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筛查结果管理基线筛查结果管理建议筛查发现气道病变者建议临床干预，行支气管镜检查，如支气管镜检查结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径<8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径<5 mm，建议进入下年度 LDCT 筛查。检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议抗感染治疗或随访后复查 HRCT。如结节完全吸收，建议进入下年度 LDCT 筛查；如结节部分吸收，3 个月后复查 HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度 LDCT 筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床诊疗。年度筛查结果管理建议筛查发现新发气道病变者建议临床干预，行支气管镜检查，如支气管镜结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度 LDCT 筛查。如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床诊疗。检出新发非钙化结节，如结节平均长径<5 mm，建议 6 个月后复查 HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议抗感染治疗或随访，3 个月后复查 HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6 个月后复查 HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。多发结节的管理对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。图 9 肺癌筛查的人群选择 ![图片预览]( 图 10 肺癌基线筛查出结节的管理流程 ![图片预览]( 注：LDCT为低剂量CT；HRCT为高分辨率CT；NS为非实性结节；S为实性结节；PS为部分实性结节；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出图 11 肺癌年度筛查管理流程及结节管理 ![图片预览]( 注：LDCT为低剂量CT；HRCT为高分辨率CT；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出
用药护理护士应了解肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类和治疗原则，熟悉常用药物的药理特性、给药方法和配伍禁忌，协助医生做好口服用药指导。保持病房内采光和通风良好，无异味或刺激性气味，营造安静、有序的治疗环境。止吐治疗后，及时进行疗效评价以调整治疗方案。医生、护士或临床药师应该详细地向患者描述各种类型的 CINV，如急性、延迟性和预期性恶心呕吐。关键的谈话要点包括描述 CINV 治疗在本质上是如何预防的，以及即使他们没有感到恶心或呕吐，也应继续按时使用止吐药。对于出院和居家口服化疗药的患者尤其应注意教育患者延迟性恶心呕吐的相关内容。
外科手术患者 ID/IDA 的预防外科手术患者 ID/IDA 的预防应从手术前开始，通过术前 ID/IDA 的治疗提升 Hb 水平；采用综合措施减少术中及术后出血和术后 ID/IDA 的早诊早治，既可预防 ID/IDA，又可同时减少围手术期输血率。参考文献
多种疾病共存和虚弱患者合并晕厥晕厥与衰老、多病共存、多重用药、衰弱和功能衰退之间存在复杂的相互作用。ESC 指南建议对患有晕厥的老年人进行多因素综合评估和干预，包括尽可能停止服用降压药和精神类药物，可进行认知评估和体格检查，帮助确定病因和治疗措施。对帕金森病、步态和平衡异常、既往的卒中和多神经病变的评估有意义。
造血细胞移植受者的预防某个国际委员会已经制定了预防 HCT 受者感染并发症的指南。这些指南包括使用抗病毒药物预防、早期治疗特定感染以及使用疫苗的建议。
病理生理病理生理学特征为肺淤血和（或）体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注。与年轻心衰患者相比，老年心衰的特征性病理生理机制主要体现在左心室充盈动力和冠状动脉血流储备能力随年龄增长而下降，年轻患者能耐受的轻至中度心脏负荷，在老年患者就可能引发 AHF。老年 AHF 患者的临床特征与非老年患者也有所不同，特别是 75 岁以上心衰患者多为女性，且更多的是左心室射血分数分类（left ventricular ejection fraction，LVEF）保留的心衰。
肺门转移性肿瘤肺癌和肺外肿瘤转移至肺门淋巴结时可出现咳嗽、胸痛，以及肺门增大等肺结节病类似表现。有时肺内的未分化小细胞癌，原发灶很小而肺门淋巴结肿大明显，更易导致误诊。但这类疾病多有原发肿瘤相应的症状和体征，且由胃、乳腺和肺部肿瘤转移引起者多见。患者的病变发展快，全身状况差。肺门和纵隔淋巴结多同时受累，且以单侧为主。对可疑原发灶或相关病变行进一步检查及活组织检查多可明确诊断。
肝脏和胆囊肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润及微血栓形成。胆囊高度充盈，胆囊黏膜上皮脱落。肝脏和胆囊新型冠状病毒核酸检测可见阳性。
定义高铁血红蛋白（methemoglobin，MetHb）血症是一种罕见疾病，与血红蛋白（hemoglobin，Hb）中的二价铁氧化为三价铁有关。
控制目标精神活性物质使用所致障碍的康复管理是一个长期的过程，需要患者、家属、社会共同参与，多种治疗方法和康复技术同时应用，以帮助患者达到身心的康复，摆脱对物质的依赖。
分类表 2 总结了区分重度和轻度 B12 缺乏的特征。区分的标准是根据病理生理学方面的考虑以及 B12 缺乏的严重程度。表 2 重度和轻度 B12 缺乏的分类重度轻度机制阻断内因子/cubam 受体吸收途径胃消化功能障碍，食物中的 B12 无法释放胆汁中 B12 的肠肝循环被阻断完好临床表现巨幼细胞贫血和/或神经系统并发症巨幼细胞贫血和严重的神经功能缺损较为罕见；与快速进展的认知功能衰退相关B12 的消耗速率快速，可能是极快缓慢，通常为轻度消耗且损耗程度有限治疗需要终身接受定期 B12 替代治疗-每月注射一次 B12 或是每日大剂量口服 B 12每日口服生理剂量的 B12 补充剂即治疗有效
发病模式 RA 发作通常遵循几种不同的时间模式之一，范围从急性或“爆炸性”多关节疾病发作到更隐匿的炎性关节炎，在初始过程中可能是少关节和累加性的。 1、隐匿性起病（1）据估计 55%至 65%的患者表现为隐匿性疾病，也是 RA 最常见的起病方式。手，腕和脚的小关节最常受到影响。受影响关节形态通常是对称的，并伴有晨僵，这是炎症性关节炎的主要症状，可持续长达数小时。（2）较少见的是，发作的特征是缓慢发展的单关节或少关节表现，倾向于较大的关节，如肘关节、膝关节或髋关节。这种表现类似于血清阴性脊柱关节病，但随着时间的推移，大多数患者在其他关节区域出现症状，包括对侧关节或其他小关节，导致更典型的 RA 受累模式。（3）在老年患者（例如>65 岁）中，隐匿性发作可能由全身特征支配，包括发烧，体重减轻，疲劳，明显的急性期反应和偶尔的近端腰带受累，这些特征与风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）或 RS3PE 的体征和症状相似。这种类型的介绍也应该促使考虑隐匿性恶性肿瘤。 2、急性或亚急性发作据估计所有病例的 8%至 15%以爆发性多关节炎表现起病，可引起强烈的炎症，并且在医生首次见到患者时可能涉及小关节和大关节。急性发作时，疼痛可能非常有限，因此在急诊进行初始评估。被描述为“老年发作”或“晚期发作”RA 的特征性表现之一。 3、非典型发作在少数风湿性关节炎患者中，最初表现为单纯滑囊炎或肌腱炎，可能演变为腱鞘炎。这类患者也可能因腕部受累和随后正中神经受压而出现早期腕管综合征。与隐匿性表现一样，非典型表现的患者在一段时间内经常发展为更典型的对称的 RA 小关节表现。 4、其他发病模式（1）复发性风湿病 1）复发性风湿病是一种不常见的疾病，其特征是相对短暂但强烈的关节炎症发作。复发性发作具有自限性，可能持续几小时到几天。复发性起病的关节受累通常是单关节的，最大的炎症在数小时内达到。几乎影响到任何关节，这种发病最常影响患者的膝盖、手指或肩膀。 2）由于高度炎症且通常是单关节表现，复发型 RA 与晶体关节病或脓毒性关节炎非常相似。血清学检测，包括 RF 和/或 ACPA，通常有助于确认复发性风湿病的诊断。（2）健壮型关节炎与复发性起病一样，健壮型关节炎是一种相对不常见的 RA 亚型。典型的患者类型是年龄较大的男性，其职业史以体力劳动最为显著。健壮型关节炎患者通常有明显的炎症性关节炎，通常累及手足。然而，患者往往几乎没有任何症状或没有意识到。（3）初始表现为关节外疾病一些报道显示关节外疾病表现很少代表 RA 的初始疾病表现。这种相对罕见的现象可能是在可证实的滑膜炎之前出现类风湿结节时最广泛观察到的。
[与缺铁性贫血的鉴别](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/uKBjCsH1AYkrQfH7KzVEplsplsQ==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 以贫血为首发症状者，尤其是年龄较大、进入癌的高发年龄者首先应排除肠道出血所致，最简单的方法是进行多次粪便隐血检查，如发现粪便隐血阳性则应进行钡灌肠检查或直接的肠镜检查以排除结肠癌。对诊断缺铁性贫血进行铁剂治疗无效或时好时坏者，也应进一步排除结肠癌的可能。
呼吸系统轻度贫血，由于机体有一定的代偿和适应能力，平静时呼吸次数可能不增加；活动后机体处于低氧和高二氧化碳状态，刺激呼吸中枢，进而引起呼吸加快加深。重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。贫血的并发症和引起贫血的原发病也可能影响呼吸系统，如再生障碍性贫血合并呼吸道感染、白血病性贫血引起呼吸系统浸润、红斑狼疮性贫血并发“狼疮肺”、长期反复输血导致“含铁血黄素肺”等，均可引起相应的肺部症状、体征和 X 线表现。
红细胞增多 1、病史采集（1）是否有导致体液丢失的诱因：如严重呕吐、腹泻、大量出汗等。（2）是否存在导致体液丢失的基础疾病：如尿崩症、甲状腺功能危象、糖尿病酮症酸中毒等。（3）有无长期高原生活史。（4）询问其他基础疾病史，尤其关注是否存在慢性缺氧性疾病和导致红细胞生成素分泌增加的其他疾病，如慢性阻塞性肺病、慢性肾脏疾病、肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、肾盂积水及多囊肾。（5）吸烟史。（6）有无栓塞病史。 2、体格检查（1）有无皮肤、黏膜发红发紫；有无脱水貌、口唇干燥（2）关注血压、心率，是否存在血容量不足的体征（3）关注动脉血氧饱和度，是否存在缺氧（4）脾脏肿大 3、辅助检查红细胞增多的辅助检查可分为第一阶段和第二阶段的检查（见表 7），检查项目的选择和先后顺序取决于患者的临床表现，第一阶段的检查，包括血清红细胞生成素水平和血气分析，有助于大多数病例的诊断，根据对第一阶段检查结果的评估，可针对性地选择第二阶段的检查方法。表 7 绝对性红细胞增多患者的第一和第二阶段检查第一阶段第二阶段全血细胞计数/涂片检查动脉血氧饱和度铁蛋白肝肾功能腹部 B 超血清促红细胞生成素胸部 X 光片骨髓穿刺/活检细胞遗传学BFU-E 培养氧解离曲线（p50）睡眠监测肺功能检查促红细胞生成素受体基因分析VHL 基因突变分析 4、诊断思路血常规中出现红细胞增多时，首先需要考虑病人的性别、年龄以及居住地海拔的差异影响红细胞检查结果。排除上述因素影响后，再区分是相对性红细胞增多还是绝对性增多。关注病人全身血浆容量有无改变，如各种原因（腹泻、呕吐、大面积烧伤等）引起失水，使血浆容量减少，造成血液浓缩，可使红细胞相对性增多。一旦判断是绝对性红细胞增多，应进一步区分是继发性红细胞增多，还是原发性红细胞增多，并积极搜寻引起绝对性红细胞增多的基础病因（见表 8）。但有时很难明确红细胞增多到底是原发性或继发性，尤其对老年患者，甚至需要考虑是否上述两种原因同时存在。表 8 绝对性红细胞增多的基础病因分类原发性红细胞增多：真性红细胞增多症（是一种获得性克隆性原发性红细胞增多症，是由于红系祖细胞的内在特异性异常，多能造血干细胞内在变异，过度增殖不依赖于外部调控因子或对其过度反应，导致产生过多有功能的正常红细胞，也可产生过多的粒细胞、单核细胞和血小板，一般伴有脾脏肿大，低血清红细胞生成素是其标志，大部分患者可以检测到 JAK2 基因突变。）继发性红细胞增多先天性高氧亲和力血红蛋白；2，3-二磷酸甘油酸变位酶缺乏症；EPO 受体介导；Chuvash 红细胞增多症（VHL 基因突变）获得性EPO 介导：缺氧所致中心性缺氧：慢性肺疾病；右向左心肺血管分流；一氧碳中毒；吸烟者红细胞增多；低通气综合征，包括睡眠呼吸暂停局部肾脏缺氧：肾动脉狭窄；终末期肾脏疾病；肾盂积水；肾囊肿（多囊肾）病理性 EPO 产生增多肿瘤：肝癌；肾癌‘；小脑血管母细胞瘤；甲状旁腺癌或腺瘤；子宫平滑肌瘤；嗜铬细胞瘤；脑（脊）膜瘤外源性 EPO药物相关性：雄激素制剂；肾移植特发性红细胞增多全屏查看表格 EPO：血清红细胞生成素 5、关联疾病（1）真性细胞增多症是一种获得性克隆性原发性红细胞增多症，是由于红系祖细胞的内在特异性异常，多能造血干细胞内在变异，过度增殖不依赖于外部调控因子或对其过度反应，导致产生过多有功能的正常红细胞，也可产生过多的粒细胞、单核细胞和血小板，一般伴有脾脏肿大，低血清红细胞生成素是其标志，大部分患者可以检测到JAK2基因突变。（2）特发性红细胞增多指除了真性红细胞增多症和有明确病因的继发性红细胞增多症以外，仍有一部分红细胞增多症的患者在接受了全面检查后并未发现任何治病因素，这部分患者的红细胞增多症称为特发性红细胞增多症。
发病率总体发病率 CRC 已成为全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球恶性肿瘤的第 3 位。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，我国 CRC 的发病率呈逐年上升趋势，多数患者在确诊时已属于中晚期。2016 年中国 CRC 统计显示：新发病例 40.8 万例，占全部恶性肿瘤新发病例的 10.0%，列居所有癌症发病谱的第 2 位。2020 中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第二，其中 2020 年新发病例 55.5 万。地域分布研究显示，2000~2014 年间农村地区年增长率高于城市地区。2015、2016 年城市地区高于农村地区。从东、中、西三大经济地区来看，结直肠癌的发病率也存在着较大差异，其中东部地区的结直肠癌发病率最高（33.9/10 万），中部结直肠癌发病率（24.8/10 万）和西部（24.8/10 万）相当。人群分布结直肠癌发病率在 25 岁之前处于较低水平，25 岁之后快速上升，80~84 岁组达到高峰。多项研究显示，结直肠癌发病率男性高于女性（标化发病率为 21.7/10 万和 14.6/10 万）。
骨关节炎 osteoarthritis,OA 文献评审 2023-05-29·最新修订 2023-05-29 - 徐云强审核专家骨科天津医科大学总医院 - 李光韬审核专家风湿科北京大学第一医院 - 崔晓萌审核专家风湿科免疫科同济大学附属第十人民医院
静脉化疗单日化疗由于住院时间较短、门诊或日间化疗的患者的延迟性 CINV 多发生在院外，对于该类患者的 CINV 预防方案的制定，推荐采用长效的口服制剂，如预防方案含 NK-1 受体拮抗剂则推荐采用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊；如预防方案含 5-HT3 受体拮抗剂则推荐采用帕洛诺司琼胶囊或格拉司琼透皮贴剂。（推荐等级：中等；证据等级：高）高致吐风险方案 5‑HT3 受体拮抗剂+NK‑1 受体拮抗剂+地塞米松为经典的三药联合方案（推荐等级：I；证据等级：1A）。帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松方案与经典三药方案相比疗效相当（推荐等级：I；证据等级：1A）。但在该方案中，尚无任何证据支持其他 5‑HT3 受体拮抗剂可以替代帕洛诺司琼。当患者使用经典三药方案仍出现暴发性或难治性恶心呕吐，推荐在原方案基础上增加奥氮平。如无法耐受奥氮平的不良反应，可考虑使用米氮平（推荐等级：I；证据等级：1A）。此外，帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松也可作为高致吐风险药物的止吐选择之一（推荐等级：II；证据等级：1B）。具体剂量见表 11 中致吐风险方案 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松是标准双药方案，其中帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂的疗效显著优于其他 1 代 5-HT3 受体拮抗剂，特别是对于延迟性 CINV 的控制效果更好，故该三者作为该方案中 5-HT3 受体拮抗剂的优先推荐（推荐等级：I，证据等级：1A）。对伴有其他高危因素或既往标准双药治疗失败的患者，可采用帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松三药方案或在原方案基础上联合 NK⁃1 受体拮抗剂（推荐等级：I，证据等级 1A）。多项随机对照试验结果表明，对于中度致吐风险化疗方案，在标准：联方案的基础上添加奥氮平可以降低 CINV 的发生率，提高接受中度致吐风险化疗方案患者的生活质量。一项 1 期随机对照研究结果品示，在 5-HT3RA 和地塞米松的基础上联合 NK-1RA 可有效预防中度致吐风险化疗方案所致的急性和延迟性 CINV。低致吐风险方案推荐单一止吐药物，包括 5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪（推荐等级：II，证据等级：2A）。轻微致吐风险方案对于无恶心呕吐史的成人患者，不推荐常规预防性止吐。若治疗期间出现恶心呕吐，后续治疗前参照低致吐风险方案进行预防性止吐处理（推荐等级：II，证据等级：2A）。表 11 单日静脉注射抗肿瘤药物所致不同程度恶心呕吐的预防策略用药推荐致吐风险I 级推荐II 级推荐III 级推荐不推荐高度致吐风险（1）5-HT3RA+NK-1RA+奥氮平+地塞米松（1A 类证据）；（2）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（1A 类证据）；（3）帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A 类证据）；5-HT3RA+沙利度胺+地塞米松（1B 类证据）5-HT3RA+甲地孕酮+地塞米松（2B 类证据）-中度致吐风险（1）5-HT3RA+地塞米松（1A 类证据）；（2）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（1A 类证据）；（3）帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A 类证据）；5-HT3RA+奥氮平+地塞米松（2A 类证据）--轻度致吐风险-任意单一止吐药物（2A 类证据）--轻微致吐风险---常规预防全屏查看表格注：5-HT3 RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂；−为无数据表 12 单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案致吐风险用药方案第 1 天第 2~4 天高度致吐风险方案 15-HT3RA+NK-1RA+地塞米松5-HT3RA（任选其一）：（1）昂丹司琼：8~16 mgIV/PO 1 次；口溶膜 8 mg PO 2 次/d；（2）阿扎司琼：10 mgIV/PO 1 次；（3）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（4）格拉司琼：3 mg IV/2 mg PO 1 次，3.1 mg/24 h（1 剂透皮贴片，提前 24~48 h 使用）；（5）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（6）帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次；（7）托烷司琼：5 mg IV/PO 1 次NK-1RA（任选其一）：（1）阿瑞匹坦：125 mg PO 1 次；（2）阿瑞匹坦注射乳液：130 mg IV 1 次；（3）福沙匹坦：150 mg IV 1 次；（4）罗拉匹坦：180 mg PO 1 次；（5）奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊：1 粒 PO 1 次；（6）磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液：1 支 IV1 次地塞米松：6~12 mgIV/PO 1 次阿瑞匹坦：80 mg PO 1 次/d（第 2/3 天），若第一天为阿瑞匹坦；地塞米松：3.75~8 mgIV/PO 1 次/d（第 2~4 天）方案 2帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松帕洛诺司琼 0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次奥氮平 5～10 mg PO 1 次地塞米松 10 mg IV/PO 1 次奥氮平：5～10 mg PO 1 次/d（第 2～4 天）方案 35-HT3RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平5-HT3 RA（任选其一）同方案 1NK-1RA（任选其一），同方案 1地塞米松，同方案 1奥氮平，5～10 mg PO 1 次NK-1RA：同方案 1地塞米松：同方案 1奥氮平：5～10 mg PO 1 次/d（第 2～4 天）方案 4帕洛诺司+沙利度胺+地塞米松帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次沙利度胺：100 mg PO 1 次地塞米松：12 mg IV/PO 1 次沙利度胺：100 mg PO 1 次/d（第 2～5 天）地塞米松：8 mg PO 1 次/d（第 2～5 天）甲地孕酮：160 mg 1 次/d，共 10 天方案 5（含有顺铂的单日静脉化疗方案）甲地孕酮+5-HT3 RA+地塞米松甲地孕酮：160 mg 1 次帕洛诺司琼：0.25 mg IV地塞米松 12 mg IV 1 次地塞米松 8 mg IV 1 次/d（第 2～4 天）中度致吐风险方案 15-HT3RA+地塞米松5-HT3 RA（任选其一）（1）帕洛诺司琼（优先选择）：0.25 mg IV/0.5 mg PO1 次；（2）昂丹司琼：8～16 mg IV/PO 1 次；口溶膜 8 mg PO 2 次/d；（3）阿扎司琼：10 mg IV/PO 1 次；（4）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（5）格拉司琼：3 mg IV/2 mgPO 1 次或 3.1 mg/24 h（如果采用透皮贴片，需提前 24～48 h 使用）；（6）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（7）托烷司琼：5 mg IV/PO 1 次地塞米松：5～10 mg IV/PO 1 次5-HT3RA（任选其一）：（1）昂丹司琼：8～16 mg IV /16～24 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）；（2）阿扎司琼：10 mg IV 1 次/d（第 2、3 天）；（3）多拉司琼：100 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）；（4）格拉司琼：3 mg IV/2 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）；（5）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次/d（第 2、3 天）；（6）托烷司琼：5 mgIV/PO 1 次/d（第 2、3 天）地塞米松：5～10 mg IV/PO 1 次/d（第 2、3 天）方案 25-HT3RA+NK-1RA+地塞米松5-HT3RA（任选其一）（1）昂丹司琼：8～16 mg IV/PO 1 次；口溶膜：8 mg PO2 次/d；（2）阿扎司琼：10 mg IV/PO 1 次；（3）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（4）格拉司琼：3 mg IV/2 mg PO1 次或 3.1 mg/24 h（透皮贴片，提前 24～48 h 使用）；（5）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（6）帕洛诺司琼：0.25 mg IV /0.5 mg PO 1 次；（7）托烷司琼：5 mg IV/PO 1 次NK-1RA（任选其一）（1）阿瑞匹坦：125 mg PO 1 次；（2）福沙匹坦：150 mgIV 1 次；（3）罗拉匹坦：180 mg PO 1 次；（4）奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊：1 粒 PO 1 次；（5）磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液：1 支 IV 1 次地塞米松：6～12 mg IV/PO 1 次阿瑞匹坦：80 mg PO 1 次/d（第 2、3 天），若第 1 天为阿瑞匹坦地塞米松：±3.75～8 mg IV/PO 1 次/d（第 2、3 天）方案 3帕洛诺司+奥氮平+地塞米松帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次奥氮平：5～10 mg PO 1 次地塞米松：5～10 mg PO/IV 1 次奥氮平：5～10 mg PO 1 次/d（第 2、3 天）低度致吐风险方案5-HT3RA/地塞米松/甲氧氯普胺/丙氯拉嗪单药治疗，任选其一（1）地塞米松：5～10 mg IV/PO 1 次；（2）甲氧氯普胺：10～20 mg IV/PO 1 次；（3）丙氯拉嗪：10 mg IV/PO1 次；（4）昂丹司琼：8～16 mg IV/PO 1 次；口溶膜：8 mg PO 2 次/d；（5）阿扎司琼：10 mg IV/PO 1 次；（6）多拉司琼：100 mg PO 1 次；（7）格拉司琼：3 mg IV 1 次或 1～2 mg PO 1 次或 3.1 mg/24 h（透皮贴片，提前 24～48 h 使用）；（8）雷莫司琼：0.3 mg IV 1 次；（9）帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 1 次；（10）托烷司琼：5 mgIV/PO 1 次全屏查看表格注：5-HT3RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂；IV：静脉注射；PO：口服多日化疗接受多日化疗的患者，均存在急性和延迟性 CINV 的风险，且急性和延迟性 CINV 会叠加，因此，很难推荐每天的特定止吐方案（尤其是在化疗第一天至化疗最后一天）；另外延迟性 CINV 的风险还取决于具体的治疗方案和治疗方案中的最后一种化疗药物的致吐风险等级；止吐治疗应持续至化疗结束后 2～3 天（推荐等级：弱，证据等级：低）。对于接受多日静脉抗肿瘤治疗的患者，推荐 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松方案（推荐等级：II，证据等级：2A）。对于接受中-高致吐或有延迟性恶心呕吐高风险方案的（如含顺铂的多日化疗方案）患者，推荐 5-HT3 拮抗剂+地塞米松+NK-1 受体拮抗剂方案（推荐等级：II，证据等级：2A）。表 13 含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防策略推荐致吐风险Ⅰ 级推荐Ⅱ 级推荐Ⅲ 级推荐高度致吐风险5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松+奥氮平（1B 类证据）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（2A 类证据）-中度致吐风险-5-HT3RA+地塞米松（2A 类证据）5-HT3RA+NK-1RA+地塞米松（3 类证据）注：5-HT3RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂；−为无数据 5-HT3 受体拮抗剂应在抗肿瘤治疗首日给药前使用，通常主张在化疗全程使用 5-HT3 受体拮抗剂，其重复给药的频率取决于选择的药物及给药方式（静脉/口服/透皮贴剂）。每日一次帕洛诺司琼（0.25 mg VI/0.5 mg PO）可以满足 3 日化疗方案的需求。对于 3 日以上的治疗方案，尚缺乏足够证据对帕洛诺司琼的给药频次（每日 1 次/隔日 1 次）做出优先推荐。在安全性方面，就目前的临床数据来看，重复静脉注射帕洛诺司琼 0.25 mg 并不会增加不良反应。格拉司琼透皮贴剂因其作用时间持久，血药浓度波动小，安全性较高，可平稳控制恶心呕吐达 7 d，也作为预防多日化疗导致的恶心呕吐的 5-HT3 受体拮抗剂之一。（证据等级：2A）地塞米松应于治疗的每日早晨给药 1 次（静脉注射或口服），对于有延迟性恶心呕吐高发风险的方案，应持续给药至治疗结束后的 2~3 d。接受中致吐风险方案或不含顺铂的高致吐风险方案时，如未合并高危因素或无法耐受糖皮质激素患者，可仅在第 1 天使用地塞米松。如果患者不能耐受地塞米松，可以考虑用奥氮平替代。如果化疗方案或化疗预处理方案已包含糖皮质激素，地塞米松可酌情调整用量或不用。临床研究数据显示，对于 5 日顺铂给药的化疗方案，可采用阿瑞匹坦（125 mg，第 3 天；80 mg，第 4~7 天）、短效 5-HT₃RA（第 1～5 天）和地塞米松（20 mg，第 1，2 天），或阿瑞匹坦（125 mg，第 1 天；80 mg，第 2～7 天）联合短效 5-HT₃RA（第 1～5 天）和地塞米松（8 mg，第 1～8 天），或阿瑞匹坦（125 mg，第 1 天；80 mg，第 2～5 天）联合帕洛诺司琼（0.75 mg，第 1 天）和地塞米松磷酸钠（12 mg，第 1 天；9 mg，第 2～8 天）的联合止吐方案。复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具 NK-1 受体拮抗剂和 5-HT3 受体拮抗剂的作用机制，且使用方便，在多日化疗高致吐方案中可考虑使用（证据等级：2A）。相关研究一项针对睾丸癌患者接受 5 d 顺铂为基础化疗的 III 期随机临床试验证实：阿瑞匹坦+5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松三药方案较不含阿瑞匹坦的双药方案显著降低了全程的呕吐发生率（35% 比 63%，P<0.001）。研究显示阿瑞匹坦给药时长可自首日治疗之前至治疗结束后 2 d，最长不超过 7 d。但是，尚无足够证据支持其他的 NK-1 受体拮抗剂，包括福沙匹坦、罗拉吡坦、奈妥匹坦/帕洛诺司琼、阿瑞匹坦注射乳剂在多日化疗中也可重复给药。一项在中国人群中开展的研究显示 36% 接受中高化疗方案的患者存在风险期外的 CINV（第 8～21 天），且恶心对患者的不良影响超过呕吐；对于 3 日顺铂化疗方案，使用含阿瑞匹坦的止吐方案在整个治疗周期内恶心、呕吐的发生率低于不含阿瑞匹坦的止吐方案，包括风险期外的恶心、呕吐的发生率，进而提高了患者对化疗的耐受性及化疗间歇期的舒适度，但是这一结论需要更多的研究数据来验证。表 14 高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案恶心呕吐预防药物的选择及用法推荐药物用法5-HT3RA（1）在首次及后续给予中/高度致吐风险药物前均应考虑使用 5-HT3RA 预防；（2）是否重复使用及给药频率取决于药物和它的给药模式（注射/口服/经皮）：① 短效 5-HT3 RA：每日给药；② 帕洛诺司琼：0.25 mg IV/0.5 mg PO 可以满足 3 日化疗方案的需求；对于超过 3 d 的化疗，有少量临床研究数据显示重复给药（隔日 1 次或 1 次/d，共 2～3 次）具有一定的优势；根据现有证据，重复使用帕洛诺司琼静脉滴注 0.25 mg 是安全的；③ 格拉司琼透皮贴片：疗效维持 7 d，可每 7 d 重复使用。在中或高致吐风险化疗方案中，不劣于每日口服格拉司琼 2 mg；（3）预防方案中不包含 NK-1RA 时，优先选择帕洛诺司琼或格拉司琼缓释制剂NK-1RA（1）阿瑞匹坦：对于 5 d 给药的化疗方案可采用 125 mg 第 3 天，80 mg 第 4～7 天或 125 mg 第 1 天，80 mg 第 2～7 天，或更长的给药时间；（2）对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用阿瑞匹坦 125 mg 第 1 天，80 mg 第 2～6 天；（3）福沙匹坦：对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用含福沙匹坦和奥氮平的四联预防方案；（4）对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用福沙匹坦 150 mg 第 1、3 天重复给药；（5）对 6 d 的高致吐风险化疗方案可采用隔日使用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 1 粒 d1、3、5 天重复给药；（6）注意 NK-1 受体拮抗剂对地塞米松代谢的影响地塞米松（1）每天使用；（2）延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案，应在化疗结束后持续使用 2～3 d；（3）评估患者对糖皮质激素的耐受性；（4）若化疗方案中已含糖皮质激素，酌情调整用量或不用；（5）接受中度致吐风险方案或非顺铂的高致吐风险方案时，如未合并高危因素或无法耐受糖皮质激素者，可选择仅在第 1 天使用地塞米松。奥氮平对于含 3 d 顺铂的化疗方案可采用含奥氮平（5 mg，第 1～5 天）的四联预防方案（福沙匹坦，昂丹司琼/托烷司琼，地塞米松，奥氮平）有效预防急性和延迟性 CINV。其他（1）藿香正气液、5-HT3RA、地塞米松三联方案可用于因各种原因无法使用 NK-1RA 的接受含 3 d 顺铂化疗的 CINV 预防；（2）另有 META 分析显示中医针灸可以改善 CINV 防控效果。全屏查看表格注：5-HT3RA：5-羟色胺 3 受体拮抗剂；NK-1RA：神经激肽 1 受体拮抗剂
药物选择及给药途径 1、药物选择（1）拉贝洛尔是用于急进性（恶性）高血压、高血压性脑病或颅内出血的一线治疗药物。（2）尼卡地平为二线药物。一项 RCT 研究显示：相对于静脉注射拉贝洛尔，静脉注射尼卡地平后 30 min 内，达到医师指定的目标收缩压范围的患者比例显著增加。尼卡地平由于具有扩张冠脉作用尤其适用于心脏病。（3）如果患者没有颅内压升高的证据，可使用硝普钠作为二线治疗药物。然而，如果颅内压升高或疑似升高，忌服硝普钠，应选用其他药物。硝普钠在降低脑血流量的同时增加颅内压，对高血压性脑病或卒中后患者尤为不利。肝功肾功不全患者亦不适用硝普钠。（4）三线治疗药物为非诺多泮，为选择性外周多巴胺 -1- 受体激动剂，可扩张动脉。该药尤其适用于有肾功能不全的高血压患者，此类患者因存在硫氰酸盐中毒风险而禁用硝普钠。 2、根据受累的靶器官及肝肾功能状态选择药物。理想的药物应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并方便调节。常用高血压急症的药物用法用量及注意事项详见下表。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。高血压急症静脉注射或肌内注射用降压药药物推荐等级药物简介用法用量起效时间持续时间注意事项硝普钠如果患者没有颅内压升高的证据，可使用硝普钠作为二线治疗药物。本品为强有力的血管扩张剂，降压作用迅速，维持时间短，对肺动脉压亦能明显降低。注射剂/静脉注射、静脉泵入。① 用于围术期高血压，成人推荐剂量：6.25~12.5 μg/min 起泵入，根据血压调整剂量。② 用于高血压急症，成人推荐剂量：0.25~10 μg/（kg·min）。③ 用于妊娠高血压（其安全级别 C 级），成人推荐剂量：起始剂量 0.3~0.5 μg/（kg·min），根据血压反应可逐渐增加剂量；最大剂量 10 μg/（kg·min）。立即2~10 分钟肝功肾功不全患者亦不适用硝普钠。硝普钠在降低脑血流量的同时增加颅内压，对高血压性脑病或卒中后患者尤为不利。不可与其他药物配伍，滴注宜避光，配制后 4 小时内使用；用药一般不超过 72 小时。常见不良反应：低血压、心动过速、头痛、肌肉痉挛。连续使用超过 48~72 小时或剂量>2 g/（kg·min）时可能导致氰化物中毒。心衰患者停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”。用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度。硝酸甘油本品可直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张。注射剂/静脉注射。用于高血压急症合并心肌缺血，成人推荐剂量：5~100 μg/min。2~5 分钟5~10 分钟青光眼患者禁用。长期服用可产生耐受性。常见不良反应：血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、口干、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。酚妥拉明本品为α受体阻断剂，有血管舒张作用。注射剂/静脉注射。用于控制嗜铬细胞瘤所引起的高血压危象，成人推荐剂量：2~5 mg。1~2 分钟10~30 分钟低血压、肾功能不全、消化性溃疡患者慎用。禁与铁剂配伍。可出现体位性低血压、心律失常、心绞痛等，必要时减量或停药。尼卡地平尼卡地平为二线药物。本品能松弛血管平滑肌，扩张血管（包括脑血管）。注射剂/静脉注射。① 用于围术期高血压，高血压急症，成人推荐剂量：0.5~10 μg/（kg·min）。② 用于妊娠高血压（安全级别 C 级），成人推荐剂量：始剂量 5 mg/h，据血压反应逐渐增加至 15 mg/h。5~10 分钟1~4 小时颅内出血、颅内压增高的患者及孕妇、哺乳期妇女禁用。低血压、青光眼和肝、肾功能不全者慎用。与硫酸镁合用可能抑制子宫收缩。常见不良反应：心动过速、肝功能异常、肌酐升高等。艾司洛尔本品为超短效的β1 受体阻断剂；其内在拟交感活性较弱。作用迅速而短暂。注射剂/静脉滴注、静脉泵入。① 用于围术期高血压，成人推荐剂量：0.15~0.3 mg/（kg·min）泵入。② 用于高血压急症，成人推荐剂量：250~500 μg/kg 静脉注射，继以 50~300 μg/（kg·min）静滴。1~2 分钟10~20 分钟窦性心动过缓、严重房室传导阻滞、严重心衰、哮喘、心源性休克及 COPD 患者禁用。妊娠和哺乳期妇女慎用。与利血平、维拉帕米、吗啡合用时应调整剂量。常见不良反应：低血压、恶心。美托洛尔本品为选择性β1 受体阻断剂，对心脏有较大的选择性作用，在较大剂量时对血管及支气管平滑肌也有作用；也可减慢房室传导，使窦性心率减慢。注射剂/静脉推注。用于围术期高血压，成人推荐剂量：3~5 mg，间隔 5 分钟重复，最大可用到 15 mg。5~10 分钟5~10 小时Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，心源性休克，严重窦性心动过缓（心率小于 60 次/分），收缩期血压小于 12 kpa，心功能不全，病态窦房结综合症及孕妇禁用。肝、肾功能不全及严重支气管痉挛患者慎用。常见不良反应：低血压、心力衰竭、心脏传导阻滞、头晕、疲劳、抑郁、支气管痉挛。拉贝洛尔拉贝洛尔是用于急进性（恶性）高血压、高血压性脑病或颅内出血的一线治疗药物。本品兼有α受体和β受体阻滞作用；口服吸收好，3~4 小时起效，可持续 24 小时。注射剂/静脉滴注、静脉泵入、静脉注射。用于围术期高血压，成人推荐剂量：25~50 mg 静脉注射 15 分钟可重复，总量可达 200 mg；也可静脉泵入 1~4 mg/min。用于高血压急症，成人推荐剂量：20~80 mg 静脉注射，0.5~2.0 mg/min 静滴。5~10 分钟3~6 小时支气管哮喘、心源性休克、心传导阻滞（II 至 III 度房室传导阻滞）、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用。常见不良反应：恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压。乌拉地尔本品具有阻断突触后α1 受体和外周α2 受体作用。注射剂/静脉泵入、静脉注射。用于高血压急症，成人推荐剂量：10~50 mg 静脉注射，或 6~24 mg/h 泵入。5 分钟2~8 小时孕妇、哺乳期妇女禁用；动脉狭窄或动-静脉分流的患者（肾透析时的分流除外）禁用。常见不良反应：血管性水肿、荨麻疹、鼻塞、头痛、恶心、乏力、心悸、心律不齐、呼吸困难等。依那普利拉注射剂/静脉注射。用于高血压急症，成人推荐剂量：1.25 mg/次，推注时间不应少于 5 分钟，可每 6 小时重复用药，每天最大剂量不宜超过 10 mg。15~30 分钟6~12 小时对过去服血管紧张素转换酶抑制剂时有过敏或血管神经性水肿者或孤立肾、双侧性肾动脉狭窄患者禁用；孕妇、哺乳期妇女忌用。常见不良反应：高肾素状态血压陡降、变异度较大。地尔硫䓬本品属钙离子通道阻滞剂，可扩张冠状动脉及外周血管；使冠脉血流量升高和血压降低，减轻心脏的工作负荷及减少心脏的耗氧量，解除冠脉痉挛。注射剂/静脉泵入、静脉注射。用于围术期高血压，高血压急症，成人推荐剂量：5~10 mg 静脉注射，或 5~15 μg/（kg·min）泵入。5 分钟30 分钟对有 II 度以上房室阻滞或窦房结阻滞患者以及孕妇禁用。出现心动过缓症状时，应减少剂量或停药。常见不良反应：浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。肼苯哒嗪注射剂/肌肉注射、静脉注射。用于高血压急症，成人推荐剂量：10~20 mg 静脉注射，或 10~40 mg 肌肉注射。10~20 分钟20~30 分钟1~4小时4~6小时常见不良反应：心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重。非诺多泮（国内未上市）三线治疗药物，该药尤其适用于有肾功能不全的高血压患者，此类患者因存在硫氰酸盐中毒风险而禁用硝普钠。为选择性外周多巴胺-1-受体激动剂，可扩张动脉。注射剂/静脉注射。用于高血压急症，成人推荐剂量：0.03~1.6 μg/（kg·min）。<5 分钟30 分钟常见不良反应：心动过速、头痛、恶心、潮红。硫酸镁本品可直接扩张血管平滑肌和松弛胆总管括约肌，发挥降压和利胆作用；此外，还有导泻、抑制中枢神经系统及阻断神经肌肉接头传递的作用。注射剂/静脉推注、肌内注射。用于妊娠高血压，严重先兆子痫，成人推荐剂量：5 g 稀释至 20 ml，静脉慢推 5 分钟，继以 1~2 g/h 维持；或 5 g 稀释至 20 ml，每 4 小时一次深部肌内注射。总量 25~30 g/d。哺乳期妇女、心脏传导阻滞、严重肾功能不全和急腹症患者禁用；胃肠道溃疡、破损的患者使用，易造成大量吸收引起镁中毒，需慎用。当尿量＜600 ml/d、呼吸<16 次/分钟、腱反射消失时应及时停药。展开注：IV：\非高血压药物；急症降压药使用详见各种药物的说明书
监测严重过敏反应有时可持续数日，23%的成人患者和 11%的儿童患者可能出现双相严重过敏反应，因此，严重过敏反应患者在症状明显缓解后，需在医疗机构观察、监测。监测时间应个体化，如伴呼吸或心血管系统受累的患者应至少监测 4 h，如有必要可监测 8~10 h 或更长；重度或症状迁延的严重过敏反应患者可能需要持续数日的监测。
保护易感人群免疫预防尽管金葡菌感染后可出现多种后继免疫反应，并且曾经尝试制造金葡菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂，但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。化学预防万古霉素胃肠道给药可减少 ICU 患者 MRSA 下呼吸道感染率和口咽部携带率，但考虑到对阳性球菌的抗生素选择性压力，不赞成常规使用。皮肤软组织损伤携带或可能感染 MRSA 的患者进行治疗或清除细菌时，如果是莫匹罗星敏感的 MRSA，推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下，局部使用莫匹罗星，这较单独鼻部或皮肤使用莫匹罗星的清除率高。有 MRSA 定植或感染史或有 MRSA 定植高风险的需要手术（如心脏瓣膜置换，髋关节置换）的患者，可应用糖肽类单独或联合其他药物预防。糖肽类也可用于 MRSA 携带者或家庭成员有高 MRSA 流行患者的预防。
心肌梗死房颤患者发生心肌梗死的风险增加 2 倍，但与年龄相关性较小。其心肌梗死的年发病率为 0.4%~2.5%。其中稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠状动脉介入治疗后的患者发生率更高。年发生率分别为 11.5%、4.47%、2.9%、6.3%。
手术切除对于 CNLC Ⅲa 期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而应接受以局部治疗和系统治疗为主的非手术治疗。如符合以下情况亦可考虑手术切除：合并 PVTT Ⅰ/Ⅱ型者，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施 TACE 治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗；原发病灶可切除的 PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术切除。对于可切除的合并 PVTT 的肝癌患者，术前接受三维适形放疗可改善术后生存。
休息与活动的安排肾病综合征时应以卧床休息为主，可增加肾血流量，有利利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动。如活动后尿蛋白增加（恢复期常出现活动后蛋白尿）则应酌情减少活动。
轻中度哮喘急性发作的自我处理适应人群拥有相应的健康素养和书面哮喘行动计划，能对行动计划有很好的遵守与执行；知道如何识别和应对哮喘急性发作；知道何时以及如何更换缓解药物和控制药物、添加 OCS、以及何时需获得医疗支持。曾经有过急性发作病史的患者一旦出现急性加重，应尽快急诊就医。自我处理方法 SABA 是缓解哮喘症状最有效的药物，患者可以根据病情轻重每次使用 2~4 喷，一般间隔 3 h 重复使用，直到症状缓解。在使用 SABA 时应该同时增加控制药物（如 ICS）的剂量，增加的 ICS 剂量至少是基础使用剂量的两倍。如果维持药物使用的是布地奈德‑福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入布地奈德‑福莫特罗（160/4.5 μg 规格），其不仅方便，也同样有效（表 17）。当急性加重经上述自我处理 1~2 d 仍反应不佳时，如哮喘症状使日常活动受限或 PEF 下降>20% 达 2 d 以上，应及时到医院就诊，在医师指导下调整治疗。经过自我处理后，即使症状缓解的患者也建议到医院就诊，评估哮喘控制状况和查寻发作原因，调整控制药物的使用，预防以后的哮喘发作。表 17 急性加重时根据书面哮喘行动计划自我处理的方法及指导建议药物哮喘加重时的短期调整（1-2 周）增加日常缓解剂：低剂量 ICS 福莫特罗增加按需 ICS-福莫特罗的使用频率SABA增加 SABA 的使用频率，对于 pMDI，使用储雾罐ICS-SABA 组合增加按需 ICS-SABA 的使用频率增加日常维持剂量：ICS-福莫特罗作为维持和缓解剂（MART）继续 ICS-福莫特罗维持，并按需增加缓解剂 ICS-福莫特罗ICS 维持+SABA 缓解剂增加 ICS 剂量至 4 倍ICS 福莫特罗维持+SABA 缓解剂ICS-福莫特罗维持剂量增加至 4 倍ICS+其他 LABA 维持+SABA 缓解剂升级为较高剂量 ICS+其他 LABA 配方。如有可能，成人患者可使用单独的 ICS 吸入器增加 ICS 剂量至 4 倍添加 OCS、联系医生、OCS 停药前评估OCS（强的松或强的松龙）针对严重急性发作（如 PEF 或 FEV1<60% 个人最佳值或预测值），或治疗 48 小时无反应者添加 OCS。推荐早晨给药。成人：泼尼松龙 40-50 mg/d，通常持续 5-7 天。如果 OCS 使用时间小于 2 周，不需要逐渐减量全屏查看表格 ☨成人和青少年患者的最大剂量为每天共吸入 12 次布地奈德-福莫特罗（72 mcg 福莫特罗，54 mcg 给药剂量）或 8 次倍氯米松-福莫特罗（48 mcg 福莫特罗，36 mcg 给药剂量）。#复方布地奈德沙丁胺醇（沙丁胺素）2 次，（每次 100/100 mcg，递送剂量 80/90 mcg），一天内最多 6 次。
胰岛素注射装置及规范的注射步骤胰岛素注射笔是目前常用的注射装置，可分为一次性使用的预填充型胰岛素注射笔以及只需更换笔芯、可以重复使用的胰岛素注射笔。胰岛素治疗时，需教育患者及家属或陪护人员规范注射、掌握胰岛素笔的使用方法及注射部位的轮换、针头处理等。使用胰岛素笔规范注射的九步骤：注射前洗手。核对胰岛素类型和注射剂量。安装前检查笔芯是否完整；笔芯中药液的颜色、性状有无异常；有无絮状物或结晶沉淀；笔芯是否在有效期内；扭开笔芯架，装入笔芯。中效人胰岛素和预混人胰岛素/预混胰岛素类似物的药液呈云雾状的混悬液，在注射前须将其水平滚动和上下翻动各 10 次，使瓶内药液充分混匀，直至药液成均匀的云雾状白色液体。若摇晃后瓶底、瓶壁或液体中有悬浮或沉淀，则不能使用。安装胰岛素注射笔用针头时注意排气。检查注射部位及消毒；注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，包括腹部、双侧大腿前外侧上 1/3、上臂外侧的中 1/3 和双侧臀部外上侧，应避免肌内注射。每次都应检查注射部位，如有皮下隆起、硬结、凹陷或萎缩，需要更换部位，并查明原因，减少皮下脂肪增生或萎缩的发生。根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。儿童及青少年患者应使用长度为 4、5 或 6 mm 的针头。身材较瘦及选择四肢部位注射的患者，使用≥6 mm 针头时，需用拇指、食指和中指捏起皮肤形成皮褶后再行注射，或者采取呈角度（针头与皮面成 45°角）进针。推注完毕后，保持负压的针头停留至少 10s 后再拔出，以确保药液全部被注入体内，同时防止药液渗漏。注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。
流行病学截至 2013 年英国人群的支扩发病率增长到 31.1/10 万，患病率增长到 525.8/10 万，西班牙人群 2012 年支扩发病率约为 48.1/10 万，美国成人支扩患病率约为 139/10 万。支扩在亚洲人群中属于常见病，我国目前尚无大规模支扩流行病学调查数据，2013 年发表的一项在 7 省市城区 40 岁以上居民的电话调查研究结果显示，1.2%（135/10811）的居民曾被诊断支扩，其中男性患病率为 1.5%（65/4382），女性患病率为 1.1%（70/6 429），支扩的患病率随着年龄增长而增加。
传统合成 DMARDs DMARDs 可以改变 RA 的进程，使之向更好的方向发展。常用传统合成 DMARDs 的用法用量及注意事项见表 8。表 8 常用传统合成改善病情抗风湿药药物用法用量给药途径需重点监测的毒副反应妊娠期/哺乳期围手术期注意事项甲氨蝶呤成人常用剂量为 10~20 mg，1 次/周，起效时间 1~2 个月。口服，皮下注射，静脉注射胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能异常禁用，孕前停用至少 3 个月可用严重肝、肾功能损害者、有酒精中毒或酒精性肝病的患者、有明显的或实验室检查证实的免疫缺陷综合征患者、已存在血液系统损伤的患者、有严重急性或慢性感染者禁用。妊娠期及哺乳期妇女禁用，孕前停用至少 3 个月；围手术期患者可用。与潜在有肾毒性的化疗药合用，可能出现肾毒性加重；门冬酰胺酶可拮抗本品疗效；与巯嘌呤合用需要调整剂量；与血浆蛋白结合率高的药物合用，可导致毒性增加；慎与丙磺舒和弱有机酸合用；与非甾体抗炎药合用，可出现严重的血液学和胃肠道毒性。最常见不良反应为骨髓抑制和粘膜损伤，需重点监测的毒副反应为胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能异常。来氟米特成人常用剂量为 10~20 mg，1 次/日，起效时间 1~2 个月。口服肝毒性，骨髓抑制禁用，孕前停用 2 年，或使用考来烯胺进行药物洗脱术前及术后均停用 1 周肝功能受损者，处于严重免疫缺陷状态的患者，骨髓功能严重受损或重度的贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少或因类风湿关节炎以外原因导致血小板减少的患者，严重感染的患者，中度至重度肾功能不全者，严重低蛋白血症患者禁用。妊娠期及哺乳期妇女禁用，孕前停用 2 年或使用考来烯胺进行药物洗脱；术前及术后均停用 1 周。不建议使用本品时接种减毒活疫苗；与华法林合用，凝血酶原时间延长；接受本品治疗的患者不应服用考来烯胺或粉末化活性炭；建议对同时使用本品和经 CYP2C8 代谢的药物（如瑞格列奈、紫杉醇、吡格列酮或罗格列酮）的患者进行监测；本品治疗期间慎重使用经 CYP1A2 代谢的药物（如度洛西汀、阿洛司琼、茶碱或替扎尼定）；本品治疗期间慎重使用 OAT3 底物（如头孢克洛、苄基青霉素、环丙沙星、吲哚美辛等）；与瑞舒伐他汀合用，后者剂量不应超过 10 mg/d，慎与其他 BCRP 底物和 OATP 家族药物，特别是 HMG-CoA 还原酶抑制剂合用，考虑减少这些药物剂量。最常见不良反应：血压轻度升高、白细胞减少、感觉异常、头痛、头晕、腹泻、恶心、呕吐、口腔黏膜疾病、腹痛、脱发增加、湿疹、皮疹、瘙痒、皮肤干燥、腱鞘炎等。需重点监测的毒副反应为肝毒性和骨髓抑制。柳氮磺吡啶成人常用剂量为 1000 mg，2~4 次/日，起效时间 1~2 个月。口服皮疹，胃肠道不适可用可用对磺胺及水杨酸盐过敏者、肠梗阻或泌尿系统梗阻患者、卟啉症患者禁用。肝功能不全、肾功能不全、血小板较少及粒细胞减少等血液系统障碍患者不应服用本品，除非其潜在获益大于风险。葡萄糖-6 磷酸脱氢酶缺乏、血紫质症严重过敏、支气管哮喘者慎用。妊娠期及哺乳期妇女可用，2 岁以下儿童禁用，围手术期患者可用。与尿碱化药合用可增强本品在碱性尿中的溶解，使排泄增多；不宜与对氨基苯甲酸合用；与口服抗凝药、口服降血糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠合用，可致药物作用时间延长或毒性发生，因此使用此类药物时需调整剂量；与骨髓抑制药合用可能增强对造血系统的不良反应；长时间与本品合用，可导致避孕药的避孕可靠性减少；与溶栓药合用，可能增大其潜在的毒性作用；与肝毒性药物合用，可能增高肝毒性发生率；与光敏药物合用，可能发生关敏的相加作用；接受本品治疗者对维生素 K 的需要量增加；不宜与乌洛托品合用；本品可增强保泰松的作用；应用磺吡酮期间或在应用其治疗后可能需要调整本品的剂量；与洋地黄或叶酸合用时，后者吸收减少，血药浓度降低，因此须随时观察洋地黄类的作用和疗效；与丙磺舒合用，会增加本品的血药浓度，延长作用时间，容易中毒；与新霉素合用会降低本品作用。常见不良反应：恶心、消化不良、皮疹、头痛、腹痛、呕吐、发热、头晕、口腔炎症、皮肤瘙痒、肝功能异常、白细胞减少和血小板减少。需重点监测的毒副反应为皮疹及胃肠道不适。羟氯喹成人常用剂量为 200 mg，2 次/日，起效时间 2~3 个月。口服眼毒性，皮疹，心脏毒性可用可用已知对 4-氨基喹啉类化合物过敏者、先前存在眼睛黄斑疾病的患者禁用。妊娠期及哺乳期妇女可用，6 岁以下儿童禁用，围手术期患者可用。本品可增加地高辛血药浓度；抗酸药和白陶土可减少本品吸收，建议间隔 4 小时；本品可能增强降血糖药的作用，联合用药时可能需要减少胰岛素和降糖药物的剂量；慎与已知可延长 QT 间期/可能诱导心律失常的药物合用，卤泛曲林不应与本品合用；与环孢素合用，可增加后者血药浓度；与其他已知可降低惊厥值的抗疟疾药合用可能增加惊厥的风险；本品可能降低抗癫痫药的活性；避免同时使用具有眼毒性或血液毒性的药物；避免与利福平合用。常见不良反应：视物模糊、皮疹、瘙痒、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、头痛、情感易变、厌食。需重点监测的毒副反应为眼毒性、皮疹和心脏毒性。艾拉莫德成人常用剂量为 25 mg，2 次/日，起效时间 1~2 个月。口服胃肠道反应禁用可用严重肝病患者、消化性溃疡者禁用。患有肝病或有肝病既往史的患者，低体重患者，伴有贫血、白细胞减少和血小板减少症的患者，骨髓功能低下者，患有肾病的患者慎用。妊娠期及哺乳期妇女禁用，围手术期患者可用，儿童和青少年避免使用。与华法林合用会增强后者的作用，进而引发严重出血；与非甾体抗炎药合用时，当出现消化道溃疡时，应停止非甾体抗炎药和本品的使用。与西咪替丁合用可能导致本品的血药浓度升高，不良反应发生率升高；与苯巴比妥合用，可能导致本品的血药浓度降低。常见不良反应：上腹部不适、氨基转移酶升高、恶心、纳差、皮疹或皮肤瘙痒、头痛、头晕、白细胞下降、耳鸣或听力下降、乏力、腹胀、下肢水肿、心悸、血红蛋白下降、失眠、多汗、呕吐、胸闷、血小板升高、血小板下降、心电图异常、畏寒、嗜睡、精神不佳、双手肿胀、月经失调、牙龈出血、面部水肿。需重点监测的毒副反应为胃肠道反应。雷公藤多苷成人常用剂量为 10~20 mg，3 次/日，起效时间 1~3 个月。口服生殖毒性，骨髓抑制，肝肾毒性禁用可用心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用；胃、十二指肠溃疡活动期患者禁用；严重心律失常者禁用。妊娠期及哺乳期妇女禁用，儿童禁用，围手术期患者可用。常见不良反应：消化系统：口干、恶心、呕吐、乏力等；血液系统：白细胞下降、血小板下降；泌尿系统：少尿或多尿、水肿、肾功能异常；心血管系统：心悸、胸闷、心律失常等；生殖、内分泌系统：女子月经紊乱、月经量少或闭经等；神经系统：头晕、头昏、嗜睡等；其他：皮疹、瘙痒、脱发等。需重点监测的毒副反应为生殖毒性、骨髓抑制、肝肾毒性。全屏查看表格 1、甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）（1）甲氨蝶呤作为基石药物，首选推荐单药治疗（推荐等级：1 A）。（2）联合用药甲氨蝶呤是 RA 治疗的锚定药，一般情况下，2/3 的 RA 患者单用甲氨蝶呤，或与其他 csDMARs 联用，即可达到治疗目标。有效使用加大剂量的甲氨蝶呤和叶酸也发挥了巨大作用。2019 年 EULAR 指南推荐 MTX 治疗仍活动患者加用其他传统 DMARDs，而 2021 年 ACR 指南则建议加用 bDMARDs 或 tsDMARDs。（3）安全性 1）小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。 2）甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周 5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。 2、来氟米特或柳氮磺吡啶存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（推荐等级：1 B），疗效和安全性与甲氨蝶呤相当。（1）国际上来氟米特的使用率位于甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹之后，为 21％；但在我国的使用率仅次于甲氨蝶呤，为 45.9％，在部分地区的使用率甚至超过甲氨蝶呤，应引起临床医师的注意。（2）我国 RA 患者使用柳氮磺吡啶治疗的安全性较好，但在使用率方面仅为 4.4％，远低于国外的 43％，且绝大部分为联用其他 csDMARD 。柳氮磺吡啶与除甲氨蝶呤外的其他 csDMARs 比，根据我国国情，在单药治疗方面更具成本效益比。 2、羟氯喹（1）羟氯喹在我国的使用率为 30.4％，国际上的使用率为 41％。我国羟氯喹的使用以联合用药为主（占 95％）。（2）系统评价显示，羟氯喹对 RA 患者的代谢可能有益，并可能减少心血管事件的发生，故一般情况下，建议将其与其他 DMARDs 联合使用。2021 年 ACR 指南建议，有条件地在疾病活动度较低的患者中使用羟氯喹和柳氮磺胺吡啶而不是 MTX，以减少或避免 MTX 的相关不良反应。
人偏肺病毒肺炎的治疗 HMPV 感染主要采用对症支持治疗。利巴韦林在体外抗 HMPV 有效，但体内效果尚未可知。利巴韦林利巴韦林对人偏肺病毒的活性与其对 RSV 的活性相似。虽然动物实验数据给出了一些希望，但仍然缺乏人类的治疗数据，仅限于在移植受者中偶尔出现的病例报告。免疫球蛋白制剂免疫球蛋白制剂（静脉注射用免疫球蛋白\[IVIG\]。）通常与利巴韦林联合使用，其似乎含有足够的中和效价，但没有被广泛地用于 HMPV 肺炎的研究中——同样，只在移植受者中出现个别病例报告。有报道称，在免疫缺陷宿主（如血液系统恶性肿瘤）中，重症肺炎需要进行重症监护，甚至可导致死亡。
疾病管理 GAD 为慢性疾病，需长期治疗，有效的社区疾病管理可能对改善患者症状、节省社会医疗资源有利。然而，我国焦虑障碍的社区疾病管理目前尚缺乏确定的操作流程。综合国内外文献及临床经验建议如下： 1、安全风险管理 GAD 属于焦虑障碍，相对精神分裂症、抑郁症来说安全风险较低。有系统综述显示，诊断 GAD 并不能显著预测自杀死亡的风险。但 GAD 患者合并抑郁症状非常常见，甚至共病抑郁症。多项国际研究发现，抑郁障碍与各种焦虑障碍显著相关，其中共病最多的为 GAD。综上，应注意评估患者是否存在自杀想法、企图或行为，如果查及明确的自杀风险，应及时联系家属、告知其监护人，并尽快转诊至上级精神卫生医疗机构。 2、生活方式管理（1）改善生活方式建议：减轻精神压力；减少酒、咖啡因的摄入；戒烟；戒除滥用镇静睡眠药；规律运动。（2）自我调节方法： 1）良好睡眠卫生行为：如维持作息规律，夜间避免吸烟，避免就寝时饮酒，避免长时间使用发光设备（如智能手机、笔记本及电视）。 2）运动锻炼：随机对照研究及临床经验显示，有氧运动对焦虑具有疗效。有利于缓解焦虑的有氧运动指运动强度中等、运动量适中、运动中心率不过快［低于（200-年龄）×85%］、运动后微汗和感觉舒适的运动项目，常见如快走、慢跑、骑车、游泳等。 3）保持乐观的心态：及时调节自己，不要让消极情绪诱发焦虑症出现。 4）幻想和憧憬未来：是舒缓紧张焦虑的好方法，比如幻想自己躺在阳光普照的沙滩上，凉爽的海风徐徐吹拂。 5）向人倾诉，寻求社会支持。 6）拓宽兴趣、转移情绪。 7）宽以待人和知足常乐。
药物治疗继发性三叉神经痛者应针对病因治疗。原发性三叉神经痛目前还缺乏绝对有效的治疗方法，治疗原则以止痛为目的，药物治疗为主，无效时可用神经阻滞疗法或手术治疗。药物治疗是基本治疗，适用于初患、年迈或合并有严重内脏疾病，不宜手术及不能耐受手术者。药物证据等级卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切，是首选治疗药物（推荐等级：强，证据等级：A 级）。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效（证据等级：B 级）。也可选择苯妥英钠、普瑞巴林、氯硝西泮进行治疗。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特（国内未上市）可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛（证据等级：C 级）。其他用于镇痛的药物（如 5 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药）在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。其他：卡马西平和苯妥英钠无效者可选择巴氯芬或阿米替林以提高疗效。卡马西平 - 用法用量：首剂 100 mg，每日 2 次，以后每天增加 100 mg，直到疼痛停止（最大量不应超过 1000 mg/d）；以后逐渐减少，确定最低有效量作为维持剂量服用。 - 注意事项：房室传导阻滞者、血清铁严重异常、有骨髓抑制史的患者及具有肝卟啉病病史的患者（如急性间歇性卟啉病、变异型卟啉症、迟发性皮肤卟啉症），严重肝功能不全等病史者禁用本品。孕妇忌用，如果育龄期女性服用卡马西平治疗，应该确保不怀孕和被告知妊娠期间暴露于卡马西平的风险。哺乳期妇女不应使用。对老年患者，应慎重选择卡马西平的剂量。理论上（与三环类抗抑郁药结构相似的）卡马西平应避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用；在服用卡马西平之前，停服单胺氧化酶抑制剂至少两周，若临床状况允许可更长。若出现眩晕、走路不稳、白细胞减少等不良反应应需停药。其他常见不良反应有白细胞减少、嗜酸性细胞增多症、血小板减少；共济失调、头晕、嗜睡、复视、头痛等。奥卡西平 - 用法用量：片剂/口服。用于原发性三叉神经痛，成人剂量为 600-1800 mg/d。 - 注意事项：房室传导阻滞者禁用。女性患者如果在接受奥卡西平期间怀孕，或计划怀孕，或在妊娠期需要开始奥卡西平治疗，必须仔细权衡药物的疗效与可能的致畸危险，应当给予最小有效剂量；用母乳喂养的母亲不得给予本品治疗；建议对有肾功能损害的老年人，调整药物剂量。有肾功能损害的病人（肌酐清除率<30 mL/min），本品起始剂量应该是常规剂量的一半（300 mg/d），并且增加剂量时间间隔不得少于一周，直到获得满意的临床疗效；有肾功能损害的病人在增加剂量时，必须进行仔细的监测。某些病人如果同时服用本品和其它经过 CYP2C19 代谢的药物，需要降低同时服用的这些药物的剂量；与本品同时使用可能会使激素类避孕药失效；不推荐本品与单胺氧化酶抑制剂同时使用。常见不良反应有疲劳、无力、轻微头晕、头痛、嗜睡、痤疮、脱发、皮疹、复视、恶心、呕吐等。接受本品治疗的病人，应避免饮酒以免发生累加的镇静作用。苯妥英钠 - 用法用量：片剂/口服。用于三叉神经痛，成人开始剂量 0.1 g，每日 3 次；如无效可加大剂量，每日增加 0.1 g（最大量不超过 0.6 g/d）。 - 注意事项：禁用于对乙内酰脲类药有过敏史或阿斯综合征、II-III 度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者。慎用于嗜酒，使本品的血药浓度降低；贫血，增加严重感染的危险性；心血管病（尤其老人）；糖尿病，可能升高血糖；肝肾功能损害，改变本药的代谢和排泄；甲状腺功能异常者。一般主张服用苯妥英钠的母亲避免母乳喂养；老年患者应用本品时须慎重，用量应偏低，并经常监测血药浓度。本品副作用小，常见齿龈增生，儿童发生率高，应加强口腔卫生和按摩齿龈。原则上用多巴胺的患者，不宜用本品；与含镁、铝或碳酸钙等合用时可能降低本品的生物利用度，两者应相隔 2-3 小时服用。如产生中毒症状（如头晕、行走不稳、眼球震颤等）应立即减量到中毒反应消失为止；如仍有效，即以此为维持量，疼痛消失后逐渐减量。普瑞巴林 - 用法用量：胶囊剂/口服。用于三叉神经痛，成人起始剂量为 75 mg，每日 2 次，一周后可以加量为 150 mg，每日 2 次。如果 2 周后疼痛不缓解，可加量为 200 mg，每日 3 次。 - 注意事项：肾功能异常者慎用；老年患者由于肾功能减退可能需要减量；儿童不推荐使用。除非必要（对孕妇的益处明显大于对胎儿的潜在风险），否则妊娠期间不应服用本品。必须考虑哺乳对孩子的益处及治疗对母亲的益处，以决定是停止哺乳还是停止普瑞巴林治疗。严重不良反应有血管性水肿、超敏反应、自杀行为和想法、呼吸抑制、头晕与嗜睡、外周水肿、潜在致癌性等；最常见不良反应有头晕、嗜睡、口干、水肿、视物模糊、体重增加及“思维异常”（主要为集中精力困难/注意困难）。停药需逐渐减量。氯硝西泮 - 用法用量：片剂/口服。用于三叉神经痛，成人初始剂量为 1 mg/d，逐渐增加至 4-8 mg/d。 - 注意事项：对苯二氮䓬类药物过敏者禁用。有严重的肝脏疾病、急性闭角青光眼（可用于正在接受适当治疗的开角型青光眼患者）禁用。孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用；肾功能损害患者使用时应谨慎；老年患者一般从最低剂量开始服用并密切观察。当氯硝西泮与苯妥英钠联合用药时，建议监测苯妥英的浓度。注意有嗜睡以及步态不稳等副作用，尤其老年患者偶见暂停性精神异常，停药后可以缓解。加巴喷丁 - 用法用量：胶囊剂/口服。用于三叉神经痛，成人开始剂量为 0.1 g，每日 3 次，可逐渐加大剂量，最大量 3.6 g/d。 - 注意事项：加巴喷丁对于原发性全身发作，如失神发作的患者无效；急性胰腺炎的患者禁服加巴喷丁。因为老年患者很可能肾功能下降，在剂量选择上应该慎重，对这些患者应该根据肌酐清除率调整给药剂量。妊娠期妇女只有在充分评估利益/风险后，才可以使用加巴喷丁；哺乳期妇女在必须使用加巴喷丁时，应停止哺乳或停止使用加巴喷丁。使用含有氢氧化铝、氢氧化镁的抗酸剂时，加巴喷丁的平均生物利度降低了约 20%，建议加巴喷丁在服用抗酸剂后至少 2 小时服用。常见不良反应有头晕、嗜睡，可逐渐耐受；严重不良反应有药物反应伴嗜酸性粒细胞增多及系统症状（DRESS）/多脏器超敏性、速发型过敏和血管性水肿、嗜睡/镇静和头晕、撤药反跳，癫痫持续状态、自杀行为和意念、神经精神不良反应（3-12 岁的儿童患者）、癫痫患者的突发不明原因死亡。单独使用或与其他药物合用，效果较好。拉莫三嗪 - 拉莫三嗪是一种电压门控式钠离子通道的使用依赖性阻滞剂。 - 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，临床用于治疗癫痫，成人初始剂量为 25 mg，每日一次，连服两周；随后用 50 mg，每日一次，连服两周。此后，每 1～2 周增加剂量，最大增加量为 50～100 mg，直至达到最佳疗效。通常达到最佳疗效的维持剂量为每日 100～200 mg，每日一次或分两次给药。 - 注意事项：不推荐用于 2 岁以下儿童；本品的初始、递增和维持剂量在中度（Child-Pugh B 级）和重度（Child-Pugh C 级）肝功能受损患者通常应分别减少约 50% 和 75%，递增和维持剂量应按临床疗效进行调整；肾功能受损的患者，在服用本品时应谨慎，对于肾功能明显受损的患者需减少维持剂量。哺乳妊娠妇女需权衡利弊使用。常见不良反应有皮疹、头痛、恶心、呕吐、腹泻、疲劳等。巴氯芬 - 用法用量：片剂/口服。用于三叉神经痛，成人剂量为 5-10 mg，每日 3 次。 - 注意事项：本品慎用于肝肾功能不全的患者。孕妇不应使用，除非用药的预期获益超出对胎儿可能带来的潜在风险。本品和左旋多巴/卡比多巴、锂联合治疗时，必须慎重。常见不良反应有镇静作用和嗜睡、头晕、共济失调、震颤、头痛、调节异常、低血压、恶心、多汗、皮疹等。对于患有脑源性痉挛、心脏病、呼吸功能障碍、肝或肾功能不全的体质虚弱患者和老年人，剂量的增加要特别缓慢。本品应在进餐时间以少量液体送服；对于成人，全天剂量至少分三次服用；而儿童则至少分四次服用。阿米替林 - 用法用量：片剂/口服。用于三叉神经痛，成人剂量为 25-50 mg/d，每日 2 次。 - 注意事项：严重心脏病、近期有心肌梗塞发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害，对三环类药物过敏者禁用；肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用。孕妇慎用；哺乳期妇女使用期间应停止哺乳；6 岁以下儿童禁用；6 岁以上儿童酌情减量；老年患者从小剂量开始，视病情酌减用量。本品不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后 14 天，才能使用本品。治疗初期可能出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。药物选择原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平和奥卡西平。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手术治疗。典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。
药物治疗和透析高钾血症的药物治疗可分为几种，虽然下面列出了高钾血症的顺序方案治疗，但它们通常是同时给予的。
治疗原则治疗的总体目标是促进晶体溶解和防止晶体形成、控制症状，合理的综合治疗能提高其生命质量，减少并发症的发生，改善预后。治疗流程见图 1。
其他 1、冠状动脉造影适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。 2、核素心室造影可评估左心室容量和 LVEF。核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活情况。 3、心肺运动试验可以量化心衰患者的运动能力，指导优化运动处方，鉴别诊断原因不明的呼吸困难。心肺运动试验适用于临床症状稳定 2 周以上的慢性心衰患者。 4、6 min 步行试验用于评估患者的运动耐力。6 min 步行距离450 m 为轻度心衰。 5、生命质量评估：较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。
自主神经功能评估评估自主神经功能有助于诊断直立性低血压、POTS 和压力反射衰竭，鉴别自主神经功能障碍在晕厥发生中的作用。 1、检测方法（1）瓦氏（Valsalva）动作 1）神经源性 OH 患者 Valsalva 动作后血压无明显升高、心率不增快； 2）原发性和继发性自主神经功能障碍程度严重者，用力呼气时低血压和/或失代偿的程度大，症状重。 3）呼气时血压显著下降见于情境性晕厥，此时心脏变时反应正常，也可见于咳嗽、管乐演奏、唱歌和举重时发生的晕厥。（2）深呼吸试验：窦性心律的生理变化是吸气时增快，呼气时减慢；深吸气时（也称为呼气/吸气指数）比呼气时增快的幅度>15 次/min。迷走神经功能异常者心率变化的幅度减小或缺失。（3）24 h 动态血压和家庭血压监测：动态血压监测可评估夜间高血压和餐后低血压、运动和药物引起的低血压和监测抗高血压治疗的疗效，OH 的患者 24 h 血压可为“非勺型”甚至“反勺型”高血压。家庭血压监测用于评估直立不耐受，明确症状与 OH 的关系。帕金森病、运动失衡或多系统萎缩等疾病可引起神经源性 OH。 2、如果没有可用的自主神经系统实验室，可在床旁获取有价值的诊断信息。直立位生命体征包括患者仰卧休息数分钟后测量的血压和心率，随后主动站立 1～3 min 后再次测量的血压和心率，同时仔细观察患者是否有头昏症状或警觉性降低的迹象。
运动治疗有氧运动和水上运动能改善膝关节和髋关节 OA 患者的疼痛和功能，推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗方案（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。手部运动锻炼能缓解手部 OA 患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部 OA 患者进行手部运动锻炼（推荐强度：强推荐，证据等级：C）。在医生指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，可减轻疼痛，改善关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程。推荐患者每周定期锻炼 2~3 次，逐渐养成规律运动习惯。大多数研究关注运动疗法对于膝关节 OA 的疗效，其次是髋关节 OA 和多关节 OA。中等质量的证据表明，相比于常规护理，运动疗法可以有效改善膝关节和髋关节 OA 患者的疼痛和功能。膝关节 OA 患者：推荐以有氧运动、肌肉力量锻炼和水上运动为主的运动锻炼。中等质量的证据表明，有氧运动不但可以改善膝关节 OA 患者的心肺功能，还可以有效降低其全身炎症因子（如白介素-6）水平。低质量的证据表明，运动疗法对膝关节 OA 患者关节间隙狭窄、骨赘、软骨形态等结构改变无明显改善。髋关节或多关节 OA 患者：推荐以瑜伽、太极等身心运动和水上运动为主的运动锻炼。手部 OA 患者：手部运动疗法旨在提高肌肉力量、关节灵活性和（或）关节稳定性。有限的证据表明，手部运动疗法可有效缓解手部 OA 患者的疼痛和关节僵硬，改善关节功能。但目前相关研究主要为低质量研究，仍需更多前瞻性、高质量、长期随访的研究来进一步明确手部运动疗法对于手部 OA 的治疗效果。
慢性疼痛而癌症病人的慢性疼痛常与肿瘤本身或抗肿瘤治疗（如放化疗、手术）有关。当疼痛与肿瘤本身相关时，常是由于肿瘤直接侵犯了对疼痛敏感的结构，如肿瘤侵犯骨骼、神经，空腔脏器梗阻，器官包膜扩张，血管畸形或闭塞，浸润邻近软组织等。
巨细胞病毒的预防常规 CMV 检测通过匹配供体和受体之间的 CMV 血清阳性率，并仔细管理 CMV 阴性血液制品和输血流程，来预防移植患者感染巨细胞病毒。已证明，在支气管肺泡灌洗标本中进行的 CMV 检测、移植后血液中 CMV-pp65 抗原血症和/或聚合酶链反应（PCR）检测的基础上，使用更昔洛韦进行预防性治疗可显著降低移植后 CMV 肺炎的发生率。预防性药物 CMV 阴性的造血干细胞移植受者在移植前后均给予预防性更昔洛韦。若 CMV 阴性的实体器官移植（SOT）受者接受了 CMV 阳性供者的器官，则需在移植后 3 个月内接受更昔洛韦治疗。
精神科药物对症治疗抑郁、焦虑、失眠、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药物，如曲唑酮、米氮平、文拉法辛等。应避免长期大剂量使用苯二氮卓类药物，以防止产生新的依赖。曲唑酮 - 盐酸曲唑酮属三唑吡啶类抗抑郁药。 - 用法用量：片剂/口服。用于治疗药物依赖者戒断后的情绪障碍，成人初始剂量每日 50-100 mg，分次服用，然后每三至四天可增加 50 mg。门诊病人一般以每日 200 mg 为宜，分次服用。住院病人较严重者剂量可较大。最高剂量不超过每天 400 mg，分次服用。长期使用的维持剂量应保持在最低剂量。一旦有足够的疗效，可逐渐减量。一般建议起效后疗程应持续数月。 - 注意事项：肝功能严重受损、严重的心脏疾病或心律失常者禁用，意识障碍者禁用。癫痫患者、肝肾功能不良者慎用；哺乳期妇女慎用。本品与其它药物（乙醇、乙醇-水合三氯乙醛-安定、异戊巴比妥、甲氨二氮䓬或氨甲丙二酯）合用时，盐酸曲唑酮过量使用会引起死亡。常见不良反应为嗜睡、疲乏、头昏、头痛、失眠、紧张和震颤等；以及视物模糊、口干、便秘。. 盐酸曲唑酮应在餐后服用，禁食条件或空腹服药可能会使头晕或头昏增加。执行有潜在危险任务（如开车或开机器）者，用药期间须加小心。服用盐酸曲唑酮的病人偶尔会出现白细胞总数和中性粒细胞计数减低，若白细胞计数低于正常值范围，则应该停药观察。米氮平 - 用法用量：片剂/口服。用于治疗抑郁症，成人有效剂量通常为每日 15-45 mg，治疗起始剂量应为 15 或 30 mg，通常在用药一至二周后起效。当服用药物适量时，二至四周内应有疗效。若效果不够明显，可将剂量增加直至最大剂量。但若剂量增加二至四周后仍无作用，应停止使用该药。建议逐渐停药，以防止撤药症状发生。 - 注意事项：肝功能受损患者应慎用本品。18 岁以下儿童及青少年患者用药的安全性和有效性尚未确立；老年患者慎用本品。禁止将拟用于治疗精神疾病的单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）与本品合并使用或者在停用本品 14 天内的使用；禁止正在接受 MAOIs 如利奈唑胺或静脉应用亚甲蓝治疗的患者使用本品。最常见的不良反应包括：嗜睡、镇静、口干、体重增加、食欲增加、头晕和疲乏。一旦出现黄疸，应停止用药。文拉法辛 - 文拉法辛在人体内抗抑郁的确切作用机制尚不明确，但被认为与通过抑制 5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）的再摄取而增强中枢神经系统的 5-HT、NE 效应有关。 - 用法用量：胶囊/口服。用于治疗抑郁症，成人剂量：起始剂量为每天 75 mg，每天一次服药。对于某些首发患者，可能需要以每天 37.5 mg 的剂量起始治疗 4-7 天。对于每天 75 mg 治疗无效的患者，加量至最高每天 225 mg 可能有效。建议加量时，以 75 mg 为加量幅度，加量间隔 4 天以上。轻度至中度肝功能不全的患者每天总剂量必须减少 50％。本品应该在早晨或晚间一个相对固定时间和食物同时服用，每天一次。建议逐渐减量，勿突然停药。 - 注意事项：不应使用于 18 岁以下的儿童和青少年。至少停用 MAOI14 天以后才能开始使用本品；至少停用本品 7 天以后才能开始 MAOI 的治疗。常见不良反应：恶心、口干、头痛、出汗、心动过速、食欲减退等。
急性中毒症状因单次过量使用阿片类物质所致，主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制，严重的可导致死亡。典型的临床“三联征”表现：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制（呼吸节律变慢、深度变浅，严重时可降至 2～4 次/分钟）。其它表现：皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。根据严重度分级：轻度：表现为出现欣快感、脉搏增快、头痛、头晕。中度：表现为出现恶心、呕吐，失去时间和空间感觉，肢体无力、呼吸深慢，瞳孔缩小、对光反射存在。重度：典型表现为昏迷（意识丧失）、呼吸极慢甚至抑制、针尖样瞳孔（瞳孔缩小），典型的三联征；以及有皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失等表现。
补铁治疗无输血指征的患者常规行补铁治疗，铁剂分为无机铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁。补铁治疗需要考虑患者 Hb 水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症等。
创伤后应激障碍与抑郁症的鉴别前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件，如强奸、地震、被虐待后起病，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感改变，情绪波动性大，无晨重夜轻的节律改变，情绪多为怨天尤人，而很少责备自己；精神症状与心理因素联系紧密，临床症状充分反映心因内容，易受外界影响；精神活动迟钝不明显；睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的噩梦、梦魔，与抑郁发作以早醒多见不同。此外，患者常重新体验到创伤事件，有反复出现的闯入性回忆、易惊等。
利尿药概述治疗目标适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。治疗的主要目标是在出院前缓解充血的体征和症状，以减少症状复发和再次住院。用药选择及方案袢利尿剂作为治疗 AHF 的一线药物，多首选静脉注射或滴注。存在明显液体过负荷证据的心力衰竭住院患者应立即给予应用静脉袢利尿剂治疗，以改善症状并降低发病率。对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压的 AHF 患者，袢利尿剂首剂量可加倍。在心力衰竭住院患者中，如果利尿治疗不足以缓解充血症状和体征，可采用以下方法强化利尿治疗方案：a.使用更大剂量的静脉袢利尿剂；b.加用另一种利尿剂。使用袢利尿剂后的前 6 h 尿量＜100-150 mL/h 和（或）2 h 尿钠含量＜50～70 mEq，一般提示对利尿剂反应不良。推荐早期评价利尿剂反应，通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂（如噻嗪类）或其他药物［如重组人脑利钠肽（rh－BNP）］等快速改善利尿效果。应注意监测血电解质和肾功能，过度利尿可能引起低血容量、AKI 和电解质紊乱如低钾血症等。患者的淤血缓解、病情趋于稳定，即应开始静脉向口服袢利尿剂的转换，尽可能以最低的剂量维持疗效。对于住院期间需要应用利尿剂治疗的心力衰竭患者，出院方案应包括利尿剂的调整方案，以降低再住院率。药物剂量利尿剂剂量应个体化，一般情况下起始静脉治疗采用较低常规剂量是合理的，而长期使用袢利尿剂的患者或有大量水钠潴留或高血压的患者可能需要更高的剂量（通常以每日在家所用利尿剂剂量至少 2 倍的剂量静脉给药开始）。注意事项不应因为血清肌酐的微小变化而过早停用利尿治疗，因为 0.3 mg/dL 范围内的肌酐升高并不能预测更差的预后，除非患者出院时仍存在充血。有组织器官低灌注表现的 AHF 患者，在达到足够的灌注前应避免用利尿剂。避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI 与电解质紊乱如低钾血症等。呋塞米剂型和规格：片剂，20 mg/片；注射液，2 mL：20 mg。用法和用量：静脉注射，起始治疗剂量 20-40 mg，必要时每隔 2 小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。儿童：起始按 1 mg/kg 静脉注射，必要时每隔 2 小时追加 1 mg/kg。最大剂量可达每日 6 mg/kg。新生儿应延长用药间隔。特殊人群用药：老年人慎用，从最小剂量开始用药；妊娠和哺乳期间的妇女慎用。药物代谢动力学：口服吸收率为 60%-70%，蛋白结合率为 91%-97%，能通过胎盘屏障，可泌入乳汁中，正常人消除半衰期为 30-60 min，无尿患者延长至 75-155 min，肝肾功能同时严重受损者延长至 11-20 h，新生儿延长至 4-8 h。不被透析清除。药物相互作用：与肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎镇痛药、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱；与氯贝丁酯合用，两药的作用、不良反应均增强；与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压；降低降血糖药、抗痛风药、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效；加强非去极化肌松药的作用；与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加；与抗组胺药物合用时耳毒性增加；与锂合用肾毒性明显增加；服用水合氯醛后静脉注射呋塞米可致出汗、面色潮红和血压升高；与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。禁忌证：无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、妊娠前 3 个月妇女、低钾血症、肝性脑病患者禁用。不良反应及处理：体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。用药应从小剂量开始，根据利尿反应调整剂量。低钾血症时，应注意补充钾盐。托拉塞米剂型和规格：注射液，2 mL：10 mg。用法和用量：起始剂量为 5 mg 或 10 mg，1 次/d，缓慢静脉注射，也可用 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释后进行静脉输注。每日最大剂量为 40 mg，1 次/d，疗程不超过 1 周。特殊人群用药：老年患者用法用量同成年人；对儿童患者是否安全有效尚不明确。药物代谢动力学：口服后易于吸收，约 1 h 可达血药峰值，血浆蛋白结合率高，在肝内代谢失活后随尿排出，消除半衰期约为 3.5 h。心力衰竭患者用药时肝、肾清除均会降低。药物相互作用：引起的低钾可加重强心苷类的不良反应；增加盐皮质和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用；非甾体类抗炎药、丙磺舒可降低托拉塞米的利尿和降压作用；增加抗高血压药物的作用；降低抗糖尿病药物的作用；大剂量使用可能会加重氨基糖苷类抗生素、顺铂类制剂和头孢类的耳毒性与肾毒性；可加强箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用；降低去甲肾上腺素和肾上腺素的作用；增加水杨酸盐类大剂量应用时的毒性。禁忌证：肾功能衰竭无尿患者、严重排尿困难（如前列腺肥大）患者、肝昏迷患者、对托拉塞米或磺酰尿类过敏患者、低血压、低血容量、低钾钠血症患者禁用。不良反应及处理：参考呋塞米，但产生失钾程度轻。布美他尼剂型和规格：注射液，2 mL：0.5 mg。用法和用量：静脉注射或肌内注射，成人起始每次 0.5-1 mg，必要时每隔 2-3 小时重复，每日最大剂量为 10 mg。急性肺水肿：静脉注射起始 1-2 mg，必要时隔 20 分钟重复，也可 2-5 mg 稀释后缓慢滴注。儿童：肌内或静脉注射剂量为每次 0.01-0.02 mg/kg，必要时隔 4-6 h 重复。药物代谢动力学：静脉注射的作用开始时间为数分钟，作用达峰时间为 15-30 min，持续 3.5-4 h，消除半衰期为 60-90 min，肝肾功能受损时延长。不被透析清除。药物相互作用：同呋塞米。禁忌证：对布美他尼以及磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用；妊娠 3 个月以内的孕妇禁用。不良反应及处理：偶见肝功能损害、粒细胞减少，肝炎患者易产生肝性脑病，可加重特发性水肿、未婚男性遗精和阴茎勃起困难。其他同呋塞米。氢氯噻嗪剂型和规格：片剂，25 mg/片。用法和用量：口服，成人常用剂量为每次 25～50 mg，每日 1～2 次，或隔日治疗，或每周连服 3～5 日。儿童：每日按体重 1～2 mg/kg 或按体表面积 30～60 mg/m，分 1～2 次服用，并按疗效调整剂量。小于 6 个月的婴儿剂量可达每日 3 mg/kg。注意事项：对其他磺酰胺类药物过敏者禁用。注意监测电解质；有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与保钾利尿药合用。血管加压素受体拮抗剂作用机制：血管加压素受体拮抗剂选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点。适应症：血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的 AHF 患者。研究结果： ADHF 患者短期应用托伐普坦，可使容量负荷加重的患者呼吸困难和水肿明显减轻，临床状况明显好转，并使低钠血症患者的血钠正常化，且对肾功能无不良影响。 AHF 住院 24 h 内在给予标准剂量呋塞米的基础上加服托伐普坦和安慰剂，虽水肿明显减轻，但治疗期间肾功能恶化的危险可能增加，且主要临床结局也无差异。托伐普坦剂型和规格：片剂，15 mg/片，30 mg/片。用法和用量：口服，每次 15 mg，每日 1 次。肾功能损害：对于伴有轻度至重度肾功能损害（肌酐清除率：10~79 mL/min）的低钠血症患者，不需要根据肾功能调整剂量。不推荐给 CrCl＜10 mL/min 的患者使用托伐普坦。本品不能用于无尿的患者。老年患者：建议从半量（7.5 mg）开始服用，因为老年患者有高钠血症风险。药物相互作用：因托伐普坦通过 CYP3A 代谢，与强效 CYP3A 抑制剂合并应用时，可致托伐普坦血药浓度明显增高（增高 5 倍）。与中效 CYP3A 抑制剂合用对托伐普坦暴露量的影响尚未评估。避免将本品和中效 CYP3A 抑制剂的合并应用。本品与强效 CYP3A 诱导剂（如利福平）合并应用可使托伐普坦血浆药物浓度降低 85%。因此，在推荐剂量下可能无法得到本品的预期临床疗效。应根据患者的反应性调整剂量。托伐普坦是 P 糖蛋白的作用底物，本品与 P 糖蛋白抑制剂（环孢素等）合并应用时，需要减少本品的用量。禁忌症：对本品任何成分或类似化合物有过敏史的患者禁用。对于急需快速升高血清钠浓度的患者禁用。对口渴不能感知或不能对口渴产生正常反应的患者禁用。低容量性低钠血症患者禁用。高钠血症患者禁用。难以给予适当补水的肝性脑病患者禁用。不良反应：常见的不良反应（发生率≥5%）为基于药理作用的口干和口渴。此外，托伐普坦组其他不良反应（发生率≥3%）有血钠升高、头晕及尿频。不良反应严重程度大多数为轻度或中度。
单纯疱疹病毒性肺炎的治疗阿昔洛韦通过与病毒 DNA 聚合酶竞争性结合来抑制病毒天 NA 的合成。静脉注射用阿昔洛韦是目前治疗单纯疱疹病毒肺炎的首选药物。详细内容参见「上文-阿昔洛韦」
驱动基因阳性 EGFR 突变 EGFR 经典突变（19Del 和 L858R）一线治疗：药物选择三代 EGFR-TKI（优选），奥希替尼，阿美替尼，伏美替尼，贝福替尼；二代 EGFR-TKI，阿法替尼，达可替尼；一代 EGFR-TKI，吉非替尼，厄洛替尼，埃克替尼。目前单药治疗为标准治疗。联合治疗方式有：TKI+抗血管生成药物；TKI+化疗。2024 年 2 月 16 日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准奥希替尼（Tagrisso）联合铂类化疗用于治疗携带 EGFR 19 号外显子缺失或 21 外显子 L858R 突变（通过 FDA 批准的检测方法进行检测）的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（la/mNSCLC）患者。同时也被 2024 NCCN 指南作为 I 类证据推荐。相关研究无论是一代、三代联合抗血管生成药物一线治疗 PFS 均有获益，但 OS 均为阴性结果。目前 A+T 这种模式在胸膜腔积液、脑转移瘤或 L858R 亚型中有一定的应用价值，但证据并不充分。TKI+化疗，一代的 NEJ009 研究 PFS2、OS 无统计学差异及三代 FLAURA2 研究仅有 PFS 获益的结果，所以目前 TKI+化疗在一线中的应用尚未确立。二线治疗根据进展模式分为寡转移和广泛进展。寡转移患者推荐继续原 EGFR-TKI 治疗+局部治疗。广泛进展推荐再次活检明确耐药机制，一/二代 TKI 一线治疗失败再次活检 T790 M 阳性者，换用三代 EGFR-TKI 治疗。若存在其它可靶向治疗的基因变异如 cMet 扩增、ROS1 融合、NTRK 融合等，可联合相应靶向药治疗。若为小细胞转化，则可给予 CE 方案化疗±原靶向治疗。如耐药机制不明，则推荐含铂双药化疗或信迪利单抗+培美曲塞+顺铂化疗+贝伐珠单抗（ORIENT-31 研究）。基于 MARIPOSA-2 研究的数据，2024 NCCN 指南推荐奥希替尼耐药后可使用埃万妥单抗+卡铂+培美曲塞（1 类证据）。三线治疗及以上：含铂双药化疗±贝伐珠单抗，多西他赛，安罗替尼。 EGFR20ins 突变一线治疗：参考 IV 期无驱动基因 NSCLC 的一线治疗方案。基于 PAPILLON 研究，2024 NCCN 指南新增一线治疗方案：埃万妥珠单抗+卡铂+培美曲塞（1 类证据）。二线治疗：舒沃替尼（DZD9008）、埃万妥珠单抗（amivantamab JNJ-6732）。其它有潜力的小分子靶向药物为 CLN-081、YK-029A。莫博赛替尼（TAK788）凭借单臂试验的结果获批二线适应症，但因其毒性较大，随诊 EXCLAIM-2 III 期研究阴性结果的披露，该药物面临退市可能。三线及以上：参考 IV 期无驱动基因 NSCLC 的后线治疗。非经典突变（除外经典突变、EGFR20ins、de-noveT790 M） ACHILLES III 期研究显示，对于非常规或复合 EGFR 阳性的晚期非小细胞肺癌，阿法替尼作为初始治疗优于铂类双药化疗。 ALK 融合变异一线治疗药物选择：阿来替尼（优先推荐）、布格替尼、洛拉替尼（即劳拉替尼）、恩沙替尼、塞瑞替尼、克唑替尼，伊鲁阿克。 EML4-ALK 融合常见的亚型有 v1，v2、v3a，v3b、v4，v5a，v5b，v6，v7，v8；最常见的是 V1，V3 型，二者约占 80% 以上，V1 略多。一代耐药后发生 G1202R 突变主要发生在 v3 型，v3 型更容易出现耐药及转移，一代 ALK-TKI 在 v3 亚型中疗效不佳。二代 ALK-TKI 在各亚型中的疗效差异不大，目前尚无证据表明可以依据亚型选择二代 ALK-TKI。二线治疗：根据进展模式分为寡转移和广泛进展，寡转移患者推荐继续原 ALK-TKI 治疗+局部治疗。广泛进展，若为一代 TKI 克唑替尼耐药后，可使用伊鲁阿克继续治疗；可继续应用二代 ALK-TKI 治疗。若为二代 TKI 耐药，因不同二代 TKI 药物敏感靶点不同，推荐液体/组织活检明确耐药机制后，更换其它二代 TKI 药物、三代 ALK-TKI 洛拉替尼或含铂双药化疗。若为三代 TKI 耐药，推荐液体/组织活检明确耐药机制后调整治疗方案，如对洛拉替尼耐药的 L1198F 突变及 L1198F-双重突变对克唑替尼重新敏感；某些复合突变对第二代 TKI 敏感，如 I1171N+L1196 M 和 I1171N+G1269A 突变；V1185 L+L1196 M 复合突变对一/二代敏感。非 ALK 依赖途径，建议化疗。三线及以上：含铂双药化疗±贝伐珠单抗，多西他赛，安罗替尼。 ROS1 融合/重排一线治疗克唑替尼，恩曲替尼。色瑞替尼的疗效与克唑替尼相近，但不良反应高于克唑替尼，恩沙替尼对 ROS1 活性差，阿来替尼对 ROS1 融合无效。2023WCLC，TRIDENT-1 研究更新：ROS1-TKI 初治患者中位 PFS 35.7 个月，既往接受过一种 ROS1 TKI 且未接受过化疗的患者中（n=56），ORR 为 38%，中位 PFS 为 9 个月。基于此数据，2024 NCCN 指南新增瑞普替尼一线及二线治疗。二线治疗：据进展模式分为寡转移和广泛进展，寡转移患者推荐继续原 ROS1-TKI 治疗+局部治疗。广泛进展，推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌）。色瑞替尼和恩曲替尼对克唑替尼耐药的患者无效；布格替尼对克唑替尼耐药的疗效有限（ORR 仅 26.5%）；TRUST-1 研究显示，TKI 经治患者（n=38）他雷替尼的 ORR 为 52.6%，mPFS 为 9.8 个月。图 8 针对多种 ALK 突变的 ALK 抑制剂热图 ![图片预览]( 注：EML4-ALK V3 平均 IC50（nM）三线及以上：含铂双药化疗±贝伐珠单抗，多西他赛，安罗替尼。 BRAF V600E 突变 BRAF 突变可基于信号通路机制和激酶活性分为 3 个不同的功能类别： Ⅰ类为非 RAS 依赖型单体，具有高 BRAF 激酶活性，涉及密码子 600（如 V600E、V600K、V600D 等）； Ⅱ类为非 RAS 依赖型二聚体，具有中等或高 BRAF 激酶活性，涉及 600 以外的密码子（如 K601E、L597V/Q/R、G464V）； Ⅲ类为 RAS 依赖型二聚体，激酶活性受损（如 G596R、N581 Y/S/I、D287 Y）。一线治疗 I 类突变（经典突变）：达拉非尼+曲美替尼，若联合用药不能耐受，可单用达拉非尼；含铂双药化疗±贝伐珠单抗。 II、III 类突变：推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗。后线治疗： I 类突变：含铂双药化疗±贝伐珠单抗，多西他赛，安罗替尼。 II、III 类突变：多西他赛，安罗替尼。 MET 14 外显子跳跃突变一线治疗：含铂双药化疗±贝伐珠单抗；谷美替尼、卡马替尼、特泊替尼或伯瑞替尼。后线治疗：赛沃替尼、谷美替尼、克唑替尼、卡马替尼或特泊替尼；含铂双药化疗±贝伐珠单抗；多西他赛，安罗替尼。Ia 类药物（克唑替尼）耐药后应用 Ib 类药物（赛沃替尼、谷美替尼、克唑替尼、卡马替尼或特泊替尼）有效率很低，仅个别病人有效。I 类药物耐药后 II 类（卡博替尼）可能有效。 KRAS G12C 一线治疗：参考 IV 期无驱动基因 NSCLC 的一线治疗方案。KRAS 突变可以从免疫治疗中获益。后线治疗：参考 IV 期无驱动基因 NSCLC 的后线治疗方案；索托拉西布（Sotorasib，AMG510）、阿达格拉西布（Adagrasib，MRTX849）。CodeBreaK 200 研究显示，sotorasib 二线治疗对比多西他赛，总生存率（OS）没有显著差异。索托拉西布联合免疫检查点抑制剂，毒性明显增加。KRYSTAL-7 研究提示 adagrasib 联合帕博利珠单抗安全性尚可。 HER2 变异一线治疗：含铂双药化疗±贝伐珠单抗。后线治疗：多西他赛，安罗替尼、吡咯替尼、德曲妥珠单抗。 RET 融合一线治疗：塞普替尼（Selpercatinib，LOXO-292）；含铂双药化疗±贝伐珠单抗。二线治疗：塞普替尼（Selpercatinib，LOXO-292）、普拉替尼（BLU-667）；含铂双药化疗±贝伐珠单抗，多西他赛，安罗替尼。 NTRK 融合一线治疗：恩曲替尼、拉罗替尼；含铂双药化疗±贝伐珠单抗。二线治疗：含铂双药化疗±贝伐珠单抗、恩曲替尼、拉罗替尼、多西他赛，安罗替尼。具体药物剂量表 8 Ⅳ期 NSCLC 驱动基因阳性相关治疗药物剂量药物名称剂量及剂次吉非替尼250 mg，每日一次埃克替尼125 mg，一日三次厄洛替尼150 mg，每日一次阿法替尼40 mg，每日一次达克替尼45 mg，每日一次奥希替尼80 mg，每日一次阿美替尼110 mg，每日一次伏美替尼80 mg，每日一次克唑替尼250 mg，一日两次恩曲替尼600 mg，每日一次阿来替尼600 mg，一日两次赛瑞替尼450 mg，每日一次恩沙替尼225 mg，每日一次布格替尼前 7 天 90 mg/天，可耐受增至 180 mg/天洛拉替尼100 mg，每日一次达拉非尼150 mg，一天两次曲美替尼2 mg，每日一次谷美替尼空腹，300 mg，每日一次卡马替尼400 mg，每日两次特泊替尼450 mg，每日一次赛沃替尼≥50 kg，600 mg，每日一次，<50 kg，400 mg，每日一次德曲妥珠单抗5.4 mg/kg，每三周一次塞普替尼≥50 kg，160 mg，每日两次，<50 kg，120 mg，每日两次普拉替尼400 mg，每日一次恩曲替尼600 mg，每日一次拉罗替尼100 mg，每日两次全屏查看表格
铁剂适应证与治疗时机存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受 ESAs 治疗，应给予铁剂治疗（推荐及证据等级：1 B）。一般认为，CKD 透析前和腹透患者 SF<100 μg/L 和（或）TSAT<20%，血液透析患者 SF<200 μg/L 和（或）TSAT<20%，存在绝对缺铁，不能满足成熟红细胞生成的需求。存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗（推荐及证据等级：2 B）。功能性铁缺乏的患者由于存在铁元素的转运和利用障碍，因此即使充足剂量的 ESAs 治疗，也不能有效纠正贫血或引起对 ESAs 低反应性。对于功能性铁缺乏的 CKD 贫血患者铁剂治疗的时机，目前普遍认为，在未接受 ESAs 治疗的患者，补充铁剂可以避免或推迟 ESAs 治疗；在 ESAs 治疗的患者中，它可以提高 Hb 水平或减少 Hb 达标所需要的 ESAs 剂量。开始铁剂治疗之前，应首先评价 Hb 水平和铁代谢状态，寻找并处理铁缺乏潜在原因。对铁剂治疗的途径、剂量和疗程的选择，应权衡治疗获益与风险后决定。
治疗原则推荐所有患者进行包括健康饮食习惯、戒烟和运动在内的非药物治疗方法。鉴于对减少心血管疾病无益处，不建议患者使用非处方营养或膳食补充剂，包括鱼油和 omega-3 脂肪酸或维生素。鼓励无禁忌证的患者进行规律的体育锻炼，包括减少久坐时间、增加有氧运动和阻力活动。建议部分患者进行 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂治疗，无论患者是否合并糖尿病。推荐钙通道阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为抗心绞痛的一线药物治疗。但是对于过去 1 年内未发生心肌梗死或无 LVEF≤50% 的患者，不建议长期使用 β 受体阻滞剂改善预后。他汀类药物仍为降脂的一线疗法，其他药物（如依折麦布、PCSK9 单克隆抗体、二十碳五烯酸乙酯等）可用于特定人群。在多数情况下，较短时间的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）安全有效，尤其当出血风险较高且缺血风险不高时。在临床或功能状态无变化的情况下，不建议常规开展定期的解剖学检查（如冠脉增强 CT）或缺血试验（如运动负荷试验）进行风险分层或指导患者的治疗决策。
当前已获批抗新冠病毒小分子药物临床应用表 6 已获批 7 种抗新冠病毒小分子药物临床应用情况及药物相互作用药品名称适用人群用法用量孕产妇及肝肾功能损伤用药不良反应及安全性相互作用机制常见相互作用药物奈玛特韦/利托那韦轻、中型新冠病毒感染成年患者奈玛特韦 300 mg 与利托那韦 100 mg 同时服用，1 次/12 小时，连续 5 日（1）只有母亲潜在获益大于对胎儿潜在风险时，才能在妊娠期间使用；（2）不建议哺乳期使用；（3）中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用；（4）重度肝肾功能损伤者不应使用（1）最常见的不良反应为味觉障碍和腹泻，高于安慰剂组；（2）其他常见的不良反应为头痛、恶心、呕吐等，与安慰剂组相当；（3）有极少数病例出现过敏反应任何经 CYP3A 代谢的药物、CYP3A 抑制剂或诱导剂都可能与其产生药物相互作用；奈玛特韦/利托那韦还是转运蛋白（P‑gp、BCRP、MDR1、MATE1、OCT1 和 OATP1B1）的抑制剂，可能诱导 CYP1A2、CYP2C8、CYP2C9 和 CYP2C19 的葡萄糖醛酸化和氧化作用，从而增加通过这些途径代谢的部分药品的生物转化，并可能导致此类药品的全身暴露量降低，从而降低或缩短其疗效与多种药物均存在相互作用，用药前应仔细评估合并用药情况，具体情况详见表 7阿兹夫定普通型新冠病毒感染成人患者空腹整片吞服每次 5 mg，1 次/日，疗程不超过 14 日（1）不建议妊娠期和哺乳期使用；（2）中重度肝肾功能损伤患者慎用常见不良反应为头晕、肝功能异常、血尿酸升高等P‑gp 底物及弱效 P‑gp 诱导剂，与 P‑gp 底物及 P‑gp 抑制剂、P‑gp 诱导剂联用时需慎重常见药物如下：（1）P‑gp 底物：地高辛、达比加群酯、秋水仙碱等；（2）P‑gp 抑制剂：环孢素、伊曲康唑、伏立康唑等唑类抗真菌药，利托那韦、胺碘酮、维拉帕米、克拉霉素、葡萄柚汁等；（3）P‑gp 诱导剂：利福平等莫诺拉韦发病 5 日以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素成年患者800 mg，1 次/12 小时，口服，连续 5 日（1）不建议妊娠期和哺乳期使用；（2）肝肾功能不全患者无需调整药物剂量常见不良反应（发生率≥1%）为腹泻、恶心、头晕，偶见头痛、呕吐、皮疹和荨麻疹主要活性代谢产物是 NHC；莫诺拉韦和 NHC 不是主要的药物代谢酶和转运体的抑制剂或诱导剂尚未发现有临床意义的药物相互作用先诺特韦/利托那韦轻、中型新冠病毒感染成年患者先诺特韦 0.75 g 与利托那韦 0.1 g 同时空腹吞服，1 次/12 小时，连续 5 日（1）重度（Child‑Pugh C 级）肝功能损伤患者不建议使用；（2）既往有肝脏疾病、肝酶异常或肝炎病史患者慎用；（3）肾功能损伤患者、18 岁以下患者、老年患者安全性和有效性尚未确定，不推荐使用常见不良反应（≥1%，<10%）为腹泻、恶心、瘙痒、窦性心动过缓主要由 CYP3A 酶代谢，是 P‑gp 转运体的底物。诱导 CYP3A 和（或）P‑gp 的药物可能降低先诺特韦的血药浓度，从而降低本品的疗效，而抑制 CYP3A 和（或）P‑gp 的药物可能增加先诺特韦的血药浓度，从而增加安全性风险具体参考奈玛特韦/利托那韦氢溴酸氘瑞米德韦发病 3 日以内的轻、中型新冠病毒感染成年患者1 次/12 小时，连续 5 日；第 1 天：每次 0.6 g；第 2～5 天：每次 0.3 g；空腹或餐后服用（1）妊娠期间禁用，哺乳期不建议使用；（2）肝功能不全患者无需调整剂量，但需加强肝功能监测；（3）肾功能不全患者需调整剂量，但尚无剂量调整依据常见不良反应（发生率>1%）为肝功能异常、高脂血症、高尿酸血症和血压升高主要代谢产物 116‑N1 是 P‑gp 和 BCRP 的底物，与影响 P‑gp 和 BCRP 活性的药物同时使用时可能会发生药物相互作用常见药物：长春新碱、洛伐他汀、维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤等来瑞特韦轻、中型新冠病毒感染成年患者每次 0.4 g，3 次/日，随餐服用，连续 5 日（1）妊娠期和哺乳期患者慎用；（2）肝功能不全患者无需调整剂量，但需密切监测肝功能常见不良反应为高甘油三酯血症、高脂血症、高尿酸血症，绝大多数为轻度或中度；大多可自行恢复，无严重或导致死亡的不良反应来瑞特韦与经 CYP3A 酶代谢药物联用，可升高后者血药浓度。使用抑制或诱导 CYP3A 以及 P‑gp 的药品可能分别升高或降低本品的药物浓度（1）CYP3A 诱导剂：利福平、利福布丁、利福喷丁、地塞米松、苯妥英、卡马西平或苯巴比妥等；（2）CYP3A 抑制剂：酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、沙奎那韦等；（3）P‑gp 抑制剂：环孢素、伏立康唑等唑类抗真菌药，利托那韦、胺碘酮、维拉帕米、克拉霉素等；（4）P‑gp 诱导剂：利福平等阿泰特韦/利托那韦轻、中型新冠病毒感染成年患者阿泰特韦 0.15 g 联用利托那韦 0.1 g，2 次/日，连续 5 日（1）只有母亲潜在获益大于对胎儿潜在风险时，才能在妊娠期间使用；（2）不建议哺乳期使用；（3）轻度（Child‑Pugh A 级）肝损伤或中度（Child‑Pugh B 级）肝损伤患者无需调整剂量，重度肝损伤及肾损伤患者不应使用常见不良反应为血脂异常，包括高甘油三酯血症、高脂血症、高胆固醇血症，绝大多数为 1 级或 2 级，大多可自行恢复。无严重或导致死亡的不良反应。CYP3A 的抑制剂，可升高由 CYP3A 代谢的药物的血浆浓度。使用抑制或诱导 CYP3A 以及 P‑gp 的药品可能会分别升高或降低本品的药物浓度具体参考奈玛特韦/利托那韦全屏查看表格注：CYP3A 为细胞色素 P4503A；P‑gp 为 P‑糖蛋白；BCRP 为一种膜转运蛋白；MDR1 为多药耐药蛋白 1；MATE1 为转运蛋白 1；OCT1 为八聚体结合转录因子 1；OATP1B1 为有机阴离子转运多肽 1B1；NHC 为胞苷核苷类似物 N4‑羟基胞苷表 7 常见并存病治疗药物与利托那韦联用的推荐意见药物类别禁忌药物谨慎使用安全联用降压药阿呋唑嗪、乐卡地平氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、尼群地平、拉西地平、尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米、缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、吲达帕胺、托拉塞米、拉贝洛尔、多沙唑嗪、特拉唑嗪美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、普萘洛尔、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、依那普利、培哚普利、卡托普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利、甲基多巴、氢氯噻嗪、肼苯哒嗪、可乐定抗心绞痛药物雷诺嗪-硝酸异山梨酯抗心律失常药物胺碘酮、苄普地尔、决奈达隆、恩卡尼、氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁利多卡因索他洛尔抗心衰药物伊伐布雷定地高辛、沙库巴曲/缬沙坦、托伐普坦、托拉塞米呋塞米、螺内酯、硝酸甘油、硝普纳、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素抗血小板药物替格瑞洛氯吡格雷、西洛他唑阿司匹林、双嘧达莫、普拉格雷血脂调节剂辛伐他汀、洛伐他汀阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麦布氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、非洛贝特抗凝药/溶栓药利伐沙班阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯、华法林普通肝素、低分子肝素、依诺肝素、达肝素钠、磺达肝葵钠、阿加曲班、链激酶肺动脉高压用药西地那非、波生坦马昔滕坦、安立生坦、利奥西呱依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔、司来帕格解痉平喘药-沙美特罗沙丁胺醇、福莫特罗、噻托溴铵、格隆溴铵、异丙托溴铵、孟鲁司特、茶碱、氨茶碱糖皮质激素-曲安奈德、地塞米松甲泼尼龙、泼尼松、泼尼松龙、倍他米松、布地奈德、氟替卡松胃肠道用药多潘立酮、西沙必利洛哌丁胺、阿瑞匹坦、格雷司琼普芦卡必利、昂丹司琼、多拉司琼、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、甲氧氯普胺、乳果糖、美沙拉嗪、埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑解热镇痛药哌替啶、吡罗昔康、丙氧芬芬太尼、羟考酮-抗精神病用药氯氮平、喹硫平、匹莫齐特、鲁拉西酮利培酮、氟哌啶醇、齐拉西酮、硫利达嗪帕利哌酮、奥氮平抗惊厥用药氯噻西泮、卡马西平、苯巴比妥乙琥胺、噻加宾-镇静催眠用药地西泮、氟西泮、艾司唑仑、口服咪达唑仑、三唑仑、氯拉卓酸阿普唑仑、佐匹克隆、唑吡坦奥沙西泮、劳拉西泮抗抑郁症用药圣约翰草丁螺环酮、曲唑酮、氯米帕明、米氮平地昔帕明、阿米替林、去甲替林、文拉法辛、氟西汀、安非他酮、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、度洛西汀、阿戈美拉汀、氟伏沙明降糖药-瑞格列奈、瑞格列奈、那格列奈、沙格列汀、格列本脲胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、维格列汀、利格列汀、西格列汀、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、吡格列酮、罗格列酮、度拉糖肽、司美格鲁肽、利拉鲁肽、恩格列净、达格列净、卡格列净抗肿瘤药来那替尼、维奈妥拉、阿帕他胺、艾伏尼布、达拉非尼、瑞戈非尼、恩扎卢胺、洛拉替尼、索拉非尼、托瑞米芬阿法替尼、阿昔替尼、厄洛替尼、恩曲替尼、布加替尼、达沙替尼、吉非替尼、吉瑞替尼、克唑替尼、劳拉替尼、拉帕替尼、芦可替尼、卡赞替尼、尼洛替尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、伊马替尼、泽布替尼、维莫非尼、培唑帕尼、阿贝西利、阿那曲唑、奥拉帕利、长春碱、长春新碱、达罗他胺、恩美曲妥珠单抗、维布妥昔单抗、氟他胺、来曲唑、洛莫司汀、哌柏西利、硼替佐米、塞利尼索、他莫昔芬、维奈克拉、依托泊苷阿来替尼、奥希替尼、仑伐替尼、达可替尼、曲美替尼、阿替利珠单抗、达雷妥尤单抗、利妥昔单抗、帕妥珠单抗、帕博利珠单抗、曲妥珠单抗、达罗他胺、来那度胺、泊马度胺、阿比特龙、比卡鲁胺、胸苷酸合成酶抑制药、卡培他滨、氟维司群、培美曲塞、巯嘌呤、羟基脲、依西美坦痛风用药药秋水仙碱-依托考昔、非布司他、别嘌醇抗微生物用药夫西地酸、伏立康唑、利福喷丁、利福平克拉霉素、红霉素、利福布汀、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、艾沙康唑头孢氨苄、头孢唑林、头孢克肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、青霉素类、克林霉素、氟康唑、两性霉素 B、米卡芬净、卡泊芬净、氟胞嘧啶、特比萘芬、制霉菌素抗组胺药阿斯咪唑、特非那定--免疫抑制剂环孢素、他克莫司、西罗莫司-麦考酚类药物其他常见用药二氢麦角胺、麦角新碱、麦角胺、甲基麦角新碱-- 全屏查看表格注：-为常见药物中未查询到；其他药物可查阅网站：
常见临床因素表 1 肿瘤患者发热原因肿瘤本身淋巴瘤/白血病、骨髓增生异常综合征、肾癌、肝癌、心房粘液瘤等治疗因素化疗药物博来霉素、干扰素、白细胞介素、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子抗生素β内酰胺发热、两性霉素放疗放射性肺炎、放射性膀胱炎、放射性心包炎输血反应与肿瘤间接相关支气管梗阻、胆总管梗阻、输尿管梗阻、肺栓塞、脑出血、结缔组织病合并感染全身免疫力低下，合并细菌、病毒、真菌、寄生虫，如肺炎、肾盂肾炎等
用药选择右心衰竭可损害左室充盈，终将减少左心排血量。若有明显的静脉淤血，利尿剂常是治疗的一线选择。正性肌力药和（或）去甲肾上腺素应用于低心排血量和血流动力学不稳定的患者，其中正性肌力药能降低心脏充盈压当是优选，但其可引起低血压，必要时与去甲肾上腺素联用。具体用药可参见上文「药物治疗」。
病史病史应该包括 TLOC 的发病背景、既往诊疗经历和家族史，以便能够根据患者存在的低风险或高风险特征进行快速分诊（表 4）。大多数神经介导性晕厥通过典型病史和症状即可诊断，但是就老年人而言，尤其是认知能力受损或无目击者的老年患者，依据病史进行诊断可能不太可靠。 1、详细询问外伤史、用药史、家族史、神经系统疾病史、心血管疾病史等。心血管疾病者要尤其注意既往用药史，有无晕厥或猝死家族史。 2、发现诱发因素，了解药物的使用情况及并发症，特别是老年患者，帮助判断预后。 3、鼓励录制发作时视频，询问发作时的情境，前驱症状，患者的自述和旁观者对晕厥事件及生命体征的观察及晕厥后症状，有助于判断病情。晕厥与进餐和体力活动的关系、前驱症状持续的时间，有助于鉴别神经介导性与心源性晕厥。表 4 急诊科评估指标中的低风险和高风险特征评估内容低风险高风险TLOC 的发病背景·提示神经介导性晕厥的特征·前驱症状（例如头晕、温热感、出汗、恶心或呕吐）·特定诱因（例如恐惧、疼痛和难闻的气味）·情境诱因（例如排尿、吞咽、排便、咳嗽或打喷嚏）·处于拥挤或炎热的空间·长时间站立·从仰卧位或坐位站立·新发胸痛、呼吸困难、腹痛或头痛·劳力性晕厥或仰卧位晕厥·晕厥前突然发作的心悸既往诊疗经历·无心脏病·与当前晕厥相似的长期反复发作的低风险晕厥史·严重的结构性心脏病或冠状动脉疾病（例如心力衰竭、低 LVEF 或既往心肌梗死）家族史·无 SCD 家族史·有 SCD 家族史体格检查·体格检查正常·不明原因 SBP < 90 mmHg·出血的证据（例如消化道出血）·生命体征持续异常（例如清醒的非运动员患者出现心动过缓）·未诊断的收缩期杂音ECG·ECG 正常·ECG 异常展开 ECG，心电图；LVEF，左室射血分数；SBP，收缩压；SCD，心源性猝死；TLOC，一过性意识丧失。
鉴别诊断痛风的鉴别诊断大致可分为类似痛风发作的疾病和类似痛风石性痛风的疾病。 1、急慢性痛风性关节炎鉴别诊断见表 3。表 3 急慢性痛风性关节炎的鉴别诊断 ![图片预览]( 2、痛风石性痛风的鉴别诊断（1）类风湿关节炎痛风石性痛风的临床表现可能与其他类型的慢性炎性多关节炎相混淆，例如类风湿关节炎。痛风石偶尔还可能被误认为是类风湿结节（反之亦然）。在这些情况下要区分上述疾病，根据痛风的关节受累呈不对称性和非同步性，结节病变中存在尿酸盐结晶，并且具有独特的放射学特征等表现通常足够。（2）指（趾）炎痛风石性痛风的临床表现可能与其他疾病中的指（趾）炎相似，例如银屑病关节炎、其他类型的脊柱关节炎和结节病。银屑病关节炎患者常见高尿酸血症，并可能伴有痛风，因此鉴别难度较大。根据病史和体格检查通常可将这些疾病与痛风相鉴别。（3）骨髓炎痛风石性痛风相关的扩大及破坏性改变可能被误诊为骨髓炎，但比较罕见，有时还可导致患指（趾）的错误截肢。痛风患者的病史通常支持诊断，并且可以通过偏振光显微镜检测细针抽吸物有无 MSU 结晶来确诊。不能进行细针抽吸的患者，可通过DECT、核磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）等高级影像学确诊。
直肠指诊直肠指诊对 PSA 水平的影响很小，一般指诊后 PSA 水平不会上升非常明显，但是这样的上升差异仍然具有统计学意义，这样的上升在一周内能够恢复至正常水平，因此对于需要进行直肠指诊或者 B 超检查的人来说，最好在抽取血液之后再进行以上检查。
治疗原则在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
老年性骨质疏松症的发病机制老年性骨质疏松症，一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎症状态。炎症介质，如肿瘤坏死因子 α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-7、IL-17 及前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）均能诱导 M-CSF 和 RANKL 的表达，刺激破骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内具有对抗氧化应激的作用，老年男性性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨形成减少。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素（growth hormone，GH）-胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF）轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。老年人常见维生素 D 缺乏及慢性负钙平衡，会导致继发性甲状旁腺功能亢进症。随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，导致骨强度降低。
SARS 的预防建立卫生防病机制 SARS 的出现导致全球范围内公共卫生资源动员以控制疫情，相关措施有建立病例检测机制、旅行管制、某些地区施行隔离。从 2004 年至今，无 SARS 病例报道。然而，尚不知 SARS 病例的消失是由于控制措施的实施还是 SARS 流行的季节性或未知的流行模式，以及 SARS 是否及何时会复燃。美国疾病控制和预防中心以及世界卫生组织建议对 SARS 潜在病例持续检测和评估。由于医疗工作者中频繁出现感染病例，卫生机构强制实施传染控制措施以防止 SARS 可疑病例通过空气、飞沫和接触感染他人。进入 SARS 病房的医疗人员需穿长袍、戴手套、佩戴护目镜和有过滤效果的口罩（如美国国家职业安全卫生研究所认证的 N95 型过滤口罩）。疫苗现状目前已经研制出一些针对动物冠状病毒的疫苗，尚没有针对人类冠状病毒的疫苗。SARS-CoV 的出现促进 SARS 疫苗的发展。
生活质量（quality of life，QOL）测量鼻炎的严重程度基于疾病对 QOL 的影响。QOL 测量值是 AR 患者疾病负担的最佳近似值，可用作患者对其疾病及其治疗对其日常生活、身体/心理/社会功能和总体健康的影响的可量化测量。QOL 与临床试验中使用的经典结果变量中度相关，如每日症状评分和鼻腔高反应性。AR 在影响常规医疗结果测量指标的同时也对 QOL 产生影响。使用一般或特定疾病问卷评估 QOL，并广泛用于临床实践和研究。问卷的选择应取决于具体任务。结合不同特定工具的调查结果可达到预定目标。 1、通用 QOL 问卷通用 QOL 问卷用于评估所有健康状况下的身体、精神和心理社会功能，可用来对不同疾病和健康人群进行比较。36 项简明健康状况调查问卷（short-form 36-item health survey questionnaire，SF-36）是测试和使用范围最广的 AR 评估工具，能提供两个领域的汇总分数：身体健康和精神健康。该问卷可用于比较不同疾患者群和健康人群，固不适合用于测量个体特定的临床结果。SF-36 的中文版已广泛用于评估 AR 成人的 QOL，尤其适合与其他疾病进行比较。（SF-36 的中文版如补充材料 1 所示）。 2、特定疾病 QOL 问卷已设计专门问卷，用来评估 AR 或结膜炎患者 QOL，这些问卷可更准确地描述患者的疾病相关问题。（1）RQLQ RQLQ 是评估 AR 和鼻结膜炎成年患者 QOL 的金标准工具，广泛用于评估症状和治疗效果。RQLQ 包含 7 个领域的 28 个健康相关项，包括睡眠、非花粉热症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、活动和情感（表 5）。RQLQ 还特为儿科患者（PADQLQ）和青少年患者的健康相关项目和领域进行了调整（表 5）。现已推出 RQLQ 中文版，可从 Juniper 获得授权（如补充材料 2 所示）。目前，RQLQ 广泛用于临床和研究，特别是用于评估包括药物治疗和过敏原免疫治疗在内的治疗效果。表 5 不同年龄层的不同版本RQLQ 问卷使用人群项目数量领域RQLQ成人28睡眠非花粉热症状实际问题鼻部症状眼部症状活动情感PADQLQ6至12岁的SAR儿童23鼻部症状眼部症状实际问题其他症状活动青少年RQLQ12至17岁的青少年25睡眠情感鼻部症状眼部症状其他花粉热症状非花粉热症状（2）RQLQ 的其他版本已开发有特殊用途的不同版 RQLQ。RQLQ 的标准化版本（the standardized version of the RQLQ，RQLQ（S））将 RQLQ 的 3 个“患者特异性”活动问题替换为通用活动（在家和工作中的常规活动、社交活动和户外活动），以便更好地评估活动。仅包含 14 个问题的迷你 RQLQ 是专门为大型临床试验开发的。夜间鼻结膜炎 QOL 调查问卷（the nocturnal rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，NRQLQ）旨在测量夜间鼻结膜炎患者最头疼的功能问题。NRQLQ 包括 4 个领域（睡眠问题、睡眠期间的症状、清醒时的症状和实际问题）的 16 个项目。
定义骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性、代谢性骨病。骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后 5~10 年内；老年骨质疏松症指 70 岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。
预防预防 GAD 最关键的方法是做好疾病知识的宣教，使患者、家属及社会大众了解该病的性质、发病机制、临床表现、治疗方法，不仅有利于早期发现疾病，及时恰当地治疗疾病，同时可减少不必要的医疗资源浪费，缓和疾病带来的心理负担和家庭矛盾。参考文献
临床表现 G6PD 缺乏症的临床表现变化较大。G6PD 缺乏症患者日常可仅有轻微症状或者无临床症状，而在某些药物、感染、蚕豆摄入等因素影响下，会发生急性溶血性贫血（acute hemolytic anemia，AHA）。除急性发作外，G6PD 缺乏症所致的慢性溶血还可引发慢性非球形红细胞溶血性贫血（chronic nonspherocytic hemolytic anemia，CNSHA），但临床较为罕见。常见的临床表现包括新生儿黄疸（neonatal jaundice，NNJ）和高胆红素血症、急性溶血性贫血、慢性非球形红细胞溶血性贫血、急性横纹肌溶解综合征、急性肾衰竭等，严重则导致核黄疸、永久性神经损伤甚至死亡。新生儿黄疸和高胆红素症大多数高胆红素血症患儿出生时无特殊，通常表现为生理性黄疸的加重，生后 5~6 天达到高峰。这些患儿在出生前已有溶血但出生时并不见黄疸，脐血胆红素仅轻度升高，这是因为在宫内胎儿胆红素可通过胎盘到母体，由母体代为代谢排出。然而也有某些患儿在生后 24 小时之内出现黄疸。半数患儿有肝脾肿大，贫血多为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。患儿的胆红素水平是正常婴儿的 2~3 倍，尤其是男婴。 G6PD 缺乏症可导致核黄疸，其核黄疸的发生率比 ABO 溶血更高，约有 20 % 的核黄疸患者与 G6PD 缺乏有关。核黄疸也可在血清胆红素值较低时发生。新生儿核黄疸的症状包括嗜睡、极度困倦和肌肉张力下降。虽然罕见，但对于出生后 24 小时内出现黄疸、有新生儿黄疸家族史或胆红素水平超过 95 百分位的新生儿中，应考虑 G6PD 缺乏症的可能性。急性溶血性贫血部分患儿无明显诱因即可发生急性溶血性贫血，一般多见于 G6PD Mediterranean 和 G6PD Canton 基因突变型，其他基因突变型也可发生。患儿多在出生后 2 周内发病，少数在出生前及出生后 2 周后发病。出生前发病者会表现为流产、早产、死胎、胎儿水肿。出生时即发病者可在黄疸明显出现前就因溶血严重出现贫血性心力衰竭，并出现皮肤青紫、血红蛋白尿、尿色变深。蚕豆引起的急性溶血性贫血食用蚕豆是最常见的诱因，蚕豆引起的急性溶血性贫血俗称为蚕豆病。患者发病时面色苍白，出现黄疸、尿色加深，重症患者伴有腹痛，有时还伴有发热症状。某些患者可检出脾大。血液检查可见中度至极重度贫血，血涂片异常清晰。甲基紫活体染色可见海因茨小体；常有中性粒细胞增多伴核左移；血小板计数通常正常。间接胆红素和乳酸脱氢酶升高；结合珠蛋白降低或检测不到。药物引发的急性溶血性贫血由药物引发的急性溶血性贫血，其临床表现都是相似的，详见表 1。占据最大比例的是由含有氨苯砜成分的抗疟药物引发急性溶血的患儿。与蚕豆病一样，药物诱发的溶血进展迅速，发病第 3 天血红蛋白即降至最低；但是，与蚕豆病不同的是，所有患儿均是在接触药物之前就已出现贫血（由疟疾和/或其他原因引起）。感染引发的急性溶血性贫血感染是诱发 AHA 的第三个潜在因素。一般而言，只有严重的细菌感染才会引发 AHA，如肺炎、布鲁氏菌病、立克次体病、由链球菌或葡萄球菌引起的上颌脓肿，甚至是艰难梭菌感染。在肝炎的病程中也可能会发生 AHA，其中包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎。当 G6PD 缺乏症患者罹患病毒性肝炎时，即使患者不太像 AHA 或并未发生 AHA，也有可能出现程度较重的高胆红素血症，而急性肾功能衰竭则会是进一步的并发症。在巨细胞病毒感染患者中偶尔也有引发 AHA 的报道，还有一例登革热患者也被报道引起了 AHA。由感染引发的 AHA 病情可能非常严重，如果感染控制后 AHA 也随之缓解，那么就可以确定感染是 AHA 的诱发因素。当贫血程度较轻时，往往未能得到诊断；在很多患者中，患者可能并不贫血，而只有代偿性溶血。表 1 可能在 G6PD 缺乏症患者中引发 AHA 的药物明确有引发 AHA 的风险可能有引发 AHA 的风险有引发 AHA 的可能性（可能性较小）抗疟药含氨苯砜的复方制剂Pamaquine伯氨喹他非诺喹氯喹奎尼丁奎宁其他药物环丙沙星格列本脲亚甲蓝莫西沙星萘啶酸尼立达唑呋喃妥因诺氟沙星氧氟沙星非那吡啶拉布立海和聚乙二醇重组尿酸酶磺胺甲恶唑/复方新诺明指甲花（化妆品）阿司匹林甲萘氢醌二磷酸酯钠磺胺嘧啶柳氮磺吡啶磺酰脲类甲苯胺蓝\|\|氯霉素二巯基丁二酸格列本脲米帕林维生素 K 类似物全屏查看表格慢性非球形红细胞溶血性贫血（CNSHA）极少数 G6PD 缺乏症患者可出现 CNSHA。CNSHA 则是一种罕见病，以慢性贫血为特征，其临床表现为需要输血的慢性溶血、黄疸、高胆红素血症、中度脾大和网织红细胞增多，胆结石也被经常检测到。CNSHA 患者终其一生均有轻度至中度贫血，任何可导致 AHA 的诱因也可以导致 CNSHA 患者发生溶血。横纹肌溶解也有个案报道，G6PD 缺乏症患者出现了急性横纹肌溶解综合征，伴有肌红蛋白尿，有些患者还会进展为急性肾衰竭。与急性溶血性贫血相比，这种情况非常罕见，这些患者多数都会合并急性溶血性贫血。脓毒症 G6PD 缺乏症患者在遭遇重⼤创伤后，重症脓毒症的发病率增加，这⼀现象在携带常见变异 G6PD A的患者中也可以观察到。
其他 I 型糖尿病、血液透析、静脉途径吸毒者、外科手术以及获得性免疫缺陷综合征的患者，其金葡菌的定植率明显增加。金葡菌定植者发生金葡菌感染的危险性明显增加。
[舌咽神经痛](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/02ces0eRkooX2WQplsplsXS9lXQ==#%E8%AF%8A%E6%96%AD) 疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一般位于扁桃体窝或舌根部。
症状本病多见于中年男性，男女之比约为 3：1。常在肝硬化的基础上发生，临床表现缺乏特异性。起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者大多已进入中晚期，中晚期肝癌的临床表现主要有：肝区疼痛：是肝癌最常见的症状，多呈右上腹持续性胀痛或钝痛，与癌肿生长、肝包膜受牵拉有关。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部。当肝表面的癌结节破裂，可突发剧烈腹痛，从肝区开始，迅速延至全腹，产生急腹症的表现，出血量大时可导致休克。消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。全身性表现：进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。转移灶症状：如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状，部分病人以转移灶症状就诊。伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或肝癌患者的内分泌/代谢异常而出现的一组综合征，表现为自发性低血糖、红细胞增多症，其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。
尿毒症毒素胍类及其衍生物可缩短红细胞寿命，胍类物质致血小板功能障碍，引起出血，酚类及其衍生物和多胺等抑制骨髓造血功能。
治疗方案推荐规范治疗推荐 TACE/HAIC、手术切除、系统治疗。 MDT 治疗推荐 TACE 联合消融治疗或放疗：TACE 治疗后，经影像学等评估，在 MDT 讨论的基础上，可联合局部消融治疗或放疗；部分患者可考虑手术切除。 TACE 联合系统治疗：MDT 评估 TACE 疗效欠佳或不能耐受 TACE 治疗的患者，可以先行系统治疗，再根据情况行 TACE 治疗，或 TACE 术后联合系统治疗。手术切除后辅助治疗：CNLC Ⅱb 期肝癌患者肝切除术后存在术后高危复发因素，包括肿瘤最大直径>5 cm 和 MVI，推荐肝切除术后行 1~2 次辅助性 TACE/HAIC 治疗或参加临床研究。
辅助检查 1、实验室检查：为排除由躯体疾病或物质依赖所致的焦虑，评估药物治疗的禁忌证及不良反应，可根据需要对患者进行相关的实验室检查，如血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、血液药物检测、尿常规、尿液毒物检测、心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI 等。 2、体格检查：进行全面的体格检查，包括神经系统检查，以排除躯体疾病的可能，同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。GAD 患者体格检查一般正常，部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃、瞳孔扩大等变化。
糖尿病 1、糖尿病显著增加缺血性心脏病患者心衰的风险；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病。对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化（一般糖化血红蛋白水平应<8%）。 2、二甲双胍、胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂在心衰患者中可能是安全的降糖药物。研究证实 SGLT 2 抑制剂降低糖尿病合并心血管病或存在心血管病风险的患者的心衰住院风险及心血管疾病死亡率。 3、已知增加心衰风险的药物是噻唑烷二酮类（Thiazolidinedione，TZD）和二肽基肽酶Ⅳ（Dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制剂沙格列汀。但并非所有 DPP-4 抑制剂都伴有心衰风险增高。磺脲类和胰岛素可能增加心衰的风险，通常作为二线或三线治疗。
胰岛素的分类及其特点按作用特点，胰岛素（包括其类似物）分为餐时胰岛素（即短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（即中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。常用胰岛素制剂的分类和作用时间见表10。表10 常用胰岛素及其作用特点类别胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间（h）餐时胰岛素短效人胰岛素（RI）15-60 min2~4 h5~8超短效胰岛素类似物门冬胰岛素10-15 min1~2 h4~6赖脯胰岛素10-15 min1.0~1.5 h4~5谷赖胰岛素10-15 min1~2 h4~6基础胰岛素中效人胰岛素（NPH）2.5~3 h5-7 h13~16长效胰岛素（PZI）3-4 h8~10 h20长效胰岛素类似物地特胰岛素3-4 h3~14 h24甘精胰岛素 U1002-3 h无峰30超长效胰岛素类似物德谷胰岛素1 h无峰42甘精胰岛素 U3006 h无峰36预混胰岛素预混人胰岛素（30R，70/30）0.5 h2-12 h14~24预混人胰岛素（40R）0.5 h2-8 h24预混人胰岛素（50R）0.5 h2~3 h10~24预混胰岛素类似物门冬胰岛素 3010-20 min1~4 h14~24门冬胰岛素 5015 min30~70 min16~24赖脯胰岛素 2515 min30~70 min16~24赖脯胰岛素 5015 min30~70 min16~24双胰岛素双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素 70/30）10-15 min1.2 h>24 全屏查看表格注：因受胰岛素剂量、吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，该表中的胰岛素作用时间仅供参考
症状 1、非特异性表现：乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。 2、结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为Löfgren’s综合征或急性结节病。 3、呼吸系统：由于结节病患者的呼吸系统临床表现缺乏特异性，且部分结节病患者以肺外组织/器官受累为主要临床表现，故胸部受累经常被忽视。干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息是其常见的呼吸系统症状，可见于1/3~1/2的结节病患者。 4、胸骨后疼痛：胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位；大多数为隐痛。 5、其他:咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。 6、肺外表现：30%~50%的胸内结节病患者会出现肺外表现（表1）：皮肤受累最常见（15%~25%），其次为肝或胃肠道（11%~18%）、眼（12%）、肾（1%~5%）、神经系统（5%）、心脏（2%）以及肌肉骨骼系统（1%）。表1结节病肺外受累的常见表现受累部位临床表现皮肤冻疮样皮疹、皮下结节、结节红斑、丘疹、斑丘疹、皮肤溃疡、瘢痕或纹身图案上的丘疹肝脏肝肿大、肝内结节、ALP/GGT升高为主的肝功能损伤、肝硬化眼葡萄膜炎、视神经炎、角膜羊脂状沉积物、虹膜结节、视网膜炎、巩膜炎、视力下降甚至失明肾脏高钙血症、高尿钙、肾结石、肾功能不全、间质性肾炎神经系统单颅神经病变、神经内分泌功能不全、癫痫、脑实质病或脑血管病、脊髓-神经根病、脑膜炎、周围神经病等心脏MobitzⅡ或Ⅲ度房室传导阻滞、室性心律失常、心肌病、猝死、心包积液等肌肉骨骼多关节炎、弥漫性肉芽肿性肌炎、骨病
抗 VEGF 药物作用机制 VEGF 破坏 BRB，引起血管渗漏、血管增生，是 DME 发病机制中的重要因素。而抗 VEGF 药物能有效抑制 NVE 形成，减轻血管渗漏，改善患者视力，是 DME 的一线治疗方法。治疗药物美国 FDA 和欧洲药品管理局批准了玻璃体内注射雷珠单抗、阿柏西普和布西珠单抗（brolucizumab，国内未上市）治疗 DME。贝伐珠单抗可以超适应证使用。此外法瑞西单抗（faricimab，国内未上市）于 2022 年初被美国 FDA 批准用于治疗 DME。目前我国眼内应用抗 VEGF 药物主要为单克隆抗体类雷珠单抗以及融合蛋白类的康柏西普和阿柏西普。雷珠单抗雷珠单抗是一种重组人源化的单克隆抗体 Fab 片段，可靶向 VEGF-A 的所有亚型。2018 年雷珠单抗在我国被批准用于 DME 治疗。 - 注射剂/玻璃体内注射。临床用于糖尿病性黄斑水肿引起的视力损害，推荐剂量为每次 0.5 mg，（相当于 0.05 mL 的注射量）每月一次给药。初始治疗时，连续每月注射 1 次，直至获得最佳视力和（或）没有疾病活动的表现（即在治疗期间，视力以及疾病的其他体征和症状没有变化），最初可能需要连续注射 3 次。。相关研究雷珠单抗的单药治疗或联合激光治疗优于单独使用激光治疗，并且联合组注射次数更少。早期应用雷珠单抗可避免视力严重丧失的风险，即便治疗较晚，视力长期预后仍将受益。雷珠单抗治疗 CSME 的临床研究显示雷珠单抗治疗比假注射组能更好地促进视力恢复。我国参与的雷珠单抗治疗 DME 的对照研究显示，相比激光治疗组，12 个月坚持治疗可获得 5.9 个字母的视力改善，其中 18.8% 的患者视力改善可达 15 个字母以上。康柏西普作用机制康柏西普是我国自主研发的融合蛋白类抗 VEGF 药物，于 2019 年被批准用于治疗 DME。由 VEGF 受体（VEGFR）1 中的第 2 个免疫球蛋白（Ig）样结构域和 VEGFR2 中的第 3、4 个 Ig 样结构域，与人 IgG Fc 片段经过融合而成。优点在于其解离率低，半衰期长，可以延长其在眼内的作用时间，能通过拮抗 VEGFR 信号传导，抑制新生血管生长，同时亲和力高及多靶点。相关研究多项研究证实康柏西普治疗 DME 优于激光治疗的疗效。而且多项临床研究证实，康柏西普治疗 DME 可显著改善患者中央视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）CRT 和 BCVA。具体用法用量及注意事项 - 康柏西普是 VEGF 受体-抗体重组融合蛋白，能竞争性抑制 VEGF 与受体结合并阻止 VEGF 家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖和血管新生。 - 用法用量：注射剂/玻璃体内注射。用于糖尿病黄斑水肿引起的视力损伤，推荐剂量为每次 0.5 mg（相当于 0.05 mL 的注射量），初始 3 个月，连续每月玻璃体腔内给药 1 次，之后按需给药。 - 注意事项：眼部或眼周感染的患者禁用。活动性眼内炎症患者禁用。本品不得用于妊娠妇女，除非预期利益超过其对于胎儿的潜在风险时才可考虑使用。有生育能力的妇女应在治疗期间采取有效的避孕措施。不清楚本品是否分泌入人乳汁中。作为预防性措施，建议患者在本品治疗期间不要哺乳。常见的眼部不良反应：玻璃体脱离、视觉障碍、玻璃体漂浮物、结膜出血、眼部刺激、眼异物感、流泪增加、睑缘炎、眼瘙痒、视网膜变性、视网膜异常、视网膜色素上皮脱离、视网膜色素上皮撕裂、视力下降、玻璃体异常、后囊膜混浊、点状角膜炎、角膜上皮擦伤、前房闪辉、视力模糊、眼部出血、眼分泌物、闪光幻觉、畏光、眼睑痛、核性白内障、后囊下白内障、皮质性白内障、角膜糜烂等。阿柏西普作用机制阿柏西普是我国第一个获批用于治疗 DME 的抗 VEGF 药物。他是一种重组型 VEGF 和胎盘生长因子的抑制剂，包含人 VEGFR 的第 2 个 Ig 结构域、人 VEGFR2 的第 3 个 Ig 结构域和人 IgG1 的 Fc 区。用法用量：注射剂/玻璃体内注射。临床常用于糖尿病性黄斑水肿，成人推荐剂量为 2 mg，相当于 50 μL。初始 5 个月连续每月注射一次给药，然后每两个月注射一次。注射间期内无需进行监测。相关研究两项设计相似的随机、双盲、对照Ⅲ期临床研究证实阿柏西普比单纯激光治疗可更有效提高视力；一项英国 Moorfield 中心的回顾性研究表明，阿柏西普治疗 DME 可以获得良好的疗效。联合研究显示表明使用间隔 8 周给药方案可以在实现相似的视力改善效果的同时，减少注射次数。药物选择 RCR.Net Protocol T 研究结果显示，对于基线视力较好的 DME 患者，1 年还是 2 年的结果均显示，阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗三种抗 VEGF 药物的疗效无明显差异；对于基线视力较差的 DME 患者，阿柏西普组的视力获益在第 1 年内优于雷珠单抗组及贝伐单抗组，第 2 年阿柏西普组及雷珠单抗组疗效无差别，但均优于贝伐单抗组。目前证据中并未发现融合蛋白类与单抗类抗 VEGF 药物在收益、风险上存在明显差异。为患者选择药物时必须考虑到治疗成本、已公布的疗效数据以及患者的具体眼部病史和视网膜检查结果。 DRCR.net Protocol V 研究结果表明对于视力较好（视力为 20/25 及以上）的 CI-DME 患者，较为合理的策略是随访观察，仅当视力出现下降时才进行治疗。因此对于视力较好的 CI-DME 患者，可选择随访观察，但是在实际临床中，需要结合患者的其他情况，如糖尿病病程、血糖控制情况、年龄、对视功能的需求、经济情况等，选择个性化的治疗方案。抗 VEGF 药物是中心视力下降 CI-DME 患者的一线治疗方法，单抗类或融合蛋白类抗 VEGF 药物均可有效治疗 CI-DME。对于非中心凹的血管瘤（血管囊）引起的 DME 可以考虑局部激光光凝，严重者可行激光光凝和抗 VEGF 药物的组合治疗。治疗方案的选择具体方案目前临床上所采用的抗 VEGF 药物治疗方案并不一致，多项 DME 的 RCT 研究发现，定期给药方案在视力和解剖结构改善方面都显示了明显的效果。针对 DME 的抗 VEGF 药物治疗方案主要包括：起始负荷治疗后定期给药，包括每 4 周给药 1 次（Q4 W）和每 8 周给药 1 次（Q8 W）。 PRN 方案：在疾病再次出现活动性时给予抗 VEGF 药物治疗；而疾病无活动性时，则采取每月随访观察方案。PRN 方案可减少注射次数，但需要频繁的监测随访。治疗并延长给药（T&E）方案：是一种个体化的治疗方法，每次随访时均给予抗 VEGF 药物治疗，根据疾病活动性决定抗 VEGF 药物治疗的间隔；如果疾病无活动性，则延长注射间隔（2 周或 4 周）；如果疾病出现活动性，则缩短注射间隔。方案选择针对中心视力下降的 CI-DME 患者，抗 VEGF 药物建议早期强化负荷治疗，采取 5~6 次的初始治疗方案；维持期治疗，需对患者病情的评估并考虑患者个体情况从而选择合适的临床治疗方案，是采用定期给药、PRN 还是 T&E 方案，尚未达成共识。相关研究 Bressler 等研究认为，对 DME 患者采取起始 4~5 针的强化负荷治疗对控制、稳定病情非常重要。在 Protocol T 研究中，使用 2 mg 阿柏西普 PRN 方案可在 1 年时获得 13.3 个字母的增益；而在 VIVID 和 VISTA 研究中，采取 5 个月负荷治疗后每 2 个月使用 2 mg 阿柏西普，获得了 10.7 个字母的增益。 RETAIN 研究结果显示，雷珠单抗 T&E 方案的视力结果不劣于 PRN 方案。VIVID 和 VISTA 研究表明，阿柏西普 2q4 方案和阿柏西普 2q8 方案可以获得相似视力获益的同时。
适用人群新诊断的 T2DM 患者当 HbA1c≥9.0% 或 FPG≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。有研究显示，基线 FPG 较低的患者在强化治疗后胰岛功能改善和血糖结局更好。正在接受降糖药物治疗持续 3 个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的 T2DM 患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：应用≥2 种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗 3 个月以上 HbA1c≥9.0% 者；已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）GLP-1 受体激动剂规范治疗 3 个月以上、HbA1c 仍未达标的患者，或每日 2 次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整 3 个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗：老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的 T2DM 患者。
影响因素一般就单个个体来说，PSA 的水平几乎是恒定的，几乎不受其他因素的影响，年变化差值在 0.5 ng/ml 以下，比如说长期骑自行车、插导尿管等均不会影响 PSA 水平变化。然而在某些情况下，PSA 水平仍会有轻度的上升，目前认为影响 PSA 水平的生理因素。
高钾血症 Hyperkalemia 文献评审 2024-05-30·最新修订 2022-12-26 - 王晓黎审核专家内分泌科中国医科大学附属第一医院 - 寿成珉审核专家内分泌科杭州市红十字会医院
药物治疗药物治疗主要包括抗血小板治疗和口服抗凝药物、β 受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂、秋水仙碱、免疫注射及螯合疗法，以及缓解心绞痛的药物治疗。
急诊管理不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似 AHF 患者，首次医疗接触（first medical contact，FMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主。AHF 患者初始评估和紧急处置流程（图 2）。图 2 AHF 患者初始评估和紧急处置流程 ![图片预览](
综合控制目标 T2DM 患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使 T2DM 并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，科学、合理的 T2DM 治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制（表18），并在有适应证时给予抗血小板治疗。血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。表18 中国 2 型糖尿病的综合控制目标测量指标目标值1、毛细血管血糖（mmol/L）（1）空腹4.4~7.0（2）非空腹<10.02、糖化血红蛋白（%）<7.03、血压（mmHg）<130/804、总胆固醇（mmol/L）<4.55、高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）（1）男性>1.0（2）女性>1.36、甘油三酯（mmol/L）<1.77、低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）（1）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6（2）合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.88、体重指数（kg/m）<24.0 全屏查看表格注：1 mmHg=0.133 kPa 血糖控制目标 HbA1c 是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标。血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者毛细血管血糖控制目标见表19。表19 2 型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白控制目标测量指标目标值毛细血管血糖（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹＜10.0糖化血红蛋白（%）年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、无心血管疾病及明显低血糖者＜6.5多数非妊娠成年人＜7.0病程较长、有明显微血管并发症或心血管病变、预期寿命较短者＜8.0 HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的 HbA1c 控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常）。年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的 HbA1c 目标（图7）。图7 成人 2 型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白（HbA1c ）控制目标设定的主要影响因素 ![图片预览]( 经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗后达到 HbA1c≤6.5% 且未出现药物不良反应的非老年患者无需减弱降糖治疗强度。随着病程进展，患者可能会出现各种慢性并发症，预期寿命降低，血糖更难以控制，治疗的风险和负担也会增加。因此，应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整 HbA1c 目标，以维持风险与获益的平衡。 HbA1c 虽然是反映血糖控制状况的“金标准”，但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波动情况。自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）可以很好地弥补 HbA1c 的上述不足。推荐一般成人 T2DM 患者 SMBG 的空腹血糖控制目标为 4.4-7.0 mmol/L，非空腹血糖目标为<10.0 mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。 CGM 可提供丰富的血糖信息，据此可计算出葡萄糖目标范围时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及很多反映血糖波动的参数，对优化血糖管理具有重要意义。推荐意见满足治疗目标（且血糖控制稳定）的患者，每年至少两次评估血糖状态（HbA1c 或其他血糖测量值，如范围内时间/TIR 或葡萄糖管理指标/GMI）。（推荐等级：E）至少每季度评估一次血糖状态，并根据需要评估最近治疗发生变化和/或未达到血糖目标的患者的血糖状态。（推荐等级：E）来自连续葡萄糖监测设备的带有视觉提示（如动态葡萄糖曲线）的标准化单页葡萄糖报告应被视为所有 CGM 设备的标准总结报告。（推荐等级：E）范围内时间/TIR 与微血管并发症的风险相关，可用于评估血糖控制。另外，低于目标的时间和高于目标的时间是用于评估治疗方案的有用参数（表20）。（推荐等级：C）表20 临床护理的标准化 CGM 指标 1.CGM 设备的佩戴天数（推荐为 14 天）2.CGM 设备处于活动状态的时间百分比（推荐 14 天内提供 70% 的数据）3.平均葡萄糖4.葡萄糖管理指标（GMI）5.血糖变异性（%CV）目标≤36%6.TAR：>250 mg/dL（>13.9 mmo/L）的读数和时间的百分比2 级高血糖7.TAR：181-250 mg/dL（10.1-13.9 mmol/L）读数和时间的百分比1 级高血糖8.TIR：70-180 mg/dL（3.9-10.0 mmol/L）读数和时间的百分比范围内9.TBR：54-69 mg/dL（3.0-3.8 mmol/L）读数和时间百分比1 级低血糖10.TBR：<54 mg/dL（<3.0 mmol/）读数和时间<54 mg/dL（<3.0 mmol/L）百分比2 级低血糖全屏查看表格 CGM，连续血糖监测；CV，变异系数；TAR，超过范围时间；TBR，低于范围时间；TIR，范围内时间。\ 一些研究表明，较低的%CV目标值（< 33%）可为接受胰岛素或磺脲类药物治疗的患者提供额外的低血糖防护。对于多数无明显低血糖的非妊娠成人，<7%（53 mmol/mol）的 HbA1C 目标是适当的。（推荐等级：A）如果使用动态葡萄糖曲线谱（ambulatoryglucose profile）/GMI 评估血糖，多数非妊娠成人的平行目标是 TIR>70%，低于范围时间50% 且低于范围时间<1%（表3）。（推荐等级：B）根据医务人员的判断和患者意愿，达到低于 7% 的 HbA1C 水平可能是可接受的，甚至是有益的，前提是能够在没有显著低血糖症或其他治疗不良影响的情况下安全实现。（推荐等级：B）不太严格的 HbA1C 目标（如<8% \[64 mmol/mol\]）可能适用于预期寿命有限的患者或治疗弊大于利的患者。医务人员应考虑适当去强化，以降低发生低血糖的风险。（推荐等级：B）血压、血脂和体重管理亦应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等进行综合考虑。HbA1c 未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都可能有益。
其他表现据报道，成人铁缺乏与听力损失存在关联；研究显示混合性耳聋的患病率为 1.6%，铁缺乏的患病率为 0.7%。与对照者相比，铁缺乏患者混合性耳聋的调整优势比为 2.4（95%CI 1.9-3.0）。该关联的机制不明；除非患者诉听力困难，否则我们不会进行正式的听力评估。
生理学 NSE是神经系统分化成熟的标志，在胚胎神经分化的早期，NSE含量比较低，随着神经系统发育逐渐成熟，NSE含量逐渐增高，在颅脑中NSE含量最高，外周神经次之，血清和非神经组织中最低。
我国指南诊断建议对于符合典型哮喘的临床表现，同时具备呼气气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。对于不典型哮喘，除了依据相关症状和呼气气流受限的客观检查证据外，更应注意除外其他疾病。考虑到相关检查的假阴性和假阳性，最好能在按照哮喘治疗有效后再确认诊断。
控制目标一般患者血压目标需控制到140 /90mmHg 以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在130 /80mmHg以下。虽然也有一些证据提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变治疗方案而使血压回升。 18—59岁的成年人合并糖尿病> 60岁JNC8<140/90 mmHg，包括糖尿病或慢性肾脏病患者目标血压应<150/90 mmHg（普通人群）（一些专家组成员建议保留 <140 mmHg这一JNC7收缩压目标）当血压>150/90 mmHg时，进行药物治疗以降低血压。ACC/AHA<130/80 mmHg，无论年龄如何，是否存在确诊的高血压和已知的心血管疾病（cardiovascular disease， CVD），或10年动脉粥样硬化性CVD风险（采用动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]风险估计工具）是否≥10%。<130/80 mmHg<130/80 mmHg,无论年龄如何,是否存在确诊的高血压和已知的心血管疾病（cardiovascular disease， CVD），或10年动脉粥样硬化性CVD风险（采用动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]风险估计工具）是否≥10%。联合指南对于收缩压持续>150 mmHg（年龄>60），推荐开始进行治疗，使目标收缩压达到<150 mmHg，以降低死亡、卒中和心脏事件的风险有卒中或短暂性脑缺血发作史或心血管疾病高风险的患者（年龄> 60） ,收缩压目标值为<140 mmHg欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会指南理想的目标收缩压为130—139 mmHg（年龄>65岁）ACCORD试验高强化性降血压（目标收缩压<120 mmHg，相比于目标<140 mmHg）并不会降低风险（复合结局：非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心血管原因死亡），还有可能增加不良事件的风险。ADA在同时患有糖尿病和高血压的患者中，应当根据评估得到的心血管风险、可能的不良反应和患者意愿，个性化制定血压目标。 ①高危人群<130/80 mmHg ②低危人群<140/90 mmHg ③糖尿病孕妇的建议目标范围： 120—160/80—105 mmHg。展开注释： JNC8 （第8届美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会）；ACC/AHA （美国心脏病学会/美国心脏协会）；联合指南（美国医师协会和美国家庭医师学会联合制定指南）； ADA（美国糖尿病学会）参考文献
鉴别诊断 TLOC 包括各种机制引起的，以自限性、短暂意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是 TLOC 的一种形式，需要与其他原因造成的意识丧失相鉴别，包括非晕厥性 TLOC（例如癫痫发作和头部外伤）以及假性晕厥（例如心因性假性晕厥）（图 1）。需与晕厥鉴别的病因见表 11：表 11 晕厥的鉴别诊断相关疾病不符合晕厥的临床特征癫痫与癫痫发作的鉴别见表 11PPS 或假性昏迷每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频率高，一天数次不伴 TLOC 的跌倒发作无反应丧失或记忆丧失猝倒症跌倒发作伴迟缓性麻痹，对刺激无友应，但无记忆丧失颅内或蛛网膜下腔出血意识不是立即丧失，而是逐渐丧失，伴严重头痛和其他症状后循环 TIA局灶性症状和体征；多无意识丧失，如有则持续时间长前循环 TIA明显的局灶性神经症状和体征，无意识丧失锁骨下动脉盗血综合征局灶性神经系统症状与体征代谢性疾病包括低血糖、缺氧，伴有低碳酸血症的过度通气，中毒意识受影响的持续时间长，但多数不丧失心脏骤停意识丧失不能自行恢复昏迷意识丧失持续时间长展开 PPS = 心因性假性晕厥，TIA = 短暂性脑缺血发作，TLOC = 短暂性意识丧失
CA-MRSA CA-MRSA 主要引起皮肤组织感染，但也可以造成严重的坏死性肺炎。好发于健康年轻人，75% 的患者发病前往往有流感样症状。可以很快出现严重的呼吸症状，包括咯血、呼吸急促（＞40 次/min）、心动过速（＞140 次/min）、低血压和高热（体温＞39℃）；表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；白细胞明显升高或减少，C-反应蛋白增加（>350 mg/mL）；某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住 ICU 接受通气和循环支持。胸片表现为多叶空洞性病变和肺泡浸润阴影。如果发现表 1 情况，应怀疑 CA-MRSA 可能。表 1 临床上提示 CA-MRSA 感染的可能性 ![图片预览](
IV 期孤立性转移（脑、骨、肾上腺）NSCLC 的治疗肺部病变为非 N2 且可完全性切除：肺原发病变完全性手术切除+转移灶切除/SRS+系统性全身治疗。肺部病灶为 T4 或 N2：肺原发病变序贯或同步放化疗+转移灶切除/SRS+系统性全身治疗。
诊断对于平素健康的感冒患者，诊断可基于详细询问病史和体格检查，不建议做影像学和实验室检查。在大多数情况下，普通感冒易于做出临床诊断，成人患者自己即可做出可靠的诊断。然而，对于无法表述症状的婴幼儿，诊断有时存在困难。对于感染早期以发热为主要症状的婴儿病例，诊断尤为困难，医生往往在区分良性病毒感染和严重侵袭性细菌感染方面面临挑战。虽然由不同病毒引起的呼吸道感染的典型临床表现往往存在一些差异，但每种病毒广泛的临床表现使得几乎不可能仅根据临床依据来确定引起普通感冒患者的特定病毒。即使对于流感（通常被认为是呼吸道病毒感染中的一种独特疾病），临床体征和症状的阳性预测值也在 27%-79% 之间。
心理治疗根据临床经验，以下几种情况较适用心理治疗：自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；孕产妇；有明显药物使用禁忌者；有明显心理社会应激源导致焦虑证据的人群。心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主，不以改变和重塑人格作为首选目标；心理治疗应限制疗程时长，防止过度占用医疗资源以及加重患者对自我的关注；如治疗 6 周焦虑症状无改善或治疗 12 周症状缓解不彻底，需重新评价和换用或联用药物治疗。 1、一般心理支持治疗：是心理治疗的基本和常用方法，应是基层医生可操作的、临床可使用的。具体技巧包括：（1）赋予适当患病角色：应当使患者及家人认识到焦虑是一种需要治疗和帮助的疾病状态。（2）耐心听取患者主诉，适时共情。（3）根据患者的实际情况适当地解释，尽量给予清晰的信息。（4）重视患者担心的问题，安慰患者并强化有希望的可能。放松训练指导：教导患者简单可用的控制焦虑的方法。如呼吸松弛训练，有意识地控制呼吸节奏，运用缓慢的腹式呼吸有助于缓解生理性紧张；渐进性肌肉放松，指导患者先后体会先紧张再放松的差别，练习主动放松骨骼肌。也可以使用想象式放松、冥想等方法对患者进行放松指导。 2、认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）：（1）可显著改善 GAD 症状，在多个国际指南中推荐为一线治疗。（2）CBT 是一系列通过改变个人非适应性的思维和行为模式来改善心理问题的心理治疗方法的总和。（3）由于循证证据充分，是目前世界上最流行、被使用最多的心理治疗方法。（4）CBT 框架认为，GAD 患者高估了自己所处环境的危险程度，难以处理不确定性，低估了自己应对困难的能力。（5）针对 GAD 的 CBT 方法包括认知重构，帮助患者了解到他们的担忧可能适得其反；暴露疗法可使患者认识到他们的担心及回避行为具有可塑性等。 3、家庭治疗：是一种邀请父母等家庭成员参与到治疗过程中的心理治疗方法。通过对整个家庭工作，进行系统的焦虑管理计划，改善患者及父母的焦虑、改善家庭关系等。对于儿童青少年 GAD 患者，有证据提示，家庭治疗效果较单独对患者进行认知行为治疗更好。 4、其他疗法：根据不同患者需要，可选择心理动力学疗法（解决潜在冲突）、正念疗法（鼓励关注当下、接纳及超越症状的核心价值观）、放松疗法（教导达到放松状态）等不同治疗方法。对于轻症患者通过自我放松技术和体育锻炼也可以减轻焦虑。心理治疗应由取得资质的医师或心理治疗师进行，治疗师可根据患者的具体情况，选用合适的心理治疗方法。但所有医师均应掌握一般的心理支持技巧、简单放松训练指导等，灵活应用于医患沟通、治疗过程中。广泛性焦虑障碍规范治疗的流程见图 1。图 1 广泛性焦虑障碍规范治疗的流程 ![图片预览]( 注：ICD⁃10 国际疾病分类第 10 版；SSRIs 选择性 5⁃羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs 5⁃羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂；TCA 三环类抗抑郁药；BDZs 苯二氮䓬类药物
非转移性胸外表现也称为副癌综合征，在 NSCLC 中较为常见，但发生率不及在 SCLC 中高。在少数患者，副癌综合征可能成为先于其它 NSCLC 表现一年之久的首发表现。其主要表现包括：内分泌综合征（endocrine syndromes）：系指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺激素（PTH）、抗利尿激素（ADH）和促性腺激素等，出现相应的临床表现。其中较常见者包括：抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：表现为低钠和低渗透压血症，可出现厌食、恶心、呕吐、逐渐加重的嗜睡、易激动、定向障碍、癫痫样发作或昏迷等症状。异位甲状旁腺素及高钙血症：常见于鳞癌。肿瘤细胞分泌甲状旁腺样激素，引起高钙血症。轻症者表现为口渴和多尿，重症者可有恶心、呕吐、便秘、嗜睡和昏迷等症状。异位 ACTH 综合征：多表现为不典型库欣综合征（Cushing syndrome），如色素沉着、水肿、肌萎缩、低钾血症、高血糖或高血压等，向心性肥胖和紫纹罕见。异位分泌促性腺激素主要表现为男性轻度乳房发育，常伴有杵状指、骨关节痛、骨膜增生等肥大性肺性骨关节病表现，多见于大细胞癌。类癌综合征：因 5-羟色胺等分泌过多引起的主要表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于 SCLC 和腺癌。低血糖：系胰岛素分泌增加或胰岛素样活动引起，见于鳞癌，切除肿瘤后可减轻。神经肌肉表现是肺癌最常见的非转移性胸外表现，发生率近 15%。其中 56% 为 SCLC，22% 为鳞癌，16% 为大细胞肺癌，5% 为腺癌。NSCLC 患者较常见的表现包括：多发性周围神经炎、亚急性小脑变性、皮质变性和多发性肌炎等。可表现为肢体麻木、无力、感觉减退、反射减弱；共济失调、眩晕、构音障碍；进行性痴呆、木僵或精神不稳定等。原发性肥大性骨关节病（hypertrophic primary osteoarthropathy）：受累骨骼可发生骨膜炎，表现为疼痛、压痛、肿胀，多见于上、下肢长骨远端。约 30% 患者可有杵状指（趾）。X 线可见骨膜增厚、新骨形成，骨显像可见病变部位有核素浓聚。需要注意的是，部分 NSCLC 患者还可能以发热、消瘦、厌食、恶病质等非特异性全身症状为主诉就诊。这类症状的成因比较复杂，可能涉及肿瘤局部生长所致的组织坏死、感染、疼痛，以及副癌综合征或其他机制。
细胞因子抑制剂甲磺司特 - 是一种选择性 Th 2 细胞因子抑制剂，可抑制 IL‑4、IL‑5 的产生和 IgE 的合成，减少嗜酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗。 - 用法用量：颗粒剂/口服。用于支气管哮喘，成人剂量为 100 mg/次，3 次/日，饭后服用。成人最大用量不得超过 300 mg/d；老年剂量：起始剂量为 150 mg/d。 - 注意事项：严重肝、肾功能异常患者禁用。主要不良反应为消化系统症状（胃部不适、恶心）、肝功能障碍（天门冬氨酸氨基转移酶（AST）上升、丙氨酸氨基转移酶（ALT）上升）、嗜睡、皮疹。甲磺司特颗粒剂应避免与其他颗粒剂合用，以免引起药物沉淀。
监测 ARHF 应常规监测基本生命体征、心肌标志物、肝肾功能和组织灌注等实验室参数。ARHF 多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行无创或有创血流动力学监测与心功能评估有帮助。需要说明的是 CVP 异常升高代表病理性原因或至少可以成为限制容量复苏的重要因素；但 CVP 是通过压力来评估前负荷、评估血容量或预测液体反应性等容量指标，加之舒张末期心室容积与压力的关系并非呈线性相关，会受到舒张末期的右心房/右心室心肌张力的影响。
病理生理 1、前庭系统的终末器官半规管和耳石器，分别感知成角运动和线性运动。因此，患者对眩晕感的描述很可能提示的是半规管或处理半规管信号的中枢神经系统结构的异常。同样地，漂浮或倾斜的错觉可能提示耳石系统病变。 2、对眩晕发病机制很重要的是，身体两侧均存在前庭迷路。中枢神经系统接收来自左右两侧迷路的信号，并将这些信号互相对比。当头部静止时，两侧前庭传入的紧张性放电恰好平衡。运动时，左右侧迷路交替兴奋和抑制，引起第Ⅷ对脑神经活动的左-右差异，这被识别为运动。急性单侧外周前庭疾病所致的假的左右差异也可被中枢神经系统解读为运动或眩晕。 3、脑干水平的中枢神经系统处理视觉运动的方式与处理自身运动的方式相似。前庭系统的这一正常生理是在个体观看大屏幕电影时体验到自身运动的基础。自身运动和周围环境运动间的这种模棱两可性，与患者诉自身运动性眩晕或周围运动性眩晕缺乏一致性直接相关。 4、来自前庭迷路的信息通过第Ⅷ对脑神经的前庭部分传输至脑干的前庭神经核，并从前庭神经核到小脑、动眼神经核和脊髓；也有尚未充分明确的大脑投射。前庭眼连接负责头部运动时的眼球运动协调，而前庭脊髓通路帮助维持直立姿势。小脑连接则帮助调节这些活动。
急性疼痛癌症病人的急性疼痛多与诊断性检查或治疗有关，少部分与疾病相关（如肿瘤急性内部出血、病理性骨折、中空脏器急性梗阻或穿孔等）；
卒中后的抗凝治疗缺血性卒中房颤患者在服用 NOAC 期间出现急性缺血性卒中的急性期治疗取决于梗死面积大小与脑卒中的严重程度，以及目前抗凝强度与方案。急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。对于发病 24 h 内的大血管闭塞卒中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓。对于时间窗内（<4.5 h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR<1.7 时可进行溶栓治疗。对于服用 NOAC 的患者，如肾功能正常，末次服用 NOAC 后 48 h 以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全，而 48 h 内溶栓尚无充分证据。但对于服用达比加群酯的患者，在依达赛珠单抗逆转达比加群酯作用后，可进行全身溶栓。如使用 VKA 抗凝且 INR<1.7，在溶栓时间窗内可根据神经系统指征选择溶栓治疗。服用 NOAC 的患者可通过检测激活的部分凝血活酶时间或凝血酶时间考虑达比加群酯的应用；或依据Ⅹa 因子活性，选择Ⅹa 因子抑制剂的应用。而对于服用 Xa 因子抑制剂且目前抗凝强度无法确定的患者，不推荐使用 Xa 因子抑制剂的拮抗剂后进行溶栓。相较未服用 OAC 或服用 VKA 且 INR<1.7 的患者，部分 48 h 内服用过 NOAC 的急性缺血性卒中患者行静脉溶栓并未增加出血及死亡风险。一项观察性研究显示，在 48 h 内服用过 NOAC 的缺血性卒中患者行溶栓治疗后有症状颅内出血发生率低于未接受抗凝治疗的患者，无论是否应用特异性拮抗剂测定 NOAC 水平。作为溶栓的替代方案，血管内治疗（如机械取栓等）对于 48 h 内应用过 OAC 的前循环闭塞患者是安全的。在急性心源性缺血性卒中后 48 h 内，应用肝素、低分子肝素抗凝，并未降低缺血性卒中复发风险，但增加颅内出血风险。NOAC 在卒中二级预防治疗有效性和减少颅内出血方面均显著优于 VKA。心房颤动患者缺血性卒中二级预防建议总结于表 14。重启 OAC 时间主要取决于患者梗死面积/脑卒中严重程度，因为目前缺乏可靠的数据来证实急性脑卒中后重启 OAC 治疗的最佳时机。观察性研究提示应尽快重启 OAC 治疗，但具体时间应由相关专家和患者等共同决定。经多学科会诊，如患者为 TIA 合并房颤且无急性脑损伤，OAC 可在第 1 天开始服用；如合并脑损伤可推迟 1~3 d 开始服用。轻度脑卒中（美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）<8 分），经影像学检查除外脑出血后，再次使用抗凝药的时间是梗死后 2d 内；中度脑卒中（NIHSS 8~16 分），3d 后可以开始抗凝治疗；重度脑卒中（NIHSS>16 分）可在 4d 后开始。须行脑部影像学复查以排除缺血性卒中发生出血转化。表 14 心房颤动患者缺血性卒中二级预防建议推荐等级证据级别缺血性卒中后重启抗凝治疗应充分权衡卒中再发与出血转化的风险ⅠC急性缺血性卒中患者不推荐极早期（<48 h）应用肝素、低分子肝素抗凝ⅢA轻中度急性缺血性卒中的房颤患者应考虑早期（≤4 d）启动 NOAC 抗凝ⅡaB长期应用 OAC 进行卒中二级预防，优选 NOACⅠB 全屏查看表格注：房颤为心房颤动，NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，OAC 为口服抗凝药出血性脑卒中在出血得到可靠控制前，颅内出血（包括原发性和外伤性）的急性期为抗凝治疗禁忌。是否启动抗凝治疗需基于出血的病因和程度等综合决策。荟萃分析显示，合并非创伤性颅内出血后的房颤患者继续接受 OAC 治疗可降低血栓栓塞风险和全因死亡，颅内再出血风险未显著增加；与华法林相比，NOAC 可更有效地降低血栓栓塞事件和再发颅内出血风险。因此，非创伤性颅内出血房颤患者重启抗凝治疗时应优先选择 NOAC，特别是有特异性拮抗剂的 NOAC。颅内出血后重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确，有研究显示，颅内出血后 7~8 周重启抗凝获益最大。对于颅内出血复发风险高的患者，如无可纠正的病因，可考虑左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）。
治疗建议 GINA 2023 建议处理重度哮喘首先要优化现有治疗、处理可改变的危险因素及合并症。此后，如果患者仍有不受控制的症状和/或病情恶化，可酌情添加以下方法：联用高剂量 ICS-LABA 但该方法所能提供的额外疗效常十分有限（证据等级：A），且副作用风险增加。目前，只建议经中等剂量 ICS-LABA 和/或第三种控制药物（如 LTRA 或缓释茶碱剂）都无法实现良好哮喘控制的患者，可尝试性治疗 3-6 个月（证据等级：B）。添加 LAMA 在 ICS-LABA 中添加 LAMA 可适度改善肺功能（证据等级：A），但不能患者改善生活质量，临床症状也无重要变化。一些研究表明其可以使需要 OCS 的严重急性发作风险降低 17%（证据等级：A）。对于使用 ICS-LABA-LAMA（非福莫特罗 LABA）的患者，适当的缓解剂为 SABA；使用 ICS-福莫特罗 LAMA 的患者可以继续使用 ICS-福莫特罗作为缓解剂。生物标志物指导的生物治疗对使用大剂量 ICS 或 ICS+LABA 仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检查调整治疗，判断是否为嗜酸粒细胞增高的哮喘，可选用抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL‑5 单克隆抗体、或抗 IL‑5 受体单克隆抗体、或抗 IL‑4 受体单克隆抗体，以及胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）抗体治疗。这一治疗策略可减少哮喘急性发作并降低 ICS 的剂量（证据级别：A）。 FeNO 与嗜酸粒细胞气道炎症关系密切，部分研究结果表明，根据 FeNO 检查结果调整治疗能够降低哮喘急性发作的风险（证据等级：A），但仍需要更多临床试验的验证。添加阿奇霉素建议在咨询专家后进行。成人剂量为 250-500 mg/d，3 次/周，治疗 26-48 周，可减少哮喘急性发作。在应用该方法前应先检查非典型分枝杆菌，心电图 QTc（并在一个月后重新检查）。因为在临床试验中，用药 3 个月时仍未发现疗效，所以疗程至少应 6 个月。但该药治疗一年以上对哮喘的获益和风险还缺乏临床研究。添加低剂量口服皮质类固醇（≤7.5 mg/天泼尼松当量）应作为最后的治疗手段，仅推荐经上述各种方法仍无法控制的重度哮喘，并应注意对其进行风险评估和监控，包括肾上腺抑制和骨质疏松症等。当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少 OCS 剂量，并确定最低维持剂量长期口服治疗。其它可考虑基于痰指导的药物治疗和支气管热成形术等。考虑转诊如果经上述处理问题仍然存在或诊断不明确，应转诊患者到专科中心进行表型评估等进一步诊疗。
二、随访 1、PPGL患者需终身随访推荐每年至少复查1次； 2、有基因突变、转移性PPGL患者应３~６个月随访1次，对其直系亲属应检测基因和定期检查。 3、PPGL是涉及到多学科的复杂疑难性疾病，应组织多学科团队协同诊治。实行PPGL患者个体化管理每年至少复查1次； 4、儿童、青少年、有PPGL家族史和有基因突变、转移性患者则应3~6个月随访1次，包括症状、体征、血压、血/尿 MNs、CA等检测，定期复查影像学检查； 5、评估肿瘤有无复发、转移或发生MEN或其他遗传性综合征，对其直系亲属检测基因和定期检查。
高血压合并冠心病高血压合并冠心病的患者宜采取个体化、分级达标治疗策略。老年高血压合并冠心病的降压目标推荐见表 15。降压药物从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，使血压平稳达标，若出现降压治疗相关的心绞痛症状，应减少降压药物剂量并寻找可能诱因。心绞痛对于伴稳定型心绞痛和（或）既往心肌梗死病史者，初始降压治疗首选 β 受体阻滞剂和 RAS 抑制剂。血压难以控制且心绞痛持续存在时，可加用长效二氢吡啶类 CCB、噻嗪类利尿剂和（或）醛固酮受体拮抗剂。心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油/速效救心丸/复方丹参滴丸。对于患变异型心绞痛者，首选 CCB。急性冠脉综合征对于急性冠脉综合征患者，若无禁忌，起始降压治疗应包括 β 受体阻滞剂和 RAS 抑制剂；若血压难以控制或 β 受体阻滞剂存在禁忌时，可选择长效二氢吡啶类 CCB；伴心力衰竭或肺淤血证据时，不宜给予非二氢吡啶类 CCB。若存在严重高血压或持续性心肌缺血时，可选择静脉 β 受体阻滞剂（艾司洛尔等）；静脉点滴硝酸酯类药物可用于控制血压，缓解心肌缺血和肺淤血症状。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血压控制欠佳时，可加用 MRA。表 15 老年高血压合并冠心病的降压目标推荐 ![图片预览](
第 1 步：全面的病史采集，寻找继发性头痛线索 1、全面采集病史进一步寻找继发性头痛的特征。（见表 4）表 4 成人常见继发性头痛的特征头痛类型特征颅内感染发热，意识障碍，精神症状，癫痫，颈强直，免疫抑制剂使用或免疫缺陷状态，近期颅脑手术史缺血性脑血管病突发视觉，小脑，脑干局灶性神经功能缺损症状，因为头痛更常见于后循环梗死脑出血/蛛网膜下腔出血/硬膜下出血详细内容参考「打喷嚏、咳嗽引起的头痛药物过量性头痛长期服用止痛药如非甾体，阿片类全屏查看表格注：CADASIL：伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病；MELAS：线粒体脑病，高乳酸血症和卒中样发作 2、如果头痛存在继发性头痛特点，必须进行影像学检查，根据临床病史特点判断进行哪些影像学检查，如行颅脑 CT/MRIMRV，鼻窦 CT/颈椎磁共振，血管成像，或者强化 CT 或 MRI。如果影像学发现异常，则进行相应下一步诊断和治疗，如果影像学未发现异常，则根据具体情况决定是否进行腰椎穿刺化验脑脊液。（见表 5）表 5 急性头痛评估的实验室和影像学检查检查名称检查异常提示实验室血沉颞动脉炎/巨细胞动脉炎，细菌感染，肿瘤碳氧血红蛋白一氧化碳中毒血细胞计数感染，白血病生化酮症，电解质紊乱凝血系列血液病，脑出血，静脉窦血栓血培养感染腰椎穿刺脑脊液化验感染，肿瘤，MELAS，蛛网膜下腔出血，自身免疫性脑炎测压高/低颅压影像颅脑 CT各种颅内出血，24 小时后的脑梗死，占位，钙化，静脉窦血栓形成颅脑 MRI颅内出血，硬膜下积液，脑梗死，占位，静脉窦血栓形成，脑白质病变，Chiari 畸形颅脑 MRV静脉窦血栓形成强化颅脑 MRI脑膜炎，低颅压，肿瘤MR 或 CT 脑血管成像动脉狭窄，夹层，动脉瘤全屏查看表格注：MELAS：线粒体脑病，高乳酸血症和卒中样发作
急性脑血管事件急性脑血管病的发生、发展与高血压、高血糖、血脂紊乱等诸多危险因素密切相关。各种急性脑血管事件当出现颅高压时，可有类似于嗜铬细胞瘤高血压发作表现，血儿茶酚胺亦明显升高。与嗜铬细胞瘤相比，急性脑血管病患者伴有卒中危险因素，如高龄、高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病和吸烟等；起病急、迅速出现局限性或弥散性脑损害的症状和体征；脑 CT、MRI、MRA、DSA 等检查可发现相应的病灶或相关的疾病证据，易于鉴别。但需要注意的是，嗜铬细胞瘤患者在高血压发作时可出现蛛网膜下隙出血和颅内出血，血及尿儿茶酚胺及代谢产物测定有助于鉴别。
四、鉴别诊断 1、脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍患者可出现精神病性症状，如幻觉或妄想，但症状发生于脑器质性疾病或躯体疾病之后，详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。 2、精神活性物质所致精神障碍患者可出现幻觉、妄想等症状，但症状的发生与精神活性物质的使用相关，详细的病史采集、体格检查、实验室检查可以发现相关信息，帮助诊断。 3、妄想性障碍（1）妄想性障碍是以一种妄想为特点，严重者可能在妄想基础上出现与妄想相关的感知障碍（如幻觉），这些症状均是围绕其妄想内容，并与之相关。（2）精神分裂症常伴有其他特征性症状，如持续的幻觉、思维紊乱、阴性症状、怪异行为、进行性衰退等特征，以助鉴别。 4、心境障碍（1）心境障碍以情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。（2）一些患者可能出现幻觉、妄想等精神病性症状。（3）精神病性症状常常与患者的心境状态协调，受情绪状态影响。（4）精神分裂症患者思维障碍是最本质的症状，主要表现为感知觉、情感活动和意志行为活动的不协调，思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，妄想往往荒谬离奇、易于泛化、情感活动主要表现为情感迟钝或平淡，患者的行为活动缺乏主动性，被动、退缩等，易于鉴别。
概述头痛是人一生中都会经历的非常常见的一个症状，也是世界范围内严重致残的原因，也是急诊科就诊的常见原因。反复发作的头痛绝大多数是偏头痛，但必须仔细检查识别头痛的危险信号，以排除需要进行针对性检查和治疗的继发性头痛。
分类依据瘙痒的起源、发病机制和皮损表现，可对瘙痒进行多种方式的分类。推荐将瘙痒分为： 1、皮肤源性瘙痒：由皮肤病特别是炎症性皮肤病引起的瘙痒； 2、系统性瘙痒：由系统疾病如肝肾疾病、感染或肿瘤等引起的瘙痒； 3、神经源性瘙痒：由中枢或外周神经病变引起的瘙痒； 4、精神障碍性瘙痒：由神经功能障碍引起的瘙痒； 5、混合性瘙痒：即存在上述2种或2种以上类型的瘙痒； 6、其他类型瘙痒：即无法归为上述类型的瘙痒陋。
老年患者由于合并症，老年人患病毒性肺炎和并发症的风险增加。细胞免疫、体液免疫和先天性免疫功能减弱都可能损害机体的病毒清除能力，从而使病毒扩散到下呼吸道，导致炎症加重。老年人的呼吸肌力量会减弱，呼吸道粘液的保护功能也会受损。