IIC/livingner1 · Datasets at Hugging Face

text stringlengths 348 14.8k	tokens sequence	ner_tags sequence
Varón de 70 años con sensación de «tirantez dolorosa» en los músculos de la cara y el cuello y dificultad para tragar los alimentos. Es hipertenso en tratamiento, intervenido de hernia inguinal bilateral y exfumador. Tensión: 183/104, temperatura 35,8, frecuencia cardiaca 107, saturación de oxígeno 97%. Está consciente, orientado, regular estado general y sudoración profusa. Meníngeos negativos. No exantema, ni petequias. La cavidad orofaríngea es normal, pares craneales normales. Tiene rigidez cervical, dolor en apófisis espinosas cervicales y contractura de musculatura paravertebral. La auscultación cardiaca es rítmica a 96 lpm, en la pulmonar conserva el murmullo. El abdomen es blando, depresible, no doloroso. En extremidades inferiores presenta herida de 4 x 3 cm, con bordes necróticos en zona pretibial izquierda. Preguntamos al paciente por la herida: se la hizo ocho días antes con una moto-hazada. Acudió a su PAC para cura, sutura (ocho puntos) y administración de vacuna antitetánica (vacunado hacía ocho años). No se le administró gamma-globulina. Tres días antes de acudir a nuestro servicio le había hecho cura su médico y le pautó amoxicilina-clavulánico 875/125 e ibuprofeno. Se solicitan pruebas complementarias y se instaura tratamiento sintomático y para cubrir posible meningitis o tétanos, además de la infección de la herida: Ketorolaco. Pantoprazol. Cefotaxima 2 g y vancomicina 1 g. Dexametasona 8 mg. Diazepam 5 mg. Gamma- globulina antitetánica. Doxiciclina 100 mg, y metronidazol 500 mg. Oxígeno por gafas a 2 lpm. Cura de herida con H2O2. Pruebas complementarias: Hemograma N, salvo 15.550 leucos con neutrofilia (90,4%). Bioquímica N, salvo CK 555, CKmb 7, 4, mioglobina 794,4. PCR 5. Calcio 7,8. Coagulación normal. Gases venosos: pH 7,41, PCO2 37, lactato 1,1, bicarbonato 23,5. Rx tórax: sin hallazgos. ECG: RS a 75 lpm, eje QRS a 0o, sin alteraciones. Valorado por cirugía se desbrida la herida, se toma muestra para cultivo, y se hace cura con sulfadiazina argéntica. El paciente parece mejorar con el tratamiento, pero tras unas horas presenta más tensión en músculos de cara y cuello, con dificultad para tragar saliva. Avisamos al intensivista, con sospecha de tétanos (herida necrótica y trismus facial). Valorado por medicina intensiva le ingresan con diagnóstico: «cuadro subagudo de tétanos». Ingresa con aceptable estado general, pero inicia crisis hipertónicas repetidas con los estímulos + insuficiencia respiratoria, precisando intubación y ventilación mecánica. El paciente fue tratado con: Baclofeno. Metronidazol y cefotaxima. (Cultivo de herida negativo). Fluconazol (C. Glabrata en orina). Heparina, después acenocumarol (trombosis venosa en la pierna izquierda). Continuación de vacunación antitetánica (2a dosis). Sobrevivió, tras trece días en UVI y un mes en planta de medicina interna.	[ "Varón", "de", "70", "años", "con", "sensación", "de", "«", "tirantez", "dolorosa", "»", "en", "los", "músculos", "de", "la", "cara", "y", "el", "cuello", "y", "dificultad", "para", "tragar", "los", "alimentos", ".", "Es", "hipertenso", "en", "tratamiento", ",", "intervenido", "de", "hernia", "inguinal", "bilateral", "y", "exfumador", ".", "Tensión", ":", "183/104", ",", "temperatura", "35,8", ",", "frecuencia", "cardiaca", "107", ",", "saturación", "de", "oxígeno", "97%", ".", "Está", "consciente", ",", "orientado", ",", "regular", "estado", "general", "y", "sudoración", "profusa", ".", "Meníngeos", "negativos", ".", "No", "exantema", ",", "ni", "petequias", ".", "La", "cavidad", "orofaríngea", "es", "normal", ",", "pares", "craneales", "normales", ".", "Tiene", "rigidez", "cervical", ",", "dolor", "en", "apófisis", "espinosas", "cervicales", "y", "contractura", "de", "musculatura", "paravertebral", ".", "La", "auscultación", "cardiaca", "es", "rítmica", "a", "96", "lpm", ",", "en", "la", "pulmonar", "conserva", "el", "murmullo", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ".", "En", "extremidades", "inferiores", "presenta", "herida", "de", "4", "x", "3", "cm", ",", "con", "bordes", "necróticos", "en", "zona", "pretibial", "izquierda", ".", "Preguntamos", "al", "paciente", "por", "la", "herida", ":", "se", "la", "hizo", "ocho", "días", "antes", "con", "una", "moto-hazada", ".", "\n", "Acudió", "a", "su", "PAC", "para", "cura", ",", "sutura", "(", "ocho", "puntos", ")", "y", "administración", "de", "vacuna", "antitetánica", "(", "vacunado", "hacía", "ocho", "años", ")", ".", "No", "se", "le", "administró", "gamma-globulina", ".", "Tres", "días", "antes", "de", "acudir", "a", "nuestro", "servicio", "le", "había", "hecho", "cura", "su", "médico", "y", "le", "pautó", "amoxicilina-clavulánico", "875/125", "e", "ibuprofeno", ".", "Se", "solicitan", "pruebas", "complementarias", "y", "se", "instaura", "tratamiento", "sintomático", "y", "para", "cubrir", "posible", "meningitis", "o", "tétanos", ",", "además", "de", "la", "infección", "de", "la", "herida", ":", "Ketorolaco", ".", "Pantoprazol", ".", "Cefotaxima", "2", "g", "y", "vancomicina", "1", "g.", "Dexametasona", "8", "mg", ".", "Diazepam", "5", "mg", ".", "Gamma-", "globulina", "antitetánica", ".", "Doxiciclina", "100", "mg", ",", "y", "metronidazol", "500", "mg", ".", "Oxígeno", "por", "gafas", "a", "2", "lpm", ".", "Cura", "de", "herida", "con", "H2O2", ".", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "N", ",", "salvo", "15.550", "leucos", "con", "neutrofilia", "(", "90,4%", ")", ".", "Bioquímica", "N", ",", "salvo", "CK", "555", ",", "CKmb", "7", ",", "4", ",", "mioglobina", "794,4", ".", "PCR", "5", ".", "Calcio", "7,8", ".", "Coagulación", "normal", ".", "Gases", "venosos", ":", "pH", "7,41", ",", "PCO2", "37", ",", "lactato", "1,1", ",", "bicarbonato", "23,5", ".", "Rx", "tórax", ":", "sin", "hallazgos", ".", "ECG", ":", "RS", "a", "75", "lpm", ",", "eje", "QRS", "a", "0o", ",", "sin", "alteraciones", ".", "Valorado", "por", "cirugía", "se", "desbrida", "la", "herida", ",", "se", "toma", "muestra", "para", "cultivo", ",", "y", "se", "hace", "cura", "con", "sulfadiazina", "argéntica", ".", "El", "paciente", "parece", "mejorar", "con", "el", "tratamiento", ",", "pero", "tras", "unas", "horas", "presenta", "más", "tensión", "en", "músculos", "de", "cara", "y", "cuello", ",", "con", "dificultad", "para", "tragar", "saliva", ".", "Avisamos", "al", "intensivista", ",", "con", "sospecha", "de", "tétanos", "(", "herida", "necrótica", "y", "trismus", "facial", ")", ".", "Valorado", "por", "medicina", "intensiva", "le", "ingresan", "con", "diagnóstico", ":", "«", "cuadro", "subagudo", "de", "tétanos", "»", ".", "Ingresa", "con", "aceptable", "estado", "general", ",", "pero", "inicia", "crisis", "hipertónicas", "repetidas", "con", "los", "estímulos", "+", "insuficiencia", "respiratoria", ",", "precisando", "intubación", "y", "ventilación", "mecánica", ".", "El", "paciente", "fue", "tratado", "con", ":", "Baclofeno", ".", "Metronidazol", "y", "cefotaxima", ".", "(", "Cultivo", "de", "herida", "negativo", ")", ".", "Fluconazol", "(", "C.", "Glabrata", "en", "orina", ")", ".", "Heparina", ",", "después", "acenocumarol", "(", "trombosis", "venosa", "en", "la", "pierna", "izquierda", ")", ".", "Continuación", "de", "vacunación", "antitetánica", "(", "2a", "dosis", ")", ".", "Sobrevivió", ",", "tras", "trece", "días", "en", "UVI", "y", "un", "mes", "en", "planta", "de", "medicina", "interna", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 51 años, natural de Isla Mayor, fumador de 20 paquetes/año, empleado en una piscifactoría, aficionado a la cría de gallos y a la recolecta de cangrejos. Acude a urgencias por un cuadro de 2 días de evolución consistente en astenia, hiporexia, artromialgias generalizadas de predominio en MMII, cefalea intensa retroorbitaria y 8-10 vómitos al día que limitan la ingesta. No ha presentado fiebre, diarrea, dolor abdominal ni alteraciones visuales. En la exploración física no presenta alteraciones reseñables excepto inyección conjuntival. Analíticamente destaca creatinina de 2.64 mg/dl, leucocitosis de 13740 con neutrofilia (83%), plaquetas de 50000 y GGT de 168 UI/l. Las características del cuadro hasta el momento nos orientan más hacia una etiología infecciosa: descartamos malaria, dengue y fiebre amarilla por la ausencia de viajes al extranjero; no podemos descartar por el momento una infección por rickettsia, coxiella, yersinia, VIH, VEB o virus hepatotropos entre otros. Se solicitan serologías para estas entidades y se decide proceder al ingreso del paciente. Se realizan una ecografía de abdomen y una radiografía de tórax en las que no se aprecian hallazgos relevantes. Se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona 1g IV/24h y vigilamos evolución. Tras 5 días de tratamiento el paciente evoluciona favorablemente, desapareciendo la sintomatología y corrigiéndose los valores analíticos alterados previamente; con una creatinina de 0.58, 11720 leucocitos y 170000 plaquetas. Dada la evidente mejoría se decide alta a domicilio continuando antibioterapia empírica con cefixima 400 mg cada 24h hasta completar los 7 días de tratamiento. Tras una semana, el paciente, ya asintomático, recoge los resultados de las serologías que resultan positivos para leptospira. Un 10% de las leptospirosis se presentan clínicamente como síndrome de Weil: ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica; el 90% suelen cursar con fiebre, cefalea, mialgias y característicamente congestión conjuntival. El diagnóstico de leptospirosis se basa en la clínica dentro de un contexto epidemiológico adecuado. No hay posibilidad de cultivo directo y el diagnóstico serológico es de gran dificultad, precisando realizar serología en el día +7 de inicio de los síntomas. Ante la sospecha clínica en ambiente epidemiológico compatible debe sospecharse e iniciarse tratamiento empírico.	[ "Varón", "de", "51", "años", ",", "natural", "de", "Isla", "Mayor", ",", "fumador", "de", "20", "paquetes", "/", "año", ",", "empleado", "en", "una", "piscifactoría", ",", "aficionado", "a", "la", "cría", "de", "gallos", "y", "a", "la", "recolecta", "de", "cangrejos", ".", "\n", "Acude", "a", "urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "2", "días", "de", "evolución", "consistente", "en", "astenia", ",", "hiporexia", ",", "artromialgias", "generalizadas", "de", "predominio", "en", "MMII", ",", "cefalea", "intensa", "retroorbitaria", "y", "8-10", "vómitos", "al", "día", "que", "limitan", "la", "ingesta", ".", "No", "ha", "presentado", "fiebre", ",", "diarrea", ",", "dolor", "abdominal", "ni", "alteraciones", "visuales", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "no", "presenta", "alteraciones", "reseñables", "excepto", "inyección", "conjuntival", ".", "Analíticamente", "destaca", "creatinina", "de", "2.64", "mg", "/", "dl", ",", "leucocitosis", "de", "13740", "con", "neutrofilia", "(", "83%", ")", ",", "plaquetas", "de", "50000", "y", "GGT", "de", "168", "UI", "/", "l.", "\n", "Las", "características", "del", "cuadro", "hasta", "el", "momento", "nos", "orientan", "más", "hacia", "una", "etiología", "infecciosa", ":", "descartamos", "malaria", ",", "dengue", "y", "fiebre", "amarilla", "por", "la", "ausencia", "de", "viajes", "al", "extranjero", ";", "no", "podemos", "descartar", "por", "el", "momento", "una", "infección", "por", "rickettsia", ",", "coxiella", ",", "yersinia", ",", "VIH", ",", "VEB", "o", "virus", "hepatotropos", "entre", "otros", ".", "Se", "solicitan", "serologías", "para", "estas", "entidades", "y", "se", "decide", "proceder", "al", "ingreso", "del", "paciente", ".", "\n", "Se", "realizan", "una", "ecografía", "de", "abdomen", "y", "una", "radiografía", "de", "tórax", "en", "las", "que", "no", "se", "aprecian", "hallazgos", "relevantes", ".", "\n", "Se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "1", "g", "IV/24h", "y", "vigilamos", "evolución", ".", "Tras", "5", "días", "de", "tratamiento", "el", "paciente", "evoluciona", "favorablemente", ",", "desapareciendo", "la", "sintomatología", "y", "corrigiéndose", "los", "valores", "analíticos", "alterados", "previamente", ";", "con", "una", "creatinina", "de", "0.58", ",", "11720", "leucocitos", "y", "170000", "plaquetas", ".", "Dada", "la", "evidente", "mejoría", "se", "decide", "alta", "a", "domicilio", "continuando", "antibioterapia", "empírica", "con", "cefixima", "400", "mg", "cada", "24h", "hasta", "completar", "los", "7", "días", "de", "tratamiento", ".", "\n", "Tras", "una", "semana", ",", "el", "paciente", ",", "ya", "asintomático", ",", "recoge", "los", "resultados", "de", "las", "serologías", "que", "resultan", "positivos", "para", "leptospira", ".", "\n", "Un", "10%", "de", "las", "leptospirosis", "se", "presentan", "clínicamente", "como", "síndrome", "de", "Weil", ":", "ictericia", ",", "insuficiencia", "renal", "y", "diátesis", "hemorrágica", ";", "el", "90%", "suelen", "cursar", "con", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "mialgias", "y", "característicamente", "congestión", "conjuntival", ".", "\n", "El", "diagnóstico", "de", "leptospirosis", "se", "basa", "en", "la", "clínica", "dentro", "de", "un", "contexto", "epidemiológico", "adecuado", ".", "No", "hay", "posibilidad", "de", "cultivo", "directo", "y", "el", "diagnóstico", "serológico", "es", "de", "gran", "dificultad", ",", "precisando", "realizar", "serología", "en", "el", "día", "+7", "de", "inicio", "de", "los", "síntomas", ".", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "en", "ambiente", "epidemiológico", "compatible", "debe", "sospecharse", "e", "iniciarse", "tratamiento", "empírico", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Nuestro paciente es un hombre de 56 años con insuficiencia renal terminal secundaria a nefropatía por IgA, confirmada mediante biopsia, en hemodiálisis desde finales de 2016. Padece arteriopatía coronaria con cardiomiopatía isquémica y se sometió a una intervención coronaria percutánea en las arterias coronaria derecha e interventricular anterior poco después del inicio de la diálisis. Presentó una mejora de su fracción de expulsión cardiaca, del 44% en 2016 al 52% bajo terapia médica óptima. Inició un tratamiento con losartán de 25 mg al día cuando se le diagnosticó la cardiomiopatía isquémica, que luego se aumentó a la dosis máxima tolerada de 100 mg al día unos 12 meses antes de este ingreso. El paciente es un profesional en activo y cumple con la medicación y los tratamientos recetados. Hasta este momento, estaba incluido en las listas para trasplante renal. El paciente había viajado recientemente a Corea del Sur a principios de enero de 2020 y había regresado a los Estados Unidos a finales de enero, pero antes de que se identificara el brote de COVID-19 en Daegu (Corea del Sur). Hasta principios de marzo de 2020 se hallaba en buen estado de salud, sin síntomas relevantes. Cinco días antes de su ingreso, acudió a un ambulatorio de urgencias aquejado de náuseas, vómitos, cólicos intestinales y síntomas de fiebre; cabe destacar que no reportó molestias respiratorias. Se le diagnosticó gastroenteritis vírica, se le dieron recomendaciones para la gestión de los síntomas y fue dado de alta. Esa misma tarde acudió a nuestro servicio de urgencias con los mismos síntomas. Presentaba febrícula de 37,8 °C y sus pruebas analíticas, incluyendo electrólitos, pruebas funcionales hepáticas, ácido láctico y hemograma, no dieron resultados a destacar. Su radiografía torácica en ese momento no mostró consolidaciones focales significativas, pero se observaron leves tramas intersticiales parcheadas en las bases pulmonares bilaterales, indicativas de posible atelectasia. Sus náuseas remitieron mientras estaba en urgencias y sus síntomas se atribuyeron nuevamente a una gastroenteritis vírica causada por un "sushi en mal estado" que había comido el día anterior. Tras el alta de urgencias, se dirigió a su casa e indicó que se encontraba mejor, excepto por una leve diarrea. Dos días después acudió a su tratamiento ambulatorio habitual de hemodiálisis, donde informó encontrarse mejor desde el alta en urgencias, pero seguía teniendo diarrea intermitente, unas dos veces al día. En ese momento no reportó tos ni síntomas respiratorios. Al finalizar la diálisis, tuvo fiebre de 38 °C y se hicieron hemocultivos que no mostraron crecimiento bacteriano. Esa misma mañana, tras la diálisis, acudió al consultorio de cardiología para una cita programada, en la cual se le observó tos en la sala de espera y se le dieron estrictas recomendaciones de precaución teniendo en cuenta su propósito de viajar por razones esenciales. Al siguiente día, el paciente viajó en una aerolínea comercial. del sur de California a Utah, donde acudió a un servicio de urgencias con vómitos intermitentes repetidos y fiebre, pero ahora también reportó congestión leve y tos. Una nueva radiografía torácica apreció "prominencias intersticiales leves e infiltrados vagos en la base del pulmón derecho". Sus pruebas para gripe fueron negativas y se le recetó azitromicina, a partir de los resultados radiológicos. Al día siguiente asistió a su sesión programada de hemodiálisis como visitante pasajero en un centro de diálisis local de Utah, donde informó de fiebre y malestar general, pero estaba ansioso por regresar a California debido a su estado. Volvió al sur de California esa misma tarde en una aerolínea comercial, antes de lo previsto, porque se sentía bastante enfermo, con fiebre continua y síntomas gastrointestinales. Además, sus síntomas respiratorios, que inicialmente eran mínimos, habían progresado rápidamente y su disnea aumentaba. Poco después del regreso al sur de California, acudió a nuestro servicio de urgencias para una reevaluación. En urgencias, una nueva radiografía torácica mostró opacidades parcheadas sutiles en ambos pulmones, de nueva aparición respecto a las imágenes de 5 días antes. Una TAC torácica mostró opacidades de vidrio esmerilado parcheadas, multifocales y bilaterales, predominantemente con distribución periférica, lo que hizo sospechar de neumonía atípica y posible infección vírica. Se realizó una prueba de COVID-19, cuyo resultado tardaría 48 horas, junto con las pruebas bioquímicas y hematológicas habituales, que no revelaron ninguna anomalía, a excepción de un alto valor de procalcitonina. Se envió simultáneamente una evaluación de otras causas de neumonía atípica, sin resultados adicionales hasta la fecha. Las imágenes mostraron una evolución de la neumonitis intersticial debido a la COVID-19, con consiguiente SDRA. La secuencia de radiografías torácicas con opacidades parcheadas crecientes en ambos pulmones es coherente con la evolución del proceso infeccioso. Una TAC torácica mostró nuevas opacidades de vidrio esmerilado parcheadas, multifocales y bilaterales con distribución básicamente periférica. Se apreciaba un engrosamiento centrilobular y septal bibasal. No se apreció derrame pleural ni neumotórax. Se observaron pequeñas bullas subpleurales biapicales y enfisema pulmonar leve en los lóbulos superiores. No hubo evidencia de atelectasia. Estos resultados son más coherentes con neumonía atípica, que puede ser secundaria a una sobreinfección. En el diagnóstico diferencial se incluye edema pulmonar. El paciente fue ingresado en el hospital teniendo en cuenta precauciones para gotículas y ojos. Inicialmente, se le observó una temperatura de 38,1 °C, pero, por lo demás, con constantes vitales normales. Se inició una terapia antimicrobiana con ceftriaxona y azitromicina. Durante las siguientes 24 h continuó febril, con una temperatura de hasta 38,3 °C, y un deterioro rápido de su estado respiratorio. Radiografías torácicas repetidas mostraron evolución de las opacidades multifocales bilaterales coherentes con neumonía atípica y se sospechó de un posible edema pulmonar. Se sometió a diálisis la tarde del segundo día de hospitalización, pero toleró mal el tratamiento, sufriendo fibrilación auricular con alta frecuencia ventricular, a pesar de mínima ultrafiltración. Su cuadro respiratorio empeoró rápidamente durante la noche y tuvo que ser intubado y trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con insuficiencia respiratoria aguda hipóxica y choque. Su estado pulmonar siguió empeorando a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y el paciente necesitó ventilación mecánica con alta presión positiva telespiratoria (PEEP > 10 cm y FiO2 > 60%), así como vasopresores. Para mantener un control estrecho de su volemia y los parámetros metabólicos, se le aplicó hemodiafiltración venovenosa continua. Teniendo en cuenta el SDRA, se consideró que no era candidato para un ensayo de uso compasivo de remdesivir, de modo que se inició un tratamiento con hidroxicloroquina; el día 6 de hospitalización se le administró tocilizumab teniendo en cuenta su inestabilidad hemodinámica con altos valores de marcadores inflamatorios, incluyendo la interleucina (IL)-6. Con la imposibilidad de descartar una infección sobreañadida, también se le administró tratamiento antibiótico de amplio espectro con vancomicina y piperacilina-tazobactam desde el día 6 de hospitalización. Su evolución está siendo seguida de cerca por un equipo multidisciplinar y, en función de su desarrollo, puede requerir parálisis así como asistencia pulmonar y hemodinámica más agresiva con oxigenación por membrana extracorporal y posición en decúbito prono. En el momento actual, sus requerimientos de vasopresión siguen siendo variables, al igual que la proporción PaO2/FiO2; ha permanecido en estado crítico durante los últimos 5 días.	[ "Nuestro", "paciente", "es", "un", "hombre", "de", "56", "años", "con", "insuficiencia", "renal", "terminal", "secundaria", "a", "nefropatía", "por", "IgA", ",", "confirmada", "mediante", "biopsia", ",", "en", "hemodiálisis", "desde", "finales", "de", "2016", ".", "Padece", "arteriopatía", "coronaria", "con", "cardiomiopatía", "isquémica", "y", "se", "sometió", "a", "una", "intervención", "coronaria", "percutánea", "en", "las", "arterias", "coronaria", "derecha", "e", "interventricular", "anterior", "poco", "después", "del", "inicio", "de", "la", "diálisis", ".", "Presentó", "una", "mejora", "de", "su", "fracción", "de", "expulsión", "cardiaca", ",", "del", "44%", "en", "2016", "al", "52%", "bajo", "terapia", "médica", "óptima", ".", "Inició", "un", "tratamiento", "con", "losartán", "de", "25", "mg", "al", "día", "cuando", "se", "le", "diagnosticó", "la", "cardiomiopatía", "isquémica", ",", "que", "luego", "se", "aumentó", "a", "la", "dosis", "máxima", "tolerada", "de", "100", "mg", "al", "día", "unos", "12", "meses", "antes", "de", "este", "ingreso", ".", "El", "paciente", "es", "un", "profesional", "en", "activo", "y", "cumple", "con", "la", "medicación", "y", "los", "tratamientos", "recetados", ".", "Hasta", "este", "momento", ",", "estaba", "incluido", "en", "las", "listas", "para", "trasplante", "renal", ".", "\n\n", "El", "paciente", "había", "viajado", "recientemente", "a", "Corea", "del", "Sur", "a", "principios", "de", "enero", "de", "2020", "y", "había", "regresado", "a", "los", "Estados", "Unidos", "a", "finales", "de", "enero", ",", "pero", "antes", "de", "que", "se", "identificara", "el", "brote", "de", "COVID-19", "en", "Daegu", "(", "Corea", "del", "Sur", ")", ".", "Hasta", "principios", "de", "marzo", "de", "2020", "se", "hallaba", "en", "buen", "estado", "de", "salud", ",", "sin", "síntomas", "relevantes", ".", "\n\n", "Cinco", "días", "antes", "de", "su", "ingreso", ",", "acudió", "a", "un", "ambulatorio", "de", "urgencias", "aquejado", "de", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "cólicos", "intestinales", "y", "síntomas", "de", "fiebre", ";", "cabe", "destacar", "que", "no", "reportó", "molestias", "respiratorias", ".", "Se", "le", "diagnosticó", "gastroenteritis", "vírica", ",", "se", "le", "dieron", "recomendaciones", "para", "la", "gestión", "de", "los", "síntomas", "y", "fue", "dado", "de", "alta", ".", "Esa", "misma", "tarde", "acudió", "a", "nuestro", "servicio", "de", "urgencias", "con", "los", "mismos", "síntomas", ".", "Presentaba", "febrícula", "de", "37,8", "°C", "y", "sus", "pruebas", "analíticas", ",", "incluyendo", "electrólitos", ",", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", ",", "ácido", "láctico", "y", "hemograma", ",", "no", "dieron", "resultados", "a", "destacar", ".", "Su", "radiografía", "torácica", "en", "ese", "momento", "no", "mostró", "consolidaciones", "focales", "significativas", ",", "pero", "se", "observaron", "leves", "tramas", "intersticiales", "parcheadas", "en", "las", "bases", "pulmonares", "bilaterales", ",", "indicativas", "de", "posible", "atelectasia", ".", "Sus", "náuseas", "remitieron", "mientras", "estaba", "en", "urgencias", "y", "sus", "síntomas", "se", "atribuyeron", "nuevamente", "a", "una", "gastroenteritis", "vírica", "causada", "por", "un", "\"", "sushi", "en", "mal", "estado", "\"", "que", "había", "comido", "el", "día", "anterior", ".", "Tras", "el", "alta", "de", "urgencias", ",", "se", "dirigió", "a", "su", "casa", "e", "indicó", "que", "se", "encontraba", "mejor", ",", "excepto", "por", "una", "leve", "diarrea", ".", "\n\n", "Dos", "días", "después", "acudió", "a", "su", "tratamiento", "ambulatorio", "habitual", "de", "hemodiálisis", ",", "donde", "informó", "encontrarse", "mejor", "desde", "el", "alta", "en", "urgencias", ",", "pero", "seguía", "teniendo", "diarrea", "intermitente", ",", "unas", "dos", "veces", "al", "día", ".", "En", "ese", "momento", "no", "reportó", "tos", "ni", "síntomas", "respiratorios", ".", "Al", "finalizar", "la", "diálisis", ",", "tuvo", "fiebre", "de", "38", "°C", "y", "se", "hicieron", "hemocultivos", "que", "no", "mostraron", "crecimiento", "bacteriano", ".", "Esa", "misma", "mañana", ",", "tras", "la", "diálisis", ",", "acudió", "al", "consultorio", "de", "cardiología", "para", "una", "cita", "programada", ",", "en", "la", "cual", "se", "le", "observó", "tos", "en", "la", "sala", "de", "espera", "y", "se", "le", "dieron", "estrictas", "recomendaciones", "de", "precaución", "teniendo", "en", "cuenta", "su", "propósito", "de", "viajar", "por", "razones", "esenciales", ".", "\n\n", "Al", "siguiente", "día", ",", "el", "paciente", "viajó", "en", "una", "aerolínea", "comercial", ".", "del", "sur", "de", "California", "a", "Utah", ",", "donde", "acudió", "a", "un", "servicio", "de", "urgencias", "con", "vómitos", "intermitentes", "repetidos", "y", "fiebre", ",", "pero", "ahora", "también", "reportó", "congestión", "leve", "y", "tos", ".", "Una", "nueva", "radiografía", "torácica", "apreció", "\"", "prominencias", "intersticiales", "leves", "e", "infiltrados", "vagos", "en", "la", "base", "del", "pulmón", "derecho", "\"", ".", "Sus", "pruebas", "para", "gripe", "fueron", "negativas", "y", "se", "le", "recetó", "azitromicina", ",", "a", "partir", "de", "los", "resultados", "radiológicos", ".", "Al", "día", "siguiente", "asistió", "a", "su", "sesión", "programada", "de", "hemodiálisis", "como", "visitante", "pasajero", "en", "un", "centro", "de", "diálisis", "local", "de", "Utah", ",", "donde", "informó", "de", "fiebre", "y", "malestar", "general", ",", "pero", "estaba", "ansioso", "por", "regresar", "a", "California", "debido", "a", "su", "estado", ".", "Volvió", "al", "sur", "de", "California", "esa", "misma", "tarde", "en", "una", "aerolínea", "comercial", ",", "antes", "de", "lo", "previsto", ",", "porque", "se", "sentía", "bastante", "enfermo", ",", "con", "fiebre", "continua", "y", "síntomas", "gastrointestinales", ".", "Además", ",", "sus", "síntomas", "respiratorios", ",", "que", "inicialmente", "eran", "mínimos", ",", "habían", "progresado", "rápidamente", "y", "su", "disnea", "aumentaba", ".", "\n\n", "Poco", "después", "del", "regreso", "al", "sur", "de", "California", ",", "acudió", "a", "nuestro", "servicio", "de", "urgencias", "para", "una", "reevaluación", ".", "En", "urgencias", ",", "una", "nueva", "radiografía", "torácica", "mostró", "opacidades", "parcheadas", "sutiles", "en", "ambos", "pulmones", ",", "de", "nueva", "aparición", "respecto", "a", "las", "imágenes", "de", "5", "días", "antes", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "parcheadas", ",", "multifocales", "y", "bilaterales", ",", "predominantemente", "con", "distribución", "periférica", ",", "lo", "que", "hizo", "sospechar", "de", "neumonía", "atípica", "y", "posible", "infección", "vírica", ".", "Se", "realizó", "una", "prueba", "de", "COVID-19", ",", "cuyo", "resultado", "tardaría", "48", "horas", ",", "junto", "con", "las", "pruebas", "bioquímicas", "y", "hematológicas", "habituales", ",", "que", "no", "revelaron", "ninguna", "anomalía", ",", "a", "excepción", "de", "un", "alto", "valor", "de", "procalcitonina", ".", "Se", "envió", "simultáneamente", "una", "evaluación", "de", "otras", "causas", "de", "neumonía", "atípica", ",", "sin", "resultados", "adicionales", "hasta", "la", "fecha", ".", "\n\n", "Las", "imágenes", "mostraron", "una", "evolución", "de", "la", "neumonitis", "intersticial", "debido", "a", "la", "COVID-19", ",", "con", "consiguiente", "SDRA", ".", "La", "secuencia", "de", "radiografías", "torácicas", "con", "opacidades", "parcheadas", "crecientes", "en", "ambos", "pulmones", "es", "coherente", "con", "la", "evolución", "del", "proceso", "infeccioso", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "nuevas", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "parcheadas", ",", "multifocales", "y", "bilaterales", "con", "distribución", "básicamente", "periférica", ".", "Se", "apreciaba", "un", "engrosamiento", "centrilobular", "y", "septal", "bibasal", ".", "No", "se", "apreció", "derrame", "pleural", "ni", "neumotórax", ".", "Se", "observaron", "pequeñas", "bullas", "subpleurales", "biapicales", "y", "enfisema", "pulmonar", "leve", "en", "los", "lóbulos", "superiores", ".", "No", "hubo", "evidencia", "de", "atelectasia", ".", "Estos", "resultados", "son", "más", "coherentes", "con", "neumonía", "atípica", ",", "que", "puede", "ser", "secundaria", "a", "una", "sobreinfección", ".", "En", "el", "diagnóstico", "diferencial", "se", "incluye", "edema", "pulmonar", ".", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "en", "el", "hospital", "teniendo", "en", "cuenta", "precauciones", "para", "gotículas", "y", "ojos", ".", "Inicialmente", ",", "se", "le", "observó", "una", "temperatura", "de", "38,1", "°C", ",", "pero", ",", "por", "lo", "demás", ",", "con", "constantes", "vitales", "normales", ".", "Se", "inició", "una", "terapia", "antimicrobiana", "con", "ceftriaxona", "y", "azitromicina", ".", "Durante", "las", "siguientes", "24", "h", "continuó", "febril", ",", "con", "una", "temperatura", "de", "hasta", "38,3", "°C", ",", "y", "un", "deterioro", "rápido", "de", "su", "estado", "respiratorio", ".", "Radiografías", "torácicas", "repetidas", "mostraron", "evolución", "de", "las", "opacidades", "multifocales", "bilaterales", "coherentes", "con", "neumonía", "atípica", "y", "se", "sospechó", "de", "un", "posible", "edema", "pulmonar", ".", "Se", "sometió", "a", "diálisis", "la", "tarde", "del", "segundo", "día", "de", "hospitalización", ",", "pero", "toleró", "mal", "el", "tratamiento", ",", "sufriendo", "fibrilación", "auricular", "con", "alta", "frecuencia", "ventricular", ",", "a", "pesar", "de", "mínima", "ultrafiltración", ".", "Su", "cuadro", "respiratorio", "empeoró", "rápidamente", "durante", "la", "noche", "y", "tuvo", "que", "ser", "intubado", "y", "trasladado", "a", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "(", "UCI", ")", "con", "insuficiencia", "respiratoria", "aguda", "hipóxica", "y", "choque", ".", "Su", "estado", "pulmonar", "siguió", "empeorando", "a", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "(", "SDRA", ")", "y", "el", "paciente", "necesitó", "ventilación", "mecánica", "con", "alta", "presión", "positiva", "telespiratoria", "(", "PEEP", ">", "10", "cm", "y", "FiO2", ">", "60%", ")", ",", "así", "como", "vasopresores", ".", "Para", "mantener", "un", "control", "estrecho", "de", "su", "volemia", "y", "los", "parámetros", "metabólicos", ",", "se", "le", "aplicó", "hemodiafiltración", "venovenosa", "continua", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "el", "SDRA", ",", "se", "consideró", "que", "no", "era", "candidato", "para", "un", "ensayo", "de", "uso", "compasivo", "de", "remdesivir", ",", "de", "modo", "que", "se", "inició", "un", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", ";", "el", "día", "6", "de", "hospitalización", "se", "le", "administró", "tocilizumab", "teniendo", "en", "cuenta", "su", "inestabilidad", "hemodinámica", "con", "altos", "valores", "de", "marcadores", "inflamatorios", ",", "incluyendo", "la", "interleucina", "(", "IL)-6", ".", "Con", "la", "imposibilidad", "de", "descartar", "una", "infección", "sobreañadida", ",", "también", "se", "le", "administró", "tratamiento", "antibiótico", "de", "amplio", "espectro", "con", "vancomicina", "y", "piperacilina-tazobactam", "desde", "el", "día", "6", "de", "hospitalización", ".", "Su", "evolución", "está", "siendo", "seguida", "de", "cerca", "por", "un", "equipo", "multidisciplinar", "y", ",", "en", "función", "de", "su", "desarrollo", ",", "puede", "requerir", "parálisis", "así", "como", "asistencia", "pulmonar", "y", "hemodinámica", "más", "agresiva", "con", "oxigenación", "por", "membrana", "extracorporal", "y", "posición", "en", "decúbito", "prono", ".", "En", "el", "momento", "actual", ",", "sus", "requerimientos", "de", "vasopresión", "siguen", "siendo", "variables", ",", "al", "igual", "que", "la", "proporción", "PaO2", "/", "FiO2", ";", "ha", "permanecido", "en", "estado", "crítico", "durante", "los", "últimos", "5", "días", ".", "\n\n" ]	[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de Consulta Gestiones relacionadas con una familiar con dependencia total. Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente varón de 51 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a consulta para renovar la medicación de su mujer. Revisamos analíticas previas de este paciente y nos cercioramos de que presenta una leucocitosis con desviación a la izquierda en dos analíticas previas y le indicamos repetirse la analítica. El paciente se encuentra completamente asintomático en el momento actual. Sin presencia de síntomas B. En el último año ha tenido dos episodios de artritis gotosa en la primera falange del pie derecho que se han resuelto con AINEs y colchicina. En septiembre de 2015 tenía un hemograma con 16650/μL leucocitos a expensas de neutrófilos (13020/μL), en marzo de 2016 bajaron a 12160/μL (neutrófilos 8950/μL). Exploración física: TA 120/80 sat 98% aa FC 70 FR 16 Cavidad oral normal. No se palpan adenopatías submandibulares, supraclaviculares, tampoco en región axilar ni en región inguinal. Auscultación cardiopulmonar: Tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación no se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades normales sin edemas Pruebas complementarias (junio 2017): - Hemograma: leucocitos 15555/μL (neutrólifos 11150/μL y basófilos 3600/μL), resto de fórmula normal - Bioquímica; ácido úrico 8, LDH 450. Resto dentro de los parámetros de la normalidad - Frotis sangre periférica: leucocitosis con desviación a la izquierda: mielocitos 3% metamielocitos 5% cayados 8% basofilia comprobada 4% - Serologías VHC negativo, CMV negativo, VIH negativo Parvovirus B19 IgG positiva, IgM negativa, HBsAg negativo, anti-HBsAg negativo - Anticuerpos antinucleares negativos - Anticuerpo antígeno nuclear extraíble positivo - Proteinograma: dentro de los valores de la normalidad Enfoque Familiar y Comunitario M es el marido y cuidador principal de otra paciente de nuestro cupo de 49 años que se encuentra en estado vegetativo tras sufrir hace 10 años una hemorragia subaracnoidea grave. M se encuentra completamente volcado en el cuidado de su mujer y siempre acude a nuestra consulta para gestiones del cuidado de ella. Mi tutora y yo acudimos periódicamente a valorar a su mujer en domicilio. M es poco consultador y, a pesar de las numerosas ocasiones en la que le hemos atendido por consultas referidas a su mujer, él apenas tiene abiertas hojas de consulta. Su preocupación y su esfuerzo diario están en el cuidado impecable de su mujer. Infravalora su estado de salud y sus propios problemas. M es un paciente cumplidor y colaborador pero en ocasiones falta a extracciones de sangre o a citas porque antepone el cuidado de su mujer a su propia salud. Resulta extremadamente complejo abordar temas psicológicos con respecto al reciente diagnóstico de su enfermedad pues para él no es un problema, para él sólo sería un problema que a su mujer le pasara algo, a pesar de que ella se encuentra desconectada del medio desde hace años. Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial) Leucocitosis con neutrofilia mantenida a estudio. Problemas psicosociales del cuidador principal de paciente con gran dependencia Plan de Acción Ante los resultados obtenidos en el frotis de sangre periférica y la leucocitosis mantenida, se remitió al paciente a la consulta de Hematología y Hemoterapia. Evolución En la consulta de Hematología y Hemoterapia le han completado el estudio y ha sido diagnosticado de una Leucemia Mieloide Crónica con cromosoma Filadelfia positivo. En noviembre de 2017 se inició tratamiento con quimioterapia, prescriben Hydrea a dosis de 1000 mg alternando con 500 mg ya que, aunque estando asintomático, el recuento leucocitario había ascendido a 46480/μL con una neutrofilia de 84000/μL, y trombocitosis de 404000/μL. Además pautaron alopurinol 300 mg en desayuno e hidratación abundante por la hiperuricemia que presentaba debido a la lisis celular (ácido úrico 8). En la cita de revisión, la fórmula leucocitaria se mantenía en niveles similares por lo que modifican el tratamiento e inician nilotinib 300 mg c/ 12 horas. Este último tratamiento lo ha tolerado correctamente y ha sido efectivo. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y con una fórmula leucocitaria normal: leucocitos 8700/μL neutrófilos 6500/μL y plaquetas 300000/μL.	[ "Motivo", "de", "Consulta", "\n", "Gestiones", "relacionadas", "con", "una", "familiar", "con", "dependencia", "total", ".", "\n\n", "Enfoque", "Individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Paciente", "varón", "de", "51", "años", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", "que", "acude", "a", "consulta", "para", "renovar", "la", "medicación", "de", "su", "mujer", ".", "Revisamos", "analíticas", "previas", "de", "este", "paciente", "y", "nos", "cercioramos", "de", "que", "presenta", "una", "leucocitosis", "con", "desviación", "a", "la", "izquierda", "en", "dos", "analíticas", "previas", "y", "le", "indicamos", "repetirse", "la", "analítica", ".", "El", "paciente", "se", "encuentra", "completamente", "asintomático", "en", "el", "momento", "actual", ".", "Sin", "presencia", "de", "síntomas", "B.", "En", "el", "último", "año", "ha", "tenido", "dos", "episodios", "de", "artritis", "gotosa", "en", "la", "primera", "falange", "del", "pie", "derecho", "que", "se", "han", "resuelto", "con", "AINEs", "y", "colchicina", ".", "\n", "En", "septiembre", "de", "2015", "tenía", "un", "hemograma", "con", "16650", "/", "μL", "leucocitos", "a", "expensas", "de", "neutrófilos", "(", "13020", "/", "μL", ")", ",", "en", "marzo", "de", "2016", "bajaron", "a", "12160", "/", "μL", "(", "neutrófilos", "8950", "/", "μL", ")", ".", "\n\n", "Exploración", "física", ":", "TA", "120/80", "sat", "98%", "aa", "FC", "70", "FR", "16", "Cavidad", "oral", "normal", ".", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "submandibulares", ",", "supraclaviculares", ",", "tampoco", "en", "región", "axilar", "ni", "en", "región", "inguinal", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", ":", "Tonos", "rítmicos", "sin", "soplos", ",", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ".", "Extremidades", "normales", "sin", "edemas", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "(", "junio", "2017", "):", "\n", "-", "Hemograma", ":", "leucocitos", "15555", "/", "μL", "(", "neutrólifos", "11150", "/", "μL", "y", "basófilos", "3600", "/", "μL", ")", ",", "resto", "de", "fórmula", "normal", "\n", "-", "Bioquímica", ";", "ácido", "úrico", "8", ",", "LDH", "450", ".", "Resto", "dentro", "de", "los", "parámetros", "de", "la", "normalidad", "\n", "-", "Frotis", "sangre", "periférica", ":", "leucocitosis", "con", "desviación", "a", "la", "izquierda", ":", "mielocitos", "3%", "metamielocitos", "5%", "cayados", "8%", "basofilia", "comprobada", "4%", "\n", "-", "Serologías", "VHC", "negativo", ",", "CMV", "negativo", ",", "VIH", "negativo", "Parvovirus", "B19", "IgG", "positiva", ",", "IgM", "negativa", ",", "HBsAg", "negativo", ",", "anti-HBsAg", "negativo", "\n", "-", "Anticuerpos", "antinucleares", "negativos", "\n", "-", "Anticuerpo", "antígeno", "nuclear", "extraíble", "positivo", "\n", "-", "Proteinograma", ":", "dentro", "de", "los", "valores", "de", "la", "normalidad", "\n\n", "Enfoque", "Familiar", "y", "Comunitario", "\n", "M", "es", "el", "marido", "y", "cuidador", "principal", "de", "otra", "paciente", "de", "nuestro", "cupo", "de", "49", "años", "que", "se", "encuentra", "en", "estado", "vegetativo", "tras", "sufrir", "hace", "10", "años", "una", "hemorragia", "subaracnoidea", "grave", ".", "M", "se", "encuentra", "completamente", "volcado", "en", "el", "cuidado", "de", "su", "mujer", "y", "siempre", "acude", "a", "nuestra", "consulta", "para", "gestiones", "del", "cuidado", "de", "ella", ".", "Mi", "tutora", "y", "yo", "acudimos", "periódicamente", "a", "valorar", "a", "su", "mujer", "en", "domicilio", ".", "M", "es", "poco", "consultador", "y", ",", "a", "pesar", "de", "las", "numerosas", "ocasiones", "en", "la", "que", "le", "hemos", "atendido", "por", "consultas", "referidas", "a", "su", "mujer", ",", "él", "apenas", "tiene", "abiertas", "hojas", "de", "consulta", ".", "Su", "preocupación", "y", "su", "esfuerzo", "diario", "están", "en", "el", "cuidado", "impecable", "de", "su", "mujer", ".", "Infravalora", "su", "estado", "de", "salud", "y", "sus", "propios", "problemas", ".", "M", "es", "un", "paciente", "cumplidor", "y", "colaborador", "pero", "en", "ocasiones", "falta", "a", "extracciones", "de", "sangre", "o", "a", "citas", "porque", "antepone", "el", "cuidado", "de", "su", "mujer", "a", "su", "propia", "salud", ".", "Resulta", "extremadamente", "complejo", "abordar", "temas", "psicológicos", "con", "respecto", "al", "reciente", "diagnóstico", "de", "su", "enfermedad", "pues", "para", "él", "no", "es", "un", "problema", ",", "para", "él", "sólo", "sería", "un", "problema", "que", "a", "su", "mujer", "le", "pasara", "algo", ",", "a", "pesar", "de", "que", "ella", "se", "encuentra", "desconectada", "del", "medio", "desde", "hace", "años", ".", "\n\n", "Juicio", "Clínico", "(", "lista", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "referencial", ")", "\n", "Leucocitosis", "con", "neutrofilia", "mantenida", "a", "estudio", ".", "\n", "Problemas", "psicosociales", "del", "cuidador", "principal", "de", "paciente", "con", "gran", "dependencia", "\n\n", "Plan", "de", "Acción", "\n", "Ante", "los", "resultados", "obtenidos", "en", "el", "frotis", "de", "sangre", "periférica", "y", "la", "leucocitosis", "mantenida", ",", "se", "remitió", "al", "paciente", "a", "la", "consulta", "de", "Hematología", "y", "Hemoterapia", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "la", "consulta", "de", "Hematología", "y", "Hemoterapia", "le", "han", "completado", "el", "estudio", "y", "ha", "sido", "diagnosticado", "de", "una", "Leucemia", "Mieloide", "Crónica", "con", "cromosoma", "Filadelfia", "positivo", ".", "\n", "En", "noviembre", "de", "2017", "se", "inició", "tratamiento", "con", "quimioterapia", ",", "prescriben", "Hydrea", "a", "dosis", "de", "1000", "mg", "alternando", "con", "500", "mg", "ya", "que", ",", "aunque", "estando", "asintomático", ",", "el", "recuento", "leucocitario", "había", "ascendido", "a", "46480", "/", "μL", "con", "una", "neutrofilia", "de", "84000", "/", "μL", ",", "y", "trombocitosis", "de", "404000", "/", "μL.", "Además", "pautaron", "alopurinol", "300", "mg", "en", "desayuno", "e", "hidratación", "abundante", "por", "la", "hiperuricemia", "que", "presentaba", "debido", "a", "la", "lisis", "celular", "(", "ácido", "úrico", "8)", ".", "En", "la", "cita", "de", "revisión", ",", "la", "fórmula", "leucocitaria", "se", "mantenía", "en", "niveles", "similares", "por", "lo", "que", "modifican", "el", "tratamiento", "e", "inician", "nilotinib", "300", "mg", "c/", "12", "horas", ".", "\n", "Este", "último", "tratamiento", "lo", "ha", "tolerado", "correctamente", "y", "ha", "sido", "efectivo", ".", "Actualmente", "el", "paciente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "con", "una", "fórmula", "leucocitaria", "normal", ":", "leucocitos", "8700", "/", "μL", "neutrófilos", "6500", "/", "μL", "y", "plaquetas", "300000", "/", "μL." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de consulta Erupción cutánea en piernas y brazos de tres días de evolución en paciente que hace cuatro días tomó ciprofloxacino 500 mg por vía oral, dosis única, como profilaxis por contacto con meningococo. Enfoque individual Varón, 27 años. Alérgico a penicilina. Antecedentes personales y familiares no relevantes. Anamnesis: acude a consulta de Atención Primaria refiriendo que hace cuatro días mientras estaba de guardia en el hospital donde trabaja ayudó a realizar una punción lumbar a una paciente con sospecha de meningitis bacteriana. Posteriormente, al confirmarse el diagnóstico, todo el personal sanitario en contacto con dicha paciente tuvo que tomar ciprofloxacino 500 mg dosis única por vía oral como medida profiláctica. Menos de 24 horas después comienzan a aparecerle unas lesiones cutáneas rosadas, pequeñas y discretamente pruriginosas, distribuidas por tronco, brazos y piernas, que fueron evolucionando a violáceas y aumentando de tamaño, incluso coalesciendo hasta formar pequeñas placas sobretodo en cara anterior de piernas. Actualmente no prurito ni fiebre. Niega enfermedad previa ni conductas sexuales de riesgo. A la exploración física, presenta buen estado general. Se evidencian lesiones eritematosas violáceas circulares "en diana", algunas con ampolla central, simétricas, de predominio acral. No alteración de mucosas ni labios. Pruebas complementarias: Hemograma con leucocitosis (15390 leucocitos) y neutrofilia (13560 neutrófilos, 88%), Velocidad de Sedimentación globular (VSG) 33 mm. Bioquímica: glucosa 120 mg/dl, Proteína C Reactiva (PCR) 24.4 mg/l, resto normal. Coagulación normal, excepto fibrinógeno 6.0 g/l. Orina normal. Enfoque familiar y comunitario Varón de 27 años y nacionalidad española. Soltero pero con pareja estable (etapa 1 según el ciclo familiar de McGoldrick), sin hijos; vive fuera del núcleo familiar por motivos laborales. Nivel cultural medio-alto, de profesión enfermero. Juicio clínico Eritema multiforme o polimorfo menor. Diagnóstico diferencial con otras enfermedades ampollosas: pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme, primoinfección herpética, lupus, vasculitis... Plan de acción y evolución Se cursa derivación a Dermatología. En Atención Primaria se pauta prednisona 30 mg en escala descendente durante 18 días. El paciente acude a Dermatología bastante mejorado, solo persistiendo algunas lesiones residuales de tonalidad tirando a marrón en piernas. Se prescribe loción epitelizante. Cuando vuelve a revisión a Atención Primaria las lesiones han remitido por completo.	[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Erupción", "cutánea", "en", "piernas", "y", "brazos", "de", "tres", "días", "de", "evolución", "en", "paciente", "que", "hace", "cuatro", "días", "tomó", "ciprofloxacino", "500", "mg", "por", "vía", "oral", ",", "dosis", "única", ",", "como", "profilaxis", "por", "contacto", "con", "meningococo", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "\n", "Varón", ",", "27", "años", ".", "Alérgico", "a", "penicilina", ".", "Antecedentes", "personales", "y", "familiares", "no", "relevantes", ".", "\n", "Anamnesis", ":", "acude", "a", "consulta", "de", "Atención", "Primaria", "refiriendo", "que", "hace", "cuatro", "días", "mientras", "estaba", "de", "guardia", "en", "el", "hospital", "donde", "trabaja", "ayudó", "a", "realizar", "una", "punción", "lumbar", "a", "una", "paciente", "con", "sospecha", "de", "meningitis", "bacteriana", ".", "Posteriormente", ",", "al", "confirmarse", "el", "diagnóstico", ",", "todo", "el", "personal", "sanitario", "en", "contacto", "con", "dicha", "paciente", "tuvo", "que", "tomar", "ciprofloxacino", "500", "mg", "dosis", "única", "por", "vía", "oral", "como", "medida", "profiláctica", ".", "Menos", "de", "24", "horas", "después", "comienzan", "a", "aparecerle", "unas", "lesiones", "cutáneas", "rosadas", ",", "pequeñas", "y", "discretamente", "pruriginosas", ",", "distribuidas", "por", "tronco", ",", "brazos", "y", "piernas", ",", "que", "fueron", "evolucionando", "a", "violáceas", "y", "aumentando", "de", "tamaño", ",", "incluso", "coalesciendo", "hasta", "formar", "pequeñas", "placas", "sobretodo", "en", "cara", "anterior", "de", "piernas", ".", "Actualmente", "no", "prurito", "ni", "fiebre", ".", "Niega", "enfermedad", "previa", "ni", "conductas", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "física", ",", "presenta", "buen", "estado", "general", ".", "Se", "evidencian", "lesiones", "eritematosas", "violáceas", "circulares", "\"", "en", "diana", "\"", ",", "algunas", "con", "ampolla", "central", ",", "simétricas", ",", "de", "predominio", "acral", ".", "No", "alteración", "de", "mucosas", "ni", "labios", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "con", "leucocitosis", "(", "15390", "leucocitos", ")", "y", "neutrofilia", "(", "13560", "neutrófilos", ",", "88%", ")", ",", "Velocidad", "de", "Sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", "33", "mm", ".", "Bioquímica", ":", "glucosa", "120", "mg", "/", "dl", ",", "Proteína", "C", "Reactiva", "(", "PCR", ")", "24.4", "mg", "/", "l", ",", "resto", "normal", ".", "Coagulación", "normal", ",", "excepto", "fibrinógeno", "6.0", "g", "/", "l.", "Orina", "normal", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Varón", "de", "27", "años", "y", "nacionalidad", "española", ".", "Soltero", "pero", "con", "pareja", "estable", "(", "etapa", "1", "según", "el", "ciclo", "familiar", "de", "McGoldrick", ")", ",", "sin", "hijos", ";", "vive", "fuera", "del", "núcleo", "familiar", "por", "motivos", "laborales", ".", "Nivel", "cultural", "medio-alto", ",", "de", "profesión", "enfermero", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Eritema", "multiforme", "o", "polimorfo", "menor", ".", "Diagnóstico", "diferencial", "con", "otras", "enfermedades", "ampollosas", ":", "pénfigo", "vulgar", ",", "penfigoide", "ampolloso", ",", "dermatitis", "herpetiforme", ",", "primoinfección", "herpética", ",", "lupus", ",", "vasculitis", "...", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Se", "cursa", "derivación", "a", "Dermatología", ".", "En", "Atención", "Primaria", "se", "pauta", "prednisona", "30", "mg", "en", "escala", "descendente", "durante", "18", "días", ".", "El", "paciente", "acude", "a", "Dermatología", "bastante", "mejorado", ",", "solo", "persistiendo", "algunas", "lesiones", "residuales", "de", "tonalidad", "tirando", "a", "marrón", "en", "piernas", ".", "Se", "prescribe", "loción", "epitelizante", ".", "Cuando", "vuelve", "a", "revisión", "a", "Atención", "Primaria", "las", "lesiones", "han", "remitido", "por", "completo", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 53 años, natural de Ecuador, exfumadora de 15 cigarrillos/día durante 15 años, con un IMC de 25 y dislipemia. Colecistectomizada por cólicos biliares. No realiza tratamiento habitual (tomo atorvastatina durante unos meses, abandonando el tratamiento por decisión propia). 4 hijos sanos, sin antecedentes familiares oncológicos de interés. Consultó en febrero de 2015 por esteatorrea y pérdida de 10 kg de peso en un año. Se inició estudio de malabsorción y colonoscopia sin hallazgos. En TC se objetivó esteatosis hepática leve e imagen quística de 1 cm en cabeza de páncreas. Se completó estudio con colangiorresonancia y RM de páncreas, con masa pancreática de 3 cm sospechosa de tumoral. Para confirmar el diagnóstico, se realizó ecoendoscopia alta, objetivándose masa mal definida de 3 cm, cuyas biopsias que no fueron representativas. Por la sospecha de tumor pancreático, se intervino en diciembre de 2015 mediante duodenopancreatectomía cefálica programada, con resección completa y anatomía patológica de adenocarcinoma infiltrante de páncreas de 1,3 cm asociado a neoplasia mucinosa intraductal papilar con displasia de alto grado, infiltración de tejido adiposo peripancreático, bordes quirúrgicos libres y ausencia de metástasis en 31 ganglios aislados, estadio pT3, N0, Mx. El estudio de extensión fue negativo, y en enero 2016 comenzó adyuvancia con gemcitabina, recibiendo 6 ciclos hasta junio de 2016, con buena tolerancia. En julio 2016 consulta por dolor en hipocondrio derecho y ascitis. Exploración física A su llegada a Urgencias: » Constantes estables con tendencia a la taquicardia. TA 109/82 mm Hg, FC 105 lpm, SpO2 97 % basal. Afebril. Ictericia mucocutánea. » ACP: crepitantes finos bibasales. MVC. » ABD: muy distendido, sin ascitis en la tensión. Dolor en HCD y epigastrio a la palpación profunda, Murphy negativo. Sin Blumberg. Puño percusión renal bilateral negativo. » MMII: edema con fóvea hasta raíz de miembros, sin signos TVP, pulsos presentes. Pruebas complementarias Analíticamente destaca hiperbilirrubinemia, con bilirrubina total 3,3 mg/dl (en su mayoría directa), con colestasis (GGT 220 U/L) y normalidad de enzimas de citólisis (GPT 22 U/l, GOT 43 U/l), junto a anemia macrocítica (Hb 8,8 g/dl con VCM 103 fL) y coagulopatía de nueva aparición (actividad protrombina 32 % y APTT 55,7 segundos). Ingresa para estudio y se establece diagnóstico diferencial: » Se descarta etiología infecciosa: líquido ascítico sin datos de peritonitis. Se descartan virus hepatitis A (IgM negativo, IgG positivo), hepatitis B (HBs Ag negativo, HBcIgG negativo), hepatitis C (VHC Ac negativo), hepatitis E (IgG, IgM y PCR negativos), virus de Epstein-Barr (IgM negativo), citomegalovirus (IgM positivo, PCR < 150 copias), VIH (combo negativo). » Se descarta etiología enólica por la historia clínica y la ausencia de datos clínico-analíticos que hagan sospechar dicha etiología. » Se descarta etiología tumoral: citología de líquido ascítico negativa para células malignas. Se realizan TC y RM sin objetivar recidiva tumoral, mostrando en cambio "posible toxicidad hepática sobre esteatosis grave con fracción de grasa de 43,5 %". Se realiza PET con único hallazgo de "captación patológica hepática". » Se descarta etiología vascular (Budd-Chiari, trombosis) por ausencia de hallazgos en las pruebas de imagen y hematológica con único hallazgo de aumento policlonal de IgG en relación a cirrosis. » Se descarta etiología autoinmune: 2 muestras negativas para anticuerpos antimitocondriales, anti-musculo liso, anti-LKM. Antinucleares (ENA, DNA) positivos 1/80 de manera granular y poco significativa. » Se descartan causas genéticas: déficit de alfa-1-antitripsina por normalidad de niveles. » Inicialmente se sospecha enfermedad de Wilson por ceruloplasmina < 10U/l, normalizándose en segunda muestra y con cobre en orina de 24 h normal (y ausencia de depósitos de cobre en biopsia hepática). » Se descartan otras causas poco frecuentes y menos probables: hemocromatosis (función hepática, ferritina y saturación de transferrina normales previas al inicio de tratamiento quimioterápico), celiaquía, enfermedades granulomatosas, insuficiencia cardiaca (ecocardiograma con función ventricular normal). » Fármacos: una vez descartadas otras causas probables, se analizaron los fármacos recibidos en los últimos 6 meses (ciprofloxacino por infección urinaria durante 10 días durante el tratamiento con gemcitabina, atorvastatina durante pocas semanas que la paciente abandonó por decisión propia, gemcitabina). Diagnóstico Con la sospecha de esteatohepatitis aguda no alcohólica (NASH) se realizó biopsia hepática: necrosis hepática submasiva con balonización de los hepatocitos, altamente sugestivo de NASH de probable causa farmacológica. Dado que, a excepción de la gemcitabina, los otros fármacos fueron administrados en un corto espacio de tiempo, esta complicación se atribuyó a la gemcitabina, notificándose a la agencia del medicamento. Tratamiento Durante el ingreso, la paciente recibió tratamiento de soporte, presentando varios episodios de encefalopatía hepática que se manejaron conservadoramente, así como neumonía nosocomial que precisó antibioterapia endovenosa y oxigenoterapia, con mejoría progresiva. Evolución Tras 3 meses de ingreso, la paciente fue dada de alta en octubre de 2016 con mejoría clínica y continúa seguimiento en Oncología Médica y Digestivo, sin nuevos episodios de descompensación y sin datos de recidiva tumoral hasta la fecha.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "53", "años", ",", "natural", "de", "Ecuador", ",", "exfumadora", "de", "15", "cigarrillos", "/", "día", "durante", "15", "años", ",", "con", "un", "IMC", "de", "25", "y", "dislipemia", ".", "Colecistectomizada", "por", "cólicos", "biliares", ".", "No", "realiza", "tratamiento", "habitual", "(", "tomo", "atorvastatina", "durante", "unos", "meses", ",", "abandonando", "el", "tratamiento", "por", "decisión", "propia", ")", ".", "4", "hijos", "sanos", ",", "sin", "antecedentes", "familiares", "oncológicos", "de", "interés", ".", "\n", "Consultó", "en", "febrero", "de", "2015", "por", "esteatorrea", "y", "pérdida", "de", "10", "kg", "de", "peso", "en", "un", "año", ".", "Se", "inició", "estudio", "de", "malabsorción", "y", "colonoscopia", "sin", "hallazgos", ".", "En", "TC", "se", "objetivó", "esteatosis", "hepática", "leve", "e", "imagen", "quística", "de", "1", "cm", "en", "cabeza", "de", "páncreas", ".", "Se", "completó", "estudio", "con", "colangiorresonancia", "y", "RM", "de", "páncreas", ",", "con", "masa", "pancreática", "de", "3", "cm", "sospechosa", "de", "tumoral", ".", "Para", "confirmar", "el", "diagnóstico", ",", "se", "realizó", "ecoendoscopia", "alta", ",", "objetivándose", "masa", "mal", "definida", "de", "3", "cm", ",", "cuyas", "biopsias", "que", "no", "fueron", "representativas", ".", "Por", "la", "sospecha", "de", "tumor", "pancreático", ",", "se", "intervino", "en", "diciembre", "de", "2015", "mediante", "duodenopancreatectomía", "cefálica", "programada", ",", "con", "resección", "completa", "y", "anatomía", "patológica", "de", "adenocarcinoma", "infiltrante", "de", "páncreas", "de", "1,3", "cm", "asociado", "a", "neoplasia", "mucinosa", "intraductal", "papilar", "con", "displasia", "de", "alto", "grado", ",", "infiltración", "de", "tejido", "adiposo", "peripancreático", ",", "bordes", "quirúrgicos", "libres", "y", "ausencia", "de", "metástasis", "en", "31", "ganglios", "aislados", ",", "estadio", "pT3", ",", "N0", ",", "Mx", ".", "\n", "El", "estudio", "de", "extensión", "fue", "negativo", ",", "y", "en", "enero", "2016", "comenzó", "adyuvancia", "con", "gemcitabina", ",", "recibiendo", "6", "ciclos", "hasta", "junio", "de", "2016", ",", "con", "buena", "tolerancia", ".", "\n", "En", "julio", "2016", "consulta", "por", "dolor", "en", "hipocondrio", "derecho", "y", "ascitis", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "su", "llegada", "a", "Urgencias", ":", "\n", "»", "Constantes", "estables", "con", "tendencia", "a", "la", "taquicardia", ".", "TA", "109/82", "mm", "Hg", ",", "FC", "105", "lpm", ",", "SpO2", "97", "%", "basal", ".", "Afebril", ".", "Ictericia", "mucocutánea", ".", "\n", "»", "ACP", ":", "crepitantes", "finos", "bibasales", ".", "MVC", ".", "\n", "»", "ABD", ":", "muy", "distendido", ",", "sin", "ascitis", "en", "la", "tensión", ".", "Dolor", "en", "HCD", "y", "epigastrio", "a", "la", "palpación", "profunda", ",", "Murphy", "negativo", ".", "Sin", "Blumberg", ".", "Puño", "percusión", "renal", "bilateral", "negativo", ".", "\n", "»", "MMII", ":", "edema", "con", "fóvea", "hasta", "raíz", "de", "miembros", ",", "sin", "signos", "TVP", ",", "pulsos", "presentes", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analíticamente", "destaca", "hiperbilirrubinemia", ",", "con", "bilirrubina", "total", "3,3", "mg", "/", "dl", "(", "en", "su", "mayoría", "directa", ")", ",", "con", "colestasis", "(", "GGT", "220", "U", "/", "L", ")", "y", "normalidad", "de", "enzimas", "de", "citólisis", "(", "GPT", "22", "U", "/", "l", ",", "GOT", "43", "U", "/", "l", ")", ",", "junto", "a", "anemia", "macrocítica", "(", "Hb", "8,8", "g", "/", "dl", "con", "VCM", "103", "fL", ")", "y", "coagulopatía", "de", "nueva", "aparición", "(", "actividad", "protrombina", "32", "%", "y", "APTT", "55,7", "segundos", ")", ".", "\n", "Ingresa", "para", "estudio", "y", "se", "establece", "diagnóstico", "diferencial", ":", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "infecciosa", ":", "líquido", "ascítico", "sin", "datos", "de", "peritonitis", ".", "Se", "descartan", "virus", "hepatitis", "A", "(", "IgM", "negativo", ",", "IgG", "positivo", ")", ",", "hepatitis", "B", "(", "HBs", "Ag", "negativo", ",", "HBcIgG", "negativo", ")", ",", "hepatitis", "C", "(", "VHC", "Ac", "negativo", ")", ",", "hepatitis", "E", "(", "IgG", ",", "IgM", "y", "PCR", "negativos", ")", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", "(", "IgM", "negativo", ")", ",", "citomegalovirus", "(", "IgM", "positivo", ",", "PCR", "<", "150", "copias", ")", ",", "VIH", "(", "combo", "negativo", ")", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "enólica", "por", "la", "historia", "clínica", "y", "la", "ausencia", "de", "datos", "clínico-analíticos", "que", "hagan", "sospechar", "dicha", "etiología", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "tumoral", ":", "citología", "de", "líquido", "ascítico", "negativa", "para", "células", "malignas", ".", "Se", "realizan", "TC", "y", "RM", "sin", "objetivar", "recidiva", "tumoral", ",", "mostrando", "en", "cambio", "\"", "posible", "toxicidad", "hepática", "sobre", "esteatosis", "grave", "con", "fracción", "de", "grasa", "de", "43,5", "%", "\"", ".", "Se", "realiza", "PET", "con", "único", "hallazgo", "de", "\"", "captación", "patológica", "hepática", "\"", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "vascular", "(", "Budd-Chiari", ",", "trombosis", ")", "por", "ausencia", "de", "hallazgos", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", "y", "hematológica", "con", "único", "hallazgo", "de", "aumento", "policlonal", "de", "IgG", "en", "relación", "a", "cirrosis", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "autoinmune", ":", "2", "muestras", "negativas", "para", "anticuerpos", "antimitocondriales", ",", "anti-musculo", "liso", ",", "anti-LKM", ".", "Antinucleares", "(", "ENA", ",", "DNA", ")", "positivos", "1/80", "de", "manera", "granular", "y", "poco", "significativa", ".", "\n", "»", "Se", "descartan", "causas", "genéticas", ":", "déficit", "de", "alfa-1-antitripsina", "por", "normalidad", "de", "niveles", ".", "\n", "»", "Inicialmente", "se", "sospecha", "enfermedad", "de", "Wilson", "por", "ceruloplasmina", "<", "10U", "/", "l", ",", "normalizándose", "en", "segunda", "muestra", "y", "con", "cobre", "en", "orina", "de", "24", "h", "normal", "(", "y", "ausencia", "de", "depósitos", "de", "cobre", "en", "biopsia", "hepática", ")", ".", "\n", "»", "Se", "descartan", "otras", "causas", "poco", "frecuentes", "y", "menos", "probables", ":", "hemocromatosis", "(", "función", "hepática", ",", "ferritina", "y", "saturación", "de", "transferrina", "normales", "previas", "al", "inicio", "de", "tratamiento", "quimioterápico", ")", ",", "celiaquía", ",", "enfermedades", "granulomatosas", ",", "insuficiencia", "cardiaca", "(", "ecocardiograma", "con", "función", "ventricular", "normal", ")", ".", "\n", "»", "Fármacos", ":", "una", "vez", "descartadas", "otras", "causas", "probables", ",", "se", "analizaron", "los", "fármacos", "recibidos", "en", "los", "últimos", "6", "meses", "(", "ciprofloxacino", "por", "infección", "urinaria", "durante", "10", "días", "durante", "el", "tratamiento", "con", "gemcitabina", ",", "atorvastatina", "durante", "pocas", "semanas", "que", "la", "paciente", "abandonó", "por", "decisión", "propia", ",", "gemcitabina", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Con", "la", "sospecha", "de", "esteatohepatitis", "aguda", "no", "alcohólica", "(", "NASH", ")", "se", "realizó", "biopsia", "hepática", ":", "necrosis", "hepática", "submasiva", "con", "balonización", "de", "los", "hepatocitos", ",", "altamente", "sugestivo", "de", "NASH", "de", "probable", "causa", "farmacológica", ".", "Dado", "que", ",", "a", "excepción", "de", "la", "gemcitabina", ",", "los", "otros", "fármacos", "fueron", "administrados", "en", "un", "corto", "espacio", "de", "tiempo", ",", "esta", "complicación", "se", "atribuyó", "a", "la", "gemcitabina", ",", "notificándose", "a", "la", "agencia", "del", "medicamento", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Durante", "el", "ingreso", ",", "la", "paciente", "recibió", "tratamiento", "de", "soporte", ",", "presentando", "varios", "episodios", "de", "encefalopatía", "hepática", "que", "se", "manejaron", "conservadoramente", ",", "así", "como", "neumonía", "nosocomial", "que", "precisó", "antibioterapia", "endovenosa", "y", "oxigenoterapia", ",", "con", "mejoría", "progresiva", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "3", "meses", "de", "ingreso", ",", "la", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "en", "octubre", "de", "2016", "con", "mejoría", "clínica", "y", "continúa", "seguimiento", "en", "Oncología", "Médica", "y", "Digestivo", ",", "sin", "nuevos", "episodios", "de", "descompensación", "y", "sin", "datos", "de", "recidiva", "tumoral", "hasta", "la", "fecha", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 53 años que acude a Urgencias por disnea y estridor de una hora de evolución, sin alergias conocidas, fiebre ni aspiración que ante la valoración inicial mantiene constantes. Nos refiere lesión epiglótica en seguimiento en otra Comunidad. Se realiza una nasofibrolaringoscopia, evidenciándose edema que se inicia en la rinofaringe y a nivel de orofaringe impide la progresión endoscópica por la gran obstrucción. No evidenciamos a nivel cervical aumento de volumen, calor local, eritema, empastamiento ni otros signos típicos de infecciones cervicales profundas. Tras la misma evaluación, se pauta corticoterapia intravenosa, y por su inminente mal estado y desestabilización de constantes, entre ellas un gran descenso de la saturación, se procede a la realización de una cricotirotomía y posterior conversión a traqueostomía. Tras estabilizar al paciente, solicitamos un TC cervicotorácico que muestra imágenes compatibles con absceso parafaríngeo izquierdo, retrofaríngeo y prevertebral cuyo interior muestra complejas tabicaciones y paredes gruesas. El espacio mediastínico se muestra libre. Se realiza abordaje cervical para drenaje del absceso parafaríngeo, retrofaríngeo y prevertebral, los cuales, ante nuestro asombro, aparecen sin contenido purulento ni signos de infección activa, por lo que realizamos un abordaje laringoscópico, evidenciado una lesión de aspecto quístico y color ambarino de grandes dimensiones procedente del repliegue ariepiglótico izquierdo, que procedemos a marsupializar y enviamos su contenido a microbiología. Pautamos antibioterapia y corticoterapia y la evolución es satisfactoria, logrando decanular al paciente tras 6 días de seguimiento e ingreso hospitalario, con una correcta cicatrización de la herida quirúrgica, sin obstrucción a nivel de la vía aérea. El resultado anatomopatológico de la lesión es de pólipo fibrovascular y el estudio microbiológico del contenido, de Veillonella.	[ "Varón", "de", "53", "años", "que", "acude", "a", "Urgencias", "por", "disnea", "y", "estridor", "de", "una", "hora", "de", "evolución", ",", "sin", "alergias", "conocidas", ",", "fiebre", "ni", "aspiración", "que", "ante", "la", "valoración", "inicial", "mantiene", "constantes", ".", "Nos", "refiere", "lesión", "epiglótica", "en", "seguimiento", "en", "otra", "Comunidad", ".", "Se", "realiza", "una", "nasofibrolaringoscopia", ",", "evidenciándose", "edema", "que", "se", "inicia", "en", "la", "rinofaringe", "y", "a", "nivel", "de", "orofaringe", "impide", "la", "progresión", "endoscópica", "por", "la", "gran", "obstrucción", ".", "No", "evidenciamos", "a", "nivel", "cervical", "aumento", "de", "volumen", ",", "calor", "local", ",", "eritema", ",", "empastamiento", "ni", "otros", "signos", "típicos", "de", "infecciones", "cervicales", "profundas", ".", "Tras", "la", "misma", "evaluación", ",", "se", "pauta", "corticoterapia", "intravenosa", ",", "y", "por", "su", "inminente", "mal", "estado", "y", "desestabilización", "de", "constantes", ",", "entre", "ellas", "un", "gran", "descenso", "de", "la", "saturación", ",", "se", "procede", "a", "la", "realización", "de", "una", "cricotirotomía", "y", "posterior", "conversión", "a", "traqueostomía", ".", "\n\n", "Tras", "estabilizar", "al", "paciente", ",", "solicitamos", "un", "TC", "cervicotorácico", "que", "muestra", "imágenes", "compatibles", "con", "absceso", "parafaríngeo", "izquierdo", ",", "retrofaríngeo", "y", "prevertebral", "cuyo", "interior", "muestra", "complejas", "tabicaciones", "y", "paredes", "gruesas", ".", "El", "espacio", "mediastínico", "se", "muestra", "libre", ".", "Se", "realiza", "abordaje", "cervical", "para", "drenaje", "del", "absceso", "parafaríngeo", ",", "retrofaríngeo", "y", "prevertebral", ",", "los", "cuales", ",", "ante", "nuestro", "asombro", ",", "aparecen", "sin", "contenido", "purulento", "ni", "signos", "de", "infección", "activa", ",", "por", "lo", "que", "realizamos", "un", "abordaje", "laringoscópico", ",", "evidenciado", "una", "lesión", "de", "aspecto", "quístico", "y", "color", "ambarino", "de", "grandes", "dimensiones", "procedente", "del", "repliegue", "ariepiglótico", "izquierdo", ",", "que", "procedemos", "a", "marsupializar", "y", "enviamos", "su", "contenido", "a", "microbiología", ".", "Pautamos", "antibioterapia", "y", "corticoterapia", "y", "la", "evolución", "es", "satisfactoria", ",", "logrando", "decanular", "al", "paciente", "tras", "6", "días", "de", "seguimiento", "e", "ingreso", "hospitalario", ",", "con", "una", "correcta", "cicatrización", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ",", "sin", "obstrucción", "a", "nivel", "de", "la", "vía", "aérea", ".", "El", "resultado", "anatomopatológico", "de", "la", "lesión", "es", "de", "pólipo", "fibrovascular", "y", "el", "estudio", "microbiológico", "del", "contenido", ",", "de", "Veillonella", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2 ]
Antecedentes personales Paciente varón de 63 años, con diabetes mellitus tipo 2 y epilepsia parcial sensitiva en 2006 en tratamiento con lamotrigina. Misionero en Perú durante varios años hasta un año previo a su ingreso. Ingresó en enero de 2008 en Neurología por inestabilidad, realizándose una resonancia magnética craneal en la que se observó una hidrocefalia triventricular por obstrucción del acueduto de Silvio, y colocándose una válvula de derivación peritoneal. En el examen del líquido cefalorraquídeo, apareció un exudado inflamatorio linfocitario (90 leucocitos con 80% de mononucleares y 54 g/dL de glucosa). Enfermedad actual El paciente acude de nuevo en septiembre de 2008 por persistencia de la clínica. Presentaba inestabilidad y ataxia de la marcha, junto con náuseas, vómitos y disminución de fuerza en miembros inferiores de un mes de evolución, así como fiebre de hasta 38oC desde la semana previa. No refería otra sintomatología a destacar. Exploración física A la exploración general no existían hallazgos patológicos. En la exploración neurológica destacaba la existencia de diplopía bilateral y disminución generalizada de la fuerza en miembros inferiores. No existían signos meníngeos ni dismetría. Exploraciones complementarias Tanto el hemograma como la coagulación y los parámetros bioquímicos determinados en sangre estaban dentro de la normalidad. En cuanto a la bioquímica del líquido cefalorraquídeo, extraída mediante punción lumbar, se detectaron 20 leucocitos/μL (40% polimorfonucleares, 60% mononucleares), 48 g/dL de glucosa y 106 mg/dL de proteínas. Una nueva resonancia magnética determinó la existencia de un aumento de todo el sistema ventricular y exudación transependimaria del líquido. Tras la administración de contraste se sugería la posibilidad diagnóstica de ependimitis. En el ingreso anterior se realizaron cultivo para bacterias y micobacterias del líquido cefalorraquídeo, con PCR para micobacterias, cultivo para hongos y detección de parásitos en fresco y serologia de Trypanosoma cruzi. Todos estos exámenes fueron negativos. Se completaron serologías en sangre para Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, que fueron negativas, y para Paracoccidioides brasilensis, que resultó positiva. La PCR para Paracoccidioides brasilensis en líquido cefalorraquídeo fue negativa. Se realizó una serología frente a VIH, que fue negativa. Prueba diagnóstica PCR para Histoplasma capsulatum en líquido cefalorraquídeo: positiva. Juicio clínico Meningitis crónica por Histoplasma capsulatum. Evolución Antes de tener los resultados microbiológicos, y ante la posibilidad de infección asociada a la válvula de derivación ventrículo-peritoneal, se inició tratamiento empírico con vancomicina y meropenem, sin objetivarse remisión de la fiebre ni mejoría clínica, por lo que se añadieron de forma empírica tuberculostáticos y corticoides, al ser la tuberculosis una de las etiologías más frecuentes de meningitis linfocitaria crónica en nuestro medio. Tras la positividad de las pruebas microbiológicas para Histoplasma capsulatum se inició tratamiento con anfotericina B liposomal (300 mg al día) durante cuatro semanas, observándose una mejoría ostensible del cuadro, con desaparición de la fiebre y de las alteraciones neurológicas. Durante el tratamiento presentó neurotoxicidad leve, que se resolvió al finalizarlo. Tras la suspensión de anfotericina se inició itraconazol por via oral, durante once meses. Durante este periodo se realizaron varias punciones lumbares de control, con mejoría progresiva de todos los parámetros. Tras seis meses con itraconazol presentaba cinco leucocitos (95% mononucleares), 88 g/dL de proteínas y una glucosa de 54,6 g/dL. Así mismo se determinó una PCR de Histoplasma que resultó negativa. Se realizó una TAC de control en julio de 2009, en la que se observó hidrocefalia activa, por lo que precisó recambio valvular. Tras la finalización del tratamiento con itraconazol en enero de 2010, el paciente permanece asintomático y sin datos de recidiva.	[ "Antecedentes", "personales", "\n", "Paciente", "varón", "de", "63", "años", ",", "con", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "y", "epilepsia", "parcial", "sensitiva", "en", "2006", "en", "tratamiento", "con", "lamotrigina", ".", "Misionero", "en", "Perú", "durante", "varios", "años", "hasta", "un", "año", "previo", "a", "su", "ingreso", ".", "Ingresó", "en", "enero", "de", "2008", "en", "Neurología", "por", "inestabilidad", ",", "realizándose", "una", "resonancia", "magnética", "craneal", "en", "la", "que", "se", "observó", "una", "hidrocefalia", "triventricular", "por", "obstrucción", "del", "acueduto", "de", "Silvio", ",", "y", "colocándose", "una", "válvula", "de", "derivación", "peritoneal", ".", "En", "el", "examen", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "apareció", "un", "exudado", "inflamatorio", "linfocitario", "(", "90", "leucocitos", "con", "80%", "de", "mononucleares", "y", "54", "g", "/", "dL", "de", "glucosa", ")", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "El", "paciente", "acude", "de", "nuevo", "en", "septiembre", "de", "2008", "por", "persistencia", "de", "la", "clínica", ".", "Presentaba", "inestabilidad", "y", "ataxia", "de", "la", "marcha", ",", "junto", "con", "náuseas", ",", "vómitos", "y", "disminución", "de", "fuerza", "en", "miembros", "inferiores", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ",", "así", "como", "fiebre", "de", "hasta", "38oC", "desde", "la", "semana", "previa", ".", "No", "refería", "otra", "sintomatología", "a", "destacar", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "general", "no", "existían", "hallazgos", "patológicos", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "destacaba", "la", "existencia", "de", "diplopía", "bilateral", "y", "disminución", "generalizada", "de", "la", "fuerza", "en", "miembros", "inferiores", ".", "No", "existían", "signos", "meníngeos", "ni", "dismetría", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Tanto", "el", "hemograma", "como", "la", "coagulación", "y", "los", "parámetros", "bioquímicos", "determinados", "en", "sangre", "estaban", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "bioquímica", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "extraída", "mediante", "punción", "lumbar", ",", "se", "detectaron", "20", "leucocitos", "/", "μL", "(", "40%", "polimorfonucleares", ",", "60%", "mononucleares", ")", ",", "48", "g", "/", "dL", "de", "glucosa", "y", "106", "mg", "/", "dL", "de", "proteínas", ".", "Una", "nueva", "resonancia", "magnética", "determinó", "la", "existencia", "de", "un", "aumento", "de", "todo", "el", "sistema", "ventricular", "y", "exudación", "transependimaria", "del", "líquido", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "se", "sugería", "la", "posibilidad", "diagnóstica", "de", "ependimitis", ".", "En", "el", "ingreso", "anterior", "se", "realizaron", "cultivo", "para", "bacterias", "y", "micobacterias", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "con", "PCR", "para", "micobacterias", ",", "cultivo", "para", "hongos", "y", "detección", "de", "parásitos", "en", "fresco", "y", "serologia", "de", "Trypanosoma", "cruzi", ".", "Todos", "estos", "exámenes", "fueron", "negativos", ".", "Se", "completaron", "serologías", "en", "sangre", "para", "Blastomyces", "dermatitidis", ",", "Coccidioides", "immitis", "e", "Histoplasma", "capsulatum", ",", "que", "fueron", "negativas", ",", "y", "para", "Paracoccidioides", "brasilensis", ",", "que", "resultó", "positiva", ".", "La", "PCR", "para", "Paracoccidioides", "brasilensis", "en", "líquido", "cefalorraquídeo", "fue", "negativa", ".", "Se", "realizó", "una", "serología", "frente", "a", "VIH", ",", "que", "fue", "negativa", ".", "\n\n", "Prueba", "diagnóstica", "\n", "PCR", "para", "Histoplasma", "capsulatum", "en", "líquido", "cefalorraquídeo", ":", "positiva", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Meningitis", "crónica", "por", "Histoplasma", "capsulatum", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Antes", "de", "tener", "los", "resultados", "microbiológicos", ",", "y", "ante", "la", "posibilidad", "de", "infección", "asociada", "a", "la", "válvula", "de", "derivación", "ventrículo-peritoneal", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "vancomicina", "y", "meropenem", ",", "sin", "objetivarse", "remisión", "de", "la", "fiebre", "ni", "mejoría", "clínica", ",", "por", "lo", "que", "se", "añadieron", "de", "forma", "empírica", "tuberculostáticos", "y", "corticoides", ",", "al", "ser", "la", "tuberculosis", "una", "de", "las", "etiologías", "más", "frecuentes", "de", "meningitis", "linfocitaria", "crónica", "en", "nuestro", "medio", ".", "\n", "Tras", "la", "positividad", "de", "las", "pruebas", "microbiológicas", "para", "Histoplasma", "capsulatum", "se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "(", "300", "mg", "al", "día", ")", "durante", "cuatro", "semanas", ",", "observándose", "una", "mejoría", "ostensible", "del", "cuadro", ",", "con", "desaparición", "de", "la", "fiebre", "y", "de", "las", "alteraciones", "neurológicas", ".", "Durante", "el", "tratamiento", "presentó", "neurotoxicidad", "leve", ",", "que", "se", "resolvió", "al", "finalizarlo", ".", "Tras", "la", "suspensión", "de", "anfotericina", "se", "inició", "itraconazol", "por", "via", "oral", ",", "durante", "once", "meses", ".", "\n", "Durante", "este", "periodo", "se", "realizaron", "varias", "punciones", "lumbares", "de", "control", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "de", "todos", "los", "parámetros", ".", "Tras", "seis", "meses", "con", "itraconazol", "presentaba", "cinco", "leucocitos", "(", "95%", "mononucleares", ")", ",", "88", "g", "/", "dL", "de", "proteínas", "y", "una", "glucosa", "de", "54,6", "g", "/", "dL.", "Así", "mismo", "se", "determinó", "una", "PCR", "de", "Histoplasma", "que", "resultó", "negativa", ".", "Se", "realizó", "una", "TAC", "de", "control", "en", "julio", "de", "2009", ",", "en", "la", "que", "se", "observó", "hidrocefalia", "activa", ",", "por", "lo", "que", "precisó", "recambio", "valvular", ".", "Tras", "la", "finalización", "del", "tratamiento", "con", "itraconazol", "en", "enero", "de", "2010", ",", "el", "paciente", "permanece", "asintomático", "y", "sin", "datos", "de", "recidiva", "." ]	[ 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente varón de 47 años de edad, sin antecedentes previos de interés, que consulta por disminución del calibre meatal y empeoramiento progresivo de la calidad miccional, con escozor y alargamiento del tiempo de micción. Examen físico El paciente presenta buen aspecto general, con genitales de aspecto normal, sin lesiones cutáneas evidentes, que presenta estenosis de meato, indicándose tratamiento quirúrgico. Durante la meatotomía se encuentra mucosa uretral tapizada de lesiones sugerentes de condilomas acuminados, realizándose uretroscopia en el mismo acto quirúrgico. Pruebas complementarias • En la uretrocistoscopia, se observan lesiones verrucosas pediculadas que se extienden tapizando la totalidad de la mucosa desde la fosa navicular hasta la uretra bulbar, tomándose biopsia fría de las mismas. • El resultado anatomopatológico de la biopsia de las lesiones fue de condiloma acuminado con displasia epitelial de grado leve-moderado. • Se solicita una cistouretrografía miccional seriada (CUMS), en la que se observa uretra de calibre regular, pero de límites festoneados y defectos de repleción en toda su longitud. • Se complementa el estudio con investigación de otras ETS, con resultado positivo para el VIH, no conocido hasta la fecha. Diagnóstico Condilomatosis intrauretral extensa en paciente VIH positivo. Tratamiento El paciente fue derivado a la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital para completar el estudio e iniciar el tratamiento sistémico de su infección por VIH. Para el tratamiento de sus lesiones intrauretrales se pautó tratamiento tópico intrauretral con un gel de 5-fluorouracilo al 5% con lidocaína, administrado una vez por semana durante 6 semanas, aplicado intrauretralmente durante 20 minutos cada sesión, con una buena tolerancia al fármaco y sin efectos secundarios relevantes. Evolución Tras la primera tanda de tratamiento, el paciente refiere mejoría de su calidad miccional, pero sin alcanzar el confort previo al inicio de la clínica. Se realiza una nueva cistouretrografía, en la que se observa disminución de la irregularidad uretral, pero sin desaparición completa de la misma, por lo que se indica un nuevo ciclo de tratamiento intrauretral, esta vez durante 8 semanas. Una vez acabado el tratamiento tópico, se realiza una uretroscopia, encontrando pequeñas lesiones únicamente en la fosa navicular, que se fotocoagulan con láser. En la uretroscopia de control al cabo de un mes no hay recidiva de las lesiones, y el calibre uretral es uniforme, sin estenosis ni retracciones. En controles clínicos posteriores el paciente permanece asintomático y con uretrografía y uretrocistoscopia normales a los 6 meses de seguimiento.	[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "47", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "previos", "de", "interés", ",", "que", "consulta", "por", "disminución", "del", "calibre", "meatal", "y", "empeoramiento", "progresivo", "de", "la", "calidad", "miccional", ",", "con", "escozor", "y", "alargamiento", "del", "tiempo", "de", "micción", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "El", "paciente", "presenta", "buen", "aspecto", "general", ",", "con", "genitales", "de", "aspecto", "normal", ",", "sin", "lesiones", "cutáneas", "evidentes", ",", "que", "presenta", "estenosis", "de", "meato", ",", "indicándose", "tratamiento", "quirúrgico", ".", "\n", "Durante", "la", "meatotomía", "se", "encuentra", "mucosa", "uretral", "tapizada", "de", "lesiones", "sugerentes", "de", "condilomas", "acuminados", ",", "realizándose", "uretroscopia", "en", "el", "mismo", "acto", "quirúrgico", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "En", "la", "uretrocistoscopia", ",", "se", "observan", "lesiones", "verrucosas", "pediculadas", "que", "se", "extienden", "tapizando", "la", "totalidad", "de", "la", "mucosa", "desde", "la", "fosa", "navicular", "hasta", "la", "uretra", "bulbar", ",", "tomándose", "biopsia", "fría", "de", "las", "mismas", ".", "\n", "•", "El", "resultado", "anatomopatológico", "de", "la", "biopsia", "de", "las", "lesiones", "fue", "de", "condiloma", "acuminado", "con", "displasia", "epitelial", "de", "grado", "leve-moderado", ".", "\n", "•", "Se", "solicita", "una", "cistouretrografía", "miccional", "seriada", "(", "CUMS", ")", ",", "en", "la", "que", "se", "observa", "uretra", "de", "calibre", "regular", ",", "pero", "de", "límites", "festoneados", "y", "defectos", "de", "repleción", "en", "toda", "su", "longitud", ".", "\n", "•", "Se", "complementa", "el", "estudio", "con", "investigación", "de", "otras", "ETS", ",", "con", "resultado", "positivo", "para", "el", "VIH", ",", "no", "conocido", "hasta", "la", "fecha", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Condilomatosis", "intrauretral", "extensa", "en", "paciente", "VIH", "positivo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "fue", "derivado", "a", "la", "Unidad", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "de", "nuestro", "hospital", "para", "completar", "el", "estudio", "e", "iniciar", "el", "tratamiento", "sistémico", "de", "su", "infección", "por", "VIH", ".", "\n", "Para", "el", "tratamiento", "de", "sus", "lesiones", "intrauretrales", "se", "pautó", "tratamiento", "tópico", "intrauretral", "con", "un", "gel", "de", "5-fluorouracilo", "al", "5%", "con", "lidocaína", ",", "administrado", "una", "vez", "por", "semana", "durante", "6", "semanas", ",", "aplicado", "intrauretralmente", "durante", "20", "minutos", "cada", "sesión", ",", "con", "una", "buena", "tolerancia", "al", "fármaco", "y", "sin", "efectos", "secundarios", "relevantes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "la", "primera", "tanda", "de", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "refiere", "mejoría", "de", "su", "calidad", "miccional", ",", "pero", "sin", "alcanzar", "el", "confort", "previo", "al", "inicio", "de", "la", "clínica", ".", "\n", "Se", "realiza", "una", "nueva", "cistouretrografía", ",", "en", "la", "que", "se", "observa", "disminución", "de", "la", "irregularidad", "uretral", ",", "pero", "sin", "desaparición", "completa", "de", "la", "misma", ",", "por", "lo", "que", "se", "indica", "un", "nuevo", "ciclo", "de", "tratamiento", "intrauretral", ",", "esta", "vez", "durante", "8", "semanas", ".", "\n", "Una", "vez", "acabado", "el", "tratamiento", "tópico", ",", "se", "realiza", "una", "uretroscopia", ",", "encontrando", "pequeñas", "lesiones", "únicamente", "en", "la", "fosa", "navicular", ",", "que", "se", "fotocoagulan", "con", "láser", ".", "\n", "En", "la", "uretroscopia", "de", "control", "al", "cabo", "de", "un", "mes", "no", "hay", "recidiva", "de", "las", "lesiones", ",", "y", "el", "calibre", "uretral", "es", "uniforme", ",", "sin", "estenosis", "ni", "retracciones", ".", "\n", "En", "controles", "clínicos", "posteriores", "el", "paciente", "permanece", "asintomático", "y", "con", "uretrografía", "y", "uretrocistoscopia", "normales", "a", "los", "6", "meses", "de", "seguimiento", "." ]	[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de una mujer de 26 años, sin antecedentes de interés que, encontrándose previamente bien, comienza con un cuadro de odinofagia leve, fiebre vespertina de hasta 38,5o que cede bien con paracetamol, y malestar general. No escalofríos ni crisis sudorales acompañantes. 4-5 días después, nota la aparición de ganglios en ambas zonas laterocervicales por lo que inicia tratamiento con amoxicilina, 500 mg/8 h, por cuenta propia sin observar mejoría. En la exploración física destacaba la presencia de adenopatías en ambas cadenas laterocervicales, de consistencia media, rodaderas, no adheridas, de 1-2 cm de diámetro e indoloras. No se palparon adenopatías a otros niveles ni tampoco organomegalias. No bocio ni dolor a la presión sobre la región tiroidea. El estudio analítico mostró leucocitosis de predominio linfocítico, con una VSG de 22 mm/h. La función hepática estaba conservada, no existía hipergammaglobulinemia y el mantoux fue negativo. La radiografía de tórax resultó normal. La serología para los virus estudiados fue negativa (anti-EBV, CMV, VIH, HTLV-1, HV-6, toxoplasma y lúes). En el estudio inmunológico: ANA: 1/40 (80), antiDNA: 13,4 UI/ml (50), antiRNA: negativo, ENA-RNP: 0,45 y anticardiolipina: negativo. Se valoró la función tiroidea: T3: 1,31 mg/L (0,6-1,6), T4: 84 mg/L (46-93), TSH: 6,3 mU/L (<7), TGB (antitiroglobulina): 20,17 U/mL (<60), TPO (antiperoxidasa): 1071 U/mL. La gammagrafía tiroidea fue normal. La fiebre desapareció a los 12 días, no así las adenopatías que permanecieron sin cambios, por lo que se procedió a la realización de biopsia de dos ganglios de la zona media de la cadena latero-cervical derecha, que resultó diagnóstica. El examen histológico fue compatible con el de Linfadenitis necrotizante histiocitaria no linfocítica o Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. En el control evolutivo de la función tiroidea a los 5 meses de iniciado el cuadro, se observó un descenso en el título de los anticuerpos antitiroideos (TGB: 7,6 U/mL; TPO: 870 U/mL), manteniendo cifras normales de hormonas tiroideas así como de TSH (2,95 mU/L). Nuestro diagnóstico fue de tiroiditis subaguda linfocitaria asociada a enfermedad de Kikuchi.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "26", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "que", ",", "encontrándose", "previamente", "bien", ",", "comienza", "con", "un", "cuadro", "de", "odinofagia", "leve", ",", "fiebre", "vespertina", "de", "hasta", "38,5o", "que", "cede", "bien", "con", "paracetamol", ",", "y", "malestar", "general", ".", "No", "escalofríos", "ni", "crisis", "sudorales", "acompañantes", ".", "4-5", "días", "después", ",", "nota", "la", "aparición", "de", "ganglios", "en", "ambas", "zonas", "laterocervicales", "por", "lo", "que", "inicia", "tratamiento", "con", "amoxicilina", ",", "500", "mg/8", "h", ",", "por", "cuenta", "propia", "sin", "observar", "mejoría", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "la", "presencia", "de", "adenopatías", "en", "ambas", "cadenas", "laterocervicales", ",", "de", "consistencia", "media", ",", "rodaderas", ",", "no", "adheridas", ",", "de", "1-2", "cm", "de", "diámetro", "e", "indoloras", ".", "No", "se", "palparon", "adenopatías", "a", "otros", "niveles", "ni", "tampoco", "organomegalias", ".", "No", "bocio", "ni", "dolor", "a", "la", "presión", "sobre", "la", "región", "tiroidea", ".", "\n", "El", "estudio", "analítico", "mostró", "leucocitosis", "de", "predominio", "linfocítico", ",", "con", "una", "VSG", "de", "22", "mm", "/", "h.", "La", "función", "hepática", "estaba", "conservada", ",", "no", "existía", "hipergammaglobulinemia", "y", "el", "mantoux", "fue", "negativo", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "resultó", "normal", ".", "La", "serología", "para", "los", "virus", "estudiados", "fue", "negativa", "(", "anti-EBV", ",", "CMV", ",", "VIH", ",", "HTLV-1", ",", "HV-6", ",", "toxoplasma", "y", "lúes", ")", ".", "En", "el", "estudio", "inmunológico", ":", "ANA", ":", "1/40", "(", "80", ")", ",", "antiDNA", ":", "13,4", "UI", "/", "ml", "(", "50", ")", ",", "antiRNA", ":", "negativo", ",", "ENA-RNP", ":", "0,45", "y", "anticardiolipina", ":", "negativo", ".", "Se", "valoró", "la", "función", "tiroidea", ":", "T3", ":", "1,31", "mg", "/", "L", "(", "0,6-1,6", ")", ",", "T4", ":", "84", "mg", "/", "L", "(", "46-93", ")", ",", "TSH", ":", "6,3", "mU", "/", "L", "(", "<", "7", ")", ",", "TGB", "(", "antitiroglobulina", "):", "20,17", "U", "/", "mL", "(", "<", "60", ")", ",", "TPO", "(", "antiperoxidasa", "):", "1071", "U", "/", "mL.", "La", "gammagrafía", "tiroidea", "fue", "normal", ".", "\n", "La", "fiebre", "desapareció", "a", "los", "12", "días", ",", "no", "así", "las", "adenopatías", "que", "permanecieron", "sin", "cambios", ",", "por", "lo", "que", "se", "procedió", "a", "la", "realización", "de", "biopsia", "de", "dos", "ganglios", "de", "la", "zona", "media", "de", "la", "cadena", "latero-cervical", "derecha", ",", "que", "resultó", "diagnóstica", ".", "El", "examen", "histológico", "fue", "compatible", "con", "el", "de", "Linfadenitis", "necrotizante", "histiocitaria", "no", "linfocítica", "o", "Enfermedad", "de", "Kikuchi-Fujimoto", ".", "\n", "En", "el", "control", "evolutivo", "de", "la", "función", "tiroidea", "a", "los", "5", "meses", "de", "iniciado", "el", "cuadro", ",", "se", "observó", "un", "descenso", "en", "el", "título", "de", "los", "anticuerpos", "antitiroideos", "(", "TGB", ":", "7,6", "U", "/", "mL", ";", "TPO", ":", "870", "U", "/", "mL", ")", ",", "manteniendo", "cifras", "normales", "de", "hormonas", "tiroideas", "así", "como", "de", "TSH", "(", "2,95", "mU", "/", "L", ")", ".", "Nuestro", "diagnóstico", "fue", "de", "tiroiditis", "subaguda", "linfocitaria", "asociada", "a", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ".", "\n\n" ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes Mujer de 60 años con cirrosis hepática etanólica (Child B) y pancitopenia. Vive en medio rural. Historia y Exploración Consultó en Urgencias por fiebre, vómitos y disartria; se ingresó a cargo de Digestivo como encefalopatía hepática. Durante el ingreso, a pesar de optimizar el tratamiento, persistían los síntomas neurológicos y la fiebre, por lo que se consultó con Infecciosas. Rehistoriando a la paciente, comenta que tres días antes del ingreso, comenzó con cefalea holocraneal, vómitos y mareo con inestabilidad de la marcha. En la exploración: afebril, TA 94/54 mmHg, 69 lpm, 100% de saturación. Consciente, orientada, soplo sistólico panfocal, auscultación pulmonar normal, abdomen blando, indoloro, insuficiencia venosa crónica, inestabilidad de la marcha, Romberg no valorable, signos meníngeos negativos y resto normal. Pruebas Complementarias En la analítica destacaba leucopenia(2360/l) con linfopenia(100 /l), anemia(9.8 mg/dl) y trombopenia(32000/L). Se realizó sistemático de orina, radiografía de tórax, abdomen, TC craneal y ecografía abdominal que fueron normales. Urocultivo negativo. Exudado nasofaríngeo negativo. Serología VIH negativa. Se realizó punción lumbar con un LCR con una presión de apertura elevada (260 mmH2O), 55 cel/Ul con predominio linfocítico, 49.9 mg/dl proteínas y 11 mg/dl de glucosa. Tanto en los hemocultivos como en el LCR se aisló cryptococcus neoformans, con un antígeno positivo a título 1/8192 y 1/16784 respectivamente. Adicionalmente se realizó una RM que mostraba hiperintensidad de los lóbulos y cerebelo, y una ecocardiografía que descartó endocarditis. Diagnóstico. Evolución Diagnosticada de meningoencefalitis por Cryptoccocus neoformans con criptocococemia se inició tratamiento con anfotericina B liposomal(300 mg) y, fluconazol(800 mg). La paciente respondió de forma adecuada al tratamiento.	[ "Antecedentes", "\n", "Mujer", "de", "60", "años", "con", "cirrosis", "hepática", "etanólica", "(", "Child", "B", ")", "y", "pancitopenia", ".", "Vive", "en", "medio", "rural", ".", "\n\n", "Historia", "y", "Exploración", "\n", "Consultó", "en", "Urgencias", "por", "fiebre", ",", "vómitos", "y", "disartria", ";", "se", "ingresó", "a", "cargo", "de", "Digestivo", "como", "encefalopatía", "hepática", ".", "Durante", "el", "ingreso", ",", "a", "pesar", "de", "optimizar", "el", "tratamiento", ",", "persistían", "los", "síntomas", "neurológicos", "y", "la", "fiebre", ",", "por", "lo", "que", "se", "consultó", "con", "Infecciosas", ".", "Rehistoriando", "a", "la", "paciente", ",", "comenta", "que", "tres", "días", "antes", "del", "ingreso", ",", "comenzó", "con", "cefalea", "holocraneal", ",", "vómitos", "y", "mareo", "con", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", ".", "En", "la", "exploración", ":", "afebril", ",", "TA", "94/54", "mmHg", ",", "69", "lpm", ",", "100%", "de", "saturación", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "soplo", "sistólico", "panfocal", ",", "auscultación", "pulmonar", "normal", ",", "abdomen", "blando", ",", "indoloro", ",", "insuficiencia", "venosa", "crónica", ",", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", ",", "Romberg", "no", "valorable", ",", "signos", "meníngeos", "negativos", "y", "resto", "normal", ".", "\n\n", "Pruebas", "Complementarias", "\n", "En", "la", "analítica", "destacaba", "leucopenia(2360", "/", "l", ")", "con", "linfopenia(100", "/l", ")", ",", "anemia(9.8", "mg", "/", "dl", ")", "y", "trombopenia(32000", "/", "L", ")", ".", "Se", "realizó", "sistemático", "de", "orina", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "abdomen", ",", "TC", "craneal", "y", "ecografía", "abdominal", "que", "fueron", "normales", ".", "Urocultivo", "negativo", ".", "Exudado", "nasofaríngeo", "negativo", ".", "Serología", "VIH", "negativa", ".", "Se", "realizó", "punción", "lumbar", "con", "un", "LCR", "con", "una", "presión", "de", "apertura", "elevada", "(", "260", "mmH2O", ")", ",", "55", "cel", "/", "Ul", "con", "predominio", "linfocítico", ",", "49.9", "mg", "/", "dl", "proteínas", "y", "11", "mg", "/", "dl", "de", "glucosa", ".", "Tanto", "en", "los", "hemocultivos", "como", "en", "el", "LCR", "se", "aisló", "cryptococcus", "neoformans", ",", "con", "un", "antígeno", "positivo", "a", "título", "1/8192", "y", "1/16784", "respectivamente", ".", "Adicionalmente", "se", "realizó", "una", "RM", "que", "mostraba", "hiperintensidad", "de", "los", "lóbulos", "y", "cerebelo", ",", "y", "una", "ecocardiografía", "que", "descartó", "endocarditis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", ".", "Evolución", "\n", "Diagnosticada", "de", "meningoencefalitis", "por", "Cryptoccocus", "neoformans", "con", "criptocococemia", "se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal(300", "mg", ")", "y", ",", "fluconazol(800", "mg", ")", ".", "La", "paciente", "respondió", "de", "forma", "adecuada", "al", "tratamiento", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de cinco años que presenta eritema perianal acompañado de dolor anal al defecar, afebril. Se recogen frotis anal y faríngeo y se realiza test rápido de detección de estreptococo, que resulta positivo en el anal, creciendo EBHGA en el cultivo rectal. Se inicia tratamiento con penicilina oral. A los 20 días regresa porque, pese a mejorar inicialmente, ha reaparecido el eritema con menor intensidad acompañado de estreñimiento y fisuras a la exploración. Se pauta mupirocina tópica con mejoría parcial del cuadro a los cuatro días, asociándose clotrimazol tópico por sospecha de sobreinfección fúngica, con resolución final del cuadro.	[ "Varón", "de", "cinco", "años", "que", "presenta", "eritema", "perianal", "acompañado", "de", "dolor", "anal", "al", "defecar", ",", "afebril", ".", "Se", "recogen", "frotis", "anal", "y", "faríngeo", "y", "se", "realiza", "test", "rápido", "de", "detección", "de", "estreptococo", ",", "que", "resulta", "positivo", "en", "el", "anal", ",", "creciendo", "EBHGA", "en", "el", "cultivo", "rectal", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "penicilina", "oral", ".", "A", "los", "20", "días", "regresa", "porque", ",", "pese", "a", "mejorar", "inicialmente", ",", "ha", "reaparecido", "el", "eritema", "con", "menor", "intensidad", "acompañado", "de", "estreñimiento", "y", "fisuras", "a", "la", "exploración", ".", "Se", "pauta", "mupirocina", "tópica", "con", "mejoría", "parcial", "del", "cuadro", "a", "los", "cuatro", "días", ",", "asociándose", "clotrimazol", "tópico", "por", "sospecha", "de", "sobreinfección", "fúngica", ",", "con", "resolución", "final", "del", "cuadro", ".", "\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 90 años dependiente que vive en una residencia y presenta diabetes mellitus,hipertensión, hipotiroidismo y neurodegeneración grave (enfermedad de Alzheimer). A principios de abril de 2020 se tuvo la sospecha de COVID-19 a partir de un cuadro clínico de descompensación cardiorrespiratoria, fibrilación auricular y fiebre, y se confirmó el 5 de abril con una prueba positiva de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR a partir de una muestra nasofaríngea (Ct de 21). Se la hospitalizó en una UCI de COVID-19. Una TAC torácica reveló signos de derrame pleural bilateral, sin signos típicos de infección pulmonar por SARS-CoV-2. La paciente recibió varias dosis de anticoagulantes preventivos (el cociente de riesgos no favorecía un tratamiento anticoagulante terapéutico), diuréticos y antibióticos (ofloxacina), así como 5 días de prednisolona a 40 mg/día. Se apreció una mejora clínica y la paciente fue trasladada a una unidad de rehabilitación de COVID-19 el 21 de abril, antes de poder regresar a su residencia el 7 de mayo. La paciente continuó presentando síndrome inflamatorio con proteína C-reactiva estable a 55 en condiciones de úlceras por presión crónicas. Su segunda hospitalización, en una UCI de agudos de COVID-19 el 11 de mayo, fue causada por la aparición de una deshidratación intensa con hipernatremia medida a 166 mmol/L, saturación de oxígeno de 93% con cuatro litros de oxígeno, melena y un claro deterioro de su estado general. Los análisis revelaron una clara linfocitopenia 0,18 Giga/L y proteína C-reactiva a 181 ng/L. La prueba de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR fue positiva a partir de un frotis nasofaríngeo (Ct de 18,8) el 6 de mayo. El 14 de mayo, tras un empeoramiento del estado respiratorio, una TAC torácica reveló condensación pulmonar y patrón en empedrado difuso bilateral que afectaba aproximadamente el 25 a 50% del parénquima pulmonar, con embolia pulmonar lobular proximal bilateral. No se realizó ninguna prueba serológica. Tras discusión con la familia y validación interdisciplinaria, se decidió aplicar cuidados paliativos. La paciente murió el 19 de mayo.	[ "Mujer", "de", "90", "años", "dependiente", "que", "vive", "en", "una", "residencia", "y", "presenta", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", ",", "hipotiroidismo", "y", "neurodegeneración", "grave", "(", "enfermedad", "de", "Alzheimer", ")", ".", "A", "principios", "de", "abril", "de", "2020", "se", "tuvo", "la", "sospecha", "de", "COVID-19", "a", "partir", "de", "un", "cuadro", "clínico", "de", "descompensación", "cardiorrespiratoria", ",", "fibrilación", "auricular", "y", "fiebre", ",", "y", "se", "confirmó", "el", "5", "de", "abril", "con", "una", "prueba", "positiva", "de", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", "a", "partir", "de", "una", "muestra", "nasofaríngea", "(", "Ct", "de", "21", ")", ".", "Se", "la", "hospitalizó", "en", "una", "UCI", "de", "COVID-19", ".", "Una", "TAC", "torácica", "reveló", "signos", "de", "derrame", "pleural", "bilateral", ",", "sin", "signos", "típicos", "de", "infección", "pulmonar", "por", "SARS-CoV-2", ".", "La", "paciente", "recibió", "varias", "dosis", "de", "anticoagulantes", "preventivos", "(", "el", "cociente", "de", "riesgos", "no", "favorecía", "un", "tratamiento", "anticoagulante", "terapéutico", ")", ",", "diuréticos", "y", "antibióticos", "(", "ofloxacina", ")", ",", "así", "como", "5", "días", "de", "prednisolona", "a", "40", "mg", "/", "día", ".", "Se", "apreció", "una", "mejora", "clínica", "y", "la", "paciente", "fue", "trasladada", "a", "una", "unidad", "de", "rehabilitación", "de", "COVID-19", "el", "21", "de", "abril", ",", "antes", "de", "poder", "regresar", "a", "su", "residencia", "el", "7", "de", "mayo", ".", "La", "paciente", "continuó", "presentando", "síndrome", "inflamatorio", "con", "proteína", "C-reactiva", "estable", "a", "55", "en", "condiciones", "de", "úlceras", "por", "presión", "crónicas", ".", "Su", "segunda", "hospitalización", ",", "en", "una", "UCI", "de", "agudos", "de", "COVID-19", "el", "11", "de", "mayo", ",", "fue", "causada", "por", "la", "aparición", "de", "una", "deshidratación", "intensa", "con", "hipernatremia", "medida", "a", "166", "mmol", "/", "L", ",", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "93%", "con", "cuatro", "litros", "de", "oxígeno", ",", "melena", "y", "un", "claro", "deterioro", "de", "su", "estado", "general", ".", "Los", "análisis", "revelaron", "una", "clara", "linfocitopenia", "0,18", "Giga", "/", "L", "y", "proteína", "C-reactiva", "a", "181", "ng", "/", "L.", "La", "prueba", "de", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", "fue", "positiva", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "(", "Ct", "de", "18,8", ")", "el", "6", "de", "mayo", ".", "El", "14", "de", "mayo", ",", "tras", "un", "empeoramiento", "del", "estado", "respiratorio", ",", "una", "TAC", "torácica", "reveló", "condensación", "pulmonar", "y", "patrón", "en", "empedrado", "difuso", "bilateral", "que", "afectaba", "aproximadamente", "el", "25", "a", "50%", "del", "parénquima", "pulmonar", ",", "con", "embolia", "pulmonar", "lobular", "proximal", "bilateral", ".", "No", "se", "realizó", "ninguna", "prueba", "serológica", ".", "Tras", "discusión", "con", "la", "familia", "y", "validación", "interdisciplinaria", ",", "se", "decidió", "aplicar", "cuidados", "paliativos", ".", "La", "paciente", "murió", "el", "19", "de", "mayo", ".", "\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 74 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 40 paquetes-año y consumo de alcohol moderado, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, EPOC GOLD C e ictus isquémico en abril de 2016 sin secuelas. Diagnosticado en 2012 de un mieloma múltiple Ig G Kappa ISS II, por el que recibió tratamiento con un esquema basado en lenalidomida, dexametasona y elotuzumab dentro de un ensayo clínico fase 3 consiguiendo respuesta completa al cabo de tres meses, mantenida en controles. Como secuela del mieloma desarrolla una insuficiencia renal crónica estadio 3A. Recibe tratamiento médico con estatinas, antidiabéticos orales, IECA y broncodilatador. Historia oncológica no hematológica El paciente fue diagnosticado en agosto de 2017 de un adenocarcinoma pulmonar TTF-1 positivo tratado mediante una lobectomía inferior izquierda resultando un pT1a (1 cm) N0 (0/5) M0, según la 8a clasificación de la AJCC1, ALK translocado y tributario a controles. En la TC de tórax de control (junio de 2018), se describen adenopatías sospechosas a nivel retroesofágico y paratraqueal derecho, siendo la citología de esta última positiva para carcinoma indiferenciado, CK7 positiva, TTF-1 negativo, ALK no translocado. Se completa estudio con PET-TC que describe, además, una adenopatía a nivel supraclavicular derecho sugestiva de infiltración tumoral. Con estos resultados, se orienta como un segundo primario N3 sin T (cTxN3M0) tributario de quimiorradioterapia (QT-RT) con intención radical: QT con carboplatino + vinorelbina concomitante con RT (IMRT) desde el 2o ciclo, completando un total de 3 ciclos de QT y 64.8 Gy. En la PET-TC de valoración de respuesta se objetiva respuesta parcial (RP) morfometabólica a nivel adenopático, pero se reporta una captación a nivel de amígdala palatina derecha con adenopatía laterocervical ipsilateral en nivel IIb, ambas sospechosas de malignidad. Se plantea entonces que el tumor primario, hasta ahora desconocido, podría ser amigdalino y tras discutirse en ambos comités multidisciplinares (tórax y ORL) se considera candidato a amigdalectomía derecha diagnóstica/terapéutica, tratamiento que se lleva a cabo en diciembre de 2018. El informe de Anatomía Patológica describe un carcinoma indiferenciado de 2 cm, HPV, TTF-1 y ALK negativo, CK7, AE1/AE3 y p16 positivo con un Ki67 del 90 %; de similares características a las descritas en la citología adenopática previa. Se deciden controles y en la PET-TC de febrero de 2018 se evidencia desaparición de la adenopatía del nivel IIb con estabilidad del resto de adenopatías (RP mantenida) sin nuevas captaciones sospechosas, excepto captación "fisiológica" en intestino delgado en contexto de tratamiento con metformina. Enfermedad actual En febrero de 2019, consulta en Urgencias por melenas, destacando en la analítica anemización franca (Hb 66g/dl), alteración del perfil hepático, hipoalbuminemia grave y empeoramiento de la función renal. El paciente explica un síndrome tóxico de un mes de evolución. Se decide ingreso en la planta de Oncología Médica para estudio. Exploración física ECOG PS 3. Consciente y orientado en las tres esferas. Sin soplos cardiacos y con tonos rítmicos. No se auscultan ruidos sobreañadidos en campos pulmonares. No presenta edemas en extremidades. El abdomen es blando y depresible, y no destacan masas o megalias. No presenta focalidad neurológica al ingreso en planta. Pruebas complementarias » Analítica (08/02/2019): Hb 66g/l, VCM 88 (anemia normocítica normocrómica), filtrado glomerular de 35 ml/min/1,73m2, AST 62 UI/l, ALT 118 UI/l, FA 151 UI/l, GGT 121 U/l con normalidad de bilirrubina. Hipoalbuminemia grave de 15,8g/l. Leucocitosis con neutrofilia. » Aspirado de médula ósea (07/02/2019): eritropoyesis ferropénica sin otros hallazgos. » Colonoscopia (20/2/2019): lesión adenomatosa de 3-4 cm, pálida, a nivel ileocecal que se reseca. Sin otros hallazgos. Anatomía patológica: fragmentos de mucosa que muestran infiltración por carcinoma mal diferenciado con las mismas características patológicas que las lesiones previas. » Angio-TC (21/02/2019): llama la atención la presencia de múltiples imágenes hiperdensas de aspecto nodular que se localizan en el interior de las asas ileales y que podrían corresponder a implantes intraluminales. Lesión adenopática de 2 cm en la región paraaórtica izquierda y lesiones adenopáticas mesentéricas. A nivel esplénico, se observa la presencia de una lesión nodular de 2 cm en el polo anterior esplénico no presente en TC previas. Diagnóstico » Carcinoma indiferenciado de primario desconocido con diseminación adenopática supra e infradiafragmática, amigdalar, esplénica e intraluminal (placas de Peyer) en intestino delgado. » Hemorragia digestiva secundaria a lesiones tumorales endoluminales. Tratamiento Se realizó un manejo sintomático mediante transfusión de hematíes según requerimientos (~48 h) y aporte hiperproteico sin conseguir mejoría de los parámetros ni cese de la hemorragia digestiva. Evolución El paciente requirió un aumento progresivo del soporte transfusional desarrollando una hipoalbuminemia grave desencadenando una anasarca secundaria. Se valoró el caso como un carcinoma indiferenciado de origen desconocido con compromiso exclusivo de tejidos linfoides, hemorragia digestiva secundaria a implantes intestinales sin posibilidad de tratamiento local (endoscópico, quirúrgico o de radiología intervencionista) debido a su extensión y al compromiso a distancia. El paciente presentó una evolución tórpida con el consecuente fallecimiento en marzo de 2019. Tras el consentimiento de su familia, se practicó una autopsia que informó la presencia de > 100 lesiones polipoides distribuidas en todo el intestino delgado y dos lesiones polipoides en cuerpo gástrico, confirmándose la lesión esplénica y múltiples adenopatías supra e infradiafragmáticas.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "74", "años", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "exfumador", "de", "40", "paquetes-año", "y", "consumo", "de", "alcohol", "moderado", ",", "con", "antecedentes", "de", "dislipemia", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", ",", "EPOC", "GOLD", "C", "e", "ictus", "isquémico", "en", "abril", "de", "2016", "sin", "secuelas", ".", "Diagnosticado", "en", "2012", "de", "un", "mieloma", "múltiple", "Ig", "G", "Kappa", "ISS", "II", ",", "por", "el", "que", "recibió", "tratamiento", "con", "un", "esquema", "basado", "en", "lenalidomida", ",", "dexametasona", "y", "elotuzumab", "dentro", "de", "un", "ensayo", "clínico", "fase", "3", "consiguiendo", "respuesta", "completa", "al", "cabo", "de", "tres", "meses", ",", "mantenida", "en", "controles", ".", "Como", "secuela", "del", "mieloma", "desarrolla", "una", "insuficiencia", "renal", "crónica", "estadio", "3A.", "Recibe", "tratamiento", "médico", "con", "estatinas", ",", "antidiabéticos", "orales", ",", "IECA", "y", "broncodilatador", ".", "\n\n", "Historia", "oncológica", "no", "hematológica", "\n", "El", "paciente", "fue", "diagnosticado", "en", "agosto", "de", "2017", "de", "un", "adenocarcinoma", "pulmonar", "TTF-1", "positivo", "tratado", "mediante", "una", "lobectomía", "inferior", "izquierda", "resultando", "un", "pT1a", "(", "1", "cm", ")", "N0", "(", "0/5", ")", "M0", ",", "según", "la", "8a", "clasificación", "de", "la", "AJCC1", ",", "ALK", "translocado", "y", "tributario", "a", "controles", ".", "\n", "En", "la", "TC", "de", "tórax", "de", "control", "(", "junio", "de", "2018", ")", ",", "se", "describen", "adenopatías", "sospechosas", "a", "nivel", "retroesofágico", "y", "paratraqueal", "derecho", ",", "siendo", "la", "citología", "de", "esta", "última", "positiva", "para", "carcinoma", "indiferenciado", ",", "CK7", "positiva", ",", "TTF-1", "negativo", ",", "ALK", "no", "translocado", ".", "Se", "completa", "estudio", "con", "PET-TC", "que", "describe", ",", "además", ",", "una", "adenopatía", "a", "nivel", "supraclavicular", "derecho", "sugestiva", "de", "infiltración", "tumoral", ".", "Con", "estos", "resultados", ",", "se", "orienta", "como", "un", "segundo", "primario", "N3", "sin", "T", "(", "cTxN3M0", ")", "tributario", "de", "quimiorradioterapia", "(", "QT-RT", ")", "con", "intención", "radical", ":", "QT", "con", "carboplatino", "+", "vinorelbina", "concomitante", "con", "RT", "(", "IMRT", ")", "desde", "el", "2o", "ciclo", ",", "completando", "un", "total", "de", "3", "ciclos", "de", "QT", "y", "64.8", "Gy", ".", "\n", "En", "la", "PET-TC", "de", "valoración", "de", "respuesta", "se", "objetiva", "respuesta", "parcial", "(", "RP", ")", "morfometabólica", "a", "nivel", "adenopático", ",", "pero", "se", "reporta", "una", "captación", "a", "nivel", "de", "amígdala", "palatina", "derecha", "con", "adenopatía", "laterocervical", "ipsilateral", "en", "nivel", "IIb", ",", "ambas", "sospechosas", "de", "malignidad", ".", "\n", "Se", "plantea", "entonces", "que", "el", "tumor", "primario", ",", "hasta", "ahora", "desconocido", ",", "podría", "ser", "amigdalino", "y", "tras", "discutirse", "en", "ambos", "comités", "multidisciplinares", "(", "tórax", "y", "ORL", ")", "se", "considera", "candidato", "a", "amigdalectomía", "derecha", "diagnóstica", "/", "terapéutica", ",", "tratamiento", "que", "se", "lleva", "a", "cabo", "en", "diciembre", "de", "2018", ".", "El", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "describe", "un", "carcinoma", "indiferenciado", "de", "2", "cm", ",", "HPV", ",", "TTF-1", "y", "ALK", "negativo", ",", "CK7", ",", "AE1", "/", "AE3", "y", "p16", "positivo", "con", "un", "Ki67", "del", "90", "%", ";", "de", "similares", "características", "a", "las", "descritas", "en", "la", "citología", "adenopática", "previa", ".", "Se", "deciden", "controles", "y", "en", "la", "PET-TC", "de", "febrero", "de", "2018", "se", "evidencia", "desaparición", "de", "la", "adenopatía", "del", "nivel", "IIb", "con", "estabilidad", "del", "resto", "de", "adenopatías", "(", "RP", "mantenida", ")", "sin", "nuevas", "captaciones", "sospechosas", ",", "excepto", "captación", "\"", "fisiológica", "\"", "en", "intestino", "delgado", "en", "contexto", "de", "tratamiento", "con", "metformina", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "En", "febrero", "de", "2019", ",", "consulta", "en", "Urgencias", "por", "melenas", ",", "destacando", "en", "la", "analítica", "anemización", "franca", "(", "Hb", "66g", "/", "dl", ")", ",", "alteración", "del", "perfil", "hepático", ",", "hipoalbuminemia", "grave", "y", "empeoramiento", "de", "la", "función", "renal", ".", "El", "paciente", "explica", "un", "síndrome", "tóxico", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ".", "Se", "decide", "ingreso", "en", "la", "planta", "de", "Oncología", "Médica", "para", "estudio", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", "PS", "3", ".", "Consciente", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Sin", "soplos", "cardiacos", "y", "con", "tonos", "rítmicos", ".", "No", "se", "auscultan", "ruidos", "sobreañadidos", "en", "campos", "pulmonares", ".", "No", "presenta", "edemas", "en", "extremidades", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", "y", "depresible", ",", "y", "no", "destacan", "masas", "o", "megalias", ".", "No", "presenta", "focalidad", "neurológica", "al", "ingreso", "en", "planta", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "Analítica", "(", "08/02/2019", "):", "Hb", "66g", "/", "l", ",", "VCM", "88", "(", "anemia", "normocítica", "normocrómica", ")", ",", "filtrado", "glomerular", "de", "35", "ml", "/", "min/1,73m2", ",", "AST", "62", "UI", "/", "l", ",", "ALT", "118", "UI", "/", "l", ",", "FA", "151", "UI", "/", "l", ",", "GGT", "121", "U", "/", "l", "con", "normalidad", "de", "bilirrubina", ".", "Hipoalbuminemia", "grave", "de", "15,8g", "/", "l.", "Leucocitosis", "con", "neutrofilia", ".", "\n", "»", "Aspirado", "de", "médula", "ósea", "(", "07/02/2019", "):", "eritropoyesis", "ferropénica", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "\n", "»", "Colonoscopia", "(", "20/2/2019", "):", "lesión", "adenomatosa", "de", "3-4", "cm", ",", "pálida", ",", "a", "nivel", "ileocecal", "que", "se", "reseca", ".", "Sin", "otros", "hallazgos", ".", "Anatomía", "patológica", ":", "fragmentos", "de", "mucosa", "que", "muestran", "infiltración", "por", "carcinoma", "mal", "diferenciado", "con", "las", "mismas", "características", "patológicas", "que", "las", "lesiones", "previas", ".", "\n", "»", "Angio-TC", "(", "21/02/2019", "):", "llama", "la", "atención", "la", "presencia", "de", "múltiples", "imágenes", "hiperdensas", "de", "aspecto", "nodular", "que", "se", "localizan", "en", "el", "interior", "de", "las", "asas", "ileales", "y", "que", "podrían", "corresponder", "a", "implantes", "intraluminales", ".", "Lesión", "adenopática", "de", "2", "cm", "en", "la", "región", "paraaórtica", "izquierda", "y", "lesiones", "adenopáticas", "mesentéricas", ".", "A", "nivel", "esplénico", ",", "se", "observa", "la", "presencia", "de", "una", "lesión", "nodular", "de", "2", "cm", "en", "el", "polo", "anterior", "esplénico", "no", "presente", "en", "TC", "previas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Carcinoma", "indiferenciado", "de", "primario", "desconocido", "con", "diseminación", "adenopática", "supra", "e", "infradiafragmática", ",", "amigdalar", ",", "esplénica", "e", "intraluminal", "(", "placas", "de", "Peyer", ")", "en", "intestino", "delgado", ".", "\n", "»", "Hemorragia", "digestiva", "secundaria", "a", "lesiones", "tumorales", "endoluminales", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "realizó", "un", "manejo", "sintomático", "mediante", "transfusión", "de", "hematíes", "según", "requerimientos", "(", "~48", "h", ")", "y", "aporte", "hiperproteico", "sin", "conseguir", "mejoría", "de", "los", "parámetros", "ni", "cese", "de", "la", "hemorragia", "digestiva", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "requirió", "un", "aumento", "progresivo", "del", "soporte", "transfusional", "desarrollando", "una", "hipoalbuminemia", "grave", "desencadenando", "una", "anasarca", "secundaria", ".", "Se", "valoró", "el", "caso", "como", "un", "carcinoma", "indiferenciado", "de", "origen", "desconocido", "con", "compromiso", "exclusivo", "de", "tejidos", "linfoides", ",", "hemorragia", "digestiva", "secundaria", "a", "implantes", "intestinales", "sin", "posibilidad", "de", "tratamiento", "local", "(", "endoscópico", ",", "quirúrgico", "o", "de", "radiología", "intervencionista", ")", "debido", "a", "su", "extensión", "y", "al", "compromiso", "a", "distancia", ".", "El", "paciente", "presentó", "una", "evolución", "tórpida", "con", "el", "consecuente", "fallecimiento", "en", "marzo", "de", "2019", ".", "Tras", "el", "consentimiento", "de", "su", "familia", ",", "se", "practicó", "una", "autopsia", "que", "informó", "la", "presencia", "de", ">", "100", "lesiones", "polipoides", "distribuidas", "en", "todo", "el", "intestino", "delgado", "y", "dos", "lesiones", "polipoides", "en", "cuerpo", "gástrico", ",", "confirmándose", "la", "lesión", "esplénica", "y", "múltiples", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 37 años, natural de Rumanía, residente en España desde hacía 6 años. Fumador de unos 30 cigarrillos/día desde los 15 años (33 paquetes/ año). Trabajó en una fábrica de plásticos y estaba diagnosticado de silicosis por exposición laboral a chorros de arena. Presentó una tuberculosis pulmonar (TBP) 10 años antes tratada en su país durante seis meses con una pauta diaria que contenía rifampicina. Acudió a urgencias por fiebre de 39oC de una semana de evolución, tos seca y odinofagia sin otra clínica a la anamnesis por aparatos y sistemas. A la exploración física: febril, 39oC, TA 130/70 mmHg, FC 112 lpm. FR 12. SatO2 98% a FiO2 ambiente. No se palpaban adenopatías periféricas. La auscultación cardiaca era normal, sin soplos ni roces. A la auscultación pulmonar destacaba hipofonesis generalizada sin estertores. En la analítica de urgencias presentaba 9600 x10e9/L leucocitos, 13.5% monocitos; resto normal. Función renal, ionograma y transaminasas dentro de la normalidad. PCR 112mg/l. El ECG no mostró alteraciones relevantes. En la radiografía de tórax se objetivó aumento del índice cardiotorácico, imagen nodular en lóbulo superior izquierdo e infiltrado intersticial perihiliar bilateral. La TC de tórax puso de manifiesto una fibrosis masiva progresiva secundaria a silicosis con tractos fibróticos residuales tuberculosos superpuestos, afectación infecciosa de la vía aérea distal y un derrame pericárdico severo confirmado por ecocardiografía transtorácica que reveló datos de taponamiento. Diagnóstico diferencial A su ingreso se estableció el diagnóstico diferencial entre las causas de derrame pericárdico: • Causas infecciosas: cualquier microorganismo puede afectar al pericardio. • Virus, principalmente coxsackievirus. También hay que pensar en infección por VIH. • Bacterias: las más frecuentemente aisladas en líquido pericárdico son Staphylococcus spp, S. pneumoniae y Streptococcus spp. Menos frecuente, aunque a considerar en nuestro paciente, es la pericarditis tuberculosa (PTB). • Otros: Rickettsias, espiroquetas, hongos, parásitos, Tropheryma whippelii o Chlamydia. • Causas neoplásicas: fundamentalmente cáncer de mama, de pulmón y el linfoma de Hodgkin. • Causas autoinmunes: las más frecuentes el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. • Causas metabólicas: pericarditis urémica, hipotiroidismo. • Otras: secundario a infarto agudo de miocardio, a radiación, post-quirúrgica, traumatológica, farmacológica, quimioterapia. • Idiopático: hasta en el 70% de los casos puede no establecerse una etiología del derrame. Se cree que la mayoría de ellos es de origen viral. Evolución Se realizó una ventana pericárdica drenándose 150 ml de líquido sero-sanguinolento con 2380 leucocitos/ μl (80% mononucleares) con determinación de ADA y glucosa dentro de la normalidad. Ante la sospecha clínica de pericarditis tuberculosa se instauró tratamiento con 4 fármacos antituberculosos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) sin mejoría del cuadro. El test de VIH fue negativo. Las baciloscopias y el cultivo en medio de micobacterias de cuatro muestras de esputo inducido fueron negativas. La baciloscopia del líquido pericárdico fue negativa y en el cultivo del mismo, en medio de micobacterias, creció M. tuberculosis resistente a rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) y etambutol (E) así como a capreomicina y amikacina, siendo sensible al resto de fármacos de segunda línea. Se modificó tratamiento a moxifloxacino, protionamida y linezolid y se añadió prednisona 50 mg/día. Se mantuvo el tratamiento antituberculoso durante 18 meses con buena evolución clínica y se realizó seguimiento durante 24 meses sin recidiva. Diagnóstico final Pericarditis tuberculosa por M. tuberculosis multidrogorresistente.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "37", "años", ",", "natural", "de", "Rumanía", ",", "residente", "en", "España", "desde", "hacía", "6", "años", ".", "Fumador", "de", "unos", "30", "cigarrillos", "/", "día", "desde", "los", "15", "años", "(", "33", "paquetes/", "año", ")", ".", "Trabajó", "en", "una", "fábrica", "de", "plásticos", "y", "estaba", "diagnosticado", "de", "silicosis", "por", "exposición", "laboral", "a", "chorros", "de", "arena", ".", "Presentó", "una", "tuberculosis", "pulmonar", "(", "TBP", ")", "10", "años", "antes", "tratada", "en", "su", "país", "durante", "seis", "meses", "con", "una", "pauta", "diaria", "que", "contenía", "rifampicina", ".", "Acudió", "a", "urgencias", "por", "fiebre", "de", "39oC", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "tos", "seca", "y", "odinofagia", "sin", "otra", "clínica", "a", "la", "anamnesis", "por", "aparatos", "y", "sistemas", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", ":", "febril", ",", "39oC", ",", "TA", "130/70", "mmHg", ",", "FC", "112", "lpm", ".", "FR", "12", ".", "SatO2", "98%", "a", "FiO2", "ambiente", ".", "No", "se", "palpaban", "adenopatías", "periféricas", ".", "La", "auscultación", "cardiaca", "era", "normal", ",", "sin", "soplos", "ni", "roces", ".", "A", "la", "auscultación", "pulmonar", "destacaba", "hipofonesis", "generalizada", "sin", "estertores", ".", "En", "la", "analítica", "de", "urgencias", "presentaba", "9600", "x10e9", "/", "L", "leucocitos", ",", "13.5%", "monocitos", ";", "resto", "normal", ".", "Función", "renal", ",", "ionograma", "y", "transaminasas", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "PCR", "112mg", "/", "l.", "\n\n", "El", "ECG", "no", "mostró", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetivó", "aumento", "del", "índice", "cardiotorácico", ",", "imagen", "nodular", "en", "lóbulo", "superior", "izquierdo", "e", "infiltrado", "intersticial", "perihiliar", "bilateral", ".", "La", "TC", "de", "tórax", "puso", "de", "manifiesto", "una", "fibrosis", "masiva", "progresiva", "secundaria", "a", "silicosis", "con", "tractos", "fibróticos", "residuales", "tuberculosos", "superpuestos", ",", "afectación", "infecciosa", "de", "la", "vía", "aérea", "distal", "y", "un", "derrame", "pericárdico", "severo", "confirmado", "por", "ecocardiografía", "transtorácica", "que", "reveló", "datos", "de", "taponamiento", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "A", "su", "ingreso", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "las", "causas", "de", "derrame", "pericárdico", ":", "\n", "•", "Causas", "infecciosas", ":", "cualquier", "microorganismo", "puede", "afectar", "al", "pericardio", ".", "\n", "•", "Virus", ",", "principalmente", "coxsackievirus", ".", "También", "hay", "que", "pensar", "en", "infección", "por", "VIH", ".", "\n", "•", "Bacterias", ":", "las", "más", "frecuentemente", "aisladas", "en", "líquido", "pericárdico", "son", "Staphylococcus", "spp", ",", "S.", "pneumoniae", "y", "Streptococcus", "spp", ".", "Menos", "frecuente", ",", "aunque", "a", "considerar", "en", "nuestro", "paciente", ",", "es", "la", "pericarditis", "tuberculosa", "(", "PTB", ")", ".", "•", "Otros", ":", "Rickettsias", ",", "espiroquetas", ",", "hongos", ",", "parásitos", ",", "Tropheryma", "whippelii", "o", "Chlamydia", ".", "\n", "•", "Causas", "neoplásicas", ":", "fundamentalmente", "cáncer", "de", "mama", ",", "de", "pulmón", "y", "el", "linfoma", "de", "Hodgkin", ".", "\n", "•", "Causas", "autoinmunes", ":", "las", "más", "frecuentes", "el", "lupus", "eritematoso", "sistémico", "y", "la", "artritis", "reumatoide", ".", "\n", "•", "Causas", "metabólicas", ":", "pericarditis", "urémica", ",", "hipotiroidismo", ".", "\n", "•", "Otras", ":", "secundario", "a", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", ",", "a", "radiación", ",", "post-quirúrgica", ",", "traumatológica", ",", "farmacológica", ",", "quimioterapia", ".", "\n", "•", "Idiopático", ":", "hasta", "en", "el", "70%", "de", "los", "casos", "puede", "no", "establecerse", "una", "etiología", "del", "derrame", ".", "Se", "cree", "que", "la", "mayoría", "de", "ellos", "es", "de", "origen", "viral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realizó", "una", "ventana", "pericárdica", "drenándose", "150", "ml", "de", "líquido", "sero-sanguinolento", "con", "2380", "leucocitos/", "μl", "(", "80%", "mononucleares", ")", "con", "determinación", "de", "ADA", "y", "glucosa", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "pericarditis", "tuberculosa", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "4", "fármacos", "antituberculosos", "de", "primera", "línea", "(", "isoniazida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", ")", "sin", "mejoría", "del", "cuadro", ".", "El", "test", "de", "VIH", "fue", "negativo", ".", "Las", "baciloscopias", "y", "el", "cultivo", "en", "medio", "de", "micobacterias", "de", "cuatro", "muestras", "de", "esputo", "inducido", "fueron", "negativas", ".", "La", "baciloscopia", "del", "líquido", "pericárdico", "fue", "negativa", "y", "en", "el", "cultivo", "del", "mismo", ",", "en", "medio", "de", "micobacterias", ",", "creció", "M.", "tuberculosis", "resistente", "a", "rifampicina", "(", "R", ")", ",", "isoniazida", "(", "I", ")", ",", "pirazinamida", "(", "P", ")", "y", "etambutol", "(", "E", ")", "así", "como", "a", "capreomicina", "y", "amikacina", ",", "siendo", "sensible", "al", "resto", "de", "fármacos", "de", "segunda", "línea", ".", "Se", "modificó", "tratamiento", "a", "moxifloxacino", ",", "protionamida", "y", "linezolid", "y", "se", "añadió", "prednisona", "50", "mg", "/", "día", ".", "Se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "antituberculoso", "durante", "18", "meses", "con", "buena", "evolución", "clínica", "y", "se", "realizó", "seguimiento", "durante", "24", "meses", "sin", "recidiva", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Pericarditis", "tuberculosa", "por", "M.", "tuberculosis", "multidrogorresistente", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2 ]
Niña de 10 años diagnosticada en otro centro de alergia a frutos secos tras anafilaxia leve por cacahuete. Sigue dieta exenta de todos los frutos secos sin reacciones Marzo 2017: comiendo pollo al curry presenta cuadro de anafilaxia grave inmediata, precisando traslado urgente a centro hospitalario Estudio alergológico tras la reacción: test cutáneos (TC) positivos para frutos secos, legumbres y especias, retirándose todos ellos de la dieta. Enero 2018: Estudio alergológico en nuestro centro para determinar el alimento implicado (pruebas cutáneas, determinación IgE específica y SDS-PAGE. Batería comercial especias negativa, Prick by Prick cacahuete (13 mm), Curry en polvo (18.5 mm). Prick by prick con componentes del curry menores que histamina excepto fenogreco (23 mm). IgE cacahuete > 100 kU/L, Curry 35.2 kU/L, Fenogreco 45 kU/L, Ara h 1> 100 KU/L, Ara h 2 >100 kU/L, Ara h 3 36 KU/L SDS-PAGE: patrón de bandas acorde al descrito en los diferentes estudios para cacahuete. Los extractos de curry y fenogreco (grano y molido) muestran bandas similares: 22,28 y 50 kDa (coincidentes con algunas de las observadas en el cacahuete). Estudio de inhibición con extractos de cacahuete y fenogreco en fase sólida: el cacahuete inhibe completamente la unión IgE de los extractos de curry y fenogreco.	[ "Niña", "de", "10", "años", "diagnosticada", "en", "otro", "centro", "de", "alergia", "a", "frutos", "secos", "tras", "anafilaxia", "leve", "por", "cacahuete", ".", "Sigue", "dieta", "exenta", "de", "todos", "los", "frutos", "secos", "sin", "reacciones", "\n", "Marzo", "2017", ":", "comiendo", "pollo", "al", "curry", "presenta", "cuadro", "de", "anafilaxia", "grave", "inmediata", ",", "precisando", "traslado", "urgente", "a", "centro", "hospitalario", "Estudio", "alergológico", "tras", "la", "reacción", ":", "test", "cutáneos", "(", "TC", ")", "positivos", "para", "frutos", "secos", ",", "legumbres", "y", "especias", ",", "retirándose", "todos", "ellos", "de", "la", "dieta", ".", "\n\n", "Enero", "2018", ":", "Estudio", "alergológico", "en", "nuestro", "centro", "para", "determinar", "el", "alimento", "implicado", "(", "pruebas", "cutáneas", ",", "determinación", "IgE", "específica", "y", "SDS-PAGE", ".", "\n\n\n", "Batería", "comercial", "especias", "negativa", ",", "Prick", "by", "Prick", "cacahuete", "(", "13", "mm", ")", ",", "Curry", "en", "polvo", "(", "18.5", "mm", ")", ".", "Prick", "by", "prick", "con", "componentes", "del", "curry", "menores", "que", "histamina", "excepto", "fenogreco", "(", "23", "mm", ")", ".", "IgE", "cacahuete", ">", "100", "kU", "/", "L", ",", "Curry", "35.2", "kU", "/", "L", ",", "Fenogreco", "45", "kU", "/", "L", ",", "Ara", "h", "1", ">", "100", "KU", "/", "L", ",", "Ara", "h", "2", ">", "100", "kU", "/", "L", ",", "Ara", "h", "3", "36", "KU", "/", "L", "\n\n", "SDS-PAGE", ":", "patrón", "de", "bandas", "acorde", "al", "descrito", "en", "los", "diferentes", "estudios", "para", "cacahuete", ".", "Los", "extractos", "de", "curry", "y", "fenogreco", "(", "grano", "y", "molido", ")", "muestran", "bandas", "similares", ":", "22,28", "y", "50", "kDa", "(", "coincidentes", "con", "algunas", "de", "las", "observadas", "en", "el", "cacahuete", ")", ".", "\n\n", "Estudio", "de", "inhibición", "con", "extractos", "de", "cacahuete", "y", "fenogreco", "en", "fase", "sólida", ":", "el", "cacahuete", "inhibe", "completamente", "la", "unión", "IgE", "de", "los", "extractos", "de", "curry", "y", "fenogreco", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2 ]
Embarazada de 28 años de edad, procedente de Embarcación (Salta), que cursaba su segunda gesta en semana 38 sin antecedentes patológicos. Consultó por fiebre (39,4°C), mialgias y cefalea de 48 h de evolución, por lo que se internó para estudio y tratamiento. Al tercer día comenzó con sangrado de mucosas, en zonas de venopuntura y deterioro progresivo del estado general. Veinticuatro horas más tarde se realizó una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo, con una grave metrorragia posparto. La madre recibió tratamiento de sostén que requirió múltiples transfusiones sanguíneas. Se recuperó favorablemente a las 72 h posparto. El niño nació a las 38 semanas de edad gestacional, con un peso de 3900 g y puntaje de Apgar 4/4. Durante la internación en la Unidad de cuidado intensivo neonatal requirió asistencia respiratoria mecánica por un síndrome de aspiración meconial e hipertensión pulmonar y luminoterapia por su ictericia. Al 5to día de vida, el niño comenzó con fiebre (39°C), hepatomegalia y un exantema evanescente generalizado. Pasadas 24 h se agregaron hemorragias por sonda nasogástrica y en las venopunturas. El hemograma presentó 5800 glóbulos blancos (linfocitos 43%, neutrófilos segmentados 47%, monocitos 6%, basófilos 4%), hematócrito 34%, hemoglobina 11,2 mg% y recuento de plaquetas de 13 000/mm3. Con diagnóstico presuntivo de sepsis se le realizaron hemocultivos, urocultivo y punción lumbar. También se le solicitó detección de anticuerpos IgM para virus dengue. Se le indicaron antibióticos y transfusiones de sangre y plaquetas. Los cultivos para gérmenes comunes y hongos fueron negativos. El laboratorio informó IgM por técnica de ELISA positiva para dengue. Para la confirmación del resultado se envió la muestra al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas de Pergamino, quienes certificaron por pruebas serológicas de ELISA, neutralización y detección molecular del genoma viral (RT-PCR), la infección por serotipo DEN-1. Se administró oxígeno hasta los 26 días de vida. A los 7 días del comienzo de los síntomas se normalizó el recuento de plaquetas. La evolución clínica fue favorable y se dio el alta al mes de vida. Como consecuencia de la asfixia perinatal relacionada a la forma de dengue grave de la madre, el niño presentó encefalopatía hipóxico-isquémica y compromiso respiratorio secuelar. Se le realizaron controles clínicos y serológicos a los 8 y 13 meses de vida, con persistencia de títulos de anticuerpos IgG antidengue, por lo cual se confirmó el diagnóstico de infección congénita. Los resultados serológicos mediante técnica de ELISA mostraron títulos positivos elevados, con una RP 1,92 y de 1,37 para dengue a los 8 y 13 meses, respectivamente. Actualmente, el niño realiza estimulación neurológica y tratamiento preventivo respiratorio con corticoides inhalatorios, con buena evolución. El dengue es una enfermedad viral aguda, de carácter endemo-epidémico, transmitida por mosquitos de hábitos peridomiciliarios del género Aedes. En las Américas el vector es Aedes aegypti, distribuido entre las latitudes 35° ◦N y 35°◦S y en general por debajo de los 1000 m de altitud. El Aedes albopticus relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes sólo ha sido hallado como vector potencial en el continente americano.	[ "Embarazada", "de", "28", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "de", "Embarcación", "(", "Salta", ")", ",", "que", "cursaba", "su", "segunda", "gesta", "en", "semana", "38", "sin", "antecedentes", "patológicos", ".", "Consultó", "por", "fiebre", "(", "39,4", "°C", ")", ",", "mialgias", "y", "cefalea", "de", "48", "h", "de", "evolución", ",", "por", "lo", "que", "se", "internó", "para", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "\n", "Al", "tercer", "día", "comenzó", "con", "sangrado", "de", "mucosas", ",", "en", "zonas", "de", "venopuntura", "y", "deterioro", "progresivo", "del", "estado", "general", ".", "Veinticuatro", "horas", "más", "tarde", "se", "realizó", "una", "cesárea", "de", "urgencia", "por", "sufrimiento", "fetal", "agudo", ",", "con", "una", "grave", "metrorragia", "posparto", ".", "La", "madre", "recibió", "tratamiento", "de", "sostén", "que", "requirió", "múltiples", "transfusiones", "sanguíneas", ".", "Se", "recuperó", "favorablemente", "a", "las", "72", "h", "posparto", ".", "\n", "El", "niño", "nació", "a", "las", "38", "semanas", "de", "edad", "gestacional", ",", "con", "un", "peso", "de", "3900", "g", "y", "puntaje", "de", "Apgar", "4/4", ".", "Durante", "la", "internación", "en", "la", "Unidad", "de", "cuidado", "intensivo", "neonatal", "requirió", "asistencia", "respiratoria", "mecánica", "por", "un", "síndrome", "de", "aspiración", "meconial", "e", "hipertensión", "pulmonar", "y", "luminoterapia", "por", "su", "ictericia", ".", "\n", "Al", "5to", "día", "de", "vida", ",", "el", "niño", "comenzó", "con", "fiebre", "(", "39", "°C", ")", ",", "hepatomegalia", "y", "un", "exantema", "evanescente", "generalizado", ".", "Pasadas", "24", "h", "se", "agregaron", "hemorragias", "por", "sonda", "nasogástrica", "y", "en", "las", "venopunturas", ".", "El", "hemograma", "presentó", "5800", "glóbulos", "blancos", "(", "linfocitos", "43%", ",", "neutrófilos", "segmentados", "47%", ",", "monocitos", "6%", ",", "basófilos", "4%", ")", ",", "hematócrito", "34%", ",", "hemoglobina", "11,2", "mg%", "y", "recuento", "de", "plaquetas", "de", "13", "000", "/", "mm3", ".", "Con", "diagnóstico", "presuntivo", "de", "sepsis", "se", "le", "realizaron", "hemocultivos", ",", "urocultivo", "y", "punción", "lumbar", ".", "También", "se", "le", "solicitó", "detección", "de", "anticuerpos", "IgM", "para", "virus", "dengue", ".", "Se", "le", "indicaron", "antibióticos", "y", "transfusiones", "de", "sangre", "y", "plaquetas", ".", "\n", "Los", "cultivos", "para", "gérmenes", "comunes", "y", "hongos", "fueron", "negativos", ".", "\n", "El", "laboratorio", "informó", "IgM", "por", "técnica", "de", "ELISA", "positiva", "para", "dengue", ".", "Para", "la", "confirmación", "del", "resultado", "se", "envió", "la", "muestra", "al", "Instituto", "Nacional", "de", "Enfermedades", "Virales", "Humanas", "de", "Pergamino", ",", "quienes", "certificaron", "por", "pruebas", "serológicas", "de", "ELISA", ",", "neutralización", "y", "detección", "molecular", "del", "genoma", "viral", "(", "RT-PCR", ")", ",", "la", "infección", "por", "serotipo", "DEN-1", ".", "\n", "Se", "administró", "oxígeno", "hasta", "los", "26", "días", "de", "vida", ".", "A", "los", "7", "días", "del", "comienzo", "de", "los", "síntomas", "se", "normalizó", "el", "recuento", "de", "plaquetas", ".", "La", "evolución", "clínica", "fue", "favorable", "y", "se", "dio", "el", "alta", "al", "mes", "de", "vida", ".", "\n", "Como", "consecuencia", "de", "la", "asfixia", "perinatal", "relacionada", "a", "la", "forma", "de", "dengue", "grave", "de", "la", "madre", ",", "el", "niño", "presentó", "encefalopatía", "hipóxico-isquémica", "y", "compromiso", "respiratorio", "secuelar", ".", "Se", "le", "realizaron", "controles", "clínicos", "y", "serológicos", "a", "los", "8", "y", "13", "meses", "de", "vida", ",", "con", "persistencia", "de", "títulos", "de", "anticuerpos", "IgG", "antidengue", ",", "por", "lo", "cual", "se", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "congénita", ".", "Los", "resultados", "serológicos", "mediante", "técnica", "de", "ELISA", "mostraron", "títulos", "positivos", "elevados", ",", "con", "una", "RP", "1,92", "y", "de", "1,37", "para", "dengue", "a", "los", "8", "y", "13", "meses", ",", "respectivamente", ".", "\n", "Actualmente", ",", "el", "niño", "realiza", "estimulación", "neurológica", "y", "tratamiento", "preventivo", "respiratorio", "con", "corticoides", "inhalatorios", ",", "con", "buena", "evolución", ".", "\n\n", "El", "dengue", "es", "una", "enfermedad", "viral", "aguda", ",", "de", "carácter", "endemo-epidémico", ",", "transmitida", "por", "mosquitos", "de", "hábitos", "peridomiciliarios", "del", "género", "Aedes", ".", "En", "las", "Américas", "el", "vector", "es", "Aedes", "aegypti", ",", "distribuido", "entre", "las", "latitudes", "35", "°", "◦", "N", "y", "35", "°", "◦", "S", "y", "en", "general", "por", "debajo", "de", "los", "1000", "m", "de", "altitud", ".", "El", "Aedes", "albopticus", "relacionado", "a", "la", "transmisión", "de", "la", "enfermedad", "en", "otros", "continentes", "sólo", "ha", "sido", "hallado", "como", "vector", "potencial", "en", "el", "continente", "americano", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un varón de 69 años con antecedentes de polimialgia reumática, nefritis túbulo-intersticial secundaria a toma de metamizol y diabetes secundaria a tratamiento corticoideo prolongado. Realiza tratamiento con prednisona 10 mg al día, omeprazol e insulina glargina. Acude a Urgencias por presentar mareo, debilidad e inestabilidad de la marcha que le provoca caídas accidentales sin secuelas, de 24 horas de evolución. No había experimentado cefalea, vómitos ni ningún otro síntoma por aparatos. A la exploración el paciente presenta buen estado general, encontrándose consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, estable hemodinámicamente, con fiebre de 38oC. A la exploración neurológica presenta una puntuación en la escala de Glasgow de 15 sobre 15 puntos, pupilas isocóricas y reactivas con parálisis de la supraversión de la mirada, hemiparesia 3/5 en miembro superior e inferior izquierdos y reflejo cutáneo plantar extensor izquierdo, junto con ataxia de la marcha. Las pruebas complementarias realizadas en Urgencias mostraron discreta anemia normocítico-normocrómicav(Hb 10,2) con leucocitos, fórmula leucocitaria, plaquetas yvcoagulación normales; glucosa 162 mg/dL, Cr 1.62 mg/dL, Na 133 mmol/L y PCR 7.4 mg/L. El ECG y la radiografíavde tórax no mostraron alteraciones. Se solicitaronvhemocultivos. Se realizó TC de cráneo, que mostró hipodensidad malvdelimitada en brazo posterior de cápsula interna y zonavposterior de tálamo derechos, compatible con foco de cerebritis precoz. TC de cráneo sin contraste: de hipodensidad compatible con foco de cerebritis precoz en brazo posterior de cápsula interna- tálamo derecho Diagnóstico diferencial Ante un paciente inmunodeprimido con focalidad neurológica debemos descartar: • Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica. Dada la edad de nuestro paciente debe descartarse un accidente cerebrovascular. El paciente presenta como único factor de riesgo cardiovascular diabetes secundaria al tratamiento esteroideo con buenos controles glucémicos y no hay clínica de instauración brusca. Junto con la clínica subaguda del proceso nos permite descartar el diagnóstico de accidente cerebrovascular. • Afectación neoplásica del SNC: tumor primario o metastásico. No hay que olvidar la posibilidad de enfermedad tumoral, ya sea primaria (glioblastoma multiforme, linfoma por tratarse de un paciente inmunodeprimido) o bien metastásica (más frecuente en caso de primario pulmonar o melanoma). El paciente no era fumador y no presentaba lesiones cutáneas de interés, lo que en un principio, junto con los hallazgos del TC, nos lleva a desestimar la enfermedad tumoral. • Enfermedad infecciosa: absceso cerebral. En los pacientes inmunodeprimidos es importante cubrir patógenos infrecuentes en pacientes inmunocompetentes, debiendo iniciar antibioterapia empírica dirigida a estos microorganismos. Los microorganismos mas frecuentes a considerar en pacientes inmunodeprimidos serían Toxoplasma gondii, Pseudomonas aeruginosa, Candida, Coccidioides, Cryptococcus neoformans, Haemophilus influenzae, Nocardia spp, Streptococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes. Evolución En Urgencias, tras los hallazgos del TC craneal, se inició tratamiento antiobiótico empírico basado en ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y meropenem, con posterior ingreso en servicio de medicina interna. En planta se ampliaron las pruebas complementarias con antigenemia para Cryptococcus neoformans y serología para Toxoplasma gondii, siendo ambas negativas, además de ecocardiograma, que descartó la presencia de vegetaciones a nivel valvular. Se realizó RM craneal con secuencias de difusión, que mostraron áreas mal definidas con epicentro en núcleos de la base derechos e implicación capsular, talámica y en menor medida del pedúnculo cerebral homolateral, de aspecto digitiforme, con efecto compresivo sobre el sistema ventricular aunque sin desplazamiento de la línea media, con realce central en anillo, de 22 mm de diámetro máximo. RM Craneal potenciada en T1 con contraste iv: área mal definida de aspecto digitiforme con efecto masa sobre el sistema ventricular con realce central en anillo, compatible con absceso cerebral en núcleos de la base derechos con afectación capsular y talámica. Dicha área presentaba restricción de la difusión. RM con secuencias de difusión que muestra restricción central de la lesión. Todos estos hallazgos, valorados en su conjunto eran diagnósticos de absceso de origen infeccioso y edema perilesional. Finalmente se obtuvieron los resultados de los hemocultivos, que fueron positivos a Listeria monocytogenes, modificándose el tratamiento antibiótico a ampicilina y gentamicina. Clínicamente el paciente evolucionó favorablemente desde el punto de vista neurológico, con mejoría de la hemiparesia izquierda y normalización de la supraversión de la mirada. Se realizaron hemocultivos de control una semana más tarde, siendo negativos, con descenso de reactantes de fase aguda durante la evolución analítica. Tras 14 días de tratamiento se suspendió gentamicina, manteniendo ampicilina hasta que se completaron 6 semanas. Se realizó RM craneal de control un mes tras el inicio de la antibioterapia, objetivándose una ligera disminución del tamaño del absceso, con persistencia de área de cerebritis y ligero efecto masa por edema perilesional. Tras completar 6 semanas de tratamiento intravenoso con ampicilina, dada la mejoría clínica del déficit neurológico, se decidió alta del paciente a su domicilio con antibioterapia basada en linezolid 600 mg/12horas vía oral durante 3 semanas más, con cita en consultas externas de Medicina Interna para revisión. Diagnóstico final Absceso cerebral por Listeria monocytogenes localizado a nivel de cápsula interna y tálamo derechos en paciente inmunodeprimido por tratamiento prolongado con corticoides.	[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "69", "años", "con", "antecedentes", "de", "polimialgia", "reumática", ",", "nefritis", "túbulo-intersticial", "secundaria", "a", "toma", "de", "metamizol", "y", "diabetes", "secundaria", "a", "tratamiento", "corticoideo", "prolongado", ".", "Realiza", "tratamiento", "con", "prednisona", "10", "mg", "al", "día", ",", "omeprazol", "e", "insulina", "glargina", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "presentar", "mareo", ",", "debilidad", "e", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", "que", "le", "provoca", "caídas", "accidentales", "sin", "secuelas", ",", "de", "24", "horas", "de", "evolución", ".", "No", "había", "experimentado", "cefalea", ",", "vómitos", "ni", "ningún", "otro", "síntoma", "por", "aparatos", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "el", "paciente", "presenta", "buen", "estado", "general", ",", "encontrándose", "consciente", "y", "orientado", ",", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ",", "estable", "hemodinámicamente", ",", "con", "fiebre", "de", "38oC.", "A", "la", "exploración", "neurológica", "presenta", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "de", "Glasgow", "de", "15", "sobre", "15", "puntos", ",", "pupilas", "isocóricas", "y", "reactivas", "con", "parálisis", "de", "la", "supraversión", "de", "la", "mirada", ",", "hemiparesia", "3/5", "en", "miembro", "superior", "e", "inferior", "izquierdos", "y", "reflejo", "cutáneo", "plantar", "extensor", "izquierdo", ",", "junto", "con", "ataxia", "de", "la", "marcha", ".", "\n\n", "Las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "en", "Urgencias", "mostraron", "discreta", "anemia", "normocítico-normocrómicav(Hb", "10,2", ")", "con", "leucocitos", ",", "fórmula", "leucocitaria", ",", "plaquetas", "yvcoagulación", "normales", ";", "glucosa", "162", "mg", "/", "dL", ",", "Cr", "1.62", "mg", "/", "dL", ",", "Na", "133", "mmol", "/", "L", "y", "PCR", "7.4", "mg", "/", "L.", "El", "ECG", "y", "la", "radiografíavde", "tórax", "no", "mostraron", "alteraciones", ".", "Se", "solicitaronvhemocultivos", ".", "Se", "realizó", "TC", "de", "cráneo", ",", "que", "mostró", "hipodensidad", "malvdelimitada", "en", "brazo", "posterior", "de", "cápsula", "interna", "y", "zonavposterior", "de", "tálamo", "derechos", ",", "compatible", "con", "foco", "de", "cerebritis", "precoz", ".", "\n", "TC", "de", "cráneo", "sin", "contraste", ":", "de", "hipodensidad", "compatible", "con", "foco", "de", "cerebritis", "precoz", "en", "brazo", "posterior", "de", "cápsula", "interna-", "tálamo", "derecho", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Ante", "un", "paciente", "inmunodeprimido", "con", "focalidad", "neurológica", "debemos", "descartar", ":", "\n", "•", "Enfermedad", "cerebrovascular", "isquémica", "o", "hemorrágica", ".", "Dada", "la", "edad", "de", "nuestro", "paciente", "debe", "descartarse", "un", "accidente", "cerebrovascular", ".", "El", "paciente", "presenta", "como", "único", "factor", "de", "riesgo", "cardiovascular", "diabetes", "secundaria", "al", "tratamiento", "esteroideo", "con", "buenos", "controles", "glucémicos", "y", "no", "hay", "clínica", "de", "instauración", "brusca", ".", "Junto", "con", "la", "clínica", "subaguda", "del", "proceso", "nos", "permite", "descartar", "el", "diagnóstico", "de", "accidente", "cerebrovascular", ".", "\n", "•", "Afectación", "neoplásica", "del", "SNC", ":", "tumor", "primario", "o", "metastásico", ".", "No", "hay", "que", "olvidar", "la", "posibilidad", "de", "enfermedad", "tumoral", ",", "ya", "sea", "primaria", "(", "glioblastoma", "multiforme", ",", "linfoma", "por", "tratarse", "de", "un", "paciente", "inmunodeprimido", ")", "o", "bien", "metastásica", "(", "más", "frecuente", "en", "caso", "de", "primario", "pulmonar", "o", "melanoma", ")", ".", "El", "paciente", "no", "era", "fumador", "y", "no", "presentaba", "lesiones", "cutáneas", "de", "interés", ",", "lo", "que", "en", "un", "principio", ",", "junto", "con", "los", "hallazgos", "del", "TC", ",", "nos", "lleva", "a", "desestimar", "la", "enfermedad", "tumoral", ".", "\n", "•", "Enfermedad", "infecciosa", ":", "absceso", "cerebral", ".", "En", "los", "pacientes", "inmunodeprimidos", "es", "importante", "cubrir", "patógenos", "infrecuentes", "en", "pacientes", "inmunocompetentes", ",", "debiendo", "iniciar", "antibioterapia", "empírica", "dirigida", "a", "estos", "microorganismos", ".", "Los", "microorganismos", "mas", "frecuentes", "a", "considerar", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", "serían", "Toxoplasma", "gondii", ",", "Pseudomonas", "aeruginosa", ",", "Candida", ",", "Coccidioides", ",", "Cryptococcus", "neoformans", ",", "Haemophilus", "influenzae", ",", "Nocardia", "spp", ",", "Streptococcus", "pneumoniae", "o", "Listeria", "monocytogenes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "Urgencias", ",", "tras", "los", "hallazgos", "del", "TC", "craneal", ",", "se", "inició", "tratamiento", "antiobiótico", "empírico", "basado", "en", "ampicilina", ",", "trimetoprim-sulfametoxazol", "y", "meropenem", ",", "con", "posterior", "ingreso", "en", "servicio", "de", "medicina", "interna", ".", "En", "planta", "se", "ampliaron", "las", "pruebas", "complementarias", "con", "antigenemia", "para", "Cryptococcus", "neoformans", "y", "serología", "para", "Toxoplasma", "gondii", ",", "siendo", "ambas", "negativas", ",", "además", "de", "ecocardiograma", ",", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "vegetaciones", "a", "nivel", "valvular", ".", "Se", "realizó", "RM", "craneal", "con", "secuencias", "de", "difusión", ",", "que", "mostraron", "áreas", "mal", "definidas", "con", "epicentro", "en", "núcleos", "de", "la", "base", "derechos", "e", "implicación", "capsular", ",", "talámica", "y", "en", "menor", "medida", "del", "pedúnculo", "cerebral", "homolateral", ",", "de", "aspecto", "digitiforme", ",", "con", "efecto", "compresivo", "sobre", "el", "sistema", "ventricular", "aunque", "sin", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", ",", "con", "realce", "central", "en", "anillo", ",", "de", "22", "mm", "de", "diámetro", "máximo", ".", "\n", "RM", "Craneal", "potenciada", "en", "T1", "con", "contraste", "iv", ":", "área", "mal", "definida", "de", "aspecto", "digitiforme", "con", "efecto", "masa", "sobre", "el", "sistema", "ventricular", "con", "realce", "central", "en", "anillo", ",", "compatible", "con", "absceso", "cerebral", "en", "núcleos", "de", "la", "base", "derechos", "con", "afectación", "capsular", "y", "talámica", ".", "\n", "Dicha", "área", "presentaba", "restricción", "de", "la", "difusión", ".", "\n", "RM", "con", "secuencias", "de", "difusión", "que", "muestra", "restricción", "central", "de", "la", "lesión", ".", "\n", "Todos", "estos", "hallazgos", ",", "valorados", "en", "su", "conjunto", "eran", "diagnósticos", "de", "absceso", "de", "origen", "infeccioso", "y", "edema", "perilesional", ".", "Finalmente", "se", "obtuvieron", "los", "resultados", "de", "los", "hemocultivos", ",", "que", "fueron", "positivos", "a", "Listeria", "monocytogenes", ",", "modificándose", "el", "tratamiento", "antibiótico", "a", "ampicilina", "y", "gentamicina", ".", "Clínicamente", "el", "paciente", "evolucionó", "favorablemente", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", ",", "con", "mejoría", "de", "la", "hemiparesia", "izquierda", "y", "normalización", "de", "la", "supraversión", "de", "la", "mirada", ".", "Se", "realizaron", "hemocultivos", "de", "control", "una", "semana", "más", "tarde", ",", "siendo", "negativos", ",", "con", "descenso", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "durante", "la", "evolución", "analítica", ".", "Tras", "14", "días", "de", "tratamiento", "se", "suspendió", "gentamicina", ",", "manteniendo", "ampicilina", "hasta", "que", "se", "completaron", "6", "semanas", ".", "Se", "realizó", "RM", "craneal", "de", "control", "un", "mes", "tras", "el", "inicio", "de", "la", "antibioterapia", ",", "objetivándose", "una", "ligera", "disminución", "del", "tamaño", "del", "absceso", ",", "con", "persistencia", "de", "área", "de", "cerebritis", "y", "ligero", "efecto", "masa", "por", "edema", "perilesional", ".", "Tras", "completar", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "intravenoso", "con", "ampicilina", ",", "dada", "la", "mejoría", "clínica", "del", "déficit", "neurológico", ",", "se", "decidió", "alta", "del", "paciente", "a", "su", "domicilio", "con", "antibioterapia", "basada", "en", "linezolid", "600", "mg/12horas", "vía", "oral", "durante", "3", "semanas", "más", ",", "con", "cita", "en", "consultas", "externas", "de", "Medicina", "Interna", "para", "revisión", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Absceso", "cerebral", "por", "Listeria", "monocytogenes", "localizado", "a", "nivel", "de", "cápsula", "interna", "y", "tálamo", "derechos", "en", "paciente", "inmunodeprimido", "por", "tratamiento", "prolongado", "con", "corticoides", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 72 años, portador de una bioprótesis aórtica implantada en el 2010, se diagnosticó de endocarditis protésica por Enterococcus faecalis a los 5 años de la intervención. El ecocardiograma transesofágico mostró un absceso a nivel de la unión mitroaórtica, de 11 mm de diámetro, con una vegetación de 9 mm adherida a la cara ventricular del velo no coronario. Una tomografía axial computarizada (TAC) reveló un gran absceso con gas en su interior, a nivel de la raíz aórtica, que se extendía hacia el tracto de salida del ventrículo derecho. También se advertía la presencia de burbujas de gas en el interior del tronco de la arteria pulmonar. Una tomografía por emisión de positrones (PET)/TAC con 18F-fluoro-2-desoxiglucosa (18F-FDG) confirmó la extensión de la infección en ambas localizaciones. En la cirugía se reemplazó la prótesis infectada por un homoinjerto valvular aórtico criopreservado, suturado de manera subcoronaria. Las muestras quirúrgicas fueron positivas para el mismo microorganismo aislado en la sangre. No se halló afectación macroscópica de la arteria pulmonar principal. La pared libre del tracto de salida del ventrículo derecho fue explorada, y aunque se encontraba compactada, su punción no obtuvo ningún producto patológico, descartando colecciones francas a ese nivel. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La 18F-FDG PET/TAC de control no evidenció gas residual ni captación significativa de 18F-FDG. Los hemocultivos de control fueron del mismo modo negativos.	[ "Varón", "de", "72", "años", ",", "portador", "de", "una", "bioprótesis", "aórtica", "implantada", "en", "el", "2010", ",", "se", "diagnosticó", "de", "endocarditis", "protésica", "por", "Enterococcus", "faecalis", "a", "los", "5", "años", "de", "la", "intervención", ".", "El", "ecocardiograma", "transesofágico", "mostró", "un", "absceso", "a", "nivel", "de", "la", "unión", "mitroaórtica", ",", "de", "11", "mm", "de", "diámetro", ",", "con", "una", "vegetación", "de", "9", "mm", "adherida", "a", "la", "cara", "ventricular", "del", "velo", "no", "coronario", ".", "\n\n", "Una", "tomografía", "axial", "computarizada", "(", "TAC", ")", "reveló", "un", "gran", "absceso", "con", "gas", "en", "su", "interior", ",", "a", "nivel", "de", "la", "raíz", "aórtica", ",", "que", "se", "extendía", "hacia", "el", "tracto", "de", "salida", "del", "ventrículo", "derecho", ".", "También", "se", "advertía", "la", "presencia", "de", "burbujas", "de", "gas", "en", "el", "interior", "del", "tronco", "de", "la", "arteria", "pulmonar", ".", "Una", "tomografía", "por", "emisión", "de", "positrones", "(", "PET)/TAC", "con", "18F-fluoro-2-desoxiglucosa", "(", "18F-FDG", ")", "confirmó", "la", "extensión", "de", "la", "infección", "en", "ambas", "localizaciones", ".", "\n\n", "En", "la", "cirugía", "se", "reemplazó", "la", "prótesis", "infectada", "por", "un", "homoinjerto", "valvular", "aórtico", "criopreservado", ",", "suturado", "de", "manera", "subcoronaria", ".", "Las", "muestras", "quirúrgicas", "fueron", "positivas", "para", "el", "mismo", "microorganismo", "aislado", "en", "la", "sangre", ".", "No", "se", "halló", "afectación", "macroscópica", "de", "la", "arteria", "pulmonar", "principal", ".", "La", "pared", "libre", "del", "tracto", "de", "salida", "del", "ventrículo", "derecho", "fue", "explorada", ",", "y", "aunque", "se", "encontraba", "compactada", ",", "su", "punción", "no", "obtuvo", "ningún", "producto", "patológico", ",", "descartando", "colecciones", "francas", "a", "ese", "nivel", ".", "\n\n", "El", "postoperatorio", "transcurrió", "sin", "incidencias", ".", "La", "18F-FDG", "PET", "/", "TAC", "de", "control", "no", "evidenció", "gas", "residual", "ni", "captación", "significativa", "de", "18F-FDG", ".", "Los", "hemocultivos", "de", "control", "fueron", "del", "mismo", "modo", "negativos", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
La madre del paciente neonatal es una mujer embarazada de 34 años que vive cerca del mercado mayorista de marisco de Huanan (a unos 1,2 km de distancia), en Wuhan. No ha visitado el mercado durante su embarazo y su familia no tiene casos confirmados ni presuntos de COVID-19, pero en la misma comunidad en la que vive se han diagnosticado más de 15 personas. Tiene antecedentes de hipotiroidismo de 4 años de evolución y se ha tratado con fármacos por vía oral; no tiene antecedentes de hipertensión, diabetes ni cardiopatías. Tuvo un aborto en 2016 a causa de alteraciones cromosómicas. Es alérgica a la penicilina y a las cefalosporinas de primera generación (positivo en pruebas cutáneas). A las 20:00 h del 1 de febrero de 2020, la mujer, de 40 semanas de gestación, presentó una pequeña hemorragia vaginal y dolor en la región abdominal inferior. Dos horas después, presentó fiebre (37,8 °C) y acudió al centro de asistencia maternoinfantil de Wuhan. Como tenía fiebre, fue derivada al consultorio de enfermedades infecciosas del hospital Tongji de Wuhan a la mañana siguiente. Una TAC torácica mostró opacidades de vidrio esmerilado en los lóbulos superior e inferior izquierdos, lo que indicaba la posibilidad de neumonía vírica. TAC torácica de la madre, obtenida el 2 de febrero de 2020, que muestra signos de infección en los lóbulos inferior y superior izquierdos e indica la posibilidad de neumonía vírica, con enfisema reducido en el lóbulo inferior derecho y una pequeña afectación en el lóbulo medio derecho. Los análisis de sangre mostraron linfocitopenia (0,97 × 109 células/L [normal: 1,1–3,2 × 109 células/L]), neutrofilia (9,97 × 109 células/L [normal: 1,8–6,3 × 109 células/L]) y concentraciones altas de proteína C-reactiva (11,5 mg/L [normal: < 1 mg/L]). Se decidió hospitalizarla por presunta neumonía vírica. Al ingreso, su temperatura era de 37,8 °C, la presión arterial de 131/89 mmHg, la frecuencia respiratoria de 20 r.p.m. y el pulso de 96 l.p.m. No presentaba tos ni expectoración. El pulso fetal era de 136 l.p.m. y su registro no mostró anomalías. Se realizó una cesárea de urgencia. Intraoperatoriamente se observó líquido amniótico con meconio. A las 8:45 la paciente dio a luz un niño con un peso de 3025 g. Los índices de Apgar a 1 y 5 minutos fueron de 8 y 9, respectivamente. El niño no regurgitó tras el parto. La piel era rojiza y el lloro, alto. La madre llevó una mascarilla N95 durante la intervención y, tras el alumbramiento, el niño no tuvo contacto con la madre. El niño se transfirió a la planta de neonatología 10 minutos después del parto para estrecha vigilancia; la madre se transfirió a la planta de enfermedades infecciosas para su aislamiento tras la intervención. Media hora después del parto, el niño vomitó una vez tras ser alimentado con leche artificial, y se consideró que tenía disfagia. Tras un lavado gástrico, el niño pudo ser alimentado sin complicaciones. Los análisis de sangre del recién nacido mostraron linfocitopenia (2,43 × 109 células/L [normal: 3–8 × 109 células/L]), pruebas funcionales hepáticas alteradas (aspartato-aminotransferasa 143 U/L [normal: ≤ 41 U/L]; bilirrubina total 33,0 μmol/L [normal: ≤ 26 μmol/L]; bilirrubina indirecta 26,0 μmol/L [normal: ≤ 16,8 μmol/L]) y alta concentración de creatina-cinasa (479 U/L [normal: ≤ 41 U/L]). Se administró penicilina G (150.000 U una vez por día, bolo intravenoso) y vitamina K1 (1 mg una vez por día, i.v.) como profilaxis antibiótica y para evitar coagulopatías, respectivamente. La madre permaneció en buen estado y afebril durante el periodo posoperatorio inmediato. No presentó tos ni ninguna otra molestia, como diarrea, náuseas o vómitos. Sus constantes vitales fueron estables, con una saturación de oxígeno del 99%. Se le administró un tratamiento antivírico, con 40 μg de interferón α1b humano recombinante atomizado por vía inhalatoria con 2 mL de solución de esterilización dos veces por día y ganciclovir (0,25 g cada 12 horas, i.v.). También se le administró abipenem (0,3 g cada 12 horas, i.v.) y moxifloxacina (0,4 g una vez por día, i.v.) para prevenir infecciones. La madre tuvo fiebre intermitente durante el primer día del posoperatorio, llegando a 38,3 °C; se le administró metilprednisolona (20 mg i.v.). Su frotis faríngeo para detección del SARS-CoV-2 resultó positivo ese mismo día. Inmediatamente, se obtuvo un frotis faríngeo del recién nacido (36 horas tras el parto) junto con leche de la madre. Recomendamos a la madre no amamantar al niño y extraerse leche para evitar mastitis. La respuesta neurológica del recién nacido resultó aceptable durante el primer día después del parto y su saturación de oxígeno se mantuvo > 92% sin oxigenoterapia. Las pruebas analíticas del niño fueron negativas para Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, adenovirus, virus respiratorio sincicial, virus de la gripe A virus de la gripe B y virus paragripal 1–3. El 4 de febrero, el segundo día posoperatorio, las constantes vitales de la madre eran estables y se le administró prednisolona (40 mg una vez por día i.v.). El recién nacido se mantuvo sano y su gasometría mostró pH de 7,476↑, presión parcial de dióxido de carbono de 28,2 mm Hg↓, presión parcial de oxígeno de 116,0 mm Hg↑, bicarbonato de 20,6 mmol/L↓, exceso de base de 1,30 mmol/L y saturación de oxígeno periférico de 98,4%. Las pruebas para un conjunto de virus pediátricos resultaron negativas para citomegalovirus, virus de la rubéola, Toxoplasma gondii, virus del herpes común tipos 1 y 2, ecovirus, parvovirus B19, virus de Epstein-Barr, virus de Coxsackie A16, virus de Coxsackie B, virus del sarampión y virus de la varicela zóster. La TAC torácica del recién nacido mostró un engrosamiento de la textura de los pulmones sin anormalidades cardíacas. TAC torácica del recién nacido, obtenida el 4 de febrero de 2020, que muestra un engrosamiento de la textura de los pulmones sin anormalidades cardíacas. Se alimentó al niño con leche artificial, 25 mL cada 3 horas, y se supervisó estrechamente. El 5 de febrero, las constantes vitales del recién nacido eran estables, con una saturación de oxígeno por encima del 90% y sin molestias como apnea o vómitos. El resultado del frotis faríngeo para detección del SARS-CoV-2 fue positivo a las 36 horas después del parto. Combinando todas las pruebas analíticas y un intercambio exhaustivo de ideas, diagnosticamos que el niño presentaba infección por SARS-CoV-2. Como el departamento neonatal del Hospital Tingji no dispone de las condiciones de aislamiento para el recién nacido, se transfirió al Hospital Maternoinfantil de Wuhan ese mismo día, para un mejor aislamiento. Tras hallar las pruebas de la infección neonatal, efectuamos pruebas de ácido nucleico del SARS-CoV-2 en la sangre del cordón umbilical y muestras de la placenta que habíamos conservado durante la intervención; los resultados fueron negativos. La muestra de la leche materna también fue negativa para SARS-CoV-2. Hicimos un seguimiento del estado del recién nacido después de ser transferido al Hospital Maternoinfantil de Wuhan. Su estado era bueno y afebril, sin tos ni vómitos. Fue supervisado estrechamente en condiciones de aislamiento y no se le administró ningún tratamiento especial. Una TAC torácica el 6 de febrero mostró sombras nodulares de alta densidad bajo la pleura del segmento posterior del lóbulo superior del pulmón derecho. En una TAC torácica del 12 de febrero se observaron pequeños núcleos de sombras parcheadas en los lóbulos inferior y superior del pulmón derecho. En una TAC torácica del 17 de febrero se observaron unos pocos y pequeños núcleos de sombras parcheadas en los lóbulos inferior y superior del pulmón derecho, absorbidas en comparación con las anteriores. El 17 de febrero de 2020, las pruebas de ácido nucleico de frotis faríngeos y anales para detección del SARS-CoV-2 resultaron negativas. El recién nacido fue dado de alta el 18 de febrero de 2020.	[ "La", "madre", "del", "paciente", "neonatal", "es", "una", "mujer", "embarazada", "de", "34", "años", "que", "vive", "cerca", "del", "mercado", "mayorista", "de", "marisco", "de", "Huanan", "(", "a", "unos", "1,2", "km", "de", "distancia", ")", ",", "en", "Wuhan", ".", "No", "ha", "visitado", "el", "mercado", "durante", "su", "embarazo", "y", "su", "familia", "no", "tiene", "casos", "confirmados", "ni", "presuntos", "de", "COVID-19", ",", "pero", "en", "la", "misma", "comunidad", "en", "la", "que", "vive", "se", "han", "diagnosticado", "más", "de", "15", "personas", ".", "Tiene", "antecedentes", "de", "hipotiroidismo", "de", "4", "años", "de", "evolución", "y", "se", "ha", "tratado", "con", "fármacos", "por", "vía", "oral", ";", "no", "tiene", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "diabetes", "ni", "cardiopatías", ".", "Tuvo", "un", "aborto", "en", "2016", "a", "causa", "de", "alteraciones", "cromosómicas", ".", "Es", "alérgica", "a", "la", "penicilina", "y", "a", "las", "cefalosporinas", "de", "primera", "generación", "(", "positivo", "en", "pruebas", "cutáneas", ")", ".", "\n\n", "A", "las", "20:00", "h", "del", "1", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "la", "mujer", ",", "de", "40", "semanas", "de", "gestación", ",", "presentó", "una", "pequeña", "hemorragia", "vaginal", "y", "dolor", "en", "la", "región", "abdominal", "inferior", ".", "Dos", "horas", "después", ",", "presentó", "fiebre", "(", "37,8", "°C", ")", "y", "acudió", "al", "centro", "de", "asistencia", "maternoinfantil", "de", "Wuhan", ".", "Como", "tenía", "fiebre", ",", "fue", "derivada", "al", "consultorio", "de", "enfermedades", "infecciosas", "del", "hospital", "Tongji", "de", "Wuhan", "a", "la", "mañana", "siguiente", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "los", "lóbulos", "superior", "e", "inferior", "izquierdos", ",", "lo", "que", "indicaba", "la", "posibilidad", "de", "neumonía", "vírica", ".", "\n\n", "TAC", "torácica", "de", "la", "madre", ",", "obtenida", "el", "2", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "que", "muestra", "signos", "de", "infección", "en", "los", "lóbulos", "inferior", "y", "superior", "izquierdos", "e", "indica", "la", "posibilidad", "de", "neumonía", "vírica", ",", "con", "enfisema", "reducido", "en", "el", "lóbulo", "inferior", "derecho", "y", "una", "pequeña", "afectación", "en", "el", "lóbulo", "medio", "derecho", ".", "\n\n", "Los", "análisis", "de", "sangre", "mostraron", "linfocitopenia", "(", "0,97", "×", "109", "células", "/", "L", "[", "normal", ":", "1,1–3,2", "×", "109", "células", "/", "L", "]", ")", ",", "neutrofilia", "(", "9,97", "×", "109", "células", "/", "L", "[", "normal", ":", "1,8–6,3", "×", "109", "células", "/", "L", "]", ")", "y", "concentraciones", "altas", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "11,5", "mg", "/", "L", "[", "normal", ":", "<", "1", "mg", "/", "L", "]", ")", ".", "Se", "decidió", "hospitalizarla", "por", "presunta", "neumonía", "vírica", ".", "\n\n", "Al", "ingreso", ",", "su", "temperatura", "era", "de", "37,8", "°C", ",", "la", "presión", "arterial", "de", "131/89", "mmHg", ",", "la", "frecuencia", "respiratoria", "de", "20", "r.p.m", ".", "y", "el", "pulso", "de", "96", "l.p.m", ".", "No", "presentaba", "tos", "ni", "expectoración", ".", "El", "pulso", "fetal", "era", "de", "136", "l.p.m", ".", "y", "su", "registro", "no", "mostró", "anomalías", ".", "Se", "realizó", "una", "cesárea", "de", "urgencia", ".", "Intraoperatoriamente", "se", "observó", "líquido", "amniótico", "con", "meconio", ".", "A", "las", "8:45", "la", "paciente", "dio", "a", "luz", "un", "niño", "con", "un", "peso", "de", "3025", "g.", "Los", "índices", "de", "Apgar", "a", "1", "y", "5", "minutos", "fueron", "de", "8", "y", "9", ",", "respectivamente", ".", "El", "niño", "no", "regurgitó", "tras", "el", "parto", ".", "La", "piel", "era", "rojiza", "y", "el", "lloro", ",", "alto", ".", "La", "madre", "llevó", "una", "mascarilla", "N95", "durante", "la", "intervención", "y", ",", "tras", "el", "alumbramiento", ",", "el", "niño", "no", "tuvo", "contacto", "con", "la", "madre", ".", "El", "niño", "se", "transfirió", "a", "la", "planta", "de", "neonatología", "10", "minutos", "después", "del", "parto", "para", "estrecha", "vigilancia", ";", "la", "madre", "se", "transfirió", "a", "la", "planta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "para", "su", "aislamiento", "tras", "la", "intervención", ".", "\n\n", "Media", "hora", "después", "del", "parto", ",", "el", "niño", "vomitó", "una", "vez", "tras", "ser", "alimentado", "con", "leche", "artificial", ",", "y", "se", "consideró", "que", "tenía", "disfagia", ".", "Tras", "un", "lavado", "gástrico", ",", "el", "niño", "pudo", "ser", "alimentado", "sin", "complicaciones", ".", "Los", "análisis", "de", "sangre", "del", "recién", "nacido", "mostraron", "linfocitopenia", "(", "2,43", "×", "109", "células", "/", "L", "[", "normal", ":", "3–8", "×", "109", "células", "/", "L", "]", ")", ",", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", "alteradas", "(", "aspartato-aminotransferasa", "143", "U", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", " ", "41", "U", "/", "L", "]", ";", "bilirrubina", "total", "33,0", "μmol", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", "26", "μmol", "/", "L", "]", ";", "bilirrubina", "indirecta", "26,0", "μmol", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", "16,8", "μmol", "/", "L", "]", ")", "y", "alta", "concentración", "de", "creatina-cinasa", "(", "479", "U", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", " ", "41", "U", "/", "L", "]", ")", ".", "Se", "administró", "penicilina", "G", "(", "150.000", "U", "una", "vez", "por", "día", ",", "bolo", "intravenoso", ")", "y", "vitamina", "K1", "(", "1", "mg", "una", "vez", "por", "día", ",", "i.v", ".", ")", "como", "profilaxis", "antibiótica", "y", "para", "evitar", "coagulopatías", ",", "respectivamente", ".", "\n\n", "La", "madre", "permaneció", "en", "buen", "estado", "y", "afebril", "durante", "el", "periodo", "posoperatorio", "inmediato", ".", "No", "presentó", "tos", "ni", "ninguna", "otra", "molestia", ",", "como", "diarrea", ",", "náuseas", "o", "vómitos", ".", "Sus", "constantes", "vitales", "fueron", "estables", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "del", "99%", ".", "Se", "le", "administró", "un", "tratamiento", "antivírico", ",", "con", "40", "μg", "de", "interferón", "α1b", "humano", "recombinante", "atomizado", "por", "vía", "inhalatoria", "con", "2", "mL", "de", "solución", "de", "esterilización", "dos", "veces", "por", "día", "y", "ganciclovir", "(", "0,25", "g", "cada", "12", "horas", ",", "i.v", ".", ")", ".", "También", "se", "le", "administró", "abipenem", "(", "0,3", "g", "cada", "12", "horas", ",", "i.v", ".", ")", "y", "moxifloxacina", "(", "0,4", "g", "una", "vez", "por", "día", ",", "i.v", ".", ")", "para", "prevenir", "infecciones", ".", "La", "madre", "tuvo", "fiebre", "intermitente", "durante", "el", "primer", "día", "del", "posoperatorio", ",", "llegando", "a", "38,3", "°C", ";", "se", "le", "administró", "metilprednisolona", "(", "20", "mg", "i.v", ".", ")", ".", "Su", "frotis", "faríngeo", "para", "detección", "del", "SARS-CoV-2", "resultó", "positivo", "ese", "mismo", "día", ".", "Inmediatamente", ",", "se", "obtuvo", "un", "frotis", "faríngeo", "del", "recién", "nacido", "(", "36", "horas", "tras", "el", "parto", ")", "junto", "con", "leche", "de", "la", "madre", ".", "Recomendamos", "a", "la", "madre", "no", "amamantar", "al", "niño", "y", "extraerse", "leche", "para", "evitar", "mastitis", ".", "\n\n", "La", "respuesta", "neurológica", "del", "recién", "nacido", "resultó", "aceptable", "durante", "el", "primer", "día", "después", "del", "parto", "y", "su", "saturación", "de", "oxígeno", "se", "mantuvo", ">", "92%", "sin", "oxigenoterapia", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "del", "niño", "fueron", "negativas", "para", "Legionella", "pneumophila", ",", "Chlamydia", "pneumoniae", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Rickettsia", ",", "adenovirus", ",", "virus", "respiratorio", "sincicial", ",", "virus", "de", "la", "gripe", "A", "virus", "de", "la", "gripe", "B", "y", "virus", "paragripal", "1–3", ".", "\n\n", "El", "4", "de", "febrero", ",", "el", "segundo", "día", "posoperatorio", ",", "las", "constantes", "vitales", "de", "la", "madre", "eran", "estables", "y", "se", "le", "administró", "prednisolona", "(", "40", "mg", "una", "vez", "por", "día", "i.v", ".", ")", ".", "El", "recién", "nacido", "se", "mantuvo", "sano", "y", "su", "gasometría", "mostró", "pH", "de", "7,476↑", ",", "presión", "parcial", "de", "dióxido", "de", "carbono", "de", "28,2", "mm", "Hg↓", ",", "presión", "parcial", "de", "oxígeno", "de", "116,0", "mm", "Hg↑", ",", "bicarbonato", "de", "20,6", "mmol", "/", "L↓", ",", "exceso", "de", "base", "de", "1,30", "mmol", "/", "L", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "periférico", "de", "98,4%", ".", "Las", "pruebas", "para", "un", "conjunto", "de", "virus", "pediátricos", "resultaron", "negativas", "para", "citomegalovirus", ",", "virus", "de", "la", "rubéola", ",", "Toxoplasma", "gondii", ",", "virus", "del", "herpes", "común", "tipos", "1", "y", "2", ",", "ecovirus", ",", "parvovirus", "B19", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "virus", "de", "Coxsackie", "A16", ",", "virus", "de", "Coxsackie", "B", ",", "virus", "del", "sarampión", "y", "virus", "de", "la", "varicela", "zóster", ".", "La", "TAC", "torácica", "del", "recién", "nacido", "mostró", "un", "engrosamiento", "de", "la", "textura", "de", "los", "pulmones", "sin", "anormalidades", "cardíacas", ".", "TAC", "torácica", "del", "recién", "nacido", ",", "obtenida", "el", "4", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "que", "muestra", "un", "engrosamiento", "de", "la", "textura", "de", "los", "pulmones", "sin", "anormalidades", "cardíacas", ".", "Se", "alimentó", "al", "niño", "con", "leche", "artificial", ",", "25", "mL", "cada", "3", "horas", ",", "y", "se", "supervisó", "estrechamente", ".", "\n\n", "El", "5", "de", "febrero", ",", "las", "constantes", "vitales", "del", "recién", "nacido", "eran", "estables", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "por", "encima", "del", "90%", "y", "sin", "molestias", "como", "apnea", "o", "vómitos", ".", "El", "resultado", "del", "frotis", "faríngeo", "para", "detección", "del", "SARS-CoV-2", "fue", "positivo", "a", "las", "36", "horas", "después", "del", "parto", ".", "Combinando", "todas", "las", "pruebas", "analíticas", "y", "un", "intercambio", "exhaustivo", "de", "ideas", ",", "diagnosticamos", "que", "el", "niño", "presentaba", "infección", "por", "SARS-CoV-2", ".", "Como", "el", "departamento", "neonatal", "del", "Hospital", "Tingji", "no", "dispone", "de", "las", "condiciones", "de", "aislamiento", "para", "el", "recién", "nacido", ",", "se", "transfirió", "al", "Hospital", "Maternoinfantil", "de", "Wuhan", "ese", "mismo", "día", ",", "para", "un", "mejor", "aislamiento", ".", "Tras", "hallar", "las", "pruebas", "de", "la", "infección", "neonatal", ",", "efectuamos", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "del", "SARS-CoV-2", "en", "la", "sangre", "del", "cordón", "umbilical", "y", "muestras", "de", "la", "placenta", "que", "habíamos", "conservado", "durante", "la", "intervención", ";", "los", "resultados", "fueron", "negativos", ".", "La", "muestra", "de", "la", "leche", "materna", "también", "fue", "negativa", "para", "SARS-CoV-2", ".", "\n\n", "Hicimos", "un", "seguimiento", "del", "estado", "del", "recién", "nacido", "después", "de", "ser", "transferido", "al", "Hospital", "Maternoinfantil", "de", "Wuhan", ".", "Su", "estado", "era", "bueno", "y", "afebril", ",", "sin", "tos", "ni", "vómitos", ".", "Fue", "supervisado", "estrechamente", "en", "condiciones", "de", "aislamiento", "y", "no", "se", "le", "administró", "ningún", "tratamiento", "especial", ".", "Una", "TAC", "torácica", "el", "6", "de", "febrero", "mostró", "sombras", "nodulares", "de", "alta", "densidad", "bajo", "la", "pleura", "del", "segmento", "posterior", "del", "lóbulo", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ".", "En", "una", "TAC", "torácica", "del", "12", "de", "febrero", "se", "observaron", "pequeños", "núcleos", "de", "sombras", "parcheadas", "en", "los", "lóbulos", "inferior", "y", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ".", "En", "una", "TAC", "torácica", "del", "17", "de", "febrero", "se", "observaron", "unos", "pocos", "y", "pequeños", "núcleos", "de", "sombras", "parcheadas", "en", "los", "lóbulos", "inferior", "y", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ",", "absorbidas", "en", "comparación", "con", "las", "anteriores", ".", "El", "17", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "las", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "frotis", "faríngeos", "y", "anales", "para", "detección", "del", "SARS-CoV-2", "resultaron", "negativas", ".", "El", "recién", "nacido", "fue", "dado", "de", "alta", "el", "18", "de", "febrero", "de", "2020", ".", "\n" ]	[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de consulta Debilidad en miembros inferiores. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 27 años. Enfermedad renal crónica e HTA maligna. Trasplante renal de donante vivo. Anamnesis: paciente que acude a urgencias de atención primaria por disminución de fuerza progresiva de musculatura de miembros inferiores, sobre todo a la bipedestación acompañado de mialgias intermitentes. Al comienzo de esta clínica el paciente lo relaciona con agujetas por ejercicio físico. Progresivamente la debilidad avanza hacia zona proximal produciendo debilidad en manos. Actualmente con debilidad a la deambulación, no puede mantenerse de forma autónoma. Hace 3 semanas tuvo una gastroenteritis con diarrea y fiebre de 38oC de dos días que se autolimitó. No antecedente traumático. No pérdida de sensibilidad. Afebril. Exploración física: Glasgow 15/15. PINLA. No alteraciones campimétricas por confrontación. MOEs presentes, resto de pares craneales conservados. No alteraciones sensibilidad. No es capaz de levantarse de la silla, ni siquiera con apoyo, requiere ayuda. Marcha posible con ayuda, aunque dificultada por estepaje bilateral. No se pone de talones ni puntillas. Balance muscular (D/I): deltoides 4/4, bíceps +4/+4, tríceps 4/4, extensores carpo 4+/4+, flexores carpo 4/4, interóseos 3/3. En miembros inferiores (D/I): Psoas 4+/4+, bíceps femoral 3+/3+, cuadriceps no llega a completar arco de movimiento (2/2), tibial anterior 2/1, flexión plantar 2/2, extensor largo primer dedo 2/2. No hoffman ni clonus. RCP flexor bilateral. Bicipitales presentes de manera normal. Radiales hipoactivos. Rotulianos normales. No obtengo aquíleos. Enfoque familiar y comunitario Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Maestro estudiando oposiciones y realizando máster de idiomas. Vive con sus padres. Nivel sociocultural medio- alto. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (Síndrome Guillain Barré). Plan de acción y evolución Ante el antecedente de Gastroenteritis aguda y la clínica neurológica actual se sospecha Síndrome de Guillain Barré, por lo que se deriva a urgencias hospitalarias. Realizan Tc cráneo que resulta normal. LCR: Bioquímica células 1, proteínas 47, micro LCR: normal. Analítica: Cr 1.1, urea 60, K 3.4, serología sífilis negativo, AntiHBs, Anti VHS 1 y CMV positivo Ig G, tiroides normal. Hiero, b12 y fólico normal. ENG: polineuropatía de predominio motor y desmielinizante. El paciente hizo ciclo con gammaglobulinas con mejoría. En la actualidad continúa realizando Rehabilitación y persiste limitación funcional con alteraciones en la marcha y limitación en ambas manos.	[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Debilidad", "en", "miembros", "inferiores", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Varón", "de", "27", "años", ".", "Enfermedad", "renal", "crónica", "e", "HTA", "maligna", ".", "Trasplante", "renal", "de", "donante", "vivo", ".", "\n\n", "Anamnesis", ":", "paciente", "que", "acude", "a", "urgencias", "de", "atención", "primaria", "por", "disminución", "de", "fuerza", "progresiva", "de", "musculatura", "de", "miembros", "inferiores", ",", "sobre", "todo", "a", "la", "bipedestación", "acompañado", "de", "mialgias", "intermitentes", ".", "Al", "comienzo", "de", "esta", "clínica", "el", "paciente", "lo", "relaciona", "con", "agujetas", "por", "ejercicio", "físico", ".", "Progresivamente", "la", "debilidad", "avanza", "hacia", "zona", "proximal", "produciendo", "debilidad", "en", "manos", ".", "Actualmente", "con", "debilidad", "a", "la", "deambulación", ",", "no", "puede", "mantenerse", "de", "forma", "autónoma", ".", "Hace", "3", "semanas", "tuvo", "una", "gastroenteritis", "con", "diarrea", "y", "fiebre", "de", "38oC", "de", "dos", "días", "que", "se", "autolimitó", ".", "No", "antecedente", "traumático", ".", "No", "pérdida", "de", "sensibilidad", ".", "Afebril", ".", "\n\n", "Exploración", "física", ":", "Glasgow", "15/15", ".", "PINLA", ".", "No", "alteraciones", "campimétricas", "por", "confrontación", ".", "MOEs", "presentes", ",", "resto", "de", "pares", "craneales", "conservados", ".", "No", "alteraciones", "sensibilidad", ".", "No", "es", "capaz", "de", "levantarse", "de", "la", "silla", ",", "ni", "siquiera", "con", "apoyo", ",", "requiere", "ayuda", ".", "Marcha", "posible", "con", "ayuda", ",", "aunque", "dificultada", "por", "estepaje", "bilateral", ".", "No", "se", "pone", "de", "talones", "ni", "puntillas", ".", "Balance", "muscular", "(", "D", "/", "I", "):", "deltoides", "4/4", ",", "bíceps", "+4/+4", ",", "tríceps", "4/4", ",", "extensores", "carpo", "4+/4", "+", ",", "flexores", "carpo", "4/4", ",", "interóseos", "3/3", ".", "En", "miembros", "inferiores", "(", "D", "/", "I", "):", "Psoas", "4+/4", "+", ",", "bíceps", "femoral", "3+/3", "+", ",", "cuadriceps", "no", "llega", "a", "completar", "arco", "de", "movimiento", "(", "2/2", ")", ",", "tibial", "anterior", "2/1", ",", "flexión", "plantar", "2/2", ",", "extensor", "largo", "primer", "dedo", "2/2", ".", "No", "hoffman", "ni", "clonus", ".", "RCP", "flexor", "bilateral", ".", "Bicipitales", "presentes", "de", "manera", "normal", ".", "Radiales", "hipoactivos", ".", "Rotulianos", "normales", ".", "No", "obtengo", "aquíleos", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Independiente", "para", "las", "actividades", "básicas", "de", "la", "vida", "diaria", ".", "Maestro", "estudiando", "oposiciones", "y", "realizando", "máster", "de", "idiomas", ".", "Vive", "con", "sus", "padres", ".", "Nivel", "sociocultural", "medio-", "alto", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Polirradiculoneuropatía", "desmielinizante", "inflamatoria", "aguda", "(", "Síndrome", "Guillain", "Barré", ")", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Ante", "el", "antecedente", "de", "Gastroenteritis", "aguda", "y", "la", "clínica", "neurológica", "actual", "se", "sospecha", "Síndrome", "de", "Guillain", "Barré", ",", "por", "lo", "que", "se", "deriva", "a", "urgencias", "hospitalarias", ".", "Realizan", "Tc", "cráneo", "que", "resulta", "normal", ".", "LCR", ":", "Bioquímica", "células", "1", ",", "proteínas", "47", ",", "micro", "LCR", ":", "normal", ".", "Analítica", ":", "Cr", "1.1", ",", "urea", "60", ",", "K", "3.4", ",", "serología", "sífilis", "negativo", ",", "AntiHBs", ",", "Anti", "VHS", "1", "y", "CMV", "positivo", "Ig", "G", ",", "tiroides", "normal", ".", "Hiero", ",", "b12", "y", "fólico", "normal", ".", "ENG", ":", "polineuropatía", "de", "predominio", "motor", "y", "desmielinizante", ".", "El", "paciente", "hizo", "ciclo", "con", "gammaglobulinas", "con", "mejoría", ".", "En", "la", "actualidad", "continúa", "realizando", "Rehabilitación", "y", "persiste", "limitación", "funcional", "con", "alteraciones", "en", "la", "marcha", "y", "limitación", "en", "ambas", "manos", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un paciente masculino de 62 años, agricultor, previamente sano, residente en la provincia de Santiago del Estero, ingresó en la guardia con traumatismos leves y una fractura de fémur derecho como consecuencia de un accidente vial (moto). Le fueron solicitados estudios diagnósticos de laboratorio y de imágenes: - Laboratorio: hemograma completo, glucemia, transaminasas, ionograma, eritrosedimentación, análisis de orina, Arco 5. - Imágenes: radiografías de tórax, de columna completa, cráneo, cadera y miembros inferiores; ecografía abdominal; tomografía computada (TC) de tórax, abdomen-pelvis sin y con contraste endovenoso; resonancia magnética (RM), con cortes sin y con contraste endovenoso, según protocolo para miembros inferiores. Tanto la radiología convencional como la TC pusieron en evidencia una lesión osteolítica inespecífica de márgenes poco definidos que comprometía la médula ósea, con trazos de fractura en espiral a nivel medio y diafisario del fémur derecho que respetaba las epífisis respectivas, sin reacción perióstica asociada. Impresionaban estar comprometidas las partes blandas adyacentes. Rx de ambas caderas frente. Se observa alteración de la trama ósea con disminución de la cortical a nivel de la metáfisis con extensión diafisaria de fémur derecho. Rx frente de fémur derecho. Nótese la fractura en espiral a nivel del tercio medio e inferior. Cortes axiales de tomografía computada (TC) de muslo derecho con ventana de partes blandas. Se observan cambios densitométricos de la médula ósea, asociados a atrofia de los músculos adyacentes. Con ventana ósea se observan signos de fractura con afinamiento cortical del hueso. Comparativamente con su homologo contralateral, se evidencian los cambios atróficos en el plano muscular. Rx de fémur de frente posquirúrgico. Se observa el injerto óseo con fijación mediante placa-tornillo. La RM demostró la presencia de imágenes quísticas multiloculadas con hipointensidad de señal heterogénea en T1 y alta intensidad en T2 y Stir, con tenuemediano refuerzo post-contraste. También objetivó los márgenes y la extensión (32 cm en sentido longitudinal) de la lesión y confirmó el compromiso de las partes blandas adyacentes. Se observó asociación con hipotrofia muscular. Resonancia magnética (RM) de muslo derecho. Secuencias axial T1 Y T2 que muestran cambios de señal, heterogénea, hipointensa en T1, e iso-hiperintensa en T2, intramedular del hueso con extensión hacia las partes blandas adyacentes. ecuencia coronal Fat-sat y coronal T1. Se observan imágenes quísticas multiloculadas con hipointensidad de señal heterogénea en T1 y alta intensidad en T2 y Stir. Se pone de manifiesto la extensión céfalo-caudal de la lesión del fémur derecho. Como datos auxiliares, el resultado del hemograma reveló mínimo descenso de los glóbulos rojos, con discreta leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación; el Arco 5 fue negativo en los primeros análisis, variando a positivo semanas después. Ante el caso de un paciente con una fractura patológica con presencia de una lesión focal solitaria, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: - Tumores primarios: • Osteosarcoma • Linfoma • Mieloma múltiple: lesión difusa; lesión solitaria (plasmocitoma) - Metástasis - Patología infecciosa • Osteomielitis • Tuberculosis quística El paciente fue sometido a una biopsia. El diagnóstico histopatológico determinó que se trataba de una hidatidosis ósea. La hidatidosis es una parasitosis causada por la larva del Echinococcus, generalmente de la especie E. granulosus.	[ "Un", "paciente", "masculino", "de", "62", "años", ",", "agricultor", ",", "previamente", "sano", ",", "residente", "en", "la", "provincia", "de", "Santiago", "del", "Estero", ",", "ingresó", "en", "la", "guardia", "con", "traumatismos", "leves", "y", "una", "fractura", "de", "fémur", "derecho", "como", "consecuencia", "de", "un", "accidente", "vial", "(", "moto", ")", ".", "\n", "Le", "fueron", "solicitados", "estudios", "diagnósticos", "de", "laboratorio", "y", "de", "imágenes", ":", "\n", "-", "Laboratorio", ":", "hemograma", "completo", ",", "glucemia", ",", "transaminasas", ",", "ionograma", ",", "eritrosedimentación", ",", "análisis", "de", "orina", ",", "Arco", "5", ".", "\n", "-", "Imágenes", ":", "radiografías", "de", "tórax", ",", "de", "columna", "completa", ",", "cráneo", ",", "cadera", "y", "miembros", "inferiores", ";", "ecografía", "abdominal", ";", "tomografía", "computada", "(", "TC", ")", "de", "tórax", ",", "abdomen-pelvis", "sin", "y", "con", "contraste", "endovenoso", ";", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", ",", "con", "cortes", "sin", "y", "con", "contraste", "endovenoso", ",", "según", "protocolo", "para", "miembros", "inferiores", ".", "\n", "Tanto", "la", "radiología", "convencional", "como", "la", "TC", "pusieron", "en", "evidencia", "una", "lesión", "osteolítica", "inespecífica", "de", "márgenes", "poco", "definidos", "que", "comprometía", "la", "médula", "ósea", ",", "con", "trazos", "de", "fractura", "en", "espiral", "a", "nivel", "medio", "y", "diafisario", "del", "fémur", "derecho", "que", "respetaba", "las", "epífisis", "respectivas", ",", "sin", "reacción", "perióstica", "asociada", ".", "Impresionaban", "estar", "comprometidas", "las", "partes", "blandas", "adyacentes", ".", "\n\n", "Rx", "de", "ambas", "caderas", "frente", ".", "Se", "observa", "alteración", "de", "la", "trama", "ósea", "con", "disminución", "de", "la", "cortical", "a", "nivel", "de", "la", "metáfisis", "con", "extensión", "diafisaria", "de", "fémur", "derecho", ".", "\n\n", "Rx", "frente", "de", "fémur", "derecho", ".", "Nótese", "la", "fractura", "en", "espiral", "a", "nivel", "del", "tercio", "medio", "e", "inferior", ".", "\n\n", "Cortes", "axiales", "de", "tomografía", "computada", "(", "TC", ")", "de", "muslo", "derecho", "con", "ventana", "de", "partes", "blandas", ".", "Se", "observan", "cambios", "densitométricos", "de", "la", "médula", "ósea", ",", "asociados", "a", "atrofia", "de", "los", "músculos", "adyacentes", ".", "\n\n", "Con", "ventana", "ósea", "se", "observan", "signos", "de", "fractura", "con", "afinamiento", "cortical", "del", "hueso", ".", "Comparativamente", "con", "su", "homologo", "contralateral", ",", "se", "evidencian", "los", "cambios", "atróficos", "en", "el", "plano", "muscular", ".", "\n\n", "Rx", "de", "fémur", "de", "frente", "posquirúrgico", ".", "Se", "observa", "el", "injerto", "óseo", "con", "fijación", "mediante", "placa-tornillo", ".", "\n\n", "La", "RM", "demostró", "la", "presencia", "de", "imágenes", "quísticas", "multiloculadas", "con", "hipointensidad", "de", "señal", "heterogénea", "en", "T1", "y", "alta", "intensidad", "en", "T2", "y", "Stir", ",", "con", "tenuemediano", "refuerzo", "post-contraste", ".", "También", "objetivó", "los", "márgenes", "y", "la", "extensión", "(", "32", "cm", "en", "sentido", "longitudinal", ")", "de", "la", "lesión", "y", "confirmó", "el", "compromiso", "de", "las", "partes", "blandas", "adyacentes", ".", "Se", "observó", "asociación", "con", "hipotrofia", "muscular", ".", "\n\n", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "muslo", "derecho", ".", "Secuencias", "axial", "T1", "Y", "T2", "que", "muestran", "cambios", "de", "señal", ",", "heterogénea", ",", "hipointensa", "en", "T1", ",", "e", "iso-hiperintensa", "en", "T2", ",", "intramedular", "del", "hueso", "con", "extensión", "hacia", "las", "partes", "blandas", "adyacentes", ".", "\n\n", "ecuencia", "coronal", "Fat-sat", "y", "coronal", "T1", ".", "Se", "observan", "imágenes", "quísticas", "multiloculadas", "con", "hipointensidad", "de", "señal", "heterogénea", "en", "T1", "y", "alta", "intensidad", "en", "T2", "y", "Stir", ".", "Se", "pone", "de", "manifiesto", "la", "extensión", "céfalo-caudal", "de", "la", "lesión", "del", "fémur", "derecho", ".", "\n\n", "Como", "datos", "auxiliares", ",", "el", "resultado", "del", "hemograma", "reveló", "mínimo", "descenso", "de", "los", "glóbulos", "rojos", ",", "con", "discreta", "leucocitosis", "y", "aumento", "de", "la", "eritrosedimentación", ";", "el", "Arco", "5", "fue", "negativo", "en", "los", "primeros", "análisis", ",", "variando", "a", "positivo", "semanas", "después", ".", "\n", "Ante", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "con", "una", "fractura", "patológica", "con", "presencia", "de", "una", "lesión", "focal", "solitaria", ",", "se", "plantean", "los", "siguientes", "diagnósticos", "diferenciales", ":", "\n", "-", "Tumores", "primarios", ":", "\n\n ", "•", "Osteosarcoma", "\n ", "•", "Linfoma", "\n ", "•", "Mieloma", "múltiple", ":", "lesión", "difusa", ";", "lesión", "solitaria", "(", "plasmocitoma", ")", "\n\n", "-", "Metástasis", "\n", "-", "Patología", "infecciosa", "\n\n ", "•", "Osteomielitis", "\n ", "•", "Tuberculosis", "quística", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "sometido", "a", "una", "biopsia", ".", "El", "diagnóstico", "histopatológico", "determinó", "que", "se", "trataba", "de", "una", "hidatidosis", "ósea", ".", "\n", "La", "hidatidosis", "es", "una", "parasitosis", "causada", "por", "la", "larva", "del", "Echinococcus", ",", "generalmente", "de", "la", "especie", "E.", "granulosus", "." ]	[ 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 4, 2 ]
Hombre blanco, de ocupación campesino, de 57 años de edad, procedente de Vertientes, Camagüey. Ingresa el 17 de diciembre de 2009 en el Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, con diagnóstico presuntivo de endocarditis infecciosa por Brucella e insuficiencia aórtica moderada. Acude al cuerpo de guardia por presentar fiebre de 38,0-38,5 oC, desde hacía 4 meses y generalmente nocturna, acompañada de sudoración; escalofríos; dolores articulares, sobre todo en espalda y ambas rodillas; impotencia; nerviosismo; mialgias; astenia marcada, que le impide realizar sus actividades habituales; disnea y dolor precordial. Se constataron 3 ingresos anteriores por un síndrome febril crónico, de más de 9 meses de evolución, con diagnóstico inicial de endocarditis por fiebre reumática, para lo cual se le realizaron exámenes complementarios y llevó tratamiento médico con varios antimicrobianos, sin mejoría del paciente. Se descartó la posibilidad de otras causas de endocarditis. Se indicó entre los complementarios serología lenta en busca de brucelosis, pero por no disponibilidad de reactivos no se realizaron estas pruebas hasta el mes de enero de 2010, en que se diagnostica la enfermedad con elevados títulos serológicos y endocarditis infecciosa como complicación sobreañadida. Antecedentes epidemiológicos: el paciente vive en un área rural desde hace años en contacto directo con ganado vacuno y porcino, manipula partos de animales, ingiere con frecuencia leche y derivados; presenta antecedentes de heridas y microtraumatismos en manos y pies, propios de su labor. Su finca colinda con otra con ganado afectado de brucelosis (reportes estadísticos obtenidos del Instituto de Medicina Veterinaria de Camagüey, 2010). Hallazgos positivos al examen físico: — Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos de buen tono, no tercero ni cuarto ruido, soplo sistólico II/IV en segundo espacio intercostal derecho, con irradiación a los vasos del cuello. —Tensión arterial: 120/80. — Frecuencia cardíaca: 68 por minutos. — Ecocardiograma: vegetaciones en válvula aórtica. — Rayos X de tórax anteroposterior y lateral: no se observan lesiones. Exámenes complementarios realizados: — Eritrosedimentación: 6 mm/h; valores de referencia (VR) 3-10 mm/h — Lipidograma: · Colesterol 4,19 mmol/L; VR. 3,9-6,5 mmol/L · Triacilglicéridos (triglicéridos): 1,32 mmol/L; VR. 0,35-1,70 mmol/L. · Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL): 1,53 mmol/L; VR. < 0,8 mmol/L. — Creatinina: 59 μmol/L; VR. 44,2-132,6 mmol/L. — Ácido úrico: 235 μmol/L; VR. 237-392 mmol/L. — Glicemia 4,7 mmol/L; VR. 4,2-6,11mmol/L. — Leucograma: 8,6 x 10 9/L; VR. 5-10 x 109/L. · Neutrófilos: 0,45; VR. 0,55-0,65. · Linfocitos: 0,53; VR. 0,25-0,40. · Eosinófilos: 0,02; VR. 0,01-0,03. — Hematocrito: 0,35; VR. 0,41-0,54. — Hemocultivo en busca de brucelas: no aislamiento bacteriano. — Serología: prueba de Rosa de Bengala: ++++; 2 mercaptoetanol: positivo. · Serología lenta para Brucella (seroaglutinación en tubos): 1:320 dilución. El paciente recibió tratamiento sobre la base de: aminoglucósidos: gentamicina (ámpulas 80 mg/2 mL) 2 ámpulas cada 12 h + amikacina (bulbos 500 mg/2 mL) 1 bulbo cada 12 h por 7 d, doxiciclina (tabletas 100 mg) 100 mg cada 12 h + rifampicina (cápsulas 300 mg) 300 mg cada 12 h por 6 semanas, y mejoró notablemente. Se le dio el alta con el diagnóstico de endocarditis infecciosa por Brucella e insuficiencia aórtica moderada, de evolución mejorada, a los 30 d de estancia hospitalaria y seguimiento de la valvulopatía por consulta con medicina interna, cardiología y epidemiología.	[ "Hombre", "blanco", ",", "de", "ocupación", "campesino", ",", "de", "57", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "de", "Vertientes", ",", "Camagüey", ".", "Ingresa", "el", "17", "de", "diciembre", "de", "2009", "en", "el", "Hospital", "Provincial", "\"", "Manuel", "Ascunce", "Domenech", "\"", "de", "Camagüey", ",", "con", "diagnóstico", "presuntivo", "de", "endocarditis", "infecciosa", "por", "Brucella", "e", "insuficiencia", "aórtica", "moderada", ".", "Acude", "al", "cuerpo", "de", "guardia", "por", "presentar", "fiebre", "de", "38,0-38,5", "oC", ",", "desde", "hacía", "4", "meses", "y", "generalmente", "nocturna", ",", "acompañada", "de", "sudoración", ";", "escalofríos", ";", "dolores", "articulares", ",", "sobre", "todo", "en", "espalda", "y", "ambas", "rodillas", ";", "impotencia", ";", "nerviosismo", ";", "mialgias", ";", "astenia", "marcada", ",", "que", "le", "impide", "realizar", "sus", "actividades", "habituales", ";", "disnea", "y", "dolor", "precordial", ".", "Se", "constataron", "3", "ingresos", "anteriores", "por", "un", "síndrome", "febril", "crónico", ",", "de", "más", "de", "9", "meses", "de", "evolución", ",", "con", "diagnóstico", "inicial", "de", "endocarditis", "por", "fiebre", "reumática", ",", "para", "lo", "cual", "se", "le", "realizaron", "exámenes", "complementarios", "y", "llevó", "tratamiento", "médico", "con", "varios", "antimicrobianos", ",", "sin", "mejoría", "del", "paciente", ".", "Se", "descartó", "la", "posibilidad", "de", "otras", "causas", "de", "endocarditis", ".", "\n\n", "Se", "indicó", "entre", "los", "complementarios", "serología", "lenta", "en", "busca", "de", "brucelosis", ",", "pero", "por", "no", "disponibilidad", "de", "reactivos", "no", "se", "realizaron", "estas", "pruebas", "hasta", "el", "mes", "de", "enero", "de", "2010", ",", "en", "que", "se", "diagnostica", "la", "enfermedad", "con", "elevados", "títulos", "serológicos", "y", "endocarditis", "infecciosa", "como", "complicación", "sobreañadida", ".", "\n\n", "Antecedentes", "epidemiológicos", ":", "el", "paciente", "vive", "en", "un", "área", "rural", "desde", "hace", "años", "en", "contacto", "directo", "con", "ganado", "vacuno", "y", "porcino", ",", "manipula", "partos", "de", "animales", ",", "ingiere", "con", "frecuencia", "leche", "y", "derivados", ";", "presenta", "antecedentes", "de", "heridas", "y", "microtraumatismos", "en", "manos", "y", "pies", ",", "propios", "de", "su", "labor", ".", "Su", "finca", "colinda", "con", "otra", "con", "ganado", "afectado", "de", "brucelosis", "(", "reportes", "estadísticos", "obtenidos", "del", "Instituto", "de", "Medicina", "Veterinaria", "de", "Camagüey", ",", "2010", ")", ".", "\n\n", "Hallazgos", "positivos", "al", "examen", "físico", ":", "\n\n", "—", "Aparato", "cardiovascular", ":", "ruidos", "cardíacos", "de", "buen", "tono", ",", "no", "tercero", "ni", "cuarto", "ruido", ",", "soplo", "sistólico", "II", "/", "IV", "en", "segundo", "espacio", "intercostal", "derecho", ",", "con", "irradiación", "a", "los", "vasos", "del", "cuello", ".", "\n", "—", "Tensión", "arterial", ":", "120/80", ".", "\n", "—", "Frecuencia", "cardíaca", ":", "68", "por", "minutos", ".", "\n", "—", "Ecocardiograma", ":", "vegetaciones", "en", "válvula", "aórtica", ".", "\n", "—", "Rayos", "X", "de", "tórax", "anteroposterior", "y", "lateral", ":", "no", "se", "observan", "lesiones", ".", "\n\n", "Exámenes", "complementarios", "realizados", ":", "\n\n", "—", "Eritrosedimentación", ":", "6", "mm", "/", "h", ";", "valores", "de", "referencia", "(", "VR", ")", "3-10", "mm", "/", "h", "\n", "—", "Lipidograma", ":", "\n\n ", "·", "Colesterol", "4,19", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "3,9-6,5", "mmol", "/", "L", "\n ", "·", "Triacilglicéridos", "(", "triglicéridos", "):", "1,32", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "0,35-1,70", "mmol", "/", "L.", "\n ", "·", "Lipoproteína", "de", "muy", "baja", "densidad", "(", "VLDL", "):", "1,53", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "<", "0,8", "mmol", "/", "L.", "\n\n", "—", "Creatinina", ":", "59", "μmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "44,2-132,6", "mmol", "/", "L.", "\n", "—", "Ácido", "úrico", ":", "235", "μmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "237-392", "mmol", "/", "L.", "\n", "—", "Glicemia", "4,7", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "4,2-6,11mmol", "/", "L.", "\n", "—", "Leucograma", ":", "8,6", "x", "10", "9", "/", "L", ";", "VR", ".", "5-10", "x", "109", "/", "L.", "\n\n ", "·", "Neutrófilos", ":", "0,45", ";", "VR", ".", "0,55-0,65", ".", "\n ", "·", "Linfocitos", ":", "0,53", ";", "VR", ".", "0,25-0,40", ".", "\n ", "·", "Eosinófilos", ":", "0,02", ";", "VR", ".", "0,01-0,03", ".", "\n\n", "—", "Hematocrito", ":", "0,35", ";", "VR", ".", "0,41-0,54", ".", "\n", "—", "Hemocultivo", "en", "busca", "de", "brucelas", ":", "no", "aislamiento", "bacteriano", ".", "\n", "—", "Serología", ":", "prueba", "de", "Rosa", "de", "Bengala", ":", "+", "+", "+", "+", ";", "2", "mercaptoetanol", ":", "positivo", ".", "\n\n ", "·", "Serología", "lenta", "para", "Brucella", "(", "seroaglutinación", "en", "tubos", "):", "1:320", "dilución", ".", "\n\n", "El", "paciente", "recibió", "tratamiento", "sobre", "la", "base", "de", ":", "aminoglucósidos", ":", "gentamicina", "(", "ámpulas", "80", "mg/2", "mL", ")", "2", "ámpulas", "cada", "12", "h", "+", "amikacina", "(", "bulbos", "500", "mg/2", "mL", ")", "1", "bulbo", "cada", "12", "h", "por", "7", "d", ",", "doxiciclina", "(", "tabletas", "100", "mg", ")", "100", "mg", "cada", "12", "h", "+", "rifampicina", "(", "cápsulas", "300", "mg", ")", "300", "mg", "cada", "12", "h", "por", "6", "semanas", ",", "y", "mejoró", "notablemente", ".", "\n\n", "Se", "le", "dio", "el", "alta", "con", "el", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "infecciosa", "por", "Brucella", "e", "insuficiencia", "aórtica", "moderada", ",", "de", "evolución", "mejorada", ",", "a", "los", "30", "d", "de", "estancia", "hospitalaria", "y", "seguimiento", "de", "la", "valvulopatía", "por", "consulta", "con", "medicina", "interna", ",", "cardiología", "y", "epidemiología", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 56 años, en seguimiento en nuestra unidad de asma grave a causa de asma eosinofílica grave de aparición tardía con bronquiectasia y que no cumplía los criterios para síndrome mixto de asma y EPOC. Su asma se controlaba mediante dosis altas de corticosteroides por vía inhalatoria, agonistas beta2 de acción prolongada, montelukast, ipratropio y benralizumab. El 8 de marzo acudió al servicio de urgencias por un episodio de 24 horas de fiebre, artralgia, mialgia, disnea y esputo parduzco. A la exploración física no se apreciaron sibilancias. Las pruebas adicionales revelaron una opacidad unilobular en el pulmón derecho, un valor ligeramente elevado de proteína C-reactiva y de lactato-deshidrogenasa y un resultado positivo de la PCR para SARS-CoV-2. Se le administró 500 mg de levofloxacina durante 14 días así como corticoesteroides sistémicos (1 mg/kg) a causa del esputo parduzco y de los antecedentes de bronquiectasia (según los protocolos del hospital, no se inició ninguna pauta con lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina, pues, en ese momento, la paciente no presentaba hipoxemia). La paciente fue dada de alta al cuarto día de ingreso, teniendo en cuenta su situación clínicamente estable, que se mantuvo sin necesidad de corticoesteroides por vía oral. Una semana después, la paciente estaba asintomática. Cuatro familiares también tuvieron COVID-19.	[ "Mujer", "de", "56", "años", ",", "en", "seguimiento", "en", "nuestra", "unidad", "de", "asma", "grave", "a", "causa", "de", "asma", "eosinofílica", "grave", "de", "aparición", "tardía", "con", "bronquiectasia", "y", "que", "no", "cumplía", "los", "criterios", "para", "síndrome", "mixto", "de", "asma", "y", "EPOC", ".", "Su", "asma", "se", "controlaba", "mediante", "dosis", "altas", "de", "corticosteroides", "por", "vía", "inhalatoria", ",", "agonistas", "beta2", "de", "acción", "prolongada", ",", "montelukast", ",", "ipratropio", "y", "benralizumab", ".", "El", "8", "de", "marzo", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "por", "un", "episodio", "de", "24", "horas", "de", "fiebre", ",", "artralgia", ",", "mialgia", ",", "disnea", "y", "esputo", "parduzco", ".", "A", "la", "exploración", "física", "no", "se", "apreciaron", "sibilancias", ".", "Las", "pruebas", "adicionales", "revelaron", "una", "opacidad", "unilobular", "en", "el", "pulmón", "derecho", ",", "un", "valor", "ligeramente", "elevado", "de", "proteína", "C-reactiva", "y", "de", "lactato-deshidrogenasa", "y", "un", "resultado", "positivo", "de", "la", "PCR", "para", "SARS-CoV-2", ".", "Se", "le", "administró", "500", "mg", "de", "levofloxacina", "durante", "14", "días", "así", "como", "corticoesteroides", "sistémicos", "(", "1", "mg", "/", "kg", ")", "a", "causa", "del", "esputo", "parduzco", "y", "de", "los", "antecedentes", "de", "bronquiectasia", "(", "según", "los", "protocolos", "del", "hospital", ",", "no", "se", "inició", "ninguna", "pauta", "con", "lopinavir", "/", "ritonavir", "e", "hidroxicloroquina", ",", "pues", ",", "en", "ese", "momento", ",", "la", "paciente", "no", "presentaba", "hipoxemia", ")", ".", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "al", "cuarto", "día", "de", "ingreso", ",", "teniendo", "en", "cuenta", "su", "situación", "clínicamente", "estable", ",", "que", "se", "mantuvo", "sin", "necesidad", "de", "corticoesteroides", "por", "vía", "oral", ".", "Una", "semana", "después", ",", "la", "paciente", "estaba", "asintomática", ".", "Cuatro", "familiares", "también", "tuvieron", "COVID-19", ".", "\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis En este caso, nos encontramos con una paciente de 63 años, natural de Badajoz. Como antecedentes personales, tiene una hermana intervenida de cáncer de mama a los 40 años (actualmente en controles) y una hermana fallecida por tumor cerebral a los 34 años. En cuanto a sus antecedentes personales, padece de bronquitis crónica. No presenta ni HTA, ni dislipemia ni diabetes mellitus. Y, para finalizar, es fumadora con un índice acumulado de 40 paquetes año, y no tiene hábito enólico. Su sintomatología oncológica comenzó con tos de un mes de evolución, asociando astenia intensa y disnea de mínimos esfuerzos en la última semana, junto con edemas progresivos en EEII. En el servicio de Urgencias, presenta hipotensión arterial progresiva, y se objetiva derrame pericárdico grave, por lo que es trasladada a UCI. Durante su estancia en UCI, se le realiza pericardiocentesis de urgencia (> de 1l, hemorrágico, con aspecto seropurulento). Se inicia tratamiento antibiótico empírico, manteniéndose estable respiratoria y hemodinámicamente (durante el ingreso presentó insuficiencia renal aguda y neumonía comunitaria que se resolvieron). Exploración física ECOG: 1. Durante la exploración física, sin hallazgos reseñables. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax del Servicio de Urgencias, se objetivaba un aumento de la silueta cardiopericárdica compatible con el derrame pericárdico descrito, así como hallazgos compatibles con bronconeumonía en LM y LID. Durante su ingreso en UCI, con intención de filiar la causa del derrame pericárdico, se llevaron a cabo analíticas para despistaje de enfermedades reumáticas, conectivopatías y serologías, todo dentro de la normalidad. Asimismo, se realizó una body TC, donde se objetivó neoplasia de pulmón estadio IV, presencia de TEP, infartos renales y nódulos suprarrenales bilaterales (TC de suprarrenales sin criterios diagnósticos de adenoma). Se analizó el líquido pericárdico, con citología sugestiva de adenocarcinoma, que, al tener positividad para TTF-1, sugería primario pulmonar. Diagnóstico Nos encontramos por lo tanto con un adenocarcinoma de pulmón estadio IV (derrame pericárdico positivo y nódulos adrenales bilaterales), EGFR-nativo. Se decide inicio de tratamiento según esquema carboplatino + pemetrexed con intención de completar 3 ciclos y valorar respuesta mediante TC. Tratamiento Se inicia el 1/12/16 tratamiento mediante esquema carboplatino + pemetrexed, completando 3 ciclos, hasta el 16/1/17, con progresión suprarrenal. Se completa estudio mediante muestras de PDL-1 y ALK, siendo al final del estudio un adenocarcinoma de pulmón EIV EGF-R y ALK negativos y PDL-1 positivo. Se inicia tratamiento con nivolumab el 27/2/17, del que recibe 4 ciclos (pendiente de TC de valoración de respuesta tras 6 ciclos). En consultas, se solicita TC cerebral urgente por persistir sensación de astenia y mareo, donde se diagnostica el 8/3/17 de múltiples metástasis cerebrales con edema perilesional. Recibe RT holocraneal (20 Gy en 5 fracciones), que finaliza el 29/3/17, con buena tolerancia y mejoría clínica. Evolución El 23 de abril de 2017 ingresa en el Servicio de Oncología Médica por sensación distérmica y escalofríos termometrándose fiebre de hasta 39 oC el día 21/4/17. Inicia antibioterapia empírica con levofloxacino, persistiendo picos febriles y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No relata otra clínica asociada, con una exploración física sin hallazgos relevantes y analítica sanguínea dentro de la normalidad, sin reactantes de fase aguda alterados. En la radiografía de tórax se objetiva un patrón intersticial difuso, con diagnóstico diferencial como primera opción de patología infecciosa por gérmenes atípicos vs toxicidad farmacológica (menos probable edema pulmonar o linfangitis carcinomatosa). Al ingreso, se inicia tratamiento empírico de amplio espectro con ceftriaxona y levofloxacino. Se realiza TC torácica que muestra imagen compatible con infección por Pneumocystis jirovecii como primera opción, neumotórax bilateral y tromboembolismo agudo de escasa carga tromboembólica. Dados estos hallazgos, se asocia cotrimoxazol, al tratamiento con levofloxacino y se pauta corticoterapia sistémica ante sospecha de infección por Pneumocystis (se mantiene anticoagulación que ya tenía la paciente por TEP previo). Se solicita valoración por parte del Servicio de Respiratorio, que pide broncoscopia para toma de cultivo, pero se anula por empeoramiento clínico de la paciente, con insuficiencia respiratoria (asimismo se descarta colocación de tubo de tórax por escasa cuantía de neumotórax bilateral y se decide manejo conservador). En el cultivo de esputo de 5/5/17, crecen Estafilococo coagulasa negativo, Candida albicans (escasas colonias), con Legionella y Pneumocystis jirovecii negativo. Durante el ingreso presenta cuadro de intolerancia al cotrimoxazol, con vómitos incoercibles a pesar de antieméticos y acidosis metabólica (corregida posteriormente con bicarbonato). Se decide suspender tratamiento con cotrimoxazol e iniciar atovaquona oral, con mejoría de la tolerancia. A pesar de ello, la paciente presenta empeoramiento progresivo desde el punto de vista respiratorio, con necesidad de incremento progresivo de aporte de O2. En radiografía de tórax de control, se objetiva neumomediastino con enfisema subcutáneo y neumotórax, por lo que se inicia tratamiento antibiótico con Tazocel® manteniendo atovaquona, sin mejoría clínica. Se decide iniciar cloruro mórfico para control de sensación de disnea y, ante mala evolución clínica posterior, se decide suspender tratamiento de soporte e iniciar sedación para control de síntomas, con exitus el día 12/5/2017. Estamos pendientes de la autopsia.	[ "Anamnesis", "\n", "En", "este", "caso", ",", "nos", "encontramos", "con", "una", "paciente", "de", "63", "años", ",", "natural", "de", "Badajoz", ".", "Como", "antecedentes", "personales", ",", "tiene", "una", "hermana", "intervenida", "de", "cáncer", "de", "mama", "a", "los", "40", "años", "(", "actualmente", "en", "controles", ")", "y", "una", "hermana", "fallecida", "por", "tumor", "cerebral", "a", "los", "34", "años", ".", "En", "cuanto", "a", "sus", "antecedentes", "personales", ",", "padece", "de", "bronquitis", "crónica", ".", "No", "presenta", "ni", "HTA", ",", "ni", "dislipemia", "ni", "diabetes", "mellitus", ".", "Y", ",", "para", "finalizar", ",", "es", "fumadora", "con", "un", "índice", "acumulado", "de", "40", "paquetes", "año", ",", "y", "no", "tiene", "hábito", "enólico", ".", "\n", "Su", "sintomatología", "oncológica", "comenzó", "con", "tos", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ",", "asociando", "astenia", "intensa", "y", "disnea", "de", "mínimos", "esfuerzos", "en", "la", "última", "semana", ",", "junto", "con", "edemas", "progresivos", "en", "EEII", ".", "En", "el", "servicio", "de", "Urgencias", ",", "presenta", "hipotensión", "arterial", "progresiva", ",", "y", "se", "objetiva", "derrame", "pericárdico", "grave", ",", "por", "lo", "que", "es", "trasladada", "a", "UCI", ".", "Durante", "su", "estancia", "en", "UCI", ",", "se", "le", "realiza", "pericardiocentesis", "de", "urgencia", "(", ">", "de", "1l", ",", "hemorrágico", ",", "con", "aspecto", "seropurulento", ")", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", ",", "manteniéndose", "estable", "respiratoria", "y", "hemodinámicamente", "(", "durante", "el", "ingreso", "presentó", "insuficiencia", "renal", "aguda", "y", "neumonía", "comunitaria", "que", "se", "resolvieron", ")", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", ":", "1", ".", "Durante", "la", "exploración", "física", ",", "sin", "hallazgos", "reseñables", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "del", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "se", "objetivaba", "un", "aumento", "de", "la", "silueta", "cardiopericárdica", "compatible", "con", "el", "derrame", "pericárdico", "descrito", ",", "así", "como", "hallazgos", "compatibles", "con", "bronconeumonía", "en", "LM", "y", "LID", ".", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "en", "UCI", ",", "con", "intención", "de", "filiar", "la", "causa", "del", "derrame", "pericárdico", ",", "se", "llevaron", "a", "cabo", "analíticas", "para", "despistaje", "de", "enfermedades", "reumáticas", ",", "conectivopatías", "y", "serologías", ",", "todo", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Asimismo", ",", "se", "realizó", "una", "body", "TC", ",", "donde", "se", "objetivó", "neoplasia", "de", "pulmón", "estadio", "IV", ",", "presencia", "de", "TEP", ",", "infartos", "renales", "y", "nódulos", "suprarrenales", "bilaterales", "(", "TC", "de", "suprarrenales", "sin", "criterios", "diagnósticos", "de", "adenoma", ")", ".", "\n", "Se", "analizó", "el", "líquido", "pericárdico", ",", "con", "citología", "sugestiva", "de", "adenocarcinoma", ",", "que", ",", "al", "tener", "positividad", "para", "TTF-1", ",", "sugería", "primario", "pulmonar", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Nos", "encontramos", "por", "lo", "tanto", "con", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "estadio", "IV", "(", "derrame", "pericárdico", "positivo", "y", "nódulos", "adrenales", "bilaterales", ")", ",", "EGFR-nativo", ".", "Se", "decide", "inicio", "de", "tratamiento", "según", "esquema", "carboplatino", "+", "pemetrexed", "con", "intención", "de", "completar", "3", "ciclos", "y", "valorar", "respuesta", "mediante", "TC", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "inicia", "el", "1/12/16", "tratamiento", "mediante", "esquema", "carboplatino", "+", "pemetrexed", ",", "completando", "3", "ciclos", ",", "hasta", "el", "16/1/17", ",", "con", "progresión", "suprarrenal", ".", "Se", "completa", "estudio", "mediante", "muestras", "de", "PDL-1", "y", "ALK", ",", "siendo", "al", "final", "del", "estudio", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "EIV", "EGF-R", "y", "ALK", "negativos", "y", "PDL-1", "positivo", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "nivolumab", "el", "27/2/17", ",", "del", "que", "recibe", "4", "ciclos", "(", "pendiente", "de", "TC", "de", "valoración", "de", "respuesta", "tras", "6", "ciclos", ")", ".", "\n", "En", "consultas", ",", "se", "solicita", "TC", "cerebral", "urgente", "por", "persistir", "sensación", "de", "astenia", "y", "mareo", ",", "donde", "se", "diagnostica", "el", "8/3/17", "de", "múltiples", "metástasis", "cerebrales", "con", "edema", "perilesional", ".", "Recibe", "RT", "holocraneal", "(", "20", "Gy", "en", "5", "fracciones", ")", ",", "que", "finaliza", "el", "29/3/17", ",", "con", "buena", "tolerancia", "y", "mejoría", "clínica", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "23", "de", "abril", "de", "2017", "ingresa", "en", "el", "Servicio", "de", "Oncología", "Médica", "por", "sensación", "distérmica", "y", "escalofríos", "termometrándose", "fiebre", "de", "hasta", "39", "oC", "el", "día", "21/4/17", ".", "Inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "levofloxacino", ",", "persistiendo", "picos", "febriles", "y", "disnea", "progresiva", "hasta", "hacerse", "de", "mínimos", "esfuerzos", ".", "No", "relata", "otra", "clínica", "asociada", ",", "con", "una", "exploración", "física", "sin", "hallazgos", "relevantes", "y", "analítica", "sanguínea", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "sin", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "alterados", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetiva", "un", "patrón", "intersticial", "difuso", ",", "con", "diagnóstico", "diferencial", "como", "primera", "opción", "de", "patología", "infecciosa", "por", "gérmenes", "atípicos", "vs", "toxicidad", "farmacológica", "(", "menos", "probable", "edema", "pulmonar", "o", "linfangitis", "carcinomatosa", ")", ".", "\n", "Al", "ingreso", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "empírico", "de", "amplio", "espectro", "con", "ceftriaxona", "y", "levofloxacino", ".", "Se", "realiza", "TC", "torácica", "que", "muestra", "imagen", "compatible", "con", "infección", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "como", "primera", "opción", ",", "neumotórax", "bilateral", "y", "tromboembolismo", "agudo", "de", "escasa", "carga", "tromboembólica", ".", "Dados", "estos", "hallazgos", ",", "se", "asocia", "cotrimoxazol", ",", "al", "tratamiento", "con", "levofloxacino", "y", "se", "pauta", "corticoterapia", "sistémica", "ante", "sospecha", "de", "infección", "por", "Pneumocystis", "(", "se", "mantiene", "anticoagulación", "que", "ya", "tenía", "la", "paciente", "por", "TEP", "previo", ")", ".", "\n", "Se", "solicita", "valoración", "por", "parte", "del", "Servicio", "de", "Respiratorio", ",", "que", "pide", "broncoscopia", "para", "toma", "de", "cultivo", ",", "pero", "se", "anula", "por", "empeoramiento", "clínico", "de", "la", "paciente", ",", "con", "insuficiencia", "respiratoria", "(", "asimismo", "se", "descarta", "colocación", "de", "tubo", "de", "tórax", "por", "escasa", "cuantía", "de", "neumotórax", "bilateral", "y", "se", "decide", "manejo", "conservador", ")", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "esputo", "de", "5/5/17", ",", "crecen", "Estafilococo", "coagulasa", "negativo", ",", "Candida", "albicans", "(", "escasas", "colonias", ")", ",", "con", "Legionella", "y", "Pneumocystis", "jirovecii", "negativo", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "presenta", "cuadro", "de", "intolerancia", "al", "cotrimoxazol", ",", "con", "vómitos", "incoercibles", "a", "pesar", "de", "antieméticos", "y", "acidosis", "metabólica", "(", "corregida", "posteriormente", "con", "bicarbonato", ")", ".", "Se", "decide", "suspender", "tratamiento", "con", "cotrimoxazol", "e", "iniciar", "atovaquona", "oral", ",", "con", "mejoría", "de", "la", "tolerancia", ".", "\n", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "la", "paciente", "presenta", "empeoramiento", "progresivo", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "respiratorio", ",", "con", "necesidad", "de", "incremento", "progresivo", "de", "aporte", "de", "O2", ".", "\n", "En", "radiografía", "de", "tórax", "de", "control", ",", "se", "objetiva", "neumomediastino", "con", "enfisema", "subcutáneo", "y", "neumotórax", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "Tazocel", "®", "manteniendo", "atovaquona", ",", "sin", "mejoría", "clínica", ".", "\n", "Se", "decide", "iniciar", "cloruro", "mórfico", "para", "control", "de", "sensación", "de", "disnea", "y", ",", "ante", "mala", "evolución", "clínica", "posterior", ",", "se", "decide", "suspender", "tratamiento", "de", "soporte", "e", "iniciar", "sedación", "para", "control", "de", "síntomas", ",", "con", "exitus", "el", "día", "12/5/2017", ".", "\n", "Estamos", "pendientes", "de", "la", "autopsia", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente de 47 años sin antecedentes de interés que es llevado a Urgencias por traumatismo abdominal cerrado tras accidente de tráfico. A su llegada, se evidencia abdomen agudo por lo que somete a laparotomía exploradora que evidencia gran cantidad de sangre libre en cavidad peritoneal secundaria a rotura de la arteria polar inferior esplénica. Durante la cirugía se observa conglomerado adenopático retroperitoneal del que se toman biopsias. La anatomía patológica informa de linfoma folicular grado 1. Se realiza PET-TAC que visualiza focos hipermetabólicos en adenopatías axilares bilaterales, mediastínicas, iliacas y un gran conglomerado retroperitoneal compatibles con afectación por linfoma. Se realiza biopsia de médula ósea que muestra infiltración por linfoma folicular. Rehistoriando al paciente, no presencia de síntomas B ni de síndrome constitucional, refiriendo unicamente lumbalgia de poca entidad que la consideraba normal dentro de su trabajo como camionero. Inicia quimioterapia con CHOP-Rituximab del que recibe 6 ciclos con buena tolerancia. En PET de reevaluación, respuesta parcial con persistencia de enfermedad a nivel retroperitoneal. Inicia segunda línea con FMD-R (Fludarabina - Mitoxantrona - Dexametasona - Rituximab) con respuesta completa por PET-TAC a los 4 ciclos aunque con gran toxicidad hematológica con varios retrasos por neutropenia y plaquetopenia. Se realiza biopsia de médula ósea que no muestra infiltración por linfoma por lo que inicia Rituximab de mantenimiento. Mejoría clínica desde el fin de la quimioterapia aunque con neutropenia y plaquetopenia grado 1 persistentes. A los 19 meses de tratamiento, el paciente consulta por hematuria indolora. Exploración física Paciente con buen estado general aunque algo pálido. No síntomas B. No se palpan adenopatías periféricas Auscultación cardiorrespiratoria: normal Exploración abdominal: normal. Molestias a nivel lumbar bajo No edemas maleolares Pruebas complementarias Analítica: Perfil hepático y renal normal. Sin alteraciones electrolíticas. Hemoglobina 11.2 g/dL, Leucocitos 2650/μL (Neutrófilos 1410/μL), Plaquetas 123000 TAC Tórax: Calcificaciones en arterias coronarias. Ganglios paratraqueales derechos y paraaórticos izquierdos, de tamaño no significativo. No se observan adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. No se observan alteraciones pleuropulmonares de interés. TAC Abdomen y pelvis: Hepatomegalia con moderada esteatosis, sin evidencia de lesiones focales. Esplenomegalia homogénea. No se aprecia líquido libre ni adenopatías intraabdominales de tamaño significativo. Páncreas, y riñón derecho sin alteraciones de interés. Ocupación de la pelvis renal izquierda por una masa de densidad de partes blandas, de aprox 40x44x51 mm (apxtxl) que presenta captación de contraste, no presente en TAC previos. Provoca dilatación de cálices, sobre todo el del grupo superior, sin dilatación ureteral compatible con tumor urotelial. Con los hallazgos se presenta en comité de Urología y se realiza nefrectomía que muestra infiltración de pelvis renal por neoplasia de células pequeñas y morfología regular. La inmunohistoquímica muestra positividad para CD 45, CD 20, CD 10, Bcl 2, Bcl 6 y negatividad para CD 138, CD5 y Ciclina D1. El índice proliferativo mediante Ki 67 es del 10% aproximadamente. Diagnóstico Infiltración de pelvis renal por linfoma folicular como único foco de recaída Tratamiento Ante los resultados, se repite el PET-TAC que confirma la ausencia de otros focos y se realiza nueva biopsia de médula ósea que no observa infilitración por linfoma pero muestra una médula hipocelular con hiperplasia marcada de la serie eritroide con rasgos displásicos marcados (tendencia a agrupación en nidos y presencia de células bi y trinucleadas) y escasa representación del resto de series con predominio de formas inmaduras mieloides con un 3% de formas blásticas y presencia de células plasmásticas politípicas sugerente de síndrome mielodisplásico tipo citopenia refractaria con displasia multilinaje. Ante estos hallazgos se presenta el caso en comité de Hematología, decidiéndose minialotransplante de donante no emparentado al no presentar hermanos compatibles. Evolución Durante el acondicionamiento, el paciente sufre un debút diabético con glucemia en más de 1000 mg/dL. Tras el acondicionamiento, requirió ingreso en UCI por diarrea severa con insuficiencia renal prerrenal y sospecha de microangiopatía trombótica en probable relación con Tacrólimus usado como profilaxis de enfermedad injerto contra huesped. Mala evolución del cuadro con disminución del nivel de conciencia, aparición de flutter auricular de novo con respuesta ventricular rápida a 150 latidos por minuto y cuadro febril con aislamiento en hemocultivo de Escherichia coli multirresistente unido a escasa recuperación de parámetros hematológicos, sobreviniendo fracaso multiorgánico al día + 16 del transplante que conlleva el éxitus del paciente	[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "de", "47", "años", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "que", "es", "llevado", "a", "Urgencias", "por", "traumatismo", "abdominal", "cerrado", "tras", "accidente", "de", "tráfico", ".", "A", "su", "llegada", ",", "se", "evidencia", "abdomen", "agudo", "por", "lo", "que", "somete", "a", "laparotomía", "exploradora", "que", "evidencia", "gran", "cantidad", "de", "sangre", "libre", "en", "cavidad", "peritoneal", "secundaria", "a", "rotura", "de", "la", "arteria", "polar", "inferior", "esplénica", ".", "Durante", "la", "cirugía", "se", "observa", "conglomerado", "adenopático", "retroperitoneal", "del", "que", "se", "toman", "biopsias", ".", "La", "anatomía", "patológica", "informa", "de", "linfoma", "folicular", "grado", "1", ".", "Se", "realiza", "PET-TAC", "que", "visualiza", "focos", "hipermetabólicos", "en", "adenopatías", "axilares", "bilaterales", ",", "mediastínicas", ",", "iliacas", "y", "un", "gran", "conglomerado", "retroperitoneal", "compatibles", "con", "afectación", "por", "linfoma", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "muestra", "infiltración", "por", "linfoma", "folicular", ".", "\n", "Rehistoriando", "al", "paciente", ",", "no", "presencia", "de", "síntomas", "B", "ni", "de", "síndrome", "constitucional", ",", "refiriendo", "unicamente", "lumbalgia", "de", "poca", "entidad", "que", "la", "consideraba", "normal", "dentro", "de", "su", "trabajo", "como", "camionero", ".", "\n", "Inicia", "quimioterapia", "con", "CHOP-Rituximab", "del", "que", "recibe", "6", "ciclos", "con", "buena", "tolerancia", ".", "En", "PET", "de", "reevaluación", ",", "respuesta", "parcial", "con", "persistencia", "de", "enfermedad", "a", "nivel", "retroperitoneal", ".", "Inicia", "segunda", "línea", "con", "FMD-R", "(", "Fludarabina", "-", "Mitoxantrona", "-", "Dexametasona", "-", "Rituximab", ")", "con", "respuesta", "completa", "por", "PET-TAC", "a", "los", "4", "ciclos", "aunque", "con", "gran", "toxicidad", "hematológica", "con", "varios", "retrasos", "por", "neutropenia", "y", "plaquetopenia", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "no", "muestra", "infiltración", "por", "linfoma", "por", "lo", "que", "inicia", "Rituximab", "de", "mantenimiento", ".", "Mejoría", "clínica", "desde", "el", "fin", "de", "la", "quimioterapia", "aunque", "con", "neutropenia", "y", "plaquetopenia", "grado", "1", "persistentes", ".", "A", "los", "19", "meses", "de", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "consulta", "por", "hematuria", "indolora", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Paciente", "con", "buen", "estado", "general", "aunque", "algo", "pálido", ".", "No", "síntomas", "B.", "\n", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "periféricas", "\n", "Auscultación", "cardiorrespiratoria", ":", "normal", "\n", "Exploración", "abdominal", ":", "normal", ".", "Molestias", "a", "nivel", "lumbar", "bajo", "\n", "No", "edemas", "maleolares", "\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", ":", "Perfil", "hepático", "y", "renal", "normal", ".", "Sin", "alteraciones", "electrolíticas", ".", "Hemoglobina", "11.2", "g", "/", "dL", ",", "\n", "Leucocitos", "2650", "/", "μL", "(", "Neutrófilos", "1410", "/", "μL", ")", ",", "Plaquetas", "123000", "\n", "TAC", "Tórax", ":", "Calcificaciones", "en", "arterias", "coronarias", ".", "Ganglios", "paratraqueales", "derechos", "y", "paraaórticos", "izquierdos", ",", "de", "tamaño", "no", "significativo", ".", "No", "se", "observan", "adenopatías", "mediastínicas", "de", "tamaño", "significativo", ".", "No", "se", "observan", "alteraciones", "pleuropulmonares", "de", "interés", ".", "\n", "TAC", "Abdomen", "y", "pelvis", ":", "Hepatomegalia", "con", "moderada", "esteatosis", ",", "sin", "evidencia", "de", "lesiones", "focales", ".", "\n", "Esplenomegalia", "homogénea", ".", "No", "se", "aprecia", "líquido", "libre", "ni", "adenopatías", "intraabdominales", "de", "tamaño", "significativo", ".", "Páncreas", ",", "y", "riñón", "derecho", "sin", "alteraciones", "de", "interés", ".", "Ocupación", "de", "la", "pelvis", "renal", "izquierda", "por", "una", "masa", "de", "densidad", "de", "partes", "blandas", ",", "de", "aprox", "40x44x51", "mm", "(", "apxtxl", ")", "que", "presenta", "captación", "de", "contraste", ",", "no", "presente", "en", "TAC", "previos", ".", "Provoca", "dilatación", "de", "cálices", ",", "sobre", "todo", "el", "del", "grupo", "superior", ",", "sin", "dilatación", "ureteral", "compatible", "con", "tumor", "urotelial", ".", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "se", "presenta", "en", "comité", "de", "Urología", "y", "se", "realiza", "nefrectomía", "que", "muestra", "infiltración", "de", "pelvis", "renal", "por", "neoplasia", "de", "células", "pequeñas", "y", "morfología", "regular", ".", "La", "inmunohistoquímica", "muestra", "positividad", "para", "CD", "45", ",", "CD", "20", ",", "CD", "10", ",", "Bcl", "2", ",", "Bcl", "6", "y", "negatividad", "para", "CD", "138", ",", "CD5", "y", "Ciclina", "D1", ".", "El", "índice", "proliferativo", "mediante", "Ki", "67", "es", "del", "10%", "aproximadamente", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Infiltración", "de", "pelvis", "renal", "por", "linfoma", "folicular", "como", "único", "foco", "de", "recaída", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "los", "resultados", ",", "se", "repite", "el", "PET-TAC", "que", "confirma", "la", "ausencia", "de", "otros", "focos", "y", "se", "realiza", "nueva", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "no", "observa", "infilitración", "por", "linfoma", "pero", "muestra", "una", "médula", "hipocelular", "con", "hiperplasia", "marcada", "de", "la", "serie", "eritroide", "con", "rasgos", "displásicos", "marcados", "(", "tendencia", "a", "agrupación", "en", "nidos", "y", "presencia", "de", "células", "bi", "y", "trinucleadas", ")", "y", "escasa", "representación", "del", "resto", "de", "series", "con", "predominio", "de", "formas", "inmaduras", "mieloides", "con", "un", "3%", "de", "formas", "blásticas", "y", "presencia", "de", "células", "plasmásticas", "politípicas", "sugerente", "de", "síndrome", "mielodisplásico", "tipo", "citopenia", "refractaria", "con", "displasia", "multilinaje", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "comité", "de", "Hematología", ",", "decidiéndose", "minialotransplante", "de", "donante", "no", "emparentado", "al", "no", "presentar", "hermanos", "compatibles", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "acondicionamiento", ",", "el", "paciente", "sufre", "un", "debút", "diabético", "con", "glucemia", "en", "más", "de", "1000", "mg", "/", "dL.", "Tras", "el", "acondicionamiento", ",", "requirió", "ingreso", "en", "UCI", "por", "diarrea", "severa", "con", "insuficiencia", "renal", "prerrenal", "y", "sospecha", "de", "microangiopatía", "trombótica", "en", "probable", "relación", "con", "Tacrólimus", "usado", "como", "profilaxis", "de", "enfermedad", "injerto", "contra", "huesped", ".", "Mala", "evolución", "del", "cuadro", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "aparición", "de", "flutter", "auricular", "de", "novo", "con", "respuesta", "ventricular", "rápida", "a", "150", "latidos", "por", "minuto", "y", "cuadro", "febril", "con", "aislamiento", "en", "hemocultivo", "de", "Escherichia", "coli", "multirresistente", "unido", "a", "escasa", "recuperación", "de", "parámetros", "hematológicos", ",", "sobreviniendo", "fracaso", "multiorgánico", "al", "día", "+", "16", "del", "transplante", "que", "conlleva", "el", "éxitus", "del", "paciente" ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0 ]
Se trata de una mujer de 69 años, sin alergias farmacológicas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales destacar: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Portadora de doble prótesis mecánica desde 2003 por una valvulopatía mitroaórtica de origen reumático y una hepatopatía crónica de probable origen multifactorial (insuficiencia cardíaca, hígado de estasis). Diagnosticada de enfermedad renal crónica estadio 3 (ClCr. según MDRD-4: 43,1 ml/min/1,73 m2). Ingresa por cuadro de tos no productiva y aumento progresivo de disnea en relación con los esfuerzos de una semana de evolución. Inicialmente fue valorada por su médico de atención primaria, realizando ciclo de tratamiento antibiótico con amoxicilina. Ante el empeoramiento clínico del cuadro respiratorio y la aparición de fiebre de 39oC con tiritona, consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital. La paciente no refería aumento de perímetro abdominal ni aumento de edemas en MMII. No síndrome miccional. No dolor abdominal, náuseas ni vómitos, sólo refería heces más blandas de lo habitual, no diarreicas, que relacionaba con la toma de tratamiento antibiótico. No otros signos ni síntomas en la anamnesis por aparatos. Las constantes vitales eran: TA: 110/60 mmHg. 85 lpm. 20 rpm. Saturación de O2 96% aire ambiente. Febril (Ta axilar 38.2oC). A la inspección destacaba estado general conservado, consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. No ingurgitación yugular. Ausencia de adenopatías palpables. En la auscultación cardiorrespiratoria los tonos cardíacos eran rítmicos con clic metálico y soplo pansistólico III/VI. Murmullo vesicular conservado con roncus dispersos y mínimos crepitantes bibasales. El abdomen era blando, depresible y destacaba hepatomegalia de 4 cms no dolorosa con peristaltismo normal. A nivel de los MMII presentaba ligeros edemas maleolares. En la analítica realizada en Urgencias destacaba unos iones dentro de los límites de la normalidad y una discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemoglobina (Hb) de 10,8 g/dl, sin leucocitosis y plaquetas normales. El estudio de coagulación fue normal. En la bioquímica básica destacaba deterioro de la función renal (Cr 1.85 mg/dl, urea 128 mg/dl) con iones normales. Los perfiles lipídico, hepático y tiroideo fueron normales. Los reactantes de fase aguda estaban ligeramente elevados con VSG de 24 mm/h y PCR de 29.6 mg/l. El proteinograma mostró hipoproteinemia, hipoalbuminemia y perfil compatible con síndrome inflamatorio moderado. La serología infecciosa (VHB, VHC y VIH) fue negativa. El electrocardiograma no mostró alteraciones relevantes. En la radiografía de tórax destacaba marcada cardiomegalia global con parénquimas pulmonares sin hallazgos radiológicos significativos. En una tanda de dos hemocultivos extraídos en el área de urgencias se aisló Salmonella serogrupo B (en todos los frascos). El urocultivo y el coprocultivo fueron negativos. Ante estos hallazgos, y dado que la paciente no contaba cuadro previo abdominal, se inició estudio para buscar un foco responsable de la bacteriemia. Entre los estudios iniciales se realizó una ecografía de abdomen que descartó colecistitis y no mostró otras alteraciones significativas. Dada la persistencia de la fiebre, por tratarse de una paciente con antecedentes de valvulopatía mitroaórtica, se solicitó una ecocardiografía transtorácica y posteriormente se realizó una transesofágica que no mostraron alteraciones compatibles con endocarditis protésica. Así mismo, se realizó una angioTC de tórax y abdomen que evidenció una ligera ateromatosis calcificada de la aorta torácica y abdominal sin evidenciar aneurismas ni datos sugestivos de infección endovascular. En función del antibiograma se desescaló tratamiento antibiótico empírico instaurado en urgencias (ceftriaxona 2 g iv/24 horas) a ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vía oral y completó 10 días de tratamiento antibiótico,, con buena evolución clínica quedando afebril, siendo los hemocultivos de control negativos. Ante la ausencia de hallazgos en las pruebas de imagen realizadas, se decidió alta a domicilio. Dos semanas más tarde, la paciente comenzó con dolor a nivel dorsal irradiado a región centrotorácica de carácter opresivo, que fue aumentando progresivamente, acompañándose de aumento de disnea, motivo por el que consulta en el servicio de urgencias. No había presentado fiebre ni otra clínica acompañante. El electrocardiograma no mostró datos de isquemia aguda. En la analítica realizada en urgencias destacaba movilización de marcadores de daño miocárdico con Troponina T ultrasensible pico 638 pg/dl, creatinfosfatoquinasa (CPK) normal y dímero D negativo, decidiéndose ingreso en planta para estudio. Diagnostico diferencial Se trata de una paciente con ingreso reciente por una bacteriemia por Salmonella sp sin objetivar claro foco en el estudio realizado, que reingresa por dolor torácico y disnea. Se conoce que la bacteriemia por Salmonella puede aparecer el contexto de cuadro de gastroenteritis o bien manifestarse como fiebre sin foco aparente. Puede persistir y causar complicaciones focales como infecciones osteoarticulares, afectación del SNC, endocarditis e infección endovascular. En nuestro caso, no se constató bacteriemia persistente, ya que los hemocultivos de control fueron negativos antes del alta y al reingreso. En esta paciente lo primero a descartar, pese a que el electrocardiograma era normal, es un síndrome coronario agudo. A favor de esto señalar que presenta factores de riesgo cardiovascular, clínica compatible y movilización de marcadores de daño miocárdico, por lo que esta entidad no la podemos descartar hasta que se realice una coronariografía. Otras causas de dolor isquémico no asociado a arterioesclerosis coronaria también deberían ser consideradas: embolia coronaria, espasmos coronarios, arteritis coronaria (luética o asociada a otras enfermedades sistémicas) y anomalías congénitas de las arterias coronarias, entre otras. Existen otras enfermedades cardiovasculares que pueden producir dolor torácico. En el tromboembolismo pulmonar (TEP), el dolor suele ser de características pleuríticas y se puede asociar con hemoptisis, taquipnea, taquicardia, hipoxemia e hipocapnia que nuestra paciente no presentaba. Además, el dímero D realizado en urgencias fue negativo y la paciente no tenía otros factores de riesgo para el desarrollo de TEP. La disección de aorta es otra entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. En este caso el dolor torácico suele ser muy intenso desde el inicio, irradiarse a espalda y aparecer de forma brusca. Puede asociar déficit de pulsos, insuficiencia aórtica e infarto agudo de miocardio, entre otras. Destacar a favor la edad de nuestra paciente y la hipertensión arterial (que está presente hasta en el 80% de los casos) y en contra la forma de presentación clínica. Finalmente, considerar la posibilidad de complicaciones o infecciones focales secundarias a la bacteriemia por Salmonella sp. En este sentido, podemos señalar por un lado las infecciones osteoarticulares como la espondilodiscitis infecciosa. Suele presentarse como dolor dorsal o lumbar de perfil inflamatorio y en algunos casos, el dolor torácico puede ser la forma de presentación. La clínica suele ser muy inespecífica lo que conlleva a un retraso en el diagnóstico. En nuestro caso no podríamos descartar esta posibilidad hasta realizar una prueba de imagen. Por otro lado, señalar las infecciones endovasculares ya que clásicamente se ha relacionado la bacteriemia por Salmonella con colonización endovascular y pueden estar presentes hasta en un 10% de los pacientes con bacteriemia. En nuestro caso, dado que se trata de una paciente portadora prótesis mecánica por valvulopatía mitroaórtica y que ha presentado una bacteriemia reciente por Salmonella, la infección endovascular sería nuestra principal sospecha clínica si la coronariografía fuese normal, a pesar de que se había descartado en el ingreso anterior. Evolución En urgencias se extrajeron hemocultivos sin fiebre que fueron negativos y se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 gr iv que se mantuvo en planta por considerar que la duración del tratamiento antibiótico para tratar una bacteriemia por Salmonella fue corta. Inicialmente se planteó la posibilidad de infección osteoarticular en relación con bacteriemia reciente. En este sentido, se solicitó una TC de columna dorso-lumbar que no evidenció datos de espondilodiscitis ni presencia de colecciones. En planta se solicitaron nuevos hemocultivos sin fiebre que también fueron negativos. Dada la clínica de dolor torácico y la movilización de marcadores de daño miocárdico, se realizó una coronariografía que objetivó una lesión severa a lo largo de todo el segmento proximal de la arteria coronaria derecha, que impresionó como secundaria a compresión extrínseca. La aortografía mostró un pseudoaneurisma gigante a nivel de seno coronario derecho que era el responsable de la compresión de la arteria coronaria derecha, así como insuficiencia aórtica severa por disfunción periprotésica. La ecocardiografía objetivó hallazgos compatibles con endocarditis protésica aórtica, con insuficiencia aórtica severa y un pseudoaneurisma de gran tamaño en región anterior de aorta ascendente proximal. En nuestra paciente, probablemente el proceso inicial fue la dehiscencia protésica ya que la prótesis metálica estaba bien posicionada y con apertura adecuada, con formación de un absceso periprotésico, posterior extensión o fistulización a la aorta torácica y formación de un pseudoaneurisma. Para completar el estudio y valorar la extensión se solicitó una angioTC de tórax que confirmó la presencia de un pseudoaneurisma de gran tamaño dependiente de raíz aórtica (5.4 x 5.8 x 5.9 cms) entre aorta ascendente y tronco de la arteria pulmonar que comprime ACD y que muestra realce de pared craneal que podría traducir etiología infecciosa. Ante estos hallazgos se contactó con el servicio de Cirugía cardiovascular de nuestro hospital de referencia que tras valorar el caso, desestimó la intervención dado el elevado riesgo quirúrgico de la paciente. Posteriormente, la paciente evoluciona de forma desfavorable, manteniendo situación de insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento y finalmente fallece. Diagnóstico final Bacteriemia por Salmonella serogrupo B complicada con pseudoaneurisma gigante de la raíz aórtica que ocasiona compresión de arteria coronaria derecha en probable relación con endarteritis por Salmonella. Endocarditis protésica aórtica con absceso periaórtico e insuficiencia aórtica severa.	[ "Se", "trata", "de", "una", "mujer", "de", "69", "años", ",", "sin", "alergias", "farmacológicas", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Como", "antecedentes", "personales", "destacar", ":", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "y", "dislipemia", ".", "Portadora", "de", "doble", "prótesis", "mecánica", "desde", "2003", "por", "una", "valvulopatía", "mitroaórtica", "de", "origen", "reumático", "y", "una", "hepatopatía", "crónica", "de", "probable", "origen", "multifactorial", "(", "insuficiencia", "cardíaca", ",", "hígado", "de", "estasis", ")", ".", "Diagnosticada", "de", "enfermedad", "renal", "crónica", "estadio", "3", "(", "ClCr", ".", "según", "MDRD-4", ":", "43,1", "ml", "/", "min/1,73", "m2", ")", ".", "\n", "Ingresa", "por", "cuadro", "de", "tos", "no", "productiva", "y", "aumento", "progresivo", "de", "disnea", "en", "relación", "con", "los", "esfuerzos", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ".", "Inicialmente", "fue", "valorada", "por", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", ",", "realizando", "ciclo", "de", "tratamiento", "antibiótico", "con", "amoxicilina", ".", "Ante", "el", "empeoramiento", "clínico", "del", "cuadro", "respiratorio", "y", "la", "aparición", "de", "fiebre", "de", "39oC", "con", "tiritona", ",", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", "de", "nuestro", "hospital", ".", "La", "paciente", "no", "refería", "aumento", "de", "perímetro", "abdominal", "ni", "aumento", "de", "edemas", "en", "MMII", ".", "No", "síndrome", "miccional", ".", "No", "dolor", "abdominal", ",", "náuseas", "ni", "vómitos", ",", "sólo", "refería", "heces", "más", "blandas", "de", "lo", "habitual", ",", "no", "diarreicas", ",", "que", "relacionaba", "con", "la", "toma", "de", "tratamiento", "antibiótico", ".", "No", "otros", "signos", "ni", "síntomas", "en", "la", "anamnesis", "por", "aparatos", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", ":", "TA", ":", "110/60", "mmHg", ".", "85", "lpm", ".", "20", "rpm", ".", "Saturación", "de", "O2", "96%", "aire", "ambiente", ".", "Febril", "(", "Ta", "axilar", "38.2oC", ")", ".", "A", "la", "inspección", "destacaba", "estado", "general", "conservado", ",", "consciente", "y", "orientada", ".", "Bien", "hidratada", "y", "perfundida", ".", "Eupneica", "en", "reposo", ".", "No", "ingurgitación", "yugular", ".", "Ausencia", "de", "adenopatías", "palpables", ".", "\n", "En", "la", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "los", "tonos", "cardíacos", "eran", "rítmicos", "con", "clic", "metálico", "y", "soplo", "pansistólico", "III", "/", "VI", ".", "Murmullo", "vesicular", "conservado", "con", "roncus", "dispersos", "y", "mínimos", "crepitantes", "bibasales", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", ",", "depresible", "y", "destacaba", "hepatomegalia", "de", "4", "cms", "no", "dolorosa", "con", "peristaltismo", "normal", ".", "A", "nivel", "de", "los", "MMII", "presentaba", "ligeros", "edemas", "maleolares", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "Urgencias", "destacaba", "unos", "iones", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", "y", "una", "discreta", "anemia", "de", "perfil", "normocítico", "normocrómico", "con", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "de", "10,8", "g", "/", "dl", ",", "sin", "leucocitosis", "y", "plaquetas", "normales", ".", "El", "estudio", "de", "coagulación", "fue", "normal", ".", "En", "la", "bioquímica", "básica", "destacaba", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "(", "Cr", "1.85", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "128", "mg", "/", "dl", ")", "con", "iones", "normales", ".", "Los", "perfiles", "lipídico", ",", "hepático", "y", "tiroideo", "fueron", "normales", ".", "Los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "estaban", "ligeramente", "elevados", "con", "VSG", "de", "24", "mm", "/", "h", "y", "PCR", "de", "29.6", "mg", "/", "l.", "El", "proteinograma", "mostró", "hipoproteinemia", ",", "hipoalbuminemia", "y", "perfil", "compatible", "con", "síndrome", "inflamatorio", "moderado", ".", "La", "serología", "infecciosa", "(", "VHB", ",", "VHC", "y", "VIH", ")", "fue", "negativa", ".", "El", "electrocardiograma", "no", "mostró", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "destacaba", "marcada", "cardiomegalia", "global", "con", "parénquimas", "pulmonares", "sin", "hallazgos", "radiológicos", "significativos", ".", "\n", "En", "una", "tanda", "de", "dos", "hemocultivos", "extraídos", "en", "el", "área", "de", "urgencias", "se", "aisló", "Salmonella", "serogrupo", "B", "(", "en", "todos", "los", "frascos", ")", ".", "El", "urocultivo", "y", "el", "coprocultivo", "fueron", "negativos", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", ",", "y", "dado", "que", "la", "paciente", "no", "contaba", "cuadro", "previo", "abdominal", ",", "se", "inició", "estudio", "para", "buscar", "un", "foco", "responsable", "de", "la", "bacteriemia", ".", "Entre", "los", "estudios", "iniciales", "se", "realizó", "una", "ecografía", "de", "abdomen", "que", "descartó", "colecistitis", "y", "no", "mostró", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "Dada", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", ",", "por", "tratarse", "de", "una", "paciente", "con", "antecedentes", "de", "valvulopatía", "mitroaórtica", ",", "se", "solicitó", "una", "ecocardiografía", "transtorácica", "y", "posteriormente", "se", "realizó", "una", "transesofágica", "que", "no", "mostraron", "alteraciones", "compatibles", "con", "endocarditis", "protésica", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "realizó", "una", "angioTC", "de", "tórax", "y", "abdomen", "que", "evidenció", "una", "ligera", "ateromatosis", "calcificada", "de", "la", "aorta", "torácica", "y", "abdominal", "sin", "evidenciar", "aneurismas", "ni", "datos", "sugestivos", "de", "infección", "endovascular", ".", "\n", "En", "función", "del", "antibiograma", "se", "desescaló", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "instaurado", "en", "urgencias", "(", "ceftriaxona", "2", "g", "iv/24", "horas", ")", "a", "ciprofloxacino", "500", "mg", "cada", "12", "h", "vía", "oral", "y", "completó", "10", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", ",", ",", "con", "buena", "evolución", "clínica", "quedando", "afebril", ",", "siendo", "los", "hemocultivos", "de", "control", "negativos", ".", "Ante", "la", "ausencia", "de", "hallazgos", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", "realizadas", ",", "se", "decidió", "alta", "a", "domicilio", ".", "Dos", "semanas", "más", "tarde", ",", "la", "paciente", "comenzó", "con", "dolor", "a", "nivel", "dorsal", "irradiado", "a", "región", "centrotorácica", "de", "carácter", "opresivo", ",", "que", "fue", "aumentando", "progresivamente", ",", "acompañándose", "de", "aumento", "de", "disnea", ",", "motivo", "por", "el", "que", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", ".", "No", "había", "presentado", "fiebre", "ni", "otra", "clínica", "acompañante", ".", "El", "electrocardiograma", "no", "mostró", "datos", "de", "isquemia", "aguda", ".", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "urgencias", "destacaba", "movilización", "de", "marcadores", "de", "daño", "miocárdico", "con", "Troponina", "T", "ultrasensible", "pico", "638", "pg", "/", "dl", ",", "creatinfosfatoquinasa", "(", "CPK", ")", "normal", "y", "dímero", "D", "negativo", ",", "decidiéndose", "ingreso", "en", "planta", "para", "estudio", ".", "\n\n", "Diagnostico", "diferencial", "\n", "Se", "trata", "de", "una", "paciente", "con", "ingreso", "reciente", "por", "una", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "sp", "sin", "objetivar", "claro", "foco", "en", "el", "estudio", "realizado", ",", "que", "reingresa", "por", "dolor", "torácico", "y", "disnea", ".", "Se", "conoce", "que", "la", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "puede", "aparecer", "el", "contexto", "de", "cuadro", "de", "gastroenteritis", "o", "bien", "manifestarse", "como", "fiebre", "sin", "foco", "aparente", ".", "Puede", "persistir", "y", "causar", "complicaciones", "focales", "como", "infecciones", "osteoarticulares", ",", "afectación", "del", "SNC", ",", "endocarditis", "e", "infección", "endovascular", ".", "\n", "En", "nuestro", "caso", ",", "no", "se", "constató", "bacteriemia", "persistente", ",", "ya", "que", "los", "hemocultivos", "de", "control", "fueron", "negativos", "antes", "del", "alta", "y", "al", "reingreso", ".", "En", "esta", "paciente", "lo", "primero", "a", "descartar", ",", "pese", "a", "que", "el", "electrocardiograma", "era", "normal", ",", "es", "un", "síndrome", "coronario", "agudo", ".", "A", "favor", "de", "esto", "señalar", "que", "presenta", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ",", "clínica", "compatible", "y", "movilización", "de", "marcadores", "de", "daño", "miocárdico", ",", "por", "lo", "que", "esta", "entidad", "no", "la", "podemos", "descartar", "hasta", "que", "se", "realice", "una", "coronariografía", ".", "Otras", "causas", "de", "dolor", "isquémico", "no", "asociado", "a", "arterioesclerosis", "coronaria", "también", "deberían", "ser", "consideradas", ":", "embolia", "coronaria", ",", "espasmos", "coronarios", ",", "arteritis", "coronaria", "(", "luética", "o", "asociada", "a", "otras", "enfermedades", "sistémicas", ")", "y", "anomalías", "congénitas", "de", "las", "arterias", "coronarias", ",", "entre", "otras", ".", "\n", "Existen", "otras", "enfermedades", "cardiovasculares", "que", "pueden", "producir", "dolor", "torácico", ".", "En", "el", "tromboembolismo", "pulmonar", "(", "TEP", ")", ",", "el", "dolor", "suele", "ser", "de", "características", "pleuríticas", "y", "se", "puede", "asociar", "con", "hemoptisis", ",", "taquipnea", ",", "taquicardia", ",", "hipoxemia", "e", "hipocapnia", "que", "nuestra", "paciente", "no", "presentaba", ".", "Además", ",", "el", "dímero", "D", "realizado", "en", "urgencias", "fue", "negativo", "y", "la", "paciente", "no", "tenía", "otros", "factores", "de", "riesgo", "para", "el", "desarrollo", "de", "TEP", ".", "\n", "La", "disección", "de", "aorta", "es", "otra", "entidad", "a", "tener", "en", "cuenta", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", ".", "En", "este", "caso", "el", "dolor", "torácico", "suele", "ser", "muy", "intenso", "desde", "el", "inicio", ",", "irradiarse", "a", "espalda", "y", "aparecer", "de", "forma", "brusca", ".", "Puede", "asociar", "déficit", "de", "pulsos", ",", "insuficiencia", "aórtica", "e", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", ",", "entre", "otras", ".", "Destacar", "a", "favor", "la", "edad", "de", "nuestra", "paciente", "y", "la", "hipertensión", "arterial", "(", "que", "está", "presente", "hasta", "en", "el", "80%", "de", "los", "casos", ")", "y", "en", "contra", "la", "forma", "de", "presentación", "clínica", ".", "Finalmente", ",", "considerar", "la", "posibilidad", "de", "complicaciones", "o", "infecciones", "focales", "secundarias", "a", "la", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "sp", ".", "En", "este", "sentido", ",", "podemos", "señalar", "por", "un", "lado", "las", "infecciones", "osteoarticulares", "como", "la", "espondilodiscitis", "infecciosa", ".", "Suele", "presentarse", "como", "dolor", "dorsal", "o", "lumbar", "de", "perfil", "inflamatorio", "y", "en", "algunos", "casos", ",", "el", "dolor", "torácico", "puede", "ser", "la", "forma", "de", "presentación", ".", "La", "clínica", "suele", "ser", "muy", "inespecífica", "lo", "que", "conlleva", "a", "un", "retraso", "en", "el", "diagnóstico", ".", "En", "nuestro", "caso", "no", "podríamos", "descartar", "esta", "posibilidad", "hasta", "realizar", "una", "prueba", "de", "imagen", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "señalar", "las", "infecciones", "endovasculares", "ya", "que", "clásicamente", "se", "ha", "relacionado", "la", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "con", "colonización", "endovascular", "y", "pueden", "estar", "presentes", "hasta", "en", "un", "10%", "de", "los", "pacientes", "con", "bacteriemia", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "dado", "que", "se", "trata", "de", "una", "paciente", "portadora", "prótesis", "mecánica", "por", "valvulopatía", "mitroaórtica", "y", "que", "ha", "presentado", "una", "bacteriemia", "reciente", "por", "Salmonella", ",", "la", "infección", "endovascular", "sería", "nuestra", "principal", "sospecha", "clínica", "si", "la", "coronariografía", "fuese", "normal", ",", "a", "pesar", "de", "que", "se", "había", "descartado", "en", "el", "ingreso", "anterior", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "urgencias", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "sin", "fiebre", "que", "fueron", "negativos", "y", "se", "inició", "tratamiento", "antibiótico", "con", "ceftriaxona", "2", "gr", "iv", "que", "se", "mantuvo", "en", "planta", "por", "considerar", "que", "la", "duración", "del", "tratamiento", "antibiótico", "para", "tratar", "una", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "fue", "corta", ".", "Inicialmente", "se", "planteó", "la", "posibilidad", "de", "infección", "osteoarticular", "en", "relación", "con", "bacteriemia", "reciente", ".", "En", "este", "sentido", ",", "se", "solicitó", "una", "TC", "de", "columna", "dorso-lumbar", "que", "no", "evidenció", "datos", "de", "espondilodiscitis", "ni", "presencia", "de", "colecciones", ".", "En", "planta", "se", "solicitaron", "nuevos", "hemocultivos", "sin", "fiebre", "que", "también", "fueron", "negativos", ".", "\n", "Dada", "la", "clínica", "de", "dolor", "torácico", "y", "la", "movilización", "de", "marcadores", "de", "daño", "miocárdico", ",", "se", "realizó", "una", "coronariografía", "que", "objetivó", "una", "lesión", "severa", "a", "lo", "largo", "de", "todo", "el", "segmento", "proximal", "de", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", ",", "que", "impresionó", "como", "secundaria", "a", "compresión", "extrínseca", ".", "La", "aortografía", "mostró", "un", "pseudoaneurisma", "gigante", "a", "nivel", "de", "seno", "coronario", "derecho", "que", "era", "el", "responsable", "de", "la", "compresión", "de", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", ",", "así", "como", "insuficiencia", "aórtica", "severa", "por", "disfunción", "periprotésica", ".", "La", "ecocardiografía", "objetivó", "hallazgos", "compatibles", "con", "endocarditis", "protésica", "aórtica", ",", "con", "insuficiencia", "aórtica", "severa", "y", "un", "pseudoaneurisma", "de", "gran", "tamaño", "en", "región", "anterior", "de", "aorta", "ascendente", "proximal", ".", "En", "nuestra", "paciente", ",", "probablemente", "el", "proceso", "inicial", "fue", "la", "dehiscencia", "protésica", "ya", "que", "la", "prótesis", "metálica", "estaba", "bien", "posicionada", "y", "con", "apertura", "adecuada", ",", "con", "formación", "de", "un", "absceso", "periprotésico", ",", "posterior", "extensión", "o", "fistulización", "a", "la", "aorta", "torácica", "y", "formación", "de", "un", "pseudoaneurisma", ".", "Para", "completar", "el", "estudio", "y", "valorar", "la", "extensión", "se", "solicitó", "una", "angioTC", "de", "tórax", "que", "confirmó", "la", "presencia", "de", "un", "pseudoaneurisma", "de", "gran", "tamaño", "dependiente", "de", "raíz", "aórtica", "(", "5.4", "x", "5.8", "x", "5.9", "cms", ")", "entre", "aorta", "ascendente", "y", "tronco", "de", "la", "arteria", "pulmonar", "que", "comprime", "ACD", "y", "que", "muestra", "realce", "de", "pared", "craneal", "que", "podría", "traducir", "etiología", "infecciosa", ".", "\n", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "contactó", "con", "el", "servicio", "de", "Cirugía", "cardiovascular", "de", "nuestro", "hospital", "de", "referencia", "que", "tras", "valorar", "el", "caso", ",", "desestimó", "la", "intervención", "dado", "el", "elevado", "riesgo", "quirúrgico", "de", "la", "paciente", ".", "Posteriormente", ",", "la", "paciente", "evoluciona", "de", "forma", "desfavorable", ",", "manteniendo", "situación", "de", "insuficiencia", "cardíaca", "refractaria", "a", "tratamiento", "y", "finalmente", "fallece", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Bacteriemia", "por", "Salmonella", "serogrupo", "B", "complicada", "con", "pseudoaneurisma", "gigante", "de", "la", "raíz", "aórtica", "que", "ocasiona", "compresión", "de", "arteria", "coronaria", "derecha", "en", "probable", "relación", "con", "endarteritis", "por", "Salmonella", ".", "\n", "Endocarditis", "protésica", "aórtica", "con", "absceso", "periaórtico", "e", "insuficiencia", "aórtica", "severa", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 68 años, alérgica a tetraciclinas. Casada y con 3 hijas. Sin antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y síndrome de apnea del sueño. Portadora de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz II desde junio de 2014. En tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg (1-0-0), simvastatina 20 mg (0-0-1), omeprazol 20 mg (1-0-0). Su historia oncológica comienza en septiembre de 2014, cuando es diagnosticada de adenocarcinoma de colon estadio IV (hepáticas), KRAS mutado (G12A). La paciente fue incluida en ensayo clínico aleatorizado doble ciego FOLFOX + bevacizumab vs. FOLFOX + RO5520985. Recibe 11 ciclos (C) hasta abril de 2015, con respuesta parcial (RP) como mejor respuesta, siendo intervenida en junio de 2015 mediante hepatectomía derecha. En su primera TC tras la cirugía, se objetiva defecto de repleción sugestivo de trombo en vena subclavia derecha adyacente al catéter, así como aumento del número y tamaño de lesiones micronodulares pulmonares bilaterales sugestivas de metástasis. Se decide inicio de segunda línea con FOLFIRI sin antiangiogénico ni bolo de 5-FU por trombosis asociada al catéter, así como anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. Tras C3, y una vez se consiguió control de la trombosis y con buen control tensional, se añade aflibercept. Como toxicidad más destacable la paciente presentó diarrea G3 que precisó ingreso y como mejor respuesta enfermedad estable (EE). Tras C25, recidiva hepática, por lo que se propone tratamiento dentro de EC RE-ARRANGE. La paciente acepta y, tras aleatorización, es incluida en brazo de tratamiento C (regorafenib 160 mg/día 1 semana on/1 semana off, primer ciclo, segundo ciclo 160 mg/día 3 semanas on/ 1 semana off). Progresión hepática en primera TC de control en noviembre de 2016. Se decide retratamiento con FOLFOX del que recibe 3 ciclos, ingresando en dos ocasiones por neumonía y dolor lumbar en relación a afectación metastásica ósea lumbar. La paciente recibió en marzo de 2017 primera administración de ácido zoledrónico y radioterapia paliativa lumbar (22Gy sobre L2-L3 y dosis única de 8Gy en L4). También, se prescribió corsé por parte de traumatología. En abril de 2017, la paciente ingresa en área de Urgencias por cefalea de 48 horas de evolución sin respuesta a analgesia de tercer escalón. Se realiza TC craneal sin alteraciones y se inicia perfusión i.v. con opioides a dosis equianalgésicas a las que tenía la paciente vía transdérmica para el control del dolor. La paciente experimenta de forma progresiva deterioro del nivel de conciencia con aparición de fiebre, así como agitación que precisó antipsicóticos para su control. Se realiza sondaje vesical sin orina patológica, se extraen hemocultivos y urocultivos, se inicia aislamiento y antibioterapia empírica. Exploración física En nuestra primera valoración en planta, la paciente está postrada en la cama con mal estado general. Patrón respiratorio eupneico en reposo con oxígeno en gafas nasales. Palidez cutánea. Mal perfundida. Puntuación Glasgow 8 (apertura ocular a la llamada, retirada al dolor, ausencia de respuesta verbal). Movimientos no coordinados de miembros superiores. No obedece órdenes. Ausencia de reflejo cutáneo-plantar bilateral. Pupilas en posición intermedia reactivas. Signo de Brudzinski presente. Rigidez cervical. Ruidos de secreciones. Pruebas complementarias » TC de columna lumbar (febrero de 2017): pérdida de altura de los cuerpos vertebrales de L2-L5 que orientaban a pequeñas fracturas-aplastamientos por insuficiencia vertebral, siendo menos probable su origen metastásico. Por el contrario, el cuerpo vertebral de L4 presentaba una mayor pérdida de altura y una esclerosis global en su densidad con áreas mal definidas internas de aspecto lítico formando un patrón moteado, siendo sugestivos de posible afectación metastásica. » TC craneal urgente (abril de 2017): ausencia de lesiones ocupantes de espacio intra o extraxiales, sin signos de sangrado, ni desviación de línea media. » Analítica día 1o de ingreso (abril 2017): leucocitosis con desviación izquierda. PCR 245 mg/l (en Urgencias 100 mg/l). Hemoglobina 9,8g/dl. El resto, sin alteraciones de interés. Diagnóstico » Meningoencefalitis aguda por listeria monocytogenes. » Sepsis y bacteriemia por Listeria monocytogenes. » Adenocarcinoma de colon estadio IV (hepáticas, ósea, pulmonares). Tratamiento Desde el servicio de Microbiología, nos comunican el crecimiento en hemocultivos de Listeria monocytogenes, por lo que, tras comentar el caso con Infecciones y Neurología, decidimos posponer por el momento la realización de punción lumbar, debido a las lesiones lumbares recientemente irradiadas y al deterioro clínico de la paciente, asumiendo a dicho germen como el causante de la clínica neurológica de la paciente. Se decide inicio de antibioterapia dirigida con ampicilina y gentamicina, así como terapia coadyuvante con dexametasona. Esa misma noche, la paciente comienza con crisis focales en hemicuerpo derecho, por lo que pauta midazolam para el control de las mismas, y se añade al tratamiento levetiracetam 500 mg cada 12 horas. Pese a ello, la paciente continuaba presentando crisis subintrantes, por lo que se decide, dada la disfunción hepática, asociar lacosamida 50 mg/12 h, que, por persistencia de las mismas, se aumentó finalmente a 100 mg/12 h. Evolución Se solicitó nueva TC craneal urgente sin cambios respecto al previo. La paciente continuó con deterioro neurológico progresivo y, tras 8 días de ingreso sin mejoría alguna pese a todas las medidas realizadas, decidimos de forma consensuada con la familia limitación del esfuerzo terapéutico. La paciente fue exitus sin signos de sufrimiento tras 15 días de hospitalización. Esa misma noche, la paciente comienza con crisis focales en hemicuerpo derecho, por lo que pauta midazolam para el control de las mismas, y se añade al tratamiento levetiracetam 500 mg cada 12 horas. Pese a ello, la paciente continuaba presentando crisis subintrantes, por lo que se decide, dada la disfunción hepática, asociar lacosamida 50 mg/12 h, que, por persistencia de las mismas, se aumentó finalmente a 100 mg/12 h.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "68", "años", ",", "alérgica", "a", "tetraciclinas", ".", "Casada", "y", "con", "3", "hijas", ".", "Sin", "antecedentes", "familiares", "de", "interés", ".", "Antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "obesidad", "y", "síndrome", "de", "apnea", "del", "sueño", ".", "Portadora", "de", "marcapasos", "definitivo", "por", "bloqueo", "auriculoventricular", "tipo", "Mobitz", "II", "desde", "junio", "de", "2014", ".", "\n", "En", "tratamiento", "con", "enalapril", "/", "hidroclorotiazida", "20", "mg/12,5", "mg", "(", "1-0-0", ")", ",", "simvastatina", "20", "mg", "(", "0-0-1", ")", ",", "omeprazol", "20", "mg", "(", "1-0-0", ")", ".", "\n", "Su", "historia", "oncológica", "comienza", "en", "septiembre", "de", "2014", ",", "cuando", "es", "diagnosticada", "de", "adenocarcinoma", "de", "colon", "estadio", "IV", "(", "hepáticas", ")", ",", "KRAS", "mutado", "(", "G12A", ")", ".", "La", "paciente", "fue", "incluida", "en", "ensayo", "clínico", "aleatorizado", "doble", "ciego", "FOLFOX", "+", "bevacizumab", "vs", ".", "FOLFOX", "+", "RO5520985", ".", "\n", "Recibe", "11", "ciclos", "(", "C", ")", "hasta", "abril", "de", "2015", ",", "con", "respuesta", "parcial", "(", "RP", ")", "como", "mejor", "respuesta", ",", "siendo", "intervenida", "en", "junio", "de", "2015", "mediante", "hepatectomía", "derecha", ".", "\n", "En", "su", "primera", "TC", "tras", "la", "cirugía", ",", "se", "objetiva", "defecto", "de", "repleción", "sugestivo", "de", "trombo", "en", "vena", "subclavia", "derecha", "adyacente", "al", "catéter", ",", "así", "como", "aumento", "del", "número", "y", "tamaño", "de", "lesiones", "micronodulares", "pulmonares", "bilaterales", "sugestivas", "de", "metástasis", ".", "\n", "Se", "decide", "inicio", "de", "segunda", "línea", "con", "FOLFIRI", "sin", "antiangiogénico", "ni", "bolo", "de", "5-FU", "por", "trombosis", "asociada", "al", "catéter", ",", "así", "como", "anticoagulación", "con", "heparinas", "de", "bajo", "peso", "molecular", ".", "Tras", "C3", ",", "y", "una", "vez", "se", "consiguió", "control", "de", "la", "trombosis", "y", "con", "buen", "control", "tensional", ",", "se", "añade", "aflibercept", ".", "Como", "toxicidad", "más", "destacable", "la", "paciente", "presentó", "diarrea", "G3", "que", "precisó", "ingreso", "y", "como", "mejor", "respuesta", "enfermedad", "estable", "(", "EE", ")", ".", "\n", "Tras", "C25", ",", "recidiva", "hepática", ",", "por", "lo", "que", "se", "propone", "tratamiento", "dentro", "de", "EC", "RE-ARRANGE", ".", "La", "paciente", "acepta", "y", ",", "tras", "aleatorización", ",", "es", "incluida", "en", "brazo", "de", "tratamiento", "C", "(", "regorafenib", "160", "mg", "/", "día", "1", "semana", "on/1", "semana", "off", ",", "primer", "ciclo", ",", "segundo", "ciclo", "160", "mg", "/", "día", "3", "semanas", "on/", "1", "semana", "off", ")", ".", "Progresión", "hepática", "en", "primera", "TC", "de", "control", "en", "noviembre", "de", "2016", ".", "\n", "Se", "decide", "retratamiento", "con", "FOLFOX", "del", "que", "recibe", "3", "ciclos", ",", "ingresando", "en", "dos", "ocasiones", "por", "neumonía", "y", "dolor", "lumbar", "en", "relación", "a", "afectación", "metastásica", "ósea", "lumbar", ".", "La", "paciente", "recibió", "en", "marzo", "de", "2017", "primera", "administración", "de", "ácido", "zoledrónico", "y", "radioterapia", "paliativa", "lumbar", "(", "22Gy", "sobre", "L2-L3", "y", "dosis", "única", "de", "8Gy", "en", "L4", ")", ".", "También", ",", "se", "prescribió", "corsé", "por", "parte", "de", "traumatología", ".", "\n", "En", "abril", "de", "2017", ",", "la", "paciente", "ingresa", "en", "área", "de", "Urgencias", "por", "cefalea", "de", "48", "horas", "de", "evolución", "sin", "respuesta", "a", "analgesia", "de", "tercer", "escalón", ".", "Se", "realiza", "TC", "craneal", "sin", "alteraciones", "y", "se", "inicia", "perfusión", "i.v", ".", "con", "opioides", "a", "dosis", "equianalgésicas", "a", "las", "que", "tenía", "la", "paciente", "vía", "transdérmica", "para", "el", "control", "del", "dolor", ".", "La", "paciente", "experimenta", "de", "forma", "progresiva", "deterioro", "del", "nivel", "de", "conciencia", "con", "aparición", "de", "fiebre", ",", "así", "como", "agitación", "que", "precisó", "antipsicóticos", "para", "su", "control", ".", "Se", "realiza", "sondaje", "vesical", "sin", "orina", "patológica", ",", "se", "extraen", "hemocultivos", "y", "urocultivos", ",", "se", "inicia", "aislamiento", "y", "antibioterapia", "empírica", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "nuestra", "primera", "valoración", "en", "planta", ",", "la", "paciente", "está", "postrada", "en", "la", "cama", "con", "mal", "estado", "general", ".", "Patrón", "respiratorio", "eupneico", "en", "reposo", "con", "oxígeno", "en", "gafas", "nasales", ".", "Palidez", "cutánea", ".", "Mal", "perfundida", ".", "Puntuación", "Glasgow", "8", "(", "apertura", "ocular", "a", "la", "llamada", ",", "retirada", "al", "dolor", ",", "ausencia", "de", "respuesta", "verbal", ")", ".", "\n", "Movimientos", "no", "coordinados", "de", "miembros", "superiores", ".", "No", "obedece", "órdenes", ".", "Ausencia", "de", "reflejo", "cutáneo-plantar", "bilateral", ".", "Pupilas", "en", "posición", "intermedia", "reactivas", ".", "Signo", "de", "Brudzinski", "presente", ".", "Rigidez", "cervical", ".", "Ruidos", "de", "secreciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "TC", "de", "columna", "lumbar", "(", "febrero", "de", "2017", "):", "pérdida", "de", "altura", "de", "los", "cuerpos", "vertebrales", "de", "L2-L5", "que", "orientaban", "a", "pequeñas", "fracturas-aplastamientos", "por", "insuficiencia", "vertebral", ",", "siendo", "menos", "probable", "su", "origen", "metastásico", ".", "Por", "el", "contrario", ",", "el", "cuerpo", "vertebral", "de", "L4", "presentaba", "una", "mayor", "pérdida", "de", "altura", "y", "una", "esclerosis", "global", "en", "su", "densidad", "con", "áreas", "mal", "definidas", "internas", "de", "aspecto", "lítico", "formando", "un", "patrón", "moteado", ",", "siendo", "sugestivos", "de", "posible", "afectación", "metastásica", ".", "\n", "»", "TC", "craneal", "urgente", "(", "abril", "de", "2017", "):", "ausencia", "de", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", "intra", "o", "extraxiales", ",", "sin", "signos", "de", "sangrado", ",", "ni", "desviación", "de", "línea", "media", ".", "\n", "»", "Analítica", "día", "1o", "de", "ingreso", "(", "abril", "2017", "):", "leucocitosis", "con", "desviación", "izquierda", ".", "PCR", "245", "mg", "/", "l", "(", "en", "Urgencias", "100", "mg", "/", "l", ")", ".", "Hemoglobina", "9,8g", "/", "dl", ".", "El", "resto", ",", "sin", "alteraciones", "de", "interés", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Meningoencefalitis", "aguda", "por", "listeria", "monocytogenes", ".", "\n", "»", "Sepsis", "y", "bacteriemia", "por", "Listeria", "monocytogenes", ".", "\n", "»", "Adenocarcinoma", "de", "colon", "estadio", "IV", "(", "hepáticas", ",", "ósea", ",", "pulmonares", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Desde", "el", "servicio", "de", "Microbiología", ",", "nos", "comunican", "el", "crecimiento", "en", "hemocultivos", "de", "Listeria", "monocytogenes", ",", "por", "lo", "que", ",", "tras", "comentar", "el", "caso", "con", "Infecciones", "y", "Neurología", ",", "decidimos", "posponer", "por", "el", "momento", "la", "realización", "de", "punción", "lumbar", ",", "debido", "a", "las", "lesiones", "lumbares", "recientemente", "irradiadas", "y", "al", "deterioro", "clínico", "de", "la", "paciente", ",", "asumiendo", "a", "dicho", "germen", "como", "el", "causante", "de", "la", "clínica", "neurológica", "de", "la", "paciente", ".", "\n", "Se", "decide", "inicio", "de", "antibioterapia", "dirigida", "con", "ampicilina", "y", "gentamicina", ",", "así", "como", "terapia", "coadyuvante", "con", "dexametasona", ".", "\n", "Esa", "misma", "noche", ",", "la", "paciente", "comienza", "con", "crisis", "focales", "en", "hemicuerpo", "derecho", ",", "por", "lo", "que", "pauta", "midazolam", "para", "el", "control", "de", "las", "mismas", ",", "y", "se", "añade", "al", "tratamiento", "levetiracetam", "500", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "\n", "Pese", "a", "ello", ",", "la", "paciente", "continuaba", "presentando", "crisis", "subintrantes", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", ",", "dada", "la", "disfunción", "hepática", ",", "asociar", "lacosamida", "50", "mg/12", "h", ",", "que", ",", "por", "persistencia", "de", "las", "mismas", ",", "se", "aumentó", "finalmente", "a", "100", "mg/12", "h.", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "solicitó", "nueva", "TC", "craneal", "urgente", "sin", "cambios", "respecto", "al", "previo", ".", "La", "paciente", "continuó", "con", "deterioro", "neurológico", "progresivo", "y", ",", "tras", "8", "días", "de", "ingreso", "sin", "mejoría", "alguna", "pese", "a", "todas", "las", "medidas", "realizadas", ",", "decidimos", "de", "forma", "consensuada", "con", "la", "familia", "limitación", "del", "esfuerzo", "terapéutico", ".", "\n", "La", "paciente", "fue", "exitus", "sin", "signos", "de", "sufrimiento", "tras", "15", "días", "de", "hospitalización", ".", "\n", "Esa", "misma", "noche", ",", "la", "paciente", "comienza", "con", "crisis", "focales", "en", "hemicuerpo", "derecho", ",", "por", "lo", "que", "pauta", "midazolam", "para", "el", "control", "de", "las", "mismas", ",", "y", "se", "añade", "al", "tratamiento", "levetiracetam", "500", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "\n", "Pese", "a", "ello", ",", "la", "paciente", "continuaba", "presentando", "crisis", "subintrantes", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", ",", "dada", "la", "disfunción", "hepática", ",", "asociar", "lacosamida", "50", "mg/12", "h", ",", "que", ",", "por", "persistencia", "de", "las", "mismas", ",", "se", "aumentó", "finalmente", "a", "100", "mg/12", "h." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Masculino, 42 años. • MC/AEA: Tos, expectoración y fiebre (4 días de evolución). • APP: Enfermedad renal crónica. Trasplantado renal (15 años). • Laboratorio: Citológico, normal. Urea: 82 mg/dl (VN:10-50 mg /dl). Creatinina: 2 mg/100ml (VN: 0,5 -1,5 mg/100ml). Hisopado: positivo para Virus Influenza A 17-05-16 Radiografía de tórax frente: múltiples opacidades de aspecto nodular confluentes, bilaterales y simétricas, que no comprometen senos costofrénicos. 17-05-16 Radiografía de tórax perfil: no se observa derrame pleural en regiones declives, senos costofrénicos libres. 17-05-16 Tomografía de tórax, corte axial, ventana pulmonar, se observan opacidades nodulares confluentes bilaterales y simétricas, con áreas en vidrio esmerilado, opacidades centrilobulillares. 17-05-16 Tomografía de tórax, corte axial, ventana pulmonar, donde se observan opacidades nodulares confluentes bilaterales y simétricas, con áreas en vidrio esmerilado, opacidades centrilobulillares. 17/5/16: TC TORAX Tomografía de tórax, corte coronal, ventana pulmonar, donde se visualiza una distribución característica de las opacidades, predominando en lóbulos superiores y respetando bases pulmonares. Tomografía de tórax, corte axial, ventana de mediastino, no se observan adenopatías, se visualizan algunas calcificaciones traqueales. Internación/interconsulta con Infectología: Tratamiento ATB: Ampicilina / sulbactam Claritromicina Antiviral: oseltamivir. Evolución: Muestra de esputo: no apta para cultivo. No se observan microorganismos ácido alcohol resistentes. Hemocultivos negativos. Placas radiográficas sin cambios significativos en relación a las previos. 23/5/16: Alta con mejoría de la sintomatología clínica. Continúa tratamiento ambulatorio: oseltamiviry levofloxacina (5 días) 6/6/16: control RX (20 días) 16/6/16: control TC (30 días)Clínicamente: Paciente asintomático. MIP CORONAL 17/5/16 PACIENTE CON SINTOMATOLGÍA MIP CORONAL 16/6/16 PACIENTE ASINTOMÁTICO POST-TRATAMIENTO 17/6/16: Centellogramaóseo corporal total (SPECT) (MEDRONATE TC-99)Captación del trazador en ambos pulmones (calcificaciones pulmonares) 17/6/16: Ecografía tiroidea y paratiroidea Paratiroides izquierda aumentada de tamaño DIAGNÓSTICO FINAL: Calcificaciones pulmonares metastásicas difusas	[ "Masculino", ",", "42", "años", ".", "\n", "•", "\n", "MC", "/", "AEA", ":", "Tos", ",", "expectoración", "y", "fiebre", "(", "4", "días", "de", "evolución", ")", ".", "\n", "•", "\n", "APP", ":", "Enfermedad", "renal", "crónica", ".", "\n", "Trasplantado", "renal", "(", "15", "años", ")", ".", "\n", "•", "\n", "Laboratorio", ":", "\n", "Citológico", ",", "normal", ".", "\n", "Urea", ":", "82", "mg", "/", "dl", "(", "VN:10-50", "mg", "/dl", ")", ".", "\n", "Creatinina", ":", "2", "mg/100ml", "(", "VN", ":", "0,5", "-1,5", "mg/100ml", ")", ".", "\n", "Hisopado", ":", "positivo", "para", "Virus", "Influenza", "A", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", "frente", ":", "múltiples", "opacidades", "de", "aspecto", "nodular", "confluentes", ",", "bilaterales", "y", "simétricas", ",", "que", "no", "comprometen", "senos", "costofrénicos", ".", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", "perfil", ":", "no", "se", "observa", "derrame", "pleural", "en", "regiones", "declives", ",", "senos", "costofrénicos", "libres", ".", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "axial", ",", "ventana", "pulmonar", ",", "se", "observan", "opacidades", "nodulares", "confluentes", "bilaterales", "y", "simétricas", ",", "con", "áreas", "en", "vidrio", "esmerilado", ",", "opacidades", "centrilobulillares", ".", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "axial", ",", "ventana", "pulmonar", ",", "donde", "se", "observan", "opacidades", "nodulares", "confluentes", "bilaterales", "y", "simétricas", ",", "con", "áreas", "en", "vidrio", "esmerilado", ",", "opacidades", "centrilobulillares", ".", "\n\n", "17/5/16", ":", "TC", "TORAX", "\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "coronal", ",", "ventana", "pulmonar", ",", "donde", "se", "visualiza", "una", "distribución", "característica", "de", "las", "opacidades", ",", "predominando", "en", "lóbulos", "superiores", "y", "respetando", "bases", "pulmonares", ".", "\n\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "axial", ",", "ventana", "de", "mediastino", ",", "no", "se", "observan", "adenopatías", ",", "se", "visualizan", "algunas", "calcificaciones", "traqueales", ".", "\n\n", "Internación", "/", "interconsulta", "con", "Infectología", ":", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "ATB", ":", "Ampicilina", "/", "sulbactam", "\n", "Claritromicina", "\n", "Antiviral", ":", "oseltamivir", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "\n", "Muestra", "de", "esputo", ":", "no", "apta", "para", "cultivo", ".", "No", "se", "observan", "microorganismos", "ácido", "alcohol", "resistentes", ".", "\n", "Hemocultivos", "negativos", ".", "\n", "Placas", "radiográficas", "sin", "cambios", "significativos", "en", "relación", "a", "las", "previos", ".", "\n\n", "23/5/16", ":", "Alta", "con", "mejoría", "de", "la", "sintomatología", "clínica", ".", "\n\n", "Continúa", "tratamiento", "ambulatorio", ":", "oseltamiviry", "levofloxacina", "(", "5", "días", ")", "\n\n", "6/6/16", ":", "control", "RX", "(", "20", "días", ")", "\n\n", "16/6/16", ":", "control", "TC", "(", "30", "días)Clínicamente", ":", "Paciente", "asintomático", ".", "\n\n", "MIP", "CORONAL", "17/5/16", "\n", "PACIENTE", "CON", "SINTOMATOLGÍA", "\n\n", "MIP", "CORONAL", "16/6/16", "\n", "PACIENTE", "ASINTOMÁTICO", "\n", "POST-TRATAMIENTO", "\n\n", "17/6/16", ":", "\n", "Centellogramaóseo", "corporal", "total", "(", "SPECT", ")", "(", "MEDRONATE", "TC-99)Captación", "del", "trazador", "en", "ambos", "pulmones", "(", "calcificaciones", "pulmonares", ")", "\n\n", "17/6/16", ":", "Ecografía", "tiroidea", "y", "paratiroidea", "\n", "Paratiroides", "izquierda", "aumentada", "de", "tamaño", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "FINAL", ":", "Calcificaciones", "pulmonares", "metastásicas", "difusas" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente mujer de 81 años de edad, se presenta en el servicio de urgencia con un cuadro de astenia, anorexia y dolor lumbar derecho de 2 semanas de evolución. Hemodinamicamente estable, y con fiebre (38,5 grados) hace 3 días. Con antecedentes de insuficiencia cardiaca asociada a fibrilación auricular, sin antecedentes de enfermedades de tipo urológico. Al examen físico presenta dolor a la palpación profunda localizado en el hemiabdomen derecho, sin señales de irritación peritoneal, con presencia de masa palpable y Murphy renal positivo a la derecha. Los análisis muestran leucitosis (22.390 con desviación a la izquierda), anemia normocítica normocrómica, con función renal dentro de los parámetros normales, leucituria y hematuria microscópica. Se realiza una radiografía reno-vesical mostrando múltiples cálculos radiopacos localizados en el riñón derecho. La tomografía axial computerizada abdomino-pélvica con inyección de contraste endovenoso presentan un riñón derecho aumentado de tamaño, con desorganización córtico medular y presencia de múltiples formaciones litiásicas de gran tamaño localizadas en la pelvis renal.. Con el diagnóstico de pionefrosis y para estabilizar el cuadro de deterioro general decidimos realizar nefrostomía pecutánea en un primer tiempo. Presenciamos salida de abundante líquido purulento por la nefrostomía que la cultura del mismo revela flora polimicrobiana. Inicia antibioterapia endovenosa de amplio espectro. Pasados cuatro días y por presentar unas condiciones quirúrgicas mas idóneas, decidimos realizar nefrectomía derecha mediante lombotomía. La descripción de la pieza quirúrgica es: Riñón (13x8,5x5 cm) enviado con segmento de ureteral de 10 cm de largo y con presencia de tejido adiposo perirenal. Se observa dilatación del árbol pielo-calicial y atrofia marcada del parénquima renal. En el interior del arbol piélico presenta contenido purulento y se identifican cálculos siendo el mayor de 4,5 cm. Aparecen focos de supuración con abcedificación del parénquima renal y del tejido adiposo perirenal. En la pelvis y cálices adyacentes se observa tejido de color blanco y consistencia blanda midiendo 6x5 cm que dista 10 cm del topo quirúrgico ureteral. El examen histológico se observa adenocarcinoma con áreas predominantes de patrón tubular y áreas focales de patrón túbulovelloso.. La neoplasia presenta características de adenocarcinoma de tipo intestinal, siendo posible identificar células de Goblet del tipo intestinal que se caracterizan por la presencia de vacuolas de moco intracitoplasmáticas apicales.. Los núcleos en algunas áreas se presentan uniformes y monótonas y en otras zonas son más agresivas, irregulares, de diferentes tamaños y con frecuente actividad mitótica. La neoplasia invade el tejido conjuntivo subepitelial. En el revestimiento del árbol pielocalicial se identifica metaplasia glandular del epitelio urotelial. Pasados seis meses de la intervención quirúrgica la paciente fallece.	[ "Paciente", "mujer", "de", "81", "años", "de", "edad", ",", "se", "presenta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencia", "con", "un", "cuadro", "de", "astenia", ",", "anorexia", "y", "dolor", "lumbar", "derecho", "de", "2", "semanas", "de", "evolución", ".", "Hemodinamicamente", "estable", ",", "y", "con", "fiebre", "(", "38,5", "grados", ")", "hace", "3", "días", ".", "\n", "Con", "antecedentes", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "asociada", "a", "fibrilación", "auricular", ",", "sin", "antecedentes", "de", "enfermedades", "de", "tipo", "urológico", ".", "\n", "Al", "examen", "físico", "presenta", "dolor", "a", "la", "palpación", "profunda", "localizado", "en", "el", "hemiabdomen", "derecho", ",", "sin", "señales", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "con", "presencia", "de", "masa", "palpable", "y", "Murphy", "renal", "positivo", "a", "la", "derecha", ".", "\n", "Los", "análisis", "muestran", "leucitosis", "(", "22.390", "con", "desviación", "a", "la", "izquierda", ")", ",", "anemia", "normocítica", "normocrómica", ",", "con", "función", "renal", "dentro", "de", "los", "parámetros", "normales", ",", "leucituria", "y", "hematuria", "microscópica", ".", "\n", "Se", "realiza", "una", "radiografía", "reno-vesical", "mostrando", "múltiples", "cálculos", "radiopacos", "localizados", "en", "el", "riñón", "derecho", ".", "\n", "La", "tomografía", "axial", "computerizada", "abdomino-pélvica", "con", "inyección", "de", "contraste", "endovenoso", "presentan", "un", "riñón", "derecho", "aumentado", "de", "tamaño", ",", "con", "desorganización", "córtico", "medular", "y", "presencia", "de", "múltiples", "formaciones", "litiásicas", "de", "gran", "tamaño", "localizadas", "en", "la", "pelvis", "renal", "..", "\n\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "pionefrosis", "y", "para", "estabilizar", "el", "cuadro", "de", "deterioro", "general", "decidimos", "realizar", "nefrostomía", "pecutánea", "en", "un", "primer", "tiempo", ".", "Presenciamos", "salida", "de", "abundante", "líquido", "purulento", "por", "la", "nefrostomía", "que", "la", "cultura", "del", "mismo", "revela", "flora", "polimicrobiana", ".", "Inicia", "antibioterapia", "endovenosa", "de", "amplio", "espectro", ".", "Pasados", "cuatro", "días", "y", "por", "presentar", "unas", "condiciones", "quirúrgicas", "mas", "idóneas", ",", "decidimos", "realizar", "nefrectomía", "derecha", "mediante", "lombotomía", ".", "\n", "La", "descripción", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", "es", ":", "\n", "Riñón", "(", "13x8,5x5", "cm", ")", "enviado", "con", "segmento", "de", "ureteral", "de", "10", "cm", "de", "largo", "y", "con", "presencia", "de", "tejido", "adiposo", "perirenal", ".", "Se", "observa", "dilatación", "del", "árbol", "pielo-calicial", "y", "atrofia", "marcada", "del", "parénquima", "renal", ".", "En", "el", "interior", "del", "arbol", "piélico", "presenta", "contenido", "purulento", "y", "se", "identifican", "cálculos", "siendo", "el", "mayor", "de", "4,5", "cm", ".", "Aparecen", "focos", "de", "supuración", "con", "abcedificación", "del", "parénquima", "renal", "y", "del", "tejido", "adiposo", "perirenal", ".", "En", "la", "pelvis", "y", "cálices", "adyacentes", "se", "observa", "tejido", "de", "color", "blanco", "y", "consistencia", "blanda", "midiendo", "6x5", "cm", "que", "dista", "10", "cm", "del", "topo", "quirúrgico", "ureteral", ".", "\n", "El", "examen", "histológico", "se", "observa", "adenocarcinoma", "con", "áreas", "predominantes", "de", "patrón", "tubular", "y", "áreas", "focales", "de", "patrón", "túbulovelloso", "..", "\n\n", "La", "neoplasia", "presenta", "características", "de", "adenocarcinoma", "de", "tipo", "intestinal", ",", "siendo", "posible", "identificar", "células", "de", "Goblet", "del", "tipo", "intestinal", "que", "se", "caracterizan", "por", "la", "presencia", "de", "vacuolas", "de", "moco", "intracitoplasmáticas", "apicales", "..", "Los", "núcleos", "en", "algunas", "áreas", "se", "presentan", "uniformes", "y", "monótonas", "y", "en", "otras", "zonas", "son", "más", "agresivas", ",", "irregulares", ",", "de", "diferentes", "tamaños", "y", "con", "frecuente", "actividad", "mitótica", ".", "La", "neoplasia", "invade", "el", "tejido", "conjuntivo", "subepitelial", ".", "En", "el", "revestimiento", "del", "árbol", "pielocalicial", "se", "identifica", "metaplasia", "glandular", "del", "epitelio", "urotelial", ".", "\n", "Pasados", "seis", "meses", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", "la", "paciente", "fallece", ".", "\n\n" ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2 ]
Paciente masculino de 36 años de edad, natural de Caracas y procedente de Birongo, estado Miranda. Su enfermedad se inició con una pápula eritematosa y pruriginosa en la región lumbar que luego se ulceró. Acudió a varios centros asistenciales de salud de su localidad, lo trataron como un proceso infeccioso piógeno con antibióticos orales, antisépticos tópicos y le diagnosticaron leishmaniosis cutánea localizada por lo cual le administraron inmunoterapia para la parasitosis (cinco dosis intramusculares de amastigotes de Leishmania muertos y BCG). La ulcera no mejoró y siguió aumentando de tamaño, por lo cual acudió a la Consulta de Endemias Rurales de la Cátedra de Medicina Tropical de la Escuela de Medicina 'Luis Razetti' de la UCV. Antecedentes epidemiológicos: reside en Birongo (perteneciente a la zona de Barlovento), área endémica de la enfermedad con la mayor afluencia de casos a la consulta. El paciente es conductor de un transporte colectivo y pasa la mayor parte del día sentado, apoyado sobre su espalda. Examen físico: paciente en aparentes buenas condiciones generales; piel de color moreno oscuro, con lesiones de 1x1,5 cm aproximadamente, en número de cinco en la región deltoidea derecha. Úlcera ovalada de 8 x 9 cm en región posteroinferior lumbar derecha de borde eritemato-violáceo, levantado e irregular, fondo seco y limpio, con abundante tejido de granulación y lesiones verrugosas, dolorosas al tacto con secreción seropurulenta. Se le administraron 500 mg de cefadroxilo oral, dos veces al día por 7 días. Se practicaron la prueba intradérmica de leishmanina y anticuerpos fluorescentes indirectos antileishmania que resultaron positivos, y el frotis por aposición de segmentos de la úlcera que se tiñó con Giemsa reveló la presencia de amastigotes de Leishmania. Se indicó tratamiento con dos series de antimoniato de 10 días cada una, a la dosis de 3.000 mg/día por la vía intramuscular, con 10 días de descanso entre cada serie. El paciente mejoró y posteriormente presentó lesiones verrugosas cicatriciales residuales. Cinco meses después regresó con lesiones agrietadas rezumantes en el área de la cicatriz. Se le administró un segundo ciclo (dos series terapéuticas) a la dosis de 4.500 mg de meglumina diaria con mejoría de sus lesiones. Se evidenció la elevación de las aminotransferasas séricas al final de la segunda serie del tratamiento. El paciente regresa con lesiones ulcerativas y agrietadas, superpuestas a las lesiones verrugosas de inicio. Es ingresado en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto del HUC. Se identificó de nuevo el parásito en el frotis por aposición de las lesiones. Se efectuó la rutina bioanalítica y la evaluación cardiovascular previas al tratamiento de LTA. Se le administró anfotericina B a la dosis de 1 mg/kg-peso/día durante cuarenta y cinco días. El paciente mejoró, se cicatrizaron las úlceras y seis meses después se apreció su recuperación con persistencia de las lesiones verrugosas. Se efectuó una nueva evaluación a los seis meses y se egresó de la consulta.	[ "Paciente", "masculino", "de", "36", "años", "de", "edad", ",", "natural", "de", "Caracas", "y", "procedente", "de", "Birongo", ",", "estado", "Miranda", ".", "Su", "enfermedad", "se", "inició", "con", "una", "pápula", "eritematosa", "y", "pruriginosa", "en", "la", "región", "lumbar", "que", "luego", "se", "ulceró", ".", "Acudió", "a", "varios", "centros", "asistenciales", "de", "salud", "de", "su", "localidad", ",", "lo", "trataron", "como", "un", "proceso", "infeccioso", "piógeno", "con", "antibióticos", "orales", ",", "antisépticos", "tópicos", "y", "le", "diagnosticaron", "leishmaniosis", "cutánea", "localizada", "por", "lo", "cual", "le", "administraron", "inmunoterapia", "para", "la", "parasitosis", "(", "cinco", "dosis", "intramusculares", "de", "amastigotes", "de", "Leishmania", "muertos", "y", "BCG", ")", ".", "La", "ulcera", "no", "mejoró", "y", "siguió", "aumentando", "de", "tamaño", ",", "por", "lo", "cual", "acudió", "a", "la", "Consulta", "de", "Endemias", "Rurales", "de", "la", "Cátedra", "de", "Medicina", "Tropical", "de", "la", "Escuela", "de", "Medicina", "'", "Luis", "Razetti", "'", "de", "la", "UCV", ".", "Antecedentes", "epidemiológicos", ":", "reside", "en", "Birongo", "(", "perteneciente", "a", "la", "zona", "de", "Barlovento", ")", ",", "área", "endémica", "de", "la", "enfermedad", "con", "la", "mayor", "afluencia", "de", "casos", "a", "la", "consulta", ".", "El", "paciente", "es", "conductor", "de", "un", "transporte", "colectivo", "y", "pasa", "la", "mayor", "parte", "del", "día", "sentado", ",", "apoyado", "sobre", "su", "espalda", ".", "Examen", "físico", ":", "paciente", "en", "aparentes", "buenas", "condiciones", "generales", ";", "piel", "de", "color", "moreno", "oscuro", ",", "con", "lesiones", "de", "1x1,5", "cm", "aproximadamente", ",", "en", "número", "de", "cinco", "en", "la", "región", "deltoidea", "derecha", ".", "Úlcera", "ovalada", "de", "8", "x", "9", "cm", "en", "región", "posteroinferior", "lumbar", "derecha", "de", "borde", "eritemato-violáceo", ",", "levantado", "e", "irregular", ",", "fondo", "seco", "y", "limpio", ",", "con", "abundante", "tejido", "de", "granulación", "y", "lesiones", "verrugosas", ",", "dolorosas", "al", "tacto", "con", "secreción", "seropurulenta", ".", "Se", "le", "administraron", "500", "mg", "de", "cefadroxilo", "oral", ",", "dos", "veces", "al", "día", "por", "7", "días", ".", "Se", "practicaron", "la", "prueba", "intradérmica", "de", "leishmanina", "y", "anticuerpos", "fluorescentes", "indirectos", "antileishmania", "que", "resultaron", "positivos", ",", "y", "el", "frotis", "por", "aposición", "de", "segmentos", "de", "la", "úlcera", "que", "se", "tiñó", "con", "Giemsa", "reveló", "la", "presencia", "de", "amastigotes", "de", "Leishmania", ".", "Se", "indicó", "tratamiento", "con", "dos", "series", "de", "antimoniato", "de", "10", "días", "cada", "una", ",", "a", "la", "dosis", "de", "3.000", "mg", "/", "día", "por", "la", "vía", "intramuscular", ",", "con", "10", "días", "de", "descanso", "entre", "cada", "serie", ".", "El", "paciente", "mejoró", "y", "posteriormente", "presentó", "lesiones", "verrugosas", "cicatriciales", "residuales", ".", "Cinco", "meses", "después", "regresó", "con", "lesiones", "agrietadas", "rezumantes", "en", "el", "área", "de", "la", "cicatriz", ".", "Se", "le", "administró", "un", "segundo", "ciclo", "(", "dos", "series", "terapéuticas", ")", "a", "la", "dosis", "de", "4.500", "mg", "de", "meglumina", "diaria", "con", "mejoría", "de", "sus", "lesiones", ".", "Se", "evidenció", "la", "elevación", "de", "las", "aminotransferasas", "séricas", "al", "final", "de", "la", "segunda", "serie", "del", "tratamiento", ".", "El", "paciente", "regresa", "con", "lesiones", "ulcerativas", "y", "agrietadas", ",", "superpuestas", "a", "las", "lesiones", "verrugosas", "de", "inicio", ".", "Es", "ingresado", "en", "el", "Servicio", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "del", "Adulto", "del", "HUC", ".", "Se", "identificó", "de", "nuevo", "el", "parásito", "en", "el", "frotis", "por", "aposición", "de", "las", "lesiones", ".", "Se", "efectuó", "la", "rutina", "bioanalítica", "y", "la", "evaluación", "cardiovascular", "previas", "al", "tratamiento", "de", "LTA", ".", "Se", "le", "administró", "anfotericina", "B", "a", "la", "dosis", "de", "1", "mg", "/", "kg-peso", "/", "día", "durante", "cuarenta", "y", "cinco", "días", ".", "El", "paciente", "mejoró", ",", "se", "cicatrizaron", "las", "úlceras", "y", "seis", "meses", "después", "se", "apreció", "su", "recuperación", "con", "persistencia", "de", "las", "lesiones", "verrugosas", ".", "Se", "efectuó", "una", "nueva", "evaluación", "a", "los", "seis", "meses", "y", "se", "egresó", "de", "la", "consulta", "." ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Presentamos el caso de un paciente varón de 61 años de edad, con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con tamsulosina y exfumador desde hace 8 años (hábito tabáquico de 35 paquetes-año). Como antecedentes familiares, su madre padeció tuberculosis en la infancia. Acude a Urgencias por disnea de 4 días de evolución, que ha ido aumentando progresivamente, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto con pico febril aislado de 38 oC, sin otra clínica infecciosa asociada ni sintomatología sugerente de insuficiencia cardiaca. Exploración física En la exploración física nos encontramos ante un paciente obeso, con aceptable estado general y hemodinámicamente estable. Al habla presenta ligera taquipnea, con saturación de oxígeno de 95 % sin aportes externos. La auscultación cardiorrespiratoria presenta tonos hipofonéticos y ligera disminución del murmullo vesicular de forma generalizada. En el cuello se palpan dos adenopatías, una derecha y otra izquierda, de 2 cm de diámetro aproximado. El resto de exploración es anodina. Pruebas complementarias Se pauta aerosolterapia y oxigenoterapia en gafas nasales a 3 l por minuto y se solicitan diversas pruebas complementarias (analítica, radiografía de tórax y electrocardiograma), destacando la elevación de dímero D (3.880; valores normales 0-500 ng/ml) y de troponinas (29; valores normales 1-14 ng/l), con pro-BNP normal (489; valores normales para su edad < 900 pg/ml); así como cardiomegalia en radiografía de tórax. Ante la alta sospecha de tromboembolismo pulmonar, se solicita angiotomografía computarizada de tórax, que descarta presencia de embolismo, si bien muestra derrame pericárdico de 4 cm de grosor máximo y adenopatías de aspecto patológico, de 2 cm, en localización mediastínica, paratraqueal y subcarinal. Diagnóstico Derrame pericárdico grave con estabilidad hemodinámica. Tratamiento Pericardiocentesis. Evolución Dado el derrame pericárdico severo, aun estando el paciente hemodinámicamente estable, se decide ingreso en Unidad Coronaria para realización de pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica, que se realiza de forma urgente con extracción de 2200 cc de líquido serohemático, consiguiendo mejoría clínica del enfermo. Se recoge muestra para estudio bioquímico, citológico y microbiológico; destacando en la bioquímica la presencia de 1.400.000 hematíes (valores normales < 400 hematíes) y lactato deshidrogenasa (LDH) 1.430 (valores normales < 250 U/l). La mejoría clínica y la estabilidad hemodinámica del paciente permiten su traslado a planta de hospitalización de Medicina Interna en espera de resultados de líquido pericárdico. En los días posteriores, la citología del líquido informa de adenocarcinoma, así como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) de tuberculosis en dicho líquido se informa como positiva. En esta situación, en la que ambos hallazgos tienen una implicación diagnóstica, terapéutica y pronóstica relevante, se solicitan una batería de pruebas complementarias que condicionarían el proceso diagnóstico-terapéutico subsiguiente. Por una parte, ante la sospecha de adenocarcinoma de tumor primario desconocido, se solicitan pruebas tales como tomografía computarizada de cuello y abdomen, endoscopia y colonoscopia, inmunohistoquímica en citología de líquido pericárdico y biopsia de ganglio cervical. Dichas pruebas no resultan concluyentes para la existencia un tumor primario, aunque la citología del ganglio cervical apoya el diagnóstico de adenocarcinoma, siendo el estudio inmunohistoquímico positivo para PANCK, CK7, GATA 3; y negativo para CK 20, napsina, CK 5/6, uroplaquina, PAX8, HER2, OCT 4, CD45, HmB45; e inmunohistoquímica de líquido pericárdico negativo para TTF1 y CK20; y positivo para CK7. Estos resultados son poco específicos, y aunque podrían orientar hacia un origen pulmonar, salivar, urotelial y mamario; no pueden descartar taxativamente otras opciones, por tanto, asumimos el diagnóstico de CUP con afectación pericárdica y ganglionar. Ante la sospecha de tuberculosis activa, pendiente de continuar estudio, no se plantea por el momento tratamiento oncológico activo. Por otra parte, se realizan a su vez una serie de pruebas con la intención de demostrar la presencia de Mycobacterium tuberculosis en otros líquidos biológicos, solicitándose PCR de tuberculosis y cultivo de micobacterias en esputo y orina. Los resultados son positivos para PCR de tuberculosis en orina y liquido pericárdico, siendo el resto de estudios negativos. Por tanto, asumimos el diagnóstico de tuberculosis con afectación pericárdica e iniciamos tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y prednisona, con excelente tolerancia. Durante su ingreso en planta de Medicina Interna, el paciente evoluciona favorablemente, tolerando decúbito, permaneciendo eupneico al habla, con una saturación de oxígeno del 97 % sin aportes externos; por lo que una vez realizados los estudios necesarios e iniciado el tratamiento antituberculoso, se decide alta a domicilio y seguimiento en consultas externas de Enfermedades Infecciosas y Oncología Médica. Tras tratamiento antituberculoso activo de dos meses de duración, es revisado en consulta de Enfermedades Infecciosas e inicia tratamiento de mantenimiento con rifampicina e isoniazida. Por parte de Oncología, se propone al paciente para inclusión en ensayo clínico CUPISCO MX39795, cuyo objetivo es evaluar si los pacientes con CUP se benefician de tratamiento dirigido.	[ "Anamnesis", "\n", "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "varón", "de", "61", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hiperplasia", "benigna", "de", "próstata", "en", "tratamiento", "con", "tamsulosina", "y", "exfumador", "desde", "hace", "8", "años", "(", "hábito", "tabáquico", "de", "35", "paquetes-año", ")", ".", "Como", "antecedentes", "familiares", ",", "su", "madre", "padeció", "tuberculosis", "en", "la", "infancia", ".", "\n", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "disnea", "de", "4", "días", "de", "evolución", ",", "que", "ha", "ido", "aumentando", "progresivamente", ",", "hasta", "hacerse", "de", "mínimos", "esfuerzos", ",", "junto", "con", "pico", "febril", "aislado", "de", "38", "oC", ",", "sin", "otra", "clínica", "infecciosa", "asociada", "ni", "sintomatología", "sugerente", "de", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "obeso", ",", "con", "aceptable", "estado", "general", "y", "hemodinámicamente", "estable", ".", "Al", "habla", "presenta", "ligera", "taquipnea", ",", "con", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "95", "%", "sin", "aportes", "externos", ".", "La", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "presenta", "tonos", "hipofonéticos", "y", "ligera", "disminución", "del", "murmullo", "vesicular", "de", "forma", "generalizada", ".", "En", "el", "cuello", "se", "palpan", "dos", "adenopatías", ",", "una", "derecha", "y", "otra", "izquierda", ",", "de", "2", "cm", "de", "diámetro", "aproximado", ".", "El", "resto", "de", "exploración", "es", "anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "pauta", "aerosolterapia", "y", "oxigenoterapia", "en", "gafas", "nasales", "a", "3", "l", "por", "minuto", "y", "se", "solicitan", "diversas", "pruebas", "complementarias", "(", "analítica", ",", "radiografía", "de", "tórax", "y", "electrocardiograma", ")", ",", "destacando", "la", "elevación", "de", "dímero", "D", "(", "3.880", ";", "valores", "normales", "0-500", "ng", "/", "ml", ")", "y", "de", "troponinas", "(", "29", ";", "valores", "normales", "1-14", "ng", "/", "l", ")", ",", "con", "pro-BNP", "normal", "(", "489", ";", "valores", "normales", "para", "su", "edad", "<", "900", "pg", "/", "ml", ")", ";", "así", "como", "cardiomegalia", "en", "radiografía", "de", "tórax", ".", "Ante", "la", "alta", "sospecha", "de", "tromboembolismo", "pulmonar", ",", "se", "solicita", "angiotomografía", "computarizada", "de", "tórax", ",", "que", "descarta", "presencia", "de", "embolismo", ",", "si", "bien", "muestra", "derrame", "pericárdico", "de", "4", "cm", "de", "grosor", "máximo", "y", "adenopatías", "de", "aspecto", "patológico", ",", "de", "2", "cm", ",", "en", "localización", "mediastínica", ",", "paratraqueal", "y", "subcarinal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Derrame", "pericárdico", "grave", "con", "estabilidad", "hemodinámica", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Pericardiocentesis", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Dado", "el", "derrame", "pericárdico", "severo", ",", "aun", "estando", "el", "paciente", "hemodinámicamente", "estable", ",", "se", "decide", "ingreso", "en", "Unidad", "Coronaria", "para", "realización", "de", "pericardiocentesis", "diagnóstica", "y", "terapéutica", ",", "que", "se", "realiza", "de", "forma", "urgente", "con", "extracción", "de", "2200", "cc", "de", "líquido", "serohemático", ",", "consiguiendo", "mejoría", "clínica", "del", "enfermo", ".", "Se", "recoge", "muestra", "para", "estudio", "bioquímico", ",", "citológico", "y", "microbiológico", ";", "destacando", "en", "la", "bioquímica", "la", "presencia", "de", "1.400.000", "hematíes", "(", "valores", "normales", "<", "400", "hematíes", ")", "y", "lactato", "deshidrogenasa", "(", "LDH", ")", "1.430", "(", "valores", "normales", "<", "250", "U", "/", "l", ")", ".", "La", "mejoría", "clínica", "y", "la", "estabilidad", "hemodinámica", "del", "paciente", "permiten", "su", "traslado", "a", "planta", "de", "hospitalización", "de", "Medicina", "Interna", "en", "espera", "de", "resultados", "de", "líquido", "pericárdico", ".", "En", "los", "días", "posteriores", ",", "la", "citología", "del", "líquido", "informa", "de", "adenocarcinoma", ",", "así", "como", "la", "reacción", "en", "cadena", "de", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "de", "tuberculosis", "en", "dicho", "líquido", "se", "informa", "como", "positiva", ".", "En", "esta", "situación", ",", "en", "la", "que", "ambos", "hallazgos", "tienen", "una", "implicación", "diagnóstica", ",", "terapéutica", "y", "pronóstica", "relevante", ",", "se", "solicitan", "una", "batería", "de", "pruebas", "complementarias", "que", "condicionarían", "el", "proceso", "diagnóstico-terapéutico", "subsiguiente", ".", "\n", "Por", "una", "parte", ",", "ante", "la", "sospecha", "de", "adenocarcinoma", "de", "tumor", "primario", "desconocido", ",", "se", "solicitan", "pruebas", "tales", "como", "tomografía", "computarizada", "de", "cuello", "y", "abdomen", ",", "endoscopia", "y", "colonoscopia", ",", "inmunohistoquímica", "en", "citología", "de", "líquido", "pericárdico", "y", "biopsia", "de", "ganglio", "cervical", ".", "Dichas", "pruebas", "no", "resultan", "concluyentes", "para", "la", "existencia", "un", "tumor", "primario", ",", "aunque", "la", "citología", "del", "ganglio", "cervical", "apoya", "el", "diagnóstico", "de", "adenocarcinoma", ",", "siendo", "el", "estudio", "inmunohistoquímico", "positivo", "para", "PANCK", ",", "CK7", ",", "GATA", "3", ";", "y", "negativo", "para", "CK", "20", ",", "napsina", ",", "CK", "5/6", ",", "uroplaquina", ",", "PAX8", ",", "HER2", ",", "OCT", "4", ",", "CD45", ",", "HmB45", ";", "e", "inmunohistoquímica", "de", "líquido", "pericárdico", "negativo", "para", "TTF1", "y", "CK20", ";", "y", "positivo", "para", "CK7", ".", "Estos", "resultados", "son", "poco", "específicos", ",", "y", "aunque", "podrían", "orientar", "hacia", "un", "origen", "pulmonar", ",", "salivar", ",", "urotelial", "y", "mamario", ";", "no", "pueden", "descartar", "taxativamente", "otras", "opciones", ",", "por", "tanto", ",", "asumimos", "el", "diagnóstico", "de", "CUP", "con", "afectación", "pericárdica", "y", "ganglionar", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "tuberculosis", "activa", ",", "pendiente", "de", "continuar", "estudio", ",", "no", "se", "plantea", "por", "el", "momento", "tratamiento", "oncológico", "activo", ".", "\n", "Por", "otra", "parte", ",", "se", "realizan", "a", "su", "vez", "una", "serie", "de", "pruebas", "con", "la", "intención", "de", "demostrar", "la", "presencia", "de", "Mycobacterium", "tuberculosis", "en", "otros", "líquidos", "biológicos", ",", "solicitándose", "PCR", "de", "tuberculosis", "y", "cultivo", "de", "micobacterias", "en", "esputo", "y", "orina", ".", "Los", "resultados", "son", "positivos", "para", "PCR", "de", "tuberculosis", "en", "orina", "y", "liquido", "pericárdico", ",", "siendo", "el", "resto", "de", "estudios", "negativos", ".", "Por", "tanto", ",", "asumimos", "el", "diagnóstico", "de", "tuberculosis", "con", "afectación", "pericárdica", "e", "iniciamos", "tratamiento", "antituberculoso", "con", "rifampicina", ",", "isoniazida", ",", "pirazinamida", ",", "etambutol", "y", "prednisona", ",", "con", "excelente", "tolerancia", ".", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "en", "planta", "de", "Medicina", "Interna", ",", "el", "paciente", "evoluciona", "favorablemente", ",", "tolerando", "decúbito", ",", "permaneciendo", "eupneico", "al", "habla", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "del", "97", "%", "sin", "aportes", "externos", ";", "por", "lo", "que", "una", "vez", "realizados", "los", "estudios", "necesarios", "e", "iniciado", "el", "tratamiento", "antituberculoso", ",", "se", "decide", "alta", "a", "domicilio", "y", "seguimiento", "en", "consultas", "externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "y", "Oncología", "Médica", ".", "Tras", "tratamiento", "antituberculoso", "activo", "de", "dos", "meses", "de", "duración", ",", "es", "revisado", "en", "consulta", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "e", "inicia", "tratamiento", "de", "mantenimiento", "con", "rifampicina", "e", "isoniazida", ".", "Por", "parte", "de", "Oncología", ",", "se", "propone", "al", "paciente", "para", "inclusión", "en", "ensayo", "clínico", "CUPISCO", "MX39795", ",", "cuyo", "objetivo", "es", "evaluar", "si", "los", "pacientes", "con", "CUP", "se", "benefician", "de", "tratamiento", "dirigido", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Niña de 11 años de edad que presenta astenia, pérdida de peso y fiebre de 13 días de evolución, presentando todos los días picos febriles, sin pauta horaria fija. A la exploración presenta hábito asténico (peso P3-10) y mucosidad espesa y blanquecina en el cavum, con el resto de la exploración normal. En la analítica al ingreso: leucocitos 4060/μl (segmentados 59%, cayados 6%, linfocitos 33%, monocitos 2%), Hb 13,3 g/dl, Hto 38%, plaquetas 25 000/μl. En el frotis se observan hematíes en casco, linfocitos activados y vacuolización de neutrófilos; PCR 58,1 mg/l (88,2 mg/l, en una visita a urgencias dos días antes); proteinuria en el sedimento de orina. Se ingresa con tratamiento de amoxicilina-clavulánico intravenoso ante los hallazgos en el frotis y la elevación de los reactantes de fase aguda. Permanece afebril desde el segundo día de ingreso. Durante su ingreso presenta micropetequias en miembros inferiores y dorso de los pies el segundo día, así como sangrado de mucosa oral el tercer día; ante estos hallazgos y por presentar al cuarto día un control analítico 8000 plaquetas/μl, se decide poner una dosis de gammaglobulina, con adecuada respuesta al tratamiento, presentando mejoría clínica y aumento de cifra de plaquetas hasta 16 000/μl. Se realiza estudio de fiebre sin foco de larga evolución, con IgM parvovirus B19 positivo, haciéndose diagnóstico de infección por parvovirus B19, plaquetopenia secundaria y leve proteinuria, con resto de función renal normal.	[ "Niña", "de", "11", "años", "de", "edad", "que", "presenta", "astenia", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "fiebre", "de", "13", "días", "de", "evolución", ",", "presentando", "todos", "los", "días", "picos", "febriles", ",", "sin", "pauta", "horaria", "fija", ".", "A", "la", "exploración", "presenta", "hábito", "asténico", "(", "peso", "P3-10", ")", "y", "mucosidad", "espesa", "y", "blanquecina", "en", "el", "cavum", ",", "con", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "al", "ingreso", ":", "leucocitos", "4060", "/", "μl", "(", "segmentados", "59%", ",", "cayados", "6%", ",", "linfocitos", "33%", ",", "monocitos", "2%", ")", ",", "Hb", "13,3", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "38%", ",", "plaquetas", "25", "000", "/", "μl", ".", "En", "el", "frotis", "se", "observan", "hematíes", "en", "casco", ",", "linfocitos", "activados", "y", "vacuolización", "de", "neutrófilos", ";", "PCR", "58,1", "mg", "/", "l", "(", "88,2", "mg", "/", "l", ",", "en", "una", "visita", "a", "urgencias", "dos", "días", "antes", ")", ";", "proteinuria", "en", "el", "sedimento", "de", "orina", ".", "Se", "ingresa", "con", "tratamiento", "de", "amoxicilina-clavulánico", "intravenoso", "ante", "los", "hallazgos", "en", "el", "frotis", "y", "la", "elevación", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ".", "Permanece", "afebril", "desde", "el", "segundo", "día", "de", "ingreso", ".", "Durante", "su", "ingreso", "presenta", "micropetequias", "en", "miembros", "inferiores", "y", "dorso", "de", "los", "pies", "el", "segundo", "día", ",", "así", "como", "sangrado", "de", "mucosa", "oral", "el", "tercer", "día", ";", "ante", "estos", "hallazgos", "y", "por", "presentar", "al", "cuarto", "día", "un", "control", "analítico", "8000", "plaquetas", "/", "μl", ",", "se", "decide", "poner", "una", "dosis", "de", "gammaglobulina", ",", "con", "adecuada", "respuesta", "al", "tratamiento", ",", "presentando", "mejoría", "clínica", "y", "aumento", "de", "cifra", "de", "plaquetas", "hasta", "16", "000", "/", "μl", ".", "\n\n", "Se", "realiza", "estudio", "de", "fiebre", "sin", "foco", "de", "larga", "evolución", ",", "con", "IgM", "parvovirus", "B19", "positivo", ",", "haciéndose", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "parvovirus", "B19", ",", "plaquetopenia", "secundaria", "y", "leve", "proteinuria", ",", "con", "resto", "de", "función", "renal", "normal", ".", "\n\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente varón sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que debutó a los 20 años de edad con una clínica de cefalea de tres semanas de evolución de predominio occipital y posteriormente con diplopía binocular. Exploración física Sólo destacaba una leve asimetría pupilar y la diplopía binocular referida. Pruebas complementarias Se le realizó una tomografía computarizada (TC) que mostró hidrocefalia moderada condicionada por la presencia de una masa en la pared posterior del tercer ventrículo/glándula pineal y una resonancia magnética (RM) de cráneo y columna que demostró origen pineal de la masa y ausencia de diseminación por el neuroeje. El 11 de mayo de 2016 se le practicó una derivación de líquido cefalorraquídeo y biopsia de la lesión en la que se apreciaba un patrón papilar asociado a un patrón más difuso con rosetas parecidas a las de tipo ependimario con citoqueratinas positivas en la inmunohistoquímica. Diagnóstico Tumor papilar de la región pineal localizado. Tratamiento El paciente fue reintervenido el 31 de mayo de 2016 mediante craneotomía suprainfratentorial para exéresis de la masa consiguiéndose una resección completa. Posteriormente, se decidió tratamiento radioterápico complementario sobre el lecho quirúrgico con una dosis de 52,2 Gy en 29 sesiones, que se administraron entre julio y septiembre de 2016. Evolución En noviembre de 2016 se detectó recurrencia por diseminación locorregional leptomeníngea a nivel de los hemisferios cerebelosos en una RM de control. Se optó por administrar radioterapia craneoespinal con una dosis total de 52,2 Gy, que finalizó en diciembre de 2016. El 30/01/2017 inició tratamiento quimioterápico con lomustina + cisplatino + vincristina. En agosto de 2017, el paciente completó cinco ciclos de quimioterapia presentando respuesta completa radiológica y una aceptable tolerancia, destacando como toxicidad neuropatía sensitiva y descensos en las tres series del hemograma. Posteriormente, se administraron otros dos ciclos adicionales con reducción de dosis por toxicidad hematológica, tras los cuales el paciente pasó a seguimiento. En mayo de 2018, el paciente presentó nuevamente progresión tumoral radiológica. El 28/5/2018 reinició tratamiento con lomustina + cisplatino + vincristina dada la respuesta previa, progresando radiológicamente tras tres ciclos. El 18/9/2018 inició una segunda línea de tratamiento con temozolamida, presentando tras dos ciclos una importante progresión tumoral radiológica (con masiva diseminación meníngea craneal y a nivel de cola de caballo) y clínica por aparición de síndrome ciático izquierdo refractario a la analgesia convencional y corticoides orales, por lo que precisó la administración de radioterapia antiálgica a nivel lumbosacro. Tras la radioterapia el paciente inició el 30/11/2018 una tercera línea de quimioterapia con etopósido con reducción de dosis ante la toxicidad hematológica previa, presentando estabilización tumoral radiológica pero mala tolerancia hematológica que obligó a pasar a una pauta oral metronómica y constantes retrasos. En marzo de 2019, el paciente presentó una neutropenia febril con sobreinfección pulmonar por Pneumocystis jirovecii que precisó ingreso hospitalario prolongado. A pesar de la estabilización adiológica de la enfermedad, dada la progresión clínica (reaparición de diplopía) y la gran toxicidad hematológica al etopósido, se decidió pasar a una nueva línea de tratamiento con bevacizumab que inició el 8/4/2019. Desde el alta hospitalaria, el paciente permanece con una paraplejia establecida secundaria a la diseminación tumoral en la cola de caballo y a miopatía esteroidea. Actualmente, lleva cuatro ciclos de tratamiento con bevacizumab y está pendiente de RM de reevaluación de la enfermedad.	[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "sin", "antecedentes", "médico-quirúrgicos", "de", "interés", ",", "que", "debutó", "a", "los", "20", "años", "de", "edad", "con", "una", "clínica", "de", "cefalea", "de", "tres", "semanas", "de", "evolución", "de", "predominio", "occipital", "y", "posteriormente", "con", "diplopía", "binocular", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Sólo", "destacaba", "una", "leve", "asimetría", "pupilar", "y", "la", "diplopía", "binocular", "referida", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "le", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "mostró", "hidrocefalia", "moderada", "condicionada", "por", "la", "presencia", "de", "una", "masa", "en", "la", "pared", "posterior", "del", "tercer", "ventrículo", "/", "glándula", "pineal", "y", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "cráneo", "y", "columna", "que", "demostró", "origen", "pineal", "de", "la", "masa", "y", "ausencia", "de", "diseminación", "por", "el", "neuroeje", ".", "El", "11", "de", "mayo", "de", "2016", "se", "le", "practicó", "una", "derivación", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "y", "biopsia", "de", "la", "lesión", "en", "la", "que", "se", "apreciaba", "un", "patrón", "papilar", "asociado", "a", "un", "patrón", "más", "difuso", "con", "rosetas", "parecidas", "a", "las", "de", "tipo", "ependimario", "con", "citoqueratinas", "positivas", "en", "la", "inmunohistoquímica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Tumor", "papilar", "de", "la", "región", "pineal", "localizado", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "fue", "reintervenido", "el", "31", "de", "mayo", "de", "2016", "mediante", "craneotomía", "suprainfratentorial", "para", "exéresis", "de", "la", "masa", "consiguiéndose", "una", "resección", "completa", ".", "Posteriormente", ",", "se", "decidió", "tratamiento", "radioterápico", "complementario", "sobre", "el", "lecho", "quirúrgico", "con", "una", "dosis", "de", "52,2", "Gy", "en", "29", "sesiones", ",", "que", "se", "administraron", "entre", "julio", "y", "septiembre", "de", "2016", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "noviembre", "de", "2016", "se", "detectó", "recurrencia", "por", "diseminación", "locorregional", "leptomeníngea", "a", "nivel", "de", "los", "hemisferios", "cerebelosos", "en", "una", "RM", "de", "control", ".", "Se", "optó", "por", "administrar", "radioterapia", "craneoespinal", "con", "una", "dosis", "total", "de", "52,2", "Gy", ",", "que", "finalizó", "en", "diciembre", "de", "2016", ".", "El", "30/01/2017", "inició", "tratamiento", "quimioterápico", "con", "lomustina", "+", "cisplatino", "+", "vincristina", ".", "En", "agosto", "de", "2017", ",", "el", "paciente", "completó", "cinco", "ciclos", "de", "quimioterapia", "presentando", "respuesta", "completa", "radiológica", "y", "una", "aceptable", "tolerancia", ",", "destacando", "como", "toxicidad", "neuropatía", "sensitiva", "y", "descensos", "en", "las", "tres", "series", "del", "hemograma", ".", "\n", "Posteriormente", ",", "se", "administraron", "otros", "dos", "ciclos", "adicionales", "con", "reducción", "de", "dosis", "por", "toxicidad", "hematológica", ",", "tras", "los", "cuales", "el", "paciente", "pasó", "a", "seguimiento", ".", "\n", "En", "mayo", "de", "2018", ",", "el", "paciente", "presentó", "nuevamente", "progresión", "tumoral", "radiológica", ".", "El", "28/5/2018", "reinició", "tratamiento", "con", "lomustina", "+", "cisplatino", "+", "vincristina", "dada", "la", "respuesta", "previa", ",", "progresando", "radiológicamente", "tras", "tres", "ciclos", ".", "El", "18/9/2018", "inició", "una", "segunda", "línea", "de", "tratamiento", "con", "temozolamida", ",", "presentando", "tras", "dos", "ciclos", "una", "importante", "progresión", "tumoral", "radiológica", "(", "con", "masiva", "diseminación", "meníngea", "craneal", "y", "a", "nivel", "de", "cola", "de", "caballo", ")", "y", "clínica", "por", "aparición", "de", "síndrome", "ciático", "izquierdo", "refractario", "a", "la", "analgesia", "convencional", "y", "corticoides", "orales", ",", "por", "lo", "que", "precisó", "la", "administración", "de", "radioterapia", "antiálgica", "a", "nivel", "lumbosacro", ".", "Tras", "la", "radioterapia", "el", "paciente", "inició", "el", "30/11/2018", "una", "tercera", "línea", "de", "quimioterapia", "con", "etopósido", "con", "reducción", "de", "dosis", "ante", "la", "toxicidad", "hematológica", "previa", ",", "presentando", "estabilización", "tumoral", "radiológica", "pero", "mala", "tolerancia", "hematológica", "que", "obligó", "a", "pasar", "a", "una", "pauta", "oral", "metronómica", "y", "constantes", "retrasos", ".", "\n", "En", "marzo", "de", "2019", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "neutropenia", "febril", "con", "sobreinfección", "pulmonar", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "que", "precisó", "ingreso", "hospitalario", "prolongado", ".", "A", "pesar", "de", "la", "estabilización", "adiológica", "de", "la", "enfermedad", ",", "dada", "la", "progresión", "clínica", "(", "reaparición", "de", "diplopía", ")", "y", "la", "gran", "toxicidad", "hematológica", "al", "etopósido", ",", "se", "decidió", "pasar", "a", "una", "nueva", "línea", "de", "tratamiento", "con", "bevacizumab", "que", "inició", "el", "8/4/2019", ".", "\n", "Desde", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "el", "paciente", "permanece", "con", "una", "paraplejia", "establecida", "secundaria", "a", "la", "diseminación", "tumoral", "en", "la", "cola", "de", "caballo", "y", "a", "miopatía", "esteroidea", ".", "Actualmente", ",", "lleva", "cuatro", "ciclos", "de", "tratamiento", "con", "bevacizumab", "y", "está", "pendiente", "de", "RM", "de", "reevaluación", "de", "la", "enfermedad", "." ]	[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 32 años con antecedente de colelitiasis de repetición. Sin hábitos tóxicos. Colecistectomía laparoscópica. Sin otros antecedentes. Consulta en urgencias en junio de 2014 por un cuadro clínico de 2 meses de evolución de disfagia progresiva, fundamentalmente para sólidos, asociando disnea de grandes esfuerzos en los últimos 15 días. Exploración física ECOG 0. Hemodinámicamente estable. Eupneico. Tumoración supraesternal de aproximadamente 10 cm de diámetro mayor. Estridor a la auscultación traqueal. Sin plétora ni clínica de síndrome de vena cava superior. Laringoscopia indirecta realizada en el Servicio de urgencias: sin alteraciones. Auscultación cardíaca: normal. Auscultación pulmonar: roncus dispersos. Abdomen y extremidades: sin alteraciones. Pruebas complementarias Durante su estudio en los Servicios de Urgencias, Reanimación y Hematología: » Radiografía de tórax (5/6/2014): ensanchamiento mediastínico superior. » TC CTAP (5/6/2014): masa cervicotorácica de 11 x 16 x 5 cm. Ocupa el mediastino anterior y se sitúa por debajo del tiroides, con el que no tiene relación. La masa desplaza y comprime la luz traqueal, que tiene un diámetro mínimo de 4 mm. Impresión de la vena cava superior con abundante circulación colateral venosa en la musculatura paravertebral. No se demuestra la presencia de metástasis pulmonares ni adenopatías retroperitoneales. » BAG de masa mediastínica (5/6/2014): AP de tumor de células germinales: seminoma. » Inmunohistoquímica (IHQ): - Oct-4, D2-40, C-Kit y PLAP: positivas en las células tumorales. - CD-20 y CD79a: positivos en los linfocitos B. - CD3: positivo en la población linfoide B. - CD30, CD138, EMA, AE1/AE3 y alfa-fetoproteína: negativas. Con estos resultados se traslada al Servicio de Oncología Médica el 10/6/2014 para continuar con su estudio: » Ecografía testicular (11/6/2014): ambos testículos son homogéneos y con vascularización normal. Quiste simple de 2 cm en la cabeza del epidídimo derecho. » Pruebas funcionales respiratorias: patrón ventilatorio obstructivo grave/muy grave con amputación de la curva flujo/volumen inspiratoria y espiratoria compatible con la obstrucción traqueal fija ya conocida por TC. Test broncodilatador (+). » Analítica (11/6/2014): plaquetas 305.000, leucocitos 16.200 (neutrófilos 13.400), LDH 653 UI/l, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio dentro de la normalidad. Alfa-fetoproteína (11/6/2014) 1.431, beta-HCG (12/6/2014) 901.7, ácido úrico, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, beta-2 microglobulina, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos TP y anticuerpos antitiroglobulina dentro de valores normales. Serología a VHB, VHC y VIH negativos. Coagulación: normal, fibrinógeno 509. Diagnóstico Tumor germinal extragonadal mediastínico mixto. De mal pronóstico según la clasificación IGCCCG. Tratamiento Con el diagnóstico de tumor germinal extragonadal mixto se inicia el primer ciclo de quimioterapia con intención radical según el esquema BEP convencional (bleomicina 30 UI días 1, 8, 15 + etopósido 100 mg/m2 días 1-5 + CDDP 20 mg/m2 días 1-5/21 días x 4 ciclos). Y se inicia tratamiento con alopurinol para la prevención de síndrome de lisis tumoral. Evolución Tras cuatro ciclos se realiza una TC TAP de revaluación el día 24/9/2014, observándose respuesta parcial, por lo que se presenta el caso en el comité de cirugía torácica el 9/10/2014, desestimándose tratamiento quirúrgico de la masa residual mediastínica por el alto riesgo quirúrgico en relación con la sospecha de infiltración tumoral a nivel traqueal y de ambos troncos braquiocefálicos. El día 14/10/2014 se realiza una PET-TC, donde se observa que la masa cervicotorácica anterior presenta actividad metabólica marcadamente irregular con áreas de ausencia de actividad metabólica junto a zonas de elevado hipermetabolismo (SUV máximo 9,5). Así, con el diagnóstico de tumor irresecable intensamente captante en la PET, se propone quimioterapia según el esquema TIP. El 16/10/2014, en consulta, el paciente presenta aumento del tamaño de la masa a nivel supraclavicular, decidiendo pedir una segunda opinión en otro centro, donde consideran dicho tumor resecable. El 6/11/2014 se realiza una resección completa macroscópica (AP: lesión residual de teratoma maligno, con presencia de áreas de displasia grave de epitelio y al menos un foco limitado de posible transformación carcinomatosa. IHQ: positividad intensa para citoqueratina AE3/AE1. Ki-67% en las áreas más maduras. Positividad para CEA. AFT ligeramente positiva en todo el epitelio). En la TC TAP de revisión tras cirugía se aprecia disminución de manera significativa de la afectación del mediastino anterior precardíaco, así como de la afectación de la vena cava superior. Dado que no existe tumor germinal viable residual, el paciente no precisa quimioterapia complementaria y actualmente está en seguimiento estricto en nuestro centro.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "32", "años", "con", "antecedente", "de", "colelitiasis", "de", "repetición", ".", "Sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "Colecistectomía", "laparoscópica", ".", "Sin", "otros", "antecedentes", ".", "\n\n", "Consulta", "en", "urgencias", "en", "junio", "de", "2014", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "2", "meses", "de", "evolución", "de", "disfagia", "progresiva", ",", "fundamentalmente", "para", "sólidos", ",", "asociando", "disnea", "de", "grandes", "esfuerzos", "en", "los", "últimos", "15", "días", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", "0", ".", "Hemodinámicamente", "estable", ".", "Eupneico", ".", "Tumoración", "supraesternal", "de", "aproximadamente", "10", "cm", "de", "diámetro", "mayor", ".", "Estridor", "a", "la", "auscultación", "traqueal", ".", "Sin", "plétora", "ni", "clínica", "de", "síndrome", "de", "vena", "cava", "superior", ".", "Laringoscopia", "indirecta", "realizada", "en", "el", "Servicio", "de", "urgencias", ":", "sin", "alteraciones", ".", "Auscultación", "cardíaca", ":", "normal", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "roncus", "dispersos", ".", "Abdomen", "y", "extremidades", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Durante", "su", "estudio", "en", "los", "Servicios", "de", "Urgencias", ",", "Reanimación", "y", "Hematología", ":", "\n", "»", "Radiografía", "de", "tórax", "(", "5/6/2014", "):", "ensanchamiento", "mediastínico", "superior", ".", "\n", "»", "TC", "CTAP", "(", "5/6/2014", "):", "masa", "cervicotorácica", "de", "11", "x", "16", "x", "5", "cm", ".", "Ocupa", "el", "mediastino", "anterior", "y", "se", "sitúa", "por", "debajo", "del", "tiroides", ",", "con", "el", "que", "no", "tiene", "relación", ".", "La", "masa", "desplaza", "y", "comprime", "la", "luz", "traqueal", ",", "que", "tiene", "un", "diámetro", "mínimo", "de", "4", "mm", ".", "Impresión", "de", "la", "vena", "cava", "superior", "con", "abundante", "circulación", "colateral", "venosa", "en", "la", "musculatura", "paravertebral", ".", "No", "se", "demuestra", "la", "presencia", "de", "metástasis", "pulmonares", "ni", "adenopatías", "retroperitoneales", ".", "\n", "»", "BAG", "de", "masa", "mediastínica", "(", "5/6/2014", "):", "AP", "de", "tumor", "de", "células", "germinales", ":", "seminoma", ".", "\n", "»", "Inmunohistoquímica", "(", "IHQ", "):", "\n", "-", "Oct-4", ",", "D2-40", ",", "C-Kit", "y", "PLAP", ":", "positivas", "en", "las", "células", "tumorales", ".", "\n", "-", "CD-20", "y", "CD79a", ":", "positivos", "en", "los", "linfocitos", "B.", "\n", "-", "CD3", ":", "positivo", "en", "la", "población", "linfoide", "B.", "\n", "-", "CD30", ",", "CD138", ",", "EMA", ",", "AE1", "/", "AE3", "y", "alfa-fetoproteína", ":", "negativas", ".", "\n\n", "Con", "estos", "resultados", "se", "traslada", "al", "Servicio", "de", "Oncología", "Médica", "el", "10/6/2014", "para", "continuar", "con", "su", "estudio", ":", "\n", "»", "Ecografía", "testicular", "(", "11/6/2014", "):", "ambos", "testículos", "son", "homogéneos", "y", "con", "vascularización", "normal", ".", "\n", "Quiste", "simple", "de", "2", "cm", "en", "la", "cabeza", "del", "epidídimo", "derecho", ".", "\n", "»", "Pruebas", "funcionales", "respiratorias", ":", "patrón", "ventilatorio", "obstructivo", "grave", "/", "muy", "grave", "con", "amputación", "de", "la", "curva", "flujo", "/", "volumen", "inspiratoria", "y", "espiratoria", "compatible", "con", "la", "obstrucción", "traqueal", "fija", "ya", "conocida", "por", "TC", ".", "Test", "broncodilatador", "(", "+", ")", ".", "\n", "»", "Analítica", "(", "11/6/2014", "):", "plaquetas", "305.000", ",", "leucocitos", "16.200", "(", "neutrófilos", "13.400", ")", ",", "LDH", "653", "UI", "/", "l", ",", "glucosa", ",", "urea", ",", "creatinina", ",", "sodio", ",", "potasio", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Alfa-fetoproteína", "(", "11/6/2014", ")", "1.431", ",", "beta-HCG", "(", "12/6/2014", ")", "901.7", ",", "ácido", "úrico", ",", "ferritina", ",", "ácido", "fólico", ",", "vitamina", "B12", ",", "beta-2", "microglobulina", ",", "hormonas", "tiroideas", ",", "anticuerpos", "antitiroideos", "TP", "y", "anticuerpos", "antitiroglobulina", "dentro", "de", "valores", "normales", ".", "Serología", "a", "VHB", ",", "VHC", "y", "VIH", "negativos", ".", "Coagulación", ":", "normal", ",", "fibrinógeno", "509", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Tumor", "germinal", "extragonadal", "mediastínico", "mixto", ".", "De", "mal", "pronóstico", "según", "la", "clasificación", "IGCCCG", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "tumor", "germinal", "extragonadal", "mixto", "se", "inicia", "el", "primer", "ciclo", "de", "quimioterapia", "con", "intención", "radical", "según", "el", "esquema", "BEP", "convencional", "(", "bleomicina", "30", "UI", "días", "1", ",", "8", ",", "15", "+", "etopósido", "100", "mg", "/", "m2", "días", "1-5", "+", "CDDP", "20", "mg", "/", "m2", "días", "1-5/21", "días", "x", "4", "ciclos", ")", ".", "Y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "alopurinol", "para", "la", "prevención", "de", "síndrome", "de", "lisis", "tumoral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "cuatro", "ciclos", "se", "realiza", "una", "TC", "TAP", "de", "revaluación", "el", "día", "24/9/2014", ",", "observándose", "respuesta", "parcial", ",", "por", "lo", "que", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "el", "comité", "de", "cirugía", "torácica", "el", "9/10/2014", ",", "desestimándose", "tratamiento", "quirúrgico", "de", "la", "masa", "residual", "mediastínica", "por", "el", "alto", "riesgo", "quirúrgico", "en", "relación", "con", "la", "sospecha", "de", "infiltración", "tumoral", "a", "nivel", "traqueal", "y", "de", "ambos", "troncos", "braquiocefálicos", ".", "\n\n", "El", "día", "14/10/2014", "se", "realiza", "una", "PET-TC", ",", "donde", "se", "observa", "que", "la", "masa", "cervicotorácica", "anterior", "presenta", "actividad", "metabólica", "marcadamente", "irregular", "con", "áreas", "de", "ausencia", "de", "actividad", "metabólica", "junto", "a", "zonas", "de", "elevado", "hipermetabolismo", "(", "SUV", "máximo", "9,5", ")", ".", "\n\n", "Así", ",", "con", "el", "diagnóstico", "de", "tumor", "irresecable", "intensamente", "captante", "en", "la", "PET", ",", "se", "propone", "quimioterapia", "según", "el", "esquema", "TIP", ".", "\n\n", "El", "16/10/2014", ",", "en", "consulta", ",", "el", "paciente", "presenta", "aumento", "del", "tamaño", "de", "la", "masa", "a", "nivel", "supraclavicular", ",", "decidiendo", "pedir", "una", "segunda", "opinión", "en", "otro", "centro", ",", "donde", "consideran", "dicho", "tumor", "resecable", ".", "El", "6/11/2014", "se", "realiza", "una", "resección", "completa", "macroscópica", "(", "AP", ":", "lesión", "residual", "de", "teratoma", "maligno", ",", "con", "presencia", "de", "áreas", "de", "displasia", "grave", "de", "epitelio", "y", "al", "menos", "un", "foco", "limitado", "de", "posible", "transformación", "carcinomatosa", ".", "IHQ", ":", "positividad", "intensa", "para", "citoqueratina", "AE3", "/", "AE1", ".", "Ki-67%", "en", "las", "áreas", "más", "maduras", ".", "Positividad", "para", "CEA", ".", "AFT", "ligeramente", "positiva", "en", "todo", "el", "epitelio", ")", ".", "\n\n", "En", "la", "TC", "TAP", "de", "revisión", "tras", "cirugía", "se", "aprecia", "disminución", "de", "manera", "significativa", "de", "la", "afectación", "del", "mediastino", "anterior", "precardíaco", ",", "así", "como", "de", "la", "afectación", "de", "la", "vena", "cava", "superior", ".", "\n\n", "Dado", "que", "no", "existe", "tumor", "germinal", "viable", "residual", ",", "el", "paciente", "no", "precisa", "quimioterapia", "complementaria", "y", "actualmente", "está", "en", "seguimiento", "estricto", "en", "nuestro", "centro", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Lactante de cinco meses, hospitalizado, procedente de un barrio marginal en Las Filas de Mariche (ramal sur oriental de la cadena montañosa que rodea la ciudad), con fiebre, taquicardia y convulsiones. Se evidenciaron tripomastigotes en sangre periférica y la serología para T. cruzi resultó positiva. Para el momento del diagnóstico, la niña fallece con miocarditis y meningoencefalitis. La evaluación de 6 parientes fue negativa para ECh. La vivienda pertenece a un barrio de clase baja; de casas, en su mayoría, sin frisos en las paredes y con abundantes roedores y perros en el peridomicilio. Se presume que la transmisión en estos dos lactantes fue vectorial, al no encontrarse otros con infección ni sintomatología simultánea que hiciera pensar en un mecanismo de transmisión diferente.	[ "Lactante", "de", "cinco", "meses", ",", "hospitalizado", ",", "procedente", "de", "un", "barrio", "marginal", "en", "Las", "Filas", "de", "Mariche", "(", "ramal", "sur", "oriental", "de", "la", "cadena", "montañosa", "que", "rodea", "la", "ciudad", ")", ",", "con", "fiebre", ",", "taquicardia", "y", "convulsiones", ".", "Se", "evidenciaron", "tripomastigotes", "en", "sangre", "periférica", "y", "la", "serología", "para", "T.", "cruzi", "resultó", "positiva", ".", "Para", "el", "momento", "del", "diagnóstico", ",", "la", "niña", "fallece", "con", "miocarditis", "y", "meningoencefalitis", ".", "La", "evaluación", "de", "6", "parientes", "fue", "negativa", "para", "ECh", ".", "La", "vivienda", "pertenece", "a", "un", "barrio", "de", "clase", "baja", ";", "de", "casas", ",", "en", "su", "mayoría", ",", "sin", "frisos", "en", "las", "paredes", "y", "con", "abundantes", "roedores", "y", "perros", "en", "el", "peridomicilio", ".", "Se", "presume", "que", "la", "transmisión", "en", "estos", "dos", "lactantes", "fue", "vectorial", ",", "al", "no", "encontrarse", "otros", "con", "infección", "ni", "sintomatología", "simultánea", "que", "hiciera", "pensar", "en", "un", "mecanismo", "de", "transmisión", "diferente", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de sexo masculino de 15 años, sin antecedentes patológicos, que consultó por presentar en los miembros inferiores una erupción purpúrica acompañada de artralgias de 2 meses de evolución que no cedía con el reposo, por lo cual diagnosticaron púrpura de Schönlein-Henoch. Al examen físico presentaba máculas eritemato-parduscas acompañadas de un puntillado purpúrico en "pimienta de Cayena", distribuidas en los miembros inferiores, a predominio de la región pretibial y los muslos, sin compromiso plantar. La rutina de laboratorio fue normal, pero la serología IgM para parvovirus B19 fue positiva. Las lesiones persistieron con exacerbaciones relacionadas con el ejercicio y remisiones por más de un año.	[ "Paciente", "de", "sexo", "masculino", "de", "15", "años", ",", "sin", "antecedentes", "patológicos", ",", "que", "consultó", "por", "presentar", "en", "los", "miembros", "inferiores", "una", "erupción", "purpúrica", "acompañada", "de", "artralgias", "de", "2", "meses", "de", "evolución", "que", "no", "cedía", "con", "el", "reposo", ",", "por", "lo", "cual", "diagnosticaron", "púrpura", "de", "Schönlein-Henoch", ".", "\n", "Al", "examen", "físico", "presentaba", "máculas", "eritemato-parduscas", "acompañadas", "de", "un", "puntillado", "purpúrico", "en", "\"", "pimienta", "de", "Cayena", "\"", ",", "distribuidas", "en", "los", "miembros", "inferiores", ",", "a", "predominio", "de", "la", "región", "pretibial", "y", "los", "muslos", ",", "sin", "compromiso", "plantar", ".", "\n", "La", "rutina", "de", "laboratorio", "fue", "normal", ",", "pero", "la", "serología", "IgM", "para", "parvovirus", "B19", "fue", "positiva", ".", "\n", "Las", "lesiones", "persistieron", "con", "exacerbaciones", "relacionadas", "con", "el", "ejercicio", "y", "remisiones", "por", "más", "de", "un", "año", "." ]	[ 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hiperuricemia, infarto agudo de miocardio en el año 2000 con cuádruple by-pass aorto-coronario y 11 RTU vesicales desde el año 1992 (AP: T1G2, cistitis folicular, TaG1, TaG2 y T1G2 múltiple con instilaciones de MMC), actualmente en seguimiento, que acude a Urgencias en julio de 2011 presentando un cuadro de sensación distérmica, dolor suprapúbico de semanas de evolución y dolor lumbar izquierdo que ha ido en aumento progresivo durante las últimas semanas, con empeoramiento en el momento actual. Asimismo, refiere clínica de urgencia miccional. En los 15 días previos había estado en tratamiento con amoxicilina- ácido clavulánico por síndrome miccional con sistemático de orina patológico, compatible con infección del tracto urinario (ITU). A su llegada a Urgencias presenta empeoramiento de los parámetros de función renal (creatinina 1,65 mg/dl) con hiperpotasemia (K+ 6 UI/l), sin evidenciar leucocitosis. Dados los hallazgos clínico-analíticos, se solicita una ecografía abdominal urgente, en la cual se evidencia la presencia de vejiga de lucha con hipertrofia del músculo detrusor y escasa repleción con ureterohidronefrosis grado III bilateral, sin evidenciar causa obstructiva clara. Ingresa a cargo de Urología para la realización de una derivación urinaria urgente bilateral. Durante el procedimiento se evidencia en la cistoscopia una vejiga con paredes muy edematosas que impiden la adecuada visualización de los meatos ureterales, impidiendo la realización del cateterismo retrógrado bilateral. A las pocas horas, y tras la colocación de la sonda vesical a la espera de la realización de un nuevo cateterismo a través de las nefrostomías percutáneas, se evidencia en el control radiológico la corrección de la ureterohidronefrosis en el lado derecho. Ante la persistencia de la uropatía izquierda, se decide la realización de una derivación urinaria izquierda mediante nefrostomía percutánea. En el postoperatorio inmediato ingresa en la UCI por un cuadro clínico compatible con sepsis grave de origen urológico, acompañado de hipotensión, leucopenia y coagulopatía, con cultivo de orina positivo para Escherichia coli productor de BLEA. Examen físico A su llegada al hospital, presenta un abdomen doloroso a la palpación en el hipocondrio izquierdo, con defensa voluntaria. No signos de peritonismo, con Murphy y Blumberg negativos. RHA positivos. Pruebas complementarias • Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste: ureterohidronefrosis izquierda grado III sin que se identificara causa obstructiva distal. En la porción pélvica del uréter derecho existe un cambio de calibre que coincide con una zona de mayor tortuosidad del mismo, sin observarse dilatación proximal ni aparente causa obstructiva distal. • Citología de orina: cistitis. • Cistoscopia: capacidad vesical disminuida. Vejiga de lucha, trabeculada, meato ureteral derecho de boca ancha al que se puede acceder con cistoscopio, refluyente. No se visualiiza meato ureteral izquierdo. • Ureterocistografía + pielografía anterógrada: estenosis en la unión urétero-vesical que condiciona urétero-hidronefrosis de grado III con pequeño paso de contraste hacia la vejiga. Reflujo vesicoureteral derecho. Diagnóstico Microvejiga secundaria a RTU vesicales múltiples, que condiciona reflujo vesicoureteral derecho. Estenosis de la unión uretero-vesical izquierda que condiciona ureterohidronefrosis grado III. Tratamiento Se decide, tras la valoración del caso en sesión clínica conjunta del Servicio, la realización de una enterocistoplastia de aumento laparoscópica mediante acceso por puerto único umbilical (LESS) en noviembre de 2011. Se realiza la disección de la cara anterior vesical, separándola de la pared abdominal anterior y accediendo así al espacio de Retzius. Posteriormente se procede a la ampliación de acceso transumbilical para la extracción de un segmento de asa de íleon, que servirá para la enterocistoplastia. Seguidamente se procede a la reconstrucción del tránsito intestinal con sutura mecánica (GIA + TEA). Se destubuliza el segmento del íleon seleccionado para ampliación vesical mediante bisturí eléctrico, con posterior apertura transversal de toda la cúpula vesical, dejando así expuesta la mucosa. Finalmente, se realiza sutura continua del asa intestinal a la vejiga mediante sutura continua V- lock 2-0. El tiempo quirúrgico total fue de 3,5 horas, con un sangrado estimado de unos 200 ml y necesidad de transfusión intraoperatoria de un concentrado de hematíes, condicionado a la anemia basal que presentaba el paciente al ingreso. Evolución El paciente se mantiene afebril y estable hemodinámicamente durante su estancia en planta. Presenta diuresis correcta a través de nefrostomía izquierda y sonda vesical. Drenaje abdominal con débito en disminución progresiva, que se retira al noveno día, recibiendo el alta hospitalaria por buena evolución. Reingresó tras 8 días de estancia en su domicilio por un cuadro de pielonefritis aguda, que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico intravenoso. Se retiró la sonda vesical 30 días después de la cirugía y se realizó una nefrostomía izquierda a los 3 meses. Cuatro meses después, el paciente no ha presentado nuevos episodios de ITU, refiriendo sintomatología irritativa ocasional que en el momento actual ha desaparecido.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "75", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "enfermedad", "pulmonar", "obstructiva", "crónica", ",", "hiperuricemia", ",", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", "en", "el", "año", "2000", "con", "cuádruple", "by-pass", "aorto-coronario", "y", "11", "RTU", "vesicales", "desde", "el", "año", "1992", "(", "AP", ":", "T1G2", ",", "cistitis", "folicular", ",", "TaG1", ",", "TaG2", "y", "T1G2", "múltiple", "con", "instilaciones", "de", "MMC", ")", ",", "actualmente", "en", "seguimiento", ",", "que", "acude", "a", "Urgencias", "en", "julio", "de", "2011", "presentando", "un", "cuadro", "de", "sensación", "distérmica", ",", "dolor", "suprapúbico", "de", "semanas", "de", "evolución", "y", "dolor", "lumbar", "izquierdo", "que", "ha", "ido", "en", "aumento", "progresivo", "durante", "las", "últimas", "semanas", ",", "con", "empeoramiento", "en", "el", "momento", "actual", ".", "Asimismo", ",", "refiere", "clínica", "de", "urgencia", "miccional", ".", "En", "los", "15", "días", "previos", "había", "estado", "en", "tratamiento", "con", "amoxicilina-", "ácido", "clavulánico", "por", "síndrome", "miccional", "con", "sistemático", "de", "orina", "patológico", ",", "compatible", "con", "infección", "del", "tracto", "urinario", "(", "ITU", ")", ".", "\n", "A", "su", "llegada", "a", "Urgencias", "presenta", "empeoramiento", "de", "los", "parámetros", "de", "función", "renal", "(", "creatinina", "1,65", "mg", "/", "dl", ")", "con", "hiperpotasemia", "(", "K+", "6", "UI", "/", "l", ")", ",", "sin", "evidenciar", "leucocitosis", ".", "Dados", "los", "hallazgos", "clínico-analíticos", ",", "se", "solicita", "una", "ecografía", "abdominal", "urgente", ",", "en", "la", "cual", "se", "evidencia", "la", "presencia", "de", "vejiga", "de", "lucha", "con", "hipertrofia", "del", "músculo", "detrusor", "y", "escasa", "repleción", "con", "ureterohidronefrosis", "grado", "III", "bilateral", ",", "sin", "evidenciar", "causa", "obstructiva", "clara", ".", "Ingresa", "a", "cargo", "de", "Urología", "para", "la", "realización", "de", "una", "derivación", "urinaria", "urgente", "bilateral", ".", "Durante", "el", "procedimiento", "se", "evidencia", "en", "la", "cistoscopia", "una", "vejiga", "con", "paredes", "muy", "edematosas", "que", "impiden", "la", "adecuada", "visualización", "de", "los", "meatos", "ureterales", ",", "impidiendo", "la", "realización", "del", "cateterismo", "retrógrado", "bilateral", ".", "A", "las", "pocas", "horas", ",", "y", "tras", "la", "colocación", "de", "la", "sonda", "vesical", "a", "la", "espera", "de", "la", "realización", "de", "un", "nuevo", "cateterismo", "a", "través", "de", "las", "nefrostomías", "percutáneas", ",", "se", "evidencia", "en", "el", "control", "radiológico", "la", "corrección", "de", "la", "ureterohidronefrosis", "en", "el", "lado", "derecho", ".", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "uropatía", "izquierda", ",", "se", "decide", "la", "realización", "de", "una", "derivación", "urinaria", "izquierda", "mediante", "nefrostomía", "percutánea", ".", "En", "el", "postoperatorio", "inmediato", "ingresa", "en", "la", "UCI", "por", "un", "cuadro", "clínico", "compatible", "con", "sepsis", "grave", "de", "origen", "urológico", ",", "acompañado", "de", "hipotensión", ",", "leucopenia", "y", "coagulopatía", ",", "con", "cultivo", "de", "orina", "positivo", "para", "Escherichia", "coli", "productor", "de", "BLEA", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "A", "su", "llegada", "al", "hospital", ",", "presenta", "un", "abdomen", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "el", "hipocondrio", "izquierdo", ",", "con", "defensa", "voluntaria", ".", "No", "signos", "de", "peritonismo", ",", "con", "Murphy", "y", "Blumberg", "negativos", ".", "RHA", "positivos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "abdomen", "sin", "contraste", ":", "ureterohidronefrosis", "izquierda", "grado", "III", "sin", "que", "se", "identificara", "causa", "obstructiva", "distal", ".", "En", "la", "porción", "pélvica", "del", "uréter", "derecho", "existe", "un", "cambio", "de", "calibre", "que", "coincide", "con", "una", "zona", "de", "mayor", "tortuosidad", "del", "mismo", ",", "sin", "observarse", "dilatación", "proximal", "ni", "aparente", "causa", "obstructiva", "distal", ".", "\n", "•", "Citología", "de", "orina", ":", "cistitis", ".", "\n", "•", "Cistoscopia", ":", "capacidad", "vesical", "disminuida", ".", "Vejiga", "de", "lucha", ",", "trabeculada", ",", "meato", "ureteral", "derecho", "de", "boca", "ancha", "al", "que", "se", "puede", "acceder", "con", "cistoscopio", ",", "refluyente", ".", "No", "se", "visualiiza", "meato", "ureteral", "izquierdo", ".", "\n", "•", "Ureterocistografía", "+", "pielografía", "anterógrada", ":", "estenosis", "en", "la", "unión", "urétero-vesical", "que", "condiciona", "urétero-hidronefrosis", "de", "grado", "III", "con", "pequeño", "paso", "de", "contraste", "hacia", "la", "vejiga", ".", "Reflujo", "vesicoureteral", "derecho", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Microvejiga", "secundaria", "a", "RTU", "vesicales", "múltiples", ",", "que", "condiciona", "reflujo", "vesicoureteral", "derecho", ".", "\n", "Estenosis", "de", "la", "unión", "uretero-vesical", "izquierda", "que", "condiciona", "ureterohidronefrosis", "grado", "III", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decide", ",", "tras", "la", "valoración", "del", "caso", "en", "sesión", "clínica", "conjunta", "del", "Servicio", ",", "la", "realización", "de", "una", "enterocistoplastia", "de", "aumento", "laparoscópica", "mediante", "acceso", "por", "puerto", "único", "umbilical", "(", "LESS", ")", "en", "noviembre", "de", "2011", ".", "Se", "realiza", "la", "disección", "de", "la", "cara", "anterior", "vesical", ",", "separándola", "de", "la", "pared", "abdominal", "anterior", "y", "accediendo", "así", "al", "espacio", "de", "Retzius", ".", "Posteriormente", "se", "procede", "a", "la", "ampliación", "de", "acceso", "transumbilical", "para", "la", "extracción", "de", "un", "segmento", "de", "asa", "de", "íleon", ",", "que", "servirá", "para", "la", "enterocistoplastia", ".", "Seguidamente", "se", "procede", "a", "la", "reconstrucción", "del", "tránsito", "intestinal", "con", "sutura", "mecánica", "(", "GIA", "+", "TEA", ")", ".", "Se", "destubuliza", "el", "segmento", "del", "íleon", "seleccionado", "para", "ampliación", "vesical", "mediante", "bisturí", "eléctrico", ",", "con", "posterior", "apertura", "transversal", "de", "toda", "la", "cúpula", "vesical", ",", "dejando", "así", "expuesta", "la", "mucosa", ".", "Finalmente", ",", "se", "realiza", "sutura", "continua", "del", "asa", "intestinal", "a", "la", "vejiga", "mediante", "sutura", "continua", "V-", "lock", "2-0", ".", "El", "tiempo", "quirúrgico", "total", "fue", "de", "3,5", "horas", ",", "con", "un", "sangrado", "estimado", "de", "unos", "200", "ml", "y", "necesidad", "de", "transfusión", "intraoperatoria", "de", "un", "concentrado", "de", "hematíes", ",", "condicionado", "a", "la", "anemia", "basal", "que", "presentaba", "el", "paciente", "al", "ingreso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "se", "mantiene", "afebril", "y", "estable", "hemodinámicamente", "durante", "su", "estancia", "en", "planta", ".", "Presenta", "diuresis", "correcta", "a", "través", "de", "nefrostomía", "izquierda", "y", "sonda", "vesical", ".", "Drenaje", "abdominal", "con", "débito", "en", "disminución", "progresiva", ",", "que", "se", "retira", "al", "noveno", "día", ",", "recibiendo", "el", "alta", "hospitalaria", "por", "buena", "evolución", ".", "Reingresó", "tras", "8", "días", "de", "estancia", "en", "su", "domicilio", "por", "un", "cuadro", "de", "pielonefritis", "aguda", ",", "que", "evolucionó", "favorablemente", "con", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", ".", "Se", "retiró", "la", "sonda", "vesical", "30", "días", "después", "de", "la", "cirugía", "y", "se", "realizó", "una", "nefrostomía", "izquierda", "a", "los", "3", "meses", ".", "Cuatro", "meses", "después", ",", "el", "paciente", "no", "ha", "presentado", "nuevos", "episodios", "de", "ITU", ",", "refiriendo", "sintomatología", "irritativa", "ocasional", "que", "en", "el", "momento", "actual", "ha", "desaparecido", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente colombiana de 25 años de edad, que ingresó en nuestra Sección de Obstetricia por presentar un cuadro de rotura de membranas en gestación de 24 semanas y 5 días No refería antecedentes familiares ni personales de interés. Antecedentes ginecológicos: menarquia a los 14 años; F.M.: 3-4/32. En una exploración rutinaria de embarazo realizada a las 20 semanas de gestación fue diagnosticada de condilomatosis vaginal. Exploración al ingreso: paciente apirética. En la inspección de los genitales externos se observaban múltiples condilomas vulvoperineales. TV: cérvix formado, posterior y cerrado. Fluían abundantes aguas claras. Ecografía: feto en longitudinal cefálica. Placenta posterior, ILA 8 (índice de líquido amniótico). F.C.F. positiva. Estimación de peso fetal: 641 g. Se inició tratamiento con antibióticos intravenosos y se realizaron una serie de pruebas complementarias (analítica completa con P.C.R., serología; cultivos vaginal y rectal y de líquido amniótico; y test de hibridación para HPV), cuyos resultados se reflejan en la tabla 1, y que permitieron llegar al diagnóstico de corioamnionitis. Se desencadenó el parto una semana después y debido a la presencia de corioamnionitis y a la inmadurez fetal se dejó evolucionar. El parto fue espontáneo, naciendo un feto vivo de sexo masculino de 690 g, pH de arteria 7,24 y pH de vena 7,48. Test de Apgar al 1-y a los 5-de 5. Placenta de 167 g, hipermadura con signos de corioamnionitis. Tras el alumbramiento se efectuaron biopsias de vagina y periné, cuyos resultados fueron: condiloma acuminado de vagina y condiloma acuminado de periné que respeta bordes. El neonato falleció a los 40 días de vida.	[ "Paciente", "colombiana", "de", "25", "años", "de", "edad", ",", "que", "ingresó", "en", "nuestra", "Sección", "de", "Obstetricia", "por", "presentar", "un", "cuadro", "de", "rotura", "de", "membranas", "en", "gestación", "de", "24", "semanas", "y", "5", "días", "\n", "No", "refería", "antecedentes", "familiares", "ni", "personales", "de", "interés", ".", "Antecedentes", "ginecológicos", ":", "menarquia", "a", "los", "14", "años", ";", "F.M.", ":", "3-4/32", ".", "En", "una", "exploración", "rutinaria", "de", "embarazo", "realizada", "a", "las", "20", "semanas", "de", "gestación", "fue", "diagnosticada", "de", "condilomatosis", "vaginal", ".", "Exploración", "al", "ingreso", ":", "paciente", "apirética", ".", "En", "la", "inspección", "de", "los", "genitales", "externos", "se", "observaban", "múltiples", "condilomas", "vulvoperineales", ".", "TV", ":", "cérvix", "formado", ",", "posterior", "y", "cerrado", ".", "Fluían", "abundantes", "aguas", "claras", ".", "Ecografía", ":", "feto", "en", "longitudinal", "cefálica", ".", "Placenta", "posterior", ",", "ILA", "8", "(", "índice", "de", "líquido", "amniótico", ")", ".", "F.C.F.", "positiva", ".", "Estimación", "de", "peso", "fetal", ":", "641", "g.", "\n\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "antibióticos", "intravenosos", "y", "se", "realizaron", "una", "serie", "de", "pruebas", "complementarias", "(", "analítica", "completa", "con", "P.C.R.", ",", "serología", ";", "cultivos", "vaginal", "y", "rectal", "y", "de", "líquido", "amniótico", ";", "y", "test", "de", "hibridación", "para", "HPV", ")", ",", "cuyos", "resultados", "se", "reflejan", "en", "la", "tabla", "1", ",", "y", "que", "permitieron", "llegar", "al", "diagnóstico", "de", "corioamnionitis", ".", "\n\n", "Se", "desencadenó", "el", "parto", "una", "semana", "después", "y", "debido", "a", "la", "presencia", "de", "corioamnionitis", "y", "a", "la", "inmadurez", "fetal", "se", "dejó", "evolucionar", ".", "El", "parto", "fue", "espontáneo", ",", "naciendo", "un", "feto", "vivo", "de", "sexo", "masculino", "de", "690", "g", ",", "pH", "de", "arteria", "7,24", "y", "pH", "de", "vena", "7,48", ".", "Test", "de", "Apgar", "al", "1-y", "a", "los", "5-de", "5", ".", "Placenta", "de", "167", "g", ",", "hipermadura", "con", "signos", "de", "corioamnionitis", ".", "Tras", "el", "alumbramiento", "se", "efectuaron", "biopsias", "de", "vagina", "y", "periné", ",", "cuyos", "resultados", "fueron", ":", "condiloma", "acuminado", "de", "vagina", "y", "condiloma", "acuminado", "de", "periné", "que", "respeta", "bordes", ".", "\n", "El", "neonato", "falleció", "a", "los", "40", "días", "de", "vida", ".", "\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de una mujer de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial, asma, discopatía L5-S1, gonartrosis bilateral y glucemia alterada en ayunas. El 6 de octubre de 2015 se somete a una intervención quirúrgica para implantar una prótesis total de rodilla, con buena evolución en el postoperatorio inmediato, sin complicaciones infecciosas locales o a distancia. Tras el alta, la paciente consigue una recuperación funcional completa, deambulando sin ayuda y sin referir dolor en dicha articulación. El día 12 de noviembre de 2015, presenta de forma abrupta cuadro de dolor inflamatorio, derrame sinovial e impotencia funcional casi total de dicha articulación, asociando en las horas siguientes, síndrome febril con escalofríos y tiritona. Por ello, acude a urgencias donde se objetivan signos francos de artritis en la rodilla derecha, sin dehiscencias o fistulas en relación a la herida quirúrgica y con el resto de la exploración física anodina. La analítica urgente reveló anemia normocítica, leve leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva (348 mg/L) sin otros hallazgos de interés. El líquido sinovial extraído por artrocentesis era de aspecto turbio, con glucosa indetectable, 33.600 leucocitos (95% PMN 5% MN) y proteínas 5.32 g/dL. Se solicitaron cultivos de sangre y líquido sinovial, aislándose Streptococcous pyogenes sensible a penicilina. En la radiografía simple no se apreciaba movilización del implante o fractura periprotésica. Un ecocardiograma transtorácico descartó la presencia de endocarditis. Con el diagnóstico de presunción de infección de prótesis total de rodilla, se procedió, el día 13 de noviembre a desbridamiento quirúrgico objetivándose abundante exudado purulento intraoperatorio así como aflojamiento del componente tibial, razón por la que se procedió a la resección completa de la prótesis con implante de espaciador impregnado en vancomicina y gentamicina. Las cuatro muestras intraoperatorias de tejido periprotésico resultaron positivas para el mismo germen por lo que tras completar un breve periodo de 72 horas de tratamiento antibiótico empírico, se desescaló a ceftriaxona endovenosa (2g cada 12 h) durante dos semanas, pasando a amoxicilina oral, 1g cada 6 h, durante las seis semanas restantes. Tras completar correctamente dicho tratamiento y comprobarse la normalización de los reactantes de fase aguda, se procedió al segundo tiempo quirúrgico con reimplante de la artroplastia secundaria el día 25 de febrero. El lecho quirúrgico se describía como aparentemente limpio y las cuatro muestras para cultivo obtenidas previas al reimplante resultaron negativas. El posoperatorio se desarrolló de forma tórpida debido a la dehiscencia medial de la herida quirúrgica que dio paso a una nueva infección sobre el implante, en esta ocasión por Staphylococcus epidermidis resistente a cloxacilina, levofloxacino, eritromicina, clindamicina y trimetoprim-sulfametoxazol, rescatado en las cuatro muestras intraoperatorias tras procederse a nuevo desbridamiento con retención del implante y recambio del polietileno el 10 de marzo de 2016. La paciente completó tratamiento antibiótico dirigido con daptomicina intravenosa (10 mg/kg/24h) y rifampicina oral 600mg cada 24h durante dos semanas, pasando después a linezolid 600 mg cada 12h. Tras cumplir correctamente el tratamiento instaurado y recibir curas diarias por enfermería especializada, la evolución de la herida no fue satisfactoria, persistiendo dehiscente y exudativa hasta llegar a exponerse el material protésico. Es por ello que en la semana 8 de tratamiento (17 de mayo 2016) los equipos de Cirugía Plástica y Traumatología, realizan una intervención conjunta en la que se procede a un nuevo desbridamiento de los tejidos periprotésicos, recambio del polietileno, refuerzo del tendón rotuliano y cobertura cutánea con injerto bipediculado de cara postero-interna de muslo y cobertura del lecho con injerto mallado que se extrajo del miembro inferior derecho. Tanto en las siete muestras intraoperatorias como en el sonicado del polietileno, se rescató S. epidermidis con fenotipo distinto al anterior y resistente a cloxacilina, levofloxacino, eritromicina, clindamicina, TMP-SMX, rifampicina y linezolid. Diagnóstico diferencial En la valoración de todo paciente afecto de una inflamación aguda articular sobre una prótesis de reciente implante, debemos plantearnos como posibles diagnósticos, el aflojamiento aséptico de la prótesis, hemartros, luxación protésica o fractura periprotésica, e infección protésica. Otros procesos a tener en cuenta, aunque de menor prevalencia durante el primer mes tras la intervención, serían las artritis microcristalinas, enfermedades sistémicas, quiste de Baker complicado o procesos periarticulares (tendinitis, bursitis o esguinces). Evolución Tras la última intervención, se decidió realizar tratamiento antibiótico dirigido con dalbavancina en pauta intravenosa a dosis de 1000mg semanales asociando doxiciclina vía oral 100mg cada 12 horas durante 8 semanas en régimen de hospitalización a domicilio. Ha seguido revisiones en consulta con carácter mensual. En la última de ellas, transcurridos nueve meses del final del tratamiento, el injerto está prendido y sano, no hay zonas de dehiscencia, fistula o celulitis en torno a la herida quirúrgica, la prótesis es estable alcanzando los 90o de flexión sin datos de movilización en el estudio radiológico convencional y la analítica es normal. La paciente refiere encontrarse libre de dolor y deambula sin ayuda. Diagnóstico final Infección hematógena aguda de PTR derecha por S.pyogenes. Infección protésica precoz sobre artroplastia secundaria por S.epidermidis multirresistente.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "69", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "independiente", "para", "las", "actividades", "básicas", "de", "la", "vida", "diaria", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "asma", ",", "discopatía", "L5-S1", ",", "gonartrosis", "bilateral", "y", "glucemia", "alterada", "en", "ayunas", ".", "El", "6", "de", "octubre", "de", "2015", "se", "somete", "a", "una", "intervención", "quirúrgica", "para", "implantar", "una", "prótesis", "total", "de", "rodilla", ",", "con", "buena", "evolución", "en", "el", "postoperatorio", "inmediato", ",", "sin", "complicaciones", "infecciosas", "locales", "o", "a", "distancia", ".", "\n", "Tras", "el", "alta", ",", "la", "paciente", "consigue", "una", "recuperación", "funcional", "completa", ",", "deambulando", "sin", "ayuda", "y", "sin", "referir", "dolor", "en", "dicha", "articulación", ".", "El", "día", "12", "de", "noviembre", "de", "2015", ",", "presenta", "de", "forma", "abrupta", "cuadro", "de", "dolor", "inflamatorio", ",", "derrame", "sinovial", "e", "impotencia", "funcional", "casi", "total", "de", "dicha", "articulación", ",", "asociando", "en", "las", "horas", "siguientes", ",", "síndrome", "febril", "con", "escalofríos", "y", "tiritona", ".", "Por", "ello", ",", "acude", "a", "urgencias", "donde", "se", "objetivan", "signos", "francos", "de", "artritis", "en", "la", "rodilla", "derecha", ",", "sin", "dehiscencias", "o", "fistulas", "en", "relación", "a", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "con", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "física", "anodina", ".", "\n", "La", "analítica", "urgente", "reveló", "anemia", "normocítica", ",", "leve", "leucocitosis", "y", "elevación", "de", "la", "proteína", "C", "reactiva", "(", "348", "mg", "/", "L", ")", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "interés", ".", "El", "líquido", "sinovial", "extraído", "por", "artrocentesis", "era", "de", "aspecto", "turbio", ",", "con", "glucosa", "indetectable", ",", "33.600", "leucocitos", "(", "95%", "PMN", "5%", "MN", ")", "y", "proteínas", "5.32", "g", "/", "dL.", "\n", "Se", "solicitaron", "cultivos", "de", "sangre", "y", "líquido", "sinovial", ",", "aislándose", "Streptococcous", "pyogenes", "sensible", "a", "penicilina", ".", "En", "la", "radiografía", "simple", "no", "se", "apreciaba", "movilización", "del", "implante", "o", "fractura", "periprotésica", ".", "Un", "ecocardiograma", "transtorácico", "descartó", "la", "presencia", "de", "endocarditis", ".", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "presunción", "de", "infección", "de", "prótesis", "total", "de", "rodilla", ",", "se", "procedió", ",", "el", "día", "13", "de", "noviembre", "a", "desbridamiento", "quirúrgico", "objetivándose", "abundante", "exudado", "purulento", "intraoperatorio", "así", "como", "aflojamiento", "del", "componente", "tibial", ",", "razón", "por", "la", "que", "se", "procedió", "a", "la", "resección", "completa", "de", "la", "prótesis", "con", "implante", "de", "espaciador", "impregnado", "en", "vancomicina", "y", "gentamicina", ".", "Las", "cuatro", "muestras", "intraoperatorias", "de", "tejido", "periprotésico", "resultaron", "positivas", "para", "el", "mismo", "germen", "por", "lo", "que", "tras", "completar", "un", "breve", "periodo", "de", "72", "horas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", ",", "se", "desescaló", "a", "ceftriaxona", "endovenosa", "(", "2", "g", "cada", "12", "h", ")", "durante", "dos", "semanas", ",", "pasando", "a", "amoxicilina", "oral", ",", "1", "g", "cada", "6", "h", ",", "durante", "las", "seis", "semanas", "restantes", ".", "\n", "Tras", "completar", "correctamente", "dicho", "tratamiento", "y", "comprobarse", "la", "normalización", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "se", "procedió", "al", "segundo", "tiempo", "quirúrgico", "con", "reimplante", "de", "la", "artroplastia", "secundaria", "el", "día", "25", "de", "febrero", ".", "El", "lecho", "quirúrgico", "se", "describía", "como", "aparentemente", "limpio", "y", "las", "cuatro", "muestras", "para", "cultivo", "obtenidas", "previas", "al", "reimplante", "resultaron", "negativas", ".", "El", "posoperatorio", "se", "desarrolló", "de", "forma", "tórpida", "debido", "a", "la", "dehiscencia", "medial", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "que", "dio", "paso", "a", "una", "nueva", "infección", "sobre", "el", "implante", ",", "en", "esta", "ocasión", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "resistente", "a", "cloxacilina", ",", "levofloxacino", ",", "eritromicina", ",", "clindamicina", "y", "trimetoprim-sulfametoxazol", ",", "rescatado", "en", "las", "cuatro", "muestras", "intraoperatorias", "tras", "procederse", "a", "nuevo", "desbridamiento", "con", "retención", "del", "implante", "y", "recambio", "del", "polietileno", "el", "10", "de", "marzo", "de", "2016", ".", "\n", "La", "paciente", "completó", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "con", "daptomicina", "intravenosa", "(", "10", "mg", "/", "kg/24h", ")", "y", "rifampicina", "oral", "600", "mg", "cada", "24h", "durante", "dos", "semanas", ",", "pasando", "después", "a", "linezolid", "600", "mg", "cada", "12h", ".", "Tras", "cumplir", "correctamente", "el", "tratamiento", "instaurado", "y", "recibir", "curas", "diarias", "por", "enfermería", "especializada", ",", "la", "evolución", "de", "la", "herida", "no", "fue", "satisfactoria", ",", "persistiendo", "dehiscente", "y", "exudativa", "hasta", "llegar", "a", "exponerse", "el", "material", "protésico", ".", "Es", "por", "ello", "que", "en", "la", "semana", "8", "de", "tratamiento", "(", "17", "de", "mayo", "2016", ")", "los", "equipos", "de", "Cirugía", "Plástica", "y", "Traumatología", ",", "realizan", "una", "intervención", "conjunta", "en", "la", "que", "se", "procede", "a", "un", "nuevo", "desbridamiento", "de", "los", "tejidos", "periprotésicos", ",", "recambio", "del", "polietileno", ",", "refuerzo", "del", "tendón", "rotuliano", "y", "cobertura", "cutánea", "con", "injerto", "bipediculado", "de", "cara", "postero-interna", "de", "muslo", "y", "cobertura", "del", "lecho", "con", "injerto", "mallado", "que", "se", "extrajo", "del", "miembro", "inferior", "derecho", ".", "Tanto", "en", "las", "siete", "muestras", "intraoperatorias", "como", "en", "el", "sonicado", "del", "polietileno", ",", "se", "rescató", "S.", "epidermidis", "con", "fenotipo", "distinto", "al", "anterior", "y", "resistente", "a", "cloxacilina", ",", "levofloxacino", ",", "eritromicina", ",", "clindamicina", ",", "TMP-SMX", ",", "rifampicina", "y", "linezolid", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "la", "valoración", "de", "todo", "paciente", "afecto", "de", "una", "inflamación", "aguda", "articular", "sobre", "una", "prótesis", "de", "reciente", "implante", ",", "debemos", "plantearnos", "como", "posibles", "diagnósticos", ",", "el", "aflojamiento", "aséptico", "de", "la", "prótesis", ",", "hemartros", ",", "luxación", "protésica", "o", "fractura", "periprotésica", ",", "e", "infección", "protésica", ".", "Otros", "procesos", "a", "tener", "en", "cuenta", ",", "aunque", "de", "menor", "prevalencia", "durante", "el", "primer", "mes", "tras", "la", "intervención", ",", "serían", "las", "artritis", "microcristalinas", ",", "enfermedades", "sistémicas", ",", "quiste", "de", "Baker", "complicado", "o", "procesos", "periarticulares", "(", "tendinitis", ",", "bursitis", "o", "esguinces", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "la", "última", "intervención", ",", "se", "decidió", "realizar", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "con", "dalbavancina", "en", "pauta", "intravenosa", "a", "dosis", "de", "1000", "mg", "semanales", "asociando", "doxiciclina", "vía", "oral", "100", "mg", "cada", "12", "horas", "durante", "8", "semanas", "en", "régimen", "de", "hospitalización", "a", "domicilio", ".", "Ha", "seguido", "revisiones", "en", "consulta", "con", "carácter", "mensual", ".", "En", "la", "última", "de", "ellas", ",", "transcurridos", "nueve", "meses", "del", "final", "del", "tratamiento", ",", "el", "injerto", "está", "prendido", "y", "sano", ",", "no", "hay", "zonas", "de", "dehiscencia", ",", "fistula", "o", "celulitis", "en", "torno", "a", "la", "herida", "quirúrgica", ",", "la", "prótesis", "es", "estable", "alcanzando", "los", "90o", "de", "flexión", "sin", "datos", "de", "movilización", "en", "el", "estudio", "radiológico", "convencional", "y", "la", "analítica", "es", "normal", ".", "La", "paciente", "refiere", "encontrarse", "libre", "de", "dolor", "y", "deambula", "sin", "ayuda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Infección", "hematógena", "aguda", "de", "PTR", "derecha", "por", "S.pyogenes", ".", "Infección", "protésica", "precoz", "sobre", "artroplastia", "secundaria", "por", "S.epidermidis", "multirresistente", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
El paciente, varón de 43 años, acudió a nuestro hospital por fiebre de cinco días de evolución junto con dolor en hemiabdomen derecho. No presentaba antecedentes médicos de interés, y sólo había estado ingresado en una ocasión previamente debido a una fístula perianal. No realizaba tratamiento de forma habitual ni tenía alergias medicamentosas conocidas. Presentaba un hábito tabáquico de un paquete diario, pero no consumía alcohol ni otros tóxicos. No tenía mascotas y negaba exposición a animales recientemente. Tampoco refería actividades sexuales de riesgo. El paciente trabajaba como ingeniero agrónomo, realizando viajes frecuentes al extranjero por motivos de trabajo. El cuadro se inició en el vuelo de vuelta tras un viaje a California, donde había permanecido durante tres días. Durante su estancia el paciente había dormido en un hotel, sin contacto con animales ni picaduras conocidas de insectos; Tampoco había consumido productos crudos. En dicho vuelo comenzó con fiebre de hasta 39oC junto con sudoración, escalofríos y dolor intermitente en hemiabdomen derecho. No refería clínica urinaria ni respiratoria en ese momento, aunque presentaba coloración oscura de la orina. Una vez de vuelta a España, el paciente acudió a Urgencias de nuestro centro por persistencia de la fiebre, pero ante una exploración física normal y tras la mejoría con tratamiento sintomático, fue dado de alta. Sin embargo dos días después, puesto que la fiebre no remitía, volvió a consultar y fue ingresado en el Servicio de Enfermedades Infecciosas para estudio. En dicho momento, el paciente presentaba buen estado general, con temperatura de 38oC y resto de constantes vitales normales. En la exploración física se objetivaba ictericia escleral, con dolor a la palpación de epigastrio y hemiabdomen derecho, con signos de Blumberg y Murphy positivos, indicativos de irritación peritoneal. Presentaba una pequeña herida sin signos de sobreinfección en su mano derecha que refería había sido causada por una planta de fresa quince días antes. A nivel analítico los niveles de electrolitos, calcio, creatinina, glucosa y urea eran normales. El hemograma revelaba linfopenia de 250 x103 células/μL y patrón de colestasis con bilirrubina total de 2.59 mg/dl, GOT de 71.50 U/L, GPT de 73.60 U/L y proteína C reactiva (PCR) 264.24mg/l. La radiografía simple de abdomen no mostraba alteraciones reseñables. Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con fiebre y dolor abdominal tras un viaje reciente, el proceso diagnóstico considerará por un lado si la infección está en relación o no con el propio viaje así como las causas comunes de infección que presentan una distribución mundial en países desarrollados1,2. Al inicio del proceso diagnóstico deberá valorarse la gravedad de cuadro, que determinará la necesidad de hospitalización, así como el posible riesgo de transmisión. Es importante destacar que existen otras patologías no infecciosas que también pueden acompañarse de fiebre, como la tromboflebitis o la embolia pulmonar en el "síndrome de la clase turista", o la fiebre medicamentosa. Por tanto en este caso, dentro de diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y dolor abdominal de inicio agudo se deben descartar causas "comunes" o no relacionadas con el viaje, considerando enfermedades de hígado, bazo y vías biliares, como la colecistitis aguda (litiásica o alitiasica), o la colangitis aguda, además de un absceso hepático o esplénico, o la tromboflebitis séptica. Otras enfermedades gastrointestinales que se deben descartar son la apendicitis aguda, diverticulitis aguda y colitis isquémica. También se debe plantear la presencia de un posible absceso intraabdominal con peritonitis secundaria. Sin embargo teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico del viaje, que no se realizó a un país en vías de desarrollo y el corto período de incubación (la clínica apareció durante el vuelo de vuelta), con sintomatología digestiva, habría que considerar la posibilidad de que el cuadro se tratara de una leptospirosis, o hepatitis aguda A y B. Además, dado que el paciente había estado en un ambiente rural, ante el riesgo de picaduras de artrópodos o garrapatas, se debe descartar fundamentalmente rickettsiosis, borreliosis y fiebre Q. Otras enfermedades a tener en cuenta en un paciente con síndrome febril, dolor abdominal y un viaje reciente son la malaria, dengue y fiebre amarilla en caso de piacaduras de mosquito; y tripanosomiasis, leishamiasis y bartolenosis ante el riesgo de una picadura de mosca. El riesgo de estas enfermedades vendrá determinado por la procedencia del viajero y el tiempo de incubación de las misma. En el caso de nuestro paciente la procedencia de California no constituye una zona de riesgo para el contagio de estas enfermedades. Caso de que el paciente hubiera consumido agua no potable o alimentos crudos, sería necesario descartar infecciones por enterobacterias como Salmonella spp. o parasitarias, aunque no presentaba eosinofilia: helmintos (Ascaris spp, Trichinella spp, Taenia solium...) y protozoos (Toxoplasma, Entamoeba histolytica...). También sería necesario plantearse el diagnóstico de listeriosis y salmonelosis, más probables en caso de consumo de productos lácteos no pasteurizados. En principio nuestro paciente había negado la ingesta de alimentos crudos o agua no potable. Por último, aunque el paciente no refirió contacto con animales la procedencia de un área rural y forestal debe plantearnos en el diagnóstico diferencial entidades como la brucelosis, tularemia y peste, entre otros. Evolución Al ingreso se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento con ceftriaxona 1 gramo intravenoso (iv) diario, metronizadol 500 mg iv cada 8 horas y doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas. Se solicitaron serologías frente a Rickettsia spp, Coxiella spp. (ELISA), así como Citomegalovirus (CMV), hepatitis A y B, virus de Epstein Barr (VEB), resultando todas negativas. Se realizó una tomografía computerizada (TC) abdominal sin contraste (TC de abdome sin contraste: presencia de gas en el sistema venoso portal y esplenomegalia de 17 cm de diámetro, con dos imágenes nodulares hipodensas inespecíficas, de aproximadamente 1 y 1.5 cm.), que mostraba gas en el sistema venoso portal, afectando prácticamente todo el lóbulo hepático izquierdo, parte del derecho, así como algunos vasos mesentéricos, hallazgo que podría estar en relación con una pileflebitis. Además, se apreciaba esplenomegalia de 17 cm de diámetro, con dos imágenes nodulares hipodensas inespecíficas, de aproximadamente 1 y 1.5 cm, respectivamente, que podría corresponderse con dos abscesos. Se evidenciaba en hipogastrio una imagen tubular con engrosamiento de pared y aumento de densidad, que se informaba como probable diverticulitis de Meckel. Tras 24 horas la situación clínica del paciente empeoró, con fiebre persistente, dolor abdominal y elevación de los parámetros inflamatorios. Por ese motivo fue evaluado por los cirujanos generales, decidiéndose intervención quirúrgica urgente. Se decidió realizar laparoscopia exploradora, encontrándose líquido libre purulento en ambos espacios subfrénicos y Douglas, con una imagen de divertículos de unos 30 cm de longitud en la proximidad de la válvula ileocecal, inflamado y en íntimo contacto con la pared de íleo, que sin embargo impresionaba tener un meso independiente. Se decidió realizar resección ileal (Extracción de la pieza para realizar la anastomosis extracorpórea, apreciando el segmento intestinal duplicado e inflamado) incluyendo el segmento intestinal inflamado con anastomosis latero-lateral a través de incisión de Pfanestiel como asistencia al abordaje laparoscópico. No se apreciaron alteraciones a nivel esplénico. Los cultivos intraoperatorios resultaron todos negativos y la biopsia de la pieza quirúrgica mostró una infiltración inflamatoria importante, ulcerativa y congestiva de un segmento de intestino delgado en relación con una duplicidad intestinal. Tras la cirugía el paciente permaneció estable con mejoría de los parámetros inflamatorios. Se suspendió doxiciclina, continuando tratamiento con ceftriaxona y metronidazol a iguales dosis durante dos semanas más. El paciente experimentó un postoperatorio complicado con íleo paralítico y aparición de fístula enterocutánea, que posteriormente se resolvió. Tras cuatro semanas de ingreso, el paciente fue dado de alta, siendo revisado a las dos semanas en consultas externas, con buen estado general y normalidad en el control analítico. Diagnostico final Neumatosis portal y pileflebitis, secundario a inflamación de duplicación intestinal.	[ "El", "paciente", ",", "varón", "de", "43", "años", ",", "acudió", "a", "nuestro", "hospital", "por", "fiebre", "de", "cinco", "días", "de", "evolución", "junto", "con", "dolor", "en", "hemiabdomen", "derecho", ".", "No", "presentaba", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", ",", "y", "sólo", "había", "estado", "ingresado", "en", "una", "ocasión", "previamente", "debido", "a", "una", "fístula", "perianal", ".", "No", "realizaba", "tratamiento", "de", "forma", "habitual", "ni", "tenía", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "Presentaba", "un", "hábito", "tabáquico", "de", "un", "paquete", "diario", ",", "pero", "no", "consumía", "alcohol", "ni", "otros", "tóxicos", ".", "No", "tenía", "mascotas", "y", "negaba", "exposición", "a", "animales", "recientemente", ".", "Tampoco", "refería", "actividades", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "El", "paciente", "trabajaba", "como", "ingeniero", "agrónomo", ",", "realizando", "viajes", "frecuentes", "al", "extranjero", "por", "motivos", "de", "trabajo", ".", "El", "cuadro", "se", "inició", "en", "el", "vuelo", "de", "vuelta", "tras", "un", "viaje", "a", "California", ",", "donde", "había", "permanecido", "durante", "tres", "días", ".", "Durante", "su", "estancia", "el", "paciente", "había", "dormido", "en", "un", "hotel", ",", "sin", "contacto", "con", "animales", "ni", "picaduras", "conocidas", "de", "insectos", ";", "Tampoco", "había", "consumido", "productos", "crudos", ".", "En", "dicho", "vuelo", "comenzó", "con", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", "junto", "con", "sudoración", ",", "escalofríos", "y", "dolor", "intermitente", "en", "hemiabdomen", "derecho", ".", "No", "refería", "clínica", "urinaria", "ni", "respiratoria", "en", "ese", "momento", ",", "aunque", "presentaba", "coloración", "oscura", "de", "la", "orina", ".", "Una", "vez", "de", "vuelta", "a", "España", ",", "el", "paciente", "acudió", "a", "Urgencias", "de", "nuestro", "centro", "por", "persistencia", "de", "la", "fiebre", ",", "pero", "ante", "una", "exploración", "física", "normal", "y", "tras", "la", "mejoría", "con", "tratamiento", "sintomático", ",", "fue", "dado", "de", "alta", ".", "Sin", "embargo", "dos", "días", "después", ",", "puesto", "que", "la", "fiebre", "no", "remitía", ",", "volvió", "a", "consultar", "y", "fue", "ingresado", "en", "el", "Servicio", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "para", "estudio", ".", "En", "dicho", "momento", ",", "el", "paciente", "presentaba", "buen", "estado", "general", ",", "con", "temperatura", "de", "38oC", "y", "resto", "de", "constantes", "vitales", "normales", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "física", "se", "objetivaba", "ictericia", "escleral", ",", "con", "dolor", "a", "la", "palpación", "de", "epigastrio", "y", "hemiabdomen", "derecho", ",", "con", "signos", "de", "Blumberg", "y", "Murphy", "positivos", ",", "indicativos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "Presentaba", "una", "pequeña", "herida", "sin", "signos", "de", "sobreinfección", "en", "su", "mano", "derecha", "que", "refería", "había", "sido", "causada", "por", "una", "planta", "de", "fresa", "quince", "días", "antes", ".", "\n\n", "A", "nivel", "analítico", "los", "niveles", "de", "electrolitos", ",", "calcio", ",", "creatinina", ",", "glucosa", "y", "urea", "eran", "normales", ".", "El", "hemograma", "revelaba", "linfopenia", "de", "250", "x103", "células", "/", "μL", "y", "patrón", "de", "colestasis", "con", "bilirrubina", "total", "de", "2.59", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "de", "71.50", "U", "/", "L", ",", "GPT", "de", "73.60", "U", "/", "L", "y", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "264.24mg", "/", "l.", "La", "radiografía", "simple", "de", "abdomen", "no", "mostraba", "alteraciones", "reseñables", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", ".", "\n", "Ante", "un", "paciente", "con", "fiebre", "y", "dolor", "abdominal", "tras", "un", "viaje", "reciente", ",", "el", "proceso", "diagnóstico", "considerará", "por", "un", "lado", "si", "la", "infección", "está", "en", "relación", "o", "no", "con", "el", "propio", "viaje", "así", "como", "las", "causas", "comunes", "de", "infección", "que", "presentan", "una", "distribución", "mundial", "en", "países", "desarrollados1,2", ".", "Al", "inicio", "del", "proceso", "diagnóstico", "deberá", "valorarse", "la", "gravedad", "de", "cuadro", ",", "que", "determinará", "la", "necesidad", "de", "hospitalización", ",", "así", "como", "el", "posible", "riesgo", "de", "transmisión", ".", "Es", "importante", "destacar", "que", "existen", "otras", "patologías", "no", "infecciosas", "que", "también", "pueden", "acompañarse", "de", "fiebre", ",", "como", "la", "tromboflebitis", "o", "la", "embolia", "pulmonar", "en", "el", "\"", "síndrome", "de", "la", "clase", "turista", "\"", ",", "o", "la", "fiebre", "medicamentosa", ".", "Por", "tanto", "en", "este", "caso", ",", "dentro", "de", "diagnóstico", "diferencial", "de", "un", "paciente", "con", "fiebre", "y", "dolor", "abdominal", "de", "inicio", "agudo", "se", "deben", "descartar", "causas", "\"", "comunes", "\"", "o", "no", "relacionadas", "con", "el", "viaje", ",", "considerando", "enfermedades", "de", "hígado", ",", "bazo", "y", "vías", "biliares", ",", "como", "la", "colecistitis", "aguda", "(", "litiásica", "o", "alitiasica", ")", ",", "o", "la", "colangitis", "aguda", ",", "además", "de", "un", "absceso", "hepático", "o", "esplénico", ",", "o", "la", "tromboflebitis", "séptica", ".", "Otras", "enfermedades", "gastrointestinales", "que", "se", "deben", "descartar", "son", "la", "apendicitis", "aguda", ",", "diverticulitis", "aguda", "y", "colitis", "isquémica", ".", "También", "se", "debe", "plantear", "la", "presencia", "de", "un", "posible", "absceso", "intraabdominal", "con", "peritonitis", "secundaria", ".", "Sin", "embargo", "teniendo", "en", "cuenta", "el", "antecedente", "epidemiológico", "del", "viaje", ",", "que", "no", "se", "realizó", "a", "un", "país", "en", "vías", "de", "desarrollo", "y", "el", "corto", "período", "de", "incubación", "(", "la", "clínica", "apareció", "durante", "el", "vuelo", "de", "vuelta", ")", ",", "con", "sintomatología", "digestiva", ",", "habría", "que", "considerar", "la", "posibilidad", "de", "que", "el", "cuadro", "se", "tratara", "de", "una", "leptospirosis", ",", "o", "hepatitis", "aguda", "A", "y", "B.", "Además", ",", "dado", "que", "el", "paciente", "había", "estado", "en", "un", "ambiente", "rural", ",", "ante", "el", "riesgo", "de", "picaduras", "de", "artrópodos", "o", "garrapatas", ",", "se", "debe", "descartar", "fundamentalmente", "rickettsiosis", ",", "borreliosis", "y", "fiebre", "Q.", "Otras", "enfermedades", "a", "tener", "en", "cuenta", "en", "un", "paciente", "con", "síndrome", "febril", ",", "dolor", "abdominal", "y", "un", "viaje", "reciente", "son", "la", "malaria", ",", "dengue", "y", "fiebre", "amarilla", "en", "caso", "de", "piacaduras", "de", "mosquito", ";", "y", "tripanosomiasis", ",", "leishamiasis", "y", "bartolenosis", "ante", "el", "riesgo", "de", "una", "picadura", "de", "mosca", ".", "El", "riesgo", "de", "estas", "enfermedades", "vendrá", "determinado", "por", "la", "procedencia", "del", "viajero", "y", "el", "tiempo", "de", "incubación", "de", "las", "misma", ".", "En", "el", "caso", "de", "nuestro", "paciente", "la", "procedencia", "de", "California", "no", "constituye", "una", "zona", "de", "riesgo", "para", "el", "contagio", "de", "estas", "enfermedades", ".", "Caso", "de", "que", "el", "paciente", "hubiera", "consumido", "agua", "no", "potable", "o", "alimentos", "crudos", ",", "sería", "necesario", "descartar", "infecciones", "por", "enterobacterias", "como", "Salmonella", "spp", ".", "o", "parasitarias", ",", "aunque", "no", "presentaba", "eosinofilia", ":", "helmintos", "(", "Ascaris", "spp", ",", "Trichinella", "spp", ",", "Taenia", "solium", "...", ")", "y", "protozoos", "(", "Toxoplasma", ",", "Entamoeba", "histolytica", "...", ")", ".", "También", "sería", "necesario", "plantearse", "el", "diagnóstico", "de", "listeriosis", "y", "salmonelosis", ",", "más", "probables", "en", "caso", "de", "consumo", "de", "productos", "lácteos", "no", "pasteurizados", ".", "En", "principio", "nuestro", "paciente", "había", "negado", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "crudos", "o", "agua", "no", "potable", ".", "Por", "último", ",", "aunque", "el", "paciente", "no", "refirió", "contacto", "con", "animales", "la", "procedencia", "de", "un", "área", "rural", "y", "forestal", "debe", "plantearnos", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "entidades", "como", "la", "brucelosis", ",", "tularemia", "y", "peste", ",", "entre", "otros", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Al", "ingreso", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "1", "gramo", "intravenoso", "(", "iv", ")", "diario", ",", "metronizadol", "500", "mg", "iv", "cada", "8", "horas", "y", "doxiciclina", "100", "mg", "vía", "oral", "cada", "12", "horas", ".", "Se", "solicitaron", "serologías", "frente", "a", "Rickettsia", "spp", ",", "Coxiella", "spp", ".", "(", "ELISA", ")", ",", "así", "como", "Citomegalovirus", "(", "CMV", ")", ",", "hepatitis", "A", "y", "B", ",", "virus", "de", "Epstein", "Barr", "(", "VEB", ")", ",", "resultando", "todas", "negativas", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "computerizada", "(", "TC", ")", "abdominal", "sin", "contraste", "(", "TC", "de", "abdome", "sin", "contraste", ":", "presencia", "de", "gas", "en", "el", "sistema", "venoso", "portal", "y", "esplenomegalia", "de", "17", "cm", "de", "diámetro", ",", "con", "dos", "imágenes", "nodulares", "hipodensas", "inespecíficas", ",", "de", "aproximadamente", "1", "y", "1.5", "cm", ".", ")", ",", "que", "mostraba", "gas", "en", "el", "sistema", "venoso", "portal", ",", "afectando", "prácticamente", "todo", "el", "lóbulo", "hepático", "izquierdo", ",", "parte", "del", "derecho", ",", "así", "como", "algunos", "vasos", "mesentéricos", ",", "hallazgo", "que", "podría", "estar", "en", "relación", "con", "una", "pileflebitis", ".", "Además", ",", "se", "apreciaba", "esplenomegalia", "de", "17", "cm", "de", "diámetro", ",", "con", "dos", "imágenes", "nodulares", "hipodensas", "inespecíficas", ",", "de", "aproximadamente", "1", "y", "1.5", "cm", ",", "respectivamente", ",", "que", "podría", "corresponderse", "con", "dos", "abscesos", ".", "Se", "evidenciaba", "en", "hipogastrio", "una", "imagen", "tubular", "con", "engrosamiento", "de", "pared", "y", "aumento", "de", "densidad", ",", "que", "se", "informaba", "como", "probable", "diverticulitis", "de", "Meckel", ".", "Tras", "24", "horas", "la", "situación", "clínica", "del", "paciente", "empeoró", ",", "con", "fiebre", "persistente", ",", "dolor", "abdominal", "y", "elevación", "de", "los", "parámetros", "inflamatorios", ".", "Por", "ese", "motivo", "fue", "evaluado", "por", "los", "cirujanos", "generales", ",", "decidiéndose", "intervención", "quirúrgica", "urgente", ".", "Se", "decidió", "realizar", "laparoscopia", "exploradora", ",", "encontrándose", "líquido", "libre", "purulento", "en", "ambos", "espacios", "subfrénicos", "y", "Douglas", ",", "con", "una", "imagen", "de", "divertículos", "de", "unos", "30", "cm", "de", "longitud", "en", "la", "proximidad", "de", "la", "válvula", "ileocecal", ",", "inflamado", "y", "en", "íntimo", "contacto", "con", "la", "pared", "de", "íleo", ",", "que", "sin", "embargo", "impresionaba", "tener", "un", "meso", "independiente", ".", "Se", "decidió", "realizar", "resección", "ileal", "(", "Extracción", "de", "la", "pieza", "para", "realizar", "la", "anastomosis", "extracorpórea", ",", "apreciando", "el", "segmento", "intestinal", "duplicado", "e", "inflamado", ")", "incluyendo", "el", "segmento", "intestinal", "inflamado", "con", "anastomosis", "latero-lateral", "a", "través", "de", "incisión", "de", "Pfanestiel", "como", "asistencia", "al", "abordaje", "laparoscópico", ".", "No", "se", "apreciaron", "alteraciones", "a", "nivel", "esplénico", ".", "\n", "Los", "cultivos", "intraoperatorios", "resultaron", "todos", "negativos", "y", "la", "biopsia", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", "mostró", "una", "infiltración", "inflamatoria", "importante", ",", "ulcerativa", "y", "congestiva", "de", "un", "segmento", "de", "intestino", "delgado", "en", "relación", "con", "una", "duplicidad", "intestinal", ".", "Tras", "la", "cirugía", "el", "paciente", "permaneció", "estable", "con", "mejoría", "de", "los", "parámetros", "inflamatorios", ".", "Se", "suspendió", "doxiciclina", ",", "continuando", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "y", "metronidazol", "a", "iguales", "dosis", "durante", "dos", "semanas", "más", ".", "\n", "El", "paciente", "experimentó", "un", "postoperatorio", "complicado", "con", "íleo", "paralítico", "y", "aparición", "de", "fístula", "enterocutánea", ",", "que", "posteriormente", "se", "resolvió", ".", "Tras", "cuatro", "semanas", "de", "ingreso", ",", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", ",", "siendo", "revisado", "a", "las", "dos", "semanas", "en", "consultas", "externas", ",", "con", "buen", "estado", "general", "y", "normalidad", "en", "el", "control", "analítico", ".", "\n\n", "Diagnostico", "final", "\n", "Neumatosis", "portal", "y", "pileflebitis", ",", "secundario", "a", "inflamación", "de", "duplicación", "intestinal", "." ]	[ 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 9 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que consulta en el Servicio de Urgencias Pediátricas de nuestro centro, por lesiones vesiculosas en cara externa de brazo derecho, en el área de aplicación de tatuaje de henna (de la planta Lawsonia inermis). El paciente refiere colocación del tatuaje 15 días antes, con inicio de la clínica en las 48 horas previas a la consulta. Recibía tratamiento con amoxicilina-clavulánico desde el inicio de la clínica, indicado en extrahospitalarias por sospecha de sobreinfección. En el momento de la valoración en Urgencias se prescribió tratamiento con Silvederma, metilprednisolona oral e hidroxizina, con mejoría progresiva en la semana posterior. Fue valorado posteriormente en la Consulta de Alergia Pediátrica, objetivándose hipopigmentación en el área de aplicación del tatuaje. Se realizó True-test con lectura a las 48 y 96 horas, con respuesta positiva a la parafenilendiamina.	[ "Varón", "de", "9", "años", ",", "sin", "antecedentes", "familiares", "ni", "personales", "de", "interés", ",", "que", "consulta", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "Pediátricas", "de", "nuestro", "centro", ",", "por", "lesiones", "vesiculosas", "en", "cara", "externa", "de", "brazo", "derecho", ",", "en", "el", "área", "de", "aplicación", "de", "tatuaje", "de", "henna", "(", "de", "la", "planta", "Lawsonia", "inermis", ")", ".", "El", "paciente", "refiere", "colocación", "del", "tatuaje", "15", "días", "antes", ",", "con", "inicio", "de", "la", "clínica", "en", "las", "48", "horas", "previas", "a", "la", "consulta", ".", "Recibía", "tratamiento", "con", "amoxicilina-clavulánico", "desde", "el", "inicio", "de", "la", "clínica", ",", "indicado", "en", "extrahospitalarias", "por", "sospecha", "de", "sobreinfección", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "valoración", "en", "Urgencias", "se", "prescribió", "tratamiento", "con", "Silvederma", ",", "metilprednisolona", "oral", "e", "hidroxizina", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "en", "la", "semana", "posterior", ".", "\n", "Fue", "valorado", "posteriormente", "en", "la", "Consulta", "de", "Alergia", "Pediátrica", ",", "objetivándose", "hipopigmentación", "en", "el", "área", "de", "aplicación", "del", "tatuaje", ".", "Se", "realizó", "True-test", "con", "lectura", "a", "las", "48", "y", "96", "horas", ",", "con", "respuesta", "positiva", "a", "la", "parafenilendiamina", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes familiares: Madre falleció a los 73 años por cáncer de endometrio. Antecedentes personales: No reacciones alérgicas conocidas. Apendicectomizado con 13 años. No hábitos tóxicos. No tratamiento farmacológico habitual. Historia actual: Comienza hace 2 semanas con episodios de sensación de plenitud posprandial y dolor epigástrico autolimitado. Hace 24 horas comienza con dolor permanente localizado en zona periumbilical tipo cólico acompañado de vómitos sin tolerancia oral. La noche anterior realiza una deposición escasa. Refiere no expulsión de gases desde hace varios días. No fiebre. No refiere viajes recientes, no ingesta de tóxicos, productos de herbolario o setas. No familiares enfermos. Exploración física: 92 l/m. Tensión arterial: 127/88. Palidez cutánea sin palidez mucosa. Abdomen blando y depresible. Dolor a la palpación en zona periumbilical. No masas ni megalias. No defensa. Rebote. No se palpa masa pulsátil en el abdomen. Pulsos iliacos presentes y simétricos. Analítica: 9.500 leucocitos (81% de neutrófilos, 14% de linfocitos, 2,7% de monocitos, 0,4% eosinófilos). Hemoglobina 9,7%, hematocrito 28,9% VCM 81. 252.000 plaquetas. Creatinina 0,9, sodio 135, potasio 4,2, bilirrubina 1,7, GOT 175, GPT 391, amilasa 46, lipasa 118, LDH 243, fosfatasa alcalina 65, PCR < 5. Radiografía de abdomen: Sin datos de obstrucción intestinal. TAC abdominopélvico urgente con CIV: Leve edema de pared en un segmento largo del sigma. Resto sin alteraciones. Ecografía abdominopélvica: Conducto colédoco aumentado de calibre (7 mm). Resto dentro de la normalidad. Diagnóstico diferencial: 1. Diverticulitis aguda en fase de resolución. 2. Colitis infecciosa. 3. Causa metabólica de dolor abdominal (hipertriglicediremia, déficit de estererasa C1 asociada a edema angioneurótico, fiebre mediterránea familiar, diabetes mellitus, hiperazoemia, diabetes mellitus, porfiria, saturnismo, picadura de araña viuda negra). Coprocultivo. Parásitos en heces. Colonoscopia: Válvula ileocecal de aspecto normal. Ileoscopia normal. Mucosa de colon macroscópicamente normal. Frotis sanguíneo: Refuerzo de granulación de neutrófilos. Punteado basófilo en hematíes. Policromatofilia en basófilos. Plaquetas bien granuladas. Resto de analítica: Ferritina 355. α-1 antitripsina 114. Ceruloplasmina 27. Haptoglobina 214. Proteinograma con componente monoclonal. ANAs –, Ac antimitocondriales –, ac antimúsculo liso –, ac transglutaminasa Iga –. Cobre –. Serología de virus hepatotropos –, salvo Ac anti HAV +. Colangio resonancia: No dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática ni signos de coledocolitiasis. Conducto pancreático normal. Porfirias en orina: Porfirinas totales 2.439 (< 200). Coproporfirinas 1.411 (< 120). Uroporfirinas 14 (< 33). Pentacarboxilporfirinas < 2. Heptacarboxilporfirinas < 10. Plomo en sangre 72 μg/dl Valores de referencia: Personas no expuestas. Recomendado < 10. Límite máximo recomendado 30 μg/dl. Personas expuestas. Recomendado: 30. Límite máximo (LEP INHST 2004): 70 μg/dl. Diagnóstico final: Intoxicación por plomo. Elevación de porfirias de forma secundaria. El paciente ingresa de nuevo para recibir tratamiento con quelantes: calcio y D-penicilamina. Acude a control un mes después, estando totalmente asintomático.	[ "Antecedentes", "familiares", ":", "Madre", "falleció", "a", "los", "73", "años", "por", "cáncer", "de", "endometrio", ".", "Antecedentes", "personales", ":", "No", "reacciones", "alérgicas", "conocidas", ".", "Apendicectomizado", "con", "13", "años", ".", "No", "hábitos", "tóxicos", ".", "No", "tratamiento", "farmacológico", "habitual", ".", "\n ", "Historia", "actual", ":", "\n", "Comienza", "hace", "2", "semanas", "con", "episodios", "de", "sensación", "de", "plenitud", "posprandial", "y", "dolor", "epigástrico", "autolimitado", ".", "Hace", "24", "horas", "comienza", "con", "dolor", "permanente", "localizado", "en", "zona", "periumbilical", "tipo", "cólico", "acompañado", "de", "vómitos", "sin", "tolerancia", "oral", ".", "La", "noche", "anterior", "realiza", "una", "deposición", "escasa", ".", "Refiere", "no", "expulsión", "de", "gases", "desde", "hace", "varios", "días", ".", "No", "fiebre", ".", "No", "refiere", "viajes", "recientes", ",", "no", "ingesta", "de", "tóxicos", ",", "productos", "de", "herbolario", "o", "setas", ".", "No", "familiares", "enfermos", ".", "\n ", "Exploración", "física", ":", "\n", "92", "l", "/", "m.", "Tensión", "arterial", ":", "127/88", ".", "Palidez", "cutánea", "sin", "palidez", "mucosa", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ".", "Dolor", "a", "la", "palpación", "en", "zona", "periumbilical", ".", "No", "masas", "ni", "megalias", ".", "No", "defensa", ".", "Rebote", ".", "No", "se", "palpa", "masa", "pulsátil", "en", "el", "abdomen", ".", "Pulsos", "iliacos", "presentes", "y", "simétricos", ".", "Analítica", ":", "9.500", "leucocitos", "(", "81%", "de", "neutrófilos", ",", "14%", "de", "linfocitos", ",", "2,7%", "de", "monocitos", ",", "0,4%", "eosinófilos", ")", ".", "Hemoglobina", "9,7%", ",", "hematocrito", "28,9%", "VCM", "81", ".", "252.000", "plaquetas", ".", "Creatinina", "0,9", ",", "sodio", "135", ",", "potasio", "4,2", ",", "bilirrubina", "1,7", ",", "GOT", "175", ",", "GPT", "391", ",", "amilasa", "46", ",", "lipasa", "118", ",", "LDH", "243", ",", "fosfatasa", "alcalina", "65", ",", "PCR", "<", "5", ".", "Radiografía", "de", "abdomen", ":", "Sin", "datos", "de", "obstrucción", "intestinal", ".", "TAC", "abdominopélvico", "urgente", "con", "CIV", ":", "Leve", "edema", "de", "pared", "en", "un", "segmento", "largo", "del", "sigma", ".", "Resto", "sin", "alteraciones", ".", "Ecografía", "abdominopélvica", ":", "Conducto", "colédoco", "aumentado", "de", "calibre", "(", "7", "mm", ")", ".", "Resto", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n ", "Diagnóstico", "diferencial", ":", "\n", "1", ".", "Diverticulitis", "aguda", "en", "fase", "de", "resolución", ".", "2", ".", "Colitis", "infecciosa", ".", "\n", "3", ".", "Causa", "metabólica", "de", "dolor", "abdominal", "(", "hipertriglicediremia", ",", "déficit", "de", "estererasa", "C1", "asociada", "a", "edema", "angioneurótico", ",", "fiebre", "mediterránea", "familiar", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "hiperazoemia", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "porfiria", ",", "saturnismo", ",", "picadura", "de", "araña", "viuda", "negra", ")", ".", "Coprocultivo", ".", "Parásitos", "en", "heces", ".", "Colonoscopia", ":", "Válvula", "ileocecal", "de", "aspecto", "normal", ".", "Ileoscopia", "normal", ".", "Mucosa", "de", "colon", "macroscópicamente", "normal", ".", "\n ", "Frotis", "sanguíneo", ":", "Refuerzo", "de", "granulación", "de", "neutrófilos", ".", "Punteado", "basófilo", "en", "hematíes", ".", "Policromatofilia", "en", "basófilos", ".", "Plaquetas", "bien", "granuladas", ".", "Resto", "de", "analítica", ":", "Ferritina", "355", ".", "α-1", "antitripsina", "114", ".", "Ceruloplasmina", "27", ".", "Haptoglobina", "214", ".", "Proteinograma", "con", "componente", "monoclonal", ".", "ANAs", "–", ",", "Ac", "antimitocondriales", "–", ",", "ac", "antimúsculo", "liso", "–", ",", "ac", "transglutaminasa", "Iga", "–", ".", "Cobre", "–", ".", "Serología", "de", "virus", "hepatotropos", "–", ",", "salvo", "Ac", "anti", "HAV", "+", ".", "\n ", "Colangio", "resonancia", ":", "No", "dilatación", "de", "la", "vía", "biliar", "intra", "ni", "extrahepática", "ni", "signos", "de", "coledocolitiasis", ".", "Conducto", "pancreático", "normal", ".", "\n ", "Porfirias", "en", "orina", ":", "Porfirinas", "totales", "2.439", "(", "<", "200", ")", ".", "Coproporfirinas", "1.411", "(", "<", "120", ")", ".", "Uroporfirinas", "14", "(", "<", "33", ")", ".", "Pentacarboxilporfirinas", "<", "2", ".", "Heptacarboxilporfirinas", "<", "10", ".", "Plomo", "en", "sangre", "72", "μg", "/", "dl", "Valores", "de", "referencia", ":", "Personas", "no", "expuestas", ".", "Recomendado", "<", "10", ".", "Límite", "máximo", "recomendado", "30", "μg", "/", "dl", ".", "Personas", "expuestas", ".", "Recomendado", ":", "30", ".", "Límite", "máximo", "(", "LEP", "INHST", "2004", "):", "70", "μg", "/", "dl", ".", "\n ", "Diagnóstico", "final", ":", "Intoxicación", "por", "plomo", ".", "Elevación", "de", "porfirias", "de", "forma", "secundaria", ".", "El", "paciente", "ingresa", "de", "nuevo", "para", "recibir", "tratamiento", "con", "quelantes", ":", "calcio", "y", "D-penicilamina", ".", "Acude", "a", "control", "un", "mes", "después", ",", "estando", "totalmente", "asintomático", "." ]	[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Tras el tercer ciclo, ingresa por diarrea grado 3 y fiebre no neutropénica en día +6 secundaria a neumonía basal izquierda, aislándose en hemocultivos Streptococcus del grupo mitis en todos los frascos extraídos. Durante su estancia en la planta se efectúa la reevaluación mediante (TC) evidenciando una respuesta parcial a nivel hepático, por lo que se decide, conjuntamente con Cirugía General, solicitar resonancia magnética nuclear (RMN) hepática de cara a planificar la cirugía de exéresis de las mismas. Tras ser dado de alta a finales de agosto, precisa reingreso precoz, con clínica consistente en disnea en reposo y datos de insuficiencia cardiaca biventricular. Exploración física Durante la exploración física destacaba soplo diastólico en foco aórtico y un tercer tono cardiaco, así como crepitantes bilaterales que dificultaban bastante la auscultación cardiaca e importantes edemas bilaterales con fóvea. Pruebas complementarias Se solicita un ecocardiograma transtorácico que documenta una endocarditis en válvula aórtica que condiciona una insuficiencia aórtica grave con edema agudo de pulmón secundario. Diagnóstico Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa aórtica secundaria a Streptococcus sanguinis. Tratamiento Es valorado por Cirugía Cardiovascular, realizándose, de forma urgente, un recambio valvular aórtico en septiembre del 2016. En el cultivo de la lesión valvular, se aísla Streptococcus sanguinis, cumpliendo tratamiento antibiótico oportuno. Evolución Como complicaciones durante el posoperatorio, presenta una cistitis rádica valorada por Urología que precisa de transfusiones de hemoderivados, así como de lavado vesical continuo. Se realizan citologías de orina y una cistoscopia sin evidencia de malignidad ni lesiones. Es dado de alta y, tras decisión del comité multidisciplinar, se lleva a cabo en diciembre del 2016 una resección de las metástasis hepáticas del segmento II y VIII sin incidencias. Tras recuperación del posoperatorio y documentar ausencia de enfermedad a nivel sistémico en TC corporal, se completa tratamiento adyuvante con oxaliplatino-capecitabina (XELOX) durante 6 ciclos, presentando únicamente neurotoxicidad grado 1. Completa el tratamiento en junio del 2017 y se solicita TC corporal, persistiendo ausencia de enfermedad, por lo que se mantiene en revisiones actualmente.	[ "Anamnesis", "\n", "Tras", "el", "tercer", "ciclo", ",", "ingresa", "por", "diarrea", "grado", "3", "y", "fiebre", "no", "neutropénica", "en", "día", "+6", "secundaria", "a", "neumonía", "basal", "izquierda", ",", "aislándose", "en", "hemocultivos", "Streptococcus", "del", "grupo", "mitis", "en", "todos", "los", "frascos", "extraídos", ".", "\n", "Durante", "su", "estancia", "en", "la", "planta", "se", "efectúa", "la", "reevaluación", "mediante", "(", "TC", ")", "evidenciando", "una", "respuesta", "parcial", "a", "nivel", "hepático", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", ",", "conjuntamente", "con", "Cirugía", "General", ",", "solicitar", "resonancia", "magnética", "nuclear", "(", "RMN", ")", "hepática", "de", "cara", "a", "planificar", "la", "cirugía", "de", "exéresis", "de", "las", "mismas", ".", "\n", "Tras", "ser", "dado", "de", "alta", "a", "finales", "de", "agosto", ",", "precisa", "reingreso", "precoz", ",", "con", "clínica", "consistente", "en", "disnea", "en", "reposo", "y", "datos", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "biventricular", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "la", "exploración", "física", "destacaba", "soplo", "diastólico", "en", "foco", "aórtico", "y", "un", "tercer", "tono", "cardiaco", ",", "así", "como", "crepitantes", "bilaterales", "que", "dificultaban", "bastante", "la", "auscultación", "cardiaca", "e", "importantes", "edemas", "bilaterales", "con", "fóvea", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicita", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "que", "documenta", "una", "endocarditis", "en", "válvula", "aórtica", "que", "condiciona", "una", "insuficiencia", "aórtica", "grave", "con", "edema", "agudo", "de", "pulmón", "secundario", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Endocarditis", "infecciosa", "sobre", "válvula", "nativa", "aórtica", "secundaria", "a", "Streptococcus", "sanguinis", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Es", "valorado", "por", "Cirugía", "Cardiovascular", ",", "realizándose", ",", "de", "forma", "urgente", ",", "un", "recambio", "valvular", "aórtico", "en", "septiembre", "del", "2016", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "la", "lesión", "valvular", ",", "se", "aísla", "Streptococcus", "sanguinis", ",", "cumpliendo", "tratamiento", "antibiótico", "oportuno", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Como", "complicaciones", "durante", "el", "posoperatorio", ",", "presenta", "una", "cistitis", "rádica", "valorada", "por", "Urología", "que", "precisa", "de", "transfusiones", "de", "hemoderivados", ",", "así", "como", "de", "lavado", "vesical", "continuo", ".", "Se", "realizan", "citologías", "de", "orina", "y", "una", "cistoscopia", "sin", "evidencia", "de", "malignidad", "ni", "lesiones", ".", "\n", "Es", "dado", "de", "alta", "y", ",", "tras", "decisión", "del", "comité", "multidisciplinar", ",", "se", "lleva", "a", "cabo", "en", "diciembre", "del", "2016", "una", "resección", "de", "las", "metástasis", "hepáticas", "del", "segmento", "II", "y", "VIII", "sin", "incidencias", ".", "Tras", "recuperación", "del", "posoperatorio", "y", "documentar", "ausencia", "de", "enfermedad", "a", "nivel", "sistémico", "en", "TC", "corporal", ",", "se", "completa", "tratamiento", "adyuvante", "con", "oxaliplatino-capecitabina", "(", "XELOX", ")", "durante", "6", "ciclos", ",", "presentando", "únicamente", "neurotoxicidad", "grado", "1", ".", "Completa", "el", "tratamiento", "en", "junio", "del", "2017", "y", "se", "solicita", "TC", "corporal", ",", "persistiendo", "ausencia", "de", "enfermedad", ",", "por", "lo", "que", "se", "mantiene", "en", "revisiones", "actualmente", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 42 años con enfermedad renal crónica terminal, secundaria a nefropatía lúpica, y en diálisis peritoneal. Antecedente de cuatro episodios de peritonitis bacteriana y cambio de catéter Tenckhoff seis meses antes del ingreso por disfunción de catéter. Ingresó por dolor abdominal (de inicio insidioso, tipo cólico a predomino epigástrico e intensidad leve) y el examen del líquido peritoneal obtuvo 3600 leucocitos/mm3 y 80% de polimorfonuclares. Se inició antibióticos (ceftazidima, amikacina y vancomicina) y salió de alta con aparente mejoría, pero por persistencia de sintomatología fue reingresada. Tres muestras de líquido peritoneal durante su hospitalización resultaron positivas para Fusarium spp. Se retiró el catéter Tenckhoff y se inició anfotericina B deoxicolato por tres días, y posteriormente voriconazol. La paciente respondió favorablemente y continuó tratamiento ambulatorio con voriconazol (4mg/kg cada 12 horas por vía oral). El aislamiento microbiológico e identificación inicial fueron realizados en el Servicio de Microbiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara. Luego las cepas fueron enviadas al Laboratorio de Micología clínica del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (Universidad Peruana Cayetano Heredia) para tipificación molecular con amplificación de las regiones ITS1 e ITS2 del ADN ribosomal y comparación de las secuencias obtenidas con aquellas de las bases de datos de GenBank o de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (International Society for Human and Animal Mycology). Los tres aislados fueron identificados como especies del complejo Fusarium solani. La susceptibilidad in vitro a itraconazol, voriconazol y posaconazol, según metodología del Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI (M38-A), mostró una concentración inhibitoria mínima (CIM) en las tres cepas y para los tres antifúngicos de >16 μg/mL.	[ "Mujer", "de", "42", "años", "con", "enfermedad", "renal", "crónica", "terminal", ",", "secundaria", "a", "nefropatía", "lúpica", ",", "y", "en", "diálisis", "peritoneal", ".", "Antecedente", "de", "cuatro", "episodios", "de", "peritonitis", "bacteriana", "y", "cambio", "de", "catéter", "Tenckhoff", "seis", "meses", "antes", "del", "ingreso", "por", "disfunción", "de", "catéter", ".", "Ingresó", "por", "dolor", "abdominal", "(", "de", "inicio", "insidioso", ",", "tipo", "cólico", "a", "predomino", "epigástrico", "e", "intensidad", "leve", ")", "y", "el", "examen", "del", "líquido", "peritoneal", "obtuvo", "3600", "leucocitos", "/", "mm3", "y", "80%", "de", "polimorfonuclares", ".", "Se", "inició", "antibióticos", "(", "ceftazidima", ",", "amikacina", "y", "vancomicina", ")", "y", "salió", "de", "alta", "con", "aparente", "mejoría", ",", "pero", "por", "persistencia", "de", "sintomatología", "fue", "reingresada", ".", "Tres", "muestras", "de", "líquido", "peritoneal", "durante", "su", "hospitalización", "resultaron", "positivas", "para", "Fusarium", "spp", ".", "Se", "retiró", "el", "catéter", "Tenckhoff", "y", "se", "inició", "anfotericina", "B", "deoxicolato", "por", "tres", "días", ",", "y", "posteriormente", "voriconazol", ".", "La", "paciente", "respondió", "favorablemente", "y", "continuó", "tratamiento", "ambulatorio", "con", "voriconazol", "(", "4mg", "/", "kg", "cada", "12", "horas", "por", "vía", "oral", ")", ".", "\n\n", "El", "aislamiento", "microbiológico", "e", "identificación", "inicial", "fueron", "realizados", "en", "el", "Servicio", "de", "Microbiología", "del", "Hospital", "Nacional", "Guillermo", "Almenara", ".", "Luego", "las", "cepas", "fueron", "enviadas", "al", "Laboratorio", "de", "Micología", "clínica", "del", "Instituto", "de", "Medicina", "Tropical", "Alexander", "von", "Humboldt", "(", "Universidad", "Peruana", "Cayetano", "Heredia", ")", "para", "tipificación", "molecular", "con", "amplificación", "de", "las", "regiones", "ITS1", "e", "ITS2", "del", "ADN", "ribosomal", "y", "comparación", "de", "las", "secuencias", "obtenidas", "con", "aquellas", "de", "las", "bases", "de", "datos", "de", "GenBank", "o", "de", "la", "Sociedad", "Internacional", "de", "Micología", "Humana", "y", "Animal", "(", "International", "Society", "for", "Human", "and", "Animal", "Mycology", ")", ".", "Los", "tres", "aislados", "fueron", "identificados", "como", "especies", "del", "complejo", "Fusarium", "solani", ".", "La", "susceptibilidad", "in", "vitro", "a", "itraconazol", ",", "voriconazol", "y", "posaconazol", ",", "según", "metodología", "del", "Clinical", "and", "Laboratory", "Standards", "Institute", "-", "CLSI", "(", "M38-A", ")", ",", "mostró", "una", "concentración", "inhibitoria", "mínima", "(", "CIM", ")", "en", "las", "tres", "cepas", "y", "para", "los", "tres", "antifúngicos", "de", ">", "16", "μg", "/", "mL." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 0, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente varón de 76 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, que acude al Servicio de Urología por presentar un cuadro clínico de 6 meses de evolución, caracterizado por un nódulo en el cuerpo del pene. Examen físico A la palpación presenta un nódulo de 1 cm de tamaño que rodea gran parte de los cuerpos cavernosos. Al tacto rectal, se palpa próstata con lóbulo derecho pétreo y lóbulo izquierdo indurado. Adenopatías locorregionales no palpables. Pruebas complementarias • Hemograma: destaca leucocitosis de 12,81 mil./mm3 con linfocitosis relativa de 31,2%. • Bioquímica de sangre: glucosa 147 mg/dl, creatinina 1,38 mg/dl. • Sistemático y sedimento de orina: leucocitos 20-30/campo. Bacteriuria moderada. • Urocultivo: > 100.000 UFC/ml de Citrobacter koseri. • B-HCG < 1,2 uUI/ml. • Antígeno carcinoembrionario 1,29 ng/ml. • Alfa-fetoproteína 3,41 ng/ml. • Antígeno prostático específico (PSA): 26,48 ng/ml. • CA 19.9 11,95 UI/ml. • CA 15.3 7,5 U/ml. • Ecografía peneana: en el cuerpo cavernoso derecho se observa un nódulo de 1 cm de diámetro, hipoecogénico. En la base del pene se observa otro nódulo, localizado entre el cuerpo esponjoso y el cuerpo cavernoso izquierdo, de 2 cm, bilobulado e hipoecogénico. Ambas lesiones se encuentran muy vascularizadas. • Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal: alteraciones a nivel del parénquima pulmonar, en relación con imágenes de bullas y nódulo de características indeterminadas en el pulmón izquierdo. Próstata aumentada de tamaño (5 cm), con calcificaciones en su interior. • Resonancia magnética (RM) pélvica: en la cara posterior del pene se identifican dos nódulos de 2 y 3 cm de eje máximo, que infiltran los cuerpos cavernosos, fundamentalmente el izquierdo y el cuerpo esponjoso, presentan una intensidad de señal discretamente elevada en todas las secuencias respecto a la señal del cuerpo cavernoso, con un intenso realce desde las fases iniciales del estudio dinámico. En la glándula prostática, en el lado derecho de la región periférica, a nivel de la base y la zona media, se identifica una masa que produce alteración de la señal, se extiende hasta la cápsula prostática en esa localización, afectando también a la vesícula seminal del mismo lado. Diagnóstico Adenocarcinoma de próstata con metástasis peneanas sincrónicas. Tratamiento Se instauró tratamiento con bicalutamida en combinación con leuprorelina acetato. Evolución Se le realiza biopsia del nódulo peneano. El estudio anatomopatológico reporta biopsia de cuerpo cavernoso con infiltración por carcinoma. El estudio inmunohistoquímico pone de manifiesto que la neoplasia es positiva para vimentina, CD10, Cam-5.2 y racemasa; es negativa para citoqueratinas (CK7, CK20 y CK5/6), uroplaquina, fosfatasa alcalina placentaria, CD117, PSA y factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1). La lesión sugiere origen renal por hallazgo de células claras (vimentina y CD 10 +); además habría que descartar tumor urotelial y prostático con neoplasia intraepitelial prostática por marcador de racemasa +. La TC no evidencia hallazgos de lesiones que sugieran tumor primario en el riñón. Se realiza resección transuretral de vejiga, así como citologías ureterales y biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas. Durante el intraoperatorio se objetiva rigidez en la uretra peneana en relación con metástasis y cierto priapismo. Evoluciona lenta pero favorablemente en el postoperatorio, con hematuria que cede con las medidas conservadoras habituales. Se inicia tratamiento con bloqueo hormonal (bicalutamida) durante su estancia. El informe de Anatomía Patológica muestra adenocarcinoma de próstata patrón 8 (3 + 5) de Gleason. Se retira la sonda vesical, y es dado de alta en buen estado general, tras micción espontánea de orina no hematúrica. Posteriormente, se inicia tratamiento con leuprorelina acetato. Actualmente presenta disminución del antígeno prostático específico, siendo este de 1,17 ng/ml, y el previo de 26,48 ng/ml.	[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "76", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "fibrilación", "auricular", "anticoagulada", "con", "acenocumarol", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urología", "por", "presentar", "un", "cuadro", "clínico", "de", "6", "meses", "de", "evolución", ",", "caracterizado", "por", "un", "nódulo", "en", "el", "cuerpo", "del", "pene", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "A", "la", "palpación", "presenta", "un", "nódulo", "de", "1", "cm", "de", "tamaño", "que", "rodea", "gran", "parte", "de", "los", "cuerpos", "cavernosos", ".", "Al", "tacto", "rectal", ",", "se", "palpa", "próstata", "con", "lóbulo", "derecho", "pétreo", "y", "lóbulo", "izquierdo", "indurado", ".", "Adenopatías", "locorregionales", "no", "palpables", ".", "\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Hemograma", ":", "destaca", "leucocitosis", "de", "12,81", "mil./mm3", "con", "linfocitosis", "relativa", "de", "31,2%", ".", "\n", "•", "Bioquímica", "de", "sangre", ":", "glucosa", "147", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "1,38", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "•", "Sistemático", "y", "sedimento", "de", "orina", ":", "leucocitos", "20-30", "/", "campo", ".", "Bacteriuria", "moderada", ".", "\n\n", "•", "Urocultivo", ":", ">", "100.000", "UFC", "/", "ml", "de", "Citrobacter", "koseri", ".", "\n", "•", "B-HCG", "<", "1,2", "uUI", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Antígeno", "carcinoembrionario", "1,29", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Alfa-fetoproteína", "3,41", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Antígeno", "prostático", "específico", "(", "PSA", "):", "26,48", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "•", "CA", "19.9", "11,95", "UI", "/", "ml", ".", "\n", "•", "CA", "15.3", "7,5", "U", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Ecografía", "peneana", ":", "en", "el", "cuerpo", "cavernoso", "derecho", "se", "observa", "un", "nódulo", "de", "1", "cm", "de", "diámetro", ",", "hipoecogénico", ".", "En", "la", "base", "del", "pene", "se", "observa", "otro", "nódulo", ",", "localizado", "entre", "el", "cuerpo", "esponjoso", "y", "el", "cuerpo", "cavernoso", "izquierdo", ",", "de", "2", "cm", ",", "bilobulado", "e", "hipoecogénico", ".", "Ambas", "lesiones", "se", "encuentran", "muy", "vascularizadas", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "tóraco-abdominal", ":", "alteraciones", "a", "nivel", "del", "parénquima", "pulmonar", ",", "en", "relación", "con", "imágenes", "de", "bullas", "y", "nódulo", "de", "características", "indeterminadas", "en", "el", "pulmón", "izquierdo", ".", "Próstata", "aumentada", "de", "tamaño", "(", "5", "cm", ")", ",", "con", "calcificaciones", "en", "su", "interior", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "pélvica", ":", "en", "la", "cara", "posterior", "del", "pene", "se", "identifican", "dos", "nódulos", "de", "2", "y", "3", "cm", "de", "eje", "máximo", ",", "que", "infiltran", "los", "cuerpos", "cavernosos", ",", "fundamentalmente", "el", "izquierdo", "y", "el", "cuerpo", "esponjoso", ",", "presentan", "una", "intensidad", "de", "señal", "discretamente", "elevada", "en", "todas", "las", "secuencias", "respecto", "a", "la", "señal", "del", "cuerpo", "cavernoso", ",", "con", "un", "intenso", "realce", "desde", "las", "fases", "iniciales", "del", "estudio", "dinámico", ".", "En", "la", "glándula", "prostática", ",", "en", "el", "lado", "derecho", "de", "la", "región", "periférica", ",", "a", "nivel", "de", "la", "base", "y", "la", "zona", "media", ",", "se", "identifica", "una", "masa", "que", "produce", "alteración", "de", "la", "señal", ",", "se", "extiende", "hasta", "la", "cápsula", "prostática", "en", "esa", "localización", ",", "afectando", "también", "a", "la", "vesícula", "seminal", "del", "mismo", "lado", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Adenocarcinoma", "de", "próstata", "con", "metástasis", "peneanas", "sincrónicas", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "bicalutamida", "en", "combinación", "con", "leuprorelina", "acetato", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "le", "realiza", "biopsia", "del", "nódulo", "peneano", ".", "El", "estudio", "anatomopatológico", "reporta", "biopsia", "de", "cuerpo", "cavernoso", "con", "infiltración", "por", "carcinoma", ".", "El", "estudio", "inmunohistoquímico", "pone", "de", "manifiesto", "que", "la", "neoplasia", "es", "positiva", "para", "vimentina", ",", "CD10", ",", "Cam-5.2", "y", "racemasa", ";", "es", "negativa", "para", "citoqueratinas", "(", "CK7", ",", "CK20", "y", "CK5/6", ")", ",", "uroplaquina", ",", "fosfatasa", "alcalina", "placentaria", ",", "CD117", ",", "PSA", "y", "factor", "de", "transcripción", "tiroideo", "1", "(", "TTF-1", ")", ".", "La", "lesión", "sugiere", "origen", "renal", "por", "hallazgo", "de", "células", "claras", "(", "vimentina", "y", "CD", "10", "+", ")", ";", "además", "habría", "que", "descartar", "tumor", "urotelial", "y", "prostático", "con", "neoplasia", "intraepitelial", "prostática", "por", "marcador", "de", "racemasa", "+", ".", "La", "TC", "no", "evidencia", "hallazgos", "de", "lesiones", "que", "sugieran", "tumor", "primario", "en", "el", "riñón", ".", "Se", "realiza", "resección", "transuretral", "de", "vejiga", ",", "así", "como", "citologías", "ureterales", "y", "biopsias", "prostáticas", "transrectales", "ecodirigidas", ".", "Durante", "el", "intraoperatorio", "se", "objetiva", "rigidez", "en", "la", "uretra", "peneana", "en", "relación", "con", "metástasis", "y", "cierto", "priapismo", ".", "Evoluciona", "lenta", "pero", "favorablemente", "en", "el", "postoperatorio", ",", "con", "hematuria", "que", "cede", "con", "las", "medidas", "conservadoras", "habituales", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "bloqueo", "hormonal", "(", "bicalutamida", ")", "durante", "su", "estancia", ".", "El", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "muestra", "adenocarcinoma", "de", "próstata", "patrón", "8", "(", "3", "+", "5", ")", "de", "Gleason", ".", "Se", "retira", "la", "sonda", "vesical", ",", "y", "es", "dado", "de", "alta", "en", "buen", "estado", "general", ",", "tras", "micción", "espontánea", "de", "orina", "no", "hematúrica", ".", "Posteriormente", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "leuprorelina", "acetato", ".", "Actualmente", "presenta", "disminución", "del", "antígeno", "prostático", "específico", ",", "siendo", "este", "de", "1,17", "ng", "/", "ml", ",", "y", "el", "previo", "de", "26,48", "ng", "/", "ml", "." ]	[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes Varón de 37 años de origen sudamericano que residía en España desde hacía 5 años. Sin alergias medicamentosas. Vida activa. Sin factores de riesgo cardiovascular. Sin hábitos tóxicos. No tenía historia familiar de miocardiopatía u otras enfermedades hereditarias. Sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. Enfermedad actual El paciente acude a consulta de Cardiología remitido por el médico de su empresa tras objetivar en reconocimiento médico rutinario realizado alteraciones electrocardiográficas llamativas. Refiere únicamente episodios esporádicos de palpitaciones regulares de corta duración (2-3 minutos) sin relación con el esfuerzo que ceden de forma espontánea, con una frecuencia semanal. Niega dolor torácico o disnea. No ha presentado síncopes. Exploración física Buen estado general. TA: 110/60 mmHg. FC: 60 lpm. Auscultación cardiaca: rítmica, desdoblamiento fijo del segundo ruido. Sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin estertores. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación sin masas ni organomegalias. Miembros inferiores: sin edemas. Pulsos pedios simétricos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, bloqueo auriculoventricular de primer grado (PR 210 ms), bloqueo completo de rama derecha del haz de His y hemibloqueo anterior izquierdo, ascenso convexo del segmento ST e inversión de la onda T en precordiales. Holter de 24 horas: no se detectan arritmias supra ni ventriculares. Sin evidencia de bloqueo auriculoventricular avanzado. Analítica: glucosa 98 mg/dL, urea 32 mg/dL, creatinina 0,86 mg/dL (CrCl 110 ml/ min/1,73 m2 –CKD-EPI), sodio 143 mEq/L, potasio 4 mEq/L, NT-proBNP 102 pg/ml, CK 387 ng/ml, CK-MB 9,8 ng/ml, TnT 0,01, hemoglobina 14 g/dL, hematocrito 45%, VCM 85 fL, leucocitos 7980 /mm3, plaquetas 270000 /mm3, INR: 0,9. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, sin infiltrados pulmonares, senos costofrénicos libres, mediastino normal. Ecocardiografía transtorácica: VI levemente dilatado (DTDVI indexado por SC de 3,3 cm/m2) con grosor parietal normal. Sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. FEVI 52%. Patrón doppler de llenado transmitral de alteración de la relajación. VD de dimensiones normales con función sistólica por parámetros longitudinales en el límite inferior de la normalidad. Resonancia magnética cardiaca: mínima dilatación de ambos ventrículos (VTDVI 181/VTSVI 96 ml) con función sistólica biventricular ligeramente deprimida (FEVI 50%). En la secuencia de realce tardío se evidencian múltiples focos de realce transmural de distribución parcheada de predomino septal, basal de cara lateral y apical sugestivos de fibrosis. EVOLUCIÓN Teniendo en cuenta que el paciente procedía de un área endémica de enfermedad de Chagas, se realizaron pruebas serológicas para detectar anticuerpos circulantes contra Trypanosoma cruzi: ambas resultaron positivas (ELISA 8 e inmunofluorescencia >1/160), lo que confirmó el diagnóstico de infección crónica por dicho parásito. También se realizaron tránsito baritado esófagogástrico y radiografía de abdomen que descartaron afectación gastrointestinal. El paciente se diagnosticó de miocardiopatía chagásica crónica (MCC) en base a los resultados de la serología, ECG, ecocardiograma transtorácico y RM cardiaca; y se indicó tratamiento con benznidazol 100 mg/8h durante dos meses que se completó con buena tolerancia al mismo. Diez meses después del diagnóstico, el paciente presentó una muerte súbita jugando al tenis. Fue atendido por los servicios de Urgencias que detectaron como primer ritmo a su llegada asistolia. Las maniobras de RCP avanzada practicadas no fueron exitosas y el paciente finalmente falleció. Debido a que la muerte se produjo en medio extrahospitalario, se practicó una autopsia forense. El examen macroscópico y microscópico del corazón confirmó la afectación característica de la MCC. DIAGNÓSTICO Miocardiopatía chagásica crónica. Dilatación y disfunción sistólica ligera biventricular con fibrosis parcheada transmural en VI. Muerte súbita cardiaca.	[ "Antecedentes", "\n", "Varón", "de", "37", "años", "de", "origen", "sudamericano", "que", "residía", "en", "España", "desde", "hacía", "5", "años", ".", "Sin", "alergias", "medicamentosas", ".", "Vida", "activa", ".", "Sin", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ".", "Sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "No", "tenía", "historia", "familiar", "de", "miocardiopatía", "u", "otras", "enfermedades", "hereditarias", ".", "Sin", "antecedentes", "médico-quirúrgicos", "relevantes", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "El", "paciente", "acude", "a", "consulta", "de", "Cardiología", "remitido", "por", "el", "médico", "de", "su", "empresa", "tras", "objetivar", "en", "reconocimiento", "médico", "rutinario", "realizado", "alteraciones", "electrocardiográficas", "llamativas", ".", "Refiere", "únicamente", "episodios", "esporádicos", "de", "palpitaciones", "regulares", "de", "corta", "duración", "(", "2-3", "minutos", ")", "sin", "relación", "con", "el", "esfuerzo", "que", "ceden", "de", "forma", "espontánea", ",", "con", "una", "frecuencia", "semanal", ".", "Niega", "dolor", "torácico", "o", "disnea", ".", "No", "ha", "presentado", "síncopes", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Buen", "estado", "general", ".", "\n", "TA", ":", "110/60", "mmHg", ".", "\n", "FC", ":", "60", "lpm", ".", "\n", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", ",", "desdoblamiento", "fijo", "del", "segundo", "ruido", ".", "Sin", "soplos", "ni", "extratonos", ".", "\n", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "estertores", ".", "\n", "Abdomen", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", "sin", "masas", "ni", "organomegalias", ".", "\n", "Miembros", "inferiores", ":", "sin", "edemas", ".", "Pulsos", "pedios", "simétricos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "60", "lpm", ",", "bloqueo", "auriculoventricular", "de", "primer", "grado", "(", "PR", "210", "ms", ")", ",", "bloqueo", "completo", "de", "rama", "derecha", "del", "haz", "de", "His", "y", "hemibloqueo", "anterior", "izquierdo", ",", "ascenso", "convexo", "del", "segmento", "ST", "e", "inversión", "de", "la", "onda", "T", "en", "precordiales", ".", "\n", "Holter", "de", "24", "horas", ":", "no", "se", "detectan", "arritmias", "supra", "ni", "ventriculares", ".", "Sin", "evidencia", "de", "bloqueo", "auriculoventricular", "avanzado", ".", "Analítica", ":", "glucosa", "98", "mg", "/", "dL", ",", "urea", "32", "mg", "/", "dL", ",", "creatinina", "0,86", "mg", "/", "dL", "(", "CrCl", "110", "ml/", "min/1,73", "m2", "–", "CKD-EPI", ")", ",", "sodio", "143", "mEq", "/", "L", ",", "potasio", "4", "mEq", "/", "L", ",", "NT-proBNP", "102", "pg", "/", "ml", ",", "CK", "387", "ng", "/", "ml", ",", "CK-MB", "9,8", "ng", "/", "ml", ",", "TnT", "0,01", ",", "hemoglobina", "14", "g", "/", "dL", ",", "hematocrito", "45%", ",", "VCM", "85", "fL", ",", "leucocitos", "7980", "/mm3", ",", "plaquetas", "270000", "/mm3", ",", "INR", ":", "0,9", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "normal", ",", "sin", "infiltrados", "pulmonares", ",", "senos", "costofrénicos", "libres", ",", "mediastino", "normal", ".", "\n", "Ecocardiografía", "transtorácica", ":", "VI", "levemente", "dilatado", "(", "DTDVI", "indexado", "por", "SC", "de", "3,3", "cm", "/", "m2", ")", "con", "grosor", "parietal", "normal", ".", "Sin", "alteraciones", "de", "la", "contractilidad", "segmentaria", ".", "FEVI", "52%", ".", "Patrón", "doppler", "de", "llenado", "transmitral", "de", "alteración", "de", "la", "relajación", ".", "VD", "de", "dimensiones", "normales", "con", "función", "sistólica", "por", "parámetros", "longitudinales", "en", "el", "límite", "inferior", "de", "la", "normalidad", ".", "Resonancia", "magnética", "cardiaca", ":", "mínima", "dilatación", "de", "ambos", "ventrículos", "(", "VTDVI", "181", "/", "VTSVI", "96", "ml", ")", "con", "función", "sistólica", "biventricular", "ligeramente", "deprimida", "(", "FEVI", "50%", ")", ".", "En", "la", "secuencia", "de", "realce", "tardío", "se", "evidencian", "múltiples", "focos", "de", "realce", "transmural", "de", "distribución", "parcheada", "de", "predomino", "septal", ",", "basal", "de", "cara", "lateral", "y", "apical", "sugestivos", "de", "fibrosis", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "que", "el", "paciente", "procedía", "de", "un", "área", "endémica", "de", "enfermedad", "de", "Chagas", ",", "se", "realizaron", "pruebas", "serológicas", "para", "detectar", "anticuerpos", "circulantes", "contra", "Trypanosoma", "cruzi", ":", "ambas", "resultaron", "positivas", "(", "ELISA", "8", "e", "inmunofluorescencia", ">", "1/160", ")", ",", "lo", "que", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "crónica", "por", "dicho", "parásito", ".", "También", "se", "realizaron", "tránsito", "baritado", "esófagogástrico", "y", "radiografía", "de", "abdomen", "que", "descartaron", "afectación", "gastrointestinal", ".", "\n", "El", "paciente", "se", "diagnosticó", "de", "miocardiopatía", "chagásica", "crónica", "(", "MCC", ")", "en", "base", "a", "los", "resultados", "de", "la", "serología", ",", "ECG", ",", "ecocardiograma", "transtorácico", "y", "RM", "cardiaca", ";", "y", "se", "indicó", "tratamiento", "con", "benznidazol", "100", "mg/8h", "durante", "dos", "meses", "que", "se", "completó", "con", "buena", "tolerancia", "al", "mismo", ".", "\n", "Diez", "meses", "después", "del", "diagnóstico", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "muerte", "súbita", "jugando", "al", "tenis", ".", "\n", "Fue", "atendido", "por", "los", "servicios", "de", "Urgencias", "que", "detectaron", "como", "primer", "ritmo", "a", "su", "llegada", "asistolia", ".", "Las", "maniobras", "de", "RCP", "avanzada", "practicadas", "no", "fueron", "exitosas", "y", "el", "paciente", "finalmente", "falleció", ".", "Debido", "a", "que", "la", "muerte", "se", "produjo", "en", "medio", "extrahospitalario", ",", "se", "practicó", "una", "autopsia", "forense", ".", "El", "examen", "macroscópico", "y", "microscópico", "del", "corazón", "confirmó", "la", "afectación", "característica", "de", "la", "MCC", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Miocardiopatía", "chagásica", "crónica", ".", "Dilatación", "y", "disfunción", "sistólica", "ligera", "biventricular", "con", "fibrosis", "parcheada", "transmural", "en", "VI", ".", "\n", "Muerte", "súbita", "cardiaca", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de consulta Gonalgia bilateral y rigidez de piernas. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis: contraindicados AINES por úlcera gástrica. No fumador. No bebedor. Hernia discal L4-L5. IQ: apendicectomía, cornetes, prótesis de rodilla izquierda en noviembre de 2012. Paciente varón de 76 años que acude a su médico de atención primaria por ánimo decaído y cuadro de dolor y dificultad al flexionar la rodilla derecha de meses de evolución. En 2012 es operado de la rodilla izquierda por gonartrosis y comienza la rehabilitación forzando el peso en la rodilla derecha. Cuenta que un día siente malestar general descrito como ―latigazo en todo el cuerpo‖, momento desde el cual comienza con una contractura en ambas rodillas presentándolas flexionadas y con marcha abigarrada desde entonces. Poco a poco va perdiendo la fuerza hasta el punto que el paciente comienza a utilizar una silla de ruedas. El dolor es intenso e impide el descanso nocturno. No pérdida sensitiva, no pérdida motora, no alteración de esfínteres. Según refiere la familia el cuadro depresivo del enfermo es importante con llanto espontáneo, ideaciones suicidas y abulia. En este momento se decide interconsulta con salud mental puesto que el paciente no había padecido trastornos anímicos previamente. Exploración fisica BEG, afebril. Funciones superiores conservadas. Lenguaje y campimetría normales. PINLA. MOEC Pares craneales normales. Balance motor en MMSS conservado y simétrico. ROTs rotulianos y aquíleos presentes ++/++++. No pérdida de masa muscular. No clara espasticidad. Cambia el tono muscular con maniobras de distracción. Hiperalgesia de muslo derecho. Se aprecia flexo de la rodilla derecha de 45o con enorme dificultad para la extensión. Flexo de 20o en la rodilla izquierda. Pruebas complementarias Analítica normal. TC cráneo sin alteraciones significativas. Estudio de conducción neurofisiológica muestran valores en los límites de normalidad. No se encuentra actividad denervativa en los músculos explorados (fasciculaciones aislados en gemelo). Gammagrafía ósea: aumento patológico de la actividad osteoblástica en rótulas compatibles con posible condropatía. Cambios degenerativos. Aplastamiento L1. RMN columna (no se pudo realizar cráneo): mielopatía cervical. Signos degenerativos con numerosas protusiones. RMN de rodilla: gonartrosis severa derecha y en menor grado compartimento interno femorotibial con meniscopatía interna sin rotura del menisco. Enfoque familiar y comunitario El paciente es padre de dos hijos sanos y vive actualmente con su mujer. Empresario jubilado. Convive con un perro. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Cuadro de flexo de ambas rodillas y alteración de la marcha de origen psicógeno. Mielopatía cervical intervenida. Enfermedad de Parkinson idiopática. Plan de acción y evolución Durante el transcurso de 5 años, el paciente es valorado por traumatología, rehabilitación, unidad del dolor, neurocirugía y neurología por empeoramiento del cuadro sin llegar a un diagnóstico etiológico. Se llevan a cabo infiltraciones con toxina botulínica, corticoides y anestésicos consiguiendo alivio momentáneo pero mantiene la rigidez articular a pesar de los tratamientos pautados. Traumatología decide reducción con anestesia general pero en la intervención no cede el flexo de la rodilla (45o) y en rodilla izquierda (operada) tiene un flexo de 30o. En la RMN de columna se objetivo una mielopatía cervical sin sintomatología en MMSS en seguimiento por neurocirugía que tras años se decide su intervención. Cursa sin incidencias. En una de las consultas de neurología se aprecia un temblor de reposo bilateral en MMSS con leve rigidez asociada y se solicita un SPECT-FP para descartar Parkinson. El estudio resulta patológico con disminución de la densidad de transportadores de dopamina, indicativo de existencia de degeneración nigroestriatal.	[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Gonalgia", "bilateral", "y", "rigidez", "de", "piernas", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Anamnesis", ":", "contraindicados", "AINES", "por", "úlcera", "gástrica", ".", "No", "fumador", ".", "No", "bebedor", ".", "Hernia", "discal", "L4-L5", ".", "\n", "IQ", ":", "apendicectomía", ",", "cornetes", ",", "prótesis", "de", "rodilla", "izquierda", "en", "noviembre", "de", "2012", ".", "\n", "Paciente", "varón", "de", "76", "años", "que", "acude", "a", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "por", "ánimo", "decaído", "y", "cuadro", "de", "dolor", "y", "dificultad", "al", "flexionar", "la", "rodilla", "derecha", "de", "meses", "de", "evolución", ".", "En", "2012", "es", "operado", "de", "la", "rodilla", "izquierda", "por", "gonartrosis", "y", "comienza", "la", "rehabilitación", "forzando", "el", "peso", "en", "la", "rodilla", "derecha", ".", "Cuenta", "que", "un", "día", "siente", "malestar", "general", "descrito", "como", "―latigazo", "en", "todo", "el", "cuerpo‖", ",", "momento", "desde", "el", "cual", "comienza", "con", "una", "contractura", "en", "ambas", "rodillas", "presentándolas", "flexionadas", "y", "con", "marcha", "abigarrada", "desde", "entonces", ".", "Poco", "a", "poco", "va", "perdiendo", "la", "fuerza", "hasta", "el", "punto", "que", "el", "paciente", "comienza", "a", "utilizar", "una", "silla", "de", "ruedas", ".", "El", "dolor", "es", "intenso", "e", "impide", "el", "descanso", "nocturno", ".", "\n", "No", "pérdida", "sensitiva", ",", "no", "pérdida", "motora", ",", "no", "alteración", "de", "esfínteres", ".", "\n", "Según", "refiere", "la", "familia", "el", "cuadro", "depresivo", "del", "enfermo", "es", "importante", "con", "llanto", "espontáneo", ",", "ideaciones", "suicidas", "y", "abulia", ".", "En", "este", "momento", "se", "decide", "interconsulta", "con", "salud", "mental", "puesto", "que", "el", "paciente", "no", "había", "padecido", "trastornos", "anímicos", "previamente", ".", "\n\n", "Exploración", "fisica", "\n", "BEG", ",", "afebril", ".", "Funciones", "superiores", "conservadas", ".", "Lenguaje", "y", "campimetría", "normales", ".", "PINLA", ".", "MOEC", "Pares", "craneales", "normales", ".", "Balance", "motor", "en", "MMSS", "conservado", "y", "simétrico", ".", "ROTs", "rotulianos", "y", "aquíleos", "presentes", "+", "+", "/++++", ".", "No", "pérdida", "de", "masa", "muscular", ".", "No", "clara", "espasticidad", ".", "Cambia", "el", "tono", "muscular", "con", "maniobras", "de", "distracción", ".", "Hiperalgesia", "de", "muslo", "derecho", ".", "Se", "aprecia", "flexo", "de", "la", "rodilla", "derecha", "de", "45o", "con", "enorme", "dificultad", "para", "la", "extensión", ".", "Flexo", "de", "20o", "en", "la", "rodilla", "izquierda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", "normal", ".", "\n", "TC", "cráneo", "sin", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "Estudio", "de", "conducción", "neurofisiológica", "muestran", "valores", "en", "los", "límites", "de", "normalidad", ".", "No", "se", "encuentra", "actividad", "denervativa", "en", "los", "músculos", "explorados", "(", "fasciculaciones", "aislados", "en", "gemelo", ")", ".", "\n", "Gammagrafía", "ósea", ":", "aumento", "patológico", "de", "la", "actividad", "osteoblástica", "en", "rótulas", "compatibles", "con", "posible", "condropatía", ".", "Cambios", "degenerativos", ".", "Aplastamiento", "L1", ".", "\n", "RMN", "columna", "(", "no", "se", "pudo", "realizar", "cráneo", "):", "mielopatía", "cervical", ".", "Signos", "degenerativos", "con", "numerosas", "protusiones", ".", "\n", "RMN", "de", "rodilla", ":", "gonartrosis", "severa", "derecha", "y", "en", "menor", "grado", "compartimento", "interno", "femorotibial", "con", "meniscopatía", "interna", "sin", "rotura", "del", "menisco", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "El", "paciente", "es", "padre", "de", "dos", "hijos", "sanos", "y", "vive", "actualmente", "con", "su", "mujer", ".", "Empresario", "jubilado", ".", "Convive", "con", "un", "perro", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Cuadro", "de", "flexo", "de", "ambas", "rodillas", "y", "alteración", "de", "la", "marcha", "de", "origen", "psicógeno", ".", "Mielopatía", "cervical", "intervenida", ".", "\n", "Enfermedad", "de", "Parkinson", "idiopática", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Durante", "el", "transcurso", "de", "5", "años", ",", "el", "paciente", "es", "valorado", "por", "traumatología", ",", "rehabilitación", ",", "unidad", "del", "dolor", ",", "neurocirugía", "y", "neurología", "por", "empeoramiento", "del", "cuadro", "sin", "llegar", "a", "un", "diagnóstico", "etiológico", ".", "Se", "llevan", "a", "cabo", "infiltraciones", "con", "toxina", "botulínica", ",", "corticoides", "y", "anestésicos", "consiguiendo", "alivio", "momentáneo", "pero", "mantiene", "la", "rigidez", "articular", "a", "pesar", "de", "los", "tratamientos", "pautados", ".", "Traumatología", "decide", "reducción", "con", "anestesia", "general", "pero", "en", "la", "intervención", "no", "cede", "el", "flexo", "de", "la", "rodilla", "(", "45o", ")", "y", "en", "rodilla", "izquierda", "(", "operada", ")", "tiene", "un", "flexo", "de", "30o", ".", "En", "la", "RMN", "de", "columna", "se", "objetivo", "una", "mielopatía", "cervical", "sin", "sintomatología", "en", "MMSS", "en", "seguimiento", "por", "neurocirugía", "que", "tras", "años", "se", "decide", "su", "intervención", ".", "Cursa", "sin", "incidencias", ".", "\n", "En", "una", "de", "las", "consultas", "de", "neurología", "se", "aprecia", "un", "temblor", "de", "reposo", "bilateral", "en", "MMSS", "con", "leve", "rigidez", "asociada", "y", "se", "solicita", "un", "SPECT-FP", "para", "descartar", "Parkinson", ".", "El", "estudio", "resulta", "patológico", "con", "disminución", "de", "la", "densidad", "de", "transportadores", "de", "dopamina", ",", "indicativo", "de", "existencia", "de", "degeneración", "nigroestriatal", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
ANTECEDENTES DEL PACIENTE PACIENTE VARÓN DE 28 AÑOS sistémicamente sano, fumador de 5 cigarrillos diarios que acude a la consulta derivado por su ortodoncista. Es portador de aparatología fija ortodóncica. Respirador oral, en la anamnesis oral se detecta gran acúmulo de placa bacteriana, inflamación gingival, sangrado e impactación alimentaria. No realiza una correcta higiene oral y no refiere hacer uso de técnicas de higiene interproximales. En cuanto a la historia dental, no presenta ninguna ausencia, caries ni restauraciones previas. Presenta numerosas malposiciones, fundamentalmente localizadas en la arcada inferior. PASO 1 En la primera visita se detecta pérdida ósea marginal en las radiografías de aleta de mordida y, por lo tanto, se sospecha un posible paciente con periodontitis. Se procede a realizar estudio periodontal completo y paso 2. PASO 2 Al no detectar factores locales y existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente (las profundidades de sondaje son > 4 mm en interproximal), se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado. PASO 3A En este punto, establecemos la extensión. En este caso, la pérdida de inserción afecta a más de un 30 % de los dientes (profundidades de bolsa > 4 mm en más del 30 %), por lo tanto, se trataría de una periodontitis generalizada. PASO 3B A continuación, distinguiríamos si estaría en los estadios I-II o III-IV. Empezando por la severidad, el paciente presenta pérdidas de inserción < 5 mm y pérdida ósea detectables radiográficamente en el primer tercio radicular, furcas tipo I y ningún diente ausente, por lo tanto, es un paciente estadio I o II. PASO 3C Para distinguir si es estadio I o II, nos fijamos en el porcentaje de pérdida ósea, que en este caso es < 15 %, y en la pérdida de inserción que es de 1-2 mm. Por lo tanto, el paciente podría diagnosticarse con periodontitis generalizada estadio I. PASO 4 Al no existir registros anteriores del paciente se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad para determinar el grado. La pérdida ósea podría estimarse del 8 % (con radiografía periapical del diente más afectado), que en un paciente de 28 años daría un resultado de 0,28, lo que resultaría en un grado A. Pero en este caso, el grado estaría modificado por el tabaco ya que es fumador de 5 cigarrillos y, por lo tanto, pasaría a ser grado B. TRATAMIENTO TRAS UNA FASE SISTÉMICA DE CONSEJO para el cese del hábito tabáquico (test de Fargeström), se realizó la fase básica desinflamatoria consistente en instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular por cuadrantes en dos sesiones, junto al uso coadyuvante de clorhexidina 0,12 %, 2 veces al día durante 15 días. Además, durante esta fase, se hicieron las extracciones de los cordales por indicación ortodóncica.	[ "ANTECEDENTES", "DEL", "PACIENTE", "\n", "PACIENTE", "VARÓN", "DE", "28", "AÑOS", "sistémicamente", "sano", ",", "fumador", "de", "5", "cigarrillos", "diarios", "que", "acude", "a", "la", "consulta", "derivado", "por", "su", "ortodoncista", ".", "Es", "portador", "de", "aparatología", "fija", "ortodóncica", ".", "Respirador", "oral", ",", "en", "la", "anamnesis", "oral", "se", "detecta", "gran", "acúmulo", "de", "placa", "bacteriana", ",", "inflamación", "gingival", ",", "sangrado", "e", "impactación", "alimentaria", ".", "No", "realiza", "una", "correcta", "higiene", "oral", "y", "no", "refiere", "hacer", "uso", "de", "técnicas", "de", "higiene", "interproximales", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "historia", "dental", ",", "no", "presenta", "ninguna", "ausencia", ",", "caries", "ni", "restauraciones", "previas", ".", "Presenta", "numerosas", "malposiciones", ",", "fundamentalmente", "localizadas", "en", "la", "arcada", "inferior", ".", "\n\n", "PASO", "1", "\n", "En", "la", "primera", "visita", "se", "detecta", "pérdida", "ósea", "marginal", "en", "las", "radiografías", "de", "aleta", "de", "mordida", "y", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "se", "sospecha", "un", "posible", "paciente", "con", "periodontitis", ".", "Se", "procede", "a", "realizar", "estudio", "periodontal", "completo", "y", "paso", "2", ".", "\n\n", "PASO", "2", "\n", "Al", "no", "detectar", "factores", "locales", "y", "existir", "pérdida", "de", "inserción", ">", "1", "mm", "en", "más", "de", "un", "diente", "no", "adyacente", "(", "las", "profundidades", "de", "sondaje", "son", ">", "4", "mm", "en", "interproximal", ")", ",", "se", "confirma", "que", "es", "un", "caso", "de", "periodontitis", "y", "se", "procede", "al", "paso", "3", "para", "determinar", "el", "estadio", "y", "el", "grado", ".", "\n\n", "PASO", "3A", "\n", "En", "este", "punto", ",", "establecemos", "la", "extensión", ".", "En", "este", "caso", ",", "la", "pérdida", "de", "inserción", "afecta", "a", "más", "de", "un", "30", "%", "de", "los", "dientes", "(", "profundidades", "de", "bolsa", ">", "4", "mm", "en", "más", "del", "30", "%", ")", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "se", "trataría", "de", "una", "periodontitis", "generalizada", ".", "\n\n", "PASO", "3B", "\n", "A", "continuación", ",", "distinguiríamos", "si", "estaría", "en", "los", "estadios", "I-II", "o", "III-IV", ".", "Empezando", "por", "la", "severidad", ",", "el", "paciente", "presenta", "pérdidas", "de", "inserción", "<", "5", "mm", "y", "pérdida", "ósea", "detectables", "radiográficamente", "en", "el", "primer", "tercio", "radicular", ",", "furcas", "tipo", "I", "y", "ningún", "diente", "ausente", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "es", "un", "paciente", "estadio", "I", "o", "II", ".", "\n\n", "PASO", "3C", "\n", "Para", "distinguir", "si", "es", "estadio", "I", "o", "II", ",", "nos", "fijamos", "en", "el", "porcentaje", "de", "pérdida", "ósea", ",", "que", "en", "este", "caso", "es", "<", "15", "%", ",", "y", "en", "la", "pérdida", "de", "inserción", "que", "es", "de", "1-2", "mm", ".", "Por", "lo", "tanto", ",", "el", "paciente", "podría", "diagnosticarse", "con", "periodontitis", "generalizada", "estadio", "I.", "\n\n", "PASO", "4", "\n", "Al", "no", "existir", "registros", "anteriores", "del", "paciente", "se", "pasa", "a", "estimar", "la", "pérdida", "ósea", "según", "la", "edad", "para", "determinar", "el", "grado", ".", "La", "pérdida", "ósea", "podría", "estimarse", "del", "8", "%", "(", "con", "radiografía", "periapical", "del", "diente", "más", "afectado", ")", ",", "que", "en", "un", "paciente", "de", "28", "años", "daría", "un", "resultado", "de", "0,28", ",", "lo", "que", "resultaría", "en", "un", "grado", "A.", "Pero", "en", "este", "caso", ",", "el", "grado", "estaría", "modificado", "por", "el", "tabaco", "ya", "que", "es", "fumador", "de", "5", "cigarrillos", "y", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "pasaría", "a", "ser", "grado", "B.", "\n\n", "TRATAMIENTO", "\n", "TRAS", "UNA", "FASE", "SISTÉMICA", "DE", "CONSEJO", "para", "el", "cese", "del", "hábito", "tabáquico", "(", "test", "de", "Fargeström", ")", ",", "se", "realizó", "la", "fase", "básica", "desinflamatoria", "consistente", "en", "instrucciones", "de", "higiene", "oral", "y", "raspado", "y", "alisado", "radicular", "por", "cuadrantes", "en", "dos", "sesiones", ",", "junto", "al", "uso", "coadyuvante", "de", "clorhexidina", "0,12", "%", ",", "2", "veces", "al", "día", "durante", "15", "días", ".", "Además", ",", "durante", "esta", "fase", ",", "se", "hicieron", "las", "extracciones", "de", "los", "cordales", "por", "indicación", "ortodóncica", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 17 años con antecedente de caída de espaldas una semana antes. Acudió a urgencias por dolor lumbosacro irradiado a pierna izquierda. Se realizó TC lumbosacro y RM pélvica apreciando varias colecciones en iliopsoas y piriforme izquierdos sugestivas de hematomas, sin trazos de fractura. Dada la mala evolución clínica se repitió RM donde se apreciaba captación difusa de la articulación sacroilíaca izquierda con líquido en su interior y edema óseo en relación con sacroileítis, y persistencia de las colecciones con mayor extensión de las mismas y de aspecto más organizado, compatibles con abscesos. Se realizó drenaje quirúrgico con cultivo positivo para Staphylococus aureus. Se trataba de una sacroileítis infecciosa postraumática asociada a abscesos en la musculatura adyacente.	[ "Varón", "de", "17", "años", "con", "antecedente", "de", "caída", "de", "espaldas", "una", "semana", "antes", ".", "Acudió", "a", "urgencias", "por", "dolor", "lumbosacro", "irradiado", "a", "pierna", "izquierda", ".", "Se", "realizó", "TC", "lumbosacro", "y", "RM", "pélvica", "apreciando", "varias", "colecciones", "en", "iliopsoas", "y", "piriforme", "izquierdos", "sugestivas", "de", "hematomas", ",", "sin", "trazos", "de", "fractura", ".", "Dada", "la", "mala", "evolución", "clínica", "se", "repitió", "RM", "donde", "se", "apreciaba", "captación", "difusa", "de", "la", "articulación", "sacroilíaca", "izquierda", "con", "líquido", "en", "su", "interior", "y", "edema", "óseo", "en", "relación", "con", "sacroileítis", ",", "y", "persistencia", "de", "las", "colecciones", "con", "mayor", "extensión", "de", "las", "mismas", "y", "de", "aspecto", "más", "organizado", ",", "compatibles", "con", "abscesos", ".", "Se", "realizó", "drenaje", "quirúrgico", "con", "cultivo", "positivo", "para", "Staphylococus", "aureus", ".", "\n\n", "Se", "trataba", "de", "una", "sacroileítis", "infecciosa", "postraumática", "asociada", "a", "abscesos", "en", "la", "musculatura", "adyacente", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes personales El paciente vive con sus padres y estudia segundo de bachillerato. Presenta un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) desde la infancia (6-7 años), habiendo estado en tratamiento con metilfenidato 10 mg/día hasta hace unos dos meses, momento en que se lo retiró su pediatra por la remisión clínica de su cuadro de TDAH y se procedió al alta médica. Historia de pediatría: refiere que el embarazo y el parto fueron normales, que el desarrollo físico fue adecuado. Con 3 años acudía a un colegio privado donde el niño "no estaba a gusto, pues le castigaban mucho" y su rendimiento era mediano. Los cursos de primaria los llevó a cabo con buen rendimiento. En tercero de primaria le llevaron a un psicólogo pues los padres le notaban muy nervioso e inquieto. Con 9 años inicia tratamiento con metilfenidato. Durante los cursos de la educación secundaria obligatoria el rendimiento es bastante aceptable, sacando notables y sobresalientes en la mayoría de las materias, mejorando notablemente la convivencia escolar y remitiendo la hiperactividad y mejorando la atención. Historia toxicológica Comenta haber consumido cannabis por primera vez con 14 años, de forma muy ocasional ("una calada") hasta la actualidad. También reconoce consumo de alcohol algunos fines de semana (2-3 cubalibres cuando sale). No consume tabaco y nunca ha probado la cocaína, alucinógenos ni otros tóxicos. La madre confirma esta información. Antecedentes familiares Sin patologías de interés. Tiene una hermana dos años mayor que él. Historia actual Hace dos meses, estando con unos amigos, tomó un "Red Bull" con whisky y después fumó unas 6 caladas de un porro, una cantidad superior a lo que solía consumir. Describe que a continuación comenzó a reírse y encontrarse subjetivamente bien, pero rápidamente pasó a tener sensaciones desagradables por lo que fue a vomitar. Entonces comenzó a notar una intensa sensación de angustia, con palpitaciones, sensación de muerte inminente, oía a la gente hablar como más despacio, con sensación de extrañeza y de irrealidad, sentía que la gente se dirigía a él, los demás pensaban que era el diablo, se sentía muy asustado por la idea de que podía estar muerto y de que las amistades le dieran por muerto. Además sentía que la gente "iba a por él" con ideas de perjuicio. No refiere alucinaciones auditivas o de otra modalidad sensorial y estima que el cuadro le duró una hora. Por ese motivo acudió a urgencias de nuestro hospital. En el informe de urgencias de ese día se destaca que ya no tomaba metilfenidato y que acudió por un cuadro de agitación psicomotriz que cedió con la administración de haloperidol. Hace referencia a que durante el cuadro de intoxicación por cannabis presentaba ideación delirante de carácter místico, sobre la que posteriormente establece una critica parcial. En la exploración de ese día destaca la ansiedad, no evidenciando síntomas afectivos, trastornos sensoperceptivos ni alteraciones cognitivas. La exploración física, neurológica, electrocardiograma y analítica realizada fueron normales. La detección de tóxicos en orina fue positiva para cannabis exclusivamente. Al alta presentaba critica adecuada de la ideación delirante, se le diagnosticó de intoxicación por cannabis y fue derivado al Centro de Atención al Drogodependiente. Después de este episodio estuvo bien, no volvió a consumir cannabis, lo que confirma la madre. A los dos meses de dicho episodio, sin consumo de cannabis, vuelve a presentar de forma brusca los mismos síntomas que en el episodio anterior. Estando de viaje, se comienza a notar "acelerado", a pensar que la personas que estaban a su alrededor "podían ser diabólicas", que él "era el centro de todo", que los demás estaban pendientes de él aunque no hubiera nadie a su alrededor, con la idea de que podía estar muerto y sufriendo por las consecuencias de esto como el sufrimiento de sus padres. Esto le producía una intensa angustia. Volvió a tener la sensación de que los demás hablaban más despacio. Vivía como pensamientos propios el que la gente se estaba riendo de él, que jugaban con su vida, que los otros le insinuaban que se iba a arrepentir de lo que pasaba. En el momento de la exploración predomina la angustia, en ese momento no se objetivaban alteraciones sensoperceptivas ni del contenido del pensamiento, realizaba critica parcial de las sensaciones que había sufrido y presentaba un intenso temor a que pudieran repetirse los síntomas. Las exploraciones complementarias son normales y no se detectan tóxicos en orina. Se le diagnostica de episodio de flash-back en relación con el consumo de cannabis y se pautan ansiolíticos.	[ "Antecedentes", "personales", "\n", "El", "paciente", "vive", "con", "sus", "padres", "y", "estudia", "segundo", "de", "bachillerato", ".", "Presenta", "un", "diagnóstico", "de", "trastorno", "por", "déficit", "de", "atención", "con", "hiperactividad", "(", "TDAH", ")", "desde", "la", "infancia", "(", "6-7", "años", ")", ",", "habiendo", "estado", "en", "tratamiento", "con", "metilfenidato", "10", "mg", "/", "día", "hasta", "hace", "unos", "dos", "meses", ",", "momento", "en", "que", "se", "lo", "retiró", "su", "pediatra", "por", "la", "remisión", "clínica", "de", "su", "cuadro", "de", "TDAH", "y", "se", "procedió", "al", "alta", "médica", ".", "Historia", "de", "pediatría", ":", "refiere", "que", "el", "embarazo", "y", "el", "parto", "fueron", "normales", ",", "que", "el", "desarrollo", "físico", "fue", "adecuado", ".", "Con", "3", "años", "acudía", "a", "un", "colegio", "privado", "donde", "el", "niño", "\"", "no", "estaba", "a", "gusto", ",", "pues", "le", "castigaban", "mucho", "\"", "y", "su", "rendimiento", "era", "mediano", ".", "Los", "cursos", "de", "primaria", "los", "llevó", "a", "cabo", "con", "buen", "rendimiento", ".", "En", "tercero", "de", "primaria", "le", "llevaron", "a", "un", "psicólogo", "pues", "los", "padres", "le", "notaban", "muy", "nervioso", "e", "inquieto", ".", "Con", "9", "años", "inicia", "tratamiento", "con", "metilfenidato", ".", "Durante", "los", "cursos", "de", "la", "educación", "secundaria", "obligatoria", "el", "rendimiento", "es", "bastante", "aceptable", ",", "sacando", "notables", "y", "sobresalientes", "en", "la", "mayoría", "de", "las", "materias", ",", "mejorando", "notablemente", "la", "convivencia", "escolar", "y", "remitiendo", "la", "hiperactividad", "y", "mejorando", "la", "atención", ".", "\n\n", "Historia", "toxicológica", "\n", "Comenta", "haber", "consumido", "cannabis", "por", "primera", "vez", "con", "14", "años", ",", "de", "forma", "muy", "ocasional", "(", "\"", "una", "calada", "\"", ")", "hasta", "la", "actualidad", ".", "También", "reconoce", "consumo", "de", "alcohol", "algunos", "fines", "de", "semana", "(", "2-3", "cubalibres", "cuando", "sale", ")", ".", "No", "consume", "tabaco", "y", "nunca", "ha", "probado", "la", "cocaína", ",", "alucinógenos", "ni", "otros", "tóxicos", ".", "La", "madre", "confirma", "esta", "información", ".", "Antecedentes", "familiares", "Sin", "patologías", "de", "interés", ".", "Tiene", "una", "hermana", "dos", "años", "mayor", "que", "él", ".", "\n\n", "Historia", "actual", "\n", "Hace", "dos", "meses", ",", "estando", "con", "unos", "amigos", ",", "tomó", "un", "\"", "Red", "Bull", "\"", "con", "whisky", "y", "después", "fumó", "unas", "6", "caladas", "de", "un", "porro", ",", "una", "cantidad", "superior", "a", "lo", "que", "solía", "consumir", ".", "Describe", "que", "a", "continuación", "comenzó", "a", "reírse", "y", "encontrarse", "subjetivamente", "bien", ",", "pero", "rápidamente", "pasó", "a", "tener", "sensaciones", "desagradables", "por", "lo", "que", "fue", "a", "vomitar", ".", "Entonces", "comenzó", "a", "notar", "una", "intensa", "sensación", "de", "angustia", ",", "con", "palpitaciones", ",", "sensación", "de", "muerte", "inminente", ",", "oía", "a", "la", "gente", "hablar", "como", "más", "despacio", ",", "con", "sensación", "de", "extrañeza", "y", "de", "irrealidad", ",", "sentía", "que", "la", "gente", "se", "dirigía", "a", "él", ",", "los", "demás", "pensaban", "que", "era", "el", "diablo", ",", "se", "sentía", "muy", "asustado", "por", "la", "idea", "de", "que", "podía", "estar", "muerto", "y", "de", "que", "las", "amistades", "le", "dieran", "por", "muerto", ".", "Además", "sentía", "que", "la", "gente", "\"", "iba", "a", "por", "él", "\"", "con", "ideas", "de", "perjuicio", ".", "No", "refiere", "alucinaciones", "auditivas", "o", "de", "otra", "modalidad", "sensorial", "y", "estima", "que", "el", "cuadro", "le", "duró", "una", "hora", ".", "Por", "ese", "motivo", "acudió", "a", "urgencias", "de", "nuestro", "hospital", ".", "\n\n", "En", "el", "informe", "de", "urgencias", "de", "ese", "día", "se", "destaca", "que", "ya", "no", "tomaba", "metilfenidato", "y", "que", "acudió", "por", "un", "cuadro", "de", "agitación", "psicomotriz", "que", "cedió", "con", "la", "administración", "de", "haloperidol", ".", "Hace", "referencia", "a", "que", "durante", "el", "cuadro", "de", "intoxicación", "por", "cannabis", "presentaba", "ideación", "delirante", "de", "carácter", "místico", ",", "sobre", "la", "que", "posteriormente", "establece", "una", "critica", "parcial", ".", "En", "la", "exploración", "de", "ese", "día", "destaca", "la", "ansiedad", ",", "no", "evidenciando", "síntomas", "afectivos", ",", "trastornos", "sensoperceptivos", "ni", "alteraciones", "cognitivas", ".", "La", "exploración", "física", ",", "neurológica", ",", "electrocardiograma", "y", "analítica", "realizada", "fueron", "normales", ".", "La", "detección", "de", "tóxicos", "en", "orina", "fue", "positiva", "para", "cannabis", "exclusivamente", ".", "Al", "alta", "presentaba", "critica", "adecuada", "de", "la", "ideación", "delirante", ",", "se", "le", "diagnosticó", "de", "intoxicación", "por", "cannabis", "y", "fue", "derivado", "al", "Centro", "de", "Atención", "al", "Drogodependiente", ".", "\n\n", "Después", "de", "este", "episodio", "estuvo", "bien", ",", "no", "volvió", "a", "consumir", "cannabis", ",", "lo", "que", "confirma", "la", "madre", ".", "A", "los", "dos", "meses", "de", "dicho", "episodio", ",", "sin", "consumo", "de", "cannabis", ",", "vuelve", "a", "presentar", "de", "forma", "brusca", "los", "mismos", "síntomas", "que", "en", "el", "episodio", "anterior", ".", "Estando", "de", "viaje", ",", "se", "comienza", "a", "notar", "\"", "acelerado", "\"", ",", "a", "pensar", "que", "la", "personas", "que", "estaban", "a", "su", "alrededor", "\"", "podían", "ser", "diabólicas", "\"", ",", "que", "él", "\"", "era", "el", "centro", "de", "todo", "\"", ",", "que", "los", "demás", "estaban", "pendientes", "de", "él", "aunque", "no", "hubiera", "nadie", "a", "su", "alrededor", ",", "con", "la", "idea", "de", "que", "podía", "estar", "muerto", "y", "sufriendo", "por", "las", "consecuencias", "de", "esto", "como", "el", "sufrimiento", "de", "sus", "padres", ".", "Esto", "le", "producía", "una", "intensa", "angustia", ".", "Volvió", "a", "tener", "la", "sensación", "de", "que", "los", "demás", "hablaban", "más", "despacio", ".", "Vivía", "como", "pensamientos", "propios", "el", "que", "la", "gente", "se", "estaba", "riendo", "de", "él", ",", "que", "jugaban", "con", "su", "vida", ",", "que", "los", "otros", "le", "insinuaban", "que", "se", "iba", "a", "arrepentir", "de", "lo", "que", "pasaba", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "exploración", "predomina", "la", "angustia", ",", "en", "ese", "momento", "no", "se", "objetivaban", "alteraciones", "sensoperceptivas", "ni", "del", "contenido", "del", "pensamiento", ",", "realizaba", "critica", "parcial", "de", "las", "sensaciones", "que", "había", "sufrido", "y", "presentaba", "un", "intenso", "temor", "a", "que", "pudieran", "repetirse", "los", "síntomas", ".", "Las", "exploraciones", "complementarias", "son", "normales", "y", "no", "se", "detectan", "tóxicos", "en", "orina", ".", "Se", "le", "diagnostica", "de", "episodio", "de", "flash-back", "en", "relación", "con", "el", "consumo", "de", "cannabis", "y", "se", "pautan", "ansiolíticos", "." ]	[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente varón de 42 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, que sufre accidente laboral mientras manejaba montacargas, al pasar sobre una roca con su vehículo, recibiendo un golpe y compresión axial en la región lumbar, después de lo cual queda con dolor en la zona mencionada. Se hospitaliza y controla el dolor en forma médica, que remite parcialmente. Al cuarto dta presenta cuadro febril asociado a compromiso del estado general por lo que se realizó una resonancia magnética (RM) de columna lumbar, de la que no se dispone; que mostró hernia de núcleo pulposo (HNP) L5-S1 extruida central asociada a colección organizada del mismo espacio y compresión significativa del saco dural. La evolución de los exámenes de laboratorio se muestra en la Tabla del anexo. Inicialmente se observó VHS: 77 mm, PCR de 243,05 y leucocitos 4.600 con desviación a izquierda, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, metronidazol y gentamicina; la fiebre cae a las 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico. En los hemocultivos se aisló staphylococcus aureus (SAMS) sensible a cloxacilina por lo que se modificó su tratamiento antibiótico a cloxacilina 2 g c/6 ev más cefazolina 1g c/8 ev, completando 20 dtas con este esquema. A las tres semanas de iniciada su sintomatología, el paciente fue derivado a nuestro centro para manejo por equipo de columna. Se realizó nueva RM de columna lumbar, demostrando imagen compatible con un absceso peridural posterior que al ser analizado en relación a las imágenes anteriores permitió plantear que inicialmente se trató de un hematoma en relación a HNP L5-S1 traumática, que posteriormente se infectó. Se mantuvo el tratamiento antibiótico endovenoso, descartándose opción quirúrgica debido a que el paciente evolucionó afebril y asintomático desde el punto de vista neurológico, siendo dado de alta sin déficit neurológico, con parámetros inflamatorios en franca disminución al completar 6 semanas de tratamiento antibiótico endovenoso, con esquema oral de cefadroxilo 1 g c/12, por 4 semanas.	[ "Paciente", "varón", "de", "42", "años", ",", "sin", "antecedentes", "mórbidos", "de", "importancia", ",", "que", "sufre", "accidente", "laboral", "mientras", "manejaba", "montacargas", ",", "al", "pasar", "sobre", "una", "roca", "con", "su", "vehículo", ",", "recibiendo", "un", "golpe", "y", "compresión", "axial", "en", "la", "región", "lumbar", ",", "después", "de", "lo", "cual", "queda", "con", "dolor", "en", "la", "zona", "mencionada", ".", "\n\n", "Se", "hospitaliza", "y", "controla", "el", "dolor", "en", "forma", "médica", ",", "que", "remite", "parcialmente", ".", "Al", "cuarto", "dta", "presenta", "cuadro", "febril", "asociado", "a", "compromiso", "del", "estado", "general", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "columna", "lumbar", ",", "de", "la", "que", "no", "se", "dispone", ";", "que", "mostró", "hernia", "de", "núcleo", "pulposo", "(", "HNP", ")", "L5-S1", "extruida", "central", "asociada", "a", "colección", "organizada", "del", "mismo", "espacio", "y", "compresión", "significativa", "del", "saco", "dural", ".", "\n\n", "La", "evolución", "de", "los", "exámenes", "de", "laboratorio", "se", "muestra", "en", "la", "Tabla", "del", "anexo", ".", "Inicialmente", "se", "observó", "VHS", ":", "77", "mm", ",", "PCR", "de", "243,05", "y", "leucocitos", "4.600", "con", "desviación", "a", "izquierda", ",", "iniciándose", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "con", "ceftriaxona", ",", "metronidazol", "y", "gentamicina", ";", "la", "fiebre", "cae", "a", "las", "48", "horas", "de", "iniciado", "el", "tratamiento", "antibiótico", ".", "En", "los", "hemocultivos", "se", "aisló", "staphylococcus", "aureus", "(", "SAMS", ")", "sensible", "a", "cloxacilina", "por", "lo", "que", "se", "modificó", "su", "tratamiento", "antibiótico", "a", "cloxacilina", "2", "g", "c/6", "ev", "más", "cefazolina", "1", "g", "c/8", "ev", ",", "completando", "20", "dtas", "con", "este", "esquema", ".", "\n\n", "A", "las", "tres", "semanas", "de", "iniciada", "su", "sintomatología", ",", "el", "paciente", "fue", "derivado", "a", "nuestro", "centro", "para", "manejo", "por", "equipo", "de", "columna", ".", "Se", "realizó", "nueva", "RM", "de", "columna", "lumbar", ",", "demostrando", "imagen", "compatible", "con", "un", "absceso", "peridural", "posterior", "que", "al", "ser", "analizado", "en", "relación", "a", "las", "imágenes", "anteriores", "permitió", "plantear", "que", "inicialmente", "se", "trató", "de", "un", "hematoma", "en", "relación", "a", "HNP", "L5-S1", "traumática", ",", "que", "posteriormente", "se", "infectó", ".", "\n\n", "Se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "antibiótico", "endovenoso", ",", "descartándose", "opción", "quirúrgica", "debido", "a", "que", "el", "paciente", "evolucionó", "afebril", "y", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", ",", "siendo", "dado", "de", "alta", "sin", "déficit", "neurológico", ",", "con", "parámetros", "inflamatorios", "en", "franca", "disminución", "al", "completar", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "endovenoso", ",", "con", "esquema", "oral", "de", "cefadroxilo", "1", "g", "c/12", ",", "por", "4", "semanas", "." ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente varón de 51 años con antecedentes de Vasculitis de Takayasu y criterios analíticos de síndrome antifosfolípido en tratamiento con prednisona 5 mg/día y Azatioprina 150 mg/día que ingresa en nuestro hospital por una lumbociatalgia izquierda refractaria a tratamiento médico secundaria a una hernia discal L5-S1 decidiéndose intervención por Traumatología que realiza una hemilaminectomía izquierda L5 con foraminotomía S1 y discectomía L5-S1. A las 72 horas de la cirugía el paciente comienza con dolor severo y tumefacción de miembro inferior izquierdo distal a la rodilla, objetivándose lesiones cutáneas pretibiales de coloración violácea y algunas lesiones aisladas de aspecto equimótico. El cuadro se hizo extensivo a la pierna contralateral donde desarrolló también lesiones de aspecto purpúrico sin antecedente traumático que evolucionaron a placas necróticas y flictenas. Al mismo tiempo el paciente comenzó con un exudado sero-sanguinolento a nivel de la herida quirúrgica así como un deterioro progresivo del estado general con hipotensión (90/60 mmHg), oliguria y deterioro analítico con insuficiencia renal aguda (creatinina 1.7 mg/dl), plaquetopenia (70.000 plaquetas/mm3), anemia (hemoglobina 10 mg/dl), coagulopatía y elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 244 mg/L y procalcitonina 11.81 ng/ml). Se solicitó una valoración por Cirugía Vascular, se realizaron hemocultivos y cultivos de la herida quirúrgica y se inició cobertura con antibioterapia de amplio espectro con cefepime y linezolid a las 24 horas de inicio de los síntomas, decidiéndose aumentar la cobertura a imipenem y linezolid tras 24 horas del inicio del tratamiento ante la tórpida evolución del cuadro. En sendos aspirados de la lesión cutánea y de la herida quirúrgica se detectó un bacilo Gram negativo (BGN). Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante un paciente con un deterioro del estado general con una intervención lumbar reciente y una aumento de tamaño miembros inferiores junto con lesiones equimóticas, purpúricas y evolutivamente con zonas necróticas. Ante estos hallazgos nos planteamos fundamentalmente dos posibles orígenes, uno infeccioso y otro autoinmune. El paciente presenta un contexto de autoinmunidad con una vasculitis de grandes vasos (Takayasu). En vista del deterioro del estado general, las alteraciones analíticas (anemia, trombopenia, coagulopatía, fallo renal) y las lesiones purpúricas habría que descartar la presencia de un síndrome hemolítico-urémico (SHU) o una púrpura trombótica Trombocitopénica (PTT) así como una afectación vasculítica de pequeño vaso (vasculitis de hipersensibilidad o poliangeitis microscópica). También habría que descartar la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) dado que el paciente presenta criterios analíticos de un síndrome antifosfolípido. De forma alternativa habría que pensar en un origen infeccioso del cuadro pudiéndose tratar en ese caso de una sepsis grave con fracaso multiorgánico secundaria a una infección de la herida quirúrgica, que presenta un exudado en el que se detecta un BGN, pudiendo estar la lesiones en miembros inferiores causadas por una afectación de partes blandas a distancia. Evolución La evolución clínica del paciente fue tórpida precisando una limpieza quirúrgica urgente de la herida lumbar a las 72 horas del inicio de los síntomas así como posterior ingreso en UCI con necesidad de soporte hemodinámico. Fue valorado por Cirugía Vascular que descartó la presencia de TVP, se descartó analíticamente la presencia de hemólisis (haptoglobina normal, test coombs negativo y frotis sin esquistocitos) y creció en todos los cultivos (hemocultivos, cultivo de la herida quirúrgica y de las flictenas del miembro inferior izquierdo) una Pseudomonas aeruginosa multisensible. Con tratamiento antibiótico dirigido y el resto de medidas el paciente presentó una clara mejoría con resolución del cuadro sistémico y desaparición del exudado de la herida quirúrgica y de las lesiones del miembro inferior derecho. Sin embargo tras su vuelta a la planta de Enfermedades Infecciosas las lesiones de la pierna izquierda aumentaron de tamaño con extensas áreas de necrosis y cultivos repetidos positivos para Pseudomonas aeruginosa con el mismo perfil de resistencia. Tras más de 15 días de tratamiento antibiótico dirigido sin cambios sustanciales en las lesiones de la pierna se decidió realizar un desbridamiento quirúrgico intensivo de las lesiones dejando al descubierto gran pérdida de sustancia, requiriendo dos nuevos desbridamientos en quirófano. En vista de la pérdida de sustancia y de la insuficiente respuesta a las curas en planta se decidió el inicio de una terapia con sistema de vacío cerrado (terapia VAC) de todas las lesiones. En dos semanas con la terapia VAC y continuando con la antibioterapia dirigida se negativizaron los cultivos de la herida y apareció abundante tejido de granulación. Finalmente se valoró por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de referencia y se trasladó, tras tres meses de hospitalización, al paciente para realización de un autoinjerto cutáneo con buena evolución posterior. Diagnóstico final 1. Sepsis grave con fallo multiorgánico secundario a infección precoz de herida quirúrgica por Pseudomonas aeruginosa en paciente inmunodeprimido. 2. Fascitis necrotizante en miembro inferior izquierdo por implantación metastásica de Pseudomonas aeruginosa.	[ "Paciente", "varón", "de", "51", "años", "con", "antecedentes", "de", "Vasculitis", "de", "Takayasu", "y", "criterios", "analíticos", "de", "síndrome", "antifosfolípido", "en", "tratamiento", "con", "prednisona", "5", "mg", "/", "día", "y", "Azatioprina", "150", "mg", "/", "día", "que", "ingresa", "en", "nuestro", "hospital", "por", "una", "lumbociatalgia", "izquierda", "refractaria", "a", "tratamiento", "médico", "secundaria", "a", "una", "hernia", "discal", "L5-S1", "decidiéndose", "intervención", "por", "Traumatología", "que", "realiza", "una", "hemilaminectomía", "izquierda", "L5", "con", "foraminotomía", "S1", "y", "discectomía", "L5-S1", ".", "\n", "A", "las", "72", "horas", "de", "la", "cirugía", "el", "paciente", "comienza", "con", "dolor", "severo", "y", "tumefacción", "de", "miembro", "inferior", "izquierdo", "distal", "a", "la", "rodilla", ",", "objetivándose", "lesiones", "cutáneas", "pretibiales", "de", "coloración", "violácea", "y", "algunas", "lesiones", "aisladas", "de", "aspecto", "equimótico", ".", "El", "cuadro", "se", "hizo", "extensivo", "a", "la", "pierna", "contralateral", "donde", "desarrolló", "también", "lesiones", "de", "aspecto", "purpúrico", "sin", "antecedente", "traumático", "que", "evolucionaron", "a", "placas", "necróticas", "y", "flictenas", ".", "Al", "mismo", "tiempo", "el", "paciente", "comenzó", "con", "un", "exudado", "sero-sanguinolento", "a", "nivel", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "así", "como", "un", "deterioro", "progresivo", "del", "estado", "general", "con", "hipotensión", "(", "90/60", "mmHg", ")", ",", "oliguria", "y", "deterioro", "analítico", "con", "insuficiencia", "renal", "aguda", "(", "creatinina", "1.7", "mg", "/", "dl", ")", ",", "plaquetopenia", "(", "70.000", "plaquetas", "/", "mm3", ")", ",", "anemia", "(", "hemoglobina", "10", "mg", "/", "dl", ")", ",", "coagulopatía", "y", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "proteína", "C", "reactiva", "244", "mg", "/", "L", "y", "procalcitonina", "11.81", "ng", "/", "ml", ")", ".", "Se", "solicitó", "una", "valoración", "por", "Cirugía", "Vascular", ",", "se", "realizaron", "hemocultivos", "y", "cultivos", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "se", "inició", "cobertura", "con", "antibioterapia", "de", "amplio", "espectro", "con", "cefepime", "y", "linezolid", "a", "las", "24", "horas", "de", "inicio", "de", "los", "síntomas", ",", "decidiéndose", "aumentar", "la", "cobertura", "a", "imipenem", "y", "linezolid", "tras", "24", "horas", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "ante", "la", "tórpida", "evolución", "del", "cuadro", ".", "En", "sendos", "aspirados", "de", "la", "lesión", "cutánea", "y", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "se", "detectó", "un", "bacilo", "Gram", "negativo", "(", "BGN", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "con", "un", "deterioro", "del", "estado", "general", "con", "una", "intervención", "lumbar", "reciente", "y", "una", "aumento", "de", "tamaño", "miembros", "inferiores", "junto", "con", "lesiones", "equimóticas", ",", "purpúricas", "y", "evolutivamente", "con", "zonas", "necróticas", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "nos", "planteamos", "fundamentalmente", "dos", "posibles", "orígenes", ",", "uno", "infeccioso", "y", "otro", "autoinmune", ".", "El", "paciente", "presenta", "un", "contexto", "de", "autoinmunidad", "con", "una", "vasculitis", "de", "grandes", "vasos", "(", "Takayasu", ")", ".", "En", "vista", "del", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "las", "alteraciones", "analíticas", "(", "anemia", ",", "trombopenia", ",", "coagulopatía", ",", "fallo", "renal", ")", "y", "las", "lesiones", "purpúricas", "habría", "que", "descartar", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "hemolítico-urémico", "(", "SHU", ")", "o", "una", "púrpura", "trombótica", "Trombocitopénica", "(", "PTT", ")", "así", "como", "una", "afectación", "vasculítica", "de", "pequeño", "vaso", "(", "vasculitis", "de", "hipersensibilidad", "o", "poliangeitis", "microscópica", ")", ".", "\n", "También", "habría", "que", "descartar", "la", "presencia", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "(", "TVP", ")", "dado", "que", "el", "paciente", "presenta", "criterios", "analíticos", "de", "un", "síndrome", "antifosfolípido", ".", "De", "forma", "alternativa", "habría", "que", "pensar", "en", "un", "origen", "infeccioso", "del", "cuadro", "pudiéndose", "tratar", "en", "ese", "caso", "de", "una", "sepsis", "grave", "con", "fracaso", "multiorgánico", "secundaria", "a", "una", "infección", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ",", "que", "presenta", "un", "exudado", "en", "el", "que", "se", "detecta", "un", "BGN", ",", "pudiendo", "estar", "la", "lesiones", "en", "miembros", "inferiores", "causadas", "por", "una", "afectación", "de", "partes", "blandas", "a", "distancia", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "evolución", "clínica", "del", "paciente", "fue", "tórpida", "precisando", "una", "limpieza", "quirúrgica", "urgente", "de", "la", "herida", "lumbar", "a", "las", "72", "horas", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", "así", "como", "posterior", "ingreso", "en", "UCI", "con", "necesidad", "de", "soporte", "hemodinámico", ".", "Fue", "valorado", "por", "Cirugía", "Vascular", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "TVP", ",", "se", "descartó", "analíticamente", "la", "presencia", "de", "hemólisis", "(", "haptoglobina", "normal", ",", "test", "coombs", "negativo", "y", "frotis", "sin", "esquistocitos", ")", "y", "creció", "en", "todos", "los", "cultivos", "(", "hemocultivos", ",", "cultivo", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "de", "las", "flictenas", "del", "miembro", "inferior", "izquierdo", ")", "una", "Pseudomonas", "aeruginosa", "multisensible", ".", "Con", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "y", "el", "resto", "de", "medidas", "el", "paciente", "presentó", "una", "clara", "mejoría", "con", "resolución", "del", "cuadro", "sistémico", "y", "desaparición", "del", "exudado", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "de", "las", "lesiones", "del", "miembro", "inferior", "derecho", ".", "Sin", "embargo", "tras", "su", "vuelta", "a", "la", "planta", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "las", "lesiones", "de", "la", "pierna", "izquierda", "aumentaron", "de", "tamaño", "con", "extensas", "áreas", "de", "necrosis", "y", "cultivos", "repetidos", "positivos", "para", "Pseudomonas", "aeruginosa", "con", "el", "mismo", "perfil", "de", "resistencia", ".", "Tras", "más", "de", "15", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "sin", "cambios", "sustanciales", "en", "las", "lesiones", "de", "la", "pierna", "se", "decidió", "realizar", "un", "desbridamiento", "quirúrgico", "intensivo", "de", "las", "lesiones", "dejando", "al", "descubierto", "gran", "pérdida", "de", "sustancia", ",", "requiriendo", "dos", "nuevos", "desbridamientos", "en", "quirófano", ".", "En", "vista", "de", "la", "pérdida", "de", "sustancia", "y", "de", "la", "insuficiente", "respuesta", "a", "las", "curas", "en", "planta", "se", "decidió", "el", "inicio", "de", "una", "terapia", "con", "sistema", "de", "vacío", "cerrado", "(", "terapia", "VAC", ")", "de", "todas", "las", "lesiones", ".", "En", "dos", "semanas", "con", "la", "terapia", "VAC", "y", "continuando", "con", "la", "antibioterapia", "dirigida", "se", "negativizaron", "los", "cultivos", "de", "la", "herida", "y", "apareció", "abundante", "tejido", "de", "granulación", ".", "Finalmente", "se", "valoró", "por", "el", "Servicio", "de", "Cirugía", "Plástica", "del", "Hospital", "de", "referencia", "y", "se", "trasladó", ",", "tras", "tres", "meses", "de", "hospitalización", ",", "al", "paciente", "para", "realización", "de", "un", "autoinjerto", "cutáneo", "con", "buena", "evolución", "posterior", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "1", ".", "Sepsis", "grave", "con", "fallo", "multiorgánico", "secundario", "a", "infección", "precoz", "de", "herida", "quirúrgica", "por", "Pseudomonas", "aeruginosa", "en", "paciente", "inmunodeprimido", ".", "\n", "2", ".", "Fascitis", "necrotizante", "en", "miembro", "inferior", "izquierdo", "por", "implantación", "metastásica", "de", "Pseudomonas", "aeruginosa", "." ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Una mujer de 67 años con antecedentes de trastorno esquizoafectivo, diabetes mellitus, hipertensión e hiperlipidemia, fue llevada por su hija a un consultorio psiquiátrico a causa de cambios de conducta. Su medicación era 600 mg al día de litio, 400 mg de quetiapina dos veces al día, insulina, empagliflozina, metformina, sitagliptina, atorvastatina, irbesartan y aspirina. A la exploración, estaba poco arreglada, sin ningún malestar agudo. Su habla era ininteligible. Estaba desorientada respecto al tiempo, el espacio y las personas. Sus constantes vitales eran: frecuencia respiratoria 18 r.p.m., temperatura 37,1 oC, pulso 100 l.p.m., presión arterial 145/82 mmHg y saturación de oxígeno (SpO2) 93% en aire ambiental. La exploración pulmonar reveló crepitantes débiles. Las pruebas analíticas dieron cifra de leucocitos 7,78 x 103 células por milímetro cúbico (/mm3) con 9,4% de linfocitos, creatinina (Cr) alta a 1,35 miligramos por decilitro (mg/dl) (referencia 0,65 mg/dl) y concentración de litio 2,28 mmol/L. El electrocardiograma era normal. Una TAC craneal no dio resultados relevantes. Una radiografía torácica mostró infiltrados parcheados bilaterales. Un frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 analizado mediante RT-PCR dio resultado positivo. Fue ingresada en la planta general a causa de neumonía por COVID-19, lesión renal aguda e intoxicación por litio. El primer día de ingreso, recibió cuatro litros de solución salina normal i.v. para tratar la intoxicación por litio y la lesión renal aguda. No presentó empeoramiento agudo de los síntomas de COVID-19 a partir de la administración de líquidos i.v. y tenía una buena diuresis. Su estado mental mejoró y los valores de litio se normalizaron. Recibió hidroxicloroquina para tratar la COVID-19 según el protocolo del hospital; sin embargo, su evolución se complicó a causa de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y, finalmente, murió el día 4 de ingreso.	[ "Una", "mujer", "de", "67", "años", "con", "antecedentes", "de", "trastorno", "esquizoafectivo", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "e", "hiperlipidemia", ",", "fue", "llevada", "por", "su", "hija", "a", "un", "consultorio", "psiquiátrico", "a", "causa", "de", "cambios", "de", "conducta", ".", "Su", "medicación", "era", "600", "mg", "al", "día", "de", "litio", ",", "400", "mg", "de", "quetiapina", "dos", "veces", "al", "día", ",", "insulina", ",", "empagliflozina", ",", "metformina", ",", "sitagliptina", ",", "atorvastatina", ",", "irbesartan", "y", "aspirina", ".", "A", "la", "exploración", ",", "estaba", "poco", "arreglada", ",", "sin", "ningún", "malestar", "agudo", ".", "Su", "habla", "era", "ininteligible", ".", "Estaba", "desorientada", "respecto", "al", "tiempo", ",", "el", "espacio", "y", "las", "personas", ".", "Sus", "constantes", "vitales", "eran", ":", "frecuencia", "respiratoria", "18", "r.p.m", ".", ",", "temperatura", "37,1", "oC", ",", "pulso", "100", "l.p.m", ".", ",", "presión", "arterial", "145/82", "mmHg", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "(", "SpO2", ")", "93%", "en", "aire", "ambiental", ".", "La", "exploración", "pulmonar", "reveló", "crepitantes", "débiles", ".", "\n", "Las", "pruebas", "analíticas", "dieron", "cifra", "de", "leucocitos", "7,78", "x", "103", "células", "por", "milímetro", "cúbico", "(", "/mm3", ")", "con", "9,4%", "de", "linfocitos", ",", "creatinina", "(", "Cr", ")", "alta", "a", "1,35", "miligramos", "por", "decilitro", "(", "mg", "/", "dl", ")", "(", "referencia", "0,65", "mg", "/", "dl", ")", "y", "concentración", "de", "litio", "2,28", "mmol", "/", "L.", "El", "electrocardiograma", "era", "normal", ".", "Una", "TAC", "craneal", "no", "dio", "resultados", "relevantes", ".", "Una", "radiografía", "torácica", "mostró", "infiltrados", "parcheados", "bilaterales", ".", "Un", "frotis", "nasofaríngeo", "para", "SARS-CoV-2", "analizado", "mediante", "RT-PCR", "dio", "resultado", "positivo", ".", "\n", "Fue", "ingresada", "en", "la", "planta", "general", "a", "causa", "de", "neumonía", "por", "COVID-19", ",", "lesión", "renal", "aguda", "e", "intoxicación", "por", "litio", ".", "El", "primer", "día", "de", "ingreso", ",", "recibió", "cuatro", "litros", "de", "solución", "salina", "normal", "i.v", ".", "para", "tratar", "la", "intoxicación", "por", "litio", "y", "la", "lesión", "renal", "aguda", ".", "No", "presentó", "empeoramiento", "agudo", "de", "los", "síntomas", "de", "COVID-19", "a", "partir", "de", "la", "administración", "de", "líquidos", "i.v", ".", "y", "tenía", "una", "buena", "diuresis", ".", "Su", "estado", "mental", "mejoró", "y", "los", "valores", "de", "litio", "se", "normalizaron", ".", "Recibió", "hidroxicloroquina", "para", "tratar", "la", "COVID-19", "según", "el", "protocolo", "del", "hospital", ";", "sin", "embargo", ",", "su", "evolución", "se", "complicó", "a", "causa", "de", "insuficiencia", "respiratoria", "hipoxémica", "aguda", "y", ",", "finalmente", ",", "murió", "el", "día", "4", "de", "ingreso", ".", "\n" ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 70 años acude con fiebre de origen desconocido y dolor en pierna. Padece cáncer de recto metastásico y había iniciado QT paliativa 3 días antes. Se realiza RX pelvis y se obtiene CK de ingreso de 1600 mg/dl y PCR 20 mg/L que se atribuye a "rabdomiolisis postQT". Tras 12h aparece lesión eritematosa y extensa en cara interna del muslo, disestesias y CK de 6000 mg/dl con PCR 40 mg/L, leucopenia, hipotensión y fluctuaciones de conciencia. Se solicita TC craneal y pélvico + MMII. En radiografía de ingreso se aprecia la presencia de abundante gas aparentemente localizado entre las fibras musculares del músculo ilíaco, y musculatura proximal de la pierna derecha. La tomografía sin contraste (dada su insuficiencia renal) confirma los hallazgos de RX apreciando presencia de gas entre las fibras y fascias musculares de la musculatura pélvica y muslo derechos, signos inflamatorios y edema en la grasa adyacente a la musculatura afecta. Hallazgos en relación Fascitis/miositis necrosante. El estudio craneal fue normal. Aparece en sangre "Staphilococco Hominis y Clostridium septicum" Después de 3 horas tras el TC se procede al desbridamiento y tras 12h del mismo, el paciente fallece.	[ "Varón", "de", "70", "años", "acude", "con", "fiebre", "de", "origen", "desconocido", "y", "dolor", "en", "pierna", ".", "Padece", "cáncer", "de", "recto", "metastásico", "y", "había", "iniciado", "QT", "paliativa", "3", "días", "antes", ".", "Se", "realiza", "RX", "pelvis", "y", "se", "obtiene", "CK", "de", "ingreso", "de", "1600", "mg", "/", "dl", "y", "PCR", "20", "mg", "/", "L", "que", "se", "atribuye", "a", "\"", "rabdomiolisis", "postQT", "\"", ".", "Tras", "12h", "aparece", "lesión", "eritematosa", "y", "extensa", "en", "cara", "interna", "del", "muslo", ",", "disestesias", "y", "CK", "de", "6000", "mg", "/", "dl", "con", "PCR", "40", "mg", "/", "L", ",", "leucopenia", ",", "hipotensión", "y", "fluctuaciones", "de", "conciencia", ".", "Se", "solicita", "TC", "craneal", "y", "pélvico", "+", "MMII", ".", "En", "radiografía", "de", "ingreso", "se", "aprecia", "la", "presencia", "de", "abundante", "gas", "aparentemente", "localizado", "entre", "las", "fibras", "musculares", "del", "músculo", "ilíaco", ",", "y", "musculatura", "proximal", "de", "la", "pierna", "derecha", ".", "La", "tomografía", "sin", "contraste", "(", "dada", "su", "insuficiencia", "renal", ")", "confirma", "los", "hallazgos", "de", "RX", "apreciando", "presencia", "de", "gas", "entre", "las", "fibras", "y", "fascias", "musculares", "de", "la", "musculatura", "pélvica", "y", "muslo", "derechos", ",", "signos", "inflamatorios", "y", "edema", "en", "la", "grasa", "adyacente", "a", "la", "musculatura", "afecta", ".", "Hallazgos", "en", "relación", "Fascitis", "/", "miositis", "necrosante", ".", "El", "estudio", "craneal", "fue", "normal", ".", "Aparece", "en", "sangre", "\"", "Staphilococco", "Hominis", "y", "Clostridium", "septicum", "\"", "Después", "de", "3", "horas", "tras", "el", "TC", "se", "procede", "al", "desbridamiento", "y", "tras", "12h", "del", "mismo", ",", "el", "paciente", "fallece", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]
Se trata de un varón de 19 años que acude a consulta traído por sus familiares por conductas extrañas en casa. Todo ello había comenzado tras un alto consumo de cannabis más alcohol, que provoca la brusca aparición de un cuadro psicótico. Es tratado en su centro de salud mental durante 4 meses con neurolépticos, con remisión completa de la sintomatología. El diagnóstico inicial es Trastorno Psicótico por Cannabis. Un año después, sin nuevo consumo de tóxicos, reaparece la sintomatología psicótica, acudiendo esta vez por iniciativa propia al centro de salud mental, donde se inicia tratamiento de nuevo con neurolépticos, sin conseguir una total recuperación de los síntomas. El diagnóstico actual es el de trastorno esquizofrénico de tipo paranoide. El paciente tiene una historia de mal rendimiento académico (abandono del colegio) y laboral. Se detecta la presencia de rasgos antisociales de personalidad. No existen antecedentes familiares de trastorno mental Es consumidor de cannabis desde los 14 años (en total 7 años), en cantidades de 2-3 consumos los fines de semana. Posteriormente aumenta el consumo a los 16 años, pasando a consumo diario, que aumenta de manera progresiva hasta los 8-10 consumos/día en el momento del primer brote psicótico. Así mismo existe abuso de alcohol los fines de semana y un consumo esporádico de anfetaminas. Con respecto a su hermano se trataría de un varón de 28 años, que desarrolla un cuadro compuesto por ideas delirantes de referencia, alucinaciones auditivas, heteroagresividad verbal en casa, aislamiento social, trastornos del sueño y ánimo bajo tras tres meses de trabajo en una empresa en la que trabaja con disolventes. Comienza tratamiento en su Centro de Salud Mental, donde recibe un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por disolventes y es tratado con neurolépticos a dosis altas y ansiolíticos, con remisión parcial de los síntomas. El diagnóstico actual es el de trastorno esquizofrénico de tipo indiferenciado.	[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "19", "años", "que", "acude", "a", "consulta", "traído", "por", "sus", "familiares", "por", "conductas", "extrañas", "en", "casa", ".", "Todo", "ello", "había", "comenzado", "tras", "un", "alto", "consumo", "de", "cannabis", "más", "alcohol", ",", "que", "provoca", "la", "brusca", "aparición", "de", "un", "cuadro", "psicótico", ".", "Es", "tratado", "en", "su", "centro", "de", "salud", "mental", "durante", "4", "meses", "con", "neurolépticos", ",", "con", "remisión", "completa", "de", "la", "sintomatología", ".", "\n", "El", "diagnóstico", "inicial", "es", "Trastorno", "Psicótico", "por", "Cannabis", ".", "Un", "año", "después", ",", "sin", "nuevo", "consumo", "de", "tóxicos", ",", "reaparece", "la", "sintomatología", "psicótica", ",", "acudiendo", "esta", "vez", "por", "iniciativa", "propia", "al", "centro", "de", "salud", "mental", ",", "donde", "se", "inicia", "tratamiento", "de", "nuevo", "con", "neurolépticos", ",", "sin", "conseguir", "una", "total", "recuperación", "de", "los", "síntomas", ".", "\n", "El", "diagnóstico", "actual", "es", "el", "de", "trastorno", "esquizofrénico", "de", "tipo", "paranoide", ".", "\n", "El", "paciente", "tiene", "una", "historia", "de", "mal", "rendimiento", "académico", "(", "abandono", "del", "colegio", ")", "y", "laboral", ".", "Se", "detecta", "la", "presencia", "de", "rasgos", "antisociales", "de", "personalidad", ".", "\n", "No", "existen", "antecedentes", "familiares", "de", "trastorno", "mental", "Es", "consumidor", "de", "cannabis", "desde", "los", "14", "años", "(", "en", "total", "7", "años", ")", ",", "en", "cantidades", "de", "2-3", "consumos", "los", "fines", "de", "semana", ".", "Posteriormente", "aumenta", "el", "consumo", "a", "los", "16", "años", ",", "pasando", "a", "consumo", "diario", ",", "que", "aumenta", "de", "manera", "progresiva", "hasta", "los", "8-10", "consumos", "/", "día", "en", "el", "momento", "del", "primer", "brote", "psicótico", ".", "Así", "mismo", "existe", "abuso", "de", "alcohol", "los", "fines", "de", "semana", "y", "un", "consumo", "esporádico", "de", "anfetaminas", ".", "Con", "respecto", "a", "su", "hermano", "se", "trataría", "de", "un", "varón", "de", "28", "años", ",", "que", "desarrolla", "un", "cuadro", "compuesto", "por", "ideas", "delirantes", "de", "referencia", ",", "alucinaciones", "auditivas", ",", "heteroagresividad", "verbal", "en", "casa", ",", "aislamiento", "social", ",", "trastornos", "del", "sueño", "y", "ánimo", "bajo", "tras", "tres", "meses", "de", "trabajo", "en", "una", "empresa", "en", "la", "que", "trabaja", "con", "disolventes", ".", "\n", "Comienza", "tratamiento", "en", "su", "Centro", "de", "Salud", "Mental", ",", "donde", "recibe", "un", "diagnóstico", "de", "trastorno", "psicótico", "inducido", "por", "disolventes", "y", "es", "tratado", "con", "neurolépticos", "a", "dosis", "altas", "y", "ansiolíticos", ",", "con", "remisión", "parcial", "de", "los", "síntomas", ".", "El", "diagnóstico", "actual", "es", "el", "de", "trastorno", "esquizofrénico", "de", "tipo", "indiferenciado", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina e infección tuberculosa latente, por lo que había recibido tratamiento quimioprofiláctico en el año 2007. Incontinencia urinaria y estreñimiento habitual. La paciente acude a su hospital de referencia con un cuadro clínico de náuseas, vómitos y dolor abdominal de horas de evolución. El mismo día de su ingreso la paciente se levanta asintomática, se va a caminar como de costumbre y, al regresar a casa, comenta a sus familiares importante somnolencia. Posteriormente presenta dolor abdominal a nivel del epigastrio con náuseas y vómitos, por lo que acude a Urgencias. Ingresa a cargo del Servicio de Aparato Digestivo con orientación diagnóstica de epigastralgia a estudio. Durante su estancia en planta destaca tendencia a la somnolencia y bradipsiquia, con puntuación en la escala de coma de Glasgow de 14. Al tercer día del ingreso presenta una crisis generalizada con hemiparesia izquierda poscrítica. Se realiza una tomografía computarizada (TC) craneal urgente y ante los hallazgos es derivada a nuestro centro a cargo del Servicio de Neurología para continuar el estudio etiológico. Exploración física Afebril. Tensión arterial 135/78 mmHg. Frecuencia cardiaca 76 lpm. Saturación de oxígeno 99%. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, peristaltismo presente, sin masas ni megalias, con gestos de dolor a la palpación a nivel del epigastrio pero sin signos de irritación peritoneal. Exploración neurológica: tendencia a la somnolencia, con respuesta a estímulos verbales intensos. Bradipsiquia importante. Disartria moderada, fluencia verbal disminuida, obedece dos órdenes sencillas, después se intoxica. Leve hemiparesia facio-braquial izquierda: miembro superior izquierdo 4+/5. Reflejo cutáneo-plantar extensor izquierdo. Pruebas complementarias • Analítica general: hemograma normal. Coagulación: dímero-D 3.482,97 ng/ml. Bioquímica: sodio 128 mmol/l, potasio 3,2 mmol/l, calcio 7,6 mg/dl, resto normal, incluido perfil hepático. • Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas significativas. • Angio-TC torácica: tromboembolismo pulmonar (TEP) subsegmentario bilateral. • TC craneal urgente (sin/con contraste): borramiento de los surcos corticales y de la cisura silviana derecha. Mala diferenciación córtico-subcortical con presencia de área hipodensa extensa en el territorio de la arteria cerebral media derecha (ACMD). Captación de contraste a nivel de los surcos derechos. Todo ello orientado como posible infarto isquémico subagudo con signos de transformación hemorrágica. • Resonancia magnética (RM) cerebral a las 24 horas: hiperintensidad cortical en T2 y FLAIR a nivel del lóbulo temporal derecho, asociada a borramiento de surcos y cisuras y a un marcado engrosamiento cortical, muy evidente a nivel de la región parahipocampal derecha, con colapso total del asta temporal y parcial del ventrículo lateral. Restricción de la difusión. Tras la administración de contraste se observa realce leptomeníngeo giriforme y a nivel insular derecho. Resonancia magnética urgente. Secuencia T2 donde se observa una hiperintensidad en la región temporal mesial derecha, con afectación del hipocampo, estructuras parahipocampales, circunvoluciones temporales laterales e ínsula derecha. Secuencia difusión con restricción de la difusión. • RM cerebral (a los 20 días): se sigue observando la presencia de captación giriforme leptomeníngea e intraparenquimatosa. Mejoría del edema cortical, con ausencia de clara restricción de la difusión. • RM cerebral (a los 33 días): lesión hiperintensa en T2 y FLAIR, localizada a nivel fronto-témporo-parietal derecho, de predominio insular, con múltiples áreas quísticas y de transformación necrohemorrágica. Tras la administración de contraste persiste captación giriforme localizada a nivel insular derecho, con nódulos intraparenquimatosos de gran tamaño que presentan realce periférico. Resonancia magnética de control. Lesión hiperintensa en T2 con múltiples áreas quísticas y zonas de sangrado. Tras la administración de contraste presenta realce periférico. • Electroencefalograma (EEG) urgente: actividad epileptiforme casi continua a nivel temporal derecho en forma de ondas agudas hipervoltadas que a veces descargan de forma pseudoperiódica y otras de forma completamente caótica. Con frecuencia difunden hacia la región centroparietal ipsilateral. Periodos de escasos segundos de silenciamiento eléctrico. Trazado compatible con status epiléptico. • EEG (a los 28 días): enlentecimiento cerebral difuso con claros signos lesivos a nivel temporal izquierdo. • Líquido cefalorraquídeo (LCR) urgente: bioquímica normal, adenosina deaminasa (ADA) normal, amplificación genoma grupo herpes virus negativo, cultivo de bacterias, micobacterias (Lowenstein) y virus negativos. • LCR (a los 13 días): bioquímica normal, ADA normal, citología negativa para malignidad, anticuerpos antineuronales y antirreceptores N-metil-Daspartato (anti-rNMDA) negativos, proteína 14.3.3 negativa. • Mantoux negativo. • Hormonas tiroideas: normales. • Anticuerpos antitiroideos: negativos. • Marcadores tumorales: negativos. • TC tóraco-abdómino-pélvica: no se evidencia ninguna masa sugestiva de neoplasia. Diagnóstico • Status epiléptico no convulsivo refractario. • Alteración de señal cortical temporal derecha secundaria a status epiléptico. • Lesión ocupante de espacio intracraneal de origen incierto. Tratamiento y evolución Se decide el traslado a nuestro centro con diagnóstico de ictus isquémico en el territorio de la ACMD según el informe de la TC craneal urgente. Tras la evaluación inicial de la paciente nos planteamos un abanico más amplio de posibilidades diagnósticas. Se realiza un EEG urgente, que es compatible con status no convulsivo y se inicia tratamiento endovenoso con fármacos antiepilépticos. Ante la refractariedad a la cuarta línea de tratamiento ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para coma barbitúrico, que se mantiene durante una semana hasta el control eléctrico del status. Tras la retirada de fármacos sedantes y una vez en planta, la paciente mantiene un bajo nivel de consciencia, evoluciona hacia una situación de coma profundo y fallece a los 3 meses del inicio de la clínica. Por problemas institucionales no pudimos realizar necropsia. ¿Cuáles fueron nuestras principales hipótesis diagnósticas? Inicialmente, se consideró la posibilidad de una encefalitis herpética, por lo que se inició tratamiento con aciclovir. Ante la negatividad del estudio microbiológico fue retirado posteriormente. Se descartó también la posibilidad de una meningitis neumocócica o tuberculosa dados los antecedentes de la paciente. Asimismo, se planteó el diagnóstico de una encefalitis límbica paraneoplásica tipo autoinmunitaria por anticuerpos antirNMDA, dado que se asocia a un deterioro rápido del nivel de consciencia y epilepsia refractaria que requiere ingreso en la UCI, como fue en nuestro caso, pero que se descartó tras el estudio bioimnunológico negativo en LCR. Además, teníamos en contra la mala evolución clínica pese a haber recibido tratamiento con corticoesteriodes y la ausencia de neoplasia sistémica (relacionado en estos casos con mayor frecuencia a teratoma ovárico). Por sus antecedentes de hipotiroidismo, se solicitaron hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos en sangre, que fueron negativos, por lo que se excluyó una encefalopatía de Hashimoto como causante del deterioro neurológico. Se solicitó también proteína 14.3.3 en LCR para descartar enfermedad priónica, que fue negativa. Finalmente, tras analizar la evolución clínico- radiológica de la paciente, nuestra impresión diagnóstica a día de hoy, pese a no tener confirmación histológica, es que su estado de coma fue la expresión clínica de un status no convulsivo causado por un daño cerebral subyacente que se manifestó inicialmente como una lesión de aspecto inflamatorio a nivel cortical derecho atribuible al status, con tendencia a la resolución tras el control del mismo y, posteriormente progresión de una lesión ocupante de espacio de aspecto tumoral a nivel insular derecho, sugestiva de malignidad. Pensamos que el TEP podría estar en relación con un estado protrombótico, de origen paraneoplásico.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "70", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipotiroidismo", "en", "tratamiento", "hormonal", "sustitutivo", "con", "levotiroxina", "e", "infección", "tuberculosa", "latente", ",", "por", "lo", "que", "había", "recibido", "tratamiento", "quimioprofiláctico", "en", "el", "año", "2007", ".", "Incontinencia", "urinaria", "y", "estreñimiento", "habitual", ".", "\n", "La", "paciente", "acude", "a", "su", "hospital", "de", "referencia", "con", "un", "cuadro", "clínico", "de", "náuseas", ",", "vómitos", "y", "dolor", "abdominal", "de", "horas", "de", "evolución", ".", "El", "mismo", "día", "de", "su", "ingreso", "la", "paciente", "se", "levanta", "asintomática", ",", "se", "va", "a", "caminar", "como", "de", "costumbre", "y", ",", "al", "regresar", "a", "casa", ",", "comenta", "a", "sus", "familiares", "importante", "somnolencia", ".", "Posteriormente", "presenta", "dolor", "abdominal", "a", "nivel", "del", "epigastrio", "con", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "por", "lo", "que", "acude", "a", "Urgencias", ".", "Ingresa", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Aparato", "Digestivo", "con", "orientación", "diagnóstica", "de", "epigastralgia", "a", "estudio", ".", "Durante", "su", "estancia", "en", "planta", "destaca", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", "y", "bradipsiquia", ",", "con", "puntuación", "en", "la", "escala", "de", "coma", "de", "Glasgow", "de", "14", ".", "Al", "tercer", "día", "del", "ingreso", "presenta", "una", "crisis", "generalizada", "con", "hemiparesia", "izquierda", "poscrítica", ".", "Se", "realiza", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "urgente", "y", "ante", "los", "hallazgos", "es", "derivada", "a", "nuestro", "centro", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Neurología", "para", "continuar", "el", "estudio", "etiológico", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Afebril", ".", "Tensión", "arterial", "135/78", "mmHg", ".", "Frecuencia", "cardiaca", "76", "lpm", ".", "Saturación", "de", "oxígeno", "99%", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "tonos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "Abdomen", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "peristaltismo", "presente", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "con", "gestos", "de", "dolor", "a", "la", "palpación", "a", "nivel", "del", "epigastrio", "pero", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "\n", "Exploración", "neurológica", ":", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", ",", "con", "respuesta", "a", "estímulos", "verbales", "intensos", ".", "Bradipsiquia", "importante", ".", "Disartria", "moderada", ",", "fluencia", "verbal", "disminuida", ",", "obedece", "dos", "órdenes", "sencillas", ",", "después", "se", "intoxica", ".", "Leve", "hemiparesia", "facio-braquial", "izquierda", ":", "miembro", "superior", "izquierdo", "4+/5", ".", "Reflejo", "cutáneo-plantar", "extensor", "izquierdo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "general", ":", "hemograma", "normal", ".", "Coagulación", ":", "dímero-D", "3.482,97", "ng", "/", "ml", ".", "Bioquímica", ":", "sodio", "128", "mmol", "/", "l", ",", "potasio", "3,2", "mmol", "/", "l", ",", "calcio", "7,6", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "normal", ",", "incluido", "perfil", "hepático", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "alteraciones", "pleuroparenquimatosas", "significativas", ".", "\n", "•", "Angio-TC", "torácica", ":", "tromboembolismo", "pulmonar", "(", "TEP", ")", "subsegmentario", "bilateral", ".", "\n", "•", "TC", "craneal", "urgente", "(", "sin", "/", "con", "contraste", "):", "borramiento", "de", "los", "surcos", "corticales", "y", "de", "la", "cisura", "silviana", "derecha", ".", "Mala", "diferenciación", "córtico-subcortical", "con", "presencia", "de", "área", "hipodensa", "extensa", "en", "el", "territorio", "de", "la", "arteria", "cerebral", "media", "derecha", "(", "ACMD", ")", ".", "Captación", "de", "contraste", "a", "nivel", "de", "los", "surcos", "derechos", ".", "Todo", "ello", "orientado", "como", "posible", "infarto", "isquémico", "subagudo", "con", "signos", "de", "transformación", "hemorrágica", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "a", "las", "24", "horas", ":", "hiperintensidad", "cortical", "en", "T2", "y", "FLAIR", "a", "nivel", "del", "lóbulo", "temporal", "derecho", ",", "asociada", "a", "borramiento", "de", "surcos", "y", "cisuras", "y", "a", "un", "marcado", "engrosamiento", "cortical", ",", "muy", "evidente", "a", "nivel", "de", "la", "región", "parahipocampal", "derecha", ",", "con", "colapso", "total", "del", "asta", "temporal", "y", "parcial", "del", "ventrículo", "lateral", ".", "Restricción", "de", "la", "difusión", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "se", "observa", "realce", "leptomeníngeo", "giriforme", "y", "a", "nivel", "insular", "derecho", ".", "Resonancia", "magnética", "urgente", ".", "Secuencia", "T2", "donde", "se", "observa", "una", "hiperintensidad", "en", "la", "región", "temporal", "mesial", "derecha", ",", "con", "afectación", "del", "hipocampo", ",", "estructuras", "parahipocampales", ",", "circunvoluciones", "temporales", "laterales", "e", "ínsula", "derecha", ".", "Secuencia", "difusión", "con", "restricción", "de", "la", "difusión", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", "(", "a", "los", "20", "días", "):", "se", "sigue", "observando", "la", "presencia", "de", "captación", "giriforme", "leptomeníngea", "e", "intraparenquimatosa", ".", "Mejoría", "del", "edema", "cortical", ",", "con", "ausencia", "de", "clara", "restricción", "de", "la", "difusión", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", "(", "a", "los", "33", "días", "):", "lesión", "hiperintensa", "en", "T2", "y", "FLAIR", ",", "localizada", "a", "nivel", "fronto-témporo-parietal", "derecho", ",", "de", "predominio", "insular", ",", "con", "múltiples", "áreas", "quísticas", "y", "de", "transformación", "necrohemorrágica", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "persiste", "captación", "giriforme", "localizada", "a", "nivel", "insular", "derecho", ",", "con", "nódulos", "intraparenquimatosos", "de", "gran", "tamaño", "que", "presentan", "realce", "periférico", ".", "Resonancia", "magnética", "de", "control", ".", "Lesión", "hiperintensa", "en", "T2", "con", "múltiples", "áreas", "quísticas", "y", "zonas", "de", "sangrado", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "presenta", "realce", "periférico", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "urgente", ":", "actividad", "epileptiforme", "casi", "continua", "a", "nivel", "temporal", "derecho", "en", "forma", "de", "\n", "ondas", "agudas", "hipervoltadas", "que", "a", "veces", "descargan", "de", "forma", "pseudoperiódica", "y", "otras", "de", "forma", "completamente", "caótica", ".", "Con", "frecuencia", "difunden", "hacia", "la", "región", "centroparietal", "ipsilateral", ".", "Periodos", "de", "escasos", "segundos", "de", "silenciamiento", "eléctrico", ".", "Trazado", "compatible", "con", "status", "epiléptico", ".", "\n", "•", "EEG", "(", "a", "los", "28", "días", "):", "enlentecimiento", "cerebral", "difuso", "con", "claros", "signos", "lesivos", "a", "nivel", "temporal", "izquierdo", ".", "\n", "•", "Líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "urgente", ":", "bioquímica", "normal", ",", "adenosina", "deaminasa", "(", "ADA", ")", "normal", ",", "amplificación", "genoma", "grupo", "herpes", "virus", "negativo", ",", "cultivo", "de", "bacterias", ",", "micobacterias", "(", "Lowenstein", ")", "y", "virus", "negativos", ".", "\n", "•", "LCR", "(", "a", "los", "13", "días", "):", "bioquímica", "normal", ",", "ADA", "normal", ",", "citología", "negativa", "para", "malignidad", ",", "anticuerpos", "antineuronales", "y", "antirreceptores", "N-metil-Daspartato", "(", "anti-rNMDA", ")", "negativos", ",", "proteína", "14.3.3", "negativa", ".", "\n", "•", "Mantoux", "negativo", ".", "\n", "•", "Hormonas", "tiroideas", ":", "normales", ".", "\n", "•", "Anticuerpos", "antitiroideos", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "Marcadores", "tumorales", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "TC", "tóraco-abdómino-pélvica", ":", "no", "se", "evidencia", "ninguna", "masa", "sugestiva", "de", "neoplasia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Status", "epiléptico", "no", "convulsivo", "refractario", ".", "\n", "•", "Alteración", "de", "señal", "cortical", "temporal", "derecha", "secundaria", "a", "status", "epiléptico", ".", "\n", "•", "Lesión", "ocupante", "de", "espacio", "intracraneal", "de", "origen", "incierto", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "decide", "el", "traslado", "a", "nuestro", "centro", "con", "diagnóstico", "de", "ictus", "isquémico", "en", "el", "territorio", "de", "la", "ACMD", "según", "el", "informe", "de", "la", "TC", "craneal", "urgente", ".", "Tras", "la", "evaluación", "inicial", "de", "la", "paciente", "nos", "planteamos", "un", "abanico", "más", "amplio", "de", "posibilidades", "diagnósticas", ".", "Se", "realiza", "un", "EEG", "urgente", ",", "que", "es", "compatible", "con", "status", "no", "convulsivo", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "endovenoso", "con", "fármacos", "antiepilépticos", ".", "Ante", "la", "refractariedad", "a", "la", "cuarta", "línea", "de", "tratamiento", "ingresa", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "(", "UCI", ")", "para", "coma", "barbitúrico", ",", "que", "se", "mantiene", "durante", "una", "semana", "hasta", "el", "control", "eléctrico", "del", "status", ".", "Tras", "la", "retirada", "de", "fármacos", "sedantes", "y", "una", "vez", "en", "planta", ",", "la", "paciente", "mantiene", "un", "bajo", "nivel", "de", "consciencia", ",", "evoluciona", "hacia", "una", "situación", "de", "coma", "profundo", "y", "fallece", "a", "los", "3", "meses", "del", "inicio", "de", "la", "clínica", ".", "Por", "problemas", "institucionales", "no", "pudimos", "realizar", "necropsia", ".", "\n", "¿", "Cuáles", "fueron", "nuestras", "principales", "hipótesis", "diagnósticas", "?", "Inicialmente", ",", "se", "consideró", "la", "posibilidad", "de", "una", "encefalitis", "herpética", ",", "por", "lo", "que", "se", "inició", "tratamiento", "con", "aciclovir", ".", "Ante", "la", "negatividad", "del", "estudio", "microbiológico", "fue", "retirado", "posteriormente", ".", "Se", "descartó", "también", "la", "posibilidad", "de", "una", "meningitis", "neumocócica", "o", "tuberculosa", "dados", "los", "antecedentes", "de", "la", "paciente", ".", "Asimismo", ",", "se", "planteó", "el", "diagnóstico", "de", "una", "encefalitis", "límbica", "paraneoplásica", "tipo", "autoinmunitaria", "por", "anticuerpos", "antirNMDA", ",", "dado", "que", "se", "asocia", "a", "un", "deterioro", "rápido", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "epilepsia", "refractaria", "que", "requiere", "ingreso", "en", "la", "UCI", ",", "como", "fue", "en", "nuestro", "caso", ",", "pero", "que", "se", "descartó", "tras", "el", "estudio", "bioimnunológico", "negativo", "en", "LCR", ".", "Además", ",", "teníamos", "en", "contra", "la", "mala", "evolución", "clínica", "pese", "a", "haber", "recibido", "tratamiento", "con", "corticoesteriodes", "y", "la", "ausencia", "de", "neoplasia", "sistémica", "(", "relacionado", "en", "estos", "casos", "con", "mayor", "frecuencia", "a", "teratoma", "ovárico", ")", ".", "Por", "sus", "antecedentes", "de", "hipotiroidismo", ",", "se", "solicitaron", "hormonas", "tiroideas", "y", "anticuerpos", "antitiroideos", "en", "sangre", ",", "que", "fueron", "negativos", ",", "por", "lo", "que", "se", "excluyó", "una", "encefalopatía", "de", "Hashimoto", "como", "causante", "del", "deterioro", "neurológico", ".", "Se", "solicitó", "también", "proteína", "14.3.3", "en", "LCR", "para", "descartar", "enfermedad", "priónica", ",", "que", "fue", "negativa", ".", "\n\n", "Finalmente", ",", "tras", "analizar", "la", "evolución", "clínico-", "radiológica", "de", "la", "paciente", ",", "nuestra", "impresión", "diagnóstica", "a", "día", "de", "hoy", ",", "pese", "a", "no", "tener", "confirmación", "histológica", ",", "es", "que", "su", "estado", "de", "coma", "fue", "la", "expresión", "clínica", "de", "un", "status", "no", "convulsivo", "causado", "por", "un", "daño", "cerebral", "subyacente", "que", "se", "manifestó", "inicialmente", "como", "una", "lesión", "de", "aspecto", "inflamatorio", "a", "nivel", "cortical", "derecho", "atribuible", "al", "status", ",", "con", "tendencia", "a", "la", "resolución", "tras", "el", "control", "del", "mismo", "y", ",", "posteriormente", "progresión", "de", "una", "lesión", "ocupante", "de", "espacio", "de", "aspecto", "tumoral", "a", "nivel", "insular", "derecho", ",", "sugestiva", "de", "malignidad", ".", "Pensamos", "que", "el", "TEP", "podría", "estar", "en", "relación", "con", "un", "estado", "protrombótico", ",", "de", "origen", "paraneoplásico", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 73 años con lesión cutánea en espalda atribuida a picadura, 10 días antes, mientras trabajaba en un huerto de la comunidad de Madrid en el mes de agosto. Unos días después presentó fiebre de hasta 39°C y nuevas lesiones cutáneas en tronco y extremidades, sin respuesta a tratamiento con amoxicilina/clavulánico. A la exploración presentaba escara negra en región dorso lumbar izquierda y un exantema papuloso eritematoso en tronco y extremidades. El resto de la exploración fue normal. En el análisis de sangre no se encontraron hallazgos de interés. Con la sospecha clínica de rickettsiosis, se extrajo sangre para estudio serológico y se tomaron muestras del exantema papuloso para examen histológico y análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en laboratorio de referencia. Se prescribió tratamiento con doxiciclina oral (100mg/día, durante 7 días) con mejoría progresiva hasta resolución completa sin secuelas. La serología en fase aguda mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) mostró títulos bajos de inmunoglobulina (Ig) G frente a Rickettsia conorii, y negativos de IgM. Una nueva serología realizada 4 semanas más tarde no mostró variaciones. En la biopsia cutánea se observó un infiltrado linfohistiocitario y fenómenos de vasculitis. El estudio mediante PCR de la biopsia cutánea detectó la presencia de Rickettsia sibirica mongolotimonae. Describimos un nuevo caso de rickettsiosis por Rickettsia sibirica mongolotimonae en España, con la peculiaridad de que el diagnóstico se realizó mediante PCR en biopsia de piel del exantema y no de la escara de inoculación.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "73", "años", "con", "lesión", "cutánea", "en", "espalda", "atribuida", "a", "picadura", ",", "10", "días", "antes", ",", "mientras", "trabajaba", "en", "un", "huerto", "de", "la", "comunidad", "de", "Madrid", "en", "el", "mes", "de", "agosto", ".", "Unos", "días", "después", "presentó", "fiebre", "de", "hasta", "39", "°C", "y", "nuevas", "lesiones", "cutáneas", "en", "tronco", "y", "extremidades", ",", "sin", "respuesta", "a", "tratamiento", "con", "amoxicilina", "/", "clavulánico", ".", "A", "la", "exploración", "presentaba", "escara", "negra", "en", "región", "dorso", "lumbar", "izquierda", "y", "un", "exantema", "papuloso", "eritematoso", "en", "tronco", "y", "extremidades", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "fue", "normal", ".", "En", "el", "análisis", "de", "sangre", "no", "se", "encontraron", "hallazgos", "de", "interés", ".", "Con", "la", "sospecha", "clínica", "de", "rickettsiosis", ",", "se", "extrajo", "sangre", "para", "estudio", "serológico", "y", "se", "tomaron", "muestras", "del", "exantema", "papuloso", "para", "examen", "histológico", "y", "análisis", "mediante", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "en", "laboratorio", "de", "referencia", ".", "Se", "prescribió", "tratamiento", "con", "doxiciclina", "oral", "(", "100mg", "/", "día", ",", "durante", "7", "días", ")", "con", "mejoría", "progresiva", "hasta", "resolución", "completa", "sin", "secuelas", ".", "La", "serología", "en", "fase", "aguda", "mediante", "inmunofluorescencia", "indirecta", "(", "IFI", ")", "mostró", "títulos", "bajos", "de", "inmunoglobulina", "(", "Ig", ")", "G", "frente", "a", "Rickettsia", "conorii", ",", "y", "negativos", "de", "IgM.", "Una", "nueva", "serología", "realizada", "4", "semanas", "más", "tarde", "no", "mostró", "variaciones", ".", "En", "la", "biopsia", "cutánea", "se", "observó", "un", "infiltrado", "linfohistiocitario", "y", "fenómenos", "de", "vasculitis", ".", "El", "estudio", "mediante", "PCR", "de", "la", "biopsia", "cutánea", "detectó", "la", "presencia", "de", "Rickettsia", "sibirica", "mongolotimonae", ".", "\n\n", "Describimos", "un", "nuevo", "caso", "de", "rickettsiosis", "por", "Rickettsia", "sibirica", "mongolotimonae", "en", "España", ",", "con", "la", "peculiaridad", "de", "que", "el", "diagnóstico", "se", "realizó", "mediante", "PCR", "en", "biopsia", "de", "piel", "del", "exantema", "y", "no", "de", "la", "escara", "de", "inoculación", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Historia clínica Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consultó por la aparición de una lesión cutánea en el abdomen de 8 meses de evolución. La lesión era asintomática y no había experimentado cambios. Exploración física Pápula eritematosa con halo blanquecino, de 1 × 0,5 cm de diámetro, localizada en el hemiabdomen izquierdo. Histopatología En la biopsia realizada se apreciaba una proliferación dérmica de vasos pequeños, uniformes, ramificados, de aspecto colapsado con escasa luz y células endoteliales prominentes. No se observaba atipia citológica ni figuras de mitosis. La técnica de inmunohistoquímica para determinación de herpes virus tipo 8 resultó negativa. Pruebas complementarias A la dermatoscopia se observó un eritema difuso central con descamación y retículo pigmentado delicado en la periferia. Diagnóstico Hemangioma microvenular. Evolución y tratamiento Mediante la exéresis-biopsia realizada en la primera visita se extirpó completamente la lesión, no requiriéndose otros tratamientos.	[ "Historia", "clínica", "\n", "Mujer", "de", "35", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ",", "que", "consultó", "por", "la", "aparición", "de", "una", "lesión", "cutánea", "en", "el", "abdomen", "de", "8", "meses", "de", "evolución", ".", "La", "lesión", "era", "asintomática", "y", "no", "había", "experimentado", "cambios", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Pápula", "eritematosa", "con", "halo", "blanquecino", ",", "de", "1", "×", "0,5", "cm", "de", "diámetro", ",", "localizada", "en", "el", "hemiabdomen", "izquierdo", ".", "\n\n", "Histopatología", "\n", "En", "la", "biopsia", "realizada", "se", "apreciaba", "una", "proliferación", "dérmica", "de", "vasos", "pequeños", ",", "uniformes", ",", "ramificados", ",", "de", "aspecto", "colapsado", "con", "escasa", "luz", "y", "células", "endoteliales", "prominentes", ".", "No", "se", "observaba", "atipia", "citológica", "ni", "figuras", "de", "mitosis", ".", "La", "técnica", "de", "inmunohistoquímica", "para", "determinación", "de", "herpes", "virus", "tipo", "8", "resultó", "negativa", ".", "\n\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "A", "la", "dermatoscopia", "se", "observó", "un", "eritema", "difuso", "central", "con", "descamación", "y", "retículo", "pigmentado", "delicado", "en", "la", "periferia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Hemangioma", "microvenular", ".", "\n\n", "Evolución", "y", "tratamiento", "\n", "Mediante", "la", "exéresis-biopsia", "realizada", "en", "la", "primera", "visita", "se", "extirpó", "completamente", "la", "lesión", ",", "no", "requiriéndose", "otros", "tratamientos", ".", "\n" ]	[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos a un varón homosexual de 21 años sin antecedentes patológicos de interés, que es remitido a la consulta de digestivo por cuadro de "prurito anal de 9 meses de evolución resistente a tratamiento habitual". En ese tiempo su médico le había pautado tratamiento local con varias cremas de corticoides y medidas higiénico-dietéticas sin mejoría. A la exploración anal se evidenció la presencia de una lesión pigmentada, de bordes ligeramente verrucosos, en la región perianal posterior. El tacto rectal y la anuscopia resultaron normales. Se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio histológico informó de la presencia de hiperqueratosis y paraqueratosis con alteración de la maduración celular, que afectan a todo el espesor de la dermis. Todo ello compatible con una papilomatosis bowenoide (neoplasia intraepitelial anal grado 1). Los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos y se descartaron otras inmunodeficiencias.	[ "Presentamos", "a", "un", "varón", "homosexual", "de", "21", "años", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", ",", "que", "es", "remitido", "a", "la", "consulta", "de", "digestivo", "por", "cuadro", "de", "\"", "prurito", "anal", "de", "9", "meses", "de", "evolución", "resistente", "a", "tratamiento", "habitual", "\"", ".", "En", "ese", "tiempo", "su", "médico", "le", "había", "pautado", "tratamiento", "local", "con", "varias", "cremas", "de", "corticoides", "y", "medidas", "higiénico-dietéticas", "sin", "mejoría", ".", "A", "la", "exploración", "anal", "se", "evidenció", "la", "presencia", "de", "una", "lesión", "pigmentada", ",", "de", "bordes", "ligeramente", "verrucosos", ",", "en", "la", "región", "perianal", "posterior", ".", "El", "tacto", "rectal", "y", "la", "anuscopia", "resultaron", "normales", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "cutánea", "cuyo", "estudio", "histológico", "informó", "de", "la", "presencia", "de", "hiperqueratosis", "y", "paraqueratosis", "con", "alteración", "de", "la", "maduración", "celular", ",", "que", "afectan", "a", "todo", "el", "espesor", "de", "la", "dermis", ".", "Todo", "ello", "compatible", "con", "una", "papilomatosis", "bowenoide", "(", "neoplasia", "intraepitelial", "anal", "grado", "1", ")", ".", "Los", "anticuerpos", "frente", "al", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", ")", "fueron", "negativos", "y", "se", "descartaron", "otras", "inmunodeficiencias", ".", "\n\n" ]	[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente de 56 años con antecedentes de infección por VIH en tratamiento con Dolutegravir/ Abacavir/Lamivudina (Triumeq®) desde hacía dos meses que refería erupción cutánea pruriginosa y urente de un mes de evolución que le afectaba la cara y el cuello. El paciente negaba fiebre o mal estado general no presentando prurito en ninguna otra zona corporal. No relacionaba la aparición de la erupción con ningún precipitante de manera precisa. Exploración física En la exploración el paciente presentaba pápulas y pústulas foliculares, algunas de ellas erosivas, que se distribuían por mentón, ramas manidibulares, áreas malares, pabellones auriculares y cuello, ligeramente infiltradas al tacto, no dolorosas a la palpación. No presentaba lesiones en tronco ni extremidades, tampoco lesiones mucosas ni en área genital, no palpándose tampoco adenopatías submandibulares ni periauriculares. Exploraciones complementarias Dadas las diferentes sospechas diagnósticas decidimos solicitar una analítica sanguínea, tomamos un exudado de una de las pústulas para cultivo, se tomó una muestra de una lesión para PCR de virus herpes simple y realizamos una biopsia cutánea para estudio histológico de una de las lesiones. En la analítica sanguínea pudimos apreciar una mejoría del recuento de linfocitos CD4+ que habían pasado de un valor de 200/L a 475/L a raíz del comienzo del tratamiento sin que presentase ninguna otra alteración reseñable. Por su parte en el exudado de la muestra tomada de una de las pústulas se obtuvo crecimiento de flora mixta cutánea sin que esto tuviera relevancia diagnóstica. La PCR para VHS 1 y 2 fue negativa. En la biopsia cutánea se apreciaba un infiltrado linfohistiocitario y con abundantes eosinófilos de distribución preferentemente perifolicular, pero también con un componente perivascular superficial acompañado también de eosinofilia intersticial. En la epidermis se observaba una vesícula con material seroso e infiltrado inflamatorio mixto compuesto por polimorfonucleares y eosinófilos. El epitelio del infundíbulo folicular también estaba salpicado de eosinófilos con un patrón de espongiosis eosinófilica. Diagnóstico Con estos hallazgos clínico-patológicos y analíticos se estableció el diagnóstico de foliculitis eosinofílica probablemente dentro del contexto de la reconstitución inmune en paciente VIH tras comenzar con la terapia antiretroviral. Tratamiento Previamente a obtener los resultados de las pruebas complementarias y ante la sospecha clínica de una infección herpética con inicio de diseminación, se inició tratamiento con Valaciclovir 1 g cada 12 horas y se citó para revisión en 9 días. Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias y establecido el diagnóstico se instauró tratamiento con Metilprednisolona Aceponato 1 mg/g en emulsión con revisión en un mes. Evolución En la primera revisión nueve días después de la primera consulta el paciente se encontraba estable sin aparición de nuevas lesiones ni tampoco mejoría por lo que se decidió mantener el tratamiento con Valaciclovir una semana más en espera de los resultados de la biopsia y la PCR dejando cita en dos semanas. Dos semanas después ya con un diagnóstico definitivo se comenzó tratamiento con corticoides tópicos con una nueva revisión en un mes. En la última revisión el paciente presentaba una notable mejoría con menor número de lesiones y siendo estas menos pruriginosas coincidiendo tanto con la instauración del tratamiento con Metilprednisolona Aceponato tópica como con una es-tabilización en el recuento de Linfocitos CD4.	[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "de", "56", "años", "con", "antecedentes", "de", "infección", "por", "VIH", "en", "tratamiento", "con", "Dolutegravir/", "Abacavir", "/", "Lamivudina", "(", "Triumeq", "®", ")", "desde", "hacía", "dos", "meses", "que", "refería", "erupción", "cutánea", "pruriginosa", "y", "urente", "de", "un", "mes", "de", "evolución", "que", "le", "afectaba", "la", "cara", "y", "el", "cuello", ".", "\n", "El", "paciente", "negaba", "fiebre", "o", "mal", "estado", "general", "no", "presentando", "prurito", "en", "ninguna", "otra", "zona", "corporal", ".", "No", "relacionaba", "la", "aparición", "de", "la", "erupción", "con", "ningún", "precipitante", "de", "manera", "precisa", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "el", "paciente", "presentaba", "pápulas", "y", "pústulas", "foliculares", ",", "algunas", "de", "ellas", "erosivas", ",", "que", "se", "distribuían", "por", "mentón", ",", "ramas", "manidibulares", ",", "áreas", "malares", ",", "pabellones", "auriculares", "y", "cuello", ",", "ligeramente", "infiltradas", "al", "tacto", ",", "no", "dolorosas", "a", "la", "palpación", ".", "\n", "No", "presentaba", "lesiones", "en", "tronco", "ni", "extremidades", ",", "tampoco", "lesiones", "mucosas", "ni", "en", "área", "genital", ",", "no", "palpándose", "tampoco", "adenopatías", "submandibulares", "ni", "periauriculares", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Dadas", "las", "diferentes", "sospechas", "diagnósticas", "decidimos", "solicitar", "una", "analítica", "sanguínea", ",", "tomamos", "un", "exudado", "de", "una", "de", "las", "pústulas", "para", "cultivo", ",", "se", "tomó", "una", "muestra", "de", "una", "lesión", "para", "PCR", "de", "virus", "herpes", "simple", "y", "realizamos", "una", "biopsia", "cutánea", "para", "estudio", "histológico", "de", "una", "de", "las", "lesiones", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "sanguínea", "pudimos", "apreciar", "una", "mejoría", "del", "recuento", "de", "linfocitos", "CD4", "+", "que", "habían", "pasado", "de", "un", "valor", "de", "200", "/", "L", "a", "475", "/", "L", "a", "raíz", "del", "comienzo", "del", "tratamiento", "sin", "que", "presentase", "ninguna", "otra", "alteración", "reseñable", ".", "\n", "Por", "su", "parte", "en", "el", "exudado", "de", "la", "muestra", "tomada", "de", "una", "de", "las", "pústulas", "se", "obtuvo", "crecimiento", "de", "flora", "mixta", "cutánea", "sin", "que", "esto", "tuviera", "relevancia", "diagnóstica", ".", "\n", "La", "PCR", "para", "VHS", "1", "y", "2", "fue", "negativa", ".", "\n", "En", "la", "biopsia", "cutánea", "se", "apreciaba", "un", "infiltrado", "linfohistiocitario", "y", "con", "abundantes", "eosinófilos", "de", "distribución", "preferentemente", "perifolicular", ",", "pero", "también", "con", "un", "componente", "perivascular", "superficial", "acompañado", "también", "de", "eosinofilia", "intersticial", ".", "En", "la", "epidermis", "se", "observaba", "una", "vesícula", "con", "material", "seroso", "e", "infiltrado", "inflamatorio", "mixto", "compuesto", "por", "polimorfonucleares", "y", "eosinófilos", ".", "El", "epitelio", "del", "infundíbulo", "folicular", "también", "estaba", "salpicado", "de", "eosinófilos", "con", "un", "patrón", "de", "espongiosis", "eosinófilica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Con", "estos", "hallazgos", "clínico-patológicos", "y", "analíticos", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "foliculitis", "eosinofílica", "probablemente", "dentro", "del", "contexto", "de", "la", "reconstitución", "inmune", "en", "paciente", "VIH", "tras", "comenzar", "con", "la", "terapia", "antiretroviral", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Previamente", "a", "obtener", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "y", "ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "una", "infección", "herpética", "con", "inicio", "de", "diseminación", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "Valaciclovir", "1", "g", "cada", "12", "horas", "y", "se", "citó", "para", "revisión", "en", "9", "días", ".", "Una", "vez", "obtenidos", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "y", "establecido", "el", "diagnóstico", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "Metilprednisolona", "Aceponato", "1", "mg", "/", "g", "en", "emulsión", "con", "revisión", "en", "un", "mes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "la", "primera", "revisión", "nueve", "días", "después", "de", "la", "primera", "consulta", "el", "paciente", "se", "encontraba", "estable", "sin", "aparición", "de", "nuevas", "lesiones", "ni", "tampoco", "mejoría", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "mantener", "el", "tratamiento", "con", "Valaciclovir", "una", "semana", "más", "en", "espera", "de", "los", "resultados", "de", "la", "biopsia", "y", "la", "PCR", "dejando", "cita", "en", "dos", "semanas", ".", "Dos", "semanas", "después", "ya", "con", "un", "diagnóstico", "definitivo", "se", "comenzó", "tratamiento", "con", "corticoides", "tópicos", "con", "una", "nueva", "revisión", "en", "un", "mes", ".", "En", "la", "última", "revisión", "el", "paciente", "presentaba", "una", "notable", "mejoría", "con", "menor", "número", "de", "lesiones", "y", "siendo", "estas", "menos", "pruriginosas", "coincidiendo", "tanto", "con", "la", "instauración", "del", "tratamiento", "con", "Metilprednisolona", "Aceponato", "tópica", "como", "con", "una", "es-tabilización", "en", "el", "recuento", "de", "Linfocitos", "CD4", ".", "\n" ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un hombre de 53 años sin antecedentes médicos ni psiquiátricos acudió al servicio de urgencias tras un aparente intento de suicidio, al ingerir una cantidad desconocida de lejía de una botella. Durante la exploración inicial, estaba consciente y orientado, aunque poco colaborador a causa de dolor epigástrico. Se negó a responder a la mayoría de las preguntas del equipo de atención primaria. La exploración de la boca reveló abrasión del labio inferior derecho, sin lesiones orofaríngeas. La esposa, que lo acompañaba, afirmó estar desconcertada por la acción de su marido. La mujer informó que su esposo había estado «bien de salud, normal, contento y nunca había hecho nada parecido». También afirmó que no se había quejado de fiebre, tos ni tenía ninguna enfermedad reciente. No sabía por qué razón su marido podría haber ingerido lejía. El paciente no colaboró durante la entrevista psiquiátrica a causa de su estigma cultural aparente. Repetía que «no necesito ningún loquero; no estoy loco». El análisis toxicológico de orina dio resultado negativo. Nuestra recomendación inicial fue hospitalización psiquiátrica tras autorización médica. Mientras se hallaba en urgencias presentó fiebre (temperatura: 38,7 oC), taquicardia (pulso: 120 l.p.m.) y aumento de transaminasas y nitrógeno ureico. La radiografía torácica reveló una opacidad en el lóbulo superior del pulmón derecho, indicativo de posible neumonía por COVID-19. El paciente fue trasladado a la planta de hospitalización para su tratamiento. Se inició un tratamiento con 1000 mg de ceftriaxona i.v. cada día, 250 mg de azitromicina por vía oral cada día y 200 mg de hidroxicloroquina por vía oral dos veces al día. Durante los 5 días siguientes continuó no colaborativo, rechazó las comidas y refirió falta de apetito; también rechazó la medicación i.v. en ocasiones. El personal de enfermería observó que el paciente «cantaba para sí mismo» pero se le podían dar indicaciones verbales. Negaba haber planificado o intentado el suicidio. La infección con síndrome de dificultad respiratoria aguda por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) quedó confirmada mediante una RT-PCR en tiempo real a partir de frotis nasofaríngeo. No había carencias neurológicas focales ni afectaciones cognitivas aparentes. El día 6 de hospitalización se realizó un Test de Evaluación Cognitiva Montreal. El paciente obtuvo un resultado de 26 sobre 30; perdió un punto en la prueba visuoespacial, un punto por no nombrar el rinoceronte, un punto en la resta de 7 en 7 y un punto en el recuerdo diferido. Se le administró un total de 3 dosis de 5 mg de olanzapina intramuscular de manera intermitente, para gestionar el nerviosismo del paciente, en los días 3, 7 y 8. El día 6 de hospitalización, presentó insuficiencia respiratoria hipoxémica a causa de la COVID-19. También presentó escalofríos y continuó con hipertermia. Empezó a mejorar el día 10 de hospitalización, con menos requerimientos de oxigenoterapia, y fue más colaborador durante las exploraciones. El día 12 de hospitalización se le realizó una TAC craneal sin contraste, con resultados irrelevantes. No se practicó ninguna punción lumbar. El día 12 de hospitalización pudo comentar sus alucinaciones auditivas en detalle. Refirió que su síntoma inicial fue una alucinación auditiva en forma de orden repetida por una única voz no reconocible, que empezó un día antes de su ingestión de lejía. No estaba seguro del sexo de la voz, pero señaló que sonaba «demoníaca» y que la oía externamente. La voz inicialmente le decía «Tírate del puente» y luego «Ve a la cocina y bebe lejía». Refirió sentirse confuso y aterrado. Explicó que, al final, ingirió lejía no para suicidarse, sino porque «la voz cada vez gritaba más y era más insistente». Negó haber sufrido alucinaciones auditivas en el pasado, así como la repetición de las alucinaciones durante la hospitalización. También negó haber consumido drogas, alcohol o tabaco. Negó haber tenido ideas o intentos de suicidio, en la actualidad o en el pasado. Se mostraba consciente de objetivos y situaciones futuras y afectivamente reactivo. Negó síntomas pasados o actuales de alteraciones del estado de ánimo o ansiedad. Desde la aplicación de las directivas de confinamiento, refirió que había podido proseguir su trabajo como oficinista; su esposa, una maestra de escuela, y su hijo de 21 años, desarrollador web, también trabajaban desde el hogar. Antes de la hospitalización, había experimentado cierta angustia sobre la COVID-19, pero afirmó que se sentía afortunado de poder estar en casa e intentaba «mantener ocupada su mente y su cuerpo». Negó tener factores de estrés agudo en sus relaciones personales, por el trabajo o por la situación económica. La anamnesis del paciente y la ausencia de enfermedades psiquiátricas anteriores fue confirmada mediante información obtenida a partir de su esposa y de su médico de cabecera. El equipo de psiquiatría autorizó su alta para pasar a un centro de rehabilitación subagudo. La impresión diagnóstica al alta fue de trastorno psicótico asociado a otro proceso médico.	[ "Un", "hombre", "de", "53", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "ni", "psiquiátricos", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "tras", "un", "aparente", "intento", "de", "suicidio", ",", "al", "ingerir", "una", "cantidad", "desconocida", "de", "lejía", "de", "una", "botella", ".", "Durante", "la", "exploración", "inicial", ",", "estaba", "consciente", "y", "orientado", ",", "aunque", "poco", "colaborador", "a", "causa", "de", "dolor", "epigástrico", ".", "Se", "negó", "a", "responder", "a", "la", "mayoría", "de", "las", "preguntas", "del", "equipo", "de", "atención", "primaria", ".", "La", "exploración", "de", "la", "boca", "reveló", "abrasión", "del", "labio", "inferior", "derecho", ",", "sin", "lesiones", "orofaríngeas", ".", "La", "esposa", ",", "que", "lo", "acompañaba", ",", "afirmó", "estar", "desconcertada", "por", "la", "acción", "de", "su", "marido", ".", "La", "mujer", "informó", "que", "su", "esposo", "había", "estado", "«", "bien", "de", "salud", ",", "normal", ",", "contento", "y", "nunca", "había", "hecho", "nada", "parecido", "»", ".", "También", "afirmó", "que", "no", "se", "había", "quejado", "de", "fiebre", ",", "tos", "ni", "tenía", "ninguna", "enfermedad", "reciente", ".", "No", "sabía", "por", "qué", "razón", "su", "marido", "podría", "haber", "ingerido", "lejía", ".", "El", "paciente", "no", "colaboró", "durante", "la", "entrevista", "psiquiátrica", "a", "causa", "de", "su", "estigma", "cultural", "aparente", ".", "Repetía", "que", "«", "no", "necesito", "ningún", "loquero", ";", "no", "estoy", "loco", "»", ".", "El", "análisis", "toxicológico", "de", "orina", "dio", "resultado", "negativo", ".", "Nuestra", "recomendación", "inicial", "fue", "hospitalización", "psiquiátrica", "tras", "autorización", "médica", ".", "Mientras", "se", "hallaba", "en", "urgencias", "presentó", "fiebre", "(", "temperatura", ":", "38,7", "oC", ")", ",", "taquicardia", "(", "pulso", ":", "120", "l.p.m", ".", ")", "y", "aumento", "de", "transaminasas", "y", "nitrógeno", "ureico", ".", "La", "radiografía", "torácica", "reveló", "una", "opacidad", "en", "el", "lóbulo", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ",", "indicativo", "de", "posible", "neumonía", "por", "COVID-19", ".", "El", "paciente", "fue", "trasladado", "a", "la", "planta", "de", "hospitalización", "para", "su", "tratamiento", ".", "Se", "inició", "un", "tratamiento", "con", "1000", "mg", "de", "ceftriaxona", "i.v", ".", "cada", "día", ",", "250", "mg", "de", "azitromicina", "por", "vía", "oral", "cada", "día", "y", "200", "mg", "de", "hidroxicloroquina", "por", "vía", "oral", "dos", "veces", "al", "día", ".", "Durante", "los", "5", "días", "siguientes", "continuó", "no", "colaborativo", ",", "rechazó", "las", "comidas", "y", "refirió", "falta", "de", "apetito", ";", "también", "rechazó", "la", "medicación", "i.v", ".", "en", "ocasiones", ".", "El", "personal", "de", "enfermería", "observó", "que", "el", "paciente", "«", "cantaba", "para", "sí", "mismo", "»", "pero", "se", "le", "podían", "dar", "indicaciones", "verbales", ".", "Negaba", "haber", "planificado", "o", "intentado", "el", "suicidio", ".", "La", "infección", "con", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "por", "coronavirus", "2", "(", "SARS-CoV-2", ")", "quedó", "confirmada", "mediante", "una", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", "a", "partir", "de", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "No", "había", "carencias", "neurológicas", "focales", "ni", "afectaciones", "cognitivas", "aparentes", ".", "El", "día", "6", "de", "hospitalización", "se", "realizó", "un", "Test", "de", "Evaluación", "Cognitiva", "Montreal", ".", "El", "paciente", "obtuvo", "un", "resultado", "de", "26", "sobre", "30", ";", "perdió", "un", "punto", "en", "la", "prueba", "visuoespacial", ",", "un", "punto", "por", "no", "nombrar", "el", "rinoceronte", ",", "un", "punto", "en", "la", "resta", "de", "7", "en", "7", "y", "un", "punto", "en", "el", "recuerdo", "diferido", ".", "Se", "le", "administró", "un", "total", "de", "3", "dosis", "de", "5", "mg", "de", "olanzapina", "intramuscular", "de", "manera", "intermitente", ",", "para", "gestionar", "el", "nerviosismo", "del", "paciente", ",", "en", "los", "días", "3", ",", "7", "y", "8", ".", "El", "día", "6", "de", "hospitalización", ",", "presentó", "insuficiencia", "respiratoria", "hipoxémica", "a", "causa", "de", "la", "COVID-19", ".", "También", "presentó", "escalofríos", "y", "continuó", "con", "hipertermia", ".", "Empezó", "a", "mejorar", "el", "día", "10", "de", "hospitalización", ",", "con", "menos", "requerimientos", "de", "oxigenoterapia", ",", "y", "fue", "más", "colaborador", "durante", "las", "exploraciones", ".", "El", "día", "12", "de", "hospitalización", "se", "le", "realizó", "una", "TAC", "craneal", "sin", "contraste", ",", "con", "resultados", "irrelevantes", ".", "No", "se", "practicó", "ninguna", "punción", "lumbar", ".", "El", "día", "12", "de", "hospitalización", "pudo", "comentar", "sus", "alucinaciones", "auditivas", "en", "detalle", ".", "Refirió", "que", "su", "síntoma", "inicial", "fue", "una", "alucinación", "auditiva", "en", "forma", "de", "orden", "repetida", "por", "una", "única", "voz", "no", "reconocible", ",", "que", "empezó", "un", "día", "antes", "de", "su", "ingestión", "de", "lejía", ".", "No", "estaba", "seguro", "del", "sexo", "de", "la", "voz", ",", "pero", "señaló", "que", "sonaba", "«", "demoníaca", "»", "y", "que", "la", "oía", "externamente", ".", "La", "voz", "inicialmente", "le", "decía", "«", "Tírate", "del", "puente", "»", "y", "luego", "«", "Ve", "a", "la", "cocina", "y", "bebe", "lejía", "»", ".", "Refirió", "sentirse", "confuso", "y", "aterrado", ".", "Explicó", "que", ",", "al", "final", ",", "ingirió", "lejía", "no", "para", "suicidarse", ",", "sino", "porque", "«", "la", "voz", "cada", "vez", "gritaba", "más", "y", "era", "más", "insistente", "»", ".", "Negó", "haber", "sufrido", "alucinaciones", "auditivas", "en", "el", "pasado", ",", "así", "como", "la", "repetición", "de", "las", "alucinaciones", "durante", "la", "hospitalización", ".", "También", "negó", "haber", "consumido", "drogas", ",", "alcohol", "o", "tabaco", ".", "Negó", "haber", "tenido", "ideas", "o", "intentos", "de", "suicidio", ",", "en", "la", "actualidad", "o", "en", "el", "pasado", ".", "Se", "mostraba", "consciente", "de", "objetivos", "y", "situaciones", "futuras", "y", "afectivamente", "reactivo", ".", "Negó", "síntomas", "pasados", "o", "actuales", "de", "alteraciones", "del", "estado", "de", "ánimo", "o", "ansiedad", ".", "Desde", "la", "aplicación", "de", "las", "directivas", "de", "confinamiento", ",", "refirió", "que", "había", "podido", "proseguir", "su", "trabajo", "como", "oficinista", ";", "su", "esposa", ",", "una", "maestra", "de", "escuela", ",", "y", "su", "hijo", "de", "21", "años", ",", "desarrollador", "web", ",", "también", "trabajaban", "desde", "el", "hogar", ".", "Antes", "de", "la", "hospitalización", ",", "había", "experimentado", "cierta", "angustia", "sobre", "la", "COVID-19", ",", "pero", "afirmó", "que", "se", "sentía", "afortunado", "de", "poder", "estar", "en", "casa", "e", "intentaba", "«", "mantener", "ocupada", "su", "mente", "y", "su", "cuerpo", "»", ".", "Negó", "tener", "factores", "de", "estrés", "agudo", "en", "sus", "relaciones", "personales", ",", "por", "el", "trabajo", "o", "por", "la", "situación", "económica", ".", "La", "anamnesis", "del", "paciente", "y", "la", "ausencia", "de", "enfermedades", "psiquiátricas", "anteriores", "fue", "confirmada", "mediante", "información", "obtenida", "a", "partir", "de", "su", "esposa", "y", "de", "su", "médico", "de", "cabecera", ".", "El", "equipo", "de", "psiquiatría", "autorizó", "su", "alta", "para", "pasar", "a", "un", "centro", "de", "rehabilitación", "subagudo", ".", "La", "impresión", "diagnóstica", "al", "alta", "fue", "de", "trastorno", "psicótico", "asociado", "a", "otro", "proceso", "médico", ".", "\n" ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 36 años, sin antecedentes, que inicia con parestesias en dedo pulgar de la mano derecha seguidas, 2 días después, de debilidad para el movimiento de pinza. Dos días más tarde, aparece paresia para la dorsiflexión del pie izquierdo y parestesias dolorosas en el dorso del mismo. Fue ingresada al cabo de una semana del inicio la semana de evolución, observandose paresia grado 3 en la escala del Medical Research Council (MRC) del oponente y del abductor corto del pulgar (ACP) derechos y grado 4 MRC de los músculos dependientes del ciático poplíteo externo (CPE) izquierdo junto con hipoestesia táctil y dolorosa en primer y segundo dedos de la mano derecha y en dorso del pie izquierdo. Mostraba un buen estado general sin fiebre, lesiones cutáneas ni adenopatías. Cinco días después de su ingreso aparecen nuevas alteraciones neurológicas consistentes en paresia grado 3 MRC de deltoides y de tríceps braquial izquierdo y parestesias en cara externa del brazo izquierdo y ambas pantorrillas. Los estudios complementarios realizados incluyeron velocidad de sedimentación globular (VSG), hemograma, bioquímica elemental de sangre y orina, estudio de liquido cefalorraquídeo (LCR), estudio de coagulación que incluyó plaquetas, volumen plaquetar medio, tiempo de protrombina, Ratio Internacional Normalizada (INR) y fibrinógeno, proteinograma, inmunoglobulinas, fracciones C3 y C4 del complemento, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti citoplasma del neutrófilo (ANCA), anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y antigangliósidos GM1 y GD1b, factor reumatoide, serología a lúes (RPR), Borrelia burgdorferi y hepatitis B y C, Mantoux, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, resonancia magnetica (RM) cerebral, torácica y abdominal. Los hallazgos de estas exploraciones resultaron dentro del rango de la normalidad. Durante el ingreso se realizan dos estudios neurofisiológicos que se detallan en la tabla 1. El primero realizado a los 9 días del inicio de los síntomas, destacó la ausencia de potencial motor (PM) del CPE izquierdo y una reducción de la amplitud del PM del mediano derecho con estímulos en muñeca, codo y axila respecto a la del obtenido con estimulación palmar. El electromiograma (EMG) del ACP derecho mostraba un patrón de máximo esfuerzo simple con escasos potenciales de unidad motora (PUMs) de características normales y sin actividad espontánea. En el tibial anterior (TA) izquierdo no se registro actividad espontánea ni voluntaria. En el segundo estudio realizado a los 15 días de evolución, se objetivaron cambios en la conducción sensitiva de varios nervios, que previamente no habían mostrado alteraciones. Éstos incluyeron, reducción de la amplitud del potencial sensitivo del nervio peroneal superficial izquierdo, ausencia de respuestas sensitivas en los nervios surales y en el mediano derecho al estímular en tercer dedo y disminución de la amplitud de los obtenidos desde primer y segundo dedos. Como en el primer estudio, no se obtuvo PM del CPE izquierdo. La amplitud de los PMs del mediano derecho estaba reducida, incluyendo la correspondiente a la estimulación en la palma, que había disminuido respecto a la del estudio previo. En el EMG se registró actividad espontánea en forma de fibrilaciones y ondas positivas, abundantes en el ACP derecho y escasas en TA y pedio izquierdos. Como en el estudio anterior, el reflejo H y las ondas F de cubitales, tibiales posteriores, mediano izquierdo y CPE derecho fueron normales y no se observaron bloqueos proximales de la conducción motora en el mediano izquierdo y en ambos cubitales, obteniéndose valores normales hasta punto de Erb. Se realizó una biopsia del nervio sural izquierdo, que mostró degeneración axonal e infiltrado inflamatorio perivascular compatible con infarto por vasculitis. Se instauró tratamiento con 60 mg/día de prednisona, con mejoría subjetiva de la debilidad muscular y de las parestesias dolorosas. Posteriormente se redujo gradualmente la dosis de prednisona. A los 9 meses, 45 mg a días alternos, mejoría de parestesias en las extremidades inferiores y de fuerza proximal en la extremidad superior izquierda. Persistía déficit sensitivomotor en la mano derecha y paresia marcada en territorio del CPE izquierdo. Un tercer estudio neurofisiológico realizado a los 9 meses no mostro cambios significativos respecto al anterior, excepto la reaparición del potencial sensitivo de baja amplitud en el nervio sural derecho. En el EMG persistía moderada actividad espontánea en ACP derecho y TA izquierdo, con patrones de máximo esfuerzo marcadamente deficitarios y PUMs con signos de reinervación activa, irregulares (polifásicos y politurns) e inestables.	[ "Mujer", "de", "36", "años", ",", "sin", "antecedentes", ",", "que", "inicia", "con", "parestesias", "en", "dedo", "pulgar", "de", "la", "mano", "derecha", "seguidas", ",", "2", "días", "después", ",", "de", "debilidad", "para", "el", "movimiento", "de", "pinza", ".", "Dos", "días", "más", "tarde", ",", "aparece", "paresia", "para", "la", "dorsiflexión", "del", "pie", "izquierdo", "y", "parestesias", "dolorosas", "en", "el", "dorso", "del", "mismo", ".", "Fue", "ingresada", "al", "cabo", "de", "una", "semana", "del", "inicio", "la", "semana", "de", "evolución", ",", "observandose", "paresia", "grado", "3", "en", "la", "escala", "del", "Medical", "Research", "Council", "(", "MRC", ")", "del", "oponente", "y", "del", "abductor", "corto", "del", "pulgar", "(", "ACP", ")", "derechos", "y", "grado", "4", "MRC", "de", "los", "músculos", "dependientes", "del", "ciático", "poplíteo", "externo", "(", "CPE", ")", "izquierdo", "junto", "con", "hipoestesia", "táctil", "y", "dolorosa", "en", "primer", "y", "segundo", "dedos", "de", "la", "mano", "derecha", "y", "en", "dorso", "del", "pie", "izquierdo", ".", "Mostraba", "un", "buen", "estado", "general", "sin", "fiebre", ",", "lesiones", "cutáneas", "ni", "adenopatías", ".", "Cinco", "días", "después", "de", "su", "ingreso", "aparecen", "nuevas", "alteraciones", "neurológicas", "consistentes", "en", "paresia", "grado", "3", "MRC", "de", "deltoides", "y", "de", "tríceps", "braquial", "izquierdo", "y", "parestesias", "en", "cara", "externa", "del", "brazo", "izquierdo", "y", "ambas", "pantorrillas", ".", "\n", "Los", "estudios", "complementarios", "realizados", "incluyeron", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", ",", "hemograma", ",", "bioquímica", "elemental", "de", "sangre", "y", "orina", ",", "estudio", "de", "liquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", ",", "estudio", "de", "coagulación", "que", "incluyó", "plaquetas", ",", "volumen", "plaquetar", "medio", ",", "tiempo", "de", "protrombina", ",", "Ratio", "Internacional", "Normalizada", "(", "INR", ")", "y", "fibrinógeno", ",", "proteinograma", ",", "inmunoglobulinas", ",", "fracciones", "C3", "y", "C4", "del", "complemento", ",", "crioglobulinas", ",", "anticuerpos", "antinucleares", "(", "ANA", ")", ",", "anticuerpos", "anti", "citoplasma", "del", "neutrófilo", "(", "ANCA", ")", ",", "anticuerpos", "anticardiolipina", "IgG", "e", "IgM", "y", "antigangliósidos", "GM1", "y", "GD1b", ",", "factor", "reumatoide", ",", "serología", "a", "lúes", "(", "RPR", ")", ",", "Borrelia", "burgdorferi", "y", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "Mantoux", ",", "electrocardiograma", "(", "ECG", ")", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "resonancia", "magnetica", "(", "RM", ")", "cerebral", ",", "torácica", "y", "abdominal", ".", "Los", "hallazgos", "de", "estas", "exploraciones", "resultaron", "dentro", "del", "rango", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "realizan", "dos", "estudios", "neurofisiológicos", "que", "se", "detallan", "en", "la", "tabla", "1", ".", "El", "primero", "realizado", "a", "los", "9", "días", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", ",", "destacó", "la", "ausencia", "de", "potencial", "motor", "(", "PM", ")", "del", "CPE", "izquierdo", "y", "una", "reducción", "de", "la", "amplitud", "del", "PM", "del", "mediano", "derecho", "con", "estímulos", "en", "muñeca", ",", "codo", "y", "axila", "respecto", "a", "la", "del", "obtenido", "con", "estimulación", "palmar", ".", "El", "electromiograma", "(", "EMG", ")", "del", "ACP", "derecho", "mostraba", "un", "patrón", "de", "máximo", "esfuerzo", "simple", "con", "escasos", "potenciales", "de", "unidad", "motora", "(", "PUMs", ")", "de", "características", "normales", "y", "sin", "actividad", "espontánea", ".", "En", "el", "tibial", "anterior", "(", "TA", ")", "izquierdo", "no", "se", "registro", "actividad", "espontánea", "ni", "voluntaria", ".", "En", "el", "segundo", "estudio", "realizado", "a", "los", "15", "días", "de", "evolución", ",", "se", "objetivaron", "cambios", "en", "la", "conducción", "sensitiva", "de", "varios", "nervios", ",", "que", "previamente", "no", "habían", "mostrado", "alteraciones", ".", "Éstos", "incluyeron", ",", "reducción", "de", "la", "amplitud", "del", "potencial", "sensitivo", "del", "nervio", "peroneal", "superficial", "izquierdo", ",", "ausencia", "de", "respuestas", "sensitivas", "en", "los", "nervios", "surales", "y", "en", "el", "mediano", "derecho", "al", "estímular", "en", "tercer", "dedo", "y", "disminución", "de", "la", "amplitud", "de", "los", "obtenidos", "desde", "primer", "y", "segundo", "dedos", ".", "Como", "en", "el", "primer", "estudio", ",", "no", "se", "obtuvo", "PM", "del", "CPE", "izquierdo", ".", "La", "amplitud", "de", "los", "PMs", "del", "mediano", "derecho", "estaba", "reducida", ",", "incluyendo", "la", "correspondiente", "a", "la", "estimulación", "en", "la", "palma", ",", "que", "había", "disminuido", "respecto", "a", "la", "del", "estudio", "previo", ".", "En", "el", "EMG", "se", "registró", "actividad", "espontánea", "en", "forma", "de", "fibrilaciones", "y", "ondas", "positivas", ",", "abundantes", "en", "el", "ACP", "derecho", "y", "escasas", "en", "TA", "y", "pedio", "izquierdos", ".", "Como", "en", "el", "estudio", "anterior", ",", "el", "reflejo", "H", "y", "las", "ondas", "F", "de", "cubitales", ",", "tibiales", "posteriores", ",", "mediano", "izquierdo", "y", "CPE", "derecho", "fueron", "normales", "y", "no", "se", "observaron", "bloqueos", "proximales", "de", "la", "conducción", "motora", "en", "el", "mediano", "izquierdo", "y", "en", "ambos", "cubitales", ",", "obteniéndose", "valores", "normales", "hasta", "punto", "de", "Erb", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "del", "nervio", "sural", "izquierdo", ",", "que", "mostró", "degeneración", "axonal", "e", "infiltrado", "inflamatorio", "perivascular", "compatible", "con", "infarto", "por", "vasculitis", ".", "\n\n", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "60", "mg", "/", "día", "de", "prednisona", ",", "con", "mejoría", "subjetiva", "de", "la", "debilidad", "muscular", "y", "de", "las", "parestesias", "dolorosas", ".", "Posteriormente", "se", "redujo", "gradualmente", "la", "dosis", "de", "prednisona", ".", "A", "los", "9", "meses", ",", "45", "mg", "a", "días", "alternos", ",", "mejoría", "de", "parestesias", "en", "las", "extremidades", "inferiores", "y", "de", "fuerza", "proximal", "en", "la", "extremidad", "superior", "izquierda", ".", "Persistía", "déficit", "sensitivomotor", "en", "la", "mano", "derecha", "y", "paresia", "marcada", "en", "territorio", "del", "CPE", "izquierdo", ".", "Un", "tercer", "estudio", "neurofisiológico", "realizado", "a", "los", "9", "meses", "no", "mostro", "cambios", "significativos", "respecto", "al", "anterior", ",", "excepto", "la", "reaparición", "del", "potencial", "sensitivo", "de", "baja", "amplitud", "en", "el", "nervio", "sural", "derecho", ".", "En", "el", "EMG", "persistía", "moderada", "actividad", "espontánea", "en", "ACP", "derecho", "y", "TA", "izquierdo", ",", "con", "patrones", "de", "máximo", "esfuerzo", "marcadamente", "deficitarios", "y", "PUMs", "con", "signos", "de", "reinervación", "activa", ",", "irregulares", "(", "polifásicos", "y", "politurns", ")", "e", "inestables", ".", "\n\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer marroquí de 66 años, residente en la zona de Bolonia, ingresó en el hospital de Imola el 15 de marzo de 2020 con hipostenia en todas las extremidades, más intensa en las inferiores, con una puntuación en la escala del Medical Research Council (MRC) de 1/5 en la parte distal y de 2/5 en la parte proximal de las extremidades inferiores, y de 3/5 en la parte distal y de 4/4 en la parte proximal de las superiores, con sensación de hormigueo distal y lumbalgia intensa de ocho días de evolución. No podía andar, refirió disfagia y los reflejos osteotendinosos estaban ausentes. Las constantes vitales eran normales, los antecedentes médicos eran irrelevantes y no refirió ninguna infección durante el mes previo. Se realizaron estudios de conducción nerviosa coherentes con polineuropatía desmielinizante y análisis de líquido cefalorraquídeo, consistente con nuestra hipótesis (contenido de proteínas 245 mg/dL, células 13/mmc, polimorfonucleadas 61,5%). Las pruebas microbiológicas de LCR fueron negativas (VHS1-2, VEB, VVZ, CMV, VIH, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia). Los anticuerpos antigangliósidos fueron negativos y descartaron anomalías electrolíticas, intoxicación por metales pesados o fármacos, alteraciones endocrinas o carencia de folato o vitamina B12. Los análisis de sangre mostraron un valor elevado de creatina-cinasa (461U/L, normal < 145) y de proteína C-reactiva (5,65mg/dL, normal < 0,5), linfocitopenia (0,68 × 109/L, normal 1,10–4) y ligero aumento de LDH (284U/L, normal < 248) y de GOT y GPT (549 y 547U/L, normal < 35), parecido a los resultados analíticos de pacientes con COVID-19. Se realizó una RT-PCR para SARS-CoV-2 de un frotis nasofaríngeo, con resultado positivo. Se halló un aumento de interleucina 6 (11pg/mL, normal < 5,9), también asociado a la COVID-19. Se trasladó a la paciente a una planta de COVID-19 y se le administró una pauta de cinco días de inmunoglobulina i.v., ritonavir 100 mg y darunavir 800 mg por día, con hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día, según el protocolo de nuestro hospital para el tratamiento de la COVID-19. Nunca presentó síntomas respiratorios ni fiebre; la TAC torácica era normal. Tras la administración de Ig, la paciente mejoró significativamente con una puntuación en la escala del MRC de 4/5 en la parte distal de las extremidades superiores y de 3/5 en las partes proximal y distal de las inferiores, con aparición de diplejía. Unas 3 semanas tras el inicio de los síntomas neurológicos, dos frotis nasofaríngeos, tomados con 24 horas de diferencia, dieron resultado negativo; la paciente fue trasladada a una planta de rehabilitación.	[ "Mujer", "marroquí", "de", "66", "años", ",", "residente", "en", "la", "zona", "de", "Bolonia", ",", "ingresó", "en", "el", "hospital", "de", "Imola", "el", "15", "de", "marzo", "de", "2020", "con", "hipostenia", "en", "todas", "las", "extremidades", ",", "más", "intensa", "en", "las", "inferiores", ",", "con", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "del", "Medical", "Research", "Council", "(", "MRC", ")", "de", "1/5", "en", "la", "parte", "distal", "y", "de", "2/5", "en", "la", "parte", "proximal", "de", "las", "extremidades", "inferiores", ",", "y", "de", "3/5", "en", "la", "parte", "distal", "y", "de", "4/4", "en", "la", "parte", "proximal", "de", "las", "superiores", ",", "con", "sensación", "de", "hormigueo", "distal", "y", "lumbalgia", "intensa", "de", "ocho", "días", "de", "evolución", ".", "No", "podía", "andar", ",", "refirió", "disfagia", "y", "los", "reflejos", "osteotendinosos", "estaban", "ausentes", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", "normales", ",", "los", "antecedentes", "médicos", "eran", "irrelevantes", "y", "no", "refirió", "ninguna", "infección", "durante", "el", "mes", "previo", ".", "Se", "realizaron", "estudios", "de", "conducción", "nerviosa", "coherentes", "con", "polineuropatía", "desmielinizante", "y", "análisis", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "consistente", "con", "nuestra", "hipótesis", "(", "contenido", "de", "proteínas", "245", "mg", "/", "dL", ",", "células", "13", "/", "mmc", ",", "polimorfonucleadas", "61,5%", ")", ".", "\n", "Las", "pruebas", "microbiológicas", "de", "LCR", "fueron", "negativas", "(", "VHS1-2", ",", "VEB", ",", "VVZ", ",", "CMV", ",", "VIH", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Borrelia", ")", ".", "Los", "anticuerpos", "antigangliósidos", "fueron", "negativos", "y", "descartaron", "anomalías", "electrolíticas", ",", "intoxicación", "por", "metales", "pesados", "o", "fármacos", ",", "alteraciones", "endocrinas", "o", "carencia", "de", "folato", "o", "vitamina", "B12", ".", "Los", "análisis", "de", "sangre", "mostraron", "un", "valor", "elevado", "de", "creatina-cinasa", "(", "461U", "/", "L", ",", "normal", " ", "<", " ", "145", ")", "y", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "5,65mg", "/", "dL", ",", "normal", " ", "<", " ", "0,5", ")", ",", "linfocitopenia", "(", "0,68", "×", "109", "/", "L", ",", "normal", "1,10–4", ")", "y", "ligero", "aumento", "de", "LDH", "(", "284U", "/", "L", ",", "normal", " ", "<", " ", "248", ")", "y", "de", "GOT", "y", "GPT", "(", "549", "y", "547U", "/", "L", ",", "normal", " ", "<", " ", "35", ")", ",", "parecido", "a", "los", "resultados", "analíticos", "de", "pacientes", "con", "COVID-19", ".", "Se", "realizó", "una", "RT-PCR", "para", "SARS-CoV-2", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", ",", "con", "resultado", "positivo", ".", "Se", "halló", "un", "aumento", "de", "interleucina", "6", "(", "11pg", "/", "mL", ",", "normal", " ", "<", " ", "5,9", ")", ",", "también", "asociado", "a", "la", "COVID-19", ".", "Se", "trasladó", "a", "la", "paciente", "a", "una", "planta", "de", "COVID-19", "y", "se", "le", "administró", "una", "pauta", "de", "cinco", "días", "de", "inmunoglobulina", "i.v", ".", ",", "ritonavir", "100", "mg", "y", "darunavir", "800", "mg", "por", "día", ",", "con", "hidroxicloroquina", "200", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "según", "el", "protocolo", "de", "nuestro", "hospital", "para", "el", "tratamiento", "de", "la", "COVID-19", ".", "Nunca", "presentó", "síntomas", "respiratorios", "ni", "fiebre", ";", "la", "TAC", "torácica", "era", "normal", ".", "\n", "Tras", "la", "administración", "de", "Ig", ",", "la", "paciente", "mejoró", "significativamente", "con", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "del", "MRC", "de", "4/5", "en", "la", "parte", "distal", "de", "las", "extremidades", "superiores", "y", "de", "3/5", "en", "las", "partes", "proximal", "y", "distal", "de", "las", "inferiores", ",", "con", "aparición", "de", "diplejía", ".", "Unas", "3", "semanas", "tras", "el", "inicio", "de", "los", "síntomas", "neurológicos", ",", "dos", "frotis", "nasofaríngeos", ",", "tomados", "con", "24", "horas", "de", "diferencia", ",", "dieron", "resultado", "negativo", ";", "la", "paciente", "fue", "trasladada", "a", "una", "planta", "de", "rehabilitación", ".", "\n\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta caso de un paciente de 23 años de edad, originario de León, Guanajuato; quien un mes antes cambio su residencia a la Ciudad de México; posterior al traslado en autobús, se percató de la existencia de una pápula eritematosa y pruriginosa en el cuello. Una semana después presentó múltiples lesiones pruriginosas en las extremidades superiores e inferiores, así como dificultad para dormir por el "prurito intenso"; además de encontrar nuevas lesiones cada mañana al despertar. Durante el interrogatorio, el paciente comentó que renta una habitación con escasas condiciones de higiene, sin que exista hacinamiento ni promiscuidad. En la exploración física presentó una dermatosis diseminada en el tronco y las extremidades superiores e inferiores, caracterizada por numerosas pápulas eritematosas y pruriginosas, algunas con configuración lineal y huellas de rascado. Hombro derecho con pápulas eritematosas lineales. Antebrazo derecho, cara posterior, con pápulas eritematosas En la dermatoscopía se aprecian costras sanguíneas secundarias por huellas de rascado y máculas hiperpigmentadas. Máculas hiperpigmentadas postratamiento. Con base en los datos recabados, se sospecha el diagnóstico de prúrigo por insectos secundario a Cimex lectularius, se inicia tratamiento a base de antihistamínicos orales, medicación tópica a base de esteroides y medidas higiénico-ambientales.Se valora nuevamente al paciente 72 horas posteriores al inicio del tratamiento, quien presenta una evolución satisfactoria: máculas hiperpigmentadas residuales y ausencia de prurito. Se confirma el diagnóstico por la identificación del insecto, traído por el paciente (Cimex lectularius).	[ "Se", "presenta", "caso", "de", "un", "paciente", "de", "23", "años", "de", "edad", ",", "originario", "de", "León", ",", "Guanajuato", ";", "quien", "un", "mes", "antes", "cambio", "su", "residencia", "a", "la", "Ciudad", "de", "México", ";", "posterior", "al", "traslado", "en", "autobús", ",", "se", "percató", "de", "la", "existencia", "de", "una", "pápula", "eritematosa", "y", "pruriginosa", "en", "el", "cuello", ".", "Una", "semana", "después", "presentó", "múltiples", "lesiones", "pruriginosas", "en", "las", "extremidades", "superiores", "e", "inferiores", ",", "así", "como", "dificultad", "para", "dormir", "por", "el", "\"", "prurito", "intenso", "\"", ";", "además", "de", "encontrar", "nuevas", "lesiones", "cada", "mañana", "al", "despertar", ".", "Durante", "el", "interrogatorio", ",", "el", "paciente", "comentó", "que", "renta", "una", "habitación", "con", "escasas", "condiciones", "de", "higiene", ",", "sin", "que", "exista", "hacinamiento", "ni", "promiscuidad", ".", "En", "la", "exploración", "física", "presentó", "una", "dermatosis", "diseminada", "en", "el", "tronco", "y", "las", "extremidades", "superiores", "e", "inferiores", ",", "caracterizada", "por", "numerosas", "pápulas", "eritematosas", "y", "pruriginosas", ",", "algunas", "con", "configuración", "lineal", "y", "huellas", "de", "rascado", ".", "Hombro", "derecho", "con", "pápulas", "eritematosas", "lineales", ".", "Antebrazo", "derecho", ",", "cara", "posterior", ",", "con", "pápulas", "eritematosas", "\n\n", "En", "la", "dermatoscopía", "se", "aprecian", "costras", "sanguíneas", "secundarias", "por", "huellas", "de", "rascado", "y", "máculas", "hiperpigmentadas", ".", "Máculas", "hiperpigmentadas", "postratamiento", ".", "\n\n", "Con", "base", "en", "los", "datos", "recabados", ",", "se", "sospecha", "el", "diagnóstico", "de", "prúrigo", "por", "insectos", "secundario", "a", "Cimex", "lectularius", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "a", "base", "de", "antihistamínicos", "orales", ",", "medicación", "tópica", "a", "base", "de", "esteroides", "y", "medidas", "higiénico-ambientales", ".", "Se", "valora", "nuevamente", "al", "paciente", "72", "horas", "posteriores", "al", "inicio", "del", "tratamiento", ",", "quien", "presenta", "una", "evolución", "satisfactoria", ":", "máculas", "hiperpigmentadas", "residuales", "y", "ausencia", "de", "prurito", ".", "Se", "confirma", "el", "diagnóstico", "por", "la", "identificación", "del", "insecto", ",", "traído", "por", "el", "paciente", "(", "Cimex", "lectularius", ")", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 4, 2, 2 ]
Una mujer de 27 años sin antecedentes, residente del hospital, presentó odinofagia seguida de artralgia difusa y una erupción de placas eritematosas pruriginosas extendidas, con una afectación básicamente facial y acra. El diagnóstico de urticaria fue confirmado por un dermatólogo. No se hallaron desencadenantes excepto por las circunstancias víricas; las pruebas séricas víricas habituales resultaron negativas. Se estableció un tratamiento antihistamínico. 48 horas después, informó de escalofríos, dolor torácico y fiebre de hasta 39,2 °C. Tenía linfocitopenia moderada, los análisis hepáticos eran normales y el valor de proteína C-reactiva era de 49 mg/l. La prueba de COVID-19 (PCR de SARS-CoV-2) dio resultado positivo. Fue tratada con paracetamol y se le mantuvieron los antihistamínicos, con una lenta mejora de los síntomas.	[ "Una", "mujer", "de", "27", "años", "sin", "antecedentes", ",", "residente", "del", "hospital", ",", "presentó", "odinofagia", "seguida", "de", "artralgia", "difusa", "y", "una", "erupción", "de", "placas", "eritematosas", "pruriginosas", "extendidas", ",", "con", "una", "afectación", "básicamente", "facial", "y", "acra", ".", "El", "diagnóstico", "de", "urticaria", "fue", "confirmado", "por", "un", "dermatólogo", ".", "No", "se", "hallaron", "desencadenantes", "excepto", "por", "las", "circunstancias", "víricas", ";", "las", "pruebas", "séricas", "víricas", "habituales", "resultaron", "negativas", ".", "Se", "estableció", "un", "tratamiento", "antihistamínico", ".", "48", "horas", "después", ",", "informó", "de", "escalofríos", ",", "dolor", "torácico", "y", "fiebre", "de", "hasta", "39,2", "°C", ".", "Tenía", "linfocitopenia", "moderada", ",", "los", "análisis", "hepáticos", "eran", "normales", "y", "el", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "era", "de", "49", "mg", "/", "l.", "La", "prueba", "de", "COVID-19", "(", "PCR", "de", "SARS-CoV-2", ")", "dio", "resultado", "positivo", ".", "Fue", "tratada", "con", "paracetamol", "y", "se", "le", "mantuvieron", "los", "antihistamínicos", ",", "con", "una", "lenta", "mejora", "de", "los", "síntomas", ".", "\n" ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensión, dislipemia, exfumador de un paquete diario hasta los 30 años, bebedor ocasional (fin de semana), no consumía otras sustancias; intervenido de apendicectomía y herniorrafia inguinal; sin antecedentes personales familiares de patología vascular conocida. En tratamiento con lisinopril 10 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas. Acude a Urgencias por dos episodios en las últimas 48 horas, estando en casa viendo la televisión, comienza a preguntarle a su mujer con cara de extrañeza ¿Qué hora es? Realizando la misma pregunta cada minuto durante 20 minutos y otras preguntas sobre las actividades que habían realizado en ese mismo día, presentando confusión y extrañeza durante una hora aproximadamente. Tras cada respuesta el paciente asentía entendiendo y asimilando la respuesta aparentemente, tras lo que volvía a repetir la misma pregunta a los pocos minutos. Su mujer, que inicialmente pensó que estaría bromeando, se percató del problema ante la insistencia de la pregunta con la misma entonación e impasividad de su marido al volverla a preguntar y su gesto de extrañeza ante la situación, cuando ella le refería que le acababa de responder a la pregunta. El episodio cedió aproximadamente en una hora. El paciente no recordaba absolutamente nada de lo acontecido. Al día siguiente sucedió un episodio similar, por lo que acudieron a Urgencias. En ningún momento su acompañante refirió traumatismo craneal, alteración del nivel de consciencia, focalidad neurológica, sintomatología sugestiva de epilepsia ni cefalea ni otras alteraciones. Examen físico Las exploraciones general y neurológica fue normal. Paciente normotenso, eupneico, afebril, consciente, totalmente alerta y orientado en las tres esferas. Pares craneales normales, fuerza, reflejos, sensibilidad y metrías conservadas y simétricas, auscultación cardiopulmonar normal sin soplos cardiacos ni carotídeos. Se realizó un Minimental Exam Test en Urgencias, cuya puntuación fue de 30/30. Pruebas complementarias • Analítica de sangre con hemograma, coagulación completa incluyendo perfil de trombofilias, bioquímica, perfil férrico, lipídico, tiroideo, marcadores de autoinmunidad general y proteinograma; todos los resultados dentro de la normalidad. • Serología para virus neurotropos y lúes negativa. • Electrocardiograma de 24 horas y ecocardiografía detectándose extrasistolia supraventricular sin otros hallazgos. Estudio electroencefalográfico normal. • TC sin apreciarse lesiones vasculares ni signos directos o indirectos de isquemia aguda, solo hiperintensidad de la vasculatura intracraneal sugerentes de ateromatosis. • RM y angio-RM de tórax y angio-RM de troncos supraaórticos y polígono de Willis a los 2 días del episodio, apreciándose una lesión puntiforme en la corteza cingular anterior derecha hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y T2 FLAIR con marcada restricción en valores altos de difusión (B1000), sugerente de lesión isquémica aguda. Además, existían varias lesiones hiperintensas en T2 y T2 FLAIR de similar intensidad y tamaño a la previa y sugerentes de lesiones isquémicas evolucionadas en la sustancia blanca periventricular, centros semiovales y otros territorios. Las regiones hipocámpicas no mostraban restricción a la difusión ni lesiones isquémicas. Lesión puntiforme en la corteza cingular derecha con restricción en valores altos de difusión (B1000). Lesión puntiforme en la corteza cingular derecha hiperintensa en T2 FLAIR. Diagnóstico Amnesia global transitoria secundaria a ictus isquémico agudo en la corteza cingular anterior derecha de probable etiología ateromatosa. Tratamiento Clopidogrel y atorvastatina a dosis estándar. Evolución El paciente no sufrió ninguna incidencia ni episodios similares durante su ingreso. En posteriores revisiones tras un mes el paciente no refiere haber tenido más episodios.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "62", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", ",", "dislipemia", ",", "exfumador", "de", "un", "paquete", "diario", "hasta", "los", "30", "años", ",", "bebedor", "ocasional", "(", "fin", "de", "semana", ")", ",", "no", "consumía", "otras", "sustancias", ";", "intervenido", "de", "apendicectomía", "y", "herniorrafia", "inguinal", ";", "sin", "antecedentes", "personales", "familiares", "de", "patología", "vascular", "conocida", ".", "En", "tratamiento", "con", "lisinopril", "10", "mg", "y", "ácido", "acetilsalicílico", "100", "mg", "cada", "24", "horas", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "dos", "episodios", "en", "las", "últimas", "48", "horas", ",", "estando", "en", "casa", "viendo", "la", "televisión", ",", "comienza", "a", "preguntarle", "a", "su", "mujer", "con", "cara", "de", "extrañeza", "¿", "Qué", "hora", "es", "?", "Realizando", "la", "misma", "pregunta", "cada", "minuto", "durante", "20", "minutos", "y", "otras", "preguntas", "sobre", "las", "actividades", "que", "habían", "realizado", "en", "ese", "mismo", "día", ",", "presentando", "confusión", "y", "extrañeza", "durante", "una", "hora", "aproximadamente", ".", "Tras", "cada", "respuesta", "el", "paciente", "asentía", "entendiendo", "y", "asimilando", "la", "respuesta", "aparentemente", ",", "tras", "lo", "que", "volvía", "a", "repetir", "la", "misma", "pregunta", "a", "los", "pocos", "minutos", ".", "Su", "mujer", ",", "que", "inicialmente", "pensó", "que", "estaría", "bromeando", ",", "se", "percató", "del", "problema", "ante", "la", "insistencia", "de", "la", "pregunta", "con", "la", "misma", "entonación", "e", "impasividad", "de", "su", "marido", "al", "volverla", "a", "preguntar", "y", "su", "gesto", "de", "extrañeza", "ante", "la", "situación", ",", "cuando", "ella", "le", "refería", "que", "le", "acababa", "de", "responder", "a", "la", "pregunta", ".", "El", "episodio", "cedió", "aproximadamente", "en", "una", "hora", ".", "El", "paciente", "no", "recordaba", "absolutamente", "nada", "de", "lo", "acontecido", ".", "Al", "día", "siguiente", "sucedió", "un", "episodio", "similar", ",", "por", "lo", "que", "acudieron", "a", "Urgencias", ".", "En", "ningún", "momento", "su", "acompañante", "refirió", "traumatismo", "craneal", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "focalidad", "neurológica", ",", "sintomatología", "sugestiva", "de", "epilepsia", "ni", "cefalea", "ni", "otras", "alteraciones", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Las", "exploraciones", "general", "y", "neurológica", "fue", "normal", ".", "Paciente", "normotenso", ",", "eupneico", ",", "afebril", ",", "consciente", ",", "totalmente", "alerta", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Pares", "craneales", "normales", ",", "fuerza", ",", "reflejos", ",", "sensibilidad", "y", "metrías", "conservadas", "y", "simétricas", ",", "auscultación", "cardiopulmonar", "normal", "sin", "soplos", "cardiacos", "ni", "carotídeos", ".", "Se", "realizó", "un", "Minimental", "Exam", "Test", "en", "Urgencias", ",", "cuya", "puntuación", "fue", "de", "30/30", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "de", "sangre", "con", "hemograma", ",", "coagulación", "completa", "incluyendo", "perfil", "de", "trombofilias", ",", "bioquímica", ",", "perfil", "férrico", ",", "lipídico", ",", "tiroideo", ",", "marcadores", "de", "autoinmunidad", "general", "y", "proteinograma", ";", "todos", "los", "resultados", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "Serología", "para", "virus", "neurotropos", "y", "lúes", "negativa", ".", "\n", "•", "Electrocardiograma", "de", "24", "horas", "y", "ecocardiografía", "detectándose", "extrasistolia", "supraventricular", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "Estudio", "electroencefalográfico", "normal", ".", "\n", "•", "TC", "sin", "apreciarse", "lesiones", "vasculares", "ni", "signos", "directos", "o", "indirectos", "de", "isquemia", "aguda", ",", "solo", "hiperintensidad", "de", "la", "vasculatura", "intracraneal", "sugerentes", "de", "ateromatosis", ".", "\n", "•", "RM", "y", "angio-RM", "de", "tórax", "y", "angio-RM", "de", "troncos", "supraaórticos", "y", "polígono", "de", "Willis", "a", "los", "2", "días", "del", "episodio", ",", "apreciándose", "una", "lesión", "puntiforme", "en", "la", "corteza", "cingular", "anterior", "derecha", "hipointensa", "en", "T1", ",", "hiperintensa", "en", "T2", "y", "T2", "FLAIR", "con", "marcada", "restricción", "en", "valores", "altos", "de", "difusión", "(", "B1000", ")", ",", "sugerente", "de", "lesión", "isquémica", "aguda", ".", "Además", ",", "existían", "varias", "lesiones", "hiperintensas", "en", "T2", "y", "T2", "FLAIR", "de", "similar", "intensidad", "y", "tamaño", "a", "la", "previa", "y", "sugerentes", "de", "lesiones", "isquémicas", "evolucionadas", "en", "la", "sustancia", "blanca", "periventricular", ",", "centros", "semiovales", "y", "otros", "territorios", ".", "Las", "regiones", "hipocámpicas", "no", "mostraban", "restricción", "a", "la", "difusión", "ni", "lesiones", "isquémicas", ".", "\n", "Lesión", "puntiforme", "en", "la", "corteza", "cingular", "derecha", "con", "restricción", "en", "valores", "altos", "de", "difusión", "(", "B1000", ")", ".", "Lesión", "puntiforme", "en", "la", "corteza", "cingular", "derecha", "hiperintensa", "en", "T2", "FLAIR", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Amnesia", "global", "transitoria", "secundaria", "a", "ictus", "isquémico", "agudo", "en", "la", "corteza", "cingular", "anterior", "derecha", "de", "probable", "etiología", "ateromatosa", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Clopidogrel", "y", "atorvastatina", "a", "dosis", "estándar", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "no", "sufrió", "ninguna", "incidencia", "ni", "episodios", "similares", "durante", "su", "ingreso", ".", "En", "posteriores", "revisiones", "tras", "un", "mes", "el", "paciente", "no", "refiere", "haber", "tenido", "más", "episodios", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Hombre de 64 años de etnia han y residente en la ciudad de Wuhan. No tenía antecedentes de hipertensión, diabetes ni enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. El paciente presentó fiebre el 28 de enero de 2020, con una temperatura máxima de 38,5 °C y tos leve. El tratamiento sintomático alivió la tos, mientras su temperatura variaba entre 37,5 y 38 °C y regresó a un valor normal el 30 de enero. El 20 de enero padeció insomnio y mialgias en todo el cuerpo, sin dolor significativo a la palpación. Tras una consulta médica el 9 de febrero, se le puso en cuarentena; durante la consulta estaba consciente y orientado y pudo responder correctamente todas las preguntas. El 10 de febrero, el paciente estaba letárgico e hiporreactivo. Los análisis de sangre de urgencias dieron los resultados siguientes: cifra de leucocitos 3,3 x 10 9/L, con 24,4% de linfocitos, 62,8% de neutrófilos y un valor de proteína C-reactiva de 10,74 mg/L. La TAC craneal no mostró anomalías de relevancia, mientras que la TAC torácica reveló varias opacidades de vidrio esmerilado con sombras fibrosas en cordón en ambos pulmones. Además, los frotis faríngeos realizados el 11 de febrero indicaron que el paciente era positivo para 2019-nCoV y luego fue ingresado en un hospital. Al ingreso, las constantes vitales del paciente eran estables, con una pulsioximetría sin oxigenación y pulsioximetría con oxigenación mediante cánula nasal (5 L/min) de 88% y 98%, respectivamente. La exploración neurológica indicó que el paciente mostraba deterioro del estado mental, alternando entre letargia e irritabilidad. Sus respuestas a preguntas eran incorrectas, con indicios de disociación contextual del lenguaje. Las dos extremidades inferiores mostraron clono del pie positivo, más pronunciado en el miembro izquierdo. El miembro inferior izquierdo mostró signo de Babinski y signo de Chaddock; el derecho, sospecha de signo de Chaddock. El paciente mostraba una ligera rigidez nucal tres dedos por debajo de la mandíbula y era positivo para signo de Brudzinski y signo de Lasègue. Al ingreso, el paciente recibió oxigenoterapia, arbidol y terapia antivírica con ribavirina, medicina tradicional china y tratamiento sintomático. El 16 de febrero, se le practicó una punción lumbar: presión endocraneal 200 cmH2O (líquido cefalorraquídeo incoloro y normal); recuento celular 1 x 10 6/L; proteinorraquia 275,5 mg/L, glucorraquia 3,14 mmol/L; cloruro 123 mmol/L; glucemia instantánea 5,1 mmol/L. Además, el líquido cefalorraquídeo dio negativo para pruebas de ácido nucleico de 2019-nCoV. Las pruebas de ácido nucleico de 2019-nCoV (de frotis faríngeos) resultaron negativas el 18 de febrero y positivas el 21 de febrero. El 25 de febrero, una TAC torácica mostró una mejora significativa de la infección pulmonar. En la exploración neurológica el mismo día, el paciente estaba consciente y orientado, ofreció respuestas correctas a las preguntas y mostró una inteligencia normal. Los reflejos de las extremidades eran relativamente activos, ya no se observó clono del pie en ninguno de los dos miembros y presentaba signos patológicos positivos en miembro inferior izquierdo, mientras que no se pudieron determinar en el miembro inferior derecho. La nuca era blanda y depresible. El paciente dio negativo en dos pruebas consecutivas de ácido nucleico de 2019-nCoV (de frotis faríngeos), los días 25 y 27 de febrero y su pulsioximetría sin oxigenación era del 99%. El paciente fue dado de alta y se trasladó a una instalación de cuarentena, donde estuvo durante 14 días más.	[ "Hombre", "de", "64", "años", "de", "etnia", "han", "y", "residente", "en", "la", "ciudad", "de", "Wuhan", ".", "No", "tenía", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "diabetes", "ni", "enfermedad", "cerebrovascular", "o", "cardiovascular", ".", "El", "paciente", "presentó", "fiebre", "el", "28", "de", "enero", "de", "2020", ",", "con", "una", "temperatura", "máxima", "de", "38,5", "°C", "y", "tos", "leve", ".", "El", "tratamiento", "sintomático", "alivió", "la", "tos", ",", "mientras", "su", "temperatura", "variaba", "entre", "37,5", "y", "38", "°C", "y", "regresó", "a", "un", "valor", "normal", "el", "30", "de", "enero", ".", "El", "20", "de", "enero", "padeció", "insomnio", "y", "mialgias", "en", "todo", "el", "cuerpo", ",", "sin", "dolor", "significativo", "a", "la", "palpación", ".", "Tras", "una", "consulta", "médica", "el", "9", "de", "febrero", ",", "se", "le", "puso", "en", "cuarentena", ";", "durante", "la", "consulta", "estaba", "consciente", "y", "orientado", "y", "pudo", "responder", "correctamente", "todas", "las", "preguntas", ".", "El", "10", "de", "febrero", ",", "el", "paciente", "estaba", "letárgico", "e", "hiporreactivo", ".", "\n\n", "Los", "análisis", "de", "sangre", "de", "urgencias", "dieron", "los", "resultados", "siguientes", ":", "cifra", "de", "leucocitos", "3,3", "x", "10", "9", "/", "L", ",", "con", "24,4%", "de", "linfocitos", ",", "62,8%", "de", "neutrófilos", "y", "un", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "de", "10,74", "mg", "/", "L.", "La", "TAC", "craneal", "no", "mostró", "anomalías", "de", "relevancia", ",", "mientras", "que", "la", "TAC", "torácica", "reveló", "varias", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "con", "sombras", "fibrosas", "en", "cordón", "en", "ambos", "pulmones", ".", "Además", ",", "los", "frotis", "faríngeos", "realizados", "el", "11", "de", "febrero", "indicaron", "que", "el", "paciente", "era", "positivo", "para", "2019-nCoV", "y", "luego", "fue", "ingresado", "en", "un", "hospital", ".", "Al", "ingreso", ",", "las", "constantes", "vitales", "del", "paciente", "eran", "estables", ",", "con", "una", "pulsioximetría", "sin", "oxigenación", "y", "pulsioximetría", "con", "oxigenación", "mediante", "cánula", "nasal", "(", "5", "L", "/", "min", ")", "de", "88%", "y", "98%", ",", "respectivamente", ".", "\n\n", "La", "exploración", "neurológica", "indicó", "que", "el", "paciente", "mostraba", "deterioro", "del", "estado", "mental", ",", "alternando", "entre", "letargia", "e", "irritabilidad", ".", "Sus", "respuestas", "a", "preguntas", "eran", "incorrectas", ",", "con", "indicios", "de", "disociación", "contextual", "del", "lenguaje", ".", "Las", "dos", "extremidades", "inferiores", "mostraron", "clono", "del", "pie", "positivo", ",", "más", "pronunciado", "en", "el", "miembro", "izquierdo", ".", "El", "miembro", "inferior", "izquierdo", "mostró", "signo", "de", "Babinski", "y", "signo", "de", "Chaddock", ";", "el", "derecho", ",", "sospecha", "de", "signo", "de", "Chaddock", ".", "El", "paciente", "mostraba", "una", "ligera", "rigidez", "nucal", "tres", "dedos", "por", "debajo", "de", "la", "mandíbula", "y", "era", "positivo", "para", "signo", "de", "Brudzinski", "y", "signo", "de", "Lasègue", ".", "Al", "ingreso", ",", "el", "paciente", "recibió", "oxigenoterapia", ",", "arbidol", "y", "terapia", "antivírica", "con", "ribavirina", ",", "medicina", "tradicional", "china", "y", "tratamiento", "sintomático", ".", "El", "16", "de", "febrero", ",", "se", "le", "practicó", "una", "punción", "lumbar", ":", "presión", "endocraneal", "200", "cmH2O", "(", "líquido", "cefalorraquídeo", "incoloro", "y", "normal", ")", ";", "recuento", "celular", "1", "x", "10", "6", "/", "L", ";", "proteinorraquia", "275,5", "mg", "/", "L", ",", "glucorraquia", "3,14", "mmol", "/", "L", ";", "cloruro", "123", "mmol", "/", "L", ";", "glucemia", "instantánea", "5,1", "mmol", "/", "L.", "\n\n", "Además", ",", "el", "líquido", "cefalorraquídeo", "dio", "negativo", "para", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "2019-nCoV.", "Las", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "2019-nCoV", "(", "de", "frotis", "faríngeos", ")", "resultaron", "negativas", "el", "18", "de", "febrero", "y", "positivas", "el", "21", "de", "febrero", ".", "El", "25", "de", "febrero", ",", "una", "TAC", "torácica", "mostró", "una", "mejora", "significativa", "de", "la", "infección", "pulmonar", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "el", "mismo", "día", ",", "el", "paciente", "estaba", "consciente", "y", "orientado", ",", "ofreció", "respuestas", "correctas", "a", "las", "preguntas", "y", "mostró", "una", "inteligencia", "normal", ".", "Los", "reflejos", "de", "las", "extremidades", "eran", "relativamente", "activos", ",", "ya", "no", "se", "observó", "clono", "del", "pie", "en", "ninguno", "de", "los", "dos", "miembros", "y", "presentaba", "signos", "patológicos", "positivos", "en", "miembro", "inferior", "izquierdo", ",", "mientras", "que", "no", "se", "pudieron", "determinar", "en", "el", "miembro", "inferior", "derecho", ".", "La", "nuca", "era", "blanda", "y", "depresible", ".", "El", "paciente", "dio", "negativo", "en", "dos", "pruebas", "consecutivas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "2019-nCoV", "(", "de", "frotis", "faríngeos", ")", ",", "los", "días", "25", "y", "27", "de", "febrero", "y", "su", "pulsioximetría", "sin", "oxigenación", "era", "del", "99%", ".", "El", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "y", "se", "trasladó", "a", "una", "instalación", "de", "cuarentena", ",", "donde", "estuvo", "durante", "14", "días", "más", ".", "\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos un caso clínico que consideramos de especial interés en la práctica clínica, por las características del paciente, los factores de mal pronóstico asociados y la tórpida evolución a pesar de conseguir un buen control en el tratamiento de la infección por VIH. Se trata de un varón de 28 años, diagnosticado en Septiembre de 2012 de infección de VIH a raíz de un cuadro de faringoamigdalitis aguda y lesiones cutáneas de predominio facial. La situación inmunológica en ese momento era de 334 CD4/mm3 (24%) y carga viral (CV) de 115.000 copias/mL. De forma simultánea, fue diagnosticado de sífilis secundaria, recibiendo tratamiento con penicilina, pero sin realizar ningún tratamiento para la infección del VIH y manteniendo, esporádicamente, relaciones sexuales no protegidas (hombre que tiene sexo con hombres). En enero de 2015, comenzó progresivamente con disnea de moderados esfuerzos, tos y expectoración con restos hemáticos ocasionales y pérdida de peso, acudiendo a consulta externa de medicina interna en Mayo de 2015 donde se decide ingreso hospitalario para completar estudio. Durante el ingreso, reconoce la aparición de lesiones cutáneas en el año 2013, que no le han desaparecido completamente. En la exploración física, se objetivan múltiples lesiones sobreelevadas y violáceas localizadas de forma dispersa en tronco, miembros superiores e inferiores, cuello, región palatina derecha y retrofaríngea y región inguinal, donde formaban un conglomerado indurado y doloroso a la palpación. Además, presentaba otras lesiones milimétricas en torso, región intercostal izquierda y espalda, que simulaban inicialmente una foliculitis, pero que en la exploración minuciosa sugerían Herpes Zóster metamérico. En la región anal-perianal, presentaba lesiones ulceradas superficiales inespecíficas, predominantes en la región interglútea. En la exploración de mucosas, se objetivaba candidiasis orofaríngea. Con diagnóstico de infección por VIH estadio C, sin tratamiento, lesiones cutáneas compatibles con Sarcoma de Kaposi, clínica de afectación visceral (pulmonar) y candidiasis orofaríngea, se solicitan pruebas diagnósticas complementarias. El recuento analítico de CD4 fue de 268 CD4/mm3, la CV de 809.978 copias/ml, HLA B 5701 negativo y test de resistencia genotípica sin mutaciones para inhibidores de la transcriptasa inversa ni inhibidores de la proteasa. Se inició tratamiento antirretroviral (TAR) con tenofovir/emtricitabina, raltegravir y darunavir potenciado con ritonavir Además, es añadió fluconazol, cotrimoxazol y tratamiento antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con cefotaxima y claritromicina. Se realizó radiografía y tomografía computerizada (TC) de tórax y estudio histopatológico de muestras cutánea, pulmonar y ganglionar, confirmándose el diagnóstico de Sarcoma de Kaposi. Todos los cultivos fueron negativos. Se suspendió tratamiento antibiótico empírico para NAC, manteniendo únicamente cotrimoxazol como profilaxis secundaria frente a infección por P. jirovecii. Durante los primeros días de ingreso empeoró, precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) precisando ventilación mecánica no invasiva. De forma simultánea, se inició primera línea de tratamiento oncológico con doxorrubicina liposomal, con buena tolerancia y respuesta clínica inicial y se mantuvo hasta completar un total de 6 ciclos obteniéndose como máxima respuesta radiológica una estabilización de la enfermedad a nivel pulmonar. Durante el tratamiento quimioterápico, precisó ingreso hospitalario en dos ocasiones por anasarca. Un mes después de completar el tratamiento (Octubre de 2015), presenta empeoramiento de la función respiratoria y aumento del número de lesiones violáceas en miembros. En el TC de tórax de control, se confirma la progresión de la enfermedad a nivel pulmonar, secundario a Sarcoma de Kaposi, así como a nivel cutáneo. Se propone segunda línea de tratamiento con paclitaxel (100mg/m2 bisemanal) reajustando TAR (se suspende darunavir/ritonavir y se mantiene tenofovir/emtricitabina y raltegravir). Tras los dos primeros ciclos, comienza con mejoría clínica. En la actualidad ha recibido 6 ciclos con buena tolerancia y evolución.	[ "Presentamos", "un", "caso", "clínico", "que", "consideramos", "de", "especial", "interés", "en", "la", "práctica", "clínica", ",", "por", "las", "características", "del", "paciente", ",", "los", "factores", "de", "mal", "pronóstico", "asociados", "y", "la", "tórpida", "evolución", "a", "pesar", "de", "conseguir", "un", "buen", "control", "en", "el", "tratamiento", "de", "la", "infección", "por", "VIH", ".", "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "28", "años", ",", "diagnosticado", "en", "Septiembre", "de", "2012", "de", "infección", "de", "VIH", "a", "raíz", "de", "un", "cuadro", "de", "faringoamigdalitis", "aguda", "y", "lesiones", "cutáneas", "de", "predominio", "facial", ".", "La", "situación", "inmunológica", "en", "ese", "momento", "era", "de", "334", "CD4", "/", "mm3", "(", "24%", ")", "y", "carga", "viral", "(", "CV", ")", "de", "115.000", "copias", "/", "mL.", "De", "forma", "simultánea", ",", "fue", "diagnosticado", "de", "sífilis", "secundaria", ",", "recibiendo", "tratamiento", "con", "penicilina", ",", "pero", "sin", "realizar", "ningún", "tratamiento", "para", "la", "infección", "del", "VIH", "y", "manteniendo", ",", "esporádicamente", ",", "relaciones", "sexuales", "no", "protegidas", "(", "hombre", "que", "tiene", "sexo", "con", "hombres", ")", ".", "\n", "En", "enero", "de", "2015", ",", "comenzó", "progresivamente", "con", "disnea", "de", "moderados", "esfuerzos", ",", "tos", "y", "expectoración", "con", "restos", "hemáticos", "ocasionales", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "acudiendo", "a", "consulta", "externa", "de", "medicina", "interna", "en", "Mayo", "de", "2015", "donde", "se", "decide", "ingreso", "hospitalario", "para", "completar", "estudio", ".", "Durante", "el", "ingreso", ",", "reconoce", "la", "aparición", "de", "lesiones", "cutáneas", "en", "el", "año", "2013", ",", "que", "no", "le", "han", "desaparecido", "completamente", ".", "En", "la", "exploración", "física", ",", "se", "objetivan", "múltiples", "lesiones", "sobreelevadas", "y", "violáceas", "localizadas", "de", "forma", "dispersa", "en", "tronco", ",", "miembros", "superiores", "e", "inferiores", ",", "cuello", ",", "región", "palatina", "derecha", "y", "retrofaríngea", "y", "región", "inguinal", ",", "donde", "formaban", "un", "conglomerado", "indurado", "y", "doloroso", "a", "la", "palpación", ".", "Además", ",", "presentaba", "otras", "lesiones", "milimétricas", "en", "torso", ",", "región", "intercostal", "izquierda", "y", "espalda", ",", "que", "simulaban", "inicialmente", "una", "foliculitis", ",", "pero", "que", "en", "la", "exploración", "minuciosa", "sugerían", "Herpes", "Zóster", "metamérico", ".", "En", "la", "región", "anal-perianal", ",", "presentaba", "lesiones", "ulceradas", "superficiales", "inespecíficas", ",", "predominantes", "en", "la", "región", "interglútea", ".", "En", "la", "exploración", "de", "mucosas", ",", "se", "objetivaba", "candidiasis", "orofaríngea", ".", "Con", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "VIH", "estadio", "C", ",", "sin", "tratamiento", ",", "lesiones", "cutáneas", "compatibles", "con", "Sarcoma", "de", "Kaposi", ",", "clínica", "de", "afectación", "visceral", "(", "pulmonar", ")", "y", "candidiasis", "orofaríngea", ",", "se", "solicitan", "pruebas", "diagnósticas", "complementarias", ".", "El", "recuento", "analítico", "de", "CD4", "fue", "de", "268", "CD4", "/", "mm3", ",", "la", "CV", "de", "809.978", "copias", "/", "ml", ",", "HLA", "B", "5701", "negativo", "y", "test", "de", "resistencia", "genotípica", "sin", "mutaciones", "para", "inhibidores", "de", "la", "transcriptasa", "inversa", "ni", "inhibidores", "de", "la", "proteasa", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TAR", ")", "con", "tenofovir", "/", "emtricitabina", ",", "raltegravir", "y", "darunavir", "potenciado", "con", "ritonavir", "Además", ",", "es", "añadió", "fluconazol", ",", "cotrimoxazol", "y", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "para", "neumonía", "adquirida", "en", "la", "comunidad", "(", "NAC", ")", ",", "con", "cefotaxima", "y", "claritromicina", ".", "Se", "realizó", "radiografía", "y", "tomografía", "computerizada", "(", "TC", ")", "de", "tórax", "y", "estudio", "histopatológico", "de", "muestras", "cutánea", ",", "pulmonar", "y", "ganglionar", ",", "confirmándose", "el", "diagnóstico", "de", "Sarcoma", "de", "Kaposi", ".", "Todos", "los", "cultivos", "fueron", "negativos", ".", "Se", "suspendió", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "para", "NAC", ",", "manteniendo", "únicamente", "cotrimoxazol", "como", "profilaxis", "secundaria", "frente", "a", "infección", "por", "P.", "jirovecii", ".", "Durante", "los", "primeros", "días", "de", "ingreso", "empeoró", ",", "precisando", "ingreso", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "(", "UCI", ")", "precisando", "ventilación", "mecánica", "no", "invasiva", ".", "De", "forma", "simultánea", ",", "se", "inició", "primera", "línea", "de", "tratamiento", "oncológico", "con", "doxorrubicina", "liposomal", ",", "con", "buena", "tolerancia", "y", "respuesta", "clínica", "inicial", "y", "se", "mantuvo", "hasta", "completar", "un", "total", "de", "6", "ciclos", "obteniéndose", "como", "máxima", "respuesta", "radiológica", "una", "estabilización", "de", "la", "enfermedad", "a", "nivel", "pulmonar", ".", "Durante", "el", "tratamiento", "quimioterápico", ",", "precisó", "ingreso", "hospitalario", "en", "dos", "ocasiones", "por", "anasarca", ".", "Un", "mes", "después", "de", "completar", "el", "tratamiento", "(", "Octubre", "de", "2015", ")", ",", "presenta", "empeoramiento", "de", "la", "función", "respiratoria", "y", "aumento", "del", "número", "de", "lesiones", "violáceas", "en", "miembros", ".", "En", "el", "TC", "de", "tórax", "de", "control", ",", "se", "confirma", "la", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "a", "nivel", "pulmonar", ",", "secundario", "a", "Sarcoma", "de", "Kaposi", ",", "así", "como", "a", "nivel", "cutáneo", ".", "Se", "propone", "segunda", "línea", "de", "tratamiento", "con", "paclitaxel", "(", "100mg", "/", "m2", "bisemanal", ")", "reajustando", "TAR", "(", "se", "suspende", "darunavir", "/", "ritonavir", "y", "se", "mantiene", "tenofovir", "/", "emtricitabina", "y", "raltegravir", ")", ".", "Tras", "los", "dos", "primeros", "ciclos", ",", "comienza", "con", "mejoría", "clínica", ".", "En", "la", "actualidad", "ha", "recibido", "6", "ciclos", "con", "buena", "tolerancia", "y", "evolución", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente varón de 74 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, dislipemia, tromboembolismo pulmonar submasivo izquierdo y en estudio por insuficiencia renal. Antecedentes quirúrgicos de herniorrafia inguinal derecha y colecistectomía laparoscópica (2010). Tratamiento habitual: omeprazol, torasemida, enalapril, bisoprolol, insulina y acenocumarol. Acude al Servicio de Urgencias del hospital por deterioro del estado general, con astenia y pérdida de peso, acompañado de dolor en el hipogastrio y en la región perineal más disuria de un mes de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica. En tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por parte de su médico de Atención Primaria. Exploración física Consciente, orientado. Palidez mucocutánea y normohidratado. Auscultación cardíaca: rítmico a 88 lpm, no se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en el hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal; no se palpan masas ni visceromegalias; peristaltismo conservado. Genitales externos: testículo derecho atrófico, teste izquierdo eritematoso, empastado sugestivo de orquiepididimitis. Tacto rectal: región perineal sin alteraciones; disminución del tono del esfínter anal; próstata blanda no sospechosa (GI) ni dolorosa; refiere pérdida involuntaria de heces. Se coloca una sonda vesical y se toma una muestra para urocultivo. Pruebas complementarias ● Analítica: hemoglobina 11,4 g/dl, hematocrito 34,5%, leucocitos 14,2 mil/mm3, neutrófilos 72,3%. ● Bioquímica: creatinina 1,6 mg/dl, glucosa 300 mg/dl. ● Gasometría venosa: pH 7,45, PaO2 36 mmHg, PaCO2 29 mmHg, HCO3 20,2 mmol/l. ● Orina: pH 5,5, 60-100 leucocitos/campo, flora bacteriana +++. ● Coagulación: tiempo de protrombina 88,6 s, actividad de protrombina 9%. ● INR-TP 7.31, TTPA 54,9 s, fibrinógeno derivado 794 mg/dl. ● Ecografía: vía biliar principal dilatada (13 mm). Riñón derecho con morfología, tamaño y ecoestructura normales. Riñón izquierdo con imágenes quísticas de 3,8 y 4 cm de aspecto simple. No dilatación pielocaliciar bilateral. Imagen hipodensa esplénica, heterogénea, de 3,8 cm con extensión al borde esplénico inferior y anterior. No se observa líquido libre. ● Urocultivo: positivo a Klebsiella oxytoca, sin resistencias a los antibióticos habituales. ● Dado el estado general y los hallazgos ecográficos, se decide su ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna para su estudio. Se inicia tratamiento antibiótico con levofloxacino. Al sexto día presenta dolor abdominal difuso y vientre en tabla por lo que se le realiza una tomografía computarizada abdómino-pélvica: derrame pleural bilateral y líquido libre peritoneal. Lesión esplénica nodular hipodensa de aproximadamente 5 cm de diámetro con área periférica que se extiende hasta el hilio y el ligamento gastroesplénico, sin poder descartar tumoración. Marcados abscesos prostáticos (6 cm lóbulo izquierdo) y vesículas seminales con descenso inferior interno del músculo elevador del ano. Pequeña cantidad de líquido retrovesical. Diagnóstico Absceso interprostático. Masa esplénica pendiente de filiar. Tratamiento Se realiza una cistostomía suprapúbica y drenaje percutáneo perineal ecodirigido del lóbulo prostático izquierdo, con salida de 60 cc de pus, y del lóbulo derecho, con salida de 15 cc. Se dejan dos drenajes tipo pigtail (uno en cada lóbulo) y se realiza instilación intraprostática con tobramicina. Se toman muestras para Microbiología (se aísla Klebsiella pneumoniae sensible a tobramicina). Evolución Durante el postoperatorio se le realiza una toracocentesis diagnóstica de derrame pleural derecho, siendo compatible con trasudado. Se solicita una tomografía de control, en la cual se objetivan adenopatías en situación retrocava, subaórtica, cadena diafragmática anterior y retrocrurales. Masa en el hilio esplénico, probablemente por conglomerado adenopático con signos de infiltración tumoral que sugieren la posibilidad de un proceso linfoproliferativo: linfoma. Dada la mejoría del estado general, se procede al alta con talla vesical, para valorar la posibilidad de cirugía programada de esplenectomía y resección transuretral de próstata, previa colocación de filtro de cava. El paciente reingresa a los 14 días del alta por un gran deterioro del estado general, acompañado de diarrea, distensión abdominal y disnea de reposo sin fiebre, secundaria a recidiva de su derrame pleural bilateral. Se practica una nueva toracocentesis, con citología de líquido pleural compatible con linfoma de alto grado. Fallece por fracaso multiorgánico.	[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "74", "años", "de", "edad", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Antecedentes", "personales", "de", "diabetes", "mellitus", "tipo", "II", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "tromboembolismo", "pulmonar", "submasivo", "izquierdo", "y", "en", "estudio", "por", "insuficiencia", "renal", ".", "Antecedentes", "quirúrgicos", "de", "herniorrafia", "inguinal", "derecha", "y", "colecistectomía", "laparoscópica", "(", "2010", ")", ".", "Tratamiento", "habitual", ":", "omeprazol", ",", "torasemida", ",", "enalapril", ",", "bisoprolol", ",", "insulina", "y", "acenocumarol", ".", "\n", "Acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "hospital", "por", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "con", "astenia", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "acompañado", "de", "dolor", "en", "el", "hipogastrio", "y", "en", "la", "región", "perineal", "más", "disuria", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ".", "No", "refiere", "fiebre", "ni", "sensación", "distérmica", ".", "En", "tratamiento", "con", "amoxicilina-ácido", "clavulánico", "por", "parte", "de", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Consciente", ",", "orientado", ".", "Palidez", "mucocutánea", "y", "normohidratado", ".", "Auscultación", "cardíaca", ":", "rítmico", "a", "88", "lpm", ",", "no", "se", "auscultan", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "hipoventilación", "generalizada", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "el", "hipogastrio", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ";", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ";", "peristaltismo", "conservado", ".", "Genitales", "externos", ":", "testículo", "derecho", "atrófico", ",", "teste", "izquierdo", "eritematoso", ",", "empastado", "sugestivo", "de", "orquiepididimitis", ".", "Tacto", "rectal", ":", "región", "perineal", "sin", "alteraciones", ";", "disminución", "del", "tono", "del", "esfínter", "anal", ";", "próstata", "blanda", "no", "sospechosa", "(", "GI", ")", "ni", "dolorosa", ";", "refiere", "pérdida", "involuntaria", "de", "heces", ".", "Se", "coloca", "una", "sonda", "vesical", "y", "se", "toma", "una", "muestra", "para", "urocultivo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "●", "Analítica", ":", "hemoglobina", "11,4", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "34,5%", ",", "leucocitos", "14,2", "mil", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "72,3%", ".", "\n", "●", "Bioquímica", ":", "creatinina", "1,6", "mg", "/", "dl", ",", "glucosa", "300", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "●", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", "7,45", ",", "PaO2", "36", "mmHg", ",", "PaCO2", "29", "mmHg", ",", "HCO3", "20,2", "mmol", "/", "l.", "\n", "●", "Orina", ":", "pH", "5,5", ",", "60-100", "leucocitos", "/", "campo", ",", "flora", "bacteriana", "+", "+", "+", ".", "\n", "●", "Coagulación", ":", "tiempo", "de", "protrombina", "88,6", "s", ",", "actividad", "de", "protrombina", "9%", ".", "\n", "●", "INR-TP", "7.31", ",", "TTPA", "54,9", "s", ",", "fibrinógeno", "derivado", "794", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "●", "Ecografía", ":", "vía", "biliar", "principal", "dilatada", "(", "13", "mm", ")", ".", "Riñón", "derecho", "con", "morfología", ",", "tamaño", "y", "ecoestructura", "normales", ".", "Riñón", "izquierdo", "con", "imágenes", "quísticas", "de", "3,8", "y", "4", "cm", "de", "aspecto", "simple", ".", "No", "dilatación", "pielocaliciar", "bilateral", ".", "Imagen", "hipodensa", "esplénica", ",", "heterogénea", ",", "de", "3,8", "cm", "con", "extensión", "al", "borde", "esplénico", "inferior", "y", "anterior", ".", "No", "se", "observa", "líquido", "libre", ".", "\n", "●", "Urocultivo", ":", "positivo", "a", "Klebsiella", "oxytoca", ",", "sin", "resistencias", "a", "los", "antibióticos", "habituales", ".", "\n", "●", "Dado", "el", "estado", "general", "y", "los", "hallazgos", "ecográficos", ",", "se", "decide", "su", "ingreso", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Medicina", "Interna", "para", "su", "estudio", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "levofloxacino", ".", "Al", "sexto", "día", "presenta", "dolor", "abdominal", "difuso", "y", "vientre", "en", "tabla", "por", "lo", "que", "se", "le", "realiza", "una", "tomografía", "computarizada", "abdómino-pélvica", ":", "derrame", "pleural", "bilateral", "y", "líquido", "libre", "peritoneal", ".", "Lesión", "esplénica", "nodular", "hipodensa", "de", "aproximadamente", "5", "cm", "de", "diámetro", "con", "área", "periférica", "que", "se", "extiende", "hasta", "el", "hilio", "y", "el", "ligamento", "gastroesplénico", ",", "sin", "poder", "descartar", "tumoración", ".", "Marcados", "abscesos", "prostáticos", "(", "6", "cm", "lóbulo", "izquierdo", ")", "y", "vesículas", "seminales", "con", "descenso", "inferior", "interno", "del", "músculo", "elevador", "del", "ano", ".", "Pequeña", "cantidad", "de", "líquido", "retrovesical", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Absceso", "interprostático", ".", "\n", "Masa", "esplénica", "pendiente", "de", "filiar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "realiza", "una", "cistostomía", "suprapúbica", "y", "drenaje", "percutáneo", "perineal", "ecodirigido", "del", "lóbulo", "prostático", "izquierdo", ",", "con", "salida", "de", "60", "cc", "de", "pus", ",", "y", "del", "lóbulo", "derecho", ",", "con", "salida", "de", "15", "cc", ".", "Se", "dejan", "dos", "drenajes", "tipo", "pigtail", "(", "uno", "en", "cada", "lóbulo", ")", "y", "se", "realiza", "instilación", "intraprostática", "con", "tobramicina", ".", "Se", "toman", "muestras", "para", "Microbiología", "(", "se", "aísla", "Klebsiella", "pneumoniae", "sensible", "a", "tobramicina", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "postoperatorio", "se", "le", "realiza", "una", "toracocentesis", "diagnóstica", "de", "derrame", "pleural", "derecho", ",", "siendo", "compatible", "con", "trasudado", ".", "Se", "solicita", "una", "tomografía", "de", "control", ",", "en", "la", "cual", "se", "objetivan", "adenopatías", "en", "situación", "retrocava", ",", "subaórtica", ",", "cadena", "diafragmática", "anterior", "y", "retrocrurales", ".", "Masa", "en", "el", "hilio", "esplénico", ",", "probablemente", "por", "conglomerado", "adenopático", "con", "signos", "de", "infiltración", "tumoral", "que", "sugieren", "la", "posibilidad", "de", "un", "proceso", "linfoproliferativo", ":", "linfoma", ".", "\n", "Dada", "la", "mejoría", "del", "estado", "general", ",", "se", "procede", "al", "alta", "con", "talla", "vesical", ",", "para", "valorar", "la", "posibilidad", "de", "cirugía", "programada", "de", "esplenectomía", "y", "resección", "transuretral", "de", "próstata", ",", "previa", "colocación", "de", "filtro", "de", "cava", ".", "\n", "El", "paciente", "reingresa", "a", "los", "14", "días", "del", "alta", "por", "un", "gran", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "acompañado", "de", "diarrea", ",", "distensión", "abdominal", "y", "disnea", "de", "reposo", "sin", "fiebre", ",", "secundaria", "a", "recidiva", "de", "su", "derrame", "pleural", "bilateral", ".", "Se", "practica", "una", "nueva", "toracocentesis", ",", "con", "citología", "de", "líquido", "pleural", "compatible", "con", "linfoma", "de", "alto", "grado", ".", "Fallece", "por", "fracaso", "multiorgánico", "." ]	[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de una mujer de 63 años de edad que acude al servicio de Urgencias por fiebre de 5 días de evolución en forma de picos febriles, de 2 a 3 diarios, que alcanza temperaturas de hasta 40oC asociando malestar general, náuseas con vómitos coincidentes con la ingesta y deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Entre sus antecedentes médicos destaca lupus eritematoso sistémico en tratamiento inmunosupresor con prednisona 5mg/24h y azatioprina 50mg/12h, en el momento actual, y sin historia reciente de brotes, hipertensión arterial y dislipemia. La paciente fue interrogada específicamente por antecedentes epidemiológicos de interés negando contacto con animales, viajes recientes y prácticas sexuales de riesgo. A la exploración la paciente se encuentra somnolienta, aunque consciente y orientada, con sequedad de piel y mucosas, hipotensa (70/40 mmHg), taquipneica a 36 rpm manteniendo SpO2 98% basal, rítmica a 75 lpm con auscultación cardiorrespiratoria normal. A la exploración por aparatos y sistemas, destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin defensa ni peritonismo y sin palparse megalias, así como mínimos edemas bimaleolares en miembros inferiores. Estudios de laboratorio iniciales revelaron datos de disfunción renal (creatinina 2,1 mg/dl, urea 92 mg/dl, sodio 126 mmol/l), disfunción hepática (GOT 125U/l, GPT 80 U/l), elevación de reactantes de fase aguda (PCR 285,7 mg/l, fibrinógeno 743 mg/dl, procalcitonina 17,42 ng/ml), anemia de 9,4 g/dl y neutrofilia (9930/microL, 91,6%). Resto de parámetros (glucemia, bilirrubina, amilasa, coagulación y gases venosos) dentro de la normalidad. En el análisis de orina se detectó hematuria y leucocituria, con nitritos negativos. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no mostraban alteraciones de interés. Se realiza ecografía abdominal urgente en la que destacan al menos 4 lesiones ocupantes de espacio (LOEs) hepáticas de aspecto hipoecogénicas, algunas con refuerzo, presentando en su interior tabicaciones así como contenido ecogénico, siendo la mayor de ellas de 2 cm estando localizada en segmento IV. Ecografia abdominal: Abscesos hepáticos múltiples. Se valora el historial radiológico de la paciente encontrando una TC torácica realizado 5 meses antes donde se visualiza hígado que es normal. La conclusión radiológica, teniendo en cuenta el contexto clínico de la paciente y la relativa nueva aparición de las lesiones, fue de etiología infecciosa (abscesos) como primera posibilidad. Ante situación clínica de la paciente y hallazgos de las pruebas complementarias se decide su ingreso, iniciándose antibioterapia y solicitándose analítica completa, hemocultivos, coprocultivo y una TC abdominal para completar estudio de imagen. Diagnóstico diferencial El absceso hepático es una colección localizada en el parénquima hepático resultante de un proceso infeccioso ya sea producido por bacterias (más frecuente), amebas u hongos. El hígado puede contaminarse por vía hematógena, por vía biliar o por contacto directo y conocer la etiopatogenia permite sospechar el microorganismo responsable en la mayoría de los casos. Entre los microorganismos más frecuentes que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial destacan: • Bacterias gramnegativas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. o Pseudomonas spp que están implicadas hasta en el 60% de los casos. • Bacterias anaerobias como Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium spp que se detectan en el 35-45% de los casos. • Bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo D: son infrecuentes, aunque deben considerarse en pacientes inmunodeprimidos. • Micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis, pueden ser causa de abscesos con cultivos negativos. • Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Yersinia spp y Brucella spp, especialmente implicadas en infecciones en pacientes inmunodeprimidos. • Hongos, especialmente Candida albicans, Aspergillus spp, Histoplasma spp, Cryptosporidium spp y Sporothrix spp, aparecen con frecuencia en un paciente inmunodeprimido o en tratamiento con quimioterapia o tras un viaje al extranjero en el caso de la histoplasmosis. • Entamoeba histolytica debe considerarse ante antecedente de viaje a zona endémica, presencia de disentería y presencia de abscesos múltiples. Evolución clínica Durante el ingreso se confirman los abscesos hepáticos múltiples mediante una TC abdominal, en la que se evidencian incontables LOEs en ambos lóbulos con baja atenuación en todas las fases y sin realce central en relación con contenido líquido, presentando algunas de ellas mínimo realce periférico en fase portal y posteriores. TC de abdomen c/c: abscesos hepáticos múltiples. Todos estos hallazgos compatibles con abscesos hepáticos múltiples causado por gérmenes piógenos no habituales. A las 48 horas desde el ingreso se informa desde el servicio de Microbiología crecimiento de Listeria monocytogenes (LM) en los hemocultivos extraídos en urgencias. Ante este resultado en el que se aísla un germen compatible con el cuadro de la paciente, se decide no realizar punción guiada por técnica de imagen, que sería el procedimiento diagnóstico de elección en este caso, dado que la misma no está exenta de riesgo. Se decide dirigir tratamiento antimicrobiano con ampicilina y gentamicina manteniendo el tratamiento que se había iniciado con metronidazol a su ingreso, si bien es controvertido mantener metronidazol habiéndose aislado un germen aerobio responsable del cuadro. La evolución de la paciente es lentamente favorable, estabilizándose hemodinámicamente, controlándose la fiebre y con mejoría analítica progresiva, aunque persistiendo el deterioro renal y los edemas en miembros inferiores. Dado el antecedente de enfermedad lúpica se decide estudio completo de autoinmunidad y estudio de la función renal, descartándose nuevo brote de la enfermedad. Se potencia hidratación y adecuada volemia hasta control de la función renal, que se normaliza al alta. En función de antibiograma, se decide secuenciar tratamiento a vía oral con trimetoprim-sulfametoxazol, cuya duración se guía en función de la respuesta clínica, analítica y radiológica. La paciente es revisada en consultas externas un mes tras el alta hospitalaria, realizándose ecografía abdominal de control donde se confirma disminución del tamaño de los abscesos que finalmente, en nueva ecografía de control a las dos semanas, habían desaparecido por completo. Clínicamente la paciente no ha vuelto a presentar ninguna sintomatología. Diagnóstico final Bacteriemia y abscesos hepáticos por Listeria monocytogenes en paciente inmunodeprimida.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "63", "años", "de", "edad", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "Urgencias", "por", "fiebre", "de", "5", "días", "de", "evolución", "en", "forma", "de", "picos", "febriles", ",", "de", "2", "a", "3", "diarios", ",", "que", "alcanza", "temperaturas", "de", "hasta", "40oC", "asociando", "malestar", "general", ",", "náuseas", "con", "vómitos", "coincidentes", "con", "la", "ingesta", "y", "deposiciones", "diarreicas", "sin", "productos", "patológicos", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "médicos", "destaca", "lupus", "eritematoso", "sistémico", "en", "tratamiento", "inmunosupresor", "con", "prednisona", "5mg/24h", "y", "azatioprina", "50mg/12h", ",", "en", "el", "momento", "actual", ",", "y", "sin", "historia", "reciente", "de", "brotes", ",", "hipertensión", "arterial", "y", "dislipemia", ".", "La", "paciente", "fue", "interrogada", "específicamente", "por", "antecedentes", "epidemiológicos", "de", "interés", "negando", "contacto", "con", "animales", ",", "viajes", "recientes", "y", "prácticas", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "la", "paciente", "se", "encuentra", "somnolienta", ",", "aunque", "consciente", "y", "orientada", ",", "con", "sequedad", "de", "piel", "y", "mucosas", ",", "hipotensa", "(", "70/40", "mmHg", ")", ",", "taquipneica", "a", "36", "rpm", "manteniendo", "SpO2", "98%", "basal", ",", "rítmica", "a", "75", "lpm", "con", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "normal", ".", "A", "la", "exploración", "por", "aparatos", "y", "sistemas", ",", "destaca", "dolor", "a", "la", "palpación", "en", "hipocondrio", "derecho", ",", "sin", "defensa", "ni", "peritonismo", "y", "sin", "palparse", "megalias", ",", "así", "como", "mínimos", "edemas", "bimaleolares", "en", "miembros", "inferiores", ".", "\n\n", "Estudios", "de", "laboratorio", "iniciales", "revelaron", "datos", "de", "disfunción", "renal", "(", "creatinina", "2,1", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "92", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "126", "mmol", "/", "l", ")", ",", "disfunción", "hepática", "(", "GOT", "125U", "/", "l", ",", "GPT", "80", "U", "/", "l", ")", ",", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "PCR", "285,7", "mg", "/", "l", ",", "fibrinógeno", "743", "mg", "/", "dl", ",", "procalcitonina", "17,42", "ng", "/", "ml", ")", ",", "anemia", "de", "9,4", "g", "/", "dl", "y", "neutrofilia", "(", "9930", "/", "microL", ",", "91,6%", ")", ".", "Resto", "de", "parámetros", "(", "glucemia", ",", "bilirrubina", ",", "amilasa", ",", "coagulación", "y", "gases", "venosos", ")", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "En", "el", "análisis", "de", "orina", "se", "detectó", "hematuria", "y", "leucocituria", ",", "con", "nitritos", "negativos", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "el", "electrocardiograma", "no", "mostraban", "alteraciones", "de", "interés", ".", "\n\n", "Se", "realiza", "ecografía", "abdominal", "urgente", "en", "la", "que", "destacan", "al", "menos", "4", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", "(", "LOEs", ")", "hepáticas", "de", "aspecto", "hipoecogénicas", ",", "algunas", "con", "refuerzo", ",", "presentando", "en", "su", "interior", "tabicaciones", "así", "como", "contenido", "ecogénico", ",", "siendo", "la", "mayor", "de", "ellas", "de", "2", "cm", "estando", "localizada", "en", "segmento", "IV", ".", "\n", "Ecografia", "abdominal", ":", "Abscesos", "hepáticos", "múltiples", ".", "\n", "Se", "valora", "el", "historial", "radiológico", "de", "la", "paciente", "encontrando", "una", "TC", "torácica", "realizado", "5", "meses", "antes", "donde", "se", "visualiza", "hígado", "que", "es", "normal", ".", "La", "conclusión", "radiológica", ",", "teniendo", "en", "cuenta", "el", "contexto", "clínico", "de", "la", "paciente", "y", "la", "relativa", "nueva", "aparición", "de", "las", "lesiones", ",", "fue", "de", "etiología", "infecciosa", "(", "abscesos", ")", "como", "primera", "posibilidad", ".", "\n\n", "Ante", "situación", "clínica", "de", "la", "paciente", "y", "hallazgos", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "se", "decide", "su", "ingreso", ",", "iniciándose", "antibioterapia", "y", "solicitándose", "analítica", "completa", ",", "hemocultivos", ",", "coprocultivo", "y", "una", "TC", "abdominal", "para", "completar", "estudio", "de", "imagen", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "absceso", "hepático", "es", "una", "colección", "localizada", "en", "el", "parénquima", "hepático", "resultante", "de", "un", "proceso", "infeccioso", "ya", "sea", "producido", "por", "bacterias", "(", "más", "frecuente", ")", ",", "amebas", "u", "hongos", ".", "El", "hígado", "puede", "contaminarse", "por", "vía", "hematógena", ",", "por", "vía", "biliar", "o", "por", "contacto", "directo", "y", "conocer", "la", "etiopatogenia", "permite", "sospechar", "el", "microorganismo", "responsable", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "casos", ".", "Entre", "los", "microorganismos", "más", "frecuentes", "que", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "a", "la", "hora", "de", "realizar", "el", "diagnóstico", "diferencial", "destacan", ":", "\n", "•", "Bacterias", "gramnegativas", "como", "Escherichia", "coli", ",", "Klebsiella", "pneumoniae", ",", "Enterobacter", "spp", ".", "o", "Pseudomonas", "spp", "que", "están", "implicadas", "hasta", "en", "el", "60%", "de", "los", "casos", ".", "\n", "•", "Bacterias", "anaerobias", "como", "Bacteroides", "spp", ",", "Fusobacterium", "spp", ",", "Peptostreptococcus", "spp", "y", "Clostridium", "spp", "que", "se", "detectan", "en", "el", "35-45%", "de", "los", "casos", ".", "\n", "•", "Bacterias", "grampositivas", "como", "Staphylococcus", "aureus", "y", "estreptococos", "del", "grupo", "D", ":", "son", "infrecuentes", ",", "aunque", "deben", "considerarse", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", ".", "\n", "•", "Micobacterias", ",", "especialmente", "Mycobacterium", "tuberculosis", ",", "pueden", "ser", "causa", "de", "abscesos", "con", "cultivos", "negativos", ".", "\n", "•", "Listeria", "monocytogenes", ",", "Salmonella", "spp", ",", "Yersinia", "spp", "y", "Brucella", "spp", ",", "especialmente", "implicadas", "en", "infecciones", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", ".", "\n", "•", "Hongos", ",", "especialmente", "Candida", "albicans", ",", "Aspergillus", "spp", ",", "Histoplasma", "spp", ",", "Cryptosporidium", "spp", "y", "Sporothrix", "spp", ",", "aparecen", "con", "frecuencia", "en", "un", "paciente", "inmunodeprimido", "o", "en", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "o", "tras", "un", "viaje", "al", "extranjero", "en", "el", "caso", "de", "la", "histoplasmosis", ".", "\n", "•", "Entamoeba", "histolytica", "debe", "considerarse", "ante", "antecedente", "de", "viaje", "a", "zona", "endémica", ",", "presencia", "de", "disentería", "y", "presencia", "de", "abscesos", "múltiples", ".", "\n\n", "Evolución", "clínica", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "confirman", "los", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", "mediante", "una", "TC", "abdominal", ",", "en", "la", "que", "se", "evidencian", "incontables", "LOEs", "en", "ambos", "lóbulos", "con", "baja", "atenuación", "en", "todas", "las", "fases", "y", "sin", "realce", "central", "en", "relación", "con", "contenido", "líquido", ",", "presentando", "algunas", "de", "ellas", "mínimo", "realce", "periférico", "en", "fase", "portal", "y", "posteriores", ".", "TC", "de", "abdomen", "c", "/", "c", ":", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", ".", "Todos", "estos", "hallazgos", "compatibles", "con", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", "causado", "por", "gérmenes", "piógenos", "no", "habituales", ".", "A", "las", "48", "horas", "desde", "el", "ingreso", "se", "informa", "desde", "el", "servicio", "de", "Microbiología", "crecimiento", "de", "Listeria", "monocytogenes", "(", "LM", ")", "en", "los", "hemocultivos", "extraídos", "en", "urgencias", ".", "Ante", "este", "resultado", "en", "el", "que", "se", "aísla", "un", "germen", "compatible", "con", "el", "cuadro", "de", "la", "paciente", ",", "se", "decide", "no", "realizar", "punción", "guiada", "por", "técnica", "de", "imagen", ",", "que", "sería", "el", "procedimiento", "diagnóstico", "de", "elección", "en", "este", "caso", ",", "dado", "que", "la", "misma", "no", "está", "exenta", "de", "riesgo", ".", "Se", "decide", "dirigir", "tratamiento", "antimicrobiano", "con", "ampicilina", "y", "gentamicina", "manteniendo", "el", "tratamiento", "que", "se", "había", "iniciado", "con", "metronidazol", "a", "su", "ingreso", ",", "si", "bien", "es", "controvertido", "mantener", "metronidazol", "habiéndose", "aislado", "un", "germen", "aerobio", "responsable", "del", "cuadro", ".", "La", "evolución", "de", "la", "paciente", "es", "lentamente", "favorable", ",", "estabilizándose", "hemodinámicamente", ",", "controlándose", "la", "fiebre", "y", "con", "mejoría", "analítica", "progresiva", ",", "aunque", "persistiendo", "el", "deterioro", "renal", "y", "los", "edemas", "en", "miembros", "inferiores", ".", "Dado", "el", "antecedente", "de", "enfermedad", "lúpica", "se", "decide", "estudio", "completo", "de", "autoinmunidad", "y", "estudio", "de", "la", "función", "renal", ",", "descartándose", "nuevo", "brote", "de", "la", "enfermedad", ".", "Se", "potencia", "hidratación", "y", "adecuada", "volemia", "hasta", "control", "de", "la", "función", "renal", ",", "que", "se", "normaliza", "al", "alta", ".", "\n\n", "En", "función", "de", "antibiograma", ",", "se", "decide", "secuenciar", "tratamiento", "a", "vía", "oral", "con", "trimetoprim-sulfametoxazol", ",", "cuya", "duración", "se", "guía", "en", "función", "de", "la", "respuesta", "clínica", ",", "analítica", "y", "radiológica", ".", "La", "paciente", "es", "revisada", "en", "consultas", "externas", "un", "mes", "tras", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "realizándose", "ecografía", "abdominal", "de", "control", "donde", "se", "confirma", "disminución", "del", "tamaño", "de", "los", "abscesos", "que", "finalmente", ",", "en", "nueva", "ecografía", "de", "control", "a", "las", "dos", "semanas", ",", "habían", "desaparecido", "por", "completo", ".", "Clínicamente", "la", "paciente", "no", "ha", "vuelto", "a", "presentar", "ninguna", "sintomatología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Bacteriemia", "y", "abscesos", "hepáticos", "por", "Listeria", "monocytogenes", "en", "paciente", "inmunodeprimida", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 0, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 36 años que practica sexo con hombres (HSH), diagnosticado de infección por VIH en 2014 (Nadir CD4 165). Fumador y policonsumidor de tóxicos (Chemsex y Slamsex). Ha sido tratado de múltiples Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y mantiene una adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) del 50%. En 2017 consulta por poliadenopatías asociado a síntomas B (CD4 27%, 562 cels/ mL, cociente CD4/CD8=0.37 y CV VIH 5.7 log), se solicita una biopsia ganglionar. Se pierde el seguimiento y acude a los 8 meses por aumento de tamaño de las adenopatías. Sospechando un trastorno linfoproliferativo se realizan, entre otras, una biopsia ganglionar y un TC/PET (adenopatías supra e infradiafragmáticas). La PCR cualitativa de virus herpes en suero para VHH-4 fue positiva (VHH-8 negativa). El diagnóstico definitivo fue Sarcoma de Kaposi (SK) ganglionar cuyos principales factores de riesgo son el bajo recuento de linfocitos CD4 y la elevada carga viral. Se reinicia el TAR con ABC/3TC/DTG. El paciente continúa el consumo de drogas. A los seis meses del diagnóstico (CV VIH<1,57 log) se comprueba mediante TC el aumento constante de las adenopatías cervicales. La segunda biopsia ganglionar confirma el diagnóstico de proceso linfoproliferativo asociado a VIH tipo linfoma difuso de células grandes con afectación focal por sarcoma de Kaposi (VHH 8 +). Se inicia el tratamiento con R-CHOP y actualmente el paciente se mantiene en remisión completa. El SK ganglionar, se incluye en el diagnóstico diferencial de poliadenopatías en un paciente con infección VIH y mal control virológico. El VHH8, herpesvirus del sarcoma de Kaposi (HVSK), produce patología en formas tumorales o síndromes linfoproliferativos. La implicación de la infección por VIH y VEB en la patogenia de los linfomas ha sido ampliamente demostrada. Es fundamental el diagnóstico de sospecha de linfoma ante todo paciente VIH con viremia por VEB (HVV-4), podría anticipar el desarrollo de un futuro linfoma.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "36", "años", "que", "practica", "sexo", "con", "hombres", "(", "HSH", ")", ",", "diagnosticado", "de", "infección", "por", "VIH", "en", "2014", "(", "Nadir", "CD4", "165", ")", ".", "Fumador", "y", "policonsumidor", "de", "tóxicos", "(", "Chemsex", "y", "Slamsex", ")", ".", "Ha", "sido", "tratado", "de", "múltiples", "Infecciones", "de", "Transmisión", "Sexual", "(", "ITS", ")", "y", "mantiene", "una", "adherencia", "al", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TAR", ")", "del", "50%", ".", "\n", "En", "2017", "consulta", "por", "poliadenopatías", "asociado", "a", "síntomas", "B", "(", "CD4", "27%", ",", "562", "cels/", "mL", ",", "cociente", "CD4", "/", "CD8=0.37", "y", "CV", "VIH", "5.7", "log", ")", ",", "se", "solicita", "una", "biopsia", "ganglionar", ".", "Se", "pierde", "el", "seguimiento", "y", "acude", "a", "los", "8", "meses", "por", "aumento", "de", "tamaño", "de", "las", "adenopatías", ".", "Sospechando", "un", "trastorno", "linfoproliferativo", "se", "realizan", ",", "entre", "otras", ",", "una", "biopsia", "ganglionar", "y", "un", "TC", "/", "PET", "(", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", ")", ".", "La", "PCR", "cualitativa", "de", "virus", "herpes", "en", "suero", "para", "VHH-4", "fue", "positiva", "(", "VHH-8", "negativa", ")", ".", "El", "diagnóstico", "definitivo", "fue", "Sarcoma", "de", "Kaposi", "(", "SK", ")", "ganglionar", "cuyos", "principales", "factores", "de", "riesgo", "son", "el", "bajo", "recuento", "de", "linfocitos", "CD4", "y", "la", "elevada", "carga", "viral", ".", "Se", "reinicia", "el", "TAR", "con", "ABC/3TC", "/", "DTG", ".", "\n", "El", "paciente", "continúa", "el", "consumo", "de", "drogas", ".", "A", "los", "seis", "meses", "del", "diagnóstico", "(", "CV", "VIH<1,57", "log", ")", "se", "comprueba", "mediante", "TC", "el", "aumento", "constante", "de", "las", "adenopatías", "cervicales", ".", "La", "segunda", "biopsia", "ganglionar", "confirma", "el", "diagnóstico", "de", "proceso", "linfoproliferativo", "asociado", "a", "VIH", "tipo", "linfoma", "difuso", "de", "células", "grandes", "con", "afectación", "focal", "por", "sarcoma", "de", "Kaposi", "(", "VHH", "8", "+", ")", ".", "Se", "inicia", "el", "tratamiento", "con", "R-CHOP", "y", "actualmente", "el", "paciente", "se", "mantiene", "en", "remisión", "completa", ".", "El", "SK", "ganglionar", ",", "se", "incluye", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "de", "poliadenopatías", "en", "un", "paciente", "con", "infección", "VIH", "y", "mal", "control", "virológico", ".", "El", "VHH8", ",", "herpesvirus", "del", "sarcoma", "de", "Kaposi", "(", "HVSK", ")", ",", "produce", "patología", "en", "formas", "tumorales", "o", "síndromes", "linfoproliferativos", ".", "La", "implicación", "de", "la", "infección", "por", "VIH", "y", "VEB", "en", "la", "patogenia", "de", "los", "linfomas", "ha", "sido", "ampliamente", "demostrada", ".", "Es", "fundamental", "el", "diagnóstico", "de", "sospecha", "de", "linfoma", "ante", "todo", "paciente", "VIH", "con", "viremia", "por", "VEB", "(", "HVV-4", ")", ",", "podría", "anticipar", "el", "desarrollo", "de", "un", "futuro", "linfoma", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 38 años, gestante de 19 semanas, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir dos episodios de crisis generalizadas tónico-clónicas durante el sueño, con un intervalo de 15 minutos entre ambas. Sin antecedentes personales ni familiares de interés, salvo diabetes gestacional, crisis generalizada en una de sus gestaciones previas y cefalea. No había recibido tratamiento ni se había realizado estudio. Tampoco tenía antecedentes personales ni familiares de abortos de repetición o patología vascular previa, traumatismo craneoencefálico, infecciones del sistema nervioso central ni otros factores predisponentes. Exploración física En la exploración neurológica solo se objetivaba leve bradipsiquia, sin otros hallazgos patológicos, y tras ser vista por el Servicio de Ginecología, que no evidenció problemas en la gestación, fue ingresada en planta de Neurología. Pruebas complementarias • Electrocardiograma y radiografía de tórax: sin alteraciones patológicas de interés. • Hemograma: hemoglobina 11 mg/dl, resto normal. • Coagulación y bioquímica completa, incluyendo calcio y magnesio, hormonas tiroideas, perfil hepático, perfil lipídico: normal. • Electroencefalograma (EEG): se informó como "foco delta hemisférico izquierdo que irradiaba contralateralmente". • Resonancia magnética (RM) cerebral: se objetivaron múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios de localización periventricular, centros semiovales, subcortical, núcleos grises basales, sobre todo el lenticular izquierdo, todo ello sugerente de etiología isquémica de origen vasculítico. • Ecocardiograma: prolapso del velo anterior de la válvula mitral con insuficiencia leve, sin otros hallazgos. • Electromiograma: normal. • Potenciales evocados multimodales: sin alteraciones. • Perfil férrico: hierro 117 μg/ml, transferrina 317 mg/dl, saturación de transferrina 26,4% y ferritina 21 μg/ml. • Velocidad de sedimentación globular: 14 mm. • Examen de líquido cefalorraquídeo, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anticoagulante lúpico, factor reumatoide, complemento C3 y C4, ANCA, ECA, ANA, anti-DNA, SS-A, SS-B, inmunoglobulinas y proteinograma: normales. • Serologías (lúes, Brucella, VIH 1 y 2, Borrellia burgdorferi) y serología de virus neurotropos: sin alteraciones patológicas. Tratamiento y evolución Con los datos anteriormente comentados, tanto clínicos como analíticos, se orientó el caso hacía una vasculitis aislada del sistema nervioso central (VASNC). Estaba contraindicado el estudio angiográfico debido a la gestación y había permanecido asintomática desde el punto de vista neurológico desde el ingreso, por lo que se decidió mantener una actitud expectante, iniciándose tratamiento con carbamazepina a dosis de 200 mg/8 h junto con hierro y ácido fólico oral. A las 36 semanas de gestación se produjo el parto, eutócico y sin incidencias. Tras once meses asintomática y con buen control de las crisis, acudió de nuevo a Urgencias con baja reactividad, dificultad en la emisión del lenguaje y disminución de la fuerza en el hemicuerpo derecho. Como único síntoma en los días previos refería cefalea, sin otra focalidad o sintomatología asociada. La exploración sistémica fue normal. En la exploración neurológica presentaba afasia motora, paresia facial central derecha, hemiparesia derecha (balance muscular 4/5 global en la extremidad superior derecha y en la extremidad inferior derecha), hemihipoestesia derecha, reflejo cutáneo-plantar extensor derecho y flexor izquierdo, siendo el resto de la exploración normal. El electrocardiograma, la radiografía de tórax y la analítica (incluyendo niveles de carbamazepina) fueron normales. Se realizó una tomografía computarizada cerebral urgente, en la que se objetivó una lesión hipodensa aguda en los ganglios basales izquierdos. En aquel momento no existía posibilidad de terapia endovascular y con el diagnóstico de ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, en el contexto de una probable VASNC, se inició tratamiento con corticoides a dosis elevadas (1000 mg de metilprednisolona/24 h), antiagregación con ácido acetilsalicílico 300 mg, protección gástrica con omeprazol y profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular a dosis de 40 unidades subcutáneas. Se dejó a la paciente en reposo y dieta absoluta, salvo medicación, y continuó tratamiento con carbamazepina a las dosis previas. Estuvo en tratamiento con bolos de corticoides durante 5 días, con buena tolerancia, iniciándose terapia oral posteriormente y tratamiento con calcio y calcitriol 0,25 μg martes y viernes. Se realizaron de nuevo peticiones analíticas (hemoglobina, velocidad de sedimentación globular, bioquímica completa, sedimento de orina, proteinograma, inmunoglobulinas, factor reumatoide, ANA y anti- DNA, ANCA, anticuerpos anticardiolipina, ECA, anticuerpos anti-SSa y anti-SSB), que fueron normales. También se pidió un nuevo estudio por resonancia magnética (RM) craneal, ecocardiograma (transtorácico, similar al previo y transesofágico, que no toleró) y angiografía cerebral. En la RM craneal se observó un área de infarto agudo en los núcleos basales izquierdos y múltiples lesiones periventriculares y subcorticales similares a la RM craneal previa. Infarto isquémico en los ganglios basales izquierdos. Múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios de localización periventricular, centros semiovales, subcortical, núcleos grises basales, sobre todo el lenticular izquierdo, todo ello sugerente de etiología isquémica de origen vasculítico. En la angiografía se visualizó un aneurisma saciforme en el trayecto cavernoso del sifón carotídeo izquierdo (inmediatamente infraoftálmico, con un tamaño aproximado de entre 5-6 mm de diámetro del saco por 2 mm y medio de cuello) y una obstrucción en la porción horizontal de la arteria cerebral media izquierda, con obstrucción de varias ramas silvianas que se rellenaban por circulación colateral. Aneurisma saciforme en el trayecto cavernoso del sifón carotídeo izquierdo. Aneurisma embolizado. Días después se realizó la embolización del aneurisma por microcateterización, colocando en su interior dos coils de platino con cierre satisfactorio. El aneurisma quedó completamente obstruido y la paciente pasó a planta a las 24 horas. Quince días tras el ingreso, persistía un leve trastorno del lenguaje, con leve disartria. No presentaba paresia facial y el balance muscular era normal, con sensibilidad conservada y sin otros déficits asociados. Transcurridos 10 años desde el diagnóstico inicial, ha sufrido ingresos esporádicos por crisis y status epiléptico, siempre en el contexto de mal cumplimiento terapéutico. En el último ingreso, también por la misma causa, se objetivó en el Mini-mental State Examination una puntuación de 21/30, con Test del Reloj también patológico. Presentaba un deterioro cognitivo moderado fundamentalmente a expensas de cálculo, concentración, lecto-escritura y praxias, sin otra focalidad neurológica asociada. Nunca ha presentado brotes de vasculitis sistémica. Actualmente, sigue en tratamiento con carbamazepina 200 mg/8 h, ácido valproico 500-0-1.000, omeprazol 20 mg y ácido acetilsalicílico 300 mg. Continúa en seguimiento en consultas externas de Neurología. Diagnóstico • Epilepsia con crisis generalizadas y deterioro cognitivo moderado secundarios a vasculitis aislada del sistema nervioso central (SNC). • Ictus isquémico en el N. lenticular izquierdo secundario a embolismo arterio-arterial por aneurisma en sifón carotídeo izquierdo en su trayecto intracavernoso. • Tratamiento endovascular del aneurisma carotídeo izquierdo.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "38", "años", ",", "gestante", "de", "19", "semanas", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "tras", "sufrir", "dos", "episodios", "de", "crisis", "generalizadas", "tónico-clónicas", "durante", "el", "sueño", ",", "con", "un", "intervalo", "de", "15", "minutos", "entre", "ambas", ".", "Sin", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ",", "salvo", "diabetes", "gestacional", ",", "crisis", "generalizada", "en", "una", "de", "sus", "gestaciones", "previas", "y", "cefalea", ".", "No", "había", "recibido", "tratamiento", "ni", "se", "había", "realizado", "estudio", ".", "Tampoco", "tenía", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "abortos", "de", "repetición", "o", "patología", "vascular", "previa", ",", "traumatismo", "craneoencefálico", ",", "infecciones", "del", "sistema", "nervioso", "central", "ni", "otros", "factores", "predisponentes", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "neurológica", "solo", "se", "objetivaba", "leve", "bradipsiquia", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "patológicos", ",", "y", "tras", "ser", "vista", "por", "el", "Servicio", "de", "Ginecología", ",", "que", "no", "evidenció", "problemas", "en", "la", "gestación", ",", "fue", "ingresada", "en", "planta", "de", "Neurología", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Electrocardiograma", "y", "radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "alteraciones", "patológicas", "de", "interés", ".", "\n", "•", "Hemograma", ":", "hemoglobina", "11", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "normal", ".", "\n", "•", "Coagulación", "y", "bioquímica", "completa", ",", "incluyendo", "calcio", "y", "magnesio", ",", "hormonas", "tiroideas", ",", "perfil", "hepático", ",", "perfil", "lipídico", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", "(", "EEG", "):", "se", "informó", "como", "\"", "foco", "delta", "hemisférico", "izquierdo", "que", "irradiaba", "contralateralmente", "\"", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", ":", "se", "objetivaron", "múltiples", "lesiones", "hiperintensas", "en", "la", "sustancia", "blanca", "de", "ambos", "hemisferios", "de", "localización", "periventricular", ",", "centros", "semiovales", ",", "subcortical", ",", "núcleos", "grises", "basales", ",", "sobre", "todo", "el", "lenticular", "izquierdo", ",", "todo", "ello", "sugerente", "de", "etiología", "isquémica", "de", "origen", "vasculítico", ".", "\n", "•", "Ecocardiograma", ":", "prolapso", "del", "velo", "anterior", "de", "la", "válvula", "mitral", "con", "insuficiencia", "leve", ",", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "\n", "•", "Electromiograma", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Potenciales", "evocados", "multimodales", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Perfil", "férrico", ":", "hierro", "117", "μg", "/", "ml", ",", "transferrina", "317", "mg", "/", "dl", ",", "saturación", "de", "transferrina", "26,4%", "y", "ferritina", "21", "μg", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Velocidad", "de", "sedimentación", "globular", ":", "14", "mm", ".", "\n", "•", "Examen", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "anticuerpos", "anticardiolipina", ",", "anticuerpos", "anticoagulante", "lúpico", ",", "factor", "reumatoide", ",", "complemento", "C3", "y", "C4", ",", "ANCA", ",", "ECA", ",", "ANA", ",", "anti-DNA", ",", "SS-A", ",", "SS-B", ",", "inmunoglobulinas", "y", "proteinograma", ":", "normales", ".", "\n", "•", "Serologías", "(", "lúes", ",", "Brucella", ",", "VIH", "1", "y", "2", ",", "Borrellia", "burgdorferi", ")", "y", "serología", "de", "virus", "neurotropos", ":", "sin", "alteraciones", "patológicas", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Con", "los", "datos", "anteriormente", "comentados", ",", "tanto", "clínicos", "como", "analíticos", ",", "se", "orientó", "el", "caso", "hacía", "una", "vasculitis", "aislada", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "VASNC", ")", ".", "Estaba", "contraindicado", "el", "estudio", "angiográfico", "debido", "a", "la", "gestación", "y", "había", "permanecido", "asintomática", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", "desde", "el", "ingreso", ",", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "mantener", "una", "actitud", "expectante", ",", "iniciándose", "tratamiento", "con", "carbamazepina", "a", "dosis", "de", "200", "mg/8", "h", "junto", "con", "hierro", "y", "ácido", "fólico", "oral", ".", "A", "las", "36", "semanas", "de", "gestación", "se", "produjo", "el", "parto", ",", "eutócico", "y", "sin", "incidencias", ".", "Tras", "once", "meses", "asintomática", "y", "con", "buen", "control", "de", "las", "crisis", ",", "acudió", "de", "nuevo", "a", "Urgencias", "con", "baja", "reactividad", ",", "dificultad", "en", "la", "emisión", "del", "lenguaje", "y", "disminución", "de", "la", "fuerza", "en", "el", "hemicuerpo", "derecho", ".", "Como", "único", "síntoma", "en", "los", "días", "previos", "refería", "cefalea", ",", "sin", "otra", "focalidad", "o", "sintomatología", "asociada", ".", "La", "exploración", "sistémica", "fue", "normal", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "presentaba", "afasia", "motora", ",", "paresia", "facial", "central", "derecha", ",", "hemiparesia", "derecha", "(", "balance", "muscular", "4/5", "global", "en", "la", "extremidad", "superior", "derecha", "y", "en", "la", "extremidad", "inferior", "derecha", ")", ",", "hemihipoestesia", "derecha", ",", "reflejo", "cutáneo-plantar", "extensor", "derecho", "y", "flexor", "izquierdo", ",", "siendo", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "El", "electrocardiograma", ",", "la", "radiografía", "de", "tórax", "y", "la", "analítica", "(", "incluyendo", "niveles", "de", "carbamazepina", ")", "fueron", "normales", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "cerebral", "urgente", ",", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "lesión", "hipodensa", "aguda", "en", "los", "ganglios", "basales", "izquierdos", ".", "En", "aquel", "momento", "no", "existía", "posibilidad", "de", "terapia", "endovascular", "y", "con", "el", "diagnóstico", "de", "ictus", "isquémico", "en", "el", "territorio", "de", "la", "arteria", "cerebral", "media", "izquierda", ",", "en", "el", "contexto", "de", "una", "probable", "VASNC", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "corticoides", "a", "dosis", "elevadas", "(", "1000", "mg", "de", "metilprednisolona/24", "h", ")", ",", "antiagregación", "con", "ácido", "acetilsalicílico", "300", "mg", ",", "protección", "gástrica", "con", "omeprazol", "y", "profilaxis", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "con", "heparina", "de", "bajo", "peso", "molecular", "a", "dosis", "de", "40", "unidades", "subcutáneas", ".", "Se", "dejó", "a", "la", "paciente", "en", "reposo", "y", "dieta", "absoluta", ",", "salvo", "medicación", ",", "y", "continuó", "tratamiento", "con", "carbamazepina", "a", "las", "dosis", "previas", ".", "Estuvo", "en", "tratamiento", "con", "bolos", "de", "corticoides", "durante", "5", "días", ",", "con", "buena", "tolerancia", ",", "iniciándose", "terapia", "oral", "posteriormente", "y", "tratamiento", "con", "calcio", "y", "calcitriol", "0,25", "μg", "martes", "y", "viernes", ".", "Se", "realizaron", "de", "nuevo", "peticiones", "analíticas", "(", "hemoglobina", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", ",", "bioquímica", "completa", ",", "sedimento", "de", "orina", ",", "proteinograma", ",", "inmunoglobulinas", ",", "factor", "reumatoide", ",", "ANA", "y", "anti-", "DNA", ",", "ANCA", ",", "anticuerpos", "anticardiolipina", ",", "ECA", ",", "anticuerpos", "anti-SSa", "y", "anti-SSB", ")", ",", "que", "fueron", "normales", ".", "También", "se", "pidió", "un", "nuevo", "estudio", "por", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "craneal", ",", "ecocardiograma", "(", "transtorácico", ",", "similar", "al", "previo", "y", "transesofágico", ",", "que", "no", "toleró", ")", "y", "angiografía", "cerebral", ".", "En", "la", "RM", "craneal", "se", "observó", "un", "área", "de", "infarto", "agudo", "en", "los", "núcleos", "basales", "izquierdos", "y", "múltiples", "lesiones", "periventriculares", "y", "subcorticales", "similares", "a", "la", "RM", "craneal", "previa", ".", "Infarto", "isquémico", "en", "los", "ganglios", "basales", "izquierdos", ".", "Múltiples", "lesiones", "hiperintensas", "en", "la", "sustancia", "blanca", "de", "ambos", "hemisferios", "de", "localización", "periventricular", ",", "centros", "semiovales", ",", "subcortical", ",", "núcleos", "grises", "basales", ",", "sobre", "todo", "el", "lenticular", "izquierdo", ",", "todo", "ello", "sugerente", "de", "etiología", "isquémica", "de", "origen", "vasculítico", ".", "\n\n", "En", "la", "angiografía", "se", "visualizó", "un", "aneurisma", "saciforme", "en", "el", "trayecto", "cavernoso", "del", "sifón", "carotídeo", "izquierdo", "(", "inmediatamente", "infraoftálmico", ",", "con", "un", "tamaño", "aproximado", "de", "entre", "5-6", "mm", "de", "diámetro", "del", "saco", "por", "2", "mm", "y", "medio", "de", "cuello", ")", "y", "una", "obstrucción", "en", "la", "porción", "horizontal", "de", "la", "arteria", "cerebral", "media", "izquierda", ",", "con", "obstrucción", "de", "varias", "ramas", "silvianas", "que", "se", "rellenaban", "por", "circulación", "colateral", ".", "Aneurisma", "saciforme", "en", "el", "trayecto", "cavernoso", "del", "sifón", "carotídeo", "izquierdo", ".", "Aneurisma", "embolizado", ".", "\n\n", "Días", "después", "se", "realizó", "la", "embolización", "del", "aneurisma", "por", "microcateterización", ",", "colocando", "en", "su", "interior", "dos", "coils", "de", "platino", "con", "cierre", "satisfactorio", ".", "El", "aneurisma", "quedó", "completamente", "obstruido", "y", "la", "paciente", "pasó", "a", "planta", "a", "las", "24", "horas", ".", "Quince", "días", "tras", "el", "ingreso", ",", "persistía", "un", "leve", "trastorno", "del", "lenguaje", ",", "con", "leve", "disartria", ".", "No", "presentaba", "paresia", "facial", "y", "el", "balance", "muscular", "era", "normal", ",", "con", "sensibilidad", "conservada", "y", "sin", "otros", "déficits", "asociados", ".", "\n\n", "Transcurridos", "10", "años", "desde", "el", "diagnóstico", "inicial", ",", "ha", "sufrido", "ingresos", "esporádicos", "por", "crisis", "y", "status", "epiléptico", ",", "siempre", "en", "el", "contexto", "de", "mal", "cumplimiento", "terapéutico", ".", "En", "el", "último", "ingreso", ",", "también", "por", "la", "misma", "causa", ",", "se", "objetivó", "en", "el", "Mini-mental", "State", "Examination", "una", "puntuación", "de", "21/30", ",", "con", "Test", "del", "Reloj", "también", "patológico", ".", "Presentaba", "un", "deterioro", "cognitivo", "moderado", "fundamentalmente", "a", "expensas", "de", "cálculo", ",", "concentración", ",", "lecto-escritura", "y", "praxias", ",", "sin", "otra", "focalidad", "neurológica", "asociada", ".", "Nunca", "ha", "presentado", "brotes", "de", "vasculitis", "sistémica", ".", "Actualmente", ",", "sigue", "en", "tratamiento", "con", "carbamazepina", "200", "mg/8", "h", ",", "ácido", "valproico", "500-0-1.000", ",", "omeprazol", "20", "mg", "y", "ácido", "acetilsalicílico", "300", "mg", ".", "Continúa", "en", "seguimiento", "en", "consultas", "externas", "de", "Neurología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Epilepsia", "con", "crisis", "generalizadas", "y", "deterioro", "cognitivo", "moderado", "secundarios", "a", "vasculitis", "aislada", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "SNC", ")", ".", "\n", "•", "Ictus", "isquémico", "en", "el", "N.", "lenticular", "izquierdo", "secundario", "a", "embolismo", "arterio-arterial", "por", "aneurisma", "en", "sifón", "carotídeo", "izquierdo", "en", "su", "trayecto", "intracavernoso", ".", "\n", "•", "Tratamiento", "endovascular", "del", "aneurisma", "carotídeo", "izquierdo", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente varón de 56 años, residente de Olmué (Región de Valparaíso), con antecedente de rinitis alérgica crónica desde la juventud y rinosinusitis micótica diagnosticada y tratada con aseo quirúrgico endoscópico y fluconazol oral dos años antes. Consultó por cuadro de secreción nasal abundante y espesa, de color amarilla verdosa y de mal olor, con descarga posterior, cefalea y disminución del olfato. Se le realizó una tomografía axial computada (TAC) de senos paranasales que mostró un engrosamiento de la mucosa del seno frontal derecho y velamiento de los senos maxilar y etmoidal ipsilaterales. TAC de senos paranasales con engrosamiento mucoso del seno forntal derecho. TAC de senos paranasales con velameinto difuso de las celdillas etmoidales derechas. TAC de senos paranasales con velameinto difuso del seno maxilar derecho. Se realizó una cirugía endoscópica que incluyó erradicación de las lesiones endonasales, etmoidectomía derecha amplia y meatotomía media con abordaje por vía Caldwell-Luc del receso maxilar derecho para asegurar la estricta limpieza y desfocación, obteniéndose abundante material (mucina) que fue enviado para estudio microbiológico. Los cultivos bacterianos fueron todos negativos. Al examen microscópico directo con KOH 20% y con tinción de Gomori-Grocott se visualizaron abundantes hifas septadas en ángulo dicotómico de 45°. Presencia de hifas en ángulo dicotómico. Tinción Gomori-Grocott. 40X. En los cultivos en agar Sabouraud hubo desarrollo de Curvularia sp. El paciente fue tratado con itraconazol, en cápsulas de 400 mg al día por seis meses y corticoesteroides inhalatorios. Evolucionó con buena respuesta clínica. Actualmente se encuentra asintomático y realizando todas sus actividades habituales. Identificación de la especie Las muestras de mucina fueron sembradas en agar Sabouraud a 27 y 37°C, obteniéndose en todos los cultivos colonias filamentosas de color gris oscuro, con conidios secos. A los 5 días de incubación. Luego fueron sembradas en agar harina de maíz y agar agua con paja de trigo a 25°C durante 10 días. Macroscopia: las colonias fueron de aspecto aterciopelado con centro algodonoso, de color gris oscuro en el anverso y negro en el reverso, con conidios secos abundantes. Microscopia: se observaron hifas dematiáceas, coni-dióforos más o menos erectos, conidios con célula central más larga que las otras células, con 3-5 distoseptos y medidas de estos: 28-45 x 10-16 μm. Macroconidios con célula central más larga, con 3-5 distoseptos. Tinción de lactofenol con azul de algodón. 100X. La descripción antes señalada coincide con la especie Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn.	[ "Paciente", "varón", "de", "56", "años", ",", "residente", "de", "Olmué", "(", "Región", "de", "Valparaíso", ")", ",", "con", "antecedente", "de", "rinitis", "alérgica", "crónica", "desde", "la", "juventud", "y", "rinosinusitis", "micótica", "diagnosticada", "y", "tratada", "con", "aseo", "quirúrgico", "endoscópico", "y", "fluconazol", "oral", "dos", "años", "antes", ".", "Consultó", "por", "cuadro", "de", "secreción", "nasal", "abundante", "y", "espesa", ",", "de", "color", "amarilla", "verdosa", "y", "de", "mal", "olor", ",", "con", "descarga", "posterior", ",", "cefalea", "y", "disminución", "del", "olfato", ".", "Se", "le", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computada", "(", "TAC", ")", "de", "senos", "paranasales", "que", "mostró", "un", "engrosamiento", "de", "la", "mucosa", "del", "seno", "frontal", "derecho", "y", "velamiento", "de", "los", "senos", "maxilar", "y", "etmoidal", "ipsilaterales", ".", "TAC", "de", "senos", "paranasales", "con", "engrosamiento", "mucoso", "del", "seno", "forntal", "derecho", ".", "TAC", "de", "senos", "paranasales", "con", "velameinto", "difuso", "de", "las", "celdillas", "etmoidales", "derechas", ".", "TAC", "de", "senos", "paranasales", "con", "velameinto", "difuso", "del", "seno", "maxilar", "derecho", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "una", "cirugía", "endoscópica", "que", "incluyó", "erradicación", "de", "las", "lesiones", "endonasales", ",", "etmoidectomía", "derecha", "amplia", "y", "meatotomía", "media", "con", "abordaje", "por", "vía", "Caldwell-Luc", "del", "receso", "maxilar", "derecho", "para", "asegurar", "la", "estricta", "limpieza", "y", "desfocación", ",", "obteniéndose", "abundante", "material", "(", "mucina", ")", "que", "fue", "enviado", "para", "estudio", "microbiológico", ".", "\n\n", "Los", "cultivos", "bacterianos", "fueron", "todos", "negativos", ".", "Al", "examen", "microscópico", "directo", "con", "KOH", "20%", "y", "con", "tinción", "de", "Gomori-Grocott", "se", "visualizaron", "abundantes", "hifas", "septadas", "en", "ángulo", "dicotómico", "de", "45", "°", ".", "Presencia", "de", "hifas", "en", "ángulo", "dicotómico", ".", "Tinción", "Gomori-Grocott", ".", "40X.", "En", "los", "cultivos", "en", "agar", "Sabouraud", "hubo", "desarrollo", "de", "Curvularia", "sp", ".", "El", "paciente", "fue", "tratado", "con", "itraconazol", ",", "en", "cápsulas", "de", "400", "mg", "al", "día", "por", "seis", "meses", "y", "corticoesteroides", "inhalatorios", ".", "Evolucionó", "con", "buena", "respuesta", "clínica", ".", "Actualmente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "realizando", "todas", "sus", "actividades", "habituales", ".", "\n\n", "Identificación", "de", "la", "especie", "\n\n", "Las", "muestras", "de", "mucina", "fueron", "sembradas", "en", "agar", "Sabouraud", "a", "27", "y", "37", "°C", ",", "obteniéndose", "en", "todos", "los", "cultivos", "colonias", "filamentosas", "de", "color", "gris", "oscuro", ",", "con", "conidios", "secos", ".", "A", "los", "5", "días", "de", "incubación", ".", "\n\n", "Luego", "fueron", "sembradas", "en", "agar", "harina", "de", "maíz", "y", "agar", "agua", "con", "paja", "de", "trigo", "a", "25", "°C", "durante", "10", "días", ".", "\n\n", "Macroscopia", ":", "las", "colonias", "fueron", "de", "aspecto", "aterciopelado", "con", "centro", "algodonoso", ",", "de", "color", "gris", "oscuro", "en", "el", "anverso", "y", "negro", "en", "el", "reverso", ",", "con", "conidios", "secos", "abundantes", ".", "\n\n", "Microscopia", ":", "se", "observaron", "hifas", "dematiáceas", ",", "coni-dióforos", "más", "o", "menos", "erectos", ",", "conidios", "con", "célula", "central", "más", "larga", "que", "las", "otras", "células", ",", "con", "3-5", "distoseptos", "y", "medidas", "de", "estos", ":", "28-45", "x", "10-16", "μm", ".", "Macroconidios", "con", "célula", "central", "más", "larga", ",", "con", "3-5", "distoseptos", ".", "Tinción", "de", "lactofenol", "con", "azul", "de", "algodón", ".", "100X.", "\n\n", "La", "descripción", "antes", "señalada", "coincide", "con", "la", "especie", "Curvularia", "inaequalis", "(", "Shear", ")", "Boedijn", "." ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 52 años de edad, agricultor de profesión, que ingresa por celulitis y malestar general. Como antecedentes presentaba: hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, dislipemia. El paciente consulta porque aproximadamente 4 días antes, mientras estaba limpiando una acequia seca nota una picadura en la parte posterior del muslo derecho sin poder identificar el insecto. A las 24 horas presenta una zona de aproximadamente 2-3 cm pálida de bordes bien delimitados por lo que le prescribieron metilprednisolona intramuscular, a las 48 horas aparece una zona eritematosa y dolorosa alrededor de dicha lesión. Al tercer día presentaba mayor eritema y dolor con sensación distérmica por lo que se le prescribe amoxicilina y clavulánico sin mejoría por lo que consulta en el servicio de urgencias. En ecografía de dicho musculo marcado engrosamiento con aumento ecogenicidad de la grasa subcutánea e imagen de empedrado en planos superficiales. En el hemograma destacaba 8700 leucocitos (81,5% neutrófilos), Hb15,7 mg/dl y 120,000 plaquetas. En la bioquímica destacaba PCR 24 mg/L, creatinina 37/1,4 mg/dl. Dada la evolución tórpida de la lesión el paciente ingresó en Cirugía y se instauró tratamiento con piperacilina tazobactam. A las 48 horas consultan al Servicio de Medicina Interna por mala evolución de la lesión. A la exploración lesión eritematosa, caliente y dolorosa en cara posterior e interna de muslo derecho que se extendía desde hueco poplíteo hasta pliegue glúteo y raíz de miembro inferior derecho, con una lesión central blanquecina y deprimida de unos 2x3 cm. Tras realizar un diagnóstico diferencial con lesiones compatibles se llegó a la conclusión que podía tratarse de un loxocelismo cutáneo confirmándose con la evolución de la lesión. El loxocelismo es el envenenamiento producido por las arañas marrón reclusas (Loxosceles spp.) que son especies de arácnidos que pueden causar aracnoidismo necrótico. Provocan cuadros que se asocian a dolor, eritema y edema localizados, seguido por el desarrollo de necrosis. Sin embargo, los mecanismos específicos por los cuales el veneno de Loxosceles ejerce estos síntomas nocivos son poco conocidos. En el área mediterránea la especie Rufescens es la más habitual y generalmente suelen encontrarse en lugares oscuros y provocar cuadros únicamente cutáneos. La evolución de las lesiones de nuestro paciente apoyaron dicho diagnóstico ya que a los pocos días pese a que la celulitis perilesional había mejorado con la antibioterapia apareció una vesícula, que posteriormente se trasformó en una escara negra que se ulceró, evolución que corresponde con la evolución típica de las lesiones por loxoceles. Además las exploraciones complementarias (serologías, autoinmunidad, hemocultivo y cultivo del líquido de la bulla) fueron negativas para otras entidades. Se realizó una revisión del tratamiento y manejo de dicha afección, que se centraba en medidas locales como limpieza de la herida, frío local, posición elevada del miembro afecto, analgesia, profilaxis antitetánica y antibiótico si se sospecha de sobreinfección. Además del tratamiento para la prevención de la necrosis donde no existe evidencia clara de que actitud sería aconsejable seguir (dapsona, tetraciclinas, antihistamínicos u oxígeno hiperbárico) En nuestro caso se utilizaron las medidas locales y antibioterapia por sospecha de sobreinfección así como dapsona (50 mg / 12 horas como dosis inicial seguida de 100 mg/12 horas durante 10 días). El paciente precisó de curas cada 48 horas de manera ambulatoria por parte de enfermería durante 1 mes y medio aproximado con mejoría progresiva de la lesión.	[ "Varón", "de", "52", "años", "de", "edad", ",", "agricultor", "de", "profesión", ",", "que", "ingresa", "por", "celulitis", "y", "malestar", "general", ".", "Como", "antecedentes", "presentaba", ":", "hipertensión", "arterial", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", ",", "dislipemia", ".", "\n", "El", "paciente", "consulta", "porque", "aproximadamente", "4", "días", "antes", ",", "mientras", "estaba", "limpiando", "una", "acequia", "seca", "nota", "una", "picadura", "en", "la", "parte", "posterior", "del", "muslo", "derecho", "sin", "poder", "identificar", "el", "insecto", ".", "A", "las", "24", "horas", "presenta", "una", "zona", "de", "aproximadamente", "2-3", "cm", "pálida", "de", "bordes", "bien", "delimitados", "por", "lo", "que", "le", "prescribieron", "metilprednisolona", "intramuscular", ",", "a", "las", "48", "horas", "aparece", "una", "zona", "eritematosa", "y", "dolorosa", "alrededor", "de", "dicha", "lesión", ".", "Al", "tercer", "día", "presentaba", "mayor", "eritema", "y", "dolor", "con", "sensación", "distérmica", "por", "lo", "que", "se", "le", "prescribe", "amoxicilina", "y", "clavulánico", "sin", "mejoría", "por", "lo", "que", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", ".", "En", "ecografía", "de", "dicho", "musculo", "marcado", "engrosamiento", "con", "aumento", "ecogenicidad", "de", "la", "grasa", "subcutánea", "e", "imagen", "de", "empedrado", "en", "planos", "superficiales", ".", "En", "el", "hemograma", "destacaba", "8700", "leucocitos", "(", "81,5%", "neutrófilos", ")", ",", "Hb15,7", "mg", "/", "dl", "y", "120,000", "plaquetas", ".", "En", "la", "bioquímica", "destacaba", "PCR", "24", "mg", "/", "L", ",", "creatinina", "37/1,4", "mg", "/", "dl", ".", "Dada", "la", "evolución", "tórpida", "de", "la", "lesión", "el", "paciente", "ingresó", "en", "Cirugía", "y", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "piperacilina", "tazobactam", ".", "A", "las", "48", "horas", "consultan", "al", "Servicio", "de", "Medicina", "Interna", "por", "mala", "evolución", "de", "la", "lesión", ".", "A", "la", "exploración", "lesión", "eritematosa", ",", "caliente", "y", "dolorosa", "en", "cara", "posterior", "e", "interna", "de", "muslo", "derecho", "que", "se", "extendía", "desde", "hueco", "poplíteo", "hasta", "pliegue", "glúteo", "y", "raíz", "de", "miembro", "inferior", "derecho", ",", "con", "una", "lesión", "central", "blanquecina", "y", "deprimida", "de", "unos", "2x3", "cm", ".", "\n", "Tras", "realizar", "un", "diagnóstico", "diferencial", "con", "lesiones", "compatibles", "se", "llegó", "a", "la", "conclusión", "que", "podía", "tratarse", "de", "un", "loxocelismo", "cutáneo", "confirmándose", "con", "la", "evolución", "de", "la", "lesión", ".", "El", "loxocelismo", "es", "el", "envenenamiento", "producido", "por", "las", "arañas", "marrón", "reclusas", "(", "Loxosceles", "spp", ".", ")", "que", "son", "especies", "de", "arácnidos", "que", "pueden", "causar", "aracnoidismo", "necrótico", ".", "Provocan", "cuadros", "que", "se", "asocian", "a", "dolor", ",", "eritema", "y", "edema", "localizados", ",", "seguido", "por", "el", "desarrollo", "de", "necrosis", ".", "Sin", "embargo", ",", "los", "mecanismos", "específicos", "por", "los", "cuales", "el", "veneno", "de", "Loxosceles", "ejerce", "estos", "síntomas", "nocivos", "son", "poco", "conocidos", ".", "En", "el", "área", "mediterránea", "la", "especie", "Rufescens", "es", "la", "más", "habitual", "y", "generalmente", "suelen", "encontrarse", "en", "lugares", "oscuros", "y", "provocar", "cuadros", "únicamente", "cutáneos", ".", "\n", "La", "evolución", "de", "las", "lesiones", "de", "nuestro", "paciente", "apoyaron", "dicho", "diagnóstico", "ya", "que", "a", "los", "pocos", "días", "pese", "a", "que", "la", "celulitis", "perilesional", "había", "mejorado", "con", "la", "antibioterapia", "apareció", "una", "vesícula", ",", "que", "posteriormente", "se", "trasformó", "en", "una", "escara", "negra", "que", "se", "ulceró", ",", "evolución", "que", "corresponde", "con", "la", "evolución", "típica", "de", "las", "lesiones", "por", "loxoceles", ".", "Además", "las", "exploraciones", "complementarias", "(", "serologías", ",", "autoinmunidad", ",", "hemocultivo", "y", "cultivo", "del", "líquido", "de", "la", "bulla", ")", "fueron", "negativas", "para", "otras", "entidades", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "revisión", "del", "tratamiento", "y", "manejo", "de", "dicha", "afección", ",", "que", "se", "centraba", "en", "medidas", "locales", "como", "limpieza", "de", "la", "herida", ",", "frío", "local", ",", "posición", "elevada", "del", "miembro", "afecto", ",", "analgesia", ",", "profilaxis", "antitetánica", "y", "antibiótico", "si", "se", "sospecha", "de", "sobreinfección", ".", "Además", "del", "tratamiento", "para", "la", "prevención", "de", "la", "necrosis", "donde", "no", "existe", "evidencia", "clara", "de", "que", "actitud", "sería", "aconsejable", "seguir", "(", "dapsona", ",", "tetraciclinas", ",", "antihistamínicos", "u", "oxígeno", "hiperbárico", ")", "En", "nuestro", "caso", "se", "utilizaron", "las", "medidas", "locales", "y", "antibioterapia", "por", "sospecha", "de", "sobreinfección", "así", "como", "dapsona", "(", "50", "mg", "/", "12", "horas", "como", "dosis", "inicial", "seguida", "de", "100", "mg/12", "horas", "durante", "10", "días", ")", ".", "El", "paciente", "precisó", "de", "curas", "cada", "48", "horas", "de", "manera", "ambulatoria", "por", "parte", "de", "enfermería", "durante", "1", "mes", "y", "medio", "aproximado", "con", "mejoría", "progresiva", "de", "la", "lesión", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se recibe en la consulta de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Maracaibo, Edo. Zulia. Venezuela, a un escolar masculino de 10 años de edad, natural y procedente de Santa Cruz de Mara, área suburbana del estado. El mismo se encuentra en silla de ruedas por parálisis cerebral sin retardo mental, quien según refiere la madre, después de 15 días de egreso de una hospitalización posterior a cirugía, presentó cólicos intestinales de fuerte intensidad con distensión abdominal, 'expulsando' una larva con posterior desaparición de los síntomas. Esta larva fue observada en el agua del sanitario, cuando el paciente defecó. La larva fue llevada al Laboratorio de Parasitología de la Escuela de Bioanálisis de la Universidad del Zulia y en base a su características morfológicas fue identificada como larva de Eristalis tenax (Linnaeus) (Diptera: Syrphidae). Se ordena examen parasitológico de heces, donde se observan formas vacuoladas de Blastocystis hominis (No se recomendó tratamiento). Un año después, el paciente retorna a consulta por presentar cólicos abdominales de fuerte intensidad acompañado de incontinencia vesical y aumento del apetito por 5 días, acompañado de cefaleas y evacuaciones pastosas o diarreicas con moco en número no precisado por dos días y acompañado por 'expulsión' de larva (observada en el agua del sanitario nuevamente). La larva es identificada de nuevo como Eristalis tenax, pero en esta ocasión además del examen coproparasitológico, se solicita coprocultivo, y se indica Mebendazol 5cc bid por 3 días. El examen de heces no reportó formas evolutivas de enteroparásitos y el coprocultivo indicó: Salmonella grupo serológico E, para lo cual se administró tratamiento antimicrobiano. Se decide ampliar la encuesta epidemiológica efectuada al principio al paciente y por tal motivo se indaga sobre la vivienda y las características de sus alrededores. Desde el comienzo la madre siempre manifestó la dificultad de que el niño pudiese haber ingerido los huevos o larvas de la mosca, pues se mantiene un control estricto sobre la preparación de los alimentos del niño, justamente por las dificultades motoras que el mismo padece. En relación al agua, refirió que acostumbran consumirla posterior a ser hervida. En el transcurso de la encuesta, la madre del niño manifestó de la cercanía de una tanquilla de aguas servidas cercana al baño y de la presencia de algunas 'avispitas' merodeando en ese sitio. Se decidió abrir la tanquilla (cuya tapa estaba rota) y se recolectaron del sitio una gran cantidad de adultos, larvas y pupas de Eristalis tenax.	[ "Se", "recibe", "en", "la", "consulta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "del", "Hospital", "Universitario", "de", "Maracaibo", ",", "Edo", ".", "Zulia", ".", "Venezuela", ",", "a", "un", "escolar", "masculino", "de", "10", "años", "de", "edad", ",", "natural", "y", "procedente", "de", "Santa", "Cruz", "de", "Mara", ",", "área", "suburbana", "del", "estado", ".", "El", "mismo", "se", "encuentra", "en", "silla", "de", "ruedas", "por", "parálisis", "cerebral", "sin", "retardo", "mental", ",", "quien", "según", "refiere", "la", "madre", ",", "después", "de", "15", "días", "de", "egreso", "de", "una", "hospitalización", "posterior", "a", "cirugía", ",", "presentó", "cólicos", "intestinales", "de", "fuerte", "intensidad", "con", "distensión", "abdominal", ",", "'", "expulsando", "'", "una", "larva", "con", "posterior", "desaparición", "de", "los", "síntomas", ".", "Esta", "larva", "fue", "observada", "en", "el", "agua", "del", "sanitario", ",", "cuando", "el", "paciente", "defecó", ".", "La", "larva", "fue", "llevada", "al", "Laboratorio", "de", "Parasitología", "de", "la", "Escuela", "de", "Bioanálisis", "de", "la", "Universidad", "del", "Zulia", "y", "en", "base", "a", "su", "características", "morfológicas", "fue", "identificada", "como", "larva", "de", "Eristalis", "tenax", "(", "Linnaeus", ")", "(", "Diptera", ":", "Syrphidae", ")", ".", "Se", "ordena", "examen", "parasitológico", "de", "heces", ",", "donde", "se", "observan", "formas", "vacuoladas", "de", "Blastocystis", "hominis", "(", "No", "se", "recomendó", "tratamiento", ")", ".", "\n\n", "Un", "año", "después", ",", "el", "paciente", "retorna", "a", "consulta", "por", "presentar", "cólicos", "abdominales", "de", "fuerte", "intensidad", "acompañado", "de", "incontinencia", "vesical", "y", "aumento", "del", "apetito", "por", "5", "días", ",", "acompañado", "de", "cefaleas", "y", "evacuaciones", "pastosas", "o", "diarreicas", "con", "moco", "en", "número", "no", "precisado", "por", "dos", "días", "y", "acompañado", "por", "'", "expulsión", "'", "de", "larva", "(", "observada", "en", "el", "agua", "del", "sanitario", "nuevamente", ")", ".", "La", "larva", "es", "identificada", "de", "nuevo", "como", "Eristalis", "tenax", ",", "pero", "en", "esta", "ocasión", "además", "del", "examen", "coproparasitológico", ",", "se", "solicita", "coprocultivo", ",", "y", "se", "indica", "Mebendazol", "5cc", "bid", "por", "3", "días", ".", "El", "examen", "de", "heces", "no", "reportó", "formas", "evolutivas", "de", "enteroparásitos", "y", "el", "coprocultivo", "indicó", ":", "Salmonella", "grupo", "serológico", "E", ",", "para", "lo", "cual", "se", "administró", "tratamiento", "antimicrobiano", ".", "\n\n", "Se", "decide", "ampliar", "la", "encuesta", "epidemiológica", "efectuada", "al", "principio", "al", "paciente", "y", "por", "tal", "motivo", "se", "indaga", "sobre", "la", "vivienda", "y", "las", "características", "de", "sus", "alrededores", ".", "Desde", "el", "comienzo", "la", "madre", "siempre", "manifestó", "la", "dificultad", "de", "que", "el", "niño", "pudiese", "haber", "ingerido", "los", "huevos", "o", "larvas", "de", "la", "mosca", ",", "pues", "se", "mantiene", "un", "control", "estricto", "sobre", "la", "preparación", "de", "los", "alimentos", "del", "niño", ",", "justamente", "por", "las", "dificultades", "motoras", "que", "el", "mismo", "padece", ".", "En", "relación", "al", "agua", ",", "refirió", "que", "acostumbran", "consumirla", "posterior", "a", "ser", "hervida", ".", "En", "el", "transcurso", "de", "la", "encuesta", ",", "la", "madre", "del", "niño", "manifestó", "de", "la", "cercanía", "de", "una", "tanquilla", "de", "aguas", "servidas", "cercana", "al", "baño", "y", "de", "la", "presencia", "de", "algunas", "'", "avispitas", "'", "merodeando", "en", "ese", "sitio", ".", "Se", "decidió", "abrir", "la", "tanquilla", "(", "cuya", "tapa", "estaba", "rota", ")", "y", "se", "recolectaron", "del", "sitio", "una", "gran", "cantidad", "de", "adultos", ",", "larvas", "y", "pupas", "de", "Eristalis", "tenax", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2 ]
Niño de doce años seguido en consulta desde los cuatro por asma mal controlada con RGE asociado. Prick test e IgE específicas negativas para neumoalérgenos hasta los doce años, cuando se positivizaron para olivo y gramíneas. Desde los diez años, empeoramiento del asma y del RGE, asociando disfagia para sólidos. Asimismo, algún episodio de reacción facial tras ingesta de alimentos con trazas de leche. Prick test e IgE específica para caseína 6x6mm y 4,80 KU/L respectivamente. Se derivó a Gastroenterología Infantil con sospecha de esofagitis eosinofílica, que se confirmó (35 eosinófilos/campo en biopsias esofágicas). Se retiraron totalmente los lácteos y se pautaron Omeprazol y Budesonida deglutida, con normalización de la endoscopia, pudiéndose retirar el tratamiento a los 14 meses. Tras dieta estricta sin lácteos, asintomático desde el punto de vista digestivo y mejoría del asma. A los doce años urticaria tras la ingesta accidental de jamón cocido (con trazas de leche) y a los trece años una reacción anafiláctica tras ingesta accidental de leche de vaca.	[ "Niño", "de", "doce", "años", "seguido", "en", "consulta", "desde", "los", "cuatro", "por", "asma", "mal", "controlada", "con", "RGE", "asociado", ".", "Prick", "test", "e", "IgE", "específicas", "negativas", "para", "neumoalérgenos", "hasta", "los", "doce", "años", ",", "cuando", "se", "positivizaron", "para", "olivo", "y", "gramíneas", ".", "\n\n", "Desde", "los", "diez", "años", ",", "empeoramiento", "del", "asma", "y", "del", "RGE", ",", "asociando", "disfagia", "para", "sólidos", ".", "Asimismo", ",", "algún", "episodio", "de", "reacción", "facial", "tras", "ingesta", "de", "alimentos", "con", "trazas", "de", "leche", ".", "Prick", "test", "e", "IgE", "específica", "para", "caseína", "6x6", "mm", "y", "4,80", "KU", "/", "L", "respectivamente", ".", "\n\n", "Se", "derivó", "a", "Gastroenterología", "Infantil", "con", "sospecha", "de", "esofagitis", "eosinofílica", ",", "que", "se", "confirmó", "(", "35", "eosinófilos", "/", "campo", "en", "biopsias", "esofágicas", ")", ".", "Se", "retiraron", "totalmente", "los", "lácteos", "y", "se", "pautaron", "Omeprazol", "y", "Budesonida", "deglutida", ",", "con", "normalización", "de", "la", "endoscopia", ",", "pudiéndose", "retirar", "el", "tratamiento", "a", "los", "14", "meses", ".", "\n\n", "Tras", "dieta", "estricta", "sin", "lácteos", ",", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "digestivo", "y", "mejoría", "del", "asma", ".", "A", "los", "doce", "años", "urticaria", "tras", "la", "ingesta", "accidental", "de", "jamón", "cocido", "(", "con", "trazas", "de", "leche", ")", "y", "a", "los", "trece", "años", "una", "reacción", "anafiláctica", "tras", "ingesta", "accidental", "de", "leche", "de", "vaca", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2 ]
ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente mujer de 19 años de edad con antecedentes personales de anorexia-bulimia desde hace 2 años en tratamiento psicológico, sin hábitos tóxicos. Diagnosticada en enero de 2016 de aplasia medular grave, sin respuesta al tratamiento inmunosupresor, en lista de espera de trasplante de médula ósea. Portadora de reservorio venoso subcutáneo. Historia actual: fiebre de hasta 39°C, vómitos y mareo de menos de 24 horas de evolución. Refiere además tos seca, irritativa, de unos 15 días de evolución. No rinorrea, no otalgia. No clínica miccional. No alteraciones de hábito deposicional. Última transfusión el jueves pasado. Refiere dolor y molestias en zona de reservorio de una semana de evolución, con zona eritematosa y con aumento de calor local. Exploración física Tensión arterial 108/68. Frecuencia cardiaca 123 pm. Temperatura 38,50 oC. Saturación de oxígeno 99 % basal. Consciente, orientada, reactiva. Glasgow 15. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. No se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos. PPR bilateral negativa. EEII: no edema, no signos de TVP. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación del epigastrio. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado, no signos de peritonismo. Blumberg y Murphy negativos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: 900 leucocitos con 400 neutrófilos por dl, Hb 9,8 g/dl, Hto 28,5 %, plaquetas 8.000. Glucosa 103 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,67 mg/dl, bilirrubina total 2,11 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,8 mEq/l. FA 71 mg/dl, GGT 15 mg/dl, GOT 89 mg/ dl, GPT 106 mg/dl, LDH 144 mg/dl. Hemocultivos: positivos para Staphylococcus epidermidis, resistente a cloxacilina. Radiografía de tórax: posible foco consolidativo en LID. Ecocardiograma: FEVI normal y sin asimetrías contráctiles. Diástole normal. AI no dilatada. VM de velos finos, cinética conservada, no IM. VAo trivalva, velos finos, flujo normal. Cavidades derechas dilatadas (tracto de entrada VD 50 mm y área AD 23 cm2), con función conservada. VT: engrosamiento (11 mm) del anillo posterior y subvalvular proximal así como de todo el velo posterior. Se aprecian al menos dos masas gruesas, ecodensas, de movimiento anárquico y casi 2 cm de longitud originadas en vertiente auricular del anillo y velo posterior sugestivas de afectación endocardítica. Se aprecian imágenes móviles más pequeñas sobre los otros dos velos. Además, imagen redondeada, ecodensa sobre subvalvular distal, muy móvil que suele corresponder a fibrosis del subvalvular pero sin poder descartar afectación endocardítica a ese nivel dado el contexto clínico. IT severa sin apreciar clara perforación de velos. No aprecio aparentes imágenes móviles sobre punta de catéter central de AD. PAPs 30-35 mmHg. Ecocardiograma transesofágico: VT compatible con lo visualizado en ETT: engrosamiento de la región posterior y lateral del anillo así como de los velos, sin observar formaciones abcesificadas. Al menos dos masas gruesas, ecodensas, de movimiento anárquico, de unos 16 mm de longitud y 7 de anchura, originadas en la vertiente auricular, en la unión de velos y anillo posterior y lateral, compatible con proceso endocardítico. Insuficiencia tricuspídea severa con formación más ecodensa en subvalvular distal, posiblemente correspondiente a fibrosis, sin poder descartar formación endocardítica a dicho nivel. EVOLUCIÓN El paciente ingresa a cargo del Servicio de Hematología para tratamiento antibiótico de amplio espectro y transfusión de productos irradiados (2 CH y 1 pool de plaquetas en Urgencias). Ante la sospecha de infección de reservorio y posible endocarditis, se solicita ecocardiograma transtorácico, donde se objetiva endocarditis a nivel de la válvula tricúspide, que se confirma tras ETE. Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro, a la espera de respuesta clínica y valorar opciones una vez finalizadas las 6 semanas de antibioterapia. DIAGNÓSTICO Aplasia medular grave sin respuesta al tratamiento inmunosupresor. Endocarditis sobre válvula tricúspide por Staphylococcus epidermidis.	[ "ANTECEDENTES", ",", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "Y", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Paciente", "mujer", "de", "19", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "personales", "de", "anorexia-bulimia", "desde", "hace", "2", "años", "en", "tratamiento", "psicológico", ",", "sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "Diagnosticada", "en", "enero", "de", "2016", "de", "aplasia", "medular", "grave", ",", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", "inmunosupresor", ",", "en", "lista", "de", "espera", "de", "trasplante", "de", "médula", "ósea", ".", "Portadora", "de", "reservorio", "venoso", "subcutáneo", ".", "Historia", "actual", ":", "fiebre", "de", "hasta", "39", "°C", ",", "vómitos", "y", "mareo", "de", "menos", "de", "24", "horas", "de", "evolución", ".", "Refiere", "además", "tos", "seca", ",", "irritativa", ",", "de", "unos", "15", "días", "de", "evolución", ".", "No", "rinorrea", ",", "no", "otalgia", ".", "No", "clínica", "miccional", ".", "No", "alteraciones", "de", "hábito", "deposicional", ".", "Última", "transfusión", "el", "jueves", "pasado", ".", "Refiere", "dolor", "y", "molestias", "en", "zona", "de", "reservorio", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "con", "zona", "eritematosa", "y", "con", "aumento", "de", "calor", "local", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Tensión", "arterial", "108/68", ".", "Frecuencia", "cardiaca", "123", "pm", ".", "Temperatura", "38,50", "oC.", "Saturación", "de", "oxígeno", "99", "%", "basal", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "reactiva", ".", "Glasgow", "15", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "taquicárdicos", ".", "No", "se", "auscultan", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "normoventilación", "en", "todos", "los", "campos", ".", "PPR", "bilateral", "negativa", ".", "EEII", ":", "no", "edema", ",", "no", "signos", "de", "TVP", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "del", "epigastrio", ".", "No", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ".", "Peristaltismo", "conservado", ",", "no", "signos", "de", "peritonismo", ".", "Blumberg", "y", "Murphy", "negativos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Analítica", ":", "900", "leucocitos", "con", "400", "neutrófilos", "por", "dl", ",", "Hb", "9,8", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "28,5", "%", ",", "plaquetas", "8.000", ".", "Glucosa", "103", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "42", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,67", "mg", "/", "dl", ",", "bilirrubina", "total", "2,11", "mg", "/", "dl", ",", "Na", "136", "mEq", "/", "l", ",", "K", "3,8", "mEq", "/", "l.", "FA", "71", "mg", "/", "dl", ",", "GGT", "15", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "89", "mg/", "dl", ",", "GPT", "106", "mg", "/", "dl", ",", "LDH", "144", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Hemocultivos", ":", "positivos", "para", "Staphylococcus", "epidermidis", ",", "resistente", "a", "cloxacilina", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "posible", "foco", "consolidativo", "en", "LID", ".", "\n", "Ecocardiograma", ":", "FEVI", "normal", "y", "sin", "asimetrías", "contráctiles", ".", "Diástole", "normal", ".", "AI", "no", "dilatada", ".", "VM", "de", "velos", "finos", ",", "cinética", "conservada", ",", "no", "IM", ".", "VAo", "trivalva", ",", "velos", "finos", ",", "flujo", "normal", ".", "Cavidades", "derechas", "dilatadas", "(", "tracto", "de", "entrada", "VD", "50", "mm", "y", "área", "AD", "23", "cm2", ")", ",", "con", "función", "conservada", ".", "VT", ":", "engrosamiento", "(", "11", "mm", ")", "del", "anillo", "posterior", "y", "subvalvular", "proximal", "así", "como", "de", "todo", "el", "velo", "posterior", ".", "Se", "aprecian", "al", "menos", "dos", "masas", "gruesas", ",", "ecodensas", ",", "de", "movimiento", "anárquico", "y", "casi", "2", "cm", "de", "longitud", "originadas", "en", "vertiente", "auricular", "del", "anillo", "y", "velo", "posterior", "sugestivas", "de", "afectación", "endocardítica", ".", "Se", "aprecian", "imágenes", "móviles", "más", "pequeñas", "sobre", "los", "otros", "dos", "velos", ".", "Además", ",", "imagen", "redondeada", ",", "ecodensa", "sobre", "subvalvular", "distal", ",", "muy", "móvil", "que", "suele", "corresponder", "a", "fibrosis", "del", "subvalvular", "pero", "sin", "poder", "descartar", "afectación", "endocardítica", "a", "ese", "nivel", "dado", "el", "contexto", "clínico", ".", "IT", "severa", "sin", "apreciar", "clara", "perforación", "de", "velos", ".", "No", "aprecio", "aparentes", "imágenes", "móviles", "sobre", "punta", "de", "catéter", "central", "de", "AD", ".", "PAPs", "30-35", "mmHg", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transesofágico", ":", "VT", "compatible", "con", "lo", "visualizado", "en", "ETT", ":", "engrosamiento", "de", "la", "región", "posterior", "y", "lateral", "del", "anillo", "así", "como", "de", "los", "velos", ",", "sin", "observar", "formaciones", "abcesificadas", ".", "Al", "menos", "dos", "masas", "gruesas", ",", "ecodensas", ",", "de", "movimiento", "anárquico", ",", "de", "unos", "16", "mm", "de", "longitud", "y", "7", "de", "anchura", ",", "originadas", "en", "la", "vertiente", "auricular", ",", "en", "la", "unión", "de", "velos", "y", "anillo", "posterior", "y", "lateral", ",", "compatible", "con", "proceso", "endocardítico", ".", "Insuficiencia", "tricuspídea", "severa", "con", "formación", "más", "ecodensa", "en", "subvalvular", "distal", ",", "posiblemente", "correspondiente", "a", "fibrosis", ",", "sin", "poder", "descartar", "formación", "endocardítica", "a", "dicho", "nivel", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "El", "paciente", "ingresa", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Hematología", "para", "tratamiento", "antibiótico", "de", "amplio", "espectro", "y", "transfusión", "de", "productos", "irradiados", "(", "2", "CH", "y", "1", "pool", "de", "plaquetas", "en", "Urgencias", ")", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "infección", "de", "reservorio", "y", "posible", "endocarditis", ",", "se", "solicita", "ecocardiograma", "transtorácico", ",", "donde", "se", "objetiva", "endocarditis", "a", "nivel", "de", "la", "válvula", "tricúspide", ",", "que", "se", "confirma", "tras", "ETE", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "de", "amplio", "espectro", ",", "a", "la", "espera", "de", "respuesta", "clínica", "y", "valorar", "opciones", "una", "vez", "finalizadas", "las", "6", "semanas", "de", "antibioterapia", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Aplasia", "medular", "grave", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", "inmunosupresor", ".", "Endocarditis", "sobre", "válvula", "tricúspide", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Varón de 35 años que acude a urgencias por dolor abdominal, vómitos y afectación del estado general. En los análisis destaca PCR 1,34 mg/dl y leucocitos 14.400. En la radiografía de tórax se objetivan opacidades nodulares bilaterales de predominio en los lóbulos superiores. En la TC abdomino-pélvica se observa un engrosamiento parietal irregular en el íleon proximal que condiciona una obstrucción, sin adenopatías. En las bases pulmonares existen nódulos pulmonares aislados, de bordes irregulares. Se informa de neoplasia de intestino delgado con metástasis pulmonares. En el momento del diagnóstico se desconocían los análisis. Se realizó intervención quirúrgica urgente con resección de una masa de aspecto no tumoral en íleon proximal con resultado anatomopatológico de enteritis granulomatosa. Unos días después se efectúa una TC que incluye el tórax y que muestra nódulos pulmonares bilaterales de predominio en los lóbulos superiores, de bordes irregulares, alguno de ellos cavitado y áreas pulmonares con patrón de árbol en brote. En el lavado bronquioalveolar crece M. tubercolisis con el diagnóstico final de tuberculosis diseminada pulmonar y gastrointestinal.	[ "Varón", "de", "35", "años", "que", "acude", "a", "urgencias", "por", "dolor", "abdominal", ",", "vómitos", "y", "afectación", "del", "estado", "general", ".", "En", "los", "análisis", "destaca", "PCR", "1,34", "mg", "/", "dl", "y", "leucocitos", "14.400", ".", "\n\n", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetivan", "opacidades", "nodulares", "bilaterales", "de", "predominio", "en", "los", "lóbulos", "superiores", ".", "En", "la", "TC", "abdomino-pélvica", "se", "observa", "un", "engrosamiento", "parietal", "irregular", "en", "el", "íleon", "proximal", "que", "condiciona", "una", "obstrucción", ",", "sin", "adenopatías", ".", "En", "las", "bases", "pulmonares", "existen", "nódulos", "pulmonares", "aislados", ",", "de", "bordes", "irregulares", ".", "Se", "informa", "de", "neoplasia", "de", "intestino", "delgado", "con", "metástasis", "pulmonares", ".", "En", "el", "momento", "del", "diagnóstico", "se", "desconocían", "los", "análisis", ".", "Se", "realizó", "intervención", "quirúrgica", "urgente", "con", "resección", "de", "una", "masa", "de", "aspecto", "no", "tumoral", "en", "íleon", "proximal", "con", "resultado", "anatomopatológico", "de", "enteritis", "granulomatosa", ".", "Unos", "días", "después", "se", "efectúa", "una", "TC", "que", "incluye", "el", "tórax", "y", "que", "muestra", "nódulos", "pulmonares", "bilaterales", "de", "predominio", "en", "los", "lóbulos", "superiores", ",", "de", "bordes", "irregulares", ",", "alguno", "de", "ellos", "cavitado", "y", "áreas", "pulmonares", "con", "patrón", "de", "árbol", "en", "brote", ".", "En", "el", "lavado", "bronquioalveolar", "crece", "M.", "tubercolisis", "con", "el", "diagnóstico", "final", "de", "tuberculosis", "diseminada", "pulmonar", "y", "gastrointestinal", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 53 años, fumador, con infección por el VIH y el VHC. La situación inmunovirológica del paciente era de 140 CD4/μL y de 6.892.470 copias de ARN viral/ml. Había comenzado tratamiento antirretroviral una semana antes con darunavir, cobicistat, tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina. No había recibido tratamiento para la infección por el VHC, cuya última carga viral detectada (cuatro años antes) era de 14.261.452 copias de ARN viral/ml. Consulta en el Servicio de Urgencias por presentar, desde hacía un mes, sensación distérmica que en las últimas semanas se había acrecentado, presentando fiebre diaria con sudoración profusa. Además, refería epigastralgia y pirosis tras la ingesta, sensación de plenitud postprandial, saciedad precoz y ocasionales deposiciones diarreicas con sangre roja, todo ello también de un mes de evolución. Por último, refería tos y expectoración blanquecina. A la exploración, el paciente presentaba palidez muco-cutánea y estaba eupneico en reposo, consciente, orientado y colaborador. Se encontraba febril (39,7 oC), con una tensión arterial de 93/64 mmHg, una frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto y una saturación de oxígeno de 96% respirando aire ambiente. A la auscultación presentaba unos tonos rítmicos sin soplos audibles y un murmullo vesicular conservado. A nivel ganglionar, se palpaban algunas adenopatías laterocervicales lisas y rodaderas de 1 cm aproximadamente, sin apreciar adenopatías a otros niveles. A la palpación abdominal, el abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de peritonismo, con ruidos hidroaéreos presentes, apreciándose hepatomegalia de 2 traveses de dedo. El resto de la exploración no demostró otras alteraciones. En las radiografías de tórax y abdomen no se encontraron hallazgos significativos. En el hemograma existía anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina de 9,9 g/dl, 7.000 leucocitos/μL (85,60% de neutrófilos) y 190.000 plaquetas/ μL. De la bioquímica destacaban: GOT 65 U/L, GPT 30 U/L, fosfatasa alcalina 239 U/L, GGT 341 U/L, calcio 7,5 mg/dl y sodio 125 mmol/L. La función renal, bilirrubina, lipasa y el análisis de la orina fueron normales. Los hemocultivos en medio aerobio y anaerobio obtenidos desde Urgencias, durante el pico febril, resultaron negativos. Las serologías para sífilis y Toxoplasma gondii fueron negativas. Se solicitó detección de toxina de Clostridium difficile y parásitos en heces, además de coprocultivo, siendo todos ellos negativos. Ante la sintomatología presentada, se decidió realizar tomografía computarizada (TC) de abdomen, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. En la TC de abdomen se objetivó la presencia de hepatoesplenomegalia, múltiples lesiones hipodensas en el bazo compatibles con microabscesos, adenopatías abdominales intra y retroperitoneales, ascitis libre de escasa cuantía y engrosamiento segmentario del ciego, no especifico, sin otros hallazgos de interés. En la gastroscopia destacó un engrosamiento inespecífico del cuerpo gástrico compatible con gastritis crónica. En la colonoscopia se exploró la totalidad del colon en buenas condiciones de preparación, sin apreciar alteraciones, salvo hemorroides internas congestivas y fisura anal. Una prueba diagnóstica fue llevada a cabo. Diagnóstico diferencial Para el diagnóstico diferencial tenemos que tener en cuenta aquellos procesos que cursan con hepatoesplenomegalia, lesiones compatibles con microabscesos esplénicos así como múltiples adenopatías intraabdominales y retroperitoneales. La sarcoidosis puede ser causa de microabscesos esplénicos estériles, pero no es propia en un estado de inmunosupresión celular como la de nuestro paciente. En cuanto a las neoplasias, el sarcoma de Kaposi puede presentar adenopatías y lesiones que parezcan microabscesos, pero sería poco probable en nuestro caso dada la ausencia de sus lesiones cutáneas típicas. Por otro lado, también habría que tener en cuenta que nos hallásemos ante lesiones metastásicas, pero el comportamiento radiológico es distinto, y la ausencia de lesiones en hígado y de tumor primario, junto con la normalidad en la colonoscopia, van en contra de este diagnóstico, así como la presencia de fiebre elevada por encima de 39o C. Más probable sería que el paciente presentase un linfoma, ya que a veces da lesiones en bazo que pueden simular microabscesos, el cual no podría ser descartado hasta tener un diagnóstico histológico si los estudios microbiológicos fueran negativos. Los microorganismos que pueden producir microabscesos esplénicos son: • Histoplasma capsulatum • Leishmania • Candida albicans • Salmonella • Shigella • Campylobacter jejuni • Pneumocystis jirovecii • Coccidioides • Toxoplasmagondii • Aspergillus • Mycobacterium tuberculosis • Mycobacterium avium complex Respecto a la infecciones fúngicas podríamos descartar de entrada la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, al no ser endémicas en nuestro medio. Además, cuando estas infecciones producen microabscesos lo hacen en el contexto de infección diseminada con afectación pulmonar. Aspergillus spp también es causa de microabscesos esplénicos, pero suele ocurrir en pacientes con recuento de CD4 inferior a 100 células/μL, y que presentan, además, neutropenia o tratamiento con esteroides, lo cual no ocurría en nuestro caso. Comentar también la candidiasis hepato-esplénica, que quedaría descartada por ser típica de pacientes hematológicos en la fase de recuperación de la neutropenia. La infección extrapulmonar por Pneumocystis jirovecii también es causa de abscesos esplénicos, en hígado y riñones; sin embargo, está descrita principalmente en el contexto de enfermedad pulmonar severa por este microorganismo o en pacientes que realizan profilaxis con aerosoles de pentamidina, datos ausentes en nuestro caso. Por otro lado, están descritos microabscesos esplénicos en el contexto de bacteriemia por Salmonella spp., Shigella spp., y Campylobacter spp., pero los hemocultivos negativos hacen muy improbable su diagnóstico. La angiomatosis bacilar, otra causa de abscesos esplénicos, queda lejos de nuestro diagnóstico por caracterizarse por lesiones cutáneas típicas y recuentos de CD4 más bajos que los mostrados por nuestro paciente. La toxoplasmosis extracerebral se ha descrito como una rara causa de abscesos esplénicos. Generalmente, los órganos más afectados en caso de toxoplasmosis extracerebral son el corazón y los pulmones. Requiere alto grado de inmunosupresión, con menos de 100 CD4/μL. La serología negativa para T. gondii que presentaba nuestro paciente descartaría esta entidad. La leishmaniasis diseminada ha sido documentada como causa de lesiones nodulares esplénicas. Sin embargo, su presentación típica es con pancitopenia, ausente en nuestro caso. Por último las micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex, pueden ser causa de abscesos hepáticos y esplénicos con cultivos bacterianos negativos. La infección por M. avium sería menos probable porque suele aparecer en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/μL, por el contrario todo el cuadro clínico de fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia con ascitis, microabscesos y colestasis disociada, en un paciente con infección por el VIH con más de 100 CD4/μL, hace de la infección por M. tuberculosis el primer diagnóstico a considerar en nuestro paciente. Evolución Ante la alta sospecha de tuberculosis diseminada se obtuvo un hemocultivo para micobacterias y muestras de orina para baciloscopia y cultivo de dichos microorganismos, y se inició tratamiento empírico con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Durante los primeros días de tratamiento desapareció la fiebre y el paciente experimentó mejoría en su estado general. Sin embargo, al cuarto día, reaparecieron la fiebre y la astenia, y desarrolló tinte ictérico en piel y mucosas. La bilirrubina aumentó hasta 6,45 mg/dL, con aumento también de fosfatasa alcalina y GGT, sin aumento de las enzimas de citolisis. Ante la sospecha de toxicidad por rifampicina se suspendieron los tuberculostáticos. Tras ello, el paciente continuó con fiebre de alrededor de 38oC persistente pero bien tolerada, y con mejoría analítica de los parámetros de función hepática, con progresiva disminución de los parámetros de colestasis. Varios días después, una vez normalizados los parámetros analíticos, se decidió reiniciar el tratamiento tuberculostático, introduciendo de manera progresiva los fármacos, sin utilizar esta vez rifampicina. Se inició el tratamiento con isoniazida que fue bien tolerada, por lo que a la semana se añadieron pirazinamida, etambutol y estreptomicina. A pesar del tratamiento, el paciente continuó en una situación similar, con fiebre diaria y sudoración nocturna, aunque bien tolerados, sin ningún síntoma por aparatos. Por ello, se añadió al tratamiento naproxeno, tras lo cual desapareció la fiebre, por lo que el paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas. Tras el alta se objetivó el crecimiento de M. tuberculosis en los hemocultivos para micobacterias, resistente únicamente a estreptomicina, la cual fue retirada del tratamiento. El paciente se trató con tuberculostáticos durante un año con resolución completa del cuadro clínico. Diagnóstico final Tuberculosis diseminada en paciente con infección por el VIH con formación de microabscesos esplénicos.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "53", "años", ",", "fumador", ",", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "y", "el", "VHC", ".", "La", "situación", "inmunovirológica", "del", "paciente", "era", "de", "140", "CD4", "/", "μL", "y", "de", "6.892.470", "copias", "de", "ARN", "viral", "/", "ml", ".", "Había", "comenzado", "tratamiento", "antirretroviral", "una", "semana", "antes", "con", "darunavir", ",", "cobicistat", ",", "tenofovir", "disoproxil", "fumarato", "y", "emtricitabina", ".", "No", "había", "recibido", "tratamiento", "para", "la", "infección", "por", "el", "VHC", ",", "cuya", "última", "carga", "viral", "detectada", "(", "cuatro", "años", "antes", ")", "era", "de", "14.261.452", "copias", "de", "ARN", "viral", "/", "ml", ".", "\n", "Consulta", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "presentar", ",", "desde", "hacía", "un", "mes", ",", "sensación", "distérmica", "que", "en", "las", "últimas", "semanas", "se", "había", "acrecentado", ",", "presentando", "fiebre", "diaria", "con", "sudoración", "profusa", ".", "Además", ",", "refería", "epigastralgia", "y", "pirosis", "tras", "la", "ingesta", ",", "sensación", "de", "plenitud", "postprandial", ",", "saciedad", "precoz", "y", "ocasionales", "deposiciones", "diarreicas", "con", "sangre", "roja", ",", "todo", "ello", "también", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ".", "Por", "último", ",", "refería", "tos", "y", "expectoración", "blanquecina", ".", "A", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "presentaba", "palidez", "muco-cutánea", "y", "estaba", "eupneico", "en", "reposo", ",", "consciente", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Se", "encontraba", "febril", "(", "39,7", "oC", ")", ",", "con", "una", "tensión", "arterial", "de", "93/64", "mmHg", ",", "una", "frecuencia", "cardiaca", "de", "104", "latidos", "por", "minuto", "y", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "96%", "respirando", "aire", "ambiente", ".", "A", "la", "auscultación", "presentaba", "unos", "tonos", "rítmicos", "sin", "soplos", "audibles", "y", "un", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "A", "nivel", "ganglionar", ",", "se", "palpaban", "algunas", "adenopatías", "laterocervicales", "lisas", "y", "rodaderas", "de", "1", "cm", "aproximadamente", ",", "sin", "apreciar", "adenopatías", "a", "otros", "niveles", ".", "A", "la", "palpación", "abdominal", ",", "el", "abdomen", "era", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", ",", "sin", "datos", "de", "peritonismo", ",", "con", "ruidos", "hidroaéreos", "presentes", ",", "apreciándose", "hepatomegalia", "de", "2", "traveses", "de", "dedo", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "demostró", "otras", "alteraciones", ".", "\n", "En", "las", "radiografías", "de", "tórax", "y", "abdomen", "no", "se", "encontraron", "hallazgos", "significativos", ".", "En", "el", "hemograma", "existía", "anemia", "microcítica", "hipocrómica", "con", "hemoglobina", "de", "9,9", "g", "/", "dl", ",", "7.000", "leucocitos", "/", "μL", "(", "85,60%", "de", "neutrófilos", ")", "y", "190.000", "plaquetas/", "μL.", "De", "la", "bioquímica", "destacaban", ":", "GOT", "65", "U", "/", "L", ",", "GPT", "30", "U", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "239", "U", "/", "L", ",", "GGT", "341", "U", "/", "L", ",", "calcio", "7,5", "mg", "/", "dl", "y", "sodio", "125", "mmol", "/", "L.", "La", "función", "renal", ",", "bilirrubina", ",", "lipasa", "y", "el", "análisis", "de", "la", "orina", "fueron", "normales", ".", "Los", "hemocultivos", "en", "medio", "aerobio", "y", "anaerobio", "obtenidos", "desde", "Urgencias", ",", "durante", "el", "pico", "febril", ",", "resultaron", "negativos", ".", "Las", "serologías", "para", "sífilis", "y", "Toxoplasma", "gondii", "fueron", "negativas", ".", "Se", "solicitó", "detección", "de", "toxina", "de", "Clostridium", "difficile", "y", "parásitos", "en", "heces", ",", "además", "de", "coprocultivo", ",", "siendo", "todos", "ellos", "negativos", ".", "\n", "Ante", "la", "sintomatología", "presentada", ",", "se", "decidió", "realizar", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "abdomen", ",", "endoscopia", "digestiva", "alta", "y", "colonoscopia", ".", "En", "la", "TC", "de", "abdomen", "se", "objetivó", "la", "presencia", "de", "hepatoesplenomegalia", ",", "múltiples", "lesiones", "hipodensas", "en", "el", "bazo", "compatibles", "con", "microabscesos", ",", "adenopatías", "abdominales", "intra", "y", "retroperitoneales", ",", "ascitis", "libre", "de", "escasa", "cuantía", "y", "engrosamiento", "segmentario", "del", "ciego", ",", "no", "especifico", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "interés", ".", "En", "la", "gastroscopia", "destacó", "un", "engrosamiento", "inespecífico", "del", "cuerpo", "gástrico", "compatible", "con", "gastritis", "crónica", ".", "En", "la", "colonoscopia", "se", "exploró", "la", "totalidad", "del", "colon", "en", "buenas", "condiciones", "de", "preparación", ",", "sin", "apreciar", "alteraciones", ",", "salvo", "hemorroides", "internas", "congestivas", "y", "fisura", "anal", ".", "Una", "prueba", "diagnóstica", "fue", "llevada", "a", "cabo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Para", "el", "diagnóstico", "diferencial", "tenemos", "que", "tener", "en", "cuenta", "aquellos", "procesos", "que", "cursan", "con", "hepatoesplenomegalia", ",", "lesiones", "compatibles", "con", "microabscesos", "esplénicos", "así", "como", "múltiples", "adenopatías", "intraabdominales", "y", "retroperitoneales", ".", "La", "sarcoidosis", "puede", "ser", "causa", "de", "microabscesos", "esplénicos", "estériles", ",", "pero", "no", "es", "propia", "en", "un", "estado", "de", "inmunosupresión", "celular", "como", "la", "de", "nuestro", "paciente", ".", "En", "cuanto", "a", "las", "neoplasias", ",", "el", "sarcoma", "de", "Kaposi", "puede", "presentar", "adenopatías", "y", "lesiones", "que", "parezcan", "microabscesos", ",", "pero", "sería", "poco", "probable", "en", "nuestro", "caso", "dada", "la", "ausencia", "de", "sus", "lesiones", "cutáneas", "típicas", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "también", "habría", "que", "tener", "en", "cuenta", "que", "nos", "hallásemos", "ante", "lesiones", "metastásicas", ",", "pero", "el", "comportamiento", "radiológico", "es", "distinto", ",", "y", "la", "ausencia", "de", "lesiones", "en", "hígado", "y", "de", "tumor", "primario", ",", "junto", "con", "la", "normalidad", "en", "la", "colonoscopia", ",", "van", "en", "contra", "de", "este", "diagnóstico", ",", "así", "como", "la", "presencia", "de", "fiebre", "elevada", "por", "encima", "de", "39o", "C.", "Más", "probable", "sería", "que", "el", "paciente", "presentase", "un", "linfoma", ",", "ya", "que", "a", "veces", "da", "lesiones", "en", "bazo", "que", "pueden", "simular", "microabscesos", ",", "el", "cual", "no", "podría", "ser", "descartado", "hasta", "tener", "un", "diagnóstico", "histológico", "si", "los", "estudios", "microbiológicos", "fueran", "negativos", ".", "\n\n", "Los", "microorganismos", "que", "pueden", "producir", "microabscesos", "esplénicos", "son", ":", "\n", "•", "Histoplasma", "capsulatum", "\n", "•", "Leishmania", "\n", "•", "Candida", "albicans", "\n", "•", "Salmonella", "\n", "•", "Shigella", "\n", "•", "Campylobacter", "jejuni", "\n", "•", "Pneumocystis", "jirovecii", "\n", "•", "Coccidioides", "\n", "•", "Toxoplasmagondii", "\n", "•", "Aspergillus", "\n", "•", "Mycobacterium", "tuberculosis", "\n", "•", "Mycobacterium", "avium", "complex", "\n\n", "Respecto", "a", "la", "infecciones", "fúngicas", "podríamos", "descartar", "de", "entrada", "la", "histoplasmosis", "y", "la", "coccidioidomicosis", ",", "al", "no", "ser", "endémicas", "en", "nuestro", "medio", ".", "Además", ",", "cuando", "estas", "infecciones", "producen", "microabscesos", "lo", "hacen", "en", "el", "contexto", "de", "infección", "diseminada", "con", "afectación", "pulmonar", ".", "\n", "Aspergillus", "spp", "también", "es", "causa", "de", "microabscesos", "esplénicos", ",", "pero", "suele", "ocurrir", "en", "pacientes", "con", "recuento", "de", "CD4", "inferior", "a", "100", "células", "/", "μL", ",", "y", "que", "presentan", ",", "además", ",", "neutropenia", "o", "tratamiento", "con", "esteroides", ",", "lo", "cual", "no", "ocurría", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "Comentar", "también", "la", "candidiasis", "hepato-esplénica", ",", "que", "quedaría", "descartada", "por", "ser", "típica", "de", "pacientes", "hematológicos", "en", "la", "fase", "de", "recuperación", "de", "la", "neutropenia", ".", "La", "infección", "extrapulmonar", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "también", "es", "causa", "de", "abscesos", "esplénicos", ",", "en", "hígado", "y", "riñones", ";", "sin", "embargo", ",", "está", "descrita", "principalmente", "en", "el", "contexto", "de", "enfermedad", "pulmonar", "severa", "por", "este", "microorganismo", "o", "en", "pacientes", "que", "realizan", "profilaxis", "con", "aerosoles", "de", "pentamidina", ",", "datos", "ausentes", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "Por", "otro", "lado", ",", "están", "descritos", "microabscesos", "esplénicos", "en", "el", "contexto", "de", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "spp", ".", ",", "Shigella", "spp", ".", ",", "y", "Campylobacter", "spp", ".", ",", "pero", "los", "hemocultivos", "negativos", "hacen", "muy", "improbable", "su", "diagnóstico", ".", "\n", "La", "angiomatosis", "bacilar", ",", "otra", "causa", "de", "abscesos", "esplénicos", ",", "queda", "lejos", "de", "nuestro", "diagnóstico", "por", "caracterizarse", "por", "lesiones", "cutáneas", "típicas", "y", "recuentos", "de", "CD4", "más", "bajos", "que", "los", "mostrados", "por", "nuestro", "paciente", ".", "La", "toxoplasmosis", "extracerebral", "se", "ha", "descrito", "como", "una", "rara", "causa", "de", "abscesos", "esplénicos", ".", "Generalmente", ",", "los", "órganos", "más", "afectados", "en", "caso", "de", "toxoplasmosis", "extracerebral", "son", "el", "corazón", "y", "los", "pulmones", ".", "Requiere", "alto", "grado", "de", "inmunosupresión", ",", "con", "menos", "de", "100", "CD4", "/", "μL.", "La", "serología", "negativa", "para", "T.", "gondii", "que", "presentaba", "nuestro", "paciente", "descartaría", "esta", "entidad", ".", "\n", "La", "leishmaniasis", "diseminada", "ha", "sido", "documentada", "como", "causa", "de", "lesiones", "nodulares", "esplénicas", ".", "Sin", "embargo", ",", "su", "presentación", "típica", "es", "con", "pancitopenia", ",", "ausente", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "Por", "último", "las", "micobacterias", ",", "especialmente", "Mycobacterium", "tuberculosis", "y", "Mycobacterium", "avium", "complex", ",", "pueden", "ser", "causa", "de", "abscesos", "hepáticos", "y", "esplénicos", "con", "cultivos", "bacterianos", "negativos", ".", "La", "infección", "por", "M.", "avium", "sería", "menos", "probable", "porque", "suele", "aparecer", "en", "pacientes", "con", "recuentos", "de", "CD4", "inferiores", "a", "50", "células", "/", "μL", ",", "por", "el", "contrario", "todo", "el", "cuadro", "clínico", "de", "fiebre", ",", "adenopatías", ",", "hepatoesplenomegalia", "con", "ascitis", ",", "microabscesos", "y", "colestasis", "disociada", ",", "en", "un", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "más", "de", "100", "CD4", "/", "μL", ",", "hace", "de", "la", "infección", "por", "M.", "tuberculosis", "el", "primer", "diagnóstico", "a", "considerar", "en", "nuestro", "paciente", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "la", "alta", "sospecha", "de", "tuberculosis", "diseminada", "se", "obtuvo", "un", "hemocultivo", "para", "micobacterias", "y", "muestras", "de", "orina", "para", "baciloscopia", "y", "cultivo", "de", "dichos", "microorganismos", ",", "y", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "isoniazida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", ".", "\n", "Durante", "los", "primeros", "días", "de", "tratamiento", "desapareció", "la", "fiebre", "y", "el", "paciente", "experimentó", "mejoría", "en", "su", "estado", "general", ".", "Sin", "embargo", ",", "al", "cuarto", "día", ",", "reaparecieron", "la", "fiebre", "y", "la", "astenia", ",", "y", "desarrolló", "tinte", "ictérico", "en", "piel", "y", "mucosas", ".", "La", "bilirrubina", "aumentó", "hasta", "6,45", "mg", "/", "dL", ",", "con", "aumento", "también", "de", "fosfatasa", "alcalina", "y", "GGT", ",", "sin", "aumento", "de", "las", "enzimas", "de", "citolisis", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "toxicidad", "por", "rifampicina", "se", "suspendieron", "los", "tuberculostáticos", ".", "\n", "Tras", "ello", ",", "el", "paciente", "continuó", "con", "fiebre", "de", "alrededor", "de", "38oC", "persistente", "pero", "bien", "tolerada", ",", "y", "con", "mejoría", "analítica", "de", "los", "parámetros", "de", "función", "hepática", ",", "con", "progresiva", "disminución", "de", "los", "parámetros", "de", "colestasis", ".", "Varios", "días", "después", ",", "una", "vez", "normalizados", "los", "parámetros", "analíticos", ",", "se", "decidió", "reiniciar", "el", "tratamiento", "tuberculostático", ",", "introduciendo", "de", "manera", "progresiva", "los", "fármacos", ",", "sin", "utilizar", "esta", "vez", "rifampicina", ".", "Se", "inició", "el", "tratamiento", "con", "isoniazida", "que", "fue", "bien", "tolerada", ",", "por", "lo", "que", "a", "la", "semana", "se", "añadieron", "pirazinamida", ",", "etambutol", "y", "estreptomicina", ".", "\n", "A", "pesar", "del", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "continuó", "en", "una", "situación", "similar", ",", "con", "fiebre", "diaria", "y", "sudoración", "nocturna", ",", "aunque", "bien", "tolerados", ",", "sin", "ningún", "síntoma", "por", "aparatos", ".", "Por", "ello", ",", "se", "añadió", "al", "tratamiento", "naproxeno", ",", "tras", "lo", "cual", "desapareció", "la", "fiebre", ",", "por", "lo", "que", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "para", "seguimiento", "en", "consultas", ".", "\n", "Tras", "el", "alta", "se", "objetivó", "el", "crecimiento", "de", "M.", "tuberculosis", "en", "los", "hemocultivos", "para", "micobacterias", ",", "resistente", "únicamente", "a", "estreptomicina", ",", "la", "cual", "fue", "retirada", "del", "tratamiento", ".", "El", "paciente", "se", "trató", "con", "tuberculostáticos", "durante", "un", "año", "con", "resolución", "completa", "del", "cuadro", "clínico", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Tuberculosis", "diseminada", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "formación", "de", "microabscesos", "esplénicos", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 12 años derivada por presentar, 6 meses antes, anafilaxia mientras practicaba deporte en campo de césped artificial. Un mes más tarde repite igual episodio en mismas condiciones. Refiere también prurito a veces tras la ingesta de tomate crudo, tolerándolo cocinado. Suspende actividad física por miedo a repetir reacciones, no volviendo a presentar nuevas anafilaxias. Pruebas complementarias: Ig E total 105 KU/L. Ig E melocotón 14.6, tomate 3.16, cacahuete 2.99, látex negativa. Neumoalérgenos: D.Pt 1.46, gramíneas 8.43, resto negativas. Evolución: refiere restricción de tomate crudo, así como prurito oral con cacahuete y melocotón no manifestados previamente. En próxima visita cuenta anafilaxia mientras montaba en bicicleta, horas antes había ingerido képchup. Rehistoriándola, cuenta que en todos las anafilaxias había almorzado en el comedor tomate cocinado o salsa kétchup, y que la ingesta de dichos alimentos no le había producido sintomatología oral inmediata. Ante la sospecha de hipersensibilidad a LTP se amplía analítica: prup p3 (LTP melocotón) 41,5 KUA/L, Ara h9 29,9 KUA/L (LTP cacahuete) 29,9 KUA/L. Se diagnostica a la paciente de síndrome LTP así como anafilaxia por LTP inducida por ejercicio. Se le recomienda dieta de exclusión de tomate, cacahuete y melocotón así como la práctica de deporte concomitante a la ingesta de alimentos que contengan LTP, con evolución favorable hasta la actualidad.	[ "Paciente", "de", "12", "años", "derivada", "por", "presentar", ",", "6", "meses", "antes", ",", "anafilaxia", "mientras", "practicaba", "deporte", "en", "campo", "de", "césped", "artificial", ".", "Un", "mes", "más", "tarde", "repite", "igual", "episodio", "en", "mismas", "condiciones", ".", "Refiere", "también", "prurito", "a", "veces", "tras", "la", "ingesta", "de", "tomate", "crudo", ",", "tolerándolo", "cocinado", ".", "Suspende", "actividad", "física", "por", "miedo", "a", "repetir", "reacciones", ",", "no", "volviendo", "a", "presentar", "nuevas", "anafilaxias", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "\n", "Ig", "E", "total", "105", "KU", "/", "L.", "Ig", "E", "melocotón", "14.6", ",", "tomate", "3.16", ",", "cacahuete", "2.99", ",", "látex", "negativa", ".", "Neumoalérgenos", ":", "D.Pt", "1.46", ",", "gramíneas", "8.43", ",", "resto", "negativas", ".", "\n", "Evolución", ":", "refiere", "restricción", "de", "tomate", "crudo", ",", "así", "como", "prurito", "oral", "con", "cacahuete", "y", "melocotón", "no", "manifestados", "previamente", ".", "En", "próxima", "visita", "cuenta", "anafilaxia", "mientras", "montaba", "en", "bicicleta", ",", "horas", "antes", "había", "ingerido", "képchup", ".", "Rehistoriándola", ",", "cuenta", "que", "en", "todos", "las", "anafilaxias", "había", "almorzado", "en", "el", "comedor", "tomate", "cocinado", "o", "salsa", "kétchup", ",", "y", "que", "la", "ingesta", "de", "dichos", "alimentos", "no", "le", "había", "producido", "sintomatología", "oral", "inmediata", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "hipersensibilidad", "a", "LTP", "se", "amplía", "analítica", ":", "prup", "p3", "(", "LTP", "melocotón", ")", "41,5", "KUA", "/", "L", ",", "Ara", "h9", "29,9", "KUA", "/", "L", "(", "LTP", "cacahuete", ")", "29,9", "KUA", "/", "L.", "Se", "diagnostica", "a", "la", "paciente", "de", "síndrome", "LTP", "así", "como", "anafilaxia", "por", "LTP", "inducida", "por", "ejercicio", ".", "Se", "le", "recomienda", "dieta", "de", "exclusión", "de", "tomate", ",", "cacahuete", "y", "melocotón", "así", "como", "la", "práctica", "de", "deporte", "concomitante", "a", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "que", "contengan", "LTP", ",", "con", "evolución", "favorable", "hasta", "la", "actualidad", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 50 años, natural de Guinea Conakry, residente desde hace nueve años en España, seropositivo en tratamiento antirretroviral (TDF/ FTC/EFV). Realizó un viaje de cuatro meses a su país, donde inició un cuadro de diarrea y dolor abdominal que precisó ingreso hospitalario. Presentó CD4 77/μL, Hb 7,2 g/dl, ecografía abdominal normal, coprocultivo y parásitos en heces negativos. Recibió tratamiento empírico con claritromicina, amoxicilina, fluconazol, cotrimoxazol y omeprazol con mejoría. Se cambió TAR a AZT/3TC y LPV/r. A los tres meses de su regreso a España inició nuevamente un cuadro de dos semanas de evolución con 4-8 deposiciones líquidas sin productos patológicos, náuseas, dolor epi-mesogástrico, postración y pérdida de 10 kg. Al ingreso presentaba hipotensión, creatinina 1,7 mg/dl, eosinófilos 5.260/μL, CD4 211/μL y viremia VIH de 1100/ml. Fueron negativos los coprocultivos, antígenos de Giardia y Entamoeba histolytica, parásitos y tinción de Cryptosporidium en heces, gota gruesa, microfilarias en sangre y múltiples serologías. Se inició tratamiento empírico secuencial con ceftriaxona, metronidazol, cotrimoxazol, albendazol, praziquantel e ivermectina, con mejoría clínica. Se realizó gastroscopia y colonoscopia con biopsias sin alteraciones. Al alta se cambió TAR a DTG/ABC/3TC y se mantuvo cotrimoxazol diario profiláctico. Al mantener eosinofilia se redujo la dosis de cotrimoxazol y a las dos semanas precisó nuevo ingreso por un cuadro idéntico al previo. Esta vez se visualizaron en heces ooquistes de Cystoisospora belli, mejorando el cuadro rápidamente tras un nuevo ciclo de cotrimoxazol y profilaxis secundaria prolongada.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "50", "años", ",", "natural", "de", "Guinea", "Conakry", ",", "residente", "desde", "hace", "nueve", "años", "en", "España", ",", "seropositivo", "en", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TDF/", "FTC", "/", "EFV", ")", ".", "Realizó", "un", "viaje", "de", "cuatro", "meses", "a", "su", "país", ",", "donde", "inició", "un", "cuadro", "de", "diarrea", "y", "dolor", "abdominal", "que", "precisó", "ingreso", "hospitalario", ".", "Presentó", "CD4", "77", "/", "μL", ",", "Hb", "7,2", "g", "/", "dl", ",", "ecografía", "abdominal", "normal", ",", "coprocultivo", "y", "parásitos", "en", "heces", "negativos", ".", "Recibió", "tratamiento", "empírico", "con", "claritromicina", ",", "amoxicilina", ",", "fluconazol", ",", "cotrimoxazol", "y", "omeprazol", "con", "mejoría", ".", "Se", "cambió", "TAR", "a", "AZT/3TC", "y", "LPV", "/", "r.", "\n", "A", "los", "tres", "meses", "de", "su", "regreso", "a", "España", "inició", "nuevamente", "un", "cuadro", "de", "dos", "semanas", "de", "evolución", "con", "4-8", "deposiciones", "líquidas", "sin", "productos", "patológicos", ",", "náuseas", ",", "dolor", "epi-mesogástrico", ",", "postración", "y", "pérdida", "de", "10", "kg", ".", "Al", "ingreso", "presentaba", "hipotensión", ",", "creatinina", "1,7", "mg", "/", "dl", ",", "eosinófilos", "5.260", "/", "μL", ",", "CD4", "211", "/", "μL", "y", "viremia", "VIH", "de", "1100", "/", "ml", ".", "Fueron", "negativos", "los", "coprocultivos", ",", "antígenos", "de", "Giardia", "y", "Entamoeba", "histolytica", ",", "parásitos", "y", "tinción", "de", "Cryptosporidium", "en", "heces", ",", "gota", "gruesa", ",", "microfilarias", "en", "sangre", "y", "múltiples", "serologías", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "secuencial", "con", "ceftriaxona", ",", "metronidazol", ",", "cotrimoxazol", ",", "albendazol", ",", "praziquantel", "e", "ivermectina", ",", "con", "mejoría", "clínica", ".", "Se", "realizó", "gastroscopia", "y", "colonoscopia", "con", "biopsias", "sin", "alteraciones", ".", "Al", "alta", "se", "cambió", "TAR", "a", "DTG", "/", "ABC/3TC", "y", "se", "mantuvo", "cotrimoxazol", "diario", "profiláctico", ".", "Al", "mantener", "eosinofilia", "se", "redujo", "la", "dosis", "de", "cotrimoxazol", "y", "a", "las", "dos", "semanas", "precisó", "nuevo", "ingreso", "por", "un", "cuadro", "idéntico", "al", "previo", ".", "Esta", "vez", "se", "visualizaron", "en", "heces", "ooquistes", "de", "Cystoisospora", "belli", ",", "mejorando", "el", "cuadro", "rápidamente", "tras", "un", "nuevo", "ciclo", "de", "cotrimoxazol", "y", "profilaxis", "secundaria", "prolongada", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 26 años, sexo femenino, sin antecedentes de relevancia, que ingresa al hospital derivada desde otra institución por cuadro de fiebre de 39°C, hipotensión arterial refractaria a la resucitación con volumen, hiperestesia cutánea. El cuadro había sido interpretado como shock tóxico, siendo hemocultivada e iniciándose tratamiento antibiótico antes de la derivación. Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital, la paciente se encontraba confusa, taquicárdica (120/min), hipotensa (70/40 mmHg) y afebril. Presentaba lesiones de tipo purpúricas dolorosas en palmas, plantas, región subungueal, periungueal y en conjuntiva palpebral compatibles con embolias periféricas. No se auscultaban soplos cardíacos. No presentaba otras alteraciones en el examen físico. En el laboratorio de ingreso se observó plaquetopenia (39.000/mm3), 4500 leucocitos/mm3, tiempo de protrombina bajo (58%) y parámetros de Insuficiencia Renal Aguda (creatininemia elevada). El sedimento urinario acusaba albuminuria, hematuria microscópica y cilindros granulosos. El resto de los análisis estaban dentro de parámetros normales ( hematocrito, hepatograma, HIV negativo, subunidad b negativa). El fondo de ojo fue normal. La Radiografía de tórax mostraba cardiomegalia e infiltrado intersticio-alveolar bilateral. Se interpreta el cuadro como shock séptico, se realizan hemocultivos (bajo antibióticos debido a que había recibido 1 dosis de cefotaxima/ clindamicina/ amikacina) y se inicia tratamiento con cefotaxime/ clindamicina / gentamicina, luego de la consulta con Infectología. En el segundo día de internación la paciente persistía con signos de insuficiencia cardíaca en la Radiografía de tórax agregando infiltrados bilaterales tipo edema de pulmón y semiología compatible, por lo cual se solicita interconsulta al servicio de cardiología para realizar un ecocardiograma transtorácico en donde se observa una vegetación en la válvula mitral con regurgitación mitral moderada y disfunción del ventrículo izquierdo moderada. Se realiza diagnóstico de Endocarditis infecciosa 24 horas luego del ingreso de la paciente. Se suspende el tratamiento con clindamicina. Durante su evolución la paciente empeora su hemodinamia con necesidad de drogas inotrópicas y su mecánica respiratoria requiriendo ventilación no invasiva. Luego de varios días de tratamiento antibiótico continuaba con registros febriles. Se realiza un ecocardiograma transesofágico que mostró una imagen compatible con absceso del anillo mitral. Debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente, el servicio de cirugía cardiovascular decide no tomar medidas quirúrgicas en ese momento. A los 4 días del ingreso los primeros hemocultivos obtenidos fueron positivos para Staphilococcus Aureus, se suspenden los aminoglucócidos, y se indica Vancomicina. La paciente mejoró sus parámetros hemodinámicos, y de laboratorio, revirtió la insuficiencia renal, desaparecieron las lesiones cutáneas, y luego de 16 días se le permite el traslado a Buenos Aires para continuar tratamiento antibiótico y planificar la estrategia quirúrgica.	[ "Paciente", "de", "26", "años", ",", "sexo", "femenino", ",", "sin", "antecedentes", "de", "relevancia", ",", "que", "ingresa", "al", "hospital", "derivada", "desde", "otra", "institución", "por", "cuadro", "de", "fiebre", "de", "39", "°C", ",", "hipotensión", "arterial", "refractaria", "a", "la", "resucitación", "con", "volumen", ",", "hiperestesia", "cutánea", ".", "El", "cuadro", "había", "sido", "interpretado", "como", "shock", "tóxico", ",", "siendo", "hemocultivada", "e", "iniciándose", "tratamiento", "antibiótico", "antes", "de", "la", "derivación", ".", "\n", "Al", "ingreso", "a", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "de", "nuestro", "hospital", ",", "la", "paciente", "se", "encontraba", "confusa", ",", "taquicárdica", "(", "120", "/", "min", ")", ",", "hipotensa", "(", "70/40", "mmHg", ")", "y", "afebril", ".", "Presentaba", "lesiones", "de", "tipo", "purpúricas", "dolorosas", "en", "palmas", ",", "plantas", ",", "región", "subungueal", ",", "periungueal", "y", "en", "conjuntiva", "palpebral", "compatibles", "con", "embolias", "periféricas", ".", "No", "se", "auscultaban", "soplos", "cardíacos", ".", "No", "presentaba", "otras", "alteraciones", "en", "el", "examen", "físico", ".", "\n\n", "En", "el", "laboratorio", "de", "ingreso", "se", "observó", "plaquetopenia", "(", "39.000", "/", "mm3", ")", ",", "4500", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "tiempo", "de", "protrombina", "bajo", "(", "58%", ")", "y", "parámetros", "de", "Insuficiencia", "Renal", "Aguda", "(", "creatininemia", "elevada", ")", ".", "El", "sedimento", "urinario", "acusaba", "albuminuria", ",", "hematuria", "microscópica", "y", "cilindros", "granulosos", ".", "El", "resto", "de", "los", "análisis", "estaban", "dentro", "de", "parámetros", "normales", "(", "hematocrito", ",", "hepatograma", ",", "HIV", "negativo", ",", "subunidad", "b", "negativa", ")", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "fue", "normal", ".", "La", "Radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "cardiomegalia", "e", "infiltrado", "intersticio-alveolar", "bilateral", ".", "Se", "interpreta", "el", "cuadro", "como", "shock", "séptico", ",", "se", "realizan", "hemocultivos", "(", "bajo", "antibióticos", "debido", "a", "que", "había", "recibido", "1", "dosis", "de", "cefotaxima/", "clindamicina/", "amikacina", ")", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "cefotaxime/", "clindamicina", "/", "gentamicina", ",", "luego", "de", "la", "consulta", "con", "Infectología", ".", "\n\n", "En", "el", "segundo", "día", "de", "internación", "la", "paciente", "persistía", "con", "signos", "de", "insuficiencia", "cardíaca", "en", "la", "Radiografía", "de", "tórax", "agregando", "infiltrados", "bilaterales", "tipo", "edema", "de", "pulmón", "y", "semiología", "compatible", ",", "por", "lo", "cual", "se", "solicita", "interconsulta", "al", "servicio", "de", "cardiología", "para", "realizar", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "en", "donde", "se", "observa", "una", "vegetación", "en", "la", "válvula", "mitral", "con", "regurgitación", "mitral", "moderada", "y", "disfunción", "del", "ventrículo", "izquierdo", "moderada", ".", "Se", "realiza", "diagnóstico", "de", "Endocarditis", "infecciosa", "24", "horas", "luego", "del", "ingreso", "de", "la", "paciente", ".", "Se", "suspende", "el", "tratamiento", "con", "clindamicina", ".", "\n\n", "Durante", "su", "evolución", "la", "paciente", "empeora", "su", "hemodinamia", "con", "necesidad", "de", "drogas", "inotrópicas", "y", "su", "mecánica", "respiratoria", "requiriendo", "ventilación", "no", "invasiva", ".", "Luego", "de", "varios", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", "continuaba", "con", "registros", "febriles", ".", "Se", "realiza", "un", "ecocardiograma", "transesofágico", "que", "mostró", "una", "imagen", "compatible", "con", "absceso", "del", "anillo", "mitral", ".", "Debido", "a", "la", "inestabilidad", "hemodinámica", "de", "la", "paciente", ",", "el", "servicio", "de", "cirugía", "cardiovascular", "decide", "no", "tomar", "medidas", "quirúrgicas", "en", "ese", "momento", ".", "A", "los", "4", "días", "del", "ingreso", "los", "primeros", "hemocultivos", "obtenidos", "fueron", "positivos", "para", "Staphilococcus", "Aureus", ",", "se", "suspenden", "los", "aminoglucócidos", ",", "y", "se", "indica", "Vancomicina", ".", "\n\n", "La", "paciente", "mejoró", "sus", "parámetros", "hemodinámicos", ",", "y", "de", "laboratorio", ",", "revirtió", "la", "insuficiencia", "renal", ",", "desaparecieron", "las", "lesiones", "cutáneas", ",", "y", "luego", "de", "16", "días", "se", "le", "permite", "el", "traslado", "a", "Buenos", "Aires", "para", "continuar", "tratamiento", "antibiótico", "y", "planificar", "la", "estrategia", "quirúrgica", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente varón de 75 años con antecedentes personales de HTA, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y portador de prótesis por aneurisma de aorta abdominal. A los 6 años del implante presenta episodios de hemorragia digestiva asociada con fístula protésico-duodenal. Se solicita 18F-FDG PET/TC para descartar infección protésica, mostrando un aumento de captación periprotésica en la porción de aorta abdominal localizada entre L2-L3. El trayecto mide unos 4 cm y presenta un SUVmáx de 6,7 en la pared anterior, que se muestra engrosada (SUV aorta normal: 2,6), en probable relación con proceso infeccioso/inflamatorio a dicho nivel. La angio-TC posterior se muestra aorta aneurismática de 4 cm de diámetro con úlcera penetrante subrrenal de 7,7 mm de altura y 5,5 mm de profundidad, así como englobamiento aneurismático de ambos territorios ilíacos. Se decide realización de derivación vascular mediante bypass axilo-bifemoral izquierdo. En el postoperatorio inmediato presenta episodios de hematemesis y síncope. Se lleva a cabo cirugía de urgencia con extirpación de la prótesis y sección de fístula aortoduodenal. La anatomía patológica muestra segmento tubular de material protésico de 9 × 3 cm, que presenta material hemático coagulado en su interior y restos fibrinoides adheridos donde se aísla Enterococcus avium sensible a ampicilina. Por tanto, la 18F-FDG PET/TC ha demostrado ser una técnica sensible y de utilidad en la orientación diagnóstica de procesos infecciosos en prótesis vasculares.	[ "Paciente", "varón", "de", "75", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "HTA", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", "en", "hemodiálisis", "y", "portador", "de", "prótesis", "por", "aneurisma", "de", "aorta", "abdominal", ".", "A", "los", "6", "años", "del", "implante", "presenta", "episodios", "de", "hemorragia", "digestiva", "asociada", "con", "fístula", "protésico-duodenal", ".", "\n\n", "Se", "solicita", "18F-FDG", "PET", "/", "TC", "para", "descartar", "infección", "protésica", ",", "mostrando", "un", "aumento", "de", "captación", "periprotésica", "en", "la", "porción", "de", "aorta", "abdominal", "localizada", "entre", "L2-L3", ".", "El", "trayecto", "mide", "unos", "4", "cm", "y", "presenta", "un", "SUVmáx", "de", "6,7", "en", "la", "pared", "anterior", ",", "que", "se", "muestra", "engrosada", "(", "SUV", "aorta", "normal", ":", "2,6", ")", ",", "en", "probable", "relación", "con", "proceso", "infeccioso", "/", "inflamatorio", "a", "dicho", "nivel", ".", "\n\n", "La", "angio-TC", "posterior", "se", "muestra", "aorta", "aneurismática", "de", "4", "cm", "de", "diámetro", "con", "úlcera", "penetrante", "subrrenal", "de", "7,7", "mm", "de", "altura", "y", "5,5", "mm", "de", "profundidad", ",", "así", "como", "englobamiento", "aneurismático", "de", "ambos", "territorios", "ilíacos", ".", "\n\n", "Se", "decide", "realización", "de", "derivación", "vascular", "mediante", "bypass", "axilo-bifemoral", "izquierdo", ".", "En", "el", "postoperatorio", "inmediato", "presenta", "episodios", "de", "hematemesis", "y", "síncope", ".", "Se", "lleva", "a", "cabo", "cirugía", "de", "urgencia", "con", "extirpación", "de", "la", "prótesis", "y", "sección", "de", "fístula", "aortoduodenal", ".", "\n\n", "La", "anatomía", "patológica", "muestra", "segmento", "tubular", "de", "material", "protésico", "de", "9", "×", "3", "cm", ",", "que", "presenta", "material", "hemático", "coagulado", "en", "su", "interior", "y", "restos", "fibrinoides", "adheridos", "donde", "se", "aísla", "Enterococcus", "avium", "sensible", "a", "ampicilina", ".", "\n\n", "Por", "tanto", ",", "la", "18F-FDG", "PET", "/", "TC", "ha", "demostrado", "ser", "una", "técnica", "sensible", "y", "de", "utilidad", "en", "la", "orientación", "diagnóstica", "de", "procesos", "infecciosos", "en", "prótesis", "vasculares", "." ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 61 años con los siguientes antecedentes personales: carcinoma epidermoide de amígdala infiltrante tratado con quimioterapia y radioterapia actualmente libre de enfermedad, ACV sin secuelas, estenosis carotídea leve y bebedor activo. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso y malestar general acompañado de tos con secreciones herrumbrosas de varios días de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica. Exploración: TA: 70/40 mmHg, FC: 110 lpm, SpO2: 93% (FiO2 0.6), afebril; mal estado general, palidez cutaneomucosa con signos de mala perfusión distal; boca séptica con caries dentales y placa bacteriana en las encías. Taquipnea en reposo, con respiración superficial con crepitantes en hemitórax derecho y murmullo vesicular disminuido en base izquierda. Abdomen sin hallazgos patológicos a pesar de ser el motivo de consulta inicial. Resto de la exploración sin particularidades. En electrocardiograma se aprecia elevación generalizada de ST cóncava. Ante dichos hallazgos y la escasa mejoría hemodinámica a pesar de la administración de fluidoterapia guiada por objetivos, se decide ingreso en UCI para estabilización. Se canaliza vía venosa central y se inicia terapia vasoactiva con noradrenalina a dosis de 0,04 ug/ kg/min. Se realiza ecocardiograma transtorácico advirtiéndose derrame pericárdico severo con colapso diastólico de ventrículo derecho, compatible con taponamiento. Diagnóstico diferencial La elevación generalizada del ST de morfología cóncava, acompañada de clínica infecciosa, nos debe alertar de la presencia de una posible pericarditis. Dichas alteraciones en ECG junto a la presencia de derrame pericárdico establecen el diagnóstico de la misma cumpliendo dos de los cuatro criterios propuestos según las guías1. Dentro de las etiologías no infecciosas de pericarditis podemos encontrarla en el contexto de enfermedades autoinmunes, inflamatorias, alteraciones metabólicas, traumatismo torácico, drogas y neoplasias entre las más frecuentes. Importante a tener en consideración ésta última en nuestro paciente, en el contexto de posible enfermedad metastásica, dado el antecedente de carcinoma epidermoide localmente avanzado. Sin embargo, el resto de las etiologías a priori, se podrían descartar teniendo en cuenta la clínica, ausencia antecedentes personales y farmacológicos que las apoyen. La presencia de sintomatología respiratoria infecciosa, como dato más llamativo, asociada a la inestabilidad hemodinámica nos hace inclinarnos por el grupo de etiologías infecciosas. Dentro de este grupo destacamos: • Virus: Los Coxsackie virus B se conocen como la causa más común en la literatura, especialmente en población infantil. No obstante, según las últimas series, en adultos habría que considerar el citomegalovirus, herpes virus, así como con el VIH como etiologías más frecuentes2. Los virus, suelen asociarse a derrames pericárdicos leves, incluso el VIH en la era actual de las nuevas terapias antirretrovirales. Además, la mayoría de ellos cursan con síntomas/signos añadidos característicos (exantemas cutáneos, alteraciones de marcadores hepáticos en virus hepatotropos, síntomas gastrointestinales etc), que podrían dirigirnos hacia una etiología concreta. • Bacterias: Mycobacterium tuberculosis es uno de los patógenos más frecuentes dentro de este grupo. A pesar de abarcar únicamente el 4% de todos los casos de pericarditis en países desarrollados, España es uno de los países con mayor incidencia de tuberculosis a nivel europeo. Esto, junto a la elevada mortalidad que conllevaría la afectación pericárdica por dicho microorganismo (25% a los 6 meses en ausencia de coinfección por el VIH), obligan a tenerla en consideración dentro del diagnóstico diferencial. Otras bacterias menos frecuentes (<1% de los casos) causantes de pericarditis purulenta son Staphylococcus sp, S. pneumoniae, Streptococcus sp y Haemophilus sp. Generalmente se presentan como una enfermedad aguda caracterizada por fiebre alta, presente en la mayoría de los pacientes, taquicardia, tos y dolor torácico (independientemente del patógeno involucrado o la patogenia de la infección). Los pacientes suelen estar gravemente enfermos, aunque pudiendo tener un curso inicial indolente. Otros patógenos asocian datos más representativos, que nos apoyan el diagnóstico, como es el caso de la afectación cardíaca por Borrelia burgdorferi, en cuyo caso encontraríamos de forma característica alteraciones del sistema de conducción cardíaco, como manifestación acompañante de la pericarditis. En cuanto a la pericarditis recurrente o prolongada en el tiempo, habría que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, la infección por Coxiella burnetii, ya que puede presentarse característicamente de forma crónica además de aguda. • Hongos: Aspergillus sp, Cándida sp entre otros, suelen presentarse en pacientes severamente inmunodeprimidos siendo, incluso en éste contexto, muy poco frecuentes. • Parásitos: prácticamente excepcionales, a tener en cuenta según la epidemiología del paciente. Evolución Se realiza pericardiocentesis paraesternal con salida de material purulento, un total de 1450 ml, recogiéndose muestras para anatomía patológica, microbiología y análisis clínicos. Ante dichos hallazgos, tras extracción de hemocultivos y urocultivo, se inicia Meropenem 1 gramo/8 horas + linezolid 600 mg/12 horas, teniendo en cuenta la inestabilidad clínica con escasa mejoría a las medidas inicialmente establecidas. Tras dichas medidas, mejora clínica y hemodinámicamente en las horas siguientes permitiendo la disminución de terapia vasoactiva. Se reciben los resultados de la analítica extraída en urgencias destacando: a) Bioquímica: PCR 312.1 mg/L, Procalcitonina 35.86 ng/mL, NT-proBNP 12.620 pg/mL, Troponina I (alta sensibilidad) 50.2 pg/ mL, creatinina 2.03 mg/dL, electrolitos sin alteraciones significativas; b) Hematimetría: 31.900 leucocitos/μL con 91.5% neutrófilos, hemoglobina 8.8 g/dL, 546.000 plaquetas/μL; c) Coagulación: tiempo de protrombina 56.4%, INR 1.42, TPTA 38.2s y fibrinógeno 538.2 mg/ dL; e) Gasometría venosa: pH 7.22 pCO2 59 HCO3 24.1 ácido láctico 7.5; f) Líquido pericárdico: 300.000 hematíes/ μL, 92.360 leucocitos/μL (polimorfonucleares 90%; mononucleares 10%), glucosa 0 mg/dL, proteínas totales 4.2 g/dL. Radiografía de tórax con evidencia de cardiomegalia sin masas ni condensaciones a nivel de parénquima pulmonar. Dichos hallazgos apoyan el diagnóstico de shock séptico con pericarditis purulenta. Tras 21 horas de ingreso en UCI, y a pesar de la mejoría inicial, el paciente presenta parada cardiorrespiratoria en asistolia tras bradicardia extrema. Se inician maniobras de soporte vital avanzado y se realiza ecocardiografía de control durante las mismas que descarta nuevo taponamiento y complicaciones postpunción sin mostrar débito sanguinolento a través del drenaje ni mayor débito purulento. El paciente finalmente fallece. A posteriori, en hemocultivos se aísla Streptococcus constellatus multisensible, siendo el cultivo de líquido pericárdico negativo. No obstante, los resultados anatomopatológicos del líquido muestran abundantes leucocitos polimorfos, fundamentalmente linfocitos de aspecto maduro y neutrófilos, sin signos de malignidad que apoyaría el diagnóstico de etiología bacteriana del proceso. Diagnóstico final Pericarditis purulenta probablemente secundaria a Streptococcus constellatus.	[ "Paciente", "de", "61", "años", "con", "los", "siguientes", "antecedentes", "personales", ":", "carcinoma", "epidermoide", "de", "amígdala", "infiltrante", "tratado", "con", "quimioterapia", "y", "radioterapia", "actualmente", "libre", "de", "enfermedad", ",", "ACV", "sin", "secuelas", ",", "estenosis", "carotídea", "leve", "y", "bebedor", "activo", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "dolor", "abdominal", "difuso", "y", "malestar", "general", "acompañado", "de", "tos", "con", "secreciones", "herrumbrosas", "de", "varios", "días", "de", "evolución", ".", "No", "refiere", "fiebre", "ni", "sensación", "distérmica", ".", "\n", "Exploración", ":", "TA", ":", "70/40", "mmHg", ",", "FC", ":", "110", "lpm", ",", "SpO2", ":", "93%", "(", "FiO2", "0.6", ")", ",", "afebril", ";", "mal", "estado", "general", ",", "palidez", "cutaneomucosa", "con", "signos", "de", "mala", "perfusión", "distal", ";", "boca", "séptica", "con", "caries", "dentales", "y", "placa", "bacteriana", "en", "las", "encías", ".", "Taquipnea", "en", "reposo", ",", "con", "respiración", "superficial", "con", "crepitantes", "en", "hemitórax", "derecho", "y", "murmullo", "vesicular", "disminuido", "en", "base", "izquierda", ".", "Abdomen", "sin", "hallazgos", "patológicos", "a", "pesar", "de", "ser", "el", "motivo", "de", "consulta", "inicial", ".", "Resto", "de", "la", "exploración", "sin", "particularidades", ".", "En", "electrocardiograma", "se", "aprecia", "elevación", "generalizada", "de", "ST", "cóncava", ".", "\n", "Ante", "dichos", "hallazgos", "y", "la", "escasa", "mejoría", "hemodinámica", "a", "pesar", "de", "la", "administración", "de", "fluidoterapia", "guiada", "por", "objetivos", ",", "se", "decide", "ingreso", "en", "UCI", "para", "estabilización", ".", "Se", "canaliza", "vía", "venosa", "central", "y", "se", "inicia", "terapia", "vasoactiva", "con", "noradrenalina", "a", "dosis", "de", "0,04", "ug/", "kg", "/", "min", ".", "Se", "realiza", "ecocardiograma", "transtorácico", "advirtiéndose", "derrame", "pericárdico", "severo", "con", "colapso", "diastólico", "de", "ventrículo", "derecho", ",", "compatible", "con", "taponamiento", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "elevación", "generalizada", "del", "ST", "de", "morfología", "cóncava", ",", "acompañada", "de", "clínica", "infecciosa", ",", "nos", "debe", "alertar", "de", "la", "presencia", "de", "una", "posible", "pericarditis", ".", "Dichas", "alteraciones", "en", "ECG", "junto", "a", "la", "presencia", "de", "derrame", "pericárdico", "establecen", "el", "diagnóstico", "de", "la", "misma", "cumpliendo", "dos", "de", "los", "cuatro", "criterios", "propuestos", "según", "las", "guías1", ".", "Dentro", "de", "las", "etiologías", "no", "infecciosas", "de", "pericarditis", "podemos", "encontrarla", "en", "el", "contexto", "de", "enfermedades", "autoinmunes", ",", "inflamatorias", ",", "alteraciones", "metabólicas", ",", "traumatismo", "torácico", ",", "drogas", "y", "neoplasias", "entre", "las", "más", "frecuentes", ".", "Importante", "a", "tener", "en", "consideración", "ésta", "última", "en", "nuestro", "paciente", ",", "en", "el", "contexto", "de", "posible", "enfermedad", "metastásica", ",", "dado", "el", "antecedente", "de", "carcinoma", "epidermoide", "localmente", "avanzado", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "resto", "de", "las", "etiologías", "a", "priori", ",", "se", "podrían", "descartar", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "clínica", ",", "ausencia", "antecedentes", "personales", "y", "farmacológicos", "que", "las", "apoyen", ".", "\n", "La", "presencia", "de", "sintomatología", "respiratoria", "infecciosa", ",", "como", "dato", "más", "llamativo", ",", "asociada", "a", "la", "inestabilidad", "hemodinámica", "nos", "hace", "inclinarnos", "por", "el", "grupo", "de", "etiologías", "infecciosas", ".", "Dentro", "de", "este", "grupo", "destacamos", ":", "\n", "•", "Virus", ":", "Los", "Coxsackie", "virus", "B", "se", "conocen", "como", "la", "causa", "más", "común", "en", "la", "literatura", ",", "especialmente", "en", "población", "infantil", ".", "No", "obstante", ",", "según", "las", "últimas", "series", ",", "en", "adultos", "habría", "que", "considerar", "el", "citomegalovirus", ",", "herpes", "virus", ",", "así", "como", "con", "el", "VIH", "como", "etiologías", "más", "frecuentes2", ".", "Los", "virus", ",", "suelen", "asociarse", "a", "derrames", "pericárdicos", "leves", ",", "incluso", "el", "VIH", "en", "la", "era", "actual", "de", "las", "nuevas", "terapias", "antirretrovirales", ".", "Además", ",", "la", "mayoría", "de", "ellos", "cursan", "con", "síntomas", "/", "signos", "añadidos", "característicos", "(", "exantemas", "cutáneos", ",", "alteraciones", "de", "marcadores", "hepáticos", "en", "virus", "hepatotropos", ",", "síntomas", "gastrointestinales", "etc", ")", ",", "que", "podrían", "dirigirnos", "hacia", "una", "etiología", "concreta", ".", "\n", "•", "Bacterias", ":", "Mycobacterium", "tuberculosis", "es", "uno", "de", "los", "patógenos", "más", "frecuentes", "dentro", "de", "este", "grupo", ".", "A", "pesar", "de", "abarcar", "únicamente", "el", "4%", "de", "todos", "los", "casos", "de", "pericarditis", "en", "países", "desarrollados", ",", "España", "es", "uno", "de", "los", "países", "con", "mayor", "incidencia", "de", "tuberculosis", "a", "nivel", "europeo", ".", "Esto", ",", "junto", "a", "la", "elevada", "mortalidad", "que", "conllevaría", "la", "afectación", "pericárdica", "por", "dicho", "microorganismo", "(", "25%", "a", "los", "6", "meses", "en", "ausencia", "de", "coinfección", "por", "el", "VIH", ")", ",", "obligan", "a", "tenerla", "en", "consideración", "dentro", "del", "diagnóstico", "diferencial", ".", "Otras", "bacterias", "menos", "frecuentes", "(", "<", "1%", "de", "los", "casos", ")", "causantes", "de", "pericarditis", "purulenta", "son", "Staphylococcus", "sp", ",", "S.", "pneumoniae", ",", "Streptococcus", "sp", "y", "Haemophilus", "sp", ".", "Generalmente", "se", "presentan", "como", "una", "enfermedad", "aguda", "caracterizada", "por", "fiebre", "alta", ",", "presente", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "pacientes", ",", "taquicardia", ",", "tos", "y", "dolor", "torácico", "(", "independientemente", "del", "patógeno", "involucrado", "o", "la", "patogenia", "de", "la", "infección", ")", ".", "Los", "pacientes", "suelen", "estar", "gravemente", "enfermos", ",", "aunque", "pudiendo", "tener", "un", "curso", "inicial", "indolente", ".", "Otros", "patógenos", "asocian", "datos", "más", "representativos", ",", "que", "nos", "apoyan", "el", "diagnóstico", ",", "como", "es", "el", "caso", "de", "la", "afectación", "cardíaca", "por", "Borrelia", "burgdorferi", ",", "en", "cuyo", "caso", "encontraríamos", "de", "forma", "característica", "alteraciones", "del", "sistema", "de", "conducción", "cardíaco", ",", "como", "manifestación", "acompañante", "de", "la", "pericarditis", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "pericarditis", "recurrente", "o", "prolongada", "en", "el", "tiempo", ",", "habría", "que", "tener", "en", "cuenta", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", ",", "la", "infección", "por", "Coxiella", "burnetii", ",", "ya", "que", "puede", "presentarse", "característicamente", "de", "forma", "crónica", "además", "de", "aguda", ".", "\n", "•", "Hongos", ":", "Aspergillus", "sp", ",", "Cándida", "sp", "entre", "otros", ",", "suelen", "presentarse", "en", "pacientes", "severamente", "inmunodeprimidos", "siendo", ",", "incluso", "en", "éste", "contexto", ",", "muy", "poco", "frecuentes", ".", "\n", "•", "Parásitos", ":", "prácticamente", "excepcionales", ",", "a", "tener", "en", "cuenta", "según", "la", "epidemiología", "del", "paciente", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realiza", "pericardiocentesis", "paraesternal", "con", "salida", "de", "material", "purulento", ",", "un", "total", "de", "1450", "ml", ",", "recogiéndose", "muestras", "para", "anatomía", "patológica", ",", "microbiología", "y", "análisis", "clínicos", ".", "Ante", "dichos", "hallazgos", ",", "tras", "extracción", "de", "hemocultivos", "y", "urocultivo", ",", "se", "inicia", "Meropenem", "1", "gramo/8", "horas", "+", "linezolid", "600", "mg/12", "horas", ",", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "inestabilidad", "clínica", "con", "escasa", "mejoría", "a", "las", "medidas", "inicialmente", "establecidas", ".", "\n", "Tras", "dichas", "medidas", ",", "mejora", "clínica", "y", "hemodinámicamente", "en", "las", "horas", "siguientes", "permitiendo", "la", "disminución", "de", "terapia", "vasoactiva", ".", "Se", "reciben", "los", "resultados", "de", "la", "analítica", "extraída", "en", "urgencias", "destacando", ":", "a", ")", "Bioquímica", ":", "PCR", "312.1", "mg", "/", "L", ",", "Procalcitonina", "35.86", "ng", "/", "mL", ",", "NT-proBNP", "12.620", "pg", "/", "mL", ",", "Troponina", "I", "(", "alta", "sensibilidad", ")", "50.2", "pg/", "mL", ",", "creatinina", "2.03", "mg", "/", "dL", ",", "electrolitos", "sin", "alteraciones", "significativas", ";", "b", ")", "Hematimetría", ":", "31.900", "leucocitos", "/", "μL", "con", "91.5%", "neutrófilos", ",", "hemoglobina", "8.8", "g", "/", "dL", ",", "546.000", "plaquetas", "/", "μL", ";", "c", ")", "Coagulación", ":", "tiempo", "de", "protrombina", "56.4%", ",", "INR", "1.42", ",", "TPTA", "38.2s", "y", "fibrinógeno", "538.2", "mg/", "dL", ";", "e", ")", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", "7.22", "pCO2", "59", "HCO3", "24.1", "ácido", "láctico", "7.5", ";", "f", ")", "Líquido", "pericárdico", ":", "300.000", "hematíes/", "μL", ",", "92.360", "leucocitos", "/", "μL", "(", "polimorfonucleares", "90%", ";", "mononucleares", "10%", ")", ",", "glucosa", "0", "mg", "/", "dL", ",", "proteínas", "totales", "4.2", "g", "/", "dL.", "Radiografía", "de", "tórax", "con", "evidencia", "de", "cardiomegalia", "sin", "masas", "ni", "condensaciones", "a", "nivel", "de", "parénquima", "pulmonar", ".", "Dichos", "hallazgos", "apoyan", "el", "diagnóstico", "de", "shock", "séptico", "con", "pericarditis", "purulenta", ".", "\n", "Tras", "21", "horas", "de", "ingreso", "en", "UCI", ",", "y", "a", "pesar", "de", "la", "mejoría", "inicial", ",", "el", "paciente", "presenta", "parada", "cardiorrespiratoria", "en", "asistolia", "tras", "bradicardia", "extrema", ".", "Se", "inician", "maniobras", "de", "soporte", "vital", "avanzado", "y", "se", "realiza", "ecocardiografía", "de", "control", "durante", "las", "mismas", "que", "descarta", "nuevo", "taponamiento", "y", "complicaciones", "postpunción", "sin", "mostrar", "débito", "sanguinolento", "a", "través", "del", "drenaje", "ni", "mayor", "débito", "purulento", ".", "El", "paciente", "finalmente", "fallece", ".", "\n", "A", "posteriori", ",", "en", "hemocultivos", "se", "aísla", "Streptococcus", "constellatus", "multisensible", ",", "siendo", "el", "cultivo", "de", "líquido", "pericárdico", "negativo", ".", "No", "obstante", ",", "los", "resultados", "anatomopatológicos", "del", "líquido", "muestran", "abundantes", "leucocitos", "polimorfos", ",", "fundamentalmente", "linfocitos", "de", "aspecto", "maduro", "y", "neutrófilos", ",", "sin", "signos", "de", "malignidad", "que", "apoyaría", "el", "diagnóstico", "de", "etiología", "bacteriana", "del", "proceso", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Pericarditis", "purulenta", "probablemente", "secundaria", "a", "Streptococcus", "constellatus", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Anamnesis Varón de 36 años, fumador de 6 cigarrillos/ día, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de interés. Tiene antecedentes familiares de migraña sin aura. No sigue ningún tratamiento de forma habitual ni consume tóxicos. El paciente acude al Servicio de Urgencias por cefalea opresiva intensa frontal bilateral de aproximadamente 6 horas de evolución, no desencadenada por esfuerzo físico junto con parestesias que afectan tanto al tronco como a la cara y las extremidades. No asocia fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia o sonofobia. El dolor empeora con los movimientos cervicales en cualquier dirección. Desde el inicio de los síntomas describe alteración del lenguaje consistente en dificultad para encontrar las palabras y para la escritura. Aproximadamente una hora después de su llegada al Servicio de Urgencias, la cefalea y la clínica sensitiva mejoran parcialmente. Sin embargo, el lenguaje empeora progresivamente hasta presentar lenguaje empobrecido con monosílabos y frases cortas inacabadas y repetitivas. Su mujer refiere que en el último mes ha presentado 3-4 episodios de cefalea de intensidad moderada que, en al menos una ocasión, se acompañan de adormecimiento hemicorporal derecho, sin alteración del lenguaje, motora o visual. Exploración física Hemodinámicamente estable, afebril. Inquietud importante. Auscultación cardiopulmonar normal. Consciente y orientado en las tres esferas. No rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski negativos. Lenguaje: articulación y repetición conservadas. Fallos en la nominación. Dificultad para comprender algunas órdenes complejas. Bradilalia. Frases inacabadas, repetitivas. Pupilas isocóricas normorreactivas. Nervios motores oculares normales. Campimetría por confrontación y resto de pares craneales normales. No se observan déficits motores o sensitivos, dismetría o disdiadococinesia. Los reflejos osteotendinosos son normales y simétricos. El reflejo cutáneo-plantar es flexor bilateral y la marcha no presenta alteraciones. Pruebas complementarias • Electrocardiograma: ritmo sinusal. Sin alteraciones de la repolarización. • Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, no infiltrados. Senos costofrénicos libres. • Hemograma, coagulación y bioquímica dentro de la normalidad. • Analítica de orina: no patológica. Tóxicos no detectados. • Tomografía computarizada (TC) craneal: estructuras parenquimatosas y ventriculares sin alteraciones. • Estudio de líquido de cefalorraquídeo (LCR): líquido transparente, presión de apertura 22 cm H2O, 76 leucocitos con 96% de mononucleares, glucosa 57 mg/dl, proteínas 70 mg/dl. Líquido estéril. Criptococo, lúes, Borrelia, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes simplex (VHS) 1 y 2 negativos. • Inmunología: anticuerpos antifosfolípido, anticitoplasma del neutrófilo, anti-DNA, organoespecíficos y no organoespecíficos negativos. • Estudio microbiológico en suero: IgM para citomegalovirus positiva, IgG para virus varicela zóster y VHS positivas. Serología de virus de las hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, lúes, Borrelia, Brucela negativa. Antigenemia citomegalovirus negativa. • Biomarcadores negativos. • Electroencefalograma (EEG): globalmente lentificado, fluctuante y con marcada reactividad a estímulos sugerente de encefalopatía difusa de grado leve. • Ecografía doppler de troncos supraaórticos (realizada 24 horas tras la resolución de los síntomas): ejes carotídeos permeables sin ateromatosis, vertebrales permeables con dominancia izquierda. Transcraneal: arterias cerebrales medias (ACM) permeables y simétricas. Velocidades e índices de pulsatilidad normales. Se realiza test de apnea: reactividad por encima de valores normales en ambas ACM, mayor en la ACM izquierda. • Resonancia magnética: estudio dentro de la normalidad. • SPECT cerebral: cerebelo y estructuras subcorticales parcialmente hipoperfundidas. A nivel cortical se identifica una importante hipoperfusión generalizada bilateral, con predominio de grandes defectos de perfusión en el hemisferio izquierdo, principalmente en la región frontoparietal. SPECT cerebral al ingreso: grave hipoperfusión global, de predominio izquierdo. Tratamiento y evolución El paciente presenta progresión de los síntomas focales descritos en las horas siguientes a su llegada a Urgencias. Se realiza una punción lumbar, detectándose pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia, por lo que se inicia tratamiento con aciclovir y se ingresa en planta de Neurología ante la sospecha de encefalitis vírica. Doce horas después se observa remisión completa de los síntomas, el paciente recuerda parcialmente lo ocurrido. Ante la negatividad de PCR para VHS se suspende el tratamiento antiviral y se mantiene analgesia con antiinflamatorios no esteroideos. Durante el ingreso, el paciente presenta un episodio de insuficiencia renal aguda leve secundaria a tratamiento con aciclovir, corregida con hidratación abundante. Durante el siguiente mes el paciente presenta episodios diarios de cefaleas de intensidad moderada que ceden con analgesia habitual, de varias horas de duración, permaneciendo asintomático entre los episodios. En una ocasión, la cefalea se acompaña de alteración en la emisión del lenguaje e hipoestesia hemicorporal derecha, con resolución espontánea. Desde entonces, dos meses después del primer episodio, permanece asintomático. Se repite el SPECT dos meses después del primer episodio de focalidad neurológica, con normalización de la perfusión cerebral. SPECT a los 2 meses: recuperación casi absoluta de la hipoperfusión hemicraneal izquierda. Diagnóstico Síndrome de cefalea y déficit neurológicos transitorios con pleocitosis de líquido cefalorraquídeo (síndrome de HaNDL).	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "36", "años", ",", "fumador", "de", "6", "cigarrillos/", "día", ",", "sin", "antecedentes", "médicos", "o", "quirúrgicos", "de", "interés", ".", "Tiene", "antecedentes", "familiares", "de", "migraña", "sin", "aura", ".", "No", "sigue", "ningún", "tratamiento", "de", "forma", "habitual", "ni", "consume", "tóxicos", ".", "\n", "El", "paciente", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "cefalea", "opresiva", "intensa", "frontal", "bilateral", "de", "aproximadamente", "6", "horas", "de", "evolución", ",", "no", "desencadenada", "por", "esfuerzo", "físico", "junto", "con", "parestesias", "que", "afectan", "tanto", "al", "tronco", "como", "a", "la", "cara", "y", "las", "extremidades", ".", "No", "asocia", "fiebre", ",", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "fotofobia", "o", "sonofobia", ".", "El", "dolor", "empeora", "con", "los", "movimientos", "cervicales", "en", "cualquier", "dirección", ".", "Desde", "el", "inicio", "de", "los", "síntomas", "describe", "alteración", "del", "lenguaje", "consistente", "en", "dificultad", "para", "encontrar", "las", "palabras", "y", "para", "la", "escritura", ".", "Aproximadamente", "una", "hora", "después", "de", "su", "llegada", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "la", "cefalea", "y", "la", "clínica", "sensitiva", "mejoran", "parcialmente", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "lenguaje", "empeora", "progresivamente", "hasta", "presentar", "lenguaje", "empobrecido", "con", "monosílabos", "y", "frases", "cortas", "inacabadas", "y", "repetitivas", ".", "Su", "mujer", "refiere", "que", "en", "el", "último", "mes", "ha", "presentado", "3-4", "episodios", "de", "cefalea", "de", "intensidad", "moderada", "que", ",", "en", "al", "menos", "una", "ocasión", ",", "se", "acompañan", "de", "adormecimiento", "hemicorporal", "derecho", ",", "sin", "alteración", "del", "lenguaje", ",", "motora", "o", "visual", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Hemodinámicamente", "estable", ",", "afebril", ".", "Inquietud", "importante", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", ".", "Consciente", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "No", "rigidez", "de", "nuca", ",", "signos", "de", "Kerning", "y", "Brudzinski", "negativos", ".", "Lenguaje", ":", "articulación", "y", "repetición", "conservadas", ".", "Fallos", "en", "la", "nominación", ".", "Dificultad", "para", "comprender", "algunas", "órdenes", "complejas", ".", "Bradilalia", ".", "Frases", "inacabadas", ",", "repetitivas", ".", "Pupilas", "isocóricas", "normorreactivas", ".", "Nervios", "motores", "oculares", "normales", ".", "Campimetría", "por", "confrontación", "y", "resto", "de", "pares", "craneales", "normales", ".", "No", "se", "observan", "déficits", "motores", "o", "sensitivos", ",", "dismetría", "o", "disdiadococinesia", ".", "Los", "reflejos", "osteotendinosos", "son", "normales", "y", "simétricos", ".", "El", "reflejo", "cutáneo-plantar", "es", "flexor", "bilateral", "y", "la", "marcha", "no", "presenta", "alteraciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Electrocardiograma", ":", "ritmo", "sinusal", ".", "Sin", "alteraciones", "de", "la", "repolarización", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "normal", ",", "no", "infiltrados", ".", "Senos", "costofrénicos", "libres", ".", "\n", "•", "Hemograma", ",", "coagulación", "y", "bioquímica", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "Analítica", "de", "orina", ":", "no", "patológica", ".", "Tóxicos", "no", "detectados", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", ":", "estructuras", "parenquimatosas", "y", "ventriculares", "sin", "alteraciones", ".", "•", "Estudio", "de", "líquido", "de", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "líquido", "transparente", ",", "presión", "de", "apertura", "22", "cm", "H2O", ",", "76", "leucocitos", "con", "96%", "de", "mononucleares", ",", "glucosa", "57", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "70", "mg", "/", "dl", ".", "Líquido", "estéril", ".", "Criptococo", ",", "lúes", ",", "Borrelia", ",", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "para", "virus", "herpes", "simplex", "(", "VHS", ")", "1", "y", "2", "negativos", ".", "\n", "•", "Inmunología", ":", "anticuerpos", "antifosfolípido", ",", "anticitoplasma", "del", "neutrófilo", ",", "anti-DNA", ",", "organoespecíficos", "y", "no", "organoespecíficos", "negativos", ".", "\n", "•", "Estudio", "microbiológico", "en", "suero", ":", "IgM", "para", "citomegalovirus", "positiva", ",", "IgG", "para", "virus", "varicela", "zóster", "y", "VHS", "positivas", ".", "Serología", "de", "virus", "de", "las", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "lúes", ",", "Borrelia", ",", "Brucela", "negativa", ".", "Antigenemia", "citomegalovirus", "negativa", ".", "\n", "•", "Biomarcadores", "negativos", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", "(", "EEG", "):", "globalmente", "lentificado", ",", "fluctuante", "y", "con", "marcada", "reactividad", "a", "estímulos", "sugerente", "de", "encefalopatía", "difusa", "de", "grado", "leve", ".", "\n", "•", "Ecografía", "doppler", "de", "troncos", "supraaórticos", "(", "realizada", "24", "horas", "tras", "la", "resolución", "de", "los", "síntomas", "):", "ejes", "carotídeos", "permeables", "sin", "ateromatosis", ",", "vertebrales", "permeables", "con", "dominancia", "izquierda", ".", "Transcraneal", ":", "arterias", "cerebrales", "medias", "(", "ACM", ")", "permeables", "y", "simétricas", ".", "Velocidades", "e", "índices", "de", "pulsatilidad", "normales", ".", "Se", "realiza", "test", "de", "apnea", ":", "reactividad", "por", "encima", "de", "valores", "normales", "en", "ambas", "ACM", ",", "mayor", "en", "la", "ACM", "izquierda", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", ":", "estudio", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "SPECT", "cerebral", ":", "cerebelo", "y", "estructuras", "subcorticales", "parcialmente", "hipoperfundidas", ".", "A", "nivel", "cortical", "se", "identifica", "una", "importante", "hipoperfusión", "generalizada", "bilateral", ",", "con", "predominio", "de", "grandes", "defectos", "de", "perfusión", "en", "el", "hemisferio", "izquierdo", ",", "principalmente", "en", "la", "región", "frontoparietal", ".", "SPECT", "cerebral", "al", "ingreso", ":", "grave", "hipoperfusión", "global", ",", "de", "predominio", "izquierdo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "El", "paciente", "presenta", "progresión", "de", "los", "síntomas", "focales", "descritos", "en", "las", "horas", "siguientes", "a", "su", "llegada", "a", "Urgencias", ".", "Se", "realiza", "una", "punción", "lumbar", ",", "detectándose", "pleocitosis", "linfocitaria", "e", "hiperproteinorraquia", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "aciclovir", "y", "se", "ingresa", "en", "planta", "de", "Neurología", "ante", "la", "sospecha", "de", "encefalitis", "vírica", ".", "Doce", "horas", "después", "se", "observa", "remisión", "completa", "de", "los", "síntomas", ",", "el", "paciente", "recuerda", "parcialmente", "lo", "ocurrido", ".", "Ante", "la", "negatividad", "de", "PCR", "para", "VHS", "se", "suspende", "el", "tratamiento", "antiviral", "y", "se", "mantiene", "analgesia", "con", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", ".", "Durante", "el", "ingreso", ",", "el", "paciente", "presenta", "un", "episodio", "de", "insuficiencia", "renal", "aguda", "leve", "secundaria", "a", "tratamiento", "con", "aciclovir", ",", "corregida", "con", "hidratación", "abundante", ".", "Durante", "el", "siguiente", "mes", "el", "paciente", "presenta", "episodios", "diarios", "de", "cefaleas", "de", "intensidad", "moderada", "que", "ceden", "con", "analgesia", "habitual", ",", "de", "varias", "horas", "de", "duración", ",", "permaneciendo", "asintomático", "entre", "los", "episodios", ".", "En", "una", "ocasión", ",", "la", "cefalea", "se", "acompaña", "de", "alteración", "en", "la", "emisión", "del", "lenguaje", "e", "hipoestesia", "hemicorporal", "derecha", ",", "con", "resolución", "espontánea", ".", "Desde", "entonces", ",", "dos", "meses", "después", "del", "primer", "episodio", ",", "permanece", "asintomático", ".", "Se", "repite", "el", "SPECT", "dos", "meses", "después", "del", "primer", "episodio", "de", "focalidad", "neurológica", ",", "con", "normalización", "de", "la", "perfusión", "cerebral", ".", "SPECT", "a", "los", "2", "meses", ":", "recuperación", "casi", "absoluta", "de", "la", "hipoperfusión", "hemicraneal", "izquierda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Síndrome", "de", "cefalea", "y", "déficit", "neurológicos", "transitorios", "con", "pleocitosis", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "síndrome", "de", "HaNDL", ")", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 82 años con antecedentes personales de alergia al contraste yodado, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y hemorragia digestiva en relación con la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hace 14 años. Se le realizó un recambio valvular aórtico hace 10 años por estenosis valvular aórtica, con implantación de válvula biológica y reinterviniéndose hace 2 meses por degeneración de dicha válvula con implantación de nueva prótesis biológica Edwards Magna 23. Durante este último ingreso debutó con una fibrilación auricular de novo con un CHADS2 de 2, por lo que requirió anticoagulación oral al alta. Ingresó en Enfermedades Infecciosas hace un mes por endocarditis protésica precoz posible por Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. El paciente presentó una buena evolución, dándose de alta con daptomicina 750 mg/24h que se administraba diariamente en Hospital de Día. Su tratamiento domiciliario habitual en este momento era enalapril 20 mg/12 horas, simvastatina 20 mg/24 horas, furosemida 20 mg/24 horas, acenocumarol según controles, omeprazol 20 mg/24 horas y daptomicina 750 mg/24 horas. Al séptimo día del alta, durante su visita al Hospital de Día para la infusión del antibiótico, refiere febrícula de predominio vespertino así como ligero aumento de disnea y mal estado general pero sin focalidad digestiva, urinaria o abdominal. Dado sus antecedentes se decide ingreso para estudio. A la exploración, el paciente presentaba regular estado general con presión arterial de 120/75 mmHg, una frecuencia cardiaca de 75 lpm, y 38,5o C de temperatura. Saturación basal de oxígeno 92% y 75 Kg de peso. A la auscultación se encontraba arrítmico y destacaba un soplo eyectivo de 1/4 en foco aórtico. Además presentaba mínimos crepitantes en ambas bases. A nivel abdominal y en extremidades inferiores la exploración era anodina y no presentaba estigmas de endocarditis. Al ingreso destacaba en la analítica de sangre 9950 leucocitos/mm3 con 86.3% de neutrófilos y un aumento de enzimas hepáticas (GOT 39 UI/L, GPT 40 UI/L, GGT 405 UI/L, FA 281 UI/L) con Proteína C Reactiva (PCR) 312 mg/L. En la radiografía de tórax póstero-anterior se visualizaba una condensación en hemitórax derecho; ampliándose el estudio con un TC de tórax dos días después, dónde describían adenopatías paratraqueales, precarínicas y en ventana aortopulmonar en torno al centímetro, un derrame pleural de escasa cuantía derecho, enfisema paraseptal y múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo, vidrio deslustrado y algunas áreas con empedrado de predominio subpleural más en hemitórax derecho que izquierdo. Los hemocultivos seriados extraídos en tres ocasiones con 3 días de diferencia entre ellos y el urocultivo fueron negativos y en la ecocardiografía transtorácica realizada a los 3 y 14 días del ingreso se mostraba una bioprótesis aórtica normofuncionante y una hipertrofia ventricular izquierda con función sistólica ventricular conservada sin datos sugerentes de endocarditis. Diagnóstico diferencial En este caso tendríamos que hacer un diagnostico diferencial de fiebre y condensación pulmonar en un paciente con un ingreso reciente. Como causas principales podemos distinguir: infecciosas, neoplásicas e inflamatorias/ reumatológica o autoinmune. Dado los antecedentes que presenta de endocarditis y el ingreso hospitalario reciente, podríamos inclinarnos más, en primer lugar, hacia una causa infecciosa de origen nosocomial aunque sin descartar otras posibilidades: 1. Endocarditis infecciosa recidivada con edema agudo de pulmón: se realizó una ecografía transtorácica sin datos de insuficiencia cardiaca o malfuncionamiento de prótesis y hemocultivos seriados para descartarla. 2. Neumonía de origen nosocomial para lo que se instauró tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en espera de resultados por posibilidad de gérmenes resistentes. Los antígenos en orina a Neumococo y a Legionella resultaron negativos, no se pudo realizar esputos por escasa expectoración del paciente. 3. Neumonía organizativa criptogenética: patrón radiográfico similar al de nuestro paciente pero curso generalmente más subagudo, buena respuesta a esteroides pero frecuentes recidivas ya que no existe un desencadenante conocido. 4. Neumonía eosinofílica asociada a fármacos: similar a la neumonía organizativa criptogenética pero con un desencadenante claro, un fármaco, y con eosinófilos en el lavado bonquioloalveolar. Los fármacos más frecuentemente relacionados con esta entidad son metotrexate, nitrofurantoína, fenitoína y sulfamidas. 5. Neumonitis intersticial aguda (Síndrome de Hamman- Rich): enfermedad con afectación pulmonar difusa e insuficiencia respiratoria que se distinguiría de la neumonía eosinófila aguda por la ausencia de eosinófilos en el lavado bronquioloalveolar. Generalmente se manifiesta de una manera más aguda y fulminante que la clínica que presentaba nuestro paciente. Otras posibilidades aunque más remotas por la evolución y porque serían independientes del episodio inicial pero que habría que considerar una vez descartadas las anteriores serían la etiología tumoral o la inflamatoria: Carcinoma bronquioloalveolar, afectación pulmonar por una vasculitis (Síndrome de Churg-Strauss, Síndrome de Goodpasture, neumonitis lúpica...) o aspergilosis pulmonar alérgica. Evolución Durante el ingreso se inició antibioterapia empírica de amplio espectro ante la posibilidad de una neumonía nosocomial pero el paciente persistió con fiebre y elevación de las enzimas hepáticas así como de la PCR. Estos datos clínicos junto con los hallazgos encontrados en el TC de tórax apoyaban el diagnóstico de una neumonía eosinofílica por fármacos sospechando como agente responsable la daptomicina, motivo por el cual se decidió la interrupción de este antibiótico, instauración de corticoides a dosis iniciales de 40 mg de prednisolona cada 12 horas y se modificó la antibioterapia a vancomicina los días que quedaban hasta completar las seis semanas que tenía programadas por la endocarditis con muy buena respuesta clínica. Al alta el paciente se encontraba afebril y sin disnea, hemodinámicamente estable y con buenas saturaciones basales. Se normalizaron las enzimas hepáticas y PCR. En la revisión en consulta un mes tras el alta con disminución progresiva de esteroides, el paciente estaba estable y sin sintomatología respiratoria, la TC de tórax de control presentaba múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo, vidrio deslustrado y algunas áreas de empedrado de predominio subpleural derecho pero con importante mejoría con respecto a la TC del ingreso. En la TC de control realizada tres meses después del alta no presentaba ya áreas de vidrio deslustrado ni de empedrado, siendo la TC normal salvo por el enfisema paraseptal. Diagnóstico final Toxicidad pulmonar severa por Daptomicina (probable neumonía eosinofílica) en paciente con endocarditis aórtica precoz por S. epidermidis multirresistente.	[ "Varón", "de", "82", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "alergia", "al", "contraste", "yodado", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "hipercolesterolemia", "y", "hemorragia", "digestiva", "en", "relación", "con", "la", "toma", "de", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "(", "AINES", ")", "hace", "14", "años", ".", "Se", "le", "realizó", "un", "recambio", "valvular", "aórtico", "hace", "10", "años", "por", "estenosis", "valvular", "aórtica", ",", "con", "implantación", "de", "válvula", "biológica", "y", "reinterviniéndose", "hace", "2", "meses", "por", "degeneración", "de", "dicha", "válvula", "con", "implantación", "de", "nueva", "prótesis", "biológica", "Edwards", "Magna", "23", ".", "Durante", "este", "último", "ingreso", "debutó", "con", "una", "fibrilación", "auricular", "de", "novo", "con", "un", "CHADS2", "de", "2", ",", "por", "lo", "que", "requirió", "anticoagulación", "oral", "al", "alta", ".", "\n\n", "Ingresó", "en", "Enfermedades", "Infecciosas", "hace", "un", "mes", "por", "endocarditis", "protésica", "precoz", "posible", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "resistente", "a", "meticilina", ".", "El", "paciente", "presentó", "una", "buena", "evolución", ",", "dándose", "de", "alta", "con", "daptomicina", "750", "mg/24h", "que", "se", "administraba", "diariamente", "en", "Hospital", "de", "Día", ".", "Su", "tratamiento", "domiciliario", "habitual", "en", "este", "momento", "era", "enalapril", "20", "mg/12", "horas", ",", "simvastatina", "20", "mg/24", "horas", ",", "furosemida", "20", "mg/24", "horas", ",", "acenocumarol", "según", "controles", ",", "omeprazol", "20", "mg/24", "horas", "y", "daptomicina", "750", "mg/24", "horas", ".", "\n\n", "Al", "séptimo", "día", "del", "alta", ",", "durante", "su", "visita", "al", "Hospital", "de", "Día", "para", "la", "infusión", "del", "antibiótico", ",", "refiere", "febrícula", "de", "predominio", "vespertino", "así", "como", "ligero", "aumento", "de", "disnea", "y", "mal", "estado", "general", "pero", "sin", "focalidad", "digestiva", ",", "urinaria", "o", "abdominal", ".", "Dado", "sus", "antecedentes", "se", "decide", "ingreso", "para", "estudio", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "presentaba", "regular", "estado", "general", "con", "presión", "arterial", "de", "120/75", "mmHg", ",", "una", "frecuencia", "cardiaca", "de", "75", "lpm", ",", "y", "38,5o", "C", "de", "temperatura", ".", "Saturación", "basal", "de", "oxígeno", "92%", "y", "75", "Kg", "de", "peso", ".", "A", "la", "auscultación", "se", "encontraba", "arrítmico", "y", "destacaba", "un", "soplo", "eyectivo", "de", "1/4", "en", "foco", "aórtico", ".", "Además", "presentaba", "mínimos", "crepitantes", "en", "ambas", "bases", ".", "A", "nivel", "abdominal", "y", "en", "extremidades", "inferiores", "la", "exploración", "era", "anodina", "y", "no", "presentaba", "estigmas", "de", "endocarditis", ".", "Al", "ingreso", "destacaba", "en", "la", "analítica", "de", "sangre", "9950", "leucocitos", "/", "mm3", "con", "86.3%", "de", "neutrófilos", "y", "un", "aumento", "de", "enzimas", "hepáticas", "(", "GOT", "39", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "40", "UI", "/", "L", ",", "GGT", "405", "UI", "/", "L", ",", "FA", "281", "UI", "/", "L", ")", "con", "Proteína", "C", "Reactiva", "(", "PCR", ")", "312", "mg", "/", "L.", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "póstero-anterior", "se", "visualizaba", "una", "condensación", "en", "hemitórax", "derecho", ";", "ampliándose", "el", "estudio", "con", "un", "TC", "de", "tórax", "dos", "días", "después", ",", "dónde", "describían", "adenopatías", "paratraqueales", ",", "precarínicas", "y", "en", "ventana", "aortopulmonar", "en", "torno", "al", "centímetro", ",", "un", "derrame", "pleural", "de", "escasa", "cuantía", "derecho", ",", "enfisema", "paraseptal", "y", "múltiples", "focos", "de", "consolidación", "con", "broncograma", "aéreo", ",", "vidrio", "deslustrado", "y", "algunas", "áreas", "con", "empedrado", "de", "predominio", "subpleural", "más", "en", "hemitórax", "derecho", "que", "izquierdo", ".", "\n\n", "Los", "hemocultivos", "seriados", "extraídos", "en", "tres", "ocasiones", "con", "3", "días", "de", "diferencia", "entre", "ellos", "y", "el", "urocultivo", "fueron", "negativos", "y", "en", "la", "ecocardiografía", "transtorácica", "realizada", "a", "los", "3", "y", "14", "días", "del", "ingreso", "se", "mostraba", "una", "bioprótesis", "aórtica", "normofuncionante", "y", "una", "hipertrofia", "ventricular", "izquierda", "con", "función", "sistólica", "ventricular", "conservada", "sin", "datos", "sugerentes", "de", "endocarditis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "este", "caso", "tendríamos", "que", "hacer", "un", "diagnostico", "diferencial", "de", "fiebre", "y", "condensación", "pulmonar", "en", "un", "paciente", "con", "un", "ingreso", "reciente", ".", "Como", "causas", "principales", "podemos", "distinguir", ":", "infecciosas", ",", "neoplásicas", "e", "inflamatorias/", "reumatológica", "o", "autoinmune", ".", "Dado", "los", "antecedentes", "que", "presenta", "de", "endocarditis", "y", "el", "ingreso", "hospitalario", "reciente", ",", "podríamos", "inclinarnos", "más", ",", "en", "primer", "lugar", ",", "hacia", "una", "causa", "infecciosa", "de", "origen", "nosocomial", "aunque", "sin", "descartar", "otras", "posibilidades", ":", "1", ".", "Endocarditis", "infecciosa", "recidivada", "con", "edema", "agudo", "de", "pulmón", ":", "se", "realizó", "una", "ecografía", "transtorácica", "sin", "datos", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "o", "malfuncionamiento", "de", "prótesis", "y", "hemocultivos", "seriados", "para", "descartarla", ".", "2", ".", "Neumonía", "de", "origen", "nosocomial", "para", "lo", "que", "se", "instauró", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "de", "amplio", "espectro", "en", "espera", "de", "resultados", "por", "posibilidad", "de", "gérmenes", "resistentes", ".", "Los", "antígenos", "en", "orina", "a", "Neumococo", "y", "a", "Legionella", "resultaron", "negativos", ",", "no", "se", "pudo", "realizar", "esputos", "por", "escasa", "expectoración", "del", "paciente", ".", "3", ".", "Neumonía", "organizativa", "criptogenética", ":", "patrón", "radiográfico", "similar", "al", "de", "nuestro", "paciente", "pero", "curso", "generalmente", "más", "subagudo", ",", "buena", "respuesta", "a", "esteroides", "pero", "frecuentes", "recidivas", "ya", "que", "no", "existe", "un", "desencadenante", "conocido", ".", "4", ".", "Neumonía", "eosinofílica", "asociada", "a", "fármacos", ":", "similar", "a", "la", "neumonía", "organizativa", "criptogenética", "pero", "con", "un", "desencadenante", "claro", ",", "un", "fármaco", ",", "y", "con", "eosinófilos", "en", "el", "lavado", "bonquioloalveolar", ".", "Los", "fármacos", "más", "frecuentemente", "relacionados", "con", "esta", "entidad", "son", "metotrexate", ",", "nitrofurantoína", ",", "fenitoína", "y", "sulfamidas", ".", "5", ".", "Neumonitis", "intersticial", "aguda", "(", "Síndrome", "de", "Hamman-", "Rich", "):", "enfermedad", "con", "afectación", "pulmonar", "difusa", "e", "insuficiencia", "respiratoria", "que", "se", "distinguiría", "de", "la", "neumonía", "eosinófila", "aguda", "por", "la", "ausencia", "de", "eosinófilos", "en", "el", "lavado", "bronquioloalveolar", ".", "Generalmente", "se", "manifiesta", "de", "una", "manera", "más", "aguda", "y", "fulminante", "que", "la", "clínica", "que", "presentaba", "nuestro", "paciente", ".", "Otras", "posibilidades", "aunque", "más", "remotas", "por", "la", "evolución", "y", "porque", "serían", "independientes", "del", "episodio", "inicial", "pero", "que", "habría", "que", "considerar", "una", "vez", "descartadas", "las", "anteriores", "serían", "la", "etiología", "tumoral", "o", "la", "inflamatoria", ":", "Carcinoma", "bronquioloalveolar", ",", "afectación", "pulmonar", "por", "una", "vasculitis", "(", "Síndrome", "de", "Churg-Strauss", ",", "Síndrome", "de", "Goodpasture", ",", "neumonitis", "lúpica", "...", ")", "o", "aspergilosis", "pulmonar", "alérgica", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "inició", "antibioterapia", "empírica", "de", "amplio", "espectro", "ante", "la", "posibilidad", "de", "una", "neumonía", "nosocomial", "pero", "el", "paciente", "persistió", "con", "fiebre", "y", "elevación", "de", "las", "enzimas", "hepáticas", "así", "como", "de", "la", "PCR", ".", "Estos", "datos", "clínicos", "junto", "con", "los", "hallazgos", "encontrados", "en", "el", "TC", "de", "tórax", "apoyaban", "el", "diagnóstico", "de", "una", "neumonía", "eosinofílica", "por", "fármacos", "sospechando", "como", "agente", "responsable", "la", "daptomicina", ",", "motivo", "por", "el", "cual", "se", "decidió", "la", "interrupción", "de", "este", "antibiótico", ",", "instauración", "de", "corticoides", "a", "dosis", "iniciales", "de", "40", "mg", "de", "prednisolona", "cada", "12", "horas", "y", "se", "modificó", "la", "antibioterapia", "a", "vancomicina", "los", "días", "que", "quedaban", "hasta", "completar", "las", "seis", "semanas", "que", "tenía", "programadas", "por", "la", "endocarditis", "con", "muy", "buena", "respuesta", "clínica", ".", "\n\n", "Al", "alta", "el", "paciente", "se", "encontraba", "afebril", "y", "sin", "disnea", ",", "hemodinámicamente", "estable", "y", "con", "buenas", "saturaciones", "basales", ".", "Se", "normalizaron", "las", "enzimas", "hepáticas", "y", "PCR", ".", "En", "la", "revisión", "en", "consulta", "un", "mes", "tras", "el", "alta", "con", "disminución", "progresiva", "de", "esteroides", ",", "el", "paciente", "estaba", "estable", "y", "sin", "sintomatología", "respiratoria", ",", "la", "TC", "de", "tórax", "de", "control", "presentaba", "múltiples", "focos", "de", "consolidación", "con", "broncograma", "aéreo", ",", "vidrio", "deslustrado", "y", "algunas", "áreas", "de", "empedrado", "de", "predominio", "subpleural", "derecho", "pero", "con", "importante", "mejoría", "con", "respecto", "a", "la", "TC", "del", "ingreso", ".", "En", "la", "TC", "de", "control", "realizada", "tres", "meses", "después", "del", "alta", "no", "presentaba", "ya", "áreas", "de", "vidrio", "deslustrado", "ni", "de", "empedrado", ",", "siendo", "la", "TC", "normal", "salvo", "por", "el", "enfisema", "paraseptal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Toxicidad", "pulmonar", "severa", "por", "Daptomicina", "(", "probable", "neumonía", "eosinofílica", ")", "en", "paciente", "con", "endocarditis", "aórtica", "precoz", "por", "S.", "epidermidis", "multirresistente", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2 ]
Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión fue llevada al servicio de urgencias aquejada de alteración del estado mental y hemiparesia izquierda. La familia afirmó que no había antecedentes de tos ni fiebre, pero informó de que la paciente había sufrido frecuentes caídas durante la última semana. Se intubó a la paciente para protección de las vías respiratorias y se activó el protocolo para ictus. Las constantes vitales en urgencias fueron significativas por lo que respecta a temperatura (37,9 °C), pulso (101 l.p.m.) y presión arterial (130/77 mmHg). La exploración física mostró hemiplejia izquierda y afasia. Se calculó un valor de 36 en la escala NIHSS. Una TAC craneal reveló un ictus agudo de la ACM derecha. Una angiotomografía craneomaxilofacial mostró oclusión de la arteria carótida interna derecha en origen y opacidades pulmonares apicales parcheadas bilaterales. Una gammagrafía de perfusión reveló un núcleo de infarto de 305 cc en la ACM derecha y una penumbra isquémica circundante de 109 cc. Se consideró que la paciente no era candidata a intervención neuroquirúrgica a causa de las grandes dimensiones del núcleo de infarto. Teniendo en cuenta los resultados radiológicos, se le hizo una prueba de infección para COVID-19 mediante PCR, que resultó positiva. Las pruebas analíticas al ingreso mostraron leucocitosis con linfocitopenia, dímero D elevado (13966 ng/ml DDU), lactato-deshidrogenasa elevada (712 U/L) y proteína C-reactiva elevada (16,24 mg/dl). El cuadro clínico de la paciente se complicó a causa de lesiones renales agudas y requerimientos de oxígeno cada vez más elevados. Al tercer día de ingreso, su familia decidió una extubación paliativa con medidas de control.	[ "Mujer", "de", "80", "años", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "fue", "llevada", "al", "servicio", "de", "urgencias", "aquejada", "de", "alteración", "del", "estado", "mental", "y", "hemiparesia", "izquierda", ".", "La", "familia", "afirmó", "que", "no", "había", "antecedentes", "de", "tos", "ni", "fiebre", ",", "pero", "informó", "de", "que", "la", "paciente", "había", "sufrido", "frecuentes", "caídas", "durante", "la", "última", "semana", ".", "Se", "intubó", "a", "la", "paciente", "para", "protección", "de", "las", "vías", "respiratorias", "y", "se", "activó", "el", "protocolo", "para", "ictus", ".", "Las", "constantes", "vitales", "en", "urgencias", "fueron", "significativas", "por", "lo", "que", "respecta", "a", "temperatura", "(", "37,9", "°C", ")", ",", "pulso", "(", "101", "l.p.m", ".", ")", "y", "presión", "arterial", "(", "130/77", "mmHg", ")", ".", "La", "exploración", "física", "mostró", "hemiplejia", "izquierda", "y", "afasia", ".", "Se", "calculó", "un", "valor", "de", "36", "en", "la", "escala", "NIHSS", ".", "Una", "TAC", "craneal", "reveló", "un", "ictus", "agudo", "de", "la", "ACM", "derecha", ".", "Una", "angiotomografía", "craneomaxilofacial", "mostró", "oclusión", "de", "la", "arteria", "carótida", "interna", "derecha", "en", "origen", "y", "opacidades", "pulmonares", "apicales", "parcheadas", "bilaterales", ".", "Una", "gammagrafía", "de", "perfusión", "reveló", "un", "núcleo", "de", "infarto", "de", "305", "cc", "en", "la", "ACM", "derecha", "y", "una", "penumbra", "isquémica", "circundante", "de", "109", "cc", ".", "Se", "consideró", "que", "la", "paciente", "no", "era", "candidata", "a", "intervención", "neuroquirúrgica", "a", "causa", "de", "las", "grandes", "dimensiones", "del", "núcleo", "de", "infarto", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "los", "resultados", "radiológicos", ",", "se", "le", "hizo", "una", "prueba", "de", "infección", "para", "COVID-19", "mediante", "PCR", ",", "que", "resultó", "positiva", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "al", "ingreso", "mostraron", "leucocitosis", "con", "linfocitopenia", ",", "dímero", "D", "elevado", "(", "13966", "ng", "/", "ml", "DDU", ")", ",", "lactato-deshidrogenasa", "elevada", "(", "712", "U", "/", "L", ")", "y", "proteína", "C-reactiva", "elevada", "(", "16,24", "mg", "/", "dl", ")", ".", "El", "cuadro", "clínico", "de", "la", "paciente", "se", "complicó", "a", "causa", "de", "lesiones", "renales", "agudas", "y", "requerimientos", "de", "oxígeno", "cada", "vez", "más", "elevados", ".", "Al", "tercer", "día", "de", "ingreso", ",", "su", "familia", "decidió", "una", "extubación", "paliativa", "con", "medidas", "de", "control", ".", "\n\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 65 años, con hipertensión, diabetes y dislipemia. En estudio por síndrome constitucional, se diagnostica de adenocarcinoma de recto inferior y en tomografía abdominal se evidencia masa en proceso uncinado pancreático, confirmando adenocarcinoma pancreático tras CPRE. Recibe radioterapia y se realiza colostomía y duodenopancreatectomía cefálica. Se tomaron cultivos de drenajes y de líquido biliar aislándose Escherichia coli BLEE, Citrobacter freundii y Klebsiella pneumoniae iniciándose antibioterapia con piperacilina/tazobactam, manteniéndose afebril durante ocho días postoperatorio. Posteriormente, desarrolla fiebre de 39Co, escalofríos y vómitos. Exploración sin hallazgos salvo soplo sistólico eyectivo; presenta catéter venoso central para nutrición parenteral postoperatoria. Se extraen nuevos hemocultivos y cultivos de drenaje, retirándose VVC y enviando su punta para cultivo. A pesar de modificar antibioterapia a meropenem + vancomicina, persiste la fiebre. Posteriormente, se aísla Candida albicans en hemocultivos, cultivo de catéter y de drenaje quirúrgico, por lo que se añade fluconazol 400mg/día, continuando febril y aumentando reactantes de fase aguda. Ecocardiografía, fondo de ojo, ecodoppler de troncos supraaórticos, radiografía torácica y ecografía abdominal normales. Ante la sospecha de posibles émbolos sépticos pulmonares, se solicitó tomografía torácica evidenciando tromboflebitis séptica por Candida Albicans en subclavia. Fallece en horas por fracaso multiorgánico.	[ "Varón", "de", "65", "años", ",", "con", "hipertensión", ",", "diabetes", "y", "dislipemia", ".", "En", "estudio", "por", "síndrome", "constitucional", ",", "se", "diagnostica", "de", "adenocarcinoma", "de", "recto", "inferior", "y", "en", "tomografía", "abdominal", "se", "evidencia", "masa", "en", "proceso", "uncinado", "pancreático", ",", "confirmando", "adenocarcinoma", "pancreático", "tras", "CPRE", ".", "Recibe", "radioterapia", "y", "se", "realiza", "colostomía", "y", "duodenopancreatectomía", "cefálica", ".", "Se", "tomaron", "cultivos", "de", "drenajes", "y", "de", "líquido", "biliar", "aislándose", "Escherichia", "coli", "BLEE", ",", "Citrobacter", "freundii", "y", "Klebsiella", "pneumoniae", "iniciándose", "antibioterapia", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", ",", "manteniéndose", "afebril", "durante", "ocho", "días", "postoperatorio", ".", "Posteriormente", ",", "desarrolla", "fiebre", "de", "39Co", ",", "escalofríos", "y", "vómitos", ".", "Exploración", "sin", "hallazgos", "salvo", "soplo", "sistólico", "eyectivo", ";", "presenta", "catéter", "venoso", "central", "para", "nutrición", "parenteral", "postoperatoria", ".", "Se", "extraen", "nuevos", "hemocultivos", "y", "cultivos", "de", "drenaje", ",", "retirándose", "VVC", "y", "enviando", "su", "punta", "para", "cultivo", ".", "A", "pesar", "de", "modificar", "antibioterapia", "a", "meropenem", "+", "vancomicina", ",", "persiste", "la", "fiebre", ".", "Posteriormente", ",", "se", "aísla", "Candida", "albicans", "en", "hemocultivos", ",", "cultivo", "de", "catéter", "y", "de", "drenaje", "quirúrgico", ",", "por", "lo", "que", "se", "añade", "fluconazol", "400mg", "/", "día", ",", "continuando", "febril", "y", "aumentando", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ".", "Ecocardiografía", ",", "fondo", "de", "ojo", ",", "ecodoppler", "de", "troncos", "supraaórticos", ",", "radiografía", "torácica", "y", "ecografía", "abdominal", "normales", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "posibles", "émbolos", "sépticos", "pulmonares", ",", "se", "solicitó", "tomografía", "torácica", "evidenciando", "tromboflebitis", "séptica", "por", "Candida", "Albicans", "en", "subclavia", ".", "Fallece", "en", "horas", "por", "fracaso", "multiorgánico", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Una paciente de 42 años, con antecedentes patológicos de síndrome de Sjögren y tiroiditis autoinmune, fue remitida a la Unidad de Uveítis desde la Sección de Neurooftalmología por hallazgo de focos de coriorretinitis y síntomas de escotoma temporal y fotopsias en el ojo izquierdo de tres días de evolución. La paciente había presentado dos episodios previos de escotoma temporal agudo en el ojo izquierdo en los últimos cinco años, que fueron controlados en la Sección de Neurooftalmología y que se habían etiquetado de neuritis óptica por toxoplasma por el hallazgo de serología IgG positiva e IgM positiva débil en el debut de la enfermedad. Esos dos episodios se habían tratado con cotrimoxazol y prednisona y el escotoma temporal se resolvió ad integrum. En la exploración en la Unidad de Uveítis la agudeza visual (AV) era de 1 en ambos ojos, no se observaban alteraciones pupilares, el segmento anterior era normal y la presión intraocular era de 12 mmHg en ambos ojos. El fondo de ojo del ojo derecho era normal y el izquierdo mostraba un vítreo sin inflamación, presencia de dos focos de coriorretinitis y un disco óptico bien delimitado y de coloración normal. Se realizó un campo visual que mostró un escotoma temporal y arciforme inferior. La autofluorescencia de fondo ocular mostró una zona de hiperautofluorescencia alrededor del disco óptico que se extendía alrededor de la arcada temporal superior. La tomografía de coherencia óptica (OCT) mostró un importante adelgazamiento de la capa nuclear externa y disrupción de la membrana limitante externa y zona de los elipsoides en la zona de hiperautofluorescencia. En ese momento descartamos el diagnóstico de neuritis óptica toxoplásmica y, dados los antecedentes, los hallazgos de escotoma temporal sin afectación de nervio óptico y la evidencia de alteraciones de retina externa según la OCT y la autofluorescencia, establecimos el diagnóstico de síndrome de aumento agudo de mancha ciega idiopático (o AIBSE, del inglés acute idiopathic blind spot enlargment syndrome), asociado a manifestaciones coriorretinianas. Se instauró tratamiento con prednisona 30 mg/día en dosis descendentes y en el último control, seis meses después, la AV era de 1 en ambos ojos, la autofluorescencia mostraba un menor tamaño del área de hiperautofluorescencia y en la OCT se intuía una recuperación de la estructura de la retina externa. El campo visual también había mejorado, aunque persistía aumento de la mancha ciega y un escotoma inferior.	[ "Una", "paciente", "de", "42", "años", ",", "con", "antecedentes", "patológicos", "de", "síndrome", "de", "Sjögren", "y", "tiroiditis", "autoinmune", ",", "fue", "remitida", "a", "la", "Unidad", "de", "Uveítis", "desde", "la", "Sección", "de", "Neurooftalmología", "por", "hallazgo", "de", "focos", "de", "coriorretinitis", "y", "síntomas", "de", "escotoma", "temporal", "y", "fotopsias", "en", "el", "ojo", "izquierdo", "de", "tres", "días", "de", "evolución", ".", "La", "paciente", "había", "presentado", "dos", "episodios", "previos", "de", "escotoma", "temporal", "agudo", "en", "el", "ojo", "izquierdo", "en", "los", "últimos", "cinco", "años", ",", "que", "fueron", "controlados", "en", "la", "Sección", "de", "Neurooftalmología", "y", "que", "se", "habían", "etiquetado", "de", "neuritis", "óptica", "por", "toxoplasma", "por", "el", "hallazgo", "de", "serología", "IgG", "positiva", "e", "IgM", "positiva", "débil", "en", "el", "debut", "de", "la", "enfermedad", ".", "Esos", "dos", "episodios", "se", "habían", "tratado", "con", "cotrimoxazol", "y", "prednisona", "y", "el", "escotoma", "temporal", "se", "resolvió", "ad", "integrum", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "en", "la", "Unidad", "de", "Uveítis", "la", "agudeza", "visual", "(", "AV", ")", "era", "de", "1", "en", "ambos", "ojos", ",", "no", "se", "observaban", "alteraciones", "pupilares", ",", "el", "segmento", "anterior", "era", "normal", "y", "la", "presión", "intraocular", "era", "de", "12", "mmHg", "en", "ambos", "ojos", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "del", "ojo", "derecho", "era", "normal", "y", "el", "izquierdo", "mostraba", "un", "vítreo", "sin", "inflamación", ",", "presencia", "de", "dos", "focos", "de", "coriorretinitis", "y", "un", "disco", "óptico", "bien", "delimitado", "y", "de", "coloración", "normal", ".", "Se", "realizó", "un", "campo", "visual", "que", "mostró", "un", "escotoma", "temporal", "y", "arciforme", "inferior", ".", "La", "autofluorescencia", "de", "fondo", "ocular", "mostró", "una", "zona", "de", "hiperautofluorescencia", "alrededor", "del", "disco", "óptico", "que", "se", "extendía", "alrededor", "de", "la", "arcada", "temporal", "superior", ".", "La", "tomografía", "de", "coherencia", "óptica", "(", "OCT", ")", "mostró", "un", "importante", "adelgazamiento", "de", "la", "capa", "nuclear", "externa", "y", "disrupción", "de", "la", "membrana", "limitante", "externa", "y", "zona", "de", "los", "elipsoides", "en", "la", "zona", "de", "hiperautofluorescencia", ".", "\n", "En", "ese", "momento", "descartamos", "el", "diagnóstico", "de", "neuritis", "óptica", "toxoplásmica", "y", ",", "dados", "los", "antecedentes", ",", "los", "hallazgos", "de", "escotoma", "temporal", "sin", "afectación", "de", "nervio", "óptico", "y", "la", "evidencia", "de", "alteraciones", "de", "retina", "externa", "según", "la", "OCT", "y", "la", "autofluorescencia", ",", "establecimos", "el", "diagnóstico", "de", "síndrome", "de", "aumento", "agudo", "de", "mancha", "ciega", "idiopático", "(", "o", "AIBSE", ",", "del", "inglés", "acute", "idiopathic", "blind", "spot", "enlargment", "syndrome", ")", ",", "asociado", "a", "manifestaciones", "coriorretinianas", ".", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "prednisona", "30", "mg", "/", "día", "en", "dosis", "descendentes", "y", "en", "el", "último", "control", ",", "seis", "meses", "después", ",", "la", "AV", "era", "de", "1", "en", "ambos", "ojos", ",", "la", "autofluorescencia", "mostraba", "un", "menor", "tamaño", "del", "área", "de", "hiperautofluorescencia", "y", "en", "la", "OCT", "se", "intuía", "una", "recuperación", "de", "la", "estructura", "de", "la", "retina", "externa", ".", "El", "campo", "visual", "también", "había", "mejorado", ",", "aunque", "persistía", "aumento", "de", "la", "mancha", "ciega", "y", "un", "escotoma", "inferior", "." ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Hombre de 29 años, natural de Senegal y residente en Almería desde hace 7 años, sin viajes posteriores de regreso a su país de origen. Jornalero agrícola. Negaba antecedentes personales de interés, hábitos tóxicos y toma de tratamiento habitual. Fue remitido a consulta de Medicina Interna por iniciar, hace 2 meses, clínica de dificultad respiratoria y opresión retroesternal a la inspiración profunda. Refería además tos escasamente productiva, sibilantes y, en ocasiones, sensación distérmica no termometrada. Durante ese tiempo, le pautaron de forma ambulatoria varios fármacos para alivio sintomático (analgésicos, mucolíticos, antitusígenos e inhaladores) y recibió tratamiento con levofloxacino oral durante 1 semana, pero con ninguna de estas medidas presentó mejoría clínica. De hecho, se quejaba de aumento de las sibilancias tras la inhalación de fluticasona/salmeterol. No asociaba síntomas a otros niveles, salvo flatulencia y estreñimiento de forma intermitente. Exploración física Estado general conservado, permaneciendo en todo momento normotenso y afebril. Adecuada coloración, hidratación y perfusión. No adenopatías en territorios accesibles ni evidencia de lesiones muco-cutáneas. Eupneico en reposo, con buena tolerancia al decúbito y saturación basal de oxígeno del 97%. No ingurgitación yugular. Tonos cardiacos rítmicos a 80 lpm sin soplos ni roces audibles. Hipoventilación pulmonar con algunos sibilantes aislados. Abdomen blando y depresible con leve molestia a la palpación profunda en epigastrio, sin palpar masas o visceromegalias. No edemas ni signos de patología vascular en miembros inferiores. Resto de la exploración física, sin hallazgos relevantes. Pruebas complementarias Bioquímica: glucosa 83 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0,83 mg/dl, ácido úrico 5,3 mg/dl, colesterol 166 mg/ dl, triglicéridos 51 mg/dl, GOT 34 UI/L, GPT 32 UI/L, fosfatasa alcalina 80 UI/L, sodio 137 mEq/L, potasio 4,2 mEq/L, PCR 0,10 mg/dl, CPK 389 UI/L. Marcadores cardiacos negativos. Hierro 120 ug/dl, ferritina 138 ng/ ml, Inmunoglobulina E 1523 UI/ml, VSG 22 mm. Hemograma: hemoglobina 16,6 g/dl, leucocitos 7490 mm3 (37% neutrófilos, 21.90% eosinófilos), eosinófilos totales 1640/ mm3 (dicho valor se confirmó con una segunda determinación analítica). Coagulación básica con parámetros dentro de la normalidad. Sistemático de orina sin hallazgos patológicos. Serologías: VIH negativo, Hepatitis C: anti-HCV negativo, Hepatitis B: HBsAg, HBcAc y HBeAc positivos. Mantoux negativo. Gasometría arterial basal: pH 7,40, pO2 75 mmHg, pCO2 38 mmHg, satO2 96%, HCO3 25 mEq/l. Espirometría con datos de leve obstrucción aérea de vías inferiores (FEV1: 70%, FEV1/FVC: 65%, FEF 25- 75: 75% del valor teórico) con caída brusca de la curva flujo-volumen con concavidad hacia arriba tras aparición de flujo espiratorio máximo. En la radiografía de tórax se objetivaban pequeños infiltrados focales y abigarrados en ambas bases pulmonares, siendo de localización más periférica en el hemitórax izquierdo. Diagnóstico diferencial Presentamos el caso clínico de un varón sin historia previa de hiperreactividad bronquial, que a los 29 años debuta con dificultad respiratoria, sibilancias y eosinofilia. Las patologías que cursan con eosinofilia e infiltrados pulmonares se agrupan en las denominadas "eosinofilias pulmonares". Las entidades que conforman este grupo, permitieron realizar el correcto diagnóstico diferencial. La sintomatología se había iniciado 2 meses atrás y no documentaba historia previa de alergias ni toma de fármacos u otras drogas, por lo que inicialmente se excluyó que pudiera ser secundario a una reacción de hipersensibilidad (primera causa de eosinofilia en la población general). Al ser procedente de una región tropical, la posibilidad de una helmintiasis parecía más razonable y se consolidó como nuestra primera opción. Además, las causas de origen idiopático suelen constituir un diagnóstico por exclusión; y el resto de patologías (enfermedades autoinmunes, neoplasias y otras infecciones no helmínticas), eran poco probables dentro del contexto epidemiológico, y sobre todo clínico, del paciente. Diagnóstico final Ante nuestra sospecha clínica inicial, se solicitaron 3 muestras para examen de parásitos en heces, visualizándose al microscopio larvas de Strongyloides stercolaris en la tercera muestra enviada. También se confirmó mediante ELISA IgG Ac. Strongyloides con resultado muy positivo (índice: 10, positivo>1.1). El diagnóstico final fue síndrome de Löffler secundario a parasitación por Strongyloides stercolaris. Evolución El paciente fue tratado con Ivermectina 200 mcg/kg durante 2 días, presentando mejoría clínica y posterior desaparición de la eosinofilia. No ha vuelto a presentar sintomatología respiratoria.	[ "Anamnesis", "\n", "Hombre", "de", "29", "años", ",", "natural", "de", "Senegal", "y", "residente", "en", "Almería", "desde", "hace", "7", "años", ",", "sin", "viajes", "posteriores", "de", "regreso", "a", "su", "país", "de", "origen", ".", "Jornalero", "agrícola", ".", "Negaba", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ",", "hábitos", "tóxicos", "y", "toma", "de", "tratamiento", "habitual", ".", "\n\n", "Fue", "remitido", "a", "consulta", "de", "Medicina", "Interna", "por", "iniciar", ",", "hace", "2", "meses", ",", "clínica", "de", "dificultad", "respiratoria", "y", "opresión", "retroesternal", "a", "la", "inspiración", "profunda", ".", "Refería", "además", "tos", "escasamente", "productiva", ",", "sibilantes", "y", ",", "en", "ocasiones", ",", "sensación", "distérmica", "no", "termometrada", ".", "Durante", "ese", "tiempo", ",", "le", "pautaron", "de", "forma", "ambulatoria", "varios", "fármacos", "para", "alivio", "sintomático", "(", "analgésicos", ",", "mucolíticos", ",", "antitusígenos", "e", "inhaladores", ")", "y", "recibió", "tratamiento", "con", "levofloxacino", "oral", "durante", "1", "semana", ",", "pero", "con", "ninguna", "de", "estas", "medidas", "presentó", "mejoría", "clínica", ".", "De", "hecho", ",", "se", "quejaba", "de", "aumento", "de", "las", "sibilancias", "tras", "la", "inhalación", "de", "fluticasona", "/", "salmeterol", ".", "No", "asociaba", "síntomas", "a", "otros", "niveles", ",", "salvo", "flatulencia", "y", "estreñimiento", "de", "forma", "intermitente", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Estado", "general", "conservado", ",", "permaneciendo", "en", "todo", "momento", "normotenso", "y", "afebril", ".", "Adecuada", "coloración", ",", "hidratación", "y", "perfusión", ".", "No", "adenopatías", "en", "territorios", "accesibles", "ni", "evidencia", "de", "lesiones", "muco-cutáneas", ".", "Eupneico", "en", "reposo", ",", "con", "buena", "tolerancia", "al", "decúbito", "y", "saturación", "basal", "de", "oxígeno", "del", "97%", ".", "No", "ingurgitación", "yugular", ".", "Tonos", "cardiacos", "rítmicos", "a", "80", "lpm", "sin", "soplos", "ni", "roces", "audibles", ".", "Hipoventilación", "pulmonar", "con", "algunos", "sibilantes", "aislados", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", "con", "leve", "molestia", "a", "la", "palpación", "profunda", "en", "epigastrio", ",", "sin", "palpar", "masas", "o", "visceromegalias", ".", "No", "edemas", "ni", "signos", "de", "patología", "vascular", "en", "miembros", "inferiores", ".", "Resto", "de", "la", "exploración", "física", ",", "sin", "hallazgos", "relevantes", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Bioquímica", ":", "glucosa", "83", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "26", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,83", "mg", "/", "dl", ",", "ácido", "úrico", "5,3", "mg", "/", "dl", ",", "colesterol", "166", "mg/", "dl", ",", "triglicéridos", "51", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "34", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "32", "UI", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "80", "UI", "/", "L", ",", "sodio", "137", "mEq", "/", "L", ",", "potasio", "4,2", "mEq", "/", "L", ",", "PCR", "0,10", "mg", "/", "dl", ",", "CPK", "389", "UI", "/", "L.", "Marcadores", "cardiacos", "negativos", ".", "Hierro", "120", "ug", "/", "dl", ",", "ferritina", "138", "ng/", "ml", ",", "Inmunoglobulina", "E", "1523", "UI", "/", "ml", ",", "VSG", "22", "mm", ".", "Hemograma", ":", "hemoglobina", "16,6", "g", "/", "dl", ",", "leucocitos", "7490", "mm3", "(", "37%", "neutrófilos", ",", "21.90%", "eosinófilos", ")", ",", "eosinófilos", "totales", "1640/", "mm3", "(", "dicho", "valor", "se", "confirmó", "con", "una", "segunda", "determinación", "analítica", ")", ".", "Coagulación", "básica", "con", "parámetros", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Sistemático", "de", "orina", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "Serologías", ":", "VIH", "negativo", ",", "Hepatitis", "C", ":", "anti-HCV", "negativo", ",", "Hepatitis", "B", ":", "HBsAg", ",", "HBcAc", "y", "HBeAc", "positivos", ".", "Mantoux", "negativo", ".", "Gasometría", "arterial", "basal", ":", "pH", "7,40", ",", "pO2", "75", "mmHg", ",", "pCO2", "38", "mmHg", ",", "satO2", "96%", ",", "HCO3", "25", "mEq", "/", "l.", "Espirometría", "con", "datos", "de", "leve", "obstrucción", "aérea", "de", "vías", "inferiores", "(", "FEV1", ":", "70%", ",", "FEV1", "/", "FVC", ":", "65%", ",", "FEF", "25-", "75", ":", "75%", "del", "valor", "teórico", ")", "con", "caída", "brusca", "de", "la", "curva", "flujo-volumen", "con", "concavidad", "hacia", "arriba", "tras", "aparición", "de", "flujo", "espiratorio", "máximo", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetivaban", "pequeños", "infiltrados", "focales", "y", "abigarrados", "en", "ambas", "bases", "pulmonares", ",", "siendo", "de", "localización", "más", "periférica", "en", "el", "hemitórax", "izquierdo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Presentamos", "el", "caso", "clínico", "de", "un", "varón", "sin", "historia", "previa", "de", "hiperreactividad", "bronquial", ",", "que", "a", "los", "29", "años", "debuta", "con", "dificultad", "respiratoria", ",", "sibilancias", "y", "eosinofilia", ".", "Las", "patologías", "que", "cursan", "con", "eosinofilia", "e", "infiltrados", "pulmonares", "se", "agrupan", "en", "las", "denominadas", "\"", "eosinofilias", "pulmonares", "\"", ".", "Las", "entidades", "que", "conforman", "este", "grupo", ",", "permitieron", "realizar", "el", "correcto", "diagnóstico", "diferencial", ".", "La", "sintomatología", "se", "había", "iniciado", "2", "meses", "atrás", "y", "no", "documentaba", "historia", "previa", "de", "alergias", "ni", "toma", "de", "fármacos", "u", "otras", "drogas", ",", "por", "lo", "que", "inicialmente", "se", "excluyó", "que", "pudiera", "ser", "secundario", "a", "una", "reacción", "de", "hipersensibilidad", "(", "primera", "causa", "de", "eosinofilia", "en", "la", "población", "general", ")", ".", "Al", "ser", "procedente", "de", "una", "región", "tropical", ",", "la", "posibilidad", "de", "una", "helmintiasis", "parecía", "más", "razonable", "y", "se", "consolidó", "como", "nuestra", "primera", "opción", ".", "Además", ",", "las", "causas", "de", "origen", "idiopático", "suelen", "constituir", "un", "diagnóstico", "por", "exclusión", ";", "y", "el", "resto", "de", "patologías", "(", "enfermedades", "autoinmunes", ",", "neoplasias", "y", "otras", "infecciones", "no", "helmínticas", ")", ",", "eran", "poco", "probables", "dentro", "del", "contexto", "epidemiológico", ",", "y", "sobre", "todo", "clínico", ",", "del", "paciente", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Ante", "nuestra", "sospecha", "clínica", "inicial", ",", "se", "solicitaron", "3", "muestras", "para", "examen", "de", "parásitos", "en", "heces", ",", "visualizándose", "al", "microscopio", "larvas", "de", "Strongyloides", "stercolaris", "en", "la", "tercera", "muestra", "enviada", ".", "También", "se", "confirmó", "mediante", "ELISA", "IgG", "Ac", ".", "Strongyloides", "con", "resultado", "muy", "positivo", "(", "índice", ":", "10", ",", "positivo>1.1", ")", ".", "El", "diagnóstico", "final", "fue", "síndrome", "de", "Löffler", "secundario", "a", "parasitación", "por", "Strongyloides", "stercolaris", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "fue", "tratado", "con", "Ivermectina", "200", "mcg", "/", "kg", "durante", "2", "días", ",", "presentando", "mejoría", "clínica", "y", "posterior", "desaparición", "de", "la", "eosinofilia", ".", "No", "ha", "vuelto", "a", "presentar", "sintomatología", "respiratoria", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de consulta Disnea, tos y fiebre. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis: varón de 84 años que acude a nuestra consulta refiriendo disnea junto a tos, expectoración blanquecina en aumento así como febrícula termometrada de 37.1oC de 48 horas de evolución. Como antecedentes personales más relevantes, destacan una EPOC de larga evolución en tratamiento con Oxígeno domiciliario, Hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva e Insuficiencia cardiaca congestiva así como hipertrofia benigna de próstata. Actualmente anticoagulado con sintrom. Exploración: el paciente presentaba buen estado general, estaba bien hidratado y perfundido y se mostraba consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Destacaba una auscultación cardiopulmonar con roncus y sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares junto a una SaO2 de 90% y marcado trabajo respiratorio con tiraje y taquipnea. Temperatura en consulta de 38oC. Los miembros inferiores no estaban edematosos ni con signos sugestivos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias: se realizó una radiografía en proyecciones postero-anterior y lateral de tórax de manera ambulatoria, en centro de salud, donde se evidenció una condensación pulmonar derecha junto a derrame pleural izquierdo. De este modo, y dada la exploración presentada por el paciente, se decide su derivación a urgencias de hospital de referencia para ampliación de pruebas analíticas. Se solicita hemograma y bioquímica sanguínea junto a serología para neumococo, legionella pneumofila. La serología para los anteriores microorganismos resultó negativa. En hemograma se evidencian 15000 leucococitos con el resto de las series sanguíneas normales. En cuanto a la bioquímica, destacó una PCR en 20.45, siendo la función renal así como el resto de aparatos normales. Enfoque familiar y comunitario Vive con su mujer y es independiente para las ABVD y AIVD. Tiene buen soporte familiar, con nivel socio-económico medio-bajo. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en centro de salud. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico 1: Neumonía adquirida en la comunidad. Juicio clínico 2: Insuficiencia cardiaca descompensada. Plan de acción y evolución Se ajusta tratamiento antibiótico empírico y se deriva al paciente a hospital de referencia, donde finalmente ingresa tras confirmarse reagudización de EPOC secundaria a neumonía adquirida en la comunidad, así como insuficiencia cardiaca descompensada. Evolución: tras una estancia hospitalaria de 11 días, el paciente fue evolucionando adecuadamente de su sintomatología, siendo dado de alta con ajuste de tratamiento y seguimiento posterior por el servicio de neumología.	[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Disnea", ",", "tos", "y", "fiebre", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Anamnesis", ":", "varón", "de", "84", "años", "que", "acude", "a", "nuestra", "consulta", "refiriendo", "disnea", "junto", "a", "tos", ",", "expectoración", "blanquecina", "en", "aumento", "así", "como", "febrícula", "termometrada", "de", "37.1oC", "de", "48", "horas", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Como", "antecedentes", "personales", "más", "relevantes", ",", "destacan", "una", "EPOC", "de", "larga", "evolución", "en", "tratamiento", "con", "Oxígeno", "domiciliario", ",", "Hipertensión", "arterial", "con", "cardiopatía", "hipertensiva", "e", "Insuficiencia", "cardiaca", "congestiva", "así", "como", "hipertrofia", "benigna", "de", "próstata", ".", "Actualmente", "anticoagulado", "con", "sintrom", ".", "\n\n", "Exploración", ":", "el", "paciente", "presentaba", "buen", "estado", "general", ",", "estaba", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", "y", "se", "mostraba", "consciente", ",", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", "y", "colaborador", ".", "\n", "Destacaba", "una", "auscultación", "cardiopulmonar", "con", "roncus", "y", "sibilancias", "dispersas", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", "junto", "a", "una", "SaO2", "de", "90%", "y", "marcado", "trabajo", "respiratorio", "con", "tiraje", "y", "taquipnea", ".", "Temperatura", "en", "consulta", "de", "38oC.", "\n", "Los", "miembros", "inferiores", "no", "estaban", "edematosos", "ni", "con", "signos", "sugestivos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "se", "realizó", "una", "radiografía", "en", "proyecciones", "postero-anterior", "y", "lateral", "de", "tórax", "de", "manera", "ambulatoria", ",", "en", "centro", "de", "salud", ",", "donde", "se", "evidenció", "una", "condensación", "pulmonar", "derecha", "junto", "a", "derrame", "pleural", "izquierdo", ".", "De", "este", "modo", ",", "y", "dada", "la", "exploración", "presentada", "por", "el", "paciente", ",", "se", "decide", "su", "derivación", "a", "urgencias", "de", "hospital", "de", "referencia", "para", "ampliación", "de", "pruebas", "analíticas", ".", "\n\n", "Se", "solicita", "hemograma", "y", "bioquímica", "sanguínea", "junto", "a", "serología", "para", "neumococo", ",", "legionella", "pneumofila", ".", "La", "serología", "para", "los", "anteriores", "microorganismos", "resultó", "negativa", ".", "En", "hemograma", "se", "evidencian", "15000", "leucococitos", "con", "el", "resto", "de", "las", "series", "sanguíneas", "normales", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "bioquímica", ",", "destacó", "una", "PCR", "en", "20.45", ",", "siendo", "la", "función", "renal", "así", "como", "el", "resto", "de", "aparatos", "normales", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Vive", "con", "su", "mujer", "y", "es", "independiente", "para", "las", "ABVD", "y", "AIVD", ".", "Tiene", "buen", "soporte", "familiar", ",", "con", "nivel", "socio-económico", "medio-bajo", ".", "Realiza", "seguimiento", "regular", "de", "su", "patología", "crónica", "en", "centro", "de", "salud", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Juicio", "clínico", "1", ":", "Neumonía", "adquirida", "en", "la", "comunidad", ".", "\n", "Juicio", "clínico", "2", ":", "Insuficiencia", "cardiaca", "descompensada", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Se", "ajusta", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "y", "se", "deriva", "al", "paciente", "a", "hospital", "de", "referencia", ",", "donde", "finalmente", "ingresa", "tras", "confirmarse", "reagudización", "de", "EPOC", "secundaria", "a", "neumonía", "adquirida", "en", "la", "comunidad", ",", "así", "como", "insuficiencia", "cardiaca", "descompensada", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "tras", "una", "estancia", "hospitalaria", "de", "11", "días", ",", "el", "paciente", "fue", "evolucionando", "adecuadamente", "de", "su", "sintomatología", ",", "siendo", "dado", "de", "alta", "con", "ajuste", "de", "tratamiento", "y", "seguimiento", "posterior", "por", "el", "servicio", "de", "neumología", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Escolar mujer de 7 años de edad, procedente de una comunidad nativa del distrito de Nieva en la región nororiental del Perú, con 14 días de enfermedad, la cual inició un cuadro con fiebre, malestar general, hiporexia y disminución progresiva de peso. Luego de 10 días, se agregó tos productiva con expectoración con rasgos de sangre y dificultad respiratoria, motivo por el cual fue referida a nuestro Hospital, e ingresó al Servicio de Emergencia en mal estado general, adelgazada, taquicárdica, taquipneica y con palidez de piel y mucosas. En la auscultación pulmonar, se encontraron subcrepitantes en la base del hemitórax derecho y, en los exámenes auxiliares de ingreso, se reportó anemia moderada, microcítica e hipocrómica sin leucocitosis ni eosinofilia. La radiografía y la tomografía espiral multicorte (TEM) torácicas mostraron infiltrado pulmonar intersticial parahiliar bilateral con áreas en vidrio deslustrado y lesiones quísticas en la base pulmonar izquierda. Radiografía y tomografía pulmonares que muestran condensación e infiltrado intersticial difuso, con áreas en vidrio deslustrado y lesiones quísticas en la base izquierda; la de mayor tamaño, de 5 x 3 cm. La paciente recibió terapia antibiótica con ceftriaxona y clindamicina, y mantuvo una evolución estacionaria. Tanto la prueba de Mantoux como la investigación de bacilo de Koch en aspirado gástrico y heces fueron negativas. El examen parasitológico en heces mostró huevos de Paragonimus spp., así como de Ascaris lumbricoides, uncinarias y Trichuris trichiura (Figura 3). Por este motivo, se agregó triclabendazol a razón de 10 mg/kg en dos dosis y, posteriormente, albendazol a razón de 400 mg al día por 5 días con desaparición tanto de la fiebre como de la tos, además de mejoría del apetito y recuperación ponderal. En la TEM torácica de control, se evidenció la disminución del infiltrado intersticial bilateral, así como de las cavitaciones en la base pulmonar izquierda, y fue dada de alta a los 31 días de hospitalización.	[ "Escolar", "mujer", "de", "7", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "de", "una", "comunidad", "nativa", "del", "distrito", "de", "Nieva", "en", "la", "región", "nororiental", "del", "Perú", ",", "con", "14", "días", "de", "enfermedad", ",", "la", "cual", "inició", "un", "cuadro", "con", "fiebre", ",", "malestar", "general", ",", "hiporexia", "y", "disminución", "progresiva", "de", "peso", ".", "Luego", "de", "10", "días", ",", "se", "agregó", "tos", "productiva", "con", "expectoración", "con", "rasgos", "de", "sangre", "y", "dificultad", "respiratoria", ",", "motivo", "por", "el", "cual", "fue", "referida", "a", "nuestro", "Hospital", ",", "e", "ingresó", "al", "Servicio", "de", "Emergencia", "en", "mal", "estado", "general", ",", "adelgazada", ",", "taquicárdica", ",", "taquipneica", "y", "con", "palidez", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "En", "la", "auscultación", "pulmonar", ",", "se", "encontraron", "subcrepitantes", "en", "la", "base", "del", "hemitórax", "derecho", "y", ",", "en", "los", "exámenes", "auxiliares", "de", "ingreso", ",", "se", "reportó", "anemia", "moderada", ",", "microcítica", "e", "hipocrómica", "sin", "leucocitosis", "ni", "eosinofilia", ".", "La", "radiografía", "y", "la", "tomografía", "espiral", "multicorte", "(", "TEM", ")", "torácicas", "mostraron", "infiltrado", "pulmonar", "intersticial", "parahiliar", "bilateral", "con", "áreas", "en", "vidrio", "deslustrado", "y", "lesiones", "quísticas", "en", "la", "base", "pulmonar", "izquierda", ".", "Radiografía", "y", "tomografía", "pulmonares", "que", "muestran", "condensación", "e", "infiltrado", "intersticial", "difuso", ",", "con", "áreas", "en", "vidrio", "deslustrado", "y", "lesiones", "quísticas", "en", "la", "base", "izquierda", ";", "la", "de", "mayor", "tamaño", ",", "de", "5", "x", "3", "cm", ".", "\n", "La", "paciente", "recibió", "terapia", "antibiótica", "con", "ceftriaxona", "y", "clindamicina", ",", "y", "mantuvo", "una", "evolución", "estacionaria", ".", "Tanto", "la", "prueba", "de", "Mantoux", "como", "la", "investigación", "de", "bacilo", "de", "Koch", "en", "aspirado", "gástrico", "y", "heces", "fueron", "negativas", ".", "El", "examen", "parasitológico", "en", "heces", "mostró", "huevos", "de", "Paragonimus", "spp", ".", ",", "así", "como", "de", "Ascaris", "lumbricoides", ",", "uncinarias", "y", "Trichuris", "trichiura", "(", "Figura", "3", ")", ".", "Por", "este", "motivo", ",", "se", "agregó", "triclabendazol", "a", "razón", "de", "10", "mg", "/", "kg", "en", "dos", "dosis", "y", ",", "posteriormente", ",", "albendazol", "a", "razón", "de", "400", "mg", "al", "día", "por", "5", "días", "con", "desaparición", "tanto", "de", "la", "fiebre", "como", "de", "la", "tos", ",", "además", "de", "mejoría", "del", "apetito", "y", "recuperación", "ponderal", ".", "En", "la", "TEM", "torácica", "de", "control", ",", "se", "evidenció", "la", "disminución", "del", "infiltrado", "intersticial", "bilateral", ",", "así", "como", "de", "las", "cavitaciones", "en", "la", "base", "pulmonar", "izquierda", ",", "y", "fue", "dada", "de", "alta", "a", "los", "31", "días", "de", "hospitalización", "." ]	[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Lactande de 9 meses, sin AP de interés, ni ingresos previos, ingresa tras presentar cuadro de vómitos persistentes repetidos, con decaimiento importante, palidez e hipotonía. Tras su ingreso se realiza analítica, se instaura sueroterapia y dieta absoluta, mejorando de forma espectacular en las primeras horas. La anlítica mostraba acidosis metabólica sin signos de infección. Todo se normalizó en las primeras 12h. no presentando nuevos síntomas. A las 3 semanas ingresa de nuevo por un cuadro similar, repitiendose la misma evolución. En este segundo episodio, la madre relacciona los vómitos con la alimentación. En las dos ocasiones había tomado panga uns 2-3 horas antes. Se le realizó IgE específica a alergenos alimentarios más frecuentes a esta edad, siendo negativa para pescado y positiva para otros alimentos. Pasados meses del 2o ingreso, se decide realizar prueba de provocación con panga, resultando positiva.	[ "Lactande", "de", "9", "meses", ",", "sin", "AP", "de", "interés", ",", "ni", "ingresos", "previos", ",", "ingresa", "tras", "presentar", "cuadro", "de", "vómitos", "persistentes", "repetidos", ",", "con", "decaimiento", "importante", ",", "palidez", "e", "hipotonía", ".", "Tras", "su", "ingreso", "se", "realiza", "analítica", ",", "se", "instaura", "sueroterapia", "y", "dieta", "absoluta", ",", "mejorando", "de", "forma", "espectacular", "en", "las", "primeras", "horas", ".", "La", "anlítica", "mostraba", "acidosis", "metabólica", "sin", "signos", "de", "infección", ".", "Todo", "se", "normalizó", "en", "las", "primeras", "12h", ".", "no", "presentando", "nuevos", "síntomas", ".", "A", "las", "3", "semanas", "ingresa", "de", "nuevo", "por", "un", "cuadro", "similar", ",", "repitiendose", "la", "misma", "evolución", ".", "En", "este", "segundo", "episodio", ",", "la", "madre", "relacciona", "los", "vómitos", "con", "la", "alimentación", ".", "En", "las", "dos", "ocasiones", "había", "tomado", "panga", "uns", "2-3", "horas", "antes", ".", "\n\n", "Se", "le", "realizó", "IgE", "específica", "a", "alergenos", "alimentarios", "más", "frecuentes", "a", "esta", "edad", ",", "siendo", "negativa", "para", "pescado", "y", "positiva", "para", "otros", "alimentos", ".", "\n", "Pasados", "meses", "del", "2o", "ingreso", ",", "se", "decide", "realizar", "prueba", "de", "provocación", "con", "panga", ",", "resultando", "positiva", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2 ]
ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Varón de 36 años. Antecedentes HTA Insuficiencia renal crónica estadio III secundaria a reflujo vesicoureteral Enfermedad actual El paciente refiere fiebre y vómitos de 3 días de evolución, malestar general, dolores generalizados, sensación distérmica, escalofríos, sudoración y vómitos. Exploración física TA: 100/40 Ta: 39,5 °C Normocoloreado, hidratado y perfundido Eupneico a 0° Auscultación cardiaca: rítmica con soplo sistólico en BEI Auscultación pulmonar: MVC Abdomen: sin datos de irritación peritoneal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: RS, BCRIHH. Radiografía de tórax: normal. Analítica: bioquímica: creatinina 7,99 mg/gl; Na 131 mEq/l; K 4,59 mEq/l, PCR 23,09 mg/dl. Gases: pH 7,23, pCO2 36 mmHg, pO2 14 mmHg, HCO3 15 mmol/l, Ebb – 11,6 mmol/l. Hemograma: Hb 11,6 g/dl, plaquetas 80 x1000/ul, leucocitos 16.30x1000/ ul, neutrófilos 94,7%. Coagulación: actividad de protrombina 65%, INR 1,34 TC abdominal con cortes tórax: abdomen normal. En los cortes de tórax incluidos en el estudio se observa un nódulo en LID de 1 cm, dos en LII (el mayor de 5 mm) y otro en la parte anterior de la língula, todos ellos indeterminados, a valorar etiología infecciosa. Hemocultivos: S. aureus meticilin sensible. Ecocardiograma transtorácico: imagen compatible con verruga endocárdica de 15x10 mm anclada al septo IV. Comunicación interventricular restrictiva. Se recomienda ecocardiograma transesofágico. Ecocardiograma transesofágico: descarta afectación de otras válvulas. EVOLUCIÓN Ante el síndrome febril que presentaba el paciente se solicitan dos sets de hemocultivos. Se sospecha posible foco abdominal por la clínica y se realiza TC abdominal que lo descarta, si bien se evidencian posibles focos infecciosos en pulmones. Se extraen dos sets de hemocultivos que resultan positivos para Staphylococcus aureus. Al obtenerse aislamiento de S. aureus en ambos sets y la presencia de bloqueo de rama izquierda y soplo no conocidos previamente, se realiza ecocardiograma transtorácico que muestra una verruga endocárdica dependiente del aparato subvalvular tricuspídeo o del septo interventricular; y una comunicación interventricular restrictiva (GP max 140 mmHg). Se inicia antibioterapia con cloxacilina intravenosa, tras lo cual el paciente se mantiene afebril, asintomático, con descenso de los reactantes de fase aguda y hemocultivos de control seriados estériles. Se realiza ecocardiograma transtorácico de control a los 7 días de inicio de la antibioterapia y se comprueba que la imagen de verruga no ha disminuido de tamaño. Se mantiene actitud expectante y a los 14 días del inicio del tratamiento antibiótico se realiza un nuevo control ecocardiográfico que no muestra cambios con respecto al ecocardiograma diagnóstico. Ante la persistencia de la vegetación, se indica, en conjunto con el servicio de Cirugía Cardiaca, intervención quirúrgica. Se exponen las posibilidades al paciente y acepta. Se realiza resección de la vegetación y cierre con sutura directa de la CIV. El paciente evoluciona favorablemente y es incluido en programa de hemodiálisis. DIAGNÓSTICO Endocarditis tricuspídea por S. aureus.	[ "ANTECEDENTES", ",", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "Y", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Varón", "de", "36", "años", ".", "\n\n", "Antecedentes", "\n", "HTA", "\n", "Insuficiencia", "renal", "crónica", "estadio", "III", "secundaria", "a", "reflujo", "vesicoureteral", "Enfermedad", "actual", "El", "paciente", "refiere", "fiebre", "y", "vómitos", "de", "3", "días", "de", "evolución", ",", "malestar", "general", ",", "dolores", "generalizados", ",", "sensación", "distérmica", ",", "escalofríos", ",", "sudoración", "y", "vómitos", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", ":", "100/40", "\n", "Ta", ":", "39,5", "°C", "\n", "Normocoloreado", ",", "hidratado", "y", "perfundido", "\n", "Eupneico", "a", "0", "°", "\n", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", "con", "soplo", "sistólico", "en", "BEI", "\n", "Auscultación", "pulmonar", ":", "MVC", "\n", "Abdomen", ":", "sin", "datos", "de", "irritación", "peritoneal", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "RS", ",", "BCRIHH", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "normal", ".", "\n", "Analítica", ":", "bioquímica", ":", "creatinina", "7,99", "mg", "/", "gl", ";", "Na", "131", "mEq", "/", "l", ";", "K", "4,59", "mEq", "/", "l", ",", "PCR", "23,09", "mg", "/", "dl", ".", "Gases", ":", "pH", "7,23", ",", "pCO2", "36", "mmHg", ",", "pO2", "14", "mmHg", ",", "HCO3", "15", "mmol", "/", "l", ",", "Ebb", "–", "11,6", "mmol", "/", "l.", "\n", "Hemograma", ":", "Hb", "11,6", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", "80", "x1000", "/", "ul", ",", "leucocitos", "16.30x1000/", "ul", ",", "neutrófilos", "94,7%", ".", "\n", "Coagulación", ":", "actividad", "de", "protrombina", "65%", ",", "INR", "1,34", "\n", "TC", "abdominal", "con", "cortes", "tórax", ":", "abdomen", "normal", ".", "En", "los", "cortes", "de", "tórax", "incluidos", "en", "el", "estudio", "se", "observa", "un", "nódulo", "en", "LID", "de", "1", "cm", ",", "dos", "en", "LII", "(", "el", "mayor", "de", "5", "mm", ")", "y", "otro", "en", "la", "parte", "anterior", "de", "la", "língula", ",", "todos", "ellos", "indeterminados", ",", "a", "valorar", "etiología", "infecciosa", ".", "\n", "Hemocultivos", ":", "S.", "aureus", "meticilin", "sensible", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transtorácico", ":", "imagen", "compatible", "con", "verruga", "endocárdica", "de", "15x10", "mm", "anclada", "al", "septo", "IV", ".", "Comunicación", "interventricular", "restrictiva", ".", "Se", "recomienda", "ecocardiograma", "transesofágico", ".", "Ecocardiograma", "transesofágico", ":", "descarta", "afectación", "de", "otras", "válvulas", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Ante", "el", "síndrome", "febril", "que", "presentaba", "el", "paciente", "se", "solicitan", "dos", "sets", "de", "hemocultivos", ".", "Se", "sospecha", "posible", "foco", "abdominal", "por", "la", "clínica", "y", "se", "realiza", "TC", "abdominal", "que", "lo", "descarta", ",", "si", "bien", "se", "evidencian", "posibles", "focos", "infecciosos", "en", "pulmones", ".", "\n", "Se", "extraen", "dos", "sets", "de", "hemocultivos", "que", "resultan", "positivos", "para", "Staphylococcus", "aureus", ".", "Al", "obtenerse", "aislamiento", "de", "S.", "aureus", "en", "ambos", "sets", "y", "la", "presencia", "de", "bloqueo", "de", "rama", "izquierda", "y", "soplo", "no", "conocidos", "previamente", ",", "se", "realiza", "ecocardiograma", "transtorácico", "que", "muestra", "una", "verruga", "endocárdica", "dependiente", "del", "aparato", "subvalvular", "tricuspídeo", "o", "del", "septo", "interventricular", ";", "y", "una", "comunicación", "interventricular", "restrictiva", "(", "GP", "max", "140", "mmHg", ")", ".", "Se", "inicia", "antibioterapia", "con", "cloxacilina", "intravenosa", ",", "tras", "lo", "cual", "el", "paciente", "se", "mantiene", "afebril", ",", "asintomático", ",", "con", "descenso", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "y", "hemocultivos", "de", "control", "seriados", "estériles", ".", "Se", "realiza", "ecocardiograma", "transtorácico", "de", "control", "a", "los", "7", "días", "de", "inicio", "de", "la", "antibioterapia", "y", "se", "comprueba", "que", "la", "imagen", "de", "verruga", "no", "ha", "disminuido", "de", "tamaño", ".", "Se", "mantiene", "actitud", "expectante", "y", "a", "los", "14", "días", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "antibiótico", "se", "realiza", "un", "nuevo", "control", "ecocardiográfico", "que", "no", "muestra", "cambios", "con", "respecto", "al", "ecocardiograma", "diagnóstico", ".", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "vegetación", ",", "se", "indica", ",", "en", "conjunto", "con", "el", "servicio", "de", "Cirugía", "Cardiaca", ",", "intervención", "quirúrgica", ".", "Se", "exponen", "las", "posibilidades", "al", "paciente", "y", "acepta", ".", "Se", "realiza", "resección", "de", "la", "vegetación", "y", "cierre", "con", "sutura", "directa", "de", "la", "CIV", ".", "El", "paciente", "evoluciona", "favorablemente", "y", "es", "incluido", "en", "programa", "de", "hemodiálisis", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Endocarditis", "tricuspídea", "por", "S.", "aureus", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Anamnesis La paciente acude a Urgencias en agosto de 2018 por fiebre persistente. Como sintomatología relevante presenta prurito faríngeo, sin odinofagia, con aumento de disnea basal hasta hacerse de mínimos-moderados esfuerzos. Niega tos o expectoración. Refiere náuseas, sin vómitos ni diarrea, similares a los que había presentado desde el inicio de tratamiento. No presenta clínica urinaria. No se encuentra otra sintomatología por aparatos y sistemas. Exploración física La paciente presentaba constantes estables a excepción de desaturación importante: 73 % de saturación de oxígeno basal (no es portadora de oxígeno domiciliario); afebril en su llegada al servicio de Urgencias, estable en el resto de constantes. En la exploración de cavidad oral, se objetivan placas grumosas blanquecinas sobreelevadas en mucosa lingual, no adheridas, sin objetivarse en región amigdalar o faríngea. El resto de la exploración física, incluyendo la auscultación pulmonar, era anodina. Pruebas complementarias Se solicita analítica de sangre con gasometría arterial basal. Se objetiva elevación de reactantes de fase aguda, con proteína C reactiva de 202,5 mg/l, sin otras alteraciones relevantes. En la gasometría se apreció una insuficiencia respiratoria parcial aguda con lactato en gases normal (pH: 7,48, pCO2: 35 mm Hg, pO2: 35 mm Hg, HCO3: 25,3 mM/l, lactato: 1,2 mM/l). Se solicita radiografía de tórax, con infiltrado de patrón intersticial bilateral. Ante los hallazgos y, dado el mayor riesgo tromboembólico de los pacientes oncológicos, a pesar de estar anticoagulada a dosis terapéuticas, se solicitó angio-TC de arterias pulmonares. Se descartó presencia de tromboembolismo pulmonar, pero se objetivaron extensas opacidades pulmonares intersticiales con engrosamiento de septos interlobulillares y del intersticio peribroncovascular con afectación difusa en vidrio deslustrado bilateral y consolidaciones en lóbulos inferiores, de predominio central con respeto subpleural, así como de los senos costofrénicos laterales y posteriores, conformando un patrón en empedrado que sugiere síndrome de distrés respiratorio agudo. En el caso de nuestra paciente, dado el contexto clínico y antecedentes las imágenes, eran compatibles con toxicidad pulmonar por fármacos. Ingresó a cargo de Oncología Médica. Se extrajeron serologías que resultaron negativas, destacando citomegalovirus, aspergillus fumigatus, Legionella, fiebre Q aguda, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, etc. Se solicitó fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar y broncoaspirado alveolar, cuyos cultivos también fueron negativos. Se realizó citometría de flujo del lavado broncoalveolar con hallazgo de linfocitosis (28% [rango de normalidad: 1%-10 %], e inversión de cociente CD4/CD8 (cociente CD4/CD8: 0,74 [rango de normalidad: 1,3-3,5]), con macrófagos: 70 % y neutrófilos: 1 %. Aunque el aumento de linfocitos suele ser aún mayor al registrado, estos resultados son compatibles con neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas. Diagnóstico Neumonitis por hipersensibilidad y/o alveolitis inducida por gemcitabina y/o nab-paclitaxel junto a insuficiencia respiratoria parcial aguda secundaria a lo previo. Tratamiento Interrupción de los fármacos sospechosos (gemcitabina-nab-paclitaxel), antibioterapia empírica (en nuestro caso imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, desescalando posteriormente a levofloxacino) junto a corticoterapia cuando tuvimos la citometría de flujo compatible, iniciándose prednisona a 40 mg al día, así como terapia de soporte. Evolución La paciente ingresa en planta de Oncología Médica con tratamiento empírico antibiótico con imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, y con continuación de estudio diagnóstico. A lo largo del ingreso se recibieron los resultados microbiológicos, negativos, así como el resultado de la citometría de flujo que confirmó el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas, por lo que se inició prednisona vía oral a 40 mg al día, desescalando antibiótico a levofloxacino. Presentó mejoría clínica y radiológica significativa, por lo que fue dada de alta con corticoterapia con reducción progresiva, así como antibioterapia con levofloxacino oral para cumplir ciclo antibiótico. Ese mismo mes de agosto, aparte de la neumonitis presentada, se objetivó franca progresión hepática, iniciando segunda línea con FOLFOX entonces. En febrero 2019 se objetivó nueva progresión hepática por lo que se inició en marzo de 2019 tercera línea con 5-fluorouracilo con irinotecan liposomal pegilado, habiendo recibido 2 ciclos hasta el momento. Debido al empeoramiento clínico franco, actualmente se ha decidido interrumpir el tratamiento oncológico activo y la paciente se encuentra en seguimiento por el equipo de soporte de atención domiciliaria.	[ "Anamnesis", "\n", "La", "paciente", "acude", "a", "Urgencias", "en", "agosto", "de", "2018", "por", "fiebre", "persistente", ".", "Como", "sintomatología", "relevante", "presenta", "prurito", "faríngeo", ",", "sin", "odinofagia", ",", "con", "aumento", "de", "disnea", "basal", "hasta", "hacerse", "de", "mínimos-moderados", "esfuerzos", ".", "Niega", "tos", "o", "expectoración", ".", "Refiere", "náuseas", ",", "sin", "vómitos", "ni", "diarrea", ",", "similares", "a", "los", "que", "había", "presentado", "desde", "el", "inicio", "de", "tratamiento", ".", "No", "presenta", "clínica", "urinaria", ".", "No", "se", "encuentra", "otra", "sintomatología", "por", "aparatos", "y", "sistemas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "paciente", "presentaba", "constantes", "estables", "a", "excepción", "de", "desaturación", "importante", ":", "73", "%", "de", "saturación", "de", "oxígeno", "basal", "(", "no", "es", "portadora", "de", "oxígeno", "domiciliario", ")", ";", "afebril", "en", "su", "llegada", "al", "servicio", "de", "Urgencias", ",", "estable", "en", "el", "resto", "de", "constantes", ".", "En", "la", "exploración", "de", "cavidad", "oral", ",", "se", "objetivan", "placas", "grumosas", "blanquecinas", "sobreelevadas", "en", "mucosa", "lingual", ",", "no", "adheridas", ",", "sin", "objetivarse", "en", "región", "amigdalar", "o", "faríngea", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "física", ",", "incluyendo", "la", "auscultación", "pulmonar", ",", "era", "anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicita", "analítica", "de", "sangre", "con", "gasometría", "arterial", "basal", ".", "Se", "objetiva", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "con", "proteína", "C", "reactiva", "de", "202,5", "mg", "/", "l", ",", "sin", "otras", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "gasometría", "se", "apreció", "una", "insuficiencia", "respiratoria", "parcial", "aguda", "con", "lactato", "en", "gases", "normal", "(", "pH", ":", "7,48", ",", "pCO2", ":", "35", "mm", "Hg", ",", "pO2", ":", "35", "mm", "Hg", ",", "HCO3", ":", "25,3", "mM", "/", "l", ",", "lactato", ":", "1,2", "mM", "/", "l", ")", ".", "Se", "solicita", "radiografía", "de", "tórax", ",", "con", "infiltrado", "de", "patrón", "intersticial", "bilateral", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "y", ",", "dado", "el", "mayor", "riesgo", "tromboembólico", "de", "los", "pacientes", "oncológicos", ",", "a", "pesar", "de", "estar", "anticoagulada", "a", "dosis", "terapéuticas", ",", "se", "solicitó", "angio-TC", "de", "arterias", "pulmonares", ".", "Se", "descartó", "presencia", "de", "tromboembolismo", "pulmonar", ",", "pero", "se", "objetivaron", "extensas", "opacidades", "pulmonares", "intersticiales", "con", "engrosamiento", "de", "septos", "interlobulillares", "y", "del", "intersticio", "peribroncovascular", "con", "afectación", "difusa", "en", "vidrio", "deslustrado", "bilateral", "y", "consolidaciones", "en", "lóbulos", "inferiores", ",", "de", "predominio", "central", "con", "respeto", "subpleural", ",", "así", "como", "de", "los", "senos", "costofrénicos", "laterales", "y", "posteriores", ",", "conformando", "un", "patrón", "en", "empedrado", "que", "sugiere", "síndrome", "de", "distrés", "respiratorio", "agudo", ".", "En", "el", "caso", "de", "nuestra", "paciente", ",", "dado", "el", "contexto", "clínico", "y", "antecedentes", "las", "imágenes", ",", "eran", "compatibles", "con", "toxicidad", "pulmonar", "por", "fármacos", ".", "\n", "Ingresó", "a", "cargo", "de", "Oncología", "Médica", ".", "Se", "extrajeron", "serologías", "que", "resultaron", "negativas", ",", "destacando", "citomegalovirus", ",", "aspergillus", "fumigatus", ",", "Legionella", ",", "fiebre", "Q", "aguda", ",", "Micoplasma", "pneumoniae", ",", "Chlamydia", "pneumoniae", ",", "etc.", "Se", "solicitó", "fibrobroncoscopia", "diagnóstica", "con", "lavado", "broncoalveolar", "y", "broncoaspirado", "alveolar", ",", "cuyos", "cultivos", "también", "fueron", "negativos", ".", "Se", "realizó", "citometría", "de", "flujo", "del", "lavado", "broncoalveolar", "con", "hallazgo", "de", "linfocitosis", "(", "28%", "[", "rango", "de", "normalidad", ":", "1%-10", "%", "]", ",", "e", "inversión", "de", "cociente", "CD4", "/", "CD8", "(", "cociente", "CD4", "/", "CD8", ":", "0,74", "[", "rango", "de", "normalidad", ":", "1,3-3,5", "]", ")", ",", "con", "macrófagos", ":", "70", "%", "y", "neutrófilos", ":", "1", "%", ".", "Aunque", "el", "aumento", "de", "linfocitos", "suele", "ser", "aún", "mayor", "al", "registrado", ",", "estos", "resultados", "son", "compatibles", "con", "neumonitis", "por", "hipersensibilidad", "/", "alveolitis", "inducida", "por", "drogas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Neumonitis", "por", "hipersensibilidad", "y", "/", "o", "alveolitis", "inducida", "por", "gemcitabina", "y", "/", "o", "nab-paclitaxel", "junto", "a", "insuficiencia", "respiratoria", "parcial", "aguda", "secundaria", "a", "lo", "previo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Interrupción", "de", "los", "fármacos", "sospechosos", "(", "gemcitabina-nab-paclitaxel", ")", ",", "antibioterapia", "empírica", "(", "en", "nuestro", "caso", "imipenem", ",", "cotrimoxazol", "y", "sulfametoxazol", "/", "trimetoprima", ",", "desescalando", "posteriormente", "a", "levofloxacino", ")", "junto", "a", "corticoterapia", "cuando", "tuvimos", "la", "citometría", "de", "flujo", "compatible", ",", "iniciándose", "prednisona", "a", "40", "mg", "al", "día", ",", "así", "como", "terapia", "de", "soporte", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "ingresa", "en", "planta", "de", "Oncología", "Médica", "con", "tratamiento", "empírico", "antibiótico", "con", "imipenem", ",", "cotrimoxazol", "y", "sulfametoxazol", "/", "trimetoprima", ",", "y", "con", "continuación", "de", "estudio", "diagnóstico", ".", "A", "lo", "largo", "del", "ingreso", "se", "recibieron", "los", "resultados", "microbiológicos", ",", "negativos", ",", "así", "como", "el", "resultado", "de", "la", "citometría", "de", "flujo", "que", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "neumonitis", "por", "hipersensibilidad", "/", "alveolitis", "inducida", "por", "drogas", ",", "por", "lo", "que", "se", "inició", "prednisona", "vía", "oral", "a", "40", "mg", "al", "día", ",", "desescalando", "antibiótico", "a", "levofloxacino", ".", "\n", "Presentó", "mejoría", "clínica", "y", "radiológica", "significativa", ",", "por", "lo", "que", "fue", "dada", "de", "alta", "con", "corticoterapia", "con", "reducción", "progresiva", ",", "así", "como", "antibioterapia", "con", "levofloxacino", "oral", "para", "cumplir", "ciclo", "antibiótico", ".", "\n", "Ese", "mismo", "mes", "de", "agosto", ",", "aparte", "de", "la", "neumonitis", "presentada", ",", "se", "objetivó", "franca", "progresión", "hepática", ",", "iniciando", "segunda", "línea", "con", "FOLFOX", "entonces", ".", "En", "febrero", "2019", "se", "objetivó", "nueva", "progresión", "hepática", "por", "lo", "que", "se", "inició", "en", "marzo", "de", "2019", "tercera", "línea", "con", "5-fluorouracilo", "con", "irinotecan", "liposomal", "pegilado", ",", "habiendo", "recibido", "2", "ciclos", "hasta", "el", "momento", ".", "Debido", "al", "empeoramiento", "clínico", "franco", ",", "actualmente", "se", "ha", "decidido", "interrumpir", "el", "tratamiento", "oncológico", "activo", "y", "la", "paciente", "se", "encuentra", "en", "seguimiento", "por", "el", "equipo", "de", "soporte", "de", "atención", "domiciliaria", "." ]	[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer, 74 años. Alergia a penicilinas. Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales con buen control. Acude a urgencias por molestias costales derechas de 15 días de evolución. Inicialmente tratado con analgesia y posteriormente como infección respiratoria condensante (levofloxacino 500mg/24h VO). Al no encontrar mejoría acude a urgencias de otro hospital por aparecer fiebre con tiritona y escalofríos. Allí, se realiza TC tórax que descarta neumonía y TC abdomen en el que describen lesión abscesificada dependiente del segmento VII hepático de unos 6-7cm de diámetro con infiltración posterior hacia tejidos blandos paravertebrales, pared torácica y abdominal. Ante estos hallazgos se deriva a nuestro hospital para valorar drenaje. La paciente negaba viajes al extranjero, picaduras de insecto ni haber bebido agua no potable. Convive con un perro. Dado que la paciente mantenía fiebre y RFA elevados con deterioro del estado general, se inició tratamiento empírico con Ciprofloxacino 400mg/8h y Metronidazol 500mg/8h IV. Con los datos que teníamos y, tras reevaluar las imágenes del TC abdominal con el servicio de Radiología, se llega a la conclusión de que la colección era subfrénica; colocándose catéter de drenaje subcutáneo en la zona con infiltración de tejido blando torácico (se dejó para un 2o tiempo el drenaje de la colección subfrénica) y enviando muestras para su estudio al servicio de Microbiología (se solicitó gram directo, baciloscopia y varios cultivos incluyendo Actinomyces, Nocardia y Micobacterias). El mismo día de la colocación del catéter de drenaje, avisan de Microbiología por sospecha en la imagen de gram de posible Actinomyces (hifas y ovillos de hifas) por lo que se añade al tratamiento linezolid 600mg/12h IV. Evolución clínica favorable, con desaparición de la fiebre, normalización analítica y mejoría del estado general. Finalmente, se confirma por PCR la presencia de Actinomyces por lo que se simplificó el tratamiento antibiótico que continuará hasta completar 6 meses. La importancia de este caso radica en el pensar en microorganismos poco frecuentes en la etiología de los abscesos intraabdominales para poder pedir su cultivo y así poder tratarlo. En nuestra paciente el único factor de riesgo para este tipo de infección es la propia inmunodepresión de la Diabetes Mellitus.	[ "Mujer", ",", "74", "años", ".", "Alergia", "a", "penicilinas", ".", "Diabetes", "Mellitus", "tipo", "2", "en", "tratamiento", "con", "antidiabéticos", "orales", "con", "buen", "control", ".", "\n", "Acude", "a", "urgencias", "por", "molestias", "costales", "derechas", "de", "15", "días", "de", "evolución", ".", "Inicialmente", "tratado", "con", "analgesia", "y", "posteriormente", "como", "infección", "respiratoria", "condensante", "(", "levofloxacino", "500mg/24h", "VO", ")", ".", "Al", "no", "encontrar", "mejoría", "acude", "a", "urgencias", "de", "otro", "hospital", "por", "aparecer", "fiebre", "con", "tiritona", "y", "escalofríos", ".", "Allí", ",", "se", "realiza", "TC", "tórax", "que", "descarta", "neumonía", "y", "TC", "abdomen", "en", "el", "que", "describen", "lesión", "abscesificada", "dependiente", "del", "segmento", "VII", "hepático", "de", "unos", "6-7", "cm", "de", "diámetro", "con", "infiltración", "posterior", "hacia", "tejidos", "blandos", "paravertebrales", ",", "pared", "torácica", "y", "abdominal", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "deriva", "a", "nuestro", "hospital", "para", "valorar", "drenaje", ".", "\n", "La", "paciente", "negaba", "viajes", "al", "extranjero", ",", "picaduras", "de", "insecto", "ni", "haber", "bebido", "agua", "no", "potable", ".", "Convive", "con", "un", "perro", ".", "\n", "Dado", "que", "la", "paciente", "mantenía", "fiebre", "y", "RFA", "elevados", "con", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Ciprofloxacino", "400mg/8h", "y", "Metronidazol", "500mg/8h", "IV", ".", "\n", "Con", "los", "datos", "que", "teníamos", "y", ",", "tras", "reevaluar", "las", "imágenes", "del", "TC", "abdominal", "con", "el", "servicio", "de", "Radiología", ",", "se", "llega", "a", "la", "conclusión", "de", "que", "la", "colección", "era", "subfrénica", ";", "colocándose", "catéter", "de", "drenaje", "subcutáneo", "en", "la", "zona", "con", "infiltración", "de", "tejido", "blando", "torácico", "(", "se", "dejó", "para", "un", "2o", "tiempo", "el", "drenaje", "de", "la", "colección", "subfrénica", ")", "y", "enviando", "muestras", "para", "su", "estudio", "al", "servicio", "de", "Microbiología", "(", "se", "solicitó", "gram", "directo", ",", "baciloscopia", "y", "varios", "cultivos", "incluyendo", "Actinomyces", ",", "Nocardia", "y", "Micobacterias", ")", ".", "El", "mismo", "día", "de", "la", "colocación", "del", "catéter", "de", "drenaje", ",", "avisan", "de", "Microbiología", "por", "sospecha", "en", "la", "imagen", "de", "gram", "de", "posible", "Actinomyces", "(", "hifas", "y", "ovillos", "de", "hifas", ")", "por", "lo", "que", "se", "añade", "al", "tratamiento", "linezolid", "600mg/12h", "IV", ".", "\n", "Evolución", "clínica", "favorable", ",", "con", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ",", "normalización", "analítica", "y", "mejoría", "del", "estado", "general", ".", "\n", "Finalmente", ",", "se", "confirma", "por", "PCR", "la", "presencia", "de", "Actinomyces", "por", "lo", "que", "se", "simplificó", "el", "tratamiento", "antibiótico", "que", "continuará", "hasta", "completar", "6", "meses", ".", "\n", "La", "importancia", "de", "este", "caso", "radica", "en", "el", "pensar", "en", "microorganismos", "poco", "frecuentes", "en", "la", "etiología", "de", "los", "abscesos", "intraabdominales", "para", "poder", "pedir", "su", "cultivo", "y", "así", "poder", "tratarlo", ".", "En", "nuestra", "paciente", "el", "único", "factor", "de", "riesgo", "para", "este", "tipo", "de", "infección", "es", "la", "propia", "inmunodepresión", "de", "la", "Diabetes", "Mellitus", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Lactante de nueve meses de edad procedente del Estado Vargas, al norte del Distrito Capital, quien desarrolló miocarditis aguda y el diagnóstico se realizó post morten al encontrar tripomastigotes de T. cruzien la biopsia del miocardio. La madre refirió haber encontrado un "chipo" (nombre común en Venezuela) en la cuna del niño unas semanas antes del inicio de los síntomas, pero no lo asoció con la enfermedad. En su casa de clase media, en el pie de monte de la Cordillera de la Costa del Litoral Central venezolano, se encontraba un depósito con techo de palma, de donde probablemente provinieron los reduvideos. Al examinar 82 personas, predominantemente niños, habitantes de ésta y otras casas vecinas, resultaron todas negativas a la infección por T. cruzi; sin embargo, se encontraron 21 P.geniculatus, de los cuales 13 estaban infectados con T. cruzi.	[ "Lactante", "de", "nueve", "meses", "de", "edad", "procedente", "del", "Estado", "Vargas", ",", "al", "norte", "del", "Distrito", "Capital", ",", "quien", "desarrolló", "miocarditis", "aguda", "y", "el", "diagnóstico", "se", "realizó", "post", "morten", "al", "encontrar", "tripomastigotes", "de", "T.", "cruzien", "la", "biopsia", "del", "miocardio", ".", "La", "madre", "refirió", "haber", "encontrado", "un", "\"", "chipo", "\"", "(", "nombre", "común", "en", "Venezuela", ")", "en", "la", "cuna", "del", "niño", "unas", "semanas", "antes", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", ",", "pero", "no", "lo", "asoció", "con", "la", "enfermedad", ".", "En", "su", "casa", "de", "clase", "media", ",", "en", "el", "pie", "de", "monte", "de", "la", "Cordillera", "de", "la", "Costa", "del", "Litoral", "Central", "venezolano", ",", "se", "encontraba", "un", "depósito", "con", "techo", "de", "palma", ",", "de", "donde", "probablemente", "provinieron", "los", "reduvideos", ".", "Al", "examinar", "82", "personas", ",", "predominantemente", "niños", ",", "habitantes", "de", "ésta", "y", "otras", "casas", "vecinas", ",", "resultaron", "todas", "negativas", "a", "la", "infección", "por", "T.", "cruzi", ";", "sin", "embargo", ",", "se", "encontraron", "21", "P.geniculatus", ",", "de", "los", "cuales", "13", "estaban", "infectados", "con", "T.", "cruzi", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Anamnesis Mujer caucásica de 45 años, afecta de una artritis reumatoide grave, seropositiva, muy erosiva y limitante, en tratamiento con abatacept, ciclosporina y metilprednisolona y que además asociaba una insuficiencia respiratoria crónica por neumopatía intersticial grave, ya en fase de fibrosis pulmonar y que requería oxigenoterapia domiciliaria mantenida, ingresada por insuficiencia respiratoria agudizada a causa de una neumonía sin microorganismo identificado. En tratamiento antibiótico empírico con meropenem y trimethoprim/sulfametoxazol, pese a lo que seguía una evolución tórpida. Exploración física En la cara dorsal del antebrazo derecho presentaba 5 nódulos de entre 1 y 3 cm, eritematosos, de consistencia elástica y levemente dolorosa, aparecidos hacía 2 meses y que se distribuían en patrón esporotricoide, siguiendo un trayecto linfático y culminando en 2 adenopatías epitrocleares, dolorosas y de consistencia elástica. La zona afecta había sido manipulada por venopunciones repetidas para infusión de medicamentos en los últimos meses. Estos nódulos no se habían alterado con los tratamientos antibióticos. Exploraciones complementarias Una analítica de sangre destacaba una anemia crónica normocítica y normocrómica de 98 g/L, creatinina de 3.27 mg/dL, con el resto de ionograma, bioquímica hepática y renal correctos. Una radiografía de tórax mostraba una intensa deformidad de la caja torácica y un parénquima, imposible de valorar por la intensa neumopatía intersticial que ya presentaba la paciente y que no permitía observar cambios respecto a exploraciones previas. El estudio anatomopatológico de uno de los nódulos cutáneos reveló un infiltrado mixto en todo el grosor de la dermis, con presencia de granulomas supurativos escasamente formados y múltiples vacuolas o pseudoquistes en la que destacaban incontables microorganismos baciliformes, de 5 micras y dispuestos en hilera en las tinciones de Kinyoun, PAS diastasa y Gomori. La tinción de Ziehl-Neelsen de material de la biopsia cutánea mostró a bacilos ácido-alcohol resistentes. Tanto los cultivos bacterianos y en medios adecuados para crecimiento de micobacterias fueron negativos. Una PCR, obtenido a partir de una parte de la biopsia cutánea del nódulo, fue positiva para Mycobacterium chelonae. Diagnóstico Se diagnosticó de infección cutánea, localmente diseminada con linfangitis por M. chelonae. No se pudo descartar la afectación pulmonar por la incapacidad de obtener muestras por la incapacidad de expectorar y la imposibilidad de obtener muestras por métodos invasivos dado el grave estado de la paciente. Tratamiento Se añadió claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía oral al tratamiento antibiótico (en ese momento meropenem, rifabutina y etambutol), lo que conllevó una práctica resolución de los nódulos en tan solo 14 días. Pese a ello, la paciente falleció por empeoramiento del cuadro respiratorio 23 días después de añadir la claritromicina.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "caucásica", "de", "45", "años", ",", "afecta", "de", "una", "artritis", "reumatoide", "grave", ",", "seropositiva", ",", "muy", "erosiva", "y", "limitante", ",", "en", "tratamiento", "con", "abatacept", ",", "ciclosporina", "y", "metilprednisolona", "y", "que", "además", "asociaba", "una", "insuficiencia", "respiratoria", "crónica", "por", "neumopatía", "intersticial", "grave", ",", "ya", "en", "fase", "de", "fibrosis", "pulmonar", "y", "que", "requería", "oxigenoterapia", "domiciliaria", "mantenida", ",", "ingresada", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "agudizada", "a", "causa", "de", "una", "neumonía", "sin", "microorganismo", "identificado", ".", "En", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "con", "meropenem", "y", "trimethoprim", "/", "sulfametoxazol", ",", "pese", "a", "lo", "que", "seguía", "una", "evolución", "tórpida", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "cara", "dorsal", "del", "antebrazo", "derecho", "presentaba", "5", "nódulos", "de", "entre", "1", "y", "3", "cm", ",", "eritematosos", ",", "de", "consistencia", "elástica", "y", "levemente", "dolorosa", ",", "aparecidos", "hacía", "2", "meses", "y", "que", "se", "distribuían", "en", "patrón", "esporotricoide", ",", "siguiendo", "un", "trayecto", "linfático", "y", "culminando", "en", "2", "adenopatías", "epitrocleares", ",", "dolorosas", "y", "de", "consistencia", "elástica", ".", "La", "zona", "afecta", "había", "sido", "manipulada", "por", "venopunciones", "repetidas", "para", "infusión", "de", "medicamentos", "en", "los", "últimos", "meses", ".", "Estos", "nódulos", "no", "se", "habían", "alterado", "con", "los", "tratamientos", "antibióticos", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Una", "analítica", "de", "sangre", "destacaba", "una", "anemia", "crónica", "normocítica", "y", "normocrómica", "de", "98", "g", "/", "L", ",", "creatinina", "de", "3.27", "mg", "/", "dL", ",", "con", "el", "resto", "de", "ionograma", ",", "bioquímica", "hepática", "y", "renal", "correctos", ".", "Una", "radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "una", "intensa", "deformidad", "de", "la", "caja", "torácica", "y", "un", "parénquima", ",", "imposible", "de", "valorar", "por", "la", "intensa", "neumopatía", "intersticial", "que", "ya", "presentaba", "la", "paciente", "y", "que", "no", "permitía", "observar", "cambios", "respecto", "a", "exploraciones", "previas", ".", "\n", "El", "estudio", "anatomopatológico", "de", "uno", "de", "los", "nódulos", "cutáneos", "reveló", "un", "infiltrado", "mixto", "en", "todo", "el", "grosor", "de", "la", "dermis", ",", "con", "presencia", "de", "granulomas", "supurativos", "escasamente", "formados", "y", "múltiples", "vacuolas", "o", "pseudoquistes", "en", "la", "que", "destacaban", "incontables", "microorganismos", "baciliformes", ",", "de", "5", "micras", "y", "dispuestos", "en", "hilera", "en", "las", "tinciones", "de", "Kinyoun", ",", "PAS", "diastasa", "y", "Gomori", ".", "La", "tinción", "de", "Ziehl-Neelsen", "de", "material", "de", "la", "biopsia", "cutánea", "mostró", "a", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistentes", ".", "\n", "Tanto", "los", "cultivos", "bacterianos", "y", "en", "medios", "adecuados", "para", "crecimiento", "de", "micobacterias", "fueron", "negativos", ".", "Una", "PCR", ",", "obtenido", "a", "partir", "de", "una", "parte", "de", "la", "biopsia", "cutánea", "del", "nódulo", ",", "fue", "positiva", "para", "Mycobacterium", "chelonae", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Se", "diagnosticó", "de", "infección", "cutánea", ",", "localmente", "diseminada", "con", "linfangitis", "por", "M.", "chelonae", ".", "No", "se", "pudo", "descartar", "la", "afectación", "pulmonar", "por", "la", "incapacidad", "de", "obtener", "muestras", "por", "la", "incapacidad", "de", "expectorar", "y", "la", "imposibilidad", "de", "obtener", "muestras", "por", "métodos", "invasivos", "dado", "el", "grave", "estado", "de", "la", "paciente", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "añadió", "claritromicina", "500", "mg", "cada", "12", "horas", "por", "vía", "oral", "al", "tratamiento", "antibiótico", "(", "en", "ese", "momento", "meropenem", ",", "rifabutina", "y", "etambutol", ")", ",", "lo", "que", "conllevó", "una", "práctica", "resolución", "de", "los", "nódulos", "en", "tan", "solo", "14", "días", ".", "Pese", "a", "ello", ",", "la", "paciente", "falleció", "por", "empeoramiento", "del", "cuadro", "respiratorio", "23", "días", "después", "de", "añadir", "la", "claritromicina", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Hombre de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 7 años con dosis total acumulada de 50 paquetes-año, sin otros hábitos tóxicos. Antecedentes medicoquirúrgicos » Hipotiroidismo subclínico en contexto de cirugía y radioterapia en zona cervical, diagnosticado en setiembre de 2015. En tratamiento substitutivo y seguimiento por Endocrinología. » Derrame de vítreo posterior del ojo izquierdo diagnosticado en 2011 a raíz de control rutinario oftalmológico, realizó tratamiento con láser en 2011. Situación socio-funcional Jubilado, trabajaba como constructor. Vive con su esposa en piso sin barreras arquitectónicas. Barthel 100 puntos. Medicación habitual Lorazepam 0,5 mg por la noche si precisa. Paracetamol 1 g cada 8 horas si precisa para dolor. Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas de lunes a viernes 125 mcg cada 24 h sábado y domingo. Historia oncológica Diagnosticado en noviembre de 2011 de carcinoma escamoso de alto grado en cuerda vocal izquierda a raíz de disfonía de dos meses de evolución. Se observó lesión en cuerda vocal izquierda (CVI) con afectación de la comisura anterior y extensión a la cuerda vocal derecha (CVD), realizándose cordectomía láser en centro externo. En ese momento, cT1bN0M0; pT1N0M0. » Primera recidiva, local: - En diciembre de 2012 acude a Urgencias por disfonía, mostrándose parálisis de la CVI e hipomovilidad de la CVD, realizándose traqueostomía urgente. Presentado en comité, se decide la realización de microlaringoscopia intraoperatoria con biopsias peroperatorias, siendo positivas para malignidad, por lo que se realiza en 11 de enero de 2013 una laringectomía total. El informe de Anatomía Patológica destaca la presencia de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, infiltrante de 3,5 cm en el eje máximo, con invasión del seno piriforme, glotis y extensión subglótica, así como cartílago del tiroides y extensión a partes blandas pretraqueales. Presenta infiltración perineural y vascular y el margen traqueal está libre. Con ello, presenta una recidiva local y se estadía como rpT4NxM0. - Tratamiento: realiza radioterapia adyuvante del 21/2/2013 al 6/5/2013, con una dosis total de 66 gray (Gy) en lecho quirúrgico y 50 Gy a cadenas ganglionares, mediante técnica de radioterapia de intensidad modulada (IMRT). » Segunda recidiva, ganglionar: - En enero de 2014, en TC de cuello de control se objetiva una lesión mal delimitada en nivel IV ganglionar derecho, realizándose una PAAF en dicha lesión que resulta positiva para celularidad maligna. En marzo de 2014 en dicho contexto se realiza vaciamiento cervical radical derecho, con positividad en 4 de 6 ganglios, invasión extracapsular en 2 ganglios e invasión perineural. - Tratamiento: realiza quimiorradioterapia concomitante con cisplatino (CDDP) 40 mg/m2 semanal y una dosis total de 66 Gy mediante IMRT, del 12/5/2014 al 23/6/2014, bien tolerado. » Tercera recidiva, no resecable. - En marzo de 2015, a raíz de supuración del área peritraqueostomía, se observa una zona ulcerada en dicha localización, con tomografía computarizada (TC) que muestra presencia de recidiva tumoral peritraqueostomía izquierda, con infiltración del músculo esternocleidomastoideo y contracto con lóbulo tiroideo izquierdo y tráquea. El estudio de extensión con tomografía por emisión de positrones (PET-TC) resulta negativo. Se realiza biopsia que muestra la presencia de carcinoma pobremente diferenciado. - Tratamiento: del 7/4/2015 al 13/7/2015 realiza 5 ciclos de carboplatino-fluorouracilo (5-FU)-cetuximab, presentando como mejor respuesta enfermedad estable tras 3 ciclos. Enfermedad actual El paciente acude a consultas externas de Oncología Médica en julio de 2015, observándose en la TC de control la presencia de recidiva en la zona de la paratraqueostomía. El paciente se presenta en el momento asintomático, niega dolor o supuración peritraqueostomía. A fin de realizar el precribado para el estudio HAWK (NCT02207530 durvalumab en pacientes PD-L1 positivo), se realizó biopsia de la recidiva locorregional. Exploración física » ECOG 0. Peso 72 kg. » Cavidad oral: sin hallazgos patológicos. » Cuello: lesión en zona peritraqueostomía, sin signos de infección local. No se palpan adenopatías en cuello ni en zona supraclavicular. » Exploración física pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. » Exploración cardiovascular: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos añadidos. » Abdomen: blando, sin signos de irritación peritoneal. » Exploración neurológica: sin signos de focalidad neurológica aguda. Pruebas complementarias Biopsia recidiva locorregional (24/7/2015): mediante la determinación inmunohistoquímica con el test cualitativo VENTANA PD-L1 (SP263, un anticuerpo monoclonal de ratón contra PD-L1), se demostró la negatividad para PDL-1 (captación < 25 % en la muestra procesada). Negatividad así mismo para p16, determinada mediante inmunohistoquímica. Diagnóstico El paciente se diagnostica de recidiva locorregional no resecable de su enfermedad, PD-L1 negativo. Tratamiento Dada la negatividad para PD-L1, se propone al paciente entrar en el ensayo clínico D419300003 (CONDOR). El 27 de agosto de 2015, el paciente firma el consentimiento informado para entrar en el estudio, siendo aleatorizado a recibir durvalumab 20 mg/kg + tremelimumab 1 mg/kg cada 4 semanas durante 4 ciclos, y posteriormente durvalumab 10 mg/kg cada 2 semanas por 12 meses. Finalizó en tratamiento en setiembre de 2016. Evolución El paciente presenta beneficio clínico rápido en forma de control sintomático local, alcanzando la respuesta parcial radiológica (según criterios RECIST) en marzo de 2016. El paciente se ha mantenido en respuesta parcial hasta el final de tratamiento, en setiembre de 2016. Tras ello, ha presentado un mantenimiento de la respuesta parcial hasta el último control en enero de 2018, donde se objetiva progresión de la enfermedad en forma de adenopatías mediastínicas, reiniciando entonces tratamiento dentro del mismo ensayo clínico. No presentó en ningún momento toxicidad inmunomediada.	[ "Anamnesis", "\n", "Hombre", "de", "75", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "exfumador", "desde", "hace", "7", "años", "con", "dosis", "total", "acumulada", "de", "50", "paquetes-año", ",", "sin", "otros", "hábitos", "tóxicos", ".", "\n", "Antecedentes", "medicoquirúrgicos", "\n", "»", "Hipotiroidismo", "subclínico", "en", "contexto", "de", "cirugía", "y", "radioterapia", "en", "zona", "cervical", ",", "diagnosticado", "en", "setiembre", "de", "2015", ".", "En", "tratamiento", "substitutivo", "y", "seguimiento", "por", "Endocrinología", ".", "\n", "»", "Derrame", "de", "vítreo", "posterior", "del", "ojo", "izquierdo", "diagnosticado", "en", "2011", "a", "raíz", "de", "control", "rutinario", "oftalmológico", ",", "realizó", "tratamiento", "con", "láser", "en", "2011", ".", "\n", "Situación", "socio-funcional", "\n", "Jubilado", ",", "trabajaba", "como", "constructor", ".", "Vive", "con", "su", "esposa", "en", "piso", "sin", "barreras", "arquitectónicas", ".", "Barthel", "100", "puntos", ".", "\n", "Medicación", "habitual", "\n", "Lorazepam", "0,5", "mg", "por", "la", "noche", "si", "precisa", ".", "Paracetamol", "1", "g", "cada", "8", "horas", "si", "precisa", "para", "dolor", ".", "Levotiroxina", "100", "mcg", "cada", "24", "horas", "de", "lunes", "a", "viernes", "125", "mcg", "cada", "24", "h", "sábado", "y", "domingo", ".", "\n", "Historia", "oncológica", "\n", "Diagnosticado", "en", "noviembre", "de", "2011", "de", "carcinoma", "escamoso", "de", "alto", "grado", "en", "cuerda", "vocal", "izquierda", "a", "raíz", "de", "disfonía", "de", "dos", "meses", "de", "evolución", ".", "Se", "observó", "lesión", "en", "cuerda", "vocal", "izquierda", "(", "CVI", ")", "con", "afectación", "de", "la", "comisura", "anterior", "y", "extensión", "a", "la", "cuerda", "vocal", "derecha", "(", "CVD", ")", ",", "realizándose", "cordectomía", "láser", "en", "centro", "externo", ".", "En", "ese", "momento", ",", "cT1bN0M0", ";", "pT1N0M0", ".", "\n", "»", "Primera", "recidiva", ",", "local", ":", "\n", "-", "En", "diciembre", "de", "2012", "acude", "a", "Urgencias", "por", "disfonía", ",", "mostrándose", "parálisis", "de", "la", "CVI", "e", "hipomovilidad", "de", "la", "CVD", ",", "realizándose", "traqueostomía", "urgente", ".", "Presentado", "en", "comité", ",", "se", "decide", "la", "realización", "de", "microlaringoscopia", "intraoperatoria", "con", "biopsias", "peroperatorias", ",", "siendo", "positivas", "para", "malignidad", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "en", "11", "de", "enero", "de", "2013", "una", "laringectomía", "total", ".", "El", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "destaca", "la", "presencia", "de", "carcinoma", "escamoso", "moderadamente", "diferenciado", ",", "infiltrante", "de", "3,5", "cm", "en", "el", "eje", "máximo", ",", "con", "invasión", "del", "seno", "piriforme", ",", "glotis", "y", "extensión", "subglótica", ",", "así", "como", "cartílago", "del", "tiroides", "y", "extensión", "a", "partes", "blandas", "pretraqueales", ".", "Presenta", "infiltración", "perineural", "y", "vascular", "y", "el", "margen", "traqueal", "está", "libre", ".", "Con", "ello", ",", "presenta", "una", "recidiva", "local", "y", "se", "estadía", "como", "rpT4NxM0", ".", "\n", "-", "Tratamiento", ":", "realiza", "radioterapia", "adyuvante", "del", "21/2/2013", "al", "6/5/2013", ",", "con", "una", "dosis", "total", "de", "66", "gray", "(", "Gy", ")", "en", "lecho", "quirúrgico", "y", "50", "Gy", "a", "cadenas", "ganglionares", ",", "mediante", "técnica", "de", "radioterapia", "de", "intensidad", "modulada", "(", "IMRT", ")", ".", "\n", "»", "Segunda", "recidiva", ",", "ganglionar", ":", "\n", "-", "En", "enero", "de", "2014", ",", "en", "TC", "de", "cuello", "de", "control", "se", "objetiva", "una", "lesión", "mal", "delimitada", "en", "nivel", "IV", "ganglionar", "derecho", ",", "realizándose", "una", "PAAF", "en", "dicha", "lesión", "que", "resulta", "positiva", "para", "celularidad", "maligna", ".", "En", "marzo", "de", "2014", "en", "dicho", "contexto", "se", "realiza", "vaciamiento", "cervical", "radical", "derecho", ",", "con", "positividad", "en", "4", "de", "6", "ganglios", ",", "invasión", "extracapsular", "en", "2", "ganglios", "e", "invasión", "perineural", ".", "\n", "-", "Tratamiento", ":", "realiza", "quimiorradioterapia", "concomitante", "con", "cisplatino", "(", "CDDP", ")", "40", "mg", "/", "m2", "semanal", "y", "una", "dosis", "total", "de", "66", "Gy", "mediante", "IMRT", ",", "del", "12/5/2014", "al", "23/6/2014", ",", "bien", "tolerado", ".", "\n", "»", "Tercera", "recidiva", ",", "no", "resecable", ".", "\n", "-", "En", "marzo", "de", "2015", ",", "a", "raíz", "de", "supuración", "del", "área", "peritraqueostomía", ",", "se", "observa", "una", "zona", "ulcerada", "en", "dicha", "localización", ",", "con", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "muestra", "presencia", "de", "recidiva", "tumoral", "peritraqueostomía", "izquierda", ",", "con", "infiltración", "del", "músculo", "esternocleidomastoideo", "y", "contracto", "con", "lóbulo", "tiroideo", "izquierdo", "y", "tráquea", ".", "El", "estudio", "de", "extensión", "con", "tomografía", "por", "emisión", "de", "positrones", "(", "PET-TC", ")", "resulta", "negativo", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "que", "muestra", "la", "presencia", "de", "carcinoma", "pobremente", "diferenciado", ".", "\n", "-", "Tratamiento", ":", "del", "7/4/2015", "al", "13/7/2015", "realiza", "5", "ciclos", "de", "carboplatino-fluorouracilo", "(", "5-FU)-cetuximab", ",", "presentando", "como", "mejor", "respuesta", "enfermedad", "estable", "tras", "3", "ciclos", ".", "\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "El", "paciente", "acude", "a", "consultas", "externas", "de", "Oncología", "Médica", "en", "julio", "de", "2015", ",", "observándose", "en", "la", "TC", "de", "control", "la", "presencia", "de", "recidiva", "en", "la", "zona", "de", "la", "paratraqueostomía", ".", "El", "paciente", "se", "presenta", "en", "el", "momento", "asintomático", ",", "niega", "dolor", "o", "supuración", "peritraqueostomía", ".", "\n", "A", "fin", "de", "realizar", "el", "precribado", "para", "el", "estudio", "HAWK", "(", "NCT02207530", "durvalumab", "en", "pacientes", "PD-L1", "positivo", ")", ",", "se", "realizó", "biopsia", "de", "la", "recidiva", "locorregional", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "»", "ECOG", "0", ".", "Peso", "72", "kg", ".", "\n", "»", "Cavidad", "oral", ":", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n", "»", "Cuello", ":", "lesión", "en", "zona", "peritraqueostomía", ",", "sin", "signos", "de", "infección", "local", ".", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "en", "cuello", "ni", "en", "zona", "supraclavicular", ".", "\n", "»", "Exploración", "física", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "\n", "»", "Exploración", "cardiovascular", ":", "tonos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", "añadidos", ".", "\n", "»", "Abdomen", ":", "blando", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "\n", "»", "Exploración", "neurológica", ":", "sin", "signos", "de", "focalidad", "neurológica", "aguda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Biopsia", "recidiva", "locorregional", "(", "24/7/2015", "):", "mediante", "la", "determinación", "inmunohistoquímica", "con", "el", "test", "cualitativo", "VENTANA", "PD-L1", "(", "SP263", ",", "un", "anticuerpo", "monoclonal", "de", "ratón", "contra", "PD-L1", ")", ",", "se", "demostró", "la", "negatividad", "para", "PDL-1", "(", "captación", "<", "25", "%", "en", "la", "muestra", "procesada", ")", ".", "Negatividad", "así", "mismo", "para", "p16", ",", "determinada", "mediante", "inmunohistoquímica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "El", "paciente", "se", "diagnostica", "de", "recidiva", "locorregional", "no", "resecable", "de", "su", "enfermedad", ",", "PD-L1", "negativo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dada", "la", "negatividad", "para", "PD-L1", ",", "se", "propone", "al", "paciente", "entrar", "en", "el", "ensayo", "clínico", "D419300003", "(", "CONDOR", ")", ".", "El", "27", "de", "agosto", "de", "2015", ",", "el", "paciente", "firma", "el", "consentimiento", "informado", "para", "entrar", "en", "el", "estudio", ",", "siendo", "aleatorizado", "a", "recibir", "durvalumab", "20", "mg", "/", "kg", "+", "tremelimumab", "1", "mg", "/", "kg", "cada", "4", "semanas", "durante", "4", "ciclos", ",", "y", "posteriormente", "durvalumab", "10", "mg", "/", "kg", "cada", "2", "semanas", "por", "12", "meses", ".", "Finalizó", "en", "tratamiento", "en", "setiembre", "de", "2016", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "presenta", "beneficio", "clínico", "rápido", "en", "forma", "de", "control", "sintomático", "local", ",", "alcanzando", "la", "respuesta", "parcial", "radiológica", "(", "según", "criterios", "RECIST", ")", "en", "marzo", "de", "2016", ".", "El", "paciente", "se", "ha", "mantenido", "en", "respuesta", "parcial", "hasta", "el", "final", "de", "tratamiento", ",", "en", "setiembre", "de", "2016", ".", "Tras", "ello", ",", "ha", "presentado", "un", "mantenimiento", "de", "la", "respuesta", "parcial", "hasta", "el", "último", "control", "en", "enero", "de", "2018", ",", "donde", "se", "objetiva", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "en", "forma", "de", "adenopatías", "mediastínicas", ",", "reiniciando", "entonces", "tratamiento", "dentro", "del", "mismo", "ensayo", "clínico", ".", "\n", "No", "presentó", "en", "ningún", "momento", "toxicidad", "inmunomediada", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 70 años con sensación de «tirantez dolorosa» en los músculos de la cara y el cuello y dificultad para tragar los alimentos. Es hipertenso en tratamiento, intervenido de hernia inguinal bilateral y exfumador. Tensión: 183/104, temperatura 35,8, frecuencia cardiaca 107, saturación de oxígeno 97%. Está consciente, orientado, regular estado general y sudoración profusa. Meníngeos negativos. No exantema, ni petequias. La cavidad orofaríngea es normal, pares craneales normales. Tiene rigidez cervical, dolor en apófisis espinosas cervicales y contractura de musculatura paravertebral. La auscultación cardiaca es rítmica a 96 lpm, en la pulmonar conserva el murmullo. El abdomen es blando, depresible, no doloroso. En extremidades inferiores presenta herida de 4 x 3 cm, con bordes necróticos en zona pretibial izquierda. Preguntamos al paciente por la herida: se la hizo ocho días antes con una moto-hazada. Acudió a su PAC para cura, sutura (ocho puntos) y administración de vacuna antitetánica (vacunado hacía ocho años). No se le administró gamma-globulina. Tres días antes de acudir a nuestro servicio le había hecho cura su médico y le pautó amoxicilina-clavulánico 875/125 e ibuprofeno. Se solicitan pruebas complementarias y se instaura tratamiento sintomático y para cubrir posible meningitis o tétanos, además de la infección de la herida: Ketorolaco. Pantoprazol. Cefotaxima 2 g y vancomicina 1 g. Dexametasona 8 mg. Diazepam 5 mg. Gamma- globulina antitetánica. Doxiciclina 100 mg, y metronidazol 500 mg. Oxígeno por gafas a 2 lpm. Cura de herida con H2O2. Pruebas complementarias: Hemograma N, salvo 15.550 leucos con neutrofilia (90,4%). Bioquímica N, salvo CK 555, CKmb 7, 4, mioglobina 794,4. PCR 5. Calcio 7,8. Coagulación normal. Gases venosos: pH 7,41, PCO2 37, lactato 1,1, bicarbonato 23,5. Rx tórax: sin hallazgos. ECG: RS a 75 lpm, eje QRS a 0o, sin alteraciones. Valorado por cirugía se desbrida la herida, se toma muestra para cultivo, y se hace cura con sulfadiazina argéntica. El paciente parece mejorar con el tratamiento, pero tras unas horas presenta más tensión en músculos de cara y cuello, con dificultad para tragar saliva. Avisamos al intensivista, con sospecha de tétanos (herida necrótica y trismus facial). Valorado por medicina intensiva le ingresan con diagnóstico: «cuadro subagudo de tétanos». Ingresa con aceptable estado general, pero inicia crisis hipertónicas repetidas con los estímulos + insuficiencia respiratoria, precisando intubación y ventilación mecánica. El paciente fue tratado con: Baclofeno. Metronidazol y cefotaxima. (Cultivo de herida negativo). Fluconazol (C. Glabrata en orina). Heparina, después acenocumarol (trombosis venosa en la pierna izquierda). Continuación de vacunación antitetánica (2a dosis). Sobrevivió, tras trece días en UVI y un mes en planta de medicina interna.

[ "Varón", "de", "70", "años", "con", "sensación", "de", "«", "tirantez", "dolorosa", "»", "en", "los", "músculos", "de", "la", "cara", "y", "el", "cuello", "y", "dificultad", "para", "tragar", "los", "alimentos", ".", "Es", "hipertenso", "en", "tratamiento", ",", "intervenido", "de", "hernia", "inguinal", "bilateral", "y", "exfumador", ".", "Tensión", ":", "183/104", ",", "temperatura", "35,8", ",", "frecuencia", "cardiaca", "107", ",", "saturación", "de", "oxígeno", "97%", ".", "Está", "consciente", ",", "orientado", ",", "regular", "estado", "general", "y", "sudoración", "profusa", ".", "Meníngeos", "negativos", ".", "No", "exantema", ",", "ni", "petequias", ".", "La", "cavidad", "orofaríngea", "es", "normal", ",", "pares", "craneales", "normales", ".", "Tiene", "rigidez", "cervical", ",", "dolor", "en", "apófisis", "espinosas", "cervicales", "y", "contractura", "de", "musculatura", "paravertebral", ".", "La", "auscultación", "cardiaca", "es", "rítmica", "a", "96", "lpm", ",", "en", "la", "pulmonar", "conserva", "el", "murmullo", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ".", "En", "extremidades", "inferiores", "presenta", "herida", "de", "4", "x", "3", "cm", ",", "con", "bordes", "necróticos", "en", "zona", "pretibial", "izquierda", ".", "Preguntamos", "al", "paciente", "por", "la", "herida", ":", "se", "la", "hizo", "ocho", "días", "antes", "con", "una", "moto-hazada", ".", "\n", "Acudió", "a", "su", "PAC", "para", "cura", ",", "sutura", "(", "ocho", "puntos", ")", "y", "administración", "de", "vacuna", "antitetánica", "(", "vacunado", "hacía", "ocho", "años", ")", ".", "No", "se", "le", "administró", "gamma-globulina", ".", "Tres", "días", "antes", "de", "acudir", "a", "nuestro", "servicio", "le", "había", "hecho", "cura", "su", "médico", "y", "le", "pautó", "amoxicilina-clavulánico", "875/125", "e", "ibuprofeno", ".", "Se", "solicitan", "pruebas", "complementarias", "y", "se", "instaura", "tratamiento", "sintomático", "y", "para", "cubrir", "posible", "meningitis", "o", "tétanos", ",", "además", "de", "la", "infección", "de", "la", "herida", ":", "Ketorolaco", ".", "Pantoprazol", ".", "Cefotaxima", "2", "g", "y", "vancomicina", "1", "g.", "Dexametasona", "8", "mg", ".", "Diazepam", "5", "mg", ".", "Gamma-", "globulina", "antitetánica", ".", "Doxiciclina", "100", "mg", ",", "y", "metronidazol", "500", "mg", ".", "Oxígeno", "por", "gafas", "a", "2", "lpm", ".", "Cura", "de", "herida", "con", "H2O2", ".", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "N", ",", "salvo", "15.550", "leucos", "con", "neutrofilia", "(", "90,4%", ")", ".", "Bioquímica", "N", ",", "salvo", "CK", "555", ",", "CKmb", "7", ",", "4", ",", "mioglobina", "794,4", ".", "PCR", "5", ".", "Calcio", "7,8", ".", "Coagulación", "normal", ".", "Gases", "venosos", ":", "pH", "7,41", ",", "PCO2", "37", ",", "lactato", "1,1", ",", "bicarbonato", "23,5", ".", "Rx", "tórax", ":", "sin", "hallazgos", ".", "ECG", ":", "RS", "a", "75", "lpm", ",", "eje", "QRS", "a", "0o", ",", "sin", "alteraciones", ".", "Valorado", "por", "cirugía", "se", "desbrida", "la", "herida", ",", "se", "toma", "muestra", "para", "cultivo", ",", "y", "se", "hace", "cura", "con", "sulfadiazina", "argéntica", ".", "El", "paciente", "parece", "mejorar", "con", "el", "tratamiento", ",", "pero", "tras", "unas", "horas", "presenta", "más", "tensión", "en", "músculos", "de", "cara", "y", "cuello", ",", "con", "dificultad", "para", "tragar", "saliva", ".", "Avisamos", "al", "intensivista", ",", "con", "sospecha", "de", "tétanos", "(", "herida", "necrótica", "y", "trismus", "facial", ")", ".", "Valorado", "por", "medicina", "intensiva", "le", "ingresan", "con", "diagnóstico", ":", "«", "cuadro", "subagudo", "de", "tétanos", "»", ".", "Ingresa", "con", "aceptable", "estado", "general", ",", "pero", "inicia", "crisis", "hipertónicas", "repetidas", "con", "los", "estímulos", "+", "insuficiencia", "respiratoria", ",", "precisando", "intubación", "y", "ventilación", "mecánica", ".", "El", "paciente", "fue", "tratado", "con", ":", "Baclofeno", ".", "Metronidazol", "y", "cefotaxima", ".", "(", "Cultivo", "de", "herida", "negativo", ")", ".", "Fluconazol", "(", "C.", "Glabrata", "en", "orina", ")", ".", "Heparina", ",", "después", "acenocumarol", "(", "trombosis", "venosa", "en", "la", "pierna", "izquierda", ")", ".", "Continuación", "de", "vacunación", "antitetánica", "(", "2a", "dosis", ")", ".", "Sobrevivió", ",", "tras", "trece", "días", "en", "UVI", "y", "un", "mes", "en", "planta", "de", "medicina", "interna", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 51 años, natural de Isla Mayor, fumador de 20 paquetes/año, empleado en una piscifactoría, aficionado a la cría de gallos y a la recolecta de cangrejos. Acude a urgencias por un cuadro de 2 días de evolución consistente en astenia, hiporexia, artromialgias generalizadas de predominio en MMII, cefalea intensa retroorbitaria y 8-10 vómitos al día que limitan la ingesta. No ha presentado fiebre, diarrea, dolor abdominal ni alteraciones visuales. En la exploración física no presenta alteraciones reseñables excepto inyección conjuntival. Analíticamente destaca creatinina de 2.64 mg/dl, leucocitosis de 13740 con neutrofilia (83%), plaquetas de 50000 y GGT de 168 UI/l. Las características del cuadro hasta el momento nos orientan más hacia una etiología infecciosa: descartamos malaria, dengue y fiebre amarilla por la ausencia de viajes al extranjero; no podemos descartar por el momento una infección por rickettsia, coxiella, yersinia, VIH, VEB o virus hepatotropos entre otros. Se solicitan serologías para estas entidades y se decide proceder al ingreso del paciente. Se realizan una ecografía de abdomen y una radiografía de tórax en las que no se aprecian hallazgos relevantes. Se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona 1g IV/24h y vigilamos evolución. Tras 5 días de tratamiento el paciente evoluciona favorablemente, desapareciendo la sintomatología y corrigiéndose los valores analíticos alterados previamente; con una creatinina de 0.58, 11720 leucocitos y 170000 plaquetas. Dada la evidente mejoría se decide alta a domicilio continuando antibioterapia empírica con cefixima 400 mg cada 24h hasta completar los 7 días de tratamiento. Tras una semana, el paciente, ya asintomático, recoge los resultados de las serologías que resultan positivos para leptospira. Un 10% de las leptospirosis se presentan clínicamente como síndrome de Weil: ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica; el 90% suelen cursar con fiebre, cefalea, mialgias y característicamente congestión conjuntival. El diagnóstico de leptospirosis se basa en la clínica dentro de un contexto epidemiológico adecuado. No hay posibilidad de cultivo directo y el diagnóstico serológico es de gran dificultad, precisando realizar serología en el día +7 de inicio de los síntomas. Ante la sospecha clínica en ambiente epidemiológico compatible debe sospecharse e iniciarse tratamiento empírico.

[ "Varón", "de", "51", "años", ",", "natural", "de", "Isla", "Mayor", ",", "fumador", "de", "20", "paquetes", "/", "año", ",", "empleado", "en", "una", "piscifactoría", ",", "aficionado", "a", "la", "cría", "de", "gallos", "y", "a", "la", "recolecta", "de", "cangrejos", ".", "\n", "Acude", "a", "urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "2", "días", "de", "evolución", "consistente", "en", "astenia", ",", "hiporexia", ",", "artromialgias", "generalizadas", "de", "predominio", "en", "MMII", ",", "cefalea", "intensa", "retroorbitaria", "y", "8-10", "vómitos", "al", "día", "que", "limitan", "la", "ingesta", ".", "No", "ha", "presentado", "fiebre", ",", "diarrea", ",", "dolor", "abdominal", "ni", "alteraciones", "visuales", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "no", "presenta", "alteraciones", "reseñables", "excepto", "inyección", "conjuntival", ".", "Analíticamente", "destaca", "creatinina", "de", "2.64", "mg", "/", "dl", ",", "leucocitosis", "de", "13740", "con", "neutrofilia", "(", "83%", ")", ",", "plaquetas", "de", "50000", "y", "GGT", "de", "168", "UI", "/", "l.", "\n", "Las", "características", "del", "cuadro", "hasta", "el", "momento", "nos", "orientan", "más", "hacia", "una", "etiología", "infecciosa", ":", "descartamos", "malaria", ",", "dengue", "y", "fiebre", "amarilla", "por", "la", "ausencia", "de", "viajes", "al", "extranjero", ";", "no", "podemos", "descartar", "por", "el", "momento", "una", "infección", "por", "rickettsia", ",", "coxiella", ",", "yersinia", ",", "VIH", ",", "VEB", "o", "virus", "hepatotropos", "entre", "otros", ".", "Se", "solicitan", "serologías", "para", "estas", "entidades", "y", "se", "decide", "proceder", "al", "ingreso", "del", "paciente", ".", "\n", "Se", "realizan", "una", "ecografía", "de", "abdomen", "y", "una", "radiografía", "de", "tórax", "en", "las", "que", "no", "se", "aprecian", "hallazgos", "relevantes", ".", "\n", "Se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "1", "g", "IV/24h", "y", "vigilamos", "evolución", ".", "Tras", "5", "días", "de", "tratamiento", "el", "paciente", "evoluciona", "favorablemente", ",", "desapareciendo", "la", "sintomatología", "y", "corrigiéndose", "los", "valores", "analíticos", "alterados", "previamente", ";", "con", "una", "creatinina", "de", "0.58", ",", "11720", "leucocitos", "y", "170000", "plaquetas", ".", "Dada", "la", "evidente", "mejoría", "se", "decide", "alta", "a", "domicilio", "continuando", "antibioterapia", "empírica", "con", "cefixima", "400", "mg", "cada", "24h", "hasta", "completar", "los", "7", "días", "de", "tratamiento", ".", "\n", "Tras", "una", "semana", ",", "el", "paciente", ",", "ya", "asintomático", ",", "recoge", "los", "resultados", "de", "las", "serologías", "que", "resultan", "positivos", "para", "leptospira", ".", "\n", "Un", "10%", "de", "las", "leptospirosis", "se", "presentan", "clínicamente", "como", "síndrome", "de", "Weil", ":", "ictericia", ",", "insuficiencia", "renal", "y", "diátesis", "hemorrágica", ";", "el", "90%", "suelen", "cursar", "con", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "mialgias", "y", "característicamente", "congestión", "conjuntival", ".", "\n", "El", "diagnóstico", "de", "leptospirosis", "se", "basa", "en", "la", "clínica", "dentro", "de", "un", "contexto", "epidemiológico", "adecuado", ".", "No", "hay", "posibilidad", "de", "cultivo", "directo", "y", "el", "diagnóstico", "serológico", "es", "de", "gran", "dificultad", ",", "precisando", "realizar", "serología", "en", "el", "día", "+7", "de", "inicio", "de", "los", "síntomas", ".", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "en", "ambiente", "epidemiológico", "compatible", "debe", "sospecharse", "e", "iniciarse", "tratamiento", "empírico", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Nuestro paciente es un hombre de 56 años con insuficiencia renal terminal secundaria a nefropatía por IgA, confirmada mediante biopsia, en hemodiálisis desde finales de 2016. Padece arteriopatía coronaria con cardiomiopatía isquémica y se sometió a una intervención coronaria percutánea en las arterias coronaria derecha e interventricular anterior poco después del inicio de la diálisis. Presentó una mejora de su fracción de expulsión cardiaca, del 44% en 2016 al 52% bajo terapia médica óptima. Inició un tratamiento con losartán de 25 mg al día cuando se le diagnosticó la cardiomiopatía isquémica, que luego se aumentó a la dosis máxima tolerada de 100 mg al día unos 12 meses antes de este ingreso. El paciente es un profesional en activo y cumple con la medicación y los tratamientos recetados. Hasta este momento, estaba incluido en las listas para trasplante renal. El paciente había viajado recientemente a Corea del Sur a principios de enero de 2020 y había regresado a los Estados Unidos a finales de enero, pero antes de que se identificara el brote de COVID-19 en Daegu (Corea del Sur). Hasta principios de marzo de 2020 se hallaba en buen estado de salud, sin síntomas relevantes. Cinco días antes de su ingreso, acudió a un ambulatorio de urgencias aquejado de náuseas, vómitos, cólicos intestinales y síntomas de fiebre; cabe destacar que no reportó molestias respiratorias. Se le diagnosticó gastroenteritis vírica, se le dieron recomendaciones para la gestión de los síntomas y fue dado de alta. Esa misma tarde acudió a nuestro servicio de urgencias con los mismos síntomas. Presentaba febrícula de 37,8 °C y sus pruebas analíticas, incluyendo electrólitos, pruebas funcionales hepáticas, ácido láctico y hemograma, no dieron resultados a destacar. Su radiografía torácica en ese momento no mostró consolidaciones focales significativas, pero se observaron leves tramas intersticiales parcheadas en las bases pulmonares bilaterales, indicativas de posible atelectasia. Sus náuseas remitieron mientras estaba en urgencias y sus síntomas se atribuyeron nuevamente a una gastroenteritis vírica causada por un "sushi en mal estado" que había comido el día anterior. Tras el alta de urgencias, se dirigió a su casa e indicó que se encontraba mejor, excepto por una leve diarrea. Dos días después acudió a su tratamiento ambulatorio habitual de hemodiálisis, donde informó encontrarse mejor desde el alta en urgencias, pero seguía teniendo diarrea intermitente, unas dos veces al día. En ese momento no reportó tos ni síntomas respiratorios. Al finalizar la diálisis, tuvo fiebre de 38 °C y se hicieron hemocultivos que no mostraron crecimiento bacteriano. Esa misma mañana, tras la diálisis, acudió al consultorio de cardiología para una cita programada, en la cual se le observó tos en la sala de espera y se le dieron estrictas recomendaciones de precaución teniendo en cuenta su propósito de viajar por razones esenciales. Al siguiente día, el paciente viajó en una aerolínea comercial. del sur de California a Utah, donde acudió a un servicio de urgencias con vómitos intermitentes repetidos y fiebre, pero ahora también reportó congestión leve y tos. Una nueva radiografía torácica apreció "prominencias intersticiales leves e infiltrados vagos en la base del pulmón derecho". Sus pruebas para gripe fueron negativas y se le recetó azitromicina, a partir de los resultados radiológicos. Al día siguiente asistió a su sesión programada de hemodiálisis como visitante pasajero en un centro de diálisis local de Utah, donde informó de fiebre y malestar general, pero estaba ansioso por regresar a California debido a su estado. Volvió al sur de California esa misma tarde en una aerolínea comercial, antes de lo previsto, porque se sentía bastante enfermo, con fiebre continua y síntomas gastrointestinales. Además, sus síntomas respiratorios, que inicialmente eran mínimos, habían progresado rápidamente y su disnea aumentaba. Poco después del regreso al sur de California, acudió a nuestro servicio de urgencias para una reevaluación. En urgencias, una nueva radiografía torácica mostró opacidades parcheadas sutiles en ambos pulmones, de nueva aparición respecto a las imágenes de 5 días antes. Una TAC torácica mostró opacidades de vidrio esmerilado parcheadas, multifocales y bilaterales, predominantemente con distribución periférica, lo que hizo sospechar de neumonía atípica y posible infección vírica. Se realizó una prueba de COVID-19, cuyo resultado tardaría 48 horas, junto con las pruebas bioquímicas y hematológicas habituales, que no revelaron ninguna anomalía, a excepción de un alto valor de procalcitonina. Se envió simultáneamente una evaluación de otras causas de neumonía atípica, sin resultados adicionales hasta la fecha. Las imágenes mostraron una evolución de la neumonitis intersticial debido a la COVID-19, con consiguiente SDRA. La secuencia de radiografías torácicas con opacidades parcheadas crecientes en ambos pulmones es coherente con la evolución del proceso infeccioso. Una TAC torácica mostró nuevas opacidades de vidrio esmerilado parcheadas, multifocales y bilaterales con distribución básicamente periférica. Se apreciaba un engrosamiento centrilobular y septal bibasal. No se apreció derrame pleural ni neumotórax. Se observaron pequeñas bullas subpleurales biapicales y enfisema pulmonar leve en los lóbulos superiores. No hubo evidencia de atelectasia. Estos resultados son más coherentes con neumonía atípica, que puede ser secundaria a una sobreinfección. En el diagnóstico diferencial se incluye edema pulmonar. El paciente fue ingresado en el hospital teniendo en cuenta precauciones para gotículas y ojos. Inicialmente, se le observó una temperatura de 38,1 °C, pero, por lo demás, con constantes vitales normales. Se inició una terapia antimicrobiana con ceftriaxona y azitromicina. Durante las siguientes 24 h continuó febril, con una temperatura de hasta 38,3 °C, y un deterioro rápido de su estado respiratorio. Radiografías torácicas repetidas mostraron evolución de las opacidades multifocales bilaterales coherentes con neumonía atípica y se sospechó de un posible edema pulmonar. Se sometió a diálisis la tarde del segundo día de hospitalización, pero toleró mal el tratamiento, sufriendo fibrilación auricular con alta frecuencia ventricular, a pesar de mínima ultrafiltración. Su cuadro respiratorio empeoró rápidamente durante la noche y tuvo que ser intubado y trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con insuficiencia respiratoria aguda hipóxica y choque. Su estado pulmonar siguió empeorando a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y el paciente necesitó ventilación mecánica con alta presión positiva telespiratoria (PEEP > 10 cm y FiO2 > 60%), así como vasopresores. Para mantener un control estrecho de su volemia y los parámetros metabólicos, se le aplicó hemodiafiltración venovenosa continua. Teniendo en cuenta el SDRA, se consideró que no era candidato para un ensayo de uso compasivo de remdesivir, de modo que se inició un tratamiento con hidroxicloroquina; el día 6 de hospitalización se le administró tocilizumab teniendo en cuenta su inestabilidad hemodinámica con altos valores de marcadores inflamatorios, incluyendo la interleucina (IL)-6. Con la imposibilidad de descartar una infección sobreañadida, también se le administró tratamiento antibiótico de amplio espectro con vancomicina y piperacilina-tazobactam desde el día 6 de hospitalización. Su evolución está siendo seguida de cerca por un equipo multidisciplinar y, en función de su desarrollo, puede requerir parálisis así como asistencia pulmonar y hemodinámica más agresiva con oxigenación por membrana extracorporal y posición en decúbito prono. En el momento actual, sus requerimientos de vasopresión siguen siendo variables, al igual que la proporción PaO2/FiO2; ha permanecido en estado crítico durante los últimos 5 días.

[ "Nuestro", "paciente", "es", "un", "hombre", "de", "56", "años", "con", "insuficiencia", "renal", "terminal", "secundaria", "a", "nefropatía", "por", "IgA", ",", "confirmada", "mediante", "biopsia", ",", "en", "hemodiálisis", "desde", "finales", "de", "2016", ".", "Padece", "arteriopatía", "coronaria", "con", "cardiomiopatía", "isquémica", "y", "se", "sometió", "a", "una", "intervención", "coronaria", "percutánea", "en", "las", "arterias", "coronaria", "derecha", "e", "interventricular", "anterior", "poco", "después", "del", "inicio", "de", "la", "diálisis", ".", "Presentó", "una", "mejora", "de", "su", "fracción", "de", "expulsión", "cardiaca", ",", "del", "44%", "en", "2016", "al", "52%", "bajo", "terapia", "médica", "óptima", ".", "Inició", "un", "tratamiento", "con", "losartán", "de", "25", "mg", "al", "día", "cuando", "se", "le", "diagnosticó", "la", "cardiomiopatía", "isquémica", ",", "que", "luego", "se", "aumentó", "a", "la", "dosis", "máxima", "tolerada", "de", "100", "mg", "al", "día", "unos", "12", "meses", "antes", "de", "este", "ingreso", ".", "El", "paciente", "es", "un", "profesional", "en", "activo", "y", "cumple", "con", "la", "medicación", "y", "los", "tratamientos", "recetados", ".", "Hasta", "este", "momento", ",", "estaba", "incluido", "en", "las", "listas", "para", "trasplante", "renal", ".", "\n\n", "El", "paciente", "había", "viajado", "recientemente", "a", "Corea", "del", "Sur", "a", "principios", "de", "enero", "de", "2020", "y", "había", "regresado", "a", "los", "Estados", "Unidos", "a", "finales", "de", "enero", ",", "pero", "antes", "de", "que", "se", "identificara", "el", "brote", "de", "COVID-19", "en", "Daegu", "(", "Corea", "del", "Sur", ")", ".", "Hasta", "principios", "de", "marzo", "de", "2020", "se", "hallaba", "en", "buen", "estado", "de", "salud", ",", "sin", "síntomas", "relevantes", ".", "\n\n", "Cinco", "días", "antes", "de", "su", "ingreso", ",", "acudió", "a", "un", "ambulatorio", "de", "urgencias", "aquejado", "de", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "cólicos", "intestinales", "y", "síntomas", "de", "fiebre", ";", "cabe", "destacar", "que", "no", "reportó", "molestias", "respiratorias", ".", "Se", "le", "diagnosticó", "gastroenteritis", "vírica", ",", "se", "le", "dieron", "recomendaciones", "para", "la", "gestión", "de", "los", "síntomas", "y", "fue", "dado", "de", "alta", ".", "Esa", "misma", "tarde", "acudió", "a", "nuestro", "servicio", "de", "urgencias", "con", "los", "mismos", "síntomas", ".", "Presentaba", "febrícula", "de", "37,8", "°C", "y", "sus", "pruebas", "analíticas", ",", "incluyendo", "electrólitos", ",", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", ",", "ácido", "láctico", "y", "hemograma", ",", "no", "dieron", "resultados", "a", "destacar", ".", "Su", "radiografía", "torácica", "en", "ese", "momento", "no", "mostró", "consolidaciones", "focales", "significativas", ",", "pero", "se", "observaron", "leves", "tramas", "intersticiales", "parcheadas", "en", "las", "bases", "pulmonares", "bilaterales", ",", "indicativas", "de", "posible", "atelectasia", ".", "Sus", "náuseas", "remitieron", "mientras", "estaba", "en", "urgencias", "y", "sus", "síntomas", "se", "atribuyeron", "nuevamente", "a", "una", "gastroenteritis", "vírica", "causada", "por", "un", "\"", "sushi", "en", "mal", "estado", "\"", "que", "había", "comido", "el", "día", "anterior", ".", "Tras", "el", "alta", "de", "urgencias", ",", "se", "dirigió", "a", "su", "casa", "e", "indicó", "que", "se", "encontraba", "mejor", ",", "excepto", "por", "una", "leve", "diarrea", ".", "\n\n", "Dos", "días", "después", "acudió", "a", "su", "tratamiento", "ambulatorio", "habitual", "de", "hemodiálisis", ",", "donde", "informó", "encontrarse", "mejor", "desde", "el", "alta", "en", "urgencias", ",", "pero", "seguía", "teniendo", "diarrea", "intermitente", ",", "unas", "dos", "veces", "al", "día", ".", "En", "ese", "momento", "no", "reportó", "tos", "ni", "síntomas", "respiratorios", ".", "Al", "finalizar", "la", "diálisis", ",", "tuvo", "fiebre", "de", "38", "°C", "y", "se", "hicieron", "hemocultivos", "que", "no", "mostraron", "crecimiento", "bacteriano", ".", "Esa", "misma", "mañana", ",", "tras", "la", "diálisis", ",", "acudió", "al", "consultorio", "de", "cardiología", "para", "una", "cita", "programada", ",", "en", "la", "cual", "se", "le", "observó", "tos", "en", "la", "sala", "de", "espera", "y", "se", "le", "dieron", "estrictas", "recomendaciones", "de", "precaución", "teniendo", "en", "cuenta", "su", "propósito", "de", "viajar", "por", "razones", "esenciales", ".", "\n\n", "Al", "siguiente", "día", ",", "el", "paciente", "viajó", "en", "una", "aerolínea", "comercial", ".", "del", "sur", "de", "California", "a", "Utah", ",", "donde", "acudió", "a", "un", "servicio", "de", "urgencias", "con", "vómitos", "intermitentes", "repetidos", "y", "fiebre", ",", "pero", "ahora", "también", "reportó", "congestión", "leve", "y", "tos", ".", "Una", "nueva", "radiografía", "torácica", "apreció", "\"", "prominencias", "intersticiales", "leves", "e", "infiltrados", "vagos", "en", "la", "base", "del", "pulmón", "derecho", "\"", ".", "Sus", "pruebas", "para", "gripe", "fueron", "negativas", "y", "se", "le", "recetó", "azitromicina", ",", "a", "partir", "de", "los", "resultados", "radiológicos", ".", "Al", "día", "siguiente", "asistió", "a", "su", "sesión", "programada", "de", "hemodiálisis", "como", "visitante", "pasajero", "en", "un", "centro", "de", "diálisis", "local", "de", "Utah", ",", "donde", "informó", "de", "fiebre", "y", "malestar", "general", ",", "pero", "estaba", "ansioso", "por", "regresar", "a", "California", "debido", "a", "su", "estado", ".", "Volvió", "al", "sur", "de", "California", "esa", "misma", "tarde", "en", "una", "aerolínea", "comercial", ",", "antes", "de", "lo", "previsto", ",", "porque", "se", "sentía", "bastante", "enfermo", ",", "con", "fiebre", "continua", "y", "síntomas", "gastrointestinales", ".", "Además", ",", "sus", "síntomas", "respiratorios", ",", "que", "inicialmente", "eran", "mínimos", ",", "habían", "progresado", "rápidamente", "y", "su", "disnea", "aumentaba", ".", "\n\n", "Poco", "después", "del", "regreso", "al", "sur", "de", "California", ",", "acudió", "a", "nuestro", "servicio", "de", "urgencias", "para", "una", "reevaluación", ".", "En", "urgencias", ",", "una", "nueva", "radiografía", "torácica", "mostró", "opacidades", "parcheadas", "sutiles", "en", "ambos", "pulmones", ",", "de", "nueva", "aparición", "respecto", "a", "las", "imágenes", "de", "5", "días", "antes", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "parcheadas", ",", "multifocales", "y", "bilaterales", ",", "predominantemente", "con", "distribución", "periférica", ",", "lo", "que", "hizo", "sospechar", "de", "neumonía", "atípica", "y", "posible", "infección", "vírica", ".", "Se", "realizó", "una", "prueba", "de", "COVID-19", ",", "cuyo", "resultado", "tardaría", "48", "horas", ",", "junto", "con", "las", "pruebas", "bioquímicas", "y", "hematológicas", "habituales", ",", "que", "no", "revelaron", "ninguna", "anomalía", ",", "a", "excepción", "de", "un", "alto", "valor", "de", "procalcitonina", ".", "Se", "envió", "simultáneamente", "una", "evaluación", "de", "otras", "causas", "de", "neumonía", "atípica", ",", "sin", "resultados", "adicionales", "hasta", "la", "fecha", ".", "\n\n", "Las", "imágenes", "mostraron", "una", "evolución", "de", "la", "neumonitis", "intersticial", "debido", "a", "la", "COVID-19", ",", "con", "consiguiente", "SDRA", ".", "La", "secuencia", "de", "radiografías", "torácicas", "con", "opacidades", "parcheadas", "crecientes", "en", "ambos", "pulmones", "es", "coherente", "con", "la", "evolución", "del", "proceso", "infeccioso", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "nuevas", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "parcheadas", ",", "multifocales", "y", "bilaterales", "con", "distribución", "básicamente", "periférica", ".", "Se", "apreciaba", "un", "engrosamiento", "centrilobular", "y", "septal", "bibasal", ".", "No", "se", "apreció", "derrame", "pleural", "ni", "neumotórax", ".", "Se", "observaron", "pequeñas", "bullas", "subpleurales", "biapicales", "y", "enfisema", "pulmonar", "leve", "en", "los", "lóbulos", "superiores", ".", "No", "hubo", "evidencia", "de", "atelectasia", ".", "Estos", "resultados", "son", "más", "coherentes", "con", "neumonía", "atípica", ",", "que", "puede", "ser", "secundaria", "a", "una", "sobreinfección", ".", "En", "el", "diagnóstico", "diferencial", "se", "incluye", "edema", "pulmonar", ".", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "en", "el", "hospital", "teniendo", "en", "cuenta", "precauciones", "para", "gotículas", "y", "ojos", ".", "Inicialmente", ",", "se", "le", "observó", "una", "temperatura", "de", "38,1", "°C", ",", "pero", ",", "por", "lo", "demás", ",", "con", "constantes", "vitales", "normales", ".", "Se", "inició", "una", "terapia", "antimicrobiana", "con", "ceftriaxona", "y", "azitromicina", ".", "Durante", "las", "siguientes", "24", "h", "continuó", "febril", ",", "con", "una", "temperatura", "de", "hasta", "38,3", "°C", ",", "y", "un", "deterioro", "rápido", "de", "su", "estado", "respiratorio", ".", "Radiografías", "torácicas", "repetidas", "mostraron", "evolución", "de", "las", "opacidades", "multifocales", "bilaterales", "coherentes", "con", "neumonía", "atípica", "y", "se", "sospechó", "de", "un", "posible", "edema", "pulmonar", ".", "Se", "sometió", "a", "diálisis", "la", "tarde", "del", "segundo", "día", "de", "hospitalización", ",", "pero", "toleró", "mal", "el", "tratamiento", ",", "sufriendo", "fibrilación", "auricular", "con", "alta", "frecuencia", "ventricular", ",", "a", "pesar", "de", "mínima", "ultrafiltración", ".", "Su", "cuadro", "respiratorio", "empeoró", "rápidamente", "durante", "la", "noche", "y", "tuvo", "que", "ser", "intubado", "y", "trasladado", "a", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "(", "UCI", ")", "con", "insuficiencia", "respiratoria", "aguda", "hipóxica", "y", "choque", ".", "Su", "estado", "pulmonar", "siguió", "empeorando", "a", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "(", "SDRA", ")", "y", "el", "paciente", "necesitó", "ventilación", "mecánica", "con", "alta", "presión", "positiva", "telespiratoria", "(", "PEEP", ">", "10", "cm", "y", "FiO2", ">", "60%", ")", ",", "así", "como", "vasopresores", ".", "Para", "mantener", "un", "control", "estrecho", "de", "su", "volemia", "y", "los", "parámetros", "metabólicos", ",", "se", "le", "aplicó", "hemodiafiltración", "venovenosa", "continua", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "el", "SDRA", ",", "se", "consideró", "que", "no", "era", "candidato", "para", "un", "ensayo", "de", "uso", "compasivo", "de", "remdesivir", ",", "de", "modo", "que", "se", "inició", "un", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", ";", "el", "día", "6", "de", "hospitalización", "se", "le", "administró", "tocilizumab", "teniendo", "en", "cuenta", "su", "inestabilidad", "hemodinámica", "con", "altos", "valores", "de", "marcadores", "inflamatorios", ",", "incluyendo", "la", "interleucina", "(", "IL)-6", ".", "Con", "la", "imposibilidad", "de", "descartar", "una", "infección", "sobreañadida", ",", "también", "se", "le", "administró", "tratamiento", "antibiótico", "de", "amplio", "espectro", "con", "vancomicina", "y", "piperacilina-tazobactam", "desde", "el", "día", "6", "de", "hospitalización", ".", "Su", "evolución", "está", "siendo", "seguida", "de", "cerca", "por", "un", "equipo", "multidisciplinar", "y", ",", "en", "función", "de", "su", "desarrollo", ",", "puede", "requerir", "parálisis", "así", "como", "asistencia", "pulmonar", "y", "hemodinámica", "más", "agresiva", "con", "oxigenación", "por", "membrana", "extracorporal", "y", "posición", "en", "decúbito", "prono", ".", "En", "el", "momento", "actual", ",", "sus", "requerimientos", "de", "vasopresión", "siguen", "siendo", "variables", ",", "al", "igual", "que", "la", "proporción", "PaO2", "/", "FiO2", ";", "ha", "permanecido", "en", "estado", "crítico", "durante", "los", "últimos", "5", "días", ".", "\n\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Motivo de Consulta Gestiones relacionadas con una familiar con dependencia total. Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente varón de 51 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a consulta para renovar la medicación de su mujer. Revisamos analíticas previas de este paciente y nos cercioramos de que presenta una leucocitosis con desviación a la izquierda en dos analíticas previas y le indicamos repetirse la analítica. El paciente se encuentra completamente asintomático en el momento actual. Sin presencia de síntomas B. En el último año ha tenido dos episodios de artritis gotosa en la primera falange del pie derecho que se han resuelto con AINEs y colchicina. En septiembre de 2015 tenía un hemograma con 16650/μL leucocitos a expensas de neutrófilos (13020/μL), en marzo de 2016 bajaron a 12160/μL (neutrófilos 8950/μL). Exploración física: TA 120/80 sat 98% aa FC 70 FR 16 Cavidad oral normal. No se palpan adenopatías submandibulares, supraclaviculares, tampoco en región axilar ni en región inguinal. Auscultación cardiopulmonar: Tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación no se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades normales sin edemas Pruebas complementarias (junio 2017): - Hemograma: leucocitos 15555/μL (neutrólifos 11150/μL y basófilos 3600/μL), resto de fórmula normal - Bioquímica; ácido úrico 8, LDH 450. Resto dentro de los parámetros de la normalidad - Frotis sangre periférica: leucocitosis con desviación a la izquierda: mielocitos 3% metamielocitos 5% cayados 8% basofilia comprobada 4% - Serologías VHC negativo, CMV negativo, VIH negativo Parvovirus B19 IgG positiva, IgM negativa, HBsAg negativo, anti-HBsAg negativo - Anticuerpos antinucleares negativos - Anticuerpo antígeno nuclear extraíble positivo - Proteinograma: dentro de los valores de la normalidad Enfoque Familiar y Comunitario M es el marido y cuidador principal de otra paciente de nuestro cupo de 49 años que se encuentra en estado vegetativo tras sufrir hace 10 años una hemorragia subaracnoidea grave. M se encuentra completamente volcado en el cuidado de su mujer y siempre acude a nuestra consulta para gestiones del cuidado de ella. Mi tutora y yo acudimos periódicamente a valorar a su mujer en domicilio. M es poco consultador y, a pesar de las numerosas ocasiones en la que le hemos atendido por consultas referidas a su mujer, él apenas tiene abiertas hojas de consulta. Su preocupación y su esfuerzo diario están en el cuidado impecable de su mujer. Infravalora su estado de salud y sus propios problemas. M es un paciente cumplidor y colaborador pero en ocasiones falta a extracciones de sangre o a citas porque antepone el cuidado de su mujer a su propia salud. Resulta extremadamente complejo abordar temas psicológicos con respecto al reciente diagnóstico de su enfermedad pues para él no es un problema, para él sólo sería un problema que a su mujer le pasara algo, a pesar de que ella se encuentra desconectada del medio desde hace años. Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial) Leucocitosis con neutrofilia mantenida a estudio. Problemas psicosociales del cuidador principal de paciente con gran dependencia Plan de Acción Ante los resultados obtenidos en el frotis de sangre periférica y la leucocitosis mantenida, se remitió al paciente a la consulta de Hematología y Hemoterapia. Evolución En la consulta de Hematología y Hemoterapia le han completado el estudio y ha sido diagnosticado de una Leucemia Mieloide Crónica con cromosoma Filadelfia positivo. En noviembre de 2017 se inició tratamiento con quimioterapia, prescriben Hydrea a dosis de 1000 mg alternando con 500 mg ya que, aunque estando asintomático, el recuento leucocitario había ascendido a 46480/μL con una neutrofilia de 84000/μL, y trombocitosis de 404000/μL. Además pautaron alopurinol 300 mg en desayuno e hidratación abundante por la hiperuricemia que presentaba debido a la lisis celular (ácido úrico 8). En la cita de revisión, la fórmula leucocitaria se mantenía en niveles similares por lo que modifican el tratamiento e inician nilotinib 300 mg c/ 12 horas. Este último tratamiento lo ha tolerado correctamente y ha sido efectivo. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y con una fórmula leucocitaria normal: leucocitos 8700/μL neutrófilos 6500/μL y plaquetas 300000/μL.

[ "Motivo", "de", "Consulta", "\n", "Gestiones", "relacionadas", "con", "una", "familiar", "con", "dependencia", "total", ".", "\n\n", "Enfoque", "Individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Paciente", "varón", "de", "51", "años", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", "que", "acude", "a", "consulta", "para", "renovar", "la", "medicación", "de", "su", "mujer", ".", "Revisamos", "analíticas", "previas", "de", "este", "paciente", "y", "nos", "cercioramos", "de", "que", "presenta", "una", "leucocitosis", "con", "desviación", "a", "la", "izquierda", "en", "dos", "analíticas", "previas", "y", "le", "indicamos", "repetirse", "la", "analítica", ".", "El", "paciente", "se", "encuentra", "completamente", "asintomático", "en", "el", "momento", "actual", ".", "Sin", "presencia", "de", "síntomas", "B.", "En", "el", "último", "año", "ha", "tenido", "dos", "episodios", "de", "artritis", "gotosa", "en", "la", "primera", "falange", "del", "pie", "derecho", "que", "se", "han", "resuelto", "con", "AINEs", "y", "colchicina", ".", "\n", "En", "septiembre", "de", "2015", "tenía", "un", "hemograma", "con", "16650", "/", "μL", "leucocitos", "a", "expensas", "de", "neutrófilos", "(", "13020", "/", "μL", ")", ",", "en", "marzo", "de", "2016", "bajaron", "a", "12160", "/", "μL", "(", "neutrófilos", "8950", "/", "μL", ")", ".", "\n\n", "Exploración", "física", ":", "TA", "120/80", "sat", "98%", "aa", "FC", "70", "FR", "16", "Cavidad", "oral", "normal", ".", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "submandibulares", ",", "supraclaviculares", ",", "tampoco", "en", "región", "axilar", "ni", "en", "región", "inguinal", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", ":", "Tonos", "rítmicos", "sin", "soplos", ",", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ".", "Extremidades", "normales", "sin", "edemas", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "(", "junio", "2017", "):", "\n", "-", "Hemograma", ":", "leucocitos", "15555", "/", "μL", "(", "neutrólifos", "11150", "/", "μL", "y", "basófilos", "3600", "/", "μL", ")", ",", "resto", "de", "fórmula", "normal", "\n", "-", "Bioquímica", ";", "ácido", "úrico", "8", ",", "LDH", "450", ".", "Resto", "dentro", "de", "los", "parámetros", "de", "la", "normalidad", "\n", "-", "Frotis", "sangre", "periférica", ":", "leucocitosis", "con", "desviación", "a", "la", "izquierda", ":", "mielocitos", "3%", "metamielocitos", "5%", "cayados", "8%", "basofilia", "comprobada", "4%", "\n", "-", "Serologías", "VHC", "negativo", ",", "CMV", "negativo", ",", "VIH", "negativo", "Parvovirus", "B19", "IgG", "positiva", ",", "IgM", "negativa", ",", "HBsAg", "negativo", ",", "anti-HBsAg", "negativo", "\n", "-", "Anticuerpos", "antinucleares", "negativos", "\n", "-", "Anticuerpo", "antígeno", "nuclear", "extraíble", "positivo", "\n", "-", "Proteinograma", ":", "dentro", "de", "los", "valores", "de", "la", "normalidad", "\n\n", "Enfoque", "Familiar", "y", "Comunitario", "\n", "M", "es", "el", "marido", "y", "cuidador", "principal", "de", "otra", "paciente", "de", "nuestro", "cupo", "de", "49", "años", "que", "se", "encuentra", "en", "estado", "vegetativo", "tras", "sufrir", "hace", "10", "años", "una", "hemorragia", "subaracnoidea", "grave", ".", "M", "se", "encuentra", "completamente", "volcado", "en", "el", "cuidado", "de", "su", "mujer", "y", "siempre", "acude", "a", "nuestra", "consulta", "para", "gestiones", "del", "cuidado", "de", "ella", ".", "Mi", "tutora", "y", "yo", "acudimos", "periódicamente", "a", "valorar", "a", "su", "mujer", "en", "domicilio", ".", "M", "es", "poco", "consultador", "y", ",", "a", "pesar", "de", "las", "numerosas", "ocasiones", "en", "la", "que", "le", "hemos", "atendido", "por", "consultas", "referidas", "a", "su", "mujer", ",", "él", "apenas", "tiene", "abiertas", "hojas", "de", "consulta", ".", "Su", "preocupación", "y", "su", "esfuerzo", "diario", "están", "en", "el", "cuidado", "impecable", "de", "su", "mujer", ".", "Infravalora", "su", "estado", "de", "salud", "y", "sus", "propios", "problemas", ".", "M", "es", "un", "paciente", "cumplidor", "y", "colaborador", "pero", "en", "ocasiones", "falta", "a", "extracciones", "de", "sangre", "o", "a", "citas", "porque", "antepone", "el", "cuidado", "de", "su", "mujer", "a", "su", "propia", "salud", ".", "Resulta", "extremadamente", "complejo", "abordar", "temas", "psicológicos", "con", "respecto", "al", "reciente", "diagnóstico", "de", "su", "enfermedad", "pues", "para", "él", "no", "es", "un", "problema", ",", "para", "él", "sólo", "sería", "un", "problema", "que", "a", "su", "mujer", "le", "pasara", "algo", ",", "a", "pesar", "de", "que", "ella", "se", "encuentra", "desconectada", "del", "medio", "desde", "hace", "años", ".", "\n\n", "Juicio", "Clínico", "(", "lista", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "referencial", ")", "\n", "Leucocitosis", "con", "neutrofilia", "mantenida", "a", "estudio", ".", "\n", "Problemas", "psicosociales", "del", "cuidador", "principal", "de", "paciente", "con", "gran", "dependencia", "\n\n", "Plan", "de", "Acción", "\n", "Ante", "los", "resultados", "obtenidos", "en", "el", "frotis", "de", "sangre", "periférica", "y", "la", "leucocitosis", "mantenida", ",", "se", "remitió", "al", "paciente", "a", "la", "consulta", "de", "Hematología", "y", "Hemoterapia", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "la", "consulta", "de", "Hematología", "y", "Hemoterapia", "le", "han", "completado", "el", "estudio", "y", "ha", "sido", "diagnosticado", "de", "una", "Leucemia", "Mieloide", "Crónica", "con", "cromosoma", "Filadelfia", "positivo", ".", "\n", "En", "noviembre", "de", "2017", "se", "inició", "tratamiento", "con", "quimioterapia", ",", "prescriben", "Hydrea", "a", "dosis", "de", "1000", "mg", "alternando", "con", "500", "mg", "ya", "que", ",", "aunque", "estando", "asintomático", ",", "el", "recuento", "leucocitario", "había", "ascendido", "a", "46480", "/", "μL", "con", "una", "neutrofilia", "de", "84000", "/", "μL", ",", "y", "trombocitosis", "de", "404000", "/", "μL.", "Además", "pautaron", "alopurinol", "300", "mg", "en", "desayuno", "e", "hidratación", "abundante", "por", "la", "hiperuricemia", "que", "presentaba", "debido", "a", "la", "lisis", "celular", "(", "ácido", "úrico", "8)", ".", "En", "la", "cita", "de", "revisión", ",", "la", "fórmula", "leucocitaria", "se", "mantenía", "en", "niveles", "similares", "por", "lo", "que", "modifican", "el", "tratamiento", "e", "inician", "nilotinib", "300", "mg", "c/", "12", "horas", ".", "\n", "Este", "último", "tratamiento", "lo", "ha", "tolerado", "correctamente", "y", "ha", "sido", "efectivo", ".", "Actualmente", "el", "paciente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "con", "una", "fórmula", "leucocitaria", "normal", ":", "leucocitos", "8700", "/", "μL", "neutrófilos", "6500", "/", "μL", "y", "plaquetas", "300000", "/", "μL." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Motivo de consulta Erupción cutánea en piernas y brazos de tres días de evolución en paciente que hace cuatro días tomó ciprofloxacino 500 mg por vía oral, dosis única, como profilaxis por contacto con meningococo. Enfoque individual Varón, 27 años. Alérgico a penicilina. Antecedentes personales y familiares no relevantes. Anamnesis: acude a consulta de Atención Primaria refiriendo que hace cuatro días mientras estaba de guardia en el hospital donde trabaja ayudó a realizar una punción lumbar a una paciente con sospecha de meningitis bacteriana. Posteriormente, al confirmarse el diagnóstico, todo el personal sanitario en contacto con dicha paciente tuvo que tomar ciprofloxacino 500 mg dosis única por vía oral como medida profiláctica. Menos de 24 horas después comienzan a aparecerle unas lesiones cutáneas rosadas, pequeñas y discretamente pruriginosas, distribuidas por tronco, brazos y piernas, que fueron evolucionando a violáceas y aumentando de tamaño, incluso coalesciendo hasta formar pequeñas placas sobretodo en cara anterior de piernas. Actualmente no prurito ni fiebre. Niega enfermedad previa ni conductas sexuales de riesgo. A la exploración física, presenta buen estado general. Se evidencian lesiones eritematosas violáceas circulares "en diana", algunas con ampolla central, simétricas, de predominio acral. No alteración de mucosas ni labios. Pruebas complementarias: Hemograma con leucocitosis (15390 leucocitos) y neutrofilia (13560 neutrófilos, 88%), Velocidad de Sedimentación globular (VSG) 33 mm. Bioquímica: glucosa 120 mg/dl, Proteína C Reactiva (PCR) 24.4 mg/l, resto normal. Coagulación normal, excepto fibrinógeno 6.0 g/l. Orina normal. Enfoque familiar y comunitario Varón de 27 años y nacionalidad española. Soltero pero con pareja estable (etapa 1 según el ciclo familiar de McGoldrick), sin hijos; vive fuera del núcleo familiar por motivos laborales. Nivel cultural medio-alto, de profesión enfermero. Juicio clínico Eritema multiforme o polimorfo menor. Diagnóstico diferencial con otras enfermedades ampollosas: pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme, primoinfección herpética, lupus, vasculitis... Plan de acción y evolución Se cursa derivación a Dermatología. En Atención Primaria se pauta prednisona 30 mg en escala descendente durante 18 días. El paciente acude a Dermatología bastante mejorado, solo persistiendo algunas lesiones residuales de tonalidad tirando a marrón en piernas. Se prescribe loción epitelizante. Cuando vuelve a revisión a Atención Primaria las lesiones han remitido por completo.

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Erupción", "cutánea", "en", "piernas", "y", "brazos", "de", "tres", "días", "de", "evolución", "en", "paciente", "que", "hace", "cuatro", "días", "tomó", "ciprofloxacino", "500", "mg", "por", "vía", "oral", ",", "dosis", "única", ",", "como", "profilaxis", "por", "contacto", "con", "meningococo", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "\n", "Varón", ",", "27", "años", ".", "Alérgico", "a", "penicilina", ".", "Antecedentes", "personales", "y", "familiares", "no", "relevantes", ".", "\n", "Anamnesis", ":", "acude", "a", "consulta", "de", "Atención", "Primaria", "refiriendo", "que", "hace", "cuatro", "días", "mientras", "estaba", "de", "guardia", "en", "el", "hospital", "donde", "trabaja", "ayudó", "a", "realizar", "una", "punción", "lumbar", "a", "una", "paciente", "con", "sospecha", "de", "meningitis", "bacteriana", ".", "Posteriormente", ",", "al", "confirmarse", "el", "diagnóstico", ",", "todo", "el", "personal", "sanitario", "en", "contacto", "con", "dicha", "paciente", "tuvo", "que", "tomar", "ciprofloxacino", "500", "mg", "dosis", "única", "por", "vía", "oral", "como", "medida", "profiláctica", ".", "Menos", "de", "24", "horas", "después", "comienzan", "a", "aparecerle", "unas", "lesiones", "cutáneas", "rosadas", ",", "pequeñas", "y", "discretamente", "pruriginosas", ",", "distribuidas", "por", "tronco", ",", "brazos", "y", "piernas", ",", "que", "fueron", "evolucionando", "a", "violáceas", "y", "aumentando", "de", "tamaño", ",", "incluso", "coalesciendo", "hasta", "formar", "pequeñas", "placas", "sobretodo", "en", "cara", "anterior", "de", "piernas", ".", "Actualmente", "no", "prurito", "ni", "fiebre", ".", "Niega", "enfermedad", "previa", "ni", "conductas", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "física", ",", "presenta", "buen", "estado", "general", ".", "Se", "evidencian", "lesiones", "eritematosas", "violáceas", "circulares", "\"", "en", "diana", "\"", ",", "algunas", "con", "ampolla", "central", ",", "simétricas", ",", "de", "predominio", "acral", ".", "No", "alteración", "de", "mucosas", "ni", "labios", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "con", "leucocitosis", "(", "15390", "leucocitos", ")", "y", "neutrofilia", "(", "13560", "neutrófilos", ",", "88%", ")", ",", "Velocidad", "de", "Sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", "33", "mm", ".", "Bioquímica", ":", "glucosa", "120", "mg", "/", "dl", ",", "Proteína", "C", "Reactiva", "(", "PCR", ")", "24.4", "mg", "/", "l", ",", "resto", "normal", ".", "Coagulación", "normal", ",", "excepto", "fibrinógeno", "6.0", "g", "/", "l.", "Orina", "normal", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Varón", "de", "27", "años", "y", "nacionalidad", "española", ".", "Soltero", "pero", "con", "pareja", "estable", "(", "etapa", "1", "según", "el", "ciclo", "familiar", "de", "McGoldrick", ")", ",", "sin", "hijos", ";", "vive", "fuera", "del", "núcleo", "familiar", "por", "motivos", "laborales", ".", "Nivel", "cultural", "medio-alto", ",", "de", "profesión", "enfermero", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Eritema", "multiforme", "o", "polimorfo", "menor", ".", "Diagnóstico", "diferencial", "con", "otras", "enfermedades", "ampollosas", ":", "pénfigo", "vulgar", ",", "penfigoide", "ampolloso", ",", "dermatitis", "herpetiforme", ",", "primoinfección", "herpética", ",", "lupus", ",", "vasculitis", "...", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Se", "cursa", "derivación", "a", "Dermatología", ".", "En", "Atención", "Primaria", "se", "pauta", "prednisona", "30", "mg", "en", "escala", "descendente", "durante", "18", "días", ".", "El", "paciente", "acude", "a", "Dermatología", "bastante", "mejorado", ",", "solo", "persistiendo", "algunas", "lesiones", "residuales", "de", "tonalidad", "tirando", "a", "marrón", "en", "piernas", ".", "Se", "prescribe", "loción", "epitelizante", ".", "Cuando", "vuelve", "a", "revisión", "a", "Atención", "Primaria", "las", "lesiones", "han", "remitido", "por", "completo", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 53 años, natural de Ecuador, exfumadora de 15 cigarrillos/día durante 15 años, con un IMC de 25 y dislipemia. Colecistectomizada por cólicos biliares. No realiza tratamiento habitual (tomo atorvastatina durante unos meses, abandonando el tratamiento por decisión propia). 4 hijos sanos, sin antecedentes familiares oncológicos de interés. Consultó en febrero de 2015 por esteatorrea y pérdida de 10 kg de peso en un año. Se inició estudio de malabsorción y colonoscopia sin hallazgos. En TC se objetivó esteatosis hepática leve e imagen quística de 1 cm en cabeza de páncreas. Se completó estudio con colangiorresonancia y RM de páncreas, con masa pancreática de 3 cm sospechosa de tumoral. Para confirmar el diagnóstico, se realizó ecoendoscopia alta, objetivándose masa mal definida de 3 cm, cuyas biopsias que no fueron representativas. Por la sospecha de tumor pancreático, se intervino en diciembre de 2015 mediante duodenopancreatectomía cefálica programada, con resección completa y anatomía patológica de adenocarcinoma infiltrante de páncreas de 1,3 cm asociado a neoplasia mucinosa intraductal papilar con displasia de alto grado, infiltración de tejido adiposo peripancreático, bordes quirúrgicos libres y ausencia de metástasis en 31 ganglios aislados, estadio pT3, N0, Mx. El estudio de extensión fue negativo, y en enero 2016 comenzó adyuvancia con gemcitabina, recibiendo 6 ciclos hasta junio de 2016, con buena tolerancia. En julio 2016 consulta por dolor en hipocondrio derecho y ascitis. Exploración física A su llegada a Urgencias: » Constantes estables con tendencia a la taquicardia. TA 109/82 mm Hg, FC 105 lpm, SpO2 97 % basal. Afebril. Ictericia mucocutánea. » ACP: crepitantes finos bibasales. MVC. » ABD: muy distendido, sin ascitis en la tensión. Dolor en HCD y epigastrio a la palpación profunda, Murphy negativo. Sin Blumberg. Puño percusión renal bilateral negativo. » MMII: edema con fóvea hasta raíz de miembros, sin signos TVP, pulsos presentes. Pruebas complementarias Analíticamente destaca hiperbilirrubinemia, con bilirrubina total 3,3 mg/dl (en su mayoría directa), con colestasis (GGT 220 U/L) y normalidad de enzimas de citólisis (GPT 22 U/l, GOT 43 U/l), junto a anemia macrocítica (Hb 8,8 g/dl con VCM 103 fL) y coagulopatía de nueva aparición (actividad protrombina 32 % y APTT 55,7 segundos). Ingresa para estudio y se establece diagnóstico diferencial: » Se descarta etiología infecciosa: líquido ascítico sin datos de peritonitis. Se descartan virus hepatitis A (IgM negativo, IgG positivo), hepatitis B (HBs Ag negativo, HBcIgG negativo), hepatitis C (VHC Ac negativo), hepatitis E (IgG, IgM y PCR negativos), virus de Epstein-Barr (IgM negativo), citomegalovirus (IgM positivo, PCR < 150 copias), VIH (combo negativo). » Se descarta etiología enólica por la historia clínica y la ausencia de datos clínico-analíticos que hagan sospechar dicha etiología. » Se descarta etiología tumoral: citología de líquido ascítico negativa para células malignas. Se realizan TC y RM sin objetivar recidiva tumoral, mostrando en cambio "posible toxicidad hepática sobre esteatosis grave con fracción de grasa de 43,5 %". Se realiza PET con único hallazgo de "captación patológica hepática". » Se descarta etiología vascular (Budd-Chiari, trombosis) por ausencia de hallazgos en las pruebas de imagen y hematológica con único hallazgo de aumento policlonal de IgG en relación a cirrosis. » Se descarta etiología autoinmune: 2 muestras negativas para anticuerpos antimitocondriales, anti-musculo liso, anti-LKM. Antinucleares (ENA, DNA) positivos 1/80 de manera granular y poco significativa. » Se descartan causas genéticas: déficit de alfa-1-antitripsina por normalidad de niveles. » Inicialmente se sospecha enfermedad de Wilson por ceruloplasmina < 10U/l, normalizándose en segunda muestra y con cobre en orina de 24 h normal (y ausencia de depósitos de cobre en biopsia hepática). » Se descartan otras causas poco frecuentes y menos probables: hemocromatosis (función hepática, ferritina y saturación de transferrina normales previas al inicio de tratamiento quimioterápico), celiaquía, enfermedades granulomatosas, insuficiencia cardiaca (ecocardiograma con función ventricular normal). » Fármacos: una vez descartadas otras causas probables, se analizaron los fármacos recibidos en los últimos 6 meses (ciprofloxacino por infección urinaria durante 10 días durante el tratamiento con gemcitabina, atorvastatina durante pocas semanas que la paciente abandonó por decisión propia, gemcitabina). Diagnóstico Con la sospecha de esteatohepatitis aguda no alcohólica (NASH) se realizó biopsia hepática: necrosis hepática submasiva con balonización de los hepatocitos, altamente sugestivo de NASH de probable causa farmacológica. Dado que, a excepción de la gemcitabina, los otros fármacos fueron administrados en un corto espacio de tiempo, esta complicación se atribuyó a la gemcitabina, notificándose a la agencia del medicamento. Tratamiento Durante el ingreso, la paciente recibió tratamiento de soporte, presentando varios episodios de encefalopatía hepática que se manejaron conservadoramente, así como neumonía nosocomial que precisó antibioterapia endovenosa y oxigenoterapia, con mejoría progresiva. Evolución Tras 3 meses de ingreso, la paciente fue dada de alta en octubre de 2016 con mejoría clínica y continúa seguimiento en Oncología Médica y Digestivo, sin nuevos episodios de descompensación y sin datos de recidiva tumoral hasta la fecha.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "53", "años", ",", "natural", "de", "Ecuador", ",", "exfumadora", "de", "15", "cigarrillos", "/", "día", "durante", "15", "años", ",", "con", "un", "IMC", "de", "25", "y", "dislipemia", ".", "Colecistectomizada", "por", "cólicos", "biliares", ".", "No", "realiza", "tratamiento", "habitual", "(", "tomo", "atorvastatina", "durante", "unos", "meses", ",", "abandonando", "el", "tratamiento", "por", "decisión", "propia", ")", ".", "4", "hijos", "sanos", ",", "sin", "antecedentes", "familiares", "oncológicos", "de", "interés", ".", "\n", "Consultó", "en", "febrero", "de", "2015", "por", "esteatorrea", "y", "pérdida", "de", "10", "kg", "de", "peso", "en", "un", "año", ".", "Se", "inició", "estudio", "de", "malabsorción", "y", "colonoscopia", "sin", "hallazgos", ".", "En", "TC", "se", "objetivó", "esteatosis", "hepática", "leve", "e", "imagen", "quística", "de", "1", "cm", "en", "cabeza", "de", "páncreas", ".", "Se", "completó", "estudio", "con", "colangiorresonancia", "y", "RM", "de", "páncreas", ",", "con", "masa", "pancreática", "de", "3", "cm", "sospechosa", "de", "tumoral", ".", "Para", "confirmar", "el", "diagnóstico", ",", "se", "realizó", "ecoendoscopia", "alta", ",", "objetivándose", "masa", "mal", "definida", "de", "3", "cm", ",", "cuyas", "biopsias", "que", "no", "fueron", "representativas", ".", "Por", "la", "sospecha", "de", "tumor", "pancreático", ",", "se", "intervino", "en", "diciembre", "de", "2015", "mediante", "duodenopancreatectomía", "cefálica", "programada", ",", "con", "resección", "completa", "y", "anatomía", "patológica", "de", "adenocarcinoma", "infiltrante", "de", "páncreas", "de", "1,3", "cm", "asociado", "a", "neoplasia", "mucinosa", "intraductal", "papilar", "con", "displasia", "de", "alto", "grado", ",", "infiltración", "de", "tejido", "adiposo", "peripancreático", ",", "bordes", "quirúrgicos", "libres", "y", "ausencia", "de", "metástasis", "en", "31", "ganglios", "aislados", ",", "estadio", "pT3", ",", "N0", ",", "Mx", ".", "\n", "El", "estudio", "de", "extensión", "fue", "negativo", ",", "y", "en", "enero", "2016", "comenzó", "adyuvancia", "con", "gemcitabina", ",", "recibiendo", "6", "ciclos", "hasta", "junio", "de", "2016", ",", "con", "buena", "tolerancia", ".", "\n", "En", "julio", "2016", "consulta", "por", "dolor", "en", "hipocondrio", "derecho", "y", "ascitis", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "su", "llegada", "a", "Urgencias", ":", "\n", "»", "Constantes", "estables", "con", "tendencia", "a", "la", "taquicardia", ".", "TA", "109/82", "mm", "Hg", ",", "FC", "105", "lpm", ",", "SpO2", "97", "%", "basal", ".", "Afebril", ".", "Ictericia", "mucocutánea", ".", "\n", "»", "ACP", ":", "crepitantes", "finos", "bibasales", ".", "MVC", ".", "\n", "»", "ABD", ":", "muy", "distendido", ",", "sin", "ascitis", "en", "la", "tensión", ".", "Dolor", "en", "HCD", "y", "epigastrio", "a", "la", "palpación", "profunda", ",", "Murphy", "negativo", ".", "Sin", "Blumberg", ".", "Puño", "percusión", "renal", "bilateral", "negativo", ".", "\n", "»", "MMII", ":", "edema", "con", "fóvea", "hasta", "raíz", "de", "miembros", ",", "sin", "signos", "TVP", ",", "pulsos", "presentes", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analíticamente", "destaca", "hiperbilirrubinemia", ",", "con", "bilirrubina", "total", "3,3", "mg", "/", "dl", "(", "en", "su", "mayoría", "directa", ")", ",", "con", "colestasis", "(", "GGT", "220", "U", "/", "L", ")", "y", "normalidad", "de", "enzimas", "de", "citólisis", "(", "GPT", "22", "U", "/", "l", ",", "GOT", "43", "U", "/", "l", ")", ",", "junto", "a", "anemia", "macrocítica", "(", "Hb", "8,8", "g", "/", "dl", "con", "VCM", "103", "fL", ")", "y", "coagulopatía", "de", "nueva", "aparición", "(", "actividad", "protrombina", "32", "%", "y", "APTT", "55,7", "segundos", ")", ".", "\n", "Ingresa", "para", "estudio", "y", "se", "establece", "diagnóstico", "diferencial", ":", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "infecciosa", ":", "líquido", "ascítico", "sin", "datos", "de", "peritonitis", ".", "Se", "descartan", "virus", "hepatitis", "A", "(", "IgM", "negativo", ",", "IgG", "positivo", ")", ",", "hepatitis", "B", "(", "HBs", "Ag", "negativo", ",", "HBcIgG", "negativo", ")", ",", "hepatitis", "C", "(", "VHC", "Ac", "negativo", ")", ",", "hepatitis", "E", "(", "IgG", ",", "IgM", "y", "PCR", "negativos", ")", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", "(", "IgM", "negativo", ")", ",", "citomegalovirus", "(", "IgM", "positivo", ",", "PCR", "<", "150", "copias", ")", ",", "VIH", "(", "combo", "negativo", ")", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "enólica", "por", "la", "historia", "clínica", "y", "la", "ausencia", "de", "datos", "clínico-analíticos", "que", "hagan", "sospechar", "dicha", "etiología", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "tumoral", ":", "citología", "de", "líquido", "ascítico", "negativa", "para", "células", "malignas", ".", "Se", "realizan", "TC", "y", "RM", "sin", "objetivar", "recidiva", "tumoral", ",", "mostrando", "en", "cambio", "\"", "posible", "toxicidad", "hepática", "sobre", "esteatosis", "grave", "con", "fracción", "de", "grasa", "de", "43,5", "%", "\"", ".", "Se", "realiza", "PET", "con", "único", "hallazgo", "de", "\"", "captación", "patológica", "hepática", "\"", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "vascular", "(", "Budd-Chiari", ",", "trombosis", ")", "por", "ausencia", "de", "hallazgos", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", "y", "hematológica", "con", "único", "hallazgo", "de", "aumento", "policlonal", "de", "IgG", "en", "relación", "a", "cirrosis", ".", "\n", "»", "Se", "descarta", "etiología", "autoinmune", ":", "2", "muestras", "negativas", "para", "anticuerpos", "antimitocondriales", ",", "anti-musculo", "liso", ",", "anti-LKM", ".", "Antinucleares", "(", "ENA", ",", "DNA", ")", "positivos", "1/80", "de", "manera", "granular", "y", "poco", "significativa", ".", "\n", "»", "Se", "descartan", "causas", "genéticas", ":", "déficit", "de", "alfa-1-antitripsina", "por", "normalidad", "de", "niveles", ".", "\n", "»", "Inicialmente", "se", "sospecha", "enfermedad", "de", "Wilson", "por", "ceruloplasmina", "<", "10U", "/", "l", ",", "normalizándose", "en", "segunda", "muestra", "y", "con", "cobre", "en", "orina", "de", "24", "h", "normal", "(", "y", "ausencia", "de", "depósitos", "de", "cobre", "en", "biopsia", "hepática", ")", ".", "\n", "»", "Se", "descartan", "otras", "causas", "poco", "frecuentes", "y", "menos", "probables", ":", "hemocromatosis", "(", "función", "hepática", ",", "ferritina", "y", "saturación", "de", "transferrina", "normales", "previas", "al", "inicio", "de", "tratamiento", "quimioterápico", ")", ",", "celiaquía", ",", "enfermedades", "granulomatosas", ",", "insuficiencia", "cardiaca", "(", "ecocardiograma", "con", "función", "ventricular", "normal", ")", ".", "\n", "»", "Fármacos", ":", "una", "vez", "descartadas", "otras", "causas", "probables", ",", "se", "analizaron", "los", "fármacos", "recibidos", "en", "los", "últimos", "6", "meses", "(", "ciprofloxacino", "por", "infección", "urinaria", "durante", "10", "días", "durante", "el", "tratamiento", "con", "gemcitabina", ",", "atorvastatina", "durante", "pocas", "semanas", "que", "la", "paciente", "abandonó", "por", "decisión", "propia", ",", "gemcitabina", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Con", "la", "sospecha", "de", "esteatohepatitis", "aguda", "no", "alcohólica", "(", "NASH", ")", "se", "realizó", "biopsia", "hepática", ":", "necrosis", "hepática", "submasiva", "con", "balonización", "de", "los", "hepatocitos", ",", "altamente", "sugestivo", "de", "NASH", "de", "probable", "causa", "farmacológica", ".", "Dado", "que", ",", "a", "excepción", "de", "la", "gemcitabina", ",", "los", "otros", "fármacos", "fueron", "administrados", "en", "un", "corto", "espacio", "de", "tiempo", ",", "esta", "complicación", "se", "atribuyó", "a", "la", "gemcitabina", ",", "notificándose", "a", "la", "agencia", "del", "medicamento", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Durante", "el", "ingreso", ",", "la", "paciente", "recibió", "tratamiento", "de", "soporte", ",", "presentando", "varios", "episodios", "de", "encefalopatía", "hepática", "que", "se", "manejaron", "conservadoramente", ",", "así", "como", "neumonía", "nosocomial", "que", "precisó", "antibioterapia", "endovenosa", "y", "oxigenoterapia", ",", "con", "mejoría", "progresiva", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "3", "meses", "de", "ingreso", ",", "la", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "en", "octubre", "de", "2016", "con", "mejoría", "clínica", "y", "continúa", "seguimiento", "en", "Oncología", "Médica", "y", "Digestivo", ",", "sin", "nuevos", "episodios", "de", "descompensación", "y", "sin", "datos", "de", "recidiva", "tumoral", "hasta", "la", "fecha", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 53 años que acude a Urgencias por disnea y estridor de una hora de evolución, sin alergias conocidas, fiebre ni aspiración que ante la valoración inicial mantiene constantes. Nos refiere lesión epiglótica en seguimiento en otra Comunidad. Se realiza una nasofibrolaringoscopia, evidenciándose edema que se inicia en la rinofaringe y a nivel de orofaringe impide la progresión endoscópica por la gran obstrucción. No evidenciamos a nivel cervical aumento de volumen, calor local, eritema, empastamiento ni otros signos típicos de infecciones cervicales profundas. Tras la misma evaluación, se pauta corticoterapia intravenosa, y por su inminente mal estado y desestabilización de constantes, entre ellas un gran descenso de la saturación, se procede a la realización de una cricotirotomía y posterior conversión a traqueostomía. Tras estabilizar al paciente, solicitamos un TC cervicotorácico que muestra imágenes compatibles con absceso parafaríngeo izquierdo, retrofaríngeo y prevertebral cuyo interior muestra complejas tabicaciones y paredes gruesas. El espacio mediastínico se muestra libre. Se realiza abordaje cervical para drenaje del absceso parafaríngeo, retrofaríngeo y prevertebral, los cuales, ante nuestro asombro, aparecen sin contenido purulento ni signos de infección activa, por lo que realizamos un abordaje laringoscópico, evidenciado una lesión de aspecto quístico y color ambarino de grandes dimensiones procedente del repliegue ariepiglótico izquierdo, que procedemos a marsupializar y enviamos su contenido a microbiología. Pautamos antibioterapia y corticoterapia y la evolución es satisfactoria, logrando decanular al paciente tras 6 días de seguimiento e ingreso hospitalario, con una correcta cicatrización de la herida quirúrgica, sin obstrucción a nivel de la vía aérea. El resultado anatomopatológico de la lesión es de pólipo fibrovascular y el estudio microbiológico del contenido, de Veillonella.

[ "Varón", "de", "53", "años", "que", "acude", "a", "Urgencias", "por", "disnea", "y", "estridor", "de", "una", "hora", "de", "evolución", ",", "sin", "alergias", "conocidas", ",", "fiebre", "ni", "aspiración", "que", "ante", "la", "valoración", "inicial", "mantiene", "constantes", ".", "Nos", "refiere", "lesión", "epiglótica", "en", "seguimiento", "en", "otra", "Comunidad", ".", "Se", "realiza", "una", "nasofibrolaringoscopia", ",", "evidenciándose", "edema", "que", "se", "inicia", "en", "la", "rinofaringe", "y", "a", "nivel", "de", "orofaringe", "impide", "la", "progresión", "endoscópica", "por", "la", "gran", "obstrucción", ".", "No", "evidenciamos", "a", "nivel", "cervical", "aumento", "de", "volumen", ",", "calor", "local", ",", "eritema", ",", "empastamiento", "ni", "otros", "signos", "típicos", "de", "infecciones", "cervicales", "profundas", ".", "Tras", "la", "misma", "evaluación", ",", "se", "pauta", "corticoterapia", "intravenosa", ",", "y", "por", "su", "inminente", "mal", "estado", "y", "desestabilización", "de", "constantes", ",", "entre", "ellas", "un", "gran", "descenso", "de", "la", "saturación", ",", "se", "procede", "a", "la", "realización", "de", "una", "cricotirotomía", "y", "posterior", "conversión", "a", "traqueostomía", ".", "\n\n", "Tras", "estabilizar", "al", "paciente", ",", "solicitamos", "un", "TC", "cervicotorácico", "que", "muestra", "imágenes", "compatibles", "con", "absceso", "parafaríngeo", "izquierdo", ",", "retrofaríngeo", "y", "prevertebral", "cuyo", "interior", "muestra", "complejas", "tabicaciones", "y", "paredes", "gruesas", ".", "El", "espacio", "mediastínico", "se", "muestra", "libre", ".", "Se", "realiza", "abordaje", "cervical", "para", "drenaje", "del", "absceso", "parafaríngeo", ",", "retrofaríngeo", "y", "prevertebral", ",", "los", "cuales", ",", "ante", "nuestro", "asombro", ",", "aparecen", "sin", "contenido", "purulento", "ni", "signos", "de", "infección", "activa", ",", "por", "lo", "que", "realizamos", "un", "abordaje", "laringoscópico", ",", "evidenciado", "una", "lesión", "de", "aspecto", "quístico", "y", "color", "ambarino", "de", "grandes", "dimensiones", "procedente", "del", "repliegue", "ariepiglótico", "izquierdo", ",", "que", "procedemos", "a", "marsupializar", "y", "enviamos", "su", "contenido", "a", "microbiología", ".", "Pautamos", "antibioterapia", "y", "corticoterapia", "y", "la", "evolución", "es", "satisfactoria", ",", "logrando", "decanular", "al", "paciente", "tras", "6", "días", "de", "seguimiento", "e", "ingreso", "hospitalario", ",", "con", "una", "correcta", "cicatrización", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ",", "sin", "obstrucción", "a", "nivel", "de", "la", "vía", "aérea", ".", "El", "resultado", "anatomopatológico", "de", "la", "lesión", "es", "de", "pólipo", "fibrovascular", "y", "el", "estudio", "microbiológico", "del", "contenido", ",", "de", "Veillonella", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2 ]

Antecedentes personales Paciente varón de 63 años, con diabetes mellitus tipo 2 y epilepsia parcial sensitiva en 2006 en tratamiento con lamotrigina. Misionero en Perú durante varios años hasta un año previo a su ingreso. Ingresó en enero de 2008 en Neurología por inestabilidad, realizándose una resonancia magnética craneal en la que se observó una hidrocefalia triventricular por obstrucción del acueduto de Silvio, y colocándose una válvula de derivación peritoneal. En el examen del líquido cefalorraquídeo, apareció un exudado inflamatorio linfocitario (90 leucocitos con 80% de mononucleares y 54 g/dL de glucosa). Enfermedad actual El paciente acude de nuevo en septiembre de 2008 por persistencia de la clínica. Presentaba inestabilidad y ataxia de la marcha, junto con náuseas, vómitos y disminución de fuerza en miembros inferiores de un mes de evolución, así como fiebre de hasta 38oC desde la semana previa. No refería otra sintomatología a destacar. Exploración física A la exploración general no existían hallazgos patológicos. En la exploración neurológica destacaba la existencia de diplopía bilateral y disminución generalizada de la fuerza en miembros inferiores. No existían signos meníngeos ni dismetría. Exploraciones complementarias Tanto el hemograma como la coagulación y los parámetros bioquímicos determinados en sangre estaban dentro de la normalidad. En cuanto a la bioquímica del líquido cefalorraquídeo, extraída mediante punción lumbar, se detectaron 20 leucocitos/μL (40% polimorfonucleares, 60% mononucleares), 48 g/dL de glucosa y 106 mg/dL de proteínas. Una nueva resonancia magnética determinó la existencia de un aumento de todo el sistema ventricular y exudación transependimaria del líquido. Tras la administración de contraste se sugería la posibilidad diagnóstica de ependimitis. En el ingreso anterior se realizaron cultivo para bacterias y micobacterias del líquido cefalorraquídeo, con PCR para micobacterias, cultivo para hongos y detección de parásitos en fresco y serologia de Trypanosoma cruzi. Todos estos exámenes fueron negativos. Se completaron serologías en sangre para Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, que fueron negativas, y para Paracoccidioides brasilensis, que resultó positiva. La PCR para Paracoccidioides brasilensis en líquido cefalorraquídeo fue negativa. Se realizó una serología frente a VIH, que fue negativa. Prueba diagnóstica PCR para Histoplasma capsulatum en líquido cefalorraquídeo: positiva. Juicio clínico Meningitis crónica por Histoplasma capsulatum. Evolución Antes de tener los resultados microbiológicos, y ante la posibilidad de infección asociada a la válvula de derivación ventrículo-peritoneal, se inició tratamiento empírico con vancomicina y meropenem, sin objetivarse remisión de la fiebre ni mejoría clínica, por lo que se añadieron de forma empírica tuberculostáticos y corticoides, al ser la tuberculosis una de las etiologías más frecuentes de meningitis linfocitaria crónica en nuestro medio. Tras la positividad de las pruebas microbiológicas para Histoplasma capsulatum se inició tratamiento con anfotericina B liposomal (300 mg al día) durante cuatro semanas, observándose una mejoría ostensible del cuadro, con desaparición de la fiebre y de las alteraciones neurológicas. Durante el tratamiento presentó neurotoxicidad leve, que se resolvió al finalizarlo. Tras la suspensión de anfotericina se inició itraconazol por via oral, durante once meses. Durante este periodo se realizaron varias punciones lumbares de control, con mejoría progresiva de todos los parámetros. Tras seis meses con itraconazol presentaba cinco leucocitos (95% mononucleares), 88 g/dL de proteínas y una glucosa de 54,6 g/dL. Así mismo se determinó una PCR de Histoplasma que resultó negativa. Se realizó una TAC de control en julio de 2009, en la que se observó hidrocefalia activa, por lo que precisó recambio valvular. Tras la finalización del tratamiento con itraconazol en enero de 2010, el paciente permanece asintomático y sin datos de recidiva.

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "Paciente", "varón", "de", "63", "años", ",", "con", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "y", "epilepsia", "parcial", "sensitiva", "en", "2006", "en", "tratamiento", "con", "lamotrigina", ".", "Misionero", "en", "Perú", "durante", "varios", "años", "hasta", "un", "año", "previo", "a", "su", "ingreso", ".", "Ingresó", "en", "enero", "de", "2008", "en", "Neurología", "por", "inestabilidad", ",", "realizándose", "una", "resonancia", "magnética", "craneal", "en", "la", "que", "se", "observó", "una", "hidrocefalia", "triventricular", "por", "obstrucción", "del", "acueduto", "de", "Silvio", ",", "y", "colocándose", "una", "válvula", "de", "derivación", "peritoneal", ".", "En", "el", "examen", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "apareció", "un", "exudado", "inflamatorio", "linfocitario", "(", "90", "leucocitos", "con", "80%", "de", "mononucleares", "y", "54", "g", "/", "dL", "de", "glucosa", ")", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "El", "paciente", "acude", "de", "nuevo", "en", "septiembre", "de", "2008", "por", "persistencia", "de", "la", "clínica", ".", "Presentaba", "inestabilidad", "y", "ataxia", "de", "la", "marcha", ",", "junto", "con", "náuseas", ",", "vómitos", "y", "disminución", "de", "fuerza", "en", "miembros", "inferiores", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ",", "así", "como", "fiebre", "de", "hasta", "38oC", "desde", "la", "semana", "previa", ".", "No", "refería", "otra", "sintomatología", "a", "destacar", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "general", "no", "existían", "hallazgos", "patológicos", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "destacaba", "la", "existencia", "de", "diplopía", "bilateral", "y", "disminución", "generalizada", "de", "la", "fuerza", "en", "miembros", "inferiores", ".", "No", "existían", "signos", "meníngeos", "ni", "dismetría", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Tanto", "el", "hemograma", "como", "la", "coagulación", "y", "los", "parámetros", "bioquímicos", "determinados", "en", "sangre", "estaban", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "bioquímica", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "extraída", "mediante", "punción", "lumbar", ",", "se", "detectaron", "20", "leucocitos", "/", "μL", "(", "40%", "polimorfonucleares", ",", "60%", "mononucleares", ")", ",", "48", "g", "/", "dL", "de", "glucosa", "y", "106", "mg", "/", "dL", "de", "proteínas", ".", "Una", "nueva", "resonancia", "magnética", "determinó", "la", "existencia", "de", "un", "aumento", "de", "todo", "el", "sistema", "ventricular", "y", "exudación", "transependimaria", "del", "líquido", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "se", "sugería", "la", "posibilidad", "diagnóstica", "de", "ependimitis", ".", "En", "el", "ingreso", "anterior", "se", "realizaron", "cultivo", "para", "bacterias", "y", "micobacterias", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "con", "PCR", "para", "micobacterias", ",", "cultivo", "para", "hongos", "y", "detección", "de", "parásitos", "en", "fresco", "y", "serologia", "de", "Trypanosoma", "cruzi", ".", "Todos", "estos", "exámenes", "fueron", "negativos", ".", "Se", "completaron", "serologías", "en", "sangre", "para", "Blastomyces", "dermatitidis", ",", "Coccidioides", "immitis", "e", "Histoplasma", "capsulatum", ",", "que", "fueron", "negativas", ",", "y", "para", "Paracoccidioides", "brasilensis", ",", "que", "resultó", "positiva", ".", "La", "PCR", "para", "Paracoccidioides", "brasilensis", "en", "líquido", "cefalorraquídeo", "fue", "negativa", ".", "Se", "realizó", "una", "serología", "frente", "a", "VIH", ",", "que", "fue", "negativa", ".", "\n\n", "Prueba", "diagnóstica", "\n", "PCR", "para", "Histoplasma", "capsulatum", "en", "líquido", "cefalorraquídeo", ":", "positiva", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Meningitis", "crónica", "por", "Histoplasma", "capsulatum", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Antes", "de", "tener", "los", "resultados", "microbiológicos", ",", "y", "ante", "la", "posibilidad", "de", "infección", "asociada", "a", "la", "válvula", "de", "derivación", "ventrículo-peritoneal", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "vancomicina", "y", "meropenem", ",", "sin", "objetivarse", "remisión", "de", "la", "fiebre", "ni", "mejoría", "clínica", ",", "por", "lo", "que", "se", "añadieron", "de", "forma", "empírica", "tuberculostáticos", "y", "corticoides", ",", "al", "ser", "la", "tuberculosis", "una", "de", "las", "etiologías", "más", "frecuentes", "de", "meningitis", "linfocitaria", "crónica", "en", "nuestro", "medio", ".", "\n", "Tras", "la", "positividad", "de", "las", "pruebas", "microbiológicas", "para", "Histoplasma", "capsulatum", "se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "(", "300", "mg", "al", "día", ")", "durante", "cuatro", "semanas", ",", "observándose", "una", "mejoría", "ostensible", "del", "cuadro", ",", "con", "desaparición", "de", "la", "fiebre", "y", "de", "las", "alteraciones", "neurológicas", ".", "Durante", "el", "tratamiento", "presentó", "neurotoxicidad", "leve", ",", "que", "se", "resolvió", "al", "finalizarlo", ".", "Tras", "la", "suspensión", "de", "anfotericina", "se", "inició", "itraconazol", "por", "via", "oral", ",", "durante", "once", "meses", ".", "\n", "Durante", "este", "periodo", "se", "realizaron", "varias", "punciones", "lumbares", "de", "control", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "de", "todos", "los", "parámetros", ".", "Tras", "seis", "meses", "con", "itraconazol", "presentaba", "cinco", "leucocitos", "(", "95%", "mononucleares", ")", ",", "88", "g", "/", "dL", "de", "proteínas", "y", "una", "glucosa", "de", "54,6", "g", "/", "dL.", "Así", "mismo", "se", "determinó", "una", "PCR", "de", "Histoplasma", "que", "resultó", "negativa", ".", "Se", "realizó", "una", "TAC", "de", "control", "en", "julio", "de", "2009", ",", "en", "la", "que", "se", "observó", "hidrocefalia", "activa", ",", "por", "lo", "que", "precisó", "recambio", "valvular", ".", "Tras", "la", "finalización", "del", "tratamiento", "con", "itraconazol", "en", "enero", "de", "2010", ",", "el", "paciente", "permanece", "asintomático", "y", "sin", "datos", "de", "recidiva", "." ]

[ 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Paciente varón de 47 años de edad, sin antecedentes previos de interés, que consulta por disminución del calibre meatal y empeoramiento progresivo de la calidad miccional, con escozor y alargamiento del tiempo de micción. Examen físico El paciente presenta buen aspecto general, con genitales de aspecto normal, sin lesiones cutáneas evidentes, que presenta estenosis de meato, indicándose tratamiento quirúrgico. Durante la meatotomía se encuentra mucosa uretral tapizada de lesiones sugerentes de condilomas acuminados, realizándose uretroscopia en el mismo acto quirúrgico. Pruebas complementarias • En la uretrocistoscopia, se observan lesiones verrucosas pediculadas que se extienden tapizando la totalidad de la mucosa desde la fosa navicular hasta la uretra bulbar, tomándose biopsia fría de las mismas. • El resultado anatomopatológico de la biopsia de las lesiones fue de condiloma acuminado con displasia epitelial de grado leve-moderado. • Se solicita una cistouretrografía miccional seriada (CUMS), en la que se observa uretra de calibre regular, pero de límites festoneados y defectos de repleción en toda su longitud. • Se complementa el estudio con investigación de otras ETS, con resultado positivo para el VIH, no conocido hasta la fecha. Diagnóstico Condilomatosis intrauretral extensa en paciente VIH positivo. Tratamiento El paciente fue derivado a la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital para completar el estudio e iniciar el tratamiento sistémico de su infección por VIH. Para el tratamiento de sus lesiones intrauretrales se pautó tratamiento tópico intrauretral con un gel de 5-fluorouracilo al 5% con lidocaína, administrado una vez por semana durante 6 semanas, aplicado intrauretralmente durante 20 minutos cada sesión, con una buena tolerancia al fármaco y sin efectos secundarios relevantes. Evolución Tras la primera tanda de tratamiento, el paciente refiere mejoría de su calidad miccional, pero sin alcanzar el confort previo al inicio de la clínica. Se realiza una nueva cistouretrografía, en la que se observa disminución de la irregularidad uretral, pero sin desaparición completa de la misma, por lo que se indica un nuevo ciclo de tratamiento intrauretral, esta vez durante 8 semanas. Una vez acabado el tratamiento tópico, se realiza una uretroscopia, encontrando pequeñas lesiones únicamente en la fosa navicular, que se fotocoagulan con láser. En la uretroscopia de control al cabo de un mes no hay recidiva de las lesiones, y el calibre uretral es uniforme, sin estenosis ni retracciones. En controles clínicos posteriores el paciente permanece asintomático y con uretrografía y uretrocistoscopia normales a los 6 meses de seguimiento.

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "47", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "previos", "de", "interés", ",", "que", "consulta", "por", "disminución", "del", "calibre", "meatal", "y", "empeoramiento", "progresivo", "de", "la", "calidad", "miccional", ",", "con", "escozor", "y", "alargamiento", "del", "tiempo", "de", "micción", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "El", "paciente", "presenta", "buen", "aspecto", "general", ",", "con", "genitales", "de", "aspecto", "normal", ",", "sin", "lesiones", "cutáneas", "evidentes", ",", "que", "presenta", "estenosis", "de", "meato", ",", "indicándose", "tratamiento", "quirúrgico", ".", "\n", "Durante", "la", "meatotomía", "se", "encuentra", "mucosa", "uretral", "tapizada", "de", "lesiones", "sugerentes", "de", "condilomas", "acuminados", ",", "realizándose", "uretroscopia", "en", "el", "mismo", "acto", "quirúrgico", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "En", "la", "uretrocistoscopia", ",", "se", "observan", "lesiones", "verrucosas", "pediculadas", "que", "se", "extienden", "tapizando", "la", "totalidad", "de", "la", "mucosa", "desde", "la", "fosa", "navicular", "hasta", "la", "uretra", "bulbar", ",", "tomándose", "biopsia", "fría", "de", "las", "mismas", ".", "\n", "•", "El", "resultado", "anatomopatológico", "de", "la", "biopsia", "de", "las", "lesiones", "fue", "de", "condiloma", "acuminado", "con", "displasia", "epitelial", "de", "grado", "leve-moderado", ".", "\n", "•", "Se", "solicita", "una", "cistouretrografía", "miccional", "seriada", "(", "CUMS", ")", ",", "en", "la", "que", "se", "observa", "uretra", "de", "calibre", "regular", ",", "pero", "de", "límites", "festoneados", "y", "defectos", "de", "repleción", "en", "toda", "su", "longitud", ".", "\n", "•", "Se", "complementa", "el", "estudio", "con", "investigación", "de", "otras", "ETS", ",", "con", "resultado", "positivo", "para", "el", "VIH", ",", "no", "conocido", "hasta", "la", "fecha", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Condilomatosis", "intrauretral", "extensa", "en", "paciente", "VIH", "positivo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "fue", "derivado", "a", "la", "Unidad", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "de", "nuestro", "hospital", "para", "completar", "el", "estudio", "e", "iniciar", "el", "tratamiento", "sistémico", "de", "su", "infección", "por", "VIH", ".", "\n", "Para", "el", "tratamiento", "de", "sus", "lesiones", "intrauretrales", "se", "pautó", "tratamiento", "tópico", "intrauretral", "con", "un", "gel", "de", "5-fluorouracilo", "al", "5%", "con", "lidocaína", ",", "administrado", "una", "vez", "por", "semana", "durante", "6", "semanas", ",", "aplicado", "intrauretralmente", "durante", "20", "minutos", "cada", "sesión", ",", "con", "una", "buena", "tolerancia", "al", "fármaco", "y", "sin", "efectos", "secundarios", "relevantes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "la", "primera", "tanda", "de", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "refiere", "mejoría", "de", "su", "calidad", "miccional", ",", "pero", "sin", "alcanzar", "el", "confort", "previo", "al", "inicio", "de", "la", "clínica", ".", "\n", "Se", "realiza", "una", "nueva", "cistouretrografía", ",", "en", "la", "que", "se", "observa", "disminución", "de", "la", "irregularidad", "uretral", ",", "pero", "sin", "desaparición", "completa", "de", "la", "misma", ",", "por", "lo", "que", "se", "indica", "un", "nuevo", "ciclo", "de", "tratamiento", "intrauretral", ",", "esta", "vez", "durante", "8", "semanas", ".", "\n", "Una", "vez", "acabado", "el", "tratamiento", "tópico", ",", "se", "realiza", "una", "uretroscopia", ",", "encontrando", "pequeñas", "lesiones", "únicamente", "en", "la", "fosa", "navicular", ",", "que", "se", "fotocoagulan", "con", "láser", ".", "\n", "En", "la", "uretroscopia", "de", "control", "al", "cabo", "de", "un", "mes", "no", "hay", "recidiva", "de", "las", "lesiones", ",", "y", "el", "calibre", "uretral", "es", "uniforme", ",", "sin", "estenosis", "ni", "retracciones", ".", "\n", "En", "controles", "clínicos", "posteriores", "el", "paciente", "permanece", "asintomático", "y", "con", "uretrografía", "y", "uretrocistoscopia", "normales", "a", "los", "6", "meses", "de", "seguimiento", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de una mujer de 26 años, sin antecedentes de interés que, encontrándose previamente bien, comienza con un cuadro de odinofagia leve, fiebre vespertina de hasta 38,5o que cede bien con paracetamol, y malestar general. No escalofríos ni crisis sudorales acompañantes. 4-5 días después, nota la aparición de ganglios en ambas zonas laterocervicales por lo que inicia tratamiento con amoxicilina, 500 mg/8 h, por cuenta propia sin observar mejoría. En la exploración física destacaba la presencia de adenopatías en ambas cadenas laterocervicales, de consistencia media, rodaderas, no adheridas, de 1-2 cm de diámetro e indoloras. No se palparon adenopatías a otros niveles ni tampoco organomegalias. No bocio ni dolor a la presión sobre la región tiroidea. El estudio analítico mostró leucocitosis de predominio linfocítico, con una VSG de 22 mm/h. La función hepática estaba conservada, no existía hipergammaglobulinemia y el mantoux fue negativo. La radiografía de tórax resultó normal. La serología para los virus estudiados fue negativa (anti-EBV, CMV, VIH, HTLV-1, HV-6, toxoplasma y lúes). En el estudio inmunológico: ANA: 1/40 (80), antiDNA: 13,4 UI/ml (50), antiRNA: negativo, ENA-RNP: 0,45 y anticardiolipina: negativo. Se valoró la función tiroidea: T3: 1,31 mg/L (0,6-1,6), T4: 84 mg/L (46-93), TSH: 6,3 mU/L (<7), TGB (antitiroglobulina): 20,17 U/mL (<60), TPO (antiperoxidasa): 1071 U/mL. La gammagrafía tiroidea fue normal. La fiebre desapareció a los 12 días, no así las adenopatías que permanecieron sin cambios, por lo que se procedió a la realización de biopsia de dos ganglios de la zona media de la cadena latero-cervical derecha, que resultó diagnóstica. El examen histológico fue compatible con el de Linfadenitis necrotizante histiocitaria no linfocítica o Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. En el control evolutivo de la función tiroidea a los 5 meses de iniciado el cuadro, se observó un descenso en el título de los anticuerpos antitiroideos (TGB: 7,6 U/mL; TPO: 870 U/mL), manteniendo cifras normales de hormonas tiroideas así como de TSH (2,95 mU/L). Nuestro diagnóstico fue de tiroiditis subaguda linfocitaria asociada a enfermedad de Kikuchi.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "26", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "que", ",", "encontrándose", "previamente", "bien", ",", "comienza", "con", "un", "cuadro", "de", "odinofagia", "leve", ",", "fiebre", "vespertina", "de", "hasta", "38,5o", "que", "cede", "bien", "con", "paracetamol", ",", "y", "malestar", "general", ".", "No", "escalofríos", "ni", "crisis", "sudorales", "acompañantes", ".", "4-5", "días", "después", ",", "nota", "la", "aparición", "de", "ganglios", "en", "ambas", "zonas", "laterocervicales", "por", "lo", "que", "inicia", "tratamiento", "con", "amoxicilina", ",", "500", "mg/8", "h", ",", "por", "cuenta", "propia", "sin", "observar", "mejoría", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "la", "presencia", "de", "adenopatías", "en", "ambas", "cadenas", "laterocervicales", ",", "de", "consistencia", "media", ",", "rodaderas", ",", "no", "adheridas", ",", "de", "1-2", "cm", "de", "diámetro", "e", "indoloras", ".", "No", "se", "palparon", "adenopatías", "a", "otros", "niveles", "ni", "tampoco", "organomegalias", ".", "No", "bocio", "ni", "dolor", "a", "la", "presión", "sobre", "la", "región", "tiroidea", ".", "\n", "El", "estudio", "analítico", "mostró", "leucocitosis", "de", "predominio", "linfocítico", ",", "con", "una", "VSG", "de", "22", "mm", "/", "h.", "La", "función", "hepática", "estaba", "conservada", ",", "no", "existía", "hipergammaglobulinemia", "y", "el", "mantoux", "fue", "negativo", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "resultó", "normal", ".", "La", "serología", "para", "los", "virus", "estudiados", "fue", "negativa", "(", "anti-EBV", ",", "CMV", ",", "VIH", ",", "HTLV-1", ",", "HV-6", ",", "toxoplasma", "y", "lúes", ")", ".", "En", "el", "estudio", "inmunológico", ":", "ANA", ":", "1/40", "(", "80", ")", ",", "antiDNA", ":", "13,4", "UI", "/", "ml", "(", "50", ")", ",", "antiRNA", ":", "negativo", ",", "ENA-RNP", ":", "0,45", "y", "anticardiolipina", ":", "negativo", ".", "Se", "valoró", "la", "función", "tiroidea", ":", "T3", ":", "1,31", "mg", "/", "L", "(", "0,6-1,6", ")", ",", "T4", ":", "84", "mg", "/", "L", "(", "46-93", ")", ",", "TSH", ":", "6,3", "mU", "/", "L", "(", "<", "7", ")", ",", "TGB", "(", "antitiroglobulina", "):", "20,17", "U", "/", "mL", "(", "<", "60", ")", ",", "TPO", "(", "antiperoxidasa", "):", "1071", "U", "/", "mL.", "La", "gammagrafía", "tiroidea", "fue", "normal", ".", "\n", "La", "fiebre", "desapareció", "a", "los", "12", "días", ",", "no", "así", "las", "adenopatías", "que", "permanecieron", "sin", "cambios", ",", "por", "lo", "que", "se", "procedió", "a", "la", "realización", "de", "biopsia", "de", "dos", "ganglios", "de", "la", "zona", "media", "de", "la", "cadena", "latero-cervical", "derecha", ",", "que", "resultó", "diagnóstica", ".", "El", "examen", "histológico", "fue", "compatible", "con", "el", "de", "Linfadenitis", "necrotizante", "histiocitaria", "no", "linfocítica", "o", "Enfermedad", "de", "Kikuchi-Fujimoto", ".", "\n", "En", "el", "control", "evolutivo", "de", "la", "función", "tiroidea", "a", "los", "5", "meses", "de", "iniciado", "el", "cuadro", ",", "se", "observó", "un", "descenso", "en", "el", "título", "de", "los", "anticuerpos", "antitiroideos", "(", "TGB", ":", "7,6", "U", "/", "mL", ";", "TPO", ":", "870", "U", "/", "mL", ")", ",", "manteniendo", "cifras", "normales", "de", "hormonas", "tiroideas", "así", "como", "de", "TSH", "(", "2,95", "mU", "/", "L", ")", ".", "Nuestro", "diagnóstico", "fue", "de", "tiroiditis", "subaguda", "linfocitaria", "asociada", "a", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Antecedentes Mujer de 60 años con cirrosis hepática etanólica (Child B) y pancitopenia. Vive en medio rural. Historia y Exploración Consultó en Urgencias por fiebre, vómitos y disartria; se ingresó a cargo de Digestivo como encefalopatía hepática. Durante el ingreso, a pesar de optimizar el tratamiento, persistían los síntomas neurológicos y la fiebre, por lo que se consultó con Infecciosas. Rehistoriando a la paciente, comenta que tres días antes del ingreso, comenzó con cefalea holocraneal, vómitos y mareo con inestabilidad de la marcha. En la exploración: afebril, TA 94/54 mmHg, 69 lpm, 100% de saturación. Consciente, orientada, soplo sistólico panfocal, auscultación pulmonar normal, abdomen blando, indoloro, insuficiencia venosa crónica, inestabilidad de la marcha, Romberg no valorable, signos meníngeos negativos y resto normal. Pruebas Complementarias En la analítica destacaba leucopenia(2360/l) con linfopenia(100 /l), anemia(9.8 mg/dl) y trombopenia(32000/L). Se realizó sistemático de orina, radiografía de tórax, abdomen, TC craneal y ecografía abdominal que fueron normales. Urocultivo negativo. Exudado nasofaríngeo negativo. Serología VIH negativa. Se realizó punción lumbar con un LCR con una presión de apertura elevada (260 mmH2O), 55 cel/Ul con predominio linfocítico, 49.9 mg/dl proteínas y 11 mg/dl de glucosa. Tanto en los hemocultivos como en el LCR se aisló cryptococcus neoformans, con un antígeno positivo a título 1/8192 y 1/16784 respectivamente. Adicionalmente se realizó una RM que mostraba hiperintensidad de los lóbulos y cerebelo, y una ecocardiografía que descartó endocarditis. Diagnóstico. Evolución Diagnosticada de meningoencefalitis por Cryptoccocus neoformans con criptocococemia se inició tratamiento con anfotericina B liposomal(300 mg) y, fluconazol(800 mg). La paciente respondió de forma adecuada al tratamiento.

[ "Antecedentes", "\n", "Mujer", "de", "60", "años", "con", "cirrosis", "hepática", "etanólica", "(", "Child", "B", ")", "y", "pancitopenia", ".", "Vive", "en", "medio", "rural", ".", "\n\n", "Historia", "y", "Exploración", "\n", "Consultó", "en", "Urgencias", "por", "fiebre", ",", "vómitos", "y", "disartria", ";", "se", "ingresó", "a", "cargo", "de", "Digestivo", "como", "encefalopatía", "hepática", ".", "Durante", "el", "ingreso", ",", "a", "pesar", "de", "optimizar", "el", "tratamiento", ",", "persistían", "los", "síntomas", "neurológicos", "y", "la", "fiebre", ",", "por", "lo", "que", "se", "consultó", "con", "Infecciosas", ".", "Rehistoriando", "a", "la", "paciente", ",", "comenta", "que", "tres", "días", "antes", "del", "ingreso", ",", "comenzó", "con", "cefalea", "holocraneal", ",", "vómitos", "y", "mareo", "con", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", ".", "En", "la", "exploración", ":", "afebril", ",", "TA", "94/54", "mmHg", ",", "69", "lpm", ",", "100%", "de", "saturación", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "soplo", "sistólico", "panfocal", ",", "auscultación", "pulmonar", "normal", ",", "abdomen", "blando", ",", "indoloro", ",", "insuficiencia", "venosa", "crónica", ",", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", ",", "Romberg", "no", "valorable", ",", "signos", "meníngeos", "negativos", "y", "resto", "normal", ".", "\n\n", "Pruebas", "Complementarias", "\n", "En", "la", "analítica", "destacaba", "leucopenia(2360", "/", "l", ")", "con", "linfopenia(100", "/l", ")", ",", "anemia(9.8", "mg", "/", "dl", ")", "y", "trombopenia(32000", "/", "L", ")", ".", "Se", "realizó", "sistemático", "de", "orina", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "abdomen", ",", "TC", "craneal", "y", "ecografía", "abdominal", "que", "fueron", "normales", ".", "Urocultivo", "negativo", ".", "Exudado", "nasofaríngeo", "negativo", ".", "Serología", "VIH", "negativa", ".", "Se", "realizó", "punción", "lumbar", "con", "un", "LCR", "con", "una", "presión", "de", "apertura", "elevada", "(", "260", "mmH2O", ")", ",", "55", "cel", "/", "Ul", "con", "predominio", "linfocítico", ",", "49.9", "mg", "/", "dl", "proteínas", "y", "11", "mg", "/", "dl", "de", "glucosa", ".", "Tanto", "en", "los", "hemocultivos", "como", "en", "el", "LCR", "se", "aisló", "cryptococcus", "neoformans", ",", "con", "un", "antígeno", "positivo", "a", "título", "1/8192", "y", "1/16784", "respectivamente", ".", "Adicionalmente", "se", "realizó", "una", "RM", "que", "mostraba", "hiperintensidad", "de", "los", "lóbulos", "y", "cerebelo", ",", "y", "una", "ecocardiografía", "que", "descartó", "endocarditis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", ".", "Evolución", "\n", "Diagnosticada", "de", "meningoencefalitis", "por", "Cryptoccocus", "neoformans", "con", "criptocococemia", "se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal(300", "mg", ")", "y", ",", "fluconazol(800", "mg", ")", ".", "La", "paciente", "respondió", "de", "forma", "adecuada", "al", "tratamiento", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de cinco años que presenta eritema perianal acompañado de dolor anal al defecar, afebril. Se recogen frotis anal y faríngeo y se realiza test rápido de detección de estreptococo, que resulta positivo en el anal, creciendo EBHGA en el cultivo rectal. Se inicia tratamiento con penicilina oral. A los 20 días regresa porque, pese a mejorar inicialmente, ha reaparecido el eritema con menor intensidad acompañado de estreñimiento y fisuras a la exploración. Se pauta mupirocina tópica con mejoría parcial del cuadro a los cuatro días, asociándose clotrimazol tópico por sospecha de sobreinfección fúngica, con resolución final del cuadro.

[ "Varón", "de", "cinco", "años", "que", "presenta", "eritema", "perianal", "acompañado", "de", "dolor", "anal", "al", "defecar", ",", "afebril", ".", "Se", "recogen", "frotis", "anal", "y", "faríngeo", "y", "se", "realiza", "test", "rápido", "de", "detección", "de", "estreptococo", ",", "que", "resulta", "positivo", "en", "el", "anal", ",", "creciendo", "EBHGA", "en", "el", "cultivo", "rectal", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "penicilina", "oral", ".", "A", "los", "20", "días", "regresa", "porque", ",", "pese", "a", "mejorar", "inicialmente", ",", "ha", "reaparecido", "el", "eritema", "con", "menor", "intensidad", "acompañado", "de", "estreñimiento", "y", "fisuras", "a", "la", "exploración", ".", "Se", "pauta", "mupirocina", "tópica", "con", "mejoría", "parcial", "del", "cuadro", "a", "los", "cuatro", "días", ",", "asociándose", "clotrimazol", "tópico", "por", "sospecha", "de", "sobreinfección", "fúngica", ",", "con", "resolución", "final", "del", "cuadro", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer de 90 años dependiente que vive en una residencia y presenta diabetes mellitus,hipertensión, hipotiroidismo y neurodegeneración grave (enfermedad de Alzheimer). A principios de abril de 2020 se tuvo la sospecha de COVID-19 a partir de un cuadro clínico de descompensación cardiorrespiratoria, fibrilación auricular y fiebre, y se confirmó el 5 de abril con una prueba positiva de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR a partir de una muestra nasofaríngea (Ct de 21). Se la hospitalizó en una UCI de COVID-19. Una TAC torácica reveló signos de derrame pleural bilateral, sin signos típicos de infección pulmonar por SARS-CoV-2. La paciente recibió varias dosis de anticoagulantes preventivos (el cociente de riesgos no favorecía un tratamiento anticoagulante terapéutico), diuréticos y antibióticos (ofloxacina), así como 5 días de prednisolona a 40 mg/día. Se apreció una mejora clínica y la paciente fue trasladada a una unidad de rehabilitación de COVID-19 el 21 de abril, antes de poder regresar a su residencia el 7 de mayo. La paciente continuó presentando síndrome inflamatorio con proteína C-reactiva estable a 55 en condiciones de úlceras por presión crónicas. Su segunda hospitalización, en una UCI de agudos de COVID-19 el 11 de mayo, fue causada por la aparición de una deshidratación intensa con hipernatremia medida a 166 mmol/L, saturación de oxígeno de 93% con cuatro litros de oxígeno, melena y un claro deterioro de su estado general. Los análisis revelaron una clara linfocitopenia 0,18 Giga/L y proteína C-reactiva a 181 ng/L. La prueba de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR fue positiva a partir de un frotis nasofaríngeo (Ct de 18,8) el 6 de mayo. El 14 de mayo, tras un empeoramiento del estado respiratorio, una TAC torácica reveló condensación pulmonar y patrón en empedrado difuso bilateral que afectaba aproximadamente el 25 a 50% del parénquima pulmonar, con embolia pulmonar lobular proximal bilateral. No se realizó ninguna prueba serológica. Tras discusión con la familia y validación interdisciplinaria, se decidió aplicar cuidados paliativos. La paciente murió el 19 de mayo.

[ "Mujer", "de", "90", "años", "dependiente", "que", "vive", "en", "una", "residencia", "y", "presenta", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", ",", "hipotiroidismo", "y", "neurodegeneración", "grave", "(", "enfermedad", "de", "Alzheimer", ")", ".", "A", "principios", "de", "abril", "de", "2020", "se", "tuvo", "la", "sospecha", "de", "COVID-19", "a", "partir", "de", "un", "cuadro", "clínico", "de", "descompensación", "cardiorrespiratoria", ",", "fibrilación", "auricular", "y", "fiebre", ",", "y", "se", "confirmó", "el", "5", "de", "abril", "con", "una", "prueba", "positiva", "de", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", "a", "partir", "de", "una", "muestra", "nasofaríngea", "(", "Ct", "de", "21", ")", ".", "Se", "la", "hospitalizó", "en", "una", "UCI", "de", "COVID-19", ".", "Una", "TAC", "torácica", "reveló", "signos", "de", "derrame", "pleural", "bilateral", ",", "sin", "signos", "típicos", "de", "infección", "pulmonar", "por", "SARS-CoV-2", ".", "La", "paciente", "recibió", "varias", "dosis", "de", "anticoagulantes", "preventivos", "(", "el", "cociente", "de", "riesgos", "no", "favorecía", "un", "tratamiento", "anticoagulante", "terapéutico", ")", ",", "diuréticos", "y", "antibióticos", "(", "ofloxacina", ")", ",", "así", "como", "5", "días", "de", "prednisolona", "a", "40", "mg", "/", "día", ".", "Se", "apreció", "una", "mejora", "clínica", "y", "la", "paciente", "fue", "trasladada", "a", "una", "unidad", "de", "rehabilitación", "de", "COVID-19", "el", "21", "de", "abril", ",", "antes", "de", "poder", "regresar", "a", "su", "residencia", "el", "7", "de", "mayo", ".", "La", "paciente", "continuó", "presentando", "síndrome", "inflamatorio", "con", "proteína", "C-reactiva", "estable", "a", "55", "en", "condiciones", "de", "úlceras", "por", "presión", "crónicas", ".", "Su", "segunda", "hospitalización", ",", "en", "una", "UCI", "de", "agudos", "de", "COVID-19", "el", "11", "de", "mayo", ",", "fue", "causada", "por", "la", "aparición", "de", "una", "deshidratación", "intensa", "con", "hipernatremia", "medida", "a", "166", "mmol", "/", "L", ",", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "93%", "con", "cuatro", "litros", "de", "oxígeno", ",", "melena", "y", "un", "claro", "deterioro", "de", "su", "estado", "general", ".", "Los", "análisis", "revelaron", "una", "clara", "linfocitopenia", "0,18", "Giga", "/", "L", "y", "proteína", "C-reactiva", "a", "181", "ng", "/", "L.", "La", "prueba", "de", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", "fue", "positiva", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "(", "Ct", "de", "18,8", ")", "el", "6", "de", "mayo", ".", "El", "14", "de", "mayo", ",", "tras", "un", "empeoramiento", "del", "estado", "respiratorio", ",", "una", "TAC", "torácica", "reveló", "condensación", "pulmonar", "y", "patrón", "en", "empedrado", "difuso", "bilateral", "que", "afectaba", "aproximadamente", "el", "25", "a", "50%", "del", "parénquima", "pulmonar", ",", "con", "embolia", "pulmonar", "lobular", "proximal", "bilateral", ".", "No", "se", "realizó", "ninguna", "prueba", "serológica", ".", "Tras", "discusión", "con", "la", "familia", "y", "validación", "interdisciplinaria", ",", "se", "decidió", "aplicar", "cuidados", "paliativos", ".", "La", "paciente", "murió", "el", "19", "de", "mayo", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 74 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 40 paquetes-año y consumo de alcohol moderado, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, EPOC GOLD C e ictus isquémico en abril de 2016 sin secuelas. Diagnosticado en 2012 de un mieloma múltiple Ig G Kappa ISS II, por el que recibió tratamiento con un esquema basado en lenalidomida, dexametasona y elotuzumab dentro de un ensayo clínico fase 3 consiguiendo respuesta completa al cabo de tres meses, mantenida en controles. Como secuela del mieloma desarrolla una insuficiencia renal crónica estadio 3A. Recibe tratamiento médico con estatinas, antidiabéticos orales, IECA y broncodilatador. Historia oncológica no hematológica El paciente fue diagnosticado en agosto de 2017 de un adenocarcinoma pulmonar TTF-1 positivo tratado mediante una lobectomía inferior izquierda resultando un pT1a (1 cm) N0 (0/5) M0, según la 8a clasificación de la AJCC1, ALK translocado y tributario a controles. En la TC de tórax de control (junio de 2018), se describen adenopatías sospechosas a nivel retroesofágico y paratraqueal derecho, siendo la citología de esta última positiva para carcinoma indiferenciado, CK7 positiva, TTF-1 negativo, ALK no translocado. Se completa estudio con PET-TC que describe, además, una adenopatía a nivel supraclavicular derecho sugestiva de infiltración tumoral. Con estos resultados, se orienta como un segundo primario N3 sin T (cTxN3M0) tributario de quimiorradioterapia (QT-RT) con intención radical: QT con carboplatino + vinorelbina concomitante con RT (IMRT) desde el 2o ciclo, completando un total de 3 ciclos de QT y 64.8 Gy. En la PET-TC de valoración de respuesta se objetiva respuesta parcial (RP) morfometabólica a nivel adenopático, pero se reporta una captación a nivel de amígdala palatina derecha con adenopatía laterocervical ipsilateral en nivel IIb, ambas sospechosas de malignidad. Se plantea entonces que el tumor primario, hasta ahora desconocido, podría ser amigdalino y tras discutirse en ambos comités multidisciplinares (tórax y ORL) se considera candidato a amigdalectomía derecha diagnóstica/terapéutica, tratamiento que se lleva a cabo en diciembre de 2018. El informe de Anatomía Patológica describe un carcinoma indiferenciado de 2 cm, HPV, TTF-1 y ALK negativo, CK7, AE1/AE3 y p16 positivo con un Ki67 del 90 %; de similares características a las descritas en la citología adenopática previa. Se deciden controles y en la PET-TC de febrero de 2018 se evidencia desaparición de la adenopatía del nivel IIb con estabilidad del resto de adenopatías (RP mantenida) sin nuevas captaciones sospechosas, excepto captación "fisiológica" en intestino delgado en contexto de tratamiento con metformina. Enfermedad actual En febrero de 2019, consulta en Urgencias por melenas, destacando en la analítica anemización franca (Hb 66g/dl), alteración del perfil hepático, hipoalbuminemia grave y empeoramiento de la función renal. El paciente explica un síndrome tóxico de un mes de evolución. Se decide ingreso en la planta de Oncología Médica para estudio. Exploración física ECOG PS 3. Consciente y orientado en las tres esferas. Sin soplos cardiacos y con tonos rítmicos. No se auscultan ruidos sobreañadidos en campos pulmonares. No presenta edemas en extremidades. El abdomen es blando y depresible, y no destacan masas o megalias. No presenta focalidad neurológica al ingreso en planta. Pruebas complementarias » Analítica (08/02/2019): Hb 66g/l, VCM 88 (anemia normocítica normocrómica), filtrado glomerular de 35 ml/min/1,73m2, AST 62 UI/l, ALT 118 UI/l, FA 151 UI/l, GGT 121 U/l con normalidad de bilirrubina. Hipoalbuminemia grave de 15,8g/l. Leucocitosis con neutrofilia. » Aspirado de médula ósea (07/02/2019): eritropoyesis ferropénica sin otros hallazgos. » Colonoscopia (20/2/2019): lesión adenomatosa de 3-4 cm, pálida, a nivel ileocecal que se reseca. Sin otros hallazgos. Anatomía patológica: fragmentos de mucosa que muestran infiltración por carcinoma mal diferenciado con las mismas características patológicas que las lesiones previas. » Angio-TC (21/02/2019): llama la atención la presencia de múltiples imágenes hiperdensas de aspecto nodular que se localizan en el interior de las asas ileales y que podrían corresponder a implantes intraluminales. Lesión adenopática de 2 cm en la región paraaórtica izquierda y lesiones adenopáticas mesentéricas. A nivel esplénico, se observa la presencia de una lesión nodular de 2 cm en el polo anterior esplénico no presente en TC previas. Diagnóstico » Carcinoma indiferenciado de primario desconocido con diseminación adenopática supra e infradiafragmática, amigdalar, esplénica e intraluminal (placas de Peyer) en intestino delgado. » Hemorragia digestiva secundaria a lesiones tumorales endoluminales. Tratamiento Se realizó un manejo sintomático mediante transfusión de hematíes según requerimientos (~48 h) y aporte hiperproteico sin conseguir mejoría de los parámetros ni cese de la hemorragia digestiva. Evolución El paciente requirió un aumento progresivo del soporte transfusional desarrollando una hipoalbuminemia grave desencadenando una anasarca secundaria. Se valoró el caso como un carcinoma indiferenciado de origen desconocido con compromiso exclusivo de tejidos linfoides, hemorragia digestiva secundaria a implantes intestinales sin posibilidad de tratamiento local (endoscópico, quirúrgico o de radiología intervencionista) debido a su extensión y al compromiso a distancia. El paciente presentó una evolución tórpida con el consecuente fallecimiento en marzo de 2019. Tras el consentimiento de su familia, se practicó una autopsia que informó la presencia de > 100 lesiones polipoides distribuidas en todo el intestino delgado y dos lesiones polipoides en cuerpo gástrico, confirmándose la lesión esplénica y múltiples adenopatías supra e infradiafragmáticas.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "74", "años", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "exfumador", "de", "40", "paquetes-año", "y", "consumo", "de", "alcohol", "moderado", ",", "con", "antecedentes", "de", "dislipemia", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", ",", "EPOC", "GOLD", "C", "e", "ictus", "isquémico", "en", "abril", "de", "2016", "sin", "secuelas", ".", "Diagnosticado", "en", "2012", "de", "un", "mieloma", "múltiple", "Ig", "G", "Kappa", "ISS", "II", ",", "por", "el", "que", "recibió", "tratamiento", "con", "un", "esquema", "basado", "en", "lenalidomida", ",", "dexametasona", "y", "elotuzumab", "dentro", "de", "un", "ensayo", "clínico", "fase", "3", "consiguiendo", "respuesta", "completa", "al", "cabo", "de", "tres", "meses", ",", "mantenida", "en", "controles", ".", "Como", "secuela", "del", "mieloma", "desarrolla", "una", "insuficiencia", "renal", "crónica", "estadio", "3A.", "Recibe", "tratamiento", "médico", "con", "estatinas", ",", "antidiabéticos", "orales", ",", "IECA", "y", "broncodilatador", ".", "\n\n", "Historia", "oncológica", "no", "hematológica", "\n", "El", "paciente", "fue", "diagnosticado", "en", "agosto", "de", "2017", "de", "un", "adenocarcinoma", "pulmonar", "TTF-1", "positivo", "tratado", "mediante", "una", "lobectomía", "inferior", "izquierda", "resultando", "un", "pT1a", "(", "1", "cm", ")", "N0", "(", "0/5", ")", "M0", ",", "según", "la", "8a", "clasificación", "de", "la", "AJCC1", ",", "ALK", "translocado", "y", "tributario", "a", "controles", ".", "\n", "En", "la", "TC", "de", "tórax", "de", "control", "(", "junio", "de", "2018", ")", ",", "se", "describen", "adenopatías", "sospechosas", "a", "nivel", "retroesofágico", "y", "paratraqueal", "derecho", ",", "siendo", "la", "citología", "de", "esta", "última", "positiva", "para", "carcinoma", "indiferenciado", ",", "CK7", "positiva", ",", "TTF-1", "negativo", ",", "ALK", "no", "translocado", ".", "Se", "completa", "estudio", "con", "PET-TC", "que", "describe", ",", "además", ",", "una", "adenopatía", "a", "nivel", "supraclavicular", "derecho", "sugestiva", "de", "infiltración", "tumoral", ".", "Con", "estos", "resultados", ",", "se", "orienta", "como", "un", "segundo", "primario", "N3", "sin", "T", "(", "cTxN3M0", ")", "tributario", "de", "quimiorradioterapia", "(", "QT-RT", ")", "con", "intención", "radical", ":", "QT", "con", "carboplatino", "+", "vinorelbina", "concomitante", "con", "RT", "(", "IMRT", ")", "desde", "el", "2o", "ciclo", ",", "completando", "un", "total", "de", "3", "ciclos", "de", "QT", "y", "64.8", "Gy", ".", "\n", "En", "la", "PET-TC", "de", "valoración", "de", "respuesta", "se", "objetiva", "respuesta", "parcial", "(", "RP", ")", "morfometabólica", "a", "nivel", "adenopático", ",", "pero", "se", "reporta", "una", "captación", "a", "nivel", "de", "amígdala", "palatina", "derecha", "con", "adenopatía", "laterocervical", "ipsilateral", "en", "nivel", "IIb", ",", "ambas", "sospechosas", "de", "malignidad", ".", "\n", "Se", "plantea", "entonces", "que", "el", "tumor", "primario", ",", "hasta", "ahora", "desconocido", ",", "podría", "ser", "amigdalino", "y", "tras", "discutirse", "en", "ambos", "comités", "multidisciplinares", "(", "tórax", "y", "ORL", ")", "se", "considera", "candidato", "a", "amigdalectomía", "derecha", "diagnóstica", "/", "terapéutica", ",", "tratamiento", "que", "se", "lleva", "a", "cabo", "en", "diciembre", "de", "2018", ".", "El", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "describe", "un", "carcinoma", "indiferenciado", "de", "2", "cm", ",", "HPV", ",", "TTF-1", "y", "ALK", "negativo", ",", "CK7", ",", "AE1", "/", "AE3", "y", "p16", "positivo", "con", "un", "Ki67", "del", "90", "%", ";", "de", "similares", "características", "a", "las", "descritas", "en", "la", "citología", "adenopática", "previa", ".", "Se", "deciden", "controles", "y", "en", "la", "PET-TC", "de", "febrero", "de", "2018", "se", "evidencia", "desaparición", "de", "la", "adenopatía", "del", "nivel", "IIb", "con", "estabilidad", "del", "resto", "de", "adenopatías", "(", "RP", "mantenida", ")", "sin", "nuevas", "captaciones", "sospechosas", ",", "excepto", "captación", "\"", "fisiológica", "\"", "en", "intestino", "delgado", "en", "contexto", "de", "tratamiento", "con", "metformina", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "En", "febrero", "de", "2019", ",", "consulta", "en", "Urgencias", "por", "melenas", ",", "destacando", "en", "la", "analítica", "anemización", "franca", "(", "Hb", "66g", "/", "dl", ")", ",", "alteración", "del", "perfil", "hepático", ",", "hipoalbuminemia", "grave", "y", "empeoramiento", "de", "la", "función", "renal", ".", "El", "paciente", "explica", "un", "síndrome", "tóxico", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ".", "Se", "decide", "ingreso", "en", "la", "planta", "de", "Oncología", "Médica", "para", "estudio", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", "PS", "3", ".", "Consciente", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Sin", "soplos", "cardiacos", "y", "con", "tonos", "rítmicos", ".", "No", "se", "auscultan", "ruidos", "sobreañadidos", "en", "campos", "pulmonares", ".", "No", "presenta", "edemas", "en", "extremidades", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", "y", "depresible", ",", "y", "no", "destacan", "masas", "o", "megalias", ".", "No", "presenta", "focalidad", "neurológica", "al", "ingreso", "en", "planta", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "Analítica", "(", "08/02/2019", "):", "Hb", "66g", "/", "l", ",", "VCM", "88", "(", "anemia", "normocítica", "normocrómica", ")", ",", "filtrado", "glomerular", "de", "35", "ml", "/", "min/1,73m2", ",", "AST", "62", "UI", "/", "l", ",", "ALT", "118", "UI", "/", "l", ",", "FA", "151", "UI", "/", "l", ",", "GGT", "121", "U", "/", "l", "con", "normalidad", "de", "bilirrubina", ".", "Hipoalbuminemia", "grave", "de", "15,8g", "/", "l.", "Leucocitosis", "con", "neutrofilia", ".", "\n", "»", "Aspirado", "de", "médula", "ósea", "(", "07/02/2019", "):", "eritropoyesis", "ferropénica", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "\n", "»", "Colonoscopia", "(", "20/2/2019", "):", "lesión", "adenomatosa", "de", "3-4", "cm", ",", "pálida", ",", "a", "nivel", "ileocecal", "que", "se", "reseca", ".", "Sin", "otros", "hallazgos", ".", "Anatomía", "patológica", ":", "fragmentos", "de", "mucosa", "que", "muestran", "infiltración", "por", "carcinoma", "mal", "diferenciado", "con", "las", "mismas", "características", "patológicas", "que", "las", "lesiones", "previas", ".", "\n", "»", "Angio-TC", "(", "21/02/2019", "):", "llama", "la", "atención", "la", "presencia", "de", "múltiples", "imágenes", "hiperdensas", "de", "aspecto", "nodular", "que", "se", "localizan", "en", "el", "interior", "de", "las", "asas", "ileales", "y", "que", "podrían", "corresponder", "a", "implantes", "intraluminales", ".", "Lesión", "adenopática", "de", "2", "cm", "en", "la", "región", "paraaórtica", "izquierda", "y", "lesiones", "adenopáticas", "mesentéricas", ".", "A", "nivel", "esplénico", ",", "se", "observa", "la", "presencia", "de", "una", "lesión", "nodular", "de", "2", "cm", "en", "el", "polo", "anterior", "esplénico", "no", "presente", "en", "TC", "previas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Carcinoma", "indiferenciado", "de", "primario", "desconocido", "con", "diseminación", "adenopática", "supra", "e", "infradiafragmática", ",", "amigdalar", ",", "esplénica", "e", "intraluminal", "(", "placas", "de", "Peyer", ")", "en", "intestino", "delgado", ".", "\n", "»", "Hemorragia", "digestiva", "secundaria", "a", "lesiones", "tumorales", "endoluminales", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "realizó", "un", "manejo", "sintomático", "mediante", "transfusión", "de", "hematíes", "según", "requerimientos", "(", "~48", "h", ")", "y", "aporte", "hiperproteico", "sin", "conseguir", "mejoría", "de", "los", "parámetros", "ni", "cese", "de", "la", "hemorragia", "digestiva", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "requirió", "un", "aumento", "progresivo", "del", "soporte", "transfusional", "desarrollando", "una", "hipoalbuminemia", "grave", "desencadenando", "una", "anasarca", "secundaria", ".", "Se", "valoró", "el", "caso", "como", "un", "carcinoma", "indiferenciado", "de", "origen", "desconocido", "con", "compromiso", "exclusivo", "de", "tejidos", "linfoides", ",", "hemorragia", "digestiva", "secundaria", "a", "implantes", "intestinales", "sin", "posibilidad", "de", "tratamiento", "local", "(", "endoscópico", ",", "quirúrgico", "o", "de", "radiología", "intervencionista", ")", "debido", "a", "su", "extensión", "y", "al", "compromiso", "a", "distancia", ".", "El", "paciente", "presentó", "una", "evolución", "tórpida", "con", "el", "consecuente", "fallecimiento", "en", "marzo", "de", "2019", ".", "Tras", "el", "consentimiento", "de", "su", "familia", ",", "se", "practicó", "una", "autopsia", "que", "informó", "la", "presencia", "de", ">", "100", "lesiones", "polipoides", "distribuidas", "en", "todo", "el", "intestino", "delgado", "y", "dos", "lesiones", "polipoides", "en", "cuerpo", "gástrico", ",", "confirmándose", "la", "lesión", "esplénica", "y", "múltiples", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de un varón de 37 años, natural de Rumanía, residente en España desde hacía 6 años. Fumador de unos 30 cigarrillos/día desde los 15 años (33 paquetes/ año). Trabajó en una fábrica de plásticos y estaba diagnosticado de silicosis por exposición laboral a chorros de arena. Presentó una tuberculosis pulmonar (TBP) 10 años antes tratada en su país durante seis meses con una pauta diaria que contenía rifampicina. Acudió a urgencias por fiebre de 39oC de una semana de evolución, tos seca y odinofagia sin otra clínica a la anamnesis por aparatos y sistemas. A la exploración física: febril, 39oC, TA 130/70 mmHg, FC 112 lpm. FR 12. SatO2 98% a FiO2 ambiente. No se palpaban adenopatías periféricas. La auscultación cardiaca era normal, sin soplos ni roces. A la auscultación pulmonar destacaba hipofonesis generalizada sin estertores. En la analítica de urgencias presentaba 9600 x10e9/L leucocitos, 13.5% monocitos; resto normal. Función renal, ionograma y transaminasas dentro de la normalidad. PCR 112mg/l. El ECG no mostró alteraciones relevantes. En la radiografía de tórax se objetivó aumento del índice cardiotorácico, imagen nodular en lóbulo superior izquierdo e infiltrado intersticial perihiliar bilateral. La TC de tórax puso de manifiesto una fibrosis masiva progresiva secundaria a silicosis con tractos fibróticos residuales tuberculosos superpuestos, afectación infecciosa de la vía aérea distal y un derrame pericárdico severo confirmado por ecocardiografía transtorácica que reveló datos de taponamiento. Diagnóstico diferencial A su ingreso se estableció el diagnóstico diferencial entre las causas de derrame pericárdico: • Causas infecciosas: cualquier microorganismo puede afectar al pericardio. • Virus, principalmente coxsackievirus. También hay que pensar en infección por VIH. • Bacterias: las más frecuentemente aisladas en líquido pericárdico son Staphylococcus spp, S. pneumoniae y Streptococcus spp. Menos frecuente, aunque a considerar en nuestro paciente, es la pericarditis tuberculosa (PTB). • Otros: Rickettsias, espiroquetas, hongos, parásitos, Tropheryma whippelii o Chlamydia. • Causas neoplásicas: fundamentalmente cáncer de mama, de pulmón y el linfoma de Hodgkin. • Causas autoinmunes: las más frecuentes el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. • Causas metabólicas: pericarditis urémica, hipotiroidismo. • Otras: secundario a infarto agudo de miocardio, a radiación, post-quirúrgica, traumatológica, farmacológica, quimioterapia. • Idiopático: hasta en el 70% de los casos puede no establecerse una etiología del derrame. Se cree que la mayoría de ellos es de origen viral. Evolución Se realizó una ventana pericárdica drenándose 150 ml de líquido sero-sanguinolento con 2380 leucocitos/ μl (80% mononucleares) con determinación de ADA y glucosa dentro de la normalidad. Ante la sospecha clínica de pericarditis tuberculosa se instauró tratamiento con 4 fármacos antituberculosos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) sin mejoría del cuadro. El test de VIH fue negativo. Las baciloscopias y el cultivo en medio de micobacterias de cuatro muestras de esputo inducido fueron negativas. La baciloscopia del líquido pericárdico fue negativa y en el cultivo del mismo, en medio de micobacterias, creció M. tuberculosis resistente a rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) y etambutol (E) así como a capreomicina y amikacina, siendo sensible al resto de fármacos de segunda línea. Se modificó tratamiento a moxifloxacino, protionamida y linezolid y se añadió prednisona 50 mg/día. Se mantuvo el tratamiento antituberculoso durante 18 meses con buena evolución clínica y se realizó seguimiento durante 24 meses sin recidiva. Diagnóstico final Pericarditis tuberculosa por M. tuberculosis multidrogorresistente.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "37", "años", ",", "natural", "de", "Rumanía", ",", "residente", "en", "España", "desde", "hacía", "6", "años", ".", "Fumador", "de", "unos", "30", "cigarrillos", "/", "día", "desde", "los", "15", "años", "(", "33", "paquetes/", "año", ")", ".", "Trabajó", "en", "una", "fábrica", "de", "plásticos", "y", "estaba", "diagnosticado", "de", "silicosis", "por", "exposición", "laboral", "a", "chorros", "de", "arena", ".", "Presentó", "una", "tuberculosis", "pulmonar", "(", "TBP", ")", "10", "años", "antes", "tratada", "en", "su", "país", "durante", "seis", "meses", "con", "una", "pauta", "diaria", "que", "contenía", "rifampicina", ".", "Acudió", "a", "urgencias", "por", "fiebre", "de", "39oC", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "tos", "seca", "y", "odinofagia", "sin", "otra", "clínica", "a", "la", "anamnesis", "por", "aparatos", "y", "sistemas", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", ":", "febril", ",", "39oC", ",", "TA", "130/70", "mmHg", ",", "FC", "112", "lpm", ".", "FR", "12", ".", "SatO2", "98%", "a", "FiO2", "ambiente", ".", "No", "se", "palpaban", "adenopatías", "periféricas", ".", "La", "auscultación", "cardiaca", "era", "normal", ",", "sin", "soplos", "ni", "roces", ".", "A", "la", "auscultación", "pulmonar", "destacaba", "hipofonesis", "generalizada", "sin", "estertores", ".", "En", "la", "analítica", "de", "urgencias", "presentaba", "9600", "x10e9", "/", "L", "leucocitos", ",", "13.5%", "monocitos", ";", "resto", "normal", ".", "Función", "renal", ",", "ionograma", "y", "transaminasas", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "PCR", "112mg", "/", "l.", "\n\n", "El", "ECG", "no", "mostró", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetivó", "aumento", "del", "índice", "cardiotorácico", ",", "imagen", "nodular", "en", "lóbulo", "superior", "izquierdo", "e", "infiltrado", "intersticial", "perihiliar", "bilateral", ".", "La", "TC", "de", "tórax", "puso", "de", "manifiesto", "una", "fibrosis", "masiva", "progresiva", "secundaria", "a", "silicosis", "con", "tractos", "fibróticos", "residuales", "tuberculosos", "superpuestos", ",", "afectación", "infecciosa", "de", "la", "vía", "aérea", "distal", "y", "un", "derrame", "pericárdico", "severo", "confirmado", "por", "ecocardiografía", "transtorácica", "que", "reveló", "datos", "de", "taponamiento", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "A", "su", "ingreso", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "las", "causas", "de", "derrame", "pericárdico", ":", "\n", "•", "Causas", "infecciosas", ":", "cualquier", "microorganismo", "puede", "afectar", "al", "pericardio", ".", "\n", "•", "Virus", ",", "principalmente", "coxsackievirus", ".", "También", "hay", "que", "pensar", "en", "infección", "por", "VIH", ".", "\n", "•", "Bacterias", ":", "las", "más", "frecuentemente", "aisladas", "en", "líquido", "pericárdico", "son", "Staphylococcus", "spp", ",", "S.", "pneumoniae", "y", "Streptococcus", "spp", ".", "Menos", "frecuente", ",", "aunque", "a", "considerar", "en", "nuestro", "paciente", ",", "es", "la", "pericarditis", "tuberculosa", "(", "PTB", ")", ".", "•", "Otros", ":", "Rickettsias", ",", "espiroquetas", ",", "hongos", ",", "parásitos", ",", "Tropheryma", "whippelii", "o", "Chlamydia", ".", "\n", "•", "Causas", "neoplásicas", ":", "fundamentalmente", "cáncer", "de", "mama", ",", "de", "pulmón", "y", "el", "linfoma", "de", "Hodgkin", ".", "\n", "•", "Causas", "autoinmunes", ":", "las", "más", "frecuentes", "el", "lupus", "eritematoso", "sistémico", "y", "la", "artritis", "reumatoide", ".", "\n", "•", "Causas", "metabólicas", ":", "pericarditis", "urémica", ",", "hipotiroidismo", ".", "\n", "•", "Otras", ":", "secundario", "a", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", ",", "a", "radiación", ",", "post-quirúrgica", ",", "traumatológica", ",", "farmacológica", ",", "quimioterapia", ".", "\n", "•", "Idiopático", ":", "hasta", "en", "el", "70%", "de", "los", "casos", "puede", "no", "establecerse", "una", "etiología", "del", "derrame", ".", "Se", "cree", "que", "la", "mayoría", "de", "ellos", "es", "de", "origen", "viral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realizó", "una", "ventana", "pericárdica", "drenándose", "150", "ml", "de", "líquido", "sero-sanguinolento", "con", "2380", "leucocitos/", "μl", "(", "80%", "mononucleares", ")", "con", "determinación", "de", "ADA", "y", "glucosa", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "pericarditis", "tuberculosa", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "4", "fármacos", "antituberculosos", "de", "primera", "línea", "(", "isoniazida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", ")", "sin", "mejoría", "del", "cuadro", ".", "El", "test", "de", "VIH", "fue", "negativo", ".", "Las", "baciloscopias", "y", "el", "cultivo", "en", "medio", "de", "micobacterias", "de", "cuatro", "muestras", "de", "esputo", "inducido", "fueron", "negativas", ".", "La", "baciloscopia", "del", "líquido", "pericárdico", "fue", "negativa", "y", "en", "el", "cultivo", "del", "mismo", ",", "en", "medio", "de", "micobacterias", ",", "creció", "M.", "tuberculosis", "resistente", "a", "rifampicina", "(", "R", ")", ",", "isoniazida", "(", "I", ")", ",", "pirazinamida", "(", "P", ")", "y", "etambutol", "(", "E", ")", "así", "como", "a", "capreomicina", "y", "amikacina", ",", "siendo", "sensible", "al", "resto", "de", "fármacos", "de", "segunda", "línea", ".", "Se", "modificó", "tratamiento", "a", "moxifloxacino", ",", "protionamida", "y", "linezolid", "y", "se", "añadió", "prednisona", "50", "mg", "/", "día", ".", "Se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "antituberculoso", "durante", "18", "meses", "con", "buena", "evolución", "clínica", "y", "se", "realizó", "seguimiento", "durante", "24", "meses", "sin", "recidiva", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Pericarditis", "tuberculosa", "por", "M.", "tuberculosis", "multidrogorresistente", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2 ]

Niña de 10 años diagnosticada en otro centro de alergia a frutos secos tras anafilaxia leve por cacahuete. Sigue dieta exenta de todos los frutos secos sin reacciones Marzo 2017: comiendo pollo al curry presenta cuadro de anafilaxia grave inmediata, precisando traslado urgente a centro hospitalario Estudio alergológico tras la reacción: test cutáneos (TC) positivos para frutos secos, legumbres y especias, retirándose todos ellos de la dieta. Enero 2018: Estudio alergológico en nuestro centro para determinar el alimento implicado (pruebas cutáneas, determinación IgE específica y SDS-PAGE. Batería comercial especias negativa, Prick by Prick cacahuete (13 mm), Curry en polvo (18.5 mm). Prick by prick con componentes del curry menores que histamina excepto fenogreco (23 mm). IgE cacahuete > 100 kU/L, Curry 35.2 kU/L, Fenogreco 45 kU/L, Ara h 1> 100 KU/L, Ara h 2 >100 kU/L, Ara h 3 36 KU/L SDS-PAGE: patrón de bandas acorde al descrito en los diferentes estudios para cacahuete. Los extractos de curry y fenogreco (grano y molido) muestran bandas similares: 22,28 y 50 kDa (coincidentes con algunas de las observadas en el cacahuete). Estudio de inhibición con extractos de cacahuete y fenogreco en fase sólida: el cacahuete inhibe completamente la unión IgE de los extractos de curry y fenogreco.

[ "Niña", "de", "10", "años", "diagnosticada", "en", "otro", "centro", "de", "alergia", "a", "frutos", "secos", "tras", "anafilaxia", "leve", "por", "cacahuete", ".", "Sigue", "dieta", "exenta", "de", "todos", "los", "frutos", "secos", "sin", "reacciones", "\n", "Marzo", "2017", ":", "comiendo", "pollo", "al", "curry", "presenta", "cuadro", "de", "anafilaxia", "grave", "inmediata", ",", "precisando", "traslado", "urgente", "a", "centro", "hospitalario", "Estudio", "alergológico", "tras", "la", "reacción", ":", "test", "cutáneos", "(", "TC", ")", "positivos", "para", "frutos", "secos", ",", "legumbres", "y", "especias", ",", "retirándose", "todos", "ellos", "de", "la", "dieta", ".", "\n\n", "Enero", "2018", ":", "Estudio", "alergológico", "en", "nuestro", "centro", "para", "determinar", "el", "alimento", "implicado", "(", "pruebas", "cutáneas", ",", "determinación", "IgE", "específica", "y", "SDS-PAGE", ".", "\n\n\n", "Batería", "comercial", "especias", "negativa", ",", "Prick", "by", "Prick", "cacahuete", "(", "13", "mm", ")", ",", "Curry", "en", "polvo", "(", "18.5", "mm", ")", ".", "Prick", "by", "prick", "con", "componentes", "del", "curry", "menores", "que", "histamina", "excepto", "fenogreco", "(", "23", "mm", ")", ".", "IgE", "cacahuete", ">", "100", "kU", "/", "L", ",", "Curry", "35.2", "kU", "/", "L", ",", "Fenogreco", "45", "kU", "/", "L", ",", "Ara", "h", "1", ">", "100", "KU", "/", "L", ",", "Ara", "h", "2", ">", "100", "kU", "/", "L", ",", "Ara", "h", "3", "36", "KU", "/", "L", "\n\n", "SDS-PAGE", ":", "patrón", "de", "bandas", "acorde", "al", "descrito", "en", "los", "diferentes", "estudios", "para", "cacahuete", ".", "Los", "extractos", "de", "curry", "y", "fenogreco", "(", "grano", "y", "molido", ")", "muestran", "bandas", "similares", ":", "22,28", "y", "50", "kDa", "(", "coincidentes", "con", "algunas", "de", "las", "observadas", "en", "el", "cacahuete", ")", ".", "\n\n", "Estudio", "de", "inhibición", "con", "extractos", "de", "cacahuete", "y", "fenogreco", "en", "fase", "sólida", ":", "el", "cacahuete", "inhibe", "completamente", "la", "unión", "IgE", "de", "los", "extractos", "de", "curry", "y", "fenogreco", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2 ]

Embarazada de 28 años de edad, procedente de Embarcación (Salta), que cursaba su segunda gesta en semana 38 sin antecedentes patológicos. Consultó por fiebre (39,4°C), mialgias y cefalea de 48 h de evolución, por lo que se internó para estudio y tratamiento. Al tercer día comenzó con sangrado de mucosas, en zonas de venopuntura y deterioro progresivo del estado general. Veinticuatro horas más tarde se realizó una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo, con una grave metrorragia posparto. La madre recibió tratamiento de sostén que requirió múltiples transfusiones sanguíneas. Se recuperó favorablemente a las 72 h posparto. El niño nació a las 38 semanas de edad gestacional, con un peso de 3900 g y puntaje de Apgar 4/4. Durante la internación en la Unidad de cuidado intensivo neonatal requirió asistencia respiratoria mecánica por un síndrome de aspiración meconial e hipertensión pulmonar y luminoterapia por su ictericia. Al 5to día de vida, el niño comenzó con fiebre (39°C), hepatomegalia y un exantema evanescente generalizado. Pasadas 24 h se agregaron hemorragias por sonda nasogástrica y en las venopunturas. El hemograma presentó 5800 glóbulos blancos (linfocitos 43%, neutrófilos segmentados 47%, monocitos 6%, basófilos 4%), hematócrito 34%, hemoglobina 11,2 mg% y recuento de plaquetas de 13 000/mm3. Con diagnóstico presuntivo de sepsis se le realizaron hemocultivos, urocultivo y punción lumbar. También se le solicitó detección de anticuerpos IgM para virus dengue. Se le indicaron antibióticos y transfusiones de sangre y plaquetas. Los cultivos para gérmenes comunes y hongos fueron negativos. El laboratorio informó IgM por técnica de ELISA positiva para dengue. Para la confirmación del resultado se envió la muestra al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas de Pergamino, quienes certificaron por pruebas serológicas de ELISA, neutralización y detección molecular del genoma viral (RT-PCR), la infección por serotipo DEN-1. Se administró oxígeno hasta los 26 días de vida. A los 7 días del comienzo de los síntomas se normalizó el recuento de plaquetas. La evolución clínica fue favorable y se dio el alta al mes de vida. Como consecuencia de la asfixia perinatal relacionada a la forma de dengue grave de la madre, el niño presentó encefalopatía hipóxico-isquémica y compromiso respiratorio secuelar. Se le realizaron controles clínicos y serológicos a los 8 y 13 meses de vida, con persistencia de títulos de anticuerpos IgG antidengue, por lo cual se confirmó el diagnóstico de infección congénita. Los resultados serológicos mediante técnica de ELISA mostraron títulos positivos elevados, con una RP 1,92 y de 1,37 para dengue a los 8 y 13 meses, respectivamente. Actualmente, el niño realiza estimulación neurológica y tratamiento preventivo respiratorio con corticoides inhalatorios, con buena evolución. El dengue es una enfermedad viral aguda, de carácter endemo-epidémico, transmitida por mosquitos de hábitos peridomiciliarios del género Aedes. En las Américas el vector es Aedes aegypti, distribuido entre las latitudes 35° ◦N y 35°◦S y en general por debajo de los 1000 m de altitud. El Aedes albopticus relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes sólo ha sido hallado como vector potencial en el continente americano.

[ "Embarazada", "de", "28", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "de", "Embarcación", "(", "Salta", ")", ",", "que", "cursaba", "su", "segunda", "gesta", "en", "semana", "38", "sin", "antecedentes", "patológicos", ".", "Consultó", "por", "fiebre", "(", "39,4", "°C", ")", ",", "mialgias", "y", "cefalea", "de", "48", "h", "de", "evolución", ",", "por", "lo", "que", "se", "internó", "para", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "\n", "Al", "tercer", "día", "comenzó", "con", "sangrado", "de", "mucosas", ",", "en", "zonas", "de", "venopuntura", "y", "deterioro", "progresivo", "del", "estado", "general", ".", "Veinticuatro", "horas", "más", "tarde", "se", "realizó", "una", "cesárea", "de", "urgencia", "por", "sufrimiento", "fetal", "agudo", ",", "con", "una", "grave", "metrorragia", "posparto", ".", "La", "madre", "recibió", "tratamiento", "de", "sostén", "que", "requirió", "múltiples", "transfusiones", "sanguíneas", ".", "Se", "recuperó", "favorablemente", "a", "las", "72", "h", "posparto", ".", "\n", "El", "niño", "nació", "a", "las", "38", "semanas", "de", "edad", "gestacional", ",", "con", "un", "peso", "de", "3900", "g", "y", "puntaje", "de", "Apgar", "4/4", ".", "Durante", "la", "internación", "en", "la", "Unidad", "de", "cuidado", "intensivo", "neonatal", "requirió", "asistencia", "respiratoria", "mecánica", "por", "un", "síndrome", "de", "aspiración", "meconial", "e", "hipertensión", "pulmonar", "y", "luminoterapia", "por", "su", "ictericia", ".", "\n", "Al", "5to", "día", "de", "vida", ",", "el", "niño", "comenzó", "con", "fiebre", "(", "39", "°C", ")", ",", "hepatomegalia", "y", "un", "exantema", "evanescente", "generalizado", ".", "Pasadas", "24", "h", "se", "agregaron", "hemorragias", "por", "sonda", "nasogástrica", "y", "en", "las", "venopunturas", ".", "El", "hemograma", "presentó", "5800", "glóbulos", "blancos", "(", "linfocitos", "43%", ",", "neutrófilos", "segmentados", "47%", ",", "monocitos", "6%", ",", "basófilos", "4%", ")", ",", "hematócrito", "34%", ",", "hemoglobina", "11,2", "mg%", "y", "recuento", "de", "plaquetas", "de", "13", "000", "/", "mm3", ".", "Con", "diagnóstico", "presuntivo", "de", "sepsis", "se", "le", "realizaron", "hemocultivos", ",", "urocultivo", "y", "punción", "lumbar", ".", "También", "se", "le", "solicitó", "detección", "de", "anticuerpos", "IgM", "para", "virus", "dengue", ".", "Se", "le", "indicaron", "antibióticos", "y", "transfusiones", "de", "sangre", "y", "plaquetas", ".", "\n", "Los", "cultivos", "para", "gérmenes", "comunes", "y", "hongos", "fueron", "negativos", ".", "\n", "El", "laboratorio", "informó", "IgM", "por", "técnica", "de", "ELISA", "positiva", "para", "dengue", ".", "Para", "la", "confirmación", "del", "resultado", "se", "envió", "la", "muestra", "al", "Instituto", "Nacional", "de", "Enfermedades", "Virales", "Humanas", "de", "Pergamino", ",", "quienes", "certificaron", "por", "pruebas", "serológicas", "de", "ELISA", ",", "neutralización", "y", "detección", "molecular", "del", "genoma", "viral", "(", "RT-PCR", ")", ",", "la", "infección", "por", "serotipo", "DEN-1", ".", "\n", "Se", "administró", "oxígeno", "hasta", "los", "26", "días", "de", "vida", ".", "A", "los", "7", "días", "del", "comienzo", "de", "los", "síntomas", "se", "normalizó", "el", "recuento", "de", "plaquetas", ".", "La", "evolución", "clínica", "fue", "favorable", "y", "se", "dio", "el", "alta", "al", "mes", "de", "vida", ".", "\n", "Como", "consecuencia", "de", "la", "asfixia", "perinatal", "relacionada", "a", "la", "forma", "de", "dengue", "grave", "de", "la", "madre", ",", "el", "niño", "presentó", "encefalopatía", "hipóxico-isquémica", "y", "compromiso", "respiratorio", "secuelar", ".", "Se", "le", "realizaron", "controles", "clínicos", "y", "serológicos", "a", "los", "8", "y", "13", "meses", "de", "vida", ",", "con", "persistencia", "de", "títulos", "de", "anticuerpos", "IgG", "antidengue", ",", "por", "lo", "cual", "se", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "congénita", ".", "Los", "resultados", "serológicos", "mediante", "técnica", "de", "ELISA", "mostraron", "títulos", "positivos", "elevados", ",", "con", "una", "RP", "1,92", "y", "de", "1,37", "para", "dengue", "a", "los", "8", "y", "13", "meses", ",", "respectivamente", ".", "\n", "Actualmente", ",", "el", "niño", "realiza", "estimulación", "neurológica", "y", "tratamiento", "preventivo", "respiratorio", "con", "corticoides", "inhalatorios", ",", "con", "buena", "evolución", ".", "\n\n", "El", "dengue", "es", "una", "enfermedad", "viral", "aguda", ",", "de", "carácter", "endemo-epidémico", ",", "transmitida", "por", "mosquitos", "de", "hábitos", "peridomiciliarios", "del", "género", "Aedes", ".", "En", "las", "Américas", "el", "vector", "es", "Aedes", "aegypti", ",", "distribuido", "entre", "las", "latitudes", "35", "°", "◦", "N", "y", "35", "°", "◦", "S", "y", "en", "general", "por", "debajo", "de", "los", "1000", "m", "de", "altitud", ".", "El", "Aedes", "albopticus", "relacionado", "a", "la", "transmisión", "de", "la", "enfermedad", "en", "otros", "continentes", "sólo", "ha", "sido", "hallado", "como", "vector", "potencial", "en", "el", "continente", "americano", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Se trata de un varón de 69 años con antecedentes de polimialgia reumática, nefritis túbulo-intersticial secundaria a toma de metamizol y diabetes secundaria a tratamiento corticoideo prolongado. Realiza tratamiento con prednisona 10 mg al día, omeprazol e insulina glargina. Acude a Urgencias por presentar mareo, debilidad e inestabilidad de la marcha que le provoca caídas accidentales sin secuelas, de 24 horas de evolución. No había experimentado cefalea, vómitos ni ningún otro síntoma por aparatos. A la exploración el paciente presenta buen estado general, encontrándose consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, estable hemodinámicamente, con fiebre de 38oC. A la exploración neurológica presenta una puntuación en la escala de Glasgow de 15 sobre 15 puntos, pupilas isocóricas y reactivas con parálisis de la supraversión de la mirada, hemiparesia 3/5 en miembro superior e inferior izquierdos y reflejo cutáneo plantar extensor izquierdo, junto con ataxia de la marcha. Las pruebas complementarias realizadas en Urgencias mostraron discreta anemia normocítico-normocrómicav(Hb 10,2) con leucocitos, fórmula leucocitaria, plaquetas yvcoagulación normales; glucosa 162 mg/dL, Cr 1.62 mg/dL, Na 133 mmol/L y PCR 7.4 mg/L. El ECG y la radiografíavde tórax no mostraron alteraciones. Se solicitaronvhemocultivos. Se realizó TC de cráneo, que mostró hipodensidad malvdelimitada en brazo posterior de cápsula interna y zonavposterior de tálamo derechos, compatible con foco de cerebritis precoz. TC de cráneo sin contraste: de hipodensidad compatible con foco de cerebritis precoz en brazo posterior de cápsula interna- tálamo derecho Diagnóstico diferencial Ante un paciente inmunodeprimido con focalidad neurológica debemos descartar: • Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica. Dada la edad de nuestro paciente debe descartarse un accidente cerebrovascular. El paciente presenta como único factor de riesgo cardiovascular diabetes secundaria al tratamiento esteroideo con buenos controles glucémicos y no hay clínica de instauración brusca. Junto con la clínica subaguda del proceso nos permite descartar el diagnóstico de accidente cerebrovascular. • Afectación neoplásica del SNC: tumor primario o metastásico. No hay que olvidar la posibilidad de enfermedad tumoral, ya sea primaria (glioblastoma multiforme, linfoma por tratarse de un paciente inmunodeprimido) o bien metastásica (más frecuente en caso de primario pulmonar o melanoma). El paciente no era fumador y no presentaba lesiones cutáneas de interés, lo que en un principio, junto con los hallazgos del TC, nos lleva a desestimar la enfermedad tumoral. • Enfermedad infecciosa: absceso cerebral. En los pacientes inmunodeprimidos es importante cubrir patógenos infrecuentes en pacientes inmunocompetentes, debiendo iniciar antibioterapia empírica dirigida a estos microorganismos. Los microorganismos mas frecuentes a considerar en pacientes inmunodeprimidos serían Toxoplasma gondii, Pseudomonas aeruginosa, Candida, Coccidioides, Cryptococcus neoformans, Haemophilus influenzae, Nocardia spp, Streptococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes. Evolución En Urgencias, tras los hallazgos del TC craneal, se inició tratamiento antiobiótico empírico basado en ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y meropenem, con posterior ingreso en servicio de medicina interna. En planta se ampliaron las pruebas complementarias con antigenemia para Cryptococcus neoformans y serología para Toxoplasma gondii, siendo ambas negativas, además de ecocardiograma, que descartó la presencia de vegetaciones a nivel valvular. Se realizó RM craneal con secuencias de difusión, que mostraron áreas mal definidas con epicentro en núcleos de la base derechos e implicación capsular, talámica y en menor medida del pedúnculo cerebral homolateral, de aspecto digitiforme, con efecto compresivo sobre el sistema ventricular aunque sin desplazamiento de la línea media, con realce central en anillo, de 22 mm de diámetro máximo. RM Craneal potenciada en T1 con contraste iv: área mal definida de aspecto digitiforme con efecto masa sobre el sistema ventricular con realce central en anillo, compatible con absceso cerebral en núcleos de la base derechos con afectación capsular y talámica. Dicha área presentaba restricción de la difusión. RM con secuencias de difusión que muestra restricción central de la lesión. Todos estos hallazgos, valorados en su conjunto eran diagnósticos de absceso de origen infeccioso y edema perilesional. Finalmente se obtuvieron los resultados de los hemocultivos, que fueron positivos a Listeria monocytogenes, modificándose el tratamiento antibiótico a ampicilina y gentamicina. Clínicamente el paciente evolucionó favorablemente desde el punto de vista neurológico, con mejoría de la hemiparesia izquierda y normalización de la supraversión de la mirada. Se realizaron hemocultivos de control una semana más tarde, siendo negativos, con descenso de reactantes de fase aguda durante la evolución analítica. Tras 14 días de tratamiento se suspendió gentamicina, manteniendo ampicilina hasta que se completaron 6 semanas. Se realizó RM craneal de control un mes tras el inicio de la antibioterapia, objetivándose una ligera disminución del tamaño del absceso, con persistencia de área de cerebritis y ligero efecto masa por edema perilesional. Tras completar 6 semanas de tratamiento intravenoso con ampicilina, dada la mejoría clínica del déficit neurológico, se decidió alta del paciente a su domicilio con antibioterapia basada en linezolid 600 mg/12horas vía oral durante 3 semanas más, con cita en consultas externas de Medicina Interna para revisión. Diagnóstico final Absceso cerebral por Listeria monocytogenes localizado a nivel de cápsula interna y tálamo derechos en paciente inmunodeprimido por tratamiento prolongado con corticoides.

[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "69", "años", "con", "antecedentes", "de", "polimialgia", "reumática", ",", "nefritis", "túbulo-intersticial", "secundaria", "a", "toma", "de", "metamizol", "y", "diabetes", "secundaria", "a", "tratamiento", "corticoideo", "prolongado", ".", "Realiza", "tratamiento", "con", "prednisona", "10", "mg", "al", "día", ",", "omeprazol", "e", "insulina", "glargina", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "presentar", "mareo", ",", "debilidad", "e", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", "que", "le", "provoca", "caídas", "accidentales", "sin", "secuelas", ",", "de", "24", "horas", "de", "evolución", ".", "No", "había", "experimentado", "cefalea", ",", "vómitos", "ni", "ningún", "otro", "síntoma", "por", "aparatos", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "el", "paciente", "presenta", "buen", "estado", "general", ",", "encontrándose", "consciente", "y", "orientado", ",", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ",", "estable", "hemodinámicamente", ",", "con", "fiebre", "de", "38oC.", "A", "la", "exploración", "neurológica", "presenta", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "de", "Glasgow", "de", "15", "sobre", "15", "puntos", ",", "pupilas", "isocóricas", "y", "reactivas", "con", "parálisis", "de", "la", "supraversión", "de", "la", "mirada", ",", "hemiparesia", "3/5", "en", "miembro", "superior", "e", "inferior", "izquierdos", "y", "reflejo", "cutáneo", "plantar", "extensor", "izquierdo", ",", "junto", "con", "ataxia", "de", "la", "marcha", ".", "\n\n", "Las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "en", "Urgencias", "mostraron", "discreta", "anemia", "normocítico-normocrómicav(Hb", "10,2", ")", "con", "leucocitos", ",", "fórmula", "leucocitaria", ",", "plaquetas", "yvcoagulación", "normales", ";", "glucosa", "162", "mg", "/", "dL", ",", "Cr", "1.62", "mg", "/", "dL", ",", "Na", "133", "mmol", "/", "L", "y", "PCR", "7.4", "mg", "/", "L.", "El", "ECG", "y", "la", "radiografíavde", "tórax", "no", "mostraron", "alteraciones", ".", "Se", "solicitaronvhemocultivos", ".", "Se", "realizó", "TC", "de", "cráneo", ",", "que", "mostró", "hipodensidad", "malvdelimitada", "en", "brazo", "posterior", "de", "cápsula", "interna", "y", "zonavposterior", "de", "tálamo", "derechos", ",", "compatible", "con", "foco", "de", "cerebritis", "precoz", ".", "\n", "TC", "de", "cráneo", "sin", "contraste", ":", "de", "hipodensidad", "compatible", "con", "foco", "de", "cerebritis", "precoz", "en", "brazo", "posterior", "de", "cápsula", "interna-", "tálamo", "derecho", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Ante", "un", "paciente", "inmunodeprimido", "con", "focalidad", "neurológica", "debemos", "descartar", ":", "\n", "•", "Enfermedad", "cerebrovascular", "isquémica", "o", "hemorrágica", ".", "Dada", "la", "edad", "de", "nuestro", "paciente", "debe", "descartarse", "un", "accidente", "cerebrovascular", ".", "El", "paciente", "presenta", "como", "único", "factor", "de", "riesgo", "cardiovascular", "diabetes", "secundaria", "al", "tratamiento", "esteroideo", "con", "buenos", "controles", "glucémicos", "y", "no", "hay", "clínica", "de", "instauración", "brusca", ".", "Junto", "con", "la", "clínica", "subaguda", "del", "proceso", "nos", "permite", "descartar", "el", "diagnóstico", "de", "accidente", "cerebrovascular", ".", "\n", "•", "Afectación", "neoplásica", "del", "SNC", ":", "tumor", "primario", "o", "metastásico", ".", "No", "hay", "que", "olvidar", "la", "posibilidad", "de", "enfermedad", "tumoral", ",", "ya", "sea", "primaria", "(", "glioblastoma", "multiforme", ",", "linfoma", "por", "tratarse", "de", "un", "paciente", "inmunodeprimido", ")", "o", "bien", "metastásica", "(", "más", "frecuente", "en", "caso", "de", "primario", "pulmonar", "o", "melanoma", ")", ".", "El", "paciente", "no", "era", "fumador", "y", "no", "presentaba", "lesiones", "cutáneas", "de", "interés", ",", "lo", "que", "en", "un", "principio", ",", "junto", "con", "los", "hallazgos", "del", "TC", ",", "nos", "lleva", "a", "desestimar", "la", "enfermedad", "tumoral", ".", "\n", "•", "Enfermedad", "infecciosa", ":", "absceso", "cerebral", ".", "En", "los", "pacientes", "inmunodeprimidos", "es", "importante", "cubrir", "patógenos", "infrecuentes", "en", "pacientes", "inmunocompetentes", ",", "debiendo", "iniciar", "antibioterapia", "empírica", "dirigida", "a", "estos", "microorganismos", ".", "Los", "microorganismos", "mas", "frecuentes", "a", "considerar", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", "serían", "Toxoplasma", "gondii", ",", "Pseudomonas", "aeruginosa", ",", "Candida", ",", "Coccidioides", ",", "Cryptococcus", "neoformans", ",", "Haemophilus", "influenzae", ",", "Nocardia", "spp", ",", "Streptococcus", "pneumoniae", "o", "Listeria", "monocytogenes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "Urgencias", ",", "tras", "los", "hallazgos", "del", "TC", "craneal", ",", "se", "inició", "tratamiento", "antiobiótico", "empírico", "basado", "en", "ampicilina", ",", "trimetoprim-sulfametoxazol", "y", "meropenem", ",", "con", "posterior", "ingreso", "en", "servicio", "de", "medicina", "interna", ".", "En", "planta", "se", "ampliaron", "las", "pruebas", "complementarias", "con", "antigenemia", "para", "Cryptococcus", "neoformans", "y", "serología", "para", "Toxoplasma", "gondii", ",", "siendo", "ambas", "negativas", ",", "además", "de", "ecocardiograma", ",", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "vegetaciones", "a", "nivel", "valvular", ".", "Se", "realizó", "RM", "craneal", "con", "secuencias", "de", "difusión", ",", "que", "mostraron", "áreas", "mal", "definidas", "con", "epicentro", "en", "núcleos", "de", "la", "base", "derechos", "e", "implicación", "capsular", ",", "talámica", "y", "en", "menor", "medida", "del", "pedúnculo", "cerebral", "homolateral", ",", "de", "aspecto", "digitiforme", ",", "con", "efecto", "compresivo", "sobre", "el", "sistema", "ventricular", "aunque", "sin", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", ",", "con", "realce", "central", "en", "anillo", ",", "de", "22", "mm", "de", "diámetro", "máximo", ".", "\n", "RM", "Craneal", "potenciada", "en", "T1", "con", "contraste", "iv", ":", "área", "mal", "definida", "de", "aspecto", "digitiforme", "con", "efecto", "masa", "sobre", "el", "sistema", "ventricular", "con", "realce", "central", "en", "anillo", ",", "compatible", "con", "absceso", "cerebral", "en", "núcleos", "de", "la", "base", "derechos", "con", "afectación", "capsular", "y", "talámica", ".", "\n", "Dicha", "área", "presentaba", "restricción", "de", "la", "difusión", ".", "\n", "RM", "con", "secuencias", "de", "difusión", "que", "muestra", "restricción", "central", "de", "la", "lesión", ".", "\n", "Todos", "estos", "hallazgos", ",", "valorados", "en", "su", "conjunto", "eran", "diagnósticos", "de", "absceso", "de", "origen", "infeccioso", "y", "edema", "perilesional", ".", "Finalmente", "se", "obtuvieron", "los", "resultados", "de", "los", "hemocultivos", ",", "que", "fueron", "positivos", "a", "Listeria", "monocytogenes", ",", "modificándose", "el", "tratamiento", "antibiótico", "a", "ampicilina", "y", "gentamicina", ".", "Clínicamente", "el", "paciente", "evolucionó", "favorablemente", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", ",", "con", "mejoría", "de", "la", "hemiparesia", "izquierda", "y", "normalización", "de", "la", "supraversión", "de", "la", "mirada", ".", "Se", "realizaron", "hemocultivos", "de", "control", "una", "semana", "más", "tarde", ",", "siendo", "negativos", ",", "con", "descenso", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "durante", "la", "evolución", "analítica", ".", "Tras", "14", "días", "de", "tratamiento", "se", "suspendió", "gentamicina", ",", "manteniendo", "ampicilina", "hasta", "que", "se", "completaron", "6", "semanas", ".", "Se", "realizó", "RM", "craneal", "de", "control", "un", "mes", "tras", "el", "inicio", "de", "la", "antibioterapia", ",", "objetivándose", "una", "ligera", "disminución", "del", "tamaño", "del", "absceso", ",", "con", "persistencia", "de", "área", "de", "cerebritis", "y", "ligero", "efecto", "masa", "por", "edema", "perilesional", ".", "Tras", "completar", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "intravenoso", "con", "ampicilina", ",", "dada", "la", "mejoría", "clínica", "del", "déficit", "neurológico", ",", "se", "decidió", "alta", "del", "paciente", "a", "su", "domicilio", "con", "antibioterapia", "basada", "en", "linezolid", "600", "mg/12horas", "vía", "oral", "durante", "3", "semanas", "más", ",", "con", "cita", "en", "consultas", "externas", "de", "Medicina", "Interna", "para", "revisión", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Absceso", "cerebral", "por", "Listeria", "monocytogenes", "localizado", "a", "nivel", "de", "cápsula", "interna", "y", "tálamo", "derechos", "en", "paciente", "inmunodeprimido", "por", "tratamiento", "prolongado", "con", "corticoides", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 72 años, portador de una bioprótesis aórtica implantada en el 2010, se diagnosticó de endocarditis protésica por Enterococcus faecalis a los 5 años de la intervención. El ecocardiograma transesofágico mostró un absceso a nivel de la unión mitroaórtica, de 11 mm de diámetro, con una vegetación de 9 mm adherida a la cara ventricular del velo no coronario. Una tomografía axial computarizada (TAC) reveló un gran absceso con gas en su interior, a nivel de la raíz aórtica, que se extendía hacia el tracto de salida del ventrículo derecho. También se advertía la presencia de burbujas de gas en el interior del tronco de la arteria pulmonar. Una tomografía por emisión de positrones (PET)/TAC con 18F-fluoro-2-desoxiglucosa (18F-FDG) confirmó la extensión de la infección en ambas localizaciones. En la cirugía se reemplazó la prótesis infectada por un homoinjerto valvular aórtico criopreservado, suturado de manera subcoronaria. Las muestras quirúrgicas fueron positivas para el mismo microorganismo aislado en la sangre. No se halló afectación macroscópica de la arteria pulmonar principal. La pared libre del tracto de salida del ventrículo derecho fue explorada, y aunque se encontraba compactada, su punción no obtuvo ningún producto patológico, descartando colecciones francas a ese nivel. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La 18F-FDG PET/TAC de control no evidenció gas residual ni captación significativa de 18F-FDG. Los hemocultivos de control fueron del mismo modo negativos.

[ "Varón", "de", "72", "años", ",", "portador", "de", "una", "bioprótesis", "aórtica", "implantada", "en", "el", "2010", ",", "se", "diagnosticó", "de", "endocarditis", "protésica", "por", "Enterococcus", "faecalis", "a", "los", "5", "años", "de", "la", "intervención", ".", "El", "ecocardiograma", "transesofágico", "mostró", "un", "absceso", "a", "nivel", "de", "la", "unión", "mitroaórtica", ",", "de", "11", "mm", "de", "diámetro", ",", "con", "una", "vegetación", "de", "9", "mm", "adherida", "a", "la", "cara", "ventricular", "del", "velo", "no", "coronario", ".", "\n\n", "Una", "tomografía", "axial", "computarizada", "(", "TAC", ")", "reveló", "un", "gran", "absceso", "con", "gas", "en", "su", "interior", ",", "a", "nivel", "de", "la", "raíz", "aórtica", ",", "que", "se", "extendía", "hacia", "el", "tracto", "de", "salida", "del", "ventrículo", "derecho", ".", "También", "se", "advertía", "la", "presencia", "de", "burbujas", "de", "gas", "en", "el", "interior", "del", "tronco", "de", "la", "arteria", "pulmonar", ".", "Una", "tomografía", "por", "emisión", "de", "positrones", "(", "PET)/TAC", "con", "18F-fluoro-2-desoxiglucosa", "(", "18F-FDG", ")", "confirmó", "la", "extensión", "de", "la", "infección", "en", "ambas", "localizaciones", ".", "\n\n", "En", "la", "cirugía", "se", "reemplazó", "la", "prótesis", "infectada", "por", "un", "homoinjerto", "valvular", "aórtico", "criopreservado", ",", "suturado", "de", "manera", "subcoronaria", ".", "Las", "muestras", "quirúrgicas", "fueron", "positivas", "para", "el", "mismo", "microorganismo", "aislado", "en", "la", "sangre", ".", "No", "se", "halló", "afectación", "macroscópica", "de", "la", "arteria", "pulmonar", "principal", ".", "La", "pared", "libre", "del", "tracto", "de", "salida", "del", "ventrículo", "derecho", "fue", "explorada", ",", "y", "aunque", "se", "encontraba", "compactada", ",", "su", "punción", "no", "obtuvo", "ningún", "producto", "patológico", ",", "descartando", "colecciones", "francas", "a", "ese", "nivel", ".", "\n\n", "El", "postoperatorio", "transcurrió", "sin", "incidencias", ".", "La", "18F-FDG", "PET", "/", "TAC", "de", "control", "no", "evidenció", "gas", "residual", "ni", "captación", "significativa", "de", "18F-FDG", ".", "Los", "hemocultivos", "de", "control", "fueron", "del", "mismo", "modo", "negativos", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

La madre del paciente neonatal es una mujer embarazada de 34 años que vive cerca del mercado mayorista de marisco de Huanan (a unos 1,2 km de distancia), en Wuhan. No ha visitado el mercado durante su embarazo y su familia no tiene casos confirmados ni presuntos de COVID-19, pero en la misma comunidad en la que vive se han diagnosticado más de 15 personas. Tiene antecedentes de hipotiroidismo de 4 años de evolución y se ha tratado con fármacos por vía oral; no tiene antecedentes de hipertensión, diabetes ni cardiopatías. Tuvo un aborto en 2016 a causa de alteraciones cromosómicas. Es alérgica a la penicilina y a las cefalosporinas de primera generación (positivo en pruebas cutáneas). A las 20:00 h del 1 de febrero de 2020, la mujer, de 40 semanas de gestación, presentó una pequeña hemorragia vaginal y dolor en la región abdominal inferior. Dos horas después, presentó fiebre (37,8 °C) y acudió al centro de asistencia maternoinfantil de Wuhan. Como tenía fiebre, fue derivada al consultorio de enfermedades infecciosas del hospital Tongji de Wuhan a la mañana siguiente. Una TAC torácica mostró opacidades de vidrio esmerilado en los lóbulos superior e inferior izquierdos, lo que indicaba la posibilidad de neumonía vírica. TAC torácica de la madre, obtenida el 2 de febrero de 2020, que muestra signos de infección en los lóbulos inferior y superior izquierdos e indica la posibilidad de neumonía vírica, con enfisema reducido en el lóbulo inferior derecho y una pequeña afectación en el lóbulo medio derecho. Los análisis de sangre mostraron linfocitopenia (0,97 × 109 células/L [normal: 1,1–3,2 × 109 células/L]), neutrofilia (9,97 × 109 células/L [normal: 1,8–6,3 × 109 células/L]) y concentraciones altas de proteína C-reactiva (11,5 mg/L [normal: < 1 mg/L]). Se decidió hospitalizarla por presunta neumonía vírica. Al ingreso, su temperatura era de 37,8 °C, la presión arterial de 131/89 mmHg, la frecuencia respiratoria de 20 r.p.m. y el pulso de 96 l.p.m. No presentaba tos ni expectoración. El pulso fetal era de 136 l.p.m. y su registro no mostró anomalías. Se realizó una cesárea de urgencia. Intraoperatoriamente se observó líquido amniótico con meconio. A las 8:45 la paciente dio a luz un niño con un peso de 3025 g. Los índices de Apgar a 1 y 5 minutos fueron de 8 y 9, respectivamente. El niño no regurgitó tras el parto. La piel era rojiza y el lloro, alto. La madre llevó una mascarilla N95 durante la intervención y, tras el alumbramiento, el niño no tuvo contacto con la madre. El niño se transfirió a la planta de neonatología 10 minutos después del parto para estrecha vigilancia; la madre se transfirió a la planta de enfermedades infecciosas para su aislamiento tras la intervención. Media hora después del parto, el niño vomitó una vez tras ser alimentado con leche artificial, y se consideró que tenía disfagia. Tras un lavado gástrico, el niño pudo ser alimentado sin complicaciones. Los análisis de sangre del recién nacido mostraron linfocitopenia (2,43 × 109 células/L [normal: 3–8 × 109 células/L]), pruebas funcionales hepáticas alteradas (aspartato-aminotransferasa 143 U/L [normal: ≤ 41 U/L]; bilirrubina total 33,0 μmol/L [normal: ≤ 26 μmol/L]; bilirrubina indirecta 26,0 μmol/L [normal: ≤ 16,8 μmol/L]) y alta concentración de creatina-cinasa (479 U/L [normal: ≤ 41 U/L]). Se administró penicilina G (150.000 U una vez por día, bolo intravenoso) y vitamina K1 (1 mg una vez por día, i.v.) como profilaxis antibiótica y para evitar coagulopatías, respectivamente. La madre permaneció en buen estado y afebril durante el periodo posoperatorio inmediato. No presentó tos ni ninguna otra molestia, como diarrea, náuseas o vómitos. Sus constantes vitales fueron estables, con una saturación de oxígeno del 99%. Se le administró un tratamiento antivírico, con 40 μg de interferón α1b humano recombinante atomizado por vía inhalatoria con 2 mL de solución de esterilización dos veces por día y ganciclovir (0,25 g cada 12 horas, i.v.). También se le administró abipenem (0,3 g cada 12 horas, i.v.) y moxifloxacina (0,4 g una vez por día, i.v.) para prevenir infecciones. La madre tuvo fiebre intermitente durante el primer día del posoperatorio, llegando a 38,3 °C; se le administró metilprednisolona (20 mg i.v.). Su frotis faríngeo para detección del SARS-CoV-2 resultó positivo ese mismo día. Inmediatamente, se obtuvo un frotis faríngeo del recién nacido (36 horas tras el parto) junto con leche de la madre. Recomendamos a la madre no amamantar al niño y extraerse leche para evitar mastitis. La respuesta neurológica del recién nacido resultó aceptable durante el primer día después del parto y su saturación de oxígeno se mantuvo > 92% sin oxigenoterapia. Las pruebas analíticas del niño fueron negativas para Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, adenovirus, virus respiratorio sincicial, virus de la gripe A virus de la gripe B y virus paragripal 1–3. El 4 de febrero, el segundo día posoperatorio, las constantes vitales de la madre eran estables y se le administró prednisolona (40 mg una vez por día i.v.). El recién nacido se mantuvo sano y su gasometría mostró pH de 7,476↑, presión parcial de dióxido de carbono de 28,2 mm Hg↓, presión parcial de oxígeno de 116,0 mm Hg↑, bicarbonato de 20,6 mmol/L↓, exceso de base de 1,30 mmol/L y saturación de oxígeno periférico de 98,4%. Las pruebas para un conjunto de virus pediátricos resultaron negativas para citomegalovirus, virus de la rubéola, Toxoplasma gondii, virus del herpes común tipos 1 y 2, ecovirus, parvovirus B19, virus de Epstein-Barr, virus de Coxsackie A16, virus de Coxsackie B, virus del sarampión y virus de la varicela zóster. La TAC torácica del recién nacido mostró un engrosamiento de la textura de los pulmones sin anormalidades cardíacas. TAC torácica del recién nacido, obtenida el 4 de febrero de 2020, que muestra un engrosamiento de la textura de los pulmones sin anormalidades cardíacas. Se alimentó al niño con leche artificial, 25 mL cada 3 horas, y se supervisó estrechamente. El 5 de febrero, las constantes vitales del recién nacido eran estables, con una saturación de oxígeno por encima del 90% y sin molestias como apnea o vómitos. El resultado del frotis faríngeo para detección del SARS-CoV-2 fue positivo a las 36 horas después del parto. Combinando todas las pruebas analíticas y un intercambio exhaustivo de ideas, diagnosticamos que el niño presentaba infección por SARS-CoV-2. Como el departamento neonatal del Hospital Tingji no dispone de las condiciones de aislamiento para el recién nacido, se transfirió al Hospital Maternoinfantil de Wuhan ese mismo día, para un mejor aislamiento. Tras hallar las pruebas de la infección neonatal, efectuamos pruebas de ácido nucleico del SARS-CoV-2 en la sangre del cordón umbilical y muestras de la placenta que habíamos conservado durante la intervención; los resultados fueron negativos. La muestra de la leche materna también fue negativa para SARS-CoV-2. Hicimos un seguimiento del estado del recién nacido después de ser transferido al Hospital Maternoinfantil de Wuhan. Su estado era bueno y afebril, sin tos ni vómitos. Fue supervisado estrechamente en condiciones de aislamiento y no se le administró ningún tratamiento especial. Una TAC torácica el 6 de febrero mostró sombras nodulares de alta densidad bajo la pleura del segmento posterior del lóbulo superior del pulmón derecho. En una TAC torácica del 12 de febrero se observaron pequeños núcleos de sombras parcheadas en los lóbulos inferior y superior del pulmón derecho. En una TAC torácica del 17 de febrero se observaron unos pocos y pequeños núcleos de sombras parcheadas en los lóbulos inferior y superior del pulmón derecho, absorbidas en comparación con las anteriores. El 17 de febrero de 2020, las pruebas de ácido nucleico de frotis faríngeos y anales para detección del SARS-CoV-2 resultaron negativas. El recién nacido fue dado de alta el 18 de febrero de 2020.

[ "La", "madre", "del", "paciente", "neonatal", "es", "una", "mujer", "embarazada", "de", "34", "años", "que", "vive", "cerca", "del", "mercado", "mayorista", "de", "marisco", "de", "Huanan", "(", "a", "unos", "1,2", "km", "de", "distancia", ")", ",", "en", "Wuhan", ".", "No", "ha", "visitado", "el", "mercado", "durante", "su", "embarazo", "y", "su", "familia", "no", "tiene", "casos", "confirmados", "ni", "presuntos", "de", "COVID-19", ",", "pero", "en", "la", "misma", "comunidad", "en", "la", "que", "vive", "se", "han", "diagnosticado", "más", "de", "15", "personas", ".", "Tiene", "antecedentes", "de", "hipotiroidismo", "de", "4", "años", "de", "evolución", "y", "se", "ha", "tratado", "con", "fármacos", "por", "vía", "oral", ";", "no", "tiene", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "diabetes", "ni", "cardiopatías", ".", "Tuvo", "un", "aborto", "en", "2016", "a", "causa", "de", "alteraciones", "cromosómicas", ".", "Es", "alérgica", "a", "la", "penicilina", "y", "a", "las", "cefalosporinas", "de", "primera", "generación", "(", "positivo", "en", "pruebas", "cutáneas", ")", ".", "\n\n", "A", "las", "20:00", "h", "del", "1", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "la", "mujer", ",", "de", "40", "semanas", "de", "gestación", ",", "presentó", "una", "pequeña", "hemorragia", "vaginal", "y", "dolor", "en", "la", "región", "abdominal", "inferior", ".", "Dos", "horas", "después", ",", "presentó", "fiebre", "(", "37,8", "°C", ")", "y", "acudió", "al", "centro", "de", "asistencia", "maternoinfantil", "de", "Wuhan", ".", "Como", "tenía", "fiebre", ",", "fue", "derivada", "al", "consultorio", "de", "enfermedades", "infecciosas", "del", "hospital", "Tongji", "de", "Wuhan", "a", "la", "mañana", "siguiente", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "los", "lóbulos", "superior", "e", "inferior", "izquierdos", ",", "lo", "que", "indicaba", "la", "posibilidad", "de", "neumonía", "vírica", ".", "\n\n", "TAC", "torácica", "de", "la", "madre", ",", "obtenida", "el", "2", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "que", "muestra", "signos", "de", "infección", "en", "los", "lóbulos", "inferior", "y", "superior", "izquierdos", "e", "indica", "la", "posibilidad", "de", "neumonía", "vírica", ",", "con", "enfisema", "reducido", "en", "el", "lóbulo", "inferior", "derecho", "y", "una", "pequeña", "afectación", "en", "el", "lóbulo", "medio", "derecho", ".", "\n\n", "Los", "análisis", "de", "sangre", "mostraron", "linfocitopenia", "(", "0,97", "×", "109", "células", "/", "L", "[", "normal", ":", "1,1–3,2", "×", "109", "células", "/", "L", "]", ")", ",", "neutrofilia", "(", "9,97", "×", "109", "células", "/", "L", "[", "normal", ":", "1,8–6,3", "×", "109", "células", "/", "L", "]", ")", "y", "concentraciones", "altas", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "11,5", "mg", "/", "L", "[", "normal", ":", "<", "1", "mg", "/", "L", "]", ")", ".", "Se", "decidió", "hospitalizarla", "por", "presunta", "neumonía", "vírica", ".", "\n\n", "Al", "ingreso", ",", "su", "temperatura", "era", "de", "37,8", "°C", ",", "la", "presión", "arterial", "de", "131/89", "mmHg", ",", "la", "frecuencia", "respiratoria", "de", "20", "r.p.m", ".", "y", "el", "pulso", "de", "96", "l.p.m", ".", "No", "presentaba", "tos", "ni", "expectoración", ".", "El", "pulso", "fetal", "era", "de", "136", "l.p.m", ".", "y", "su", "registro", "no", "mostró", "anomalías", ".", "Se", "realizó", "una", "cesárea", "de", "urgencia", ".", "Intraoperatoriamente", "se", "observó", "líquido", "amniótico", "con", "meconio", ".", "A", "las", "8:45", "la", "paciente", "dio", "a", "luz", "un", "niño", "con", "un", "peso", "de", "3025", "g.", "Los", "índices", "de", "Apgar", "a", "1", "y", "5", "minutos", "fueron", "de", "8", "y", "9", ",", "respectivamente", ".", "El", "niño", "no", "regurgitó", "tras", "el", "parto", ".", "La", "piel", "era", "rojiza", "y", "el", "lloro", ",", "alto", ".", "La", "madre", "llevó", "una", "mascarilla", "N95", "durante", "la", "intervención", "y", ",", "tras", "el", "alumbramiento", ",", "el", "niño", "no", "tuvo", "contacto", "con", "la", "madre", ".", "El", "niño", "se", "transfirió", "a", "la", "planta", "de", "neonatología", "10", "minutos", "después", "del", "parto", "para", "estrecha", "vigilancia", ";", "la", "madre", "se", "transfirió", "a", "la", "planta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "para", "su", "aislamiento", "tras", "la", "intervención", ".", "\n\n", "Media", "hora", "después", "del", "parto", ",", "el", "niño", "vomitó", "una", "vez", "tras", "ser", "alimentado", "con", "leche", "artificial", ",", "y", "se", "consideró", "que", "tenía", "disfagia", ".", "Tras", "un", "lavado", "gástrico", ",", "el", "niño", "pudo", "ser", "alimentado", "sin", "complicaciones", ".", "Los", "análisis", "de", "sangre", "del", "recién", "nacido", "mostraron", "linfocitopenia", "(", "2,43", "×", "109", "células", "/", "L", "[", "normal", ":", "3–8", "×", "109", "células", "/", "L", "]", ")", ",", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", "alteradas", "(", "aspartato-aminotransferasa", "143", "U", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", " ", "41", "U", "/", "L", "]", ";", "bilirrubina", "total", "33,0", "μmol", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", "26", "μmol", "/", "L", "]", ";", "bilirrubina", "indirecta", "26,0", "μmol", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", "16,8", "μmol", "/", "L", "]", ")", "y", "alta", "concentración", "de", "creatina-cinasa", "(", "479", "U", "/", "L", "[", "normal", ":", "≤", " ", "41", "U", "/", "L", "]", ")", ".", "Se", "administró", "penicilina", "G", "(", "150.000", "U", "una", "vez", "por", "día", ",", "bolo", "intravenoso", ")", "y", "vitamina", "K1", "(", "1", "mg", "una", "vez", "por", "día", ",", "i.v", ".", ")", "como", "profilaxis", "antibiótica", "y", "para", "evitar", "coagulopatías", ",", "respectivamente", ".", "\n\n", "La", "madre", "permaneció", "en", "buen", "estado", "y", "afebril", "durante", "el", "periodo", "posoperatorio", "inmediato", ".", "No", "presentó", "tos", "ni", "ninguna", "otra", "molestia", ",", "como", "diarrea", ",", "náuseas", "o", "vómitos", ".", "Sus", "constantes", "vitales", "fueron", "estables", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "del", "99%", ".", "Se", "le", "administró", "un", "tratamiento", "antivírico", ",", "con", "40", "μg", "de", "interferón", "α1b", "humano", "recombinante", "atomizado", "por", "vía", "inhalatoria", "con", "2", "mL", "de", "solución", "de", "esterilización", "dos", "veces", "por", "día", "y", "ganciclovir", "(", "0,25", "g", "cada", "12", "horas", ",", "i.v", ".", ")", ".", "También", "se", "le", "administró", "abipenem", "(", "0,3", "g", "cada", "12", "horas", ",", "i.v", ".", ")", "y", "moxifloxacina", "(", "0,4", "g", "una", "vez", "por", "día", ",", "i.v", ".", ")", "para", "prevenir", "infecciones", ".", "La", "madre", "tuvo", "fiebre", "intermitente", "durante", "el", "primer", "día", "del", "posoperatorio", ",", "llegando", "a", "38,3", "°C", ";", "se", "le", "administró", "metilprednisolona", "(", "20", "mg", "i.v", ".", ")", ".", "Su", "frotis", "faríngeo", "para", "detección", "del", "SARS-CoV-2", "resultó", "positivo", "ese", "mismo", "día", ".", "Inmediatamente", ",", "se", "obtuvo", "un", "frotis", "faríngeo", "del", "recién", "nacido", "(", "36", "horas", "tras", "el", "parto", ")", "junto", "con", "leche", "de", "la", "madre", ".", "Recomendamos", "a", "la", "madre", "no", "amamantar", "al", "niño", "y", "extraerse", "leche", "para", "evitar", "mastitis", ".", "\n\n", "La", "respuesta", "neurológica", "del", "recién", "nacido", "resultó", "aceptable", "durante", "el", "primer", "día", "después", "del", "parto", "y", "su", "saturación", "de", "oxígeno", "se", "mantuvo", ">", "92%", "sin", "oxigenoterapia", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "del", "niño", "fueron", "negativas", "para", "Legionella", "pneumophila", ",", "Chlamydia", "pneumoniae", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Rickettsia", ",", "adenovirus", ",", "virus", "respiratorio", "sincicial", ",", "virus", "de", "la", "gripe", "A", "virus", "de", "la", "gripe", "B", "y", "virus", "paragripal", "1–3", ".", "\n\n", "El", "4", "de", "febrero", ",", "el", "segundo", "día", "posoperatorio", ",", "las", "constantes", "vitales", "de", "la", "madre", "eran", "estables", "y", "se", "le", "administró", "prednisolona", "(", "40", "mg", "una", "vez", "por", "día", "i.v", ".", ")", ".", "El", "recién", "nacido", "se", "mantuvo", "sano", "y", "su", "gasometría", "mostró", "pH", "de", "7,476↑", ",", "presión", "parcial", "de", "dióxido", "de", "carbono", "de", "28,2", "mm", "Hg↓", ",", "presión", "parcial", "de", "oxígeno", "de", "116,0", "mm", "Hg↑", ",", "bicarbonato", "de", "20,6", "mmol", "/", "L↓", ",", "exceso", "de", "base", "de", "1,30", "mmol", "/", "L", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "periférico", "de", "98,4%", ".", "Las", "pruebas", "para", "un", "conjunto", "de", "virus", "pediátricos", "resultaron", "negativas", "para", "citomegalovirus", ",", "virus", "de", "la", "rubéola", ",", "Toxoplasma", "gondii", ",", "virus", "del", "herpes", "común", "tipos", "1", "y", "2", ",", "ecovirus", ",", "parvovirus", "B19", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "virus", "de", "Coxsackie", "A16", ",", "virus", "de", "Coxsackie", "B", ",", "virus", "del", "sarampión", "y", "virus", "de", "la", "varicela", "zóster", ".", "La", "TAC", "torácica", "del", "recién", "nacido", "mostró", "un", "engrosamiento", "de", "la", "textura", "de", "los", "pulmones", "sin", "anormalidades", "cardíacas", ".", "TAC", "torácica", "del", "recién", "nacido", ",", "obtenida", "el", "4", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "que", "muestra", "un", "engrosamiento", "de", "la", "textura", "de", "los", "pulmones", "sin", "anormalidades", "cardíacas", ".", "Se", "alimentó", "al", "niño", "con", "leche", "artificial", ",", "25", "mL", "cada", "3", "horas", ",", "y", "se", "supervisó", "estrechamente", ".", "\n\n", "El", "5", "de", "febrero", ",", "las", "constantes", "vitales", "del", "recién", "nacido", "eran", "estables", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "por", "encima", "del", "90%", "y", "sin", "molestias", "como", "apnea", "o", "vómitos", ".", "El", "resultado", "del", "frotis", "faríngeo", "para", "detección", "del", "SARS-CoV-2", "fue", "positivo", "a", "las", "36", "horas", "después", "del", "parto", ".", "Combinando", "todas", "las", "pruebas", "analíticas", "y", "un", "intercambio", "exhaustivo", "de", "ideas", ",", "diagnosticamos", "que", "el", "niño", "presentaba", "infección", "por", "SARS-CoV-2", ".", "Como", "el", "departamento", "neonatal", "del", "Hospital", "Tingji", "no", "dispone", "de", "las", "condiciones", "de", "aislamiento", "para", "el", "recién", "nacido", ",", "se", "transfirió", "al", "Hospital", "Maternoinfantil", "de", "Wuhan", "ese", "mismo", "día", ",", "para", "un", "mejor", "aislamiento", ".", "Tras", "hallar", "las", "pruebas", "de", "la", "infección", "neonatal", ",", "efectuamos", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "del", "SARS-CoV-2", "en", "la", "sangre", "del", "cordón", "umbilical", "y", "muestras", "de", "la", "placenta", "que", "habíamos", "conservado", "durante", "la", "intervención", ";", "los", "resultados", "fueron", "negativos", ".", "La", "muestra", "de", "la", "leche", "materna", "también", "fue", "negativa", "para", "SARS-CoV-2", ".", "\n\n", "Hicimos", "un", "seguimiento", "del", "estado", "del", "recién", "nacido", "después", "de", "ser", "transferido", "al", "Hospital", "Maternoinfantil", "de", "Wuhan", ".", "Su", "estado", "era", "bueno", "y", "afebril", ",", "sin", "tos", "ni", "vómitos", ".", "Fue", "supervisado", "estrechamente", "en", "condiciones", "de", "aislamiento", "y", "no", "se", "le", "administró", "ningún", "tratamiento", "especial", ".", "Una", "TAC", "torácica", "el", "6", "de", "febrero", "mostró", "sombras", "nodulares", "de", "alta", "densidad", "bajo", "la", "pleura", "del", "segmento", "posterior", "del", "lóbulo", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ".", "En", "una", "TAC", "torácica", "del", "12", "de", "febrero", "se", "observaron", "pequeños", "núcleos", "de", "sombras", "parcheadas", "en", "los", "lóbulos", "inferior", "y", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ".", "En", "una", "TAC", "torácica", "del", "17", "de", "febrero", "se", "observaron", "unos", "pocos", "y", "pequeños", "núcleos", "de", "sombras", "parcheadas", "en", "los", "lóbulos", "inferior", "y", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ",", "absorbidas", "en", "comparación", "con", "las", "anteriores", ".", "El", "17", "de", "febrero", "de", "2020", ",", "las", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "frotis", "faríngeos", "y", "anales", "para", "detección", "del", "SARS-CoV-2", "resultaron", "negativas", ".", "El", "recién", "nacido", "fue", "dado", "de", "alta", "el", "18", "de", "febrero", "de", "2020", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Motivo de consulta Debilidad en miembros inferiores. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de 27 años. Enfermedad renal crónica e HTA maligna. Trasplante renal de donante vivo. Anamnesis: paciente que acude a urgencias de atención primaria por disminución de fuerza progresiva de musculatura de miembros inferiores, sobre todo a la bipedestación acompañado de mialgias intermitentes. Al comienzo de esta clínica el paciente lo relaciona con agujetas por ejercicio físico. Progresivamente la debilidad avanza hacia zona proximal produciendo debilidad en manos. Actualmente con debilidad a la deambulación, no puede mantenerse de forma autónoma. Hace 3 semanas tuvo una gastroenteritis con diarrea y fiebre de 38oC de dos días que se autolimitó. No antecedente traumático. No pérdida de sensibilidad. Afebril. Exploración física: Glasgow 15/15. PINLA. No alteraciones campimétricas por confrontación. MOEs presentes, resto de pares craneales conservados. No alteraciones sensibilidad. No es capaz de levantarse de la silla, ni siquiera con apoyo, requiere ayuda. Marcha posible con ayuda, aunque dificultada por estepaje bilateral. No se pone de talones ni puntillas. Balance muscular (D/I): deltoides 4/4, bíceps +4/+4, tríceps 4/4, extensores carpo 4+/4+, flexores carpo 4/4, interóseos 3/3. En miembros inferiores (D/I): Psoas 4+/4+, bíceps femoral 3+/3+, cuadriceps no llega a completar arco de movimiento (2/2), tibial anterior 2/1, flexión plantar 2/2, extensor largo primer dedo 2/2. No hoffman ni clonus. RCP flexor bilateral. Bicipitales presentes de manera normal. Radiales hipoactivos. Rotulianos normales. No obtengo aquíleos. Enfoque familiar y comunitario Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Maestro estudiando oposiciones y realizando máster de idiomas. Vive con sus padres. Nivel sociocultural medio- alto. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (Síndrome Guillain Barré). Plan de acción y evolución Ante el antecedente de Gastroenteritis aguda y la clínica neurológica actual se sospecha Síndrome de Guillain Barré, por lo que se deriva a urgencias hospitalarias. Realizan Tc cráneo que resulta normal. LCR: Bioquímica células 1, proteínas 47, micro LCR: normal. Analítica: Cr 1.1, urea 60, K 3.4, serología sífilis negativo, AntiHBs, Anti VHS 1 y CMV positivo Ig G, tiroides normal. Hiero, b12 y fólico normal. ENG: polineuropatía de predominio motor y desmielinizante. El paciente hizo ciclo con gammaglobulinas con mejoría. En la actualidad continúa realizando Rehabilitación y persiste limitación funcional con alteraciones en la marcha y limitación en ambas manos.

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Debilidad", "en", "miembros", "inferiores", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Varón", "de", "27", "años", ".", "Enfermedad", "renal", "crónica", "e", "HTA", "maligna", ".", "Trasplante", "renal", "de", "donante", "vivo", ".", "\n\n", "Anamnesis", ":", "paciente", "que", "acude", "a", "urgencias", "de", "atención", "primaria", "por", "disminución", "de", "fuerza", "progresiva", "de", "musculatura", "de", "miembros", "inferiores", ",", "sobre", "todo", "a", "la", "bipedestación", "acompañado", "de", "mialgias", "intermitentes", ".", "Al", "comienzo", "de", "esta", "clínica", "el", "paciente", "lo", "relaciona", "con", "agujetas", "por", "ejercicio", "físico", ".", "Progresivamente", "la", "debilidad", "avanza", "hacia", "zona", "proximal", "produciendo", "debilidad", "en", "manos", ".", "Actualmente", "con", "debilidad", "a", "la", "deambulación", ",", "no", "puede", "mantenerse", "de", "forma", "autónoma", ".", "Hace", "3", "semanas", "tuvo", "una", "gastroenteritis", "con", "diarrea", "y", "fiebre", "de", "38oC", "de", "dos", "días", "que", "se", "autolimitó", ".", "No", "antecedente", "traumático", ".", "No", "pérdida", "de", "sensibilidad", ".", "Afebril", ".", "\n\n", "Exploración", "física", ":", "Glasgow", "15/15", ".", "PINLA", ".", "No", "alteraciones", "campimétricas", "por", "confrontación", ".", "MOEs", "presentes", ",", "resto", "de", "pares", "craneales", "conservados", ".", "No", "alteraciones", "sensibilidad", ".", "No", "es", "capaz", "de", "levantarse", "de", "la", "silla", ",", "ni", "siquiera", "con", "apoyo", ",", "requiere", "ayuda", ".", "Marcha", "posible", "con", "ayuda", ",", "aunque", "dificultada", "por", "estepaje", "bilateral", ".", "No", "se", "pone", "de", "talones", "ni", "puntillas", ".", "Balance", "muscular", "(", "D", "/", "I", "):", "deltoides", "4/4", ",", "bíceps", "+4/+4", ",", "tríceps", "4/4", ",", "extensores", "carpo", "4+/4", "+", ",", "flexores", "carpo", "4/4", ",", "interóseos", "3/3", ".", "En", "miembros", "inferiores", "(", "D", "/", "I", "):", "Psoas", "4+/4", "+", ",", "bíceps", "femoral", "3+/3", "+", ",", "cuadriceps", "no", "llega", "a", "completar", "arco", "de", "movimiento", "(", "2/2", ")", ",", "tibial", "anterior", "2/1", ",", "flexión", "plantar", "2/2", ",", "extensor", "largo", "primer", "dedo", "2/2", ".", "No", "hoffman", "ni", "clonus", ".", "RCP", "flexor", "bilateral", ".", "Bicipitales", "presentes", "de", "manera", "normal", ".", "Radiales", "hipoactivos", ".", "Rotulianos", "normales", ".", "No", "obtengo", "aquíleos", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Independiente", "para", "las", "actividades", "básicas", "de", "la", "vida", "diaria", ".", "Maestro", "estudiando", "oposiciones", "y", "realizando", "máster", "de", "idiomas", ".", "Vive", "con", "sus", "padres", ".", "Nivel", "sociocultural", "medio-", "alto", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Polirradiculoneuropatía", "desmielinizante", "inflamatoria", "aguda", "(", "Síndrome", "Guillain", "Barré", ")", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Ante", "el", "antecedente", "de", "Gastroenteritis", "aguda", "y", "la", "clínica", "neurológica", "actual", "se", "sospecha", "Síndrome", "de", "Guillain", "Barré", ",", "por", "lo", "que", "se", "deriva", "a", "urgencias", "hospitalarias", ".", "Realizan", "Tc", "cráneo", "que", "resulta", "normal", ".", "LCR", ":", "Bioquímica", "células", "1", ",", "proteínas", "47", ",", "micro", "LCR", ":", "normal", ".", "Analítica", ":", "Cr", "1.1", ",", "urea", "60", ",", "K", "3.4", ",", "serología", "sífilis", "negativo", ",", "AntiHBs", ",", "Anti", "VHS", "1", "y", "CMV", "positivo", "Ig", "G", ",", "tiroides", "normal", ".", "Hiero", ",", "b12", "y", "fólico", "normal", ".", "ENG", ":", "polineuropatía", "de", "predominio", "motor", "y", "desmielinizante", ".", "El", "paciente", "hizo", "ciclo", "con", "gammaglobulinas", "con", "mejoría", ".", "En", "la", "actualidad", "continúa", "realizando", "Rehabilitación", "y", "persiste", "limitación", "funcional", "con", "alteraciones", "en", "la", "marcha", "y", "limitación", "en", "ambas", "manos", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Un paciente masculino de 62 años, agricultor, previamente sano, residente en la provincia de Santiago del Estero, ingresó en la guardia con traumatismos leves y una fractura de fémur derecho como consecuencia de un accidente vial (moto). Le fueron solicitados estudios diagnósticos de laboratorio y de imágenes: - Laboratorio: hemograma completo, glucemia, transaminasas, ionograma, eritrosedimentación, análisis de orina, Arco 5. - Imágenes: radiografías de tórax, de columna completa, cráneo, cadera y miembros inferiores; ecografía abdominal; tomografía computada (TC) de tórax, abdomen-pelvis sin y con contraste endovenoso; resonancia magnética (RM), con cortes sin y con contraste endovenoso, según protocolo para miembros inferiores. Tanto la radiología convencional como la TC pusieron en evidencia una lesión osteolítica inespecífica de márgenes poco definidos que comprometía la médula ósea, con trazos de fractura en espiral a nivel medio y diafisario del fémur derecho que respetaba las epífisis respectivas, sin reacción perióstica asociada. Impresionaban estar comprometidas las partes blandas adyacentes. Rx de ambas caderas frente. Se observa alteración de la trama ósea con disminución de la cortical a nivel de la metáfisis con extensión diafisaria de fémur derecho. Rx frente de fémur derecho. Nótese la fractura en espiral a nivel del tercio medio e inferior. Cortes axiales de tomografía computada (TC) de muslo derecho con ventana de partes blandas. Se observan cambios densitométricos de la médula ósea, asociados a atrofia de los músculos adyacentes. Con ventana ósea se observan signos de fractura con afinamiento cortical del hueso. Comparativamente con su homologo contralateral, se evidencian los cambios atróficos en el plano muscular. Rx de fémur de frente posquirúrgico. Se observa el injerto óseo con fijación mediante placa-tornillo. La RM demostró la presencia de imágenes quísticas multiloculadas con hipointensidad de señal heterogénea en T1 y alta intensidad en T2 y Stir, con tenuemediano refuerzo post-contraste. También objetivó los márgenes y la extensión (32 cm en sentido longitudinal) de la lesión y confirmó el compromiso de las partes blandas adyacentes. Se observó asociación con hipotrofia muscular. Resonancia magnética (RM) de muslo derecho. Secuencias axial T1 Y T2 que muestran cambios de señal, heterogénea, hipointensa en T1, e iso-hiperintensa en T2, intramedular del hueso con extensión hacia las partes blandas adyacentes. ecuencia coronal Fat-sat y coronal T1. Se observan imágenes quísticas multiloculadas con hipointensidad de señal heterogénea en T1 y alta intensidad en T2 y Stir. Se pone de manifiesto la extensión céfalo-caudal de la lesión del fémur derecho. Como datos auxiliares, el resultado del hemograma reveló mínimo descenso de los glóbulos rojos, con discreta leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación; el Arco 5 fue negativo en los primeros análisis, variando a positivo semanas después. Ante el caso de un paciente con una fractura patológica con presencia de una lesión focal solitaria, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: - Tumores primarios: • Osteosarcoma • Linfoma • Mieloma múltiple: lesión difusa; lesión solitaria (plasmocitoma) - Metástasis - Patología infecciosa • Osteomielitis • Tuberculosis quística El paciente fue sometido a una biopsia. El diagnóstico histopatológico determinó que se trataba de una hidatidosis ósea. La hidatidosis es una parasitosis causada por la larva del Echinococcus, generalmente de la especie E. granulosus.

[ "Un", "paciente", "masculino", "de", "62", "años", ",", "agricultor", ",", "previamente", "sano", ",", "residente", "en", "la", "provincia", "de", "Santiago", "del", "Estero", ",", "ingresó", "en", "la", "guardia", "con", "traumatismos", "leves", "y", "una", "fractura", "de", "fémur", "derecho", "como", "consecuencia", "de", "un", "accidente", "vial", "(", "moto", ")", ".", "\n", "Le", "fueron", "solicitados", "estudios", "diagnósticos", "de", "laboratorio", "y", "de", "imágenes", ":", "\n", "-", "Laboratorio", ":", "hemograma", "completo", ",", "glucemia", ",", "transaminasas", ",", "ionograma", ",", "eritrosedimentación", ",", "análisis", "de", "orina", ",", "Arco", "5", ".", "\n", "-", "Imágenes", ":", "radiografías", "de", "tórax", ",", "de", "columna", "completa", ",", "cráneo", ",", "cadera", "y", "miembros", "inferiores", ";", "ecografía", "abdominal", ";", "tomografía", "computada", "(", "TC", ")", "de", "tórax", ",", "abdomen-pelvis", "sin", "y", "con", "contraste", "endovenoso", ";", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", ",", "con", "cortes", "sin", "y", "con", "contraste", "endovenoso", ",", "según", "protocolo", "para", "miembros", "inferiores", ".", "\n", "Tanto", "la", "radiología", "convencional", "como", "la", "TC", "pusieron", "en", "evidencia", "una", "lesión", "osteolítica", "inespecífica", "de", "márgenes", "poco", "definidos", "que", "comprometía", "la", "médula", "ósea", ",", "con", "trazos", "de", "fractura", "en", "espiral", "a", "nivel", "medio", "y", "diafisario", "del", "fémur", "derecho", "que", "respetaba", "las", "epífisis", "respectivas", ",", "sin", "reacción", "perióstica", "asociada", ".", "Impresionaban", "estar", "comprometidas", "las", "partes", "blandas", "adyacentes", ".", "\n\n", "Rx", "de", "ambas", "caderas", "frente", ".", "Se", "observa", "alteración", "de", "la", "trama", "ósea", "con", "disminución", "de", "la", "cortical", "a", "nivel", "de", "la", "metáfisis", "con", "extensión", "diafisaria", "de", "fémur", "derecho", ".", "\n\n", "Rx", "frente", "de", "fémur", "derecho", ".", "Nótese", "la", "fractura", "en", "espiral", "a", "nivel", "del", "tercio", "medio", "e", "inferior", ".", "\n\n", "Cortes", "axiales", "de", "tomografía", "computada", "(", "TC", ")", "de", "muslo", "derecho", "con", "ventana", "de", "partes", "blandas", ".", "Se", "observan", "cambios", "densitométricos", "de", "la", "médula", "ósea", ",", "asociados", "a", "atrofia", "de", "los", "músculos", "adyacentes", ".", "\n\n", "Con", "ventana", "ósea", "se", "observan", "signos", "de", "fractura", "con", "afinamiento", "cortical", "del", "hueso", ".", "Comparativamente", "con", "su", "homologo", "contralateral", ",", "se", "evidencian", "los", "cambios", "atróficos", "en", "el", "plano", "muscular", ".", "\n\n", "Rx", "de", "fémur", "de", "frente", "posquirúrgico", ".", "Se", "observa", "el", "injerto", "óseo", "con", "fijación", "mediante", "placa-tornillo", ".", "\n\n", "La", "RM", "demostró", "la", "presencia", "de", "imágenes", "quísticas", "multiloculadas", "con", "hipointensidad", "de", "señal", "heterogénea", "en", "T1", "y", "alta", "intensidad", "en", "T2", "y", "Stir", ",", "con", "tenuemediano", "refuerzo", "post-contraste", ".", "También", "objetivó", "los", "márgenes", "y", "la", "extensión", "(", "32", "cm", "en", "sentido", "longitudinal", ")", "de", "la", "lesión", "y", "confirmó", "el", "compromiso", "de", "las", "partes", "blandas", "adyacentes", ".", "Se", "observó", "asociación", "con", "hipotrofia", "muscular", ".", "\n\n", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "muslo", "derecho", ".", "Secuencias", "axial", "T1", "Y", "T2", "que", "muestran", "cambios", "de", "señal", ",", "heterogénea", ",", "hipointensa", "en", "T1", ",", "e", "iso-hiperintensa", "en", "T2", ",", "intramedular", "del", "hueso", "con", "extensión", "hacia", "las", "partes", "blandas", "adyacentes", ".", "\n\n", "ecuencia", "coronal", "Fat-sat", "y", "coronal", "T1", ".", "Se", "observan", "imágenes", "quísticas", "multiloculadas", "con", "hipointensidad", "de", "señal", "heterogénea", "en", "T1", "y", "alta", "intensidad", "en", "T2", "y", "Stir", ".", "Se", "pone", "de", "manifiesto", "la", "extensión", "céfalo-caudal", "de", "la", "lesión", "del", "fémur", "derecho", ".", "\n\n", "Como", "datos", "auxiliares", ",", "el", "resultado", "del", "hemograma", "reveló", "mínimo", "descenso", "de", "los", "glóbulos", "rojos", ",", "con", "discreta", "leucocitosis", "y", "aumento", "de", "la", "eritrosedimentación", ";", "el", "Arco", "5", "fue", "negativo", "en", "los", "primeros", "análisis", ",", "variando", "a", "positivo", "semanas", "después", ".", "\n", "Ante", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "con", "una", "fractura", "patológica", "con", "presencia", "de", "una", "lesión", "focal", "solitaria", ",", "se", "plantean", "los", "siguientes", "diagnósticos", "diferenciales", ":", "\n", "-", "Tumores", "primarios", ":", "\n\n ", "•", "Osteosarcoma", "\n ", "•", "Linfoma", "\n ", "•", "Mieloma", "múltiple", ":", "lesión", "difusa", ";", "lesión", "solitaria", "(", "plasmocitoma", ")", "\n\n", "-", "Metástasis", "\n", "-", "Patología", "infecciosa", "\n\n ", "•", "Osteomielitis", "\n ", "•", "Tuberculosis", "quística", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "sometido", "a", "una", "biopsia", ".", "El", "diagnóstico", "histopatológico", "determinó", "que", "se", "trataba", "de", "una", "hidatidosis", "ósea", ".", "\n", "La", "hidatidosis", "es", "una", "parasitosis", "causada", "por", "la", "larva", "del", "Echinococcus", ",", "generalmente", "de", "la", "especie", "E.", "granulosus", "." ]

[ 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 4, 2 ]

Hombre blanco, de ocupación campesino, de 57 años de edad, procedente de Vertientes, Camagüey. Ingresa el 17 de diciembre de 2009 en el Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, con diagnóstico presuntivo de endocarditis infecciosa por Brucella e insuficiencia aórtica moderada. Acude al cuerpo de guardia por presentar fiebre de 38,0-38,5 oC, desde hacía 4 meses y generalmente nocturna, acompañada de sudoración; escalofríos; dolores articulares, sobre todo en espalda y ambas rodillas; impotencia; nerviosismo; mialgias; astenia marcada, que le impide realizar sus actividades habituales; disnea y dolor precordial. Se constataron 3 ingresos anteriores por un síndrome febril crónico, de más de 9 meses de evolución, con diagnóstico inicial de endocarditis por fiebre reumática, para lo cual se le realizaron exámenes complementarios y llevó tratamiento médico con varios antimicrobianos, sin mejoría del paciente. Se descartó la posibilidad de otras causas de endocarditis. Se indicó entre los complementarios serología lenta en busca de brucelosis, pero por no disponibilidad de reactivos no se realizaron estas pruebas hasta el mes de enero de 2010, en que se diagnostica la enfermedad con elevados títulos serológicos y endocarditis infecciosa como complicación sobreañadida. Antecedentes epidemiológicos: el paciente vive en un área rural desde hace años en contacto directo con ganado vacuno y porcino, manipula partos de animales, ingiere con frecuencia leche y derivados; presenta antecedentes de heridas y microtraumatismos en manos y pies, propios de su labor. Su finca colinda con otra con ganado afectado de brucelosis (reportes estadísticos obtenidos del Instituto de Medicina Veterinaria de Camagüey, 2010). Hallazgos positivos al examen físico: — Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos de buen tono, no tercero ni cuarto ruido, soplo sistólico II/IV en segundo espacio intercostal derecho, con irradiación a los vasos del cuello. —Tensión arterial: 120/80. — Frecuencia cardíaca: 68 por minutos. — Ecocardiograma: vegetaciones en válvula aórtica. — Rayos X de tórax anteroposterior y lateral: no se observan lesiones. Exámenes complementarios realizados: — Eritrosedimentación: 6 mm/h; valores de referencia (VR) 3-10 mm/h — Lipidograma: · Colesterol 4,19 mmol/L; VR. 3,9-6,5 mmol/L · Triacilglicéridos (triglicéridos): 1,32 mmol/L; VR. 0,35-1,70 mmol/L. · Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL): 1,53 mmol/L; VR. < 0,8 mmol/L. — Creatinina: 59 μmol/L; VR. 44,2-132,6 mmol/L. — Ácido úrico: 235 μmol/L; VR. 237-392 mmol/L. — Glicemia 4,7 mmol/L; VR. 4,2-6,11mmol/L. — Leucograma: 8,6 x 10 9/L; VR. 5-10 x 109/L. · Neutrófilos: 0,45; VR. 0,55-0,65. · Linfocitos: 0,53; VR. 0,25-0,40. · Eosinófilos: 0,02; VR. 0,01-0,03. — Hematocrito: 0,35; VR. 0,41-0,54. — Hemocultivo en busca de brucelas: no aislamiento bacteriano. — Serología: prueba de Rosa de Bengala: ++++; 2 mercaptoetanol: positivo. · Serología lenta para Brucella (seroaglutinación en tubos): 1:320 dilución. El paciente recibió tratamiento sobre la base de: aminoglucósidos: gentamicina (ámpulas 80 mg/2 mL) 2 ámpulas cada 12 h + amikacina (bulbos 500 mg/2 mL) 1 bulbo cada 12 h por 7 d, doxiciclina (tabletas 100 mg) 100 mg cada 12 h + rifampicina (cápsulas 300 mg) 300 mg cada 12 h por 6 semanas, y mejoró notablemente. Se le dio el alta con el diagnóstico de endocarditis infecciosa por Brucella e insuficiencia aórtica moderada, de evolución mejorada, a los 30 d de estancia hospitalaria y seguimiento de la valvulopatía por consulta con medicina interna, cardiología y epidemiología.

[ "Hombre", "blanco", ",", "de", "ocupación", "campesino", ",", "de", "57", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "de", "Vertientes", ",", "Camagüey", ".", "Ingresa", "el", "17", "de", "diciembre", "de", "2009", "en", "el", "Hospital", "Provincial", "\"", "Manuel", "Ascunce", "Domenech", "\"", "de", "Camagüey", ",", "con", "diagnóstico", "presuntivo", "de", "endocarditis", "infecciosa", "por", "Brucella", "e", "insuficiencia", "aórtica", "moderada", ".", "Acude", "al", "cuerpo", "de", "guardia", "por", "presentar", "fiebre", "de", "38,0-38,5", "oC", ",", "desde", "hacía", "4", "meses", "y", "generalmente", "nocturna", ",", "acompañada", "de", "sudoración", ";", "escalofríos", ";", "dolores", "articulares", ",", "sobre", "todo", "en", "espalda", "y", "ambas", "rodillas", ";", "impotencia", ";", "nerviosismo", ";", "mialgias", ";", "astenia", "marcada", ",", "que", "le", "impide", "realizar", "sus", "actividades", "habituales", ";", "disnea", "y", "dolor", "precordial", ".", "Se", "constataron", "3", "ingresos", "anteriores", "por", "un", "síndrome", "febril", "crónico", ",", "de", "más", "de", "9", "meses", "de", "evolución", ",", "con", "diagnóstico", "inicial", "de", "endocarditis", "por", "fiebre", "reumática", ",", "para", "lo", "cual", "se", "le", "realizaron", "exámenes", "complementarios", "y", "llevó", "tratamiento", "médico", "con", "varios", "antimicrobianos", ",", "sin", "mejoría", "del", "paciente", ".", "Se", "descartó", "la", "posibilidad", "de", "otras", "causas", "de", "endocarditis", ".", "\n\n", "Se", "indicó", "entre", "los", "complementarios", "serología", "lenta", "en", "busca", "de", "brucelosis", ",", "pero", "por", "no", "disponibilidad", "de", "reactivos", "no", "se", "realizaron", "estas", "pruebas", "hasta", "el", "mes", "de", "enero", "de", "2010", ",", "en", "que", "se", "diagnostica", "la", "enfermedad", "con", "elevados", "títulos", "serológicos", "y", "endocarditis", "infecciosa", "como", "complicación", "sobreañadida", ".", "\n\n", "Antecedentes", "epidemiológicos", ":", "el", "paciente", "vive", "en", "un", "área", "rural", "desde", "hace", "años", "en", "contacto", "directo", "con", "ganado", "vacuno", "y", "porcino", ",", "manipula", "partos", "de", "animales", ",", "ingiere", "con", "frecuencia", "leche", "y", "derivados", ";", "presenta", "antecedentes", "de", "heridas", "y", "microtraumatismos", "en", "manos", "y", "pies", ",", "propios", "de", "su", "labor", ".", "Su", "finca", "colinda", "con", "otra", "con", "ganado", "afectado", "de", "brucelosis", "(", "reportes", "estadísticos", "obtenidos", "del", "Instituto", "de", "Medicina", "Veterinaria", "de", "Camagüey", ",", "2010", ")", ".", "\n\n", "Hallazgos", "positivos", "al", "examen", "físico", ":", "\n\n", "—", "Aparato", "cardiovascular", ":", "ruidos", "cardíacos", "de", "buen", "tono", ",", "no", "tercero", "ni", "cuarto", "ruido", ",", "soplo", "sistólico", "II", "/", "IV", "en", "segundo", "espacio", "intercostal", "derecho", ",", "con", "irradiación", "a", "los", "vasos", "del", "cuello", ".", "\n", "—", "Tensión", "arterial", ":", "120/80", ".", "\n", "—", "Frecuencia", "cardíaca", ":", "68", "por", "minutos", ".", "\n", "—", "Ecocardiograma", ":", "vegetaciones", "en", "válvula", "aórtica", ".", "\n", "—", "Rayos", "X", "de", "tórax", "anteroposterior", "y", "lateral", ":", "no", "se", "observan", "lesiones", ".", "\n\n", "Exámenes", "complementarios", "realizados", ":", "\n\n", "—", "Eritrosedimentación", ":", "6", "mm", "/", "h", ";", "valores", "de", "referencia", "(", "VR", ")", "3-10", "mm", "/", "h", "\n", "—", "Lipidograma", ":", "\n\n ", "·", "Colesterol", "4,19", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "3,9-6,5", "mmol", "/", "L", "\n ", "·", "Triacilglicéridos", "(", "triglicéridos", "):", "1,32", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "0,35-1,70", "mmol", "/", "L.", "\n ", "·", "Lipoproteína", "de", "muy", "baja", "densidad", "(", "VLDL", "):", "1,53", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "<", "0,8", "mmol", "/", "L.", "\n\n", "—", "Creatinina", ":", "59", "μmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "44,2-132,6", "mmol", "/", "L.", "\n", "—", "Ácido", "úrico", ":", "235", "μmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "237-392", "mmol", "/", "L.", "\n", "—", "Glicemia", "4,7", "mmol", "/", "L", ";", "VR", ".", "4,2-6,11mmol", "/", "L.", "\n", "—", "Leucograma", ":", "8,6", "x", "10", "9", "/", "L", ";", "VR", ".", "5-10", "x", "109", "/", "L.", "\n\n ", "·", "Neutrófilos", ":", "0,45", ";", "VR", ".", "0,55-0,65", ".", "\n ", "·", "Linfocitos", ":", "0,53", ";", "VR", ".", "0,25-0,40", ".", "\n ", "·", "Eosinófilos", ":", "0,02", ";", "VR", ".", "0,01-0,03", ".", "\n\n", "—", "Hematocrito", ":", "0,35", ";", "VR", ".", "0,41-0,54", ".", "\n", "—", "Hemocultivo", "en", "busca", "de", "brucelas", ":", "no", "aislamiento", "bacteriano", ".", "\n", "—", "Serología", ":", "prueba", "de", "Rosa", "de", "Bengala", ":", "+", "+", "+", "+", ";", "2", "mercaptoetanol", ":", "positivo", ".", "\n\n ", "·", "Serología", "lenta", "para", "Brucella", "(", "seroaglutinación", "en", "tubos", "):", "1:320", "dilución", ".", "\n\n", "El", "paciente", "recibió", "tratamiento", "sobre", "la", "base", "de", ":", "aminoglucósidos", ":", "gentamicina", "(", "ámpulas", "80", "mg/2", "mL", ")", "2", "ámpulas", "cada", "12", "h", "+", "amikacina", "(", "bulbos", "500", "mg/2", "mL", ")", "1", "bulbo", "cada", "12", "h", "por", "7", "d", ",", "doxiciclina", "(", "tabletas", "100", "mg", ")", "100", "mg", "cada", "12", "h", "+", "rifampicina", "(", "cápsulas", "300", "mg", ")", "300", "mg", "cada", "12", "h", "por", "6", "semanas", ",", "y", "mejoró", "notablemente", ".", "\n\n", "Se", "le", "dio", "el", "alta", "con", "el", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "infecciosa", "por", "Brucella", "e", "insuficiencia", "aórtica", "moderada", ",", "de", "evolución", "mejorada", ",", "a", "los", "30", "d", "de", "estancia", "hospitalaria", "y", "seguimiento", "de", "la", "valvulopatía", "por", "consulta", "con", "medicina", "interna", ",", "cardiología", "y", "epidemiología", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer de 56 años, en seguimiento en nuestra unidad de asma grave a causa de asma eosinofílica grave de aparición tardía con bronquiectasia y que no cumplía los criterios para síndrome mixto de asma y EPOC. Su asma se controlaba mediante dosis altas de corticosteroides por vía inhalatoria, agonistas beta2 de acción prolongada, montelukast, ipratropio y benralizumab. El 8 de marzo acudió al servicio de urgencias por un episodio de 24 horas de fiebre, artralgia, mialgia, disnea y esputo parduzco. A la exploración física no se apreciaron sibilancias. Las pruebas adicionales revelaron una opacidad unilobular en el pulmón derecho, un valor ligeramente elevado de proteína C-reactiva y de lactato-deshidrogenasa y un resultado positivo de la PCR para SARS-CoV-2. Se le administró 500 mg de levofloxacina durante 14 días así como corticoesteroides sistémicos (1 mg/kg) a causa del esputo parduzco y de los antecedentes de bronquiectasia (según los protocolos del hospital, no se inició ninguna pauta con lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina, pues, en ese momento, la paciente no presentaba hipoxemia). La paciente fue dada de alta al cuarto día de ingreso, teniendo en cuenta su situación clínicamente estable, que se mantuvo sin necesidad de corticoesteroides por vía oral. Una semana después, la paciente estaba asintomática. Cuatro familiares también tuvieron COVID-19.

[ "Mujer", "de", "56", "años", ",", "en", "seguimiento", "en", "nuestra", "unidad", "de", "asma", "grave", "a", "causa", "de", "asma", "eosinofílica", "grave", "de", "aparición", "tardía", "con", "bronquiectasia", "y", "que", "no", "cumplía", "los", "criterios", "para", "síndrome", "mixto", "de", "asma", "y", "EPOC", ".", "Su", "asma", "se", "controlaba", "mediante", "dosis", "altas", "de", "corticosteroides", "por", "vía", "inhalatoria", ",", "agonistas", "beta2", "de", "acción", "prolongada", ",", "montelukast", ",", "ipratropio", "y", "benralizumab", ".", "El", "8", "de", "marzo", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "por", "un", "episodio", "de", "24", "horas", "de", "fiebre", ",", "artralgia", ",", "mialgia", ",", "disnea", "y", "esputo", "parduzco", ".", "A", "la", "exploración", "física", "no", "se", "apreciaron", "sibilancias", ".", "Las", "pruebas", "adicionales", "revelaron", "una", "opacidad", "unilobular", "en", "el", "pulmón", "derecho", ",", "un", "valor", "ligeramente", "elevado", "de", "proteína", "C-reactiva", "y", "de", "lactato-deshidrogenasa", "y", "un", "resultado", "positivo", "de", "la", "PCR", "para", "SARS-CoV-2", ".", "Se", "le", "administró", "500", "mg", "de", "levofloxacina", "durante", "14", "días", "así", "como", "corticoesteroides", "sistémicos", "(", "1", "mg", "/", "kg", ")", "a", "causa", "del", "esputo", "parduzco", "y", "de", "los", "antecedentes", "de", "bronquiectasia", "(", "según", "los", "protocolos", "del", "hospital", ",", "no", "se", "inició", "ninguna", "pauta", "con", "lopinavir", "/", "ritonavir", "e", "hidroxicloroquina", ",", "pues", ",", "en", "ese", "momento", ",", "la", "paciente", "no", "presentaba", "hipoxemia", ")", ".", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "al", "cuarto", "día", "de", "ingreso", ",", "teniendo", "en", "cuenta", "su", "situación", "clínicamente", "estable", ",", "que", "se", "mantuvo", "sin", "necesidad", "de", "corticoesteroides", "por", "vía", "oral", ".", "Una", "semana", "después", ",", "la", "paciente", "estaba", "asintomática", ".", "Cuatro", "familiares", "también", "tuvieron", "COVID-19", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis En este caso, nos encontramos con una paciente de 63 años, natural de Badajoz. Como antecedentes personales, tiene una hermana intervenida de cáncer de mama a los 40 años (actualmente en controles) y una hermana fallecida por tumor cerebral a los 34 años. En cuanto a sus antecedentes personales, padece de bronquitis crónica. No presenta ni HTA, ni dislipemia ni diabetes mellitus. Y, para finalizar, es fumadora con un índice acumulado de 40 paquetes año, y no tiene hábito enólico. Su sintomatología oncológica comenzó con tos de un mes de evolución, asociando astenia intensa y disnea de mínimos esfuerzos en la última semana, junto con edemas progresivos en EEII. En el servicio de Urgencias, presenta hipotensión arterial progresiva, y se objetiva derrame pericárdico grave, por lo que es trasladada a UCI. Durante su estancia en UCI, se le realiza pericardiocentesis de urgencia (> de 1l, hemorrágico, con aspecto seropurulento). Se inicia tratamiento antibiótico empírico, manteniéndose estable respiratoria y hemodinámicamente (durante el ingreso presentó insuficiencia renal aguda y neumonía comunitaria que se resolvieron). Exploración física ECOG: 1. Durante la exploración física, sin hallazgos reseñables. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax del Servicio de Urgencias, se objetivaba un aumento de la silueta cardiopericárdica compatible con el derrame pericárdico descrito, así como hallazgos compatibles con bronconeumonía en LM y LID. Durante su ingreso en UCI, con intención de filiar la causa del derrame pericárdico, se llevaron a cabo analíticas para despistaje de enfermedades reumáticas, conectivopatías y serologías, todo dentro de la normalidad. Asimismo, se realizó una body TC, donde se objetivó neoplasia de pulmón estadio IV, presencia de TEP, infartos renales y nódulos suprarrenales bilaterales (TC de suprarrenales sin criterios diagnósticos de adenoma). Se analizó el líquido pericárdico, con citología sugestiva de adenocarcinoma, que, al tener positividad para TTF-1, sugería primario pulmonar. Diagnóstico Nos encontramos por lo tanto con un adenocarcinoma de pulmón estadio IV (derrame pericárdico positivo y nódulos adrenales bilaterales), EGFR-nativo. Se decide inicio de tratamiento según esquema carboplatino + pemetrexed con intención de completar 3 ciclos y valorar respuesta mediante TC. Tratamiento Se inicia el 1/12/16 tratamiento mediante esquema carboplatino + pemetrexed, completando 3 ciclos, hasta el 16/1/17, con progresión suprarrenal. Se completa estudio mediante muestras de PDL-1 y ALK, siendo al final del estudio un adenocarcinoma de pulmón EIV EGF-R y ALK negativos y PDL-1 positivo. Se inicia tratamiento con nivolumab el 27/2/17, del que recibe 4 ciclos (pendiente de TC de valoración de respuesta tras 6 ciclos). En consultas, se solicita TC cerebral urgente por persistir sensación de astenia y mareo, donde se diagnostica el 8/3/17 de múltiples metástasis cerebrales con edema perilesional. Recibe RT holocraneal (20 Gy en 5 fracciones), que finaliza el 29/3/17, con buena tolerancia y mejoría clínica. Evolución El 23 de abril de 2017 ingresa en el Servicio de Oncología Médica por sensación distérmica y escalofríos termometrándose fiebre de hasta 39 oC el día 21/4/17. Inicia antibioterapia empírica con levofloxacino, persistiendo picos febriles y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No relata otra clínica asociada, con una exploración física sin hallazgos relevantes y analítica sanguínea dentro de la normalidad, sin reactantes de fase aguda alterados. En la radiografía de tórax se objetiva un patrón intersticial difuso, con diagnóstico diferencial como primera opción de patología infecciosa por gérmenes atípicos vs toxicidad farmacológica (menos probable edema pulmonar o linfangitis carcinomatosa). Al ingreso, se inicia tratamiento empírico de amplio espectro con ceftriaxona y levofloxacino. Se realiza TC torácica que muestra imagen compatible con infección por Pneumocystis jirovecii como primera opción, neumotórax bilateral y tromboembolismo agudo de escasa carga tromboembólica. Dados estos hallazgos, se asocia cotrimoxazol, al tratamiento con levofloxacino y se pauta corticoterapia sistémica ante sospecha de infección por Pneumocystis (se mantiene anticoagulación que ya tenía la paciente por TEP previo). Se solicita valoración por parte del Servicio de Respiratorio, que pide broncoscopia para toma de cultivo, pero se anula por empeoramiento clínico de la paciente, con insuficiencia respiratoria (asimismo se descarta colocación de tubo de tórax por escasa cuantía de neumotórax bilateral y se decide manejo conservador). En el cultivo de esputo de 5/5/17, crecen Estafilococo coagulasa negativo, Candida albicans (escasas colonias), con Legionella y Pneumocystis jirovecii negativo. Durante el ingreso presenta cuadro de intolerancia al cotrimoxazol, con vómitos incoercibles a pesar de antieméticos y acidosis metabólica (corregida posteriormente con bicarbonato). Se decide suspender tratamiento con cotrimoxazol e iniciar atovaquona oral, con mejoría de la tolerancia. A pesar de ello, la paciente presenta empeoramiento progresivo desde el punto de vista respiratorio, con necesidad de incremento progresivo de aporte de O2. En radiografía de tórax de control, se objetiva neumomediastino con enfisema subcutáneo y neumotórax, por lo que se inicia tratamiento antibiótico con Tazocel® manteniendo atovaquona, sin mejoría clínica. Se decide iniciar cloruro mórfico para control de sensación de disnea y, ante mala evolución clínica posterior, se decide suspender tratamiento de soporte e iniciar sedación para control de síntomas, con exitus el día 12/5/2017. Estamos pendientes de la autopsia.

[ "Anamnesis", "\n", "En", "este", "caso", ",", "nos", "encontramos", "con", "una", "paciente", "de", "63", "años", ",", "natural", "de", "Badajoz", ".", "Como", "antecedentes", "personales", ",", "tiene", "una", "hermana", "intervenida", "de", "cáncer", "de", "mama", "a", "los", "40", "años", "(", "actualmente", "en", "controles", ")", "y", "una", "hermana", "fallecida", "por", "tumor", "cerebral", "a", "los", "34", "años", ".", "En", "cuanto", "a", "sus", "antecedentes", "personales", ",", "padece", "de", "bronquitis", "crónica", ".", "No", "presenta", "ni", "HTA", ",", "ni", "dislipemia", "ni", "diabetes", "mellitus", ".", "Y", ",", "para", "finalizar", ",", "es", "fumadora", "con", "un", "índice", "acumulado", "de", "40", "paquetes", "año", ",", "y", "no", "tiene", "hábito", "enólico", ".", "\n", "Su", "sintomatología", "oncológica", "comenzó", "con", "tos", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ",", "asociando", "astenia", "intensa", "y", "disnea", "de", "mínimos", "esfuerzos", "en", "la", "última", "semana", ",", "junto", "con", "edemas", "progresivos", "en", "EEII", ".", "En", "el", "servicio", "de", "Urgencias", ",", "presenta", "hipotensión", "arterial", "progresiva", ",", "y", "se", "objetiva", "derrame", "pericárdico", "grave", ",", "por", "lo", "que", "es", "trasladada", "a", "UCI", ".", "Durante", "su", "estancia", "en", "UCI", ",", "se", "le", "realiza", "pericardiocentesis", "de", "urgencia", "(", ">", "de", "1l", ",", "hemorrágico", ",", "con", "aspecto", "seropurulento", ")", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", ",", "manteniéndose", "estable", "respiratoria", "y", "hemodinámicamente", "(", "durante", "el", "ingreso", "presentó", "insuficiencia", "renal", "aguda", "y", "neumonía", "comunitaria", "que", "se", "resolvieron", ")", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", ":", "1", ".", "Durante", "la", "exploración", "física", ",", "sin", "hallazgos", "reseñables", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "del", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "se", "objetivaba", "un", "aumento", "de", "la", "silueta", "cardiopericárdica", "compatible", "con", "el", "derrame", "pericárdico", "descrito", ",", "así", "como", "hallazgos", "compatibles", "con", "bronconeumonía", "en", "LM", "y", "LID", ".", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "en", "UCI", ",", "con", "intención", "de", "filiar", "la", "causa", "del", "derrame", "pericárdico", ",", "se", "llevaron", "a", "cabo", "analíticas", "para", "despistaje", "de", "enfermedades", "reumáticas", ",", "conectivopatías", "y", "serologías", ",", "todo", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Asimismo", ",", "se", "realizó", "una", "body", "TC", ",", "donde", "se", "objetivó", "neoplasia", "de", "pulmón", "estadio", "IV", ",", "presencia", "de", "TEP", ",", "infartos", "renales", "y", "nódulos", "suprarrenales", "bilaterales", "(", "TC", "de", "suprarrenales", "sin", "criterios", "diagnósticos", "de", "adenoma", ")", ".", "\n", "Se", "analizó", "el", "líquido", "pericárdico", ",", "con", "citología", "sugestiva", "de", "adenocarcinoma", ",", "que", ",", "al", "tener", "positividad", "para", "TTF-1", ",", "sugería", "primario", "pulmonar", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Nos", "encontramos", "por", "lo", "tanto", "con", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "estadio", "IV", "(", "derrame", "pericárdico", "positivo", "y", "nódulos", "adrenales", "bilaterales", ")", ",", "EGFR-nativo", ".", "Se", "decide", "inicio", "de", "tratamiento", "según", "esquema", "carboplatino", "+", "pemetrexed", "con", "intención", "de", "completar", "3", "ciclos", "y", "valorar", "respuesta", "mediante", "TC", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "inicia", "el", "1/12/16", "tratamiento", "mediante", "esquema", "carboplatino", "+", "pemetrexed", ",", "completando", "3", "ciclos", ",", "hasta", "el", "16/1/17", ",", "con", "progresión", "suprarrenal", ".", "Se", "completa", "estudio", "mediante", "muestras", "de", "PDL-1", "y", "ALK", ",", "siendo", "al", "final", "del", "estudio", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "EIV", "EGF-R", "y", "ALK", "negativos", "y", "PDL-1", "positivo", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "nivolumab", "el", "27/2/17", ",", "del", "que", "recibe", "4", "ciclos", "(", "pendiente", "de", "TC", "de", "valoración", "de", "respuesta", "tras", "6", "ciclos", ")", ".", "\n", "En", "consultas", ",", "se", "solicita", "TC", "cerebral", "urgente", "por", "persistir", "sensación", "de", "astenia", "y", "mareo", ",", "donde", "se", "diagnostica", "el", "8/3/17", "de", "múltiples", "metástasis", "cerebrales", "con", "edema", "perilesional", ".", "Recibe", "RT", "holocraneal", "(", "20", "Gy", "en", "5", "fracciones", ")", ",", "que", "finaliza", "el", "29/3/17", ",", "con", "buena", "tolerancia", "y", "mejoría", "clínica", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "23", "de", "abril", "de", "2017", "ingresa", "en", "el", "Servicio", "de", "Oncología", "Médica", "por", "sensación", "distérmica", "y", "escalofríos", "termometrándose", "fiebre", "de", "hasta", "39", "oC", "el", "día", "21/4/17", ".", "Inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "levofloxacino", ",", "persistiendo", "picos", "febriles", "y", "disnea", "progresiva", "hasta", "hacerse", "de", "mínimos", "esfuerzos", ".", "No", "relata", "otra", "clínica", "asociada", ",", "con", "una", "exploración", "física", "sin", "hallazgos", "relevantes", "y", "analítica", "sanguínea", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "sin", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "alterados", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetiva", "un", "patrón", "intersticial", "difuso", ",", "con", "diagnóstico", "diferencial", "como", "primera", "opción", "de", "patología", "infecciosa", "por", "gérmenes", "atípicos", "vs", "toxicidad", "farmacológica", "(", "menos", "probable", "edema", "pulmonar", "o", "linfangitis", "carcinomatosa", ")", ".", "\n", "Al", "ingreso", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "empírico", "de", "amplio", "espectro", "con", "ceftriaxona", "y", "levofloxacino", ".", "Se", "realiza", "TC", "torácica", "que", "muestra", "imagen", "compatible", "con", "infección", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "como", "primera", "opción", ",", "neumotórax", "bilateral", "y", "tromboembolismo", "agudo", "de", "escasa", "carga", "tromboembólica", ".", "Dados", "estos", "hallazgos", ",", "se", "asocia", "cotrimoxazol", ",", "al", "tratamiento", "con", "levofloxacino", "y", "se", "pauta", "corticoterapia", "sistémica", "ante", "sospecha", "de", "infección", "por", "Pneumocystis", "(", "se", "mantiene", "anticoagulación", "que", "ya", "tenía", "la", "paciente", "por", "TEP", "previo", ")", ".", "\n", "Se", "solicita", "valoración", "por", "parte", "del", "Servicio", "de", "Respiratorio", ",", "que", "pide", "broncoscopia", "para", "toma", "de", "cultivo", ",", "pero", "se", "anula", "por", "empeoramiento", "clínico", "de", "la", "paciente", ",", "con", "insuficiencia", "respiratoria", "(", "asimismo", "se", "descarta", "colocación", "de", "tubo", "de", "tórax", "por", "escasa", "cuantía", "de", "neumotórax", "bilateral", "y", "se", "decide", "manejo", "conservador", ")", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "esputo", "de", "5/5/17", ",", "crecen", "Estafilococo", "coagulasa", "negativo", ",", "Candida", "albicans", "(", "escasas", "colonias", ")", ",", "con", "Legionella", "y", "Pneumocystis", "jirovecii", "negativo", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "presenta", "cuadro", "de", "intolerancia", "al", "cotrimoxazol", ",", "con", "vómitos", "incoercibles", "a", "pesar", "de", "antieméticos", "y", "acidosis", "metabólica", "(", "corregida", "posteriormente", "con", "bicarbonato", ")", ".", "Se", "decide", "suspender", "tratamiento", "con", "cotrimoxazol", "e", "iniciar", "atovaquona", "oral", ",", "con", "mejoría", "de", "la", "tolerancia", ".", "\n", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "la", "paciente", "presenta", "empeoramiento", "progresivo", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "respiratorio", ",", "con", "necesidad", "de", "incremento", "progresivo", "de", "aporte", "de", "O2", ".", "\n", "En", "radiografía", "de", "tórax", "de", "control", ",", "se", "objetiva", "neumomediastino", "con", "enfisema", "subcutáneo", "y", "neumotórax", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "Tazocel", "®", "manteniendo", "atovaquona", ",", "sin", "mejoría", "clínica", ".", "\n", "Se", "decide", "iniciar", "cloruro", "mórfico", "para", "control", "de", "sensación", "de", "disnea", "y", ",", "ante", "mala", "evolución", "clínica", "posterior", ",", "se", "decide", "suspender", "tratamiento", "de", "soporte", "e", "iniciar", "sedación", "para", "control", "de", "síntomas", ",", "con", "exitus", "el", "día", "12/5/2017", ".", "\n", "Estamos", "pendientes", "de", "la", "autopsia", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Paciente de 47 años sin antecedentes de interés que es llevado a Urgencias por traumatismo abdominal cerrado tras accidente de tráfico. A su llegada, se evidencia abdomen agudo por lo que somete a laparotomía exploradora que evidencia gran cantidad de sangre libre en cavidad peritoneal secundaria a rotura de la arteria polar inferior esplénica. Durante la cirugía se observa conglomerado adenopático retroperitoneal del que se toman biopsias. La anatomía patológica informa de linfoma folicular grado 1. Se realiza PET-TAC que visualiza focos hipermetabólicos en adenopatías axilares bilaterales, mediastínicas, iliacas y un gran conglomerado retroperitoneal compatibles con afectación por linfoma. Se realiza biopsia de médula ósea que muestra infiltración por linfoma folicular. Rehistoriando al paciente, no presencia de síntomas B ni de síndrome constitucional, refiriendo unicamente lumbalgia de poca entidad que la consideraba normal dentro de su trabajo como camionero. Inicia quimioterapia con CHOP-Rituximab del que recibe 6 ciclos con buena tolerancia. En PET de reevaluación, respuesta parcial con persistencia de enfermedad a nivel retroperitoneal. Inicia segunda línea con FMD-R (Fludarabina - Mitoxantrona - Dexametasona - Rituximab) con respuesta completa por PET-TAC a los 4 ciclos aunque con gran toxicidad hematológica con varios retrasos por neutropenia y plaquetopenia. Se realiza biopsia de médula ósea que no muestra infiltración por linfoma por lo que inicia Rituximab de mantenimiento. Mejoría clínica desde el fin de la quimioterapia aunque con neutropenia y plaquetopenia grado 1 persistentes. A los 19 meses de tratamiento, el paciente consulta por hematuria indolora. Exploración física Paciente con buen estado general aunque algo pálido. No síntomas B. No se palpan adenopatías periféricas Auscultación cardiorrespiratoria: normal Exploración abdominal: normal. Molestias a nivel lumbar bajo No edemas maleolares Pruebas complementarias Analítica: Perfil hepático y renal normal. Sin alteraciones electrolíticas. Hemoglobina 11.2 g/dL, Leucocitos 2650/μL (Neutrófilos 1410/μL), Plaquetas 123000 TAC Tórax: Calcificaciones en arterias coronarias. Ganglios paratraqueales derechos y paraaórticos izquierdos, de tamaño no significativo. No se observan adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. No se observan alteraciones pleuropulmonares de interés. TAC Abdomen y pelvis: Hepatomegalia con moderada esteatosis, sin evidencia de lesiones focales. Esplenomegalia homogénea. No se aprecia líquido libre ni adenopatías intraabdominales de tamaño significativo. Páncreas, y riñón derecho sin alteraciones de interés. Ocupación de la pelvis renal izquierda por una masa de densidad de partes blandas, de aprox 40x44x51 mm (apxtxl) que presenta captación de contraste, no presente en TAC previos. Provoca dilatación de cálices, sobre todo el del grupo superior, sin dilatación ureteral compatible con tumor urotelial. Con los hallazgos se presenta en comité de Urología y se realiza nefrectomía que muestra infiltración de pelvis renal por neoplasia de células pequeñas y morfología regular. La inmunohistoquímica muestra positividad para CD 45, CD 20, CD 10, Bcl 2, Bcl 6 y negatividad para CD 138, CD5 y Ciclina D1. El índice proliferativo mediante Ki 67 es del 10% aproximadamente. Diagnóstico Infiltración de pelvis renal por linfoma folicular como único foco de recaída Tratamiento Ante los resultados, se repite el PET-TAC que confirma la ausencia de otros focos y se realiza nueva biopsia de médula ósea que no observa infilitración por linfoma pero muestra una médula hipocelular con hiperplasia marcada de la serie eritroide con rasgos displásicos marcados (tendencia a agrupación en nidos y presencia de células bi y trinucleadas) y escasa representación del resto de series con predominio de formas inmaduras mieloides con un 3% de formas blásticas y presencia de células plasmásticas politípicas sugerente de síndrome mielodisplásico tipo citopenia refractaria con displasia multilinaje. Ante estos hallazgos se presenta el caso en comité de Hematología, decidiéndose minialotransplante de donante no emparentado al no presentar hermanos compatibles. Evolución Durante el acondicionamiento, el paciente sufre un debút diabético con glucemia en más de 1000 mg/dL. Tras el acondicionamiento, requirió ingreso en UCI por diarrea severa con insuficiencia renal prerrenal y sospecha de microangiopatía trombótica en probable relación con Tacrólimus usado como profilaxis de enfermedad injerto contra huesped. Mala evolución del cuadro con disminución del nivel de conciencia, aparición de flutter auricular de novo con respuesta ventricular rápida a 150 latidos por minuto y cuadro febril con aislamiento en hemocultivo de Escherichia coli multirresistente unido a escasa recuperación de parámetros hematológicos, sobreviniendo fracaso multiorgánico al día + 16 del transplante que conlleva el éxitus del paciente

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "de", "47", "años", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "que", "es", "llevado", "a", "Urgencias", "por", "traumatismo", "abdominal", "cerrado", "tras", "accidente", "de", "tráfico", ".", "A", "su", "llegada", ",", "se", "evidencia", "abdomen", "agudo", "por", "lo", "que", "somete", "a", "laparotomía", "exploradora", "que", "evidencia", "gran", "cantidad", "de", "sangre", "libre", "en", "cavidad", "peritoneal", "secundaria", "a", "rotura", "de", "la", "arteria", "polar", "inferior", "esplénica", ".", "Durante", "la", "cirugía", "se", "observa", "conglomerado", "adenopático", "retroperitoneal", "del", "que", "se", "toman", "biopsias", ".", "La", "anatomía", "patológica", "informa", "de", "linfoma", "folicular", "grado", "1", ".", "Se", "realiza", "PET-TAC", "que", "visualiza", "focos", "hipermetabólicos", "en", "adenopatías", "axilares", "bilaterales", ",", "mediastínicas", ",", "iliacas", "y", "un", "gran", "conglomerado", "retroperitoneal", "compatibles", "con", "afectación", "por", "linfoma", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "muestra", "infiltración", "por", "linfoma", "folicular", ".", "\n", "Rehistoriando", "al", "paciente", ",", "no", "presencia", "de", "síntomas", "B", "ni", "de", "síndrome", "constitucional", ",", "refiriendo", "unicamente", "lumbalgia", "de", "poca", "entidad", "que", "la", "consideraba", "normal", "dentro", "de", "su", "trabajo", "como", "camionero", ".", "\n", "Inicia", "quimioterapia", "con", "CHOP-Rituximab", "del", "que", "recibe", "6", "ciclos", "con", "buena", "tolerancia", ".", "En", "PET", "de", "reevaluación", ",", "respuesta", "parcial", "con", "persistencia", "de", "enfermedad", "a", "nivel", "retroperitoneal", ".", "Inicia", "segunda", "línea", "con", "FMD-R", "(", "Fludarabina", "-", "Mitoxantrona", "-", "Dexametasona", "-", "Rituximab", ")", "con", "respuesta", "completa", "por", "PET-TAC", "a", "los", "4", "ciclos", "aunque", "con", "gran", "toxicidad", "hematológica", "con", "varios", "retrasos", "por", "neutropenia", "y", "plaquetopenia", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "no", "muestra", "infiltración", "por", "linfoma", "por", "lo", "que", "inicia", "Rituximab", "de", "mantenimiento", ".", "Mejoría", "clínica", "desde", "el", "fin", "de", "la", "quimioterapia", "aunque", "con", "neutropenia", "y", "plaquetopenia", "grado", "1", "persistentes", ".", "A", "los", "19", "meses", "de", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "consulta", "por", "hematuria", "indolora", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Paciente", "con", "buen", "estado", "general", "aunque", "algo", "pálido", ".", "No", "síntomas", "B.", "\n", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "periféricas", "\n", "Auscultación", "cardiorrespiratoria", ":", "normal", "\n", "Exploración", "abdominal", ":", "normal", ".", "Molestias", "a", "nivel", "lumbar", "bajo", "\n", "No", "edemas", "maleolares", "\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", ":", "Perfil", "hepático", "y", "renal", "normal", ".", "Sin", "alteraciones", "electrolíticas", ".", "Hemoglobina", "11.2", "g", "/", "dL", ",", "\n", "Leucocitos", "2650", "/", "μL", "(", "Neutrófilos", "1410", "/", "μL", ")", ",", "Plaquetas", "123000", "\n", "TAC", "Tórax", ":", "Calcificaciones", "en", "arterias", "coronarias", ".", "Ganglios", "paratraqueales", "derechos", "y", "paraaórticos", "izquierdos", ",", "de", "tamaño", "no", "significativo", ".", "No", "se", "observan", "adenopatías", "mediastínicas", "de", "tamaño", "significativo", ".", "No", "se", "observan", "alteraciones", "pleuropulmonares", "de", "interés", ".", "\n", "TAC", "Abdomen", "y", "pelvis", ":", "Hepatomegalia", "con", "moderada", "esteatosis", ",", "sin", "evidencia", "de", "lesiones", "focales", ".", "\n", "Esplenomegalia", "homogénea", ".", "No", "se", "aprecia", "líquido", "libre", "ni", "adenopatías", "intraabdominales", "de", "tamaño", "significativo", ".", "Páncreas", ",", "y", "riñón", "derecho", "sin", "alteraciones", "de", "interés", ".", "Ocupación", "de", "la", "pelvis", "renal", "izquierda", "por", "una", "masa", "de", "densidad", "de", "partes", "blandas", ",", "de", "aprox", "40x44x51", "mm", "(", "apxtxl", ")", "que", "presenta", "captación", "de", "contraste", ",", "no", "presente", "en", "TAC", "previos", ".", "Provoca", "dilatación", "de", "cálices", ",", "sobre", "todo", "el", "del", "grupo", "superior", ",", "sin", "dilatación", "ureteral", "compatible", "con", "tumor", "urotelial", ".", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "se", "presenta", "en", "comité", "de", "Urología", "y", "se", "realiza", "nefrectomía", "que", "muestra", "infiltración", "de", "pelvis", "renal", "por", "neoplasia", "de", "células", "pequeñas", "y", "morfología", "regular", ".", "La", "inmunohistoquímica", "muestra", "positividad", "para", "CD", "45", ",", "CD", "20", ",", "CD", "10", ",", "Bcl", "2", ",", "Bcl", "6", "y", "negatividad", "para", "CD", "138", ",", "CD5", "y", "Ciclina", "D1", ".", "El", "índice", "proliferativo", "mediante", "Ki", "67", "es", "del", "10%", "aproximadamente", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Infiltración", "de", "pelvis", "renal", "por", "linfoma", "folicular", "como", "único", "foco", "de", "recaída", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "los", "resultados", ",", "se", "repite", "el", "PET-TAC", "que", "confirma", "la", "ausencia", "de", "otros", "focos", "y", "se", "realiza", "nueva", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "no", "observa", "infilitración", "por", "linfoma", "pero", "muestra", "una", "médula", "hipocelular", "con", "hiperplasia", "marcada", "de", "la", "serie", "eritroide", "con", "rasgos", "displásicos", "marcados", "(", "tendencia", "a", "agrupación", "en", "nidos", "y", "presencia", "de", "células", "bi", "y", "trinucleadas", ")", "y", "escasa", "representación", "del", "resto", "de", "series", "con", "predominio", "de", "formas", "inmaduras", "mieloides", "con", "un", "3%", "de", "formas", "blásticas", "y", "presencia", "de", "células", "plasmásticas", "politípicas", "sugerente", "de", "síndrome", "mielodisplásico", "tipo", "citopenia", "refractaria", "con", "displasia", "multilinaje", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "comité", "de", "Hematología", ",", "decidiéndose", "minialotransplante", "de", "donante", "no", "emparentado", "al", "no", "presentar", "hermanos", "compatibles", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "acondicionamiento", ",", "el", "paciente", "sufre", "un", "debút", "diabético", "con", "glucemia", "en", "más", "de", "1000", "mg", "/", "dL.", "Tras", "el", "acondicionamiento", ",", "requirió", "ingreso", "en", "UCI", "por", "diarrea", "severa", "con", "insuficiencia", "renal", "prerrenal", "y", "sospecha", "de", "microangiopatía", "trombótica", "en", "probable", "relación", "con", "Tacrólimus", "usado", "como", "profilaxis", "de", "enfermedad", "injerto", "contra", "huesped", ".", "Mala", "evolución", "del", "cuadro", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "aparición", "de", "flutter", "auricular", "de", "novo", "con", "respuesta", "ventricular", "rápida", "a", "150", "latidos", "por", "minuto", "y", "cuadro", "febril", "con", "aislamiento", "en", "hemocultivo", "de", "Escherichia", "coli", "multirresistente", "unido", "a", "escasa", "recuperación", "de", "parámetros", "hematológicos", ",", "sobreviniendo", "fracaso", "multiorgánico", "al", "día", "+", "16", "del", "transplante", "que", "conlleva", "el", "éxitus", "del", "paciente" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0 ]

Se trata de una mujer de 69 años, sin alergias farmacológicas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales destacar: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Portadora de doble prótesis mecánica desde 2003 por una valvulopatía mitroaórtica de origen reumático y una hepatopatía crónica de probable origen multifactorial (insuficiencia cardíaca, hígado de estasis). Diagnosticada de enfermedad renal crónica estadio 3 (ClCr. según MDRD-4: 43,1 ml/min/1,73 m2). Ingresa por cuadro de tos no productiva y aumento progresivo de disnea en relación con los esfuerzos de una semana de evolución. Inicialmente fue valorada por su médico de atención primaria, realizando ciclo de tratamiento antibiótico con amoxicilina. Ante el empeoramiento clínico del cuadro respiratorio y la aparición de fiebre de 39oC con tiritona, consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital. La paciente no refería aumento de perímetro abdominal ni aumento de edemas en MMII. No síndrome miccional. No dolor abdominal, náuseas ni vómitos, sólo refería heces más blandas de lo habitual, no diarreicas, que relacionaba con la toma de tratamiento antibiótico. No otros signos ni síntomas en la anamnesis por aparatos. Las constantes vitales eran: TA: 110/60 mmHg. 85 lpm. 20 rpm. Saturación de O2 96% aire ambiente. Febril (Ta axilar 38.2oC). A la inspección destacaba estado general conservado, consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. No ingurgitación yugular. Ausencia de adenopatías palpables. En la auscultación cardiorrespiratoria los tonos cardíacos eran rítmicos con clic metálico y soplo pansistólico III/VI. Murmullo vesicular conservado con roncus dispersos y mínimos crepitantes bibasales. El abdomen era blando, depresible y destacaba hepatomegalia de 4 cms no dolorosa con peristaltismo normal. A nivel de los MMII presentaba ligeros edemas maleolares. En la analítica realizada en Urgencias destacaba unos iones dentro de los límites de la normalidad y una discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemoglobina (Hb) de 10,8 g/dl, sin leucocitosis y plaquetas normales. El estudio de coagulación fue normal. En la bioquímica básica destacaba deterioro de la función renal (Cr 1.85 mg/dl, urea 128 mg/dl) con iones normales. Los perfiles lipídico, hepático y tiroideo fueron normales. Los reactantes de fase aguda estaban ligeramente elevados con VSG de 24 mm/h y PCR de 29.6 mg/l. El proteinograma mostró hipoproteinemia, hipoalbuminemia y perfil compatible con síndrome inflamatorio moderado. La serología infecciosa (VHB, VHC y VIH) fue negativa. El electrocardiograma no mostró alteraciones relevantes. En la radiografía de tórax destacaba marcada cardiomegalia global con parénquimas pulmonares sin hallazgos radiológicos significativos. En una tanda de dos hemocultivos extraídos en el área de urgencias se aisló Salmonella serogrupo B (en todos los frascos). El urocultivo y el coprocultivo fueron negativos. Ante estos hallazgos, y dado que la paciente no contaba cuadro previo abdominal, se inició estudio para buscar un foco responsable de la bacteriemia. Entre los estudios iniciales se realizó una ecografía de abdomen que descartó colecistitis y no mostró otras alteraciones significativas. Dada la persistencia de la fiebre, por tratarse de una paciente con antecedentes de valvulopatía mitroaórtica, se solicitó una ecocardiografía transtorácica y posteriormente se realizó una transesofágica que no mostraron alteraciones compatibles con endocarditis protésica. Así mismo, se realizó una angioTC de tórax y abdomen que evidenció una ligera ateromatosis calcificada de la aorta torácica y abdominal sin evidenciar aneurismas ni datos sugestivos de infección endovascular. En función del antibiograma se desescaló tratamiento antibiótico empírico instaurado en urgencias (ceftriaxona 2 g iv/24 horas) a ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vía oral y completó 10 días de tratamiento antibiótico,, con buena evolución clínica quedando afebril, siendo los hemocultivos de control negativos. Ante la ausencia de hallazgos en las pruebas de imagen realizadas, se decidió alta a domicilio. Dos semanas más tarde, la paciente comenzó con dolor a nivel dorsal irradiado a región centrotorácica de carácter opresivo, que fue aumentando progresivamente, acompañándose de aumento de disnea, motivo por el que consulta en el servicio de urgencias. No había presentado fiebre ni otra clínica acompañante. El electrocardiograma no mostró datos de isquemia aguda. En la analítica realizada en urgencias destacaba movilización de marcadores de daño miocárdico con Troponina T ultrasensible pico 638 pg/dl, creatinfosfatoquinasa (CPK) normal y dímero D negativo, decidiéndose ingreso en planta para estudio. Diagnostico diferencial Se trata de una paciente con ingreso reciente por una bacteriemia por Salmonella sp sin objetivar claro foco en el estudio realizado, que reingresa por dolor torácico y disnea. Se conoce que la bacteriemia por Salmonella puede aparecer el contexto de cuadro de gastroenteritis o bien manifestarse como fiebre sin foco aparente. Puede persistir y causar complicaciones focales como infecciones osteoarticulares, afectación del SNC, endocarditis e infección endovascular. En nuestro caso, no se constató bacteriemia persistente, ya que los hemocultivos de control fueron negativos antes del alta y al reingreso. En esta paciente lo primero a descartar, pese a que el electrocardiograma era normal, es un síndrome coronario agudo. A favor de esto señalar que presenta factores de riesgo cardiovascular, clínica compatible y movilización de marcadores de daño miocárdico, por lo que esta entidad no la podemos descartar hasta que se realice una coronariografía. Otras causas de dolor isquémico no asociado a arterioesclerosis coronaria también deberían ser consideradas: embolia coronaria, espasmos coronarios, arteritis coronaria (luética o asociada a otras enfermedades sistémicas) y anomalías congénitas de las arterias coronarias, entre otras. Existen otras enfermedades cardiovasculares que pueden producir dolor torácico. En el tromboembolismo pulmonar (TEP), el dolor suele ser de características pleuríticas y se puede asociar con hemoptisis, taquipnea, taquicardia, hipoxemia e hipocapnia que nuestra paciente no presentaba. Además, el dímero D realizado en urgencias fue negativo y la paciente no tenía otros factores de riesgo para el desarrollo de TEP. La disección de aorta es otra entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. En este caso el dolor torácico suele ser muy intenso desde el inicio, irradiarse a espalda y aparecer de forma brusca. Puede asociar déficit de pulsos, insuficiencia aórtica e infarto agudo de miocardio, entre otras. Destacar a favor la edad de nuestra paciente y la hipertensión arterial (que está presente hasta en el 80% de los casos) y en contra la forma de presentación clínica. Finalmente, considerar la posibilidad de complicaciones o infecciones focales secundarias a la bacteriemia por Salmonella sp. En este sentido, podemos señalar por un lado las infecciones osteoarticulares como la espondilodiscitis infecciosa. Suele presentarse como dolor dorsal o lumbar de perfil inflamatorio y en algunos casos, el dolor torácico puede ser la forma de presentación. La clínica suele ser muy inespecífica lo que conlleva a un retraso en el diagnóstico. En nuestro caso no podríamos descartar esta posibilidad hasta realizar una prueba de imagen. Por otro lado, señalar las infecciones endovasculares ya que clásicamente se ha relacionado la bacteriemia por Salmonella con colonización endovascular y pueden estar presentes hasta en un 10% de los pacientes con bacteriemia. En nuestro caso, dado que se trata de una paciente portadora prótesis mecánica por valvulopatía mitroaórtica y que ha presentado una bacteriemia reciente por Salmonella, la infección endovascular sería nuestra principal sospecha clínica si la coronariografía fuese normal, a pesar de que se había descartado en el ingreso anterior. Evolución En urgencias se extrajeron hemocultivos sin fiebre que fueron negativos y se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 gr iv que se mantuvo en planta por considerar que la duración del tratamiento antibiótico para tratar una bacteriemia por Salmonella fue corta. Inicialmente se planteó la posibilidad de infección osteoarticular en relación con bacteriemia reciente. En este sentido, se solicitó una TC de columna dorso-lumbar que no evidenció datos de espondilodiscitis ni presencia de colecciones. En planta se solicitaron nuevos hemocultivos sin fiebre que también fueron negativos. Dada la clínica de dolor torácico y la movilización de marcadores de daño miocárdico, se realizó una coronariografía que objetivó una lesión severa a lo largo de todo el segmento proximal de la arteria coronaria derecha, que impresionó como secundaria a compresión extrínseca. La aortografía mostró un pseudoaneurisma gigante a nivel de seno coronario derecho que era el responsable de la compresión de la arteria coronaria derecha, así como insuficiencia aórtica severa por disfunción periprotésica. La ecocardiografía objetivó hallazgos compatibles con endocarditis protésica aórtica, con insuficiencia aórtica severa y un pseudoaneurisma de gran tamaño en región anterior de aorta ascendente proximal. En nuestra paciente, probablemente el proceso inicial fue la dehiscencia protésica ya que la prótesis metálica estaba bien posicionada y con apertura adecuada, con formación de un absceso periprotésico, posterior extensión o fistulización a la aorta torácica y formación de un pseudoaneurisma. Para completar el estudio y valorar la extensión se solicitó una angioTC de tórax que confirmó la presencia de un pseudoaneurisma de gran tamaño dependiente de raíz aórtica (5.4 x 5.8 x 5.9 cms) entre aorta ascendente y tronco de la arteria pulmonar que comprime ACD y que muestra realce de pared craneal que podría traducir etiología infecciosa. Ante estos hallazgos se contactó con el servicio de Cirugía cardiovascular de nuestro hospital de referencia que tras valorar el caso, desestimó la intervención dado el elevado riesgo quirúrgico de la paciente. Posteriormente, la paciente evoluciona de forma desfavorable, manteniendo situación de insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento y finalmente fallece. Diagnóstico final Bacteriemia por Salmonella serogrupo B complicada con pseudoaneurisma gigante de la raíz aórtica que ocasiona compresión de arteria coronaria derecha en probable relación con endarteritis por Salmonella. Endocarditis protésica aórtica con absceso periaórtico e insuficiencia aórtica severa.

[ "Se", "trata", "de", "una", "mujer", "de", "69", "años", ",", "sin", "alergias", "farmacológicas", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Como", "antecedentes", "personales", "destacar", ":", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "y", "dislipemia", ".", "Portadora", "de", "doble", "prótesis", "mecánica", "desde", "2003", "por", "una", "valvulopatía", "mitroaórtica", "de", "origen", "reumático", "y", "una", "hepatopatía", "crónica", "de", "probable", "origen", "multifactorial", "(", "insuficiencia", "cardíaca", ",", "hígado", "de", "estasis", ")", ".", "Diagnosticada", "de", "enfermedad", "renal", "crónica", "estadio", "3", "(", "ClCr", ".", "según", "MDRD-4", ":", "43,1", "ml", "/", "min/1,73", "m2", ")", ".", "\n", "Ingresa", "por", "cuadro", "de", "tos", "no", "productiva", "y", "aumento", "progresivo", "de", "disnea", "en", "relación", "con", "los", "esfuerzos", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ".", "Inicialmente", "fue", "valorada", "por", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", ",", "realizando", "ciclo", "de", "tratamiento", "antibiótico", "con", "amoxicilina", ".", "Ante", "el", "empeoramiento", "clínico", "del", "cuadro", "respiratorio", "y", "la", "aparición", "de", "fiebre", "de", "39oC", "con", "tiritona", ",", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", "de", "nuestro", "hospital", ".", "La", "paciente", "no", "refería", "aumento", "de", "perímetro", "abdominal", "ni", "aumento", "de", "edemas", "en", "MMII", ".", "No", "síndrome", "miccional", ".", "No", "dolor", "abdominal", ",", "náuseas", "ni", "vómitos", ",", "sólo", "refería", "heces", "más", "blandas", "de", "lo", "habitual", ",", "no", "diarreicas", ",", "que", "relacionaba", "con", "la", "toma", "de", "tratamiento", "antibiótico", ".", "No", "otros", "signos", "ni", "síntomas", "en", "la", "anamnesis", "por", "aparatos", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", ":", "TA", ":", "110/60", "mmHg", ".", "85", "lpm", ".", "20", "rpm", ".", "Saturación", "de", "O2", "96%", "aire", "ambiente", ".", "Febril", "(", "Ta", "axilar", "38.2oC", ")", ".", "A", "la", "inspección", "destacaba", "estado", "general", "conservado", ",", "consciente", "y", "orientada", ".", "Bien", "hidratada", "y", "perfundida", ".", "Eupneica", "en", "reposo", ".", "No", "ingurgitación", "yugular", ".", "Ausencia", "de", "adenopatías", "palpables", ".", "\n", "En", "la", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "los", "tonos", "cardíacos", "eran", "rítmicos", "con", "clic", "metálico", "y", "soplo", "pansistólico", "III", "/", "VI", ".", "Murmullo", "vesicular", "conservado", "con", "roncus", "dispersos", "y", "mínimos", "crepitantes", "bibasales", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", ",", "depresible", "y", "destacaba", "hepatomegalia", "de", "4", "cms", "no", "dolorosa", "con", "peristaltismo", "normal", ".", "A", "nivel", "de", "los", "MMII", "presentaba", "ligeros", "edemas", "maleolares", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "Urgencias", "destacaba", "unos", "iones", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", "y", "una", "discreta", "anemia", "de", "perfil", "normocítico", "normocrómico", "con", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "de", "10,8", "g", "/", "dl", ",", "sin", "leucocitosis", "y", "plaquetas", "normales", ".", "El", "estudio", "de", "coagulación", "fue", "normal", ".", "En", "la", "bioquímica", "básica", "destacaba", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "(", "Cr", "1.85", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "128", "mg", "/", "dl", ")", "con", "iones", "normales", ".", "Los", "perfiles", "lipídico", ",", "hepático", "y", "tiroideo", "fueron", "normales", ".", "Los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "estaban", "ligeramente", "elevados", "con", "VSG", "de", "24", "mm", "/", "h", "y", "PCR", "de", "29.6", "mg", "/", "l.", "El", "proteinograma", "mostró", "hipoproteinemia", ",", "hipoalbuminemia", "y", "perfil", "compatible", "con", "síndrome", "inflamatorio", "moderado", ".", "La", "serología", "infecciosa", "(", "VHB", ",", "VHC", "y", "VIH", ")", "fue", "negativa", ".", "El", "electrocardiograma", "no", "mostró", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "destacaba", "marcada", "cardiomegalia", "global", "con", "parénquimas", "pulmonares", "sin", "hallazgos", "radiológicos", "significativos", ".", "\n", "En", "una", "tanda", "de", "dos", "hemocultivos", "extraídos", "en", "el", "área", "de", "urgencias", "se", "aisló", "Salmonella", "serogrupo", "B", "(", "en", "todos", "los", "frascos", ")", ".", "El", "urocultivo", "y", "el", "coprocultivo", "fueron", "negativos", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", ",", "y", "dado", "que", "la", "paciente", "no", "contaba", "cuadro", "previo", "abdominal", ",", "se", "inició", "estudio", "para", "buscar", "un", "foco", "responsable", "de", "la", "bacteriemia", ".", "Entre", "los", "estudios", "iniciales", "se", "realizó", "una", "ecografía", "de", "abdomen", "que", "descartó", "colecistitis", "y", "no", "mostró", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "Dada", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", ",", "por", "tratarse", "de", "una", "paciente", "con", "antecedentes", "de", "valvulopatía", "mitroaórtica", ",", "se", "solicitó", "una", "ecocardiografía", "transtorácica", "y", "posteriormente", "se", "realizó", "una", "transesofágica", "que", "no", "mostraron", "alteraciones", "compatibles", "con", "endocarditis", "protésica", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "realizó", "una", "angioTC", "de", "tórax", "y", "abdomen", "que", "evidenció", "una", "ligera", "ateromatosis", "calcificada", "de", "la", "aorta", "torácica", "y", "abdominal", "sin", "evidenciar", "aneurismas", "ni", "datos", "sugestivos", "de", "infección", "endovascular", ".", "\n", "En", "función", "del", "antibiograma", "se", "desescaló", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "instaurado", "en", "urgencias", "(", "ceftriaxona", "2", "g", "iv/24", "horas", ")", "a", "ciprofloxacino", "500", "mg", "cada", "12", "h", "vía", "oral", "y", "completó", "10", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", ",", ",", "con", "buena", "evolución", "clínica", "quedando", "afebril", ",", "siendo", "los", "hemocultivos", "de", "control", "negativos", ".", "Ante", "la", "ausencia", "de", "hallazgos", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", "realizadas", ",", "se", "decidió", "alta", "a", "domicilio", ".", "Dos", "semanas", "más", "tarde", ",", "la", "paciente", "comenzó", "con", "dolor", "a", "nivel", "dorsal", "irradiado", "a", "región", "centrotorácica", "de", "carácter", "opresivo", ",", "que", "fue", "aumentando", "progresivamente", ",", "acompañándose", "de", "aumento", "de", "disnea", ",", "motivo", "por", "el", "que", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", ".", "No", "había", "presentado", "fiebre", "ni", "otra", "clínica", "acompañante", ".", "El", "electrocardiograma", "no", "mostró", "datos", "de", "isquemia", "aguda", ".", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "urgencias", "destacaba", "movilización", "de", "marcadores", "de", "daño", "miocárdico", "con", "Troponina", "T", "ultrasensible", "pico", "638", "pg", "/", "dl", ",", "creatinfosfatoquinasa", "(", "CPK", ")", "normal", "y", "dímero", "D", "negativo", ",", "decidiéndose", "ingreso", "en", "planta", "para", "estudio", ".", "\n\n", "Diagnostico", "diferencial", "\n", "Se", "trata", "de", "una", "paciente", "con", "ingreso", "reciente", "por", "una", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "sp", "sin", "objetivar", "claro", "foco", "en", "el", "estudio", "realizado", ",", "que", "reingresa", "por", "dolor", "torácico", "y", "disnea", ".", "Se", "conoce", "que", "la", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "puede", "aparecer", "el", "contexto", "de", "cuadro", "de", "gastroenteritis", "o", "bien", "manifestarse", "como", "fiebre", "sin", "foco", "aparente", ".", "Puede", "persistir", "y", "causar", "complicaciones", "focales", "como", "infecciones", "osteoarticulares", ",", "afectación", "del", "SNC", ",", "endocarditis", "e", "infección", "endovascular", ".", "\n", "En", "nuestro", "caso", ",", "no", "se", "constató", "bacteriemia", "persistente", ",", "ya", "que", "los", "hemocultivos", "de", "control", "fueron", "negativos", "antes", "del", "alta", "y", "al", "reingreso", ".", "En", "esta", "paciente", "lo", "primero", "a", "descartar", ",", "pese", "a", "que", "el", "electrocardiograma", "era", "normal", ",", "es", "un", "síndrome", "coronario", "agudo", ".", "A", "favor", "de", "esto", "señalar", "que", "presenta", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ",", "clínica", "compatible", "y", "movilización", "de", "marcadores", "de", "daño", "miocárdico", ",", "por", "lo", "que", "esta", "entidad", "no", "la", "podemos", "descartar", "hasta", "que", "se", "realice", "una", "coronariografía", ".", "Otras", "causas", "de", "dolor", "isquémico", "no", "asociado", "a", "arterioesclerosis", "coronaria", "también", "deberían", "ser", "consideradas", ":", "embolia", "coronaria", ",", "espasmos", "coronarios", ",", "arteritis", "coronaria", "(", "luética", "o", "asociada", "a", "otras", "enfermedades", "sistémicas", ")", "y", "anomalías", "congénitas", "de", "las", "arterias", "coronarias", ",", "entre", "otras", ".", "\n", "Existen", "otras", "enfermedades", "cardiovasculares", "que", "pueden", "producir", "dolor", "torácico", ".", "En", "el", "tromboembolismo", "pulmonar", "(", "TEP", ")", ",", "el", "dolor", "suele", "ser", "de", "características", "pleuríticas", "y", "se", "puede", "asociar", "con", "hemoptisis", ",", "taquipnea", ",", "taquicardia", ",", "hipoxemia", "e", "hipocapnia", "que", "nuestra", "paciente", "no", "presentaba", ".", "Además", ",", "el", "dímero", "D", "realizado", "en", "urgencias", "fue", "negativo", "y", "la", "paciente", "no", "tenía", "otros", "factores", "de", "riesgo", "para", "el", "desarrollo", "de", "TEP", ".", "\n", "La", "disección", "de", "aorta", "es", "otra", "entidad", "a", "tener", "en", "cuenta", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", ".", "En", "este", "caso", "el", "dolor", "torácico", "suele", "ser", "muy", "intenso", "desde", "el", "inicio", ",", "irradiarse", "a", "espalda", "y", "aparecer", "de", "forma", "brusca", ".", "Puede", "asociar", "déficit", "de", "pulsos", ",", "insuficiencia", "aórtica", "e", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", ",", "entre", "otras", ".", "Destacar", "a", "favor", "la", "edad", "de", "nuestra", "paciente", "y", "la", "hipertensión", "arterial", "(", "que", "está", "presente", "hasta", "en", "el", "80%", "de", "los", "casos", ")", "y", "en", "contra", "la", "forma", "de", "presentación", "clínica", ".", "Finalmente", ",", "considerar", "la", "posibilidad", "de", "complicaciones", "o", "infecciones", "focales", "secundarias", "a", "la", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "sp", ".", "En", "este", "sentido", ",", "podemos", "señalar", "por", "un", "lado", "las", "infecciones", "osteoarticulares", "como", "la", "espondilodiscitis", "infecciosa", ".", "Suele", "presentarse", "como", "dolor", "dorsal", "o", "lumbar", "de", "perfil", "inflamatorio", "y", "en", "algunos", "casos", ",", "el", "dolor", "torácico", "puede", "ser", "la", "forma", "de", "presentación", ".", "La", "clínica", "suele", "ser", "muy", "inespecífica", "lo", "que", "conlleva", "a", "un", "retraso", "en", "el", "diagnóstico", ".", "En", "nuestro", "caso", "no", "podríamos", "descartar", "esta", "posibilidad", "hasta", "realizar", "una", "prueba", "de", "imagen", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "señalar", "las", "infecciones", "endovasculares", "ya", "que", "clásicamente", "se", "ha", "relacionado", "la", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "con", "colonización", "endovascular", "y", "pueden", "estar", "presentes", "hasta", "en", "un", "10%", "de", "los", "pacientes", "con", "bacteriemia", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "dado", "que", "se", "trata", "de", "una", "paciente", "portadora", "prótesis", "mecánica", "por", "valvulopatía", "mitroaórtica", "y", "que", "ha", "presentado", "una", "bacteriemia", "reciente", "por", "Salmonella", ",", "la", "infección", "endovascular", "sería", "nuestra", "principal", "sospecha", "clínica", "si", "la", "coronariografía", "fuese", "normal", ",", "a", "pesar", "de", "que", "se", "había", "descartado", "en", "el", "ingreso", "anterior", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "urgencias", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "sin", "fiebre", "que", "fueron", "negativos", "y", "se", "inició", "tratamiento", "antibiótico", "con", "ceftriaxona", "2", "gr", "iv", "que", "se", "mantuvo", "en", "planta", "por", "considerar", "que", "la", "duración", "del", "tratamiento", "antibiótico", "para", "tratar", "una", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "fue", "corta", ".", "Inicialmente", "se", "planteó", "la", "posibilidad", "de", "infección", "osteoarticular", "en", "relación", "con", "bacteriemia", "reciente", ".", "En", "este", "sentido", ",", "se", "solicitó", "una", "TC", "de", "columna", "dorso-lumbar", "que", "no", "evidenció", "datos", "de", "espondilodiscitis", "ni", "presencia", "de", "colecciones", ".", "En", "planta", "se", "solicitaron", "nuevos", "hemocultivos", "sin", "fiebre", "que", "también", "fueron", "negativos", ".", "\n", "Dada", "la", "clínica", "de", "dolor", "torácico", "y", "la", "movilización", "de", "marcadores", "de", "daño", "miocárdico", ",", "se", "realizó", "una", "coronariografía", "que", "objetivó", "una", "lesión", "severa", "a", "lo", "largo", "de", "todo", "el", "segmento", "proximal", "de", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", ",", "que", "impresionó", "como", "secundaria", "a", "compresión", "extrínseca", ".", "La", "aortografía", "mostró", "un", "pseudoaneurisma", "gigante", "a", "nivel", "de", "seno", "coronario", "derecho", "que", "era", "el", "responsable", "de", "la", "compresión", "de", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", ",", "así", "como", "insuficiencia", "aórtica", "severa", "por", "disfunción", "periprotésica", ".", "La", "ecocardiografía", "objetivó", "hallazgos", "compatibles", "con", "endocarditis", "protésica", "aórtica", ",", "con", "insuficiencia", "aórtica", "severa", "y", "un", "pseudoaneurisma", "de", "gran", "tamaño", "en", "región", "anterior", "de", "aorta", "ascendente", "proximal", ".", "En", "nuestra", "paciente", ",", "probablemente", "el", "proceso", "inicial", "fue", "la", "dehiscencia", "protésica", "ya", "que", "la", "prótesis", "metálica", "estaba", "bien", "posicionada", "y", "con", "apertura", "adecuada", ",", "con", "formación", "de", "un", "absceso", "periprotésico", ",", "posterior", "extensión", "o", "fistulización", "a", "la", "aorta", "torácica", "y", "formación", "de", "un", "pseudoaneurisma", ".", "Para", "completar", "el", "estudio", "y", "valorar", "la", "extensión", "se", "solicitó", "una", "angioTC", "de", "tórax", "que", "confirmó", "la", "presencia", "de", "un", "pseudoaneurisma", "de", "gran", "tamaño", "dependiente", "de", "raíz", "aórtica", "(", "5.4", "x", "5.8", "x", "5.9", "cms", ")", "entre", "aorta", "ascendente", "y", "tronco", "de", "la", "arteria", "pulmonar", "que", "comprime", "ACD", "y", "que", "muestra", "realce", "de", "pared", "craneal", "que", "podría", "traducir", "etiología", "infecciosa", ".", "\n", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "contactó", "con", "el", "servicio", "de", "Cirugía", "cardiovascular", "de", "nuestro", "hospital", "de", "referencia", "que", "tras", "valorar", "el", "caso", ",", "desestimó", "la", "intervención", "dado", "el", "elevado", "riesgo", "quirúrgico", "de", "la", "paciente", ".", "Posteriormente", ",", "la", "paciente", "evoluciona", "de", "forma", "desfavorable", ",", "manteniendo", "situación", "de", "insuficiencia", "cardíaca", "refractaria", "a", "tratamiento", "y", "finalmente", "fallece", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Bacteriemia", "por", "Salmonella", "serogrupo", "B", "complicada", "con", "pseudoaneurisma", "gigante", "de", "la", "raíz", "aórtica", "que", "ocasiona", "compresión", "de", "arteria", "coronaria", "derecha", "en", "probable", "relación", "con", "endarteritis", "por", "Salmonella", ".", "\n", "Endocarditis", "protésica", "aórtica", "con", "absceso", "periaórtico", "e", "insuficiencia", "aórtica", "severa", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 68 años, alérgica a tetraciclinas. Casada y con 3 hijas. Sin antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y síndrome de apnea del sueño. Portadora de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz II desde junio de 2014. En tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg (1-0-0), simvastatina 20 mg (0-0-1), omeprazol 20 mg (1-0-0). Su historia oncológica comienza en septiembre de 2014, cuando es diagnosticada de adenocarcinoma de colon estadio IV (hepáticas), KRAS mutado (G12A). La paciente fue incluida en ensayo clínico aleatorizado doble ciego FOLFOX + bevacizumab vs. FOLFOX + RO5520985. Recibe 11 ciclos (C) hasta abril de 2015, con respuesta parcial (RP) como mejor respuesta, siendo intervenida en junio de 2015 mediante hepatectomía derecha. En su primera TC tras la cirugía, se objetiva defecto de repleción sugestivo de trombo en vena subclavia derecha adyacente al catéter, así como aumento del número y tamaño de lesiones micronodulares pulmonares bilaterales sugestivas de metástasis. Se decide inicio de segunda línea con FOLFIRI sin antiangiogénico ni bolo de 5-FU por trombosis asociada al catéter, así como anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. Tras C3, y una vez se consiguió control de la trombosis y con buen control tensional, se añade aflibercept. Como toxicidad más destacable la paciente presentó diarrea G3 que precisó ingreso y como mejor respuesta enfermedad estable (EE). Tras C25, recidiva hepática, por lo que se propone tratamiento dentro de EC RE-ARRANGE. La paciente acepta y, tras aleatorización, es incluida en brazo de tratamiento C (regorafenib 160 mg/día 1 semana on/1 semana off, primer ciclo, segundo ciclo 160 mg/día 3 semanas on/ 1 semana off). Progresión hepática en primera TC de control en noviembre de 2016. Se decide retratamiento con FOLFOX del que recibe 3 ciclos, ingresando en dos ocasiones por neumonía y dolor lumbar en relación a afectación metastásica ósea lumbar. La paciente recibió en marzo de 2017 primera administración de ácido zoledrónico y radioterapia paliativa lumbar (22Gy sobre L2-L3 y dosis única de 8Gy en L4). También, se prescribió corsé por parte de traumatología. En abril de 2017, la paciente ingresa en área de Urgencias por cefalea de 48 horas de evolución sin respuesta a analgesia de tercer escalón. Se realiza TC craneal sin alteraciones y se inicia perfusión i.v. con opioides a dosis equianalgésicas a las que tenía la paciente vía transdérmica para el control del dolor. La paciente experimenta de forma progresiva deterioro del nivel de conciencia con aparición de fiebre, así como agitación que precisó antipsicóticos para su control. Se realiza sondaje vesical sin orina patológica, se extraen hemocultivos y urocultivos, se inicia aislamiento y antibioterapia empírica. Exploración física En nuestra primera valoración en planta, la paciente está postrada en la cama con mal estado general. Patrón respiratorio eupneico en reposo con oxígeno en gafas nasales. Palidez cutánea. Mal perfundida. Puntuación Glasgow 8 (apertura ocular a la llamada, retirada al dolor, ausencia de respuesta verbal). Movimientos no coordinados de miembros superiores. No obedece órdenes. Ausencia de reflejo cutáneo-plantar bilateral. Pupilas en posición intermedia reactivas. Signo de Brudzinski presente. Rigidez cervical. Ruidos de secreciones. Pruebas complementarias » TC de columna lumbar (febrero de 2017): pérdida de altura de los cuerpos vertebrales de L2-L5 que orientaban a pequeñas fracturas-aplastamientos por insuficiencia vertebral, siendo menos probable su origen metastásico. Por el contrario, el cuerpo vertebral de L4 presentaba una mayor pérdida de altura y una esclerosis global en su densidad con áreas mal definidas internas de aspecto lítico formando un patrón moteado, siendo sugestivos de posible afectación metastásica. » TC craneal urgente (abril de 2017): ausencia de lesiones ocupantes de espacio intra o extraxiales, sin signos de sangrado, ni desviación de línea media. » Analítica día 1o de ingreso (abril 2017): leucocitosis con desviación izquierda. PCR 245 mg/l (en Urgencias 100 mg/l). Hemoglobina 9,8g/dl. El resto, sin alteraciones de interés. Diagnóstico » Meningoencefalitis aguda por listeria monocytogenes. » Sepsis y bacteriemia por Listeria monocytogenes. » Adenocarcinoma de colon estadio IV (hepáticas, ósea, pulmonares). Tratamiento Desde el servicio de Microbiología, nos comunican el crecimiento en hemocultivos de Listeria monocytogenes, por lo que, tras comentar el caso con Infecciones y Neurología, decidimos posponer por el momento la realización de punción lumbar, debido a las lesiones lumbares recientemente irradiadas y al deterioro clínico de la paciente, asumiendo a dicho germen como el causante de la clínica neurológica de la paciente. Se decide inicio de antibioterapia dirigida con ampicilina y gentamicina, así como terapia coadyuvante con dexametasona. Esa misma noche, la paciente comienza con crisis focales en hemicuerpo derecho, por lo que pauta midazolam para el control de las mismas, y se añade al tratamiento levetiracetam 500 mg cada 12 horas. Pese a ello, la paciente continuaba presentando crisis subintrantes, por lo que se decide, dada la disfunción hepática, asociar lacosamida 50 mg/12 h, que, por persistencia de las mismas, se aumentó finalmente a 100 mg/12 h. Evolución Se solicitó nueva TC craneal urgente sin cambios respecto al previo. La paciente continuó con deterioro neurológico progresivo y, tras 8 días de ingreso sin mejoría alguna pese a todas las medidas realizadas, decidimos de forma consensuada con la familia limitación del esfuerzo terapéutico. La paciente fue exitus sin signos de sufrimiento tras 15 días de hospitalización. Esa misma noche, la paciente comienza con crisis focales en hemicuerpo derecho, por lo que pauta midazolam para el control de las mismas, y se añade al tratamiento levetiracetam 500 mg cada 12 horas. Pese a ello, la paciente continuaba presentando crisis subintrantes, por lo que se decide, dada la disfunción hepática, asociar lacosamida 50 mg/12 h, que, por persistencia de las mismas, se aumentó finalmente a 100 mg/12 h.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "68", "años", ",", "alérgica", "a", "tetraciclinas", ".", "Casada", "y", "con", "3", "hijas", ".", "Sin", "antecedentes", "familiares", "de", "interés", ".", "Antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "obesidad", "y", "síndrome", "de", "apnea", "del", "sueño", ".", "Portadora", "de", "marcapasos", "definitivo", "por", "bloqueo", "auriculoventricular", "tipo", "Mobitz", "II", "desde", "junio", "de", "2014", ".", "\n", "En", "tratamiento", "con", "enalapril", "/", "hidroclorotiazida", "20", "mg/12,5", "mg", "(", "1-0-0", ")", ",", "simvastatina", "20", "mg", "(", "0-0-1", ")", ",", "omeprazol", "20", "mg", "(", "1-0-0", ")", ".", "\n", "Su", "historia", "oncológica", "comienza", "en", "septiembre", "de", "2014", ",", "cuando", "es", "diagnosticada", "de", "adenocarcinoma", "de", "colon", "estadio", "IV", "(", "hepáticas", ")", ",", "KRAS", "mutado", "(", "G12A", ")", ".", "La", "paciente", "fue", "incluida", "en", "ensayo", "clínico", "aleatorizado", "doble", "ciego", "FOLFOX", "+", "bevacizumab", "vs", ".", "FOLFOX", "+", "RO5520985", ".", "\n", "Recibe", "11", "ciclos", "(", "C", ")", "hasta", "abril", "de", "2015", ",", "con", "respuesta", "parcial", "(", "RP", ")", "como", "mejor", "respuesta", ",", "siendo", "intervenida", "en", "junio", "de", "2015", "mediante", "hepatectomía", "derecha", ".", "\n", "En", "su", "primera", "TC", "tras", "la", "cirugía", ",", "se", "objetiva", "defecto", "de", "repleción", "sugestivo", "de", "trombo", "en", "vena", "subclavia", "derecha", "adyacente", "al", "catéter", ",", "así", "como", "aumento", "del", "número", "y", "tamaño", "de", "lesiones", "micronodulares", "pulmonares", "bilaterales", "sugestivas", "de", "metástasis", ".", "\n", "Se", "decide", "inicio", "de", "segunda", "línea", "con", "FOLFIRI", "sin", "antiangiogénico", "ni", "bolo", "de", "5-FU", "por", "trombosis", "asociada", "al", "catéter", ",", "así", "como", "anticoagulación", "con", "heparinas", "de", "bajo", "peso", "molecular", ".", "Tras", "C3", ",", "y", "una", "vez", "se", "consiguió", "control", "de", "la", "trombosis", "y", "con", "buen", "control", "tensional", ",", "se", "añade", "aflibercept", ".", "Como", "toxicidad", "más", "destacable", "la", "paciente", "presentó", "diarrea", "G3", "que", "precisó", "ingreso", "y", "como", "mejor", "respuesta", "enfermedad", "estable", "(", "EE", ")", ".", "\n", "Tras", "C25", ",", "recidiva", "hepática", ",", "por", "lo", "que", "se", "propone", "tratamiento", "dentro", "de", "EC", "RE-ARRANGE", ".", "La", "paciente", "acepta", "y", ",", "tras", "aleatorización", ",", "es", "incluida", "en", "brazo", "de", "tratamiento", "C", "(", "regorafenib", "160", "mg", "/", "día", "1", "semana", "on/1", "semana", "off", ",", "primer", "ciclo", ",", "segundo", "ciclo", "160", "mg", "/", "día", "3", "semanas", "on/", "1", "semana", "off", ")", ".", "Progresión", "hepática", "en", "primera", "TC", "de", "control", "en", "noviembre", "de", "2016", ".", "\n", "Se", "decide", "retratamiento", "con", "FOLFOX", "del", "que", "recibe", "3", "ciclos", ",", "ingresando", "en", "dos", "ocasiones", "por", "neumonía", "y", "dolor", "lumbar", "en", "relación", "a", "afectación", "metastásica", "ósea", "lumbar", ".", "La", "paciente", "recibió", "en", "marzo", "de", "2017", "primera", "administración", "de", "ácido", "zoledrónico", "y", "radioterapia", "paliativa", "lumbar", "(", "22Gy", "sobre", "L2-L3", "y", "dosis", "única", "de", "8Gy", "en", "L4", ")", ".", "También", ",", "se", "prescribió", "corsé", "por", "parte", "de", "traumatología", ".", "\n", "En", "abril", "de", "2017", ",", "la", "paciente", "ingresa", "en", "área", "de", "Urgencias", "por", "cefalea", "de", "48", "horas", "de", "evolución", "sin", "respuesta", "a", "analgesia", "de", "tercer", "escalón", ".", "Se", "realiza", "TC", "craneal", "sin", "alteraciones", "y", "se", "inicia", "perfusión", "i.v", ".", "con", "opioides", "a", "dosis", "equianalgésicas", "a", "las", "que", "tenía", "la", "paciente", "vía", "transdérmica", "para", "el", "control", "del", "dolor", ".", "La", "paciente", "experimenta", "de", "forma", "progresiva", "deterioro", "del", "nivel", "de", "conciencia", "con", "aparición", "de", "fiebre", ",", "así", "como", "agitación", "que", "precisó", "antipsicóticos", "para", "su", "control", ".", "Se", "realiza", "sondaje", "vesical", "sin", "orina", "patológica", ",", "se", "extraen", "hemocultivos", "y", "urocultivos", ",", "se", "inicia", "aislamiento", "y", "antibioterapia", "empírica", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "nuestra", "primera", "valoración", "en", "planta", ",", "la", "paciente", "está", "postrada", "en", "la", "cama", "con", "mal", "estado", "general", ".", "Patrón", "respiratorio", "eupneico", "en", "reposo", "con", "oxígeno", "en", "gafas", "nasales", ".", "Palidez", "cutánea", ".", "Mal", "perfundida", ".", "Puntuación", "Glasgow", "8", "(", "apertura", "ocular", "a", "la", "llamada", ",", "retirada", "al", "dolor", ",", "ausencia", "de", "respuesta", "verbal", ")", ".", "\n", "Movimientos", "no", "coordinados", "de", "miembros", "superiores", ".", "No", "obedece", "órdenes", ".", "Ausencia", "de", "reflejo", "cutáneo-plantar", "bilateral", ".", "Pupilas", "en", "posición", "intermedia", "reactivas", ".", "Signo", "de", "Brudzinski", "presente", ".", "Rigidez", "cervical", ".", "Ruidos", "de", "secreciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "TC", "de", "columna", "lumbar", "(", "febrero", "de", "2017", "):", "pérdida", "de", "altura", "de", "los", "cuerpos", "vertebrales", "de", "L2-L5", "que", "orientaban", "a", "pequeñas", "fracturas-aplastamientos", "por", "insuficiencia", "vertebral", ",", "siendo", "menos", "probable", "su", "origen", "metastásico", ".", "Por", "el", "contrario", ",", "el", "cuerpo", "vertebral", "de", "L4", "presentaba", "una", "mayor", "pérdida", "de", "altura", "y", "una", "esclerosis", "global", "en", "su", "densidad", "con", "áreas", "mal", "definidas", "internas", "de", "aspecto", "lítico", "formando", "un", "patrón", "moteado", ",", "siendo", "sugestivos", "de", "posible", "afectación", "metastásica", ".", "\n", "»", "TC", "craneal", "urgente", "(", "abril", "de", "2017", "):", "ausencia", "de", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", "intra", "o", "extraxiales", ",", "sin", "signos", "de", "sangrado", ",", "ni", "desviación", "de", "línea", "media", ".", "\n", "»", "Analítica", "día", "1o", "de", "ingreso", "(", "abril", "2017", "):", "leucocitosis", "con", "desviación", "izquierda", ".", "PCR", "245", "mg", "/", "l", "(", "en", "Urgencias", "100", "mg", "/", "l", ")", ".", "Hemoglobina", "9,8g", "/", "dl", ".", "El", "resto", ",", "sin", "alteraciones", "de", "interés", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Meningoencefalitis", "aguda", "por", "listeria", "monocytogenes", ".", "\n", "»", "Sepsis", "y", "bacteriemia", "por", "Listeria", "monocytogenes", ".", "\n", "»", "Adenocarcinoma", "de", "colon", "estadio", "IV", "(", "hepáticas", ",", "ósea", ",", "pulmonares", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Desde", "el", "servicio", "de", "Microbiología", ",", "nos", "comunican", "el", "crecimiento", "en", "hemocultivos", "de", "Listeria", "monocytogenes", ",", "por", "lo", "que", ",", "tras", "comentar", "el", "caso", "con", "Infecciones", "y", "Neurología", ",", "decidimos", "posponer", "por", "el", "momento", "la", "realización", "de", "punción", "lumbar", ",", "debido", "a", "las", "lesiones", "lumbares", "recientemente", "irradiadas", "y", "al", "deterioro", "clínico", "de", "la", "paciente", ",", "asumiendo", "a", "dicho", "germen", "como", "el", "causante", "de", "la", "clínica", "neurológica", "de", "la", "paciente", ".", "\n", "Se", "decide", "inicio", "de", "antibioterapia", "dirigida", "con", "ampicilina", "y", "gentamicina", ",", "así", "como", "terapia", "coadyuvante", "con", "dexametasona", ".", "\n", "Esa", "misma", "noche", ",", "la", "paciente", "comienza", "con", "crisis", "focales", "en", "hemicuerpo", "derecho", ",", "por", "lo", "que", "pauta", "midazolam", "para", "el", "control", "de", "las", "mismas", ",", "y", "se", "añade", "al", "tratamiento", "levetiracetam", "500", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "\n", "Pese", "a", "ello", ",", "la", "paciente", "continuaba", "presentando", "crisis", "subintrantes", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", ",", "dada", "la", "disfunción", "hepática", ",", "asociar", "lacosamida", "50", "mg/12", "h", ",", "que", ",", "por", "persistencia", "de", "las", "mismas", ",", "se", "aumentó", "finalmente", "a", "100", "mg/12", "h.", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "solicitó", "nueva", "TC", "craneal", "urgente", "sin", "cambios", "respecto", "al", "previo", ".", "La", "paciente", "continuó", "con", "deterioro", "neurológico", "progresivo", "y", ",", "tras", "8", "días", "de", "ingreso", "sin", "mejoría", "alguna", "pese", "a", "todas", "las", "medidas", "realizadas", ",", "decidimos", "de", "forma", "consensuada", "con", "la", "familia", "limitación", "del", "esfuerzo", "terapéutico", ".", "\n", "La", "paciente", "fue", "exitus", "sin", "signos", "de", "sufrimiento", "tras", "15", "días", "de", "hospitalización", ".", "\n", "Esa", "misma", "noche", ",", "la", "paciente", "comienza", "con", "crisis", "focales", "en", "hemicuerpo", "derecho", ",", "por", "lo", "que", "pauta", "midazolam", "para", "el", "control", "de", "las", "mismas", ",", "y", "se", "añade", "al", "tratamiento", "levetiracetam", "500", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "\n", "Pese", "a", "ello", ",", "la", "paciente", "continuaba", "presentando", "crisis", "subintrantes", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", ",", "dada", "la", "disfunción", "hepática", ",", "asociar", "lacosamida", "50", "mg/12", "h", ",", "que", ",", "por", "persistencia", "de", "las", "mismas", ",", "se", "aumentó", "finalmente", "a", "100", "mg/12", "h." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Masculino, 42 años. • MC/AEA: Tos, expectoración y fiebre (4 días de evolución). • APP: Enfermedad renal crónica. Trasplantado renal (15 años). • Laboratorio: Citológico, normal. Urea: 82 mg/dl (VN:10-50 mg /dl). Creatinina: 2 mg/100ml (VN: 0,5 -1,5 mg/100ml). Hisopado: positivo para Virus Influenza A 17-05-16 Radiografía de tórax frente: múltiples opacidades de aspecto nodular confluentes, bilaterales y simétricas, que no comprometen senos costofrénicos. 17-05-16 Radiografía de tórax perfil: no se observa derrame pleural en regiones declives, senos costofrénicos libres. 17-05-16 Tomografía de tórax, corte axial, ventana pulmonar, se observan opacidades nodulares confluentes bilaterales y simétricas, con áreas en vidrio esmerilado, opacidades centrilobulillares. 17-05-16 Tomografía de tórax, corte axial, ventana pulmonar, donde se observan opacidades nodulares confluentes bilaterales y simétricas, con áreas en vidrio esmerilado, opacidades centrilobulillares. 17/5/16: TC TORAX Tomografía de tórax, corte coronal, ventana pulmonar, donde se visualiza una distribución característica de las opacidades, predominando en lóbulos superiores y respetando bases pulmonares. Tomografía de tórax, corte axial, ventana de mediastino, no se observan adenopatías, se visualizan algunas calcificaciones traqueales. Internación/interconsulta con Infectología: Tratamiento ATB: Ampicilina / sulbactam Claritromicina Antiviral: oseltamivir. Evolución: Muestra de esputo: no apta para cultivo. No se observan microorganismos ácido alcohol resistentes. Hemocultivos negativos. Placas radiográficas sin cambios significativos en relación a las previos. 23/5/16: Alta con mejoría de la sintomatología clínica. Continúa tratamiento ambulatorio: oseltamiviry levofloxacina (5 días) 6/6/16: control RX (20 días) 16/6/16: control TC (30 días)Clínicamente: Paciente asintomático. MIP CORONAL 17/5/16 PACIENTE CON SINTOMATOLGÍA MIP CORONAL 16/6/16 PACIENTE ASINTOMÁTICO POST-TRATAMIENTO 17/6/16: Centellogramaóseo corporal total (SPECT) (MEDRONATE TC-99)Captación del trazador en ambos pulmones (calcificaciones pulmonares) 17/6/16: Ecografía tiroidea y paratiroidea Paratiroides izquierda aumentada de tamaño DIAGNÓSTICO FINAL: Calcificaciones pulmonares metastásicas difusas

[ "Masculino", ",", "42", "años", ".", "\n", "•", "\n", "MC", "/", "AEA", ":", "Tos", ",", "expectoración", "y", "fiebre", "(", "4", "días", "de", "evolución", ")", ".", "\n", "•", "\n", "APP", ":", "Enfermedad", "renal", "crónica", ".", "\n", "Trasplantado", "renal", "(", "15", "años", ")", ".", "\n", "•", "\n", "Laboratorio", ":", "\n", "Citológico", ",", "normal", ".", "\n", "Urea", ":", "82", "mg", "/", "dl", "(", "VN:10-50", "mg", "/dl", ")", ".", "\n", "Creatinina", ":", "2", "mg/100ml", "(", "VN", ":", "0,5", "-1,5", "mg/100ml", ")", ".", "\n", "Hisopado", ":", "positivo", "para", "Virus", "Influenza", "A", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", "frente", ":", "múltiples", "opacidades", "de", "aspecto", "nodular", "confluentes", ",", "bilaterales", "y", "simétricas", ",", "que", "no", "comprometen", "senos", "costofrénicos", ".", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", "perfil", ":", "no", "se", "observa", "derrame", "pleural", "en", "regiones", "declives", ",", "senos", "costofrénicos", "libres", ".", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "axial", ",", "ventana", "pulmonar", ",", "se", "observan", "opacidades", "nodulares", "confluentes", "bilaterales", "y", "simétricas", ",", "con", "áreas", "en", "vidrio", "esmerilado", ",", "opacidades", "centrilobulillares", ".", "\n\n", "17-05-16", "\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "axial", ",", "ventana", "pulmonar", ",", "donde", "se", "observan", "opacidades", "nodulares", "confluentes", "bilaterales", "y", "simétricas", ",", "con", "áreas", "en", "vidrio", "esmerilado", ",", "opacidades", "centrilobulillares", ".", "\n\n", "17/5/16", ":", "TC", "TORAX", "\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "coronal", ",", "ventana", "pulmonar", ",", "donde", "se", "visualiza", "una", "distribución", "característica", "de", "las", "opacidades", ",", "predominando", "en", "lóbulos", "superiores", "y", "respetando", "bases", "pulmonares", ".", "\n\n", "Tomografía", "de", "tórax", ",", "corte", "axial", ",", "ventana", "de", "mediastino", ",", "no", "se", "observan", "adenopatías", ",", "se", "visualizan", "algunas", "calcificaciones", "traqueales", ".", "\n\n", "Internación", "/", "interconsulta", "con", "Infectología", ":", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "ATB", ":", "Ampicilina", "/", "sulbactam", "\n", "Claritromicina", "\n", "Antiviral", ":", "oseltamivir", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "\n", "Muestra", "de", "esputo", ":", "no", "apta", "para", "cultivo", ".", "No", "se", "observan", "microorganismos", "ácido", "alcohol", "resistentes", ".", "\n", "Hemocultivos", "negativos", ".", "\n", "Placas", "radiográficas", "sin", "cambios", "significativos", "en", "relación", "a", "las", "previos", ".", "\n\n", "23/5/16", ":", "Alta", "con", "mejoría", "de", "la", "sintomatología", "clínica", ".", "\n\n", "Continúa", "tratamiento", "ambulatorio", ":", "oseltamiviry", "levofloxacina", "(", "5", "días", ")", "\n\n", "6/6/16", ":", "control", "RX", "(", "20", "días", ")", "\n\n", "16/6/16", ":", "control", "TC", "(", "30", "días)Clínicamente", ":", "Paciente", "asintomático", ".", "\n\n", "MIP", "CORONAL", "17/5/16", "\n", "PACIENTE", "CON", "SINTOMATOLGÍA", "\n\n", "MIP", "CORONAL", "16/6/16", "\n", "PACIENTE", "ASINTOMÁTICO", "\n", "POST-TRATAMIENTO", "\n\n", "17/6/16", ":", "\n", "Centellogramaóseo", "corporal", "total", "(", "SPECT", ")", "(", "MEDRONATE", "TC-99)Captación", "del", "trazador", "en", "ambos", "pulmones", "(", "calcificaciones", "pulmonares", ")", "\n\n", "17/6/16", ":", "Ecografía", "tiroidea", "y", "paratiroidea", "\n", "Paratiroides", "izquierda", "aumentada", "de", "tamaño", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "FINAL", ":", "Calcificaciones", "pulmonares", "metastásicas", "difusas" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente mujer de 81 años de edad, se presenta en el servicio de urgencia con un cuadro de astenia, anorexia y dolor lumbar derecho de 2 semanas de evolución. Hemodinamicamente estable, y con fiebre (38,5 grados) hace 3 días. Con antecedentes de insuficiencia cardiaca asociada a fibrilación auricular, sin antecedentes de enfermedades de tipo urológico. Al examen físico presenta dolor a la palpación profunda localizado en el hemiabdomen derecho, sin señales de irritación peritoneal, con presencia de masa palpable y Murphy renal positivo a la derecha. Los análisis muestran leucitosis (22.390 con desviación a la izquierda), anemia normocítica normocrómica, con función renal dentro de los parámetros normales, leucituria y hematuria microscópica. Se realiza una radiografía reno-vesical mostrando múltiples cálculos radiopacos localizados en el riñón derecho. La tomografía axial computerizada abdomino-pélvica con inyección de contraste endovenoso presentan un riñón derecho aumentado de tamaño, con desorganización córtico medular y presencia de múltiples formaciones litiásicas de gran tamaño localizadas en la pelvis renal.. Con el diagnóstico de pionefrosis y para estabilizar el cuadro de deterioro general decidimos realizar nefrostomía pecutánea en un primer tiempo. Presenciamos salida de abundante líquido purulento por la nefrostomía que la cultura del mismo revela flora polimicrobiana. Inicia antibioterapia endovenosa de amplio espectro. Pasados cuatro días y por presentar unas condiciones quirúrgicas mas idóneas, decidimos realizar nefrectomía derecha mediante lombotomía. La descripción de la pieza quirúrgica es: Riñón (13x8,5x5 cm) enviado con segmento de ureteral de 10 cm de largo y con presencia de tejido adiposo perirenal. Se observa dilatación del árbol pielo-calicial y atrofia marcada del parénquima renal. En el interior del arbol piélico presenta contenido purulento y se identifican cálculos siendo el mayor de 4,5 cm. Aparecen focos de supuración con abcedificación del parénquima renal y del tejido adiposo perirenal. En la pelvis y cálices adyacentes se observa tejido de color blanco y consistencia blanda midiendo 6x5 cm que dista 10 cm del topo quirúrgico ureteral. El examen histológico se observa adenocarcinoma con áreas predominantes de patrón tubular y áreas focales de patrón túbulovelloso.. La neoplasia presenta características de adenocarcinoma de tipo intestinal, siendo posible identificar células de Goblet del tipo intestinal que se caracterizan por la presencia de vacuolas de moco intracitoplasmáticas apicales.. Los núcleos en algunas áreas se presentan uniformes y monótonas y en otras zonas son más agresivas, irregulares, de diferentes tamaños y con frecuente actividad mitótica. La neoplasia invade el tejido conjuntivo subepitelial. En el revestimiento del árbol pielocalicial se identifica metaplasia glandular del epitelio urotelial. Pasados seis meses de la intervención quirúrgica la paciente fallece.

[ "Paciente", "mujer", "de", "81", "años", "de", "edad", ",", "se", "presenta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencia", "con", "un", "cuadro", "de", "astenia", ",", "anorexia", "y", "dolor", "lumbar", "derecho", "de", "2", "semanas", "de", "evolución", ".", "Hemodinamicamente", "estable", ",", "y", "con", "fiebre", "(", "38,5", "grados", ")", "hace", "3", "días", ".", "\n", "Con", "antecedentes", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "asociada", "a", "fibrilación", "auricular", ",", "sin", "antecedentes", "de", "enfermedades", "de", "tipo", "urológico", ".", "\n", "Al", "examen", "físico", "presenta", "dolor", "a", "la", "palpación", "profunda", "localizado", "en", "el", "hemiabdomen", "derecho", ",", "sin", "señales", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "con", "presencia", "de", "masa", "palpable", "y", "Murphy", "renal", "positivo", "a", "la", "derecha", ".", "\n", "Los", "análisis", "muestran", "leucitosis", "(", "22.390", "con", "desviación", "a", "la", "izquierda", ")", ",", "anemia", "normocítica", "normocrómica", ",", "con", "función", "renal", "dentro", "de", "los", "parámetros", "normales", ",", "leucituria", "y", "hematuria", "microscópica", ".", "\n", "Se", "realiza", "una", "radiografía", "reno-vesical", "mostrando", "múltiples", "cálculos", "radiopacos", "localizados", "en", "el", "riñón", "derecho", ".", "\n", "La", "tomografía", "axial", "computerizada", "abdomino-pélvica", "con", "inyección", "de", "contraste", "endovenoso", "presentan", "un", "riñón", "derecho", "aumentado", "de", "tamaño", ",", "con", "desorganización", "córtico", "medular", "y", "presencia", "de", "múltiples", "formaciones", "litiásicas", "de", "gran", "tamaño", "localizadas", "en", "la", "pelvis", "renal", "..", "\n\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "pionefrosis", "y", "para", "estabilizar", "el", "cuadro", "de", "deterioro", "general", "decidimos", "realizar", "nefrostomía", "pecutánea", "en", "un", "primer", "tiempo", ".", "Presenciamos", "salida", "de", "abundante", "líquido", "purulento", "por", "la", "nefrostomía", "que", "la", "cultura", "del", "mismo", "revela", "flora", "polimicrobiana", ".", "Inicia", "antibioterapia", "endovenosa", "de", "amplio", "espectro", ".", "Pasados", "cuatro", "días", "y", "por", "presentar", "unas", "condiciones", "quirúrgicas", "mas", "idóneas", ",", "decidimos", "realizar", "nefrectomía", "derecha", "mediante", "lombotomía", ".", "\n", "La", "descripción", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", "es", ":", "\n", "Riñón", "(", "13x8,5x5", "cm", ")", "enviado", "con", "segmento", "de", "ureteral", "de", "10", "cm", "de", "largo", "y", "con", "presencia", "de", "tejido", "adiposo", "perirenal", ".", "Se", "observa", "dilatación", "del", "árbol", "pielo-calicial", "y", "atrofia", "marcada", "del", "parénquima", "renal", ".", "En", "el", "interior", "del", "arbol", "piélico", "presenta", "contenido", "purulento", "y", "se", "identifican", "cálculos", "siendo", "el", "mayor", "de", "4,5", "cm", ".", "Aparecen", "focos", "de", "supuración", "con", "abcedificación", "del", "parénquima", "renal", "y", "del", "tejido", "adiposo", "perirenal", ".", "En", "la", "pelvis", "y", "cálices", "adyacentes", "se", "observa", "tejido", "de", "color", "blanco", "y", "consistencia", "blanda", "midiendo", "6x5", "cm", "que", "dista", "10", "cm", "del", "topo", "quirúrgico", "ureteral", ".", "\n", "El", "examen", "histológico", "se", "observa", "adenocarcinoma", "con", "áreas", "predominantes", "de", "patrón", "tubular", "y", "áreas", "focales", "de", "patrón", "túbulovelloso", "..", "\n\n", "La", "neoplasia", "presenta", "características", "de", "adenocarcinoma", "de", "tipo", "intestinal", ",", "siendo", "posible", "identificar", "células", "de", "Goblet", "del", "tipo", "intestinal", "que", "se", "caracterizan", "por", "la", "presencia", "de", "vacuolas", "de", "moco", "intracitoplasmáticas", "apicales", "..", "Los", "núcleos", "en", "algunas", "áreas", "se", "presentan", "uniformes", "y", "monótonas", "y", "en", "otras", "zonas", "son", "más", "agresivas", ",", "irregulares", ",", "de", "diferentes", "tamaños", "y", "con", "frecuente", "actividad", "mitótica", ".", "La", "neoplasia", "invade", "el", "tejido", "conjuntivo", "subepitelial", ".", "En", "el", "revestimiento", "del", "árbol", "pielocalicial", "se", "identifica", "metaplasia", "glandular", "del", "epitelio", "urotelial", ".", "\n", "Pasados", "seis", "meses", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", "la", "paciente", "fallece", ".", "\n\n" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2 ]

Paciente masculino de 36 años de edad, natural de Caracas y procedente de Birongo, estado Miranda. Su enfermedad se inició con una pápula eritematosa y pruriginosa en la región lumbar que luego se ulceró. Acudió a varios centros asistenciales de salud de su localidad, lo trataron como un proceso infeccioso piógeno con antibióticos orales, antisépticos tópicos y le diagnosticaron leishmaniosis cutánea localizada por lo cual le administraron inmunoterapia para la parasitosis (cinco dosis intramusculares de amastigotes de Leishmania muertos y BCG). La ulcera no mejoró y siguió aumentando de tamaño, por lo cual acudió a la Consulta de Endemias Rurales de la Cátedra de Medicina Tropical de la Escuela de Medicina 'Luis Razetti' de la UCV. Antecedentes epidemiológicos: reside en Birongo (perteneciente a la zona de Barlovento), área endémica de la enfermedad con la mayor afluencia de casos a la consulta. El paciente es conductor de un transporte colectivo y pasa la mayor parte del día sentado, apoyado sobre su espalda. Examen físico: paciente en aparentes buenas condiciones generales; piel de color moreno oscuro, con lesiones de 1x1,5 cm aproximadamente, en número de cinco en la región deltoidea derecha. Úlcera ovalada de 8 x 9 cm en región posteroinferior lumbar derecha de borde eritemato-violáceo, levantado e irregular, fondo seco y limpio, con abundante tejido de granulación y lesiones verrugosas, dolorosas al tacto con secreción seropurulenta. Se le administraron 500 mg de cefadroxilo oral, dos veces al día por 7 días. Se practicaron la prueba intradérmica de leishmanina y anticuerpos fluorescentes indirectos antileishmania que resultaron positivos, y el frotis por aposición de segmentos de la úlcera que se tiñó con Giemsa reveló la presencia de amastigotes de Leishmania. Se indicó tratamiento con dos series de antimoniato de 10 días cada una, a la dosis de 3.000 mg/día por la vía intramuscular, con 10 días de descanso entre cada serie. El paciente mejoró y posteriormente presentó lesiones verrugosas cicatriciales residuales. Cinco meses después regresó con lesiones agrietadas rezumantes en el área de la cicatriz. Se le administró un segundo ciclo (dos series terapéuticas) a la dosis de 4.500 mg de meglumina diaria con mejoría de sus lesiones. Se evidenció la elevación de las aminotransferasas séricas al final de la segunda serie del tratamiento. El paciente regresa con lesiones ulcerativas y agrietadas, superpuestas a las lesiones verrugosas de inicio. Es ingresado en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto del HUC. Se identificó de nuevo el parásito en el frotis por aposición de las lesiones. Se efectuó la rutina bioanalítica y la evaluación cardiovascular previas al tratamiento de LTA. Se le administró anfotericina B a la dosis de 1 mg/kg-peso/día durante cuarenta y cinco días. El paciente mejoró, se cicatrizaron las úlceras y seis meses después se apreció su recuperación con persistencia de las lesiones verrugosas. Se efectuó una nueva evaluación a los seis meses y se egresó de la consulta.

[ "Paciente", "masculino", "de", "36", "años", "de", "edad", ",", "natural", "de", "Caracas", "y", "procedente", "de", "Birongo", ",", "estado", "Miranda", ".", "Su", "enfermedad", "se", "inició", "con", "una", "pápula", "eritematosa", "y", "pruriginosa", "en", "la", "región", "lumbar", "que", "luego", "se", "ulceró", ".", "Acudió", "a", "varios", "centros", "asistenciales", "de", "salud", "de", "su", "localidad", ",", "lo", "trataron", "como", "un", "proceso", "infeccioso", "piógeno", "con", "antibióticos", "orales", ",", "antisépticos", "tópicos", "y", "le", "diagnosticaron", "leishmaniosis", "cutánea", "localizada", "por", "lo", "cual", "le", "administraron", "inmunoterapia", "para", "la", "parasitosis", "(", "cinco", "dosis", "intramusculares", "de", "amastigotes", "de", "Leishmania", "muertos", "y", "BCG", ")", ".", "La", "ulcera", "no", "mejoró", "y", "siguió", "aumentando", "de", "tamaño", ",", "por", "lo", "cual", "acudió", "a", "la", "Consulta", "de", "Endemias", "Rurales", "de", "la", "Cátedra", "de", "Medicina", "Tropical", "de", "la", "Escuela", "de", "Medicina", "'", "Luis", "Razetti", "'", "de", "la", "UCV", ".", "Antecedentes", "epidemiológicos", ":", "reside", "en", "Birongo", "(", "perteneciente", "a", "la", "zona", "de", "Barlovento", ")", ",", "área", "endémica", "de", "la", "enfermedad", "con", "la", "mayor", "afluencia", "de", "casos", "a", "la", "consulta", ".", "El", "paciente", "es", "conductor", "de", "un", "transporte", "colectivo", "y", "pasa", "la", "mayor", "parte", "del", "día", "sentado", ",", "apoyado", "sobre", "su", "espalda", ".", "Examen", "físico", ":", "paciente", "en", "aparentes", "buenas", "condiciones", "generales", ";", "piel", "de", "color", "moreno", "oscuro", ",", "con", "lesiones", "de", "1x1,5", "cm", "aproximadamente", ",", "en", "número", "de", "cinco", "en", "la", "región", "deltoidea", "derecha", ".", "Úlcera", "ovalada", "de", "8", "x", "9", "cm", "en", "región", "posteroinferior", "lumbar", "derecha", "de", "borde", "eritemato-violáceo", ",", "levantado", "e", "irregular", ",", "fondo", "seco", "y", "limpio", ",", "con", "abundante", "tejido", "de", "granulación", "y", "lesiones", "verrugosas", ",", "dolorosas", "al", "tacto", "con", "secreción", "seropurulenta", ".", "Se", "le", "administraron", "500", "mg", "de", "cefadroxilo", "oral", ",", "dos", "veces", "al", "día", "por", "7", "días", ".", "Se", "practicaron", "la", "prueba", "intradérmica", "de", "leishmanina", "y", "anticuerpos", "fluorescentes", "indirectos", "antileishmania", "que", "resultaron", "positivos", ",", "y", "el", "frotis", "por", "aposición", "de", "segmentos", "de", "la", "úlcera", "que", "se", "tiñó", "con", "Giemsa", "reveló", "la", "presencia", "de", "amastigotes", "de", "Leishmania", ".", "Se", "indicó", "tratamiento", "con", "dos", "series", "de", "antimoniato", "de", "10", "días", "cada", "una", ",", "a", "la", "dosis", "de", "3.000", "mg", "/", "día", "por", "la", "vía", "intramuscular", ",", "con", "10", "días", "de", "descanso", "entre", "cada", "serie", ".", "El", "paciente", "mejoró", "y", "posteriormente", "presentó", "lesiones", "verrugosas", "cicatriciales", "residuales", ".", "Cinco", "meses", "después", "regresó", "con", "lesiones", "agrietadas", "rezumantes", "en", "el", "área", "de", "la", "cicatriz", ".", "Se", "le", "administró", "un", "segundo", "ciclo", "(", "dos", "series", "terapéuticas", ")", "a", "la", "dosis", "de", "4.500", "mg", "de", "meglumina", "diaria", "con", "mejoría", "de", "sus", "lesiones", ".", "Se", "evidenció", "la", "elevación", "de", "las", "aminotransferasas", "séricas", "al", "final", "de", "la", "segunda", "serie", "del", "tratamiento", ".", "El", "paciente", "regresa", "con", "lesiones", "ulcerativas", "y", "agrietadas", ",", "superpuestas", "a", "las", "lesiones", "verrugosas", "de", "inicio", ".", "Es", "ingresado", "en", "el", "Servicio", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "del", "Adulto", "del", "HUC", ".", "Se", "identificó", "de", "nuevo", "el", "parásito", "en", "el", "frotis", "por", "aposición", "de", "las", "lesiones", ".", "Se", "efectuó", "la", "rutina", "bioanalítica", "y", "la", "evaluación", "cardiovascular", "previas", "al", "tratamiento", "de", "LTA", ".", "Se", "le", "administró", "anfotericina", "B", "a", "la", "dosis", "de", "1", "mg", "/", "kg-peso", "/", "día", "durante", "cuarenta", "y", "cinco", "días", ".", "El", "paciente", "mejoró", ",", "se", "cicatrizaron", "las", "úlceras", "y", "seis", "meses", "después", "se", "apreció", "su", "recuperación", "con", "persistencia", "de", "las", "lesiones", "verrugosas", ".", "Se", "efectuó", "una", "nueva", "evaluación", "a", "los", "seis", "meses", "y", "se", "egresó", "de", "la", "consulta", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Presentamos el caso de un paciente varón de 61 años de edad, con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con tamsulosina y exfumador desde hace 8 años (hábito tabáquico de 35 paquetes-año). Como antecedentes familiares, su madre padeció tuberculosis en la infancia. Acude a Urgencias por disnea de 4 días de evolución, que ha ido aumentando progresivamente, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto con pico febril aislado de 38 oC, sin otra clínica infecciosa asociada ni sintomatología sugerente de insuficiencia cardiaca. Exploración física En la exploración física nos encontramos ante un paciente obeso, con aceptable estado general y hemodinámicamente estable. Al habla presenta ligera taquipnea, con saturación de oxígeno de 95 % sin aportes externos. La auscultación cardiorrespiratoria presenta tonos hipofonéticos y ligera disminución del murmullo vesicular de forma generalizada. En el cuello se palpan dos adenopatías, una derecha y otra izquierda, de 2 cm de diámetro aproximado. El resto de exploración es anodina. Pruebas complementarias Se pauta aerosolterapia y oxigenoterapia en gafas nasales a 3 l por minuto y se solicitan diversas pruebas complementarias (analítica, radiografía de tórax y electrocardiograma), destacando la elevación de dímero D (3.880; valores normales 0-500 ng/ml) y de troponinas (29; valores normales 1-14 ng/l), con pro-BNP normal (489; valores normales para su edad < 900 pg/ml); así como cardiomegalia en radiografía de tórax. Ante la alta sospecha de tromboembolismo pulmonar, se solicita angiotomografía computarizada de tórax, que descarta presencia de embolismo, si bien muestra derrame pericárdico de 4 cm de grosor máximo y adenopatías de aspecto patológico, de 2 cm, en localización mediastínica, paratraqueal y subcarinal. Diagnóstico Derrame pericárdico grave con estabilidad hemodinámica. Tratamiento Pericardiocentesis. Evolución Dado el derrame pericárdico severo, aun estando el paciente hemodinámicamente estable, se decide ingreso en Unidad Coronaria para realización de pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica, que se realiza de forma urgente con extracción de 2200 cc de líquido serohemático, consiguiendo mejoría clínica del enfermo. Se recoge muestra para estudio bioquímico, citológico y microbiológico; destacando en la bioquímica la presencia de 1.400.000 hematíes (valores normales < 400 hematíes) y lactato deshidrogenasa (LDH) 1.430 (valores normales < 250 U/l). La mejoría clínica y la estabilidad hemodinámica del paciente permiten su traslado a planta de hospitalización de Medicina Interna en espera de resultados de líquido pericárdico. En los días posteriores, la citología del líquido informa de adenocarcinoma, así como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) de tuberculosis en dicho líquido se informa como positiva. En esta situación, en la que ambos hallazgos tienen una implicación diagnóstica, terapéutica y pronóstica relevante, se solicitan una batería de pruebas complementarias que condicionarían el proceso diagnóstico-terapéutico subsiguiente. Por una parte, ante la sospecha de adenocarcinoma de tumor primario desconocido, se solicitan pruebas tales como tomografía computarizada de cuello y abdomen, endoscopia y colonoscopia, inmunohistoquímica en citología de líquido pericárdico y biopsia de ganglio cervical. Dichas pruebas no resultan concluyentes para la existencia un tumor primario, aunque la citología del ganglio cervical apoya el diagnóstico de adenocarcinoma, siendo el estudio inmunohistoquímico positivo para PANCK, CK7, GATA 3; y negativo para CK 20, napsina, CK 5/6, uroplaquina, PAX8, HER2, OCT 4, CD45, HmB45; e inmunohistoquímica de líquido pericárdico negativo para TTF1 y CK20; y positivo para CK7. Estos resultados son poco específicos, y aunque podrían orientar hacia un origen pulmonar, salivar, urotelial y mamario; no pueden descartar taxativamente otras opciones, por tanto, asumimos el diagnóstico de CUP con afectación pericárdica y ganglionar. Ante la sospecha de tuberculosis activa, pendiente de continuar estudio, no se plantea por el momento tratamiento oncológico activo. Por otra parte, se realizan a su vez una serie de pruebas con la intención de demostrar la presencia de Mycobacterium tuberculosis en otros líquidos biológicos, solicitándose PCR de tuberculosis y cultivo de micobacterias en esputo y orina. Los resultados son positivos para PCR de tuberculosis en orina y liquido pericárdico, siendo el resto de estudios negativos. Por tanto, asumimos el diagnóstico de tuberculosis con afectación pericárdica e iniciamos tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y prednisona, con excelente tolerancia. Durante su ingreso en planta de Medicina Interna, el paciente evoluciona favorablemente, tolerando decúbito, permaneciendo eupneico al habla, con una saturación de oxígeno del 97 % sin aportes externos; por lo que una vez realizados los estudios necesarios e iniciado el tratamiento antituberculoso, se decide alta a domicilio y seguimiento en consultas externas de Enfermedades Infecciosas y Oncología Médica. Tras tratamiento antituberculoso activo de dos meses de duración, es revisado en consulta de Enfermedades Infecciosas e inicia tratamiento de mantenimiento con rifampicina e isoniazida. Por parte de Oncología, se propone al paciente para inclusión en ensayo clínico CUPISCO MX39795, cuyo objetivo es evaluar si los pacientes con CUP se benefician de tratamiento dirigido.

[ "Anamnesis", "\n", "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "varón", "de", "61", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hiperplasia", "benigna", "de", "próstata", "en", "tratamiento", "con", "tamsulosina", "y", "exfumador", "desde", "hace", "8", "años", "(", "hábito", "tabáquico", "de", "35", "paquetes-año", ")", ".", "Como", "antecedentes", "familiares", ",", "su", "madre", "padeció", "tuberculosis", "en", "la", "infancia", ".", "\n", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "disnea", "de", "4", "días", "de", "evolución", ",", "que", "ha", "ido", "aumentando", "progresivamente", ",", "hasta", "hacerse", "de", "mínimos", "esfuerzos", ",", "junto", "con", "pico", "febril", "aislado", "de", "38", "oC", ",", "sin", "otra", "clínica", "infecciosa", "asociada", "ni", "sintomatología", "sugerente", "de", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "obeso", ",", "con", "aceptable", "estado", "general", "y", "hemodinámicamente", "estable", ".", "Al", "habla", "presenta", "ligera", "taquipnea", ",", "con", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "95", "%", "sin", "aportes", "externos", ".", "La", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "presenta", "tonos", "hipofonéticos", "y", "ligera", "disminución", "del", "murmullo", "vesicular", "de", "forma", "generalizada", ".", "En", "el", "cuello", "se", "palpan", "dos", "adenopatías", ",", "una", "derecha", "y", "otra", "izquierda", ",", "de", "2", "cm", "de", "diámetro", "aproximado", ".", "El", "resto", "de", "exploración", "es", "anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "pauta", "aerosolterapia", "y", "oxigenoterapia", "en", "gafas", "nasales", "a", "3", "l", "por", "minuto", "y", "se", "solicitan", "diversas", "pruebas", "complementarias", "(", "analítica", ",", "radiografía", "de", "tórax", "y", "electrocardiograma", ")", ",", "destacando", "la", "elevación", "de", "dímero", "D", "(", "3.880", ";", "valores", "normales", "0-500", "ng", "/", "ml", ")", "y", "de", "troponinas", "(", "29", ";", "valores", "normales", "1-14", "ng", "/", "l", ")", ",", "con", "pro-BNP", "normal", "(", "489", ";", "valores", "normales", "para", "su", "edad", "<", "900", "pg", "/", "ml", ")", ";", "así", "como", "cardiomegalia", "en", "radiografía", "de", "tórax", ".", "Ante", "la", "alta", "sospecha", "de", "tromboembolismo", "pulmonar", ",", "se", "solicita", "angiotomografía", "computarizada", "de", "tórax", ",", "que", "descarta", "presencia", "de", "embolismo", ",", "si", "bien", "muestra", "derrame", "pericárdico", "de", "4", "cm", "de", "grosor", "máximo", "y", "adenopatías", "de", "aspecto", "patológico", ",", "de", "2", "cm", ",", "en", "localización", "mediastínica", ",", "paratraqueal", "y", "subcarinal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Derrame", "pericárdico", "grave", "con", "estabilidad", "hemodinámica", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Pericardiocentesis", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Dado", "el", "derrame", "pericárdico", "severo", ",", "aun", "estando", "el", "paciente", "hemodinámicamente", "estable", ",", "se", "decide", "ingreso", "en", "Unidad", "Coronaria", "para", "realización", "de", "pericardiocentesis", "diagnóstica", "y", "terapéutica", ",", "que", "se", "realiza", "de", "forma", "urgente", "con", "extracción", "de", "2200", "cc", "de", "líquido", "serohemático", ",", "consiguiendo", "mejoría", "clínica", "del", "enfermo", ".", "Se", "recoge", "muestra", "para", "estudio", "bioquímico", ",", "citológico", "y", "microbiológico", ";", "destacando", "en", "la", "bioquímica", "la", "presencia", "de", "1.400.000", "hematíes", "(", "valores", "normales", "<", "400", "hematíes", ")", "y", "lactato", "deshidrogenasa", "(", "LDH", ")", "1.430", "(", "valores", "normales", "<", "250", "U", "/", "l", ")", ".", "La", "mejoría", "clínica", "y", "la", "estabilidad", "hemodinámica", "del", "paciente", "permiten", "su", "traslado", "a", "planta", "de", "hospitalización", "de", "Medicina", "Interna", "en", "espera", "de", "resultados", "de", "líquido", "pericárdico", ".", "En", "los", "días", "posteriores", ",", "la", "citología", "del", "líquido", "informa", "de", "adenocarcinoma", ",", "así", "como", "la", "reacción", "en", "cadena", "de", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "de", "tuberculosis", "en", "dicho", "líquido", "se", "informa", "como", "positiva", ".", "En", "esta", "situación", ",", "en", "la", "que", "ambos", "hallazgos", "tienen", "una", "implicación", "diagnóstica", ",", "terapéutica", "y", "pronóstica", "relevante", ",", "se", "solicitan", "una", "batería", "de", "pruebas", "complementarias", "que", "condicionarían", "el", "proceso", "diagnóstico-terapéutico", "subsiguiente", ".", "\n", "Por", "una", "parte", ",", "ante", "la", "sospecha", "de", "adenocarcinoma", "de", "tumor", "primario", "desconocido", ",", "se", "solicitan", "pruebas", "tales", "como", "tomografía", "computarizada", "de", "cuello", "y", "abdomen", ",", "endoscopia", "y", "colonoscopia", ",", "inmunohistoquímica", "en", "citología", "de", "líquido", "pericárdico", "y", "biopsia", "de", "ganglio", "cervical", ".", "Dichas", "pruebas", "no", "resultan", "concluyentes", "para", "la", "existencia", "un", "tumor", "primario", ",", "aunque", "la", "citología", "del", "ganglio", "cervical", "apoya", "el", "diagnóstico", "de", "adenocarcinoma", ",", "siendo", "el", "estudio", "inmunohistoquímico", "positivo", "para", "PANCK", ",", "CK7", ",", "GATA", "3", ";", "y", "negativo", "para", "CK", "20", ",", "napsina", ",", "CK", "5/6", ",", "uroplaquina", ",", "PAX8", ",", "HER2", ",", "OCT", "4", ",", "CD45", ",", "HmB45", ";", "e", "inmunohistoquímica", "de", "líquido", "pericárdico", "negativo", "para", "TTF1", "y", "CK20", ";", "y", "positivo", "para", "CK7", ".", "Estos", "resultados", "son", "poco", "específicos", ",", "y", "aunque", "podrían", "orientar", "hacia", "un", "origen", "pulmonar", ",", "salivar", ",", "urotelial", "y", "mamario", ";", "no", "pueden", "descartar", "taxativamente", "otras", "opciones", ",", "por", "tanto", ",", "asumimos", "el", "diagnóstico", "de", "CUP", "con", "afectación", "pericárdica", "y", "ganglionar", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "tuberculosis", "activa", ",", "pendiente", "de", "continuar", "estudio", ",", "no", "se", "plantea", "por", "el", "momento", "tratamiento", "oncológico", "activo", ".", "\n", "Por", "otra", "parte", ",", "se", "realizan", "a", "su", "vez", "una", "serie", "de", "pruebas", "con", "la", "intención", "de", "demostrar", "la", "presencia", "de", "Mycobacterium", "tuberculosis", "en", "otros", "líquidos", "biológicos", ",", "solicitándose", "PCR", "de", "tuberculosis", "y", "cultivo", "de", "micobacterias", "en", "esputo", "y", "orina", ".", "Los", "resultados", "son", "positivos", "para", "PCR", "de", "tuberculosis", "en", "orina", "y", "liquido", "pericárdico", ",", "siendo", "el", "resto", "de", "estudios", "negativos", ".", "Por", "tanto", ",", "asumimos", "el", "diagnóstico", "de", "tuberculosis", "con", "afectación", "pericárdica", "e", "iniciamos", "tratamiento", "antituberculoso", "con", "rifampicina", ",", "isoniazida", ",", "pirazinamida", ",", "etambutol", "y", "prednisona", ",", "con", "excelente", "tolerancia", ".", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "en", "planta", "de", "Medicina", "Interna", ",", "el", "paciente", "evoluciona", "favorablemente", ",", "tolerando", "decúbito", ",", "permaneciendo", "eupneico", "al", "habla", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "del", "97", "%", "sin", "aportes", "externos", ";", "por", "lo", "que", "una", "vez", "realizados", "los", "estudios", "necesarios", "e", "iniciado", "el", "tratamiento", "antituberculoso", ",", "se", "decide", "alta", "a", "domicilio", "y", "seguimiento", "en", "consultas", "externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "y", "Oncología", "Médica", ".", "Tras", "tratamiento", "antituberculoso", "activo", "de", "dos", "meses", "de", "duración", ",", "es", "revisado", "en", "consulta", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "e", "inicia", "tratamiento", "de", "mantenimiento", "con", "rifampicina", "e", "isoniazida", ".", "Por", "parte", "de", "Oncología", ",", "se", "propone", "al", "paciente", "para", "inclusión", "en", "ensayo", "clínico", "CUPISCO", "MX39795", ",", "cuyo", "objetivo", "es", "evaluar", "si", "los", "pacientes", "con", "CUP", "se", "benefician", "de", "tratamiento", "dirigido", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Niña de 11 años de edad que presenta astenia, pérdida de peso y fiebre de 13 días de evolución, presentando todos los días picos febriles, sin pauta horaria fija. A la exploración presenta hábito asténico (peso P3-10) y mucosidad espesa y blanquecina en el cavum, con el resto de la exploración normal. En la analítica al ingreso: leucocitos 4060/μl (segmentados 59%, cayados 6%, linfocitos 33%, monocitos 2%), Hb 13,3 g/dl, Hto 38%, plaquetas 25 000/μl. En el frotis se observan hematíes en casco, linfocitos activados y vacuolización de neutrófilos; PCR 58,1 mg/l (88,2 mg/l, en una visita a urgencias dos días antes); proteinuria en el sedimento de orina. Se ingresa con tratamiento de amoxicilina-clavulánico intravenoso ante los hallazgos en el frotis y la elevación de los reactantes de fase aguda. Permanece afebril desde el segundo día de ingreso. Durante su ingreso presenta micropetequias en miembros inferiores y dorso de los pies el segundo día, así como sangrado de mucosa oral el tercer día; ante estos hallazgos y por presentar al cuarto día un control analítico 8000 plaquetas/μl, se decide poner una dosis de gammaglobulina, con adecuada respuesta al tratamiento, presentando mejoría clínica y aumento de cifra de plaquetas hasta 16 000/μl. Se realiza estudio de fiebre sin foco de larga evolución, con IgM parvovirus B19 positivo, haciéndose diagnóstico de infección por parvovirus B19, plaquetopenia secundaria y leve proteinuria, con resto de función renal normal.

[ "Niña", "de", "11", "años", "de", "edad", "que", "presenta", "astenia", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "fiebre", "de", "13", "días", "de", "evolución", ",", "presentando", "todos", "los", "días", "picos", "febriles", ",", "sin", "pauta", "horaria", "fija", ".", "A", "la", "exploración", "presenta", "hábito", "asténico", "(", "peso", "P3-10", ")", "y", "mucosidad", "espesa", "y", "blanquecina", "en", "el", "cavum", ",", "con", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "al", "ingreso", ":", "leucocitos", "4060", "/", "μl", "(", "segmentados", "59%", ",", "cayados", "6%", ",", "linfocitos", "33%", ",", "monocitos", "2%", ")", ",", "Hb", "13,3", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "38%", ",", "plaquetas", "25", "000", "/", "μl", ".", "En", "el", "frotis", "se", "observan", "hematíes", "en", "casco", ",", "linfocitos", "activados", "y", "vacuolización", "de", "neutrófilos", ";", "PCR", "58,1", "mg", "/", "l", "(", "88,2", "mg", "/", "l", ",", "en", "una", "visita", "a", "urgencias", "dos", "días", "antes", ")", ";", "proteinuria", "en", "el", "sedimento", "de", "orina", ".", "Se", "ingresa", "con", "tratamiento", "de", "amoxicilina-clavulánico", "intravenoso", "ante", "los", "hallazgos", "en", "el", "frotis", "y", "la", "elevación", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ".", "Permanece", "afebril", "desde", "el", "segundo", "día", "de", "ingreso", ".", "Durante", "su", "ingreso", "presenta", "micropetequias", "en", "miembros", "inferiores", "y", "dorso", "de", "los", "pies", "el", "segundo", "día", ",", "así", "como", "sangrado", "de", "mucosa", "oral", "el", "tercer", "día", ";", "ante", "estos", "hallazgos", "y", "por", "presentar", "al", "cuarto", "día", "un", "control", "analítico", "8000", "plaquetas", "/", "μl", ",", "se", "decide", "poner", "una", "dosis", "de", "gammaglobulina", ",", "con", "adecuada", "respuesta", "al", "tratamiento", ",", "presentando", "mejoría", "clínica", "y", "aumento", "de", "cifra", "de", "plaquetas", "hasta", "16", "000", "/", "μl", ".", "\n\n", "Se", "realiza", "estudio", "de", "fiebre", "sin", "foco", "de", "larga", "evolución", ",", "con", "IgM", "parvovirus", "B19", "positivo", ",", "haciéndose", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "parvovirus", "B19", ",", "plaquetopenia", "secundaria", "y", "leve", "proteinuria", ",", "con", "resto", "de", "función", "renal", "normal", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Paciente varón sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que debutó a los 20 años de edad con una clínica de cefalea de tres semanas de evolución de predominio occipital y posteriormente con diplopía binocular. Exploración física Sólo destacaba una leve asimetría pupilar y la diplopía binocular referida. Pruebas complementarias Se le realizó una tomografía computarizada (TC) que mostró hidrocefalia moderada condicionada por la presencia de una masa en la pared posterior del tercer ventrículo/glándula pineal y una resonancia magnética (RM) de cráneo y columna que demostró origen pineal de la masa y ausencia de diseminación por el neuroeje. El 11 de mayo de 2016 se le practicó una derivación de líquido cefalorraquídeo y biopsia de la lesión en la que se apreciaba un patrón papilar asociado a un patrón más difuso con rosetas parecidas a las de tipo ependimario con citoqueratinas positivas en la inmunohistoquímica. Diagnóstico Tumor papilar de la región pineal localizado. Tratamiento El paciente fue reintervenido el 31 de mayo de 2016 mediante craneotomía suprainfratentorial para exéresis de la masa consiguiéndose una resección completa. Posteriormente, se decidió tratamiento radioterápico complementario sobre el lecho quirúrgico con una dosis de 52,2 Gy en 29 sesiones, que se administraron entre julio y septiembre de 2016. Evolución En noviembre de 2016 se detectó recurrencia por diseminación locorregional leptomeníngea a nivel de los hemisferios cerebelosos en una RM de control. Se optó por administrar radioterapia craneoespinal con una dosis total de 52,2 Gy, que finalizó en diciembre de 2016. El 30/01/2017 inició tratamiento quimioterápico con lomustina + cisplatino + vincristina. En agosto de 2017, el paciente completó cinco ciclos de quimioterapia presentando respuesta completa radiológica y una aceptable tolerancia, destacando como toxicidad neuropatía sensitiva y descensos en las tres series del hemograma. Posteriormente, se administraron otros dos ciclos adicionales con reducción de dosis por toxicidad hematológica, tras los cuales el paciente pasó a seguimiento. En mayo de 2018, el paciente presentó nuevamente progresión tumoral radiológica. El 28/5/2018 reinició tratamiento con lomustina + cisplatino + vincristina dada la respuesta previa, progresando radiológicamente tras tres ciclos. El 18/9/2018 inició una segunda línea de tratamiento con temozolamida, presentando tras dos ciclos una importante progresión tumoral radiológica (con masiva diseminación meníngea craneal y a nivel de cola de caballo) y clínica por aparición de síndrome ciático izquierdo refractario a la analgesia convencional y corticoides orales, por lo que precisó la administración de radioterapia antiálgica a nivel lumbosacro. Tras la radioterapia el paciente inició el 30/11/2018 una tercera línea de quimioterapia con etopósido con reducción de dosis ante la toxicidad hematológica previa, presentando estabilización tumoral radiológica pero mala tolerancia hematológica que obligó a pasar a una pauta oral metronómica y constantes retrasos. En marzo de 2019, el paciente presentó una neutropenia febril con sobreinfección pulmonar por Pneumocystis jirovecii que precisó ingreso hospitalario prolongado. A pesar de la estabilización adiológica de la enfermedad, dada la progresión clínica (reaparición de diplopía) y la gran toxicidad hematológica al etopósido, se decidió pasar a una nueva línea de tratamiento con bevacizumab que inició el 8/4/2019. Desde el alta hospitalaria, el paciente permanece con una paraplejia establecida secundaria a la diseminación tumoral en la cola de caballo y a miopatía esteroidea. Actualmente, lleva cuatro ciclos de tratamiento con bevacizumab y está pendiente de RM de reevaluación de la enfermedad.

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "sin", "antecedentes", "médico-quirúrgicos", "de", "interés", ",", "que", "debutó", "a", "los", "20", "años", "de", "edad", "con", "una", "clínica", "de", "cefalea", "de", "tres", "semanas", "de", "evolución", "de", "predominio", "occipital", "y", "posteriormente", "con", "diplopía", "binocular", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Sólo", "destacaba", "una", "leve", "asimetría", "pupilar", "y", "la", "diplopía", "binocular", "referida", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "le", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "mostró", "hidrocefalia", "moderada", "condicionada", "por", "la", "presencia", "de", "una", "masa", "en", "la", "pared", "posterior", "del", "tercer", "ventrículo", "/", "glándula", "pineal", "y", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "cráneo", "y", "columna", "que", "demostró", "origen", "pineal", "de", "la", "masa", "y", "ausencia", "de", "diseminación", "por", "el", "neuroeje", ".", "El", "11", "de", "mayo", "de", "2016", "se", "le", "practicó", "una", "derivación", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "y", "biopsia", "de", "la", "lesión", "en", "la", "que", "se", "apreciaba", "un", "patrón", "papilar", "asociado", "a", "un", "patrón", "más", "difuso", "con", "rosetas", "parecidas", "a", "las", "de", "tipo", "ependimario", "con", "citoqueratinas", "positivas", "en", "la", "inmunohistoquímica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Tumor", "papilar", "de", "la", "región", "pineal", "localizado", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "fue", "reintervenido", "el", "31", "de", "mayo", "de", "2016", "mediante", "craneotomía", "suprainfratentorial", "para", "exéresis", "de", "la", "masa", "consiguiéndose", "una", "resección", "completa", ".", "Posteriormente", ",", "se", "decidió", "tratamiento", "radioterápico", "complementario", "sobre", "el", "lecho", "quirúrgico", "con", "una", "dosis", "de", "52,2", "Gy", "en", "29", "sesiones", ",", "que", "se", "administraron", "entre", "julio", "y", "septiembre", "de", "2016", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "noviembre", "de", "2016", "se", "detectó", "recurrencia", "por", "diseminación", "locorregional", "leptomeníngea", "a", "nivel", "de", "los", "hemisferios", "cerebelosos", "en", "una", "RM", "de", "control", ".", "Se", "optó", "por", "administrar", "radioterapia", "craneoespinal", "con", "una", "dosis", "total", "de", "52,2", "Gy", ",", "que", "finalizó", "en", "diciembre", "de", "2016", ".", "El", "30/01/2017", "inició", "tratamiento", "quimioterápico", "con", "lomustina", "+", "cisplatino", "+", "vincristina", ".", "En", "agosto", "de", "2017", ",", "el", "paciente", "completó", "cinco", "ciclos", "de", "quimioterapia", "presentando", "respuesta", "completa", "radiológica", "y", "una", "aceptable", "tolerancia", ",", "destacando", "como", "toxicidad", "neuropatía", "sensitiva", "y", "descensos", "en", "las", "tres", "series", "del", "hemograma", ".", "\n", "Posteriormente", ",", "se", "administraron", "otros", "dos", "ciclos", "adicionales", "con", "reducción", "de", "dosis", "por", "toxicidad", "hematológica", ",", "tras", "los", "cuales", "el", "paciente", "pasó", "a", "seguimiento", ".", "\n", "En", "mayo", "de", "2018", ",", "el", "paciente", "presentó", "nuevamente", "progresión", "tumoral", "radiológica", ".", "El", "28/5/2018", "reinició", "tratamiento", "con", "lomustina", "+", "cisplatino", "+", "vincristina", "dada", "la", "respuesta", "previa", ",", "progresando", "radiológicamente", "tras", "tres", "ciclos", ".", "El", "18/9/2018", "inició", "una", "segunda", "línea", "de", "tratamiento", "con", "temozolamida", ",", "presentando", "tras", "dos", "ciclos", "una", "importante", "progresión", "tumoral", "radiológica", "(", "con", "masiva", "diseminación", "meníngea", "craneal", "y", "a", "nivel", "de", "cola", "de", "caballo", ")", "y", "clínica", "por", "aparición", "de", "síndrome", "ciático", "izquierdo", "refractario", "a", "la", "analgesia", "convencional", "y", "corticoides", "orales", ",", "por", "lo", "que", "precisó", "la", "administración", "de", "radioterapia", "antiálgica", "a", "nivel", "lumbosacro", ".", "Tras", "la", "radioterapia", "el", "paciente", "inició", "el", "30/11/2018", "una", "tercera", "línea", "de", "quimioterapia", "con", "etopósido", "con", "reducción", "de", "dosis", "ante", "la", "toxicidad", "hematológica", "previa", ",", "presentando", "estabilización", "tumoral", "radiológica", "pero", "mala", "tolerancia", "hematológica", "que", "obligó", "a", "pasar", "a", "una", "pauta", "oral", "metronómica", "y", "constantes", "retrasos", ".", "\n", "En", "marzo", "de", "2019", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "neutropenia", "febril", "con", "sobreinfección", "pulmonar", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "que", "precisó", "ingreso", "hospitalario", "prolongado", ".", "A", "pesar", "de", "la", "estabilización", "adiológica", "de", "la", "enfermedad", ",", "dada", "la", "progresión", "clínica", "(", "reaparición", "de", "diplopía", ")", "y", "la", "gran", "toxicidad", "hematológica", "al", "etopósido", ",", "se", "decidió", "pasar", "a", "una", "nueva", "línea", "de", "tratamiento", "con", "bevacizumab", "que", "inició", "el", "8/4/2019", ".", "\n", "Desde", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "el", "paciente", "permanece", "con", "una", "paraplejia", "establecida", "secundaria", "a", "la", "diseminación", "tumoral", "en", "la", "cola", "de", "caballo", "y", "a", "miopatía", "esteroidea", ".", "Actualmente", ",", "lleva", "cuatro", "ciclos", "de", "tratamiento", "con", "bevacizumab", "y", "está", "pendiente", "de", "RM", "de", "reevaluación", "de", "la", "enfermedad", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 32 años con antecedente de colelitiasis de repetición. Sin hábitos tóxicos. Colecistectomía laparoscópica. Sin otros antecedentes. Consulta en urgencias en junio de 2014 por un cuadro clínico de 2 meses de evolución de disfagia progresiva, fundamentalmente para sólidos, asociando disnea de grandes esfuerzos en los últimos 15 días. Exploración física ECOG 0. Hemodinámicamente estable. Eupneico. Tumoración supraesternal de aproximadamente 10 cm de diámetro mayor. Estridor a la auscultación traqueal. Sin plétora ni clínica de síndrome de vena cava superior. Laringoscopia indirecta realizada en el Servicio de urgencias: sin alteraciones. Auscultación cardíaca: normal. Auscultación pulmonar: roncus dispersos. Abdomen y extremidades: sin alteraciones. Pruebas complementarias Durante su estudio en los Servicios de Urgencias, Reanimación y Hematología: » Radiografía de tórax (5/6/2014): ensanchamiento mediastínico superior. » TC CTAP (5/6/2014): masa cervicotorácica de 11 x 16 x 5 cm. Ocupa el mediastino anterior y se sitúa por debajo del tiroides, con el que no tiene relación. La masa desplaza y comprime la luz traqueal, que tiene un diámetro mínimo de 4 mm. Impresión de la vena cava superior con abundante circulación colateral venosa en la musculatura paravertebral. No se demuestra la presencia de metástasis pulmonares ni adenopatías retroperitoneales. » BAG de masa mediastínica (5/6/2014): AP de tumor de células germinales: seminoma. » Inmunohistoquímica (IHQ): - Oct-4, D2-40, C-Kit y PLAP: positivas en las células tumorales. - CD-20 y CD79a: positivos en los linfocitos B. - CD3: positivo en la población linfoide B. - CD30, CD138, EMA, AE1/AE3 y alfa-fetoproteína: negativas. Con estos resultados se traslada al Servicio de Oncología Médica el 10/6/2014 para continuar con su estudio: » Ecografía testicular (11/6/2014): ambos testículos son homogéneos y con vascularización normal. Quiste simple de 2 cm en la cabeza del epidídimo derecho. » Pruebas funcionales respiratorias: patrón ventilatorio obstructivo grave/muy grave con amputación de la curva flujo/volumen inspiratoria y espiratoria compatible con la obstrucción traqueal fija ya conocida por TC. Test broncodilatador (+). » Analítica (11/6/2014): plaquetas 305.000, leucocitos 16.200 (neutrófilos 13.400), LDH 653 UI/l, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio dentro de la normalidad. Alfa-fetoproteína (11/6/2014) 1.431, beta-HCG (12/6/2014) 901.7, ácido úrico, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, beta-2 microglobulina, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos TP y anticuerpos antitiroglobulina dentro de valores normales. Serología a VHB, VHC y VIH negativos. Coagulación: normal, fibrinógeno 509. Diagnóstico Tumor germinal extragonadal mediastínico mixto. De mal pronóstico según la clasificación IGCCCG. Tratamiento Con el diagnóstico de tumor germinal extragonadal mixto se inicia el primer ciclo de quimioterapia con intención radical según el esquema BEP convencional (bleomicina 30 UI días 1, 8, 15 + etopósido 100 mg/m2 días 1-5 + CDDP 20 mg/m2 días 1-5/21 días x 4 ciclos). Y se inicia tratamiento con alopurinol para la prevención de síndrome de lisis tumoral. Evolución Tras cuatro ciclos se realiza una TC TAP de revaluación el día 24/9/2014, observándose respuesta parcial, por lo que se presenta el caso en el comité de cirugía torácica el 9/10/2014, desestimándose tratamiento quirúrgico de la masa residual mediastínica por el alto riesgo quirúrgico en relación con la sospecha de infiltración tumoral a nivel traqueal y de ambos troncos braquiocefálicos. El día 14/10/2014 se realiza una PET-TC, donde se observa que la masa cervicotorácica anterior presenta actividad metabólica marcadamente irregular con áreas de ausencia de actividad metabólica junto a zonas de elevado hipermetabolismo (SUV máximo 9,5). Así, con el diagnóstico de tumor irresecable intensamente captante en la PET, se propone quimioterapia según el esquema TIP. El 16/10/2014, en consulta, el paciente presenta aumento del tamaño de la masa a nivel supraclavicular, decidiendo pedir una segunda opinión en otro centro, donde consideran dicho tumor resecable. El 6/11/2014 se realiza una resección completa macroscópica (AP: lesión residual de teratoma maligno, con presencia de áreas de displasia grave de epitelio y al menos un foco limitado de posible transformación carcinomatosa. IHQ: positividad intensa para citoqueratina AE3/AE1. Ki-67% en las áreas más maduras. Positividad para CEA. AFT ligeramente positiva en todo el epitelio). En la TC TAP de revisión tras cirugía se aprecia disminución de manera significativa de la afectación del mediastino anterior precardíaco, así como de la afectación de la vena cava superior. Dado que no existe tumor germinal viable residual, el paciente no precisa quimioterapia complementaria y actualmente está en seguimiento estricto en nuestro centro.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "32", "años", "con", "antecedente", "de", "colelitiasis", "de", "repetición", ".", "Sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "Colecistectomía", "laparoscópica", ".", "Sin", "otros", "antecedentes", ".", "\n\n", "Consulta", "en", "urgencias", "en", "junio", "de", "2014", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "2", "meses", "de", "evolución", "de", "disfagia", "progresiva", ",", "fundamentalmente", "para", "sólidos", ",", "asociando", "disnea", "de", "grandes", "esfuerzos", "en", "los", "últimos", "15", "días", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", "0", ".", "Hemodinámicamente", "estable", ".", "Eupneico", ".", "Tumoración", "supraesternal", "de", "aproximadamente", "10", "cm", "de", "diámetro", "mayor", ".", "Estridor", "a", "la", "auscultación", "traqueal", ".", "Sin", "plétora", "ni", "clínica", "de", "síndrome", "de", "vena", "cava", "superior", ".", "Laringoscopia", "indirecta", "realizada", "en", "el", "Servicio", "de", "urgencias", ":", "sin", "alteraciones", ".", "Auscultación", "cardíaca", ":", "normal", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "roncus", "dispersos", ".", "Abdomen", "y", "extremidades", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Durante", "su", "estudio", "en", "los", "Servicios", "de", "Urgencias", ",", "Reanimación", "y", "Hematología", ":", "\n", "»", "Radiografía", "de", "tórax", "(", "5/6/2014", "):", "ensanchamiento", "mediastínico", "superior", ".", "\n", "»", "TC", "CTAP", "(", "5/6/2014", "):", "masa", "cervicotorácica", "de", "11", "x", "16", "x", "5", "cm", ".", "Ocupa", "el", "mediastino", "anterior", "y", "se", "sitúa", "por", "debajo", "del", "tiroides", ",", "con", "el", "que", "no", "tiene", "relación", ".", "La", "masa", "desplaza", "y", "comprime", "la", "luz", "traqueal", ",", "que", "tiene", "un", "diámetro", "mínimo", "de", "4", "mm", ".", "Impresión", "de", "la", "vena", "cava", "superior", "con", "abundante", "circulación", "colateral", "venosa", "en", "la", "musculatura", "paravertebral", ".", "No", "se", "demuestra", "la", "presencia", "de", "metástasis", "pulmonares", "ni", "adenopatías", "retroperitoneales", ".", "\n", "»", "BAG", "de", "masa", "mediastínica", "(", "5/6/2014", "):", "AP", "de", "tumor", "de", "células", "germinales", ":", "seminoma", ".", "\n", "»", "Inmunohistoquímica", "(", "IHQ", "):", "\n", "-", "Oct-4", ",", "D2-40", ",", "C-Kit", "y", "PLAP", ":", "positivas", "en", "las", "células", "tumorales", ".", "\n", "-", "CD-20", "y", "CD79a", ":", "positivos", "en", "los", "linfocitos", "B.", "\n", "-", "CD3", ":", "positivo", "en", "la", "población", "linfoide", "B.", "\n", "-", "CD30", ",", "CD138", ",", "EMA", ",", "AE1", "/", "AE3", "y", "alfa-fetoproteína", ":", "negativas", ".", "\n\n", "Con", "estos", "resultados", "se", "traslada", "al", "Servicio", "de", "Oncología", "Médica", "el", "10/6/2014", "para", "continuar", "con", "su", "estudio", ":", "\n", "»", "Ecografía", "testicular", "(", "11/6/2014", "):", "ambos", "testículos", "son", "homogéneos", "y", "con", "vascularización", "normal", ".", "\n", "Quiste", "simple", "de", "2", "cm", "en", "la", "cabeza", "del", "epidídimo", "derecho", ".", "\n", "»", "Pruebas", "funcionales", "respiratorias", ":", "patrón", "ventilatorio", "obstructivo", "grave", "/", "muy", "grave", "con", "amputación", "de", "la", "curva", "flujo", "/", "volumen", "inspiratoria", "y", "espiratoria", "compatible", "con", "la", "obstrucción", "traqueal", "fija", "ya", "conocida", "por", "TC", ".", "Test", "broncodilatador", "(", "+", ")", ".", "\n", "»", "Analítica", "(", "11/6/2014", "):", "plaquetas", "305.000", ",", "leucocitos", "16.200", "(", "neutrófilos", "13.400", ")", ",", "LDH", "653", "UI", "/", "l", ",", "glucosa", ",", "urea", ",", "creatinina", ",", "sodio", ",", "potasio", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Alfa-fetoproteína", "(", "11/6/2014", ")", "1.431", ",", "beta-HCG", "(", "12/6/2014", ")", "901.7", ",", "ácido", "úrico", ",", "ferritina", ",", "ácido", "fólico", ",", "vitamina", "B12", ",", "beta-2", "microglobulina", ",", "hormonas", "tiroideas", ",", "anticuerpos", "antitiroideos", "TP", "y", "anticuerpos", "antitiroglobulina", "dentro", "de", "valores", "normales", ".", "Serología", "a", "VHB", ",", "VHC", "y", "VIH", "negativos", ".", "Coagulación", ":", "normal", ",", "fibrinógeno", "509", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Tumor", "germinal", "extragonadal", "mediastínico", "mixto", ".", "De", "mal", "pronóstico", "según", "la", "clasificación", "IGCCCG", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "tumor", "germinal", "extragonadal", "mixto", "se", "inicia", "el", "primer", "ciclo", "de", "quimioterapia", "con", "intención", "radical", "según", "el", "esquema", "BEP", "convencional", "(", "bleomicina", "30", "UI", "días", "1", ",", "8", ",", "15", "+", "etopósido", "100", "mg", "/", "m2", "días", "1-5", "+", "CDDP", "20", "mg", "/", "m2", "días", "1-5/21", "días", "x", "4", "ciclos", ")", ".", "Y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "alopurinol", "para", "la", "prevención", "de", "síndrome", "de", "lisis", "tumoral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "cuatro", "ciclos", "se", "realiza", "una", "TC", "TAP", "de", "revaluación", "el", "día", "24/9/2014", ",", "observándose", "respuesta", "parcial", ",", "por", "lo", "que", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "el", "comité", "de", "cirugía", "torácica", "el", "9/10/2014", ",", "desestimándose", "tratamiento", "quirúrgico", "de", "la", "masa", "residual", "mediastínica", "por", "el", "alto", "riesgo", "quirúrgico", "en", "relación", "con", "la", "sospecha", "de", "infiltración", "tumoral", "a", "nivel", "traqueal", "y", "de", "ambos", "troncos", "braquiocefálicos", ".", "\n\n", "El", "día", "14/10/2014", "se", "realiza", "una", "PET-TC", ",", "donde", "se", "observa", "que", "la", "masa", "cervicotorácica", "anterior", "presenta", "actividad", "metabólica", "marcadamente", "irregular", "con", "áreas", "de", "ausencia", "de", "actividad", "metabólica", "junto", "a", "zonas", "de", "elevado", "hipermetabolismo", "(", "SUV", "máximo", "9,5", ")", ".", "\n\n", "Así", ",", "con", "el", "diagnóstico", "de", "tumor", "irresecable", "intensamente", "captante", "en", "la", "PET", ",", "se", "propone", "quimioterapia", "según", "el", "esquema", "TIP", ".", "\n\n", "El", "16/10/2014", ",", "en", "consulta", ",", "el", "paciente", "presenta", "aumento", "del", "tamaño", "de", "la", "masa", "a", "nivel", "supraclavicular", ",", "decidiendo", "pedir", "una", "segunda", "opinión", "en", "otro", "centro", ",", "donde", "consideran", "dicho", "tumor", "resecable", ".", "El", "6/11/2014", "se", "realiza", "una", "resección", "completa", "macroscópica", "(", "AP", ":", "lesión", "residual", "de", "teratoma", "maligno", ",", "con", "presencia", "de", "áreas", "de", "displasia", "grave", "de", "epitelio", "y", "al", "menos", "un", "foco", "limitado", "de", "posible", "transformación", "carcinomatosa", ".", "IHQ", ":", "positividad", "intensa", "para", "citoqueratina", "AE3", "/", "AE1", ".", "Ki-67%", "en", "las", "áreas", "más", "maduras", ".", "Positividad", "para", "CEA", ".", "AFT", "ligeramente", "positiva", "en", "todo", "el", "epitelio", ")", ".", "\n\n", "En", "la", "TC", "TAP", "de", "revisión", "tras", "cirugía", "se", "aprecia", "disminución", "de", "manera", "significativa", "de", "la", "afectación", "del", "mediastino", "anterior", "precardíaco", ",", "así", "como", "de", "la", "afectación", "de", "la", "vena", "cava", "superior", ".", "\n\n", "Dado", "que", "no", "existe", "tumor", "germinal", "viable", "residual", ",", "el", "paciente", "no", "precisa", "quimioterapia", "complementaria", "y", "actualmente", "está", "en", "seguimiento", "estricto", "en", "nuestro", "centro", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Lactante de cinco meses, hospitalizado, procedente de un barrio marginal en Las Filas de Mariche (ramal sur oriental de la cadena montañosa que rodea la ciudad), con fiebre, taquicardia y convulsiones. Se evidenciaron tripomastigotes en sangre periférica y la serología para T. cruzi resultó positiva. Para el momento del diagnóstico, la niña fallece con miocarditis y meningoencefalitis. La evaluación de 6 parientes fue negativa para ECh. La vivienda pertenece a un barrio de clase baja; de casas, en su mayoría, sin frisos en las paredes y con abundantes roedores y perros en el peridomicilio. Se presume que la transmisión en estos dos lactantes fue vectorial, al no encontrarse otros con infección ni sintomatología simultánea que hiciera pensar en un mecanismo de transmisión diferente.

[ "Lactante", "de", "cinco", "meses", ",", "hospitalizado", ",", "procedente", "de", "un", "barrio", "marginal", "en", "Las", "Filas", "de", "Mariche", "(", "ramal", "sur", "oriental", "de", "la", "cadena", "montañosa", "que", "rodea", "la", "ciudad", ")", ",", "con", "fiebre", ",", "taquicardia", "y", "convulsiones", ".", "Se", "evidenciaron", "tripomastigotes", "en", "sangre", "periférica", "y", "la", "serología", "para", "T.", "cruzi", "resultó", "positiva", ".", "Para", "el", "momento", "del", "diagnóstico", ",", "la", "niña", "fallece", "con", "miocarditis", "y", "meningoencefalitis", ".", "La", "evaluación", "de", "6", "parientes", "fue", "negativa", "para", "ECh", ".", "La", "vivienda", "pertenece", "a", "un", "barrio", "de", "clase", "baja", ";", "de", "casas", ",", "en", "su", "mayoría", ",", "sin", "frisos", "en", "las", "paredes", "y", "con", "abundantes", "roedores", "y", "perros", "en", "el", "peridomicilio", ".", "Se", "presume", "que", "la", "transmisión", "en", "estos", "dos", "lactantes", "fue", "vectorial", ",", "al", "no", "encontrarse", "otros", "con", "infección", "ni", "sintomatología", "simultánea", "que", "hiciera", "pensar", "en", "un", "mecanismo", "de", "transmisión", "diferente", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente de sexo masculino de 15 años, sin antecedentes patológicos, que consultó por presentar en los miembros inferiores una erupción purpúrica acompañada de artralgias de 2 meses de evolución que no cedía con el reposo, por lo cual diagnosticaron púrpura de Schönlein-Henoch. Al examen físico presentaba máculas eritemato-parduscas acompañadas de un puntillado purpúrico en "pimienta de Cayena", distribuidas en los miembros inferiores, a predominio de la región pretibial y los muslos, sin compromiso plantar. La rutina de laboratorio fue normal, pero la serología IgM para parvovirus B19 fue positiva. Las lesiones persistieron con exacerbaciones relacionadas con el ejercicio y remisiones por más de un año.

[ "Paciente", "de", "sexo", "masculino", "de", "15", "años", ",", "sin", "antecedentes", "patológicos", ",", "que", "consultó", "por", "presentar", "en", "los", "miembros", "inferiores", "una", "erupción", "purpúrica", "acompañada", "de", "artralgias", "de", "2", "meses", "de", "evolución", "que", "no", "cedía", "con", "el", "reposo", ",", "por", "lo", "cual", "diagnosticaron", "púrpura", "de", "Schönlein-Henoch", ".", "\n", "Al", "examen", "físico", "presentaba", "máculas", "eritemato-parduscas", "acompañadas", "de", "un", "puntillado", "purpúrico", "en", "\"", "pimienta", "de", "Cayena", "\"", ",", "distribuidas", "en", "los", "miembros", "inferiores", ",", "a", "predominio", "de", "la", "región", "pretibial", "y", "los", "muslos", ",", "sin", "compromiso", "plantar", ".", "\n", "La", "rutina", "de", "laboratorio", "fue", "normal", ",", "pero", "la", "serología", "IgM", "para", "parvovirus", "B19", "fue", "positiva", ".", "\n", "Las", "lesiones", "persistieron", "con", "exacerbaciones", "relacionadas", "con", "el", "ejercicio", "y", "remisiones", "por", "más", "de", "un", "año", "." ]

[ 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hiperuricemia, infarto agudo de miocardio en el año 2000 con cuádruple by-pass aorto-coronario y 11 RTU vesicales desde el año 1992 (AP: T1G2, cistitis folicular, TaG1, TaG2 y T1G2 múltiple con instilaciones de MMC), actualmente en seguimiento, que acude a Urgencias en julio de 2011 presentando un cuadro de sensación distérmica, dolor suprapúbico de semanas de evolución y dolor lumbar izquierdo que ha ido en aumento progresivo durante las últimas semanas, con empeoramiento en el momento actual. Asimismo, refiere clínica de urgencia miccional. En los 15 días previos había estado en tratamiento con amoxicilina- ácido clavulánico por síndrome miccional con sistemático de orina patológico, compatible con infección del tracto urinario (ITU). A su llegada a Urgencias presenta empeoramiento de los parámetros de función renal (creatinina 1,65 mg/dl) con hiperpotasemia (K+ 6 UI/l), sin evidenciar leucocitosis. Dados los hallazgos clínico-analíticos, se solicita una ecografía abdominal urgente, en la cual se evidencia la presencia de vejiga de lucha con hipertrofia del músculo detrusor y escasa repleción con ureterohidronefrosis grado III bilateral, sin evidenciar causa obstructiva clara. Ingresa a cargo de Urología para la realización de una derivación urinaria urgente bilateral. Durante el procedimiento se evidencia en la cistoscopia una vejiga con paredes muy edematosas que impiden la adecuada visualización de los meatos ureterales, impidiendo la realización del cateterismo retrógrado bilateral. A las pocas horas, y tras la colocación de la sonda vesical a la espera de la realización de un nuevo cateterismo a través de las nefrostomías percutáneas, se evidencia en el control radiológico la corrección de la ureterohidronefrosis en el lado derecho. Ante la persistencia de la uropatía izquierda, se decide la realización de una derivación urinaria izquierda mediante nefrostomía percutánea. En el postoperatorio inmediato ingresa en la UCI por un cuadro clínico compatible con sepsis grave de origen urológico, acompañado de hipotensión, leucopenia y coagulopatía, con cultivo de orina positivo para Escherichia coli productor de BLEA. Examen físico A su llegada al hospital, presenta un abdomen doloroso a la palpación en el hipocondrio izquierdo, con defensa voluntaria. No signos de peritonismo, con Murphy y Blumberg negativos. RHA positivos. Pruebas complementarias • Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste: ureterohidronefrosis izquierda grado III sin que se identificara causa obstructiva distal. En la porción pélvica del uréter derecho existe un cambio de calibre que coincide con una zona de mayor tortuosidad del mismo, sin observarse dilatación proximal ni aparente causa obstructiva distal. • Citología de orina: cistitis. • Cistoscopia: capacidad vesical disminuida. Vejiga de lucha, trabeculada, meato ureteral derecho de boca ancha al que se puede acceder con cistoscopio, refluyente. No se visualiiza meato ureteral izquierdo. • Ureterocistografía + pielografía anterógrada: estenosis en la unión urétero-vesical que condiciona urétero-hidronefrosis de grado III con pequeño paso de contraste hacia la vejiga. Reflujo vesicoureteral derecho. Diagnóstico Microvejiga secundaria a RTU vesicales múltiples, que condiciona reflujo vesicoureteral derecho. Estenosis de la unión uretero-vesical izquierda que condiciona ureterohidronefrosis grado III. Tratamiento Se decide, tras la valoración del caso en sesión clínica conjunta del Servicio, la realización de una enterocistoplastia de aumento laparoscópica mediante acceso por puerto único umbilical (LESS) en noviembre de 2011. Se realiza la disección de la cara anterior vesical, separándola de la pared abdominal anterior y accediendo así al espacio de Retzius. Posteriormente se procede a la ampliación de acceso transumbilical para la extracción de un segmento de asa de íleon, que servirá para la enterocistoplastia. Seguidamente se procede a la reconstrucción del tránsito intestinal con sutura mecánica (GIA + TEA). Se destubuliza el segmento del íleon seleccionado para ampliación vesical mediante bisturí eléctrico, con posterior apertura transversal de toda la cúpula vesical, dejando así expuesta la mucosa. Finalmente, se realiza sutura continua del asa intestinal a la vejiga mediante sutura continua V- lock 2-0. El tiempo quirúrgico total fue de 3,5 horas, con un sangrado estimado de unos 200 ml y necesidad de transfusión intraoperatoria de un concentrado de hematíes, condicionado a la anemia basal que presentaba el paciente al ingreso. Evolución El paciente se mantiene afebril y estable hemodinámicamente durante su estancia en planta. Presenta diuresis correcta a través de nefrostomía izquierda y sonda vesical. Drenaje abdominal con débito en disminución progresiva, que se retira al noveno día, recibiendo el alta hospitalaria por buena evolución. Reingresó tras 8 días de estancia en su domicilio por un cuadro de pielonefritis aguda, que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico intravenoso. Se retiró la sonda vesical 30 días después de la cirugía y se realizó una nefrostomía izquierda a los 3 meses. Cuatro meses después, el paciente no ha presentado nuevos episodios de ITU, refiriendo sintomatología irritativa ocasional que en el momento actual ha desaparecido.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "75", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "enfermedad", "pulmonar", "obstructiva", "crónica", ",", "hiperuricemia", ",", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", "en", "el", "año", "2000", "con", "cuádruple", "by-pass", "aorto-coronario", "y", "11", "RTU", "vesicales", "desde", "el", "año", "1992", "(", "AP", ":", "T1G2", ",", "cistitis", "folicular", ",", "TaG1", ",", "TaG2", "y", "T1G2", "múltiple", "con", "instilaciones", "de", "MMC", ")", ",", "actualmente", "en", "seguimiento", ",", "que", "acude", "a", "Urgencias", "en", "julio", "de", "2011", "presentando", "un", "cuadro", "de", "sensación", "distérmica", ",", "dolor", "suprapúbico", "de", "semanas", "de", "evolución", "y", "dolor", "lumbar", "izquierdo", "que", "ha", "ido", "en", "aumento", "progresivo", "durante", "las", "últimas", "semanas", ",", "con", "empeoramiento", "en", "el", "momento", "actual", ".", "Asimismo", ",", "refiere", "clínica", "de", "urgencia", "miccional", ".", "En", "los", "15", "días", "previos", "había", "estado", "en", "tratamiento", "con", "amoxicilina-", "ácido", "clavulánico", "por", "síndrome", "miccional", "con", "sistemático", "de", "orina", "patológico", ",", "compatible", "con", "infección", "del", "tracto", "urinario", "(", "ITU", ")", ".", "\n", "A", "su", "llegada", "a", "Urgencias", "presenta", "empeoramiento", "de", "los", "parámetros", "de", "función", "renal", "(", "creatinina", "1,65", "mg", "/", "dl", ")", "con", "hiperpotasemia", "(", "K+", "6", "UI", "/", "l", ")", ",", "sin", "evidenciar", "leucocitosis", ".", "Dados", "los", "hallazgos", "clínico-analíticos", ",", "se", "solicita", "una", "ecografía", "abdominal", "urgente", ",", "en", "la", "cual", "se", "evidencia", "la", "presencia", "de", "vejiga", "de", "lucha", "con", "hipertrofia", "del", "músculo", "detrusor", "y", "escasa", "repleción", "con", "ureterohidronefrosis", "grado", "III", "bilateral", ",", "sin", "evidenciar", "causa", "obstructiva", "clara", ".", "Ingresa", "a", "cargo", "de", "Urología", "para", "la", "realización", "de", "una", "derivación", "urinaria", "urgente", "bilateral", ".", "Durante", "el", "procedimiento", "se", "evidencia", "en", "la", "cistoscopia", "una", "vejiga", "con", "paredes", "muy", "edematosas", "que", "impiden", "la", "adecuada", "visualización", "de", "los", "meatos", "ureterales", ",", "impidiendo", "la", "realización", "del", "cateterismo", "retrógrado", "bilateral", ".", "A", "las", "pocas", "horas", ",", "y", "tras", "la", "colocación", "de", "la", "sonda", "vesical", "a", "la", "espera", "de", "la", "realización", "de", "un", "nuevo", "cateterismo", "a", "través", "de", "las", "nefrostomías", "percutáneas", ",", "se", "evidencia", "en", "el", "control", "radiológico", "la", "corrección", "de", "la", "ureterohidronefrosis", "en", "el", "lado", "derecho", ".", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "uropatía", "izquierda", ",", "se", "decide", "la", "realización", "de", "una", "derivación", "urinaria", "izquierda", "mediante", "nefrostomía", "percutánea", ".", "En", "el", "postoperatorio", "inmediato", "ingresa", "en", "la", "UCI", "por", "un", "cuadro", "clínico", "compatible", "con", "sepsis", "grave", "de", "origen", "urológico", ",", "acompañado", "de", "hipotensión", ",", "leucopenia", "y", "coagulopatía", ",", "con", "cultivo", "de", "orina", "positivo", "para", "Escherichia", "coli", "productor", "de", "BLEA", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "A", "su", "llegada", "al", "hospital", ",", "presenta", "un", "abdomen", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "el", "hipocondrio", "izquierdo", ",", "con", "defensa", "voluntaria", ".", "No", "signos", "de", "peritonismo", ",", "con", "Murphy", "y", "Blumberg", "negativos", ".", "RHA", "positivos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "abdomen", "sin", "contraste", ":", "ureterohidronefrosis", "izquierda", "grado", "III", "sin", "que", "se", "identificara", "causa", "obstructiva", "distal", ".", "En", "la", "porción", "pélvica", "del", "uréter", "derecho", "existe", "un", "cambio", "de", "calibre", "que", "coincide", "con", "una", "zona", "de", "mayor", "tortuosidad", "del", "mismo", ",", "sin", "observarse", "dilatación", "proximal", "ni", "aparente", "causa", "obstructiva", "distal", ".", "\n", "•", "Citología", "de", "orina", ":", "cistitis", ".", "\n", "•", "Cistoscopia", ":", "capacidad", "vesical", "disminuida", ".", "Vejiga", "de", "lucha", ",", "trabeculada", ",", "meato", "ureteral", "derecho", "de", "boca", "ancha", "al", "que", "se", "puede", "acceder", "con", "cistoscopio", ",", "refluyente", ".", "No", "se", "visualiiza", "meato", "ureteral", "izquierdo", ".", "\n", "•", "Ureterocistografía", "+", "pielografía", "anterógrada", ":", "estenosis", "en", "la", "unión", "urétero-vesical", "que", "condiciona", "urétero-hidronefrosis", "de", "grado", "III", "con", "pequeño", "paso", "de", "contraste", "hacia", "la", "vejiga", ".", "Reflujo", "vesicoureteral", "derecho", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Microvejiga", "secundaria", "a", "RTU", "vesicales", "múltiples", ",", "que", "condiciona", "reflujo", "vesicoureteral", "derecho", ".", "\n", "Estenosis", "de", "la", "unión", "uretero-vesical", "izquierda", "que", "condiciona", "ureterohidronefrosis", "grado", "III", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decide", ",", "tras", "la", "valoración", "del", "caso", "en", "sesión", "clínica", "conjunta", "del", "Servicio", ",", "la", "realización", "de", "una", "enterocistoplastia", "de", "aumento", "laparoscópica", "mediante", "acceso", "por", "puerto", "único", "umbilical", "(", "LESS", ")", "en", "noviembre", "de", "2011", ".", "Se", "realiza", "la", "disección", "de", "la", "cara", "anterior", "vesical", ",", "separándola", "de", "la", "pared", "abdominal", "anterior", "y", "accediendo", "así", "al", "espacio", "de", "Retzius", ".", "Posteriormente", "se", "procede", "a", "la", "ampliación", "de", "acceso", "transumbilical", "para", "la", "extracción", "de", "un", "segmento", "de", "asa", "de", "íleon", ",", "que", "servirá", "para", "la", "enterocistoplastia", ".", "Seguidamente", "se", "procede", "a", "la", "reconstrucción", "del", "tránsito", "intestinal", "con", "sutura", "mecánica", "(", "GIA", "+", "TEA", ")", ".", "Se", "destubuliza", "el", "segmento", "del", "íleon", "seleccionado", "para", "ampliación", "vesical", "mediante", "bisturí", "eléctrico", ",", "con", "posterior", "apertura", "transversal", "de", "toda", "la", "cúpula", "vesical", ",", "dejando", "así", "expuesta", "la", "mucosa", ".", "Finalmente", ",", "se", "realiza", "sutura", "continua", "del", "asa", "intestinal", "a", "la", "vejiga", "mediante", "sutura", "continua", "V-", "lock", "2-0", ".", "El", "tiempo", "quirúrgico", "total", "fue", "de", "3,5", "horas", ",", "con", "un", "sangrado", "estimado", "de", "unos", "200", "ml", "y", "necesidad", "de", "transfusión", "intraoperatoria", "de", "un", "concentrado", "de", "hematíes", ",", "condicionado", "a", "la", "anemia", "basal", "que", "presentaba", "el", "paciente", "al", "ingreso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "se", "mantiene", "afebril", "y", "estable", "hemodinámicamente", "durante", "su", "estancia", "en", "planta", ".", "Presenta", "diuresis", "correcta", "a", "través", "de", "nefrostomía", "izquierda", "y", "sonda", "vesical", ".", "Drenaje", "abdominal", "con", "débito", "en", "disminución", "progresiva", ",", "que", "se", "retira", "al", "noveno", "día", ",", "recibiendo", "el", "alta", "hospitalaria", "por", "buena", "evolución", ".", "Reingresó", "tras", "8", "días", "de", "estancia", "en", "su", "domicilio", "por", "un", "cuadro", "de", "pielonefritis", "aguda", ",", "que", "evolucionó", "favorablemente", "con", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", ".", "Se", "retiró", "la", "sonda", "vesical", "30", "días", "después", "de", "la", "cirugía", "y", "se", "realizó", "una", "nefrostomía", "izquierda", "a", "los", "3", "meses", ".", "Cuatro", "meses", "después", ",", "el", "paciente", "no", "ha", "presentado", "nuevos", "episodios", "de", "ITU", ",", "refiriendo", "sintomatología", "irritativa", "ocasional", "que", "en", "el", "momento", "actual", "ha", "desaparecido", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente colombiana de 25 años de edad, que ingresó en nuestra Sección de Obstetricia por presentar un cuadro de rotura de membranas en gestación de 24 semanas y 5 días No refería antecedentes familiares ni personales de interés. Antecedentes ginecológicos: menarquia a los 14 años; F.M.: 3-4/32. En una exploración rutinaria de embarazo realizada a las 20 semanas de gestación fue diagnosticada de condilomatosis vaginal. Exploración al ingreso: paciente apirética. En la inspección de los genitales externos se observaban múltiples condilomas vulvoperineales. TV: cérvix formado, posterior y cerrado. Fluían abundantes aguas claras. Ecografía: feto en longitudinal cefálica. Placenta posterior, ILA 8 (índice de líquido amniótico). F.C.F. positiva. Estimación de peso fetal: 641 g. Se inició tratamiento con antibióticos intravenosos y se realizaron una serie de pruebas complementarias (analítica completa con P.C.R., serología; cultivos vaginal y rectal y de líquido amniótico; y test de hibridación para HPV), cuyos resultados se reflejan en la tabla 1, y que permitieron llegar al diagnóstico de corioamnionitis. Se desencadenó el parto una semana después y debido a la presencia de corioamnionitis y a la inmadurez fetal se dejó evolucionar. El parto fue espontáneo, naciendo un feto vivo de sexo masculino de 690 g, pH de arteria 7,24 y pH de vena 7,48. Test de Apgar al 1-y a los 5-de 5. Placenta de 167 g, hipermadura con signos de corioamnionitis. Tras el alumbramiento se efectuaron biopsias de vagina y periné, cuyos resultados fueron: condiloma acuminado de vagina y condiloma acuminado de periné que respeta bordes. El neonato falleció a los 40 días de vida.

[ "Paciente", "colombiana", "de", "25", "años", "de", "edad", ",", "que", "ingresó", "en", "nuestra", "Sección", "de", "Obstetricia", "por", "presentar", "un", "cuadro", "de", "rotura", "de", "membranas", "en", "gestación", "de", "24", "semanas", "y", "5", "días", "\n", "No", "refería", "antecedentes", "familiares", "ni", "personales", "de", "interés", ".", "Antecedentes", "ginecológicos", ":", "menarquia", "a", "los", "14", "años", ";", "F.M.", ":", "3-4/32", ".", "En", "una", "exploración", "rutinaria", "de", "embarazo", "realizada", "a", "las", "20", "semanas", "de", "gestación", "fue", "diagnosticada", "de", "condilomatosis", "vaginal", ".", "Exploración", "al", "ingreso", ":", "paciente", "apirética", ".", "En", "la", "inspección", "de", "los", "genitales", "externos", "se", "observaban", "múltiples", "condilomas", "vulvoperineales", ".", "TV", ":", "cérvix", "formado", ",", "posterior", "y", "cerrado", ".", "Fluían", "abundantes", "aguas", "claras", ".", "Ecografía", ":", "feto", "en", "longitudinal", "cefálica", ".", "Placenta", "posterior", ",", "ILA", "8", "(", "índice", "de", "líquido", "amniótico", ")", ".", "F.C.F.", "positiva", ".", "Estimación", "de", "peso", "fetal", ":", "641", "g.", "\n\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "antibióticos", "intravenosos", "y", "se", "realizaron", "una", "serie", "de", "pruebas", "complementarias", "(", "analítica", "completa", "con", "P.C.R.", ",", "serología", ";", "cultivos", "vaginal", "y", "rectal", "y", "de", "líquido", "amniótico", ";", "y", "test", "de", "hibridación", "para", "HPV", ")", ",", "cuyos", "resultados", "se", "reflejan", "en", "la", "tabla", "1", ",", "y", "que", "permitieron", "llegar", "al", "diagnóstico", "de", "corioamnionitis", ".", "\n\n", "Se", "desencadenó", "el", "parto", "una", "semana", "después", "y", "debido", "a", "la", "presencia", "de", "corioamnionitis", "y", "a", "la", "inmadurez", "fetal", "se", "dejó", "evolucionar", ".", "El", "parto", "fue", "espontáneo", ",", "naciendo", "un", "feto", "vivo", "de", "sexo", "masculino", "de", "690", "g", ",", "pH", "de", "arteria", "7,24", "y", "pH", "de", "vena", "7,48", ".", "Test", "de", "Apgar", "al", "1-y", "a", "los", "5-de", "5", ".", "Placenta", "de", "167", "g", ",", "hipermadura", "con", "signos", "de", "corioamnionitis", ".", "Tras", "el", "alumbramiento", "se", "efectuaron", "biopsias", "de", "vagina", "y", "periné", ",", "cuyos", "resultados", "fueron", ":", "condiloma", "acuminado", "de", "vagina", "y", "condiloma", "acuminado", "de", "periné", "que", "respeta", "bordes", ".", "\n", "El", "neonato", "falleció", "a", "los", "40", "días", "de", "vida", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de una mujer de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial, asma, discopatía L5-S1, gonartrosis bilateral y glucemia alterada en ayunas. El 6 de octubre de 2015 se somete a una intervención quirúrgica para implantar una prótesis total de rodilla, con buena evolución en el postoperatorio inmediato, sin complicaciones infecciosas locales o a distancia. Tras el alta, la paciente consigue una recuperación funcional completa, deambulando sin ayuda y sin referir dolor en dicha articulación. El día 12 de noviembre de 2015, presenta de forma abrupta cuadro de dolor inflamatorio, derrame sinovial e impotencia funcional casi total de dicha articulación, asociando en las horas siguientes, síndrome febril con escalofríos y tiritona. Por ello, acude a urgencias donde se objetivan signos francos de artritis en la rodilla derecha, sin dehiscencias o fistulas en relación a la herida quirúrgica y con el resto de la exploración física anodina. La analítica urgente reveló anemia normocítica, leve leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva (348 mg/L) sin otros hallazgos de interés. El líquido sinovial extraído por artrocentesis era de aspecto turbio, con glucosa indetectable, 33.600 leucocitos (95% PMN 5% MN) y proteínas 5.32 g/dL. Se solicitaron cultivos de sangre y líquido sinovial, aislándose Streptococcous pyogenes sensible a penicilina. En la radiografía simple no se apreciaba movilización del implante o fractura periprotésica. Un ecocardiograma transtorácico descartó la presencia de endocarditis. Con el diagnóstico de presunción de infección de prótesis total de rodilla, se procedió, el día 13 de noviembre a desbridamiento quirúrgico objetivándose abundante exudado purulento intraoperatorio así como aflojamiento del componente tibial, razón por la que se procedió a la resección completa de la prótesis con implante de espaciador impregnado en vancomicina y gentamicina. Las cuatro muestras intraoperatorias de tejido periprotésico resultaron positivas para el mismo germen por lo que tras completar un breve periodo de 72 horas de tratamiento antibiótico empírico, se desescaló a ceftriaxona endovenosa (2g cada 12 h) durante dos semanas, pasando a amoxicilina oral, 1g cada 6 h, durante las seis semanas restantes. Tras completar correctamente dicho tratamiento y comprobarse la normalización de los reactantes de fase aguda, se procedió al segundo tiempo quirúrgico con reimplante de la artroplastia secundaria el día 25 de febrero. El lecho quirúrgico se describía como aparentemente limpio y las cuatro muestras para cultivo obtenidas previas al reimplante resultaron negativas. El posoperatorio se desarrolló de forma tórpida debido a la dehiscencia medial de la herida quirúrgica que dio paso a una nueva infección sobre el implante, en esta ocasión por Staphylococcus epidermidis resistente a cloxacilina, levofloxacino, eritromicina, clindamicina y trimetoprim-sulfametoxazol, rescatado en las cuatro muestras intraoperatorias tras procederse a nuevo desbridamiento con retención del implante y recambio del polietileno el 10 de marzo de 2016. La paciente completó tratamiento antibiótico dirigido con daptomicina intravenosa (10 mg/kg/24h) y rifampicina oral 600mg cada 24h durante dos semanas, pasando después a linezolid 600 mg cada 12h. Tras cumplir correctamente el tratamiento instaurado y recibir curas diarias por enfermería especializada, la evolución de la herida no fue satisfactoria, persistiendo dehiscente y exudativa hasta llegar a exponerse el material protésico. Es por ello que en la semana 8 de tratamiento (17 de mayo 2016) los equipos de Cirugía Plástica y Traumatología, realizan una intervención conjunta en la que se procede a un nuevo desbridamiento de los tejidos periprotésicos, recambio del polietileno, refuerzo del tendón rotuliano y cobertura cutánea con injerto bipediculado de cara postero-interna de muslo y cobertura del lecho con injerto mallado que se extrajo del miembro inferior derecho. Tanto en las siete muestras intraoperatorias como en el sonicado del polietileno, se rescató S. epidermidis con fenotipo distinto al anterior y resistente a cloxacilina, levofloxacino, eritromicina, clindamicina, TMP-SMX, rifampicina y linezolid. Diagnóstico diferencial En la valoración de todo paciente afecto de una inflamación aguda articular sobre una prótesis de reciente implante, debemos plantearnos como posibles diagnósticos, el aflojamiento aséptico de la prótesis, hemartros, luxación protésica o fractura periprotésica, e infección protésica. Otros procesos a tener en cuenta, aunque de menor prevalencia durante el primer mes tras la intervención, serían las artritis microcristalinas, enfermedades sistémicas, quiste de Baker complicado o procesos periarticulares (tendinitis, bursitis o esguinces). Evolución Tras la última intervención, se decidió realizar tratamiento antibiótico dirigido con dalbavancina en pauta intravenosa a dosis de 1000mg semanales asociando doxiciclina vía oral 100mg cada 12 horas durante 8 semanas en régimen de hospitalización a domicilio. Ha seguido revisiones en consulta con carácter mensual. En la última de ellas, transcurridos nueve meses del final del tratamiento, el injerto está prendido y sano, no hay zonas de dehiscencia, fistula o celulitis en torno a la herida quirúrgica, la prótesis es estable alcanzando los 90o de flexión sin datos de movilización en el estudio radiológico convencional y la analítica es normal. La paciente refiere encontrarse libre de dolor y deambula sin ayuda. Diagnóstico final Infección hematógena aguda de PTR derecha por S.pyogenes. Infección protésica precoz sobre artroplastia secundaria por S.epidermidis multirresistente.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "69", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "independiente", "para", "las", "actividades", "básicas", "de", "la", "vida", "diaria", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "asma", ",", "discopatía", "L5-S1", ",", "gonartrosis", "bilateral", "y", "glucemia", "alterada", "en", "ayunas", ".", "El", "6", "de", "octubre", "de", "2015", "se", "somete", "a", "una", "intervención", "quirúrgica", "para", "implantar", "una", "prótesis", "total", "de", "rodilla", ",", "con", "buena", "evolución", "en", "el", "postoperatorio", "inmediato", ",", "sin", "complicaciones", "infecciosas", "locales", "o", "a", "distancia", ".", "\n", "Tras", "el", "alta", ",", "la", "paciente", "consigue", "una", "recuperación", "funcional", "completa", ",", "deambulando", "sin", "ayuda", "y", "sin", "referir", "dolor", "en", "dicha", "articulación", ".", "El", "día", "12", "de", "noviembre", "de", "2015", ",", "presenta", "de", "forma", "abrupta", "cuadro", "de", "dolor", "inflamatorio", ",", "derrame", "sinovial", "e", "impotencia", "funcional", "casi", "total", "de", "dicha", "articulación", ",", "asociando", "en", "las", "horas", "siguientes", ",", "síndrome", "febril", "con", "escalofríos", "y", "tiritona", ".", "Por", "ello", ",", "acude", "a", "urgencias", "donde", "se", "objetivan", "signos", "francos", "de", "artritis", "en", "la", "rodilla", "derecha", ",", "sin", "dehiscencias", "o", "fistulas", "en", "relación", "a", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "con", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "física", "anodina", ".", "\n", "La", "analítica", "urgente", "reveló", "anemia", "normocítica", ",", "leve", "leucocitosis", "y", "elevación", "de", "la", "proteína", "C", "reactiva", "(", "348", "mg", "/", "L", ")", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "interés", ".", "El", "líquido", "sinovial", "extraído", "por", "artrocentesis", "era", "de", "aspecto", "turbio", ",", "con", "glucosa", "indetectable", ",", "33.600", "leucocitos", "(", "95%", "PMN", "5%", "MN", ")", "y", "proteínas", "5.32", "g", "/", "dL.", "\n", "Se", "solicitaron", "cultivos", "de", "sangre", "y", "líquido", "sinovial", ",", "aislándose", "Streptococcous", "pyogenes", "sensible", "a", "penicilina", ".", "En", "la", "radiografía", "simple", "no", "se", "apreciaba", "movilización", "del", "implante", "o", "fractura", "periprotésica", ".", "Un", "ecocardiograma", "transtorácico", "descartó", "la", "presencia", "de", "endocarditis", ".", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "presunción", "de", "infección", "de", "prótesis", "total", "de", "rodilla", ",", "se", "procedió", ",", "el", "día", "13", "de", "noviembre", "a", "desbridamiento", "quirúrgico", "objetivándose", "abundante", "exudado", "purulento", "intraoperatorio", "así", "como", "aflojamiento", "del", "componente", "tibial", ",", "razón", "por", "la", "que", "se", "procedió", "a", "la", "resección", "completa", "de", "la", "prótesis", "con", "implante", "de", "espaciador", "impregnado", "en", "vancomicina", "y", "gentamicina", ".", "Las", "cuatro", "muestras", "intraoperatorias", "de", "tejido", "periprotésico", "resultaron", "positivas", "para", "el", "mismo", "germen", "por", "lo", "que", "tras", "completar", "un", "breve", "periodo", "de", "72", "horas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", ",", "se", "desescaló", "a", "ceftriaxona", "endovenosa", "(", "2", "g", "cada", "12", "h", ")", "durante", "dos", "semanas", ",", "pasando", "a", "amoxicilina", "oral", ",", "1", "g", "cada", "6", "h", ",", "durante", "las", "seis", "semanas", "restantes", ".", "\n", "Tras", "completar", "correctamente", "dicho", "tratamiento", "y", "comprobarse", "la", "normalización", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "se", "procedió", "al", "segundo", "tiempo", "quirúrgico", "con", "reimplante", "de", "la", "artroplastia", "secundaria", "el", "día", "25", "de", "febrero", ".", "El", "lecho", "quirúrgico", "se", "describía", "como", "aparentemente", "limpio", "y", "las", "cuatro", "muestras", "para", "cultivo", "obtenidas", "previas", "al", "reimplante", "resultaron", "negativas", ".", "El", "posoperatorio", "se", "desarrolló", "de", "forma", "tórpida", "debido", "a", "la", "dehiscencia", "medial", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "que", "dio", "paso", "a", "una", "nueva", "infección", "sobre", "el", "implante", ",", "en", "esta", "ocasión", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "resistente", "a", "cloxacilina", ",", "levofloxacino", ",", "eritromicina", ",", "clindamicina", "y", "trimetoprim-sulfametoxazol", ",", "rescatado", "en", "las", "cuatro", "muestras", "intraoperatorias", "tras", "procederse", "a", "nuevo", "desbridamiento", "con", "retención", "del", "implante", "y", "recambio", "del", "polietileno", "el", "10", "de", "marzo", "de", "2016", ".", "\n", "La", "paciente", "completó", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "con", "daptomicina", "intravenosa", "(", "10", "mg", "/", "kg/24h", ")", "y", "rifampicina", "oral", "600", "mg", "cada", "24h", "durante", "dos", "semanas", ",", "pasando", "después", "a", "linezolid", "600", "mg", "cada", "12h", ".", "Tras", "cumplir", "correctamente", "el", "tratamiento", "instaurado", "y", "recibir", "curas", "diarias", "por", "enfermería", "especializada", ",", "la", "evolución", "de", "la", "herida", "no", "fue", "satisfactoria", ",", "persistiendo", "dehiscente", "y", "exudativa", "hasta", "llegar", "a", "exponerse", "el", "material", "protésico", ".", "Es", "por", "ello", "que", "en", "la", "semana", "8", "de", "tratamiento", "(", "17", "de", "mayo", "2016", ")", "los", "equipos", "de", "Cirugía", "Plástica", "y", "Traumatología", ",", "realizan", "una", "intervención", "conjunta", "en", "la", "que", "se", "procede", "a", "un", "nuevo", "desbridamiento", "de", "los", "tejidos", "periprotésicos", ",", "recambio", "del", "polietileno", ",", "refuerzo", "del", "tendón", "rotuliano", "y", "cobertura", "cutánea", "con", "injerto", "bipediculado", "de", "cara", "postero-interna", "de", "muslo", "y", "cobertura", "del", "lecho", "con", "injerto", "mallado", "que", "se", "extrajo", "del", "miembro", "inferior", "derecho", ".", "Tanto", "en", "las", "siete", "muestras", "intraoperatorias", "como", "en", "el", "sonicado", "del", "polietileno", ",", "se", "rescató", "S.", "epidermidis", "con", "fenotipo", "distinto", "al", "anterior", "y", "resistente", "a", "cloxacilina", ",", "levofloxacino", ",", "eritromicina", ",", "clindamicina", ",", "TMP-SMX", ",", "rifampicina", "y", "linezolid", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "la", "valoración", "de", "todo", "paciente", "afecto", "de", "una", "inflamación", "aguda", "articular", "sobre", "una", "prótesis", "de", "reciente", "implante", ",", "debemos", "plantearnos", "como", "posibles", "diagnósticos", ",", "el", "aflojamiento", "aséptico", "de", "la", "prótesis", ",", "hemartros", ",", "luxación", "protésica", "o", "fractura", "periprotésica", ",", "e", "infección", "protésica", ".", "Otros", "procesos", "a", "tener", "en", "cuenta", ",", "aunque", "de", "menor", "prevalencia", "durante", "el", "primer", "mes", "tras", "la", "intervención", ",", "serían", "las", "artritis", "microcristalinas", ",", "enfermedades", "sistémicas", ",", "quiste", "de", "Baker", "complicado", "o", "procesos", "periarticulares", "(", "tendinitis", ",", "bursitis", "o", "esguinces", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "la", "última", "intervención", ",", "se", "decidió", "realizar", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "con", "dalbavancina", "en", "pauta", "intravenosa", "a", "dosis", "de", "1000", "mg", "semanales", "asociando", "doxiciclina", "vía", "oral", "100", "mg", "cada", "12", "horas", "durante", "8", "semanas", "en", "régimen", "de", "hospitalización", "a", "domicilio", ".", "Ha", "seguido", "revisiones", "en", "consulta", "con", "carácter", "mensual", ".", "En", "la", "última", "de", "ellas", ",", "transcurridos", "nueve", "meses", "del", "final", "del", "tratamiento", ",", "el", "injerto", "está", "prendido", "y", "sano", ",", "no", "hay", "zonas", "de", "dehiscencia", ",", "fistula", "o", "celulitis", "en", "torno", "a", "la", "herida", "quirúrgica", ",", "la", "prótesis", "es", "estable", "alcanzando", "los", "90o", "de", "flexión", "sin", "datos", "de", "movilización", "en", "el", "estudio", "radiológico", "convencional", "y", "la", "analítica", "es", "normal", ".", "La", "paciente", "refiere", "encontrarse", "libre", "de", "dolor", "y", "deambula", "sin", "ayuda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Infección", "hematógena", "aguda", "de", "PTR", "derecha", "por", "S.pyogenes", ".", "Infección", "protésica", "precoz", "sobre", "artroplastia", "secundaria", "por", "S.epidermidis", "multirresistente", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

El paciente, varón de 43 años, acudió a nuestro hospital por fiebre de cinco días de evolución junto con dolor en hemiabdomen derecho. No presentaba antecedentes médicos de interés, y sólo había estado ingresado en una ocasión previamente debido a una fístula perianal. No realizaba tratamiento de forma habitual ni tenía alergias medicamentosas conocidas. Presentaba un hábito tabáquico de un paquete diario, pero no consumía alcohol ni otros tóxicos. No tenía mascotas y negaba exposición a animales recientemente. Tampoco refería actividades sexuales de riesgo. El paciente trabajaba como ingeniero agrónomo, realizando viajes frecuentes al extranjero por motivos de trabajo. El cuadro se inició en el vuelo de vuelta tras un viaje a California, donde había permanecido durante tres días. Durante su estancia el paciente había dormido en un hotel, sin contacto con animales ni picaduras conocidas de insectos; Tampoco había consumido productos crudos. En dicho vuelo comenzó con fiebre de hasta 39oC junto con sudoración, escalofríos y dolor intermitente en hemiabdomen derecho. No refería clínica urinaria ni respiratoria en ese momento, aunque presentaba coloración oscura de la orina. Una vez de vuelta a España, el paciente acudió a Urgencias de nuestro centro por persistencia de la fiebre, pero ante una exploración física normal y tras la mejoría con tratamiento sintomático, fue dado de alta. Sin embargo dos días después, puesto que la fiebre no remitía, volvió a consultar y fue ingresado en el Servicio de Enfermedades Infecciosas para estudio. En dicho momento, el paciente presentaba buen estado general, con temperatura de 38oC y resto de constantes vitales normales. En la exploración física se objetivaba ictericia escleral, con dolor a la palpación de epigastrio y hemiabdomen derecho, con signos de Blumberg y Murphy positivos, indicativos de irritación peritoneal. Presentaba una pequeña herida sin signos de sobreinfección en su mano derecha que refería había sido causada por una planta de fresa quince días antes. A nivel analítico los niveles de electrolitos, calcio, creatinina, glucosa y urea eran normales. El hemograma revelaba linfopenia de 250 x103 células/μL y patrón de colestasis con bilirrubina total de 2.59 mg/dl, GOT de 71.50 U/L, GPT de 73.60 U/L y proteína C reactiva (PCR) 264.24mg/l. La radiografía simple de abdomen no mostraba alteraciones reseñables. Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con fiebre y dolor abdominal tras un viaje reciente, el proceso diagnóstico considerará por un lado si la infección está en relación o no con el propio viaje así como las causas comunes de infección que presentan una distribución mundial en países desarrollados1,2. Al inicio del proceso diagnóstico deberá valorarse la gravedad de cuadro, que determinará la necesidad de hospitalización, así como el posible riesgo de transmisión. Es importante destacar que existen otras patologías no infecciosas que también pueden acompañarse de fiebre, como la tromboflebitis o la embolia pulmonar en el "síndrome de la clase turista", o la fiebre medicamentosa. Por tanto en este caso, dentro de diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y dolor abdominal de inicio agudo se deben descartar causas "comunes" o no relacionadas con el viaje, considerando enfermedades de hígado, bazo y vías biliares, como la colecistitis aguda (litiásica o alitiasica), o la colangitis aguda, además de un absceso hepático o esplénico, o la tromboflebitis séptica. Otras enfermedades gastrointestinales que se deben descartar son la apendicitis aguda, diverticulitis aguda y colitis isquémica. También se debe plantear la presencia de un posible absceso intraabdominal con peritonitis secundaria. Sin embargo teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico del viaje, que no se realizó a un país en vías de desarrollo y el corto período de incubación (la clínica apareció durante el vuelo de vuelta), con sintomatología digestiva, habría que considerar la posibilidad de que el cuadro se tratara de una leptospirosis, o hepatitis aguda A y B. Además, dado que el paciente había estado en un ambiente rural, ante el riesgo de picaduras de artrópodos o garrapatas, se debe descartar fundamentalmente rickettsiosis, borreliosis y fiebre Q. Otras enfermedades a tener en cuenta en un paciente con síndrome febril, dolor abdominal y un viaje reciente son la malaria, dengue y fiebre amarilla en caso de piacaduras de mosquito; y tripanosomiasis, leishamiasis y bartolenosis ante el riesgo de una picadura de mosca. El riesgo de estas enfermedades vendrá determinado por la procedencia del viajero y el tiempo de incubación de las misma. En el caso de nuestro paciente la procedencia de California no constituye una zona de riesgo para el contagio de estas enfermedades. Caso de que el paciente hubiera consumido agua no potable o alimentos crudos, sería necesario descartar infecciones por enterobacterias como Salmonella spp. o parasitarias, aunque no presentaba eosinofilia: helmintos (Ascaris spp, Trichinella spp, Taenia solium...) y protozoos (Toxoplasma, Entamoeba histolytica...). También sería necesario plantearse el diagnóstico de listeriosis y salmonelosis, más probables en caso de consumo de productos lácteos no pasteurizados. En principio nuestro paciente había negado la ingesta de alimentos crudos o agua no potable. Por último, aunque el paciente no refirió contacto con animales la procedencia de un área rural y forestal debe plantearnos en el diagnóstico diferencial entidades como la brucelosis, tularemia y peste, entre otros. Evolución Al ingreso se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento con ceftriaxona 1 gramo intravenoso (iv) diario, metronizadol 500 mg iv cada 8 horas y doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas. Se solicitaron serologías frente a Rickettsia spp, Coxiella spp. (ELISA), así como Citomegalovirus (CMV), hepatitis A y B, virus de Epstein Barr (VEB), resultando todas negativas. Se realizó una tomografía computerizada (TC) abdominal sin contraste (TC de abdome sin contraste: presencia de gas en el sistema venoso portal y esplenomegalia de 17 cm de diámetro, con dos imágenes nodulares hipodensas inespecíficas, de aproximadamente 1 y 1.5 cm.), que mostraba gas en el sistema venoso portal, afectando prácticamente todo el lóbulo hepático izquierdo, parte del derecho, así como algunos vasos mesentéricos, hallazgo que podría estar en relación con una pileflebitis. Además, se apreciaba esplenomegalia de 17 cm de diámetro, con dos imágenes nodulares hipodensas inespecíficas, de aproximadamente 1 y 1.5 cm, respectivamente, que podría corresponderse con dos abscesos. Se evidenciaba en hipogastrio una imagen tubular con engrosamiento de pared y aumento de densidad, que se informaba como probable diverticulitis de Meckel. Tras 24 horas la situación clínica del paciente empeoró, con fiebre persistente, dolor abdominal y elevación de los parámetros inflamatorios. Por ese motivo fue evaluado por los cirujanos generales, decidiéndose intervención quirúrgica urgente. Se decidió realizar laparoscopia exploradora, encontrándose líquido libre purulento en ambos espacios subfrénicos y Douglas, con una imagen de divertículos de unos 30 cm de longitud en la proximidad de la válvula ileocecal, inflamado y en íntimo contacto con la pared de íleo, que sin embargo impresionaba tener un meso independiente. Se decidió realizar resección ileal (Extracción de la pieza para realizar la anastomosis extracorpórea, apreciando el segmento intestinal duplicado e inflamado) incluyendo el segmento intestinal inflamado con anastomosis latero-lateral a través de incisión de Pfanestiel como asistencia al abordaje laparoscópico. No se apreciaron alteraciones a nivel esplénico. Los cultivos intraoperatorios resultaron todos negativos y la biopsia de la pieza quirúrgica mostró una infiltración inflamatoria importante, ulcerativa y congestiva de un segmento de intestino delgado en relación con una duplicidad intestinal. Tras la cirugía el paciente permaneció estable con mejoría de los parámetros inflamatorios. Se suspendió doxiciclina, continuando tratamiento con ceftriaxona y metronidazol a iguales dosis durante dos semanas más. El paciente experimentó un postoperatorio complicado con íleo paralítico y aparición de fístula enterocutánea, que posteriormente se resolvió. Tras cuatro semanas de ingreso, el paciente fue dado de alta, siendo revisado a las dos semanas en consultas externas, con buen estado general y normalidad en el control analítico. Diagnostico final Neumatosis portal y pileflebitis, secundario a inflamación de duplicación intestinal.

[ "El", "paciente", ",", "varón", "de", "43", "años", ",", "acudió", "a", "nuestro", "hospital", "por", "fiebre", "de", "cinco", "días", "de", "evolución", "junto", "con", "dolor", "en", "hemiabdomen", "derecho", ".", "No", "presentaba", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", ",", "y", "sólo", "había", "estado", "ingresado", "en", "una", "ocasión", "previamente", "debido", "a", "una", "fístula", "perianal", ".", "No", "realizaba", "tratamiento", "de", "forma", "habitual", "ni", "tenía", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "Presentaba", "un", "hábito", "tabáquico", "de", "un", "paquete", "diario", ",", "pero", "no", "consumía", "alcohol", "ni", "otros", "tóxicos", ".", "No", "tenía", "mascotas", "y", "negaba", "exposición", "a", "animales", "recientemente", ".", "Tampoco", "refería", "actividades", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "El", "paciente", "trabajaba", "como", "ingeniero", "agrónomo", ",", "realizando", "viajes", "frecuentes", "al", "extranjero", "por", "motivos", "de", "trabajo", ".", "El", "cuadro", "se", "inició", "en", "el", "vuelo", "de", "vuelta", "tras", "un", "viaje", "a", "California", ",", "donde", "había", "permanecido", "durante", "tres", "días", ".", "Durante", "su", "estancia", "el", "paciente", "había", "dormido", "en", "un", "hotel", ",", "sin", "contacto", "con", "animales", "ni", "picaduras", "conocidas", "de", "insectos", ";", "Tampoco", "había", "consumido", "productos", "crudos", ".", "En", "dicho", "vuelo", "comenzó", "con", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", "junto", "con", "sudoración", ",", "escalofríos", "y", "dolor", "intermitente", "en", "hemiabdomen", "derecho", ".", "No", "refería", "clínica", "urinaria", "ni", "respiratoria", "en", "ese", "momento", ",", "aunque", "presentaba", "coloración", "oscura", "de", "la", "orina", ".", "Una", "vez", "de", "vuelta", "a", "España", ",", "el", "paciente", "acudió", "a", "Urgencias", "de", "nuestro", "centro", "por", "persistencia", "de", "la", "fiebre", ",", "pero", "ante", "una", "exploración", "física", "normal", "y", "tras", "la", "mejoría", "con", "tratamiento", "sintomático", ",", "fue", "dado", "de", "alta", ".", "Sin", "embargo", "dos", "días", "después", ",", "puesto", "que", "la", "fiebre", "no", "remitía", ",", "volvió", "a", "consultar", "y", "fue", "ingresado", "en", "el", "Servicio", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "para", "estudio", ".", "En", "dicho", "momento", ",", "el", "paciente", "presentaba", "buen", "estado", "general", ",", "con", "temperatura", "de", "38oC", "y", "resto", "de", "constantes", "vitales", "normales", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "física", "se", "objetivaba", "ictericia", "escleral", ",", "con", "dolor", "a", "la", "palpación", "de", "epigastrio", "y", "hemiabdomen", "derecho", ",", "con", "signos", "de", "Blumberg", "y", "Murphy", "positivos", ",", "indicativos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "Presentaba", "una", "pequeña", "herida", "sin", "signos", "de", "sobreinfección", "en", "su", "mano", "derecha", "que", "refería", "había", "sido", "causada", "por", "una", "planta", "de", "fresa", "quince", "días", "antes", ".", "\n\n", "A", "nivel", "analítico", "los", "niveles", "de", "electrolitos", ",", "calcio", ",", "creatinina", ",", "glucosa", "y", "urea", "eran", "normales", ".", "El", "hemograma", "revelaba", "linfopenia", "de", "250", "x103", "células", "/", "μL", "y", "patrón", "de", "colestasis", "con", "bilirrubina", "total", "de", "2.59", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "de", "71.50", "U", "/", "L", ",", "GPT", "de", "73.60", "U", "/", "L", "y", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "264.24mg", "/", "l.", "La", "radiografía", "simple", "de", "abdomen", "no", "mostraba", "alteraciones", "reseñables", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", ".", "\n", "Ante", "un", "paciente", "con", "fiebre", "y", "dolor", "abdominal", "tras", "un", "viaje", "reciente", ",", "el", "proceso", "diagnóstico", "considerará", "por", "un", "lado", "si", "la", "infección", "está", "en", "relación", "o", "no", "con", "el", "propio", "viaje", "así", "como", "las", "causas", "comunes", "de", "infección", "que", "presentan", "una", "distribución", "mundial", "en", "países", "desarrollados1,2", ".", "Al", "inicio", "del", "proceso", "diagnóstico", "deberá", "valorarse", "la", "gravedad", "de", "cuadro", ",", "que", "determinará", "la", "necesidad", "de", "hospitalización", ",", "así", "como", "el", "posible", "riesgo", "de", "transmisión", ".", "Es", "importante", "destacar", "que", "existen", "otras", "patologías", "no", "infecciosas", "que", "también", "pueden", "acompañarse", "de", "fiebre", ",", "como", "la", "tromboflebitis", "o", "la", "embolia", "pulmonar", "en", "el", "\"", "síndrome", "de", "la", "clase", "turista", "\"", ",", "o", "la", "fiebre", "medicamentosa", ".", "Por", "tanto", "en", "este", "caso", ",", "dentro", "de", "diagnóstico", "diferencial", "de", "un", "paciente", "con", "fiebre", "y", "dolor", "abdominal", "de", "inicio", "agudo", "se", "deben", "descartar", "causas", "\"", "comunes", "\"", "o", "no", "relacionadas", "con", "el", "viaje", ",", "considerando", "enfermedades", "de", "hígado", ",", "bazo", "y", "vías", "biliares", ",", "como", "la", "colecistitis", "aguda", "(", "litiásica", "o", "alitiasica", ")", ",", "o", "la", "colangitis", "aguda", ",", "además", "de", "un", "absceso", "hepático", "o", "esplénico", ",", "o", "la", "tromboflebitis", "séptica", ".", "Otras", "enfermedades", "gastrointestinales", "que", "se", "deben", "descartar", "son", "la", "apendicitis", "aguda", ",", "diverticulitis", "aguda", "y", "colitis", "isquémica", ".", "También", "se", "debe", "plantear", "la", "presencia", "de", "un", "posible", "absceso", "intraabdominal", "con", "peritonitis", "secundaria", ".", "Sin", "embargo", "teniendo", "en", "cuenta", "el", "antecedente", "epidemiológico", "del", "viaje", ",", "que", "no", "se", "realizó", "a", "un", "país", "en", "vías", "de", "desarrollo", "y", "el", "corto", "período", "de", "incubación", "(", "la", "clínica", "apareció", "durante", "el", "vuelo", "de", "vuelta", ")", ",", "con", "sintomatología", "digestiva", ",", "habría", "que", "considerar", "la", "posibilidad", "de", "que", "el", "cuadro", "se", "tratara", "de", "una", "leptospirosis", ",", "o", "hepatitis", "aguda", "A", "y", "B.", "Además", ",", "dado", "que", "el", "paciente", "había", "estado", "en", "un", "ambiente", "rural", ",", "ante", "el", "riesgo", "de", "picaduras", "de", "artrópodos", "o", "garrapatas", ",", "se", "debe", "descartar", "fundamentalmente", "rickettsiosis", ",", "borreliosis", "y", "fiebre", "Q.", "Otras", "enfermedades", "a", "tener", "en", "cuenta", "en", "un", "paciente", "con", "síndrome", "febril", ",", "dolor", "abdominal", "y", "un", "viaje", "reciente", "son", "la", "malaria", ",", "dengue", "y", "fiebre", "amarilla", "en", "caso", "de", "piacaduras", "de", "mosquito", ";", "y", "tripanosomiasis", ",", "leishamiasis", "y", "bartolenosis", "ante", "el", "riesgo", "de", "una", "picadura", "de", "mosca", ".", "El", "riesgo", "de", "estas", "enfermedades", "vendrá", "determinado", "por", "la", "procedencia", "del", "viajero", "y", "el", "tiempo", "de", "incubación", "de", "las", "misma", ".", "En", "el", "caso", "de", "nuestro", "paciente", "la", "procedencia", "de", "California", "no", "constituye", "una", "zona", "de", "riesgo", "para", "el", "contagio", "de", "estas", "enfermedades", ".", "Caso", "de", "que", "el", "paciente", "hubiera", "consumido", "agua", "no", "potable", "o", "alimentos", "crudos", ",", "sería", "necesario", "descartar", "infecciones", "por", "enterobacterias", "como", "Salmonella", "spp", ".", "o", "parasitarias", ",", "aunque", "no", "presentaba", "eosinofilia", ":", "helmintos", "(", "Ascaris", "spp", ",", "Trichinella", "spp", ",", "Taenia", "solium", "...", ")", "y", "protozoos", "(", "Toxoplasma", ",", "Entamoeba", "histolytica", "...", ")", ".", "También", "sería", "necesario", "plantearse", "el", "diagnóstico", "de", "listeriosis", "y", "salmonelosis", ",", "más", "probables", "en", "caso", "de", "consumo", "de", "productos", "lácteos", "no", "pasteurizados", ".", "En", "principio", "nuestro", "paciente", "había", "negado", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "crudos", "o", "agua", "no", "potable", ".", "Por", "último", ",", "aunque", "el", "paciente", "no", "refirió", "contacto", "con", "animales", "la", "procedencia", "de", "un", "área", "rural", "y", "forestal", "debe", "plantearnos", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "entidades", "como", "la", "brucelosis", ",", "tularemia", "y", "peste", ",", "entre", "otros", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Al", "ingreso", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "1", "gramo", "intravenoso", "(", "iv", ")", "diario", ",", "metronizadol", "500", "mg", "iv", "cada", "8", "horas", "y", "doxiciclina", "100", "mg", "vía", "oral", "cada", "12", "horas", ".", "Se", "solicitaron", "serologías", "frente", "a", "Rickettsia", "spp", ",", "Coxiella", "spp", ".", "(", "ELISA", ")", ",", "así", "como", "Citomegalovirus", "(", "CMV", ")", ",", "hepatitis", "A", "y", "B", ",", "virus", "de", "Epstein", "Barr", "(", "VEB", ")", ",", "resultando", "todas", "negativas", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "computerizada", "(", "TC", ")", "abdominal", "sin", "contraste", "(", "TC", "de", "abdome", "sin", "contraste", ":", "presencia", "de", "gas", "en", "el", "sistema", "venoso", "portal", "y", "esplenomegalia", "de", "17", "cm", "de", "diámetro", ",", "con", "dos", "imágenes", "nodulares", "hipodensas", "inespecíficas", ",", "de", "aproximadamente", "1", "y", "1.5", "cm", ".", ")", ",", "que", "mostraba", "gas", "en", "el", "sistema", "venoso", "portal", ",", "afectando", "prácticamente", "todo", "el", "lóbulo", "hepático", "izquierdo", ",", "parte", "del", "derecho", ",", "así", "como", "algunos", "vasos", "mesentéricos", ",", "hallazgo", "que", "podría", "estar", "en", "relación", "con", "una", "pileflebitis", ".", "Además", ",", "se", "apreciaba", "esplenomegalia", "de", "17", "cm", "de", "diámetro", ",", "con", "dos", "imágenes", "nodulares", "hipodensas", "inespecíficas", ",", "de", "aproximadamente", "1", "y", "1.5", "cm", ",", "respectivamente", ",", "que", "podría", "corresponderse", "con", "dos", "abscesos", ".", "Se", "evidenciaba", "en", "hipogastrio", "una", "imagen", "tubular", "con", "engrosamiento", "de", "pared", "y", "aumento", "de", "densidad", ",", "que", "se", "informaba", "como", "probable", "diverticulitis", "de", "Meckel", ".", "Tras", "24", "horas", "la", "situación", "clínica", "del", "paciente", "empeoró", ",", "con", "fiebre", "persistente", ",", "dolor", "abdominal", "y", "elevación", "de", "los", "parámetros", "inflamatorios", ".", "Por", "ese", "motivo", "fue", "evaluado", "por", "los", "cirujanos", "generales", ",", "decidiéndose", "intervención", "quirúrgica", "urgente", ".", "Se", "decidió", "realizar", "laparoscopia", "exploradora", ",", "encontrándose", "líquido", "libre", "purulento", "en", "ambos", "espacios", "subfrénicos", "y", "Douglas", ",", "con", "una", "imagen", "de", "divertículos", "de", "unos", "30", "cm", "de", "longitud", "en", "la", "proximidad", "de", "la", "válvula", "ileocecal", ",", "inflamado", "y", "en", "íntimo", "contacto", "con", "la", "pared", "de", "íleo", ",", "que", "sin", "embargo", "impresionaba", "tener", "un", "meso", "independiente", ".", "Se", "decidió", "realizar", "resección", "ileal", "(", "Extracción", "de", "la", "pieza", "para", "realizar", "la", "anastomosis", "extracorpórea", ",", "apreciando", "el", "segmento", "intestinal", "duplicado", "e", "inflamado", ")", "incluyendo", "el", "segmento", "intestinal", "inflamado", "con", "anastomosis", "latero-lateral", "a", "través", "de", "incisión", "de", "Pfanestiel", "como", "asistencia", "al", "abordaje", "laparoscópico", ".", "No", "se", "apreciaron", "alteraciones", "a", "nivel", "esplénico", ".", "\n", "Los", "cultivos", "intraoperatorios", "resultaron", "todos", "negativos", "y", "la", "biopsia", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", "mostró", "una", "infiltración", "inflamatoria", "importante", ",", "ulcerativa", "y", "congestiva", "de", "un", "segmento", "de", "intestino", "delgado", "en", "relación", "con", "una", "duplicidad", "intestinal", ".", "Tras", "la", "cirugía", "el", "paciente", "permaneció", "estable", "con", "mejoría", "de", "los", "parámetros", "inflamatorios", ".", "Se", "suspendió", "doxiciclina", ",", "continuando", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "y", "metronidazol", "a", "iguales", "dosis", "durante", "dos", "semanas", "más", ".", "\n", "El", "paciente", "experimentó", "un", "postoperatorio", "complicado", "con", "íleo", "paralítico", "y", "aparición", "de", "fístula", "enterocutánea", ",", "que", "posteriormente", "se", "resolvió", ".", "Tras", "cuatro", "semanas", "de", "ingreso", ",", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", ",", "siendo", "revisado", "a", "las", "dos", "semanas", "en", "consultas", "externas", ",", "con", "buen", "estado", "general", "y", "normalidad", "en", "el", "control", "analítico", ".", "\n\n", "Diagnostico", "final", "\n", "Neumatosis", "portal", "y", "pileflebitis", ",", "secundario", "a", "inflamación", "de", "duplicación", "intestinal", "." ]

[ 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 9 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que consulta en el Servicio de Urgencias Pediátricas de nuestro centro, por lesiones vesiculosas en cara externa de brazo derecho, en el área de aplicación de tatuaje de henna (de la planta Lawsonia inermis). El paciente refiere colocación del tatuaje 15 días antes, con inicio de la clínica en las 48 horas previas a la consulta. Recibía tratamiento con amoxicilina-clavulánico desde el inicio de la clínica, indicado en extrahospitalarias por sospecha de sobreinfección. En el momento de la valoración en Urgencias se prescribió tratamiento con Silvederma, metilprednisolona oral e hidroxizina, con mejoría progresiva en la semana posterior. Fue valorado posteriormente en la Consulta de Alergia Pediátrica, objetivándose hipopigmentación en el área de aplicación del tatuaje. Se realizó True-test con lectura a las 48 y 96 horas, con respuesta positiva a la parafenilendiamina.

[ "Varón", "de", "9", "años", ",", "sin", "antecedentes", "familiares", "ni", "personales", "de", "interés", ",", "que", "consulta", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "Pediátricas", "de", "nuestro", "centro", ",", "por", "lesiones", "vesiculosas", "en", "cara", "externa", "de", "brazo", "derecho", ",", "en", "el", "área", "de", "aplicación", "de", "tatuaje", "de", "henna", "(", "de", "la", "planta", "Lawsonia", "inermis", ")", ".", "El", "paciente", "refiere", "colocación", "del", "tatuaje", "15", "días", "antes", ",", "con", "inicio", "de", "la", "clínica", "en", "las", "48", "horas", "previas", "a", "la", "consulta", ".", "Recibía", "tratamiento", "con", "amoxicilina-clavulánico", "desde", "el", "inicio", "de", "la", "clínica", ",", "indicado", "en", "extrahospitalarias", "por", "sospecha", "de", "sobreinfección", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "valoración", "en", "Urgencias", "se", "prescribió", "tratamiento", "con", "Silvederma", ",", "metilprednisolona", "oral", "e", "hidroxizina", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "en", "la", "semana", "posterior", ".", "\n", "Fue", "valorado", "posteriormente", "en", "la", "Consulta", "de", "Alergia", "Pediátrica", ",", "objetivándose", "hipopigmentación", "en", "el", "área", "de", "aplicación", "del", "tatuaje", ".", "Se", "realizó", "True-test", "con", "lectura", "a", "las", "48", "y", "96", "horas", ",", "con", "respuesta", "positiva", "a", "la", "parafenilendiamina", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Antecedentes familiares: Madre falleció a los 73 años por cáncer de endometrio. Antecedentes personales: No reacciones alérgicas conocidas. Apendicectomizado con 13 años. No hábitos tóxicos. No tratamiento farmacológico habitual. Historia actual: Comienza hace 2 semanas con episodios de sensación de plenitud posprandial y dolor epigástrico autolimitado. Hace 24 horas comienza con dolor permanente localizado en zona periumbilical tipo cólico acompañado de vómitos sin tolerancia oral. La noche anterior realiza una deposición escasa. Refiere no expulsión de gases desde hace varios días. No fiebre. No refiere viajes recientes, no ingesta de tóxicos, productos de herbolario o setas. No familiares enfermos. Exploración física: 92 l/m. Tensión arterial: 127/88. Palidez cutánea sin palidez mucosa. Abdomen blando y depresible. Dolor a la palpación en zona periumbilical. No masas ni megalias. No defensa. Rebote. No se palpa masa pulsátil en el abdomen. Pulsos iliacos presentes y simétricos. Analítica: 9.500 leucocitos (81% de neutrófilos, 14% de linfocitos, 2,7% de monocitos, 0,4% eosinófilos). Hemoglobina 9,7%, hematocrito 28,9% VCM 81. 252.000 plaquetas. Creatinina 0,9, sodio 135, potasio 4,2, bilirrubina 1,7, GOT 175, GPT 391, amilasa 46, lipasa 118, LDH 243, fosfatasa alcalina 65, PCR < 5. Radiografía de abdomen: Sin datos de obstrucción intestinal. TAC abdominopélvico urgente con CIV: Leve edema de pared en un segmento largo del sigma. Resto sin alteraciones. Ecografía abdominopélvica: Conducto colédoco aumentado de calibre (7 mm). Resto dentro de la normalidad. Diagnóstico diferencial: 1. Diverticulitis aguda en fase de resolución. 2. Colitis infecciosa. 3. Causa metabólica de dolor abdominal (hipertriglicediremia, déficit de estererasa C1 asociada a edema angioneurótico, fiebre mediterránea familiar, diabetes mellitus, hiperazoemia, diabetes mellitus, porfiria, saturnismo, picadura de araña viuda negra). Coprocultivo. Parásitos en heces. Colonoscopia: Válvula ileocecal de aspecto normal. Ileoscopia normal. Mucosa de colon macroscópicamente normal. Frotis sanguíneo: Refuerzo de granulación de neutrófilos. Punteado basófilo en hematíes. Policromatofilia en basófilos. Plaquetas bien granuladas. Resto de analítica: Ferritina 355. α-1 antitripsina 114. Ceruloplasmina 27. Haptoglobina 214. Proteinograma con componente monoclonal. ANAs –, Ac antimitocondriales –, ac antimúsculo liso –, ac transglutaminasa Iga –. Cobre –. Serología de virus hepatotropos –, salvo Ac anti HAV +. Colangio resonancia: No dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática ni signos de coledocolitiasis. Conducto pancreático normal. Porfirias en orina: Porfirinas totales 2.439 (< 200). Coproporfirinas 1.411 (< 120). Uroporfirinas 14 (< 33). Pentacarboxilporfirinas < 2. Heptacarboxilporfirinas < 10. Plomo en sangre 72 μg/dl Valores de referencia: Personas no expuestas. Recomendado < 10. Límite máximo recomendado 30 μg/dl. Personas expuestas. Recomendado: 30. Límite máximo (LEP INHST 2004): 70 μg/dl. Diagnóstico final: Intoxicación por plomo. Elevación de porfirias de forma secundaria. El paciente ingresa de nuevo para recibir tratamiento con quelantes: calcio y D-penicilamina. Acude a control un mes después, estando totalmente asintomático.

[ "Antecedentes", "familiares", ":", "Madre", "falleció", "a", "los", "73", "años", "por", "cáncer", "de", "endometrio", ".", "Antecedentes", "personales", ":", "No", "reacciones", "alérgicas", "conocidas", ".", "Apendicectomizado", "con", "13", "años", ".", "No", "hábitos", "tóxicos", ".", "No", "tratamiento", "farmacológico", "habitual", ".", "\n ", "Historia", "actual", ":", "\n", "Comienza", "hace", "2", "semanas", "con", "episodios", "de", "sensación", "de", "plenitud", "posprandial", "y", "dolor", "epigástrico", "autolimitado", ".", "Hace", "24", "horas", "comienza", "con", "dolor", "permanente", "localizado", "en", "zona", "periumbilical", "tipo", "cólico", "acompañado", "de", "vómitos", "sin", "tolerancia", "oral", ".", "La", "noche", "anterior", "realiza", "una", "deposición", "escasa", ".", "Refiere", "no", "expulsión", "de", "gases", "desde", "hace", "varios", "días", ".", "No", "fiebre", ".", "No", "refiere", "viajes", "recientes", ",", "no", "ingesta", "de", "tóxicos", ",", "productos", "de", "herbolario", "o", "setas", ".", "No", "familiares", "enfermos", ".", "\n ", "Exploración", "física", ":", "\n", "92", "l", "/", "m.", "Tensión", "arterial", ":", "127/88", ".", "Palidez", "cutánea", "sin", "palidez", "mucosa", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ".", "Dolor", "a", "la", "palpación", "en", "zona", "periumbilical", ".", "No", "masas", "ni", "megalias", ".", "No", "defensa", ".", "Rebote", ".", "No", "se", "palpa", "masa", "pulsátil", "en", "el", "abdomen", ".", "Pulsos", "iliacos", "presentes", "y", "simétricos", ".", "Analítica", ":", "9.500", "leucocitos", "(", "81%", "de", "neutrófilos", ",", "14%", "de", "linfocitos", ",", "2,7%", "de", "monocitos", ",", "0,4%", "eosinófilos", ")", ".", "Hemoglobina", "9,7%", ",", "hematocrito", "28,9%", "VCM", "81", ".", "252.000", "plaquetas", ".", "Creatinina", "0,9", ",", "sodio", "135", ",", "potasio", "4,2", ",", "bilirrubina", "1,7", ",", "GOT", "175", ",", "GPT", "391", ",", "amilasa", "46", ",", "lipasa", "118", ",", "LDH", "243", ",", "fosfatasa", "alcalina", "65", ",", "PCR", "<", "5", ".", "Radiografía", "de", "abdomen", ":", "Sin", "datos", "de", "obstrucción", "intestinal", ".", "TAC", "abdominopélvico", "urgente", "con", "CIV", ":", "Leve", "edema", "de", "pared", "en", "un", "segmento", "largo", "del", "sigma", ".", "Resto", "sin", "alteraciones", ".", "Ecografía", "abdominopélvica", ":", "Conducto", "colédoco", "aumentado", "de", "calibre", "(", "7", "mm", ")", ".", "Resto", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n ", "Diagnóstico", "diferencial", ":", "\n", "1", ".", "Diverticulitis", "aguda", "en", "fase", "de", "resolución", ".", "2", ".", "Colitis", "infecciosa", ".", "\n", "3", ".", "Causa", "metabólica", "de", "dolor", "abdominal", "(", "hipertriglicediremia", ",", "déficit", "de", "estererasa", "C1", "asociada", "a", "edema", "angioneurótico", ",", "fiebre", "mediterránea", "familiar", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "hiperazoemia", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "porfiria", ",", "saturnismo", ",", "picadura", "de", "araña", "viuda", "negra", ")", ".", "Coprocultivo", ".", "Parásitos", "en", "heces", ".", "Colonoscopia", ":", "Válvula", "ileocecal", "de", "aspecto", "normal", ".", "Ileoscopia", "normal", ".", "Mucosa", "de", "colon", "macroscópicamente", "normal", ".", "\n ", "Frotis", "sanguíneo", ":", "Refuerzo", "de", "granulación", "de", "neutrófilos", ".", "Punteado", "basófilo", "en", "hematíes", ".", "Policromatofilia", "en", "basófilos", ".", "Plaquetas", "bien", "granuladas", ".", "Resto", "de", "analítica", ":", "Ferritina", "355", ".", "α-1", "antitripsina", "114", ".", "Ceruloplasmina", "27", ".", "Haptoglobina", "214", ".", "Proteinograma", "con", "componente", "monoclonal", ".", "ANAs", "–", ",", "Ac", "antimitocondriales", "–", ",", "ac", "antimúsculo", "liso", "–", ",", "ac", "transglutaminasa", "Iga", "–", ".", "Cobre", "–", ".", "Serología", "de", "virus", "hepatotropos", "–", ",", "salvo", "Ac", "anti", "HAV", "+", ".", "\n ", "Colangio", "resonancia", ":", "No", "dilatación", "de", "la", "vía", "biliar", "intra", "ni", "extrahepática", "ni", "signos", "de", "coledocolitiasis", ".", "Conducto", "pancreático", "normal", ".", "\n ", "Porfirias", "en", "orina", ":", "Porfirinas", "totales", "2.439", "(", "<", "200", ")", ".", "Coproporfirinas", "1.411", "(", "<", "120", ")", ".", "Uroporfirinas", "14", "(", "<", "33", ")", ".", "Pentacarboxilporfirinas", "<", "2", ".", "Heptacarboxilporfirinas", "<", "10", ".", "Plomo", "en", "sangre", "72", "μg", "/", "dl", "Valores", "de", "referencia", ":", "Personas", "no", "expuestas", ".", "Recomendado", "<", "10", ".", "Límite", "máximo", "recomendado", "30", "μg", "/", "dl", ".", "Personas", "expuestas", ".", "Recomendado", ":", "30", ".", "Límite", "máximo", "(", "LEP", "INHST", "2004", "):", "70", "μg", "/", "dl", ".", "\n ", "Diagnóstico", "final", ":", "Intoxicación", "por", "plomo", ".", "Elevación", "de", "porfirias", "de", "forma", "secundaria", ".", "El", "paciente", "ingresa", "de", "nuevo", "para", "recibir", "tratamiento", "con", "quelantes", ":", "calcio", "y", "D-penicilamina", ".", "Acude", "a", "control", "un", "mes", "después", ",", "estando", "totalmente", "asintomático", "." ]

[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Tras el tercer ciclo, ingresa por diarrea grado 3 y fiebre no neutropénica en día +6 secundaria a neumonía basal izquierda, aislándose en hemocultivos Streptococcus del grupo mitis en todos los frascos extraídos. Durante su estancia en la planta se efectúa la reevaluación mediante (TC) evidenciando una respuesta parcial a nivel hepático, por lo que se decide, conjuntamente con Cirugía General, solicitar resonancia magnética nuclear (RMN) hepática de cara a planificar la cirugía de exéresis de las mismas. Tras ser dado de alta a finales de agosto, precisa reingreso precoz, con clínica consistente en disnea en reposo y datos de insuficiencia cardiaca biventricular. Exploración física Durante la exploración física destacaba soplo diastólico en foco aórtico y un tercer tono cardiaco, así como crepitantes bilaterales que dificultaban bastante la auscultación cardiaca e importantes edemas bilaterales con fóvea. Pruebas complementarias Se solicita un ecocardiograma transtorácico que documenta una endocarditis en válvula aórtica que condiciona una insuficiencia aórtica grave con edema agudo de pulmón secundario. Diagnóstico Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa aórtica secundaria a Streptococcus sanguinis. Tratamiento Es valorado por Cirugía Cardiovascular, realizándose, de forma urgente, un recambio valvular aórtico en septiembre del 2016. En el cultivo de la lesión valvular, se aísla Streptococcus sanguinis, cumpliendo tratamiento antibiótico oportuno. Evolución Como complicaciones durante el posoperatorio, presenta una cistitis rádica valorada por Urología que precisa de transfusiones de hemoderivados, así como de lavado vesical continuo. Se realizan citologías de orina y una cistoscopia sin evidencia de malignidad ni lesiones. Es dado de alta y, tras decisión del comité multidisciplinar, se lleva a cabo en diciembre del 2016 una resección de las metástasis hepáticas del segmento II y VIII sin incidencias. Tras recuperación del posoperatorio y documentar ausencia de enfermedad a nivel sistémico en TC corporal, se completa tratamiento adyuvante con oxaliplatino-capecitabina (XELOX) durante 6 ciclos, presentando únicamente neurotoxicidad grado 1. Completa el tratamiento en junio del 2017 y se solicita TC corporal, persistiendo ausencia de enfermedad, por lo que se mantiene en revisiones actualmente.

[ "Anamnesis", "\n", "Tras", "el", "tercer", "ciclo", ",", "ingresa", "por", "diarrea", "grado", "3", "y", "fiebre", "no", "neutropénica", "en", "día", "+6", "secundaria", "a", "neumonía", "basal", "izquierda", ",", "aislándose", "en", "hemocultivos", "Streptococcus", "del", "grupo", "mitis", "en", "todos", "los", "frascos", "extraídos", ".", "\n", "Durante", "su", "estancia", "en", "la", "planta", "se", "efectúa", "la", "reevaluación", "mediante", "(", "TC", ")", "evidenciando", "una", "respuesta", "parcial", "a", "nivel", "hepático", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", ",", "conjuntamente", "con", "Cirugía", "General", ",", "solicitar", "resonancia", "magnética", "nuclear", "(", "RMN", ")", "hepática", "de", "cara", "a", "planificar", "la", "cirugía", "de", "exéresis", "de", "las", "mismas", ".", "\n", "Tras", "ser", "dado", "de", "alta", "a", "finales", "de", "agosto", ",", "precisa", "reingreso", "precoz", ",", "con", "clínica", "consistente", "en", "disnea", "en", "reposo", "y", "datos", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "biventricular", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "la", "exploración", "física", "destacaba", "soplo", "diastólico", "en", "foco", "aórtico", "y", "un", "tercer", "tono", "cardiaco", ",", "así", "como", "crepitantes", "bilaterales", "que", "dificultaban", "bastante", "la", "auscultación", "cardiaca", "e", "importantes", "edemas", "bilaterales", "con", "fóvea", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicita", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "que", "documenta", "una", "endocarditis", "en", "válvula", "aórtica", "que", "condiciona", "una", "insuficiencia", "aórtica", "grave", "con", "edema", "agudo", "de", "pulmón", "secundario", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Endocarditis", "infecciosa", "sobre", "válvula", "nativa", "aórtica", "secundaria", "a", "Streptococcus", "sanguinis", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Es", "valorado", "por", "Cirugía", "Cardiovascular", ",", "realizándose", ",", "de", "forma", "urgente", ",", "un", "recambio", "valvular", "aórtico", "en", "septiembre", "del", "2016", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "la", "lesión", "valvular", ",", "se", "aísla", "Streptococcus", "sanguinis", ",", "cumpliendo", "tratamiento", "antibiótico", "oportuno", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Como", "complicaciones", "durante", "el", "posoperatorio", ",", "presenta", "una", "cistitis", "rádica", "valorada", "por", "Urología", "que", "precisa", "de", "transfusiones", "de", "hemoderivados", ",", "así", "como", "de", "lavado", "vesical", "continuo", ".", "Se", "realizan", "citologías", "de", "orina", "y", "una", "cistoscopia", "sin", "evidencia", "de", "malignidad", "ni", "lesiones", ".", "\n", "Es", "dado", "de", "alta", "y", ",", "tras", "decisión", "del", "comité", "multidisciplinar", ",", "se", "lleva", "a", "cabo", "en", "diciembre", "del", "2016", "una", "resección", "de", "las", "metástasis", "hepáticas", "del", "segmento", "II", "y", "VIII", "sin", "incidencias", ".", "Tras", "recuperación", "del", "posoperatorio", "y", "documentar", "ausencia", "de", "enfermedad", "a", "nivel", "sistémico", "en", "TC", "corporal", ",", "se", "completa", "tratamiento", "adyuvante", "con", "oxaliplatino-capecitabina", "(", "XELOX", ")", "durante", "6", "ciclos", ",", "presentando", "únicamente", "neurotoxicidad", "grado", "1", ".", "Completa", "el", "tratamiento", "en", "junio", "del", "2017", "y", "se", "solicita", "TC", "corporal", ",", "persistiendo", "ausencia", "de", "enfermedad", ",", "por", "lo", "que", "se", "mantiene", "en", "revisiones", "actualmente", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer de 42 años con enfermedad renal crónica terminal, secundaria a nefropatía lúpica, y en diálisis peritoneal. Antecedente de cuatro episodios de peritonitis bacteriana y cambio de catéter Tenckhoff seis meses antes del ingreso por disfunción de catéter. Ingresó por dolor abdominal (de inicio insidioso, tipo cólico a predomino epigástrico e intensidad leve) y el examen del líquido peritoneal obtuvo 3600 leucocitos/mm3 y 80% de polimorfonuclares. Se inició antibióticos (ceftazidima, amikacina y vancomicina) y salió de alta con aparente mejoría, pero por persistencia de sintomatología fue reingresada. Tres muestras de líquido peritoneal durante su hospitalización resultaron positivas para Fusarium spp. Se retiró el catéter Tenckhoff y se inició anfotericina B deoxicolato por tres días, y posteriormente voriconazol. La paciente respondió favorablemente y continuó tratamiento ambulatorio con voriconazol (4mg/kg cada 12 horas por vía oral). El aislamiento microbiológico e identificación inicial fueron realizados en el Servicio de Microbiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara. Luego las cepas fueron enviadas al Laboratorio de Micología clínica del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (Universidad Peruana Cayetano Heredia) para tipificación molecular con amplificación de las regiones ITS1 e ITS2 del ADN ribosomal y comparación de las secuencias obtenidas con aquellas de las bases de datos de GenBank o de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (International Society for Human and Animal Mycology). Los tres aislados fueron identificados como especies del complejo Fusarium solani. La susceptibilidad in vitro a itraconazol, voriconazol y posaconazol, según metodología del Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI (M38-A), mostró una concentración inhibitoria mínima (CIM) en las tres cepas y para los tres antifúngicos de >16 μg/mL.

[ "Mujer", "de", "42", "años", "con", "enfermedad", "renal", "crónica", "terminal", ",", "secundaria", "a", "nefropatía", "lúpica", ",", "y", "en", "diálisis", "peritoneal", ".", "Antecedente", "de", "cuatro", "episodios", "de", "peritonitis", "bacteriana", "y", "cambio", "de", "catéter", "Tenckhoff", "seis", "meses", "antes", "del", "ingreso", "por", "disfunción", "de", "catéter", ".", "Ingresó", "por", "dolor", "abdominal", "(", "de", "inicio", "insidioso", ",", "tipo", "cólico", "a", "predomino", "epigástrico", "e", "intensidad", "leve", ")", "y", "el", "examen", "del", "líquido", "peritoneal", "obtuvo", "3600", "leucocitos", "/", "mm3", "y", "80%", "de", "polimorfonuclares", ".", "Se", "inició", "antibióticos", "(", "ceftazidima", ",", "amikacina", "y", "vancomicina", ")", "y", "salió", "de", "alta", "con", "aparente", "mejoría", ",", "pero", "por", "persistencia", "de", "sintomatología", "fue", "reingresada", ".", "Tres", "muestras", "de", "líquido", "peritoneal", "durante", "su", "hospitalización", "resultaron", "positivas", "para", "Fusarium", "spp", ".", "Se", "retiró", "el", "catéter", "Tenckhoff", "y", "se", "inició", "anfotericina", "B", "deoxicolato", "por", "tres", "días", ",", "y", "posteriormente", "voriconazol", ".", "La", "paciente", "respondió", "favorablemente", "y", "continuó", "tratamiento", "ambulatorio", "con", "voriconazol", "(", "4mg", "/", "kg", "cada", "12", "horas", "por", "vía", "oral", ")", ".", "\n\n", "El", "aislamiento", "microbiológico", "e", "identificación", "inicial", "fueron", "realizados", "en", "el", "Servicio", "de", "Microbiología", "del", "Hospital", "Nacional", "Guillermo", "Almenara", ".", "Luego", "las", "cepas", "fueron", "enviadas", "al", "Laboratorio", "de", "Micología", "clínica", "del", "Instituto", "de", "Medicina", "Tropical", "Alexander", "von", "Humboldt", "(", "Universidad", "Peruana", "Cayetano", "Heredia", ")", "para", "tipificación", "molecular", "con", "amplificación", "de", "las", "regiones", "ITS1", "e", "ITS2", "del", "ADN", "ribosomal", "y", "comparación", "de", "las", "secuencias", "obtenidas", "con", "aquellas", "de", "las", "bases", "de", "datos", "de", "GenBank", "o", "de", "la", "Sociedad", "Internacional", "de", "Micología", "Humana", "y", "Animal", "(", "International", "Society", "for", "Human", "and", "Animal", "Mycology", ")", ".", "Los", "tres", "aislados", "fueron", "identificados", "como", "especies", "del", "complejo", "Fusarium", "solani", ".", "La", "susceptibilidad", "in", "vitro", "a", "itraconazol", ",", "voriconazol", "y", "posaconazol", ",", "según", "metodología", "del", "Clinical", "and", "Laboratory", "Standards", "Institute", "-", "CLSI", "(", "M38-A", ")", ",", "mostró", "una", "concentración", "inhibitoria", "mínima", "(", "CIM", ")", "en", "las", "tres", "cepas", "y", "para", "los", "tres", "antifúngicos", "de", ">", "16", "μg", "/", "mL." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 0, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Paciente varón de 76 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, que acude al Servicio de Urología por presentar un cuadro clínico de 6 meses de evolución, caracterizado por un nódulo en el cuerpo del pene. Examen físico A la palpación presenta un nódulo de 1 cm de tamaño que rodea gran parte de los cuerpos cavernosos. Al tacto rectal, se palpa próstata con lóbulo derecho pétreo y lóbulo izquierdo indurado. Adenopatías locorregionales no palpables. Pruebas complementarias • Hemograma: destaca leucocitosis de 12,81 mil./mm3 con linfocitosis relativa de 31,2%. • Bioquímica de sangre: glucosa 147 mg/dl, creatinina 1,38 mg/dl. • Sistemático y sedimento de orina: leucocitos 20-30/campo. Bacteriuria moderada. • Urocultivo: > 100.000 UFC/ml de Citrobacter koseri. • B-HCG < 1,2 uUI/ml. • Antígeno carcinoembrionario 1,29 ng/ml. • Alfa-fetoproteína 3,41 ng/ml. • Antígeno prostático específico (PSA): 26,48 ng/ml. • CA 19.9 11,95 UI/ml. • CA 15.3 7,5 U/ml. • Ecografía peneana: en el cuerpo cavernoso derecho se observa un nódulo de 1 cm de diámetro, hipoecogénico. En la base del pene se observa otro nódulo, localizado entre el cuerpo esponjoso y el cuerpo cavernoso izquierdo, de 2 cm, bilobulado e hipoecogénico. Ambas lesiones se encuentran muy vascularizadas. • Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal: alteraciones a nivel del parénquima pulmonar, en relación con imágenes de bullas y nódulo de características indeterminadas en el pulmón izquierdo. Próstata aumentada de tamaño (5 cm), con calcificaciones en su interior. • Resonancia magnética (RM) pélvica: en la cara posterior del pene se identifican dos nódulos de 2 y 3 cm de eje máximo, que infiltran los cuerpos cavernosos, fundamentalmente el izquierdo y el cuerpo esponjoso, presentan una intensidad de señal discretamente elevada en todas las secuencias respecto a la señal del cuerpo cavernoso, con un intenso realce desde las fases iniciales del estudio dinámico. En la glándula prostática, en el lado derecho de la región periférica, a nivel de la base y la zona media, se identifica una masa que produce alteración de la señal, se extiende hasta la cápsula prostática en esa localización, afectando también a la vesícula seminal del mismo lado. Diagnóstico Adenocarcinoma de próstata con metástasis peneanas sincrónicas. Tratamiento Se instauró tratamiento con bicalutamida en combinación con leuprorelina acetato. Evolución Se le realiza biopsia del nódulo peneano. El estudio anatomopatológico reporta biopsia de cuerpo cavernoso con infiltración por carcinoma. El estudio inmunohistoquímico pone de manifiesto que la neoplasia es positiva para vimentina, CD10, Cam-5.2 y racemasa; es negativa para citoqueratinas (CK7, CK20 y CK5/6), uroplaquina, fosfatasa alcalina placentaria, CD117, PSA y factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1). La lesión sugiere origen renal por hallazgo de células claras (vimentina y CD 10 +); además habría que descartar tumor urotelial y prostático con neoplasia intraepitelial prostática por marcador de racemasa +. La TC no evidencia hallazgos de lesiones que sugieran tumor primario en el riñón. Se realiza resección transuretral de vejiga, así como citologías ureterales y biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas. Durante el intraoperatorio se objetiva rigidez en la uretra peneana en relación con metástasis y cierto priapismo. Evoluciona lenta pero favorablemente en el postoperatorio, con hematuria que cede con las medidas conservadoras habituales. Se inicia tratamiento con bloqueo hormonal (bicalutamida) durante su estancia. El informe de Anatomía Patológica muestra adenocarcinoma de próstata patrón 8 (3 + 5) de Gleason. Se retira la sonda vesical, y es dado de alta en buen estado general, tras micción espontánea de orina no hematúrica. Posteriormente, se inicia tratamiento con leuprorelina acetato. Actualmente presenta disminución del antígeno prostático específico, siendo este de 1,17 ng/ml, y el previo de 26,48 ng/ml.

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "76", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "fibrilación", "auricular", "anticoagulada", "con", "acenocumarol", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urología", "por", "presentar", "un", "cuadro", "clínico", "de", "6", "meses", "de", "evolución", ",", "caracterizado", "por", "un", "nódulo", "en", "el", "cuerpo", "del", "pene", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "A", "la", "palpación", "presenta", "un", "nódulo", "de", "1", "cm", "de", "tamaño", "que", "rodea", "gran", "parte", "de", "los", "cuerpos", "cavernosos", ".", "Al", "tacto", "rectal", ",", "se", "palpa", "próstata", "con", "lóbulo", "derecho", "pétreo", "y", "lóbulo", "izquierdo", "indurado", ".", "Adenopatías", "locorregionales", "no", "palpables", ".", "\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Hemograma", ":", "destaca", "leucocitosis", "de", "12,81", "mil./mm3", "con", "linfocitosis", "relativa", "de", "31,2%", ".", "\n", "•", "Bioquímica", "de", "sangre", ":", "glucosa", "147", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "1,38", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "•", "Sistemático", "y", "sedimento", "de", "orina", ":", "leucocitos", "20-30", "/", "campo", ".", "Bacteriuria", "moderada", ".", "\n\n", "•", "Urocultivo", ":", ">", "100.000", "UFC", "/", "ml", "de", "Citrobacter", "koseri", ".", "\n", "•", "B-HCG", "<", "1,2", "uUI", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Antígeno", "carcinoembrionario", "1,29", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Alfa-fetoproteína", "3,41", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Antígeno", "prostático", "específico", "(", "PSA", "):", "26,48", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "•", "CA", "19.9", "11,95", "UI", "/", "ml", ".", "\n", "•", "CA", "15.3", "7,5", "U", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Ecografía", "peneana", ":", "en", "el", "cuerpo", "cavernoso", "derecho", "se", "observa", "un", "nódulo", "de", "1", "cm", "de", "diámetro", ",", "hipoecogénico", ".", "En", "la", "base", "del", "pene", "se", "observa", "otro", "nódulo", ",", "localizado", "entre", "el", "cuerpo", "esponjoso", "y", "el", "cuerpo", "cavernoso", "izquierdo", ",", "de", "2", "cm", ",", "bilobulado", "e", "hipoecogénico", ".", "Ambas", "lesiones", "se", "encuentran", "muy", "vascularizadas", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "tóraco-abdominal", ":", "alteraciones", "a", "nivel", "del", "parénquima", "pulmonar", ",", "en", "relación", "con", "imágenes", "de", "bullas", "y", "nódulo", "de", "características", "indeterminadas", "en", "el", "pulmón", "izquierdo", ".", "Próstata", "aumentada", "de", "tamaño", "(", "5", "cm", ")", ",", "con", "calcificaciones", "en", "su", "interior", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "pélvica", ":", "en", "la", "cara", "posterior", "del", "pene", "se", "identifican", "dos", "nódulos", "de", "2", "y", "3", "cm", "de", "eje", "máximo", ",", "que", "infiltran", "los", "cuerpos", "cavernosos", ",", "fundamentalmente", "el", "izquierdo", "y", "el", "cuerpo", "esponjoso", ",", "presentan", "una", "intensidad", "de", "señal", "discretamente", "elevada", "en", "todas", "las", "secuencias", "respecto", "a", "la", "señal", "del", "cuerpo", "cavernoso", ",", "con", "un", "intenso", "realce", "desde", "las", "fases", "iniciales", "del", "estudio", "dinámico", ".", "En", "la", "glándula", "prostática", ",", "en", "el", "lado", "derecho", "de", "la", "región", "periférica", ",", "a", "nivel", "de", "la", "base", "y", "la", "zona", "media", ",", "se", "identifica", "una", "masa", "que", "produce", "alteración", "de", "la", "señal", ",", "se", "extiende", "hasta", "la", "cápsula", "prostática", "en", "esa", "localización", ",", "afectando", "también", "a", "la", "vesícula", "seminal", "del", "mismo", "lado", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Adenocarcinoma", "de", "próstata", "con", "metástasis", "peneanas", "sincrónicas", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "bicalutamida", "en", "combinación", "con", "leuprorelina", "acetato", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "le", "realiza", "biopsia", "del", "nódulo", "peneano", ".", "El", "estudio", "anatomopatológico", "reporta", "biopsia", "de", "cuerpo", "cavernoso", "con", "infiltración", "por", "carcinoma", ".", "El", "estudio", "inmunohistoquímico", "pone", "de", "manifiesto", "que", "la", "neoplasia", "es", "positiva", "para", "vimentina", ",", "CD10", ",", "Cam-5.2", "y", "racemasa", ";", "es", "negativa", "para", "citoqueratinas", "(", "CK7", ",", "CK20", "y", "CK5/6", ")", ",", "uroplaquina", ",", "fosfatasa", "alcalina", "placentaria", ",", "CD117", ",", "PSA", "y", "factor", "de", "transcripción", "tiroideo", "1", "(", "TTF-1", ")", ".", "La", "lesión", "sugiere", "origen", "renal", "por", "hallazgo", "de", "células", "claras", "(", "vimentina", "y", "CD", "10", "+", ")", ";", "además", "habría", "que", "descartar", "tumor", "urotelial", "y", "prostático", "con", "neoplasia", "intraepitelial", "prostática", "por", "marcador", "de", "racemasa", "+", ".", "La", "TC", "no", "evidencia", "hallazgos", "de", "lesiones", "que", "sugieran", "tumor", "primario", "en", "el", "riñón", ".", "Se", "realiza", "resección", "transuretral", "de", "vejiga", ",", "así", "como", "citologías", "ureterales", "y", "biopsias", "prostáticas", "transrectales", "ecodirigidas", ".", "Durante", "el", "intraoperatorio", "se", "objetiva", "rigidez", "en", "la", "uretra", "peneana", "en", "relación", "con", "metástasis", "y", "cierto", "priapismo", ".", "Evoluciona", "lenta", "pero", "favorablemente", "en", "el", "postoperatorio", ",", "con", "hematuria", "que", "cede", "con", "las", "medidas", "conservadoras", "habituales", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "bloqueo", "hormonal", "(", "bicalutamida", ")", "durante", "su", "estancia", ".", "El", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "muestra", "adenocarcinoma", "de", "próstata", "patrón", "8", "(", "3", "+", "5", ")", "de", "Gleason", ".", "Se", "retira", "la", "sonda", "vesical", ",", "y", "es", "dado", "de", "alta", "en", "buen", "estado", "general", ",", "tras", "micción", "espontánea", "de", "orina", "no", "hematúrica", ".", "Posteriormente", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "leuprorelina", "acetato", ".", "Actualmente", "presenta", "disminución", "del", "antígeno", "prostático", "específico", ",", "siendo", "este", "de", "1,17", "ng", "/", "ml", ",", "y", "el", "previo", "de", "26,48", "ng", "/", "ml", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Antecedentes Varón de 37 años de origen sudamericano que residía en España desde hacía 5 años. Sin alergias medicamentosas. Vida activa. Sin factores de riesgo cardiovascular. Sin hábitos tóxicos. No tenía historia familiar de miocardiopatía u otras enfermedades hereditarias. Sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. Enfermedad actual El paciente acude a consulta de Cardiología remitido por el médico de su empresa tras objetivar en reconocimiento médico rutinario realizado alteraciones electrocardiográficas llamativas. Refiere únicamente episodios esporádicos de palpitaciones regulares de corta duración (2-3 minutos) sin relación con el esfuerzo que ceden de forma espontánea, con una frecuencia semanal. Niega dolor torácico o disnea. No ha presentado síncopes. Exploración física Buen estado general. TA: 110/60 mmHg. FC: 60 lpm. Auscultación cardiaca: rítmica, desdoblamiento fijo del segundo ruido. Sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin estertores. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación sin masas ni organomegalias. Miembros inferiores: sin edemas. Pulsos pedios simétricos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, bloqueo auriculoventricular de primer grado (PR 210 ms), bloqueo completo de rama derecha del haz de His y hemibloqueo anterior izquierdo, ascenso convexo del segmento ST e inversión de la onda T en precordiales. Holter de 24 horas: no se detectan arritmias supra ni ventriculares. Sin evidencia de bloqueo auriculoventricular avanzado. Analítica: glucosa 98 mg/dL, urea 32 mg/dL, creatinina 0,86 mg/dL (CrCl 110 ml/ min/1,73 m2 –CKD-EPI), sodio 143 mEq/L, potasio 4 mEq/L, NT-proBNP 102 pg/ml, CK 387 ng/ml, CK-MB 9,8 ng/ml, TnT 0,01, hemoglobina 14 g/dL, hematocrito 45%, VCM 85 fL, leucocitos 7980 /mm3, plaquetas 270000 /mm3, INR: 0,9. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, sin infiltrados pulmonares, senos costofrénicos libres, mediastino normal. Ecocardiografía transtorácica: VI levemente dilatado (DTDVI indexado por SC de 3,3 cm/m2) con grosor parietal normal. Sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. FEVI 52%. Patrón doppler de llenado transmitral de alteración de la relajación. VD de dimensiones normales con función sistólica por parámetros longitudinales en el límite inferior de la normalidad. Resonancia magnética cardiaca: mínima dilatación de ambos ventrículos (VTDVI 181/VTSVI 96 ml) con función sistólica biventricular ligeramente deprimida (FEVI 50%). En la secuencia de realce tardío se evidencian múltiples focos de realce transmural de distribución parcheada de predomino septal, basal de cara lateral y apical sugestivos de fibrosis. EVOLUCIÓN Teniendo en cuenta que el paciente procedía de un área endémica de enfermedad de Chagas, se realizaron pruebas serológicas para detectar anticuerpos circulantes contra Trypanosoma cruzi: ambas resultaron positivas (ELISA 8 e inmunofluorescencia >1/160), lo que confirmó el diagnóstico de infección crónica por dicho parásito. También se realizaron tránsito baritado esófagogástrico y radiografía de abdomen que descartaron afectación gastrointestinal. El paciente se diagnosticó de miocardiopatía chagásica crónica (MCC) en base a los resultados de la serología, ECG, ecocardiograma transtorácico y RM cardiaca; y se indicó tratamiento con benznidazol 100 mg/8h durante dos meses que se completó con buena tolerancia al mismo. Diez meses después del diagnóstico, el paciente presentó una muerte súbita jugando al tenis. Fue atendido por los servicios de Urgencias que detectaron como primer ritmo a su llegada asistolia. Las maniobras de RCP avanzada practicadas no fueron exitosas y el paciente finalmente falleció. Debido a que la muerte se produjo en medio extrahospitalario, se practicó una autopsia forense. El examen macroscópico y microscópico del corazón confirmó la afectación característica de la MCC. DIAGNÓSTICO Miocardiopatía chagásica crónica. Dilatación y disfunción sistólica ligera biventricular con fibrosis parcheada transmural en VI. Muerte súbita cardiaca.

[ "Antecedentes", "\n", "Varón", "de", "37", "años", "de", "origen", "sudamericano", "que", "residía", "en", "España", "desde", "hacía", "5", "años", ".", "Sin", "alergias", "medicamentosas", ".", "Vida", "activa", ".", "Sin", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ".", "Sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "No", "tenía", "historia", "familiar", "de", "miocardiopatía", "u", "otras", "enfermedades", "hereditarias", ".", "Sin", "antecedentes", "médico-quirúrgicos", "relevantes", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "El", "paciente", "acude", "a", "consulta", "de", "Cardiología", "remitido", "por", "el", "médico", "de", "su", "empresa", "tras", "objetivar", "en", "reconocimiento", "médico", "rutinario", "realizado", "alteraciones", "electrocardiográficas", "llamativas", ".", "Refiere", "únicamente", "episodios", "esporádicos", "de", "palpitaciones", "regulares", "de", "corta", "duración", "(", "2-3", "minutos", ")", "sin", "relación", "con", "el", "esfuerzo", "que", "ceden", "de", "forma", "espontánea", ",", "con", "una", "frecuencia", "semanal", ".", "Niega", "dolor", "torácico", "o", "disnea", ".", "No", "ha", "presentado", "síncopes", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Buen", "estado", "general", ".", "\n", "TA", ":", "110/60", "mmHg", ".", "\n", "FC", ":", "60", "lpm", ".", "\n", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", ",", "desdoblamiento", "fijo", "del", "segundo", "ruido", ".", "Sin", "soplos", "ni", "extratonos", ".", "\n", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "estertores", ".", "\n", "Abdomen", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", "sin", "masas", "ni", "organomegalias", ".", "\n", "Miembros", "inferiores", ":", "sin", "edemas", ".", "Pulsos", "pedios", "simétricos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "60", "lpm", ",", "bloqueo", "auriculoventricular", "de", "primer", "grado", "(", "PR", "210", "ms", ")", ",", "bloqueo", "completo", "de", "rama", "derecha", "del", "haz", "de", "His", "y", "hemibloqueo", "anterior", "izquierdo", ",", "ascenso", "convexo", "del", "segmento", "ST", "e", "inversión", "de", "la", "onda", "T", "en", "precordiales", ".", "\n", "Holter", "de", "24", "horas", ":", "no", "se", "detectan", "arritmias", "supra", "ni", "ventriculares", ".", "Sin", "evidencia", "de", "bloqueo", "auriculoventricular", "avanzado", ".", "Analítica", ":", "glucosa", "98", "mg", "/", "dL", ",", "urea", "32", "mg", "/", "dL", ",", "creatinina", "0,86", "mg", "/", "dL", "(", "CrCl", "110", "ml/", "min/1,73", "m2", "–", "CKD-EPI", ")", ",", "sodio", "143", "mEq", "/", "L", ",", "potasio", "4", "mEq", "/", "L", ",", "NT-proBNP", "102", "pg", "/", "ml", ",", "CK", "387", "ng", "/", "ml", ",", "CK-MB", "9,8", "ng", "/", "ml", ",", "TnT", "0,01", ",", "hemoglobina", "14", "g", "/", "dL", ",", "hematocrito", "45%", ",", "VCM", "85", "fL", ",", "leucocitos", "7980", "/mm3", ",", "plaquetas", "270000", "/mm3", ",", "INR", ":", "0,9", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "normal", ",", "sin", "infiltrados", "pulmonares", ",", "senos", "costofrénicos", "libres", ",", "mediastino", "normal", ".", "\n", "Ecocardiografía", "transtorácica", ":", "VI", "levemente", "dilatado", "(", "DTDVI", "indexado", "por", "SC", "de", "3,3", "cm", "/", "m2", ")", "con", "grosor", "parietal", "normal", ".", "Sin", "alteraciones", "de", "la", "contractilidad", "segmentaria", ".", "FEVI", "52%", ".", "Patrón", "doppler", "de", "llenado", "transmitral", "de", "alteración", "de", "la", "relajación", ".", "VD", "de", "dimensiones", "normales", "con", "función", "sistólica", "por", "parámetros", "longitudinales", "en", "el", "límite", "inferior", "de", "la", "normalidad", ".", "Resonancia", "magnética", "cardiaca", ":", "mínima", "dilatación", "de", "ambos", "ventrículos", "(", "VTDVI", "181", "/", "VTSVI", "96", "ml", ")", "con", "función", "sistólica", "biventricular", "ligeramente", "deprimida", "(", "FEVI", "50%", ")", ".", "En", "la", "secuencia", "de", "realce", "tardío", "se", "evidencian", "múltiples", "focos", "de", "realce", "transmural", "de", "distribución", "parcheada", "de", "predomino", "septal", ",", "basal", "de", "cara", "lateral", "y", "apical", "sugestivos", "de", "fibrosis", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "que", "el", "paciente", "procedía", "de", "un", "área", "endémica", "de", "enfermedad", "de", "Chagas", ",", "se", "realizaron", "pruebas", "serológicas", "para", "detectar", "anticuerpos", "circulantes", "contra", "Trypanosoma", "cruzi", ":", "ambas", "resultaron", "positivas", "(", "ELISA", "8", "e", "inmunofluorescencia", ">", "1/160", ")", ",", "lo", "que", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "crónica", "por", "dicho", "parásito", ".", "También", "se", "realizaron", "tránsito", "baritado", "esófagogástrico", "y", "radiografía", "de", "abdomen", "que", "descartaron", "afectación", "gastrointestinal", ".", "\n", "El", "paciente", "se", "diagnosticó", "de", "miocardiopatía", "chagásica", "crónica", "(", "MCC", ")", "en", "base", "a", "los", "resultados", "de", "la", "serología", ",", "ECG", ",", "ecocardiograma", "transtorácico", "y", "RM", "cardiaca", ";", "y", "se", "indicó", "tratamiento", "con", "benznidazol", "100", "mg/8h", "durante", "dos", "meses", "que", "se", "completó", "con", "buena", "tolerancia", "al", "mismo", ".", "\n", "Diez", "meses", "después", "del", "diagnóstico", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "muerte", "súbita", "jugando", "al", "tenis", ".", "\n", "Fue", "atendido", "por", "los", "servicios", "de", "Urgencias", "que", "detectaron", "como", "primer", "ritmo", "a", "su", "llegada", "asistolia", ".", "Las", "maniobras", "de", "RCP", "avanzada", "practicadas", "no", "fueron", "exitosas", "y", "el", "paciente", "finalmente", "falleció", ".", "Debido", "a", "que", "la", "muerte", "se", "produjo", "en", "medio", "extrahospitalario", ",", "se", "practicó", "una", "autopsia", "forense", ".", "El", "examen", "macroscópico", "y", "microscópico", "del", "corazón", "confirmó", "la", "afectación", "característica", "de", "la", "MCC", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Miocardiopatía", "chagásica", "crónica", ".", "Dilatación", "y", "disfunción", "sistólica", "ligera", "biventricular", "con", "fibrosis", "parcheada", "transmural", "en", "VI", ".", "\n", "Muerte", "súbita", "cardiaca", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Motivo de consulta Gonalgia bilateral y rigidez de piernas. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis: contraindicados AINES por úlcera gástrica. No fumador. No bebedor. Hernia discal L4-L5. IQ: apendicectomía, cornetes, prótesis de rodilla izquierda en noviembre de 2012. Paciente varón de 76 años que acude a su médico de atención primaria por ánimo decaído y cuadro de dolor y dificultad al flexionar la rodilla derecha de meses de evolución. En 2012 es operado de la rodilla izquierda por gonartrosis y comienza la rehabilitación forzando el peso en la rodilla derecha. Cuenta que un día siente malestar general descrito como ―latigazo en todo el cuerpo‖, momento desde el cual comienza con una contractura en ambas rodillas presentándolas flexionadas y con marcha abigarrada desde entonces. Poco a poco va perdiendo la fuerza hasta el punto que el paciente comienza a utilizar una silla de ruedas. El dolor es intenso e impide el descanso nocturno. No pérdida sensitiva, no pérdida motora, no alteración de esfínteres. Según refiere la familia el cuadro depresivo del enfermo es importante con llanto espontáneo, ideaciones suicidas y abulia. En este momento se decide interconsulta con salud mental puesto que el paciente no había padecido trastornos anímicos previamente. Exploración fisica BEG, afebril. Funciones superiores conservadas. Lenguaje y campimetría normales. PINLA. MOEC Pares craneales normales. Balance motor en MMSS conservado y simétrico. ROTs rotulianos y aquíleos presentes ++/++++. No pérdida de masa muscular. No clara espasticidad. Cambia el tono muscular con maniobras de distracción. Hiperalgesia de muslo derecho. Se aprecia flexo de la rodilla derecha de 45o con enorme dificultad para la extensión. Flexo de 20o en la rodilla izquierda. Pruebas complementarias Analítica normal. TC cráneo sin alteraciones significativas. Estudio de conducción neurofisiológica muestran valores en los límites de normalidad. No se encuentra actividad denervativa en los músculos explorados (fasciculaciones aislados en gemelo). Gammagrafía ósea: aumento patológico de la actividad osteoblástica en rótulas compatibles con posible condropatía. Cambios degenerativos. Aplastamiento L1. RMN columna (no se pudo realizar cráneo): mielopatía cervical. Signos degenerativos con numerosas protusiones. RMN de rodilla: gonartrosis severa derecha y en menor grado compartimento interno femorotibial con meniscopatía interna sin rotura del menisco. Enfoque familiar y comunitario El paciente es padre de dos hijos sanos y vive actualmente con su mujer. Empresario jubilado. Convive con un perro. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Cuadro de flexo de ambas rodillas y alteración de la marcha de origen psicógeno. Mielopatía cervical intervenida. Enfermedad de Parkinson idiopática. Plan de acción y evolución Durante el transcurso de 5 años, el paciente es valorado por traumatología, rehabilitación, unidad del dolor, neurocirugía y neurología por empeoramiento del cuadro sin llegar a un diagnóstico etiológico. Se llevan a cabo infiltraciones con toxina botulínica, corticoides y anestésicos consiguiendo alivio momentáneo pero mantiene la rigidez articular a pesar de los tratamientos pautados. Traumatología decide reducción con anestesia general pero en la intervención no cede el flexo de la rodilla (45o) y en rodilla izquierda (operada) tiene un flexo de 30o. En la RMN de columna se objetivo una mielopatía cervical sin sintomatología en MMSS en seguimiento por neurocirugía que tras años se decide su intervención. Cursa sin incidencias. En una de las consultas de neurología se aprecia un temblor de reposo bilateral en MMSS con leve rigidez asociada y se solicita un SPECT-FP para descartar Parkinson. El estudio resulta patológico con disminución de la densidad de transportadores de dopamina, indicativo de existencia de degeneración nigroestriatal.

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Gonalgia", "bilateral", "y", "rigidez", "de", "piernas", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Anamnesis", ":", "contraindicados", "AINES", "por", "úlcera", "gástrica", ".", "No", "fumador", ".", "No", "bebedor", ".", "Hernia", "discal", "L4-L5", ".", "\n", "IQ", ":", "apendicectomía", ",", "cornetes", ",", "prótesis", "de", "rodilla", "izquierda", "en", "noviembre", "de", "2012", ".", "\n", "Paciente", "varón", "de", "76", "años", "que", "acude", "a", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "por", "ánimo", "decaído", "y", "cuadro", "de", "dolor", "y", "dificultad", "al", "flexionar", "la", "rodilla", "derecha", "de", "meses", "de", "evolución", ".", "En", "2012", "es", "operado", "de", "la", "rodilla", "izquierda", "por", "gonartrosis", "y", "comienza", "la", "rehabilitación", "forzando", "el", "peso", "en", "la", "rodilla", "derecha", ".", "Cuenta", "que", "un", "día", "siente", "malestar", "general", "descrito", "como", "―latigazo", "en", "todo", "el", "cuerpo‖", ",", "momento", "desde", "el", "cual", "comienza", "con", "una", "contractura", "en", "ambas", "rodillas", "presentándolas", "flexionadas", "y", "con", "marcha", "abigarrada", "desde", "entonces", ".", "Poco", "a", "poco", "va", "perdiendo", "la", "fuerza", "hasta", "el", "punto", "que", "el", "paciente", "comienza", "a", "utilizar", "una", "silla", "de", "ruedas", ".", "El", "dolor", "es", "intenso", "e", "impide", "el", "descanso", "nocturno", ".", "\n", "No", "pérdida", "sensitiva", ",", "no", "pérdida", "motora", ",", "no", "alteración", "de", "esfínteres", ".", "\n", "Según", "refiere", "la", "familia", "el", "cuadro", "depresivo", "del", "enfermo", "es", "importante", "con", "llanto", "espontáneo", ",", "ideaciones", "suicidas", "y", "abulia", ".", "En", "este", "momento", "se", "decide", "interconsulta", "con", "salud", "mental", "puesto", "que", "el", "paciente", "no", "había", "padecido", "trastornos", "anímicos", "previamente", ".", "\n\n", "Exploración", "fisica", "\n", "BEG", ",", "afebril", ".", "Funciones", "superiores", "conservadas", ".", "Lenguaje", "y", "campimetría", "normales", ".", "PINLA", ".", "MOEC", "Pares", "craneales", "normales", ".", "Balance", "motor", "en", "MMSS", "conservado", "y", "simétrico", ".", "ROTs", "rotulianos", "y", "aquíleos", "presentes", "+", "+", "/++++", ".", "No", "pérdida", "de", "masa", "muscular", ".", "No", "clara", "espasticidad", ".", "Cambia", "el", "tono", "muscular", "con", "maniobras", "de", "distracción", ".", "Hiperalgesia", "de", "muslo", "derecho", ".", "Se", "aprecia", "flexo", "de", "la", "rodilla", "derecha", "de", "45o", "con", "enorme", "dificultad", "para", "la", "extensión", ".", "Flexo", "de", "20o", "en", "la", "rodilla", "izquierda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", "normal", ".", "\n", "TC", "cráneo", "sin", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "Estudio", "de", "conducción", "neurofisiológica", "muestran", "valores", "en", "los", "límites", "de", "normalidad", ".", "No", "se", "encuentra", "actividad", "denervativa", "en", "los", "músculos", "explorados", "(", "fasciculaciones", "aislados", "en", "gemelo", ")", ".", "\n", "Gammagrafía", "ósea", ":", "aumento", "patológico", "de", "la", "actividad", "osteoblástica", "en", "rótulas", "compatibles", "con", "posible", "condropatía", ".", "Cambios", "degenerativos", ".", "Aplastamiento", "L1", ".", "\n", "RMN", "columna", "(", "no", "se", "pudo", "realizar", "cráneo", "):", "mielopatía", "cervical", ".", "Signos", "degenerativos", "con", "numerosas", "protusiones", ".", "\n", "RMN", "de", "rodilla", ":", "gonartrosis", "severa", "derecha", "y", "en", "menor", "grado", "compartimento", "interno", "femorotibial", "con", "meniscopatía", "interna", "sin", "rotura", "del", "menisco", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "El", "paciente", "es", "padre", "de", "dos", "hijos", "sanos", "y", "vive", "actualmente", "con", "su", "mujer", ".", "Empresario", "jubilado", ".", "Convive", "con", "un", "perro", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Cuadro", "de", "flexo", "de", "ambas", "rodillas", "y", "alteración", "de", "la", "marcha", "de", "origen", "psicógeno", ".", "Mielopatía", "cervical", "intervenida", ".", "\n", "Enfermedad", "de", "Parkinson", "idiopática", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Durante", "el", "transcurso", "de", "5", "años", ",", "el", "paciente", "es", "valorado", "por", "traumatología", ",", "rehabilitación", ",", "unidad", "del", "dolor", ",", "neurocirugía", "y", "neurología", "por", "empeoramiento", "del", "cuadro", "sin", "llegar", "a", "un", "diagnóstico", "etiológico", ".", "Se", "llevan", "a", "cabo", "infiltraciones", "con", "toxina", "botulínica", ",", "corticoides", "y", "anestésicos", "consiguiendo", "alivio", "momentáneo", "pero", "mantiene", "la", "rigidez", "articular", "a", "pesar", "de", "los", "tratamientos", "pautados", ".", "Traumatología", "decide", "reducción", "con", "anestesia", "general", "pero", "en", "la", "intervención", "no", "cede", "el", "flexo", "de", "la", "rodilla", "(", "45o", ")", "y", "en", "rodilla", "izquierda", "(", "operada", ")", "tiene", "un", "flexo", "de", "30o", ".", "En", "la", "RMN", "de", "columna", "se", "objetivo", "una", "mielopatía", "cervical", "sin", "sintomatología", "en", "MMSS", "en", "seguimiento", "por", "neurocirugía", "que", "tras", "años", "se", "decide", "su", "intervención", ".", "Cursa", "sin", "incidencias", ".", "\n", "En", "una", "de", "las", "consultas", "de", "neurología", "se", "aprecia", "un", "temblor", "de", "reposo", "bilateral", "en", "MMSS", "con", "leve", "rigidez", "asociada", "y", "se", "solicita", "un", "SPECT-FP", "para", "descartar", "Parkinson", ".", "El", "estudio", "resulta", "patológico", "con", "disminución", "de", "la", "densidad", "de", "transportadores", "de", "dopamina", ",", "indicativo", "de", "existencia", "de", "degeneración", "nigroestriatal", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

ANTECEDENTES DEL PACIENTE PACIENTE VARÓN DE 28 AÑOS sistémicamente sano, fumador de 5 cigarrillos diarios que acude a la consulta derivado por su ortodoncista. Es portador de aparatología fija ortodóncica. Respirador oral, en la anamnesis oral se detecta gran acúmulo de placa bacteriana, inflamación gingival, sangrado e impactación alimentaria. No realiza una correcta higiene oral y no refiere hacer uso de técnicas de higiene interproximales. En cuanto a la historia dental, no presenta ninguna ausencia, caries ni restauraciones previas. Presenta numerosas malposiciones, fundamentalmente localizadas en la arcada inferior. PASO 1 En la primera visita se detecta pérdida ósea marginal en las radiografías de aleta de mordida y, por lo tanto, se sospecha un posible paciente con periodontitis. Se procede a realizar estudio periodontal completo y paso 2. PASO 2 Al no detectar factores locales y existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente (las profundidades de sondaje son > 4 mm en interproximal), se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado. PASO 3A En este punto, establecemos la extensión. En este caso, la pérdida de inserción afecta a más de un 30 % de los dientes (profundidades de bolsa > 4 mm en más del 30 %), por lo tanto, se trataría de una periodontitis generalizada. PASO 3B A continuación, distinguiríamos si estaría en los estadios I-II o III-IV. Empezando por la severidad, el paciente presenta pérdidas de inserción < 5 mm y pérdida ósea detectables radiográficamente en el primer tercio radicular, furcas tipo I y ningún diente ausente, por lo tanto, es un paciente estadio I o II. PASO 3C Para distinguir si es estadio I o II, nos fijamos en el porcentaje de pérdida ósea, que en este caso es < 15 %, y en la pérdida de inserción que es de 1-2 mm. Por lo tanto, el paciente podría diagnosticarse con periodontitis generalizada estadio I. PASO 4 Al no existir registros anteriores del paciente se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad para determinar el grado. La pérdida ósea podría estimarse del 8 % (con radiografía periapical del diente más afectado), que en un paciente de 28 años daría un resultado de 0,28, lo que resultaría en un grado A. Pero en este caso, el grado estaría modificado por el tabaco ya que es fumador de 5 cigarrillos y, por lo tanto, pasaría a ser grado B. TRATAMIENTO TRAS UNA FASE SISTÉMICA DE CONSEJO para el cese del hábito tabáquico (test de Fargeström), se realizó la fase básica desinflamatoria consistente en instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular por cuadrantes en dos sesiones, junto al uso coadyuvante de clorhexidina 0,12 %, 2 veces al día durante 15 días. Además, durante esta fase, se hicieron las extracciones de los cordales por indicación ortodóncica.

[ "ANTECEDENTES", "DEL", "PACIENTE", "\n", "PACIENTE", "VARÓN", "DE", "28", "AÑOS", "sistémicamente", "sano", ",", "fumador", "de", "5", "cigarrillos", "diarios", "que", "acude", "a", "la", "consulta", "derivado", "por", "su", "ortodoncista", ".", "Es", "portador", "de", "aparatología", "fija", "ortodóncica", ".", "Respirador", "oral", ",", "en", "la", "anamnesis", "oral", "se", "detecta", "gran", "acúmulo", "de", "placa", "bacteriana", ",", "inflamación", "gingival", ",", "sangrado", "e", "impactación", "alimentaria", ".", "No", "realiza", "una", "correcta", "higiene", "oral", "y", "no", "refiere", "hacer", "uso", "de", "técnicas", "de", "higiene", "interproximales", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "historia", "dental", ",", "no", "presenta", "ninguna", "ausencia", ",", "caries", "ni", "restauraciones", "previas", ".", "Presenta", "numerosas", "malposiciones", ",", "fundamentalmente", "localizadas", "en", "la", "arcada", "inferior", ".", "\n\n", "PASO", "1", "\n", "En", "la", "primera", "visita", "se", "detecta", "pérdida", "ósea", "marginal", "en", "las", "radiografías", "de", "aleta", "de", "mordida", "y", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "se", "sospecha", "un", "posible", "paciente", "con", "periodontitis", ".", "Se", "procede", "a", "realizar", "estudio", "periodontal", "completo", "y", "paso", "2", ".", "\n\n", "PASO", "2", "\n", "Al", "no", "detectar", "factores", "locales", "y", "existir", "pérdida", "de", "inserción", ">", "1", "mm", "en", "más", "de", "un", "diente", "no", "adyacente", "(", "las", "profundidades", "de", "sondaje", "son", ">", "4", "mm", "en", "interproximal", ")", ",", "se", "confirma", "que", "es", "un", "caso", "de", "periodontitis", "y", "se", "procede", "al", "paso", "3", "para", "determinar", "el", "estadio", "y", "el", "grado", ".", "\n\n", "PASO", "3A", "\n", "En", "este", "punto", ",", "establecemos", "la", "extensión", ".", "En", "este", "caso", ",", "la", "pérdida", "de", "inserción", "afecta", "a", "más", "de", "un", "30", "%", "de", "los", "dientes", "(", "profundidades", "de", "bolsa", ">", "4", "mm", "en", "más", "del", "30", "%", ")", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "se", "trataría", "de", "una", "periodontitis", "generalizada", ".", "\n\n", "PASO", "3B", "\n", "A", "continuación", ",", "distinguiríamos", "si", "estaría", "en", "los", "estadios", "I-II", "o", "III-IV", ".", "Empezando", "por", "la", "severidad", ",", "el", "paciente", "presenta", "pérdidas", "de", "inserción", "<", "5", "mm", "y", "pérdida", "ósea", "detectables", "radiográficamente", "en", "el", "primer", "tercio", "radicular", ",", "furcas", "tipo", "I", "y", "ningún", "diente", "ausente", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "es", "un", "paciente", "estadio", "I", "o", "II", ".", "\n\n", "PASO", "3C", "\n", "Para", "distinguir", "si", "es", "estadio", "I", "o", "II", ",", "nos", "fijamos", "en", "el", "porcentaje", "de", "pérdida", "ósea", ",", "que", "en", "este", "caso", "es", "<", "15", "%", ",", "y", "en", "la", "pérdida", "de", "inserción", "que", "es", "de", "1-2", "mm", ".", "Por", "lo", "tanto", ",", "el", "paciente", "podría", "diagnosticarse", "con", "periodontitis", "generalizada", "estadio", "I.", "\n\n", "PASO", "4", "\n", "Al", "no", "existir", "registros", "anteriores", "del", "paciente", "se", "pasa", "a", "estimar", "la", "pérdida", "ósea", "según", "la", "edad", "para", "determinar", "el", "grado", ".", "La", "pérdida", "ósea", "podría", "estimarse", "del", "8", "%", "(", "con", "radiografía", "periapical", "del", "diente", "más", "afectado", ")", ",", "que", "en", "un", "paciente", "de", "28", "años", "daría", "un", "resultado", "de", "0,28", ",", "lo", "que", "resultaría", "en", "un", "grado", "A.", "Pero", "en", "este", "caso", ",", "el", "grado", "estaría", "modificado", "por", "el", "tabaco", "ya", "que", "es", "fumador", "de", "5", "cigarrillos", "y", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "pasaría", "a", "ser", "grado", "B.", "\n\n", "TRATAMIENTO", "\n", "TRAS", "UNA", "FASE", "SISTÉMICA", "DE", "CONSEJO", "para", "el", "cese", "del", "hábito", "tabáquico", "(", "test", "de", "Fargeström", ")", ",", "se", "realizó", "la", "fase", "básica", "desinflamatoria", "consistente", "en", "instrucciones", "de", "higiene", "oral", "y", "raspado", "y", "alisado", "radicular", "por", "cuadrantes", "en", "dos", "sesiones", ",", "junto", "al", "uso", "coadyuvante", "de", "clorhexidina", "0,12", "%", ",", "2", "veces", "al", "día", "durante", "15", "días", ".", "Además", ",", "durante", "esta", "fase", ",", "se", "hicieron", "las", "extracciones", "de", "los", "cordales", "por", "indicación", "ortodóncica", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 17 años con antecedente de caída de espaldas una semana antes. Acudió a urgencias por dolor lumbosacro irradiado a pierna izquierda. Se realizó TC lumbosacro y RM pélvica apreciando varias colecciones en iliopsoas y piriforme izquierdos sugestivas de hematomas, sin trazos de fractura. Dada la mala evolución clínica se repitió RM donde se apreciaba captación difusa de la articulación sacroilíaca izquierda con líquido en su interior y edema óseo en relación con sacroileítis, y persistencia de las colecciones con mayor extensión de las mismas y de aspecto más organizado, compatibles con abscesos. Se realizó drenaje quirúrgico con cultivo positivo para Staphylococus aureus. Se trataba de una sacroileítis infecciosa postraumática asociada a abscesos en la musculatura adyacente.

[ "Varón", "de", "17", "años", "con", "antecedente", "de", "caída", "de", "espaldas", "una", "semana", "antes", ".", "Acudió", "a", "urgencias", "por", "dolor", "lumbosacro", "irradiado", "a", "pierna", "izquierda", ".", "Se", "realizó", "TC", "lumbosacro", "y", "RM", "pélvica", "apreciando", "varias", "colecciones", "en", "iliopsoas", "y", "piriforme", "izquierdos", "sugestivas", "de", "hematomas", ",", "sin", "trazos", "de", "fractura", ".", "Dada", "la", "mala", "evolución", "clínica", "se", "repitió", "RM", "donde", "se", "apreciaba", "captación", "difusa", "de", "la", "articulación", "sacroilíaca", "izquierda", "con", "líquido", "en", "su", "interior", "y", "edema", "óseo", "en", "relación", "con", "sacroileítis", ",", "y", "persistencia", "de", "las", "colecciones", "con", "mayor", "extensión", "de", "las", "mismas", "y", "de", "aspecto", "más", "organizado", ",", "compatibles", "con", "abscesos", ".", "Se", "realizó", "drenaje", "quirúrgico", "con", "cultivo", "positivo", "para", "Staphylococus", "aureus", ".", "\n\n", "Se", "trataba", "de", "una", "sacroileítis", "infecciosa", "postraumática", "asociada", "a", "abscesos", "en", "la", "musculatura", "adyacente", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Antecedentes personales El paciente vive con sus padres y estudia segundo de bachillerato. Presenta un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) desde la infancia (6-7 años), habiendo estado en tratamiento con metilfenidato 10 mg/día hasta hace unos dos meses, momento en que se lo retiró su pediatra por la remisión clínica de su cuadro de TDAH y se procedió al alta médica. Historia de pediatría: refiere que el embarazo y el parto fueron normales, que el desarrollo físico fue adecuado. Con 3 años acudía a un colegio privado donde el niño "no estaba a gusto, pues le castigaban mucho" y su rendimiento era mediano. Los cursos de primaria los llevó a cabo con buen rendimiento. En tercero de primaria le llevaron a un psicólogo pues los padres le notaban muy nervioso e inquieto. Con 9 años inicia tratamiento con metilfenidato. Durante los cursos de la educación secundaria obligatoria el rendimiento es bastante aceptable, sacando notables y sobresalientes en la mayoría de las materias, mejorando notablemente la convivencia escolar y remitiendo la hiperactividad y mejorando la atención. Historia toxicológica Comenta haber consumido cannabis por primera vez con 14 años, de forma muy ocasional ("una calada") hasta la actualidad. También reconoce consumo de alcohol algunos fines de semana (2-3 cubalibres cuando sale). No consume tabaco y nunca ha probado la cocaína, alucinógenos ni otros tóxicos. La madre confirma esta información. Antecedentes familiares Sin patologías de interés. Tiene una hermana dos años mayor que él. Historia actual Hace dos meses, estando con unos amigos, tomó un "Red Bull" con whisky y después fumó unas 6 caladas de un porro, una cantidad superior a lo que solía consumir. Describe que a continuación comenzó a reírse y encontrarse subjetivamente bien, pero rápidamente pasó a tener sensaciones desagradables por lo que fue a vomitar. Entonces comenzó a notar una intensa sensación de angustia, con palpitaciones, sensación de muerte inminente, oía a la gente hablar como más despacio, con sensación de extrañeza y de irrealidad, sentía que la gente se dirigía a él, los demás pensaban que era el diablo, se sentía muy asustado por la idea de que podía estar muerto y de que las amistades le dieran por muerto. Además sentía que la gente "iba a por él" con ideas de perjuicio. No refiere alucinaciones auditivas o de otra modalidad sensorial y estima que el cuadro le duró una hora. Por ese motivo acudió a urgencias de nuestro hospital. En el informe de urgencias de ese día se destaca que ya no tomaba metilfenidato y que acudió por un cuadro de agitación psicomotriz que cedió con la administración de haloperidol. Hace referencia a que durante el cuadro de intoxicación por cannabis presentaba ideación delirante de carácter místico, sobre la que posteriormente establece una critica parcial. En la exploración de ese día destaca la ansiedad, no evidenciando síntomas afectivos, trastornos sensoperceptivos ni alteraciones cognitivas. La exploración física, neurológica, electrocardiograma y analítica realizada fueron normales. La detección de tóxicos en orina fue positiva para cannabis exclusivamente. Al alta presentaba critica adecuada de la ideación delirante, se le diagnosticó de intoxicación por cannabis y fue derivado al Centro de Atención al Drogodependiente. Después de este episodio estuvo bien, no volvió a consumir cannabis, lo que confirma la madre. A los dos meses de dicho episodio, sin consumo de cannabis, vuelve a presentar de forma brusca los mismos síntomas que en el episodio anterior. Estando de viaje, se comienza a notar "acelerado", a pensar que la personas que estaban a su alrededor "podían ser diabólicas", que él "era el centro de todo", que los demás estaban pendientes de él aunque no hubiera nadie a su alrededor, con la idea de que podía estar muerto y sufriendo por las consecuencias de esto como el sufrimiento de sus padres. Esto le producía una intensa angustia. Volvió a tener la sensación de que los demás hablaban más despacio. Vivía como pensamientos propios el que la gente se estaba riendo de él, que jugaban con su vida, que los otros le insinuaban que se iba a arrepentir de lo que pasaba. En el momento de la exploración predomina la angustia, en ese momento no se objetivaban alteraciones sensoperceptivas ni del contenido del pensamiento, realizaba critica parcial de las sensaciones que había sufrido y presentaba un intenso temor a que pudieran repetirse los síntomas. Las exploraciones complementarias son normales y no se detectan tóxicos en orina. Se le diagnostica de episodio de flash-back en relación con el consumo de cannabis y se pautan ansiolíticos.

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "El", "paciente", "vive", "con", "sus", "padres", "y", "estudia", "segundo", "de", "bachillerato", ".", "Presenta", "un", "diagnóstico", "de", "trastorno", "por", "déficit", "de", "atención", "con", "hiperactividad", "(", "TDAH", ")", "desde", "la", "infancia", "(", "6-7", "años", ")", ",", "habiendo", "estado", "en", "tratamiento", "con", "metilfenidato", "10", "mg", "/", "día", "hasta", "hace", "unos", "dos", "meses", ",", "momento", "en", "que", "se", "lo", "retiró", "su", "pediatra", "por", "la", "remisión", "clínica", "de", "su", "cuadro", "de", "TDAH", "y", "se", "procedió", "al", "alta", "médica", ".", "Historia", "de", "pediatría", ":", "refiere", "que", "el", "embarazo", "y", "el", "parto", "fueron", "normales", ",", "que", "el", "desarrollo", "físico", "fue", "adecuado", ".", "Con", "3", "años", "acudía", "a", "un", "colegio", "privado", "donde", "el", "niño", "\"", "no", "estaba", "a", "gusto", ",", "pues", "le", "castigaban", "mucho", "\"", "y", "su", "rendimiento", "era", "mediano", ".", "Los", "cursos", "de", "primaria", "los", "llevó", "a", "cabo", "con", "buen", "rendimiento", ".", "En", "tercero", "de", "primaria", "le", "llevaron", "a", "un", "psicólogo", "pues", "los", "padres", "le", "notaban", "muy", "nervioso", "e", "inquieto", ".", "Con", "9", "años", "inicia", "tratamiento", "con", "metilfenidato", ".", "Durante", "los", "cursos", "de", "la", "educación", "secundaria", "obligatoria", "el", "rendimiento", "es", "bastante", "aceptable", ",", "sacando", "notables", "y", "sobresalientes", "en", "la", "mayoría", "de", "las", "materias", ",", "mejorando", "notablemente", "la", "convivencia", "escolar", "y", "remitiendo", "la", "hiperactividad", "y", "mejorando", "la", "atención", ".", "\n\n", "Historia", "toxicológica", "\n", "Comenta", "haber", "consumido", "cannabis", "por", "primera", "vez", "con", "14", "años", ",", "de", "forma", "muy", "ocasional", "(", "\"", "una", "calada", "\"", ")", "hasta", "la", "actualidad", ".", "También", "reconoce", "consumo", "de", "alcohol", "algunos", "fines", "de", "semana", "(", "2-3", "cubalibres", "cuando", "sale", ")", ".", "No", "consume", "tabaco", "y", "nunca", "ha", "probado", "la", "cocaína", ",", "alucinógenos", "ni", "otros", "tóxicos", ".", "La", "madre", "confirma", "esta", "información", ".", "Antecedentes", "familiares", "Sin", "patologías", "de", "interés", ".", "Tiene", "una", "hermana", "dos", "años", "mayor", "que", "él", ".", "\n\n", "Historia", "actual", "\n", "Hace", "dos", "meses", ",", "estando", "con", "unos", "amigos", ",", "tomó", "un", "\"", "Red", "Bull", "\"", "con", "whisky", "y", "después", "fumó", "unas", "6", "caladas", "de", "un", "porro", ",", "una", "cantidad", "superior", "a", "lo", "que", "solía", "consumir", ".", "Describe", "que", "a", "continuación", "comenzó", "a", "reírse", "y", "encontrarse", "subjetivamente", "bien", ",", "pero", "rápidamente", "pasó", "a", "tener", "sensaciones", "desagradables", "por", "lo", "que", "fue", "a", "vomitar", ".", "Entonces", "comenzó", "a", "notar", "una", "intensa", "sensación", "de", "angustia", ",", "con", "palpitaciones", ",", "sensación", "de", "muerte", "inminente", ",", "oía", "a", "la", "gente", "hablar", "como", "más", "despacio", ",", "con", "sensación", "de", "extrañeza", "y", "de", "irrealidad", ",", "sentía", "que", "la", "gente", "se", "dirigía", "a", "él", ",", "los", "demás", "pensaban", "que", "era", "el", "diablo", ",", "se", "sentía", "muy", "asustado", "por", "la", "idea", "de", "que", "podía", "estar", "muerto", "y", "de", "que", "las", "amistades", "le", "dieran", "por", "muerto", ".", "Además", "sentía", "que", "la", "gente", "\"", "iba", "a", "por", "él", "\"", "con", "ideas", "de", "perjuicio", ".", "No", "refiere", "alucinaciones", "auditivas", "o", "de", "otra", "modalidad", "sensorial", "y", "estima", "que", "el", "cuadro", "le", "duró", "una", "hora", ".", "Por", "ese", "motivo", "acudió", "a", "urgencias", "de", "nuestro", "hospital", ".", "\n\n", "En", "el", "informe", "de", "urgencias", "de", "ese", "día", "se", "destaca", "que", "ya", "no", "tomaba", "metilfenidato", "y", "que", "acudió", "por", "un", "cuadro", "de", "agitación", "psicomotriz", "que", "cedió", "con", "la", "administración", "de", "haloperidol", ".", "Hace", "referencia", "a", "que", "durante", "el", "cuadro", "de", "intoxicación", "por", "cannabis", "presentaba", "ideación", "delirante", "de", "carácter", "místico", ",", "sobre", "la", "que", "posteriormente", "establece", "una", "critica", "parcial", ".", "En", "la", "exploración", "de", "ese", "día", "destaca", "la", "ansiedad", ",", "no", "evidenciando", "síntomas", "afectivos", ",", "trastornos", "sensoperceptivos", "ni", "alteraciones", "cognitivas", ".", "La", "exploración", "física", ",", "neurológica", ",", "electrocardiograma", "y", "analítica", "realizada", "fueron", "normales", ".", "La", "detección", "de", "tóxicos", "en", "orina", "fue", "positiva", "para", "cannabis", "exclusivamente", ".", "Al", "alta", "presentaba", "critica", "adecuada", "de", "la", "ideación", "delirante", ",", "se", "le", "diagnosticó", "de", "intoxicación", "por", "cannabis", "y", "fue", "derivado", "al", "Centro", "de", "Atención", "al", "Drogodependiente", ".", "\n\n", "Después", "de", "este", "episodio", "estuvo", "bien", ",", "no", "volvió", "a", "consumir", "cannabis", ",", "lo", "que", "confirma", "la", "madre", ".", "A", "los", "dos", "meses", "de", "dicho", "episodio", ",", "sin", "consumo", "de", "cannabis", ",", "vuelve", "a", "presentar", "de", "forma", "brusca", "los", "mismos", "síntomas", "que", "en", "el", "episodio", "anterior", ".", "Estando", "de", "viaje", ",", "se", "comienza", "a", "notar", "\"", "acelerado", "\"", ",", "a", "pensar", "que", "la", "personas", "que", "estaban", "a", "su", "alrededor", "\"", "podían", "ser", "diabólicas", "\"", ",", "que", "él", "\"", "era", "el", "centro", "de", "todo", "\"", ",", "que", "los", "demás", "estaban", "pendientes", "de", "él", "aunque", "no", "hubiera", "nadie", "a", "su", "alrededor", ",", "con", "la", "idea", "de", "que", "podía", "estar", "muerto", "y", "sufriendo", "por", "las", "consecuencias", "de", "esto", "como", "el", "sufrimiento", "de", "sus", "padres", ".", "Esto", "le", "producía", "una", "intensa", "angustia", ".", "Volvió", "a", "tener", "la", "sensación", "de", "que", "los", "demás", "hablaban", "más", "despacio", ".", "Vivía", "como", "pensamientos", "propios", "el", "que", "la", "gente", "se", "estaba", "riendo", "de", "él", ",", "que", "jugaban", "con", "su", "vida", ",", "que", "los", "otros", "le", "insinuaban", "que", "se", "iba", "a", "arrepentir", "de", "lo", "que", "pasaba", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "exploración", "predomina", "la", "angustia", ",", "en", "ese", "momento", "no", "se", "objetivaban", "alteraciones", "sensoperceptivas", "ni", "del", "contenido", "del", "pensamiento", ",", "realizaba", "critica", "parcial", "de", "las", "sensaciones", "que", "había", "sufrido", "y", "presentaba", "un", "intenso", "temor", "a", "que", "pudieran", "repetirse", "los", "síntomas", ".", "Las", "exploraciones", "complementarias", "son", "normales", "y", "no", "se", "detectan", "tóxicos", "en", "orina", ".", "Se", "le", "diagnostica", "de", "episodio", "de", "flash-back", "en", "relación", "con", "el", "consumo", "de", "cannabis", "y", "se", "pautan", "ansiolíticos", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente varón de 42 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, que sufre accidente laboral mientras manejaba montacargas, al pasar sobre una roca con su vehículo, recibiendo un golpe y compresión axial en la región lumbar, después de lo cual queda con dolor en la zona mencionada. Se hospitaliza y controla el dolor en forma médica, que remite parcialmente. Al cuarto dta presenta cuadro febril asociado a compromiso del estado general por lo que se realizó una resonancia magnética (RM) de columna lumbar, de la que no se dispone; que mostró hernia de núcleo pulposo (HNP) L5-S1 extruida central asociada a colección organizada del mismo espacio y compresión significativa del saco dural. La evolución de los exámenes de laboratorio se muestra en la Tabla del anexo. Inicialmente se observó VHS: 77 mm, PCR de 243,05 y leucocitos 4.600 con desviación a izquierda, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, metronidazol y gentamicina; la fiebre cae a las 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico. En los hemocultivos se aisló staphylococcus aureus (SAMS) sensible a cloxacilina por lo que se modificó su tratamiento antibiótico a cloxacilina 2 g c/6 ev más cefazolina 1g c/8 ev, completando 20 dtas con este esquema. A las tres semanas de iniciada su sintomatología, el paciente fue derivado a nuestro centro para manejo por equipo de columna. Se realizó nueva RM de columna lumbar, demostrando imagen compatible con un absceso peridural posterior que al ser analizado en relación a las imágenes anteriores permitió plantear que inicialmente se trató de un hematoma en relación a HNP L5-S1 traumática, que posteriormente se infectó. Se mantuvo el tratamiento antibiótico endovenoso, descartándose opción quirúrgica debido a que el paciente evolucionó afebril y asintomático desde el punto de vista neurológico, siendo dado de alta sin déficit neurológico, con parámetros inflamatorios en franca disminución al completar 6 semanas de tratamiento antibiótico endovenoso, con esquema oral de cefadroxilo 1 g c/12, por 4 semanas.

[ "Paciente", "varón", "de", "42", "años", ",", "sin", "antecedentes", "mórbidos", "de", "importancia", ",", "que", "sufre", "accidente", "laboral", "mientras", "manejaba", "montacargas", ",", "al", "pasar", "sobre", "una", "roca", "con", "su", "vehículo", ",", "recibiendo", "un", "golpe", "y", "compresión", "axial", "en", "la", "región", "lumbar", ",", "después", "de", "lo", "cual", "queda", "con", "dolor", "en", "la", "zona", "mencionada", ".", "\n\n", "Se", "hospitaliza", "y", "controla", "el", "dolor", "en", "forma", "médica", ",", "que", "remite", "parcialmente", ".", "Al", "cuarto", "dta", "presenta", "cuadro", "febril", "asociado", "a", "compromiso", "del", "estado", "general", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "columna", "lumbar", ",", "de", "la", "que", "no", "se", "dispone", ";", "que", "mostró", "hernia", "de", "núcleo", "pulposo", "(", "HNP", ")", "L5-S1", "extruida", "central", "asociada", "a", "colección", "organizada", "del", "mismo", "espacio", "y", "compresión", "significativa", "del", "saco", "dural", ".", "\n\n", "La", "evolución", "de", "los", "exámenes", "de", "laboratorio", "se", "muestra", "en", "la", "Tabla", "del", "anexo", ".", "Inicialmente", "se", "observó", "VHS", ":", "77", "mm", ",", "PCR", "de", "243,05", "y", "leucocitos", "4.600", "con", "desviación", "a", "izquierda", ",", "iniciándose", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "con", "ceftriaxona", ",", "metronidazol", "y", "gentamicina", ";", "la", "fiebre", "cae", "a", "las", "48", "horas", "de", "iniciado", "el", "tratamiento", "antibiótico", ".", "En", "los", "hemocultivos", "se", "aisló", "staphylococcus", "aureus", "(", "SAMS", ")", "sensible", "a", "cloxacilina", "por", "lo", "que", "se", "modificó", "su", "tratamiento", "antibiótico", "a", "cloxacilina", "2", "g", "c/6", "ev", "más", "cefazolina", "1", "g", "c/8", "ev", ",", "completando", "20", "dtas", "con", "este", "esquema", ".", "\n\n", "A", "las", "tres", "semanas", "de", "iniciada", "su", "sintomatología", ",", "el", "paciente", "fue", "derivado", "a", "nuestro", "centro", "para", "manejo", "por", "equipo", "de", "columna", ".", "Se", "realizó", "nueva", "RM", "de", "columna", "lumbar", ",", "demostrando", "imagen", "compatible", "con", "un", "absceso", "peridural", "posterior", "que", "al", "ser", "analizado", "en", "relación", "a", "las", "imágenes", "anteriores", "permitió", "plantear", "que", "inicialmente", "se", "trató", "de", "un", "hematoma", "en", "relación", "a", "HNP", "L5-S1", "traumática", ",", "que", "posteriormente", "se", "infectó", ".", "\n\n", "Se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "antibiótico", "endovenoso", ",", "descartándose", "opción", "quirúrgica", "debido", "a", "que", "el", "paciente", "evolucionó", "afebril", "y", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", ",", "siendo", "dado", "de", "alta", "sin", "déficit", "neurológico", ",", "con", "parámetros", "inflamatorios", "en", "franca", "disminución", "al", "completar", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "endovenoso", ",", "con", "esquema", "oral", "de", "cefadroxilo", "1", "g", "c/12", ",", "por", "4", "semanas", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente varón de 51 años con antecedentes de Vasculitis de Takayasu y criterios analíticos de síndrome antifosfolípido en tratamiento con prednisona 5 mg/día y Azatioprina 150 mg/día que ingresa en nuestro hospital por una lumbociatalgia izquierda refractaria a tratamiento médico secundaria a una hernia discal L5-S1 decidiéndose intervención por Traumatología que realiza una hemilaminectomía izquierda L5 con foraminotomía S1 y discectomía L5-S1. A las 72 horas de la cirugía el paciente comienza con dolor severo y tumefacción de miembro inferior izquierdo distal a la rodilla, objetivándose lesiones cutáneas pretibiales de coloración violácea y algunas lesiones aisladas de aspecto equimótico. El cuadro se hizo extensivo a la pierna contralateral donde desarrolló también lesiones de aspecto purpúrico sin antecedente traumático que evolucionaron a placas necróticas y flictenas. Al mismo tiempo el paciente comenzó con un exudado sero-sanguinolento a nivel de la herida quirúrgica así como un deterioro progresivo del estado general con hipotensión (90/60 mmHg), oliguria y deterioro analítico con insuficiencia renal aguda (creatinina 1.7 mg/dl), plaquetopenia (70.000 plaquetas/mm3), anemia (hemoglobina 10 mg/dl), coagulopatía y elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 244 mg/L y procalcitonina 11.81 ng/ml). Se solicitó una valoración por Cirugía Vascular, se realizaron hemocultivos y cultivos de la herida quirúrgica y se inició cobertura con antibioterapia de amplio espectro con cefepime y linezolid a las 24 horas de inicio de los síntomas, decidiéndose aumentar la cobertura a imipenem y linezolid tras 24 horas del inicio del tratamiento ante la tórpida evolución del cuadro. En sendos aspirados de la lesión cutánea y de la herida quirúrgica se detectó un bacilo Gram negativo (BGN). Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante un paciente con un deterioro del estado general con una intervención lumbar reciente y una aumento de tamaño miembros inferiores junto con lesiones equimóticas, purpúricas y evolutivamente con zonas necróticas. Ante estos hallazgos nos planteamos fundamentalmente dos posibles orígenes, uno infeccioso y otro autoinmune. El paciente presenta un contexto de autoinmunidad con una vasculitis de grandes vasos (Takayasu). En vista del deterioro del estado general, las alteraciones analíticas (anemia, trombopenia, coagulopatía, fallo renal) y las lesiones purpúricas habría que descartar la presencia de un síndrome hemolítico-urémico (SHU) o una púrpura trombótica Trombocitopénica (PTT) así como una afectación vasculítica de pequeño vaso (vasculitis de hipersensibilidad o poliangeitis microscópica). También habría que descartar la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) dado que el paciente presenta criterios analíticos de un síndrome antifosfolípido. De forma alternativa habría que pensar en un origen infeccioso del cuadro pudiéndose tratar en ese caso de una sepsis grave con fracaso multiorgánico secundaria a una infección de la herida quirúrgica, que presenta un exudado en el que se detecta un BGN, pudiendo estar la lesiones en miembros inferiores causadas por una afectación de partes blandas a distancia. Evolución La evolución clínica del paciente fue tórpida precisando una limpieza quirúrgica urgente de la herida lumbar a las 72 horas del inicio de los síntomas así como posterior ingreso en UCI con necesidad de soporte hemodinámico. Fue valorado por Cirugía Vascular que descartó la presencia de TVP, se descartó analíticamente la presencia de hemólisis (haptoglobina normal, test coombs negativo y frotis sin esquistocitos) y creció en todos los cultivos (hemocultivos, cultivo de la herida quirúrgica y de las flictenas del miembro inferior izquierdo) una Pseudomonas aeruginosa multisensible. Con tratamiento antibiótico dirigido y el resto de medidas el paciente presentó una clara mejoría con resolución del cuadro sistémico y desaparición del exudado de la herida quirúrgica y de las lesiones del miembro inferior derecho. Sin embargo tras su vuelta a la planta de Enfermedades Infecciosas las lesiones de la pierna izquierda aumentaron de tamaño con extensas áreas de necrosis y cultivos repetidos positivos para Pseudomonas aeruginosa con el mismo perfil de resistencia. Tras más de 15 días de tratamiento antibiótico dirigido sin cambios sustanciales en las lesiones de la pierna se decidió realizar un desbridamiento quirúrgico intensivo de las lesiones dejando al descubierto gran pérdida de sustancia, requiriendo dos nuevos desbridamientos en quirófano. En vista de la pérdida de sustancia y de la insuficiente respuesta a las curas en planta se decidió el inicio de una terapia con sistema de vacío cerrado (terapia VAC) de todas las lesiones. En dos semanas con la terapia VAC y continuando con la antibioterapia dirigida se negativizaron los cultivos de la herida y apareció abundante tejido de granulación. Finalmente se valoró por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de referencia y se trasladó, tras tres meses de hospitalización, al paciente para realización de un autoinjerto cutáneo con buena evolución posterior. Diagnóstico final 1. Sepsis grave con fallo multiorgánico secundario a infección precoz de herida quirúrgica por Pseudomonas aeruginosa en paciente inmunodeprimido. 2. Fascitis necrotizante en miembro inferior izquierdo por implantación metastásica de Pseudomonas aeruginosa.

[ "Paciente", "varón", "de", "51", "años", "con", "antecedentes", "de", "Vasculitis", "de", "Takayasu", "y", "criterios", "analíticos", "de", "síndrome", "antifosfolípido", "en", "tratamiento", "con", "prednisona", "5", "mg", "/", "día", "y", "Azatioprina", "150", "mg", "/", "día", "que", "ingresa", "en", "nuestro", "hospital", "por", "una", "lumbociatalgia", "izquierda", "refractaria", "a", "tratamiento", "médico", "secundaria", "a", "una", "hernia", "discal", "L5-S1", "decidiéndose", "intervención", "por", "Traumatología", "que", "realiza", "una", "hemilaminectomía", "izquierda", "L5", "con", "foraminotomía", "S1", "y", "discectomía", "L5-S1", ".", "\n", "A", "las", "72", "horas", "de", "la", "cirugía", "el", "paciente", "comienza", "con", "dolor", "severo", "y", "tumefacción", "de", "miembro", "inferior", "izquierdo", "distal", "a", "la", "rodilla", ",", "objetivándose", "lesiones", "cutáneas", "pretibiales", "de", "coloración", "violácea", "y", "algunas", "lesiones", "aisladas", "de", "aspecto", "equimótico", ".", "El", "cuadro", "se", "hizo", "extensivo", "a", "la", "pierna", "contralateral", "donde", "desarrolló", "también", "lesiones", "de", "aspecto", "purpúrico", "sin", "antecedente", "traumático", "que", "evolucionaron", "a", "placas", "necróticas", "y", "flictenas", ".", "Al", "mismo", "tiempo", "el", "paciente", "comenzó", "con", "un", "exudado", "sero-sanguinolento", "a", "nivel", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "así", "como", "un", "deterioro", "progresivo", "del", "estado", "general", "con", "hipotensión", "(", "90/60", "mmHg", ")", ",", "oliguria", "y", "deterioro", "analítico", "con", "insuficiencia", "renal", "aguda", "(", "creatinina", "1.7", "mg", "/", "dl", ")", ",", "plaquetopenia", "(", "70.000", "plaquetas", "/", "mm3", ")", ",", "anemia", "(", "hemoglobina", "10", "mg", "/", "dl", ")", ",", "coagulopatía", "y", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "proteína", "C", "reactiva", "244", "mg", "/", "L", "y", "procalcitonina", "11.81", "ng", "/", "ml", ")", ".", "Se", "solicitó", "una", "valoración", "por", "Cirugía", "Vascular", ",", "se", "realizaron", "hemocultivos", "y", "cultivos", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "se", "inició", "cobertura", "con", "antibioterapia", "de", "amplio", "espectro", "con", "cefepime", "y", "linezolid", "a", "las", "24", "horas", "de", "inicio", "de", "los", "síntomas", ",", "decidiéndose", "aumentar", "la", "cobertura", "a", "imipenem", "y", "linezolid", "tras", "24", "horas", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "ante", "la", "tórpida", "evolución", "del", "cuadro", ".", "En", "sendos", "aspirados", "de", "la", "lesión", "cutánea", "y", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "se", "detectó", "un", "bacilo", "Gram", "negativo", "(", "BGN", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "con", "un", "deterioro", "del", "estado", "general", "con", "una", "intervención", "lumbar", "reciente", "y", "una", "aumento", "de", "tamaño", "miembros", "inferiores", "junto", "con", "lesiones", "equimóticas", ",", "purpúricas", "y", "evolutivamente", "con", "zonas", "necróticas", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "nos", "planteamos", "fundamentalmente", "dos", "posibles", "orígenes", ",", "uno", "infeccioso", "y", "otro", "autoinmune", ".", "El", "paciente", "presenta", "un", "contexto", "de", "autoinmunidad", "con", "una", "vasculitis", "de", "grandes", "vasos", "(", "Takayasu", ")", ".", "En", "vista", "del", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "las", "alteraciones", "analíticas", "(", "anemia", ",", "trombopenia", ",", "coagulopatía", ",", "fallo", "renal", ")", "y", "las", "lesiones", "purpúricas", "habría", "que", "descartar", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "hemolítico-urémico", "(", "SHU", ")", "o", "una", "púrpura", "trombótica", "Trombocitopénica", "(", "PTT", ")", "así", "como", "una", "afectación", "vasculítica", "de", "pequeño", "vaso", "(", "vasculitis", "de", "hipersensibilidad", "o", "poliangeitis", "microscópica", ")", ".", "\n", "También", "habría", "que", "descartar", "la", "presencia", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "(", "TVP", ")", "dado", "que", "el", "paciente", "presenta", "criterios", "analíticos", "de", "un", "síndrome", "antifosfolípido", ".", "De", "forma", "alternativa", "habría", "que", "pensar", "en", "un", "origen", "infeccioso", "del", "cuadro", "pudiéndose", "tratar", "en", "ese", "caso", "de", "una", "sepsis", "grave", "con", "fracaso", "multiorgánico", "secundaria", "a", "una", "infección", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ",", "que", "presenta", "un", "exudado", "en", "el", "que", "se", "detecta", "un", "BGN", ",", "pudiendo", "estar", "la", "lesiones", "en", "miembros", "inferiores", "causadas", "por", "una", "afectación", "de", "partes", "blandas", "a", "distancia", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "evolución", "clínica", "del", "paciente", "fue", "tórpida", "precisando", "una", "limpieza", "quirúrgica", "urgente", "de", "la", "herida", "lumbar", "a", "las", "72", "horas", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", "así", "como", "posterior", "ingreso", "en", "UCI", "con", "necesidad", "de", "soporte", "hemodinámico", ".", "Fue", "valorado", "por", "Cirugía", "Vascular", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "TVP", ",", "se", "descartó", "analíticamente", "la", "presencia", "de", "hemólisis", "(", "haptoglobina", "normal", ",", "test", "coombs", "negativo", "y", "frotis", "sin", "esquistocitos", ")", "y", "creció", "en", "todos", "los", "cultivos", "(", "hemocultivos", ",", "cultivo", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "de", "las", "flictenas", "del", "miembro", "inferior", "izquierdo", ")", "una", "Pseudomonas", "aeruginosa", "multisensible", ".", "Con", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "y", "el", "resto", "de", "medidas", "el", "paciente", "presentó", "una", "clara", "mejoría", "con", "resolución", "del", "cuadro", "sistémico", "y", "desaparición", "del", "exudado", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "de", "las", "lesiones", "del", "miembro", "inferior", "derecho", ".", "Sin", "embargo", "tras", "su", "vuelta", "a", "la", "planta", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "las", "lesiones", "de", "la", "pierna", "izquierda", "aumentaron", "de", "tamaño", "con", "extensas", "áreas", "de", "necrosis", "y", "cultivos", "repetidos", "positivos", "para", "Pseudomonas", "aeruginosa", "con", "el", "mismo", "perfil", "de", "resistencia", ".", "Tras", "más", "de", "15", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", "sin", "cambios", "sustanciales", "en", "las", "lesiones", "de", "la", "pierna", "se", "decidió", "realizar", "un", "desbridamiento", "quirúrgico", "intensivo", "de", "las", "lesiones", "dejando", "al", "descubierto", "gran", "pérdida", "de", "sustancia", ",", "requiriendo", "dos", "nuevos", "desbridamientos", "en", "quirófano", ".", "En", "vista", "de", "la", "pérdida", "de", "sustancia", "y", "de", "la", "insuficiente", "respuesta", "a", "las", "curas", "en", "planta", "se", "decidió", "el", "inicio", "de", "una", "terapia", "con", "sistema", "de", "vacío", "cerrado", "(", "terapia", "VAC", ")", "de", "todas", "las", "lesiones", ".", "En", "dos", "semanas", "con", "la", "terapia", "VAC", "y", "continuando", "con", "la", "antibioterapia", "dirigida", "se", "negativizaron", "los", "cultivos", "de", "la", "herida", "y", "apareció", "abundante", "tejido", "de", "granulación", ".", "Finalmente", "se", "valoró", "por", "el", "Servicio", "de", "Cirugía", "Plástica", "del", "Hospital", "de", "referencia", "y", "se", "trasladó", ",", "tras", "tres", "meses", "de", "hospitalización", ",", "al", "paciente", "para", "realización", "de", "un", "autoinjerto", "cutáneo", "con", "buena", "evolución", "posterior", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "1", ".", "Sepsis", "grave", "con", "fallo", "multiorgánico", "secundario", "a", "infección", "precoz", "de", "herida", "quirúrgica", "por", "Pseudomonas", "aeruginosa", "en", "paciente", "inmunodeprimido", ".", "\n", "2", ".", "Fascitis", "necrotizante", "en", "miembro", "inferior", "izquierdo", "por", "implantación", "metastásica", "de", "Pseudomonas", "aeruginosa", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

Una mujer de 67 años con antecedentes de trastorno esquizoafectivo, diabetes mellitus, hipertensión e hiperlipidemia, fue llevada por su hija a un consultorio psiquiátrico a causa de cambios de conducta. Su medicación era 600 mg al día de litio, 400 mg de quetiapina dos veces al día, insulina, empagliflozina, metformina, sitagliptina, atorvastatina, irbesartan y aspirina. A la exploración, estaba poco arreglada, sin ningún malestar agudo. Su habla era ininteligible. Estaba desorientada respecto al tiempo, el espacio y las personas. Sus constantes vitales eran: frecuencia respiratoria 18 r.p.m., temperatura 37,1 oC, pulso 100 l.p.m., presión arterial 145/82 mmHg y saturación de oxígeno (SpO2) 93% en aire ambiental. La exploración pulmonar reveló crepitantes débiles. Las pruebas analíticas dieron cifra de leucocitos 7,78 x 103 células por milímetro cúbico (/mm3) con 9,4% de linfocitos, creatinina (Cr) alta a 1,35 miligramos por decilitro (mg/dl) (referencia 0,65 mg/dl) y concentración de litio 2,28 mmol/L. El electrocardiograma era normal. Una TAC craneal no dio resultados relevantes. Una radiografía torácica mostró infiltrados parcheados bilaterales. Un frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 analizado mediante RT-PCR dio resultado positivo. Fue ingresada en la planta general a causa de neumonía por COVID-19, lesión renal aguda e intoxicación por litio. El primer día de ingreso, recibió cuatro litros de solución salina normal i.v. para tratar la intoxicación por litio y la lesión renal aguda. No presentó empeoramiento agudo de los síntomas de COVID-19 a partir de la administración de líquidos i.v. y tenía una buena diuresis. Su estado mental mejoró y los valores de litio se normalizaron. Recibió hidroxicloroquina para tratar la COVID-19 según el protocolo del hospital; sin embargo, su evolución se complicó a causa de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y, finalmente, murió el día 4 de ingreso.

[ "Una", "mujer", "de", "67", "años", "con", "antecedentes", "de", "trastorno", "esquizoafectivo", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "e", "hiperlipidemia", ",", "fue", "llevada", "por", "su", "hija", "a", "un", "consultorio", "psiquiátrico", "a", "causa", "de", "cambios", "de", "conducta", ".", "Su", "medicación", "era", "600", "mg", "al", "día", "de", "litio", ",", "400", "mg", "de", "quetiapina", "dos", "veces", "al", "día", ",", "insulina", ",", "empagliflozina", ",", "metformina", ",", "sitagliptina", ",", "atorvastatina", ",", "irbesartan", "y", "aspirina", ".", "A", "la", "exploración", ",", "estaba", "poco", "arreglada", ",", "sin", "ningún", "malestar", "agudo", ".", "Su", "habla", "era", "ininteligible", ".", "Estaba", "desorientada", "respecto", "al", "tiempo", ",", "el", "espacio", "y", "las", "personas", ".", "Sus", "constantes", "vitales", "eran", ":", "frecuencia", "respiratoria", "18", "r.p.m", ".", ",", "temperatura", "37,1", "oC", ",", "pulso", "100", "l.p.m", ".", ",", "presión", "arterial", "145/82", "mmHg", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "(", "SpO2", ")", "93%", "en", "aire", "ambiental", ".", "La", "exploración", "pulmonar", "reveló", "crepitantes", "débiles", ".", "\n", "Las", "pruebas", "analíticas", "dieron", "cifra", "de", "leucocitos", "7,78", "x", "103", "células", "por", "milímetro", "cúbico", "(", "/mm3", ")", "con", "9,4%", "de", "linfocitos", ",", "creatinina", "(", "Cr", ")", "alta", "a", "1,35", "miligramos", "por", "decilitro", "(", "mg", "/", "dl", ")", "(", "referencia", "0,65", "mg", "/", "dl", ")", "y", "concentración", "de", "litio", "2,28", "mmol", "/", "L.", "El", "electrocardiograma", "era", "normal", ".", "Una", "TAC", "craneal", "no", "dio", "resultados", "relevantes", ".", "Una", "radiografía", "torácica", "mostró", "infiltrados", "parcheados", "bilaterales", ".", "Un", "frotis", "nasofaríngeo", "para", "SARS-CoV-2", "analizado", "mediante", "RT-PCR", "dio", "resultado", "positivo", ".", "\n", "Fue", "ingresada", "en", "la", "planta", "general", "a", "causa", "de", "neumonía", "por", "COVID-19", ",", "lesión", "renal", "aguda", "e", "intoxicación", "por", "litio", ".", "El", "primer", "día", "de", "ingreso", ",", "recibió", "cuatro", "litros", "de", "solución", "salina", "normal", "i.v", ".", "para", "tratar", "la", "intoxicación", "por", "litio", "y", "la", "lesión", "renal", "aguda", ".", "No", "presentó", "empeoramiento", "agudo", "de", "los", "síntomas", "de", "COVID-19", "a", "partir", "de", "la", "administración", "de", "líquidos", "i.v", ".", "y", "tenía", "una", "buena", "diuresis", ".", "Su", "estado", "mental", "mejoró", "y", "los", "valores", "de", "litio", "se", "normalizaron", ".", "Recibió", "hidroxicloroquina", "para", "tratar", "la", "COVID-19", "según", "el", "protocolo", "del", "hospital", ";", "sin", "embargo", ",", "su", "evolución", "se", "complicó", "a", "causa", "de", "insuficiencia", "respiratoria", "hipoxémica", "aguda", "y", ",", "finalmente", ",", "murió", "el", "día", "4", "de", "ingreso", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 70 años acude con fiebre de origen desconocido y dolor en pierna. Padece cáncer de recto metastásico y había iniciado QT paliativa 3 días antes. Se realiza RX pelvis y se obtiene CK de ingreso de 1600 mg/dl y PCR 20 mg/L que se atribuye a "rabdomiolisis postQT". Tras 12h aparece lesión eritematosa y extensa en cara interna del muslo, disestesias y CK de 6000 mg/dl con PCR 40 mg/L, leucopenia, hipotensión y fluctuaciones de conciencia. Se solicita TC craneal y pélvico + MMII. En radiografía de ingreso se aprecia la presencia de abundante gas aparentemente localizado entre las fibras musculares del músculo ilíaco, y musculatura proximal de la pierna derecha. La tomografía sin contraste (dada su insuficiencia renal) confirma los hallazgos de RX apreciando presencia de gas entre las fibras y fascias musculares de la musculatura pélvica y muslo derechos, signos inflamatorios y edema en la grasa adyacente a la musculatura afecta. Hallazgos en relación Fascitis/miositis necrosante. El estudio craneal fue normal. Aparece en sangre "Staphilococco Hominis y Clostridium septicum" Después de 3 horas tras el TC se procede al desbridamiento y tras 12h del mismo, el paciente fallece.

[ "Varón", "de", "70", "años", "acude", "con", "fiebre", "de", "origen", "desconocido", "y", "dolor", "en", "pierna", ".", "Padece", "cáncer", "de", "recto", "metastásico", "y", "había", "iniciado", "QT", "paliativa", "3", "días", "antes", ".", "Se", "realiza", "RX", "pelvis", "y", "se", "obtiene", "CK", "de", "ingreso", "de", "1600", "mg", "/", "dl", "y", "PCR", "20", "mg", "/", "L", "que", "se", "atribuye", "a", "\"", "rabdomiolisis", "postQT", "\"", ".", "Tras", "12h", "aparece", "lesión", "eritematosa", "y", "extensa", "en", "cara", "interna", "del", "muslo", ",", "disestesias", "y", "CK", "de", "6000", "mg", "/", "dl", "con", "PCR", "40", "mg", "/", "L", ",", "leucopenia", ",", "hipotensión", "y", "fluctuaciones", "de", "conciencia", ".", "Se", "solicita", "TC", "craneal", "y", "pélvico", "+", "MMII", ".", "En", "radiografía", "de", "ingreso", "se", "aprecia", "la", "presencia", "de", "abundante", "gas", "aparentemente", "localizado", "entre", "las", "fibras", "musculares", "del", "músculo", "ilíaco", ",", "y", "musculatura", "proximal", "de", "la", "pierna", "derecha", ".", "La", "tomografía", "sin", "contraste", "(", "dada", "su", "insuficiencia", "renal", ")", "confirma", "los", "hallazgos", "de", "RX", "apreciando", "presencia", "de", "gas", "entre", "las", "fibras", "y", "fascias", "musculares", "de", "la", "musculatura", "pélvica", "y", "muslo", "derechos", ",", "signos", "inflamatorios", "y", "edema", "en", "la", "grasa", "adyacente", "a", "la", "musculatura", "afecta", ".", "Hallazgos", "en", "relación", "Fascitis", "/", "miositis", "necrosante", ".", "El", "estudio", "craneal", "fue", "normal", ".", "Aparece", "en", "sangre", "\"", "Staphilococco", "Hominis", "y", "Clostridium", "septicum", "\"", "Después", "de", "3", "horas", "tras", "el", "TC", "se", "procede", "al", "desbridamiento", "y", "tras", "12h", "del", "mismo", ",", "el", "paciente", "fallece", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]

Se trata de un varón de 19 años que acude a consulta traído por sus familiares por conductas extrañas en casa. Todo ello había comenzado tras un alto consumo de cannabis más alcohol, que provoca la brusca aparición de un cuadro psicótico. Es tratado en su centro de salud mental durante 4 meses con neurolépticos, con remisión completa de la sintomatología. El diagnóstico inicial es Trastorno Psicótico por Cannabis. Un año después, sin nuevo consumo de tóxicos, reaparece la sintomatología psicótica, acudiendo esta vez por iniciativa propia al centro de salud mental, donde se inicia tratamiento de nuevo con neurolépticos, sin conseguir una total recuperación de los síntomas. El diagnóstico actual es el de trastorno esquizofrénico de tipo paranoide. El paciente tiene una historia de mal rendimiento académico (abandono del colegio) y laboral. Se detecta la presencia de rasgos antisociales de personalidad. No existen antecedentes familiares de trastorno mental Es consumidor de cannabis desde los 14 años (en total 7 años), en cantidades de 2-3 consumos los fines de semana. Posteriormente aumenta el consumo a los 16 años, pasando a consumo diario, que aumenta de manera progresiva hasta los 8-10 consumos/día en el momento del primer brote psicótico. Así mismo existe abuso de alcohol los fines de semana y un consumo esporádico de anfetaminas. Con respecto a su hermano se trataría de un varón de 28 años, que desarrolla un cuadro compuesto por ideas delirantes de referencia, alucinaciones auditivas, heteroagresividad verbal en casa, aislamiento social, trastornos del sueño y ánimo bajo tras tres meses de trabajo en una empresa en la que trabaja con disolventes. Comienza tratamiento en su Centro de Salud Mental, donde recibe un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por disolventes y es tratado con neurolépticos a dosis altas y ansiolíticos, con remisión parcial de los síntomas. El diagnóstico actual es el de trastorno esquizofrénico de tipo indiferenciado.

[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "19", "años", "que", "acude", "a", "consulta", "traído", "por", "sus", "familiares", "por", "conductas", "extrañas", "en", "casa", ".", "Todo", "ello", "había", "comenzado", "tras", "un", "alto", "consumo", "de", "cannabis", "más", "alcohol", ",", "que", "provoca", "la", "brusca", "aparición", "de", "un", "cuadro", "psicótico", ".", "Es", "tratado", "en", "su", "centro", "de", "salud", "mental", "durante", "4", "meses", "con", "neurolépticos", ",", "con", "remisión", "completa", "de", "la", "sintomatología", ".", "\n", "El", "diagnóstico", "inicial", "es", "Trastorno", "Psicótico", "por", "Cannabis", ".", "Un", "año", "después", ",", "sin", "nuevo", "consumo", "de", "tóxicos", ",", "reaparece", "la", "sintomatología", "psicótica", ",", "acudiendo", "esta", "vez", "por", "iniciativa", "propia", "al", "centro", "de", "salud", "mental", ",", "donde", "se", "inicia", "tratamiento", "de", "nuevo", "con", "neurolépticos", ",", "sin", "conseguir", "una", "total", "recuperación", "de", "los", "síntomas", ".", "\n", "El", "diagnóstico", "actual", "es", "el", "de", "trastorno", "esquizofrénico", "de", "tipo", "paranoide", ".", "\n", "El", "paciente", "tiene", "una", "historia", "de", "mal", "rendimiento", "académico", "(", "abandono", "del", "colegio", ")", "y", "laboral", ".", "Se", "detecta", "la", "presencia", "de", "rasgos", "antisociales", "de", "personalidad", ".", "\n", "No", "existen", "antecedentes", "familiares", "de", "trastorno", "mental", "Es", "consumidor", "de", "cannabis", "desde", "los", "14", "años", "(", "en", "total", "7", "años", ")", ",", "en", "cantidades", "de", "2-3", "consumos", "los", "fines", "de", "semana", ".", "Posteriormente", "aumenta", "el", "consumo", "a", "los", "16", "años", ",", "pasando", "a", "consumo", "diario", ",", "que", "aumenta", "de", "manera", "progresiva", "hasta", "los", "8-10", "consumos", "/", "día", "en", "el", "momento", "del", "primer", "brote", "psicótico", ".", "Así", "mismo", "existe", "abuso", "de", "alcohol", "los", "fines", "de", "semana", "y", "un", "consumo", "esporádico", "de", "anfetaminas", ".", "Con", "respecto", "a", "su", "hermano", "se", "trataría", "de", "un", "varón", "de", "28", "años", ",", "que", "desarrolla", "un", "cuadro", "compuesto", "por", "ideas", "delirantes", "de", "referencia", ",", "alucinaciones", "auditivas", ",", "heteroagresividad", "verbal", "en", "casa", ",", "aislamiento", "social", ",", "trastornos", "del", "sueño", "y", "ánimo", "bajo", "tras", "tres", "meses", "de", "trabajo", "en", "una", "empresa", "en", "la", "que", "trabaja", "con", "disolventes", ".", "\n", "Comienza", "tratamiento", "en", "su", "Centro", "de", "Salud", "Mental", ",", "donde", "recibe", "un", "diagnóstico", "de", "trastorno", "psicótico", "inducido", "por", "disolventes", "y", "es", "tratado", "con", "neurolépticos", "a", "dosis", "altas", "y", "ansiolíticos", ",", "con", "remisión", "parcial", "de", "los", "síntomas", ".", "El", "diagnóstico", "actual", "es", "el", "de", "trastorno", "esquizofrénico", "de", "tipo", "indiferenciado", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina e infección tuberculosa latente, por lo que había recibido tratamiento quimioprofiláctico en el año 2007. Incontinencia urinaria y estreñimiento habitual. La paciente acude a su hospital de referencia con un cuadro clínico de náuseas, vómitos y dolor abdominal de horas de evolución. El mismo día de su ingreso la paciente se levanta asintomática, se va a caminar como de costumbre y, al regresar a casa, comenta a sus familiares importante somnolencia. Posteriormente presenta dolor abdominal a nivel del epigastrio con náuseas y vómitos, por lo que acude a Urgencias. Ingresa a cargo del Servicio de Aparato Digestivo con orientación diagnóstica de epigastralgia a estudio. Durante su estancia en planta destaca tendencia a la somnolencia y bradipsiquia, con puntuación en la escala de coma de Glasgow de 14. Al tercer día del ingreso presenta una crisis generalizada con hemiparesia izquierda poscrítica. Se realiza una tomografía computarizada (TC) craneal urgente y ante los hallazgos es derivada a nuestro centro a cargo del Servicio de Neurología para continuar el estudio etiológico. Exploración física Afebril. Tensión arterial 135/78 mmHg. Frecuencia cardiaca 76 lpm. Saturación de oxígeno 99%. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, peristaltismo presente, sin masas ni megalias, con gestos de dolor a la palpación a nivel del epigastrio pero sin signos de irritación peritoneal. Exploración neurológica: tendencia a la somnolencia, con respuesta a estímulos verbales intensos. Bradipsiquia importante. Disartria moderada, fluencia verbal disminuida, obedece dos órdenes sencillas, después se intoxica. Leve hemiparesia facio-braquial izquierda: miembro superior izquierdo 4+/5. Reflejo cutáneo-plantar extensor izquierdo. Pruebas complementarias • Analítica general: hemograma normal. Coagulación: dímero-D 3.482,97 ng/ml. Bioquímica: sodio 128 mmol/l, potasio 3,2 mmol/l, calcio 7,6 mg/dl, resto normal, incluido perfil hepático. • Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas significativas. • Angio-TC torácica: tromboembolismo pulmonar (TEP) subsegmentario bilateral. • TC craneal urgente (sin/con contraste): borramiento de los surcos corticales y de la cisura silviana derecha. Mala diferenciación córtico-subcortical con presencia de área hipodensa extensa en el territorio de la arteria cerebral media derecha (ACMD). Captación de contraste a nivel de los surcos derechos. Todo ello orientado como posible infarto isquémico subagudo con signos de transformación hemorrágica. • Resonancia magnética (RM) cerebral a las 24 horas: hiperintensidad cortical en T2 y FLAIR a nivel del lóbulo temporal derecho, asociada a borramiento de surcos y cisuras y a un marcado engrosamiento cortical, muy evidente a nivel de la región parahipocampal derecha, con colapso total del asta temporal y parcial del ventrículo lateral. Restricción de la difusión. Tras la administración de contraste se observa realce leptomeníngeo giriforme y a nivel insular derecho. Resonancia magnética urgente. Secuencia T2 donde se observa una hiperintensidad en la región temporal mesial derecha, con afectación del hipocampo, estructuras parahipocampales, circunvoluciones temporales laterales e ínsula derecha. Secuencia difusión con restricción de la difusión. • RM cerebral (a los 20 días): se sigue observando la presencia de captación giriforme leptomeníngea e intraparenquimatosa. Mejoría del edema cortical, con ausencia de clara restricción de la difusión. • RM cerebral (a los 33 días): lesión hiperintensa en T2 y FLAIR, localizada a nivel fronto-témporo-parietal derecho, de predominio insular, con múltiples áreas quísticas y de transformación necrohemorrágica. Tras la administración de contraste persiste captación giriforme localizada a nivel insular derecho, con nódulos intraparenquimatosos de gran tamaño que presentan realce periférico. Resonancia magnética de control. Lesión hiperintensa en T2 con múltiples áreas quísticas y zonas de sangrado. Tras la administración de contraste presenta realce periférico. • Electroencefalograma (EEG) urgente: actividad epileptiforme casi continua a nivel temporal derecho en forma de ondas agudas hipervoltadas que a veces descargan de forma pseudoperiódica y otras de forma completamente caótica. Con frecuencia difunden hacia la región centroparietal ipsilateral. Periodos de escasos segundos de silenciamiento eléctrico. Trazado compatible con status epiléptico. • EEG (a los 28 días): enlentecimiento cerebral difuso con claros signos lesivos a nivel temporal izquierdo. • Líquido cefalorraquídeo (LCR) urgente: bioquímica normal, adenosina deaminasa (ADA) normal, amplificación genoma grupo herpes virus negativo, cultivo de bacterias, micobacterias (Lowenstein) y virus negativos. • LCR (a los 13 días): bioquímica normal, ADA normal, citología negativa para malignidad, anticuerpos antineuronales y antirreceptores N-metil-Daspartato (anti-rNMDA) negativos, proteína 14.3.3 negativa. • Mantoux negativo. • Hormonas tiroideas: normales. • Anticuerpos antitiroideos: negativos. • Marcadores tumorales: negativos. • TC tóraco-abdómino-pélvica: no se evidencia ninguna masa sugestiva de neoplasia. Diagnóstico • Status epiléptico no convulsivo refractario. • Alteración de señal cortical temporal derecha secundaria a status epiléptico. • Lesión ocupante de espacio intracraneal de origen incierto. Tratamiento y evolución Se decide el traslado a nuestro centro con diagnóstico de ictus isquémico en el territorio de la ACMD según el informe de la TC craneal urgente. Tras la evaluación inicial de la paciente nos planteamos un abanico más amplio de posibilidades diagnósticas. Se realiza un EEG urgente, que es compatible con status no convulsivo y se inicia tratamiento endovenoso con fármacos antiepilépticos. Ante la refractariedad a la cuarta línea de tratamiento ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para coma barbitúrico, que se mantiene durante una semana hasta el control eléctrico del status. Tras la retirada de fármacos sedantes y una vez en planta, la paciente mantiene un bajo nivel de consciencia, evoluciona hacia una situación de coma profundo y fallece a los 3 meses del inicio de la clínica. Por problemas institucionales no pudimos realizar necropsia. ¿Cuáles fueron nuestras principales hipótesis diagnósticas? Inicialmente, se consideró la posibilidad de una encefalitis herpética, por lo que se inició tratamiento con aciclovir. Ante la negatividad del estudio microbiológico fue retirado posteriormente. Se descartó también la posibilidad de una meningitis neumocócica o tuberculosa dados los antecedentes de la paciente. Asimismo, se planteó el diagnóstico de una encefalitis límbica paraneoplásica tipo autoinmunitaria por anticuerpos antirNMDA, dado que se asocia a un deterioro rápido del nivel de consciencia y epilepsia refractaria que requiere ingreso en la UCI, como fue en nuestro caso, pero que se descartó tras el estudio bioimnunológico negativo en LCR. Además, teníamos en contra la mala evolución clínica pese a haber recibido tratamiento con corticoesteriodes y la ausencia de neoplasia sistémica (relacionado en estos casos con mayor frecuencia a teratoma ovárico). Por sus antecedentes de hipotiroidismo, se solicitaron hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos en sangre, que fueron negativos, por lo que se excluyó una encefalopatía de Hashimoto como causante del deterioro neurológico. Se solicitó también proteína 14.3.3 en LCR para descartar enfermedad priónica, que fue negativa. Finalmente, tras analizar la evolución clínico- radiológica de la paciente, nuestra impresión diagnóstica a día de hoy, pese a no tener confirmación histológica, es que su estado de coma fue la expresión clínica de un status no convulsivo causado por un daño cerebral subyacente que se manifestó inicialmente como una lesión de aspecto inflamatorio a nivel cortical derecho atribuible al status, con tendencia a la resolución tras el control del mismo y, posteriormente progresión de una lesión ocupante de espacio de aspecto tumoral a nivel insular derecho, sugestiva de malignidad. Pensamos que el TEP podría estar en relación con un estado protrombótico, de origen paraneoplásico.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "70", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipotiroidismo", "en", "tratamiento", "hormonal", "sustitutivo", "con", "levotiroxina", "e", "infección", "tuberculosa", "latente", ",", "por", "lo", "que", "había", "recibido", "tratamiento", "quimioprofiláctico", "en", "el", "año", "2007", ".", "Incontinencia", "urinaria", "y", "estreñimiento", "habitual", ".", "\n", "La", "paciente", "acude", "a", "su", "hospital", "de", "referencia", "con", "un", "cuadro", "clínico", "de", "náuseas", ",", "vómitos", "y", "dolor", "abdominal", "de", "horas", "de", "evolución", ".", "El", "mismo", "día", "de", "su", "ingreso", "la", "paciente", "se", "levanta", "asintomática", ",", "se", "va", "a", "caminar", "como", "de", "costumbre", "y", ",", "al", "regresar", "a", "casa", ",", "comenta", "a", "sus", "familiares", "importante", "somnolencia", ".", "Posteriormente", "presenta", "dolor", "abdominal", "a", "nivel", "del", "epigastrio", "con", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "por", "lo", "que", "acude", "a", "Urgencias", ".", "Ingresa", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Aparato", "Digestivo", "con", "orientación", "diagnóstica", "de", "epigastralgia", "a", "estudio", ".", "Durante", "su", "estancia", "en", "planta", "destaca", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", "y", "bradipsiquia", ",", "con", "puntuación", "en", "la", "escala", "de", "coma", "de", "Glasgow", "de", "14", ".", "Al", "tercer", "día", "del", "ingreso", "presenta", "una", "crisis", "generalizada", "con", "hemiparesia", "izquierda", "poscrítica", ".", "Se", "realiza", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "urgente", "y", "ante", "los", "hallazgos", "es", "derivada", "a", "nuestro", "centro", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Neurología", "para", "continuar", "el", "estudio", "etiológico", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Afebril", ".", "Tensión", "arterial", "135/78", "mmHg", ".", "Frecuencia", "cardiaca", "76", "lpm", ".", "Saturación", "de", "oxígeno", "99%", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "tonos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "Abdomen", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "peristaltismo", "presente", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "con", "gestos", "de", "dolor", "a", "la", "palpación", "a", "nivel", "del", "epigastrio", "pero", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "\n", "Exploración", "neurológica", ":", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", ",", "con", "respuesta", "a", "estímulos", "verbales", "intensos", ".", "Bradipsiquia", "importante", ".", "Disartria", "moderada", ",", "fluencia", "verbal", "disminuida", ",", "obedece", "dos", "órdenes", "sencillas", ",", "después", "se", "intoxica", ".", "Leve", "hemiparesia", "facio-braquial", "izquierda", ":", "miembro", "superior", "izquierdo", "4+/5", ".", "Reflejo", "cutáneo-plantar", "extensor", "izquierdo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "general", ":", "hemograma", "normal", ".", "Coagulación", ":", "dímero-D", "3.482,97", "ng", "/", "ml", ".", "Bioquímica", ":", "sodio", "128", "mmol", "/", "l", ",", "potasio", "3,2", "mmol", "/", "l", ",", "calcio", "7,6", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "normal", ",", "incluido", "perfil", "hepático", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "alteraciones", "pleuroparenquimatosas", "significativas", ".", "\n", "•", "Angio-TC", "torácica", ":", "tromboembolismo", "pulmonar", "(", "TEP", ")", "subsegmentario", "bilateral", ".", "\n", "•", "TC", "craneal", "urgente", "(", "sin", "/", "con", "contraste", "):", "borramiento", "de", "los", "surcos", "corticales", "y", "de", "la", "cisura", "silviana", "derecha", ".", "Mala", "diferenciación", "córtico-subcortical", "con", "presencia", "de", "área", "hipodensa", "extensa", "en", "el", "territorio", "de", "la", "arteria", "cerebral", "media", "derecha", "(", "ACMD", ")", ".", "Captación", "de", "contraste", "a", "nivel", "de", "los", "surcos", "derechos", ".", "Todo", "ello", "orientado", "como", "posible", "infarto", "isquémico", "subagudo", "con", "signos", "de", "transformación", "hemorrágica", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "a", "las", "24", "horas", ":", "hiperintensidad", "cortical", "en", "T2", "y", "FLAIR", "a", "nivel", "del", "lóbulo", "temporal", "derecho", ",", "asociada", "a", "borramiento", "de", "surcos", "y", "cisuras", "y", "a", "un", "marcado", "engrosamiento", "cortical", ",", "muy", "evidente", "a", "nivel", "de", "la", "región", "parahipocampal", "derecha", ",", "con", "colapso", "total", "del", "asta", "temporal", "y", "parcial", "del", "ventrículo", "lateral", ".", "Restricción", "de", "la", "difusión", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "se", "observa", "realce", "leptomeníngeo", "giriforme", "y", "a", "nivel", "insular", "derecho", ".", "Resonancia", "magnética", "urgente", ".", "Secuencia", "T2", "donde", "se", "observa", "una", "hiperintensidad", "en", "la", "región", "temporal", "mesial", "derecha", ",", "con", "afectación", "del", "hipocampo", ",", "estructuras", "parahipocampales", ",", "circunvoluciones", "temporales", "laterales", "e", "ínsula", "derecha", ".", "Secuencia", "difusión", "con", "restricción", "de", "la", "difusión", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", "(", "a", "los", "20", "días", "):", "se", "sigue", "observando", "la", "presencia", "de", "captación", "giriforme", "leptomeníngea", "e", "intraparenquimatosa", ".", "Mejoría", "del", "edema", "cortical", ",", "con", "ausencia", "de", "clara", "restricción", "de", "la", "difusión", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", "(", "a", "los", "33", "días", "):", "lesión", "hiperintensa", "en", "T2", "y", "FLAIR", ",", "localizada", "a", "nivel", "fronto-témporo-parietal", "derecho", ",", "de", "predominio", "insular", ",", "con", "múltiples", "áreas", "quísticas", "y", "de", "transformación", "necrohemorrágica", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "persiste", "captación", "giriforme", "localizada", "a", "nivel", "insular", "derecho", ",", "con", "nódulos", "intraparenquimatosos", "de", "gran", "tamaño", "que", "presentan", "realce", "periférico", ".", "Resonancia", "magnética", "de", "control", ".", "Lesión", "hiperintensa", "en", "T2", "con", "múltiples", "áreas", "quísticas", "y", "zonas", "de", "sangrado", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "contraste", "presenta", "realce", "periférico", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "urgente", ":", "actividad", "epileptiforme", "casi", "continua", "a", "nivel", "temporal", "derecho", "en", "forma", "de", "\n", "ondas", "agudas", "hipervoltadas", "que", "a", "veces", "descargan", "de", "forma", "pseudoperiódica", "y", "otras", "de", "forma", "completamente", "caótica", ".", "Con", "frecuencia", "difunden", "hacia", "la", "región", "centroparietal", "ipsilateral", ".", "Periodos", "de", "escasos", "segundos", "de", "silenciamiento", "eléctrico", ".", "Trazado", "compatible", "con", "status", "epiléptico", ".", "\n", "•", "EEG", "(", "a", "los", "28", "días", "):", "enlentecimiento", "cerebral", "difuso", "con", "claros", "signos", "lesivos", "a", "nivel", "temporal", "izquierdo", ".", "\n", "•", "Líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "urgente", ":", "bioquímica", "normal", ",", "adenosina", "deaminasa", "(", "ADA", ")", "normal", ",", "amplificación", "genoma", "grupo", "herpes", "virus", "negativo", ",", "cultivo", "de", "bacterias", ",", "micobacterias", "(", "Lowenstein", ")", "y", "virus", "negativos", ".", "\n", "•", "LCR", "(", "a", "los", "13", "días", "):", "bioquímica", "normal", ",", "ADA", "normal", ",", "citología", "negativa", "para", "malignidad", ",", "anticuerpos", "antineuronales", "y", "antirreceptores", "N-metil-Daspartato", "(", "anti-rNMDA", ")", "negativos", ",", "proteína", "14.3.3", "negativa", ".", "\n", "•", "Mantoux", "negativo", ".", "\n", "•", "Hormonas", "tiroideas", ":", "normales", ".", "\n", "•", "Anticuerpos", "antitiroideos", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "Marcadores", "tumorales", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "TC", "tóraco-abdómino-pélvica", ":", "no", "se", "evidencia", "ninguna", "masa", "sugestiva", "de", "neoplasia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Status", "epiléptico", "no", "convulsivo", "refractario", ".", "\n", "•", "Alteración", "de", "señal", "cortical", "temporal", "derecha", "secundaria", "a", "status", "epiléptico", ".", "\n", "•", "Lesión", "ocupante", "de", "espacio", "intracraneal", "de", "origen", "incierto", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "decide", "el", "traslado", "a", "nuestro", "centro", "con", "diagnóstico", "de", "ictus", "isquémico", "en", "el", "territorio", "de", "la", "ACMD", "según", "el", "informe", "de", "la", "TC", "craneal", "urgente", ".", "Tras", "la", "evaluación", "inicial", "de", "la", "paciente", "nos", "planteamos", "un", "abanico", "más", "amplio", "de", "posibilidades", "diagnósticas", ".", "Se", "realiza", "un", "EEG", "urgente", ",", "que", "es", "compatible", "con", "status", "no", "convulsivo", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "endovenoso", "con", "fármacos", "antiepilépticos", ".", "Ante", "la", "refractariedad", "a", "la", "cuarta", "línea", "de", "tratamiento", "ingresa", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "(", "UCI", ")", "para", "coma", "barbitúrico", ",", "que", "se", "mantiene", "durante", "una", "semana", "hasta", "el", "control", "eléctrico", "del", "status", ".", "Tras", "la", "retirada", "de", "fármacos", "sedantes", "y", "una", "vez", "en", "planta", ",", "la", "paciente", "mantiene", "un", "bajo", "nivel", "de", "consciencia", ",", "evoluciona", "hacia", "una", "situación", "de", "coma", "profundo", "y", "fallece", "a", "los", "3", "meses", "del", "inicio", "de", "la", "clínica", ".", "Por", "problemas", "institucionales", "no", "pudimos", "realizar", "necropsia", ".", "\n", "¿", "Cuáles", "fueron", "nuestras", "principales", "hipótesis", "diagnósticas", "?", "Inicialmente", ",", "se", "consideró", "la", "posibilidad", "de", "una", "encefalitis", "herpética", ",", "por", "lo", "que", "se", "inició", "tratamiento", "con", "aciclovir", ".", "Ante", "la", "negatividad", "del", "estudio", "microbiológico", "fue", "retirado", "posteriormente", ".", "Se", "descartó", "también", "la", "posibilidad", "de", "una", "meningitis", "neumocócica", "o", "tuberculosa", "dados", "los", "antecedentes", "de", "la", "paciente", ".", "Asimismo", ",", "se", "planteó", "el", "diagnóstico", "de", "una", "encefalitis", "límbica", "paraneoplásica", "tipo", "autoinmunitaria", "por", "anticuerpos", "antirNMDA", ",", "dado", "que", "se", "asocia", "a", "un", "deterioro", "rápido", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "epilepsia", "refractaria", "que", "requiere", "ingreso", "en", "la", "UCI", ",", "como", "fue", "en", "nuestro", "caso", ",", "pero", "que", "se", "descartó", "tras", "el", "estudio", "bioimnunológico", "negativo", "en", "LCR", ".", "Además", ",", "teníamos", "en", "contra", "la", "mala", "evolución", "clínica", "pese", "a", "haber", "recibido", "tratamiento", "con", "corticoesteriodes", "y", "la", "ausencia", "de", "neoplasia", "sistémica", "(", "relacionado", "en", "estos", "casos", "con", "mayor", "frecuencia", "a", "teratoma", "ovárico", ")", ".", "Por", "sus", "antecedentes", "de", "hipotiroidismo", ",", "se", "solicitaron", "hormonas", "tiroideas", "y", "anticuerpos", "antitiroideos", "en", "sangre", ",", "que", "fueron", "negativos", ",", "por", "lo", "que", "se", "excluyó", "una", "encefalopatía", "de", "Hashimoto", "como", "causante", "del", "deterioro", "neurológico", ".", "Se", "solicitó", "también", "proteína", "14.3.3", "en", "LCR", "para", "descartar", "enfermedad", "priónica", ",", "que", "fue", "negativa", ".", "\n\n", "Finalmente", ",", "tras", "analizar", "la", "evolución", "clínico-", "radiológica", "de", "la", "paciente", ",", "nuestra", "impresión", "diagnóstica", "a", "día", "de", "hoy", ",", "pese", "a", "no", "tener", "confirmación", "histológica", ",", "es", "que", "su", "estado", "de", "coma", "fue", "la", "expresión", "clínica", "de", "un", "status", "no", "convulsivo", "causado", "por", "un", "daño", "cerebral", "subyacente", "que", "se", "manifestó", "inicialmente", "como", "una", "lesión", "de", "aspecto", "inflamatorio", "a", "nivel", "cortical", "derecho", "atribuible", "al", "status", ",", "con", "tendencia", "a", "la", "resolución", "tras", "el", "control", "del", "mismo", "y", ",", "posteriormente", "progresión", "de", "una", "lesión", "ocupante", "de", "espacio", "de", "aspecto", "tumoral", "a", "nivel", "insular", "derecho", ",", "sugestiva", "de", "malignidad", ".", "Pensamos", "que", "el", "TEP", "podría", "estar", "en", "relación", "con", "un", "estado", "protrombótico", ",", "de", "origen", "paraneoplásico", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de un varón de 73 años con lesión cutánea en espalda atribuida a picadura, 10 días antes, mientras trabajaba en un huerto de la comunidad de Madrid en el mes de agosto. Unos días después presentó fiebre de hasta 39°C y nuevas lesiones cutáneas en tronco y extremidades, sin respuesta a tratamiento con amoxicilina/clavulánico. A la exploración presentaba escara negra en región dorso lumbar izquierda y un exantema papuloso eritematoso en tronco y extremidades. El resto de la exploración fue normal. En el análisis de sangre no se encontraron hallazgos de interés. Con la sospecha clínica de rickettsiosis, se extrajo sangre para estudio serológico y se tomaron muestras del exantema papuloso para examen histológico y análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en laboratorio de referencia. Se prescribió tratamiento con doxiciclina oral (100mg/día, durante 7 días) con mejoría progresiva hasta resolución completa sin secuelas. La serología en fase aguda mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) mostró títulos bajos de inmunoglobulina (Ig) G frente a Rickettsia conorii, y negativos de IgM. Una nueva serología realizada 4 semanas más tarde no mostró variaciones. En la biopsia cutánea se observó un infiltrado linfohistiocitario y fenómenos de vasculitis. El estudio mediante PCR de la biopsia cutánea detectó la presencia de Rickettsia sibirica mongolotimonae. Describimos un nuevo caso de rickettsiosis por Rickettsia sibirica mongolotimonae en España, con la peculiaridad de que el diagnóstico se realizó mediante PCR en biopsia de piel del exantema y no de la escara de inoculación.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "73", "años", "con", "lesión", "cutánea", "en", "espalda", "atribuida", "a", "picadura", ",", "10", "días", "antes", ",", "mientras", "trabajaba", "en", "un", "huerto", "de", "la", "comunidad", "de", "Madrid", "en", "el", "mes", "de", "agosto", ".", "Unos", "días", "después", "presentó", "fiebre", "de", "hasta", "39", "°C", "y", "nuevas", "lesiones", "cutáneas", "en", "tronco", "y", "extremidades", ",", "sin", "respuesta", "a", "tratamiento", "con", "amoxicilina", "/", "clavulánico", ".", "A", "la", "exploración", "presentaba", "escara", "negra", "en", "región", "dorso", "lumbar", "izquierda", "y", "un", "exantema", "papuloso", "eritematoso", "en", "tronco", "y", "extremidades", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "fue", "normal", ".", "En", "el", "análisis", "de", "sangre", "no", "se", "encontraron", "hallazgos", "de", "interés", ".", "Con", "la", "sospecha", "clínica", "de", "rickettsiosis", ",", "se", "extrajo", "sangre", "para", "estudio", "serológico", "y", "se", "tomaron", "muestras", "del", "exantema", "papuloso", "para", "examen", "histológico", "y", "análisis", "mediante", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "en", "laboratorio", "de", "referencia", ".", "Se", "prescribió", "tratamiento", "con", "doxiciclina", "oral", "(", "100mg", "/", "día", ",", "durante", "7", "días", ")", "con", "mejoría", "progresiva", "hasta", "resolución", "completa", "sin", "secuelas", ".", "La", "serología", "en", "fase", "aguda", "mediante", "inmunofluorescencia", "indirecta", "(", "IFI", ")", "mostró", "títulos", "bajos", "de", "inmunoglobulina", "(", "Ig", ")", "G", "frente", "a", "Rickettsia", "conorii", ",", "y", "negativos", "de", "IgM.", "Una", "nueva", "serología", "realizada", "4", "semanas", "más", "tarde", "no", "mostró", "variaciones", ".", "En", "la", "biopsia", "cutánea", "se", "observó", "un", "infiltrado", "linfohistiocitario", "y", "fenómenos", "de", "vasculitis", ".", "El", "estudio", "mediante", "PCR", "de", "la", "biopsia", "cutánea", "detectó", "la", "presencia", "de", "Rickettsia", "sibirica", "mongolotimonae", ".", "\n\n", "Describimos", "un", "nuevo", "caso", "de", "rickettsiosis", "por", "Rickettsia", "sibirica", "mongolotimonae", "en", "España", ",", "con", "la", "peculiaridad", "de", "que", "el", "diagnóstico", "se", "realizó", "mediante", "PCR", "en", "biopsia", "de", "piel", "del", "exantema", "y", "no", "de", "la", "escara", "de", "inoculación", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Historia clínica Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consultó por la aparición de una lesión cutánea en el abdomen de 8 meses de evolución. La lesión era asintomática y no había experimentado cambios. Exploración física Pápula eritematosa con halo blanquecino, de 1 × 0,5 cm de diámetro, localizada en el hemiabdomen izquierdo. Histopatología En la biopsia realizada se apreciaba una proliferación dérmica de vasos pequeños, uniformes, ramificados, de aspecto colapsado con escasa luz y células endoteliales prominentes. No se observaba atipia citológica ni figuras de mitosis. La técnica de inmunohistoquímica para determinación de herpes virus tipo 8 resultó negativa. Pruebas complementarias A la dermatoscopia se observó un eritema difuso central con descamación y retículo pigmentado delicado en la periferia. Diagnóstico Hemangioma microvenular. Evolución y tratamiento Mediante la exéresis-biopsia realizada en la primera visita se extirpó completamente la lesión, no requiriéndose otros tratamientos.

[ "Historia", "clínica", "\n", "Mujer", "de", "35", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ",", "que", "consultó", "por", "la", "aparición", "de", "una", "lesión", "cutánea", "en", "el", "abdomen", "de", "8", "meses", "de", "evolución", ".", "La", "lesión", "era", "asintomática", "y", "no", "había", "experimentado", "cambios", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Pápula", "eritematosa", "con", "halo", "blanquecino", ",", "de", "1", "×", "0,5", "cm", "de", "diámetro", ",", "localizada", "en", "el", "hemiabdomen", "izquierdo", ".", "\n\n", "Histopatología", "\n", "En", "la", "biopsia", "realizada", "se", "apreciaba", "una", "proliferación", "dérmica", "de", "vasos", "pequeños", ",", "uniformes", ",", "ramificados", ",", "de", "aspecto", "colapsado", "con", "escasa", "luz", "y", "células", "endoteliales", "prominentes", ".", "No", "se", "observaba", "atipia", "citológica", "ni", "figuras", "de", "mitosis", ".", "La", "técnica", "de", "inmunohistoquímica", "para", "determinación", "de", "herpes", "virus", "tipo", "8", "resultó", "negativa", ".", "\n\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "A", "la", "dermatoscopia", "se", "observó", "un", "eritema", "difuso", "central", "con", "descamación", "y", "retículo", "pigmentado", "delicado", "en", "la", "periferia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Hemangioma", "microvenular", ".", "\n\n", "Evolución", "y", "tratamiento", "\n", "Mediante", "la", "exéresis-biopsia", "realizada", "en", "la", "primera", "visita", "se", "extirpó", "completamente", "la", "lesión", ",", "no", "requiriéndose", "otros", "tratamientos", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos a un varón homosexual de 21 años sin antecedentes patológicos de interés, que es remitido a la consulta de digestivo por cuadro de "prurito anal de 9 meses de evolución resistente a tratamiento habitual". En ese tiempo su médico le había pautado tratamiento local con varias cremas de corticoides y medidas higiénico-dietéticas sin mejoría. A la exploración anal se evidenció la presencia de una lesión pigmentada, de bordes ligeramente verrucosos, en la región perianal posterior. El tacto rectal y la anuscopia resultaron normales. Se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio histológico informó de la presencia de hiperqueratosis y paraqueratosis con alteración de la maduración celular, que afectan a todo el espesor de la dermis. Todo ello compatible con una papilomatosis bowenoide (neoplasia intraepitelial anal grado 1). Los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos y se descartaron otras inmunodeficiencias.

[ "Presentamos", "a", "un", "varón", "homosexual", "de", "21", "años", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", ",", "que", "es", "remitido", "a", "la", "consulta", "de", "digestivo", "por", "cuadro", "de", "\"", "prurito", "anal", "de", "9", "meses", "de", "evolución", "resistente", "a", "tratamiento", "habitual", "\"", ".", "En", "ese", "tiempo", "su", "médico", "le", "había", "pautado", "tratamiento", "local", "con", "varias", "cremas", "de", "corticoides", "y", "medidas", "higiénico-dietéticas", "sin", "mejoría", ".", "A", "la", "exploración", "anal", "se", "evidenció", "la", "presencia", "de", "una", "lesión", "pigmentada", ",", "de", "bordes", "ligeramente", "verrucosos", ",", "en", "la", "región", "perianal", "posterior", ".", "El", "tacto", "rectal", "y", "la", "anuscopia", "resultaron", "normales", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "cutánea", "cuyo", "estudio", "histológico", "informó", "de", "la", "presencia", "de", "hiperqueratosis", "y", "paraqueratosis", "con", "alteración", "de", "la", "maduración", "celular", ",", "que", "afectan", "a", "todo", "el", "espesor", "de", "la", "dermis", ".", "Todo", "ello", "compatible", "con", "una", "papilomatosis", "bowenoide", "(", "neoplasia", "intraepitelial", "anal", "grado", "1", ")", ".", "Los", "anticuerpos", "frente", "al", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", ")", "fueron", "negativos", "y", "se", "descartaron", "otras", "inmunodeficiencias", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Paciente de 56 años con antecedentes de infección por VIH en tratamiento con Dolutegravir/ Abacavir/Lamivudina (Triumeq®) desde hacía dos meses que refería erupción cutánea pruriginosa y urente de un mes de evolución que le afectaba la cara y el cuello. El paciente negaba fiebre o mal estado general no presentando prurito en ninguna otra zona corporal. No relacionaba la aparición de la erupción con ningún precipitante de manera precisa. Exploración física En la exploración el paciente presentaba pápulas y pústulas foliculares, algunas de ellas erosivas, que se distribuían por mentón, ramas manidibulares, áreas malares, pabellones auriculares y cuello, ligeramente infiltradas al tacto, no dolorosas a la palpación. No presentaba lesiones en tronco ni extremidades, tampoco lesiones mucosas ni en área genital, no palpándose tampoco adenopatías submandibulares ni periauriculares. Exploraciones complementarias Dadas las diferentes sospechas diagnósticas decidimos solicitar una analítica sanguínea, tomamos un exudado de una de las pústulas para cultivo, se tomó una muestra de una lesión para PCR de virus herpes simple y realizamos una biopsia cutánea para estudio histológico de una de las lesiones. En la analítica sanguínea pudimos apreciar una mejoría del recuento de linfocitos CD4+ que habían pasado de un valor de 200/L a 475/L a raíz del comienzo del tratamiento sin que presentase ninguna otra alteración reseñable. Por su parte en el exudado de la muestra tomada de una de las pústulas se obtuvo crecimiento de flora mixta cutánea sin que esto tuviera relevancia diagnóstica. La PCR para VHS 1 y 2 fue negativa. En la biopsia cutánea se apreciaba un infiltrado linfohistiocitario y con abundantes eosinófilos de distribución preferentemente perifolicular, pero también con un componente perivascular superficial acompañado también de eosinofilia intersticial. En la epidermis se observaba una vesícula con material seroso e infiltrado inflamatorio mixto compuesto por polimorfonucleares y eosinófilos. El epitelio del infundíbulo folicular también estaba salpicado de eosinófilos con un patrón de espongiosis eosinófilica. Diagnóstico Con estos hallazgos clínico-patológicos y analíticos se estableció el diagnóstico de foliculitis eosinofílica probablemente dentro del contexto de la reconstitución inmune en paciente VIH tras comenzar con la terapia antiretroviral. Tratamiento Previamente a obtener los resultados de las pruebas complementarias y ante la sospecha clínica de una infección herpética con inicio de diseminación, se inició tratamiento con Valaciclovir 1 g cada 12 horas y se citó para revisión en 9 días. Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias y establecido el diagnóstico se instauró tratamiento con Metilprednisolona Aceponato 1 mg/g en emulsión con revisión en un mes. Evolución En la primera revisión nueve días después de la primera consulta el paciente se encontraba estable sin aparición de nuevas lesiones ni tampoco mejoría por lo que se decidió mantener el tratamiento con Valaciclovir una semana más en espera de los resultados de la biopsia y la PCR dejando cita en dos semanas. Dos semanas después ya con un diagnóstico definitivo se comenzó tratamiento con corticoides tópicos con una nueva revisión en un mes. En la última revisión el paciente presentaba una notable mejoría con menor número de lesiones y siendo estas menos pruriginosas coincidiendo tanto con la instauración del tratamiento con Metilprednisolona Aceponato tópica como con una es-tabilización en el recuento de Linfocitos CD4.

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "de", "56", "años", "con", "antecedentes", "de", "infección", "por", "VIH", "en", "tratamiento", "con", "Dolutegravir/", "Abacavir", "/", "Lamivudina", "(", "Triumeq", "®", ")", "desde", "hacía", "dos", "meses", "que", "refería", "erupción", "cutánea", "pruriginosa", "y", "urente", "de", "un", "mes", "de", "evolución", "que", "le", "afectaba", "la", "cara", "y", "el", "cuello", ".", "\n", "El", "paciente", "negaba", "fiebre", "o", "mal", "estado", "general", "no", "presentando", "prurito", "en", "ninguna", "otra", "zona", "corporal", ".", "No", "relacionaba", "la", "aparición", "de", "la", "erupción", "con", "ningún", "precipitante", "de", "manera", "precisa", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "el", "paciente", "presentaba", "pápulas", "y", "pústulas", "foliculares", ",", "algunas", "de", "ellas", "erosivas", ",", "que", "se", "distribuían", "por", "mentón", ",", "ramas", "manidibulares", ",", "áreas", "malares", ",", "pabellones", "auriculares", "y", "cuello", ",", "ligeramente", "infiltradas", "al", "tacto", ",", "no", "dolorosas", "a", "la", "palpación", ".", "\n", "No", "presentaba", "lesiones", "en", "tronco", "ni", "extremidades", ",", "tampoco", "lesiones", "mucosas", "ni", "en", "área", "genital", ",", "no", "palpándose", "tampoco", "adenopatías", "submandibulares", "ni", "periauriculares", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Dadas", "las", "diferentes", "sospechas", "diagnósticas", "decidimos", "solicitar", "una", "analítica", "sanguínea", ",", "tomamos", "un", "exudado", "de", "una", "de", "las", "pústulas", "para", "cultivo", ",", "se", "tomó", "una", "muestra", "de", "una", "lesión", "para", "PCR", "de", "virus", "herpes", "simple", "y", "realizamos", "una", "biopsia", "cutánea", "para", "estudio", "histológico", "de", "una", "de", "las", "lesiones", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "sanguínea", "pudimos", "apreciar", "una", "mejoría", "del", "recuento", "de", "linfocitos", "CD4", "+", "que", "habían", "pasado", "de", "un", "valor", "de", "200", "/", "L", "a", "475", "/", "L", "a", "raíz", "del", "comienzo", "del", "tratamiento", "sin", "que", "presentase", "ninguna", "otra", "alteración", "reseñable", ".", "\n", "Por", "su", "parte", "en", "el", "exudado", "de", "la", "muestra", "tomada", "de", "una", "de", "las", "pústulas", "se", "obtuvo", "crecimiento", "de", "flora", "mixta", "cutánea", "sin", "que", "esto", "tuviera", "relevancia", "diagnóstica", ".", "\n", "La", "PCR", "para", "VHS", "1", "y", "2", "fue", "negativa", ".", "\n", "En", "la", "biopsia", "cutánea", "se", "apreciaba", "un", "infiltrado", "linfohistiocitario", "y", "con", "abundantes", "eosinófilos", "de", "distribución", "preferentemente", "perifolicular", ",", "pero", "también", "con", "un", "componente", "perivascular", "superficial", "acompañado", "también", "de", "eosinofilia", "intersticial", ".", "En", "la", "epidermis", "se", "observaba", "una", "vesícula", "con", "material", "seroso", "e", "infiltrado", "inflamatorio", "mixto", "compuesto", "por", "polimorfonucleares", "y", "eosinófilos", ".", "El", "epitelio", "del", "infundíbulo", "folicular", "también", "estaba", "salpicado", "de", "eosinófilos", "con", "un", "patrón", "de", "espongiosis", "eosinófilica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Con", "estos", "hallazgos", "clínico-patológicos", "y", "analíticos", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "foliculitis", "eosinofílica", "probablemente", "dentro", "del", "contexto", "de", "la", "reconstitución", "inmune", "en", "paciente", "VIH", "tras", "comenzar", "con", "la", "terapia", "antiretroviral", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Previamente", "a", "obtener", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "y", "ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "una", "infección", "herpética", "con", "inicio", "de", "diseminación", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "Valaciclovir", "1", "g", "cada", "12", "horas", "y", "se", "citó", "para", "revisión", "en", "9", "días", ".", "Una", "vez", "obtenidos", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "y", "establecido", "el", "diagnóstico", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "Metilprednisolona", "Aceponato", "1", "mg", "/", "g", "en", "emulsión", "con", "revisión", "en", "un", "mes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "la", "primera", "revisión", "nueve", "días", "después", "de", "la", "primera", "consulta", "el", "paciente", "se", "encontraba", "estable", "sin", "aparición", "de", "nuevas", "lesiones", "ni", "tampoco", "mejoría", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "mantener", "el", "tratamiento", "con", "Valaciclovir", "una", "semana", "más", "en", "espera", "de", "los", "resultados", "de", "la", "biopsia", "y", "la", "PCR", "dejando", "cita", "en", "dos", "semanas", ".", "Dos", "semanas", "después", "ya", "con", "un", "diagnóstico", "definitivo", "se", "comenzó", "tratamiento", "con", "corticoides", "tópicos", "con", "una", "nueva", "revisión", "en", "un", "mes", ".", "En", "la", "última", "revisión", "el", "paciente", "presentaba", "una", "notable", "mejoría", "con", "menor", "número", "de", "lesiones", "y", "siendo", "estas", "menos", "pruriginosas", "coincidiendo", "tanto", "con", "la", "instauración", "del", "tratamiento", "con", "Metilprednisolona", "Aceponato", "tópica", "como", "con", "una", "es-tabilización", "en", "el", "recuento", "de", "Linfocitos", "CD4", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Un hombre de 53 años sin antecedentes médicos ni psiquiátricos acudió al servicio de urgencias tras un aparente intento de suicidio, al ingerir una cantidad desconocida de lejía de una botella. Durante la exploración inicial, estaba consciente y orientado, aunque poco colaborador a causa de dolor epigástrico. Se negó a responder a la mayoría de las preguntas del equipo de atención primaria. La exploración de la boca reveló abrasión del labio inferior derecho, sin lesiones orofaríngeas. La esposa, que lo acompañaba, afirmó estar desconcertada por la acción de su marido. La mujer informó que su esposo había estado «bien de salud, normal, contento y nunca había hecho nada parecido». También afirmó que no se había quejado de fiebre, tos ni tenía ninguna enfermedad reciente. No sabía por qué razón su marido podría haber ingerido lejía. El paciente no colaboró durante la entrevista psiquiátrica a causa de su estigma cultural aparente. Repetía que «no necesito ningún loquero; no estoy loco». El análisis toxicológico de orina dio resultado negativo. Nuestra recomendación inicial fue hospitalización psiquiátrica tras autorización médica. Mientras se hallaba en urgencias presentó fiebre (temperatura: 38,7 oC), taquicardia (pulso: 120 l.p.m.) y aumento de transaminasas y nitrógeno ureico. La radiografía torácica reveló una opacidad en el lóbulo superior del pulmón derecho, indicativo de posible neumonía por COVID-19. El paciente fue trasladado a la planta de hospitalización para su tratamiento. Se inició un tratamiento con 1000 mg de ceftriaxona i.v. cada día, 250 mg de azitromicina por vía oral cada día y 200 mg de hidroxicloroquina por vía oral dos veces al día. Durante los 5 días siguientes continuó no colaborativo, rechazó las comidas y refirió falta de apetito; también rechazó la medicación i.v. en ocasiones. El personal de enfermería observó que el paciente «cantaba para sí mismo» pero se le podían dar indicaciones verbales. Negaba haber planificado o intentado el suicidio. La infección con síndrome de dificultad respiratoria aguda por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) quedó confirmada mediante una RT-PCR en tiempo real a partir de frotis nasofaríngeo. No había carencias neurológicas focales ni afectaciones cognitivas aparentes. El día 6 de hospitalización se realizó un Test de Evaluación Cognitiva Montreal. El paciente obtuvo un resultado de 26 sobre 30; perdió un punto en la prueba visuoespacial, un punto por no nombrar el rinoceronte, un punto en la resta de 7 en 7 y un punto en el recuerdo diferido. Se le administró un total de 3 dosis de 5 mg de olanzapina intramuscular de manera intermitente, para gestionar el nerviosismo del paciente, en los días 3, 7 y 8. El día 6 de hospitalización, presentó insuficiencia respiratoria hipoxémica a causa de la COVID-19. También presentó escalofríos y continuó con hipertermia. Empezó a mejorar el día 10 de hospitalización, con menos requerimientos de oxigenoterapia, y fue más colaborador durante las exploraciones. El día 12 de hospitalización se le realizó una TAC craneal sin contraste, con resultados irrelevantes. No se practicó ninguna punción lumbar. El día 12 de hospitalización pudo comentar sus alucinaciones auditivas en detalle. Refirió que su síntoma inicial fue una alucinación auditiva en forma de orden repetida por una única voz no reconocible, que empezó un día antes de su ingestión de lejía. No estaba seguro del sexo de la voz, pero señaló que sonaba «demoníaca» y que la oía externamente. La voz inicialmente le decía «Tírate del puente» y luego «Ve a la cocina y bebe lejía». Refirió sentirse confuso y aterrado. Explicó que, al final, ingirió lejía no para suicidarse, sino porque «la voz cada vez gritaba más y era más insistente». Negó haber sufrido alucinaciones auditivas en el pasado, así como la repetición de las alucinaciones durante la hospitalización. También negó haber consumido drogas, alcohol o tabaco. Negó haber tenido ideas o intentos de suicidio, en la actualidad o en el pasado. Se mostraba consciente de objetivos y situaciones futuras y afectivamente reactivo. Negó síntomas pasados o actuales de alteraciones del estado de ánimo o ansiedad. Desde la aplicación de las directivas de confinamiento, refirió que había podido proseguir su trabajo como oficinista; su esposa, una maestra de escuela, y su hijo de 21 años, desarrollador web, también trabajaban desde el hogar. Antes de la hospitalización, había experimentado cierta angustia sobre la COVID-19, pero afirmó que se sentía afortunado de poder estar en casa e intentaba «mantener ocupada su mente y su cuerpo». Negó tener factores de estrés agudo en sus relaciones personales, por el trabajo o por la situación económica. La anamnesis del paciente y la ausencia de enfermedades psiquiátricas anteriores fue confirmada mediante información obtenida a partir de su esposa y de su médico de cabecera. El equipo de psiquiatría autorizó su alta para pasar a un centro de rehabilitación subagudo. La impresión diagnóstica al alta fue de trastorno psicótico asociado a otro proceso médico.

[ "Un", "hombre", "de", "53", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "ni", "psiquiátricos", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "tras", "un", "aparente", "intento", "de", "suicidio", ",", "al", "ingerir", "una", "cantidad", "desconocida", "de", "lejía", "de", "una", "botella", ".", "Durante", "la", "exploración", "inicial", ",", "estaba", "consciente", "y", "orientado", ",", "aunque", "poco", "colaborador", "a", "causa", "de", "dolor", "epigástrico", ".", "Se", "negó", "a", "responder", "a", "la", "mayoría", "de", "las", "preguntas", "del", "equipo", "de", "atención", "primaria", ".", "La", "exploración", "de", "la", "boca", "reveló", "abrasión", "del", "labio", "inferior", "derecho", ",", "sin", "lesiones", "orofaríngeas", ".", "La", "esposa", ",", "que", "lo", "acompañaba", ",", "afirmó", "estar", "desconcertada", "por", "la", "acción", "de", "su", "marido", ".", "La", "mujer", "informó", "que", "su", "esposo", "había", "estado", "«", "bien", "de", "salud", ",", "normal", ",", "contento", "y", "nunca", "había", "hecho", "nada", "parecido", "»", ".", "También", "afirmó", "que", "no", "se", "había", "quejado", "de", "fiebre", ",", "tos", "ni", "tenía", "ninguna", "enfermedad", "reciente", ".", "No", "sabía", "por", "qué", "razón", "su", "marido", "podría", "haber", "ingerido", "lejía", ".", "El", "paciente", "no", "colaboró", "durante", "la", "entrevista", "psiquiátrica", "a", "causa", "de", "su", "estigma", "cultural", "aparente", ".", "Repetía", "que", "«", "no", "necesito", "ningún", "loquero", ";", "no", "estoy", "loco", "»", ".", "El", "análisis", "toxicológico", "de", "orina", "dio", "resultado", "negativo", ".", "Nuestra", "recomendación", "inicial", "fue", "hospitalización", "psiquiátrica", "tras", "autorización", "médica", ".", "Mientras", "se", "hallaba", "en", "urgencias", "presentó", "fiebre", "(", "temperatura", ":", "38,7", "oC", ")", ",", "taquicardia", "(", "pulso", ":", "120", "l.p.m", ".", ")", "y", "aumento", "de", "transaminasas", "y", "nitrógeno", "ureico", ".", "La", "radiografía", "torácica", "reveló", "una", "opacidad", "en", "el", "lóbulo", "superior", "del", "pulmón", "derecho", ",", "indicativo", "de", "posible", "neumonía", "por", "COVID-19", ".", "El", "paciente", "fue", "trasladado", "a", "la", "planta", "de", "hospitalización", "para", "su", "tratamiento", ".", "Se", "inició", "un", "tratamiento", "con", "1000", "mg", "de", "ceftriaxona", "i.v", ".", "cada", "día", ",", "250", "mg", "de", "azitromicina", "por", "vía", "oral", "cada", "día", "y", "200", "mg", "de", "hidroxicloroquina", "por", "vía", "oral", "dos", "veces", "al", "día", ".", "Durante", "los", "5", "días", "siguientes", "continuó", "no", "colaborativo", ",", "rechazó", "las", "comidas", "y", "refirió", "falta", "de", "apetito", ";", "también", "rechazó", "la", "medicación", "i.v", ".", "en", "ocasiones", ".", "El", "personal", "de", "enfermería", "observó", "que", "el", "paciente", "«", "cantaba", "para", "sí", "mismo", "»", "pero", "se", "le", "podían", "dar", "indicaciones", "verbales", ".", "Negaba", "haber", "planificado", "o", "intentado", "el", "suicidio", ".", "La", "infección", "con", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "por", "coronavirus", "2", "(", "SARS-CoV-2", ")", "quedó", "confirmada", "mediante", "una", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", "a", "partir", "de", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "No", "había", "carencias", "neurológicas", "focales", "ni", "afectaciones", "cognitivas", "aparentes", ".", "El", "día", "6", "de", "hospitalización", "se", "realizó", "un", "Test", "de", "Evaluación", "Cognitiva", "Montreal", ".", "El", "paciente", "obtuvo", "un", "resultado", "de", "26", "sobre", "30", ";", "perdió", "un", "punto", "en", "la", "prueba", "visuoespacial", ",", "un", "punto", "por", "no", "nombrar", "el", "rinoceronte", ",", "un", "punto", "en", "la", "resta", "de", "7", "en", "7", "y", "un", "punto", "en", "el", "recuerdo", "diferido", ".", "Se", "le", "administró", "un", "total", "de", "3", "dosis", "de", "5", "mg", "de", "olanzapina", "intramuscular", "de", "manera", "intermitente", ",", "para", "gestionar", "el", "nerviosismo", "del", "paciente", ",", "en", "los", "días", "3", ",", "7", "y", "8", ".", "El", "día", "6", "de", "hospitalización", ",", "presentó", "insuficiencia", "respiratoria", "hipoxémica", "a", "causa", "de", "la", "COVID-19", ".", "También", "presentó", "escalofríos", "y", "continuó", "con", "hipertermia", ".", "Empezó", "a", "mejorar", "el", "día", "10", "de", "hospitalización", ",", "con", "menos", "requerimientos", "de", "oxigenoterapia", ",", "y", "fue", "más", "colaborador", "durante", "las", "exploraciones", ".", "El", "día", "12", "de", "hospitalización", "se", "le", "realizó", "una", "TAC", "craneal", "sin", "contraste", ",", "con", "resultados", "irrelevantes", ".", "No", "se", "practicó", "ninguna", "punción", "lumbar", ".", "El", "día", "12", "de", "hospitalización", "pudo", "comentar", "sus", "alucinaciones", "auditivas", "en", "detalle", ".", "Refirió", "que", "su", "síntoma", "inicial", "fue", "una", "alucinación", "auditiva", "en", "forma", "de", "orden", "repetida", "por", "una", "única", "voz", "no", "reconocible", ",", "que", "empezó", "un", "día", "antes", "de", "su", "ingestión", "de", "lejía", ".", "No", "estaba", "seguro", "del", "sexo", "de", "la", "voz", ",", "pero", "señaló", "que", "sonaba", "«", "demoníaca", "»", "y", "que", "la", "oía", "externamente", ".", "La", "voz", "inicialmente", "le", "decía", "«", "Tírate", "del", "puente", "»", "y", "luego", "«", "Ve", "a", "la", "cocina", "y", "bebe", "lejía", "»", ".", "Refirió", "sentirse", "confuso", "y", "aterrado", ".", "Explicó", "que", ",", "al", "final", ",", "ingirió", "lejía", "no", "para", "suicidarse", ",", "sino", "porque", "«", "la", "voz", "cada", "vez", "gritaba", "más", "y", "era", "más", "insistente", "»", ".", "Negó", "haber", "sufrido", "alucinaciones", "auditivas", "en", "el", "pasado", ",", "así", "como", "la", "repetición", "de", "las", "alucinaciones", "durante", "la", "hospitalización", ".", "También", "negó", "haber", "consumido", "drogas", ",", "alcohol", "o", "tabaco", ".", "Negó", "haber", "tenido", "ideas", "o", "intentos", "de", "suicidio", ",", "en", "la", "actualidad", "o", "en", "el", "pasado", ".", "Se", "mostraba", "consciente", "de", "objetivos", "y", "situaciones", "futuras", "y", "afectivamente", "reactivo", ".", "Negó", "síntomas", "pasados", "o", "actuales", "de", "alteraciones", "del", "estado", "de", "ánimo", "o", "ansiedad", ".", "Desde", "la", "aplicación", "de", "las", "directivas", "de", "confinamiento", ",", "refirió", "que", "había", "podido", "proseguir", "su", "trabajo", "como", "oficinista", ";", "su", "esposa", ",", "una", "maestra", "de", "escuela", ",", "y", "su", "hijo", "de", "21", "años", ",", "desarrollador", "web", ",", "también", "trabajaban", "desde", "el", "hogar", ".", "Antes", "de", "la", "hospitalización", ",", "había", "experimentado", "cierta", "angustia", "sobre", "la", "COVID-19", ",", "pero", "afirmó", "que", "se", "sentía", "afortunado", "de", "poder", "estar", "en", "casa", "e", "intentaba", "«", "mantener", "ocupada", "su", "mente", "y", "su", "cuerpo", "»", ".", "Negó", "tener", "factores", "de", "estrés", "agudo", "en", "sus", "relaciones", "personales", ",", "por", "el", "trabajo", "o", "por", "la", "situación", "económica", ".", "La", "anamnesis", "del", "paciente", "y", "la", "ausencia", "de", "enfermedades", "psiquiátricas", "anteriores", "fue", "confirmada", "mediante", "información", "obtenida", "a", "partir", "de", "su", "esposa", "y", "de", "su", "médico", "de", "cabecera", ".", "El", "equipo", "de", "psiquiatría", "autorizó", "su", "alta", "para", "pasar", "a", "un", "centro", "de", "rehabilitación", "subagudo", ".", "La", "impresión", "diagnóstica", "al", "alta", "fue", "de", "trastorno", "psicótico", "asociado", "a", "otro", "proceso", "médico", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer de 36 años, sin antecedentes, que inicia con parestesias en dedo pulgar de la mano derecha seguidas, 2 días después, de debilidad para el movimiento de pinza. Dos días más tarde, aparece paresia para la dorsiflexión del pie izquierdo y parestesias dolorosas en el dorso del mismo. Fue ingresada al cabo de una semana del inicio la semana de evolución, observandose paresia grado 3 en la escala del Medical Research Council (MRC) del oponente y del abductor corto del pulgar (ACP) derechos y grado 4 MRC de los músculos dependientes del ciático poplíteo externo (CPE) izquierdo junto con hipoestesia táctil y dolorosa en primer y segundo dedos de la mano derecha y en dorso del pie izquierdo. Mostraba un buen estado general sin fiebre, lesiones cutáneas ni adenopatías. Cinco días después de su ingreso aparecen nuevas alteraciones neurológicas consistentes en paresia grado 3 MRC de deltoides y de tríceps braquial izquierdo y parestesias en cara externa del brazo izquierdo y ambas pantorrillas. Los estudios complementarios realizados incluyeron velocidad de sedimentación globular (VSG), hemograma, bioquímica elemental de sangre y orina, estudio de liquido cefalorraquídeo (LCR), estudio de coagulación que incluyó plaquetas, volumen plaquetar medio, tiempo de protrombina, Ratio Internacional Normalizada (INR) y fibrinógeno, proteinograma, inmunoglobulinas, fracciones C3 y C4 del complemento, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti citoplasma del neutrófilo (ANCA), anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y antigangliósidos GM1 y GD1b, factor reumatoide, serología a lúes (RPR), Borrelia burgdorferi y hepatitis B y C, Mantoux, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, resonancia magnetica (RM) cerebral, torácica y abdominal. Los hallazgos de estas exploraciones resultaron dentro del rango de la normalidad. Durante el ingreso se realizan dos estudios neurofisiológicos que se detallan en la tabla 1. El primero realizado a los 9 días del inicio de los síntomas, destacó la ausencia de potencial motor (PM) del CPE izquierdo y una reducción de la amplitud del PM del mediano derecho con estímulos en muñeca, codo y axila respecto a la del obtenido con estimulación palmar. El electromiograma (EMG) del ACP derecho mostraba un patrón de máximo esfuerzo simple con escasos potenciales de unidad motora (PUMs) de características normales y sin actividad espontánea. En el tibial anterior (TA) izquierdo no se registro actividad espontánea ni voluntaria. En el segundo estudio realizado a los 15 días de evolución, se objetivaron cambios en la conducción sensitiva de varios nervios, que previamente no habían mostrado alteraciones. Éstos incluyeron, reducción de la amplitud del potencial sensitivo del nervio peroneal superficial izquierdo, ausencia de respuestas sensitivas en los nervios surales y en el mediano derecho al estímular en tercer dedo y disminución de la amplitud de los obtenidos desde primer y segundo dedos. Como en el primer estudio, no se obtuvo PM del CPE izquierdo. La amplitud de los PMs del mediano derecho estaba reducida, incluyendo la correspondiente a la estimulación en la palma, que había disminuido respecto a la del estudio previo. En el EMG se registró actividad espontánea en forma de fibrilaciones y ondas positivas, abundantes en el ACP derecho y escasas en TA y pedio izquierdos. Como en el estudio anterior, el reflejo H y las ondas F de cubitales, tibiales posteriores, mediano izquierdo y CPE derecho fueron normales y no se observaron bloqueos proximales de la conducción motora en el mediano izquierdo y en ambos cubitales, obteniéndose valores normales hasta punto de Erb. Se realizó una biopsia del nervio sural izquierdo, que mostró degeneración axonal e infiltrado inflamatorio perivascular compatible con infarto por vasculitis. Se instauró tratamiento con 60 mg/día de prednisona, con mejoría subjetiva de la debilidad muscular y de las parestesias dolorosas. Posteriormente se redujo gradualmente la dosis de prednisona. A los 9 meses, 45 mg a días alternos, mejoría de parestesias en las extremidades inferiores y de fuerza proximal en la extremidad superior izquierda. Persistía déficit sensitivomotor en la mano derecha y paresia marcada en territorio del CPE izquierdo. Un tercer estudio neurofisiológico realizado a los 9 meses no mostro cambios significativos respecto al anterior, excepto la reaparición del potencial sensitivo de baja amplitud en el nervio sural derecho. En el EMG persistía moderada actividad espontánea en ACP derecho y TA izquierdo, con patrones de máximo esfuerzo marcadamente deficitarios y PUMs con signos de reinervación activa, irregulares (polifásicos y politurns) e inestables.

[ "Mujer", "de", "36", "años", ",", "sin", "antecedentes", ",", "que", "inicia", "con", "parestesias", "en", "dedo", "pulgar", "de", "la", "mano", "derecha", "seguidas", ",", "2", "días", "después", ",", "de", "debilidad", "para", "el", "movimiento", "de", "pinza", ".", "Dos", "días", "más", "tarde", ",", "aparece", "paresia", "para", "la", "dorsiflexión", "del", "pie", "izquierdo", "y", "parestesias", "dolorosas", "en", "el", "dorso", "del", "mismo", ".", "Fue", "ingresada", "al", "cabo", "de", "una", "semana", "del", "inicio", "la", "semana", "de", "evolución", ",", "observandose", "paresia", "grado", "3", "en", "la", "escala", "del", "Medical", "Research", "Council", "(", "MRC", ")", "del", "oponente", "y", "del", "abductor", "corto", "del", "pulgar", "(", "ACP", ")", "derechos", "y", "grado", "4", "MRC", "de", "los", "músculos", "dependientes", "del", "ciático", "poplíteo", "externo", "(", "CPE", ")", "izquierdo", "junto", "con", "hipoestesia", "táctil", "y", "dolorosa", "en", "primer", "y", "segundo", "dedos", "de", "la", "mano", "derecha", "y", "en", "dorso", "del", "pie", "izquierdo", ".", "Mostraba", "un", "buen", "estado", "general", "sin", "fiebre", ",", "lesiones", "cutáneas", "ni", "adenopatías", ".", "Cinco", "días", "después", "de", "su", "ingreso", "aparecen", "nuevas", "alteraciones", "neurológicas", "consistentes", "en", "paresia", "grado", "3", "MRC", "de", "deltoides", "y", "de", "tríceps", "braquial", "izquierdo", "y", "parestesias", "en", "cara", "externa", "del", "brazo", "izquierdo", "y", "ambas", "pantorrillas", ".", "\n", "Los", "estudios", "complementarios", "realizados", "incluyeron", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", ",", "hemograma", ",", "bioquímica", "elemental", "de", "sangre", "y", "orina", ",", "estudio", "de", "liquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", ",", "estudio", "de", "coagulación", "que", "incluyó", "plaquetas", ",", "volumen", "plaquetar", "medio", ",", "tiempo", "de", "protrombina", ",", "Ratio", "Internacional", "Normalizada", "(", "INR", ")", "y", "fibrinógeno", ",", "proteinograma", ",", "inmunoglobulinas", ",", "fracciones", "C3", "y", "C4", "del", "complemento", ",", "crioglobulinas", ",", "anticuerpos", "antinucleares", "(", "ANA", ")", ",", "anticuerpos", "anti", "citoplasma", "del", "neutrófilo", "(", "ANCA", ")", ",", "anticuerpos", "anticardiolipina", "IgG", "e", "IgM", "y", "antigangliósidos", "GM1", "y", "GD1b", ",", "factor", "reumatoide", ",", "serología", "a", "lúes", "(", "RPR", ")", ",", "Borrelia", "burgdorferi", "y", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "Mantoux", ",", "electrocardiograma", "(", "ECG", ")", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "resonancia", "magnetica", "(", "RM", ")", "cerebral", ",", "torácica", "y", "abdominal", ".", "Los", "hallazgos", "de", "estas", "exploraciones", "resultaron", "dentro", "del", "rango", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "realizan", "dos", "estudios", "neurofisiológicos", "que", "se", "detallan", "en", "la", "tabla", "1", ".", "El", "primero", "realizado", "a", "los", "9", "días", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", ",", "destacó", "la", "ausencia", "de", "potencial", "motor", "(", "PM", ")", "del", "CPE", "izquierdo", "y", "una", "reducción", "de", "la", "amplitud", "del", "PM", "del", "mediano", "derecho", "con", "estímulos", "en", "muñeca", ",", "codo", "y", "axila", "respecto", "a", "la", "del", "obtenido", "con", "estimulación", "palmar", ".", "El", "electromiograma", "(", "EMG", ")", "del", "ACP", "derecho", "mostraba", "un", "patrón", "de", "máximo", "esfuerzo", "simple", "con", "escasos", "potenciales", "de", "unidad", "motora", "(", "PUMs", ")", "de", "características", "normales", "y", "sin", "actividad", "espontánea", ".", "En", "el", "tibial", "anterior", "(", "TA", ")", "izquierdo", "no", "se", "registro", "actividad", "espontánea", "ni", "voluntaria", ".", "En", "el", "segundo", "estudio", "realizado", "a", "los", "15", "días", "de", "evolución", ",", "se", "objetivaron", "cambios", "en", "la", "conducción", "sensitiva", "de", "varios", "nervios", ",", "que", "previamente", "no", "habían", "mostrado", "alteraciones", ".", "Éstos", "incluyeron", ",", "reducción", "de", "la", "amplitud", "del", "potencial", "sensitivo", "del", "nervio", "peroneal", "superficial", "izquierdo", ",", "ausencia", "de", "respuestas", "sensitivas", "en", "los", "nervios", "surales", "y", "en", "el", "mediano", "derecho", "al", "estímular", "en", "tercer", "dedo", "y", "disminución", "de", "la", "amplitud", "de", "los", "obtenidos", "desde", "primer", "y", "segundo", "dedos", ".", "Como", "en", "el", "primer", "estudio", ",", "no", "se", "obtuvo", "PM", "del", "CPE", "izquierdo", ".", "La", "amplitud", "de", "los", "PMs", "del", "mediano", "derecho", "estaba", "reducida", ",", "incluyendo", "la", "correspondiente", "a", "la", "estimulación", "en", "la", "palma", ",", "que", "había", "disminuido", "respecto", "a", "la", "del", "estudio", "previo", ".", "En", "el", "EMG", "se", "registró", "actividad", "espontánea", "en", "forma", "de", "fibrilaciones", "y", "ondas", "positivas", ",", "abundantes", "en", "el", "ACP", "derecho", "y", "escasas", "en", "TA", "y", "pedio", "izquierdos", ".", "Como", "en", "el", "estudio", "anterior", ",", "el", "reflejo", "H", "y", "las", "ondas", "F", "de", "cubitales", ",", "tibiales", "posteriores", ",", "mediano", "izquierdo", "y", "CPE", "derecho", "fueron", "normales", "y", "no", "se", "observaron", "bloqueos", "proximales", "de", "la", "conducción", "motora", "en", "el", "mediano", "izquierdo", "y", "en", "ambos", "cubitales", ",", "obteniéndose", "valores", "normales", "hasta", "punto", "de", "Erb", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "del", "nervio", "sural", "izquierdo", ",", "que", "mostró", "degeneración", "axonal", "e", "infiltrado", "inflamatorio", "perivascular", "compatible", "con", "infarto", "por", "vasculitis", ".", "\n\n", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "60", "mg", "/", "día", "de", "prednisona", ",", "con", "mejoría", "subjetiva", "de", "la", "debilidad", "muscular", "y", "de", "las", "parestesias", "dolorosas", ".", "Posteriormente", "se", "redujo", "gradualmente", "la", "dosis", "de", "prednisona", ".", "A", "los", "9", "meses", ",", "45", "mg", "a", "días", "alternos", ",", "mejoría", "de", "parestesias", "en", "las", "extremidades", "inferiores", "y", "de", "fuerza", "proximal", "en", "la", "extremidad", "superior", "izquierda", ".", "Persistía", "déficit", "sensitivomotor", "en", "la", "mano", "derecha", "y", "paresia", "marcada", "en", "territorio", "del", "CPE", "izquierdo", ".", "Un", "tercer", "estudio", "neurofisiológico", "realizado", "a", "los", "9", "meses", "no", "mostro", "cambios", "significativos", "respecto", "al", "anterior", ",", "excepto", "la", "reaparición", "del", "potencial", "sensitivo", "de", "baja", "amplitud", "en", "el", "nervio", "sural", "derecho", ".", "En", "el", "EMG", "persistía", "moderada", "actividad", "espontánea", "en", "ACP", "derecho", "y", "TA", "izquierdo", ",", "con", "patrones", "de", "máximo", "esfuerzo", "marcadamente", "deficitarios", "y", "PUMs", "con", "signos", "de", "reinervación", "activa", ",", "irregulares", "(", "polifásicos", "y", "politurns", ")", "e", "inestables", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer marroquí de 66 años, residente en la zona de Bolonia, ingresó en el hospital de Imola el 15 de marzo de 2020 con hipostenia en todas las extremidades, más intensa en las inferiores, con una puntuación en la escala del Medical Research Council (MRC) de 1/5 en la parte distal y de 2/5 en la parte proximal de las extremidades inferiores, y de 3/5 en la parte distal y de 4/4 en la parte proximal de las superiores, con sensación de hormigueo distal y lumbalgia intensa de ocho días de evolución. No podía andar, refirió disfagia y los reflejos osteotendinosos estaban ausentes. Las constantes vitales eran normales, los antecedentes médicos eran irrelevantes y no refirió ninguna infección durante el mes previo. Se realizaron estudios de conducción nerviosa coherentes con polineuropatía desmielinizante y análisis de líquido cefalorraquídeo, consistente con nuestra hipótesis (contenido de proteínas 245 mg/dL, células 13/mmc, polimorfonucleadas 61,5%). Las pruebas microbiológicas de LCR fueron negativas (VHS1-2, VEB, VVZ, CMV, VIH, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia). Los anticuerpos antigangliósidos fueron negativos y descartaron anomalías electrolíticas, intoxicación por metales pesados o fármacos, alteraciones endocrinas o carencia de folato o vitamina B12. Los análisis de sangre mostraron un valor elevado de creatina-cinasa (461U/L, normal < 145) y de proteína C-reactiva (5,65mg/dL, normal < 0,5), linfocitopenia (0,68 × 109/L, normal 1,10–4) y ligero aumento de LDH (284U/L, normal < 248) y de GOT y GPT (549 y 547U/L, normal < 35), parecido a los resultados analíticos de pacientes con COVID-19. Se realizó una RT-PCR para SARS-CoV-2 de un frotis nasofaríngeo, con resultado positivo. Se halló un aumento de interleucina 6 (11pg/mL, normal < 5,9), también asociado a la COVID-19. Se trasladó a la paciente a una planta de COVID-19 y se le administró una pauta de cinco días de inmunoglobulina i.v., ritonavir 100 mg y darunavir 800 mg por día, con hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día, según el protocolo de nuestro hospital para el tratamiento de la COVID-19. Nunca presentó síntomas respiratorios ni fiebre; la TAC torácica era normal. Tras la administración de Ig, la paciente mejoró significativamente con una puntuación en la escala del MRC de 4/5 en la parte distal de las extremidades superiores y de 3/5 en las partes proximal y distal de las inferiores, con aparición de diplejía. Unas 3 semanas tras el inicio de los síntomas neurológicos, dos frotis nasofaríngeos, tomados con 24 horas de diferencia, dieron resultado negativo; la paciente fue trasladada a una planta de rehabilitación.

[ "Mujer", "marroquí", "de", "66", "años", ",", "residente", "en", "la", "zona", "de", "Bolonia", ",", "ingresó", "en", "el", "hospital", "de", "Imola", "el", "15", "de", "marzo", "de", "2020", "con", "hipostenia", "en", "todas", "las", "extremidades", ",", "más", "intensa", "en", "las", "inferiores", ",", "con", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "del", "Medical", "Research", "Council", "(", "MRC", ")", "de", "1/5", "en", "la", "parte", "distal", "y", "de", "2/5", "en", "la", "parte", "proximal", "de", "las", "extremidades", "inferiores", ",", "y", "de", "3/5", "en", "la", "parte", "distal", "y", "de", "4/4", "en", "la", "parte", "proximal", "de", "las", "superiores", ",", "con", "sensación", "de", "hormigueo", "distal", "y", "lumbalgia", "intensa", "de", "ocho", "días", "de", "evolución", ".", "No", "podía", "andar", ",", "refirió", "disfagia", "y", "los", "reflejos", "osteotendinosos", "estaban", "ausentes", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", "normales", ",", "los", "antecedentes", "médicos", "eran", "irrelevantes", "y", "no", "refirió", "ninguna", "infección", "durante", "el", "mes", "previo", ".", "Se", "realizaron", "estudios", "de", "conducción", "nerviosa", "coherentes", "con", "polineuropatía", "desmielinizante", "y", "análisis", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "consistente", "con", "nuestra", "hipótesis", "(", "contenido", "de", "proteínas", "245", "mg", "/", "dL", ",", "células", "13", "/", "mmc", ",", "polimorfonucleadas", "61,5%", ")", ".", "\n", "Las", "pruebas", "microbiológicas", "de", "LCR", "fueron", "negativas", "(", "VHS1-2", ",", "VEB", ",", "VVZ", ",", "CMV", ",", "VIH", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Borrelia", ")", ".", "Los", "anticuerpos", "antigangliósidos", "fueron", "negativos", "y", "descartaron", "anomalías", "electrolíticas", ",", "intoxicación", "por", "metales", "pesados", "o", "fármacos", ",", "alteraciones", "endocrinas", "o", "carencia", "de", "folato", "o", "vitamina", "B12", ".", "Los", "análisis", "de", "sangre", "mostraron", "un", "valor", "elevado", "de", "creatina-cinasa", "(", "461U", "/", "L", ",", "normal", " ", "<", " ", "145", ")", "y", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "5,65mg", "/", "dL", ",", "normal", " ", "<", " ", "0,5", ")", ",", "linfocitopenia", "(", "0,68", "×", "109", "/", "L", ",", "normal", "1,10–4", ")", "y", "ligero", "aumento", "de", "LDH", "(", "284U", "/", "L", ",", "normal", " ", "<", " ", "248", ")", "y", "de", "GOT", "y", "GPT", "(", "549", "y", "547U", "/", "L", ",", "normal", " ", "<", " ", "35", ")", ",", "parecido", "a", "los", "resultados", "analíticos", "de", "pacientes", "con", "COVID-19", ".", "Se", "realizó", "una", "RT-PCR", "para", "SARS-CoV-2", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", ",", "con", "resultado", "positivo", ".", "Se", "halló", "un", "aumento", "de", "interleucina", "6", "(", "11pg", "/", "mL", ",", "normal", " ", "<", " ", "5,9", ")", ",", "también", "asociado", "a", "la", "COVID-19", ".", "Se", "trasladó", "a", "la", "paciente", "a", "una", "planta", "de", "COVID-19", "y", "se", "le", "administró", "una", "pauta", "de", "cinco", "días", "de", "inmunoglobulina", "i.v", ".", ",", "ritonavir", "100", "mg", "y", "darunavir", "800", "mg", "por", "día", ",", "con", "hidroxicloroquina", "200", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "según", "el", "protocolo", "de", "nuestro", "hospital", "para", "el", "tratamiento", "de", "la", "COVID-19", ".", "Nunca", "presentó", "síntomas", "respiratorios", "ni", "fiebre", ";", "la", "TAC", "torácica", "era", "normal", ".", "\n", "Tras", "la", "administración", "de", "Ig", ",", "la", "paciente", "mejoró", "significativamente", "con", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "del", "MRC", "de", "4/5", "en", "la", "parte", "distal", "de", "las", "extremidades", "superiores", "y", "de", "3/5", "en", "las", "partes", "proximal", "y", "distal", "de", "las", "inferiores", ",", "con", "aparición", "de", "diplejía", ".", "Unas", "3", "semanas", "tras", "el", "inicio", "de", "los", "síntomas", "neurológicos", ",", "dos", "frotis", "nasofaríngeos", ",", "tomados", "con", "24", "horas", "de", "diferencia", ",", "dieron", "resultado", "negativo", ";", "la", "paciente", "fue", "trasladada", "a", "una", "planta", "de", "rehabilitación", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Se presenta caso de un paciente de 23 años de edad, originario de León, Guanajuato; quien un mes antes cambio su residencia a la Ciudad de México; posterior al traslado en autobús, se percató de la existencia de una pápula eritematosa y pruriginosa en el cuello. Una semana después presentó múltiples lesiones pruriginosas en las extremidades superiores e inferiores, así como dificultad para dormir por el "prurito intenso"; además de encontrar nuevas lesiones cada mañana al despertar. Durante el interrogatorio, el paciente comentó que renta una habitación con escasas condiciones de higiene, sin que exista hacinamiento ni promiscuidad. En la exploración física presentó una dermatosis diseminada en el tronco y las extremidades superiores e inferiores, caracterizada por numerosas pápulas eritematosas y pruriginosas, algunas con configuración lineal y huellas de rascado. Hombro derecho con pápulas eritematosas lineales. Antebrazo derecho, cara posterior, con pápulas eritematosas En la dermatoscopía se aprecian costras sanguíneas secundarias por huellas de rascado y máculas hiperpigmentadas. Máculas hiperpigmentadas postratamiento. Con base en los datos recabados, se sospecha el diagnóstico de prúrigo por insectos secundario a Cimex lectularius, se inicia tratamiento a base de antihistamínicos orales, medicación tópica a base de esteroides y medidas higiénico-ambientales.Se valora nuevamente al paciente 72 horas posteriores al inicio del tratamiento, quien presenta una evolución satisfactoria: máculas hiperpigmentadas residuales y ausencia de prurito. Se confirma el diagnóstico por la identificación del insecto, traído por el paciente (Cimex lectularius).

[ "Se", "presenta", "caso", "de", "un", "paciente", "de", "23", "años", "de", "edad", ",", "originario", "de", "León", ",", "Guanajuato", ";", "quien", "un", "mes", "antes", "cambio", "su", "residencia", "a", "la", "Ciudad", "de", "México", ";", "posterior", "al", "traslado", "en", "autobús", ",", "se", "percató", "de", "la", "existencia", "de", "una", "pápula", "eritematosa", "y", "pruriginosa", "en", "el", "cuello", ".", "Una", "semana", "después", "presentó", "múltiples", "lesiones", "pruriginosas", "en", "las", "extremidades", "superiores", "e", "inferiores", ",", "así", "como", "dificultad", "para", "dormir", "por", "el", "\"", "prurito", "intenso", "\"", ";", "además", "de", "encontrar", "nuevas", "lesiones", "cada", "mañana", "al", "despertar", ".", "Durante", "el", "interrogatorio", ",", "el", "paciente", "comentó", "que", "renta", "una", "habitación", "con", "escasas", "condiciones", "de", "higiene", ",", "sin", "que", "exista", "hacinamiento", "ni", "promiscuidad", ".", "En", "la", "exploración", "física", "presentó", "una", "dermatosis", "diseminada", "en", "el", "tronco", "y", "las", "extremidades", "superiores", "e", "inferiores", ",", "caracterizada", "por", "numerosas", "pápulas", "eritematosas", "y", "pruriginosas", ",", "algunas", "con", "configuración", "lineal", "y", "huellas", "de", "rascado", ".", "Hombro", "derecho", "con", "pápulas", "eritematosas", "lineales", ".", "Antebrazo", "derecho", ",", "cara", "posterior", ",", "con", "pápulas", "eritematosas", "\n\n", "En", "la", "dermatoscopía", "se", "aprecian", "costras", "sanguíneas", "secundarias", "por", "huellas", "de", "rascado", "y", "máculas", "hiperpigmentadas", ".", "Máculas", "hiperpigmentadas", "postratamiento", ".", "\n\n", "Con", "base", "en", "los", "datos", "recabados", ",", "se", "sospecha", "el", "diagnóstico", "de", "prúrigo", "por", "insectos", "secundario", "a", "Cimex", "lectularius", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "a", "base", "de", "antihistamínicos", "orales", ",", "medicación", "tópica", "a", "base", "de", "esteroides", "y", "medidas", "higiénico-ambientales", ".", "Se", "valora", "nuevamente", "al", "paciente", "72", "horas", "posteriores", "al", "inicio", "del", "tratamiento", ",", "quien", "presenta", "una", "evolución", "satisfactoria", ":", "máculas", "hiperpigmentadas", "residuales", "y", "ausencia", "de", "prurito", ".", "Se", "confirma", "el", "diagnóstico", "por", "la", "identificación", "del", "insecto", ",", "traído", "por", "el", "paciente", "(", "Cimex", "lectularius", ")", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 4, 2, 2 ]

Una mujer de 27 años sin antecedentes, residente del hospital, presentó odinofagia seguida de artralgia difusa y una erupción de placas eritematosas pruriginosas extendidas, con una afectación básicamente facial y acra. El diagnóstico de urticaria fue confirmado por un dermatólogo. No se hallaron desencadenantes excepto por las circunstancias víricas; las pruebas séricas víricas habituales resultaron negativas. Se estableció un tratamiento antihistamínico. 48 horas después, informó de escalofríos, dolor torácico y fiebre de hasta 39,2 °C. Tenía linfocitopenia moderada, los análisis hepáticos eran normales y el valor de proteína C-reactiva era de 49 mg/l. La prueba de COVID-19 (PCR de SARS-CoV-2) dio resultado positivo. Fue tratada con paracetamol y se le mantuvieron los antihistamínicos, con una lenta mejora de los síntomas.

[ "Una", "mujer", "de", "27", "años", "sin", "antecedentes", ",", "residente", "del", "hospital", ",", "presentó", "odinofagia", "seguida", "de", "artralgia", "difusa", "y", "una", "erupción", "de", "placas", "eritematosas", "pruriginosas", "extendidas", ",", "con", "una", "afectación", "básicamente", "facial", "y", "acra", ".", "El", "diagnóstico", "de", "urticaria", "fue", "confirmado", "por", "un", "dermatólogo", ".", "No", "se", "hallaron", "desencadenantes", "excepto", "por", "las", "circunstancias", "víricas", ";", "las", "pruebas", "séricas", "víricas", "habituales", "resultaron", "negativas", ".", "Se", "estableció", "un", "tratamiento", "antihistamínico", ".", "48", "horas", "después", ",", "informó", "de", "escalofríos", ",", "dolor", "torácico", "y", "fiebre", "de", "hasta", "39,2", "°C", ".", "Tenía", "linfocitopenia", "moderada", ",", "los", "análisis", "hepáticos", "eran", "normales", "y", "el", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "era", "de", "49", "mg", "/", "l.", "La", "prueba", "de", "COVID-19", "(", "PCR", "de", "SARS-CoV-2", ")", "dio", "resultado", "positivo", ".", "Fue", "tratada", "con", "paracetamol", "y", "se", "le", "mantuvieron", "los", "antihistamínicos", ",", "con", "una", "lenta", "mejora", "de", "los", "síntomas", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensión, dislipemia, exfumador de un paquete diario hasta los 30 años, bebedor ocasional (fin de semana), no consumía otras sustancias; intervenido de apendicectomía y herniorrafia inguinal; sin antecedentes personales familiares de patología vascular conocida. En tratamiento con lisinopril 10 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas. Acude a Urgencias por dos episodios en las últimas 48 horas, estando en casa viendo la televisión, comienza a preguntarle a su mujer con cara de extrañeza ¿Qué hora es? Realizando la misma pregunta cada minuto durante 20 minutos y otras preguntas sobre las actividades que habían realizado en ese mismo día, presentando confusión y extrañeza durante una hora aproximadamente. Tras cada respuesta el paciente asentía entendiendo y asimilando la respuesta aparentemente, tras lo que volvía a repetir la misma pregunta a los pocos minutos. Su mujer, que inicialmente pensó que estaría bromeando, se percató del problema ante la insistencia de la pregunta con la misma entonación e impasividad de su marido al volverla a preguntar y su gesto de extrañeza ante la situación, cuando ella le refería que le acababa de responder a la pregunta. El episodio cedió aproximadamente en una hora. El paciente no recordaba absolutamente nada de lo acontecido. Al día siguiente sucedió un episodio similar, por lo que acudieron a Urgencias. En ningún momento su acompañante refirió traumatismo craneal, alteración del nivel de consciencia, focalidad neurológica, sintomatología sugestiva de epilepsia ni cefalea ni otras alteraciones. Examen físico Las exploraciones general y neurológica fue normal. Paciente normotenso, eupneico, afebril, consciente, totalmente alerta y orientado en las tres esferas. Pares craneales normales, fuerza, reflejos, sensibilidad y metrías conservadas y simétricas, auscultación cardiopulmonar normal sin soplos cardiacos ni carotídeos. Se realizó un Minimental Exam Test en Urgencias, cuya puntuación fue de 30/30. Pruebas complementarias • Analítica de sangre con hemograma, coagulación completa incluyendo perfil de trombofilias, bioquímica, perfil férrico, lipídico, tiroideo, marcadores de autoinmunidad general y proteinograma; todos los resultados dentro de la normalidad. • Serología para virus neurotropos y lúes negativa. • Electrocardiograma de 24 horas y ecocardiografía detectándose extrasistolia supraventricular sin otros hallazgos. Estudio electroencefalográfico normal. • TC sin apreciarse lesiones vasculares ni signos directos o indirectos de isquemia aguda, solo hiperintensidad de la vasculatura intracraneal sugerentes de ateromatosis. • RM y angio-RM de tórax y angio-RM de troncos supraaórticos y polígono de Willis a los 2 días del episodio, apreciándose una lesión puntiforme en la corteza cingular anterior derecha hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y T2 FLAIR con marcada restricción en valores altos de difusión (B1000), sugerente de lesión isquémica aguda. Además, existían varias lesiones hiperintensas en T2 y T2 FLAIR de similar intensidad y tamaño a la previa y sugerentes de lesiones isquémicas evolucionadas en la sustancia blanca periventricular, centros semiovales y otros territorios. Las regiones hipocámpicas no mostraban restricción a la difusión ni lesiones isquémicas. Lesión puntiforme en la corteza cingular derecha con restricción en valores altos de difusión (B1000). Lesión puntiforme en la corteza cingular derecha hiperintensa en T2 FLAIR. Diagnóstico Amnesia global transitoria secundaria a ictus isquémico agudo en la corteza cingular anterior derecha de probable etiología ateromatosa. Tratamiento Clopidogrel y atorvastatina a dosis estándar. Evolución El paciente no sufrió ninguna incidencia ni episodios similares durante su ingreso. En posteriores revisiones tras un mes el paciente no refiere haber tenido más episodios.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "62", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", ",", "dislipemia", ",", "exfumador", "de", "un", "paquete", "diario", "hasta", "los", "30", "años", ",", "bebedor", "ocasional", "(", "fin", "de", "semana", ")", ",", "no", "consumía", "otras", "sustancias", ";", "intervenido", "de", "apendicectomía", "y", "herniorrafia", "inguinal", ";", "sin", "antecedentes", "personales", "familiares", "de", "patología", "vascular", "conocida", ".", "En", "tratamiento", "con", "lisinopril", "10", "mg", "y", "ácido", "acetilsalicílico", "100", "mg", "cada", "24", "horas", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "dos", "episodios", "en", "las", "últimas", "48", "horas", ",", "estando", "en", "casa", "viendo", "la", "televisión", ",", "comienza", "a", "preguntarle", "a", "su", "mujer", "con", "cara", "de", "extrañeza", "¿", "Qué", "hora", "es", "?", "Realizando", "la", "misma", "pregunta", "cada", "minuto", "durante", "20", "minutos", "y", "otras", "preguntas", "sobre", "las", "actividades", "que", "habían", "realizado", "en", "ese", "mismo", "día", ",", "presentando", "confusión", "y", "extrañeza", "durante", "una", "hora", "aproximadamente", ".", "Tras", "cada", "respuesta", "el", "paciente", "asentía", "entendiendo", "y", "asimilando", "la", "respuesta", "aparentemente", ",", "tras", "lo", "que", "volvía", "a", "repetir", "la", "misma", "pregunta", "a", "los", "pocos", "minutos", ".", "Su", "mujer", ",", "que", "inicialmente", "pensó", "que", "estaría", "bromeando", ",", "se", "percató", "del", "problema", "ante", "la", "insistencia", "de", "la", "pregunta", "con", "la", "misma", "entonación", "e", "impasividad", "de", "su", "marido", "al", "volverla", "a", "preguntar", "y", "su", "gesto", "de", "extrañeza", "ante", "la", "situación", ",", "cuando", "ella", "le", "refería", "que", "le", "acababa", "de", "responder", "a", "la", "pregunta", ".", "El", "episodio", "cedió", "aproximadamente", "en", "una", "hora", ".", "El", "paciente", "no", "recordaba", "absolutamente", "nada", "de", "lo", "acontecido", ".", "Al", "día", "siguiente", "sucedió", "un", "episodio", "similar", ",", "por", "lo", "que", "acudieron", "a", "Urgencias", ".", "En", "ningún", "momento", "su", "acompañante", "refirió", "traumatismo", "craneal", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "focalidad", "neurológica", ",", "sintomatología", "sugestiva", "de", "epilepsia", "ni", "cefalea", "ni", "otras", "alteraciones", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Las", "exploraciones", "general", "y", "neurológica", "fue", "normal", ".", "Paciente", "normotenso", ",", "eupneico", ",", "afebril", ",", "consciente", ",", "totalmente", "alerta", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Pares", "craneales", "normales", ",", "fuerza", ",", "reflejos", ",", "sensibilidad", "y", "metrías", "conservadas", "y", "simétricas", ",", "auscultación", "cardiopulmonar", "normal", "sin", "soplos", "cardiacos", "ni", "carotídeos", ".", "Se", "realizó", "un", "Minimental", "Exam", "Test", "en", "Urgencias", ",", "cuya", "puntuación", "fue", "de", "30/30", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "de", "sangre", "con", "hemograma", ",", "coagulación", "completa", "incluyendo", "perfil", "de", "trombofilias", ",", "bioquímica", ",", "perfil", "férrico", ",", "lipídico", ",", "tiroideo", ",", "marcadores", "de", "autoinmunidad", "general", "y", "proteinograma", ";", "todos", "los", "resultados", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "Serología", "para", "virus", "neurotropos", "y", "lúes", "negativa", ".", "\n", "•", "Electrocardiograma", "de", "24", "horas", "y", "ecocardiografía", "detectándose", "extrasistolia", "supraventricular", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "Estudio", "electroencefalográfico", "normal", ".", "\n", "•", "TC", "sin", "apreciarse", "lesiones", "vasculares", "ni", "signos", "directos", "o", "indirectos", "de", "isquemia", "aguda", ",", "solo", "hiperintensidad", "de", "la", "vasculatura", "intracraneal", "sugerentes", "de", "ateromatosis", ".", "\n", "•", "RM", "y", "angio-RM", "de", "tórax", "y", "angio-RM", "de", "troncos", "supraaórticos", "y", "polígono", "de", "Willis", "a", "los", "2", "días", "del", "episodio", ",", "apreciándose", "una", "lesión", "puntiforme", "en", "la", "corteza", "cingular", "anterior", "derecha", "hipointensa", "en", "T1", ",", "hiperintensa", "en", "T2", "y", "T2", "FLAIR", "con", "marcada", "restricción", "en", "valores", "altos", "de", "difusión", "(", "B1000", ")", ",", "sugerente", "de", "lesión", "isquémica", "aguda", ".", "Además", ",", "existían", "varias", "lesiones", "hiperintensas", "en", "T2", "y", "T2", "FLAIR", "de", "similar", "intensidad", "y", "tamaño", "a", "la", "previa", "y", "sugerentes", "de", "lesiones", "isquémicas", "evolucionadas", "en", "la", "sustancia", "blanca", "periventricular", ",", "centros", "semiovales", "y", "otros", "territorios", ".", "Las", "regiones", "hipocámpicas", "no", "mostraban", "restricción", "a", "la", "difusión", "ni", "lesiones", "isquémicas", ".", "\n", "Lesión", "puntiforme", "en", "la", "corteza", "cingular", "derecha", "con", "restricción", "en", "valores", "altos", "de", "difusión", "(", "B1000", ")", ".", "Lesión", "puntiforme", "en", "la", "corteza", "cingular", "derecha", "hiperintensa", "en", "T2", "FLAIR", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Amnesia", "global", "transitoria", "secundaria", "a", "ictus", "isquémico", "agudo", "en", "la", "corteza", "cingular", "anterior", "derecha", "de", "probable", "etiología", "ateromatosa", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Clopidogrel", "y", "atorvastatina", "a", "dosis", "estándar", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "no", "sufrió", "ninguna", "incidencia", "ni", "episodios", "similares", "durante", "su", "ingreso", ".", "En", "posteriores", "revisiones", "tras", "un", "mes", "el", "paciente", "no", "refiere", "haber", "tenido", "más", "episodios", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Hombre de 64 años de etnia han y residente en la ciudad de Wuhan. No tenía antecedentes de hipertensión, diabetes ni enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. El paciente presentó fiebre el 28 de enero de 2020, con una temperatura máxima de 38,5 °C y tos leve. El tratamiento sintomático alivió la tos, mientras su temperatura variaba entre 37,5 y 38 °C y regresó a un valor normal el 30 de enero. El 20 de enero padeció insomnio y mialgias en todo el cuerpo, sin dolor significativo a la palpación. Tras una consulta médica el 9 de febrero, se le puso en cuarentena; durante la consulta estaba consciente y orientado y pudo responder correctamente todas las preguntas. El 10 de febrero, el paciente estaba letárgico e hiporreactivo. Los análisis de sangre de urgencias dieron los resultados siguientes: cifra de leucocitos 3,3 x 10 9/L, con 24,4% de linfocitos, 62,8% de neutrófilos y un valor de proteína C-reactiva de 10,74 mg/L. La TAC craneal no mostró anomalías de relevancia, mientras que la TAC torácica reveló varias opacidades de vidrio esmerilado con sombras fibrosas en cordón en ambos pulmones. Además, los frotis faríngeos realizados el 11 de febrero indicaron que el paciente era positivo para 2019-nCoV y luego fue ingresado en un hospital. Al ingreso, las constantes vitales del paciente eran estables, con una pulsioximetría sin oxigenación y pulsioximetría con oxigenación mediante cánula nasal (5 L/min) de 88% y 98%, respectivamente. La exploración neurológica indicó que el paciente mostraba deterioro del estado mental, alternando entre letargia e irritabilidad. Sus respuestas a preguntas eran incorrectas, con indicios de disociación contextual del lenguaje. Las dos extremidades inferiores mostraron clono del pie positivo, más pronunciado en el miembro izquierdo. El miembro inferior izquierdo mostró signo de Babinski y signo de Chaddock; el derecho, sospecha de signo de Chaddock. El paciente mostraba una ligera rigidez nucal tres dedos por debajo de la mandíbula y era positivo para signo de Brudzinski y signo de Lasègue. Al ingreso, el paciente recibió oxigenoterapia, arbidol y terapia antivírica con ribavirina, medicina tradicional china y tratamiento sintomático. El 16 de febrero, se le practicó una punción lumbar: presión endocraneal 200 cmH2O (líquido cefalorraquídeo incoloro y normal); recuento celular 1 x 10 6/L; proteinorraquia 275,5 mg/L, glucorraquia 3,14 mmol/L; cloruro 123 mmol/L; glucemia instantánea 5,1 mmol/L. Además, el líquido cefalorraquídeo dio negativo para pruebas de ácido nucleico de 2019-nCoV. Las pruebas de ácido nucleico de 2019-nCoV (de frotis faríngeos) resultaron negativas el 18 de febrero y positivas el 21 de febrero. El 25 de febrero, una TAC torácica mostró una mejora significativa de la infección pulmonar. En la exploración neurológica el mismo día, el paciente estaba consciente y orientado, ofreció respuestas correctas a las preguntas y mostró una inteligencia normal. Los reflejos de las extremidades eran relativamente activos, ya no se observó clono del pie en ninguno de los dos miembros y presentaba signos patológicos positivos en miembro inferior izquierdo, mientras que no se pudieron determinar en el miembro inferior derecho. La nuca era blanda y depresible. El paciente dio negativo en dos pruebas consecutivas de ácido nucleico de 2019-nCoV (de frotis faríngeos), los días 25 y 27 de febrero y su pulsioximetría sin oxigenación era del 99%. El paciente fue dado de alta y se trasladó a una instalación de cuarentena, donde estuvo durante 14 días más.

[ "Hombre", "de", "64", "años", "de", "etnia", "han", "y", "residente", "en", "la", "ciudad", "de", "Wuhan", ".", "No", "tenía", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "diabetes", "ni", "enfermedad", "cerebrovascular", "o", "cardiovascular", ".", "El", "paciente", "presentó", "fiebre", "el", "28", "de", "enero", "de", "2020", ",", "con", "una", "temperatura", "máxima", "de", "38,5", "°C", "y", "tos", "leve", ".", "El", "tratamiento", "sintomático", "alivió", "la", "tos", ",", "mientras", "su", "temperatura", "variaba", "entre", "37,5", "y", "38", "°C", "y", "regresó", "a", "un", "valor", "normal", "el", "30", "de", "enero", ".", "El", "20", "de", "enero", "padeció", "insomnio", "y", "mialgias", "en", "todo", "el", "cuerpo", ",", "sin", "dolor", "significativo", "a", "la", "palpación", ".", "Tras", "una", "consulta", "médica", "el", "9", "de", "febrero", ",", "se", "le", "puso", "en", "cuarentena", ";", "durante", "la", "consulta", "estaba", "consciente", "y", "orientado", "y", "pudo", "responder", "correctamente", "todas", "las", "preguntas", ".", "El", "10", "de", "febrero", ",", "el", "paciente", "estaba", "letárgico", "e", "hiporreactivo", ".", "\n\n", "Los", "análisis", "de", "sangre", "de", "urgencias", "dieron", "los", "resultados", "siguientes", ":", "cifra", "de", "leucocitos", "3,3", "x", "10", "9", "/", "L", ",", "con", "24,4%", "de", "linfocitos", ",", "62,8%", "de", "neutrófilos", "y", "un", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "de", "10,74", "mg", "/", "L.", "La", "TAC", "craneal", "no", "mostró", "anomalías", "de", "relevancia", ",", "mientras", "que", "la", "TAC", "torácica", "reveló", "varias", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "con", "sombras", "fibrosas", "en", "cordón", "en", "ambos", "pulmones", ".", "Además", ",", "los", "frotis", "faríngeos", "realizados", "el", "11", "de", "febrero", "indicaron", "que", "el", "paciente", "era", "positivo", "para", "2019-nCoV", "y", "luego", "fue", "ingresado", "en", "un", "hospital", ".", "Al", "ingreso", ",", "las", "constantes", "vitales", "del", "paciente", "eran", "estables", ",", "con", "una", "pulsioximetría", "sin", "oxigenación", "y", "pulsioximetría", "con", "oxigenación", "mediante", "cánula", "nasal", "(", "5", "L", "/", "min", ")", "de", "88%", "y", "98%", ",", "respectivamente", ".", "\n\n", "La", "exploración", "neurológica", "indicó", "que", "el", "paciente", "mostraba", "deterioro", "del", "estado", "mental", ",", "alternando", "entre", "letargia", "e", "irritabilidad", ".", "Sus", "respuestas", "a", "preguntas", "eran", "incorrectas", ",", "con", "indicios", "de", "disociación", "contextual", "del", "lenguaje", ".", "Las", "dos", "extremidades", "inferiores", "mostraron", "clono", "del", "pie", "positivo", ",", "más", "pronunciado", "en", "el", "miembro", "izquierdo", ".", "El", "miembro", "inferior", "izquierdo", "mostró", "signo", "de", "Babinski", "y", "signo", "de", "Chaddock", ";", "el", "derecho", ",", "sospecha", "de", "signo", "de", "Chaddock", ".", "El", "paciente", "mostraba", "una", "ligera", "rigidez", "nucal", "tres", "dedos", "por", "debajo", "de", "la", "mandíbula", "y", "era", "positivo", "para", "signo", "de", "Brudzinski", "y", "signo", "de", "Lasègue", ".", "Al", "ingreso", ",", "el", "paciente", "recibió", "oxigenoterapia", ",", "arbidol", "y", "terapia", "antivírica", "con", "ribavirina", ",", "medicina", "tradicional", "china", "y", "tratamiento", "sintomático", ".", "El", "16", "de", "febrero", ",", "se", "le", "practicó", "una", "punción", "lumbar", ":", "presión", "endocraneal", "200", "cmH2O", "(", "líquido", "cefalorraquídeo", "incoloro", "y", "normal", ")", ";", "recuento", "celular", "1", "x", "10", "6", "/", "L", ";", "proteinorraquia", "275,5", "mg", "/", "L", ",", "glucorraquia", "3,14", "mmol", "/", "L", ";", "cloruro", "123", "mmol", "/", "L", ";", "glucemia", "instantánea", "5,1", "mmol", "/", "L.", "\n\n", "Además", ",", "el", "líquido", "cefalorraquídeo", "dio", "negativo", "para", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "2019-nCoV.", "Las", "pruebas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "2019-nCoV", "(", "de", "frotis", "faríngeos", ")", "resultaron", "negativas", "el", "18", "de", "febrero", "y", "positivas", "el", "21", "de", "febrero", ".", "El", "25", "de", "febrero", ",", "una", "TAC", "torácica", "mostró", "una", "mejora", "significativa", "de", "la", "infección", "pulmonar", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "el", "mismo", "día", ",", "el", "paciente", "estaba", "consciente", "y", "orientado", ",", "ofreció", "respuestas", "correctas", "a", "las", "preguntas", "y", "mostró", "una", "inteligencia", "normal", ".", "Los", "reflejos", "de", "las", "extremidades", "eran", "relativamente", "activos", ",", "ya", "no", "se", "observó", "clono", "del", "pie", "en", "ninguno", "de", "los", "dos", "miembros", "y", "presentaba", "signos", "patológicos", "positivos", "en", "miembro", "inferior", "izquierdo", ",", "mientras", "que", "no", "se", "pudieron", "determinar", "en", "el", "miembro", "inferior", "derecho", ".", "La", "nuca", "era", "blanda", "y", "depresible", ".", "El", "paciente", "dio", "negativo", "en", "dos", "pruebas", "consecutivas", "de", "ácido", "nucleico", "de", "2019-nCoV", "(", "de", "frotis", "faríngeos", ")", ",", "los", "días", "25", "y", "27", "de", "febrero", "y", "su", "pulsioximetría", "sin", "oxigenación", "era", "del", "99%", ".", "El", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "y", "se", "trasladó", "a", "una", "instalación", "de", "cuarentena", ",", "donde", "estuvo", "durante", "14", "días", "más", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos un caso clínico que consideramos de especial interés en la práctica clínica, por las características del paciente, los factores de mal pronóstico asociados y la tórpida evolución a pesar de conseguir un buen control en el tratamiento de la infección por VIH. Se trata de un varón de 28 años, diagnosticado en Septiembre de 2012 de infección de VIH a raíz de un cuadro de faringoamigdalitis aguda y lesiones cutáneas de predominio facial. La situación inmunológica en ese momento era de 334 CD4/mm3 (24%) y carga viral (CV) de 115.000 copias/mL. De forma simultánea, fue diagnosticado de sífilis secundaria, recibiendo tratamiento con penicilina, pero sin realizar ningún tratamiento para la infección del VIH y manteniendo, esporádicamente, relaciones sexuales no protegidas (hombre que tiene sexo con hombres). En enero de 2015, comenzó progresivamente con disnea de moderados esfuerzos, tos y expectoración con restos hemáticos ocasionales y pérdida de peso, acudiendo a consulta externa de medicina interna en Mayo de 2015 donde se decide ingreso hospitalario para completar estudio. Durante el ingreso, reconoce la aparición de lesiones cutáneas en el año 2013, que no le han desaparecido completamente. En la exploración física, se objetivan múltiples lesiones sobreelevadas y violáceas localizadas de forma dispersa en tronco, miembros superiores e inferiores, cuello, región palatina derecha y retrofaríngea y región inguinal, donde formaban un conglomerado indurado y doloroso a la palpación. Además, presentaba otras lesiones milimétricas en torso, región intercostal izquierda y espalda, que simulaban inicialmente una foliculitis, pero que en la exploración minuciosa sugerían Herpes Zóster metamérico. En la región anal-perianal, presentaba lesiones ulceradas superficiales inespecíficas, predominantes en la región interglútea. En la exploración de mucosas, se objetivaba candidiasis orofaríngea. Con diagnóstico de infección por VIH estadio C, sin tratamiento, lesiones cutáneas compatibles con Sarcoma de Kaposi, clínica de afectación visceral (pulmonar) y candidiasis orofaríngea, se solicitan pruebas diagnósticas complementarias. El recuento analítico de CD4 fue de 268 CD4/mm3, la CV de 809.978 copias/ml, HLA B 5701 negativo y test de resistencia genotípica sin mutaciones para inhibidores de la transcriptasa inversa ni inhibidores de la proteasa. Se inició tratamiento antirretroviral (TAR) con tenofovir/emtricitabina, raltegravir y darunavir potenciado con ritonavir Además, es añadió fluconazol, cotrimoxazol y tratamiento antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con cefotaxima y claritromicina. Se realizó radiografía y tomografía computerizada (TC) de tórax y estudio histopatológico de muestras cutánea, pulmonar y ganglionar, confirmándose el diagnóstico de Sarcoma de Kaposi. Todos los cultivos fueron negativos. Se suspendió tratamiento antibiótico empírico para NAC, manteniendo únicamente cotrimoxazol como profilaxis secundaria frente a infección por P. jirovecii. Durante los primeros días de ingreso empeoró, precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) precisando ventilación mecánica no invasiva. De forma simultánea, se inició primera línea de tratamiento oncológico con doxorrubicina liposomal, con buena tolerancia y respuesta clínica inicial y se mantuvo hasta completar un total de 6 ciclos obteniéndose como máxima respuesta radiológica una estabilización de la enfermedad a nivel pulmonar. Durante el tratamiento quimioterápico, precisó ingreso hospitalario en dos ocasiones por anasarca. Un mes después de completar el tratamiento (Octubre de 2015), presenta empeoramiento de la función respiratoria y aumento del número de lesiones violáceas en miembros. En el TC de tórax de control, se confirma la progresión de la enfermedad a nivel pulmonar, secundario a Sarcoma de Kaposi, así como a nivel cutáneo. Se propone segunda línea de tratamiento con paclitaxel (100mg/m2 bisemanal) reajustando TAR (se suspende darunavir/ritonavir y se mantiene tenofovir/emtricitabina y raltegravir). Tras los dos primeros ciclos, comienza con mejoría clínica. En la actualidad ha recibido 6 ciclos con buena tolerancia y evolución.

[ "Presentamos", "un", "caso", "clínico", "que", "consideramos", "de", "especial", "interés", "en", "la", "práctica", "clínica", ",", "por", "las", "características", "del", "paciente", ",", "los", "factores", "de", "mal", "pronóstico", "asociados", "y", "la", "tórpida", "evolución", "a", "pesar", "de", "conseguir", "un", "buen", "control", "en", "el", "tratamiento", "de", "la", "infección", "por", "VIH", ".", "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "28", "años", ",", "diagnosticado", "en", "Septiembre", "de", "2012", "de", "infección", "de", "VIH", "a", "raíz", "de", "un", "cuadro", "de", "faringoamigdalitis", "aguda", "y", "lesiones", "cutáneas", "de", "predominio", "facial", ".", "La", "situación", "inmunológica", "en", "ese", "momento", "era", "de", "334", "CD4", "/", "mm3", "(", "24%", ")", "y", "carga", "viral", "(", "CV", ")", "de", "115.000", "copias", "/", "mL.", "De", "forma", "simultánea", ",", "fue", "diagnosticado", "de", "sífilis", "secundaria", ",", "recibiendo", "tratamiento", "con", "penicilina", ",", "pero", "sin", "realizar", "ningún", "tratamiento", "para", "la", "infección", "del", "VIH", "y", "manteniendo", ",", "esporádicamente", ",", "relaciones", "sexuales", "no", "protegidas", "(", "hombre", "que", "tiene", "sexo", "con", "hombres", ")", ".", "\n", "En", "enero", "de", "2015", ",", "comenzó", "progresivamente", "con", "disnea", "de", "moderados", "esfuerzos", ",", "tos", "y", "expectoración", "con", "restos", "hemáticos", "ocasionales", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "acudiendo", "a", "consulta", "externa", "de", "medicina", "interna", "en", "Mayo", "de", "2015", "donde", "se", "decide", "ingreso", "hospitalario", "para", "completar", "estudio", ".", "Durante", "el", "ingreso", ",", "reconoce", "la", "aparición", "de", "lesiones", "cutáneas", "en", "el", "año", "2013", ",", "que", "no", "le", "han", "desaparecido", "completamente", ".", "En", "la", "exploración", "física", ",", "se", "objetivan", "múltiples", "lesiones", "sobreelevadas", "y", "violáceas", "localizadas", "de", "forma", "dispersa", "en", "tronco", ",", "miembros", "superiores", "e", "inferiores", ",", "cuello", ",", "región", "palatina", "derecha", "y", "retrofaríngea", "y", "región", "inguinal", ",", "donde", "formaban", "un", "conglomerado", "indurado", "y", "doloroso", "a", "la", "palpación", ".", "Además", ",", "presentaba", "otras", "lesiones", "milimétricas", "en", "torso", ",", "región", "intercostal", "izquierda", "y", "espalda", ",", "que", "simulaban", "inicialmente", "una", "foliculitis", ",", "pero", "que", "en", "la", "exploración", "minuciosa", "sugerían", "Herpes", "Zóster", "metamérico", ".", "En", "la", "región", "anal-perianal", ",", "presentaba", "lesiones", "ulceradas", "superficiales", "inespecíficas", ",", "predominantes", "en", "la", "región", "interglútea", ".", "En", "la", "exploración", "de", "mucosas", ",", "se", "objetivaba", "candidiasis", "orofaríngea", ".", "Con", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "VIH", "estadio", "C", ",", "sin", "tratamiento", ",", "lesiones", "cutáneas", "compatibles", "con", "Sarcoma", "de", "Kaposi", ",", "clínica", "de", "afectación", "visceral", "(", "pulmonar", ")", "y", "candidiasis", "orofaríngea", ",", "se", "solicitan", "pruebas", "diagnósticas", "complementarias", ".", "El", "recuento", "analítico", "de", "CD4", "fue", "de", "268", "CD4", "/", "mm3", ",", "la", "CV", "de", "809.978", "copias", "/", "ml", ",", "HLA", "B", "5701", "negativo", "y", "test", "de", "resistencia", "genotípica", "sin", "mutaciones", "para", "inhibidores", "de", "la", "transcriptasa", "inversa", "ni", "inhibidores", "de", "la", "proteasa", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TAR", ")", "con", "tenofovir", "/", "emtricitabina", ",", "raltegravir", "y", "darunavir", "potenciado", "con", "ritonavir", "Además", ",", "es", "añadió", "fluconazol", ",", "cotrimoxazol", "y", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "para", "neumonía", "adquirida", "en", "la", "comunidad", "(", "NAC", ")", ",", "con", "cefotaxima", "y", "claritromicina", ".", "Se", "realizó", "radiografía", "y", "tomografía", "computerizada", "(", "TC", ")", "de", "tórax", "y", "estudio", "histopatológico", "de", "muestras", "cutánea", ",", "pulmonar", "y", "ganglionar", ",", "confirmándose", "el", "diagnóstico", "de", "Sarcoma", "de", "Kaposi", ".", "Todos", "los", "cultivos", "fueron", "negativos", ".", "Se", "suspendió", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "para", "NAC", ",", "manteniendo", "únicamente", "cotrimoxazol", "como", "profilaxis", "secundaria", "frente", "a", "infección", "por", "P.", "jirovecii", ".", "Durante", "los", "primeros", "días", "de", "ingreso", "empeoró", ",", "precisando", "ingreso", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "(", "UCI", ")", "precisando", "ventilación", "mecánica", "no", "invasiva", ".", "De", "forma", "simultánea", ",", "se", "inició", "primera", "línea", "de", "tratamiento", "oncológico", "con", "doxorrubicina", "liposomal", ",", "con", "buena", "tolerancia", "y", "respuesta", "clínica", "inicial", "y", "se", "mantuvo", "hasta", "completar", "un", "total", "de", "6", "ciclos", "obteniéndose", "como", "máxima", "respuesta", "radiológica", "una", "estabilización", "de", "la", "enfermedad", "a", "nivel", "pulmonar", ".", "Durante", "el", "tratamiento", "quimioterápico", ",", "precisó", "ingreso", "hospitalario", "en", "dos", "ocasiones", "por", "anasarca", ".", "Un", "mes", "después", "de", "completar", "el", "tratamiento", "(", "Octubre", "de", "2015", ")", ",", "presenta", "empeoramiento", "de", "la", "función", "respiratoria", "y", "aumento", "del", "número", "de", "lesiones", "violáceas", "en", "miembros", ".", "En", "el", "TC", "de", "tórax", "de", "control", ",", "se", "confirma", "la", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "a", "nivel", "pulmonar", ",", "secundario", "a", "Sarcoma", "de", "Kaposi", ",", "así", "como", "a", "nivel", "cutáneo", ".", "Se", "propone", "segunda", "línea", "de", "tratamiento", "con", "paclitaxel", "(", "100mg", "/", "m2", "bisemanal", ")", "reajustando", "TAR", "(", "se", "suspende", "darunavir", "/", "ritonavir", "y", "se", "mantiene", "tenofovir", "/", "emtricitabina", "y", "raltegravir", ")", ".", "Tras", "los", "dos", "primeros", "ciclos", ",", "comienza", "con", "mejoría", "clínica", ".", "En", "la", "actualidad", "ha", "recibido", "6", "ciclos", "con", "buena", "tolerancia", "y", "evolución", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Paciente varón de 74 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, dislipemia, tromboembolismo pulmonar submasivo izquierdo y en estudio por insuficiencia renal. Antecedentes quirúrgicos de herniorrafia inguinal derecha y colecistectomía laparoscópica (2010). Tratamiento habitual: omeprazol, torasemida, enalapril, bisoprolol, insulina y acenocumarol. Acude al Servicio de Urgencias del hospital por deterioro del estado general, con astenia y pérdida de peso, acompañado de dolor en el hipogastrio y en la región perineal más disuria de un mes de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica. En tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por parte de su médico de Atención Primaria. Exploración física Consciente, orientado. Palidez mucocutánea y normohidratado. Auscultación cardíaca: rítmico a 88 lpm, no se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en el hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal; no se palpan masas ni visceromegalias; peristaltismo conservado. Genitales externos: testículo derecho atrófico, teste izquierdo eritematoso, empastado sugestivo de orquiepididimitis. Tacto rectal: región perineal sin alteraciones; disminución del tono del esfínter anal; próstata blanda no sospechosa (GI) ni dolorosa; refiere pérdida involuntaria de heces. Se coloca una sonda vesical y se toma una muestra para urocultivo. Pruebas complementarias ● Analítica: hemoglobina 11,4 g/dl, hematocrito 34,5%, leucocitos 14,2 mil/mm3, neutrófilos 72,3%. ● Bioquímica: creatinina 1,6 mg/dl, glucosa 300 mg/dl. ● Gasometría venosa: pH 7,45, PaO2 36 mmHg, PaCO2 29 mmHg, HCO3 20,2 mmol/l. ● Orina: pH 5,5, 60-100 leucocitos/campo, flora bacteriana +++. ● Coagulación: tiempo de protrombina 88,6 s, actividad de protrombina 9%. ● INR-TP 7.31, TTPA 54,9 s, fibrinógeno derivado 794 mg/dl. ● Ecografía: vía biliar principal dilatada (13 mm). Riñón derecho con morfología, tamaño y ecoestructura normales. Riñón izquierdo con imágenes quísticas de 3,8 y 4 cm de aspecto simple. No dilatación pielocaliciar bilateral. Imagen hipodensa esplénica, heterogénea, de 3,8 cm con extensión al borde esplénico inferior y anterior. No se observa líquido libre. ● Urocultivo: positivo a Klebsiella oxytoca, sin resistencias a los antibióticos habituales. ● Dado el estado general y los hallazgos ecográficos, se decide su ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna para su estudio. Se inicia tratamiento antibiótico con levofloxacino. Al sexto día presenta dolor abdominal difuso y vientre en tabla por lo que se le realiza una tomografía computarizada abdómino-pélvica: derrame pleural bilateral y líquido libre peritoneal. Lesión esplénica nodular hipodensa de aproximadamente 5 cm de diámetro con área periférica que se extiende hasta el hilio y el ligamento gastroesplénico, sin poder descartar tumoración. Marcados abscesos prostáticos (6 cm lóbulo izquierdo) y vesículas seminales con descenso inferior interno del músculo elevador del ano. Pequeña cantidad de líquido retrovesical. Diagnóstico Absceso interprostático. Masa esplénica pendiente de filiar. Tratamiento Se realiza una cistostomía suprapúbica y drenaje percutáneo perineal ecodirigido del lóbulo prostático izquierdo, con salida de 60 cc de pus, y del lóbulo derecho, con salida de 15 cc. Se dejan dos drenajes tipo pigtail (uno en cada lóbulo) y se realiza instilación intraprostática con tobramicina. Se toman muestras para Microbiología (se aísla Klebsiella pneumoniae sensible a tobramicina). Evolución Durante el postoperatorio se le realiza una toracocentesis diagnóstica de derrame pleural derecho, siendo compatible con trasudado. Se solicita una tomografía de control, en la cual se objetivan adenopatías en situación retrocava, subaórtica, cadena diafragmática anterior y retrocrurales. Masa en el hilio esplénico, probablemente por conglomerado adenopático con signos de infiltración tumoral que sugieren la posibilidad de un proceso linfoproliferativo: linfoma. Dada la mejoría del estado general, se procede al alta con talla vesical, para valorar la posibilidad de cirugía programada de esplenectomía y resección transuretral de próstata, previa colocación de filtro de cava. El paciente reingresa a los 14 días del alta por un gran deterioro del estado general, acompañado de diarrea, distensión abdominal y disnea de reposo sin fiebre, secundaria a recidiva de su derrame pleural bilateral. Se practica una nueva toracocentesis, con citología de líquido pleural compatible con linfoma de alto grado. Fallece por fracaso multiorgánico.

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "74", "años", "de", "edad", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Antecedentes", "personales", "de", "diabetes", "mellitus", "tipo", "II", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "tromboembolismo", "pulmonar", "submasivo", "izquierdo", "y", "en", "estudio", "por", "insuficiencia", "renal", ".", "Antecedentes", "quirúrgicos", "de", "herniorrafia", "inguinal", "derecha", "y", "colecistectomía", "laparoscópica", "(", "2010", ")", ".", "Tratamiento", "habitual", ":", "omeprazol", ",", "torasemida", ",", "enalapril", ",", "bisoprolol", ",", "insulina", "y", "acenocumarol", ".", "\n", "Acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "hospital", "por", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "con", "astenia", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "acompañado", "de", "dolor", "en", "el", "hipogastrio", "y", "en", "la", "región", "perineal", "más", "disuria", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ".", "No", "refiere", "fiebre", "ni", "sensación", "distérmica", ".", "En", "tratamiento", "con", "amoxicilina-ácido", "clavulánico", "por", "parte", "de", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Consciente", ",", "orientado", ".", "Palidez", "mucocutánea", "y", "normohidratado", ".", "Auscultación", "cardíaca", ":", "rítmico", "a", "88", "lpm", ",", "no", "se", "auscultan", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "hipoventilación", "generalizada", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "el", "hipogastrio", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ";", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ";", "peristaltismo", "conservado", ".", "Genitales", "externos", ":", "testículo", "derecho", "atrófico", ",", "teste", "izquierdo", "eritematoso", ",", "empastado", "sugestivo", "de", "orquiepididimitis", ".", "Tacto", "rectal", ":", "región", "perineal", "sin", "alteraciones", ";", "disminución", "del", "tono", "del", "esfínter", "anal", ";", "próstata", "blanda", "no", "sospechosa", "(", "GI", ")", "ni", "dolorosa", ";", "refiere", "pérdida", "involuntaria", "de", "heces", ".", "Se", "coloca", "una", "sonda", "vesical", "y", "se", "toma", "una", "muestra", "para", "urocultivo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "●", "Analítica", ":", "hemoglobina", "11,4", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "34,5%", ",", "leucocitos", "14,2", "mil", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "72,3%", ".", "\n", "●", "Bioquímica", ":", "creatinina", "1,6", "mg", "/", "dl", ",", "glucosa", "300", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "●", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", "7,45", ",", "PaO2", "36", "mmHg", ",", "PaCO2", "29", "mmHg", ",", "HCO3", "20,2", "mmol", "/", "l.", "\n", "●", "Orina", ":", "pH", "5,5", ",", "60-100", "leucocitos", "/", "campo", ",", "flora", "bacteriana", "+", "+", "+", ".", "\n", "●", "Coagulación", ":", "tiempo", "de", "protrombina", "88,6", "s", ",", "actividad", "de", "protrombina", "9%", ".", "\n", "●", "INR-TP", "7.31", ",", "TTPA", "54,9", "s", ",", "fibrinógeno", "derivado", "794", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "●", "Ecografía", ":", "vía", "biliar", "principal", "dilatada", "(", "13", "mm", ")", ".", "Riñón", "derecho", "con", "morfología", ",", "tamaño", "y", "ecoestructura", "normales", ".", "Riñón", "izquierdo", "con", "imágenes", "quísticas", "de", "3,8", "y", "4", "cm", "de", "aspecto", "simple", ".", "No", "dilatación", "pielocaliciar", "bilateral", ".", "Imagen", "hipodensa", "esplénica", ",", "heterogénea", ",", "de", "3,8", "cm", "con", "extensión", "al", "borde", "esplénico", "inferior", "y", "anterior", ".", "No", "se", "observa", "líquido", "libre", ".", "\n", "●", "Urocultivo", ":", "positivo", "a", "Klebsiella", "oxytoca", ",", "sin", "resistencias", "a", "los", "antibióticos", "habituales", ".", "\n", "●", "Dado", "el", "estado", "general", "y", "los", "hallazgos", "ecográficos", ",", "se", "decide", "su", "ingreso", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Medicina", "Interna", "para", "su", "estudio", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "levofloxacino", ".", "Al", "sexto", "día", "presenta", "dolor", "abdominal", "difuso", "y", "vientre", "en", "tabla", "por", "lo", "que", "se", "le", "realiza", "una", "tomografía", "computarizada", "abdómino-pélvica", ":", "derrame", "pleural", "bilateral", "y", "líquido", "libre", "peritoneal", ".", "Lesión", "esplénica", "nodular", "hipodensa", "de", "aproximadamente", "5", "cm", "de", "diámetro", "con", "área", "periférica", "que", "se", "extiende", "hasta", "el", "hilio", "y", "el", "ligamento", "gastroesplénico", ",", "sin", "poder", "descartar", "tumoración", ".", "Marcados", "abscesos", "prostáticos", "(", "6", "cm", "lóbulo", "izquierdo", ")", "y", "vesículas", "seminales", "con", "descenso", "inferior", "interno", "del", "músculo", "elevador", "del", "ano", ".", "Pequeña", "cantidad", "de", "líquido", "retrovesical", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Absceso", "interprostático", ".", "\n", "Masa", "esplénica", "pendiente", "de", "filiar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "realiza", "una", "cistostomía", "suprapúbica", "y", "drenaje", "percutáneo", "perineal", "ecodirigido", "del", "lóbulo", "prostático", "izquierdo", ",", "con", "salida", "de", "60", "cc", "de", "pus", ",", "y", "del", "lóbulo", "derecho", ",", "con", "salida", "de", "15", "cc", ".", "Se", "dejan", "dos", "drenajes", "tipo", "pigtail", "(", "uno", "en", "cada", "lóbulo", ")", "y", "se", "realiza", "instilación", "intraprostática", "con", "tobramicina", ".", "Se", "toman", "muestras", "para", "Microbiología", "(", "se", "aísla", "Klebsiella", "pneumoniae", "sensible", "a", "tobramicina", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "postoperatorio", "se", "le", "realiza", "una", "toracocentesis", "diagnóstica", "de", "derrame", "pleural", "derecho", ",", "siendo", "compatible", "con", "trasudado", ".", "Se", "solicita", "una", "tomografía", "de", "control", ",", "en", "la", "cual", "se", "objetivan", "adenopatías", "en", "situación", "retrocava", ",", "subaórtica", ",", "cadena", "diafragmática", "anterior", "y", "retrocrurales", ".", "Masa", "en", "el", "hilio", "esplénico", ",", "probablemente", "por", "conglomerado", "adenopático", "con", "signos", "de", "infiltración", "tumoral", "que", "sugieren", "la", "posibilidad", "de", "un", "proceso", "linfoproliferativo", ":", "linfoma", ".", "\n", "Dada", "la", "mejoría", "del", "estado", "general", ",", "se", "procede", "al", "alta", "con", "talla", "vesical", ",", "para", "valorar", "la", "posibilidad", "de", "cirugía", "programada", "de", "esplenectomía", "y", "resección", "transuretral", "de", "próstata", ",", "previa", "colocación", "de", "filtro", "de", "cava", ".", "\n", "El", "paciente", "reingresa", "a", "los", "14", "días", "del", "alta", "por", "un", "gran", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "acompañado", "de", "diarrea", ",", "distensión", "abdominal", "y", "disnea", "de", "reposo", "sin", "fiebre", ",", "secundaria", "a", "recidiva", "de", "su", "derrame", "pleural", "bilateral", ".", "Se", "practica", "una", "nueva", "toracocentesis", ",", "con", "citología", "de", "líquido", "pleural", "compatible", "con", "linfoma", "de", "alto", "grado", ".", "Fallece", "por", "fracaso", "multiorgánico", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de una mujer de 63 años de edad que acude al servicio de Urgencias por fiebre de 5 días de evolución en forma de picos febriles, de 2 a 3 diarios, que alcanza temperaturas de hasta 40oC asociando malestar general, náuseas con vómitos coincidentes con la ingesta y deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Entre sus antecedentes médicos destaca lupus eritematoso sistémico en tratamiento inmunosupresor con prednisona 5mg/24h y azatioprina 50mg/12h, en el momento actual, y sin historia reciente de brotes, hipertensión arterial y dislipemia. La paciente fue interrogada específicamente por antecedentes epidemiológicos de interés negando contacto con animales, viajes recientes y prácticas sexuales de riesgo. A la exploración la paciente se encuentra somnolienta, aunque consciente y orientada, con sequedad de piel y mucosas, hipotensa (70/40 mmHg), taquipneica a 36 rpm manteniendo SpO2 98% basal, rítmica a 75 lpm con auscultación cardiorrespiratoria normal. A la exploración por aparatos y sistemas, destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin defensa ni peritonismo y sin palparse megalias, así como mínimos edemas bimaleolares en miembros inferiores. Estudios de laboratorio iniciales revelaron datos de disfunción renal (creatinina 2,1 mg/dl, urea 92 mg/dl, sodio 126 mmol/l), disfunción hepática (GOT 125U/l, GPT 80 U/l), elevación de reactantes de fase aguda (PCR 285,7 mg/l, fibrinógeno 743 mg/dl, procalcitonina 17,42 ng/ml), anemia de 9,4 g/dl y neutrofilia (9930/microL, 91,6%). Resto de parámetros (glucemia, bilirrubina, amilasa, coagulación y gases venosos) dentro de la normalidad. En el análisis de orina se detectó hematuria y leucocituria, con nitritos negativos. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no mostraban alteraciones de interés. Se realiza ecografía abdominal urgente en la que destacan al menos 4 lesiones ocupantes de espacio (LOEs) hepáticas de aspecto hipoecogénicas, algunas con refuerzo, presentando en su interior tabicaciones así como contenido ecogénico, siendo la mayor de ellas de 2 cm estando localizada en segmento IV. Ecografia abdominal: Abscesos hepáticos múltiples. Se valora el historial radiológico de la paciente encontrando una TC torácica realizado 5 meses antes donde se visualiza hígado que es normal. La conclusión radiológica, teniendo en cuenta el contexto clínico de la paciente y la relativa nueva aparición de las lesiones, fue de etiología infecciosa (abscesos) como primera posibilidad. Ante situación clínica de la paciente y hallazgos de las pruebas complementarias se decide su ingreso, iniciándose antibioterapia y solicitándose analítica completa, hemocultivos, coprocultivo y una TC abdominal para completar estudio de imagen. Diagnóstico diferencial El absceso hepático es una colección localizada en el parénquima hepático resultante de un proceso infeccioso ya sea producido por bacterias (más frecuente), amebas u hongos. El hígado puede contaminarse por vía hematógena, por vía biliar o por contacto directo y conocer la etiopatogenia permite sospechar el microorganismo responsable en la mayoría de los casos. Entre los microorganismos más frecuentes que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial destacan: • Bacterias gramnegativas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. o Pseudomonas spp que están implicadas hasta en el 60% de los casos. • Bacterias anaerobias como Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium spp que se detectan en el 35-45% de los casos. • Bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo D: son infrecuentes, aunque deben considerarse en pacientes inmunodeprimidos. • Micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis, pueden ser causa de abscesos con cultivos negativos. • Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Yersinia spp y Brucella spp, especialmente implicadas en infecciones en pacientes inmunodeprimidos. • Hongos, especialmente Candida albicans, Aspergillus spp, Histoplasma spp, Cryptosporidium spp y Sporothrix spp, aparecen con frecuencia en un paciente inmunodeprimido o en tratamiento con quimioterapia o tras un viaje al extranjero en el caso de la histoplasmosis. • Entamoeba histolytica debe considerarse ante antecedente de viaje a zona endémica, presencia de disentería y presencia de abscesos múltiples. Evolución clínica Durante el ingreso se confirman los abscesos hepáticos múltiples mediante una TC abdominal, en la que se evidencian incontables LOEs en ambos lóbulos con baja atenuación en todas las fases y sin realce central en relación con contenido líquido, presentando algunas de ellas mínimo realce periférico en fase portal y posteriores. TC de abdomen c/c: abscesos hepáticos múltiples. Todos estos hallazgos compatibles con abscesos hepáticos múltiples causado por gérmenes piógenos no habituales. A las 48 horas desde el ingreso se informa desde el servicio de Microbiología crecimiento de Listeria monocytogenes (LM) en los hemocultivos extraídos en urgencias. Ante este resultado en el que se aísla un germen compatible con el cuadro de la paciente, se decide no realizar punción guiada por técnica de imagen, que sería el procedimiento diagnóstico de elección en este caso, dado que la misma no está exenta de riesgo. Se decide dirigir tratamiento antimicrobiano con ampicilina y gentamicina manteniendo el tratamiento que se había iniciado con metronidazol a su ingreso, si bien es controvertido mantener metronidazol habiéndose aislado un germen aerobio responsable del cuadro. La evolución de la paciente es lentamente favorable, estabilizándose hemodinámicamente, controlándose la fiebre y con mejoría analítica progresiva, aunque persistiendo el deterioro renal y los edemas en miembros inferiores. Dado el antecedente de enfermedad lúpica se decide estudio completo de autoinmunidad y estudio de la función renal, descartándose nuevo brote de la enfermedad. Se potencia hidratación y adecuada volemia hasta control de la función renal, que se normaliza al alta. En función de antibiograma, se decide secuenciar tratamiento a vía oral con trimetoprim-sulfametoxazol, cuya duración se guía en función de la respuesta clínica, analítica y radiológica. La paciente es revisada en consultas externas un mes tras el alta hospitalaria, realizándose ecografía abdominal de control donde se confirma disminución del tamaño de los abscesos que finalmente, en nueva ecografía de control a las dos semanas, habían desaparecido por completo. Clínicamente la paciente no ha vuelto a presentar ninguna sintomatología. Diagnóstico final Bacteriemia y abscesos hepáticos por Listeria monocytogenes en paciente inmunodeprimida.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "63", "años", "de", "edad", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "Urgencias", "por", "fiebre", "de", "5", "días", "de", "evolución", "en", "forma", "de", "picos", "febriles", ",", "de", "2", "a", "3", "diarios", ",", "que", "alcanza", "temperaturas", "de", "hasta", "40oC", "asociando", "malestar", "general", ",", "náuseas", "con", "vómitos", "coincidentes", "con", "la", "ingesta", "y", "deposiciones", "diarreicas", "sin", "productos", "patológicos", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "médicos", "destaca", "lupus", "eritematoso", "sistémico", "en", "tratamiento", "inmunosupresor", "con", "prednisona", "5mg/24h", "y", "azatioprina", "50mg/12h", ",", "en", "el", "momento", "actual", ",", "y", "sin", "historia", "reciente", "de", "brotes", ",", "hipertensión", "arterial", "y", "dislipemia", ".", "La", "paciente", "fue", "interrogada", "específicamente", "por", "antecedentes", "epidemiológicos", "de", "interés", "negando", "contacto", "con", "animales", ",", "viajes", "recientes", "y", "prácticas", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "la", "paciente", "se", "encuentra", "somnolienta", ",", "aunque", "consciente", "y", "orientada", ",", "con", "sequedad", "de", "piel", "y", "mucosas", ",", "hipotensa", "(", "70/40", "mmHg", ")", ",", "taquipneica", "a", "36", "rpm", "manteniendo", "SpO2", "98%", "basal", ",", "rítmica", "a", "75", "lpm", "con", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "normal", ".", "A", "la", "exploración", "por", "aparatos", "y", "sistemas", ",", "destaca", "dolor", "a", "la", "palpación", "en", "hipocondrio", "derecho", ",", "sin", "defensa", "ni", "peritonismo", "y", "sin", "palparse", "megalias", ",", "así", "como", "mínimos", "edemas", "bimaleolares", "en", "miembros", "inferiores", ".", "\n\n", "Estudios", "de", "laboratorio", "iniciales", "revelaron", "datos", "de", "disfunción", "renal", "(", "creatinina", "2,1", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "92", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "126", "mmol", "/", "l", ")", ",", "disfunción", "hepática", "(", "GOT", "125U", "/", "l", ",", "GPT", "80", "U", "/", "l", ")", ",", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "PCR", "285,7", "mg", "/", "l", ",", "fibrinógeno", "743", "mg", "/", "dl", ",", "procalcitonina", "17,42", "ng", "/", "ml", ")", ",", "anemia", "de", "9,4", "g", "/", "dl", "y", "neutrofilia", "(", "9930", "/", "microL", ",", "91,6%", ")", ".", "Resto", "de", "parámetros", "(", "glucemia", ",", "bilirrubina", ",", "amilasa", ",", "coagulación", "y", "gases", "venosos", ")", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "En", "el", "análisis", "de", "orina", "se", "detectó", "hematuria", "y", "leucocituria", ",", "con", "nitritos", "negativos", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "el", "electrocardiograma", "no", "mostraban", "alteraciones", "de", "interés", ".", "\n\n", "Se", "realiza", "ecografía", "abdominal", "urgente", "en", "la", "que", "destacan", "al", "menos", "4", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", "(", "LOEs", ")", "hepáticas", "de", "aspecto", "hipoecogénicas", ",", "algunas", "con", "refuerzo", ",", "presentando", "en", "su", "interior", "tabicaciones", "así", "como", "contenido", "ecogénico", ",", "siendo", "la", "mayor", "de", "ellas", "de", "2", "cm", "estando", "localizada", "en", "segmento", "IV", ".", "\n", "Ecografia", "abdominal", ":", "Abscesos", "hepáticos", "múltiples", ".", "\n", "Se", "valora", "el", "historial", "radiológico", "de", "la", "paciente", "encontrando", "una", "TC", "torácica", "realizado", "5", "meses", "antes", "donde", "se", "visualiza", "hígado", "que", "es", "normal", ".", "La", "conclusión", "radiológica", ",", "teniendo", "en", "cuenta", "el", "contexto", "clínico", "de", "la", "paciente", "y", "la", "relativa", "nueva", "aparición", "de", "las", "lesiones", ",", "fue", "de", "etiología", "infecciosa", "(", "abscesos", ")", "como", "primera", "posibilidad", ".", "\n\n", "Ante", "situación", "clínica", "de", "la", "paciente", "y", "hallazgos", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "se", "decide", "su", "ingreso", ",", "iniciándose", "antibioterapia", "y", "solicitándose", "analítica", "completa", ",", "hemocultivos", ",", "coprocultivo", "y", "una", "TC", "abdominal", "para", "completar", "estudio", "de", "imagen", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "absceso", "hepático", "es", "una", "colección", "localizada", "en", "el", "parénquima", "hepático", "resultante", "de", "un", "proceso", "infeccioso", "ya", "sea", "producido", "por", "bacterias", "(", "más", "frecuente", ")", ",", "amebas", "u", "hongos", ".", "El", "hígado", "puede", "contaminarse", "por", "vía", "hematógena", ",", "por", "vía", "biliar", "o", "por", "contacto", "directo", "y", "conocer", "la", "etiopatogenia", "permite", "sospechar", "el", "microorganismo", "responsable", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "casos", ".", "Entre", "los", "microorganismos", "más", "frecuentes", "que", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "a", "la", "hora", "de", "realizar", "el", "diagnóstico", "diferencial", "destacan", ":", "\n", "•", "Bacterias", "gramnegativas", "como", "Escherichia", "coli", ",", "Klebsiella", "pneumoniae", ",", "Enterobacter", "spp", ".", "o", "Pseudomonas", "spp", "que", "están", "implicadas", "hasta", "en", "el", "60%", "de", "los", "casos", ".", "\n", "•", "Bacterias", "anaerobias", "como", "Bacteroides", "spp", ",", "Fusobacterium", "spp", ",", "Peptostreptococcus", "spp", "y", "Clostridium", "spp", "que", "se", "detectan", "en", "el", "35-45%", "de", "los", "casos", ".", "\n", "•", "Bacterias", "grampositivas", "como", "Staphylococcus", "aureus", "y", "estreptococos", "del", "grupo", "D", ":", "son", "infrecuentes", ",", "aunque", "deben", "considerarse", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", ".", "\n", "•", "Micobacterias", ",", "especialmente", "Mycobacterium", "tuberculosis", ",", "pueden", "ser", "causa", "de", "abscesos", "con", "cultivos", "negativos", ".", "\n", "•", "Listeria", "monocytogenes", ",", "Salmonella", "spp", ",", "Yersinia", "spp", "y", "Brucella", "spp", ",", "especialmente", "implicadas", "en", "infecciones", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", ".", "\n", "•", "Hongos", ",", "especialmente", "Candida", "albicans", ",", "Aspergillus", "spp", ",", "Histoplasma", "spp", ",", "Cryptosporidium", "spp", "y", "Sporothrix", "spp", ",", "aparecen", "con", "frecuencia", "en", "un", "paciente", "inmunodeprimido", "o", "en", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "o", "tras", "un", "viaje", "al", "extranjero", "en", "el", "caso", "de", "la", "histoplasmosis", ".", "\n", "•", "Entamoeba", "histolytica", "debe", "considerarse", "ante", "antecedente", "de", "viaje", "a", "zona", "endémica", ",", "presencia", "de", "disentería", "y", "presencia", "de", "abscesos", "múltiples", ".", "\n\n", "Evolución", "clínica", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "confirman", "los", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", "mediante", "una", "TC", "abdominal", ",", "en", "la", "que", "se", "evidencian", "incontables", "LOEs", "en", "ambos", "lóbulos", "con", "baja", "atenuación", "en", "todas", "las", "fases", "y", "sin", "realce", "central", "en", "relación", "con", "contenido", "líquido", ",", "presentando", "algunas", "de", "ellas", "mínimo", "realce", "periférico", "en", "fase", "portal", "y", "posteriores", ".", "TC", "de", "abdomen", "c", "/", "c", ":", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", ".", "Todos", "estos", "hallazgos", "compatibles", "con", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", "causado", "por", "gérmenes", "piógenos", "no", "habituales", ".", "A", "las", "48", "horas", "desde", "el", "ingreso", "se", "informa", "desde", "el", "servicio", "de", "Microbiología", "crecimiento", "de", "Listeria", "monocytogenes", "(", "LM", ")", "en", "los", "hemocultivos", "extraídos", "en", "urgencias", ".", "Ante", "este", "resultado", "en", "el", "que", "se", "aísla", "un", "germen", "compatible", "con", "el", "cuadro", "de", "la", "paciente", ",", "se", "decide", "no", "realizar", "punción", "guiada", "por", "técnica", "de", "imagen", ",", "que", "sería", "el", "procedimiento", "diagnóstico", "de", "elección", "en", "este", "caso", ",", "dado", "que", "la", "misma", "no", "está", "exenta", "de", "riesgo", ".", "Se", "decide", "dirigir", "tratamiento", "antimicrobiano", "con", "ampicilina", "y", "gentamicina", "manteniendo", "el", "tratamiento", "que", "se", "había", "iniciado", "con", "metronidazol", "a", "su", "ingreso", ",", "si", "bien", "es", "controvertido", "mantener", "metronidazol", "habiéndose", "aislado", "un", "germen", "aerobio", "responsable", "del", "cuadro", ".", "La", "evolución", "de", "la", "paciente", "es", "lentamente", "favorable", ",", "estabilizándose", "hemodinámicamente", ",", "controlándose", "la", "fiebre", "y", "con", "mejoría", "analítica", "progresiva", ",", "aunque", "persistiendo", "el", "deterioro", "renal", "y", "los", "edemas", "en", "miembros", "inferiores", ".", "Dado", "el", "antecedente", "de", "enfermedad", "lúpica", "se", "decide", "estudio", "completo", "de", "autoinmunidad", "y", "estudio", "de", "la", "función", "renal", ",", "descartándose", "nuevo", "brote", "de", "la", "enfermedad", ".", "Se", "potencia", "hidratación", "y", "adecuada", "volemia", "hasta", "control", "de", "la", "función", "renal", ",", "que", "se", "normaliza", "al", "alta", ".", "\n\n", "En", "función", "de", "antibiograma", ",", "se", "decide", "secuenciar", "tratamiento", "a", "vía", "oral", "con", "trimetoprim-sulfametoxazol", ",", "cuya", "duración", "se", "guía", "en", "función", "de", "la", "respuesta", "clínica", ",", "analítica", "y", "radiológica", ".", "La", "paciente", "es", "revisada", "en", "consultas", "externas", "un", "mes", "tras", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "realizándose", "ecografía", "abdominal", "de", "control", "donde", "se", "confirma", "disminución", "del", "tamaño", "de", "los", "abscesos", "que", "finalmente", ",", "en", "nueva", "ecografía", "de", "control", "a", "las", "dos", "semanas", ",", "habían", "desaparecido", "por", "completo", ".", "Clínicamente", "la", "paciente", "no", "ha", "vuelto", "a", "presentar", "ninguna", "sintomatología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Bacteriemia", "y", "abscesos", "hepáticos", "por", "Listeria", "monocytogenes", "en", "paciente", "inmunodeprimida", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 0, 2, 2 ]

Presentamos el caso de un varón de 36 años que practica sexo con hombres (HSH), diagnosticado de infección por VIH en 2014 (Nadir CD4 165). Fumador y policonsumidor de tóxicos (Chemsex y Slamsex). Ha sido tratado de múltiples Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y mantiene una adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) del 50%. En 2017 consulta por poliadenopatías asociado a síntomas B (CD4 27%, 562 cels/ mL, cociente CD4/CD8=0.37 y CV VIH 5.7 log), se solicita una biopsia ganglionar. Se pierde el seguimiento y acude a los 8 meses por aumento de tamaño de las adenopatías. Sospechando un trastorno linfoproliferativo se realizan, entre otras, una biopsia ganglionar y un TC/PET (adenopatías supra e infradiafragmáticas). La PCR cualitativa de virus herpes en suero para VHH-4 fue positiva (VHH-8 negativa). El diagnóstico definitivo fue Sarcoma de Kaposi (SK) ganglionar cuyos principales factores de riesgo son el bajo recuento de linfocitos CD4 y la elevada carga viral. Se reinicia el TAR con ABC/3TC/DTG. El paciente continúa el consumo de drogas. A los seis meses del diagnóstico (CV VIH<1,57 log) se comprueba mediante TC el aumento constante de las adenopatías cervicales. La segunda biopsia ganglionar confirma el diagnóstico de proceso linfoproliferativo asociado a VIH tipo linfoma difuso de células grandes con afectación focal por sarcoma de Kaposi (VHH 8 +). Se inicia el tratamiento con R-CHOP y actualmente el paciente se mantiene en remisión completa. El SK ganglionar, se incluye en el diagnóstico diferencial de poliadenopatías en un paciente con infección VIH y mal control virológico. El VHH8, herpesvirus del sarcoma de Kaposi (HVSK), produce patología en formas tumorales o síndromes linfoproliferativos. La implicación de la infección por VIH y VEB en la patogenia de los linfomas ha sido ampliamente demostrada. Es fundamental el diagnóstico de sospecha de linfoma ante todo paciente VIH con viremia por VEB (HVV-4), podría anticipar el desarrollo de un futuro linfoma.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "36", "años", "que", "practica", "sexo", "con", "hombres", "(", "HSH", ")", ",", "diagnosticado", "de", "infección", "por", "VIH", "en", "2014", "(", "Nadir", "CD4", "165", ")", ".", "Fumador", "y", "policonsumidor", "de", "tóxicos", "(", "Chemsex", "y", "Slamsex", ")", ".", "Ha", "sido", "tratado", "de", "múltiples", "Infecciones", "de", "Transmisión", "Sexual", "(", "ITS", ")", "y", "mantiene", "una", "adherencia", "al", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TAR", ")", "del", "50%", ".", "\n", "En", "2017", "consulta", "por", "poliadenopatías", "asociado", "a", "síntomas", "B", "(", "CD4", "27%", ",", "562", "cels/", "mL", ",", "cociente", "CD4", "/", "CD8=0.37", "y", "CV", "VIH", "5.7", "log", ")", ",", "se", "solicita", "una", "biopsia", "ganglionar", ".", "Se", "pierde", "el", "seguimiento", "y", "acude", "a", "los", "8", "meses", "por", "aumento", "de", "tamaño", "de", "las", "adenopatías", ".", "Sospechando", "un", "trastorno", "linfoproliferativo", "se", "realizan", ",", "entre", "otras", ",", "una", "biopsia", "ganglionar", "y", "un", "TC", "/", "PET", "(", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", ")", ".", "La", "PCR", "cualitativa", "de", "virus", "herpes", "en", "suero", "para", "VHH-4", "fue", "positiva", "(", "VHH-8", "negativa", ")", ".", "El", "diagnóstico", "definitivo", "fue", "Sarcoma", "de", "Kaposi", "(", "SK", ")", "ganglionar", "cuyos", "principales", "factores", "de", "riesgo", "son", "el", "bajo", "recuento", "de", "linfocitos", "CD4", "y", "la", "elevada", "carga", "viral", ".", "Se", "reinicia", "el", "TAR", "con", "ABC/3TC", "/", "DTG", ".", "\n", "El", "paciente", "continúa", "el", "consumo", "de", "drogas", ".", "A", "los", "seis", "meses", "del", "diagnóstico", "(", "CV", "VIH<1,57", "log", ")", "se", "comprueba", "mediante", "TC", "el", "aumento", "constante", "de", "las", "adenopatías", "cervicales", ".", "La", "segunda", "biopsia", "ganglionar", "confirma", "el", "diagnóstico", "de", "proceso", "linfoproliferativo", "asociado", "a", "VIH", "tipo", "linfoma", "difuso", "de", "células", "grandes", "con", "afectación", "focal", "por", "sarcoma", "de", "Kaposi", "(", "VHH", "8", "+", ")", ".", "Se", "inicia", "el", "tratamiento", "con", "R-CHOP", "y", "actualmente", "el", "paciente", "se", "mantiene", "en", "remisión", "completa", ".", "El", "SK", "ganglionar", ",", "se", "incluye", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "de", "poliadenopatías", "en", "un", "paciente", "con", "infección", "VIH", "y", "mal", "control", "virológico", ".", "El", "VHH8", ",", "herpesvirus", "del", "sarcoma", "de", "Kaposi", "(", "HVSK", ")", ",", "produce", "patología", "en", "formas", "tumorales", "o", "síndromes", "linfoproliferativos", ".", "La", "implicación", "de", "la", "infección", "por", "VIH", "y", "VEB", "en", "la", "patogenia", "de", "los", "linfomas", "ha", "sido", "ampliamente", "demostrada", ".", "Es", "fundamental", "el", "diagnóstico", "de", "sospecha", "de", "linfoma", "ante", "todo", "paciente", "VIH", "con", "viremia", "por", "VEB", "(", "HVV-4", ")", ",", "podría", "anticipar", "el", "desarrollo", "de", "un", "futuro", "linfoma", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 38 años, gestante de 19 semanas, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir dos episodios de crisis generalizadas tónico-clónicas durante el sueño, con un intervalo de 15 minutos entre ambas. Sin antecedentes personales ni familiares de interés, salvo diabetes gestacional, crisis generalizada en una de sus gestaciones previas y cefalea. No había recibido tratamiento ni se había realizado estudio. Tampoco tenía antecedentes personales ni familiares de abortos de repetición o patología vascular previa, traumatismo craneoencefálico, infecciones del sistema nervioso central ni otros factores predisponentes. Exploración física En la exploración neurológica solo se objetivaba leve bradipsiquia, sin otros hallazgos patológicos, y tras ser vista por el Servicio de Ginecología, que no evidenció problemas en la gestación, fue ingresada en planta de Neurología. Pruebas complementarias • Electrocardiograma y radiografía de tórax: sin alteraciones patológicas de interés. • Hemograma: hemoglobina 11 mg/dl, resto normal. • Coagulación y bioquímica completa, incluyendo calcio y magnesio, hormonas tiroideas, perfil hepático, perfil lipídico: normal. • Electroencefalograma (EEG): se informó como "foco delta hemisférico izquierdo que irradiaba contralateralmente". • Resonancia magnética (RM) cerebral: se objetivaron múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios de localización periventricular, centros semiovales, subcortical, núcleos grises basales, sobre todo el lenticular izquierdo, todo ello sugerente de etiología isquémica de origen vasculítico. • Ecocardiograma: prolapso del velo anterior de la válvula mitral con insuficiencia leve, sin otros hallazgos. • Electromiograma: normal. • Potenciales evocados multimodales: sin alteraciones. • Perfil férrico: hierro 117 μg/ml, transferrina 317 mg/dl, saturación de transferrina 26,4% y ferritina 21 μg/ml. • Velocidad de sedimentación globular: 14 mm. • Examen de líquido cefalorraquídeo, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anticoagulante lúpico, factor reumatoide, complemento C3 y C4, ANCA, ECA, ANA, anti-DNA, SS-A, SS-B, inmunoglobulinas y proteinograma: normales. • Serologías (lúes, Brucella, VIH 1 y 2, Borrellia burgdorferi) y serología de virus neurotropos: sin alteraciones patológicas. Tratamiento y evolución Con los datos anteriormente comentados, tanto clínicos como analíticos, se orientó el caso hacía una vasculitis aislada del sistema nervioso central (VASNC). Estaba contraindicado el estudio angiográfico debido a la gestación y había permanecido asintomática desde el punto de vista neurológico desde el ingreso, por lo que se decidió mantener una actitud expectante, iniciándose tratamiento con carbamazepina a dosis de 200 mg/8 h junto con hierro y ácido fólico oral. A las 36 semanas de gestación se produjo el parto, eutócico y sin incidencias. Tras once meses asintomática y con buen control de las crisis, acudió de nuevo a Urgencias con baja reactividad, dificultad en la emisión del lenguaje y disminución de la fuerza en el hemicuerpo derecho. Como único síntoma en los días previos refería cefalea, sin otra focalidad o sintomatología asociada. La exploración sistémica fue normal. En la exploración neurológica presentaba afasia motora, paresia facial central derecha, hemiparesia derecha (balance muscular 4/5 global en la extremidad superior derecha y en la extremidad inferior derecha), hemihipoestesia derecha, reflejo cutáneo-plantar extensor derecho y flexor izquierdo, siendo el resto de la exploración normal. El electrocardiograma, la radiografía de tórax y la analítica (incluyendo niveles de carbamazepina) fueron normales. Se realizó una tomografía computarizada cerebral urgente, en la que se objetivó una lesión hipodensa aguda en los ganglios basales izquierdos. En aquel momento no existía posibilidad de terapia endovascular y con el diagnóstico de ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, en el contexto de una probable VASNC, se inició tratamiento con corticoides a dosis elevadas (1000 mg de metilprednisolona/24 h), antiagregación con ácido acetilsalicílico 300 mg, protección gástrica con omeprazol y profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular a dosis de 40 unidades subcutáneas. Se dejó a la paciente en reposo y dieta absoluta, salvo medicación, y continuó tratamiento con carbamazepina a las dosis previas. Estuvo en tratamiento con bolos de corticoides durante 5 días, con buena tolerancia, iniciándose terapia oral posteriormente y tratamiento con calcio y calcitriol 0,25 μg martes y viernes. Se realizaron de nuevo peticiones analíticas (hemoglobina, velocidad de sedimentación globular, bioquímica completa, sedimento de orina, proteinograma, inmunoglobulinas, factor reumatoide, ANA y anti- DNA, ANCA, anticuerpos anticardiolipina, ECA, anticuerpos anti-SSa y anti-SSB), que fueron normales. También se pidió un nuevo estudio por resonancia magnética (RM) craneal, ecocardiograma (transtorácico, similar al previo y transesofágico, que no toleró) y angiografía cerebral. En la RM craneal se observó un área de infarto agudo en los núcleos basales izquierdos y múltiples lesiones periventriculares y subcorticales similares a la RM craneal previa. Infarto isquémico en los ganglios basales izquierdos. Múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios de localización periventricular, centros semiovales, subcortical, núcleos grises basales, sobre todo el lenticular izquierdo, todo ello sugerente de etiología isquémica de origen vasculítico. En la angiografía se visualizó un aneurisma saciforme en el trayecto cavernoso del sifón carotídeo izquierdo (inmediatamente infraoftálmico, con un tamaño aproximado de entre 5-6 mm de diámetro del saco por 2 mm y medio de cuello) y una obstrucción en la porción horizontal de la arteria cerebral media izquierda, con obstrucción de varias ramas silvianas que se rellenaban por circulación colateral. Aneurisma saciforme en el trayecto cavernoso del sifón carotídeo izquierdo. Aneurisma embolizado. Días después se realizó la embolización del aneurisma por microcateterización, colocando en su interior dos coils de platino con cierre satisfactorio. El aneurisma quedó completamente obstruido y la paciente pasó a planta a las 24 horas. Quince días tras el ingreso, persistía un leve trastorno del lenguaje, con leve disartria. No presentaba paresia facial y el balance muscular era normal, con sensibilidad conservada y sin otros déficits asociados. Transcurridos 10 años desde el diagnóstico inicial, ha sufrido ingresos esporádicos por crisis y status epiléptico, siempre en el contexto de mal cumplimiento terapéutico. En el último ingreso, también por la misma causa, se objetivó en el Mini-mental State Examination una puntuación de 21/30, con Test del Reloj también patológico. Presentaba un deterioro cognitivo moderado fundamentalmente a expensas de cálculo, concentración, lecto-escritura y praxias, sin otra focalidad neurológica asociada. Nunca ha presentado brotes de vasculitis sistémica. Actualmente, sigue en tratamiento con carbamazepina 200 mg/8 h, ácido valproico 500-0-1.000, omeprazol 20 mg y ácido acetilsalicílico 300 mg. Continúa en seguimiento en consultas externas de Neurología. Diagnóstico • Epilepsia con crisis generalizadas y deterioro cognitivo moderado secundarios a vasculitis aislada del sistema nervioso central (SNC). • Ictus isquémico en el N. lenticular izquierdo secundario a embolismo arterio-arterial por aneurisma en sifón carotídeo izquierdo en su trayecto intracavernoso. • Tratamiento endovascular del aneurisma carotídeo izquierdo.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "38", "años", ",", "gestante", "de", "19", "semanas", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "tras", "sufrir", "dos", "episodios", "de", "crisis", "generalizadas", "tónico-clónicas", "durante", "el", "sueño", ",", "con", "un", "intervalo", "de", "15", "minutos", "entre", "ambas", ".", "Sin", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ",", "salvo", "diabetes", "gestacional", ",", "crisis", "generalizada", "en", "una", "de", "sus", "gestaciones", "previas", "y", "cefalea", ".", "No", "había", "recibido", "tratamiento", "ni", "se", "había", "realizado", "estudio", ".", "Tampoco", "tenía", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "abortos", "de", "repetición", "o", "patología", "vascular", "previa", ",", "traumatismo", "craneoencefálico", ",", "infecciones", "del", "sistema", "nervioso", "central", "ni", "otros", "factores", "predisponentes", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "neurológica", "solo", "se", "objetivaba", "leve", "bradipsiquia", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "patológicos", ",", "y", "tras", "ser", "vista", "por", "el", "Servicio", "de", "Ginecología", ",", "que", "no", "evidenció", "problemas", "en", "la", "gestación", ",", "fue", "ingresada", "en", "planta", "de", "Neurología", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Electrocardiograma", "y", "radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "alteraciones", "patológicas", "de", "interés", ".", "\n", "•", "Hemograma", ":", "hemoglobina", "11", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "normal", ".", "\n", "•", "Coagulación", "y", "bioquímica", "completa", ",", "incluyendo", "calcio", "y", "magnesio", ",", "hormonas", "tiroideas", ",", "perfil", "hepático", ",", "perfil", "lipídico", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", "(", "EEG", "):", "se", "informó", "como", "\"", "foco", "delta", "hemisférico", "izquierdo", "que", "irradiaba", "contralateralmente", "\"", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", ":", "se", "objetivaron", "múltiples", "lesiones", "hiperintensas", "en", "la", "sustancia", "blanca", "de", "ambos", "hemisferios", "de", "localización", "periventricular", ",", "centros", "semiovales", ",", "subcortical", ",", "núcleos", "grises", "basales", ",", "sobre", "todo", "el", "lenticular", "izquierdo", ",", "todo", "ello", "sugerente", "de", "etiología", "isquémica", "de", "origen", "vasculítico", ".", "\n", "•", "Ecocardiograma", ":", "prolapso", "del", "velo", "anterior", "de", "la", "válvula", "mitral", "con", "insuficiencia", "leve", ",", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "\n", "•", "Electromiograma", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Potenciales", "evocados", "multimodales", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Perfil", "férrico", ":", "hierro", "117", "μg", "/", "ml", ",", "transferrina", "317", "mg", "/", "dl", ",", "saturación", "de", "transferrina", "26,4%", "y", "ferritina", "21", "μg", "/", "ml", ".", "\n", "•", "Velocidad", "de", "sedimentación", "globular", ":", "14", "mm", ".", "\n", "•", "Examen", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", ",", "anticuerpos", "anticardiolipina", ",", "anticuerpos", "anticoagulante", "lúpico", ",", "factor", "reumatoide", ",", "complemento", "C3", "y", "C4", ",", "ANCA", ",", "ECA", ",", "ANA", ",", "anti-DNA", ",", "SS-A", ",", "SS-B", ",", "inmunoglobulinas", "y", "proteinograma", ":", "normales", ".", "\n", "•", "Serologías", "(", "lúes", ",", "Brucella", ",", "VIH", "1", "y", "2", ",", "Borrellia", "burgdorferi", ")", "y", "serología", "de", "virus", "neurotropos", ":", "sin", "alteraciones", "patológicas", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Con", "los", "datos", "anteriormente", "comentados", ",", "tanto", "clínicos", "como", "analíticos", ",", "se", "orientó", "el", "caso", "hacía", "una", "vasculitis", "aislada", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "VASNC", ")", ".", "Estaba", "contraindicado", "el", "estudio", "angiográfico", "debido", "a", "la", "gestación", "y", "había", "permanecido", "asintomática", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", "desde", "el", "ingreso", ",", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "mantener", "una", "actitud", "expectante", ",", "iniciándose", "tratamiento", "con", "carbamazepina", "a", "dosis", "de", "200", "mg/8", "h", "junto", "con", "hierro", "y", "ácido", "fólico", "oral", ".", "A", "las", "36", "semanas", "de", "gestación", "se", "produjo", "el", "parto", ",", "eutócico", "y", "sin", "incidencias", ".", "Tras", "once", "meses", "asintomática", "y", "con", "buen", "control", "de", "las", "crisis", ",", "acudió", "de", "nuevo", "a", "Urgencias", "con", "baja", "reactividad", ",", "dificultad", "en", "la", "emisión", "del", "lenguaje", "y", "disminución", "de", "la", "fuerza", "en", "el", "hemicuerpo", "derecho", ".", "Como", "único", "síntoma", "en", "los", "días", "previos", "refería", "cefalea", ",", "sin", "otra", "focalidad", "o", "sintomatología", "asociada", ".", "La", "exploración", "sistémica", "fue", "normal", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "presentaba", "afasia", "motora", ",", "paresia", "facial", "central", "derecha", ",", "hemiparesia", "derecha", "(", "balance", "muscular", "4/5", "global", "en", "la", "extremidad", "superior", "derecha", "y", "en", "la", "extremidad", "inferior", "derecha", ")", ",", "hemihipoestesia", "derecha", ",", "reflejo", "cutáneo-plantar", "extensor", "derecho", "y", "flexor", "izquierdo", ",", "siendo", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "El", "electrocardiograma", ",", "la", "radiografía", "de", "tórax", "y", "la", "analítica", "(", "incluyendo", "niveles", "de", "carbamazepina", ")", "fueron", "normales", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "cerebral", "urgente", ",", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "lesión", "hipodensa", "aguda", "en", "los", "ganglios", "basales", "izquierdos", ".", "En", "aquel", "momento", "no", "existía", "posibilidad", "de", "terapia", "endovascular", "y", "con", "el", "diagnóstico", "de", "ictus", "isquémico", "en", "el", "territorio", "de", "la", "arteria", "cerebral", "media", "izquierda", ",", "en", "el", "contexto", "de", "una", "probable", "VASNC", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "corticoides", "a", "dosis", "elevadas", "(", "1000", "mg", "de", "metilprednisolona/24", "h", ")", ",", "antiagregación", "con", "ácido", "acetilsalicílico", "300", "mg", ",", "protección", "gástrica", "con", "omeprazol", "y", "profilaxis", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "con", "heparina", "de", "bajo", "peso", "molecular", "a", "dosis", "de", "40", "unidades", "subcutáneas", ".", "Se", "dejó", "a", "la", "paciente", "en", "reposo", "y", "dieta", "absoluta", ",", "salvo", "medicación", ",", "y", "continuó", "tratamiento", "con", "carbamazepina", "a", "las", "dosis", "previas", ".", "Estuvo", "en", "tratamiento", "con", "bolos", "de", "corticoides", "durante", "5", "días", ",", "con", "buena", "tolerancia", ",", "iniciándose", "terapia", "oral", "posteriormente", "y", "tratamiento", "con", "calcio", "y", "calcitriol", "0,25", "μg", "martes", "y", "viernes", ".", "Se", "realizaron", "de", "nuevo", "peticiones", "analíticas", "(", "hemoglobina", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", ",", "bioquímica", "completa", ",", "sedimento", "de", "orina", ",", "proteinograma", ",", "inmunoglobulinas", ",", "factor", "reumatoide", ",", "ANA", "y", "anti-", "DNA", ",", "ANCA", ",", "anticuerpos", "anticardiolipina", ",", "ECA", ",", "anticuerpos", "anti-SSa", "y", "anti-SSB", ")", ",", "que", "fueron", "normales", ".", "También", "se", "pidió", "un", "nuevo", "estudio", "por", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "craneal", ",", "ecocardiograma", "(", "transtorácico", ",", "similar", "al", "previo", "y", "transesofágico", ",", "que", "no", "toleró", ")", "y", "angiografía", "cerebral", ".", "En", "la", "RM", "craneal", "se", "observó", "un", "área", "de", "infarto", "agudo", "en", "los", "núcleos", "basales", "izquierdos", "y", "múltiples", "lesiones", "periventriculares", "y", "subcorticales", "similares", "a", "la", "RM", "craneal", "previa", ".", "Infarto", "isquémico", "en", "los", "ganglios", "basales", "izquierdos", ".", "Múltiples", "lesiones", "hiperintensas", "en", "la", "sustancia", "blanca", "de", "ambos", "hemisferios", "de", "localización", "periventricular", ",", "centros", "semiovales", ",", "subcortical", ",", "núcleos", "grises", "basales", ",", "sobre", "todo", "el", "lenticular", "izquierdo", ",", "todo", "ello", "sugerente", "de", "etiología", "isquémica", "de", "origen", "vasculítico", ".", "\n\n", "En", "la", "angiografía", "se", "visualizó", "un", "aneurisma", "saciforme", "en", "el", "trayecto", "cavernoso", "del", "sifón", "carotídeo", "izquierdo", "(", "inmediatamente", "infraoftálmico", ",", "con", "un", "tamaño", "aproximado", "de", "entre", "5-6", "mm", "de", "diámetro", "del", "saco", "por", "2", "mm", "y", "medio", "de", "cuello", ")", "y", "una", "obstrucción", "en", "la", "porción", "horizontal", "de", "la", "arteria", "cerebral", "media", "izquierda", ",", "con", "obstrucción", "de", "varias", "ramas", "silvianas", "que", "se", "rellenaban", "por", "circulación", "colateral", ".", "Aneurisma", "saciforme", "en", "el", "trayecto", "cavernoso", "del", "sifón", "carotídeo", "izquierdo", ".", "Aneurisma", "embolizado", ".", "\n\n", "Días", "después", "se", "realizó", "la", "embolización", "del", "aneurisma", "por", "microcateterización", ",", "colocando", "en", "su", "interior", "dos", "coils", "de", "platino", "con", "cierre", "satisfactorio", ".", "El", "aneurisma", "quedó", "completamente", "obstruido", "y", "la", "paciente", "pasó", "a", "planta", "a", "las", "24", "horas", ".", "Quince", "días", "tras", "el", "ingreso", ",", "persistía", "un", "leve", "trastorno", "del", "lenguaje", ",", "con", "leve", "disartria", ".", "No", "presentaba", "paresia", "facial", "y", "el", "balance", "muscular", "era", "normal", ",", "con", "sensibilidad", "conservada", "y", "sin", "otros", "déficits", "asociados", ".", "\n\n", "Transcurridos", "10", "años", "desde", "el", "diagnóstico", "inicial", ",", "ha", "sufrido", "ingresos", "esporádicos", "por", "crisis", "y", "status", "epiléptico", ",", "siempre", "en", "el", "contexto", "de", "mal", "cumplimiento", "terapéutico", ".", "En", "el", "último", "ingreso", ",", "también", "por", "la", "misma", "causa", ",", "se", "objetivó", "en", "el", "Mini-mental", "State", "Examination", "una", "puntuación", "de", "21/30", ",", "con", "Test", "del", "Reloj", "también", "patológico", ".", "Presentaba", "un", "deterioro", "cognitivo", "moderado", "fundamentalmente", "a", "expensas", "de", "cálculo", ",", "concentración", ",", "lecto-escritura", "y", "praxias", ",", "sin", "otra", "focalidad", "neurológica", "asociada", ".", "Nunca", "ha", "presentado", "brotes", "de", "vasculitis", "sistémica", ".", "Actualmente", ",", "sigue", "en", "tratamiento", "con", "carbamazepina", "200", "mg/8", "h", ",", "ácido", "valproico", "500-0-1.000", ",", "omeprazol", "20", "mg", "y", "ácido", "acetilsalicílico", "300", "mg", ".", "Continúa", "en", "seguimiento", "en", "consultas", "externas", "de", "Neurología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Epilepsia", "con", "crisis", "generalizadas", "y", "deterioro", "cognitivo", "moderado", "secundarios", "a", "vasculitis", "aislada", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "SNC", ")", ".", "\n", "•", "Ictus", "isquémico", "en", "el", "N.", "lenticular", "izquierdo", "secundario", "a", "embolismo", "arterio-arterial", "por", "aneurisma", "en", "sifón", "carotídeo", "izquierdo", "en", "su", "trayecto", "intracavernoso", ".", "\n", "•", "Tratamiento", "endovascular", "del", "aneurisma", "carotídeo", "izquierdo", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente varón de 56 años, residente de Olmué (Región de Valparaíso), con antecedente de rinitis alérgica crónica desde la juventud y rinosinusitis micótica diagnosticada y tratada con aseo quirúrgico endoscópico y fluconazol oral dos años antes. Consultó por cuadro de secreción nasal abundante y espesa, de color amarilla verdosa y de mal olor, con descarga posterior, cefalea y disminución del olfato. Se le realizó una tomografía axial computada (TAC) de senos paranasales que mostró un engrosamiento de la mucosa del seno frontal derecho y velamiento de los senos maxilar y etmoidal ipsilaterales. TAC de senos paranasales con engrosamiento mucoso del seno forntal derecho. TAC de senos paranasales con velameinto difuso de las celdillas etmoidales derechas. TAC de senos paranasales con velameinto difuso del seno maxilar derecho. Se realizó una cirugía endoscópica que incluyó erradicación de las lesiones endonasales, etmoidectomía derecha amplia y meatotomía media con abordaje por vía Caldwell-Luc del receso maxilar derecho para asegurar la estricta limpieza y desfocación, obteniéndose abundante material (mucina) que fue enviado para estudio microbiológico. Los cultivos bacterianos fueron todos negativos. Al examen microscópico directo con KOH 20% y con tinción de Gomori-Grocott se visualizaron abundantes hifas septadas en ángulo dicotómico de 45°. Presencia de hifas en ángulo dicotómico. Tinción Gomori-Grocott. 40X. En los cultivos en agar Sabouraud hubo desarrollo de Curvularia sp. El paciente fue tratado con itraconazol, en cápsulas de 400 mg al día por seis meses y corticoesteroides inhalatorios. Evolucionó con buena respuesta clínica. Actualmente se encuentra asintomático y realizando todas sus actividades habituales. Identificación de la especie Las muestras de mucina fueron sembradas en agar Sabouraud a 27 y 37°C, obteniéndose en todos los cultivos colonias filamentosas de color gris oscuro, con conidios secos. A los 5 días de incubación. Luego fueron sembradas en agar harina de maíz y agar agua con paja de trigo a 25°C durante 10 días. Macroscopia: las colonias fueron de aspecto aterciopelado con centro algodonoso, de color gris oscuro en el anverso y negro en el reverso, con conidios secos abundantes. Microscopia: se observaron hifas dematiáceas, coni-dióforos más o menos erectos, conidios con célula central más larga que las otras células, con 3-5 distoseptos y medidas de estos: 28-45 x 10-16 μm. Macroconidios con célula central más larga, con 3-5 distoseptos. Tinción de lactofenol con azul de algodón. 100X. La descripción antes señalada coincide con la especie Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn.

[ "Paciente", "varón", "de", "56", "años", ",", "residente", "de", "Olmué", "(", "Región", "de", "Valparaíso", ")", ",", "con", "antecedente", "de", "rinitis", "alérgica", "crónica", "desde", "la", "juventud", "y", "rinosinusitis", "micótica", "diagnosticada", "y", "tratada", "con", "aseo", "quirúrgico", "endoscópico", "y", "fluconazol", "oral", "dos", "años", "antes", ".", "Consultó", "por", "cuadro", "de", "secreción", "nasal", "abundante", "y", "espesa", ",", "de", "color", "amarilla", "verdosa", "y", "de", "mal", "olor", ",", "con", "descarga", "posterior", ",", "cefalea", "y", "disminución", "del", "olfato", ".", "Se", "le", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computada", "(", "TAC", ")", "de", "senos", "paranasales", "que", "mostró", "un", "engrosamiento", "de", "la", "mucosa", "del", "seno", "frontal", "derecho", "y", "velamiento", "de", "los", "senos", "maxilar", "y", "etmoidal", "ipsilaterales", ".", "TAC", "de", "senos", "paranasales", "con", "engrosamiento", "mucoso", "del", "seno", "forntal", "derecho", ".", "TAC", "de", "senos", "paranasales", "con", "velameinto", "difuso", "de", "las", "celdillas", "etmoidales", "derechas", ".", "TAC", "de", "senos", "paranasales", "con", "velameinto", "difuso", "del", "seno", "maxilar", "derecho", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "una", "cirugía", "endoscópica", "que", "incluyó", "erradicación", "de", "las", "lesiones", "endonasales", ",", "etmoidectomía", "derecha", "amplia", "y", "meatotomía", "media", "con", "abordaje", "por", "vía", "Caldwell-Luc", "del", "receso", "maxilar", "derecho", "para", "asegurar", "la", "estricta", "limpieza", "y", "desfocación", ",", "obteniéndose", "abundante", "material", "(", "mucina", ")", "que", "fue", "enviado", "para", "estudio", "microbiológico", ".", "\n\n", "Los", "cultivos", "bacterianos", "fueron", "todos", "negativos", ".", "Al", "examen", "microscópico", "directo", "con", "KOH", "20%", "y", "con", "tinción", "de", "Gomori-Grocott", "se", "visualizaron", "abundantes", "hifas", "septadas", "en", "ángulo", "dicotómico", "de", "45", "°", ".", "Presencia", "de", "hifas", "en", "ángulo", "dicotómico", ".", "Tinción", "Gomori-Grocott", ".", "40X.", "En", "los", "cultivos", "en", "agar", "Sabouraud", "hubo", "desarrollo", "de", "Curvularia", "sp", ".", "El", "paciente", "fue", "tratado", "con", "itraconazol", ",", "en", "cápsulas", "de", "400", "mg", "al", "día", "por", "seis", "meses", "y", "corticoesteroides", "inhalatorios", ".", "Evolucionó", "con", "buena", "respuesta", "clínica", ".", "Actualmente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "realizando", "todas", "sus", "actividades", "habituales", ".", "\n\n", "Identificación", "de", "la", "especie", "\n\n", "Las", "muestras", "de", "mucina", "fueron", "sembradas", "en", "agar", "Sabouraud", "a", "27", "y", "37", "°C", ",", "obteniéndose", "en", "todos", "los", "cultivos", "colonias", "filamentosas", "de", "color", "gris", "oscuro", ",", "con", "conidios", "secos", ".", "A", "los", "5", "días", "de", "incubación", ".", "\n\n", "Luego", "fueron", "sembradas", "en", "agar", "harina", "de", "maíz", "y", "agar", "agua", "con", "paja", "de", "trigo", "a", "25", "°C", "durante", "10", "días", ".", "\n\n", "Macroscopia", ":", "las", "colonias", "fueron", "de", "aspecto", "aterciopelado", "con", "centro", "algodonoso", ",", "de", "color", "gris", "oscuro", "en", "el", "anverso", "y", "negro", "en", "el", "reverso", ",", "con", "conidios", "secos", "abundantes", ".", "\n\n", "Microscopia", ":", "se", "observaron", "hifas", "dematiáceas", ",", "coni-dióforos", "más", "o", "menos", "erectos", ",", "conidios", "con", "célula", "central", "más", "larga", "que", "las", "otras", "células", ",", "con", "3-5", "distoseptos", "y", "medidas", "de", "estos", ":", "28-45", "x", "10-16", "μm", ".", "Macroconidios", "con", "célula", "central", "más", "larga", ",", "con", "3-5", "distoseptos", ".", "Tinción", "de", "lactofenol", "con", "azul", "de", "algodón", ".", "100X.", "\n\n", "La", "descripción", "antes", "señalada", "coincide", "con", "la", "especie", "Curvularia", "inaequalis", "(", "Shear", ")", "Boedijn", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 52 años de edad, agricultor de profesión, que ingresa por celulitis y malestar general. Como antecedentes presentaba: hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, dislipemia. El paciente consulta porque aproximadamente 4 días antes, mientras estaba limpiando una acequia seca nota una picadura en la parte posterior del muslo derecho sin poder identificar el insecto. A las 24 horas presenta una zona de aproximadamente 2-3 cm pálida de bordes bien delimitados por lo que le prescribieron metilprednisolona intramuscular, a las 48 horas aparece una zona eritematosa y dolorosa alrededor de dicha lesión. Al tercer día presentaba mayor eritema y dolor con sensación distérmica por lo que se le prescribe amoxicilina y clavulánico sin mejoría por lo que consulta en el servicio de urgencias. En ecografía de dicho musculo marcado engrosamiento con aumento ecogenicidad de la grasa subcutánea e imagen de empedrado en planos superficiales. En el hemograma destacaba 8700 leucocitos (81,5% neutrófilos), Hb15,7 mg/dl y 120,000 plaquetas. En la bioquímica destacaba PCR 24 mg/L, creatinina 37/1,4 mg/dl. Dada la evolución tórpida de la lesión el paciente ingresó en Cirugía y se instauró tratamiento con piperacilina tazobactam. A las 48 horas consultan al Servicio de Medicina Interna por mala evolución de la lesión. A la exploración lesión eritematosa, caliente y dolorosa en cara posterior e interna de muslo derecho que se extendía desde hueco poplíteo hasta pliegue glúteo y raíz de miembro inferior derecho, con una lesión central blanquecina y deprimida de unos 2x3 cm. Tras realizar un diagnóstico diferencial con lesiones compatibles se llegó a la conclusión que podía tratarse de un loxocelismo cutáneo confirmándose con la evolución de la lesión. El loxocelismo es el envenenamiento producido por las arañas marrón reclusas (Loxosceles spp.) que son especies de arácnidos que pueden causar aracnoidismo necrótico. Provocan cuadros que se asocian a dolor, eritema y edema localizados, seguido por el desarrollo de necrosis. Sin embargo, los mecanismos específicos por los cuales el veneno de Loxosceles ejerce estos síntomas nocivos son poco conocidos. En el área mediterránea la especie Rufescens es la más habitual y generalmente suelen encontrarse en lugares oscuros y provocar cuadros únicamente cutáneos. La evolución de las lesiones de nuestro paciente apoyaron dicho diagnóstico ya que a los pocos días pese a que la celulitis perilesional había mejorado con la antibioterapia apareció una vesícula, que posteriormente se trasformó en una escara negra que se ulceró, evolución que corresponde con la evolución típica de las lesiones por loxoceles. Además las exploraciones complementarias (serologías, autoinmunidad, hemocultivo y cultivo del líquido de la bulla) fueron negativas para otras entidades. Se realizó una revisión del tratamiento y manejo de dicha afección, que se centraba en medidas locales como limpieza de la herida, frío local, posición elevada del miembro afecto, analgesia, profilaxis antitetánica y antibiótico si se sospecha de sobreinfección. Además del tratamiento para la prevención de la necrosis donde no existe evidencia clara de que actitud sería aconsejable seguir (dapsona, tetraciclinas, antihistamínicos u oxígeno hiperbárico) En nuestro caso se utilizaron las medidas locales y antibioterapia por sospecha de sobreinfección así como dapsona (50 mg / 12 horas como dosis inicial seguida de 100 mg/12 horas durante 10 días). El paciente precisó de curas cada 48 horas de manera ambulatoria por parte de enfermería durante 1 mes y medio aproximado con mejoría progresiva de la lesión.

[ "Varón", "de", "52", "años", "de", "edad", ",", "agricultor", "de", "profesión", ",", "que", "ingresa", "por", "celulitis", "y", "malestar", "general", ".", "Como", "antecedentes", "presentaba", ":", "hipertensión", "arterial", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", ",", "dislipemia", ".", "\n", "El", "paciente", "consulta", "porque", "aproximadamente", "4", "días", "antes", ",", "mientras", "estaba", "limpiando", "una", "acequia", "seca", "nota", "una", "picadura", "en", "la", "parte", "posterior", "del", "muslo", "derecho", "sin", "poder", "identificar", "el", "insecto", ".", "A", "las", "24", "horas", "presenta", "una", "zona", "de", "aproximadamente", "2-3", "cm", "pálida", "de", "bordes", "bien", "delimitados", "por", "lo", "que", "le", "prescribieron", "metilprednisolona", "intramuscular", ",", "a", "las", "48", "horas", "aparece", "una", "zona", "eritematosa", "y", "dolorosa", "alrededor", "de", "dicha", "lesión", ".", "Al", "tercer", "día", "presentaba", "mayor", "eritema", "y", "dolor", "con", "sensación", "distérmica", "por", "lo", "que", "se", "le", "prescribe", "amoxicilina", "y", "clavulánico", "sin", "mejoría", "por", "lo", "que", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", ".", "En", "ecografía", "de", "dicho", "musculo", "marcado", "engrosamiento", "con", "aumento", "ecogenicidad", "de", "la", "grasa", "subcutánea", "e", "imagen", "de", "empedrado", "en", "planos", "superficiales", ".", "En", "el", "hemograma", "destacaba", "8700", "leucocitos", "(", "81,5%", "neutrófilos", ")", ",", "Hb15,7", "mg", "/", "dl", "y", "120,000", "plaquetas", ".", "En", "la", "bioquímica", "destacaba", "PCR", "24", "mg", "/", "L", ",", "creatinina", "37/1,4", "mg", "/", "dl", ".", "Dada", "la", "evolución", "tórpida", "de", "la", "lesión", "el", "paciente", "ingresó", "en", "Cirugía", "y", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "piperacilina", "tazobactam", ".", "A", "las", "48", "horas", "consultan", "al", "Servicio", "de", "Medicina", "Interna", "por", "mala", "evolución", "de", "la", "lesión", ".", "A", "la", "exploración", "lesión", "eritematosa", ",", "caliente", "y", "dolorosa", "en", "cara", "posterior", "e", "interna", "de", "muslo", "derecho", "que", "se", "extendía", "desde", "hueco", "poplíteo", "hasta", "pliegue", "glúteo", "y", "raíz", "de", "miembro", "inferior", "derecho", ",", "con", "una", "lesión", "central", "blanquecina", "y", "deprimida", "de", "unos", "2x3", "cm", ".", "\n", "Tras", "realizar", "un", "diagnóstico", "diferencial", "con", "lesiones", "compatibles", "se", "llegó", "a", "la", "conclusión", "que", "podía", "tratarse", "de", "un", "loxocelismo", "cutáneo", "confirmándose", "con", "la", "evolución", "de", "la", "lesión", ".", "El", "loxocelismo", "es", "el", "envenenamiento", "producido", "por", "las", "arañas", "marrón", "reclusas", "(", "Loxosceles", "spp", ".", ")", "que", "son", "especies", "de", "arácnidos", "que", "pueden", "causar", "aracnoidismo", "necrótico", ".", "Provocan", "cuadros", "que", "se", "asocian", "a", "dolor", ",", "eritema", "y", "edema", "localizados", ",", "seguido", "por", "el", "desarrollo", "de", "necrosis", ".", "Sin", "embargo", ",", "los", "mecanismos", "específicos", "por", "los", "cuales", "el", "veneno", "de", "Loxosceles", "ejerce", "estos", "síntomas", "nocivos", "son", "poco", "conocidos", ".", "En", "el", "área", "mediterránea", "la", "especie", "Rufescens", "es", "la", "más", "habitual", "y", "generalmente", "suelen", "encontrarse", "en", "lugares", "oscuros", "y", "provocar", "cuadros", "únicamente", "cutáneos", ".", "\n", "La", "evolución", "de", "las", "lesiones", "de", "nuestro", "paciente", "apoyaron", "dicho", "diagnóstico", "ya", "que", "a", "los", "pocos", "días", "pese", "a", "que", "la", "celulitis", "perilesional", "había", "mejorado", "con", "la", "antibioterapia", "apareció", "una", "vesícula", ",", "que", "posteriormente", "se", "trasformó", "en", "una", "escara", "negra", "que", "se", "ulceró", ",", "evolución", "que", "corresponde", "con", "la", "evolución", "típica", "de", "las", "lesiones", "por", "loxoceles", ".", "Además", "las", "exploraciones", "complementarias", "(", "serologías", ",", "autoinmunidad", ",", "hemocultivo", "y", "cultivo", "del", "líquido", "de", "la", "bulla", ")", "fueron", "negativas", "para", "otras", "entidades", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "revisión", "del", "tratamiento", "y", "manejo", "de", "dicha", "afección", ",", "que", "se", "centraba", "en", "medidas", "locales", "como", "limpieza", "de", "la", "herida", ",", "frío", "local", ",", "posición", "elevada", "del", "miembro", "afecto", ",", "analgesia", ",", "profilaxis", "antitetánica", "y", "antibiótico", "si", "se", "sospecha", "de", "sobreinfección", ".", "Además", "del", "tratamiento", "para", "la", "prevención", "de", "la", "necrosis", "donde", "no", "existe", "evidencia", "clara", "de", "que", "actitud", "sería", "aconsejable", "seguir", "(", "dapsona", ",", "tetraciclinas", ",", "antihistamínicos", "u", "oxígeno", "hiperbárico", ")", "En", "nuestro", "caso", "se", "utilizaron", "las", "medidas", "locales", "y", "antibioterapia", "por", "sospecha", "de", "sobreinfección", "así", "como", "dapsona", "(", "50", "mg", "/", "12", "horas", "como", "dosis", "inicial", "seguida", "de", "100", "mg/12", "horas", "durante", "10", "días", ")", ".", "El", "paciente", "precisó", "de", "curas", "cada", "48", "horas", "de", "manera", "ambulatoria", "por", "parte", "de", "enfermería", "durante", "1", "mes", "y", "medio", "aproximado", "con", "mejoría", "progresiva", "de", "la", "lesión", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Se recibe en la consulta de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Maracaibo, Edo. Zulia. Venezuela, a un escolar masculino de 10 años de edad, natural y procedente de Santa Cruz de Mara, área suburbana del estado. El mismo se encuentra en silla de ruedas por parálisis cerebral sin retardo mental, quien según refiere la madre, después de 15 días de egreso de una hospitalización posterior a cirugía, presentó cólicos intestinales de fuerte intensidad con distensión abdominal, 'expulsando' una larva con posterior desaparición de los síntomas. Esta larva fue observada en el agua del sanitario, cuando el paciente defecó. La larva fue llevada al Laboratorio de Parasitología de la Escuela de Bioanálisis de la Universidad del Zulia y en base a su características morfológicas fue identificada como larva de Eristalis tenax (Linnaeus) (Diptera: Syrphidae). Se ordena examen parasitológico de heces, donde se observan formas vacuoladas de Blastocystis hominis (No se recomendó tratamiento). Un año después, el paciente retorna a consulta por presentar cólicos abdominales de fuerte intensidad acompañado de incontinencia vesical y aumento del apetito por 5 días, acompañado de cefaleas y evacuaciones pastosas o diarreicas con moco en número no precisado por dos días y acompañado por 'expulsión' de larva (observada en el agua del sanitario nuevamente). La larva es identificada de nuevo como Eristalis tenax, pero en esta ocasión además del examen coproparasitológico, se solicita coprocultivo, y se indica Mebendazol 5cc bid por 3 días. El examen de heces no reportó formas evolutivas de enteroparásitos y el coprocultivo indicó: Salmonella grupo serológico E, para lo cual se administró tratamiento antimicrobiano. Se decide ampliar la encuesta epidemiológica efectuada al principio al paciente y por tal motivo se indaga sobre la vivienda y las características de sus alrededores. Desde el comienzo la madre siempre manifestó la dificultad de que el niño pudiese haber ingerido los huevos o larvas de la mosca, pues se mantiene un control estricto sobre la preparación de los alimentos del niño, justamente por las dificultades motoras que el mismo padece. En relación al agua, refirió que acostumbran consumirla posterior a ser hervida. En el transcurso de la encuesta, la madre del niño manifestó de la cercanía de una tanquilla de aguas servidas cercana al baño y de la presencia de algunas 'avispitas' merodeando en ese sitio. Se decidió abrir la tanquilla (cuya tapa estaba rota) y se recolectaron del sitio una gran cantidad de adultos, larvas y pupas de Eristalis tenax.

[ "Se", "recibe", "en", "la", "consulta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "del", "Hospital", "Universitario", "de", "Maracaibo", ",", "Edo", ".", "Zulia", ".", "Venezuela", ",", "a", "un", "escolar", "masculino", "de", "10", "años", "de", "edad", ",", "natural", "y", "procedente", "de", "Santa", "Cruz", "de", "Mara", ",", "área", "suburbana", "del", "estado", ".", "El", "mismo", "se", "encuentra", "en", "silla", "de", "ruedas", "por", "parálisis", "cerebral", "sin", "retardo", "mental", ",", "quien", "según", "refiere", "la", "madre", ",", "después", "de", "15", "días", "de", "egreso", "de", "una", "hospitalización", "posterior", "a", "cirugía", ",", "presentó", "cólicos", "intestinales", "de", "fuerte", "intensidad", "con", "distensión", "abdominal", ",", "'", "expulsando", "'", "una", "larva", "con", "posterior", "desaparición", "de", "los", "síntomas", ".", "Esta", "larva", "fue", "observada", "en", "el", "agua", "del", "sanitario", ",", "cuando", "el", "paciente", "defecó", ".", "La", "larva", "fue", "llevada", "al", "Laboratorio", "de", "Parasitología", "de", "la", "Escuela", "de", "Bioanálisis", "de", "la", "Universidad", "del", "Zulia", "y", "en", "base", "a", "su", "características", "morfológicas", "fue", "identificada", "como", "larva", "de", "Eristalis", "tenax", "(", "Linnaeus", ")", "(", "Diptera", ":", "Syrphidae", ")", ".", "Se", "ordena", "examen", "parasitológico", "de", "heces", ",", "donde", "se", "observan", "formas", "vacuoladas", "de", "Blastocystis", "hominis", "(", "No", "se", "recomendó", "tratamiento", ")", ".", "\n\n", "Un", "año", "después", ",", "el", "paciente", "retorna", "a", "consulta", "por", "presentar", "cólicos", "abdominales", "de", "fuerte", "intensidad", "acompañado", "de", "incontinencia", "vesical", "y", "aumento", "del", "apetito", "por", "5", "días", ",", "acompañado", "de", "cefaleas", "y", "evacuaciones", "pastosas", "o", "diarreicas", "con", "moco", "en", "número", "no", "precisado", "por", "dos", "días", "y", "acompañado", "por", "'", "expulsión", "'", "de", "larva", "(", "observada", "en", "el", "agua", "del", "sanitario", "nuevamente", ")", ".", "La", "larva", "es", "identificada", "de", "nuevo", "como", "Eristalis", "tenax", ",", "pero", "en", "esta", "ocasión", "además", "del", "examen", "coproparasitológico", ",", "se", "solicita", "coprocultivo", ",", "y", "se", "indica", "Mebendazol", "5cc", "bid", "por", "3", "días", ".", "El", "examen", "de", "heces", "no", "reportó", "formas", "evolutivas", "de", "enteroparásitos", "y", "el", "coprocultivo", "indicó", ":", "Salmonella", "grupo", "serológico", "E", ",", "para", "lo", "cual", "se", "administró", "tratamiento", "antimicrobiano", ".", "\n\n", "Se", "decide", "ampliar", "la", "encuesta", "epidemiológica", "efectuada", "al", "principio", "al", "paciente", "y", "por", "tal", "motivo", "se", "indaga", "sobre", "la", "vivienda", "y", "las", "características", "de", "sus", "alrededores", ".", "Desde", "el", "comienzo", "la", "madre", "siempre", "manifestó", "la", "dificultad", "de", "que", "el", "niño", "pudiese", "haber", "ingerido", "los", "huevos", "o", "larvas", "de", "la", "mosca", ",", "pues", "se", "mantiene", "un", "control", "estricto", "sobre", "la", "preparación", "de", "los", "alimentos", "del", "niño", ",", "justamente", "por", "las", "dificultades", "motoras", "que", "el", "mismo", "padece", ".", "En", "relación", "al", "agua", ",", "refirió", "que", "acostumbran", "consumirla", "posterior", "a", "ser", "hervida", ".", "En", "el", "transcurso", "de", "la", "encuesta", ",", "la", "madre", "del", "niño", "manifestó", "de", "la", "cercanía", "de", "una", "tanquilla", "de", "aguas", "servidas", "cercana", "al", "baño", "y", "de", "la", "presencia", "de", "algunas", "'", "avispitas", "'", "merodeando", "en", "ese", "sitio", ".", "Se", "decidió", "abrir", "la", "tanquilla", "(", "cuya", "tapa", "estaba", "rota", ")", "y", "se", "recolectaron", "del", "sitio", "una", "gran", "cantidad", "de", "adultos", ",", "larvas", "y", "pupas", "de", "Eristalis", "tenax", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2 ]

Niño de doce años seguido en consulta desde los cuatro por asma mal controlada con RGE asociado. Prick test e IgE específicas negativas para neumoalérgenos hasta los doce años, cuando se positivizaron para olivo y gramíneas. Desde los diez años, empeoramiento del asma y del RGE, asociando disfagia para sólidos. Asimismo, algún episodio de reacción facial tras ingesta de alimentos con trazas de leche. Prick test e IgE específica para caseína 6x6mm y 4,80 KU/L respectivamente. Se derivó a Gastroenterología Infantil con sospecha de esofagitis eosinofílica, que se confirmó (35 eosinófilos/campo en biopsias esofágicas). Se retiraron totalmente los lácteos y se pautaron Omeprazol y Budesonida deglutida, con normalización de la endoscopia, pudiéndose retirar el tratamiento a los 14 meses. Tras dieta estricta sin lácteos, asintomático desde el punto de vista digestivo y mejoría del asma. A los doce años urticaria tras la ingesta accidental de jamón cocido (con trazas de leche) y a los trece años una reacción anafiláctica tras ingesta accidental de leche de vaca.

[ "Niño", "de", "doce", "años", "seguido", "en", "consulta", "desde", "los", "cuatro", "por", "asma", "mal", "controlada", "con", "RGE", "asociado", ".", "Prick", "test", "e", "IgE", "específicas", "negativas", "para", "neumoalérgenos", "hasta", "los", "doce", "años", ",", "cuando", "se", "positivizaron", "para", "olivo", "y", "gramíneas", ".", "\n\n", "Desde", "los", "diez", "años", ",", "empeoramiento", "del", "asma", "y", "del", "RGE", ",", "asociando", "disfagia", "para", "sólidos", ".", "Asimismo", ",", "algún", "episodio", "de", "reacción", "facial", "tras", "ingesta", "de", "alimentos", "con", "trazas", "de", "leche", ".", "Prick", "test", "e", "IgE", "específica", "para", "caseína", "6x6", "mm", "y", "4,80", "KU", "/", "L", "respectivamente", ".", "\n\n", "Se", "derivó", "a", "Gastroenterología", "Infantil", "con", "sospecha", "de", "esofagitis", "eosinofílica", ",", "que", "se", "confirmó", "(", "35", "eosinófilos", "/", "campo", "en", "biopsias", "esofágicas", ")", ".", "Se", "retiraron", "totalmente", "los", "lácteos", "y", "se", "pautaron", "Omeprazol", "y", "Budesonida", "deglutida", ",", "con", "normalización", "de", "la", "endoscopia", ",", "pudiéndose", "retirar", "el", "tratamiento", "a", "los", "14", "meses", ".", "\n\n", "Tras", "dieta", "estricta", "sin", "lácteos", ",", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "digestivo", "y", "mejoría", "del", "asma", ".", "A", "los", "doce", "años", "urticaria", "tras", "la", "ingesta", "accidental", "de", "jamón", "cocido", "(", "con", "trazas", "de", "leche", ")", "y", "a", "los", "trece", "años", "una", "reacción", "anafiláctica", "tras", "ingesta", "accidental", "de", "leche", "de", "vaca", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2 ]

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente mujer de 19 años de edad con antecedentes personales de anorexia-bulimia desde hace 2 años en tratamiento psicológico, sin hábitos tóxicos. Diagnosticada en enero de 2016 de aplasia medular grave, sin respuesta al tratamiento inmunosupresor, en lista de espera de trasplante de médula ósea. Portadora de reservorio venoso subcutáneo. Historia actual: fiebre de hasta 39°C, vómitos y mareo de menos de 24 horas de evolución. Refiere además tos seca, irritativa, de unos 15 días de evolución. No rinorrea, no otalgia. No clínica miccional. No alteraciones de hábito deposicional. Última transfusión el jueves pasado. Refiere dolor y molestias en zona de reservorio de una semana de evolución, con zona eritematosa y con aumento de calor local. Exploración física Tensión arterial 108/68. Frecuencia cardiaca 123 pm. Temperatura 38,50 oC. Saturación de oxígeno 99 % basal. Consciente, orientada, reactiva. Glasgow 15. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. No se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos. PPR bilateral negativa. EEII: no edema, no signos de TVP. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación del epigastrio. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado, no signos de peritonismo. Blumberg y Murphy negativos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: 900 leucocitos con 400 neutrófilos por dl, Hb 9,8 g/dl, Hto 28,5 %, plaquetas 8.000. Glucosa 103 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,67 mg/dl, bilirrubina total 2,11 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,8 mEq/l. FA 71 mg/dl, GGT 15 mg/dl, GOT 89 mg/ dl, GPT 106 mg/dl, LDH 144 mg/dl. Hemocultivos: positivos para Staphylococcus epidermidis, resistente a cloxacilina. Radiografía de tórax: posible foco consolidativo en LID. Ecocardiograma: FEVI normal y sin asimetrías contráctiles. Diástole normal. AI no dilatada. VM de velos finos, cinética conservada, no IM. VAo trivalva, velos finos, flujo normal. Cavidades derechas dilatadas (tracto de entrada VD 50 mm y área AD 23 cm2), con función conservada. VT: engrosamiento (11 mm) del anillo posterior y subvalvular proximal así como de todo el velo posterior. Se aprecian al menos dos masas gruesas, ecodensas, de movimiento anárquico y casi 2 cm de longitud originadas en vertiente auricular del anillo y velo posterior sugestivas de afectación endocardítica. Se aprecian imágenes móviles más pequeñas sobre los otros dos velos. Además, imagen redondeada, ecodensa sobre subvalvular distal, muy móvil que suele corresponder a fibrosis del subvalvular pero sin poder descartar afectación endocardítica a ese nivel dado el contexto clínico. IT severa sin apreciar clara perforación de velos. No aprecio aparentes imágenes móviles sobre punta de catéter central de AD. PAPs 30-35 mmHg. Ecocardiograma transesofágico: VT compatible con lo visualizado en ETT: engrosamiento de la región posterior y lateral del anillo así como de los velos, sin observar formaciones abcesificadas. Al menos dos masas gruesas, ecodensas, de movimiento anárquico, de unos 16 mm de longitud y 7 de anchura, originadas en la vertiente auricular, en la unión de velos y anillo posterior y lateral, compatible con proceso endocardítico. Insuficiencia tricuspídea severa con formación más ecodensa en subvalvular distal, posiblemente correspondiente a fibrosis, sin poder descartar formación endocardítica a dicho nivel. EVOLUCIÓN El paciente ingresa a cargo del Servicio de Hematología para tratamiento antibiótico de amplio espectro y transfusión de productos irradiados (2 CH y 1 pool de plaquetas en Urgencias). Ante la sospecha de infección de reservorio y posible endocarditis, se solicita ecocardiograma transtorácico, donde se objetiva endocarditis a nivel de la válvula tricúspide, que se confirma tras ETE. Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro, a la espera de respuesta clínica y valorar opciones una vez finalizadas las 6 semanas de antibioterapia. DIAGNÓSTICO Aplasia medular grave sin respuesta al tratamiento inmunosupresor. Endocarditis sobre válvula tricúspide por Staphylococcus epidermidis.

[ "ANTECEDENTES", ",", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "Y", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Paciente", "mujer", "de", "19", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "personales", "de", "anorexia-bulimia", "desde", "hace", "2", "años", "en", "tratamiento", "psicológico", ",", "sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "Diagnosticada", "en", "enero", "de", "2016", "de", "aplasia", "medular", "grave", ",", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", "inmunosupresor", ",", "en", "lista", "de", "espera", "de", "trasplante", "de", "médula", "ósea", ".", "Portadora", "de", "reservorio", "venoso", "subcutáneo", ".", "Historia", "actual", ":", "fiebre", "de", "hasta", "39", "°C", ",", "vómitos", "y", "mareo", "de", "menos", "de", "24", "horas", "de", "evolución", ".", "Refiere", "además", "tos", "seca", ",", "irritativa", ",", "de", "unos", "15", "días", "de", "evolución", ".", "No", "rinorrea", ",", "no", "otalgia", ".", "No", "clínica", "miccional", ".", "No", "alteraciones", "de", "hábito", "deposicional", ".", "Última", "transfusión", "el", "jueves", "pasado", ".", "Refiere", "dolor", "y", "molestias", "en", "zona", "de", "reservorio", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "con", "zona", "eritematosa", "y", "con", "aumento", "de", "calor", "local", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Tensión", "arterial", "108/68", ".", "Frecuencia", "cardiaca", "123", "pm", ".", "Temperatura", "38,50", "oC.", "Saturación", "de", "oxígeno", "99", "%", "basal", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "reactiva", ".", "Glasgow", "15", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "taquicárdicos", ".", "No", "se", "auscultan", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "normoventilación", "en", "todos", "los", "campos", ".", "PPR", "bilateral", "negativa", ".", "EEII", ":", "no", "edema", ",", "no", "signos", "de", "TVP", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "del", "epigastrio", ".", "No", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ".", "Peristaltismo", "conservado", ",", "no", "signos", "de", "peritonismo", ".", "Blumberg", "y", "Murphy", "negativos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Analítica", ":", "900", "leucocitos", "con", "400", "neutrófilos", "por", "dl", ",", "Hb", "9,8", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "28,5", "%", ",", "plaquetas", "8.000", ".", "Glucosa", "103", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "42", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,67", "mg", "/", "dl", ",", "bilirrubina", "total", "2,11", "mg", "/", "dl", ",", "Na", "136", "mEq", "/", "l", ",", "K", "3,8", "mEq", "/", "l.", "FA", "71", "mg", "/", "dl", ",", "GGT", "15", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "89", "mg/", "dl", ",", "GPT", "106", "mg", "/", "dl", ",", "LDH", "144", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Hemocultivos", ":", "positivos", "para", "Staphylococcus", "epidermidis", ",", "resistente", "a", "cloxacilina", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "posible", "foco", "consolidativo", "en", "LID", ".", "\n", "Ecocardiograma", ":", "FEVI", "normal", "y", "sin", "asimetrías", "contráctiles", ".", "Diástole", "normal", ".", "AI", "no", "dilatada", ".", "VM", "de", "velos", "finos", ",", "cinética", "conservada", ",", "no", "IM", ".", "VAo", "trivalva", ",", "velos", "finos", ",", "flujo", "normal", ".", "Cavidades", "derechas", "dilatadas", "(", "tracto", "de", "entrada", "VD", "50", "mm", "y", "área", "AD", "23", "cm2", ")", ",", "con", "función", "conservada", ".", "VT", ":", "engrosamiento", "(", "11", "mm", ")", "del", "anillo", "posterior", "y", "subvalvular", "proximal", "así", "como", "de", "todo", "el", "velo", "posterior", ".", "Se", "aprecian", "al", "menos", "dos", "masas", "gruesas", ",", "ecodensas", ",", "de", "movimiento", "anárquico", "y", "casi", "2", "cm", "de", "longitud", "originadas", "en", "vertiente", "auricular", "del", "anillo", "y", "velo", "posterior", "sugestivas", "de", "afectación", "endocardítica", ".", "Se", "aprecian", "imágenes", "móviles", "más", "pequeñas", "sobre", "los", "otros", "dos", "velos", ".", "Además", ",", "imagen", "redondeada", ",", "ecodensa", "sobre", "subvalvular", "distal", ",", "muy", "móvil", "que", "suele", "corresponder", "a", "fibrosis", "del", "subvalvular", "pero", "sin", "poder", "descartar", "afectación", "endocardítica", "a", "ese", "nivel", "dado", "el", "contexto", "clínico", ".", "IT", "severa", "sin", "apreciar", "clara", "perforación", "de", "velos", ".", "No", "aprecio", "aparentes", "imágenes", "móviles", "sobre", "punta", "de", "catéter", "central", "de", "AD", ".", "PAPs", "30-35", "mmHg", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transesofágico", ":", "VT", "compatible", "con", "lo", "visualizado", "en", "ETT", ":", "engrosamiento", "de", "la", "región", "posterior", "y", "lateral", "del", "anillo", "así", "como", "de", "los", "velos", ",", "sin", "observar", "formaciones", "abcesificadas", ".", "Al", "menos", "dos", "masas", "gruesas", ",", "ecodensas", ",", "de", "movimiento", "anárquico", ",", "de", "unos", "16", "mm", "de", "longitud", "y", "7", "de", "anchura", ",", "originadas", "en", "la", "vertiente", "auricular", ",", "en", "la", "unión", "de", "velos", "y", "anillo", "posterior", "y", "lateral", ",", "compatible", "con", "proceso", "endocardítico", ".", "Insuficiencia", "tricuspídea", "severa", "con", "formación", "más", "ecodensa", "en", "subvalvular", "distal", ",", "posiblemente", "correspondiente", "a", "fibrosis", ",", "sin", "poder", "descartar", "formación", "endocardítica", "a", "dicho", "nivel", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "El", "paciente", "ingresa", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Hematología", "para", "tratamiento", "antibiótico", "de", "amplio", "espectro", "y", "transfusión", "de", "productos", "irradiados", "(", "2", "CH", "y", "1", "pool", "de", "plaquetas", "en", "Urgencias", ")", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "infección", "de", "reservorio", "y", "posible", "endocarditis", ",", "se", "solicita", "ecocardiograma", "transtorácico", ",", "donde", "se", "objetiva", "endocarditis", "a", "nivel", "de", "la", "válvula", "tricúspide", ",", "que", "se", "confirma", "tras", "ETE", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "de", "amplio", "espectro", ",", "a", "la", "espera", "de", "respuesta", "clínica", "y", "valorar", "opciones", "una", "vez", "finalizadas", "las", "6", "semanas", "de", "antibioterapia", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Aplasia", "medular", "grave", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", "inmunosupresor", ".", "Endocarditis", "sobre", "válvula", "tricúspide", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

Varón de 35 años que acude a urgencias por dolor abdominal, vómitos y afectación del estado general. En los análisis destaca PCR 1,34 mg/dl y leucocitos 14.400. En la radiografía de tórax se objetivan opacidades nodulares bilaterales de predominio en los lóbulos superiores. En la TC abdomino-pélvica se observa un engrosamiento parietal irregular en el íleon proximal que condiciona una obstrucción, sin adenopatías. En las bases pulmonares existen nódulos pulmonares aislados, de bordes irregulares. Se informa de neoplasia de intestino delgado con metástasis pulmonares. En el momento del diagnóstico se desconocían los análisis. Se realizó intervención quirúrgica urgente con resección de una masa de aspecto no tumoral en íleon proximal con resultado anatomopatológico de enteritis granulomatosa. Unos días después se efectúa una TC que incluye el tórax y que muestra nódulos pulmonares bilaterales de predominio en los lóbulos superiores, de bordes irregulares, alguno de ellos cavitado y áreas pulmonares con patrón de árbol en brote. En el lavado bronquioalveolar crece M. tubercolisis con el diagnóstico final de tuberculosis diseminada pulmonar y gastrointestinal.

[ "Varón", "de", "35", "años", "que", "acude", "a", "urgencias", "por", "dolor", "abdominal", ",", "vómitos", "y", "afectación", "del", "estado", "general", ".", "En", "los", "análisis", "destaca", "PCR", "1,34", "mg", "/", "dl", "y", "leucocitos", "14.400", ".", "\n\n", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetivan", "opacidades", "nodulares", "bilaterales", "de", "predominio", "en", "los", "lóbulos", "superiores", ".", "En", "la", "TC", "abdomino-pélvica", "se", "observa", "un", "engrosamiento", "parietal", "irregular", "en", "el", "íleon", "proximal", "que", "condiciona", "una", "obstrucción", ",", "sin", "adenopatías", ".", "En", "las", "bases", "pulmonares", "existen", "nódulos", "pulmonares", "aislados", ",", "de", "bordes", "irregulares", ".", "Se", "informa", "de", "neoplasia", "de", "intestino", "delgado", "con", "metástasis", "pulmonares", ".", "En", "el", "momento", "del", "diagnóstico", "se", "desconocían", "los", "análisis", ".", "Se", "realizó", "intervención", "quirúrgica", "urgente", "con", "resección", "de", "una", "masa", "de", "aspecto", "no", "tumoral", "en", "íleon", "proximal", "con", "resultado", "anatomopatológico", "de", "enteritis", "granulomatosa", ".", "Unos", "días", "después", "se", "efectúa", "una", "TC", "que", "incluye", "el", "tórax", "y", "que", "muestra", "nódulos", "pulmonares", "bilaterales", "de", "predominio", "en", "los", "lóbulos", "superiores", ",", "de", "bordes", "irregulares", ",", "alguno", "de", "ellos", "cavitado", "y", "áreas", "pulmonares", "con", "patrón", "de", "árbol", "en", "brote", ".", "En", "el", "lavado", "bronquioalveolar", "crece", "M.", "tubercolisis", "con", "el", "diagnóstico", "final", "de", "tuberculosis", "diseminada", "pulmonar", "y", "gastrointestinal", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de un varón de 53 años, fumador, con infección por el VIH y el VHC. La situación inmunovirológica del paciente era de 140 CD4/μL y de 6.892.470 copias de ARN viral/ml. Había comenzado tratamiento antirretroviral una semana antes con darunavir, cobicistat, tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina. No había recibido tratamiento para la infección por el VHC, cuya última carga viral detectada (cuatro años antes) era de 14.261.452 copias de ARN viral/ml. Consulta en el Servicio de Urgencias por presentar, desde hacía un mes, sensación distérmica que en las últimas semanas se había acrecentado, presentando fiebre diaria con sudoración profusa. Además, refería epigastralgia y pirosis tras la ingesta, sensación de plenitud postprandial, saciedad precoz y ocasionales deposiciones diarreicas con sangre roja, todo ello también de un mes de evolución. Por último, refería tos y expectoración blanquecina. A la exploración, el paciente presentaba palidez muco-cutánea y estaba eupneico en reposo, consciente, orientado y colaborador. Se encontraba febril (39,7 oC), con una tensión arterial de 93/64 mmHg, una frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto y una saturación de oxígeno de 96% respirando aire ambiente. A la auscultación presentaba unos tonos rítmicos sin soplos audibles y un murmullo vesicular conservado. A nivel ganglionar, se palpaban algunas adenopatías laterocervicales lisas y rodaderas de 1 cm aproximadamente, sin apreciar adenopatías a otros niveles. A la palpación abdominal, el abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de peritonismo, con ruidos hidroaéreos presentes, apreciándose hepatomegalia de 2 traveses de dedo. El resto de la exploración no demostró otras alteraciones. En las radiografías de tórax y abdomen no se encontraron hallazgos significativos. En el hemograma existía anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina de 9,9 g/dl, 7.000 leucocitos/μL (85,60% de neutrófilos) y 190.000 plaquetas/ μL. De la bioquímica destacaban: GOT 65 U/L, GPT 30 U/L, fosfatasa alcalina 239 U/L, GGT 341 U/L, calcio 7,5 mg/dl y sodio 125 mmol/L. La función renal, bilirrubina, lipasa y el análisis de la orina fueron normales. Los hemocultivos en medio aerobio y anaerobio obtenidos desde Urgencias, durante el pico febril, resultaron negativos. Las serologías para sífilis y Toxoplasma gondii fueron negativas. Se solicitó detección de toxina de Clostridium difficile y parásitos en heces, además de coprocultivo, siendo todos ellos negativos. Ante la sintomatología presentada, se decidió realizar tomografía computarizada (TC) de abdomen, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. En la TC de abdomen se objetivó la presencia de hepatoesplenomegalia, múltiples lesiones hipodensas en el bazo compatibles con microabscesos, adenopatías abdominales intra y retroperitoneales, ascitis libre de escasa cuantía y engrosamiento segmentario del ciego, no especifico, sin otros hallazgos de interés. En la gastroscopia destacó un engrosamiento inespecífico del cuerpo gástrico compatible con gastritis crónica. En la colonoscopia se exploró la totalidad del colon en buenas condiciones de preparación, sin apreciar alteraciones, salvo hemorroides internas congestivas y fisura anal. Una prueba diagnóstica fue llevada a cabo. Diagnóstico diferencial Para el diagnóstico diferencial tenemos que tener en cuenta aquellos procesos que cursan con hepatoesplenomegalia, lesiones compatibles con microabscesos esplénicos así como múltiples adenopatías intraabdominales y retroperitoneales. La sarcoidosis puede ser causa de microabscesos esplénicos estériles, pero no es propia en un estado de inmunosupresión celular como la de nuestro paciente. En cuanto a las neoplasias, el sarcoma de Kaposi puede presentar adenopatías y lesiones que parezcan microabscesos, pero sería poco probable en nuestro caso dada la ausencia de sus lesiones cutáneas típicas. Por otro lado, también habría que tener en cuenta que nos hallásemos ante lesiones metastásicas, pero el comportamiento radiológico es distinto, y la ausencia de lesiones en hígado y de tumor primario, junto con la normalidad en la colonoscopia, van en contra de este diagnóstico, así como la presencia de fiebre elevada por encima de 39o C. Más probable sería que el paciente presentase un linfoma, ya que a veces da lesiones en bazo que pueden simular microabscesos, el cual no podría ser descartado hasta tener un diagnóstico histológico si los estudios microbiológicos fueran negativos. Los microorganismos que pueden producir microabscesos esplénicos son: • Histoplasma capsulatum • Leishmania • Candida albicans • Salmonella • Shigella • Campylobacter jejuni • Pneumocystis jirovecii • Coccidioides • Toxoplasmagondii • Aspergillus • Mycobacterium tuberculosis • Mycobacterium avium complex Respecto a la infecciones fúngicas podríamos descartar de entrada la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, al no ser endémicas en nuestro medio. Además, cuando estas infecciones producen microabscesos lo hacen en el contexto de infección diseminada con afectación pulmonar. Aspergillus spp también es causa de microabscesos esplénicos, pero suele ocurrir en pacientes con recuento de CD4 inferior a 100 células/μL, y que presentan, además, neutropenia o tratamiento con esteroides, lo cual no ocurría en nuestro caso. Comentar también la candidiasis hepato-esplénica, que quedaría descartada por ser típica de pacientes hematológicos en la fase de recuperación de la neutropenia. La infección extrapulmonar por Pneumocystis jirovecii también es causa de abscesos esplénicos, en hígado y riñones; sin embargo, está descrita principalmente en el contexto de enfermedad pulmonar severa por este microorganismo o en pacientes que realizan profilaxis con aerosoles de pentamidina, datos ausentes en nuestro caso. Por otro lado, están descritos microabscesos esplénicos en el contexto de bacteriemia por Salmonella spp., Shigella spp., y Campylobacter spp., pero los hemocultivos negativos hacen muy improbable su diagnóstico. La angiomatosis bacilar, otra causa de abscesos esplénicos, queda lejos de nuestro diagnóstico por caracterizarse por lesiones cutáneas típicas y recuentos de CD4 más bajos que los mostrados por nuestro paciente. La toxoplasmosis extracerebral se ha descrito como una rara causa de abscesos esplénicos. Generalmente, los órganos más afectados en caso de toxoplasmosis extracerebral son el corazón y los pulmones. Requiere alto grado de inmunosupresión, con menos de 100 CD4/μL. La serología negativa para T. gondii que presentaba nuestro paciente descartaría esta entidad. La leishmaniasis diseminada ha sido documentada como causa de lesiones nodulares esplénicas. Sin embargo, su presentación típica es con pancitopenia, ausente en nuestro caso. Por último las micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex, pueden ser causa de abscesos hepáticos y esplénicos con cultivos bacterianos negativos. La infección por M. avium sería menos probable porque suele aparecer en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/μL, por el contrario todo el cuadro clínico de fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia con ascitis, microabscesos y colestasis disociada, en un paciente con infección por el VIH con más de 100 CD4/μL, hace de la infección por M. tuberculosis el primer diagnóstico a considerar en nuestro paciente. Evolución Ante la alta sospecha de tuberculosis diseminada se obtuvo un hemocultivo para micobacterias y muestras de orina para baciloscopia y cultivo de dichos microorganismos, y se inició tratamiento empírico con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Durante los primeros días de tratamiento desapareció la fiebre y el paciente experimentó mejoría en su estado general. Sin embargo, al cuarto día, reaparecieron la fiebre y la astenia, y desarrolló tinte ictérico en piel y mucosas. La bilirrubina aumentó hasta 6,45 mg/dL, con aumento también de fosfatasa alcalina y GGT, sin aumento de las enzimas de citolisis. Ante la sospecha de toxicidad por rifampicina se suspendieron los tuberculostáticos. Tras ello, el paciente continuó con fiebre de alrededor de 38oC persistente pero bien tolerada, y con mejoría analítica de los parámetros de función hepática, con progresiva disminución de los parámetros de colestasis. Varios días después, una vez normalizados los parámetros analíticos, se decidió reiniciar el tratamiento tuberculostático, introduciendo de manera progresiva los fármacos, sin utilizar esta vez rifampicina. Se inició el tratamiento con isoniazida que fue bien tolerada, por lo que a la semana se añadieron pirazinamida, etambutol y estreptomicina. A pesar del tratamiento, el paciente continuó en una situación similar, con fiebre diaria y sudoración nocturna, aunque bien tolerados, sin ningún síntoma por aparatos. Por ello, se añadió al tratamiento naproxeno, tras lo cual desapareció la fiebre, por lo que el paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas. Tras el alta se objetivó el crecimiento de M. tuberculosis en los hemocultivos para micobacterias, resistente únicamente a estreptomicina, la cual fue retirada del tratamiento. El paciente se trató con tuberculostáticos durante un año con resolución completa del cuadro clínico. Diagnóstico final Tuberculosis diseminada en paciente con infección por el VIH con formación de microabscesos esplénicos.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "53", "años", ",", "fumador", ",", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "y", "el", "VHC", ".", "La", "situación", "inmunovirológica", "del", "paciente", "era", "de", "140", "CD4", "/", "μL", "y", "de", "6.892.470", "copias", "de", "ARN", "viral", "/", "ml", ".", "Había", "comenzado", "tratamiento", "antirretroviral", "una", "semana", "antes", "con", "darunavir", ",", "cobicistat", ",", "tenofovir", "disoproxil", "fumarato", "y", "emtricitabina", ".", "No", "había", "recibido", "tratamiento", "para", "la", "infección", "por", "el", "VHC", ",", "cuya", "última", "carga", "viral", "detectada", "(", "cuatro", "años", "antes", ")", "era", "de", "14.261.452", "copias", "de", "ARN", "viral", "/", "ml", ".", "\n", "Consulta", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "presentar", ",", "desde", "hacía", "un", "mes", ",", "sensación", "distérmica", "que", "en", "las", "últimas", "semanas", "se", "había", "acrecentado", ",", "presentando", "fiebre", "diaria", "con", "sudoración", "profusa", ".", "Además", ",", "refería", "epigastralgia", "y", "pirosis", "tras", "la", "ingesta", ",", "sensación", "de", "plenitud", "postprandial", ",", "saciedad", "precoz", "y", "ocasionales", "deposiciones", "diarreicas", "con", "sangre", "roja", ",", "todo", "ello", "también", "de", "un", "mes", "de", "evolución", ".", "Por", "último", ",", "refería", "tos", "y", "expectoración", "blanquecina", ".", "A", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "presentaba", "palidez", "muco-cutánea", "y", "estaba", "eupneico", "en", "reposo", ",", "consciente", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Se", "encontraba", "febril", "(", "39,7", "oC", ")", ",", "con", "una", "tensión", "arterial", "de", "93/64", "mmHg", ",", "una", "frecuencia", "cardiaca", "de", "104", "latidos", "por", "minuto", "y", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "96%", "respirando", "aire", "ambiente", ".", "A", "la", "auscultación", "presentaba", "unos", "tonos", "rítmicos", "sin", "soplos", "audibles", "y", "un", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "A", "nivel", "ganglionar", ",", "se", "palpaban", "algunas", "adenopatías", "laterocervicales", "lisas", "y", "rodaderas", "de", "1", "cm", "aproximadamente", ",", "sin", "apreciar", "adenopatías", "a", "otros", "niveles", ".", "A", "la", "palpación", "abdominal", ",", "el", "abdomen", "era", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", ",", "sin", "datos", "de", "peritonismo", ",", "con", "ruidos", "hidroaéreos", "presentes", ",", "apreciándose", "hepatomegalia", "de", "2", "traveses", "de", "dedo", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "demostró", "otras", "alteraciones", ".", "\n", "En", "las", "radiografías", "de", "tórax", "y", "abdomen", "no", "se", "encontraron", "hallazgos", "significativos", ".", "En", "el", "hemograma", "existía", "anemia", "microcítica", "hipocrómica", "con", "hemoglobina", "de", "9,9", "g", "/", "dl", ",", "7.000", "leucocitos", "/", "μL", "(", "85,60%", "de", "neutrófilos", ")", "y", "190.000", "plaquetas/", "μL.", "De", "la", "bioquímica", "destacaban", ":", "GOT", "65", "U", "/", "L", ",", "GPT", "30", "U", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "239", "U", "/", "L", ",", "GGT", "341", "U", "/", "L", ",", "calcio", "7,5", "mg", "/", "dl", "y", "sodio", "125", "mmol", "/", "L.", "La", "función", "renal", ",", "bilirrubina", ",", "lipasa", "y", "el", "análisis", "de", "la", "orina", "fueron", "normales", ".", "Los", "hemocultivos", "en", "medio", "aerobio", "y", "anaerobio", "obtenidos", "desde", "Urgencias", ",", "durante", "el", "pico", "febril", ",", "resultaron", "negativos", ".", "Las", "serologías", "para", "sífilis", "y", "Toxoplasma", "gondii", "fueron", "negativas", ".", "Se", "solicitó", "detección", "de", "toxina", "de", "Clostridium", "difficile", "y", "parásitos", "en", "heces", ",", "además", "de", "coprocultivo", ",", "siendo", "todos", "ellos", "negativos", ".", "\n", "Ante", "la", "sintomatología", "presentada", ",", "se", "decidió", "realizar", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "abdomen", ",", "endoscopia", "digestiva", "alta", "y", "colonoscopia", ".", "En", "la", "TC", "de", "abdomen", "se", "objetivó", "la", "presencia", "de", "hepatoesplenomegalia", ",", "múltiples", "lesiones", "hipodensas", "en", "el", "bazo", "compatibles", "con", "microabscesos", ",", "adenopatías", "abdominales", "intra", "y", "retroperitoneales", ",", "ascitis", "libre", "de", "escasa", "cuantía", "y", "engrosamiento", "segmentario", "del", "ciego", ",", "no", "especifico", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "interés", ".", "En", "la", "gastroscopia", "destacó", "un", "engrosamiento", "inespecífico", "del", "cuerpo", "gástrico", "compatible", "con", "gastritis", "crónica", ".", "En", "la", "colonoscopia", "se", "exploró", "la", "totalidad", "del", "colon", "en", "buenas", "condiciones", "de", "preparación", ",", "sin", "apreciar", "alteraciones", ",", "salvo", "hemorroides", "internas", "congestivas", "y", "fisura", "anal", ".", "Una", "prueba", "diagnóstica", "fue", "llevada", "a", "cabo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Para", "el", "diagnóstico", "diferencial", "tenemos", "que", "tener", "en", "cuenta", "aquellos", "procesos", "que", "cursan", "con", "hepatoesplenomegalia", ",", "lesiones", "compatibles", "con", "microabscesos", "esplénicos", "así", "como", "múltiples", "adenopatías", "intraabdominales", "y", "retroperitoneales", ".", "La", "sarcoidosis", "puede", "ser", "causa", "de", "microabscesos", "esplénicos", "estériles", ",", "pero", "no", "es", "propia", "en", "un", "estado", "de", "inmunosupresión", "celular", "como", "la", "de", "nuestro", "paciente", ".", "En", "cuanto", "a", "las", "neoplasias", ",", "el", "sarcoma", "de", "Kaposi", "puede", "presentar", "adenopatías", "y", "lesiones", "que", "parezcan", "microabscesos", ",", "pero", "sería", "poco", "probable", "en", "nuestro", "caso", "dada", "la", "ausencia", "de", "sus", "lesiones", "cutáneas", "típicas", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "también", "habría", "que", "tener", "en", "cuenta", "que", "nos", "hallásemos", "ante", "lesiones", "metastásicas", ",", "pero", "el", "comportamiento", "radiológico", "es", "distinto", ",", "y", "la", "ausencia", "de", "lesiones", "en", "hígado", "y", "de", "tumor", "primario", ",", "junto", "con", "la", "normalidad", "en", "la", "colonoscopia", ",", "van", "en", "contra", "de", "este", "diagnóstico", ",", "así", "como", "la", "presencia", "de", "fiebre", "elevada", "por", "encima", "de", "39o", "C.", "Más", "probable", "sería", "que", "el", "paciente", "presentase", "un", "linfoma", ",", "ya", "que", "a", "veces", "da", "lesiones", "en", "bazo", "que", "pueden", "simular", "microabscesos", ",", "el", "cual", "no", "podría", "ser", "descartado", "hasta", "tener", "un", "diagnóstico", "histológico", "si", "los", "estudios", "microbiológicos", "fueran", "negativos", ".", "\n\n", "Los", "microorganismos", "que", "pueden", "producir", "microabscesos", "esplénicos", "son", ":", "\n", "•", "Histoplasma", "capsulatum", "\n", "•", "Leishmania", "\n", "•", "Candida", "albicans", "\n", "•", "Salmonella", "\n", "•", "Shigella", "\n", "•", "Campylobacter", "jejuni", "\n", "•", "Pneumocystis", "jirovecii", "\n", "•", "Coccidioides", "\n", "•", "Toxoplasmagondii", "\n", "•", "Aspergillus", "\n", "•", "Mycobacterium", "tuberculosis", "\n", "•", "Mycobacterium", "avium", "complex", "\n\n", "Respecto", "a", "la", "infecciones", "fúngicas", "podríamos", "descartar", "de", "entrada", "la", "histoplasmosis", "y", "la", "coccidioidomicosis", ",", "al", "no", "ser", "endémicas", "en", "nuestro", "medio", ".", "Además", ",", "cuando", "estas", "infecciones", "producen", "microabscesos", "lo", "hacen", "en", "el", "contexto", "de", "infección", "diseminada", "con", "afectación", "pulmonar", ".", "\n", "Aspergillus", "spp", "también", "es", "causa", "de", "microabscesos", "esplénicos", ",", "pero", "suele", "ocurrir", "en", "pacientes", "con", "recuento", "de", "CD4", "inferior", "a", "100", "células", "/", "μL", ",", "y", "que", "presentan", ",", "además", ",", "neutropenia", "o", "tratamiento", "con", "esteroides", ",", "lo", "cual", "no", "ocurría", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "Comentar", "también", "la", "candidiasis", "hepato-esplénica", ",", "que", "quedaría", "descartada", "por", "ser", "típica", "de", "pacientes", "hematológicos", "en", "la", "fase", "de", "recuperación", "de", "la", "neutropenia", ".", "La", "infección", "extrapulmonar", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "también", "es", "causa", "de", "abscesos", "esplénicos", ",", "en", "hígado", "y", "riñones", ";", "sin", "embargo", ",", "está", "descrita", "principalmente", "en", "el", "contexto", "de", "enfermedad", "pulmonar", "severa", "por", "este", "microorganismo", "o", "en", "pacientes", "que", "realizan", "profilaxis", "con", "aerosoles", "de", "pentamidina", ",", "datos", "ausentes", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "Por", "otro", "lado", ",", "están", "descritos", "microabscesos", "esplénicos", "en", "el", "contexto", "de", "bacteriemia", "por", "Salmonella", "spp", ".", ",", "Shigella", "spp", ".", ",", "y", "Campylobacter", "spp", ".", ",", "pero", "los", "hemocultivos", "negativos", "hacen", "muy", "improbable", "su", "diagnóstico", ".", "\n", "La", "angiomatosis", "bacilar", ",", "otra", "causa", "de", "abscesos", "esplénicos", ",", "queda", "lejos", "de", "nuestro", "diagnóstico", "por", "caracterizarse", "por", "lesiones", "cutáneas", "típicas", "y", "recuentos", "de", "CD4", "más", "bajos", "que", "los", "mostrados", "por", "nuestro", "paciente", ".", "La", "toxoplasmosis", "extracerebral", "se", "ha", "descrito", "como", "una", "rara", "causa", "de", "abscesos", "esplénicos", ".", "Generalmente", ",", "los", "órganos", "más", "afectados", "en", "caso", "de", "toxoplasmosis", "extracerebral", "son", "el", "corazón", "y", "los", "pulmones", ".", "Requiere", "alto", "grado", "de", "inmunosupresión", ",", "con", "menos", "de", "100", "CD4", "/", "μL.", "La", "serología", "negativa", "para", "T.", "gondii", "que", "presentaba", "nuestro", "paciente", "descartaría", "esta", "entidad", ".", "\n", "La", "leishmaniasis", "diseminada", "ha", "sido", "documentada", "como", "causa", "de", "lesiones", "nodulares", "esplénicas", ".", "Sin", "embargo", ",", "su", "presentación", "típica", "es", "con", "pancitopenia", ",", "ausente", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "Por", "último", "las", "micobacterias", ",", "especialmente", "Mycobacterium", "tuberculosis", "y", "Mycobacterium", "avium", "complex", ",", "pueden", "ser", "causa", "de", "abscesos", "hepáticos", "y", "esplénicos", "con", "cultivos", "bacterianos", "negativos", ".", "La", "infección", "por", "M.", "avium", "sería", "menos", "probable", "porque", "suele", "aparecer", "en", "pacientes", "con", "recuentos", "de", "CD4", "inferiores", "a", "50", "células", "/", "μL", ",", "por", "el", "contrario", "todo", "el", "cuadro", "clínico", "de", "fiebre", ",", "adenopatías", ",", "hepatoesplenomegalia", "con", "ascitis", ",", "microabscesos", "y", "colestasis", "disociada", ",", "en", "un", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "más", "de", "100", "CD4", "/", "μL", ",", "hace", "de", "la", "infección", "por", "M.", "tuberculosis", "el", "primer", "diagnóstico", "a", "considerar", "en", "nuestro", "paciente", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "la", "alta", "sospecha", "de", "tuberculosis", "diseminada", "se", "obtuvo", "un", "hemocultivo", "para", "micobacterias", "y", "muestras", "de", "orina", "para", "baciloscopia", "y", "cultivo", "de", "dichos", "microorganismos", ",", "y", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "isoniazida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", ".", "\n", "Durante", "los", "primeros", "días", "de", "tratamiento", "desapareció", "la", "fiebre", "y", "el", "paciente", "experimentó", "mejoría", "en", "su", "estado", "general", ".", "Sin", "embargo", ",", "al", "cuarto", "día", ",", "reaparecieron", "la", "fiebre", "y", "la", "astenia", ",", "y", "desarrolló", "tinte", "ictérico", "en", "piel", "y", "mucosas", ".", "La", "bilirrubina", "aumentó", "hasta", "6,45", "mg", "/", "dL", ",", "con", "aumento", "también", "de", "fosfatasa", "alcalina", "y", "GGT", ",", "sin", "aumento", "de", "las", "enzimas", "de", "citolisis", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "toxicidad", "por", "rifampicina", "se", "suspendieron", "los", "tuberculostáticos", ".", "\n", "Tras", "ello", ",", "el", "paciente", "continuó", "con", "fiebre", "de", "alrededor", "de", "38oC", "persistente", "pero", "bien", "tolerada", ",", "y", "con", "mejoría", "analítica", "de", "los", "parámetros", "de", "función", "hepática", ",", "con", "progresiva", "disminución", "de", "los", "parámetros", "de", "colestasis", ".", "Varios", "días", "después", ",", "una", "vez", "normalizados", "los", "parámetros", "analíticos", ",", "se", "decidió", "reiniciar", "el", "tratamiento", "tuberculostático", ",", "introduciendo", "de", "manera", "progresiva", "los", "fármacos", ",", "sin", "utilizar", "esta", "vez", "rifampicina", ".", "Se", "inició", "el", "tratamiento", "con", "isoniazida", "que", "fue", "bien", "tolerada", ",", "por", "lo", "que", "a", "la", "semana", "se", "añadieron", "pirazinamida", ",", "etambutol", "y", "estreptomicina", ".", "\n", "A", "pesar", "del", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "continuó", "en", "una", "situación", "similar", ",", "con", "fiebre", "diaria", "y", "sudoración", "nocturna", ",", "aunque", "bien", "tolerados", ",", "sin", "ningún", "síntoma", "por", "aparatos", ".", "Por", "ello", ",", "se", "añadió", "al", "tratamiento", "naproxeno", ",", "tras", "lo", "cual", "desapareció", "la", "fiebre", ",", "por", "lo", "que", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "para", "seguimiento", "en", "consultas", ".", "\n", "Tras", "el", "alta", "se", "objetivó", "el", "crecimiento", "de", "M.", "tuberculosis", "en", "los", "hemocultivos", "para", "micobacterias", ",", "resistente", "únicamente", "a", "estreptomicina", ",", "la", "cual", "fue", "retirada", "del", "tratamiento", ".", "El", "paciente", "se", "trató", "con", "tuberculostáticos", "durante", "un", "año", "con", "resolución", "completa", "del", "cuadro", "clínico", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Tuberculosis", "diseminada", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "formación", "de", "microabscesos", "esplénicos", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente de 12 años derivada por presentar, 6 meses antes, anafilaxia mientras practicaba deporte en campo de césped artificial. Un mes más tarde repite igual episodio en mismas condiciones. Refiere también prurito a veces tras la ingesta de tomate crudo, tolerándolo cocinado. Suspende actividad física por miedo a repetir reacciones, no volviendo a presentar nuevas anafilaxias. Pruebas complementarias: Ig E total 105 KU/L. Ig E melocotón 14.6, tomate 3.16, cacahuete 2.99, látex negativa. Neumoalérgenos: D.Pt 1.46, gramíneas 8.43, resto negativas. Evolución: refiere restricción de tomate crudo, así como prurito oral con cacahuete y melocotón no manifestados previamente. En próxima visita cuenta anafilaxia mientras montaba en bicicleta, horas antes había ingerido képchup. Rehistoriándola, cuenta que en todos las anafilaxias había almorzado en el comedor tomate cocinado o salsa kétchup, y que la ingesta de dichos alimentos no le había producido sintomatología oral inmediata. Ante la sospecha de hipersensibilidad a LTP se amplía analítica: prup p3 (LTP melocotón) 41,5 KUA/L, Ara h9 29,9 KUA/L (LTP cacahuete) 29,9 KUA/L. Se diagnostica a la paciente de síndrome LTP así como anafilaxia por LTP inducida por ejercicio. Se le recomienda dieta de exclusión de tomate, cacahuete y melocotón así como la práctica de deporte concomitante a la ingesta de alimentos que contengan LTP, con evolución favorable hasta la actualidad.

[ "Paciente", "de", "12", "años", "derivada", "por", "presentar", ",", "6", "meses", "antes", ",", "anafilaxia", "mientras", "practicaba", "deporte", "en", "campo", "de", "césped", "artificial", ".", "Un", "mes", "más", "tarde", "repite", "igual", "episodio", "en", "mismas", "condiciones", ".", "Refiere", "también", "prurito", "a", "veces", "tras", "la", "ingesta", "de", "tomate", "crudo", ",", "tolerándolo", "cocinado", ".", "Suspende", "actividad", "física", "por", "miedo", "a", "repetir", "reacciones", ",", "no", "volviendo", "a", "presentar", "nuevas", "anafilaxias", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "\n", "Ig", "E", "total", "105", "KU", "/", "L.", "Ig", "E", "melocotón", "14.6", ",", "tomate", "3.16", ",", "cacahuete", "2.99", ",", "látex", "negativa", ".", "Neumoalérgenos", ":", "D.Pt", "1.46", ",", "gramíneas", "8.43", ",", "resto", "negativas", ".", "\n", "Evolución", ":", "refiere", "restricción", "de", "tomate", "crudo", ",", "así", "como", "prurito", "oral", "con", "cacahuete", "y", "melocotón", "no", "manifestados", "previamente", ".", "En", "próxima", "visita", "cuenta", "anafilaxia", "mientras", "montaba", "en", "bicicleta", ",", "horas", "antes", "había", "ingerido", "képchup", ".", "Rehistoriándola", ",", "cuenta", "que", "en", "todos", "las", "anafilaxias", "había", "almorzado", "en", "el", "comedor", "tomate", "cocinado", "o", "salsa", "kétchup", ",", "y", "que", "la", "ingesta", "de", "dichos", "alimentos", "no", "le", "había", "producido", "sintomatología", "oral", "inmediata", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "hipersensibilidad", "a", "LTP", "se", "amplía", "analítica", ":", "prup", "p3", "(", "LTP", "melocotón", ")", "41,5", "KUA", "/", "L", ",", "Ara", "h9", "29,9", "KUA", "/", "L", "(", "LTP", "cacahuete", ")", "29,9", "KUA", "/", "L.", "Se", "diagnostica", "a", "la", "paciente", "de", "síndrome", "LTP", "así", "como", "anafilaxia", "por", "LTP", "inducida", "por", "ejercicio", ".", "Se", "le", "recomienda", "dieta", "de", "exclusión", "de", "tomate", ",", "cacahuete", "y", "melocotón", "así", "como", "la", "práctica", "de", "deporte", "concomitante", "a", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "que", "contengan", "LTP", ",", "con", "evolución", "favorable", "hasta", "la", "actualidad", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de un varón de 50 años, natural de Guinea Conakry, residente desde hace nueve años en España, seropositivo en tratamiento antirretroviral (TDF/ FTC/EFV). Realizó un viaje de cuatro meses a su país, donde inició un cuadro de diarrea y dolor abdominal que precisó ingreso hospitalario. Presentó CD4 77/μL, Hb 7,2 g/dl, ecografía abdominal normal, coprocultivo y parásitos en heces negativos. Recibió tratamiento empírico con claritromicina, amoxicilina, fluconazol, cotrimoxazol y omeprazol con mejoría. Se cambió TAR a AZT/3TC y LPV/r. A los tres meses de su regreso a España inició nuevamente un cuadro de dos semanas de evolución con 4-8 deposiciones líquidas sin productos patológicos, náuseas, dolor epi-mesogástrico, postración y pérdida de 10 kg. Al ingreso presentaba hipotensión, creatinina 1,7 mg/dl, eosinófilos 5.260/μL, CD4 211/μL y viremia VIH de 1100/ml. Fueron negativos los coprocultivos, antígenos de Giardia y Entamoeba histolytica, parásitos y tinción de Cryptosporidium en heces, gota gruesa, microfilarias en sangre y múltiples serologías. Se inició tratamiento empírico secuencial con ceftriaxona, metronidazol, cotrimoxazol, albendazol, praziquantel e ivermectina, con mejoría clínica. Se realizó gastroscopia y colonoscopia con biopsias sin alteraciones. Al alta se cambió TAR a DTG/ABC/3TC y se mantuvo cotrimoxazol diario profiláctico. Al mantener eosinofilia se redujo la dosis de cotrimoxazol y a las dos semanas precisó nuevo ingreso por un cuadro idéntico al previo. Esta vez se visualizaron en heces ooquistes de Cystoisospora belli, mejorando el cuadro rápidamente tras un nuevo ciclo de cotrimoxazol y profilaxis secundaria prolongada.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "50", "años", ",", "natural", "de", "Guinea", "Conakry", ",", "residente", "desde", "hace", "nueve", "años", "en", "España", ",", "seropositivo", "en", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TDF/", "FTC", "/", "EFV", ")", ".", "Realizó", "un", "viaje", "de", "cuatro", "meses", "a", "su", "país", ",", "donde", "inició", "un", "cuadro", "de", "diarrea", "y", "dolor", "abdominal", "que", "precisó", "ingreso", "hospitalario", ".", "Presentó", "CD4", "77", "/", "μL", ",", "Hb", "7,2", "g", "/", "dl", ",", "ecografía", "abdominal", "normal", ",", "coprocultivo", "y", "parásitos", "en", "heces", "negativos", ".", "Recibió", "tratamiento", "empírico", "con", "claritromicina", ",", "amoxicilina", ",", "fluconazol", ",", "cotrimoxazol", "y", "omeprazol", "con", "mejoría", ".", "Se", "cambió", "TAR", "a", "AZT/3TC", "y", "LPV", "/", "r.", "\n", "A", "los", "tres", "meses", "de", "su", "regreso", "a", "España", "inició", "nuevamente", "un", "cuadro", "de", "dos", "semanas", "de", "evolución", "con", "4-8", "deposiciones", "líquidas", "sin", "productos", "patológicos", ",", "náuseas", ",", "dolor", "epi-mesogástrico", ",", "postración", "y", "pérdida", "de", "10", "kg", ".", "Al", "ingreso", "presentaba", "hipotensión", ",", "creatinina", "1,7", "mg", "/", "dl", ",", "eosinófilos", "5.260", "/", "μL", ",", "CD4", "211", "/", "μL", "y", "viremia", "VIH", "de", "1100", "/", "ml", ".", "Fueron", "negativos", "los", "coprocultivos", ",", "antígenos", "de", "Giardia", "y", "Entamoeba", "histolytica", ",", "parásitos", "y", "tinción", "de", "Cryptosporidium", "en", "heces", ",", "gota", "gruesa", ",", "microfilarias", "en", "sangre", "y", "múltiples", "serologías", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "secuencial", "con", "ceftriaxona", ",", "metronidazol", ",", "cotrimoxazol", ",", "albendazol", ",", "praziquantel", "e", "ivermectina", ",", "con", "mejoría", "clínica", ".", "Se", "realizó", "gastroscopia", "y", "colonoscopia", "con", "biopsias", "sin", "alteraciones", ".", "Al", "alta", "se", "cambió", "TAR", "a", "DTG", "/", "ABC/3TC", "y", "se", "mantuvo", "cotrimoxazol", "diario", "profiláctico", ".", "Al", "mantener", "eosinofilia", "se", "redujo", "la", "dosis", "de", "cotrimoxazol", "y", "a", "las", "dos", "semanas", "precisó", "nuevo", "ingreso", "por", "un", "cuadro", "idéntico", "al", "previo", ".", "Esta", "vez", "se", "visualizaron", "en", "heces", "ooquistes", "de", "Cystoisospora", "belli", ",", "mejorando", "el", "cuadro", "rápidamente", "tras", "un", "nuevo", "ciclo", "de", "cotrimoxazol", "y", "profilaxis", "secundaria", "prolongada", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente de 26 años, sexo femenino, sin antecedentes de relevancia, que ingresa al hospital derivada desde otra institución por cuadro de fiebre de 39°C, hipotensión arterial refractaria a la resucitación con volumen, hiperestesia cutánea. El cuadro había sido interpretado como shock tóxico, siendo hemocultivada e iniciándose tratamiento antibiótico antes de la derivación. Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital, la paciente se encontraba confusa, taquicárdica (120/min), hipotensa (70/40 mmHg) y afebril. Presentaba lesiones de tipo purpúricas dolorosas en palmas, plantas, región subungueal, periungueal y en conjuntiva palpebral compatibles con embolias periféricas. No se auscultaban soplos cardíacos. No presentaba otras alteraciones en el examen físico. En el laboratorio de ingreso se observó plaquetopenia (39.000/mm3), 4500 leucocitos/mm3, tiempo de protrombina bajo (58%) y parámetros de Insuficiencia Renal Aguda (creatininemia elevada). El sedimento urinario acusaba albuminuria, hematuria microscópica y cilindros granulosos. El resto de los análisis estaban dentro de parámetros normales ( hematocrito, hepatograma, HIV negativo, subunidad b negativa). El fondo de ojo fue normal. La Radiografía de tórax mostraba cardiomegalia e infiltrado intersticio-alveolar bilateral. Se interpreta el cuadro como shock séptico, se realizan hemocultivos (bajo antibióticos debido a que había recibido 1 dosis de cefotaxima/ clindamicina/ amikacina) y se inicia tratamiento con cefotaxime/ clindamicina / gentamicina, luego de la consulta con Infectología. En el segundo día de internación la paciente persistía con signos de insuficiencia cardíaca en la Radiografía de tórax agregando infiltrados bilaterales tipo edema de pulmón y semiología compatible, por lo cual se solicita interconsulta al servicio de cardiología para realizar un ecocardiograma transtorácico en donde se observa una vegetación en la válvula mitral con regurgitación mitral moderada y disfunción del ventrículo izquierdo moderada. Se realiza diagnóstico de Endocarditis infecciosa 24 horas luego del ingreso de la paciente. Se suspende el tratamiento con clindamicina. Durante su evolución la paciente empeora su hemodinamia con necesidad de drogas inotrópicas y su mecánica respiratoria requiriendo ventilación no invasiva. Luego de varios días de tratamiento antibiótico continuaba con registros febriles. Se realiza un ecocardiograma transesofágico que mostró una imagen compatible con absceso del anillo mitral. Debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente, el servicio de cirugía cardiovascular decide no tomar medidas quirúrgicas en ese momento. A los 4 días del ingreso los primeros hemocultivos obtenidos fueron positivos para Staphilococcus Aureus, se suspenden los aminoglucócidos, y se indica Vancomicina. La paciente mejoró sus parámetros hemodinámicos, y de laboratorio, revirtió la insuficiencia renal, desaparecieron las lesiones cutáneas, y luego de 16 días se le permite el traslado a Buenos Aires para continuar tratamiento antibiótico y planificar la estrategia quirúrgica.

[ "Paciente", "de", "26", "años", ",", "sexo", "femenino", ",", "sin", "antecedentes", "de", "relevancia", ",", "que", "ingresa", "al", "hospital", "derivada", "desde", "otra", "institución", "por", "cuadro", "de", "fiebre", "de", "39", "°C", ",", "hipotensión", "arterial", "refractaria", "a", "la", "resucitación", "con", "volumen", ",", "hiperestesia", "cutánea", ".", "El", "cuadro", "había", "sido", "interpretado", "como", "shock", "tóxico", ",", "siendo", "hemocultivada", "e", "iniciándose", "tratamiento", "antibiótico", "antes", "de", "la", "derivación", ".", "\n", "Al", "ingreso", "a", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "de", "nuestro", "hospital", ",", "la", "paciente", "se", "encontraba", "confusa", ",", "taquicárdica", "(", "120", "/", "min", ")", ",", "hipotensa", "(", "70/40", "mmHg", ")", "y", "afebril", ".", "Presentaba", "lesiones", "de", "tipo", "purpúricas", "dolorosas", "en", "palmas", ",", "plantas", ",", "región", "subungueal", ",", "periungueal", "y", "en", "conjuntiva", "palpebral", "compatibles", "con", "embolias", "periféricas", ".", "No", "se", "auscultaban", "soplos", "cardíacos", ".", "No", "presentaba", "otras", "alteraciones", "en", "el", "examen", "físico", ".", "\n\n", "En", "el", "laboratorio", "de", "ingreso", "se", "observó", "plaquetopenia", "(", "39.000", "/", "mm3", ")", ",", "4500", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "tiempo", "de", "protrombina", "bajo", "(", "58%", ")", "y", "parámetros", "de", "Insuficiencia", "Renal", "Aguda", "(", "creatininemia", "elevada", ")", ".", "El", "sedimento", "urinario", "acusaba", "albuminuria", ",", "hematuria", "microscópica", "y", "cilindros", "granulosos", ".", "El", "resto", "de", "los", "análisis", "estaban", "dentro", "de", "parámetros", "normales", "(", "hematocrito", ",", "hepatograma", ",", "HIV", "negativo", ",", "subunidad", "b", "negativa", ")", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "fue", "normal", ".", "La", "Radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "cardiomegalia", "e", "infiltrado", "intersticio-alveolar", "bilateral", ".", "Se", "interpreta", "el", "cuadro", "como", "shock", "séptico", ",", "se", "realizan", "hemocultivos", "(", "bajo", "antibióticos", "debido", "a", "que", "había", "recibido", "1", "dosis", "de", "cefotaxima/", "clindamicina/", "amikacina", ")", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "cefotaxime/", "clindamicina", "/", "gentamicina", ",", "luego", "de", "la", "consulta", "con", "Infectología", ".", "\n\n", "En", "el", "segundo", "día", "de", "internación", "la", "paciente", "persistía", "con", "signos", "de", "insuficiencia", "cardíaca", "en", "la", "Radiografía", "de", "tórax", "agregando", "infiltrados", "bilaterales", "tipo", "edema", "de", "pulmón", "y", "semiología", "compatible", ",", "por", "lo", "cual", "se", "solicita", "interconsulta", "al", "servicio", "de", "cardiología", "para", "realizar", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "en", "donde", "se", "observa", "una", "vegetación", "en", "la", "válvula", "mitral", "con", "regurgitación", "mitral", "moderada", "y", "disfunción", "del", "ventrículo", "izquierdo", "moderada", ".", "Se", "realiza", "diagnóstico", "de", "Endocarditis", "infecciosa", "24", "horas", "luego", "del", "ingreso", "de", "la", "paciente", ".", "Se", "suspende", "el", "tratamiento", "con", "clindamicina", ".", "\n\n", "Durante", "su", "evolución", "la", "paciente", "empeora", "su", "hemodinamia", "con", "necesidad", "de", "drogas", "inotrópicas", "y", "su", "mecánica", "respiratoria", "requiriendo", "ventilación", "no", "invasiva", ".", "Luego", "de", "varios", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", "continuaba", "con", "registros", "febriles", ".", "Se", "realiza", "un", "ecocardiograma", "transesofágico", "que", "mostró", "una", "imagen", "compatible", "con", "absceso", "del", "anillo", "mitral", ".", "Debido", "a", "la", "inestabilidad", "hemodinámica", "de", "la", "paciente", ",", "el", "servicio", "de", "cirugía", "cardiovascular", "decide", "no", "tomar", "medidas", "quirúrgicas", "en", "ese", "momento", ".", "A", "los", "4", "días", "del", "ingreso", "los", "primeros", "hemocultivos", "obtenidos", "fueron", "positivos", "para", "Staphilococcus", "Aureus", ",", "se", "suspenden", "los", "aminoglucócidos", ",", "y", "se", "indica", "Vancomicina", ".", "\n\n", "La", "paciente", "mejoró", "sus", "parámetros", "hemodinámicos", ",", "y", "de", "laboratorio", ",", "revirtió", "la", "insuficiencia", "renal", ",", "desaparecieron", "las", "lesiones", "cutáneas", ",", "y", "luego", "de", "16", "días", "se", "le", "permite", "el", "traslado", "a", "Buenos", "Aires", "para", "continuar", "tratamiento", "antibiótico", "y", "planificar", "la", "estrategia", "quirúrgica", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente varón de 75 años con antecedentes personales de HTA, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y portador de prótesis por aneurisma de aorta abdominal. A los 6 años del implante presenta episodios de hemorragia digestiva asociada con fístula protésico-duodenal. Se solicita 18F-FDG PET/TC para descartar infección protésica, mostrando un aumento de captación periprotésica en la porción de aorta abdominal localizada entre L2-L3. El trayecto mide unos 4 cm y presenta un SUVmáx de 6,7 en la pared anterior, que se muestra engrosada (SUV aorta normal: 2,6), en probable relación con proceso infeccioso/inflamatorio a dicho nivel. La angio-TC posterior se muestra aorta aneurismática de 4 cm de diámetro con úlcera penetrante subrrenal de 7,7 mm de altura y 5,5 mm de profundidad, así como englobamiento aneurismático de ambos territorios ilíacos. Se decide realización de derivación vascular mediante bypass axilo-bifemoral izquierdo. En el postoperatorio inmediato presenta episodios de hematemesis y síncope. Se lleva a cabo cirugía de urgencia con extirpación de la prótesis y sección de fístula aortoduodenal. La anatomía patológica muestra segmento tubular de material protésico de 9 × 3 cm, que presenta material hemático coagulado en su interior y restos fibrinoides adheridos donde se aísla Enterococcus avium sensible a ampicilina. Por tanto, la 18F-FDG PET/TC ha demostrado ser una técnica sensible y de utilidad en la orientación diagnóstica de procesos infecciosos en prótesis vasculares.

[ "Paciente", "varón", "de", "75", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "HTA", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", "en", "hemodiálisis", "y", "portador", "de", "prótesis", "por", "aneurisma", "de", "aorta", "abdominal", ".", "A", "los", "6", "años", "del", "implante", "presenta", "episodios", "de", "hemorragia", "digestiva", "asociada", "con", "fístula", "protésico-duodenal", ".", "\n\n", "Se", "solicita", "18F-FDG", "PET", "/", "TC", "para", "descartar", "infección", "protésica", ",", "mostrando", "un", "aumento", "de", "captación", "periprotésica", "en", "la", "porción", "de", "aorta", "abdominal", "localizada", "entre", "L2-L3", ".", "El", "trayecto", "mide", "unos", "4", "cm", "y", "presenta", "un", "SUVmáx", "de", "6,7", "en", "la", "pared", "anterior", ",", "que", "se", "muestra", "engrosada", "(", "SUV", "aorta", "normal", ":", "2,6", ")", ",", "en", "probable", "relación", "con", "proceso", "infeccioso", "/", "inflamatorio", "a", "dicho", "nivel", ".", "\n\n", "La", "angio-TC", "posterior", "se", "muestra", "aorta", "aneurismática", "de", "4", "cm", "de", "diámetro", "con", "úlcera", "penetrante", "subrrenal", "de", "7,7", "mm", "de", "altura", "y", "5,5", "mm", "de", "profundidad", ",", "así", "como", "englobamiento", "aneurismático", "de", "ambos", "territorios", "ilíacos", ".", "\n\n", "Se", "decide", "realización", "de", "derivación", "vascular", "mediante", "bypass", "axilo-bifemoral", "izquierdo", ".", "En", "el", "postoperatorio", "inmediato", "presenta", "episodios", "de", "hematemesis", "y", "síncope", ".", "Se", "lleva", "a", "cabo", "cirugía", "de", "urgencia", "con", "extirpación", "de", "la", "prótesis", "y", "sección", "de", "fístula", "aortoduodenal", ".", "\n\n", "La", "anatomía", "patológica", "muestra", "segmento", "tubular", "de", "material", "protésico", "de", "9", "×", "3", "cm", ",", "que", "presenta", "material", "hemático", "coagulado", "en", "su", "interior", "y", "restos", "fibrinoides", "adheridos", "donde", "se", "aísla", "Enterococcus", "avium", "sensible", "a", "ampicilina", ".", "\n\n", "Por", "tanto", ",", "la", "18F-FDG", "PET", "/", "TC", "ha", "demostrado", "ser", "una", "técnica", "sensible", "y", "de", "utilidad", "en", "la", "orientación", "diagnóstica", "de", "procesos", "infecciosos", "en", "prótesis", "vasculares", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente de 61 años con los siguientes antecedentes personales: carcinoma epidermoide de amígdala infiltrante tratado con quimioterapia y radioterapia actualmente libre de enfermedad, ACV sin secuelas, estenosis carotídea leve y bebedor activo. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso y malestar general acompañado de tos con secreciones herrumbrosas de varios días de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica. Exploración: TA: 70/40 mmHg, FC: 110 lpm, SpO2: 93% (FiO2 0.6), afebril; mal estado general, palidez cutaneomucosa con signos de mala perfusión distal; boca séptica con caries dentales y placa bacteriana en las encías. Taquipnea en reposo, con respiración superficial con crepitantes en hemitórax derecho y murmullo vesicular disminuido en base izquierda. Abdomen sin hallazgos patológicos a pesar de ser el motivo de consulta inicial. Resto de la exploración sin particularidades. En electrocardiograma se aprecia elevación generalizada de ST cóncava. Ante dichos hallazgos y la escasa mejoría hemodinámica a pesar de la administración de fluidoterapia guiada por objetivos, se decide ingreso en UCI para estabilización. Se canaliza vía venosa central y se inicia terapia vasoactiva con noradrenalina a dosis de 0,04 ug/ kg/min. Se realiza ecocardiograma transtorácico advirtiéndose derrame pericárdico severo con colapso diastólico de ventrículo derecho, compatible con taponamiento. Diagnóstico diferencial La elevación generalizada del ST de morfología cóncava, acompañada de clínica infecciosa, nos debe alertar de la presencia de una posible pericarditis. Dichas alteraciones en ECG junto a la presencia de derrame pericárdico establecen el diagnóstico de la misma cumpliendo dos de los cuatro criterios propuestos según las guías1. Dentro de las etiologías no infecciosas de pericarditis podemos encontrarla en el contexto de enfermedades autoinmunes, inflamatorias, alteraciones metabólicas, traumatismo torácico, drogas y neoplasias entre las más frecuentes. Importante a tener en consideración ésta última en nuestro paciente, en el contexto de posible enfermedad metastásica, dado el antecedente de carcinoma epidermoide localmente avanzado. Sin embargo, el resto de las etiologías a priori, se podrían descartar teniendo en cuenta la clínica, ausencia antecedentes personales y farmacológicos que las apoyen. La presencia de sintomatología respiratoria infecciosa, como dato más llamativo, asociada a la inestabilidad hemodinámica nos hace inclinarnos por el grupo de etiologías infecciosas. Dentro de este grupo destacamos: • Virus: Los Coxsackie virus B se conocen como la causa más común en la literatura, especialmente en población infantil. No obstante, según las últimas series, en adultos habría que considerar el citomegalovirus, herpes virus, así como con el VIH como etiologías más frecuentes2. Los virus, suelen asociarse a derrames pericárdicos leves, incluso el VIH en la era actual de las nuevas terapias antirretrovirales. Además, la mayoría de ellos cursan con síntomas/signos añadidos característicos (exantemas cutáneos, alteraciones de marcadores hepáticos en virus hepatotropos, síntomas gastrointestinales etc), que podrían dirigirnos hacia una etiología concreta. • Bacterias: Mycobacterium tuberculosis es uno de los patógenos más frecuentes dentro de este grupo. A pesar de abarcar únicamente el 4% de todos los casos de pericarditis en países desarrollados, España es uno de los países con mayor incidencia de tuberculosis a nivel europeo. Esto, junto a la elevada mortalidad que conllevaría la afectación pericárdica por dicho microorganismo (25% a los 6 meses en ausencia de coinfección por el VIH), obligan a tenerla en consideración dentro del diagnóstico diferencial. Otras bacterias menos frecuentes (<1% de los casos) causantes de pericarditis purulenta son Staphylococcus sp, S. pneumoniae, Streptococcus sp y Haemophilus sp. Generalmente se presentan como una enfermedad aguda caracterizada por fiebre alta, presente en la mayoría de los pacientes, taquicardia, tos y dolor torácico (independientemente del patógeno involucrado o la patogenia de la infección). Los pacientes suelen estar gravemente enfermos, aunque pudiendo tener un curso inicial indolente. Otros patógenos asocian datos más representativos, que nos apoyan el diagnóstico, como es el caso de la afectación cardíaca por Borrelia burgdorferi, en cuyo caso encontraríamos de forma característica alteraciones del sistema de conducción cardíaco, como manifestación acompañante de la pericarditis. En cuanto a la pericarditis recurrente o prolongada en el tiempo, habría que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, la infección por Coxiella burnetii, ya que puede presentarse característicamente de forma crónica además de aguda. • Hongos: Aspergillus sp, Cándida sp entre otros, suelen presentarse en pacientes severamente inmunodeprimidos siendo, incluso en éste contexto, muy poco frecuentes. • Parásitos: prácticamente excepcionales, a tener en cuenta según la epidemiología del paciente. Evolución Se realiza pericardiocentesis paraesternal con salida de material purulento, un total de 1450 ml, recogiéndose muestras para anatomía patológica, microbiología y análisis clínicos. Ante dichos hallazgos, tras extracción de hemocultivos y urocultivo, se inicia Meropenem 1 gramo/8 horas + linezolid 600 mg/12 horas, teniendo en cuenta la inestabilidad clínica con escasa mejoría a las medidas inicialmente establecidas. Tras dichas medidas, mejora clínica y hemodinámicamente en las horas siguientes permitiendo la disminución de terapia vasoactiva. Se reciben los resultados de la analítica extraída en urgencias destacando: a) Bioquímica: PCR 312.1 mg/L, Procalcitonina 35.86 ng/mL, NT-proBNP 12.620 pg/mL, Troponina I (alta sensibilidad) 50.2 pg/ mL, creatinina 2.03 mg/dL, electrolitos sin alteraciones significativas; b) Hematimetría: 31.900 leucocitos/μL con 91.5% neutrófilos, hemoglobina 8.8 g/dL, 546.000 plaquetas/μL; c) Coagulación: tiempo de protrombina 56.4%, INR 1.42, TPTA 38.2s y fibrinógeno 538.2 mg/ dL; e) Gasometría venosa: pH 7.22 pCO2 59 HCO3 24.1 ácido láctico 7.5; f) Líquido pericárdico: 300.000 hematíes/ μL, 92.360 leucocitos/μL (polimorfonucleares 90%; mononucleares 10%), glucosa 0 mg/dL, proteínas totales 4.2 g/dL. Radiografía de tórax con evidencia de cardiomegalia sin masas ni condensaciones a nivel de parénquima pulmonar. Dichos hallazgos apoyan el diagnóstico de shock séptico con pericarditis purulenta. Tras 21 horas de ingreso en UCI, y a pesar de la mejoría inicial, el paciente presenta parada cardiorrespiratoria en asistolia tras bradicardia extrema. Se inician maniobras de soporte vital avanzado y se realiza ecocardiografía de control durante las mismas que descarta nuevo taponamiento y complicaciones postpunción sin mostrar débito sanguinolento a través del drenaje ni mayor débito purulento. El paciente finalmente fallece. A posteriori, en hemocultivos se aísla Streptococcus constellatus multisensible, siendo el cultivo de líquido pericárdico negativo. No obstante, los resultados anatomopatológicos del líquido muestran abundantes leucocitos polimorfos, fundamentalmente linfocitos de aspecto maduro y neutrófilos, sin signos de malignidad que apoyaría el diagnóstico de etiología bacteriana del proceso. Diagnóstico final Pericarditis purulenta probablemente secundaria a Streptococcus constellatus.

[ "Paciente", "de", "61", "años", "con", "los", "siguientes", "antecedentes", "personales", ":", "carcinoma", "epidermoide", "de", "amígdala", "infiltrante", "tratado", "con", "quimioterapia", "y", "radioterapia", "actualmente", "libre", "de", "enfermedad", ",", "ACV", "sin", "secuelas", ",", "estenosis", "carotídea", "leve", "y", "bebedor", "activo", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "dolor", "abdominal", "difuso", "y", "malestar", "general", "acompañado", "de", "tos", "con", "secreciones", "herrumbrosas", "de", "varios", "días", "de", "evolución", ".", "No", "refiere", "fiebre", "ni", "sensación", "distérmica", ".", "\n", "Exploración", ":", "TA", ":", "70/40", "mmHg", ",", "FC", ":", "110", "lpm", ",", "SpO2", ":", "93%", "(", "FiO2", "0.6", ")", ",", "afebril", ";", "mal", "estado", "general", ",", "palidez", "cutaneomucosa", "con", "signos", "de", "mala", "perfusión", "distal", ";", "boca", "séptica", "con", "caries", "dentales", "y", "placa", "bacteriana", "en", "las", "encías", ".", "Taquipnea", "en", "reposo", ",", "con", "respiración", "superficial", "con", "crepitantes", "en", "hemitórax", "derecho", "y", "murmullo", "vesicular", "disminuido", "en", "base", "izquierda", ".", "Abdomen", "sin", "hallazgos", "patológicos", "a", "pesar", "de", "ser", "el", "motivo", "de", "consulta", "inicial", ".", "Resto", "de", "la", "exploración", "sin", "particularidades", ".", "En", "electrocardiograma", "se", "aprecia", "elevación", "generalizada", "de", "ST", "cóncava", ".", "\n", "Ante", "dichos", "hallazgos", "y", "la", "escasa", "mejoría", "hemodinámica", "a", "pesar", "de", "la", "administración", "de", "fluidoterapia", "guiada", "por", "objetivos", ",", "se", "decide", "ingreso", "en", "UCI", "para", "estabilización", ".", "Se", "canaliza", "vía", "venosa", "central", "y", "se", "inicia", "terapia", "vasoactiva", "con", "noradrenalina", "a", "dosis", "de", "0,04", "ug/", "kg", "/", "min", ".", "Se", "realiza", "ecocardiograma", "transtorácico", "advirtiéndose", "derrame", "pericárdico", "severo", "con", "colapso", "diastólico", "de", "ventrículo", "derecho", ",", "compatible", "con", "taponamiento", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "elevación", "generalizada", "del", "ST", "de", "morfología", "cóncava", ",", "acompañada", "de", "clínica", "infecciosa", ",", "nos", "debe", "alertar", "de", "la", "presencia", "de", "una", "posible", "pericarditis", ".", "Dichas", "alteraciones", "en", "ECG", "junto", "a", "la", "presencia", "de", "derrame", "pericárdico", "establecen", "el", "diagnóstico", "de", "la", "misma", "cumpliendo", "dos", "de", "los", "cuatro", "criterios", "propuestos", "según", "las", "guías1", ".", "Dentro", "de", "las", "etiologías", "no", "infecciosas", "de", "pericarditis", "podemos", "encontrarla", "en", "el", "contexto", "de", "enfermedades", "autoinmunes", ",", "inflamatorias", ",", "alteraciones", "metabólicas", ",", "traumatismo", "torácico", ",", "drogas", "y", "neoplasias", "entre", "las", "más", "frecuentes", ".", "Importante", "a", "tener", "en", "consideración", "ésta", "última", "en", "nuestro", "paciente", ",", "en", "el", "contexto", "de", "posible", "enfermedad", "metastásica", ",", "dado", "el", "antecedente", "de", "carcinoma", "epidermoide", "localmente", "avanzado", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "resto", "de", "las", "etiologías", "a", "priori", ",", "se", "podrían", "descartar", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "clínica", ",", "ausencia", "antecedentes", "personales", "y", "farmacológicos", "que", "las", "apoyen", ".", "\n", "La", "presencia", "de", "sintomatología", "respiratoria", "infecciosa", ",", "como", "dato", "más", "llamativo", ",", "asociada", "a", "la", "inestabilidad", "hemodinámica", "nos", "hace", "inclinarnos", "por", "el", "grupo", "de", "etiologías", "infecciosas", ".", "Dentro", "de", "este", "grupo", "destacamos", ":", "\n", "•", "Virus", ":", "Los", "Coxsackie", "virus", "B", "se", "conocen", "como", "la", "causa", "más", "común", "en", "la", "literatura", ",", "especialmente", "en", "población", "infantil", ".", "No", "obstante", ",", "según", "las", "últimas", "series", ",", "en", "adultos", "habría", "que", "considerar", "el", "citomegalovirus", ",", "herpes", "virus", ",", "así", "como", "con", "el", "VIH", "como", "etiologías", "más", "frecuentes2", ".", "Los", "virus", ",", "suelen", "asociarse", "a", "derrames", "pericárdicos", "leves", ",", "incluso", "el", "VIH", "en", "la", "era", "actual", "de", "las", "nuevas", "terapias", "antirretrovirales", ".", "Además", ",", "la", "mayoría", "de", "ellos", "cursan", "con", "síntomas", "/", "signos", "añadidos", "característicos", "(", "exantemas", "cutáneos", ",", "alteraciones", "de", "marcadores", "hepáticos", "en", "virus", "hepatotropos", ",", "síntomas", "gastrointestinales", "etc", ")", ",", "que", "podrían", "dirigirnos", "hacia", "una", "etiología", "concreta", ".", "\n", "•", "Bacterias", ":", "Mycobacterium", "tuberculosis", "es", "uno", "de", "los", "patógenos", "más", "frecuentes", "dentro", "de", "este", "grupo", ".", "A", "pesar", "de", "abarcar", "únicamente", "el", "4%", "de", "todos", "los", "casos", "de", "pericarditis", "en", "países", "desarrollados", ",", "España", "es", "uno", "de", "los", "países", "con", "mayor", "incidencia", "de", "tuberculosis", "a", "nivel", "europeo", ".", "Esto", ",", "junto", "a", "la", "elevada", "mortalidad", "que", "conllevaría", "la", "afectación", "pericárdica", "por", "dicho", "microorganismo", "(", "25%", "a", "los", "6", "meses", "en", "ausencia", "de", "coinfección", "por", "el", "VIH", ")", ",", "obligan", "a", "tenerla", "en", "consideración", "dentro", "del", "diagnóstico", "diferencial", ".", "Otras", "bacterias", "menos", "frecuentes", "(", "<", "1%", "de", "los", "casos", ")", "causantes", "de", "pericarditis", "purulenta", "son", "Staphylococcus", "sp", ",", "S.", "pneumoniae", ",", "Streptococcus", "sp", "y", "Haemophilus", "sp", ".", "Generalmente", "se", "presentan", "como", "una", "enfermedad", "aguda", "caracterizada", "por", "fiebre", "alta", ",", "presente", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "pacientes", ",", "taquicardia", ",", "tos", "y", "dolor", "torácico", "(", "independientemente", "del", "patógeno", "involucrado", "o", "la", "patogenia", "de", "la", "infección", ")", ".", "Los", "pacientes", "suelen", "estar", "gravemente", "enfermos", ",", "aunque", "pudiendo", "tener", "un", "curso", "inicial", "indolente", ".", "Otros", "patógenos", "asocian", "datos", "más", "representativos", ",", "que", "nos", "apoyan", "el", "diagnóstico", ",", "como", "es", "el", "caso", "de", "la", "afectación", "cardíaca", "por", "Borrelia", "burgdorferi", ",", "en", "cuyo", "caso", "encontraríamos", "de", "forma", "característica", "alteraciones", "del", "sistema", "de", "conducción", "cardíaco", ",", "como", "manifestación", "acompañante", "de", "la", "pericarditis", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "pericarditis", "recurrente", "o", "prolongada", "en", "el", "tiempo", ",", "habría", "que", "tener", "en", "cuenta", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", ",", "la", "infección", "por", "Coxiella", "burnetii", ",", "ya", "que", "puede", "presentarse", "característicamente", "de", "forma", "crónica", "además", "de", "aguda", ".", "\n", "•", "Hongos", ":", "Aspergillus", "sp", ",", "Cándida", "sp", "entre", "otros", ",", "suelen", "presentarse", "en", "pacientes", "severamente", "inmunodeprimidos", "siendo", ",", "incluso", "en", "éste", "contexto", ",", "muy", "poco", "frecuentes", ".", "\n", "•", "Parásitos", ":", "prácticamente", "excepcionales", ",", "a", "tener", "en", "cuenta", "según", "la", "epidemiología", "del", "paciente", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realiza", "pericardiocentesis", "paraesternal", "con", "salida", "de", "material", "purulento", ",", "un", "total", "de", "1450", "ml", ",", "recogiéndose", "muestras", "para", "anatomía", "patológica", ",", "microbiología", "y", "análisis", "clínicos", ".", "Ante", "dichos", "hallazgos", ",", "tras", "extracción", "de", "hemocultivos", "y", "urocultivo", ",", "se", "inicia", "Meropenem", "1", "gramo/8", "horas", "+", "linezolid", "600", "mg/12", "horas", ",", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "inestabilidad", "clínica", "con", "escasa", "mejoría", "a", "las", "medidas", "inicialmente", "establecidas", ".", "\n", "Tras", "dichas", "medidas", ",", "mejora", "clínica", "y", "hemodinámicamente", "en", "las", "horas", "siguientes", "permitiendo", "la", "disminución", "de", "terapia", "vasoactiva", ".", "Se", "reciben", "los", "resultados", "de", "la", "analítica", "extraída", "en", "urgencias", "destacando", ":", "a", ")", "Bioquímica", ":", "PCR", "312.1", "mg", "/", "L", ",", "Procalcitonina", "35.86", "ng", "/", "mL", ",", "NT-proBNP", "12.620", "pg", "/", "mL", ",", "Troponina", "I", "(", "alta", "sensibilidad", ")", "50.2", "pg/", "mL", ",", "creatinina", "2.03", "mg", "/", "dL", ",", "electrolitos", "sin", "alteraciones", "significativas", ";", "b", ")", "Hematimetría", ":", "31.900", "leucocitos", "/", "μL", "con", "91.5%", "neutrófilos", ",", "hemoglobina", "8.8", "g", "/", "dL", ",", "546.000", "plaquetas", "/", "μL", ";", "c", ")", "Coagulación", ":", "tiempo", "de", "protrombina", "56.4%", ",", "INR", "1.42", ",", "TPTA", "38.2s", "y", "fibrinógeno", "538.2", "mg/", "dL", ";", "e", ")", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", "7.22", "pCO2", "59", "HCO3", "24.1", "ácido", "láctico", "7.5", ";", "f", ")", "Líquido", "pericárdico", ":", "300.000", "hematíes/", "μL", ",", "92.360", "leucocitos", "/", "μL", "(", "polimorfonucleares", "90%", ";", "mononucleares", "10%", ")", ",", "glucosa", "0", "mg", "/", "dL", ",", "proteínas", "totales", "4.2", "g", "/", "dL.", "Radiografía", "de", "tórax", "con", "evidencia", "de", "cardiomegalia", "sin", "masas", "ni", "condensaciones", "a", "nivel", "de", "parénquima", "pulmonar", ".", "Dichos", "hallazgos", "apoyan", "el", "diagnóstico", "de", "shock", "séptico", "con", "pericarditis", "purulenta", ".", "\n", "Tras", "21", "horas", "de", "ingreso", "en", "UCI", ",", "y", "a", "pesar", "de", "la", "mejoría", "inicial", ",", "el", "paciente", "presenta", "parada", "cardiorrespiratoria", "en", "asistolia", "tras", "bradicardia", "extrema", ".", "Se", "inician", "maniobras", "de", "soporte", "vital", "avanzado", "y", "se", "realiza", "ecocardiografía", "de", "control", "durante", "las", "mismas", "que", "descarta", "nuevo", "taponamiento", "y", "complicaciones", "postpunción", "sin", "mostrar", "débito", "sanguinolento", "a", "través", "del", "drenaje", "ni", "mayor", "débito", "purulento", ".", "El", "paciente", "finalmente", "fallece", ".", "\n", "A", "posteriori", ",", "en", "hemocultivos", "se", "aísla", "Streptococcus", "constellatus", "multisensible", ",", "siendo", "el", "cultivo", "de", "líquido", "pericárdico", "negativo", ".", "No", "obstante", ",", "los", "resultados", "anatomopatológicos", "del", "líquido", "muestran", "abundantes", "leucocitos", "polimorfos", ",", "fundamentalmente", "linfocitos", "de", "aspecto", "maduro", "y", "neutrófilos", ",", "sin", "signos", "de", "malignidad", "que", "apoyaría", "el", "diagnóstico", "de", "etiología", "bacteriana", "del", "proceso", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Pericarditis", "purulenta", "probablemente", "secundaria", "a", "Streptococcus", "constellatus", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

Anamnesis Varón de 36 años, fumador de 6 cigarrillos/ día, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de interés. Tiene antecedentes familiares de migraña sin aura. No sigue ningún tratamiento de forma habitual ni consume tóxicos. El paciente acude al Servicio de Urgencias por cefalea opresiva intensa frontal bilateral de aproximadamente 6 horas de evolución, no desencadenada por esfuerzo físico junto con parestesias que afectan tanto al tronco como a la cara y las extremidades. No asocia fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia o sonofobia. El dolor empeora con los movimientos cervicales en cualquier dirección. Desde el inicio de los síntomas describe alteración del lenguaje consistente en dificultad para encontrar las palabras y para la escritura. Aproximadamente una hora después de su llegada al Servicio de Urgencias, la cefalea y la clínica sensitiva mejoran parcialmente. Sin embargo, el lenguaje empeora progresivamente hasta presentar lenguaje empobrecido con monosílabos y frases cortas inacabadas y repetitivas. Su mujer refiere que en el último mes ha presentado 3-4 episodios de cefalea de intensidad moderada que, en al menos una ocasión, se acompañan de adormecimiento hemicorporal derecho, sin alteración del lenguaje, motora o visual. Exploración física Hemodinámicamente estable, afebril. Inquietud importante. Auscultación cardiopulmonar normal. Consciente y orientado en las tres esferas. No rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski negativos. Lenguaje: articulación y repetición conservadas. Fallos en la nominación. Dificultad para comprender algunas órdenes complejas. Bradilalia. Frases inacabadas, repetitivas. Pupilas isocóricas normorreactivas. Nervios motores oculares normales. Campimetría por confrontación y resto de pares craneales normales. No se observan déficits motores o sensitivos, dismetría o disdiadococinesia. Los reflejos osteotendinosos son normales y simétricos. El reflejo cutáneo-plantar es flexor bilateral y la marcha no presenta alteraciones. Pruebas complementarias • Electrocardiograma: ritmo sinusal. Sin alteraciones de la repolarización. • Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, no infiltrados. Senos costofrénicos libres. • Hemograma, coagulación y bioquímica dentro de la normalidad. • Analítica de orina: no patológica. Tóxicos no detectados. • Tomografía computarizada (TC) craneal: estructuras parenquimatosas y ventriculares sin alteraciones. • Estudio de líquido de cefalorraquídeo (LCR): líquido transparente, presión de apertura 22 cm H2O, 76 leucocitos con 96% de mononucleares, glucosa 57 mg/dl, proteínas 70 mg/dl. Líquido estéril. Criptococo, lúes, Borrelia, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes simplex (VHS) 1 y 2 negativos. • Inmunología: anticuerpos antifosfolípido, anticitoplasma del neutrófilo, anti-DNA, organoespecíficos y no organoespecíficos negativos. • Estudio microbiológico en suero: IgM para citomegalovirus positiva, IgG para virus varicela zóster y VHS positivas. Serología de virus de las hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, lúes, Borrelia, Brucela negativa. Antigenemia citomegalovirus negativa. • Biomarcadores negativos. • Electroencefalograma (EEG): globalmente lentificado, fluctuante y con marcada reactividad a estímulos sugerente de encefalopatía difusa de grado leve. • Ecografía doppler de troncos supraaórticos (realizada 24 horas tras la resolución de los síntomas): ejes carotídeos permeables sin ateromatosis, vertebrales permeables con dominancia izquierda. Transcraneal: arterias cerebrales medias (ACM) permeables y simétricas. Velocidades e índices de pulsatilidad normales. Se realiza test de apnea: reactividad por encima de valores normales en ambas ACM, mayor en la ACM izquierda. • Resonancia magnética: estudio dentro de la normalidad. • SPECT cerebral: cerebelo y estructuras subcorticales parcialmente hipoperfundidas. A nivel cortical se identifica una importante hipoperfusión generalizada bilateral, con predominio de grandes defectos de perfusión en el hemisferio izquierdo, principalmente en la región frontoparietal. SPECT cerebral al ingreso: grave hipoperfusión global, de predominio izquierdo. Tratamiento y evolución El paciente presenta progresión de los síntomas focales descritos en las horas siguientes a su llegada a Urgencias. Se realiza una punción lumbar, detectándose pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia, por lo que se inicia tratamiento con aciclovir y se ingresa en planta de Neurología ante la sospecha de encefalitis vírica. Doce horas después se observa remisión completa de los síntomas, el paciente recuerda parcialmente lo ocurrido. Ante la negatividad de PCR para VHS se suspende el tratamiento antiviral y se mantiene analgesia con antiinflamatorios no esteroideos. Durante el ingreso, el paciente presenta un episodio de insuficiencia renal aguda leve secundaria a tratamiento con aciclovir, corregida con hidratación abundante. Durante el siguiente mes el paciente presenta episodios diarios de cefaleas de intensidad moderada que ceden con analgesia habitual, de varias horas de duración, permaneciendo asintomático entre los episodios. En una ocasión, la cefalea se acompaña de alteración en la emisión del lenguaje e hipoestesia hemicorporal derecha, con resolución espontánea. Desde entonces, dos meses después del primer episodio, permanece asintomático. Se repite el SPECT dos meses después del primer episodio de focalidad neurológica, con normalización de la perfusión cerebral. SPECT a los 2 meses: recuperación casi absoluta de la hipoperfusión hemicraneal izquierda. Diagnóstico Síndrome de cefalea y déficit neurológicos transitorios con pleocitosis de líquido cefalorraquídeo (síndrome de HaNDL).

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "36", "años", ",", "fumador", "de", "6", "cigarrillos/", "día", ",", "sin", "antecedentes", "médicos", "o", "quirúrgicos", "de", "interés", ".", "Tiene", "antecedentes", "familiares", "de", "migraña", "sin", "aura", ".", "No", "sigue", "ningún", "tratamiento", "de", "forma", "habitual", "ni", "consume", "tóxicos", ".", "\n", "El", "paciente", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "cefalea", "opresiva", "intensa", "frontal", "bilateral", "de", "aproximadamente", "6", "horas", "de", "evolución", ",", "no", "desencadenada", "por", "esfuerzo", "físico", "junto", "con", "parestesias", "que", "afectan", "tanto", "al", "tronco", "como", "a", "la", "cara", "y", "las", "extremidades", ".", "No", "asocia", "fiebre", ",", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "fotofobia", "o", "sonofobia", ".", "El", "dolor", "empeora", "con", "los", "movimientos", "cervicales", "en", "cualquier", "dirección", ".", "Desde", "el", "inicio", "de", "los", "síntomas", "describe", "alteración", "del", "lenguaje", "consistente", "en", "dificultad", "para", "encontrar", "las", "palabras", "y", "para", "la", "escritura", ".", "Aproximadamente", "una", "hora", "después", "de", "su", "llegada", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "la", "cefalea", "y", "la", "clínica", "sensitiva", "mejoran", "parcialmente", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "lenguaje", "empeora", "progresivamente", "hasta", "presentar", "lenguaje", "empobrecido", "con", "monosílabos", "y", "frases", "cortas", "inacabadas", "y", "repetitivas", ".", "Su", "mujer", "refiere", "que", "en", "el", "último", "mes", "ha", "presentado", "3-4", "episodios", "de", "cefalea", "de", "intensidad", "moderada", "que", ",", "en", "al", "menos", "una", "ocasión", ",", "se", "acompañan", "de", "adormecimiento", "hemicorporal", "derecho", ",", "sin", "alteración", "del", "lenguaje", ",", "motora", "o", "visual", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Hemodinámicamente", "estable", ",", "afebril", ".", "Inquietud", "importante", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", ".", "Consciente", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "No", "rigidez", "de", "nuca", ",", "signos", "de", "Kerning", "y", "Brudzinski", "negativos", ".", "Lenguaje", ":", "articulación", "y", "repetición", "conservadas", ".", "Fallos", "en", "la", "nominación", ".", "Dificultad", "para", "comprender", "algunas", "órdenes", "complejas", ".", "Bradilalia", ".", "Frases", "inacabadas", ",", "repetitivas", ".", "Pupilas", "isocóricas", "normorreactivas", ".", "Nervios", "motores", "oculares", "normales", ".", "Campimetría", "por", "confrontación", "y", "resto", "de", "pares", "craneales", "normales", ".", "No", "se", "observan", "déficits", "motores", "o", "sensitivos", ",", "dismetría", "o", "disdiadococinesia", ".", "Los", "reflejos", "osteotendinosos", "son", "normales", "y", "simétricos", ".", "El", "reflejo", "cutáneo-plantar", "es", "flexor", "bilateral", "y", "la", "marcha", "no", "presenta", "alteraciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Electrocardiograma", ":", "ritmo", "sinusal", ".", "Sin", "alteraciones", "de", "la", "repolarización", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "normal", ",", "no", "infiltrados", ".", "Senos", "costofrénicos", "libres", ".", "\n", "•", "Hemograma", ",", "coagulación", "y", "bioquímica", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "Analítica", "de", "orina", ":", "no", "patológica", ".", "Tóxicos", "no", "detectados", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", ":", "estructuras", "parenquimatosas", "y", "ventriculares", "sin", "alteraciones", ".", "•", "Estudio", "de", "líquido", "de", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "líquido", "transparente", ",", "presión", "de", "apertura", "22", "cm", "H2O", ",", "76", "leucocitos", "con", "96%", "de", "mononucleares", ",", "glucosa", "57", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "70", "mg", "/", "dl", ".", "Líquido", "estéril", ".", "Criptococo", ",", "lúes", ",", "Borrelia", ",", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "para", "virus", "herpes", "simplex", "(", "VHS", ")", "1", "y", "2", "negativos", ".", "\n", "•", "Inmunología", ":", "anticuerpos", "antifosfolípido", ",", "anticitoplasma", "del", "neutrófilo", ",", "anti-DNA", ",", "organoespecíficos", "y", "no", "organoespecíficos", "negativos", ".", "\n", "•", "Estudio", "microbiológico", "en", "suero", ":", "IgM", "para", "citomegalovirus", "positiva", ",", "IgG", "para", "virus", "varicela", "zóster", "y", "VHS", "positivas", ".", "Serología", "de", "virus", "de", "las", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "lúes", ",", "Borrelia", ",", "Brucela", "negativa", ".", "Antigenemia", "citomegalovirus", "negativa", ".", "\n", "•", "Biomarcadores", "negativos", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", "(", "EEG", "):", "globalmente", "lentificado", ",", "fluctuante", "y", "con", "marcada", "reactividad", "a", "estímulos", "sugerente", "de", "encefalopatía", "difusa", "de", "grado", "leve", ".", "\n", "•", "Ecografía", "doppler", "de", "troncos", "supraaórticos", "(", "realizada", "24", "horas", "tras", "la", "resolución", "de", "los", "síntomas", "):", "ejes", "carotídeos", "permeables", "sin", "ateromatosis", ",", "vertebrales", "permeables", "con", "dominancia", "izquierda", ".", "Transcraneal", ":", "arterias", "cerebrales", "medias", "(", "ACM", ")", "permeables", "y", "simétricas", ".", "Velocidades", "e", "índices", "de", "pulsatilidad", "normales", ".", "Se", "realiza", "test", "de", "apnea", ":", "reactividad", "por", "encima", "de", "valores", "normales", "en", "ambas", "ACM", ",", "mayor", "en", "la", "ACM", "izquierda", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", ":", "estudio", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "SPECT", "cerebral", ":", "cerebelo", "y", "estructuras", "subcorticales", "parcialmente", "hipoperfundidas", ".", "A", "nivel", "cortical", "se", "identifica", "una", "importante", "hipoperfusión", "generalizada", "bilateral", ",", "con", "predominio", "de", "grandes", "defectos", "de", "perfusión", "en", "el", "hemisferio", "izquierdo", ",", "principalmente", "en", "la", "región", "frontoparietal", ".", "SPECT", "cerebral", "al", "ingreso", ":", "grave", "hipoperfusión", "global", ",", "de", "predominio", "izquierdo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "El", "paciente", "presenta", "progresión", "de", "los", "síntomas", "focales", "descritos", "en", "las", "horas", "siguientes", "a", "su", "llegada", "a", "Urgencias", ".", "Se", "realiza", "una", "punción", "lumbar", ",", "detectándose", "pleocitosis", "linfocitaria", "e", "hiperproteinorraquia", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "aciclovir", "y", "se", "ingresa", "en", "planta", "de", "Neurología", "ante", "la", "sospecha", "de", "encefalitis", "vírica", ".", "Doce", "horas", "después", "se", "observa", "remisión", "completa", "de", "los", "síntomas", ",", "el", "paciente", "recuerda", "parcialmente", "lo", "ocurrido", ".", "Ante", "la", "negatividad", "de", "PCR", "para", "VHS", "se", "suspende", "el", "tratamiento", "antiviral", "y", "se", "mantiene", "analgesia", "con", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", ".", "Durante", "el", "ingreso", ",", "el", "paciente", "presenta", "un", "episodio", "de", "insuficiencia", "renal", "aguda", "leve", "secundaria", "a", "tratamiento", "con", "aciclovir", ",", "corregida", "con", "hidratación", "abundante", ".", "Durante", "el", "siguiente", "mes", "el", "paciente", "presenta", "episodios", "diarios", "de", "cefaleas", "de", "intensidad", "moderada", "que", "ceden", "con", "analgesia", "habitual", ",", "de", "varias", "horas", "de", "duración", ",", "permaneciendo", "asintomático", "entre", "los", "episodios", ".", "En", "una", "ocasión", ",", "la", "cefalea", "se", "acompaña", "de", "alteración", "en", "la", "emisión", "del", "lenguaje", "e", "hipoestesia", "hemicorporal", "derecha", ",", "con", "resolución", "espontánea", ".", "Desde", "entonces", ",", "dos", "meses", "después", "del", "primer", "episodio", ",", "permanece", "asintomático", ".", "Se", "repite", "el", "SPECT", "dos", "meses", "después", "del", "primer", "episodio", "de", "focalidad", "neurológica", ",", "con", "normalización", "de", "la", "perfusión", "cerebral", ".", "SPECT", "a", "los", "2", "meses", ":", "recuperación", "casi", "absoluta", "de", "la", "hipoperfusión", "hemicraneal", "izquierda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Síndrome", "de", "cefalea", "y", "déficit", "neurológicos", "transitorios", "con", "pleocitosis", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "síndrome", "de", "HaNDL", ")", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 82 años con antecedentes personales de alergia al contraste yodado, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y hemorragia digestiva en relación con la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hace 14 años. Se le realizó un recambio valvular aórtico hace 10 años por estenosis valvular aórtica, con implantación de válvula biológica y reinterviniéndose hace 2 meses por degeneración de dicha válvula con implantación de nueva prótesis biológica Edwards Magna 23. Durante este último ingreso debutó con una fibrilación auricular de novo con un CHADS2 de 2, por lo que requirió anticoagulación oral al alta. Ingresó en Enfermedades Infecciosas hace un mes por endocarditis protésica precoz posible por Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. El paciente presentó una buena evolución, dándose de alta con daptomicina 750 mg/24h que se administraba diariamente en Hospital de Día. Su tratamiento domiciliario habitual en este momento era enalapril 20 mg/12 horas, simvastatina 20 mg/24 horas, furosemida 20 mg/24 horas, acenocumarol según controles, omeprazol 20 mg/24 horas y daptomicina 750 mg/24 horas. Al séptimo día del alta, durante su visita al Hospital de Día para la infusión del antibiótico, refiere febrícula de predominio vespertino así como ligero aumento de disnea y mal estado general pero sin focalidad digestiva, urinaria o abdominal. Dado sus antecedentes se decide ingreso para estudio. A la exploración, el paciente presentaba regular estado general con presión arterial de 120/75 mmHg, una frecuencia cardiaca de 75 lpm, y 38,5o C de temperatura. Saturación basal de oxígeno 92% y 75 Kg de peso. A la auscultación se encontraba arrítmico y destacaba un soplo eyectivo de 1/4 en foco aórtico. Además presentaba mínimos crepitantes en ambas bases. A nivel abdominal y en extremidades inferiores la exploración era anodina y no presentaba estigmas de endocarditis. Al ingreso destacaba en la analítica de sangre 9950 leucocitos/mm3 con 86.3% de neutrófilos y un aumento de enzimas hepáticas (GOT 39 UI/L, GPT 40 UI/L, GGT 405 UI/L, FA 281 UI/L) con Proteína C Reactiva (PCR) 312 mg/L. En la radiografía de tórax póstero-anterior se visualizaba una condensación en hemitórax derecho; ampliándose el estudio con un TC de tórax dos días después, dónde describían adenopatías paratraqueales, precarínicas y en ventana aortopulmonar en torno al centímetro, un derrame pleural de escasa cuantía derecho, enfisema paraseptal y múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo, vidrio deslustrado y algunas áreas con empedrado de predominio subpleural más en hemitórax derecho que izquierdo. Los hemocultivos seriados extraídos en tres ocasiones con 3 días de diferencia entre ellos y el urocultivo fueron negativos y en la ecocardiografía transtorácica realizada a los 3 y 14 días del ingreso se mostraba una bioprótesis aórtica normofuncionante y una hipertrofia ventricular izquierda con función sistólica ventricular conservada sin datos sugerentes de endocarditis. Diagnóstico diferencial En este caso tendríamos que hacer un diagnostico diferencial de fiebre y condensación pulmonar en un paciente con un ingreso reciente. Como causas principales podemos distinguir: infecciosas, neoplásicas e inflamatorias/ reumatológica o autoinmune. Dado los antecedentes que presenta de endocarditis y el ingreso hospitalario reciente, podríamos inclinarnos más, en primer lugar, hacia una causa infecciosa de origen nosocomial aunque sin descartar otras posibilidades: 1. Endocarditis infecciosa recidivada con edema agudo de pulmón: se realizó una ecografía transtorácica sin datos de insuficiencia cardiaca o malfuncionamiento de prótesis y hemocultivos seriados para descartarla. 2. Neumonía de origen nosocomial para lo que se instauró tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en espera de resultados por posibilidad de gérmenes resistentes. Los antígenos en orina a Neumococo y a Legionella resultaron negativos, no se pudo realizar esputos por escasa expectoración del paciente. 3. Neumonía organizativa criptogenética: patrón radiográfico similar al de nuestro paciente pero curso generalmente más subagudo, buena respuesta a esteroides pero frecuentes recidivas ya que no existe un desencadenante conocido. 4. Neumonía eosinofílica asociada a fármacos: similar a la neumonía organizativa criptogenética pero con un desencadenante claro, un fármaco, y con eosinófilos en el lavado bonquioloalveolar. Los fármacos más frecuentemente relacionados con esta entidad son metotrexate, nitrofurantoína, fenitoína y sulfamidas. 5. Neumonitis intersticial aguda (Síndrome de Hamman- Rich): enfermedad con afectación pulmonar difusa e insuficiencia respiratoria que se distinguiría de la neumonía eosinófila aguda por la ausencia de eosinófilos en el lavado bronquioloalveolar. Generalmente se manifiesta de una manera más aguda y fulminante que la clínica que presentaba nuestro paciente. Otras posibilidades aunque más remotas por la evolución y porque serían independientes del episodio inicial pero que habría que considerar una vez descartadas las anteriores serían la etiología tumoral o la inflamatoria: Carcinoma bronquioloalveolar, afectación pulmonar por una vasculitis (Síndrome de Churg-Strauss, Síndrome de Goodpasture, neumonitis lúpica...) o aspergilosis pulmonar alérgica. Evolución Durante el ingreso se inició antibioterapia empírica de amplio espectro ante la posibilidad de una neumonía nosocomial pero el paciente persistió con fiebre y elevación de las enzimas hepáticas así como de la PCR. Estos datos clínicos junto con los hallazgos encontrados en el TC de tórax apoyaban el diagnóstico de una neumonía eosinofílica por fármacos sospechando como agente responsable la daptomicina, motivo por el cual se decidió la interrupción de este antibiótico, instauración de corticoides a dosis iniciales de 40 mg de prednisolona cada 12 horas y se modificó la antibioterapia a vancomicina los días que quedaban hasta completar las seis semanas que tenía programadas por la endocarditis con muy buena respuesta clínica. Al alta el paciente se encontraba afebril y sin disnea, hemodinámicamente estable y con buenas saturaciones basales. Se normalizaron las enzimas hepáticas y PCR. En la revisión en consulta un mes tras el alta con disminución progresiva de esteroides, el paciente estaba estable y sin sintomatología respiratoria, la TC de tórax de control presentaba múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo, vidrio deslustrado y algunas áreas de empedrado de predominio subpleural derecho pero con importante mejoría con respecto a la TC del ingreso. En la TC de control realizada tres meses después del alta no presentaba ya áreas de vidrio deslustrado ni de empedrado, siendo la TC normal salvo por el enfisema paraseptal. Diagnóstico final Toxicidad pulmonar severa por Daptomicina (probable neumonía eosinofílica) en paciente con endocarditis aórtica precoz por S. epidermidis multirresistente.

[ "Varón", "de", "82", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "alergia", "al", "contraste", "yodado", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "hipercolesterolemia", "y", "hemorragia", "digestiva", "en", "relación", "con", "la", "toma", "de", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "(", "AINES", ")", "hace", "14", "años", ".", "Se", "le", "realizó", "un", "recambio", "valvular", "aórtico", "hace", "10", "años", "por", "estenosis", "valvular", "aórtica", ",", "con", "implantación", "de", "válvula", "biológica", "y", "reinterviniéndose", "hace", "2", "meses", "por", "degeneración", "de", "dicha", "válvula", "con", "implantación", "de", "nueva", "prótesis", "biológica", "Edwards", "Magna", "23", ".", "Durante", "este", "último", "ingreso", "debutó", "con", "una", "fibrilación", "auricular", "de", "novo", "con", "un", "CHADS2", "de", "2", ",", "por", "lo", "que", "requirió", "anticoagulación", "oral", "al", "alta", ".", "\n\n", "Ingresó", "en", "Enfermedades", "Infecciosas", "hace", "un", "mes", "por", "endocarditis", "protésica", "precoz", "posible", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "resistente", "a", "meticilina", ".", "El", "paciente", "presentó", "una", "buena", "evolución", ",", "dándose", "de", "alta", "con", "daptomicina", "750", "mg/24h", "que", "se", "administraba", "diariamente", "en", "Hospital", "de", "Día", ".", "Su", "tratamiento", "domiciliario", "habitual", "en", "este", "momento", "era", "enalapril", "20", "mg/12", "horas", ",", "simvastatina", "20", "mg/24", "horas", ",", "furosemida", "20", "mg/24", "horas", ",", "acenocumarol", "según", "controles", ",", "omeprazol", "20", "mg/24", "horas", "y", "daptomicina", "750", "mg/24", "horas", ".", "\n\n", "Al", "séptimo", "día", "del", "alta", ",", "durante", "su", "visita", "al", "Hospital", "de", "Día", "para", "la", "infusión", "del", "antibiótico", ",", "refiere", "febrícula", "de", "predominio", "vespertino", "así", "como", "ligero", "aumento", "de", "disnea", "y", "mal", "estado", "general", "pero", "sin", "focalidad", "digestiva", ",", "urinaria", "o", "abdominal", ".", "Dado", "sus", "antecedentes", "se", "decide", "ingreso", "para", "estudio", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "presentaba", "regular", "estado", "general", "con", "presión", "arterial", "de", "120/75", "mmHg", ",", "una", "frecuencia", "cardiaca", "de", "75", "lpm", ",", "y", "38,5o", "C", "de", "temperatura", ".", "Saturación", "basal", "de", "oxígeno", "92%", "y", "75", "Kg", "de", "peso", ".", "A", "la", "auscultación", "se", "encontraba", "arrítmico", "y", "destacaba", "un", "soplo", "eyectivo", "de", "1/4", "en", "foco", "aórtico", ".", "Además", "presentaba", "mínimos", "crepitantes", "en", "ambas", "bases", ".", "A", "nivel", "abdominal", "y", "en", "extremidades", "inferiores", "la", "exploración", "era", "anodina", "y", "no", "presentaba", "estigmas", "de", "endocarditis", ".", "Al", "ingreso", "destacaba", "en", "la", "analítica", "de", "sangre", "9950", "leucocitos", "/", "mm3", "con", "86.3%", "de", "neutrófilos", "y", "un", "aumento", "de", "enzimas", "hepáticas", "(", "GOT", "39", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "40", "UI", "/", "L", ",", "GGT", "405", "UI", "/", "L", ",", "FA", "281", "UI", "/", "L", ")", "con", "Proteína", "C", "Reactiva", "(", "PCR", ")", "312", "mg", "/", "L.", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "póstero-anterior", "se", "visualizaba", "una", "condensación", "en", "hemitórax", "derecho", ";", "ampliándose", "el", "estudio", "con", "un", "TC", "de", "tórax", "dos", "días", "después", ",", "dónde", "describían", "adenopatías", "paratraqueales", ",", "precarínicas", "y", "en", "ventana", "aortopulmonar", "en", "torno", "al", "centímetro", ",", "un", "derrame", "pleural", "de", "escasa", "cuantía", "derecho", ",", "enfisema", "paraseptal", "y", "múltiples", "focos", "de", "consolidación", "con", "broncograma", "aéreo", ",", "vidrio", "deslustrado", "y", "algunas", "áreas", "con", "empedrado", "de", "predominio", "subpleural", "más", "en", "hemitórax", "derecho", "que", "izquierdo", ".", "\n\n", "Los", "hemocultivos", "seriados", "extraídos", "en", "tres", "ocasiones", "con", "3", "días", "de", "diferencia", "entre", "ellos", "y", "el", "urocultivo", "fueron", "negativos", "y", "en", "la", "ecocardiografía", "transtorácica", "realizada", "a", "los", "3", "y", "14", "días", "del", "ingreso", "se", "mostraba", "una", "bioprótesis", "aórtica", "normofuncionante", "y", "una", "hipertrofia", "ventricular", "izquierda", "con", "función", "sistólica", "ventricular", "conservada", "sin", "datos", "sugerentes", "de", "endocarditis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "este", "caso", "tendríamos", "que", "hacer", "un", "diagnostico", "diferencial", "de", "fiebre", "y", "condensación", "pulmonar", "en", "un", "paciente", "con", "un", "ingreso", "reciente", ".", "Como", "causas", "principales", "podemos", "distinguir", ":", "infecciosas", ",", "neoplásicas", "e", "inflamatorias/", "reumatológica", "o", "autoinmune", ".", "Dado", "los", "antecedentes", "que", "presenta", "de", "endocarditis", "y", "el", "ingreso", "hospitalario", "reciente", ",", "podríamos", "inclinarnos", "más", ",", "en", "primer", "lugar", ",", "hacia", "una", "causa", "infecciosa", "de", "origen", "nosocomial", "aunque", "sin", "descartar", "otras", "posibilidades", ":", "1", ".", "Endocarditis", "infecciosa", "recidivada", "con", "edema", "agudo", "de", "pulmón", ":", "se", "realizó", "una", "ecografía", "transtorácica", "sin", "datos", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "o", "malfuncionamiento", "de", "prótesis", "y", "hemocultivos", "seriados", "para", "descartarla", ".", "2", ".", "Neumonía", "de", "origen", "nosocomial", "para", "lo", "que", "se", "instauró", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "de", "amplio", "espectro", "en", "espera", "de", "resultados", "por", "posibilidad", "de", "gérmenes", "resistentes", ".", "Los", "antígenos", "en", "orina", "a", "Neumococo", "y", "a", "Legionella", "resultaron", "negativos", ",", "no", "se", "pudo", "realizar", "esputos", "por", "escasa", "expectoración", "del", "paciente", ".", "3", ".", "Neumonía", "organizativa", "criptogenética", ":", "patrón", "radiográfico", "similar", "al", "de", "nuestro", "paciente", "pero", "curso", "generalmente", "más", "subagudo", ",", "buena", "respuesta", "a", "esteroides", "pero", "frecuentes", "recidivas", "ya", "que", "no", "existe", "un", "desencadenante", "conocido", ".", "4", ".", "Neumonía", "eosinofílica", "asociada", "a", "fármacos", ":", "similar", "a", "la", "neumonía", "organizativa", "criptogenética", "pero", "con", "un", "desencadenante", "claro", ",", "un", "fármaco", ",", "y", "con", "eosinófilos", "en", "el", "lavado", "bonquioloalveolar", ".", "Los", "fármacos", "más", "frecuentemente", "relacionados", "con", "esta", "entidad", "son", "metotrexate", ",", "nitrofurantoína", ",", "fenitoína", "y", "sulfamidas", ".", "5", ".", "Neumonitis", "intersticial", "aguda", "(", "Síndrome", "de", "Hamman-", "Rich", "):", "enfermedad", "con", "afectación", "pulmonar", "difusa", "e", "insuficiencia", "respiratoria", "que", "se", "distinguiría", "de", "la", "neumonía", "eosinófila", "aguda", "por", "la", "ausencia", "de", "eosinófilos", "en", "el", "lavado", "bronquioloalveolar", ".", "Generalmente", "se", "manifiesta", "de", "una", "manera", "más", "aguda", "y", "fulminante", "que", "la", "clínica", "que", "presentaba", "nuestro", "paciente", ".", "Otras", "posibilidades", "aunque", "más", "remotas", "por", "la", "evolución", "y", "porque", "serían", "independientes", "del", "episodio", "inicial", "pero", "que", "habría", "que", "considerar", "una", "vez", "descartadas", "las", "anteriores", "serían", "la", "etiología", "tumoral", "o", "la", "inflamatoria", ":", "Carcinoma", "bronquioloalveolar", ",", "afectación", "pulmonar", "por", "una", "vasculitis", "(", "Síndrome", "de", "Churg-Strauss", ",", "Síndrome", "de", "Goodpasture", ",", "neumonitis", "lúpica", "...", ")", "o", "aspergilosis", "pulmonar", "alérgica", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "inició", "antibioterapia", "empírica", "de", "amplio", "espectro", "ante", "la", "posibilidad", "de", "una", "neumonía", "nosocomial", "pero", "el", "paciente", "persistió", "con", "fiebre", "y", "elevación", "de", "las", "enzimas", "hepáticas", "así", "como", "de", "la", "PCR", ".", "Estos", "datos", "clínicos", "junto", "con", "los", "hallazgos", "encontrados", "en", "el", "TC", "de", "tórax", "apoyaban", "el", "diagnóstico", "de", "una", "neumonía", "eosinofílica", "por", "fármacos", "sospechando", "como", "agente", "responsable", "la", "daptomicina", ",", "motivo", "por", "el", "cual", "se", "decidió", "la", "interrupción", "de", "este", "antibiótico", ",", "instauración", "de", "corticoides", "a", "dosis", "iniciales", "de", "40", "mg", "de", "prednisolona", "cada", "12", "horas", "y", "se", "modificó", "la", "antibioterapia", "a", "vancomicina", "los", "días", "que", "quedaban", "hasta", "completar", "las", "seis", "semanas", "que", "tenía", "programadas", "por", "la", "endocarditis", "con", "muy", "buena", "respuesta", "clínica", ".", "\n\n", "Al", "alta", "el", "paciente", "se", "encontraba", "afebril", "y", "sin", "disnea", ",", "hemodinámicamente", "estable", "y", "con", "buenas", "saturaciones", "basales", ".", "Se", "normalizaron", "las", "enzimas", "hepáticas", "y", "PCR", ".", "En", "la", "revisión", "en", "consulta", "un", "mes", "tras", "el", "alta", "con", "disminución", "progresiva", "de", "esteroides", ",", "el", "paciente", "estaba", "estable", "y", "sin", "sintomatología", "respiratoria", ",", "la", "TC", "de", "tórax", "de", "control", "presentaba", "múltiples", "focos", "de", "consolidación", "con", "broncograma", "aéreo", ",", "vidrio", "deslustrado", "y", "algunas", "áreas", "de", "empedrado", "de", "predominio", "subpleural", "derecho", "pero", "con", "importante", "mejoría", "con", "respecto", "a", "la", "TC", "del", "ingreso", ".", "En", "la", "TC", "de", "control", "realizada", "tres", "meses", "después", "del", "alta", "no", "presentaba", "ya", "áreas", "de", "vidrio", "deslustrado", "ni", "de", "empedrado", ",", "siendo", "la", "TC", "normal", "salvo", "por", "el", "enfisema", "paraseptal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Toxicidad", "pulmonar", "severa", "por", "Daptomicina", "(", "probable", "neumonía", "eosinofílica", ")", "en", "paciente", "con", "endocarditis", "aórtica", "precoz", "por", "S.", "epidermidis", "multirresistente", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2 ]

Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión fue llevada al servicio de urgencias aquejada de alteración del estado mental y hemiparesia izquierda. La familia afirmó que no había antecedentes de tos ni fiebre, pero informó de que la paciente había sufrido frecuentes caídas durante la última semana. Se intubó a la paciente para protección de las vías respiratorias y se activó el protocolo para ictus. Las constantes vitales en urgencias fueron significativas por lo que respecta a temperatura (37,9 °C), pulso (101 l.p.m.) y presión arterial (130/77 mmHg). La exploración física mostró hemiplejia izquierda y afasia. Se calculó un valor de 36 en la escala NIHSS. Una TAC craneal reveló un ictus agudo de la ACM derecha. Una angiotomografía craneomaxilofacial mostró oclusión de la arteria carótida interna derecha en origen y opacidades pulmonares apicales parcheadas bilaterales. Una gammagrafía de perfusión reveló un núcleo de infarto de 305 cc en la ACM derecha y una penumbra isquémica circundante de 109 cc. Se consideró que la paciente no era candidata a intervención neuroquirúrgica a causa de las grandes dimensiones del núcleo de infarto. Teniendo en cuenta los resultados radiológicos, se le hizo una prueba de infección para COVID-19 mediante PCR, que resultó positiva. Las pruebas analíticas al ingreso mostraron leucocitosis con linfocitopenia, dímero D elevado (13966 ng/ml DDU), lactato-deshidrogenasa elevada (712 U/L) y proteína C-reactiva elevada (16,24 mg/dl). El cuadro clínico de la paciente se complicó a causa de lesiones renales agudas y requerimientos de oxígeno cada vez más elevados. Al tercer día de ingreso, su familia decidió una extubación paliativa con medidas de control.

[ "Mujer", "de", "80", "años", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "fue", "llevada", "al", "servicio", "de", "urgencias", "aquejada", "de", "alteración", "del", "estado", "mental", "y", "hemiparesia", "izquierda", ".", "La", "familia", "afirmó", "que", "no", "había", "antecedentes", "de", "tos", "ni", "fiebre", ",", "pero", "informó", "de", "que", "la", "paciente", "había", "sufrido", "frecuentes", "caídas", "durante", "la", "última", "semana", ".", "Se", "intubó", "a", "la", "paciente", "para", "protección", "de", "las", "vías", "respiratorias", "y", "se", "activó", "el", "protocolo", "para", "ictus", ".", "Las", "constantes", "vitales", "en", "urgencias", "fueron", "significativas", "por", "lo", "que", "respecta", "a", "temperatura", "(", "37,9", "°C", ")", ",", "pulso", "(", "101", "l.p.m", ".", ")", "y", "presión", "arterial", "(", "130/77", "mmHg", ")", ".", "La", "exploración", "física", "mostró", "hemiplejia", "izquierda", "y", "afasia", ".", "Se", "calculó", "un", "valor", "de", "36", "en", "la", "escala", "NIHSS", ".", "Una", "TAC", "craneal", "reveló", "un", "ictus", "agudo", "de", "la", "ACM", "derecha", ".", "Una", "angiotomografía", "craneomaxilofacial", "mostró", "oclusión", "de", "la", "arteria", "carótida", "interna", "derecha", "en", "origen", "y", "opacidades", "pulmonares", "apicales", "parcheadas", "bilaterales", ".", "Una", "gammagrafía", "de", "perfusión", "reveló", "un", "núcleo", "de", "infarto", "de", "305", "cc", "en", "la", "ACM", "derecha", "y", "una", "penumbra", "isquémica", "circundante", "de", "109", "cc", ".", "Se", "consideró", "que", "la", "paciente", "no", "era", "candidata", "a", "intervención", "neuroquirúrgica", "a", "causa", "de", "las", "grandes", "dimensiones", "del", "núcleo", "de", "infarto", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "los", "resultados", "radiológicos", ",", "se", "le", "hizo", "una", "prueba", "de", "infección", "para", "COVID-19", "mediante", "PCR", ",", "que", "resultó", "positiva", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "al", "ingreso", "mostraron", "leucocitosis", "con", "linfocitopenia", ",", "dímero", "D", "elevado", "(", "13966", "ng", "/", "ml", "DDU", ")", ",", "lactato-deshidrogenasa", "elevada", "(", "712", "U", "/", "L", ")", "y", "proteína", "C-reactiva", "elevada", "(", "16,24", "mg", "/", "dl", ")", ".", "El", "cuadro", "clínico", "de", "la", "paciente", "se", "complicó", "a", "causa", "de", "lesiones", "renales", "agudas", "y", "requerimientos", "de", "oxígeno", "cada", "vez", "más", "elevados", ".", "Al", "tercer", "día", "de", "ingreso", ",", "su", "familia", "decidió", "una", "extubación", "paliativa", "con", "medidas", "de", "control", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 65 años, con hipertensión, diabetes y dislipemia. En estudio por síndrome constitucional, se diagnostica de adenocarcinoma de recto inferior y en tomografía abdominal se evidencia masa en proceso uncinado pancreático, confirmando adenocarcinoma pancreático tras CPRE. Recibe radioterapia y se realiza colostomía y duodenopancreatectomía cefálica. Se tomaron cultivos de drenajes y de líquido biliar aislándose Escherichia coli BLEE, Citrobacter freundii y Klebsiella pneumoniae iniciándose antibioterapia con piperacilina/tazobactam, manteniéndose afebril durante ocho días postoperatorio. Posteriormente, desarrolla fiebre de 39Co, escalofríos y vómitos. Exploración sin hallazgos salvo soplo sistólico eyectivo; presenta catéter venoso central para nutrición parenteral postoperatoria. Se extraen nuevos hemocultivos y cultivos de drenaje, retirándose VVC y enviando su punta para cultivo. A pesar de modificar antibioterapia a meropenem + vancomicina, persiste la fiebre. Posteriormente, se aísla Candida albicans en hemocultivos, cultivo de catéter y de drenaje quirúrgico, por lo que se añade fluconazol 400mg/día, continuando febril y aumentando reactantes de fase aguda. Ecocardiografía, fondo de ojo, ecodoppler de troncos supraaórticos, radiografía torácica y ecografía abdominal normales. Ante la sospecha de posibles émbolos sépticos pulmonares, se solicitó tomografía torácica evidenciando tromboflebitis séptica por Candida Albicans en subclavia. Fallece en horas por fracaso multiorgánico.

[ "Varón", "de", "65", "años", ",", "con", "hipertensión", ",", "diabetes", "y", "dislipemia", ".", "En", "estudio", "por", "síndrome", "constitucional", ",", "se", "diagnostica", "de", "adenocarcinoma", "de", "recto", "inferior", "y", "en", "tomografía", "abdominal", "se", "evidencia", "masa", "en", "proceso", "uncinado", "pancreático", ",", "confirmando", "adenocarcinoma", "pancreático", "tras", "CPRE", ".", "Recibe", "radioterapia", "y", "se", "realiza", "colostomía", "y", "duodenopancreatectomía", "cefálica", ".", "Se", "tomaron", "cultivos", "de", "drenajes", "y", "de", "líquido", "biliar", "aislándose", "Escherichia", "coli", "BLEE", ",", "Citrobacter", "freundii", "y", "Klebsiella", "pneumoniae", "iniciándose", "antibioterapia", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", ",", "manteniéndose", "afebril", "durante", "ocho", "días", "postoperatorio", ".", "Posteriormente", ",", "desarrolla", "fiebre", "de", "39Co", ",", "escalofríos", "y", "vómitos", ".", "Exploración", "sin", "hallazgos", "salvo", "soplo", "sistólico", "eyectivo", ";", "presenta", "catéter", "venoso", "central", "para", "nutrición", "parenteral", "postoperatoria", ".", "Se", "extraen", "nuevos", "hemocultivos", "y", "cultivos", "de", "drenaje", ",", "retirándose", "VVC", "y", "enviando", "su", "punta", "para", "cultivo", ".", "A", "pesar", "de", "modificar", "antibioterapia", "a", "meropenem", "+", "vancomicina", ",", "persiste", "la", "fiebre", ".", "Posteriormente", ",", "se", "aísla", "Candida", "albicans", "en", "hemocultivos", ",", "cultivo", "de", "catéter", "y", "de", "drenaje", "quirúrgico", ",", "por", "lo", "que", "se", "añade", "fluconazol", "400mg", "/", "día", ",", "continuando", "febril", "y", "aumentando", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ".", "Ecocardiografía", ",", "fondo", "de", "ojo", ",", "ecodoppler", "de", "troncos", "supraaórticos", ",", "radiografía", "torácica", "y", "ecografía", "abdominal", "normales", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "posibles", "émbolos", "sépticos", "pulmonares", ",", "se", "solicitó", "tomografía", "torácica", "evidenciando", "tromboflebitis", "séptica", "por", "Candida", "Albicans", "en", "subclavia", ".", "Fallece", "en", "horas", "por", "fracaso", "multiorgánico", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Una paciente de 42 años, con antecedentes patológicos de síndrome de Sjögren y tiroiditis autoinmune, fue remitida a la Unidad de Uveítis desde la Sección de Neurooftalmología por hallazgo de focos de coriorretinitis y síntomas de escotoma temporal y fotopsias en el ojo izquierdo de tres días de evolución. La paciente había presentado dos episodios previos de escotoma temporal agudo en el ojo izquierdo en los últimos cinco años, que fueron controlados en la Sección de Neurooftalmología y que se habían etiquetado de neuritis óptica por toxoplasma por el hallazgo de serología IgG positiva e IgM positiva débil en el debut de la enfermedad. Esos dos episodios se habían tratado con cotrimoxazol y prednisona y el escotoma temporal se resolvió ad integrum. En la exploración en la Unidad de Uveítis la agudeza visual (AV) era de 1 en ambos ojos, no se observaban alteraciones pupilares, el segmento anterior era normal y la presión intraocular era de 12 mmHg en ambos ojos. El fondo de ojo del ojo derecho era normal y el izquierdo mostraba un vítreo sin inflamación, presencia de dos focos de coriorretinitis y un disco óptico bien delimitado y de coloración normal. Se realizó un campo visual que mostró un escotoma temporal y arciforme inferior. La autofluorescencia de fondo ocular mostró una zona de hiperautofluorescencia alrededor del disco óptico que se extendía alrededor de la arcada temporal superior. La tomografía de coherencia óptica (OCT) mostró un importante adelgazamiento de la capa nuclear externa y disrupción de la membrana limitante externa y zona de los elipsoides en la zona de hiperautofluorescencia. En ese momento descartamos el diagnóstico de neuritis óptica toxoplásmica y, dados los antecedentes, los hallazgos de escotoma temporal sin afectación de nervio óptico y la evidencia de alteraciones de retina externa según la OCT y la autofluorescencia, establecimos el diagnóstico de síndrome de aumento agudo de mancha ciega idiopático (o AIBSE, del inglés acute idiopathic blind spot enlargment syndrome), asociado a manifestaciones coriorretinianas. Se instauró tratamiento con prednisona 30 mg/día en dosis descendentes y en el último control, seis meses después, la AV era de 1 en ambos ojos, la autofluorescencia mostraba un menor tamaño del área de hiperautofluorescencia y en la OCT se intuía una recuperación de la estructura de la retina externa. El campo visual también había mejorado, aunque persistía aumento de la mancha ciega y un escotoma inferior.

[ "Una", "paciente", "de", "42", "años", ",", "con", "antecedentes", "patológicos", "de", "síndrome", "de", "Sjögren", "y", "tiroiditis", "autoinmune", ",", "fue", "remitida", "a", "la", "Unidad", "de", "Uveítis", "desde", "la", "Sección", "de", "Neurooftalmología", "por", "hallazgo", "de", "focos", "de", "coriorretinitis", "y", "síntomas", "de", "escotoma", "temporal", "y", "fotopsias", "en", "el", "ojo", "izquierdo", "de", "tres", "días", "de", "evolución", ".", "La", "paciente", "había", "presentado", "dos", "episodios", "previos", "de", "escotoma", "temporal", "agudo", "en", "el", "ojo", "izquierdo", "en", "los", "últimos", "cinco", "años", ",", "que", "fueron", "controlados", "en", "la", "Sección", "de", "Neurooftalmología", "y", "que", "se", "habían", "etiquetado", "de", "neuritis", "óptica", "por", "toxoplasma", "por", "el", "hallazgo", "de", "serología", "IgG", "positiva", "e", "IgM", "positiva", "débil", "en", "el", "debut", "de", "la", "enfermedad", ".", "Esos", "dos", "episodios", "se", "habían", "tratado", "con", "cotrimoxazol", "y", "prednisona", "y", "el", "escotoma", "temporal", "se", "resolvió", "ad", "integrum", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "en", "la", "Unidad", "de", "Uveítis", "la", "agudeza", "visual", "(", "AV", ")", "era", "de", "1", "en", "ambos", "ojos", ",", "no", "se", "observaban", "alteraciones", "pupilares", ",", "el", "segmento", "anterior", "era", "normal", "y", "la", "presión", "intraocular", "era", "de", "12", "mmHg", "en", "ambos", "ojos", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "del", "ojo", "derecho", "era", "normal", "y", "el", "izquierdo", "mostraba", "un", "vítreo", "sin", "inflamación", ",", "presencia", "de", "dos", "focos", "de", "coriorretinitis", "y", "un", "disco", "óptico", "bien", "delimitado", "y", "de", "coloración", "normal", ".", "Se", "realizó", "un", "campo", "visual", "que", "mostró", "un", "escotoma", "temporal", "y", "arciforme", "inferior", ".", "La", "autofluorescencia", "de", "fondo", "ocular", "mostró", "una", "zona", "de", "hiperautofluorescencia", "alrededor", "del", "disco", "óptico", "que", "se", "extendía", "alrededor", "de", "la", "arcada", "temporal", "superior", ".", "La", "tomografía", "de", "coherencia", "óptica", "(", "OCT", ")", "mostró", "un", "importante", "adelgazamiento", "de", "la", "capa", "nuclear", "externa", "y", "disrupción", "de", "la", "membrana", "limitante", "externa", "y", "zona", "de", "los", "elipsoides", "en", "la", "zona", "de", "hiperautofluorescencia", ".", "\n", "En", "ese", "momento", "descartamos", "el", "diagnóstico", "de", "neuritis", "óptica", "toxoplásmica", "y", ",", "dados", "los", "antecedentes", ",", "los", "hallazgos", "de", "escotoma", "temporal", "sin", "afectación", "de", "nervio", "óptico", "y", "la", "evidencia", "de", "alteraciones", "de", "retina", "externa", "según", "la", "OCT", "y", "la", "autofluorescencia", ",", "establecimos", "el", "diagnóstico", "de", "síndrome", "de", "aumento", "agudo", "de", "mancha", "ciega", "idiopático", "(", "o", "AIBSE", ",", "del", "inglés", "acute", "idiopathic", "blind", "spot", "enlargment", "syndrome", ")", ",", "asociado", "a", "manifestaciones", "coriorretinianas", ".", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "prednisona", "30", "mg", "/", "día", "en", "dosis", "descendentes", "y", "en", "el", "último", "control", ",", "seis", "meses", "después", ",", "la", "AV", "era", "de", "1", "en", "ambos", "ojos", ",", "la", "autofluorescencia", "mostraba", "un", "menor", "tamaño", "del", "área", "de", "hiperautofluorescencia", "y", "en", "la", "OCT", "se", "intuía", "una", "recuperación", "de", "la", "estructura", "de", "la", "retina", "externa", ".", "El", "campo", "visual", "también", "había", "mejorado", ",", "aunque", "persistía", "aumento", "de", "la", "mancha", "ciega", "y", "un", "escotoma", "inferior", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Hombre de 29 años, natural de Senegal y residente en Almería desde hace 7 años, sin viajes posteriores de regreso a su país de origen. Jornalero agrícola. Negaba antecedentes personales de interés, hábitos tóxicos y toma de tratamiento habitual. Fue remitido a consulta de Medicina Interna por iniciar, hace 2 meses, clínica de dificultad respiratoria y opresión retroesternal a la inspiración profunda. Refería además tos escasamente productiva, sibilantes y, en ocasiones, sensación distérmica no termometrada. Durante ese tiempo, le pautaron de forma ambulatoria varios fármacos para alivio sintomático (analgésicos, mucolíticos, antitusígenos e inhaladores) y recibió tratamiento con levofloxacino oral durante 1 semana, pero con ninguna de estas medidas presentó mejoría clínica. De hecho, se quejaba de aumento de las sibilancias tras la inhalación de fluticasona/salmeterol. No asociaba síntomas a otros niveles, salvo flatulencia y estreñimiento de forma intermitente. Exploración física Estado general conservado, permaneciendo en todo momento normotenso y afebril. Adecuada coloración, hidratación y perfusión. No adenopatías en territorios accesibles ni evidencia de lesiones muco-cutáneas. Eupneico en reposo, con buena tolerancia al decúbito y saturación basal de oxígeno del 97%. No ingurgitación yugular. Tonos cardiacos rítmicos a 80 lpm sin soplos ni roces audibles. Hipoventilación pulmonar con algunos sibilantes aislados. Abdomen blando y depresible con leve molestia a la palpación profunda en epigastrio, sin palpar masas o visceromegalias. No edemas ni signos de patología vascular en miembros inferiores. Resto de la exploración física, sin hallazgos relevantes. Pruebas complementarias Bioquímica: glucosa 83 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0,83 mg/dl, ácido úrico 5,3 mg/dl, colesterol 166 mg/ dl, triglicéridos 51 mg/dl, GOT 34 UI/L, GPT 32 UI/L, fosfatasa alcalina 80 UI/L, sodio 137 mEq/L, potasio 4,2 mEq/L, PCR 0,10 mg/dl, CPK 389 UI/L. Marcadores cardiacos negativos. Hierro 120 ug/dl, ferritina 138 ng/ ml, Inmunoglobulina E 1523 UI/ml, VSG 22 mm. Hemograma: hemoglobina 16,6 g/dl, leucocitos 7490 mm3 (37% neutrófilos, 21.90% eosinófilos), eosinófilos totales 1640/ mm3 (dicho valor se confirmó con una segunda determinación analítica). Coagulación básica con parámetros dentro de la normalidad. Sistemático de orina sin hallazgos patológicos. Serologías: VIH negativo, Hepatitis C: anti-HCV negativo, Hepatitis B: HBsAg, HBcAc y HBeAc positivos. Mantoux negativo. Gasometría arterial basal: pH 7,40, pO2 75 mmHg, pCO2 38 mmHg, satO2 96%, HCO3 25 mEq/l. Espirometría con datos de leve obstrucción aérea de vías inferiores (FEV1: 70%, FEV1/FVC: 65%, FEF 25- 75: 75% del valor teórico) con caída brusca de la curva flujo-volumen con concavidad hacia arriba tras aparición de flujo espiratorio máximo. En la radiografía de tórax se objetivaban pequeños infiltrados focales y abigarrados en ambas bases pulmonares, siendo de localización más periférica en el hemitórax izquierdo. Diagnóstico diferencial Presentamos el caso clínico de un varón sin historia previa de hiperreactividad bronquial, que a los 29 años debuta con dificultad respiratoria, sibilancias y eosinofilia. Las patologías que cursan con eosinofilia e infiltrados pulmonares se agrupan en las denominadas "eosinofilias pulmonares". Las entidades que conforman este grupo, permitieron realizar el correcto diagnóstico diferencial. La sintomatología se había iniciado 2 meses atrás y no documentaba historia previa de alergias ni toma de fármacos u otras drogas, por lo que inicialmente se excluyó que pudiera ser secundario a una reacción de hipersensibilidad (primera causa de eosinofilia en la población general). Al ser procedente de una región tropical, la posibilidad de una helmintiasis parecía más razonable y se consolidó como nuestra primera opción. Además, las causas de origen idiopático suelen constituir un diagnóstico por exclusión; y el resto de patologías (enfermedades autoinmunes, neoplasias y otras infecciones no helmínticas), eran poco probables dentro del contexto epidemiológico, y sobre todo clínico, del paciente. Diagnóstico final Ante nuestra sospecha clínica inicial, se solicitaron 3 muestras para examen de parásitos en heces, visualizándose al microscopio larvas de Strongyloides stercolaris en la tercera muestra enviada. También se confirmó mediante ELISA IgG Ac. Strongyloides con resultado muy positivo (índice: 10, positivo>1.1). El diagnóstico final fue síndrome de Löffler secundario a parasitación por Strongyloides stercolaris. Evolución El paciente fue tratado con Ivermectina 200 mcg/kg durante 2 días, presentando mejoría clínica y posterior desaparición de la eosinofilia. No ha vuelto a presentar sintomatología respiratoria.

[ "Anamnesis", "\n", "Hombre", "de", "29", "años", ",", "natural", "de", "Senegal", "y", "residente", "en", "Almería", "desde", "hace", "7", "años", ",", "sin", "viajes", "posteriores", "de", "regreso", "a", "su", "país", "de", "origen", ".", "Jornalero", "agrícola", ".", "Negaba", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ",", "hábitos", "tóxicos", "y", "toma", "de", "tratamiento", "habitual", ".", "\n\n", "Fue", "remitido", "a", "consulta", "de", "Medicina", "Interna", "por", "iniciar", ",", "hace", "2", "meses", ",", "clínica", "de", "dificultad", "respiratoria", "y", "opresión", "retroesternal", "a", "la", "inspiración", "profunda", ".", "Refería", "además", "tos", "escasamente", "productiva", ",", "sibilantes", "y", ",", "en", "ocasiones", ",", "sensación", "distérmica", "no", "termometrada", ".", "Durante", "ese", "tiempo", ",", "le", "pautaron", "de", "forma", "ambulatoria", "varios", "fármacos", "para", "alivio", "sintomático", "(", "analgésicos", ",", "mucolíticos", ",", "antitusígenos", "e", "inhaladores", ")", "y", "recibió", "tratamiento", "con", "levofloxacino", "oral", "durante", "1", "semana", ",", "pero", "con", "ninguna", "de", "estas", "medidas", "presentó", "mejoría", "clínica", ".", "De", "hecho", ",", "se", "quejaba", "de", "aumento", "de", "las", "sibilancias", "tras", "la", "inhalación", "de", "fluticasona", "/", "salmeterol", ".", "No", "asociaba", "síntomas", "a", "otros", "niveles", ",", "salvo", "flatulencia", "y", "estreñimiento", "de", "forma", "intermitente", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Estado", "general", "conservado", ",", "permaneciendo", "en", "todo", "momento", "normotenso", "y", "afebril", ".", "Adecuada", "coloración", ",", "hidratación", "y", "perfusión", ".", "No", "adenopatías", "en", "territorios", "accesibles", "ni", "evidencia", "de", "lesiones", "muco-cutáneas", ".", "Eupneico", "en", "reposo", ",", "con", "buena", "tolerancia", "al", "decúbito", "y", "saturación", "basal", "de", "oxígeno", "del", "97%", ".", "No", "ingurgitación", "yugular", ".", "Tonos", "cardiacos", "rítmicos", "a", "80", "lpm", "sin", "soplos", "ni", "roces", "audibles", ".", "Hipoventilación", "pulmonar", "con", "algunos", "sibilantes", "aislados", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", "con", "leve", "molestia", "a", "la", "palpación", "profunda", "en", "epigastrio", ",", "sin", "palpar", "masas", "o", "visceromegalias", ".", "No", "edemas", "ni", "signos", "de", "patología", "vascular", "en", "miembros", "inferiores", ".", "Resto", "de", "la", "exploración", "física", ",", "sin", "hallazgos", "relevantes", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Bioquímica", ":", "glucosa", "83", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "26", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,83", "mg", "/", "dl", ",", "ácido", "úrico", "5,3", "mg", "/", "dl", ",", "colesterol", "166", "mg/", "dl", ",", "triglicéridos", "51", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "34", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "32", "UI", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "80", "UI", "/", "L", ",", "sodio", "137", "mEq", "/", "L", ",", "potasio", "4,2", "mEq", "/", "L", ",", "PCR", "0,10", "mg", "/", "dl", ",", "CPK", "389", "UI", "/", "L.", "Marcadores", "cardiacos", "negativos", ".", "Hierro", "120", "ug", "/", "dl", ",", "ferritina", "138", "ng/", "ml", ",", "Inmunoglobulina", "E", "1523", "UI", "/", "ml", ",", "VSG", "22", "mm", ".", "Hemograma", ":", "hemoglobina", "16,6", "g", "/", "dl", ",", "leucocitos", "7490", "mm3", "(", "37%", "neutrófilos", ",", "21.90%", "eosinófilos", ")", ",", "eosinófilos", "totales", "1640/", "mm3", "(", "dicho", "valor", "se", "confirmó", "con", "una", "segunda", "determinación", "analítica", ")", ".", "Coagulación", "básica", "con", "parámetros", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Sistemático", "de", "orina", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "Serologías", ":", "VIH", "negativo", ",", "Hepatitis", "C", ":", "anti-HCV", "negativo", ",", "Hepatitis", "B", ":", "HBsAg", ",", "HBcAc", "y", "HBeAc", "positivos", ".", "Mantoux", "negativo", ".", "Gasometría", "arterial", "basal", ":", "pH", "7,40", ",", "pO2", "75", "mmHg", ",", "pCO2", "38", "mmHg", ",", "satO2", "96%", ",", "HCO3", "25", "mEq", "/", "l.", "Espirometría", "con", "datos", "de", "leve", "obstrucción", "aérea", "de", "vías", "inferiores", "(", "FEV1", ":", "70%", ",", "FEV1", "/", "FVC", ":", "65%", ",", "FEF", "25-", "75", ":", "75%", "del", "valor", "teórico", ")", "con", "caída", "brusca", "de", "la", "curva", "flujo-volumen", "con", "concavidad", "hacia", "arriba", "tras", "aparición", "de", "flujo", "espiratorio", "máximo", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "objetivaban", "pequeños", "infiltrados", "focales", "y", "abigarrados", "en", "ambas", "bases", "pulmonares", ",", "siendo", "de", "localización", "más", "periférica", "en", "el", "hemitórax", "izquierdo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Presentamos", "el", "caso", "clínico", "de", "un", "varón", "sin", "historia", "previa", "de", "hiperreactividad", "bronquial", ",", "que", "a", "los", "29", "años", "debuta", "con", "dificultad", "respiratoria", ",", "sibilancias", "y", "eosinofilia", ".", "Las", "patologías", "que", "cursan", "con", "eosinofilia", "e", "infiltrados", "pulmonares", "se", "agrupan", "en", "las", "denominadas", "\"", "eosinofilias", "pulmonares", "\"", ".", "Las", "entidades", "que", "conforman", "este", "grupo", ",", "permitieron", "realizar", "el", "correcto", "diagnóstico", "diferencial", ".", "La", "sintomatología", "se", "había", "iniciado", "2", "meses", "atrás", "y", "no", "documentaba", "historia", "previa", "de", "alergias", "ni", "toma", "de", "fármacos", "u", "otras", "drogas", ",", "por", "lo", "que", "inicialmente", "se", "excluyó", "que", "pudiera", "ser", "secundario", "a", "una", "reacción", "de", "hipersensibilidad", "(", "primera", "causa", "de", "eosinofilia", "en", "la", "población", "general", ")", ".", "Al", "ser", "procedente", "de", "una", "región", "tropical", ",", "la", "posibilidad", "de", "una", "helmintiasis", "parecía", "más", "razonable", "y", "se", "consolidó", "como", "nuestra", "primera", "opción", ".", "Además", ",", "las", "causas", "de", "origen", "idiopático", "suelen", "constituir", "un", "diagnóstico", "por", "exclusión", ";", "y", "el", "resto", "de", "patologías", "(", "enfermedades", "autoinmunes", ",", "neoplasias", "y", "otras", "infecciones", "no", "helmínticas", ")", ",", "eran", "poco", "probables", "dentro", "del", "contexto", "epidemiológico", ",", "y", "sobre", "todo", "clínico", ",", "del", "paciente", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Ante", "nuestra", "sospecha", "clínica", "inicial", ",", "se", "solicitaron", "3", "muestras", "para", "examen", "de", "parásitos", "en", "heces", ",", "visualizándose", "al", "microscopio", "larvas", "de", "Strongyloides", "stercolaris", "en", "la", "tercera", "muestra", "enviada", ".", "También", "se", "confirmó", "mediante", "ELISA", "IgG", "Ac", ".", "Strongyloides", "con", "resultado", "muy", "positivo", "(", "índice", ":", "10", ",", "positivo>1.1", ")", ".", "El", "diagnóstico", "final", "fue", "síndrome", "de", "Löffler", "secundario", "a", "parasitación", "por", "Strongyloides", "stercolaris", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "fue", "tratado", "con", "Ivermectina", "200", "mcg", "/", "kg", "durante", "2", "días", ",", "presentando", "mejoría", "clínica", "y", "posterior", "desaparición", "de", "la", "eosinofilia", ".", "No", "ha", "vuelto", "a", "presentar", "sintomatología", "respiratoria", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Motivo de consulta Disnea, tos y fiebre. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis: varón de 84 años que acude a nuestra consulta refiriendo disnea junto a tos, expectoración blanquecina en aumento así como febrícula termometrada de 37.1oC de 48 horas de evolución. Como antecedentes personales más relevantes, destacan una EPOC de larga evolución en tratamiento con Oxígeno domiciliario, Hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva e Insuficiencia cardiaca congestiva así como hipertrofia benigna de próstata. Actualmente anticoagulado con sintrom. Exploración: el paciente presentaba buen estado general, estaba bien hidratado y perfundido y se mostraba consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Destacaba una auscultación cardiopulmonar con roncus y sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares junto a una SaO2 de 90% y marcado trabajo respiratorio con tiraje y taquipnea. Temperatura en consulta de 38oC. Los miembros inferiores no estaban edematosos ni con signos sugestivos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias: se realizó una radiografía en proyecciones postero-anterior y lateral de tórax de manera ambulatoria, en centro de salud, donde se evidenció una condensación pulmonar derecha junto a derrame pleural izquierdo. De este modo, y dada la exploración presentada por el paciente, se decide su derivación a urgencias de hospital de referencia para ampliación de pruebas analíticas. Se solicita hemograma y bioquímica sanguínea junto a serología para neumococo, legionella pneumofila. La serología para los anteriores microorganismos resultó negativa. En hemograma se evidencian 15000 leucococitos con el resto de las series sanguíneas normales. En cuanto a la bioquímica, destacó una PCR en 20.45, siendo la función renal así como el resto de aparatos normales. Enfoque familiar y comunitario Vive con su mujer y es independiente para las ABVD y AIVD. Tiene buen soporte familiar, con nivel socio-económico medio-bajo. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en centro de salud. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico 1: Neumonía adquirida en la comunidad. Juicio clínico 2: Insuficiencia cardiaca descompensada. Plan de acción y evolución Se ajusta tratamiento antibiótico empírico y se deriva al paciente a hospital de referencia, donde finalmente ingresa tras confirmarse reagudización de EPOC secundaria a neumonía adquirida en la comunidad, así como insuficiencia cardiaca descompensada. Evolución: tras una estancia hospitalaria de 11 días, el paciente fue evolucionando adecuadamente de su sintomatología, siendo dado de alta con ajuste de tratamiento y seguimiento posterior por el servicio de neumología.

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Disnea", ",", "tos", "y", "fiebre", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Anamnesis", ":", "varón", "de", "84", "años", "que", "acude", "a", "nuestra", "consulta", "refiriendo", "disnea", "junto", "a", "tos", ",", "expectoración", "blanquecina", "en", "aumento", "así", "como", "febrícula", "termometrada", "de", "37.1oC", "de", "48", "horas", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Como", "antecedentes", "personales", "más", "relevantes", ",", "destacan", "una", "EPOC", "de", "larga", "evolución", "en", "tratamiento", "con", "Oxígeno", "domiciliario", ",", "Hipertensión", "arterial", "con", "cardiopatía", "hipertensiva", "e", "Insuficiencia", "cardiaca", "congestiva", "así", "como", "hipertrofia", "benigna", "de", "próstata", ".", "Actualmente", "anticoagulado", "con", "sintrom", ".", "\n\n", "Exploración", ":", "el", "paciente", "presentaba", "buen", "estado", "general", ",", "estaba", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", "y", "se", "mostraba", "consciente", ",", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", "y", "colaborador", ".", "\n", "Destacaba", "una", "auscultación", "cardiopulmonar", "con", "roncus", "y", "sibilancias", "dispersas", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", "junto", "a", "una", "SaO2", "de", "90%", "y", "marcado", "trabajo", "respiratorio", "con", "tiraje", "y", "taquipnea", ".", "Temperatura", "en", "consulta", "de", "38oC.", "\n", "Los", "miembros", "inferiores", "no", "estaban", "edematosos", "ni", "con", "signos", "sugestivos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "se", "realizó", "una", "radiografía", "en", "proyecciones", "postero-anterior", "y", "lateral", "de", "tórax", "de", "manera", "ambulatoria", ",", "en", "centro", "de", "salud", ",", "donde", "se", "evidenció", "una", "condensación", "pulmonar", "derecha", "junto", "a", "derrame", "pleural", "izquierdo", ".", "De", "este", "modo", ",", "y", "dada", "la", "exploración", "presentada", "por", "el", "paciente", ",", "se", "decide", "su", "derivación", "a", "urgencias", "de", "hospital", "de", "referencia", "para", "ampliación", "de", "pruebas", "analíticas", ".", "\n\n", "Se", "solicita", "hemograma", "y", "bioquímica", "sanguínea", "junto", "a", "serología", "para", "neumococo", ",", "legionella", "pneumofila", ".", "La", "serología", "para", "los", "anteriores", "microorganismos", "resultó", "negativa", ".", "En", "hemograma", "se", "evidencian", "15000", "leucococitos", "con", "el", "resto", "de", "las", "series", "sanguíneas", "normales", ".", "En", "cuanto", "a", "la", "bioquímica", ",", "destacó", "una", "PCR", "en", "20.45", ",", "siendo", "la", "función", "renal", "así", "como", "el", "resto", "de", "aparatos", "normales", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Vive", "con", "su", "mujer", "y", "es", "independiente", "para", "las", "ABVD", "y", "AIVD", ".", "Tiene", "buen", "soporte", "familiar", ",", "con", "nivel", "socio-económico", "medio-bajo", ".", "Realiza", "seguimiento", "regular", "de", "su", "patología", "crónica", "en", "centro", "de", "salud", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Juicio", "clínico", "1", ":", "Neumonía", "adquirida", "en", "la", "comunidad", ".", "\n", "Juicio", "clínico", "2", ":", "Insuficiencia", "cardiaca", "descompensada", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Se", "ajusta", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "y", "se", "deriva", "al", "paciente", "a", "hospital", "de", "referencia", ",", "donde", "finalmente", "ingresa", "tras", "confirmarse", "reagudización", "de", "EPOC", "secundaria", "a", "neumonía", "adquirida", "en", "la", "comunidad", ",", "así", "como", "insuficiencia", "cardiaca", "descompensada", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "tras", "una", "estancia", "hospitalaria", "de", "11", "días", ",", "el", "paciente", "fue", "evolucionando", "adecuadamente", "de", "su", "sintomatología", ",", "siendo", "dado", "de", "alta", "con", "ajuste", "de", "tratamiento", "y", "seguimiento", "posterior", "por", "el", "servicio", "de", "neumología", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Escolar mujer de 7 años de edad, procedente de una comunidad nativa del distrito de Nieva en la región nororiental del Perú, con 14 días de enfermedad, la cual inició un cuadro con fiebre, malestar general, hiporexia y disminución progresiva de peso. Luego de 10 días, se agregó tos productiva con expectoración con rasgos de sangre y dificultad respiratoria, motivo por el cual fue referida a nuestro Hospital, e ingresó al Servicio de Emergencia en mal estado general, adelgazada, taquicárdica, taquipneica y con palidez de piel y mucosas. En la auscultación pulmonar, se encontraron subcrepitantes en la base del hemitórax derecho y, en los exámenes auxiliares de ingreso, se reportó anemia moderada, microcítica e hipocrómica sin leucocitosis ni eosinofilia. La radiografía y la tomografía espiral multicorte (TEM) torácicas mostraron infiltrado pulmonar intersticial parahiliar bilateral con áreas en vidrio deslustrado y lesiones quísticas en la base pulmonar izquierda. Radiografía y tomografía pulmonares que muestran condensación e infiltrado intersticial difuso, con áreas en vidrio deslustrado y lesiones quísticas en la base izquierda; la de mayor tamaño, de 5 x 3 cm. La paciente recibió terapia antibiótica con ceftriaxona y clindamicina, y mantuvo una evolución estacionaria. Tanto la prueba de Mantoux como la investigación de bacilo de Koch en aspirado gástrico y heces fueron negativas. El examen parasitológico en heces mostró huevos de Paragonimus spp., así como de Ascaris lumbricoides, uncinarias y Trichuris trichiura (Figura 3). Por este motivo, se agregó triclabendazol a razón de 10 mg/kg en dos dosis y, posteriormente, albendazol a razón de 400 mg al día por 5 días con desaparición tanto de la fiebre como de la tos, además de mejoría del apetito y recuperación ponderal. En la TEM torácica de control, se evidenció la disminución del infiltrado intersticial bilateral, así como de las cavitaciones en la base pulmonar izquierda, y fue dada de alta a los 31 días de hospitalización.

[ "Escolar", "mujer", "de", "7", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "de", "una", "comunidad", "nativa", "del", "distrito", "de", "Nieva", "en", "la", "región", "nororiental", "del", "Perú", ",", "con", "14", "días", "de", "enfermedad", ",", "la", "cual", "inició", "un", "cuadro", "con", "fiebre", ",", "malestar", "general", ",", "hiporexia", "y", "disminución", "progresiva", "de", "peso", ".", "Luego", "de", "10", "días", ",", "se", "agregó", "tos", "productiva", "con", "expectoración", "con", "rasgos", "de", "sangre", "y", "dificultad", "respiratoria", ",", "motivo", "por", "el", "cual", "fue", "referida", "a", "nuestro", "Hospital", ",", "e", "ingresó", "al", "Servicio", "de", "Emergencia", "en", "mal", "estado", "general", ",", "adelgazada", ",", "taquicárdica", ",", "taquipneica", "y", "con", "palidez", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "En", "la", "auscultación", "pulmonar", ",", "se", "encontraron", "subcrepitantes", "en", "la", "base", "del", "hemitórax", "derecho", "y", ",", "en", "los", "exámenes", "auxiliares", "de", "ingreso", ",", "se", "reportó", "anemia", "moderada", ",", "microcítica", "e", "hipocrómica", "sin", "leucocitosis", "ni", "eosinofilia", ".", "La", "radiografía", "y", "la", "tomografía", "espiral", "multicorte", "(", "TEM", ")", "torácicas", "mostraron", "infiltrado", "pulmonar", "intersticial", "parahiliar", "bilateral", "con", "áreas", "en", "vidrio", "deslustrado", "y", "lesiones", "quísticas", "en", "la", "base", "pulmonar", "izquierda", ".", "Radiografía", "y", "tomografía", "pulmonares", "que", "muestran", "condensación", "e", "infiltrado", "intersticial", "difuso", ",", "con", "áreas", "en", "vidrio", "deslustrado", "y", "lesiones", "quísticas", "en", "la", "base", "izquierda", ";", "la", "de", "mayor", "tamaño", ",", "de", "5", "x", "3", "cm", ".", "\n", "La", "paciente", "recibió", "terapia", "antibiótica", "con", "ceftriaxona", "y", "clindamicina", ",", "y", "mantuvo", "una", "evolución", "estacionaria", ".", "Tanto", "la", "prueba", "de", "Mantoux", "como", "la", "investigación", "de", "bacilo", "de", "Koch", "en", "aspirado", "gástrico", "y", "heces", "fueron", "negativas", ".", "El", "examen", "parasitológico", "en", "heces", "mostró", "huevos", "de", "Paragonimus", "spp", ".", ",", "así", "como", "de", "Ascaris", "lumbricoides", ",", "uncinarias", "y", "Trichuris", "trichiura", "(", "Figura", "3", ")", ".", "Por", "este", "motivo", ",", "se", "agregó", "triclabendazol", "a", "razón", "de", "10", "mg", "/", "kg", "en", "dos", "dosis", "y", ",", "posteriormente", ",", "albendazol", "a", "razón", "de", "400", "mg", "al", "día", "por", "5", "días", "con", "desaparición", "tanto", "de", "la", "fiebre", "como", "de", "la", "tos", ",", "además", "de", "mejoría", "del", "apetito", "y", "recuperación", "ponderal", ".", "En", "la", "TEM", "torácica", "de", "control", ",", "se", "evidenció", "la", "disminución", "del", "infiltrado", "intersticial", "bilateral", ",", "así", "como", "de", "las", "cavitaciones", "en", "la", "base", "pulmonar", "izquierda", ",", "y", "fue", "dada", "de", "alta", "a", "los", "31", "días", "de", "hospitalización", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Lactande de 9 meses, sin AP de interés, ni ingresos previos, ingresa tras presentar cuadro de vómitos persistentes repetidos, con decaimiento importante, palidez e hipotonía. Tras su ingreso se realiza analítica, se instaura sueroterapia y dieta absoluta, mejorando de forma espectacular en las primeras horas. La anlítica mostraba acidosis metabólica sin signos de infección. Todo se normalizó en las primeras 12h. no presentando nuevos síntomas. A las 3 semanas ingresa de nuevo por un cuadro similar, repitiendose la misma evolución. En este segundo episodio, la madre relacciona los vómitos con la alimentación. En las dos ocasiones había tomado panga uns 2-3 horas antes. Se le realizó IgE específica a alergenos alimentarios más frecuentes a esta edad, siendo negativa para pescado y positiva para otros alimentos. Pasados meses del 2o ingreso, se decide realizar prueba de provocación con panga, resultando positiva.

[ "Lactande", "de", "9", "meses", ",", "sin", "AP", "de", "interés", ",", "ni", "ingresos", "previos", ",", "ingresa", "tras", "presentar", "cuadro", "de", "vómitos", "persistentes", "repetidos", ",", "con", "decaimiento", "importante", ",", "palidez", "e", "hipotonía", ".", "Tras", "su", "ingreso", "se", "realiza", "analítica", ",", "se", "instaura", "sueroterapia", "y", "dieta", "absoluta", ",", "mejorando", "de", "forma", "espectacular", "en", "las", "primeras", "horas", ".", "La", "anlítica", "mostraba", "acidosis", "metabólica", "sin", "signos", "de", "infección", ".", "Todo", "se", "normalizó", "en", "las", "primeras", "12h", ".", "no", "presentando", "nuevos", "síntomas", ".", "A", "las", "3", "semanas", "ingresa", "de", "nuevo", "por", "un", "cuadro", "similar", ",", "repitiendose", "la", "misma", "evolución", ".", "En", "este", "segundo", "episodio", ",", "la", "madre", "relacciona", "los", "vómitos", "con", "la", "alimentación", ".", "En", "las", "dos", "ocasiones", "había", "tomado", "panga", "uns", "2-3", "horas", "antes", ".", "\n\n", "Se", "le", "realizó", "IgE", "específica", "a", "alergenos", "alimentarios", "más", "frecuentes", "a", "esta", "edad", ",", "siendo", "negativa", "para", "pescado", "y", "positiva", "para", "otros", "alimentos", ".", "\n", "Pasados", "meses", "del", "2o", "ingreso", ",", "se", "decide", "realizar", "prueba", "de", "provocación", "con", "panga", ",", "resultando", "positiva", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2 ]

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Varón de 36 años. Antecedentes HTA Insuficiencia renal crónica estadio III secundaria a reflujo vesicoureteral Enfermedad actual El paciente refiere fiebre y vómitos de 3 días de evolución, malestar general, dolores generalizados, sensación distérmica, escalofríos, sudoración y vómitos. Exploración física TA: 100/40 Ta: 39,5 °C Normocoloreado, hidratado y perfundido Eupneico a 0° Auscultación cardiaca: rítmica con soplo sistólico en BEI Auscultación pulmonar: MVC Abdomen: sin datos de irritación peritoneal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: RS, BCRIHH. Radiografía de tórax: normal. Analítica: bioquímica: creatinina 7,99 mg/gl; Na 131 mEq/l; K 4,59 mEq/l, PCR 23,09 mg/dl. Gases: pH 7,23, pCO2 36 mmHg, pO2 14 mmHg, HCO3 15 mmol/l, Ebb – 11,6 mmol/l. Hemograma: Hb 11,6 g/dl, plaquetas 80 x1000/ul, leucocitos 16.30x1000/ ul, neutrófilos 94,7%. Coagulación: actividad de protrombina 65%, INR 1,34 TC abdominal con cortes tórax: abdomen normal. En los cortes de tórax incluidos en el estudio se observa un nódulo en LID de 1 cm, dos en LII (el mayor de 5 mm) y otro en la parte anterior de la língula, todos ellos indeterminados, a valorar etiología infecciosa. Hemocultivos: S. aureus meticilin sensible. Ecocardiograma transtorácico: imagen compatible con verruga endocárdica de 15x10 mm anclada al septo IV. Comunicación interventricular restrictiva. Se recomienda ecocardiograma transesofágico. Ecocardiograma transesofágico: descarta afectación de otras válvulas. EVOLUCIÓN Ante el síndrome febril que presentaba el paciente se solicitan dos sets de hemocultivos. Se sospecha posible foco abdominal por la clínica y se realiza TC abdominal que lo descarta, si bien se evidencian posibles focos infecciosos en pulmones. Se extraen dos sets de hemocultivos que resultan positivos para Staphylococcus aureus. Al obtenerse aislamiento de S. aureus en ambos sets y la presencia de bloqueo de rama izquierda y soplo no conocidos previamente, se realiza ecocardiograma transtorácico que muestra una verruga endocárdica dependiente del aparato subvalvular tricuspídeo o del septo interventricular; y una comunicación interventricular restrictiva (GP max 140 mmHg). Se inicia antibioterapia con cloxacilina intravenosa, tras lo cual el paciente se mantiene afebril, asintomático, con descenso de los reactantes de fase aguda y hemocultivos de control seriados estériles. Se realiza ecocardiograma transtorácico de control a los 7 días de inicio de la antibioterapia y se comprueba que la imagen de verruga no ha disminuido de tamaño. Se mantiene actitud expectante y a los 14 días del inicio del tratamiento antibiótico se realiza un nuevo control ecocardiográfico que no muestra cambios con respecto al ecocardiograma diagnóstico. Ante la persistencia de la vegetación, se indica, en conjunto con el servicio de Cirugía Cardiaca, intervención quirúrgica. Se exponen las posibilidades al paciente y acepta. Se realiza resección de la vegetación y cierre con sutura directa de la CIV. El paciente evoluciona favorablemente y es incluido en programa de hemodiálisis. DIAGNÓSTICO Endocarditis tricuspídea por S. aureus.

[ "ANTECEDENTES", ",", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "Y", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Varón", "de", "36", "años", ".", "\n\n", "Antecedentes", "\n", "HTA", "\n", "Insuficiencia", "renal", "crónica", "estadio", "III", "secundaria", "a", "reflujo", "vesicoureteral", "Enfermedad", "actual", "El", "paciente", "refiere", "fiebre", "y", "vómitos", "de", "3", "días", "de", "evolución", ",", "malestar", "general", ",", "dolores", "generalizados", ",", "sensación", "distérmica", ",", "escalofríos", ",", "sudoración", "y", "vómitos", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", ":", "100/40", "\n", "Ta", ":", "39,5", "°C", "\n", "Normocoloreado", ",", "hidratado", "y", "perfundido", "\n", "Eupneico", "a", "0", "°", "\n", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", "con", "soplo", "sistólico", "en", "BEI", "\n", "Auscultación", "pulmonar", ":", "MVC", "\n", "Abdomen", ":", "sin", "datos", "de", "irritación", "peritoneal", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "RS", ",", "BCRIHH", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "normal", ".", "\n", "Analítica", ":", "bioquímica", ":", "creatinina", "7,99", "mg", "/", "gl", ";", "Na", "131", "mEq", "/", "l", ";", "K", "4,59", "mEq", "/", "l", ",", "PCR", "23,09", "mg", "/", "dl", ".", "Gases", ":", "pH", "7,23", ",", "pCO2", "36", "mmHg", ",", "pO2", "14", "mmHg", ",", "HCO3", "15", "mmol", "/", "l", ",", "Ebb", "–", "11,6", "mmol", "/", "l.", "\n", "Hemograma", ":", "Hb", "11,6", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", "80", "x1000", "/", "ul", ",", "leucocitos", "16.30x1000/", "ul", ",", "neutrófilos", "94,7%", ".", "\n", "Coagulación", ":", "actividad", "de", "protrombina", "65%", ",", "INR", "1,34", "\n", "TC", "abdominal", "con", "cortes", "tórax", ":", "abdomen", "normal", ".", "En", "los", "cortes", "de", "tórax", "incluidos", "en", "el", "estudio", "se", "observa", "un", "nódulo", "en", "LID", "de", "1", "cm", ",", "dos", "en", "LII", "(", "el", "mayor", "de", "5", "mm", ")", "y", "otro", "en", "la", "parte", "anterior", "de", "la", "língula", ",", "todos", "ellos", "indeterminados", ",", "a", "valorar", "etiología", "infecciosa", ".", "\n", "Hemocultivos", ":", "S.", "aureus", "meticilin", "sensible", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transtorácico", ":", "imagen", "compatible", "con", "verruga", "endocárdica", "de", "15x10", "mm", "anclada", "al", "septo", "IV", ".", "Comunicación", "interventricular", "restrictiva", ".", "Se", "recomienda", "ecocardiograma", "transesofágico", ".", "Ecocardiograma", "transesofágico", ":", "descarta", "afectación", "de", "otras", "válvulas", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Ante", "el", "síndrome", "febril", "que", "presentaba", "el", "paciente", "se", "solicitan", "dos", "sets", "de", "hemocultivos", ".", "Se", "sospecha", "posible", "foco", "abdominal", "por", "la", "clínica", "y", "se", "realiza", "TC", "abdominal", "que", "lo", "descarta", ",", "si", "bien", "se", "evidencian", "posibles", "focos", "infecciosos", "en", "pulmones", ".", "\n", "Se", "extraen", "dos", "sets", "de", "hemocultivos", "que", "resultan", "positivos", "para", "Staphylococcus", "aureus", ".", "Al", "obtenerse", "aislamiento", "de", "S.", "aureus", "en", "ambos", "sets", "y", "la", "presencia", "de", "bloqueo", "de", "rama", "izquierda", "y", "soplo", "no", "conocidos", "previamente", ",", "se", "realiza", "ecocardiograma", "transtorácico", "que", "muestra", "una", "verruga", "endocárdica", "dependiente", "del", "aparato", "subvalvular", "tricuspídeo", "o", "del", "septo", "interventricular", ";", "y", "una", "comunicación", "interventricular", "restrictiva", "(", "GP", "max", "140", "mmHg", ")", ".", "Se", "inicia", "antibioterapia", "con", "cloxacilina", "intravenosa", ",", "tras", "lo", "cual", "el", "paciente", "se", "mantiene", "afebril", ",", "asintomático", ",", "con", "descenso", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "y", "hemocultivos", "de", "control", "seriados", "estériles", ".", "Se", "realiza", "ecocardiograma", "transtorácico", "de", "control", "a", "los", "7", "días", "de", "inicio", "de", "la", "antibioterapia", "y", "se", "comprueba", "que", "la", "imagen", "de", "verruga", "no", "ha", "disminuido", "de", "tamaño", ".", "Se", "mantiene", "actitud", "expectante", "y", "a", "los", "14", "días", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "antibiótico", "se", "realiza", "un", "nuevo", "control", "ecocardiográfico", "que", "no", "muestra", "cambios", "con", "respecto", "al", "ecocardiograma", "diagnóstico", ".", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "vegetación", ",", "se", "indica", ",", "en", "conjunto", "con", "el", "servicio", "de", "Cirugía", "Cardiaca", ",", "intervención", "quirúrgica", ".", "Se", "exponen", "las", "posibilidades", "al", "paciente", "y", "acepta", ".", "Se", "realiza", "resección", "de", "la", "vegetación", "y", "cierre", "con", "sutura", "directa", "de", "la", "CIV", ".", "El", "paciente", "evoluciona", "favorablemente", "y", "es", "incluido", "en", "programa", "de", "hemodiálisis", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Endocarditis", "tricuspídea", "por", "S.", "aureus", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

Anamnesis La paciente acude a Urgencias en agosto de 2018 por fiebre persistente. Como sintomatología relevante presenta prurito faríngeo, sin odinofagia, con aumento de disnea basal hasta hacerse de mínimos-moderados esfuerzos. Niega tos o expectoración. Refiere náuseas, sin vómitos ni diarrea, similares a los que había presentado desde el inicio de tratamiento. No presenta clínica urinaria. No se encuentra otra sintomatología por aparatos y sistemas. Exploración física La paciente presentaba constantes estables a excepción de desaturación importante: 73 % de saturación de oxígeno basal (no es portadora de oxígeno domiciliario); afebril en su llegada al servicio de Urgencias, estable en el resto de constantes. En la exploración de cavidad oral, se objetivan placas grumosas blanquecinas sobreelevadas en mucosa lingual, no adheridas, sin objetivarse en región amigdalar o faríngea. El resto de la exploración física, incluyendo la auscultación pulmonar, era anodina. Pruebas complementarias Se solicita analítica de sangre con gasometría arterial basal. Se objetiva elevación de reactantes de fase aguda, con proteína C reactiva de 202,5 mg/l, sin otras alteraciones relevantes. En la gasometría se apreció una insuficiencia respiratoria parcial aguda con lactato en gases normal (pH: 7,48, pCO2: 35 mm Hg, pO2: 35 mm Hg, HCO3: 25,3 mM/l, lactato: 1,2 mM/l). Se solicita radiografía de tórax, con infiltrado de patrón intersticial bilateral. Ante los hallazgos y, dado el mayor riesgo tromboembólico de los pacientes oncológicos, a pesar de estar anticoagulada a dosis terapéuticas, se solicitó angio-TC de arterias pulmonares. Se descartó presencia de tromboembolismo pulmonar, pero se objetivaron extensas opacidades pulmonares intersticiales con engrosamiento de septos interlobulillares y del intersticio peribroncovascular con afectación difusa en vidrio deslustrado bilateral y consolidaciones en lóbulos inferiores, de predominio central con respeto subpleural, así como de los senos costofrénicos laterales y posteriores, conformando un patrón en empedrado que sugiere síndrome de distrés respiratorio agudo. En el caso de nuestra paciente, dado el contexto clínico y antecedentes las imágenes, eran compatibles con toxicidad pulmonar por fármacos. Ingresó a cargo de Oncología Médica. Se extrajeron serologías que resultaron negativas, destacando citomegalovirus, aspergillus fumigatus, Legionella, fiebre Q aguda, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, etc. Se solicitó fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar y broncoaspirado alveolar, cuyos cultivos también fueron negativos. Se realizó citometría de flujo del lavado broncoalveolar con hallazgo de linfocitosis (28% [rango de normalidad: 1%-10 %], e inversión de cociente CD4/CD8 (cociente CD4/CD8: 0,74 [rango de normalidad: 1,3-3,5]), con macrófagos: 70 % y neutrófilos: 1 %. Aunque el aumento de linfocitos suele ser aún mayor al registrado, estos resultados son compatibles con neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas. Diagnóstico Neumonitis por hipersensibilidad y/o alveolitis inducida por gemcitabina y/o nab-paclitaxel junto a insuficiencia respiratoria parcial aguda secundaria a lo previo. Tratamiento Interrupción de los fármacos sospechosos (gemcitabina-nab-paclitaxel), antibioterapia empírica (en nuestro caso imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, desescalando posteriormente a levofloxacino) junto a corticoterapia cuando tuvimos la citometría de flujo compatible, iniciándose prednisona a 40 mg al día, así como terapia de soporte. Evolución La paciente ingresa en planta de Oncología Médica con tratamiento empírico antibiótico con imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, y con continuación de estudio diagnóstico. A lo largo del ingreso se recibieron los resultados microbiológicos, negativos, así como el resultado de la citometría de flujo que confirmó el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas, por lo que se inició prednisona vía oral a 40 mg al día, desescalando antibiótico a levofloxacino. Presentó mejoría clínica y radiológica significativa, por lo que fue dada de alta con corticoterapia con reducción progresiva, así como antibioterapia con levofloxacino oral para cumplir ciclo antibiótico. Ese mismo mes de agosto, aparte de la neumonitis presentada, se objetivó franca progresión hepática, iniciando segunda línea con FOLFOX entonces. En febrero 2019 se objetivó nueva progresión hepática por lo que se inició en marzo de 2019 tercera línea con 5-fluorouracilo con irinotecan liposomal pegilado, habiendo recibido 2 ciclos hasta el momento. Debido al empeoramiento clínico franco, actualmente se ha decidido interrumpir el tratamiento oncológico activo y la paciente se encuentra en seguimiento por el equipo de soporte de atención domiciliaria.

[ "Anamnesis", "\n", "La", "paciente", "acude", "a", "Urgencias", "en", "agosto", "de", "2018", "por", "fiebre", "persistente", ".", "Como", "sintomatología", "relevante", "presenta", "prurito", "faríngeo", ",", "sin", "odinofagia", ",", "con", "aumento", "de", "disnea", "basal", "hasta", "hacerse", "de", "mínimos-moderados", "esfuerzos", ".", "Niega", "tos", "o", "expectoración", ".", "Refiere", "náuseas", ",", "sin", "vómitos", "ni", "diarrea", ",", "similares", "a", "los", "que", "había", "presentado", "desde", "el", "inicio", "de", "tratamiento", ".", "No", "presenta", "clínica", "urinaria", ".", "No", "se", "encuentra", "otra", "sintomatología", "por", "aparatos", "y", "sistemas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "paciente", "presentaba", "constantes", "estables", "a", "excepción", "de", "desaturación", "importante", ":", "73", "%", "de", "saturación", "de", "oxígeno", "basal", "(", "no", "es", "portadora", "de", "oxígeno", "domiciliario", ")", ";", "afebril", "en", "su", "llegada", "al", "servicio", "de", "Urgencias", ",", "estable", "en", "el", "resto", "de", "constantes", ".", "En", "la", "exploración", "de", "cavidad", "oral", ",", "se", "objetivan", "placas", "grumosas", "blanquecinas", "sobreelevadas", "en", "mucosa", "lingual", ",", "no", "adheridas", ",", "sin", "objetivarse", "en", "región", "amigdalar", "o", "faríngea", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "física", ",", "incluyendo", "la", "auscultación", "pulmonar", ",", "era", "anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicita", "analítica", "de", "sangre", "con", "gasometría", "arterial", "basal", ".", "Se", "objetiva", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "con", "proteína", "C", "reactiva", "de", "202,5", "mg", "/", "l", ",", "sin", "otras", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "gasometría", "se", "apreció", "una", "insuficiencia", "respiratoria", "parcial", "aguda", "con", "lactato", "en", "gases", "normal", "(", "pH", ":", "7,48", ",", "pCO2", ":", "35", "mm", "Hg", ",", "pO2", ":", "35", "mm", "Hg", ",", "HCO3", ":", "25,3", "mM", "/", "l", ",", "lactato", ":", "1,2", "mM", "/", "l", ")", ".", "Se", "solicita", "radiografía", "de", "tórax", ",", "con", "infiltrado", "de", "patrón", "intersticial", "bilateral", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "y", ",", "dado", "el", "mayor", "riesgo", "tromboembólico", "de", "los", "pacientes", "oncológicos", ",", "a", "pesar", "de", "estar", "anticoagulada", "a", "dosis", "terapéuticas", ",", "se", "solicitó", "angio-TC", "de", "arterias", "pulmonares", ".", "Se", "descartó", "presencia", "de", "tromboembolismo", "pulmonar", ",", "pero", "se", "objetivaron", "extensas", "opacidades", "pulmonares", "intersticiales", "con", "engrosamiento", "de", "septos", "interlobulillares", "y", "del", "intersticio", "peribroncovascular", "con", "afectación", "difusa", "en", "vidrio", "deslustrado", "bilateral", "y", "consolidaciones", "en", "lóbulos", "inferiores", ",", "de", "predominio", "central", "con", "respeto", "subpleural", ",", "así", "como", "de", "los", "senos", "costofrénicos", "laterales", "y", "posteriores", ",", "conformando", "un", "patrón", "en", "empedrado", "que", "sugiere", "síndrome", "de", "distrés", "respiratorio", "agudo", ".", "En", "el", "caso", "de", "nuestra", "paciente", ",", "dado", "el", "contexto", "clínico", "y", "antecedentes", "las", "imágenes", ",", "eran", "compatibles", "con", "toxicidad", "pulmonar", "por", "fármacos", ".", "\n", "Ingresó", "a", "cargo", "de", "Oncología", "Médica", ".", "Se", "extrajeron", "serologías", "que", "resultaron", "negativas", ",", "destacando", "citomegalovirus", ",", "aspergillus", "fumigatus", ",", "Legionella", ",", "fiebre", "Q", "aguda", ",", "Micoplasma", "pneumoniae", ",", "Chlamydia", "pneumoniae", ",", "etc.", "Se", "solicitó", "fibrobroncoscopia", "diagnóstica", "con", "lavado", "broncoalveolar", "y", "broncoaspirado", "alveolar", ",", "cuyos", "cultivos", "también", "fueron", "negativos", ".", "Se", "realizó", "citometría", "de", "flujo", "del", "lavado", "broncoalveolar", "con", "hallazgo", "de", "linfocitosis", "(", "28%", "[", "rango", "de", "normalidad", ":", "1%-10", "%", "]", ",", "e", "inversión", "de", "cociente", "CD4", "/", "CD8", "(", "cociente", "CD4", "/", "CD8", ":", "0,74", "[", "rango", "de", "normalidad", ":", "1,3-3,5", "]", ")", ",", "con", "macrófagos", ":", "70", "%", "y", "neutrófilos", ":", "1", "%", ".", "Aunque", "el", "aumento", "de", "linfocitos", "suele", "ser", "aún", "mayor", "al", "registrado", ",", "estos", "resultados", "son", "compatibles", "con", "neumonitis", "por", "hipersensibilidad", "/", "alveolitis", "inducida", "por", "drogas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Neumonitis", "por", "hipersensibilidad", "y", "/", "o", "alveolitis", "inducida", "por", "gemcitabina", "y", "/", "o", "nab-paclitaxel", "junto", "a", "insuficiencia", "respiratoria", "parcial", "aguda", "secundaria", "a", "lo", "previo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Interrupción", "de", "los", "fármacos", "sospechosos", "(", "gemcitabina-nab-paclitaxel", ")", ",", "antibioterapia", "empírica", "(", "en", "nuestro", "caso", "imipenem", ",", "cotrimoxazol", "y", "sulfametoxazol", "/", "trimetoprima", ",", "desescalando", "posteriormente", "a", "levofloxacino", ")", "junto", "a", "corticoterapia", "cuando", "tuvimos", "la", "citometría", "de", "flujo", "compatible", ",", "iniciándose", "prednisona", "a", "40", "mg", "al", "día", ",", "así", "como", "terapia", "de", "soporte", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "ingresa", "en", "planta", "de", "Oncología", "Médica", "con", "tratamiento", "empírico", "antibiótico", "con", "imipenem", ",", "cotrimoxazol", "y", "sulfametoxazol", "/", "trimetoprima", ",", "y", "con", "continuación", "de", "estudio", "diagnóstico", ".", "A", "lo", "largo", "del", "ingreso", "se", "recibieron", "los", "resultados", "microbiológicos", ",", "negativos", ",", "así", "como", "el", "resultado", "de", "la", "citometría", "de", "flujo", "que", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "neumonitis", "por", "hipersensibilidad", "/", "alveolitis", "inducida", "por", "drogas", ",", "por", "lo", "que", "se", "inició", "prednisona", "vía", "oral", "a", "40", "mg", "al", "día", ",", "desescalando", "antibiótico", "a", "levofloxacino", ".", "\n", "Presentó", "mejoría", "clínica", "y", "radiológica", "significativa", ",", "por", "lo", "que", "fue", "dada", "de", "alta", "con", "corticoterapia", "con", "reducción", "progresiva", ",", "así", "como", "antibioterapia", "con", "levofloxacino", "oral", "para", "cumplir", "ciclo", "antibiótico", ".", "\n", "Ese", "mismo", "mes", "de", "agosto", ",", "aparte", "de", "la", "neumonitis", "presentada", ",", "se", "objetivó", "franca", "progresión", "hepática", ",", "iniciando", "segunda", "línea", "con", "FOLFOX", "entonces", ".", "En", "febrero", "2019", "se", "objetivó", "nueva", "progresión", "hepática", "por", "lo", "que", "se", "inició", "en", "marzo", "de", "2019", "tercera", "línea", "con", "5-fluorouracilo", "con", "irinotecan", "liposomal", "pegilado", ",", "habiendo", "recibido", "2", "ciclos", "hasta", "el", "momento", ".", "Debido", "al", "empeoramiento", "clínico", "franco", ",", "actualmente", "se", "ha", "decidido", "interrumpir", "el", "tratamiento", "oncológico", "activo", "y", "la", "paciente", "se", "encuentra", "en", "seguimiento", "por", "el", "equipo", "de", "soporte", "de", "atención", "domiciliaria", "." ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer, 74 años. Alergia a penicilinas. Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales con buen control. Acude a urgencias por molestias costales derechas de 15 días de evolución. Inicialmente tratado con analgesia y posteriormente como infección respiratoria condensante (levofloxacino 500mg/24h VO). Al no encontrar mejoría acude a urgencias de otro hospital por aparecer fiebre con tiritona y escalofríos. Allí, se realiza TC tórax que descarta neumonía y TC abdomen en el que describen lesión abscesificada dependiente del segmento VII hepático de unos 6-7cm de diámetro con infiltración posterior hacia tejidos blandos paravertebrales, pared torácica y abdominal. Ante estos hallazgos se deriva a nuestro hospital para valorar drenaje. La paciente negaba viajes al extranjero, picaduras de insecto ni haber bebido agua no potable. Convive con un perro. Dado que la paciente mantenía fiebre y RFA elevados con deterioro del estado general, se inició tratamiento empírico con Ciprofloxacino 400mg/8h y Metronidazol 500mg/8h IV. Con los datos que teníamos y, tras reevaluar las imágenes del TC abdominal con el servicio de Radiología, se llega a la conclusión de que la colección era subfrénica; colocándose catéter de drenaje subcutáneo en la zona con infiltración de tejido blando torácico (se dejó para un 2o tiempo el drenaje de la colección subfrénica) y enviando muestras para su estudio al servicio de Microbiología (se solicitó gram directo, baciloscopia y varios cultivos incluyendo Actinomyces, Nocardia y Micobacterias). El mismo día de la colocación del catéter de drenaje, avisan de Microbiología por sospecha en la imagen de gram de posible Actinomyces (hifas y ovillos de hifas) por lo que se añade al tratamiento linezolid 600mg/12h IV. Evolución clínica favorable, con desaparición de la fiebre, normalización analítica y mejoría del estado general. Finalmente, se confirma por PCR la presencia de Actinomyces por lo que se simplificó el tratamiento antibiótico que continuará hasta completar 6 meses. La importancia de este caso radica en el pensar en microorganismos poco frecuentes en la etiología de los abscesos intraabdominales para poder pedir su cultivo y así poder tratarlo. En nuestra paciente el único factor de riesgo para este tipo de infección es la propia inmunodepresión de la Diabetes Mellitus.

[ "Mujer", ",", "74", "años", ".", "Alergia", "a", "penicilinas", ".", "Diabetes", "Mellitus", "tipo", "2", "en", "tratamiento", "con", "antidiabéticos", "orales", "con", "buen", "control", ".", "\n", "Acude", "a", "urgencias", "por", "molestias", "costales", "derechas", "de", "15", "días", "de", "evolución", ".", "Inicialmente", "tratado", "con", "analgesia", "y", "posteriormente", "como", "infección", "respiratoria", "condensante", "(", "levofloxacino", "500mg/24h", "VO", ")", ".", "Al", "no", "encontrar", "mejoría", "acude", "a", "urgencias", "de", "otro", "hospital", "por", "aparecer", "fiebre", "con", "tiritona", "y", "escalofríos", ".", "Allí", ",", "se", "realiza", "TC", "tórax", "que", "descarta", "neumonía", "y", "TC", "abdomen", "en", "el", "que", "describen", "lesión", "abscesificada", "dependiente", "del", "segmento", "VII", "hepático", "de", "unos", "6-7", "cm", "de", "diámetro", "con", "infiltración", "posterior", "hacia", "tejidos", "blandos", "paravertebrales", ",", "pared", "torácica", "y", "abdominal", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "deriva", "a", "nuestro", "hospital", "para", "valorar", "drenaje", ".", "\n", "La", "paciente", "negaba", "viajes", "al", "extranjero", ",", "picaduras", "de", "insecto", "ni", "haber", "bebido", "agua", "no", "potable", ".", "Convive", "con", "un", "perro", ".", "\n", "Dado", "que", "la", "paciente", "mantenía", "fiebre", "y", "RFA", "elevados", "con", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Ciprofloxacino", "400mg/8h", "y", "Metronidazol", "500mg/8h", "IV", ".", "\n", "Con", "los", "datos", "que", "teníamos", "y", ",", "tras", "reevaluar", "las", "imágenes", "del", "TC", "abdominal", "con", "el", "servicio", "de", "Radiología", ",", "se", "llega", "a", "la", "conclusión", "de", "que", "la", "colección", "era", "subfrénica", ";", "colocándose", "catéter", "de", "drenaje", "subcutáneo", "en", "la", "zona", "con", "infiltración", "de", "tejido", "blando", "torácico", "(", "se", "dejó", "para", "un", "2o", "tiempo", "el", "drenaje", "de", "la", "colección", "subfrénica", ")", "y", "enviando", "muestras", "para", "su", "estudio", "al", "servicio", "de", "Microbiología", "(", "se", "solicitó", "gram", "directo", ",", "baciloscopia", "y", "varios", "cultivos", "incluyendo", "Actinomyces", ",", "Nocardia", "y", "Micobacterias", ")", ".", "El", "mismo", "día", "de", "la", "colocación", "del", "catéter", "de", "drenaje", ",", "avisan", "de", "Microbiología", "por", "sospecha", "en", "la", "imagen", "de", "gram", "de", "posible", "Actinomyces", "(", "hifas", "y", "ovillos", "de", "hifas", ")", "por", "lo", "que", "se", "añade", "al", "tratamiento", "linezolid", "600mg/12h", "IV", ".", "\n", "Evolución", "clínica", "favorable", ",", "con", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ",", "normalización", "analítica", "y", "mejoría", "del", "estado", "general", ".", "\n", "Finalmente", ",", "se", "confirma", "por", "PCR", "la", "presencia", "de", "Actinomyces", "por", "lo", "que", "se", "simplificó", "el", "tratamiento", "antibiótico", "que", "continuará", "hasta", "completar", "6", "meses", ".", "\n", "La", "importancia", "de", "este", "caso", "radica", "en", "el", "pensar", "en", "microorganismos", "poco", "frecuentes", "en", "la", "etiología", "de", "los", "abscesos", "intraabdominales", "para", "poder", "pedir", "su", "cultivo", "y", "así", "poder", "tratarlo", ".", "En", "nuestra", "paciente", "el", "único", "factor", "de", "riesgo", "para", "este", "tipo", "de", "infección", "es", "la", "propia", "inmunodepresión", "de", "la", "Diabetes", "Mellitus", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Lactante de nueve meses de edad procedente del Estado Vargas, al norte del Distrito Capital, quien desarrolló miocarditis aguda y el diagnóstico se realizó post morten al encontrar tripomastigotes de T. cruzien la biopsia del miocardio. La madre refirió haber encontrado un "chipo" (nombre común en Venezuela) en la cuna del niño unas semanas antes del inicio de los síntomas, pero no lo asoció con la enfermedad. En su casa de clase media, en el pie de monte de la Cordillera de la Costa del Litoral Central venezolano, se encontraba un depósito con techo de palma, de donde probablemente provinieron los reduvideos. Al examinar 82 personas, predominantemente niños, habitantes de ésta y otras casas vecinas, resultaron todas negativas a la infección por T. cruzi; sin embargo, se encontraron 21 P.geniculatus, de los cuales 13 estaban infectados con T. cruzi.

[ "Lactante", "de", "nueve", "meses", "de", "edad", "procedente", "del", "Estado", "Vargas", ",", "al", "norte", "del", "Distrito", "Capital", ",", "quien", "desarrolló", "miocarditis", "aguda", "y", "el", "diagnóstico", "se", "realizó", "post", "morten", "al", "encontrar", "tripomastigotes", "de", "T.", "cruzien", "la", "biopsia", "del", "miocardio", ".", "La", "madre", "refirió", "haber", "encontrado", "un", "\"", "chipo", "\"", "(", "nombre", "común", "en", "Venezuela", ")", "en", "la", "cuna", "del", "niño", "unas", "semanas", "antes", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", ",", "pero", "no", "lo", "asoció", "con", "la", "enfermedad", ".", "En", "su", "casa", "de", "clase", "media", ",", "en", "el", "pie", "de", "monte", "de", "la", "Cordillera", "de", "la", "Costa", "del", "Litoral", "Central", "venezolano", ",", "se", "encontraba", "un", "depósito", "con", "techo", "de", "palma", ",", "de", "donde", "probablemente", "provinieron", "los", "reduvideos", ".", "Al", "examinar", "82", "personas", ",", "predominantemente", "niños", ",", "habitantes", "de", "ésta", "y", "otras", "casas", "vecinas", ",", "resultaron", "todas", "negativas", "a", "la", "infección", "por", "T.", "cruzi", ";", "sin", "embargo", ",", "se", "encontraron", "21", "P.geniculatus", ",", "de", "los", "cuales", "13", "estaban", "infectados", "con", "T.", "cruzi", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

Anamnesis Mujer caucásica de 45 años, afecta de una artritis reumatoide grave, seropositiva, muy erosiva y limitante, en tratamiento con abatacept, ciclosporina y metilprednisolona y que además asociaba una insuficiencia respiratoria crónica por neumopatía intersticial grave, ya en fase de fibrosis pulmonar y que requería oxigenoterapia domiciliaria mantenida, ingresada por insuficiencia respiratoria agudizada a causa de una neumonía sin microorganismo identificado. En tratamiento antibiótico empírico con meropenem y trimethoprim/sulfametoxazol, pese a lo que seguía una evolución tórpida. Exploración física En la cara dorsal del antebrazo derecho presentaba 5 nódulos de entre 1 y 3 cm, eritematosos, de consistencia elástica y levemente dolorosa, aparecidos hacía 2 meses y que se distribuían en patrón esporotricoide, siguiendo un trayecto linfático y culminando en 2 adenopatías epitrocleares, dolorosas y de consistencia elástica. La zona afecta había sido manipulada por venopunciones repetidas para infusión de medicamentos en los últimos meses. Estos nódulos no se habían alterado con los tratamientos antibióticos. Exploraciones complementarias Una analítica de sangre destacaba una anemia crónica normocítica y normocrómica de 98 g/L, creatinina de 3.27 mg/dL, con el resto de ionograma, bioquímica hepática y renal correctos. Una radiografía de tórax mostraba una intensa deformidad de la caja torácica y un parénquima, imposible de valorar por la intensa neumopatía intersticial que ya presentaba la paciente y que no permitía observar cambios respecto a exploraciones previas. El estudio anatomopatológico de uno de los nódulos cutáneos reveló un infiltrado mixto en todo el grosor de la dermis, con presencia de granulomas supurativos escasamente formados y múltiples vacuolas o pseudoquistes en la que destacaban incontables microorganismos baciliformes, de 5 micras y dispuestos en hilera en las tinciones de Kinyoun, PAS diastasa y Gomori. La tinción de Ziehl-Neelsen de material de la biopsia cutánea mostró a bacilos ácido-alcohol resistentes. Tanto los cultivos bacterianos y en medios adecuados para crecimiento de micobacterias fueron negativos. Una PCR, obtenido a partir de una parte de la biopsia cutánea del nódulo, fue positiva para Mycobacterium chelonae. Diagnóstico Se diagnosticó de infección cutánea, localmente diseminada con linfangitis por M. chelonae. No se pudo descartar la afectación pulmonar por la incapacidad de obtener muestras por la incapacidad de expectorar y la imposibilidad de obtener muestras por métodos invasivos dado el grave estado de la paciente. Tratamiento Se añadió claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía oral al tratamiento antibiótico (en ese momento meropenem, rifabutina y etambutol), lo que conllevó una práctica resolución de los nódulos en tan solo 14 días. Pese a ello, la paciente falleció por empeoramiento del cuadro respiratorio 23 días después de añadir la claritromicina.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "caucásica", "de", "45", "años", ",", "afecta", "de", "una", "artritis", "reumatoide", "grave", ",", "seropositiva", ",", "muy", "erosiva", "y", "limitante", ",", "en", "tratamiento", "con", "abatacept", ",", "ciclosporina", "y", "metilprednisolona", "y", "que", "además", "asociaba", "una", "insuficiencia", "respiratoria", "crónica", "por", "neumopatía", "intersticial", "grave", ",", "ya", "en", "fase", "de", "fibrosis", "pulmonar", "y", "que", "requería", "oxigenoterapia", "domiciliaria", "mantenida", ",", "ingresada", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "agudizada", "a", "causa", "de", "una", "neumonía", "sin", "microorganismo", "identificado", ".", "En", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "con", "meropenem", "y", "trimethoprim", "/", "sulfametoxazol", ",", "pese", "a", "lo", "que", "seguía", "una", "evolución", "tórpida", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "cara", "dorsal", "del", "antebrazo", "derecho", "presentaba", "5", "nódulos", "de", "entre", "1", "y", "3", "cm", ",", "eritematosos", ",", "de", "consistencia", "elástica", "y", "levemente", "dolorosa", ",", "aparecidos", "hacía", "2", "meses", "y", "que", "se", "distribuían", "en", "patrón", "esporotricoide", ",", "siguiendo", "un", "trayecto", "linfático", "y", "culminando", "en", "2", "adenopatías", "epitrocleares", ",", "dolorosas", "y", "de", "consistencia", "elástica", ".", "La", "zona", "afecta", "había", "sido", "manipulada", "por", "venopunciones", "repetidas", "para", "infusión", "de", "medicamentos", "en", "los", "últimos", "meses", ".", "Estos", "nódulos", "no", "se", "habían", "alterado", "con", "los", "tratamientos", "antibióticos", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Una", "analítica", "de", "sangre", "destacaba", "una", "anemia", "crónica", "normocítica", "y", "normocrómica", "de", "98", "g", "/", "L", ",", "creatinina", "de", "3.27", "mg", "/", "dL", ",", "con", "el", "resto", "de", "ionograma", ",", "bioquímica", "hepática", "y", "renal", "correctos", ".", "Una", "radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "una", "intensa", "deformidad", "de", "la", "caja", "torácica", "y", "un", "parénquima", ",", "imposible", "de", "valorar", "por", "la", "intensa", "neumopatía", "intersticial", "que", "ya", "presentaba", "la", "paciente", "y", "que", "no", "permitía", "observar", "cambios", "respecto", "a", "exploraciones", "previas", ".", "\n", "El", "estudio", "anatomopatológico", "de", "uno", "de", "los", "nódulos", "cutáneos", "reveló", "un", "infiltrado", "mixto", "en", "todo", "el", "grosor", "de", "la", "dermis", ",", "con", "presencia", "de", "granulomas", "supurativos", "escasamente", "formados", "y", "múltiples", "vacuolas", "o", "pseudoquistes", "en", "la", "que", "destacaban", "incontables", "microorganismos", "baciliformes", ",", "de", "5", "micras", "y", "dispuestos", "en", "hilera", "en", "las", "tinciones", "de", "Kinyoun", ",", "PAS", "diastasa", "y", "Gomori", ".", "La", "tinción", "de", "Ziehl-Neelsen", "de", "material", "de", "la", "biopsia", "cutánea", "mostró", "a", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistentes", ".", "\n", "Tanto", "los", "cultivos", "bacterianos", "y", "en", "medios", "adecuados", "para", "crecimiento", "de", "micobacterias", "fueron", "negativos", ".", "Una", "PCR", ",", "obtenido", "a", "partir", "de", "una", "parte", "de", "la", "biopsia", "cutánea", "del", "nódulo", ",", "fue", "positiva", "para", "Mycobacterium", "chelonae", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Se", "diagnosticó", "de", "infección", "cutánea", ",", "localmente", "diseminada", "con", "linfangitis", "por", "M.", "chelonae", ".", "No", "se", "pudo", "descartar", "la", "afectación", "pulmonar", "por", "la", "incapacidad", "de", "obtener", "muestras", "por", "la", "incapacidad", "de", "expectorar", "y", "la", "imposibilidad", "de", "obtener", "muestras", "por", "métodos", "invasivos", "dado", "el", "grave", "estado", "de", "la", "paciente", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "añadió", "claritromicina", "500", "mg", "cada", "12", "horas", "por", "vía", "oral", "al", "tratamiento", "antibiótico", "(", "en", "ese", "momento", "meropenem", ",", "rifabutina", "y", "etambutol", ")", ",", "lo", "que", "conllevó", "una", "práctica", "resolución", "de", "los", "nódulos", "en", "tan", "solo", "14", "días", ".", "Pese", "a", "ello", ",", "la", "paciente", "falleció", "por", "empeoramiento", "del", "cuadro", "respiratorio", "23", "días", "después", "de", "añadir", "la", "claritromicina", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Hombre de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 7 años con dosis total acumulada de 50 paquetes-año, sin otros hábitos tóxicos. Antecedentes medicoquirúrgicos » Hipotiroidismo subclínico en contexto de cirugía y radioterapia en zona cervical, diagnosticado en setiembre de 2015. En tratamiento substitutivo y seguimiento por Endocrinología. » Derrame de vítreo posterior del ojo izquierdo diagnosticado en 2011 a raíz de control rutinario oftalmológico, realizó tratamiento con láser en 2011. Situación socio-funcional Jubilado, trabajaba como constructor. Vive con su esposa en piso sin barreras arquitectónicas. Barthel 100 puntos. Medicación habitual Lorazepam 0,5 mg por la noche si precisa. Paracetamol 1 g cada 8 horas si precisa para dolor. Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas de lunes a viernes 125 mcg cada 24 h sábado y domingo. Historia oncológica Diagnosticado en noviembre de 2011 de carcinoma escamoso de alto grado en cuerda vocal izquierda a raíz de disfonía de dos meses de evolución. Se observó lesión en cuerda vocal izquierda (CVI) con afectación de la comisura anterior y extensión a la cuerda vocal derecha (CVD), realizándose cordectomía láser en centro externo. En ese momento, cT1bN0M0; pT1N0M0. » Primera recidiva, local: - En diciembre de 2012 acude a Urgencias por disfonía, mostrándose parálisis de la CVI e hipomovilidad de la CVD, realizándose traqueostomía urgente. Presentado en comité, se decide la realización de microlaringoscopia intraoperatoria con biopsias peroperatorias, siendo positivas para malignidad, por lo que se realiza en 11 de enero de 2013 una laringectomía total. El informe de Anatomía Patológica destaca la presencia de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, infiltrante de 3,5 cm en el eje máximo, con invasión del seno piriforme, glotis y extensión subglótica, así como cartílago del tiroides y extensión a partes blandas pretraqueales. Presenta infiltración perineural y vascular y el margen traqueal está libre. Con ello, presenta una recidiva local y se estadía como rpT4NxM0. - Tratamiento: realiza radioterapia adyuvante del 21/2/2013 al 6/5/2013, con una dosis total de 66 gray (Gy) en lecho quirúrgico y 50 Gy a cadenas ganglionares, mediante técnica de radioterapia de intensidad modulada (IMRT). » Segunda recidiva, ganglionar: - En enero de 2014, en TC de cuello de control se objetiva una lesión mal delimitada en nivel IV ganglionar derecho, realizándose una PAAF en dicha lesión que resulta positiva para celularidad maligna. En marzo de 2014 en dicho contexto se realiza vaciamiento cervical radical derecho, con positividad en 4 de 6 ganglios, invasión extracapsular en 2 ganglios e invasión perineural. - Tratamiento: realiza quimiorradioterapia concomitante con cisplatino (CDDP) 40 mg/m2 semanal y una dosis total de 66 Gy mediante IMRT, del 12/5/2014 al 23/6/2014, bien tolerado. » Tercera recidiva, no resecable. - En marzo de 2015, a raíz de supuración del área peritraqueostomía, se observa una zona ulcerada en dicha localización, con tomografía computarizada (TC) que muestra presencia de recidiva tumoral peritraqueostomía izquierda, con infiltración del músculo esternocleidomastoideo y contracto con lóbulo tiroideo izquierdo y tráquea. El estudio de extensión con tomografía por emisión de positrones (PET-TC) resulta negativo. Se realiza biopsia que muestra la presencia de carcinoma pobremente diferenciado. - Tratamiento: del 7/4/2015 al 13/7/2015 realiza 5 ciclos de carboplatino-fluorouracilo (5-FU)-cetuximab, presentando como mejor respuesta enfermedad estable tras 3 ciclos. Enfermedad actual El paciente acude a consultas externas de Oncología Médica en julio de 2015, observándose en la TC de control la presencia de recidiva en la zona de la paratraqueostomía. El paciente se presenta en el momento asintomático, niega dolor o supuración peritraqueostomía. A fin de realizar el precribado para el estudio HAWK (NCT02207530 durvalumab en pacientes PD-L1 positivo), se realizó biopsia de la recidiva locorregional. Exploración física » ECOG 0. Peso 72 kg. » Cavidad oral: sin hallazgos patológicos. » Cuello: lesión en zona peritraqueostomía, sin signos de infección local. No se palpan adenopatías en cuello ni en zona supraclavicular. » Exploración física pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. » Exploración cardiovascular: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos añadidos. » Abdomen: blando, sin signos de irritación peritoneal. » Exploración neurológica: sin signos de focalidad neurológica aguda. Pruebas complementarias Biopsia recidiva locorregional (24/7/2015): mediante la determinación inmunohistoquímica con el test cualitativo VENTANA PD-L1 (SP263, un anticuerpo monoclonal de ratón contra PD-L1), se demostró la negatividad para PDL-1 (captación < 25 % en la muestra procesada). Negatividad así mismo para p16, determinada mediante inmunohistoquímica. Diagnóstico El paciente se diagnostica de recidiva locorregional no resecable de su enfermedad, PD-L1 negativo. Tratamiento Dada la negatividad para PD-L1, se propone al paciente entrar en el ensayo clínico D419300003 (CONDOR). El 27 de agosto de 2015, el paciente firma el consentimiento informado para entrar en el estudio, siendo aleatorizado a recibir durvalumab 20 mg/kg + tremelimumab 1 mg/kg cada 4 semanas durante 4 ciclos, y posteriormente durvalumab 10 mg/kg cada 2 semanas por 12 meses. Finalizó en tratamiento en setiembre de 2016. Evolución El paciente presenta beneficio clínico rápido en forma de control sintomático local, alcanzando la respuesta parcial radiológica (según criterios RECIST) en marzo de 2016. El paciente se ha mantenido en respuesta parcial hasta el final de tratamiento, en setiembre de 2016. Tras ello, ha presentado un mantenimiento de la respuesta parcial hasta el último control en enero de 2018, donde se objetiva progresión de la enfermedad en forma de adenopatías mediastínicas, reiniciando entonces tratamiento dentro del mismo ensayo clínico. No presentó en ningún momento toxicidad inmunomediada.

[ "Anamnesis", "\n", "Hombre", "de", "75", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "exfumador", "desde", "hace", "7", "años", "con", "dosis", "total", "acumulada", "de", "50", "paquetes-año", ",", "sin", "otros", "hábitos", "tóxicos", ".", "\n", "Antecedentes", "medicoquirúrgicos", "\n", "»", "Hipotiroidismo", "subclínico", "en", "contexto", "de", "cirugía", "y", "radioterapia", "en", "zona", "cervical", ",", "diagnosticado", "en", "setiembre", "de", "2015", ".", "En", "tratamiento", "substitutivo", "y", "seguimiento", "por", "Endocrinología", ".", "\n", "»", "Derrame", "de", "vítreo", "posterior", "del", "ojo", "izquierdo", "diagnosticado", "en", "2011", "a", "raíz", "de", "control", "rutinario", "oftalmológico", ",", "realizó", "tratamiento", "con", "láser", "en", "2011", ".", "\n", "Situación", "socio-funcional", "\n", "Jubilado", ",", "trabajaba", "como", "constructor", ".", "Vive", "con", "su", "esposa", "en", "piso", "sin", "barreras", "arquitectónicas", ".", "Barthel", "100", "puntos", ".", "\n", "Medicación", "habitual", "\n", "Lorazepam", "0,5", "mg", "por", "la", "noche", "si", "precisa", ".", "Paracetamol", "1", "g", "cada", "8", "horas", "si", "precisa", "para", "dolor", ".", "Levotiroxina", "100", "mcg", "cada", "24", "horas", "de", "lunes", "a", "viernes", "125", "mcg", "cada", "24", "h", "sábado", "y", "domingo", ".", "\n", "Historia", "oncológica", "\n", "Diagnosticado", "en", "noviembre", "de", "2011", "de", "carcinoma", "escamoso", "de", "alto", "grado", "en", "cuerda", "vocal", "izquierda", "a", "raíz", "de", "disfonía", "de", "dos", "meses", "de", "evolución", ".", "Se", "observó", "lesión", "en", "cuerda", "vocal", "izquierda", "(", "CVI", ")", "con", "afectación", "de", "la", "comisura", "anterior", "y", "extensión", "a", "la", "cuerda", "vocal", "derecha", "(", "CVD", ")", ",", "realizándose", "cordectomía", "láser", "en", "centro", "externo", ".", "En", "ese", "momento", ",", "cT1bN0M0", ";", "pT1N0M0", ".", "\n", "»", "Primera", "recidiva", ",", "local", ":", "\n", "-", "En", "diciembre", "de", "2012", "acude", "a", "Urgencias", "por", "disfonía", ",", "mostrándose", "parálisis", "de", "la", "CVI", "e", "hipomovilidad", "de", "la", "CVD", ",", "realizándose", "traqueostomía", "urgente", ".", "Presentado", "en", "comité", ",", "se", "decide", "la", "realización", "de", "microlaringoscopia", "intraoperatoria", "con", "biopsias", "peroperatorias", ",", "siendo", "positivas", "para", "malignidad", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "en", "11", "de", "enero", "de", "2013", "una", "laringectomía", "total", ".", "El", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "destaca", "la", "presencia", "de", "carcinoma", "escamoso", "moderadamente", "diferenciado", ",", "infiltrante", "de", "3,5", "cm", "en", "el", "eje", "máximo", ",", "con", "invasión", "del", "seno", "piriforme", ",", "glotis", "y", "extensión", "subglótica", ",", "así", "como", "cartílago", "del", "tiroides", "y", "extensión", "a", "partes", "blandas", "pretraqueales", ".", "Presenta", "infiltración", "perineural", "y", "vascular", "y", "el", "margen", "traqueal", "está", "libre", ".", "Con", "ello", ",", "presenta", "una", "recidiva", "local", "y", "se", "estadía", "como", "rpT4NxM0", ".", "\n", "-", "Tratamiento", ":", "realiza", "radioterapia", "adyuvante", "del", "21/2/2013", "al", "6/5/2013", ",", "con", "una", "dosis", "total", "de", "66", "gray", "(", "Gy", ")", "en", "lecho", "quirúrgico", "y", "50", "Gy", "a", "cadenas", "ganglionares", ",", "mediante", "técnica", "de", "radioterapia", "de", "intensidad", "modulada", "(", "IMRT", ")", ".", "\n", "»", "Segunda", "recidiva", ",", "ganglionar", ":", "\n", "-", "En", "enero", "de", "2014", ",", "en", "TC", "de", "cuello", "de", "control", "se", "objetiva", "una", "lesión", "mal", "delimitada", "en", "nivel", "IV", "ganglionar", "derecho", ",", "realizándose", "una", "PAAF", "en", "dicha", "lesión", "que", "resulta", "positiva", "para", "celularidad", "maligna", ".", "En", "marzo", "de", "2014", "en", "dicho", "contexto", "se", "realiza", "vaciamiento", "cervical", "radical", "derecho", ",", "con", "positividad", "en", "4", "de", "6", "ganglios", ",", "invasión", "extracapsular", "en", "2", "ganglios", "e", "invasión", "perineural", ".", "\n", "-", "Tratamiento", ":", "realiza", "quimiorradioterapia", "concomitante", "con", "cisplatino", "(", "CDDP", ")", "40", "mg", "/", "m2", "semanal", "y", "una", "dosis", "total", "de", "66", "Gy", "mediante", "IMRT", ",", "del", "12/5/2014", "al", "23/6/2014", ",", "bien", "tolerado", ".", "\n", "»", "Tercera", "recidiva", ",", "no", "resecable", ".", "\n", "-", "En", "marzo", "de", "2015", ",", "a", "raíz", "de", "supuración", "del", "área", "peritraqueostomía", ",", "se", "observa", "una", "zona", "ulcerada", "en", "dicha", "localización", ",", "con", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "muestra", "presencia", "de", "recidiva", "tumoral", "peritraqueostomía", "izquierda", ",", "con", "infiltración", "del", "músculo", "esternocleidomastoideo", "y", "contracto", "con", "lóbulo", "tiroideo", "izquierdo", "y", "tráquea", ".", "El", "estudio", "de", "extensión", "con", "tomografía", "por", "emisión", "de", "positrones", "(", "PET-TC", ")", "resulta", "negativo", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "que", "muestra", "la", "presencia", "de", "carcinoma", "pobremente", "diferenciado", ".", "\n", "-", "Tratamiento", ":", "del", "7/4/2015", "al", "13/7/2015", "realiza", "5", "ciclos", "de", "carboplatino-fluorouracilo", "(", "5-FU)-cetuximab", ",", "presentando", "como", "mejor", "respuesta", "enfermedad", "estable", "tras", "3", "ciclos", ".", "\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "El", "paciente", "acude", "a", "consultas", "externas", "de", "Oncología", "Médica", "en", "julio", "de", "2015", ",", "observándose", "en", "la", "TC", "de", "control", "la", "presencia", "de", "recidiva", "en", "la", "zona", "de", "la", "paratraqueostomía", ".", "El", "paciente", "se", "presenta", "en", "el", "momento", "asintomático", ",", "niega", "dolor", "o", "supuración", "peritraqueostomía", ".", "\n", "A", "fin", "de", "realizar", "el", "precribado", "para", "el", "estudio", "HAWK", "(", "NCT02207530", "durvalumab", "en", "pacientes", "PD-L1", "positivo", ")", ",", "se", "realizó", "biopsia", "de", "la", "recidiva", "locorregional", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "»", "ECOG", "0", ".", "Peso", "72", "kg", ".", "\n", "»", "Cavidad", "oral", ":", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n", "»", "Cuello", ":", "lesión", "en", "zona", "peritraqueostomía", ",", "sin", "signos", "de", "infección", "local", ".", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "en", "cuello", "ni", "en", "zona", "supraclavicular", ".", "\n", "»", "Exploración", "física", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "\n", "»", "Exploración", "cardiovascular", ":", "tonos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", "añadidos", ".", "\n", "»", "Abdomen", ":", "blando", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "\n", "»", "Exploración", "neurológica", ":", "sin", "signos", "de", "focalidad", "neurológica", "aguda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Biopsia", "recidiva", "locorregional", "(", "24/7/2015", "):", "mediante", "la", "determinación", "inmunohistoquímica", "con", "el", "test", "cualitativo", "VENTANA", "PD-L1", "(", "SP263", ",", "un", "anticuerpo", "monoclonal", "de", "ratón", "contra", "PD-L1", ")", ",", "se", "demostró", "la", "negatividad", "para", "PDL-1", "(", "captación", "<", "25", "%", "en", "la", "muestra", "procesada", ")", ".", "Negatividad", "así", "mismo", "para", "p16", ",", "determinada", "mediante", "inmunohistoquímica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "El", "paciente", "se", "diagnostica", "de", "recidiva", "locorregional", "no", "resecable", "de", "su", "enfermedad", ",", "PD-L1", "negativo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dada", "la", "negatividad", "para", "PD-L1", ",", "se", "propone", "al", "paciente", "entrar", "en", "el", "ensayo", "clínico", "D419300003", "(", "CONDOR", ")", ".", "El", "27", "de", "agosto", "de", "2015", ",", "el", "paciente", "firma", "el", "consentimiento", "informado", "para", "entrar", "en", "el", "estudio", ",", "siendo", "aleatorizado", "a", "recibir", "durvalumab", "20", "mg", "/", "kg", "+", "tremelimumab", "1", "mg", "/", "kg", "cada", "4", "semanas", "durante", "4", "ciclos", ",", "y", "posteriormente", "durvalumab", "10", "mg", "/", "kg", "cada", "2", "semanas", "por", "12", "meses", ".", "Finalizó", "en", "tratamiento", "en", "setiembre", "de", "2016", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "presenta", "beneficio", "clínico", "rápido", "en", "forma", "de", "control", "sintomático", "local", ",", "alcanzando", "la", "respuesta", "parcial", "radiológica", "(", "según", "criterios", "RECIST", ")", "en", "marzo", "de", "2016", ".", "El", "paciente", "se", "ha", "mantenido", "en", "respuesta", "parcial", "hasta", "el", "final", "de", "tratamiento", ",", "en", "setiembre", "de", "2016", ".", "Tras", "ello", ",", "ha", "presentado", "un", "mantenimiento", "de", "la", "respuesta", "parcial", "hasta", "el", "último", "control", "en", "enero", "de", "2018", ",", "donde", "se", "objetiva", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "en", "forma", "de", "adenopatías", "mediastínicas", ",", "reiniciando", "entonces", "tratamiento", "dentro", "del", "mismo", "ensayo", "clínico", ".", "\n", "No", "presentó", "en", "ningún", "momento", "toxicidad", "inmunomediada", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]