text
stringlengths 7
2.59k
|
|---|
El ve el bileği RA' daen sık tutulan eklemlerdir. |
Çeşitli eklemlerde ulnar deviasyon, kuğu boynu, düğme iliği,Z deformiteleri, halluks valgus, çekiç parmak deformitesi, pes planus, transvers kavisdüşüklüğü, lateral deviasyon gibi deformiteler oluşabilir. |
Femur ve asetabulumyüzeylerinde eroziv değişiklikler gözlenebilir. |
Vertebralardan genelde sadece 1. ve 2.servikal vertebralar tutulur (26-29). |
Eklem Dışı Belirtiler: Seropozitif hastalarda daha sıktır ve daha ciddi hastalıkseyrine işaret eder. |
Genellikle ekstraartiküler semptom sayısı ve şiddeti, hastalık süresive şiddeti ile ilişkilidir (29). |
Cilt ve Cilt Altı Doku:RA'nın tanı kriterlerinden biri olan romatoid nodül, genellikle basınç gören(subolekranon) yerlerde deri altında ve bazen kemiğe yapışabilen, kapsülsüz lobüllüyapılardır. |
Başta akciğer olmak üzere kalp, meninksler, larinks ve sklera gibi birçokorgan ve yumuşak dokularda bulunabilir (26-28). |
Nörolojik TutulumMedian sinir sıkışmasına bağlı karpal tünel sendromu görülür. |
Simetriksensoriyel, sensorinöromotor periferik nöropatiler, mononöritis multipleks (vasavasorumların vaskülit ile tutulmasına bağlı) görülebilir (26-29). |
Göz TutulumuSjögren sendromu ya da keratokonjonktivitis sikka en sık görülen gözbulgusudur. |
Episklerit, sklerit, görme bozukluğu ve skleromalaziye neden olur (26-29,39-40).7Karaciğer, Dalak, Lenf Nodları TutulumuRomatoid artritte lenfoma sıklığı artmıştır. |
Splenomegali, pansitopeni velökopenisi olan RA’ lı hastalarda Felty Sendromu’ndan bahsedilir. |
Felty Sendromu’ndaayrıca hepatomegali, lenfadenopati bulunabilir, ateş eşlik edebilir (26-28). |
Böbrek TutulumuHafif seyirli membranöz glomerulonefrit ve geç dönem komplikasyon olaraksekonder amiloidoz görülebilir. |
Amiloidoza bağlı nefrotik sendrom ve kronik böbrekyetmezliği gelişebilir (26). |
Vasküler TutulumRA' da değişik derecelerde olabilir.i. |
Obliteratif tip: Özellikle dijital arterleri tutar. |
Tırnak yatağı ve pulpalezyonlarına neden olur.ii. |
Kapillarit ve venülit: Romatoid nodül ve sinovit oluşumunda rol oynar.iii. |
Subakut arterit ve venülit: Özellikle periferik sinir ve kasta lezyonlar yapar.iv. |
Küçük ve orta arterlerin yaygın nekrotizan arteriti: Kas, sinir, kalp,gastrointestinal sistem organlarını tutar. |
Poliartiritis nodozaya benzer (28). |
Akciğer TutulumuPlevral tutulum sık görülen tutulumlardan biridir. |
Plevra sıvısı eksüda şeklindeve çoğunlukla bilateraldir. |
En yaygın bulgu, PA Akciğer grafisinde bilateral bazilerinterstisyel tutulumdur ve genellikle asimetriktir. |
Tutulum yama tarzı alveolarinfiltrasyon şeklinde başlar, daha sonra retikülonodüler paterne ilerler. |
RA’ da akciğertutulumunun seyrek görülen diğer şekilleri arasında; hızlı ilerleyen ve kötü seyirlibronşiolitis obliterans (BO), kömür tozları ile çalışan işçilerde görülen pulmoner nodülve pnömokonyoz ile karakterize Kaplan Sendromu, romatoid vaskülit sonucu gelişennadir görülen ve ağır prognozla seyreden izole pulmoner arterit sayılabilir (41-44).8Kalp TutulumuRomatoid artritte görülen kardiyak tutulum şekilleri, perikardit, miyokarddisfonksiyonu, koroner arterit, iletim sistemi tutulumu, kalp kapak tutulumu, aortit vepulmoner hipertansiyondur (45).a. |
Perikard TutulumuRomatoid artritte en sık görülen kardiyak tutulum şeklidir. |
Perikard tutulumukalp tamponadı, konstrüktif perikardit ve septik perikardit şeklinde olabilir. |
Perikardiyalsıvı romatoid plevral efüzyonla aynı özellikleri gösterir; yüksek protein, düşük glukozdüzeyi, değişen derecelerde lökosit sayısı, düşük kompleman seviyesi, romatoid faktörve immün komplekslere rastlanır. |
Nadiren RA’ daki perikard tutulumu, konstriktifperikardit veya kardiyak tamponada kadar ilerler (46-47).b. |
Miyokard ve Endokard TutulumuRomatoid artritteki miyokard ve endokard tutulumu genellikle, vaskülit ve nodüloluşumuna bağlıdır. |
Otopsi çalışmalarında RA’ lı hastaların %20’sinde miyokardiyalinflamasyon ve miyokardiyal fibrozis saptanmıştır. |
İletim sistemi anormalliklerigenellikle iletim sistemini tutan romatoid nodüllere, aort veya mitral kapaktakiinflamasyonun iletim sistemine kadar uzanmasına ve amiloidozise bağlıdır (48-50).c. |
Kalp Kapak TutulumuKapak tutulumları sıklık sırasına göre mitral, aort, triküspit ve pulmoner kapakşeklindedir. |
Tutulum genellikle mitral ve aort yetmezliği şeklindedir, darlık nadirgörülür (51-53).d. |
İletim Sistemi TutulumuKalp blokları iletim sistemini tutan romatoid nodüllere bağlı olabileceği gibi,romatoid nodül içine olan kanama, amiloidozis veya kalp kapaklarındaki inflamasyonuniletim sistemine kadar uzanmasına bağlı da olabilir (50,52).9e. |
Aort ve Pulmoner Arter TutulumuRomatoid artritte torasik ve abdominal aortada tutulum görülebilir. |
Aortite sebep olup anevrizma oluşumuyla sonuçlanabilir (54). |
Romatoid artritteki vaskülit pulmoner arterleri tuttuğunda, pulmonerhipertansiyon gelişebilir. |
Pulmoner hipertansiyon ise uzun dönemde sağ ventrikülönündeki direnci artırdığı için kalp fonksiyonlarını etkileyebilir (55).f. |
Koroner Kalp HastalıklarıRomatoid artrit hastaları normal popülasyon ile karşılaştırıldığında % 1,3 ile % 3oranında artmış bir mortaliteye sahiptirler. |
RA’ da başlıca mortalite nedeni olan KVHgelişiminde sigara, hiperlipidemi gibi bilinen kardiyovasküler risk faktörleri etkiliolabileceği gibi bu hastalardaki yüksek inflamatuvar aktivite, fibrinojen yüksekliği,hiperhomosisteinemi ve otoimmün inflamatuvar faktörler gibi az bilinen risk faktörleride rol alabilmektedir (56). |
Aterosklerotik plak, RA eklemine benzer olarak, inflamatuvar lökositlerintoplanmasıyla karakterizedir ve çoğunlukla monosit/makrofaj ve T hücrelerini içerir. |
CD4 + T hücreleri aterosklerozun altında yatan endotel hasarında rol oynarlar. |
TNF–αve IL -6 gibi sitokinler RA’ da olduğu gibi ateroskleroz gelişiminde de rol oynarlar. |
Ayrıca TNF–α ve IL -6’ nın artması insülin direnci, dislipidemi ve obezite de olduğugibi kalp yetmezliği ile de ilişkilidir. |
Bunun aksine IL-4 ve IL 10 gibi sitokinler iseateroskleroz gelişiminde Th2 yanıtını kontrol ederek antiinflamatuvar rol oynarlar. |
Karotis aterosklerozu KVH eşdeğeri olarak kabul görmektedir. |
Karotis aterosklerozu B-mode ultrasonografi ile karotis intima media kalınlığı ölçülmesiyle tespit edilmektedir. |
RA’lı hastalarda yapılan çalışmalarda karotis intima media kalınlığının artmış olduğusaptanmıştır. |
Ayrıca RA hastalarında ateroskleroz gelişiminin öncüsü olan endoteldisfonksiyonu da gösterilmiştir. |
RA hızlanmış ateroskleroza yol açarak KVH’ a bağlıartmış morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. |
Bu nedenle RA da kardiyovaskülerriskin ve lipit parametrelerinin erken dönemde tanımlanması önem arz etmektedir (65-66).10Adipoz doku son zamanlarda sağlık problemlerinin önemli bir belirleyicisiolarak ortaya çıkmıştır. |
Adipoz doku dinamik ve metabolik yönden aktif bir organolarak görülebilir ki bunu metabolizma, immün sistem ve vasküler hemoostaz üzerineetkili medyatörleri düzenleyerek yapar. |
Adipoz doku, özellikle visseral adipoz doku,RA hastalarında ve genel popülasyonda insülin rezistansı, hipertansiyon ve dislipidemigibi kardiyometabolik risk faktörleri ile güçlü ilişkilidir. |
Bunun aksine subkütan yağdokusu(kalça etrafında) KVH ile daha zayıf ilişkili iken kadınlarda koruyucu etkisiolduğu gösterilmiştir. |
EYD, miyokard ile visseral perikard arasında uzanan, önemli birkardiyovasküler risk faktörü olarak görülen torasik visseral yağ dokusudur. |
EYD’ ninkardiyovasküler risk faktörü olması, miyokard ile paylaştığı mikrodolaşım ve koronerarterlere yakınlığından kaynaklanan parakrin etkilerden ve lokal inflamatuvaretkilerinden olabilir (10-17). |
Diğer yağ dokuları gibi EYD da endokrin bir organ gibi horman salgılayan,enflamatuvar bir doku gibi sitokin ve kemokin sentez eden bir yağ deposudur. |
Koronerarter adventisyasına yakınlığı ve miyokardiyumun üzerinde yer alması nedeniyle EYD,koroner arter hastalığı ve kardiyomyopatilerin gelişiminde rol oynayabilir (67-72). |
Epikardiyum veya perikardiyumun visseral tabakası septum transversiumdankalbin üzerine göç eden mezotelyal hücrelerden oluşur. |
Epikardiyal, mezenterik veomental yağ dokusu barsaklarla ilişkili splankoplörik mezoderm kaynaklıdır. |
Normalerişkinlerde epikardiyal yağ dokusu, atrioventriküler ve interventriküler olukta koronermajör arter dalları boyunca uzanan ve atriumların, sağ lateral ventrikül serbestduvarının, sol lateral ventrikül duvarının ve apexin üzerindeki yağ dokusudur. |
Perikardiyal yağ dokusu epikardiyal ve parakardiyal yağ dokusunu içermektedir. |
Mediastinal yağ dokusu olarak da tabir edilen parakardiyal yağ dokusu, mediasteniçerisinde paryetal perikardiyum dış yüzeyine yerleşmiş yağ dokusudur. |
Parakardiyalyağ dokusu primitif torasik mezenkimden köken alır. |
EYD koroner arter dallarındanbeslenirken parakardiyal yağ dokusunun beslenmesi internal mammarian arter dalları veperikardiyofrenik arterlerden sağlanır (73-79).11EYD’ da lipoliz ve lipogenez direkt olarak ölçülememiştir. |
Matür adipositler solventriküle göre sağ ventrikülün subepikardiyal miyokardiyumunda daha sık olarakgörülmektedir ve kardiyomyositler için serbest yağ asitlerinin direkt kaynağı olarak rolalmaktadır. |
EYD’ da mevcut olan serbest yağ asitleri diffüzyon yoluyla miyositleretransfer olabilir. |
Normal insanlarda kalp için gerekli olan serbest yağ asitlerinin anakaynağı sistemik yağ depolarıdır. |
Miyokard koroner kandaki serbest yağ asitlerinimetabolize eder. |
Bazal metabolizmada endojen serbest yağ asitleri koroner venlere vesonrasında koroner sinüslere salınır. |
Bu serbest yağ asitlerinin birçok kaynağıolabileceği düşünülürken majör kaynağının EYD lipolizinden kaynaklandığıdüşünülmektedir (80-85). |
EYD koroner arterlerin tonusunu düzenleyen vazoaktif ürünler sentezler. |
EYD’nin leptin ve adiponektinden farklı olarak adiposit relaksing faktör adı verilen ve nitrikoksitten bağımsız olarak koroner arter duvarının media tabakasına diffüzyonla geçerekarteryal vazodilatasyonu stimüle eden faktörler sentez ettikleri kemirgenlerde deneyselolarak gösterilmiştir (86-88). |
EYD’ nun değerlendirilmesinde ekokardiyografi, multidedektör bilgisayarlıtomografi ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. |
Ekokardiyografi ile EYD’ nin ölçümü sağ ventrikül serbest duvarı üzerindenEYD’ nun en kalın olduğu yerden kalınlık olarak ölçülür . |
Ancak literatürdeki bazıçalışmalar ekonun tüm kardiyak segmentlerin değerlendirilmesinde özellikle obezhastalarda yetersiz kalabileceğini göstermiştir. |
Ayrıca ekokardiyografinin kişiseltecrübelere bağlı olması tetkinin EYD ölçümünde değerini düşürmektedir. |
EYDkalınlığı ölçümünde MR ile ekokardiyografi arasında belirgin farklılık saptanmamıştır. |
Ekokardiyografinin avantajı ise kolay uygulanılabilirliği, ucuz olması ve hızlıyapılabilmesidir (89,90). |
MR’ın EYD ölçümünde özellikle z düzlemindeki düşük uzaysal rezolüsyonunedeniyle bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. |
Buna rağmen visseral yağ dokusuölçümünde altın standart olarak kabul edilmektedir. |
Sağ ventrikül serbest duvarıüzerinden yapılan MR ve ekokardiyografi ölçümleri iyi korelasyon göstermektedir.12Ancak MR incelemenin pahalı olması, uzun süre gerektirmesi de bu incelemeninrutinde kullanımını kısıtlamaktadır (89,91,92). |
Bilgisayarlı tomografide temeli röntgen cihazına dayanmakla birlikte,röntgenden farklı olarak X ışını demetinin inceltilerek, vücuda çizgisel şekildedüşürülmesiyle, iki boyutlu kesitsel görüntüleme sağlayan bir yöntemdir. |
BT’ de kesitgörüntünün alınabilmesi, röntgen tüpü ve görüntü alıcıların (dedektör) hastanınetrafında döndürülmesi ile sağlanmaktadır. |
Hastanın etrafında tüp ve dedektörlerinbirbirine bağlı olarak yaptıkları dönme hareketi sırasında, dedektörlerde toplanan veaslında üç boyutlu bilgi taşıyan verilerin, dönme hareketinin tüm aşamaları göz önündebulundurularak yüksek matematiksel çözünümü ile iki boyutlu kesitsel veriler eldeedilebilmektedir (93). |
MDBT’ nin avantajları arasında milimetrinin altında kolimasyon, yüksektemporal ve uzaysal rezolüsyon, kalbin ve epikardiyal yüzeyin 3 boyutlugörüntülenmesine olanak vermesi sayılabilir. |
EYD post prossesing programlarınyaklaşık -30 ile -190 HÜ arasındaki dokuları seçilebilmesiyle ölçülebilmektedir. |
BT ninradyasyon içermesi ve pahalı olması EYD ölçümünde rutinde kullanılmasınıkısıtlamaktadır (91).2.1.6. |
Laboratuvar BulgularıHalen RA tanısını koyabileceğimiz tek bir laboratuvar testi bulunmamaktadır. |
Ancak tanısal kesinliği arttırmak için pek çok test geliştirilmiştir. |
Amerika KolejiRomatizma Alt Komitesi’nin önerdiği testler şunlardır (33).• CRP; tipik olarak 7 mg/L�yi aşmaktadır; hastalığın takibinde değerlidir.• Eritrosit sedimantasyon hızı; genellikle 30 mm/saati geçmektedir; hastalıktakibinde kullanılabilir.• Hemoglobin ve Hemotokrit; RA’�lı hastaların çoğunda anemi beklenen birdurumdur. |
RA’ lı hastalarda ortalama hemoglobin konsantrasyonu 10 g/dL�dir.• Karaciğer fonksiyon testleri; alkalen fosfataz seviyeleri normal veya hafifartar.13• Beyaz küre sayımı; artabilmektedir.• Trombositler; sıklıkla artmıştır.• Ġmmünoglobulinler; gamaglobulinler (IgG, M ve A) artar.• Serum proteinleri; serum albumin düzeyleri, akut faz cevabı olarak azalmışüretim nedeniyle düşük bulunur; α-2 globulin ve fibrinojen artışı RA’ ya özgü değildirbütün enfeksiyöz ve inflamatuvar durumlarda görülebilir.2.1.7. |
Radyolojik BulgularDirekt grafi en kolay ve en ucuz yöntemdir. |
RA, % 10 kadar hastada ayakeklemlerinden başlayabilir. |
Bu el grafilerinin yanısıra ayak grafilerinin de öneminigöstermektedir (56,57). |
Eklemlerde en erken radyolojik değişiklikler tutulan eklem çevresinde simetrikyumuşak doku şişliği, juksta-artiküler osteoporoz ve erozyonlardır. |