Datasets:

GriffinLei

/

CMB

like 0

p_100

1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。抗炎作用机制：GCS扩散进入胞浆内，并与GR—Hsp结合。同时Hsp被分离。GCS和GR复合物进入细胞核，与靶基因启动子序列的GRE结合，增加抗炎细胞因子基因转录，与nGRE结合。抑制致炎因子的基因转录，而产生抗炎作用。1)诱导抗炎因子的合成。（1）诱导脂皮素的合成，抑制PA2活性而减少PGs和LTs的生成。（2）诱导ACE合成，促进缓激肽降解和增加血管紧张素Ⅱ的生成。（3）诱导炎症蛋白质的合成。而抑制白细胞炎症蛋白酶的生成。（4）诱导IL-10的合成，而抑制Mφ分泌IL-1，IL-2，IL-8，TNF等致炎因子。2)抑制炎性因子的合成。（1）抑制ILs（IL-1，IL-3，IL-2，IL-5，IL-6，IL-8）及TNFα.GM-CSF的合成分泌。（2）抑制MΦ中NOS的活性而减少炎性因子NO的合成。（3）基因转录水平上抑制ELAM-1和ICAM-1等粘附分子的表达。3)诱导炎性细胞的凋亡。4)收缩血管并抑制蛋白水解酶的释放。5)抑制单核细胞、中性白细胞和MΦ向炎症部们的募集和吞噬功能。2、免疫抑制作用：GCS抑制MΦ对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。3、抗休克作用：1)抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤2)稳定溶酶体膜，减心肌抑制因子（MDF）的生成，加强心肌收缩力。3)抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。但对细菌外毒素无效。4）解热作用：GCS可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。5）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克。4、其它作用1)与造血系统：GCS刺激骨髓造血功能。使红细胞、Hb、血小板增多，能使中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。对肾上腺皮质功能亢进者。可使淋巴组织萎缩。减少淋巴细胞数。但对肾上腺皮质功能减退者。则促进淋巴组织增生而增加淋巴细胞数。2)CNS:GCS兴奋CNS。出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。3）消化系统：GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。4）骨骼：长期大量应用糖皮质激素类药物可引起骨质疏松。5）影响激素水平，特别是生长激素水平[体内过程]GCS口服注射均易吸收。药物BPCR达90%，药物在肝中代谢，主要为C4-5双键还原为单键和C3酮基还原为羟基。而后与葡萄糖醛酸或硫酸结合经尿排泄。值得注意的是，可的松和泼尼松需在肝进行氢化为氢化可的松和泼尼松龙（氢化泼尼松）后方能生效。故肝功低下时宜直接使用氢化可的松和氢化泼尼松。另外，肝药酶诱导剂可加速GCS的代谢而减弱其作用。5、抗毒作用糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受性，即有良好的退热作用，又有明显的缓解毒血症的作用。但不能中和内毒素，也不能破坏内毒素，对外毒素亦无作用。

p_101

急性心包炎：（一）全身症状根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。(二）心前区疼痛主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛，急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。（三）心包积液压迫症状，心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难。体征：（一）心包摩擦是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时，互相摩擦而产生，摩擦音常出现于胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感。通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。（二）心包积液心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征：（1)心包积液本身体征，心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动位于心浊音界内减弱或消失。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到舒张早期附加音，亦称心包叩击音，与第一、二心音构成三音心律，此因心室舒张受限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡冲击心室壁所产生。（2)心包填塞征，急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不显，且在吸气期更明显（KusSMAul征），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊血压时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kpa以上。（3)左肺受压征，心包积液多从横膈上的心包腔先开始积聚，而后充满胸骨后的心包腔大量心包积液时，膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音，亦称Ewart氏征。心电图检查急性心包炎时，由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心电图改变，典型者早期，除AVR导联外。各导联ST段普遍抬高，弓背向下，经数日至数周后恢复。继之T波低平或倒置，可持续数周或数日，至心包炎消失后可恢复。发生心包积液后，除T变化外，还可有肢导联QRS波群低电压，此可能与心包液体引起心电“短路”有关，大量心包积液时，还可出现“电交替”现象。多与心脏悬浮在心包腔中致机械活动度加大有关。此外，常有窦性心动过速。

p_102

计数资料与计量资料：医学统计资料按其性质一般分为计数资料与计量资料两类。不同类型的统计资料应采用不同的统计分析方法。计数资料是先将观察单位按某种属性或类别分成若干组，再清点各组观察单位个数所得到的资料。如临床某些检验结果用阳性或阴性反应表示，对一批某病患者检验完毕后，清点呈阳性或阴性反应的各有若干例。又如要调查某人群的血型分布，先按A、B、AB、O四型分组，再清点各血型组人数。计数资料每个观察单位之间没有量的差别，但各组之间具有质的不同，不同性质的观察单位不能归入一组。对这类资料通常是先计算百分比或率等相对数，需要时做百分比或率之间的比较，也可做两事物之间相关的相关分析。计量资料是用仪器、工具或其它定量方法对每个观察单位的某项标志进行测量，并把测量结果用数值大小表示出来的资料，一般带有度量衡或其它单位。如检查一批应征青年体重，需要磅秤测量，通常以公斤为单位，测得许多大小不一的体重值。其它如身长（cm）、血压（mmHg）、脉搏（次／分）、红细胞（万/mm3）转氨酶（单位）等，都属于计量资料。每个观察单位的观测值之间有量的区别，但同一批观察单位必须是同质的。对这类资料通常先计算平均数与标准差等指标，需要时做各均数之间的比较或各变量之间的分析。还有一些资料，也是将观察单位按某种属性或某个标志分组，然后清点各组观察单位个数得来的，但所分各组之间具有等级顺序。这些资料既具有计数资料的特点，又兼有半定量的性质，称为等级资料或半定量资料。例如对一批急性病毒性肝炎患者作麝香草酚絮状试验，将试验结果按-、+、++、+++、++++分组，显然各组之间既有等级顺序，又有程序与量的差别。又如某病住院病人的治疗结果，按治愈、好转、无效、死亡分组，同样各组之间具有顺序与程度之别。分析等级资料常用的统计指标有比和率，常用的统计方法有秩和检验、参照单位分析等。在医学实践中，根据分析研究的目的，计数资料与计量资料可以互相转化。例如血压值本是计量资料，但如果将一组20～40岁成年人的血压值分为血压正常与血压异常两组，再清点各组人数，于是这组血压资料就转化成为计数资料了。假若将这组血压值按低血压（130/90～110毫米汞柱）、重度高血压（＞130/＞110毫米汞柱）的等级顺序分组，清点各组人数，这时这组血压资料又转化为等级资料了。又如在计量诊断中，将某些阳性体征根据确诊病人的概率赋予分数，分数的多少代表量的大小，这样原来的计数资料就转化为计量资料。由于计量资料可以得到较多的信息，所以凡能计量的，尽量采用计量资料。

p_103

（一）抗原的性质，耐受原仅是一个功能性定义，有许多因素可影响某抗原使之成为免疫原或耐受原。例如牛或人的丙种球蛋白（BGG、HGG）呈大分子聚合状态时具免疫原性，而分子较小的非聚合单体则是良好的耐受原。给动物注射这种耐受原后，对以后再注入的聚合丙种球蛋白表现为无应答。一般来说分子量小的抗原其免疫原性差，导致耐受能力强，并随分子量大小而递减或递增。例如多聚鞭毛素（分子量104KD）、单体鞭毛素（分子量40KD）及由单体鞭毛素提取的成分A（分子量18kD）三者的免疫原性依次递减，而致耐受原性则依次递增。此外，可溶性抗原常为致耐原，而颗粒性抗原则易于引起正相免疫应答。易被吞噬细胞迅速摄取的抗原常诱发免疫应答，而缓慢或不易被吞噬细胞摄取的抗原则多为致耐原。抗原表位密度高，即抗原分子表面具有许多相同重复的抗原决定簇者，其致耐原强。（二）抗原的剂量，足以诱导耐受的抗原剂量随抗原种类、动物的种属、品系及年龄、且参与效应细胞类型等的不同而有所差异。一般来说，抗原剂量越大所诱导的耐受越完全和持久。Mitchison在1964年首先报告高、低带耐受性现象。当他给小鼠注射低剂量（10-8M）与高剂量（10-5M）牛血清白蛋白（BSA）后，动物出现耐受。而中等剂量（10-7M）BSA引起良好的免疫应答。T、B细胞产生耐受所需抗原剂量明显不同。T细胞所需抗原量较B细胞要小100-10000倍，而且发生快（24小时内达高峰），持续长（数月）。而B细胞形成耐受不但需要抗原量大，且发生缓慢（1-2周），持续时间短（数周）。Waigle研究指出，小剂量抗原引起T细胞耐受，而大剂量抗原则引起T细胞和B细胞都耐受。致耐受所需抗原量与个体的年龄有关，即随年龄相应增大。与抗原的类别亦有关，即强免疫原性抗原大量注入时能引起耐受，继续注入大量抗原使耐受性增强；胸腺非依赖抗原高剂量易致耐受，胸腺依赖抗原用高、低剂量均可引起耐受。（三）抗原注射途径一般来说，抗原经静脉注射最易诱导耐受性，腹腔注射次之，皮下及肌肉注射最难。但不同的部位静脉注射引起后果可各异。HGG经颈静脉注入引起免疫，肠系膜静脉注入引起耐受；IgG或白蛋白注入静脉能致耐受，注入周围静脉则引起免疫应答。有些半抗原经皮内注射能诱导抗体生成及迟发型变态反应，但通过口服则发生耐受性。通过肠系膜及门静脉注射易于致耐受的原因可能是由于肝起着生物学过滤的作用，将抗原解聚，聚合抗原被肝内枯否细胞吞噬降解，从而除去了免疫原性强的抗原部分，剩下非聚合抗原进入外周血流或淋巴道原的性。

p_104

（一）抗原的性质，耐受原仅是一个功能性定义，有许多因素可影响某抗原使之成为免疫原或耐受原。例如牛或人的丙种球蛋白（BGG、HGG）呈大分子聚合状态时具免疫原性，而分子较小的非聚合单体则是良好的耐受原。给动物注射这种耐受原后，对以后再注入的聚合丙种球蛋白表现为无应答。一般来说分子量小的抗原其免疫原性差，导致耐受能力强，并随分子量大小而递减或递增。例如多聚鞭毛素（分子量104KD）、单体鞭毛素（分子量40KD）及由单体鞭毛素提取的成分A（分子量18kD）三者的免疫原性依次递减，而致耐受原性则依次递增。此外，可溶性抗原常为致耐原，而颗粒性抗原则易于引起正相免疫应答。易被吞噬细胞迅速摄取的抗原常诱发免疫应答，而缓慢或不易被吞噬细胞摄取的抗原则多为致耐原。抗原表位密度高，即抗原分子表面具有许多相同重复的抗原决定簇者，其致耐原强。（二）抗原的剂量，足以诱导耐受的抗原剂量随抗原种类、动物的种属、品系及年龄、且参与效应细胞类型等的不同而有所差异。一般来说，抗原剂量越大所诱导的耐受越完全和持久。Mitchison在1964年首先报告高、低带耐受性现象。当他给小鼠注射低剂量（10-8M）与高剂量（10-5M）牛血清白蛋白（BSA）后，动物出现耐受。而中等剂量（10-7M）BSA引起良好的免疫应答。T、B细胞产生耐受所需抗原剂量明显不同。T细胞所需抗原量较B细胞要小100-10000倍，而且发生快（24小时内达高峰），持续长（数月）。而B细胞形成耐受不但需要抗原量大，且发生缓慢（1-2周），持续时间短（数周）。Waigle研究指出，小剂量抗原引起T细胞耐受，而大剂量抗原则引起T细胞和B细胞都耐受。致耐受所需抗原量与个体的年龄有关，即随年龄相应增大。与抗原的类别亦有关，即强免疫原性抗原大量注入时能引起耐受，继续注入大量抗原使耐受性增强；胸腺非依赖抗原高剂量易致耐受，胸腺依赖抗原用高、低剂量均可引起耐受。（三）抗原注射途径一般来说，抗原经静脉注射最易诱导耐受性，腹腔注射次之，皮下及肌肉注射最难。但不同的部位静脉注射引起后果可各异。HGG经颈静脉注入引起免疫，肠系膜静脉注入引起耐受；IgG或白蛋白注入静脉能致耐受，注入周围静脉则引起免疫应答。有些半抗原经皮内注射能诱导抗体生成及迟发型变态反应，但通过口服则发生耐受性。通过肠系膜及门静脉注射易于致耐受的原因可能是由于肝起着生物学过滤的作用，将抗原解聚，聚合抗原被肝内枯否细胞吞噬降解，从而除去了免疫原性强的抗原部分，剩下非聚合抗原进入外周血流或淋巴道原的性。

p_105

本题考查妊娠慎用的中成药。《中国药典》收载的妊娠慎用的主要品种有如下。(1)药名与“五脏六腑”相关：舒肝丸、舒肝平胃丸、黄疸肝炎丸、龙胆泻肝丸（水丸）、芪冬颐心口服液、心荣口服液、通脉养心口服液、养心氏片、冠心生脉口服液、保心片、正心泰片（胶囊）、万氏牛黄清心丸、牛黄清心丸、舒心口服液(糖浆）、心可舒片、稳心颗粒（片、胶囊）、镇心痛口服液、补脾益肠丸、麻仁滋脾丸、清肺抑火丸、强肾片、清胃黄连丸（水丸、大蜜丸）、四方胃片、荜铃胃痛颗粒、胃乃安胶囊、胃脘舒颗粒、胃康胶囊、气滞胃痛片（颗粒）、健胃片、乌军治胆片、利胆片、胆石通胶囊。(2)与“妇科”相关：女金丸、妇乐颗粒、妇炎净胶囊、妇科分清片、妇康宁片、乳宁颗粒、乳核散结片、乳康胶囊、乳增宁胶囊、乳癖消片（胶囊、颗粒）。(3)与“数字”相关：独一味胶囊（片）、三黄片、三妙丸、四妙丸、五虎散、分清五淋丸、丹七片、马应龙八宝眼膏、十香止痛丸、万应胶囊、万应锭。(4)与“五官”相关：明目上清片、复明片、利鼻片、鼻炎康片、鼻咽灵片、清咽润喉丸。(5)与“复方”相关：复方大青叶合剂、复方川贝精片、复方丹参片（颗粒、滴丸）、复方血栓通胶囊、复方陈香胃片、复方青黛丸、复方珍珠暗疮片、复方蛤青片、复方滇鸡血藤膏（复方鸡血藤膏）。(6)与“动物”相关：牛黄上清丸（片、软胶囊、胶囊）、速效牛黄丸、安宫牛黄丸（散）、乌蛇止痒丸、穿龙骨刺片、麝香祛痛气雾剂（搽剂）、麝香痔疮栓、麝香跌打风湿膏、马应龙麝香痔疮膏。(7)与“中药名”相关：川芎茶调丸（散、片、颗粒）、天麻丸、木瓜分气丸>木香顺气丸、朴沉化郁丸、当归拈痛丸、竹沥达痰丸、华山参片、灯台叶颗粒、防风通圣丸（颗粒）、芪参益气滴丸、沉香化气丸、附子理中丸（片）、奉仁安神胶囊、珍黄胶囊（珍黄丸）、栀子金花丸、祖师麻片、桂附理中丸、桂枝茯苓丸(片）、夏天无片、黄连上清丸（片）。(8)与“活血化瘀、祛风湿”相关：山玫胶囊、少林风湿跌打膏、丹红化瘀口服液、京万红软膏、骨仙片、活血止痛膏、活血通脉片、烫伤油、跌打镇痛膏、舒胸片（胶囊）、舒筋活络酒、湿毒清胶囊、疏痛安涂膜剂、腰痛宁胶囊、腰痹通胶囊、风痛安胶囊、伤湿止痛膏、祛风舒筋丸、痛风定胶囊。(9)其他：白瘢风胶囊、抗骨髓炎片、抗感口服液（颗粒）、固本统血颗粒、泻痢消胶囊、健脑丸（胶囊）、益脑宁片、消痤丸、消渴平片、诺迪康胶囊、通关散、痔宁片、瘁炎消颗粒、清膈丸、越鞠保和丸、糖脉康颗粒、血脂康胶囊、安宫降压丸。

p_106

按照信息的传导方向可把神经通路分为上行性和下行性两种。前者主要是向高位中枢包括大脑皮层，输入感觉信息，又称感觉性神经通路；后者主要是传递控制肢体及内脏运动的信息，又称运动性神经通路。脊髓的内部有一个H形（蝴蝶型）灰质区，主要由神经细胞构成；在灰质区周围为白质区，主要由有髓神经纤维组成。灰质的每一半由前角和后角组成。上行传导通路包括来自皮肤的浅部感觉和深部感觉两类。浅部（皮肤）感觉有痛觉、温（度）觉和触(压）觉。深部感觉又称本体感觉，是来自肌、腱、关节的位置觉、运动觉和振动觉。传导躯干、四肢这些感觉的神经通路至少有3条:后索（背索）通路、脊髓丘脑束和脊颈束通路。后索通路，传导躯干、四肢本体感觉(皮肤痛觉）和精细触觉的神经通路。第一级神经元是脊神经节细胞。其周围突分布到肌、腱、关节和皮肤的一些感受器；中枢突经后根进入脊髓在后索上行。来自下位胸神经和腰骶神经后根的占后索内侧部，叫做薄束，传导躯干下部和下肢的本体感觉和精细触觉。来自颈神经和上位胸神经后根的占后索外侧部、叫楔束、传导躯干上部和上肢的本体感觉和精细触觉。薄、楔束分别止于延脑的薄束核和楔束核。薄、楔束核发出的是第二级纤维，越过中线至对侧上行，叫做内侧丘系，止于背侧丘脑的腹后外侧核。此核再发出第三级纤维，经内囊投射到大脑皮层第一躯体感觉区的相应部位。脊髓丘脑束通路。传导躯干、四肢痛、温和粗触觉的神经通路。第1级神经元是脊神经节细胞。其周围突分布于皮肤内的感受器；中枢突经后根进入脊髓而止于灰质。灰质细胞发出的是第2级纤维，经自质前连合越至对侧，在外侧索和前索上行，是为脊髓丘脑束，止于背侧丘脑的腹后外侧核。自此核发出第三级纤维，经内囊投射到大脑皮层第一躯体感觉区的相应部位。脊颈束通路，第1级神经元是脊神经节细胞。其中枢突经后根进入脊髓而止于后角。后角细胞发出第二级纤维在本侧上行，是为脊颈束.止于上二节颈髓的外侧颈核。此核发出第3级纤维.在上颈髓越至对侧。伴内侧丘系上行，止于背侧丘脑的腹后外侧核。此核再发出第4级纤维，经内囊至大脑皮层的第1躯体感觉区。脊髓半切伤为重点内容。脊髓半切征又名Brown-Se-quard征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失对侧肢体痛觉和温觉消失。原理为上述内容。答案E提到的后角只在脊劲束有涉及，为非考试重点，比较片面。

p_107

按照信息的传导方向可把神经通路分为上行性和下行性两种。前者主要是向高位中枢包括大脑皮层，输入感觉信息，又称感觉性神经通路；后者主要是传递控制肢体及内脏运动的信息，又称运动性神经通路。脊髓的内部有一个H形（蝴蝶型）灰质区，主要由神经细胞构成；在灰质区周围为白质区，主要由有髓神经纤维组成。灰质的每一半由前角和后角组成。上行传导通路包括来自皮肤的浅部感觉和深部感觉两类。浅部（皮肤）感觉有痛觉、温（度）觉和触(压）觉。深部感觉又称本体感觉，是来自肌、腱、关节的位置觉、运动觉和振动觉。传导躯干、四肢这些感觉的神经通路至少有3条:后索（背索）通路、脊髓丘脑束和脊颈束通路。后索通路，传导躯干、四肢本体感觉(皮肤痛觉）和精细触觉的神经通路。第一级神经元是脊神经节细胞。其周围突分布到肌、腱、关节和皮肤的一些感受器；中枢突经后根进入脊髓在后索上行。来自下位胸神经和腰骶神经后根的占后索内侧部，叫做薄束，传导躯干下部和下肢的本体感觉和精细触觉。来自颈神经和上位胸神经后根的占后索外侧部、叫楔束、传导躯干上部和上肢的本体感觉和精细触觉。薄、楔束分别止于延脑的薄束核和楔束核。薄、楔束核发出的是第二级纤维，越过中线至对侧上行，叫做内侧丘系，止于背侧丘脑的腹后外侧核。此核再发出第三级纤维，经内囊投射到大脑皮层第一躯体感觉区的相应部位。脊髓丘脑束通路。传导躯干、四肢痛、温和粗触觉的神经通路。第1级神经元是脊神经节细胞。其周围突分布于皮肤内的感受器；中枢突经后根进入脊髓而止于灰质。灰质细胞发出的是第2级纤维，经自质前连合越至对侧，在外侧索和前索上行，是为脊髓丘脑束，止于背侧丘脑的腹后外侧核。自此核发出第三级纤维，经内囊投射到大脑皮层第一躯体感觉区的相应部位。脊颈束通路，第1级神经元是脊神经节细胞。其中枢突经后根进入脊髓而止于后角。后角细胞发出第二级纤维在本侧上行，是为脊颈束.止于上二节颈髓的外侧颈核。此核发出第3级纤维.在上颈髓越至对侧。伴内侧丘系上行，止于背侧丘脑的腹后外侧核。此核再发出第4级纤维，经内囊至大脑皮层的第1躯体感觉区。脊髓半切伤为重点内容。脊髓半切征又名Brown-Se-quard征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失对侧肢体痛觉和温觉消失。原理为上述内容。答案E提到的后角只在脊劲束有涉及，为非考试重点，比较片面。

p_108

（1）绝大多数细胞因子为分子量小于25kDa的糖蛋白，分子量低者如IL-8仅8kDa。多数细胞因子以单体形式存在，少数细胞因子如IL-5、IL-12、M-CSF和TGF-β等以双体形式发挥生物学作用。大多数编码细胞因子的基因为单拷贝基因（IFN-α除外），并由4-5个外显子和3-4个内含子组成。（2）主要与调节机体的免疫应答、造血功能和炎症反应有关。（3）通常以旁分泌或自分泌形式作用于附近细胞或细胞因子产生细胞本身。在生理状态下，绝大多数细胞因子只有产生的局部起作用。（4）高效能作用，一般在pM（10-12M）水平即有明显的生物学作用。（5）存在于细胞表面的相应高亲和性受体数量不多，在10-10000/每个细胞。细胞因子受体的研究进展相当迅速，根据细胞因子受体基因DNA序列以及受体胞膜外区氨基酸序列、同源性和结构，可分为四个类型：免疫球蛋白超家族、造血因子受体超家族、神经生长因子受体超家族和趋化因子受体。（6）多种细胞产生，一种IL可由许多种不同的细胞在不同条件下产生，如IL-1除单核细胞、巨噬细胞或巨噬细胞系产生外，B细胞、NK细胞、成纤维细胞、内皮细胞、表皮细胞等在某些条件下均可合成和分泌IL-1。（7）多重的调节作用，细胞因子不同的调节作用与其本身浓度、作用靶细胞的类型以及同时存在的其它细胞因子种类有关。有时动物种属不一，相同的细胞因子的生物学作用可有较大的差异，如人IL-5主要作用于嗜酸性粒细胞，而鼠IL-5还可作用于B细胞。（8）重叠的免疫调节作用，如IL-2、IL-4、IL-9和IL-12都能维持和促进T淋巴细胞的增殖（9）以网络形式发挥作用，细胞因子的网络作用主要是通过以下三种方式：（1）一种细胞因子诱导或抑制另一种细胞因子的产生，如IL-1和TGF-β分别促进或抑制T细胞IL-2的产生；（2）调节同一种细胞因子受体的表达，如高剂量IL-2可诱导NK细胞表达高亲和力IL-2受体；（3）诱导或抑制其它细胞因子受体的表达，如TGF-β可降低T细胞IL-2受体的数量，而IL-6和IFN-γ可促进T细胞IL-2受体的表达。（10）与激素、神经肽、神经递质共同组成了细胞间信号分子系统。

p_109

t检验：1、选用的检验方法必须符合其适用条件（注意：t检验的前提是资料服从正态分布）。理论上，即使样本量很小时，也可以进行t检验。（如样本量为10，一些学者声称甚至更小的样本也行），只要每组中变量呈正态分布，两组方差不会明显不同。如上所述，可以通过观察数据的分布或进行正态性检验估计数据的正态假设。方差齐性的假设可进行F检验，或进行更有效的Levene''''s检验。如果不满足这些条件，只好使用非参数检验代替t检验进行两组间均值的比较。2、区分单侧检验和双侧检验。单侧检验的界值小于双侧检验的界值，因此更容易拒绝，犯第Ⅰ错误的可能性大。t检验中的p值是接受两均值存在差异这个假设可能犯错的概率。在统计学上，当两组观察对象总体中的确不存在差别时，这个概率与我们拒绝了该假设有关。一些学者认为如果差异具有特定的方向性，我们只要考虑单侧概率分布，将所得到t-检验的P值分为两半。另一些学者则认为无论何种情况下都要报告标准的双侧t检验概率。3、假设检验的结论不能绝对化。当一个统计量的值落在临界域内，这个统计量是统计上显著的，这时拒绝虚拟假设。当一个统计量的值落在接受域中，这个检验是统计上不显著的，这是不拒绝虚拟假设H0。因为，其不显著结果的原因有可能是样本数量不够拒绝H0，有可能犯第Ⅰ类错误。4、正确理解P值与差别有无统计学意义。P越小，不是说明实际差别越大，而是说越有理由拒绝H0，越有理由说明两者有差异，差别有无统计学意义和有无专业上的实际意义并不完全相同。5、假设检验和可信区间的关系结论具有一致性差异：提供的信息不同区间估计给出总体均值可能取值范围，但不给出确切的概率值，假设检验可以给出H0成立与否的概率。6、涉及多组间比较时，慎用t检验。科研实践中，经常需要进行两组以上比较，或含有多个自变量并控制各个自变量单独效应后的各组间的比较，（如性别、药物类型与剂量），此时，需要用方差分析进行数据分析，方差分析被认为是T检验的推广。在较为复杂的设计时，方差分析具有许多t-检验所不具备的优点。（进行多次的T检验进行比较设计中不同格子均值时）

p_110

1.血管病变：胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病、肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。2.机械性因素：外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、胎位异常行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。3.子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。4.吸烟：近10年的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性，有报道吸烟使胎盘早剥发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早剥发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性，并且尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早剥。5.胎膜早破：国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相关性。胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的危险性较无胎膜早破者增加3倍，其发生的机制不明确，可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。6.滥用可卡因：有报道指出，在妊娠期间滥用可卡因50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早剥引起的。另有报道112例孕妇在孕期滥用可卡因，结果发生胎盘早剥者占13%。7.孕妇年龄及产次：孕妇年龄与胎盘早剥发生有关，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早剥有关。随着产次的增加，发生胎盘早剥的危险性呈几何级数增加。

p_111

本题备选答案均为考生需要掌握的临床综合征，这些综合征对于某些疾病的诊断具有很高的特异性，记忆和区分其特点对于临床分析判断和鉴别诊断有较高价值。其中幻觉症临床上单独存在并不多见，且以意识清晰情况下出现大量言语性幻听多见，幻视及其他感官幻觉少见，典型表现多见于慢性酒精中毒所致精神障碍。精神自动症综合征则是一个较为复杂的临床综合征，它包括感知觉、思维、情感和意志等多种精神病理现象，即在意识清晰状态下产生一组症状，包括假性幻觉、强制性思维、被控制感、被揭露感以及系统的被害妄想、物理影响妄想等相互联系的症状综合，此外还可伴有假性幻觉性回忆的症状，被患者忘记的往事突然以假性幻觉方式出现，这些事件形象具体生动。此综合征特点是异己感、强制感、不自主感，假性幻觉是其特征性症状之一。紧张综合征是常见于精神分裂症紧张型一组症状，最突出的症状是患者全身肌张力增高；包括紧张性木僵和兴奋，前者可持续数周至数月，可无任何原因转入紧张性兴奋状态；兴奋持续时间较短，往往出现突发爆发兴奋状态和暴力行为，然后转入木僵或缓解，多发生于意识清晰状态，少数在梦样意识障碍背景下产生；较罕见的是急性致死性紧张症；不典型症状也见于症状性精神病、中毒性精神病、抑郁症、反应性精神障碍和脑器质性精神障碍。遗忘综合征也称科萨科夫综合征，主要症状是近事遗忘、虚构和错构、定向障碍（时间和地点），多见于器质性精神障碍。而精神科临床最多见的是幻觉妄想综合征，特点是以幻觉为主，多为幻听、幻嗅等，在幻觉背景上产生关系、被害、物理影响妄想等，这类综合征幻觉和妄想之间既密切配合又相互依存、相互影响。多见于精神分裂症，也见于器质性精神障碍。因此本题正确选项是C。

p_112

1.外表与行为 ①外表：包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。 ②面部表情：从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态。③活动：注意活动的量和性质。④社交性行为：了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明。⑤日常生活能力：病人能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。2.言谈与思维 ①言谈的速度和量：有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。②言谈的形式与逻辑思维：逻辑结构如何。③言谈内容：是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。 3.情绪状态：可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应(如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。 4.感知觉 有无错觉、幻觉，如有，其种类、内容、出现的条件、时间与频率，与其他精神症状的关系及影响。5.认知功能 ①定向力：包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间、地点、人物及周围环境的定向能力。②注意力：评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。 ③意识状态：根据定向力、注意力及其他精神状况来判断。④记忆评估：瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。⑤智能：根据病人的文化教育水平适当提问。必要时可进行专门的智能测查。 (六）自知力 了解病人对自己精神状况的认识。

p_113

The psychiatri cinterview is the central vehicle for assessment of the psychiatric patient.The patient presenting for psychiatric evaluation is seeking help，and the psychiatrist is the medical expert trained to diagnose and treat the patient.In the context of the psychiatric interview，the patient reveals what is troubling him or her.The psychiatrist listens and makes responses that are geared to obtaining as clear an understanding of the patient''''s problems as possible.The psychiatrists arrives at a diagnostic for-mulation of the patient''''s difficulties at the end of the interview.The more accurate the diagnostic assess-ment，the more appropriate the treatment plan is.

p_114

In addition to investigating the child''''s presenting psychiatric problem and past psychiatric history，the psychiatrist should explore a variety of areas when interviewing a young child，including social adaptation，intellectual and educational development，relationships with important figures and friends(past and present）and the child''''s involvement in recreational activities.The psychiatrist should also explore areas relating to discipline and types of punishment that have been used，as well as any significant personal losses that the child has suffered.Symptoms reflecting emotional distress in young children include choices of A，B，C and E.

p_115

酒精戒断反应是指酒已经形成躯体依赖，一旦断酒，就会出现一定的躯体和精神症状。常见的酒精戒断反应包括:①单纯性戒断反应：指长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数患者可有短暂性幻觉或错觉。②震颤谵妄：长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48小时后出现，表现为意识模糊，时间、空间及人物定向障碍，大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，患者极不安宁、情绪激动、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。尚有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。③癫痫样发作：多在停饮后12〜48小时后出现，多为大发作。酒精性幻觉症是指慢性酒依赖患者所出现的持久的精神病性障碍，也可能是酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现为在意识清晰状态出现生动、持续性的视听幻觉，属于慢性酒中毒所致精神障碍。酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为柯萨科夫综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，患者还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。Wernicke脑病是由于长期饮酒导致维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分患者转为柯萨科夫综合征，成为不可逆的疾病。所以答案是D。

p_116

酒精戒断反应是指酒已经形成躯体依赖，一旦断酒，就会出现一定的躯体和精神症状。常见的酒精戒断反应包括:①单纯性戒断反应：指长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数患者可有短暂性幻觉或错觉。②震颤谵妄：长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48小时后出现，表现为意识模糊，时间、空间及人物定向障碍，大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，患者极不安宁、情绪激动、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。尚有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。③癫痫样发作：多在停饮后12〜48小时后出现，多为大发作。酒精性幻觉症是指慢性酒依赖患者所出现的持久的精神病性障碍，也可能是酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现为在意识清晰状态出现生动、持续性的视听幻觉，属于慢性酒中毒所致精神障碍。酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为柯萨科夫综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，患者还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。Wernicke脑病是由于长期饮酒导致维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分患者转为柯萨科夫综合征，成为不可逆的疾病。所以答案是D。

p_117

本问提示有两个方面:一是右下肢肿胀；二是腹水加重。此时，患儿是下腔静脉造影后7天出现右下肢(造影穿刺侧）增粗，局部皮温无变化。同时，腹水增多，腹水外观清亮，未见细胞，蛋白定量<3g/dl，细菌培养阴性。根据这些特点，下肢肿胀是水肿还是血肿？如果是血肿，根据提示，局部无波动感，另外单纯右下肢血肿不能解释腹水的问题。因此，我们可以排除C项。关于右下肢局部水肿，是由于炎症引起的毛细血管通透性增加所致的炎性肿胀？还是由于静脉、淋巴回流受阻加上患儿的严重低蛋白血症引起的水肿？患儿右下肢局部皮肤温度无变化，不符合炎性肿胀。因为炎性肿胀有“红、肿、痛、热”表现。因此，也可以排除右下肢蜂窝组织炎。如上述所分析的，患儿右下肢局部肿胀很可能是由于静脉回流受阻加上严重低蛋白血症引起的。患儿原有下腔静脉上段血栓形成，在引起血栓形成的病理生理基础仍然存在的情况下，加上7天前局部静脉穿刺造成血管损伤，可以在局部诱发新的血栓形成。就其部位而言，我们必须看到该患儿除右下肢肿胀外，还有腹水的增加。血栓形成的部位有可能在右侧股静脉、右骼外静脉、下腔静脉，或一处或多处并存。另外，右侧股静脉血栓形成造成局部肿胀可压迫同侧的股动脉，以致同侧足背动脉搏动减弱。至于心力衰竭引起的下肢水肿，应该是双下肢水肿且伴有肝脏肿大。如果是全心衰或左心衰可有呼吸困难、肺部湿啰音等表现。根据提示，患儿腹腔穿刺腹水检查的结果是，腹水清亮、无细胞成分、蛋白含量不高、培养阴性。这些不符合原发性腹膜炎引起的腹水表现。

p_118

鼓室为一不规则腔隙，可分为六个壁。 　　1．上壁是盖壁，为一分隔鼓室与颅中窝的薄骨板。因此鼓室炎症可侵入颅内。 　　2．下壁为颈静脉壁，是分隔鼓室和颈静脉窝的薄层骨板。 　　3．前壁为颈动脉壁，即颈动脉管的后壁。此壁的上方有咽鼓管的开口。 　　4．后壁为乳臂壁，上部有乳突窦的开口，由此向后连于乳突小房。开口稍下方有一锥形突起，叫锥隆起，内藏镫骨肌。 　　5．外侧壁大部分是鼓膜壁，鼓膜上方是颞骨鳞部骨质围成的鼓室上隐窝。 　　鼓膜 tympanic membrane位于鼓室和外耳道之间，为椭圆形半透明薄膜。鼓膜在外耳道底呈倾斜位。其外侧面向前、向下、向外倾斜。所以，外耳道的前壁及下 壁较长。鼓膜的边缘附着于颞骨上，其中心向内凹陷，为锤骨柄末端附着处，称鼓师脐。由鼓膜脐沿锤骨柄向上可见有锤骨前襞和锤骨后襞。在两个皱襞之间，鼓膜上1/4的三角形区为松弛部，薄而松弛，在活体呈淡红色。鼓膜的下3/4，称为紧张部，坚实紧张，在活体呈灰白色，其前下方有一三角形反光区称光锥。 　　6．内侧壁是内耳的外壁，也叫迷路壁。此壁的中部隆凸，叫岬。岬的后上方有卵圆形的孔洞，称前庭窗（卵圆窗），为镫骨底封闭。岬的后下方有圆形的孔，称蜗窗（圆窗），在活体有膜封闭，称第二鼓膜。在前庭窗的后上方有弓形隆起，称面神经管凸。管内有面神经通过。面神经管凸的骨壁甚薄，甚或缺如，在中耳炎症或施行中耳内手术时易侵及面神经。

p_119

精神自动综合征是一个较复杂的综合征，它包括感知觉、思维、情感、意志等多种不同综合征，主要临床特征是异己感、强制感和不自主感。联想性精神自动症包括诸如强制性思维（思维云集）、内心被揭露感，被控制、回忆被开放、思维化声（思维鸣响）等。运动性精神自动症即患者的某种运动、动作都不是按照本人意志，而是根据某种外界作用或影响实现行动的，完全丧失自我控制能力。内感不适性精神自动症即患者可以出现假性幻觉（包括幻视、幻听、幻嗅、幻味等）以及存在于体内某部位的各种各样特殊感觉（如烧灼样、抽压样、绞动、挤压、抽动样各种不愉快感觉或体验等）。系统性被害妄想和影响妄想也是此综合征常见妄想；少见妄想包括变形妄想（生成变成非生物猪毛、鸡毛等），着魔妄想(神灵附体），自身重复妄想（患者觉得有另外一个人与他躺在一起，且此人以某种方式与他联系，有时觉得此人是其身上附属物，有时觉得躯体某部分变成两个(感知综合障碍表现）。假性幻觉性回忆通常突然产生，把早年某种事件的回忆性形象，以假性幻觉形式再生出来（如：患者说他用内部眼睛在脑内看到同年与伙伴欢庆国庆场面）。以上表现均属于精神自动症。否定和虚无妄想为Cotard(1880)首次描述，之后以其名字命名为Cotard综合征；轻度形式可不明显，严重时患者本人和外部世界都已不复存在，多见于精神分裂症、脑炎、癫痫、老年抑郁状态等多种疾病精神疾病。

p_120

关节脱位的并发症按时间性质分为早期、晚期两大类： 　　（一）早期并发症 　　1.骨折　是脱位常见的并发症，多发生在关节的附近，或脱位关节的本身，亦有少数发生在脱位的同一肢体。如肩关节脱位并发肱骨大结节骨折，肩胛盂骨折，肱骨解剖颈及外科颈骨折，肱骨干骨折等。 　　2.神经损伤　虽属脱位少见的并发症，一旦发生，则给脱位的恢复及预后造成不良结果。如髋脱位并发坐骨神经损伤，膝关节脱位并发腓总神经损伤等。 　　3.血管损伤　是脱位并发症中少见的一种，若发生大的血管损伤，肿胀迅速，病人很快休克，因而必须采取紧急措施，不能拖延。 　　4.开放性脱位　亦属少见，如有发生，会给脱位关节造成感染机会，关节感染后则预后不良。 　　（二）晚期并发症 　　1.骨的缺血性坏死　由于关节脱位后损伤了关节囊、韧带或有关肌肉，使骨的供血受到影响，久之则可出现骨因缺乏血液供应而发生坏死，引起持久性关节疼痛。 　　2.骨化性肌炎　对骨化性肌炎的产生机理多数人认为是由于损伤了骨膜，骨膜内的骨细胞游离于关节周围的血肿中，在血肿中进行骨化。 　　3.关节僵硬　由于脱位当时严重损伤了关节软骨面、关节囊或并发骨折。而后关节面骨性愈合者称为骨性僵凝、关节内僵凝和完全僵凝。关节囊和韧带的疤痕挛缩或相互粘连者称为关节外僵凝和不全僵凝，常见的有肘关节、踝关节、肩关节、膝关节。 　　4.习惯性脱住　关节复位后过早使用关节，关节周围的软组织或关节盂的软骨损伤未能得到很好恢复，致使关节松动，筋膜松弛，引起关节不稳，偶有小伤，则引起脱位。 　　5.创伤性关节炎　多发生在脱位时关节软骨面受到损伤，造成关节面不平的脱位者。如为下肢，则在负重或活动对关节面受到磨擦、挤压等外力作用，引起关节面的不断损伤。久之，则关节负重时痛，过累时加重，休息后疼痛减轻，x线片出现骨赘等。

p_121

重症急性胆管炎都是肝胆外科疾病向严重阶段发展的病理过程，它的病因病理复杂，加以患者年龄与过去的胆道疾病或手术基础各异，临床表现不完全相同，所以不能单纯追求所谓的典型症状，如三联征或五联征，以免延误诊治，重症急性胆管炎的基本临床表现与其主要病理过程相一致，第1阶段多有胆道疾病或胆道手术史，在此基础上发生胆道梗阻和感染，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状，急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。第2阶段由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，或黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变，脉快而弱，有中毒症状。第3阶段病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器功能发生障碍。第4阶段主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合，如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。该患者符合此诊断，故本题选D。

p_122

肠易激综合征临床表现如下，症状：①腹痛，腹部不适：常沿肠管有不适感或腹痛，可发展为绞痛，持续数分钟至数小时，在排气排便后缓解，但腹痛不进行性加重，睡眠时不发作。②腹泻或不成形便：常于餐后，尤其是早餐后多次排便，亦可发生于其余时间，但不发生在夜间，但每次大便量少，总量很少超过正常范围，腹泻或不成形便有时与正常便或便秘相交替。③便秘：每周排便1～2次，偶尔10余日1次，早期多间断性，后期可持续性而需服用泻药。④排便过程异常：患者常出现排便困难，排便不尽感或便急等症状。⑤黏液便：大便常带有少量黏液，但偶有大量黏液或黏液管型排出。⑥腹胀：白天明显。此外还有可有失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。体征：盲肠和乙状结肠常可触及，盲肠多呈充气肠管样感觉；乙状结肠常呈索条样痉挛肠管或触及粪块，所触肠管可有轻度压痛，但压痛不固定，持续压迫时疼痛消失，部分患者肛门指诊有痛感，且有括约肌张力增高的感觉。本题ACDE选项正确。

p_123

低钾血症可见于以下情况：①摄入不足，食物中一般不会缺钾，当吞咽障碍、长期禁食时，不能摄入正常的需要量，就会引起缺钾。②丢失过多，体内的钾可自消化道和肾脏丢失。自消化道丢失表现为严重的呕吐、腹泻、高位肠梗阻、长期胃肠引流，丢失大量消化液，因而发生缺钾。经肾丢失表现为醛固酮分泌增加（慢性心力衰竭、肝硬化、腹腔积液等），肾上腺皮质激素分泌增多（应激），长期应用糖皮质激素、利尿剂、渗透性利尿剂（高渗葡萄糖溶液），碱中毒和某些肾脏疾病（急性肾小管坏死的恢复期）等。③分布异常，钾从细胞外转移到细胞内，当这一转移使细胞内外钾浓度发生变化时，就会出现低血钾。如应用大量胰岛素或葡萄糖时，促使细胞内糖原合成加强，可引起血钾降低。此外，碱中毒时，细胞内的氢离子进入细胞外液，同时伴有钾、钠离子进入细胞内以维持电荷平衡，也能引起血钾降低。当心力衰竭或由于大量输入不含钾的液体，亦可招致细胞外液稀释，使血清钾降低。故选ABDE。

p_124

电复律治疗心房颤动可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。①洋地黄中毒所致心房颤动或心房颤动伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致心室颤动。②伴有高度或三度房室传导阻滞及心房颤动前有病态窦房结综合征者。③有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。④慢性心房颤动病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55%，左心房内径大于50mm者。⑤孤立性心房颤动，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性。⑥估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。⑦风湿性心血管系统疾病相关诊治知识、进展及常见疾病-心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴心房颤动者。故选BC。

p_125

电复律治疗心房颤动可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。①洋地黄中毒所致心房颤动或心房颤动伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致心室颤动。②伴有高度或三度房室传导阻滞及心房颤动前有病态窦房结综合征者。③有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。④慢性心房颤动病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55%，左心房内径大于50mm者。⑤孤立性心房颤动，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性。⑥估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。⑦风湿性心血管系统疾病相关诊治知识、进展及常见疾病-心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴心房颤动者。故选BC。

p_126

钙通道阻滞剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其他类型降血压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降血压药物，钙通道阻滞剂还具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。 主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其是使用短效制剂，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

p_127

①遗传性球形细胞增多症是一种红细胞膜异常的遗传性溶血性贫血，患者红细胞膜骨架蛋白有异常，引起红细胞膜通透性增加，钠盐被动性流入细胞内，凹盘形细胞增厚，表面积减少接近球形，变形能力减退。②巨幼细胞性贫血是由于DNA合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。③地中海贫血是由于遗传的基因缺陷致使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的贫血或病理状态。④镰状细胞贫血是一种常染色体显性遗传血红蛋白（Hb）病，因β肽链第6位氨基酸谷氨酸被缬氨酸所代替，构成镰状血红蛋白（HbS），取代了正常Hb（HbA）。⑤缺铁性贫血是机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。故选A。

p_128

胰岛素瘤典型的临床表现为Whipple“三联征”或胰岛素瘤三联征：①阵发性低血糖或昏迷，往往在饥饿或劳累时发作（D选项正确）。②急性发作时血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）。③口服或静脉注射葡萄糖后，症状缓解。由于胰岛素的自主分泌，对葡萄糖负荷后不产生反应性，故血浆胰岛素浓度可为正常、增高或降低，与正常反应性不同，一般认为在服糖后1小时呈早期低血糖症，或2~3小时出现低血糖并一直呈低平曲线（A选项正确）。饥饿试验：方法简便易行，阳性率可达80%~95%，临床症状不典型，空腹血糖大于2.8mmol/L（50mg/dl）者方可做此试验，一般在禁食12~18小时后（水除外）可诱发低血糖发作（B选项正确）。外科手术切除是治疗胰岛素瘤唯一有效的方法，一经诊断明确后，均应及早手术治疗（E选项正确）。故选C。

p_129

慢性呼吸衰竭是在原有肺部疾病基础上发生的，最常见病因为COPD，早期可表现为Ⅰ型呼吸衰竭，随着病情逐渐加重，肺功能愈来愈差，可表现为Ⅱ型呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭稳定期，虽PaCO2降低和PaCO2升高，但患者通过代偿和治疗，可稳定在一定范围内，患者仍能从事一般的工作或日常生活活动。一旦由于呼吸道感染加重或其他诱因，可表现为PaCO2明显下降，PaCO2显著升高，此时可称为慢性呼吸衰竭的急性发作，这是我国临床上最常见的慢性呼吸衰竭类型。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：①PaO2小于等于55mmHg或SaO2小于等于88%，有或无高碳酸血症；②PaO2为55～60mmHg或SaO2为0.55。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/分，每日吸氧持续时间大于15小时。故选B。

p_130

Rh血型系统目前共有47个抗原，其中最常见的主要有C，c，D，E，e 5种。可分别用抗C、抗c、抗D、抗E、抗e这5种Rh定型试剂通过血凝试验来检查红细胞上是否存在相应抗原。在临床输血中，一般只做D抗原的鉴定。凡被检红细胞和抗D试剂凝集者为RhD阳性，不凝集者为RhD阴性。其他Rh抗原鉴定和D抗原一样，只是加相应的定型试剂即可。根据所选试剂的特性，RhD血型的鉴定方法可采用试管直接盐水凝集法，酶技术、抗人球蛋白技术、聚凝胺、微柱凝胶等。酶介质法：木瓜酶或菠萝酶可以破坏红细胞表面的唾液酸，降低其表面电荷，从而减少红细胞之间的排斥力，使红细胞容易出现聚集，同时酶还可以部分地改变其表面结构，使某些抗原得以暴露，这样在相应的不完全抗体作用下，就可促进Rh血型系统的抗原与抗体反应，使红细胞发生凝集。在方法上又分为直接法和间接法。该方法的优点是直接法简便、经济、快速。间接法简单、经济比直接法敏感，既可鉴定抗原，也可检查抗体；缺点是直接法降低试验敏感性，间接法较费时、准确性和稳定性相对较差。低离子强度盐水凝液试验（Low ionic strength solution test，LIS）降低介质离子强度可减少细胞外围的阴离子，从而促进带正电荷的IgG与带负电荷的红细胞发生反应，增加红细胞凝集强度。该方法的优点是缩短反应时间，提高灵敏度。抗人球蛋白试验：又称Combs试验，在盐水介质中不完全抗体只能与相应的抗原的细胞结合（结合后称致敏红细胞），不产生凝集。使用抗球蛋白抗体后，抗球蛋白抗体与致敏红细胞表面的球蛋白相互发生特异性凝集反应。抗球蛋白试验又分为直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）和间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT）。该方法的优点是结果准确可靠，检查不完全抗体最可靠方法；缺点是操作较复杂，费时、试剂较贵。凝聚胺试验（polybrene test）：凝聚胺是一种高价阳离子季胺盐多聚物，溶解后产生正电荷，可中和红细胞表面带负电荷的唾液酸，减少细胞间的排斥力，使红细胞发生非特异凝集。正常红细胞可引起非特异性凝集为可逆性的，如果是抗体致敏红细胞被凝集成凝块，则是特异性的不可逆的凝集。该方法的优点是快速、灵敏、准确可靠；缺点是操作要求较高。人源盐水介质抗D试验：采用二硫苏糖醇等物质作为免疫球蛋白化学变性剂，处理来自人源的IgG类抗D血清，使小分子IgG抗体转变成类似大分子的“IgM”抗体的作用，可用于Rh血型系统D抗原的快速检测。该方法的优点是简单、省时、结果特异、敏感、准确可靠，保存时间长；缺点是试剂较贵。

p_131

HLA-A、B、C抗原可用血清学方法鉴定，故又称sd抗原（serologically defined antigen），常采用微量淋巴细胞毒性试验（microlymphocytotoxicity test），又称补体依赖细胞毒试验（complement dependent cytotoxicity，CDC）。HLA-DR、DQ抗原检测的基本方法是采用微量淋巴细胞毒性试验。先从待检者外周血中分离纯b细胞，阳性血清可来自经产妇，但需用血小板吸收以除去抗HLA-A、B、C抗体。HLA-D抗原用混合淋巴细胞培养（mixed lymphocyte culture）来鉴定，故又称ld抗原（lymphocyte defined antigen），有双向MLC和单向MLC两种分型法。HLA-DP抗原的检测可采用预处理淋巴细胞分型试验（primed lymphocyte typing test，PLT），本法属于阳性分型法。1991年11月召开的11届IHW上提出了HLA的DNA分型方法，使得HLA多态性的检测有了突破性的进展，这些方法众多，包括PCR-ASO（或PCR-SSO）：即PCR技术与等位基因特异顺序的寡核苷酸（allelic specific oligonucleotide，ASO）或顺序待异性的寡核苷酸（sequence specific oligonucleotide，SSO）探针相结合的方法。PCR-RFLP：即PCR技术与限制性片段长度多态性（restriction fragment length polmorphism，RFLP）分析技术相结合。PCR-SSCP：即PCR与单链构象多态性（single strand conformation polymorphism，SSCP）分析相结合的方法。按该解析应选C。

p_132

血小板免疫荧光试验（platelet antibodies detection by immunofluorescence test，PIFT）是Von-den Borne等于1978年发明的。该法用待测血清孵育已知血小板，洗涤，再与荧光物标记的抗球蛋白反应后洗涤，在荧光显微镜下观察结果。该法是较为可靠的血小板定型方法，1986年被国际血小板血清学研讨会确定为标准的参考方法。单克隆抗体免疫固定血小板抗原方法（monoclonal antibody-specific immobization of platelet antigen，MAIPA）是1987年Kiefel等确立的，是目前使用最为广泛的方法。该法先制备羊抗鼠IgG包被的多孔板，另外，将鼠抗人血小板糖蛋白单克隆抗体和带有抗体的血小板共同孵育，再将孵育后的复合物加入多孔板，孵育，洗涤，最后加入酶联羊抗人抗体和酶反应底物后显色，定量测定血小板抗体。此方法敏感度高、特异性强，即使是血小板上抗原数量很少的HPA-5抗原，也能检测出。MAIPA方法也可灵敏地检测血小板特异性抗体。放射免疫沉淀是使用放射性同位素标记的血小板膜蛋白，与受检血清结合，电泳分离后采用自身显影原理检测是否存在血小板抗体。单克隆抗体酶联免疫吸附试验用多聚甲醛固定抗血小板糖蛋白单克隆抗体后，加入待测血清，最后加辣根过氧化酶标记的羊抗人IgG，用底物邻苯二胺（O-phenylene diamine，OPD）显色。上述方法均属于血清学方法。而PCR-SSP（sequence specific primer）即序列特异引物引导的PCR反应。其基本原理是设计特异性引物，利用引物3'端的特异性，直接扩增相应的HPA片段，PCR产物凝胶电泳检测DNA条带的存在或缺失，从而确定基因型。

p_133

目前血型基因分型的应用主要涉及以下几个方面：（1）产前胎儿血型鉴定，预测胎儿和新生儿溶血病的危险性。（2）多次输血患者或大量输血患者，由于外周血液中含有供者的血液，使用经典的血型血清学方法不易正确鉴定患者血型，在一定条件下的PCR可以避免输血后血样DNA嵌合作用的影响，因此可以使用患者输血后的血样通过基因分型鉴定血型。（3）对于红细胞直接抗球蛋白试验阳性或具有多凝集作用的患者标本，可使用基因检测技术鉴定血型。（4）临床疑难血型的鉴定。如可解决ABO血型正反定性中遇到的矛盾问题。对于弱表达抗原的红细胞分型相应抗体容易得到假阴性结果，也可以使用基因分型确认，如Rh血型系统抗原变异型鉴定。（5）作为血清学参比实验室的辅助技术，用于试剂红细胞的筛选和质量控制。（6）当血清学试剂质量较差或试剂短缺时用血型基因分型筛选供者。但是基因检测技术也有一些显而易见的缺点，例如不能用于抗体筛选；基因分型只能预测，而不能确定表现型等，因此，目前血型基因分型还不能替代血清学分型。即使将来有可能取代血清学方法，基因分型方法也要首要达到与传统方法相似的高通量以及更好的准确性。由于目前大量的低频抗原（或高频抗原缺失）并不是常规的检测项目，仅在患者产生抗体后，才可以通过血清学交叉配血等方法发现患者与供者血型并不匹配，因此，如果大规模基因分型用于常规献血者，将显著改变血液供应的管理模式。

p_134

目前血型基因分型的应用主要涉及以下几个方面：（1）产前胎儿血型鉴定，预测胎儿和新生儿溶血病的危险性。（2）多次输血患者或大量输血患者，由于外周血液中含有供者的血液，使用经典的血型血清学方法不易正确鉴定患者血型，在一定条件下的PCR可以避免输血后血样DNA嵌合作用的影响，因此可以使用患者输血后的血样通过基因分型鉴定血型。（3）对于红细胞直接抗球蛋白试验阳性或具有多凝集作用的患者标本，可使用基因检测技术鉴定血型。（4）临床疑难血型的鉴定。如可解决ABO血型正反定性中遇到的矛盾问题。对于弱表达抗原的红细胞分型相应抗体容易得到假阴性结果，也可以使用基因分型确认，如Rh血型系统抗原变异型鉴定。（5）作为血清学参比实验室的辅助技术，用于试剂红细胞的筛选和质量控制。（6）当血清学试剂质量较差或试剂短缺时用血型基因分型筛选供者。但是基因检测技术也有一些显而易见的缺点，例如不能用于抗体筛选；基因分型只能预测，而不能确定表现型等，因此，目前血型基因分型还不能替代血清学分型。即使将来有可能取代血清学方法，基因分型方法也要首要达到与传统方法相似的高通量以及更好的准确性。由于目前大量的低频抗原（或高频抗原缺失）并不是常规的检测项目，仅在患者产生抗体后，才可以通过血清学交叉配血等方法发现患者与供者血型并不匹配，因此，如果大规模基因分型用于常规献血者，将显著改变血液供应的管理模式。

p_135

补体依赖细胞毒实验又称微量淋巴细胞毒实验，是由美国洛杉矶加州大学的Pau l.Terasaki教授于1964年创建，主要原理是淋巴细胞具有HLA抗原，HLA抗体能结合到带有相应抗原的淋巴细胞膜上，补体可以结合并在淋巴细胞膜上使其死亡。如果淋巴细胞不带有相应的抗原，则无此作用。通过染色来观察细胞是否死亡来确定相应的抗原或抗体，酶联免疫法的基本原理是将HLA抗原包被在一个孔内，将患者血清加入孔中与孔内的HLA抗原反应，通过酶作用使其显色，用荧光仪根据吸收光的不同来判断结果，流式细胞仪法及单抗原磁珠法的基本原理都是将HLA单价抗原包被在不同颜色的微磁珠表面，用被检测血清与磁珠反应，血清中HLA特异性抗体便与包被在磁珠上的抗原结合，然后再与标记PE的二抗孵育。根据荧光强弱通过流式细胞仪检测出与这些磁珠对应的HLA抗体，单抗原磁珠法在普通流式细胞仪基础上进一步改进，并通过分析软件的更新，对于较弱的反应抗体也能准确检出。ELISPOT结合了细胞培养技术与酶联免疫吸附技术（即ELISA技术），能够在单细胞水平检测细胞因子的分泌情况。其技术原理就是用抗体捕获培养中的细胞分泌的细胞因子，并以酶联斑点显色的方式将其表现出来。

p_136

心室初始激动速度（Vi）是指从QRS波群起点后移40ms处的电压绝对值；心室终末激动速度（Vt）是指从QRS波群终点前移40ms处的电压绝对值。应用Vi/Vt比值鉴别宽QRS波群心动过速有其电生理的合理性。室上性心动过速伴束支阻滞时其心室激动的初始顺序是通过正常希浦系统进行的，故除极速度较快，Vi较大，束支阻滞主要使心室中段与终末除极速度变慢，故Vt较小，因而Vi/Vt大于1时支持宽QRS波群心动过速为室上性心动过速。室性心动过速时，因激动起源于心室，初始除极是通过传导速度较慢的心室肌进行传导，故Vi较小，当心室除极到达希浦系统时激动传导速度较快，Vt较大，因而Vi/Vt小于1支持宽QRS波群心动过速为室性心动过速。需要注意的是，侵害心肌的某些疾病可能改变Vi或Vt，从而影响正确的诊断。室上性心动过速时，如伴有前间壁心肌梗死可使Vi减小，而Vt无改变，易误诊为室性心动过速；心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位可使Vt减小，易将室性心动过速误诊为室上性心动过速。因此，采用Vi/Vt比值鉴别宽QRS波群心动过速仍存在一定的局限性。

p_137

新生儿溶血病的患儿血清学检测主要是所谓的“三项试验”，即：直抗、游离试验和释放试验。直抗是用直接抗球蛋白试验的方法，检测新生儿红细胞上是否存在免疫抗体。在体内，红细胞即使仅仅结合或者说致敏了少量的球蛋白，也会被逐渐清除掉（主要由脾脏清除），引起溶血。因此一旦发现新生儿红细胞直抗阳性，即成为诊断新生儿溶血病的有力证据。游离试验是检测新生儿血清中的血型抗体，如果检出的抗体能够和新生儿红细胞反应，则新生儿可能患溶血症。例如在A型的新生儿血清中检测到了IgG抗A，则该新生儿可能患有ABO新生儿溶血病。正因为这样，当我们在游离试验中检测到抗体时，只有在新生儿同时具备相应抗原的情况下，游离试验才为阳性。释放试验和直抗试验相同，也是检测新生儿红细胞上的致敏的血型抗体，只是方法有所不同。释放试验首先利用特殊的方法将致敏在新生儿红细胞上的抗体放散下来，然后再检测放散液中的抗体。如果在放散液中检测到了血型抗体，理论上都可以证明新生儿患有溶血病。实际检测中，只有当放散液中检出抗体，同时新生儿红细胞上又存在相应抗原时，才确认释放试验阳性。

p_138

蛋白尿是指人体每日排出的尿液中蛋白质含量超过了一定量（150mg）的情况。根据蛋白尿发生的机制及原发病的部位，蛋白尿可分为以下几种类型：①肾小球性蛋白尿，无论是原发还是继发肾小球损害，是临床上最常见的蛋白尿。见于急性肾小球肾炎，各型慢性肾小球肾炎，IgA肾炎隐匿性肾炎。继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病、紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾炎。②肾小管性蛋白尿，是指肾小球滤过正常而肾小管重吸收障碍，最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。此类尿蛋白量较肾小球性蛋白量少。③溢出性蛋白尿，一些器官组织产生的蛋白经血液循环由肾小球滤出从尿中排出，如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。④分泌性及组织性蛋白尿，是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等可由尿中排出而致蛋白尿。

p_139

国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）在诸多分类方案中最有影响力，在我国最为普及，目前最新版是ICD-10。疾病和手术标准命名（standard nomenclature of diseases and operations）是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，我国医院早期一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用；医学系统命名（systematized nomenclature of medicine）是美国病理学会于1977年首次出版，目前仍在使用，但一般仅限于病理科；最新操作命名（current procedural terminology）目的是报告医师所执行的医疗服务和操作，被美国列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向患者提供服务的付款情况；当代医学信息和术语（current medical information and terminology）1981年出版，目前已停止使用了。

p_140

羊水葡萄糖测定主要用于判定胎儿。肾成熟度，其原理是：妊娠23周羊水中葡萄糖浓度逐渐增加，24周达高峰，以后随着胎儿的肾成熟，肾小管葡萄糖重吸收作用增强，胎尿排糖量减少，加上胎盘通透性随着胎龄增加而减低，羊水中葡萄糖浓度逐渐减低。 胎儿肺成熟度检查如下： 　　1.羊水泡沫试验（振荡试验） 　　（1）检查方法：一般采用双管法，第1支试管羊水与95%乙醇的比例为1：1；第2支试管比例为1：2，用力振荡15～20s后，静置15min后观察结果。 　　（2）结果判断：①两管液面均有完整的泡沫环为阳性，意味着L／S（卵磷脂／鞘磷脂）≥2，提示胎儿肺成熟。②若第一管液面有完整的泡沫环，而第二管无泡沫环为临界值，提示L／S（卵磷脂／鞘磷脂）<2.③若两管均无泡沫环为阴性，提示胎儿肺未成熟。 　　（3）评价：本法是最常用的床边试验，操作简单、快速，无须特殊设备。 　　（4）临床意义：胎儿肺成熟度检查，对判定新生儿特发性呼吸窘迫综合征或称新生儿透明膜病具有重要意义。　 　　2.羊水吸光度测定 　　羊水吸光度（A）试验是以羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间的关系为基础。检测方法：测定波长为650nm时羊水的吸光度值。结果判断：A650≥0.075为阳性，表示胎儿肺成熟；A650≤0.050为阴性，表示胎儿肺不成熟。　 　　3.卵磷脂／鞘磷脂（L／S）测定 　　（1）检测方法：薄层色谱法（TLC） 　　（2）结果判断：①正常L／S≥2.②L／S<1表示胎儿肺不成熟，易发生IRDS.③L／S=1.5～1.9表示胎儿肺不够成熟，可能发生IRDS.④L／S=2.0～3.4表示胎儿肺已成熟，一般不会发生IRDS.⑤L／S=3.5～3.9表示胎儿肺肯定成熟。⑥L／S≥4.0表示过熟。 　　（3）临床意义：卵磷脂和鞘磷脂是肺泡表面活性物质的主要成分，可维持肺的稳定性，因此通过检测卵磷脂和鞘磷脂的含量及其比值可判断胎儿肺的成熟度。

p_141

在组织病理学方面，目前公认的是“WHO霍奇金淋巴瘤分类（2000)”。与1994年欧美修订的REAL分类法相比，该分类系统将结节性淋巴细胞为主型霍奇金病（NLPHL)作为一种新的病理类型从淋巴细胞为主型中分离出来，而其他四种归为一个类型，即经典型(cHL)。cHL的标志是巨大的RS细胞，占受累组织浸润细胞的小于1%，通常散在于由T、B细胞，中性粒细胞，巨噬细胞及其他类型细胞组成的肿瘤微环境中，其来源仍不十分清楚。NLPHL与cHL明显不同，它的肿瘤细胞称作淋巴和组织细胞（L&H)，具有特征性折痕，核仁不明显，细胞核呈扭曲、分叶状，即“爆米花(popcorn)样”特征，而典型的RS细胞罕见。欧美国家结节硬化型cHL常见，具有特征是腔隙型RS细胞；淋巴细胞为主型cHL镜下淋巴细胞占主导地位，CD30+:，CD15+，CD20+/-；混合细胞型cHL镜下见典型的RS细胞，病变呈弥漫性；淋巴细胞消减型cHL镜下呈弥漫纤维化，含大量RS细胞和“肉瘤样”变异细胞。

p_142

斑点-ELISA（dot-ELISA）的特点是：①以吸附蛋白质能力很强的硝酸纤维素膜为固相载体；②底物经酶反应后形成有色沉淀，使固相膜染色。如将硝酸纤维素膜裁剪成膜条，并在同一张膜条上点有多种抗原，将整个膜条与同一份血清反应，则可同时获得对多种疾病的诊断结果。故检出灵敏度可较普通ELISA高6-8倍，试剂用量较ELISA节约10倍。应用斑点-ELISA的原理，通过特殊工艺已制备出各种试剂，供临床检验用。一般分三种类型：①将试剂膜粘贴在塑料条片，便于洗涤和观察。②将试剂膜封在小盒内，膜下垫吸水剂，洗涤液通过膜吸入盒内。此即斑点免疫渗滤试验。③将试剂膜固定在小杠框格中放入特殊的自动分析仪中检测。应用这一系统可做各种蛋白质、激素、药物和抗生素的定量测定。

p_143

患者为T2N2M0，为ⅢA期。乳腺癌pT2的定义:肿瘤的最大径大于2.0cm，小于等于5.0cm(2.1〜5.0cm)。pN2的定义4〜9个腋窝淋巴结转移和（或）临床上明显内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移的证据。AJCC临床分期如下:TisN0M0为0期；T1N0M0为Ⅰ期；ⅡA期为T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0；ⅡB期为T2N1M0、T3N0M0；而T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0为ⅢA期；ⅢB期为T4N0M0、T4N1M0、T4N2M0；若任何TN3M0为ⅢC期；Ⅳ期为任何T任何NM1。该患者为T2N2M0，为ⅢA期。

p_144

临床上产生X射线一般采用两种方式：一种是使用被称为“球管”的真空电子器件，在其一端采用高原子序数高熔点的金属材料钨做阳极，另一端采用通电的灯丝作为电子源发射电子，在这两端加上一个几千到几万伏的直流电压，在电场力的作用下灯丝发射出的电子加速后高速击打在作为靶的阳极上，其动能使钨原子核外电子激发产生韧致辐射，从而发射出较高能量的X射线。当临床上需要更高能量的X射线（MV级以上）时，由于空气电离等技术条件的限制，已经不能用上述方式加速电子，人们转而采用将微波电场输送到一个被称为“加速管”的金属真空器件中来达到加速电子的目的。这也是临床上常用的电子直线加速器的基本工作原理。

p_145

单侧忽略指患者对大脑病损对侧的一半视野内的物体的位置关系不能辨认，患者可能忽略其左侧的身体和在左侧环境中的物体，同样也可能忽视右侧的身体和右侧环境中的物体，即使视野完整也是如此。由于患者不会有意识地以头部转动带动眼睛来加以补偿，所以并非偏盲，病灶部位常为右侧顶叶、丘脑。支配血管为大脑中动脉、后动脉。单侧空间忽略（USN）是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。主要以视觉形式表现，也可表现在近体空间的触觉及空间表象上。USN与同向偏盲的区别在于，USN在视线随意活动时，对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可正常或有缺损；而同向偏盲在固定视线时，不能看到单侧视野。

p_146

直流电药物离子导入的治疗作用包括：①扩张血管，促进血液循环，改善组织营养，加速神经和其他组织的再生。②阳极下消散水肿。③阴极下消散炎症，松解粘连，软化搬痕。④阳极下缓解疼痛。⑤阴极下周围神经肌肉兴奋性提高。⑥阴极下骨折愈合加快。⑦阳极下静脉血栓机化，退缩，血管重新开放。⑧药物离子导入时除具有直流电治疗作用外，还有导入药物的治疗作用。⑨阴、阳极直接集中作用于肿瘤时可使肿瘤变性、坏死。⑩阴极置于头端、阳极置于远端（如：腰骶部）的上行性直流电可降低血压、提高肌张力；阳极置于头端、阴极置于远端的下行性直流电可升高血压、降低肌肉张力。

p_147

1997年11月，利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）获准用于治疗复发性或顽固性低度或滤泡性非霍奇金淋巴瘤，这也是FDA获准治疗肿瘤的第一个单克隆抗体；1998年9月，曲妥珠单抗（抗HER-2单克隆抗体）获准用于治疗转移性乳腺癌；2001年10月，甲磺酸伊马替尼（格列卫，酪氨酸激酶抑制剂）获准用于治疗慢性粒细胞性白血病（CML)；2003年5月，吉非替尼（抑制EGFR酪氨酸激酶活性的小分子药物）获准用于治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC)；2004年2月贝伐单抗（重组人源化VEGF单克隆抗体）获FDA批准上市。

p_148

1997年11月，利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）获准用于治疗复发性或顽固性低度或滤泡性非霍奇金淋巴瘤，这也是FDA获准治疗肿瘤的第一个单克隆抗体；1998年9月，曲妥珠单抗（抗HER-2单克隆抗体）获准用于治疗转移性乳腺癌；2001年10月，甲磺酸伊马替尼（格列卫，酪氨酸激酶抑制剂）获准用于治疗慢性粒细胞性白血病（CML)；2003年5月，吉非替尼（抑制EGFR酪氨酸激酶活性的小分子药物）获准用于治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC)；2004年2月贝伐单抗（重组人源化VEGF单克隆抗体）获FDA批准上市。

p_149

1997年11月，利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）获准用于治疗复发性或顽固性低度或滤泡性非霍奇金淋巴瘤，这也是FDA获准治疗肿瘤的第一个单克隆抗体；1998年9月，曲妥珠单抗（抗HER-2单克隆抗体）获准用于治疗转移性乳腺癌；2001年10月，甲磺酸伊马替尼（格列卫，酪氨酸激酶抑制剂）获准用于治疗慢性粒细胞性白血病（CML)；2003年5月，吉非替尼（抑制EGFR酪氨酸激酶活性的小分子药物）获准用于治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC)；2004年2月贝伐单抗（重组人源化VEGF单克隆抗体）获FDA批准上市。

p_150

在组织病理学方面，目前公认的是“WHO霍奇金淋巴瘤分类（2000)”。与1994年欧美修订的REAL分类法相比，该分类系统将结节性淋巴细胞为主型霍奇金病（NLPHL)作为一种新的病理类型从淋巴细胞为主型中分离出来，而其他四种归为一个类型，即经典型(cHL)。cHL的标志是巨大的RS细胞，占受累组织浸润细胞的小于1%，通常散在于由T、B细胞，中性粒细胞，巨噬细胞及其他类型细胞组成的肿瘤微环境中，其来源仍不十分清楚。NLPHL与cHL明显不同，它的肿瘤细胞称作淋巴和组织细胞（L&H)，具有特征性折痕，核仁不明显，细胞核呈扭曲、分叶状，即“爆米花(popcorn)样”特征，而典型的RS细胞罕见。欧美国家结节硬化型cHL常见，具有特征是腔隙型RS细胞；淋巴细胞为主型cHL镜下淋巴细胞占主导地位，CD30+:，CD15+，CD20+/-；混合细胞型cHL镜下见典型的RS细胞，病变呈弥漫性；淋巴细胞消减型cHL镜下呈弥漫纤维化，含大量RS细胞和“肉瘤样”变异细胞。

p_151

T细胞应答是控制肿瘤生长发育的最重要的宿主应答，其发生的效应包括T细胞的直接杀伤和对免疫系统其他成分的活化，其中Ⅱ类MHC限制性T细胞(主要是CD4+Th)可通过直接与APC的相互作用，或通过分泌细胞因子活化其他效应细胞，发挥调节作用或诱导炎症反应；I类MHC限制性的细胞毒性T细胞(CD8+CTL/TC)不仅可通过与肿瘤细胞的接触而发挥直接杀伤作用，亦可通过分泌细胞因子显现杀瘤效应。巨噬细胞作为抗原提呈细胞而杀伤效应细胞，在肿瘤免疫应答中发挥重要作用。巨噬细胞受T细胞产生的巨噬细胞活化因子（MAF)刺激后活化，活化的巨噬细胞可以产生细胞毒性因子，如通过释放溶酶体酶、中性蛋白酶，分泌TNF和产生超氧化代谢产物等产生杀瘤效应。NK细胞具有广谱杀伤肿瘤细胞的作用，其杀伤作用无肿瘤特异性和MHC限制性，NK细胞通过释放细胞毒性因子或产生细胞穿孔素而杀伤靶细胞。树突状细胞是一类专职抗原呈递细胞，其极强的抗原提呈作用，辅助T、B细胞参与特异性杀伤肿瘤的过程。

p_152

化疗药物按其作用机制分为六类：①细胞毒类药物：烷化剂类，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲)等；②抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等；③抗生素类：有抗肿瘤作用的如放线菌素D(更生霉素）、丝裂霉素、博来霉素、阿毒素、平阳霉素、柔红霉素、光辉霉素等；④生物碱类：主要为干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱、长春碱、羟基树碱及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16)、替尼泊苷（VM-26)；⑤激素类，常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等；⑥其他：不属于以上诸类如甲基苄肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、抗癌锑、三嗪咪唑胺等。

p_153

化疗药物按其作用机制分为六类：①细胞毒类药物：烷化剂类，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲)等；②抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等；③抗生素类：有抗肿瘤作用的如放线菌素D(更生霉素）、丝裂霉素、博来霉素、阿毒素、平阳霉素、柔红霉素、光辉霉素等；④生物碱类：主要为干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱、长春碱、羟基树碱及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16)、替尼泊苷（VM-26)；⑤激素类，常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等；⑥其他：不属于以上诸类如甲基苄肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、抗癌锑、三嗪咪唑胺等。

p_154

化疗药物按其作用机制分为六类：①细胞毒类药物：烷化剂类，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲)等；②抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等；③抗生素类：有抗肿瘤作用的如放线菌素D(更生霉素）、丝裂霉素、博来霉素、阿毒素、平阳霉素、柔红霉素、光辉霉素等；④生物碱类：主要为干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱、长春碱、羟基树碱及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16)、替尼泊苷（VM-26)；⑤激素类，常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等；⑥其他：不属于以上诸类如甲基苄肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、抗癌锑、三嗪咪唑胺等。

p_155

恶性胸膜间皮瘤治疗困难，其治疗方法包括手术治疗、放射治疗和化疗。手术治疗包括根治性手术和姑息性手术。根治性手术是指根治性胸膜全肺切除术（EPP)，仅适用于Ⅰ期病变、上皮型、病变局限在壁层胸膜者，能够具备EPP适应证的患者很少。胸膜剥脱术是姑息性手术，约80%的手术者可能有肿瘤残留，其残留部位多为脏层胸膜、膈肌、纵隔和胸壁，通常在术后还需要进行辅助治疗。目前胸膜间皮瘤的放射治疗疗效差，其主要原因与胸膜的特殊结构和肿瘤的弥漫生长有关，当照射胸膜病变时，需要特别注意保护肺组织、纵隔器官和肝脏，因此化疗更多地应用于胸膜间皮瘤的治疗中，其方法包括全身化疗（阿霉素、铂类、丝裂霉素、吉西他滨）和胸腔内化疗（顺铂、阿霉素）。现在一些新药已经用于治疗恶 性胸膜间皮瘤，取得了比较满意的效果。例如，培美曲塞和顺铂联合方案治疗恶性胸膜间皮瘤的缓解率达到45%，中位生存时间达到 13.3个月。

p_156

正常组织对放射线的反应性，即放射敏感性，有很大的差异。第一类为高度敏感组织：造血细胞（骨髓）、淋巴组织、睾丸的生精上皮、卵巢的卵泡上皮和胃肠上皮；第二类为中等敏感组织：脑、脊髓、心脏、甲状腺和垂体等；第三类为低等敏感组织：如口咽上皮、肺和气管上皮、肝和肾脏上皮、小血管、淋巴管上皮和皮肤上皮等；第四类为不敏感组织：如神经、肌肉、骨和软骨。将第一类组织称为早反应组织(亦称急性反应组织），指在放疗中或放疗后三个月内出现急性反应。将第二、三、四类组织称为晚反应组织（亦称慢反应组织），指在放疗结束三个月以后，甚至几年后所出现的慢性反应。晚期反应与组织和血管的纤维化有关，如慢性放射性肺纤维化，皮肤和肌肉的放射性纤维化，放射性肠粘连和狭窄等。骨髓增殖活跃、更新快，属于早反应组织。

p_157

“核质发育不平衡现象”可存在两种贫血类型中，即缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血，但两者表现形式截然相反。①缺铁性贫血是由于体内贮存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。在骨髓中增生的中、晚幼红细胞体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状，表现为“核老质幼”。②巨幼细胞性贫血是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。巨幼红细胞的胞质丰富；染色质排列呈疏松网状或点网状，随细胞成熟，染色质逐渐密集，但不能形成明显块状；副染色质明显，核发育落后于胞质，表现为“核幼质老”。

p_158

“核质发育不平衡现象”可存在两种贫血类型中，即缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血，但两者表现形式截然相反。①缺铁性贫血是由于体内贮存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。在骨髓中增生的中、晚幼红细胞体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状，表现为“核老质幼”。②巨幼细胞性贫血是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。巨幼红细胞的胞质丰富；染色质排列呈疏松网状或点网状，随细胞成熟，染色质逐渐密集，但不能形成明显块状；副染色质明显，核发育落后于胞质，表现为“核幼质老”。

p_159

①特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的急性髓细胞性白血病，主要为M2a。②70%〜90%的急性早幼粒细胞白血病具有特异性染色体易位t(15；17)及其产生的PML-RARa和RARa-PML融合蛋白，是本病特有的遗传学标志。③Ph染色体是慢性粒细胞白血病的特征性异常染色体，检出率为90%〜95%，其中绝大多数为t(9；22)(q34；qll)，称为典型易位，Ph染色体存在于慢性粒细胞白血病的整个病程中，治疗缓解后，Ph染色体却持续存在。④T细胞慢性淋巴细胞白血病染色体异常为inv(14)(qll；q32)，已知TCRα、δ基因位于14qll。⑤t(ll；14)(ql3；q32)常见于B细胞慢性淋巴细胞白血病。

p_160

肝性脑病临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。Ⅰ期：又叫前驱期。轻度性格改变，举止反常。如有的病人寡言不语，有的多语；平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。Ⅱ期：又叫昏迷前期。以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊；不能完成简单的智力动作，如1+1等于几？此物是什么形状？语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈；有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。Ⅲ期：又叫昏睡期。木僵、昏睡为主。病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。Ⅳ期：又叫昏迷期。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。该患者出现嗜睡、精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等表现，符合肝性脑病昏睡期的表现。

p_161

充血性心力衰竭常见的症状有呼吸困难和乏力（多数心力衰竭病人因运动耐力下降而出现呼吸困难或乏力症状而就医。休息状况下，严重者也有症状，还可以出现夜间憋醒），面色苍白或青灰，下肢水肿（患者可能出现体液潴留症状，如腿部或腹部水肿等，并以此为首要或惟一症状就医。这些病人的运动耐量降低是逐渐发生的），无症状或其他心脏病或非心脏病所致的症状（在检查急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病等其他疾病时，才发现这些病人有心脏扩大或功能不全表现），心衰加重的早期表现（左心功能降低的早期征兆是：在原来心功能正常时，出现不明原因的疲乏或运动耐力降低以及心率增加15～20次/分。脉细速，心率可达160～180次/分。继续发展则出现睡觉需用枕头抬高头部、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；查体可见左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示左心功能障碍），急性肺水肿（起病急，病情发展迅速。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安伴有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音）。预防：了解心衰的基本知识，出现问题及时就诊：体重增加、下肢水肿、疲乏、运动耐受性降低（活动后气急）、心率加快（静息增加≥15～20次/分钟）或过缓（≤55次/分钟）、持续性血压降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齐等。

p_162

紫外线灯管消毒时注意事项：①保持灯管清洁：一般每2周1次用无水乙醇纱布或棉球轻轻擦拭以除去灰尘和污垢。②消毒环境合适：清洁干燥，电源电压为220V，空气适宜温度为20～40℃、相对湿度为40%～60%。③正确计算并记录消毒时间：紫外线的消毒时间须从灯亮5～7分钟后开始计时，若使用时间超过1000小时，需更换灯管。④加强防护：紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用，直接照射30秒就可引起眼炎或皮炎，照射过程中产生的臭氧对人体亦不利，故照射时人应该离开房间，必要时戴防护镜、穿防护衣，照射完毕后应开窗通风。⑤定期监测灭菌效果：由于紫外线灯使用过程中辐照强度逐渐降低，故应定时检测灯管照射强度。普通30W直管型新灯辐照强度应≥90μW/cm2，使用中辐照强度应≥70μW/cm2;30W高强度紫外线新灯的辐照强度应≥180μW/cm2。主要应用物理、化学、生物监测法：物理监测法是开启紫外线灯5分钟后，将紫外线辐照计置于所测紫外线灯下正中垂直1米处，仪表稳定后所示结果即为该灯管的辐照强度值；化学检测法是开启紫外线灯5分钟后，将紫外线灯强度辐射指示卡置于紫外线灯下正中垂直1米处，照射1分钟后，判断辐射强度；生物监测法主要通过对空气消毒、物品表面消毒的效果监测，了解其消毒效果，一般每月一次。

p_163

（1）门诊教育：门诊教育是指在门诊针对治疗过程中对患者进行的健康教育。由于门诊患者流动性、差异性大，不可能针对每个患者的需求开展健康教育。因此，门诊教育往往根据不同季节、地域，侧重于常见病的防治教育。门诊教育主要包括候诊教育、随诊教育咨询教育和健康教育处方。①候诊教育指在患者候诊期间，针对候诊知识及该科的常见疾病的防治所进行的健康教育。②随诊教育指在诊疗过程中，医护人员根据病情对患者进行的口头教育和指导。③咨询教育指医护人员对门诊患者或家属提出的有关疾病与健康的问题进行解答。④健康教育处方指在诊疗过程中，以医嘱的形式对病人的行为和生活方式给予指导。（2）住院教育：住院教育是指在住院治疗期间对患者进行的健康教育。由于患者住院时间相对较长。医护人员对患者比较了解，可根据患者的病情、心理变化，进行有针对性的教育。住院教育主要包括入院教育、病房教育和出院教育。入院教育指医护人员在患者入院时对患者及家属进行的教育。入院教育的主要内容是医院的有关规章制度，如生活制度、探视制度、卫生制度等，以帮助患者及家属尽快熟悉住院环境，遵守住院制度,配合治疗。

p_164

牙周膜胶原纤维汇集成较大的纤维束，称为主纤维束，分布在整个牙周间隙内，一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨，埋入部分称为穿通纤维或沙比纤维。主纤维束按其部位、功能和排列方向不同可分为5组，即牙槽嵴组、水平组、斜行组、根尖组和根间组。牙槽嵴组起于牙槽顶，向牙冠方向走行，止于釉质牙骨质界下方的牙骨质，功能是将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方力，保持牙直立。水平组在牙槽嵴组的根方，呈水平方向分布，是保持牙直立的主要力量，并与牙槽峰组共同对抗侧方力，防止牙侧方移动。斜行组是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维，在水平组的根方，起自固有牙槽骨，并向根方呈45°倾斜，埋入牙骨质，其功能是将牙悬吊在牙槽窝内，将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀地分散到牙槽骨上，并可限制牙的转动。根尖组起自根尖区牙骨质，呈放射状止于根尖周牙槽骨，具固定牙根尖，保护进出根尖孔的血管、神经的功能。根间组只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉牙骨质，可防止牙根向冠方移动。因此，正确答案为C。

p_165

幽门梗阻或高位肠梗阻时的剧烈呕吐，直接丢失胃酸(HCl)。胃腺壁细胞生成HCl，H＋是胃腺壁细胞由CO2+H20→H2CO3→H＋+HCO3－反应而来，Cl－则来自血浆。壁细胞中有碳酸酐酶促进此反应能迅速进行。H＋与Cl－在胃腺腔内形成HCl分泌入胃内。进入小肠后HCl与肠液、胰液、胆汁等碱性消化液中的NaHCO3中和。碱性液的分泌是受H＋入肠的刺激引起的。因此，如果HCl因呕吐而丢失，则肠液中NaHCO3分泌减少，体内将有潴留；再者，已分泌入肠的_NaHCO3不被HCl中和，势必引起肠液中[HCO3－]升高而使其重吸收增加。这就使血中[HCO3－]上升而导致代谢性碱中毒。胃液大量丢失时可伴有Cl－、K＋的丢失和细胞外液容量减少，这些因素也与此时的代谢性碱中毒发生有关。低血Cl－时，同符号负离子HCO3－增多以补偿之，低血K＋时由于离子转移而H＋移入细胞内，细胞外液容量减少时由于醛固酮分泌增多而促进Na＋重吸收而促使H＋和K＋排出，这些均能引起代谢性碱中毒。

p_166

孕妇在分娩发动前，常会出现临产先兆，其特点为：宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则，宫缩的强度不加强，不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张。所以，该妇女昨天晚上的情况应该属于先兆临产的征兆。一旦出现有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5〜6分钟左右，伴有进行性子宫颈管消失、宫颈扩张和胎先露下降，表示已进入临产状态。这与今天早上该孕妇的情况相符合，因此该妇女已经进入临产状态。第一产程期间可以给待产妇进行灌肠，灌肠禁忌证为:①胎膜已破：②胎头未入盆或胎位异常；③胎儿窘迫；④有阴道流血史；⑤曾有剖宫产史；⑥中度或以上妊高征及血压偏高者；⑦有内科并发症，如心脏病、腹泻、高热等;⑧经产妇宫口扩张>3cm，初产妇宫口扩张5〜6cm，胎头较低及可能在短时间内分娩者;⑨先兆早产；⑩会阴陈旧性Ⅲ度撕裂者。所以，如果该产妇有中度妊高征，应不能灌肠。新生儿娩出后首先应立即清理呼吸道，保持新生儿呼吸通畅，然后才能进行其他操作。

p_167

孕妇在分娩发动前，常会出现临产先兆，其特点为：宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则，宫缩的强度不加强，不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张。所以，该妇女昨天晚上的情况应该属于先兆临产的征兆。一旦出现有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5〜6分钟左右，伴有进行性子宫颈管消失、宫颈扩张和胎先露下降，表示已进入临产状态。这与今天早上该孕妇的情况相符合，因此该妇女已经进入临产状态。第一产程期间可以给待产妇进行灌肠，灌肠禁忌证为:①胎膜已破：②胎头未入盆或胎位异常；③胎儿窘迫；④有阴道流血史；⑤曾有剖宫产史；⑥中度或以上妊高征及血压偏高者；⑦有内科并发症，如心脏病、腹泻、高热等;⑧经产妇宫口扩张>3cm，初产妇宫口扩张5〜6cm，胎头较低及可能在短时间内分娩者;⑨先兆早产；⑩会阴陈旧性Ⅲ度撕裂者。所以，如果该产妇有中度妊高征，应不能灌肠。新生儿娩出后首先应立即清理呼吸道，保持新生儿呼吸通畅，然后才能进行其他操作。

p_168

孕妇在分娩发动前，常会出现临产先兆，其特点为：宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则，宫缩的强度不加强，不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张。所以，该妇女昨天晚上的情况应该属于先兆临产的征兆。一旦出现有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5〜6分钟左右，伴有进行性子宫颈管消失、宫颈扩张和胎先露下降，表示已进入临产状态。这与今天早上该孕妇的情况相符合，因此该妇女已经进入临产状态。第一产程期间可以给待产妇进行灌肠，灌肠禁忌证为:①胎膜已破：②胎头未入盆或胎位异常；③胎儿窘迫；④有阴道流血史；⑤曾有剖宫产史；⑥中度或以上妊高征及血压偏高者；⑦有内科并发症，如心脏病、腹泻、高热等;⑧经产妇宫口扩张>3cm，初产妇宫口扩张5〜6cm，胎头较低及可能在短时间内分娩者;⑨先兆早产；⑩会阴陈旧性Ⅲ度撕裂者。所以，如果该产妇有中度妊高征，应不能灌肠。新生儿娩出后首先应立即清理呼吸道，保持新生儿呼吸通畅，然后才能进行其他操作。

p_169

孕妇在分娩发动前，常会出现临产先兆，其特点为：宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则，宫缩的强度不加强，不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张。所以，该妇女昨天晚上的情况应该属于先兆临产的征兆。一旦出现有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5〜6分钟左右，伴有进行性子宫颈管消失、宫颈扩张和胎先露下降，表示已进入临产状态。这与今天早上该孕妇的情况相符合，因此该妇女已经进入临产状态。第一产程期间可以给待产妇进行灌肠，灌肠禁忌证为:①胎膜已破：②胎头未入盆或胎位异常；③胎儿窘迫；④有阴道流血史；⑤曾有剖宫产史；⑥中度或以上妊高征及血压偏高者；⑦有内科并发症，如心脏病、腹泻、高热等;⑧经产妇宫口扩张>3cm，初产妇宫口扩张5〜6cm，胎头较低及可能在短时间内分娩者;⑨先兆早产；⑩会阴陈旧性Ⅲ度撕裂者。所以，如果该产妇有中度妊高征，应不能灌肠。新生儿娩出后首先应立即清理呼吸道，保持新生儿呼吸通畅，然后才能进行其他操作。

p_170

本试题考核有关妊娠期高血压疾病的临床分期标准。根据题干内容：孕前血压为115/86mmHg，目前升高达到160/115mmHg；宫内孕31周时出现经休息后不消失的双下肢水肿，入院检查水肿（+)；尿蛋白定量3.5g/24h，并出现头痛症状，对比临床分类标准，该患者属于重度子痫前期。目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。2.子痫前期：（1）轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。（2）重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板小于100×109/L；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。3.子痫：子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。5.慢性高血压并发子痫前期：妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数小于100×109/L。

p_171

咯血是肺结核病人的常见症状之一，约1/3病人有不同程度的咯血。在各种类型肺结核中，以浸润型咯血为最多，约占肺结核咯血病例的70%～80%，次为慢性纤维空洞型肺结核，约3%～15%。指导意见：针对肺结核咯血的处理，应视具体而定，痰中带血，最少者无需特殊处理，加强观察护理并积极治疗肺结核即可；虽为痰中带血，但次数频繁，累积量大者，则应给止血敏，仙鹤草素等止血剂；咯出为鲜血，特别是大咯血时，应首先对病人年龄，体质，血压，肺功能等情况全面了解，综合分析，对咯血的危险程度有一个比较准确的估计，以便采取更为积极的抢救措施。无论咯血量多少，一定要保持好体位，以侧卧位为宜，避免仰卧位，半坐或坐位等，以便出血能迅速，顺利地排出体外，预防或解除气道阻塞，防止窒息发生。同时，病人要保持头脑冷静，不必过分恐惧，避免因恐惧心理而憋气，致使血液不能咯出。当出血量大，止血药物难以奏效时，应及时予以输血，以防大出血休克，若一旦发生窒息，应即刻行气管插管或气管切开手术，不能犹豫而延误抢救时机。当咯血停止后，病人仍要注意卧床休息直至痰中无血，病情完全稳定后，才做适当活动。由于肺结核咯血多为老年体弱病人，卧床时间长，活动不足，较容易发生便秘，而便秘者大便时往往会用力过度，很可能引起再次咯血，因此，无论是咯血期间还是止血后，都要十分重视保持大便通畅，饮清淡并应有较多纤维素摄入。绿叶疏菜及苹果，梨，香蕉有防便秘作用，可多食些。如果仍不能按时排便应给予润肠丸等润便药物或缓泻剂，以使大便通畅。情绪激动亦是引起再次咯血的诱因，故而病人要保持心态稳定，既来之则安之，不能过分焦虑，烦躁，特别在遇到不顺心事时要冷静，千万不可过分激动，发怒及生气。

p_172

床上擦浴的顺序为脸、颈部-肢-胸腹-颈后-背部-臀部-下肢-足部-会阴。1、擦洗面颈部：(1)擦洗眼及一侧面颈部；将微湿小毛巾包在右手掌上成手套式，左手扶托患者头顶部，先擦眼，由内眦向外眦擦拭；然后擦洗一侧额部、颊部、鼻翼、嘴部、耳后、下颌，直至颈部；(2)同法擦洗另一侧；(3)再次擦洗：用稍拧干小毛巾再依次擦洗一遍。2、擦洗上肢：(1)脱上衣：先脱近侧后脱对侧，如肢体有外伤，先脱健侧，后脱患侧；(2)擦洗近侧上肢：暴露近侧上肢，在擦浴部位下铺大毛巾，先用涂有浴皂的毛巾以离心方向依次向上臂、腋下至前臂擦洗，再用湿毛巾擦去皂液，清洁毛巾后再次擦洗，最后用大毛巾边按摩边拭干；(3)同法擦洗另一侧上肢；(4)泡洗双手：将患者双手放在盆内的热水中浸泡、洗净、擦干。3、擦洗胸腹部：将大毛巾铺于胸腹部，一手略掀起大毛巾，一手同上法依次擦洗胸部、腹部，注意擦洗脐部，女患者应清洁乳房下皮肤皱褶处。4、擦洗背都：协助患者侧卧，背向护士，将大毛巾铺于卧位下，同法依次擦洗颈部、背部、臀部。观察并按摩背部。穿好清洁上衣。如肢体有外伤，应先穿患侧，后穿健侧。5、擦洗下肢：(1)擦洗近侧下肢：脱去裤子，将大毛巾铺于近侧腿下，依次擦洗髋部、大腿、小腿并拭干；(2)同法擦洗另一侧下肢；(3)泡洗双足：将患者双足轻移入盆内的热水中浸泡、洗净、擦干。6、擦洗会阴部：协助患者仰卧，铺大毛巾或治疗巾于患者臀下，由前至后擦洗会阴部，皮肤皱褶处应注意擦洗干净；协助患者穿好清洁裤子。

p_173

骨质疏松症除了主要与绝经和老年有关的原发性骨质疏松外，还可能由多种疾病引起，称为继发性骨质疏松症。可能引起骨质疏松的常见疾病有：1.内分泌疾病：糖尿病（1型、2型）、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征（Cushingsyndrome）、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等；2.结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等；3.慢性肾脏疾病：多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良；4.胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等；5.血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合征等；6.神经肌肉系统疾病：各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等；7.长期制动：如长期卧床或太空旅行；8.器官移植术后；9.常期使用下列药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或肾衰用透析液等。本题考查骨质疏松的相关危险因素。妊娠期和哺乳期对钙需求增加；雌激素缺乏、活性维生素D缺乏、降钙素水平低、甲状旁腺素分泌增加等均降低钙的吸收。此外，遗传因素、体力活动少，吸烟、酗酒、大量饮用咖啡以及高蛋白和高盐饮食等均不利于钙的吸收和成骨作用。

p_174

流行性腮腺炎的常见并发症包括脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎。流行性腮腺炎实际上是全身性感染，病毒经常累及中枢神经系统或其他腺体或器官而产生相应的症状，甚至某些并发症不仅常见而且可不伴有腮腺肿大而单独出现。主要并发症有：1、无菌性脑膜炎、脑炎：为常见的并发症，尤多见于儿童患者男孩多于女孩。2、偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎脊髓炎，预后多良好。3、耳聋：为听神经受累所致发病率虽不高(约1/15000)，但可成为永久性和完全性耳聋，所幸75%为单侧性故影响不大。4、睾丸炎：发病率占男性成人患者的14%～35%有报告9岁患儿并发此症者。一般13～14岁以后发病率明显增高。5、卵巢炎：约占成人女性患者的5%～7%症状较轻，不影响受孕，偶可引起提前闭经卵巢炎症状有下腰部酸痛，下腹部轻按痛，月经周期失调严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。6、胰腺炎：约见于5%成人患者儿童中少见。7、肾炎。8、心肌炎：约4%～5%患者并发心肌炎多见于病程5～10天，可与腮腺肿同时或恢复期发生。9、其他：乳腺炎(15岁以上女性患者31%并发此症)骨髓炎、肝炎、肺炎前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎胸腺炎、血小板减少、荨麻疹急性滤泡性结膜炎等均少见。关节炎发病率约为0.44%，主要累及肘膝等大关节可持续2天至3个月不等，能完全恢复。多发生于腮腺肿后1～2周内也有无腮腺肿者。

p_175

小儿风湿热的临床表现：1、一般症状：患儿精神不振、疲倦、食欲减退，面色苍白、多汗、鼻出血。有时可有腹痛，其甚者可误诊为急性阑尾炎。发热一般都不太高且热型多不规则，少数可见短期高热，大多数为长期持续低热，持续3～4周。2、心脏症状：根据病理显示，几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累。而小儿风湿热则心脏病变尤为突出。心肌、心肌膜及心包均可受到损害，称为风湿性心脏炎或全心炎，为小儿风湿热的最重要表现。严重心脏炎可后遗风湿性心瓣膜病。3、关节炎：特点为游走性及多发性，以膝、踝、腕、肘等大关节为主，小关节偶可受累，局部出现红、肿、热、痛，一般数日或数周消失，治疗后关节不遗留强直或畸形，应与类风湿性关节炎相区分。4、舞蹈病：起病缓慢，其特征为全身或部分肌肉非随意、不协调和无目的的痉挛运动，以四肢动作最多。5、皮肤病变：（1）皮下小结：是小儿风湿热的一种症状，一般表现为豌豆大小的圆形小结，可隆起于皮肤，与皮肤无粘连，能自由活动，多无压痛；（2）环形红斑：皮肤渗出性病变可引起荨麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑以及环形红斑等，其中以环形红斑的诊断意义最大，对小儿风湿热有特征性。6、肺炎与胸膜炎：比较少见。多系非特异性渗出性改变，大都同时有严重心脏炎症。

p_176

此题考查慢性肺源性心脏病的治疗，而其本质上是要掌握慢性肺源性心脏病的发病机制。慢性肺源性心脏病的发病机制是各种原因导致的长期肺循环阻力增加，肺动脉高压，致使右心负担加重，右心室代偿性肥厚扩张，最后导致右心衰竭。由此看出，其发病机制是由肺而心，相应的治疗上也应遵循治肺为本、治心为辅的原则。在急性加重期最主要的治疗措施是积极控制感染，改善通气，经此处理，多数患者可以缓解，只有少数需加用利尿、强心等治疗。另外，肺部感染是肺心病急性加重常见的原因，控制肺部感染才能使病情好转。在应用抗生素之前做痰培养及药物敏感实验，找到感染病原菌作为选用抗生素的依据。在结果出来前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗菌药物。选用广谱抗菌药时必须注意可能继发的真菌感染。培养结果出来后，根据病原微生物的种类，选用针对性强的抗生素。以10～14天为一疗程，但主要是根据患者情况而定。肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者通常在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药。

p_177

早产儿是指胎龄未满37周出生的新生儿。大多数早产儿的出生体重小于2500克。早产儿的死亡率较高，因为早产儿各器官系统发育不成熟，容易发生多种合并症，因此，大多数早产儿需要在医院治疗护理一段时间。根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温检测。由于早产儿的体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢低，产热少，而体表面积相对大，皮下脂肪少，易散热，汗腺发育不成熟和缺乏寒冷发抖反应。因此，早产儿的体温易随环境温度变化而变化，且常因寒冷而导致硬肿症的发生。由于早产儿体温中枢发育不完善，体温升降不定，多为体温低下。因此早产儿室的温度应保持在24-26℃，晨间护理时提高到27-28℃，相对湿度55％-65％。应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日2-4次。一般体重小于2Kg者，应尽早置婴儿培养箱保暖。体重大于2Kg在箱外保暖者，还应给予戴绒布帽，以降低耗氧量和散热量；必要的操作如腹股沟采血等须解包时，应在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，则因地制宜，采取简易保暖方法，并尽量缩短操作时间。

p_178

肠肛管周围脓肿的发病病因：1、感染性因素：直肠肛管周围脓肿绝大部分由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内、外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易发生肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染，感染进一步扩散从而形成脓肿。2、医源性因素：临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。①内痔插枯痔丁或注射疗法，因操作不当或药剂不洁感染形成粘膜下脓肿。②直肠周围注射化学药物刺激，引起组织坏死，造成直肠周围脓肿。③乙状结肠镜检查，造成腹膜穿孔感染，引起直肠后间隙脓肿。④局部麻醉感染，或油溶液注入后吸收不良，而形成脓肿。3、手术后因素：临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。医学/教育网整理搜集。4、其它：直肠内异物损伤后感染，放线菌病，直肠憩室炎感染，肛管直肠癌破溃或波及深部的感染，及身体虚弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或营养不良，都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。

p_179

过敏性休克的急救处理：对于青霉素过敏性休克的病人必须就地抢救，争分夺秒、及时采取最有效的抢救措施。 ①立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。 ②立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。 ③给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。 ④根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。 静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。 ⑤若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。 ⑥密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。

p_180

适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠250px以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等。 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等。 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。

p_181

不孕症的病因中因男女双方引起的约占10%，女方因素占60%，男方占30%。男女双方引起的不孕不育症原因：（1）、精神因素：一般夫妇对于婚后不育非常焦急，尤其是在父母的询问或亲戚朋友的关怀下，更觉得压力沉重，有时本来可以生育的也会因为精神的紧张和焦虑造成不孕。（2）、男女双方引起的不孕原因，如双方的生育能力都较差：生育要求双方都具备良好的生育能力。如一方较差，另一方较强，则可以相互弥补仍可生育。如果双方都有些缺陷，那么生育的机会就会大大减少。（3）、免疫因素：精子在女性生殖道内可被看作为一种抗原，当被阴道或子宫颈的上皮吸收后，女方血液中就会产生一种抗体，使精子凝聚在一起或使精子失去活动能力，而造成免疫性不孕。（4）、性生活因素（注意不是性功能）：有的夫妇性生活中从未有过情欲高潮，虽然情欲高潮不是受孕的绝对条件，但是高潮时的，子宫收缩会有助于精子的前进。有些性知识缺乏的夫妇，虽然双方性功能都正常，但是不知道怎样过性生活。有的夫妇不能掌握排卵期这一有利时机，故意控制而减少性交次数，因而失去精卵相会的机会。

p_182

直肠肛管周围脓肿的发病病因：1、感染性因素：直肠肛管周围脓肿绝大部分由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内、外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易发生肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染，感染进一步扩散从而形成脓肿。2、医源性因素：临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。①内痔插枯痔丁或注射疗法，因操作不当或药剂不洁感染形成粘膜下脓肿。②直肠周围注射化学药物刺激，引起组织坏死，造成直肠周围脓肿。③乙状结肠镜检查，造成腹膜穿孔感染，引起直肠后间隙脓肿。④局部麻醉感染，或油溶液注入后吸收不良，而形成脓肿。3、手术后因素：临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。医学/教育网整理搜集。4、其它：直肠内异物损伤后感染，放线菌病，直肠憩室炎感染，肛管直肠癌破溃或波及深部的感染，及身体虚弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或营养不良，都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。

p_183

本题考查急性肺水肿的治疗。急性肺水肿的治疗原则与慢性心力衰竭是一致的，维持气道，充分供O2和机械通气治疗，纠正低氧血症。降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。保持病人镇静，预防和控制感染。 1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。 2） 吸氧：高流量6-8L/分，35%酒精湿化吸氧。 3） 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。 5） 强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg 6） 血管扩张剂：降低前后负荷 7） 氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静注 8） 糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。 9） 密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。 10）及时、准确、详细地记录。 但是要注意的是，急性肺水肿患者的吸氧方式是经过乙醇湿化的高流量吸氧，不同于慢性左心衰竭患者的低流量持续吸氧。

p_184

本题考核有关妇产科常用诊疗技术的适应证，根据不同的目的分别选择相应的诊疗技术。阴道涂片：阴道的上皮细胞也随卵巢周期的影响而呈周期性的改变。阴道涂片观察细胞可以反映体内雌激素的水平，从而了解内分泌状况，粗略地了解月经失调者的卵巢功能状况，但不能测知是否排卵。宫颈刮片，是指从子宫颈部取少量的细胞样品，放在玻璃片上，然后在显微镜下研究是否异常。宫颈刮片是目前广泛检查子宫颈癌最简便有效的诊断方法。腹腔镜检查可清楚地观察到盆腔组织结构及卵巢肿瘤的外观性状，这对诊断及治疗卵巢疾病意义重大。特别是在决定对卵巢进行何种手术时，如是作肿瘤剔除、卵巢切除还是保留卵巢，对肿瘤性质的判断非常重要。诊刮分一般诊刮和分段诊刮。一般诊刮，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。分段诊刮指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。而宫颈活体组织检查，是一种妇科手术。

p_185

中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。而CT在早期食管癌的诊断中意义不大，但对于了解中晚期食管癌的侵犯范围意义重大。胸、腹部CT可用于检查食管癌向管腔外侵犯范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。CT、超声内镜检查(EUS)等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。

p_186

急性肾功能衰竭大多经过少尿期（或无尿期）、多尿期和恢复期三个发展阶段，在急性肾衰竭的少尿期可能会出现的并发症主要有：（1）感染是最常见、最严重的并发症之一，也是急性肾衰竭的主要死亡原因之一，多见于严重外伤、烧伤等所致的高分解型急性肾功能衰竭。（2）心血管系统并发症，包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等。（3）神经系统并发症表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。（4）消化系统并发症表现为厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。（5）血液系统并发症由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。（6）电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。

p_187

新生儿吸入性肺炎是指胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入异物(常见为羊水、胎粪、乳汁)引起的肺部炎症反应。为新生儿早期常见病、多发病之一，死亡率高。新生儿吸入性肺炎常发生于围生期胎儿宫内窘迫或发生过窒息的新生儿，此类患儿由于在分娩过程中产程长，胎盘或脐带原因影响胎儿血液循环，导致胎儿宫内缺氧，刺激胎儿呼吸中枢兴奋，出现喘息样呼吸，致羊水或胎粪吸入。也有少数患儿是由于喂养不当导致乳汁吸入而致。剖宫产的新生儿口腔未经产道的挤压，呼吸道的羊水含量较自然分娩的多，如果清理呼吸道不彻底，新生儿较早地呼吸，发生新生儿吸入性肺炎的机会就多。应加强围生儿护理，积极防治围生儿窒息、缺氧。胸部X线摄片是诊断本病的重要手段，其X线表现取决于吸入物的成分及量，对判断病变程度和预后有很大价值。常见X线表现为肺纹理增粗、斑点状、斑片状影和阻塞性肺气肿。少数患儿可以表现为大叶性肺炎、气胸等。

p_188

过敏性紫癜多为急性起病，病前1～3周常有上呼吸道感染史。约半数患儿伴有低热、乏力、精神萎靡、纳差等全身症状。①皮肤紫癜常为首发症状，多见于四肢和臀部，分批出现，伸侧较多，对称分布、躯干和面部少见。初起为紫红色斑丘疹，高出皮肤，压不褪色，此后颜色加深呈暗紫色，最后呈棕褐色而消退。②消化道症状常出现脐周或下腹部疼痛,伴恶心、呕吐或便血。偶可发生肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血坏死性小肠炎。③关节症状多累及膝、踝、肘、腕等关节，表现为关节肿胀、疼痛和活动受限，多在数日内消失而不遗留关节畸形。④肾脏症状多发生于起病1月内，症状轻重不一。多数患儿出现血尿、蛋白尿及管型，伴血压增高和水肿，称为紫癜性肾炎。少数呈肾病综合征表现。一般患儿肾损害较轻，大多数都能完全恢复。少数发展为慢性肾炎,死于慢性肾衰竭。⑤其他偶因颅内出血导致失语、瘫痪、昏迷、惊厥。部分患儿有鼻出血、牙龈出血、咯血等。

p_189

肾结核的临床表现：1、膀胱刺激症：膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。75%～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。2、血尿：血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率为70%～80%。3、脓尿：脓尿的发生率为20%左右。4、腰痛：肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。5、全身症状：由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等。6、其他症状：由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。而排尿困难、排尿中断是膀胱结石的常见症状。故本题选C。

p_190

①圆韧带，圆索状起于两侧子宫角的前面，向前方伸展达两侧骨盆壁，再穿越腹股沟，终止于大阴唇前端，有维持子宫前倾位的作用（A正确）。②阔韧带，为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧至骨盆壁，将骨盆分为前、后两部分，维持子宫在盆腔的正中位置。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过（B错误）。③主韧带（cardinal ligament）又称子宫颈横韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定子宫颈正常位置的重要组织（C错误）。④宫骶韧带（uterosacral ligament），从子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜，韧带含平滑肌和结缔组织，将宫颈向后上牵引，间接保持子宫于前倾的位置（D错误）。⑤骨盆漏斗韧带又称卵巢悬韧带，为卵巢的固定装置之一，是腹膜形成的皱襞，自骨盆缘至卵巢的输卵管端（E错误），故本题选A。

p_191

①圆韧带，圆索状起于两侧子宫角的前面，向前方伸展达两侧骨盆壁，再穿越腹股沟，终止于大阴唇前端，有维持子宫前倾位的作用（A正确）。②阔韧带，为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧至骨盆壁，将骨盆分为前、后两部分，维持子宫在盆腔的正中位置。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过（B错误）。③主韧带（cardinal ligament）又称子宫颈横韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定子宫颈正常位置的重要组织（C错误）。④宫骶韧带（uterosacral ligament），从子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜，韧带含平滑肌和结缔组织，将宫颈向后上牵引，间接保持子宫于前倾的位置（D错误）。⑤骨盆漏斗韧带又称卵巢悬韧带，为卵巢的固定装置之一，是腹膜形成的皱襞，自骨盆缘至卵巢的输卵管端（E错误），故本题选A。

p_192

指明目标原理是指指导与领导工作越能使全体成员明确理解组织的目标，则人们为实现组织目标所作的贡献就会越大，A排除；协调目标原理是指个人目标与组织目标能取得协调一致，人们的行为就会趋向统一，为实现组织目标所取得的效果就会越好，B正确；沟通联络原理是指主管人员与下属之间有效、准确、及时地沟通联络，使整个组织成为一个真正的整体，C排除；激励原理是指组织通过设计适当的外部奖酬形式和工作环境，以一定的行为规范和惩罚性措施，借助信息沟通来激发、引导、保持和归化组织成员的行为，以有效地实现组织及其成员个人目标的系统性活动，D排除；直接管理原理是指主管人员同下级的直接接触越多，所掌握的各种情况就会越准确，从而指导与领导工作就会更加有效，E排除，故答案选B。

p_193

动脉导管未闭的血流动力学改变，取决于导管的粗细、分流量的大小及主肺动脉之间的压差。一般情况下主动脉的压力高于肺动脉，故不论在心脏的舒张期或收缩期，血液均自主动脉向肺动脉分流（左向右分流），不出现青紫。此时肺动脉处接受右心室及主动脉分流来的血液，故肺动脉血流增加，致肺、左心房及左心室的血流增加。左心室舒张期负荷过重，其排血量可达正常的2～4倍，因而出现左心房、左心室的扩大，室壁的肥厚。由于主动脉血流入了肺动脉，周围动脉舒张压下降致脉压增宽。肺小动脉长期接受大量主动脉分流来的血，造成管壁增厚，肺动脉压力增高，当肺动脉的压力超过主动脉时，产生了右向左分流，临床出现差异性青紫，故本题答案是ABDE。

p_194

小儿肥胖症患儿的饮食管理原则是：①在满足基本营养及生长发育的需要下每日食物供给总能量的减少量，依其肥胖严重程度而定。严重肥胖者，可按理想体重的需要量减少30%或更多。②宜选用热量少、体积大的食物，以满足患儿的食欲，不致引起饥饿的痛苦。③体重不宜骤减。最初控制体重增加，以后使体重逐渐下降，当降至该年龄正常值以上10%左右时，不再严格限制饮食。④注意补充维生素及矿物质。⑤根据上述原则，食品应以瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品、蔬菜、水果为主，限制脂肪摄入量。⑥必须取得家长的长期合作，鼓励患儿坚持饮食治疗的信心，才能获满意疗效，故ABCDE是正确答案。

p_195

根据杜瓦尔（Duvall）理论，家庭生活周期可分为新婚期、生产期、学龄前期、学龄期、青少年期、年轻人期、中年期和老年期。新婚期是从结婚到第一个孩子出生，主要任务是夫妻双方相互适应、协调性生活及计划生育；生产期主要是适应父母角色；学龄前期任务是抚育子女；学龄期主要任务是教育子女，帮助适应学校生活；青少年期的主要任务是针对青少年特点，加强沟通，加强性教育；年轻人期是继续教育子女，逐渐适应子女离开身边的生活；中年期是巩固婚姻生活，适应夫妻二人生活，准备退休；老年期的主要任务是适应和应对退休、疾病、丧偶、死亡等多种变化。综上所述，E是本题正确答案。

p_196

描述性研究是描述人群中疾病或健康状况及暴露因素的分布情况，是对一种现象的描述，目的是提出病因假设，为进一步调查研究提供线索，是分析性研究的基础，A排除；前瞻性研究是以现在为起点追踪到将来的研究方法，可弥补回顾性研究的缺陷，B排除；实验研究是研究者运用科学实验的原理和方法，以一定的教育理论及假设为指导，有目的地操纵某些教育因素或教育条件，观察教育措施与教育效果之间的因果关系，从中探索教育规律的一种研究方法，C排除；分析性研究是在自然的前提下，对两种或两种以上的事物、现象、行为或人群的异同进行比较的研究。根据题意可知D是本题正确答案。

p_197

使用洋地黄药物时应注意以下几点：①给药时注意不与钙剂、硝苯地平、维拉帕米等同用，以免增加毒性；②每次给药前应做到询问患者有无胃肠道和神经系统的症状，并测量患者脉搏1分钟，若患者心率＜60次/分或节律不规则时，应暂缓给药并通知医师；③静脉给药时务必稀释后缓慢静脉推注，并同时监测心率、心律及心电图的变化；④应密切观察患者用药后毒性反应：胃肠道反应如恶心、呕吐和腹泻，心脏反应如房室传导阻滞等，并监测血清地高辛浓度；⑤出现洋地黄中毒反应的患者遵医嘱立即停用洋地黄及排钾利尿剂，给予补充钾盐和纠正心律失常的药物，故ABCDE是本题答案。

p_198

开放式提问是指提出比较概括、广泛、范围较大的问题，对回答的内容限制不严格，给对方以充分自由发挥的余地，A错误；封闭式提问是指提出答案有唯一性、范围较小、有限制的问题，对回答的内容有一定限制，提问时，给对方一个框架，让对方在可选的几个答案中进行选择，B错误；探索式提问又称探究式提问，问题为探索究竟、追究原因的问题，以了解对方某一问题、认识或行为产生的原因，C错误；复合式提问是说这问题本身潜藏了其他的问题，D错误；偏向式提问又称诱导式提问，在所提的问题中包含着提问者的观点，诱导对方做出提问者想要得到的答案，故E是本题正确答案。

p_199

健康促进有5个领域：①制定能促进健康的公共政策，健康问题涉及很多部门，不仅要求卫生部门制定相应政策，也要求非卫生部门实行健康促进政策；②创造支持性环境，创造安全、满意、愉快的生活和工作环境，支持人们采纳有利于健康的行为；③加强社区行动，充分发动社区力量，积极有效地参与卫生保健计划的制定和实施，挖掘社区资源，解决社区的健康问题；④发展个人技能，提高人们的卫生保健知识和能力；⑤调整卫生服务方向，强调个人、社会团体、卫生人员与部门、其他机构、政府等共同分担健康责任，建立有助于健康的卫生保健系统。综上所述，B是本题正确答案。