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Anamnesis Varón de 75 años Exfumador con antecedentes de dislipidemia, DM, resección de Ca epidermoide de pabellón auricular izquierdo y antecedentes oncológicos familiares Padre con hepatocarcinoma por el cual falleció, hermana y prima con cáncer de ovario e hijo adenocarcinoma de páncreas el cual falleció a los 46 años y a quien se le realizo la secuenciación de BCRA tras la consulta de consejo genético dando como resultando que era portador de una mutación deletérea c.6275_6276delTT; p.Leu2092fs en el exón 11 del gen BRCA2. Nuestro paciente fue diagnosticado de adenocarcinoma de próstata el cual fue tratado con prostatectomía radical en el 2000. En 2008 tiene una recidiva bioquímica manejada con radioterapia. En Octubre de 2013 presenta una nueva recidiva bioquímica pero sin evidencia de enfermedad a distancia hasta que en Diciembre de 2013 cuando se evidencio progresión ganglionar y se inicio bloqueo hormonal simple. Durante los respectivos controles posteriores se evidenció en TAC de enero 2016 masa en cola de páncreas de 5.6 cm con múltiples adenopatías retroperitoneales, peripancreáticas, celiacas, en hilio hepático y en ligamento gastro-hepático diagnosticándose tras la realización de una biopsia de la lesión de adenocarcinoma pobremente diferenciado de páncreas. Exploración física . Pruebas complementarias . Diagnóstico . Tratamiento . Evolución Al conocerse el nuevo diagnostico en su familia; acude a nuestra consulta de consejo genético su hija a quien se solicito el estudio genético concluyendo que también es portadora de la misma mutación que su hermano y padre.

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Anamnesis Mujer de 53 años peri menopáusicanatural de Honduras sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. En la familia destacaba historia de cáncer de mama en su madre, tía paterna y hermana. En septiembre de 2014 se palpa un nódulo en la mama izquierdacon posterior supuración purulenta por lo que consulta en Urgencias. Exploración física ECOG 0. Mama Izquierda (MI): Lesión ulcerada que ocupa la regiónperiareolar. Adenopatía axilar y en fosa supraclavicular palpable.Mama Derecha (MD): tumoración retroareolar de 4cm sin retracción de la piel. Pruebas complementarias 1. Mamografía 23.1.15: tumoraciones retroareolares bilaterales de >5cm. 2. Ecografía 23.1.15: MD masa retroareolar 50x16mm y MI masa retroareolar 40x25mm. 3. Ecografía axilar bilateral 23.1.15: negativa. Se realiza biopsia MD positiva para tumor Phyllodes de bajo grado y en MIcarcinoma infiltrante grado II. En el estudio inmunohistoquímico la tinción p63 fue positiva con áreas de diferenciación escamosa sugiriendo un carcinoma metaplásico. Se trataba de un tumor RE 0 RP 0 Her2 negativo con un Ki 67 del 20%. Posteriormente se completa estudio: 1. RMN mama 6.2.15: MD masa retroareolar de 4.8x2.7x3.2cm márgenes bien definidos. Adenopatíasinfracentimétricas. MI masa 4.5x4,1x3.3cm de márgenes irregulares que infiltra la piel. 2. RMN cuerpo entero: alteración de señal en cuerpos vertebrales T6-7. Nódulo hepático s. VII 12mm inespecífico. 3. TAC tórax 6.2.15: sin alteraciones. 4. Ecocardiografía 19.2.15: función sistólica conservada FE 54%. 5. Analítica: sin hallazgos. 6. RMN columna 10.6.15: focos D5 D6 probablemente angiomatosos. Diagnóstico Se valora como una paciente peri menopáusica con carcinoma metaplásico de mama izquierda localmente avanzado cT4N1M0 y tumor Phyllodes de bajo grado en mama derecha cT2N0M0. Tratamiento Recibe tratamiento neoadyuvante con doxorubicina y ciclofosfamida por 4 ciclos, del 26.3.15 al 7.5.15 requiriendo un ingreso por neutropenia febril grado IV; posteriormente recibe 4 ciclos de docetaxel del 2.6.15 al 14.7.15. La RMN post neoadyuvancia muestra enfermedad estable bilateral. El 4.9.15 se practica una tumorectomia derecha y una mastectomía izquierda con vaciamiento ganglionar izquierdo. La anatomía patológica describió en mama derecha un tumor Phyllodes de bajo grado de 3.2cm y en la mama izquierda un carcinoma ecriescamoide ductal 3.5cm con reducción del 50% de la celularidad tumoral post tratamiento y un carcinoma secretor de 2cm, sin invasión vascular ni linfática, RE 10% RP 0 y Her2 negativocon Ki 67 10%; estadio ypT1pN0 (0/11). Grado 3 de Miller Payne. Posteriormente recibe radioterapia adyuvante sobre paredy áreas de mama izquierdaa dosis 50 Gy (20.10.15 al 24.11.15). Dada la positividad de los receptores de estrógenos inició tratamiento con tamoxifeno. Fue valorada en Unidad de Consejo Genético con BRCA 1 i BRCA 2 test que resultó negativo. Evolución En Febrero 2016 acude a la consultarefiriendo astenia grado III. Analíticamente destaca una hemoglobina de 5gr/dL y transaminitis grado II (GOT 102 UI/L y GPT 51 UI/L) con bilirrubina 1.66 mg/mL a expensas de la porción indirecta. Se trasfunde 3 concentrados de hematíes, se suspende el tamoxifeno e inicia dexametasona a dosis de 4mg cada 12 horas. Se sospecha una progresióno bien un nuevo primario(dado que se trataba de un tumor grande sin componente in situ, con receptores hormonales negativos y sin afectación ganglionar) pero se practica una gammagrafíaósea y un TAC torácico y abdominal que no muestran alteraciones y por tanto no se corrobora ninguna de las dos hipótesis. Es evaluada por el Servicio de Hematología realizando un test Coombs que resulta negativo descartando una anemia hemolítica,sin embargo se objetivaun déficit de vitamina B12 y un hipotiroidismo subclínico. Tras tratamiento sustitutivo presenta mejoría clínica y se reanuda el tamoxifeno el 31.3.16. Actualmente pendiente de una fibrogastroscopia.

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Anamnesis Mujer 68 años. - Alergia a amoxicilina y moxifloxacino (con estudio por alergología). - No hábitos tóxicos. - No factores de riesgo cardiovascular. - Hipotiroidismo. - Antecedentes quirúrgicos: histerectomía sin anexectomía con 41 años. - Tratamiento habitual: Levotiroxina, Guayana en comprimidos. ** HISTORIA ONCOLÓGICA: - Diagnóstico en Mayo/2015 de Adenocarcinoma seroso de ovario G3 estadio IV por afectación pleural. Inicia tratamiento con quimioterapia (QT) según esquema Carboplatino (AUC 5 cada 3 semanas) - Paclitaxel (175 mg/m2 cada 3 semanas) - Bevacizumab (15 mg/kg), del que recibe un total de 4 ciclos, último el 07/08/15 con reducción 10% en 4º ciclo por astenia G3. Respuesta parcial bioquímica (descenso importante del Ca 125) y por imagen. ** 22/08/16: Paciente con clínica de 1 mes aproximadamente de duración (tras 3º ciclo de QT el 14/07/15) consistente en cuadro de desorientación. Tras 4º ciclo de QT el 07/08/15, con mala tolerancia al mismo, presenta empeoramiento del cuadro neurológico con crisis convulsiva el 22/08/15 por lo que es traída a urgencias por sus familiares, objetivándose en analítica hiponatremia con Na 118 mEq/L. Se realiza TAC craneal sin hallazgos patológicos y sin hacer referencia a existencia de edema cerebral, y se inicia correción hidroelectrolítica con mejoria rápida del cuadro, aunque no resolución completa. Es dada de alta tras 24 horas en observación y con cifra de Na 133 mEq/L. El 28/08/15 en valorada en hospital de día de Oncología para 5º cliclo, que se suspende por persitencia de cuadro neurológico a pesar de Na corregido (134 mEq/L), mala tolerancia al 4º ciclo y episodio de fiebre puntual el 26/08/15 secundario a fístula perianal en tratamiento con Eritromicina. En dicha consulta, debido a persistencia del cuadro neurologico, se solicita RMN craneal a fin de descartar afectación meníngea que pudiera explicar el cuadro. El 31/08/16 consulta nuevamente en urgencias por episodio convulsivo, objetivándose en analítica hiponatremia con Na 112 mEq/L, por lo que se inicia corrección de la misma con mejoría rápida del cuadro en 24 horas y posteriormente trasladada a planta de Oncología para continuidad de cuidados. Exploración física AL INGRESO EN ONCOLOGÍA MÉDICA PS 4. Glasgow 11 (apertura espontánea de ojos, retira al dolor, no obedece órdenes, lenguaje incomprensible). Pupilas isocóricas normorreactivas. Moviliza 4 miembros. Auscultación Cardio-Respiratoria: Normal. Abdomen normal. Miembros Inferiores sin edema ni signos Trombosis Venosa Profunda. Pruebas complementarias PRUEBAS DE LABORATORIO - Analítica 31/08/15: * Hemograma: Hb 99 g/l, resto normal. * BioquÍmica sérica: Na 112 mEq/L, K 3.2 mEq/L, resto normal. * Coagulación: Normal. - Gasometría Venosa 31/05/15: EVOLUCIÓN. * Na: 111 (15.00pm) -> 113 (16.00pm) -> 116 (17.00pm) -> 116 (18.45pm) * Osm: 229 -> 233 -> 237- >237. - IONES ORINA: Na 110 mEq/L (elevado), K 10 mEq/L. Proteinuria. - Marcadores tumorales 01/09/16: CEA 5,1 ng/ml (descenso, al diagnóstico de 7.9 ng/ml). CA 125 977 U/ml (franco descenso, al diagnóstico de 46852 U/ml). - Analítica 10/09/16 (PREVIA AL ALTA): * Bioquímica: Urea 45 mg/dl, proteinas totales 6 gr/dl, fósforo inorgánico 2,55 mg/dl. Sodio normal (139 mEq/L). * Hemograma: Hemoglobina 98 gr/L. Series blanca y paquetaria normales. PRUEBAS IMAGEN - TAC de tórax y abdomen (3/09/2015). Nódulo pulmonar milimétrico en segmento apicoposterior de LSI, sin aparición de nuevos nódulos. No hay derrame pleural. Han desaparecido los engrosamientos pleurales. En hígado sigue apreciándose pequeño nódulo de 8 mm en periferia subdiafragmática del segmento VIII de contenido predominantemente graso (angiomiolipoma hepático?). Pequeña lesión focal hipodensa en periferia del segmento VII de 6 mm de diámetro, indeterminada. Masa mesentérica de 72 x 27 x 34 mm de mayor tamaño que en la TC previa, con cápsula periférica bien definida y con contenido interno graso con polos sólidos de aspecto tumoral y de extirpe histológica diferente al tumor ovárico. Persisten masas tumorales pélvicas que rodean el rectosigma, útero y ocupan ambas fosas anexiales que se han reducido notablemente de tamaño respecto a la TC previa. Ha desaparecido la ascitis. Con ventana de hueso no se han apreciado imágenes sugestivas enfermedad metastásica ósea. - RM cerebral (7/09/2015). No existen lesiones intraparenquimatosas ni que afecten a las meninges. INTERVENCIONISMO - Anatomía patológica biopsia core masa abdominal residual (con control ecográfico) 11/09/16: BIOPSIA INSUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO CONSTITUIDA POR TEJIDO FIBROADIPOSO, CON PRESENCIA DE MACRÓFAGOS Y CAMBIOS INFLAMATORIOS. Comentario: No se han identificado signos morfológicos de malignidad. Diagnóstico - INGRESO EN PLANTA POR: 1. Hiponatremia profunda, sintomáticamente severa y de carácter crónico y dos episodios graves documentados de somnolencia, confusión y convulsiones, por probable SIADH asociado a carboplatino. 2. Proteinuria y tendencia a la hipertensión arterial seguramente secundaria a toxicidad por Bevacizumab. 3. Masa abdominal de unos 8-9 cms de densidad grasa en raíz de mesenterio que ha crecido de forma aislada y que parece de etiología diferente al adenocarcinoma diagnosticado previamente. - PATOLOGÍA BASAL: Adenocarcinoma seroso G3 de ovario estadio IV en RP tras 4 ciclos de Carbo-Taxol-Beva (corroborada en TAC de reevaluación y con descenso muy importante de marcadores séricos). Tratamiento TRATAMIENTO AL ALTA DE PLANTA - Dieta normal. - Retirada de tratamiento de primera línea con Carbo-Paclitaxel-Bevacizumab. - Ingesta de líquidos sin restricciones (no tomar mas de 2 litros diarios) - Tratamiento hipotensor con Losartán 50: 1-0-0 y si presiste TA elevadas (> 160/80 mmHg), añadir manidipino 10: 0-0-1. - Omeprazol 20 mgrs al día vía oral. - Dexametasona 4 mgrs cada 12 horas vía oral. Seguir pauta descendente. - Lorazepam 2 mgrs por las noches. - Levotiroxina 50 mcgrs al día (por las mañans). - No precisa tratamiento con Tolvaptán. Evolución La evolución de la paciente durante el ingreso fue, al principio, bastante tórpida por persistencia del estado de sopor y de bajo nivel de conciencia y por presentar episodios de agitación intermitentes a pesar de la normalización progresiva y lenta de los nivels de sodio sérico. Si bien lo anterior, no presentó en más ocasiones crisis convulsivas, manteniéndose en todo momento afebril y sin otros déficits neurológicos. Además poliuria con natriuresis normal y con creatinina sérica y ácido úrico normales. Por fin, tras elevación de la osmolalidad plasmática progresiva y tratamiento con dosis moderadas de dexametasona además de restricción de aporte liquidos, mejoró de forma ostensible a nivel neurológico, permaneciendo en los últimos días del ingreso consciente y cada vez más orientada y alerta, mejorando progresivamene su estado general. No obstante, durante su ingreso se ha objetivado de forma progresiva tendencia a la hipertensió arterial ademá de proteinuria discreta, siendo bien controladas con Losartán. Al alta de con sodio plasmático normal y con estado general conservado, afebril y tolerando dieta oral ademas de ausenxcia de deficits neurologicos. En cuanto a la causa de la hiponatremia, la pacinete fue valorado por Nefrología (continúa en sus consultas), siendo diagnosticada de SIADH en relación a Carboplatino (diagnóstico de exclusión) vs SIADH como síndrome paraneoplásico en relación al tumor. Inicia nueva línea de QT con adriamicina liposomal en Noviembre/15 (recibe únicamente 1 ciclo). Dado que el SIADH se relaciona poco con un adenocarcinoma de pulmón, se decidió tomar muestra de la masa residual retroperitoneal (dado que parecía de una estirpe diferente), por lo que la paciente se comentó en Comité de Tumores. Se decide resección de la masa: Intervención Quirúrgica (Enero/16): exéresis de la masa mesentérica, ooforectomía bilateral, omentectomía con implante tumoral peritoneal. Anatomía patológica de adenocarcinoma de origen ovárico. Posteriormente continúa con QT basada en adriamicina liposomal, y recibe un total de 3 ciclos (contando con el previo a la cirugía), decidiéndose STOP en Abril/15 por astenia importante. En la reevaluación de Mayo/15 se objetiva respuesta completa por imagen y por marcadores. Desde la retirada del carboplatino, no ha vuelto a presentar hiponatremia. - TC tórax-abdomen Mayo/15: Tórax: Persiste nódulo pulmonar milimétrico en segmento apicoposterior de LSI, estable respecto al estudios previos, asi como en segmento laterobasal del LID, sin cambios también. No hay aparición de nuevos nódulos. No hay derrame ni engrosamiento pleural. Múltiples nódulos calcificados en ambas mamas. Resto del tórax sin hallazgos de interés. Abdomen: Hígado de tamaño normal y contorno liso. LOE hepática de aspecto benigno y pequeño tamaño ya conocida. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Vesícula biliar sin alteraciones. Bazo, pancreas, adrenales y riñones sin hallazgos de interés. Estómago, asas de intestino delgado y colon sin dilataciones ni engrosamientos murales. Vejiga urinaria bien replecionada sin engrosamiento de la pared. Histerectomizada con doble anexectomía, sin imágenes de recidiva. Resto del abdomen sin hallazgos de interés. Conclusión: Nódulos pulmonares estables. Nódulos mamarios calcificados. LOE hepática de aspecto benigno y estable. Ausencia quirúrgica de genitales internos. - Evolución de Ca 125: 46852 U/ml (diagnóstico) --> 19.4 U/ml (Mayo/16).

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Anamnesis Se trata de una mujer de 54 años, administrativa de profesión, sin antecedentes personales, familiares ni oncológicos de interés. No consume tóxicos ni toma ningún tratamiento de forma habitual y lleva una vida muy activa. Acude a Urgencias el 10 de noviembre de 2014 por dolor y distensión abdominal de un mes de evolución, sin cambios recientes en el ritmo intestinal, náuseas, vómitos, pérdida de peso, fiebre ni otros síntomas relevantes. Exploración física En la exploración física presenta un ECOG 1, con aumento del perímetro abdominal y dolor a la palpación del abdomen de forma generalizada, sin signos de irritación peritoneal. No hay otros hallazgos destacables en el resto de la exploración. Pruebas complementarias » Analíticamente no presenta alteraciones relevantes, salvo una elevación de CA 125 de 5.688 U/ml (0-35 UI/ml), con CEA y CA 19,9 normales. » Se le realiza una ecografía transvaginal, donde no se visualiza el anejo derecho y se objetiva el anejo izquierdo de 13 x 10 cm multitabicado, con moderada cantidad de líquido libre en Douglas. » Para completar el estudio se hace una TC toracoabdominal, donde se observa una gran tumoración pélvica sólido-quística de 14 x 11 cm que parece depender del anejo izquierdo, así como múltiples imágenes nodulares en el mesenterio y el epiplón de hasta 8 cm compatibles con implantes y una moderada cantidad de ascitis sin implantes macroscópicos. » Por sospecha de neoplasia de ovario, el 11 de noviembre se le realiza una laparoscopia diagnóstica, encontrando una gran tumoración anexial izquierda con diseminación e implantes miliares a nivel del peritoneo, epiplón y grasa mesentérica, así como abundante líquido ascítico. » Las muestras de líquido ascítico e implante de epiplón presentan un inmunofenotipo concordante con adenocarcinoma seroso papilar de origen ovárico (CA125, WT1 y p53 positivos y receptores hormonales negativos), por lo que el 1 de diciembre se le realiza una cirugía citorreductora primaria completa. Diagnóstico » Carcinosarcoma (tumor mülleriano mixto maligno) de ovario izquierdo con componente epitelial tipo adenocarcinoma seroso de alto grado y componente mesenquimal de sarcoma indiferenciado de alto grado. » Carcinoma seroso de alto grado en el tercio distal de la trompa derecha, con extenso carcinoma intraepitelial de la trompa derecha asociado. » Carcinoma seroso de alto grado en el tercio distal de la trompa izquierda, con extenso carcinoma intraepitelial de la trompa izquierda asociado. » Se confirma también la afectación ganglionar paraaórtica y pélvica izquierda, así como implantes en el peritoneo, Douglas, mesocolon, vesícula y pared abdominal, e infiltración del ligamento redondo hepático y recto-sigma por adenocarcinoma seroso de alto grado, siendo un estadio UICC pT3c pN1 pM1, estadio IV de la FIGO. La morfología de la afectación de parametrios, peritoneo y serosa es más compatible con los tumores de trompa que con el componente epitelial del carcinosarcoma de ovario, sin poder determinar con seguridad si la afectación se debe a la neoplasia de trompa derecha o de trompa izquierda, dada la existencia de tumores sincrónicos. Tratamiento El 5 de enero de 2015 inicia tratamiento adyuvante intravenoso según esquema carboplatino AUC 6-paclitaxel 175 mg/m2 cada 21 días, asociando bevacizumab 15 mg/kg por ser una paciente de alto riesgo, estadio IV. Evolución Ha recibido hasta la fecha actual seis ciclos, con intención de continuar hasta ocho, dada la buena tolerancia (salvo un episodio de neutropenia febril grado 3 tras el tercer ciclo) y la buena respuesta (disminución de la ascitis y descenso del marcador CA 125 hasta casi normalizarse). Además, está pendiente de estudio de mutaciones en BRCA 1 y 2.

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Anamnesis Se trata de un varón de 47 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. No toma ninguna medicación. Natural de Londres y trabaja de profesor de inglés. Su padre falleció por amiloidosis pulmonar a los 74 años y su padre de un cáncer renal a los 70 años. En 2010 consultó por aumento progresivo del perímetro abdominal de 12 meses de evolución, asociado a dolor epigástrico y sensación de plenitud precoz tras la ingesta. Presentaba una pérdida de 15 Kilogramos de peso en los últimos 6 meses. Exploración física A la exploración física, destacaba un índice de Karnosky el 90%, buen estado general y una auscultación cardiorrespiratoria anodina. El hallazgo más destacable era semiología de ascitis moderada. Pruebas complementarias A continuación se solicitó un hemograma, bioquímica y hemostasia y únicamente destacaba una elevación de Lactato deshidrogenada (600 U/L) y Creatina proteína quinasa (280 U/L). También se realizaron serologías para virus hepatotrópos (B y C) y virus de la inmunodeficiencia humana, siendo ambos negativos y análisis del líquido ascítico con positividad para celularidad maligna. En el estudio con una tomografía axial computarizada torácica, abdominal y pélvica (TAC-TAP), donde se objetivó una gran masa de aspecto quístico que ocubaba gran parte del abdomen, así como gran cantidad de líquido intraperitoneal sugestivo de ascitis, además de implantes peritoneales múltiples. Se completó con tomografía por emisión de positrones, mostrando la gran masa abdominal ya conocida sin actividad metabólica. Diagnóstico Por último se realizó una biopsia mediante punción por aguja fina de la lesión, llegando al diagnóstico de un tumor de células fusiformes. El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad para vimentina, actina, CD-117, CD-34 y aisladamente para S-100. Negativo para desmina. El índice de proliferación celular valorado mediante Ki-67 era del 5%. Por tanto el perfil inmunohistoquímico sugería el diagnóstico de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Tratamiento Debido al gran volumen tumoral, se decidió iniciar tratamiento con neoadyuvante, con imatinib 400 miligramos al día y posterior evaluación a los 2 meses para posible rescate quirúrgico. La tolerancia inicial al imatinib fue adecuada, solamente presentó leve edema palpebral, pero la ascitis no cedió y requirió de la colocación de un drenaje peritoneal permanente debido a las paracentesis de repetición requeridas. Evolución A los dos meses de tratamiento el paciente permanecía con abundante débito de líquido ascítico por el drenaje. Se realizó TAC abdominal de evaluación donde persistía la gran masa peritoneal, con mínima reducción del componente quístico y disminución de la afectación peritoneal, lo que suponía una escasa respuesta tanto clínica como radiológica. Con esto, se decidió en comité multidisciplinar de Cirugía Digestiva realizar laparotomía exploradora, donde se observaba la gran masa de 50x30 centímetros (cm) que ocupaba todo el abdomen y siendo su origen la curvatura mayor gástrica. De esta manera, durante el mismo acto quirúrgico se realizó resección radical de la masa. La biopsia quirúrgica hacía referencia a un tumor GIST de alto riesgo, de 21 cm de diámetro máximo. Áreas de necrosis del 30% y el índice de proliferación celular con Ki67 era del 3%. En TAC-TAP de control posterior a la intervención, se objetivó desaparición de la masa peritoneal, pero aumento de la densidad de la grasa intraperitoneal y gotieras paracólicas en relación con carcinomatosis peritoneal. Por tanto, existía una clara indicación de tratamiento con imatinib pseudoadyuvante, debido al gran tamaño, a pesar de la localización gástrica y el bajo índice de mitosis. Dada la escasa respuesta inicial y la persistencia de enfermedad decidimos comenzar tratamiento con imatinib 800 mg. Después de la cirugía y con el inicio de tratamiento a dosis altas, el paciente experimento una gran mejoría desde el punto de vista clínico. Se produjo la desaparición por completo de la ascitis y el dolor epigástrico y comenzó a ganar peso progresivamente. Igualmente la tolerancia al tratamiento a dosis más altas fue excelente. La única incidencia reseñable fue la aparición de edema palpebral. Desde el punto de vista analítico, el perfil tiroideo se mantuvo estable. Tras 16 semanas de tratamiento, se objetivó, mediante TAC-TAP, la completa desaparición de la afectación peritoneal, no existiendo así evidencia de enfermedad en la prueba de imagen. Continuamos tratamiento con similar tolerancia a la previa. Debido a la atipicidad del cuadro, solicitamos el estado mutacional. Los resultados fueron de mutación c-kit negativo y mutación del exón 18 de PDGFR-A positiva, siendo la mutación pD842V. En la actualidad tras 54 semanas de imatinib, persiste sin evidencia de enfermedad.

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Anamnesis Varón de 48 años. ANTECEDENTES PERSONALES: Alergia a Cefuroxima y Septrim (reacción cutánea). Fumador de 15 paquete/año y bebedor de 2 vinos a la semana. VIH + desde 1992 en control por Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) con estadio C3 del CDC; en 1994 varios ingresos por neumonías de repetición (bacterianas y por Pneumocystis carinii), tuberculosis pulmonar y ganglionar. Tratamiento habitual: Raltegravir 400 1/12h, Maraviroc 150 1/12h, Ritonavir 100 1/24h, Darunavir 400 2/24h, Hierro oral antes del desayuno, Omeprazol 40 mg/24 h. ENFERMEDAD ACTUAL: En Febrero de 2011, acude a revisión en consultas de UEI y comenta la aparición de cierto grado de astenia progresiva con epigastralgia desde hace varios meses, acompañado desde el último mes de deposiciones melénicas, por lo que le realizan un análisis objetivando una hemoglobina (Hb) de 4.7, por lo que deciden ingreso para estudio. Exploración física Estable hemodinámicamente, afebril. Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. Palidez cutaneo-mucosa. AC: Rítmica. AP: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, leve dolor en región epigástrico a la palpación profunda con sensación de masa a dicho nivel. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente. Extremidades inferiores: No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias - ANÁLISIS (07/02/2011): Albúmina 31.2, PCR 14.4, Hb 4.7, Plaquetas 418000, Leucocitos 9380, Neutrófilos 5720. Coagulación normal. - MARCADORES TUMORALES: Antígeno Carcinoembrionario (CEA); CA 125 y Ca 19.9: Negativos. - GASTROSCOPIA: Gran masa ulcerada en la curvadura menor de aspecto neoplásico, con toma de biopsias de la zona sospechosa. - ANATOMÍA PATOLÓGICA: Biopsia gástrica positiva para Adenocarcinoma. - TAC ABDOMINO-PÉLVICO: Masa a nivel de curvadura menor del estómago, con adenopatías en ligamento gastrohepático, tronco celíaco y espacio portocava. - ECOGRAFÍA ABADOMINAL: Hemangioma hepático en segmento V. - TAC TORÁCICO: Sin evidencia de patología. Diagnóstico Adenocarcinoma gástrico localmente avanzado cT2 (dudosa M1 por adenopatías retroperitoneales por TAC). Tratamiento En el Comité de tumores Gastroesofágicos se decidió que ante la presencia de masa voluminosa y de las adenopatías, se pidiera un PET-TAC para ver el comportamiento de las adenopatías, si captaban se comenzaría con Quimioterapia paliativa por considerarse éstas como metástasis; si no captaban se comenzaría con QT neoadyuvante y tras revalorar el caso se plantearía intervención quirúrgica. - PET-TAC (02/03/2011): Se observa captación a nivel gástrico sin que capten las adenopatías retroperitoneales. El 28/02/2011 comenza tratamiento con el primer ciclo de QT Neoadyuvante con Cisplatino (75 mg/m2), Docetaxel (75 mg/m2) y 5-Fluorouracilo (750 mg/m2). Evolución A los 5 días del primer ciclo de QT presentó una importante toxicidad, con enteritis e insuficiencia renal prerrenal, anemia que precisó trasfusión y mucositis. Se realizó un análisis genético para las mutaciones de las enzimas que catabolizan el 5-Fluorouracilo (5-FU), obteniendo como resultado heterocigoto para MTHFR C677T lo que le produce una intolerancia a la administracion de 5-FU. Ante la toxicidad se cambia el esquema a CPT-11 (Irinotecan 125 mg/m2) semanal administrando 4 dosis del 1 de abril al 22 de Abril, con moderada tolerancia ya que durante la administración comienza con hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas hepáticas sin encontrar otra etiología que el tratamiento quimioterápico. Al mes de finalizar la QT vuelve a consultas de Oncología Médica con Análisis donde sólo se observa leve anemia con Hb de 11.1, mejoría de la función hepática y marcadores tumorales negativos, con un TAC donde se observa la masa en el estómago y las adenopatías retroperitoneales sin cambios; y el PET-TAC donde capta la masa en el estómago y no captan las adenopatías. Por todo esto se define como Enfermedad Estable, relacionando las adenopatías a su antecedente de enfermedad por el VIH y no a la enfermedad tumoral, por lo que se decide intervención quirúrgica. El 13/06/2011 le realizan gastrectomía parcial del 70%, linfadenectomía D2 y omentectomia. Con resultado de anatomía patológica de Adenocarcinoma pobremente diferenciado y áreas de moderadamente diferenciado, afectando a la capa muscular, con bordes de resección libres y con 47 ganglios libres de metástasis. Estadiaje definitivo ypT2 ypN0. Estadio IB. Ante la mala tolerancia al tratamiento quimioterápico se decide no dar quimioterapia adyuvante, y desde entonces pasa a controles. Actualmente sin evidencia de enfermedad a 5 años de la cirugía, en control anual con TAC, análisis y marcadores tumorales.

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Anamnesis Se trata de un varón de 19 años sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés. Consulta en el servicio de Urgencias por cuadro de diarrea y vómitos tras transgresión dietética. A la exploración física se detecta como único hallazgo relevante un soplo a la auscultación abdominal. En la auscultación cardíaca se aprecia soplo sistólico panfocal. Se remite desde Urgencias a consultas de Cardiología. Acude a consultas de Cardiología donde se le realiza ecocardiografía transtorácica, que muestra una masa en ventrículo derecho que protruye hacia tracto de salida de ventrículo derecho y produce una estenosis pulmonar severa. Se deriva a Hospitalización para estudio de masa cardíaca. El paciente, que se encuentra asintomático, ingresa en planta de Cardiología de nuestro hospital. Exploración física A la exploración física se detecta como único hallazgo relevante un soplo a la auscultación abdominal. En la auscultación cardíaca se aprecia soplo sistólico panfocal IV/VI de mayor intensidad en foco pulmonar. Resto de exploración sin hallazgos relevantes. Pruebas complementarias En las exploraciones complementarias destaca: - ECG: RS a 85lpm. PR normal, QRS 110ms, BICRDHH eje 120º, T neg en aVL. - Analítica completa sin hallazgos destacables. - No elevación de enzimas cardíacas. - Radiografía simple de tórax: silueta cardíaca normal. No ensanchamiento mediastínico ni infiltrados parenquimatosos. - Ecocardiografía transtorácica : Masa obstructiva de 7 x 3 cm a nivel del tracto de salida de ventrículo derecho. Ligera dilatación de VD con función sistólica normal. - Marcadores tumorales: b2 microglobulina, CEA, Ca 19.9, CYFRA, Enolasa, Ca 125, bHCG dentro de límites normales. - RMN torácica y TC torácico: Neoplasia intraventricular derecha que ocupa tracto de salida de VD y se extiende a arteria pulmonar con obstrucción dinámica. La masa infiltra pared anterior de tracto de salida de VD y conforma una pequeña masa en mediastino anterior derecho. Metástasis pulmonares. Valorar sarcoma cardiaco metastásico como primera opción. Diagnóstico Se diagnostica de tumor cardíaco de estirpe mesenquimal como primera opción diagnóstica. Es intervenido mediante esternotomía media y cirugía extracorpórea, realizándose resección circular a los bordes de la masa. Infiltra en pequeña medida el tabique interventricular. La resección resulta aparentemente completa y la muestra es envíada para estudio al servicio de Anatomía Patológica. El paciente presenta muy buena evolución postoperatoria. El informe de anantomía patológica revela finalmente inmunohistoquímica compatible con angiosarcoma epiteloide calcificado. Es valorado por el servicio de Oncología y se completa estudio de extensión con PET-TC y TAC de tórax de alta resolución, que confirman patrón miliar metastásico pulmonar. Tratamiento Con el diagnóstico de angiosarcoma cardíaco estadio IV (metástasis pulmonares), se propone tratamiento sistémico con quimioterapia, según esquema Paclitaxel 80mg/m2 x 3 semanas, cada 28 días. Evolución Hasta la actualidad ha recibido 7 dosis con excelente tolerancia. En la reevaluación tras 3 ciclos, presentaba enfermedad pulmonar estable. Continúa asintomático y ha retomado sus clases en la universidad y sus actividades de ocio.

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Anamnesis Varón de 45 años dx. en 04/2005 de Sarcoma osteogénico- osteoblástico de tercio proximal de diáfisis tibial izq. Realiza quimioterapia (QT) neoadyuvante según esquema Cisplatino (CDDP) - Adriamicina x 4 ciclos, cirugía con resección + homoinjerto intercalado objetivando necrosis tumoral del 30% y QT adyuvante con ciclos alternos de CDDP-Adriamicina e Ifosfamida a altas dosis x 4 ciclos. En 10/2008 aparición de nódulos pulmonares sospechosos por lo que se decide control estricto. En 2012, intérvalo libre de progresión (ILP) de 7 años, progresión pulmonar. En 05/2012 y 07/2012 se realiza toracotomía der. e izq. respectivamente, con exéresis de todas las lesiones pulmonares visibles. En 04/2013 (ILP 9m), progresión pleuropulmonar. Se realiza cirugía de las lesiones objetivables y posteriormente QT de 1ª línea con Ifosfamida a altas dosis (12g/m2), con progresión pulmonar tras 6 ciclos. Inicia 2ª línea con Gemcitabina-Rapamicina (Ensayo Clínico GEIS 29), finalizando tratamiento tras 5 ciclos (30/1/14) por toxicidad pulmonar asociada a la Rapamicina con enfermedad estable (EE). En controles TC, imágenes pulmonares de carácter residual y calcificaciones peritoneales y periesplénicas sugestivas de diseminación tumoral. El 12/6/14 omentectomía + resección de diafragma + colecistectomía con resección macroscópia completa e histología compatible con metástasis de Sarcoma osteogénico-osteoblástico conocido. El 28/7/14 inicia QT de 3ª línea con CDDP + Ifosfamida x 5 ciclos con EE. En 02/2015 (ILP 6m), progresión peritoneal, pleuropulmonar y hepática. Por las escasas opciones de tratamiento oncológico, se decide postponer tratamiento hasta inicio de síntomas. ENFERMEDAD ACTUAL: En 04/2015 inicia dolor abdominal, sensación de plenitud precoz, vómitos biliosos y síndrome tóxico. Ingresa para estudio. Exploración física ECOG 2 (Eastern Cooperative Oncologic Group). Ictericia cutáneo-mucosa, afebril. No signos de encefalopatía hepática. Abdomen distendido con palpación pétrea de múltiples nódulos peritoneales con peristaltismo conservado y signo de Murphy negativo. Resto de exploración física normal Pruebas complementarias » Analítica: destaca Bilirrubina total 199 μmol/L, bilirrubina conjugada 151 μmol/L, AST 255UI/L, ALT 472 UI/L, Fosfatasa alcalina 2067 U/L y GGT 526 U/L » TC-Toracoabdominopélvico: progresión de tamaño de los implantes calcificados en ángulo cardiofrénico derecho y paracardiacos izquierdos, que alcanzan 95mm. Extensa progresión con afectación calcificante peritoneal. Moderada cantidad de líquido libre abdominal de nueva aparición. Importante dilatación de vía biliar intrahepática probablemente secundaria a la afectación hiliar hepática » Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE): Compresión a nivel del antro-bulbo que dificulta la introducción del endoscopio » Colangiografía transparietohepática percutánea (CTPH): Infiltración de la confluencia de los segmentos anteriores y posteriores derechos y de la vía biliar izq. Se coloca drenaje biliar interno-externo, existiendo importante dificultad al paso del catéter a nivel de la compresión extrínseca. » Endoprótesis biliar: se implantan 2 stents autoexpandibles y se realiza angioplastia intrastent. El catéter tutor se recambia por otro drenaje interno-externo » CTPH: En colangiografía no se observa paso de contraste a través de los stens biliares a duodeno. Se realiza angioplastia con balón con correcta expansión. Se realiza recambio de drenaje biliar interno-externo » Analítica tras drenaje biliar: Bil. total 54 μmol/L, Bil. conjugada 39 μmol/L, AST 18 UI/L, ALT 30 UI/L, FA 578 U/L y GGT 73U/L Diagnóstico Se orienta el caso como colestasis obstructiva en relación a compresión extrínseca de vía biliar por progresión peritoneal extensa de sarcoma osteogénico conocido Tratamiento Se coloca drenaje biliar interno-externo y posterior implantación de 2 stents autoexpandibles con comprovación sobre su correcta permeabilidad. Evolución Progresiva mejoría del perfil hepático y buen control sintomático, lo que permitió alta hospitalaria. Se discute posibilidad quirúrgica en comité de sarcomas, pero dada la extensa infiltración difusa no se considera tributario a reintervención. Ingresa a la semana del alta por nuevo empeoramiento de perfil hepático con importante deterioro clínico y signos de encefalopatía hepática. Dada afectación parcheada de vía biliar y la no posibilidad quirúrgica, se decide priorizar medidas de confort siendo exitus el 18/05/2015.

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Anamnesis Varón de 60 años, exfumador desde hace 25 años, durante 20 años aproximadamente ( ICAT 40 paq-año), sin otros antecedentes personales de interés, que acude a urgencias en Julio de 2014, por dolor abdominal generalizado y en recto de unas semanas de evolución, junto con alteración del hábito intestinal ( estreñimiento alternante con deposiciones de consistencia líquida con moco). Exploración física En la exploración abdominal se objetiva empastamiento en hipogastrio y dolor importante en fosa iliaca izquierda Pruebas complementarias -Se realiza TAC abdominal en urgencias con contraste iv donde se observa engrosamiento y captación parietal de un segmento de colon sigmoides con aumento de densidad de la grasa circundante e imagen de 6x4cm sugerente de porceso neoformativo. -Tras los resultados, se solicita TAC torácico ambulatorio, analítica completa y cita preferente en el sevicio de Digestivo. -Se realiza colonoscopia preferente encontrando a 18 cm del margen anal, una masa mamelonada, friable, que sangra al roce del colonoscopio, que ocupa casi toda la circunferencia dejando una pequeña luz que es totalmente infranqueable. Se toman biopsias de la zona. -En el TAC torácico no se objetivan metástasis Diagnóstico El resultado anatomopatológico : Lesión adenomatosa con displasia de alto grado. Tratamiento Dados los resultados delas pruebas complementarias, el paciente se deriva a cirugía Evolución A la espera de intervención, el 4 de Agosto acude nuevamente a urgencias por distensión abdominal, acompañado de nauseas y estreñimiento y ausencia de flatulencias de 3 días de evolución. En la radiografía de abdomen se observa dilatación de todo el marco cólico desde sigma de hasta 8 cm en ciego con contenido aereo-fecal con valvula ileocecal competente, por lo que se ingresa en planta de cirugía y se coloca una prótesis no recubierta, (transitoria), con salida inmediata de heces semilíquidas. Finalmente, al día siguiente se realiza sigmoidectomía con anastomosis T-T e ileostomía fantasma. El resultado anatomopatológico fue: Adenocarcinoma de unión rectosigmoidea estenosante (con endoprótesis), moderadamente diferenciado con células en anillo de sello que infiltra la pared sobrepasándola ( pT4). Infiltración perineural y vascular linfática con afectación en de las 24 adenopatías aisladas ( pN1). Límites quirúrgicos libres. Tras los resultados, el paciente se deriva a consulta de Oncología, con juicio clínico : Adenocarcinoma de colon pT4pN1, estadio III, por lo que se pauta tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema FOLFOX x 12 ciclos. Se solicita nuevo estudio de extensión con TAC toracoabdominopélvico negativo para enfermedad metástásica y analítica con marcadores tumorales ( CEA y Ca 19.9 )normales. Inicia Folfox adyuvante en Septiembre de 2014 con excelente tolerancia. En Febrero de 2015, tras la administración del último ciclo de FOLFOX, el paciente acude a urgencias tras la aparición de disnea de reposo de instauración brusca, con tos seca persistente e insuficiencia respiratoria severa, sin asociar dolor torácico, ni ruidos torácicos ni síndrome febril.En lo días previos asintomático desde el punto de vista respiratorio. A la exploración el paciente presentaba taquipnea en reposo a 26 rpm con satO2 88-90% con aporte de 2 lpm. La auscultación respiratoria presentaba hipofonesis marcada en ambos hemitorax con algunos crepitantes secos en ambas bases y campo medio derecho plano postero-lateral. Se realizó angioTAC al ingreso tras obtener un dimero D alto en el que se descarta TEPA y tras revisar las imagenes, se evidencia un patron alveolar (en vidrio deslustrado) difuso con zonas confluentes, de predominio periferico sublpleural con broncograma aereo; bilateral pero con mayor afectacion en pulmon derecho. Ademas signos de HTP moderada. Durante su ingreso se extraen Hemocultivos, cultivos de esputo, antigenuria de Neumococo y Legionella, PCR de virus respiratorias y serologías con resultado negativo. El paciente a pesar de antibioticoterapia empírica, corticoides y oxigenoterapia con VM al 31% presentaba taquipnea 30 rpm y sat 89%, sin fiebre ni expectoración mucocupurulenta ni aumento de reactantes de fase aguda por lo que dada la no mejoría clínica del paciente se solicita valoración por Neumología. Finalmente el paciente se traslada al servicio de Neumología con juicio clínico : ``insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a neumonitis aguda por quimioterapia (neumonitis quimica )``ya que revisando la literatura se encuentra que las sales de platino se pueden asociar con la aparición de fibrosis pulmonar por fármacos. Además, comparando con estudios radiologicos previos, destaca que el TAC toracico de julio 2014 era rigurosamente normal sin alteraciones pleuropulmonares ni adenopatias mediastinicas. Durante su ingreso el paciente fue tratado con corticoides iv a dosis altas, broncodilatadores y acetilcisteína 600/8horas, evolucionando lenta pero favorablemente, no obstante con mala tolerancia a mínimos esfuerzos (caminar en habitación). Finalmente se decide alta hospitalaria con gasometría arterial basal con p02 63 y con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria y pasa a revisiones tanto en consulta de Neumología como de Oncología. Tras más de un año en revisiones el paciente está mejorando lentamente, sin necesidad de oxigenoterapia durante las 24 horas del día, y con 10 mg de prednisona cada 24 horas, tolerando realizar algún ejercicio. En la próxima revisión en Neumología se valorará la retirada de oxigenoterapia. En cuanto a las revisiones por parte de Oncología, la última el pasado mes de Mayo de 2016 con TAC toracoabdominal y colonoscopia sin evidencia de enfermedad y analítica con marcadores tumorales normales, sólo a destacar persistencia de neurotoxicidad en miembros inferiores grado-II.

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Anamnesis Mujer de 40 sin antecedentes de interés. En Marzo de 2014 es diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda HER2 enriquecido, cT3N1M0. Ricibe quimioterapia neoadyuvante según esquema Doxurrobicina-Ciclofosfamida x 4 ciclos --> Trastuzumab-Paclitaxel semanal x 4 ciclos con respuesta completa clínica. En septiembre de 2014 se reliza tumorectomía con localización prequirúrgica y linfadectomía axilar izquierda siendo el estadiaje definitivo ypT0N0(0/5)M0. Continúa con Trastuzumab trisemanal hasta completar un año, finalizando en mayo de 2015. Último control en octubre de 2015 sin evidencia de enfermedad. En Enero de 2016 acude a Urgencias por edema y eritema en mama derecha de dos semanas de evolución. Con sospecha de mastitis ingresa en Ginecología con tratamiento con Amoxicilina-clavulánico intravenoso. Durante el ingreso presenta empeoramiento progresivo a nivel locorregional e inicia cuadro de insuficiencia respiratoria, motivo por el que se solicita valoración por el servicio de Medicina Interna. Exploración física Sat 02 90 % (GN a 3lpm). Ta 135/75 mmHg FC 110 lpm. Mama izquierda con piel de naranja, edematosa y aumentada de tamaño. Conglomerado adenopático axilar izquierdo (de nueva aparición durante el ingreso). Ascultación pulmonar con crepitantes en bases. Pruebas complementarias - RMN mamas (15/01/16): Engrosamiento y captación cutánea mamaria izquierda. Intensa captación difusa del parénquima mamario izquierdo, sin masas. Adenopatía axilar izquierda de 20 x 16 mm. Rodeando el ganglio axilar izquierdo existe un tejido desdibujado y espiculado sospechoso de proceso neoformativo infiltrativo.Adenopatía axilar derecha 18 x 8 mm. - Angio-TAC torácico (17/01/2016): No TEP.Adenopatías patológicas en la región axilar izquierda, prevasculares, precarinales y subcarinales. Derrame pleural bilateral. Afectación intersticial difusa en ambos campos pulmonares con engrosamientos septales y de cisuras. Condensaciones parcheadas en vidrio deslustrado en ambas bases pulmonares. Hallazgos en probable relación con edema pulmonar. - Analítica (17/01/2016): PCR 62.8 mg/L, Dimero D 4340 ng/ml, resto sin alteraciones. - Cultivo de esputo (17/01/2016): negativo. - Marcadores tumorales (18/01/2016): CEA 0.8 ng/ml, Ca 15.3 15 U/ml - Ecocardiograma (19/01/16): VI no dilatado con FE del 65%. - Punch mama izquierda (19/01/2016): Infiltración cutánea linfovascular por carcinoma. Biomarcadores: RE 0%, RP 0%, Ki57 50%, HER2 (3+). Diagnóstico - Recidiva local, ganglionar y pulmonar de carcinoma de mama HER2 enriquecido. - Insuficiencia respiratoria aguda severa de origen multifactorial: edema agudo pulmón, infección respiratoria, linfangitis carcinomatosa. Tratamiento El 17 de Enero ante deterioro respiratorio con saturaciones basales de 80% y hallazgos del TAC Medicina Interna comienza tratamiento con Furosemida 20mg i.v/6hrs, Piperacilina-Tazobactam 4/0.5mg/6hrs y Metilprednisolona 40mg/8hrs a pesar de lo que persiste empeoramiento desde el punto de vista respiratorio por lo que, a las 48 horas, contactan con Oncología Médica y ante sospecha de deterioro respiratorio secundario a linfangitis carcinomatosa en un tumor HER2 enriquecido con rápida evolución se decide iniciar tratamiento quimioterápico con Docetaxel (75mg/m2)-Trastuzumab (8mg(mg/kg)-Pertuzumab (840mg) trisemanal. Evolución Durante la infusión de la quimioterapia la paciente presenta repetidos episodios de disnea con desaturaciones hasta 80% con oxigenoterapia con reservorio que remontan con corticoterapia consiguiendo finalizar el tratamiento. A las 24 horas de la quimioterapia la paciente presenta mejoría respiratoria tanto clinicamente con radiográficamente permitiendo descenso paulativo de corticoides y diuréticos siendo dada de alta el dia 30 de enero de 2016. Como toxicidades a la quimioterapia únicamente presentó una enteritis grado 1. En el TAC post 6º ciclo no se evidencia adenopatías axilares de tamaño patológico y no existe alteraciones en el parénquima pulmonar. Persisten las adenopatías mediastínicas. A fecha de 14/06/2016 la paciente ha recibido 8 ciclos de tratamiento con respuesta parcial a nivel mamario y completa a nivel pulmonar. ECOG 0

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Anamnesis Paciente varón de 29 años de edad que ingresa en el Hospital por un cuadro de epigastralgia de dos meses de evolución, sin asociar otro tipo de clínica digestiva. Refiere una pérdida ponderal de 9 kg en las últimas 3 semanas, sin astenia, hiporexia ni sudoración nocturna. El paciente es natural de Mali, aunque reside actualmente en España y desde hace 3 años no viaja a su país de origen. No presenta alergias medicamentosas y no relata ningún antecedente médico-quirúrgico de interés. Exploración física A nivel de la exploración física destaca la presencia de múltiples adenopatías a nivel lateterocervical, supraclavicular y axilar bilateral. El resto de la exploración no presentaba alteraciones reseñables. Pruebas complementarias - Electrocardiograma y radiografía abdominal normales. - La radiografía torácica muestra una prominencia del hilio pulmonar izquierdo. - A nivel analítico destaca la presencia de dacriocitos en sangre periférica, una anemia normocítica y normocrómica con una hemoblogina de 7,2 g/dl, una leucocitosis de 21820 /mmc con aumento de los reactantes de fase aguda (Proteina C Reactiva 251,5 mg/dl y fibrinógeno 1088 mg/dl), siendo los valores de lactato y procalcitonina normales. El resto de los parámetros analíticos se encontraban dentro de los límites de la normalidad. - Los hemocultivos y urocultivos extraídos fueron todos negativos. - Se solicitaron serologías de los patógenos más frecuentemente implicados en la etiología de las adenopatías múltiples, siendo todas ellas negativas. - Se llevó a cabo una tomografía computarizada (TC) toraco-abdomino-pélvica y un PET-TC en los cuales se pone de manifiesto una afectación adenopática supra e infradiafragmática de predominio supraclavicular derecho, axilar izquierdo, hiliomediastínicas, retroperitoneal, iliacas e inguinal bilateral. También se evidencian múltiples lesiones focales esplénicas y numerosas lesiones líticas óseas. Diagnóstico Ante el diagnóstico de un síndrome linfoproliferativo se decide realizar una cervicotomía para la biopsia de una de las adenopatías. Anatomía patología remite el siguiente informe: Neoplasia maligna de hábito hematológico inclasificable pero con rasgos morfológicos e inmunofenotípicos sugestivos de sarcoma de células dendríticas foliculares (CD23+). Se lleva a cabo una biopsia de médula ósea (MO) que muestra una mielofibrosis secundaria a infiltración neoplásica. Tratamiento Ante el diagnóstico de un Sarcoma de células dendríticas foliculares estadio IV (por infiltración de MO y lesiones óseas), una patología linfoide extremadamente rara, se consensua la extirpación de una segunda adenopatía y la remisión de la muestra a dos patólogos del territorio español especializados en patologías linfoides. No existen en la literatura estudios prospectivos referentes al tratamiento, los esquemas de quimioterapia comúnmente utilizados son los regímenes para el tratamiento de linfoma no Hodgkin. Por lo tanto, el 31 de julio del 2015 administramos un primer ciclo de quimioterapia según el esquema CHOP, a la espera del segundo análisis anatomopatológico. Evolución Los dos patólogos comparten la misma impresión diagnóstica: las características morfológicas, citoquímicas, inmunofenotípicas así como inmunohistoquímicas sugieren que se trate de una Enfermedad de Hodgkin. A nivel anatomopatológico, el ganglio linfático presentaba una arquitectura distorsionada, con presencia de bandas de colágeno y folículos linfoides con centros germinales en la cortical y expansión interfolicular a expensas de células de Hodgkin y de Reed-Sternberg (RS) en un entorno rico en histiocitos y linfocitos. La muestra tenía una positividad difusa en las células de RS para CD20 y focal para CD30 y CD15, expresando de forma aberrante CD23 y CD68. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo de nuestro paciente es un Linfoma de Hodgkin clásico tipo esclerosis nodular estadio IVB. Posteriormente, al disponer del diagnóstico definitivo, realizamos un viraje del esquema de tratamiento a la pauta ABVD. El 27 de agosto del 2015 se administró el primer ciclo de quimioterapia con la nueva pauta. Tras estos dos ciclos, solicitamos un PET-TC de reevaluación precoz que mostraba una respuesta completa según los criterios de Deauville. Se administraron un total de 6 ciclos (1 de CHOP y 5 de ABVD), el último de ellos el 30 de diciembre del 2015. En el PET-TC de reevaluación después del tratamiento persistía la respuesta completa alcanzada tras el segundo ciclo. En el momento actual, junio del 2016, el paciente es recientemente diagnósticado de una recidiva de su enfermedad. Se encuentra con quimioterapia de inducción con el esquema ESHAP previo al trasplante autólogo.

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Anamnesis Antecedentes personales: Se trata de un varón de 65 años natural de Uruguay, exfumador de 5 cigarrillos al día desde el año 2015, hipertenso y con esteatosis hepática, en tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida, furosemida y omeprazol. Vive en su domicilio con su familia, lleva una vida activa y ha trabajado como empleado de mantenimiento. Entre sus antecedentes familiares, destaca un tío diagnosticado de un tumor gastrointestinal en edad avanzada y un primo diagnosticado de un tumor cerebral a los 60 años. Historia Oncológica: El paciente es valorado por urología en enero 2011 por hematuria. Se realiza estudio con ecografía donde destaca un contenido hiperecogénico en la vejiga en probable relación con cálculos. Presenta dos citologías negativas para malignidad, pero en la cistoscopia se observa un área de necrosis, por lo que en noviembre de 2011 se realiza una resección transuretral (RTU) encontrando lesiones en las caras lateral derecha, lateal izquierda, anterior y cúpula de la vejiga de aspecto necrótico, y se realiza una resección incompleta. El resultado de la anatomía patológica fue concordante con fragmentos de adenocarcinoma de patrón mucinoso, con presencia de células en anillo de sello, y focalmente enteroide, entremezclados con fragmentos de carcinoma urotelial de bajo grado, que infiltraban la lámina propia. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión de CDX2, por lo que era preciso descartar una infiltración por adenocarcinoma de origen digestivo. Se realizó un TC abdominopélvico en enero de 2012, donde presentaba una masa pélvica de 10,4 x 7,8 cm, dependiente de la pared anterior y de la cúpula vesical. Presentaba un componente anterosuperior, de naturaleza quística y otro posteroinferior a nivel de la pared vesical engrosada, con múltiples calcificaciones que indicaban cambios necróticos. La masa se extendía cranealmente hacia la cavidad abdominal, contactando con los rectos anteriores y con el sigma, sin datos de afectación ganglionar ni a distancia. Se realizó una colonoscopia para descartar neoplasia en el colon, y no se vio ninguna lesión sospechosa, sólo algunos pólipos hiperplásicos en ciego y sigma. El 29 de febrero de 2012 se realiza cistoprostatetcomía radical con linfadenecotmía iliaco obturatriz bilateral y derivación urinaria tipo Bricker. El resultado del estudio anatomopatológico fue el de una pieza de cistoprostatectomía radical, ampliada con tejido fibroadiposo y muscular que unía la cúpula vesical y el ombligo, además de piel umbilical, con adenocarcinoma mucinoso (coloide) que se localizaba en la grasa perivesical de la cúpula de la vejiga, en cara anterior y lateral de la vejiga. La afectación era transmural, lo cual explicaba la hematuria. Infiltraba el uraco en la zona de implantación de la cúpula vesical, no observándose remanentes uracales no tumorales. Se apreciaba invasión perineural pero no vascular, sin estar afectos los ganlgios resecados, la próstata, el margen uretral o radial ni el músculo esquelético de la pared abdominal. Se trataba por tanto de un estadio pT3b pN0 cM0. Revisado el caso en sesión multidisciplinar con el servicio de anatomía patológica, se consideró que lo más concordante era que se tratase de un adenocarcinoma de origen uracal, a pesar de que no se observaban remanentes de uraco en el cordón fibroso que unía la vejiga con el ombligo. La positividad para la Beta catenina apoyaba un origen primario vesico-uracal y no por afectación secundaria colónica. El paciente continúo seguimiento por urología sin evidencia de enfermedad hasta julio de 2015, cuando acude a urgencias. Exploración física Presentaba edema en miembros inferiores, sin datos de insuficiencia cardiaca. A la exploración destacaba un ECOG PS 0, y una llamativa distensión abdominal con palpación de una masa o conglomerado pétreo a nivel pélvico. Pruebas complementarias Presentaba una creatinina 1.15 mg/dl y un filtrado glomerular > 60 mL/min/1.73m2. Descartada la trombosis venosa profunda mediante ecodoppler, y realizado un TC abdomino-pélvico, se observó una carcinomatosis peritoneal a nivel de todos los compartimientos abdominales con implantes que coalescían conformando una gran masa pélvica, sugestivo de recidiva y condicionando una ureterohidronefrosis grado III-IV /IV izquierda secundaria, sin otros datos de afectación a distancia. El paciente precisó una nefrostomía izquierda y se completó estudio con un TC de tórax donde se evidenciaba derrame pleural derecho y adenopatías de nueva aparición en región prevascular, espacio cardiofrénico derecho e hiliares derechas inespecíficas. El análisis de los marcadores tumorales mostró elevación del antígeno carcinoembrionario (C.E.A.) 5.8 ng/ml (0.0 - 3.0), antígeno CA 19-9 45.0 U/ml (0.0 - 40.0) y del antígeno CA 125 96.0 U/ml (0.0 - 35.0). Se realiza PAAF de la afectación peritoneal el 24 de julio de 2015, siendo concordante con adenocarcinoma mucinoso (coloide) con componente de células "en anillo de sello". Diagnóstico Con diagnóstico de adenocarcinoma de uraco estadio IV por recaída peritoneal, se le remite al servicio de oncología médica para valorar tratamiento Tratamiento Ante la escasa experiencia publicada en estos pacientes, se considera principalmente dos esquemas: 5-FU + Leucovorin + Gemcitabina + Cisplatino o FOLFOX 6. Inicia el tratamiento el 6 de agosto de 2015 según esquema XELOX (Oxaliplatino 130 mg/m2, Capecitabina 1000 mg/m2) con respuesta parcial tras tres ciclos, y completó hasta 8 ciclos en enero de 2016 iniciando mantenimiento con capecitabina con una evolución favorable. Evolución Ha presentado buena tolerancia al tratamiento de quimoterapia, con algún episodio intercurrente de infección del tracto urinario complicada con sangrado por el Bricker en paciente portador de doble J (tras cierre nefrostomía) que se resolvió con antibioterapia.

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Anamnesis ANTECEDENTES FAMILIARES La madre del paciente falleció a los 38 años por un timoma. ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 40 años con antecedentes personales de intolerancia a ibuprofeno, hipertensión arterial esencial en tratamiento con enalapril y epilepsia parcial secundaria a anoxia postparto diagnosticada en 1998 y en tratamiento con valproato, lamotrigina y levetiracetam con buen control. Además, fue diagnosticado en 1993 de Linfoma de Hodgkin difuso centroblástico estadio IV-B. Entre junio y noviembre de 1993 recibió quimioterapia (QT) según esquema COD-BLAM IV (ciclofosfamida, vincristina, prednisona, bleomicina, doxorrubicina, procarbazina) por 4 ciclos y RT sobre rodilla derecha (40Gy, en octubre de 1993) con respuesta posterior completa. Asimismo recibió QT intratecal por 6 ciclos como profilaxis. Posteriormente en junio de 1994 se procedió a trasplante autólogo de sangre periférica con acondicionamiento según esquema BEAM (BCNU, etopósido, arabinósido de citosina y melfalan) y 6 días después se procedió a infusión. En seguimiento por el Servicio de Hematología tras respuesta completa hasta marzo de 2016. ENFERMEDAD ACTUAL En un control en enero de 2015 el paciente refiere gonalgia derecha de meses de evolución. Se inicia estudio con resonancia magnética (RMN) por sospecha de infiltración por linfoma, dado el antecedente del paciente. Se objetiva un patrón de alteración de la señal de la medula ósea que afecta cóndilo femoral externo y región metafisoepifisaria. Se completa el estudio con PET-TAC dónde se objetiva una lesión hipermetabólica agresiva en cóndilo externo del fémur derecho, que plantea diagnóstico diferencial entre patología benigna tipo osteomielitis (sin descartar TBC) versus maligna (metástasis, mieloma, linfoma). Es derivado al Servicio de Traumatología que realiza biopsia ósea abierta con resultado de tejido osteocondral benigno y fibroso así como nueva RMN (julio 2015) con lesión que simula displasia ósea esclerosante o lesión tratada con progresión de la misma por transformación maligna o infección subaguda. Se procede a nueva biopsia ósea guiada por TAC en agosto 2015, con anatomía patológica de proceso fibroso reparativo sin poder descartar lesiones tipo displasia ósea. Ante negatividad de biopsias con imagen sospechosa se decide control a los 3 meses (noviembre 2015) con RMN de rodilla derecha dónde no se objetivan variaciones. Tras dichos controles, el paciente acude al Servicio de Urgencias el 3/01/2016 tras caída casual con dolor e impotencia funcional de rodilla derecha. En la radiografía se objetiva fractura supracondílea de fémur derecho. Ingresa en el Servicio de Traumatología y es intervenido el 8/01/2016 procediéndose a biopsia de zona de fractura, artrocentesis, reducción de la fractura y osteosíntesis con placa LISS de 5 agujeros. En la anatomía patológica se informa de tumoración fibroblástica altamente sugestiva de fibrosarcoma sobre hueso previamente radiado. Se completa estudio con nuevo PET-TAC (26/01/2106) con captación irregular en territorio de fractura patológica supracondílea femoral derecha artefactada por material de osteosíntesis sin poder delimitar la captación sobre el proceso neoproliferativo conocido en cóndilo femoral externo. Por lo tanto, el 25/02/2016 se realiza resección de la lesión en bloque junto a material de osteosíntesis y se procede a artroplastia tumoral de rodilla derecha y osteotomía de la tuberosidad tibial anterior. Los hallazgos en anatomía patológica son compatibles con osteosarcoma, en este caso post-radiación, con márgenes libres de infiltración tumoral. El paciente es dado de alta el 1/03/2016 tras buena evolución. Exploración física ECOG 1. Independiente para todas las ABVD (actividades básicas de la vida diaria). El paciente presenta astenia leve mantenida. Mantiene una vida activa, deambula con muletas. En la exploración física no presenta ninguna alteración. Herida en rodilla derecha abierta con buen aspecto y buena evolución. Pruebas complementarias Analítica: Función renal conservada. Hemograma sin alteraciones. Ecocardiograma: normal. TAC toraco-abadomino-pélvico: se descarta afectación metastásica. Diagnóstico Inicialmente el diagnóstico fue de histiocitoma fibroso maligno óseo de fémur distal derecho pT1-2N0M0, Gx, estadio Ib. No obstante, el diagnóstico final tras revisión fue de osteosarcoma de fémur distal derecho pT1-2N0M0, Gx, estadio Ib. Tratamiento Tras confirmación del diagnóstico, el paciente es remitido al Servicio de Oncología Médica para valorar tratamiento adyuvante. Se revisan todos los tratamiento que el paciente recibió por el antecedente de linfoma. Dado que fue tratado con una dosis total de Doxorubicina de 200mg/m2, se podrían administrar 300mg/m2 más. Por lo tanto, el 18/05/2016 el paciente recibe el primer ciclo de quimioterapia con Cisplatino 75 - Doxorubicina 25 trisemanal adyuvante por 6 ciclos, junto con G-CSF de soporte, para evitar complicaciones infecciosas graves. Evolución Tras el primer ciclo de tratamiento, el paciente presenta una excelente tolerancia siguiendo curas ambulatorias de la herida quirúrgica en su ambulatorio de referencia con buena evolución. El paciente recibe el segundo ciclo de quimioterapia el día 7/06/2016, sin incidencias inmediatas. Es citado para control en 3 semanas. Está previsto un control radiológico y por ecocardiograma tras el tercer y sexto ciclos de quimioterapia.

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ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES Paciente, mujer de 62 años con antecedentes personales de legrado uterino a los 31 años exclusivamente. Nunca fumadora ni bebedora. Sin antecedentes familiares de interés. En Abril de 2015, consulta en urgencias en varias ocasiones por epistaxis por fosa nasal derecha que precisa varios taponamientos por lo que inicia estudios en centro privado. Se realiza un TC (tomografía computarizada) de senos paranasales en que se objetiva una masa polipoidea en fosa nasal derecha. Ante la sospecha de proceso neoformativo , se realiza biopsia que se informa como melanoma mucoso (Inmunohistoquímica Melan A y HMB 45 +. extensa positividad para CD117. Mutación del gen BRAF negativo. Ante los hallazgos, se realiza TC craneal completo que objetiva que la lesión es expansiva con afectación de pared medial de maxilar y extensión a coana. Resto de estudio de extensión negativo. Finalmente, el 28/7/16 se interviene mediante maxilectomía radical de maxilar superior derecho más exanteración orbitaria derecha y reconstrucción con colgajo de músculo temporal (márgenes quirúrgicos libres, sin invasión vascular ni perineural en el estudio de la muestra). La paciente entonces inicia seguimiento por Otorrinolaringología y Oncología, detectándose por RNM y PET-TC en Diciembre de 2015, recidiva tumoral con signos de invasión extra-axial de fosa cerebral anterior. Estudio de extensión negativo. Se remite al Servicio de Oncología de nuestro hospital tras desestimar posibilidad de cirugía R0 donde se realiza resonancia magnética (RM) basal en Enero de 2016 que objetiva gran masa de comportamiento agresivo maligno con epicentro a la región hemifacial derecha que muestra invasión intracraneal con probable infiltración de la meninge de la región frontal derecha. Conglomerado adenopático necrosado laterocervical derecho ocupando el nivel II A que alcanza 3 cm. A la exploración presentaba edema, eritema y extensas áreas de necrosis con frialdad al tacto en zona de frontaorbitaria y mejilla derecha. Clínicamente, refería dolor y sangrado a nivel la lesión por lo que recibe cinco sesiones de 4 Gy con Fotones de 6 Mv con intención hemostática. Tras ampliar inmunohistoquímica a cKIT (muy positivo), en febrero de 2016 se decide inicio de Imatinib el 08/02/2016 a dosis de 400 mg/24 horas tras informar a la paciente correctamente de interacciones medicamentosas (P450 CYP3A4) y efectos secundarios. Se amplió estudio molecular del c-KIT y se contemplaron y revisaron otras posibilidades como quimioterapia e inmunoterapia (escasos datos publicados en este subtipo). El 15/02/16 se encontraba subjetivamente mejor al presentar menor dolor e inflamación local, realizándose curas por parte de Cirugía Plástica con buena evolución. La última visita, fue la del ciclo 3 el día 7/3/16 donde la paciente mantenía mejoría progresiva. MOTIVO DE CONSULTA El día 1/04/16 a las 13h de la tarde, la paciente que acude a urgencias por presentar sangrado abundante por la lesión y dolor en epigastrio irradiado en cinturón. Niega fiebre, traumatismo en la zona, cefalea ni ninguna otra sintomatología en la anamnesis dirigida por aparatos. Exploración física Estable hemodinámicamente. Afebril. Auscultación: Tonos rítmicos a buena frecuencia. Buen murmullo vesicular. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio. Gran hepatomegalia palpable y dolorosa. Nos signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda Pruebas complementarias - Analítica 01/04/16: función renal e iones normales. Bilirrubina y amilasa normal. GGT 148 mU/ml (10-50), GOT 347 mU/ml (10-40), GPT 347 mU/ml (10-37) (previas normales). Hemograma: leucocitos normales con neutrofilia leve, Hemoglobina 85g/dl (110-130), 79000 plaquetas (110.000-440.000). Alargamiento de todos los tiempos de la coagulación: INR 1.84 (0.8-1.2) tiempo de protrombina 19 segundos (9-13.5), tiempo de protrombina 33.7 segundos (19-27), TPTA 50.8 (22-40). Consumo de fibrinogeno 0.38 (1.5-4). Aumento de dímeros D 554.000 mcg/L (0-500) - Frotis de sangre periférica: trombopenia comprobada, algunos esquistocitos. - Ecografía abdomen urgente 01/02/16: hepatomegalia con múltiples LOEs hepáticas no conocidas, una de ellas en el lóbulo hepático derecho (segmento IVB) con posible complicación hemorrágica. Resto del abdomen sin alteraciones. - Hemocultivos sin fiebre: negativos. Diagnóstico - Signos de CID aguda en paciente con melanoma mucoso nasal y progresión masiva metastásica a nivel hepático. - Hipertransaminasemía sin datos de insuficiencia hepática y función renal conservada. Tratamiento Se contacta con cirugía maxilo facial y hematología para manejo conjunto y se inicia tratamiento con: - Interrupción de imatinib - Curas tópicas con apósitos de ácido tranexámico - Transfusión de plaquetas cada 8 horas y de sangre a demanda analítica y clínica. - Plasma a 15 ml /Kg (60 Kg) cada 12-24 horas - Vitamina K intravenosa cada 8 horas. - Acido tranexámico 500mg cada 8 horas intravenoso - Sueroterapia. - Heparina 40 mg subcutáneo (dosis profiláctica) Evolución Tras 2 horas en la sala de tratamientos cortos, la paciente continúa con sangrado abundante en sábana por la lesión y comienza a hipotensarse. A las 17h pasa a Observación de Críticos donde es monitorizada, se intensifica tratamiento con sueroterapia y se continúan medidas instauradas. En ningún momento se objetiva fiebre ni foco infeccioso pero se instaura tratamiento con meropenem 1gramo intravenoso cada 8 horas. A las 21.00h la paciente se encontraba taquipneica, con saturación de oxígeno al 86%. A la exploración, crepitantes bilaterales e ictericia de piel y mucosas no presentes previamente. Se realiza nueva analítica donde ya existe deterioro de la función renal, con creatinina 1.7 mg/dl (0.5-1.1), hiperbilirrubinemia a expensas de directa 3mg/dl (0-0.35), aumento de las enzimas hepáticas, 39.000 plaquetas, hemoglobina 8.8 postransfusional y empeoramiento de la coagulación. Se realiza radiografía de tórax donde se objetiva infiltrado alveolo-intersticial bilateral compatible con hemorragia pulmonar. Se inicia oxigenoterapia y se continúa tratamiento, añadiendo diuréticos por posible componente de sobrecarga de volumen. A las 00.00h la paciente se encuentra agitada, desorientada y obnubilada, disneica a pesar de mascarilla reservorio de oxígeno y con aparición de flapping. Explicamos a sus familiares situación de alta mortalidad de las CID independientemente de la causa, añadiendo a todo ello una enfermedad descontrolada de base (melanoma mucoso en progresión) y la escasa respuesta a medidas instauradas. Se inicia una perfusión de cloruro mórfico para control sintomático. Juicio clínico evolutivo - Signos de CID aguda en fase hemorrágica refractaria tras casi 12 horas en paciente con melanoma mucoso nasal y progresión masiva metastásica a nivel hepático. - Insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a probable de hemorragia alveolar - Datos clínicos y analíticos de fallo hepático secundario. A las 10.00h del día 2/4/16 tras casi 24 horas de tratamiento persiste mala situación clínica y analítica con sangrado tumoral activo e insuficiencia respiratoria con saturación O2 75%. Ante la falta de respuesta, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados paliativos y tras sedación terminal es éxitus a las 13.00h

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Anamnesis Varón de 59 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 20 años con un consumo acumulado de 25 paq/año y sin otros antecedentes personales de interés, que en junio de 2014 acude a Urgencias de nuestro centro por clínica respiratoria de una semana de evolución consistente en tos productiva, dolor leve de características pleuríticas y febrícula de 37.5ºC. No disnea, previamente tos crónica irritativa de larga data. Exploración física Paciente con buen estado general, bien hidratado y perfundido. Hemodinámicamente estable, con febrícula de 37.3ºC. Eupneico, tolera conversación sin uso de musculatura accesoria. Ausencia de adenopatías palpables laterocervicales o supracervicales. A la auscultación, ritmo regula a 90lpm, MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos conservados. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias Se realiza radiografía de tórax que muestra una imagen compatible con masa en zona hiliar izquierda y una analítica con resultado normal, de la que solo destaca PCR 20mg/dl. Ante estos hallazgos, se decide ingreso a cargo de Neumología que completa estudio. Se solicita tomografía computarizada (TC) de tórax que evidencia una masa pulmonar de 10 centímetros de diámetro máximo en lóbulo superior derecho (LSD) que invade arteria y vena pulmonar izquierda con invasión endoluminal de ambas. Además, contacta con la aurícula izquierda, asocia adenopatías mediastinicas e hiliares contralaterales junto con nódulos pulmonares múltiples bilaterales. Se completa estudio que descarta enfermedad a otros niveles, se realiza espirometría con valores dentro de la normalidad (CVF (capacidad vital forzada): 3940 (87%) y FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo): 3560 (100%), FEV1/CVF: 90) y broncoscopia con resultado histopatológico de carcinoma escamocelular. Diagnóstico Con el estudio ya completado, es dado de alta de Neumología y remitido a nuestra consulta para valoración con el diagnóstico de carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) de tipo escamoso Estadio IV (T4N3M1). Tratamiento El 07 de julio de 2014 inicia primera línea de tratamiento quimioterápico paliativo con Carboplatino (AUC 5, día 1) más Gemcitabina (1000mg/m2 día 1 y 8) en ciclos de 21 días. Tras 3 ciclos de tratamiento se evidencia remisión parcial de la masa hiliar y tras completar los 6 ciclos previstos, en noviembre de 2014, la TC de reevaluación informa de reducción de la masa principal (que mide 8.2x6.4x5.4cm) con disminución de la afectación intravascular así como de los nódulos pulmonares bilaterales. Como toxicidades presentadas destaca anemia grado II bien tolerada por la que precisó transfusión de 2 concentrados de hematíes en una única ocasión. Evolución Dada la buena respuesta ya observada tras 3 ciclos y el peligro derivado de la invasión de la arteria pulmonar, se comenta el caso con equipo de Radioterapia que están de acuerdo en valorar tratamiento por su parte tras finalizacion de quimioterapia. En diciembre de 2014 se administra radioterapia externa con intención paliativa sobre masa pulmonar en hemitórax izquierdo con intención de prevenir posibles complicaciones y citamos en un mes con TC de control con intención de iniciar revisiones. En TC de enero de 2015 (17/01/15) se observa que la masa parahiliar izquierda ha disminuido discretamente de tamaño (7.6x5.2x4.7cm) al igual que la invasión que provoca en la arteria pulmonar izquierda, pero se informa de un aumento de tamaño de los nódulos contralaterales. Ante el hallazgo radiológico de progresión, el 19 de enero de 2015 inicia nuevo esquema de tratamiento con Carboplatino (AUC 5, día 1) más Paclitaxel semanal (80mg/m2) con ciclos de 28 días. El paciente permanece oligosintomático, ECOG 1. Durante el tratamiento presenta astenia grado II que obliga en una ocasión a retrasarlo una semana e incluso reducción de dosis de un 20%, permaneciendo el resto del tratamiento con una astenia grado I mantenida. También desarrolla neurotoxicidad grado I-II. Tras completar 4 ciclos, en mayo de 2015, acude a recoger resultados de TC. Se encuentra con empeoramiento del estado general, dolor en hemitórax derecho de tipo pleurítico, expectoración grisácea y febrícula. A la auscultación destacan crepitantes secos en base derecha y en la analítica destaca leucocitosis de 15000 con neutrofilia y PCR 86, resto normal. El escáner muestra estabilización de la enfermedad del punto de vista oncológico y áreas de infiltrado en base derecha de reciente aparición. Se prescribe tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino 500mg/24h durante 7 días con buena evolución clínica posterior. Inicia revisiones. ECOG 0. El 31 de Junio de 2015 se objetiva nueva progresión de enfermedad. Paciente continúa con ECOG 0. Se le informa del ensayo CheckMate-171 (CA209171) que el paciente acepta, iniciando al día siguiente tratamiento con Nivolumab 3mg/kg, ciclos de 14 dias, hasta progresión o toxicidad no tolerable. Desde el inicio del tratamiento, presenta excelente tolerancia, permaneciendo con ECOG 0, exploración normal y controles analíticos sin alteraciones de interés. En octubre de 2015, respuesta parcial tras 8 ciclos. A finales de diciembre de 2015 acude al 13er ciclo. Continúa con buen estado general y asintomático. En TC de control evidencia una discreta zona de neumonitis alrededor de la masa principal no presente previamente. Las lesiones pulmonares ya conocidas han disminuido levemente. No consideramos progresión por criterios RECIST ante la posibilidad de que pudiese tratarse de una reacción inflamatoria, siendo una neumonitis rádica la principal sospecha diagnóstica. Solicitamos control radiológico en un mes y continuamos con nivolumab. Mientras, el paciente permanece asintomático, eupneico, con saturación de oxígeno basal al 98% y ausencia clínica de disnea incluso con grandes esfuerzos. A la auscultación, murmullo ventricular conservado sin ruidos sobreañadidos. Analíticamente sin alteraciones. En febrero de 2016 la nueva tomografía informa de áreas multinodulares bilaterales de apariencia inflamatoria y leve reducción de la masa pulmonar hiliar izquierda. Nódulos milimétricos sin cambios. El paciente continúa asintomático, la auscultación es normal y la analítica no muestra signos de infección, siendo completamente anodina. Se descarta neumonitis rádica ante la bilateralidad de las lesiones, confirmándose que se trata de una neumonitis inmunorrelacionada secundaria a nivolumab. Dada la ausencia de clínica se decide continuar con el tratamiento, se mantiene dosis y no se inicia corticoterapia por el momento. Nuevo control radiológico a finales de marzo de 2016. Paciente oligosintomático. Refiere disnea leve con grandes esfuerzos pero mantiene actividad física sin cambios (corre, va al gimnasio...).TC muestra discreto aumento radiológico de la neumonitis. Enfermedad estable. Se solicitan pruebas de función respiratoria para comprobar repercusión clínica con resultado tanto de pletismografía y espirometría dentro de la normalidad (CVF: 3860 (84%), FEV1: 3140 (87%), FEV1/CVF: 81) junto con test de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) con resultado de disminución moderada (59% Normalidad. 85-120%). Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con esteroides a 1mg/kg/día vía oral durante una semana con pauta descendente posterior, completando 2 semanas de corticoterapia. Se retrasa 19º ciclo de nivolumab una semana, reiniciándolo a misma dosis. Se programa nuevo control radiológico en un mes que es informado de clara mejoría de las lesiones pulmonares secundarias a neumonitis. El 26 de mayo de 2016, acude a 22º ciclo. Presenta toxicidad cutánea grado 1 inmunorrelacionada de tipo rash en miembros superiores de 2 días de evolución. Mínimo prurito. Cese de la disnea, continuando con su actividad habitual. Mantiene peso. Resto de exploración normal. Se mantiene tratamiento con nivolumab y se prescriben corticoides tópicos con resolución completa de la toxicidad cutánea a los 5 días. El 9 de junio de 2016 se administra el 23º ciclo con nivolumab. Ya no presenta rash cutáneo, sigue yendo al gimnasio y continúa con su vida habitual. Exploración física normal al igual que los controles analíticos durante todo el tratamiento. Próxima cita el 23 de junio. Pendiente de nueva TC para primeros de julio de 2016.

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Anamnesis Paciente de 23 años diagnosticada a los 10 meses de edad de una leucemia linfoblástica aguda L1 de células B (fenotipo nulo con factores de alto riesgo). Tratada con el protocolo de quimioterapia para leucemia linfobástica aguda-7-91 (rama de alto riesgo), se consiguió remisión completa tras el tratamiento. Posteriormente, recibió intensificación y profilaxis del sistema nervioso central con quimioterapia intratecal y posterior RT craneal (diferida por edad). Tras todo ello, se inició tratamiento de mantenimiento, finalizando todo el tratamiento en agosto de 1994. Dada de alta en 2008 con estudio con resonancia magnética (RM) cerebral y ecocardiograma normal. MOTIVO DE CONSULTA Remitida el 22.05.2014 con el diagnóstico de rabdomiosarcoma alveolar avanzado. La paciente presentaba desde hacía 2 meses sensación de hinchazón en ojo izquierdo, diplopia y dolor a la movilidad ocular ojo izquierdo. También refería de forma progresiva hiposmia. Tras consultar a finales de abril en urgencias de Oftalmología y otorrinolaringología, se inició estudio. Asociaba también astenia y pérdida de apetito en el último mes. No pérdida de peso. En los últimos 14 días presentaba dolor escapular derecho intermitente. Exploración física La paciente presentaba buen estado general. Performance status 0. Normohidratada. Normocoloreada. Eupneica en reposo. No adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. No tumoraciones mamarias. Auscultación cardio-pulmonar y abdomen sin hallazgos relevantes. En la exploración ORL se apreciaba en la fosa nasal izquierda una masa de aspecto carnoso con vascularización superficial a nivel esfeno etmoidal que desplazaba el cornete medio hacia el meato medio. La masa no llegaba al suelo de la fosa nasal ni se apreciaba extensión a cavum. Pruebas complementarias Analítica: sin alteraciones salvo LDH 1582 U/L Función ventricular izquierda: >60%. RM base de cráneo: Masa de partes blandas en el seno etmoidal izquierdo que asocia destrucción ósea tanto de las celdillas etmoidales como de la pared inferior del seno frontal izquierdo, de la lámina horizontal del etmoides (existiendo comunicación con la fosa craneal anterior, sin identificar colecciones intracraneales), y de pared medial de la órbita izquierda con extensión al espacio extraconal medial. Existe infiltración del músculo oblicuo superior y recto interno, sin afectación intraconal. Los diámetros aproximados son de 21 x 40 x 42 mm. RMN cerebral: Expansión de la porción superior lámina cribiforme y celdillas etmoidales izquierdos así como techo de órbita con una reacción dural asociada, sin otras alteraciones intracraneales asociadas. PET-TAC: Masa tumoral etmoidal izquierda con destrucción de la pared medial de la órbita izquierda con extensión, ocupación y desplazamiento de la órbita y nervio ocular izquierdo, hipermetabólica (SUVmáx- 12.3 gr/ml). Asociaba multitud de focos metastásicos en esqueleto axial y extra-axial. Biopsia tumoración fosa nasal derecha: Fragmento de tejido tumoral de alta densidad celular, constituido por células de pequeño tamaño, dispuestas de modo sólido o a veces compartimentalizadas en nidos/grupos por septos de conectivo fibrovascular. Algunas de las células tumorales presentaban escaso citoplasma eosinófilo y ocasionalmente multinucleación. Inmunohistoquímica: las células eran intensamente positivas para marcadores musculares Desmina y Actina Músculo Específica; eran negativas para citoqueratinas, enolasa, neurofilamentos y marcadores de melanoma (HMB45 y MelanA). Todo ello es compatible con rabdomiosarcoma alveolar. Diagnóstico Paciente de 23 años diagnosticada, 22 años después del tratamiento de su leucemia, de rabdomiosarcoma alveolar de probable origen radioinducido, localmente avanzado e irresecable a nivel etmoidal izquierdo y con metástasis óseas múltiples. Tratamiento Se propuso tratamiento con tres ciclos de quimioterapia (QT) según el esquema IVADo-V-V (ifosfamida, vincristina, actinomicina D y adriamicina) según el protocolo europeo de rabdomiosarcoma de muy alto riesgo EpSSG RMS 2005. Se valoró el tratamiento previo observando que la dosis total de antraciclinas fue de 180mg/m2, puesto que la paciente iba a recibir tratamiento con 4 dosis de adriamicina se decidió control estrecho de la función ventricular. Además, dado el alto riesgo de toxicidad hematológica (antecedente de QT por leucemia y RT craneal) se dio profilaxis primaria de la fiebre neutropénica con G-CSF pegilado y levofloxacino profiláctico. Evolución Pese a la intensificación del tratamiento de soporte la segunda y tercera fase (vincristina) del primer y segundo ciclo no se pudo administrar por neutropenia afebril grado 4 y trombopenia grado 3. Y tras el segundo ciclo precisó ingreso por fiebre neutropénica en el contexto de una mucositis grado 4 y toxicidad hematológica grado 4. Tras la toxicidad presentada previamente, el tercer ciclo se administró con reducción de dosis de vincristina y actinomicina D al 75% para intentar mantener la intensidad de dosis de la adriamicina y de la ifosfamida, sin registrarse toxicidad inmediata significativa. En la evaluación tras 3 ciclos de IVADo mostró respuesta parcial local. Tras el cuarto ciclo nuevo ingreso por fiebre neutropénica en el contexto de una toxicidad hematológica grado 4, asociando mucositis grado 4 e infección por Clostridium difficile que condicionaba un cuadro de diarrea. La paciente se recuperó finalmente e inició la segunda parte del protocolo con esquema IVA (manteniendo la reducción dosis al 75% de vincristina y actinomicina D y asociando G-CSF pegilado y levofloxacino profiláctico). Se administraron 3 ciclos de esta segunda parte, pero el cuarto ciclo no pudo pautarse por neutropenia persistente. En ese momento la paciente ingresó por cuadro de afasia y desorientación secundario a hipertensión intracraneal. Se inició tratamiento con dexametasona y levetiracetam (presentó movimientos involuntarios en miembros inferiores al ingreso que cedieron con el inicio de levetiracetam y Diazepam). Se solicitó evaluación observando un aumento de tamaño de la lesión primaria orbitaria izquierda con aparición de metástasis intraparenquimatosas y engrosamiento e hipercaptación de las meninges. Se solicitó evaluación de tratamiento paliativo por radioterapia, pero la paciente empeoró y precisó inicio de tratamiento sintomático exclusivo para control de síntomas.

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Anamnesis Mujer de 65 años con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo II, obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión. Intervenida quirúrgicamente de dos cesáreas. Sin antecedentes familiares de interés desde el punto de vista oncológico. Acude a Urgencias por dolor en parte posterior de extremidad inferior derecha de 4 días de evolución, asociado a disnea de esfuerzos tales como subir escaleras. No síndrome febril, tos ni expectoración. No ortopnea, palpitaciones ni cortejo vegetativo. Recientemente vacunada de la gripe. Exploración física » Constantes. Presión arterial 156/96 mmHg. Pulso 96 lpm. Sat.O2 92% en aire ambiente. » Buena coloración de piel y mucosas. » No ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca rítmica y sin soplos » Auscultación pulmonar con murmullo vesicular fisiologico sin ruidos patológicos. » Exploración abdominal sin datos de irritación peritoneal con peristaltismo conservado. Distensión con semiología ascítica no a tensión. » Edema en EID con induración en parte posterior, dolorosa a la palpación. Sin cambios en la coloración o la temperatura. Homans positivo. Pulsos palpables. Pruebas complementarias » Radiografía torácica: Pulmones bien aireados, sin alteraciones patológicas significativas. No condensaciones neumónicas. » Analítica de sangre: hemograma y bioquímica normales. Elevación de marcadores CEA (12 ng/mL, LSN 5), Ca 15.3 (59 U/mL, LSN 31) y Ca 125 (180 U/mL, LSN 35). » Ecografía Doppler de Extremidades inferiores: dilatación de vena muscular sural, no colapsable. Contenido ecogénico compatible con trombosis venosa profunda. » Ecografía abdominal: Hígado de tamaño normal con esteatosis. Lecho vesicular con colelitiasis, rodeado de un área hipoecoica mal delimitada. Moderada cantidad de líquido libre intraabdominal. Bazo, páncreas y riñones sin alteraciones. » Tomografía Computarizada (TC) toraco-abdominal: Defectos de repleción en ramas segmentarias de LID , en LSD compatibles con Tromboembolismo Pulmonar. Hígado de tamaño y morfología normal, con masa tumoral en el parénquima hepático. Líquido libre intraabdominal. Adenopatía localizada en espacio inter-aortocava de 11mm. Diagnóstico Se realizó punción de la masa hepática mediante PAAF y punción con aguja gruesa guiadas por TC para estudio citológico e histológico. El perfil inmunofenotípico de la biopsia mostraba positividad de Villina (+++), CDX-2 (+++), CK20 (+++) y TTF-1 (+) lo cual era compatible con metástasis de origen colorrectal. Tratamiento Se inició tratamiento anticoagulante con Tinzaparina 14000U cada 24 horas. Se solicitó inserción de drenaje ascítico y se inició quimioterapia bisemanal con Oxaliplatino 85mg / m2 + Capecitabina 3300mg / dia (Esquema Xelox). Posteriormente se ajustó la dosis según peso. La tolerancia al tratamiento fue aceptable, presentando únicamente astenia, náuseas y neurotoxicidad, todos ellos efectos secundarios de Grado I. Evolución Progresivamente mejoró el estado general de la paciente hasta ECOG 1, con disminución del débito por el drenaje ascítico hasta su retirada. Recibió un total de seis ciclos. En el TC de reevaluación se apreciaba respuesta parcial a nivel peritoneal, disminución de la ascitis y la carcinomatosis omental con aumento discreto de la metástasis hepática. Previamente a la consulta de seguimiento, presentó un cuadro súbito de afasia motora sin otras focalidades neurológicas. Ademáscuadro de vómitos persistentes, de carácter bilioso sin productos patológicos, acompañados de visión borrosa progresiva. Por lo que se realiza TC craneal que mostraba una lesión pseudonodular heterogénea en región frontal izquierda de aproximadamente 4cm, con desplazamiento discreto de la línea media, edema perilesional y sangrado tentorial derecho con componente de hemorragias subaracnoidea e intraventricular. Los hallazgos son compatibles con una hemorragia intracerebral en contexto de metástasis que se confirma mediante Resonancia Magnética craneal. La resonancia muestra además otra lesión metastásica en región occipital derecha. Se instaura tratamiento corticoideo y se suspende enoxaparina. La paciente sufre un nuevo episodio sincopal con recuperación espontánea, y saturación de oxígeno de 89%. Ante el cuadro de hipercoagulabilidad se realiza AngioTC que muestra nuevo TEP con defectos de repleción en ramas segmentarias de LSD y bases pulmonares. La contraindicación formal para anticoagulación farmacológica junto con la tendencia procoagulante hacen que se proponga como alternativa terapéutica la colocación de filtro temporal de vena cava inferior, que se realiza sin incidencias mediante radiología intervencionista. Pese a ello la paciente tiene un empeoramiento progresivo funcional y neurológico (por progresión de metástasis cerebrales confirmada en Resonancia), por lo que se se instauran medidas de confort hasta su fallecimiento.

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Anamnesis Mujer, 56 años. Antecedentes familiares: padre con cancer de próstata. Antecedentes personales: alergia a inzitan, apendicectomía, histerectomía por miomas. La paciente comienza seguimiento por Dermatología en 2008 por lesión rosada e hiperqueratósica localizada en región supraglútea izquierda, siendo el resultado de la biopsia queratosis seborreica clonal. La lesión se volvió ulcerativa, por lo que en julio de 2013 se volvió a realizar una biopsia que fue diagnóstica de pororcarcinoma ecrino en región lumbar. Tuvo que ser intervenida hasta en cuatro ocasiones por recidivas locorregionales, la última vez en marzo de 2015 con vaciamiento inguinal izquierdo con metástasis de porocarcinoma en 6/12 adenopatias. En PET/TAC posterior se detecta recaída local y metástasis ganglionares a nivel ilíaco bilateral, inguinal derecha y presacra. Se considera irresecable por la afectación ganglionar y aparecen nuevas lesiones en la zona del injerto. Se deriva al servicio de Oncología y se decide iniciar tratamiento quimioterápico. Exploración física En el momento del diagnóstico y valoración por Oncología: Buen estado general. Consciente, orientada, colaboradora. Constantes mantenidas. Lesiones cutáneas ulceradas y exudativas con presencia de letálides en región supraglútea izquierda. Pruebas complementarias PET/TAC en abril de 2015 en el que se detecta recaída local y metástasis ganglionares a nivel ilíaco bilateral, inguinal derecha y presacra. TAC de reevaluación en agosto de 2015 con respuesta parcial. TAC en mayo de 2016 con respuesta completa. Analíticas. Diagnóstico La paciente es diagnosticada de porocarcinoma ecrino en 2013 tras biopsia de las lesiones en región supraglútea, recibiendo hasta cuatro intervenciones quirúrgicas para extirpación del tumor. Se diagnostica de enfermedad avanzada mediante PET/TAC en abril de 2015. Tratamiento La paciente se sometió a cirugía con ampliación de márgenes hasta en cuatro ocasiones por parte del Servicio de Dermatología, y en enero de 2015 a vaciamiento inquinal izquierdo por adeopatías por parte del Servicio de Cirugía General. En Oncología inicialmente se administró 6 ciclos de taxotere. En seguimiento en consulta y una vez objetivada la progresión tumoral se inicia taxol en concomitancia con Radioterapia, que tenia intención paliativa. Cuando las lesiones por radiodermitis presentaron gravedad considerable debido también a complicación por celulitis, se suspende quimioterapia y se administra tratamiento antibiótico (clindamicina y moxifloxacino) junto con curas locales hasta remisión de la infección y buena evolución de las lesiones. Evolución La paciente comienza el tratamiento en junio de 2015 con taxotere, finalizando 6 ciclos en agosto de 2015 con respuesta parcial. En noviembre de 2015 se objetiva progresión tumoral en piel y recibe radioterapia paliativa concomitante con taxol. En febrero de 2016 presenta lesiones cutáneas compatibles con radiodermitis que se complicó con celulitis en abril de 2016. Se decidió interrumpir la quimioterapia hasta la resolución de las lesiones. Dichas lesiones se trataron de forma ambulatoria con clindamicina, moxifloxacino y curas locales en Hospital de Día. La paciente experimentó buena evolución de las lesiones dérmicas en cuestión de una semana. Actualmente se encuentra en seguimiento en consultas de Oncología, libre de tratamiento y con buena evolución de las lesiones dérmicas. El tumor se encuentra en estos momentos en respuesta completa según el último TAC, y sin enfermedad ganglionar.

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Mujer de 43 años, fumadora con un hábito tabáquico de 10 años/paquete sin antecedentes personales o familiares de interés, que en septiembre de 2018 ingresó en otro hospital por cuadro de meses de evolución de pérdida de peso y debilidad progresiva con atrofia muscular marcada. En ese ingreso se diagnosticó de adenocarcinoma pulmonar metastásico. Al alta todavía era incapaz de bipedestación, por lo que tenía apoyo de UHD y estaba en tratamiento con dexametasona a dosis altas (8-4-8 mg) y analgésicos de tercer escalón (parches fentanilo 100 μg/h) Solicitó segunda opinión en nuestro centro, acudiendo el 22/10/18 antes de la visita por claudicación familiar; con mal control del dolor (cefalea por metástasis cerebrales y dolor ciático derecho por lesión y aplastamiento de L5) pese a aumento de analgesia y corticoterapia, con incontinencia urinaria y fecal de inicio en las últimas 2-3 semanas junto con aumento de la debilidad en MMII. En los últimos días se había añadido también un síndrome confusional con delirios de perjuicio. La paciente presentaba un PS de 4 y estaba orientada en persona y parcialmente orientada en tiempo y espacio; presentaba al examen físico una caquexia importante, con atrofia asimétrica en cuádriceps, interóseos y eminencia tenar que condicionaban mano en garra izquierda. En el balance motor destacaba la debilidad generalizada, con puntuaciones de 3 sobre 5 en la escala ASIA en extremidades distales y 4 sobre 5 en proximales. La sensibilidad era normal y no había alteración de pares craneales. El resto de la exploración física era anodina. Dentro de las exploraciones complementarias realizadas en el otro centro destacaban: - RMN cerebral y raquis cervical (18/09/2018): Metástasis cerebrales y cerebelosas con componente hemorrágico, efecto masa, compresión del 4º ventrículo, hipertensión intracraneal y herniación de amígdalas cerebelosas con compresión bulbar. Metástasis óseas en los 3 primeros niveles dorsales. - TC tóraco-abdómino-pélvico (18/09/2018): Múltiples lesiones de apariencia metastásica en ambos pulmones de predominio en campos superiores, parénquima hepático, suprarrenal derecha, riñón derecho, adenopatías retroperitoneales y a nivel óseo en arcos costales, somas D1-D3 y soma L5 con componente epidural anterior, pala ilíaca derecha y acetábulo izquierdo. Allí se había realizado el 24/9/18 una biopsia ecodirigida de una de las metástasis hepáticas (24/9/18) cuye estudio morfológico e inmunohistoquímico evidenció una metástasis de adenocarcinoma de pulmón PD-L1 + (baja expresión) 1-49%; ALK y ROS 1 no translocados, estando pendiente de resultado de la mutación de EGFR Por tanto, ante una mujer joven con muy mal estado general basal y con un Adenocarcinoma de Pulmón muy avanzado, con alta carga de enfermedad por metástasis múltiples y dolor no controlado se decidió ingreso para optimizar el tratamiento sintomático, incluyendo analgesia y medidas antiedema cerebral con aumento de dosis de dexametasona (8mg cada 8h), con mejoría sintomática parcial inicial. Posteriormente y tras descartar compromiso medular con RMN de raquis se inició RT holocraneal paliativa (10 fracciones x 3 Gy, que finalizó el 05/11/18). El 31/10/18 se recibió resultado de EGFR, presentando una deleción en el exón 19, por lo que se pautó (previo consentimiento informado) tratamiento con Erlotinib 150mg/24h. Al mismo tiempo, se inició tratamiento rehabilitador/fisioterapia debido al síndrome de encamamiento prolongado y la atrofia muscular atribuible a la inmovilidad y a la toma de Dexametasona. Con estas medidas, la paciente inició un proceso de lenta pero evidente mejoría de su estado general y funcional con buen control del dolor y recuperación progresiva de la movilidad y la autonomía personal, que permitió el descenso progresivo de corticoterapia. El 18/11/18, estando con dosis de 2mg/día de dexametasona la paciente presentó un pico febril sin sintomatología acompañante, destacando a la exploración subcrepitantes bibasales, con exploraciones complementarias (analítica, orina, virus respiratorios y radiografía de tórax) sin hallazgos, por lo que inició antibioterapia empírica con cefditoreno. Pese a ampliación de espectro antibiótico hasta piperacilina-tazobactam, persistieron los picos febriles; presentando el 22/11/18 un franco deterioro clínico, con escasa reactividad, somnolencia, desaturación hasta el 60% (aire ambiente) y crepitantes dispersos. Se repitió la radiografía de tórax que mostró un patrón reticulonodular extenso en ambos hemitórax de nueva aparición, por lo que ante sospecha de neumonía atípica o vírica se asoció levofloxacino, cotrimoxazol a dosis terapéuticas y ganciclovir. Pese a la administración de oxigenoterapia (Ventimask con FiO2 50%), la paciente persistió con sensación disneica y taquipnea importante; por lo que se comentó con cuidados intensivos para colocación de oxigenoterapia nasal de alto flujo (optiflow) en planta. Con este soporte máximo en planta, se consiguió estabilizar a la paciente. La comprometida situación respiratoria impidió la realización de broncoscopia para toma de muestra y filiación microbiológica en el momento agudo, pero se realizó TC torácico el 26/11/18 que mostró extensa afectación bilateral parcheada y confluente en vidrio deslustrado, unido a la analítica que mostraba una leve elevación de reactantes de fase aguda pero clara elevación de LDH que planteaba como principal sospecha diagnóstica la neumonía por Pneumocystis jirovecci. Desde una necesidad inicial de oxigenoterapia con una FiO2 de 80%, se consiguió una lenta pero progresiva mejoría a nivel respiratorio, sin repetir picos febriles, permitiendo el paso a Ventimask el 4/12/18 y a gafas nasales el 13/12/18. Los análisis microbiológicos tanto de sangre (hemocultivos, carga viral CMV) recogidos en los picos febriles y el esputo (cultivo, ADN Aspergillus, ADN Pneumocystis), recogido cuando la situación clínica de la paciente lo permitió (11/12/18) no mostraron ningún aislamiento; retirando progresivamente la antibioterapia hasta dejar únicamente cotrimoxazol a dosis profilácticas. Se realizó TC tóraco-abdominal de control el 18/12/18 que mostró resolución de las áreas en vidrio deslustrado y mejoría de los nódulos metastásicos con criterios de respuesta parcial, permitiendo el alta hospitalaria el 21/12/18 sin necesidad de ningún apoyo domiciliario, estando con un PS de 1 asintomática salvo toxicidad cutánea G1 por erlotinib en su visita en consultas externas al mes de recibir el alta.

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Anamnesis Varón de 57 años, con antecedentes de tabaquismo activo (Índice acumulado: 40 paquetes-año), hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico y síndrome depresivo. No alergias medicamentosas conocidas. Fue diagnosticado en Abril-2013 de un melanoma maligno nodular (Índice de Breslow 6mm) en antebrazo izquierdo. Se realizó exéresis completa de la lesión. No se objetivaron adenopatías ni a la exploración física ni por ecografía. En Junio-2013 se valora al paciente en Oncología Médica, con tomografía computerizada (TC) de estadiaje negativo, y con el diagnóstico de melanoma pt4a-b N0M0 inició tratamiento adyuvante con interferón (IFN) alfa-2b el 15/07/13. Exploración física En la primera visita a nuestro servicio, el paciente presentaba ECOG 1. Hemodinámicamente estable. En el examen físico general y neurológico completo no se encontraron alteraciones reseñables. Pruebas complementarias En enero-2014, en el TC de control semestral, presenta crecimiento de una adenopatía axilar izquierda que se biopsia con resultado anatomo-patólogo (AP) de melanoma. Ante este hallazgo, en Marzo-2014 el paciente fue intervenido mediante linfadenectomía axilar izquierda y se suspendió el tratamiento con IFN realizando controles periódicos en consultas externas. En Octubre-2014 en TC de control se objetiva progresión de la enfermedad por aparición de metastasis a nivel ganglionar, pulmonar, hepático y esplénico. Se solicitó estudio molecular en la pieza de anatomía patológica, sin detectarse mutación V600E de BRAF e inició tratamiento con Dacarbicina. Al 8º ciclo (20/04/2015) se objetiva progresión de la enfermedad por crecimiento de las lesiones existentes por lo que el 11/05/2015 inicia tratamiento con Ipililumab. En TC de control de semana 16 (08/09/2015) nueva progresión por aparición de 3 nuevos nódulos pulmonares. Diagnóstico Melanoma cutáneo metastásico (pulmonar, mediastínico, esplénico, hepáticas), BRAF no mutado, en progresión a 3 líneas de tratamiento (IFN - Dacarbicina - Ipililumab) Tratamiento Con este diagnóstico, se considera al paciente candidato a ensayo clínico con Nivolumab iniciando tratamiento el 02/10/15. Evolución Tras 3 ciclos de tratamiento se objetiva progresión de la enfermedad tanto a nivel radiológico como a nivel clínico (en exploración física se palpa adenopatía axilar de nueva aparición y aqueja dolor en hipocondrio derecho) por lo que se discontinua el tratamiento dada la progresión y la falta de beneficio de tratamiento. Al mes de la interrupción del tratamiento, se realiza un control clínico y radiológico al paciente objetivandose desaparición de la adenopatía axilar y respuesta parcial a todos los niveles por lo que se reintroduce el tratamiento con anti-PD1.

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Anamnesis Paciente varón de 39 años de edad, ex fumador de 20 cigarrillos/día, ex consumidor de tóxicos y sin antecedentes médicos de importancia. HISTORIA ONCOLÓGICA En el 2005 consulta por cuadro de un año de evolución de dolor parietal y cervico-occipital derecho, así como del hombro ipsilateral acompañado de náuseas y fotofobia sin desencadenantes claros. No focalidad a la exploración física. Se le solicita un TAC craneal sin mostrar alteraciones por lo que se amplía estudio con RMN cervical que objetiva lesión expansiva a nivel del clivus sugestiva de cordoma. Es trasladado a hospital de referencia (Barcelona) para valoración y tratamiento. Es intervenido el 25/9/05 por maxilotomía con extirpación radical confirmándose diagnóstico de cordoma por anatomía patológica. En RMN de octubre del 2005 no se evidencia tumor. Se le realiza tratamiento complementario en el Institut Curie (Paris) con protonterapia en marzo de 2006. Se realizó estudio endocrinológico que descartó déficits hipofisarios. Continuó seguimientos periódicos con RMN. Con un Intervalo Libre de Enfermedad (ILE) de 10 años, en octubre del 2014 presenta recidiva a nivel de su porción lateral izquierda. Se realiza rescate quirúrgico el 25/02/15 con resección subtotal mediante neuronavegador. Resección incompleta por restos tumorales adheridos a duramadre en porción lateral-inferior. Tres meses después, en RMN del 13/5/2015 se observa engrosamiento de pared posterior y lateral izquierda de la porción superior de la rinofaringe sugestivo de remanente tumoral, no visible en examen previo, además de reducción del resto tumoral centrado en porción izquierda del clivus. Se comenta el caso en comité de tumores decidiéndose reirradiación con protones (Institute Curie de Paris). Realiza 40 sesiones del 13/08 al 7/10/15. En RMN del 15/12/15, se objetiva progresión caudal del tumor que infiltra clivus y rinofaringe, por probable extensión retrofaríngea hasta nivel de C3, que condiciona una estenosis de la columna aérea de la orofaringe e infiltración del cuerpo de C1. Dada prontoterapia a menos de 2 meses de valoración de respuesta, se consensuó esperar los efectos diferidos de la terapia con protones para hacer una valoración más precisa de si existía o no progresión. La RMN cerebral del 4/3/16 muestra signos claros de progresión ósea y de partes blandas. Se presenta en comité de tumores donde se valora la posibilidad de realizar artrodesis C0-C4 para estabilización de la columna cervical, que se realiza el 4/4/16. Comentado en comité Neurooncología se acuerda nueva RMN para plantear tratamiento sistémico dada la imposibilidad de nuevo rescate quirúrgico y reirradiación. Se plantea la opción de solicitar Imatinib de uso compasivo y se traslada a nuestro centro. Exploración física ECOG 2 (IK 60%). Abdomen: no signos de oclusión intestinal. No afectación de pares craneales. Signos meningeos no valorables por artrodesis cervical. Pruebas complementarias RM cerebral (4/05/16): lesión infiltrativa de C2 con afectación de partes blandes sin compresión medular. Dada disfagia grado 2 persistente, comprobada por test de disfagia, se coloca gastrostomía percutánea. Posteriormente, presenta cuadro de melenas por gastrostomía y anemización progresiva, que requieren gastroscopia que muestra erosión duodenal. Cuatro días después de la colocación de PEG, presenta pico febril por lo que se realiza: Rx tórax(19/05/16):hallazgo incidental de neumoperitoneo TC abdominal (19/05/16):neumoperitoneo en probable relación a fuga periostomía El día 26/05/16 presenta intensificación de la cefalea con somnolencia añadida por lo que se realiza TC de cráneo que muestra neumoencéfalo de predominio anterior probablement secundario a comunicación fistulosa con etmoides izquierdo. Diagnóstico 1. Progresión del cordoma del clivus 2. Neumoperitoneo secundario a fuga periostomía 3. Neumoencéfalo secundario a probable fistulización de masa retrofaríngea Tratamiento Comentado posteriormente en evolución. Evolución Valorado por neurocirugía y otorinolaringología, se confirma probable fistulización por gran masa retrofaríngea sin clara rinolicuorrea. Inicia tratamiento sintomático con oxigenoterapia a alta concentración y analgesia de tercer escalón, ante situación paliativa e irreversible del paciente. Presenta empeoramiento del estado neurológico a pesar de las medidas instauradas. Conjuntamente con la familia, se decide inciar medidas de confort. El paciente es éxitus el 3/06/16.

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Anamnesis Mujer de 54 años, sin antecedentes alérgicos, ex fumadora (IPA 50), con antecedentes personales de ictus isquémico a nivel cerebeloso en 1990 e infartos óseos a nivel de tibia izquierda, sin causa filiada. Intervenida mediante nefrectomía izquierda parcial en 1987 secundaria a litiasis y gastrectomía subtotal mas linfadenectomia D2, grastroyeyunostomia con Y de Roux en 2007, secundario adenocarcinoma de células en anillo de sello, pT1N0M0, en revisiones normales. En Agosto de 2008 es diagnosticada mediante PAAF transbronquial de adenocarcinoma de pulmón estadio IV por afectación pulmonar bilateral, adenopatías mediastinicas y derrame pericardico. Inicia tratamiento con Taxol a dosis de 175mg/m2 y Carboplatino AU 5 cada 21 días durante 6 ciclos. En TAC de reevaluación de Enero 2009 presenta respuesta parcial. Dada la respuesta y ausencia de toxicidades decidimos continuar con el mismo esquema de tratamiento, pero en el 7mo ciclo, presenta reacción de hipersensibilidad grave a Carboplatino por lo que se decide cambiar a Cisplatino a dosis de 75mg/m2 y Pemetrexed a dosis de 500mg/m2 durante 5 ciclos. En Abril de 2009 se realiza reevaluación que evidencia estabilización de la enfermedad. A pesar de EGFR no mutado decidimos iniciar tratamiento con Erlotinib a dosis de 150mg vo/día, fuera de indicación, obteniendo una respuesta completa, en las revisiones posteriores. Dada la buena tolerancia y mantenimiento de la respuesta, decidimos continuar con el mismo tratamiento. En la revisión de Enero de 2011 solicitamos TAC TAP. Exploración física BEG. ECOG O. Conciente, orientada. Hemodinamicamente estable. La auscultacion cardiaca con tonos ritmicos, sin evidencia de soplos. En la auscultacion pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. En el resto de la exploracion fisica, no se observan alteraciones significativas. Pruebas complementarias En TAC de torax-abdomen-pelvis de Enero 2011 se evidencia una glandula suprarrenal derecha, de contornos lobulados, con la presencia de un nodulo de 2.2x1.8x1.4 cm en diametros CC x AP x T, compatible con afectacion metastasica, sin evidencia de enfermedad a otro nivel. Realizamos PET TAC que presenta captacion hipermetabolica a nivel de glandula suprarrenal derecha, con un SUV 9.5, sugestivo de enfermedad metabolicamente activa. Confirmando los hallazgos obtenidos en el TAC. Diagnóstico En Febrero 2011 se realiza una Adrenalectomía Derecha, con resultado anatomopatológico de metástasis de carcinoma con patrón combinado: Metástasis de Adenocarcinoma de probable origen pulmonar 30% del componente neoplásico, y metástasis de carcinoma neuroendocrino de células pequeñas 70% del componente neoplasico, con buena delimitacion entre ambos tumores. Tratamiento Inicia tratamiento complementario con Carboplatino a dosis de 350mg/m2 y Etoposido a dosis de 100mg/m2 d1-d3 cada 21 días, con buena tolerancia. En la reevaluación de Agosto de 2011 tras 6to ciclo, no hay evidencia de enfermedad, por lo decidimos continuar con revisiones. Evolución Mantiene revisiones sin evidencia de enfermedad hasta Julio de 2014, donde presenta un nódulo en glándula suprarrenal izquierda de 2.3x1.7cm, compatible con metástasis, sin signos de enfermedad a otro nivel. Es intervenida en Septiembre de 2014 mediante Adrenalectomía izquierda vía laparoscópica, con resultado anatomopatológico de metástasis de Adenocarcinoma compatible con origen pulmonar. Inicia tratamiento sustitutivo con glucocorticoides y mineralocorticoides ante la presencia de Insuficiencia suprarrenal crónica. En estos momentos se decide iniciar tratamiento complementario con Cisplatino a dosis de 70mg/m2 y Pemetrexed a dosis de 500mg/m2 cada 21 días. Tras el 5to ciclo ingresa en Oncología por Neutropenia febril grado III, con buena evolución clínica, a la antibioterapia de amplio espectro administrada. Se realiza reevaluación en la cual no hay evidencia de enfermedad. Dado que no existe evidencia de recidiva, se decide suspender el tratamiento y continuar con revisiones, la cual mantiene hasta la actualidad sin signos de evidencia de enfermedad.

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Anamnesis Varón de 77 años con antecedentes personales de dislipemia, hernias discales no intervenidas y sin antecedentes de criptorquidia. Acudió a su médico de atención primaria por aumento del tamaño del escroto de 6 meses de evolución. El aumento de tamaño fue progresivo y asimétrico. No presentó fiebre ni aumento de la temperatura a nivel escrotal. El paciente fue derivado al servicio de Urología para completar el estudio. Se realizó una ecografía escrotal donde se observó una lesión sólida, hipoecoica y bien definida aunque no se delimitó cápsula, siendo estos hallazgos sugestivos de una lesión sólida tumoral maligna. El paciente fue sometido a una orquiectomía inguinal derecha sin incidencias. Exploración física ECOG 0. Hemodinamicamente estable y afebril. La exploración física por aparatos fue anodina. No se palparon adenopatías supraclaviculares, axilares o inguinales. No se observó presencia de ginecomastia. La cicatriz de la orquiectomía inguinal derecha se encontraba reciente pero sin signos de complicación. Pruebas complementarias » TC de tórax, abdomen y pelvis de extensión: En mediastino y regiones hiliares se visualizaron varias imágenes nodulares la mayoría subcentimétricas sugestivas de pequeñas adenopatías inespecíficas, existiendo una de tamaño ligeramente superior al centímetro en localización paratraqueal derecha. » En abdomen se visualizaron abundantes adenopatías retroperitoneales de tamaño significativo en los grupos inter-aortocava, posteriores a la vena cava inferior, paraaórticos izquierdos, así como en la bifurcación aortoilíaca compatibles con adenopatías metastásicas. » PET-TC de extensión realizado para la caracterización de las adenopatías de significado incierto objetivadas en TC: Se observó una lesión intensamente hipermetabólica sugestiva de malignidad en el espacio supraclavicular. En tórax se objetivaron múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares discretamente hipermetabólicas no sugestivas de malignidad. En abdomen y pelvis se confirmaron los hallazgos del TC visualizándose múltiples adenopatías hipermetabólicas sugestivas de malignidad a nivel reroperitoneal. » Hemograma: sin alteraciones. » Bioquímica incluyendo perfil renal, hepático y lipídico sin alteraciones. La LDH, AFP y la beta-HCG realizados previos a la cirugía se encontraban dentro de los límites de la normalidad. » Anatomía patológica de la orquiectomía inguinal derecha: tumor de cordones sexuales / estroma gonadal maligno (OMS 2004) con componentes de tumor de células de Sertoli, estroma gonadal pobremente diferenciado y áreas de morfología sugestiva de componente de tumor de células de la granulosa. La malignidad queda acreditada por el tamaño (más de 5 cm), necrosis, su comportamiento infiltrante de albugínea, cubiertas testiculares, epidídimo y cordón espermático, permeación vascular en túnica vasculosa y alto índice proliferativo. Diagnóstico Tumor de cordones sexuales / estroma gonadal maligno (OMS 2004) pT3 cN1 cM1a S0, estadio IIIA. Tratamiento Se presentó el caso en el comité multidisciplinar de tumores genitourinario y se decidió inicar tratamiento poliquimioterápico de 1ª línea según el esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino). Evolución Tras haber completado 6 ciclos de tratamiento quimioterápico según el esquema TIP de Octubre de 2014 hasta Febrero de 2015, se observó una respuesta clínica parcial. Como toxicidades se registraron astenia grado 1, vómitos grado 1 y neuropatía grado 1. En TC de Julio de 2015 se objetivó un progreso adenopático a nivel retroperitoneal por lo que recibió una segunda línea de tratamiento con 6 ciclos de carboplatino y paclitaxel. Presentó astenia grado 1 y por neuropatía grado 3 se suspendió el paclitaxel tras el tercer ciclo. En Febrero de 2016 se realizó nuevo TC de reevaluación y además se solicitó una gammagrafía ósea por molestias lumbares. En el TC se objetivó una nueva progresión ganglionar y, en la gammagrafía ósea se observó de forma indirecta una lesión osteolítica en L5. En Marzo de 2016 se remitió a radioterapia antiálgica, recibiendo una dosis total de 3000cGy fraccionada en 10 sesiones. Tras finalizar el tratamiento radioterápico inició en Abril 2016 tratamiento quimiotrápico de tercera con cisplatino asociado a etopósido durante 5 días cada 21 días. Actualmente el paciente ha recibido 3 ciclos del tratamiento con cisplatino y etopósido con aceptable tolerancia y solo presentó astenia grado 1 como única toxicidad. Se solicitó una TC de reevaluación que se encuentra pendiente de realizar.

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Anamnesis Varón de 36 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 1 paquete al día durante 15 años (15 paquetes-año) sin otros antecedentes previos de interés. Soldador de profesión. En su familia, destacan su abuelo materno fallecido de Ca. Páncreas y madre fallecida de Ca. Microcítico de pulmón. No seguía tratamiento habitual. El paciente tras realizar un esfuerzo, se nota una masa dura infraumbilical, por lo que consulta en otro centro. Se realiza estudio con Ecografía y TAC de abdomen objetivándose una masa sólida de 92x 61 mm con áreas necróticas y captación heterogénea alojada en mesenterio de fosa ilíaca izquierda sugestivas de linfoma o tumor desmoide. Posteriormente, se realizó PAAF de la lesión con el resultado preliminar de neuroblastoma. El 21/07/08, se extirpa masa abdominal dependiente de peritoneo parietal, acompañado de adenopatía adyacente con diagnóstico histológico definitivo de neuroblastoma de 11 cm. Los estudios Inmunohistoquímicos (IHQ) para GFAP (proteína ácida fibrilar glial), ENS (enolasa neuronal específica), cromogranina y sinaptofisina fueron positivos. Se completó estudio de extensión que resultó negativo (RM abdomen-pelvis y RX tórax) derivándose a Oncología Radioterápica para tratamiento adyuvante (50Gy en 25 sesiones) que recibe hasta el 04/12/08. Se llevó a cabo seguimiento sin evidencia de enfermedad hasta Octubre 2012 donde se objetivan niveles de dopamina en orina de 1843 mcg/L y se confirma conRM y TAC de abdomen en Diciembre 2012 recaída ganglionar preaórtica y masa paraaórtica con afectación sacra y de partes blandas en musculatura paravertebral. Ante estos hallazgos, es derivado al H. Virgen del Rocío (HUVR) de Sevilla, donde se realiza biopsia ósea sacra el 8/2/2013 que informa de metástasis óseas de neuroblastoma con ausencia de amplificación de gen N-MYC. Exploración física ECOG 0. Peso: 62 kg. Talla: 1.62 m. Buen estado general, consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico y afebril. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin hallazgos. No otras alteraciones por aparatos. Pruebas complementarias *Analítica (10/10/2012): función renal, iones y proteínas normales. Hemograma sin alteraciones. Dopamina en orina 1843 mcg/L. *TAC cráneo-tórax (22/10/12) y Gammagrafía MIBI (9/11/12): sin evidencia de enfermedad. *Punción aspiración de médula ósea (20/11/12): sin datos de infiltración de médula ósea. *RM abdomen (12/12/12): aumento de adenopatía paraaórtica izquierda 31x42 mm, nueva adenopatía caudal a esta de 18 mm, afectación de médula ósea en aumento, masa de partes blandas prevertebral aumentado de tamaño 5,1x1,9 cm que se introduce en canal. Diagnóstico Neuroblastoma abdominal intervenido con recidiva metastásica ganglionar, ósea y de partes blandas. Tratamiento Se pauta inicio de tratamiento quimioterápico (QT) basado en protocolo NR-NBL1/ESIOP: carboplatino, etopósido, vincristina, cisplatino y ciclofosfamida. Evolución El paciente recibe 8 ciclos (5/6/13-29/6/13) de QT basada en carboplatino, etopósido, vincristina, cisplatino y ciclofosfamida, obteniendo respuesta parcial, desestimándose el rescate quirúrgico al no tratarse de una metástasis única. En Agosto de 2015, sufre progresión de la lesión sacra, con aumento de la masa de partes blandas y ganglios, que condicionaba clínica neurológica de raíces sacras (pérdida de control de esfínteres e hipostesia perianal) decidiéndose inicio de nueva línea QT basado en platino. Recibe el primer ciclo según esquema BOMP-EPI (Bleomicina, vincristina, metotrexate y cisplatino alternando con etoposido, cisplatino e ifosfamida), el 21/11/15. Hasta la fecha ha recibido un total de 6 ciclos de vincristina, metotrexate y cisplatino (OMP), a dosis reducidas desde el segundo ciclo, por toxicidad hematológica y una infección pulmonar por la que se interrumpió bleomicina, sin poder administrarse EPI por neutropenia. A pesar de la subóptima intensidad de dosis, el paciente experimentó una mejoría neurológica desde el primer ciclo, confirmándose una respuesta parcial de la enfermedad en la reevaluación. En el momento actual, el paciente mantiene la respuesta parcial de la enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 68 años, con antecedentes de hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo, sin otros antecedentes medicoquirúrgicos de interés y sin hábitos tóxicos, es valorada en abril de 2015 en Consultas Externas de Oftalmología por presentar alteraciones visuales consistentes en moscas volantes en ojo derecho (OD) y disminución de agudeza visual de un año de evolución hasta pérdida completa de la misma en las últimas dos semanas. Refiere tumoración heterogénea superficial en axila izquierda de un año de evolución, en ocasiones tumefacta y enrojecida, con dolor a la palpación. Se realiza un fondo de ojo, que muestra una tumoración de gran tamaño en retina inferior de OD, pigmentada, sospechosa de melanoma coroideo. La paciente ingresa en Medicina Interna para realizar estudio de extensión. Exploración física IK 90. Destaca la palpación de adenopatías de 2 cm cm en axila izquierda, dolorosas. No se palpan adenopatías periféricas a otros niveles. La exploración mamaria, cardiopulmonar, abdominal y neurológica es anodina. Pruebas complementarias » RMN órbitas y cerebral: En el suelo del globo ocular, en posición intraocular, se pone de manifiesto la presencia de una tumoración redondeada, bien definida, de 13 mm de diámetro mayor. Se trata de una lesión con amplia base de implantación, que muestra una señal hipointensa homogénea en T2 y capta contraste. Dicha lesión es altamente sospechosa de melanoma coroideo. A nivel de la tienda del cerebelo en el lado izquierdo, se identifica un engrosamiento leptomeíngeo hipointenso en las secuencias ponderadas T2 y FLAIR que muestra captación intensa de contraste, correspondiendo a un pequeño meningioma. » TAC TAP: masa sólida localizada en el segmento apical del LSD que presenta un eje máximo oblicuo en el plano axial de hasta 35 mm, sospechosa de metástasis/tumoración primaria pulmonar. Adenopatías de hasta 22 mm en axila izquierda, patológicas. » Fibrobroncoscopia: en el bronquio del apical derecho se observa una lesión de aspecto necrótico que obstruye dicho bronquio. » Espirometría: dentro de la normalidad. » Análisis: dentro de la normalidad, incluidos marcadores tumorales y estudio inmunológico. Diagnóstico Ante la presencia de masa pulmonar sólida en LSD objetivada en TAC, con captación patológica en PET-TC, se realiza fibrobroncoscopia y toma de biopsia de la lesión, con diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón de tipo papilar cT2a (3.5 cm) N0 M0, estadio IB. Se realiza exéresis de la masa axilar izquierda con resultado de carcinoma de patrón papilar sólido con tejido mamario con focos de carcinoma ductal in situ de bajo grado, RE 100%, RP 50%, Ki67 15%, Cerb2 negativo, cTx Nx M0. Tratamiento En mayo de 2015 se realiza enucleación de OD con diagnóstico anatomopatológico (AP) compatible con Melanoma uveal, con afectación de cuerpo ciliar, pT4b, con márgenes de resección libres, EGFR y BRAF wild type. En julio de 2015 se realiza resección pulmonar (lobectomía superior derecha) con resultado AP definitivo compatible con adenocarcinoma de pulmón papilar, pT2aN0M0, estadio IB EGFR mutado, ALK negativo. En agosto de 2015 se realiza tumorectomía de mama izquierda y linfadenectomía axilar con resultado AP de Carcinoma ductal infiltrante grado III, con extenso componente in-situ, RE + (99%), RP + (60%), HER 2 negativo. Ki-67 9%. pT1b pN1a (por un ganglio intramamario afacto) M0, estadio IIA. Se identifica margen externo afecto (tanto en cara posterior como anterior), por lo que se propone ampliación de márgenes que la paciente rechaza. Inicia en octubre de 2015 tratamiento quimioterápico adyuvante según esquema TC (Docetaxel 75mg/m2 + Ciclofosfamida 600mg/m2) día 1 cada 21 días, durante un total de 4 ciclos. Evolución En TAC de reevaluación tras finalizar tratamiento adyuvante, se identifica la presencia de implante peritoneal en mesogastrio/flanco derecho, no presente en TC previo, con captación patológica (SUV max 2.6) en PET-TC. Se realiza PAAF del nódulo con resultado no representativo. En marzo de 2016 inicia tratamiento adyuvante con RT externa sobre adyuvante sobre lecho tumoral y glándula mamaria y hormonoterapia con Letrozol. Fue valorada en la Unidad de Consejo Genético en Cáncer. Tras evaluar su caso y estudiar la historia familiar y personal de la paciente, se determinó que no existían criterios para continuar con el estudio genético En PET-TC de control en abril de 2016 se objetiva la persistencia del nódulo peritoneal de 7x8 mm y engrosamiento pleural posterior derecho con SUV 4.13. Se plantea a la paciente la realización de rebiopsia del nódulo mesentérico y biopsia pleural, pendiente de resultados definitivos en el momento actual.

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Anamnesis Mujer de 62 años, de etnia gitana, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hipertensión, que consulta en septiembre de 2012 a su médico de Atención Primaria por un cuadro de astenia y palidez. No refería indicios de sangrado digestivo ni de otro tipo. Analíticamente se detecta anemia ferropénica, por lo que se inicia tratamiento con hierro oral. Tras 3 meses de tratamiento, no mejoría de la sintomatología ni recuperación analítica, se deriva a Hematología en enero de 2013, encontrando déficit de vitamina B-12, por lo que se mantiene el tratamiento con hierro oral y se suplementa con vitamina B-12. La paciente continúa sin mejoría y acude a Urgencias en febrero de 2013 por un cuadro de debilidad y deposiciones oscuras de 2 semanas de evolución, a las que no había dado mayor importancia por haber sido atribuidas al tratamiento con hierro. Se diagnostica de hemorragia digestiva alta y se ingresa en el Servicio de Aparato Digestivo para su estudio. Se realizan una gastroscopia, que no mostró hallazgos patológicos, y una colonoscopia hasta el ciego, que mostró abundantes restos melénicos sin lesiones aparentes. Asimismo, se completa el estudio con cápsula endoscópica que mostró asas yeyunales llenas de sangre y coágulos, sin poder encontrar la causa del sangrado. Llegados a este punto, se decide realizar una angio-TC abdominal, que evidencia acúmulo de asas a nivel del yeyuno proximal con presencia de vasos de morfología anómala. Se repite la gastroscopia a los 12 días y se observa a nivel del primer asa yeyunal una tumoración aplanada con zonas excrecentes de unos 2 cm, con sangrado al mínimo roce con el endoscopio, por lo que no se realiza toma de biopsia. Una vez localizada la lesión, se traslada la paciente a Cirugía, realizando laparotomía exploradora en marzo de 2013, que encuentra una tumoración de 6 x 6 cm dependiente del primer asa yeyunal firmemente adherida a la raíz del mesenterio con grandes adenopatías en el territorio de la aortocava. Se realiza resección del asa yeyunal incluyendo a la tumoración, con anastomosis terminoterminal con linfadenectomía del territorio aortocava. La intervención transcurre sin complicaciones y es dada de alta a los 6 días de la intervención. El estudio anatomopatológico de la pieza mostró un tumor del estroma gastrointestinal de alto riesgo (> 5 cm, > 5 mitosis por 50 CGA) con mutación en el exón 9 de c-Kit y linfadenitis reactiva en los 11 ganglios aislados. Se deriva a Oncología, donde se solicita estudio de extensión con TC de tórax, abdomen y pelvis, sin evidencia de enfermedad a distancia. Asimismo, se solicitan ecocardiograma y perfil tiroideo, que no muestran alteraciones. Inicia imatinib 400 mg/día adyuvante en abril de 2013, con buena tolerancia. En la TC de reevaluación en enero de 2014, estando la paciente asintomática salvo por pirosis ocasional, se observa engrosamiento de la pared gástrica marcado y adenopatías locorregionales junto a rarefacción de la grasa perigástrica. En el espesor de la pared gástrica se observa una imagen hiperintensa de unos 3 cm sugerente de cuerpo extraño. Se solicita gastroscopia, que encuentra un pliegue gástrico engrosado y duro a la toma de biopsia. El resultado anatomopatológico fue de gastritis leve con ausencia de neoplasia. Ante estos hallazgos se solicita una PET-TC que informa de una masa de gran tamaño en el espacio gastropancreático, muy heterogénea en cuanto a su comportamiento metabólico, altamente sugerente de neoplásica y, dados el componente mixto mostrado y la región anatómica en la que se presenta, plausible con recaída de GIST. Por tanto, se considera recaída de la enfermedad de base y se decide aumentar la dosis de imatinib a 800 mg/día, dada la buena tolerancia, y posterior cirugía en función de la respuesta. A los 20 días, la paciente consulta por un cuadro de vómitos de contenido alimenticio que en pocos días se habían hecho incoercibles a pesar de los antieméticos, asociado a anemia en rango transfusional y deterioro del estado general. Se decide su ingreso para control de los síntomas y soporte transfusional. Exploración física La paciente se encontraba con regular estado general y con evidentes signos de deshidratación cutaneomucosa y tinte subictérico. A la exploración no presentaba hallazgos patológicos a la auscultación cardíaca ni respiratoria. Asimismo, tenía un abdomen blando, aunque se palpaba una masa dura y dolorosa, de unos 10 cm de tamaño, en el epigastrio, ocupándolo prácticamente en su totalidad. Pruebas complementarias » TC: engrosamiento parietal en la curvatura menor del cuerpo-antro gástrico, con mala definición del límite con el páncreas. Imagen compatible con cuerpo extraño en el espesor de la pared gástrica. Adenopatías locorregionales adyacentes al antro gástrico de hasta 10 mm con marcada rarefacción de la grasa. » Bioquímica: glucosa 204 mg/dl; urea 72,7 mg/dl; creatinina 1,5 mg/dl; bilirrubina total 0,56 mg/dl; GPT 10 UI/l; sodio 135 mEq/l; potasio 2,9 mEq/l; cloro 97 mEq/l; calcio 10 mg/dl; PCR 55,66 mg/l. » Hemograma: Hb 7,8 g/dl; leucocitos 6.200 con 71,2% PMN; plaquetas 387.000/μl. Diagnóstico A la luz de las pruebas realizadas y la clínica de la paciente, se diagnostica de cuadro obstructivo por probable recidiva del tumor primario. Tratamiento Se procede al ingreso de la paciente en Oncología Médica, donde se inicia tratamiento sintomático con colocación de sonda nasogástrica, nutrición parenteral y transfusión de 2 concentrados de hematíes. La paciente no mejora de la sintomatología, por lo que se presenta el caso en el comité multidisciplinar con Cirugía y Radiología y se decide programar laparotomía exploradora. Evolución En la intervención aparece una tumoración inflamatoria crónica que engloba la cara posterior del estómago a modo de coraza, involucrando la vesícula biliar, el colon transverso y el duodeno, además de un absceso retrogástrico, del cual se toman muestras para cultivo. Se realiza gastrectomía 2/3 con gran dificultad por la rigidez del tejido, con reconstrucción en Y de Roux. En el postoperatorio es necesario emplear vasoactivos a altas dosis para mantener la tensión arterial y mantenerla intubada hasta las 48 horas de la intervención. En la TC de control realizada tras la intervención aparece una colección líquida en el lecho quirúrgico en relacion con la intervención, sin otros hallazgos relevantes. El cultivo fue positivo para Actinomyces odontolyticus y Escherichia coli multisensibles, por lo que se mantiene la cobertura antibiótica del postoperatorio con meropenem, linezolid y fluconazol. El resultado anatomopatológico mostró un estómago con importante reacción inflamatoria aguda, alrededor de la que se instaura tejido de granulación en probable relación con perforación por cuerpo extraño, probablemente un palillo de dientes, sin que se evidencie proceso neoplásico. Adenopatías con linfadenitis reactiva inespecífica sin indicios de neoplasia. La paciente evoluciona bien y se da de alta al décimo día de la operación. En la revisión en la consulta de Oncología, se decide retomar el tratamiento con imatinib a 400 mg diarios. A su vez, sigue revisiones en Cirugía, que comprueba que la paciente no tiene problemas para la toma de alimentos y que está recuperando peso a buen ritmo. En la actualidad no muestra evidencia de enfermedad y continúa con imatinib adyuvante con magnífica tolerancia.

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Anamnesis Varón de 14 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que acude a Urgencias por dolor en testículo derecho de aproximadamente una semana de evolución, sin otra clínica asociada Exploración física ECOG 0, Buen estado general. A la exploración genital, se observa testículo derecho aumentado de tamaño, con rubor y muy doloroso a la palpación, signo de Prehn negativo. El resto de exploración física no reveló hallazgos patológicos. Pruebas complementarias Se realiza ecografía testicular, que objetiva la presencia de al menos cuatro nódulos, el mayor de ellos de 2.4 cm, de naturaleza sólido-quística. Acompañando a los nódulos, se observan múltiples microcalcificaciones agrupadas en el polo inferior del testículo. Además, se extrae analítica con marcadores tumorales, evidenciando una b-HCG de 5471 y una alfafetoproteína de 0. Resto de hallazgos analíticos no patológicos. Diagnóstico En Abril de 2013, se realiza orquiectomía derecha, con resultado anatomopatológico de tumor mixto maligno de células germinales (coriocarcinoma 60% + teratoma maduro 40%). Como factor de riesgo presentaba invasión linfovascular. Tras la cirugía, se solicita estudio de extensión, en el que no se evidencia enfermedad a distancia, y marcadores tumorales postquirúrgicos con resultado de b-HCG 9 y alfafetoproteina 1. Por tanto, se estadifica como pT2cN0M0 S1 estadio IS Tratamiento Tras realizar criopreservación, en Mayo de 2013 inicia tratamiento citostático adyuvante según esquema BEP (cisplatino 20 mg/m2 días 1 a 5, etopósido 100 mg/m2 días 1 a 5 y bleomicina 30 mg días 2, 9 y 16) cada 21 días x 3 ciclos. Tras el primer ciclo normalización de marcadores tumorales. Como toxicidad presenta astenia grado II-III y fiebre neutropénica sin aislamiento microbiológico. Previo al segundo ciclo aparición de tos irritativa sin ruidos patológicos a la auscultación cardiopulmonar. Se solicita radiografía de tórax y prueba de difusión de CO, ambas normales, por lo que se administra tratamiento. Posteriormente persiste tos irritativa y, a pesar de la ausencia de hallazgos patológicos en las pruebas complementarias, se decide suspender bleomicina y continuar con cisplatino-etopósido hasta completar dos ciclos más de tratamiento. Tras la suspensión de bleomicina presenta resolución del cuadro respiratorio. Evolución En Septiembre de 2013, tras finalizar tratamiento citostático, se solicita reevaluación con marcadores tumorales dentro de la normalidad y TC toraco-abdomino-pélvico donde se objetivan infiltrados alveolares en ambas bases pulmonares, una adenopatía retroperitoneal interaorto cava de aspecto metastásico (que no se había evidenciado en TC previo), así como un trombo en la vena iliaca común izquierda. Se pauta tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y se decide completar estudio con PET-TC donde los infiltrados pulmonares muestran un incremento metabólico sugestivo de malignidad sin captación a nivel de adenopatía retroperitoneal. Se realiza broncoscopia que no evidencia lesiones endobronquiales y cuya citología es negativa para células neoplásicas. Tampoco existe aislamiento microbiológico en las muestras extraídas. Dados los hallazgos del PET-TC se decide realizarPAAF pulmonar con anatomía patológica negativa para malignidad. Se consultar el caso con Radiología y Neumología, interpretando las lesiones pulmonares como infartos pulmonares embolígenos secundarios a trombo en la vena iliaca. Se completa estudio con ecocardiografía para descartar embolismo séptico, evidenciando una miocardiopatía no compactada, en seguimiento a partir de entonces por Cardiología y sin evidenciar en revisiones posteriores repercusión clínica o hemodinámica de la misma. En Diciembre de 2013 los marcadores tumorales se encuentran dentro del límite de la normalidady en las pruebas de imagen se evidencia resolución casi completa de los infiltrados pulmonares y estabilidad de la adenopatía retroperitoneal. Dado el tiempo transcurrido desde el inicio de la anticoagulación y la alta sospecha de malignidad de la adenopatía retroperitoneal, se realiza exéresis de la misma con Anatomía Patológica compatible con teratoma maduro. Previo al acto quirúrgico se coloca filtro de vena cava inferior. Durante el seguimiento, en Mayo de 2014, en exploraciones complementarias se objetiva tromboembolismo pulmonar limitado a la rama periférica del lóbulo superior derecho. Se deriva a la Unidad de Trombosis quien realiza estudio de trombofilia con resultado negativo y mantiene filtro de vena cava hasta Septiembre de 2014 y anticoagulación hasta Octubre de 2014. Se ha continuado seguimiento establecido hasta el momento actual sin evidenciar enfermedad tumoral y con resolución casi completa de los infiltrados pulmonares.

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Anamnesis Mujer de 43 años de edad alérgica a penicilina, exfumadora desde hace un año con consumo acumulado de 20 años-paquete y consumo enólico social. Como antecedentes quirúrgicos presenta apendicectomía, dos cesáreas y esterilización tubárica. Sin otros antecedentes personales de interés. Consulta el 22.08.2015 por aparición de una tumoración inguinal de 3 meses de evolución que en las últimas semanas presenta crecimiento rápido y dolor progresivamente mayor. Exploración física A la exploración física por Cirugía general se evidencia tumoración dura, eritematosa e irreductible sugestiva de hernia inguinal crural derecha incarcelada, por lo que se decide cirugía urgente. En la exploración quirúrgica se describe una masa inguinal derecha adherida a planos profundos de 6,5 x 5 x 3,5 cm, no dependiente del defecto crural, que se extirpa en su totalidad. Pruebas complementarias El estudio anatomo-patológico describe una metástasis de carcinoma indiferenciado de alto grado de estirpe epitelial. Se realizan las siguientes técnicas inmunohistoquímicas: Pan-CK, Ca 125 y Vimentina positivas; CDX-2, CK-20, CK-7, S-100, Sinaptofisina, Cromogranina, Receptores hormonales, WT1, Desmina y activa negativas. En el postoperatorio se solicita el estudio de extensión en busca de tumor primario: -Exploración ginecológica + Ecografía transvaginal: Normal. - Tomografía Axial Computarizada de Tórax-Abdomen-Pélvis, 14.9.2015: Nódulo pulmonar milimétrico en LII de características inespecíficas a controlar evolutivamente. Pequeña hernia paraesofágica. Diverticulosis en sigma y colon izquierdo distal. Cambios postquirúrgicos a nivel de la región inguinal derecha, identificiando pequeña colección residual de 25x12mm y ganglios linfáticos inguinales bilaterales, actualmente de tamaño no significativo. - Tomografía por Emisión de Positrones - Tomografía Computarizada, 28.09.2015: Captación patológica en región inguinal derecha coincidente con área fibrótica en relación con cambios post-cirugía, SUV máximo 7.87, sobre la que se recomienda seguimiento ecográfico. Pequeño depósito adyacente a tercio medio de esófago, SUV máximo 5.57 sugestivo de actividad inflamatoria sobre un diverticulo. - Gastroscopia, 05.10.2015: Zonas de eritema alternando con otras normales a nivel de antro y en canal pilórico. Se toman biopsias compatibles con gastritis crónica. Diagnóstico CARCINOMA INDIFERENCIADO DE ALTO GRADO PÉLVICO Tratamiento Durante el estudio de extensión presenta persistencia de enfermedad local rapidamente progresiva desde el lecho quirúrgico. - Exploración física: Indice Karfnosky 60 condicionado por dolor local que le imposibilita la deambulación y el uso de ropa interior. Presenta tumoración pétrea, de coloración negruzca-rojiza, sobreelevada e irregular en región inguinal derecha, con extensión a pubis y labio mayor derecho. Recibe tratamiento sintomático con fentanilo transdérmico 50mcg cada 72 horas, desketoprofeno 25 mg cada 8 horas, paracetamol 1g cada 8 horas, y rescates con fentanilo 200mcg sublingual. Inicia primera línea de tratamiento quimioterápico el 15.10.2015 con Cisplatino 80 mg/m2 más Adriamicina 60 mg/m2 trisemanal a fin de cubrir probable origen tumoral cutáneo o sarcomatoide. Además se asocia profilaxis primaria con filgastrim 300mcg al día durante 7 días, y antibioterapia empírica con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por el elevado riesgo de sobreinfección. - Resonancia Magnética Nuclear pélvica basal, 27.10.2015: Tumoración de características malignas de 15 x 12 x 7 cm en lecho quirúrgico. Evolución Tras 2 ciclos de Cisplatino-Adriamicina presenta una franca progresión clínica con mal control analgésico que requiere de ingreso para control sintomático. » TAC de reevaluación, 24.11.2015: Masa gigante inguinal derecha de contornos lobados, sólida y homogénea, de 140 x 110mm. Contacta ampliamente sin plano graso de separación con grupos musculares peripubianos. Adenopatías inguinales bilaterales y en cadenas ilíacas externas bilaterales, de eje corto entre 10-11mm (TAC previo 5-8mm), predominantes en lado derecho. Nódulo pulmonar en LII sin cambios. Inicia 2ª línea de tratamiento quimioterápico el 25.11.2015 con Paclitaxel 150 mg/m2 más Gemcitabina 2500 mg/m2 quincenal. Presenta evolución clínica favorable de la lesión y clínica con mejoría del control analgésico, uso de ropa interior e inicio de deambulación tras 6 ciclos de tratamiento, alcanzando un Indice de Karfnosky 80. » TAC de reevaluación, 1,2,2016: Sin cambios de significación en lesión tumoral ni adenopatías inguinales e iliacas externas. Tras noveno ciclo, el 17.3.2016, se presenta el caso en Comité de Sarcomas y se decide remitir a la paciente a hospital de referencia con Unidad de Cirugía en Sarcomas y Cirugía Plástica. Se interviene el 6.4.2016 mediante exéresis amplia con reconstrucción inmediata con colgajo tipo TRAM. El estudio histológico describe una masa de 17.5 x 13 x 11.5cm constituida por varias formaciones nodulares separadas por septos fibrosos con más del 60% de hemorragia y necrosis, con área quística de 2.5cm. Márgenes a 4cm del límite superior, 4,5cm del límite inferior, 6cm de la región inguinal, 3cm del límite lateral interno y 1cm del profundo. A nivel microscópico se objetiva necrosis >50%, mitosis 22/10UFC. No invasión linfovascular, ni perineural. Márgenes libres. Hueso pubis drcho. e izq. no infiltrados. Adenopatías obturadoras libres de neoplasia: 0/12. Ganglio safeno no infiltrado 0/1. El estudio inmunohistoquímico fue CK AE1/AE3 +++, CD 8/18 +++, Vimentina +++, EMA ++ focal, Ki67 60%. INI-1 -, CD34 -. El reordenamiento del gen EWSR1 negativo. El diagnóstico definitivo fue de TUMOR RABDOIDE EXTRARRENAL. Se realizó estudio de extensión postquirúrgico que fue negativo para enfermedad residual y a distancia. Actualmente continua en curas de herida quirúrgica por complejidad de la misma. Pendiente de evaluar tratamiento adyuvante con radioterapia o quimio-radioterapia concomitantes tras resolución de las heridas.

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Anamnesis Varón de 81 años que consulta a inicios de 2013 por síndrome constitucional y tos poco productiva de varias semanas de evolución. Desde Atención Primaria se solicita radiografía de tórax que muestra pérdida de volumen en hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico y traqueal, por lo que se remite a nuestra consulta para estudio. Como antecedentes personales destaca la historia de carcinoma renal de células claras diagnosticado en marzo de 2011, que se intervino mediante nefrectomía radical izquierda resultando un tumor estadio I [pT1b (6x4,5 cm) cN0 cM0]. Hasta el momento había seguido controles por parte de Urología, sin evidencia de enfermedad en la última evaluación realizada con TC en febrero de 2012. Además presenta HTA en tratamiento con IECA y alfa-bloqueante, artritis reumatoide en tratamiento con corticoesteroide oral y bloqueo AV completo con implantación de marcapasos bicameral. En cuanto a los hábitos tóxicos, es ex-fumador desde hace más de 20 años. Exploración física El paciente presenta un PS-ECOG de 1. Destaca a la auscultación la disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo, siendo el resto de la exploración anodina. Pruebas complementarias La TC toraco-abdominal confirmó atelectasia del lóbulo superior izquierdo y língula, presencia de derrame pleural izquierdo y nódulos pulmonares contralaterales. La fibrobroncoscopia objetivó una masa excrecente necrótica en bronquio lobar superior izquierdo que se biopsió con hallazgo en el estudio anatomopatológico de una mucosa con discreta inflamación crónica. La citología del broncoaspirado selectivo (BAS) y cepillado fue también negativa para células malignas. Dados los resultados, se decidió realizar toracocentesis diagnóstico-terapéutica previa a nueva fibrobroncoscopia, siendo nuevamente negativos para malignidad tanto el líquido pleural como la citología de BAS y la biopsia bronquial. Sin embargo, en esos momentos se aisló Nocardia spp en el cultivo del primer BAS realizado. Ante la sospecha de que el cuadro clínico fuese secundario a una nocardiosis pulmonar con afectación nodular pulmonar e intrabronquial, en un paciente inmunodeprimido por tratamiento esteroideo crónico, se inició tratamiento con sulfametoxazol/trimetroprim 800/160 mg cada 8 horas, presentando escasa mejoría clínica en las semanas siguientes. En abril de 2013 se realizó control con TC torácica que no objetivó cambios significativos respecto a estudio previo. Se decidió, dada la sospecha de un proceso neoplásico pulmonar subyacente a la nocardiosis, realizar una nueva fibrobroncoscopia que mostró la lesión intrabronquial ya conocida. En este caso, el estudio anatomopatológico evidenció infiltración de carcinoma de células claras metastásico con positividad para Ck conjugada, vimentina y CD10 y negatividad para Ck7 y Ck20, compatible con origen renal. Diagnóstico Recaída sistémica (pulmonar e intrabronquial) de carcinoma renal de células claras con un intervalo libre desde nefrectomía radical de 24 meses. Grupo pronóstico de Motzer favorable. Nocardiosis pulmonar en paciente inmunodeprimido (neoplasia avanzada y corticoterapia crónica). Tratamiento El paciente inició tratamiento de primera línea para enfermedad avanzada con pazopanib a dosis de 800 mg/día en mayo de 2013. Además completó 6 meses con sulfametoxazol/trimetroprim para la nocardiosis hasta septiembre de 2013. Evolución Clínicamente la tolerancia a pazopanib fue excelente, sin toxicidad significativa, con mejoría del cuadro constitucional y desaparición de la tos. La evaluación de respuesta tras completar el tercer ciclo de pazopanib objetivó una respuesta parcial radiológica con desaparición de atelectasia y disminución del derrame pleural persistiendo los nódulos pulmonares bilaterales estables; el paciente mantiene estabilidad de la enfermedad desde el punto de vista radiológico hasta mayo de 2014. En esos momentos, tras 11 ciclos de pazopanib, presenta progresión de la enfermedad pleural, por lo que se solicita tratamiento de 2ª línea con axitinib. En TC de reevaluación tras tercer ciclo de axitinib, en Septiembre de 2014, se objetiva progresión pleural con derrame pleural masivo, aparición de implantes renales y en glándula suprarrenal derecha. Coincidiendo con la progresión de enfermedad, el paciente presenta deterioro clínico por aumento de la disnea, por lo que se solicita toracocentesis evacuadora y se plantea pleurodesis, aunque ésta última no se puede llevar a cabo por atelectasia secundaria. Tras la mejoría sintomática se plantea tratamiento de tercera línea con everolimus, del cual el paciente apenas recibe dos ciclos, presentando de nuevo deterioro clínico por dolor que se correlaciona con progresión radiológica a nivel óseo, así como peritoneal y renal. Se decide en esos momentos (Enero de 2015) suspender everolimus, proponiéndose tratamiento sintomático exclusivo, por lo que se realiza radioterapia antiálgica-paliativa sobre ala sacra y raíces sacras de S1 a S3 con mejoría clínica. No obstante, en los días posteriores presenta deterioro del estado general, falleciendo unas semanas después.

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Anamnesis Antecedentes: Paciente mujer de 56 años, fumadora con un índice acumulado de 40 paquetes/año, y con antecedentes médicos destacados de Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y dislipemia. Entre sus antecedentes familiares destaca lupus cutáneo en su madre, vitíligo en su hermana y cáncer de pulmón en su hermano. Anamnesis: En Marzo 2014 comienza con edematización difusa facial, debilidad proximal de extremidades y mialgias, requiriendo ingreso hospitalario a principios de Abril para control sintomático y estudio diagnóstico. Exploración física En la exploración física destacaba pérdida de fuerza proximal de miembros, palpación edematosa de grupos musculares proximales de miembros superiores, lesiones cutáneas eritematosas faciales y en tronco y lesiones hiperqueratósicas en manos (pápulas de Gottron y manos de mecánico). Pruebas complementarias En cuanto a las pruebas complementarias: analíticamente destacaba elevación de creatinina quinasa (7000) y GOT (163), estudio TAC toracoabdominopélvico normal, exploración ginecológica normal, estudio neurofisiológico con cambios compatibles con polineuropatía axonal de intensidad leve y biopsia de músculo deltoides izquierdo (09.04.2014) compatible con dermatomiositis. Diagnóstico Ante estos hallazgos la paciente se diagnostica de dermatomiositis. Tratamiento Comienza un tratamiento corticoideo con prednisona 60mg/24horas e inmunosupresor con azatioprina 50mg/24horas, con mejoría sintomática y de las lesiones cutáneas. Evolución La paciente reingresa posteriormente en varias ocasiones: En Diciembre 2014 con brote de dermatomiositis, con mialgias generalizadas y empeoramiento de las lesiones cutáneas (edema palpebral y eritema facial violáceo). Ante la mala evolución clínica a pesar del tratamiento corticoideo e inmunosupresor se administra flebogamma 60 g/día x 2 días en dos dosis (Diciembre 2014 y Marzo 2015) y se realiza nuevo despistaje de neoplasia subyacente. En TAC de tórax de Abril 2016 se observa conglomerado adenopático-masa parahiliar derecha junto con adenopatías mediastínicas y retroperitoneales, confirmándose el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón (en técnicas imnunohistoquímicas positividad para TTF1, cromogranina, sinaptofisina y negativas para p63 y CD 45). Ante las dudas de estadío IIIB (T4 N2 Mx) vs IV, se solitia PET-TAC con evidencia de enfermedad a distancia (ganglionar supraclavicular, retroperitoneales, mesentéricas y ósea), comenzando tratamiento quimioterápico paliativo de primera línea con cisplatino-etopósido en Junio 2015, recibiendo 4 ciclos (fin en Agosto 2015) con respuesta parcial y mejoría de las mialgias y eritema facial. En Agosto 2015 recibe RT holocraneal profiláctica. Pocas semanas después de finalizar el tratamiento quimioterápico comienza a presentar empeoramiento clínico de las mialgias. Evidenciándose en Noviembre 2015 progresión ganglionar suparclavicular y mediastínica radiológica, comenzando segunda línea quimioterápica con carboplatino-etopósido, del que recibe únicamente 3 ciclos (último en Enero 2016) por objetivarse un aumento del edema palpebral con aumento de la masa parahiliar derecha con incipiente síndrome vena cava superior. Se lleva a cabo consecuentemente un aumento del tratamiento corticoideo y radioterapia sobre la lesión mediastínica. En Abril 2016 reingresa por empeoramiento del estado general con disnea de moderados esfuerzos, mialgias proximales mal controladas y aumento de las lesiones cutáneas. Objetivándose en TAC (04/2016) progresión tumoral. Se aumenta nuevamente el tratamiento corticoideo y analgésico y se comienza nueva línea de tratamiento oncológico con topotecán vía oral 2.3 mg/m2. Al mes del comienzo del tratamiento con topotecán, comienza a mejorar las manifestaciones clínicas de la dermatomiositis.

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Anamnesis Paciente de 19 años, con antecedentes personales de alergia a cefalosporinas confirmada por alergología, fumador habitual de marihuana sin manifestar otras adicciones. En noviembre 2014 acude a urgencias por tumoración no dolorosa de teste derecho con crecimiento progresivo, no asociado a fiebre. Se realiza ecografía testicular donde se describe: tumoración heterogénea en testículo derecho de unas dimensiones 7,5 x 3,5 cm. No asocia otra sintomatología. Es derivado a Servicio de Urología con sospecha de neoplasia testicular. Se extrae analítica con marcadores tumorales y se solicita estudio de extensión mediante TAC tóraco-abdominal. Exploración física ECOG1 Buen estado general. Cociente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo con buena tolerancia al decúbito. Afebril. Buena coloración de piel y mucosas. Estable hemodinámicamente. Cardiorrespiratorio: Corazón rítmico a 85 lpm. No se auscultan soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos añadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos conservados. Se palpa hepatomegalia masiva no dolorosa de 5 traveses de dedos, de bordes romos. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis. No se palpan adenopatías inguinales. Testículo derecho con masa de 80 x 40 mm no doloroso. Testiculo izquierdo normal. No se aprecian alteraciones en escroto. Pruebas complementarias Analítica - Bioquímica: Función renal normal. GOT 130 U/L; GPT 115 UI/L ; GGT 321 UI/L. - Hemograma: normal las 3 series - Coagulación: sin alteraciones. - Marcadores tumorales: AFP 2410 ng/ml (0-10). BHCG 2 mU/ml (0-5); LDH 232 U/L (135-225) Ecografía testicular (29/1/15): gran tumoración testicular derecha que engloba en su totalidad al testículo, de ecogenicidad heterogénea y cuyas dimensiones aproximadas son de 7,5 x 3,5 cm. TAC tóraco-abdominal (27/3/15): Afectación metastásica masiva hepática y ósea en cuerpos vertebrales D1, D9, D10, D11, L1. No se aprecian adenomegalias en cadenas ganglionares retroperitoneales. PFR: sin alteraciones en DLCO. Diagnóstico TCGNS (seno endodérmico) de teste derecho, pT1cN0cM1bS2. Estadio IIIC (afectación hepática masiva y ósea). Enfermedad de pobre pronostico según criterios ICGGGC. Tratamiento El paciente es sometido a intervención quirúrgica el 18/02/15 mediante orquiectomía por vía inguinal con colocación de prótesis. El estudio anotomopatológico de la pieza quirúrgica mostró un tumor germinal no seminomatoso tipo tumor del seno endodermico, que contacta con túnica albugínea sin alcanzar túnica vaginalis, cordón espermático, ni bordes de resección. Evolución En Marzo 2015, y previa criopreservación de semen, el paciente recibe tratamiento quimioterápico de primera línea según esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) realizando un total de 4 ciclos (fin 22/06/15). El paciente experimento un episodio de neutropenia febril tras C1 que requirió ingreso, como toxicidad mas relevante. El TAC tras fin de tratamiento quimioterápico mostró una respuesta parcial radiológica y se constataron negativización de marcadores tumorales. Debido a la presencia de múltiples lesiones hepáticas mayores de 1 cm, se descartó la cirugía de enfermedad residual. En febrero 2016 se evidencia progresión de la enfermedad por nueva elevación de AFP (859,2 ng/ml) y crecimiento de las lesiones hepáticas en TAC. Se plantea quimioterapia de segunda línea y posterior consolidacion con quimioterapia a altas dosis y trasplante autólogo de medula ósea (TAMO). El paciente recibe un total de 4 ciclos según esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida y cisplatino) finalizando el 11/05/2016 con negativización de marcadores tumorales tras C3. Durante los dos últimos ingresos para administración de QT se intenta aféresis y movilización de progenitores hematopoyéticos mediante lenogastrim, sin éxito. La ausencia de CD34+ impide la administración de plerixafor para conseguir aféresis, por lo que este procedimiento se desestima definitivamente. El paciente se encuentra pendiente de reevaluación radiológica y dada la imposibilidad para realizar tratamiento con quimioterapia a altas dosis y la resección de las masas residuales pasara a seguimiento hasta progresión.

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Anamnesis Varón de 68 años de edad, natural de Extremadura pero viviendo en Mallorca, casado y con una hija. Como único antecedente patológico de interés presenta diabetes mellitus (DM) tipo 2 desde 2010 en tratamiento con metformina con buen control glucémico y sin complicaciones. Diagnosticado en Marzo de 2014 de cáncer de sigma estadio IV cT3N1bM1 (metástasis hepáticas y dudosos implantes peritoneales) con debut suboclusivo por lo que en Abril de 2014 se realiza sigmoidectomía laparoscópica y metastasectomía del segmento III. Con anatomía patológica de: adenocarcinoma de sigma pT3N2b (7/20) M1 (enfermedad hepática bilobar) de bajo grado, márgenes quirúrgicos libres y sin objetivar enfermedad peritoneal. Estudio molecular: KRAS WT, PI3K WT, BRAF WT, NRAS WT. En Junio de 2014 fue incluido en el ensayo clínico VISNU-1 siendo randomizado a la rama de FOLFOX-6+BVZ con buena tolerancia al mismo presentando en Septiembre de 2014 respuesta parcial radiológica por lo que se decide rescate quirúrgico de las metástasis hepáticas. En Octubre de 2014 se realiza embolización portal y en segundo tiempo (Noviembre de 2014) se realiza hepatectomía derecha. Como complicación presentó descompensación ascítico edematosa y deterioro del estado general que motivó no continuar tratamiento con QT complementaria. Salió del ensayo clínico e inició controles. En Abril de 2015 presenta progresión hepática y probable pulmonar 5 meses tras la cirugía y 6 meses tras el fin de la QT, por lo que habiendo recuperado el estado general (performance status de 1) inició nuevamente QT según esquema FOLFIRI con buena tolerancia clínica. En Agosto de 2015 presenta respuesta paradójica, con progresión ósea (lesión en pala ilíaca izquierda) con masa de partes blandas pero respuesta parcial de enfermedad hepática por lo que se añade al tratamiento cetuximab. Además realiza radioterapia (RT) antiálgica (20Gy, 5f entre el 7 y el 11 de Septiembre). La última QT administrada fue el 7 de Octubre de 2015. Tras 2 ciclos de tratamiento, ingresa en el hospital en Octubre de 2015 por una úlcera necrótica cutánea rápidamente progresiva en la región tibial anterior derecha a pesar de tratamiento local y sistémico con levofloxacino durante 7 días (la úlcera se había iniciado como una erosión cutánea 10 días antes). El paciente no refiere fiebre ni otros síntomas, tampoco había presentado traumatismo ni picadura de insecto. Exploración física A la exploración física destaca una úlcera necrótica cutánea en la región tibial anterior derecha que inicialmente presenta bordes eritematosos y fondo con detritus celulares y fibrina pero sin signos de sobreinfección. Resto de la exploración física anodina, sin otras lesiones cutáneas visibles. Pruebas complementarias En la analítica de sangre no presentaba elevación de reactantes de fase aguda y se solicitó hemoglobina glicada para descartar complicaciones derivadas de su DM, siendo la misma normal (6.5%). Se realizó una ecografía donde se objetivó celulitis, miositis probablemente infecciosa/inflamatoria. También se realizó ecografía doppler arterial que resultó normal. En la evolución del cuadro clínico se solicitó ecografía de control donde se evidenció celulitis inespecífica con miositis y fascitis superficial y profunda. Se realizaron diferentes biopsias con resultado de inflamación aguda inespecífica abscesificada (en una ocasión con una estructura fúngica PAS + sin repercusión clínica) con cultivo positivo para múltiples microorganismos orientado como contaminantes. Para completar el estudio, se solicitó una tomografía axial computerizada (TAC) toraco-abdomino-pélvica de reestadiaje donde se objetivó aparición de un nódulo pulmonar en el LSI y estabilidad de los otros dos nódulos descritos en estudios previos con mínima lengüeta de derrame pleural derecho así como crecimiento de metástasis ósea ilíaca izquierda y crecimiento de metástasis hepáticas (tamaño y número). Diagnóstico Pioderma gangrenoso como síndrome paraneoplásico de carcinoma colorrectal metastásico. Progresión hepática y ósea de adenocarcinoma colorrectal metastásico. Tratamiento Dada la complejidad del cuadro clínico requirió valoración multidisciplinar (Dermatología, Unidad de Sepsis, Microbiología, Anatomía Patológica, Cirugía General, Traumatología y Oncología). Se inició tratamiento con antibioterapia así como prednisona a dosis de 1mg/kg/día además de realizarse desbridamiento quirúrgico para evitar sobreinfección de la misma. Con estas medidas se consiguió como máxima respuesta, estabilización de la enfermedad. Dada la estabilidad del cuadro y con la sospecha de pioderma gangrenoso asociado a la progresión de carcinoma colorrectal, se decidió iniciar ciclosporina A a dosis de 5mg/kg/día con monitorización de función renal, iones y tensión arterial (por los efectos secundarios de la misma) presentando excelente respuesta clínica con reepitelización progresiva de la úlcera cutánea tras el inicio de la misma. Evolución A pesar de la mejoría progresiva de la úlcera cutánea necrótica, el paciente presentó deterioro del estado general con performance status de 3 que hizo desestimar tratamiento oncoespecífico dirigido a la causa del síndrome paraneoplásico (progresión de la enfermedad tumoral de base).

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Anamnesis Se presenta el caso de un paciente varón de 41 años, fumador de 10 paquetes/año sin ningún antecedente personal orgánico de interés. Había sido diagnosticado de una esquizofrenia paranoide en la adolescencia caracterizada por un difícil control farmacológico y requiriendo hasta 23 ingresos en la unidad de salud mental de nuestro hospital, siendo el último en septiembre de 2013. Desde entonces en seguimiento por una comunidad terapéutica e institucionalizado en un piso tutelado. A penas recibe apoyo familiar, salvo un hermano que realiza visitas esporádicas. Su tratamiento habitual constaba de 2 antipsicóticos (clotiapina y olanzapaina) que en ese momento lo mantenían compensado. Había acudido a urgencias en 2 ocasiones la semana previa por presentar molestias precordiales y explicando que se encontraba más nervioso de lo habitual. Con motivo de su larga historia psiquiátrica fue valorado por psiquiatría y realizaron ajustes en su tratamiento prescribiendo ansiolíticos y control de forma ambulatoria. La tercera vez que acude a urgencias, además del dolor precordial el paciente presenta una inmovilidad en miembros inferiores, que se había instaurado progresivamente. El hermano del paciente cuenta que a lo largo de la última semana presentaba una deambulación más torpe y lo relacionaban con la medicación ansiolítica. La mañana que acude el paciente a urgencias no puede levantar los miembros inferiores en contra de la gravedad y además había comenzado a utilizar pañales por la pérdida de control de los esfínteres. Exploración física El paciente mantenía un buen estado general, consciente y orientado. Se encontraba estable hemodinamicamente y saturaba al 94% sin taquipnea ni trabajo respiratorio. La auscultación y la exploración abdominal eran normales. La exploración neurológica destacaba el déficit motor en miembros inferiores (1/5) y un reflejo extensor plantar. Pruebas complementarias Se realiza una radiografía de tórax, electrocardiograma (EKG), analítica con hemograma, coagulación y una gasometría arterial dada la saturación del 94% en el pulsioxímetro. La analítica y el EKG son rigurosamente normales, excepto la gasometría donde se refleja hipoxemia con una presión parcial de oxígeno de 69 mmHg y una presión parcial de CO2 de 30 mmHg, con un pH normal. La radiografía muestra una masa mediastínica que desplaza el hilio derecho. Diagnóstico En urgencias los pacientes se deben orientar con un diagnóstico sindrómico y buscando el síntoma guía. En este caso se sospecha una compresión medular en el contexto de un paciente con una masa mediastínica. La localización de la masa en mediastino anterior, medio o posterior nos orientará en la etiología. Tratamiento Se decide ingreso del paciente para comenzar el tratamiento de la compresión medular con corticoides intravenosos (dexametasona 10 mg) y estando el paciente en observación a la espera de una resonancia magnética urgente comienza con disnea súbita e inestabilidad hemodinámica. La saturación desciende al 70%, aparece trabajo respiratorio, sudoración e ingurgitación yugular con plétora facial. Se realiza ecocardiografía urgente detectando datos de sobrecarga del ventrículo derecho, derrame pericárdico moderado y una lesión ecogénica en aurícula derecha que se interpreta como un émbolo pulmonar por lo que se inicia fibrinólisis. Posteriormente se produce una asistolia y pese a maniobras de reanimación cardio pulmonar se produce exitus letalis a las 8 horas de su llegada a urgencias. Evolución Solicitamos la autopsia para aclarar la causa del éxitus. El informe describía una gran masa de 20 cm de diámetro en la grasa del mediastino anterior, friable y mal delimitada que comprometía la arteria pulmonar y se extendía a la orejuela derecha, infiltrando la cava superior, aurícula derecha sobre la que protruía una masa polipoide de unos 4 cm hacia el interior de la luz auricular. Se objetivó infiltración de tráquea y bronquios principales. Los pulmones mostraron nódulos centimétricos de aspecto tumoral. La exploración de la cavidad abdominal identificó numerosos implantes en la superficie hepática, suprarrenal bilateral, riñones y paravertebral lumbar L4 L5 y L6 con tamaños de 2 cm a 7 cm en la masa lumbar que producían una compresión medular. Los testículos presentaba una morfología macroscópica y microscópica normal. La descripción microscópica presentaba morfología de un tumor de células germinales puro tipo seminoma sin existir otros componentes de neoplasia germinal no seminomatosa. Consisten en un componente central de células poligonales grandes con citoplasma claro y núcleos centrales con nucléolos prominentes dispuestos en nidos separados por septos fibrosos. Estas características junto con la tinción positiva focal para fosfatasa alcalina placentaria y c-kit, siendo negativa para alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana son compatibles con el diagnóstico de seminoma clásico.

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Anamnesis Varón de 55 años que acudió a consultas externas de Medicina Interna en Mayo 2013 por mal estar general y sensación de opresión torácica. Como antecedentes personales de interés presentaba diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión e hipercolesterolemia, fumador de 80 paquetes/año. Independiente para las actividades de la vida diaria, trabaja en carnicería. Exploración física Presentaba buen estado general con PS-ECOG 1, con exploración física anodina. Pruebas complementarias Se realizó analítica en la que destacaba leucocitosis con desviación a la izquierda, con resto de valores anodinos y marcadores tumorales dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax, se objetivó ensanchamiento mediastínico superior con aumento de densidad en localización retrotraqueal, por lo que se realizó TAC observando una masa / adenopatías con captación heterogénea a nivel de paramediastino derecho en lóbulo superior de 6cm de diámetro mayor, contactando con la pared posterolateral derecha de la tráquea y la pared lateral del esófago, con probable infiltración de ambas. Adenopatías subcentimétricas paratraqueales derechas altas y retrotraqueales. Completando estudio con PET-TAC, se confirmó neoformación pulmonar maligna en lóbulo superior derecho con infiltración mediastínica sin otros signos de extensión. La anatomía patológica fue compatible con adenocarcinoma (EGFR -, ALK-). Diagnóstico Se trata de un adenocarcinoma de pulmón T4N1MO, EIIIA, EGFRwt y sin reordenamiento de ALK. Tratamiento Entre Junio y Septiembre de 2013 recibió tratamiento con quimioterapia (CDDP 75 mg/m2 iv d1 + Navelbine oral 60mg/m2 vo d1 y 8 cada 21 días) y radioterapia concomitante, con respuesta parcial radiológica. En Octubre 2014 presentó progresión de enfermedad por aumento de tamaño de masa pulmonar en lóbulo superior derecho (LSD), tratado con quimioterapia con esquema Carboplatino AUC5 iv d1 + Paclitaxel 175mg/m2 iv d1 cada 21 días x 3 ciclos, seguido de reirradiación sobre tumor primario, que finalizó en Enero 2015 con estabilidad de la enfermedad. En Mayo 2015 se objetivó progresión de enfermedad a nivel local y ganglionar medistínica, con aumento de tamaño de las lesiones e hipermetabolismo en PET-TAC. El paciente refería astenia intensa y dolores ostearticulares generalizados que limitaban su actividad diaria. Inició tratamiento de tercera línea con Nivolumab 3mg/kg cada 14 días. Presentó rápida mejoría clínica y estabilidad radiológica de la lesiones tumorales, con respuesta completa metabólica en PET-TAC tras el 5º ciclo de tratamiento. Evolución En Abril de 2016, tras 18 ciclos de Nivolumab, el paciente refiere reaparición de astenia, junto con disnea progresiva de varios días de evolución hasta hacerse de moderados esfuerzos y tos seca no productiva. La exploración física era anodina. Se realizó TAC en el que se objetivó persistencia de la masa pulmonar en LSD, con signos de invasión mediastínica y encajamiento de bronquio principal derecho. Asociaba condensaciones periféricas subpleurales y mínimamente peribronquiales limitadas por cisura más la presencia de múltiples imágenes nodulares bilaterales en vidrio deslustrado, con signo del halo inverso en el contexto de neumonía organizativa. Se apreciaba significativo crecimiento adenopático hiliar y mediastínico. Dado el contexto del paciente, esto hallazgos podrían corresponder a presentación atípica de enfermedad mediastínica pulmonar y ganglionar vs cambios secundarios a toxicidad pulmonar por QT. Valorar ambiente infeccioso. Además, ante los hallazgos en TAC se decidió realizar fibrobroncoscopia, con árbol derecho con oclusión completa del segmento apical bronquio del lóbulo superior y casi completa del otro segmentario, debido a intenso edema de la mucosa. Se completó estudio con lavado broncoalveolar del bronquio lobar superior, obteniendo resultados de citología negativa para células malignas, PCR M. Tuberculosis y B.A.A.R negativo y sin crecimiento en cultivo bacteriológico y cultivo de hongos. Tras los resultados de las pruebas complementarias, sin encontrar proceso infeccioso evidente y con sospecha del anti-PD1 como causante de la patología pulmonar, se decide suspender Nivolumab e iniciar Dexametasona 12mg/día, en pauta descendente. Por tanto, clínicamente se trataba de una neumonitis grado 2, estando el paciente sintomático y sin requerimiento de oxigenoterapia. El paciente rápidamente presentó mejoría clínica con disminución de la astenia y desaparición de la clínica respiratoria, quedándose asintomático. Se realiza TAC de reevaluación un mes después, observando mínimas condensaciones residuales subpleurales y peribronquiales en LSD con significativa reducción respecto al estudio anterior, más desaparición de las lesiones de aspecto nodular en vidrio deslustrado con signo del halo inverso. No se apreciaban cambios significativos en la masa pulmonar. Significativa mejoría radiológica por desaparición completa de las imágenes pseudonodulares bilaterales y subtotal de las condensaciones subpleurales y peribronquiales en LSD. Debido a que se trataba de neumonitis grado 2 con resolución completa tras el tratamiento y la buena respuesta de la enfermedad tumoral que se estaba obteniendo con Nivolumab, se decide reintroducir de nuevo, pautando así el 19º ciclo de tratamiento.

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Anamnesis Paciente varón de 31 años. No reacciones adversas medicamentos conocidas. No presenta antecedentes familiares ni personales relevantes para episodio actual. Sin hábitos tóxicos reconocidos. En Marzo del 2002 es intervenido de gastrectomía subtotal por presentar un GIST con fenotipo epitelioide con metástasis hepáticas. En Junio del 2002 inicia tratamiento con imatinib 400mg diario. Exploración física Paciente en buen estado general, eupneico y colaborador. ECOG 0 A la exploración cardiopulmonar: Corazón rítmico a 80 latidos por minuto, sin soplos. Buena murmullo vesicular sin ruidos patológicos. Abdomen blando depresible. Con cicatriz de laparotomía sin signos de complicación, se palpa hepatomegalia no dolorosa. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Pruebas complementarias Hemograma: normalidad de las tres series Bioquímica: sin alteraciones Perfil abdominal: sin alteraciones Estudio anatomopatológico: Gastrectomía: Tumor del estroma gastrointestina epitelioide, G1, grupo 6b deAFIP, correspondiente aalto potencial maligno para esta localización. Estudio inmunohistoquímico: CD117 positivo, DOG 1 positivo, CD 34 positivo, PKC- teta positivo (focal), S100 negativo Patología molecular: Duplicación en el exón 9 del gen ckit. Diagnóstico GIST con metástasis hepáticas Tratamiento Primera línea: Imatinib 400 mg 1 comp cada 24 horas (Junio 2002 a Junio 2006) Segunda línea: Sunitinib 50 mg 1 comp cada 24 horas durante 4 semanas y 2 semanas de descanso. Tras dos ciclos se reduce dosis a 37.5 mg por toxicidad hematológica (neutropenia) e manera indefinida (Junio 2006 a Agosto 2013) Tercera línea: Regorafenib 40 mg 4 comp cada 24 horas durante 3 semanas y 1 semana de descanso. En enero del 2015 se decidió reducir dosis a 80mg por toxicidad hematológica. (Agosto del 2013 hasta la actualidad) Evolución Desde el diagnóstico en marzo del 2002 el paciente había mantenido una estabilidad de enfermedad asociado a buena calidad de vida recibiendo tratamiento con imatinib 400 mg diarios. Sin embargo, en mayo del 2006 se evidenció progresión de enfermedad por resonancia magnética donde se pudieron apreciar múltiples metástasis hepáticas siendo la mayor de 12 centímetros. Se decidió iniciar tratamiento de segunda línea con sunitinib a dosis de 50 mg diarios durante 4 semanas y 2 semanas de descanso. Tuvo buena tolerancia inicial, con estabilización de enfermedad, pero al tercer ciclo se tuvo que reducir la dosis a 37,5 mg por toxicidad hematológica (neutropenia). En Agosto del 2013, tras 72 ciclos de sunitinib, el paciente presenta estabilidad de enfermedad, sin embargo inicia episodios diarreicos intermitentes que no se lograron controlar con tratamiento sintomático asociado a anemia moderada, motivo por el cual se decidió cambiar a una tercera línea de tratamiento con regorafenib 160mg diario cada 24 horas durante 3 semanas y 1 semana de descanso. Tras 1 año de tratamiento empieza a tener nuevamente episodios de anemia sintomática por lo que se decide reducir la dosis a 80mg. Actualmente el paciente lleva 14 años con estabilidad de enfermedad, se encuentra totalmente asintomático, con muy buena calidad de vida incluyendo el ámbito laboral.

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Anamnesis Mujer de 49 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes personales o familiares de interés. Historia ginecológica: menarquia a los 12 años, 2 gestaciones a término y lactancia, premenopáusica. En Agosto del 2012 la paciente se autopalpó dos nódulos en mama izquierda, tras realización de mamografía en la que se observan microcalcificaciones amorfas de varios focos del CSE de la mama izquierda con alta sospecha de malignidad se decidió completar el estudio mediante RMN en la que se describían: Mama Izquierda presencia de múltiples zonas de realce nodular a nivel retroareolar que se extiende por todo el cuerpo glandular hasta la pared torácica sin llegar a infiltrarla y realces nodulares múltiples irregulares en CSE el mayor de 1.4 cm (BI-RADS V); en Mama Derecha realce nodular de 1.7 cm en CSE (BI-RADS V). Se realiza BAG del nódulo izquierdo compatible con carcinoma ductal infiltrante con componente intraductal de alto grado, receptores de estrógeno (RE) débil (1-2%) y progestágeno negativo, Ki 10-15% y Her2 positivo por FISH. Se realiza PET-TAC donde se observa captación a nivel de mama izquierda, mama derecha de la axila izquierda, múltiples lesiones hepáticas, de cuerpo vertebral L5 y en pala izquierda. Ante el diagnóstico de un carcinoma de mama Her2 positivo, estadio clínico IV (metástasis hepáticas y óseas múltiples) iniciamos tratamiento de quimioterapia (QT) con doxorrubicina (60 mg/m2) más ciclofosfamida (600 mg/m2) cada 21 días por 4 ciclos, seguido de paclitaxel (80 mg/m2) semanal por 12 ciclos más trastuzumab (4 mg/kg primera dosis y 2mg/kg siguientes dosis). Excelente tolerancia al tratamiento. En junio 2013 el PET-TAC de reevaluación informó de respuesta completa a nivel hepático y óseo, disminución de la captación en mama izquierda. Se presenta el caso en el Comité de Tumores Ginecológicos y se decide rescate quirúrgico. En julio 2013 se realizó mastectomía radical modificada izquierda siendo el diagnóstico compatible con carcinoma intraductal de alto grado de 2.5 cm que contacta con el plano profundo quirúrgico, 12 ganglios linfáticos extirpados negativos. Recibe radioterapia sobre pared torácica y hueco clavicular (50Gy). Reinicia el tratamiento con Trastuzumab cada 21 días. Los controles radiológicos y marcadores tumorales no evidencian recidiva de enfermedad, en Julio 2014 se decide descanso terapéutico manteniendo las revisiones mensuales. En la revisión de noviembre del 2014 se observa la elevación de los marcadores tumorales (CEA 32 previo 5.1 y Ca 15.3 35.8 previo 26.8) se propone realizar Tc toracoabdominal pero la paciente expone que para mayor prontitud irá a Clínica Privada para realizarse pruebas complementarias. Exploración física Performance Status 0. Peso 50 Kg. Talla 158 cm. Superficie Corporal (SC) 1.48. No se palpaban adenopatías en los distintos niveles ganglionares. Exploración mamaria izquierda: pared torácica con cicatriz de mastectomía y linfadenectomía sin signos de recidiva, mama derecha se palpan nódulos fibrosos ya conocidos. Exploración de abdomen y miembros inferiores sin hallazgos relevantes. El resto de exploración fue normal. Pruebas complementarias » PET-TAC conclusión: no se evidencia captación patológica en relación a su enfermedad de base. Captación en vagina en probable relación con inflamación/infección. » RMN cerebral: el estudio muestra 3 lesiones metastásicas, 2 de ellas a nivel infratentorial en el lóbulo cerebeloso izquierdo que condicionan un descenso significativo de la amígdala cerebelosa de este lado además de una obliteración parcial del IV ventrículo y signos incipientes de hidrocefalia supratentorial. La 3ª lesión se localiza a nivel supratentorial en el lóbulo parietal derecho. Diagnóstico » Carcinoma ductal infiltrante de mama Her2 positivo, estadio clínico IV de inicio por metástasis hepáticas y óseas. (Respuesta completa prolongada desde mayo 2013) » Probable metástasis cerebrales múltiples de carcinoma de mama. Tratamiento » El 24/11/14 se realiza craneotomía parietal derecha y occipital izquierda con extirpación de la lesión cerebelosa, dos lesiones intratentoriales y la lesión parietal. La anatomía patológica confirma la existencia de metástasis cerebrales de carcinoma ductal infiltrante de mama, RE 80%, RP 30%, cErbB2 ++/+++. » Del 23/12/14 al 16/01/15 recibe radioterapia externa craneal adyuvante (51.30Gy) porque en la RMN post cirugía se observa a nivel infratentorial restos tumorales adheridos a la tienda del cerebelo. La RMN al finalizar este tratamiento no evidencia enfermedad residual. » En abril del 2015 pautamos tratamiento con Lapatinib (1250 mg/día) Capecitabina (2000 mg/m2, día 1 al 14 cada 21 días). Evolución La paciente desde el inicio presenta un excelente estado general y muy buena tolerancia al tratamiento, refirió un episodio de toxicidad dermatológica grado 2 que precisó reducción de dosis de Capecitabina solo un ciclo. En septiembre del 2015 se realiza una RMN cerebral que informa que no existen cambios en las zonas de realce en los bordes de las cavidades quirúrgicas, sin identificar en este momento lesiones nodulares que puedan sugerir recidiva; y un PET-TC en el que no se evidencia captación patológica en relación a su enfermedad de base. Los marcadores tumorales (CEA y CA 15-3) sin alteraciones patológicas. En el momento actual la paciente presenta respuesta completa prolongada.

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Anamnesis Varón de 55 años de edad. Exfumador 50 paquetes-año. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Profesión: mecánico. Sin tratamiento médico habitual. Exploración física Sin datos relevantes. Pruebas complementarias Ingresa en Medicina Interna (junio de 2013) para estudio de astenia, rectorragia y tenesmo de 5 meses de evolución. Se realiza una TC y colonoscopia evidenciando un adenocarcinoma de recto-sigma KRAS nativo, con metástasis hepáticas sincrónicas bilobares en el límite de la resecabilidad (libres el segmento 4 y 1). Diagnóstico Con el diagnóstico de adenocarcinoma de recto-sigma, estadio IV, Kras nativo es derivado a Oncología para valorar quimioterapia con intención neoadyuvante. Tratamiento Entre junio y septiembre de 2013 recibe esquema FOLFOX + cetuximab x 7 con respuesta parcial según criterios RECIST. Valorado por Cirugía, entra en lista de espera quirúrgica (resección y primer tiempo de cirugía hepática). Evolución El 2 de octubre de 2013 acude a Urgencias por cuadro de síncope con cianosis facial, sin dolor torácico y taquicardia por lo que se solicita angio-TC que confirma el tromboembolismo pulmonar (TEP) en tronco pulmonar, arterias lobares y segmentarias bilaterales; asociado a dilatación de ventrículo derecho (VD) como signo de sobrecarga cardiaca. No presenta signos de trombosis venosa profunda. Analíticamente: creatinina 0,74, troponina 0,884 ng/mL (límite 0,05), PO2 93,l actato 2,20 mmol/L. Leucocitos 6.700, hemoglobina 11,7, plaquetas 130.000. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 116 lpm, patrón S1,Q III,T III. Se solicita ecocardiograma que muestra un VD dilatado disfuncionante con insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar una presión sistólica en la arteria pulmonar de 50 mm Hg (hipertensión pulmonar moderada). La semana previa había presentado 2 episodios de rectorragia, por lo que existe contraindicación absoluta para fibrinólisis (tema a debatir en discusión). Dada inestabilidad, se decide ingreso en UCI donde se inicia tratamiento anticoagulante con heparina sódica con objetivo de tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de 60-70 segundos y fluidoterapia para mejorar la precarga. Regular evolución clínica en las primeras 24 horas con varios episodios de ritmo nodal con escape ventricular a 30 lpm y tendencia a oliguria. Tras decidir conjuntamente entre Medicina Intensiva y Oncología la no intubación por ser una medida fútil, se procede a alta a planta, con evolución favorable tras sueroterapia, diuréticos y O2, cambiando el 16/10/2013 de heparina sódica a HBPM. Se elige tinzaparina (14000 uI) por aclaramiento de creatinina de 28 mL/min. Dada la estabilidad hemodinámica, con ecocardiograma en límites de normalidad, se procede al alta hospitalaria y seguimiento en consultas, manteniendo tratamiento con tinzaparina a las dosis citadas. Ante la demora en cirugía y la necesidad de intervalo de recuperación tras un TEP masivo, se administran 2 ciclos de FOLFOX-CETUXIMAB. A los dos meses del episodio, se realiza la intervención quirúrgica (resección primario y primer tiempo de cirugía hepática), con colocación previa de filtro de cava. Anatomía patológica muestra adenocarcinoma de sigma ypT3 N1b M1 V1 L0 R0 y persistencia tumoral hepática <10%. Entre enero y febrero de 2014, realiza QT de intervalo en régimen 5-fluorouracilo + cetuximab x 2 con respuesta radiológica(total 11 ciclos 9 de folfox + 2 de gramont + cetuximab) y en marzo de 2014 se realiza segundo tiempo quirúrgico mediante hepatectomía derecha + cierre de ileostomía lateral. En TC de reevaluación de junio 2014 aparecen 3 lesiones en segmento 4 que requieren control estricto. Se retira filtro de cava y se mantiene tinzaparina a dosis terapéuticas (14000 Ui) por no poder descartar afectación hepática. En agosto de 2014 y febrero de 2015 se repiten pruebas de imagen sin signos de recidiva. Por tanto, se suspende tratamiento anticoagulante tras 9 meses sin enfermedad activa.

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Anamnesis Varón de 19 años, con antecedentes médicos de miocardiopatía no compactada, déficit del factor VII de la coagulación y cefalea desde la infancia. Acude al servicio de Urgencias en Mayo de 2015 por cuadro de cefalea holocraneal acompañada de sono-fotofobia y dos episodios de síncope sin episodios de crisis comiciales ni relajación de esfínteres. Dada la sintomatología se decide ingreso en el Servicio de neurología para continuar estudio. Exploración física Paciente consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado, afebril, eupneico en reposo. Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: Normoventilación, sin ruidos patológicos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. Peristaltismo presente, no signo de irritación peritoneal. Exploración neurológica: Pares craneales conservados, no alteraciones de la marcha ni del habla. No dismetría ni diadococinesia. Romberg negativo. No alteraciones de la fuerza ni de la sensibilidad. Pruebas complementarias - Analítica sanguínea general: Sin alteraciones de interés. - Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral: Se objetivan dos lesiones focales intraparenquimatosas a caracterizar mediante Resonancia Magnética Nuclear (RMN). - Punción lumbar y análisis del LCR: Normal - Electroencefalograma: Trazado patológico por enlentecimiento de la actividad cerebral de forma generalizada. - RMN cerebral: Aumento del tamaño de la glándula pineal, con proceso expansivo a nivel de la misma, moderadamente hiperintenso con respecto a sustancia gris, que tras administración de contraste paramagnético presenta captación intensa y homogénea del mismo. Existe afectación ependimaria intraventricular, con lesión ocupante de espacio con afectación intra y extra ventricular en el lado derecho en porción de ventrículo lateral ipsilateral, con intensidad de señal homogénea y áreas de sangrado, que podría estar en relación con diseminación tumoral. Estos hallazgos podrían estar en relación con proceso tumoral pineal primario (germinoma, pinealoblastoma...) o con ependimoma. - RMN raquis vertebral: Sin alteraciones. - Ecografía testicular: Normal. - Marcardores tumorales incluyendo alfafetoproteina (AFP) y Hormona Gonadotropina Coriónica (B-HCG): En rango de la normalidad. Diagnóstico Dados los resultados obtenidos en las pruebas complementarias, el 2/7/2015 se practica abordaje neuroendoscópico para realización de biopsia ventricular. El resultado anatomopatológico fue compatible con GERMINOMA PINEAL, con un índice proliferativo elevado (Ki 67 85%). Tratamiento Tras comentar el caso en comité de tumores del sistema nervioso se decide realización de tratamiento quimio-radioterápico secuencial. El paciente inició el 21/7/2015 primer ciclo de tratamiento quimioterápico con esquema Cisplatino 20 mg/m2 + Etopósido 100 mg/m2 días 1-5. Se administran tres ciclos, con buena tolerancia, y se realiza RMN cerebral de control el 20/8/2015 en la que no se detecta captación de contraste sobre región pineal ni sobre resto de parénquima cerebral. Se observa asimetría ventricular derecha en relación con trayecto de biopsia, sin evidencia de hemorragia ni otras complicaciones. Tras objetivarse respuesta completa del proceso tumoral se decide administrar el 4º ciclo de tratamiento quimioterápico el 23/9/2015 y se deriva al servicio de oncología radioterápica para continuar tratamiento secuencial. Dada la buena respuesta obtenida tras la administración del tratamiento quimioterápico se inicia tratamiento radioterápico administrando sobre ventrículos y lecho tumoral primario 30,4 Gy entre el 6/10/2015 y el 4/11/2015, apareciendo como única toxicidad naúseas, que ceden con administración de tratamiento antiemético. Evolución Actualmente el paciente continúa en respuesta completa, con resolución de la sintomatología que motivó su ingreso y muy buena calidad de vida de forma ambulatoria. Se encuentra en seguimiento mediante la realización de RMN cerebrales de forma seriada, cada 6 meses, por parte de los servicios de Oncología Médica y Radioterápica.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 69 años sin hábitos tóxicos, con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, natural de Barcelona. En abril de 2014 presentó episodio de hemorragia digestiva alta Exploración física Al diagnóstico la paciente a la exploración física, presentaba ECOG PS 1 Sin hallazgos destacables al examen físico. Pruebas complementarias Al diagnóstico en abril 2014, se realizó estudio endoscópico que mostraba la presencia de lesión ulcerada a nivel de cuerpo gástrico con biopsia positiva para adenocarcinoma de tipo intestinal. El herceptest resultó ser negativo. Se realizó una TC de abdomen, donde se objetivaban adenopatías periregionales, hemangiomas hepáticos y una imagen hepática en segmento VI de 14 mm, inespecífica, por lo que se recomendó estudio dirigido mediante RMN. En la RMN, se objetivaba captación de contraste en anillo en fase tardía, por lo que se concluye como probable metástasis hepática única. Diagnóstico Se valoró como paciente mujer de 69 años con buen estado general afecta de adenocarcinoma de cuerpo gástrico de tipo intestinal Her-2-neu negativo estadio IV por la presencia de metástasis hepática única candidata a tratamiento de quimioterapia de primera línea. Tratamiento El día 30/06/2014 inició tratamiento según esquema cisplatino 80mg/m2 - capecitabina 1500mg dosis totales cada 12 horas durante 14 días en ciclos de 21 días. Evolución Posterior al primer ciclo precisó ingreso hospitalario por toxicidad digestiva grado III, insuficiencia renal grado I y toxicidad hematológica grado I. Tras recuperación clínica se decidió continuar 2º ciclo del mismo tratamiento con reducción de dosis de un 20%. En la TC de abdomen de octubre de 2014 posterior a 4 ciclos se objetivaba una disminución de la lesión hipodensa del segmento VI hepático que alcanzaba un diámetro máximo de 9mm. El engrosamiento focal en la curvatura menor gástrica de 22mm no mostraba cambios valorables respecto al estudio basal. Se decidió continuar con dicho tratamiento efectuándose una segunda reducción de dosis de un 20% por astenia, naúseas y toxicidad hematológica grado 2. El paciente completó un total de 6 ciclos. En la TC de abdomen posterior (enero 2015) no se objetivaba enfermedad medible por lo que se decidió en el comité multidisciplinar plantear cirugía de la tumoración primaria. El día 02/02/2015 se realizó gastrectomía total laparoscópica más linfadenectomía. La biopsia perioperatoria de la lesión hepática mostraba la presencia de cambios esteoatósicos sin evidencia de células malignas. Tampoco se objetivaron signos de carcinomatosis peritoneal y el lavado peritoneal fue negativo para células malignas. El resultado anatomopatológico resulto ser compatible con adenocarcinoma mal diferenciado (4 cm) de tipo intestinal que infiltra todas las capas de la pared y subserosa (ypT3) distancia a la serosa <1mm). Se observaban signos de invasión vascular pero de invasión perineural. Márgenes de resección sin evidencia de neoplasia. Se aislaron 21 ganglios linfáticos de la curvatura menor y 7 de la curvatura mayor sin evidencia de neoplasia (pN0). Se decidió seguir controles hasta que en abril de 2015 en la TC de abdomen se detectó un crecimiento de la lesión del segmento VI hepático de 26 mm sugestiva de metástasis. El estudio mediante PET-TC mostraba la presencia de nódulo hipodenso e hipermetabólico (SUVmàx: 11.01) de 3 cm de diámetro máximo. Se valoró como progresión hepática a 3 meses de cirugía y a 5 meses de haber finalizado la primera línea de quimioterapia por lo que inició tratamiento de segunda línea según esquema ramucirumab 8 mg/kg días 1 y 15, más paclitaxel 80 mg/m² días 1, 8, y 15 en ciclos de 28 días. Inició dicho tratamiento el 17/06/15 completando un total de 7 ciclos con buena tolerancia, presentando tan solo neuropatía y astenia grado I. En la TC de valoración de respuesta posterior al tercer ciclo presentaba una respuesta parcial con reducción del tamaño de la lesión hepática que pasó a medir 17 mm. Esta respuesta se mantuvo a posterior al 7º ciclo por lo que tras valorar el caso en el comité de tumores hepáticos se decidió realizar metastasectomía hepática el 22/02/2016. El resultado anatomopatológico fue de extensas áreas de necrosis y un pequeño foco de 0.4cm de tumor viable compatible con metástasis de carcinoma mal diferenciado de origen gástrico conocido, con márgenes libres. Posteriormente la paciente ha seguido controles en nuestro centro sin evidencia de recidiva (última TC efectuada el día 29/03/16).

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Anamnesis Se trata de un varón de 75 años, de entre sus antecedentes patológicos destacan: dislipemia en tratamiento médico, temblor esencial, hiperplasia benigna de próstata en controles por Urología, con intervenciones quirúrgicas previas de hemorroidectomía, herniorrafia inguinal bilateral, hernia/eventración paraestomal y perianal, en febrero de 2012 se realiza resección transuretral de próstata, ureterorrenoscopia y colocación temporal de catéter doble J. En tratamiento farmacológico con: fluvastatina 80 mg en la cena. En cuanto a la historia del proceso oncológico, fue diagnosticado en febrero de 2006 de adenocarcinoma de recto bajo (cTxNxM0). Recibe tratamiento con radioterapia preoperatoria corta (25 Greys en 5 fracciones), realizándose el 27/03/2016: amputación abdominoperineal de Miles y omentoplastia por afectación tumoral de margen anal. El resultado anatomopatológico (AP) de la pieza quirúrgica fue el de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (ypT3N0/M0). Siguiendo controles en Cirugía General, se objetiva en noviembre de 2011 (5 años y 9 meses tras el diagnóstico) un ascenso del marcador tumoral (CA 19-9) hasta 60 (siendo hasta 27 el límite de la normalidad), confirmándose mediante tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM), la presencia de una lesión hepática izquierda a nivel de segmento II-III, con aumento de tamaño con respecto a estudios previos. El 8/3/2012 se practica una segmentectomía hepática izquierda laparoscópica, reconvertida a laparotomía por lesión de vena suprarrenal izquierda en la entrada de la vena frénica. El resultado histológico fue de infiltración por adenocarcinoma de tipo intestinal compatible con afectación metastásica, situada a 1 mm del borde quirúrgico. Posteriormente, inicia tratamiento con quimioterapia complementaria con capecitabina con regular tolerancia: tras el segundo ciclo presenta toxicidad cutánea grado II que obliga a reducir la dosis al 80%, pese a lo cual, se mantiene la toxicidad y el 4º ciclo se pauta al 70% de la dosis, en el 5º ciclo aumenta la toxicidad cutánea a un grado III con imposibilidad para caminar, por lo que en junio de 2012, se decide suspender el tratamiento de forma definitiva. Dos años y medio después, en diciembre de 2014, siguiendo controles por el servicio de Cirugía General, el paciente es diagnosticado de recidiva paracardíaca y hepática de adenocarcinoma de recto, enviándose a consulta de Oncología Médica para valorar actitud terapéutica. Exploración física El paciente se encontraba en esos momentos asintomático, con un performance status de 1, y sin alteraciones patológicas a nivel de la exploración física. Pruebas complementarias Con fecha de 22/10/2014, se realiza un TAC en el que se describe la nueva aparición de una masa sólida de unos 5 por 3 cm en región precardíaca, que asienta sobre el pericardio, irregular y con captación de contraste, sugestiva de metástasis pericardíaca, junto con un nódulo adyacente de 1cm aproximadamente de similares características. A nivel del parénquima hepático, destaca a nivel del segmento IV, adyacente al borde quirúrgico, una hipodensidad mal definida que ha aumentado su tamaño respecto a estudio previo con dilatación de los radicales biliares, muy sugestivos de recidiva metastásica, sin poder descartar colangiocarcinoma. Y presencia de adenopatía en espacio portocava de unos 13mm. Además de un engrosamiento mural en segmento de colon preostomal. Por ello, se realizan: una angio-RM (6/11/2014), que confirma estos hallazgos, una colonoscopia, en la que no hay hallazgos sospechosos de recidiva, y un PET-TAC (6/11/2014) que sugiere patología tumoral a nivel de adenopatía paratraqueal derecha alta, masa y nódulo precardíacos, lesiones hipermetabólicas en segmentos IV y V hepáticos y lesión de partes blandas sacra. Los marcadores tumorales: Antígeno carcinoembrionario (CEA) 3, y CA 19-9 de 20, encontrándose ambos dentro de los límites de la normalidad. Asimismo, se solicita estudio mutacional de los genes de la familia RAS, como resultado se obtuvo un K-RAS y N-RAS no mutados. Además, se demás de un TAC actualizado, en este último se apreciaba un mínimo aumento del tamaño de la adenopatía prevascular mediastínica y del nódulo metastásico en la proximidad del implante pericárdico, el resto de afectación permanecía similar. Diagnóstico Por tanto, nos encontramos ante una recidiva paracardíaca y hepática en un paciente de 75 años de edad con PS de 1 con antecedente de adenocarcinoma de recto intervenido en 2006 y posterior metastasectomía hepática en 2012, tras la cual recibe quimioterapia complementaria con toxicidad cutánea que obliga a suspender tratamiento al 5º ciclo, pese a reducción de dosis. Tratamiento Inicia tratamiento con irinotecan y cetuximab durante 5 ciclos, que finaliza en junio de 2015, con mala tolerancia cutánea. Evolución En junio de 2015, tras 5 ciclos, presenta respuesta parcial/minor. En el control de septiembre del mismo año, se objetiva progresión paracardíaca con ligero derrame pericárdico con enfermedad controlada a otros niveles. Ante la ausencia de repercusión clínica y la toxicidad que había presentado con la quimioterapia en ese momento se decide actitud conservadora y nuevo control en 2 meses. Precisa ingreso en octubre de 2015 en Oncología por disnea secundaria a derrame pleural y pericárdico, con buena evolución con tratamiento diurético. Un mes más tarde requiere nuevo ingreso ante aumento de la disnea de forma progresiva y aparición de edemas generalizados de predominio a nivel facial y de extremidades inferiores, secundarios a derrame pericárdico que supone en esta ocasión un compromiso hemodinámico, por lo que el 6/11/2015, se realiza ventana pleuropericárdica por toracoscopia izquierda y colocación de tubo pleural bilateral. Con todo ello, presenta mejoría progresiva hasta lograr resolución de derrame pericárdico por ecografía y práctica resolución de derrame pleural bilateral en radiografía de control previa al alta. Continúa controles en consulta, objetivándose de forma paulatina resolución de los edemas a nivel de miembros inferiores y realizando vida activa. Ante nueva prgresión clínica y paracardíaca radiológica a finales de noviembre de 2015, por lo que se decide inicio de capecitabina. Tras 4 ciclos, alcanza enfermedad estable; recibiendo un total de 6 ciclos hasta marzo de 2016, que se suspende al presentar después del 6º ciclo toxicidad cutánea plantar invalidante con incapacidad para la deambulación. El paciente es visto en última consulta el pasado 17/05/016, con importante recuperación de la toxicidad plantar, con TAC de control en el que se objetiva enfermedad estable.

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Anamnesis Este caso versa sobre una mujer de de 42 años, sin factores de riesgo cardiovasculares ni otros antecedentes personales o familiares de interés para el caso, que en el 2004, cuando contaba con 30 años de edad, acude a su ginecólogo por molestias inespecíficas a nivel abdominal. Durante una exploración ecográfica ginecológica de rutina es diagnosticada de gran quiste ovárico con sospecha de comportamiento tumoral. Se decide intervenir por laparotomía, siendo diagnosticada en el mismo acto quirúrgico de masa pancreática en cola de páncreas de unos 6cm, con bordes bien delimitados, decidiéndose en el mismo acto añadir a la ooforectomía izquierda ya planeada una pancreatectomía distal, esplenectomía y biopsias de ovario contralateral. El estudio de la anatomía patológica (AP en adelante) mostraba dos neoplasias síncronas con diferente perfil inmunohistoquímico: 1) Adenocarcinoma acinar bien diferenciado de páncreas de 7.5cm encapsulado. + Antigeno epitelial de membrana (EMA) positivo. Citoqueratina (CK) 8-18 débilmente positiva. + Antígeno carinoembrionario (CEA), citoqueratinas (CK) 7 y 20 negativa. 2) Cistoadenocarcinoma de ovario mucinosos bien diferenciado que no rebasa la cápsula. + CEA, EMA, CK 8-18 y CK 7 postivas. + CK 20 negativa. 3) Bazo y biopsia de ovario contralateral sin hallazgos patológicos. En seguimiento posterior en consultas de oncología médica, decidiéndose no añadir tratamiento adyuvante dada la naturaleza de los tumores y su resección completa, dándose de alta por el servicio tras 7 años de seguimiento con todas las pruebas de imagen de reevaluación (mayormente tomografías axiales (TAC)) y marcadores tumorales (Ca 19.9) sin alterarse en ningún momento. Mantuvo seguimiento por parte del servicio de Cirugía Hepatobiliar que en 2012, como parte del seguimiento rutinario, se realiza TAC abdomen que muestra tres lesiones ocupates de espacio (LOEs) en riñón izquierdo, la mayor de ellas de 23mm, con realce heterogéneo que impresionaban radiológicamente de comportamiento tumoral. Se decide, dados los antecedentes de la paciente, ser valorado conjuntamente por el comité de tumores urológicos del hospital donde se concuerda realizar nefrectomía izquierda y comenzar valoración por parte de oncología médica según resultados del estudio de extensión y estudios anatomopatológicos. Exploración física Durante el proceso de diagnóstico y tratamiento de las tres LOEs renales la paciente se encontró en todo momento asintomática, con un Performance Status (PS) de cero puntos. Estable hemodinámicamente, afebril. No mostró hallazgos de interés tanto en la anamnesis por aparatos como en la exploración física. Pruebas complementarias - TAC con contraste de Abdomen y Pelvis (prequirúrgico). El riñón izquierdo muestra tres LOEs sólidas, redondeadas, con realce heterogéneo a nivel de polo superior (23mm), zona media (5mm) y polo inferior (17 mm), sospechosas de malignidad. - Estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico de la nefrectomía izquierda: carcinoma multifocal con tres nódulos. + EMA, CD10, Alfa-1-antitripsina y A1AQT positivos. + Renal cell CA, CK20, Ck7, CK19, Cromogranina, Sinaptofisina, CEA y Vimentina negativas. - TAC con contraste de Tórax y Abdomen (postquirúrgico): Torax sin hallazgos. Signos de esplenectomía y pancreatectomía parcial, con nefrectomía izquierda sin cambios significativos. Diagnóstico El estudio inmunohistoquímico de las tres lesiones resecadas en la nefrectomía izquierda mostraba que dichas lesiones eran sospechosas de metástasis de probable orígen pancreático, teniendo positividad para ciertos marcadores de naturaleza pancreática como el EMA o la Alfa-1-antitripsina. Así mismo la negatividad para marcadores de carcinoma renal apoyaba la sospecha de dicho orígen. A pesar de todo ello los marcadores neuroendocrinos (Cromogranina, Sinaptofisina) eran negativos. Ello quiere decir que de tratarse de un probable orígen pancreático, el tumor primario sería de estirpe exocrina. Dichos hallazgos no corresponden con la evolución del cuadro clínico, siendo de un curso indolente y con un intervalo libre de progresión tan amplio (ILE de aproximadamente 7 años) en contra de unas tasas de supervivencia a los 5 años del 14% en neoplasias pancreáticas exocrinas estadios IA como la de nuestro paciente. Dada la discordancia en estos hallazgos, se decide solicitar nuevo estudio inmunohistoquímico al servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital, que aun conservaba el tejido de la primera intervención (pancreatectomía y ooforectomía izquierda) con el siguiente resultado: - Páncreas y ovario izquierdo: + CK19, Alfa-1-AT, Sinaptofisina y Cromogranina positivo + EMA, CEA, CK7-, CK-20, Renal cell carcionma y Vimentina: negativos. La expresión de marcadores neuroendocrinos en la neoplasia pancreática resecada así como la de marcadores exocrinos orientan la neoplasia de páncreas de orígen mixto, tratándose por tando de Adenocarcinoma Acinar Endocrino. Así mismo se sospecha que las lesiones renales son de la misma estirpe pancréatica peses a la ausencia de marcadores neuroendocrinos, no excluyéndose dicho diagnóstico dado que los mismos se pueden negativizar en las neoplasias de estirpe endocrinas evolucionadas. Tratamiento El Adenocarcinoma Acinar Endocrino de páncreas es una entidad rara, como se explica más tardíamente en la discusión. Dado el predominio del componente neuroendocrino en los estudios inmunohistoquímicos, el estadió localizado al diagnostico de la neoplasia primaria como de las metástasis, con bordes de resección libres, se decidió no añadir tratamiento quimioterápico adyuvante, con un seguimiento estrecho analítico y radiográfico. Evolución La paciente ha continuado en seguimiento por parte del servicio de oncología médica, con TACs toraco-abdominales periódicos sin hallazgos de recidiva a ningún nivel y analíticas con marcadores tumorales (mayoritariamente CA 19.9) negativos. Actualmente asintomática, lleva una vida totalmente normal con un PS de cero puntos, valorándose periódicamente por parte de nuestro servicio.

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Anamnesis Paciente de 80 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda moderada septal con función sistólica conservada, extrasístoles ventriculares Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía por mioma hace más de 30 años. Amigdalotomía. Faquectomía bilateral. Tratamiento habitual: Bisoprolol 5 mg , valsartan 160 mg. Diagnosticada en Diciembre de 2013 de Adenocarcinoma de colon tratado mediante hemicolectomia derecha. Tras estudio de extensión y anatomopatologico de la pieza, el estadio resulto ser pT3N2b(+9/23)M0. IIIB. KRAS mutado. Recibió tratamiento de quimioterapia adyuvante basado en oxaliplatino 130mg/m2 dia 1 + capecitabina 1000 mg/m2/12 horas 14 días, cada 21 días. Tras el 5º ciclo se suspendió oxaliplatino por trombopenia y neurotoxicidad, continuando con capecitabina en monoterapia por 3 ciclos más. En Octubre 2015 se detectó recidiva pulmonar, retroperitoneal y mesentérica, iniciando capecitabina 1500mg/12 horas por 14 días + bevacizumab 7.5 mg/m2 cada 21 días. La paciente acudió a consultas externas de Oncología para valoración tras 4 ciclo.Desde dicho ciclo notó pérdida aguda bilateral de la visión por lo que consultó a oftalmología. Exploración física Buen estado general.PS1.Auscultacion cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen y extremidades inferiores dentro de la normalidad. Exploración oftalmológica: Agudeza y refracción ocular: Ojo derecho (OD): visión de 0.2 (visión previa 0.8). Ojo izquierdo (OI): visión de 0.2 (visión previa de 0.7). Tensión ocular: 14 mmg en ambos ojos. Segmento anterior: OD: blefaritis anterior. Córnea bien. Cámara anterior amplia. Pseudofaquia con lente monofocal, con buen aspecto. Capsulofimosis anterior. OI: blefaritis anterior. Córnea bien. Cámara anterior amplia. Pseudofaquia con lente monofocal, con buen aspecto. Capsulotimia de yag. Fondo de ojo: OD y OI: Trombosis de la vena central de la retina con intenso edema. Pruebas complementarias Hemograma, coagulación y bioquímica dentro de la normalidad. Diagnóstico Trombosis de la vena central de la retina bilateral. Tratamiento Como tratamiento recibe tres dosis mensuales de aflibercept intravítreo. Evolución Tras recibir tratamiento con aflibercept intravítreo en ambos ojos para el control del edema macular, la paciente presentó buena evolución y recuperación progresiva de la visión. Desde entonces la paciente continúa tratamiento de quimioterapia con enfermedad estable.

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Anamnesis Mujer, de 70 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes personales de depresión en tratamiento farmacológico. HISTORIA ONCOLÓGICA Diagnosticada en Marzo de 2014 de cáncer inflamatorio de mama derecho RH -, Her 2 ++, con diseminación ganglionar hasta territorio cervical derecho y M1 óseas única en cresta iliaca derecha. Realizó quimioterapia esquema AC (antraciclinas) x 4 ciclos + TH (taxanos-Herceptin) x 12 ciclos con posterior Herceptin (Fin Octubre 2014). Realiza radioterapia locorregional y sobre cresta iliaca derecha. Posterior mastectomía con respuesta completa patológica, y vaciamiento ganglionar 0/0. Inicia controles sin evidencia de recidiva. Acude a consultas externas en Enero 2016 por debilidad generalizada, astenia y dolor subescapular izquierdo irradiado a parrilla costal. Se realiza Gammagrafía ósea (GGO), donde se objetiva depósitos difusos compatibles con artrosis y un depósito puntual de leve actividad en parrilla costal derecha y TAC cerebral dentro de la normalidad. Reconsulta el 10/02/2016 por aumento de la debilidad en extremidades inferiores y disestesias, que no permiten deambular ni realizar su actividad habitual. Ante el empeoramiento de la clínica, se decide ingreso hospitalario para estudio y tratamiento. Exploración física Normoconstante, afebril. Aspecto general: Consciente, orientada en las tres esferas, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. IK 80% Labilidad emocional AC: rítmica, no soplos o roces AP: mvc, no sonidos sobreañadidos. Tórax: dolor a la palpación en región subescapular izquierda, no se palpan masas o deformidades. No crepitantes óseos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo conservado. Neurológico: Glasgow 15. No alteraciones del lenguaje. Pares craneales conservados y simétricos. EID fuerza 3/5 con hipoestesias en cara externa, EII fuerza 4/5. Hipoestesia en hemiabdomen derecho. No meningismo No edemas en EEII ni signos de trombosis venosa. Pruebas complementarias - Rx tórax: ICT<0.5, dudosa condensación en LID no presentes en estudios previos. - Analítica: Hb 12.5 g/dL, leucocitos 5120/mm3, (N 58.5%), plaquetas 135000/mm3. Creat 0.42 mg/dL, Urea 33 mg/dL, Na 136 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Cl 99 mmol/L, Calcio normal, AST 20 U/L, ALT 18 U/L, Bil 0.68 mg/dL, Alb 4 g/dL, PCR 0.5 mg/dL. - TAC toraco-abdominal: linfadenectomia axilar derecha con colección líquida en su interior de 74 mm, en contexto de mastectomía ipsilateral con reconstrucción TRAM. Hernia de hiato por deslizamiento. No se observan adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. Resto de estructuras del mediastino dentro de la normalidad. Parénquima pulmonar sin evidencia de condensaciones ni patología intersticial. Espacios pleurales libres. Adenoma suprarrenal izquierdo de 26 mm sin cambios respecto al estudio previo. Suprerrenal derecha normal. Espondiloartrosis moderada. Antigua fractura del arco anterior de la 5ª costilla derecha. Esteatosis hepática discreta con granuloma calcificado en lóbulos hepático derecho. - RMN cerebral: no se identifican signos de lesiones agudas así como tampoco lesiones ocupantes de espacio. Leve grado de atrofia subcortical. Colpocefalia. Lesiones de alta señal en Flair y T2 escaso número, sin restricciones de difusión, que afectan en la sustancia blanca subcortical de lóbulos frontales y parietales compatible con isquemia de pequeño vaso de carácter crónico. Estructura de la linea media centradas. Charnela cervico- occipital sin alteraciones. - RMN cervical: masa intraraquídea entre los nieles T1, T2 y T3, con situación extramedular, pero con componente intra y extratecal, que comprime el cordón medular desplazándolo de manera evidente hacia la izquierda, y alterando su morfología, y que también se extiende a través de la foramina derecha T2-T3, donde afectaría a la raíz T2 derecha, presentando baja señal en T1, leve hiperseñal en T2 y realce homogéneo tras la administración de contraste. Aunque la paciente tiene antecedentes de tumor primario de mama, las caracterísiticas de la lesión y su extensión a través de agujero de conjunción plantean como primera posibilidad diagnóstico la de tumor neurogénico. No se observan otras alteraciones valorables. Diagnóstico » Masa extramedular con componente intra y extratecal T1-T3, sospecha de tumor neurogénico » Debilidad en EEII » Parestesia hemicuerpo derecho » Cáncer inflamatorio de mama derecha RH-, Her2 positivo, tratataca con ACx4 + TH x 12 + radioterapia locorregional y posterior mastectomía + linfedenectomía » Metástasis óseas única en cresta iliaca derecha irradiada » Espondiloartrosis moderada » Adenoma suprarrenal izquierdo » Esteatosis hepática » Depresión en tratamiento Tratamiento Clinicamente la paciente presentó empeoramiento progresivo, presentando pérdida fuerza EID 2/4, EII 4/5 y EESS 5/5; hipoestesias y paresteisas desde un nivel sensitivo D1-D3, y pérdida del control de esfínteres. El dia 25.02.2016 fue intervenida quirúrgicamente por compresón medular, realizándose laminectomía y descompresión medular, extrayéndose principalmente el componente intradural de la sesión. La anatomía patológica fue Metástasis de carcinoma ductal de mama - receptores de estrógenos positivo 80% - receptores de porgesterona positivo en el 60% - Her 2-neu positivo (+3). Posteriormente, el dia 10.03.2016 se realiza radioterapia paliativa sobre territorio D1-D4 con DT de 27 Gy , fraccionado en 6 sesiones. Evolución Actualmente la paciente se encuentra ingresada en centro socio sanitario (CSS) por pérdida de autonomía. Presenta impotencia funcional de las extremidades inferiores requiríendo de silla de ruedas para la movilización e incontinencia vesical. Así mismo ha presentado una agudización del trastorno depresivo que ha requierido intervención por el equipo de Psiquiatría. Durante el ingreso en CSS, ha sido valorada por Oncología, que solicitó ecocardiograma dado el tratamiento previo con antraciclinas y herceptin. Tras descartar toxicidad cardiaca, se ha iniciado tratamiento con Letrozol-Herceptin, actualmente pendiente de valoración de respuesta.

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Anamnesis Paciente de 79 años sin antecedentes médicos relevantes. No reacciones adversas medicamentosas. No presentaba antecedentes familiares oncológicos. Consultó en urgencias en Septiembre de 2015 por clínica subaguda de aproximadamente un mes de evolución de lesiones máculo-papulosas en cara, tronco, nudillos y párpados asociado a debilidad muscular generalizada de predominio proximal. No asociaba síndrome constitucional. En las pruebas complementarias en urgencias se detectó una CPK(creatin fosfoquinasa) 4.482 U/L y una LDH (lactato deshidrogenasa) 892 U/L , resto de la bioquímica y hemograma con cifras dentro de la normalidad. Exploración física La paciente presentaba un estatus performance de 1, lesiones maculares en párpados, pómulos y pared anterior de tórax asociando además ulceración en piel de la zona axilar izquierda y una zona indurada en la cola de la mama izquierda sin poder palparse un nódulo definido. A nivel neurológico presentaba una fuerza en miembros superiores e inferiores de 2/5 proximal y 4/5 a nivel distal. Resto de la exploración física dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Ante la sospecha diagnóstica de una dermatomiositis ingresó en Medicina Interna para estudio: » A nivel analítico destacaban: CPK 4.482 U/L, GOT(aspartato amino transferasa) 159, GPT(alanina amino transferasa) 77 y LDH 892 U/L ; hemograma, coagulación, serología vírica hepática, complemento, marcadores tumorales (CA15.3, CEA, CA125, CA19.9) y autoinmunidad dentro de la normalidad. » Radiológicamente destacaba en tomografía computerizada(TAC) adenopatías múltiples izquierdas, la mayor de 10mm y edema en tejido celular subcutáneo a nivel de la mama izquierda(MI), por lo que se realiza mamografía y ecografía mamaria que muestra en prolongación axilar de MI un nódulo sólido irregular de 8x10mm con múltiples adenopatías significativas izquierdas de hasta 7mm de grosor cortical, junto con engrosamiento cutáneo. A nivel de mama derecha (MD) en cuadrante superoexterno (CSE) se localiza un grupo de microcalcificaciones sospechosas. » Ante la sospecha de malignidad en las lesiones observadas en la ecografía se realiza biopsia con aguja gruesa(BAG) con los siguientes resultados anatomopatológicos o MI: carcinoma ductal infiltrante, grado histológico (GH) II , receptores de estrógenos negativos, receptores de progesterona negativos, proteína Her2 negativa y ki67 25% o MD: carcinoma ductal in situ grado nuclear 2-3, sólido y cribiforme. o Adenopatía izquierda: positiva para metástasis por carcinoma de origen mamario. » Realizada también una biopsia de piel a nivel de pared torácica anterior con anatomía patológica compatible con dermatomiositis. Diagnóstico Tras la realización de todas las pruebas complementarias se diagnostica de dermatomiositis dado que cumple al menos 3 de los 5 criterios siguientes, siendo indispensable la aparición de las lesiones cutáneas características. 1.- Debilidad muscular proximal y simétrica. 2.- Elevación de los enzimas musculares: CPK, LDH, GOT y GPT. 3.- Alteraciones electromiográficas compatibles 4.- Biopsia muscular compatible. 5.-Manifestaciones cutáneas patognomónicas (pápulas de Gottron y eritema en heliotropo) Por tanto se trata de una dermatomiositis paraneoplásica asociada a un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda cT4(por lesiones ulceradas) cN+ fenotipo triple negativo, Estadio IIIB y un carcinoma in situ de mama derecha. Tratamiento Ante el diagnóstico de dermatomiositis se inició tratamiento con prednisona 60 mg/día vía oral con mejoría de la clínica de la debilidad muscular y progresivo aclaramiento de las lesiones cutáneas, por lo que es dada de alta tras 4 días de tratamiento y se remite a Consultas Externas de Oncología para valoración oncológica. Vista como primera visita en Oncología se solicita estudio mediante fracción de eyección de ventrículo izquierdo que es del 56% y un rastreo óseo negativo para enfermedad a distancia, todo ello previo al inicio de tratamiento quimioterápico neoadyuvante con Paclitaxel-Albúmina 125mg/m2 (nab-Paclitaxel) de forma semanal en los días +1,+8, + 15 cada 28 días Evolución Tras la administración del día +1 y +8 del 1º ciclo del tratamiento quimioterápico ingresó en Medicina Interna por un empeoramiento clínico consistente en debilidad de miembros inferiores que le impedían la deambulación y un trastorno de la deglución, precisando de la administración de inmunoglobulina intravenosas 400mg/kg/día x 5 dosis con mejoría objetiva del cuadro, decidiendo entonces reiniciar el tratamiento con quimioterapia y proseguir con prednisona oral en pauta descendente. A los 7 días del reinicio del 2º ciclo de tratamiento reingresa en la unidad de Oncología por empeoramiento del cuadro de dermatomiositis a nivel de la musculatura deglutoria y respiratoria iniciando tratamiento con megadosis de metilprednisolona de 1g/día durante 5 días con una evolución lenta y tórpida aunque con discreta mejoría, por lo que se decide de nuevo reinicio el tratamiento con Paclitaxel-Albúmina a dosis reducida al 25 % con un total de 90mg/m2. Posteriormente presenta un marcado empeoramiento y deterioro del estado general, más marcado a nivel respiratorio, con un aumento de secreciones respiratorias que le confieren una insuficiencia respiratoria precisando de oxigenoterapia a altos flujos, antibioterapia intravenosa y antisecretores sin ninguna respuesta. Finalmente se inicia sedación superficial para un adecuado control de síntomas falleciendo a las 24 horas.

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Anamnesis Varón de 61 años con antecedentes personales de tabaquismo, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética y melanoma cutáneo intervenido (estadío Ib) en 1993, sin evidencia de recidiva en seguimiento posterior. Consultó en el servicio de Urgencias por cuadro catarral y astenia de 1 mes de evolución sin otra sintomatología añadida. Exploración física El paciente presentaba un buen estado general y las constantes vitales se encontraban en rango de normalidad. En la exploración física destacaba una cicatriz quirúrgica de melanoma extirpado en región dorsal, así como disminución del murmullo vesicular en base izquierda a la auscultación pulmonar. No se objetivaron lesiones dérmicas sospechosas de malignidad ni otros hallazgos de interés en la exploración. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax se produjo hallazgo casual de una masa retrocardíaca de bordes bien definidos. El TAC torácico confirmó la presencia de una lesión pulmonar de 7cm a nivel del lóbulo inferior izquierdo y un conglomerado adenopático subcarinal de 3.5x2.5cm. El hemograma mostró una anemia leve, con hemoglobina de 11.5, y una leucocitosis de 17100 con desviación izquierda. La coagulación no presentaba alteraciones, y en la bioquímica destacaba una creatinina de 1.49 y una PCR de 50.9, sin otros hallazgos reseñables. Se solicitaron marcadores tumorales, encontrándose todos ellos en rango de normalidad. Se procedió a realización de broncoscopia con toma de biopsia de la masa pulmonar, sin poder alcanzar una tipificación histológica debido a la gran indiferenciación y extensa necrosis tumoral de la lesión. Se llevó a cabo biopsia guiada por TAC, que aportó un diagnóstico de tumor maligno muy indiferenciado, sin poder precisar el origen primario. Diagnóstico Ante la escasa información aportada por las sucesivas biopsias de la masa, se realizó una biopsia ganglionar mediante EBUS del conglomerado adenopático descrito en el TAC. En esta ocasión, la anatomía patológica arrojó un resultado compatible con INFILTRACIÓN POR MELANOMA, con fuerte expresión positiva para MELAN-A y HMB-45 y reordenamiento del gen BRAF V600E. El estudio de extensión mediante PET-TAC mostró captación a nivel de la masa pulmonar y el conglomerado adenopático subcarinal, además de objetivar zonas hipercaptantes susceptibles de origen metastásico a nivel de glándula suprarrenal izquierda e íleon. Tratamiento Se inició tratamiento con inhibidores de BRAF y MEK (Dabrafenib y Trametinib). Evolución Un mes después del diagnóstico el paciente ingresó por cuadro de dolor y distensión abdominal; se diagnosticó de obstrucción intestinal y fue intervenido de urgencia. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica resultó compatible con metástasis de melanoma, con mutación del gen BRAF y con pérdida de marcadores melanocíticos. En la actualidad el paciente continúa con tratamiento tras un intervalo libre de progresión de 9 meses, habiéndose objetivado una respuesta parcial mayor morfológica como máxima respuesta.

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Anamnesis El urinoma se define como la acumulación de orina en el espacio retroperitoneal que radiológicamente presenta apariencia quística. Son causados normalmente por obstrucción ureteral, trauma renal o perforaciones del sistema colector renal. Por otro lado, se denomina urinotórax al transudado pleural en el que la orina es filtrada al espacio plural como consecuencia de un trauma renal o ureteral, una obstrucción urinaria o la formación de una fístula uretero-torácica Presentamos el caso de una neoplasia cervical uterina que debuta con hidronefrosis obstructiva secundaria que en el contexto de la colocación de nefrostomía de descarga en ambas vías urinarias presenta un urinoma y un urinotórax homolateral al urinoma. Se trata de una mujer de 69 años de edad que como antecedentes de interés presenta osteoporosis en tratamiento con Bazedoxifeno 20mg al día y un Meningioma espinal calcificado que se halló incidentalmente y que se encuentra en seguimiento en la actualidad por neurólogo de zona. En cuanto a sus antecedentes socio-laborales, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria y trabaja en la huerta de su casa. Consulta en nuestro centro por presentar astenia y anorexia intensas de más de una semana de evolución. Refiere además náuseas asociadas al cuadro, sin episodios de vómitos acompañantes, y , desde los últimos días, intolerancia oral. No refiere ninguna otra sintomatología. Exploración física » Índice de Karnofsky: 90. Buen estado general, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Normonutrida y normocoloreada. Taquipneica, sin signos de dificultad respiratoria. » AC: Rítmica, sin sopos » AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruídos sobreañadidos. » ABDOMEN: Peristaltismo conservado, blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. » MIEMBROS INFERIORES: No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. » NEUROLÓGICO: Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales conservados. No signos de localidad neurológica. No rigidez nucal. Pruebas complementarias Se solicita una analítica ordinaria de sangre , una gasometría de sangre venosa y una radiografía de tórax donde se objetiva: » Analítica Sanguínea: Urea de 141 mg/dL, Creatinina 9,40mg/dL, K+ 6,4 mmol/L, Na 137 mmol/l, » Gases Venosos: pH 7,22, HCO3 15,2 mEq/l y PCO2 de 37,9 mmHg. » Rx Tórax PA y LAT: No infiltrados alveolares. Senos costofrénicos libres, sin signos de derrame pleural. » Bioquímica Orina: Na 49 mmol/L, K 19,7 mmol/L, Creatinina 49,3 mg/dL Diagnóstico Con estos hallazgos compatibles con insuficiencia renal aguda con acidosis metabólica e hiperpotasemia secundarias, se solicita una ecografía renal para valoración de la vía urinaria y el parénquima renal con intención de filiar el origen del fallo renal. En el estudio ecográfico, se objetiva una hidronefrosis bilateral grado II-III. Se realiza además un TAC abdominal sin contraste IV ,debido a la función renal, donde se visualiza una masa en el espacio recto-vesical de aspecto neoplásico (de probable origen ginecológico) que infiltra la vejiga y produce una hidronefrosis bilateral significativa (grado IV). Tratamiento Una vez determinada la causa postrenal del fracaso renal agudo, se decide colocación de nefrostomía bilateral de forma urgente. Se inicia tratamiento intensivo con fluidoterapia, quelantes de fósforo y bicarbonato. A las pocas horas tras su implantación, se recoge un bajo débito diurético por nefrostomía derecha, por lo que se solicita un nuevo TAC de abdomen, donde se observa el catéter de la nefrostomía derecha mal colocado. Se procede por ello a su recolocación sin que se produzcan complicaciones inmediatas. La función renal comienza a recuperarse paulatinamente tras la recolocación de la nefrostomía, presentando valores de creatinina que desciende desde el valor inicial de 9,40mg/dl hasta 4,5 mg/dl a las 72 horas. Dados los hallazgos previamente mencionados, se solicita valoración por Ginecología, quienes evidencian un útero y un cérvix atróficos, con resto de exploración ginecológica normal, por lo que se obtiene muestra histológica mediante legrado. El estudio anatomopatológico es informado como carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado de endocérvix. Ante carcinoma de cérvix localmente avanzado, se descarta tratamiento quirúrgico y la paciente es remitida al servicio de Oncología Médica para tratamiento quimio-radioterápico. Evolución Al tercer día de ingreso en planta de Oncología Médica, la paciente refiere aumento de su disnea basal hasta hacerse de reposo, con importantes signos de dificultad respiratoria. Se solicitan pruebas de imagen complementarias: » RX tórax PA: Derrame pleural masivo en hemitórax izquierdo, sin nódulos o condensaciones nodulares en hemitórax contralateral. » TAC Tórax: se visualiza derrame pleural izquierdo de gran volumen que alcanza el vértice pulmonar, asociando atelectasia compresiva del lóbulo inferior y parcial de lóbulo superior, sin desplazamiento significativo del mediastino. Existe además leve derrame plural derecho en localización posterior, asociado a aparente realce grueso de la pleura posterior, que podrían corresponder a afectación pleural mestastásica y a atelectasias subsegmentarias compresivas adyacentes. Debido al compromiso respiratorio que presenta la paciente se decide realizar toracocentesis evacuadora izquierda, extrayéndose 1500 cc de líquido claro así como diagnóstica derecha. La citología del líquido pleural es negativa para malignidad, siendo ambos derrames compatibles con trasudado (Proteínas Totales en líquido plural de <2,00 g/dL con valores séricos en 6,3 g/dL y LDH 280 U/L , con valores séricos de 806 U/L). Asimismo, los cultivos del líquido pleural son negativos. En los días sucesivos, la paciente presenta un deterioro clínico gradual, con fluctuaciones en el nivel de conciencia y periodos de agitación y desorientación. Se decide realizar TAC craneal urgente, que no muestra lesiones metastásicas, signos de isquemia o hemorragia cerebrales. Presenta además unas cifras de creatinina estables en torno a 4,5 mg/dL y empeoramiento del derrame pleural izquierdo. Al 5º día, la paciente comienza con importante dolor lumbar izquierdo y abdominal generalizado, con empeoramiento de reactantes de fase aguda en la analítica de control. A la exploración física, el abdomen es doloroso y con signos de peritonismo por lo que se solicita TAC abdomino-pélvico urgente que muestra el extremo del catéter de nefrostomía izquierda en uréter próximal, con dilatación ureteral. Se aprecia además líquido retroperitoneal (perirrenal y en espacios pararrenales anterior y posterior y lateroconal) compatibles con Urinoma. Se contacta de forma urgente con el servicio de Urología decidiéndose intervención urgente, recolocándose nueva nefrostomía izquierda. En los días siguientes, la paciente presenta recuperación del estado general, resolución del derrame pleural y mejoría de las cifras de creatinina hasta valores de 1,7 mg/dl. Una vez resueltos los distintos procesos agudos descritos, se solicita PET-TC y RMN pélvica para conocer la extensión de la enfermedad de cara a planificar el tratamiento oncológico: » PET-TC: » Masa de cérvix 6mm en borde superior entre cérvix y recto y lesión de partes blandas de 10 mm de diámetro (SUV max 7,82 g/dL). » Hemitórax izquierdo: a nivel pleural, se objetiva un incremento difuso de la captación (SUV max 4,64 g/dL) de probable origen inflamatorio. » Resto del estudio ametabólico. » RMN Pelvis: tumoración polilobulada en cérvix uterino que tiene una extensión craneo-caudal de aproximadamente 3,5x1,5 cm. La lesión infiltra parte del miometrio, la pared posterior de la vejiga y engloba los uréteres. No se distinguen ganglios linfáticos claramente aumentados de tamaño o desectructurados. Tras completar estadiaje y ante carcinoma epidermoide de cérvix estadio IV-A (cT4cN0M0), la paciente recibe tratamiento con radioterapia externa concomitante con carboplatino semanal (AUC=2) semanal y braquiterapia. Una vez finalizado dicho tratamiento se realizó reevaluación clínica e iconográfica que mostró una respuesta tumoral completa. En la actualidad se encuentra en revisiones periódicas, permaneciendo clínica e inconográficamente sin evidencia de recidiva tras un seguimiento de 12 meses.

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Anamnesis Varón de 45 años, que acude a Urgencias en diciembre de 2014 por presentar dolor torácico de un mes de evolución. El dolor es continuo, no relacionado con movimientos, aunque sí aumenta con el decúbito lateral. No se acompaña de clínica vegetativa. No refiere traumatismo previo ni sobreesfuerzo. Presenta tos, con expectoración blanquecina.En la actualidad, se encuentra en tratamiento con cefuroxima por una infección de vías respiratorias altas. Como antecedente de interés, destaca la resección de un quiste mediastínicoa los 7 años (posible teratoma; no aporta informes, y no se ha realizado seguimiento), sin otras patologías conocidas. Es fumador de 10 cigarrillos/día. No refiere antecedentes familiares destacables. Exploración física Paciente consciente y orientado. Hidratado. Normal coloración cutánea y de mucosas. Eupneico. Colabora. Tórax: cicatriz de incisión de toracotomía lateral derecha. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos; no soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos campos (plano posterior). Murmullo vesicular disminuido en el campo pulmonar izquierdo (plano anterior). Abdomen: blando y depresible; no doloroso a la palpación; hepatomegalia de dos traveses de dedo. Miembros inferiores y superiores: sin alteraciones. Pruebas complementarias » ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, eje QRS a 60º, sin alteraciones en la repolarización. » Analítica: sin alteraciones destacables (hemograma, bioquímica, coagulación). » Radiografía de tórax: masa en la región anterior del campo pulmonar izquierdo, ocupando prácticamente su totalidad. » Desde el Servicio de Urgencias se solicita la realización de una TC urgente torácica, en la que se describe una masa en el mediastino anterior de 10 x 12 x 12 cm, que impronta hacia el hemitórax izquierdo, con múltiples formaciones esféricas en su interior, además de calcificaciones irregulares en sus paredes. Produce un efecto compresivo, condicionando atelectasia en el parénquima adyacente. » En los cortes axiales abdominales adquiridos se identifican múltiples lesiones focales hepáticas. Con estos hallazgos, se diagnostica de hidatidosis como primera posibilidad, sin poder descartar un proceso neoformativo, por lo que el paciente ingresa en Medicina Interna para continuar el estudio diagnóstico. » Se amplia el estudio con una TC abdominal, donde se objetivan múltiples lesiones focales hepáticas de aspecto necrótico y realce periférico, distribuidas prácticamente por todo el parénquima hepático. Adenopatías en el ligamento gastrohepático de hasta 8 mm. Páncreas, bazo, glándulas suprarrenales y ambos riñones sin hallazgos. No se identifica líquido libre ni afectación en el marco óseo evaluado. » Desde el servicio de Radiología se sugieren lesiones compatibles con teratoma con degeneración maligna, con metástasis hepáticas. » Gammagrafía ósea: no se objetivan lesiones óseas sugerentes de metástasis. » Marcadores tumorales (AFP, B-HCG): normales. Diagnóstico Una vez realizadas las pruebas de imagen descritas, y con el resultado de la anatomía patológica, se cataloga como teratoma maligno mediastínico estadio IV (metástasis hepáticas). Tratamiento En enero de 2015 el paciente es trasladado a la planta de Oncología para inicio de tratamiento quimioterápico. Se decide tratamiento según el esquema BEP en pauta trisemanal (cisplatino 20 mg/m2, días 1 a 5, etopósido 100 mg/m2, días 1 a 5, bleomicina 30 mg, días 2, 9 y 16), del que recibe tres ciclos. Es necesario el ajuste de dosis por toxicidad hematológica. Evolución Durante la administración de los ciclos de tratamiento quimioterápico, el paciente sufre varios episodios infecciosos, de foco respiratorio, que ocasionan su ingreso en la planta de Oncología por sepsis e insuficiencia respiratoria, condicionando retrasos en la administración de los ciclos. En las radiografías de tórax de control realizadas se objetiva un aumento de la masa mediastínica, por lo que, tras el tercer ciclo, se realiza estudio de reevaluación mediante TC toracoabdominopélvica. En él se confirma el aumento de la masa mediastínica en 1 cm,pero se objetiva una respuesta parcial de las lesiones hepáticas. Debido a las complicaciones ocasionadas por la masamediastínica (dolor, insuficiencia respiratoria, infecciones con necesidad de ingreso para antibioterapia), además de riesgo de rotura de la lesión, y ante la respuesta de las lesiones hepáticas, se valora el caso con el Servicio de Cirugía Torácica para plantear una resección de la masa mediastínica. Se decide la administración de un cuarto ciclo previo a la cirugía y posterior intervención quirúrgica. Se interviene sin incidencias el día 28 de abril mediante esternotomía media, resecando completamente la masa mediastínica, descrita en el acto quirúrgico como una masa anterior de unos 15 cm, de contenido mucinoso y material denso en su interior. La anatomía patológica de la lesión es compatible con teratoma quístico necrótico. El paciente ha presentado un postoperatorio sin complicaciones. En este momento se encuentra completando quimioterapia con quinto y sexto ciclos de BEP, a la espera de la TC de reevaluación.

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Anamnesis Paciente varón 21 años diagnosticado con SRT, RECQL4 y MTHFR mutado, con afectación cutanea típicas y alteraciones oseas, que se diagnosticó en Abril 2013 de OS de bajo grado tratado con reseción quirúrgica oncológica y en seguimiento posterior. Segundo de tres hermanos, todos diagnosticados en edad infantil de SRT, y dos de los tres con desarrollo de osteosarcoma. El paciente consulta en octubre 2014 en nuestro centro por progresión a nivel de la zona de amputación de miembro inferior derecho. HISTORIA ONCOLÓGICA El paciente se diagnosticó en Abril de 2013, a raiz de dolor en tobillo derecho, de un Osteosarcoma de bajo grado en vertiente lateral epifiso-metafisaria distal de tibia y siendo intervenido mediante amputación de tercio medio proximal de tibia derecha. El resultado definitivo de anatomía patológica informa de un osteosarcoma de bajo grado (de 4x3 cm) fusocelular, esclerosante, con formación de matriz ósea, bien diferenciado La tumoración rompe cortical ósea y se extiende a tejidos blandos sin alcanzar tejido muscular. Bordes libres, R0. En Enero 2014, tras 7 meses de intervalo libre de enfermedad, se objetivó por TAC y PET-TAC sospecha no confirmada de recaida pulmonar en lóbulo inferior derecho y gemelo derecho. Se realiza biopsia del gemelo siendo compatible con tumor fibroso esclerosante de bajo grado y se practicó una resección trasegmentaria pulmonar siendo el infome de anatomía patológica de nódulo fibroso hialinizado con áreas de necrosis sin celularidad tumoral viable de 1.8 cm. La lesión alcanza pleura sin rebasarla, con bordes de resección libres, descartando así malignidad. En Octubre 2014, tras un intervalo de 3 meses consultó por aparición de dolor en la zona de resección y se realizaron las siguientes exploraciones: -RMN rodilla derecha: tumoración sólida de 29x29 mm en hueco poplíteo derecho con infiltración vascular, sugestivo de recidiva local. -TC de extension: nodulo pulmunar en lobulo superior izquierdo sugestivo de metastasis. Completandose el estudio con la biopsia de la lesion en región poplitea con celularidad compatible con sarcoma de alto grado, y se decidió entonces intervención mediante amputación supracondiela de miembro inferior derecho. En octubre 2014 el paciente consulta en nuestro centro. Tras una revisión de la biopsia en nuestro centro se confirma el diagnóstico histológico. Se solicita entonces un estudio de extensión que demuestra aparición de múltiples nodulos pumonares bilaterales con presencia de hipercaptación en el PET-TAC. Ante un paciente diagnosticado de SRT complicada con osteosarcoma resecado y posterior evidencia de un sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado en estadio IV (metástasis pulmonares) se propone inicio de tratamiento quimioterápico paliativo. Exploración física Performance status(PS) 1, buen estado general, sin hallazgos destacables en la exploración por aparatos. Dolor en area de amputación a nivel de poplíteo derecho que controla con analgesia de primer escalón a demanda. Area de amputación con puntos de sutura sin signos de sobreinfección. Pruebas complementarias - Anatomía patológica de la amputación a nivel supracondileo de la lesión poplitea derecha (Octubre 2014): tejido fibromuscular con proliferación celular atípica, con extenso pleomorfísmo celular, con hábito sarcomatoide, que infiltra areas vasculares, con estudio inmunohistoquímico con vimentina, AML y desmina positiva. Ki67:50% Diagnóstico: Sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado. Visión macroscópica neoformación típica sarcomatoide de partes blandas respetando capas oseas. - TAC craneal (Diciembre 2015): Masa de 38x33mm parietoocccipital izquierda. Nódulo satelites y múltiples lesiones en ambos hemisferios cerebelosos. Diagnóstico 1. Sarcoma pleomorfo de alto grado avanzado » 1.1. Metastasis pulmonares 2. Osteosarcoma bajo grado intervenido 3. Sindrome de Rothmund-Thomson » 3.3. Portador mutación RECQL4 y MTHFR Tratamiento Se inició tratamiento de 1a linea con Adriamicina ( 75 mg/m2) + Ifosfamida (1.2 g/m2) x 5 dias en ciclos de 21 dias durante 6 ciclos, con buena tolerancia y sin toxicidades severas. La mejor respuesta obtenida fue enfermedad estable. En junio 2015 permanecía asintomático clinicamente y con estudios analíticos normales. Tras un intervalo de 8 meses se objetivó en TAC de seguimiento progresión de enfermedad pulmonar y aparición de nuevas lesiones hepáticas. Se decide entonces tratamiento de 2a linea con Pazopanib 800mg al dia durante 6 meses. Como toxicidades asociadas a esta terapia el paciente presento una marcada hipopigmentacion capilar. La mejor respuesta obtenida fue de respuesta parcial. Tras 6 meses de tratamiento con Pazopanib el paciente consulta por crisis comiciales parciales. Se realiza entonces un TAC craneal detectándose aparición de varias lesiones a nivel cerebral de hasta 3 cms de diametro. El TAC toraco-abdominal confirma además progresión hepática, pulmonar y osea. Se decide entonces administración de radioterapia holocraneal paliativa debido a que las lesiones cerebrales eran sintomáticas pues además de las crisis comiciales el paciente refería cefalea y mareos. Además se propuso en enero 2016, cuando mantenia buen estado clínico (PS1) tratamiento de 3a linea con Trabectidina, sin embargo sólo recibe un ciclo suspendiéndose tratamiento ante rápido deterioro clínico. Finalmente en marzo 2016 fue exitus con buen control de síntomas por insuficiencia respiratoria en relación de progresión de enfermedad a nivel pulmonar. Evolución Paciente 23 años con diagnostico de sarcoma de alto grado en progresión a nivel pulmonar, hepático, oseo y cerebral con evolución tórpida a tres lineas de tratamientos que presentó disnea refractaria a tratamientos e insuficiencia respiratoria parcial secundaria a la extensa progresión pulmonar. Finalmente en marzo 2016 fue exitus con buen control de síntomas.

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Anamnesis Se trata de una paciente de 54 años como antecedentes destaca fumadora habitual de 1 paquete de tabaco al día. Consulta por primera vez en el servicio de urgencias, en febrero de 2016, por cefalea frontal que la despierta por la noche y que se acompaña de fotofobia. Ha realizado tratamiento analgésico habitual, sin conseguir control del dolor. Además comenta la paciente de forma tangencial sensación de hormigueo a nivel cervical. La sintomatología presenta una cronología de dos semanas de evolución. Exploración física Tensión arterial 136/75mmHg, afebril, eupneica (11rpm), saturando el 96% sin aporte de oxígeno Auscultación cardiopulmonar: ritmo cardiaco a buena frecuencia sin soplos, ni roces. Buen murmullo vesicular Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, no se palpan ni masas ni visceromegalias. No hay datos de irritación peritoneal. Exploración neurológica: Consciente y orientada en las tres esferas. Pupilas isocóricas normorreactivas, no aparece alteración en la mirada horizontal, sin datos de desviación forzada de la misma, ni nistagmo. No alteraciones en campo visual explorado por confrontación. Pares craneales normales, sin asimetrías faciales. Fuerza conservada en los cuatro miembros, sin claudicación ni en Barreé ni en Mingazzini. Sensibilidad tactoalgésica disminuida en área retroauricular, con parestesias, resto sin alteración. No aparece afasia, ni disartria. No alteración de la marcha. No dismetrías exploradas por dedo-nariz y talón-rodilla. No disdiadococinesias. No signos de irritación meníngea. Pruebas complementarias Tomografía axial computerizada (TAC) sin contraste: Se describe lesión ocupante de espacio (LOE ) frontal derecha, que afecta a la mayoría del lóbulo frontal, de predominio quístico/necrótico, de 60x58x45mm con edema vasogénico perilesional, con desviación de la línea media anterior en 4mm hacia la izquierda. Rx de tórax: Estructura ósea sin alteraciones, índice cardiotorácico en el rango de normalidad. No se observan imágenes de condensación a nivel pulmonar, ni datos de ocupación de senos costofrénicos. No se aprecian alteraciones a nivel de mediastino. Resonancia magnética cerebral (RM): Describe lesión única, solidoquística con contenido hemorrágico y alta celularidad en su parte anterosuperio, con valores muy elevados de volumen sanguíneo cerebral en dichas zonas que sugieren neoplasia de alto grado de malignidad, y que por sus características morfológicas orientan a tumor astrocitario de alto grado, planteando como diagnóstico diferencial metástasis única. TAC toracoabdominal: imágenes compatibles con neoplasia central pulmonar probable Ca microcítico con infiltración ganglionar ipsilateral. Fibrobroncoscopia: » ausencia de células neoplásicas, si se observan abundantes colonias bacterianas compatibles con actinomices. » Anatomía patológica (AP): del cepillado bronquial, hallazgos compatibles con carcinoma microcítico. Se realiza estudio inmunohistoquímico que muestra CD56, sinaptofisina y cromogranina positivos, t ALC negativos. Diagnóstico Carcinoma microcítico de pulmón hiliar derecho, con metástasis única cerebral. Tratamiento Intervención quirúrgica de LOE cerebral, por parte del equipo de neurocirugía: Cranectomía parasagital derecha con 2 trépanos en línea media, se localizó la lesión con ecografía y se realizó corticotomía sobre el quiste y disección. Se realiza la extirpación completa de la cápsula por microcirugía. Radioterapia holocraneal de consolidación, 30 Grey(Gy) en total, planificando 3Gy por sesión Radioterapia en campo pulmonar, se planifican 66Gy en total. Quimioterapia: cisplatino + etopósido Evolución Durante el ingreso la paciente fue intervenida por parte de microcítico de pulmón mestastásico, con lo cual el tratamiento de elección de acuerdo con las guías sería tratamiento quimioterapico con intención paliativa. Pero al tratarse de una lesión metastásica única, bien delimitada, con una enfermedad pulmonar limitada a un hemitórax, se decide contactar con neurocirugía para valoración por su parte. Se decide en Comité de tumores el día 22.02.2016 intervención quirúrgica que se lleva a cabo el día 24.02.2016, describiendo intraoperatoriamente quiste con salida de material purulento, recogiendo el parte quirúrgico una resección completa de la cápsula por microcirugía. La paciente presentó un postoperatorio sin incidencias, se realiza TAC postcirugía, que en la cual se describe cambios en relación a la cirugía y en área quirúrgica restos hemáticos con discreto efecto masa y desviación de la línea media en 4mm. Una vez superado el postoperatorio, se decide ingreso para inicio de quimioterapia según esquema con cisplatino-etopósido, además de programarse tratamiento radioterapia tanto a nivel pulmonar 66Gy concomitante con quimioterapia y a nivel cerebral que se programan 30Gy de consolidación (se programan 10 sesiones 3 Gy por sesión). Tras primer ciclo de quimioterapia administrado durante el ingreso, se decide alta, continuando con el tratamiento quimioterapia y radioterápico de forma ambulatoria. Durante las sucesivas revisiones la paciente refiere parestesias en el área auricular y sensación de taponamiento ótico. Durante el seguimiento la paciente ha acudido en tres ocasiones al servicio de urgencias, destacando que en abril de 2016, consulta por crisis de ausencia, con perdida del habla de entorno a 6 minutos de duración, sin otra localidad, pérdida del nivel de conciencia o movimientos tanico-clónicos. Se decide observación, objetivados episodios similares a los descritos en varios ocasiones, por lo que se decide reajuste del tratamiento que la paciente venía realizando desde el alta: Levetiracetam 1000mg/12h y fenitoína 100mg/8h. Dado aparición de estos episodios se realiza nuevo Tac y RM que descartan recidiva tumoral a nivel craneal. A las 48horas de ingreso aparece como proceso intercurrente un proceso febril, durante el cual se extraen hemocultivos por vía periférica y catéter con aislamiento de Stafilococo aureus meticilinsensible. Ante este hallazgo dado el potencial patogénico y potenciales complicaciones se realiza tratamiento intravenoso durante 14 días, y ecocardiografía, que descarta datos de endocarditis. Previo al alta se confirma negatización de los cultivos. El seguimiento se completa nuevamente en las consultas, hasta el momento actual ha completado el tercer ciclo quimioterápico, ha recibido nueve sesiones de radioterapia en campo pulmonar de las 33 programadas y ha completado la radioterapia craneal. Queda pendiente reevaluación de enfermedad.

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Anamnesis Nuestra paciente, una mujer de 48 años, consulta en febrero del 2013 por notarse nodulación en mama derecha con eritema asociado. La paciente no presentaba antecedentes médico-quirúrgicos de interés y no tenía hábitos tóxicos. En el estudio diagnóstico se realizan: ecografía mamaria que evidencia un nódulo hipoecoico de 2*2 cm en el cuadrante súperoexterno (CSE) de la mama derecha, engrosamiento difuso de piel y adenopatías axilares; mamografía que evidencia tumoración de 3*2cm en CSE de mama derecha. Se amplía el estudio con una RMN que destaca engrosamiento cutáneo de la piel con retracción asociada, encontrándose el volumen tumoral CSE pero con proyecciones espiculadas y nodulares que se extienden por todo el tejido mamario. Se realiza una biopsia por aguja gruesa (BAG) del nódulo mamario que evidencia un carcinoma ductal infiltrante de mama con receptores de estrógenos (+) y de progesterona (++) positivos, HER 2 negativo. La biopsia de la adenoapatía axilar revela metástasis por carcinoma ductal. Tras descartarse enfermedad metastásica en el estudio de extensión se decide administrar quimioterapia neoadyuvante según el esquema TAC (docetaxel, adriamicina, ciclofosfamida) por 4 ciclos. Posteriormente, se realiza una mastectomía radical modificada de mama derecha. El estudio de anatomía patológica muestra un foco tumoral de 21x23 mm, infiltración subareolar por células tumorales sueltas y 2 micrometástasis en 14 adenopatáis resecadas, los bordes quirúrgicos estaban libres de infiltración tumoral. A la visión microscópica se evidencia un tejido de proliferacion epitelial neoplásica constituida por un área escasamente nodular con proliferación de células cuboideas, frecuentes mitosis con abundante celularidad inflamatoria, positivas para CK5/6 pero negativas para CK14, débil expresión del receptor de estrógeno (Hsocre 10/300, Allred 3/8 en 10% de células), ausencia de receptores de progresterona (Hscore 0/300 y Allred 0/8) y una alta expresión de Ki67 (50% en áreas periféricas), expresión de Her2 negativa. Se trata por lo tanto de un carcinoma infiltrante de mama ypT4d ypN1 mic ypM0 RE+ RP- Her2 - ki67 50% fenotipo luminal B. Se completa el tratamiento adyuvante con TAC x 2 y con radioterapia externa hasta una dosis total de 50 Gy, tratamiento que finaliza en octubre del 2013. La paciente presenta posteriormente la siguiente evolución de enfermedad recibiendo los siguientes tratamientos de enfermedad avanzada: Noviembre del 2014: Progresión pulmonar, hepática y ósea: Placlitaxel-Bevacizumab x 6 ciclos + Zolendronato terminando en abril del 2015 por progresión de enfermedad. Mayo del 2015: Progresión de enfermedad hepática: Capecitabina - Zolendronato Noviembre del 2015: Progresión de enfermedad ganglionar y hepática: Exemestano-everolimus + Zolendronato. Diciembre del 2015: Progresión de enfermedad cerebral: Recibe radioterapia holocraneal (4 sesiones de 500cGy por sesión) y se inicia tratamiento con Navelbina que comienza el 22 de enero del 2016. La paciente no recibe el día + 8 del 2º ciclo por síndrome febril. EPISODIO ACTUAL: La paciente acude a hospital de Día el 27 de febrero del 2016 por presentar fiebre resistente a antibioterapia oral con levofloxacino. Asocia cefalea y náuseas de una semana de evolución, además de episodios de desorientación temporo-espacial de unos dos meses de evolución pero que han aumentado en frecuencia en los últimos días. La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y a la exploración física y neurológica no destacaba ningún hallazgo salvo la desorientación temporo-espacial. Exploración física La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y a la exploración física y neurológica no destacaba ningún hallazgo salvo desorientación temporo-espacial. No existían signos de rigidez nucal. Pruebas complementarias Se realiza una analítica al ingreso donde destaca: GGT 219 U/l, LDH 2276 U/l (previo 1660), Hb 11 g/dl, CEA 2,7 ng/ml, Ca 15.3 1088 U/ml (previa 1038), siendo el resto de parámetros del hemograma, bioquímica y coagulación dentro de la normalidad. Se realizan radiografías de tórax y abdomen sin hallazgos de interés, se serian hemocultivos siendo todos negativos, urinocultivos negativos y cultivo de punta de catéter PICC negativo. Ante sospecha de encefalitis se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona, vancomicina, aciclovir y ganciclovir con escaso beneficio. Se realiza una punción lumbar que muestra un líquido cefaloraquídeo (LCR) claro y transparente y como únicos hallazgos evidencia una pleocitosis linfocitaria de 10 células/ul y una proteinorraquia de 75 mg/dl. Se realiza una serología de sangre periférica que muestra negatividad para Borrelia, CMV, VHS 1 y 2, VEB, VZV y VHH6 negativos. Se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral que evidencia un extenso cambio de señal que afecta al córtex temporal y perisilviano bilateral, aunque de predominio derecho, que no se modifica tras la administración de contraste paramagnético (14 ml de gadolinio). No se advierten captaciones anómalas que sugieran afectación metastásica. Imágenes compatibles con encefalitis límbica. Se estudió la autoinmunidad de algunos anticuerpos antineuronales (anti-Yo, Ri, Hu, Tr, NMO, NMDA, MAG, VGCC y anti-islotes de Langerhans), siendo todos negativos. Diagnóstico Encefalitis límbica paraneoplásica Tratamiento Ante la sospecha de encefalitis límbica paraneoplásica se decide comenzar el tratamiento específico antes de la confirmación diagnóstica. Se administra metilpredinosolona en bolos de un gramo durante 5 días, descartándose la plasmaféresis por el estado general de la paciente, y ante la escasa mejoría se administran posteriormente inmunoglubulinas 0,4 g/kg de peso durante 3 días. Se planteó el inicio de una nueva línea de tratamiento específica contra su enfermedad de base, sin embargo no fue posible iniciar nuevo tratamiento con quimioterapia debido a un importante deterioro clínico y rápida afectación del estado general. Evolución La paciente presentó una evolución desfavorable a pesar del tratamiento administrado y falleció posteriormente con buen control de síntomas. Ya habiendo fallecido la paciente, se evidenció en el proteinograma del LCR la presencia de bandas oligoclonales que apoyan el diagnóstico de encefalitis límbica paraneoplásica.

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Anamnesis Mujer de 53 años que consulta en abril de 2013 por autopalpación de adenopatía inguinal izquierda de 4-6 meses de evolución. Como antecedentes personales destaca seguimiento en Ginecología por un nódulo en la mama derecha extirpado en 2008, sin datos de malignidad y control posterior con mamografías negativas (la última en marzo de 2011). Exploración física A la exploración física se palpan adenopatía supraclavicular izquierda, adenopatía axilar izquierda y conglomerado inguinal izquierdo. Mamas sin nódulos palpables. Resto sin hallazgos patológicos. Pruebas complementarias » Su médico de Atención Primaria solicita una TC toracoabdominopélvica, que objetiva múltiples lesiones líticas óseas y adenopatías de predominio en el hemicuerpo izquierdo, sin evidenciar tumor primario. » Se procede a su ingreso para completar el estudio. La gammagrafía ósea confirma la afectación metastásica ósea axial y apendicular. » Se solicitan mamografía y RM mamaria, que no muestran alteraciones. » El 23 de abril de 2013 se realiza biopsia con aguja gruesa de adenopatía inguinal izquierda, con resultado de anatomía patológica definitivo: pequeños fragmentos de tejido de aspecto fibroso masivamente infiltrados por regueros de células neoplásicas constituidos por células de núcleo redondeado con nucléolo prominente y citoplasma amplio y bien definido, que no forma glándulas ni muestra diferenciación escamoide. En el estudio IHQ realizado se observa expresión intensa de CAM 5-2, AE1, AE3 y GCDFP-15. LC, CK 20, RE, RP, cadherina E y S-100 negativas. No se reconoce tejido linfoide. Orienta hacia carcinoma indiferenciado de origen mamario. Diagnóstico Se remite a consultas de Oncología y se decide completar el estudio IHQ, con TTF 1 y CK5 que resultan negativas. Se solita Her-2 (++ [FISH no amplifica]). Se estima que se trata de un carcinoma mamario triple negativo estadio IV de inicio. Tratamiento Se plantea tratamiento secuencial con antraciclinas y taxanos. Primer ciclo de antraciclinas el 27/5/2013, con respuesta parcial del 50% de enfermedad ósea y ganglionar tras cuatro ciclos. Dadas la buena respuesta y la tolerancia se decide continuar con antraciclinas liposomales. En la TC de octubre 2013 se describe la práctica desaparición de las adenopatías axilares y retroperitoneales, la disminución de la adenopatía inguinal izquierda a 1 cm (previamente medía 2,3 cm) y lesiones óseas sin cambios. El 5/11/2013 inicia paclitaxel en esquema semanal, con enfermedad metastásica ósea estable tras tres ciclos. Completa hasta cuatro ciclos y se mantiene desde febrero de 2014 con denosumab (por reacción al ácido zoledrónico). Evolución En la TC del 12/5/2014 se describe la aparición de un nódulo hipercaptante de 1 cm en la mama izquierda y una masa ovárica izquierda de 6 cm de nueva aparición con líquido peritoneal, continuando las lesiones óseas en respuesta parcial. Se decide solicitar una ecografía mamaria y valoración por Ginecología. El 20/6/2014 se realiza laparotomía exploradora. Se visualiza una masa ovárica izquierda de 6 cm multinodular y dura. Se realiza anexectomía bilateral, con resultado AP de carcinoma metastásico de origen mamario en ambos anejos y en la trompa de Falopio izquierda. Se realizan también una RM mamaria y una biopsia guiada por ecografía del nódulo, con resultado positivo para carcinoma de mama triple negativo. Inicia tratamiento en segunda línea con carboplatino-gemcitabina el 9/7/2014, recibiendo tres ciclos. Presenta deterioro progresivo de la función renal, por lo que en septiembre se solicita una ecografía renal que objetiva dilatación de ambos sistemas excretores. Se completa el estudio con una TC que confirma dicho hallazgo secundario a progresión de la enfermedad pélvica. Se solicita valoración por Urología para la colocación de doble J, que no resulta posible, por lo que se procede a la colocación de nefrostomía percutánea izquierda. Ante la progresión, se decide iniciar tratamiento con eribulina, que inicia el 28/10/2014, con buena tolerancia. En febrero de 2015 aparece una lesión en el párpado inferior izquierdo que se valora en Dermatología y se biopsia en abril de 2015, con resultado de metástasis de carcinoma mamario. Actualmente, ante la no evidencia de progresión a otros niveles, mantiene tratamiento con eribulina (diez ciclos hasta momento actual), con buena tolerancia clínica y estado general mantenido.

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Anamnesis Varón de 59 años en la actualidad, sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fue diagnosticado en enero de 2007 de un tumor localizado de pulmón, se realizó lobectomía superior derecha y linfadenectomía con resultado anatomopatológico de carninoma tipo neuroendocrino con Cam 5.2 (+), cromogranina A (+), sinaptofisina (+), TTF1 (-) e índice de mitosis 8/10 HPF. Al diagnóstico el paciente no presentaba síntomas de tipo carcinoide ni elevación de cromogranina A ni 5-hidroxindolacético. Se estadificó como pT3N0M0 (Estadio IIB) y recibió tratamiento con quimioterapia (QT) adyuvante con cisplatino 80mg/m2 y vinorelbina 25 mg/m2 días 1 y 8 c/21 por cuatro ciclos, presentando neutropenia y mucositis grado II y astenia grado III. Finalizó el tratamiento en junio de 2007 e inició revisiones. En octubre de 2009, estando asintomático, en la tomografía computarizada (TC) de seguimiento se detectó la presencia de nódulos hepáticos y lesiones blásticas óseas compatibles con metástasis. Recibió tratamiento con Carboplatino-Etopósido por cinco ciclos sin objetivarse respuesta clínica, por lo que se cambió el tratamiento a un análogo de somatostatina (Lanreótido) tras confirmarse captación en Octreoscan (gammagrafía con análogos de receptores de somatostatina). Posteriormente, ha recibido múltiples líneas de tratamiento, incluidas: Everolimus, Topotecan, Paclitaxel, Pazopanib y Capecitabina-Temozolamida; todas ellas asociadas al Lanreótido ya que en controles sucesivos por Octreoscan persiste captación ósea y hepática. En diciembre de 2015 presenta mal control analgésico precisando el inicio de analgesia de tercer escalón. Comienza tratamiento con naloxona/oxicodona, aumentando la dosis progresivamente hasta alcanzar un buen control sintomático con 20/10 mg c/12 horas. Ante la sospecha de progresión tumoral se realizan los siguientes estudios. Exploración física ECOG 1. Hemodinámicamente estable. Al examen físico destacaba dolor a la palpación de las apófisis espinosas de columna lumbar. Pruebas complementarias » Hemograma y bioquímica sanguínea incluyendo ionograma, función renal y pruebas de función hepática, que fueron normales. La Cromogranina A y 5-hidroxindolacético también resultaron normales. » En TC y Octreoscan se confirmaron signos de progresión, se objetivaron múltiples lesiones nodulares hepáticas que habían aumentado en tamaño y número respecto a estudios previos y lesiones blásticas en cuerpos vertebrales lumbares y huesos ilíacos no asociadas a masa de partes blandas. Diagnóstico Progresión de un tumor neuroendocrino de pulmón tras múltiples líneas de tratamiento Tratamiento Dada la situación clínica actual y progresión a todas las líneas anteriormente descritas, se propuso el inicio de tratamiento con radionúclidos. Se solicitó tratamiento con Lutecio, a dosis de 7,4 GBq de 177 Lu-Dotatate por cuatro administraciones cada ocho semanas. Evolución El paciente ha recibido dos dosis de tratamiento con Lutecio sin ninguna complicación ni efecto secundario y presentando una importante y rápida mejoría clínica. Debido a ello, al cuarto día tras la administración de la primera dosis, acudió a urgencias por una intoxicación por opioides, suspendiéndose el tratamiento con naloxona/oxicodona. Actualmente, el paciente no precisa analgesia y continúa el tratamiento con Lutecio. En la reevaluación, tras la segunda dosis, se confirma una estabilización de la enfermedad tumoral tanto por TC como por Octreoscan.

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Anamnesis Mujer de 55 años alérgica a vancomicina y teicoplanina, sin antecedentes de cardiopatía o neumopatía previos. Diagnosticada en Marzo de 1996 de carcinoma ductal infiltrante, fenotipo luminal A de mama izquierda, tratado con cirugía conservadora, radioterapia y tamoxifeno durante 5 años. Tras 15 años de seguimiento, la paciente refiere clínica de dolor a nivel del codo derecho. Tras realización de Resonancia Magnética Nuclear de codo derecho y biopsia de la lesión presente en las pruebas de imagen, la paciente es diagnosticada de osteosarcoma de olécranon, con estudio de extensión sin lesiones a distancia. Completó tratamiento quimioterápico con intención neoadyuvante según esquema cisplatino 75 mg/m2 día 1, adriamicina 25 mg/m2 días 1 a 3 cada 21 días. Tras tres ciclos de tratamiento se realizó resección en bloque y reconstrucción con aloinjerto y megaprótesis de codo. La anatomía patológica informó de osteosarcoma osteoide osteoblástico grado IV que asociaba ruptura de la cortical del hueso esponjoso, pT1pN0cM0, G3, estadio IIA. Posteriormente recibió dos ciclos de quimioterapia con intención adyuvante según esquema cisplatino 75 mg/m2 día 1, adriamicina 25 mg/m2 días 1 a 3 cada 21 días, precisando interrupción del tratamiento tras el tercer ciclo por fiebre neutropénica de foco digestivo y trombopenia grado III. Con un intervalo libre de progresión de 1 año, se intervino de recaída a nivel del codo derecho, sin afectación del injerto óseo y 2 meses después, tras evidenciar progresión a nivel pulmonar, se realizó lobectomía superior izquierda, con límites de resección libres. Tras dos años de seguimiento sin evidencia de recaída, la paciente consulta en el Servicio de Urgencias por cuadro de inestabilidad en la marcha e hipoestesia a nivel de hemicuerpo izquierdo de dos días de evolución. La paciente no refiere otra sintomatología asociada. Exploración física Temperatura ótica de 37 ºC. Mantenía tensión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los límites de la normalidad, con una saturación de O2 respirando aire ambiente del 98%. No presentaba hallazgos a la exploración del área de cabeza y cuello. En la región torácica se podía objetivar la presencia de una cicatriz, producto de la cirugía conservadora realizada sobre la mama izquierda años atrás, sin nódulos palpables en las mamas ni adenopatías periféricas clínicamente evidentes. A la auscultación cardiaca y pulmonar, tampoco se evidenciaban anomalías. La exploración neurológica era más orientativa. Conservaba un lenguaje fluente, sin elementos afásicos. Las pupilas eran isocóricas, normoreactivas durante la exploración del reflejo fotomotor. La fuerza estaba conservada en el hemicuerpo derecho, con discreta debilidad, 4/5 en hemicuerpo izquierdo. Lo más significativo era una hipoestesia objetivable en el hemicuerpo izquierdo, de predominio en brazo y hemitórax izquierdo, así como un aumento de la base de sustentación durante la deambulación. Pruebas complementarias En el servicio de urgencias se realizó TC de cerebro, que informó de lesión calcificada parietal derecha. Con los hallazgos descritos, se decide ingreso hospitalario a cargo de Oncología Médica, donde se completa el estudio mediante TC toraco-abdomino-pélvico con contraste iv y Resonancia Magnética Nuclear cerebral con contraste. » El estudio de extensión descarta presencia de lesiones sugestivas de metástasis a otro nivel. » La RMN de cerebro informó de lesión temporo-parietal derecha de 3 x 3 x 3.5 cm calcificada, asociada a desviación de la línea media de 5 mm y edema vasogégino subcortical. Diagnóstico Tras las pruebas realizadas, se pudieron concluir los siguientes diagnósticos: » Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, fenotipo luminal A, sin evidencia de recaída hasta el momento actual. » Osteosarcoma osteoide osteoblástico con recaída local y pulmonar resecadas, sin evidencia de recaída posteriormente. » Lesión ocupante de espacio cerebral temporo-parietal derecha calcificada, a descartar recaída de carcinoma ductal infiltrante de mama o de osteosarcoma. Tratamiento Dada la ausencia de enfermedad a otro nivel en las pruebas complementarias y la necesidad de diagnóstico histológico en una paciente con dos neoplasias metacrónicas previas, se decide intervención de la lesión cerebral. La anatomía patológica informó de metástasis de osteosarcoma. En el TC postquirúrgico no se evidenció la presencia de restos tumorales.

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Anamnesis Mujer de 61 años. Sin RAM conocidas. Sin hábitos tóxicos. Menopausia a los 50 años. DM tipo 2 en tratamiento con Antidiabéticos orales. No antecedentes oncológicos familiares. Situación socio-familiar: convive con su marido e hijos. Tratamiento habitual con: vildagliptina/metformina en almuerzo y cena. Ranitidina 300mg en desayuno, Duphalac en desayuno dos cucharadas. La paciente consulta por cuadro constitucional de tres semanas de evolución, asociado a dolor en hipogastrio, estreñimiento y vómitos oscuros en los últimos días. Anemización reciente con Hb de 8.4 mg/dl, VCM 79 fl. Motivos por los cuales se decide ingreso en M. Interna para estudio. En revisión de la historia de la paciente, se constata la existencia desde 2014 de anemia normocítica normocrómica en estudio por su MAP con test SOH negativo. Exploración física Regular estado general. Palidez cutánea. Exploración neurológica sin hallazgos. Sin adenopatías palpables. Afebril. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca y pulmonar normal. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, impresionando de masa central a ese nivel, con ligera defensa abdominal. Ruidos hidroaéreos presentes. Blumberg negativo. Puño-percusión renal negativa. Sin edemas ni datos de trombosis en miembros inferiores. Pruebas complementarias - Analítica (20/8/2015): se destaca ligera leucocitosis con neutrofilia (13.150 neutrófilos), anemia microcítica hipocrómica (Hb 7.1 mg/dl, VCM 75 fl). Plaquetas y coagulacion normales. Glucosa 148 mg/dl. Creatinina, iones y perfil hepático normales. PCR 180 mg/l. LDH 97. VSG 2 mm/h. Estudio de anemia: sideremia 16, Índice de saturación 17, transferrina 171, ferritina 174. Ácido fólico y B12 normales. No se realizaron marcadores tumorales. - ECG (20/8/2015): sin alteraciones - Radiografía de abdomen (20/8/2015): sin signos de obstrucción intestinal ni otros hallazgos reseñables. - TAC de Abdomen y Pélvis con contraste (25/08/2015): en mesenterio se visualiza área muy mal delimitada de aumento de partes blandas, espiculada y retráctil, de aproximadamente 86 x 54 mm, que engloba a varias estructuras ( vasos mesentéricos, uréter derecho, múltiples asas intestinales y arteria ilíaca común derecha) con múltiples trayectos fistulosos, que contactan con asas intestinales , psoas izquierdo, pared abdominal izquierda y techo vesical. Se asocian múltiples adenopatías de 11 x 14 mm y leve cantidad de aire extraluminal compatible con fístula o perforación. Hígado, bazo, páncreas y suprarrenales sin alteraciones valorables. - GASTROSCOPIA y COLONOSCOPIA (26/08/2015): sin hallazgos. - Biopsia intraoperatoria (3/9/2015): Sin evidencia de neoplasia. - Citología de líquido ascítico (3/9/2015): ausencia células neoplásicas. Moderada celularidad compuesta por células mesoteliales y exudado inflamatorio. - Biopsia diferida tejidos blandos (14/9/2015): proliferación mesenquimalcon abundante estroma fibroso y escasa celularidad, constituida por aislados elementos inflamatorios inespecíficos y células de hábito fusiforme y sin atipias nucleares manifiestas. Perfil histogenético en estudio inmunohistoquímico: Vimentina y actina positivo; CD34, S-100, CD117, ALK, MDM2, CDK4 negativos; beta-catenina de tinción citoplásmica y de membrana positiva pero nuclear negativa. Diagnóstico Nos encontramos ante una paciente con la clínica anteriormente referida con una nasa con las características que previamente se describen en la que no es posible determinar la causa de la misma, pudiendo dichos hallazgos corresponder con un origen inflamatorio vs neoplásico. Ante dicha situación, a la paciente se le efectúa el día 1/9/2015 una laparatomia exploradora, objetivándose una gran masa en raíz de mesenterio con afectación de epiplón mayor y asas de consistencia dura y adherida a planos adyacentes de carácter irresecable. Se tomaron varias muestras con realización biopsia intraoperatoria sin evidencia de neoplasia en la AP y posterior estudio diferido. Originalmente se planteó diagnóstico diferencial entre liposarcoma desdiferenciado, fibromatosis, tumor estromal gastro-intestinal (GIST) y tumor miofibroblástico inflamatorio. Se considera que las tres primeras opciones han quedado razonablemente descartadas en el estudio inmunohistoquímico, así que, más por exclusión que porque los hallazgos descritos sean específicos, se concluye que el diagnóstico de TUMOR MIOFIBROBLASTICO INFLAMATORIO es la opción más factible de las que disponemos. Tratamiento Dado el carácter moderado-severo de la anemia que presentaba se transfundieron dos concentrados de hematíes con mejoría de la serie roja. Asi mismo se realizó valoración conjunta de la paciente con el servicio de Cirugía General, y se decidió manejo conservador dada la irresecabilidad de la lesión. Tras revisión bibliográfica del tema, se decide pautar tratamiento corticoideo (Deflazacort 30 mg dos veces al dia) y AINES para el control del dolor (Naproxeno 500 mg). Al alta la paciente presentaba estabilidad clínica y hemodinámica, con constantes vitales dentro de normalidad, y dolor controlado conmedicación. Evolución Durante su estancia en domicilio la paciente presentó buen control de sintomatología, y siguió revisiones en consultas externas de Medicina Interna. Precisando en el mes de noviembre 2015 nuevo ingreso por cuadro séptico de probable origen gastrointestinal, que evolucionó favorablemente tras antibioterapia con meropenem 1gr cada 8 horas iv, tras recogida de hemocultivos. En la realización de TAC de control (a los 3 meses desde el diagnóstico), comparativamente con estudio previo, se aprecia cierta reducción de tamaño y del componente de tejidos blandos siendo persistentes el resto de hallazgos descritos.

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Anamnesis Varón de 68 años, fumador de 20 cigarros/día y hábito enólico de 1 litro/día durante 25 años, con antecedentes familiares oncológicos de cáncer broncogénico (padre fallecido a 58 años) y tumor cerebral (madre fallecida a los 46 años), diagnosticado en febrero 2009 de carcinoma epidermoide de amigdala a raíz de cuadro de disfagia-odinofagia de 4 semanas de evolución. Es tratado mediante resección quirúrgica completa de la lesión y linfadenectomía radical con vaciamiento ganglionar derecho (Anatomía Patológica: carcinoma epidermoide de amígdala derecha T2N1M0), además de quimio-radioterapia concomitante adyuvante con cisplatino a dosis de 100 mg/m2 los días 1, 21 y 42. Como toxicidad presenta mucositis grado IV, importante odinofagia de difícil control, muguet oral y desnutrición calórico-proteica con pérdida de 24 kg de peso desde inicio de tratamiento oncológico. Por otra parte presenta dolor crónico en región cervical tras la realización del vaciamiento cervical bilateral por posible lesión del nervio espinal derecho, es de características mecánicas y se irradia al hombro dificultando la elevación del mismo, por lo que precisa tratamiento y seguimiento por la Unidad del Dolor y el servicio de Rehabilitación. Se mantiene en revisiones periódicas por el servicio de Oncología y Cirugía Maxilofacial, sin evidencia de recidiva de su enfermedad neoplásica, hasta mayo del 2015 donde se evidencia nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho (LSD) en tomografía axial computarizada (TAC) de control, por lo que se solicita tomografía por emisión de positrones (PET) en el que se describe lesión pseudonodular en ápex pulmonar derecho con SUV max. de 2.1 y lesión esofágica con SUV max. de 3.2, por lo que se amplia estudio. Exploración física Consciente y orientado. Delgadez. Eupneico en reposo. Normohidratado y normocoloreado. ECOG 0-1. Cabeza y cuello: no adenopatías palpables. PVY normal. Tórax: AC: rítmico sin soplos. AP: MVC con crepitantes gruesos bibasales. Abdomen, extremidades inferiores y exploración neurológica sin hallazgos. Pruebas complementarias ANALÍTICA: No alteraciones hematológicas, bioquímicas relevantes. Marcadores tumorales normales. TAC TORACOABDOMINOPELVICO con civ: No se visualizan adenopatías mediastínicas, hiliares, ni axilares de tamaño patológico. En parénquima pulmonar persiste sin cambios significativos la opacidad densidad vidrio deslustrado y consolidación pseudonodular de 21x15mm en segmento apical de LSD, asociada a bronquioloectasias por tracción. Dada su estabilidad, la lesión impresiona de residual (¿fibrosis post-RT?). Resto del parénquima pulmonar sin hallazgos patológicos. No se objetiva derrame pleural. Resto del estudio toraco-abdominopélvico sin hallazgos patológicos. PET/TAC: Se observa lesión pseudonodular en el ápex pulmonar derecho con discreta detectabilidad metabólica (SUV máx 2.1) con un diámetro aprox de 23.6x18.9x26mm. Los hallazgos del ápex derecho pudieran estar en relación con proceso infecto-inflamatorio en resolución, no obstante no pueden descartarse otras etiologías. Se observa una formación adenopática de aprox 1 cm de diámetro menor localizada paratraqueal derecha alta, con un SUV máx de 2, que impresiona de la misma etiología. Se evidencia un aumento focal de la actividad metabólica en esófago, en región medio-distal a la altura de D6-D7, con un SUV máx de 3.2. CONCLUSIÓN: Hallazgos en ápex pulmonar derecho y adenopatía paratraqueal derecha, metabólicamente sospechosos de malignidad, si bien, no se puede descartar proceso infectoinflamatorio. Hallazgos en esófago de la que se recomienda valoración clínica. GASTROSCOPIA: Esófago: A unos 30 cm se observa una tumoración mamelonada de unos 4cm, deprimida en el centro, de aspecto maligno del que se toman biopsias. Hernia hiatal. Estómago: Cuerpo, gastritis eritematosa. Antro, mucosa eritematosa con pliegue prepilórico engrosado. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Biopsia de esófago: Carcinoma epidermoide pobremente diferenciado. ECOENDOSCOPIA: En tercio medio esofágico (30 cm de arcada dentaria) se visualiza lesión mamelonada de unos 4 cm. Ecograficamente corresponde a engrosamiento parietal hipoecogénico, con perdida de estructura en capas una (7 mm), que ocupa un tercio de la circunferencia esofágica. Presenta un borde externo regular sin signos de afectación de la la adventicia (estadio T2). Inmediatamente perilesional adenopatía redondeada de 10x18mm y centro necrótico, de aspecto maligno. No existe líquido libre regional. Resumen diagnóstico: Neoplasia en esofago medio. Estadio T2. Adenopatía perilesional. Estadio N1. Diagnóstico - Carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de esófago T2N1Mx - Nódulo pulmonar en LSD inespecífico - Carcinoma epidermoide de amígdala derecha, T2N1M0, intervenido y tratado con quimio-radioterapia adyuvante en remisión completa Tratamiento Se comenta el caso con el servicio de Radiología y se realiza revisión de las tomografías previas objetivándose la presencia del nódulo desde el 2008, por lo que debido a su apariencia inespecífica y a su estabilidad en el tiempo se decide seguimiento radiológico estrecho. Se realiza nuevos TAC de control en julio y en octubre del 2015 sin presentar cambios en dicha lesión. Se inicia tratamiento con intención radical con quimioterapia (carboplatino AUC 2 y paclitaxel 60 mg/m2 semanal) más radioterapia concomitante (recibe 25 sesiones con dosis total de 5000 Gy, 200 cGy por sesión), que se administra entre noviembre 2015 y enero 2016. Como complicaciones presenta dificultad ocasional para la deglusión y sepsis de origen respiratorio sin aislamiento microbiológico que precisa de ingreso hospitalario. Evolución A las 6-8 semanas de haber finalizado el tratamiento oncológico se realiza TAC de reevaluación donde se observa aumento de la consolidación pseudonodular en LSD con persistencia de la opacidad en vidrio deslustrado (imágenes 3 y 4). Se realiza punción-aspiración por aguja fina (PAAF) guiado por TAC de la lesión, siendo la anatomía patológica positiva para células malignas con material constituido por grupos tridimensionales atípicos con nucleólo, compatible con adenocarcinoma. En la inmunohistoquímica las células son positivas para CK7 y negativas para p63, por lo que sugiere origen pulmonar. Se realiza PET/TAC que describe respuesta metabólica completa de la lesión esofágica conocida, estabilidad metabólica de la lesión en el ápex pulmonar derecho, sin cambios en su tamaño y adenopatía prevascular (SUV máx. 2.0) y en mediastino superior. Ante estos resultados se completa estudio con broncoscopia y pruebas de función respiratoria y se realiza canalización al servicio de Cirugía Torácica del Hospital Puerta de Hierro de Madrid para valoración quirúrgica. Actualmente pendiente de decisión terapéutica definitiva.

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Anamnesis Paciente varón de 83 años. No reacciones adversas medicamentos conocidas. No presenta antecedentes familiares relevantes para episodio actual. Antecedentes personales: Diverticulosis colónica, gastritis crónica superficial, hernia hiatal por deslizamiento, hemorroides internas II, diabetes mellitus tipo 2. Sin hábitos tóxicos reconocidos. En octubre del 2011 es intervenido de un GIST en ileon terminal de 4,5 cm, 6 mitosis en 50 campos de gran aumento, por lo tanto según la clasificación de Miettinen y Lasota fue considerado de alto riesgo y se decidió tratamiento adyuvante con imatinib 400mg diario. Luego el paciente hizo una recurrencia metastásica por lo que se debieron utilizar otros inhibidores de tirosina quinasa. Exploración física Paciente en buen estado general, eupneico y colaborador A la exploración cardiopulmonar: Corazón rítmico a 80 latidos por minuto, sin soplos. Buena murmullo vesicular sin ruidos patológicos. Abdomen blando depresible. Con cicatriz de laparotomía sin signos de complicación, no visceromegalia. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Pruebas complementarias Hemograma: normalidad de las tres series Bioquímica: sin alteraciones Perfil abdominal: sin alteraciones Estudio anatomopatológico: Tumor del estroma gastrointestinal con bordes de resección proximal y distal libres de tumor. Neoplasia predominantemente fusocelular con moderada celularidad y moderada atipia nuclear con un índice mitótico de 6/50 campos de gran aumento. Estudio inmunohistoquímico: CD117 positivo, DOG 1 positivo, CD 34 positivo, PKC- teta positivo (focal), S100 negativo Patología molecular: No se detectaron mutaciones en los exones 9 y 11 del gen KIT ni en el exón 18 del gen PDGFRA. Diagnóstico GIST localizado de alto riesgo de recurrencia Recidiva con metástasis peritoneales Tratamiento Adyuvancia: Imatinib 400 mg 1 comp cada 24 horas (Octubre 2011 a Abril 2014) Primera línea paliativa: Sunitinib 50 mg 1 comp cada 24 horas durante 4 semanas y 2 semanas de descanso. (Abril 2014 a Marzo 2015) Segunda línea paliativa: Regorafenib 40 mg 4 comp cada 24 horas durante 3 semanas y 1 semana de descanso. (Marzo 2015 a febrero 2016) Tercera línea paliativa: Sunitinib 50 mg 1 comp cada 24 horas durante 4 semanas y 2 semanas de descanso. (Febrero 2016 hasta la actualidad) Evolución Luego de iniciar el tratamiento con imatinib el paciente lo toleró muy bien, sin embargo, en diciembre del 2013, antes de terminar los 3 años de adyuvancia, presentó en un TAC control una masa de 35,5mms sugerente de recidiva que es confirmada con una resonancia magnética. Ante esta situación se decidió iniciar tratamiento paliativo de segunda línea con sunitinib en abril del 2014 y se hizo una reintervención quirúrgica donde se pudieron evidenciar implantes peritoneales. Luego de recibir 7 ciclos de tratamiento, en TAC de seguimiento de marzo del 2015 se evidenció nueva recidiva regional por lo que se decidió iniciar tratamiento con regorafenib. En diciembre del 2015 presentó aumento de intensidad del dolor abdominal que presentaba habitualmente, motivo por el cual tuvo que ser hospitalizado y mediante ecografía abdominal se evidenció ureterohidronefrosis izquierda grado 2-3 sin compromiso cortical. La función renal empezó a empeorar por lo que finalmente se procedió a realizar nefrostomía. En TAC control en febrero del 2016 presentó nuevamente progresión de enfermedad y basándonos en el genotipo wild type del tumor se decidió reiniciar sunitinib que actualmente tolera muy bien, pudiendo mantener una calidad de vida aceptable.

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Anamnesis En noviembre de 2010, un varón de 46 años es diagnosticado de una neoplasia de hipofaringe localizada a raíz de un cuadro de disfonía, disfagia, odinofagia y otalgia refleja izquierda (izda). Como antecedentes, consta hábito tabáquico y enólico importantes, un traumatismo craneoencefálico con hemorragia intraparenquimatosa frontobasal izda y una alteración enzimática hepática en relación con el enolismo. Exploración física En la exploración física al diagnóstico, destaca una tumoración laterocervical izda de 5-6 cm en cadena yugular media, fija, difícil de delimitar y dolorosa y una adenopatía de 1 cm en yugular inferior izda. En la exploración realizada en Otorrinolaringología (ORL), una lesión excrecente en la pared faríngea izda con afectación de repliegue ariepiglótico y seno piriforme izdo con fijación de la cuerda vocal izda (CVI). Pruebas complementarias Al diagnóstico, se realizan las siguientes pruebas complementarias: » TC cervical: tumoración en seno piriforme izdo con extensión craneal por pared faríngea lateral hasta región de repliegue gloso tonsilar. Extensión a laringe con infiltración de repliegue ariepiglótico izdo, banda y CVI. Extensión medial a pared faríngea posterior a nivel retrocricoideo, atravesando línea media. Extensión exolaríngea con infiltración de musculatura peritiroidea en ambos lados de ala izda de cartílago tiroides sugestivo de infiltración. Caudalmente, contacta con porción apical de lóbulo tiroideo izdo sin plano graso de separación. Adenopatías patológicas en grupo IIA y III izdos. » TC toraco-abdominal: normal. » Lo referido en la exploración ORL y biopsia. Diagnóstico El paciente es diagnosticado de una neoplasia de hipofaringe en seno piriforme izdo (carcinoma escamoso moderadamente diferenciado), cT4N2M, estadio IVA. Tratamiento En diciembre de 2010 inicia tratamiento (tto) radical con radioterapia (RT) y quimioterapia (QT) con cisplatino (CDDP); finalizando en febrero de 2011. Tras finalizar el tto es valorado en marzo 2011 como respuesta parcial del tumor primario y adenopatías por pruebas de imagen, y a la exploración física, existe una gran disminución de tamaño del mazacote adenopático en cadena yugular media y desaparición de la adenopatía en cadena yugular inferior. Sufre varios ingresos antes, durante y posterior al tto inicial por disfagia, esofagitis y neumonía aspirativa, colocándose gastrostomía de alimentación. El día 17 de mayo de 2011, se realiza una laringuectomía total con faringuectomía parcial y vaciamiento funcional bilateral. Sufre posteriores ingresos por colonización del faringostoma por Pseudomonas y bacteriemia secundaria tratadas con antibioticoterapia con buena evolución. Evolución En octubre de 2013 se objetiva recidiva ganglionar laterocervical izquierda radiológica, no quirúrgica por compromiso de arteria carótida, por lo que inicia una 1.ª línea de tto QT según esquema CDDP-5-fluorouracilo (5FU)-cetuximab. A los 15 días de iniciar dicho tto, ingresa por pérdida de visión en ojo izdo secundario a oclusión de la arteria central de la retina (ACR). A la exploración destaca ptosis palpebral y alteración del par craneal facial izdo en relación a compresión por el conglomerado en arteria carotídea interna izda (ACII) y síndrome de hipercoagulabilidad paraneoplásica, realizándose las siguientes pruebas complementarias: » La angiorresonancia cerebral mostró ausencia de flujo en ACII intracraneal por compresión externa del conglomerado adenopático. Se valora que ha ocurrido de forma progresiva, y que compensa por carótida derecha con flujos algo más acelerados y apertura de la comunicante anterior. » El duplex de troncos supraaórtico (TSA) y transcraneal (12/11/2013): muestra arteria occipital izquierda (AOI) invertida. Cuello difícil de valorar, identificándose el eje carotídeo izdo. Placa calcificada en bulbo derecho sin ninguna repercusión. Resto de arterias normales. » En TC estadiaje (15/11/2013): buena evolución radiológica del conglomerado adenopático con componente necrótico laterocervical izdo. Trombosis de arteria carotídea izda. » Además, analíticamente se observa poliglobulia (hemoglobina 21,7 g/dl, hematocrito 59,1%), que se considera paraneoplásico tras descartar Policitemia Vera (EPO normal, JAK-2 negativo), precisando flebotomías frecuentes. Se inicia antiagregación con ácido acetilsalicílico 100 mg y se realiza flebotomía. Es dado de alta con los siguientes diagnósticos: oclusión ACR y ACII secundarias a compresión del conglomerado adenopático y estado de hipercoagulabilidad paraneoplásica y Poliglobulia paraneoplásica. Tras el alta, en diciembre 2013, es valorado nuevamente en consultas reiniciándose tto, esta vez con carboplatino (CBDCA)-5FU al 90% y factor estimulante de colonias, realizando 3 ciclos más con estabilidad de enfermedad radiológica tras respuesta inicial con el 1º ciclo con CDDP-5FU-Cetuximab. Se observa además, trombosis de arteria iliaca externa derecha (AIED) persistiendo trombosis crónica en arteria aarotídea común izda (ACCI), por lo que en este momento se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a 1 mg/kg/12 horas. Tras 2 ciclos más de tto (6 ciclos en total), se observa progresión de la masa laterocervical izda, por lo que inicia una 2ª línea con Paclitaxel semanal y Cetuximab en abril 2014, con muy buena evolución tras 2 ciclos de tto, desapareciendo la masa laterocervical. Recibe 4 ciclos más con el mismo esquema y a día de hoy está en tto con Cetuximab de mantenimiento sin evidencia de enfermedad. Persiste anopsia del ojo izdo que no ha recuperado y precisa flebotomías mensuales a fin de mantener una cifra de hematocrito <50%. Asimismo, continúa con anticoagulación por persistencia de trombosis ACCI y AIED.

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Anamnesis Mujer de 51 años sin AMC. No hábitos tóxicos. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Epilepsia en tratamiento con Tegretol. Sin crisis desde hacía > 10 años. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre con neoplasia de colon. Primer síntoma: La paciente en diciembre de 2010 consulta en ORL por sensación de taponamiento nasal de predominio izquierdo acompañado de rinorrea, lagrimeo y anosmia progresiva, iniciando tratamiento con corticoides, con mejoría sintomática. En enero de 2011 reconsulta por autopalpación de adenopatías a nivel submandibular izquierdo, indoloras y con crecimiento progresivo. Exploración física » Constantes: HMD estable. ECOG 0. » Adenopatías laterocervicales bilaterales de 5 cm aprox. y de consistencia dura. Adenopatía supraclavicular izquierda de 1-2 cm. » Rinoscopia: Fosa nasal izquierda se objetiva abundante rinorrea, y se aprecia una lesión violácea que ocupa la mayor parte de la fosa. » Resto EF normal. Pruebas complementarias » Analítica (03/03/11): Hemograma normal; LDH: 758, FA: 116, colesterol: 286.3, ferritina: 172.9, resto de BQ normal; IgM EBV: negativo, IgG EBV: positivo. » TAC cervical (04/03/11): Ocupación de seno esfenoidal, celdas etmoidales y seno maxilar izquierdo, con signos de destrucción de celdas etmoidales y pared medial del seno maxilar que se extiende hasta cornete. Múltiples adenopatías a nivel retroauricular, submentoniano, cadena yugular, supraclaviculares, y a nivel mediastínico, paraaórtico y paratraqueal. » RNM de base de cráneo (16/03/2011): Extensa tumoración en fosa nasal, invade las celdas etmoidales y seno frontal con afectación y destrucción ósea a nivel de las paredes de los senos maxilares y ambas órbitas con sospecha de invasión de la parte anterior de la órbita izquierda. Destrucción ósea de la fosa craneal anterior a nivel de la lámina cribosa del lado izquierdo con invasión tumoral intracraneal que muestra pequeña imagen quística intratumoral. El parénquima cerebral del lóbulo frontal izquierdo se encuentra desplazado, compatible con edema por efecto masa de la tumoración. Se observa engrosamiento de la glándula hipofisaria con afectación de contraste iv heterogénea sugestivo de metástasis. » PAAF adenopatía cervical izquierda (08/03/11): Imagen citológica de tumor mal diferenciado compatible con estesioneuroblastoma de alto grado. Inmunohistoquímica: Positivo para vimentina, CD56, sinaptofisina, NSE y cromogranina. Negativo para CK y CD4 » Biopsia tumoración fosa nasal (08/03/11): Estesioneuroblastoma. Grado III/IV de la clasificación de Hyams. Diagnóstico Se presenta en comité de tumores de ORL (22/03/11): Se orienta como mujer de 51 años diagnosticada de estesioneuroblastoma olfatorio. » Según TNM: cT4 (por invasión cerebral), N1 (adenopatías cervicales), M1 (probable afectación de glándula hipofisaria). Estadio IV. » Según clasificación de Kadish: estadio C (invasión de estructuras adyacentes). Tratamiento Dado que es una paciente metastásica se decide inicio de tratamiento con QT paliativa según esquema CDDP 80 mg/m2 (día 1) y VP16 100mg/m2 (días 1-3) cada 21 días. La paciente inicia QT el día 18/04/11 realizando un total de 6 ciclos, que finaliza el día 10/08/11. Evolución Se solicita RNM de valoración de respuesta: » RNM de base de cráneo (16/08/11): Persistencia de la afectación tumoral residual ósea en la fosa craneal anterior a nivel de la lámina cribosa, de la pared posterior de las celdas etmoidales, del seno esfenoidal izquierdo. Reducción completa del componente tumoral intracraneal frontal izq. Desaparición del edema cerebral subyacente. Discreta disminución del engrosamiento de la hipófisis. Dada la respuesta radiológica se deriva a comité de ORL de HUGTiP para valoración de cirugía radical; realizándose el día 21/10/11 vaciamiento cervical radical modificado bilateral en un primer tiempo. La paciente pendiente de cirugía del tumor primario (que se realizaría en un segundo tiempo) presenta clínica de taponamiento nasal por lo que ante la sospecha de recidiva se solicita TAC- PET » TAC-PET (28/11/11): Extensa recidiva tumoral a nivel de fosa nasal, celdillas etmoidales (claro predominio derecho), con infiltración de estructuras adyacentes (órbita, seno maxilar derecho, probablemente pared lateral derecha de nasofaringe) y extensión intracraneal con infiltración de región basal del lóbulo frontal izquierdo. Múltiples lesiones óseas en calota craneal, en columna dorso-lumbar, en escápula izquierda, región lateral de 4º arco y 7º arcos costales derechos, hueso ilíaco derecho e izquierdo, y cuello femoral bilateral, isquion izquierdo y rama del pubis derecha, en relación con afectación metastásica múltiple. Se vuelve a presentar en comité descartándose la cirugía sobre el tumor primario y decidiéndose ante la actual progresión clínica y radiológica a menos de 3 meses de fin de QT realizar RDT local con intención paliativa. Post RDT, en febrero de 2012 presenta clínica de inestabilidad cefálica realizándose: » TAC de cráneo (08/02/12): Múltiples M1 cerebrales. Por lo que se inicia RT holocraneal paliativa el día 21/02/12. El 22/02/12 la paciente ingresa por clínica de compresión cervical (estridor laríngeo, disfonía y disnea) por compresión del conglomerado adenopático Dado la enfermedad avanzada y la situación clínica actual se decide inicio de tratamiento sintomático siendo éxitus el día 25/02/12.

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Anamnesis Paciente de 24 años, con antecedentes personales de fibromiomas mamarios. Soltera. Vive con sus padres. No toma medicación habitual. Antecedentes gíneco-obstétricos: Menarquia a los 11 años. Gestaciones 2, Partos 0, Abortos 2 (el primero interrumpido de forma voluntaria y el segundo, el proceso actual). Fecha de última regla (FUR): Noviembre de 2015. La paciente fue intervenida mediante legrado obstétrico bajo control ecográfico el 12.1.2016 siendo el diagnóstico anatomopatológico compatible con MOLA HIDATIFORME. La paciente continuó con niveles elevados de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) tras el legrado, aumentando > 10 % en 3 determinaciones a lo largo de 3 semanas, por lo que se establece el diagnóstico de ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Se realiza estudio de extensión que descarta enfermedad extrauterina. El sistema de estadificación de este tipo de neoplasias está basado en el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), aunque también disponemos de una escala pronóstica de la Organización Mundial de la Salud (WHO) basado en 8 factores de riesgo para predecir una posible resistencia al tratamiento de monoterapia estándar con Metotrexate ó Actinomicina D. La paciente presentaba un estadio I, definido cómo elevación persistente de niveles de βHCG (última determinación de 30136 mUl/ml) con tumor confinado al cuerpo uterino. Con respecto a la escala WHO presentaba un score de 4 puntos, lo que le sugería un bajo riesgo de resistencia a la monoterapia (alto riesgo en caso de puntuación ≥ 7). Se decide, por tanto, inicio de tratamiento de primera línea con Metotrexate en combinación con Ácido Folínico para disminuir la mielotoxicidad, a dosis de 50mg/m2 i.m administrado semanalmente, pautando el ácido folínico 24 h tras cada dosis de Metotrexate. La tolerancia al tratamiento fue excelente. La paciente recibe 7 ciclos de dicho esquema, con inicial descenso de los niveles de β-HCG, pero presenta un aumento en dos determinaciones consecutivas separadas en un intervalo de 2 semanas, (descenso progresivo hasta 2043mUl/ml, y posterior ascensos a 2221 y 3470mUl/ml), por lo que se considera refractaria al mismo. Se comenta el caso en subcomité de tumores ginecológicos de nuestro centro y se decide inicio de tratamiento con esquema EMA/CO (Etopósido 100mg/m2 i.v días 1 y 2, Metotrexato en bolos seguido de 200mg/m2 durante 12 h el día 1, Actinomicina D 0.5mg i.v en bolos día 1 y 2, Ciclofosfamida 600mg/m2 i.v día 8 y Vincristina 1mg/m2 i.v día 8) cada 2 semanas. Exploración física Paciente con buen estado general. Performance status 0. Peso 58kg. Talla 152 cm. IMC 25.1. Superficie corporal 1.54. Exploración por aparatos anodina salvo abdomen discretamente distendido sin masas palpables. Pruebas complementarias » RNM ABDOMEN Y PELVIS 15/2/2016: Mola hidatiforme invasiva con quistes tecaluteínicos ováricos bilaterales. * Se identifica una lesión en la cavidad endometrial que infiltra al miometrio a nivel del cuerpo uterino izquierdo en practicamente toda su extensión; la lesión está mal definida midiendo aproximadamente 41 x 45 mm, es heterogénea con áreas hiper e hipoecogénicas en su interior, y muestra vascularización heterogénea mayor que el miometrio en el estudio dinámico, con áreas de zonas de lavado, siendo compatible con MOLA HIDATIFORME INVASIVA. * Ovarios localizados en zona media del abdomen aumentados de tamaño, midiendo el ovario derecho 11 cm y el izquierdo 12cm, presentando lesiones quísticas multiseptadas en relación con QUISTES TECALUTEÍNICOS (ver imágenes adjuntas). Resto sin alteraciones. » Evolución de las cifras de βHCG tras inicio de tratamiento QT con esquema EMA/CO: 3470 mUL/ml => 649 mUL/ml => 108.4 mUL/ml => 4.2 mUL/ml (valores normales <5) => 1.7 mUL/ml => 0.9 mUL/ml => 0.1 mUL/ml. Diagnóstico ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG) REFRACTARIA A METOTREXATE Tratamiento Tras 3 ciclos de tratamiento la paciente había presentado como toxicidad astenia grado 2 y presenta tras éste ciclo anemia grado 2 (Hemoglobina 9 g/dl). En los controles de βHCG seriados semanalmente, presenta normalización de los mismos, por lo que decidimos continuar con tres ciclos más de tratamiento como terapia de consolidación con el fin de reducir el riesgo de recaída en base a los limitados datos en la literatura en este escenario. Iniciamos soporte con Eritropoyetina y hierro oral y continuamos quimioterapia con el mismo esquema de tratamiento. El día 8º del 5º ciclo, la paciente continúa con niveles normales de βHCG pero comienza con cefalea refractaria a analgesia de primer escalón. Se solicita TAC craneal muy preferente y en espera del mismo la paciente ingresa en nuestra Unidad por hemiparesia izquierda de instauración subaguda. Evolución Se realiza Angio-Resonancia venosa craneal y RNM craneal con contraste, que visualiza signos de TROMBOSIS VENOSA INTRACRANEAL CON AFECTACIÓN EXTENSA, por lo que se inicia anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular cediendo la cefalea de forma gradual y mejorando el déficit neurológico progresivamente tras 48 h del inicio del tratamiento. Se solicitó valoración por Neurología que recomendó repetir RNM craneal en 15 días, para ver evolución de la trombosis. Dada la recuperación clínica completa, la paciente fue dada de alta, y actualmente estamos en espera del resultado de la resonancia craneal de control, que probablemente visualice mejoría de los hallazgos trombóticos, dada la mejoría clínica presentada. Con respecto a la enfermedad residual a nivel del endometrio, ésta ha desaparecido por completo en el TAC de control realizado recientemente, lo que pone de manifiesto una excelente respuesta al tratamiento combinado de EMA/CO, usado por primera vez en nuestro centro.

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Anamnesis Paciente de 60 años sin antecedentes de interés, de origen rumano con dificultad para la comunicación por este motivo. Consultó en Urgencias de otro hospital por dolor lumbar de un mes de evolución de intensidad progresiva. En dicho centro le pautan antiinflamatorios y solicitan resonancia magnética (RM) lumbar. En dicha RM detectan alteraciones óseas por lo que remiten a su centro de referencia para continuar estudio. En nuestro centro es valorado en medicina interna, donde refiere que el dolor lumbar es mas intenso y además asocia debilidad en miembros inferiores (MMII) con dificultad para la marcha. También refiere episodios de sudoración nocturna sin fiebre y pérdida de 3 Kg de peso desde que comenzó la clínica. Exploración física Buen estado general. Deshidratación leve, bien perfundido y normocoloreado. Eupneico. CyC: carótidas rítmicas y simétricas, no ingurgitación yugular, adenopatías < 1cm en cadena cervical derecha. No adenopatías supraclaviculares, axilares ni inguinales. AC: rítmico, no soplos. AP: mvc sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, con hepatomegalia de 2 traveses de dedo. RHA normales. No masas, no signos de irritación peritoneal. EII: no edemas ni signos de trombosis. Neurologica: consciente y orientado en las tres esferas. No afasias. Pares craneales normales. Fuerza en MMSS y en MMII conservada, sensibilidad conservada y simétrica. Marcha dificultada por la presencia de dolor. No dismetrías ni disdiadococinesias. Pruebas complementarias RADIOGRAFIA TÓRAX: Índice cardiotorácico dentro de límites normales, no derrame pleural ni infiltrados agudos. RADIOGRAFÍA ABDOMEN: aire y contenido intestinal de distribución normal. Disminución del espacio vertebral L4-L5. RM DORSO-LUMBAR: CONCLUSION: proceso medular proliferativo/infiltrativo. Masa de partes blandas T12, L4, L5, S1, S2 que condiciona estenosis del canal y obliteración foraminal bilateral de L4-L5-S1. TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO: CONCLUSION: Multiples LOEs hepáticas, que impresionan de metástasis como primera posibilidad, sin clara evidencia de neoplasia en otro órgano. Múltiples focos blasticos en columna dorsal, lumbar, esternón, parrilla costal y pelvis (¿metástasis?). BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: medula que muestra una infiltración por una proliferación neoplásica formada por nódulos de células fusiformes AE1AE3+, EMA+, CD31, Vimentina-, CD56-, S100-, BCL2+, NF-, CKIT-, CD34-, CD99+, WT-, Calretinina, CK7-, TTF1-, Sinaptofisina-, P63+, FLI1-, PSA-, Cromogranina-, CK20-. Metastasis de carcinoma, a descartar origen urotelial. BIOQUÍMICA: destaca GOT 92, resto normal. HEMOGRAMA: Hb 12.1, Plaquetas 253000, Leucocitos 12500, Neutrofilos 9400, Linfocitos 1800. COAGULACIÓN: fibrinógeno 681, resto normal. CISTOSCOPIA: Vejiga trabeculada y ligeramente hiperemica sin neoformaciones ni lesiones inflamatorias. PET: CONCLUSION: Hallazgos compatibles con patología maligna en afectación metastásica difusa ósea y hepática conocida, además de lesiones en fosa nasal derecha y cavum (¿primario?) con afectación adenopática laterocervical bilateral. NASOFIBROSCOPIA: neoformación pediculada de porción inferior de etmoides anterior y neoformación a nivel de cavum con mucosa sangrante al tacto. Se realiza biopsia. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE BIOPSIA DE NASOFARINGE: carcinoma no queratinizante, compatible con carcinoma nasofaríngeo. EBER-. Diagnóstico Carcinoma nasofaríngeo estadio IV con metástasis ósesas. Tratamiento El paciente inició tratamiento con Carboplatino AUC 6 y Paclitaxel 175 mg/m2. Evolución Con el diagnostico final de carcinoma nasofaríngeo estadio IV con metástasis óseas y hepáticas iniciarmos tratamiento QT con Carboplatino-Taxol a las dosis previamente comentadas, con buena tolerancias. El dolor óseo se controló con Oxicodona-Naloxona 40/20 mg + 10/5 mg cada 12h y rescates de fentanilo sublingual 100mcg a demanda. Tras 6 ciclos de CB-Taxol realizamos TAC TAP en el que se objetiva respuesta de las lesiones hepáticas tanto en número como en tamaño y persistencia de los focos blasticos oseos. El paciente actualmente continua con dicho esquema de tto.

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Anamnesis Paciente varón de 40 años de edad sin antecedentes personales de interés, nunca fumador y sin criterios de bronquitis crónica, comienza estudio en Neumología tras presentar cuadro catarral de lenta resolución de 3 meses de evolución. No síndrome constitucional acompañante. Desde Atención Primaria se solicita radiografía de tórax (Rx) y ante los hallazgos de ensanchamiento mediastínico es derivado al Servicio de Neumología de nuestro hospital Exploración física Se encuentra hemodinámicamente estable con saturación de oxígeno basal del 98%. Presenta buen estado general. Vigil, orientado y colaborador. Normohidratado, normoperfundido y normocoloreado. Eupneico en reposo. No presenta adenopatías periféricas palpables. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con algunos roncus escasos dispersos. Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias palpables, sin signos de irritación peritoneal. En extremidades inferiores no hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda, los pulsos pedios están presentes y simétricos. Pruebas complementarias Al ingreso no había alteraciones significativas a nivel analítico. En la Rx de tórax destacaba un ensanchamiento mediastínico en el probable contexto de conglomerado adenopático. Se solicita un Tac toracoabdominal (10.04.15) con el hallazgo de múltiples adenopatías mediastínicas patológicas en espacio prevascular, paratraqueal derecho, ventana aortopulmonar y conglomerado adenopático subcarinal, las de mayor tamaño de 8 cm (conglomerado subcarinal) y 3,8 cm (ventana aortopulmonar). Nódulo pulmonar sólido lobulado y bien circusncrito de 2,4 cm, localizado en língula, paracardiaco y en contacto con pericardio. No otras alteraciones a nivel abdominal. Se solicita broncofibroscopia donde se visualiza la afectación del árbol bronquial izquierdo y se toman biopsias que resultan compatibles con cáncer no microcítico de pulmón, con inmunohistoquímica positiva para TTF-1 y negativo para p40, concordante con histología de adenocarcinoma. Se completa estudio con la realización de PET-TC (20.04.15) que sugiere afectación tumoral en lóbulo superior izquierdo y a nivel ganglionar (supraclavicular derecho, mediastino, hilio pulmonar izquierdo). Diagnóstico Con el diagnóstico de Adenocarcinoma de pulmón estadio IV es derivado a Consultas de Oncología Médica. Tratamiento El pacientes es valorado en nuestras consultas y dadas sus características clínicas (paciente joven, nunca fumador) e histológicas del tumor (adenocarcinoma) resulta imprescindible la determinación de alteraciones moleculares (EGFR, ALK) para decidir estrategia terapéutica. Al no disponer de muestra suficiente se solicita mediastinoscopia y valoración en un hospital madrileño para, en función de resultados, valorar la posible inclusión en ensayo clínico. Evolución Mientras se espera la realización de esta prueba para el diagnóstico molecular definitivo el paciente comienza con empeoramiento del estado general, disnea de reposo, tos intensa y fiebre acudiendo al Servicio de Urgencias donde se evidencia tromboembolismo pulmonar bilateral masivo. Cursa ingreso en el Servicio de Neumología, iniciando tratamiento con heparina de bajo peso molecular con mejoría progresiva. Finalmente se reciben resultados de mediastinoscopia diagnóstica con determinación de EGFR negativo, ALK negativo, ROS-1 positivo. Ante estos hallazgos y la evidencia científica disponible se decide finalmente inicio de tratamiento en nuestro hospital con crizotinib vía oral, 250 mg cada 12 horas, solicitado mediante uso compasivo con inicio el día 10.06.15. El paciente va experimentando progresiva mejoría clínica con escasa toxicidad. Se realiza primera reevaluación mediante Tac toracoabdominal el 25.08.15 donde se evidencia importante disminución de la afectación ganglionar mediastínica y del nódulo localizado en língula, paracardiaco. Última prueba de reevaluación solicitada, PET-TC del 10.02.16 donde no se objetivan focos hipermetabólicos ni lesiones que sugieran la existencia de enfermedad neoplásica activa a ningún nivel, es decir, respuesta completa. El paciente continúa con tratamiento hasta la actualidad realizando vida normal y activa, asintomático, acudiendo a nuestras consultas una vez al mes y sin evidencia de enfermedad actual a nivel radiológico.

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Anamnesis Varón de 64 años, casado y prejubilado por depresión; alérgico a Diclofenaco y sin hábitos tóxicos conocidos. Sin antecedentes familiares de interés y como antecedentes patológicos destacan hipertensión, dislipemia, trastorno depresivo mayor diagnosticado en 2011que ha precisó varios ingresos en la Unidad de Psiquiatría y un deterioro cognitivo leve-moderado.Su tratamiento farmacológico habitual consistía en Omeprazol 40mg al desayuno, Paroxetina 20mg desayuno y cena, Mianserina 30mg en la cena, Losartán 50mg desayuno, 100mg cena, Gemfibrozilo900mg cena y Tamsulosina 0.4mg desayuno. ****HISTORIA ONCOLÓGICA: En abril de 2009 el paciente es intervenido mediante nefrectomía izquierda laparoscópica, con diagnóstico de Carcinoma (ca.) renal de células claras, estadio pT1b G2. - Posteriormente inicia controles hasta enero de 2015, momento en que se diagnostica una recaída a distancia (masa prevertebral D9-D10 con afectación ósea) con PAAF positiva para carcinoma renal. Intervalo libre de enfermedad: 5,9 años. Por dicho motivo, se indica Pazopanib presentando toxicidad no aceptable en forma de hepatotoxicidad y mucositis g.2 - En febrero de 2015 recibe Radioterapia (RT) 30 Gy sobre D9-L3 ante clínica neurológica y nueva lesión en L2 con masa de partes blandas. - En mayo de 2015 se decide cambio a Sunitinib que realiza durante 3 meses con toxicidad digestiva (dolor abdominal generalizado tipo cólico con náuseas ocasionales y estreñimiento) y desajuste psiquiátrico (importante nervosismo que necesita ajuste de tratamiento). Se realiza Gammagrafía ósea (GGO) objetivándose nueva progresión. Debido a la toxicidad digestiva mal tolerada y desajuste de su enfermedad psiquiátrica, se decide interrumpir el tratamiento antiangiogénico y realizar seguimiento estrecho. - El TAC de diciembre de 2015 muestra nueva progresión de enfermedad con aparición de adenopatías mediastínicas y metástasis pulmonares, así como nuevas lesiones óseas; por lo que se inicia 2ª línea con Everolimus que interrumpe a los 7 días por dolor abdominal, vómitos, diarrea y malestar general que mejoran tras el cese. - Finalmente, en Enero2016 se decide terminar definitivamente el tratamiento oncoespecífico por mala tolerancia y adherencia; se inician controles por el equipo de Cuidados Paliativos. Se administra nuevamente RT paliativa antiálgica, dosis de 8Gy sobre D5-D9. Síntomas y signos de la enfermedad actual: El único síntoma que presenta nuestro paciente es dolor dorsal mal controlado de origen tumoral; del que hacemos a continuación una descripción detallada. - Localización: Dorsalgia baja (D9) de características punzantes, irradiada a pared torácica izquierda con distribución metamérica. Más tarde, presenta lumbalgia con extensión radicular L2-L3 acompañado de debilidad y parestesias en ambos MMII. - Duración: Dolor continuo, iniciado a primera hora de la mañana (EVA 3-4/10), en aumento progresivo de intensidad (EVA 8-9/10) a última hora del día. - Factores condicionantes: Mejora con decúbito y descanso, empeora con cambios posturales y sobreesfuerzo físico. - Intensidad: » Peor dolor en las últimos 2 días: EVA 8-9/10 » Menor dolor en las últimos 2 días: EVA 3-4/10 » Dolor promedio en los últimos 2 días: EVA 6/10 - Número de crisis/día: 3-4 episodios/día de dolor intenso e inicio brusco, coincidiendo con los cambios posturales. - Tipo de dolor y pronóstico: Según la Edmonton ClassificationSystemforCancerPain (ECS-CP) es un dolor mixto neuropático y nociceptivo con dolor incidental presente, distrés psicológico y deterioro cognitivo leve-moderado (NIPAC: Ne, Ic, Pp, Ao, Ci); estas características le definen como dolor de difícil control. - Etiología: Tumoral por metástasis ósea con masa de partes blandas de Carcinoma renal. -Interferencia con la actividad general: Limitación para la marcha y disminución del apetito, interferencia en su calidad de vida y empeoramiento del estado de ánimo. EVA 8/10. - Interferencia con el descanso nocturno: Dificulta la conciliación del sueño e interrumpe el descanso nocturno en múltiples ocasiones. EVA 7/10. EXPLORACIONES FÍSICA ECOG 2. Consciente, orientado y colaborador. No déficit motor ni sensitivo. Limitación de la marcha por dolor lumbar bilateral con parestesias en ambos miembros inferiores. Resto de la exploración sin hallazgos significativos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - TAC Abdómino-Pélvico de la primera recaída (Enero 2015): Se objetivan cambios secundarios a nefrectomía izquierda sin alteraciones en el lecho quirúrgico. No adenopatías retroperitoneales ni pélvicas, pero se observa una masa de tejidos blandos a nivel paravertebral a D10. - TAC Tóraco-Abdominal en la progresión (Noviembre 2015): Evidencia de adenopatías hiliares derechas que han aumentado de tamaño. Asimismo se confirma la existencia de metástasis óseas ya conocidas, la mayoría de las cuales han aumentado de tamaño o son de nueva aparición -TAC de columna dorsal (actual): Nuestro paciente presenta una progresión de la afectación metastásica ósea en múltiples niveles, con invasión del canal raquídeo y compresión medular, mayor a la altura de D5 y D6. DIAGNOSTICOS: - Dorsolumbalgia por afectación ósea metastásica múltiple que produce compromiso neurológico y precisa analgesia opioide en dosis creciente. -Recaída a distancia con ILE 5.9 años de Ca. renal de células claras operado sin posibilidad de tratamiento oncoespecífico con antiangiogénicos por mala tolerancia y poca adherencia. TRATAMIENTO: Tapentadol 100 cada 12horas, Metadona 15-10-15mg EVOLUCIÓN: - Antes de conocer al paciente, se habían empleado analgésicos del primer escalón de la escalera analgésica de la OMS (Paracetamol, Ibuprofeno y Metamizol) insuficientes para el control de la clínica dolorosa. - En Urgencias se prescribe tratamiento con Tramadol con mala tolerancia. - Cuando acude a Oncología en Enero 2015, se inicia analgesia del tercer escalón con Tapentadol, titulando dosis de forma progresiva y añadiendo Gabapentina y Prednisona como coadyuvantes. - A mediados de Febrero 2015 finalizada la RT, se consigue buen control del dolor con Tapentadol 250mg cada12h, sin precisar rescates y siendo posible reducir la dosis de fármacos coadyuvantes. - Durante el transcurso del tratamiento con antiangiogénicos mejoró el dolor, permitiendo disminuir la dosis de Tapentadol hasta 100mg cada 12h y suspender la Gabapentina y el corticoide. - Más adelante, cuando el paciente sólo recibía tratamiento de soporte y coincidiendo con la progresión de la enfermedad (aumento del dolor y necesidad de más de 4 de rescates al día de fentanilo sublingual 200mcg), fue necesario ajustar la dosis de Tapentadol hasta 300mg cada 12horas. - En Febrero 2016 se decide ingreso hospitalario para rotación de opioide a Metadona por falta de control con la escalada de dosis de Tapentadol; presenta buena respuesta inicial y alta a domicilio con dosis 10-5-10mg. Sin embargo, refiere aumento del dolor a pesar del aumento de la Metadona (15-10-10mg), por lo que se decide reanudar el Tapentadol combinado 100mg cada 12h. - Reingresa por clínica neurológica compatible con compresión medular y dolor incoercible: se administran corticoides a dosis altas (Dexametasona 8mg cada 8horas) y se solicita TAC columna vertebral urgente que confirma la sospecha inicial de compresión medular a dos niveles; se descarta la laminectomía descompresiva y se solicita nueva RT sobre D5-D9 que produce inicio de mejoría de la movilidad en extremidades inferiores. - En la actualidad el paciente se ha trasladado a centro de larga estancia para neurorrehabilitación y recibe tratamiento con Tapentadol 100mg cada 12 horas y Metadona 15-10-15mg, con buen control del dolor EVA: 1/10, sin presentar parestesias ni precisar rescates.

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Anamnesis Mujer de 50 años sin alergias medicamentosas conocidas, ex-fumadora de 20 cigarrillos al día y sin antecedentes médicos de interés, que consulta en Abril de 2010 por episodios de falta de equilibrio y alteraciones de la sensibilidad en manos y pies. EXPLORACION FÍSICA TA 130/80 mmHg, fc 85 lpm, Sat O2 96 % basal, afebril. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios conservados. Abdomen blando, sin palpar masas ni visceromegalias. No edemas en MMII ni datos de TVP. Exploración neurológica: paresia 4/5 de predominio distal en las cuatro extremidades, más evidente en mano derecha (debilidad en la pinza, abducción-adducción y flexo-extensión). Arreflexia generalizada. Marcha inestable con aumento de la base de sustentación y dificultad para caminar sobre puntas/talones y realizar giros. PRUEBA COMPLEMENTARIAS: Ingresa en Neurología para estudio. Se realiza estudio de líquido cefalorraquídeo con serologías y citología que resultan negativas. La RM cerebral es normal y en la RM medular describen una polirradiculopatía inflamatoria. Los potenciales evocados somatosensoriales son compatibles con una afectación de la vía somatosensorial de predominio en miembros inferiores. Los anticuerpos antiHU resultan positivos. Ante la sospecha de síndrome paraneoplásico se solicita radiografía de tórax en la que destaca ensanchamiento mediastínico. En TAC torácica se describen adenopatías mediastínicas, paratraqueales e hiliares derechas que se confirman como patológicas en PET, con captación en foco hiliar izquierdo. Se realiza biopsia de adenopatía mediastínica por videotoracoscopia que es positiva para carcinoma no microcítico pulmonar. El estudio de extensión es negativo. DIAGNÓSTICOS: - CARCINOMA MICROCITICO DE PULMÓN ENFERMEDAD LIMITADA A TORAX (cTxN3M0, ESTADIO IIIB). - POLINEUROPATÍA SENSITIVA ANTI-HU Y SINDROME DE EATON LAMBERT PARANEOPLÁSICOS. Tratamiento Se propone tratamiento de intención radical con Quimioterapia/Radioterapia concomitante (esquema Turrisi modificado) : cisplatino-etopósido x 4 ciclos concomitante desde 2º ciclo con RTE hiperfraccionada 45 Gy a 1.5 Gy/fracción, 2 veces al día que finaliza el 11/08/2010). En controles post-tratamiento, se objetiva respuesta radiológica completa. Tras finalizar el mismo refiere de nuevo ataxia e incapacidad para agarrar fácilmente objetos, lo que le impide autonomía de ABVD. Se instaura tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas durante 1 año con mejoría. EVOLUCIÓN: En Julio de 2012 (23 meses desde que finalizó el tratamiento) consulta por diplopía y disfonía. Ingresa para estudio y se descarta recidiva por imagen. Tras reiniciar tratamiento con Inmunoglobulinas, corticoides e inhibidores de la acetilcolinesterasa, se objetiva mejoría clínica. En Diciembre de 2012 la paciente refiere empeoramiento clínico, con disfagia intensa, atragantamientos frecuentes y disfonía, objetivándose en TAC del 19/12/12 aparición de lesión espiculada en hilio derecho (intervalo libre de progresión (ILP) 23 meses). Se decide retratamiento con Carboplatino y VP-16 (6 ciclos, con reducción de dosis y soporte con G-CSF por toxicidad hematológica), que finaliza el 09/04/2013 con buena respuesta en TAC de control por lo que se remite para valorar reirradación torácica de consolidación, que la paciente rechaza. En enero de 2014 (ILP 9 m) presenta nueva recidiva local. Tras 3 ciclos de carboplatino/etopósido se obtiene respuesta. Se ofrece de nuevo la posibilidad de reirradación, que acepta. Recibe 45 Gy de RT externa, finalizando el 2/8/14. Posteriormente inició revisiones; con nueva recidiva, confirmada mediante biopsia en lóbulo superior derecho el 27/05/15 (ILP 13 m). Dado el largo ILP y la buena respuesta obtenida previamente se decide retratar con carboplatino-etopósido ("4º retratamiento") con necesidad de reducir dosis al 2º ciclo por náuseas y astenia. Tras 3 ciclos presenta respuesta parcial. Ingresa posteriormente por derrame pericárdico severo incidental. Se realiza pericardiocentesis con drenaje de líquido pericárdico (200 cc) que se remite para estudio, con citología negativa para malignidad. Completa 6 ciclos de QT en octubre 2015 e inicia seguimiento. En TAC de control de enero 2016 presenta progresión mediastínica y derrame pleural ipsilateral. Se decide tratamiento sintomático y finalmente la paciente es éxitus en febrero 2016.

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Anamnesis Mujer de 29 años, sin antecedentes de interés, que acudió a Urgencias por presentar un dolor de dos meses de evolución en la confluencia de la parrilla costal derecha con la línea axilar posterior, de características punzantes, sin mejoría con AINE e irradiado hacia el hipocondrio derecho. Usando la escala visual analógica, presentó un dolor de intensidad 7 con exacerbaciones hasta 10 de 2-3 veces por día. Además, refirió disnea de moderados esfuerzos acompañada de tos seca. No refirió pérdida de peso en los últimos meses, hiporexia o alteración del estado anímico. Exploración física A la exploración física, se objetivó una hipofonesis en todo el hemicampo pulmonar derecho y un murmullo vesicular conservado en el hemicampo izquierdo. Presentó, además, unos tonos cardiacos rítmicos, sin soplos ni ruidos sobreañadidos, con una frecuencia de 120 lpm. La exploración de la cabeza y cuello y de las extremidades fue anodina. Pruebas complementarias » Se realizó una toracocentesis y se obtuvo un líquido compatible con exudado, con una citología negativa para malignidad. En la analítica general no se hallaron resultados significativos, siendo, además, los marcadores tumorales, negativos. » Se solicitó una TC toracoabdominopélvica, donde se visualizó un importante derrame pleural derecho con un colapso casi completo del pulmón derecho sin lograr objetivar la causa con este estudio. En la base pulmonar izquierda, se observaron dos imágenes milimétricas nodulares subpleurales inespecíficas, y se destacó la ausencia de contraste en un tramo de la vena cava superior, con una vena ácigos prominente e importante circulación colateral en el hemitórax derecho. » Con el fin de obtener un diagnóstico histológico, se realizó una videotoracoscopia, y se tomaron biopsias de las lesiones pleurales, siendo el estudio anatomopatológico compatible con un angiosarcoma epitelioide. Diagnóstico El diagnóstico histológico obtenido a partir de la lesión subpleural es de angiosarcoma epitelioide. Dada lesión sugestiva de neoformación en la vena cava superior se llega al diagnóstico de Angiosarcoma epitelioide de vena cava superior estadio IV por afectación metastásica a nivel pulmonar. Tratamiento Se propuso tratamiento con adriamicina a 20 mg/m2 en infusión continua (día 1-3), ifosfamida a 1.500 mg/m2 en infusión continua (día 1-4) y mesna 225 mg/m2 intravenoso 1 hora antes de la administración de ifosfamida, 4 y 8 horas después de la ifosfamida, junto con factores de crecimiento de granulocitos, de forma trisemanal. Evolución A pesar de una adecuada hidratación y el uso de mesna, la paciente presentó durante el primer ciclo una cistitis hemorrágica que requirió la suspensión tratamiento con ifosfamida. Tras resolver dicha complicación con lavados continuos por sonda vesical, se reanudó el 2.º ciclo con reducción del 20% de la dosis de ifosfamida. Tras 3 ciclos, y ante el mal control sintomático junto con la tórpida evolución de la paciente, se consensuó junto con la familia iniciar la sedación en la agonía, siendo éxitus 24 horas después.

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Anamnesis Presentamos el caso de un varón diagnosticado a los 31 años de un adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado, con una historia de cáncer pancreático familiar. La combinación de quimioterapia mas cirugía y, a la recaída, la utilización de gemcitabina y nab-paclitaxel, han conseguido obtener una larga supervivencia. Paciente de 31 años sin antecedentes médicos de interés, excepto una litiasis renal, con historia familiar oncológica positiva de cáncer de páncreas, que solicita segunda opinión en nuestro centro tras el diagnóstico de un adenocarcinoma de páncreas locamente avanzado. El paciente fue diagnosticado como hallazgo casual tras la realización de tomografía computerizada (TC) durante el estudio de litiasis renal. El TC informó de abombamiento difuso de cola pancreática de 35 x 70 mm, así como un engrosamiento de pared gástrica sin plano de separación con cola pancreática, sugestivo de neo-formación de cola de páncreas. Exploración física Al diagnóstico, la exploración física era normal y presentaba un PS 0 sin sintomatología derivada de la enfermedad. Pruebas complementarias No presentaba ninguna alteración analítica al diagnóstico incluyendo el Ca 19-9. Ante los hallazgos en la TC compatibles con neoplasia de cola pancreática, se completó el estudio con una resonancia magnética nuclear (RMN) y con una gastroscopia. RMN: presencia de una lesión pancreática infiltrante a pared gástrica, sin invasión de estructuras vasculares. Gastroscopia: lesión ulcerada en cara posterior de antro gástrico de hasta 2 cm compatible con infiltración extrínseca, a nivel del bulbo duodenal se evidenció zona eritematosa. Se tomaron biopsias para estudio y el diagnostico fue compatible con infiltración por adenocarcinoma bien diferenciado y, a nivel duodenal, con linfangitis carcinomatosa. El paciente en nuestro centro se evaluó con un TC y ecoendoscopia. TC toracoabdominal y pélvico: neoplasia conocida con probable infiltración de vasos esplénicos, que condiciona circulación colateral e infiltración de pared gástrica. Se descartaron metástasis a distancia. Ecografía endoscópica (EUS): evidencia a nivel de cola pancreática lesión bien delimitada de 33 x 43 mm que comprime pared gástrica. Arteria mesentérica superior, tronco celiaco y arteria hepática no infiltradas. Se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) obteniendo celularidad compatible con adenocarcinoma. Diagnóstico El Juicio diagnóstico fue de adenocarcinoma de cola de páncreas localmente avanzado, un cT4 cN0 cM0 estadio III. Se realizó consejo genético: todas las determinaciones fueron negativas. Tratamiento Revaluado el diagnóstico en comité multidisciplinar, se decide iniciar tratamiento con intención preoperatoria con oxaliplatino 85 mg/m2, irinotecan 180 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2 y 5-fluorouracino 400 mg en bolo seguido de 2400 mg/m2 en perfusión continua durante 48 horas cada 2 semanas (FOLFIRINOX) del cual recibe 3 ciclos entre febrero y marzo de 2013. En TC de valoración de respuesta se objetiva un respuesta parcial (RP) según criterios RECIST 1.1 con disminución del tamaño de la lesión pancreática de 70 a 44 mm (37%) considerándose candidato a cirugía con intención radical. El 10 de abril de 2013 se realiza pancreatectomía total, gastrectomía lateral y esplenectomía. Intraoperatoriamente no se objetiva carcinomatosis peritoneal. La AP es de un adenocarcinoma ductal bien diferenciado de cola de páncreas, con infiltración por contigüidad de pared gástrica y píloro y con extensión a cápsula esplénica. Se aíslan 39 adenopatías libres de infiltración y todos los márgenes quirúrgicos están libres. Se trata de un adenocarcinoma de páncreas ypT4 ypN0 M0 estadio III. Recibe tratamiento adyuvante con gemcitabina en monoterapia 1000 mg/m2 días 1, 8 y 15 cada 28 días de la cual recibe un total de 6 ciclos hasta Octubre de 2013. Evolución En abril de 2014 tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 12 meses, tras episodios repetidos de dolor abdominal cólico y con pruebas complementarias (TC y RNM) normales, se solicita tomografía por emisión de positrones (PET) donde se evidencia captación a nivel del ciego con un standardized uptekes values (SUV) de hasta 9,1 mg/dl, sugestivo de carcinomatosis peritoneal. Tras ser evaluado el caso en comité multidisciplinar, se decide realizar laparotomía exploradora, evidenciando múltiples implantes compatibles con carcinomatosis peritoneal. Se resecan 3 implantes, 2 de ellos en intestino delgado, que generaban oclusión parcial del mismo, quedando enfermedad macroscópica tras cirugía. Objetivada la recaída peritoneal, se decide inicio de tratamiento quimioterápico de primera línea con nab-paclitaxel 125 mg/m2 y gemcitabina 1000 mg/m2 los días 1, 8 y 15 de cada 28 días. Recibió 6 ciclos hasta diciembre de 2014, con importante beneficio clínico. No enfermedad medible en TC. En abril de 2015, se evidencia un implante subcutáneo cuya biopsia es compatible con metástasis por adenocarcinoma de origen pancreático. Tras un intervalo libre de progresión (ILP) de 5 meses se decide reiniciar tratamiento con nab-paclitaxel y gemcitabina. El paciente recibe dos ciclos sin obtener beneficio clínico. En septiembre de 2015 en TC se objetiva progresión de enfermedad (PE) pulmonar, hepática y peritoneal por lo que se decide tratamiento con gemcitabina y oxaliplatino (GEMOX) del que recibe un ciclo con escaso beneficio clínico y precisando ingreso hospitalario inmediato por cuadro encefalopático de etiología no filiada, TC y RNM cerebral normales. Se planteó diagnóstico diferencial con carcinomatosis leptomenígea, encefalopatía hepática, encefalopatía por oxaliplatino o encefalitis infecciosa. Dado el mal pronóstico y el marcado deterioro clínico del paciente con un PS 3 se limitó el esfuerzo diagnóstico, siendo éxitus en noviembre de 2015 con una supervivencia global de 32 meses.

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Anamnesis Paciente de 38 años sin alergias medicamentosas conocidas y que como antecedentes personales destaca una inducción mediamentosa con testorenoa exógena para canvio de sexo, de mujer a hombre, pendiente de histerectomia junto con salpingo-ooforectoía y realizada una mastectomia bilateral en 2008, consulta en el Hospital por notarse bultoma en mama izquierda. Niega traumatismos previos, no fiebre, no dolor ni otra clínica. Exploración física Paciente con ECOG 0, consciente y orientado; Se objetiva un nódulo duro, móvil, de unos 10mm de diámetro, en cuadrante superoexterno de la región mamaria izquierda. No se palpan adenopatias axilares. Cicatrices de mastectomía previa en buen estado, sin signos de infección. Resto de exploración física sin alteraciones. Pruebas complementarias Se procede a extracción de una analítica sanguínea con marcadores tumorales, que se encuentra dentro de los parámetros de la normalidad. Se realiza una mamografia, que resulta patológica por lo que se realiza una ecografia de la mama, que evidencia un nódulo hipoecogénico irregular de 9mm en cuadrante superoexterno de la región mamaria izquierda, BIRADS 5. No se visualizan ganglios axilares. Dados los hallazgos, se realiza biopsia de la lesión. Diagnóstico Se realiza biopsia de la lesión, siendo positiva para carcinoma ductal infiltrante de mama grado I, pendiente determinación de progesterona y estrógeno, Ki67 y HER2. Tratamiento Con el resultado previamente citado en la anatomia patológica de la lesión, se realiza tumorectomía + ganglio centinela. La pieza quirúrgica confirma que se trata de un carcinoma ductal infiltrante grado I, siendo un pT1b (10mm) N0(sn) Mx RE 100% RP 70% Ki 67 18% HER2 -, con invasión perineural, sin evidenciarse infiltración limfática ni de vasos sanguíneos, y con márgenes quirúrgicos libres a más de 5mm. Evolución Se trata de un paciente con diagnóstico de Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT1b N0(sn) RE 100% RP 70% Ki 67 18% HER 2-, con antecedente de mastectomia bilateral hace 8 años por cambio de sexo, de mujer a hombre y, actualmente en curso de testosterona exógena. Como tratamiento adyuvante a la cirugía, se inició tamoxifeno y se indicó radioterapia, estando actualmente en curso.

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Anamnesis Los inhibidores de tirosin kinasa (TKI) han supuesto una revolución en el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico con mutación de EGFR. Sin embargo, su uso no está exento de riesgos, algunos potencialmente mortales. A continuación presentamos el caso de una mujer de 64 años con síndrome depresivo en tratamiento con venlafaxina, mirtazapina y diazepam como único antecedente personal de interés. No tiene hábitos tóxicos y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, vive con su marido y lleva una vida activa. Sin antecedentes familiares de interés. La paciente consulta en el servicio de Gastroenterología en Octubre de 2007 por dolor epigástrico inespecífico. Niega síntomas respiratorios, síndrome constitucional u otra sintomatología añadida. Exploración física En la exploración física sólo se objetiva un dolor leve a la palpación profunda en epigastrio, sin otros hallazgos significativos. Pruebas complementarias - Analítica sanguínea completa y gastroscopia (Octubre 2007): sin alteraciones. - Radiografía de tórax (Octubre 2007): nódulo pulmonar solitario en lóbulo inferior izquierdo. Con este hallazgo, es remitida a Neumología, donde se completa el estudio con: - TAC toracoabdominal (Noviembre 2007): nódulo de aspecto patológico en segmento 6 del lóbulo inferior izquierdo, de 2.8 x 3.2 cm, asociado a ganglios hiliares ipsilaterales, sin otras alteraciones relevantes. - Pruebas de función respiratoria (Noviembre 2007): patrón de obstrucción de pequeña vía. - Broncoscopia (Enero 2008): compresión extrínseca en el segmento 6 izquierdo. - Citología y biopsia transbronquial (Enero 2008): sin evidencia de infiltración tumoral. - Cultivo de micobacterias (Enero 2008): negativo. Se decide hacer seguimiento estrecho, realizando nuevo TAC torácico a principios de Abril 2008, donde persiste estable el nódulo en el lóbulo inferior izquierdo pero se observa leve progresión adenopática hiliar izquierda así como aparición de una adenopatía paraesofágica izquierda. El 18 de Abril de 2008 se realiza lobectomía inferior izquierda y linfadenectomía reglada por videotoracoscopia, sin complicaciones postoperatorias. La anatomía patológica se informa como adenocarcinoma pobremente diferenciado de origen pulmonar de 1.6 cm, con infiltración de pleura visceral e invasión vascular como factores de mal pronóstico. Diagnóstico Adenocarcinoma de origen pulmonar en lóbulo inferior izquierdo estadio UICC pT2aN0M0 (IB). Tratamiento Tras la intervención quirúrgica es remitida al Servicio de Oncología Médica. Al tratarse de un estadio localizado, se desestima la administración de tratamiento adyuvante ante la ausencia de beneficio para la paciente. Evolución En el primer TAC toracoabdominal de reevaluación (Septiembre 2008), se objetiva afectación ganglionar mediastínica y pleural (implantes pleurales y derrame pleural izquierdos). Se confirma la recaída mediante citología del líquido pleural, que es positiva para adenocarcinoma de origen pulmonar, hallándonos actualmente ante un estadio UICC cTxcN2pM1 (estadio IV). Se realiza pleurodesis y comienza tratamiento sistémico con cisplatino 75 mg/m2 intravenoso día 1 y gemcitabina 1250 mg/m2 intravenosa los días 1 y 8 cada 21 días, recibiendo 6 ciclos entre Septiembre 2008 y Enero 2009. Como efectos adversos presenta naúseas y vómitos grado 3, diarrea grado 2 y astenia grado 1 (por lo que se reduce la dosis al 80% a partir del 2º ciclo) y neutropenia febril grado 2 (que obliga a retrasar una semana la administración del 6º ciclo). Se consigue una respuesta casi completa salvo por implantes pleurales residuales, por lo que inicia seguimiento con revisiones. En TAC toracoabdominal de Junio 2009 se objetiva progresión tumoral a nivel mediastínico, pleural y en cadenas ganglionares infradiafragmáticas de abdomen superior (retrocrurales y ligamento gastrohepático). Se decide iniciar tratamiento dentro de ensayo clínico SCAT, recibiendo 3 ciclos de trabectedina 1.5 mg/m2 día 1 cada 21 días entre Julio 2009 y Agosto 2009. Como único efecto adverso presenta astenia grado 1. Sale del ensayo por progresión adenopática a nivel mediastínico, axilar y retroperitoneal superior, así como implantes en pectoral izquierdo, pleura, suprarrenal izquierda, musculatura paravertebral izquierda y hueso iliaco derecho. Se solicita estudio de EGFR, con resultado de EGFR mutado, por lo que en Septiembre 2009 inicia tratamiento con erlotinib 150 mg al día. Como toxicidad presenta diarrea y rash cutáneo grado 2, mucositis nasal y alteraciones ungueales leves. En el primer TAC de reevaluación a los 3 meses se objetiva respuesta radiológica completa que se mantiene en posteriores revisiones. El 14 de Abril 2012 acude al Servicio de Urgencias por disnea, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo, tos seca y fiebre de hasta 38ºC de una semana de evolución. Se realiza una angiografía en la que se descarta tromboembolismo pulmonar agudo. En las pruebas de imagen ambos pulmones presentan extensas áreas parcheadas en vidrio deslustrado con áreas de fibrosis de predominio en lóbulos inferiores, no visibles en TAC previo. A pesar de nebulizaciones con bromuro de ipratropio y salbutamol, oxigenoterapia y corticoterapia a dosis altas (ante la sospecha de que el cuadro fuese un efecto secundario del tratamiento), piperacilina-tazobactam y voriconazol (por la posibilidad de que los infiltrados fuesen de origen fúngico), la paciente evoluciona desfavorablemente, con aumento progresivo del compromiso respiratorio hasta fallecer el 28 Abril 2012. En el estudio necrópsico se encontraron intensas alteraciones morfológicas en los pulmones compatibles con un daño alveolar difuso evolucionado junto a focos con patrón de bronquiolitis obliterante/neumonía organizada en ausencia de signos específicos de infección, linfangitis carcinomatosa o edema pulmonar cardiogénico. Las alteraciones pulmonares referidas se han descrito en la literatura asociadas al tratamiento con erlotinib y se consideran, en este caso, la causa fundamental del fallecimiento.

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Anamnesis Mujer de 56 años con alergia a ácido acetilsalicílico y a contrate yodado, exfumadora desde hace 30 años, con un consumo acumulado de 2 años/paquete. Sin otros antecedentes médicos de interés Asintomática. A raíz de una determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA) de 7ng/ml (N: 0-4,7 ng/ml) en Enero de 2013 que progresivamente aumenta hasta Febrero de 2014 (23ng/ml), inicia estudio mediante gastro y colonoscopia que son normales. En PET/CT: nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho (LSD) de 2.7x2.5x2.9 cm. Se completa estudio con TC toraco-abdominal, fibrobroncospia con biopsia (carcinoma mal diferenciado de célula grande). Se remite para tratamiento quirúrgico mediante VATS (video-assisted thoracic surgery) con hallazgo de afectación pleural que se analiza intraoperatoriamente con resultado de carcinoma de pulmón de célula no pequeña (CPCNP) extendido a pleura de forma difusa. Se desestima resección pulmonar y se realiza pleurodesis química en Junio de 2014. Con todo lo anterior se diagnostica de carcinoma de célula grande LSD pulmón G3 cT1bN1M1a(PLEU) con fenotipo molecular que detecta la mutación del gen EGFR en el exón 21 (tipo L858R). En Julio de 2014, la paciente presenta un ECOG 0 e inicia tratamiento con Erlotinib 150mg/día. Tras 11 meses de seguimiento la paciente permanece con criterios clínico/radiológicos de enfermedad estable. Ha presentado como toxicidades una dermatitis g1, sin necesidad de reducción de dosis. En el PET/TC realizado en Junio de 2015 se objetiva estabilidad del nódulo en LSD y aparición de nódulo hipermetabólico subpleural de 1.4 mm en base pulmonar derecha. Cuando la paciente acude a la consulta presenta una discreta ptosis palpebral derecha y leve limitación en la levoversión del ojo derecho que condiciona una diplopia binocular con dicho movimiento. Ante sospecha de probable afectación del nervio oculomotor (III par craneal), se solicita una RM cerebral para descartar afectación del sistema nervioso central (SNC), sin que se aprecien lesiones sugestivas de metástasis. Se realiza una punción lumbar en la que aparece extendido celular compatible con carcinomatosis leptomeningea. Ante criterios de progresión pulmonar (basal derecha) y meníngea, mediante citología de líquido cefalorraquídeo, inicia tratamiento con Afatinib 50 mg/día en Julio de 2015. Rápidamente presenta mejoría clínica, manteniéndose paucisintomática, ECOG 1, con discreta paresia del III par craneal y sin otra sintomatología acompañante. 3 meses más tarde se realiza PET/TC,donde se aprecia enfermedad estable pulmonar, y RM cerebral con aparición de realces patológicos, que sugieren afectación metastásica leptomeníngea, tanto a nivel del III p.c. derecho, como de surcos cerebrales. Dada la progresión meníngea, se plantea la posibilidad de inclusión en ensayo clínico con un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI) de tercera generación, activo frente a mutación de resistencia T790M. Rebiopsiamos el nódulo de LSD en Diciembre de 2015 y la paciente no es portadora de dicha mutación, informándose la biopsia de adenocarcinoma acinar G2. ALK negativo.Mutación EGFR:Exon 19 (delec): negativa; Exon 21 (mut L858R): positivo; Exon 20 (mut T790M): negativa; Inserciones:Exon 18 (G719X): negativa; Exon 18 (S768i): negativa; Exon 21 (L861Q): negativa. En Enero 2016 la paciente ingresa en planta de hospitalización con clínica de 2 semanas de evolución de vómitos matutinos en escopetazo, somnolencia y cefalea que en las últimas 48 horas provoca rápido deterioro del estado general con emesis, tanto espontánea como con mínimo movimiento, y postración. Exploración física Al ingreso: PS ECOG 2. Consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica No rigidez nucal. Discreta ptosis palpebral derecha con paresia del III par derecho con diplopia binocular. No adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar: Tonos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Pruebas complementarias Analítica sanguínea del 24.01.16: Hemoglobina 13.5g/mL, Leucocitos 8600 (77%Neutrófilos), Plaquetas 304000/mm3. IQuick 81%. Glucosa 122mg/dL, Creatinina 1.01mg/dL, Sodio 140meq/L, potasio 3.7meq/L, calcio 8.1mg/dL, albúmina 3.1g/dL. PCR 0.05mg/L. Gasometría venosa 24.01.16: pH 7.46, pCO2 41.7mmHg, HCO3 29 meq/L. TC Craneal 26.01.2016: El estudio se realiza sin contrate intravenoso, por alergia de la paciente al mismo, lo que no permite valorar de manera adecuada la afectación metastásica leptomeníngea conocida. Se compara con exploración previa de fecha 18.01.2016, realizada en otro centro, apareciendo aumento de la talla ventricular a expensas de las astas frontales y laterales de los ventrículos laterales, así como del tercer ventrículo. No se precia aumento de la talla venticular a nivel de astas occipitales ni temporales de los ventrículos laterales, ni a nivel del cuerto ventrícullo. Sin lesiones intraventriculares. Aumento del trasudado subependimario adyacente a las hastas occipitales y astas temporales. Estabilidad de la afectación leptomeníngea. Resto estable. Diagnóstico Adenocarcinoma LSD pulmón Estadio IV por afectación meníngea, EGFR mutado (L858R) ALK negativo, en progresión clínica con hidrocefalia sintomática. Tratamiento Se instaura tratamiento con medidas antiedema sin éxito, por lo que se decide realizar derivación ventrículoperitoneal y radioterapia externa sobre el neuroeje. Evolución Tras realización de derivación ventrículoperitoneal, desaparece la clínica de hipertensión intracraneal, quedando la paciente paucisintomática con ECOG 1. Días previos al ingreso se realizó TC toraco-abdominal donde persiste enfermedad estable pulmonar. La paciente recibió radioterapia externa sobre el neuroeje e inició tratamiento con Nivolumab a dosis de 3mg/Kg cada 2 semanas. Actualmente sigue tratamiento con Nivolumab, con muy buena tolerancia y criterios de enfermedad estable.

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Anamnesis Paciente de 16 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta en Servicio de Urgencias por gingivorragia espontánea. No refiere sintomatología infecciosa ni sangrado a otros niveles. No otra clínica acompañante. No presenta antecedentes personales ni familiares de interés. No toma medicación crónica. Exploración física Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal normal. No focalidad neurológica. Mucosa oral sin lesiones. Presenta gingivorragia espontánea en ambas encías, sin claros puntos sangrantes. Piezas dentarias con lesiones. Pruebas complementarias Analítica en Urgencias: Hb 10g/dL, 45.000 plaquetas. Diagnóstico Gingivorragia espontánea. Tratamiento Ácido tranexámico oral. Evolución A los 5 días la paciente se realiza extracción de pieza dentaria en mal estado, presentando hemorragia severa con coágulos y presíncope posterior, por lo que es derivada al Hospital y en Urgencias se realiza analítica con Hb de 7g/dL y 40.000 plaquetas, decidiéndose ingreso para estudio y tratamiento. En Urgencias se realiza frotis de sangre periférica, observándose células de gran tamaño con morfología aberrante, por lo que ante la sospecha de leucemia aguda se solita estudio con biopsia de médula ósea. Al ingreso en planta, la paciente refiere clínica de hematomas espontáneos de un mes de evolución y gingivorragia y presenta, a la exploración física, una masa a nivel vaginal, indurada de unos 3 cm, no dolorosa. Entre las pruebas complementarias realizadas en Oncología destacan: Analítica completa: Hb 8.2g/dL, 33.000 plaquetas, dímero D 74.200, LDH 4614, fibrinógeno 110mg/dl. TC-TAP: hematoma post-punción esternal, masa perineal derecha (5.5x4.5cm) que parece depender de la vagina. Adenopatías inguinales bilaterales, ilíacas internas, ilíaca común e interaortocava con colapso completo de vena ilíaca interna derecha. Durante su estancia en planta la paciente presenta alteración de la coagulación con hemorragia gingival y vaginal severa con hipotensión secundaria y mal estado general, impidiendo realización de biopsia de masa vaginal y con alteración de pruebas de coagulación, precisando soporte trasfusional y tratamiento con fibrinógeno en varias ocasiones, por lo que, dada la alta sospecha de leucemia aguda, se decide administrar tratamiento quimioterápico con idarrubicina y arabinósido de citosina. Ante los datos discordantes de inmunohistoquímica (desmina, miogenina, actina, vimentina, PAS y CD56 positivo) y la presencia de masa sólida, se planteó el diagnóstico de neoplasia sólida con infiltración masiva de médula ósea y fase leucémica). El día +22 de la quimioterapia de inducción, tras la mejoría de la situación hemorrágica grave y la mejoría del estado general de la paciente, se realiza biopsia de la masa vulvo-perineal. Con dicha biopsia, se diagnostica finalmente de rabdomiosarcoma subtipo alveolar en estadio IV, con infiltración medular masiva y fase leucémica. Tras recuperación de la pancitopenia secundaria a tratamiento quimioterápico de inducción, se inició tratamiento de quimioterapia segúne squema VAC (vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida), con excelente tolerancia aguda y pudiendo la paciente irse de alta tras los 5 días de tratamiento, con analítica con valores totalmente normales. Tras 3 ciclos con dicho esquema de tratamiento, se realiza TC de reevaluación donde no se observan adenopatías a nivel to´racio y las adenopatías inguinales se han reducido de tamaño sin objetivarse masa en zona perineal, con resto de estudio normal. Clínicamente la paciente ha presentado aceptable tolerancia a la quimioterapia, con 3 ingresos por fiebre neutropénica con retraso de administración de tratamiento en una ocasión por neutropenia y trombopenia grado 3 y con respuesta completa de la masa vulvar a la exploración genital.

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Anamnesis ANTECEDENTES DE INTERES Paciente de 52 años sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace más de 25 años. Hipertensión arterial(HTA), Diabetes mellitus desde Mayo de 2015. No otros antecedentes de interés. HISTORIA ONCOLOGICA Paciente que acude al servicio de urgencias en Mayo de 2015 por ictericia. A la anamnesis dirigida refiere coluria y acolia con pérdida de 7kg de peso de un mes de evolución. Se realiza TC Abdomen en el que se objetiva vesícula distendida con barro biliar/microlitiasis y dilatación de vía biliar intra y sobre todo extrahepatica con colédoco de 15mm hasta su porción distal, observándose un aumento de tamaño de la cabeza/proceso uncinado pancreático con algunas adenopatías adyacentes peripancreáticas /hilio hepático. Se colocó prótesis plástica a nivel de colédoco distal mediante CPRE por estenosis de causa tumoral a ese nivel. Se realiza ecoendoscopia apreciándose el conducto pancreático discretamente dilatado, identificándose en cabeza de páncreas, una lesion hipoecogénica de bordes irregulares pero bien delimitada, de 35x22mms. Se realiza punción con aguja de 25G (PAAF), siendo la anatomía patológica (AP) informada como: alteraciones celulares propias de adenocarcinoma mucosecretor, con signos de necrosis. Tras colocación de nueva prótesis biliar por obstrucción de la previa es intervenido de forma reglada en Junio de 2015 mediante duodenopancreatectomía total y esplenectomía con reconstrucción en Y de Roux, siendo el resultado de AP definitivo de Adenocarcinoma pancreático de bajo grado, pT2pN1M0. El paciente acude a consulta de Oncología en Agosto de 2015, donde se plantea inicio de tratamiento con quimioterapia adyuvante dentro de ensayo clínico según esquema Gemcitabina vs Gemcitabina + Nab-paclitaxel, siendo finalmente randomizado en el brazo de Gemcitabina + Nab-paclitaxel, del que recibe 6 ciclos semanales, finalizando el 12/1/16. Ultima revision en consultas de Oncologia en Febrero 2016 con TAC sin evidencia de recidiva ni metástasis a distancia. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que acude a urgencias en Febrero de 2016, derivado por su Médico de Atención primaria (MAP) por aumento de su presión arterial en domicilio (> 180/110 mmHg) de forma continua de una semana de evolución a pesar de ajuste de tratamiento antihipertensivo (se añadió a su tratamiento domiciliario IECA+Manidipino, doxazosina y Metildopa que ha ido alternando). En seguimiento en consultas de oncología, se describe además, aumento de edemas en miembros inferiores desde Noviembre de 2015 que se ha ido controlando con Furosemida, precisando aumentar dosis a 3 comp./dia desde un mes previo al ingreso. A su llegada a urgencias se objetiva hipertensión arterial (HTA) con mal control, con necesidad de bolos de Urapidilo intravenosos. Se realiza analítica en la que se objetiva deterioro de función renal con creatinina (Cr) 2.2mg/dl (basal en rango) con ecografía renal normal y elemental de orina con proteinuria de 200. Destaca además en analítica anemización con hemoglobina (Hb) 9.5 mg/dl (previa de 10.5mg/dl), eosinofilia y plaquetas en rango (Previas tras esplenectomia con datos de trombocitosis (5/1, 819.000)). Estos datos analíticos sugieren inicialmente anemia hemolítica microangiopática y aunque no existe trombopenia, si aparece un marcado descenso de plaquetas, por lo que el paciente ingresa en planta de nefrología para estudio. Exploración física Buen estado general, hemodimicamente estable con TAS 160-100mmHg, leve palidez de piel y mucosas. Eupneico en reposo sin signos de trabajo respiratorio con buena oxigenación periférica. - Auscultación cardiorrespiratoria: Buen murmullo vesicular con algún roncus disperso. Tonos ritmicos a buena frecuencia. - Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservados. No signos de irritación peritoneal. - Edemas indurados con fóvea en miembros inferiores y mínimos edemas en miembros superiores. Pruebas complementarias * Analítica urgente 23/02/2016: Bioquímica (BQ): Glucosa 118, Urea 72, Cr 2.2, Ca 8.3, Na 138, K 4.9, proteínas totales 5.9, fosforo 5.42, CPK 82, LDH 665. Hemograma (HG): Hb 9.5, plaquetas 285.000, Leucocitos 11.000, 34% neutrofilos. Frotis de sangre periferica 1.5% esquistocitos. Elemental de orina: 200 proteinas, EFUrea 29%, EFNa > 1%. * Analítica urgente 02/03/2016: BQ: Cr 3.77, K 5.7, Ca 8.2, P 5.88, LDH 343. HG: 6970 leucocitos, Hb 9 g/l, 548000 Plaquetas, INR 1,31, Fibrinogeno 1.2 * Analítica urgente 09/03/2016: BQ: Urea 171, Cr 2.94, Na 128, K6.5 (Gasometría venosa Na 131, K 5.6). HG: Hb 10.1, 604000 Plaquetas, INR 1.3, Fibrinogeno 1.4. * Analítica urgente al alta 14/03/2016: Urea 268, Cr 4.66, LDH 307, Hb 10, 346000 Plaquetas. * Analítica reglada 24/02/2016: Perfil básico y renal: Glucosa 209 mg/dl, Urea 75 mg/dl, Na 135, K 6.2, Ac Urico 9 mg/dl, Cr 2.39 mg/dl, PT 6 g/dl, Ca 8.4 mg/dl, P 5.8 mg/dl Perfil hepático: GOT 18, GPT 4, GGT 27, BT 0.93, CPK 92, LDH 594. Proteinograma: IgG 1625, Ig A 435, Ig M 98.4, C3 142.3, C4 24.1, C1q 22, C5 27. Hemograma: 10160 leucocitos, 5750 PMN, Eosinofilos 590, Hb 9.3 g/l, 251000 Plaquetas, Reticulocitos 4.7%. Metabolismo del hierro: Ferritina 90, IST 20%. Homocisteina 39.7. Haptoglobina 0. Vit B12 417, Ac Folico 13.8. * Sedimento orina: Proteinas 70, Hematies 56, leucocitos 5. Proteinuria 990 mg/24 horas. * ESTUDIO ANCA Negativo, AntiMBT Negativo, AntiMBG negativo,CH50 119.7 * Serologia Viral 25/02/2016: VHC negativo, VHB negativo, VIH negativo, PCR VHC negativo. * Test Coombs Directo: Negativo. * Actividad ADAMTS13: NORMAL 122% * Informe de Biopsia renal: Glomérulos: 21 glomérulos en total, 1 ninguno esclerosado globalmente (4.76%). De 12 glomérulos que podemos valorar en parafina, 3 presentan trombos intracapilares (25%) activos y el resto (9) presentan lesiones crónicas con engrosamiento capilar y figuras en vías de tren. No se advierte proliferación intra ni extracapilar. Túbulos / intersticio: Atrofia tubular y fibrosis intersticial del 25-30%. Presencia de infiltrado inflamatorio de tipo linfocitario de carácter leve. Presencia de sangre digerida en luces tubulares. Necrosis tubular focal y microcalcificaciones. Vasos: Mal representados. * Estudio de inmunofluorescencia directa renal (16IF69): 9 glomérulos ya contabilizados. Depósito focal de IgM. Resto de antisueros estudiados (IgA, IgG, C3, C1q, Fibrinógeno, Kappa y Lambda) negativos.21 G datos MAT activa en 3 de 21 G, 17 con lesiones cronicas, solo 1 G esclerosado. IF negativa. * Ecografía de Riñón, Bilateral (23/02/2016): Riñones de morfología, tamaño, grosor cortical y ecogenicidad normales, sin dilatación de sistemas excretores ni imágenes sugestivas de litiasis. Vejiga poco replecionada sin alteraciones groseras. * Fondo de ojo 23/02/2016: Ojo derecho: Retina aplicada, múltiples hemorragias pequeñas redondeadas en polo posterior, en arcada superior e inferior, papila normocoloreada con bordes bien delimitados, no exudados, vasos filiformes. Mácula normal. Ojo izquierda: Retina aplicada, múltiples hemorragias pequeñas redondeadas en ambas arcadas, algunas hemorragias en llama, no exudados, signo de cruce inferior a papila, papila normocoloreada y bien delimitada, vasos filiformes. Mácula normal. * Ecografia Doppler renal 08/03/2016: Ambos riñones presentan tamaño normal, mostrando aumento de ecogenicidad de la cortical, con hipoecogenicidad relativa de las pirámides, no evidenciándose dilatación del sistema excretor ni otras alteraciones. En la exploración doppler comprobamos la adecuada permeabilidad de los vasos de ambos riñones, registrándose curvas de flujo arterial a nivel intrarrenal y en las propias arterias renales que no muestran signos directos ni indirectos de estenosis. * Ecografia con potenciador 10/03/2016: Se visualizan ambos riñones en su posición anatómica habitual, de tamaño y forma normal, sin dilatación de sistemas excretores ni masas patológicas. El examen mediante doppler color ha mostrado curvas de flujo de características normales. Practicamos examen tras la administración de medio de contraste intravenoso, comprobando una adecuada perfusión en ambos parénquimas renales, hasta las porciones más periféricas de la cortical, sin datos de isquemia ni otros hallazgos patológicos. Diagnóstico * Fracaso renal agudo con diuresis conservada con datos de anemia hemolitica microangiopatica secundario a microangiopatía trombótica asociada a Gemcitabina. * Adenocarcinoma de pancreas de bajo grado pT2pN1M0 intervenido mediante duodenopancreatectomía total y esplenectomía con reconstruccion en Y de Roux. Recibiendo QT adyuvante con gemcitabina+ Nab-paclitaxel por seis ciclos semanales, finalizada el 12/1/16. Tratamiento Con los datos analíticos iniciales de anemia hemolítica microangiopática y descenso de plaquetas secundaria probablemente a toxicidad por Gemcitabina se inicia tratamiento con Prednisona 60 mg desde el 25/02/2016 y profilaxis con Trimetropin-Sulfametoxazol. Tras confirmación analítica de anemia hemolítica microangiopática con test de coombs negativo, actividad de ADAMTS normal y estudio de coagulación normal se realiza biopsia renal que confirma microangiopatía trombótica (MAT) con inmunofluorescencia negativa, se inicia descenso de corticoides a razón de 10 mg cada 3 días hasta suspender y se comienza tratamiento específico para la misma con Eculizumab 900 mg semanal hasta cumplir cuatro dosis. Previo a inicio de tratamiento con Eculizumab y teniendo en cuenta sus antecedentes personales (enfermedad oncologica, esplenectomizado) se somete al paciente a pauta de vacunación con: Vacuna conjugada frente a Meningococo B, vacuna frente a Meningococo C, vacunación frente a Neumococo y vacuna conjugada frente a Haemophilus B. Evolución Siendo el estudio de coagulación normal al ingreso, comienza a presentar a partir del 02/03/2016 trastornos de coagulación con descenso de fibrinógeno por lo que es valorado por Hematología que confirma presencia de Coagulación intravascular diseminada (CID) y anemia hemolitica secundaria a microangiopatía trombótica. Dado que el paciente no presenta fenómenos hemorrágicos por la CID no se realiza ningún tratamiento específico, salvo seguimiento estrecho de coagulación y tratar el desencadenante manteniendo tratamiento con Eculizumab. Tras inicio de tratamiento con Eculizumab, el paciente presenta adecuado control tensional con mejoría de los parámetros de hemólisis con mejoría de la función renal. Ultimo control en Mayo de 2016 de 2.2mg/dl.

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Anamnesis Mujer de 37 años sin antecedentes médicos personales ni familiares de interés, salvo madre diagnosticada de cáncer de mama a los 67 años. Vive con su marido, es ama de casa, y tiene dos hijas sanas nacidas mediante cesárea. En mayo de 2011 comienza cuadro de dolor intenso en brazo derecho, con empeoramiento progresivo y sin mejoría a pesar de tomar paracetamol y antiinflamatorios por cuenta propia, por lo que consulta en su centro de salud. Se realiza una radiografía que muestra lesión lítica en húmero derecho, por lo que es derivada a la Unidad de Tumores Óseos de nuestro hospital. Se realiza biopsia con resultado de metástasis de carcinoma ductal infiltrante, e inmunohistoquímica (IHQ) que muestra positividad para CK7 y receptores de estrógeno (RE). Es derivada a Oncología Médica para continuar estudio. Exploración física Buen estado general. PS 0 (Performance Status). Auscultación cardio-pulmonar y exploración abdominal sin hallazgos. Impotencia funcional del brazo derecho por dolor. Palpación de nódulo duro y profundo mal definido en la unión de cuadrantes externos de la mama derecha y conglomerado adenopático en axila ipsilateral. Mama y axila izquierdas sin hallazgos patológicos. Piel y complejo pezón-areola dentro de la normalidad. Pruebas complementarias - Analítica completa (hemograma, coagulación, perfiles simple, renal, hepático y lipídico) con valores en rango salvo Fosfatasa Alcalina 135 Ul/l (35-105). - Marcadores tumorales: CEA 3,1 ng/ml (0-3) y Ca 15.3 94,4 U/ml (0-40). - Mamografía craneocaudal y oblicua bilateral: mama izquierda sin hallazgos patológicos. En la mitad externa de la mama derecha, grupo de microcalcificaciones irregulares en relación a lesión de aspecto maligno. Categoría radiológica: 5. - Ecografía mamaria y axilar bilateral: mama y axila izquierdas sin hallazgos patológicos. En cuadrante externo superior de mama derecha, lesión nodular muy irregular mal delimitada, con múltiples calcificaciones en su interior y vascularización patológica. Se acompaña de adenopatías metastásicas en axila derecha. - Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen con contraste: destaca masa de 50 x 25 mm en cuadrante externo de mama derecha con calcificaciones en su interior. Adenopatías axilares derechas de hasta 15 mm patológicas. Nódulos pulmonares bilaterales de hasta 9 mm de aspecto metastásico. En el esqueleto estudiado, lesión lítica en tercio medio humeral con marcado adelgazamiento de la cortical, junto con otras lesiones similares milimétricas en ilíaco derecho, sínfisis del pubis y cabeza femoral derecha. Resto del estudio dentro de la normalidad. - Biopsia con aguja gruesa (BAG): carcinoma ductal infiltrante. IHQ: RE 20-30%, RP 10-20%, CK19+, Ki67 20-30%, HER2 positivo. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha estadio IV (metástasis pulmonares y óseas mútiples). IHQ: RE y RP positivos, HER2 positivo. Tratamiento Inicia el 16/08/2011 primera línea de quimioterapia (QT) según docetaxel 90 mg/m2 + trastuzumb 6 mg/kg previa dosis de carga 8 mg/kg + ácido zoledrónico 4 mg (día 1 de cada 21 días), recibiendo un total de 6 ciclos, último administrado el 29/11/2011. Continúa con terapia de mantenimiento con trastuzumab + ácido zoledrónico trisemanal, añadiendo Tamoxifeno 20 mg/día. Recibe además tratamiento radioterápico antiálgico sobre húmero derecho (8 Gy dosis única). En la reevaluaciones periódicas se objetiva respuesta parcial mantenida al tratamiento, con reducción de la masa mamaria y de los nódulos pulmonares, estabilidad de la enfermedad ósea, y normalización de los marcadores tumorales. La paciente se encuentra hasta el momento bien, asintomática salvo por dolor en brazo derecho que controla con analgesia de primer escalón, y con buena tolerancia al tratamiento sin toxicidad destacable (astenia grado 1, sofocos y cefalea leve que no precisa tratamiento adicional). Evolución En enero de 2013 se objetiva progresión de la enfermedad a nivel óseo junto con deterioro clínico, por lo que inicia segunda línea de tratamiento dentro de ensayo clínico PHEREXA, recibiendo capecitabina 1250 mg/m2 cada 12 horas días 1 al 14 de cada 21 días + trastuzumab y ácido zoledrónico día 1 de cada 21 días. Recibe un total de 12 ciclos, con enfermedad estable como mejor respuesta, y manteniendo buena calidad de vida con escasa toxicidad (a destacar como efecto adverso más severo: síndrome mano-pie grado 2). En octubre de 2013 inicia cuadro de cefalea y vértigo que requiere ingreso hospitalario. Tras estudio se confirma enfermedad cerebral metastásica múltiple (lesiones supra e infratentoriales de hasta 4 cm la mayor) junto con progresión ósea. Recibe tratamiento radioterápico holocraneal paliativo e inicia nueva línea de quimioterapia según esquema Cisplatino 40 mg + Gemcitabina 1900 mg (dia 1 de cada 21 días) + Lapatinib 1000 mg diario. Tras 6 ciclos (en junio 2014) con enfermedad controlada (enfermedad ósea estable y respuesta parcial de las lesiones cerebrales) y debido a toxicidad acumulada, se decide continuar terapia de mantenimiento con lapatinib. Además se realiza castración ovárica radioterápica, y se añade letrozol 2,5 mg diario. En diciembre 2014, se objetiva nueva progresión de la enfermedad con aparición de nuevas lesiones cerebrales, por lo que inicia retratamiento con Cisplatino + Gemcitabina + Lapatinib. Tras 4 ciclos, de nuevo respuesta al tratamiento con reducción de las lesiones cerebrales. Ante ototoxicidad y astenia g3, se continúa sólo con lapatinib. La paciente hasta el momento mantiene vida activa, cuida de sus hijas, y se encuentra oligosintomática (dolor óseo que controla con analgesia) sin clínica neurológica. En agosto 2015, de nuevo ingreso hospitalario por diplopia binocular y vértigo. Se confirma nueva progresión con aparición de nuevas lesiones cerebrales e infiltración leptomeníngea, por lo que inicia 5ª línea de QT con metotrexate 8 gr/m2 día 1 de cada 14 días. Recibe 6 ciclos hasta diciembre 2015, tras lo que se objetiva progresión cerebral importante y deterioro clínico muy marcado (acude en silla de ruedas a consulta, dependiente para todas las actividades diarias). Finalmente la paciente fallece en marzo 2016.

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Anamnesis Mujer de 61 años con antecedentes personales de hernia de hiato, tuberculosis en la infancia y virus de la hepatitis B correctamente tratado. Como antecedentes ginecológicos destaca intervención quirúrgica en 2001 de anexectomía derecha por teratoma maduro quístico. En 2006 fue intervenida en otro centro hospitalario de apendicectomía, visualizándose moco en la cavidad abdominal. La anatomía patológica reveló cistoadenoma mucinoso de apéndice, con bordes de resección quirúrgicos libres de lesión. En enero de 2013 acude a consultas externas de Ginecología por metrorragia postmenopaúsica, así como molestias abdominales con ligera distensión abdominal posprandrial. No náuseas ni vómitos. No alteraciones del hábito intestinal. No otra clínica. Exploración física Constantes vitales dentro de la normalidad. Aceptable estado general, normohidratada y normoperfundida. Eupneica. ACP: anodina. Abdomen: distendido, molestias a la palpación profunda en el hipogastrio y la fosa íliaca derecha. No se palpan masas ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Blumberg negativo. Murphy negativo. MMII: edemas perimaleolares. Tacto vaginal: cérvix posterior largo, no dolor a la movilización cervical ni en el fondo de saco de Douglas. Útero de tamaño y consistencia que impresionan de normales. No se palpan masas anexiales. Pruebas complementarias Dadas la edad y la clínica de la paciente, ante la exploración anodina se solicitan pruebas complementarias orientadas para descartar patología ginecológica: » Analítica sanguínea: Hb 10,2 g/dl, resto de parámetros dentro de la normalidad. » Marcadores tumorales: CEA 9,5; CA 19.9: 120,4; HE4 54,4. Ca 125 112,4. » Se realiza una ecografía transvaginal, visualizándose líquido libre en la pelvis y una imagen hiperecogénica de 37 mm en el área anexial izquierda. » Ante estos hallazgos se solicita una TC abdominopélvica, que evidencia hallazgos compatibles con carcinomatosis peritoneal, gran afectación del omento mayor infiltrado por múltiples masas y adenopatías peritoneales; se visualiza aumento de tamaño del anejo izquierdo. » Tras el informe de la TC con carcinomatosis peritoneal con alteración del anejo izquierdo se plantea como primera posibilidad el adenocarcinoma de ovario. Diagnóstico Con los hallazgos radiológicos anteriormente descritos se realiza de forma preferente en febrero de 2013 una laparatomía diagnóstica con biopsia intraoperatoria. La anatomía patológica reveló infiltración de implantes peritoneales, trompa, ovario izquierdo y meso intestinal por adenocarcinoma mucinoso. Se realizaron estudios de inmunohistoquímica, presentando fuerte positividad para CK20 y negativo para CK7, orientando hacia un origen primario intestinal; no presenta mutaciones en KRAS y NRAS. Con estos datos se establece el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal por pseudomixoma peritonei y se presenta el caso en el comité de tumores, decidiéndose remitir al hospital de referencia para valorar la posibilidad de perinectomía de Sugarbarker y quimioterapia intraperitoneal hipertermia (HIPEC). Tratamiento El 15 de mayo de 2013 se realiza una laparotomía, encontrándose carcinomatosis peritoneal por pseudomixoma peritoneal muy avanzado, con un índice de carcinomatosis mayor de 30, enfermedad diseminada en todo el intestino delgado, por lo que se desestimó la cirugía radical. Se realizan entonces resecciones paliativas de ambos epiplones, colecistectomía y nódulos mayores de 5 cm, y se administra quimioterapia intraperitoneal hipertermia intraoperatoria con intención paliativa de mitomicina a dosis de 10 mg/m2 en infusión de 90 minutos y cisplatino 50 mg/m2, con buena evolución postoperatoria. Evolución En la primera TC postcirugía (julio de 2013) se observa progresión de la enfermedad con respecto al estudio de febrero, evidenciándose por tanto escasa respuesta a tratamientos quimioterápicos. Desde el punto de vista clínico, la paciente se encontraba asintomática, por lo que tras plantear diversas opciones se administra quimioterapia paliativa esquema FOLFOX 6 con inicio el 13/8/2013, del cual recibe 13 ciclos, desde el ciclo 7 sin oxiplatino por neurotoxicidad grado 2 mantenida. En la TC de control tras 10 ciclos se objetiva mínima progresión pélvica, pero de acuerdo con la paciente se decide continuar el tratamiento. Último ciclo el 2/9/2014, con TC en ese momento estable de tamaño en relación con el estudio previo. En marzo de 2015 se evidencia en la TC de control progresión de la enfermedad leve/moderada con respecto al estudio previo. Se comenta de nuevo en comité de tumores, contraindicándose una nueva cirugía, por lo que se plantea en ese momento quimioterapia en segunda línea con XELIRI, con reducción de dosis por la toxicidad previa. Inicio el 14/4/2015.

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Anamnesis Se trata de un varón de 69 años, con los siguientes ANTECEDENTES PERSONALES: -Sin alergias medicamentosas. -Diabetes Mellitus tipo 2. -Hipercolesterolemia. -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada. -Exfumador desde hace 14 años (60-70 paq/año) y bebedor de menos de 50gr al día de alcohol. -Diagnosticado en Mayo de 2013 de un adenocarcinoma de colon ascendente, intervenido mediante hemicolectomía derecha, en estadio pT3N0. No precisó tratamiento complementario y en seguimiento por Cirugía General. En enero del 2015 ingresa en Medicina Interna por cuadro de tos productiva con expectoración purulenta, disnea de reposo y fiebre de 39ºC. Exploración física El paciente presenta buen estado general, con las siguientes constantes: TA 147/79, FC 91 lpm, Tª 36.3º SatO2 92% y frecuencia respiratoria de 28 rpm. Se encuentra consciente y orientado, bien hidratado y perfundido Refiere disnea de mínimos esfuerzos. En la exploración de cabeza y cuello se palpa una masa cervical derecha y se visualiza una candidiasis oral. A la auscultación cardio-pulmonar destacan roncus y crepitantes bilaterales dispersos. A la palpación abdominal presenta dolor en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración física es normal. Pruebas complementarias -RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: neumonía en base derecha. -TAC TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO (21.01.2015): Gran masa supraglótica izquierda compatible con neoplasia. Conglomerado adenopático laterocervical derecho. Pequeño infiltrado en lóbulo medio pulmonar en relación a neumonía en evolución. Hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica. Hígado: En segmento VI existe una masa polilobulada y heterogénea de aproximadamente 7 cm. Esta masa ya se observaban el control previo y se etiqueto como primera posibilidad de metástasis dado su el antecedente de adenocarcinoma de colon. Respecto a este control ha aumentado de tamaño. Adenopatía mesentérica de aproximadamente 12 mm por delante y a la derecha de la vena mesentérica superior, existiendo otra en su proximidad de 6 mm. Estas adenopatías existían con similares características en el control previo. -RMN HÍGADO (23.01.2016): Masa hepática en segmento V sospechosa de metástasis de adenocarcinoma de colon y menos probable carcinoma laríngeo. Adenopatía de 1 cm en espacio portocava. Adenoma suprarrenal izquierdo. -VALORACIÓN POR OTORRINOLARINGOLOGÍA: Adenopatía cervical derecha de unos 35mm de diámetro pétrea, no dolorosa, bien delimitada, que se desplaza en ambos ejes. No otras adenopatías. Fibroscopia: Lesión en RAE izquierda que afecta al área 3 de los repliegues, bien delimitada. Se extiende a parte altade pared lateral del seno piriforme. Fondo del seno piriforme y pared posterior libres. Plano glótico libre. Paresia de CVI sin fijación completa. Cavidad normal y orofaringe normales. Juicio diagnóstico: Neoplasia supraglótica izquierda con conglomerado adenopático derecho. Se toma biopsia. -ANATOMÍA PATOLÓGICA: Fragmentos de epitelio con displasia severa/carcinoma in situ. -BIOPSIA HEPÁTICA (trucut): Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de patrón intestinal compatible con metástasis de primario colónico. Patrón inmunohistoquímico positivo para CDX-2, parcial positividad para CK20 y negativo para CK7. Determinación de la mutación en RAS: RAS nativo. -Analíticamente destaca un CEA (antígeno carcinoembrionario) de 50.4. Diagnóstico El paciente es diagnosticado de una neoplasia de hipofaringe en estadio cT3N2 con una metástasis hepática de primario colónico. Valorado en el Comité de Tumores Hepatobiliopancreáticos, la metástasis hepática se considera resecable, decidiendo iniciar tratamiento sistémico y posterior revaloración. Así mismo se presenta el caso en el Comité de Tumores del área ORL, y se decide iniciar tratamiento de quimio-radioterapia concomitante para la neoplasia de hipofaringe. Tratamiento Dado que nuestro paciente presenta de manera síncrona una neoplasia de hipofaringe candidata a tratamiento de quimio-radioterapia concomitante, y una metástasis hepática resecable de un adenocarcinoma de colon intervenido, RAS nativo, candidata a tratamiento neoadyuvante, se decide iniciar tratamiento sistémico según esquema Folfox-6 (al 80% de dosis) + Cetuximab + Radioterapia concomitante, tratamiento que inicia el día 6 de Marzo del 2015. Evolución Entre el 6 de Marzo y el 11 de Mayo de 2015 recibe tratamiento de quimioradioterapia concomitante (recibe dos ciclos de Folfox-Cetuximab + RT), con buena tolerancia, salvo mucositis grado-2, y con descenso del marcador tumoral (CEA 50 al diagnóstico, 2.2 tras 2º ciclo). El día 13 de Mayo se pauta 3º ciclo de Quimioterapia + cetuximab y se solicita TAC de valoración de respuesta. Al mes acude con un empeoramiento del estado general, vómitos, disnea y mucositis. En el TAC se visualiza respuesta parcial tanto a nivel del tumor primario, como a nivel ganglionar y hepático. Así mismo, en el TAC se evidencian multiples infiltrados pulmonares, compatibles con proceso infeccioso por aspiración. Con dichos resultados y dado el empeoramiento del paciente se decide ingreso para tratamiento de soporte. El paciente permanece ingresado entre el 12 de Junio y el 13 de Julio de 2016. A su ingreso se inicia tratamiento de soporte con antibioterapia, corticoides y broncodilatadores. Así mismo se deja a dieta absoluta y se pauta nutrición parenteral total, por odinofagia y atragantamientos. Por otro lado se asocia tratamiento con Aciclovir por aislamiento de Herpes Simplex tipo 1 en exudado oral. El día 23 de Junio presenta pico febril. Se realizan hemocultivos, con resultado positivo para Candida parapsilosis, por lo que se procede a retirar vía central (PICC [cateter central de inserción periférica]) y se añade al tratamiento Fluconazol. A pesar de todo el tratamiento el día 30 de junio presenta empeoramiento clínico con insuficiencia respiratoria y fiebre, aislándose en hemocultivos un Staphylococcus Aureus. Se contacta con la Unidad de Enfermedades Infecciosas y se ajusta antibioterapia, con mejoría posterior. A pesar de la mejoría de la mucositis, persisten episodios de tos con la ingesta, por lo que se solicita esofagograma, donde se informa de trastorno funcional faringolaríngeo. Se propone gastrostomía de alimentación, que se coloca el día 8 de Julio. Progresivamente el paciente presenta una mejoría del estado general, con resolución de la fiebre y la disnea y con buena tolerancia a la alimentación por la gastrostomía. Finalmente se decide alta a cargo de Hospitalización a Domicilio para completar pauta antibiótica de 4 semanas con Linezolid por gastrostomía. Tras mejoría clínica y recuperación completa, y dada la buena respuesta que había presentado tras la quimioradioterapia concomitante se decide intervención quirúrgica, tanto del primario de hipofaringe como de la metástasis hepática. -El día 28 de Agosto de 2015 se realiza hepatectomía con resección de segmento II y segmento V. La anatomía patológica del segmento V muestra un nódulo tumoral correspondiente a adenocarcinoma de patrón intestinal, metastásico, de 4.5 x 3.2 x 2.3 cm, sin imagenes de invasión linfovascular y con margenes libres. El segmento II muestra parénquima hepático normal sin evidencia de infiltración tumoral. -El día 7 de Octubre se realiza laringoscopia directa con toma de biopsias del tumor primario, con resultado negativo para malignidad. Valorado como una respuesta completa a nivel del primario y persistencia ganglionar, se decide realizar un vaciamiento ganglionar funcional cervical derecho. La anatomía patológica muestra una linfadenetis reactiva, sin evidencia de malignidad. En noviembre de 2015 se realiza un TAC post-cirugía, donde se evidencian cambios post tratamiento a nivel cervical, sin signos de recidiva tumoral y cambios post-quirúrgicos hepáticos. Progresivamente el paciente presenta una mejoría global, y comienza a tolerar alimentación por boca, sin dolor ni episodios de atragantamiento. En la actualidad sigue en controles en consultas externas de Oncología Médica, con el útimo TAC realizado en febrero de 2016 y sin evidencia de recidiva tumoral.

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Anamnesis Mujer de 44 años exfumadora con un índice acumulado de 15 paquetes-año sin otros antecedentes de interés. HISTORIA ONCOLÓGICA: Diagnosticada en Marzo de 2014 de un carcinoma escamoso de vagina estadío IVB de la FIGO por afectación pleural, ganglionar pélvica, retroperitoneal y axilar. Presentó en dicho momento trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). Se decide iniciar tratamiento con Cisplatino-Gemcitabina. Ante escasa respuesta clínica, se cambia a esquema Cisplatino-Paclitaxel en Mayo de 2014 que mantendrá hasta Octubre de 2014 con respuesta parcial y desarrollo de Neurotoxicidad Grado 2 . En Abril de 2015, ante respuesta mantenida, se realiza histerectomía por lesión escamosa intraepitelial de alto grado (SHIL) secundaria a papiloma en cérvix. En Noviembre de 2015 inicia Cisplatino Topotecán por progresión pleural y nuevo episodio de trombosis (vena subclavia), recibiendo 3 ciclos. En febrero de 2016 Acude a 4º Ciclo de Cisplatino-Topotecán refiriendo intensa disnea de mínimos esfuerzos. Exploración física A la exploración la paciente mostraba un ECOG 2, con tonos apagados, taquicárdicos (a unos 100 latidos por minuto) y una hipoventilación basal más predominante en lado izquierdo. Se apreciaba asi mismo, a nivel antebraquial, una lesión cutánea eritematosa, sobreelevada e indurada en lo que parecía el trayecto de la vena cefálica. El resto de la exploración fue anodina Pruebas complementarias Se realizó una radiografía de tórax (Rx) urgente que comparada con las previas mostraba signos de insuficiencia cardíaca; cardiomegalia, aumento del derrame izquierdo e infiltrado intersticial. La analítica urgente mostró como hallazgos reseñables, una anemia de 9,2 y una proteína C reactiva de 102 con procalcitonina normal. Por último se realizó un electrocardiograma que mostró bajo voltaje. Con la clínica que presentaba la paciente y los hallazgos en las pruebas complementarias, se completó el estudio con un AngioTC, que mostraba una trombosis de la vena innominada, un derrame pericárdico severo y un derrame pleural bilateral leve de predominio izquierdo. Diagnóstico Tras las pruebas complementarias realizadas, llegamos al diagnóstico de derrame pericárdico severo con compromiso hemodinámico. Tratamiento Ante situación clínica de la paciente, se comenta caso con intensivista de guardia y de forma conjunta se decide realizar pericardiocentesis evacuadora con colocación de drenaje pericárdico prolongado (DPP), evacuando 500 centímetros cúbitos (cc) de líquido hemático en el acto y posteriormente hasta unos 750 cc más. Tal como sugería la inspección visual del líquido, que era hemático, la anatomía patológica mostró positividad para células malignas, no creciendo germen alguno en los análisis microbiológicos. Evolución Tras pericardiocentesis y colocación de DPP, la paciente desarrolló episodio de desaturación y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FARVR) que requirió uso de antiarrítmicos y oxigenoterapia con ventimask al 35%, con ulterior recuperación a las 48 horas aproximadamente. Una vez confirmada mediante Ecocardiografía la ausencia de derrame, que fue más o menos a las 72 horas de la colocación del DPP, se procedió a retirada del mismo sin desarrollo de complicaciones inmediatas. De manera programada en planta, se solicitó ECO doppler miembro superior derecho que mostraba signos compatibles con tromboflebitis de la vena cefálica así como trombosis de la vena yugular. En la Rx de control no se apreciaban signos de fallo cardíaco habiendo desaparecido el derrame pleural. Actualmente la paciente se encuentra oligoasintomática, con administración diaria de heparina de bajo peso molecular y haciendo vida normal. Ha mostrado deseo de no continuar tratamiento quimioterápico por el momento, decidiéndose por tanto derivación a unidad de cuidados paliativos

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ANAMNESIS: Varón de 75 años sin alergias conocidas, fumador de 2 paquetes de tabaco al día y con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica crónica. Comerciante jubilado, vivía con su esposa y era independiente para las actividades básicas. En tratamiento con metformina 850 mg/12h, ácido acetil salicílico 100 mg/24h, atenolol 100 mg/24h y ramipril 5 mg/24h. En estudio por Sº Urología desde el año 2011, el paciente se había intervenido en dos ocasiones mediante resección transuretral por carcinoma urotelial de vejiga superficial de alto grado, recibiendo BCG tras la última intervención a primeros de 2012. En noviembre de ese mismo año se objetiva nueva recidiva local en tomografía computerizada (TC), realizándose una tercera RTU con diagnóstico de carcinoma transicional de alto grado pT2. En TC postquirúrgico se aprecia recidiva local que provoca una uropatía obstructiva bilateral asociada sin enfermedad regional ni a distancia, por lo que en junio de 2013 se interviene de manera reglada mediante cistoprostatectomía radical con linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral y anastomosis tipo Bricker. El diagnóstico anatomopatológico final fue: adenocarcinoma de próstata multifocal gleason 6 (3+3) estadio pT2 pNx; carcinoma transicional de vejiga, G3, estadio pT2b pN1 (2/4). Inicia seguimiento por parte del Sº Urología. En enero de 2015 se detecta recidiva de la enfermedad a distancia, con aparición de metástasis óseas en calota craneal, parrilla costal, esqueleto axial, pelvis y huesos largos. Se realiza biopsia de fémur con diagnóstico compatible con metástasis de carcinoma urotelial, motivo por el cual es derivado a consulta de oncología médica para valoración de tratamiento específico. Dado que el paciente no era apto para cisplatino por aclaramiento de creatinina menor de 60 ml/min se incluye en un ensayo clínico fase II con pembrolizumab, a dosis de 200 mg cada 21 días. Tras la primera dosis presentó mucositis grado I, astenia y anorexia grado II, así como nauseas y vómitos ocasionales con pérdida de peso significativa, por lo que fue valorado por el Sº Nutrición para plantear suplementos dietéticos. Tras la segunda dosis acudió al Sº Urgencias en varias ocasiones por empeoramiento del cuadro constitucional, con imposibilidad para la deambulación y cefalea moderada de predominio vespertino. Ingresa finalmente al presentar deterioro severo del estado general y anorexia extrema que impedía una adecuada nutrición del paciente. Exploración física Al ingreso el paciente presentaba regular estado general, con un ECOG performance status de 4. A la exploración se encontraba hemodinámicamente estable, sin otros hallazgos de interés salvo sequedad de piel y mucosas y muguet oral. Pruebas complementarias Se realizó analítica urgente con bioquímica, en la que destacaba un discreto deterioro crónico de la función renal con elevación de la urea ya conocido, así como hiponatremia e hiperpotasemia leves. En el hemograma se observó una discreta anemia crónica microcítica-hipocrómica ya conocida, con serie blanca y plaquetas sin alteraciones de interés. El estudio de coagulación presentaba INR ligeramente alargado pero estable respecto a valores previos. Una vez en planta, se solicitó analítica completa con perfiles, destacando en la bioquímica hipoproteinemia leve, así como datos de colestasis disociada ya conocidos y discreta elevación de la proteína C reactiva. El proteinograma reveló una hipoalbuminemia moderada. El perfil lipídico mostraba una hipertrigliceridemia. El estudio de anemia fue compatible con anemia de trastornos crónicos. Ante la sospecha clínica de hipopituitarismo secundario a hipofisitis autoinmune (HA) inducida por pembrolizumab, se solicitó perfil hormonal/hipofisario que demostró la existencia de hipocortisolismo severo e hipotiroidismo central (tabla 1). Los niveles de adrenocorticotropina (ACTH) no se pudieron determinar en un primer momento, siendo normales en una segunda extracción bajo los efectos del tratamiento con corticoides. Los niveles de gonadotropinas, testosterona y prolactina fueron normales. Se realizó TC de cráneo que descartó la presencia de metástasis cerebrales, y un TC de tórax y abdomen que descartó asimismo progresión de la enfermedad tumoral, manteniéndose estables las múltiples lesiones óseas y los cambios residuales postquirúrgicos. Diagnóstico Hipopituitarismo parcial secundario a hipofisitis autoinmune inducida por pembrolizumab. Tratamiento Se solicitó valoración conjunta tanto con el Sº Nutrición, que pautó nutrición enteral por sonda nasogástrica para asegurar un adecuado aporte nutricional, así como con Sº Endocrinología, que apoyó el diagnóstico, iniciando tratamiento con hidrocortisona 50 mg cada 8 horas y levotiroxina 75 mcg cada 24 horas por vía intravenosa (iv). Evolución Durante el ingreso toleró adecuadamente la nutrición enteral con suplementos hiperproteicos, inicialmente por sonda nasogástrica y posteriormente por vía oral, con notable mejoría del estado nutricional. Como complicación se produjo un descenso de los niveles de fósforo en sangre en el contexto de posible síndrome de renutrición, por lo que se añadió tiamina 300 mg iv al tratamiento y se redujeron progresivamente los aportes nutricionales. Por otro lado se simplificó el tratamiento hormonal sustitutivo a vía oral, inicialmente con hidrocortisona 20 mg cada 8 horas y levotiroxina 50 mcg, disminuyendo al alta la dosis de hidrocortisona a 20 mg en la mañana y 10 mg en la noche. El paciente experimentó mejoría progresiva del cuadro constitucional, con disminución de la astenia y movilización paulatina. La cefalea referida inicialmente también mejoró notablemente hasta su práctica desaparición. Ante el cuadro de toxicidad grave inducido por pembrolizumab el paciente salió del ensayo clínico. En gammagrafía ósea posterior se objetivó aumento de lesiones metastásicas por lo que se pautó tratamiento con ácido zoledrónico cada 28 días ajustado a su función renal y aportes diarios de vitamina D y calcio. A las seis semanas del alta hospitalaria, el paciente presenta nuevo empeoramiento clínico con anorexia severa, dolor óseo no controlado e impotencia funcional. Se se deriva a la unidad de hospitalización domiciliaria para seguimiento y tratamiento siendo finalmente éxitus.

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Anamnesis » Motivo de ingreso: Paciente varón de 38 años que ingresa a cargo de Medicina Interna en Septiembre 2007 para estudio de esplenomegalia detectada en revisión de trabajo. » Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - No HTA, no DM, no dislipemia. - Asma desde la infancia. - No intervenciones quirúrgicas. - No medicación habitual. » Enfermedad actual: El paciente había notado en Junio 2007 un bulto en hipocondrio izquierdo al que no le dio importancia. Desde Agosto 2007 refería además sudores nocturnos. En Septiembre 2007, en una revisión de trabajo, se objetiva esplenomegalia en la exploración física, por lo que ingresa y en Medicina Interna para estudio. Exploración física Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, normocoloreado, eupneico. ECOG 0. CyC: no se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: Se palpa bazo a unos 10 cm que llega a cruzar la línea media, de consistencia dura. No se palpa hepatomegalia. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias » Analítica: discreta pancitopenia (Hb 10.4, L 2960, plaq 122000). Marcadores tumorales negativos. Serologías hepatitis B, C, VIH: negativas. B2 microglobulina elevada (6.09 mcg/ml) » Rx tórax: ensanchamiento mediastínico. » TAC toracoabdominal: Gran masa mediastínica que ocupa mediastino superior y región paratraqueal derecha, extendiéndose en una longitud aproximada de 8 cm, sugestiva de conglomerado adenopático. En vena subclavia derecha, adherida a su pared interna, se evidencia un pequeño defecto de replección, no oclusivo, que mide 10 mm en eje anteroposterior, sugestivo de trombo. Hígado: tamaño y morfología normal. No se evidencian lesiones focales. Bazo: importante aumento de tamaño (17 cm), no se evidencian lesiones focales. Adenopatías patológicas en ligamento gastrohepático. Adenopatías mesentéricas de tamaño patológico. Adenopatías retroperitoneales de tamaño patológico a nivel precava, interaórtico cava y paraórticas izquierdas. CONCLUSIÓN: Masa mediastínica paratraqueal derecha sugestiva de conglomerado adenopático. Esplenomegalia. Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales de tamaño patológico. Se recomienda descartar como primera posibilidad proceso linfoproliferativo. Pequeño trombo no oclusivo en vena subclavia derecha. » Mediastinoscopia: Biopsia de adenopatías paratraqueales derechas 4R y 2R. Cultivo microbiológico: negativo. Anatomía Patológica: Compatible con linfoma difuso de alto grado. » Biopsia-aspiración de crestas: sin evidencia de afectación tumoral. » Citometría de flujo: Se detecta una mínima población linfoide B que coexpresa CD19/CD10/CD38 y sin expresión de IgS que sugiere población centrofolicular. » FEVI: 0.67 (normal). » Gammagrafía con Galio-67: Acúmulos patológicos del radiofármaco en mediastino y zona epigástrica, en región periumbilical, sugestivo de afectación neoplásica, probablemente en ganglios mediastínicos superiores y paraaórticos. Diagnóstico Linfoma Difuso de Célula Grande B. Estadio IIIBs. IPI 3. Tratamiento Plan: QT con esquema RCHOP14 x 8 ciclos. » 9/10/07: Inicia tratamiento. » TAC de valoración de respuesta al 4º ciclo: respuesta parcial, con gran respuesta a nivel de mediastino y retroperitoneo y disminución de la esplenomegalia. Se decide continuar con el tratamiento hasta completar 8 ciclos. » Por astenia G2 y neurotoxicidad G2 en manos, se suspende la Vincristina al 7º ciclo. » 22/01/08: Recibe el 8º y último ciclo de tratamiento. » TAC de valoración de respuesta: RP importante (disminución de adenopatías mediastínicas >75%, adenopatías retroperitoneales <1.5 cm). » Gammagrafía con Ga-67: normal. » PET-TAC: focos hipermetabólicos a nivel de adenopatías retroperitoneales, siendo normal a nivel mediastínico y esplénico, todo ello compatible con persistencia de proceso linfoproliferativo a nivel retroperitoneal. » Se valora el caso junto al Sº de Hematología y se decide control evolutivo radiológico. » Se repite el TAC a los 2 meses: estabilidad de las adenopatías a nivel mediastínico y retroperitoneal, así como esplenomegalia heterogénea estable. » Se realiza PET-TAC, sin evidencia de afectación ganglionar metabólicamente activa en relación al proceso linfoproliferativo conocido del paciente. » Respuesta completa (RC). Evolución » Revisiones. » Respuesta completa desde Mayo 2008 hasta Noviembre 2011. ILE: 3 años y 4 meses. » En TAC de revisión de Noviembre 2011: se objetiva leve crecimiento de la adenopatía laterotraqueal e hiliar derechas. » PET-TAC: aumento de metabolismo en adenopatía paratraqueal derecha (SUV max: 13.6) e hilio derecho (SUV max: 20,9). Resto sin alteraciones. Conclusión: focos hipermetabólicos coincidentes con TAC en adenopatías paratraqueal derecha e hilio derecho. Este hallazgo, puede estar en relación con recidiva de su enfermedad linfoproliferativa, si bien no pueden descartarse otras causas. » Toracotomía diagnóstica (30/11/11): se visualiza adenopatía hiliar macroscópicamente aumentada de tamaño, se realiza resección parcial de la misma. » AP: compatible con LINFOMA HODGKIN PREDOMINIO LINFOCÍTICO. Descripción microscópica: "Ganglio linfático que muestra un borramiento completo de su estrucura normal con presencia de una población linfoide predominante de tamaño pequeño o intermedio de contorno ligeramente irregular destacando dispersas células grandes con núcleo vesicular, alguno binucleado con nucleolos de tamaño intermedio o algunos más grandes eosinófilos, con citoplasmas también amplios mal definidos con morfología de tipo células L&H. Con IHQ complementaria la celularidad atípica es positiva con EMA y OCT-2 y negativa con CD20. CD79 y BCL6 son positivas en algunas células atípicas. CD15 y CD30 son negativas. La morfología es diferente a la del ganglio biopsiado en 2007 donde la celularidad atípica era netamente positiva con CD20 y negativa para EMA. En el estudio molecular realizado del ganglio de 2007 se aprecia reordenamiento monoclonal B y es negativo en el estudio del ganglio actual. La valoración conjunta de los hallazgos nos plantea enfermedad de Hodgkin predominio linfocítico en el ganglio actual con posible negativización de CD20 en posible relación con tratamiento con Rituximab". » Se remite el caso a consulta de 2ª opinión al grupo del Dr Piris del H Valdecilla de Santander, que confirma el diagnóstico. » Se decide tratamiento con RT externa exclusiva (40Gy en 20 sesiones), que finaliza en Febrero 2012. » Desde entonces, continúa revisiones y permanece en respuesta completa.

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Anamnesis Varón de 36 años con antecedente de alergia al contraste yodado, hepatitis B diagnosticada un año antes y tratada con interferón y fiebre tifoidea 6 años atrás. Acude a Urgencias en febrero de 1997 por clínica de un mes de evolución de dolor predominantemente nocturno y cojera en el miembro inferior izquierdo (MII). Al interrogar al paciente, este presentó 7 años atrás un dolor agudo en la rodilla izquierda sin repercusión funcional, que fue diagnosticado de "tumoración previsiblemente benigna", recomendando biopsia (que no se realizó). El paciente es hospitalizado por el motivo de consulta actual para completar el estudio. Exploración física ECOG 1, buen estado general, no pérdida de peso ni anorexia. A la exploración se objetivó una tumefacción dolorosa en la extremidad distal del fémur izquierdo. En la auscultación cardiopulmonar no se objetivaron hallazgos patológicos. Pruebas complementarias » Se realiza una radiografía de fémur izquierdo, en la que se observa una tumoración yuxtaarticular en la metáfisis distal. » Esta imagen se confirma en una resonancia magnética (RM), en la que además se aprecia afectación cortical e infiltración medular. Diagnóstico Se procede entonces a realizar biopsia de la lesión bajo control con ecografía, con resultado anatomopatológico compatible con osteosarcoma parostal en el tercio distal del fémur izquierdo. Como estudio de extensión, se solicita gammagrafía ósea, en la que no se objetivan otros focos de captación además del existente en el fémur, así como radiografía y tomografía computarizada (TC) de tórax, que no evidencian hallazgos patológicos. Se extrae también analítica, con hemograma, bioquímica y coagulación normales. Tratamiento En abril de 1997 se realiza resección tumoral con márgenes quirúrgicos libres y reconstrucción con injerto de banco de hueso, así como prótesis con articulación de rodilla. Dado que la afectación era local y no existía evidencia de lesiones a otros niveles (estudio de extensión negativo), se dio de alta al paciente con seguimiento ambulatorio. Evolución El paciente permaneció asintomático y con buena movilidad del miembro inferior izquierdo tras la intervención. Siguió revisiones anuales con Traumatología, evidenciándose en la radiografía de fémur de febrero de 2009 una imagen calcificada en la zona del injerto, por lo que se amplió el estudio con TC, que confirmó la presencia de una masa calcificada a nivel del aloinjerto que englobaba la arteria femoropoplítea, procediéndose entonces a la biopsia de la lesión. El informe anatomopatológico confirmó la sospecha de recidiva tumoral de osteosarcoma paraostal sobre injerto, por lo que en mayo de 2009 se retiró dicho injerto y se realizó exéresis de la masa (con márgenes quirúrgicos libres), junto con reconstrucción con nueva prótesis femorotibial (sin nuevo injerto óseo), así como by-pass femoropoplíteo. El estudio de extensión (TC de tórax y gammagrafía ósea) resultó de nuevo negativo, por lo que se dio de alta al paciente para continuar seguimiento de forma ambulatoria. El paciente evolucionó favorablemente hasta octubre de 2010, momento en el cual se evidenció un nuevo nódulo calcificado de partes blandas en la radiografía de fémur de control. Se amplió el estudio con una TC del muslo izquierdo, que confirmó un nódulo de 3 x 2 x 5 (T x AP x L), junto con micronódulos satélites múltiples en el tercio distal del fémur (zona posterointerna), en contacto con la prótesis. Se procedió a tomar biopsia del nódulo de mayor tamaño, cuyo resultado anatomopatológico fue compatible con recidiva de osteosarcoma paraostal. Como estudio de extensión se solicitó una RM de muslo y pelvis, en la que no se evidenció recidiva, y una PET-TC, en el que se observaron focos hipermetabólicos en los nódulos femorales visualizados previamente, sin evidencia de enfermedad en otras localizaciones. Se presentó el caso ante el comité de tumores, optando (de acuerdo con el paciente en febrero de 2011), por la amputación por tercio medio del muslo izquierdo (con márgenes quirúrgicos libres). Tras la amputación, el paciente es derivado al Servicio de Oncología Médica para seguimiento conjunto. Hasta la actualidad, el paciente sigue sin evidencia de recaída.

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Anamnesis Varón de 70 años de edad sin antecedentes médicos de interés remitido desde atención primaria con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata grado combinado de Gleason 7 (3+4) estadio IV (OSS, HEP) para valoración de tratamiento. En el momento actual el paciente tiene muy buen control del dolor. No nauseas ni vómitos. Orina correctamente. Está desde hace dos meses con el BAC. El cuadro empezó con infección del tracto urinario y sindrome miccional en diciembre del 2014. Exploración física Peso: 69 Kg Talla: 1.53 BEG. PS ECOG 0. Eupneico respirando aire ambiente. CyC: no mucositis, no IY, no meningismo No adenopatías cervicales, supraclaviculares o axilares AC ritmica sin roces ni soplos AP MVC no otros ruidos sobreañadidos ABD ByD, no signos de irritación peritoneal, no masas ni megaleas, RHA +, no adenopatías inguinales EEII no edemas no signos de TVP Pruebas complementarias ?G. OSEA CUERPO ENTERO, 29/01/2015 Se observan lesiones intensamente captantes localizadas a lo largo de acetábulo e isquion derechos, rama isquiopubiana izquierda, hueso sacro, porción posterior de ilíaco bilateral (de predominio derecho), y cuerpo vertebral L4. Signos de artropatia en hombro derecho, articulacion estenoclavicular derecha, codos, trapeciometacarpiana bilateral, rodillas y tobillo. Captación focal en arco lateral de 6ª costilla derecha a descartar antecedente traumático. CONCLUSIÓN: - Metástasis óseas múltiples en pelvis y cuerpo de L4. - Patrón de poliartropatía en las localizaciones descritas. ?TC ABDÓMINO-PÉLVICO, CON CONTRASTE, 20/01/2015 Prostata aumentada de tamaño con posible infiltracion de vejiga y vesiculas seminales. Adenopatias en cadenas iliacas. Probables metástasis hepáticas y metástasis osea. ?AS 2.03.2015: Hemograma normal, AST 32, ALT 69, PSA 19, orina negativa, Cr 1.15. Previo a comenzar con BAC PSA de 22.12.2014: 180. ?Biospia de próstata: adenocarcinoma de próstata grado histológico combinado de Gleason 7 (3+4). Diagnóstico ADENOCARCINOMA DE PÓSTATA GRADO HISTOLÓGICO COMBINADO DE GLEASON 7 (3+4) ESTADIO IV (OSS, HEPÁTICAS) MEDIANTE BIOPSIA ECODIRIGÍDA EL 11 DE FEBRERO DEL 2015 Tratamiento Se explica naturaleza y extensión de la enfermedad. Se propone tratamiento con quimioterapia paliativa esquema docetaxel 75 mg/m2 trisemanal + prednisona 5 mg cada 12 horas además de zolendronato. Explicamos eventual toxicidad y efectos secundarios del mismo que entiende y acepta firmando consentimiento informado. Evolución A las dos semanas de la primera dosis de docetaxel 75 mg/m2 el paciente consulta por la aparición de unas lesiones tipo placas eritemato-erosivas de bordes geográficos que clínicamente sugieren un lupus eritematoso subagudo inducido por fármacos, es decir, una toxicodermia, motivo por el cual se remite a las consultas externas de Dermatología para biopsia. La biopsia cutánea mostró una epidermis con áreas atróficas y un componente inflamatorio mononuclear linfocitario de interfase con presencia de queratinocitos apoptósicos (cuerpos coloides) en el estrato basal y, en forma ocasional, en estratos más altos. Se apreciaron infiltrados similares a nivel perivascular y perianexial, predominantemente en dermis superficial. Existía fibrosis de algunas papilas dérmicas y presencia de mucina en la dermis reticular. El estudio de inmunofluorescencia directa no detectó depósitos de inmunoglobulinas ni complemento. De igual forma se realiza una analítica para estudio de autoinmunidad que resultó ser negativo. En el caso que nos ocupa, la inexistencia de depósitos de mucina y ausencia de títulos de ANA favorecen el diagnóstico de toxicodermia.

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Anamnesis » Se trata de un paciente de 86 años intervenido en noviembre de 2016 de un adenocarcinoma de uraco estadio II, sin recibir tratamiento complementario. » Datos sociales: 83 años. Vive con su esposa y un hijo. » Enfermedades previas: hipertrofia prostática benigna. No tiene metabolopatías crónicas. Hipoacusia. » Medicación previa: omeprazol 20 mg si precisa, tamsulosina 0,4 mg. Exploración física Exploración física y analítica básica sin particularidades. Pruebas complementarias Los marcadores tumorales evidencian un CEA de 12 y un CA 19,9 de 9.404. Se realiza en agosto de 2017 una TC corporal en la que se evidencia abundante líquido libre intraperitoneal con realce de las hojas pleurales y múltiples implantes sólidos de distribución dispersa. La Anatomía Patológica de uno de los implantes peritoneales evidencia un adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado, con aisladas células en anillo de sello. Diagnóstico Adenocarcinoma mucinoso de uraco estadio IV por afectación peritoneal. Tratamiento 1ª línea de tratamiento sistémico: gemcitabina + capecitabina. 2ª línea de tratamiento sistémico: irinotecán + panitumumab. 3ª línea de tratamiento sistémico: oxaliplatino. Evolución Dadas las alteraciones genéticas presentes en este tipo de tumor, descritas recientemente en una serie de 70 casos por Reis H, van der Vos KE et al., publicada en 2018, se solicitan estudios concluyendo ausencia de amplificación del HER-2 y ausencia de mutación en KRAS y BRAF. Dada la buena situación funcional del paciente a pesar de su edad, se decide inicio de tratamiento sistémico ajustado a las características del paciente. No se considera adecuado el uso de tripletes ni de fármacos como cisplatino o doxorrubicina. Se inicia monoterapia con gemcitabina al que posteriormente, dada la excelente tolerancia clínica y analítica, se añade capecitabina. En diciembre de 2018, tras 14 meses desde el inicio del tratamiento, el paciente presenta progresión peritoneal, por lo que se inicia una segunda línea de tratamiento sistémico con irinotecán y panitumumab, que se mantiene durante 4 meses, hasta nueva progresión frente a la que se pautó una tercera línea con oxaliplatino. Dado el empeoramiento progresivo de la enfermedad, con palpación abdominal de diversas nodulaciones, se decide la suspensión de tratamiento activo y se mantiene exclusivamente el tratamiento sintomático, con seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos.

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Anamnesis Varón de 67 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 1 mes, con un consumo acumulado de 15 paquetes-año, sin otros hábitos tóxicos. Padece hipertensión arterial en tratamiento farmacológico y diabetes tipo 2 no insulinodependiente. En 2006 se diagnostica de carcinoma urotelial de vejiga localizado, recibe tratamiento intravesical con BCG y posterior intervención quirúrgica, sin datos de recaída. En 2007, sufre síndrome coronario agudo que es revascularizado y por el cual está doblemente antiagregado. Claudicación intermitente sin repercusión a nivel funcional. Como situación basal, realiza vida activa, sin ayuda para ABVD, ECOG 0. Buen soporte familiar. Antecedentes familiares: madre con cáncer gástrico a los 70 años, fallecida por dicha causa. Consulta en nuestro centro para valorar inicio de tratamiento tras diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón en centro privado. Exploración física Buen estado general, ECOG 0. Hemodinámicamente estable y afebril, eupneico en reposo. AC: rítmico, sin soplos audibles. AP: murmullo vesicular conservado, mínimos roncus en campo pulmonar derecho. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado. MMII: no hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias En diciembre de 2017, el paciente presenta semiología de infección respiratoria con tos persistente y expectoración amarillenta. A pesar de tratamiento antibiótico y broncodilatadores inhalados, no aprecia mejoría y, además, asocia esputos hemoptoicos. Se inicia estudio diagnóstico en centro privado, realizándose radiografía de tórax donde se objetiva infiltrado redondeado extenso en lóbulo superior derecho (LSD). Ante la sospecha de neoplasia pulmonar, se realiza TC de tórax, objetivándose lesión a nivel de LSD compatible con neoplasia pulmonar con nódulos adyacentes a la lesión principal, confluyentes, con un tamaño total de unos 6-7 cm de diámetro máximo. Se completa el estudio radiológico con la realización de una PET-TC, para correcto estadiaje y biopsia de la lesión en LSD. En la PET realizada en enero de 2018 se observa una masa hipermetabólica de morfología irregular a nivel del lóbulo superior del pulmón derecho, coincidente con alteración de la TC, con SUVmax de 5,2, compatible con proceso pulmonar primario de características malignas, y mínima actividad a nivel de la alteración adyacente a dicha masa y en el pulmón izquierdo, con SUV de 0,6-1,1, compatibles con proceso infeccioso/inflamatorio. En la PAAF procedente de la lesión del LSD (realizada en centro privado), el resultado de Anatomía Patológica informa de células epiteliales abundantes con moderado pleomorfismo, mitosis y citoplasma, a veces evidente, dispuestas en nidos o láminas, carcinoma compatible con adenocarcinoma; no se realiza estudio molecular. Con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IIB (T3N0M0) a nivel de lóbulo superior derecho con tumoración de 6 cm e infiltrado infeccioso asociado en lóbulo inferior izquierdo (LII), es remitido a nuestro centro para valoración y tratamiento. Ante la ausencia de clínica infecciosa en ese momento y la semiología radiológica de ambas lesiones, se decide realización de nuevo TC-TAP en nuestro centro para conocer la situación actual de la enfermedad. En la TC de febrero de 2018 se aprecia la masa en LSD de 5,9 x 4,5 cm en relación con adenocarcinoma pulmonar conocido y masa en segmento basal lateral del LII, con broncograma aéreo, polilobulada, de 5,7 x 3,5 cm, compatible también con proceso neoplásico. El estadio radiológico depende de si se consideran dos tumores primarios: uno en LSD cT3-4 (nódulos ipsilaterales de densidad de partes blandas, a descartar origen neoplásico) cN0-2 (probable adenopatía paratraqueal derecha baja) M0, y otro en LII T3N0M0, o una lesión única en LSD con metástasis en el LII (T3-4N0-2M1a). Se decide completar estudio con biopsia pulmonar guiada por TC de la lesión en LII, que confirma la etiología maligna compatible con adenocarcinoma de origen pulmonar. En el estudio molecular de la masa de LII, se detecta mutación de EGFR (deleción del exón 19), ALK y ROS 1 negativo, PDL1 < 1 %. En esta situación, se plantea el diagnóstico diferencial entre una enfermedad estadio IV por afectación bipulmonar, o bien dos tumores sincrónicos con diferente perfil molecular. Dado que en uno de ellos presenta mutación EGFR exón 19, para lo cual se dispone de tratamiento dirigido que aumenta supervivencia, en febrero de 2018 se inicia tratamiento de primera línea con erlotinib a dosis 150 mg/24 h. Tras comentar el caso en comité multidisciplinar de cáncer de pulmón, se desestima tratamiento con radioterapia de la lesión en LSD por extenso tamaño inicial y nódulos satélites asociados. Como incidencias, tras diez días de tratamiento, el paciente presenta toxicidad cutánea grado 3 (reacción acneiforme), precisando suspender el tratamiento e iniciándose tratamiento corticoide, antibiótico y tratamiento tópico. Tras el tratamiento indicado y mejoría clínica, se reinicia el anti-EGFR reduciendo la dosis a 100 mg/24 h. En mayo de 2018, tras recibir tratamiento durante 3 meses, se realiza TC de reevaluación, en la que se objetiva evolución radiológica discordante. Se aprecia mejoría significativa de la masa en LII y, de forma antagónica, un aumento de tamaño de la masa en LSD y de los nódulos pulmonares derechos asociados. Según criterios RECIST 1.1, la enfermedad se considera estable en caso de tratarse de un único tumor con afectación bipulmonar. Ante la evolución disociada de ambas lesiones, se solicita nueva biopsia de la lesión del LSD, dado que el diagnóstico había sido en centro externo y no se disponía del material anatomo-patológico para su revisión ni de estudio molecular. Se realiza BAG de lesión pulmonar de LSD, que objetiva infiltración por un adenocarcinoma broncopulmonar bien diferenciado, de patrón lepídico/acinar/papilar. La inmunotinción para PDL-1 resulta positiva en < 1 % de las células en este material; EGFR wild type, ALK negativo. Diagnóstico Así pues, se confirma que el paciente presenta dos adenocarcinomas de forma sincrónica, en LII un ADC pulmón T3N0M0 EGFR mutado (deleción exón 19) y en LSD un ADC de pulmón lepídico cT4a cN2M0, EGFR/ALK/ROS1 wild type. Tratamiento Con el diagnóstico definitivo de ambas lesiones y ante la no respuesta de la lesión sin mutación dirigida, en julio de 2018 se plantea tratamiento sistémico basado en quimioterapia, según esquema carboplatino AUC 5: pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 días, y se decide suspender erlotinib y seguimiento estrecho de la lesión pulmonar izquierda, en ese momento en respuesta radiológica parcial mayor. Evolución Tras la administración de 1 ciclo de quimioterapia, el paciente sufre SCASEST secundario a lesión grave en primera diagonal, paliada con un stent fármaco-activo, y lesión en segunda diagonal no revascularizable. No sufre repercusiones en la fracción de eyección ventricular (FEVI 48 %, igual que al inicio del tratamiento), y el paciente evoluciona favorablemente, en seguimiento por Cardiología. Después de ser valorado de forma conjunta por Cardiología y Oncología, se decide continuar con tratamiento de quimioterapia y el paciente recibe 2 ciclos más (sin nuevas complicaciones). Se solicita TC reevaluación en septiembre de 2018, donde la respuesta global es enfermedad estable, según criterios RECIST 1.1. La afectación del LSD presenta una disminución de su tamaño y la lesión del LII ha crecido discretamente respecto a estudios previos, sin cumplir dicha lesión criterios de progresión radiológica. Completa 5 ciclos de quimioterapia sin incidencias. Ante esta situación de discordancia, entre ambas lesiones tumorales, se plantean en sesión clínica las opciones terapéuticas más beneficiosas para el paciente. Se decide la mejor opción de tratamiento basándonos en un análisis exploratorio de subgrupos en un ensayo aleatorizado, controlado de fase II. En este ensayo, la combinación de pemetrexed-erlotinib (pemetrexed 500 mg/m2 intravenoso en el día 1 de un ciclo de 3 semanas y erlotinib 150 mg/24 h vía oral desde el día 2 hasta el día 14 de un ciclo de 3 semanas), se comparó con pemetrexed o erlotinib solos como tratamiento de segunda línea en una población seleccionada de pacientes no fumadores con CPNM localmente avanzado o metastásico no escamoso, objetivándose beneficio en SLP para el grupo con el tratamiento combinado y toxicidad tolerable3. Así pues, se decide continuar con pemetrexed de mantenimiento y reiniciar erlotinib, para que ambas lesiones reciban su tratamiento adecuado, tras explicar al paciente riesgos y beneficios. En octubre de 2018, tras 5 ciclos de quimioterapia, el paciente inicia tratamiento de mantenimiento con pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 días para la lesión en LSD y tratamiento con erlotinib 100 mg/días +2 al +15 cada 21 días para la lesión en LII. No presenta toxicidad secundaria al tratamiento con pemetrexed, pero sí al reiniciar erlotinib, precisando reducción de dosis a 75 mg/24 h debido de nuevo a toxicidad cutánea grado 3 (reacción acneiforme). En todo momento, el paciente se encuentra asintomático a nivel respiratorio. Tras 4 ciclos de tratamiento combinado con erlotinib y pemetrexed se realiza nueva TC de reevaluación en enero de 2019, con datos de enfermedad estable por criterios RECIST 1.1 en ambos tumores, respuesta que se mantiene en el TC de marzo de 2019, después de 8 meses de tratamiento combinado, presentando el paciente excelente tolerancia, sin toxicidad ni complicaciones durante el tratamiento. En resumen, se trata de un paciente de 67 años, cardiópata, que ha sido diagnosticado de dos adenocarcinomas de pulmón con diferente perfil molecular, de forma sincrónica. En el pulmón derecho presenta ADC lepídico estadio IIIB (T4N2M0) EGFR wild type y, en el pulmón izquierdo, ADC pulmón estadio IIB (T3N0M0) EGFR mutado (deleción exón 19). Ha recibido tratamiento sistémico para ambos tumores. En primer lugar, tratamiento anti-EGFR con erlotinib, con regular tolerancia clínica por toxicidad cutánea grado 3 (reacción acneiforme), que ha precisado detener el tratamiento y disminuir la dosis en dos ocasiones, pero con aceptable respuesta a nivel metabólico, disminuyendo el tamaño de la lesión de forma progresiva, después de 11 ciclos en total. En relación al tumor no mutado, ha recibido tratamiento basado en quimioterapia según esquema carboplatino-pemetrexed durante 5 ciclos y posteriormente, pemetrexed de mantenimiento. En mayo de 2019, tras 10 ciclos de tratamiento combinado, presenta enfermedad estable como respuesta global, pero se objetiva un ligero crecimiento de ambas lesiones. Se ha decidido administrar RT sobre lesión en LII, y se ha solicitado biopsia en plasma (negativo), para detectar mutaciones de resistencia (T790M), también pendiente de resultado. Para la lesión de LSD, se valorará en caso de progresión, inicio de inmunoterapia (inhibidores de checkpoint) dado que por su tamaño no es candidata a tratamiento radioterápico actualmente. Se mantiene tratamiento combinado por el momento, con excelente tolerancia clínica.

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Anamnesis Se trata de un paciente varón de 74 años de edad con alergia al ácido acetilsalicílico, exfumador hasta los 60 años de 2 paquetes al día (IPA 80). Con antecedentes quirúrgicos de colecistectomía y hernioplastia por eventración. Entre los antecedentes médicos destacaba la presencia de hipertensión arterial, arteriopatía periférica que requirió la colocación de un stent a nivel de arterias iliacas y de la realización de un bypass aortobifemoral, dislipemia y episodios de taquicardia paroxística supraventricular. En tratamiento médico habitual con diltiazem, enalapril, omeprazol, clopidogrel, levotiroxina, acetato de megestrol y parches de fentanilo transdérmico. En diciembre de 2018 fue diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón T4N3M1c estadio IVb por metástasis a nivel ganglionar, óseo y cerebral. En las pruebas complementarias realizadas para el diagnóstico se objetivó la presencia de una masa parahiliar superior derecha de 43 x 23 mm con un patrón de linfangitis carcinomatosa asociado en pulmón derecho y un nódulo hipermetabólico a nivel del lóbulo inferior derecho. Se objetivaron adenopatías sospechosas en las estaciones ganglionares 1R, 1L, 2R, 4R, 7, 10R y cervicales bilaterales. También destacaba la presencia de metástasis óseas líticas a nivel vertebral, en C2, D4, D12 y L1, L2 y en hueso iliaco izquierdo. En la TC cerebral se observó una metástasis a nivel frontobasal izquierdo. El estudio anatomopatológico informaba que el 90 % de las células tumorales expresaban PD-L1. Ante dichos resultados, y la ausencia de sintomatología a nivel de SNC y de otras contraindicaciones para el uso de ICI, el paciente inició tratamiento con pembrolizumab 200 mg intravenoso cada 21 días. Con buena tolerancia y sin presentar toxicidad inicialmente, la enfermedad fue reevaluada tras tres ciclos de tratamiento, objetivándose respuesta completa cerebral y respuesta parcial torácica. Tras el tercer ciclo, el paciente refiere intensa astenia junto con dolores musculares generalizados presentando a nivel analítico elevación de las cifras de CPK a 1.213 U/l. También destacaba aumento de las cifras de AST (180 U/l) y de ALT (83 U/l). Por lo tanto, tras la sospecha diagnóstica de miositis G3 y hepatitis G2 secundario a tratamiento con pembrolizumab, se interrumpe dicho tratamiento y se inicia corticoterapia con prednisona a dosis de 75 mg al día. Se realizó control clínico estrecho y, tras objetivarse mejoría clínica y analítica, se decidió iniciar el descenso de la dosis de corticoide. El paciente acude a Urgencias refiriendo episodio de disnea de brusca aparición y palpitaciones junto con molestia inespecífica a nivel centrotorácico de 3 días de evolución. La dosis de prednisona en ese momento era de 30 mg al día. No refería opresión ni dolor torácico. Además, asociaba mayor astenia que le ocasionaba dificultad para las actividades habituales y aumento del dolor muscular generalizado. Negaba la presencia de fiebre o de cuadro de semiología infecciosa los días previos. No refería otra clínica asociada a nivel sistémico. Exploración física El paciente estaba consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. ECOG 2. La auscultación cardiaca fue descrita como presencia de ruidos cardiacos rítmicos a 70 lpm sin soplos asociados, y a nivel pulmonar se auscultaban sibilantes inspiratorios aislados. El paciente presentaba buena perfusión distal con pulsos femorales, tibiales posteriores y pedios conservados y simétricos. No muestra edemas periféricos. La exploración abdominal fue anodina. El paciente tenía tendencia al encamamiento y mostraba dificultad para la movilización debido a la astenia y debilidad referida. Los niveles de TA a su llegada a Urgencias fueron de 184/74 mm Hg, y la saturación de oxígeno basal era de 95 % con aire ambiente. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax no se objetivaron alteraciones pleuroparenquimatosas agudas. En la analítica sanguínea, se observó aumento de las enzimas de perfil hepático (AST 114 U/l, ALT 85 U/l) y de las enzimas de daño muscular (CPK 2350 U/l, LDH512 U/l). Ante la sospecha de posible daño cardiaco se determinaron los niveles de troponina T ultrasensible cuyo valor al ingreso fue de 3.221 ng/l. Se determinó el valor de Pro-BNP que resultó estar en rango de normalidad. El ECG mostraba ritmo sinusal a 72 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización ni imágenes de bloqueo. Se solicitó angio-TC que descartó la presencia de tromboembolismo pulmonar y también se pidió la colaboración del Servicio de Cardiología. Se realizó por su parte, un ecocardiograma que descartó la presencia de dilatación del ventrículo izquierda, mostrando FEVI conservada y sin asimetrías segmentarias. Apareció ligera dilatación del ventrículo derecho pero con contractibilidad conservada. También se descartó la presencia de derrame pericárdico. Diagnóstico Ante la sospecha de miositis G3, hepatitis G2 y miocarditis G3 secundarias a tratamiento con pembrolizumab, se inició tratamiento corticoide intravenoso con metilprednisolona a dosis de 1,5-2 mg/kg y se decidió ingreso hospitalario. Tratamiento Se procedió a la monitorización cardiológica del paciente y se continuó con tratamiento corticoide a altas dosis. Evolución A lo largo del ingreso hospitalario, se registró como evento cardiológico un episodio de taquicardia sinusal que se controló con ajuste de tratamiento médico. El paciente mostró mejoría clínica progresiva con menor debilidad, y presentando de forma paulatina mayor capacidad para la deambulación. A nivel analítico, también destacó la mejoría progresiva de todos los valores alterados a su ingreso, presentando normalización de las cifras de las enzimas hepáticas y descenso progresivo de las cifras de CPK hasta alcanzar la normalidad el día 28 postingreso. Los niveles más bajos de troponina cuantificados fueron de 640,7 mg/l. Por lo tanto, la "cifra pico" de troponina fue la presentada en el momento del ingreso. Debido a la persistente elevación de la cifra de troponina y al descenso muy paulatino del resto de valores, se mantuvo el tratamiento corticoide a altas dosis. Se asoció omeprazol, trimetoprima-sulfametoxazol a dosis profilácticas y control glucémico diario. El paciente presentó pico febril aislado con clínica respiratoria asociada, objetivándose en la radiografía de tórax una imagen compatible con proceso consolidativo en lóbulo superior del pulmón derecho sin obtener aislamiento microbiológico en los cultivos obtenidos. Se inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con meropenem a dosis de 1 g cada 8 horas por vía intravenosa. Se realizó TC torácica que mostró imagen compatible con neumonía necrotizante en hemitórax derecho. A pesar del tratamiento instaurado, el paciente evolucionó de forma desfavorable presentando con posterioridad cuadro clínico compatible con shock séptico sin respuesta a las medidas implementadas.

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ANAMNESIS Mujer de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia que consulta en Urgencias por distensión abdominal de 3 semanas de evolución, náuseas, estreñimiento y dificultad para el ventoseo. No refería síndrome constitucional ni fiebre. EXPLORACIÓN FÍSICA Presentaba un performance status de 1 y destacaba un abdomen globuloso y doloroso a la palpación en hemiabdomen izquierdo, sin palparse masas ni megalias. No presentaba peritonismo. El resto de la exploración física era normal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se realizó una tomografía computerizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, que evidenció una tumoración estenosante en colon izquierdo con adenopatías en su vecindad, una masa paramediastínica izquierda de aproximadamente 9 centímetros, y lesiones pleurales izquierdas sugestivas de metástasis. Analíticamente destacaba una Hemoglobina de 11,5 mg/dL y un Antígeno Carcinoembrionario de 12,1 mg/dL. ANATOMÍA PATOLÓGICA El diagnóstico anatomopatológico inicial de la biopsia pleural fue de carcinoma de células escamosas. No se objetivaron mutaciones en EGFR y no se puedo evaluar ALK ni ROS-1 por escasez de células tumorales. El estudio de PD-L1 fue positivo en el 80% de las células tumorales. Tras revisión del caso en comité multidisciplinar, Radiodiagnóstico consideró la posibilidad diagnóstica de carcinoma tímico dadas las características de la lesión pulmonar por imagen. Revisado el diagnóstico por parte de Anatomía Patológica se confirmó dicha hipótesis, siendo el diagnóstico final de carcinoma tímico. La biopsia colónica fue compatible con un adenocarcinoma de colon bien diferenciado, sin inestabilidad de microsatélites. JUICIO DIAGNÓSTICO Diagnóstico sincrónico de adenocarcinoma de colon estenosante, estadio clínico T3N1M0, y un carcinoma tímico escamoso con afectación pleural múltiple (PD-L1 del 80%). TRATAMIENTO Dado el diagnóstico inicial de carcinoma escamoso pulmonar metastásico, se consideró prioritario el tratamiento del mismo. Se inició primera línea de tratamiento con pembrolizumab y en función de la respuesta al tratamiento y sintomatología de la paciente, se consideraría intervención quirúrgica. EVOLUCIÓN Inició tratamiento con excelente tolerancia, presentando respuesta parcial a nivel de la masa paramediastínica e implantes pleurales por criterios RECIST 1.1 tras 6 ciclos. Como toxicidad más relevante había presentado edemas grado 1. Se evidenciaba además por imagen un edema de planos grasos, líquido libre abdominal y derrame bilateral leve. Tras el séptimo ciclo consultó en Urgencias por astenia, edemas y disnea. A la exploración física destacaban edemas en miembros inferiores grado 3, ascitis no a tensión y crepitantes hasta campos medios bilaterales a la auscultación. Analíticamente destacaba una hiponatremia moderada e hipoproteinemia. Se inició tratamiento con furosemida, suplementos proteicos, y se procedió al ingreso de la paciente para estudio. Dentro del estudio del estado edematoso, se realizó una ecocardiografía que fue normal, no se evidenció proteinuria en rango nefrótico en orina, tampoco alteración renal, suprarrenal ni hipofisaria y el estudio autoimunitario (complemento, anticuerpos nucleares extractables totales y antinucleares) fue negativo. De forma paralela al cuadro de anasarca la paciente precisó intervención quirúrgica urgente por peritonitis purulenta secundaria a perforación colónica a nivel de la prótesis. Recibió tratamiento antibiótico y se realizó una hemicolectomía izquierda y colostomía terminal, precisando estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por complicaciones postquirúrgicas. Resuelto el cuadro infeccioso y tras su recuperación postquirúrgica, la paciente permanecía en estado de anasarca, con empeoramiento respiratorio progresivo que requirió nuevo ingreso en la UCI. Precisó ventilación mecánica no invasiva y colocación de tubo de tórax para drenaje del derrame pleural (compatible con un trasudado, con citología negativa para malignidad). De forma conjunta con el Servicio de Nefrología, se fue intensificando progresivamente el tratamiento depletivo, asociándose albúmina, acetazolamida y metolazona. Paralelamente presentó durante su evolución elevación de enzimas hepáticas (Aspartato Aminotransferasa (GOT) 169 U/L, Alanina Amino Transferasa (GPT) 1027 U/L, Fosfatasa Alcalina 662 U/L, Bilirrubina total 7,3 mg/dL), por lo que se suspendió medicación hepatotóxica sin mejoría y sin un cuadro infeccioso ni autoinmunitario que lo justificara. Tampoco se hallaron anomalías en estudios de imagen (colagio-resonancia y resonancia magnética hepática). Dado que la paciente se encontraba en estado de anasarca refractario y ante el empeoramiento hepático, no objetivándose causa identificable para ninguna de las dos circunstancias, se inició tratamiento corticoideo a altas dosis ante la sospecha de efecto adverso inmunomediado, dados los antecedentes del tratamiento con anti-PD1. Se inició micofenolato mofetilo dada la sospecha de hepatitis tóxica inmunomediada. La paciente presentó una escasa mejoría clínica y analítica inicial, con posterior empeoramiento clínico progresivo. Dado que presentaba signos de sufrimiento activo y ante la refractariedad clínica a los tratamientos instaurados, se inició una perfusión de sedoanalgesia y la paciente falleció dos meses después de su ingreso. Se ofreció autopsia clínica que la familia desestimó.

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Anamnesis Mujer de 57 años, posmenopáusica, fumadora de 20 cigarrillos/día, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés, diagnosticada en Febrero 2012 mediante programa de cribado de un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha de 3,7 cm, grado histológico II de Nottingham, RE +++, RP -, HER2 1+, Ki-67 17%. En el estudio de extensión se objetivan metástasis hepáticas y óseas múltiples; por tanto, estadio IV de inicio. Recibe quimioterapia en 1.ª línea con esquema secuencial doxorrubicina 60 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2 x 4 ciclos + ácido zoledrónico mensual, con buena tolerancia y respuesta parcial hepática, y posterior docetaxel 75 mg/m2 x 8 ciclos, con enfermedad estable, precisando disminución de dosis de un 20% y soporte con factores de crecimiento hematopoyético desde el 3.er ciclo por neutropenia febril grado 4. Se administra hormonoterapia de mantenimiento con letrozol durante 14 meses hasta progresión hepática en marzo de 2014. Se plantea entonces una 2.ª línea de quimioterapia con capecitabina 1.000 mg/m2, con nueva progresión ósea, hepática y cerebelosa (lesión única de 1 cm en hemisferio izquierdo) tras 6 meses de tratamiento. Desde el punto de vista clínico, presenta inestabilidad para la marcha. Se indica corticoterapia a altas dosis y fenitoína profiláctica 300 mg/día, según protocolo del Servicio de Radioterapia. En octubre de 2014 recibe radioterapia (RT) holocraneal 30 Gy en 10 fracciones de 3 Gy + RT estereotáxica 18 G sobre lesión cerebelosa, bien tolerada. En noviembre de 2014 inicia 3.ª línea de quimioterapia con vinorelbina oral 60 mg/m2. Tras 2 ciclos, en pauta descendente de dexametasona, acude a Urgencias con fiebre de 39 ºC de 48 horas de evolución, disnea, dificultad para tragar y exantema generalizado. No presenta cefalea, clínica gastrointestinal, tos, expectoración ni síndrome miccional. Exploración física Mal estado general, taquipneica a 20 rpm, TA 90/60, Tº 39,6 ºC. Saturación basal 91%. Edema de labios y lengua, mucosa friable. Exantema macular eritematoso afectando a cabeza, tórax y abdomen de forma centrípeta, con alguna lesión aislada en miembros; Nikolsky -. < 10% superficie corporal afecta. ACP: taquicárdica, crepitantes base derecha. Sin otros hallazgos relevantes. Pruebas complementarias Ante la clínica aguda de fiebre, disnea y exantema se solicitan pruebas para descartar cuadro séptico de origen respiratorio vs. reacción alérgica (inicio reciente de vinorelbina y fenitoína). » La analítica muestra leucocitosis moderada con desviación izquierda (15.000 leucocitos, 76% PMN), con PCR elevada (25, rango 0-5 mg/L) y procalcitonina normal. » Radiografía de tórax con mínimo pinzamiento del seno costofrénico derecho. No se objetiva ningún aislamiento microbiológico. » A las 48 horas se realizan TC de reevaluación tóraco-abdominal y cerebral que no muestran lesiones nuevas, con estabilidad de las ya conocidas. Diagnóstico Ante el empeoramiento rápidamente progresivo de las lesiones e inicio de despegamiento cutáneo (Nikolsky +), se solicita valoración por Dermatología, que establece el diagnóstico de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ); en base al antecedente de radioterapia holocraneal reciente y toma concomitante de fenitoína, alta sospecha de síndrome EMPACT. Tratamiento Se suspende la fenitoína como probable agente causal y se inician medidas de soporte: movilizaciones controladas, hidratación endovenosa, analgesia y antisépticos tópicos. Evolución Tras la retirada de la fenitoína, la paciente evoluciona de forma lenta, pero favorable y tras 19 días de ingreso recibe el alta a domicilio sin secuelas cutáneas ni mucosas.

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Anamnesis Mujer de 78 años, natural de China, residente en España desde 2016, con los siguientes antecedentes personales: » Sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. » Factores de riesgo cardiovascular: dislipemia. No es hipertensa ni diabética. No tiene hábitos tóxicos. » En seguimiento por Nefrología por enfermedad renal crónica estadio IV de etiología no filiada con filtrado glomerular de 26 ml/m sin microalbuminuria urinaria, en situación de prediálisis. » Hiperuricemia Tratamiento habitual: paracetamol 650 mg 1 comprimido cada 12 horas, simvastatina 10 mg 0-0-1, calcitriol 0,25 mcg 5 comprimidos a la semana, sulfato de ferroglicina 100 mg 1 cápsula al día, alopurinol 100 mg medio comprimido al día, eritropoyetina 2.000 UI una vez a la semana. Enfermedad actual: paciente con cuadro de tos productiva con expectoración no purulenta, disnea de moderados esfuerzos y autoescucha de sibilancias, de dos meses de evolución. Valorada en dos ocasiones previas en Urgencias por este motivo, con diagnóstico de bronquitis aguda con hiperreactividad bronquial, fue dada de alta con tratamiento broncodilatador y corticoterapia. Acude de nuevo a Urgencias por este motivo. Niega clínica cardiológica, sensación distérmica, tiritona, no "termometra" temperatura. Exploración física » Tensión arterial 191/97 mm Hg, frecuencia cardiaca 91 lpm. Saturación de oxígeno capilar basal 97 %. Barrera idiomática, consciente. Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. Taquipneica en reposo a unas 24 respiraciones por minuto, estridor laríngeo. » Faringe: sin alteraciones, no aprecio exudados ni edema de úvula. » Auscultación cardiopulmonar: abundantes roncus y sibilancias dispersas. Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. » Abdomen: blando, depresible, no doloroso en la palpación superficial ni profunda. Ruidos hidroaéreos normales. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. » » Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Urgencias 19/01/2019 Analítica: destaca neutrofilia (89,7 % [normalidad -N-: 40-75 %]), proteína C reactiva 27,8 (N: <= 5). Anemia normocítica normocrómica estable en relación con enfermedad renal crónica con hemoglobina de 11 (N: 12-15). Creatinina de 2,23 (N: 0,5-1,10), urea 157 (N: 10-50). Sin coagulopatía, ni alteraciones gasométricas. Radiografía de tórax: tráquea y vía aérea con zonas estenóticas similar a las previas, pero sin infiltrados ni consolidaciones. Ante estenosis objetivada en radiografía, se solicita valoración por otorrinolaringología (ORL), que realiza fibroscopia se objetiva estenosis traqueal. Tomografía computarizada (TC) cervicotorácica: glándula tiroides aumentada de tamaño con compresión extrínseca y disminución del calibre de la tráquea secundario, así como adenopatía patológica en nivel III derecho, sugestiva de neoplasia tiroidea. Dados los hallazgos, se solicita valoración por Cirugía Torácica para completar estudio y tratamiento. Se realiza tiroidectomía total urgente el 20/01/2019, con resultado anatomopatológico: carcinoma anaplásico de tiroides (indiferenciado) con márgenes quirúrgicos de lóbulo derecho e izquierdos afectos, invasión perineural y de tejido peritiroideo presente, pero sin invasión vascular. Perfil Inmunohistoquímico: tiroglobulina, TTF1+. P63 (+). HBME (+). Estadio patológico pT3Nx. Diagnóstico Carcinoma anaplásico de tiroides estadio IVb (pT3NxM0). Tratamiento Tras tiroidectomía total urgente el 20/01/2019, la paciente evoluciona favorablemente. Se realiza fibroscopia control (07/02/2019) con visualización de cuerdas vocales en posición paramediana no móviles, con buen espacio glótico, pero con estenosis traqueal. Evolución A pesar de la buena situación clínica inicial, ingresa el 06/03/2019 por cuadro de estridor laríngeo en relación con recidiva local objetivada en una TC cervical: masa de 36 x 30 x 34 mm que engloba la tráquea estenosando su luz (3,7 x 11 mm) e infiltra esófago en la transición faringoesofágica; además, persistencia de adenopatía parcialmente necrosada en nivel III derecho, con aparición de una adenopatía paraesofágica y otra paratraqueal derechas; sin signos de diseminación a distancia en TC toracoabdominopélvica. Se inicia corticoterapia a altas dosis y antibioterapia empírica para cubrir eventual componente infeccioso, con control sintomático parcial. Se valoraron diferentes opciones para mantener la integridad de la vía aérea, no siendo la paciente candidata a traqueostomía por la localización del tumor, y tampoco a intubación orotraqueal, dadas las escasas posibilidades de destete. Ante esta situación clínica se remite a la paciente para radioterapia y se solicita lenvatinib como medicación en situaciones especiales, con aprobación por parte de farmacia hospitalaria. Inicia el tratamiento el 13/03/2019 ajustado a función renal (14 mg al día). Como toxicidades iniciales del tratamiento, cursa con diarrea grado 1 que remite con loperamida a demanda; hipertensión arterial grado 3 que requiere manejo en conjunto con Nefrología, con buen control tensional con medicación hipotensora. Por otra parte, comienza el 15/04/2019 tratamiento con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), pendiente de finalizar tratamiento. La paciente presenta mejoría clínica franca con remisión del estridor laríngeo, por lo que es dada de alta el 21/03/2019. El 3 de abril reingresa por neumonía nosocomial en lóbulo inferior izquierdo con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae multisensible secundaria, con alta el 12/04/2019. Una semana después, ingresa de nuevo por reinfección respiratoria de origen nosocomial, sin aislamiento microbiológico, que requiere antibioterapia de amplio espectro con posterior desescalada. Durante este ingreso, la paciente presenta trombopenia progresiva hasta alcanzar el grado 2. Se asume origen por lenvatinib (posible efecto potenciador por radioterapia), además de mucositis grado 2. Dicha toxicidad motiva la suspensión del fármaco a día 22 de abril. Ambas toxicidades se corrigen tras la suspensión. Por otra parte, presenta disfagia progresiva, por lo que es valorada por ORL, que confirma disfagia grave para líquidos, y leve para sólidos y texturas espesas, recomendando realizar estudio baritado de deglución. Durante este estudio, la paciente presenta broncoaspiración de bario. Requiere antibioterapia de amplio espectro con resolución del cuadro. Se completa el estudio con una TC cervical y una endoscopia digestiva alta, para descartar una posible fístula traqueoesofágica que contraindicarían continuar con el tratamiento. Ambas pruebas descartan dicha complicación. Se realiza gastrostomía endoscópica percutánea el 09/05/2019 con buena tolerancia a nutrición enteral. La TC cervical (14/05/2019) muestra respuesta parcial, con remisión de las adenopatías patológicas descritas y disminución de la masa tumoral. La paciente evoluciona paulatinamente hacia la mejoría, por lo que es dada de alta para completar tratamiento radioterápico de manera ambulatoria, con posterior planteamiento de reinicio de lenvatinib.

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Anamnesis El paciente en 2010, a raíz de hematuria macroscópica, se realiza una ecografía en el centro de especialidades y se diagnostica de una masa renal izquierda, la TC de extensión muestra una masa de 6 x 6 cm sin evidencia de afectación metastásica. Se realiza una nefrectomía total izquierda cuya histología habla de un carcinoma renal de células claras (CRCC) grado 3 de Fuhrman sin extensión extrarrenal con algunas imágenes de invasión vascular venosa, se trataría de un pT1bN0M0. El paciente sigue controles anuales con TC, donde se observa nódulo milimétrico en lóbulo inferior izquierdo de crecimiento lento hasta junio de 2016, cuando se comenta en comité de tumores de tórax y se decide realizar exéresis quirúrgica de la lesión que se informa como lesión de 1,2 cm compatible con metástasis de CRCC, por lo que es derivado a consultas externas de Oncología Médica: se trataría de un paciente oligometastásico por lo que se decide seguimiento semestral con TC. En la primera TC de control (octubre 2017), se observa aparición de lesiones hipervasculares en cabeza: proceso uncinado del páncreas remanente. El caso se comentó en el comité de tumores hepatobiliopancreáticos y se decidió descartar por PET afectación otros niveles y realizar biopsia dirigida mediante ecoendoscopia. En la PET no se observó evidencia de enfermedad metabólicamente activa; sin embargo, la biopsia dirigida mediante ecoendoscopia fue positiva para carcinoma sin poder descartarse un origen renal por lo que, en febrero de 2018, se realizó pancreatectomía tipo Whipple: la pieza quirúrgica presentó cuatro lesiones metastásicas para CRCC, sin evidencia de afectación ganglionar en los 28 ganglios de la pieza. Antes de realizarse la TC de control, el paciente precisa de ingreso en la planta de digestivo por dolor abdominal y hemorragia digestiva alta, la endoscopia digestiva alta revela una lesión ulcerosa redondeada con bordes irregulares cuya anatomía patológica resulta positiva para CRCC. Se trataría de un riesgo intermedio según los criterios International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC)1 por la neutrofilia. Exploración física ECOG 0, en la exploración física únicamente destacaba la cicatriz costal izquierda de la toracotomía e hipoventilación en la base del hemitórax izquierdo. Pruebas complementarias » En la primera TC de control (octubre 2017) se observa aparición de lesiones hipervasculares en cabeza: proceso uncinado del páncreas remanente. » En la PET no se observó evidencia de enfermedad metabólicamente activa. » La biopsia dirigida mediante ecoendoscopia fue positiva para carcinoma sin poder descartarse un origen renal. » En la TC de control realizada a los 6 meses tras cirugía Whipple, se observan adenopatías paraaórticas y aortocavas de lento crecimiento, por lo que, tras comentar el caso en el comité de Urología, se decide wait and see y control precoz en 3 meses. » La endoscopia digestiva alta durante ingreso en Digestivo revela una lesión ulcerosa redondeada con bordes irregulares cuya Anatomía Patológica resulta positiva para CRCC. Diagnóstico Carcinoma renal de células claras pT1bN1M1 (afectación metastásica gástrica, pulmonar y pancreática). Tratamiento Pazopanib 400 mg durante 2 ciclos de 28 días, posteriormente pazopanib 800 mg. Evolución El paciente presenta excelente tolerancia al tratamiento con pazopanib, como única toxicidad presenta náuseas grado 1, no ha vuelto a presentar hemorragia digestiva alta. La primera TC tras comenzar tratamiento muestra estabilidad de la enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 47 años en el diagnóstico, con antecedentes de HTA y extrasístoles ocasionales sin afectación estructural cardiaca, sin otros antecedentes de interés medicoquirúrgicos, ni familiares. Se inicia estudio por clínica de adenopatía supraclavicular izquierda de aparición en menos de un mes, sin otra clara sintomatología. Exploración física En la exploración destaca la palpación de la adenopatía supraclavicular izquierda de casi 3 cm, dura, no dolorosa en la palpación, con el resto de la exploración sin otras alteraciones de interés. Pruebas complementarias Al inicio del diagnóstico, se realiza analítica con evidencia de marcadores tumorales elevados (CA 12,5 1499,7 y Ca 15,3 221,8) y realización de estudio de extensión con tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y mamografía, identificando afectación a nivel de adenopatía supraclavicular izquierda, axilar izquierda, ganglionar retroperitoneal e iliaca, además de lesión tumoral en ovario derecho de 5,5 cm y aumento ligero de anejo izquierdo. Se realiza además BAG de la adenopatía supraclavicular con confirmación de metástasis de carcinoma seroso de ovario de alto grado. Diagnóstico Adenocarcinoma seroso de alto grado, estadio IV por afectación ganglionar a varios niveles. Tratamiento Se inicia tratamiento tras introducción en ensayo clínico B9EXM0421 con cisplatino y gemcitabina 6 ciclos y posteriormente paclitaxel-carboplatino semanal 2 ciclos, con posterior cirugía de intervalo el 30 mayo de 2006, obteniendo R0; y continuando posteriormente con otros tres ciclos de paclitaxel-carboplatino trisemanal adyuvante, manteniendo respuesta completa radiológica en TC toracoabdominal, analítica (con normalización del CA 125 y Ca 15,3) y clínica. Evolución Se mantiene en revisiones hasta noviembre de 2009 (tras un intervalo libre de progresión [ILP] de 49 meses) cuando se evidencia una sospecha de recaída ganglionar en la cadena obturatriz derecha en TC, con elevación del Ca 125 a 109,4. Se plantea tratamiento quirúrgico local, con resección completa (con AP negativa), y ante elevación analítica se plantea tratamiento adyuvante con paclitaxel-carboplatino trisemanal, durante 6 ciclos (adecuada tolerancia, sólo emesis grado 1), con normalización posterior de marcadores y respuesta radiológica en TC de reevaluación. Se identifica en septiembre de 2011 nueva recidiva bioquímica (CA 15,3 97,3) y radiológica a nivel de adenopatías en cadena ilíaca externa derecha (con un ILP de 22 meses) en TC. Se inicia tratamiento con esquema carboplatino-paclitaxel y bevacizumab durante 6 ciclos, trisemanal, con tolerancia adecuada salvo emesis grado 2, astenia grado 2 y aparición de extrasístoles aisladas, obteniendo una respuesta radiológica en TC y normalización del marcador a partir del segundo ciclo. Se inicia el tratamiento con bevacizumab de mantenimiento desde enero de 2012 a dosis de 15 mg/kg, manteniéndose la paciente estable, con ocasional proteinuria, hasta que en julio de 2015 se debe suspender bevacizumab por inicio de proteinuria importante de más de 2 g (2.418,0 mg/dl 24 h), que se recupera con la suspensión del tratamiento. A los dos meses se objetiva nueva recidiva ganglionar paraaórtica (ILP de 41 meses) en TC toracoabdominal, sin elevación de marcadores y con proteinuria inferior a 1.000 mg/dl. Se decide reinicio de tratamiento con bevacizumab 15 mg/kg y ciclofosfamida 50, con adecuada tolerancia clínica, salvo empeoramiento de la proteinuria, alcanzado niveles ocasionales de 2.185,0 mg/dl 24 h y aumento de edemas faciales, que precisó de disminución de dosis de bevacizumab a 10 mg/kg, con recuperación parcial de la proteinuria hasta por debajo de 1.500 mg/dl 24 horas. A mediados de 2017 y ante empeoramiento de la toxicidad renal (empeoramiento de proteinuria), se decidió a alargar los ciclos de bevacizumab a 10 mg/kg a cada 6 semanas, manteniendo el tratamiento con ciclofosfamida 50 mg, consiguiendo una proteinuria inferior a 1.500 mg/dl 24 horas. Durante este tiempo, se mantiene en seguimiento conjunto con Nefrología que mantiene actitud conservadora. Además, dentro del EECC ENGAGE, se solicita estudio de BRCA germinal en abril de 2016, con resultados negativos. En octubre de 2017 (tras un ILP de 25 meses tras el inicio de ciclofosfamida), se identifica recidiva a nivel ganglionar paraaórtico izquierdo y preaórtica, tanto en TC como en PET-TC con con Ca 125 de 29,9 (dentro de la normalidad). Ante datos de recidiva locorregional se realiza tratamiento quirúrgico y posterior tratamiento con RT intraoperatoria en diciembre de 2017 en Gregorio Marañón, con resección completa. Posteriormente, se ofrece tratamiento adyuvante (carboplatino y Caelyx® cada 28 días), pero la paciente rechaza tras haberse mantenido con tratamiento desde 2010, por lo que se decide mantener seguimiento activo. Durante este tiempo, se realiza el estudio del BRCA somático, en este momento con resultado positivo, a nivel de mutación en BRCA-1 (BRCA-1 c.3967C > T). Se objetiva nueva progresión a nivel adenopático supra e infradiafragmático y pulmonar en mayo de 2018 (ILP 7meses) en PET-TC y con Ca 125 13,3. Se plantea tratamiento con quimioterapia con carboplatino-paclitaxel trisemanal, completando tres ciclos sin incidencias y tras respuesta radiológica completa en PET-TC, en septiembre se inicia tratamiento de mantenimiento con olaparib. Desde entonces se mantiene con olaparib, habiendo precisado una reducción de dosis a 200 mg cada 12 horas por anemia grado 3, que tras recuperación de la misma ha permitido aumento progresivo de dosis hasta 650 mg cada 12 horas, con la que se mantiene en la actualidad, por lo demás bien tolerado, con un ILP de más de 9 meses desde el inicio de olaparib.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 50 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas; fumadora de un paquete diario, con una dosis acumulada de 30 paquetes-año. Sin otros hábitos tóxicos, exposiciones de riesgo ni antecedentes de neoplasia en su familia. No presenta otros antecedentes patológicos de interés. Su historia oncológica se inicia en febrero de 2013 cuando, a raíz de una clínica de aproximadamente un mes de evolución de dolor hipogástrico intenso y distensión abdominal, es diagnosticada de adenocarcinoma seroso de ovario de alto grado estadio IIIC, con cirugía inicial reglada y óptima y quimioterapia adyuvante dentro del ensayo clínico TRINOVA-3, bajo esquema carboplatino/paclitaxel más trebananib, una nueva molécula antiangiogénica, o placebo. De este modo, completó seis ciclos de tratamiento con buena tolerancia en agosto de 2013. No se hallaron mutaciones en la línea germinal ni somática de los genes BRCA-1 ni BRCA2. En el control correspondiente a abril de 2016, presentado la paciente un cuadro de disfagia progresiva, se objetiva recaída de la enfermedad a nivel ganglionar mediastínico, atribuyendo entonces dicha clínica a esta recaída. Se reinicia tratamiento quimioterápico con carboplatino/paclitaxel, completando seis ciclos más con buena tolerancia en agosto de 2016 y con remisión de la disfagia. Posteriormente, en marzo de 2017, presenta empeoramiento de la clínica, evidenciándose de nuevo recaída a nivel ganglionar mediastínico y peritoneo pelviano, por lo que se procede a la inclusión de la paciente en el EC PiSSARRO-II, basado en la administración de carboplatino/doxorrubicina liposomal pegilada y APR-246, una nueva molécula diseñada para reactivar p53. Bajo este tratamiento, la paciente inicia clínica neurológica en forma de disartria, muy sutil pero paulatina, que inicialmente se atribuye a la potencial toxicidad del tratamiento experimental; por ello, y tras estabilidad de la enfermedad tras cinco ciclos de tratamiento (fin en agosto de 2017), se decide parar el mismo y pasar a controles. Sin embargo, la clínica neurológica progresa, apareciendo nuevos síntomas como inestabilidad a la marcha y descoordinación motora en la manipulación de objetos en un intervalo de tiempo de cuatro meses. Exploración física En octubre de 2017, se deriva a la paciente a Neurología, quien objetiva durante la exploración neurológica: disartria, con habla escándida, sin afasia ni alteraciones en la oculomotricidad. No muestra trastornos campimétricos ni paresia facial; balance muscular normal. Asimismo, destaca dismetría de las cuatro extremidades, sobre todo a nivel de brazo izquierdo y ambas extremidades inferiores, así como hipotonía de tronco. La deambulación autónoma resulta imposible por ataxia. Funciones corticales superiores conservadas. El resto de la exploración física por aparatos, sin alteraciones. Pruebas complementarias Se solicita una resonancia magnética cerebral y una analítica con estudio de autoinmunidad con anticuerpos onconeuronales en suero. Los resultados de dichos estudios mostraron atrofia cerebelosa moderada y la positividad de los anticuerpos anti-Yo en suero. El resto de los parámetros analíticos estaban dentro de la normalidad. Diagnóstico Se confirma así el diagnóstico de síndrome de degeneración cerebelosa paraneoplásica por anticuerpos anti-Yo en contexto de carcinoma de ovario. Tratamiento Tras el diagnóstico, se indica tratamiento con bolus de metilprednisolona a dosis altas; así como tres ciclos de inmunoglobulinas intravenosas, sin ninguna mejoría clínica. Dada la escasa respuesta del síndrome neurológico a la quimioterapia previa y la estabilidad radiológica de la enfermedad, se siguen controles oncológicos hasta enero de 2018, cuando una PET-TC objetiva leve progresión de la enfermedad a nivel ganglionar (laterocervical derecha de 9 mm, mediastínica prevascular 9 mm, carina 12 mm, hiliar derecha 14 mm). Se considera progresión platino resistente y se ofrece tratamiento con gemcitabina. Tras cuatro ciclos, la enfermedad permanece estable pero la clínica neurológica progresa; decidiéndose el ingreso en Neurología para terapia mediante plasmaféresis a días alternos, con un total de cinco sesiones. La revaloración a los 3 meses muestra continua evolución del deterioro neurológico pese a la estabilidad radiológica de la enfermedad; con importante toxicidad hematológica que condiciona múltiples atrasos en la administración de la quimioterapia. Por ello, no se administran posteriores tandas de inmunoglobulinas y se decide parar el tratamiento con gemcitabina. Evolución En junio de 2018, la paciente presenta como único síntoma la clínica neurológica; que en estos momentos le condiciona la postración en una silla de ruedas, sin capacidad para la manipulación de objetos, así como la dificultad de expresión por disartria, cefalea y dolor neuropático por atrofia muscular secundaria. Asimismo, el marcador tumoral presenta un ligero aumento (43,1U/ml, previo 30,8U/ml). Pese a la estabilidad radiológica del cáncer de ovario, se considera la opción de reintroducir tratamiento sistémico con paclitaxel semanal para tratar de mitigar el impacto del síndrome paraneoplásico. Tras cuatro semanas, el marcador tumoral CA-125 se mantiene estable, pero la paciente continúa empeorando de la clínica neurológica, con declive funcional progresivo; por lo que se interrumpe de nuevo el tratamiento prescrito. En junio de 2019, se evidencia progresión del cáncer de ovario en forma de letálides cutáneas, por lo que se ofrece reiniciar quimioterapia. Con el deseo de no alargar su supervivencia dado el deterioro neurológico que padece, la paciente rechaza tratamiento oncoespecífico, decide continuar terapia de soporte y control por PADES.

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Anamnesis Mujer de 44 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Sin antecedentes patológicos de interés. No refería toma de medicación habitual. Acudió a Urgencias en marzo de 2015 por dolor torácico derecho de tipo pleurítico y disnea de esfuerzo progresiva de 3 meses de evolución, sin síndrome constitucional. Exploración física Buen estado general. Hemodinámicamente estable. ECOG-1. Auscultación respiratoria con hipofonesis en hemitórax derecho, sin ruidos sobreañadidos. El resto de la exploración física sin hallazgos patológicos. Pruebas complementarias Se realizó una analítica sanguínea, sin alteraciones relevantes, y una radiografía de tórax que mostró un derrame pleural derecho de nueva aparición. Se llevó a cabo una toracocentesis diagnóstico-terapéutica obteniéndose líquido pleural compatible con un exudado linfocítico. En la tomografía computarizada (TC) torácica se objetivó un nódulo subpleural de 6 mm en lóbulo superior derecho y derrame pleural masivo ipsilateral. Se halló elevación sérica de CEA a 10,98 ng/ml y CA-125 a 44,30 U/ml. El estudio anatomopatológico mediante inmunohistoquímica del líquido pleural y la biopsia mostraron positividad para citoqueratina 7, TTF-1, p53 y negatividad para citoqueratina 20, calretinina y WT1, compatible con un adenocarcinoma de origen pulmonar. En el estudio de extensión con PET-TC con contraste, se objetivó la masa primaria en lóbulo superior derecho (SUVmax. 8,6) y captaciones pulmonares bilaterales junto con el derrame pleural ya conocido. Se realizó estudio molecular mediante secuenciación dirigida del gen EGFR siendo positivo para la deleción del exón 19. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón cT1NxM1a, estadio IV-A por metástasis pulmonares y pleurales, con deleción del exón 19 de EGFR. Tratamiento Se inició tratamiento con afatinib a dosis de 40 mg al día en mayo de 2015. La paciente presentó tolerancia inicial regular con diarrea y mucositis grado 1 y rash cutáneo grado 2 que se manejó efectivamente con tratamiento tópico. En la primera evaluación radiológica tras tres meses de tratamiento, presentó respuesta parcial. Evolución En junio de 2017 se objetivó aumento del derrame pleural y aparición de derrame pericárdico, con repercusión clínica, requiriendo ingreso hospitalario y talcaje pericárdico con cisplatino que fue efectivo. Se realizó estudio de mutaciones de resistencia en líquido pleural mediante la plataforma COBAS®, resultando positivo para T790M, por lo que se inició tratamiento con osimertinib 80 mg al día, con excelente tolerancia. En septiembre de 2017 se objetivó progresión de la enfermedad por PET-TC, por lo que se inició tercera línea de tratamiento con quimioterapia convencional con carboplatino y pemetrexed, mostrando estabilización de la enfermedad tras cuatro ciclos. Siguió con pemetrexed de mantenimiento hasta junio de 2018, cuando presentó progresión de la enfermedad a nivel óseo y hepático. Se realizó una biopsia hepática para estudio molecular con secuenciación génica mediante la plataforma nCounter®, que resultó positiva para mutaciones del exón 19 del gen EGFR y del exón 14 del gen MET, verificándose este último por técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH) y encontrándose no amplificado. Por tanto, se decidió iniciar cuarta línea de tratamiento con carboplatino y paclitaxel, con progresión radiológica a los 2 meses, y luego quinta línea con carboplatino y vinorelbina con mala tolerancia por astenia grado 3, recibiendo sólo 1 ciclo. En noviembre de 2018 ingresó con ascitis maligna y deterioro del estado general hasta ECOG-3. Se decidió retratamiento con erlotinib 100 mg al día, con beneficio clínico (ECOG-2) hasta febrero de 2019, cuando se objetiva progresión de enfermedad radiológica (pleural, hepática, ganglionar y ósea) y nuevo deterioro del estado general hasta ECOG-3. Se repitió estudio de EGFR en sangre periférica, encontrándose de nuevo mutación de resistencia T790M positiva (negativa en determinaciones repetidas tras el tratamiento previo con el fármaco dirigido) por lo que se decide retratamiento con osimertinib. Tras 1 mes, la paciente ha presentado mejoría clínica significativa, con ECOG-1 y respuesta parcial radiológica importante (mejoría de las lesiones hepáticas y óseas, desaparición de las ganglionares).

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Anamnesis Antecedentes personales: alergia al esparadrapo, pero sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, HTA en tratamiento con enalapril 5 mg al día, hipertrigliceridemia familiar en tratamiento con fenofibrato 250 mg al día, síndrome ansioso depresivo en tratamiento con paroxetina, menarquia a los 13 años, periminopáusica, FO: G3A0P3. Mujer de 53 años de edad que acude a consultas externas de Oncología con el diagnóstico de neoplasia de mama derecha en cuadrante súpero-externo del que se realiza tumorectomia más vaciamiento axilar el 14.4.2009. Se remite desde el comité de tumores de mama para valoración de tratamiento adyuvante. Se trata de un carcinoma ductal infiltrante G2 de 1.6 cm de diámetro, RE positivos (70%), RP positivos (80%), p53 negativo, Bcl21 negativo, Ki67 10%, C-ERB-B2 negativo (+/+++) en el que se observa infiltración perineural. De los 7 ganglios axilares afectos no se identifica enfermedad tumoral en ninguno de ellos. El resto de estudio de extensión no arroja evidencia de enfermedad diseminada. Nos encontramos, por tanto, ante una paciente con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha estadio pT1, pN0 (0/7), M0, Receptores E+ y P+ y C-ERB-B2 sobreexpresado. Se decide en Comité tratamiento con quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. Se pauta el día 07.05.2009 adriamicina+ciclofosfamida por 6 ciclos. El día 6.8.2009 se añade además tamoxifeno 20 mg al día durante 5 años que inicia el 15.9.2009. El día 7.6.2010 la paciente acude a Urgencias por dolor abdominal de 48 horas de evolución. Dicho dolor empeora en cuestión de minutos después de comer y beber, es de intensidad moderada, irradia hacia la espalda y aumenta de intensidad al acostarse boca arriba. Exploración física REG. NH. NC. Eupneica respirando aire ambiente. PS 1. Cabeza y cuello: no adenopatías, no mucositis, no meningismo, no inyurgitación yugular. Cicatriz de tumorectomía derecha buen aspecto, no signos de recidiva precoz. Auscultación cardiaca: rítmica sin apreciar roces ni soplos. Auscultación pulmonar: murmullo versicular conservado, no otros ruidos sobreañadidos. Abdomen: distendido, dolor a la palpación en mesogastrio e hipogastrio, ruidos hidroaéreos conservados, no masas ni megaleas a la palpación, no impresiona de signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores sin edemas y sin signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Se realizan las siguientes exploraciones complementarias en el Servicio de Urgencias: » Analítica de sangre con hemograma, bioquímica y hemostasia que objetiva elevación de la amilasa sérica y lipasa. » Radiografia simple de tórax y abdominal que muestra distensión de las asas intestinales sin signos de perforación u obstrucción. » ECG: RS a 98 lpm, PR normal, QRS estrecho, no alteraciones agudas de la repolarización. » Ante dichos hallazgos y un alto índice de sospecha de pancreatitis aguda, se decide solicitar TAC abdominal con contraste que muestra los siguientes hallazgos: páncreas aumentado de tamaño, alteraciones de los márgenes, área de baja atenuación en cuerpo-cola de páncreas por necrosis, asocia múltiples colecciones peripancreáticas, abdominales, fascia lateroconal bilateral, sobre todo izquierda, se trata de pancreatitis grado E de Balthazar. Diagnóstico Todo ello es compatible con pancreatitis aguda grave grado E de Balthazar, realizándose el día 15.6.2010 una colicistectomía por vía laparoscópica. Más tarde, en junio de 2011 la paciente vuelve a presentar un ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos motivado por otra pancreatitis aguda grave, destacando suero lipémico con leucocitosis de 16.000 y amilasemia de 282 presentando la paciente oligoanuria, con diagnóstico al alta de pancreatitis grado E de Baltasar con vía biliar normal. Tras el segundo episodio de pancreatitis grave se decide suspender el tratamiento con tamoxifeno. Tratamiento El 15.6.2010 se realiza una colicistectomía por vía laparoscópica por parte del Servicio de Cirugía General. Evolución La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes. En el caso que nos ocupa, es de reseñar, que la mujer pese a tener hipertriglicidemia familiar (causa de pancreatitis) nunca ha tenido clínica alguna, y es al introducir el TAM cuando sufre dos episodios de pancreatitis aguda grave, requiriendo en uno de los casos el ingreso en UCI. En el primer episodio, no se sospecha del TAM como agente necesario causal, por lo que se realiza colecistectomía vía laparoscópica para eliminar el reservorio de litiasis y por tanto la supuesta causa de la pancreatitis. No es hasta un segundo episodio de pancreatitis (en el que ya no hay litiasis alguna que la pueda justificar) cuando se sospecha del TAM como causa necesaria para ocasionar el episodio de inflamación del páncreas. Además, tras la retirada del mismo en julio de 2011 la paciente no ha vuelto a presentar episodio alguno de pancreatitis hasta el momento actual. En nuestra paciente, se presentan dos factores reconocidos causantes de pancreatitis por separado. Por una parte la hipertrigliceridemia familiar y por otra parte el TAM (que contribuye a elevar los triglicéridos en plasma) y sin embargo, no es hasta la introducción del TAM cuando la paciente sufre dos episodios de pancreatitis grave separados por un año de diferencia, y tras su retirada, la paciente no ha vuelto a sufrir ningún episodio de pancreatitis aguda y permanece asintomática. Consideramos por tanto, que el TAM en nuestra paciente ha sido causa necesaria y probablemente suficiente de pancreatitis aguda grave.

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Anamnesis Paciente de varón de 63 años de edad, fumador con antecedentes personales de diabetes mellitus II en tratamiento con antidiabéticos orales, hiperuricemia tratada mediante antihiperuricémicos, obesidad y esteatosis hepática que consulta en Urgencias en junio de 2015 por un cuadro de 3 meses de evolución de dolor abdominal y febrícula, acompañado de náuseas y vómitos. Exploración física El paciente presenta estabilidad hemodinámica, y únicamente destaca durante la exploración abdominal dolor a la palpación en mesogastrio y fosa iliaca izquierda con signo de Blumberg negativo. Los ruidos hidroaéreos estaban preservados. El resto de la exploración física fue anodina. Pruebas complementarias Se realizó una TC de abdomen y pelvis con contraste que objetivó una tumoración hipodensa, mal delimitada, centrada a nivel de la cola del páncreas, de 4,5 cm de diámetro, que englobaba el hilio esplénico contactando con la pared gástrica, la glándula suprarrenal izquierda y el polo superior del riñón izquierdo, ocasionando diversas lesiones hipodensas esplénicas compatibles con infartos, todas ellas secundarias a la infiltración hiliar y trombosis de la vena esplénica que presentaba un calibre filiforme, lo que ocasionaba un aumento de las colaterales venosas gastro-esplénicas. Asimismo, se visualizaban diversas adenopatías periaórticas subcentimétricas. No se evidenciaron metástasis pulmonares mediante la TC de tórax. Ante tales hallazgos se procedió a realizar una PAAF de la cola pancreática que no obtuvo material suficiente para el diagnóstico, procediéndose a realizar una nueva PAAF diagnóstica con hallazgos anatomopatológicos de adenocarcinoma sobre neoplasia mucinosa papilar intraductal con displasia de alto grado. En una primera instancia, se realizó una laparotomía exploradora evidenciándose signos de carcinomatosis peritoneal que, junto con el grado de infiltrado del retroperitoneo y órganos adyacentes, hicieron imposible la resección quirúrgica. Diagnóstico Adenocarcinoma de páncreas estadio IV, con infiltración del retroperitoneo, bazo, riñón izquierdo, suprarrenal izquierda, estómago con carcinomatosis peritoneal y trombosis de la vena esplénica. Tratamiento Con el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas metastásico, se inició una primera línea quimioterápica con gemcitabina 1.000 mg/m2 más nab-paclitaxel 125 mg/m2 en los días 1, 8 y 15 del primer ciclo de 28 días junto con tratamiento anticoagulante. Evolución En agosto del 2015 se inicia el primer ciclo con una TC de respuesta a los 3 primeros meses del tratamiento, que objetivó estabilidad del proceso neoplásico subyacente. En las TC de revaloración posteriores, la enfermedad ha persistido estable hasta la actualidad con un total de 39 ciclos de quimioterapia recibidos. Durante el curso del tratamiento oncoespecífico, el paciente ha experimentado diversos ingresos hospitalarios por infecciones secundarias a fístula "pleurocolónica" izquierda, habiéndose tenido que pausar el esquema quimioterápico en los ciclos 24, 32 y 37. En cuanto a la evolución del marcador tumoral Ca19, 9, se ha mantenido estable durante los últimos 3 años con unos valores comprendidos entre 50 y 200 U/ml, con un aumento en los últimos 4 meses de hasta 700 U/ml.

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Anamnesis Mujer de 32 años en el momento diagnóstico, sin antecedentes médicos de interés, ni alergias medicamentosas conocidas, que no toma medicación habitual y niega hábitos tóxicos. Presenta historia ginecológica con menarquia a los 12 años, sin ningún parto a término ni ningún aborto; niega tratamiento hormonal previo. Como antecedentes familiares refiere abuelo materno con cáncer de colon a los 90 años, y abuelo paterno con neoplasia de estómago a los 65 años. La paciente acude a consulta inicialmente por autopalpación de tumoración en la mama izquierda de 4 meses de evolución, que se cataloga inicialmente como BIRADS 3 en una exploración ecográfica, indicándose nuevo control en 6 meses. En el segundo control ecográfico, se objetiva crecimiento de la lesión, catalogada como BIRADS 5, siendo subsidiaria de estudio histológico. La paciente niega otros síntomas asociados, realizando vida activa sin limitación. Exploración física En la exploración presenta excelente estado general con performance status 0. En la exploración mamaria, se objetiva lesión de 2 cm en línea paraareolar superior de mama izquierda sin adenopatías axilares, y mama derecha sin hallazgos de interés. El resto de la exploración, anodina. Pruebas complementarias En el estudio con ecografía se objetiva la distorsión del parénquima mamario izquierdo con área hipoecoica mal definida, con contornos espiculados, de aspecto nodular de 12 x 18 x 13 mm localizada a nivel de LICS coincidente con el nódulo palpable, asociando 3 adenopatías axilares sospechosas (niveles 1 y 2 de Berg), con engrosamiento e irregularidad de la cortical y pérdida del centro graso, llegando a alcanzar 3,9 mm en una de ellas. Ante categoría BIRADS 5 se realiza biopsia por aspiración con aguja gruesa de la lesión mamaria, que aporta el diagnóstico de carcinoma infiltrante grado histológico II con el siguiente perfil molecular: estrógenos: positivo (+++) tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. Progesterona: positivo (+++) tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. C erb-B2 (0). Ausencia de tinción de membrana o tinción de membrana débil e incompleta en menos del 10 % de células. Ki 67: 10 %. El estudio histológico de la adenopatía axilar informa de metástasis ganglionar por carcinoma infiltrante de las mismas características morfológicas de la muestra de la lesión de la mama, con el siguiente perfil molecular: estrógenos: positivo (+++). Tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. Progesterona: positivo (+++). tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. C erb-B2 (0) Ausencia de tinción de membrana o tinción de membrana débil e incompleta en menos del 10 % de células. Ki 67: 15 %. Valorada por cirugía de mama, se solicita colocación de semillas en la axila (tres) y en la mama, además se realiza una analítica sanguínea que es normal, excepto por marcador tumoral Ag. carbohidrato 15,3 (CA15, 3) que presenta niveles de 29,8 UI/ml. Por otro lado, se completa estudio con resonancia magnética mamaria, donde se objetiva área de realce no masa de 38 x 25 x 32 mm (cc-ap-t) en mama izquierda sin datos de multicentricidad ni de bilateralidad, junto con tomografía por emisión de positrones (PET-TC) de cuerpo completo, que muestra evidencia de enfermedad tumoral activa en mama y axila izquierdas, así como metástasis hepáticas hipermetabólicas múltiples. Ante la sospecha de afectación metastásica a nivel hepático, se decide realizar una biopsia hepática guiada por ecografía, con el diagnóstico de metástasis hepáticas por carcinoma de origen mamario con receptores hormonales positivos, receptores de progesterona negativos y HER-2 2+, descartándose su positividad mediante estudio FISH en parafina para el gen HER-2-NEU (17q12). Por último, dada la edad de debut de la paciente, se solicita estudio genético BRCA1/2 que resulta no informativo. Diagnóstico Carcinoma infiltrante mama izquierda grado histológico 2, hormonosensible HER-2 negativo, estadio IV cT2, N1, M1 (afectación hepática múltiple). Tratamiento Ante el diagnóstico definitivo de carcinoma ductal infiltrante de mama hormonosensible con afectación a distancia por múltiples metástasis hepáticas sin criterios de crisis visceral, se decide iniciar primera línea para enfermedad avanzada, con inhibidor de ciclina asociando inhibidor de aromatasa más castración química, por tratarse de una paciente premenopáusica. Por ello, la paciente inicia palbociclib a dosis 125 mg una vez al día durante 21 días consecutivos, seguido de 7 días sin tratamiento (esquema 3/1) para completar un ciclo de 28 días, junto con letrozol a dosis 2,5 mg una vez al día de forma continua y goserelina 3,6 mg por vía subcutánea cada 28 días. Evolución Tras tres ciclos de tratamiento con excelente tolerancia, sin necesidad de ajuste de dosis ni parar tratamiento por toxicidad relacionada, se solicita estudio de reevaluación con PET-TC. El estudio muestra la persistencia de un foco hipercaptante en LICS-CSE de mama izquierda, pero de menor intensidad que en estudio previo (SUVmax actual: 2,9; SUVmax previo: 5,0), sin evidencia de hallazgos metabólicos patológicos en parénquima hepático. Ante la respuesta metabólica con persistencia exclusivamente de enfermedad en la mama, se solicita nueva resonancia mamaria, donde se observa disminución del volumen de la ya conocida área de realce persistiendo en la actualidad como una lesión nodular de alrededor de 12 x 14 mm compatible con respuesta mayor del 50 %. Ante la respuesta parcial mayor de la mama y la respuesta completa metabólica hepática, se decide, en comité de tumores, cirugía conservadora de mama y anexectomía bilateral laparoscópica en mismo acto quirúrgico. Por ello, se decide parar palbociclib hasta después de cirugía y administrar última dosis goserelina por cirugía prevista en menos de un mes.

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Anamnesis Paciente mujer de 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de interés de artrosis grave y bocio multinodular intervenido mediante tiroidectomía, en tratamiento sustitutivo. Como antecedente familiar de interés, su madre fue diagnosticada un carcinoma de mama a los 52 años. Exploración física Palpación de nódulo en cuadrante superolateral de mama izquierda. El resto de la exploración física fue sin hallazgos. Pruebas complementarias [Se describen en apartado de evolución.] Diagnóstico » Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda. » Oligodendroglioma anaplásico de la WHO III. » Osteosarcoma. Tratamiento [Se describe en apartado de evolución.] Evolución En 2006, la paciente fue diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT1cpN0 con IHQ triple negativo. Recibió quimioterapia neoadyuvante con esquema de taxano y antraciclina. Practicada tumorectomía y vaciamiento axilar. Carcinoma ductal infiltrante grado II de 1,2 cm de diámetro sin metástasis en ganglios linfáticos. Bordes de resección libres. Recibió radioterapia sobre glándula mamaria izquierda (50Gy) y lecho tumoral (10Gy). Durante el seguimiento, en diciembre de 2006 se objetivó una lesión ocupante de espacio (LOE) hepática en una ecografía abdominal sugerente de metástasis vs. hemangioma. No se realizó PAAF ante la posibilidad de hemangioma y riesgo de sangrado, con normalidad de marcadores tumorales, solicitándose PET. El resultado fue altamente sospechoso de metástasis hepática administrándose de nuevo quimioterapia con respuesta completa radiológica y en seguimiento posterior. En junio de 2009, tras un cuadro de cefalea y desorientación, se realizó tomografía computarizada (TC) de urgencia y resonancia magnética (RM) cerebral, en la que se observó una lesión única en región temporo-occipital derecha compatible con metástasis y edema perilesional. Desestimada biopsia por el Servicio de Neurocirugía, fue derivada para tratamiento con radioterapia paliativa holocraneal, recibiendo en 10 sesiones un total de 30 Gy. En seguimiento posterior por el Servicio de Radioterapia, se decidió radiocirugía estereotáxica, ante lesión residual, con buena tolerancia. En controles sucesivos, se objetivó la desaparición de la LOE cerebral, quedando de forma residual una lesión puntiforme submilimétrica en lóbulo temporal derecho, por la que se decide seguimiento. Sin objetivarse signos de recaída tumoral hasta noviembre de 2015, cuando, en una RM cerebral de control, se detecta un incremento significativo de tamaño y captación en la zona de la lesión previa, localizada en lóbulo temporal derecho. Biopsiada en febrero de 2016: el resultado anatomopatológico fue compatible con un oligodendroglioma anaplásico de la WHO III. Consensuada cirugía local, se realizó inmunofluorescencia mediante técnica de FISH, en la que se observó pérdida de las sondas que hibridan con 1p36 y 19q13. Se inició quimioterapia adyuvante con esquema de tratamiento PVC: CCNU, procarbazina y vincristina cada 6 semanas, un total de 3 ciclos ya que precisó suspensión del mismo por mala tolerancia. La paciente en estos años tenía un notable deterioro cognitivo fundamentalmente en el aspecto de la memoria y bradipsiquia. En mayo de 2018, en la consulta de seguimiento se objetiva una lesión necrótica en la zona quirúrgica de la calota y mediante RM, se confirma una lesión de partes blandas biparietal, en la que se realizó PAAF con resultado de osteosarcoma. Se consensúa tratamiento paliativo.

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Anamnesis Varón de 59 años sin alergias medicamentosas. Exfumador con índice paquete año (IPA) de 15 y etilismo activo. Obesidad mórbida e hipertensión arterial. Antecedente de trasplante hepático en el 2014 por cirrosis alcohólica, actualmente en tratamiento inmunosupresor con everolimus. Historia oncológica El paciente debutó en 2014 con una lesión hepática en segmento V-VIII sugestiva de hepatocarcinoma. Se intervino quirúrgicamente y el estudio patológico sugirió metástasis de adenocarcinoma, con citoqueratina 7 positiva y negativo para CD10 y hepatocito. Tras esto, pasó a seguimiento con tomografía computarizada (TC) semestral. En la TC toracoabdominal (mayo/2017): dos nódulos pulmonares, uno en el lóbulo superior izquierdo (LSI) y otro en el lóbulo superior derecho (LSD), que han crecido respecto a la TC previa. En noviembre/2017, se frustra la biopsia del nódulo del LSI por el pequeño tamaño y mala accesibilidad. En septiembre/2018, se logran biopsiar ambas lesiones. En el nódulo del LSI se haya metástasis de colangiocarcinoma, mientras que el nódulo del LSD presentó atipia celular de significado incierto. Con el diagnóstico de metástasis pulmonares de colangiocarcinoma, se le explicaron al paciente las alternativas, quimioterapia versus mejor cuidado de soporte, así como la conveniencia de abandono del alcohol y de ajuste del tratamiento inmunosupresor. Tras manifestar su deseo de tratamiento oncológico activo y teniendo en cuenta que se trata de un paciente inmunosuprimido por un trasplante, se inicia gemcitabina en febrero/2019 a dosis de 1.000 mg/m2 bisemanal con la intención de asociar cisplatino si hay buena tolerancia. Presenta trombopenia y neutropenia grado 3 después del 1er ciclo por lo que no se pauta el día 15 y se desestima asociar el platino. Continuó a partir del 2º ciclo con dosis reducidas un 20 % y recibió el 4º ciclo en mayo/2019. Cuatro días después, presenta diarrea asociando insuficiencia renal prerrenal y precisando ingreso hospitalario el 09/05/2019. Durante la hospitalización, se obtiene el resultado del coprocultivo: Campylobacter jejuni, por lo que se mantiene en tratamiento antibiótico por 10 días con lo cual la diarrea se resuelve, presentando mejoría clínica y es dado de alta. Historia actual Acude a Urgencias el 24/05/2019 derivado desde su hospital comarcal con sospecha diagnostica de compresión medular versus metástasis cerebrales. El paciente inició cuadro progresivo de pérdida de fuerza principalmente en miembros inferiores (MMII) de 4 días de evolución, que le impedía la deambulación e incluso la bipedestación, extendiéndose hacia miembros superiores (MMSS). No muestra déficit sensitivo. Ante dicho cuadro, se administró 1 dosis de corticoesteroide (8 mg de dexametasona IV) y fue trasladado a nuestro hospital. Exploración física ECOG 2. Orientado en las tres esferas. Buen nivel de conciencia. Funciones superiores conservadas. Estrabismo divergente ya conocido desde la infancia (niega diplopía), movimientos oculares normales, sin defectos campimétricos por confrontación. Facial centrado, pares bajos normales (pilares palatinos simétricos, úvula centrada, XII par sin alteraciones). Tetraparesia de predominio distal simétrica con mayor afectación MMII. Balance muscular, en MMSS: 4/5 a nivel proximal y 2/5 distal; MMII: 1/5 a nivel proximal y 1/5 distal. Lassegue positivo y bilateral. Sin afectación sensitiva. Arreflexia universal. Reflejo cutáneo plantear (RCP) indiferentes. Sin dolor dorsolumbar. Pruebas complementarias » Analítica general: hemograma, bioquímica y coagulación normales (salvo fibrinógeno 887). » Radiografía de tórax: nódulos pulmonares ya descritos en informes previos. » TC craneoencefálica de Urgencias: sin hallazgos patológicos. Diagnóstico Polirradiculopatía desmielinizante aguda o síndrome de Guillain-Barré (SGB) en paciente inmunodeprimido y con antecedente de infección por Campylobacter jejuni. Se le catalogó como el subtipo de SGB: neuropatía motora axonal aguda (AMAN). Tratamiento Ingresa para tratamiento con inmunoglobulinas IV y está en vigilancia estrecha ante la posibilidad de progresión de la enfermedad y compromiso de la musculatura respiratoria. Evolución Se realizó punción lumbar, obteniendo líquido cefalorraquídeo (LCR) de características anodinas (sin disociación albumino-citológica). Sin embargo, el cuadro es altamente sugestivo de polirradiculopatía desmielinizante (tetraparesia con arreflexia universal, precedida por la infección por Campylobacter jejuni), y sin datos que sugieran lesión a nivel medular dado que no presenta nivel sensitivo. Se completaron estudios neurofisiológicos (29/05/2019) con electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG) que son compatibles con polirradiculoneuritis axonal aguda de claro predominio motor. El paciente recibió tratamiento por 5 días con inmunoglobulinas IV, la evolución fue lenta pero favorable, con aumento progresivo de la fuerza muscular.

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Anamnesis Mujer de 85 años, jubilada. Funciones superiores conservadas; independiente para actividades básicas de la vida diaria. Derivada a consultas externas de Oncología Médica ante diagnóstico de timoma en progresión. ANTECEDENTES PERSONALES Sin alergias medicamentosas conocidas, diabetes mellitus no insulinodependiente y polimialgia reumática. TRATAMIENTO HABITUAL Inhibidor de bomba de protones, sulfonilurea. HISTORIA ONCOLÓGICA Primer tumor » 2009: Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha luminal pT1b pN0 tratada con cirugía, radioterapia y posterior tamoxifeno adyuvante durante 5 años. Sin datos posteriores de recidiva. Segundo tumor » 2011: timoma tipo A, con masa de 6 cm en segmento anterior de lóbulo superior derecho con invasión de vena cava superior. » Recibe radioterapia externa sobre masa tumoral a un fraccionamiento de 2 Gy/sesión, 5 sesiones a la semana hasta 66 Gy, que alcanza con buena tolerancia el 17/01/2012. » Con estabilización de la enfermedad, la paciente prosigue controles en Oncología Radioterápica hasta el año 2015, en que se decide alta. Enfermedad actual » En marzo de 2018, la paciente debuta con cuadro de disnea progresiva de pocos días de evolución, ingresando en planta de Oncología Médica entre el 14 y el 16/03/2018. Se solicita prueba de imagen, mediante tomografía computarizada (TC) torácica, en la que se objetiva síndrome de vena cava superior. » Ante los hallazgos en prueba de imagen, se solicita valoración por los Servicios de Cirugía Torácica, quienes consideran que el tumor es irresecable, y por Oncología radioterápica, quienes estiman que, por irradiación previa, la paciente no es candidata a ser irradiada nuevamente. » El 22/03/2018 se realiza colocación de prótesis en vena cava superior; se coloca stent autoexpandible de 16 mm de diámetro y de 10 cm de longitud en la zona de la estenosis. Se inicia doble antiagregación durante tres meses, y posteriormente antiagregación simple. » Tras el alta, la paciente acude a las consultas de Oncología médica el día 09/04/2018 para iniciar seguimiento y valorar opciones terapéuticas, refiriendo escasa mejoría de la disnea tras la colocación de prótesis en vena cava superior. En esta primera consulta, refiere realizar vida prácticamente cama-sillón, siendo dependiente para actividades básicas de la vida diaria y presentando disnea de pequeños esfuerzos. Exploración física » ECOG 3. Consciente y orientada en las tres esferas. Bien hidratada y perfundida. Normocoloreada. Eupneica en reposo. » Cabeza y cuello: no se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. No hay rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. Sin ingurgitación yugular. » Tórax. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos campos. » Abdomen: blando, globuloso, depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. Pulsos femorales permeables y simétricos. Extremidades inferiores: no hay edemas. No hay datos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Pruebas complementarias » TC tórax 16/03/2018: masa en mediastino anterior ocupando espacio prevascular, en el lado derecho con calcificación en su interior en relación a timoma conocido. Presenta diámetros máximos en el plano axial de 32 x 30 mm (en el previo 31 x 28 mm). Con respecto a exploración previa, ha aumentado de forma significativa la invasión de la vena cava superior. En la actualidad, el crecimiento se extiende hasta el inicio de la aurícula derecha. » Octreoscan® 18/04/2018: acúmulo patológico del radiotrazador a nivel de la masa en mediastino de la paciente. Se visualiza asimismo un foco de captación patológico en cráneo, en línea media de región frontal superior que sugiere posible afectación metastásica. Diagnóstico Timoma irresecable y no "reirradiable". Tratamiento Ante diagnóstico de timoma irresecable y no "reirradiable", y en progresión locorregional con síndrome de vena cava superior, se solicita gammagrafía con octreótido para valorar opciones terapéuticas. En dicho Octreoscan® del 18/04/2018, se objetiva captación patológica del radiotrazador en la masa mediastínica. Ante resultados de la gammagrafía, se pauta tratamiento con análogos de somatostatina de forma mensual desde el 23/04/2018 como mejor opción terapéutica, dada la edad avanzada de la paciente. Evolución En controles sucesivos, la paciente presenta excelente tolerancia al tratamiento (únicamente presenta deposiciones blandas ocasionalmente), con mejoría significativa de la clínica, y presentando ECOG 1, pudiendo realizar vida activa y refiriendo únicamente disnea de grandes esfuerzos. Presenta enfermedad estable en controles sucesivos, siendo el último control mediante TC el 27/05/2019, con enfermedad estable.

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Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 70 años, con hipertensión y dislipemia en tratamiento como únicos antecedentes personales, que es diagnosticada en abril de 2018 a raíz de un cuadro de metrorragia de un tumor endometrial mülleriano mixto sin invasión miometrial profunda ni adenopatías significativas. Tras realizar un estudio de extensión con TC toracoabdominopélvica que resulta negativo, se realiza una cirugía laparoscópica que consistió en la realización de histerectomía total y doble anexectomía, linfadenectomía pélvica bilateral, omentectomía y lavado peritoneal. Según el informe definitivo de Anatomía Patológica, se trataba de un tumor mülleriano mixto estadio IB con un 90 % de sarcoma de alto grado con diferenciación rabdomioblástica y 10 % de carcinoma seroso de alto grado con una citorreducción completa. Tras este diagnóstico, la paciente es derivada a nuestras consultas donde se le ofrece la participación en un ensayo clínico que añade quimioterapia adyuvante con carboplatino-paclitaxel al tratamiento estándar con radioterapia. La paciente rechaza la participación en el mismo puesto que no desea recibir quimioterapia. La paciente realiza el seguimiento habitual hasta que, en diciembre de 2018, en la TC de reevaluación, se objetiva una recaída a nivel peritoneal y ganglionar con adenopatías patológicas en la cadena iliaca externa izquierda. En ese momento, inicia un tratamiento de primera línea para cáncer de endometrio avanzado con carboplatino AUC-5 y paclitaxel 175 mg/m2. Tras dos ciclos, se realiza una nueva TC que objetiva progresión peritoneal y ganglionar. Se propone en ese momento iniciar una segunda línea con ifosfamida 3 g los días 1-3 cada 21 días, que comienza el 15/04/2019. Última anamnesis El día 17 de abril, tras finalizar la tercera dosis del primer ciclo de ifosfamida, nos avisan del hospital de día porque la paciente refiere alteraciones visuales en forma de alucinosis, mareo y náuseas. Exploración física » Neurológica: sin signos de irritación meníngea, lenguaje fluente. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad en miembros superiores e inferiores conservadas. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Sin dismetría ni disdiadococinesia. No nistagmo. Marcha con leve aumento de la base de sustentación. » Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos, con murmullo vesicular conservados y sin otros ruidos sobreañadidos. » Resto de exploración física anodina. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: función renal conservada, iones en rango, albúmina 2,5, bilirrubina total 0,55, GOT 44, GPT 25, GGT 117, LDH 867, FA 89. PCR 36, PCT 0,20. Hemograma sin alteraciones. » Hemostasias con INR 0,99. » Básico de orina: normal, sin datos de infección. » TC craneal con contraste iv: buena diferenciación cortico-subcortical. Sin datos de patología aguda intracraneal. » Estudio de líquido cefalorraquídeo: Aspecto normal. Leucocitos 0, hematíes 1, glucorraquia 64 mg/dl, proteinorraquia 36,4. » Cultivo del líquido cefalorraquídeo: tinción Gram negativa. Diagnóstico Encefalopatía aguda por ifosfamida. Tratamiento Se inicia tratamiento con azul de metileno iv cada 4 horas y tiamina intravenosa durante 3 días. Evolución Tras la suspensión de la infusión de ifosfamida y el inicio de azul de metileno, la paciente experimentó una mejoría clínica muy importante, pese a que las alucinaciones continuaron durante más de 48 horas. A las 72 horas, el cuadro había cedido por completo. Al alta, se mantuvo el tratamiento con tiamina una semana más hasta volver a ser valorada en consultas externas. Allí, se decidió suspender el tratamiento con ifosfamida y continuar con adriamicina en monoterapia.

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Anamnesis Mujer de 39 años, sin antecedentes de interés. En diciembre de 2012 inicia estudio en su país de origen por cuadro de disnea de un año de evolución asociado a dolor torácico. La TC objetiva un tumor de 92 x 74 mm que ocupa el mediastino anterior y que invade pericardio, porción ascendente del cayado aórtico y tronco de la arteria pulmonar. Se realiza resección tumoral parcial en enero de 2013, obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de timoma tipo B1 con infiltración capsular. Posteriormente, la paciente es derivada a consultas de Oncología, donde se plantea quimioterapia complementaria según esquema Descripción epirrubicina-"platamina", del que recibe 4 ciclos (último en mayo 2013). Tras progresión locorregional en septiembre 2013 y tras haber comentado caso en comité de tumores torácicos, se decide tratamiento con quimio-radioterapia concomitante con cisplatino (21 sesiones de radioterapia). Posteriormente la paciente inicia seguimiento y se traslada a nuestro país. En agosto de 2014 presenta nueva progresión pleural y pararrenal izquierda, iniciando nueva línea de tratamiento según esquema Ifosfamida 1,5 mg/m2 durante 5 días, del que sólo pudo recibir un ciclo por neutropenia grado IV mantenida, requiriendo modificar esquema a TAXOL semanal (2 on y 1 off) y del que recibe 6 ciclos con estabilización de la enfermedad. Posteriormente se realiza radioterapia de consolidación sobre lesiones pleurales y pararrenal izquierda, finalizando el tratamiento en agosto 2015. En marzo de 2016 se evidencia en TC nueva recaída de la enfermedad a nivel pleural y se reinicia TAXOL semanal, recibiendo sólo 3 ciclos por presentar de nuevo toxicidad hematológica. Mantiene estabilidad de la enfermedad hasta enero de 2017, donde progresa de nuevo a nivel pleural y ganglionar. Ante el antecedente de toxicidad previa, se inicia tratamiento con pemetrexed 500 mg/m2 día 1 cada 21 días, recibiendo un total de 6 ciclos desde marzo a septiembre 2017 e iniciando de nuevo seguimiento (se decide stop de tratamiento por estabilidad de la enfermedad y toxicidad acumulada). En diciembre 2017 se evidencia progresión de la enfermedad locorregional y pleural comentándose caso en comité de tumores y decidiéndose resección parcial de la enfermedad, que se realiza en febrero 2018. La Anatomía Patológica fue de timoma tipo B2 invasor con alto índice proliferativo (Ki 67 de 40-50 %) y alta expresión de PDL1 (80 %). Tras la cirugía, la enfermedad se mantendría estable hasta septiembre de 2018, donde se objetiva nueva progresión a nivel pleuropulmonar, pararrenal y nuevos implantes intraabdominales. Se vuelve a comentar caso en sesión y ante hallazgos de Anatomía Patológica y toxicidad previa a quimioterapia, se solicita inmunoterapia con nivolumab como uso compasivo, iniciando ciclo 1 el 26 de septiembre de 2018. El día 5 de octubre consulta en el Servicio de Urgencias por cuadro de 3-4 días de evolución de astenia, debilidad muscular proximal, ptosis y diplopía. Exploración física » Consciente, orientada, afebril, eupneica en reposo. » NRL: funciones superiores conservadas. Pupilas "normocóricas" y normorreactivas, ptosis bilateral, oftalmoparesia para la aducción de ambos rectos internos en mirada lateral. » Balance motor: deltoides basal 4+/5 bilateral, tras 10 repeticiones fatiga y 4-/5 derecho y 3/5 izquierdo. Flexores de cuello basal 4/5, tras 5 repeticiones 3-/5. » Test del hielo en consulta positivo: mejoría notable de la oftalmoparesia y la ptosis. Pruebas complementarias » » Analítica con bioquímica, hemograma y coagulación rigurosamente normal. » » Se realiza TC de cráneo en el que no se objetivan hallazgos patológicos. » Se extrae analítica para estudio de perfil autoinmune (anticuerpos anti-AChR, anti-Musk y anti-músculo estriado). Diagnóstico Sospecha de miastenia gravis en paciente con timoma tras primer ciclo de nivolumab. Tratamiento » Piridostigmina 60 mg cada 8 horas. » Prednisona 60 mg cada 24 horas. Evolución Tras alta a domicilio con piridostigmina y corticoides, la paciente consulta de nuevo en Urgencias a los 5 días por el mismo cuadro, asociando, además, disnea y tos de 24-48 horas de evolución, sin fiebre. Se realiza angio-TC de tórax, la cual descarta progresión de la enfermedad, TEP, neumonía o neumonitis por toxicidad a inmunoterapia. Se traslada a sala de observación para iniciar tratamiento intravenoso con inmunoglobulinas y, ante la no mejoría del cuadro y la inestabilización de la paciente, termina ingresando en UCI. La paciente requiere intubación orotraqueal y tratamiento mediante plasmaféresis. Tras la primera semana, en la que no se había obtenido respuesta al tratamiento, se reciben los resultados de los anticuerpos solicitados: anti-AChR > 20 (0-0,45) y anti-Musk < 0,4 (0-0,4). En aquel momento se considera el diagnóstico de crisis miasténica Osserman grado 5 en relación a síndrome paraneoplásico del tumor primario, por lo que se presenta el caso en comité de tumores y se decide iniciar quimioterapia según esquema cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida (CAP). Tras el primer ciclo, parece existir una ligera respuesta durante las primeras 48 horas. Sin embargo, y a pesar de un segundo ciclo de tratamiento, el cuadro continuaría progresando hasta finalmente producir la muerte de la paciente tras 38 días de ingreso en UCI.

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Anamnesis Mujer de 47 años con antecedentes de talasemia minor, apendicectomizada, sin otros antecedentes de interés. En mayo de 2017 la paciente debuta con compresión medular cervical secundaria a carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda (RE+++, RP++, HER2-, MIB1 10 %, grado II). En estudio de extensión, se objetiva afectación ganglionar, ósea y pulmonar. Inicia en junio de 2017 tratamiento con paclitaxel semanal, con respuesta parcial. En julio de 2017 se recibe resultado de mutación BRCA-2. En septiembre de 2017 se objetiva nueva progresión a nivel pulmonar. Inicia tratamiento con cisplatino quincenal, con respuesta parcial. Mantiene tratamiento hasta septiembre de 2018, cuando se objetiva progresión pulmonar y hepático, iniciando tratamiento con talazoparib en uso compasivo. Tras 25 días de haber comenzado tratamiento con talazoparib, la paciente es derivada a Urgencias desde consultas externas de Oncología por presentar crisis parcial en miembro inferior izquierdo autolimitada. La paciente niega episodios previos similares. Una vez interrogada, como única clínica presenta cefalea holocraneal de varios días de evolución, sin focalidad neurológica. Familiares refieren alteraciones del comportamiento las semanas previas. Exploración física En la exploración física, destaca una marcha dificultosa pero conservada, siendo el resto de exploraciones, incluyendo la neurológica, normales. Pruebas complementarias De forma urgente se realizó: »Hemograma y bioquímica sanguínea, que incluye ionograma, función renal y función hepática: seobjetiva hemoglobina de 10,4, plaquetas 37.000, perfil hepático: Bil total 1,35 a expensas deconjugada. AST 151, ALT 101, FA 564, GGT 493, LDH 726. »TC cerebral: sin hallazgos relevantes. La paciente ingresa en Oncología Médica tras administración de anticomiciales para vigilancia de nuevas crisis comiciales y realización de resonancia magnética cerebral. Se solicita además frotis sanguíneo, por sospecha de hemorragia intraparenquimatosa no objetivable por TC cerebral versus posible infiltración de médula ósea. En frotis: anisocitosis y anisotrombia, sin plaquetas agregadas. Se realiza reevaluación analítica de la paciente en 48 horas. Hb 7,4. Plaquetas 24.000. Se solicita nuevo frotis: pancitopenia central sin alteraciones morfológicas. No se sugiere síndrome leucoeritroblástico. Diagnóstico Se realiza resonancia magnética cerebral programada, donde se objetivan múltiples lesiones en calota sugerentes de infiltración tumoral e innumerables lesiones hipointensas secundarias a microsangrados dispersos por todo el parénquima. Nuevo frotis sanguíneo: sugerente de microangiopatía trombótica, con 4 % de esquistocitos. Tratamiento Durante el ingreso, la paciente no vuelve a presentar crisis comiciales. Se realizan transfusiones de concentrados de hematíes y plaquetas, con mejoría lenta pero paulatina de cifras hematológicas. La paciente finalmente es dada de alta tras 12 días de ingreso. Evolución A las 10 horas del alta hospitalaria, la paciente es traída nuevamente a Urgencias por episodio de hemiparesia derecha. Se realizan nuevas pruebas complementarias de urgencia: » Hemograma y bioquímica sanguínea: Hb 9,4. Plaquetas 120.000. » TC cerebral urgente: múltiples áreas hiperdensas con discreto edema compatibles con lesiones hemorrágicas. Ingresa en Oncología Médica para control de nuevas crisis comiciales. Se ajustan anticomiciales. La paciente evoluciona tórpidamente durante todo el ingreso, presentando episodios de agitación, deterioro neurológico progresivo y necesidad de soporte transfusional prácticamente diaria de hematíes y plaquetas. Es valorada por Servicio de Hematología para descartar origen autoinmune. Tras hacerse pruebas complementarias oportunas (Coombs, ADAMTS13), se determina como probable origen farmacológico versus oncológico. La paciente finalmente fallece el día 6 de diciembre de 2018.

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Anamnesis La paciente es una agricultora de 64 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés. Destaca en cambio su historia familiar, con 4 familiares fallecidos de cáncer: su madre por tumor de estirpe no conocida a los 76 años y 3 familiares de 2º grado con cáncer gástrico (2 por vía materna con 66 y 76 años, 1 por vía paterna con 59 años). La paciente acude a consulta en abril de 2018 por tos y pérdida de 5 kg de peso de 6 meses de evolución. Exploración física Presenta buen estado general con ECOG 0 al diagnóstico. Se aprecia eupneica y no está afectada en reposo. No se detecta bocio, adenopatías o ingurgitación yugular. Los pulsos carotídeos están presentes. La auscultación cardiaca es rítmica y no se detectan soplos. En la auscultación pulmonar, el murmullo vesicular está conservado y no se aprecian ruidos sobreañadidos. El abdomen es blando, depresible, sin masas ni megalias, con ruidos hidroaéreos presentes. Las extremidades inferiores no presentan edemas ni trombosis venosa profunda. Los pulsos pedios están presentes y son simétricos. Pruebas complementarias En mayo de 2018 se realiza tomografía axial computarizada (TC) que detecta un tumor pulmonar que condiciona atelectasia completa del lóbulo medio y numerosas metástasis pulmonares bilaterales (cT2N2M1a), con estadio clínico IVa según la 8ª clasificación de la UICC. En la biopsia por broncoscopia se realiza el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón con mutación de BRAF V600E. Diagnóstico Nos encontramos ante un adenocarcinoma de pulmón portador de la mutación BRAF V600E estadio clínico IVa (cT2N2M1a). Tratamiento Con estos hallazgos, y ante la situación funcional basal de la paciente (ECOG 0), se inicia tratamiento en julio de 2018 con dabrafenib 150 mg cada 12 horas, y trametinib 2 mg cada 24 horas. Evolución Se obtiene una buena respuesta clínica (sin síntomas secundarios a su enfermedad oncológica) y radiológica (respuesta parcial en el 1º TC de evaluación en 21/8/2018). El 11 de septiembre la paciente debuta con hipertermia (39 º) que no cede con antibioterapia empírica y antitérmicos, por lo que se suspende el tratamiento oncológico el 24 de septiembre, con resolución de la clínica. La toxicidad medicamentosa grado 1 (CTCAE V5.0) se resuelve, por lo que se reintroduce el tratamiento a la misma dosis el 5 de octubre. El 2 de noviembre la paciente presenta nuevamente hipertermia y debuta con nódulos subcutáneos ligeramente dolorosos y eritematosos de predominio braquiocrural (toxicidad medicamentosa grado 3). En este contexto, es preciso retirar por 2ª vez los ITK, iniciándose además terapia corticoide oral. Al mismo tiempo, se biopsian las lesiones cutáneas, obteniéndose el diagnóstico de paniculitis lobulillar sugestiva de eritema indurado-vasculitis nodular. Ante la resolución de la clínica se reintroduce la medicación con descenso de dosis el 4 de diciembre de 2018 (dabrafenib 100 mg cada 12 h y trametinib 15 mg cada 24 h), presentando recidiva de la fiebre y las lesiones cutáneas al día siguiente. La toxicidad se resuelve al retirar los ITK por 3ª vez, manteniéndose corticoides orales a dosis descendentes hasta la desaparición completa del cuadro, pocas semanas después. El 14 de enero de 2019 se detecta progresión pulmonar en TC de evaluación, por lo que se inicia tratamiento en 2ª línea con cisplatino 75 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas. En la actualidad, la paciente recibe tratamiento con pemetrexed como terapia de mantenimiento, con respuesta clínica completa y respuesta parcial radiológica, sin toxicidad relevante.

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Anamnesis Mujer de 68 años de edad con carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama, estadio IIIA. En tratamiento oncológico activo con quimioterapia neoadyuvante, acude al Servicio de Urgencias por fiebre y escalofríos persistentes. Historia oncológica Mujer de 68 años, de raza caucásica, jubilada en la actualidad (azafata de vuelo en su vida profesional). Entre sus antecedentes personales, resalta hipertensión arterial, hipotiroidismo y varios episodios depresivos menores. No presenta hábitos tóxicos conocidos, reacciones adversas medicamentosas ni antecedentes quirúrgicos personales. No muestra antecedentes oncológicos familiares. Como tratamiento domiciliario, mantiene enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día, levotiroxina 75 mcg/día y lorazepam 1 mg/día. En enero de 2019, con 67 años, es valorada en Ginecología por lesión en pezón derecho tipo "eritema-eczema", de varios meses de evolución y asintomática. Inicia estudio por sospecha de neoplasia mamaria, siendo diagnosticada de CDI de mama, grado histológico 3, receptor de estrógenos positivo, receptor de progesterona negativo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2) negativo y Ki67 del 50 % (luminal B), estadio IIIA (T3N1M0, según la clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer, 8ª edición). Las pruebas complementarias describen un aumento de densidad mamaria derecha (lesión tipo BI-RADS 4) y adenopatías axilares ipsilaterales (por mamografía y ecografía mamaria y axilar, respectivamente). El diagnóstico de carcinoma es confirmado por biopsia con aguja gruesa (BAG), tanto de la mama como de una de las adenopatías axilares. El estudio de extensión (resonancia magnética mamaria, la TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste y gammagrafía ósea) descarta la presencia de enfermedad a distancia. Se plantea tratamiento neoadyuvante basado en paclitaxel semanal (recibiendo 12 ciclos) y, posteriormente, doxorrubicina liposomal pegilada + ciclofosfamida (1 ciclo hasta el momento). Historia actual Dos semanas después de recibir quimioterapia, acude a Urgencias por ardor uretral, disuria y sensación de escalofríos intermitente, de tres días de evolución. La exploración física y las pruebas complementarias solicitadas demuestran signos compatibles con neutropenia febril de bajo riesgo e infección no complicada del tracto urinario inferior, por lo que es dada de alta con antibiótico oral, tres dosis de factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) y medidas higiénico-dietéticas. Sin embargo, acude en una segunda ocasión, diez días después, por persistencia de la disuria, empeoramiento de los escalofríos y aparición de fiebre (máximo de 38,2º termometría), a la que se ha añadido sensación diatérmica, artromialgias generalizadas, dolor lumbar inespecífico e insomnio pertinaz. Exploración física Constantes: TA 183/63 mm Hg, FC 110 lpm, FR 15 rpm, SatO2 97 % (basal) y Tª 37,7ºC. Inspección general: nivel 1 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Aparente buen estado general. Eupneica en reposo. Normocoloreada. Adecuada perfusión distal. Exploración por aparatos y sistemas: los exámenes neurológicos, de cabeza y cuello, cardiorrespiratorio, abdominal y de extremidades no demuestran signos patológicos destacables ni desvelan hallazgos anómalos. Pruebas complementarias En la bioquímica urgente destacan una proteína C reactiva (PCR) elevada (426,4 mg/l; NV 0-5), una procalcitonina elevada (1,2 ng/ml; VN < 0,25) y una LDH elevada (321 U/l; VN 40-240). El hemograma sanguíneo revela anemia (Hb 8,5 g/dl; VN 12-16) normocítica normocrómica y trombocitosis (504.000/μl; VN 150.000-450.000). La cifra de neutrófilos se ha recuperado. La coagulación es normal. El electrocardiograma y la radiografía de tórax PA y lateral no demuestran datos de isquemia ni desvelan consolidaciones parenquimatosas ni derrame pleural, respectivamente. El sedimento urinario es patológico, revelando la presencia de hematuria microscópica, piuria y bacteriuria abundante. Los nitritos son negativos. El urocultivo solicitado en la anterior visita a Urgencias es negativo. Se solicitan, asimismo, hemocultivos diferenciales y urocultivo. Diagnóstico Sospecha de ITU complicada resistente a antibioterapia oral en paciente inmunodeprimida. Tratamiento Ingreso hospitalario con antibioterapia intravenosa dirigida a foco urinario, consistente en ceftriaxona 2 g/24 horas, y realización preferente de ecografía urológica. Evolución La paciente ingresa con estabilidad clínica y hemodinámica. Durante el ingreso se administra antibioterapia dirigida a foco urinario. La ecografía urológica no demuestra colecciones sugerentes de absceso ni dilatación de la vía excretora. Pese a la ausencia de aislamientos microbiológicos, la paciente continúa con fiebre, distermia asociada y empeoramiento del estado clínico general, con astenia limitante. Se aumenta la cobertura antibiótica con piperacilina-tazobactam y vancomicina, y se extraen nuevos cultivos. Los extraídos en urgencias son negativos. Se solicita entonces ecocardiograma transtorácico y TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste para descarte de complicaciones que justifiquen el cuadro clínico. La primera describe un discreto engrosamiento periaórtico, de dudosa significación; la segunda revela la presencia de un llamativo engrosamiento y realce del cayado aórtico, de la aorta descendente y de los troncos supraaórticos, sugerentes de vasculitis de grandes vasos. Con esta sospecha como posible causa del síndrome febril, se solicita estudio inmunológico y de autoinmunidad, serología viral y estudio de posibles fármacos desencadenantes de iatrogenia. Como resultados destacables, llama la atención una velocidad de sedimentación globular elevada (VSG; 140 mm; VN 1-20) y un título positivo bajo (1/80) de anticuerpos antinucleares (ANA), ambos inespecíficos. El título de IgG4 es normal. Todas las serologías son negativas y la paciente no cumple criterios para diagnóstico de enfermedad reumatológica. Una vez descartadas las demás causas, se considera el diagnóstico de vasculitis de grandes vasos secundaria a fármacos (más probable, G-CSF). Se prohíbe la administración de dicho fármaco y se inicia tratamiento con prednisona oral a dosis altas.

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Anamnesis Historia oncológica Mujer de 59 años sin antecedentes de interés. Diagnosticada en octubre del 2016 de un adenocarcinoma de recto inferior estenosante con metástasis peritoneales, pulmonares, ganglionares y hepáticas (estadio IVC), RAS mutado. Precisó cirugía urgente por cuadro de obstrucción intestinal, realizándose colostomía de descarga. Es valorada en Oncología Médica, presentando PS de 1. Inicia primera línea de quimioterapia con esquema FOLFOX-bevacizumab, del cual recibe 8 ciclos, con buena tolerancia. Se evidencia disminución de marcadores tumorales y en estudios de imagen respuesta parcial. Completa 10 ciclos de tratamiento e inicia mantenimiento, hasta julio de 2017 que solicita descanso terapéutico. En septiembre de 2017, en tomografía computarizada (TC) se objetiva progresión de la enfermedad (PE). Inicia segunda línea de quimioterapia con esquema FOLFIRI-aflibercept, con respuesta parcial como mejor respuesta, tras el 8º ciclo. Se administran en total 20 ciclos hasta junio de 2018, donde se realiza nuevo descanso terapéutico, con criterios de estabilidad de la enfermedad. Tras un intervalo de 4 meses, progresa de nuevo reiniciando OLFIRI-aflibercept, hasta un total de 11 ciclos con enfermedad estable. En febrero de 2019, presenta nueva PE a nivel pulmonar y óseo, manteniendo un PS de 1, por lo que se inicia una tercera línea con regorafenib a dosis de 120 mg/día. Enfermedad actual A los diez días del inicio del tratamiento, acude a su médico de cabecera por la aparición de lesiones exantemáticas y pruriginosas en abdomen, iniciando metilprednisolona, 16 mg al día, con mejoría parcial. A las 48 horas, con la pauta descendente de corticoides presenta empeoramiento progresivo y generalización de las lesiones previamente descritas por toda la superficie corporal. El cuadro se acompañaba de astenia, anorexia y febrícula, por lo que acude al Servicio de Urgencias. Exploración física PS 3. TA 102/64 mm Hg. FC 91 lpm. T 37,9 ºC. Saturación de oxígeno 95 %. Dermatosis generalizada, compuesta por lesiones maculopapulares de base eritematosa, con bordes sobreelevados, mal definidos y confluentes, localizada en cara, tórax, abdomen y miembros, afectando a más del 90 % de superficie corporal total. El resto de la exploración sin hallazgos relevantes. Pruebas complementarias » Hemograma y coagulación: normales. » Bioquímica: FG 41 ml/min y Cr 1,39 mg/dl (previa al inicio de regorafenib 69 ml/min y 0,9 mg/dl, respectivamente). » Radiografía de tórax: sin hallazgos relevantes. Diagnóstico » Rash grado 3 secundario a regorafenib. » Insuficiencia renal aguda prerrenal. Tratamiento Debido al importante deterioro del estado general, con alteración de la función renal y por tratarse de una toxicidad refractaria al tratamiento con corticoides, se decide ingreso en Oncología Médica. En planta se instaura tratamiento de soporte con sueroterapia, antihistamínicos y antibioterapia sistémica. Tras 48 h, la paciente presenta mala evolución clínica, con aparición de nuevas lesiones y mal control del prurito, por lo que se asocia metilprednisolona 20 mg IV cada 12 horas. Evolución A las 48 h se evidencia mejoría progresiva del cuadro y recuperación de la función renal, así como del estado general. Es dada de alta tras 7 días de hospitalización, con pauta descendente de corticoides y antibioterapia sistémica. A los 15 días, acude a consulta externa, sin evidencia de ninguna lesión cutánea y con función renal normal.