ALLEGATO A Approvato con Determina Dirigenziale n. 137/1323 del 6 giugno 2019 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI PER L’AMMISSIONE ALLA GARA D’APPALTO Appalto per l’affidamento del servizio di affissione dei manifesti commissionati al Servizio delle Pubbliche Affissioni del Comune di Trani ed altri servizi connessi, per la durata di anni TRE CIG 79326158FA Spett.le COMUNE DI TRANI Via Tenente Luigi Morrico, n. 2 CAP 76125 Trani (BT) _l_ sottoscritt_ in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) della ditta / impresa: sede (comune italiano o stato estero) Provincia indirizzo Codice attività: Cap/Zip: Partita IVA: CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME FORMCHECKBOX - concorrente singolo; FORMCHECKBOX - mandatario, capogruppo di } raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di cui all’art. 45, comma 2, lettere d) o e), del decreto legislativo n. 50 del 2016; FORMCHECKBOX - mandante in FORMCHECKBOX - organo comune/mandatario di } rete di imprese (in contratto di rete) di cui all’art. 45, comma 2, lettera f), del decreto legislativo n. 50 del 2016; FORMCHECKBOX - impresa in rete/mandante in FORMCHECKBOX - cooptato di cui all’articolo 92, comma 5, del d.P.R. n. 207 del 2010; DICHIARA QUANTO SEGUE 1) in sostituzione del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura: provincia di iscrizione: numero di iscrizione: attività: codice ATECO: (per le ditte individuali) forma giuridica impresa: ditta individuale anno di iscrizione: titolare, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale: Cognome e nome codice fiscale carica ricoperta titolare (per tutte le società e i consorzi) forma giuridica societaria: anno di iscrizione: capitale sociale: durata della società: soci , rappresentanti legali, consiglieri delegati, amministratori e altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, procuratori con potere contrattuale: Cognome e nome codice fiscale carica ricoperta (inoltre, per le società e i consorzi con meno di quattro soci) Cognome e nome (persona fisica) codice fiscale (persona fisica) tipo di diritto FORMCHECKBOX - Socio unico FORMCHECKBOX - Socio di maggioranza (in ogni caso) dichiara altresì di FORMCHECKBOX - essere FORMCHECKBOX - non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L 124 del 20 maggio 2003); 2) ai sensi dell’articolo 80 del decreto legislativo n. 50 del 2016, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare: 1) che: 1.1) nei propri confronti: FORMCHECKBOX - non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati dall'art. 80 co.1 lett. a),b),b-bis),c),d), e), f), g); FORMCHECKBOX - sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare: FORMCHECKBOX - sentenze definitive di condanna passate in giudicato, per i reati indicati dall'art. 80 co.1 lett. a),b),b-bis),c),d), e), f), g); FORMCHECKBOX - decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, per i reati indicati dall'art. 80 co.1 lett. a),b),b-bis,),c),d), e), f), g); FORMCHECKBOX - sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per i reati indicati dall'art. 80 co.1 lett. a),b),b-bis),c),d), e), f), g); 1.2) FORMCHECKBOX -nei confronti di tutti gli altri rappresentanti legali, soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, direttori tecnici e soci: (N.B. La dichiarazione deve essere rilasciata: del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dai membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) FORMCHECKBOX - della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati dall'art. 80 co.1 lett. a),b),b-bis),c),d), e), f), g); FORMCHECKBOX -la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente con apposita dichiarazione; 1.3) FORMCHECKBOX -è esonerato dal dichiarare eventuali sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, relativi a reati depenalizzati oppure in caso di riabilitazione, estinzione del reato o revoca della condanna in forza di provvedimento dell’autorità giudiziaria; 1.4) FORMCHECKBOX - di essere destinatario di una sentenza definitiva che ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5, è ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti, per i quali allega idonea documentazione. 2) che: 2.1) FORMCHECKBOX - nei propri confronti non sussiste cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia. 2.2) FORMCHECKBOX nei confronti di tutti gli altri rappresentanti legali, soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, direttori tecnici e soci. N.B. L'esclusione di cui al comma 1 va disposta se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dai membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. FORMCHECKBOX della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159; FORMCHECKBOX la situazione giuridica relativa all’assenza delle misure di prevenzione o delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione; 3) che, ai sensi dell’articolo 80, comma 3, secondo periodo, del decreto legislativo n. 50 del 2016, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando: FORMCHECKBOX - non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico oppure soci unici o soci di maggioranza in caso di società o consorzi con meno di quattro soci; FORMCHECKBOX - sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, oppure soci unici o soci di maggioranza in caso di società o consorzi con meno di quattro soci, di seguito elencati: a) FORMCHECKBOX che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del FORMCHECKBOX non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, comprese le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione; b) FORMCHECKBOX che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del FORMCHECKBOX è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati: FORMCHECKBOX che la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: c) FORMCHECKBOX che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del FORMCHECKBOX è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati: FORMCHECKBOX che la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: d) FORMCHECKBOX che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del FORMCHECKBOX passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione; 4) FORMCHECKBOX di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti, comportanti un omesso pagamento per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, comma 1 e 2 bis del d.P.R. n. 602 del 1973, relativamente a sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione 4.1) FORMCHECKBOX non si applica il co 4 dell'art 80 poiché l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte dovute, compresi eventuali interessi o multe, e che il pagamento o l'impegno è stato formalizzato prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande., giusto provvedimento n. _______ del ___________ 4.2) FORMCHECKBOX di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali, che costituiscono motivo ostativo al rilascio del DURC (documento unico di regolarità contributiva) di cui all'art. 8 del Decreto del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali 30/01/2015; 4.2.1) FORMCHECKBOX non si applica il co 4 dell'art 80 poiché l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, e che il pagamento o l'impegno è stato formalizzato prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande., giusto provvedimento n. _______ del ___________; 5) Ai sensi dell'art. 80 co. 5 del D.lgs. 50/2016 dichiara: a) FORMCHECKBOX di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30 co. 3 del D.lgs 50/2016; b) FORMCHECKBOX che non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o con un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; FORMCHECKBOX che si trova in stato ammissione al concordato preventivo, tuttavia, ai sensi dell’articolo 186-bis, commi sesto e settimo, del Regio decreto n. 267 del 1942, opera in continuità aziendale: FORMCHECKBOX che la società è autorizzata all'esercizio provvisorio, ha ottenuto l'autorizzazione n. ____ del _______ da parte del giudice delegato sentita l'ANAC FORMCHECKBOX ovvero l'impresa ammessa al concordato con continuità aziendale, ha ottenuto l'autorizzazione n. ____ del _______ da parte del giudice delegato sentita l'ANAC c) c-bis) c-ter) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. In particolare di non avere commesso significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero di non aver dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; di non aver posto in essere il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; di non aver influenzato indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; d) di non versare in situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile; e) che non sussistono condizioni di distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento dell'operatore economico nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.lgs 50/2016; f) che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo n.81 del 2008; f-bis) che: · non sono in corso nella procedura d’appalto e nel subappalto documentazioni o dichiarazioni non veritieri; · sono in corso nella procedura d’appatlo e nel subappalto documentazioni o dichiarazioni non veritieri. f-ter) che nel casellario informatico dell’ANAC: · non sono presenti iscrizioni per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; · sono presenti iscrizioni per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. g) che nel casellario informatico dell'ANAC: FORMCHECKBOX non sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione; FORMCHECKBOX sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione; h) che in relazione al divieto di intestazione fiduciaria posto dall'articolo 17 della legge n. 55 del 1990 non è in essere alcuna intestazione fiduciaria relativa a quote societarie dell’impresa e nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non è stata accertata in via definitiva alcuna violazione del divieto di intestazione fiduciaria; i) che il numero dei propri dipendenti, calcolato con le modalità di cui all’articolo 4 della legge n. 68 del 1999, tenuto conto delle esenzioni per il settore edile di cui all’articolo 5, comma 2, della stessa legge, modificato dall'articolo 1, comma 53, della legge n. 247 del 2007: FORMCHECKBOX è inferiore a 15; FORMCHECKBOX è compreso tra 15 e 35 e non sono state effettuate assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; FORMCHECKBOX è compreso tra 15 e 35 e sono state effettuate assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 ed è in regola con le citate norme che disciplinano il diritto al lavoro dei soggetti diversamente abili, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999; FORMCHECKBOX è superiore a 35 ed è in regola con le citate norme che disciplinano il diritto al lavoro dei soggetti diversamente abili, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999; l) che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall'articolo 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l'attività delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo), per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando; l.1) il sottoscritto: FORMCHECKBOX - non è stato vittima di alcuno dei predetti reati; FORMCHECKBOX - è stato vittima dei predetti reati e: FORMCHECKBOX - ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria; FORMCHECKBOX - non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; FORMCHECKBOX - è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all’autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, emergono i seguenti indizi: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ e nella richiesta di rinvio a giudizio: FORMCHECKBOX gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa); FORMCHECKBOX non gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa); l.2) tutti gli altri rappresentanti legali, soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, direttori tecnici e soci, elencati al precedente numero 1) e al successivo numero 6) della presente dichiarazione: FORMCHECKBOX della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non sono stati vittime di alcuno dei predetti reati; FORMCHECKBOX attestano singolarmente le proprie situazioni e condizioni mediante apposita documentazione o dichiarazione in allegato alla presente; m) FORMCHECKBOX di aver formulato l’offerta autonomamente e: FORMCHECKBOX di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale FORMCHECKBOX che sussiste rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto ma che le offerte non sono imputabili ad un unico centro decisionale. DICHIARA 6.1) Requisiti di idoneità professionale a) dichiara di essere iscritta nel registro delle imprese presso la camera di commercio industria ed artigianato ovvero nel registro professionale o commerciale dello stato di residenza (per i concorrenti non aventi sede in Italia) per lo svolgimento di un’attività principale o prevalente corrispondente all’oggetto della gara, risultante dalla visura o dal certificato camerale, oppure dal certificato rilasciato da altro registro professionale o commerciale dello stato di residenza; a) 1 (solo per le società cooperative e per i consorzi di cooperative) di essere iscritta all’Albo Nazionale delle Società Cooperative. 6.2) Requisiti di capacità economica e finanziaria b) di possedere un fatturato specifico minimo annuo nel settore di attività oggetto dell’appalto riferito agli ultimi tre esercizi finanziari disponibili non inferiore ad € 50.000,00 IVA esclusa, così come di seguito indicato: ANNO ATTIVITA’ SVOLTA IMPORTO FATTURATO 2015 2016 2017 o, in alternativa: c) di possedere una solidità economica e finanziaria certificata dai seguenti istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del d.lgs. 385/1993, rilasciaste in date successive alla pubblicazione del bando, allegate alla presente: data Istituto Bancario 1 2 3 6.3) Requisiti di capacità tecnico professionale: d) aver svolto, CON BUON ESITO E SENZA CONTESTAZIONI almeno tre contratti per servizi analoghi a quelli oggetto della presente gara, nell’ultimo triennio, o eventualmente di avere ancora in esecuzione, purché siano già stati resi alla data di presentazione dell’offerta, con indicazione dei principali servizi effettuati, con relativo importo, data e destinatario sia pubblico che privato: Committente periodo dal___ al ____ servizio espletato valore € 1 2 3 4 7) che l’impresa concorrente: FORMCHECKBOX - non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9000; FORMCHECKBOX - è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9000, in corso di validità, come risulta da: FORMCHECKBOX - certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (organismo accreditato da ) 8) che, ai sensi dell’articolo 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383, questa impresa: FORMCHECKBOX - non si è avvalsa dei piani individuali di emersione; FORMCHECKBOX - si è avvalsa dei piani individuali di emersione ma tali piani si sono conclusi; 9) che, ai sensi degli articoli 45, comma 1 lett. e), e 48, comma 7, del decreto legislativo n. 50 del 2016, alla stessa gara non partecipa contemporaneamente: a) individualmente e in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, oppure in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; b) individualmente o in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario e quale consorziata di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative o di imprese artigiane per la quale il consorzio concorre e a tal fine indicata per l’esecuzione; DICHIARA 10) di partecipare in raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / rete di imprese, ai sensi dell'articolo 48, commi 1, 2, del decreto legislativo n. 50 del 2016, e: 10.a) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione del servizio di cui all’oggetto: FORMCHECKBOX - quale impresa mandataria / capogruppo / organo comune, ad assumere mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza dalla/e impresa/e mandante/i a tale scopo individuate nella apposite singole dichiarazioni, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dalla/e stessa/e impresa/e mandante/i; FORMCHECKBOX - quale impresa mandante, a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella dichiarazione della stessa impresa, qualificata come mandataria / capogruppo / organo comune, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della presente impresa mandante nonché delle altre imprese mandanti; 10.b) di assumere nell’ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / contratto di rete una quota di partecipazione del _____________ %; 10.c) di dare atto e accettare, senza riserve, che qualunque comunicazione inviata all’operatore economico designato quale capogruppo / mandatario / organo comune, ad uno dei recapiti indicati da quest’ultimo ai sensi dell’articolo 76, del decreto legislativo n. 50 del 2016, si deve intendere estesa automaticamente a tutti gli operatori economici mandanti o aderenti al contratto di rete ; DICHIARA 11) di essere costituito in: FORMCHECKBOX - consorzio tra società cooperative (art. 45, comma 2, lett. b), del decreto legislativo n. 50 del 2016), FORMCHECKBOX - consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b), del decreto legislativo n. 50 del 2016), FORMCHECKBOX - consorzio stabile di cui all’articolo 45, comma 2, lett. c) del decreto legislativo n. 50 del 2016, e che, ai sensi degli articoli 94, comma 7, secondo periodo, del decreto legislativo n. 50 del 2016, questo consorzio concorre: FORMCHECKBOX a) - in proprio con la propria organizzazione consortile e non per conto dei consorziati; FORMCHECKBOX b) - per conto del/i sottoelencato/i operatore/i economico/i consorziato/i, del/i quale/i sono allegate apposite dichiarazioni, con i contenuti di cui ai precedenti numeri da 1) a 5), attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti dal bando di gara: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale 1 2 3 DICHIARA 12) che i requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo, necessari per la partecipazione alla gara, richiesti dal bando di gara, sono posseduti: FORMCHECKBOX - nella misura integrale: FORMCHECKBOX - da questa ditta/impresa; FORMCHECKBOX - dal raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario al quale questa ditta / impresa partecipa; DICHIARA 13) di aver esaminato il Capitolato Speciale d’Oneri e lo Schema di Contratto oggetto del servizio sulla base di quanto in esso specificato e di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito nella determinazione delle condizioni contrattuali e sulla formulazione dell'offerta e di giudicare, pertanto, anche alla luce delle disposizioni del CCNL di categoria, remunerativa l'offerta economica presentata; di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione del servizio nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria del servizio in appalto. DICHIARA 14) ai sensi dell’articolo 76, del decreto legislativo n. 50 del 2016, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dagli articoli 52 e 76 del predetto decreto legislativo: a) di eleggere, ai fini della presente gara, il proprio domicilio all’indirizzo: FORMCHECKBOX - riportato all’inizio della presente dichiarazione; FORMCHECKBOX - via/piazza/altro: numero: (altre indicazioni: presso / frazione / altro) CAP città: provincia: b) di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica: - certificata (PEC): @ - non certificata: @ c) di avere il seguente numero di fax: autorizzando espressamente la Stazione appaltante all’utilizzo di questo mezzo di comunicazione; DICHIARA 15) ai fini della acquisizione d’ufficio del DURC da parte della Stazione appaltante, che: FORMCHECKBOX a) - ha allegato originale del DURC in data non anteriore a 3 (tre) mesi; FORMCHECKBOX b) - ha allegato copia cartacea del modello unificato INAIL-INPS-CASSA EDILE compilata nei quadri «A» e «B» con le indicazioni pertinenti; FORMCHECKBOX c) - l’impresa applica il contratto collettivo nazionale di lavoro (C.C.N.L.) del settore: FORMCHECKBOX Edile industria FORMCHECKBOX Edile Piccola Media Impresa FORMCHECKBOX Edile Cooperazione FORMCHECKBOX Edile Artigianato FORMCHECKBOX Edile: solo impiegati e tecnici FORMCHECKBOX Altro non edile ha la seguente dimensione aziendale: FORMCHECKBOX da 0 a 5 FORMCHECKBOX da 6 a 15 FORMCHECKBOX da 16 a 50 FORMCHECKBOX da 50 a 100 FORMCHECKBOX oltre 100 FORMCHECKBOX numero esatto: _____ ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali: INAIL: codice ditta: posizioni assicurative territoriali: INPS: matricola azienda: sede competente: posizione contributiva individuale titolare / soci imprese artigiane: Cassa Edile codice impresa: codice cassa: 16) DICHIARA FORMCHECKBOX di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’ Amministrazione Comunale di Trani da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest'ultima ai sensi dell’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i. oppure FORMCHECKBOX di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’ Amministrazione Comunale di Trani da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest'ultima ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i oppure FORMCHECKBOX di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici, dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto di lavoro con l’ Amministrazione Comunale di Trani e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, autorizza la Stazione appaltante all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, compresi quelli di cui ai numeri 2) e 3) (dati sensibili ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del citato decreto legislativo, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e acquisizione del consenso), ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta. In ogni caso ha preso pienamente atto delle informazioni circa la tutela dei dati riportate alla Parte terza, Capo 3, lettera d), del disciplinare di gara. La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. Quanto al requisito della cifra d’affari in lavori la presente dichiarazione può essere sottoposta alla comprova ai sensi dell’articolo 32 co.7 del decreto legislativo n. 50 del 2016. Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero ______ pagine, è sottoscritta in data ________ 201_. (firma digitale del legale rappresentante del concorrente) Il Documento deve essere firmato digitalmente N.B.: Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.