RM cerebral (16 mm), sin evidenciarse enfermedad a otro nivel. Además, se realiza endoscopia y ecoendoscopia, sin signos de recidiva local. El paciente no presentaba focalidad neurológica, solo leve tendencia a la irritabilidad, y dado que se trataba de una nueva metástasis cerebral única con el tumor primario controlado, se comenta el caso en Comité de tumores y se decide exéresis de la tumoración. El 16 de diciembre de 2010 se realiza craneotomía y exéresis de la lesión parietal izquierda, con resultado de anatomía patológica de metástasis por adenocarcinoma moderadamente diferenciado de tipo intestinal extensamente necrosado; y ante adenocarcinoma de unión gastroesofágica estadio IV NED yp (T3N0M1) (dos metastasis cerebrales metacrónicas resecadas) se decide observación y no recibe más tratamiento complementario. Actualmente se encuentra clínicamente bien, salvo por leve deterioro cognitivo (enlentecimiento, alteración de la memoria y labilidad emocional) y sigue revisiones cada 6 meses con TC y analítica con marcadores tumorales, sin evidencia de progresión de la enfermedad. Hasta la fecha presenta un intervalo libre de progresión de 4 años y 5 meses.

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Anamnesis Mujer de 26 años, natural de Rumanía, diagnosticada de carcinoma epidermoide de cérvix, sin otros antecedentes de interés, que refiere cefalea e hipertensión arterial desde hace varias semanas. A raíz de un cuadro de sangrado postcoital, se diagnostica en agosto de 2013 de carcinoma epidermoide de cérvix EIIB (afectación parametrial) con adenopatías patológicas a nivel locorregional. Se inicia tratamiento con QT + RT concurrente, con seis ciclos de cisplatino a dosis de 40 mg/m2 i.v. En la PET-TC de reevaluación de febrero de 2014 se objetiva persistencia de afectación local, con aparición de lesiones a nivel adenopático cervical y mediastínico y metástasis viscerales a nivel pulmonar y óseo. Se remite al Servicio de Oncología Médica y se inicia primera línea de QT paliativa con platino-taxano-bevacizumab a dosis estándar, con un total de seis ciclos completados. En una prueba de imagen de control realizada en mayo de 2014, destaca mejoría de la afectación descrita previamente (sin alcanzar criterios de respuesta RECIST). Por reacción alérgica al platino, se decide mantener a la paciente únicamente con bevacizumab como terapia de mantenimiento. En la PET-TC de control de noviembre de 2014 se confirman hallazgos compatibles con progresión tumoral; la última vez que se administró bevacizumab fue el día 14/10/2014. No presenta otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. La paciente acude el día 4/11/2014 a control en consultas de Oncología Médica refiriendo cefalea holocraneal opresiva con intensidad en la escala EVA 9/10, asociada a pérdida de visión bilateral y cifras tensionales elevadas (TA: 175/120 mmHg). La paciente refería dificultad para el control de su hipertensión arterial en los últimos días. En este nuevo episodio se inicia tratamiento con captopril 25 mg al día y amlodipino 5 mg al día, orales, sin mejoría de los registros. Se decide finalmente trasladar a la paciente al Servicio de Urgencias, donde persisten la cefalea y la pérdida de visión, asociándose un episodio de crisis tónico-clónica generalizada que cede de manera espontánea con postcrítico posterior. Exploración física Ya descrita en la anamnesis. Pruebas complementarias » En la analítica extraída en el Servicio de Urgencias destaca un hemograma con hemoglobina 10,2 g/dl y plaquetas 43.000/mcl. » En la bioquímica se objetiva Cr 12,4 mg/dl (con cifras previas normales), potasio 6,05 mEq/l, LDH 321 UI/l y bilirrubina 0,27 mg/dl. » Los gases venosos presentan valores compatibles con acidosis metabólica (pH 7,11; bicarbonato 11 mmol/l, pCO2 38 mmHg). » Se realiza una TC craneal, donde se informa de la presencia de un área hipodensa en la región occipital izquierda y otra menos evidente en el lado derecho, sin captación de contraste, correspondientes a zonas de edema con un PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible) como primera posibilidad etiológica. » Se completa el estudio con análisis de orina, donde destaca sodio urinario 80 mEq/l, EFNa > 1%. » Por otro lado, en una TC reciente de reevaluación (3/11/2014) se descartaban signos de uropatía obstructiva a ningún nivel. Ante tales resultados, se consideró inicialmente un origen parenquimatoso del fracaso renal presente en aquel momento, pudiendo ser compatible con microangiopatía trombótica/hipertensión arterial maligna. Diagnóstico Como juicio clínico principal se establece emergencia hipertensiva con datos de daño orgánico (encefalopatía hipertensiva/PRES, fracaso renal agudo con posible componente de microangiopatía trombótica asociada) en el contexto de tratamiento con fármacos antiangiogénicos. Tratamiento Ante la inestabilidad clínica presente, la dificultad para el control de la hipertensión arterial con medicación habitual y el deterioro de la función renal, se decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se inicia tratamiento antihipertensivo intravenoso con urapidilo alcanzando TA de 140/90 mmHg, sin clínica cardiogénica ni cambios electrocardiográficos, pasando nuevamente a tratamiento de mantenimiento con amlodipino. Durante su ingreso es valorada por el Servicio de Neurología, considerando la evolución compatible con PRES, con evolución favorable de la clínica tras el control de cifras tensionales, alcanzando remisión completa de la semiología neurológica. Ante el deterioro de función renal, se inicia tratamiento sustitutivo con hemodiafiltración, completando sesiones de plasmaféresis ante la sospecha de una posible microangiopatía trombótica. Durante la evolución presentó descenso de cifras de hemoglobina hasta 7,5 g/dl, sin datos aparentes de sangrado externo, precisando aportes de concentrados de hematíes. Las cifras de plaquetas descendieron hasta valores cercanos a 15.000/mcl, por lo que también se transfundieron pool de plaquetas. Evolución Se completó el estudio etiológico con frotis de sangre periférica, donde no se objetivaron datos compatibles con hemólisis en el seno de microangiopatía trombótica (ausencia de esquistocitos y agregados plaquetarios), con cifras de LDH inferiores en todo momento a 400 UI/l y determinación de haptoglobina 274 mg/dl (35-152 mg/dl). Se determinó valor sérico de ADAMTS13, con resultado normal. No se tomaron biopsia renal ni a ningún otro nivel. Se realizó estudio de orina de 24 horas con valor de proteinuria de 0,68 g/24 h; sedimento urinario sin alteraciones reseñables. Se realizó una RM cerebral que identificó señal hiperintensa en T2 y FLAIR, predominantemente en la región parietal parasagital posterior izquierda (también en la región frontal izquierda y occipital derecha), con restricción a la difusión, confirmando PRES como primera posibilidad diagnóstica. El examen de fondo de ojo resultó normal, lo que orientó con más fuerza la ceguera cortical bilateral como causa del déficit visual. El EEG no mostró actividad epileptiforme. Dada la estabilidad clínica, con control de la tensión arterial tras el empleo de fármacos antihipertensivos intravenosos mantenido tras rotación de la medicación a vía oral, resolución de la clínica neurológica (RM cerebral de control varias semanas después, sin hallazgos relevantes) y normalización de parámetros de función renal, se decide alta hospitalaria con optimización de tratamiento, sin precisar medicación antiepiléptica de mantenimiento.

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Anamnesis A continuación presentamos el caso de un largo superviviente. Se trata de un paciente varón de 63 años de edad, no fumador, sin antecedentes clínicos de interés. Como antecedentes familiares destacar que su madre falleció de un carcinoma de pulmón. En diciembre de 2007 consultó por un hematoma subungueal de un año de evolución, no acudió previamente porque lo atribuía a la práctica del deporte. En enero de 2008 se estudió la lesión mediante biopsia, que fue compatible con melanoma lentiginoso acral ulcerado, de 4 mm, en fase vertical. Para completar el estudio, el 13 de febrero de 2008 se le realizó una PET/TC (tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada) donde se evidenció una captación a nivel del primer dedo del pie derecho con un SUV (standardized uptake value) máximo de 26,25 compatible con malignidad y un leve incremento de captación en un ganglio linfático a nivel inguinal derecho. El 26 de febrero de 2008 fue intervenido de exéresis del primer dedo del pie derecho y ganglio centinela inguinal con informe de melanoma de 4,3 mm con afectación del ganglio vecino al centinela. pT4 N1 M0. Estadio IIIB. Con BRAF y N RAS no mutados. El 2 de abril de 2008 se le practicó una linfadenectomía inguinal derecha con informe de linfadenitis reactiva en los siete ganglios resecados. Exploración física El 11 de abril de 2008 acudió a nuestro centro para una segunda opinión y continuar su tratamiento. A la exploración física el paciente presenta un fototipo III, con pelo castaño oscuro y ojos marrones. Presentaba un buen estado general con ECOG 0 (Eastern Cooperative Oncology Group performance status), se observaron escasos lentigos en los hombros y el tercio superior de la espalda, sin otros hallazgos de interés. Pruebas complementarias En las pruebas analíticas el hemograma y la bioquímica estaban en rango normal. La proteína S-100 fue de 0,02 mcg/l (normal < 0,2 mcg/l) y la LDH fue de 150 UI/l (normal de 90-225 UI/l). Diagnóstico Melanoma acral. pT4 N1 M0. Estadio IIIB. B RAF y N RAS no mutados. Tratamiento Se explicó al paciente el alto riesgo de recidiva y se propuso tratamiento adyuvante con interferón a altas dosis. Recibió la primera dosis de interferón alfa 2b (20 mU/m2sc) el 21 de abril de 2008, presentando un cuadro pseudogripal que se controló con paracetamol, sin otra toxicidad asociada al tratamiento. Toleró bien los cuatro ciclos de inducción e inició el mantenimiento con dosis del 100% cada 2 semanas; tras la primera dosis presentó una neutropenia grado 3 (900 neutrófilos), por lo que se redujo la dosis al 80%. Posteriormente, tras el tercer ciclo, se detuvo el tratamiento por toxicidad hepática grado 3, tras la recuperación de enzimas hepáticas se redujo la dosis al 50% (10 mU/m2sc). Continuó el mantenimiento con buena tolerancia hasta completar siete ciclos. Evolución En octubre de 2008 la TC de control evidenció una masa suprarrenal izquierda de 2,4 x 2,7 cm y una adenopatía inguinal derecha de 1,3 cm. Se completó el estudio con PET, que fue positivo para malignidad a nivel de la glándula suprarrenal izquierda, adenopatía inguinal derecha y cervical izquierda. Ante dichos hallazgos, en diciembre de 2008 inició tratamiento sistémico con dacarbazina a dosis de 1.000 mg/m2 sc con buena tolerancia. La valoración tras seis ciclos fue de remisión completa de todas las lesiones, restando la metástasis suprarrenal; se confirmó la localización única suprarrenal con una nueva PET-TC. El 22 de marzo de 2009 se resecó la metástasis suprarrenal con informe de metástasis de melanoma. En junio de 2009 en la TC de control se evidenciaron dos lesiones de 2 cm, una adyacente a la cápsula esplénica y otra yeyunal. Fue tratado con carboplatino a dosis de 876 mg por tres ciclos con neutropenia grado 3 tras el tercer ciclo. En la TC de valoración de respuesta se evidenció la progresión de la enfermedad a nivel de la cápsula esplénica. Ante la nueva progresión en septiembre de 2009 inició una nueva línea de tratamiento con taxol semanal en combinación con bevacizumab, siendo la valoración tras el tercer ciclo de respuesta disociada con desaparición de lesiones periesplénica y yeyunal y crecimiento de nódulos a nivel crural y diafragmático. La proteína S-100 que previamente estaba en rango normal estaba elevada, con valor de 0,22 mcg/l (normal < 0,2), la LDH era de 175 UI/l. Se realizó el estudio mutacional de C-KIT, que fue negativo. Se interpretó como progresión de la enfermedad y en diciembre de 2009, ante la buena respuesta previa a la dacarbazina, inició tratamiento con temozolamida a dosis de 150 mg/m2 sc los días 1 a 5. La valoración oncológica tras el tercer y el sexto ciclos fue de respuesta parcial, con disminución de la S-100 a 0,07 mcg/l. Tras el noveno ciclo se consiguió una estabilización de la respuesta en las pruebas radiológicas. Completó 13 ciclos. En la TC de control realizada en abril de 2011 se informó de progresión a nivel de la cápsula esplénica y aparición de un nódulo de 35,4 mm en el hipocondrio izquierdo. Ante la enfermedad progresiva en un paciente con ECOG 0 se inició tratamiento con ipilimumab a dosis de 3 mg/kg de peso (uso compasivo), recibiendo la primera el 16 de mayo de 2011; se le administraron 4 ciclos con buena tolerancia, que finalizó en julio de 2011; en la TC realizada al finalizar el tratamiento podemos observar que hay una respuesta disociada, ya que la lesión periesplénica había desaparecido, pero el nódulo en el hipocondrio izquierdo había crecido. Tras 24 semanas de tratamiento con ipilimumab se realizó una nueva TC, donde podemos observar una clara progresión a nivel del hipocondrio derecho con aumento de tamaño de la masa a 118 mm. En la analítica presentaba una elevación de la S-100 a 0,6 mcg/l (normal < 0,2mcg/l), la LDH estaba en rango normal. Ante esta nueva progresión en un paciente ECOG 0 con un melanoma metastásico no mutado para BRAF, NRAS y C-KIT, con múltiples tratamientos previos, se decidió administrar fotemustina a dosis de 100 mg/m2 cada 3 semanas. Tras el segundo ciclo la S-100 disminuyó a 0,22 mcg/l, alcanzando valores normales 0,04 mcg/l tras el tercer ciclo. En la TC de valoración de respuesta podemos observar una respuesta parcial, ya que la masa ahora mide 36 mm. Ante la buena respuesta y la localización única en el hipocondrio izquierdo confirmada por PET-TC se decidió resección quirúrgica de la metástasis, se le practicó el 2 de julio de 2012 una resección amplia del tumor más omentectomía con informe de anatomía patológica de esteatonecrosis, sin evidenciar células tumorales. En mayo de 2013, cuando se encontraron dos nódulos, uno en el epigastrio de 1,5 cm y otro en el mesogastrio de 1 cm, la biopsia fue positiva para metástasis de melanoma; se extirparon los nódulos confirmándose el origen metastásico, se evidenció afectación muscular con márgenes libres pero menores de 1,5 mm, por lo que se decidió tratamiento con radioterapia adyuvante, que finalizó en julio de 2013. Desde entonces sigue controles normales en nuestro centro, se mantiene asintomático con ECOG 0; en la última revisión en abril de 2015 la valoración por TC es de respuesta completa radiológica.

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Anamnesis Paciente mujer de 63 años, nunca fumadora ni otros hábitos tóxicos, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 bien controlada y adenocarcinoma de colon estadio C de Dukes 14 años antes, tratado con cirugía y posterior adyuvancia con capecitabina, sin datos de recidiva. En agosto de 2012 consulta en Urgencias por dolor pleurítico de 3 días de evolución en el hemitórax izquierdo, mayor con la inspiración profunda y no doloroso a la palpación, sin cuadro constitucional asociado, disnea u otra sintomatología acompañante. Exploración física A la exploración se muestra afebril, con buen estado general y manteniendo saturaciones mayores del 96% basal, hemodinámicamente estable. A la auscultación, leve hipofonesis en el campo superior derecho, siendo el resto anodino. Pruebas complementarias » En urgencias se realizó una radiografía de tórax, en la que se observa una masa pulmonar en el LSD y comienza el estudio. » TC de tórax: masa pulmonar en el LSD de 4 cm de eje máximo, asociada a múltiples micronódulos pulmonares bilaterales no significativos y adenopatía hiliar derecha de 1,2 cm sospechosa. » Se realiza una broncoscopia, que no observa hallazgos endobronquiales. » Se realiza una PAAF de la adenopatía paratraqueal derecha y biopsia de la masa pulmonar, siendo ambas positivas para adenocarcinoma de pulmón EGFR mutado con delección del exón 19. Diagnóstico Con las pruebas complementarias previas, se diagnostica de adenocarcinoma de pulmón EGFR mutado con delección del exón 19, cT2aN2M0, confirmado por EBUS. Tratamiento La paciente inició tratamiento con cisplatino vinorelbina con intención neoadyuvante, del que recibió tres ciclos, sin incidencias, con respuesta parcial en la masa pulmonar, sin captación a nivel ganglionar en la PET, tras lo cual fue intervenida el 24/10/2012 con lobectomía superior derecha más linfadenectomía. En la anatomía patológica de la lobectomía: necrosis del 90%. T1N1M0. Evolución Tras 15 meses de intervalo libre de progresión, en enero de 2014 inicia un cuadro de alteración del comportamiento, desorientación y dificultad para recordar nombres de objetos y personas. A la exploración, no presentaba focalidad neurológica, por lo que se realiza una RM cerebral, que evidencia progresión de la enfermedad, con al menos 8 lesiones metastásicas con edema vasogénico asociado. Se inició tratamiento corticoideo, con mejoría clínica, y posteriormente tratamiento con afatinib asociado a tratamiento local con radioterapia holocraneal (30 Gy), continuando con afatinib, con buena evolución clínica hasta hoy. En la RM cerebral de control de mayo 2015, la enfermedad a nivel cerebral está en respuesta, con disminución de tamaño de alguna de ellas y desaparición de otras

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Anamnesis Mujer de 50 años, sin antecedentes personales de interés, que tras una mamografía de screening en 2002 es diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, estadio pT1N2M0 (mirar E). Al diagnóstico, es tratada con mastectomía y linfadenectomía acompañada de esquema FEC (5-FU + epirrubucinna * ciclofosfamida). Posteriormente, y con remisión completa de la enfermedad, fue tratada con tamoxifeno + zaladex hasta 2010, sin abandonar nunca los controles analíticos y de imagen, rigurosamente normales. En mayo de 2012, la paciente acude al Servicio de Urgencias quejándose de prurito y fiebre vespertina de varias semanas de evolución, acompañado de síndrome constitucional, que deterioraba la calidad de vida de la paciente. Exploración física No se objetivó nada destacable. Sin embargo, el hemograma mostró una pancitopenia, decidiéndose el ingreso de la paciente en el Servicio de Hematología para su posterior estudio, donde se realizason las pruebas complementarias. Pruebas complementarias » Hemograma: hemoglobina 8,3 g/dl, hematíes 2,08 x 106/μl, hematocrito 23,2%, VCM 111,6 fl, HCM 40.00 pg, CHCM 35,8 g/dl, ADE 13,5%, leucocitos 1.700, cayados 0%, blastos 4% y bioquímica normal. » Radiografía de tórax: se objetivan al menos cinco opacidades nodulares en el lóbulo superior izquierdo, siendo la de mayor tamaño de 1,3 cm, con elevación hiliar izquierda por retracción. Hiperclaridad basal izquierda en relación con mastectomía radical. » PET-TC de cuerpo completo: lesiones pulmonares en forma de infiltrados y nódulos/pseudonódulos con adenopatías peribronquiales hipermetabólicas bilaterales, sugestivas de etiología inflamatorio-infecciosa, pero que obligan a establecer diagnóstico diferencial con patología mamaria. Patrón de hiperplasia esplénica y de médula ósea. » Anatomía patológica de nódulos pulmonares: biopsia positiva para adenocarcinoma de origen mamario RE y RP +, Her-2 negativo. Diagnóstico Aspirado de médula ósea: morfológicamente compatible con leucemia aguda mieloide con displasia trilineal de la clasificación de la OMS, de cariotipo normal. Tratamiento Inició entonces tratamiento con clofarabina y lacitarabina, además de realizarse trasplante alogénico en noviembre de 2012, con una hermana HLA compatible, consiguiéndose la remisión completa de la LAM. La paciente quedó con tratamiento inmunosupresor de soporte. Evolución En diciembre de 2012 la paciente empeoró su estado basal, diagnosticándose una EICH aguda, que respondió muy favorablemente a corticoterapia, siguiéndose estrechamente por Oncología y Hematología. En uno de dichos controles, la paciente refería dolores óseos articulares en varias articulaciones, por lo que se realiza gammagrafía ósea ante la posibilidad de recidiva tumora metastásica ósea, obteniéndose un resultado negativo. Ante la persistencia del dolor, se realizaron RM de cadera y mandibular, pudiéndose diagnosticar de osteonecrosis secundaria al largo período de corticoterapia. Se inició entonces tratamiento con calcio. Durante todo este período, la enfermedad se ha tratado con letrexol, permaneciendo estable sintomáticamente y remitiendo incluso el número de metástasis pulmonares, cumpliendo criterios de resecabilidad con intención de curar, por lo que en enero de 2014, se realizó segmentectomí del LSI, seguida de adyuvancia con exemestano. Hasta la actualidad, la paciente permanece asintomática y con un ECOG 0.

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Anamnesis Mujer de 40 años con los siguientes antecedentes familiares: padre con carcinoma de próstata. Antecedentes personales: NAMC, exfumadora hace más de 5 años. Antecedentes médicos: mastopatía fibroquística. Quirúrgicos: quiste en la mama derecha intervenido y dos legrados por metrorragia. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 11 años, G2P2, FM 5/28 días FUR 20de septiembre 2013. En agosto de 2013 nota molestias inespecíficas a nivel del brazo izquierdo, por lo que consulta, realizándose una ecografía de mama, con resultado de adenopatías axilares múltiples, por lo que se considera la realización de una biopsia mamaria un mes después (9/2013) con diagnóstico de cáncer infiltrante subtipo no especial RE(-), RP(-), Her-2 (3+), Ki-67 50-60%, axila (+). Exploración física ECOG 0. Peso: 61,5 kg.Talla:167 cm. SC: 1,68 m2. Mamas de tamaño 90 C densas, asimétricas, por mayor densidad de CSE de la mama izquierda ocupado por un gran nódulo pétreo y poco móvil de unos 6 cm, fijo a planos anteriores y posteriores. Se palpan nódulos remitentes en el CSE de la mama derecha. Axilas: se palpan ganglios patológicos a nivel axilar izquierdo y supraclavicular. Pruebas complementarias » Ecografía de mama, bilateral (10/9/2013): nódulo de 5,3 cm en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda, que infiltra la piel, con características claras de malignidad. Ganglios patológicos múltiples a nivel axilar izquierdo. » Biopsia de mama izquierda con aguja gruesa (BAG) (10/9/2013). Anatomía patológica: A, carcinoma infiltrante de subtipo histológico no especial; B, infiltración por carcinoma. » Inmunohistoquímica de carcinoma de mama: RE(-), RP(-), Ki-67 50-60%, axila (+), CK19 (+), Her-2 (4B5 pathway): intensa positividad en membrana en más del 80% de las células (puntuación 3+). Estudio de extensión: » TC en barrido torácico (7/11/2013): masa mal definida con hiperrealce periférico de la mama izquierda con crecimiento milimétrico (2 a 3 mm en varios niveles axiales). Mide 45 x 25 x 46 mm. Evidente crecimiento de la mayoría de los nódulos pulmonares múltiples. » RM mamaria. Mama izquierda: masa heterogénea en la unión de cuadrantes externos, con realce grueso e irregular en la periferia de la misma, con región central hipocaptante, de unos 50 x 38 x 50 mm de diámetros. Adenopatías de aspecto patológico en la axila izquierda. Diagnóstico Cáncer de mama metastásico en el CSE de la mama izquierda con afectación pulmonar y adenopática con fenotipo Her-2. Tratamiento Se propone entrar en el estudio DASATINIB GEICAM 2010-04 (taxol + herceptin + dasatinib), versión 27/10/2011. Inicio de tratamiento el 11/2013, recibiendo seis ciclos por PE, se inicia segunda línea de tratamiento con capecitabina + lapatinib (28/5/2014) y se reevalúa tras el segundo ciclo, con cambio a letrozol + lapatinib, con nueva PE a nivel pulmonar y en la mama izquierda, por lo que se pauta doble bloqueo. Inicia tratamiento con pertuzumab + trastuzumab + docetaxel, con mala respuesta al tratamiento con progresión local, decidiéndose el inicio de TDM1 (4/2014); actualmente estaá en el cuarto ciclo, pendiente de una TC de reevaluación. Evolución Durante la espera al inicio de entrar al ensayo clínico (20/10/2013), presenta una lesión cutánea eritematosa de bordes irregulares con lesión ulcerativa que drena material blanquecino de aproximadamente 8 cm de diámetro en su eje mayor a nivel de la mama izquierda. Se inician curas locales y tratamiento antibiótico empírico, con mejoría de la lesión dos semanas después. » 10/3/2014: respuesta metabólica parcial de la lesión primaria situada en el CSE de la mama izquierda. Probable respuesta metabólica completa de la afectación linfática axilar, mamaria interna, supraclavicular y cervical izquierdas y de las metástasis pulmonares bilaterales. » PE (5/2014): confirmado el crecimiento y PD de la enfermedad a nivel pulmonar, sobre todo la del pulmoón izquierdo (> 30% con RECIST). Presenta neurotoxicidad residual en el pie derecho, por lo que se decide suspender el tratamiento y sale del ensayo clínico por progresión de la enfermedad. » Se inicia una segunda línea de tratamiento según lapatinib + capecitabina con TC de reevaluación (9/2014): sutil y persistente crecimiento de las metástasis hematógenas parenquimatosas pulmonares de ambos lados con aparición de una nueva en el segmento anterior del LSD, por lo que se concidera nueva línea de tratamiento con letrozol + lapatinib. » 10/12/2014: en la TC se objetiva progresión de la enfermedad torácica, tanto en la mama izquierda (mayor la masa del CSE, mayor del engrosamiento cutáneo y los nódulos hipervasculares parenquimatosos que no existían en el estudio previo), como en las metástasis pulmonares bilaterales, que han aumentado de volumen y número respecto a los estudios previos. Se decide iniciar doble bloqueo. » 1/2015: inicia tratamiento con pertuzumab + trastuzumab + docetaxel, mejorado el dolor y la supuracioón de la herida en la mama. » TC (1/2015): neoplasia de mama izquierda, que ha disminuido de tamaño con respecto al estudio previo, actualmente mide 17,5 x 27 mm. Han disminuido de tamaño asimismo las adenopatías axilares. Los nódulos pulmonares existentes en estudios previos prácticamente han desaparecido, quedando algún nodulillo milimétrico en algún caso de alta densidad. » 4/2015: se inicia tratamiento TDM1. » TC de tórax (4/2015): TC 7 de abril simultánea al primer TDM1: signos de progresión de su enfermedad, con aumento del número y tamaño de las metástasis pulmonares y de las formaciones adenopáticas metastásicas en el tórax. » Actualmente está pendiente de una TC de reevaluación.

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ANAMNESIS Varón de 27 años. Criptorquidia derecha intervenida a los 4 años. Exfumador de 1 paquete diario. En junio de 2012 consulta por un cuadro de molestias en la zona genital (prurito y aumento de tamaño del teste izquierdo). Tras varios ciclos antibióticos por sospecha de orquiepididimitis y no mejoría, es derivado a Urología de su centro de referencia para estudio; se realiza una orquiectomía izquierda, confirmándose el diagnostico de TCG testicular avanzado. Posteriormente se deriva a Oncología Médica para su valoración. Exploración física Inspección general: normal. Exploración neurológica normal. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen: se palpa gran efecto masa que ocupa la práctica totalidad del abdomen. Matidez generalizada. No clara semiología de ascitis. Pruebas complementarias » Ecografía (diciembre 2012): orientativa de tumor testicular izquierdo. » Analítica 1ª marcadores tumorales (MT) (diciembre 2012): AFP 1.000; BHGC 704. LDH 721. » Tomografía computariza (TC) toracoabdominopélvica precirugia (diciembre 2012): masa pélvica e hipogástrica de 16 x 15,3 x 10,8 cm y múltiples adenopatías retroperitoneales en torno a los grandes vasos, la mayor de ellas de 47 mm, nodulillo pulmonar parahiliar de 5 mm inespecífico. » Orquiectomía izquierda (enero 2013). Anatomía patológica: TCG mixto, 70% tumor seno endodérmico y 30% seminoma clásico, afectación cordón (T3). » MT postcirugía (enero 2013): LDH 867, AFP 30571, BHGC desconocido. » TC postcirugía solicitado por Oncología Médica: descripción. Diagnóstico Tumor de células germinales testicular estadio III por enfermedad retroperitoneal, peritoneal masiva y pulmonar. Enfermedad de pobre pronóstico de acuerdo con IGCCCG. Tratamiento Inicia primera línea el 25 de enero 2013 con BEP5 (bleomicina, etoposido y cisplatino), recibiendo cuatro ciclos. Evolución Descenso de MT inapropiado de acuerdo con las vidas medias (últimos valores tras el cuarto ciclo: LDH 353, AFP 2.326, beta-HGC 2). En la TC postquimioterapia se objetiva mínima disminución de la masa, de modo que el paciente es derivado a nuestro centro. Dada la positividad de marcadores y la extensa afectación pélvica se plantea TIP (paclitaxel, ifosfamida y cisplatino) de inducción seguido de quimioterapia a altas dosis (HDCT) con soporte hematopoyético. El paciente completó cuatro ciclos de TIP sin llegar a movilizar células progenitoras, lo que impidió el tratamiento con HDCT. La reevaluación tras este tratamiento (septiembre 2013) muestra descenso de MT que alcanzan un plateau, pero sin normalizarse, y respuesta radiológica menor. En marzo de 2014 los MT inician curva ascendente y vuelven a remitirlo a nuestro centro. En abril de 2014 inicia quimioterapia con oxaliplatino-gemcitabina-taxol, del que recibe cuatro ciclos, con respuesta notable por marcadores y discreta por imagen. Se plantea un segundo intento de HDCT, que es exitoso en esta ocasión. El paciente se somete a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) (los dias 22 y 23/7/2014) tras acondicionamiento según el esquema con carboplatino y etopósido. Tras el TAPH, los marcadores disminuyen de nuevo, pero sin alcanzar la normalización completa, y por imagen se objetiva beneficio radiológico. TC tórax y abdomen (17/9/2014). Poco tiempo después, los marcadores inician curva ascendente, por lo que se desestima nuevo TAPH y se inicia tratamiento con VP-16 oral (50 mg/día). Por falta de respuesta en los marcadores, se rota a ciclofosfamida oral 50 mg al día. Se discute un posible rescate quirúrgico conjunto entre Cirugía General y Urología, dada la afectación abdominal de aparente naturaleza quimiorresistente (teratoma +/- tumor viable). Finalmente, se interviene el 19 de enero de 2015 sin complicaciones (anatomía patológica con tumor germinal maligno de tipo tumor de seno endodérmico, que persiste en más del 50% de la localización yuxtarrenal y en menos del 30% del resto de localizaciones). En la TC postquirúrgica de marzo de 2015 no exitían imágenes concluyentes de recidiva tumoral, pero se objetiva progresión serológica (incremento mantenido de BHGC) y aparición de metástasis pulmonares. Inició quimioterapia según esquema BOP, con fluctuaciones en el marcador y toxicidad hematológica que ha retrasado el tercer ciclo hasta la fecha.

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Anamnesis Varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes médicos de hipertensión arterial. En tratamiento habitual con amlodipino, valsartán e hidroclorotiazida 10/160/12,5 mg cada 24 horas. Sin antecedentes familiares oncológicos. Diagnosticado en el año 2010 de adenocarcinoma renal de células claras de 4 x 5 cm, tras estudio por hematuria indolora. Se realizó nefrectomía laparoscópica derecha en septiembre de 2010. Los resultados anatomopatológicos de la pieza quirúrgica fueron los siguientes: adenocarcinoma de células claras, infiltrando fascia de gerota (pT3NxMx). Arquitectura predominante de tipo alveolar. No embolización tumoral de vasos hiliares. Suprarrenal de morfología normal. Furhman: 2. Durante el seguimiento se detectó en la TC toracoabdominal realizada en abril de 2013 un nódulo de 25 mm captante en el lecho tumoral y un nódulo parietal posterior derecho perihepático. Se realizó una PET-TC de confirmación: nódulo neoplásico sobre la zona de suturas de nefrectomía derecha. No se detectaron otras lesiones con características metabólicas de malignidad. Se comentó el caso en comité de tumores urológicos y se decidió tratamiento quirúrgico. El 21 de junio se realizó exéresis parcial de la masa que afectaba a la vena cava inferior por debajo de la vena renal. En la PET-TC de julio de 2013 se observó progresión de ambas lesiones, recaída local y metástasis perihepática con probable infiltración del músculo psoas. Por este motivo se decide iniciar tratamiento antiangiogénico de primera línea de enfermedad metastásica en agosto de 2013. Índice pronóstico de Motzer y Heng: buen pronóstico. Comenzando tratamiento con pazopanib 800 mg/24 h. Con este tratamiento se consiguió estabilidad tanto clínica como radiológica, según criterios RECIST de la enfermedad oncológica durante 20 meses, presentando toxicidad en forma de diarrea grado 1, anorexia grado 1 y astenia grado 1 persistentes, aunque el paciente mantuvo en todo momento ECOG 0. El informe radiológico de la última TC toracoabdominal realizada en enero de 2015 era de progresión RECIST, pero valorando las imágenes se observó un aumento del tamaño de las lesiones diana con mayor necrosis, sin aparición de nuevas lesiones. Por criterios MASS y CHOI no se consideró progresión. El 2/3/2015 el paciente presentó un episodio de mareo y astenia, objetivándose anemia grado 2 (hemoglobina 9,3 g/dl), sin evidencias de sangrado. Inició tratamiento con eritropoyetina subcutánea y hierro oral. El 19/3/2015 acude a Urgencias por rectorragia con coágulos de 4 días de evolución, con inestabilidad hemodinámica, sin dolor abdominal, náuseas ni vómitos. No fiebre termometrada. Exploración física Paciente consciente y orientado. Colaborador. Eupneico en reposo. Palidez cutánea. Afectación del estado general. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos a 110 latidos por minuto. Auscultación pulmonar: normoventilación, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa sin signos de irritación peritoneal (Blumberg y Murphy negativos), peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias » Hemograma: hemoglobina (Hb) 4,2 g/dl, hematocrito 13,6%, VCM 85, leucocitos 12.300/mm3 (neutrófilos 10.400 mil/mm3), plaquetas 521.000/mm3. » Bioquímica: sin alteraciones significativas. » Gasometría venosa: pH 7,38, HCO3 18,7 mmol/l, lactato 1,5 mmol/l, resto normal. Diagnóstico » Hipernefroma estadio IV. » Hemorragia digestiva aguda con repercusión hemodinámica secundaria a lesión tumoral endoluminal en el colon ascendente. Tratamiento A su llegada se transfunden tres concentrados de hematíes y se administra fluidoterapia endovenosa, consiguiendo la estabilización hemodinámica del paciente. Se realiza una nueva transfusión de dos concentrados de hematíes y embolización arterial, por el Servicio de Radiología Intervencionista, con técnica de Seldinger, procediendo a puncionar la arteria femoral derecha selectivizando la mesentérica superior y con superselección de la arteria ileocólica, utilizando en el procedimiento micropartículas y coils. Evolución Tras la embolización arterial el paciente permanece estable, sin evidencia de nuevos episodios de sangrado activo. En ese momento se decide solicitar una colonoscopia para filiar si es posible la lesión. La colonoscopia se realiza el 26/3/2015, objetivando áreas extensas de mucosa no visibles por preparación defectuosa secundaria a la presencia de restos hemáticos recientes, motivo por el cual es considerada una exploración aparentemente normal. El 27/3/2015 comienza de nuevo con deposiciones melénicas y rectorragia, requiriendo varias transfusiones sanguíneas. Se comenta el caso con el Servicio de Cirugía General, considerándolo irresecable. El 1/4/2015 se realiza una segunda embolización, llevándose a cabo un estudio supraselectivo de la arteria mesentérica superior selectivizando la rama que irriga la porción cecal y el colon ascendente, procediendoa embolización con coils con respuesta satisfactoria tras control angiográfico final. Finalmente, el 4/4/2015, tras constatar de nuevo el fracaso frente al control de la hemorragia digestiva, ya que el paciente continúa presentando deposiciones melénicas en gran cuantía y ante la situación clínica irreversible debido a la ausencia de alternativas terapéuticas, se decide sedación hasta su posterior fallecimiento.

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Anamnesis Mujer de 58 años de edad, con antecedentes de mamoplastia retropectoral de aumento a los 38 años y anexohisterectomía total por miomas a los 50 años, sin otros datos clínicos ni tratamiento médico de interés, es remitida a la consulta de Oncología Médica de nuestro hospital desde otro centro después de haberse realizado cirugía conservadora de la mama derecha por un carcinoma ductal infiltrante (CDI) con diferenciación neuroendocrina para planificar tratamiento adyuvante. Exploración física En la documentación aportada, consta: palpación de un nódulo irregular en el cuadrante superoexterno (CSE), línea intercuadrántica externa (LICE) de la mama derecha. En nuestra consulta: herida quirúrgica de bordes bien afrontados, en estado cicatricial, sin observar alteraciones. Pruebas complementarias » Ecografía y mamografía, donde se visualiza un nódulo mal delimitado de 18,6 mm en el cuadrante superoexterno (CSE), línea intercuadrántica externa (LICE) de la mama derecha. » TC toracoabdominal: tres lesiones hipodensas en el lóbulo hepático derecho, siendo la mayor de 9 mm, sugestivas de quistes simples a valorar en controles evolutivos. No imágenes sugestivas de metástasis. » Rastreo óseo corporal: no captaciones patológicas ni asimetrías que sugieran proceso infiltrativo a nivel óseo. » La biopsia por aguja gruesa (BAG) realizada informa de carcinoma ductal infiltrante (CDI), grado 2, Scarff 6 (D3P2M1), con receptores de estrógenos (RE) +++ (90%), receptores de progesterona (RPg)+ (30%), Her-2 negativo, Ki-67 del 7%. » Ante los resultados, se realizó tumorectomía más biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), con bordes libres. » El estudio anatomopatológico definitivo informa como carcinoma ductal infiltrante, pT2 (23 mm), con diferenciación neuroendocrina, grado 2, Scarff 6 (D3P2M1), bordes libres, ausencia de metástasis en ganglio centinela, 6 mitosis/campo. » La inmunohistoquímica (IHQ) informa: sinaptofisina y cromogranina positivas, RE 90 %, RPg 30%, Her-2 neu negativo, Ki-67 del 4%. » MammaPrint: alto riesgo de recidiva. Diagnóstico Con todos estos datos se estadifica como pT2, pN0, M0, correspondiendo a un estadio IIA y, dadas las características del tumor: estadio II, infiltrante, tamaño de 2 cm y sin afectación ganglionar, se solicita la prueba MammaPrint para valorar el riesgo de recurrencia, que informa de alto riesgo. Se concluye el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante con diferenciación neuroendocrina, estadio IIA, hormonosensible con un índice de proliferación bajo, de alto riesgo de recidiva de acuerdo con la plataforma genómica MammaPrint. Tratamiento Se decide iniciar tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC) x 6 ciclos, con buena tolerancia y sin complicaciones inmediatas, con toxicidad hematológica de serie roja grado 2 e hipertransaminasemia grado 1. Posteriormente, completó radioterapia adyuvante, con buena tolerancia, y radiodermitis grado 1. Actualmente está en tratamiento hormonal con anastrozol, con buena tolerancia y adherencia al mismo, presentando en los controles analíticos una leve dislipemia. Evolución La paciente hace vida normal y sigue revisiones de forma semestral, con control analítico y con mamografía anual, con supervivencia libre de enfermedad de 22 meses.

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Anamnesis Mujer de 51 años sin antecedentes médicos relevantes, pero sí con antecedentes familiares: la madre falleció a los 47 años por cáncer de endometrio; del lado materno, dos tíos fallecidos de cáncer de colon a los 45 años y a los 80 años, tía de cáncer gastrointestinal, una prima falleció de cáncer de vía biliar a los 38 años,otra prima con cáncer de ovario diagnosticado a los 46 años, otro primo falleció a los 60 años de cáncer de colon. Consultó al Servicio de Ginecología en diciembre de 2002 por amenorrea de larga evolución con algunos episodios de metrorragia leve. Exploración física Auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. Mamas normales. Abdomen blando, no doloroso y sin masas ni organomegalias palpables. Genitales externos normales, exploración bimanual del útero y los anejos normal. Pruebas complementarias » Ecografía ginecológica: endometrio irregular de 13 mm de espesor, heterogéneo (zonas econegativas alternando con zonas hiperrefringentes). » Histeroscopia: formación exofítica, papilar, con vasos atípicos, que ocupa toda la cara posterior uterina desde el istmo. Se toman biopsias. Diagnóstico Adenocarcinoma de endometrio tipo endometrioide. Tratamiento En marzo de 2003 se realiza por vía laparoscópica, histerectomía vaginal con doble anexectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórtica (hasta por encima de la arteria mesentérica inferior). Informe anatomopatológico: adenocarcinoma bien diferenciado de endometrio, tipo endometrioide, limitado al endometrio con presencia de muy aisladas imágenes de permeación vascular.Cérvix uterino, trompas y ovarios sin infiltración tumoral. Sin afectación ganglionar (0/32 ganglios extirpados) y lavado peritoneal negativo. Estadio PT1A PN0 M0 FIGO: IA. Evolución Revisada la historia familiar, se remitió para valoración en la consulta de Consejo Genético. Inicialmente se solicitó estudio de inestabilidad de microsatélites, el cual fue negativo. Aun así, teniendo en cuenta los antecedentes familiares, se continuó el estudio genético en línea germinal mediante MLP (multiplex ligation-dependent probe amplification), identificando delección en los exones 3 a 6 del gen MSH2. Se confirma así el diagnóstico de síndrome de Lynch, por lo que estudiamos a sus descendientes, quienes también son portadores. Desde ese momento, está en seguimiento anual con marcadores tumorales (CEA y Ca125),colonoscopia, ecografía abdominal y revisión ginecológica. En el último seguimiento se ha considerado realizar la colonoscopia bianual, alternando con estudio de sangre oculta en heces.

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Anamnesis Paciente de 65 años diabética no insulinodependiente, hipertensa, con síndrome obesidad-hipoventilación e hipotiroidismo autoinmune. Intervenida mediante nefrectomía izquierda por pielonefritis granulomatosa secundaria a cálculo colariforme, objetivándose en el estudio anatomopatológico de adenopatía hiliar renal, metástasis de carcinoma con embolización linfática morfológicamente sugestivo e inmunoquímicamente compatible con origen mamario (CK7+; CK20-; EMA+; mamoglobina +; receptores estrógenos -). Exploración física Performance status (ECOG) 1. En la exploración mamaria derecha se observa retracción areolar y masa de 3 cm de diámetro. Adenopatía axilar palpable. Resto de la exploración física sin alteraciones significativas. Pruebas complementarias » Se realizaron mamografía y ecografía mamaria: densidad asimétrica retroareolar derecha. Nódulo de contornos muy irregulares en la región axilar derecha que se biopsia. Informe anatomopatológico: carcinoma infiltrante, receptores hormonales negativos, Her-2 (herceptest 3+), Ki-67 20%, mamoglobina +, GCDFP15 -. » Remitida al Servicio de Oncología Médica, se completó el estudio con una tomografía por emisión de positrones (PET) corporal total: nódulo en la mama derecha hipermetabólico (SUVmáx: 12,1 g/ml) 18 x 26 mm. Múltiples ganglios hipermetabólicos (regionales y a distancia). » En la analítica destacaba anemia microcítica, hipocrómica (Hb 10,6 g/dl), CEA 6 ng/ml, CA 15.3 normal; CTC 2/7,5 ml. » Solicitamos ecocardiograma basal: ventrículo izquierdo de tamaño normal con buena funciónsistólica. Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica de grado moderado. Fracción de eyección: 77,6%. Diagnóstico Carcinoma mamario Her-2 positivo, receptores hormonales negativos E-IV (cT2 cN1 M1). Tratamiento La paciente ha iniciado tratamiento de primera línea con docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días, trastuzumab 6 mg/kg cada 21 días (dosis de inicio 8 mg/kg) y pertuzumab 420 mg cada 21 días (dosis de inicio 840 mg). Evolución Ha recibido dos ciclos de tratamiento, con buena tolerancia global. Como toxicidad destacable: gastrointestinal grado 1 con diarrea y náuseas que regula con dieta astringente y antieméticos. Actualmente pendiente de completar el tercer ciclo.

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Anamnesis Historia oncológica: paciente mujer de 39 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora desde hace años, sin otros hábitos tóxicos conocidos, dudosa intolerancia a la lactosa, con intervención quirúrgica por endometriosis y apendicectomizada, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. A raíz de un cuadro de molestias abdominales y autopalpación de una adenopatía supraclavicular izquierda fue diagnosticada, tras biopsia de la adenopatía supraclavicular y prueba de imagen,de adenocarcinoma ductal del cuerpo de páncreas estadio IV. En la resonancia magnética nuclear abdominal el tumor primario contacta con la vena porta y parcialmente con la vena esplénica, además de ocupar el área de bifurcación del tronco celíaco y la salida de la arteria mesentérica superior. En estudio diagnóstico presenta tumoración en el cuerpo del páncreas de unos 4 cm de diámetro, con afectación del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, adenopatías retroperitoneales y LOE en el segmento IV hepático que en la RM abdominal del 24/2/2010 impresiona de angioma. Inició tratamiento de primera línea para enfermedad avanzada con gemcitabina + erlotinib, recibiendo tres ciclos, sin haberse llegado a evaluar la respuestaen la fecha de su ingreso, aunque la adenopatía supraclavicular izquierda ha permanecido sin cambios. Marcadores tumorales normales, por lo que no puede ser monitorizada la actividad mediante CEA y/o CA 19.9 séricos. Como antecedente de trascendencia, aunque con valor etiopatogénico imposible de definir, en relación con su cuadro de ingreso, unas 4 semanas antes la paciente se trasladó a otro centro para someterse a un procedimiento de ultrasonido de alta intensidad sobre el volumen pancréatico (HIFU) tras el cual refiere molestias epigástricas, náuseas secas, deposiciones ocasionalmente líquidas y posibles melenas. Se trata de una paciente mujer de 39 años de edad que acude al Servicio de Urgencias el 25/5/2010 por dolor abdominal intenso, escala EVA 9/10. Se localiza en el epigastrio y se irradia "en cinturón" al flanco derecho asociando náuseas, diarrea sin productos patológicos y un episodio de vómito de contenido alimentario.Ante cifras de amllasa total elevadas y alteraciones en la TC abdominal realizada en la Urgencia, que se describe en las pruebas complementarias, con impresión diagnóstica de pancreatitis aguda asociada a adenocarcinoma ductal de cuerpo de páncreas en estadio IV, se decide ingreso a cargo de Oncología Médica. Durante su ingreso la paciente presenta hematemesis y hematoquecia en el contexto de complicación aguda de pancreatitis aguda. Mediante pruebas complementarias, como la TC y la angiografía, se diagnostica un voluminoso pseudoaneurisma de la arteria esplénica como fuente de la hemorragia digestiva, una vez descartadas las varices esofágicas. Exploración física Tensión arterial 164/86 mmHg. FC 67 lpm. Temperatura 37,6 ºC. Consciente y orientada, palidez mucocutánea. Bien perfundida. Eupneica en reposo. Cabeza y cuello: adenopatía móvil de unos 2,5 cm localizada en la porción más posterior de la fosa supraclavicular izquierda; otras dos adenopatías, ambas inferiores a 1 cm, localizadas en el ángulo anterior de la fosa supraclavicular derecha y en el grupo I izquierdo no descritas previamente. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado bilateral, sin estertores ni otros ruidos sobreañadidos. Abdomen: ruidos hidroaéreos disminuidos. Dolor generalizado a la palpación superficial, focalizando a nivel epigástrico sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal; no se palpan masas ni visceromegalias. Miembros inferiores: pulsos periféricos palpables y simétricos; sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias » Analítica: al ingreso (25/5/2010): Hb 9,9 g/dl, Htco. 31%, VCM 92 fl, Leu 6.890 miles/mm3 (N 92%), plaquetas 146.000 miles/mm3. Glu 94 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, calcio 4,8 mg/dl, BT 0,7 mg/dl, GOT 24 UI/l, GPT 8 UI/l, FA 61 UI/l, GGT 13 UI/l. AGP 81%, TTPA 26 s. Amilasa total 1.542 UI/l. Amilasa máxima en sangre 2.882 UI/l. Hierro 26 μg/dl, sat. transferrina 13%, magnesio 1,84 mg/dl. Al alta (26/5/2010): Hb 11,7 g/dl, Htco. 36%, VCM 88 fl, Leu 3.900 miles/mm3 (N 2.250), plaquetas 127.000 miles/mm3. Glu 81 mg/dl, urea 23 mg/dl, creat 0,27 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l, calcio 9,4 mg/dl, fósforo 2,6 mg/dl, BT 0,26 mg/dl, GOT 20 UI/l, GPT 11 UI/l, FA 69 UI/l, GGT 14 UI/l, ácido úrico 3,4 mg/dl, albúmina 4,1 mg/dl, amilasa 95 UI/l, lipasa 46, hierro 65 μg/dl, sat. transferrina 30%, magnesio 2,29 mg/dL. AGP 95, TTPA 37 s. » Hemocultivos seriados (4/6/2010): negativo. » Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas. » RM de abdomen previa al cuadro clínico (24/2/2010): masa de aproximadamente 6 x 5 cm que ocupa fundamentalmente la salida del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior con infiltración de múltiples estructuras vasculares en probable relación con un conglomerado adenopático que asocia también otras adenopatías retroperitoneales interaórticocava y paraaórticas izquierdas que pueden tener un origen pancréatico, aunque no podemos descartar otras posibilidades. Pequeña lesión en el segmento IV hepático hiperintensa en T2 de aproximadamente 6 mm que muestra captación en las fases tardías; dado su pequeño tamaño es difícil de caracterizar, aunque lo más probable es que se trate de un pequeño angioma hepático. » TC abdomen al ingreso (25/5/2010): se identifica una gran masa de límites mal definidos dependiente de la cara posterior del cuerpo del páncreas con un área ligeramente hiperdensa que puede corresponder a sufusión hemorrágica. La masa se encuentra rodeando la bifurcación del tronco celíaco, la salida de la arteria mesentérica superior. Aunque resulta difícil comparar con estudio de RM previa al tratarse de dos técnicas distintas, pero parece identificarse progresión tumoral. Además, se observa una captación de contraste heterogénea de la glándula pancréatica y líquido peripancréatico y en el espacio pararrenal anterior izquierdo que no se visualizaba previamente; estos hallazgos pueden corresponder a pancreatitis, no pudiéndose descartar por completo áreas de necrosis o edema pancréatico. Se observa invasión-trombosis de la vena porta y parcialmente de la vena esplénica, observando múltiples vasos de circulación colateral en el hilo hepático y la región retropancreática. Se observan múltiples imágenes de adenopatías retroperitoneales, interaórtico cava y paraaórticas izquierdas radiológicamente significativas. » Endoscopia digestiva alta (2/6/2010): sin hallazgos relevantes. No se visualizan varices esofágicas. » TC de abdomen de control (14/6/2010): se observa un crecimiento importante de la lesión quística situada inmediatamente por encima del cuerpo pancréatico, alcanzando en la actualidad 6,5 x 7 cm. Se observa una extravasación del contraste intravascular al interior de la lesión, tanto en fase arterial como portal, manteniendo unos márgenes bien definidos, y una morfología lobulada y multilocular. La comunicación parece realizarse a través de la arteria esplénica, que se encuentra totalmente invadida por la neoplasia y revascularizada en su porción más distal a través de una arcada pancréatico duodenal. En relación con el estudio de ingreso, se aprecia un voluminoso pseudoaneurisma inmediatamente craneal al cuerpo pancreático en comunicación aparente con la arteria esplénica y en relación probable con necrosis tumoral y/o pancreatitis. En la exploración actual se identifica únicamente una arteria hepática común con origen en la arteria mesentérica superior (reemplazada) y una arcada de suplencia vascular entre la arteria pancréatica duodenal y el extremo de la esplénica. Persiste obstrucción de la confluencia venosa esplenoportal con gran circulación colateral periportal y en el ligamento gastrohepático. La porción más proximal del cuerpo y cola pancréatica muestra escasa perfusión y leve dilatación del conducto pancréatico principal. Existen múltiples adenopatías retroperitoneales altas y en la raíz del mesenterio, que aunque no son muy grandes pueden ser significativas por su número. » Embolización por Radiología Vascular (15/6/2010): embolización de pseudoaneurisma gigante de la arteria esplénica con trombina y abordaje desde el remanente del tronco celíaco. Se consigue buen resultado angiográfico. » TC postembolización (16/6/2010): hiperdensidad en la cavidad del pseudoaneurisma en relación con restos de contraste en el estudio previo, sin observarse extravasación del mismo. Comentado verbalmente con Radiología Vascular, se considera que el resultado de la imagen indica embolización eficaz. Diagnóstico Adenocarcinoma ductal de cuerpo de páncreas estadío IV. Pancreatitis aguda asociada a la neoplasia. Hemorragia digestiva en probable relación con gran pseudoaneurisma de arteria esplénica que ha requerido transfusión de hematíes. Embolización vascular paliativa con desaparición del sangrado. Tratamiento La paciente ingresa por un cuadro compatible con una pancreatitis aguda asociada al tumor pimario. Durante su ingreso presenta hematemesis y hematoquecia en relación con una hemorragia digestiva alta. Esta evolución se atribuye inicialmente a la posibilidad de varices esofágicas, pero la gastroscopia no revela la fuente del sangrado, descartando la presencia de varices esofágicas. Mediante somatostatina en infusión continua se controló parcialmente el sangrado hasta la nueva prueba de imagen de control. Se realiza una TC de control 15 días tras su ingreso, donde se objetiva pseudoaneurisma gigante de la arteria esplénica en probable relación con necrosis tumoral y/o pancreatitis aguda. Dada la situación actual oncológica de la paciente, se decide, en conjunto con la unidad de Radiología Vascular, realizar embolización sobre la lesión al día siguiente de su diagnóstico. Posteriormente al procedimiento se suspende la somatostatina, el sangrado cesa y la paciente tolera adecuadamente de forma progresiva una dieta baja en grasas con deposiciones sin restos patológicos, presentando buena evolución tanto clínica como subjetiva. Es dada de alta para continuar el control a través de nuestra consulta en el Hospital de Día de Oncología Médica. Evolución Historia oncológica desde el alta La paciente continúa controles en consultas externas del Hospital de Día de Oncología Médica. Tras la progresión radiológica del nódulo pancreático al tratamiento inicial, comienza tratamiento de segunda línea bajo el esquema gemcitabina-abraxane, produciéndose respuesta clínica y radiológica completa de la adenopatía supraclavicular izquierda, manteniéndose la respuesta desde diciembre de 2010 a julio de 2011, cuando presenta progresión pancreática. Inicia GEMOX quincenal desde octubre de 2012, presentando respuesta parcial hasta julio de 2013, cuando presenta progresión de tumor pancréatico en la RM con afectación retroperitoneal y metástasis hepática en el segmento IVB y signos de carcinomatosis. Continúa en seguimiento hasta junio de 2014, cuando en la TC se aprecia crecimiento de la lesión pancréatica y progresión de carcinomatosis peritoneal. Aumento de adenopatías cervicales, supraclaviculares y dilatación de la vía biliar. Desde entonces está en tratamiento con FOLFIRI con último ciclo el 26/9/2015. En la RM del 27/10/2014 se aprecia: tumoración necrótica en el cuerpo y la cola infiltrante de tamaño similar a la TC previa, aunque en crecimiento respecto a la RM previa. Infiltración vascular con circulación colateral, varices esofágicas. Engloba la aorta y produce estenosis de las arterias renales. Marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Carcinomatosis peritoneal en progresión. Adenopatías retrocrurales de nueva aparición. Colocación de prótesis biliar el 14/11/2014. El 14/1/2015, cinco años después del pseudoaneurisma de arteria esplénica tratado mediante embolización, la paciente acude a consultas de Oncología presentando ascitis de nueva aparición y dolor abdominal con desnutrición grave. Ante los hallazgos clínicos y analíticos, tras hablar con la paciente de la situación actual, se plantea tratamiento de soporte, remitiendo a la paciente a cuidados sintomáticos en el medio domiciliario bajo la supervisión del Equipo de Soporte a Domicilio (ESAD) del área.

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Anamnesis Paciente mujer de 64 años con antecedentes de diabetes mellitus no insulinodependiente, hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento. Historia oncológica En el año 1992 es diagnosticada de un melanoma con índice de Breslow 2,4 mm, no ulcerado, subescapular izquierdo. Es catalogado como pT3aN0M0, por lo que se le realiza cirugía de ampliación + linfadenectomía axilar. En febrero de 2012, al acudir a una revisión, se descubre una lesión nodular subcutánea en la región lumbar de menos de 1 cm de diámetro máximo. La paciente no cuenta otra clínica asociada. Exploración física Paciente con muy buen aspecto general, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. Consciente y orientada en las tres esferas. Pares craneales conservados. No signos de focalidad neurológica. Auscultación cardíaca: rítmica sin roces ni soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen anodino. Observamos cicatriz por exéresis de lesión maligna en la región subescapular, de unos 8 cm de diámetro máximo. Asimismo, destaca una lesión sobreelevada en la región lumbar, subcutánea, de consistencia sólida y algo menos de 1 cm de diámetro. Pruebas complementarias » Tras biopsia de la misma, se califica como metástasis subcutánea de melanoma. » Se realiza una TC de extensión, que muestra múltiples metástasis (en la vesícula biliar, implantes peritoneales, ganglios retroperitoneales y nódulos subcutáneos). » El estudio mutacional pone de manifiesto la alteración V600E del gen BRAF. Diagnóstico Se trata, por tanto, de una recaída del melanoma diagnosticado en el año 1992, metastásico, y con la mutación V600E del gen BRAF. Tratamiento Tras el diagnóstico, al tratarse de un melanoma metastásico con la mutación comentada, se decide iniciar tratamiento con vemurafenib 960 mg vía oral. Como comentamos a continuación, la toxicidad del fármaco ha requerido la disminución de la dosis en dos ocasiones (agosto y octubre de 2013) y finalmente su retirada en enero de 2014. Evolución En junio de 2012 se reevalúa al paciente, observando una respuesta completa de su nódulo peritoneal subdiafragmático y parcial de las metástasis vesicular, cutánea y ganglionar. Se decide continuar con el tratamiento. La situación de la enfermedad ha sido reevaluada con frecuencia, encontrando una remisión completa mantenida desde julio de 2013 hasta mayo de 2015. Hablamos, por tanto, de una supervivencia libre de progresión desde su recaída en febrero de 2012 de 37 meses. En este lapso de tiempo se han descrito varios efectos asociados a la toxicidad del fármaco, y que han requerido una disminución de la dosis (en agosto de 2013 a 720 mg, y en noviembre del mismo año a 480 mg), incluso su retirada en enero de 2014. » En octubre de 2013 se realiza la exéresis de una lesión en el paladar blando (hiperqueratosis) y en el borde libre lingual (leucoplasia sin displasia). » En diciembre de 2012 aparece una lesión en el escote (queratosis liquenoide benigna), que también se extrae. » En agosto de 2013 la paciente consulta por una uveítis G2 parcialmente limitante en sus ABVD, por lo que se decide la reducción de la dosis (nivel -1, pasando a 720 mg BID). » En octubre mantiene la remisión completa, pero a final de este mes reaparece la uveítis G2, pausando nuevamente el tratamiento hasta su resolución. Un mes más tarde del episodio, se reintroduce el fármaco (nivel -2, con reducción a 480 mg BID). - Pero tras el tercer episodio de uveítis en enero de 2014, se suspende el tratamiento definitivamente.

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Anamnesis Mujer de 75 años española, vive con su marido y presenta un adecuado soporte sociofamiliar. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria y con funciones cognitivas conservadas. Antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con enalapril 20 mg, un comprimido al día. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. La paciente acude a Urgencias refiriendo pérdida de peso de 3 kg en los últimos 3 meses acompañada de astenia de 2 meses de evolución y desde hace una semana aumento importante de la astenia, junto con hiporexia, prurito generalizado, acolia, coluria e ictericia. También refiere parestesias a modo de "hormigueo" en el epigastrio y ambos hipocondrios, sin sensación dolorosa. Exploración física Febrícula de 37,6 ºC. Leve ictericia cutánea. Lesiones por rascado en el tronco, miembros superiores e inferiores. Abdomen: levemente doloroso a la palpación en el epigastrio. Hepatomegalia de tres traveses de dedo, no dolorosa. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: bilirrubina de 2,8 a expensas de bilirrubina conjugada (2,5). LDH 412 UI/l, GPT 233 UI/l, GOT 231, UI/l, fosfatasa alcalina 509 UI/l. » Radiografía de tórax: presencia de múltiples nódulos bilaterales. Patrón en suelta de globos. » Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína 2,8 ng/ml, antígeno carcinoembrionario 2,8 ng/ml, antígeno CA 125 78,1 U/ml, antígeno CA 19-9 1.074,2 U/ml, antígeno CA 15-3 61 UI/ml. » TC toracoabdominal: múltiples metástasis pulmonares bilaterales, lesión focal en el segmento IV del hígado, distensión de la vesícula biliar, dilatación de la vía biliar extrahepática proximal, carcinomatosis peritoneal e implantes tumorales. » Colangio-RM: dilatación de la vía biliar intrahepática. » Ecografía abdominopélvica (9/10/2014): lesión nodular de 24 mm en el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo. » Mamografía y ecografía mamaria bilateral: BI-RADS 2. » Gastroscopia: compresión extrínseca de la cámara gástrica. » Biopsia hepática: proliferación neoplásica de estirpe epitelial formando estructuras glandulares. Estroma desmoplásico con extensas áreas de necrosis. Atipia citológica, pleomorfismo y mitosis. No se identifica parénquima hepático. Inmunofenotipo: positividad para CK7, CK18, CK19, MOC-31, CEA policlonal; y negatividad para CK17, CK20, CDX-2, TTF-1. Diagnóstico anatomopatológico: compatible con adenocarcinoma. Diagnóstico Adenocarcinoma de vía biliar. Estado IV (metástasis pulmonares, hepáticas y peritoneales). Justificación del juicio diagnóstico: en resumen, la paciente presenta clínica de síndrome constitucional junto con acolia, coluria, ictericia y prurito; lo cual, junto con las alteraciones analíticas de colestasis y la radiografía de tórax compatible con suelta de globos, orientaba inicialmente hacia un proceso tumoral de origen en la vía hepatobiliar o pancreática. Se realizaron gastroscopia y mamografía como parte del diagnostico diferencial de la imagen radiológica para descartar otros posibles orígenes. A lo largo del proceso diagnóstico en la hospitalización de Medicina Interna se elevaron leve pero continuadamente los datos analíticos de colestasis, sin empeoramiento de la situación clínica de la paciente. Tratamiento Durante su estancia en la planta de Oncología Médica se colocó una endoprótesis biliar como tratamiento paliativo a la espera del manejo definitivo y se objetivó sepsis biliar con aislamiento de Enterococo faecium y Klebsiella pneumoniae tratado con imipenem y linezolid durante 14 días. En el seno de la sepsis desarrolló fracaso renal agudo. Tras comprobar el progresivo descenso de las cifras de bilirrubina y la recuperación de la función renal y completar antibioterapia se decide darle el alta y realizar el control en consultas externas. Se inició quimioterapia con esquema gemcitabina semanal, del que recibió el primer ciclo en noviembre 2014, presentando un ECOG 0. Evolución La paciente continúa el tratamientoen consultas externas hasta el momento, con buena tolerancia al mismo y manteniendo un ECOG de 0-1.

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Anamnesis Antecedentes personales e historia oncológica El caso que se expone a continuación es el de una mujer de 58 años de edad sin antecedentes familiares conocidos, con hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida, como único antecedente personal reseñable. A principios del año 2012 la paciente acudió a su médico de Atención Primaria por un cuadro de diarrea leve-moderada de varias semanas de evolución, acompañado de hematoquecia, sin otra clínica asociada. En la colonoscopia realizada se visualizó una neoformación vegetante a 4 cm del margen anal, identificándose en la biopsia un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto. El estudio diagnóstico se completó con una RM pélvica con hallazgos compatibles con un tumor T3N2a. En marzo de ese mismo año se planificó el tratamiento neoadyuvante basado en capecitabina a una dosis de 1.250 mg/m2 y radioterapia concomitante, recibiendo una dosis total de 50,4 Gy sobre el tumor y 45 Gy en cadenas ganglionares. El tratamiento se finalizó en mayo de 2012, momento en el que se realizó una resección anterior ultrabaja con ileostomía lateral de protección. Posteriormente, se planificaron seis ciclos con capecitabina y oxaliplatino, finalizando dicho tratamiento adyuvante en noviembre del año 2012. Pasados 5 meses, en abril de 2013, presentó una progresión pulmonar bilateral y ganglionar retroperitoneal. Se analizó el KRAS en el tumor primario, pero no así el NRAS, dado que en ese momento no era una práctica habitual. En el análisis no se encontraron mutaciones, por lo que se decidió iniciar tratamiento con FOLFIRI y cetuximab quincenal a dosis estándar, completando 34 ciclos con estabilidad de la enfermedad y buena tolerancia. En septiembre de 2014 acudió a la consulta con clínica de instauración subaguda de fotodesopsias sin otra sintomatología neurológica acompañante. Con una exploración oftalmológica normal, se solicito una TC craneal, visualizándose una metástasis occipital única. Tras descartarse la resección, fue tratada con radioterapia holocraneal, con dosis total de 30 Gy administrada en diez sesiones, así como dexametasona a dosis altas. Ante esta nueva progresión tumoral, en noviembre de 2014 se inició nueva línea de quimioterapia con FOLFOX 6 y bevacizumab quincenal a dosis estándar. En el segundo ciclo se retrasó porque la paciente ingresó con un cuadro de miopatía y probable síndrome de Addison secundario al tratamiento corticoideo instaurado desde la irradiación, y que en ese momento era de 6 mg de dexametasona. En enero de 2015, la paciente acudió de nuevo a consulta parcialmente recuperada (ECOG 1-2), administrándose entonces el segundo ciclo, con una disminución de dosis del 25% tanto dle oxaliplatino como del 5-fluorouracilo, manteniendo la dosis de bevacizumab. Enfermedad actual A los 12 días del último ciclo de quimioterapia, la paciente acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de náuseas y vómitos de aspecto bilioso, así como deposiciones líquidas de coloración verdosa por ileostomía, de 5 días de evolución. No refería fiebre en su domicilio, ni otra sintomatología asociada. Exploración física A la exploración física la paciente presentaba mal estado general, palidez cutánea y deshidratación moderada de la mucosa oral. La tensión arterial era de 80/40 mmHg y la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto. En la exploración abdominal no se objetivaron hallazgos reseñables, pero sí heces líquidas verdosas en la bolsa de colostomía. La auscultación pulmonar presentaba una disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo con crepitantes en la base derecha, y la auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos audibles. No se objetivaron edemas en los miembros inferiores. Pruebas complementarias » En la analítica realizada se objetivó una creatinina de 7,98 mg/dl, una urea de 249 mg/dl, así como un potasio de 9 mmol/l, un sodio de 125 mmol/l y un magnesio de 1,23 mg/dl. En la gasometría venosa el pH era de 7,18, bicarbonato de 8,9 mmol/l y una presión parcial de dióxido de carbono de 23 mmHg. El hemograma y la coagulación no presentaban alteraciones. Revisando la analítica previa, en relación con el último ciclo de quimioterapia, la creatinina era de 0,67 mg/dl y el potasio 4,1 mmol/l. » En el ECG presentaba una taquicardia sinusal, con un bloqueo de rama derecha, no conocido, en probable relación con la hiperpotasemia. » En el coprocultivo únicamente se aisló flora saprófita y la toxina de Clostridium difficile fue negativa. Diagnóstico Adenocarcinoma de recto estadio T3N2a diagnosticado en enero de 2012. Recaída pulmonar bilateral y ganglionar retroperitoneal en abril de 2013. Progresión cerebral en septiembre de 2014. Gastroenteritis aguda con fracaso renal agudo AKIN 3 secundario, con acidosis metabólica severa e hiperpotasemia grave con repercusión electrocardiográfica. Tratamiento En primer lugar se pautó tratamiento sintomático, mejorando notablemente el cuadro gastrointestinal. Asimismo, de acuerdo con el Servicio de Nefrología, se decidió iniciar tratamiento con hemodiálisis, precisando de una única sesión para mejorar la función renal y manteniendo posteriormente cifras de creatinina dentro de la normalidad. Evolución 1. Una vez superado el momento agudo Al tercer día de ingreso presentó un episodio de disnea y disminución de la saturación de oxígeno, en relación con un primer episodio de insuficiencia cardíaca aguda, por lo que fue valorada por Cardiología. A la exploración se encontraba taquicárdica y normotensa, con tonos cardíacos rítmicos sin soplos audibles, crepitantes hasta ambos ápex a la auscultación pulmonar y ligero edema de los miembros inferiores. Ante la situación de edema agudo de pulmón, requirió tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, así como uso de diuréticos intravenosos a altas dosis. Se realizó un ecocardiograma transtorácico, en el que se evidenció disfunción sistólica ventricular izquierda grave (fracción de eyección ventricular izquierda del 28%) con acinesia de todos los segmentos medios y apicales, así como disfunción sistólica ventricular derecha moderada e insuficiencia tricúspide moderada funcional sin datos de hipertensión pulmonar. Se realizó una TC de las arterias coronarias, que mostró ausencia de lesiones en las arterias coronarias. Tras 24 horas de tratamiento, la paciente presentó una franca mejoría clínica, con retirada de la ventilación mecánica no invasiva, disminución de dosis de diuréticos e inicio progresivo de tratamiento óptimo de insuficiencia cardíaca con bisoprolol, enalapril, eplerenona e ivabradina. 2. Cuando parecía que todo iba mejor A pesar de la evolución favorable, nuevamente comenzó con un cuadro de disnea, esta vez asociada a fiebre de hasta 38 ºC y tos seca. Ante la clínica de infección respiratoria, de origen nosocomial, se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina/tazobactam y se realizó un estudio para infecciones respiratorias de etiología atípica. El resultado de la PCR para virus influenza B fue positivo, aunque la paciente no presentó mejoría con el tratamiento específico con oseltamivir, persistiendo los picos febriles y el mal estado general. Por este motivo se extrajeron hemocultivos diferenciales, se dejó de utilizar el reservorio subcutáneo y se amplió la cobertura antibiótica a meropenem y linezolid. En los dos hemocultivos extraídos se aisló un Staphylococcus epidermidis con tiempo diferencial que apoyaba el diagnóstico de una bacteriemia asociada al reservorio subcutáneo. 3. El desenlace La paciente presentó una mejoría clara con el tratamiento antibiótico con linezolid y los sellados del reservorio subcutáneo con vancomicina, pudiendo conservar el mismo. De este modo, después de haber padecido en menos de un mes de ingreso una gastroenteritis aguda, un fracaso renal agudo AKIN 3 de origen prerrenal, una disfunción sistólica grave, una gripe nosocomial y una bacteriemia por Staphylococcus epidermidis asociada al reservorio subcutáneo, la paciente fue dada de alta. Dos semanas después acudió a revisión con mejor estado general, pero debido a una astenia grado 3 se pospuso el tratamiento 2 semanas. Transcurrido este tiempo, se le pudo administrar el tercer ciclo de quimioterapia con una nueva reducción de dosis del 20%, pero con buena tolerancia y sin efectos adversos asociados.

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Anamnesis Varón de 47 años, natural de Malí; residente en España desde 2005 hasta 2007 y desde 2011 hasta la fecha de consulta. No había residido ni visitado ningún otro país. Fumador activo con índice acumulado de 15 paquetes-año. Consumo esporádico de marihuana. Infección por VIH-1 diagnosticada en julio de 2006, inicialmente estuvo en tratamiento con lopinavir, ritonavir, emtricitabina y tenofovir, con posterior abandono del tratamiento en 2007. Diagnosticado de esquizofrenia indiferenciada en febrero de 2014, era seguido en consultaS de Psiquiatría. Requirió ingreso por exacerbación de LA sintomatología psicótica en junio de 2014. Fue dado de alta con tratamiento con olanzapina, lormetazepaM y zuclopentixol decanoato. Vivía en situación de exclusión social grave, residía en un albergue y era usuario de comedor social; sin familia en España. El paciente acude a urgencias en diciembre de 2014 por temblor de predominio en las extremidades superiores e inestabilidad de la marcha que le condicionaban caídas frecuentes, de un mes de evolución. Los síntomas fueron atribuidos inicialmente a extrapiramidalismo farmacológico, por lo que se le suspendió el tratamiento antipsicótico de depósito, sin mejoría de la sintomatología. Exploración física A su ingreso en el Servicio de Urgencias estaba estable hemodinámicamente y afebril. Destacaban en la exploración neurológica movimientos sacádicos lentos, temblor cefálico y de lengua, temblor de reposo de las cuatro extremidades (predominio izquierdo) y temblor postural; rigidez de las extremidades superiores, leve bradicinesia de predominio en la extremidad superior izquierda, dudoso Babinsky izquierdo, marcha con aumento de la base de sustentación, braceo conservado con tendencia a la anteropulsión, claudicación de la extremidad inferior derecha y reflejos posturales alterados. No otros hallazgos destacables en la exploración física. Pruebas complementarias » Electrocardiograma y radiografía de tórax: normales. » Analítica sanguínea: bioquímica general normal. Proteinograma con aumento de globulinas beta-2 y gamma (beta-2 globulina 6,4% [0,60 g/dl]; gammaglobulina 36,3% [3,38 g/dl]). Complemento C3 y C4 normales. Marcadores tumorales (AFP, CEA, CA 19.9 y PSA total) normales. Anemia y leucopenia (hemoglobina 12,1 g/dl, leucocitos 2.900/μl; neutrófilos 900/μl; linfocitos 1.700/μl). Coagulación normal. VSG 64 mm 1ª h. Linfocitos T CD4 174/μl; cociente T4/T8 0,1; VIH-1 carga viral 2.120.000 copias/ml. IgG para Herpes simplex 1 y 2, citomegalovirus (CMV), varicela-zóster (VZZ) y Toxoplasma gondii positivos. IgM CMV positivo débil. IgM enterovirus, V. Epstein-Barr (VEB), Paul-Bunnell e IgG T. pallidum negativos. IgM Toxoplasma gondii negativo. Serologías hepatitis B y hepatitis C negativas. » TC cerebral con contraste: se objetivaron lesiones hiperdensas en la rodilla y esplenio del cuerpo calloso, que realzaban tras la introducción de medio de contraste. Áreas de realce mal definidas en la sustancia blanca subcortical de ambos lóbulos frontales con discreto edema perilesional. Lesión hipodensa frontobasal izquierda de aspecto residual. » Análisis líquido cefalorraquídeo (LCR): glucosa 44 mg/dl; proteínas totales 201,3 mg/dl; ADA 8,1 UI/l; hematíes 47/μl; leucocitos 77/μl (polinucleares neutrófilos 0%, mononucleares 100%); tinción de gram, micobacterias y hongos negativas. Cultivo aerobio y micobacterias negativo. Antígeno criptocócico negativo; no se detectaba por PCR DNA de CMV, DNA de VEB ni T. gondii. Se detecta por PCR DNA de virus JC (PCR). El paciente fue ingresado en el Servicio de Enfermedades Infecciosas para completar el estudio: » RM cerebral con gadolinio: lesiones ocupantes de espacio (LOE) que realzaban con contraste afectando al cuerpo calloso, la superficie de ambos ventrículos laterales y la región subcortical de ambos hemisferios cerebrales, de predominio frontal y parietal, con edema perilesional en las secuencias T2-FLAIR. Las lesiones de mayor tamaño estaban localizadas en la rodilla (19 mm) y el esplenio (27 mm) del cuerpo calloso. Todas las lesiones presentan realce homogéneo, salvo la lesión frontal izquierda (1 cm), que presentaba realce en anillo. No presentaban clara repercusión sobre la difusión, mostraban cifras bajas de rCBV y aumento de la colina en el estudio espectroscópico con presencia de lípidos y lactato. » TC total body: adenopatías axilares izquierdas y en cadenas ilíacas externas bilaterales, de entre 10 y 12 mm. » Citometría LCR: el 89% de la citología eran linfocitos T CD8+, sin pérdida o expresión disminuida de los antígenos pan-B, CD2, CD3, CD5 y CD7. Diagnóstico » LOE en SNC, a estudio. » Probable linfoma cerebral primario. » Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). » Infección por VIH estadio C-3. » Esquizofrenia indiferenciada versus alteración conductual secundaria a afectación del SNC. » Distocia social. Tratamiento Ante el diagnóstico de infección por VIH, se reinstaura tratamiento antirretroviral con ritonavir 100 mg v.o./día, darunavir 800 mg v.o./día, emtricitabina 200 mg-tenofovir 245 mg v.o./día, raltegravir 400 mg v.o./12 horas y profilaxis antibiótica para toxoplasmosis con cotrimoxazol 400/80 mg v.o. c/12 horas 2 veces por semana. Se ajusta el tratamiento antipsicótico con zuclopentixol 200 mg i.m./2 semanas y lormetazepam 2 mg v.o./día. Evolución Sin estar bajo tratamiento corticoideo, se realizó biopsia cerebral estereotáctica de la lesión frontal izquierda: » Histología e inmunohistoquímica (IHQ): acúmulos densos linfocitarios perivasculares y multifocales con linfocitos de pequeño tamaño, con permeación de las pequeñas paredes vasculares y con formación granulomatosa no necrotizante ocasional. La IHQ fue negativa para CD-15 a nivel del componente linfocitario, con extensa y marcada positividad para CD-3 y mínima positividad salpicada para CD-20. No se identifican microorganismos con las tinciones habituales ni CMV con las técnicas de inmunohistoquímica. » Hibridación in situ para detección de VEB: negativo. » Reordenamiento de IgH: no había representación linfoide B. » Reordenamiento genético de TcRgamma en muestra de biopsia cerebral: escasa representación linfoide T clonal. El paciente es trasladado al Servicio de Hematología, iniciando tratamiento con dexametasona v.o. a dosis de 4 mg cada 12 horas. Se completó el estudio con biopsia de la médula ósea, que no demostró infiltración por linfoma y no se detectaron poblaciones clonales B o T patológicas. En el lapso de 3 semanas el paciente fue presentando una llamativa mejoría de la clínica neurológica, con casi total desaparición del temblor y la rigidez de las extremidades y con una destacable mejoría de la marcha, siendo dado de alta en enero de 2015 con el tratamiento antirretroviral y ajuste del tratamiento corticoideo (dexametasona 1 mg v.o./12 horas). La RM cerebral con gadolinio de control demostró una importante disminución del número y tamaño de las lesiones cerebrales, persistiendo únicamente pequeños focos de realce subcortical en la región frontal izquierda de 5 mm y en la región frontal derecha en la circunvolución precentral de 3 mm y realces lineales en el cuerpo calloso y un leve engrosamiento del tallo hipofisiario y áreas de encefalomalacia frontobasal izquierda de aspecto residual. En febrero de 2015 reingresa por presentar un nuevo empeoramiento de la clínica neurológica a pesar de la correcta toma del tratamiento pautado, al punto de ser incapaz de marchar sin apoyo por notable ataxia. Fue solicitada una nueva RM, en la cual presentaba estabilidad de las lesiones. Ante la dificultad que planteaba el hecho de tener detección del reordenamiento genético TcRgamma con escasa representación linfoide T clonal para plantear el diagnóstico de certeza de linfoma cerebral primario de célula T, se solicita un nuevo estudio del LCR, obteniendo una nueva citometría con linfocitos CD8 positivos con perfil antigénico normal, reordenamiento TcR positivo, PCR para detección de VEB y de virus JC positivas. Por las condiciones clínicas de ese momento, con un PS 3, se desestimó tratamiento quimioterápico, por lo que se valoró administrar radioterapia holocraneal con intención paliativa, no siendo posible por fallecimiento del paciente en marzo de 2015.

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Anamnesis Antecedentes familiares no destacables. Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. No refiere hábitos tóxicos. Dislipemia. Enfermedad renal crónica estadio V secundaria a poliquistosis renal tipo juvenil. Inició tratamiento sustitutivo renal en 1991. Primer transplante renal de donante vivo emparentado (madre) el 16/4/1991, e inicio de diálisis por nefropatía crónica del injerto en marzo de 2009. Shock séptico de origen biliar por BGN que requirió ingreso en la UCI en septiembre de 2010. Tras pruebas de imagen es diagnosticado de enfermedad de Caroli y pancreatitis crónica, presentando el paciente colangitis de repetición, por lo que fue necesaria la colocación de una prótesis plástica biliar. Además, se le diagnostica de hepatopatía crónica con HT portal con ascitis, esplenomegalia y varices esofágicas grado I. Trasplante hepatorrenal el 2/9/2011, que ha precisado inmunosupresión cuádruple con timoglobulina + prednisona + micofenolato + tacrolimus. Malnutrición calórico-proteica. Intervenido de urgencia en mayo de 2012 por hernia incarcerada. Actualmente mantiene la función renal basal con creatinina en torno a 2,1-2,5 mg/dl (ClCr 35-45 ml/min). Buena función hepática, aunque presenta ascitis recurrente que ha precisado paracenteisis evacuadoras de repetición. Historia oncológica: en junio de 2013 presenta una lesión dolorosa en el hombro derecho y, tras exéresis el 5/9/2013, es diagnosticado por AP de carcinoma de células escamosas bien diferenciado infiltrante, que precisa una segunda intervención quirúrgica el 12/12/2013 para ampliación de bordes. En el postoperatorio nota un nódulo axilar homolateral, por lo que se realizan una ecografía y una TC, que sugieren el probable origen metastásico del mismo; además, se realiza una biopsia que no es concluyente. Tras la presentación del caso en el Comité Multidisciplinar, se decide vaciamiento ganglionar axilar. Finalmente, el diagnóstico AP es metástasis de carcinoma de células escamosas, con imágenes de invasión vascular tumoral y extensión a partes blandas adyacentes, en 14/17 ganglios linfáticos aislados. Motivo de consulta: derivado a consultas de nuestro centro para valoración de tratamiento específico. Exploración física ECOG 0. Aceptable estado general. Peso 60 kg, talla 170 cm. Múltiples lesiones verrucosas por toda la superficie corporal, especialmente la espalda. Lesión en el tórax más dolorosa con pústula por roce. Área con edema en la cicatriz de la linfadenectomía en la axila derecha, con un nódulo pequeño en la zona central. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen levemente distendido, mate a la percusión. Miembros sin hallazgos. Pruebas complementarias » Analítica: a destacar Cr 2,1 mg/dl. Hemograma: Hb 12,6 g/dl, leucocitos y neutrófilos en rango, plaquetas 110.000. » TC de tórax con contraste IV (28/4/2014): estudio de extensión de carcinoma de células escamosas. Presenta varios ganglios de aspecto maligno en la axila derecha. Aparición de un nódulo pulmonar único de bordes polilobulados de 10 mm de diámetro máximo en el LSD, que sugiere un nódulo metastásico, y ganglio con centro necrótico en la cadena ganglionar broncopulmonar inferior izquierda, probablemente metastásico. Áreas de bronquiolitis infecciosa en ambas bases pulmonares. Ascitis libre. Diagnóstico Carcinoma espinocelular avanzado (segunda recaída ganglionar axilar y nódulo pulmonar). Tratamiento El paciente realiza un tratamiento quimioterápico según esquema carboplatino + 5-FU por dos ciclos: primer ciclo el 12/5/2014 y segundo ciclo con reducción al 80% por neutropenia el 16/6/2014. Radioterapia local a nivel de la axila derecha entre el 2 de septiembre y el 28 de octubre de 2014, recibiendo un total de 39 Gy en 13 sesiones. Fue necesario interrumpir el tratamiento por infección local. Evolución La administración del tratamiento fue compleja, requiriendo varias interrupciones por neutropenia, incluso reducción del 20% en el segundo ciclo de quimioterapia. Otras toxicidades presentadas por la quimioterapia fueron las náuseas grado 1 y la astenia grado 3. En julio de 2014 el paciente ingresó en la UCI por shock séptico de origen urinario por Escherichia coli, con recuperación progresiva durante el ingreso hasta el alta. Recibió radioterapia entre septiembre y octubre de 2014, siendo necesario realizar un parénteis de la misma por infección local, resuelta tras tratamiento antibiótico. Se realiza una TC de reevaluación el 15/12/2015: lesión axilar intervenida, en la que persisten adenopatías y masa de partes blandas, aunque con disminución evidente del tamaño de todas las lesiones. Nódulo pulmonar en el LSD disminuido de tamaño (7 mm de diámetro máximo). Buena evolución de la patología pleuropulmonar existente anteriormente. Respuesta parcial. En estos momentos se decide seguimiento ante la no progresión. Se repite la TC de seguimiento el 27/4/2015: se observa una importante disminución del tamaño de la afectación ganglionar axilar derecha. Disminución moderada del nódulo del LSD (5 mm de diámetro máximo). Estabilidad de las lesiones bronquiolíticas centrolobulillares. Actualmente el paciente se encuentra bien, y se ha decidido su seguimiento trimestral mediante pruebas de imagen.

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Anamnesis Mujer de 64 años con antecedentes personales de hipertensión en tratamiento dietético y hepatectomía derecha en la infancia por un quiste hidatídico, sin hábitos tóxicos, tratamientos habituales ni alergias medicamentosas conocidas. No tenía antecedentes familiares de enfermedades neoplásicas. Fue derivada a Dermatología por su médico de Atención Primaria (MAP) por la aparición de lesiones eritematoedematosas en el dorso de las manos, el escote, la cara y los párpados desde hace 8 meses. A la anamnesis también relataba astenia, pérdida de 7 kg de peso en ese mismo período de tiempo, y dificultad para levantar los brazos y deambular. Aportaba una analítica realizada por su MAP, en la que destacaba una GPT de 162 UI/l (5-35), GOT 139 UI/l (5-31), GGT 13 UI/l (5-36), LDH 793 UI/l (135-214) y CPK 3.012 UI/l (34-145), siendo el hemograma y el resto de la bioquímica normales. Exploración física General: normocoloreada, bien hidratada, perfundida y nutrida. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: cicatriz de laparotomía subcostal derecha; no se palpan masas ni megalias. Exploración dermatológica: eritema en la cara, el escote y el cuello, donde adopta una morfología digitiforme. Eritema liláceo de morfología lineal en borde libre de ambos párpados superiores. Lesiones eritematoedematosas en el dorso de los dedos (articulaciones metacarpofalángicas), que se extiende hasta el dorso de las manos, levemente eccematosas. Eritema periungueal y hemorragias en astillas. Pruebas complementarias La paciente ingresó a cargo de Dermatología para su estudio, donde se realizaron las siguientes pruebas diagnósticas: » Biopsia muscular: miopatía inflamatoria tipo dermatomiositis (linfocitos B en zonas perimisiales y linfocitos T endomisiales, sin predominio de CD4 sobre CD8). » Electromiograma: patrón mixto con sospecha de miopatía inflamatoria. » Serologías: VIH1,2 Ag y Ac negativos, anti-HBc negativo, Ag-HBs negativo, anticuerpos anti-VHC negativos. » Estudio de autoimunidad: anticuerpos anti-DNA, anti-nucleares, anti-SSA/Ro, anti-SSA/Ro52, anti-SSA/Ro60, anti-SSB-La, anti-RNP, antiproteínas centroméricas, anti-topoisomerasa, anti-Jo-1, anti-ribosomal, anti-Sm, anti-Sm-RNP y anti-cromatina negativos. » Marcadores tumorales: alfa-FP, SCC, TPS, gastrina, Ca 125, Ca 19.9, Ca 125, Ca 72.4, CYFRA 21.1 y enolasa, resultando todos normales. » Ecografía abdominopélvica: cambios secundarios a lobectomía hepática derecha. Posible colelitiasis con engrosamiento de la pared vesicular. » TC toracoabdominopélvica: tórax normal. Hepatectomía derecha con calcificaciones en el borde quirúrgico. » Gastroscopia: hernia hiatal por deslizamiento. Gastritis crónica atrófica. » Colonoscopia: pólipo hiperplásico y adenoma tubular. » Ecografía transvaginal: útero atrófico normal, endometrio lineal, anejos normales. » Mamografía: sin hallazgos. » Citología de cérvix: negativa para lesiones intraepiteliales y para malignidad. Diagnóstico Con dichos resultados, la paciente fue diagnosticada de dermatomiositis idiopática. Tratamiento Comenzó tratamiento con prednisona (a dosis de 1 mg/kg inicialmente y posteriormente descenso hasta llegar a una dosis de 30 mg/día), calcio y vitamina D orales, omeprazol y trimetoprim-sulfametoxazol a dosis profilácticas. Evolución Con el tratamiento esteroideo la CPK disminuyó hasta 65 UI/l y las lesiones cutáneas mejoraron. Continuó seguimiento por Dermatología. Cuatro meses después del diagnóstico de la dermatomiositis, la paciente acudió a Urgencias por dolor abdominal de predominio en el hipocondrio derecho, y febrícula de hasta 37,4 ºC. Se realizó una ecografía abdominal urgente, que mostraba la vesícula biliar con una imagen litiásica en su interior y con un grosor de la pared en el límite alto de la normalidad. Junto a la vesícula presentaba una imagen ecográfica sugestiva de colección de 3,6 x 5,8 cm. Con el diagnóstico de una posible colecistitis aguda perforada o una hidatidosis complicada (dado el antecedente de hepatectomía por quistes hidatídicos de la paciente), se intervino quirúrgicamente a la paciente. Se realizó una relaparotomía subcostal derecha, realizándose una colecistectomía de vesícula biliar necroinflamatoria y una colectomía segmentaria (por presencia de una voluminosa lesión laterohepática que afectaba al ángulo hepático del colon) con anastomosis latero-lateral. En la anatomía patológica de la pieza quirúrgica se objetivó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de vesícula biliar pT2N1 (infiltraba todo el espesor de la vesícula biliar, con áreas de perforación, infiltración del conducto cístico e infiltración perineural). En una TC que se realizó un mes después de la intervención presentaba desaparición de la gran colección del hipocondrio-flanco derecho, observándose una pequeña colección posteroinferior al borde derecho hepático con afectación de la grasa y fascias circundantes. Se reintervino quirúrgicamente, encontrándose una perforación colónica que se reparó. Además, se objetivó una extensa afectación adenopática retroportal y en el tronco celíaco. Se resecó una de esas adenopatías, siendo positiva para infiltración por adenocarcinoma. La paciente fue derivada por su cirujano a consultas de Oncología Médica con el diagnóstico de adenocarcinoma de vesícula biliar E IV (pT2N1M1, adenopatías a distancia). La CPK se había vuelto a elevar (había pasado de 65 a 474 UI/l), y la debilidad muscular y las lesiones cutáneas habían vuelto a empeorar tras la primera cirugía. Se le propuso comenzar tratamiento sistémico con cisplatino 30 mg/m2 día 1 y gemcitabina 1.000 mg/m2 días 1 y 8, de cada 21 días. La paciente toleró bien el tratamiento, salvo una neuropatía grado 2, y progresivamente los síntomas musculares y cutáneos fueron mejorando, acompañándose de un descenso de la CPK. En la TC de reevaluación se observó una respuesta parcial de las adenopatías. Completó un total de seis ciclos, suspendiéndose el tratamiento por toxicidad hematológica. Actualmente se encuentra en seguimiento con controles estrechos.

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Anamnesis Mujer de 49 años de edad, natural de Bulgaria, sin antecedentes patológicos conocidos. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 13 años y G4A2P2. No hábitos tóxicos. En mayo de 2008 es diagnosticada de un carcinoma infiltrante de cérvix en Bulgaria, tratado con conización cervical. En julio de 2008 se le realiza una citología cervicovaginal y una biopsia, que fue positiva nuevamente para carcinoma epidermoide de cérvix. La paciente era portadora del VPH; fue intervenida quirúrgicamente, realizándose una histerectomía radical más linfadenectomía tipo Wertheim-Meig (Ib1N1M0-IIIB) y posterior radioterapia externa con QT semanal basada en cisplatino y braquiterapia. La paciente estuvo en revisiones normales hasta diciembre de 2011 cuando, ya en España, se palpa una tumoración de 4 cm en el cuadrante inferoexterno de la mama izquierda. Se le realiza una mamografía, en la cual se aprecia una opacidad de bordes espiculados con microcalcificaciones. BIRADS 5 (lesión de 2,6 cm en el CIE de la mama izquierda). Se le realiza una BAG de la lesión, siendo positiva para carcinoma ductal infiltrante de mama (IHQ: RE y RP negativos, Her-2 +++, Ki-67 +75%). También se le practicó una PAAF axilar, la cual fue positiva para carcinoma ductal infiltrante de mama. Se realizó estudio de extensión con radiografía de tórax, ecografía abdominal y gammagafía ósea, que resultaron normales, por lo que la paciente es estadificada como cT2N1M0, estadio IIB. Es remitida para tratamiento con terapia sistémica primaria (quimioterapia neoadyuvante). Recibió desde enero de 2012 tratamiento según esquema 5-fluorouracilo-epirrubicina-ciclofosfamida (FEC) por cuatro ciclos seguido de paclitaxel semanal durante 12 semanas asociado a trastuzumab, realizándose en agosto de 2012 tumorectomía ampliada de la mama izquierda acompañada de linfadenectomía. En la anatomía patológica se evidenció una respuesta patológica completa tanto a nivel de la mama como de la axila. La paciente finaliza el tratamiento con trastuzumab en mayo de 2013 y posteriormente inicia revisiones normales, la última en marzo de 2014. En noviembre de 2014 acudió a Urgencias con sintomatología compatible con hipertensión endocraneal, realizándose una TC craneal urgente en la cual se objetivó una lesión temporobasal derecha con importante edema, desviación de la línea media a la izquierda y alteración lítica en el hueso temporal. Posteriormente, se realizó una RM cerebral, en la cual se apreció una lesión metastásica ósea única con gran masa de partes blandas asociada en el hueso esfenoides derecho que se introduce en la fosa craneal media. Ante el compromiso clínico producido por la lesión se deriva a la paciente al servicio de Neurocirugía, donde se la interviene quirúrgicamente realizándose una exéresis total de la lesión junto a implante dural y del hueso afectado subyacente. Tras la intervención, la paciente es dada de alta del Servicio de Neurocirugía, quedando pendiente del resultado de la anatomía patológica. Sin embargo, pocos días después, aún en enero de 2015, la paciente acude a Urgencias por presentar de forma brusca una parálisis del III par craneal (PC) acompañado de cervicodorsalgia. Exploración física Regular estado general. ECOG 2. Bien hidratada. Palidez de piel y mucosas. Eupneica en reposo. Estable hemodinámicamente. Cabeza y cuello: varias lesiones cutáneas en el cuero cabelludo, región preauricular y región cervical. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: sin hallazgos relevantes. Exploración neurológica: consciente y orientada. Ptosis palpebral derecha con ojo en abducción e imposibilidad para la aducción compatibles con parálisis del III par craneal derecho. Escasa respuesta pupilar derecha. Diplopia binocular. Resto de la exploración neurológica sin alteraciones. Pruebas complementarias » Analítica: se objetiva anemia normocítica normocrómica (Hb 11,4 g/dl) con resto de las series normales. » TC cerebral con contraste: engrosamiento y captación multinodular que afecta a la región frontal derecha y parasagital adyacente a la hoz, temporal y tentorio derecho en relación con carcinomatosis meníngea. » RM cerebral: hipercaptación meníngea que sugiere la presencia de carcinomatosis meníngea. Múltiples lesiones óseas a nivel de la calota craneal, así como a nivel de la vértebra C2, con masa de partes blandas asociada. » RM neuroeje: metástasis vertebrales múltiples a nivel cervical, dorsal y lumbar, sin compromiso del canal medular. » TC abdominal: en el cual se objetivaron múltiples metástasis hepáticas y adenopatías metastásicas retroperitoneales. » Marcadores tumorales: CEA: 16.85, CA 15.3: 19.37 (0-38 UI/ml). Ante los hallazgos radiológicos descritos y la situación clínica de la paciente, con deterioro neurológico evidente y progresivo, y dados los antecedentes de cáncer de mama Her-2 positivo, y pendientes del resultado definitivo de la anatomía patológica previa, se decide iniciar tratamiento con capecitabina + lapatinib. Sin embargo, durante su estancia hospitalaria, y tras haber comenzado el tratamiento, se reciben los resultados de la anatomía patológica de la intervención de neurocirugía: adenocarcinoma metastásico con hallazgos inmunohistoquímicos sugestivos de origen colónico. En paralelo, se decide realizar una biopsia cutánea de las lesiones que presentaba la paciente a nivel del cuero cabelludo, región preauricular y región cervical, cuyo resultado fue de metástasis de adenocarcinoma, que confirman el probable origen intestinal (RH negativos, Her-2 negativo, Ki-67 +70%, CEA +, CK 20+). Ante estos hallazgos, y a pesar de la ausencia de sintomatología digestiva, se decide solicitar colonoscopia. » Colonoscopia: se apreció una lesión excrecente y ulcerada en el ángulo hepático sugerente de neoplasia colónica avanzada no estenosante. » Anatomía patológica: hallazgos compatibles con adenocarcinoma de colon (CEA+, CK-20+). Diagnóstico Adenocarcinoma de colon de novo con afectación metastásica hepática, ósea, cutánea, meníngea y retroperitoneal en una paciente con antecedentes de carcinoma de cérvix y de mama. Tratamiento Dados los hallazgos, se decide cambiar tratamiento sistémico, iniciándose esquema con irinotecán, capecitabina y bevacizumab (el estudio de mutaciones en Ras mostró presencia de mutación tanto en K-RAS como en N-RAS). Evolución Tras cuatro ciclos de tratamiento, se realiza la reevaluación, apreciándose importante respuesta parcial radiológica de todas las lesiones respecto al estudio previo, incluyendo disminución de las captaciones meníngeas. Neurológicamente, la paciente presenta respuesta clínica muy significativa y se encuentra asintomática.

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Anamnesis Mujer de 51 años, sin alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes médicos de interés. Intervenida de lesión benigna de la mama derecha y quistectomía en la trompa de Falopio. Fumadora de 1 paquete/día. No embarazos. Menarquia a los 10 años y menopausia a los 46 años. Acude a su médico de cabecera por una lesión eritematosa e inflamatoria en la mama izquierda, orientada como mastitis, para la que se pauta tratamiento antibiótico. Exploración física Estable hemodinámicamente. ECOG 0. ACP: dentro de la normalidad. Tumor inflamatorio que ocupa los cuatro cuadrantes de la mama izquierda, con mayor afectación inflamatoria en ambos cuadrantes inferiores. No adenopatías palpables axilares ni supraclaviculares. Pruebas complementarias Se inicia estudio de manera ambulatoria, con la realización de las siguientes pruebas complementarias: » Mamografía (27/6/14): engrosamiento difuso de la piel de la mama izquierda. Marcado aumento de la reticulación del tejido graso subcutáneo. BIRADS 0. » Resonancia magnética (RM) (3/7/14): notable asimetría. Mama izquierda con engrosamiento de la piel, el pezón y la areola. Presencia de un ganglio linfático de 14 mm en la axila izquierda. » Biopsia ecodirigida con resultado anatomopatológico: carcinoma intraductal de alto grado, con necrosis y microcalcificaciones. Receptores hormonales (RH) negativos, HER2 positivo, Ki-67 27% » PAAF axilar: compatible con metástasis de acenocarcinoma » Se solicitan una TC toracoabdominal (TC TA) y una gamagrafía ósea (GGO), que descartan metástasis. » Se solicita una ventriculografía isotópica para la valoración de la función cardíaca previa al tratamiento con antraciclina (FEV 62%). Diagnóstico Carcinoma intraductal de mama izquierda, cT4dNxM0 (estadio III), RH-, HER2+, Ki-67 27%. Tratamiento Paciente candidata a quimioterapia neoadyuvante; se inicia en agosto de 2014 con esquema antraciclina + taxanos + trastuzumab + pertuzumab. Evolución La paciente realiza cuatro ciclos de quimioterapia con el esquema arriba indicado, presentando como complicación durante este período neutropenia grado 3. El 28 de octubre de 2014 acude a consulta para continuar el tratamiento. Clínicamente, presenta astenia grado 3, con aparición de eritema en el surco intermamario. Se solicita punch de la lesión, con positividad para carcinoma de origen mamario, RH-, HER2+, por lo tanto se trata de una progresión local en el curso de la neoadyuvancia. Valorada por Cirugía, que descarta cirugía de rescate por extensa afectación cutánea, se realiza un nuevo estudio de estadificación con TC TA y GGO, sin lesiones metastásicas. Valorado el caso en comité de mama, se decide cambio a segunda línea con capecitabina + lapatinib. Actualmente, la paciente ha realizado seis ciclos, con total desaparición de la lesión inflamatoria en la mama, y con RM sin captaciones patológicas nodulares focales ni adenopatías de tamaño patológico a nivel axilar, ni en las cadenas mamarias internas. Actualmente está en espera de mastectomía radical y posterior tratamiento con radioterapia local.

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Anamnesis Mujer de raza blanca, de 33 años de edad, con antecedentes personales relevantes: » Sin alergias medicamentosas conocidas. » Sin hábitos tóxicos. » No presenta cardiopatía ni broncopatía conocidas. » Tumor óseo de células gigantes grado 3 de Sanerkin de fémur izquierdo tratado mediante exéresis, prótesis y aloinjerto en diciembre de 1999. Metástasis pulmonares bilaterales y ganglionares mediastínicas en octubre de 2000 comprobadas histológicamente. Realizó tratamiento quimioterápico con cisplatino, adriamicina e ifosfamida con progresión de la enfermedad a nivel torácico tras tres ciclos. Posteriormente, Interferón alfa-2a durante un mes, retirado por mala tolerancia. Desde entonces en seguimiento. Acude a Urgencias en noviembre de 2014 por disnea progresiva, con intolerancia al decúbito, sensación de cansancio, dolor en el costado izquierdo y tos persistente. En estudios de imagen realizados, se objetiva derrame pericárdico severo con signos de taponamiento cardiaco y gran masa extracardiaca con compresión sobre cavidades izquierdas y colapso de las mismas. Exploración física Mal estado general, cociente y orientada en las tres esferas, taquipneica en reposo con intolerancia al decúbito saturando al 99% con gafas nasales. Estable hemodinámicamente con tensión arterial 110/70mm Hg. Ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar: corazón rítmico a 120 latidos por minuto (lpm). Soplo diastólico en ápex que cambia con la postura. Murmullo vesicular conservado con hipoventilación generalizada. Abdomen blando y depresible, con hepatomegalia marcada de borde romo. Miembros inferiores sin signos de trombosis venosa profunda ni edemas. Pruebas complementarias » Analítica: bioquímica sin alteraciones. Hemograma: Hb 11,7 mg/dL. Resto de series normales. Coagulación: INR 1,39. » ECG: taquicardia sinusal a 120 lpm. Bajo voltaje en derivaciones bipolares. Alternancia eléctrica. » Radiografía simple de tórax PA: cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas. Múltiples implantes tumorales calcificados. Gran masa parahiliar derecha que ejerce efecto masa sobre silueta cardiomediastínica con desplazamiento de las mismas. » Ecocardiografía transtorácica: aurícula izquierda comprimida por tumoración extracardiaca de gran tamaño. Derrame pericárdico severo con signos ecocardiográficos de taponamiento. Ventrículo izquierdo de dimensiones normales con fracción de eyección conservada. » TC de tórax y abdomen c/c: afectación metastásica masiva de ambos pulmones. Gran masa mediastínica posterior que se introduce por espacio retrocural y ejerce efecto masa y compromiso de cavidades cardiacas izquierdas. Derrame pericárdico severo, pleural bilateral y peritoneal. Hepatomegalia de aspecto congestivo. Diagnóstico Derrame pericárdico severo con signos de taponamiento cardiaco. Metástasis pulmonares y mediastínicas del tumor de células gigantes óseo estables. Masa medistínica en progresión con compresión y colapaso de cavidades cardiacas izquierdas. Tratamiento Pericardiocentesis. Denosumab 120 mg días 1, 8 y 15 subcutáneo por 1 ciclo. Epirrubicina 50 mg/m2 - ifosfamida 3 g/m2 por 1 ciclo. Evolución Se realiza pericardiocentesis urgente con recogida de 450 cc de líquido pericárdico hemático que se envía a citología con resultado negativo para neoplasia. Tras el procedimiento, mejora su situación clínica permaneciendo eupneica. Se mantiene 48 horas obteniéndose 300 cc adicionales y se retira posteriormente. Por progresión de la enfermedad a nivel mediastínico objetivado mediante TC de tórax y abdomen (no se realiza biopsia por deterioro clínico) inicia el 14 de noviembre denosumab 120 mg días 1, 8 y 15 por vía subcutánea con excelente tolerancia, completando un ciclo. En diciembre de 2014 por infiltración esofágica comienza con disfagia a sólidos. manteniendo tolerancia a líquidos. Se coloca sonda nasogástrica (SNG) y comienza nutrición enteral programándose realización de gastrostomía de alimentación. Se realizó endoscopia oral con toma de biopsia con resultado histológico: tumor de células gigantes. En enero de 2015 inicia tratamiento quimioterápico con epirrubicina 50 mg/m2-ifosfamida 3 g/m2 en tres días suspendiéndose el día 3 por disnea y mala tolerancia (sobrecarga de volumen). Reingresa a los tres días por reagudización de disnea con empeoramiento clínico, desaturando a pesar de VMNI, cianosis periférica y mala situación general por lo que se procede a sedación de la paciente, siendo éxitus finalmente.

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ANAMNESIS Paciente de 67 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes de interés: diabetes mellitus 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Diagnosticado en el 2010 de un linfoma difuso de células B con afectación retroperitoneal, tratado con QT según esquema R-CHOP14 X 6 ciclos + 2 dosis de rituximab sin evidencia de enfermedad hematológica hasta la actualidad. Historia oncológica actual En agosto 2012 hay aparición de adenopatías retroperitoneales, inicialmente atribuidas al proceso hematológico. Finalmente, una BAG de las mismas establece el diagnóstico de adenocarcinoma de probable origen intestinal. Se realiza una fibrocolonoscopia, objetivándose una lesión a nivel del sigma y el estudio de extensión muestra afectación metastásica también a nivel hepático. Estudio de los exones del gen KRAS: nativo. Discutido el caso en Comité de Cirugía hepato-bilio-pancreática se consideró que las M1 hepáticas eran irresecables. Inicia tratamiento según esquema FOLFOX-CETUXIMAB el 6/11/2012, realizándose un descanso terapéutico de tres meses por neurotoxicidad. En septiembre de 2013, se constató progresión de la enfermedad a nivel pleural, pulmonar bilateral, y retroperitoneal. Dado que la progresión no fue por ineficacia, sino estando el paciente en descanso terapéutico, se reinició el mismo esquema, el cual se ha mantenido hasta la actualidad, con estabilidad de la enfermedad. El 15/01/15 ingresa en planta de Oncología Médica por disnea de aparición brusca asociada a insuficiencia respiratoria hipocápnica. Exploración física TA: 105/62; FC: 125 lpm; SatO2 basal 80%. Caquéctico. ECOG 2. Rash acneiforme grado 1 (secundario a cetuximab). Cabeza y cuello: mucositis grado 3 en cavidad oral. Sin muguet. Se palpa crepitación subcutánea a nivel supraclavicular y laterocervical. Cardiovascular: tonos cardiacos taquirrítmicos, sin soplos ni roces. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No se observan signos de TVP. Respiratorio: taquipnea con tiraje intercostal. Hipofonesis generalizada en ambos campos pulmonares. Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación. Peristaltismo presente. Murphy negativo. Blumberg negativo. Sin signos de irritación peritoneal. Neurológico: consciente y orientado en tres esferas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservadas. ROT presentes. RFCP conservado. Sin signos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias » Analítica (25/1/2015): Hb 11,7 g/dL; leucocitos 5.790/mm3 (neutrofilos 58%); plaquetas 143.000/mm3; TP 100%; INR 1; TTPA 28,7 sg; fibrinógeno 614 mg/dL. Glucosa 203 mg/dL; urea 44; creatinina 1,14; GPT 24 UI/L; GGT 90 UI/L; Na+ 141 mEq/L; K+ 4,9 mEq/L. Dímero D 10.500 ng/mL. » Gasometría venosa (25/1/2015): pH 7,37; PCO2 36 mm Hg; PO2 29 mm Hg; Bicarbonato actual 20,8 mmol/L; contenido de CO2 21,9 mmol/L; exceso de base -4 mmol/L; exceso de base (ecf) -4.5 mmol/L; bicarbonato estándar 20,8 mmol/L; Ssturación de oxígeno basal 53 %. » Rx tórax: presencia de aire a nivel mediastino e infraclavicular. » TC tórax (25/1/2015): presencia de TEP en ramas segmentarias y subsegmentarias de LID. Neumomediastino y enfisema cervical y escapular derecho con extensión al canal raquídeo sin poder descartar el origen esofágico de dicho aire, ya que se observa un probable defecto de continuidad de su pared a nivel del tercio medio infracarinal. Diagnóstico Orientación diagnóstica: 1. Insufiencia respiratoria hipocapnica que precisa oxigenoterapia en relación con: a) Tromboembolismo pulmonar en ramas segmentarias y subsegmentarias del LID. b) Neumomediastino pendiente de filiar origen. 2. Neumorraquis a estudio como hallazgo casual. 3. Mucositis grado 3 como toxicidad del tratamiento oncológico. 4. Adenocarcinoma de sigma diseminado a nivel hepático, adenopatías retroperitoneales y derrame pleural. En curso de 1 l de metastásico según esquema FOLFOX + CETUXIMAB. KRAS WILD-TYPE. Tratamiento Iniciamos tratamiento con: 1. Heparina de bajo peso molecular ajustada por peso. 2. Antibiótico profiláctico para evitar mediastinitis secundaria. 3. Oxigenoterapia. 4. Analgesia si precisa (ya ingería opiaceos mayores en su domicilio para tratamiento del dolor). 5. Dejamos al paciente en dieta absoluta hasta ver evolucion. Evolución Con el tratamiento instaurado, el paciente evolucionó favorablemente con mejoria progresiva del patrón respiratorio. No presentó fiebre ni signos de sobreinfección. Al no tener filiado la etiología del cuadro y descartada perforación esofágica, iniciamos dieta según tolerancia y progresión de la misma sin complicaciones. Por lo que le paciente fue dado de alta 10 días después. En cuanto al neumorraquis, se realizó una TC de tórax control que mostró resolución del mismo, pero con persistencia del neumomediastino sin signos de complicación.

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ANAMNESIS Mujer de 66 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas (AMC) ni hábitos tóxicos. Obesa, hipertensa y con artrosis generalizada de años de evolución. Presenta cuadros de hiperreactividad bronquial frecuentes sin haberse filiado patología broncopulmonar previa. La paciente es ama de casa y no presenta antecedentes oncológicos familiares. Está en tratamiento con eprosartán 600 mg al día, un antiinflamatorio dos veces al día por los dolores óseos y un protector del estómago. En el año 2012 (con 63 años) comienza con cuadro de tos persistente y astenia de 4 meses de evolución, por lo que su médico de Atención Primaria solicita radiografía de tórax con hallazgo de condensación basal derecha y nódulos pulmonares múltiples en ambos campos pulmonares. La paciente es derivada al Servicio de Medicina Interna para completar estudio, realizándose una analítica completa con marcadores tumorales, que es normal, además de una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, observándose nódulos pulmonares múltiples de mediano tamaño distribuidos en ambos campos pulmonares (lóbulos superiores, campos medios y lóbulos inferiores), condensación basal derecha y adenopatías mediastínicas macroscópicas en el espacio prevascular y paratraqueales derechas. Tras estos hallazgos se le realizó una fibrobroncoscopia, hallando mucosa de aspecto inflamatorio, sin observarse signos de infiltración, cuya biopsia fue negativa para células tumorales malignas (CTM), pero, en la citología del líquido pleural, se observaron células de hábito epiteloide con núcleos excéntricos, pleomórficos con citoplasma vaculado y con expresión de TTF1+, CK19 y NEGATIVIDAD para P63, mamoglobina, GCDP-15 y RE. Todo esto compatible con adenocarcinoma pulmonar. Se solicitaron las mutaciones EGFR: NATIVO y ALK negativo. Con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón derecho metastásico, inicia 1.ª línea de quimioterapia (QT) con cisplatino (CDDP)-pemetrexed el 31/10/2012. Recibe un total de 4 ciclos CDDP-pemetrexed con enfermedad estable (EE) tras el tercer ciclo, pasando a pemetrexed de mantenimiento el 23/1/2013. Durante el tratamiento con CDDP-pemetrexed presentó episodios de bronquitis. Tras 3 ciclos de pemetrexed de mantenimiento, se realizó una TC, observándose discreta disminución del tamaño de la masa pulmonar, pasando de 7,5 cm a 7 cm y el resto de nódulos pulmonares sin cambios, por lo que se consideró EE y se continuó con tratamiento bien tolerado, hasta diciembre de 2013, presentado en analítica aumento del antígeno carcinoembrionario (CEA) y progresión pulmonar tras 16 ciclos de pemetrexed. En enero de 2014 inicia 2.ª línea con docetaxel (75 mg/m2) a dosis reducidas 15 % por tratamiento previo. Presentando CEA basal: 3.186. Recibe un total de 16 ciclos (último el 19/11/14), con enfermedad estable en TC de control tras 3º., 7.º y 14.º ciclos. Como toxicidad cabe destacar diarrea grado 1 y alopecia grado 3 tras 1.er ciclo. Tras el 2.º y el 4.º ciclos relata astenia y artromialgias los 3 primeros días, bien tolerados a partir del ciclo 6.º, y tras ciclo 14.º, recibió tratamiento con levofloxacino por infeccioó faríngea. La paciente no presentó neurotoxicidad en ninguno de los ciclos. El 10/12/2014 se considera haber conseguido el máximo beneficio tras 16 ciclos de QT de 2.ª línea con docetaxel, por lo que se decide suspender y pasar a seguimiento. Pero en enero de 2015, la paciente presenta aumento de CEA (300) y en la primera TC de control se observa progresión pulmonar, por lo que se decide comenzar 3.ª línea con erlotinib, con indicación en ficha técnica. Inicia erlotinib el 26 de enero 2015 a dosis de 150 mg/ 24 h bien tolerado hasta que comienza con cuadro de mareo inespecífico a las 3 semanas de tratamiento y otalgia, motivo por la que es valorada por Otorrinolaringología, extrayendo un tapón de cerumen, y por Cirugía Maxilofacial, diagnosticando artritis en la articulación mandibular, por lo que se continuó tratamiento con erlotinib sin descanso. Tras 11 semanas de tratamiento, se realiza una TC de extensión el 15 de abril con mejoría radiológica pulmonar, pero persiste el cuadro vertiginoso, por lo que se solicita resonancia magnética (RM) cerebral. El 11 de mayo (15 semanas con erlotinib), la paciente acude a consulta fuera de citación por empeoramiento del cuadro vertiginoso, junto con aparición de parestesias en miembros inferiores (MMII), muslos e hipoestesia en periné, con episodios de incontinencia urinaria y fecal, sin dolor lumbar ni alteración motora. La paciente lo achaca todo al tratamiento con erlotinib, ya que inició esta clínica al poco tiempo de empezar el tratamiento, empeorando progresivamente. Finalmente, se decide suspender erlotinib a la espera del resultado de la RM cerebral. Una semana después, la paciente acude a resultado de la RM cerebral, que es normal, refiriendo que desde el descanso con erlotinb persisten hipoestesias en MMII, siendo menos intensas en muslos, aunque continúa con incontinencia urinaria y fecal, negáado en todo momento dolor de espalda. En este momento, ante resultado negativo de la RM cerebral, se decide ingreso para estudio de médula espinal. Exploración física ECOG 2. Consciente y orientada. Buen estado general. Obesa, normocoloreada, normohidratada, eupneica en reposo. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar: tonos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular levemente disminuido en hemitórax derecho, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, ruidos hidroaéreos presentes. MMII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: fondo ocular normal. Motilidad ocular extrínseca y resto de pares craneales normales. No hay un claro déficit motor. Reflejos osteotendinosos (ROT) 3+ con ROT vivos algo más izquierdos y arreflexia aquílea con Babinski bilateral. Hipoestesia distal en pies e hipopalestesia hasta últimos arcos costales. No se aprecia nivel en tronco. Marcha tabética con aumento de la base, precisa ayuda de andador, atáxica. Pruebas complementarias » Analítica: bioquímica (BQ) normal, excepto proteinas totales 6,4 g/dL; colesterol 205 mg/dL. CEA 152,7 ng/mL (previo 140); CA 125 8,4 U/mL, resto de BQ normal. Hemograma normal. » RM de columna completa (21/5/2015): se observa alteración de señal hiperintensa en la médula, siendo más marcada en bulbo, región periférica de mesencéfalo y protuberancia con extensión a pedúnculos cerebelosos. Todo ello, probablemente en relación con toxicidad por quimioterapia como primera posibilidad. » Punción lumbar (PL): líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro y transparente, saliendo a una velocidad adecuada. Estudio citobioquímico: células 8; glucorraquia 29; proteínas: 028; hematíes 10 (glucemia tras la PL: 90 preprandial). Estudio microbiológico negativo. Citología: pendiente. Diagnóstico A los pocos días se obtuvieron los resultados de la citología del LCR: positivo para CTM. Sugestivo de afectación por carcinoma. Confirmándose una de las sospechas de polineuropatía secundaria a meningitis carcinomatosa (MC), tras el hallazgo de hipoglucorraquia en el estudio citobioquímico. Se ha solicitado estudio molecular en la citología del LCR, del que estamos pendiente. Tratamiento Al alta, antes de saber el diagnóstico definitivo, se prescribió erlotinib a dosis de 100 mg al día (debido a que presentó respuesta pulmonar y disminución del CEA durante el tratamiento y la a baja probabilidad de que la neurotoxicidad fuera secundaria al inhibidor de la ITK) y una pauta descendente de corticoides. Evolución La paciente se mantuvo estable durante el ingreso hospitalario, mejorando lentamente su clínica neurológica, aunque persistiendo hipoestesia en la parte distal de las extremidades y mejorando progresivamente la incontinencia de esfínteres y la marcha tebética tras el inicio de corticoides y descanso de erlotinib, descartándose compresión medular en la RM de columna. La paciente niega en todo momento cefalea, náuseas o vómitos. El caso fue valorado por parte de Neurología, concluyendo que el perfil temporal y el comportamiento clínico favorecen el diagnóstico de polineuropatía tóxica (PN), sugerido también tras los hallazgos de la RM. Fue dada de alta con diagnóstico de PN tóxica poco probable a erlotinib debido a la infrecuencia del cuadro, sin poder descartar neurotoxicidad tardía a docetaxel (que finalizó en diciembre 2014). En espera de los resultados de la citología para descartar MC del LCR ante el resultado de hipoglucorraquia, sugestivo de consumo en el estudio citobioquímico.

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Anamnesis Mujer de 72 años de edad, con antecedentes patológicos de dislipemia e HTA, diagnosticada en junio de 2010 de CDI de mama izquierda estadio IIIA Grado 2 cT3 cN1 M0, RE 90% RP 2% Ki-67 20%, HER-2 negativo, que realizó inicialmente tratamiento con adriamicina + ciclofosfamida durante 4 ciclos seguido de taxol semanal y, posteriormente, se realizó intervención quirúrgica con mastectomía y vaciamiento ganglionar. La paciente siguió loxifan de mantenimiento hasta en diciembre de 2011, cuando por mínima progresión radiológica ganglionar axilar y biológica se decidió cambio a aromasil. Desde entonces la paciente continuaba controles sin evidencia de progresión. En febrero de 2014, la paciente inicia cuadro progresivo de disnea de pequeños esfuerzos hasta hacerse de reposo, impidiéndole realizar con normalidad las actividades básicas de la vida diaria. La paciente también refiere tos seca junto con dolor de características pleuríticas. Niega fiebre, alteración del ritmo deposicional, síndrome miccional u otra sintomatología. Exploración física La paciente se encuentra consciente y orientada, con buen estado general y constantes mantenidas, con Sat. basal de O2 de 92%. En la auscultación respiratoria, no hay semiología de broncoespasmo y se aprecia murmullo vesicular conservado. En la auscultación cardiaca, destacan ruidos rítmicos y sin soplos y, en el resto de la exploración física, no se observan alteraciones significativas. Pruebas complementarias Inicialmente, se solicita una radiografía de tórax, que es normal, y análisis sanguíneo, donde se aprecia elevación de marcadores tumorales, sin objetivar otras alteraciones. Dado que la paciente presenta disnea casi de reposo y clínicamente se encuentra muy afectada, se decide ingreso a la Sala de Hospitalización para estudio y control de la sintomatología. Durante su estancia en el hospital se realiza un ecocardiograma, que descarta patología cardiaca y posteriormente TC TA que objetiva lesiones endobronquiales con atrapamiento y colapso pulmonar, juntamente con adenopatías axilares. Diagnóstico Dados los hallazgos anteriores, se realiza fibrobroncoscopia donde se aprecia en la entrada del LMD una tumoración endobronquial, que se biospia y es positiva para carcinoma con morfología y perfil inmunohistoquímico compatible con tumor primario de mama (RE 95%, RP 1%, HER-2-, Ki-67 15%). Por tanto, se trata de una paciente con antecedente de CDI de mama izquierda que estaba en curso de aromasil, que presenta nueva progresión en forma de metástasis endobronquiales, confirmadas por anatomia patológica, que justifican el cuadro de disnea progresiva secundaria. Tratamiento El día 20 de febrero de 2014 se inicia QT con capecitabina, con buena tolerancia inmediata. Al cabo de un ciclo de tratamiento aproximadamente, la paciente refiere mejora progresiva de la clínica respiratoria y se aprecia progresivo descenso de los marcadores tumorales y mejora del estado general. Evolución La paciente mantiene mejoría clínica progresiva, con práctica resolución de la disnea que presentaba inicialmente. Al cabo de 3 ciclos de tratamiento, se realiza una TC de control, donde se aprecia respuesta radiológica. Hasta el momento, la paciente ha realizado 11 ciclos de tratamiento, manteniendo buena respuesta clínica, biológica y radiológica.

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Anamnesis Varón de 71 años, actualmente sin antecedentes familiares oncológicos. Niega reacciones alérgicas medicamentosas. Exfumador. Hipertensión arterial y dislipemia. Infarto agudo de miocardio en abril de 2014. En tratamiento crónico con enalapril, bisoprolol, clopidogrel y AAS. Diagnosticado en el año 2000 de un melanoma de muslo derecho T1N0M0 con índice de Breslow de 3mm resecado, sin tratamiento complementario. En 2003 presenta recurrencia local, tratado de nuevo mediante exéresis con injerto sobre el mismo área. En abril de 2011 comienza con molestias abdominales e ingresa en el Servicio de Cirugía General ante sospecha diagnóstica de invaginación intestinal por tomografía computarizada (TC) y ecografía abdominal. Se realiza una resección intestinal con anastomosis latero-lateral, encontrando a 40 cm del ángulo de Treiz una invaginación completa causada por dos lesiones del intestino delgado, una de 4 cm y otra de 3 cm, con anatomía patológica compatible con metástasis de melanoma, por lo que se solicita consulta en Oncología Médica para valoración de tratamiento. Exploración física Índice de Karnofsky 90%. Peso 78 kg. Talla 170 cm. Vitíligo en región dorsolumbar y cuello. No presenta adenopatías periféricas palpables. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen con cicatrices de laparotomía, sin organomegalias ni masas palpables. Extremidades inferiores con cicatriz de injerto en el muslo derecho sin signos de recidiva local. Pruebas complementarias Anatomía patológica de resección cutánea (15/6/2000): tumoración melanocítica atípica, fundamentalmente fusiforme con índice mitótico moderado. En la zona central, la lesión es predominantemente nodular, observándose infiltración periférica radial en unión dermoepidérmica, no alcanzando los bordes quirúrgicos. Estadio IV de Clark. 3 mm de espesor de Breslow. TC toracoabdominal (28/4/2011): en el yeyuno proximal, a 20 cm del Treiz, se objetiva una imagen en diana compatible con invaginación intestinal que condiciona obstrucción y dilatación del yeyuno y del duodeno proximal. Ganglios menores de 1 cm en grasa mesentérica. Resto del estudio sin hallazgos. Analítica en junio de 2011: hemoglobina 10 g/dL; leucocitos 4.500 con fórmula normal; plaquetas 150.000. LDH 186. Bioquímica con función renal, iones y función hepática normal. Diagnóstico Recidiva peritoneal de un melanoma de muslo derecho negativo para mutación BRAF. Tratamiento Inicialmente se realiza la intervención quirúrgica ante la sospecha de invaginación intestinal visualizada en la TC y ecografía abdominal, encontrando durante la intervención los dos implantes tumorales. Se hizo resección de los mismos, confirmando la anatomía patológica metástasis de melanoma y cuatro ganglios linfáticos mesentéricos sin metástasis. Índice mitótico elevado (ki67 > 20%), c-kit positivo débil focal y mutación BRAF negativa. En la tomografía de emisión de positrones (PET), tras la resección de la recidiva intestinal, se aprecia un único nódulo mesentérico de 3 cm con captación patológica compatible con afectación metastásica, y se inicia primera línea de tratamiento con fotemustina durante tres meses, presentado únicamente como toxicidad leucopenia. Evolución Ante respuesta parcial a fotemustine, se decide intentar un nuevo rescate quirúrgico de la lesión en octubre de 2011. Durante la intervención, se objetiva, además, un bloque adenopático en el ángulo de Treiz que fue irresecable, por lo que, en noviembre de 2011, se inicia una segunda línea de tratamiento con ipilimumab 3 mg/kg cada 21 días por cuatro ciclos, presentando como toxicidades leve síndrome pseudogripal y toxicidad hepática grado 2. En la TC, tras cuatro ciclos de inducción, se observa respuesta parcial del implante peritoneal. Mantiene la respuesta hasta noviembre de 2012, momento en el que hay un aumento de 2 cm de la metástasis peritoneal y aparición de una adenopatía peritumoral, por lo que se hace una reinducción con ipilimumab progresando durante la misma. En marzo de 2013 se envía a un centro de referencia para realizar un rescate quirúrgico de la lesión mediante resección del yeyuno proximal sin signos de tumor residual y con anatomía patológica compatible con metástasis de melanoma, sin recibir en ese momento tratamiento adyuvante. En noviembre de 2013 comienza con clínica de sinusitis y epistaxis, por lo que fue valorado en consulta de Otorrinolaringología y se detectó una formación polipoidea en la mucosa nasal que fue extirpada y era compatible con metástasis de melanoma c-KIT y BRAF negativo. En junio de 2014, sufre una nueva recidiva en fosa nasal derecha y recibe tratamiento radioterápico en esa zona mediante Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT). Estando en seguimiento, en la TC de control en enero de 2015 se observa progresión tumoral pulmonar bilateral sin más hallazgos a otros niveles, por lo que se inicia nueva línea de tratamiento con pembrolizumab 10 mg/kg cada 3 semanas, actualmente en respuesta parcial de los nódulos pulmonares en TC de control de mayo de 2015.

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Anamnesis Mujer de 39 años, alérgica a los contrastes yodados, antecedentes de asma e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Antecedentes ginecobstétricos: menarquia a los 12 años. G6A3P3. Edad de primer embarazo a término: 22 años. Premenopáusica. Diagnosticada en julio de 2009 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama derecha T4cN3M1 (metástasis óseas y hepática única). Receptores estrogénicos (RE) 3+, receptores de progesterona (RP) 3+, Her2 +. Recibió tratamiento quimioterápico con docetaxel-carboplatino-trastuzumab por 8 ciclos con respuesta parcial (RP). Toxicidad máxima astenia grado 2, diarrea grado 2 y reacción de hipersensibilidad al carboplatino en el 8º ciclo por lo que recibió tres ciclos más solo con docetaxel-trastuzumab, posterior mantenimiento con tamoxifeno-bevacizumab-trastuzumab y ácido zoledrónico hasta diciembre de 2010, quedando solo con tamoxifeno y buen control de la enfermedad por 20 meses. En agosto de 2012 presenta dolor en cadera derecha que se corresponde con progresión ósea en iliaco derecho. Se indica radioterapia (RT) antiálgica y se cambia tratamiento a triptorelina-exemestano-trastuzumab y ácido zoledrónico. En junio de 2014 tratamiento solo con triptorelina semestral y exemestano. Enfermedad controlada, hace vida casi normal, actividad física moderada y cuida de sus hijos hasta octubre de 2014 cuando refiere dolor dorsolumbar EVA 8 en tratamiento con tapentadol y fentanilo nasal. En la TC se observa progresión ósea por aparición de lesiones líticas en columna dorsal. Se pauta tratamiento con fulvestrant y denosumab que mantiene hasta mayo de 2015. Enfermedad actual Ingresa desde el Servicio de Urgencias por perdida del conocimiento, movimientos tónico-clónicos, relajación de esfínteres y sialorrea de 3-4 minutos de duración; recuperación espontánea y ausencia de déficit neurológico posterior. En relación con lo previo, refiere episodios autolimitados de mareo y náuseas sin cefalea en las semanas previas, además de episodios de dismetropsia (aparente alteración del tamaño de los objetos). No cefalea, no diplopía. Exploración física TA 127/76; FC 75; FR 18; SatO2 97%. Consciente y orientada. Buena hidratación y perfusión. Obesidad. Cabeza y cuello: signos de mordedura en borde izquierdo de la lengua. No adenopatías. Cardiopulmonar: rítmica sin soplos. Pulmones bien ventilados sin ruidos anormales. Mamas: de consistencia blanda, sin masas ni nódulos. Axilas normales. Abdomen: ruidos peristálticos presentes; globuloso, sin masas ni megalias. No doloroso. Extremidades: sin edemas ni signos de trombosis venosa. Espinopercusión dolorosa en región dorsal. Neurológico: funciones superiores conservadas. Pupilas simétricas reactivas a la luz. Pares craneales normales. Fuerza muscular conservada y simétrica en las cuatro extremidades. No se observa déficit sensitivo. Reflejos tendinosos conservados. Marcha normal. No adidococinesia. Sin rigidez de nuca ni meningismo. Pruebas complementarias » Bioquímica, sistemático de sangre, coagulación y gases venosos rigurosamente: normales. » Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo (LCR) claro a presión normal. Leucocitos 2/mm3; hematíes 50/mm3; glucosa 86 mg/dL; proteínas totales 70 mg/dL; LDH 163 mU/dL. Citología de LCR: se observan hematíes, no se observan leucocitos; negativa para células malignas. » TC craneal de urgencias sin contraste (CIV): hipodensidad subcortical en el lóbulo occipital izquierdo, en relación con edema vasogénico. No se observan signos de sangrado intra ni extraaxial. Línea media centrada. Surcos corticales conservados.Debido a la imposibilidad de aplicar CIV es preciso ampliar el estudio mediante resonancia magnética (RM) dado que la primera posibilidad diagnóstica es metástasis cerebral. » RM cerebral con contraste: lesión extraaxial occipital izquierda situada en el borde inferior del hemitentorio y la hoz cerebral izquierdos, de 35 x 20 x 34 mm, que produce edema vasogénico en el parénquima adyacente. Diagnóstico Los hallazgos observados en las pruebas de imagen, especialmente en la RM, sugieren como primera posibilidad una metástasis dural del carcinoma de mama, dados los antecedentes de la paciente; no obstante, los hallazgos también pueden corresponderse con un meningioma, incluso con abundante edema vasogénico asociado. Tratamiento Dada la necesidad de aclarar el diagnóstico, especialmente por las implicaciones terapéuticas y el pronóstico para la paciente, se comenta el caso con el Servicio de Neurocirugía, quienes intervienen el día 03/5/2015 mediante craneotomía occipital, logrando la resección macroscópica de la totalidad de la lesión dural sin complicaciones hemorrágicas, pero con abundante edema secundario que obliga a realizar una duroplastia y cierre cutáneo para posterior colocación del hueso occipital en un segundo acto quirúrgico. Evolución La biopsia intraoperatoria confirma el diagnóstico de metástasis dural de carcinoma de mama. La paciente se recupera actualmente sin secuelas visuales, motoras o sensitivas.

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Anamnesis Mujer de 69 años, con hipertensión y dislipemia en tratamiento. Intervenida en febrero de 2012 de una neoplasia multifocal mama izquierda (MI), cirugía conservadora y ganglio centinela.Fue un carcinoma papilar invasivo 15 mm + carcinoma intraductal (CDIS) 8 mm de bajo grado (g) + carcinoma ductal infiltrante (CDI) grado 1 12 mm en UCS. Inmunohistoquímica (IHQ): receptores estrógenos (RE) 2+ 95%, receptores de progesterona (RP) 1+ 5%, HER2 1+. No invasión vasculolinfática (IVL), márgenes -, KI 67 no reportado. pN0 sn (0/1). Se valoró como un cáncer de mama estadio I. Recibió anastrozol adyuvante y radioterapia locorregional. Con un intervalo libre de enfermedad(ILE) de 2,8 años, en revisión de octubre del 2012, estando asintomática, se palpa adenopatia (ADP) supraclavicular contralateral derecha (SCLD) de 1cm. Exploración física Buen estado general, auscultación, abdomen y extremidades sin alteracions relevantes. Local: cicatriz mama I correcta, en la fosa SCLD ADP de 4 cm móvil. Nódulo tiroideo derecho (NTD) que se desplaza con la deglución. Pruebas complementarias » Ecografía supraclavicular: dos pequeñas imágenes de 7 y 9 mm. » Biopsia con aguja gruesa (BAG) (17/11/2014): metástasis (M1) de carcinoma de mama, mamoglobina +, GCDFP-15 +, CK 7-, CK 10+, RE 3+ 95% RP 3+ 20%, HER2 1+. » Analítica: Ca 15.3 negativo; hemograma y bioquímica correctas. » Gammagrafía ósea (2/12/2014): no M1. » Mamografía + ecografía bilateral (15/12/2014): normal. » TC toracoabdominal (22/12/2014): adenopatías axilares derechas significativas. » RM de mama (15/12/2014): mama derecha (MD) con tenue realce inespecífico en UCE. Adenopatía axilar derecha, ganglios supraclaviculares y retropectorales D. Mama izquierda (MI) con nódulo espiculado de 13,8 mm BIRADS IVc. No biopsiable por estar en planos profundos. » Segunda ecografía (19/12/2014): no se identifica la lesión descrita por la RM, imposibilidad de biopsia por RM. Ganglios axilares y SPCLD. » TC de cuello (22/12/2014): múltiples ganglios bilaterales linfáticos reactivos laterocervicales. Nódulo en lóbulo tiroideo derecho (LTD) de 12 mm. » TC-PET (7/1/2015): ADP hipermetabólica (SUVmáx 6.2), intratiroidal en LTI. ADP hipermetabólica axilar D de 10 mm (SUVmáx) de 5,3. ADP retropectorales sin captación significativa, pero sospechosas de malignidad. ADP prevascular dudosa. Foco hipermetabólico en segmento IVA hepático (SUVmáx 5.5) inespecífico. » Al no ver lesión en MI, se realiza una tumorectomía de la MI (4/2/2015). La anatomía patológica (AP) muestra un ganglio linfático intramamario de 0,4 cm, sin malignidad. Diagnóstico Con un ILE 2,8 se valoran inicialmente dos opciones diagnósticas: 1. Tumor oculto en MD (cT0N3M1 con afectación retropectoral, citología axilar positiva + ADP SCLD +). Se plantea tratamiento con quimioterapia (QT) neoadyuvante y rescate quirúrgico posteriormente +/- RDT SPCL. 2. Nódulo tiroideo LTI SUV 6 (pendiente PAAF). Probable carcinoma papilar tiroidal (CPT) vs. M1 mama. Se completó el estudio: » Ecografía de cuello (13/1/2015): LTI: zona pseudonodular localizada superficial y en tercio medio isoecoica con microcalcificaciones de 11 mm (SUV 6 por PET). LTD: nódulos quísticos benignos. ADP laterocervicales (ganglios reactivos por TC) y ADP SPCL D (+ por BAG y no captación por PET). » PAAF del tiroides: + para atipia. » PAAF de las ADP laterocervicales (29/1/2015): M1 ganglionar por carcinoma de origen mamario (CKAE1/AE3+, mamoglobina+, GCDFP-15 + TTF-1 i tiroglobulina-). » IHQ ADP SCLD: HER2 1+ RE 3+ 95% RP 3+ 20%. » Analítica (9/2/2015): hormonas tiroideas normales. AC antitiroglobulina 5,83. » RM 23.4.15: esteatosis hepática, no M1. Tratamiento Tras ser valorada por Endocrinología se remite acirugía para tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar cervical central (VC) niveles VI+ VII. AP: hiperplasia nodular bilateral conmetaplasia de células de Hürthle; VC-. Inició QT:1.er ciclo de AC (doxorrubicina 45 mg/m2, ciclofosfamida 450 mg/m2, al 75% de la dosis total) el 17/2/2015. 4.o ciclo el 21/4/2015. Consigue enfermedad estable a nivel de ADP supraclavicular (la que se palpaba). Evolución La paciente presenta ECOG 0, buena recuperación postoperatoria con ronquera residual. Pendiente de TC toracoabdominal, cuello y RM mamaria de valoración de respuesta. Dada estabilidad clínica de la ADP SPCL D, se realizó un 5.º ciclo de QT el 19/5/2015.

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Anamnesis Se presenta el caso de un varón de 75 años que debuta con un cuadro de diabetes mellitus en noviembre de 2013. Como antecedentes personales destacaba dislipemia controlada con simvastatina 20 mg, alergia a la penicilina y había sido intervenido de apendicectomía con 40 años de edad. No era ni había sido fumador o bebedor, mantenía buena calidad de vida, independiente para actividades básicas de la vida diaria, jubilado actualmente, había ejercido como mecánico. No describe antecedentes familiares oncológicos de interés. En control analítico rutinario por su médico de Atención Primaria se objetivan cifras de glicemia en torno a 210 mg/dL (valores normales, VN, 75-105 mg/dL). Además, el paciente refiere poliuria, nicturia y polidipsia de tres meses de evolución, por lo que es diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Inicia tratamiento con metformina 850 mg diarios con buen control de cifras de glicemia. En marzo de 2014, acude a Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal centrado en el mesogastrio-fosa iliaca derecha, meteorismo y cuadro de pérdida ponderal de peso (>15 kg en los últimos cinco meses), que motiva ingreso en Medicina Interna para estudio. Se solicita estudio de imagen con TC de abdomen1, hallándose una neoformación en la cabeza-cuerpo de páncreas junto con adenopatías patológicas y múltiples nódulos hipodensos hepáticos bilobares compatibles con metástasis. Dados los resultados, se presenta el caso en Comité Multidisciplinar de tumores hepatobiliares y se decide realizar biopsia percutánea de la lesión hepática. Esta se lleva a cabo en abril de 2104. El diagnóstico histológico fue compatible con metástasis de adenocarcinoma, compatible con origen pancreático. Exploración física IK: 80%, PS:1. Destaca dolor abdominal a la palpación en el mesogastrio y el hipocondrio derecho. Resto de la exploración dentro de la normalidad. Pruebas complementarias » TC con contraste IV de tórax, abdomen y pelvis (marzo/2014): Masa en cuerpo-cabeza pancreáticos de aprox 3,7 x 2,2 cm, de centro hipodenso y bordes mal delimitados, compatible con carcinoma pancreático. Engrosamiento nodular en cola de páncreas de 1,9 cm. Se observan múltiples nódulos hipodensos en ambos lóbulos hepáticos, el mayor en LHI de 1,6 cm, compatibles con metástasis. Adenopatías patológicas gastrohepáticas, paraaórticas, interaortocava y retrocrurales. Resto de estudio sin otros hallazgos reseñables. » Analítica (mayo/2014) destaca: Hb 9,8 g/dL; leucocitos 13.640 con 10.250 PMN; plaquetas: 223.000; FA 153 U/L (VN 34-104 U/L); GGT 195 U/L (VN: 5-85 U/L); Ca 19.9: 198 U/ml (VN 0,00-37,00U/mL). » TC con contraste IV de tórax, abdomen y pelvis (mayo/2014): comparativamente con estudio previo las lesiones hepáticas son mucho más numerosas y de mayor tamaño. Resto sin cambios significativos. » Analítica (junio/2014) destaca: GOT 95 U/L (VN 15-37 U/L); GPT 113 U/L (VN 12-78 U/L); GGT 799 U/L; bilirrubina total 0,3 mg/dL (VN 0,00-1,00 mg/dL). » Analítica (septiembre/2014) destaca: GGT 61 U/L; GOT 23 U/L. » TC con contraste IV de tórax, abdomen y pelvis (septiembre/2014): nódulo retrocrural derecho que en la actualidad presenta un diámetro de 13,4 mm (previo 19,3 mm). Las lesiones focales hepáticas en ambos lóbulos han disminuido tanto en número como en tamaño. Disminución del tamaño de la adenopatía paraaórtica izquierda que presenta unos diámetros aproximados de 9 x 17 mm (previo 29 x 16 mm). Resto sin cambios significativos respecto al estudio previo. » Analítica (febrero/2015) destaca: GGT 26 U/L; GOT 30 U/L; GPT 45 U/L; Ca 19.9 4,80. » TC con contraste IV de tórax, abdomen y pelvis (febrero/2015): disminución de tamaño del nódulo retrocrural derecho (en la actualidad diámetro de 8,5 mm, previo 13,4 mm). Persisten numerosas lesiones focales hepáticas en ambos lóbulos, aunque han disminuido tanto en número como en tamaño. Disminución del tamaño de la adenopatía paraaórtica izquierda (diámetro de 6.5 x 15 mm, previo 9 x 17 mm). Resto sin cambios significativos respecto al estudio previo. Diagnóstico Adenocarcinoma de cabeza-cuerpo de páncreas estadio IV. TVP de MII (mayo de 2014) anticoagulado con HBPM. Tratamiento Tras descartarse la cirugía, dada la extensión de la enfermedad, el paciente es derivado a Consultas Externas de Oncología Médica (mayo de 2014), solicitándose nuevo estudio de extensión. Lo volvemos a ver a finales de mayo, ya que ha estado ingresado por un cuadro de neumonía bilateral. Se encuentra más deteriorado (IK 50%-PS 2-3). Refiere astenia severa que limita su calidad de vida de forma importante (vida cama-sillón en las últimas dos semanas). En la exploraciones objetivamos aumento del perímetro del miembro inferior izquierdo (MII) con empastamiento a nivel de pantorrilla, por lo que solicitamos eco-coppler urgente que confirma la sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) que afecta al segmento femoral y poplíteo del MII. Iniciamos tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéutica y reajustamos tratamiento sintomático. El estudio solicitado en la visita previa confirma progresión de enfermedad. Acude de nuevo a revisión en junio de 2014. Se encuentra mejor, ha recuperado autonomía, sale a la calle solo (IK 70% PS 2). Únicamente refiere astenia grado 2. A la exploración física solo destacar signos de síndrome posflebítico en MII y a nivel analítico destaca elevación de transaminasas. Ante la situación actual, proponemos tratamiento de quimioterapia con esquema gemcitabina 1.000 mg/m2 más nab-paclitaxel 125 mg/m2 días 1, 8 y 15 cada 28 días4. Pautamos primer ciclo con reducción del 20% de la dosis. Monitorizamos tolerancia y toxicidad con carácter semanal, de manera que escalamos dosis y tras dos semanas pautamos la tercera dosis al 100%. Tras el primer ciclo completo, el paciente presenta beneficio clínico evidente con mejoría de la situación funcional (PS 1) y reducción de la analgesia. Como efectos adversos objetivamos astenia, alopecia y anemia grado 1. Evolución En septiembre de 2014, tras tres meses de quimioterapia a dosis plenas, persiste el beneficio clínico (IK 90% PS 1). No refiere dolor, mantiene apetito y prosigue con astenia grado 1. Además, existe respuesta bioquímica, con descenso de los valores de transaminasas, y respuesta radiológica parcial con disminución en número y tamaño de las adenopatías y metástasis hepáticas. En diciembre de 2014, tras cinco ciclos, el paciente refiere como única toxicidad parestesias plantares grado 1. En reevaluación, tras seis meses de quimioterapia (febrero/2015) persiste el beneficio clínico. El paciente hace vida activa y refiere mínima astenia. Como toxicidad al tratamiento presenta alopecia grado 2, parestesias palmo-plantar grado 1-2 y anemia grado 1. A nivel bioquímico, continúa la normalización de las cifras de transaminasas y Ca 19.9; y a nivel radiológico, persiste reducción del número y tamaño de las metástasis hepáticas objetivándose una respuesta parcial mayor. Tras ocho ciclos, ha precisado reducción de dosis de nab-paclitaxel (100 mg/m2 ) por neuropatía grado 2 mantenida. Actualmente, ha completado nueve meses de tratamiento, hace su vida normal, dice encontrarse "muy bien" con buena tolerancia al tratamiento y desea continuar con el mismo. En última reevaluación (abril/2015) mantiene el beneficio clínico, bioquímico y respuesta radiológica.

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Anamnesis Mujer de 62 años con antecedentes personales de linfoma tipo B de la zona marginal extraganglionar (MALT) con afectación gástrica y en la médula ósea, en revisiones periódicas, sin tratamiento en la actualidad. Intervenida en febrero de 2010 mediante histerectomía y doble anexectomía por un adenocarcinoma de endometrio tipo endometroide bien diferenciado en estadio IA, en seguimiento por Ginecología. Diagnosticada e intervenida en septiembre de 2010 mediante resección anterior y anastomosis término-terminal por un adenocarcinoma de recto medio en estadio IIIA, por el que recibió adyuvancia con oxaliplatino 130 mg/m2 D1 + capcecitabina 1.000 mg/m2 cada 12 horas D1-D14, y radioterapia concomitante con capecitabina 825 mg/m2 cada 12 h, finalizando en noviembre de 2011. Extirpación en 2013 y 2014 de dos lesiones cutáneas compatibles con epitelioma sebáceo y carcinoma epidermoide. Antecedentes familiares de madre fallecida por carcinoma de colon a los 53 años. Tras estudio genético de la paciente, se detecta una mutación del gen MSH2. En enero de 2015 ingresa en planta por un síndrome vertiginoso asociado a cefalea, náuseas y vómitos, de varios días de evolución. Durante el ingreso presenta episodios de crisis parciales facial y de la mano izquierda. Exploración física Tensión arterial 120/74 mmHg, FC 80 lpm. Afebril. Eupneica. ECOG 2 (inestabilidad en la marcha y afectada por el dolor). Exploración neurológica: pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y a la acomodación, pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas en las extremidades. RCP indiferente bilateral. No rigidez de nuca. Marcha inestable. No dismetría. Resto de la exploración normal. Pruebas complementarias » Analítica: glucosa 140 mg/dl. Neutrofilia sin leucocitosis. CEA normal. » TC craneal urgente: se observan al menos cuatro lesiones intraparenquimatosas, una temporal derecha, otra frontobasal derecha (ambas de 1 cm), otra frontoparietal derecha de unos 2,5 cm y temporoparietal derecha de unos 2 cm de diámetro, que presenta edema perilesional y ejerce presión sobre el parénquima cerebral adyacente con borramiento de surcos y desplazamiento de estructuras de la línea media en 3 mm, hipercaptantes e hipervasculares en probable relación con enfermedad metastásica. » Resonancia magnética cerebral (20/1/2015): varias lesiones cerebrales en el hemisferio derecho, tres mayores y dos-tres más pequeñas. La mayor en la región frontal (35 mm). Otra temporal insular (22 mm); las restantes de menor tamaño, todas con edema digitiforme y provocan borramiento de surcos. Estudio compatible con metástasis cerebrales. » TC toracoabdominopélvica (12/1/2015): múltiples infiltrados en ambos LLII, de probable origen infeccioso. Adenopatías mediastínicas paratraqueales subcentimétricas que han aumentado de tamaño. Esplenomegalia. Discreto engrosamiento de las paredes del fundus gástrico. Disminución de adenopatías en hilio hepático, ligamento gastrohepático y paraaórtica. Nódulo/adenopatía en el ligamento gastrocólico que ha disminuido de tamaño. » PET-TC (19/1/2015): lesiones de parénquima cerebral que sugieren tejido tumoral viable. Aumento de densidad e infiltrados hipermetabólicos en ambos parénquimas pulmonares que sugieren proceso infeccioso. » Biopsia de la lesión cerebral (15/2/2015). Diagnóstico Xantroastrocitoma pleomórfico grado II de la OMS. Neumonía nosocomial. Tratamiento Corticoterapia, anticomiciales, antibioterapia y radioterapia. Evolución Tras el inicio de los corticoides y terapia anticomicial, la clínica neurológica desaparece. Completa antibioterapia, con resolución de la neumonía nosocomial que padeció durante el ingreso. En febrero de 2015 se realiza biopsia de las lesiones cerebrales, y tras el diagnóstico anatomopatológico defintivo, la paciente recibe tratamiento de radioterapia, con hemiparesia izquierda residual.

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Anamnesis Varón de 26 años, trompetista de profesión, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que consulta porque en las últimas semanas presenta cefalea y embotamiento mental con diplopia ocasional, sin referir ninguna otra sintomatología. Exploración física Tanto la exploración física en general como la neurológica en particular no muestran hallazgos significativos. Pruebas complementarias » Las pruebas de laboratorio habituales resultan ser normales. » Se realiza un fondo de ojo, en el que se visualiza un edema de papila bilateral, por lo que se solicita una TC craneal, donde se objetiva una tumoración sólida en el lóbulo frontal izquierdo de unos 8 x 6 cm con áreas quísticas internas y edema vasogénico que capta contraste de manera ligera y desplaza la línea media invadiendo a su vez la región subfalciana contralateral. Diagnóstico Ante la sospecha de un glioblastoma, el 1/7/2008 se realiza una craneotomía frontal izquierda con exéresis subtotal de la lesión. El período postoperatorio transcurre sin incidencias, con evolución favorable con tratamiento con dexametasona y valproato. El informe patológico describe una tumoración muy celular con alto grado de pleomorfismo nuclear, muy vascularizada y con focos de necrosis, que presenta positividad para proteína glial fibrilar ácida y un índice de proliferación del 8%, siendo diagnosticado de glioblastoma multiforme. Tratamiento Entre el 23/7/2008 y el 3/9/2008 el paciente recibió radioterapia con quimioterapia concomitante, temozolomida 75 mg/m2/día, presentando como toxicidad aguda hipertensión intracraneal, dermitis grado 1-2 y alopecia grado 4 en la zona tratada. Posteriormente recibió tratamiento con temozolomida (360 mg/día vía oral durante 5 días cada 4 semanas), con respuesta completa y buena tolerancia, presentando como únicos efectos adversos linfopenia grado 1 sin infecciones asociadas, náuseas y estreñimiento ocasional. Evolución El paciente permanece asintomático, libre de enfermedad y con buena calidad de vida durante 7 años; de hecho, en agosto de 2013 comienza a trabajar como profesor de música. Durante estos años, únicamente acudió a Urgencias en dos ocasiones por crisis convulsivas, siendo necesario reajustar la dosis de antiepilépticos, sin precisar ingreso hospitalario. Dada esta buena evolución, la muestra de tejido neoplásico fue reevaluada por un segundo patólogo que confirmó que, efectivamente, se trataba de un glioblastoma multiforme y se solicitó un estudio molecular del tumor que mostraba una hipermetilación del promotor del gen MGMT (MLPA ME011-B1), IDH 1 wild type, IDH 2 mutado p.Arg172Ser, Ki 67 10% y p53 90%. El 13/1/2015, tras el ciclo número 74 de quimioterapia, y estando el paciente asintomático, se observa en la RM de control un aumento mal definido de la captación de contraste en el parénquima cerebral frontal izquierdo posterior al lecho quirúrgico que sugiere una recidiva tumoral como primera posibilidad diagnóstica. Se realiza una resonancia magnética-espectroscopia que confirma la sospecha, por lo que el 26/2/2015 se le realiza una nueva craneotomía con exéresis de la lesión. El informe anatomopatológico confirma que se trata de un glioblastoma multiforme recidivado. Dos semanas después de la segunda intervención, el paciente presenta fiebre y una tumoración subcutánea a nivel frontal izquierdo, una colección líquida, que se drena y recibe tratamiento antibiótico de manera profiláctica. Los estudios microbiológicos descartan infección, llegándose al diagnóstico de fístula de líquido cefalorraquídeo postquirúrgica. En el último control de abril de 2015 el paciente se encuentra asintomático, con una RM que muestra cambios postquirúrgicos en la región frontal izquierda, sin evidencia de lesión activa en el momento actual.

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Anamnesis Mujer de 34 años que acude a Urgencias por dolor abdominal suprapúbico. Sin antecedentes familiares. Antecedentes patológicos: fumadora IA 10 paquete/año. No bebedora. FUR: 6/1/2014. No alergias medicamentosas conocidas. Exploración física ECOG 1. Cabeza y cuello: no adenopatías cervicales palpables. AC: rítmico, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreñadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, herida quirúrgica de laparotomia en buen estado. Miembros inferiores: no edemas. Pruebas complementarias » Se realiza IQ el 24/2/2013, observándose tumoración oen el vario izquierdo de 10 cm, se realiza anexectomía izquierda y tumorectomía, con resultado anatomopatológico de cistoadenocarcinoma seroso papilar de 11 cm limitado al ovario (pT1a). » Tras los hallazgos se realiza una TC-TAP con resultado de masa pulmonar sólida con áreas hipodensas a nivel del LSD espiculado de 5 x 3 x 4 cm, masa suprarrenal derecha de 3 cm sospechosa de metástasis, adenopatías patológicas en el espacio portocava, retroperitoneales, paraaórticas. » Dada la posibilidad de tumoración sincrónica, es valorada por Neumología, realizándose el 31/12/2013 una broncoscopia, en la que se observa una lesión endobronquial a nivel del LSD. » Se toman biopsias, con resultado de carcinoma infiltrante pobremente diferenciado y perfil inmunohistoquímico compatible con adenocarcinoma de pulmón (TTF-1 +, p63 negativo, queratina CK56: negativo, CEA, cromogranina y calcitonina positivo, tiroglobulina: negativo). » Se realiza una PET-TC, donde se observan áreas de hipercaptación a nivel del LSD, cutánea, ganglionar, ósea, subcutánea y suprarrenal derecha, con el diagnóstico de cistoadenocarcinoma de ovario E IC y adenocarcinoma de pulmón E IV, y es enviada a la consulta de Oncología Médica. » Se solicita EGFR y ALK (resultado negativo) y se realizan biopsias del nódulo SC, con resultado de metástasis cutánea de carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado. » Dados los resultados, se solicita ecografía de tiroides, objetivándose en el hemitiroides derecho un área irregular mal delimitada de 1,3 x 1,5 x 0,9 cm, así como adenopatías en la cadena yugulo-carotídea contralateral. Calcitonina: 776 . » Dada la duda diagnóstica, se solicita biopsia de tiroides, con resultado de carcinoma medular de tiroides. Debido a la afectación suprarrenal se sospecha posibilidad de feocromocitoma y se solicitan catecolaminas en sangre y orina, que resultan positivas. PTH: normal. » Protooncogén RET: mutación gen RET de novo. Diagnóstico » Carcinoma medular de tiroides metastásico. » Sospecha de feocromocitoma en relación con síndrome MEN 2B. » Cistoadenocarcinoma de ovario e IC. Tratamiento Con el resultado de probable medular de tiroides se inicia tratamiento (enero de 2014) con vandetanib 300 mg/24 h. Acude al mes a control, con mejoría de su situación funcional, disminución de nódulos subcutáneos. En el control de marzo refiereaumento del perímetro abdominal y dolor lumbar, por lo que se realiza una RM, donde se observa síndrome de cola de caballo, se realiza IC a RT realizando tratamiento con 30 Gy. Dada la sospecha de progresión, se adelanta la TC-TAP, observándose progresión de la enfermedad con aumento de adenopatías supraclaviculares bilaterales, aumento de nódulos pulmonares, aumento de masa suprarrenal derecha y aparición de masa suprarrenal izquierda, aparición de masa a nivel del ovario derecho, calcitonina 1.455 (previamente 776). Dada la duda diagnóstica y la progresión de la enfermedad a vandetanib (primera línea en medular de tiroides) se presenta el caso en sesión de Oncología y se decide iniciar tratamiento con carboplatino + taxol (primera línea de origen desconocido). La paciente recibe tres ciclos de carbo-taxol y en la TC de valoración de respuesta a la progresión de la enfermedad se constata aumento de adenopatías supraclaviculares, aumento de la masa pulmonar del LSD, aumento de la masa suprarrenal derecha e izquierda, aumento de la masa anexial derecha y aumento de metástasis oseas. Dado que el tumor tiene rasgos neuroendocrinos y la escasa respuesta a vandetanib, en marzo de 2014 se inicia tratamiento con gemcitabina + irinotecán al 80%. Recibe tratamiento durante tres ciclos y el 7/7/2014, en la TC de valoracion de la respuesta se observa disminución de adenopatías supraclaviculares, disminución de mestástasis cutáneas, disminución de la masa del LSD, disminución de las masas suprarrenales bilaterales, disminución de las adenopatías abdominopélvicas y disminución de la masa anexial derecha. El 18/7/2014 la paciente ingresa por síndrome febril y aparición de metástasis cerebrales múltiples bilaterales, recibiendo RDT holocraneal. Evolución Paciente con diagnóstico de carcinoma medular de tiroides metastásico con afectación suprarrenal. Se inició tratamiento de primera línea con vandetanib con progresión tras tres ciclos. Se cambia a línea de QT de origen desconocido, con nueva progresión. Se inicia tercera línea de tratamiento con gemcitabina + CPT 11, con respuesta tras tres ciclos y progresion a nivel del SNC. Ingresa el 26/8/2014 por deterioro neurológico, falleciendo durante el ingreso. Se solicita necropsia, pero la familia no lo desea.

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Anamnesis Mujer de 79 años, con antecedentes de hidatidosis hepática y pulmonar resecadas en el año 1994, gastritis crónica atrófica con déficit de B12 y anemia megaloblástica en tratamiento sustitutivo intramuscular bimensual. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia a los 12 años, FUR a los 51 años, G2 A0 V2. Sin tratamientos hormonales. Sin antecedentes familiares de interés. En TC toraco-abominal realizado durante el seguimiento de hidatidosis (septiembre de 2013), se detecta lesión sospechosa de malignidad en mama izquierda con afectación axilar homolateral. La paciente fue remitida a consultas de CGyD para completar estudio y tratamiento. Refiere molestias gástricas de 1 mes de evolución que consisten sensación de bolo alimenticio en epigastrio y digestiones pesadas, asociado a hiporexia y pérdida de 5 kg de peso. Exploración física ECOG 0. Hemodinámicamente estable. Tumor palpable en unión de cuadrantes superiores (UCS) de mama izquierda de 2 cm y adenopatía axilar de 1 cm. A nivel abdominal: doble cicatriz paramediana y subcostal de cirugías previas. Masa epigástrica palpable no dolorosa, sin otros hallazgos. Pruebas complementarias » Marcadores tumorales: CEA 15,3 ng/mL; CA 15-3 43,6 IU/mL; CA 19-9 3413.1 IU/mL; CA 125 28 IU/mL. » Mamografía y ecografía axilar izquierda: nódulo especulado de 2.5 cm en UCS sobre el que se realiza biopsia. Adenopatía axilar izquierda de 2,7 cm sobre la que se realiza PAAF. BI-RADS 5. » Biopsia de mama: carcinoma ductal infiltrante Grado II-III. Receptores de estrógeno positivo (75%), receptores de progesterona negativo. Índice de proliferación medio (20%). Her2 IHQ (++) borderline, FISH ausencia de amplificación. » PAAF de la axila: metástasis de carcinoma. » Ecoendoscopia + biopsias: engrosamiento hipoecogénico de la pared de cuerpo gástrico (12 mm), con pérdida del patrón en capas habitual y afectación circunferencial, compatible con linitis gástrica. En varios puntos se objetiva infiltración por fuera de la serosa gástrica. No se identifican adenopatías perigástricas de tamaño significativo ni ascitis. » Biopsia gástrica (1): fragmentos de mucosa gástrica tipo corporal que muestra una extensa metaplasia intestinal con un moderado infiltrado inflamatorio crónico en corion, compatible con gastritis crónica atrófica. » Endoscopia digestiva alta: se identifican en cavidad gástrica pliegues engrosados y ausencia de distensión al insuflar, todo ello compatible con proceso neoplásico tipo linitis plástica. Se toman biopsias. » Biopsia gástrica (2): fragmentos de mucosa gástrica con una marcada metaplasia intestinal que muestra en un mínimo fragmento un pequeño grupo de células epiteliales con signos sugerentes de infiltración, insuficientes para un diagnóstico conclusivo. » TC toraco-abdomino-pélvica: Sin evidencia de enfermedad a distancia. Diagnóstico Aunque las biopsias no son concluyentes, dado el antecedente de gastritis crónica atrófica y las imágenes endoscópicas de linitis plástica, existe una alta sospecha de tumor primario gástrico sincrónico en paciente diagnosticada de Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda subtipo luminal B con afectación axilar. Tratamiento Tras comentarse el caso en comité multidisciplinar, se decide iniciar tratamiento neoadyuvante para ambos tumores previo a rescate quirúrgico con intención radical. Es así que en octubre de 2013, la paciente inicia tratamiento hormonal con Letrozol 2.5mg/24 hrs para el tumor de mama; y quimioterapia esquema FOLFOX6 (oxaliplatino 85 mg/m2, leucovorín 400 mg/m2, 5-fluoroacilo 400 mg/m2 en bolo, día 1 y 5-Ffuoracilo 2.400 mg/m2 en infusión continua durante 48 h, cada 14 días) para el tumor gástrico. La paciente recibe 4 ciclos con regular tolerancia por toxicidad digestiva (náuseas y vómitos grado 1) y hematológica (neutropenia grado 2), pero con importante respuesta radiológica y normalización de los marcadores tumorales tras 3 ciclos de quimioterapia y 2 meses de hormonoterapia. Evolución En enero de 2014 es intervenida quirúrgicamente mediante gastrectomía D3, con la sorpresa de que el diagnóstico histológico fue de carcinoma lobulillar de alto grado (pleomórfico) metastásico de origen mamario, con positividad moderada en un 30% de las células tumorales para receptores de estrógenos y sin expresión de receptores de progesterona, HER-2 positivo moderado (++), FISH no amplificado. El tumor era CK7+/CK20-. Bordes quirúrgicos, ganglios linfáticos y grasa perinodal libre de afectación. Con estos hallazgos, se suspende la quimioterapia, continuando con Letrozol hasta que en abril de 2014 se realiza una mastectomía radical modificada izquierda con anatomía patológica de Carcinoma infiltrante mixto (lobulillar con áreas de ductal) grado 2 de 3 cm, metástasis de carcinoma de mama en 5 de 24 ganglios linfáticos, sin invasión linfovascular. E-cadherina negativo. Valoración de la respuesta patológica (S. de MILLER y PAYNE) G3: Disminución significativa de la celularidad tumoral invasiva, entre el 30 y 90% de la masa tumoral. Estadio ypT2ypN2. Finalmente, se llega al diagnóstico de carcinoma de mama infiltrante mixto (lobulillar clásico con áreas de ductal) estadio ypT2ypN2pM1 por metástasis gástrica en forma de linitis plástica, RH positivo, HER-2 negativo, tratado de forma radical tras un manejo multidisciplinar. La paciente que actualmente tiene 81 años ha continuado con 1ra línea de tratamiento hormonal, bien tolerado, mantiene un ECOG de 0, realiza revisiones trimestrales sin evidencia de enfermedad hasta la actualidad.

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Anamnesis Varón de 72 años, exfumador y bebedor ocasional, con antecedentes personales de hipertensión arterial de larga evolución e insuficiencia renal crónica. Refiere seguir tratamiento crónico con tres fármacos antihipertensivos y alopurinol. Consultaa su médico de Atención Primaria por clínica de 15 días de evolución de disnea progresiva, asociada a astenia intensa, sin asociar otra sintomatología, motivo por el que se solicita de forma ambulatoria una radiografía de tórax, que evidencia ensanchamiento del mediastino superior y medio, por lo que es derivado al Servicio de Urgencias. Exploración física ECOG 2. Consciente y orientado en las tres esferas. Temperatura 36,3 ºC, tensión arterial 126/80 mmHg, FC 94 lpm, FR 16 rpm. Exploración de cabeza y cuello: no ingurgitación yugular ni adenopatías. Auscultación cardíaca rítmica, tonos cardíacos apagados, sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar con hipoventilación en ambos campos pulmonares. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni visceromegalias palpables. No edemas en los miembros inferiores. Pruebas complementarias A su llegada al Servicio de Urgencias se realizan las siguientes exploraciones complementarias: » TC craneal simple: en la que no se objetivan alteraciones significativas. » TC de tórax simple y con contraste intravenoso: gran conglomerado adenopático en el compartimento mediastínico anterior, con extensión infradiafragmática, considerando como primera opción el linfoma. Pequeños nódulos pulmonares bilaterales. Derrame pericárdico de hasta 3 cm con signos radiológicos compatibles con taponamiento cardíaco. Derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo. Asimismo, es valorado en el servicio de UCI y Cardiología, realizándose ecocardiografía que evidencia derrame pericárdico con separación de hojas de 2 cm, colapso de cavidades derechas y variación de flujos transmitral y aórtico. Se continúa el estudio en planta de hospitalización de Medicina Interna: » Hemograma: hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 37,7%, plaquetas 237.000, leucos 12.600 (N 11.900). » Bioquímica: glucosa 93, urea 82 mg/dl, creatinina 1,64 mg/dl, ácido úrico 10,4 mg/dl, PT 4,5, albúmina 2,7 mg/dl, Ca 9,2, BT 0,38, Na 137 mEq/l, K 5,1 mEq/l, Cl 103 mEq/l, triglicéridos 84, colesterol 135, GOT 14 UI/l, GPT 20 UI/l, GGT 40 UI/l, FA 80 UI/l, LDH 152 UI/l. » Marcadores tumorales: Ca 15.3: 16, CEA: 1,2. » RM de corazón: masa de intensidad de señal heterogénea correspondiente en su totalidad a tejido sólido. Su morfología es lobulada, con múltiples nódulos satélite. Las dimensiones mayores son de 19 x 11 x 20 cm (T x AP x CC). Restringe de forma llamativa la difusión, hallazgo sugestivo de hipercelularidad. Es de localización toracoabdominal en posición anterior, por encima y por debajo del diafragma, al cual engloba y es un posible origen a tener en cuenta de la neoformación. Por encima del diafragma se localiza en el mediastino anterior. Pierde plano graso de separación (probable infiltración) con la aorta ascendente y con la parte más superior e inferior del pericardio parietal, con derrame pericárdico de hasta 3 cm (anteroinferior) probablemente neoplásico. También contacta con la pared torácica anterior y engloba la arteria mamaria derecha en su parte más superior. Derrame pleural bilateral de distribución típica. En cuanto al corazón, se observa desplazamiento posterior del mismo, sin condicionar movimiento paradójico septal en el momento actual. Por debajo del diafragma infiltra el mesocolon transverso y desplaza hacia posterior el lóbulo hepático izquierdo y el estómago. Masa toracoabdominal anterior descrita en el informe. » Biopsia de la masa mediastínica anterior: neoplasia maligna, que muestra características citomorfológicas, encuadrables en un sarcoma pleomórfico. El estudio inmunohistoquimico practicado revela positividad para vimentina, de forma parcheada y débil, así como para EMA, actina-músculo liso, desmina y el factor de transcripción MDM2; con resultado negativo para citoqueratinas CK AE1/AE3, CK 5/6, CK 7, CK 8/18 y CK 19. Resultan asimismo negativos los marcadores vasculares CD31 Y CD34, así como los marcadores H-Caldesmon y S-100. Sobreexpresión de forma focal y parcheada, en escasa cuantía para el marcador: miogenina. Todos los resultados inmunofenotípicos que arriba se han descrito son los esperados para casos de rabdomiosarcomas, incluida la sobreexpresión nuclear, para el factor de transcripción: MDM2. Diagnóstico: sarcoma pleomórfico cuyo inmunofenotipo es encuadrable en rabdomiosarcoma pleomórfico. Diagnóstico Rabdomiosarcoma pleomórfico de probable origen diafragmático estadio IV. Tratamiento A su llegada a Urgencias el paciente está consciente, orientado, con TA 105/60 mmHg, FC 90 lpm, FR 16 rpm. Sat. O2: 96%. Ante los hallazgos descritos en la TC de tórax realizada en el Servicio de Urgencias, se solicita valoración por UCI, sin considerar al paciente subsidiario de drenaje pericárdico por conservar la estabilidad hemodinámica. El paciente ingresa en planta de Hospitalización de Medicina Interna, iniciando tratamiento de soporte con fluidoterapia, corticoterapia sistémica por vía intravenosa con metilprednisolona 80 mg/24 h y oxigenoterapia con gafas nasales a 2 lpm. Asimismo, por presentar datos de congestión venosa sistémica en la ecocardiografía de control realizada, se inicia tratamiento con furosemida 20 mg/24 h i.v. Tras obtener el diagnóstico de rabdomiosarcoma pleomórfico de probable origen diafragmático con extensión a pericárdico e irresecable, pasa a cargo de Oncología Médica, iniciándose el día 10/3/2015 primera línea de quimioterapia con intención paliativa según esquema VAC (vincristina 1,5 mg/m2, ciclofosfamida 1.200 mg/m2 y actinomicina D 1,5 mg/m2), sin toxicidades inmediatas. Se mantienen asimismo durante su ingreso las medidas de soporte con oxigenoterapia, sueroterapia y corticoterapia sistémica. Evolución Los días subsiguientes, presenta un deterioro clínico progresivo, con empeoramiento de la disnea e inquietud psicomotriz marcada, con escasa respuesta al tratamiento con benzodiacepinas y las medidas de soporte instauradas. En este contexto se realiza una radiografía de tórax de control, que evidencia aumento del derrame pleural bilateral, con signos de congestión hiliar bilateral y redistribución vascular hiliar. El paciente evoluciona desfavorablemente durante los 15 días de ingreso hospitalario pese al tratamiento instaurado, falleciendo tras la retirada del tratamiento de soporte e inicio de perfusión con cloruro mórfico y midazolam para el control de los síntomas refractarios.

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Anamnesis Paciente varón de 40 años de edad, fumador (índice paquetes/año de 20), sin otros antecedentes personales ni familiares de interés (no criptorquidia ni otros antecedentes urológicos) que consulta en agosto del año 2013 por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en aumento del tamaño testicular derecho, sin traumatismo previo, sin otra sintomatología asociada. Exploración física La exploración física en ese momento revelaba un importante aumento de tamaño del testículo referido de hasta 8 cm, sin otras anomalías en el testículo contralateral ni en el resto de la exploración física. Pruebas complementarias » Como parte del estudio inicial se realizó una ecografía escrotal, que objetivó la presencia de una gran masa sólida heterogénea, vascularizada y con zonas quísticas en su interior, ocupando todo el testículo derecho. » Analíticamente, destacaba la presencia de una alfa-fetoproteína (AFP) de 5.494 ng/ml (límites normales [LN] entre 0,6 y 8,5 ng/ml), una fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (BHCG) de 126,3 mU/ml (LN entre 0,1 y 4) y lactato deshidrogenasa (LDH) de 293 U/l (LN entre 135 y 225 U/l). Diagnóstico Ante la sospecha diagnóstica de neoplasia testicular, se realizó una orquiectomía derecha vía inguinal el 14/8/2013. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica fue informada como tumor de células germinales (TCG) mixto, compuesto por carcinoma embrionario (40%), teratoma (40%) y tumor del seno endodérmico (20%), con infiltración de todo el parénquima testicular, rete testis y epidídimo sin superar la albugínea, aunque con imágenes de infiltración linfática y venosa. Como parte del estudio de extensión se realizó una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, objetivando la presencia de un gran conglomerado adenopático de 8 x 10 x 8,7 cm (ejes longitudinal, anteroposterior y transverso, respectivamente) y un nódulo pulmonar de 1,2 cm en la língula. Los marcadores tumorales postquirúrgicos eran AFP 4.164 ng/ml, beta-hCG 113,2 mU/ml y la LDH en ese momento era de 318. Tratamiento Con el diagnóstico de tumor de células germinales no seminomatoso (TCGNS) T2 N3 M1a S2, estadio IIIb (AJCC de 2002), de pronóstico intermedio según la clasificación de la IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group), se propuso inicio de tratamiento quimioterápico con BEP (bleomicina 30 mg semanal durante 12 semanas, etopósido 100 mg/m2 días 1 a 5 y cisplatino 20 mg/m2 días 1 a 5), recibiendo tres ciclos de BEP y 1 ciclo EP con buena tolerancia, presentando como toxicidades mucositis grado 1 y un episodio de neutropenia grado 3 afebril que condicionó un retraso de siete días en el inicio del tercer ciclo. Evolución En la TC de reevaluación tras tres ciclos de quimioterapia se objetivaba respuesta parcial del conglomerado adenopático retroperitoneal (5,6 x 7 x 7,6 cm) y del nódulo pulmonar (en ese momento de 0,8 cm de diámetro). En cuanto a los marcadores tumorales, aunque inicialmente presentaron un descenso adecuado, tras finalizar el tratamiento planeado persistía una elevación de la AFP (niveles de 258 ng/ml) con normalización de B-hCG y LDH. Ante la presencia de enfermedad tumoral residual y elevación persistente de los niveles de AFP, se plantea nueva línea de tratamiento esquema TIP (paclitaxel 175 mg/m2 día 1, ifosfamida 1.000 mg/m2/d días 1-5 y cisplatino 20 mg/m2/d días 1-5) con movilización de células CD34+ y aféresis. Tras los dos ciclos se objetivó respuesta parcial radiológica y bioquímica, por lo que el 4 de marzo de 2014 inicia quimioterapia a altas dosis (QAD) (paclitaxel 175 mg/m2 el día 1, carboplatino AUC 20 (área bajo la curva) y etopósido 1.500 mg/m2 repartidos en 6 dosis cada 12 horas) y posterior infusión de precursores hematopoyéticos. Como complicaciones del tratamiento, presentó mucositis grado 3 y diarrea grado 2; anemia grado 3 y trombopenia grado 4, que requirieron soporte con hemoderivados, así como neutropenia febril grado 4 sin aislamientos microbiológicos que requirió tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro. Tras la recuperación, se repitió una segunda dosis de QAD con soporte autólogo de progenitores hematopoyéticos. En la TC de reevaluación se objetivó persistencia de la lesión retroperitoneal, pero con aparición de nuevas lesiones pulmonares bilaterales milimétricas y ascenso progresivo de la AFP hasta 50 ng/ml. Ante los datos de progresión de la enfermedad, se solicitó tratamiento con etopósido oral (50 mg/m2 al día) como uso compasivo, que inició en mayo de 2014. Con ello se consiguió la negativización de los marcadores tumorales, la disminución de tamaño de los nódulos pulmonares y la estabilidad de la masa retroperitoneal. El paciente fue derivado al Servicio de Urología, realizándose resección del conglomerado retroperitoneal el día 24 de octubre de 2014. La anatomía patológica y la inmunohistoquímica de la pieza quirúrgica fue congruente con teratoma maduro, sin evidencia de otros componentes. Desde entonces el paciente mantiene tratamiento con etopósido oral diario, con buena tolerancia. Actualmente continúa en seguimiento, persistiendo la negatividad de los marcadores tumorales y sin evidencia de recidiva de la enfermedad en las pruebas de imagen. Mantiene micronódulos pulmonares bibasales.

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Anamnesis Se trata de un varón de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con doxazosina 8 mg diarios, hiperplasia prostática benigna en tratamiento con dutasterida 0,5 mg diarios y síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con lorazepam 1 mg diario y escitalopram 15 mg diarios; analgesia a demanda. No intervenido previamente. Sin antecedentes familiares de interés. Acude al Servicio de Urgencias el día 2/7/2014 por cuadro de lumbalgia con irradiación a la extremidad inferior izquierda de más de un año de evolución, con empeoramiento en los últimos días hasta impedir la deambulación. Exploración física Hemodinámicamente estable. Afebril. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias. Exploración neurológica: hipoestesia L4 izquierda y paresia en el cuádriceps 3-4/5 izquierdo. Pruebas complementarias En Urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias: » Analítica sanguínea: sin alteraciones significativas. » Radiografía simple de columna dorsolumbar: sin alteraciones significativas. » Tomografía computarizada (TC): se objetiva una voluminosa tumoración paravertebral izquierda a nivel de L4-L5 que se introduce por el agujero de conjunción ipsilateral con compromiso de la raíz L4. Ante estos hallazgos, se decide su ingreso en Medicina Interna para el estudio y filiación de la lesión: » En vistas a completar el estudio, se solicita una resonancia magnética (RM) el 4/7/2014, en la que se observauna tumoración de intensidad de señal intermedia en ambas secuencias y pequeños focos de señal líquido en su margen lateral, de unos 6,9 x 4,8 x 4,7 cm, que ocupa el espacio del psoas homolateral con una extensión de menor tamaño hacia el agujero de conjunción L4-L5, en estrecha dependencia con la raíz L4 ipsilateral. Al realzar de forma intensa y homogénea tras la administración de contraste, sugiere como opción schwannoma dependiente de la raíz L4 izquierda. » Se solicita valoración por el Servicio de Neurocirugía, incluyendo al paciente en lista de espera para intervención quirúrgica de probable schwannoma. Se realiza intervención quirúrgica el día 9/12/2014, sin incidencias, con resección de la porción extraforaminal del tumor, y se envía muestra para filiación patológica. Posteriormente, se constata mejoría clínica evidente del dolor. El resultado anatomopatológico se resume en lo siguiente: » En el estudio microscópico: se objetiva un tumor constituido por células pequeñas redondas, monomorfas y con escaso citoplasma, con cromatina en grumos, que se disponen con un crecimiento en sábana separados por tractos conectivos finos, con vasos y algunos eosinófilos y hematíes. Numerosos fenómenos de apoptosis. Infiltración de músculo esquelético con cápsula incompleta. » En la inmunohistoquímica destaca expresión positiva para AE1-AE3, vimentina, enolasa focal, racemasa, CD-99 y CD-56; son negativas para S100, CD-30, LCA, CD 136 y CD38, desmina, P40 y trombomodulina y SOX-100, todo ello compatible con tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (neurofibrosarcoma). Se realiza estudio molecular hibridación in situ fluorescente (FISH) para el gen EWS (22q12) con dos sondas marcadas que flanquean al gen por sus extremos, objetivándose en un 90% de los núcleos una señal normal de fusión y otra anómala de separación, lo que indica que existe un punto de ruptura en la secuencia del gen EWS en uno de los dos cromosomas 22, y por tanto una translocación de parte de su secuencia a otro punto; se concluye, pues, que existe ruptura del gen EWS (22q12). El paciente es enviado a consultas de Oncología Médica. Diagnóstico Tumor neuroectodérmico primitivo periférico (PNET-Ewing) con ruptura del gen EWS (22q12). Tratamiento El paciente inicia el 23/2/2015 tratamiento quimioterápico según el esquema VAC (vincristina-doxorrubicina-ciclofosfamida) asociado a factores estimuladores de colonias (filgrastim 30 MU subcutáneo durante 7 días) en ciclos trisemanales. Como toxicidad secundaria se objetivan: astenia G1 tras el segundo ciclo, náuseas G1 con el tercer ciclo y artromialgias generalizadas no incapacitantes secundarias a la administración de filgrastim. Evolución Tras el tercer ciclo, se realiza una TC de control el 27/4/2015, en la que se objetiva una discreta disminución del tamaño tumoral en relación con el último control, por lo que se propone continuar con el mismo esquema quimioterápico. Actualmente, el paciente ha recibido el quinto ciclo de tratamiento el 22/5/2015 y está prevista la realización de un nuevo control radiológico tras el sexto ciclo de quimioterapia. En el momento de envío del caso, el paciente acaba de recibir el quinto ciclo de quimioterapia, ha mejorado clínicamente y próximamente se realizará un nuevo control radiológico para, en caso de mantener respuesta, valorar terapias a nivel local como la cirugía o la radioterapia. Clínicamente presenta un buen estado general (ECOG 1), con práctica desaparición del dolor irradiado a nivel de la extremidad inferior izquierda.

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Anamnesis Varón de 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, que está anticoagulado desde el 2009 por una fibrilación auricular. En 2010 se diagnosticó de adenocarcinoma de próstata con enfermedad ganglionar retrocrural y retroperitoneal y gammagrafía ósea positiva para metástasis (estadio IV por M1). Se inició bloqueo androgénico completo, tratamiento que recibió durante 28 meses, con disminución de los niveles de PSA (de 239 ng/mL a 2 ng/mL) hasta noviembre de 2013 cuando se evidenció progresión ganglionar, ósea y bioquímica. Tras considerar la enfermedad resistente a castración, se propuso tratamiento quimioterápico con esquema docetaxel-prednisona y bifosfonatos recibiendo solo un ciclo de docetaxel por mala tolerancia e iniciando abiraterona-prednisona con beneficio clínico durante 10 meses. En noviembre de 2014 progresó nuevamente, por lo que se reintrodujo docetaxel prednisona. Después de recibir el 6.º ciclo, el paciente ingresó por varios episodios de crisis parciales simples. Exploración física Performance Status (ECOG) 2. No presentó focalidad neurológica aguda, manteniendo fuerza y sensibilidad conservadas en las 4 extremidades. Pruebas complementarias » Se realizó una TC cerebral sin contraste evidenciándose afectación difusa de la calota craneal y múltiples masas de partes blandas sugestivas de metástasis meníngeas. » Con estos hallazgos se solicitó una RM cerebral donde se confirmó el engrosamiento meníngeo bilateral fronto-temporo-parietal que realza moderada y homogéneamente con el contraste. Diagnóstico Adenocarcinoma de próstata estadio IV por metástasis óseas, ganglionares y meníngeas. Tratamiento Desde el inicio de las crisis parciales simples, el paciente empezó tratamiento anticonvulsivo con levetiracetam y, tras la realización de la RM cerebral, inició tratamiento radioterápico paliativo sobre holocráneo hasta C2, dosis recibida 30 Gy a 3 Gy por sesión. Evolución Tras el tratamiento con radioterapia, el paciente presentó empeoramiento clínico progresivo con astenia importante y debilidad en miembros inferiores, siendo éxitus a finales de abril de 2015.

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Anamnesis Nuestra paciente tiene como antecedentes de interés claustrofobia, HTA y dislipemia, ambas sin tratamiento; se realizó en el año 2001 una histerectomía + doble anexectomía tras cesárea (esterilización quirúrgica). Se objetivó en la pieza quirúrgica una lesión benigna en el ovario izquierdo. Es valorada en nuestro Servicio en enero del año 2006, a los 62 años, tras ser diagnosticada en noviembre del 2005 de adenocarcinoma de ciego. Se realiza en diciembre del 2005 una hemicolectomía derecha que incluye área ileocecal. El resultado del estudio de anatomía patológica (AP) es de adenocarcinoma de ciego G3 pT3 pN1 M0, estadio III, por lo que se propone quimioterapia (QT) adyuvante con FOLFOX 4, que inicia en enero hasta agosto del 2006, recibiendo 10 ciclos, cuando se suspende por neurotoxicidad G3 y trombocitopenia G3, manteniendo seguimiento en consulta. Exploración física ECOG 0, consciente y orientada, sin déficit neurológico motor o sensitivo. Presenta exoftalmos derecho sin alteración de la movilidad del globo ocular, no nistagmus, no alteración de los pares craneales. Presentaba ruidos cardíacos rítmicos, sin auscular soplos. El murmullo vesicular estaba conservado, sin estertores. No alteraciones en la exploración abdominal. Pruebas complementarias » Tomografía computarizada (TC) de cráneo y partes blandas. » Octreoscan. » Catecolaminas en orina. Diagnóstico Metástasis retroocular de tumor neuroendocrino (TNE) con expresión de cromogranina y sinaptofisina. Ki-67 del 1%. Tratamiento Se realiza una biopsia escisional por parte del Servicio de Oftalmología de nuestro centro. Actualmente, la paciente está pendiente de iniciar tratamiento de radioterapia externa complementaria sobre la lesión metastásica retroocular. Evolución En la mamografía de screening de enero del 2008 se aprecia una lesión BIRADS 4 de 1 cm en la mama derecha que se biopsia guiada por ecografía, siendo compatible con CDI triple negativo. Se realiza tumorectomía + BSGC en abril del 2008. El informe de AP es compatible con un CDI pT1c pN0 M0, RRHH negativos, HER2 negativo, estadio IA. La paciente no era elegible para tratamiento con antraciclinas debido a comorbilidades, por lo que se propone QT adyuvante con CMF (ciclofosfamida + metotrexato + 5-FU) + radioterapia (RT) complementaria. Inicia QT adyuvante en mayo, recibiendo solo dos ciclos, ya que se suspende en junio por mala tolerancia hematológica, resultando una densidad de dosis y periodicidad de dudosa eficacia terapéutica. Rechaza realizar RT complementaria tras sufrir un accidente de trafico (atropello), manteniendo controles en consulta. En junio del 2011, en la mamografía y la ecografía de control, se aprecia una lesión en el CSI de la mama derecha sobre el área cicatricial. En el CSE de la mama izquierda se aprecia una lesión hipoecogénica de 14 mm BIRADS 2, que también se palpa en la exploración física, además de otra lesión en el CSE de 9 mm BIRADS 4. En agosto se realiza biopsia guiada por ecografía de las lesiones mamarias, siendo la lesión de la mama derecha tejido mamario con fibrosis sin evidencia de malignidad. La lesión de la mama izquierda es compatible con tumor neuroendocrino (TNE) G1, Ki-67 < 1%, RRHH negativos, positividad para cromogranina, sinaptofisina y CD56. En noviembre se realiza cirugía conservadora, cuyo estudio de la pieza quirúrgica y ampliación a segunda lesión es similar a la descrita en la biopsia previa. Ante TNE multicéntrico de mama izquierda se propone RT complementaria, pero la paciente rechaza el tratamiento debido a su antecedente de claustrofobia. Se realiza octreoscan, sin evidencia de focos de hipercaptación que sugieran TNE. Se realiza estudio de cromogranina A y ácido vanilmandélico, siendo ambos negativos. Posteriormente la paciente mantiene controles en consulta. En la mamografía de julio de 2014 se objetiva un nódulo vascularizado en el CSE de la mama derecha BIRADS 4, por lo que se realiza una biopsia guiada por ecografía, siendo compatible con TNE grado I, RRHH negativos, HER 2 negativo, sinaptofisina y cromogranina positiva, Ki-67 < 1%. Se solicita un nuevo octreoscan en septiembre, sin evidencia de lesiones sugestivas de TNE. En noviembre se realiza tumorectomía, obteniendo un TNE G1 de 6 mm con Ki-67 < 1%. Ante el diagnóstico de un nuevo TNE se solicita al Servicio de Anatomía Patológica revisar las piezas quirúrgicas anteriores (anexectomía año 2001, hemicolectomía año 2005 y tumorectomía de mama derecha del 2008). Tanto la lesión del ovario izquierdo, como la lesión cecal y mamaria eran compatibles con tumor de características neuroendocrinas. En la visita de control en enero del 2015 se objetiva exoftalmos derecho, por lo que se solicita una TC de cráneo y órbita e interconsulta a Oftalmología. En la TC de cráneo se aprecia un nódulo de 1,2 cm de localización retroorbitaria que contacta con la pared posterior e inferior del globo ocular derecho. La paciente es valorada por Oftalmología, realizando una biopsia escisional que es compatible con TNE con expresión de cromogranina y sinaptofisina con un Ki-67 del 1%. Se solicita una nueva TC de cara y senos para nueva valoración, donde se objetiva persistencia del nódulo de localización posterior al globo ocular en su borde inferior y externo en contacto con los músculos recto inferior y externo que ha disminuido de volumen a 1,2 cm, probablemente debido a la biopsia. Ante la nueva lesión M1 se propone tratamiento con RT, que hasta la fecha se encuentra pendiente de inicio.

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Anamnesis Mujer de 46 años, que consulta por aparición de masa en axila izquierda de seis meses de evolución sin otra clínica acompañante. Como antecedente médico, presenta melanoma de extensión superficial en región escapular izquierda estadio I-A [pT1b (Breslow 0,5 mm; Clark III; ausencia de ulceración y mitosis en 0,19 mm2) cN0 cM0 R0] intervenido en Febrero de 2009 con posterior ampliación de márgenes en Marzo de 2009 sin signos de malignidad. Libre de enfermedad tumoral desde entonces. Adicionalmente, la paciente estaba en seguimiento por parte de Cirugía por nódulos en mama izquierda, habiéndose realizado mamografía y ecografía en diciembre de 2013 con hallazgos sugestivos de fibroadenomas. En el momento de la consulta la paciente no tomaba ningún fármaco de forma habitual. Exploración física Buen estado general, PS-ECOG 0. Se palpa adenopatía axilar izquierda no dolorosa. No presenta otras adenopatías en la axila contralateral ni supraclaviculares. Leve aumento difuso de ganglios en la región inguinal bilateral que no impresionan de patológicos. No existen otros hallazgos destacables a la exploración. Pruebas complementarias » Se realiza una ecografía axilar que muestra en la región axilar izquierda una adenopatía de unos 17 mm marcadamente hipoecoica con pérdida de la arquitectura normal, altamente sospechosa de neopásica, realizándose una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) que resulta positiva para células malignas. » Ante dicho hallazgo, se lleva a cabo biopsia con extirpación de dos ganglios linfoides, objetivándose en uno de ellos infiltración por melanoma. La determinación de BRAF resulta positiva para la mutación V600E. » Analíticamente destaca proteína s-100b: 0.050 ng/mL, siendo el resto de valores anodinos. » Se realiza estudio de extensión mediante TC-PET que descarta signos sugestivos de recidiva local y/o ganglionar, si bien muestra nódulos pulmonares bilaterales, uno de ellos sólido y levemente hipermetabólico (SUV 1,7 g/ml) en segmento anterior del LSD, siendo el resto de baja densidad y no hipermetabólicos. La RMN cerebral realizada paralelamente descarta áreas de captación patológica. » Dados los hallazgos, se comenta el caso en Comité de Tumores Torácicos, decidiéndose confirmación histológica del nódulo en LSD, por lo que se solicita PAAF guiada por TC que obtiene material insuficiente para el análisis. » Ante dicho resultado, de nuevo en Comité de Tumores, se decide realización de biopsia quirúrgica, realizándose resección de dos nódulos en pulmón derecho (uno en el lóbulo superior y otro en el lóbulo inferior) que resultan ambos compatibles con metástasis de melanoma. El Comité consideró la enfermedad pulmonar irresecable por tratarse de afectación múltiple y bilateral. Diagnóstico Se trata, pues, de una paciente de 46 años con melanoma avanzado por metástasis pulmonares con mutación BRAF V600E. Tratamiento Se solicita valoración por otro centro para inclusión en ensayo clínico, pero la paciente no es incluible en ninguno de los que hay disponibles en ese momento. Se propone, entonces, tratamiento de primera línea con dabrafenib + trametinib. Evolución A mediados de enero de 2015, la paciente inicia dabrafenib a dosis de 150 mg/12 h, iniciando una semana después trametinib 2 mg/24 h. En la visita del día +28 del primer ciclo (día +23 de trametinib), la paciente refiere aparición de nódulos en MMII de unos 10 días de evolución sin otra clínica acompañante. A la exploración, presenta lesiones eritematosas a modo de placas palpables subcutáneas de 1-2 cm en piernas y algo menos palpables en los muslos, levemente dolorosas, no pruriginosas. Asocia ligero edema en los tobillos. Se remite a la paciente a Dermatología, que realiza biopsia cutánea ante sospecha de vasculitis, confirmándose paniculitis de patrón lobulillar con necrosis filenoide capilar (vasculitis neutrofílica). Se solicita entonces valoración por parte de Medicina Interna, que completa el estudio realizando radiografía de tórax, sedimento urinario y estudio de autoinmunidad. Ante normalidad en dichas exploraciones, se diagnostica a la paciente de vasculitis leucocitoclástica con afectación cutánea exclusiva en miembros inferiores. De acuerdo con las recomendaciones tanto del laboratorio fabricante de trametinib como de los Servicios de Dermatología y Medicina Interna, se descarta inicio de corticoide sistémico por contraindicación con el tratamiento actual de su melanoma y se pauta corticoide tópico y reposo, manteniendo vigilancia clínica estrecha y continuando dabrafenib y trametinib a la misma dosis. En las semanas posteriores, la paciente presenta mejoría clínica de las lesiones en miembros inferiores hasta la total resolución de las mismas. En lo referido a su enfermedad oncológica, en mayo de 2015 se realiza nuevo TC-PET que muestra respuesta metabólica completa tras tercer ciclo de la combinación de dabrafenib con trametinib.

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Anamnesis Varón de 57 años, residente en núcleo rural y agricultor de profesión, refería contacto habitual con fertilizantes. No tenía alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de interés, salvo la extirpación de un carcinoma basocelular de la mejilla derecha en 2013. No tomaba tratamiento médico habitual. Consultó en su médico de atención primaria por disfagia mixta progresiva de 12 meses de evolución sin otra clínica acompañante. Había perdido 14 kg en los últimos 8 meses de manera voluntaria. El resto de la anamnesis por aparatos no reflejaba datos relevantes. Exploración física El paciente presentaba buen estado general, ECOG1, y la exploración física rsultaba anodina. El abdomen era blando y depresible, no doloroso y no se palpaban masas ni megalias. Pruebas complementarias » La primera prueba complementaria realizada fue una gastroscopia que demostraba la presencia de una lesión exofítica irregular, dura y friable a 35 cm de la arcada dental, en la unión esofagogástrica (UGE), que impedía el paso del endoscopio. Las biopsias tomadas de la lesión fueron compatibles con adenocarcinoma indiferenciado. » El estudio se completó con una TC toracoabdominal que confirmaba la presencia de un tumor en la unión esofagogástrica y de adenopatías yuxtaesofágicas y en ligamento gastrohepático. No se identificaban metástasis a distancia. » Los marcadores tumorales (CEA y Ca 19,9) se encontraban dentro de los límites de la normalidad. Diagnóstico Con el diagnóstico de adecarcinoma indiferenciado de UGE localmente avanzado (cT3N+) se presentó en el Comité Multidisciplinar de Tumores esofagogástricos y se optó por la intervención quirúrgica. Tratamiento Se realizó una esofaguectomía total y gastrectomía de tercio superior tipo Ivor-Lewis. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostraba un patrón glandular compatible con adenocarcinoma pobremente diferenciado grado 3 difuso con células en anillo de sello de la UGE que infiltraba todas las capas de la mucosa gástrica. Presentaba extensa linfangitis carcinomatosa extramural, infiltración de linfáticos perineurales e infiltración metastásica en 15 de los 23 ganglios extirpados por células de adenocarcinoma. Por la clasificación TNM se trataba de un pT3N3, estadio IIIC. El análisis inmunohistoquímico, sin embargo, revelaba positividad par citoqueratina 7 y de forma extensa y difusa positividad para sinaptofisina, cromogranina y E-cadherina en las membranas celulares; el Ki-67% era superior al 60% en más del 30% de las células. HER-2 no estaba amplificado. Todo ello confería al tumor una diferenciación neuroendocrina. Teniendo en cuenta el resultado IHQ y el patrón aquitectural de la muestra, el diagnóstico final fue de tumor mixto: adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello y carcinoma neuroendocrino con Ki-67 del 60% de la UGE (MANEC). pT3N3. Estadio IIIC. Evolución Ante el diagnóstico definitivo y atendiendo a la agresividad de ambos componentes histológicos, optamos por un esquema de quimioterapia activo frente a ambos componentes basado en cisplatino y capecitabina adyuvantes; tratamiento que continua recibiendo actualmente con buena tolerancia.

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Anamnesis Mujer joven de 25 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes, fumadora de 12 paquetes/año, consumidora ocasional del alcohol y otras drogas (que no especificó). Nacida en Rumanía, vivía en España desde los 10 años con su tía y se dedicaba a las labores del hogar. Como antecedentes familiares de interés tenía familiares maternos diagnosticados de artritis reumatoide. Se inicia estudio por dorsolumbalgia durante los últimos 4 años que controlaba con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, dolor de características mixtas que duraba 4-5 días, cada 2-3 meses. Acude a Urgencias en aayo del 2013 por aumento del dolor no controlado con la medicación habitual junto con parestesias y paresia de ambos miembros inferiores en la última semana. Exploración física En la exploración, destacaba: sensibilidad conservada en las 4 extremidades, fuerza motora conservada en los miembros superiores, paresia 3/5 del miembro inferior izquierdo y paresia 2/5 del miembro inferior derecho, además tenía una mancha café con leche en la zona lumbar. Resto de exploración sin hallazgos. Pruebas complementarias » Raquis dorsolumbar: aumento de la densidad del cuerpo vertebral D5 (vértebra de marfil) con ligera depresión del platillo vertebral superior en D5 y D6 compatible con fractura por aplastamiento. » TC: masa de apariencia sólida en el mediastino posterior en contacto en la región anterolateral derecha de los cuerpos vertebrales de T4 hasta T8 (11 x 3,4 x 7c m) presentando erosión de las vértebras T5 y T6. » RM: masa de 7,3 x 6,7 x 5,9 cm localizada en mediastino posterior, ocupando el espacio prevertebral y paravertebral derecho, desde el borde inferior de T3 hasta el borde superior de T7 penetrando en el canal vertebral a través de los forámenes neurales derechos T4-T5 y T5-T6. Masa epidural que rodea la médula espinal, comprimiéndola en T5, con importantes cambios de señal secundarios a mielopatía compresiva. Se encuentra en localización infracarinal y retrocarinal, desplazando anteriormente el bronquio principal derecho y anterolateralmente hacia la izquierda el esófago, sin signos de infiltración tumoral. » Biopsia percutánea: tumor maligno de la vaina nerviosa mediastínico. Diagnóstico Tumor maligno de la vaina nerviosa mediastínico: Vvmentina y CD 99 positivos, S100, EMA, CKAE-13, CD34, CD45 y sinaptofusina negativos, ki-67 15%. Tratamiento El 24 de mayo se realiza cirugía descompresiva: artrodesis y descompresión y se coloca corset. Se decide iniciar tratamiento con quimioterapia de inducción con dos ciclos de doxorubicina (25 mg/m2)-Ifosfamida (1.250 mg/m2) que recibe entre mayo y junio del 2013. Presentó encefalopatía grado 2 secundaria a ifosfamida no relacionada con otra medicación concomitante, que se resolvió. Se realizó una TC de valoración de tratamiento donde el tamaño de la masa no presentaba variación, sin otras alteraciones en el resto del estudio. Entre julio y octubre del 2013 se realiza radioterapia externa sobre el tumor y mediastino, 60 Gy en fraccionamiento estándar. Tras dos ciclos de quimioterapia y la radioterapia, la paciente presenta mejoría en la movilidad, consigue deambulación sin apoyo, pero con marcha espástica. Seguía presentado mal control del dolor que requería altas dosis de fentanilo y costantes ajustes de medicación. Se propone seguir con tratamiento de consolidación con dos ciclos más de doxorrubicina-ifosfamida, pero con reducción del 30% de la dosis por radioterapia previa. Entre noviembre y diciembre del 2013 recibe el tratamiento sin complicaciones inmediatas ni toxicidades reseñables. Tras finalizar el tratamiento, se realiza TC en enero de 2014 que informa de discreta disminución (10%) del tamaño de la masa mediastínica, sin otras alteraciones. Evolución Tras un intervalo libre de progresión de 12 meses (junio de 2014) la paciente presenta metástasis pulmonares bilaterales, por lo que se administra quimioterapia de segunda línea según el esquema: Gemcitabina (1800 mg/m2) - DTIC (500 mg/m2). Entre julio y agosto de 2014 recibe 4 ciclos de gemcitabina-DTIC, requiriendo retraso de una semana de segundo ciclo por neutropenia afebril. Tras 4 ciclos, se realizó TC de valoración que informaba de una disminución significativa del tamaño de las metástasis pulmonares, pero sin cambios en el tamaño de la masa mediastínica. Dada la respuesta parcial pulmonar, se decide continuar con 2 ciclos más de tratamiento que se administra en septiembre de 2014. La paciente seguía en controles, manteniendo beneficio clínico. Valorada por última vez en enero 2015, dado que se trasladó a su país natal, donde permanece actualmente.

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Anamnesis Mujer de 67 años de edad, independiente para actividades de la vida diaria, no fumadora, vive con su esposo, trabajó en hostelería. Su tratamiento habitual es omeprazol 40 mg al día, furosemida 40 mg en desayuno, olmesartán 40 mg en desayuno. Como antecedentes patológicos obesidad mórbida e hipertensión arterial de aproximadamentecinco años de evolución con adecuado control. Como antecedentes familiares: padre fallecido por patología cardiovascular; la paciente desconoce más información. En relación con su historia oncológica, es diagnosticada enabril del 2013 de adenocarcinoma de pulmón en el lóbulo inferior izquierdo, estadio IV (T1N2M1a) con derrame pleural y afectación pleural ipsilateral, EGFR wild type, translocación de ALK. Inició quimioterapia de primera línea según esquema cisplatino y pemetrexed, realizó cuatro ciclos obteniendo respuesta parcial. Posteriormente, inicia tratamiento con pemetrexed de mantenimiento, realizando 23 ciclos (desde agosto de 2013 hasta noviembre de 2014) con enfermedad estable. Presentando siempre muy buena tolerancia al tratamiento, con ausencia de toxicidad. En diciembre de 2014 presenta progresión de enfermedad, con crecimiento de la masa pulmonar en el lóbulo pulmonar inferior izquierdoydevarios nódulospulmonaressubpleurales basalesizquierdos. En este contexto, inicia segunda línea de tratamiento con crizotinib. Ingresa en enero de 2015 por cuadro de dos semanas de evolución, que se relaciona con el inicio de crizotinib, caracterizado por disnea progresiva, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas en los miembros inferiores. Exploración física A la exploración física, destaca ECOG 2, registros de hipertensión arterial en torno a 150/90 mm Hg, saturación de oxígeno 91%, respirando aire ambiente. A la auscultación cardíaca, tonos rítmicos, soplo expulsivo aórtico grado III/VI de nueva aparición. A la auscultación respiratoria, hipofonesis en ambas bases pulmonares y crepitantes a este nivel, sibilancias aisladas. Edema en los miembros inferiores, infrapatelar, bilateral, fóvea ++. Pruebas complementarias Respecto de las exploraciones complementarias, en la analítica destaca muy discreta elevación de lactato dehidrogenasa en 298 UI/l (límite superior 243 UI/l), en radiografía de tórax presenta cardiomegalia, sin cambios respecto de radiografías previas, aunque si hay redistribución vascular, que se interpreta como un componente de fallo cardíaco. El electrocardiograma presenta ritmo sinusal a 60 lpm, el QT corregido es de 360 ms (valor normal en la mujer hasta 450 ms), no presenta alteraciones agudas de la repolarización ni signos de isquemia. Es diagnosticada por ecocardiograma transtorácico de miocardiopatía hipertrófica obstructiva septal asimétrica, de causa congénita con gradiente severo mayor a 100 mmHg (valor significativo para miocardiopatía hipertrófica mayor a 30 mmHg). Fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada. Diagnóstico Cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva acorde a los criterios del estudio Framingham en el contexto de miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Tratamiento Se suspende temporalmente crizotinib, se inicia tratamiento depletivo y betabloqueantes. Presenta buena respuesta, con mejoría clínica progresiva. Dada la ausencia de bradicardia con tratamiento con betabloqueantes, el riesgo beneficio de la administración de crizotinib y la ausencia de literatura sólida que especifique la relación causal entre crizotinib e insuficiencia cardíaca congestiva, y siempre teniendo en cuenta una monitorización estricta, se decide reiniciar crizotinib con igual posología, presentando al alta ECOG 1. Evolución La paciente reingresa 10 días después por cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva; esta vez presenta conjuntamente cuadro de infección de las vías respiratorias bajas; en este contexto, se destaca leucocitosis con neutrofilia en analítica e hipoxemia moderada. Se realiza una TC de tórax en el contexto de valoración del cuadro infeccioso, que evidencia respuesta parcial tumoral, con ausencia de condensaciones agudas. El cuadro infeccioso se resuelve completamente con tratamiento antibiótico endovenoso empírico, sin microorganismo filiado. Se suspende crizotinib, se intensifica tratamiento depletivo con mejoría del cuadro de insuficiencia cardíaca. No existe literatura sólida, tan solo casos aislados de presentación de insuficiencia cardíaca congestiva y tratamiento con crizotinib. Sin embargo, existe en esta paciente una clara relación temporal que asocia el cuadro clínico con la administración del fármaco. Dada la buena respuesta al tratamiento oncológico, se decide al alta hospitalaria reiniciar crizotinib con reducción de dosis en dos escalones (250 mg cada 24 horas), presentando excelente tolerancia clínica y analítica con ausencia de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y ECOG 1, mantiene 4 meses después de este ajuste de dosis enfermedad estable clínica y radiológicamente. En seguimiento por Cardiología, pendiente de la realización de estudios genéticos.

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Anamnesis Paciente varón de 63 años, exfumador desde hace 14 años de 60 paquetes/año, hipertenso en tratamiento con hidroclorotiazida/telmisartán una vez al día. Historia oncológica: intervenido en agosto del 2012 por neoplasia renal izquierda, se le realizó nefrectomía radical, sin complicaciones quirúrgicas. La anatomía patológica (AP) informaba de una lesión nodular de 2,7 cm de diámetro mayor bien delimitada; el estudio inmunohistoquímico (IHQ) mostró fuerte expresión positiva para CK7 y CK Cam 5.2, todo ello compatible con carcinoma papilar de células claras multifocal con extensas áreas de necrosis, grado de Fuhrman 2. Estadio Clínico I (T1N0M0). Al ser un tumor indolente, se decide seguir controles semestrales a cargo de Urología, sin evidencia de recidiva hasta diciembre de 2013 (TC abdominal). La enfermedad actual comienza en marzo del 2014, momento en el que el paciente acude a Urgencias por tos con expectoración hemoptoica limitada de una semana de evolución y síndrome constitucional de un mes. Exploración física ECOG 1. Buen estado general, palidez mucocutánea, eupneico en reposo. Hemodinámicamente estable.La auscultación pulmonar estaba conservada, sin ruidos sobreañadidos; en el abdomen se observa la cicatriz de lumbotomía izquierda, extremidades sin edemas. Resto normal. Pruebas complementarias El paciente es ingresado en el Servicio de Neumología para completar el estudio: » Analítica: hemoglobina 7,7 g/dl, leucocitos 6.300 (linfocitos 1.000), resto sin alteraciones. » TC de tórax: masa sólida con contornos lobulados de 70 x 70 mm en el mediastino posterior, centrada en la región subcarinal, que se introduce en el bronquio derecho; además, estenosa y oblitera el bronquio intermediario. Adenomegalias hiliares derechas de hasta 14 mm. » PET-TC: masa bilobulada e irregular hipermetabólica de 7 cm a nivel subcarinal e hiliar derecho compatible con masa neoplásica, sin poder discernir si es conglomerado adenopático o lesión primaria bronquial. » Se realizan dos broncofibroscopias: las citologías son indicativas de carcinoma, pero las biopsias no son diagnósticas. » Se presenta el caso en la sesión del Comité de Manejo Multidisciplinar de Tumores Torácicos y se decide realizar mediastinoscopia diagnóstica, ante la disyuntiva de ser la masa un segundo tumor primario o metástasis metacrónica del anterior. Se realiza la mediastinoscopia con biopsia de adenopatía subcarinal. La AP informa: metástasis de carcinoma, IHQ con positividad para vimentina, CD 10 y PAX 8 que sugiere origen renal. Diagnóstico Metástasis mediastínica de carcinoma renal primario. Tratamiento En junio de 2013 inició quimioterapia dentro de un ensayo clínico, recibiendo pazopanib 800 mg/día, con evaluaciones mensuales. Evolución En agosto de 2013 es hospitalizado por un cuadro de infección respiratoria no condensante, con cultivos de esputo positivos para Stenotrophomonas maltophilia, recibiendo tratamiento antibiótico específico según antibiograma (sensibilidad a amoxicilina/ácido clavulánico y sulfametoxazol/trimetoprima), en seguimiento conjunto con la Unidad de Patología Infecciosa. Durante el ingreso se realiza una TC (según protocolo de ensayo clínico) que describe disminución del tamaño de la masa mediastínica infracarinal, con presencia de burbujas en su interior y con aumento de tamaño de la adenopatía ilíaca común e ilíaca externa izquierdas. Ante la persistencia de síntomas respiratorios y que el paciente refiere atragantarse cada vez que ingiere alimentos, con crisis de tos posterior, se realiza una radiografía de tórax, observándose condensación basal derecha (no visualizada previamente). Ante la sospecha de fistula esofágica, se solicita una endoscopia digestiva alta, que informa que en el tercio medio del esófago se identifica una compresión extrínseca ulcerada de 5 cm de longitud, por lo que en el mismo acto se coloca una prótesis esofágica. Tras la mejoría progresiva de los síntomas es dado de alta. Se reinicia pazopanib y lo recibe durante 2 meses más; sin embargo a pesar de la buena respuesta radiológica, el paciente presenta deterioro del estado general de manera progresiva (ECOG 4), y por este motivo se decide suspender el tratamiento a finales de noviembre de 2014. Finalmente, el paciente falleció en diciembre de 2014, a los 7 meses del diagnóstico de la recidiva.

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Anamnesis Paciente mujer de 51 años, remitida desde Neurología en abril de 2002 por neuronopatía sensitiva sospechosa de síndrome paraneoplásico. Filiación: Casada, hostelera, buen apoyo familiar. Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas. Fumadora de 20 paquetes-año hasta 2002. Hipertiroidismo en 1996 (enfermedad de Graves-Basedow), sin tratamiento farmacológico desde 1999. Lesión escamosa intraepitelial (SIL) de bajo grado (CIN I asociado a VPH) en 1997, tratada con criocoagulación. IQ previas: apendicectomía a los 17 años. Antecedentes familiares: madre fallecida con hepatocarcinoma a los 64 años. Enfermedad actual En agosto de 2001 inicia cuadro de astenia progresiva y reducción ponderal de aproximadamente 8 kg en 6 meses, que inicialmente fue atribuido a su desorden tiroideo. En septiembre de 2001 refiere sensación vertiginosa intermitente, con paroxismos, refractario a tratamiento sintomático y que se autolimita después de varias semanas. En diciembre 2001 nota parestesias en regiones distales de miembros superiores e inferiores, asociadas a inestabilidad en la marcha. Ante ello, es remitida a la consulta de Neurología, evidenciándose al examen físico una neuropatia sensitiva distal, con anticuerpos antineuronales anti-Hu (y anti-Ry a títulos bajos) positivos en suero (confirmados en centro de referencia). Se indica tratamiento con inmunoglobulina IV (IVIG) y esteroides, con leve mejoría. Ante la sospecha de síndrome paraneoplásico, es remitida a consultas de Oncología Médica de cara a evaluar posibilidad de proceso oncológico activo. Exploración física Examen físico: peso 67 kg, talla 159 cm, IK:80. CyC, tórax, abdomen: sin alteraciones. Examen neurológico: sensación disestésica en plantas y pulpejos de los dedos. Disminución de sensibilidad vibratoria (palestesia) a nivel distal. Marcha atáxica, que empeora al cerrar los ojos. Tándem imposible. Romberg positivo. Hiporreflexia/arreflexia generalizada. Dismetría en la prueba índice-nariz y talón-rodilla, con predominio derecho. Respuesta cutáneo-plantar flexora bilateral. Función motora conservada. Pares craneales sin alteraciones. Pruebas complementarias » Hemograma, perfil bioquímico, ácido fólico, vitamina B12, proteinograma y perfil tiroideo: normales. » Serologia viral (VIH, hepatitis) y luética: negativa. » Elemental y sedimento de orina: normal. » Marcadores tumorales: CEA, CA153: normales. CA199 32,3U/mL. CA125 22,2 U/mL. » ECG: normal. » RX tórax, enema opaco, ecografia abdominal, TC corporal y RM craneomedular: normales. » Broncoscopia: normal. » Estudio LCR: normal. » Estudio ginecológico: normal. » Mamografia: normal. » PET-FDG: normal. » Estudio neurofisiológico: polineuropatia axonal sensitiva pura de predominio en miembros inferiores. » Anticuerpos antineuronales: Anticuerpos anti-Hu positivos. Anticuerpos anti-Ry positivos (título bajo). Diagnóstico Neuronopatía sensitiva subaguda de probable origen para neoplásico: "síndrome de Denny-Brown". Tratamiento Aunque la inmensa mayoría de estos síndromes desemboquen en el diagnóstico de un carcinoma (con mayor frecuencia microcítico de pulmón), a día de hoy no hay indicios a este respecto. La ligera elevación del CA-19.9 y del CA-125 no orientan a nada en concreto. En ese momento, ante la falta de evidencia de enfermedad oncológica activa, se opta por vigilancia estrecha mediante estudio serológico cada 3 meses y radiológico cada 6 meses. Evolución El seguimiento mediante marcadores CA-199 y CA-125, se refleja en la gráfica 1, no habiéndose observado elevaciones llamativas. En este tiempo, la estabilidad desde el punto de vista neurológico ha sido la norma, incluso con mejoría progresiva de la ataxia (no llegando a desaparecer por completo), precisando ocasionalmente de fármacos para minimizar síntomas, tales como amitriptilina por dolor/parestesias nocturnas en "calcetín" o gabapentina. En abril de 2004 coincidiendo con leve elevación serológica, sufre episodio catalogado como ileo intestinal con TC corporal y PET sin hallazgos, y que se yuguló con medidas conservadoras. En enero 2005 es valorada por Endocrinologia por hipotiroidismo, iniciando tratamiento sustitutivo. En enero 2007, nuevo episodio de obstrucción intestinal que requiere intervención quirúrgica mediante laparotomía, con resección intestinal y colostomía (informe anatomopatológico: necrosis e inflamación inespecífica), procediéndose a cierre de colostomia a los 6 meses. En TC de seguimiento de diciembre de 2007 se documentan quistes ováricos de predominio derecho, que se mantienen estables hasta enero de 2011, momento en el que la TC describe una masa quística, tabicada en región anexial derecha, que comprime sigma (7,2 x 4 cm), decidiéndose actitud expectante hasta enero de 2012 que es sometida a anexectomía derecha sin complicaciones (informe anatomopatológico: cambios benignos). En TC de Abril de 2014 se observa quiste parametrial izquierdo de 6 x 3,6 cm, decidiéndose nuevamente mantener en observación; y en marzo- de 205 se realiza una biopsia del endometrio sin signos de malignidad. En este tiempo ha recibido para el cuadro paraneoplásico esteroides, inmunoglobulinas y azatioprina ocasionalmente, con buena respuesta, sin haberse evidenciado en ningún momento actividad tumoral y habiéndose optado por la abstención terapéutica desde el punto de vista oncológico. Asimismo, se ha constatado en diferentes momentos la positividad de los anticuerpos anti-HU.

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Anamnesis Varón de 19 años, alérgico a la fenitoína, sin otros antecedentes personales de interés. Como antecedentes familiares destaca padre con enfermedad de VHL y fallecido por tumor cerebral (durante la historia natural de la enfermedad un hermano fue diagnosticado de VHL). En 2008, el paciente consulta por primera vez por cuadro de hipoacusia de oído izquierdo de 3 años de evolución, acompañado de acúfenos y cefalea. Exploración física A la exploración, destacan tímpanos normales e hipoacusia neurosensorial moderada de oído izquierdo, con resto de exploración física normal. Pruebas complementarias Se realiza un estudio de imagen mediante RM del peñasco y de la base del cráneo para descartar neurinoma del acústico. En la prueba de imagen, se visualiza una masa quística de 3,5 x 3 x 2,7 cm en el hemisferio cerebeloso derecho, con un nódulo sólido de 17 mm adherido a la pared ventral del quiste con realce intenso y homogéneo tras la administración de contraste, hallazgo que indica la hipervascularización del mismo. A su vez, se objetivan al menos 5 lesiones nodulares sólidas con hipercaptación de forma homogénea, localizadas en ambos hemisferios cerebelosos; correspondiéndose con hemangioblastomas cerebelosos múltiples, siendo estos hallazgos compatibles con síndrome de VHL. Diagnóstico Este resultado, junto con el antecedente familiar de VHL, establece el diagnóstico definitivo de enfermedad de VHL. Tratamiento El paciente se somente a una intervención quirúrgica para la resección de la masa de mayor tamaño, con resultados anatomopatológicos de hemangioblastoma quístico cerebeloso. Evolución Ante este diagnóstico, se comienza estudio de extensión de la enfermedad, realizándose una TC abdominal, donde se objetiva tumoraciones renales bilaterales sugestivas de carcinoma renal bilateral y múltiples quistes pancreáticos. Por lo que, en 2009, el paciente es sometido a nefrectomía bilateral en 2 tiempos, con resultados anatomopatológicos de: I. Riñón izquierdo: carcinoma renal de células claras multicéntrico, con tumor de mayor tamaño de 5 cm, grado nuclear de Fuhrman II y patrón de crecimiento mixto, que no invade cápsula renal ni vena renal y bordes quirúrgicos libres. II. Riñón derecho: carcinoma renal de células claras multicéntrico y con similares características al izquierdo. Con estudio de extensión negativo para adenopatías y metástasis, se establece el diagnóstico de carcinoma renal de células claras bilateral estadio I y se comienza el seguimiento del paciente por parte de Oncología Médica. El paciente se mantiene con buen estado general y sin evidencias de enfermedad hasta octubre de 2010, cuando se detecta una masa palpable en el testículo derecho, realizándose una orquiectomía radical con resultado anatomopatológico de metástasis múltiples de carcinoma renal de células claras con afectación de epidídimo. Tras lo cual, se realiza nuevo estudio de extensión mediante TC toraco-abdomino-pélvica, objetivándose metástasis hepáticas la de mayor tamaño de 6,5 cm de diámetro mayor, en los segmentos VI/VII hepáticos, por lo que en enero de 2011, es sometido a metastasectomías hepáticas. El resultado anatomopatológico fue de metástasis de carcinoma renal de células claras con bordes quirúrgicos libres. En febrero de 2011, el paciente comienza tratamiento con sunitinib, sin evidencia de recidiva hasta agosto del mismo año, precisando la realización de orquiectomía izquierda por nuevos hallazgos de probable recaída. En este caso el resultado anatomopatológico de la muestra fue de cistoadenoma papilar de epidídimo. En abril de 2012, tras una nueva aparición de clínica neurológica, el paciente es reintervenido de hemangioblastoma cerebeloso. Tras lo cual, permanece estable y continúa en seguimiento de su enfermedad y tratamiento con sunitinib durante los dos años posteriores. En mayo de 2014, ante nuevas imágenes de posible metástasis de carcinoma renal se realiza suprarrenalectomía derecha, con hallazgos histológicos de feocromocitoma. En febrero de 2015, se evidencia en TC abdominal, masa a nivel de glándula suprarrenal izquierda de unos 5 cm de diámetro mayor. Tras el estudio de catecolaminas en orina, que resultan negativas, se realiza resección de la misma, con resultados de hiperplasia medular nodular adrenal. Posteriormente, el paciente presenta evolución tórpida y precisa nueva reintervención por infarto esplénico e infección del mismo por Staphilococcus aureus meticilín resistente, realizándose drenaje del absceso y esplenectomía, así como drenaje de derrame pleural izquierdo. Actualmente, el paciente se encuentra bien, con buena recuperación de las intervenciones y sin evidencias de enfermedad oncológica, manteniéndose tratamiento con sunitinib.

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Anamnesis Varón de 62 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, EPOC moderada y esofagitis II/IV. Bebedor moderado y exfumador de 30 cigarrillos al día desde 2008. Trabajó como camionero, teniendo contacto ocasional con uralitas y amiento. No refiere antecedentes familiares de interés. Tratamiento habitual: metformina 850 mg (1/2-0-0), lovastina 20 mg (0-0-1), ranitidina 300 mg (0-1-0), salmeterol/propionato de fluticasona 50 mcg/500 mcg (1-0-1) y tiotropio bromuro 18 mcg (1-0-0) Diagnosticado en abril de 2008 de un adenocarcinoma pulmonar estadio pT3N2M0. Se trató con lobectomía superior derecha y linfadenectomía reglada seguidas de quimioterapia adyuvante con cisplatino-vinorelbine por 4 ciclos y radioterapia, finalizando en junio de 2008 con respuesta completa. Posteriormente en seguimiento, hasta que en TC de control de febrero de 2013 se objetivó la aparición de una tumoración pulmonar izquierda en contacto con la arteria pulmonar. Se administró radioterapia con CBDCA-TXT trisemanal que terminó en junio de 2013 alcanzando respuesta parcial. Tras varias líneas de tratamiento por sucesivas progresiones tumorales (fue tratado con carboplatino, pemetrexed, docetaxel, erlotinib y vinorelbine), en febrero de 2014 presentó nueva recidiva con afectación hiliar izquierda, ganglionar torácica, supraclavicular/laterocervical derecha. Tras varios ingresos hospitalarios por TEP y neumonía, finalmente se decidió iniciar tratamiento con gemcitabina el 22 de abril de 2015. Recibió radioterapia paliativa en dos ocasiones (10*300 cGys) sobre conglomerado laterocervical derecho. En abril de 2015 inicia seguimiento por ESAD por mal control de síntomas, especialmente dolor, estreñimiento y tos que impide un buen descanso nocturno. Refiere dolor sordo constante (EVA 2-3), en la zona de la masa laterocervical derecha con picos de dolor irruptivo de características neuropáticas que aparecen a cualquier hora del día, especialmente por la noche. El dolor se irradia desde la cabeza, por el brazo derecho llegando hasta la mano y se acompaña de parestesias. Los picos de dolor son de varios minutos de duración con un EVA de 10. Exploración física TA 120/85 mm Hg, FC 75 lpm, Sat. O2 97% (basal), afebril. Consciente y orientado. Normocoloreado, bien hidratado. Eupneico en reposo. No alucinaciones ni mioclonías. Pupilas isocóricas fotorreactivas. Cabeza y cuello: no micosis oral. Masa laterocervical derecha que comienza en región submandibular, de aproximadamente 5 cm de diámetro, dolorosa a la palpación en algunos puntos. Se palpan adenopatías axilares derechas y en hemitórax derecho. Circulación colateral torácica. ACP: rítmica, sin soplos. Hipoventilación global, sin ruidos añadidos. Abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpación. Peristaltismo de progresión. EEII: no hay edemas ni signos de TVP. Fuerza conservada en EESS; sin hipoestesia ni hiperalgesia. Pruebas complementarias » El 27 de marzo de 2015 se realiza una TC cérvico-torácico-abdominal que muestra unaumento de la masa laterocervical derecha que comienza en región submandibular, introduciéndose por el opérculo torácico. Infiltra el músculo esternocleidomastoideo y desplaza la orofaringe, hipofaringe y tráquea, sin signos de estenosis. Además, aumento de tamaño de la masa suprahiliar izquierda (69 x 41 mm) y de los nódulos pulmonares. » Las analíticas sanguíneas no muestran alteraciones significativas. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón estadio IV con dolor de difícil control. Tratamiento Metformina 850 mg (1/2-0-0), lovastina 20 mg (0-0-1), ranitidina 300 mg (0-1-0), salmeterol/propionato de fluticasona 50 mcg/500 mcg (1-0-1) y tiotropio bromuro 18 mcg (1-0-0). Evolución El paciente inicia tratamiento con pregabalina (25-0-175), metamizol 2 g/8 horas, prednisona 30 mg/24 horas y tapentadol 150 mg/12 horas. Ante la falta de mejoría, se realiza RT paliativa (10 x 300 cGys) sobre el conglomerado adenopático derecho, logrando inicialmente disminuir el dolor y pudiendo disminuir la dosis de tapentadol a 50 mg/12 horas y la prednisona a 10 mg día. Aproximadamente, 3 semanas después, comienza de nuevo con dolor basal en región cervical (4/10) mantenido, con episodios espontáneos de dolor irruptivo (10/10) en la misma zona, en torno a 3-4 picos al día. Se aumenta de nuevo dosis de pregabalina (50-0-225) y tapentadol (200 mg/12 horas) y se pautan rescates de fentanilo sublingual y diazepam 10 mg por la noche. A pesar de utilizar unos 3-4 rescates de 300 mg de fentanilo sublingual, no se consigue controlar el dolor, por lo que se inicia tratamiento con MST 80 mg/12 horas, suspendiendo tapentadol y aumentando diazepam a 20 mg. En la siguiente visita a domicilio, el paciente refiere aparición de estreñimiento importante y somnolencia persistente, por lo que se disminuye dosis de MST a 30 mg/12 horas. A pesar de disminuir la dosis de morfina oral, el paciente presenta obnubilación, bradipsiquia y adormecimiento, manteniendo un dolor basal de 3-4/10 y precisando unos 4 rescates diarios de fentanilo sublingual 200 mg. En este momento, ante la mala tolerancia al tratamiento con morfina oral y la ausencia de efectividad se decide rotar a metadona oral, iniciando una dosis de 5 mg/12 horas. Se mantienen rescates con fentanilo sublingual de 200 mg y se disminuye dosis de pregabalina a (25-0-75). A los dos días de iniciar la metadona, el paciente refiere mejoría del dolor basal (1-2/10). Esa mejoría sigue manteniéndose en el momento actual, tras un mes de tratamiento. Precisa unos 2 rescates al día, aunque dice no haber tenido ningún pico de dolor tan intenso como los anteriores. Mantiene ingestas y deposición diaria y ha mejorado su descanso nocturno. Inicialmente, estaba ligeramente adormilado durante el día, pero la somnolencia ha ido desapareciendo progresivamente.

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Anamnesis Varón de 21 años con antecedentes deatresia de yeyuno-íleon congénita intervenida y nevus melanocítico lentiginoso en la espalda a los 16 años. Hidrocele izquierdo en la infancia, que se resolvió sin tratamiento. No alergias medicamentosas ni otros antecedentes de interés. No tiene antecedentes familiares oncológicos. Historia oncológica: inicialmente, el paciente consulta en Urología poruna masa en el testículo izquierdo de 2 años de evolución con crecimiento lento. Exploración física La exploración física en ese momento denotaba masa en el polo anterosuperior del testículo izquierdo. ECOG 0. Resto sin alteraciones de interés. Pruebas complementarias » Se solicitó una ecografía testicular, que objetivó dos zonas, una más periférica en el polo superior, que era la más grande, con unos 2 cm de diámetro medio, junto a otra en la zona más próxima al centro del testículo que medía unos 8 mm de diámetro. » En la analítica completa destaca: hemoglobina 20,3 g/dl, hematocrito 59,9%, hematíes 6.550.000. Alfa-fetoproteína 77,2 ng/ml, beta-HCG 100,4 mU/ml, LDH 392 UI/l. » Se remite al paciente a Hematología para el estudio de la poliglobulia y se programa para orquiectomía radical, previa criopreservación de semen. » Se realiza una TC toracoabdominopélvica, no detectándose afectación ganglionar ni metástasis (N0M0). Diagnóstico Carcinoma germinal de testículo no seminomatoso pT1N0M0, S0, estadio IA, subgrupo de buen pronóstico. Tratamiento Se realiza una orquiectomía radical por vía inguinal; la anatomía patológica se informa como teratoma maligno mixto con áreas de carcinoma embrionario, yolk-sac , coriocarcinoma y neoplasia germinal intratubular pT1. Evolución Inicialmente, al ser de buen pronóstico, se propuso su seguimiento. En la analítica postoperatoria destaca hemoglobina 18 g/dl, con negativización de marcadores tumorales, siendo pues S0. A los 14 meses, se observan en la TC de control al menos dos adenopatías retroperitoneales de entre 2 y 3 cm.Beta-HCG 16 mUI/ml y alfa-fetoproteína 8 ng/ml. Ante la sospecha de recidiva, se plantea tratamiento con cuatro ciclos de esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Recibe los cuatro ciclos de tratamiento, presentando muy buena tolerancia (náuseas grado I, astenia grado II, neutropenia grado II y trombopenia grado II). Dos semanas después de recibir elúltimo ciclo, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras un episodio de crisis comicial y parada cardiorrespiratoria. Se realizó una TC urgente, que mostró una lesión aparentemente única en la fosa posterior, muy vascularizada, sugestiva de metástasis. No se pudo descartar otras posibilidades. Además de hidrocefalia tetraventicular. Se realizó una punción lumbar, en la bioquímica del LCR destacaba elevación de las proteínas 118 mg/dl y de la glucemia 154 mg/dl, encontrándoseel resto de parámetros dentro de la normalidad. Se remitió muestra de LCR para citología, con resultado negativo. Se planteó diagnóstico diferencial con metástasis frente a segundo tumor primario. Comentado con Oncología Radioterápica y Neurocirugía, se decide esperar al resultado de la RM para decidir la actitud terapéutica. La RM mostraba una lesión heterogénea de aproximadamente 28 x 32 x 37 mm en los ejes AP, T y CC, respectivamente, situada en la línea media, inferior al cuarto ventrículo, con aspecto similar a los tumores de estirpe germinal mixtos (considerar la posibilidad de metástasis del tumor testicular, o de un segundo tumor primario de origen germinal en esta situación). No existiendo otras imágenes sugerentes de metástasis en el resto del estudio. Además, presenta edema de tronco, hidrocefalia tetraventricular y siringomielia cervical, secundarias a la lesión por efecto masa. La analítica y los marcadores tumorales al ingreso eran normales. Se realiza una primera intervención, quefue incompleta, según la RM, dejando restostumorales, con focos hemáticos en su interior. Se decide realizar una segunda intervención una semana después, tras la cual mejora la hidrocefalia pero en la vertiente más inferior del cuarto ventrículo se observapersistencia pseudonodular que realza intensamente tras la administración de contraste intravenoso, midiendo 6 x 11 x 10 mm de diámetros AP, TR y Cc, respectivamente, sugestivo de otro resto tumoral. Al día + 10 de la primera cirugía reingresa en la UCI en coma con una puntuación en la escala de Glasgow de 4, en la TC de cráneo urgente se identificahidrocefalia y signos de herniación transtentorial, por hemorragia tumoral, por lo que se realizauna intervención quirúrgica urgente mediante una derivación ventrículo-peritoneal (Mitronic de presión variable). Tras un mes en la UCI, el paciente sube a planta estabilizado con un Glasgow de 15/15. Como complicaciones durante su estancia en la UCI presenta colonización por Acinetobacter baumanii y disfagia secundaria a parálisis completa de la cuerda vocal derecha que obliga a la colocación de sonda nasogástrica. La anatomía patológica definitiva es de: tejido de aspecto mesenquimal con vascularización prominente compatible con hemangioblastoma cerebeloso. Durante los meses siguientes el paciente mejora progresivamente, deambula con andador y se ha podido retirar la sonda nasogástrica, pudiendo alimentarse por sí mismo. Se mantiene en seguimiento del tumor testicular, presentando en la última TC un growing teratoma (25 meses tras la orquiectomía) que se remitirá para intervención quirúrgica. Se remitió a consulta de consejo genético por sospecha de síndrome de Von Hippel-Lindau, cuyo resultado está pendiente.

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Anamnesis Paciente varón de 75 años con antecedentes personales de fibrilación auricular crónica anticoagulada e hipertrofia prostática benigna. Sin alergias medicamentosas conocidas. Su tratamiento habitual consiste en dabigatrán y alopurinol. En noviembre de 2000 es intervenido de una lesión cutánea en la espalda resultando el diagnóstico de melanoma maligno pT2N0M0 nivel III de Clark, Breslow 2m2 mm, sin ulceración y con márgenes libres de enfermedad (estadio IIA de la clasificación TNM). En abril de 2014, durante una revisión, se detecta una tumoración axilar izquierda con ganglio centinela positivo. El paciente está asintomático y la exploración física en ese momento es normal. El hemograma y la bioquímica básica muestran valores dentro de los límites normales. La PET de abril de 2014 muestra una captación aumentada en la axila izquierda (SUVmáx. 3,2)secundaria a cambios inflamatorios postquirúrgicos, sin poder descartar persistencia de infiltración neoplásica, junto a micronódulos pulmonares inespecíficos no caracterizables, siendo el resto de la exploración normal y el estudio molecular en la biopsia axilar con resultado de melanoma maligno con mutación BRAF V600E. Se realiza vaciamiento ganglionar axilar izquierdo, que cursa sin complicaciones, con informe histopatológico de ganglios resecados libres de enfermedad y se decide, basándonos en la preferencia del paciente y teniendo en cuenta las dudas de la PET-TC, el seguimiento estrecho. En septiembre de 2014, durante la revisión se detecta en la TC tóraco-abdómino-pélvica (T-A-P) una recaída locorregional (adenopatía axilar izquierda de 59 x 35 x 22 mm) y a distancia (metástasis hepática en el segmento IVa, nódulos pulmonares bilaterales e implante peritoneal único en la gotera parietocólica derecha). El paciente rechaza su inclusión en un ensayo clínico, por lo que inicia vemurafenib a dosis plenas (960 mg/12 h). En la evaluación tras la segunda semana de tratamiento presenta una tolerancia aceptable (astenia, artralgias, dolor abdominal y enrojecimiento facial, grados 1). En la revisión de la semana 4 de tratamiento precisa reducción de la dosis (480 mg/12 h), junto a tratamiento corticoideo a bajas dosis (prednisona) por toxicidad subjetivamente intolerable (fiebre, astenia, náuseas y estreñimiento, grados 2). Se mantiene esta pauta un total de 5 semanas de forma aceptable (tan solo presenta astenia grado 1).En la semana 12acude a revisión rutinaria con clínica de artralgias generalizadas y astenia grados 1, así como aparición de lesiones cutáneas verrucosas en el cuello, tórax superior y miembros inferiores. Además, la TC T-A-P de control (enero de 2015) objetiva progresión locorregional y a distancia (conglomerado adenopático axilar izquierdo, metástasis hepáticas y pulmonares). Se inicia reescalada de dosis (720 mg/12 h) con buena tolerancia(sequedad cutánea, alopecia y astenia grados 1) durante 4 semanas. En la semana 16 de tratamiento acude a revisión con nueva reducción de dosis (480 mg/12 h) por toxicidad subjetivamente intolerable (vómitos y dolor abdominal grados 2), por lo que se le solicita una nueva evaluación radiológica, que confirma la progresión locorregional. En marzo de 2015 inicia tratamiento de segunda línea con ipilimumab a dosis de 3 mg/kg. Tras 5 días del segundo ciclo es ingresado con diagnóstico clínico de colitis asociada a ipilimumab (vómitos y diarrea grados 3). Exploración física ECOG 3; afebril. Consciente y orientado. Signos de deshidratación. Astenia grave. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos a 110 lpm, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: normoventilación generalizada. Abdomen: blando, depresible, globuloso, se palpan nódulos subcutáneos en la pared abdominal anterior, dolor generalizado a la palpación, sin presentar signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Extremidades: edemas periféricos de predominio izquierdo, sin signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Durante el ingreso se realizaron las siguientes pruebas complementarias: » Hemograma y bioquímica completa: hemoglobina 12,7 g/dl, leucocitos 17.000/mm3 con neutrófilos 83%, plaquetas 144.000/mm3, albúmina 21 g/dl, LDH 863 UI/l, PCR 14,2 mg/l. » Testosterona total 1,04 ng/ml [2,41-8,27], TSH 0,35 mU/l [0,35-5,5], T4 1,8 μg/dl [4,5-11,5], T4L 1,09 ng/dl [0,8-1,8], T3 0,2 μg/l [0,6-1,9]. » Coprocultivos negativos para gérmenes típicos y Clostridium difficile, con leucocitos negativos. » Calprotectina en heces > 1.800 μg/g de heces [< 50 ]. » TC abdómino-pélvica (8/4/2015): progresión franca de la enfermedad a distancia (ganglionar intra y retroperitoneal, inguinal izquierda, implantes peritoneales múltiples, metástasis pancreática, en tejido subcutáneo y crecimiento de las metástasis hepáticas). » Colonoscopia: pancolitis con restos hemáticos sin úlceras en la pared. » Biopsia del intestino grueso: inflamación crónica agudizada de intestino grueso con criptitis y edema de lámina propia. Diagnóstico Dados los antecedentes, resultados y evolución del paciente, se llega al diagnóstico clínico de colitis (grado 3) e hipopituitarismo (grado 1) autoinmunes secundarios a ipilimumab. Tratamiento Inicia tratamiento con soporte nutricional (nutrición enteral y albúmina) y corticoides a altas dosis (metilprednisolona 2 mg/kg/día), sin mejoría hasta la semana 5 de ingreso, con normalización paulatina del hábito intestinal que permite el descenso progresivo de corticoides. Evolución Sin embargo, la mejoría del paciente se interrumpe, con un posterior empeoramiento de las funciones vitales por progresión de la enfermedad hepática hasta fallecer en la primera semana de junio de 2015.

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Anamnesis Varón de 75 años al diagnóstico, hipertenso, dislipémico, hipertrofia benigna de próstata, sin hábitos tóxicos ni otros antecedentes de interés, diagnosticado en 2003 de adenocarcinoma de sigma bien diferenciado (pT1N0M0), estadio I, tratado mediante resección anterior baja y anastomosis término-terminal, con seguimiento posterior llevado a cabo por el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Es derivado a Consultas Externas de Oncología Médica en 6/2007 para valoración de tratamiento tras hallazgo de recaída pulmonar en pruebas de seguimiento. Exploración física Performance status ECOG 0. Buen estado general. Auscultación cardiopulmonar normal. Exploración abdominal anodina. Pruebas complementarias » TC de tórax-abdomen (4/2007): imagen nodular en el segmento superior del lóbulo izquierdo, de unos 2 cm, que se asocia a opacidad del mismo nódulo y es sugestivo de masa con atelectasia, todo ello compatible con proceso neoformativo. » PET/TC (5/2007): nódulo parahiliar en LSI (lóbulo superior izquierdo), así como en el segmento anterior del LSD (lóbulo superior derecho) sugestivos de viabilidad tumoral (SUVmáx 4,1). » Fibrobroncoscopia (5/2007): lesión neoformativa exofítica de aspecto maligno en un bronquio subsegmentario de segmento anterior del culmen. » Anatomía patológica (AP) (5/2007): adenocarcinoma CK-7, TTF-1 negativos, CK-20 positivo, orientando origen colorrectal. Diagnóstico Adenocarcinoma de sigma ,estadio IV, por afectación oligometastásica pulmonar. Tratamiento Valorado en Comité de Tumores Torácicos, se plantea abordaje quirúrgico pulmonar en dos tiempos, por lo que se realiza resección en cuña de 2 nódulos pulmonares derechos en 7/2007 y lobectomía superior izquierda más linfadenectomía mediastínica en septiembre de ese mismo año. La AP confirma la naturaleza metastásica de origen colorrectal de los nódulos y la ausencia de adenopatías mediastínicas afectas. Tras el tratamiento quirúrgico, proponemos tratamiento quimioterápico adyuvante con capecitabina en monoterapia, que mantenemos durante 8 ciclos, experimentando buena tolerancia al tratamiento. Evolución Se mantiene seguimiento estrecho desde la finalización del tratamiento con capecitabina. En 12/2009, tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 24 meses, objetivamos en prueba de imagen una nueva recaída pulmonar localizada en el segmento anterior de LSD, por lo que se procede, tras nueva evaluación por Comité de Tumores Torácicos, a la realización de una lobectomía superior derecha. La AP de nuevo confirma el origen colorrectal. Tras la cirugía, volvemos a plantear tratamiento adyuvante con Capecitabina durante 8 ciclos, finalizando en 7/2010. En ese momento, se solicita el estudio molecular del gen KRAS con resultado KRAS mutado (7/2010). Mantiene seguimiento reglado hasta que en TC de 3/2014, tras ILEde 44 meses, se constata la aparición de un nódulo pulmonar en el LII de 8 mm y bocio multinodular endotorácico. Solicitamos PET/TC en 4/2014, que confirma la existencia de la lesión de 8 mm en dicha localización sugerente de malignidad (SUV 2,1). También se objetiva nódulo tiroideo con SUV 10,1 en el lóbulo tiroideo izquierdo (LTI). Presentado una vez más en Comité de Tórax, se decide derivar al Servicio de Oncología Radioterápica para realización de radiocirugía pulmonar (SBRT), recibiendo 8 fracciones, 7,5 Gy/fracción. Paralelamente, se solicita punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía de tiroides que muestra un nódulo hipoecoico, mal delimitado y con aumento de vascularización. La citología sugiere la naturaleza metastásica de la lesión. Se realiza hemitiroidectomía izquierda en 7/2014, con AP que confirma la metástasis de adenocarcinoma de patrón enteroide. Después de la cirugía y de la SBRT pulmonar, iniciamos tratamiento adyuvante con capecitabina durante 8 ciclos hasta 1/2015, presentando buena tolerancia. Tras la finalización del tratamiento, experimenta una recaída precoz pulmonar bilateral y local en lecho quirúrgico tiroideo por lo que inicia en 2/2015 primera línea de tratamiento para enfermedad avanzada con esquema FOLFOX-Bevacizumab, que mantiene hasta la actualidad (6/2015), con RP pulmonar mantenida y enfermedad estable tiroidea con excelente tolerancia pese a su edad actual (87). El paciente está vivo y con buena calidad de vida 8 años después del diagnóstico de enfermedad metastásica gracias al manejo multidisciplinar de la enfermedad.

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Anamnesis Paciente varón de 74 años, sin antecedentes médicos ni familiares de interés. A raíz de dolor lumbar y hematuria se detectó una masa renal izquierda de 10 cm. Se realizó nefrectomía radical el 26 de agosto del 2010, con resultado de carcinoma de células cromófobas, grado 4 de Furhman, pT3. Exploración física Exploracion fisica sin datos relevantes. Pruebas complementarias » El estudio de extensión resultó negativo, por lo que se decide iniciar controles clínicos y radiológicos. » En la tomografia computarizada (TC) de control en junio del 2012 se diagnostió de lesión suprarenal izquierda metastásica y nódulos retroperitoneales sugestivos de implantes tumorales. Diagnóstico Se valoró como recidiva retroperitoneal y suprarrenal de carcinoma cromófobo de riñón a 22 meses de la cirugía inicial. Tratamiento Se descarta la opción quirúrgica y se inició tratamiento con temsirolimus en julio de 2012. El paciente presenta buena tolerancia, excepto estomatitis grado 1 en diversos ciclos de tratamiento, sin precisar ajuste de dosis ni retrasos terapéuticos. En la TC de valoración de respuesta a los 4 meses de iniciar el tratamiento se objetiva una respuesta parcial, valorando una posible respuesta completa dada la existencia de lesión hipertrófica previa en la misma glándula. Evolución El paciente siguió tratamiento. En marzo de 2014 se realizó una PET-TC que no mostró actividad de ninguna localización, manteniendo sin cambios la localización suprarrenal. En julio de 2014 se decidió, conjuntamente con el paciente, descontinuar el tratamiento farmacologico tras 24 meses de estabilidad. En la TC de control en octubre de 2014 presenta progresión en la lesión suprarrenal izquierda y reaparición de los nódulos peritonales. Actualmente ha reiniciado el tratamiento con temsirolimus con adecuada tolerancia y estabilidad de la enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 73 años, con historia de hipertensión, histerectomía y doble ooforectomía 40 años antes por endometriosis, exfumadora, que vive con su hija, y sin antecedentes familiares patológicos, su medicación habitual era amilorida/hidroclorotizida, metamizol, paracetamol y omeprazol. Consulta en Urgencias de nuestro centro en agosto de 2007 por cuadro de dolor y distensión abdominal y estreñimiento, siendo compatible con obstrucción intestinal. Se realizó una colonoscopia urgente mostrando masa estenosante a 10 cm de margen anal y tomografía computarizada (TC) de abdomen objetivando dilatación de todo el colon hasta la parte más distal. Se realiza una laparotomía, identificando tumoración en unión de recto-sigma y se procede a resección anterior baja y anastomosis termino-terminal con colostomía de protección. El estudio histológico fue informado como colitis aguda purulenta sin hallar áreas de transformación maligna. Inició seguimiento por Cirugía General. Posteriormente se realizó cirugía de reconstrucción del tránsito intestinal el 2008 y luego por eventraciones en 2009 y 2010. Durante el preoperatorio de esta última se objetiva nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho (LSD), ampliando el estudio con TC torácico que describe nódulo de 2,3 cm en el LSD sin otros hallazgos patológicos. La broncoscopia fue macroscopicamente normal y con citologías de cepillado bronquial negativas de malignidad. La malignidad del nódulo fue confirmada con PET-TC que mostraba captación patológica (SUVmáx 11,8) en el nódulo descrito. Se procede a punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo con resultado histológico de carcinoma no de células pequeñas mas probablemente epidermoide. En noviembre de 2010 se realiza toracotomía objetivando masa de 3 cm. en segmento apical posterior de LSD y se procede a segmentectomía típica de LSD y linfadenectomía mediastínica. El estudio histológico definitivo informó de metástasis pulmonar de adenocarcinoma compatible con origen en el intestino grueso, con marcada positividad para CK20, CDX-2 y negatividad para TTF-1 y CK7. Es remitida al Servicio de Oncología continuando revisiones periódicas con TC y marcadores tumorales (CEA y CA-19.9) que fueron normales hasta marzo de 2013 en que se objetiva recaída con masa de partes blandas de 3 cm adyacente a lecho quirúrgico de segmentectomía pulmonar de LSD, confirmando malignidad con tomografía de emisión de positrones (PET-TC) (SUVmáx 7,6) y broncoscopia, recogiendo biopsia de la lesión, que fue informada como adenocarcinoma compatible con metástasis de origen en intestino grueso. El Servicio de Cirugía Torácica descartó nueva metastasectomía por alto riesgo de complicaciones quirúrgicas. El estado K-RAS fue mutado. No presentaba alteraciones analíticas salvo leve alteración de la función renal (Cr 1,2 mg/dL), CEA 2,9 ng/mL, CA-19.9: 2,9 U/mL, la exploración física era anodina. En junio de 2013 inicia tratamiento con capecitabina 1000 mg/m2/12h por 14 días cada 21 días, reduciendo las dosis un 25% tras 5.º ciclo por deterioro de la función renal y con buena tolerancia posterior, alcanzando respuesta parcial de la lesión del LSD. En noviembre de 2013 sufre traumatismo con fractura de la rama iliopubiana izquierda que fue tratada con manejo conservador y reposo hasta febrero de 2014 en que vuelve a consultar en Oncología Médica. Exploración física A la exploración física, no mostraba alteración del murmullo vesicular en campos pulmonares, no presenta alteraciones en el aparato cardiovascular ni alteraciones en abdomen ni extremidades y presentaba leve estridor laríngeo. El resto de la exploración física fue normal. Pruebas complementarias » Se le solicita hemograma y bioquímica sanguínea, así como marcadores tumorales que fueron normales. » Se realiza PET-TC de reestadificación en la que se describía progresión de la lesión pulmonar conocida, además de lesión en intratraqueal de 8 mm a la altura de vertebra dorsal D3 de nueva aparición. Se reinicia capecitabina a las mismas dosis previas y se solicita broncoscopia diagnóstica que se realiza el 10/3/2014, describiendo lesión proliferativa en tercio superior-medio de tráquea a 4-5cm. de cuerdas vocales, ocupando 75% de la luz impidiendo el paso del broncoscopio, se recoge biopsia que fue informada de adenocarcinoma compatible con origen en colon. » Se realizó estudio de mutaciones en EGFR y de traslocación ALK sobre esta biopsia que fueron negativos. » Tres semanas después acude a consulta refiriendo disnea ocasional y leve estridor de laringe. Diagnóstico Metástasis intratraqueal de adenocarcinoma de colon. Ante la suficiente evidencia clínica y patológica consideramos inequívoco nuestro diagnóstico. Tratamiento La paciente fue remitida al Servicio de Neumología del Hospital Gómez Ulla, realizándole en abril de 2014 broncoscopia rígida que objetivaba oclusión casi completa de la luz traqueal, realizando tratamiento con láser de neodimio-ytrio-aluminio-garnet (YAG-Nd) seguido de resección mecánica con broncoscopio rígido y aplicando argón-plasma sobre el lecho tumoral. El resultado histológico de la lesión extirpada fue informado como metástasis de adenocarcinoma compatible con origen colónico con positividad para CEA, MLH-1, MSH-2, PMS-2 y negatividad para CK7. Evolución La paciente presentó mejoría con resolución total de la disnea y el estridor. Continuó tratamiento con apecitabina a las mismas dosis con enfermedad estable en PET-TC de reevaluación a finales de abril de 2014. Un mes después se realiza control traqueal con broncoscopia objetivando nuevo crecimiento de la lesión que se reseca con láser YAG-Nd y nueva resección mecánica; posteriormente recibió braquiterapia endotraqueal x 4 dosis de 500 cGy 1 vez por semana entre junio y julio de 2014. Tras estos procedimientos continúo tratamiento con capecitabina manteniendo enfermedad estable hasta enero de 2015 (tras 19 meses de intervalo libre de progresión), en que presenta progresión pulmonar con metástasis bilaterales, iniciando tratamiento con irinotecán a dosis de 180 mg/m2/15 d, alcanzando enfermedad estable tras 6 ciclos y que mantiene hasta la actualidad. Paralelamente ha continuado revisiones periódicas trimestrales en el Servicio de Neumología del Hospital Gómez Ulla sin evidencia de recaída de la lesión traqueal.

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ANAMNESIS Mujer de 58 años, sin antecedentes patológicos ni familiares de interés. Ex-fumadora desde hacía 10 años, (Índice paquetes/año: 10). Fue diagnosticada en marzo de 2011 de un adenocarcinoma (ADC) de pulmón, estadio IV (cT2bN2M1b), con afectación metastásica pulmonar bilateral difusa y lesiones blásticas en cuerpos vertebrales y arcos costales. Recibió quimioterapia sistémica (QTS) en primera línea con paclitaxel 175mg/m2, carboplatino AUC 5 y bevacizumab 7.5mg/kg c/21 días por 6 ciclos, con respuesta parcial (RP). Continuó con bevacizumab trisemanal de mantenimiento con enfermedad estable durante 8 meses más. En mayo de 2012, se apreció la aparición de pápulas acuminadas amarillentas en la piel de la mama derecha. La biopsia realizada fue compatible con metástasis de ADC de pulmón y el estudio molecular detectó deleción del exón 19 de EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) e inició tratamiento con erlotinib a 150mg/día. Presentó toxicidad dérmica grado III, por lo que fue necesario disminuir la dosis a 100mg/día desde el segundo mes de tratamiento. En las reevaluaciones sucesivas se objetivó respuesta completa de las lesiones dérmicas y RP a nivel pulmonar y óseo. En mayo de 2014 la paciente presentó un cuadro de un mes de evolución de cefalea frontal bilateral y sensación de inestabilidad sin giro de objetos. También refería acúfenos en oído izquierdo y diplopía binocular intermitente. Presentó además una crisis comicial tónico-clónico generalizada de segundos de duración, por lo que acudió a urgencias. Exploración física La paciente presentaba un ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) 2 y destacaban los hallazgos de la exploración neurológica: paresia del recto externo del ojo izquierdo e inestabilidad de la marcha. Pruebas complementarias - La tomografía computarizada (TC) cerebral no reveló hallazgos patológicos y se decidió el ingreso hospitalario, donde se completó el estudio con: - Resonancia magnética cerebral que detectó una lesión de 4mm hiperintensa en T1 a nivel periventricular frontal izquierdo y tras administración de contraste se visualizó una hipercaptación meníngea difusa. - Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). - Se realizó una evaluación completa, con una TC tóraco-abdomino-pélvica y gammagrafía ósea en la que se objetivó respuesta parcial mantenida de la enfermedad a nivel sistémico. Diagnóstico Carcinomatosis leptomeníngea por ADC de pulmón EGFR-mutado Tratamiento Se inició tratamiento anticomicial con levetiracetam y bolos de dexametasona a altas dosis para el control de síntomas. Considerando que la paciente presentaba progresión exclusiva a nivel meníngeo se decidió continuar tratamiento con erlotinib, escalando dosis a 150 mg/día y administrar quimioterapia intratecal (QIT) simultáneamente a través de un reservorio Ommaya con metotrexate 12mg e hidrocortisona 20mg dos veces por semana. Evolución Después de sólo dos semanas de tratamiento todos los síntomas neurológicos desaparecieron y la citología del LCR se negativizó. Se realizó una pauta descendente de corticoides hasta suspenderlos y se espació la administración de la QIT; en esquema semanal durante el segundo mes y, posteriormente mensual, durante 6 meses. El análisis repetido de LCR fue negativo y continuó tratamiento únicamente con erlotinib, sin toxicidad significativa. En julio de 2015, presentó recurrencia de la clínica neurológica, confirmándose nuevamente afectación metastásica en LCR y nódulos en mama derecha de nueva aparición. Se realizó biopsia de uno de ellos, cuyo resultado fue metástasis de ADC de pulmón, el estudio molecular detectó deleción del exón 19 y la mutación T790M de EGFR de forma simultánea. Hasta ese momento, la supervivencia libre de progresión (SLP) a nivel sistémico con erlotinib fue de 38 meses y de 14 meses desde la CLM. Se decidió iniciar QTS con pemetrexed 500mg/m2 c/21 días y QIT con el mismo esquema anteriormente descrito. Se objetivó RP a nivel sistémico, mejoría neurológica y negativización del LCR por segunda ocasión (Tabla Nº1). Actualmente (mayo/2016), la paciente continúa en tratamiento, la supervivencia global es de 5.3 años; 2 años desde el diagnóstico de la CLM.

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Anamnesis Nos encontramos ante un paciente varón de 68 años de edad, natural de Elche, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, fibrilación auricular (FA), bloqueo completo rama izquierda (BCRIHH), enfermedad cardíaca hipertensiva con disfunción distólica grado I, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Como hábitos tóxicos es exfumador con un consumo acumulado de 50 años/paquete. No refiere intervenciones quirúrgicas previas. Está en tratamiento diario con insulina, metformina, dapagliflozina, bisoprolol, atorvastatina, digoxina y heparina de bajo peso molecular. Su sintomatología oncológica comienza en Julio/15 con pérdida progresiva de peso, que se acompaña de tos irritativa intermitente sin hemoptisis, disnea u otra sintomatología asociada, por lo que ingresa en Medicina Interna para estudio. Exploración física ECOG 1. A la exploración física no presenta ningún hallazgo reseñable. Pruebas complementarias Se solicita una TAC que evidencia una masa pulmonar a nivel del hilio derecho que ocluye la salida del bronquio para el lóbulo superior y estenosa el bronquio principal produciendo una atelectasia distal. Asimismo asocia adenopatías hiliomedistínicas ipsilaterales en espacio prevascular, interlobar y lobar. Se completa el estudio con una broncoscopia con toma de biopsia revelando el informe anatomopatológico un carcinoma de células escamosas. Con dichos hallazgos el paciente es derivado para valoración en primera visita de Oncología médica en Agosto 2015 donde se solicita una RMN cerebral en la que no se evidencian hallazgos significativos y un PET-TAC que confirma la lesión pulmonar con un SUV máx. de 6.02 g/ml, las adenopatías mediastínicas con un SUV max. de 5.12 g/nl y múltiples lesiones metastásicas óseas (húmero izquierdo, esternón, arco costal izquierdo y D11) con un SUV máx de 5.44 g/ml. desconocidas hasta la actualidad. Diagnóstico Nos encontramos por tanto ante un Carcinoma Escamoso de Pulmón Estadio IV. Tras valoración global del paciente se propone primera línea de tratamiento con cisplatino (80mg/m2) y gemcitabina (1250mg/m2 los días 1 y 8) asociando denosumab 120 mg mensual. Tratamiento El paciente inicia el tratamiento descrito en Agosto 2015, objetivando en evaluación tras tercer ciclo respuesta parcial global que se mantiene tras sexto y último ciclo en Diciembre 2015. No presentó toxicidades relevantes durante el tratamiento. Posteriormente se deriva al servicio de Oncología radioterápica para valorar tratamiento de consolidación sobre D11. En Marzo 2016 se objetiva progresión mediastínica y ósea, proponiéndose tratamiento de segunda línea con Nivolumab. Inicia tratamiento a dosis de 3mg/kg bisemanal asociado a denosumab mensual, presentando buena tolerancia al tratamiento sin efectos adversos reseñables, recibiendo un total de tres ciclos, último el 13 Abril 2016. Evolución El 24 Abril consulta en Urgencias generales de nuestro hospital por síncopes de repetición evidenciando en electrocardiograma un bloqueo auriculoventricular completo asociado al BCRIHH y la FA conocida. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se procede a colocación de marcapasos VVIR. Durante su estancia el paciente presenta elevación de enzimas cardíacas con curva ascendente, sin clínica de dolor torácico y ecocardiografía sin alteraciones de la contractibilidad segmentaria, manteniéndose estable hemodinámicamente, por lo que se decide alta a planta de Cardiología para continuar tratamiento. Durante su evolución el paciente continúa con elevación progresiva de troponinas (TnI) y creatinin kinasa (CK) alcanzado niveles de 5.5 ngr/ml (normal < 0.12 ngr/ml) y 6232 U/L (normal < 50 U/L), respectivamente, asociando astenia y debilidad muscular generalizada no presente previamente, sin otra sintomatología añadida y sin hallazgos relevantes en la exploración física. Tras descartar patología cardíaca que justifique la elevación de las enzimas, y ante empeoramiento progresivo de la debilidad muscular, se solicita valoración por Reumatología y Oncología, considerando como primera sospecha diagnóstica la presencia de una polimiositis de probable origen paraneoplásico vs secundario a toxicidad por Nivolumab, recomendando inicio de corticoterapia endovenosa a altas dosis. A pesar del tratamiento corticoideo durante 48 horas, el paciente presenta mala evolución clínica con episodio de broncoaspiración e insuficiencia respiratoria aguda severa que precisa ingreso en la UCI con necesidad ventilación mecánica no invasiva para mantener la función respiratoria. Durante su ingreso en UCI se añade tratamiento con inmunoglobulinas y se realiza un electromiograma que pone de manifiesto una neuropatía sensitivo motora axonal de base asociada e una importante afectación muscular generalizada, con signos de actividad y distribución desigual dentro del músculo, de predominio proximal, compatible con un cuadro de miositis. El paciente evoluciona desfavorablemente con empeoramiento importante de la debilidad muscular global que condiciona mala mecánica respiratoria lo que implica dependencia de la ventilación asistida, con imposibilidad de retirar la misma, presentando los días siguientes varios episodios de taquicardia ventricular sostenida con necesidad de reanimación cardiopulmonar. Dada la situación desfavorable, sin evidencia de mejoría a pesar del tratamiento, se consensua con el paciente y la familia la retirada de ventilación mecánica e inicio de sedoanalgesia paliativa, falleciendo finalmente el 9 Mayo 2016.

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Anamnesis Varón de 63 años: - No Alergias medicamentosas conocidas. - Hábitos tóxicos: fumador de 3 paquetes/ día, bebedor ocasional. - Soltero, vive solo. - HISTORIA ONCOLÓGICA: diagnosticado en Junio de 2015 de Carcinoma microcítico enfermedad extensa con masa hiliar derecha, adenopatías mediastínicas, hiliares, supraclaviculares y lesiones ocupantes de espacio (LOES) cerebrales múltiples. Recibe radioterapia holocraneal e inicia tratamiento de quimioterapia, según esquema Cisplatino-Etopósido. En el día +7 del tercer ciclo, acude a Urgencias refiriendo dolor torácico irradiado a miembro superior derecho (MSD) de características pleuríticas asociado a incremento de disnea y tos de una semana de evolución. Exploración física Durante su estancia en urgencias el paciente permanece taquipneico, taquicárdico, normotenso y a la auscultación pulmonar llama la atención la hipoventilación marcada del hemitórax derecho. Pruebas complementarias En las pruebas de laboratorio se objetivó: anemia leve de perfil normocítica normocrómica, leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. Gasométricamente en situación de hipoxemia. En la radiología de tórax se observa imagen compatible con Hidroneumotórax derecho. Con estos hallazgos, ingresa en la planta del servicio de Oncología médica. Diagnóstico Juicio clínico: Hidroneumotórax derecho de probable etiología bacteriana en paciente en tratamiento QT por Carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extensa. Tratamiento En planta se inician medidas de oxigenoterapia, cobertura antibiótica empírica y analgesia de primer escalón. Además, se procede a la realización de punción pleural guiada por TAC, colocándose tubo de drenaje pleural con marcada mejoría sintomática. Se drenaron 1000cc de líquido de color lechoso y se solicitaron cultivos de líquido pleural. Evolución Durante el curso del ingreso, se objetivó negatividad para todos los cultivos del líquido pleural. Por el aspecto del mísmo, se sospechó proceso compatible con Quilotórax espontáneo por lo que se solicitó bioquímica del líquido pleural con triglicéridos de 126 mg/dl. Ante el diagnóstico de Quilotórax espontáneo, se solicita TAC de reevaluación objetivándose marcada disminución de la enfermedad tumoral, lo que hizo sospechar que probablemente se había producido la rotura del conducto linfático torácico en el contexto de la buena respuesta al tratamiento. La evidente pérdida proteica y de grasas a través del tubo de drenaje, con marcados edemas generalizados de rápida evolución, obligó al ajuste de la nutrición del paciente eliminando toda grasa de la dieta y suplementando con triglicéridos de cadena media pues se absorben directamente desde el intestino, no pasando a través del sistema linfático. Dada la situación, con la buena respuesta de su proceso oncológico y ante la persistencia del cuadro, se comenta con Radiología intervencionista, decidiéndose realizar linfografía pélvica con la intención de embolizar el conducto torácico. Se realizó punción de ganglios linfáticos inguinales con inyección de lipiodol hasta objetivar el relleno de los conductos linfáticos bilaterales. Posteriormente se intentó la embolización del conducto linfático torácico que no resultó exitosa por la escasa tolerancia del paciente. Tras dicho procedimiento, el débito del drenaje comenzó a disminuir hasta desaparecer, retirándose el tubo de drenaje. El paciente se fue de Alta con una situación clínica aceptable y continuó su tratamiento QT en régimen ambulatorio, falleciendo 1 año más tarde por progresión de su enfermedad de base.

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Anamnesis Mujer de 44 años nunca fumadora y sin antecedentes personales ni familiares de interés. Su historia oncológica comienza en Junio 2010 con un cuadro tusígeno que no mejora a pesar de tratamiento sintomático por lo que es derivada a Medicina Interna para estudio, con diagnóstico final de Adenocarcinoma de pulmón estadio IV por afectación pulmonar bilateral y ósea en cuerpo vertebral D4, sin posibilidad de determinar el perfil mutacional por falta de muestra a pesar de varios intentos fallidos de biopsia no válida. Exploración física ECOG 1. Peso: 45 Kg. Talla: 152 cm. Superficie corporal: 1.38 m2. Eupneica en reposo, saturando al 98% sin oxígeno sumplementario. Taquicardia sinusal a 110 lpm. No adenopatias periféricas palpables. Auscultacion cardiopulmonar con buen murmullo vesicular. Abdomen y miembros inferiores sin hallazgos. Exploracion neurológica normal. Pruebas complementarias » Analítica completa (Junio 2010) sin alteraciones. CEA normal. » Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo (Julio 2010) sin afectación metastásica. TAC tórax y abdomen al diagnóstico (Julio 2010): Masa coalescentes de morfología irregular en ambos lóbulos superiores y bases pulmonares fundamentalmente a la izquierda. Múltiples nódilos pulmonares en prácticamente todas las localizaciones de los distintos lóbulos pulmonares de carácter metastásico. No evidencia de adenomegalias o afectación pleural. Lesiones focales hipodensas hepáticas en segmento IV y VIII con características de hemangiomas. Lesión osteoblástica vertebral en D4 sin afectación de cordón medular. » Fibrobroncoscopia (Julio 2010) sin hallazgos endobronquiales. » Anatomía patológica: estudio citológico concordante con adenocarcinoma de pulmón. Estudio inmunohistoquimico: TTF1 positivo, p63 negativo. EGFR/ALK no valorable por falta de muestra. Diagnóstico Carcinoma no microcítico de pulmón (CNMP) estadio IV (afectación pulmonar bilateral y ósea única D4) EGFR/ALK desconocido. Tratamiento En ausencia de determinación mutacional al diagnóstico y ante deterioro respiratorio, se opta por tratamiento quimioterápico dentro de ensayo clínico en su hospital de referencia según esquema Cisplatino + pemetrexed + bevacizumab x 4 ciclos con respuesta parcial y posterior mantenimiento de pemetrexed y bevacuzimab x 2 ciclos hasta Noviembre 2010 que presenta progresion clínica y radiológica pulmonar. Se realiza entonces nuevo intento de toma de muestra para determinación mutacional que resulta positiva para la mutación del EGFR (delección 19) por lo que se inicia en Diciembre 2010 tratamiento con erlotinib y acido zoledrónico con estabilización de la enfermedad como mejor respuesta, que matiene hasta Febrero 2015 sin toxicidad relevante y con un intervalo libre de progresion de 50 meses. En Marzo 2015, dada la aparición de tos y disnea con los moderados esfuerzos acompañada de progresión radiológica a nivel pulmonar y ósea múltiple es derivada a nuestro hospital para valoración de tratamiento dentro de ensayo clínico como nueva estrategia terapeútica. Evolución Se plantea, dada la historia natural de la enfermedad, realizar una nueva fibrobroncosopia para la determinación de la mutación de resistencia T790M que resulta positiva, por lo que se propone tratamiento dentro de ensayo clínico con un fármaco antidiana. En las pruebas de screening se objetiva, además de la conocida afectación pulmonar y ósea, afectacion cerebral no conocida con múltiples lesiones focales hiperdensas en prácticamente todas las localizaciones de los distintos lóbulos, pero asintomática por lo que se descarta radioterapia holocraneal y se inicia tratamiento con osimertinib 80 mg/día dosis continua dentro de ensayo clínico. Desde el inicio de la terapia, la paciente experimenta una muy buena respuesta clínica dada la resolución completa de la clínica respiratoria a los 15 días del inicio de tratamiento (C1D15). Tras completar 2 ciclos de tratamiento, se solicita TAC de reevaluación en Junio 2015 que evidencia respuesta completa radiológica a nivel cerebral y respuesta parcial a nivel pulmonar y ósea que mantiene hasta la actualidad. Hasta el momento, la paciente ha recibido un total de 16 ciclos con un intervalo libre de progresión de 14 meses, encontrándose asintomática, presentando una excelente tolerancia al tratamiento (piel seca grado 1, mucositis nasal grado 1, paroniquias grado 1 en manos y anorexia grado 1 como únicos efectos adversos) y realizando vida normal con ECOG 0.

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Anamnesis Paciente de 56 años, sin antecedentes de interés. Ingresa en nuestro hospital de forma urgente el 10/1/2015 por un cuadro de dolor epigástrico de alta intensidad seguido de pérdida de consciencia de varios minutos de duración con cortejo vegetativo acompañante, habiéndose detectado en el Servicio de Urgencias la existencia de lesiones hepáticas sugestivas de metástasis y una trombosis parcial de la vena cava inferior mediante ecografía abdominal, realizada tras el hallazgo de una elevación de las enzimas hepáticas en la analítica sanguínea realizada. Exploración física . Pruebas complementarias . Diagnóstico Durante su estancia en planta de hospitalización a cargo de Medicina Interna, y estando pendiente de la realización de una TC de abdomen para completar el estudio, el paciente presentó oligoanuria y pesadez abdominal. Se solicitó una analítica el 12/1/2015, en la que se objetivó una insuficiencia renal aguda con creatinina de 63 mg/dL y filtrado glomerular de 9 mL/min, por lo que se realizó una TC de forma urgente, detectándose una lesión en segmentos I y IV hepáticos de unos 85 x 46 mm en el plano axial, sugestiva de neoplasia de vía biliar, acompañada de múltiples lesiones redondeadas metastásicas en ambos lóbulos hepáticos y trombosis de la rama portal izquierda, trombosis de vena cava inferior que se extiende hasta ambas venas renales, y adenopatías interaortoesofágicas y retroperitoneales. El caso fue valorado por Nefrología, y se decidió su inclusión en programa de hemodiálisis. Tratamiento Tras la detección por ecografía de la trombosis parcial de vena cava inferior se había iniciado anticoagulación con HBPM, pero al objetivar el deterioro de la función renal se sustituyó por HNF. Este tratamiento se interrumpió el 15/1/2015 para la realización de una biopsia de alguna de las lesiones hepáticas que permitiese confirmar el diagnóstico de sospecha, como finalmente se hizo, pero antes de que se pudiese reiniciar nuevamente el estado general del paciente empeoró de forma aguda, asociando hipotensión arterial, taquicardia y síntomas vegetativos. Tras comprobar en la analítica sanguínea una caída brusca del hematocríto de casi 10 puntos, quedando finalmente una hemoglobina de 85 g/dL, se solicitó una angio-TC que demostró la existencia de hemorragia activa en el lóbulo hepático derecho, que había provocado un hemoperitoneo de volumen importante. Desestimándose llevar a cabo más medidas agresivas por la presencia de una neoplasia avanzada no curable, y únicamente con soporte transfusional y fluidoterapia, se recuperó la estabilidad hemodinámica. Por trombosis del catéter de hemodiálisis y de vena femoral acontencida el 20/1/2015 se decidió suspender esta técnica, acordándose finalmente con el paciente y la familia realizar medidas de soporte y control sintomático; en este momento la función renal era de 265 mg/dL con filtrado glomerular de 25 mL/min. Progresivamente el estado general fue mejorando y, teniendo ya el diagnóstico anatomopatológico, se consideró que se podía plantear la posibilidad de tratamiento quimioterápico con intención paliativa. El 23/1/2015 se reinició anticoagulación con HBPM a dosis ajustadas según función renal, y se administró el primer ciclo de gemcitabina y oxaliplatino, con buena tolerancia al mismo. Evolución En los sucesivos controles analíticos la función renal mejoró, alcanzando un filtrado glomerular mayor de 60 mL/min el 26/01/2015 que persiste en el momento actual, aunque el día 30/01/2015 se detectó una trombopenia grado III con 67.000 plaquetas/mm3. Valorando si esta alteración podía tratarse de toxicidad medular secundaria a la quimioterapia o estar en relación con el tratamiento con heparina de bajo peso molecular, se realizó una determinación sérica de anticuerpos anti-heparina/F4pl, cuya positividad confirmó el segundo mecanismo. Se sustituyó entonces la heparina por fondaparinux, consiguiendo una recuperación de las cifras de plaquetas, que alcanzaron las 289.000/mm3 el 6/2/2015, y habiendo resuelto los principales problemas que justificaban mantener el ingreso, se indicó alta hospitalaria. En el momento actual el paciente continúa en tratamiento quimioterápico con gemcitabina y oxaliplatino, habiendo recibido hasta la fecha 3 ciclos sin incidencias.

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Anamnesis Hombre de 32 años de nacionalidad española, informático de profesión y sin antecedentes patológicos personales o familiares de interés. No reacciones alérgicas medicamentas conocidas. Fumador de 10 cigarrillos al día y toma esporádica de alcohol como únicos hábitos tóxicos. No toma medicación habitual. El paciente, en diciembre de 2014, consulta en el servicio de urgencias de su hospital de referencia por un cuadro de un mes de evolución de dolor en hipocondrio derecho asociado a subictericia desde los días previos. Salvo náuseas ocasionales y una ligera astenia, no refiere otra sintomatología. En la exploración física tan sólo destaca la subictericia, sin otros hallazgos de interés. Tras realización de ecografía abdominal se detecta una lesión ocupante de espacio en el lóbulo hepático derecho e ingresa para completar estudio. En el TAC realizado se describe una lesión dependiente de lóbulo hepático derecho, hipovascular. Tras biopsia de la lesión, se llega finalmente al diagnóstico histológico de una metástasis de tumor neuroendocrino (TNE) moderadamente diferenciado con primario no localizado: gammagrafía con octeótride sin captación fuera del territorio hepático. Resto de estudio de extensión, en principio negativo. Como centro terciario, el paciente es derivado a nuestro centro para realización de cirugía hepática. La cirugía se lleva a cabo en febrero de 2015, realizándose transección parenquimatosa con cavitador-aspirador quirúrgico ultrasónico (CUSA), en forma de hepatectomía derecha. A pesar del diagnóstico inicial de metástasis de tumor neuroendocrino, el estudio histológico definitivo de la pieza quirúrgica es de un colangiocarcinoma intrahepático. Márgenes no afectos (R0): pT3N1Mx. Es en este momento cuando el paciente es derivado a la consulta de Oncología Médica (marzo 2015). Exploración física Durante la primera valoración por Oncología, el paciente presenta excelente estado general, con un Performance Status de 1. Exploración abdominal sin hallazgos patológicos, cicatriz de laparotomía en buen estado, sin dehiscencias ni signos inflamatorios cicundantes. Pruebas complementarias Analíticamente destaca una discreta elevación de las enzimas hepáticas, resto anodino. Revisando el TAC abdominal, además de la masa hepática, en los cortes inferiores del tórax se describen unos pequeños nódulos bilaterales, inespecíficos, que en el contexto de un paciente joven y fumador, en principio no se consideran como tumorales. Debido al diagnóstico histológico definitivo, tras discusión en comité multidisciplinar, se opta por administrar tratamiento pseudoadyuvante con cisplatino-gemcitabina durante seis meses, según tolerancia y respuesta. No obstante, previo al inicio de tratamiento se solicita un TAC torácico para mejor caracterización de los dudosos nódulos observados en estudio radiológico previo. Además, de igual modo pedimos la revisión del estudio histológico para descartar definitivamente la sospecha inicial de TNE. En el TAC torácico, se describen múltiples nódulos bilaterales milimétricos, metastásicos, además de unas dilataciones arteriales bilaterales segmentarias y periféricas, asociadas a nódulos adyacentes de distribución "en árbol en brote": características de microangiopatía trombótica metastásica. El paciente no presenta estigmas de sangrado y la hemostasia y el hemograma están dentro de la normalidad. Diagnóstico Tras nueva valoración de las muestras de la pieza quirúrgica por parte del servicio de anatomía patológica, en principio se descarta que se trate de un TNE: en la inmunohistoquímica todos los marcadores neuroendocrinos son negativos. Se mantiene, por lo tanto, el diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático. Tratamiento Tras estos hallazgos, además de proceder al tratamiento con enoxaparina a dosis plenas, se modifica el planteamiento terapéutico: dada la irresecabilidad de las lesiones y el excelente estado general del paciente, se planifica una quimioterapia paliativa basada en 7 ciclos de cisplatino-gemcitabina, con posible mantenimento posterior de gemcitabina en monoterapia. Evolución El paciente inicia el tratamiento en abril de 2015. Primer TAC de evaluación en junio de 2015 (hasta entonces se han administrado 4 ciclos, sin toxicidad de interés). En dicha evaluación se objetiva respuesta heterogénea, con disminución del tamaño o desaparición de los nódulos presentes previamente pero con aparición de dos nuevos nódulos pulmonares en lóbulo superior izquierdo, no presentes en estudio previo. Se continúa con el plan establecido y se administran 3 ciclos más, con excelente tolerancia, finalizando en septiembre de 2015. El paciente permanece asintomático, con una analítica anodina y en la evaluación destaca la estabilidad de las lesiones pulmonares. Ante la heterogeneidad y lo atípico de la evolución, junto al diagnóstico histológico inicial de TNE, se solicitan las muestras del diagnóstico inicial realizadas en el hospital de referencia del paciente para nueva valoración por el servicio de Anatomía Patológica de nuestro centro. En dicha valoración, se llega a la conclusión de que se trata de un tumor heterogéneo, con dos zonas morfológicamente diferentes: un área más glandular con estructuras cribiformes y secreción de mucina (zona de adenocarcinoma) y otra zona más cordonal, de patrón organoide. Dicha zona, al análisis inmunohistoquímico se presenta como positiva débil y difusa para la enolasa y focal para la sinaptrofisina, siendo la cromogranina y CD 56 negativas. Estos hallazgos histológicos y clínicos sugieren el diagnóstico definitivo de un carcinoma mixto (adeno-neuroendocrino), sin claro predominio de uno de los dos componentes. Tras esto, se decide administrar dos ciclos más de cisplatino-gemcitabina y sunitinib posterior como tratamiento de mantenimiento. Mantenimiento que inicia en octubre de 2015. En diciembre de 2015, tras aparición de dolor óseo a nivel de columna dorsal y masa de rápido crecimiento en región axilar derecha, se diagnostica de metástasis óseas en varios cuerpos vertebrales y costal derecha, tratadas mediante radioterapia antiálgica. Además, el paciente presentaba una úlcera gingival de dos meses de evolución: maligna, tras estudio histológico. El paciente inicia un progresivo deterioro con aparición de pancitopenia mantenida por infiltración medular, falleciendo, desgraciadamente, en febrero de 2016.

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Anamnesis Paciente de 54 años fumador de 10 cigarrillos al dia de cannabis, bebedor de más de 3L de cerveza diarias y exconsumidor de drogas esnifadas en la juventud (cocaína, heroína) con antecedentes de hepatitis C crónica genotipo4c 4d, tratada, sin respuesta al tratamiento y sin continuar revisiones posteriores por voluntad del paciente. El paciente trabaja en construcción y hosteleria con buena situación funcional con ECOG de 1. Inicia estudio en diciembre de 2014 a raíz de dolor toracico de tipo pinchazo junto con sindrome constitucional asociado. Se solicita realización de Rx de tórax desde su centro de salud donde se visualiza nódulo de 1 cm en campo medio de pulmón derecho. Ante estos hallazgos se realiza TC de tórax donde se identifican múltiples nódulos pulmonares bilaterales, metástasis lítica en 6º arco costal izquierdo y una masa renal derecha de 6x4 cm, sin infiltración de estructuras vasculares ni extensión perirrenal, con adenopatías locorregionales y masa adrenal izquierda de 4x 5cm. Tras comentar el caso en comité de tumores urológicos, se decide realización de nefrectomia derecha por vía laparoscópica que se lleva a cabo en Marzo de 2015 con resultados de anatomia patológica de Carcinoma renal de células claras grado 3 de Fuhrman con infiltración de la grasa del seno renal y metástasis en 3 ganglios aislados. Es valorado en nuestras consultas en Abril de 2015 iniciando tratamiento con Sunitinib 50 mgr diarios durante cuatro semanas con dos semanas de descanso y Zometa. Por empeoramiento de función renal, astenia y estomatitis grado 2, se interrumpe tratamiento en Agosto 2015, reanudándolo posteriormente en Septiembre a dosis de 37,5 mgr diarios con Denosumab. Se realiza Tc toracoabdominal de control en Septiembre 2015 donde se aprecia estabilización de la enfermedad por lo que se mantiene tratamiento. En Octubre de 2015 el paciente acude a urgencias por episodio de desorientación temporal con alucinaciones visuales y auditivas y déficit visual progresivo desde hace meses a nivel ocular izquierdo. Exploración física A la exploración física destaca hepatomegalia de tres traveses de dedo a nivel abdominal sin otras alteraciones significativas. A nivel neurológico destaca bradipsiquia junto con desorientación temporal y visión borrosa con la lateralización izquierda sin otras alteraciones, con pupilas isocóricas y normorreactivas, sin pérdida de fuerza ni de sensibilidad a ningún nivel y sin alteraciones en la marcha. Pruebas complementarias Durante su estancia en urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias: - Analítica: en la que destaca anemia con Hb de 9 gr/dl junto con hiponatremia leve de 134 mEq/L sin otras alteraciones significativas. - TC cerebral: Lesión en región selar, de bordes bien definidos, de 20x20 mm de tamaño, que se extiende cranealmente sobre la cisterna supraselar, el quiasma óptimo y contacta con la pared inferoanterior del III ventrículo produciendo discreto efecto de masa con ligera triventriculomegalia que sugiere como primera posibilidad macroadenoma hipofisario versus metástasis. Se transfunden dos concentrados de hematíes en urgencias y se ingresa a cargo de Oncología Médica para completar estudio. Durante el ingreso el paciente empeora clínicamente encontrándose cada vez más desorientado con episodios de agitación psicomotriz. Se solicita realización de RMN cerebral para filiar lesión selar y descartar la presencia de carcinomatosis meníngea junto con TC toracoabdominal de reestadificación. Se solicita también perfil completo hormonal. - Perfil hormonal: T4 Libre 0.54 ng/dl, TSH basal 0.04 uU/mL, LH <0.07 mUI/mL, FSH basal 0.09 mUI/mL, PRL basal 27.5 ng/mL, Testosterona 0.07 ng/mL. - RMN cerebral: Masa hipotálamo hipofisaria con extenso edema en ambos hipotálamos, cápsulas internas, mesencéfalo y cintillas ópticas, que sugiere junto con antecedentes clínicos y la presencia de una segunda lesión en hemisferio cerebeloso izquierdo la posibilidad de metástasis, sin descartar por completo la coexistencia de dos procesos metástasis cerebelosa y macroadenoma hipofisario si bien esta última parece más improbable. Hidrocefalia tetraventricular con edema transependimario. No se identifican realces leptomeníngeos, no obstante no descartable la posibilidad de carcinomatosis en leptomeníngea. - TC toracoabdominal: Progresión importante de las metástasis pulmonares bilaterales respecto al estudio previo, de las metástasis óseas y suprarrenales. Diagnóstico Masa hipofisaria de 2,8 cm de diámetro máximo en probable relación con macroadenoma hipofisario versus metástasis en paciente con carcinoma renal de celulas claras estadio IV. Hipotiroidismo central en el contexto. Hiperprolactinemia leve en probable relación con compresión del tallo hipofisario. Hipogonadismo hipogonadotropo. Tratamiento Ante los hallazgos de las pruebas complementarias se solicita valoración por parte de Oncología Radioterápica y de Neurocirugía. Tras valoración del caso de forma conjunta se decide traslado del paciente a cargo de Neurocirugía para intervención quirúrgica dada la ausencia de comorbilidades, edad, y buena situación funcional previa al ingreso. Es valorado por servicio de Endocrinología realizando ajuste de tratamiento mediante el inicio de tratamiento con Levotiroxina 100 mcgr cada 24 horas recomendando pauta de cobertura de estrés para la cirugía con dexametasona o actocortina. Es intervenido quirurgicamente el 13/11/2015 mediante craneotomía guiada mediante neuronavegación. Presenta complicación intraoperatoria con shock hemorragico con hipotension y anemizacion aguda con Hb 3,2 precisando trasfusion de 4 concentrados de hematies y volumen sin identificar claro punto de sangrado. Tras la estabilización del paciente pasa a camas de reanimación. Evolución En los días siguientes a la cirugía presenta progresiva anemización con aparición de clínica neurológica no presente de forma previa a la cirugía con midriasis arreactiva izquierda. Se realiza TC cerebral poscirugía en el que destacan cambios secundarios a la cirugía sin signos de sangrado ni otras alteraciones significativas. En resultados de anatomia patológica de pieza quirúrgica se objetiva Metástasis cerebral de carcinoma renal de células claras. Tras varios días en reanimación el paciente empeora de forma progresiva, con empeoramiento a nivel neurológico y también a nivel respiratorio, hipoxémico con muy mala mecánica respiratoria, secundario a la importante afectación metastásica pulmonar junto con hipocalcemia severa con calcios iónicos inferiores a 2. En este momento se considera que dada la situación actual del paciente y de su enfermedad, no es subsidiario de medidas agresivas de soporte, limitando el esfuerzo terapeutico de acuerdo con los familiares y con el testamento vital del paciente.

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Anamnesis Mujer de 65 años con intolerancia al tramadol e ingreso en UCI en agosto-07 por Sepsis urinaria por Escherichia coli. Intervenciones quirúrgicas previas: Fijación de columna dorsal por cifoescoliosis. Diagnosticada en enero-08 por TC torácico, PET, broncoscopia y posterior lobectomía superior izquierda con linfadenectomía de Adenocarcinoma pulmonar pT2pN0 (0/8) M0. En seguimiento, sin evidencia de enfermedad, hasta septiembre-11 que se documenta por PET/TC recidiva en forma de dos nódulos pulmonares sobre los que se realiza PAAF con informe anatomopatológico de Adenocarcinoma. Ante ello, se decide neumonectomía izquierda más linfadenectomía con informe anatomopatológico de Adenocarcinoma de 2,4 cm bien diferenciado que respeta pleura visceral y bordes quirúrgicos, sin afectación ganglionar y EGFR mutado. En febero-13 se objetiva recidiva en forma de nódulo pulmonar en LSD junto adenopatia paratraqueal baja derecha. Ante riesgo de complicaciones se desestima nueva biopsia y se indica Gefitinib a las dosis habituales, 250 mg diarios, con respuesta completa radiolóigca, tanto por TC como por PET y con excelente tolerancia. Durante el seguimiento, y encontrándose totalmente asintomática se detecta mediante PET, en diciembre-15, capatación patológica a nivel de ganglios mediastínicos. Exploración física -Tensión arterial 125/75 mm Hg, Frecuencia cardiaca 90 latidos/min, Temperatura 37º C, Saturación oxígeno 97% -Consciente y orientada en 3 esferas. Normohidratada, normoperfundida y normocoloreada. Eupneica en reposo. IK 80 -Cabeza y cuello: presión venosa yugular normal, sin adenopatias -Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación hemicampo izquierdo. Cicatrices intervenciones previas correctas -Abdomen: Blando, no doloroso. Ruidos hidroaéreos positivos. -Extremidades inferiores: Sin edemas. Pedios positivios Pruebas complementarias -PET(diciembre-2015): hipermetabolismo en adenopatías localizadas en región paratraqueal derecha altas y bajas (Suv 8,14), prevasculares (Suv 3,45), ventana aortopulmonar (Suv 7,99) e hilio derecho (Suv 7,46), que sugieren recidiva de la enfermedad -EBUS 4R y 4L: frotis negativo para células malignas. Ganglio linfático con estructuras granulomatosas sin necrosis -Mediastinoscopia 4R, 4L y 2L: linfadenitis granulomatosa epitelioide compatible con Sarcoidosis Diagnóstico -Sarcoidosis mediastínica -Adenocarcinoma pulmonar de Pulmón con recidiva ganglionar EGFR mutado en respuesta completa a Gefitinib Tratamiento Ante el diagnóstico de sarcoidosis y dada la ausencia de afectación sistémica de ésta y estando la paciente completamente asintomática, se opta por una actitud expectante con respecto a su tratamiento y se decide seguimiento. En lo que se refiere al tratamiento de la neoplasia se decide mantener tratamiento con Gefitinib ante excelente respuesta y tolerancia. Evolución Ante los hallazgos del PET, y encontrándose la paciente completamente asintomática, se decide completar estudio mediante EBUS y posteriormente mediastinoscopia, de cara a concretar la existencia o no de una recidiva. Curiosamente, el estudio anatomopatológico no mostró la presencia de células malignas, si no todo lo contrario, un proceso inflamatorio, como es la sarcoidosis. Esto permitió mantener el tratamiento con Gefitinib a nuestra paciente, que aún mantiene respuesta completa a día de hoy.

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Anamnesis Mujer de 57 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, que como antecedentes no oncológicos de interés, presentaba una obesidad tratada quirúrgicamente con bypass gástrico en Junio de 2001 así como una resección de quiste mamario izquierdo en 2009. No presentaba antecedentes oncológicos familiares. El origen de la historia oncológica de la paciente se remonta a Febrero de 2014 presentando como primer síntoma un nódulo auto palpable sobre mama derecha con Ecografía-BAG compatible con una imagen heterogénea de 50x23 mm en el cuadrante externo de mama derecha y una anatomía patológica que resultó positiva para neoplasia de mama CDI grado histológico III, RHE-, RP- , HER2 -, Ki67 del 75%. El PET-TC mostró adenopatías en territorio axilar, de mamaria interna y supraclavicular ipsilateral sin imágenes sugestivas de metástasis sistémicas. Nuestra paciente inició tratamiento neoadyuvante con CBDP/docetaxel durante seis ciclos entre Marzo y Julio de 2014 siendo intervenida en Agosto de 2014 mediante mastectomía radical modificada derecha. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica fue compatible con CDI triple negativo con un total de once ganglios afectos de los 25 examinados. Valorado como pT1N3M0, tras la intervención, nuestra paciente continuó con tratamiento adyuvante según esquema FEC (5-Fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida) por tres ciclos, radioterapia sobre lecho quirúrgico con dosis total de 50 Gy y letrozol. En Febrero de 2015 se objetivó en TC toraco-abdominal de control, progresión hepática, con la aparición de 3 metástasis hepáticas, comenzando entonces una primera línea de tratamiento de enfermedad metastásica con Capecitabina/Gemcitabina realizando un total de dos ciclos entre Febrero y Marzo de 2015. En Abril de 2015 nuestra paciente, acudió a urgencias con una historia de 72 horas de evolución de disnea brusca, dolor torácico y tos seca no asociada a fiebre ni expectoración. Exploración física A su llegada a Urgencias, la paciente presentaba un estado general conservado, encontrándose hemodinámicamente estable, afebril y con cifras de saturación de 88% a aire ambiente. A la exploración física no existían alteraciones a nivel de la auscultación pulmonar, ni signos de insuficiencia cardiaca. Pruebas complementarias Analiticamente destacaba plaquetopenia de 28 x10E9/L (rango normal 147-386 x10E9/L) y un D-dímero elevado sin otras alteraciones de interés. Como parte de los estudios iniciales se solicitó un electrocardiograma que mostraba bloqueo de rama derecha no presente en previos, sin otros hallazgos patológicos. La radiografía de tórax no mostró signos de insuficiencia cardiaca ni imágenes sugestivas de proceso infeccioso. Además, dado que se trataba de una paciente con obesidad con clínica de dolor torácico de reciente aparición se solicitaron a nivel analítico enzimas de daño miocárdico que resultaron en rango normal. Tras el resultado de las pruebas iniciales, y bajo la sospecha de tromboembolismo pulmonar, se realizó un Angio- TAC pulmonar que mostró aumento de calibre del tronco de la arteria pulmonar (31 mm) así como signos de sobrecarga de ventrículo derecho y pequeñas opacidades parcheadas en vidrio esmerilado de localización subpleural no presentes en estudios previos, descartando la presencia de defectos de repleción en arterias pulmonares ni condensaciones parenquimatosas orientativas de proceso infeccioso. Se solicitaron hemocultivos de entrada, que resultaron negativos, así como esputo inducido y PCR para virus respiratorios, sin aislamientos microbiológicos en ninguna de las muestras. Desde el punto de vista analítico, el antígeno CA-15-3 resultó de 152.4 U/mL (rango normal 0.0 - 35.0 U/mL ). Diagnóstico Ante las imágenes sugestivas de sobrecarga derecha por Angio-TC y sintomatología de dolor torácico, la paciente fue valorada por Cardiología. Se realizó un ecocardiograma que describió signos de sobrecarga derecha, desplazamiento de tabique ventricular y ausencia de colapso de la vena cava inferior con la inspiración, descartándose alteraciones segmentarias de la contractilidad ventricular orientativas de cardiopatía isquémica. Ninguno de dichos hallazgos estaba presente en el ecocardiograma previo al inicio de tratamiento oncológico. Todas las imágenes anteriormente descritas en relación al Angio-TC y ecocardiograma junto con la clínica de la paciente eran compatibles con un cuadro de hipertensión pulmonar aguda. Tratamiento Debido a que nuestra paciente se encontraba en situación de insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva, y aunque el cuadro clínico era poco sugestivo de proceso infeccioso se inició antibioterapia empírica con piperazilina/tazobactam y azitromicina así como oxigenoterapia a altos flujos. A pesar de lo cual la paciente evolucionó de forma tórpida con requerimientos progresivamente mayores de oxigenoterapia e hipotensión refractaria a sueroterapia requiriendo finalmente el inicio de soporte vasoactivo y monitorización cardiaca a las 48 horas de su llegada a urgencias. Evolución Así pues, se trata de una mujer afecta de una neoplasia de mama triple negativa con reciente inicio de tratamiento de primera línea con gemcitabina/capecitabina habiendo presentado un cuadro agudo de disnea secundario a hipertensión pulmonar aguda de causa no aclarada y habiéndose descartado la etiología infecciosa y cardiológica. En este momento se valoró la opción de un cuadro de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar como causante del cuadro de hipertensión pulmonar aguda. Para completar el diagnóstico se solicitó una gammagrafía que mostró pequeños defectos de repleción de distribución parcheada realizándose, entonces, el diagnóstico de presunción. Nuestra paciente derivó progresivamente en un cuadro de insuficiencia cardiaca derecha a pesar de las medidas de soporte. Valorada por el Equipo de Medicina Intensiva se realizó intubación e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo la paciente terminó falleciendo a las 96 horas de su llegada a Urgencias. El informe de la necropsia describió, a posteriori, hallazgos de microangiopatía trombótica masiva con edema y hemorragia pulmonar con presencia de de células tumorales en la luz capilar pulmonar en forma de émbolos así como signos de insuficiencia cardiaca con cor pulmonale, cardiomegalia y dilatación de ventrículo derecho. A continuación se muestran las imágenes adjuntadas al informe. Todos los cultivos microbiológicos de tejido pulmonar, hepático y esplénico resultaron negativos. El líquido ascítico y pericárdico así como los hemocultivos que fueron cursados inicialmente no presentaron aislamientos microbiológicos. Era por tanto definitivo el diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar como causa fundamental del cuadro de hipertensión pulmonar aguda y fallecimiento de nuestra paciente.

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ANAMNESIS: Paciente de 52 años sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Menopausia a los 50 años.Antecedentes personales de hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas.Sin antecedentes familiares oncológicos de interés. En Junio de 2011, por cribado poblacional se deriva a Ginecología para exéresis de tumoración en mama derecha. Exploración física Paciente con excelente estado funcional. Sin adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares a la palpación. Tumoración de consistencia dura retroareolar en mama derecha sin afectación de plano cutáneo. Pruebas complementarias -RMN mamaria: Masa retro y paraareolar externa de mama derecha. Muy probable infiltración localizada del margen areolar externo. -Ecografía abdominal: descarta lesiones metastásicas a otro nivel. -Gammagrafía ósea: negativa para metástasis -Marcadores tumorales: Ca 15.3: 25,57 U/ml y CEA: 8,46 ng/ml -Biopsia aguja gruesa: carcinoma ductal infiltrante Diagnóstico En Junio de 2011 se somete a tumorectomía y linfadenectomía derecha con el siguiente resultado anatomopatológico: Carcinoma ductal infiltrante de 4cm, bajo grado de malignidad (Bloom 1), con la presencia de satélites tumorales. Presencia de metástasis en 3 de 20 ganglios linfáticos estudiados con desbordamiento capsular en 2 de ellos. Estudio inmunohistoquímico: RE (receptores de estrógenos) 3+/3+ en el 99%, RP (receptores de progesterona) negativos. No sobreexpresión de HER-2 (+/3+). Ki 67 95%. Por lo tanto, la paciente es diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha estadio IIIA (pT2a, pN2a M0) según la 7ª edición de la clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), subtipo luminal B según la clasificación del consenso internacional de St Gallen de 2013. Tratamiento Debido a los factores de mal pronóstico y el alto riesgo de recidiva, la paciente recibió adyuvancia, según esquema de adriamicina a 60 mg/m2, ciclofosfamida a 600 mg/m2 durante 4 ciclos y docetaxel a 100 mg/m2 otros 4 ciclos, con buena tolerancia. Posteriormente se administró radioterapia sobre el área de la mama derecha con una dosis de 50.4Gy, de la axila y de la zona supraclavicular ipsilateral con dosis de 45 Gy finalizando en Abril de 2012. Continuó con hormonoterapia adyuvante con inhibidores de la aromatasa (letrozol a 2.5 mg diario) de manera continuada. Evolución En febrero de 2013, tras una supervivencia libre de progresión de 18 meses, se objetivó una elevación de los marcadores tumorales con CEA de 31 ng/ml y Ca15.3 de 51 U/ml. El PET-TAC confirmó la aparición de metástasis pulmonares bilaterales y ganglionares mediastínicas. Inició primera línea de quimioterapia paliativa con nab-paclitaxel 260 mg/m2 cada 21 días, con respuesta completa ganglionar y estabilización pulmonar tras 4 ciclos. En Mayo de 2013 por progresión bioquímica con CEA de 49,04 ng/ml y Ca 15.3 de 87,92 U/ml, inició segunda línea con Capecitabina 1000mg/m2 cada 12 horas. Recibió en total 9 ciclos con respuesta parcial de las metástasis pulmonares. En Noviembre 2013 se evidencia en PET-TAC progresión pulmonar y metástasis óseas de nueva aparición en la sexta vértebra cervical y hueso ilíaco izquierdo. Inició tercera línea de quimioterapia con doxorrubicina liposomal a 50mg/m2 cada 21 días y ácido zolendrónico 4 mg. Tras 5 ciclos de tratamiento se constata progresión radiológica de la enfermedad pulmonar y ósea y una nueva aparición de metástasis en hígado en Marzo de 2014. Inició otra línea de tratamiento con Vinorelbina oral a 60 mg/m2 hasta Junio de 2014, cuando progresa a nivel pulmonar, óseo y ganglionar. Se cambió la terapia a Eribulina días 1 y 8 cada 21 días pero tras dos ciclos, ingresa en Oncología Médica por clínica neurológica consistente en diplopia. A la exploración oftalmológica presentaba papiledema y parálisis recto lateral del ojo derecho. En TAC cerebral se objetivó una metástasis parietooccipital de 35 x 25mm con edema perilesional importante. Tras mejoría clínica parcial con corticoterapia endovenosa (dexametasona 24 mg cada 24 horas), inició nueva línea de tratamiento con carboplatino AUC: 4. Recibió 30 Gy de radioterapia holocraneal en Septiembre de 2014. A pesar del tratamiento, la paciente continuó con diplopía y deterioro funcional progresivo. En Diciembre de 2014 se constató en PET progresión de la enfermedad coincidiendo con un incremento del síndrome constitucional y una pérdida de autonomía consecuente (silla de ruedas). Comenzó entonces otra línea con terapia hormonal con un antagonista del receptor estrogénico, Fulvestrant 500 mg cada 30 días, con respuesta parcial de todas las lesiones. En Abril de 2015 la paciente presentó un empeoramiento clínico que consistía en un incremento de su síndrome constitucional y nuevamente diplopía con cefalea leve y molestias oculares izquierdas. En el PET se objetiva enfermedad estable, incluso con disminución de la captación de glucosa en todos los focos. No obstante, se deriva al Servicio de Oftalmología y a la exploración se diagnostica de anisocoria por probable metástasis en iris, confirmándose en ecografía oftálmica. Por progresión iridiana inició nueva línea de tratamiento con Ciclofosfamida oral 50 mg y tratamiento de soporte. Finalmente en Junio de 2015, tras un ingreso por deterioro y progresión franca tanto clínica como bioquímica, la paciente fue exitus.

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Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 77 años con historia familiar de cáncer de mama y cáncer de ovario (2 primas con cáncer de mama a los 35 y 57 años y 1 prima con cáncer de ovario a los 71 años, ambas por rama materna), sin antecedentes personales de interés, que ingresa a finales de enero de 2016 en Medicina Interna para estudio de dolor abdominal de larga evolución y ascitis de reciente aparición. Exploración física La paciente presentaba ascitis abundante, no a tensión, sin edemas en miembros inferiores ni otros hallazgos relevantes en la exploración física. Pruebas complementarias Su Médico de Atención Primaria le había solicitado una ecografía en la que se visualizaba ascitis y un engrosamiento omental sugerente de proceso neoplásico subyacente, sin evidenciarse el tumor primario en la exploración y ecografía ginecológica. Se realizó una biopsia guiada por TAC de un implante omental, que puso de manifiesto un carcinoma seroso de alto grado de probable origen ovárico, lo que se correspondía con la elevación en sangre del marcador tumoral Ca 125 hasta 631.10 UI/ml (normal < 35). Diagnóstico Tras completar el estudio de extensión (estadiaje final: estadio IIIC) se valoró la resecabilidad con una laparotomía exploradora, objetivándose una extensa afectación de toda la raíz del mesenterio, no considerándose resecable. Tras ello la paciente presentó un cuadro de suboclusión intestinal por la gran afectación tumoral peritoneal, por lo que se decidió traslado a la planta de hospitalización de Oncología Médica para iniciar tratamiento quimioterápico (QT). Tratamiento Dada la fragilidad en ese momento, con un ECOG 2 basal, en una paciente de edad avanzada y con un tumor muy quimiosensible, se inició tratamiento de inducción con paclitaxel 80mg/m2 y carboplatino AUC 2 semanal el día 2 de marzo de 2016. Además se realizó la extracción de sangre periférica para la determinación de mutaciones BRCA 1 y 2 en línea germinal y cuando hubieron pasado 4 semanas tras la laparotomía exploradora se añadió bevacizumab 10mg/kg cada 2 semanas ya que se trataba de un tumor de alto riesgo. Evolución Desde el inicio del tratamiento se observó rápido descenso de los niveles de Ca 125 hasta su negativización tras 8 semanas de tratamiento, lo que se correspondió con una clara mejoría clínica y desaparición de la ascitis en las primeras semanas. Como complicaciones presentó únicamente un episodio de diarrea grado 1 y un cuadro febril sin foco que cedió con antibioterapia con amoxicilina-ácido clavulánico. Una vez recibidas 12 dosis de paclitaxel-carboplatino (TC) semanal y 6 de bevacizumab cada 2 semanas, se repitieron las pruebas de imagen observándose una clara reducción de los implantes peritoneales y resolución del omental cake. Se discutió por tanto en el comité multidisciplinar de tumores ginecológicos la opción de realizar una cirugía de intervalo para el cáncer de ovario, que se llevó a cabo el día 8 de junio de 2016 sin complicaciones inmediatas. En la anatomía patológica de la cirugía no se evidenció infiltración neoplásica, tan solo aislados cuerpos de psamoma, lo que se traduce en una respuesta patológica completa (CRS-3) tras quimioterapia de inducción.

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Anamnesis Mujer de 77 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, en tratamiento con metformina, simvastatina y enalapril/hidrocloritiazida y sin antecedentes oncológicos familiares, que consultó en agosto de 2014 por autopalpación de un nódulo en mama izquierda. Exploración física La paciente estaba consciente y orientada, con auscultación cardiopulmonar normal, abdomen sin signos de peritonismo ni se palpaban masas ni megalias, y sin focalidad neurológica aguda. Se palpaba una tumoración de 2 cm en cuadrante ínfero-interno de la mama izquierda con una adenopatía axilar homolateral, y la exploración de la mama derecha era normal. Pruebas complementarias » Por mamografía se evidenciaba una imagen nodular en dicha localización con clasificación de BIRADS 4; por ecografía, el nódulo medía 17 x 15 mm, y había adenopatías axilares sospechosas. » Se realizó una biopsia con aguja gruesa de la lesión en cuadrante ínfero-interno con colocación de un marcador, siendo positiva para carcinoma ductal infiltrante, de grado 2, con receptores de estrógeno positivos (histoscore 300, Allred 8/8), receptores de progesterona negativos (histoscore 30, Allred 2/8), índice de proliferación Ki-67 del 35%, HER2 negativo (1+). La biopsia de la adenopatía axilar también fue positiva para carcinoma de origen mamario con el mismo fenotipo. » El estudio de extensión con tomografía computarizada y la gammagrafía ósea no evidenciaron enfermedad diseminada. » Se completó el estudio con una resonancia magnética nuclear de mama, que informaba de una lesión de 30 x 15 mm en mama izquierda y una adenopatía axilar izquierda de 17 mm de diámetro. Diagnóstico Con estos hallazgos, se trataba de un carcinoma ductal infiltrante de mama, de grado 2, cT2N1M0, estadio IIB, de fenotipo luminal B. Tratamiento Valorado el caso en el Comité Multidisciplinar de mama, se decidió iniciar quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas (4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida), seguida de taxanos (4 ciclos de docetaxel), y luego planificar una cirugía conservadora con vaciamiento axilar. Con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, inició en septiembre de 2014 quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina 60 mg/m2 más ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 21 días, con buena tolerancia inicial, presentando como efectos secundarios alopecia y neutropenia grado 2 afebril, solo en el primer ciclo, que se resolvió con una semana de retraso del siguiente ciclo. Recibió 4 ciclos con buena respuesta clínica inicial y reducción de 5 mm el tamaño tumoral y estabilización del tamaño de la adenopatía por ecografía. A continuación se inició docetaxel 100 mg/m2 cada 21 días, pero a los 2 ciclos la lesión aumentó de tamaño hasta 4 cmpor ecografía. En ese momento, se decidió suspender la quimioterapia y se propuso un rescate quirúrgico de la lesión. Se repitió la resonancia magnética de la mama, que informaba de una lesión de 40 x 15 mm en cuadrante ínfero-interno con una adenopatía axilar izquierda de 1 cm de diámetro. Al tratarse de un tumor luminal, dependiente de estrógenos, y dada la progresión local, se decidió iniciar tratamiento hormonal en primera línea con fulvestrant 500 mg cada 28 días (con dosis de carga de 500 mg a los 14 días), a la espera de la programación de la cirugía. Recibió dicho tratamiento desde el 3 de febrero de 2015 hasta la fecha de la cirugía. Evolución El 19 de marzo de 2015 fue intervenida mediante mastectomía izquierda con vaciamiento ganglionar y la anatomía patológica informaba de un carcinoma ductal infiltrante de grado 2, residual de 4,5 x 3 mm, con invasión linfovascular, con márgenes libres, con afectación de 2 de los 15 ganglios resecados, sin ruptura capsular ni invasión de partes blandas. El perfil inmunohistoquímico era positivo para receptores de estrógenos (histoscore 295, Allred 8/8), negativo para receptores de progesterona (histoscore 0), expresaba un Ki-67 del 9% y era HER2 negativo.

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Anamnesis Ver a continuación Exploración física Ver a continuación Pruebas complementarias Ver a continuación Diagnóstico Ver a continuación Tratamiento Ver a continuación Evolución Se trata de una mujer de 52 años que trabaja de administrativa y vive con su marido. Tiene 2 hijos. Menarquia a los 13 años, con dos hijos nacidos vivos y ningún aborto. No presenta alergias y niega hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares oncológicos ni personales de interés. Fue diagnosticada de su primera neoplasia a raíz de la autopalpación de un nódulo en mama derecho en el 1997, realizándose una ecografía con PAAF que no fue concluyente. La RMN mamaria informó de una área de captación irregular de 2 cm situada en la unión de cuadrantes superiores de la mama derecha, por lo que se realizó BAG de la lesión que fue positiva por células de adenocarcinoma. En mayo del 1997, se realizó mastectomia derecha tipo Madden con vaciamiento ganglionar. La anatomía patológica informó de un carcinoma ductal infiltrante, grado I, pT1b N0M0, receptores hormonales de estrógenos y progesterona positivos, realizando tratamiento hormonal complementario con tamixifeno durante 5 años. Ha seguido controles sin evidencia de recidiva de la neoplasia hasta la actualidad. En diciembre de 2011 presentó cambio de ritmo deposicional y sangre en heces. En la exploración física, tacto rectal sangre en punta de dedo, no se palparon masas. Analíticamente no presentaba anemia, no alteración de la función renal ni hepática, ligera elevación del CEA 9.6ng/ml (límite de 5ng/ml). Se realizó una colonoscopia que informó de masa ulcerada de aspecto neoplásico en ángulo esplénico del colon. El resultado de la biopsia fue de adenocarcinoma infiltrante de bajo grado histológico (grado II) de probable origen colorectal con K-Ras mutado. Se completó el estudio de extensión con un TAC toracoabdominal que informó de unas lesiones focales metastásicas en el hígado. La lesión de mayor tamaño era de 29 mm entre los segmentos IVa y VIII, dos lesiones de menor tamaño, de 9 y 5 mm. Se completó el estudio con RMN hepática que confirmó el número y las características de las lesiones focales hepáticas y un PET-TAC que no mostro captación en otras localizaciones. Con estos hallazgos se valora como un adenocarcinoma de colon estadío IV (pTxNxM1) de debut, iniciándose quimioterapia primaria, esquema FOLFOX-6m (oxaliplatino, ácido folínico, fluoracilo) con bevacizumab y valoración posterior de rescate quirúrgico del tumor primario y de las lesiones hepáticas. Realiza cinco ciclos, el último sin bevacizumab, del diciembre de 2011 hasta febrero del 2012 con excelente tolerancia sin requerir retraso de tratamiento ni ajuste de dosis. Se realiza RMN hepática para valoración de respuesta en donde se observa reducción de la lesión de 29mm a 15mm, y no se visualizan las dos lesiones restantes. Dada la respuesta, se realiza rescate quirúrgico, hepatectomía izquierda y hemicolectomía derecha ampliada en mayo del 2012. La anatomía patológica informa de respuesta patológica completa. Posteriormente completa la quimioterapia con cuatro ciclos más de FOLFOX-6m y bevacizumab que finaliza en agosto 2012. A pesar de que la familia no cumplía criterios clínicos estrictos para el estudio de los genes BRCA1/2, considerando la edad joven al diagnóstico y la quimiosensibilidad se ofrece estudio genético, detectando la mutación c.7180A>T en el exón 14 del gen BRCA 2. Considerando la respuesta patológica completa de la neoplasia de colon, se informa a la paciente de la opción de una salpingooforectomía bilateral profiláctica que se realiza en marzo del 2014, sin evidencia de patología neoplásica en ovario ni trompas. Se ha realizado también estudio genético predictivo a sus familiares directos (ver árbol geneológico: Destacar que madre y tía materna de 80 y 83 años, son ambas portadoras de la misma mutación en el gen BRCA2, y no han desarrollado ninguna neoplasia, lo que nos recuerda el fenómeno de anticipación que se ha descrito en éstos genes, así como la influencia de otros factores modificadores del riesgo en portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 (genéticos y ambientales). La paciente se mantiene libre de enfermedad hasta julio del 2013, cuando presenta dolor lumbosacro de nueva aparición, de características inflamatorias, por lo que se realiza RMN sacroilíaca que informa de lesión lítica que destruye la cortical anterior del ala ilíaca izquierda sugestiva de metástasis. Se completa el estudio con PET-TAC y gammagrafía, que descartan otras lesiones. Dado que se trata de una metástasis ósea única se realiza radiocirugía sobre la lesión con PET-TAC de control posterior donde presenta respuesta clínica y metabólica completa, sin evidencia de recidiva de enfermedad hasta la actualidad (3 años de seguimiento).

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Anamnesis Paciente de 72 años. Que en revisión de consulta se objetiva hiperbilirrubinemia y deterioro clínico por astenia. Como antecedentes de interés presenta intolerancia a la lactosa sin alergias conocidas. Hipertensión arterial en tratamiento médico desde los 50 años. Presentó 1 año antes un TEP (Tromboembolismo pulmonar) a nivel de arteria pulmonar derecha, en língula y lóbulo inferior izquierdo, en abril de 2015, con trombosis venosa profunda en vena poplítea derecha. Mantenia tratamiento anticoagulante con Bemiparina (Hibor) que ha suspendiendo recientemente por hematemesis. Estudiado ANA Positivo. ANCA y antiDNA negativos. Oncocitoma renal izquierdo con 46 años tratado con nefrectomía parcial y suprarrenalectomía izquierdas. Síndrome prostático en tratamiento con Dutasterida. PSA en marzo de 2015: 2,8 ng/ml. Otros: Glaucoma en tratamiento. Colon irritable desde los 30 años con episodios mensuales de diarrea. No presenta antecedentes familiares de interés y de la medicación que tomaba constaba: Atenolol 50 mg. Pantoprazol 40 mg. Primperan desde hace 48 horas. Paracetamol si dolor. Bemiparina 10000 UI. Historia oncológica Diagnosticado en abril de 2015 de adenocarcinoma gástrico con infiltración de la mucosa esofágica, sin amplificación del gen HER2 por técnica de FISH. El estudio de extensión con TAC torácico - abdominal mostraba adenopatías locorregionales, retroperitoneales y mediastínicas, metástasis hepáticas bilaterales, un tromboembolismo pulmonar bilateral y un nódulo tiroideo derecho. A finales deabril de 2015 inició quimioterapia con pauta FLOT (triple terapia para intentar disminuir carga tumoral en paciente sintomático con mucha carga tumoral, esquema con Docetaxel+Oxaliplatino+Fluorouracilo) completando 8 ciclos con estabilización de la enfermedad inicial y posterior progresión. En septiembre de 2015 se objetivó progresión de la enfermedad a nivel hepático y adenopática con mínimos nódulos pulmonar de nueva aparición. Dada la expresión tumoral de CEA >30% +++ de las células, inició tratamiento dentro de ensayo clínico BP29435 con MPDL3280A 800mg+ RO 6895882 15mg (Atezolizumab + variante de Interleuquina 2). Presentó progresión tras 3 ciclos a nivel hepático y adenopático con estabilización pulmonar, por lo que inició nueva línea con esquema Mitomicina, Irinotecan, Bevacizumab. Recibió dos sesiones, el último ciclo el 21 de diciembre de 2015. En este momento continuaba con Heparina por persitencia de TVP en extremidad inferior derecha. En enero de 2016, se decidió retrasar el 3º ciclo por deterioro clínico en forma de diarrea grado 2, hiporexia y astenia grado 3. En ese momento, presentó en su ciudad un episodio de hematemesis por lo que ingresó en su centro de referencia donde se le diagnosticó de HDA (hemorragia digestiva alta) autolimitada y se le suspendió la heparina y acudió a nuestro centro donde por presentar coluria y acolia, por lo que ante la sospecha de obstrucción biliar que pudiera estar justificante en cuadro completo se decidió ingreso para completar estudios. A su llegada a planta de oncología, el paciente refería ortopnea de 2 almohadas, disnea de mínimos esfuerzos no súbita, que se achacaba inicialmente a la anemia. No fiebre ni foco, no tos ni expectoración. Disfonía de un mes de evolución con posibles atragantamientos de nueva aparición. Había suspendido la heparina desde hace 7 días. Exploración física Las constantes vitales al ingreso registradas fueron: Presión arterial de 135/89 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 lpm, saturación de 02 del 97%. Peso 90 kg. ECOG 2. Consciente y colaborador. Ligera palidez mucocutánea. Orofaringe sin alteraciones Auscultación cardiaca: rítmico, no ausculto soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico. Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Ruidos hidroaéreos presentes. No masas ni megalias. Espinopalpación vertebral y puñopercusión renal bilateral negativas. Presencia de edemas grado II sobre IV en extremidades inferiores sin signo de Homans. Exploración neurológica: pares craneales dentro de los límites de la normalidad a excepción de una parálisis facial izquierda conocida. No pérdida de fuerza ni de sensibilidad Pruebas complementarias ANALÍTICA Dímero D >20000 [VN del laboratorio: (150 - 500)]. ProBNP: 9111 pg/mL [VN del laboratorio: (0 - 194)]. Troponina: 0,08 ng/mL [VN del laboratorio: (0 - 0,035)] EAB (equilibrio arterial) P02 de 46,6 mmHg, ph de 7.53 y pC02 de 32 mmHg. ELECTROCARDIOGRAMA Ritmo sinusal, alteraciones de onda T en cara inferior y anterior, presencia de onda Q en III. ANGIO-TAC TORACOABDOMINAL Tromboembolismo pulmonar bilateral en ramas principales: en el lado izquierdo se extiende a ramas lobares, segmentarias y subsegmentarias del lóbulo superior, língula y, en menor medida del lóbulo inferior y en el lado derecho afecta a ramas lobares, segmentarias y subsegmentarias del lóbulo superior, lóbulo medio y lóbulo inferior. Afectación adenopática mediastínica y supraclavicular izquierda. Nódulos pulmonares bilaterales. Diagnóstico DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES 1. Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica estadio IV sin amplificación de HER-2, que ha recibido 3 líneas de tratamiento quimioterápico. Recibe el segundo ciclo de Mitomicina+Irinotecán+Bevacizumab el 21 de Diciembre de 2015. 2. Infarto pulmonar en lóbulo superior derecho secundario a TEP masivo bilateral en ramas principales, con sobrecarga de ventrículo derecho. En tratamiento anticoagulante con Hibor 10000 UI. Presencia de TVP de ambas extremidades inferiores. Tratamiento Se inicia tratamiento con oxigenoterapia y heparina no fraccionada en perfusión continua con monitorización estricta de las pruebas de coagulación. Tras 96 horas se pasa medicación a vía subcutánea (Bemiparina de 10000 UI). Evolución Ante la alta sospecha clínica y la presencia de los cambios electrocardiográficos sugestivos de sobrecarga/hipertensión pulmonar derecha , se procede a la realización de angio-TAC donde se observa signo de tromboembolismo pulmonar bilateral en ramas principales con signos de infarto pulmonar en lóbulo superior derecho. Tras valoración por el Departamento de Hematología se inicia perfusión de heparina no fraccionada; es mantenida 96 horas, momento en el que se inicia Bemiparina 10.000 UI. Además, al ingreso se inicia antibioterapia profiláctica con augmentine, completando 7 días. Se decide parar tratamiento oncológico activo y el paciente es dado de alta a los 8 días con oxigenoterapia y soporte domiciliario.

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Anamnesis Mujer de 28 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos Toma de anticonceptivos orales desde el 2007 al 2016 Antecedentes patológicos: - 1987: Enfermedad de Hirschsprung diagnosticada a la semana de vida, decidiéndose mantener un tratamiento médico conservador. - 1991: Obstrucción intestinal, realizándose intervención de Duhamel. - 2009: Estructuroplastia por estenosis postquirúrgica - 2012: Intento autolítico y conducta autolesiva, con el diagnóstico de depresión mayor. En seguimiento por Psiquiatría. Enfermedad actual: - Marzo 2014: Primera visita con 24 años de edad en la Unidad de Consejo Genético, para valoración por antecedente de HSCR. Se realiza estudio genético del protooncogén RET detectándose la mutación c.1878T>C en el exón 10, confirmándose el diagnóstico de MEN2A. Las mutaciones en el codón 620 tienen un alto riesgo de desarrollar un carcinoma medular de tiroides por lo que está indicada la tiroidectomía profiláctica precoz. También en el MEN2A es necesario un seguimiento a largo plazo por el mayor riesgo de otras neoplasias asociadas como el feocromocitoma (10-60%) y alteraciones metabólicas como el hiperparatiroidismo (5-20%). - Mayo 2014: Se realiza tiroidectomía profiláctica que muestra la presencia de un carcinoma medular de tiroides pT1a(m)N0; sin evidencia de recidiva a los dos años de seguimiento. Además la paciente realiza seguimiento con resonancia adrenal y estudio de catecolaminas en plasma y orina de 24 horas, sin evidencia de enfermedad hasta la actualidad. - Se ofrece estudio genético directo predictivo a sus familiares de primer grado. El padre es portador asintomático hasta la actualidad de la mutación patogénica detectada en RET. Se realiza también tiroidectomía profiláctica a su padre con 63 años, evidenciando en la anatomía patológica un carcinoma medular de tiroides pT2(m)Nx. - Paralelamente, la rama materna de su familia cumple criterios clínicos sugestivos de un Síndrome de Cáncer de Mama y Ovario hereditarios. El estudio genético completo en un miembro de su familia afecta de carcinoma de mama ha detectado la mutación c.5277_5273delCT en el exón 11 del gen BRCA2. -El estudio genético en nuestra paciente demuestra que también es portadora de la misma mutación detectada en su familia en el gen BRCA2. - Las estrategias que pueden reducir el riesgo de neoplasias en portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 incluyen cribado más intensivo, quimioprevención y cirugías reductoras de riesgo. Las estrategias para el cribado en pacientes portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 incluyen mamografía anual a partir de los 30 años y resonancia mamaria anual a partir de los 25 años. Diversos estudios han demostrado que la salpingooforectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de ovario y de mama, por lo que se recomienda en mujeres portadoras de mutación BRCA1/2 a partir de los 35 años o cuando la mujer haya finalizado su deseo gestacional. El cáncer de ovario en portadoras de mutación en los genes BRCA2 se presenta a edades más tardías, pudiéndose posponer la salpingooforectomia bilateral profiláctica hasta los 40 años (NCCN 2016). Se discute con la paciente la opción de la mastectomía bilateral profiláctica. Un meta-análisis reciente de cuatro estudios prospectivos demuestra que la mastectomía reductora de riesgo en mujeres sanas y portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 reduce el riesgo de cáncer de mama en un 93%. Considerando la edad joven de la paciente y que en el momento actual su principal morbilidad y calidad de vida está afectada por la sintomatología asociada a la enfermedad de HSCR, consensuamos por el momento, realizar cribado mamario y cribado ovárico según guías clínicas actuales, posponiendo las cirugías reductoras de riesgo para un futuro. - La paciente expresa deseo gestacional por lo se deriva para diagnóstico genético preimplantacional. En el estudio realizado se observa que presenta insuficiencia ovárica y dificultades técnicas para la punción folicular por adherencias secundarias a intervención quirúrgica en la infancia, además de la dificultad que implicaría una selección embrionaria para las dos mutaciones; por lo que se desestima continuar con este procedimiento. Las alternativas para esta paciente son la adopción, el diagnóstico prenatal o la donación de óvulos. Exploración física ...... Pruebas complementarias ...... Diagnóstico ...... Tratamiento ..... Evolución .....

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Anamnesis Se trata de una mujer de 62 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, salvo dos cesáreas, cuyo tratamiento habitual consiste en omeprazol y lorazepam. Como antecedentes familiares de interés, su padre falleció a consecuencia de un cáncer de pulmón a los 64 años y tiene una prima vía paterna diagnosticada de un cáncer de mama con 50 años. La paciente acude a Urgencias por supuración serohemática a través de hernia umbilical. Estaba en lista de espera quirúrgica para ser intervenida de la hernia umbilical, pero desde hacía dos días la notaba más eritematosa, tensa y emitía un líquido claro, que no resultaba maloliente. Negaba cambios en el ritmo deposicional, náuseas o vómitos. Fue evaluada por el equipo de cirugía general de guardia y, con el diagnóstico de hernia umbilical incarcerada se decidió proceder a cirugía urgente. Exploración física La paciente acude a Urgencias por supuración serohemática a través de hernia umbilical. Estaba en lista de espera quirúrgica para ser intervenida de la hernia umbilical, pero desde hacía dos días la notaba más eritematosa, tensa y emitía un líquido claro, que no resultaba maloliente. Negaba cambios en el ritmo deposicional, náuseas o vómitos. Fue evaluada por el equipo de cirugía general de guardia y, con el diagnóstico de hernia umbilical incarcerada se decidió proceder a cirugía urgente. Pruebas complementarias En el quirófano se objetiva una tumoración umbilical de 1 cm de diámetro con piel suprayacente de aspecto violáceo que alcanza la aponeurosis. Además se aprecia pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal del que se toman muestras para estudio citológico. El estudio histológico del nódulo es informado como metástasis de carcinoma seroso de alto grado ovárico con borde quirúrgico afecto, siendo el estudio inmunohistoquímico positivo para CK7, WT1, p53 y estrógenos, y negativo para CK20 y progesterona; con un Ki67 del 25%. La citología del líquido recogida durante la intervención fue negativa para malignidad. Sin embargo, antes de obtener estos resultados anatomopatológicos, la paciente sufre un accidente de tráfico, motivo por el cual fue examinada de nuevo en Urgencias. Se realiza Ecografía Fast donde se objetiva líquido libre y, dado que se trataba de un accidente a alta velocidad se completó estudio con TAC toraco-abdomino-pélvico. En las imágenes se aprecia una masa hiperdensa anexial izquierda de 74x64 mm compatible con proceso neoformativo. Además se describe líquido libre intraperitoneal y múltiples implantes en omento mayor (de 17cm), en cúpula diafragmática (de 60mm), perihepático (de 33x11mm) junto con una lesión esplénica de 33x13mm. Dados los hallazgos radiológicos la paciente es valorada en Consultas de Ginecología y de Oncología Médica. Se completa estudio mediante mamografía bilateral que resulta normal. Y analítica con marcadores tumorales, que muestra elevación de los marcadores Ca 15.3, de 206,3 (normal <35 IU/ml) y Ca 125, de 2451,6 (normal < 35 UI/ml). Diagnóstico Carcinoma seroso de alto grado ovárico estadio IV. Tratamiento Presentado el caso en el Comité de tumores ginecológicos, se decide de forma consensuada iniciar tratamiento sistémico con esquema de quimioterapia basado en carboplatino y paclitaxel del cual ha recibido tres ciclos con excelente tolerancia,presentando únicamente estreñimiento grado 2 que se trató satisfactoriamente con laxantes. El plan establecido es administrar un total de cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante y posteriormente presentar de nuevo en Comité de tumores para evaluar cirugía de intervalo. Evolución Ha recibido hasta la fecha tres ciclos con excelente tolerancia, presentando únicamente estreñimiento grado 2 que se trató satisfactoriamente con laxantes. El plan establecido es administrar un total de cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante y posteriormente presentar de nuevo en Comité de tumores para evaluar cirugía de intervalo.

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Anamnesis Mujer de 65 años, alérgica a las pirazolonas. Fumadora de seis cigarrillos al día desde la adolescencia. Sin otros antecedentes de interés, no tratamiento habitual. Acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de malestar general. Refiere nauseas y vómitos de una semana de evolución que han ido progresivamente empeorando. Cuenta cierta inestabilidad con la deambulación. Además últimamente tiene dificultad para conciliar el sueño. Exploración física Ta 141/83 mmHg FC: 68 lpm Afebril Glu: 120. Aceptable estado general, consciente y orientada en las tres esferas, atenta, alerta, colaboradora. Bien hidratada, nutrida y perfundida. Eupneíca, sin trabajo respiratorio, tolera el decúbito. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Abdomen blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias. No edemas en miembros inferiores. Pulsos pedíos presentes y simétricos. Exploración neurológica sin alteraciones salvo leve inestabilidad con la marcha en tándem. Pruebas complementarias - Analítica en urgencias: Hemograma sin alteraciones. Sodio 115.00 mmol/l, Potasio 5.30 mmol/L, Osmolalidad en plasma:237 mosm/kg. - Orina: Sodio: 81.00 mmol/L; Potasio: 38.00 mmol/L; Cloruro: 144.00 mmol/l; Creatinina: 103.67mg/dl; Osmolalidad: 636 mOsm/kg. - Rx de tórax: no alteraciones de partes blandas ni de marco óseo, signos de hiperinsuflación pulmonar, elongación aórtica, dudoso aumento de los hilios pulmonares. - Analítica: T.S.H. 3.24 μU/ml Cortisol 21.4 μg/dl, Ac. Antitiroideos-TG 19.90 UI/ml, Ac. Antimicrosomales-TPO < 28.00 UI/ml. -TAC torácico sin y TAC torácico y de abdomen: En el LSD, adyacente a la cisura mayor, se identifica un nódulo de aproximadamente 1.9 x 1.5 cm. Adenopatía paratraqueal derecha de 17 mm e hiliares ipsilaterales (que forman un conglomerado de 3.6 x 2.8 cm), con centro hipodenso (probablemente por necrosis) y borde hipercaptante. Abdomen sin hallazgos patológicos. - Broncoscopia: El bronquio del LSD presenta desde su comienzo en su parte basal, infiltración mucosa vascularizada de aspecto tumoral con sangrado espontaneo, existiendo un colapso de sus bronquios segmentarios que impide su exploración. - Anatomía patológica (LSD): carcinoma de células pequeñas. TTF1: positivo cromogranina:positivo asiladas, CK7:positivo, CD45:negativo, ki67:positivo >90%. alto índice proliferativo. - Tac craneal: No se observan lesiones sugerentes de depósitos patológicos. Diagnóstico Carcinoma microcítico de pulmón, con afectación localizada al tórax. SIADH paraneoplásico. Hiponatremia severa mantenida. Tratamiento La paciente presentaba hiponatremia severa mantenida (sodio:118-120 mmol/l) pero levemente sintomática, dándonos margen para intentar medidas clásicas por lo que se comenzó con restricción hídrica, suplementos de Na en dieta y reposición con sueros hipertónicos. A pesar de estas medidas iniciales, sólo mejoró ligeramente la hiponatremia y dado que se trataba de un carcinoma microcítico de pulmón, se decidió iniciar tratamiento con cisplatino + etopósido. Tras la admistración del mismo recupera al día siguiente hasta 130 mmol/l manteniéndolo durante los tres días que dura el tratamiento quimioterápico estable. Posteriormente, a pesar de mantener sueroterapia inicia descenso llegando otra vez hasta 117 mmol/l, por lo que se decide inicio de tratamiento con tolvaptan, siendo la primera experiencia en el hospital con el fármaco. La paciente en ese momento, se encuentra en tratamiento con fluconazol por candidiasis, con mejoría parcialde la misma por lo que suspendimos el fármaco. Se esperó 24 horas y se inició tratamiento con tolvaptan 15 mg. Se realizó una analítica a las seis horas del tratamiento donde se objetivó un valor de 133 mmol/l y de 135 a las doce horas, a las 24 horas se mantuvo en 135mmol/l. Evolución Se inicia pauta de tolvaptán en función monitorizando la analítica diariamente. Tras varias determinaciones analíticas se establece una pauta de cada 48 horas. Se da de alta a la paciente el 6/11/2016( Na:136). Se cita en hospital de día en 48 horas de cara a realizar una analítica y seguir monitorizando los niveles de sodio. Se mantienen visitas cada tres cuatro días del 10 al 23 del noviembre /2016 observándose una estabilización del sodio con la administración de tolvaptán 15 mg cada 48 horas con cifras entorno 130-135 mmol/l. El 23/11/2016 recibe segundo ciclo de tratamiento y empieza radioterapia concomitante, previamente se había realizado pet/tac descartándose afectación a distancia. El 15/12/2016 presenta Sodio:146 mmol/l por lo que se decide distanciar la administración de tolvaptán a cada 72 horas. Se mantiene con dicha pauta y con controles analíticos cada 21 días hasta el 12/1/2016, donde se decide definitivamente suspender el tratamiento. Recibe la radioterapia coincidiendo con el segundo y tercer ciclo, acabando el 15/1/2016. Completa seis ciclos de tratamiento con cisplatino etopósido el 15/3/2016. Posteriormente recibió radioterapia holocraneal profiláctica con excelente tolerancia. Actualmente se encuentra en seguimiento sin alteraciones iónicas en las últimas revisiones.

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Anamnesis Mujer de 66 años, sin alergias a fármacos conocidas, sin hábitos tóxicos, actualmente jubilada, sin antecedentes familiares de patología oncológica, con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida. Independiente para actividades de la vida diaria, ECOG 0. Su historia oncológica comienza en marzo de 2015, con prurito en una lesión en piel ya conocida a nivel dorsal alto izquierdo (pápula eritematosa perlada con teleangiectasias, de 4 milímetros). Se realiza biopsia excisional. La anatomía patológica informa Melanoma Nodular Breslow 2,5 mm, nivel IV de Clark, ausencia de ulceración, no componente inflamatorio, no regresión, celularidad pleomórfica, 11 mitosis/mm2, no invasión perineural ni vascular, no satelitosis, márgenes quirúrgicos laterales positivos. Estudio mutacional BRAF V600E wild type. En analítica presenta niveles de LDH en rango normal. Se realiza PET - TAC que destaca en región axilar izquierda 3 adenopatías de centro necrótico de 21 mm (dos muy próximas) y una tercera de 7,5 mm, SUV máximo de 10 y 2 respectivamente. En región axilar derecha muestra adenopatía necrótica de 15 mm, SUV máximo de 6. Todas compatibles con origen infiltrativo. -Se realiza punción aspiración por aguja fina de adenopatías axilares con resultado de anatomía patológica que informa metástasis de melanoma. -En mayo de 2015 se realiza ampliación de márgenes de 2 cm con linfadenectomía axilar bilateral. No presenta complicaciones postquirúrgicas. La anatomía patológica informa ausencia de tumor residual en los márgenes quirúrgicos. En relación a la linfadenectomía, informa 4 ganglios positivos de 49 ganglios en total (19 ganglios derechos, 30 ganglios izquierdos, diámetro máximo 35 mm, sin invasión extracapsular) Con diagnóstico de melanoma Estadio IIIC (pT3a pN3), resecado, BRAF wild type, inicia en junio de 2015 tratamiento adyuvante dentro de Ensayo Clínico. Se trata de un estudio fase III, randomizado, doble ciego, de tratamiento con inmunoterapia adyuvante con ipilimumab versus Nivolumab, después de la resección completa de melanoma estadio IIIb/c o IV, en pacientes con elevado riesgo de recurrencia. Los pacientes se randomizan a: - rama A: Ipilimumab 10 mg/kg IV (intravenoso) cada 3 semanas por 4 dosis y luego cada 12 semanas comenzando la semana 24 más placebo IV cada 2 semanas. - rama B: Nivolumab 3 mg/kg IV cada 2 semanas mas placebo IV cada 3 semanas por 4 dosis y luego cada 12 semanas comenzando en la semana 24. El tratamiento se realiza hasta recurrencia de enfermedad, toxicidad inaceptable o máximo de 1 año. Enfermedad actual: En agosto de 2015 acude a hospital de día por diarrea de 15 días de evolución, presentando inicialmente 2-3 deposiciones al día, con aumento progresivo en número e intensidad, el cuadro se asocia a hematoquecia, rectorragia, dolor abdominal difuso tipo cólico, náuseas y vómitos 1-2 episodios al día. Presentó también fiebre en días previos, cabe destacar que la paciente consultó en otro centro previamente y se le indicó tratamiento con ciprofloxacino que realiza al momento de la valoración en hospital de día. Exploración física ECOG 2. Hemodinamicamente estable y afebril. Abdomen discretamente distendido, doloroso a la palpación en forma difusa, tanto a la palpación superficial como profunda. Peristalsis conservada. Pruebas complementarias En analítica de ingreso destaca anemia con hemoglobina 10,9 gr/dl, hipopotasemia de 3,15 meq/litro, elevación de proteína C reactiva en 100,4 mg/dL Se realiza TAC abdominal que informa mínimo/leve engrosamiento de pared posterior de ciego, inespecífico. No presenta otras alteraciones valorables por este método en el resto del colon ni signos de sangrado. Se realiza colonoscopia que evidencia a nivel de colon ascendente y colon transverso múltiples lesiones ulceradas en sacabocado con bordes sobre elevados que se encuentran recubiertos de restos de sangre y fibrina, rodeadas de amplias zonas de mucosa sana respetada. Se toman biopsias de los bordes de la úlcera y la base de ésta. Se informa como colitis ulcerada de origen indeterminado. La anatomía patológica informa fragmentos de mucosa colónica con ulceración con tejido de granulación y cambios reparativos en el epitelio adyacente. Sin cambios sugestivos de infección infección viral. Con resultado de biología molecular negativo para citomegalogivus, virus del herpes simple 1 y 2, y virus de Epstein-Barr. Se toman muestras de hemocultivos, coprocultivo y Toxina clostridium difficile, todos negativos. Se realiza Quantiferon que es negativo. Diagnóstico: Se trata de una paciente de 66 años, intervenida de melanoma estadio IIIC, en curso de tratamiento adyuvante con inmunoterapia, dentro de ensayo clínico (doble ciego, nivolumab versus ipilimumab), que ingresa por diarrea grado 3 y rectorragia, destacando en colonoscopia lesiones ulceradas, con diagnóstico microbiológico negativo, y en anatomía patológica mucosa colónica con ulceración con tejido de granulación y cambios reparativos en el epitelio adyacente. Sin cambios sugestivos de infección infección viral. En este contexto interpretamos el cuadro como colitis severa inmunomediada. Tratamiento: Iniciamos tratamiento con corticoides a altas dosis y recibe una dosis única de infliximab con mejoría clínica progresiva, por lo que iniciamos el descenso de corticoides. También suspendimos ciprofloxacino e indicamos tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam. Durante el ingreso indicamos nutrición parenteral total. Evolución: La paciente evoluciona favorablemente, lo que permite iniciar tolerancia oral, cambiar el tratamiento progresivamente a vía oral. Tras aproximadamente 30 días de ingreso, indicamos alta hospitalaria. La paciente sale de ensayo clínico y no recibe más tratamiento adyuvante. En forma ambulatoria continua con descenso progresivo de corticoides hasta suspenderlo definitivamente. Actualmente en seguimiento, ECOG 0, sin evidencia de enfermedad oncológica ni secuelas de toxicidad.

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Anamnesis Varón de 59 años sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, fumador de dos puros al día, sin otros hábitos tóxicos y con antecedentes de HTA en tratamiento con enalapril e intervenido de herniorrafia inguinal. No presenta historia oncológica previa. El paciente consulta por ciatalgia de más de un año de evolución refractaria a tratamiento con analgesia habitual, por lo que su médico de atención primaria solicita en enero de 2016 una RNM lumbar donde se objetiva una tumoración rectal y se remite al paciente a consultas externas de cirugía general. Refiere cambio en el hábito intestinal, pérdida de 10 kg de peso, rectorragia ocasional y proctalgia que le impide la sedestación desde finales de 2015. Exploración física Buen estado general, PS 0, auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, al tacto rectal gran tumor que ocupa casi toda la circunferencia a 4 cm del margen anal, sin identificación del puborrectal al tacto. Pruebas complementarias Se realiza una RNM de estadiaje donde se identifica una gran masa de 9x10 cm de diámetro dependiente de la pared posterior del recto, con crecimiento excrecente hacia vertiente posterior de mesorrecto ocupando todo el espacio presacro. La masa muestra importante componente necrótico, con nivel hidroaéreo en su interior, que sugiere fistulización/abscesificado. En contacto de forma prácticamente circunferencial con la fascia mesorrectal, situándose por debajo de la reflexión peritoneal. Existe afectación de la vertiente lateral izquierda del pubo rectalis, no observando afectación de la línea interesfintérica ni del esfinter externo. Despalazamiento del músculo elevador del ano de forma bilateral, con áreas focales de infiltración del mismo. Se visualizan múltiples adenopatías patológicas peritumorales así como en relación con los vasos rectales superiores, no identificando crecimientos ganglionares iliacos ni retroperitoneales. INFORME DE ESTADIFICACIÓN FINAL: T4 N2b Mx. Se completa el estudio de extensión con TC toracoabdominopélvico donde además de la masa ya conocida, se observa un nódulo pulmonar en LSI de 19 mm y múltiples lesiones hepáticas sugestivas de quistes simples. PET/TAC confirma gran masa rectal (SUV máximo 18.9) en relación con primario conocido con implantes presacros (SUV máximo 3). Nódulo pulmonar superior izquierdo ametabólico y lesiones de aspecto quístico en hígado sin repercusión metabólica. En la colonoscopia se observa a 5 cm de margen anal neoplasia vegetante, ulcerada, friable al roce que ocupa toda la circunferencia sin estenosar de la luz, se toman múltiples biopsias. Anatomía patológica: Tumor fusiforme sugestivo de GIST. Realizado estudio IHQ se encuentra positividad de las células tumorales frente a CD117 y h-caldesmon y vimentina, con un índice de proliferación ki67 del 15%. Las células tumorales muestran negatividad frente a desmina, actina músculo liso, S-100, HMB45, CKAE1-AE3, CK5/5, cromogranina y sinaptofisina. Este perfil apoya el diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal (GIST). GEN KIT: secuenciación directa de los exones 9,11 y 17 del gen del receptor tirosin kinasa KIT. [Secuencia de referencia genómica NT022853.14(Gene Bank)].Detección negativa de mutaciones estudiadas. GEN PDGFRA: Secuenciación directa de los exon 18 del gen del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (polipéptido alfa).[Secuencia de referencia genómica NT022853.14(GeneBank)]. Detección negativa de mutaciones estudiadas. Ecocardiograma y analítica dentro de la normalidad. Diagnóstico GIST rectal localmente avanzado wild type (WT). Tratamiento En febrero de 2016 se presenta el caso en comité de tumores colo-rectales. Dado que se trata de un tumor irresecable de inicio se programa para tratamiento con imatinib con intención neoadyuvante (400 mg c/24 horas) y reevaluación de respuesta precoz para valorar resecabilidad posterior. Evolución A la semana de iniciar tratamiento el paciente refiere franca mejoría clínica con normalización del ritmo intestinal, desaparición de la proctalgia y de las resctorragias. Buena tolerancia a Imatinib con mínimo edema palpebral como única toxicidad, que no requiere tratamiento. En RNM de control en marzo de 2016 se observa reducción volumétrica tumoral rectal de aproximadamente un 40% respecto al examen previo (diámetro mayor 60 mm). Reducción volumétrica de las adenopatía mesorrectales con desaparición de parte de ellas. Se continúa con tratamiento sistémico con imatinib, en mayo de 2016 se repite RNM de control donde no se aprecia reducción tumoral significativa. Se vuelve a presentar al paciente en comité de tumores, se decide remitir a cirugía teniendo en cuenta las características moleculares del tumor, que ha alcanzado la respuesta máxima y que éste es resecable. Se mantiene tratamiento con imatinib hasta la intervención y posteriormente se completará 3 años de tratamieto en caso de cirugía óptima.

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Anamnesis Varón de 68 años de edad, exfumador de 3 paquetes/día, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes médicos de: HTA, DM tipo 2, dislipemia, bronquitis crónica, osteoporosis con espondiloartrosis, meningitis en la infancia. No intervenciones quirúrgicas previas. Acudió a urgencias en Enero de 2016 por cuadro de dolor abdominal en región epigástrica irradiado hacia HCI y zona lumbar, de 1 mes de evolución que había sido valorado por MAP impresionando de patología degenerativa vertebral. Asociaba disuria, polaquiuria y tenesmo vesical, por lo que había recibido antibioterapia empírica ante sospecha de infección del tracto urinario (ITU). Refería además síndrome constitucional progresivo con pérdida de 15 Kg. de peso en las últimas 5 semanas, asociando también astenia intensa y debilidad generalizada. Exploración física Temperatura axilar 36,3ºC, Tensión Arterial 150/93 mmHg, Frecuencia cardíaca 140 lpm y Saturación basal de oxígeno del 96%. Consciente, orientado en las tres esferas, ictericia cutánea, ligera deshidratación de piel y mucosas. Eupneico en reposo. Regular estado general, afectado por intenso dolor, no existían datos de encefalopatía ni signos de descompensación hemodinámica. AC: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. AP: hipoventilación en hemitórax izquierdo. En la exploración abdominal no existía distensión, signos de irritación peritoneal, masas ni visceromegalias, presentaba dolor a la palpación en hipocondrio y flanco izquierdo. No edemas ni signos de TVP en EEII. Pruebas complementarias - ECG: ritmo sinusal a 130 lpm, sin patrón de sobrecarga ventricular ni alteraciones de la repolarización aguda. - Analítica urgente: bioquímica, hemograma y GSV sin alteraciones destacables. - Radiografía simple de tórax: aumento de densidad en LSI sin apreciar con claridad masa subyacente ni ensanchamiento mediastínico. No se observa derrame pleural. - Radiografía simple de columna dorso-lumbar: no se aprecian líneas de fractura ni aplastamientos vertebrales en las proyecciones efectuadas. Espondilosis y calcificación del ligamento longitudinal anterior. - Ecografía abdominal: aparecen múltiples imágenes en parénquima hepático compatibles con enfermedad secundaria metastásica. Diagnóstico Síndrome constitucional con enfermedad metastásica hepática de tumor primario desconocido Tratamiento Se instauraron medidas dietéticas, tratamiento sintomático y analgesia pautada de primer escalón Evolución Ingresó en el Servicio de Medicina Interna para completar estudio. Durante el mismo se solicitaron varias pruebas complementarias incluyendo TAC toraco-abdominal con contraste en el que se observaba masa en hilio pulmonar izquierdo de 45 mm con marcada infiltración de pleura mediastínica y englobando la arteria pulmonar ipsilateral y la del LSI. Adenopatías en 4L, 5, 6, 10L y mínimo derrame pleural bilateral. Hígado con nódulos hipodensos inferiores a 15 mm que sugerían enfermedad secundaria y afectaban ambos lóbulos hepáticos. Múltiples imágenes líticas que afectaban a la práctica totalidad del esqueleto (costal bilateral, cuerpos vertebrales y pala ilíaca derecha). Estudio radiológico compatible con neoplasia de pulmón en LSI T4 N2 M1b. En la analítica general existía un perfil nutricional con proteínas totales: 6,88 gr/dl; albúmina: 3,49 gr/dl, perfil hepático con AST: 40 U/L; ALT: 20 U/L; GGT: 234 U/L; Fosfatasa alcalina: 115 U/L; LDH: 660 U/L; y en el metabolismo fosfo-cálcico destacaba cifra de calcio corregido con proteínas: 12,53 mgr/dl con PTH: 7 pg/ml y TSH 1,83 microU/ml. Se solicitaron también marcadores tumorales encontrando una enolasa: 234,2 ng/ml y CEA: 303,6 ng/ml; resto (incluyendo PSA, AFP y Ca 19.9) dentro de parámetros de normalidad. Ante dichos hallazgos se solicitó al Servicio de Neumología realización de fibrobroncoscopia que mostró a nivel del bronquio del LSI mucosa con signos de infiltración y disminución progresiva de la luz por compresión extrínseca. Se toman muestras para estudio anatomo-patológico a través de cepillado bronquial que confirman la presencia de células malignas compatibles con carcinoma de célula pequeña (CCP). Se completó estudio de extensión con TC cerebral sin apreciar lesiones ocupantes de espacio. Dada la intensidad del dolor (EVA 8-9) se inició tratamiento endovenoso con cloruro mórfico en bomba de perfusión continua para control analgésico, con buena respuesta y tolerancia. Se instauró tratamiento con fluidoterapia intensiva y se administró dosis única de 4 mg de ácido zoledrónico endovenoso para corregir la hipercalcemia inducida por tumor, con disminución progresiva de los niveles de calcio total. Con el diagnóstico de CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULA PEQUEÑA ESTADIO IV es trasladado al Servicio de Oncología Médica para valorar tratamiento. Comenzó entonces con síndrome confusional agudo con desorientación temporoespacial, agresividad verbal y episodios de agitación psicomotriz de difícil control a pesar de tratamiento neuroléptico. Inicialmente se sospechó posibilidad de toxicidad neurológica en relación con tratamiento opioide, obligando a ajustar el tratamiento analgésico a pesar de lo cual el cuadro clínico persistió. Se solicitó valoración al Servicio de Neurología quienes solicitaron RMN cerebral en la que se objetivaban lagunas inespecíficas de hiperseñal a nivel de sustancia blanca bilateral y silla turca parcialmente vacía con aracnoidocele intraselar como únicos hallazgos. Además mediante estudio microbiológico y analítico completo se descartaron otras posibles etiologías infecciosas y/o metabólicas que pudiesen explicar el cuadro clínico. Finalmente, dada la marcada sintomatología y ante la sospecha de síndrome paraneoplásico, a pesar de tratarse de un paciente con mal estado general y ECOG 4, se decidió administrar previo recuento analítico y firma de consentimiento informado por parte de tutores/familiares, primera línea de tratamiento quimioterápico paliativo con esquema Carboplatino AUC 5 + VP-16 100 mg/m2 d1-3 c/21d. Presentó buena tolerancia aguda, sin complicaciones inmediatas, con evolución clínica favorable hasta la desaparición completa del cuadro confusional a las 48-72h de su administración. Posteriormente, tras objetivar en RM dorsal múltiples metástasis vertebrales distribuidas por todo el raquis se solicitó colaboración al Servicio de Oncología Radioterápica que planificó varias sesiones antiálgicas a nivel dorsal (D9) consiguiendo adecuado control del dolor somático e incremento progresivo de movilidad hasta deambulación e independencia para ABVD con apoyo del Servicio de Rehabilitación. En la actualidad ha completado 6 ciclos de QT con buena tolerancia aguda. Ha presentado como toxicidad: Anemia G1, Leucopenia G2, Naúseas G1. El TAC de reevaluación muestra respuesta parcial de la enfermedad pulmonar y adenopática, estabilidad de lesiones hepáticas, progresión radiológica de la enfermedad ósea. Mantiene buen estado general, con ECOG 1 y se encuentra pendiente de iniciar RT holocraneal profiláctica.

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Anamnesis Paciente de 62 años, fumador de 30 cig/día desde los 16 años y consumidor de 2-3 cervezas semanales, sin otros antecedentes médicos de interés ni antecedentes familiares de interés. ECOG 1. Acude a Urgencias en mayo de 2015 por cuadro de diarrea y rectorragia de 2-3 meses de evolución con empeoramiento progresivo del mismo. Exploración física En la exploración, destaca en tacto rectal tumoración vegetante de consistencia gomosa, con dedil con deposiciones de características normales Pruebas complementarias En colonoscopia larga se realiza extirpación de dos pólipos (uno en ángulo hepático de 5 mm y otro a 25cm de margen anal de 20 mm), con hallazgo a la altura entre 5 a 10cm del margen anal de una lesión que ocupa el 100% de la circunferencia, permitiendo el paso del endoscopio sin dificultad, de característica friables y con áreas de fibrina y necrosis sugerente de neoplasia de recto que se biopsia, con resultado de adenocarcinoma enteroide con KRAS y NRAS: No mutado (wild type) En analítica hemoglobina 11.1 gr/dL con V.C.M. 101.2, Plaquetas 347 Miles/mm3, Leucocitos 7.07 Miles/mm3, Hierro 26 ug/dL Transferrina 212 mg/dL Ferritina 23 ng/ml Saturación de Transferrina 10 %, con marcadores tumorales CEA 53.99 ng/mL CA 19.9 8.71 U/mL En TAC toracoabdominal 20.05.15 con hallazgo de neoplasia no obstructiva en recto medio, localmente infiltrante, con ganglios en mesorrecto no significativos. Lesión focal hepática que no se puede caracterizar correctamente, sin excluir metástasis. Con ampliación de estudio con RM hepática el 21.05.15 con lesión ocupante de espacio en segmento VI hepático con características de metástasis (3.3 cm) con pequeña lesión de naturaleza indeterminada en porción subfrénica, sin poder descartar metástasis, recomendándose su control. EnRM recto el 21.05.15 con tumor rectal situado a 5-6 cm del margen anal externo cT3N1. Diagnóstico Adenocarcinoma rectal T3N1M1, con metástasis hepática única en segmento VI, estadio IVa, Ras nativo. Tratamiento Tras discutir el caso en el Comité de Tumores Digestivos, el paciente inicia quimioterapia de inducción considerándose potencialmente resecable, recibiendo 6 ciclos con esquema FOLFOX-Panitumumab. Tras completarlo, inicia tratamiento con radioterapia en ciclo corto con una dosis total de 25 Gy. Evolución Se evidencia respuesta de las lesiones con TC toracoabdominal de Octubre de 2015, con disminución del volumen tumoral primario, sin adenopatías claramente significativas actualmente y con reducción de tamaño de la metástasis hepática (1.5cm). Se realiza amputación abdominoperitoneal el 29.10.15 desestimándose resección simultánea de LOE hepática por tiempo quirúrgico prolongado, objetivándose un adenocarcinoma residual de 2 cm que infiltra músculo y tejido adiposo perirrectal, con afectación 4/18 ganglios linfáticos, uno de ellos con afectación extraganglionar e infiltración perineural, con bordes libres de afectación neoplásica. Complicación postquirúrgica absceso perianal que requirió drenaje con buena evolución posterior. En TC toracoabdominal de Noviembre se observa cambios secundarios a cirugía de resección abdominoperitoneal y la colostomía terminal en fosa iliaca izquierda. Respecto a la lesión segmento VI hepática, sin cambios (1.5cm). En un segundo tiempo, se realiza intervención quirúrgica hepática con resección atípica por laparoscopia, con hallazgos de metástasis de adenocarcinoma de 2 cm de diámetro que contacta con el margen quirúrgico, con grado de regresión tumoral 3, según esquema de Mandart. En TC toracoabdominal postquirúrgico se observa una lesión en el segmento VI hepático hipodensa mal definida de 4.4 cm aproximadamente, sin otras alteraciones. Dada la buena respuesta al tratamiento con quimioterapia y tratamiento antiEGFR, tras seis meses sin recibir terapia sistémica, se reinicia tratamiento con QT con esquema FOLFOX-Panitumumab. Tras el 4º ciclo presenta reacción anafiláctica a Oxaliplatino, se mantiene QT con 5FU- Panitumumab. Completa tratamiento recibiendo 5 ciclos hasta la actualidad. En TAC de control actual, se encuentra metástasis derecha conocida en segmento V-VI que ha disminuido de tamaño (3.3cm) con atenuación predominantemente líquida que sugiere desvitalización al menos parcial.

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Anamnesis Mujer de 48 años no fumadora, asmática e hipertensa que consulta por un dolor en la región lumbar irradiado a la cadera derecha de 6 meses de evolución, con mala respuesta al tratamiento analgésico y por síndrome general de 2 meses de evolución. Se realizan los estudios oportunos y se diagnostica un adenocarcinoma de pulmón con atelectasia obstructiva del lóbulo superior derecho secundaria y estadio IV por afectación pulmonar, ósea y cerebral. El fenotipo molecular detecta la mutación del gen EGFR en el exón 21 (tipo L858R). Tras la administración de radioterapia holocraneal (10 fr, 300 cGy/fr), se inicia en julio de 2014 gefitinib 250 mg al día. Seis semanas después acude al Servicio de Urgencias por incremento de disnea, tos y escasa expectoración blanquecina. No refiere fiebre. Exploración física La paciente presenta un ECOG-PS de 1. En la auscultación pulmonar destacan crepitantes de despegamiento teleinspiratorios en la base derecha con disminución del murmullo vesicular del hemitórax izquierdo. Pruebas complementarias » En las pruebas de laboratorio destaca insuficiencia respiratoria no hipercápnica y leucocitosis leve (12.800 leucocitos/μL) con neutrofilia. » En la radiografía de tórax se evidencia resolución de la atelectasia obstructiva del LSD con aparición de patrón intersticial en el resto del hemitórax derecho. » Se completó el estudio con una TC de tórax, donde se confirma la resolución de la atelectasia obstructiva y una disminución generalizada de la afectación metastásica pulmonar multinodular bilateral y con remodelación ósea esclerótica de múltiples lesiones líticas. Sin embargo, a pesar de la mejoría radiológica del tumor, se observa el desarrollo de una enfermedad pulmonar difusa (especialmente basal derecha), caracterizada por un aumento difuso de la radiodensidad pulmonar en vidrio delustrado, con engrosamiento del intersticio septal, sugestivo de enfermedad intersticial difusa de probable origen tóxico. » Estudios microbiológiocs: cultivos de esputo, hemocultivos y serologías de Legionella pneumophila y Streptococco pneumoniae negativos. Diagnóstico Enfermedad pulmonar intersticial secundaria a gefitinib. Tratamiento Ante la sospecha clínica de neumonitis tóxica por gefitinib se suspende la administración del mismo y se inicia corticoterapia con metilprednisolona 60 mg/día y tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino. Evolución Durante dicho ingreso se completó la evaluación de la respuesta con TC cerebral, con respuesta completa radiológica. La paciente presenta mejoría clínica y tras el alta se solicita una nueva TC de tórax 2 semanas tras la anterior. En dicha TC se observa disminución de las lesiones asociadas a toxicidad medicamentosa (persistiendo radiodensidad en vidrio deslustrado) y un crecimiento prácticamente generalizado de los nódulos pulmonares y del derrame pleural. En este momento se decide iniciar tratamiento con cisplatino y permetrexed al 75% de dosis. Como toxicidad presenta emesis retardada grado 1. En la TC de evaluación tras el tercer ciclo se observa progresión, por lo que se decide el inicio de tercera línea con carboplatino, paclitaxel y bevacizumab. Tras el inicio del tratamiento mantiene ECOG-PS 2, con mejoría sintomática de la disnea. Presenta como toxicidades astenia, neutropenia afebril grado III, alopecia y neuropatía periférica, que obligan a la reducción de dosis de un 30%. Tras el sexto ciclo se realiza una TC que objetiva respuesta parcial con resolución de la neumonitis, por lo que se pasa a bevacizumab de mantenimiento, con buena tolerancia.

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Anamnesis Hombre de 54 años, casado y con hijos. Mecánico. Sin antecedentes familiares de interés. Hipertenso, fumador activo hasta 2013. No otros antecedentes personales de importancia. Intervenido de amigdalectomía en la infancia. A tratamiento con Enalapril 10 mg/día. En octubre de 2014 acude a urgencias por dolor abdominal intenso y estreñimiento, siendo intervenido de urgencia el 20.10.2014, en el que se resecó una masa intestinal en íleon, que condicionaba una obstrucción intestinal. Exploración física Índice de Karnofsky 70% Exploración Neurológica sin focalidad. Tórax normal. Abdomen globuloso, distendido, percusión timpánica, muy doloroso a la palpación. Pruebas complementarias Bioquímica: Glucosa 180 mg/dL, U 149 mg/dL, Cr 2.85 mg/dL, Urato 5.8 mg/dL, Na 133 mmol/L, K 2.5 mmol/L, Cl 95 mmol/L, Ca 2.60 mmol/L, Amilasa 104 U/L, Lipasa 70 U/L, FA 230 U/L, resto de pruebas hepáticas normales, Lactato deshidrogenasa 350 UI/l TSH normal, 1.9. Albúmina 28 g/L. Cromogranina A 550 U/ml, 5HIIA en orina de 24 horas elevada. Hemograma y coagulación: normal excepto fibrinogeno: 709. Tomografía Computerizada (TC) se observaban múltiples lesiones hepáticas bilobares hipervasculares, las mayores de 4,3 y 3,6 cm y la masa resecada en íleon de 3,3 cm, que ocasionaba una oclusión de la luz y dilatación preestenótica, sin evidencia de perforación. Ecocardiograma descartó valvulopatía derecha carcinoide. En el informe de anatomía patológica, se describía una neoformación maligna, con rasgos neuroendocrinos (IHQ+ para cromogranina, sinaptofisina y CDX2) y un KI67 del 15%. Asimismo, se realizó un octreoscan con muy alta captación (4/4 en la escala Krenning) de las lesiones hepáticas. Diagnóstico Tumor neuroendocrino grado 2 de íleon, estadio IV Tratamiento Comienza tratamiento de 1era línea con Octreotide lar 30 mg, que mantuvo desde diciembre de 2014 hasta septiembre de 2015 en el que se objetivó una progresión en el TC, periodo durante el cual la mejor respuesta al tratamiento fue enfermedad estable con desaparición de la diarrea. En septiembre de 2015 inicia 2º línea de tratamiento con Lanreotide + Everolimus 10 mg/día, que se suspendió en noviembre de 2015 por progresión radiológica. La mejor respuesta en este periodo fue una reducción de las lesiones hepáticas menor del 10 % y precisó en el 2º mes una reducción de dosis del 50% pasando a 5 mg/día de everolimus por mucositis grado 2-3. Comienza con una nueva línea de tratamiento consistente en interferon sc 9 mU/d los lunes, miércoles y viernes entre noviembre y diciembre de 2015 que se debe suspender por un grave deterioro del estado general, ECOG 2, con diarreas muy profusas. Evolución Este importante deterioro obligan al paciente a la hospitalización en la planta de Oncología Médica por la desnutrición calórico-proteica severa con desequilibrio hidroelectrolitico dominando la hipopotasemia. La diarrea fue refractaria a dieta astringente con harina de algarrobo, restricción del agua, suero oral, loperamida y pancreatina a altas dosis, tanagel, racecadotrilo. Durante dicho periodo, precisa nutrición parenteral total y perfusión continúa de análogos de la somatostatina. Valorado el caso en Comité de tumores neuroendocrinos, al tratarse de un tumor bien diferenciado, con captación intensa en octreoscan, no subsidiario de cirugía por infiltración difusa del hígado por las metástasis, se decide tratamiento con radionúclidos marcados 177Lutecio que se realiza, tras conseguir la aprobación, el día 22/01/16 sin incidencias ni complicaciones agudas. En los días posteriores el paciente experimentó una mejoría clínica progresiva desde el punto de vista digestivo, estando en el momento del alta a los 14 días del tratamiento, controlado sintomáticamente. Al alta presentaba una analítica con gran mejoría de todos los valores bioquímicos. Completó de forma ambulatoria la 2ª y 3ª dosis recibidas el 27 de febrero y 26 de abril respectivamente, con muy buena tolerancia. Como una complicación ligera elevación de pruebas de función renal en el mes de marzo 2016 que se corrigió a la semana sin necesidad de ninguna intervención. En el rastreo previo a las dosis 2 y 3 se observaba una gran disminución de la captación de las lesiones metastásicas hepáticas.

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Anamnesis Mujer de 44 años pre menopáusica sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Antecedentes familiares de madre operada de cáncer de mama y un hermano fallecido de tumor de cabeza y cuello. La paciente es procedente de Rumanía, ha trabajado como camarera y cocinera con buena situación funcional con ECOG 0. Inicia estudio en Diciembre del 2013 por dolor en mama izquierda de 4 meses de evolución. Se realiza ecografía mamaria donde se objetiva en el cuadrante inferointerno de mama izquierda una imagen anecoica de morfología elíptica con biopsia de aguja gruesa positiva para malignidad: Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado con receptores de estrógenos y progestágenos negativos, Her2 (SISH) positivo y un Ki 67 + del 40%. Completa el estudio con una RMN de mama donde presenta un realce regional extenso en cuadrantes inferiores de mama izquierda con un volumen de 204 cc, hallazgos de carácter patológico y en relación con neoplasia de mama multicéntrica. Adenopatías axilares izquierdas con punción aspiración con aguja fina positiva para malignidad. Tras la valoración del caso en el comité de tumores ginecológicos, se decide realizar tratamiento neoadyuvante con Myocet 50mg/m2 día 1 de cada 21, Taxol semanal 80mg/m2 semanal y Trastuzumab 4mg/kg y 2mg/kg semanal. La paciente recibe un total de 5 ciclos, de los 6 previstos, último el 23 de Junio de 2014. Último TAC toraco-abdomino-pélvico de Abril del 2014 sin evidencia de enfermedad, con cirugía prevista para Julio de 2014. El 28 de Junio de 2014 (día +5 del quinto ciclo), la paciente acude al servicio de urgencias por afasia global de 4h de evolución y fiebre. Exploración física TA 136/80mmHg, FC 102 lpm, SO2 96%, T 38,6 ºC. Mal estado general e inquietud psicomotriz. Consciente con apertura ocular espontánea con tendencia a la somnolencia. Afasia sin respuesta verbal, no obedece a órdenes sencillas. Glasgow 11 (O4V1M6), pupilas isocóricas reactivas, no signos meníngeos. Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen tiene ruidos hidroaéreos, es blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores con pulsos periféricos palpables y simétricos, sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias Radiografía de tórax y electrocardiograma sin alteraciones significativas. Analíticamente destaca hipopotasemia moderada, hiponatremia leve, PCR de 225,3 mg/L y Procalcitonina de 3,58 ng/ml (valores normales < 10 mg/L y < 0,09 ng/mL respectivamente) sin citopenias. Dado el estado neurológico de la paciente y el síndrome febril, se realiza TAC craneal urgente (28/6/14) donde no se identifican lesiones ocupantes de espacio, no signos de sangrado ni otros hallazgos destacables por lo que se procede a realizar punción lumbar bajo sedación. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro con presión del líquido en rango de normalidad. En su análisis se objetiva hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, con leucocitosis sin microorganismos en la tinción de Gram urgente. Con diagnóstico de presunción de meningoencefalitis aguda de etiología bacteriana, la paciente es valorada por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ante deterioro progresivo del estado neurológico con Glasgow 11, se decide intubación orotraqueal para proteger vía aérea e ingreso en UCI con sedación. Respecto al estudio ampliado del LCR, en el cultivo aerobio, la tinción de Gram del BHI, se visualizan bacilos Gram positivos: Listeria monocytogenes. La aglutinación del antígeno del criptococo es negativa. La PCR de Tuberculosis no fue procesada por muestra insuficiente y la PCR virus neurótropos negativa. Los hemocultivos 2/2 estériles. La paciente, una vez estabilizada, es trasladada a la planta de Enfermedades Infecciosas con diagnóstico de meningoencefalitis aguda por Listeria monocytogenes en paciente inmunodeprimida donde completa estudio etiológico y tratamiento. Serologías del VIH, VHB, VHC negativo. CMV indetectable. Sífilis: RPR negativo. Chlamydophila pneumoniae IgG dudosa, IgM negativa. M. Pneumoniae IgM negativos. La Muestra respiratoria BAS con Candida albicans, flora habitual en el cultivo de aerobios y tinción Gram donde se objetivan leucocitos y formas levaduriformes. Cuatro días después del ingreso, se realiza de forma programada RM de cráneo (2/7/2014) donde se objetiva una pequeña colección talámica posterior izquierda, compatible con un absceso talámico posterior izquierdo asociado a moderado edema perilesional. En la RM cráneo de control evolutivo (25/7/14) hay una disminución del tamaño del absceso, con un diámetro mayor de 1 cm, y disminución del edema. La RM cerebral de control previo a la intervención quirúrgica del cáncer de mama (9/10/2014) confirma la evolución favorable tanto del absceso como del edema circundante, sin objetivarse imágenes de colecciones. Diagnóstico Paciente mujer de 44 años con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado con receptores hormonales negativos, Her2 positivo (CISH) y Ki 67 + 40%, en quinto ciclo de tratamiento neoadyuvante con Myocet 1 de cada 21, Taxol y Trastuzumab semanal que acude en el día +5 del quinto ciclo por afasia global de 4 horas de evolución y fiebre. TAC craneal urgente sin hallazgos por lo que se realiza punción lumbar. El LCR presenta hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia y el cultivo aerobio bacilos gram negativos en relación a meningoencefalitis aguda por Listeria monocytogenes con absceso talámico posterior izquierdo que se objetiva a los cuatro días ingreso. Tratamiento Una vez realizada la extracción de hemocultivos y establecido el diagnóstico de presunción, se trata de forma empírica con Piperacilina/Tazobactam 4g IV, Aciclovir 600mg IV y Vancomicina 1g IV cada 12 horas asociado a tratamiento con Dexametasona 8mg IV cada 8 horas. En las siguientes 24 horas se procede a retirar sedación, comprobándose ausencia de focalidad neurológica. Permaneciendo hemodinámicamente estable, se ajusta tratamiento antibiótico en función de resultados del LCR con aislamiento de Listeria monocytogenes. Con Meropenem, Gentamicina y Ampicilina la paciente pasa a la planta de Enfermedades Infecciosas. Evolución Aceptable evolución tanto clínica como subjetiva con el tratamiento antibiótico dirigido. Requiere medidas agresivas de soporte e intubación orotraqueal dada la clínica neurológica, siendo dada de alta de la UCI a las 48h de su ingreso. Al completar el estudio en la planta de Enfermedades Infecciosas con una RM cerebral, se objetiva un pequeño absceso talámico asociado a moderado edema perilesional que a las 4 semanas de tratamiento parenteral mostraba disminución de edema y de tamaño. Alta el 8 de Agosto de 2014, después de 41 días de ingreso, se encuentra neurológicamente estable, consciente y orientada en las tres esferas con lenguaje fluido y coherente en emisión y comprensión, no asimetría facial, no rigidez nucal ni signos meníngeos, no dismetrías ni disdiacocinesias. La paciente completa cinco ciclos de quimioterapia con Myocet 1 de cada 21, Taxol y Trastuzumab semanal y se suspende el sexto ciclo previsto. La intervención quirúrgica del cáncer de mama se demora por el ingreso. El 10 de Septiembre del 2014 es intervenida quirúrgicamente mediante mastectomía radical izquierda con resección de Madden izquierda y linfadenectomía. En la anatomía patológica se objetiva un foco de carcinoma ductal microinfiltrante residual de menos de 2 mm y pequeños focos aislados de carcinoma intraductal residual, ambos pobremente diferenciados, cambios postquimioterapia y 17 ganglios sin evidencia de metástasis. Pezón y areola sin alteraciones. Se administra radioterapia postoperatoria entre el 20 de octubre y el 24 de Noviembre de 2014. Mantiene tratamiento con Trastuzumab en pauta trisemanal desde el 21 de Julio de 2014 y finalizando el 6 de Abril de 2015. Desde entonces la paciente continúa revisiones en nuestro servicio sin evidencia de recaída.

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Anamnesis Mujer de 66 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, intervenida de tumorectomía en mama derecha en 1975 por patología benigna, incontinencia urinaria, varices, meniscopatía y miopía, en tratamiento habitual con losartán y atorvastatina. Diagnosticada en diciembre de 2015 de Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha localmente avanzado E-IIB (T2N1M0) fenotipo HER2 positivo. RE+++. RP +. Ki 67 15%. Se decide quimioterapia (QT) neoadyuvante esquema Doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 (día 1) + Paclitaxel 80 mg/m2 (día 1,8,15) + Trastuzumab 4 mg/kg (día 1) y 2 mg (día 8,15), con dosis de carga en ciclo 1. Tras recibir 2 ciclos completos de tratamiento, acudió a urgencias por cuadro febril de 3 días de evolución de hasta 39ºC, con leves molestias para deglutir y artromialgias genealizadas, sin tos ni expectoración ni otra semiología infecciosa por aparatos, con radiografía de tórax normal, siendo dada de alta con el diagnóstico de faringitis aguda, con pauta antibiótica. 4 días después, acudió nuevamente por empeoramiento del estado general y fiebre de 39ºC, acompañado de tos, dolor torácico de características pleuríticas, con disnea de reciente aparición a mínimos esfuerzos, con ortopnea y oliguria. Ante la gravedad de la situación, con signos de insuficiencia respiratoria grave, se traslada a UCI. Durante su estancia en dicha unidad, se inicia antibioticoterapia de amplio espectro, y tratamiento con ventilación no invasiva que se mantiene durante unas horas, precisando posteriormente intubación y drogas vasoactivas. Ante la no mejoría clínica, con los días, se asocia tratamiento antiviral (oseltamivir), antifúngico (voriconazol) y cotrimoxazol dado el estado de inmunodepresión, a la espera de los resultados de las pruebas complementarias. Exploración física A su llegada a urgencias, mal estado general, palidez mucocutánea, taquipnea a 36 rpm, con tiraje intercostal. Habla entrecortada. TA 115/70. FC 110. SATO2 84% aire ambiente. SATO2 90% con reservorio a 100%. ACP: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicular disminuido globalmente, con estertores crepitantes, roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares. Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No reacción peritoneal. No edemas en miembros inferiores. Pulsos débiles pero simétricos. Pruebas complementarias . Analítica sanguínea: Hb 8.9. Leucocitos 12.100. Función hepática y renal normales. . Gasometría arterial: pO2 57 mmHg con mascarilla de ventimask al 50 %. SATO2 82%. . ECG: Taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto. . Rx de tórax: Infiltrados algodonosos bilaterales, en ambos lóbulos superiores y LID. . TAC tórax: Patrón de vidrio deslustrado parcheado, con áreas de consolidación peribronquiales, subpleurales bilaterales. . Antígenos para Legionella y neumococo negativos. . PCR para gripe A, gripe B, VRS A y B, TBC, galactomanano, Pneumocystis jirovecii, CMV, Virus Epstein Barr, Mycoplasma, Coxiella burnetii, clamydias, Herpes virus 1 y 2 negativos. . Hemocultivos, urinocultivos negativos. . Ecocardiografía: Fracción de eyección preservada. No alteraciones. . Fibrobroncoscopia: árboles bronquiales permeables, de calibre normal, con mucosa eritematosa y escasa secreción serosa. Citometría de flujo de BAL: destaca la presencia de linfocitosis de 84% (linfocitos T 98%, B 0.5%, y NK 1.5%). AP: ausencia de células malignas. Diagnóstico Neumonitis intersticial inducida por fármacos quimioterápicos complicada con síndrome de distréss respiratorio agudo. Tratamiento Ante los resultados diagnósticos, se decide suspender todo tratamiento antiinfeccioso, y se inicia la administración de metilprednisolona intravenosa a dosis de 1 mg/Kg/día. Evolución Tras el inicio del tratamiento corticoideo, la paciente presenta mejoría clínica, analítica y radiológica, que permitió posteriormente proceder a la extubación, manteniendo ventilación mecánica no invasiva con descenso paulatino del flujo con estabilidad clínica, por lo que se traslada a sala de hospitalización, donde se continúa con tratamiento corticoideo y disminución progresiva del flujo de oxígeno, llegando a su retirada con adecuada tolerancia, procediendo al alta hospitalaria con corticoides por vía oral en pauta descendente. Dada la toxicidad pulmonar grado 4 inducida por fármacos QT, se presentó en comité de tumores de mama, donde se decide suspender el tratamiento neoadyuvante y estudio de reevaluación, objetivando RP, con lo que se procedió a realizar cuadrantectomía y radioterapia adyuvante. Actualmente, presenta ECOG 0, en tratamiento con letrozol y sin evidencia de enfermedad tumoral.

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Anamnesis Paciente varón de 53 años que como único antecedente de interés presentó un Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) con un Hematoma Subdural (HSD) a nivel de la hoz cerebral, encefalopatía vascular leve y anosmia. No tomaba ninguna medicación crónica. El paciente acudió a Urgencias por un cuadro de astenia, pérdida de 10 kilogramos (Kg.) en dos meses y dolor abdominal opresivo e intenso a nivel epigástrico que empeora con la ingesta. Debido a estos síntomas se decidió ingreso a Medicina Interna para estudio. Las pruebas realizadas destacaban FA (Fosfatasa alcalina): 516, GGT (Gamma glutamil transferasa): 282, Ca (Antígeno carbohidrato) 19.9: 3800 con el resto de determinaciones normales. En la ecografía abdominal se objetivó una hepatomegalia con múltiples lesiones que se confirmaron posteriormente en la Tomografía Computerizada (TC) observándose múltiples lesiones hepáticas y con una lesión de mayor tamaño de 10 cm. Se realizó una colonoscopia para descartar patología tumoral primaria a este nivel que fue normal. La Biopsia con Aguja Gruesa (BAG) de lesión hepática informa de adenocarcinoma de probable origen pancreato-biliar con EMA positivo, Citoqueratina 17 y 19 positivo y resto de marcadores negativos. Con este diagnóstico fue derivado a Oncología Médica para valoración. El día previo a la Consulta de Oncología Médica acude a Puerta de Urgencias por un cuadro de confusión de 12 horas de evolución desde el despertar. La familia refiere que el paciente parece no entender lo que se le dice y tampoco expresa palabras correctamente. Fue valorado por el Oncólogo de Guardia que corroboró el cuadro confusional y una afasia global por lo que decidió ingreso del paciente en Oncología Médica para estudio. Exploración física Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): 3. Escala de Karnofsky: 60. Regular estado general. Desorientado en las tres esferas. Lenguaje poco comprensible. No responde a órdenes verbales. Discreta desviación de la mirada hacia la izquierda. Difícil exploración de pares craneales por falta de colaboración. Buena movilidad de miembros superiores e inferiores. El abdomen era blando y depresible con hepatomegalia. El resto de exploración sin hallazgos reseñables. Pruebas complementarias Analítica: Glucosa: 336, FA: 346, PCR (Proteína C Reactiva): 26.04, Hb: 9.3, Leucocitos: 34330, Neutrófilos: 29760. Resto de determinaciones normales. Serología: VDRL, IgG (Inmunoglobulina G) Borrelia burgdoferi, VHS (Virus Herpes Simple), VVZ (Virus Varicela Zoster) y Enterovirus: Negativo. TC cerebral simple: Sin hallazgos de patología cerebral aguda. RM (Resonancia Magnética) cerebral: No se observan lesiones de apariencia maligna. Fistula dural del seno sigmoideo derecho con flujo retrógrado y congestión venosa del venas corticales temporo-parietales y sistema profundo. TC TAP (Tórax abdomen pelvis): Se compara con el TC previo y se observa lesiones hepáticas de mayor tamaño. No se observan lesiones de aspecto patológico a otros niveles. Punción lumbar: Bioquímica: LCR (Líquido Cefalorraquídeo) de aspecto claro y transparente. Leucocitos 22/campo (77% PMN), Hematíes 0, Glucosa 92, Proteínas 25.4. Autoinumindad: Anticuerpos anti-neuronales IFI (Inmunofluorescencia indirecta) (Anfifisina, Ma2/Ta, Ri, Yo, Hu): Negativo. Anatomía Patológica: Sin presencia de células tumorales. Diagnóstico ENCEFALÍTIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICA CON ESTATUS FOCAL LIMITADO AL LENGUAJE Tratamiento Se inició tratamiento con monoterapia con Gemcitabina 1000 mg/m2, días 1, 8 ,15 cada 28 días, con dosis ajustadas al 80% por la situación basal del paciente. Al octavo día del tratamiento el paciente sufrió un empeoramiento notable y presentó toxicidad medular (Hb: 7.6g/dL). Debido a este empeoramiento se decidió suspender el tratamiento y derivar el paciente a Cuidados Paliativos Domiciliarios. Evolución El paciente presentó una evolución tórpida con persistencia de afasia global. Inicialmente se realizó TC y RM cerebral que descartaban metástasis cerebrales o afectación leptomeníngea. Se realizó punción lumbar con análisis microbiológico, citología y anticuerpos onconeuronales. Se sospechó infección por Virus Herpes Simple1 (VHS1) ya que puede producir cuadro de encefalitis con clínica compatible con la de nuestro paciente por lo que se inició tratamiento empírico con Aciclovir que se suspendió tras obtener resultado negativo de serología. El cuarto día de ingreso presentó dos episodios convulsivos focales tónico clónicos con trismus, sin relajación de esfínteres. El TC urgente fue normal y el Electroencefalograma (EEG) presentaba sufrimiento importante en áreas temporales y diencefálicas. Se inició tratamiento con fenitoína y metilprednisolona, con mejoría progresiva del cuadro confusional y de la afasia. Tras 11 días de estancia el paciente presentaba buen lenguaje expresivo y compresivo y permanecía orientado en las tres esferas por lo que se dio el alta hospitalaria. Tres semanas tras el alta acudió a Consultas Externas de Oncología, presentaba ECOG:2 y se inició tratamiento con quimioterapia (QMT) en monoterapia con Gemcitabina 1000 mg/m2, días 1, 8 ,15 cada 28 días, con dosis ajustadas al 80% por la situación basal del paciente. El día octavo tras el primero ciclo, presentó gran deterioro del estado general con un ECOG:3, ictericia, ascitis y dolor abdominal en hipocondrio derecho con hepatomegalia indurada y dolorosa. El análisis mostraba anemia (Hb: 7.6 g/dL) no presente al alta. Debido al deterioro clínico y la toxicidad hematológica se decidió consensuadamente con la familia la suspensión de la quimioterapia y realizar tratamiento sintomático. Se derivó al paciente a la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios. El paciente falleció en su domicilio dos meses después.

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Anamnesis Varón de 56 años con HTA, DM2, fumador de 2 paquetes/dia que acude a Urgencias con cuadro clínico compatible con neumonia en língula por lo que en control posterior en consultas de Neumologia, se objetiva persistencia de imágen radiológica iniciándose estudio con hallazgo de neoplasia en lóbulo inferior izquierdo. Con diagnóstico de adenocarcinoma papilar por fibrobroncoscopia, se remite a cirugia torárica para lobectomia inferior izquierda y rastreo ganglionar. Finalmente resulta ser un carcinoide pulmonar atipico pT1a pN0 pM0 estadio I grado de la WHO, por lo que se decide seguimiento. Exploración física Sin hallazgos de interés. Pruebas complementarias -Analitica: todo normal, destacando 5-H-indolacetico (5-HII) y Vanilmandélico normales. -TAC (TC) T-A-P (22/11/06): Engrosamiento hiliar izquierdo, masa pulmonar que afecta dicha zona y progresa segmento VI de LII, neumonitis perilesional. -FIBROSCOPIA: masa de color amarillento a la entrada del segmento VI de LII con mucosa de aspecto inflamatorio, con tomas de biopsia negativas excepto la última, que informan como adenocarcinoma pulmonar. Tratamiento Seguimiento por Cirugia torácica y Oncologia. No precisa tratamiento adyuvante sistémico ni radioterapia (RT) por márgenes tumorales libres y no afectación ganglionar en muestreo Evolución En Septiembre de 2008 se objetiva en TC de control una lesión hepática de 15 mm de diámetro, con captación de contraste en fase arterial y acúmulo de radiotrazador de Octreoscan en hígado. 5-HIIA y Vanilmandelico normales. Ante enfermedad metastásica hepática exclusiva, se practica en Marzo de 2009 una bisegmentomia de los segmentos 2-3 con hepatectomia limitada del segmento IV. La AP mostró que se trataba de una metástasis por tumor carcinoide atípico con necrosis del 50% y borde de resección libre de tumor. Por lo que ante R0, y no más enfermedad a distancia, estadio NED, se decide seguimiento. En julio de 2010, se objetiva en OctroeScan depósitos patológicos de radiotrazador del segmento IV hepático alrededor de la sutura de metastasectomia previa, por lo que se remite a Cirugía para valorar reintervención. En Octubre de 2010 se realiza laparotomía, realizándose únicamente biopsias ante presencia de múltiples nódulos metastásicos en todos los segmentos hepáticos, con AP de metástasis de tumor carcinoide atípico. En estudio de extensión con SPECT abdominal precoz y tardío con infusión de 111 In-octreotide, se objetivan múltiples metastásis hepáticas y lesión acetabular sugestiva de implante. Se decide iniciar tratamiento sistémico de 1ª línea con Lanreótido autogel 90mg ante enfermedad metastásica hepática irresecable y dudas de afectación ósea (IRM no concluyente). Recibe 22 ciclos de Lanreotido autogel 90 mg desde Enero de 2011 a Septiembre del 2012 con buena tolerancia y beneficio clínico con enfermedad estable radiológica. En octubre de 2012 consulta en Urgencias en dos ocasiones por crisis HTA, aumentándose el Lanreótido a 120 mg/mensual y tras 17 ciclos más con buena tolerancia en Enero de 2014 se objetiva PE, valorándose tratamiento dirigido como 2º línea de tratamiento sistémico. Finalmente en Marzo de 2014 tras estudios complementarios oportunos y comprobar que cumple criterios de inclusión y que no cumple los de exclusión, se incluye en Ensayo Clínico LUNA fase III: Pasireotido LAR vs Everolimus vs combinación de ambos en TNE bronquiales y de timo, randomizándose en rama EVEROLIMUS en monoterapia 10 mg/día via oral. En Septiembre de 2014, aunque con buena tolerancia al fármaco, por toxicidad hepática y PE radiológica, sale del mismo y pendiente de valorar 3ª linea de tratamiento sistémico, ingresa por un infarto cerebral aterotrombótico de la arteria cerebral media izquierda. Tras alta de la Unidad de Ictus el paciente se queda con un Performance Status (PS) de 3 con afasia sensitiva, leve hemiparesia residual y depresión reactiva, siendo trasladado a domicilio y en control por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. En Julio de 2015, retoma consultas en Oncología, y se actualiza estudio de imagen. Ante nueva PE hepática y ósea y con mejoria clinica (PS2) se decide retratamiento con Lanreótido a 120 mg dada la buena respuesta previa y al no considerarse candidato a quimioterapia con sales de platino por su regular estado general y comorbilidades cardiovasculares. En Febrero de 2016, 7 meses después, ingresa en Ocnología por PE ósea con compesión medular. El paciente recibe RT paliativa lumbar. Ante estabilidad clínico-biológica, se da alta con cita en Consultas Externas de Oncologia para valorar nueva línea de tratamiento sistémico, habiéndose pautado Octreótido como 4a linea de tratamiento sistémico dado que sigue sin ser subsidiario de tratamiento quimioterápico por su estado general y comorbilidad.

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Anamnesis Varón de 22 años, natural de Brasil. Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Sin antecedentes personales ni familiares de interés. Nivel sociocultural medio-alto, buen apoyo familiar. Tratamiento actual: Omeprazol 20 mg/24h, Ibuprofeno 600 mg/12h, Paracetamol-Tramadol 37.5/325 mg 2 comprimidos/8h, Ciclobenzaprina 10 mg/24h. Acude al Servicio de Urgencias en Abril de 2016 por cuadro de dolor lumbar con intensidad de 7 en la Escala Analógica Visual (EVA), lacerante, constante, con exacerbaciones transitorias basales y al movimiento, irradiado unilateralmente desde la zona sacra hacia el miembro inferior derecho (MID), con hormigueos y debilidad muscular ipsilateral, de un mes de evolución que ha aumentado en intensidad (EVA 9-10) en los últimos 7 días con imposibilidad para la deambulación y sin respuesta a tratamiento analgésico referido anteriormente. Niega fiebre, pérdida de peso ni sudoración nocturna. Sin otra sintomatología en la anamnesis dirigida por órganos y aparatos. Ingresa en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica donde se objetiva, mediante Tomografía por Emisión de Positrones asociada a Tomografía Computerizada (PET-TC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de Pelvis, la presencia de una tumoración de características agresivas, que ocupa hemisacro inferior derecho. Se realiza cirugía abierta para toma de biopsias, con diagnóstico anatomopatológico de Linfoma B de alto grado con índice proliferativo (Ki-67) de > 80%, por lo que se procede al traslado del paciente al Servicio de Oncología a finales de Abril de 2016. Exploración física Paciente con buen estado general. Hemodinámicamente estable y afebril. Presenta masa palpable envhemisacro inferior derecho de 5x5 cm, irregular, fija, de consistencia dura, dolorosa a palpación. A la movilización activa y pasiva del MID, dolor lumbar (EVA 10) irradiado hacia MID, con sensibilidad global conservada, balance muscular MID 3-4/5, pulsos distales MID conservados. Resto de exploración neurológica y física general dentro de la normalidad. Pruebas complementarias » A nivel Analítico: Hemograma y Coagulación dentro de los límites normales. En la Bioquímica sanguínea, Lactado Deshidrogenasa 283 U/L (135-225 U/L), Ionograma, Pruebas de función renal, hepática y Proteinograma dentro de los límites normales. Serología para Virus de Hepatitis B y C (VHB, VHC) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Negativas. Nivel de Beta2 microglobulina 2.35 μg/ml (0,8-2,34 μg/ml). » PET-TC: Probable enfermedad tumoral maligna de hemisacro derecho, junto con afectación gangliolar laterocervical derecha, del hilio esplénico, mesenterio, retroperitoneo, cadena parailiaca común derecha y del parénquima renal bilateral con pequeño foco de moderada captación en aurícula derecha. » RMN de Pelvis: Masa en hemisacro derecho con componente de partes blandas. Infiltración tumoral de Nervio Ciático derecho. Extensión tumoral hacia canal vertebral sacro. Afectación gangliolar locorregional. » TC Tórax-Abdomen-Pelvis con contraste yodado: Masa de aspecto neoplásico en hemisacro derecho, con afectación lítica ósea y de partes blandas. Adenopatías de aspecto metastásico retroperitoneales, mesentérica y en cadena iliaca común derecha. Múltiples lesiones sólidas corticales en ambos riñones de aspecto tumoral. » Ecocardiograma: Dentro de la normalidad. Sin alteración de la función cardiaca. » Biopsia Hueso sacro derecho y Partes blandas circundantes, Ganglios de la bifurcación aortoiliaca: Infiltración extensa por Linfoma B de Alto Grado con un Ki-67 del 80-90%, extensas áreas necróticas. Inmunohistoquímica (IHQ): LCA+, Ck-, Cd20+, Cd3-, Bcl2-/+, Bcl6-, Cd10+, TdT-, MuM-1+/-, EMA-, EBV-, Kappa y Lambda no valorable. Pendiente estudio de Hibridación Fluorescente InSitu (FISH). » Biopsia de Médula Ósea (BMO): Sin evidencias de infiltración tumoral. » Citología de Líquido Cefalorraquideo: Negativo para células tumorales malignas (C3). A la espera del resultado de FISH, se decide inicio de tratamiento quimioterápico según esquema R-CHOP (Rituximab - Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina y Prednisona), tras ello: » RMN Cardiaca: Ventrículo izquierdo con disfunción sistólica moderada. Sin visualización de masas septales. » FISH para C-Myc, Bcl2 y Bcl6: Traslocación para C-Myc y Bcl2. Diagnóstico Linfoma B inclasificable, de alto grado, con características intermedias entre LBDCG y LB, con traslocación concurrente C-Myc y Bcl2 (Double-Hit)(DH). Ki-67 del 80-90%. Estadio IV-A (Afectación Gangliolar diseminada, del Canal Vertebral Sacro, Nervio Ciático derecho, Renal bilateral)(Sin síntomas B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos) (Según Clasificación de Ann Arbor). Indice Pronóstico Internacional (IPI) de riesgo alto-intermedio. Tratamiento A la falta de completar el estudio FISH y dada función cardiaca conservada, se inicia en Mayo de 2016: » Tratamiento quimioterápico según esquema R-CHOP (cada 21 días) + Metotrexato Intratecal (MXT-IT)(semanal) como profilaxis del Sistema Nervioso Central (SNC) dado que las características del tumor pueden suponer un mayor riesgo de eventos del SNC. El paciente recibió un ciclo de R-CHOP con buena tolerancia salvo toxicidad emetógena Grado I (según el National Cancer Institute)(NCI) a las 24h de su inicio y toxicidad cardiaca con disfunción sistólica moderada asintomática, objetivada mediante RMN Cardiaca a las 48h; y administración de 2 MXT-IT sin incidencias. Obtenido el resultado de FISH y teniendo en cuenta la toxicidad cardiaca causada, tras revisión de literatura, se modifica esquema terapéutico y se inicia a los 20 días: » Tratamiento quimioterápico según esquema R-ICE (Rituximab - Ifosfamida, Carboplatino, Etopósido) (cada 21 días) + MXT-IT (semanal) + Metotrexato sistémico a dosis altas (en el día 10) como profilaxis del SNC. Hasta el momento ha recibido un ciclo de R-ICE con buena tolerancia y administración de 1 MXT-IT sin incidencias. Evolución Previo al inicio de tratamiento quimioterápico el paciente precisó tratamiento analgésico consistente en Gabapentina oral 300 mg/8h, Pregabalina oral 300 mg/24h y Cloruro Mórfico de liberación prolongada oral 30 mg/12h para el correcto control del dolor. La semana posterior al inicio del tratamiento quimioterápico comenzó a disminuir la intensidad del dolor de manera progresiva, permitiendo desescalar el tratamiento analgésico hasta Gabapentina oral 300 mg/24h y Pregabalina oral 50 mg/12h, con ello el paciente presenta dolor neutopático (EVA 2-3). Así mismo, la masa en sacro (descrita anteriormente en exploración física) deja de palpase a las tres semanas de tratamiento quimioterápico, desaparecen casi por completo los hormigueos en MID, comienza a movilizar MID sin dolor y actualmente (tras 5 semanas desde el inicio de quimioterapia) el paciente es capaz de deambular con ayuda de una muleta. La evolución del paciente ha sido favorable, con buena respuesta clínica permitiendo la mejoría progresiva del dolor y su control, con aceptable tolerancia a los tratamientos recibidos, salvo por toxicidad emetógena grado I (NCI) a las 24h del inicio del R-CHOP y toxicidad cardiaca con disfunción sistólica moderada asintomática objetivada mediante RMN Cardiaca a las 48h de iniciado el tratamiento.

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ANAMNESIS: Mujer de 74 años con antecedentes médicos de alergia al contraste yodado, hipercolesterolemia pura en tratamiento con atorvastatina 20 mg/dia y artrosis en seguimiento por traumatología que en Abril 2008 consulta en Dermatología por una lesión hiperpigmentada en región poplítea izquierda. Se interviniene mediante extirpación amplia y estudio de ganglio centinela localizado en ingle ipsilateral por sospecha de melanoma. Resultado anatomopatólogico definitivo de Melanoma maligno de extensión superficial, Clark III, Breslow 0,21mm, bordes libres, ganglios morfologicamente conservados e inmunohistoquimia S100 negativo para tumor HMB 45 negativo, estadio pT3aN0M0, decidiéndose seguimiento. 6 años después en el mes de mayo de 2014, consulta en el servicio de dermatología, por notar la presencia de adenopatías a nivel inguinal izquierdo, así como la presencia de induración a nivel de la cicatriz de la cirugía inicial. No otra sintomatología asociada. Exploración física Buen estado general, ECOG 1, normocoloreada, mucosas orales semihidratadas, eupneica en reposo. AC: Ruidos cardiacos regulares, sincrónicos con el pulso AP: Campos pulmonares ventilados, no ruidos patológicos sobreañadidos ABD: Blando depresible ruidos hidro aéreos presentes no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Adenopatías inguinales izquierdas palpables y nódulo subcutáneo en zona posterior de pierna izquierda a nivel de cicatriz previa. Pruebas complementarias Se completa estudio de extensión con TAC de tórax abdomen y pelvis, así como una resonancia magnética cerebral, sin evidencia de extensión de enfermedad a otras localizaciones Diagnóstico METÁSTASIS EN UNA ADENOPATÍA POR MELANOMA MALIGNO (1 de 6) RESTO DE GANGLIOS SIN LESIONES BRAF Mutado estadio T3aN1bM0 (Estadio III) Tratamiento Realizándose en Mayo 2014 Linfadenectomía inguinal izquierda con resultado de Anatomía Patológica: METÁSTASIS EN UNA ADENOPATÍA POR MELANOMA MALIGNO (1 de 6) RESTO DE GANGLIOS SIN LESIONES BRAF Mutado estadio T3aN1bM0 (Estadio III) y se remite a consultas externas de Oncología Médica, para completar estudio y tratamiento ADYUVANTE. Ante MELANOMA MALIGNO ESTADIO III BRAF MUTADO, se propone a la paciente inclusión en ensayo clínico COMBI AD Fase III, doble ciego, de tratamiento adyuvante para Melanoma alto riesgo mutación BRAF V600 tras resección quirúrgica con DABRAFENIB 150mg 2 veces / día o placebo y TRAMETINIB 2mg 1 vez/día o placebo 22 - julio 2014 En Diciembre 2014 acude a visita de control según protocolo y advierte episodio de visión borrosa, , solicitandose valoración urgente por Oftalmología donde es diagnosticada de una Uveitis anterior y edema macular bilateral grado moderado, objetivándose en control analítico a su vez elevación de transaminasas grado 2 y toxicidad ocular G3. Ante toxicidad se decide suspender tratamiento con trmetinib, manteniendo dabrafenib dentro de ensayo Evolución En SEPTIEMBRE 2015 se objetiva progresion de enfermedad en TAC: masa de partes blandas a nível de región dorsal, afecta zona costal, solicitándose apertura del ciego, nueva biopsia de lesión nodular a nivel de extremidad superior izquierda, y a continuación, tratamiento con radioterapia sobre la región dorsal. La biopsia revela MELANOMA MALIGNO BRAF NO MUTADO con células tumorales 50%, solicitándose tratamiento con IPILIMUMAB a la Agencia Valenciana de Salud que finalmente se aprueba en Diciembre de 2015. Tras 2 ciclos de tratamiento ingresa por cuadro de paresia facial izquierda de predominio inferior, hemiparesia izquierda (MSI 0/5, MII 2/5) y hemihipoestesia izquierda con sospecha de afectación metastásica cerebral. Se realiza IRM cerebral que objetiva hematoma intraparenquimatoso en topografía de ganglios de la base derechos de aproximadamente 36 x 19 x 26 mm (diámetro máximos en plano axial x diámetro coronal), que presenta edema vasogénico perilesional y captación irregular tras la administración de CIV con efecto masa sobre el VL derecho con desviación de la línea media de 3 mm, así como otros focos de hipercaptación corticosubcorticales, uno parietal derecho de 3mm y otro frontobasal izquierdo de 4mm compatibles con metástasis. La paciente presenta empeoramiento clínico progresivo, deterioro general y coma encefálico, que desencadena finalmente el éxitus siendo la supervivencia global de 7 años y 8 meses.