Datasets:

masaenger

/

cantemist

like 0

401

cc_onco439

Anamnesis Mujer de 48 años sin antecedentes personales y familiares de interés. G1P1. Sin síntomas climatéricos. En seguimiento desde las consultas de Ginecología por hipermenorreas y útero polimiomatoso, sin evidencia de patología anexial. Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal, compatible con absceso tubo-ovárico tras valoración por ecografía transvaginal y de abdomen. Exploración física PS 0. Peso 60 kg. Talla 157 cm. Pruebas complementarias TC de abdomen (10/04/2019): útero aumentado de tamaño con contornos irregulares con captación heterogénea de contraste, evidenciándose una lesión sólido-quística que mide unos 16 cm de diámetro máximo craneocaudal por 11 cm de diámetro transverso y 9 cm anteroposterior. Hallazgos compatibles con posible cistoadenocarcinoma ovárico con infiltración de útero y posibles implantes peritoneales o neoplasia uterina. Informe anatomopatológico (24/04/2019) » Adenocarcinoma endometrioide de ovario pT1a. » Adenocarcinoma endometrioide de endometrio G2, pT1a. » Adenocarcinoma intestinal pT4aN0. Estudio inmunohistoquímico: positivo de inestabilidad de microsatélites. Tanto la neoplasia endometrial como a la intestinal mostraban un patrón de expresión anormal de proteína reparadoras del ADN con positividad en las células neoplásicas para MLH-1 y PMS-2 y negatividad para MSH-2 y MSH-6, lo que sugiere un síndrome de Lynch por inactivación del gen MSH-2, ya sea debida a mutación germinal del mismo o a deleción de EpCam. Diagnóstico Tres tumores sincrónicos (adenocarcinoma endometrioide de ovario IA, adenocarcinoma endometrioide de endometrio IA y adenocarcinoma intestinal IIC) compatible con síndrome de Lynch. Tratamiento » (08/03/2019) Anexectomía derecha laparoscópica: tumoración ovárica derecha de 15 cm de aspecto blanquecino y nacarado, con superficie lisa sin aspecto de malignidad. Escasa cantidad de líquido purulento que sale por ambas trompas y a través de dicha tumoración, descritas con adherencias laxas a zona abdominal derecha. » (24/04/2019) Se realiza laparoscopia exploradora para plantear cirugía de estadificación del cáncer de ovario. Finalmente, se realiza histerectomía total simple, anexectomía izquierda y hemicolectomía derecha convencional. » (30/04/2019) Laparoscopia exploratoria por eventración postquirúrgica. » (03/06/2019) Inicia primer ciclo de quimioterapia adyuvante para neoplasia de colon, según esquema XELOX, sin incidencias ni toxicidades. Evolución Se trata de una paciente con clínica de dolor abdominal de semanas de evolución, derivada del Servicio de Urgencias a las Consultas de Ginecología a fecha de 08/03/2019, donde se realiza ecografía transvaginal y de abdomen. Se observa una formación heterogénea de 12 x 14 cm, compatible con absceso tubo-ovárico. Además, se realiza TC de abdomen con hallazgos compatibles con posible cistoadenocarcinoma ovárico con infiltración de útero e implantes peritoneales o neoplasia uterina. El día 08/03/2019 se interviene mediante anexectomía derecha laparoscópica, con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado (G2) de ovario, por lo que se programa el día 24/04/2019 laparoscopia exploradora para completar cirugía de estadificación del cáncer de ovario ante la sospecha de una neoplasia avanzada, llevándose a cabo una histerectomía total simple y anexectomía izquierda. Se hallaron implantes a nivel de colon derecho. En colaboración con el Servicio de Cirugía se realiza hemicolectomía derecha convencional y se coloca catéter para posible quimioterapia intraperitoneal postquirúrgica al sospechar un posible cáncer de ovario localmente avanzado. La paciente evoluciona de forma tórpida con cuadro consistente de síndrome emético y disconfort abdominal, evidenciándose en TC de control eventración de asa de intestino delgado con dificultad para el tránsito sin compromiso isquémico. Se comenta en Comité de Cirugía y se decide laparotomía exploratoria el día 30/04/2019. Una vez resuelto el cuadro con posterior reintroducción de la dieta y buena tolerancia, la paciente es dada de alta. En el informe anatomopatológico del 24/04/2019, se nos desvela que la afectación de colon derecho visualizada intraoperatoriamente es realmente de un tercer tumor primario asentando éste sobre el colon. Por tanto, la paciente presenta tres entidades neoplásicas: la inicial, intervenida a nivel de ovario derecho (adenocarcinoma endometrioide de ovario pT1a); una segunda, asentada en endometrio (adenocarcinoma endometrioide de endometrio G2, pT1a) y, por último, la presente en el colon (adenocarcinoma intestinal pT4aN0). Ante la duda de si la afectación ovárica era secundaria a un tumor avanzado de endometrio o viceversa, se solicita, a petición del Comité Multidisciplinar de tumores Ginecológicos, revisión de las muestras quirúrgicas tanto de la anexectomía derecha como la segunda cirugía. La paciente ya ha sido valorada por nuestro Servicio de Oncología Médica, habiéndose iniciado tratamiento quimioterápico adyuvante para el adenocarcinoma de colon, no precisando ningún tratamiento complementario para la neoplasia ovárica y endometrial al tratarse de estadios iniciales.

403

cc_onco44

Anamnesis Mujer de 44 años, sin factores de riesgo cardiovascular, con antecedente de tuberculosis a los 22 años, tratada óptimamente con cavitación pulmonar residual en el lóbulo inferior izquierdo y engrosamiento pleural secundario, sin datos de reactivación. Exfumadora desde los 39 años. Antecedentes ginecológicos: Menarquia 12 años. G3P3V3, último parto en diciembre 2009 (a la edad de 40 años). Sin antecedentes familiares de interés. En febrero de 2010 a los 2 meses del período de lactancia consultó por nódulo en mama izquierda, el cual se venía notando desde su último embarazo. No presentaba dolor ni secreción anormal por pezón. Exploración física Masa de consistencia dura en mama izquierda de 10 x 6 cm y al menos una adenopatía axilar fija, de consistencia dura; resto de la exploración, anodina. Pruebas complementarias » Mamografía, ecografía y RM de mama: lesión sospechosa de malignidad en CSE de mama izquierda de 6,7 x 2,9 cm (cT3), con, al menos, 6 adenopatías axilares (cN1). » BAG del nódulo mamario compatible con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda grado III, receptores de estrógenos 100%; receptores de progesterona 100%. Ki-67 20%. Her2 negativo. » PAAF ganglio axilar izquierdo: positiva para carcinoma. Diagnóstico Mujer premenopáusica con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda grado III, receptores de estrógenos 100%; receptores de progesterona 100%. Ki-67 20%. Her2 negativo, cT3N1M0, estadio IIIA. Tratamiento Al tratarse de un carcinoma localmente avanzado, se decidió tratamiento con quimioterapia neodayuvante esquema AC x 4 seguido de docetaxel. Como incidencias ingresó en el día +2 del segundo ciclo para biopsia de la cavitación pulmonar con hallazgo de abundantes polimorfonucleares, pero sin hallazgos microbiológicos a destacar y, a pesar de esta cavitación, la paciente permaneció asintomática desde el punto de vista pulmonar durante todo el tratamiento. Tras fin de neoaduyuvancia, presenta respuesta parcial mamaria y aparente completa axilar; en septiembre de 2010 se realiza mastectomía izquierda y linfadenectomía axilar ipsilateral. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica es compatible con carcinoma ductal infiltrante grado III y pT3ypN2M0 con similar perfil inmunohistoquímico al de la BAG inicial. Recibe tratamiento adyuvante con radioterapia (dosis total 40,5 Gy) y hormonoterapia con tamoxifeno 20 mg día. La cavitación pulmonar es persistente y nunca se sobreinfecta a pesar del tratamiento recibido. La paciente continúa tamoxifeno y pasa a revisiones semestrales dentro del límite de normalidad, acudiendo a su última revisión en mayo de 2014. Evolución En junio de 2014 consulta por ptosis palpebral y cervicalgia intensa de 2 semanas de evolución, a la exploración física destaca leve limitación de la mirada vertical en OD, resto de exploración anodina. Se decide ingreso para ampliar estudio. En TC cerebral se objetivan lesiones oseas esfenoidales bilaterales con compromiso de partes blandas asociados y en TC de tórax-abdomen-pelvis se ven lesiones hipodensas a nivel hepático, micronódulos pulmonares y lesiones óseas líticas diseminadas destacando afectación iliaca derecha e isquiática izquierda El CEA y CA 15.3 son normales. Ante estos hallazgos se interpreta que la paciente cursa con una recaída hepática, pulmonar dudosa y ósea extensa del cáncer de mama, aunque es llamativa la no elevación de marcadores tumorales. Se decide iniciar 1.ª línea de quimioterapia con esquema paclitaxel + bevacizumab y se realiza biopsia de partes blandas iliaca derecha. Se envía a radioterapia antiálgica de lesiones óseas esfenoidales y cervicales con buen control de dolor. El resultado de la biopsia de partes blandas ilíaca derecha es compatible con mieloma múltiple cadenas ligeras kappa, la analítica destaca elevación de β-2 microglobulina, proteinuria de 8 g/24 horas y proteína de Bence-Jones positiva. No obstante, persisten dudas sobre la afectación hepática, por lo que se realiza biopsia de LOE hepática, la cual es compatible con infiltración hepática por plasmocitoma/mieloma. En el aspirado de médula ósea se evidencia un 3% de células plasmáticas y la PET-TC evidencia lesiones tumorales en todo el esqueleto óseo (SUVmáx 13,1), hepáticas bilobares (SUVmáx 9,8), cola de páncreas (SUVmáx 7,3). Se concluye que la paciente tiene una afectación extensa por mieloma múltiple y el cáncer de mama no ha recaído, por lo que se suspende tel amoxifeno y se inicia en agosto de 2014 tratamiento por parte de Hematología con esquema VCD (bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona), tras 6 ciclos la paciente presenta respuesta completa de todas las lesiones descritas en la PET-TC.

405

cc_onco442

Anamnesis Se trata de un varón de 65 años, alérgico al contraste yodado, exfumador con un consumo acumulado de 70 paquetes-año, sin hábito enólico ni factores de riesgo cardiovascular. Como antecedentes presentaba gota y litiasis renales de repetición; sin intervenciones quirúrgicas. Como medicación habitual: alopurinol, pregabalina y paracetamol. Su historia oncológica empieza en febrero de 2016, estando asintomático, acude a un centro privado para realizar una analítica de control, en la que se objetiva un CEA elevado (788 μg/l; normal < 5,0). Se indica realización de colonoscopia, que descarta neoplasia de colon. Tras ello, se realiza un TC toracoabdominal, en la que se observan 3 nódulos pulmonares, uno subpleural anterior en lóbulo superior derecho, irregular de 24 x 17 mm, otro espiculado yuxtacisural en lóbulo inferior izquierdo (LII) de 18 x 13 mm, y el último subsólido en LII. Además, se observan múltiples adenopatías patológicas supra e infradiafragmáticas. Ante estos hallazgos, se deriva a nuestro centro, donde, en comité, se decide la realización de mediastinoscopia para obtener diagnóstico histológico. Se puncionan dos adenopatías del nivel 6, cuyo análisis anatomopatológico resulta positivo para adenocarcinoma de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos), cuya biología molecular es EFGR wild type y ALK no traslocado. Es valorado como adenocarcinoma de pulmón estadio IV (T1bN3M1b) y, dentro de comité, se decide iniciar tratamiento de 1L dentro del ensayo clínico GO29436 (CBCDA-taxol + bevacizumab vs. CBCDA-tazol + atezolizumab con o sin bevacizumab), siendo aleatorizado a la rama CBCDA-taxol + bevacizumab. Se administraron 6 ciclos de CBCDA-taxol + bevacizumab cada 3 semanas (C1 el 06/05/2016, y C6 25/08/2018), sin toxicidades destacables. Posteriormente, continuó con bevacizumab de mantenimiento trisemanal, hasta aparición de toxicidad inaceptable o progresión de la enfermedad, presentando como mejor resultado una respuesta parcial del 67 % según criterios RECIST 1,1 el 05/12/2016, manteniendo dicha respuesta en los TC posteriores. Continúa recibiendo bevacizumab de mantenimiento bien tolerado, hasta el C34 (05/04/2018), cuando aparece elevación de las transaminasas G1. Según el protocolo del estudio, se permite continuar con el tratamiento, por lo que se administra dicho ciclo. Tres semanas más tarde, el paciente acude a valorar el C35, el cual no se puede administrar debido a un empeoramiento de la hipertransaminasemia hasta G4. Es valorado en este momento como toxicidad farmacológica vs. progresión de la enfermedad, por lo que se realiza un TC toracoabdominal que muestra enfermedad estable sin afectación hepática. El 10/05/2018 el paciente consulta por aparición de dolor en hipocondrio derecho, sin fiebre ni otra sintomatología. Se realiza analítica persistiendo hipertransaminasemia G4, con aparición de hiperbilirrubinemia G3 y elevación de enzimas de colestasis G3. Se realiza ecografía abdominal urgente que muestra discreta dilatación de vía biliar intrahepática sin objetivar litiasis ni otra causa obstructiva. Ante la ausencia de signos de alarma en ese momento, se decide completar el estudio de forma ambulatoria. Exploración física El paciente vuelve a consulta a los 5 días por persistencia del dolor, además de aparición de fiebre, prurito, coluria, acolia e ictericia. En la exploración física, destacaba ictericia conjuntiva y dolor en hipocondrio derecho con Murphy negativo. El resto de la exploración física fue anodina. Pruebas complementarias Se realiza una nueva analítica en la que se observa un incremento de la bilirrubina hasta 129 mmol/l, además de un aumento de reactantes de fase aguda (PCR y leucocitosis). Se repite la ecografía abdominal, sin cambios respecto a la previa. En esta ocasión, se orienta como colangitis, se inicia antibioterapia empírica con ertapenem, y se decide ingreso hospitalario para continuar tratamiento y completar estudio de hepatopatía. Como diagnóstico diferencial de la alteración de la bioquímica hepática, se plantearon las siguientes etiologías: infecciosa (vírica), alcohólica, farmacológica, metabólica (enfermedad de Wilson, hemocromatosis, déficit de alfa-1 antitripsina), autoinmune, litiasis y neoplásica. Por ello, en primer lugar se realizaron serologías que descartaron etiología viral (VHA, VHB, VHC, VHE, HIV, CMV y VEB). Posteriormente, se realizó estudio de Cu, ferritina y alfa-1 antitripsina, con valores dentro de la normalidad, lo que descartó causa metabólica. Además, se realizó despistaje de etiología autoinmune con determinación de anticuerpos resultando todos negativos. El paciente no era consumidor de alcohol, por lo que se descartó de forma razonable la etiología enólica. Para descartar etiología tumoral, se realizó una PET/TC, no mostró progresión de la enfermedad, por lo que la etiología tumoral parecía poco probable. Más adelante se completó estudio mediante colangio-RM que mostró dilatación de la vía biliar intrahepática, sin litiasis ni lesiones tumorales responsables de dicha dilatación. Fue en dicha prueba donde se detectaron alteraciones de la vía biliar intrahepática sugestivas de colangitis esclerosante (CE). El diagnóstico definitivo de CE debería ser por biopsia hepática, pero se consensuó que, dada la intensa colestasis del paciente, el alto riesgo de sangrado no superaba el beneficio potencial de un diagnóstico definitivo, motivo por el cual no se realizó dicha la biopsia. Diagnóstico Existen dos tipos fundamentales de CE: la primaria (diagnóstico de exclusión) y la secundaria. De entre las etiologías de la CES a descartar en nuestro paciente, las más destacables serían neoplásica y la farmacológica. En nuestro paciente ya se habían realizado una TC toracoabdominal y una PET/TC que descartaban progresión de la enfermedad, por lo que se orientó como diagnóstico más probable CES farmacológico probablemente por bevacizumab. Aunque la CES por bevacizumab no es una toxicidad descrita en ficha médica, sí que existen dos case reports publicados en la literatura que relacionan este fármaco con dicho efecto adverso. Tratamiento Ante esta sospecha diagnóstica se empezó tratamiento específico con prednisona, y sintomático con resincolestiramina y fenobarbital, sin mejoría de la función hepática. Evolución Durante el ingreso, el paciente asoció un cuadro de insuficiencia renal e hipertensión arterial (HTA). Como parte del estudio de dicha alteración, se realizó un estudio de orina en 24 horas que detectó proteinuria (proteínas 5,23 g/día), con microhematuria en el sedimento urinario. Ante estos hallazgos, y bajo la sospecha de glomerulopatía, se decidió realizar nuevo despistaje de autoinmunidad con anticuerpos negativos, y complemento e inmunoglobulinas dentro de la normalidad. Para el diagnóstico definitivo se realizó una biopsia renal, cuyo resultado fue de glomerulonefritis con depósitos de IgA y lambda, depósitos de lípidos y células espumosas en glomérulos y microangiopatía trombótica (MAT) con afectación exclusiva glomerular. La etiología de dichos hallazgos nuevamente, en el contexto de nuestro paciente, podría ser secundaria a neoplasia o a bevacizumab. Valorándose en este momento como HTA, síndrome nefrótico y MAT secundarios a bevacizumab, ya que los tres son efectos adversos conocidos de este fármaco, sin poder establecer la etiología de la glomerulonefritis IgA. Por otra parte, en los sucesivos controles se observó un aumento de la ferritina y los triglicéridos que, junto con la Anatomía Patológica obtenida de la biopsia renal, podría ser compatible con un síndrome hemofagocítico. Sin embargo, no cumplía criterios diagnósticos, como fiebre, esplenomegalia o citopenias, por lo que se decidió no completar el estudio mediante aspirado de médula ósea, por lo que no fue posible confirmar dicha sospecha diagnóstica. Finalmente, el paciente presentó evolución tórpida con empeoramiento grave de la función hepática y renal a pesar del tratamiento instaurado, con desarrollo de fracaso multiorgánico, siendo finalmente exitus. Se decidió solicitar necropsia para confirmar la etiología del cuadro que había sufrido el paciente en sus últimas semanas de vida.

407

cc_onco444

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Abuela materna fallecida con cáncer de mama a los 65 años. Tía materna fallecida por cáncer de mama a los 42 años. Madre con tumoración cerebral benigna. No reacciones adversas medicamentosas. G2A0P2. Menarquía a los 12 años. Nunca tomó anticonceptivos. Mujer de 46 años con antecedentes personales de carcinoma ductal infiltrante grado III pT1bN1M0 inmunofenotipo luminal B intervenida y completando quimioterapia adyuvante con esquema TAC x 6 ciclos con finalización en marzo de 2014. Posteriormente RT y HT adyuvantes. Adelanta cita en abril de 2018 tras haberse iniciado estudio por Medicina Interna con hallazgos de recaída de la enfermedad. Desde noviembre de 2017, aparición de dolores óseos generalizados con buen control con AINE. Tras empeoramiento clínico, junto con hallazgos analíticos de bicitopenia (anemia con valores de Hb 9,1 g/dl y plaquetopenia de 71.000), se decide realización de biopsia de médula ósea confirmando la afectación de la misma por la neoplasia mamaria. Anamnesis Mujer de 46 años que acude por tumoración mamaria en mayo de 2013 a su médico. Tras realización de mamografía y ecografía, diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado III pT1bN1M0 inmunofenotipo luminal B, siendo sometida a tumorectomía + linfadenectomía axilar ipsilateral. Completó tratamiento adyuvante con esquema TAC x 6 ciclos con finalización en marzo de 2014. En abril de 2014, inicia hormonoterapia adyuvante con tamoxifeno y es derivada a Oncología Radioterápica para tratamiento. Se solicitó BRCA, dados sus antecedentes que resulta negativo. Adelanta cita en abril de 2018 tras haberse iniciado estudio por Medicina Interna con hallazgos de recaída de la enfermedad. Desde noviembre de 2017, aparición de dolores óseos generalizados con buen control con AINE. Tras empeoramiento clínico, junto con hallazgos analíticos de bicitopenia (anemia con valores de Hb 9,1 g/dl y plaquetopenia de 71.000) se decide realización de biopsia de médula ósea confirmando la afectación de la misma por la neoplasia mamaria. Exploración física EXPLORACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO INICIAL DE 2013 Peso 104 kg, talla 159 cm. Exploración por aparatos sin hallazgos. Exploración mamaria: hallazgo de nódulo en cuadrante superoexterno de mama derecha, indurado, adherido a planos profundos, de aproximadamente 1,5 cm, sin otros hallazgos en el resto de la exploración. Axila clínicamente negativa. EN LA RECAÍDA EN 2018 Exploración por aparatos sin hallazgos. Exploración mamaria sin nodulaciones ni hallazgos de alarma. Axila clínicamente negativa. No hay otros hallazgos de interés. Pruebas complementarias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA RECAÍDA: » Gammagrafía ósea: compatible con poliartralgia sin hallazgos de afectación metastásica. Aumento de captación de trazador en grandes articulaciones (cintura escapulohumeral, esternoclavicular y cintura pélvica) sin poder descartar taxativamente malignidad. » TC de tórax y abdomen: sin hallazgos de afectación metastásica. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA EN LA RECAÍDA » PanCK +, RE+, RP+, GATA3+, mamaglobulina+ y GCDFP - 15 +. Los hallazgos son concordantes con un origen mamario de la neoplasia. La inmunorreacción para HER2 ha resultado negativa. CONTROL ANALÍTICO EN LA RECAÍDA » Anemia con valores de Hb 9,1 g/dl y plaquetopenia de 71.000. Bioquímica sin alteraciones. Marcadores tumorales dentro del rango de normalidad. » EKG previo en el inicio de iCDK a unos 100 lpm con QTCF 422 ms. Diagnóstico DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO INICIAL DE 2013 Carcinoma ductal infiltrante poco diferenciado, grado III. Neoformación de tamaño 1,4 x 1,1 cm de dimensiones máximas. RE 100 % RP 90 % ki67 20 % HER2 negativo. Ganglios: 1 con macrometástasis de carcinoma y 2 con micrometástasis. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA EN LA RECAÍDA DE 2018 PanCK +, RE+, RP+, GATA3+, mamaglobulina+ y GCDFP - 15 +. Los hallazgos son concordantes con un origen mamario de la neoplasia. La inmunorreacción para HER2 ha resultado negativa. Tratamiento En junio de 2018, y tras confirmarse los hallazgos de enfermedad metastásica (infiltración de médula ósea más la afectación ósea dada la elevación de fosfatasa alcalina y calcio en los controles analíticos junto con los hallazgos dudosos de la gammagrafía ósea), inicia tratamiento de primera línea metastásica con ribociclib 600 mg/día + letrozol 2,5 mg/día, tras aprobación, dada la afectación de las series celulares de forma basal, en la Comisión Permanente de Farmacia Hospitalaria. Evolución Evolutivamente, la paciente experimentó una mejoría clínica evidente con práctica desaparición del dolor de tipo óseo, con toxicidad al tratamiento exclusivamente hematológica, siendo ésta artefactada por la situación de infiltración de médula ósea. A pesar de objetivarse al inicio de tratamiento con iCDK plaquetopenia grado II (plaquetas 71.000) y neutropenia grado III (870 neutrófilos absolutos) casi constante, se decidió, dado el beneficio clínico, continuación con la combinación. La evolución clínica favorable también se reflejó en la necesidad de tratamiento analgésico. El inicio de tratamiento permitió a la paciente abandonar la terapia con opioides por dolor óseo. Concomitantemente, se ha administrado ácido zoledrónico cada 3 meses. De forma progresiva, la paciente ha experimentado una normalización de todas las series celulares (último control analítico: Hb 11,4 g/dl, neutrófilos absolutos 1.740, plaquetas 274.000) con hallazgos de estabilidad en TC de las lesiones óseas (han sido sustituidas las lesiones líticas por lesiones de naturaleza esclerosa como expresión de respuesta), sin apreciarse lesiones de nueva aparición en otros órganos. Por tanto, se ha objetivado respuesta a nivel clínico, iconográfico y analítico.

409

cc_onco446

Anamnesis Varón de 61 años sin ningún antecedente familiar oncológico de interés. En los antecedentes médicos destaca que es exfumador desde hace dos años, tiene HTA e hipercolesterolemia, EPOC no reagudizadora, tiene una agenesia congénita renal derecha, hipertiroidismo subclínico desde el 2016 con estudio de autoinmunidad negativa, bocio multinodular y está intervenido de hemorroides. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Exploración física En cuanto a la exploración física del paciente, destaca un buen estado general con un ECOG de 0, con exploración física y neurológica normales. Pruebas complementarias La analítica mostraba in LDH normal. Diagnóstico El paciente arriba descrito fue diagnosticado de un melanoma con secreción purulenta en junio de 2016 a nivel de zona lumbar izquierda. Se realizó exéresis y biopsia el 8/7/2016 con resultado anatomopatológico de melanoma ulcerado de 2,9 cm x 2,2 cm con bordes libres, nivel IV de Clark, Breslow 4 mm, pT4N0M0, estadio IIc. Se realizó estudio de extensión con TC cerebral y body-TC, que fue negativo. El 14/9/2016 se procede a ampliación de márgenes y biopsia de ganglio centinela axilar, siendo ambos negativos para células malignas. Se desestimó tratamiento adyuvante con interferón por el intervalo de tiempo transcurrido desde la cirugía hasta ser remitido a Oncología, como por el escaso beneficio objetivado por el estadio tumoral. En la TC de seguimiento de octubre de 2018 se detectan nódulos pulmonares múltiples bilaterales y un nódulo subcutáneo de 3 mm de diámetro entre epidermis y fascia superficial a 7 mm de profundidad y 7 cm a la izquierda de la línea media a la altura de la apófisis espinosa de L4. Se completa el estudio con PET-TC que muestra metástasis pulmonares bilaterales y múltiples, hepáticas, esplénicas, implantes mesentéricos, metástasis en 9º costilla derecha y nódulo hipermetabólico en glúteo mayor. Se realiza exéresis de la lesión subcutánea lumbar, con resultado anatomopatológico de metástasis de melanoma de 5 mm que contacta con borde quirúrgico inferior, melan-A, HMB-45, S-100 y BRAF (V600K) positivos. Se descartan metástasis a nivel de SNC mediante TC y RM. Con el diagnóstico de melanoma estadio IV es derivado a consulta de Oncología Médica para valorar tratamiento. Tratamiento En cuanto a la exploración física del paciente, destaca un buen estado general con un ECOG de 0, con exploración física y neurológica normales, con un LDH normal en la analítica. Se decide tratamiento con doble terapia dirigida con dabrafenib 150 mg/12 h y trametinib 2 mg/24 h que comienza el 10 de diciembre de 2018. Por ello se modifica régimen terapéutico e inicia inmunoterapia con pembrolizumab (200 mg/día cada 3 semanas), iniciando primer ciclo el 18/3/2019. Evolución TC Toracoabdominopélvica: disminución de todas las metástasis pulmonares, desaparición de adenopatía mediastínica, sin metástasis hepáticas ni esplénicas, ni recidiva de lesión subcutánea lumbar. A pesar de la respuesta objetiva demostrada en TC, se suspende doble terapia dirigida dada la intolerancia por persistencia de fiebre que no responde a las medidas habituales de asociar antitérmicos y esteroides. Dicha toxicidad impacta negativamente en su calidad de vida, motivando ingresos recurrentes. Por ello, se modifica régimen terapéutico e inicia inmunoterapia con pembrolizumab (200 mg/día cada 3 semanas), iniciando primer ciclo el 18/3/2019. El 27/3/2019 acude a Urgencias por presentar pérdida de fuerza en extremidad inferior derecha y desviación de la comisura labial hacia la izquierda. Se le realiza TC cerebral que muestra múltiples lesiones ocupantes de espacio supratentoriales diseminadas por ambos hemisferios cerebrales con discreto predominio en el lado izquierdo, estando situada la de mayor tamaño en el lóbulo parietal (15 x 8 x 13). Todas ellas presentan edema perilesional. Se inicia dexametasona a dosis altas y se deriva a Oncología Radioterápica para recibir radioterapia holocraneal, que se retrasa por desorientación, nerviosismo y malestar general del paciente, comienza el 10 de abril y solamente recibe una dosis. El paciente acude al Servicio de Urgencias el 14/4/2019 por insomnio, desorientación y agitación nocturna de dos semanas de evolución, con marcado empeoramiento desde hacía 72 horas, con exitus el 16 de abril.

411

cc_onco449

Anamnesis Paciente varón de 55 años que acude a consulta de Otorrinolaringología por tumoración laterocervical derecha de cuatro meses de evolución. Entre sus antecedentes destaca un importante hábito tabáquico de 30 paquetes-año y presenta patología crónica relacionada con este hábito como la hipertensión arterial (HTA) y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con obstrucción moderada al flujo aéreo. No consume alcohol de forma habitual y nunca ha sido intervenido quirúrgicamente. Recibe tratamiento con un antihipertensivo del grupo ARA-II, y nunca ha presentado reacciones alérgicas relacionadas con fármacos. Exploración física Se presenta en la consulta de Otorrinolaringología con una tumoración de 2c m yugulodigástrica derecha, móvil y no adherida a planos profundos, sin otra clínica sugestiva de afectación de estructuras del área otorrinolaringológica que la disfonía, la disfagia, la insuficiencia nasal o la hipoacusia relacionadas. Pruebas complementarias Se realiza en el momento inicial una fibroscopia, en la que se observa la presencia de un aritenoides derecho edematosa con obliteración de los senos piriformes derechos, sin afectación en la movilidad de las cuerdas vocales. Se solicita una tomografía computarizada (TC) cervical y una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración cervical. Dichas pruebas evidenciaron una neoplasia necrosada y ulcerada del seno piriforme derecho con adenopatía IIA derecha que invadía la vena retromandibular, con un resultado citológico positivo para carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, metastásico. Se realizó una intervención quirúrgica que consistió en laringectomía lateral derecha y vaciamiento ganglionar cervical derecho con diagnóstico anatomopatológico final de carcinoma de células escamosas basaloide pobremente diferenciado de 3,5 cm de diámetro mayor en el seno piriforme derecho, que contactaba masivamente con los márgenes de resección, y que presentaba invasión vascular sanguínea y linfática sin infiltración perineural, pT2, p16 negativo. A nivel cervical, el vaciamiento ganglionar mostró infiltración de partes blandas por carcinoma escamoso pobremente diferenciado de 2,5 x 2cm, sin evidenciar estructuras ganglionares residuales. En la muestra tisular se objetivó también una extensa permeación de vasos sanguíneos y linfáticos en el tejido adiposo periganglionar. Diagnóstico Tras el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica se diagnostica de carcinoma epidermoide de supraglotis, pT2N1M0, estadio III. Tratamiento El paciente acude a consulta de Oncología para valoración de tratamiento complementario tras intervención quirúrgica. Se trata de un carcinoma epidermoide de hipofaringe pT2 N2b M0, estadio III que, tras cirugía reglada, presenta márgenes de resección afectos R1, por lo que se indica tratamiento complementario con radioterapia tipo arcoterapia volumétrica de intensidad modulada (VMAT) en 30 fracciones, administrando sobre las cadenas ganglionares cervicales una dosis total de 50,8 Gy y sobre el lecho quirúrgico una dosis total de 64,8 Gy. De forma concomitante recibió tratamiento quimioterápico con cisplatino esquema 184 mg/m2 cada 21 días, recibiendo en total dos ciclos. Tras finalizar tratamiento concomitante, inicia seguimiento en consultas de Oncología. A los 6 meses de finalizar el tratamiento complementario, se objetivan en una TC torácica incontables lesiones nodulares a nivel pulmonar, siendo la de mayor tamaño de 15 mm en lóbulo inferior derecho en probable relación con metástasis. A nivel cervical la TC muestra una respuesta completa sin evidencia de nódulos, masas o captaciones anómalas sugestivas de recidiva neoplásica local. Nos encontramos ante un paciente que presenta una progresión a nivel pulmonar tras tratamiento con quimiorradioterapia concomitante, con respuesta completa mantenida del tumor primario, por lo que inicia primera línea de tratamiento quimioterápico esquema cisplatino 126 mg/m2 + docetaxel 126 mg/m 2 con reducción de dosis al 80 % tras segundo ciclo por efecto recall sobre área radiada previamente. El paciente presenta una respuesta parcial tras tres ciclos. Completa un total de seis ciclos de tratamiento con cisplatino + docetaxel. Tras dos meses de finalizar tratamiento, presenta progresión a nivel pulmonar, manteniendo respuesta completa a nivel local. Se propone inicio de tratamiento en segunda línea con nivolumab a 3 mg/kg cada 14 días. Esta decisión se basó en los resultados del ensayo clínico fase III, Checkmate 141, aprobado para pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello metastásico tras progresión a platinos. Evolución Tras dos ciclos con nivolumab, el paciente acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por dolor abdominal y vómitos de 48 horas de evolución. En la anamnesis detallada, el paciente refiere presentar clínica de dolor abdominal a nivel epigástrico e irradiado en cinturón, acompañado de una sensación intensa de sed y poliuria. No tiene sensación febril ni fiebre termometrada, tampoco clínica de polifagia ni otra sintomatología cardinal. En la exploración física el paciente se encontraba taquicárdico, con una tensión arterial normal (126/65 mm Hg), sin fiebre y con una buena saturación parcial de oxígeno en la pulsioximetría. Presentaba una deshidratación mucosa, taquipnea de 22 respiraciones al minuto y se encontraba sudoroso. En la auscultación cardiopulmonar, únicamente destacaba la presencia de taquicardia y la exploración abdominal, peristaltismo normal, con un abdomen blando pero doloroso durante la palpación a nivel epigástrico y en el hipocondrio derecho. No presentaba datos de irritación peritoneal ni se palpaban masas. En los miembros inferiores los pulsos eran perfectamente palpables y simétricos. Tampoco había edema ni datos de trombosis venosa. Se solicitó a su llegada a Urgencias una analítica de sangre completa en la que destacó la presencia de: glucemia 1041 mg/dl, creatinina 2,28 mg/dl, (0,7-1,3) urea 121 mg/dl (10,0-50,0), sodio 124 mEq/l (135-145), potasio 6,80 (3,5-5,1), lipasa 1.018 U/l (73,0-393,0) en la bioquímica sanguínea. Leucocitos 24,270 /ul (3.700-10.800), neutrófilos 19.850 /ul (1.500-7.500), hemoglobina 10,7 g/dl (13,0-18,0), plaquetas 240.000 (130.000-400.000) en el hemograma. El estudio de coagulación resultó normal. La gasometría venosa reveló una acidosis metabólica grave con un pH de 7,11, pCO2 11 mm Hg, PO2 125 mm Hg, bicarbonato 4 y ácido láctico de 4,8 mmol/l. Y en el análisis sistemático del sedimento de orina destacó la presencia de glucosuria (> 10,00 g/l) y cuerpos cetónicos 30,0 g/l. Se diagnostica de cetoacidosis diabética en paciente sin diabetes mellitus conocida previamente y pancreatitis aguda probablemente tóxica, secundaria a tratamiento con nivolumab. Se inicia tratamiento con perfusión de insulina y bicarbonato con buena evolución clínica y analítica. El paciente presenta recuperación gasométrica y desaparición de los signos de cetosis tras 24 horas. Inicia tratamiento con metilprednisolona a dosis de 40 mg cada 8 horas y continúa con bomba de insulina, requiriendo 2-3 unidades de insulina a la hora. Ante la sospecha clínica de debut de diabetes mellitus, se solicitó para su estudio los siguientes marcadores: péptido C, anti-GAD/65 K, anti IA-2/tirosina fosfatasa, hemoglobina glicosilada para su estudio. El paciente presentaba un péptido C < 0,10 ng/ml (0,9-7,1), anti-GAD/65 K positivo de 19,11 U /ml (positivo > 2 U/ml), anti-IA-2/tirosina fosfatasa negativa < 0,8 U/ml (negativo hasta 1 U/ml), HbA1c 7,6%. En cuanto al tratamiento de su pancreatitis aguda, se pudo iniciar tolerancia oral tras tres días con buena evolución y buen control glucémico. Se realizó TC abdominal, objetivándose la presencia de un páncreas atrófico, con calcificaciones en cabeza, cuerpo y cola pancreática en relación a pancreatitis crónica, sin alteraciones ni cambios en relación con pancreatitis aguda.

413

cc_onco45

Anamnesis Mujer de 53 años. Sin alergias conocidas, hábitos tóxicos ni patología previa de interés salvo la oncológica. Intervenida de cesárea, hemorroides y apendicectomía. Situación sociofamiliar: vive con su esposo (que es el cuidador principal y trabaja de celador en un hospital) y tienen dos hijos de 24 y 28 años. Es ama de casa y su situación basal previa a su ingreso es de dependiencia (índice de Barthel 40). Tienen un buen nivel de información sobre el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Historia oncológica: desde julio de 2010 comienza con náuseas y vómitos postprandiales, y tras consultar en tres ocasiones al Servicio de Urgencias se realiza ecografía abdominal, objetivando engrosamiento de la pared antral, por lo que ingresa para estudio. Tras objetivar en al endoscopia hallazgos de linitis plástica y biopsia compatible con adenocarcinoma gástrico, se descarta afectación a distancia, y se programa para laparoscopia exploradora en septiembre de 2010, realizándose gastrectomía subtotal y reconstrucción Billroth II y se diagnostica de adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello, grado 3, pobremente diferenciado con abundante invasión perineural, márgenes quirúrgicos libres de infiltración neoplásica, pT2bN0/15M0 (estadio IB) con factores de mal pronóstico. Se decide tratamiento adyuvante según esquema Mac Donalds, finalizando tratamiento RT el 3/3/2011 (dosis total de 50,4 Gy: 28 sesiones, 1,8 Gy/sesión). Se mantiene estable, hasta que en julio de 2013 comienza con pérdida de peso severa y anorexia, realizándose el estudio de extensión que objetiva recidiva local con dudosa afectación peritoneal, por lo que, tras la realización de la PET negativa, es derivada para valoración de cirugía de rescate, que se desestima, por lo que se decide inicio de tratamiento con ECF (tras dos ciclos muestra mala tolerancia por mucositis y diarrea G2-3), por lo que se modifica por Folfox-6 (disminución de dosis tras el tercer ciclo por toxicidad hematológica), retirando el oxaliplatino tras el sexto ciclo por reacción alérgica grave, manteniendo 5-FU + leuco hasta completar siete ciclos más, finalizando en mayo de 2014. Tras respuesta parcial en las pruebas de imagen, se decide realizar una intervención sobre recidiva a nivel de la anastomosis (14/10/2014), con postoperatorio tórpido por aparición de fístula enteropancreática. AP: pT4bN0 (por infiltración de asa intestinal), estadio IIIb. Mantuvo revisiones sin evidencia de enfermedad hasta principios de marzo de 2015, cuando ingresa para estudio por un cuadro de varios meses de pérdida de peso cuantificada en 20 kg, con importante afectación del estado general, astenia intensa y náuseas pese al tratamiento con progestágenos, corticoides orales, suplementos proteicos y seguimiento en consultas de Nutrición. Portadora de port-a-cath® desde 2010. Exploración física A su llegada a planta, paciente estable hemodinámicamente. Afebril. Eupneica en reposo. Consciente, orientada y con sensorio plenamente conservado. Caquexia extrema y sarcopenia generalizada. Peso 32 kg. Talla 158 cm. A nivel infraclavicular derecho, reservorio subcutáneo sin datos de infección local. Resto de la exploración anodina. Pruebas complementarias » Analítica a su llegada (13-3-2015). Hemograma: anemia leve normocítica y normocroma. Serie blanca y plaquetaria normal. Bioquímica completa, incluyendo función hepática, CPK, troponinas, amilasa normal, salvo proteínas totales 4,79 mg/dl. » TC de tórax y abdomen sin contraste (16-3-2015): sin alteraciones significativas. » Estudio gastroduodenal (20-3-2015): sin alteraciones (tránsito rápido por yeyuno). » Ecocardiograma transtorácico (30-3-2015): masa móvil de unos 5 cm2 de superficie en la aurícula derecha, probablemente procedente de la vena cava superior que protruye durante la diástole hacia el ventrículo derecho. Derrame pericárdico leve posterior con fracción de eyección conservada y válvulas sin alteraciones. » Radiografía de tórax urgente (30-3-2015): aumento de densidad en la parte medial y posterior del lóbulo inferior derecho de nueva aparición. » RM craneal con contraste (1-4-2015): imágenes sugerentes de posibles embolismos milimétricos distribuidos por ambos hemisferios. » TC de tórax y abdomen con contraste (4-4-2015): tromboembolismo pulmonar con afectación de la arteria del lóbulo inferior derecho y múltiples ramas segmentarias. Condensación pulmonar en el lóbulo inferior derecho con derrame pleural paraneumónico y derrame pleural loculado izquierdo. Pequeñas opacidades pulmonares parenquimatosas periféricas y pequeños infiltrados pulmonares en el hemitórax izquierdo, uno de ellos con cavitación compatible con embolismos sépticos. Derrame pericárdico. Hígado de estasis. Ascitis e implantes peritoneales malignos. » Radiografía de tórax (7-5-2015): importante derrame pleural derecho con atelectasia compresiva del lóbulo inferior. Discreto derrame pleural izquierdo. » Ecocardiograma transtorácico (16-5-2015): masa móvil en el techo de la aurícula derecha de tamaño mucho más reducido que en estudios previos, limitada a la vena cava superior y sin protrusión hacia el ventrículo. Diagnóstico » Tromboembolismos sépticos pulmonares diseminados, secundarios a endocarditis aguda y bacteriemia por Staphylococcus capitis/ureoliticus » Adenocarcinoma gástrico reintervenido estadio IV (metástasis peritoneales). » Derrame pleural derecho paraneumónico recurrente evacuado mediante toracocentesis. » Desnutrición calórico-proteica severa que precisa nutrición parenteral. » Delirium hipoactivo en el contexto de sepsis y neoplasia. Tratamiento A su llegada iniciamos nutrición parenteral, aumentamos la dosis de corticoide y se pauta cinitaprida como procinético, mejorando la tolerancia a la dieta. Tras descartar datos de progresión de la enfermedad en las pruebas previamente referidas, se inician preparativos para el alta hospitalaria, pero el día previo a la misma la paciente presenta un cuadro séptico con hipotensión, fiebre con tiritona y deterioro del estado general, con agudización de las náuseas y los vómitos. Se solicitan hemocultivos de sangre periférica, urocultivo, orina, análisis y radiografía de tórax, detectando un cuadro compatible con cuadro séptico grave de origen pulmonar. Se pauta sueroterapia intensa, antieméticos y antibioterapia de amplio espectro por neumonía nosocomial en paciente inmunodeprimida. Evolución A las 48 horas nos informan de crecimiento en hemocultivos de sangre periférica Staphylococcus coagulasa negativo capitis/ureoliticus meticilín sensible, por lo que tras consultar con el Servicio de Infecciones se decide ampliar el espectro antibiótico y añadir linezolid, al tener mayor impregnación a nivel pulmonar. Pese a dichas medidas y los antitérmicos pautados, la paciente persiste con fiebre mantenida de 38 ºC y muy mal estado general (secreciones en la boca de coloración clara, espumosas; la paciente está nauseosa, muy decaída, con cuadro de delirium y disartria asociado). Ante la evolución tórpida se añade tratamiento antifúngico i.v. y se solicita una TC de tórax-abdomen urgente, un ecocardiograma y una RM craneal, que objetivan imagen de una gran masa de 5 cm2 a nivel de la aurícula derecha sugerente de endocarditis aguda con tromboembolismos sépticos pulmonares bilaterales diseminados con derrame pleural derecho en moderada cuantía asociado (probablemente paraneumónico), hígado de estasis y ascitis leve-moderada. La paciente presentó disnea progresiva en el contexto de derrame pleural y sobrecarga hídrica para tratamiento del shock séptico que precisó de toracocentesis evacuadora en tres ocasiones (débito > 2.750 cc en total), objetivando líquido inflamatorio sin afectación neoplásica. En reunión multidisciplinar (Cardiología, Infecciones, Radiología, UCI y Oncología) se descarta la opción de cirugía cardíaca dados el mal estado general y la progresión de la enfermedad de base, por lo que se decide tratamiento médico conservador (antibiótico dirigido frente al estafilococo aislado, con cloxacilina y amikacina, manteniendo linezolid); se inicia anticoagulación; se retira el foco de infección (aislándose estafilococo en punta del catéter similar al extraído en los hemocultivos de sangre periférica) y se canaliza una nueva vía central a nivel yugular izquierdo para nutrición parenteral y administración de medicación. Con dichas medidas, se consigue la desaparición de la fiebre y a las 3 semanas presenta mejoría radiológica, analítica (normalización de leucocitos, plaquetas y coagulación), ecocardiográfica (práctica desaparición de la masa auricular) y mejoría de reactantes inflamatorios (PCR pasa de 30 mg/dl a 4 mg/dl), por lo que se reduce el espectro antibiótico. Durante la evolución del cuadro se trabaja de forma continua el aspecto psicológico con la paciente y au familia junto a una psicóloga, enfermería y el equipo médico, entendiendo la gravedad del cuadro y aceptando el deterioro progresivo pese a todas las medidas tomadas. A pesar de ello, la paciente mantiene un deterioro clínico progresivo con persistencia de náuseas y vómitos en relación con secreciones bronquiales paraneumónicas de muy difícil control pese a la asociación de múltiples antieméticos. La paciente presenta un nuevo deterioro clínico, con disminución marcada del nivel de consciencia, agitación y fracaso multiorgánico que no responde a ltratamiento y fallece en paz, sin signos de sufrimiento a las 24 horas del deterioro tras 70 días de ingreso.

415

cc_onco453

Anamnesis Se trata de un varón de 55 años, ex fumador con un índice tabáquico de 40 paquetes-año, HTA, sin antecedentes familiares de interés, en tratamiento con ácido fólico, omeprazol, hierro oral y risperidona. En junio de 2017, es diagnosticado a raíz de una trombosis iliaca derecha de una masa tumoral pobremente diferenciada que infiltraba tercio distal de apéndice cecal, con obliteración del paquete vascular iliaco, así como infiltración del uréter derecho, condicionando ureterohidronefrosis derecha grado cuatro. Se realiza biopsia de la lesión, con hallazgos anatomopatológicos de neoplasia fusocelular con inmunohistoquímica (IHC) sugerente de origen urotelial con diferenciación sarcomatoide (positividad para p63, p40, GATA3, CD99, EMA CAM 5.2, CK 34, beta E12, CK7, negatividad para CK20, S100, CD34, cKIT y TTF1), con SYT no reordenado. Se lleva a cabo intervención en julio de 2017 con extirpación de la masa tumoral, resección ileocecal, dejando ileostomía terminal y bypass extraanatómico femorofemoral. En octubre de 2017, se observa en TC toracoabdominopélvica una lesión hepática de nueva aparición que sugiere de metástasis. Con juicio clínico de carcinoma urotelial de alto grado con diferenciación sarcomatoide estadio IV (pT4N2M1) por afectación hepática, se decide iniciar tratamiento sistémico de primera línea en febrero de 2018 dentro de ensayo clínico con antiPD1 y antiCTLA4 hasta julio de 2018, presentando buena tolerancia al tratamiento, pero con progresión de la enfermedad a nivel hepático. Inicia entonces segunda línea de tratamiento con carboplatino AUC5 día 1 y gemcitabina 1.000 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días, el 20 de agosto de 2018. En octubre de 2018, tras cinco ciclos de quimioterapia y una dosis acumulada de gemcitabina de 10.000 mg/m2, el paciente refiere aparición de lesiones ulceradas y dolorosas en regiones acras de dedos de manos. Con sospecha de isquemia digital aguda, es derivado a Urgencias para valoración por Cirugía Vascular. Exploración física Durante la exploración física no presenta esclerodactilia, telangiectasias ni otras lesiones sugerentes de conectivopatías. Los pulsos radiales presentes y cubitales ausentes, con relleno capilar sin alteraciones. Pruebas complementarias En analítica destacaba anemia normocítica normocroma grado 1 con Hb 10,2 g/dl (rango 13-15,5), sin otros hallazgos relevantes. Se realiza estudio de autoanticuerpos (ENAS negativos, ANA positivo [1/80], anticuerpo (Ac) anti-P cíclico citrulinado negativo, Ac beta2-glicoproteina IgM e IgG negativos, cardiolipina IgG e IgM negativos, C-ANCAS y P-ANCAS negativos, VSG 137mm [rango 1,00-15] y crioglobulinas débilmente positivas) y estudio serológico con hallazgos de infección pasada de VHE y resto de virus hepatotropos negativos. Se lleva a cabo eco-Doppler de miembros superiores en la que destaca alteración de flujo en arteria cubital derecha, y ecocardiograma transtorácico sin signos de endocarditis infecciosa. En la capilaroscopia como única alteración, destaca la presencia en segundo dedo de mano izquierda una hemorragia aislada, con distribución y densidad capilar conservada. Diagnóstico Con estas pruebas, el paciente es diagnosticado de isquemia digital con datos de afectación macrovascular en relación al tratamiento de gemcitabina. Tratamiento El paciente inicia tratamiento con prostaglandinas (PG) y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg cada 12 horas, experimentando mejoría progresiva de los síntomas y de las lesiones. Evolución Se decide discontinuar tratamiento de quimioterapia, presentando respuesta parcial de la enfermedad tumoral con disminución de la masa pélvica, adenopatías retroperitoneales y de las metástasis hepáticas en TC de enero de 2019.

417

cc_onco457

Anamnesis Mujer de 59 años que presenta como antecedentes médicos hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Además, es fumadora de 40 paquetes-año. Es alérgica al ácido acetilsalicílico y a la penicilina. Antecedentes oncológicos familiares Madre diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio a los 80 años y hermano de adenocarcinoma de pulmón a los 54 años. Historia oncológica personal En marzo de 2008 fue diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio estadio IB (T1b N0 M0) tratado con histerectomía más salpingooforectomía bilateral. En agosto de 2016 fue diagnosticada de adenocarcinoma gástrico estadio III-C (T3 N2 M0) HER2 negativo. Recibió 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con esquema CAPOX (capecitabina más oxaliplatino), observándose una respuesta parcial radiológica. En febrero de 2017 se realizó una gastrectomía subtotal con linfadenectomía D2, laparoscopia exploradora y una reconstrucción en Y de Roux con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico tipo intestinal, grado 3, estadio II-B (pT3 N1 (1/18) M0) HER2 negativo. Entre abril y mayo de 2017 recibió tratamiento adyuvante con capecitabina y radioterapia concomitante completando un total de 25 sesiones (50.4 Gy) con buena tolerancia al tratamiento. Tras un intervalo libre de enfermedad de 16 meses, en noviembre de 2018 consulta por cuadro de ictericia, dolor abdominal epigástrico y pérdida de peso por lo que se decide ingreso en Oncología. Exploración física » Paciente caquéctica con coloración ictérica de mucosas, deshidratación cutáneo-mucosa. IMC 18 kg/m2. PS2. » Exploraciones cardiopulmonar, abdominal y neurológica normales. Pruebas complementarias » Analítica completa: destaca aumento de bilirrubina (4,5 mg/dl), anemia (Hb 10 g/dl), hipoproteinemia (5,1 g/dl) e hipoalbuminemia (2,5 g/dl). » TC toracoabdominopélvica: se observó una tumoración a nivel de la encrucijada biliopancreática de 3 cm que ocasionaba dilatación de la vía biliar, y a nivel abdominopélvico pequeños implantes de carcinomatosis peritoneal con ascitis moderada. » Biopsia pancreática: infiltración por adenocarcinoma pobremente diferenciado de probable origen gastrointestinal con presencia de células en anillo de sello, con características histpatológicas similares a biopsia gástrica previa. Positividad para CDX2, CK19, CEA, CK20. Negativo para CK7 y p53. Detección de IMS por PCR y falta de expresión de las proteínas reparadoras por IHQ. Diagnóstico Recidiva de adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado estadio IV (carcinomatosis peritoneal), HER2-, IMS+. Tratamiento Quimioterapia esquema CAPOX como 1ª línea y pembrolizumab iv en 2ª línea de tratamiento. Evolución La paciente presentó una recaída a nivel local con tumoración pancreática de 3 cm que ocasionó una ictericia obstructiva secundaria. Ante una masa biliopancreática, se planteó un diagnóstico diferencial entre recidiva de un tumor gástrico o una neoplasia primaria de páncreas, por lo que se realizó una biopsia que confirmó la recaída del cáncer gástrico. Se colocó un drenaje biliar externo con resolución del cuadro de ictericia y normalización de la cifra de bilirrubina. Posteriormente, se decidió administrar quimioterapia esquema CAPOX como primera línea de tratamiento de enfermedad metastásica, dada la respuesta que presentó a dicho tratamiento en neoadyuvancia, y se dio el alta hospitalaria. La paciente presentó náuseas G3 y vómitos G2 (common toxitity criteria) secundarias a quimioterapia, con escasa ingesta de alimentos e importante desnutrición secundaria con repercusión en los parámetros analíticos que precisó de un nuevo ingreso en Oncología para nutrición parenteral. Después de 3 ciclos de CAPOX, y dada la mala tolerancia al tratamiento y al empeoramiento del estado general, se solicitó aprobación como uso especial de pembrolizumab. Al alta, se gestionó una nutrición parenteral cíclica nocturna y comenzó el tratamiento con pembrolizumab 200 mg iv cada 21 días. En febrero de 2019, debido a mejoría de la sintomatología, normalización de parámetros analíticos y al aumento adecuado de peso con buena tolerancia a la alimentación oral, se decide por parte de la Unidad de Nutrición retirar la nutrición parenteral. Además, debido a los antecedentes oncológicos, se decidió remitir a consulta de consejo genético por sospecha de síndrome de Lynch, ya que la paciente cumplía criterios de Bethesda al tener dos neoplásicas metacrónicas (endometrio y gástrico) de la esfera del síndrome de Lynch con alta IMS. En marzo de 2019 en la TC de reevaluación de enfermedad, tras tres ciclos de pembrolizumab se objetivó una respuesta completa al tratamiento sin evidencia de enfermedad, por lo cual se decidió continuar con inmunoterapia y se retiró el drenaje biliar externo. Actualmente, sigue en tratamiento activo con un buen estado general (PS0) y con una respuesta mantenida en la TC de junio de 2019.

419

cc_onco459

Anamnesis Se trata de un paciente varón de 65 años de edad. Vive con su mujer y tiene dos hijos fuera del domicilio. Ha trabajado como mecánico. No tiene antecedentes familiares de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como único antecedente patológico, fue intervenido en la juventud por rotura de ligamentos cruzados. No tiene factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ni cardioneumopatías conocidas. No toma ningún fármaco de manera regular. En cuanto a su historia oncológica, comienza en enero de 2015. A raíz de un cuadro de infección respiratoria, se realiza una radiografía de tórax que evidencia un nódulo a nivel del LID, recomendándose realizar una TC para estudio. En febrero de 2015 se realiza TC toracoabdominal que informa de múltiples nódulos pulmonares bilaterales, el más grande de unos 35 x 45 mm en el lóbulo inferior derecho (LID), con un componente de obstrucción bronquial. Describe también adenopatías hiliares derechas y pequeños ganglios mediastínicos. A nivel abdominal, se visualiza una gran masa renal heterogénea de 63 x 69 x 86 mm con un área central necrótica y abundantes vasos colaterales que no condiciona uropatía obstructiva. Así mismo, se detecta una lesión suprarrenal izquierda de 93 x 82 mm. Todos los hallazgos son compatibles con una neoplasia renal izquierda primaria con metástasis (M1) pulmonares y suprarrenales. En marzo de 2015 realiza la primera visita de Oncología en nuestro centro. El paciente se encuentra asintomático y sin síndrome tóxico asociado; índice de Karnofsky (IK) del 100 %. Se solicita entonces biopsia para confirmación y diagnóstico histológico, que resulta positiva para carcinoma renal de células claras grado de Fuhrman I. A principios de abril de ese mismo año inicia sunitinib 50 mg/24 h con buena tolerancia. En la TC de control tras el primer ciclo, se observa una disminución del tamaño de la lesión primaria renal izquierda y de las lesiones metastásicas pulmonares y suprarrenal izquierda. Se comenta en comité de Urología en mayo de 2015, decidiéndose nefrectomía radical izquierda con metastasectomía suprarrenal izquierda que se realiza el 29/07/2015 sin incidencias. La anatomía patológica de la pieza confirma un carcinoma renal de células claras bifocal grado nuclear II (Fuhrman), sin evidencia de compromiso de estructuras vasculares del hilio y con márgenes de resección quirúrgica libres de tumor, pT1b. Durante estos meses el paciente persiste asintomático. En el primer control tras la cirugía en octubre de 2015 se realiza nueva TC toracoabdominal de control, que evidencia progresión radiológica de las M1 pulmonares y de las adenopatías mediastínicas e hiliares, por lo que su oncólogo de referencia decide reiniciar sunitinib 37.5 mg/24 h. Realiza tratamiento con sunitinib desde octubre de 2015 hasta septiembre de 2016, obteniendo como mejor valoración de respuesta una respuesta parcial tras 4 ciclos en forma de desaparición de los nódulos pulmonares y adenopatías mediastínicas, persistiendo únicamente la masa en LID. Durante el tratamiento con sunitinib, presenta las siguientes toxicidades: síndrome mano-pie G2, mucositis en el área genital G2, estomatitis G1 y edema facial G1 sin toxicidad limitante de dosis. La TC de septiembre de 2016 evidencia una posible progresión con reaparición de las adenopatías hiliares derechas y mediastínicas. Se decide mantener tratamiento y realizar una valoración precoz a los dos meses, tras la que se confirma una evidencia de progresión a nivel adenopático, por lo que se decide iniciar nivolumab con dosis de 3 mg/kg cada 14 días. En la visita de control previa a la administración del tercer ciclo de nivolumab (27/12/2016), el paciente refiere malestar general con mialgias generalizadas y a nivel analítico destaca una transaminitis (AST de 423 U/l, > 10 x LSN y ALT de 271 U/l, >5 x LSN) y una elevación de CK (5.100 U/l, > 20 x LSN). En los días siguientes el paciente presenta un empeoramiento clínico con una ptosis palpebral izquierda y disfagia, por las cuales vuelve a la consulta. Finalmente se decide ingreso hospitalario. Ante la sospecha de miastenia gravis se solicita valoración por Neurología. El electromiograma y el estudio de autoinmunidad resultaron negativos, aunque no se llegaron a solicitar los anticuerpos anti-LRP4. El paciente presenta una evolución inicialmente tórpida con depresión respiratoria secundaria a la clínica miasteniforme, precisando de tratamiento con corticoides a dosis altas e inmunoglobulinas, pero sin llegar a requerir ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Dada la evolución de la clínica y la respuesta al tratamiento, se orienta finalmente como una miastenia gravis G4 secundaria a nivolumab a la cual se asocia una miositis G2 y hepatitis G3. Tras controlar dichos efectos adversos, el paciente presenta una correcta evolución clínica, pudiendo ser dado de alta el 12/01/2017, manteniéndose el tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas durante los siguientes 10 meses posteriores al alta. Dada la toxicidad inmunorrelacionada y la ausencia de progresión radiológica, se decide seguir con controles. El paciente se mantiene en un intervalo libre de tratamiento de 14 meses, hasta finales de marzo de 2019, cuando se detecta una progresión tumoral radiológica franca, por lo que se decide iniciar tercera línea de tratamiento con cabozantinib 60 mg/24 h el 04/04/2019. Consulta el 7 mayo de 2019 en el hospital de día de nuestro centro por dolor abdominal de 3 semanas de evolución que ha empeorado en los últimos días. Inicialmente, el dolor irradiaba hacia ambos hipocondrios, especialmente el izquierdo, pero posteriormente se focaliza a nivel epigástrico. El dolor empeora con la ingesta. Niega náuseas, aunque ha llegado a provocarse el vómito para aliviar el dolor. Anorexia G2. No refiere alteración del ritmo deposicional. Niega fiebre o sensación distérmica. Exploración física A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable, aunque afectado por el dolor. La exploración abdominal revela un abdomen blando y depresible, doloroso durante la palpación de mesogastrio. No hay signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias y el peristaltismo está conservado. El resto de la exploración física es anodina. Pruebas complementarias Analíticamente, destaca una hipertransaminasemia G1 con bilirrubina normal (AST 77 U/l, ALT 74 U/l, bilirrubina total 0,4 mg/dl) y unas lipasas de 124 U/l (VN 13-60 U/l). El dolor precisa de titulación con morfina para su control, realizándose TC abdominal que informa de hallazgos radiológicos sugestivos de pancreatitis aguda edematosa intersticial. El resto de las exploraciones complementarias realizadas son normales. Las características radiológicas descartan las causas más habituales de pancreatitis, tales como la litiásica y la secundaria a consumo de alcohol. Durante el ingreso se realiza estudio de autoinmunidad, que es negativo, y una determinación de los triglicéridos, que es normal. Diagnóstico Se orienta, por tanto, como una pancreatitis aguda G3 secundaria a cabozantinib, ya que existe una relación temporal clara entre el inicio del fármaco y la aparición de los síntomas, y se trata de un efecto adverso ya descrito en ficha técnica, aunque de manera infrecuente. Tratamiento Durante el ingreso se instaura tratamiento con sueroterapia y analgesia de tercer escalón con morfina subcutánea. Se suspende cabozantinib. Evolución El paciente presenta una mejoría progresiva, pudiendo iniciar dieta, que tolera sin incidencias. El dolor se controla y se puede retirar la morfina. Finalmente, es dado de alta el 16/05/2019. En la visita de control a la semana del alta, el paciente se encuentra clínicamente asintomático por lo que, resuelto el probable efecto secundario al fármaco, se decide reiniciar cabozantinib con reducción de dosis a 40 mg/24 h.

421

cc_onco460

Anamnesis Paciente varón de 66 años de edad que acudió a consulta en agosto 2016 por bultoma en región retroauricular izquierda, no acompañado de otra sintomatología. Como antecedentes personales, el paciente era alérgico a la penicilina con aparición de rash cutáneo, exfumador con un IPA 10 y bebedor diario de vino; estaba diagnosticado de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio III. Fue intervenido a los 30 años mediante parotidectomía total de un adenoma pleomorfo en parótida izquierda. Exploración física Durante la exploración física, el paciente presentaba un ECGO 1, parálisis facial izquierda, lagoftalmía izquierda residual por la cirugía. No se palpan ganglios en cadenas laterocervicales, retroauriculares, ni supraclaviculares. Auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Ante la aparición del bultoma en región retroauricular izquierda, se comienza el estudio por parte de ORL, quienes realizan una ecografía de la zona donde se evidencia una masa hipoecoica heterogénea posterior a la glándula parótida izquierda de unos 2,9 x 3,2 cm, que es puncionada mediante PAAF; en los estudios histológicos, la punción informó de afectación de carcinoma, tanto en la lesión posterior a la parótida interna con en la lesión intraparotídea izquierda. Ante la sospecha de recidiva, se solicita una TC con contraste. En dicho estudio se objetivó una masa heterogénea con extensión cutánea de 3 x 2,8 x 3,6 cm con nódulos satélites adyacentes en región parotídea izquierda, sobre el lecho quirúrgica y adenomegalias ipsilaterales, la mayor de 14 x 15 mm. Diagnóstico Carcinoma ex adenoma pleomorfo T4bN2bM0, HER2 +. Tratamiento Tras comentar el caso en comité, se decide realizar rescate quirúrgico que se lleva a cabo en diciembre de 2016, realizando parotidectomía y vaciamiento ganglionar cervical izquierdo. En marzo de 2017, se decide administrar quimiorradioterapia adyuvante. Tras recibir 2 ciclos de cisplatino, se suspende por alteración de la función renal y se mantiene radioterapia sobre lecho quirúrgico y cadenas ganglionares alcanzando una dosis de 59,4 Gy y finaliza el tratamiento en abril 2017. En estudio radiológico de control mediante TC en septiembre de 2018 se evidencian nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis. Evolución El paciente fue derivado a consultas externas de Oncología Médica tras los hallazgos de progresión pulmonar en la TC de septiembre de 2018. Ante esta nueva situación clínica, se decidió iniciar tratamiento con TAXOL 1, 8, 15 más trastuzumab cada 3 semanas. Se administraron 3 ciclos de quimioterapia con respuesta parcial, pero tras 6 ciclos se evidenció una respuesta completa de los nódulos pulmonares.

423

cc_onco463

Anamnesis Se trata de una paciente de 68 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia bien controladas con medicación. Destaca como único antecedente familiar oncológico, el diagnóstico de cáncer de mama de su hermana. La situación basal de la paciente es buena, siendo independiente para todas las actividades de la vida diaria. No realiza ningún tratamiento domiciliario. Centrándonos en la historia oncológica de la paciente, se diagnosticó un carcinoma lobulillar infiltrante de mama izquierda en 2014 que, tras cirugía mediante segmentectomía y linfadenectomía axilar, se cataloga por Anatomía Patológica como estadio pT2pN2M0 (IIIA) con estudio inmunohistoquímico (IHQ) con resultado de receptores de estrógenos y progesterona positivos y HER2 negativo. Tras el diagnóstico, recibió tratamiento con esquema fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC) durante cuatro ciclos con posterior administración de paclitaxel semanal y radioterapia complementaria sobre lecho tumoral. Tras finalizar el tratamiento adyuvante, la paciente comenzó tratamiento con letrozol (marzo de 2015), continuando con revisiones semestrales sin evidencia de recaída de la enfermedad. En noviembre de 2018, la paciente ingresa en su hospital de referencia por cuadro de dolor abdominal y clínica compatible con cuadros suboclusivos, siendo diagnosticada de ileítis inespecífica tras pruebas de imagen y Anatomía Patológica de biopsia colónica tomada por colonoscopia. Inició tratamiento con mesalazina y prednisona sin clara mejoría de la clínica, por lo que finalmente se retiró. En febrero de 2019, comienza con clínica de cuadro suboclusivo con dolor y distensión abdominal junto a estreñimiento pertinaz y vómitos incoercibles, ingresando de nuevo en su hospital de referencia. Exploración física Durante la exploración física destaca el buen estado general de la paciente con abdomen globuloso, con leves molestias a la palpación difusa, como único hallazgo de interés. Pruebas complementarias Se realiza una TC de abdomen donde se evidencia una extensa carcinomatosis peritoneal difusa con infiltración de asas intestinales con estenosis en íleon preterminal con dilatación retrógrada y una lesión quística anexial izquierda de 6 cm de diámetro máximo, destacando en analítica un CA 15.3 92,6 U/ml como único hallazgo. Tras su traslado a nuestro centro, se planteó un diagnóstico diferencial entre los posibles orígenes de la carcinomatosis, destacando principalmente carcinoma primario colorrectal, ovárico o mamario. Por ello, se realizó una colonoscopia donde se objetivaron implantes de aspecto neoplásico en sigma con fijación de las asas por dicho motivo, tomándose muestras para estudio. A la espera de resultados de Anatomía Patológica, se realizó ecografía vaginal para la visualización de la formación anexial izquierda, con evidencia de características de bajo riesgo de malignidad de larga evolución, siendo poco probable como origen de la carcinomatosis peritoneal. Diagnóstico Se diagnosticó en las biopsias colónicas de infiltración por carcinoma poco diferenciado con IHQ con mamoglobina positiva y receptores de estrógenos y progesterona, así como HER2 negativos, compatible con recaída de la enfermedad a nivel peritoneal, con trasformación histológica. Estamos, por tanto, ante una paciente con cáncer de mama estadio IV con metástasis a nivel peritoneal. Tratamiento Se realizó ileostomía en íleon preterminal para manejo sintomático y se inició quimioterapia con paclitaxel semanal. Evolución Actualmente, la paciente refiere buen estado general, pudiendo realizar actividades diarias sin incidencias y sin clínica asociada al proceso.

425

cc_onco464

Anamnesis Paciente varón de 64 años con los siguientes antecedentes personales a destacar: fumador de 10 cigarrillos-día, gammapatía monoclonal IgG-lambda y poliartritis seronegativa para la que había realizado tratamiento con metotrexato. Se diagnostica en marzo de 2018 durante un estudio de anorexia y dispepsia de años de evolución de linfoma de la zona marginal extranodal tipo MALT estadio IVB mediante una biopsia endoscópica gástrica. Recibió tratamiento con seis ciclos del esquema R-CHOP (incluye rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), entrando en respuesta completa. En noviembre de 2018, en el estudio de reevaluación de respuesta tras finalizar el tratamiento, es diagnosticado mediante nueva biopsia gástrica endoscópica de transformación a LPB, sin más afectación en el estudio de extensión. Se inició entonces tratamiento con etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino (ESHAP), recibiendo un único ciclo en octubre seguido de radioterapia sobre volumen tumoral gástrico con 30 Gy en 15 días en diciembre de 2018. En diciembre, acude a consulta por cuadro subagudo de dos semanas de evolución de desorientación, afasia motora y debilidad en miembros inferiores, no asociando fiebre, cefalea, vómitos ni ninguna otra sintomatología, decidiéndose en ese momento ingreso en planta para estudio del cuadro. Exploración física A nivel neurológico, destacaba en el ingreso desorientación temporal, disnomia y pérdida de fuerza de miembro inferior. Sin adenopatías ni masas abdominales palpables, auscultación cardiorrespiratoria normal, así como examen de miembros. Pruebas complementarias - Analítica urgente: sin alteraciones destacables. - TC cráneo urgente: no se objetivan lesiones ocupantes de espacio ni lesiones isquémicas agudas/subagudas. Foco hipodenso subcortical frontal izquierdo. - PET/TC cuerpo: disminución de captación de córtex cerebral del hemisferio izquierdo, especialmente en zonas frontales, parietales y temporales, así como regiones talámicas y ganglios basales izquierdos y hemisferio cerebeloso derecho. Dichas alteraciones orientan a origen vascular. Además, masa de nueva aparición en contacto con riñón derecho no visualizada en PET previas de seguimiento. - Biopsia masa retroperitoneal: infiltración linfoma plasmablástico. - RM cerebral: lesión irregular frontal izquierda que no realza con contraste y con aumento de vascularización, impresionando de origen neoplásico, posiblemente astrocitoma difuso. Lesiones hiperintensas puntiformes en FLAIR y T2 en sustancia blanca subcortical compatibles con arteriopatía de pequeño vaso. Lesión cerebelosa derecha de aspecto encefalomalácico. Estudio de líquido cefalorraquídeo: bioquímica normal, tinción Gram sin microrganismos, cultivos negativos, citometría con ausencia de datos de infiltración por linfoma, PCR virus herpes y varicela zoster negativas. - Electroencefalograma: actividad sin anomalías. - Biopsia lesión cerebral: cambios compatibles con Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) con positividad para anticuerpo SV-40 (virus JC). Infiltrados inflamatorios perivasculares, macrófagos y células oligodendrogliales con núcleos grandes atípicos con cromatina borrada. Sin evidencia de infiltración por neoplasia glial primaria ni por linfoma. Moderada positividad nuclear para VHS-I con patrón granular. - Serología VIH: negativa. Diagnóstico Ante los resultados de las pruebas de imagen cerebrales con hallazgo de una lesión frontal izquierda que no realzaba con el contraste y el aumento de la vascularización, se planteó el diagnóstico diferencial inicial entre una neoplasia primaria del SNC, afectación por linfoma y lesión de origen inflamatorio. Fue valorado por Neurocirugía, quienes descartaron la necesidad de intervención quirúrgica urgente y añadieron al tratamiento corticoides en pauta descendente, con mejoría posterior de la sintomatología. Tras presentar el caso en comité de Neuroncología y el empeoramiento progresivo de la sintomatología a pesar de la corticoterapia a medio plazo, se decidió biopsiar la lesión. El informe preliminar de Anatomía Patológica describía un tumor primario cerebral, siendo en ese momento valorado por Oncología Médica, planteándose la opción de astrocitoma vs. glioma de alto grado. Posteriormente y tras analizar exhaustivamente la muestra, se confirma origen infeccioso de la lesión, concretamente cuadro de LMP; además se detectó positividad débil para VHS-1. Tratamiento Dadas las escasas opciones terapéuticas para pacientes no VIH, se decidió iniciar tratamiento con mirtazapina por la LMP y aciclovir por la positividad para VHS-1, con empeoramiento progresivo de la clínica y estado general del paciente, añadiéndose posteriormente maraviroc. Evolución La evolución fue desfavorable, con un empeoramiento progresivo de la clínica neurológica (aparición de hemiplejia, parálisis facial, mutismo), aparición de fiebre en probable relación a neumonía aspirativa con episodios de insuficiencia respiratoria hipoxémica y movimientos incoordinados de miembros paréticos por los que tuvo que añadirse tratamiento anticonvulsivante. Finalmente, el paciente fue exitus en febrero de 2019 tras dos meses de ingreso hospitalario.

427

cc_onco467

ANTECEDENTES E HISTORIA PREVIA Presentamos el caso de un varón de 67 años sin antecedentes personales de interés, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y vida activa, que es diagnosticado en marzo de 2012 de melanoma en región dorso lumbar izquierda (índice de Breslow de 4 mm y nivel 4 de Clark, con 12 mm de diámetro) con biopsia de ganglio centinela positiva. Se realiza exéresis de la lesión y linfadenectomía inguinal radical izquierda, con resultado de una adenopatía positiva para metástasis de melanoma en región obturatriz. Inicia tratamiento adyuvante con interferón en septiembre de 2012 concluyéndolo en septiembre de 2013 sin incidencias. En marzo de 2014 en tomografía computarizada (TC) de control se objetivan adenopatías superiores al centímetro a nivel inguinofemoral derecho, por lo que en junio de 2014 se lleva a cabo linfadenectomía con resultado de recidiva ganglionar de melanoma. Se lleva a cabo estudio de mutaciones BRAF siendo no mutado. En septiembre de 2016 se observa crecimiento de dos adenopatías de 1 y 1,6 cm de diámetro a nivel de mesenterio, decidiéndose seguimiento mediante pruebas de imagen. En TC de control de junio de 2017 se visualiza engrosamiento a nivel de intestino delgado con estabilidad de las adenopatías mesentéricas previamente descritas, por lo que se presenta en Comité de Tumores y se interviene con exéresis del segmento intestinal. La Anatomía Patológica resultante muestra recidiva intestinal de melanoma. Dada la evolución del paciente y el buen estado general, se propone nivolumab adyuvante durante un año. El paciente acepta e inicia tratamiento el 05/12/2017. Anamnesis Realiza 44 semanas de tratamiento hasta octubre de 2018 sin incidencias ni toxicidades destacables salvo astenia grado 2. En visita de control el 09/10/2018 con Oncología Médica para tratamiento de semana 45, el paciente refiere pérdida de visión de una semana de evolución con instauración rápida pero paulatina en el transcurso de 1-2 días. Así mismo, comenta requerir desde hace un mes bastón para caminar y haber iniciado tamsulosina una semana antes por prescripción de Urología por síndrome prostático. Se pauta tratamiento de semana 45 y, por dicha clínica, es derivado a consulta de Oftalmología, donde es valorado el 10/10/2018. En la exploración oftalmológica se objetiva edema papilar bilateral, siendo remitido a Urgencias para valoración neurológica urgente. Durante la exploración por Neurología de guardia, destaca déficit visual sin otras alteraciones destacables. Se realiza una TC de cráneo con contraste sin apreciarse lesiones focales. Se orienta como posible hipertensión intracraneal vs. afectación autoinmune del nervio óptico vs. menos probable farmacológico secundario a tamsulosina, ya que el papiledema bilateral va en contra de dicha etiología. Finalmente se cursa ingreso a cargo de Oncología Médica con fecha del 11/10/2018. Exploración física Buen estado general. ECOG1. Paciente consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo: » Auscultación cardiaca: tonos rítmicos y regulares. » Auscultación pulmonar: MVC. » Exploración abdominal: gran hernia de pared abdominal tras cirugía. No es doloroso durante la palpación. No palpamos masas ni megalias. Sin signos de irritación peritoneal. » Extremidades inferiores: sin edemas. Sin empastamiento gemelar. » Exploración neurológica: lenguaje bien articulado, coherente en contenido con barrera idiomática. Sin alteraciones en la producción. Reflejo oculomotor derecho abolido, sin otras focalidad aparentes a nivel de pares craneales, vías sensitivas o motoras. Fuerza conservada simétrica bilateral 5/5 de las extremidades. Marcha con aumento de la base de la sustentación. Pruebas complementarias Presión de líquido cefalorraquídeo (LCR): » Dentro de los límites de la normalidad. Bioquímica de LCR » Leucocitos (recuento; LCR) 18 leu/Μ l. » Polimorfonucleares (porcentaje; LCR) 10 %. » Mononucleares (porcentaje; LCR) 90 %. » Hematíes (recuento; LCR) 3 hem/μl. » Glucosa (LCR) 50 mg/dl. » Proteínas (LCR) 77,9 mg/dl. » Lactato (LCR) 2,7 mmol/l. Resonancia magnética (RM) nuclear de cráneo con contraste » Se realiza RM cráneo sin y con contraste i.v. y angio-RM de senos venosos. » El paciente lee y firma el CI. Sin alergias. » En el estudio realizado se observa una hiperintensidad en secuencias T2-FLAIR de la porción medial de tálamos y comisura anterior bilateral. También están afectas ambas cabezas de caudado (más llamativo en el lado izquierdo) y parece que parte anterior de las cintillas ópticas. Las lesiones ni presentan una clara restricción a la difusión ni muestran captación de contraste i.v. Los hallazgos de imagen plantean como primera posibilidad que se trate de lesiones inflamatorias que en el contexto del paciente pudieran ser paraneoplásica o autoinmune. Potenciales evocados visuales Comentarios: PEV a la estimulación del ojo derecho e izquierdo de morfología normal, amplitud disminuida y latencia P100, para el ojo derecho prolongada y para el ojo izquierdo, en el límite de la normalidad. Conclusiones: los hallazgos en los PEV son compatibles con una alteración de conducción de ambas vías visuales, de tipo desmielinizante (con posible bloqueo de la conducción). Serología infecciosa de LCR » VDRL en líquido cefalorraquídeo negativo. » FTA en líquido cefalorraquídeo negativo. » Borrelia burgdorferi IgG negativo. » Borrelia burgdorferi IgM negativo. » Ac. anti citomegalovirus IgG negativo. » Ac. anti citomegalovirus IgM negativo. » Enzima convertidora angiotensina (LCR) 1,24. Cultivo y tinciones de LCR » Cultivo convencional negativo. » Tinción de Gram: no se observan gérmenes. » Cultivo de micobacterias negativo. » Tinción tinta china negativa. » Cultivo de hongos negativo. Diagnóstico » Papiledema bilateral probablemente secundario a autoinmunidad secundaria a inmunoterapia. » Síndrome autoinmune secundario a inmunoterapia. » Melanoma maligno Est. IV resecado en curso de tratamiento con nivolumab. Tratamiento Iniciamos en planta de Oncología Médica corticoterapia con dosis de 80 mg de metilprednisolona intravenoso cada 24 horas. Evolución Tras 48 horas de tratamiento refiere mejoría de la agudeza visual, leyendo tipografía de 2 cm a 1,5 m. Comentamos el caso nuevamente con Neurología, consensuando extraer anticuerpos onconeuronales y realizar potencias evocados visuales. El 19/10/2018, tras 8 días de ingreso y corticoterapia, el paciente presenta una franca mejoría, deambulando por la planta sin incidencias ni soporte y recuperación progresiva de la agudeza visual. Dada la buena evolución se consensua alta domiciliaria, realización ambulatoria de RM de control de neuroeje y revisión en consultas de Oncología Médica. Acude a consulta de revisión el 06/11/2018 indicando haber recuperado totalmente la visión. Se solicita TC de tórax, abdomen y pelvis y se decide finalizar tratamiento, habiendo completado un total de 45 de 52 semanas planificadas. El 23/11/2018 se lleva a cabo RM de control donde se objetiva desaparición total de las lesiones cerebrales previas. El paciente ha sido valorado por última vez el 03/05/2019 en consulta de Oncología Médica, encontrándose totalmente asintomático y estable de enfermedad.

429

cc_onco475

Anamnesis Paciente varón de 53 años sin antecedentes de interés que consulta en junio de 2017 por episodios de diarrea acuosa en torno a unas 3-4 deposiciones diarias junto con sudoración, mareo y pérdida de 5 kg en los últimos dos meses. Exploración física » Durante la exploración se encuentra con buen estado general, eupneico, bien perfundido. » Constantes: tensión arterial: 120/75 mm Hg, 87 lpm, saturación basal al 98 %, afebril. » No se palpan adenopatías laterocervicales, submandibulares, supra o infraclaviculares, tampoco axilares, ni inguinales. » A la auscultación está rítmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos. » Abdomen depresible sin megalias ni masas. » No tiene edemas ni datos de TVP. Pruebas complementarias » Se decide ingreso con la realización de las siguientes pruebas complementarias. » Analítica con función renal, iones y perfil hepático dentro de la normalidad. Hemoglobina 14 g/Dl, leucocitos 6.190 y plaquetas 172.000. Cromogranina basal 159,5 ng/Ml (VN < 84,7 ng/ml), 5-hidroxiindolacético en orina 24 horas (5-HIAA): 21 μmol/d (VN 0-14 μmol/d). » TC toracoabdominopélvica que muestra hallazgos sugerentes de tumor carcinoide localizado en las asas yeyunales (mayor captación en fase arterial en dicha zona) metástasis hepáticas distribuidas por todos los segmentos; la mayor mide 26 mm y se localiza en el segmento 4 hepático. » Rastreo de receptores de somatostatina: se constata la diseminación metastásica hepática y la lesión abdominal coincidente por la localización y morfología con la probable tumoración yeyunal. » Endoscopia alta: esófago y mucosa de morfología normales. Exploración hasta duodeno distal sin observar lesiones. » Biopsia hepática: metástasis de TNE bien diferenciado grado 1 (OMS 2010). Ki-67 1-2 %. Las células son positivas para marcadores neuroendocrinos como son cromogranina, sinaptofisina, CD56. Diagnóstico Tumor neuroendocrino ileoyeyunal bien diferenciado grado 1 (Ki-67 1-2 %) con afectación metastásica en todos los segmentos hepáticos. Tratamiento El paciente inicia tratamiento con lanreótido autogel 120 mg cada 28 días en julio de 2017 con franca mejoría del síndrome carcinoide asociado. Se interviene del tumor primario en noviembre de 2017 (resección de intestino delgado: p T3, N1, LV0, Pn1 R0). No hay posibilidad de resección hepática por afectación extensa tumoral sin posibilidad de dejar suficiente remanente hepático. Evolución Tras la cirugía, el estudio con cromogranina A sérica y 5-HIAA se hallaba dentro de la normalidad. El paciente continuó con análogos de somatostatina desde noviembre de 2017 mostrándose completamente asintomático y con una excelente calidad de vida. El paciente sigue controles clínicos y radiológicos con TC cada 6 meses. En febrero de 2019 acude de nuevo por astenia y diarrea acuosa en número de unas 3 deposiciones al día justo la semana previa a la administración del análogo. Se repiten los marcadores que no muestran elevación. Se realiza TC toracoabdominopélvica que constata progresión tumoral hepática con crecimiento de todas las metástasis y mayor realce de las mismas. No hay otras lesiones viscerales ni adenopáticas. Se decide pauta quincenal del análogo con lo que la clínica desaparece de nuevo. Se realiza de nuevo Octreoscan® que muestra positividad para las metástasis hepáticas. Los marcadores de cromogranina A y 5-HIAA no se elevaron en ningún momento. Valorado el caso en comité de TNE se acuerda inicio de tratamiento con radionúclidos (lutecio-177) 200 mCi en abril de 2019 con continuidad de análogos de somatostatina (posología mensual) entre las dosis de lutecio. El paciente hasta la fecha ha recibido dos dosis de 177-LU-dotetate con excelente tolerancia, asintomático y sin ningún efecto adverso documentado.

431

cc_onco48

Anamnesis Paciente mujer de 48 años sin alergias medicamentosas conocidas ni otros antecedentes personales de interés. Como antecedentes familiares destaca su abuela fallecida de posible neoplasia de ovario a los 35 años. Historia oncológica: diagnosticada en abril de 2004, a los 37 años de edad, a raíz de la autopalpación de un nódulo mamario, de carcinoma de mama bilateral, siendo tratada mediante mastectomía bilateral con linfadenectomía izquierda y ganglio centinela derecho. Los resultados anatomopatológicos fueron de CDI de mama derecha grado III, pT1aN0 (mama derecha), RE 90%, RP 10%, Her-2 desconocido y CDI de mama izquierda grado III, pT3pN1(2/31) con RE 60%, RP 60% HER2 desconocido. Exploración física Muy buen estado general con un índice de Karnofsky del 100%. Destacan a la exploración cicatrices de mastectomía bilateral en perfecto estado sin otros hallazgos significativos. Pruebas complementarias Se realiza estudio de extensión con TC toracoabdominal, gammagrafia ósea, analítica completa con hemograma, ionograma, función renal y hepática, y ventriculografia sin hallazgos significativos, descartándose evidencia alguna de afectación a distancia. Diagnóstico CDI de mama derecha grado III, pT1aN0 (mama derecha), RE 90%, RP 10% Her-2 desconocido y CDI de mama izquierda grado III, pT3pN1(2/31) con RE 60%, RP 60%, Her-2 desconocido con estudio de extensión negativo, pero con alto riesgo de recidiva (grado III, bilateral, ganglios axilares izquierdos afectados). Tratamiento Dado el alto riesgo de recidiva, realiza tratamiento adyuvante con QT según esquema FEC75 durante seis ciclos con excelente tolerancia, y posterior tratamiento hormonal con tamoxifeno e inhibidores de la LHRH mensual durante 5 años, finalizando en septiembre de 2009. Evolución Tras la visita de asesoramiento genético se objetiva que se cumplen criterios de predisposición hereditaria al cáncer de mama y ovario (cáncer de mama bilateral en paciente menor de 50 años), por lo que se realiza estudio en línea germinal BRCA1, BRCA2, con resultado negativo no informativo. En octubre de 2006 se diagnostica, a raíz de una tumoración en la extremidad inferior derecha, de leiomiosarcoma de partes blandas en dicha extremidad pT1a grado II, Ki-67 15%, realizándose resección completa sin necesidad de adyuvancia posterior. En octubre de 2012 se evidencia, en una revisión ginecológica de rutina, la aparición de un quiste ovárico complejo, por lo que se realiza anexectomía bilateral con resultado anatomopatológico de cistoadenocarcinoma seroso papilar de alto grado estadio IA de la FIGO. Realiza posterior adyuvancia con carboplatino y taxol, completando seis ciclos. A los 4 meses del fin de la adyuvancia del carcinoma de ovario se diagnostica, a raíz de un hallazgo casual en la TC de tórax de control, de adenocarcinoma mixto de pulmón estadio IA, realizándose cirugía reglada sin necesidad de adyuvancia. Dados los antecedentes de múltiples tumores en un mismo individuo, y cumpliéndose los criterios de Chompret (Tinat, 2009) para estudio en línea germinal del p53, se decide realizarlo tras asesoramiento genético, identificándose la mutación c. 524 G>A de p53. Actualmente sigue controles con control clínico semestral y analítica general, FCS cada 2 años y RM de cuerpo entero anual, así como control dermatológico, sin evidenciarse signos de recidiva tumoral hasta la fecha.

433

cc_onco480

Anamnesis Varón de 47 años, caucásico, técnico de riesgos de centrales nucleares como profesión, casado, que vive con su esposa, y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Es fumador de medio paquete de tabaco rubio (10 cigarrillos) desde los 16 años hasta el momento del diagnóstico (47 años), siendo el índice paquete-año (IPA) aproximadamente de 15. Presenta una sordera crónica de oído derecho y ha sido operado de amigdalectomía y apendicectomía. No tiene alergias conocidas ni realiza ningún tratamiento farmacológico. Sin antecedentes familiares de interés. El paciente debuta en diciembre de 2011 con tos y disnea, con sospecha inicial de infección respiratoria, motivo por el cual inicia tratamiento antibiótico. Exploración física Ante ausencia de mejoría, el paciente acude al servicio de Urgencias en febrero de 2012. Presenta buen estado general, escala del Eastern Cooperative Group Oncology (ECOG) 1, constantes físicas normales e hipoventilación basal derecha en la exploración, sin otros hallazgos de interés. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax que se realizó en Urgencias se objetivó derrame pleural derecho, ingresando en Medicina Interna para completar estudio. La toracocentesis y las biopsias pleurales mostraron datos morfológicos e inmunohistoquímicos (IHQ) compatibles con adenocarcinoma, siendo el factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1) positivo, la citoqueratina (CK) 7 positiva y las CK 5 y 6 negativas. A nivel molecular, no se encontraron mutaciones en los exones 18, 19, 20 y 21 de EGFR. En la tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, se objetivó una pleura de aspecto nodular ocupando de forma sólida el ángulo del seno costofrénico derecho, nódulos pulmonares bilaterales y el derrame pleural derecho ya conocido. Además, se realiza videobroncoscopia con toma de biopsia para completar el estudio molecular, sin hallarse reordenamiento de ALK mediante técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH). Diagnóstico Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV (TxNxM1a), sin mutaciones en EGFR y ALK no reordenado, el paciente es remitido a Consultas Externas de Oncología Médica. Tratamiento En marzo de 2012, inicia primera línea de tratamiento quimioterápico esquema carboplatino AUC-5 y pemetrexed 500 mg cada 21 días, añadiéndose bevacizumab 7,5 mg/kg a partir del segundo ciclo, no iniciándose previamente por dehiscencias de puntos de la videobroncoscopia previa. Completa 4 ciclos en mayo, con buena tolerancia clínica y respuesta parcial de la enfermedad. Posteriormente, ya en junio, inicia tratamiento de mantenimiento con pemetrexed y bevacizumab. Evolución En julio de 2014, el paciente acude a consultas comentando peor tolerancia al tratamiento, con mayor prolongación de los efectos secundarios, como astenia, cefalea o articulares. Por este motivo, tras 36 ciclos (con intervalo libre de progresión [ILP] de 27 meses desde el inicio de la quimioterapia y de 24 meses desde el inicio del mantenimiento), se suspende pemetrexed y se continúa tratamiento con bevacizumab. En diciembre de 2014, ante ausencia de enfermedad radiológica significativa y, tras valorar riesgos y beneficios, se suspende bevacizumab y se realiza seguimiento (ILP desde quimioterapia de 32 meses, ILP desde inicio de mantenimiento de 29 meses e ILP desde inicio de bevacizumab en monoterapia de 5 meses). Dada la evolución atípica del paciente, se continúa profundizando durante este tiempo en el estudio molecular, sobre biopsia pleural previa, sin encontrarse mutaciones en BRAF, KRAS (codones 12, 13 y 61) ni MET, siendo ROS-1 no valorable por ausencia de señales de hibridación. Durante el seguimiento, en TC de abril de 2015, aparece una lesión en la base del hemitórax derecho con contenido líquido que en el estudio previo no se visualizaba, realizándose toracocentesis con solo 1-2 ml de líquido claro e insuficiente celularidad valorable para diagnóstico, por lo que se intenta realizar punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC, siendo imposible por la localización de la lesión. Por estos motivos, ante la escasa evidencia de enfermedad, se decide continuar seguimiento, hasta que, en nueva TC de agosto de 2015, aparece un nódulo pulmonar sólido en lóbulo inferior derecho, de 9 mm de diámetro, encontrándose estable la lesión pleural del seno costofrénico posterior derecho. Ante estos resultados, con alta sospecha de progresión, se solicita PET-TC, apreciándose también captaciones en pleura mediastínica y basal posterior derecha. Tras un ILP de 41 meses e intervalo libre de tratamiento (ILT) de 8 meses, se decide, dada la buena respuesta previa y el intervalo libre de platino, retratamiento con el mismo esquema (carboplatino, pemetrexed y bevacizumab), que inicia en octubre de 2015, completando los 4 ciclos en diciembre, con excelente tolerancia y alcanzando respuesta completa en TC. Continúa con posterior mantenimiento con pemetrexed y bevacizumab, que inicia en enero de 2016. Ante la disponibilidad de la técnica, en octubre de 2016, se realiza secuenciación masiva de la enfermedad sobre la muestra histológica disponible al diagnóstico, que evidencia fusión de EZR-ROS-1. Se decide, dada la buena tolerancia clínica y respuesta alcanzada, continuar con el mantenimiento, con retirada del pemetrexed en diciembre de 2016 y del bevacizumab en marzo del 2018, momento en el que la TC no evidencia enfermedad tumoral, por lo que se decide descanso terapéutico. En reevaluación de mayo de 2018 aparece un nódulo subpleural de 12 mm sospechoso de malignidad. Tras un ILP de 31 meses y un ILT de 2 meses, ante la progresión, se ofrece al paciente inicio de tratamiento dentro de ensayo clínico con entrectinib 600 mg cada 24 horas, con excelente tolerancia y respuesta. Tras una supervivencia acumulada de unos 86 meses (7 años aproximadamente), el paciente continúa en tratamiento y con excelente calidad de vida.

435

cc_onco481

Anamnesis Mujer de 18 años sin antecedentes personales de interés que consulta en julio de 2018 por tumoración cervical de rápido crecimiento y obstrucción nasal derecha. Exploración física ECOG 0. Buen estado general, normohidratada, normocoloreada. Masa cervical derecha de aproximadamente 7 cm x 6 cm de diámetro, dura, adherida, no dolorosa a la palpación. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin estertores. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin megalias. Pruebas complementarias En eco cervical se objetivan múltiples adenopatías en los niveles IIA, IIB y III derecho teniendo la de mayor tamaño localizada en el nivel IIA un diámetro máximo de 4,8 cm. En TC, RM y PET se observa una lesión sólida tumoral agresiva de origen nasoetmoidal derecho con leve extensión contralateral, afectación marginal de orbita y seno maxilar derecho, así como seno esfenoidal y cranealmente fosa anterior, conglomerado adenopático cervical necrosado de 5,3 x 2,6 cm y una gran masa supraclavicular de 4 x 2,8 cm. Sin enfermedad a otros niveles. Biopsia de adenopatía cervical, material constituido en su mayor parte por una neoplasia maligna con rasgos histopatológicos e inmunofenotípicos compatibles con rabdomiosarcoma con positividad inmunohistoquímica para miogenina, myoD1, desmina y CD56, resultando negativas las inmunotinciones para CD45, CD2, CD3, CD20, citoqueratinas AE1-AE3, S100, actina de músculo liso y calretinina. Se observa reordenamiento del gen FOXO1 en todas las células tumorales evaluadas. Biopsia de médula ósea y citología de líquido cefalorraquídeo negativas. Diagnóstico Rabdomiosarcoma de cabeza y cuello. Probable alveolar (reordenamiento FOXO1). Localización nasoetmoidal (parameníngeo, desfavorable). Grupo III (enfermedad biopsiada no resecada). Tamaño no medido en TC ni RM. N1 cervical y supraclavicular derecho. Grupo alto riesgo. Tratamiento El 1 de agosto de 2018 recibe el primer ciclo de quimioterapia según esquema VAC (vincristina, adriamicina, ciclofosfamida), ya que el hospital no dispone de dactinomicina al momento del diagnóstico y la enfermedad tiene un comportamiento muy agresivo, posteriormente continúa con 3 ciclos más de IVA (ifosfamida, vincristina, dactinomicina) y vincristina semanal durante 7 semanas obteniéndose una respuesta completa. Al no quedar enfermedad residual que resecar se decide tratamiento con radioterapia, recibe 50,4 Gy sobre volumen tumoral inicial en PET, 1,8 Gy/día, 28 fracciones entre noviembre y diciembre de 2018 junto con el 5º y 6º ciclo en los que sólo se administra ifosfamida por neuropatía y concurrencia con radioterapia. Ya en el 7º, 8º y 9º ciclo se reanuda el esquema IVA, pero con reducción de dosis de vincristina al 50 % por neuropatía, finalizando el 28 de febrero de 2019. En las pruebas de imagen de control se mantiene la respuesta completa por lo que inicia tratamiento de mantenimiento con vinorelbina y ciclofosfamida oral el 31 de mayo de 2019. Esquema de tratamiento: IVA (x 3-4 ciclos), radioterapia, IVA (x 5 ciclos). Mantenimiento con vinorelbina y ciclofosfamida (x 6 ciclos). Evolución La paciente desde el primer ciclo de quimioterapia tuvo una muy buena respuesta clínica, disminuyendo considerablemente el conglomerado adenopático cervical y desobstruyéndose el orifico nasal. Como toxicidad al tratamiento presentó neuropatía grado II a partir del 3º-4º ciclo de predominio en manos que mejoró tras la reducción de dosis de vincristina y un episodio de neutropenia febril. Actualmente, está sin secuelas y lleva vida normal con el tratamiento de mantenimiento.

437

cc_onco482

Anamnesis Presentamos el caso de un varón de 51 años sin alergias medicamentosas conocidas que, como hábitos tóxicos, refiere ser fumador de 1-2 puros diarios y consumidor de alcohol de forma ocasional. Como comorbilidades, sólo destaca ser portador de catéter doble J derecho por litiasis renal grave. Niega antecedentes familiares oncológicos de interés. Acude a Urgencias refiriendo hematuria franca, dolor abdominal y síndrome constitucional de un mes de evolución. Exploración física Acude a Urgencias refiriendo hematuria franca, dolor abdominal y síndrome constitucional de un mes de evolución. En la exploración, el paciente presenta buen estado general: se encuentra totalmente consciente, orientado y colabora en la entrevista, normoperfundido y normohidratado. » Exploración neurológica sin focalidad. » Auscultación cardiopulmonar con tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos ni extratonos, con buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos. » Exploración abdominal con abdomen globuloso, depresible, con dolor a la palpación en hemiabdomen inferior sin masas ni megalias palpables. Pruebas complementarias En Urgencias se realiza analítica en la que se objetiva, además, ligera hiperbilirrubinemia (2,27 mg/dl) a expensas de fracción indirecta. Se realiza ingreso a cargo de Medicina Interna para estudio. En Medicina Interna se solicita analítica con marcadores tumorales, lavado vesical y se realiza TC de cráneo, tórax y abdomen. En la TC abdominal se visualiza una gran masa heterogénea con área hipodensa central sugestiva de necrosis de unos 10 x 17 x 19 cm localizada en región peritoneal, que establece íntimo contacto con la pared vesical, sin poder descartar que se encuentre infiltrada. Además, se identifican incontables adenopatías y conglomerados mesentéricos e infiltración nodular de la grasa que sugiere carcinomatosis, así como moderada hidronefrosis izquierda producida por la obstrucción del uréter distal por la masa, sin otras lesiones que justifiquen afectación metastásica a distancia. En resumen, los hallazgos sugieren como primera posibilidad un tumor maligno peritoneal primario agresivo. Diagnóstico Durante su ingreso el paciente comienza con episodios de agitación, agresividad y deterioro progresivo del nivel de conciencia (Glasgow 7/15) sin causa que en principio lo justifique, lo que motiva su ingreso en UCI. Se procede a intubación orotraqueal, punción lumbar (que resulta negativa) y toma de cultivos. Se aísla en hemocultivos y urocultivos E. coli multisensible, por lo que se inicia antibioterapia dirigida por presencia de sepsis urinaria. Como hallazgo más relevante en las determinaciones analíticas, se objetiva hiperamoniemia importante, que requirió de tratamiento con enemas de lactulosa para su eliminación. Tras la estabilización inicial, se realiza toma de biopsia de la lesión peritoneal, con resultado anatomopatológico de tumor del estroma gastrointestinal (GIST), con índice mitósico menor de 1 mitosis/10CGA e inmunohistoquímica positiva para C-KIT y DOG 1 y negativo para PanCK, CD45, S-100 y sinaptofisina. Tratamiento Es valorado por Oncología Médica en comité multidisciplinar y, tras consultar también con Servicio de Farmacia, se decide iniciar en UCI tratamiento con imatinib a dosis de 400 mg diluido en 200 ml de agua a través de sonda nasogástrica. Evolución El paciente presenta una buena tolerancia a la medicación y una excelente evolución clínica, recuperando el nivel de conciencia y procediéndose a su extubación, con niveles de amonio normalizados al alta. En TC de reevaluación realizada al cabo de un mes de tratamiento se objetiva respuesta parcial. Tras un año de tratamiento, en el contexto de nuevo episodio de deterioro del nivel de conciencia, presenta de nuevo cuadro de encefalopatía hiperamoniémica y progresión por TC. Se propone sunitinib como terapia de segunda línea, pero el paciente presenta una evolución desfavorable sin control del cuadro de encefalopatía, con deterioro progresivo del estado general, siendo finalmente exitus.

439

cc_onco485

Anamnesis Varón de 55 años con antecedentes personales de interés de tabaquismo activo (índice paquetes-año: 52), bocio multinodular y fractura de radio proximal. Como antecedentes familiares oncológicos, su madre falleció de cáncer de mama a los 67 años y un tío materno de leucemia con 50 años. No toma ningún tratamiento de forma habitual. El paciente comenzó a principios de 2016 con aumento de tos no productiva con dolor costal bilateral de características pleuríticas, asociado a disnea de moderados esfuerzos. Astenia y pérdida de peso de unos 12 kg. Acude por dicho motivo a urgencias, evidenciándose en la radiografía de tórax una gran masa en LSD, por lo que inicia estudio en Medicina Interna. Exploración física El paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1. Buen estado general, eupneico. Sin hallazgos relevantes durante la exploración física. Pruebas complementarias Tomografía computarizada de tórax y abdomen: masa de gran tamaño (75 x 70 mm) localizada en segmento apical del LSD, con amplio componente necrótico central. La tumoración está en amplio contacto con pleura mediastínica. Múltiples adenopatías de tamaño significativo en hilio derecho y mediastino: región paratraqueal derecha (conglomerado adenopático de 35 mm de eje corto), región subcarinal, paraesofágica derecha y ventana aortopulmonar. Ecobroncoscopia: con control ecográfico se localizan adenopatías subcarinal y paratraqueal derecha. Se toman muestras para anatomía patológica, obteniéndose en la adenopatía paratraqueal derecha material correspondiente a metástasis adenocarcinoma poco diferenciado, EGFR negativo y ALK no traslocado. PET-TC: masa en LSD que mide aproximadamente 8,2 x 7,7 x 8,0cm (AP, L, CC) con SUVmax 26,8. Adenopatías mediastínicas paratraqueales derechas altas y bajas de tamaño y captación patológicas. Captación hiliar derecha SUVmax 4,9 sospechosa de malignidad. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón de LSD cT4 pN2 cM0, estadio IIIB, EGFR no mutado, ALK no traslocado. Tratamiento El 2 de abril de 2016 inicia tratamiento de quimioterapia con intención neoadyuvante según esquema cisplatino (día 1): vinorelbina (días 1 y 8). Evolución Tras el segundo ciclo de tratamiento, precisa cambio a carboplatino-vinorelbina por mala tolerancia, presentando aun así deterioro del estado general. Se decide suspender neoadyuvancia y se presenta en Comité de Tumores, desestimándose tratamiento quirúrgico (por deterioro funcional) y se decide completar tratamiento radical con radioterapia. En PET de reevaluación previa al inicio de radioterapia se objetivó progresión a nivel de la masa pulmonar. El tratamiento radioterápico se realiza entre los días 23/08/2016 al 14/10/2016 con irradiación de la masa tumoral LSD y áreas ganglionares afectas hasta alcanzar una dosis total de 66 Gy. En TC de reevaluación de diciembre 2016 se objetiva respuesta parcial, apreciándose de nuevo progresión pulmonar bilateral y mediastínica en abril de 2017. Se inicia tratamiento con inmunoterapia (anti-PD-1), administrándose el primer ciclo el 27/06/2017. El 6/7/2017 ingresa en Oncología Médica por diarrea G3 (8 deposiciones al día), con aislamientos microbiológicos negativos. Se inicia en primera instancia antibioterapia, sin mejoría clínica, por lo que se inicia corticoterapia ante la sospecha de que fuera toxicidad secundaria a la inmunoterapia con mejoría clínica progresiva. Una semana después el paciente recibe el alta clínica, con pauta descendente de corticoides. Se reinicia el tratamiento, administrándose 2º ciclo el 31/8/2017. Ingresa de nuevo por diarrea del 15/9/2017, inicialmente ante posible cuadro de colitis en relación a tratamiento de inmunoterapia se inicia corticoterapia intravenosa y dieta absoluta, asimismo se solicitan pruebas diagnósticas para descartar procesos concomitantes con detección en heces de Clostridium difficile, por lo que se inicia tratamiento antibioterápico. El paciente presenta buena evolución inicial, pudiendo reiniciarse tolerancia oral y suspenderse corticoterapia, no obstante, en un segundo tiempo presenta reagudización del cuadro, por lo que no se descarta completamente un papel de toxicidad farmacológica añadido al cuadro infeccioso. Se reintroduce corticoterapia y se modifica tratamiento antibiótico con mejoría progresiva posterior. El paciente es dado de alta, pero continúa con diarrea grado 2, por lo que precisa descenso de corticoterapia más prolongado, no administrándose ciclo 3 el 24/10/2017 por este motivo. Desde el punto de vista oncológico se realiza reevaluación objetivándose respuesta de la enfermedad y opacidades en vidrio deslustrado de aspecto inflamatorio bilaterales de predominio derecho que sugieren neumonitis. Dichas imágenes no presentaban correlación clínica, estando el paciente asintomático desde el punto de vista respiratorio. Se mantiene suspensión del tratamiento por toxicidad digestiva, presentado varias agudizaciones con el descenso de dosis de corticoides. En enero de 2018, en el contexto de un descenso de dosis de corticoides, se objetiva en TC aumento discreto de las imágenes consolidativas en LSD de carácter indeterminado, no siendo descartable la posibilidad de progresión. Se realiza broncoscopia siendo la exploración normal y obteniéndose en la anatomía patológica de biopsias bronquiales cambios fibrosantes e inflamatorios crónicos inespecíficos, sin datos de malignidad. Se realiza de nuevo pauta descendente prolongada, hasta junio de 2018, cuando se realiza sustitución por hidroaltesona. Continúa sin tratamiento, con seguimiento estrecho cada 2 meses, manteniendo respuesta, sin evidencia de enfermedad medible en última TC de mayo de 2019.

441

cc_onco486

Anamnesis El paciente refiere dolor abdominal de tres meses de evolución, junto con síndrome constitucional y una pérdida de aproximadamente 10 kg de peso en este tiempo. Además, refiere oliguria y edemas en ambos miembros inferiores, junto con un aumento progresivo del tamaño del testículo derecho en los últimos meses. Como antecedentes personales, destaca el hecho de que es fumador, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Padece una enfermedad de Crohn ileal en tratamiento con azatioprina. Antecedente de orquitis derecha 4 años antes, que se trató satisfactoriamente con antibioterapia. Exploración física » Constantes: Tª 36,2 ºC, cifras de tensión arterial 135/98 mm Hg. Frecuencia cardiaca 83 lpm. Saturación basal 98 %. » Estado general deteriorado. Normohidratado y normoperfundido. » Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos audibles. » Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido en ambas bases, sin otros ruidos patológicos sobreañadidos. » Abdomen: dolor durante la palpación en hemiabdomen derecho, con hepatomegalia de unos 8 cm. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin signos de irritación peritoneal. Adenopatías inguinales bilaterales y aumento visible del tamaño testicular derecho. » Miembros inferiores: edemas en ambas piernas, con pulsos distales palpables. Pruebas complementarias » En analítica de Urgencias, destaca un deterioro agudo de la función renal con una creatinina de 1,95, hipercalcemia (13,5) y aumento de la LDH de hasta 5.510. » Se solicita una ecografía abdominal urgente, donde informan de múltiples adenopatías patológicas que ocupan la totalidad de la cavidad abdominal, junto con alteración estructural de ambos riñones y atrapamiento de los mismos por masa retroperitoneal, que condiciona una dilatación ureteropielocalicial bilateral. » Ante los hallazgos, se ingresa al paciente para estudio en Medicina Interna, donde se prosigue con la realización de pruebas. » En la TC toracoabdominopélvica de ingreso, se informa de masa gigante abdominal retroperitoneal heterogénea (28 x 18 x 30 cm) que comprime y colapsa la vena cava, venas iliacas y femorales. Se observa además una hidronefrosis bilateral grado III, e infiltración del segmento hepático VI/VII, junto con lesiones líticas desde primera vértebra lumbar hasta L4. » Entre las analíticas durante el ingreso, destacamos valor de B-HCG de 583. » Se solicita también ecografía escrotal reglada, objetivando hallazgos sonográficos compatibles con neoplasia testicular germinal mixta de gran tamaño. Diagnóstico Ante los hallazgos obtenidos en pruebas anteriores, se somete al paciente a una orquiectomía radical derecha reglada, obteniéndose como resultado tras estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica el diagnóstico de seminoma tipo clásico. Diagnóstico tras estudio de extensión: seminoma testicular derecho estadio IIIC (metástasis ganglionares, hepáticas, suprarrenales y óseas). Tratamiento El paciente recibe en planta de Medicina Interna tratamiento con sueroterapia y diuréticos, además de una dosis de ácido zoledrónico (4 mg) y vitamina D. Queda previsto el traslado a la planta de Oncología para inicio de tratamiento quimioterápico con esquema bleomicina, etopósido y carboplatino. Evolución Previamente al traslado a Oncología, se objetiva nuevo deterioro de función renal, por lo que se decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos del mismo centro. En la Unidad de Vigilancia Intensiva, se intensifica tratamiento con diuréticos y sueroterapia y se inicia rasburicasa a dosis de 0,15 mg/kg. Con ellos, el paciente presenta una mejoría de la función renal, manteniendo una diuresis óptima de aproximadamente 5 l/día, sin precisar terapia sustitutiva renal. Inicio de tratamiento quimioterápico sin complicaciones, con mejoría progresiva de la calcemia y ácido úrico, por lo que, ante estabilidad hemodinámica, se decide traslado al servicio de Oncología.

443

cc_onco488

Anamnesis Se trata de una mujer de 77 años entre cuyos antecedentes personales de interés constan hipertensión arterial, dislipemia y estenosis aórtica grave con enfermedad de 1 vaso intervenida quirúrgicamente con implante de prótesis aórtica biológica. Como tratamiento habitual toma amlodipino 20 mg, atorvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg. Vive sola y es completamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Buen apoyo familiar con tres hijas que la visitan a diario. Se diagnostica en febrero 2018 de carcinoma de las células de Merkel estadio IV tras aparición de adenopatía inguinal derecha con adormecimiento y sensación de parestesias en miembro inferior derecho, iniciándose su estudio en el servicio de Urgencias. Exploración física ECOG 0. Buen estado general. Consciente. Orientada. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso en la palpación profunda. Sin signos de peritonismo. Tumoración inguinal derecha dura, pétrea, adherida a planos profundos de 10-12 cm. Edema de miembro inferior derecho. Pruebas complementarias Continúa el estudio en Medicina interna solicitándose RM pélvica (06/03/2018) donde se objetiva masa intraperitoneal y conglomerado adenopático inguinal derecho con linfedema por bloqueo linfático e infiltración vascular. También se solicita biopsia percutánea de adenopatía inguinal y, además, en dicha consulta refiere aparición de tumoración en región temporoparietal izquierda de nueva aparición solicitándose TC craneal. Pendiente de TC craneal, sufre episodio de afasia y desviación de la comisura bucal por lo se realiza TC craneal urgente que muestra dos lesiones metastásicas óseas en región frontal y temporal izquierda de calota que producen efecto masa. En la biopsia se objetivan metástasis por carcinoma neuroendocrino de células pequeñas con perfil inmunohistoquímico concordante con carcinoma de las células de Merkel, positividad para citoqueratinas CAM5.2 y CK20 y marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y CD56. Diagnóstico Carcinoma de células de Merkel estadio IV por implante rectovaginal y metástasis óseas craneales. Tratamiento Se administra radioterapia holocraneal sobre lesiones metastásicas óseas craneales (16/4/2018) y se solicita la aprobación de avelumab para tratamiento de primera línea. En espera de autorización de uso de inmunoterapia de primera línea, se inicia tratamiento con quimioterapia con carboplatino + etopósido (CBDCA-VP16) administrándose la primera dosis el 7/5/2018. Como toxicidad destaca astenia G2, epistaxis G1, pancitopenia (neutropenia G4 afebril, anemia G2 y trombopenia G4), fiebre de foco cutáneo (celulitis en abdomen) e importante deterioro funcional, decidiéndose de acuerdo con la paciente y sus familiares suspender quimioterapia dada la aparición de toxicidad grave inasumible. Se propone para tratamiento con pembrolizumab que acepta iniciándose el primer ciclo 18/6/2018. Evolución La paciente inicia tratamiento con quimioterapia y RT de lesiones metastásicas en calota a la espera de autorización de uso de avelumab. Tras el primer ciclo se objetiva desaparición completa de las lesiones metastásicas en calota en la TC craneal y en la exploración clínica no se palpa la adenopatía inguinal derecha (que previamente media 10-12 cm). No obstante, sufre toxicidad grave inasumible entre la que destaca pancitopenia (neutropenia G4 afebril, anemia G2, trombopenia G4) que requiere ingreso hospitalario y posteriormente ingresa de nuevo por aparición de fiebre de foco cutáneo. Asociando además importante deterioro funcional. Tras ello, se valora la retirada de tratamiento quimioterápico de acuerdo con la paciente y la familia e inicio de tratamiento con pembrolizumab, recibiendo el primer ciclo el día 18/6/2018. Posteriormente, ingresa en sala de Oncología con elevación analítica de reactantes de fase aguda y episodios de febrícula con tiritona con radiografía de tórax, orina y electrocardiograma sin hallazgos que justifiquen el cuadro clínico. Se solicitan hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico con carbapenem, pese al cual continúa con episodios de tiritona sin mejoría clínica. En los días siguientes aparecen cambios clínicos entre los cuales destacan afasia motora y desorientación. En la auscultación cardiaca se evidencia soplo sistólico. Se solicita TC cerebral en la que aparecen lesiones compatibles con ictus isquémico subagudo y ecocardiografía donde se objetiva endocarditis infecciosa mitral sin evidenciarse hallazgos en prótesis biológica aórtica. En hemocultivos se aísla Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. Se modifica tratamiento antibiótico iniciándose vancomicina, gentamicina y rifampicina, y se solicita valoración por cirugía cardiaca dadas las complicaciones embolígenas y el tamaño superior a 10 mm. Además, se inicia anticoagulación a dosis terapéuticas. Los siguientes días evoluciona favorablemente tanto analítica como clínicamente objetivándose disminución progresiva de reactantes de fase aguda. Se solicita PET-TC para descartar afectación tardía sobre válvula protésica, que resulta no estar afectada. Se desestima cirugía dado el mal pronóstico de la enfermedad de base. Finalmente, sufre un episodio de edema agudo de pulmón que afecta gravemente a su estado general y, tras falta de respuesta a tratamiento médico, mal pronóstico de la neoplasia de base e importantes comorbilidades, se decide no intensificar más el tratamiento.

445

cc_onco49

Anamnesis Se presenta el caso de una mujer de 57 años, diagnosticada de un carcinoma lobulillar de mama izquierda, receptores hormonales positivos, HER-2 negativo, Ki-67 bajo, por lo tanto, luminal A, que desde el inicio presentó enfermedad metastásica a nivel gástrico tras biopsia compatible con enfermedad metastásica de origen mamario. Exploración física Buen estado general. Normocoloreada. Normohidratada. Eupneica. No se palpan adenopatías supraclaviculares ni inguinales. Mamas: no se palpan adenopatías axilares. Lesión central a nivel de mama izquierda dura, pétrea y no dolorosa a la palpación. Auscultación cardiaca: rítmica. Sin soplos. Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios conservados sin ruidos patológicos. Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados. Blando, globuloso, no dolor a la palpación profunda. No datos de peritonismo. Miembros inferiores: pulsos pedios conservados y simétricos. Sin edemas. Sin datos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Se decidió completar el estudio con las siguientes pruebas complementarias: » Mamografía: en región retroareolar de mama izquierda, hacia cuadrantes externos se visualizan al menos dos áreas de distorsión de tractos, con múltiples espículas, la mayor de morfología nodular y aproximadamente 16 x 16 mm. En el estudio ecográfico corresponden con región retroareolar de la mama izquierda hacia cuadrante súpero externo se visualiza una marcada distorsión del parénquima mamario, con múltiples espículas y un área /nódulo marcadamente hipoecoico de aproximadamente 19 x 19 x 29 mm, con orientación no paralela a la piel, morfología irregular y bordes espiculados, y con sombra sónica posterior. Otro nódulo de aproximadamente 4,5 x 6 mm, de morfología irregular y márgenes irregulares, marcadamente hipodenso y sin sombra sónica posterior. Y otro nódulo de aproximadamente 12 x 16 x 22 mm, de morfología irregular, bordes espiculados, marcadamente hipoecoico y con sombra sónica posterior en CIE. Ecografía de región axilar izquierda: Se visualiza un ganglio con cortical engrosada (3,2 mm) de forma difusa. Se realiza biopsia con aguja gruesa de nódulo retroareolar de mama izquierda con estudio anatomopatológico compatible con carcinoma lobulillar infiltrante grado II de Nottingham. Receptores estrogénicos positivos (100%), receptores progesterona positivos (100%), HER-2 negativo, Ki-67 bajo (<20%). » Tomografía computarizada (TC): asimetrías focales/distorsiones de tractos en cuadrantes externos y hacia región retroareolar de mama izquierda en relación con neoplasia ya conocida. Hígado aumentado de tamaño con un diámetro craneocaudal máximo de aproximadamente 22 cm, con marcada disminución difusa de su densidad, en relación con hepatopatía difusa, posible esteatosis. Pequeños ganglios todos ellos subcentimétricos en mesenterio y omento, visualizando trabeculación y alteración de la densidad de la grasa omental y mínima cantidad de líquido libre en pelvis, hallazgos inespecíficos que en el contexto obligan a descartar carcinomatosis peritoneal. Pequeña imagen seudonodular con un eje corto de aproximadamente 6 mm en cisura menor, sugestiva de pequeño ganglio cisura. » Gammagrafía ósea: no se observan imágenes compatibles con metástasis óseas. » Resonancia magnética de mamas: en mama izquierda área de distorsión de tractos, objetivándose formaciones nodulares y captación lineal que une los nódulos entre sí localizada en zona central anterior de la mama izquierda, con extensión hacia complejo areolar pezón. La extensión de captación craneocaudal 80 mm, extensión antero posterior 47 mm y extensión en el plano transverso 54 mm. » Marcadores tumorales (31/3/2015): CEA 2,2 ng/mL (valores normales entre 0 y 5) y CA 15.3 (II) 220,4 U/mL (valores normales entre 0 y 30). Diagnóstico Carcinoma lobulillar de mama izquierda con receptores hormonales positivos, HER-2 negativo, Ki-67 bajo. Estadio IV por enfermedad metastásica gástrica. Tratamiento Primera línea de quimioterapia con intención paliativa basada en esquema con antraciclinas 60 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2 y evaluar respuesta. Evolución Dado el resultado obtenido en la TC, se decidió completar el estudio con una tomografía por emisión de positrones (PET) en la que se evidenciaron dos pequeños nódulos a nivel de epiplón, así como asociación de grasa omental sin hipermetabolismo patológico significativo, si bien debe tenerse en consideración que la mayoría de las lesiones son subcentimétricas por lo que podría existir afectación por efecto de volumen parcial. Se comentó el caso en el Comité Multidisciplinar de Tumores, recomendándose realizar una endoscopia digestiva alta, por la lesión pseudonodular a nivel de cisura menor descrita en la TC, en la que se describió a nivel de la curvadura mayor/cara anterior del cuerpo gástrico distal una lesión sobreelevada de aproximadamente 6 mm de diámetro, umbilicada en su cúspide, de consistencia dura al biopsiarla. El estudio anatomopatológico de la biopsia fue compatible con mucosa gástrica con infiltración por carcinoma con rasgos histopatológicos e inmunohistoquímicos compatibles con metástasis de carcinoma lobulillar de mama.

447

cc_onco490

Anamnesis Se trata de una paciente de 50 años que es derivada a Oncología Médica desde Medicina Interna, donde se encontraba en estudio por presentar un cuadro constitucional de dos meses de evolución, con pérdida ponderal de 6 kg en dicho periodo. Como antecedentes personales, destacaba un hábito tabáquico activo (40 cigarrillos/día), con un consumo acumulado de unos 76 paquete-años y un diagnóstico en el año 2016 de un carcinoma de cérvix estadio IB, para el cual se le practicó una histerectomía total + salpingooforectomía bilateral + linfadenectomía. Dado que no precisó de tratamiento complementario con quimioterapia (QT) o radioterapia (RT), se encontraba en seguimiento periódico por parte de Ginecología. Exploración física Durante la exploración física en su primer contacto en Oncología Médica, presentaba un ECOG de 1, destacando únicamente un dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas, que controlaba con analgesia de primer escalón. Pruebas complementarias Como parte del estudio de extensión, se solicitaron los siguientes estudios complementarios: »TC de tórax-abdomen-pelvis: en el que se describe una masa en lóbulo superior derecho(LSD) de aproximadamente 5 cm en su diámetro mayor, junto con dos nódulos satéliteslocalizados en el segmento posterior de LSD. En su extensión locorregional, se evidenciabaenfermedad mediastínica a nivel paratraqueal derecho, subcarinal y en ventanaaortopulmonar. A distancia presentaba afectación tanto pleural como de partes blandas enpared costal derecha, lo cual justificaba la clínica de debut de la paciente. »Se solicitó además una PET-TC, en donde las lesiones previamente descritas presentabanuna captación de radiotrazador alta, con un standard uptake value (SUV) en todas ellas porencima de 10 g/ml, llegando a alcanzar en algunos escenarios 16,62 g/ml (en el tumorprimario) o 15,88 g/ml (implante pleural). Además, se objetivó afectación ósea nodescrita en la TC previa. »Se amplió el estudio con una RM cerebral que informaba de una lesión puntiforme de 4 mma nivel parietal derecho, junto con la aparición de un realce y engrosamiento leptomeníngeoparasagital parietooccipital izquierdo, todo ello compatible con afectación metastásica en elsistema nervioso central. »La fibrobroncoscopia realizada no observó componente endobronquial en todo el árbolbronquial explorado. »Debido a la imposibilidad para obtener muestra histológica representativa mediantefibrobroncoscopia, se decidió solicitar una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía deuno de los implantes pleurales que resultaban accesibles por dicha técnica. El materialobtenido se envió a Anatomía Patológica. Diagnóstico El informe de Anatomía Patológica fue compatible con un carcinoma mal diferenciado de célula no pequeña, CKAE1/AE3 +++, CK 7 +++, CK 5/6 -, p53 + microfocal, TTF-1 -, Napsina A -. »» EGFR: negativo. »» ALK: negativo. »» PD-L1: 100 % de células tumorales teñidas. Por tanto, una vez realizado el estudio de extensión y el estudio anatomopatológico, nos encontrábamos ante un carcinoma pulmonar mal diferenciado de célula no pequeña con debut con enfermedad avanzada y afectación metastásica a nivel pleural, óseo, partes blandas y sistema nervioso central (cT3 cN3 cM1c, Estadio IVB). Dentro del estudio inmunohistoquímico de la pieza tumoral, destacaba la expresión alta de PD-L1, con el 100 % de células tumorales teñidas. Tratamiento Dada la afectación leptomeníngea descrita en la resonancia cerebral, junto con la lesión cortical parietal derecha, se opta por tratamiento de entrada con radioterapia holocraneal, con una dosis total de 30Gy fraccionada en 10 sesiones de 300 cGy por sesión. Una vez finalizado el tratamiento radioterápico, la paciente inicia primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica con pembrolizumab a dosis de 200 mg cada 21 días1. Evolución Transcurridas dos semanas del inicio del tratamiento con pembrolizumab, la paciente acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos, tos no productiva, sensación distérmica que no se acompaña de fiebre y dolor costal derecho mal controlado pese a tratamiento con tercer escalón analgésico. Por este motivo, se solicita un nuevo estudio de imagen que muestra los siguientes hallazgos: » Derrame pleural en hemitórax derecho no presente en estudios previos. Crecimiento muy significativo de adenopatías mediastínicas, con gran mazacote adenopático en mediastino medio. Zonas pulmonares en vidrio deslustrado compatibles con neumonitis. Presencia de gran masa de partes blandas de aproximadamente 14 cm de diámetro máximo en pared lateral de transición toracoabdominal. Lesiones en lóbulo hepático derecho compatibles con metástasis no presentes en estudios previos. Los hallazgos sugieren neumonitis secundaria a pembrolizumab, por lo que se inicia tratamiento corticoide a dosis de 1 mg/kg/día con prednisona, con mejoría sintomática posterior. Paralelamente, se inicia titulación de opioides para control analgésico, que finalmente se alcanza con oxicodona/naloxona. Por otra parte, los resultados de la nueva TC realizada muestran una clara hiperprogresión de la enfermedad, tanto a nivel del tumor primario como en localizaciones metastásicas conocidas y otras de nueva aparición, que tenían un claro impacto en la sintomatología de la paciente. No obstante, pese a la mejoría inicial, la paciente consulta de nuevo refiriendo acorchamiento y dificultad para movilizar ambos MMII, junto con dificultad para la micción. Doce horas después, se constata ausencia de movilización en MMII y nivel sensitivo suprapúbico que sugieren una elevada sospecha de compresión medular. Se solicita RM de columna dorsolumbar urgente, que informa de hallazgos compatibles con compresión medular a nivel de T11 y T12 por infiltración ósea neoplásica del canal medular. Tras inicio de corticoides a altas dosis (bolo inicial de dexametasona de 20 mg seguido de 4 mg cada 6 horas) se objetiva escasa mejoría clínica. Se complementa el tratamiento con radioterapia sobre las lesiones descritas, con una dosis total de 30 Gy. Pese a ello, no se evidencia mejoría a nivel neurológico. La paciente presenta una evolución tórpida, cada vez con mayores requerimientos analgésicos endovenosos debido a la gran lesión de partes blandas en pared costal derecha, junto con un marcado empeoramiento respiratorio debido a una infección respiratoria intercurrente con inadecuada respuesta a tratamiento antibiótico de amplio espectro y broncodilatadores. Debido a la ausencia de mejoría clínica y la presencia de signos de sufrimiento activo, se decide iniciar tratamiento de confort tras consensuar la actitud con los familiares de la paciente, siendo finalmente exitus 50 días desde el inicio de pembrolizumab y 29 días desde la constatación de la hiperprogresión.

449

cc_onco491

Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 61 años, vive con su pareja, no tiene hijos, y trabaja de ceramista, con vida activa e independiente. No es alérgica a medicamentos. Fue fumadora hasta 2001 con un índice acumulado de 5 paquetes-año. Como antecedentes quirúrgicos fue histerectomizada por miomas en 2003 y apendicectomizada en la infancia. Como antecedentes familiares, su abuelo paterno era fumador y falleció de cáncer de pulmón a los 80 años. Consulta en el servicio de Urgencias en febrero de 2019 por edemas generalizados, disnea de moderados esfuerzos y astenia, todo ello fue apareciendo de forma progresiva desde finales de diciembre de 2018. En ese momento presenta un hemograma normal y bioquímica con función renal normal (Cr 0,6 mg/dl), objetivándose en el análisis de orina una proteinuria de cuatro cruces, sin hemoglobinuria, y un índice proteinuria/creatinuria de 4.500 mg/g, motivo por el cual ingresa en Nefrología para estudio de proteinuria en rango nefrótico. Exploración física En el examen físico destaca hipotensión (97/51 mm Hg), buen estado general, situación de anasarca: edema palpebral, crepitantes simétricos en tercios inferiores bipulmonares, ascitis de moderada cuantía y edemas con fóvea hasta tronco. Pruebas complementarias Dentro de la batería de pruebas realizadas inicialmente los hallazgos más significativos fueron: proteinuria en orina de 24 h de 9,2 g, dislipemia (colesterol total 471 mg/dl, LDL 338 mg/dl), hipogammaglobulinemia (IgG 400 mg/dl) e hipoalbuminemia (2,2 g/dl), lo que confirmaba el diagnóstico de síndrome nefrótico. Además, destacaba un test de sangre oculta en heces positivo (revisando su historia clínica se documentó un resultado positivo en el año 2017 sin llevarse a cabo otros estudios), CEA elevado (84 ng/ml, valor normal < 2,5 ng/ml) y ecografía abdominal normal. La tabla I recoge hallazgos analíticos al diagnóstico. Con estos datos se realizó una biopsia renal con diagnóstico de nefropatía membranosa (NM) con depósitos intraglomerulares subepiteliales de IgG, IgM y C3, con estudios inmunológicos, microbiológicos, proteinograma y proteinuria de Bence Jones sin alteraciones. Ante estos resultados, se consideró como primera posibilidad que la NM tuviera un origen paraneoplásico. Se completó el estudio con una colonoscopia donde se observaban dos lesiones, una a 25 cm de margen anal de unos 20 mm de aspecto polipoide que se resecó (anatomía patológica: ADC tubular infiltrante sobre adenoma tubulovelloso pT1, con pérdida de expresión de MLH1 y PMS2) y otra lesión, neoformativa y estenosante, a 70 cm del margen anal (AP: ADC tubular infiltrante moderadamente diferenciado, sin pérdida de expresión de proteínas reparadoras, KRAS, NRAS y BRAF no mutados). En la TC corporal que se realizó como estudio de extensión se apreciaba una lesión dudosa en el lóbulo hepático izquierdo y múltiples nódulos subcentimétricos en todos los lóbulos pulmonares, sugestivo de afectación metastásica. Se completó el estudio con una resonancia magnética hepática para tipificar la lesión descrita en la TC, que confirmaba la etiología metastásica de la lesión del segmento VII. Diagnóstico Con todo, la paciente fue diagnosticada de un ADC de colon derecho, G2, estadio IV (hepática única y pulmonar múltiple), sin inestabilidad de microsatélites y con RAS y BRAF no mutados, y una NM paraneoplásica. Tratamiento Por un lado, la paciente recibe tratamiento para el síndrome nefrótico consistente en dieta sin sal, furosemida y espironolactona como diuréticos, atorvastatina para la dislipemia secundaria y profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular por aumento de riesgo trombótico en contexto de la NM y el proceso tumoral. No se pudieron utilizar ARA-II ni IECA como antiproteinúricos por intolerancia de la paciente, que presentaba hipotensión sintomática con los mismos. Además, tras la valoración en consulta de Oncología Médica, se decide iniciar tratamiento de primera línea de ADC de colon derecho estadio IV con 5-fluorouracilo, oxaliplatino y ácido folínico (esquema FOLFOX) y, por presentar RAS y BRAF nativos, se añadió un anti-EGFR (panitumumab). Evolución La paciente ha recibido hasta el momento 3 ciclos de tratamiento con FOLFOX-panitumumab precisando un retraso de dos semanas entre el 2º y 3º ciclo por neutropenia grado 3; además ha presentado mucositis grado 2 y emesis grado 1 como toxicidades relevantes. Continúa mostrando proteinuria en rango nefrótico con cifras en descenso desde el inicio de tratamiento. Mantiene ECOG 0.

451

cc_onco492

Anamnesis Se trata de un varón de 69 años que, como antecedentes personales de interés, presenta HTA en tratamiento con adecuado control y artritis reumatoide. No tiene antecedentes familiares oncológicos. En diciembre de 2018, consulta en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal a nivel de FID de 48 h de evolución. Exploración física Presentaba un abdomen doloroso, de predominio a nivel de FID, con defensa a la palpación a este nivel y Blumberg +. No se objetivaron masas ni megalias. El resto de la exploración física se encontraba dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Se realizó analítica de urgencia en la que sólo destacaba la presencia de leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. Se completó el estudio mediante ecografía, que confirmaba la sospecha clínica de apendicitis. Diagnóstico Ante la sospecha de apendicitis, fue sometido a apendicectomía de urgencia. La Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica fue compatible con tumor carcinoide de células caliciformes, localizado a nivel de tercio proximal del apéndice, el tumor alcanzaba el margen quirúrgico proximal, infiltraba la pared y sobrepasaba la capa muscular propia (pT3 en la muestra), no se objetivó invasión vasculolinfática ni perineural (IHQ: CK20 +, CDX2+, cromogranina +, sinaptofisina no valorable, CD56+). Tratamiento Ante los hallazgos anatomopatológicos, se realizó un estudio de extensión mediante TC-TAP en el que no se evidenció enfermedad a otros niveles, y fue sometido a una hemicolectomía derecha programada. La histología no demostró la presencia de infiltración neoplásica en la pieza quirúrgica (pT3pN0). Presentó una recuperación favorable tras la cirugía y fue remitido a nuestra consulta. El paciente mostró un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1. Tras revisión de la literatura, y tras valoración del caso en sesión clínica, dada la agresividad de este subtipo tumoral y siendo un estadio II, se decidió extrapolar el tratamiento al del adenocarcinoma de colon. El paciente inicio de tratamiento quimioterápico con capecitabina (el oxaliplatino no fue considerado en este caso dado el antecedente de artritis reumatoide y su potencial toxicidad) que mantiene en la actualidad. Evolución El paciente se mantiene actualmente en tratamiento sin evidencia de enfermedad y con adecuada tolerancia.

453

cc_onco493

Anamnesis Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus no insulinodependiente y nunca fumadora, aunque sí fumadora pasiva (marido fumador activo fallecido por cáncer de pulmón). Intervenida de prótesis de rodilla bilateral. Tratamiento crónico con atorvastatina 20mg, glimepirida 4 mg y ramipril 2,5 mg. No tiene alergias medicamentosas. Está jubilada tras trabajar como panadera. Antecedente oncológico familiar de hermano con cáncer no microcítico de pulmón. Presenta en junio de 2018 episodio de derrame pericárdico, por lo que estuvo ingresada en Cardiología donde se realizó pericardiocentesis de 1.500 l de líquido serohemático, con citología negativa para malignidad. Actualmente vuelve a presentar dolor torácico y disnea. Exploración física Regular estado general, hipotensión, taquicardia, taquipnea, regurgitación yugular, pulso paradójico. Ruidos cardiacos apagados. Pruebas complementarias » Radiografía de tórax: aumento silueta cardiomediastínica. » Ecocardiograma: derrame pericárdico grave. » Citología y biopsia pericárdica de ventana pericárdica: adenocarcinoma con muestra insuficiente para determinaciones moleculares » Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica: masa en lóbulo superior izquierdo de 80 x 20 mm, nódulo en lóbulo medio y adenopatías hiliares bilaterales y subcarinal. » Fibrobroncoscopia y biopsia: adenocarcinoma de pulmón EGFR negativo, ALK y ROS-1 negativos, PDL-1 5 %. Diagnóstico Taponamiento cardiaco. Adenocarcinoma de pulmón E-IVa (c T4N3M1a), EGFR, ALK, ROS-1 negativos, PDL-1 5 %. Tratamiento Dado paciente con performance status (PS) 0 tras resolución del derrame, se decide inicio de tratamiento con carboplatino-pemetrexed, que inició el 15/9/2018. Evolución Tras 3 ciclos, presenta enfermedad estable, completando 4 ciclos y posteriormente pemetrexed de mantenimiento, con buena tolerancia al tratamiento, sin presentar toxicidades secundarias. Tras 7 ciclos de mantenimiento, en febrero de 2019, se objetiva progresión de enfermedad pulmonar y hepática y empeoramiento clínico, con reaparición de la disnea y tos, dolor torácico y síndrome constitucional. En ese momento, se hace una secuenciación masiva en biopsia líquida que muestra la presencia de una mutación driver BRAF V600E positiva. Dado que la paciente presenta mutación de BRAF, se solicita tratamiento con dabrafenib + trametinib, y se inicia tratamiento el 15/3/2019. Desde inicio del tratamiento, la paciente presenta mejoría clínica, con desaparición de la tos y dolor torácico, mejoría de la disnea y del apetito, con ganancia de peso, sin toxicidades derivadas de tratamiento. En la última visita, en junio de 2019, tras 3 ciclos se objetiva respuesta parcial. Actualmente, la paciente ha recibido el cuarto ciclo, con excelente estado general, PS0 y buena tolerancia al tratamiento.

455

cc_onco496

Anamnesis Mujer de 75 años con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos. Antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular, colon espástico y hernia de hiato. Tras ser estudiada por hemoptisis, es diagnosticada en mayo de 2016 de adenocarcinoma de pulmón estadio IV por metástasis única suprarrenal derecha. En junio de 2016, es intervenida de lobectomía del lóbulo superior derecho y en agosto de 2016 de suprarrenalectomía derecha. Ambas biopsias muestran mutación en EGFR (L858R). En septiembre de 2016, se deriva a Oncología con nuevo estudio de imagen, en el cual se evidencia metástasis suprarrenal derecha. Tras valorar opciones de tratamiento a nivel local, dado que la paciente se quedaría con una sola glándula suprarrenal y la indicación de tratamiento con inhibidor tirosina quinasa (ITK) hubiera sido la misma, se decide no tratar la lesión con una segunda cirugía. La paciente inicia erlotinib a 100 mg/día, presentando toxicidad cutánea y gastrointestinal grado III y precisando, por tanto, ajuste de dosis a 75 mg/día. En julio de 2017 muestra, en tomografía computarizada (AC) de reevaluación, respuesta completa y, en noviembre de 2017, resultado negativo en la biopsia líquida de seguimiento. En TC de agosto de 2018 aparece una nueva lesión subpleural lateral en lóbulo inferior derecho (LID) de 7 mm y biopsia líquida positiva para mutación L858R. Dado que la paciente se encuentra asintomática con ECOG 0, se mantiene el tratamiento con erlotinib y se decide seguimiento estrecho. En TC de marzo de 2019, presenta aumento de tamaño de glándula suprarrenal izquierda con estabilización de la lesión en LID. Exploración física Buen estado general. Exploración física dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Se decide biopsia de glándula suprarrenal por endoscopia de ultrasonidos. Diagnóstico Resultado anatomopatológico de biopsia de glándula suprarrenal por endoscopia de ultrasonidos: positivo para metástasis de carcinoma microcítico y estudio de inmunohistoquímica: CAM 5,2 +, sinaptofisina +, cromogranina +, CD 56 +, Ki 67 80 %. Tratamiento La paciente inicia tratamiento con carboplatino y etopósido. Evolución Actualmente continúa en tratamiento con carboplatino y etopósido, pendiente de estudio de reevaluación.

457

cc_onco5

ANAMNESIS Se trata de un paciente de sexo masculino de 60 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, ataque isquémico transitorio (AIT, 06/2018), fumador (con un índice paquete/año de 66), y en cuanto a su ocupación es trabajador de la madera. Respecto a su historia oncológica, se realizó exéresis por carcinoma epidermoide de suelo de boca estadío I (T1N0M0) en mayo 2014, con resección completa y posterior seguimiento por Otorrinolaringología. En junio 2018, durante ingreso hospitalario por AIT, se observa de forma incidental en radiografía de tórax lesión pseudonodular en base pulmonar derecha de nueva aparición. Se completa el estudio con Tomografía Axial Computarizada (TAC), en la que se confirma la lesión, que presenta un tamaño de 14 mm. Con estos hallazgos se remite a Cirgía Torácica para valorar actitud. EXPLORACIÓN FÍSICA - Performance Status 0, Peso 81 kilogramos, Talla 160 centímetros, Índice de Masa Corporal 31’64 kg/m², Superficie corporal 1’84 m². - Buen estado general. Consciente y orientado en las tres esferas. Normocoloreado, normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo. Afebril. - Auscultación cardio-pulmonar: Tonos cardiacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales. - Abdomen, miembros inferiores y sistema neurológico: Sin hallazgos patológicos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Analítica Sanguínea: Sin hallazgos significativos. 2. Serologías negativas. 3. Radiografía de tórax 06.06.2018: Lesión pseudonodular subpleural en pulmón derecho que no se ve en el estudio previo, compatible con interposición de partes blandas dada su morfología y situación. 4. Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax 06.2018: Nódulo subpleural en segmento superior de lóbulo inferior derecho de 14 mm. 5. Tomografía por Emisión de Positrones (PET) 09.2018: En segmento superior de lóbulo inferior derecho se identifica nódulo pulmonar subpleural hipermetabólico (13 mm y Valor estandarizado de captación (SUV) máximo 4’8), que no permite descartar malignidad. 6. Pruebas de Función Respiratoria: - Capacidad Vital Forzada (FVC) 90%, - Volumen Espiratorio Forzado en primer segundo (FEV1) 1,65 (62.2%), - Índice de Tiffenau 55%, - Capacidad de Difusión pulmonar (DLCO) 81%, - Volumen respiratorio (VR) 170%. EVOLUCIÓN Ante nódulo subpleural sin poder descartar malignidad, se presenta el caso en el Comité de Tumores, y se remite al paciente a Cirugía Torácica. Se interviene el día 26/11/2018, mediante resección transegmentaria del segmento 6 del pulmón derecho. El examen histopatológico describe: tumoración bien delimitada, fusocelular con estroma mixoide y acompañado de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. El tumor engloba estructuras alveolares en su crecimiento. La celularidad tumoral no presenta atipias ni mitosis. Pleura y margen de resección, libres de infiltración tumoral El estudio inmunohistoquímico del tumor es - Positivo para Vimentina y Actina músculo liso (parcheada). - Negativo para ALK, Desmina y S100, CD34, CD31, HMB45, CK AE1/AE3 y CK7. - Ki 67: 3% JUICIO DIAGNÓSTICO Tumor Miofibroblástico inflamatorio de pulmón ALK negativo con resección completa. Actualmente en seguimiento.

459

cc_onco50

Anamnesis Mujer de 49 años, con historia previa de tabaquismo y dislipemia, que en la mamografía de screening presenta lesión en cuadrante inferoexterno (CIE) de mama derecha, BIRADS 5. La biopsia de dicha lesión confirma malignidad, por lo que el 8 de abril de 2005 es intervenida, realizándose tumerectomía más linfadenectomía axilar derecha. El resultado anatomopatológico de la pieza informa de la presencia de dos focos de carcinoma ductal infiltrante (CDI) grado III de 15 mm y 10 mm, con invasión vascular, y afectación de uno de los 9 ganglios extirpados. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para receptores hormonales de estrógeno en un 90% de la celularidad, con negatividad para receptores de progesterona y para c-erb B2. El estudio de extensión descartó enfermedad a distancia. Con el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 3 de mama derecha multifocal pT1cpN1a(1/9) cM0, RE+ 90%, RP-, HER-2-, estadio IIA, se plantea tratamiento quimioterápico adyuvante con esquema EC (epirrubicina 90 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2) por cuatro ciclos seguido de docetaxel (100 mg/m2) por cuatro ciclos, que recibe entre 9.5 y 20.10.2005. Finalizado el tratamiento con quimioterapia, inicia tratamiento hormonal con tamoxifeno (20 mg/día) el 25.10.2015 y recibe radioterapia adyuvante entre 07.11-20.12.2005, con sobreimpresión sobre cicatriz alcanzándose la dosis total de 60Gy. En Noviembre de 2009, la paciente acude a consulta por la aparición de un gran hematoma, sin antecedente traumático previo, sobre la zona irradiada de la mama. Exploración física Tumoración fluctuante de 50 x 50 mm eritematosa rodeada de zona hipervascularizada que comprometía toda la mama. Pruebas complementarias Dados los hallazgos en la exploración física, y la ausencia en la resolución de los mismos, se decide solicitar estudio complementario con ecografía y mamografía, en las que aparece una zona hipoecoica con sombra posterior en el cuadrante inferoexterno (CIE)/línea intercuadrántica externa (LIE) en relación con área cicatricial, sin evidencia de malignidad. Se completa con TAC y resonancia magnética de mamas, que muestran un engrosamiento cutáneo focal de 4 x 2 cm en mama derecha, sin otros hallazgos. En Enero de 2010 el hematoma aparece encapsulado en CIE de la mama derecha, solicitando nueva ecografía dirigida para valoración de drenaje pero, antes de la realización de ésta, se realiza drenaje quirúrgico. El resultado histólogico del material enviado es informado como angiosarcoma (Ki67 mayor 80%, CD31 +, CD34 +). El estudio de extensión efectuado mediante TAC evidencia la presencia de un nódulo subpleural derecho y una dudosa lesión hepática, hallazgos que en la tomografía por emisión de positrones (PET) no muestran actividad, siendo la única lesión metabólicamente activa la situada en CIE de mama derecha con un tamaño de 41 mm y un SUV max de 19. Diagnóstico Angiosarcoma de mama radioinducido. Tratamiento La paciente, que ya había recibido antraciclinas como parte del tratamiento adyuvante de su neoplasia previa, recibe tratamiento con intención neoadyuvante con taxol (80 mg/m2) semanal del 11.03 al 23.04.2010. La tolerancia al tratamiento fue excelente y la respuesta clínica muy buena con desaparición del eritema y telangiectasias, quedando una lesión encapsulada de aspecto costroso en CIE de MD de 35 x 20 mm. El 11.05.2010 se realiza el rescate quirúrgico con mastectomía radical modificada, con resultado histológico de la pieza de respuesta patológica completa. Tras la cirugía, continúa con quimioterapia adyuvante con el mismo esquema hasta completar 6 ciclos, finalizando el 10.09.2010. Desde entonces, la paciente continúa con seguimiento en consulta, libre de enfermedad. Evolución El 11.05.2010 se realiza el rescate quirúrgico con mastectomía radical modificada, con resultado histológico de la pieza de respuesta patológica completa. Tras la cirugía, continúa con quimioterapia adyuvante con el mismo esquema hasta completar 6 ciclos, finalizando el 10.09.2010. Desde entonces, la paciente continúa con seguimiento en consulta, libre de enfermedad.

461

cc_onco504

Anamnesis Se trata de una paciente de 68 años, con antecedentes de estenosis mitral reumática moderada, dilatación moderada de la aurícula izquierda, función sistólica conservada, y fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con dabigatrán. Consulta en abril de 2014 por miodesopsias en ojo derecho de meses de evolución. Tras exploración oftalmológica y resonancia magnética ocular, se diagnostica de un melanoma coroideo cT2aN0M0 (estadio IIA). El estudio de extensión con PET-TC fue negativo para lesiones a distancia. Recibe tratamiento con braquiterapia hasta 72,4Gy y prosigue seguimiento. Exploración física La paciente no presenta alteraciones destacables en la exploración durante el seguimiento, ni en la visita de marzo donde se objetiva la recaída metastásica. Pruebas complementarias Estando asintomática con ECOG 0, en TC toracoabdominopélvica (TAP) en marzo 2018 se objetiva la aparición de nódulos pulmonares subcentimétricos, lesión de partes blandas en mediastino en topografía preaórtica y retroesternal de 1 cm, lesión suprarrenal izquierda de 1,2 cm, y múltiples lesiones hepáticas todos ellos sugestivos de metástasis. Diagnóstico La biopsia hepática realizada el 29/03/2018 confirma el diagnóstico de metástasis por melanoma maligno, sin mutación de BRAF. Tratamiento La paciente presenta buen estado general, sin signos de insuficiencia cardiaca, ECOG 0. Comienza tratamiento de primera línea con ipilimumab con dosis trisemanal de 3 mg/kg intravenoso en mayo 2018. Evolución En el día +21 del 2º ciclo, presenta aumento de AST (215 UI/l) y ALT (209 UI/l), con bilirrubina normal, sin repercusión sintomática, realizándose ecografía abdominal urgente, identificándose únicamente las lesiones hepáticas conocidas, sin cambios. La serología hepática es negativa. Con el diagnóstico de hepatitis inmunorrelacionada grado 2, se interrumpe la administración de ipilimumab, con corrección analítica a los 3 días y normalización a los 9 días. Se pauta el 3er ciclo de ipilimumab, y en el día +21, estando la paciente asintomática, con ECOG 0 presenta en analítica AST: 587 UI/l y ALT: 595 UI/l, (hepatitis inmunorrelacionada de grado 3) por lo que se suspende definitivamente el tratamiento con ipilimumab y se pauta metilprednisolona 2 mg/kg intravenoso diario, corrigiéndose los niveles de transaminasas en los primeros días y manteniendo posteriormente corticoterapia oral en pauta descendente durante 4 semanas. Se pauta cotrimoxazol profiláctico. En TC-TAP de agosto 2018 presenta desaparición de la lesión retroesternal, disminución de tamaño de las lesiones hepáticas, así como de metástasis suprarrenal izquierda y sin cambios a nivel pulmonar. En tratamiento con prednisona 10 mg/día, ingresa en octubre 2018 en Cardiología por presentar fibrilación auricular sintomática, clínica de insuficiencia cardíaca: disnea a leves esfuerzos, ortopnea, manteniendo estabilidad hemodinámica, con péptido natriurético: 858 pg/ml. En el ingreso, se realizan TC-TAP y ecocardiograma, objetivando derrame pleural bilateral y engrosamiento intersticial en relación a insuficiencia cardíaca, derrame pericárdico moderado-grave. El resto de valoración toracoabdominopélvica se muestra sin cambios respecto a estudio previo. Por ecocardiografía, destaca descenso de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), con FEVI estimada por método de Simpson del 50 % en el ingreso, siendo la FEVI estimada del 64 % en Ecocardiografía realizada en enero 2018, sin cambios en la morfología estructural de la válvula mitral ni de los gradientes y tampoco de las presiones del flujo a su través. Se inicia tratamiento con digoxina, bisoprolol, furosemida y espironolactona. Ante persistencia de la clínica, y tras valoración por Oncología Médica, y sospecha de cardiotoxicidad por ipilimumab, se ajusta tratamiento de insuficiencia cardiaca, se pauta corticoides a dosis altas (metilprednisolona intravenoso 40 mg cada 12 horas), con mejoría clínica y reducción de BNP posterior (200 pg/ml) tras varias semanas. Se continúa tratamiento corticoide a dosis decrecientes hasta completar 6 semanas de tratamiento. En TC-TAP de control de enero 2019 no se visualiza derrame pleural, el derrame pericárdico es menor, disminuye la metástasis adrenal izquierda, no se observan lesiones metastásicas hepáticas, los nódulos pulmonares no presentan cambios. Actualmente, la paciente continúa seguimiento, manteniendo ECOG 1, y con enfermedad estable persistente en última valoración por TC TAP en mayo 2019 tras la respuesta inicial.

463

cc_onco506

Anamnesis La paciente acude a Urgencias en agosto de 2018 por fiebre persistente. Como sintomatología relevante presenta prurito faríngeo, sin odinofagia, con aumento de disnea basal hasta hacerse de mínimos-moderados esfuerzos. Niega tos o expectoración. Refiere náuseas, sin vómitos ni diarrea, similares a los que había presentado desde el inicio de tratamiento. No presenta clínica urinaria. No se encuentra otra sintomatología por aparatos y sistemas. Exploración física La paciente presentaba constantes estables a excepción de desaturación importante: 73 % de saturación de oxígeno basal (no es portadora de oxígeno domiciliario); afebril en su llegada al servicio de Urgencias, estable en el resto de constantes. En la exploración de cavidad oral, se objetivan placas grumosas blanquecinas sobreelevadas en mucosa lingual, no adheridas, sin objetivarse en región amigdalar o faríngea. El resto de la exploración física, incluyendo la auscultación pulmonar, era anodina. Pruebas complementarias Se solicita analítica de sangre con gasometría arterial basal. Se objetiva elevación de reactantes de fase aguda, con proteína C reactiva de 202,5 mg/l, sin otras alteraciones relevantes. En la gasometría se apreció una insuficiencia respiratoria parcial aguda con lactato en gases normal (pH: 7,48, pCO2: 35 mm Hg, pO2: 35 mm Hg, HCO3: 25,3 mM/l, lactato: 1,2 mM/l). Se solicita radiografía de tórax, con infiltrado de patrón intersticial bilateral. Ante los hallazgos y, dado el mayor riesgo tromboembólico de los pacientes oncológicos, a pesar de estar anticoagulada a dosis terapéuticas, se solicitó angio-TC de arterias pulmonares. Se descartó presencia de tromboembolismo pulmonar, pero se objetivaron extensas opacidades pulmonares intersticiales con engrosamiento de septos interlobulillares y del intersticio peribroncovascular con afectación difusa en vidrio deslustrado bilateral y consolidaciones en lóbulos inferiores, de predominio central con respeto subpleural, así como de los senos costofrénicos laterales y posteriores, conformando un patrón en empedrado que sugiere síndrome de distrés respiratorio agudo. En el caso de nuestra paciente, dado el contexto clínico y antecedentes las imágenes, eran compatibles con toxicidad pulmonar por fármacos. Ingresó a cargo de Oncología Médica. Se extrajeron serologías que resultaron negativas, destacando citomegalovirus, aspergillus fumigatus, Legionella, fiebre Q aguda, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, etc. Se solicitó fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar y broncoaspirado alveolar, cuyos cultivos también fueron negativos. Se realizó citometría de flujo del lavado broncoalveolar con hallazgo de linfocitosis (28% [rango de normalidad: 1%-10 %], e inversión de cociente CD4/CD8 (cociente CD4/CD8: 0,74 [rango de normalidad: 1,3-3,5]), con macrófagos: 70 % y neutrófilos: 1 %. Aunque el aumento de linfocitos suele ser aún mayor al registrado, estos resultados son compatibles con neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas. Diagnóstico Neumonitis por hipersensibilidad y/o alveolitis inducida por gemcitabina y/o nab-paclitaxel junto a insuficiencia respiratoria parcial aguda secundaria a lo previo. Tratamiento Interrupción de los fármacos sospechosos (gemcitabina-nab-paclitaxel), antibioterapia empírica (en nuestro caso imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, desescalando posteriormente a levofloxacino) junto a corticoterapia cuando tuvimos la citometría de flujo compatible, iniciándose prednisona a 40 mg al día, así como terapia de soporte. Evolución La paciente ingresa en planta de Oncología Médica con tratamiento empírico antibiótico con imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, y con continuación de estudio diagnóstico. A lo largo del ingreso se recibieron los resultados microbiológicos, negativos, así como el resultado de la citometría de flujo que confirmó el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas, por lo que se inició prednisona vía oral a 40 mg al día, desescalando antibiótico a levofloxacino. Presentó mejoría clínica y radiológica significativa, por lo que fue dada de alta con corticoterapia con reducción progresiva, así como antibioterapia con levofloxacino oral para cumplir ciclo antibiótico. Ese mismo mes de agosto, aparte de la neumonitis presentada, se objetivó franca progresión hepática, iniciando segunda línea con FOLFOX entonces. En febrero 2019 se objetivó nueva progresión hepática por lo que se inició en marzo de 2019 tercera línea con 5-fluorouracilo con irinotecan liposomal pegilado, habiendo recibido 2 ciclos hasta el momento. Debido al empeoramiento clínico franco, actualmente se ha decidido interrumpir el tratamiento oncológico activo y la paciente se encuentra en seguimiento por el equipo de soporte de atención domiciliaria.

465

cc_onco509

Anamnesis Mujer de 49 años remitida en octubre de 2018 desde Atención Primaria a consultas externas de Cirugía General, por aparición de nódulo palpable en mama derecha, de un mes de evolución. En ese momento, la paciente no presentaba antecedentes medicoquirúrgicos de interés, ni refería hábitos tóxicos. Trabajaba como ama de casa y tenía buen apoyo familiar. Como antecedentes familiares, una tía paterna fue diagnosticada de carcinoma de mama a los 65 años. Como tratamiento crónico, se había pautado recientemente acetato de medroxiprogesterona por hiperplasia endometrial simple. Exploración física La paciente presentaba buen estado general, con un performance status (PS) 0. En la exploración física, se palpaba un nódulo sólido, de aproximadamente 4 cm en cuadrante superoexterno de mama derecha. La exploración axilar resultó dentro de la normalidad, así como el resto de la exploración física. Pruebas complementarias Se solicitó mamografía/ecografía, que mostraba un nódulo ovoide, de 4 x 4 cm, lobulado, con un pequeño componente líquido en su interior, clasificado como BIRADS 4B por su rápido crecimiento. Se realizó biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por ecografía, con resultado anatomopatológico de tumor fusocelular maligno, positivo para actina, músculo liso y desmina, compatible con leiomiosarcoma Por otro lado, se solicitó tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica como estudio de extensión que mostró, como hallazgo incidental, la presencia de un adenoma suprarrenal confirmado con TC abdominal en vacío y estudio hormonal. Además, se objetivaron lesiones ocupantes de espacio (LOE) uterinas que, tras ser valoradas en Comité Multidisciplinar de Tumores Ginecológicos, se concluyó que las imágenes no eran sugestivas de malignidad, pero sí tenían indicación quirúrgica en un segundo tiempo, tras completar tratamiento del leiomiosarcoma de mama. No se encontró, por tanto, evidencia de enfermedad tumoral a otros niveles. Diagnóstico El diagnóstico definitivo fue de leiomiosarcoma de mama localizado (pT2 N0 M0). Tratamiento Con este diagnóstico, fue intervenida realizándose tumorectomía, con resultado anatomopatológico de leiomiosarcoma de alto grado, con resección completa y bordes libres. Se completó con biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), que resultó negativa. Tras comentar el caso en Comité Multidisciplinar, dada la agresividad de la enfermedad con alto riesgo de recaída y el borde libre de resección insuficiente (0,5 mm), se decidió realizar en abril de 2019, ampliación quirúrgica mediante mastectomía. Además, se realizó una búsqueda de ensayos clínicos disponibles en nuestra comunidad, no siendo candidata, por lo que se decidió completar tratamiento adyuvante con quimioterapia con esquema de epirrubicina e ifosfamida por tres ciclos, seguido de tratamiento con radioterapia. Evolución Así, la paciente inició tratamiento sistémico con esquema de quimioterapia con epirrubicina e Ifosfamida cada 21 días con soporte de factor estimulante de colonias, del que recibió 3 ciclos, que ha completado recientemente, con buena tolerancia. La paciente sigue manteniendo buen estado general, estando actualmente pendiente de inicio de tratamiento radioterápico para completar el tratamiento local.

467

cc_onco513

Anamnesis El caso se centra en un varón de 69 años con antecedentes de hipertensión, hiperplasia benigna de próstata, no fumador y con exposición al amianto ya que, a nivel profesional, trabajó en un almacén de material de construcción. En 2015, a raíz de un dolor costal derecho de meses de evolución y sin mejoría del mismo tras ir aumentando progresivamente la analgesia, es diagnosticado de cáncer de pulmón no microcítico avanzado por presencia de adenopatías axilares ipsilaterales. Exploración física En el momento del diagnóstico, el paciente presenta ECOG 0 y dolor costal derecho de tipo neuropático, sin palparse masa tumoral. En la recaída, mostró empeoramiento de la situación basal con ECOG 1 a causa del dolor. Pruebas complementarias En la analítica basal sólo destaca leve incremento del antígeno carcinoembrionario (CEA) 7 ng/ml (VN: 0-5 ng/ml). A través de PET-TC se visualiza hipermetabolismo en masa de pared costal derecha, que infiltra costilla derecha, con SUV de 21,6 y adenopatías en nivel axilar derecho, con SUV de 7,1. La citología diagnóstica describe la presencia de células neoplásicas de estirpe epitelial consistente con carcinoma de origen pulmonar. La inmunohistoquímica (IHQ) es positiva para TTF 1, EMA, CK amplio espectro y CK 7. El estudio molecular no presenta mutaciones de EGFR ni reordenamiento de ALK. La rebiopsia demuestra infiltración por adenocarcinoma de origen primario pulmonar, con tinción positiva de PD-L1 > 50 % de las células tumorales. Estudio mutacional negativo para alteraciones en EGFR, ALK y ROS1. El estudio de NGS mediante FoundationONE® revela amplificación de MET. Diagnóstico Según la 7ªedición TNM vigente en el momento del diagnóstico, se trata de un estadio cT3 N0 M1b (IV), que en la 8ª sería un estadio IVA porque separa en un tercer grupo la presencia de una única metástasis extratorácica (M1b). A nivel IHQ presenta PD-L1 > 50 % y a nivel molecular amplificación de MET. Tratamiento Entre septiembre y octubre de 2015, el paciente recibe quimioterapia (QT) según esquema cisplatino 40 mg/m2 D1-8-vinorelbina 20 mg/m2 D1-8 concomitante con radioterapia (RT). Refiere mejoría franca del dolor, con respuesta parcial por criterios RECIST, presentando astenia G2 y neumonitis post-RT como efectos secundarios. Evolución Un año y medio después, en junio de 2017, refiere dolor escapular derecho incapacitante de meses de evolución y en PET-TC se confirma progresión del tumor primario. Se solicita nivel de PD-L1 en la biopsia diagnóstica, pero no es posible al tratarse de una citología. Entonces, se administra RT antiálgica e inicia "primera línea" metastásica con carboplatino AUC 5 D1-vinorelbina 25 mg/m2 D1-8 trisemanal, objetivándose respuesta parcial metabólica tras 4 ciclos. El dolor no termina de controlarse y es derivado a la unidad del dolor, con infiltración de corticoides en 3 nervios intercostales y de toxina botulínica en el músculo infraespinoso. En este punto, se decide rebiopsiar la masa de partes blandas para poder definir mejor la histología del tumor. El resultado es de adenocarcinoma de pulmón, con expresión de PD-L1 >50 %. Con el objetivo de intentar paliar el dolor y de controlar la enfermedad, en octubre de 2017 inicia "segunda línea" con pembrolizumab 200 mg cada 3 semanas. Tras el primer ciclo presenta tromboembolismo pulmonar incidental bilateral y segmentario e inicia bemiparina 10.000 UI al día. El paciente no presenta eventos adversos inmunorrelacionados, pero tampoco obtiene beneficio clínico por empeoramiento del dolor que le impide realizar una vida normal. En este momento, se dispone en nuestro centro de acceso para NGS mediante plataforma de FoundationONE® con resultado de amplificación de MET. En febrero de 2018, tras 4 ciclos, se observa ligero crecimiento de la masa tumoral, sin nuevas lesiones metastásicas. Por tanto, al no obtener respuesta radiológica ni beneficio clínico y presentando una diana molecular, se decide suspender la inmunoterapia y comenzar terapia dirigida con crizotinib 250 mg 2 veces al día. El paciente refiere mejoría del dolor desde que comienza el tercer comprimido y la movilidad va mejorando progresivamente. De hecho, es tal el beneficio clínico que va reduciendo la dosis de opiáceo mayor, hasta la dosis más baja y suspende el resto de coadyuvantes a los 3 meses de tratamiento. Posteriormente, se suspende anticoagulación tras 6 meses con heparina, coincidiendo con una significativa mejoría radiológica de la afectación tumoral costal y del músculo serrato derecho con desaparición de las lesiones de partes blandas. En cuanto a la tolerancia presenta dispepsia G1, diarrea G1 y toxicidad cutánea G2 por aparición de habones en brazos y una placa costrosa con sangrado leve en labio inferior, que conlleva suspensión temporal y reintroducción con reducción de dosis a un comprimido de 250 mg al día. Durante el seguimiento es derivado a Dermatología por aparición intermitente de habones en el dorso de las manos y tras biopsia dérmica mediante punch es diagnosticado de psoriasis. A día de hoy, el paciente mantiene un buen estado general, haciendo una vida activa, con un intervalo libre de progresión de 15 meses.

469

cc_onco516

Anamnesis Mujer de 45 años con antecedentes de exfumadora desde hace 2 años con un IPA de 25 paquetes-año, y con antecedentes quirúrgicos de fractura quística de astrágalo derecho que precisó múltiples intervenciones. Se palpa una masa cervical derecha en mayo del 2018 que había ido creciendo de forma progresiva en los dos últimos meses por lo que acude a su médico de Atención Primaria y, ante ausencia de mejoría tras antibioterapia, se decide derivar a Hematología para completar estudios. Exploración física ECOG 0. Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada, normocoloreada, normoperfundida. Nódulo cervical derecho de < 2 cm en el nivel II y adherido a planos profundos. Resto del examen físico dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Se realiza una ecografía cervical (7/8/2018) que describe, en la región laterocervical derecha superior, cuatro nódulos de aspecto ecográfico sólido, compatibles con adenopatías patológicas con un tamaño de 13 x 20 x 16 mm, la mayor de ellas, y 4 x 10 x 14 mm la menor. Ante estos hallazgos se remite a Otorrinolaringología quienes realizan una nasofibroscopia que describe una lesión sobreelevada de 1cm en parte posterior de la banda ventricular derecha, realizándose el día 22/8/218 una microcirugía laríngea diagnóstica con toma de biopsia con resultado de carcinoma indiferenciado de célula pequeña infiltrante con una inmunohistoquímica positiva para CK8, CD56 y sinaptofisina, positivo parcialmente para cromogranina, TTF-1 y CD45 negativo y un ki67 del 85%. Se completa estudio con TC cervical (13/8/2018) y TC torácica (13/8/2018) que describe un engrosamiento focal e hipercaptación de la mucosa del margen anterior de la banda ventricular derecha de 6 x 3 mm y un conglomerado adenopático en área laterocervical II derecha de 14 x 21 mm en su eje mayor. Diagnóstico Por lo tanto, es diagnosticada de un carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (microcítico) de laringe (banda ventricular derecha) T1 N2 M0, estadio IVa (AJCC 8th edition). Tratamiento Ante ausencia de enfermedad a distancia se decide realizar el 1/10/2018 una laringectomía parcial con láser CO2 y vaciamiento funcional derecho sin incidencias en el postoperatorio y con resultado de anatomía patológica: carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (microcítico) con ulceración superficial de la mucosa: 6 mm de extensión y 2 mm de profundidad (medidos sobre preparación histológica): pT1 con permeación vásculo-linfática y sin identificarse permeación perineural con bordes libres. El resultado del vaciamiento ganglionar es de metástasis en cuatro de diecinueve ganglios examinados (4/2019) por Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (microcítico) sin extensión extranodal: pN2b. Se completa tratamiento con quimioterapia basada en cisplatino trisemanal a dosis de 100 mg/m2 durante 4 ciclos concomitante con radioterapia externa con un total de 60 Gy en 30 sesiones a 2 Gy/sesión. Evolución Presenta como toxicidades más relevantes diarrea G1, mucositis G2 con radiodermitis G1 y emesis G1 que recuperó favorablemente tras 1 mes del fin del tratamiento en febrero del 2019. Se ha realizado TC cérvico-toracoabdominal tras 8 semanas del fin del tratamiento donde no se evidencia recaída local ni sistémica. Mantiene revisiones periódicas en el momento actual sin toxicidad residual.

471

cc_onco517

Anamnesis Varón de 61 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Trasplante hepático en 1997 debido a colangitis esclerosante primaria (CEP) con retrasplante en 2015 por recidiva de CEP, en tratamiento con tacrolimus y micofenolato. Es profesor de universidad. Historia oncológica En junio de 2002 fue diagnosticado de melanoma cutáneo maligno estadio IB localizado en la escápula derecha, realizándose resección de la lesión y posterior ampliación de márgenes. Continuó controles por parte de Dermatología, siendo dado de alta en 2012 sin evidencia de enfermedad. En octubre de 2016, presentó recidiva ganglionar axilar derecha, asociando trombosis de vena subclavia y axilar derecha. Se realizó linfadenectomía axilar derecha el 10/11/2016 pero no recibió tratamiento adyuvante con interferón debido a la comorbilidad asociada al trasplante hepático. Continuó controles hasta que en una TC de mayo de 2018 se objetivan lesiones líticas múltiples en esqueleto axial, confirmándose por biopsia recidiva de melanoma maligno (S100+, HMB45+, MELAN-A; Ki67 25 %; mutación BRAF V600E. El 16/07/2018 inicia tratamiento con inhibidores de BRAF (iBRAF) y MEK (iMEK), Dabrafenib 15 mg/12 horas y trametinib 2 mg/24 horas diarios, asociando ácido zoledrónico 4 mg intravenoso cada 4 semanas por afectación ósea múltiple. El 6/08/2019 es valorado en hospital de día presentando buen estado general y con buena tolerancia, por lo que continúa tratamiento y queda citado en el plazo de 1 mes para nuevo control. Enfermedad actual Acude el 2/09/2018 a Urgencias por fiebre de 38,3º de 5 días de evolución, sin foco infeccioso y con buen estado general. Exploración física ECOG 1: consciente, orientado y colaborador. Bien nutrido e hidratado, normocoloreado. Eupneico en reposo. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado y sin ruidos añadidos. Abdomen blando y depresible, sin dolor durante la palpación. Pruebas complementarias » Analítica sangre y orina 2/09/2018: sin alteraciones salvo PCR 127,13. » Radiografía de tórax 2/09/2019: no se observan hallazgos patológicos. » Hemocultivos 3/08/2019: negativos. Diagnóstico Síndrome febril sin foco infeccioso en paciente en tratamiento con inhibidores BRAF y MEK. Tratamiento Sin foco infeccioso claro tras la exploración y pruebas realizadas en Urgencias, ingresa en planta para estudio con tratamiento antipirético y sueroterapia. En planta, ante persistencia febril y probable fiebre secundaria a iBRAF e iMEK se decide retirar Dabrafenib según indicaciones de ficha técnica. Evolución Tras más de 48 horas afebril, se reinicia tratamiento con dabrafenib el día 7/09/2019 manteniendo los antipiréticos. El 9/09/2019 comienza de manera aguda con fiebre > 38,8º, asociando deterioro neurológico agudo con Glasgow 3, mutismo, paresia de las 4 extremidades y crisis comiciales tónico-clónicas generalizadas. En dicho momento se realizaron las siguientes pruebas: » Analítica 9/09/2019: sodio 129, niveles de tacrolimus y resto de valores sin hallazgos. » TC cerebral 9/09/2019: no se observan metástasis ni alteraciones vasculares. » Punción lumbar 9/09/2019: estudio bioquímico con pleocitosis linfocítica y proteinorraquia. Estudio microbiológico negativo y citología negativa para malignidad. » Ecografía de troncos supraaórticos 9/09/2019: no se observan estenosis de vasos. » EEG 9/09/2019: actividad globalmente lentificada más llamativa en hemisferio izquierdo, en relación con encefalopatía difusa moderada. »Teniendo en cuenta el resultado de las pruebas y el deterioro del estado general del paciente, se retiran dabrafenib y trametinib y se intensifica el tratamiento iniciando anticomiciales (lacosamida y levetiracetam) y antibióticos (ampicilina y aciclovir). A pesar del ajuste de tratamiento el día 10/09/2019, el paciente continúa con mutismo y crisis comiciales persistentes asociando fiebre > 38º, por lo que, habiéndose descartado otras causas, se sospecha de toxicidad relacionada con dabrafenib y trametinib y se inicia tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis de 1,5 mg/kg/día. Por otro lado, se completa estudio: » TC cérvico-toracoabdominal 11/09/2019: enfermedad estable sin otros hallazgos. » Anticuerpos onconeuronales en plasma y LCR 12/09/2019: negativos. » RM cerebral 19/09/2019: se objetivan lesiones microangiopáticas isquémicas crónicas. A las 24 horas desde el inicio de los corticoesteroides, no presenta nuevos episodios de crisis comiciales, se encuentra afebril y es capaz de emitir palabras sueltas; sin embargo, se muestra agitado y confuso. El paciente presenta mejoría progresiva del estado general, siendo capaz de mantener una conversación y deambular al de una semana del inicio del tratamiento a dichas dosis, por lo que el 19/09/2019 se inicia reducción paulatina de corticoesteroides a lo largo de un mes, con resolución completa del cuadro al alta del paciente. Dado que se descartan etiología metabólica, vascular, progresión radiológica, infecciosa o paraneoplásica como causa del estado neurológico del paciente, y teniendo en cuenta la resolución del cuadro tras inicio de corticoesteroides a altas dosis, se interpreta como toxicidad neurológica grado 4 relacionada con iBRAF e iMEK. En hospital de día se suspende definitivamente tratamiento con dabrafenib y trametinib. Teniendo en cuenta el doble trasplante hepático en tratamiento con inmunosupresores, se considera más oportuno iniciar tratamiento con otros inhibidores de BRAF y MEK, vemurafenib y cobimetinib, ya que presentan otros efectos adversos. Actualmente, el paciente se encuentra con enfermedad estable radiológica, buen estado general y buena tolerancia al tratamiento, sin nuevos episodios neurológicos.

473

cc_onco521

Anamnesis Varón de 34 años, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos, amigdalectomizado a los 6 años, casado, padre de una hija y con vida laboral activa como abogado. En mayo de 2014, el paciente comienza con cuadro de dispepsia, epigastralgia, aumento del perímetro abdominal y pérdida de peso progresiva de unos 6 kg de peso. Acude a centro privado donde se objetiva, en tomografía computarizada de tórax-abdomen y pelvis (TC-TAP), una gran masa abdominal de aproximadamente 22 x 15 x 22 cm que desplaza estómago y colon y en contacto con páncreas, bazo y duodeno. Es entonces cuando se remite al Servicio de Cirugía General y Digestiva de nuestro hospital. El 24/02/2015 el paciente es sometido a exéresis en bloque con gastrectomía total, segmentectomía II-III, resección de cola pancreática, bazo e implantes tumorales en diafragma izquierdo y adenopatía en cabeza de páncreas, con reconstrucción mediante Y de Roux con anastomosis esófago-yeyunal. Macroscópicamente, el tumor tenía un tamaño de 35 x 19 x 16 cm. Microscópicamente, el tumor mostraba un 10-15 % de necrosis. La inmunohistoquímica fue Cam 5,2+, vimentina+, CKAE1-AE3 débilmente, EMA+, enolasa neuronal específica+, desmina positiva focal, WT-1 (Nterminal)-, mioglobina-, CD99-, S-100-, Melan A-, calretinina-, CK-, 34 beta E12-, DOG-1-, c-kit-, CD34-, calponina-, LCA-, RCC-, cromogranina-, sinaptofisina-, C56+/-, actina+/-, inhibina+/- focal. Exploración física Buen estado general. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 1. Hemodinámicamente, estable. Destaca masa abdominal indurada, fija y dolorosa a palpación en hemiabdomen superior. Resto de exploración física por órganos y aparatos dentro de la normalidad. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: bioquímica con función renal y perfil hepático dentro de la normalidad. hemograma y coagulación normal. Marcadores tumorales: destaca la elevación de CA-125 de 159 UI/ml (valor de normalidad menor o igual a 35 UI/ml). » TC-TAP con contraste de diciembre 2014: objetiva masa sólida abdominal de 23 x 15 x 23 cm que comprime cámara gástrica, improntanto lóbulo hepático izquierdo con desplazamiento de estructuras intraabdominales e imágenes nodulares sugestivas de implantes peritoneales. Diagnóstico Tumor desmoplásico abdominal de células pequeñas y redondas estadio IV (afectación hepática y peritoneal). Tratamiento En marzo de 2015 es valorado en consultas externas de Oncología Médica y, dada la inexistencia de datos acerca de tratamiento adyuvante en este tipo de tumores, se consensúa seguimiento clínico estrecho. Evolución En agosto de 2015, se evidencia en TC-TAP progresión tumoral a expensas de múltiples implantes tumorales metastásicos (retroperitoneal, paraaórticos, intraabdominales, iliaca izquierda y retroumbilical), lesiones ocupantes de espacio (LOE) hepáticas y masa suprarrenal izquierda. Tras revisión de la literatura disponible, se consensúa inicio de quimioterapia según esquema vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, isofosfamida y etopósido (VIDE) en régimen de hospitalización y con factores de estimulación de colonias de granulocitos (G-CSF) profilácticos, recibiendo un total de 8 ciclos entre septiembre de 2015 y marzo de 2016, con excelente tolerancia y respuesta tumoral de los nódulos abdominopélvicos por estudio de imagen. Dado que el paciente mantenía ECOG 0, se mantuvo tratamiento de mantenimiento con etopósido oral, por el elevado riesgo de recidiva con el cese de tratamiento oncológico. El paciente presenta buena tolerancia salvo diarreas moderadas que obligan a reducir dosis al 80 %. En noviembre de 2016, se palpa masa pélvica, confirmándose en TC-TAP progresión a dicho nivel. Tras ser valorado el caso clínico en comité multidisciplinar de tumores, no siendo resecable quirúrgicamente, se inicia tratamiento quimioterápico según esquema carboplatino-paclitaxel recibiendo un total de 6 ciclos consiguiéndose reducción de la masa pélvica, motivo por el que se consensúa tratamiento radioterápico sobre ésta. En junio de 2017, finaliza radioterapia y dada la excelente respuesta, con una reducción de la masa pélvica de 8,9 x 5,8 x 6,9 cm a 7,4 x 4 x 5,7 cm, el paciente es intervenido en julio de 2017. Se practica exéresis de los implantes tumorales (umbilical, pelvis, mesocolon transverso, fosa iliaca izquierda, flanco izquierdo, diafragma izquierdo y derecho, lóbulo hepático izquierdo y suprarrenal izquierdo), así como apendicetomía e ileostomía de protección en asa de fosa iliaca derecha, con un Patient State Index (PSI) de 16 y administración de quimioterapia hipertérmica peritoneal (HIPEC) con oxaliplatino con 5-fluorouracilo previo. En TC de octubre de 2017 se evidencia progresión ganglionar abdominal, iniciándose entonces tratamiento de 3ª línea según esquema de ácido folínico, fluorouracilo e irinotecán (FOLFIRI). Durante el año 2017, el paciente sufre varios cuadros de suboclusión intestinal, que se resuelven con tratamiento médico sin necesidad de intervención quirúrgica. El paciente recibe un total de 26 ciclos, manteniéndose durante 15 meses respuesta parcial mantenida, hasta progresión tumoral en enero de 2019 a expensas de implantes tumorales en ligamento gastrohepático, glándula suprarrenal izquierda y cadena ilíaca externa izquierda. Dado el excelente estado general del paciente, se inicia 4ª línea de tratamiento con esquema irinotecán-bevacizumab-temozolamida recibiendo, hasta la fecha, 5 ciclos. El paciente actualmente mantiene un buen estado general, con un ECOG 0, incorporado a la vida laboral y pendiente de nueva reevaluación.

475

cc_onco525

Anamnesis Varón de 73 años con antecedentes de cáncer de pulmón tratado con cirugía hace 20 años. No tiene otros antecedentes de interés. En estudio por Digestivo por alteración del tránsito intestinal, se realiza colonoscopia donde se objetiva masa en sigma que ocupa el 100 % de la circunferencia, colocándose endoprótesis. Días después presenta vómitos fecaloides, por lo que acude a Urgencias, precisando ingreso y cirugía urgente al existir una perforación intestinal a nivel de la prótesis. En la cirugía además se aprecia otra masa en colon transverso sugerente de tumor sincrónico. El resultado de la Anatomía Patológica fue: » Masa sigma: adenocarcinoma enteroide bien diferenciado con 10 % de componente mucosecretor. pT3N0. » Masa colon transverso: adenocarcinoma enteroide bien diferenciado. Infiltra toda la pared perforando serosa visceral e invade pared gástrica (pT4). Metástasis en 2/18 ganglios e implantes en serosa (pN1c). No hay evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Tras la cirugía, es derivado a consulta de Oncología, decidiéndose iniciar tratamiento de quimioterapia adyuvante con esquema XELOX (capecitabina + oxaliplatino). Presenta buena tolerancia al tratamiento, como síntomas únicamente neurotoxicidad (parestesias en manos y pies los 3-4 días posteriores a la infusión). Un mes después del inicio de quimioterapia, comienza con pérdidas de memoria y olvidos frecuentes, previamente asintomático y sin antecedentes de deterioro cognitivo, por lo que se deriva a Neurología para valoración. Durante las siguientes semanas la evolución es tórpida, con deterioro cada vez mayor, más desorientado con sensación de mareo e inestabilidad, así como caídas con la deambulación. Al siguiente ciclo de quimioterapia acude en silla de ruedas, se decide interrumpir el tratamiento e ingresa para estudio. Exploración física » ECOG 2. Paciente caquéctico. Regular estado general. Estabilidad hemodinámica. » Neurológico: Glasgow 15/15. Parcialmente orientado en tiempo, espacio y persona. Leve disartria. » Sin parálisis facial, resto de pares craneales conservados. Déficit sensitivo-motor y campimétrico izquierdo. » Fuerza y sensibilidad sin alteraciones en los 4 miembros. Sin dismetría, ni disdiadococinesia. Bipedestación de forma autónoma. Marcha algo inestable. Romberg negativo. Reflejos osteotendinosos normales. » Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. » Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado con crepitantes aislados en bases. » Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No hay signos de defensa ni peritonismo. » MMII: edemas perimaleolares en tobillo derecho. Pruebas complementarias » Analítica: bioquímica con parámetros dentro de la normalidad. Sin alteraciones iónicas. En hemograma destaca plaquetopenia. » TC de tórax-abdomen-pelvis: estudio sin hallazgos significativos ni signos de recidiva/diseminación tumoral por TC. RM cráneo » Dilatación del sistema ventricular y espacio subaracnoideo sugestiva de atrofia. »Algunas lesiones pequeñas hiperintensas en secuencias pT2 que no captan contraste en la sustancia blanca subcortical de aspecto inespecífico, aunque sugieren origen vascular. » No se observan masas, hemorragias ni infartos recientes. Diagnóstico Es valorado por Neurología, quienes amplían estudio analítico con normalidad de todos los parámetros. Tras descartar afectación tumoral e isquémica por pruebas de imagen, y dada la relación estrecha entre el inicio del tratamiento y la aparición de la sintomatología, sugieren que el cuadro de deterioro cognitivo subagudo es probablemente secundario a toxicidad por quimioterapia: leucoencefalopatía reversible por 5-fluorouracilo. Tratamiento Se suspende quimioterapia (capecitabina + oxaliplatino), habiendo recibido en total 5 ciclos. Se añade tratamiento para la agitación con quetiapina 25 mg y trazodona 100 mg. Evolución Durante el ingreso presenta una evolución estable, con persistencia del deterioro cognitivo y algún episodio de agitación nocturna que ha sido controlado con tratamiento. Precisa ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria y realiza vida cama-sillón, aunque es capaz de deambular con ayuda. Las semanas posteriores al alta muestra mejoría progresiva de la clínica con orientación en las 3 esferas, menos olvidos y mayor independencia. Ha desaparecido la disartria y los episodios confusionales. Continúa en revisiones en Oncología y Neurología.

477

cc_onco528

Anamnesis Mujer de 51 años, natural de Colombia, nunca fumadora y premenopáusica. En su historia ginecológica destacan 3 embarazos, 2 cesáreas y 1 parto vaginal, sin complicaciones. No refiere otros antecedentes de importancia. Niega clínica respiratoria infecciosa recurrente. En diciembre de 2016 consulta en su centro de Atención Primaria por dorsalgia de varios meses de evolución sin otra sintomatología asociada. Se realiza una radiografía de columna dorsal donde se objetiva un nódulo pulmonar localizado en el lóbulo superior derecho (LSD) de significado incierto. Se solicita radiografía de tórax y se inicia analgesia de primer escalón presentando mejoría clínica. En marzo de 2017, la radiografía de tórax muestra una lesión quística loculada en LSD. Se completa el estudio con una TC de tórax que confirma la presencia de una lesión multiquística de 56 mm de diámetro con un quiste dominante de 33 mm, compatible con una MCVAP tipo I. En diciembre de 2017 se realiza una TC de control que no evidencia cambios. Las pruebas de función respiratoria y la broncoscopia no muestran alteraciones. En diciembre de 2018, acude a Urgencias por dolor abdominal en hipogastrio, náuseas y metrorragias de 1 mes de duración. Refería alteraciones menstruales de 2 años de evolución que se habían orientado como perimenopausia. La analítica mostraba una anemia microcítica con una b-HCG de 3487 UI/l que a las 48 h se incrementa a 3.536 UI/l. Se practica una ecografía transvaginal que descarta imágenes intracavitarias uterinas. Ante la sospecha de embarazo ectópico se realizan controles seriados. A las 2 semanas, la b-HCG asciende a 3.781 UI/l por lo que se administra metotrexato 50 mg/m2 intramuscular. En controles posteriores destaca una persistencia en la elevación de b-HCG hasta alcanzar un nivel máximo de 7.553 UI/l con posterior descenso lento hasta de 3.010 UI/l. El sangrado vaginal disminuye, pero persiste el dolor abdominal, motivo por el que se decide ampliar estudio con TC de tórax, abdomen y pelvis (TC-TAP). Exploración física ECOG PS de 0. Antropometría: talla 160 y peso 55 kg. Exploración cardiopulmonar, abdominal y neurológica sin alteraciones. No se palpan adenopatías. Pruebas complementarias La TC-TAP (20/12/2018) halla múltiples lesiones sólidas periféricas sugestivas de malignidad, alcanzando un diámetro total de 80 mm con un quiste predominante de 55 mm sobre la MCVAP tipo I del LSD; lesión en íntimo contacto con la pleura y con ramas segmentarias de la arteria pulmonar. Ausencia de adenopatías y resto de estructuras torácicas conservadas. TC de abdomen y pelvis sin hallazgos de diseminación neoplásica. La broncoscopia (28/12/2018) evidencia una masa que obstruye la rama subsegmentaria anterior del LSD y cuya biopsia es positiva para carcinoma escamoso no queratinizante, mal diferenciado (p40+; TTF-1- ) con PD-L1 alta expresión (70 %). Prueba de función respiratoria sin alteraciones (FEV1: 108 %; DLCO: 104 %). La PET-TC (03/01/2019) muestra la lesión pulmonar multiquística en LSD con hipermetabolismo en el componente sólido (SUVmáx = 7,4) compatible con un proceso neoproliferativo primario ya que no existen otras lesiones similares en el resto del cuerpo. Se completa estudio con una RM cerebral (03/01/2019) que es negativa. Diagnóstico Mujer de 51 años, no fumadora, con un carcinoma escamoso de pulmón desarrollado en una MCVAP tipo I, probable cT3N0M0, estadio IIB asociado a secreción paraneoplásica de b-HCG. Tratamiento En marzo de 2019, se realiza en primer término una mediastinoscopia que descarta compromiso ganglionar seguido de una doble lobectomía (lóbulo superior derecho y lóbulo medio) mediante cirugía torácica video-asistida (VATS, por sus siglas en inglés) con resección R0. Evolución La Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica describe un carcinoma escamoso no queratinizante, mal diferenciado (G3), con nódulo principal de 9 cm y 2 nódulos satélites (2 cm y 2,5 cm) englobando la región hiliar y extensión a lóbulo medio (LM). No hay evidencia de invasión pleural, linfovascular o perineural. Márgenes de resección libres. Además, las lesiones quísticas restantes estaban revestidas de carcinoma escamoso in situ. Las células tumorales expresaban queratina 7, p40 y queratinas 5/6 focal con negatividad para TTF-1 y PAX8. El estudio molecular fue negativo para EGFR (exones 18 a 21) y ALK. La b-HCG postoperatoria descendió a 27 UI/L. En mayo de 2019, la paciente se encontraba con un ECOG PS 1 por astenia y disnea a moderados esfuerzos. En el PET-TC de control postoperatorio (02/05/2019) no se observan signos sugestivos de malignidad. La analítica mostró anemia microcítica leve (Hb 12,2 g/dl VCM 75 fl). En junio de 2019, la b-HCG fue de 17,8 UI/l. La estadificación final es pT4N0M0, estadio IIIA, por lo que se propone tratamiento adyuvante con cisplatino 75 mg/m2 y vinorelbina 25 mg/m2 por 4 ciclos.

479

cc_onco529

Anamnesis Paciente varón de 65 años, exfumador importante (dosis total acumulada de 70 paquetes-año). Sin antecedentes familiares oncológicos conocidos. Es ingeniero de profesión. Exploración física Consulta a Urgencias de nuestro centro en noviembre de 2013 por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, asociada a febrícula vespertina y pérdida de 12 kg de peso en aproximadamente 3 meses. A su llegada, está hemodinámicamente estable y afebril, con saturaciones de 88-89 % al aire. Exploración física con hipofonesis del hemicampo izquierdo y adenopatía supraclavicular izquierda. Pruebas complementarias Se realiza una radiografía de tórax y una TC torácica que objetivan un derrame pleural masivo izquierdo con desviación del mediastino, por lo que se coloca un tubo de drenaje pleural. Ingresa en Neumología para completar el estudio, donde se realiza una PET-TC que muestra una masa hipermetabólica en língula, además de un engrosamiento pleural y múltiples adenopatías supraclaviculares, mediastínicas y retroperitoneales. También se objetivan lesiones líticas a nivel de axis, C7, L4 y sacro-compatibles con metástasis. La citología del líquido pleural es concluyente para adenocarcinoma, CK7+, TTF-1+. Se procede a talcaje pleural el día 17/12/2013, presentando mejoría clínica progresiva, por lo que finalmente el paciente es dado de alta a domicilio tras 20 días de ingreso. Diagnóstico Se orienta el caso como un paciente de mediana edad, 65 años, exfumador, afecto de un adenocarcinoma pulmonar categoría cT2bN3M1c, estadio IVb por diseminación pleural, ganglionar y ósea. Tratamiento El paciente es valorado en consultas externas de Oncología médica y, tras asegurar 10 días de tratamiento con vitamina B12 y ácido fólico, el día 31 de diciembre de 2013 inicia tratamiento sistémico de primera línea con cisplatino 75 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 días. Tras 5 ciclos de tratamiento presenta respuesta parcial (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors [RECIST]: 50 %), y completa un total de 6 ciclos. Evolución Sigue controles hasta que, en noviembre de 2015, presenta progresión local. En ese momento, se considera candidato a una segunda línea con docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días dentro del estudio fase III SUNRISE, que comparaba docetaxel + bavituximab versus docetaxel + placebo. Consigue enfermedad estable como máxima respuesta (RECIST: -14 %), completando un total de 6 ciclos. En enero de 2017 se objetiva la aparición de múltiples nódulos pulmonares bilaterales y carcinomatosis peritoneal. La determinación de PD-L1 en la citología pleural del diagnóstico resulta positiva con alta expresión (90 %) y, ante el buen estado general del paciente, ECOG PS 1, se propone una tercera línea con pembrolizumab 2 mg/kg cada 21 días, que inicia el 09/02/2017. En el control previo al segundo ciclo, el paciente refiere aumento de unas placas rojizas que le habían aparecido unos años atrás a nivel de la región costal baja izquierda. En la exploración física, llama la atención la extensión de dichas lesiones a nivel dorsal y supramamario ipsilateral, con aparición de nuevas lesiones en la región costal anterior derecha. Se deriva a Dermatología para valoración y toma de muestras, con el fin de descartar un componente inmunomediado. La biopsia es positiva para adenocarcinoma mal diferenciado. El paciente continúa con el tratamiento hasta que el 21/03/2017 consulta en Hospital de día de Oncología por disnea de mínimos esfuerzos. Se realiza una TC torácica urgente que muestra un importante derrame pericárdico difuso, de nueva aparición, con un grosor de 40 mm y signos de taponamiento cardiaco. Además, crecimiento de las lesiones pulmonares, con linfangitis carcinomatosa y aumento del líquido peritoneal. De forma urgente, es trasladado a la Unidad Coronaria, donde se coloca un drenaje pericárdico con salida de 50 ml de líquido serohemático. La citología confirma su origen maligno. La expresión de PD-L1 resulta positiva en ambas muestras (cutánea y líquido pericárdico), del 80 y 75 %, respectivamente. El paciente presenta una evolución favorable, con ecocardiograma de control que muestra una clara reducción del derrame (6 mm), por lo que finalmente es dado de alta a domicilio. Es valorado nuevamente en consultas externas y, dado el buen estado general en ese momento y el largo intervalo libre de progresión, tras el doblete con platino inicial se propone nueva línea de tratamiento con carboplatino AUC 5 + vinorelbina 25 mg/m2 que inicia el 05/04/2017. Sin embargo, ingresa el 05/05/2017 por un cuadro suboclusivo secundario a la afectación peritoneal con deterioro del estado general. Presenta una evolución tórpida, con refractariedad al tratamiento médico instaurado y finalmente es exitus el día 06/07/2017.

481

cc_onco531

Anamnesis Mujer de 36 años que no presentaba alergias medicamentosas conocidas, antecedentes médicos o familiares de interés ni requería tratamiento habitual hasta el diagnóstico. En junio de 2007, a los 24 años, la paciente aprecia crecimiento de una lesión pigmentada a nivel de escápula izquierda de larga evolución. Se lleva a cabo una intervención quirúrgica realizándose escisión de la lesión con ampliación de bordes siendo diagnosticada de melanoma maligno pT2a (1,6 mm) pN1 (afectación micrometastásica en una adenopatía) M0 estadio IIIA (AJCC 8º edición) Breslow 1,95 mm, S100 + y mutación V600E en B-RAF. Posteriormente se lleva a cabo una linfadenectomía axilar izquierda (0/11 adenopatías infiltradas). Es remitida a Oncología Médica, donde se ofrece a la paciente tratamiento adyuvante con Interferón alfa 2b que inicia el 30/07/2007 a 20 millones de unidades por m2días 1 a 5 durante 4 semanas vía intravenosa. Requiere reducción de dosis del 25 % a partir de la 2º administración por neutropenia grado 3. A partir del 14/09/2007, tras el 4º ciclo, continúa tratamiento vía subcutánea (10 millones de unidades por m2, 3 días a la semana durante 48 semanas). Finaliza tratamiento en agosto de 2008, habiendo recibido tratamiento durante un total de 52 semanas. Presentó como otras toxicidadesvastenia grado 1 y artralgias grado 1 ocasionales. Una vez finalizado el tratamiento y sin evidencia de enfermedad medible, continúa controles mediante TC hasta noviembre de 2013, cuando es diagnosticada de una recaída locorregional que se interviene quirúrgicamente con bordes libres. Sigue controles hasta marzo de 2014, momento en el que se objetiva recaída mediante TC-CTAP y PET-TC. Exploración física ECOG 0. No se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. Cicatriz axilar con induración y engrosamiento cutáneo, no visible en anterior exploración. Edema en región anterior de tórax. Linfedema discreto en ESI. Sin otros hallazgos significativos en la exploración. Pruebas complementarias »Analítica 26/03/2014del: sin alteraciones bioquímicas. Hb 14,5, plaquetas 332.000, leucocitos7.600, neutrófilos 4.400. »TC-CTAP 22/03/2014: múltiples masas pseudonodulares hipervasculares en lecho quirúrgico, de72 x 44 x 88 mm, sugestivo de recidiva, que infiltra plano muscular posterior de escápula, sincontacto con la misma. Imagen en LID de 9 mm a valorar metastásica. Adenopatías patológicashipervasculares supraclaviculares izquierdas de hasta 14 mm, y en espacio III izquierdas de 12mm. »PET-TC 9/04/2014: captación de elevada actividad (SUV máximo 19,1) sobre gran masaretroescapular izquierda, con aparente infiltración ósea del borde lateral escapular y músculoinfraespinoso, que sugiere recidiva. Captación sobre nódulo pulmonar de 9 mm en LID (SUVmáximo 2). Múltiples adenopatías laterocervicales bilaterales, supraclaviculares bilaterales,retropectoral izquierda y axilares derechas, de hasta 14 mm, sin traducción metabólica. Diagnóstico Recaída locorregional, ganglionar y pulmonar de melanoma maligno cutáneo, BRAF mutado. Tratamiento Ante una paciente de 31 años, con un performance status (PS) 0 y que presenta mutación en BRAF, se propone tratamiento con vemurafenib 960 mg cada 12 horas que inicia el 26/4/2014 (único inhibidor de BRAF disponible en aquel momento en nuestro centro). Evolución Tras el 3er ciclo de tratamiento con vemurafenib se objetiva una respuesta parcial radiológica muy significativa por criterios RECIST 1.1 (reducción del 80,5 %), mantenida hasta abril de 2016. En mayo de 2016 se aprecia en PET-TC de control progresión de la enfermedad con un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 24 meses. En progresión a un inhibidor de BRAF, el 30/05/16 inicia 2º línea de tratamiento con nivolumab 3 mg/kg cada 2 semanas. Tras 3er ciclo presenta respuesta parcial por imagen (reducción del 80,4 %), recibiendo el 21º ciclo el 9/3/2017 sin presentar toxicidades y manteniendo un PS 0. En marzo de 2017 se objetiva nueva progresión de la enfermedad, ILE en este caso de 10 meses, iniciando el 06/04/2017 3ª línea de tratamiento con la combinación de dabrafenib y trametinib. Una vez más, presenta una respuesta parcial por imagen tras 3er ciclo (reducción del 76,9 %). Tras 5º ciclo, se objetiva hipotiroidismo subclínico por lo que inicia tratamiento con levotiroxina 50. Actualmente, continúa en tratamiento habiendo recibido el 30/05/2019 el 29º ciclo y sin evidencia de enfermedad medible en último TC-CTAP realizado el 23/05/2019. Mantiene PS 0 y las cifras de LDH se han mantenido dentro de los límites de la normalidad a lo largo de todo el seguimiento.

483

cc_onco535

Anamnesis Se presenta el caso de un varón de 74 años que vive en domicilio con su mujer, autónomo para las actividades básicas de la vida diaria y cognitivamente correcto. Sin antecedentes familiares de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales destaca hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino. Historia oncológica En julio de 2009 se diagnostica de una neoplasia de próstata a raíz de una elevación enzimática del antígeno prostático específico (PSA) 8 ng/ml (valores normales ajustados por la edad de 0 a 6,5 ng/ml) y fosfatasa alcalina de 98 U/l (valores normales 30-120 U/l) sin otra sintomatología asociada. En la exploración física: performance status 1 y tacto rectal T2c (lóbulo derecho aumentado de consistencia homogéneamente y se palpa nódulo indurado en lóbulo izquierdo). Se realiza una biopsia transrectal que informa de un adenocarcinoma Gleason 7 (4 + 3) en 3 de 5 cilindros de lóbulo derecho y adenocarcinoma Gleason 7 (4 + 3) en 5 de 5 cilindros de lóbulo izquierdo y el estudio local mediante RM confirma una neoplasia de próstata de alto riesgo T3bN0 con estudio de extensión negativo. Se indica tratamiento con radioterapia y hormonoterapia durante tres años. Radioterapia 3D normofraccionada en sesiones de 2Gy que finalizó en diciembre de 2009, se irradiaron 46 Gy en cadenas ganglionares, 70 Gy en vesiculares seminales y 76 Gy en próstata. Concomitantemente, empezó hormonoterapia con buena tolerancia y un PSA nadir < 0,01 ng/ml. En febrero de 2017, a los ocho años del diagnóstico, presenta criterios de progresión bioquímica con PSA de 2,87 ng/ml, que se confirma en dos determinaciones posteriores. Se objetiva una recidiva local confirmada con RM prostática y mediante biopsia que informa de un adenocarcinoma Gleason 8 (4 + 4) en 4 de 5 cilindros de lóbulo derecho y adenocarcinoma Gleason 8 (4 + 4) en 5 de 5 cilindros de lóbulo izquierdo. Con el diagnóstico de recidiva local en paciente irradiado, se solicita PET-TC para descartar enfermedad a distancia que informa de un foco hipermetabólico medio-basal en el lóbulo izquierdo (SUVmax 5) y de menor intensidad en el tercio medio del lóbulo derecho (SUVmax 2,7) sin observarse enfermedad a distancia. Realiza tratamiento de rescate con braquiterapia de alta tasa con dos implantes y una dosis total de 32 Gy. A los 19 meses de fin de tratamiento, en noviembre de 2018, presenta elevación de PSA a 13 ng/ml. El paciente permanece asintomático, sin dolores óseos ni otra sintomatología acompañante. El estudio de extensión confirma metástasis óseas y ganglionares. Se inicia tratamiento hormonal con análogos de LHRH. A los tres meses, presenta respuesta por PSA 7 ng/ml y testosterona dentro de la normalidad. Enfermedad actual A los cinco meses del inicio del tratamiento hormonal, el paciente consulta en varias ocasiones en el Servicio de Urgencias por dolor hemicraneal derecho lancinante en región cervical irradiado a órbita, sin otra sintomatología neurológica, tratado con analgésicos. En la última visita en abril de 2019 refirió persistencia de la cefalea y una limitación en la movilidad lingual. Exploración física En la exploración física destacaba una protrusión lingual con desviación a la derecha y signos de hemiatrofia sugestivos de parálisis unilateral del nervio hipogloso. El resto de la exploración neurológica y sistémica no mostraba hallazgos relevantes. Pruebas complementarias Como pruebas complementarias, se realiza TC de troncos supraaórticos para descartar disección de arteria carótida interna, informa de posible parálisis del nervio hipogloso derecho. La TC craneal informa de lesión invasiva en la base del hueso occipital derecho compatible con metástasis. Analítica sanguínea PSA 12 ng/ml y niveles de testosterona 0 ng/dl. Se realiza gammagrafía ósea con criterios de progresión radiológica por aparición de tres nuevas lesiones óseas. La TC abdominal confirma estabilidad de la enfermedad ganglionar. Diagnóstico En resumen, se trata de un paciente afecto de cáncer prostático resistente a castración metastásico (CPRCm) con progresión ósea sintomática. Tratamiento Se decide tratamiento sobre la lesión con radioterapia paliativa 30 Gy, distribuidos en 10 fracciones de 3 Gy, e inicia quimioterapia con docetaxel. Evolución Actualmente, después del tratamiento con radioterapia se ha resuelto la cefalea que el paciente presentaba. Sigue en tratamiento activo con docetaxel, tercer ciclo el 30 de mayo 2019.

485

cc_onco537

Anamnesis Mujer de 50 años natural de Paraguay aunque vive en España con su esposo desde hace 13 años. Tiene 4 hijos, convive con 2 de ellos. Lleva una vida activa e independiente. Niega hábitos tóxicos y, como únicos antecedentes médico-quirúrgicos a destacar, se encuentran 4 intervenciones y cesárea. Únicamente toma paracetamol ocasional si dolor. La paciente consulta en el servicio de Urgencias de un hospital comarcal por clínica de varias semanas de evolución consistente en disnea de esfuerzo de evolución progresiva con empeoramiento en los 4 días previos a la consulta por aparición de ortopnea. Además, refiere que, en los 3-4 meses previos, ha presentado un dolor sordo inespecífico pero continuo en el piso abdominal superior irradiado a espalda que relacionaba con la ingesta. Pérdida de peso no cuantificada en relación a la reducción voluntaria de la ingesta por aumentar el dolor, la paciente nos relata su "miedo a comer". Exploración física Buen estado general. ECOG: 0. Eupneica en reposo. Normocoloreada. Bien hidratada y perfundida. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares. ACP. Tonos rítmicos y sin soplos. Murmullo conservado. Abdomen doloroso a la palpación profunda e indurado en epigastrio e hipocondrio derecho. No hay datos de peritonismo. Ruidos hidroaéreos presentes normales. Puño-percusión renal derecha dudosa e izquierda negativa. Miembros inferiores sin edemas ni empastamiento. Pruebas complementarias Analítica sanguínea realizada en Urgencias que destaca una hemoglobina de 10,7 mg y una PCR de 219. Una ecografía abdominal de urgencia objetiva masa subdiafragmática derecha de al menos 13 cm con características de extrahepática que parece depender del polo superior del riñón derecho produciendo desplazamiento del parénquima hepático y de la vena cava inferior intrahepática. Además, una masa adenopática de 4,4 cm interaortocava. TC toracoabdominopélvica: tórax anodino. Abdomen: gran masa retroperitoneal de al menos 14 x 12cm que produce un desplazamiento anterior de la vena cava inferior y probable invasión de la misma, desplazamiento posteroinferior del riñón derecho y desplazamiento anterior de todo el hígado. La lesión presenta múltiples áreas de necrosis en su interior y neovascularización periférica con neo angiogénesis y una irrigación prioritaria a través de la arteria suprarrenal derecha, siendo altamente sugestiva de carcinoma suprarrenal. RM de abdomen: masa retroperitoneal de unos 12 x 12 x 15 cm en el espacio de Morrison derecho, que por localización parece de origen suprarrenal. Interior heterogéneo, con áreas de necrosis y sangrado en distintos estadios evolutivos. Sugestiva de carcinoma suprarrenal, aunque no se puede descartar feocromocitoma. Diagnóstico Neuroblastoma poco diferenciado (clasificación INPC/OMS2017) con afectación ganglionar retroperitoneal y hepática, así como afectación de márgenes quirúrgicos (masa y hepático). Estadio 4S (INSS-CAP), L2 (INRG). Tratamiento Se realiza laparotomía exploratoria a los 20 días de las pruebas de imagen. Se objetiva masa que infiltra cava en su parte inferior a las venas suprahepáticas media e izquierda realizándose una resección de unos 3 cm de cava. Anastomosis cavo-cava termino-terminal y extracción de la pieza: tumorectomía retroperitoneal de 1.072 g y 19 x 13 x 7 cm con hepatectomía parcial derecha. Resumen de la cirugía: Debulky + hepatectomía derecha + resección de cava retrohepática. Resultado histopatológico de piezas quirúrgicas: neuroblastoma poco diferenciado, pobre en estroma schwaniano. Metástasis en 3 ganglios linfáticos retroperitoneales peritumorales con infiltración/metástasis del parénquima hepático y afectación de márgenes quirúrgicos de la tumorectomía retroperitoneal y hepatectomía. Diámetro tumoral 16 cm. Índice mitótico/cariorexis (IMK): intermedio. Evolución La paciente permanece ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos durante los 2 días siguientes a la cirugía pasando a la planta de hospitalización sin incidencias, salvo anemización que ha precisado transfusión de 2 concentrados de hematíes. Ante los hallazgos histopatológicos, es presentada en comité multidisciplinar que decide ampliar el estudio de extensión solicitando un rastreo con meta-yodo-benzol-guanidina (i 123 MIBG) sin hallazgos gammagráficos significativos salvo los cambios postquirúrgicos y pequeño derrame pleural derecho. Se solicita además estudio MYCN (amplificación), estudio de secuenciación y determinación de ALK por inmunohistoquímica (DF53). A la espera de los resultados, se inicia tratamiento adyuvante RT+/- QT (esquema basado en platino-etopósido). En la primer TC abdominopélvica tras el inicio de la QT, se objetivan varias imágenes nodulares en lecho quirúrgico, imagen nodular sólida en polo superior de riñón derecho de (43 x 28 mm) y adenopatías en hilio hepático y en receso diafragmático anterior derecho en relación con recidiva tumoral. Ante el resultado de inmunofenotipo ALK positivo, se decide inclusión en ensayo clínico para tratamiento con inhibidor de ALK; sin cumplir criterios de inclusión en el momento actual.

487

cc_onco54

Anamnesis Varón de 57 años de edad con antecedentes de exalcoholismo (últimos 8 años abstemio), fumador activo de 1 paquete/día (38 paq./año) y síndrome ansioso depresivo con personalidad narcisista en seguimiento por Psiquiatría. En febrero de 2014, por alteración del ritmo deposicional y pérdida de peso, se diagnosticó de un adenocarcinoma de recto a 4 cm del margen anal, cT4N1b, con diseminación hepática múltiple bilobar y pulmonar múltiple sincrónicas (estadio IV), RAS wild-type. Se inició una primera línea de tratamiento con esquema FOLFOX-6, logrando como mejor respuesta radiológica una respuesta parcial por criterios RECIST del 45% tras seis ciclos, que se mantuvo tras doce ciclos (12º y último ciclo el 3/9/2014). Como toxicidades más relevantes al tratamiento presentó toxicidad hematológica grado 2 y neurotoxicidad periférica grado 2. Tras un intervalo libre de progresión de 4 meses, en enero de 2015 se detectó la aparición de nuevas lesiones hepáticas y pulmonares, por lo que se decidió iniciar una segunda línea de tratamiento con esquema FOLFIRI-aflibercept (primer ciclo el 29/1/2015). Como toxicidad al primer ciclo de tratamiento el paciente presentó hipertensión arterial grado 1, por lo que se inició tratamiento con enalapril 5 mg cada 12 horas. El día 12/2/2015, estando la tensión arterial correctamente controlada, se administró el segundo ciclo de tratamiento. El día +7 del segundo ciclo, el paciente presentó clínica de desorientación temporoespacial, cefalea intensa, confusión y alteraciones visuales tipo metamorfopsias, por lo que fue trasladado a Urgencias. Exploración física A la exploración física destacaba hipertensión arterial de 233/116 mmHg y en el examen neurológico desorientación espacial y temporal, bradipsiquia y tendencia al sueño. Glasgow 14/15 puntos, discurso reiterativo con contenido aberrante. No alteraciones oculocefálicas ni en la campimetría por confrontación. Fuerza muscular y sensibilidad conservadas, reflejos osteotendinosos normales. Pruebas complementarias » Se realizó una analítica completa con perfil hepático, renal y electrolitos en el rango de la normalidad, y en el hemograma destacó solo plaquetopenia grado 1, sin anemia ni leucopenia. » Se realizó también una TC craneal urgente, que mostró una leve hemorragia subaracnoidea en la cisura silviana izquierda y múltiples focos de afectación parenquimatosa que orientaban hacia focos de edema vasogénico de predominio yuxtacortical, algunos de ellos con afectación cortical (encefalopatía hipertensiva/neurotoxicidad), sin poder descartar edema citotóxico. » Se completó el estudio con una RM cerebral, que objetivó múltiples focos de afectación de la sustancia blanca supra e infratentorial, por sus características compatibles con encefalopatía hipertensiva y afectación del tálamo y el tronco encefálico más dudosa que podría tener el mismo origen. Diagnóstico El cuadro clínico de encefalopatía, hipertensión arterial y alteraciones visuales floridas, junto a los hallazgos de la TC y la RM cerebral, orientaron al diagnóstico de un síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES, por sus siglas en inglés), secundario al tratamiento con aflibercept. Tratamiento El paciente requirió control estricto de la tensión arterial y tratamiento con múltiples fármacos antihipertensivos, incluyendo enalapril 20 mg/12 h, amlodipino 10 mg/12 h, hidroclorotiazida 50 mg/día, hidralazina 25 mg/12 h y espironolactona 25 mg/12 h. A pesar de lo anterior, al no conseguir un correcto control tensional, precisó instaurar bomba de infusión continua (BIC) de labetalol y de urapidilo, llegando hasta 12 ml/h y logrando con ello una tensión arterial en torno a 120/70 mmHg. Evolución Posteriormente a la instauración de la medicación antihipertensiva, tratamiento del síndrome ansioso con benzodiacepinas y manejo multidisciplinar del caso por la Unidad de Hipertensión Arterial (Medicina Interna), Neurología, Psiquiatría y nuestro servicio, se logró un correcto control tensional y una mejoría progresiva de los síntomas neurológicos, de forma que a los 5 días del ingreso prácticamente se había resuelto la clínica. Se completó el estudio con un MAPA de tensión arterial, un ecocardiograma y una ecografía de las arterias renales, todos ellos normales, y se logró un descenso progresivo de las BIC de labetalol y urapidilo hasta su retirada. El paciente fue dado de alta tras 14 días de ingreso, con recuperación completa de sus capacidades cognitivas y con tratamiento antihipertensivo oral. El 6/3/2015 se realizó una TC cerebral de control, en la que se constató una notable mejoría/práctica resolución de las áreas de hipodensidad parenquimatosas de la sustancia blanca subcortical y de la afectación talámica descrita en el estudio previo, sin alteraciones parenquimatosas relevantes ni captaciones patológicas. Posteriormente al alta, el paciente ha sido visitado mensualmente en la Unidad de Hipertensión Arterial, con retirada progresiva de los fármacos hipotensores hasta recibir actualmente enalapril 5 mg/12 h. Debido a la toxicidad grado 4 secundaria a aflibercept, se suspendió dicho fármaco y el paciente continuó tratamiento únicamente con FOLFIRI.

489

cc_onco541

Anamnesis Presentamos a un varón de 57 años, sin historia familiar relevante, fumador, hipertenso y dislipémico. Desde 2004, a sus 43 años, ha estado en seguimiento por Dermatología por lesiones cutáneas generalizadas y progresivas a nivel facial y centrotorácico que han ido mejorando con corticoterapia tópica. En varias biopsias, únicamente se ha observado dermatitis atópica crónica. Exploración física Durante la exploración presenta buen estado general, con placas sobreelevadas y eritematosas repartidas por cara y tronco. No se palpan adenopatías patológicas en ningún área. Auscultación cardiaca y respiratoria normal. Pruebas complementarias En octubre de 2008, tras empeoramiento de las lesiones, se decide repetir biopsia de las lesiones. Se realiza TC toracoabdominopélvica, donde no se evidencian lesiones destacables. En la analítica, únicamente destacaremos ß2 microglobulina 2,14. Diagnóstico Linfoma cutáneo primario T tipo micosis fungoide, con reordenamiento clonal positivo para el receptor de células T (TCR) gamma (VJ-A). Por afectación de < 10 % de la superficie corporal, se cataloga como un T1N0M0 al resultar el estudio de extensión negativo. Tratamiento El paciente durante 5 años recibe tratamiento con corticoides tópicos y fototerapia tipo PUVA, con control parcial de la enfermedad. Evolución En diciembre de 2013 comienzan a aparecer placas faciales eritematosas y sobreelevadas en área peribucal y nasal, que se biopsian nuevamente informándose como linfoma cutáneo primario T tipo micosis fungoide con nódulos de transformación a células grandes CD30 + (fase tumoral). Inicia metotrexato 2,5 mg 6 comprimidos un día por semana con respuesta parcial durante 6 meses. En agosto de 2014, sufre progresión clínica, por lo que es derivado a nuestro Servicio comenzando gemcitabina 1.250 mg/m2 cada 2 semanas con estabilización de la enfermedad durante 6 meses. En enero de 2015 sufre una nueva progresión, iniciando esquema CHOP a dosis de 650 mg de ciclofosfamida y 50 mg de doxorrubicina por m2 así como 2 mg de vincristina cada 21 días, con práctica respuesta completa de la enfermedad durante 6 ciclos y presentando astenia grado 1 únicamente. A los 12 meses, en diciembre de 2015, progresa nuevamente a nivel facial y dorsal, iniciando nueva línea con doxorrubicina hidrocloruro a dosis de 25 mg/m2 cada 4 semanas, esquema que recibe hasta diciembre de 2016 (12 meses). En marzo de 2017, por nueva progresión a nivel facial y cervical, inicia brentuximab vedotina a dosis de 187 mg cada 3 semanas. Dicho tratamiento lo recibe durante 16 ciclos con toxicidad leve consistente en neuropatía periférica (mano-pie) grado 1 y náuseas grado 1 y respuesta parcial. En enero de 2018, sufre empeoramiento de las lesiones faciales, por lo que de deriva a Oncología Radioterápica recibiendo radioterapia externa (RTE) sobre mentón (8 Gy en fracción única) y entrecejo (8 Gy en dos fracciones), así como braquiterapia (BQT) sobre ala nasal (7 Gy en fracción única), a nivel supraciliar (5 Gy en dos fracciones), cuello (5 Gy en dos fracciones) y área preauricular izquierda (5 Gy en dos fracciones) recibiendo seguimiento estrecho posterior. En enero de 2019, el paciente ingresa en planta por disnea de mínimos esfuerzos evidenciándose en TC de tórax múltiples lesiones pulmonares cavitadas informadas como metástasis o infección. Se inicia de forma empírica trimetoprima-sulfametoxazol, con gran mejoría clínica. Se realiza biopsia guiada por TC, obteniéndose tejido pulmonar con infiltración linfoide compatible con linfoma T de células grandes (CD30, C45, CD3, CD5 y CD4 positivos). Se planifica para quimioterapia (QT) de inducción y posteriormente trasplante de progenitores hematopoyéticos (TASP), iniciando esquema GEMOX (oxaliplatino 85 mg/m2-gemcitabina 900 mg/m2) en marzo de 2019. Sin embargo, el paciente ha presentado una evolución tórpida con varios ingresos en planta por infecciones respiratorias de repetición sin aislamiento de ningún germen y gran deterioro del estado general, produciéndose finalmente el fallecimiento en mayo de 2019, tras tres ciclos de QT de inducción sin llegar al trasplante.

491

cc_onco544

Anamnesis Mujer de 54 años en la actualidad, con antecedentes relevantes de tiroidectomía por microcarcinoma papilar en noviembre de 2010, actualmente con tratamiento sustitutivo, fumadora de 20 cigarrillos-día durante 30 años con un índice paquete año (IPA) de 30, sin otros antecedentes de interés. No presenta antecedentes familiares relevantes. Consulta por primera vez en Urgencias en octubre de 2015 por parestesias de ambos miembros superiores, motivo por el cual se solicita una tomografía computarizada (TC) craneal. Exploración física » Buen estado general, eupneica en reposo sin signos de trabajo respiratorio, bien hidratada y perfundida. » Hemodinámicamente estable y afebril. » Neurológico: consciente y orientada en las 3 esferas, pupilas isocóricas y normorreactivas, no alteraciones de pares craneales, fuerza y sensibilidad preservadas en las 4 extremidades; no dismetrías ni disdiadococinesia. » Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos relevantes. » Exploración abdominal normal: no se palpan adenopatías ni visceromegalias. Pruebas complementarias Se realiza una TC craneal urgente que objetiva una lesión supratentorial paramedial frontal izquierda con edema vasogénico y efecto de masa que determina herniación subfacial y desplazamiento de la línea media. Se completa el estudio con una resonancia magnética (RM) cerebral que confirma los hallazgos de la TC, además de visualizar una segunda lesión a nivel cerebeloso derecho, así como con una radiografía de tórax donde se objetiva una lesión en hemitórax izquierdo, por lo que finalmente la paciente ingresa en Medicina Interna para completar estudio. Durante el ingreso, se realiza una TC toracoabdominal donde se objetiva una masa pulmonar en língula con extensión hiliar, nódulos pulmonares bilaterales y adenopatías de tamaño significativo en región paratraqueal bilateral. Así mismo, se realiza una broncoscopia obteniendo biopsia de la masa del lóbulo superior izquierdo (LSI) y adenopatía paratraqueal derecha con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma, por lo que se solicita estudio mutacional. Diagnóstico Finalmente, se diagnostica de un adenocarcinoma de pulmón cT2b N3 M1b (estadio IV TNM 8ª edición por afectación cerebral y pulmonar bilateral), con mutación de EGFR (del 19). Tratamiento Durante el ingreso en Medicina Interna, la paciente es valorada por Oncología Radioterápica y dada la afectación del sistema nervioso central (SNC) con herniación e importante edema vasogénico asociado, con clínica neurológica secundaria, se decide comenzar con tratamiento radioterápico. Se realiza radiocirugía de la lesión cerebelosa el 3/11/2015 administrando una dosis de 18Gy así como radioterapia (RT) estereotáxica sobre la lesión frontal administrando una dosis de 35Gy. Ante los hallazgos de la mutación en EGFR (del 19) se inicia tratamiento con afatinib 40 mg/día el 18/11/2015, precisando reducción de dosis por diarrea grado 2, con buena tolerancia posterior, manteniendo una respuesta parcial en las pruebas de imagen de reevaluación. Evolución Durante el seguimiento, tras 20 meses de tratamiento dirigido con afatinib 30mg/24 horas, sin evidencia de progresión, en julio de 2017 la paciente presenta mínima progresión radiológica a nivel pulmonar en la TC de reevaluación. Se realiza biopsia líquida que no muestra mutación de resistencia, por lo que se decide realizar una biopsia mediante broncoscopia, con resultado de adenocarcinoma de pulmón con mutación EGFR positiva (del 19), así como mutación de resistencia T790M positiva. Dado que se mantenía asintomática, se decide por el momento mantener tratamiento con afatinib. De nuevo, en febrero de 2018 en TC de reevaluación, se objetiva progresión a nivel pulmonar con afectación del SNC estable, por lo que se solicita estudio mutacional en biopsia líquida, con resultado negativo para mutaciones. Ante los datos de oligoprogresión, se deriva a Oncología radioterápica para valorar tratamiento local, pero en la PET de planificación se objetiva mayor progresión a nivel local, así como, sistémica con afectación en glándula suprarrenal izquierda. Se decide, en ese momento, nueva biopsia líquida con resultado negativo para la mutación de resistencia T790M, motivo por el cual se solicita biopsia de tejido mediante broncoscopia que se realiza el 23/4/2018, con resultado anatomopatológico de carcinoma de células pequeñas. Ante los datos de transformación histológica del tumor y la evidencia de progresión, el 9/5/2018 se inicia tratamiento con carboplatino AUC-5 + etopósido 100 mg/m2, suspendiendo el tratamiento tras 3 ciclos por progresión a nivel del SNC. Se deriva de nuevo a la paciente a Oncología Radioterápica recibiendo, en agosto de 2018, RT holocraneal 30 Gy con un fraccionamiento de 3 Gy. Se realiza de nuevo biopsia líquida con detección de la deleción del exón 19, pero no de la mutación de resistencia T790M, por lo que se realiza nueva biopsia de tejido con resultado de adenocarcinoma de pulmón positivo para mutación EGFR (del 19) y con aparición de la mutación de resistencia adquirida T790M. Ante los hallazgos, el 7/11/18 inicia tratamiento con osimertinib 80 mg, que mantiene durante 2 meses con evidencia de progresión en la TC de reevaluación, por lo que se decide nueva biopsia de tejido con resultado anatomopatológico de neoplasia con áreas de carcinoma de células pequeñas y de adenocarcinoma con mutación en EGFR (del 19) pero no mutación T790M. Ante estos hallazgos, dado que se trataba de una paciente joven con ECOG 0, se decide iniciar tratamiento con carboplatino AUC-5 + gefitinib 250 mg el 5/2/2019, habiendo recibido hasta la fecha 4 ciclos con buena tolerancia y enfermedad estable.

493

cc_onco547

Anamnesis Varón de 78 años de edad, con antecedentes de trasplante renal hace 35 años tras glomerulonefritis. Actualmente, en mantenimiento con metilprednisolona 10 mg al día. Es intervenido por carcinoma epidermoide cutáneo en canto externo de ojo derecho, interparietal y sien izquierda, sin recidiva hasta el momento. No tiene otros antecedentes de interés. Vive con sus hijas, quienes refieren un incremento de la dependencia en las últimas semanas. Consulta por dolor costal derecho y disnea, que se han incrementado en los últimos días, asociando cuadro constitucional. Se completa estudio durante su ingreso con los siguientes resultados. Exploración física »ECOG 2, paciente parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. »AP: hipoventilación del hemitórax derecho. »El resto, sin hallazgos. Pruebas complementarias TC toracoabdominopélvica de agosto de 2018 Carcinoma pulmonar multicéntrico en hemitórax derecho T2 N1 M1 (nódulo pulmonar en lóbulo inferior derecho de 15 mm, en lóbulo medio de 5 mm y lóbulo superior derecho de 1 cm) Implantes tumorales pleurales con afectación ósea (destrucción de 9º y 10º arco costal posterior derecho), crura diafragmática derecha e implante muscular. Aneurisma sacular de 6 x 7 en cayado aórtico. Atrofia renal con trasplante en fosa iliaca derecha Se realiza biopsia de uno de los implantes pleurales en agosto de 2018 que se remite a Anatomía Patológica con resultado histológico de carcinoma epidermoide. Así mismo, se determina la expresión de PD-L1 existiendo en > 50 % de las células tumorales. Diagnóstico Carcinoma epidermoide de pulmón multicéntrico en hemitórax derecho estadio IVb (T2 N1 M1b) con implantes musculares. Tratamiento A su llegada a consultas externas, nos encontramos con un paciente anciano frágil, que se moviliza en silla de ruedas, sintomático y con regular estado general, dependiente parcialmente para las actividades básicas de la vida diaria y con ECOG 2. De esta forma, se desestima la opción de la quimioterapia dadas las características clínicas del paciente. En este momento, nos planteamos como alternativas la administración de pembrolizumab en primera línea u optar por tratamiento sintomático paliativo exclusivo. Dados los antecedentes de trasplante renal, explicamos al paciente y familiares que la inmunoterapia podría incrementar el riesgo de rechazo renal, pudiendo suponer esto un riesgo vital. Así mismo, explicamos que, dado su estado general, la quimioterapia no supone una opción terapéutica en este momento, siendo la otra alternativa el tratamiento sintomático con un seguimiento estrecho. Finalmente, de forma consensuada con el paciente, optamos por la opción de pembrolizumab, por el potencial efecto beneficioso que podría aportar. Previamente se remite el paciente a Nefrología para manejo conjunto y seguimiento estrecho durante el tratamiento de su enfermedad neoplásica por el riesgo de rechazo. Evolución Tras 3 ciclos de tratamiento con pembrolizumab, en la TC de reevaluación de octubre de 2018, el paciente presenta una notable mejoría radiológica con desaparición de los nódulos pulmonares sincrónicos y reducción de la masa principal. Así mismo, el paciente presentó una buena tolerancia del tratamiento, sin desarrollar efectos secundarios y con resolución de la clínica de disnea y dolor pleurítico, presentando ECOG 1 y recuperando la deambulación con andador. Durante el tratamiento conservó buena función renal con estabilidad de los parámetros analíticos (FG 83 ml/min, creatinina 0,88 mg/dl, orina y sedimento sin alteraciones), sin evidenciarse signos o síntomas que sugirieran rechazo del trasplante. El paciente completó un total de 5 ciclos de pembrolizumab sin toxicidades inmunomediadas, falleciendo en domicilio en noviembre de 2018 de forma súbita, desconociendo la causa y sin clínica asociada.

495

cc_onco55

Anamnesis Varón de 29 años que en 2009 comienza estudio por clínica de dolor lumbar. En las pruebas realizadas (ecografía, tomografía computarizada [TC] y PET) se aprecian grandes masas retroperitoneales que ocupan prácticamente todo el retroperitoneo sugerentes de conglomerados adenopáticos con desplazamiento de páncreas y asas intestinales, obstrucción ureteral con hidronefrosis bilateral, así como adenopatías de tamaño significativo en meso intestinal, hilio hepático y esplénico, peripancreáticas, y cadenas ilíacas bilaterales, sugerentes en primer lugar de síndrome linfoproliferativo, por lo que se realiza biopsia ganglionar, con resultado anatomopatológico (AP) de metástasis de carcinoma embrionario. El paciente presentaba una lesión testicular izquierda; se realiza orquiectomía izquierda con resultado AP de tumor quemado, neoplasia intratubular de células germinales. Marcadores tumorales (MT) AFP: 215, B-HCG 173, LDH 2105, siendo diagnosticado en diciembre de 2009 de tumor germinal no seminoma (TGNS) de buen pronóstico y tratado con tres ciclos de bleomicina + etopósido + cisplatino (BEPx3) con negativizacion de MT y cirugía posterior de masas residuales con AP sin evidencia de tumor viable. Posteriormente el paciente continúa revisiones, sin evidencia de recidiva durante 4 años. El paciente es estudiado por adenopatías retroperitoneales sospechosas de recidiva de su tumor germinal, siendo diagnosticado de sarcoma retroperitoneal de alto grado. Exploración física Aceptable estado general, consciente y orientado, palidez cutanea. Tonos cardíacos ritmicos y sin soplos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular disminuido en ambas bases, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen con cicatriz de laparotomía en buen estado, blando y depresible, sin signos de peritonismo. Catéter de diálisis peritoneal. Pruebas complementarias » TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso (5/11/2014): aumento de tamaño importante de la tumoración retroperitoneal, con dimensiones en la actualidad de 8,5 x 6,5 cm. » Angio-TC de abdomen. TC abdominal con contraste intravenoso en fase nefrográfica (12/1/2015): ausencia de vascularización del riñón izquierdo; en la fase nefrográfica se aprecia isquemia de casi todo el riñón, persistiendo parénquima débilmente perfundido en el mesorriñón y polo inferior. Conclusión: isquemia aguda del riñón izquierdo por obstrucción del tercio proximal de la arteria renal izquierda con repermeabilización parcial de arterias segmentarias. » TC de tórax, abdomen y pelvis sin contraste intravenoso: no se administra constraste por negativa del paciente. A nivel torácico no se observan hallazgos de significación patológica. Se observa en el retroperitoneo una formación de aproximadamente 5 x 5 cm de diámetro, que impronta sobre la superficie del riñón izquierdo, sin poder precisar su naturaleza en ausencia de contraste i.v., pudiendo corresponder a restos tumorales, hematoma postquirúrgico, etc. » PET-TC de cuerpo entero (F18.FDG) (11/3/2015): gran masa retroperitoneal izquierda moderadamente hipermetabólica, con una gran zona central hipometabólica probablemente necrótica con tamaño aproximado de 62 x 87 x 95 mm, de aspecto pseudoencapsulado. Compatible con recidiva tumoral retroperitoneal izquierda en progresión. Diagnóstico Sarcoma de partes blandas, de localización retroperitoneal, de 18 x 15 cm, con diferenciación neural (tumor maligno de la vaina nerviosa periférica), grado histológico 3, que contacta extensamente con el borde quirúrgico. Tratamiento Es intervenido en enero de 2015, apreciándose una masa retroperitoneal izquierda de consistencia dura y muy vascularizada, que engloba la glándula suprarrenal izquierda, adherida al pedículo renal, con desplazamiento de colon izquierdo. La biopsia intraoperatoria es compatible con un proceso neoplásico de alto grado, posible sarcoma. Se realiza cirugía de la lesión retroperitoneal macroscópicamente completa con márgenes afectos en la anatomía patológica. Alto riesgo de recidiva de sarcoma retroperitoneal con márgenes afectos, sin posibilidad de ampliación quirúrgica. El paciente se deriva a Oncología Radioterápica para la valoración de tratamiento adyuvante, pero rechaza tratamiento con radioterapia. No está indicado el tratamiento con quimioterapia adyuvante, por lo que se realiza seguimiento estrecho. Recidiva local de sarcoma retroperitoneal, con intervalo libre de progresión (ILP) de 2 meses. Se decide realizar intervención quirúrgica, en la cual se aprecia que el tumor engloba los vasos mesentéricos, siendo irresecable. Actualmente ha iniciado tratamiento quimioterápico con taxol 100 mg/m2, con reducción del 25% días 1, 8 y 15 cada 28 días, valorando añadir gemcitabina si muestra buena tolerancia. Evolución Es intervenido de la tumoración retroperitoneal izquierda en enero de 2015. Como complicación quirúrgica el paciente sufre trombosis masiva de la arteria renal izquierda con isquemia arterial del riñón izquierdo, por lo que desarrolla insuficiencia renal grave, que requiere hemodiálisis durante el ingreso, con manejo conservador posterior. El diagnostico AP definitivo es sarcoma retroperitoneal de alto grado con márgenes positivos. El paciente rechaza tratamiento radioterápico adyuvante, de modo que se realiza seguimiento, con evidencia de recidiva por TC y PET/TC a los 2 meses. Se presenta el caso en comité de urooncología y en comité de tumores digestivos y se decide realizar intervención de forma conjunta, resultando el tumor irresecable. Actualmente el paciente se encuentra en programa de diálisis peritoneal, que realiza cada 2 días y ha iniciado tratamiento con quimioterapia.

497

cc_onco553

Anamnesis Acude a la consulta un paciente varón de 46 años, caucásico, activo laboralmente, separado y con una hija de 12 años. En 2002, había sido diagnosticado en Oftalmología de un melanoma maligno de coroides y había sido tratado con presoterapia (70 Gy a 7 mm de profundidad). Había permanecido asintomático y sin evidencia de recidiva hasta 2016, cuando presentó recaída pulmonar y hepática, realizándose hepatectomía derecha y segmentectomía atípica pulmonar. También presentó una recidiva local, realizándose una exenteración subtotal del globo ocular derecho. Sin embargo, en noviembre 2016 presenta nueva progresión pulmonar irresecable. No mostraba otros antecedentes médicos de interés ni tomaba medicación concomitante. Exploración física El paciente se encontraba con ECOG 1, normocoloreado, normohidratado, con exenteración de globo ocular derecho. No presentaba adenopatías palpables. En la auscultación, los tonos cardiacos eran rítmicos, sin soplos y el murmullo vesicular se encontraba conservado. La exploración abdominal era anodina y no presentaba alteraciones en miembros. Pruebas complementarias En la TC de noviembre 2016 se aprecian nódulos pulmonares de nueva aparición. No se muestra enfermedad a otros niveles. Diagnóstico Se trataba, por tanto, de un melanoma uveal estadio IV. Tratamiento Se decidió ofertar tratamiento de primera línea con una combinación de ipilimumab (1 mg/kg cada 3 semanas hasta 4 ciclos) y nivolumab (3 mg/kg cada 3 semanas hasta 4 ciclos y luego mantenimiento cada 2 semanas hasta progresión) en ensayo clínico. El paciente decide participar y recibe la primera dosis el 13 de enero de 2007. Evolución Una semana después de la primera dosis, acudió a Urgencias por cuadro de 48 horas de evolución de dolor centrotorácico, en región precordial, intermitente, sin relación con el esfuerzo. El dolor se modificaba con ciertas posturas y con la inspiración profunda y la deglución y el paciente negaba clínica compatible con cuadro infeccioso previo. Se realizó un electrocardiograma (ECG) en el que destacaba un descenso del ST con onda T negativa asimétrica en las derivaciones inferiores, una onda T bifásica en V3, y ondas T negativas de V4-V6. Se descartó afectación miocárdica por ausencia de elevación de enzimas cardiacas y se decidió ingreso en Cardiología por sospecha de pericarditis grado 2 probablemente inmunorrelacionada, iniciándose metilprednisolona 40 mg cada 12 horas. La clínica mejoró rápidamente en las primeras horas de tratamiento, siendo dado de alta con disminución progresiva de corticoides hasta suspensión. A los dos meses, persistía dolor torácico de esfuerzo ocasional con una clase funcional II/IV NYHA, por lo que se inició tratamiento con beta bloqueante e IECA a baja dosis. Dos meses más tarde, el ECG no presentaba alteraciones y la clínica había remitido completamente hasta clase funcional I NYHA por lo que se suspendió el tratamiento médico. Tras la mejoría a grado 1, en febrero se administró la segunda dosis. A los diez días, el paciente acudió presentando en cara anterior y posterior de tronco, así como en cuello exantema milimétrico eritematopapuloso de distribución folicular, con predominio en la parte superior del pubis coincidiendo con el pliegue del pantalón. Dada la extensión inferior al 30 % de la superficie corporal se trataba de una toxicodermia grado 2. Se realizó interconsulta a Dermatología que pautó metilprednisolona en emulsión cada 12 horas y tratamiento antihistamínico con hidroxicina 25 mg y ebastina 20 mg. A las dos semanas la toxicodermia había resuelto completamente y el paciente refería mejoría clara de su estado general respecto al inicio del tratamiento. Tras dos dosis, por protocolo del ensayo, se realizó TC de control con hallazgos compatibles con progresión de la enfermedad, con lesiones nuevas consistentes en adenopatías mediastínicas necrosadas y aumento de nódulos pulmonares. Sin embargo, dado el beneficio clínico y la posibilidad de pseudoprogresión, se decidió continuar el tratamiento. En marzo, se administra la tercera dosis. Una semana después el paciente refiere intensa astenia de nueva aparición. Ante la sospecha clínica de hipofisitis, se realiza anamnesis dirigida en la que el paciente únicamente refería impotencia sexual. La tensión arterial era 110/75 mm Hg, la glucemia capilar 86 mg/dl. Se solicitó perfil hormonal completo con afectación de todos los ejes hipofisarios: corticotropo (ACTH 3,2 pg/ml (valores normales [VN] 7,2-63,3], cortisol < 0,4 mcg/dl [VN 6,7-22,6]), tirotropo (TSH 0,030 mUI/l [VN 0,380-5,330], T4 libre 0,45 ng/ml [VN 0,60-1,60]), gonadotropo (FSH 2,12 mUI/ml [VN 1,27-19,26], LH 0,71 mUI/ml [VN 1,20-8,60], testosterona < 0,10 ng/ml [VN 1,75-7,81]) y lactotropo (prolactina 2,05 ng/ml [VN 2,64-13,13]). Dada la ausencia de insuficiencia suprarrenal aguda, se trataba de una hipofisitis grado 2. Se realizó interconsulta a Endocrinología pautándose tratamiento sustitutivo con hidroaltesona 30 mg/día, levotiroxina 1,6 mcg/kg a la semana se iniciar la hidroaltesona y testosterona transdérmica 1 sobre/día. La resonancia magnética (RM) hipofisaria mostró una glándula hipofisaria incrementada de tamaño, globulosa, de 14 x 18 x 11 mm con captación de contraste. A las dos semanas de iniciar tratamiento, se resolvieron la astenia y la impotencia, quedando el paciente asintomático. Evolutivamente, la afectación de la producción de ACTH y TSH fue permanente mientras que el déficit de gonadotropinas se recuperó a los 6 meses, pudiendo suspenderse la testosterona. En abril, el paciente recibió la cuarta dosis. A las tres semanas acudió a control en consulta estando asintomático. En el control analítico, presentaba una elevación de transaminasas superior a 5 veces el límite superior de la normalidad: ALT 741 U/l [VN 0-45]), AST 780 U/l [VN 5-37]), GGT 305 U/l [VN 6-50] con bilirrubina normal. Se trataba a por tanto de una hepatitis grado 3. Se inició tratamiento con metilprednisolona 1 mg/kg/día vía oral de forma ambulatoria y se suspendió el tratamiento inmunoterápico de forma permanente. A los 5 días se realizó un control analítico con mejoría progresiva. Sin embargo, en el siguiente control, presenta un nuevo empeoramiento ALT 1.179 U/l [VN 0-45]), AST 546 U/l [VN 5-37]), GGT 330 U/l [VN 6-50]. Se decide por tanto ingreso e inicio de micofenolato 1 g/12 horas vía oral manteniendo los esteroides. Los parámetros fueron progresivamente mejoría hasta resolución a grado 1 a las 2 semanas del inicio del micofenolato. En todo momento, el paciente estuvo asintomático. En el siguiente control a finales de abril, la evaluación radiológica mostraba enfermedad estable. Sin embargo, en el control a las 6 semanas presentó progresión cerebral asintomática con una metástasis única de 5 mm comprobada con resonancia magnética. El paciente recibió radioterapia holocraneal con boost sobre la metástasis única en mayo 2017. Se le ofreció una segunda línea de tratamiento con quimioterapia que el paciente prefirió no recibir por el momento. En octubre se le realiza una TC de control con progresión franca de la enfermedad adenopática, peritoneal, pleural y cerebral, falleciendo en diciembre de 2017.

499

cc_onco556

Anamnesis Paciente varón de 62 años, casado, con tres hijas. Exfumador con un consumo acumulado de 90 paquetes-año, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y gliclazida, hipertrigliceridemia sin tratamiento farmacológico, úlcera gástrica perforada a los 25 años, y carcinoma urotelial no infiltrante tratado mediante resección transuretral e instilaciones de mitomicina en junio de 2016. En septiembre de 2017, comenzó a presentar de forma súbita dolor escapular derecho. Al no presentar mejoría con tratamiento sintomático, se realizó TC de tórax que evidenciaba una masa en lóbulo superior derecho de 68 mm con invasión de la pared torácica y erosión y destrucción del segundo arco costal. Ante estos hallazgos, fue derivado al Departamento de Oncología Médica. Presentaba buen estado general. Refería molestia continua a nivel escapular derecho, que se incrementaba en decúbito supino y mejoraba con analgesia de primer escalón. No refería astenia ni pérdida de peso, pero sí disnea de moderados esfuerzos y expectoración blanquecina conocida sin restos hemáticos. El resto de anamnesis por aparatos no mostró hallazgos relevantes. Exploración física Peso 71,2 kg; talla 172 cm; IMC 24,1 kg/m2; tensión arterial: 120/74 mm Hg, FC 83 lpm. ECOG 1. Buen estado general. Piel y mucosas normocoloreadas y normohidratadas. No se palpan adenopatías submandibulares, laterocervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso durante la palpación. Cicatriz de laparotomía en buen estado. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades inferiores sin edemas. "Espinopalpación" vertebral no dolorosa. Puñopercusión renal bilateral no dolorosa. Exploración neurológica: consciente, orientado y colaborador. Lenguaje fluido, pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad de las cuatro extremidades conservadas. Pruebas complementarias » En la analítica se objetivó hiperglucemia de 226 mg/dl y HbA1c de 10,6 %; con perfil lipídico, función renal, función hepática y hemograma sin alteraciones. » Se realizó PET que confirmó masa en lóbulo superior derecho (SUVmax 8,8) con infiltración y destrucción parcial de segundo arco costal derecho y lesión ósea por infiltración por contigüidad en arco anterior de primera costilla derecha (SUVmax 3,3), sin otras captaciones patológicas. » Se decidió realización de biopsia guiada por TC con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma no microcítico poco diferenciado de célula grande de pulmón, compatible con adenocarcinoma poco diferenciado (TTF-1 y p40 negativos). » Se completó estadificación con RM cerebral, que descartó enfermedad secundaria a ese nivel. Diagnóstico Carcinoma poco diferenciado de célula grande de pulmón estadio IIB (T3N0M0) con infiltración de pared torácica. Tratamiento Tras valoración multidisciplinar, se propone tratamiento con intención radical consistente en quimioterapia con cisplatino-paclitaxel por dos ciclos, posterior revaluación y, en función de la respuesta, administrar quimiorradioterapia concurrente neoadyuvante previa a tratamiento quirúrgico radical, en caso de buena respuesta en nueva revaluación. Evolución En noviembre de 2017, inició tratamiento con cisplatino (75 mg/m2) y paclitaxel (170 mg/m2). En la valoración previa a la administración del segundo ciclo se objetivó empeoramiento del estado general y del dolor escapular derecho. Se solicitó PET-TC que objetivó progresión local pulmonar de la enfermedad y ganglionar axilar derecha, decidiéndose iniciar tratamiento de quimiorradioterapia concurrente, sin administrar segundo ciclo de quimioterapia a dosis plenas. En diciembre de 2017, se inició tratamiento de quimiorradioterapia. Se completó programa de radioterapia sobe tumoración primaria y mediastino (67-70 Gy en 30 fracciones) en febrero de 2017. El paciente presentó reacción anafiláctica en el primer ciclo de quimioterapia concomitante basada en cisplatino-paclitaxel, por lo que se completó concomitancia con 5 dosis de quimioterapia semanal con cisplatino 40 mg y vinorelbina 30 mg. En la revaluación de marzo de 2018, tras completar programa de quimiorradioterapia, se objetivó empeoramiento clínico (ECOG 2), pérdida importante de peso y progresión clínica y radiológica de la enfermedad con aparición de nuevas lesiones a nivel pancreático, duodenal, renal y suprarrenal izquierdo y adenopatías peripancreáticas. Se realizó ecoendoscopia digestiva alta con toma de biopsia de lesión en cabeza pancreática y duodenal, con resultado anatomopatológico compatible con metástasis de origen pulmonar, con expresión de PD-L1 del 80 %. Se completó revaluación con RM cerebral, descartando diseminación a ese nivel. Se practicó un panel genómico de secuenciación masiva de 161 genes sobre la biopsia tumoral, observándose mutación en el exón 2 de KRAS y en el exón 10 de TP53, sin alteraciones accionables. Ante estos resultados, se decidió iniciar tratamiento con nivolumab 3 mg/kg en pauta bisemanal. Tras 3 ciclos de tratamiento, se realizó revaluación con TC toracoabdominal observando respuesta completa de lesiones renal y suprarrenal izquierdas y respuesta parcial del resto de localizaciones conocidas. Se decidió continuar con el tratamiento con anti-PD-1. Una nueva revaluación tras 6 ciclos de tratamiento evidenció estabilidad de la enfermedad. En la valoración tras la administración de nueve ciclos, el paciente presentaba muy buen estado general (ECOG 0), habiendo recuperado por completo su funcionalidad y excelente tolerancia al tratamiento. Se realizó TC toracoabdominal con evidencia de lesiones focales hipervasculares hepáticas de nueva aparición, localizadas en segmentos II, VII y VIII, sin otros cambios respecto al estudio previo. En un intento de caracterizar mejor la afectación hepática, se realizó RM hepática confirmando el diagnóstico radiológico de metástasis hepáticas. En este contexto, se decidió realización de biopsia guiada por ecografía para filiación anatomopatológica con resultado de lesión inflamatoria de predomino crónico, con linfocitos pequeños maduros y células plasmáticas con presencia de eosinófilos y células apoptóticas acompañantes; el estudio inmunohistoquímico frente a CD3, CD4, CD8 y CD68 demostró la presencia de infiltración de la lesión por células inmunes positivas. En el estudio histológico no se observaron células malignas. Ante estos hallazgos, sospechándose pseudoprogresión tumoral y manteniéndose la función hepática estable, se decidió continuar tratamiento oncológico con nivolumab y seguimiento clínico-radiológico estrecho de las lesiones hepáticas. En las evaluaciones posteriores se evidencia estabilidad clínica y analítica, y reducción progresiva de lesiones hepáticas hasta su completa desaparición. El paciente ha mantenido tratamiento con nivolumab hasta la fecha, habiendo completado un total de 28 ciclos. En la última reevaluación, persiste estabilidad de la enfermedad a nivel torácico (estatus posradioterapia) y respuesta completa de las lesiones abdominales.

501

cc_onco558

Anamnesis Paciente mujer que comienza a los 52 años de edad, con antecedente de obesidad y, como antecedentes obstétricos, tres gestaciones, una de ellas aborto espontáneo. Sin antecedentes familiares de interés. Como medicación habitual, únicamente toma anticonceptivos orales. No ha presentado reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Comienza en agosto de 2018 con disnea de moderados esfuerzos que va empeorando progresivamente, hasta que, en octubre de 2018, acude a Urgencias, donde se realiza angio-TC para descartar tromboembolismo pulmonar, en la que se detectan áreas de parénquima pulmonar en vidrio deslustrado, así como lesiones óseas sugestivas de depósito secundario y nódulo en mama izquierda sugestivo de malignidad. Se completa el estudio de forma ambulatoria con una TC toracoabdominopélvica que se realiza en octubre de 2018, en la que se detectan adicionalmente nódulos espiculados pulmonares sugestivos de metástasis, así como imágenes compatibles con linfangitis carcinomatosa. A continuación, se realizan mamografía y ecografía de mama y axila, detectándose tres lesiones BIRADS5, dos de ellas en mama derecha y una de ellas en mama izquierda, así como ganglios axilares bilaterales de aspecto inespecífico. En la biopsia, todas las lesiones presentan histología de carcinoma ductal infiltrante grado histológico 2, con receptores hormonales altamente positivos, HER-2 negativo y Ki67 del 5 %. Con el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante bilateral luminal A estadio IV por enfermedad bilateral, ósea y pulmonar se decide inicio de tratamiento sistémico de primera línea con paclitaxel semanal, que comienza el 20 de noviembre de 2018. El 21 de noviembre de 2018 acude de nuevo a Urgencias por disnea de reposo que ha empeorado en los últimos días, no asociada a tos o expectoración, dolor torácico, fiebre o sensación distérmica, ni otros síntomas en la anamnesis por aparatos y sistemas. Exploración física En la exploración física destaca saturación de oxígeno basal del 89 %, con estabilidad hemodinámica. En la auscultación pulmonar, destaca hipoventilación bilateral y sibilancias aisladas, sin otros hallazgos significativos. Pruebas complementarias Analíticamente, muestra leucocitosis con 12.100 leucocitos con predominio de neutrófilos, sin elevación de reactantes de fase aguda, así como insuficiencia respiratoria parcial con presión parcial de oxígeno de 58 mm Hg, sin otras alteraciones asociadas. Se decide ingreso para continuar el estudio, realizándose TC de tórax en la que se observa derrame pericárdico de nueva aparición, así como aumento de derrame pleural de escasa cuantía con morfología irregular, que no permite descartar la presencia de implantes pleurales. Adicionalmente presenta opacidades en vidrio deslustrado y opacidades laminares bilaterales, y atelectasia del lóbulo medio y la língula. Se realiza ecocardiograma transtorácico en el que se evidencia derrame pericárdico leve que no justifica la insuficiencia respiratoria, con fracción de eyección normal. Dada la persistencia de la sintomatología, se decide continuar estudio con fibrobroncoscopia, en la que se observan lesiones blanquecinas hipervascularizadas en bronquio superior derecho y bronquio intermediario, que se biopsian, tomándose asimismo muestra mediante lavado broncoalveolar, que se envía para citología. Se envían muestras a Microbiología, resultando los cultivos de aerobios, micobacterias y hongos negativos, así como la determinación de Aspergillus y de citomegalovirus. En la Anatomía Patológica se confirma infiltración bronquial por adenocarcinoma con positividad para receptores de estrógenos y HER-2 negativo. En la citología también se detectan células sugestivas de malignidad. Diagnóstico La biopsia de mucosa bronquial confirma el diagnóstico de metástasis endobronquiales de origen mamario, lo que justifica la clínica de la paciente. Tratamiento Se decide continuar con la pauta de tratamiento sistémico administrando la segunda dosis del primer ciclo de paclitaxel, y se ajusta tratamiento sintomático con morfina oral y corticoterapia, pautándose oxigenoterapia domiciliaria, y la paciente puede ser dada de alta. Evolución La paciente presenta reacción alérgica al paclitaxel, lo que, sumado al empeoramiento progresivo desde el punto de vista respiratorio, habiendo requerido dos ingresos por episodios agudos de broncoespasmo con insuficiencia respiratoria, motiva el cambio de tratamiento a adriamicina a 75 mg/m 2 mensuales dividido en 3 dosis, que inicia el 28 de diciembre de 2018 y que recibe hasta el 8 de febrero de 2019. Presenta mejoría progresiva de la disnea, pudiendo retirarse oxigenoterapia, con mejoría radiológica en TC de febrero de 2019, por lo que se decide paso a letrozol asociado a palbociclib, tratamiento que continúa en el momento actual.

503

cc_onco559

Anamnesis El paciente en cuestión es un varón de 69 años que cuenta con un reemplazo valvular aórtico en el año 2014 por estenosis aórtica, hiperplasia prostática benigna e hipercolesterolemia como únicos antecedentes relevantes. En cuanto a los antecedentes familiares, destaca su padre, fallecido a los 61 años por, según refiere el paciente, lesiones tumorales en hígado y su hijo menor de 38 años diagnosticado de cáncer de colon derecho metastásico tras colonoscopia que se realizó tras recomendación médica a la familia del paciente tras diagnóstico del mismo. En abril de 2017, en contexto del estudio a raíz de un episodio de rectorragia, es diagnosticado de un adenocarcinoma de sigma con metástasis hepáticas múltiples y sincrónicas. En el diagnóstico, el paciente presentaba buen estado general y, a excepción de la rectorragia previamente mencionada, se encontraba completamente asintomático. La lesión se localizó en sigma, a 35 cm del margen anal, estenosando el 80 % de la luz. En cuanto al estudio anatomopatológico se identificó tejido fibroconectivo infiltrado por adenocarcinoma de tipo colorrectal bien diferenciado, sobre el que se realizó el subsiguiente estudio inmunohistoquímico, revelando una expresión conservada de hMLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, además de expresión nativa de los genes RAS y BRAF. En el escáner toracoabdominopélvico de estadificación, se identificó, además del engrosamiento mural circunferencial de sigma proximal a lo largo de un trayecto de 31 mm con adenopatías milimétricas circundantes, múltiples lesiones hepáticas hipodensas en número de ocho con realce periférico, encontrándose la mayor de ellas en el lóbulo hepático derecho. Comenzó tratamiento sistémico el 23 de mayo de 2017 con FOLFOX-panitumumab hasta recibir seis ciclos, finalizando el 1 de agosto de 2017. Posteriormente, se propuso para hepatectomía en dos tiempos con embolización portal derecha pero, tras laparoscopia exploradora con ecografía intraoperatoria, se decidió la no realización de dicha intervención dado el hallazgo de metástasis múltiples en los distintos segmentos hepáticos. Por tanto, se reanudó tratamiento sistémico con FOLFOX-panitumumab el 12 de septiembre de 2017, recibiendo panitumumab en monoterapia a partir del 26 de septiembre de 2017 que se mantuvo hasta el 8 de enero de 2018, habiendo recibido seis ciclos del mismo, cuando a raíz de detectar elevación del antígeno carcinoembrionario se decidió reestadificar con nuevo escáner toracoabdominopélvico, cuyo resultado de progresión de carácter leve de la afectación hepática (a expensas sobre todo del lóbulo hepático derecho) condujo a la decisión de suspender tratamiento con panitumumab. El paciente en dicho momento presentaba una puntuación de 0 en la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de performance status. Se decide iniciar FOLFIRI-aflibercept el 22 de enero de 2018 y entra en ensayo clínico EPOCH, siendo asignado al brazo de Therasphere, recibiendo un número de 14 ciclos, el último el 19 de septiembre de 2018. El 30 de enero de 2018 se realiza arteriografía con tecnecio, y el 12 de febrero se procede a radioembolización hepática de lesión de mayor tamaño en lóbulo hepático derecho. Se administran 14 ciclos de FOLFIRI-aflibercept hasta el 19/9/2018, saliendo de ensayo por hipertensión portal secundario al tratamiento con radioembolización. En TC de septiembre de 2018 de reevaluación, la enfermedad permanece estable, pero llama la atención la alteración del parénquima hepático y del aumento de líquido abdominal, por lo que se realiza una gastroscopia que muestra signos de gastropatía antral, y la existencia de cordones varicosos de gran tamaño en número de cuatro. Se realiza además un FibroScan® que muestra fibrosis hepática F0-F1. Finalmente, para completar estudio de hepatopatía se realiza en noviembre de 2018 una biopsia hepática transyugular que no aporta información nueva, puesto que el tejido hepático es escasamente representativo para realizar un estudio histológico adecuado. Se reinicia tratamiento el 12/11/2018 con FOLFIRI-aflibercept, recibiendo 5 ciclos más, el último el 15/1/2019. Posteriormente, el paciente ingresa en la planta de hospitalización de Oncología médica el 16 de febrero de 2019 por aumento del perímetro abdominal asociado a dolor abdominal. Durante su estancia, se realiza analítica sanguínea que muestra como datos relevantes una elevación de transaminasas con perfil colestásico: bilirrubina 3,10 mg/dl (0,3-1,1), ALT (GPT) 119,00 U/l (6,0-40,0), AST (GOT) 156,00 U/l (6,0-40,0) y gamma-glutamil transferasa 999,00 U/l (8,0-61,0) y empeoramiento del perfil renal con urea 174,00 mg/dl (21,0-50,0), creatinina 2,21 mg/dl (0,6-1,2). Además, se toma muestra de líquido ascítico mediante una paracentesis diagnóstica y evacuadora que muestra como hallazgo más relevante una amilasa de 951 U/l, extrayéndose hasta 1 l de líquido abdominal. Posteriormente, y dados los resultados anteriores, se decide la realización de una ecografía hepatobiliar de forma urgente que muestra, además de las lesiones hepáticas ya previamente conocidas y la disminución de tamaño del lóbulo hepático derecho secundaria al tratamiento ablativo realizado anteriormente, una morfología alterada del parénquima hepático, de ecogenicidad heterogénea y contornos lobulados que sugieren la presencia de hepatopatía crónica. No se encontraron alteraciones de la vía biliar intrahepática, y en la vesícula biliar destacó la presencia de barro biliar asociado a colelitiasis. Por último, se destaca también de este estudio la presencia de líquido libre intraabdominal de forma generalizada con predominio perihepático. Se realizó también una colangiorresonancia magnética que confirmó el hallazgo de signos de hepatopatía crónica, colelitiasis y, como nuevo dato, esplenomegalia. Durante el ingreso presentó un episodio dudoso de heces melénicas y dados los hallazgos en estudios previos que sugerían la presencia de varices esofágicas, se llevó a cabo una gastroscopia el 21 de febrero que confirmó la presencia de varices esofágicas de pequeño tamaño que no mostraban en dicho momento estigmas de sangrado además de datos de gastropatía típica de hipertensión portal y una duodenitis erosiva. Recibe el alta hospitalaria el día 22 de febrero de 2019. Posteriormente, en marzo acude a la consulta de Oncología Médica en repetidas ocasiones para realización de seguimiento de función hepática y para paracentesis evacuadoras. Durante el seguimiento, la función hepática presenta mejoría progresiva con disminución de transaminasas y bilirrubina, pero el perfil renal se mantiene estable en torno a una creatinina de 2 mg/dl que en un principio se relaciona con la posible aparición de un síndrome hepatorrenal. Además, presenta hipoalbuminemia progresiva a pesar de buena nutrición. Cuando acude a la consulta en abril de 2019, refiere aparición reciente de lesiones purpúricas en miembros superiores no pruriginosas ni dolorosas. Se decide interconsulta a Dermatología, desde cuyo servicio se lleva a cabo biopsia de las lesiones. Paralelamente, en analítica de orina se aprecia proteinuria en rango nefrótico, por lo que, tras el resultado de la biopsia cutánea de vasculitis leucocitoclástica, el paciente ingresa a cargo del servicio de Nefrología para completar estudio. Sin embargo, finalmente se decidió prescindir de la realización de biopsia renal, puesto que el paciente presentaba coagulopatía en relación a la hepatopatía ya previamente descrita y además trombopenia, por lo que pareció adecuado no realizar un procedimiento invasivo dado el elevado riesgo de sangrado. Cabe añadir que posteriormente se realizó, a principios de mayo de 2019, una TC de reevaluación que mostró progresión tumoral a nivel hepático. Exploración física » Temperatura: 36,2 ºC, tensión arterial: 128/87 mm Hg, frecuencia cardiaca 82 lpm, saturación de oxígeno 98 % aire ambiente. Eupneico. » Estado general: buen estado general. Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Bien hidratado y perfundido. Ligera palidez cutánea. » Auscultación cardiopulmonar: rítmico, clic valvular aórtico. Murmullo vesicular conservado, con hipofonesis en base izquierda. » Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Distendido (no a tensión). Timpánico en epigastrio y mesogastrio, mate en flancos. Oleada ascítica. No doloroso durante la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. PPR bilateral negativa. » Miembros superiores: lesiones cutáneas purpúricas que no desaparecen con digitopresión en ambos miembros superiores. » Miembros inferiores: edema bilateral con fóvea hasta rodilla y en zona declive hasta raíz de miembros. Sin signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Analítica al ingreso en Nefrología » Gasometría venosa: pH 7.391 (7,35-7,45), pCO2 35.900 mm Hg (41,0-51,0), bicarbonato estándar 21.800 mmol/l (22,0-26,0), calcio iónico 5,0 mg/dl (4,5-5,3). » Bioquímica: glucosa 158,00 mg/dl (60,0-100,0), Urea 128,00 mg/dl (21,0-50,0), creatinina 1,73 mg/dl (0,6-1,2), calcio 8,00 mg/dl (8,7-10,3), sodio 140,00 mmol/l (135,0-145,0), potasio 4,80 mmol/l (3,5-5,0), cloruro 109,00 mmol/l (101,0-111,0), bilirrubina total 0,50 mg/dl (0,3-1,1), AST (GOT) 66,00 U/l (6,0-40,0), proteínas totales 5,3 g/dl, albúmina 2,8 g/dl, LDH 795 U/l, ALT 81 U/l, AST 77 U/l, FA 279 U/l, GGT 862 U/l, VSG 53,00 mm. » Hemograma: leucocitos 8,33 x 10E3/microl (4,0-11,5), neutrófilos 7,13 10E3/microl (1,5-7,5), linfocitos 0,50 10E3/microl (1,2-4,0), monocitos 0,47 10E3/microl (0,2-1,0), eosinófilos 0,00 10E3/microl (0,0-0,4), basófilos 0,03 10E3/microl (0,0-0,2), neutrófilos % 85,60 %, linfocitos % 6,00 %, monocitos % 5,60 %, eosinófilos % 0,00 %, basófilos % 0,40 %, Gran. Inmaduros 2,40 % (0,0-1,0), hematíes 2,83 10E6/microl (4,0-5,4), hemoglobina 8,70 g/dl (12,0-17,0), hematocrito 26,70 % (41,0-53,0), V.C.M 94,30 fL (82,0-97,0), HCM 30,70 pg (26,0-31,0), CHCM 32,60 g/dl (32,0-36,0), eritroblastos 0,00 10E3/microl, RDW 14,80 % (8,0-14,8), plaquetas 93,00 10E3/microl (150,0-400,0), PDW 13,20 %. » Coagulación: tiempo de protrombina 13.80 s (11,0-15,3), actividad de protrombina 94,00 % (70,0-120,0), INR 1,04 RN (0,8-1,2), APTT (T. cefalina) 39,00 s (29,2-39,0), fibrinógeno 488,00 mg/dl (150,0-450,0). Orina » Tira reactiva: pH 5,5 (5,0-7,5), densidad 1.011 g/l (1.005,0-1.030,0), proteínas 0,5 g/l (0,0-0,1), glucosa negativo g/l (0,0-0,5), C. cetónicos negativo mg/dl, bilirrubina negativo mg/dl, urobilinógeno +- mg/dl, nitritos negativos, leucocitos negativo cel/μl, hematíes +3 cel/μl, turbidez negativo. » Sedimento urinario: leucocitos/campo 2-5/campo, hematíes sombra hematuria microscópica, levaduras aisladas. » Bioquímica: creatinina 1,41 mg/dl (0,6-1,2), filtrado glomerular 50 ml/min/1,73mE2. » Orina de 24 horas: diuresis 2.820 ml (800,0-2.000,0), creatinina en orina de 24 h 846 mg/24 h (800,0-2.800,0), aclaramiento de creatinina 42 ml/min (60,0-135,0), proteínas en orina de 24 h 1,24 g/24 h (0,05-0,12). Inmunología » Antinucleares negativo, ANCAc negativo, ANCAp negativo, ACS. Antifosfolípidos y proteínas asociadas negativo, Anti-pep. cíclicos citrulinados 0,8, crioglobulinas negativo. » Inmunoglobulina G 956 mg/dl, inmunoglobulina M 60 mg/dl, inmunoglobulina A 390 mg/dl. » Complemento C3 99,1 mg/dl, complemento C4 24,8 mg/dl. » Proteinograma en suero: albúmina 0,32 g/dl, alfa 1 0,34 g/dl, alfa 2 0,22 g/dl, gamma 0,99 g/dl, albúmina % 6,10, alfa 1 % 6,5, alfa 2 % 4,2, gamma % 18,7, beta 1 0,33 g/dl, beta 2 0,37 g/dl, beta 1 % 6,30, beta 2 % 7,0, relación albúmina/globulina 0,06. Biopsia cutánea » » Descripción microscópica: biopsia de piel que muestra un infiltrado inflamatorio polinuclear de predominio neutrofílico centrado en torno a las vénulas poscapilares y arteriolas de la dermis superficial y media. Estos vasos tienen endotelios prominentes. La lesión vascular se acompaña de marcada extravasación hemática y fragmentación nuclear (leucocitoclasia). » » Diagnóstico anatomopatológico: biopsia de piel con lesiones de vasculitis leucocitoclástica. Diagnóstico Vasculitis leucocitoclástica con afectación cutánea y probable afectación renal con síndrome nefrótico completo con hematuria macroscópica glomerular y deterioro de la función renal en dicho contexto. Tratamiento Metilprednisolona 24 mg/día al inicio y posterior pauta descendente. Evolución Tras tratamiento con corticoterapia, durante más de tres meses, el paciente ha presentado franca mejoría de las lesiones purpúricas hasta casi su desaparición completa, también comenzó con mejoría más lenta y progresiva de la función renal. Por otro lado, tanto la enfermedad como la hepatopatía se han mantenido estables presentando progresivo aumento de albúmina y mejoría de transaminasas. Sin embargo, el paciente ha requerido ingreso en Reumatología por presentar fractura-aplastamiento de la segunda vértebra lumbar secundaria a osteoporosis tras corticoterapia prolongada.

505

cc_onco56

Anamnesis Mujer de 58 años, asintomática. Acude a consulta de Oncología Médica derivada del Servicio de Dermatología, con diagnóstico de angiosarcoma de cuero cabelludo parietal derecho, para valoración de tratamiento. No refiere alergias a medicamentos. Hipotiroidismo subclínico. Independiente para las actividaes básicas de la vida diaria. Sin otros antecedentes de interés ni tratamiento habitual en este momento Historia oncológica: desde agosto de 2014 presenta mácula de aspecto vascular en la sien derecha con dos zonas más oscuras en la parte anterior, blanquea a la presión, no palpable, no pulsátil. Se deriva al Servicio de Dermatología para el estudio de dicha lesión. Exploración física PS 0. Exploración física sin alteraciones. Mácula en la sien derecha polícroma, rojácea, que blanquea a la presión, no pulsátil ni palpable, de 8 cm de diámetro aproximadamente. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: sin alteraciones. » Anatomía patológica: en la dermis profunda se aprecia celularidad intersticial atípica vascular con presencia de máculas intracitoplasmáticas. En la dermis superficial a nivel subepitelial presencia de estructuras vasculares de paredes delgadas, irregulares, dilatadas y tapizadas de células endoteliales con núcleos grandes, hipercromáticas y pleomórficas que hacen prominencia en la luz. Se observa extravasación hemática y un infiltrado linfoplasmocitario perivascular: no necrosis ni aumento del número de mitosis. » Inmunohistoquímica: CD31 (+), CD34 (+), VHH8 (-), S-100 (-). » Infiltración celular difusa con inmunofenotipo compatible con angiosarcoma. » TC cérvico-toracoabdominopélvica (19/1/2015): estudio sin afectación ganglionar locorregional ni metastásica a distancia. » RM cerebral (30/12/2014): alteraciones en la piel y el tejido celular subcutáneo de la región parietal derecha compatibles con edema, inflamación, hipervascularización e hipercelularidad inespecíficos que pueden ser manifestación del proceso proliferativo maligno diagnosticado anatomopatológicamente. Sin signos de posible exensión tumoral local ni intracraneal. Diagnóstico Angiosarcoma de cuero cabelludo parietal derecho, estadio II. Tratamiento Con el diagnóstico anatomopatológico y el estadiaje se comenta el caso con el centro de referencia para plantear cirugía radical de Mohs, la cual se rechaza por la gran extensión de la lesión. Tras descartar cirugía radical, se revisa la bibliografía de series de casos y se decide tratamiento con QT-RT concomitante con intención radical. La paciente inicia tratamiento con paclitaxel 80 mg/m2 semanal concomitante con RT del 28 de enero de 2015 hasta el 25 de marzo de 2015, habiendo recibido siete ciclos. El tratamiento con radioterapia consistió en administrar braquiterapia de contacto, con una fuente de iridio-192, entre el 9 y el 19 de febrero de 2015, irradiando la lesión superficial del cuero cabelludo con un margen lateral de 4 cm y calculado a 1 cm de profundidad. La dosis administrada fue de 48 Gy administrados en fracciones de 3 Gy diarios en régimen de hiperfraccionamiento. Además, entre los días 11/3/2015 y 25/3/2015 se administra RT externa sobre un nódulo de nueva aparición con un campo directo, incluyendo los márgenes laterales y la superficie de este. La dosis administrada fue de 20 Gy en 10 fracciones de 2 Gy. Evolución Durante el tratamiento la paciente presentó buena tolerancia a la quimioterapia, sin que apareciera ningún tipo de toxicidad causada por la misma. En cambio, desarrolló una epitelitis grado III a la semana de haber concluido el programa de braquiterapia de contacto sobre la región supraciliar derecha. Además, presentó una tumefacción fibroelástica que motivó su control ecográfico y determinó la presencia de una imagen de aumento de partes blandas en el tejido celular subcutáneo, con lesión hipoecoica, ovalada, de 32 x 8 x 17 mm, con importante realce de su patrón vascular. Al analizar dicha zona con la dosimetría de la braquiterapia, se observó que esta lesión dependía de una zona de gradiente distributivo crítico que solo alcanzó el 60% de la dosis prescrita, por lo que, tras evaluar cuidadosamente la situación, se decidió complementar el tratamiento braquiterápico con un componente de radiación externa. Tras recibir tratamiento con RT externa, la lesión tratada desapareció desde un punto de vista macroscópico. Persistía el cuadro de epitelitis grado III con áreas de IV que precisaron de cuidados específicos de enfermería hasta su total resolución. Una vez solucionada la epitelitis desarrollada durante el tratamiento y con evidencia clínica de respuesta completa, se realizó biopsia de la zona tratada, RM craneal y TC cérvico-toracoabdominopélvica para evaluar la respuesta al tratamiento en abril de 2015, con resultados de respuesta completa patológica y radiológica que se mantiene en la actualidad.

507

cc_onco562

Anamnesis Se presenta el caso de una mujer de 63 años, en tratamiento por hipertensión arterial y dislipemia, fumadora hasta hace 10 años con un índice paquete-año de 7,5. Se realizó amigdalectomía e histerectomía total por útero miomatoso. No presenta antecedentes familiares de interés, y es ama de casa. Su historia oncológica se inicia en 2003, tras evidenciar incidentalmente en prueba de imagen masa renal de aspecto sospechoso de malignidad. Se realiza nefrectomía radical izquierda. La Anatomía Patológica informó de carcinoma renal de células claras (CCRc), estadio II (pT2) G1 de Fuhrman. Llevó a cabo seguimientos periódicos posteriores. En diciembre 2009, la paciente comienza con molestias localizadas en parte anterior del cuello, palpándose nódulo tiroideo pétreo. En la ecografía se objetiva nódulo hipoecoico en lóbulo tiroideo derecho TIRADS 4. Se realiza hemitiroidectomía derecha en febrero 2010. El estudio inmunohistoquímico (IHQ) fue positivo para citoqueratina (CK) AE1-AE3, vimentina, CD56, EMA y RCC focal, y negativo para PTH, cromogranina y sinaptofisina. El Ki67 fue del 6-8 %. Esto es compatible con metástasis procedentes de CCRc. En 2010 se objetiva en tomografía computarizada toracoabdominopélvica (TC-TAP) dos nódulos heterogéneos en cuerpo y cola de páncreas de 11 mm, y una lesión ocupante de espacio (LOE) de 15 mm hepática, sugestivos de metástasis. Se realiza en esta misma fecha ecografía tiroidea por aumento del tamaño de lóbulo tiroideo izquierdo, objetivándose nódulo de 10 mm TIRADS 4. Por todo esto, comienza tratamiento con sunitinib el 21/06/2011. Finaliza tratamiento el 03/02/3012, tras siete ciclos. En abril de 2012, se realiza hemitiroidectomía izquierda, con resultado de metástasis tiroidea por CCRc. Dos años más tarde, en febrero 2014 se objetiva en TC-TAP cuatro LOE en polo inferior del riñón derecho, y una LOE en segmento hepático 4. Ante recaída local y a distancia, inicia sunitinib en febrero 2014, completando 11 ciclos de tratamiento hasta julio 2015, con enfermedad estable (persiste LOE hepática y pancreática). Exploración física Buen estado general. Está consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. Afebril. Performance status 0. ORL: nódulo tiroideo pétreo en lóbulo tiroideo derecho (2009). Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Abdomen blando, depresible. No es doloroso, sin palpar masas ni megalias. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos presentes. Neurológico: Glasgow 15, lenguaje coherente y bien articulado. Exploración por pares craneales normal. Fuerza y sensibilidad 5/5 en todos sus miembros. Sin focalidad neurológica. Pruebas complementarias » Ecografía tiroidea diciembre 2009: nódulo hipoecoico en lóbulo tiroideo derecho TIRADS 4. » TC-TAP 2010: dos nódulos heterogéneos en cuerpo y cola de páncreas de 11 mm, y una LOE de 15 mm hepática, sugestivos de metástasis. » Ecografía tiroidea 2010: aumento del tamaño de lóbulo tiroideo izquierdo, por nódulo de 10 mm TIRADS 4. » TC-TAP febrero 2014: cuatro LOE en polo inferior del riñón derecho, entre 7 y 17 mm, heterogéneas, con realce mural, compatibles con tumores renales. En el segmento hepático 4, se identifica una LOE de 16 mm en su diámetro mayor. » Resonancia magnética (RM) abdominal febrero 2014: cuatro LOE en polo inferior del riñón derecho, entre 7 y 17 mm, heterogéneas, con realce mural, compatibles con tumores renales. En el segmento hepático 4, se identifica una LOE de 16 mm en su diámetro mayor. Se realiza estudio dinámico, manteniéndose en el resto de la secuencia con patrón restrictivo en difusión, siendo sugestiva de implante tumoral. » TC-TAP octubre 2018: nódulo mamario de nueva aparición de 12 mm. » Eco-mamografía octubre 2018: se observa nódulo de bordes bien definidos, hipoecoico, de dureza similar al tejido mamario circundante y vascularización periférica, localizado en cuadrante supero-externo de mama derecha, con dimensiones de 18 x 17 x 8 mm (BIRADS 4). Diagnóstico Carcinoma renal de células claras, Fuhrman 2, estadio IV (metástasis pancreáticas, hepáticas, suprarrenales, tiroides y mamarias). Actualmente está libre de enfermedad. Tratamiento » 2003: nefrectomía radical izquierda. » 2010: hemitiroidectomía derecha. » 21/06/2011: sunitinib 50 mg. Tras dos ciclos, presenta respuesta completa en estudio de extensión (salvo nódulo tiroideo). Como toxicidades derivadas del tratamiento, presentó vómitos y diarrea grado 2 (G2), neutropenia, mucositis y enfermedad palmo-plantar G2, e hipertensión arterial. Por lo tanto, se redujo la dosis a 37,5 mg al cuarto ciclo de tratamiento. Finaliza tratamiento el 03/02/3012, tras siete ciclos. » Abril de 2012: hemitiroidectomía izquierda. » Febrero de 2014: ante recaída local y a distancia, inicia sunitinib, a dosis de 50 mg al día (ya que obtuvo respuesta completa en 2010, y su última dosis fue en febrero 2012). Como toxicidades derivadas del tratamiento presentó aumento del meteorismo con dolor abdominal intenso, aumento de cifras de tensión arterial, eritema y prurito G1, epistaxis leve nasal y diarrea G2 a partir de la tercera semana de tratamiento, por lo que se redujo la dosis al tercer ciclo de nuevo a 37,5 mg diarios, completando once ciclos de tratamiento hasta julio 2015, con enfermedad estable (persiste LOE hepática y pancreática). » Septiembre 2015: radioterapia guiada por imágenes (IGRT) con intención curativa sobre segmento 4 hepático y sobre cola de páncreas, con una dosis total de 60 Gy en cada localización, con única toxicidad de astenia G2 durante tratamiento. » 13/12/2018: cuadrantectomía de mama derecha. Evolución En los seguimientos posteriores, la paciente presenta muy buen estado general, asintomática. Hace vida normal y activa, con un intervalo sin tratamiento de cuatro años hasta octubre 2018. En este momento acude a consulta con TC-TAP de control, en la que llama la atención nódulo mamario de nueva aparición de 12 mm. En la ecomamografía se observa nódulo de bordes bien definidos, hipoecoico, de dureza similar al tejido mamario circundante y vascularización periférica, localizado en cuadrante supero-externo de mama derecha, con dimensiones de 18 x 17 x 8 mm (BIRADS 4). Se realiza biopsia y se envía a Anatomía Patológica, con resultado de carcinoma de células claras en paciente con antecedente de CCRc. Se remite a cirugía para exéresis de la lesión, siendo intervenida el 13/12/2018 con cuadrantectomía de mama derecha. Anatomía Patológica: metástasis por carcinoma de células claras, Fuhrman 2. La IHQ presentó positividad para CD10, PAX8 y vimentina. Límites de cuadrantectomía libres de tumor. La paciente continúa seguimiento en consultas externas de Oncología Médica con TC-TAP y analítica cada tres meses.

509

cc_onco566

Anamnesis Mujer de 71 años, con los siguientes antecedentes personales de interés: exfumadora con un índice paquete acumulado de 30-40 paquetes/año, exbebedora de una copa de ginebra diaria, dislipemia, enfisema pulmonar, osteoporosis y artrosis lumbar y cervical, síndrome ansioso depresivo e hipotiroidismo secundario. Intervenida de quistes ováricos y varices. A raíz de sensación de masa abdominal que se vuelve dolorosa, consulta con su médico de familia que solicita ecografía abdominal, iniciando proceso diagnóstico. Ante los resultados ecográficos, se solicita una TC de abdomen donde se visualiza una masa sólida dependiente de mitad inferior del riñón derecho, de 6,5 x 6,3 x 5,7 cm. Con dichos hallazgos se decide intervención quirúrgica. En abril de 2016, es sometida a una nefrectomía laparoscópica simple derecha, con resultado anatomopatológico de carcinoma renal de tipo células claras. Inicia revisiones en el servicio de Urología, realizándose en junio de 2016 una PET donde se visualizan múltiples lesiones nodulares pulmonares infracentimétricas, así como adenopatías hipermetabólicas mediastínicas. En agosto de 2017 la paciente se traslada a otro centro para participar en un ensayo clínico, siendo aleatorizada al brazo de tratamiento estándar con sunitinib (50 mg durante 4 semanas y 2 semanas de descanso). La paciente precisó ingreso por toxicidad, en forma de hipertensión y mucositis grado 2, trombopenia e hiponatremia grado 3, suspendiéndose dicho fármaco y reiniciándose con reducción de dosis (37,5 mg/día). Debido a trombopenia grado IV se vuelve a realizar reducción de dosis de sunitinib (25mg/día). En diciembre de 2016, se produce progresión pulmonar de la enfermedad, por lo que la paciente sale del ensayo clínico y comienza tratamiento con nivolumab, recibiendo 5 ciclos con buena tolerancia. En febrero de 2017, se produce nueva progresión pulmonar significativa, con patrón en suelta de globo, por lo que se inicia tercera línea de tratamiento con axitinib (5 mg cada 12 horas). Desde el inicio del diagnóstico la paciente presenta hiponatremia mantenida que suplementa con 1 g de sal diarios según las indicaciones de nefrología. Mantiene axitinib con buena tolerancia, siendo reevaluada en mayo de 2017 donde se visualiza una respuesta parcial significativa. Precisó ingreso del 23 al 30 de junio de 2017 debido a diarrea grado 2-3 e hiponatremia sintomática con deterioro neurológico, suspendiéndose tratamiento con axitinib. Tras la rápida mejoría, quedando la paciente asintomática, se retoma axitinib sin ninguna incidencia. En julio de 2017, la paciente ingresa en UCI por crisis hipertensiva y crisis comicial tónico-clónico generalizada. Exploración física TA: 188/136 mm Hg. FC: 112 lpm. SatO2: 96 % basal. Inconsciente. ECOG 4. Rítmica, no soplos. Murmullo vesicular conservado con abundantes roncus bilaterales. Abdomen: blando, depresible, no doloroso durante la palpación, no hay masas ni megalias. No hay signos de irritación peritoneal. Blumberg negativo. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos presentes. Exploración neurológica: ausencia de respuesta a estímulos. Desviación de la mirada conjugada a la izquierda. Pruebas complementarias RM con contraste IV de Cráneo: a nivel de la sustancia blanca subcortical y respetando la cortical, se aprecia aumento de señal en T2 y Flair sin traducción en las secuencias de difusión y sin realce de contraste. Se localizan principalmente en segmento posterior del lóbulo temporal izquierdo y ambos lóbulos parietales. Las otras alteraciones de señal se localizan en la corteza del lóbulo occipital derecho, donde se observa engrosamiento cortical con disminución de surcos, hiperintensidad en T2 y Flair con aumento de la señal en B1000 y caída de señal en mapa ADC. No presentan realce de contraste. Hallazgos compatibles con anoxia cortical focal. Las lesiones de la sustancia blanca pueden estar en relación con leucoencefalopatía posterior reversible secundaria a hipertensión arterial o tratamiento médico, y las lesiones corticales pueden ser causa/consecuencia del cuadro comicial. No se identifican lesiones nodulares ni realce patológico de contraste. Diagnóstico Leucoencefalopatía posterior reversible secundaria a hipertensión arterial farmacológica, en paciente con cáncer renal metastásico en curso de tercera línea con axitinib. Tratamiento Presentó una evolución favorable con tratamiento anticomicial (levetiracetam) con muy buena recuperación posterior, encontrándose posteriormente asintomática y realizando vida normal. Evolución Se interrumpe el tratamiento con axitinib y se inician revisiones con controles clínicos y analíticos estrechos. En noviembre de 2017, precisa ingreso por cuadro de mareos, náuseas, vómitos e hipotensión, siendo diagnosticada de insuficiencia suprarrenal precisando valoración por el servicio de endocrinología e inicio de tratamiento sustitutivo con hidrocortisona 20 mg. Dado el control de la enfermedad y el buen estado general de la paciente, con ajustes de tratamiento sustitutivo por parte del servicio de Endocrinología, continúa con el seguimiento, observándose respuesta completa en TC de reevaluación del 20/02/2018 en la que no se consiguen apreciar las lesiones nodulares descritas en los estudios previos. Actualmente, la paciente se encuentra con muy buen estado general, realizando vida normal. Continúa con tratamiento sustitutivo, mantiene ECOG 0 y respuesta completa de la enfermedad, siendo valorada por última vez el 08/02/2019.

511

cc_onco567

Anamnesis Mujer de 51 años sin alergias medicamentosas conocidas y con buena calidad de vida. Niega hábitos tóxicos y, como antecedentes personales, destacan hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II en tratamiento con enalapril y metformina. Acude a consulta en abril de 2003 por clínica de dolor abdominal en flanco izquierdo de varios meses de evolución. Exploración física ECOG 1. Consciente, orientada, eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida. No se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardiopulmonar rítmica y regular sin soplos con murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Pruebas complementarias En la tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis de mayo de 2003 se observa una masa renal izquierda de 52 x 73 mm, sin adenopatías locorregionales ni lesiones a distancia. Las determinaciones analíticas de dicha fecha se encuentran dentro de la normalidad. Diagnóstico Con el diagnóstico de neoplasia renal izquierda, se deriva a Urología para intervención. Tratamiento Se interviene en junio de 2003 mediante nefrectomía radical izquierda, con resultado anatomopatológico de carcinoma de células claras grado 2 de Fuhrman de 75 mm de diámetro máximo limitado al riñón pT2a pN0 Mx, estadio II. Evolución Continúa revisiones en consulta de Urología sin incidencias, hasta que, en marzo de 2006, se objetiva en TC de control un nódulo pulmonar de 14 mm en LSD (lóbulo superior derecho) intervenido mediante resección atípica en mayo de 2006, con resultado de metástasis de carcinoma renal de células claras. En diciembre de 2006, se detecta nuevo nódulo pulmonar de 11 mm en lóbulo inferior izquierdo (LII), varios nódulos subpleurales de nueva aparición, así como una masa infradiafragmática izquierda de 38 mm. Es derivada al servicio de Oncología Médica y se inicia tratamiento con interleucina (IL) 2 e interferón alfa (IFN), que mantiene entre enero y junio de 2007, momento en el que se suspende tratamiento por toxicidad a pesar de la buena respuesta y se cambia a sunitinib, que se inicia a dosis plenas (50 mg cada 24 horas durante 4 semanas cada 6 semanas), precisando reducción de dosis a 37,5 mg con esquema 2:1 por trombopenia grado 4, hipotiroidismo e HTA (hipertensión arterial) que requiere de tres fármacos para su control; a pesar de lo cual, en noviembre de 2008, desarrolla toxicidad grave que precisa ingreso por serositis, con edema pericárdico, pleural y periintestinal, por lo que se suspende el tratamiento. Mantiene revisiones con enfermedad estable hasta agosto de 2010, objetivándose crecimiento de la masa infradiafragmática a 54 mm y aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares y subpleurales, por lo que se reinicia sunitinib a dosis reducidas, a pesar de lo cual precisa suspender nuevamente tratamiento en agosto de 2011 por toxicidad, habiendo obtenido respuesta con desaparición de las lesiones pulmonares y disminución del tamaño de la masa abdominal. Reanuda tratamiento entre octubre de 2011 y noviembre de 2012, momento en el que, ante la estabilidad de la enfermedad y la mala tolerancia al sunitinib, se decide sustituir por pazopanib 800 mg diarios. En agosto de 2013, se objetiva crecimiento de la masa infradiafragmática hasta 11 cm, manteniéndose el resto de la enfermedad en respuesta, por lo que en noviembre de 2013 se realiza resección de la misma con esplenectomía, con resultado de metástasis de carcinoma renal de células claras con infiltración de la cápsula esplénica, diafragma y focalmente parénquima pulmonar. Continúa revisiones sin tratamiento hasta que, en la reevaluación de febrero de 2014, se evidencian adenopatías mediastínicas patológicas y aumento del tamaño de algunos de los nódulos pulmonares, por lo que se reanuda pazopanib a igual dosis, con muy buena tolerancia al mismo, obteniendo repuesta parcial con disminución del tamaño de todas las lesiones. En marzo de 2016, se objetiva lento crecimiento de una de las lesiones subpleurales, que se trata con radiocirugía entre el 14 y el 29 de junio de 2016. En septiembre de 2017 se concede descanso terapéutico, pero en la reevaluación de noviembre de 2017 presenta crecimiento de las adenopatías mediastínicas, con mazacote paratraqueal izquierdo de 3 cm, y aumento de una de las lesiones pulmonares en LSI con infiltración de la pared torácica. Recibe radioterapia paliativa antiálgica a dicho nivel y se reinicia pazopanib en diciembre de 2017. En marzo de 2018, presenta empeoramiento clínico con aparición de dolor torácico de difícil control, objetivándose en TC de abril progresión franca de la enfermedad con aparición de derrame pleural izquierdo y aumento de la masa pulmonar izquierda con destrucción del 6º arco costal izquierdo e infiltración del pedículo de T6. Inicia en mayo tratamiento con cabozantinib a dosis reducidas (40 mg diarios) con mejoría sintomática, pero en septiembre presenta pérdida de fuerza brusca en miembros inferiores, evidenciándose en TC nuevo crecimiento de la masa pulmonar con invasión del canal raquídeo a nivel de T6, produciendo compresión medular. Ante la imposibilidad de reirradiación a dicho nivel, se realiza cirugía descompresiva, falleciendo la paciente en octubre de 2018 por TEP masivo tras la misma.

513

cc_onco57

Anamnesis Paciente de 49 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos que, en mayo de 2007, comienza a ser estudiado por presentar una masa laterocervical derecha palpable de varios meses de evolución sin ninguna sintomatología asociada. Exploración física ECOG 0. Masa laterocervical derecha polilobulaba de consistencia pétrea de 10 cm. Auscultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, sin masas. Miembros inferiores sin alteraciones. Pruebas complementarias Se realiza una tomografía computarizada (TC) cervical en la que se evidencia una masa de 6 cm en el lóbulo tiroideo derecho, así como un conglomerado adenopático derecho de 12,5 cm que se extiende de los niveles II a IV, de densidad heterogénea y con áreas de necrosis en su interior. También se solicita una biopsia guiada por ecografía, que informa de carcinoma papilar de tiroides. Diagnóstico Carcinoma papilar de tiroides cT3N1b, estadio IV. Tratamiento Se interviene, realizándose tiroidectomía total y toma de biopsia del conglomerado adenopático informando esta como positiva para malignidad. Posteriormente, se realizó rastreo con radioyodo en el que no se apreciaba ninguna captación. Se inicia aquí, además, tratamiento con levotiroxina 100 mcg diarios, con el que sigue actualmente, estando en todo momento la TSH suprimida. Ante un paciente con adenopatías metastásicas cervicales irresecables de carcinoma papilar tiroideo con rastreo negativo, se decide realizar tratamiento con doxorrubicina 10 mg/m2 semanal concomitante a radioterapia. Evolución En un control radiológico realizado tres meses después de finalizada la concomitancia, presenta progresión de la enfermedad a nivel pulmonar evidenciándose nódulos de hasta 13 mm distribuidos por todo el parénquima pulmonar, así como estabilidad de la lesión ganglionar cervical. En este momento, conociendo la escasa respuesta de estos tumores a la quimioterapia convencional y a falta de otras opciones terapéuticas, se solicita el uso compasivo de sorafenib, basándose en la reciente publicación entonces de un ensayo clínico fase II con dicho fármaco en esta neoplasia. Se consiguió una respuesta parcial, reduciéndose el conglomerado adenopático cervical hasta a 63 mm de diámetro máximo en la TC solicitada a los seis meses de iniciado el tratamiento. Desde noviembre de 2008 la enfermedad se mantuvo estable en las reevaluaciones sucesivas. El paciente ha estado en tratamiento con sorafenib a dosis de 800 mg diarios hasta febrero de 2013, fecha en la que precisó una reducción de dosis a 400 mg al día tras presentar crisis hipertensivas Además, se prescribió telmisartán 80 mg diarios con buen control posterior de las cifras tensionales. En mayo de 2014 se observa en la TC de control lesión cavitada de pared fina en el lóbulo superior derecho que informan como posible aspergiloma. El paciente se encontraba asintomático. Una vez confirmado este diagnóstico con precipitinas séricas, inicia tratamiento con itraconazol oral 100 mg, que ha mantenido hasta la actualidad. En octubre de 2014 se evidencia en la TC craneocervical, realizada para el seguimiento de la enfermedad ganglionar cervical, una lesión de 5 mm a nivel subcortical frontal izquierdo de dudosa significación. Se amplía el estudio con la petición de una resonancia magnética nuclear (RM) craneal que confirma la existencia de una lesión única a ese nivel de 6 mm compatible con enfermedad metastásica. Ante este hallazgo, y dado que se trata de una lesión única milimétrica en un paciente con el resto de la enfermedad metastásica en otras localizaciones controladas, se decide enviar a radiocirugía, recibiendo dicho tratamiento en noviembre de 2014 con una fracción única de 14 Grays (Gy). Desde entonces el paciente se encuentra asintomático, persiste su excelente calidad de vida y en la última reevaluación de mayo de 2015 la enfermedad permanece estable.

515

cc_onco572

Anamnesis Mujer de 35 años, natural de Extremadura, con antecedentes personales de: » Alergia a contrastes yodados. » Talasemia minor. » Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Historia oncológica Melanocitoma, diagnosticado a la edad de 19 años a raíz de cuadro de cervicalgia irradiada hacia miembro superior izquierdo (MSI), con parestesias y disestesias en 4º y 5º dedos, así como pérdida de fuerza más marcada a nivel distal de MSI y en miembro inferior izquierdo (MII). Intervenida en centro externo, se describe masa "en reloj de arena" (componente intra y extradural) a nivel de agujeros de conjunción C6-C7 izquierdos. Esta masa se intervino en tres tiempos, inicialmente el componente intradural (laminectomía y facectomía izquierda descompresivas) y posteriormente el componente extradural, requiriendo reconstrucción entre la raíz C7 y el tronco primario superior del plexo braquial. En resonancia de control (RM) no se objetivaron restos de enfermedad y pasó a seguimiento. A los 13 años de la cirugía, con 32 años de edad, presenta recidiva de la cervicalgia con irradiación en este caso hacia los dos primeros dedos del miembro superior izquierdo. Se realiza RM que objetiva una lesión paravertebral izquierda en C5-C6 que se introduce por el agujero de conjunción hacia el receso lateral izquierdo, con compromiso radicular asociado. Es intervenida en nuestro centro, realizándose resección de la lesión mediante un abordaje cervical posterior; con técnica microquirúrgica y monitorización neurofisiológica intraoperatoria. No se consigue una resección completa, por lo que se realiza radioterapia (50 Gy) sobre las dos lesiones tumorales residuales, a nivel de C5 y C6. En este momento, la Anatomía Patológica informa de melanocitoma de grado intermedio, con intensa fibrosis acompañante y signos de hemorragia antigua. Permanece sin cambios clínicos o radiológicos durante 3 años, hasta que, a raíz de reaparición de la clínica, se objetiva en RM recaída de la enfermedad con crecimiento de focos tumorales con afectación ósea, del canal y de forámenes de conjunción C5-C6 y C6-C7, así como de la arteria vertebral izquierda. De forma adicional, se objetiva un segundo foco tumoral en el lado izquierdo, a nivel prevertebral en T1-T2, sin afectación ósea, pero introduciéndose en foramen de conjunción C7-T1. Esta voluminosa masa infiltra y engloba el plexo braquial, así como rodea la arteria subclavia sin llegar a estenosarla. Por último, se objetiva un tercer foco tumoral a nivel de C1, prevertebral, sin estructuras óseas, en el trayecto de la raíz nerviosa. C1. Todos los focos tumorales descritos son hiperintensos en T1 e isointensos en T2, con realce intenso tras contraste, en probable relación con la presencia de melanina. Dada la importante progresión de la enfermedad observada, se decide realización de estudio de extensión que identifica una lesión en fosa clavicular izquierda, independiente de las lesiones tumorales descritas previamente. A la luz de los hallazgos descritos, se presenta el caso en comité y se decide abordaje quirúrgico de la patología. Intraoperatoriamente, se describe lesión tumoral que engloba de forma completa la arteria vertebral izquierda, con infiltración de la pleura parietal apical. En un primer tiempo, se procedió a una descompresión medular a nivel de C5-C6, mediante doble corporectomía y artrodesis instrumentada, con mejoría de los potenciales evocados motores del miembro superior izquierdo. En un segundo tiempo, se procedió a cirugía citorreductora de la masa a nivel de plexo braquial. Enfermedad actual Acude a consultas de Oncología Médica, refiriendo mal control del dolor cervical, con aparición de dolor cervical a nivel derecho, irradiado de forma lancinante hacia ambos miembros superiores, como parestesias de forma bilateral, más marcadas a nivel distal en miembro inferior izquierdo y a nivel proximal en miembro superior derecho. Refiere así mismo importante pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo, no presentando dicha clínica en el contralateral. No refiere alteraciones sensitivas ni a nivel motor en miembros inferiores. No refiere pérdida del control de esfínteres, dificultad para orinar ni estreñimiento. No refiere fiebre ni sensación distérmica. No tiene otra sintomatología. Exploración física La paciente se encontraba estable hemodinámicamente, afebril en el momento de nuestra evaluación. Como datos relevantes de la exploración, destacaba disminución de fuerza a nivel de ambos miembros superiores, con claudicación en la maniobra de Mingazzini en MSI. Por grupos musculares, destacaba una pérdida de fuerza 4/5 a nivel proximal (flexión y abducción del hombro, así como flexión de antebrazo) en MSD y 2/5 a nivel global en MSI. A nivel sensitivo, llamaba la atención una hipoestesia de 3º, 4º y 5º dedos de MSI. Maniobra de Barré negativa. Fuerza 5/5 en todos los grupos musculares de miembros inferiores. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Rigidez nucal no valorable por artrodesis previas. Pruebas complementarias Se repitió el estudio de extensión de forma urgente, realizándose una TC de cuerpo completo para descartar enfermedad a distancia, así como una RM cervical para valorar la infiltración local. Se objetivó importante crecimiento de la masa tumoral con mayor invasión del canal epidural (hasta un 25 %) e invasión de la arteria subclavia sin clara estenosis de la misma. Se observa además a nivel más craneal, a la altura de C4, afectación ósea, invasión de canal y extensión a nivel derecho de la enfermedad; no presentes previamente en ningún estudio previo. En conjunto, la masa tumoral mide en diámetro craneocaudal unos 8 cm (de C4 a T1). La afectación del plexo braquial, tras la cirugía de debulking, es de 180º. A nivel analítico, no se encontraron alteraciones relevantes. Diagnóstico La Anatomía Patológica de las lesiones resecadas durante la última cirugía informa, por un lado, de tejido conjuntivo que engloba fibras nerviosas, infiltrados extensamente por una tumoración de células de citoplasma amplio eosinófilo, pleomórficas, con atipia nuclear y abundante pigmento melánico, así como mitosis atípicas (índice de proliferación según Ki67 del 10 %) y áreas de necrosis coagulativa, compatible con melanoma. Se analizaron mutaciones driver, siendo negativo la mutación V600E del gen BRAF y siendo negativo también para mutaciones de los exones 2,3 y 4 del gen NRAS. Dados los antecedentes de la paciente, este melanoma podría proceder inicialmente del melanocitoma de grado intermedio resecado parcialmente en el año 2011. No obstante, en fragmentos de las lesiones resecadas más craneales, se describe una tumoración parcialmente encapsulada, con proliferación de células de predominio epitelioide, con melanina en su citoplasma, 6 mitosis por campo y áreas de necrosis. Las células son positivas para HMB-45, S100 y Melan-A, propias del melanoma. Pero, además, esta biopsia muestra una serie de cambios histológicos no evidenciados en biopsias previas, como son el crecimiento lobulado en algunas zonas, células claras vacuoladas y predominio de células epitelioides. Estas características histológicas se observan tanto en el Schwannoma melanocítico maligno como en el melanoma. La tinción de laminina y de colágeno en esta muestra tiene patrón lobulado. En el caso de los schwannomas, dicha tinción es predominantemente intercelular, siendo lobulada en el melanoma, dato que iría a favor del diagnóstico de melanoma. Tratamiento Desde el punto de vista histológico, el servicio de Anatomía Patológica de nuestro centro no pudo ofrecer un diagnóstico claro. Tras una revisión bibliográfica, se decidió solicitar estudio del gen GNAQ (muy específica de melanoma primario del sistema nervioso central), no disponible en nuestro centro, por lo que se remitió una muestra a un centro externo donde a la paciente se le ofreció secuenciación masiva en busca de dianas potenciales. En caso de que dicha determinación apoyara el diagnóstico de melanoma, la paciente hubiera sido candidata a tratamiento con ipilimumab. Pero, dado la rápida progresión clínica y radiológica, se consideró inaceptable el retraso diagnóstico por lo que se inició tratamiento de 1º línea con dacarbazina a dosis de 1.000 mg/m2 cada 3 semanas, fármaco estándar en melanoma y activo en schwannomas. Dicho tratamiento se mantendría hasta recibir los resultados de la secuenciación para iniciar una segunda línea con inmunoterapia en caso de diagnóstico definitivo de melanoma. Paralelamente, fue valorada por Neurocirugía, los cuales descartaron tratamiento quirúrgico de la compresión medular que padecía la paciente. Fue, por tanto, remitida a un centro externo, donde había recibido radioterapia previamente, para recibir radioterapia de la lesión, decidiéndose por las dosis previas que la paciente era candidata a radioterapia a dosis paliativas. Evolución La paciente ingresó en el hospital para inicio de tratamiento y control analgésico, que se consiguió adecuadamente con rotación de fentanilo transdérmico a oxicodona, así como con coadyuvantes para el dolor como amitriptilina y gabapentina. Se instauró también tratamiento con dexametasona a altas dosis, con reducción progresiva, como tratamiento de soporte de la compresión medular. La paciente fue remitida a un centro externo para continuar tratamiento paliativo con radioterapia sobre las lesiones cervicales. Ingresó allí con empeoramiento de la clínica neurológica tanto en miembros superiores como en miembros inferiores. Allí se realizan nuevas pruebas de imagen para valorar la afectación tumoral, con nuevos hallazgos como invasión vertebral de C4 y T2 e invasión mediastínica superior. Se realiza PET-TC que muestra adenopatías supraclaviculares bilaterales patológicas, con dos nódulos pulmonares sospechosos, así como afectación ósea en hueso iliaco derecho, todos compatibles con metástasis. Paralelamente, se obtuvo el resultado de la determinación de GNAQ, objetivándose mutación en GNAQ en baja frecuencia; así como una ausencia de identificación de otras dianas clásicas, por lo que se concluyó que se trataba de un melanoma. Desgraciadamente, la compresión medular de la paciente fue evolucionando de forma desfavorable, sin respuesta al tratamiento radioterápico, cursando con un rápido empeoramiento del estado general de la paciente. Ante la ausencia de posibilidades terapéuticas en este caso concreto, se decidió suspender el tratamiento activo y cursar traslado a un centro de cuidados paliativos en su comunidad de origen, falleciendo la paciente al poco tiempo del traslado.

517

cc_onco573

Anamnesis Mujer de 75 años sin antecedentes personales de interés, que se encontraba en seguimiento por enfermedad de Paget vulvar. La paciente consulta en diciembre de 2017 por empeoramiento del prurito en la zona vulvo-vaginal. Exploración física Se aprecia neoformación vulvar en introito vaginal, con crecimiento hacia vagina y extensión superficial al resto de la vulva en forma de enfermedad de Paget. Pruebas complementarias Se realiza una tomografía computarizada (TC) en enero de 2018, describiéndose adenopatías de aspecto patológico en la cadena iliaca externa-femoral derecha de al menos 5,5 x 2,6 cm, así como adenopatías inguinales ipsilaterales sospechosas de 2,9 x 1,6 cm. Engrosamiento nodular en cúpula vaginal izquierda y ligero engrosamiento cutáneo en la región vulvar. Se toma biopsia del introito vaginal, mostrándose infiltración por carcinoma compatible con primario vulvar. También se realiza biopsia de las adenopatías inguinales, mostrando infiltrados de células grandes con morfología que corresponde a adenocarcinoma mal diferenciado. El perfil inmunohistoquímico (positividad para CK7, EMA, receptores de andrógenos y CEA; negatividad para CK20, estrógenos, progesterona y GCDFP-15) orienta a origen vulvar. Ante estos hallazgos, se completa con una tomografía por emisión de positrones (PET), donde se objetiva captación en hemivulva derecha, cúpula vaginal izquierda y adenopatías inguinales derechas, en la cadena iliaca externa derecha y en la bifurcación iliaca común derecha. Diagnóstico Enfermedad de Paget vulvar estadio IV por afectación ganglionar. Tratamiento Se inicia tratamiento de primera línea con carboplatino AUC 4 y paclitaxel 135 mg/m2 cada 21 días. Dosis reducidas por fragilidad de la paciente. Evolución La paciente inicia tratamiento en marzo de 2018. Tras tres ciclos, en la TC de reevaluación se objetiva respuesta parcial a nivel ganglionar, manteniéndose dicha respuesta tras otros 3 ciclos más (6 en total). Se decide en sesión multidisciplinar administrar radioterapia de consolidación sobre las cadenas ganglionares y la zona vulvar, con una dosis total de 57.2 Gy (11 sesiones de 5.2 Gy). En la primera TC tras la radioterapia, la paciente mantenía la respuesta parcial. No obstante, en febrero de 2019 presenta progresión hepática, con estabilidad de las lesiones ganglionares. Tras el mismo, el resultado de la determinación de HER-2 resulta positivo mediante inmunohistoquímica. En este momento, se solicita determinación de HER-2, resultando positiva por inmunohistoquímica con valor de tres cruces (+++). Se decide entonces iniciar una segunda línea de tratamiento con trastuzumab 600 mg subcutáneo cada 21 días y paclitaxel 80 mg/m2 días 1, 8 y 15. El paclitaxel se redujo a 40 mg/m2 en el ciclo 1, día 8 por neurotoxicidad, teniendo que ser suspendido a partir del 2º ciclo, continuando exclusivamente con trastuzumab 600 mg subcutáneo cada 21 días. Se realiza TC de control tras el 4º ciclo, donde se evidencia respuesta parcial.

519

cc_onco577

Anamnesis Varón de unos 70 años que acude al hospital de día en abril de 2018 para iniciar tratamiento, diagnosticado de melanoma cutáneo en el cuero cabelludo, resecado en varias ocasiones y con evidencia de enfermedad a nivel loco-regional y metastásica a nivel pulmonar y óseo. Tiene estado de BRAF nativo, analizado en la muestra del tumor primario. Como antecedentes de interés, padece de hipertensión arterial y dislipemia de larga evolución. Niega consumo de alcohol y es exfumador desde hace más de 20 años. Presenta también historia de coxartrosis izquierda. Es de especial relevancia para nuestro caso el trasplante de riñón derecho en octubre de 2010, secundario a insuficiencia renal crónica grave en probable relación con una pielonefritis crónica, tras años en programa de diálisis, sin presentar ninguna complicación mayor postrasplante. Su tratamiento crónico consiste en tapentadol 100 mg dos veces al día, amlodipino 5 mg un comprimido diario, furosemida 20 mg al día, atorvastatina 20 mg por la noche y como tratamiento inmunosupresor antes de iniciar el tratamiento oncoespecífico: tacrolimus 1 mg dos comprimidos por la mañana, micofenolato 500 mg dos comprimidos al día y prednisona 30 mg cada dos días. Historia oncológica Fue diagnosticado de un melanoma de células fusiformes desmoplásico ulcerado con un margen basal de 0,45 mm y lateral cercano a 1,4 mm, a partir de una lesión cutánea en el cuero cabelludo en septiembre de 2017, sin evidencias de enfermedad metastásica en ese momento. Posteriormente, se hicieron dos nuevas intervenciones por reaparición de lesiones en torno a la primera cirugía, realizándose extirpación en febrero y marzo de 2018. La Anatomía Patológica de la resección de febrero de 2018 fue compatible con melanoma no desmoplásico, con márgenes libres, índice de Breslow de 1,2 cm, no contemplándose la posibilidad de metástasis cutánea. La Anatomía Patológica de marzo 2018 fue similar a la previa. El estudio de la mutación en BRAF en esta pieza fue negativo (wild type). Exploración física En la exploración física se observan nódulos compatibles con recaída a nivel del cuero cabelludo, sin otros hallazgos en la auscultación o exploración músculo-esquelética. Pruebas complementarias Se realiza estudio de extensión con tomografía de emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-TC) en mayo de 2018, donde se describen captaciones patológicas en cuero cabelludo, pulmón y hueso iliaco izquierdo. Diagnóstico Melanoma con enfermedad metastásica en pulmón y hueso iliaco M1c (0) en paciente con trasplante renal. Tratamiento Tras comentar el caso con su nefrólogo y revisar la literatura, se ajustó el tratamiento inmunosupresor, pasando a tomar tacrolimus 3 mg diarios cuatro días por semana y 2 mg durante los tres días restantes, everolimus 2 mg diarios y tratamiento esteroideo a dosis de 10 mg cada 48 horas. Por tanto, en la consulta se le ofrece al paciente iniciar tratamiento con nivolumab, inhibidor de receptor de muerte programada 1 (PD-1) en monoterapia, explicando los objetivos y los posibles efectos secundarios (incluyendo la pérdida del injerto renal, en su caso), tras lo cual el paciente acepta el inicio de la misma. Evolución Tras seis dosis de inmunoterapia, se aprecia respuesta completa en PET-TC de agosto de 2018 en lesiones cutáneas y pulmonares, y parcial en hueso iliaco izquierdo que posteriormente ha pasado a ser respuesta completa en PET-TC de febrero de 2019, comparando con el de mayo de 2018, tras 18 dosis de nivolumab. Hasta el momento, no ha tenido toxicidad inmunorrelacionada grado III, a destacar únicamente astenia grado II, manteniendo sus cifras de creatinina previas al inicio del tratamiento.

521

cc_onco578

Anamnesis Presentamos el caso de un varón de 79 años, médico jubilado, con antecedentes de HTA, intervenido de hernia inguinal derecha en 2008 y prótesis de rodilla izquierda en 2011. Recibe tratamiento con amlodipino 5 mg e irbesartan 150 mg. Es diagnosticado en 2009 a raíz de PSA de 14 ng/ml, de un adenocarcinoma de próstata Gleason 5 + 4, enfermedad localizada. Recibe tratamiento con radioterapia local seguido de doble bloqueo androgénico durante 3 años con leuprorelina y bicalutamida. Continúa revisiones hasta junio de 2018, momento en que inicia cuadro de alteración del ritmo deposicional, objetivándose una recidiva locorregional con infiltración rectal y afectación ganglionar. La biopsia prostática confirma un carcinoma neuroendocrino de célula pequeña en el 100 %, por lo que se inicia cisplatino-etopósido del que recibe 4 ciclos hasta octubre de 2018. Presentó neuropatía periférica grado 3 que obligó a suspender el tratamiento continuando entonces en revisiones. En enero de 2019, presenta clínica larvada de desorientación temporoespacial, pérdida de memoria reciente, así como episodios paroxísticos y autolimitados de temblor mandibular por lo que se decide ingreso para estudio. Exploración física Índice de Karnofsky de 70. Desorientación temporal con una marcada alteración de la memoria inmediata que recupera con pistas. Se objetivan 5 episodios de clonías hemifaciales izquierdas de 10 segundos de duración, con sensación de angustia y llanto no provocado. Pruebas complementarias Hemograma, bioquímica y coagulación sin alteraciones. Se amplía con ácido fólico, B12, marcadores tumorales, serologías de varicela, hepatitis B, hepatitis C y QuantiFERON que resultan normales. Se realiza TC craneal donde se observa isquemia de pequeño vaso. En la resonancia magnética (RM) cerebral destaca una hiperseñal en ambos lóbulos temporales, a nivel corticosubcortical insular derecho y amígdala temporal izquierda, compatible con encefalitis autoinmune. Se realiza vídeo-electroencefalografía (V-EEG) sin objetivarse actividad epileptiforme. Se completa estudio con IgA y estudio inmunológico tiroideo básico siendo negativo. Posteriormente, se determinan Ac antineuronales en sangre, con resultado positivo para anti-HU. Diagnóstico Por tanto, nos encontramos ante un paciente con el diagnóstico de encefalitis límbica autoinmune por Ac anti-HU, que presenta una recaída locorregional y ganglionar por un carcinoma neuroendocrino indiferenciado de próstata. Tratamiento Recibe tratamiento anticomicial con levetiracetam con mejoría de las clonías faciales. Una vez conocida la etiología autoinmune, se inicia tratamiento inmunosupresor con bolos endovenosos de metilprednisolona 1 g/24 horas durante 5 días. Evolución Respuesta favorable inicial al tratamiento sin objetivarse nuevos episodios de clonías faciales, aunque persisten fallos de memoria. Tras finalizar corticoterapia, presenta tres crisis tónico-clónicas generalizadas sin recuperación, precisando intubación orotraqueal e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Se administra levetiracetam, midazolam y diazepam con buena evolución pudiendo ser extubado. Se inicia entonces nuevo tratamiento inmunosupresor con rituximab asociado a ciclofosfamida oral a dosis metronómicas, presentando mejoría clínica con desaparición de la labilidad emocional, y sin nuevos episodios convulsivos.

523

cc_onco58

Anamnesis El término abscopal procede del latín ab ("fuera de") y scopus ("diana"). El efecto abscopal se define como una regresión tumoral en localizaciones corporales distintas a aquella en la que se ha producido un tratamiento local, generalmente radioterapia1, aunque se describe también tras cirugía. Mujer de 54 años, casada y madre de tres hijos sanos. Directora comercial, actualmente inactiva. Fumadora de 20 cigarros/día. Sin alergias medicamentosas conocidas. Cólicos nefríticos de repetición. Pólipos en el colon que han precisado extirpación. Su tratamiento domiciliario es loracepam 1 mg/24 h por insomnio. No presenta antecedentes familiares oncológicos relevantes. Acudió al Servicio de Urgencias el pasado mes de agosto de 2014 por cuadro de disestesias en región frontal, periorbitaria y nasal de 5 días de evolución. Sensación de mareo con giro de objetos. Cefalea compresiva de localización inespecífica y cervicalgia. Pérdida de peso de 7 kg en 6 días. Disgeusia. Exploración física La paciente presentaba buen estado general. Índice de Karnofsky 80%. En la exploración neurológica, se objetivó discreta ptosis palpebral derecha y ligera alteración del equilibrio. A la auscultación cardiopulmonar, existía disminución generalizada del murmullo vesicular. El resto de la exploración física resultó anodina. Pruebas complementarias » En el hemograma solicitado en Urgencias se detectó discreta leucocitosis (L 10600/uL) y mínima anemia (Hb 11 g/dL). La bioquímica y la coagulación resultaron normales. En la radiografía de tórax se observó una masa de bordes mal definidos de 6 x 7 cm de diámetro, localizada en el lóbulo superior izquierdo (LSI) asociada a signos de broncopatía crónica. Dada la clínica neurológica de la paciente, se solicitó una TC cerebral, la cual mostró varias imágenes hiperdensas, localizadas en la región frontal derecha, el hemisferio cerebeloso derecho, protuberancia y mesencéfalo, compatibles con metástasis cerebrales. » Ante estos hallazgos, se decide ingreso hospitalario en el Servicio de Neumología para completar estudio de la paciente. La RM cerebral confirmó la presencia de metástasis encefálicas múltiples en las mismas localizaciones descritas por la TC. La broncoscopia objetivó una masa de aspecto maligno a la entrada del bronquio principal del LSI. La anatomía patológica fue compatible con adenocarcinoma de pulmón. El estudio molecular resultó negativo para las mutaciones EGFR y ALK. En la TC corporal se encontró la masa pulmonar ya conocida en LSI de 7,2 cm de diámetro máximo, varios implantes pericárdicos, adenopatías múltiples en hilio ipsilateral, ganglio subcarinal de 1 cm y signos de linfangitis asociada. A nivel abdominal, se visualizó una masa de 35 mm en la glándula suprarrenal izquierda sugestiva de metástasis. Diagnóstico El diagnóstico definitivo fue adenocarcinoma de pulmón, estadio IV (cT4N2M1b) con mutaciones EGFR y ALK negativas. Ante los resultados, la paciente inició corticoterapia a altas dosis (dexametasona 4 mg/8 horas) durante el ingreso, con rápida mejoría de la clínica neurológica y fue derivada a nuestra consulta de Oncología Médica para valoración y decisión terapéutica. Tratamiento En septiembre de 2014, la paciente recibió tratamiento con radioterapia holocraneal, 30 Gy (10 x 3 Gy) con intención paliativa. En controles sucesivos observamos una importante mejoría radiológica espontánea de la masa pulmonar tras recibir RT cerebral, manteniendo estabilidad clínica y desaparición de los síntomas neurológicos. En diciembre de 2014 solicitamos una TC corporal de control donde se confirmaba la remisión parcial de la enfermedad tanto a nivel cerebral como pulmonar y mediastínico tras el tratamiento radioterápico. Evolución Tras tres meses de mantenimiento de respuesta tumoral, en una radiografía de tórax se constató discreto aumento del tamaño de la lesión pulmonar. Se decidió entonces, de acuerdo con la paciente, iniciar tratamiento con quimioterapia con intención paliativa según esquema gemcitabina 1.000 mg/m2 d1 y d8 + vinorelbina 25 mg/m2 d1 y d8 /21 días. La paciente recibió 6 ciclos completos de QT con buena tolerancia y con clara mejoría de la enfermedad en pruebas de imagen. Actualmente, se encuentra clínicamente estable, pendiente de nueva reevaluación para decidir nueva actitud terapéutica.

525

cc_onco582

Anamnesis Mujer de 38 años, nunca fumadora y sin otros hábitos tóxicos ni exposiciones de riesgo. Presenta antecedentes familiares de 1er y 2º grado de cáncer de vejiga, de pulmón, renal y cerebral. No refería antecedentes de tumores compatibles con neoplasia endocrina múltiple (NEM) en la familia. Como antecedentes patológicos de interés sólo destacaban episodios de diarrea desde 2014, con un único episodio de rectorragia con colonoscopia sin hallazgos patológicos. En febrero de 2018, se detectaron, de forma incidental, diversas lesiones ocupantes de espacio (LOE) hepáticas en una ecografía abdominal realizada en el estudio por antecedentes familiares de aneurisma aórtico. De forma ambulatoria, se completó estudio con tomografía computarizada (TC) en el que se describieron hallazgos radiológicos, hepáticos y óseos, sospechosos de M1. Se decidió ingreso hospitalario para completar estudio. Exploración física En la exploración física, se palpaban múltiples adenopatías supraclaviculares de pequeño tamaño. Nódulo en lóbulo tiroideo izquierdo de consistencia dura, no adherido. En mama izquierda, destacaba un nevus de morfología y pigmentación irregulares. Resto de la exploración física por aparatos sin alteraciones. Pruebas complementarias En la analítica de ingreso, se solicitaron marcadores tumorales, resultando incrementados el CEA 964,9 ng/ml y la cromogranina A 565 ng/Ml. Se realizó biopsia con aguja gruesa (BAG) de LOE hepática que se informó de infiltración por carcinoma, que por técnicas de inmunohistoquímica orientaba a un origen pulmonar o mamario, solicitándose TC torácica. Destacó una masa en lóbulo tiroideo izquierdo, planteándose la posibilidad de un tumor primario de tiroides o una M1 a este nivel. Además, también se observaron adenopatías supraclaviculares y mediastínicas, así como lesiones pulmonares sugestivas de linfangitis carcinomatosa. Por dichos hallazgos, se amplió estudio inmunohistoquímico de células tumorales hepáticas, que resultaron positivas para sinaptofisina y calcitonina, con negatividad para tiroglobulina. Se observó depósito de material amiloide. Paralelamente, se realizó mamografía, donde se objetivaron dos lesiones sospechosas en mama derecha, confirmadas por ecografía. En la BAG de la mama, se informó también de infiltración por carcinoma, con inmunohistoquímica positiva para calcitonina y cromogranina A, descartándose neoplasia primaria de mama. Además, la tinción rojo Congo resultó positiva, remarcando la presencia de depósito de material amiloide. Se determinó la concentración sérica de calcitonina, que se encontró muy elevada (51.300 pg/Ml). Ante la sospecha diagnóstica de carcinoma medular de tiroides, se realizó estudio con punción aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides guiada por ecografía, confirmándose el diagnóstico citológico. En la TC de cuello, se objetivó una masa de 30 x 31mm, con importante efecto masa sobre la tráquea, desplazándola a la derecha, sin llegar a colapsarla. Se completó estudio de extensión con gammagrafía ósea, con lesiones compatibles con diseminación metastásica ósea difusa de probable predominio lítico. Diagnóstico Diagnóstico de carcinoma medular de tiroides estadio IV C con N1 y M1 mamarias, óseas, hepáticas y posiblemente pulmonares, descubierto a raíz de la detección incidental de LOE hepáticas por ecografía abdominal. Se realizó estudio genético, que resultó negativo para RET, MET y MEN1, descartándose el diagnóstico sindrómico de NEM2. Tratamiento Se inició primera línea de tratamiento con vandetanib (300 mg/día) en agosto de 2018, con buena tolerancia. Como única complicación, presentó toxicidad cutánea G1 a las pocas semanas de iniciar el tratamiento. En comité de tumores endocrinológicos, se decidió derivar a cirugía para realizar tiroidectomía y vaciamiento ganglionar selectivo, con intención de reducir la masa tumoral. Sin embargo, la paciente la rechazó tras recibir segunda opinión en otro centro. Evolución Tras seis meses de tratamiento, paciente estable y con vida activa. Se realizó TC torácica de control en febrero de 2019 donde se objetivó reducción parcial de la masa tiroidea, disminución de los nódulos pulmonares y de las lesiones hepáticas, concluyéndose una mejoría radiológica de la enfermedad oncológica. Los niveles de calcitonina y CEA en el momento de diagnóstico eran, respectivamente, de 51.300 pg/ml y 858pg/ml. A los 6 meses de tratamiento, habían disminuido hasta 4.420 pg/ml y 337pg/ml.

527

cc_onco583

Anamnesis Varón de 70 años de edad, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos, que ingresó en Urgencias en enero 2019 por disminución de la conciencia y desorientación de dos semanas de evolución. Como antecedentes personales, presenta hipertensión arterial esencial tratada con diurético y diabetes mellitus tipo 2 tratada con biguanida, sin ningún otro factor de riesgo cardiovascular. El paciente fue diagnosticado de Parkinson primario, iniciando tratamiento en junio de 2018. El paciente no tiene antecedentes familiares destacables, está casado con dos hijos y es independiente para las actividades de la vida diaria. Su medicación habitual es metformina 850 mg un comprimido al día, levodopa/benserazida 200/50 mg un comprimido al día, hidroclorotiazida 12,5 mg un comprimido al día y lorazepam 1 mg un comprimido por la noche. Su historia oncológica comenzó en 1993 cuando se le diagnosticó un NET metastásico del intestino medio confirmado por biopsia hepática, la cual mostraba un tumor de bajo grado G1 con ki67 del 1,26%. El paciente se sometió a cirugía hepática en tres ocasiones, la última en 2002, cuando se le realizó una hepatectomía derecha para extirpar dos metástasis residuales. En 2003 presentó otra metástasis hepática no resecable, por lo que el paciente comenzó a recibir quimioterapia de primera línea con estreptozocina y doxorrubicina. En 2004 el paciente mostró progresión hepática en TC de control, comenzando su primer tratamiento biológico basado en octreótido. Logró enfermedad estable hasta 2010, cuando se evidenció una nueva lesión hepática por TC en el lecho quirúrgico y una nueva adenopatía en el hilio hepático, por lo que se suspendió el tratamiento. Ante el fracaso terapéutico, participó en el ensayo clínico RAMSETE que demostró eficacia de everolimus a dosis de 10 mg/día en NET extrapancreáticas no funcionales. El paciente respondió con una reducción total del 23 % de las lesiones diana, no siendo suficiente para ser considerada una respuesta parcial (PR) según los criterios RECIST. El paciente durante el tratamiento con everolimus presentó plaquetopenia y neumonitis leves (G1 de la CTCAE v5.0), sin necesidad de suspenderlo. Después de 5 años con enfermedad estable, mostró progresión de la enfermedad por TC en julio de 2015, cambiando el tratamiento a su tercer biológico con lanreótido a 120 mg mensuales, mostrando enfermedad estable como mejor respuesta. En junio de 2017, llegó a de nuevo a Urgencias con colangitis debido a la compresión extrínseca del conducto biliar por las lesiones hepáticas, por lo que precisó un stent en el colédoco. La TC de control mostró progresión de la enfermedad hepática. El paciente se sometió a una gammagrafía con receptor de somatostatina que reveló captación hepática, ganglionar y peritoneal, por lo que inició terapia con PRRT con 177Lu-Dotatate durante tres sesiones y 30 mg de octreótido LAR mensual. Un año después, en julio de 2018, el paciente volvió a ingresar a Urgencias con un nuevo episodio de colangitis. La RM hepática mostró una progresión extensa en el lecho quirúrgico, invadiendo el stent biliar y causando una obstrucción parcial, requiriendo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) para examinar el tracto biliar y resolver la infección junto con tratamiento antibiótico de amplio espectro. El paciente fue dado de alta y a la siguiente visita con Oncología se reinició tratamiento con octreótido. Exploración física ECOG 1. Hemodinámicamente estable, afebril y con saturaciones correctas a aire ambiente. Ictericia mucocutánea, bien hidratado y perfundido. Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin signos de insuficiencia cardiaca ni de trombosis venosa profunda. Eupneico en reposo con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, no doloroso durante la palpación, pero con circulación colateral visible. Se palpaba esplenomegalia, sin hepatomegalia y con asterixis. Tendencia a la somnolencia y desorientado en tiempo y espacio. Facies hipomímica. Pupilas isocóricas. Pares craneales conservados, sin alteraciones de la sensibilidad ni de la fuerza. Rigidez en rueda dentada de predominio izquierdo con temblor de intención. Sin asimetrías. ROT presentes y simétricos. Marcha atáxica. Sin signos meníngeos. Pruebas complementarias Los análisis de sangre no mostraron signos de hipovitaminosis, diselectrolitemias, hipotiroidismo, con serologías hepáticas y pruebas de autoinmunidad negativas, pero sí que evidenciaban disfunción hepática. La radiografía de tórax, el sedimento de orina y los hemocultivos resultaron negativos, descartando una causa infecciosa. Una TC de cabeza descartó presencia de hemorragia intracraneal, masa o infarto territorial agudo. El electroencefalograma (EEG) realizado durante el ingreso describió una disfunción neuronal de origen metabólico-tóxico. Después de descartar causas frecuentes de desorientación, se solicitó una TC abdominal y una RM cerebral, lo que dio luz para resolver nuestro caso. La TC mostró signos de hipertensión portal, describiendo esplenomegalia, una derivación portosistémica intrahepática y dilatación esplénica con circulación colateral. Se confirmó la hipertensión portal con una gastroscopia posterior, mostrando varices grado 3. Sorprendentemente, la RM mostró hiperintensidad en secuencia T1 en los ganglios basales de forma simétrica y extensión asimétrica a los pedúnculos cerebrales, hallazgos compatibles con depósitos de sustancias paramagnéticas. Diagnóstico Degeneración hepatocerebral adquirida y encefalopatía hepática por una enfermedad hepática avanzada en paciente con un tumor neuroendocrino de intestino delgado metastásico. Tratamiento Se finalizó el tratamiento oncoespecífico con octreótido y se inició tratamiento con laxantes vía oral y rectal, siendo éstos efectivos. Se inició profilaxis primaria de la hemorragia digestiva alta con bandas elásticas en las varices esofágicas y betabloqueante con propranolol. Se mantuvo el tratamiento con levodopa a pesar de que no había sido muy efectivo. Evolución El paciente evolucionó favorablemente tras el tratamiento con laxantes, desapareciendo la encefalopatía hepática a las 48 horas y no presentó otras complicaciones como sangrado digestivo alto, ascitis u otras posibles complicaciones del paciente cirrótico durante la hospitalización. El paciente continuó con el tratamiento con levodopa y benserazida que había iniciado recientemente, persistiendo rigidez en la extremidad superior izquierda sin otras alteraciones en la exploración neurológica, por lo que fue dado de alta a domicilio tras 10 días de ingreso. No realizó ninguna otra línea de tratamiento oncológico y se mantuvo tratamiento de soporte junto con controles por Oncología.

529

cc_onco585

Anamnesis Se trata de un varón de 39 años, fumador de 20 paquetes-año y sin otro historial médico previo de interés. En enero de 2017 fue diagnosticado por tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) y biopsia con aguja gruesa (BAG) pulmonar de carcinoma epidermoide de pulmón cT4 N3 M1b (adenopatía celíaca y suprarrenal izquierda) estadio IVA. EGFR no mutado, ALK y ROS-1 no traslocados y con una expresión de PDL-1 por inmunohistoquímica del 40 %. En marzo de 2017, comenzó el régimen de quimioterapia de primera línea con cisplatino 75 mg/m2 día 1-gemcitabina 1.250 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días. Completó 2 ciclos con progresión clínica (disnea) y radiológica a nivel pulmonar y ganglionar supradiafragmática. En mayo de 2017, basado en el estudio CheckMate 0171, comenzó tratamiento de segunda línea con inmunoterapia (nivolumab 3 mg/kg bisemanal), completando en diciembre de 2017 un total de 17 administraciones con mejoría clínica y radiológica. No presentó toxicidades inmunomediadas a excepción de hipotiroidismo subclínico, resuelto con tratamiento sustitutivo (25 mg de levotiroxina). En enero de 2018, continuaba clínicamente asintomático, pero en la tomografía computarizada (TC) de control se apreció derrame pericárdico leve-moderado. Exploración física En la exploración, no presentaba signos clínicos de insuficiencia cardiaca ni taponamiento cardiaco, encontrándose afebril y hemodinámicamente estable. Pruebas complementarias Se realizó una ecocardiografía transtorácica (ETT) con hallazgo de derrame pericárdico grave con leve compresión de la aurícula y ventrículo derechos. Con sospecha de posible toxicidad inmunomediada, se suspendió el tratamiento con nivolumab e ingresó en planta, comenzando tratamiento con corticosteroides a dosis altas (1 mg/kg/24 horas). Durante el ingreso fue valorado por Cirugía Cardiaca, realizándose una ventana pericárdica con biopsia compatible con cambios fibroinflamatorios sin datos de malignidad y se evacuaron 700 ml de derrame pericárdico de aspecto serohemorrágico, negativo para células malignas y con abundante predominio linfocitario. El estudio se completó con una resonancia magnética cardiaca (RM) (engrosamiento pericárdico de naturaleza inflamatoria), estudio de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, factor del complemento C3-C4 y factor reumatoide) y serologías virales (virus hepatitis B, virus hepatitis C, VIH, virus Epstein Barr, Toxoplasma gondii y QuantiFERON®), resultando todo ello negativo, sin datos que orientasen a malignidad ni a toxicidad inmunomediada. En febrero de 2018, estando pendiente de nueva visita en hospital de día, acudió a Urgencias por convulsiones tónico-clónicas de la extremidad superior derecha, realizándose una TC cerebral sin hallazgos e ingresando para estudio. Durante la hospitalización se completó el estudio con RM cerebral: múltiples focos milimétricos en córtex supratentorial y cerebeloso sugestivos de origen isquémico; ETT: sin datos de foramen oval permeable; punción lumbar con cultivo microbiológico y citología negativos; ecografía Doppler de troncos supraórticos sin hallazgos; ecografía Doppler extremidades inferiores: tromboembolismo venoso profundo bilateral; estudio de hipercoagulabilidad negativo y, excluyéndose posibles causas infecciosas (serología de citomegalovirus, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, enterovirus spp, Cryptococcus neoformans, virus Epstein-Barr y VIH negativas). Se inició tratamiento con medicación antiepiléptica (levetiracetam) y anticoagulación con heparina de bajo peso (HBPM) y, tras mejoría, fue dado de alta. En marzo de 2018, comienza con dolor en los dedos de las manos, apreciándose cianosis. Se solicitó TC-CTAP donde la enfermedad neoplásica permanecía estable, pero se podían apreciar imágenes compatibles con infartos a nivel esplénico y renal. Debido a la alta sospecha de una posible endocarditis, se solicitó una ecocardiografía transesofágica (ETE). En la ETE, en la válvula mitral anterior de la pared auricular, se observaban dos masas sésiles (0,4 x 0,4 y 0,6 x 1 cm) y presentaba una insuficiencia mitral leve. Diagnóstico Con la sospecha inicial de endocarditis infecciosa, permaneció hospitalizado en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital. Tratamiento El paciente completó antibioterapia endovenosa con ceftriaxona, vancomicina y gentamicina durante cuatro semanas. Durante el periodo de hospitalización, se realizaron pruebas microbiológicas adicionales (hemocultivos estándar y de incubación prolongada, PCR universal en hemocultivo, serologías de Brucella spp, Salmonella spp, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Treponema pallidum y Toxoplasma gondii), resultando negativas y descartándose razonablemente el origen infeccioso. Asimismo, se repitió una RM cerebral (estabilización de focos isquémicos) y ETE (persistencia de las dos vegetaciones). Finalmente, tras un correcto diagnóstico de exclusión, fue diagnosticado como probable ETNB. Evolución En mayo de 2018, 4 meses después de la interrupción de la inmunoterapia, al considerar el caso como una probable ETNB y dado que la enfermedad neoplásica permanecía estable, se decidió reiniciar el tratamiento con nivolumab, mejorando progresivamente la cianosis. A día de hoy, el paciente continúa en respuesta clínica y radiológica, asintomático y con PS-ECOG 0.

531

cc_onco587

Anamnesis Se trata de un varón de 60 años sin alergias conocidas, independiente para las actividades básicas de la vida diaria que, como antecedentes médicos de interés, tiene un consumo acumulado de tabaco de 40 años-paquete, así como un hábito enólico superior a 40 g/día que había abandonado hacía 2 años. No hay otros antecedentes de interés en el momento de inicio de la clínica. No hay antecedentes familiares de interés. Comienza en marzo de 2018 con un cuadro de disfonía de 1 mes de evolución que no mejora con tratamiento con corticoides a dosis bajas y reposo vocal, pautados en diversas consultas al servicio de Urgencias. Exploración física » Durante la exploración física encontramos un varón con buen estado general, ECOG 1, normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo. » La cavidad oral no presentaba lesión alguna. En la palpación no se encontraban adenopatías. » En la auscultación cardiorrespiratoria sólo apreciamos una hipoventilación global. » La exploración a nivel abdominal, miembros inferiores, y a nivel neurológico eran completamente normales. Pruebas complementarias » El paciente es valorado por Otorrinolaringología, quienes, en la fibrobroncoscopia, aprecian una parálisis de cuerda vocal izquierda. » En la radiografía de tórax que se realiza se observa una masa hiliar izquierda que provoca una atelectasia de lóbulo superior izquierdo. » En la TC torácica se aprecia una masa hiliar izquierda con extensión a mediastino, hacia ventana aortopulmonar, con unas dimensiones de 10 x 5,4 x 5,3cm, sin verse adenopatías. » Se realiza broncoscopia, que observa signos directos de neoplasia a la entrada del lóbulo superior izquierdo. Se toman muestras, y en la Anatomía Patológica se informa un adenocarcinoma de pulmón. EGFR, ALK y ROS-1 negativo. PD-L1 no evaluable. » En estudio de extensión con PET/TC, se aprecia, además de la masa pulmonar, afectación metastásica en diáfisis proximal de fémur izquierdo (1 lesión de 4,3 x 2,8 cm con SUV 7,3) y a nivel de pala iliaca derecha (1 lesión de 15 mm con SUV 7,1). Diagnóstico Por tanto, con todo el estudio de extensión realizado, llegamos al diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón EGFR, ALK, ROS-1 y PD-L1 no medido, estadio IVB. Tratamiento Se realiza tratamiento con radioterapia externa (RT) sobre lesión de fémur izquierdo para control sintomático del dolor. En total se administraron 30 Grays (Gy) en 10 sesiones. Se decidió incluir al paciente en ensayo clínico, iniciándose tratamiento con 4 ciclos de cisplatino + pemetrexed + ipilimumab + nivolumab, y posterior mantenimiento con ipilimumab + nivolumab hasta tolerancia o progresión del paciente. Los cuatro ciclos de quimioinmunoterapia se administraron entre el 04/07/2018 y el 06/09/2018. Posteriormente, se continuó administrando ciclos de mantenimiento con ipilimumab + nivolumab que comenzó el 27/09/2018, llegando a administrarse un total de 3 ciclos, el último el 08/11/2018. Evolución Tras los primeros 4 ciclos se realiza TC de evaluación de respuesta, el 22/08/2018, apreciándose enfermedad estable según criterios RECIST. El 08/10/2018, se realiza nueva TC de evaluación tras 1 dosis de mantenimiento con inmunoterapia, observándose una respuesta parcial. En analítica de control del 18/10/2018 se aprecia un hipotiroidismo, con niveles elevados de TSH y descenso de T4 libre, por lo que se instaura tratamiento con levotiroxina 50 mcg 1 comprimido al día, llegándose al probable diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune asociado a inmunoterapia. El paciente acude a consulta el 29/11/2018, tras el 4º ciclo de mantenimiento, con clínica de astenia, diarrea, y dolor en hipocondrio derecho. Analíticamente se objetiva elevación de transaminasas, llegando a alcanzar toxicidad hepática grado 3, por lo que en este contexto se procede a ingresar al paciente para monitorización y tratamiento con corticoides a dosis de metilprednisolona 2 mg/kg/día. Se realiza una serología para virus hepatotropos, resultando negativa para los mismos, y con la corticoterapia administrada se logra mejoría de los niveles de transaminasas, así como mejoría clínica por lo que se llega al diagnóstico de hepatitis autoinmune secundaria a inmunoterapia. Se realiza un descenso progresivo de la corticoterapia, y se da de alta al paciente continuando con la corticoterapia en pauta descendente progresiva. El 17/12/2018 el paciente acude a Urgencias por un cuadro de malestar general, vómitos, y aparición de pico febril. Analíticamente se objetiva empeoramiento importante del nivel de transaminasas, estando de nuevo en niveles de toxicidad grado 3, un rash cutáneo maculopapular que afecta a más de la mitad de la superficie corporal, y un deterioro de la función renal alcanzando también toxicidad grado 3. Por todo ello, se procede a ingresar de nuevo al paciente para volver a escalar la corticoterapia a dosis de 2 mg/kg/día. En esta ocasión, se consigue una mejoría transitoria, sin lograr corregir los parámetros analíticos, y en los días sucesivos empieza a aparecer elevación de marcadores de citólisis y colestasis. Se realiza una ecografía abdominal y colangio-RM que descartan una complicación aguda infecciosa/vascular/tumoral y, siguiendo las guías clínicas, se decide plantear seguimiento conjunto con hepatología y realización de biopsia hepática. Esta se realiza el 02/01/2019, objetivándose en la misma un patrón lesional mixto colestásico con inflamación portal y marcada dilatación sinusoidal, sin apreciarse fibrosis. Estos datos son compatibles con un síndrome venoclusivo incipiente. En cuanto al rash, se realiza una solicitud de valoración a Alergología y Dermatología, puesto que el paciente lo achaca a una primera toma de alopurinol por hiperuricemia, y se llega a la conclusión final de que podría tratarse de un síndrome de Dress potenciado por la inmunoterapia. Queda en duda el papel del alopurinol, debido a la secuencia temporal en la que se producen los hechos. Dados estos resultados, se achaca el deterioro clínico y analítico a una hepatotoxicidad autoinmune refractaria a corticoterapia, y se procede a iniciar micofenolato mofetilo a dosis de 1 g cada 12 horas. Tras la instauración del tratamiento, se objetiva una mejoría parcial de la función hepática y del estado general que permiten dar de alta al paciente el 11/01/2019 con seguimiento estricto por consultas externas, y con suspensión de los ciclos de mantenimiento. En la TC de reevaluación de la enfermedad el 04/02/2019, se detecta aún respuesta parcial de la enfermedad oncológica. Sin embargo, se revelan hallazgos característicos de enfermedad venoclusiva hepática establecida, con marcada alteración de la perfusión hepática, edema periportal y edema de pared vesicular, así como abundante cantidad de líquido ascítico. Finalmente, el paciente es traído a Urgencias por deterioro súbito del nivel de conciencia el 22/02/2019, objetivándose desconexión completa del medio, abdomen distendido, hipotensión y taquicardia. A pesar de tratamiento inicial con antibioterapia y fluidoterapia intensiva, persiste el deterioro a nivel clínico y hemodinámico, por lo que, tras hablar de la situación con la familia, se acuerda inicio de sedación paliativa del paciente. A las pocas horas del inicio de la misma, se produce el exitus el mismo día.

533

cc_onco588

Anamnesis Se trata de una mujer caucásica de 39 años de edad con estatus socio-económico medio-alto y de profesión abogada. Fuma un paquete diario, no toma medicación de forma habitual y hasta el momento no ha presentado reacciones alérgicas a fármacos. Antecedentes familiares En la rama paterna encontramos que su abuelo y su padre fallecieron a causa de tumores de colon, produciéndose el exitus del padre a la edad de 45 años. Antecedentes personales Ha sido estudiada por Ginecología por un cuadro de hipermenorrea anemizante, detectándose un engrosamiento endometrial del que se tomó biopsia con resultado de cáncer de endometrio, por lo que fue intervenida en septiembre del 2009 a la edad de 36 años, mediante histerectomía, doble anexectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y citología de lavado peritoneal, con estadiaje final de cáncer de endometrio E-IB, por lo que no precisó tratamiento adyuvante. En noviembre de 2011, a la edad de 37 años, la paciente comienza con clínica de rectorragia y, dado el antecedente paterno de cáncer de colon a edad temprana, se deriva a digestivo para realización de colonoscopia, en la que se observan varios pólipos adenomatosos que se extirpan. En la colonoscopia de seguimiento a los dos años, en marzo de 2013, se observa lesión polipoide ulcerada de 22 x 65 cm que se biopsia, con resultado anatomo-patológico de adenoma tubular de intestino grueso con displasia moderada-severa, por lo que en abril de 2013 es intervenida mediante hemicolectomía derecha, con resultado anatomopatológico final de carcinoma de células de anillo de sello que infiltra la capa muscular propia sin sobrepasarla, y presencia de metástasis en dos de las doce adenopatías aisladas, lo que corresponde a pT2pN1b (2/12) y a un estadio IIIA. Tras la cirugía, es derivada a Oncología para valoración de tratamiento adyuvante, iniciándose tratamiento con esquema FOLFOX, 5-fluoro-uracilo (5-FU) 400 mg/m² en bolo, infusión durante 48 h de 5-FU a dosis de 2.400 mg/m² y oxaliplatino 85 mg/m² día 1 cada 14 días por 12 ciclos, durante 6 meses. Se consulta además con la Unidad de Consejo Genético que realiza estudio inmunohistoquímico en la pieza tumoral con el hallazgo de déficit de expresión de MLH1 y PSM2 asociado a inestabilidad de microsatélites, motivo por el que se solicita estudio germinal, en el que se aprecia mutación en la posición 1.420 del exón 13 del gen MLH1 en heterocigosis, descrita como patogénica y compatible con diagnóstico de síndrome de Lynch. Tras finalizar la quimioterapia, la paciente comienza revisiones periódicas sin mostrar alteraciones desde noviembre 2013 a enero 2017. Enfermedad actual En abril del 2017, la paciente acude a Urgencias por cuadro consistente en vómitos, dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho e ictericia cutáneo-mucosa con coluria y acolia. En Urgencias, tras realización de analítica general en la que se observa alteración de las cifras de bilirrubina, se decide ingreso a cargo de Medicina Interna para ampliar estudio. Exploración física Paciente con aceptable estado general, en la exploración destaca coloración ictérica cutáneo mucosa y dolor a la palpación de hipocondrio derecho sin signos de peritonismo ni defensa. Pruebas complementarias En Urgencias se realiza analítica general que muestra alteración del perfil hepático con cifras de bilirrubina total de 6,08 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl), 3,35 mg/dl (0-0,25 mg/dl) de bilirrubina directa, aumento de transaminasas GOT 100 (0-37 U/l) y GPT 236 (0-41 U/l), con hemograma normal y ecografía abdominal en la que se aprecia dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas sin visualizar colédoco distal ni la región pancreática. Durante el ingreso en Medicina Interna, se realiza colangiorresonancia en la que se observa rarefacción de la encrucijada duodeno-pancreática de aproximadamente 32 x 28 mm, valorando como primera opción proceso neoplásico a dicho nivel. Se amplía el estudio con colangiopancreatografía retrógrada para colocación de prótesis de drenaje de la vía biliar y toma de biopsia, visualizándose en la colangiografía marcada dilatación de la vía biliar intrahepática con estenosis casi completa del hepático medio sugestiva de tumor de Klastkin. Antes esta estenosis, se procede a esfinterotomía con colocación de prótesis y toma citología con resultado anatomo-patológico negativo para neoplasia. Se decide realizar embolización portal-hepática y posterior cirugía en julio de 2017 mediante hepatectomía parcial derecha y duodenopancreatectomía cefálica. Diagnóstico Colangiocarcinoma extrahepático moderadamente diferenciado de 13,4 mm de espesor, sin evidencia de afectación ganglionar, por tanto un pT3N0, estadio IIB, en paciente con síndrome de Lynch. Tratamiento Remitida de nuevo en septiembre de 2017 a Oncología. Se decide pautar tratamiento adyuvante con 8 ciclos de capecitabina a dosis de 1.250 mg/m² cada 12 horas día 1 a 14 cada 21, según los resultados comunicados en ASCO 2017 del estudio BILCAP. Debido a la toxicidad relacionada con el síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar grado 3 (fisuras cutáneas, edemas e hiperqueratosis asociadas a dolor, que limitan la actividad funcional), se decide disminuir la dosis al 80 % desde el cuarto ciclo. Evolución Inicia nuevamente revisiones y, en julio de 2018, hallamos un ascenso del marcador CA19,9 a 80 U/ml (0-37 U/ml) y aparición en la TC de lesiones nodulares en epiplón mayor e imagen nodular hiperdensa de 36 x 23 mm en el techo vesical, compatibles con implantes peritoneales, por lo que se decide presentar el caso en el comité de cirugía y se programa para laparotomía exploradora con toma de biopsia, que se realiza en agosto de 2018 y se obtiene un diagnóstico anatomo-patológico de infiltración por adenocarcinoma de probable origen hepatobiliar (inmunohistoquímica positiva para queratina 19, CEA y CA 19,9). Con este nuevo diagnóstico de recaída peritoneal de colangiocarcinoma, comenzamos en septiembre de 2018 la primera línea de quimioterapia paliativa con cisplatino a dosis de 25 mg/m² y gemcitabina a 100 mg/m² día 1 y 8 cada 21, con aceptable tolerancia del tratamiento. En diciembre de 2018, la paciente presenta progresión clínica con aumento del dolor abdominal e importante pérdida de peso, progresión bioquímica con marcado ascenso del CA 19,9 a cifras de 1.300 U/ml, y progresión radiológica con crecimiento de las lesiones diana, por lo que se solicita pembrolizumab off-label a dosis de fija de 200 mg cada 21 días. Tras 2 ciclos de pembrolizumab, la paciente presenta mejoría importante del dolor abdominal, llegando a estar asintomática en la última valoración en consulta en abril de 2019, sin clínica secundaria a la enfermedad ni toxicidad relacionada con el tratamiento. A nivel de los marcadores el CA 19,9, muestra un claro descenso llegando a cifras de 83 U/ml tras 6 ciclos de tratamiento, y la TC de reevaluación muestra disminución del tamaño de los nódulos descritos en epiplón mayor y del implante metastásico pélvico situado en la vejiga.

535

cc_onco59

Anamnesis Varón de 38 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. No realiza tratamiento de forma habitual. En octubre de 2008, tras un cuadro de epigastralgia de 2 meses de evolución, al que se añade aumento del perímetro abdominal, inicia estudio en su hospital de referencia. Exploración física El paciente presenta buen estado general, eupnéico, normotenso y afebril. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Solo destaca palpación ligeramente dolorosa de una gran masa abdominal difícil de delimitar, sin datos de irritación peritoneal. Resto negativo. Pruebas complementarias » Se realizan analítica sanguínea con perfiles simple, renal, hepático y lipídico, y hemograma, que resultan dentro de la normalidad. » También se solicitan marcadores tumorales (CEA, Ca 19.9, Ca 12.5) que resultan negativos. » Estudio de imagen con tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen con contraste en la que se objetiva: gran tumoración bilobulada en el hemiabdomen izquierdo de 24 cm en su diámetro mayor. Resto del estudio sin hallazgos patológicos. Diagnóstico Se decide intervención quirúrgica con intención diagnóstica y terapéutica, la cual se realiza en diciembre de 2008 mediante exéresis incompleta de la masa. El informe anatomopatológico informa de liposarcoma desdiferenciado de 27 cm, grado 2, con márgenes de resección afectados. Postoperatorio sin complicaciones ni incidencias. Tratamiento En la reevaluación postquirúrgica, ante la persistencia del tumor, se decide realizaar una nueva intervención con intención radical (febrero de 2009). Se lleva a cabo exéresis tumoral, con necesidad de nefrectomía izquierda. El estudio anatomopatológico informa de liposarcoma retroperitoneal desdiferenciado grado 2 que infiltra el parénquima y alcanza el hilio renal, de 11,5 x 5,5 cm, contactando con el margen de resección en un punto, y dos ganglios linfáticos del hilio renal libres de neoplasia. Como incidencia en esta ocasión, el postoperatorio fue tórpido por infección de la herida quirúrgica y fístula digestiva a la pared abdominal, que finalmente se resuelve de forma conservadora. Evolución Posteriormente, el paciente es derivado a nuestro hospital para su valoración. Planteado en comité multidisplinar de tumores, se desestima tratamiento radioterápico adyuvante dada la dificultad de irradiación del lecho tumoral y el alto riesgo de complicaciones, e inicia seguimiento en Oncología Médica. En diciembre de 2009 se objetiva recidiva tumoral, por lo que inicia quimioterapia (QT) con adriamicina e ifosfamida (no candidato a nueva intervención). Buena tolerancia al tratamiento, sin efectos secundarios salvo astenia grado 1. Tras tres ciclos de QT, se observa progresión local de la enfermedad, iniciando una nueva línea de tratamiento con trabectidina 1,5 mg/m2 (marzo de 2010). Primer ciclo con mala tolerancia por vómitos y neutropenia grado 3, por lo que se reduce un 20% la dosis de trabectidina. Posteriormente, sin efectos secundarios, salvo náuseas y astenia grado 1 y manteniendo los controles analíticos dentro de la normalidad. El paciente recibe un total de 25 ciclos, con enfermedad estable como mejor respuesta. En febrero de 2012 se objetiva progresión local y aparición de lesiones pulmonares bilaterales sugestivas de metástasis, por lo que se inicia una tercera línea de QT según el esquema docetaxel + gemcitabina. Recibe tres ciclos, con diarrea grado 2 como toxicidad más relevante, y retraso del tercer ciclo por infección del portal que obliga al ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa y retirada del dispositivo. Tras la resolución del cuadro, continúa la QT. Tras el tercer ciclo, en la reevaluación (TC de junio de 2012) muestra crecimiento importante del tumor primario (Imágenes 1 y 2) con estabilidad pulmonar. Se decide el inicio de una cuarta línea de QT con dacarbacina, a la que el paciente progresa rápidamente, por lo que tras la nueva valoración del caso y ante las escasas opciones terapéuticas, en agosto de 2012 se inicia tratamiento dentro del ensayo clínico CBEZ235A2118 fase Ib, recibiendo paclitaxel semanal 80 mg/m2 + BKM 100 mg/día de forma continua (inhibidor selectivo de PI3K). Muestra muy buena tolerancia, sin toxicidad salvo astenia y mucositis grado 1, y rash maculopapular grado 2 en los brazos. Se alcanza la estabilidad de la enfermedad como mejor respuesta, hasta que en abril de 2013, tras nueve ciclos de tratamiento se objetiva una nueva progresión de la enfermedad. El paciente es valorado para entrar en el ensayo clínico fase II del GEIS con pazopanib, pero no cumple todos los criterios de inclusión (al haber recibido más de tres líneas de tratamiento). Finalmente, en mayo de 2013 comienza doxorrubicina liposomal (sexta línea de QT) con síndrome mano-pie grado 3 tras el segundo ciclo, por lo que se reduce un 25% la dosis del tratamiento, sin mejoría de la toxicidad y con una nueva progresión objetivada tras tres ciclos, por lo que se suspende la QT. Coincidiendo con esta progresión, el paciente sufre deterioro clínico importante, con dolor abdominal mal controlado que precisa ingreso hospitalario. Finalmente sufre fallo multiorgánico y fallece.

537

cc_onco591

Anamnesis Acude a consulta de Oncología Médica una mujer de 66 años, con antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensión arterial controlada con tratamiento médico y fractura de L3 tras caída tratada con vertebroplastia en 2013. No refiere hábitos tóxicos ni antecedentes familiares de interés oncológico. La paciente presenta desde febrero de 2017 un cuadro de parestesias y mialgias a nivel de ambas extremidades inferiores estudiado en un centro externo, por lo que se le realiza una resonancia magnética (RM) donde se aprecia una lesión a nivel de cuerpo vertebral de L3, y por tanto se procede a exéresis del soma de L3, siendo la Anatomía Patológica concluyente de hemangioma. En julio de 2017 presenta intenso dolor lumbar y por RM se objetiva recidiva a nivel de L3. Se trata con radioterapia con intención antiálgica con dosis única presentando buena respuesta clínica. En enero de 2018 ante progresivo deterioro, aumento del dolor a nivel dorsolumbar y cuadro de bicitopenia hemolítica autoinmune, es estudiada por Servicio de Hematología y se remite a Servicio de Oncología Médica de nuestro centro. Tras la valoración inicial, la paciente refiere dolor lumbar y costal izquierdo controlado con tercer escalón analgésico en combinación con antiinflamatorios y la bicitopenia es controlada con dosis de prednisona 10 mg/día. Exploración física Paciente consciente y orientada. Leve palidez de mucosas y normohidratada. Eupneica. ECOG 1. Karnofsky 70 puntos. Auscultación cardiaca: rítmica: no se auscultan soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Normofonesis en todos los campos. Exploración abdominal anodina. No se palpan adenopatías. Pruebas complementarias » RM lumbar (enero 2018): alteración del canal medular en L3 y L4, con lesiones osteolíticas a nivel de cuerpos de D12, L2, L3 y S1. » Analítica de sangre: anemia G2 y trombopenia G4. Fibrinógeno 1,6g/l (rango 2-4g/l), dímero D 12.200 μg/l (rango de 0-500 μg/l) » Aspirado de médula ósea (MO): hiperplasia de serie roja, megacariocitosis, test de Coombs positivo. » PET-TC (enero 2018): múltiples lesiones hipermetabólicas líticas en C5, D6, D10, D12, costilla derecha, clavícula derecha, ala sacra derecha, pala ilíaca izquierda, isquion y acetábulo izquierdo. » Biopsia vertebral de L3 (enero 2018): tumor vascular de bajo grado compatible con angiosarcoma de bajo grado o hemangioma multicéntrico. Diagnóstico Angiosarcoma óseo multicéntrico y anemia hemolítica autoinmune en relación a neoplasia primaria. Tratamiento Ante dicho diagnóstico, la paciente es tratada con paclitaxel días 1, 8 y 15 a 80 mg/m2 durante 12 ciclos junto con ácido zoledrónico cada 28 h días entre abril y julio de 2018. Durante todo el tratamiento, requiere en repetidas ocasiones tratamiento complementario con darbepoetina a 0,45 mg/kg, transfusiones de plaquetas y hematíes. Como principal toxicidad presenta neuropatía periférica G2. En PET-TC de reevaluación realizado en julio de 2018, presenta reducción en la tasa de captación de las múltiples lesiones óseas de predominio lítico localizadas en esqueleto axial, sin aparición de nuevas lesiones metastásicas a otros niveles. En agosto de 2018, ante neuropatía periférica G2 y múltiples interrupciones durante el tratamiento, se decide iniciar pazopanib 800 mg/día. La paciente en el día +7 de tratamiento presenta insuficiencia renal G2 con filtrado glomerular de 32ml/min/1,73, proteinuria, diarreas G2 y nuevos episodios de trombopenia G3 y anemia G2, por lo que se opta por reducción de dosis de pazopanib a 400 mg/día. A pesar de esta desescalada, persiste bicitopenia G3 y gran toxicidad por lo que, en octubre de 2018, se decide iniciar tercera línea de tratamiento. Evolución En octubre de 2018, inicia nueva línea de tratamiento con gemcitabina 800 mg quincenal y propranolol 40 mg/12 h, con buena tolerancia inicial; por tanto, a los 15 días se aumenta a 80 mg/12 h. Como principales toxicidades presenta trombopenia G4 y anemia G3 requiriendo descenso de gemcitabina hasta 2 escalones, así como astenia G2 y dolor óseo controlado con tercer escalón analgésico. Tras un mes de tratamiento, la paciente se recupera parcialmente de la bicitopenia, con trombopenia G1 y anemia G1 sin requerir nuevas transfusiones o tratamiento sustitutivo; así mismo, no presenta toxicidades aparentes al tratamiento administrado. En enero de 2019, se realiza PET-TC de reevaluación que informa de respuesta metabólica completa, por lo que la paciente ha continuado con el mismo tratamiento hasta la actualidad, llevando en la actualidad 9 meses de supervivencia libre de progresión.

539

cc_onco592

Anamnesis Presentamos el caso de un paciente de 37 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos intervenido en el año 2007 de una rotura del ligamento cruzado anterior en la rodilla izquierda como consecuencia de una lesión deportiva. En el año 2011, el paciente presentó un cuadro de inflamación articular de rodilla izquierda, doloroso y con leve impotencia funcional por el cual consultó con su traumatólogo y, tras la realización de una resonancia magnética (RM), en el año 2012, fue diagnosticado de sinovitis crónica. Ante la ausencia de mejora clínica, en febrero de 2013, se decidió realizar una artroscopia diagnóstica y terapéutica y se obtuvo un resultado anatomopatológico compatible con sinovitis villonodular pigmentada. Tras el diagnóstico, el paciente siguió tratamiento con antiinflamatorios, corticoides sistémicos vía oral y se le realizaron artrocentesis sucesivas evacuadoras. En diciembre de 2015, se realizó una sinovectomía cerrada y el diagnóstico anatomopatológico fue negativo para malignidad. No obstante, ante el empeoramiento clínico del paciente que presentaba inflamación de la articulación con imposibilidad para realizar sus actividades habituales se solicitó nueva RM en febrero de 2017 que mostraba la presencia de enfermedad sinovial difusa con derrame articular y engrosamiento de la sinovial, con depósitos de hemosiderina compatible con sinovitis villonodular pigmentada. Fue derivado a consultas de Oncología Médica para valoración de tratamiento sistémico. Exploración física En consultas de Oncología: paciente consciente y orientado, normocoloreado, normohidratado. En la auscultación pulmonar se aprecia normofonesis en todos los campos, no se auscultan roncus ni sibilancias. En la auscultación cardiaca no se auscultan soplos ni extratonos. Los latidos son rítmicos a una frecuencia de 65 lpm aproximadamente. El abdomen es blando, depresible, no doloroso en la palpación. No se aprecian masas ni megalias. Los ruidos peristálticos son normales. Durante la exploración de las extremidades inferiores, se aprecia inflamación articular en rodilla izquierda, con dolor a la flexión activa y pasiva. La fuerza y la sensibilidad están conservadas en ambas extremidades inferiores, presentando el paciente impotencia para la flexión total de la rodilla izquierda por inflamación y dolor. La exploración neurológica no reveló alteraciones de pares craneales ni déficits motores ni sensitivos. Pruebas complementarias Resonancia magnética nuclear año 2012: sinovitis crónica con detritus y pannus en su interior. Informe anatomopatológico tras artroscopia diagnóstica y terapéutica (mayo de 2013): Proliferación papilar de revestimiento sinovial por debajo de la cual se observa una proliferación de histiocitos y células gigantes multinucleadas alternando con fagocitos que contienen hemosiderina. Hallazgos compatibles con sinovitis villonodular pigmentada. En el año 2015, se realizó una gammagrafía ósea de control que muestra notable hipercaptación ósea en caras articulares de rodilla izquierda con aumento del pool vascular que sobrepasa estructuras óseas. Compatible con osteopatía y sinovitis asociada. RM febrero de 2017: enfermedad sinovial difusa con derrame articular y engrosamiento de la sinovial, con depósitos de hemosiderina. Tras estos hallazgos, el paciente es derivado a consultas de Oncología médica e inicia tratamiento sistémico con imatinib. En la RM junio 2017 se apreciaba la persistencia de realce sinovial difuso, pero era menos evidente la presencia de zonas nodulares asociadas que se identificaban en región retro patelar y receso femoral lateral. Por tanto, los hallazgos radiológicos indicaban cierto grado de respuesta parcial. En la RM de noviembre 2017 se observó una reducción franca del derrame articular, del tamaño del paño sinovítico (sobre todo en zona infrapatelar) y disminución del grado de realce, todo ello sugestivo de buena respuesta al tratamiento. En la resonancia magnética de abril de 2018 no se aprecian cambios significativos respecto a los estudios previos, lo cual indica que existe una estabilización de la enfermedad. En la última resonancia magnética, realizada en marzo de 2019 se observan áreas de engrosamiento sinovial con depósitos de hemosiderina que no han variado respecto al último estudio. Se aprecia área de edema medular óseo subcondral en cóndilo femoral interno acorde con fractura de estrés en zona de carga. En cuanto a estudios analíticos, se han realizado a lo largo del seguimiento en consultas de Oncología sucesivos controles que incluían bioquímica básica, perfil tiroideo, perfil hepático y hemograma. Únicamente cabe destacar una elevación de transaminasas (GOT 89 UI/l y GGT de 113 UI/l), sin elevación de bilirrubina total ni directa, en noviembre de 2017. El resto de las determinaciones analíticas no ha mostrado alteraciones durante el seguimiento. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo mediante pruebas de imagen que permitan estudiar de manera detallada los tejidos blandos, por lo que se recomienda la resonancia magnética. Además, se debe completar el estudio con pruebas histológicas que confirmen el diagnóstico. En nuestro caso, las pruebas diagnósticas que confirmaron el diagnóstico fueron: » Artroscopia diagnóstica en 2013 a partir de la cual se obtuvo el siguiente resultado anatomopatológico: proliferación papilar de revestimiento sinovial por debajo de la cual se observa una proliferación de histiocitos y células gigantes multinucleadas, alternando con fagocitos que contienen hemosiderina. » La prueba de imagen realizada en el año 2012 (RM) no confirmaba el diagnóstico, sino que orientaba a una sinovitis crónica. No fue hasta 2017 cuando en una nueva RM se observó enfermedad sinovial difusa con derrame articular y engrosamiento de la sinovial, con depósitos de hemosiderina, todo ello compatible con el diagnóstico de sinovitis villonodular pigmentada. Tratamiento Desde el inicio del cuadro, el paciente ha requerido tratamiento analgésico, por lo general con AINE (dexketoprofeno), con control parcial del dolor, pero sin haber tenido necesidad de hacer uso de analgésicos de segundo o tercer escalón según escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ni de otros coadyuvantes. Además, el paciente ha recibido corticoides (metilprednisolona) vía oral para reducir la inflamación articular. En abril de 2017, el paciente inició tratamiento con imatinib mesilato a dosis de 400 mg al día vía oral. Tras presentar aftas bucales y mucositis grado 2, se decidió reducir la dosis de imatinib a 300 mg al día vía oral con buena tolerancia sin necesidad de nuevas reducciones de dosis. Evolución En resonancia magnética realizada en junio de 2017, se apreció una respuesta parcial de la enfermedad. Tras dos meses de tratamiento, el paciente presentó aftas bucales dolorosas, por lo que se decidió reducir la dosis de imatinib a 300 mg diarios. En resonancia magnética de noviembre de 2017 se aprecia clara mejoría radiológica, con marcada reducción del derrame articular, del tamaño del paño sinovítico (sobre todo en zona infrapatelar) y reducción del grado de realce. En el mismo mes, tras solicitud de análisis de control se apreció una elevación de transaminasas con GOT de 89 UI/l y GPT de 113 UI/l, permaneciendo el paciente asintomático. No se detectó elevación de bilirrubina. Se decidió continuar con la misma pauta de imatinib y realizar controles analíticos periódicos observando a las tres semanas una normalización de las cifras de transaminasas. El paciente actualmente refiere una clara mejoría clínica y en las pruebas radiológicas es evidente una buena respuesta al tratamiento. A pesar de ello, el paciente no ha podido reanudar la actividad que realizaba previamente, puesto que, en la resonancia magnética de marzo de 2019, se observa la presencia de pequeña fractura de estrés y edema en cóndilo interno de fémur en zona de carga, por lo que se le recomienda reposo relativo.

541

cc_onco593

Anamnesis Varón de 56 años sin antecedentes médicos de interés. En octubre de 2016 ingresó a cargo del Servicio de Digestivo para estudio de dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a ictericia obstructiva. Exploración física El paciente presentaba estabilidad hemodinámica, un performance status de 1 y únicamente destacaba un abdomen doloroso en hipocondrio derecho, con signos de irritación peritoneal negativos y sin organomegalia, siendo el resto de la exploración física normal. Pruebas complementarias Se realizó colangio-resonancia magnética apreciando una lesión focal que englobaba el conducto cístico, infundíbulo de vesícula biliar y vía biliar intrahepática con dilatación retrógrada secundaria. Además, presentaba otra lesión focal hepática de 40 mm, situada de forma adyacente al fundus de la vesícula biliar. Se completó el estudio con ecoendoscopia objetivando la lesión a nivel del colédoco proximal-hepático común con infiltración de la vesícula biliar y la vena porta y se realizó PAAF con hallazgos compatibles con adenocarcinoma. En la tomografía computarizada (TC) de extensión se confirman los hallazgos locales sin objetivar enfermedad a distancia. Diagnóstico Colangiocarcinoma extrahepático localmente avanzado irresecable. Tratamiento Con el diagnóstico emitido, se realizó laparotomía exploradora confirmando la irresecabilidad de la lesión, realizando biopsia del segmento 5 con resultado histopatológico sugestivo de colangiocarcinoma extrahepático. Finalmente, se colocó prótesis biliar metálica definitiva con descenso de las cifras de bilirrubina. Se decidió iniciar una primera línea de tratamiento para enfermedad avanzada esquema cisplatino-gemcitabina en enero 2017. Evolución Tras 3 ciclos de tratamiento, se objetiva respuesta parcial (RP). Como toxicidad secundaria al tratamiento, el paciente presentó neutropenia afebril grado 4, insuficiencia renal grado 3 y anemia grado 2 por lo que, tras 6 ciclos de tratamiento con RP mantenida, se decidió continuar con gemcitabina en monoterapia. Tras 3 ciclos, se objetivó progresión de enfermedad (PE), con aumento del tamaño de la lesión adyacente al infundíbulo de la vesícula biliar. En este punto, el paciente mantenía excelente estado general, por lo que comenzó una segunda línea de tratamiento esquema XELOX. Como principal toxicidad derivada del mismo, presentó trombopenia grado IV con requerimiento transfusional. Tras 3 ciclos en diciembre 2017, se realiza nueva TC de reevaluación que objetivó desaparición de la enfermedad, confirmando dichos hallazgos mediante RM hepática. Dada la toxicidad acumulada y la ausencia de enfermedad en las pruebas de imagen, se decide suspender el tratamiento en febrero de 2018. En ese momento, el paciente presentaba elevación de cifras de bilirrubina, por lo que se realiza nueva prueba de imagen evidenciando una marcada dilatación de la vía biliar por un molde de barro biliar en el conducto hepático común-colédoco proximal. La CPRE confirmó la presencia del molde de barro biliar, procediendo a su limpieza con sonda-balón. Se realizó asimismo colangioscopia directa que no objetivó recidiva tumoral, con biopsia negativa para recidiva tumoral. El paciente continúa hasta la fecha libre de enfermedad, con última TC de reevaluación en abril 2019.

543

cc_onco597

Anamnesis Sin antecedentes cardiológicos de interés. Debut de adenocarcinoma de colon en marzo de 2016 con ictericia obstructiva secundaria a metástasis hepáticas. Estadio IV al diagnóstico por diseminación hepática. Mutación KRAS no detectada. En marzo de 2016 se inicia primera línea de quimioterapia paliativa con 6 ciclos de FOLFOX6 y cetuximab con respuesta parcial en octubre de 2016. Enfermedad estable hasta enero de 2018 con progresión local a nivel rectosigma. Se empieza una segunda línea con FOLFIRI-panitumumab por neurotoxicidad al tratamiento previo y, tras el sexto ciclo, se observa una progresión radiológica a nivel peritoneal con elevación del marcador tumoral. Exploración física » Buen estado general. ECOG 0. » Afebril y hemodinámicamente estable. Bien perfundido e hidratado. Eupneico. » Auscultación cardiaca rítmica. » Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. » Abdomen blando y depresible, no doloroso durante la palpación y sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni organomegalias. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea del 17 de agosto de 2018: función renal e iones sin alteraciones. Proteínas totales disminuidas de 5,94 g/dl. CEA de 15,9. Hemograma con cifras dentro de la normalidad. » Tomografía computarizada toracoabdominopélvica del 13 de agosto de 2018 que se compara con la previa de abril de 2018: nódulos hipodensos en ambos lóbulos hepáticos compatibles con metástasis hepáticas, sin cambios. Engrosamiento de sigma en relación con neoplasia conocida similar a control previo. Varios nódulos sólidos en grasa meso sigmoidea con aumento de tamaño con respecto al control previo. Diagnóstico Adenocarcinoma de colon estadio IV en progresión tras segunda línea de tratamiento quimioterápico. Tratamiento Nueva línea de tratamiento con capecitabina-bevacizumab en esquema trisemanal con capecitabina 650 mg cada 12 horas durante 14 días y bevacizumab 585 mg administrado el día 1. Evolución Inicia el tratamiento en octubre de 2018 con buena tolerancia. En febrero de 2019, tras cinco ciclos de capecitabina-bevacizumab y la enfermedad estable, acude a Urgencias por disnea de 24 horas de evolución. Refiere disnea de intensidad progresiva hasta hacerse de reposo, ortopnea y molestias torácicas difusas. En la exploración física, presenta hipotensión de 91/79 mm de Hg, taquicardia de 128 lpm y una frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto con mala perfusión distal e ingurgitación yugular. En la auscultación cardiaca se escucha un soplo sistólico grado III y crepitantes en ambos campos pulmonares. Analíticamente destaca una acidosis metabólica con un pH de 7,11, un pro-BNP de 8.179 pg/ml y una insuficiencia renal leve con creatinina de 1,22 mg/dl. En la radiografía de tórax, se observan signos de redistribución vascular compatibles con edema agudo de pulmón. Se inicia tratamiento con oxigenoterapia intensiva, diuréticos, morfina, bicarbonato y nitroglicerina en perfusión y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos. A su llegada, se realiza una ecografía transtorácica en la que se observa un ventrículo izquierdo de tamaño normal con una fracción de eyección estimada de más del 70% y un ventrículo derecho dilatado. Además, se objetiva en la zona basal del septo interventricular una imagen aneurismática, confirmándose mediante Doppler una comunicación interventricular a dicho nivel. Posteriormente, la evolución clínica es desfavorable con disnea progresiva e hipotensión arterial refractarias al tratamiento, falleciendo tras nueve horas de su ingreso.

545

cc_onco6

ANTECEDENTES PERSONALES - Hiperplasia benigna de próstata, intervenido por fotovaporización prostática el 7/7/16 - Ex-fumador desde hace más de 40 años (Índice paquete-año 8,8) HISTORIA ONCOLÓGICA Varón de 82 años de edad, en seguimiento por Urología tras diagnóstico en Junio de 2017 de adenocarcinoma de próstata con alta carga tumoral. Estadificación T4 N1 M1 por afectación adenopática retroperitoneal e ilíaca y metástasis óseas múltiples. Gleason 10 (5+5) con PSA al diagnóstico de 7.4 ng/mL. Ante paciente con diagnóstico de carcinoma de próstata metastásico hormonosensible, se inicia deprivación androgénica con análogo LHRH semestral en Junio de 2017 asociando abiraterona en Septiembre de 2017, basándonos en los datos publicados del Latitud, en que la asociación de la abiraterona con la deprivación androgénica suponía un beneficio en supervivencia global y libre de progresión. Los pacientes debían cumplir dos de los siguientes criterios; tres o más metástasis óseas, Gleason > 8, afectación visceral. Noviembre 2017; PSA nadir 0.12 ENFERMEDAD ACTUAL En TAC de control de Enero de 2018, se describe reducción a nivel adenopático y de la tumoración prostática. Destaca la aparición de un nódulo en lóbulo superior derecho de 18 mm. PSA 0.13 ng/mL Testosterona 15 ng/mL Se completa estudio con rastreo óseo en que se observan 9 focos óseos metastásicos nuevos. En este momento, nos encontramos con un paciente con carcinoma de próstata metastásico en fase resistente a la castración, con progresión radiológica a nivel óseo, en el que aparece un nuevo nódulo pulmonar. EVOLUCIÓN El paciente se encuentra clínicamente asintomático, ECOG 1. Sin alteraciones en la exploración física. Tras comentar en Comité de Tumores Urológicos, se decide solicitar biopsia de nódulo pulmonar obteniendo diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de origen pulmonar. * No mutación de EGFR ni BRAF. No reordenamiento de ALK/ROS1. Expresión de PD-L1 > 50% Ante segunda neoplasia sincrónica de origen pulmonar, localizada al diagnóstico, se decide tratamiento radical con SBRT (recibiendo un total de 7 Gy en 9 fracciones del 23/05/18 al 12/06/18) En cuanto al contexto de la enfermedad prostática, en paciente con carcinoma de próstata metastásico en fase resistente a castración con progresión ósea y aparición de segunda neoplasia, optamos por iniciar quimioterapia de primera línea con docetaxel-prednisona. En Julio de 2018, en TAC y rastreo óseo de control, tras 4 ciclos de quimioterapia con docetaxel- prednisona, se describe aparición de 3 nuevas lesiones óseas con incremento de intensidad de algunos focos conocidos. Existe estabilidad tanto a nivel ganglionar como pulmonar, describiéndose una nueva adenopatía en la zona de bifurcación de la cava inferior de 1 cm de diámetro. PSA 0.76 ng/mL Testosterona < 3 ng/mL Ante paciente con progresión radiológica (ósea y ganglionar), clínica y bioquímica de la enfermedad, se inicia tratamiento de segunda línea con cabazitaxel. En Septiembre de 2018, tras 4 ciclos de cabazitaxel-prednisona, en TAC y rastreo óseo de control, se describe aparición de adenopatías a nivel retroperitoneal así como la aparición de nueva lesión a nivel suprarrenal izquierda. Existe también progresión ósea con lesiones de nueva aparición e incremento de las previas. En este momento, ante la afectación metastásica infrecuente de la glándula suprarrenal en el cáncer de próstata, se decide solicitar biopsia de nódulo suprarrenal para esclarecer el diagnóstico. Como resultado, obtenemos muestra compatible con metástasis de adenocarcinoma de pulmón. *No mutación de EGFR ni BRAF. No reordenamiento de ALK/ROS1. Expresión de PD-L1 > 50%. PSA 6.94 ng/mL Ante la progresión bioquímica y radiológica de la enfermedad prostática a nivel óseo y ganglionar, nos encontramos con escasas opciones terapéuticas. Tras obtener el diagnóstico de la progresión del adenocarcinoma pulmonar, con expresión de PD-L1 > 50%, se decide iniciar tratamiento con Pembrolizumab de primera línea (Octubre 2018) En TAC de control de Diciembre de 2018 y tras 3 ciclos de Pembrolizumab existe una respuesta parcial con disminución de lesión pulmonar, desaparición de las adenopatías retroperitoneales y del nódulo suprarrenal izquierdo e incremento de la densidad de las lesiones blásticas óseas (esclerosis secundaria probablemente a respuesta) Tras 5 ciclos de Pembrolizumab en último rastreo óseo realizado (Febrero 2019) persiste estabilidad en metástasis óseas conocidas. En resumen, el paciente se encuentra con estabilidad de enfermedad según criterios RECIST 1.1 de sus dos neoplasias sincrónicas, existiendo una disminución de la captación en los focos existentes. PSA 0.09 ng/mL

547

cc_onco603

Anamnesis Mujer de 55 años remitida a Neumología en septiembre de 2011 por cuadro de un año de evolución de tos seca irritativa con esputos hemoptoicos ocasionales. La paciente no presentaba antecedentes médico-quirúrgicos de interés, ni tenía pautado ningún tratamiento de forma crónica. La paciente nunca había fumado y era independiente para las actividades de la vida diaria, con buen apoyo familiar. Exploración física Presentaba buen estado general con performance status 1 y en la exploración física, como único hallazgo, había sibilancias en hemitórax izquierdo. Pruebas complementarias Desde el Servicio de Neumología, se realizó analítica completa sin alteraciones significativas. En la radiografía de tórax se objetivaba aumento de densidad en base izquierda compatible con atelectasia. Para completar estudio, se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica que objetivó atelectasia del lóbulo inferior izquierdo con masa hiliar de unos 2,3 cm y adenopatía subcarinal de 1,9 cm. La fibrobroncoscopia mostraba una masa endobronquial izquierda a más de 2 cm de carina que obstruía dos tercios de la luz bronquial e impedía el paso del fibroscopio. Los resultados de la biopsia fueron compatibles con CPNCP subtipo adenocarcinoma. Con estos hallazgos, se realizó tomografía por emisión de positrones (PET-TC) que mostró captación patológica hiliar izquierda con extensión inferior paraaórtica (SUV 18 g/ml) y focos hipermetabólicos mediastínicos en región paratraqueal inferior izquierda y subcarinal (SUV 6,9 g/ml). Para completar estadificación de mediastino, se realizó ecobroncoscopia demostrándose infiltración ganglionar por adenocarcinoma en territorio 7 y 10L. Diagnóstico El diagnóstico final fue de adenocarcinoma de pulmón localmente avanzado (cT3 cN2 cM0, estadio IIIA en TNM de la 7ª edición). Tratamiento Tras comentar el caso en el comité multidisciplinar, se propuso para tratamiento radical con quimiorradioterapia torácica concomitante dada la afectación ganglionar N2 de 2 niveles, con esquema de quimioterapia con cisplatino-vinorelbina oral, recibiendo el primer ciclo en noviembre de 2011. Tras completar cuatro ciclos de tratamiento y alcanzar dosis total de radioterapia torácica de 66 Gy, se realizó evaluación de respuesta con PET-TC evidenciándose respuesta completa metabólica. Evolución Tras un intervalo libre de progresión de 18 meses, la paciente ingresó en Neurología por cuadro brusco de disartria y crisis comiciales parciales en hemifacies izquierda. En resonancia magnética cerebral (RM) se observaron cuatro lesiones compatibles con metástasis, la mayor de ellas de 12 x 20 x 18 mm en el hemisferio cerebeloso izquierdo y el resto, en lóbulo parietal y frontal homolaterales. Con estos hallazgos y manteniendo respuesta completa metabólica por PET-TC a nivel torácico, se propuso para tratamiento con radioterapia holocraneal con protección de hipocampo alcanzado una dosis total de 30 Gy, sin presentar nuevos episodios comiciales. Al mismo tiempo, se solicitó estudio de biomarcadores, con hallazgo de mutación EGFR L858R, por lo que tras finalizar radioterapia holocraneal, inició erlotinib a dosis de 150 mg/día en julio de 2013, con astenia multifactorial como principal toxicidad, sin precisar reducción de dosis. La paciente mantuvo respuesta parcial a nivel cerebral y completa a nivel torácico hasta enero de 2016, apareciendo, entonces, sospecha de oligoprogresión cerebral de lesiones ya irradiadas, confirmándose en RM con difusión y espectroscopia así como en SPECT cerebral. Se realizó radiocirugía cerebral sobre lesiones frontal y cerebelosa (dosis total 20 Gy), prosiguiendo erlotinib. Desde abril de 2017, se inició la monitorización de la enfermedad en biopsia líquida, detectándose la mutación de sensibilidad en exón 21, sin detectarse mutación de resistencia T790M en sangre periférica. En noviembre de 2017, tras 22 meses desde la radiocirugía, existió evidencia en PET-TC de actividad tumoral en tres de las cuatro lesiones conocidas. Tras valorar el caso conjuntamente con Neurocirugía y Radioterapia, se decidió retratar con radiocirugía las tres lesiones. Así mismo, se solicitó estudio molecular por PCR digital ultrasensible y Next Generation Sequencing en biopsia líquida para valorar detección de T790M y otros mecanismos de resistencia, con resultado negativo. En septiembre de 2018, tras 5 años y 2 meses en tratamiento con erlotinib con buena tolerancia, presentó progresión de enfermedad por aumento de tamaño de la masa en región parahiliar izquierda y afectación ganglionar paraaórtica-subaórtica, sin evidencia tumoral en broncoscopia, decidiendo control por TC en dos meses. Dado el aumento progresivo de la tumoración y tras confirmarse en PET-TC, se solicitó ecobroncoscopia sin lograr acceder a la tumoración. Finalmente, se solicitó biopsia transbronquial en enero de 2019, con resultado anatomopatológico de carcinoma indiferenciado de células pequeñas, manteniendo la mutación EGFR L858R en sangre periférica sin detección de T790M. Permaneciendo estabilidad a nivel cerebral, se propuso tratamiento de quimioterapia con esquema carboplatino-etopósido que inició en febrero de 2019, además de reirradiación de masa hiliar y adenopatías, estando actualmente pendiente reevaluación.

549

cc_onco605

Anamnesis Se trata de un varón de 47 años, exfumador de 2 años de evolución, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Consultó en Urgencias de nuestro centro por un cuadro subagudo de disnea progresiva hasta hacerse de reposo. Exploración física En la exploración física destacaba una ginecomastia y signos de insuficiencia respiratoria. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro centro por presentar inestabilidad hemodinámica y empeoramiento de la clínica sin mejoría con el tratamiento médico. Se inició tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VMNI), consiguiendo una mejoría del trabajo respiratorio. Pruebas complementarias La radiografía de tórax mostró un ensanchamiento mediastínico y un patrón radiológico con infiltrados pulmonares nodulares múltiples bilaterales. Se realizaron pruebas analíticas con serologías y cultivos que no mostraron alteraciones patológicas. A las 24 horas del ingreso, el paciente evolucionó hacia un fracaso respiratorio refractario que requirió intubación endotraqueal; la fibrobroncoscopia mostró secreciones hemáticas con lavado broncoalveolar hemorrágico y sin otras alteraciones. Se solicitó una TC toraco-abdominal que confirmó la presencia de una masa mediastínica con diseminación pulmonar bilateral, hepática y en riñón derecho. Ante los hallazgos, se sospechó una neoplasia de estirpe germinal, por lo que se solicitaron marcadores tumorales mostrando una elevación marcada de la coriogonadotropina (ß-hCG), con un valor de 134.330 Ui/l (referencia en hombres < 2 UI/l), los valores de α-fetoproteína estaban dentro de la normalidad. Se amplió el estudio con una ecografía escrotal sin hallazgos patológicos, salvo la evidencia de tamaño testicular bilateral reducido. Diagnóstico Valorado por Oncología Médica como neoplasia de origen germinal diseminada, y dada la situación de gravedad y de no disponer del resultado anatomo-patológico del lavado broncoalveolar, se decidió indicar tratamiento con quimioterapia. Tratamiento Se inició un primer ciclo de tres días consecutivos con cisplatino y etopósido (dosis de 20 mg/m2/día y de 100 mg/m2/día respectivamente). Evolución A pesar del inicio precoz del tratamiento, el paciente presentó una mala evolución, con un fracaso respiratorio irreversible y falleció a los tres días del inicio del tratamiento. Se realizó la necropsia que informó del diagnóstico definitivo de tumor mediastínico anterior-medio-superior de 12 cm de aspecto hemorrágico, compatible con un coriocarcinoma primario mediastínico diseminado, que englobaba los troncos supraórticos con infiltración de pericardio y lóbulo medio pulmonar, derrame pericárdico hemático, múltiples nódulos tumorales hemorrágicos pulmonares múltiples y bilaterales ocupando un 90 % del parénquima pulmonar, nódulos hepáticos múltiples, nódulos únicos en riñón derecho y otro esplénico respectivamente.

551

cc_onco610

Anamnesis Varón de 37 años sin antecedentes familiares o personales médicos de interés. Sin tratamiento actual domiciliario. Fumador de 15 paquetes-año. En agosto de 2017 acude a Urgencias de nuestro hospital por diplopía ocasional y cefalea de intensidad creciente de un mes de evolución que no cedía a analgesia de primer escalón. No presentaba fiebre, ni rigidez de nuca, ni vómitos. Exploración física » Afebril, hemodinámicamente estable. » PS-O. » Exploración neurológica: funciones superiores conservadas. Sin focalidad neurológica aparente. El paciente refiere diplopía, aunque en la exploración no muestra paresia de pares oculomotores. Pruebas complementarias Se realiza TC de cráneo sin contraste en Urgencias que objetiva lesión temporoparietal derecha isodensa, con parénquima cerebral con edema circundante y efecto masa. Ingresa para estudio en Neurocirugía y en RM de cráneo se aprecia dicha masa de 3,4 x 3 cm con edema vasogénico asociado y que provoca desviación de la línea media de 9 mm. Ante el deterioro neurológico del paciente, se realiza exéresis tumoral macroscópicamente completa con diagnóstico histológico de metástasis de adenocarcinoma de probable origen pulmonar, EGFR no mutado, ALK no traslocado y PD-L1 5 % positivo débil. Ante este hallazgo, se solicita PET-TC que muestra un nódulo pulmonar en LSD de 1,2 x 1,3 cm y un conglomerado adenopático mediastínico paratraqueal-parahiliar derecho de 6,6 x 5 cm compatible con carcinoma de pulmón. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón lóbulo superior derecho (cT1acN2pM1b)-estadio IV por cerebral única resecada. Tratamiento En octubre de 2017 el paciente recibe SBRT sobre lecho quirúrgico cerebral e inicia tratamiento con atezolizumab (inmunoterapia anti-PD-L1) cada 21 días dentro de ensayo clínico. Evolución Tras 10 ciclos, en mayo de 2018, la respuesta global alcanza un 50 %. Ante buen estado general del paciente, edad, respuesta radiológica a nivel pulmonar y respuesta completa a nivel cerebral, el caso es debatido en comité de tumores torácicos, optándose por la cirugía del primario. En junio de 2018 es intervenido mediante lobectomía superior derecha y linfadenectomía con diagnóstico de adenocarcinoma de 1,5 cm y metástasis en 4 de 13 adenopatías extirpadas. En agosto de 2018 el paciente se encuentra libre de enfermedad y realiza quimioterapia adyuvante con cisplatino vinorelbina por cuatro ciclos seguido de radioterapia sobre mediastino con excelente tolerancia. Actualmente, el paciente sigue en revisiones, se encuentra libre de enfermedad y hace una vida normal.

553

cc_onco613

Anamnesis Varón de 64 años sin alergias medicamentosas conocidas, ganadero. Antecedente de tabaquismo activo (índice paquetes-año = 60) y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Historia oncológica Diagnosticado en septiembre/2018 por un cuadro de hemoptisis de un carcinoma epidermoide de pulmón estadio IV (masa en lóbulo superior derecho con invasión de 4ª a 6ª vértebras dorsales y derrame pleural derecho con citología positiva para malignidad), EGFR no mutado, ALK y ROS-1 no traslocados y una expresión de PD-L1 del 60 %. El 19/10/2018 inició 1ª línea de tratamiento sistémico con pembrolizumab a dosis de 200 mg intravenosos cada 21 días y, de forma concomitante, se derivó al servicio de Oncología Radioterápica para valorar administración de radioterapia con intención antiálgica sobre la masa tumoral que infiltraba vértebras dorsales. Entre el 3 y el 10/12/2018 se administraron 20 Grays divididos en 5 sesiones, abarcando la masa pulmonar primaria al completo en el campo de tratamiento. Enfermedad actual El 14/12/2018, tras finalizar la radioterapia y habiendo recibido 3 ciclos de pembrolizumab, consulta a su médico de cabecera por una conjuntivitis bilateral de inicio 24 horas atrás, sin dolor ni secreción ocular, que se manejó inicialmente con colirio antibiótico. El 16/12/2018 acude a Urgencias por la aparición de úlceras sangrantes en mucosa yugal e intensa odinofagia que impedía la ingesta oral. Exploración física ECOG 1. Neurológicamente alerta, orientado y colaborador, sin focalidad neurológica identificable. Deshidratación cutáneo-mucosa leve. Buena perfusión distal. Normocoloreado. Eupneico en reposo con buena tolerancia al decúbito. Conjuntivitis bilateral. A nivel de mucosa oral, se identifican múltiples lesiones ulceradas que ocupan prácticamente la totalidad de la mucosa yugal y lingual y extendiéndose hacia orofaringe, algunas de ellas con signos de sangrado reciente. Auscultación cardiopulmonar con roncus dispersos en hemitórax derecho. En región dorsal, se identifica una dermatitis rádica grado 2 con eritema cutáneo. Pruebas complementarias » Analítica: Hb 10,7 mg/dl, leucocitos 8.700/ml (neutrófilos 4.300/ml). Lactato deshidrogenasa (LDH) 324 UI/l (valores normales 135-225UI/l). Resto anodino. » Radiografía simple de tórax (proyección posteroanterior): se objetiva masa parahiliar derecha con una marcada disminución de tamaño respecto a estudio previo. Diagnóstico Mucositis grado 4 y conjuntivitis grado 2 según Common terminology Criteria for Adverse Effects (CTCAE) secundarias a pembrolizumab concomitante con radioterapia. Tratamiento Ingresa en planta de Oncología Médica para inicio de nutrición parenteral total, tratamiento analgésico intravenoso con cloruro mórfico y de soporte con enjuagues orales de nistatina y lidocaína viscosa y emolientes tópicos sobre lesiones cutáneas. Evolución A las 24 h del ingreso el paciente refirió importante dolor y prurito en zona dorsal sobre lesión de radiodermitis objetivada al inicio del cuadro. Al volver a explorar al paciente se comprobó un aumento de las áreas de eritema que se habían extendido hacia región costal bilateral, apareciendo descamación en algunas de ellas. Progresivamente, aparecieron lesiones eritematosas descamativas en tórax, cuello y extremidades extendiéndose por prácticamente toda la economía, con signo de Nikolsky positivo. El paciente refirió además empeoramiento del dolor en región oral. Ante la sospecha de una toxicidad inmunorrelacionada, se inició tratamiento con metilprednisolona a dosis de 3 mg/kg intravenosos diarios, además de realizar serología vírica y antifúngica completa y extracción de cultivos de sangre, orina y esputos. El estudio microbiológico resultó negativo. Se realizó una biopsia en sacabocado mediante punch, cuyo análisis histopatológico demostró necrosis epidérmica y un infiltrado linfocitario perivascular extenso sin hallazgos de microorganismos ni células malignas, compatible con afectación autoinmune secundaria al uso de fármacos. El paciente sufrió un progresivo deterioro del estado general en las siguientes 48 horas, con aparición de fiebre elevada en probable relación con sobreinfección cutánea del proceso y resultados de hemocultivos de sangre periférica y urocultivo negativos. Se inició antibioterapia empírica de amplio espectro con daptomicina y piperacilina-tazobactam, con persistencia febril y marcado empeoramiento clínico, falleciendo el paciente finalmente 4 días después del ingreso.

555

cc_onco614

Anamnesis Mujer de 53 años de origen peruano y rasgos asiáticos residente en España desde hace más de 30 años Antecedentes familiares Prima con carcinoma de mama a los 45 años. Tía materna con carcinoma de mama a los 60 años. Otra tía materna con carcinoma de mama a los 58 años. Abuela paterna con carcinoma gástrico y tres hermanas de esta padecieron cáncer, pero desconoce la localización. Antecedentes personales » Sin alergias a medicamentos conocidas. » Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial; no diabetes mellitus, no dislipemia. » Hábitos tóxicos: fumadora de 3 cigarrillos al día durante 13 años (índice consumo acumulado de tabaco [ICAT] = 1,95). » Tuberculosis ganglionar cervical tratada con exéresis y antibioterapia durante un año. » Cefalea tensional. » Antecedentes ginecológicos: menopáusica. G2V2A0. Lactancia natural durante 2 años. » Intervenciones quirúrgicas: conización cervical a los 42 años por Ca in situ de cérvix. Extirpación de quiste ovárico izquierdo. Mastectomía + biopsia selectiva de ganglio centinela en octubre 2011, histerectomía + doble anexectomía en octubre 2016. » Tratamiento habitual: enalapril 20 mg/24 h; atenolol 50 mg/24 h; omeprazol 20 mg/24 h; morfina » MST 30 mg/12 h. Paracetamol y metamizol a demanda. Historia oncológica Carcinoma in situ en cuadrante superior externo de mama izquierda diagnosticado en octubre de 2011 y tratado mediante mastectomía + BSGC con resultado pT1s pN0. Cumplió dos años de tamoxifeno adyuvante que suspendió por engrosamiento endometrial iatrogénico. Realiza revisiones periódicas y se realiza estudio genético en la que se aprecia cambio de nucleótido en exón 11 del gen BRCA considerada una variante de significado incierto (VSI). Enfermedad actual En mayo de 2017 la paciente consulta en Urgencias por un cuadro de 5 meses de evolución de diplopía en ojo derecho y desde hace aproximadamente 3 meses episodios puntuales de cefalea holocraneal que han ido empeorando de forma gradual hasta hacerse intensidad alta en los últimos 5 días, aproximadamente EVA 8/10, asociando inestabilidad de la marcha y vómitos en escopeta. Se cursa ingreso en Servicio de Medicina Interna, durante el ingreso la paciente inicia tratamiento con corticoterapia (dexametasona 1 mg cada 8 horas) con mejoría sintomática, radioterapia (RT) holocraneal, una dosis total de 18 Gy en tres sesiones. Exploración física Presenta una exploración física dentro de la normalidad, incluyendo la valoración neurológica, y un PS de 0. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax, se objetivó aumento de densidad paracardiaca derecha, en la TC craneal se ve una lesión ocupante de espacio (LOE) en hemisferio cerebeloso izquierdo con edema perilesional y efecto masa sobre IV ventrículo sospechoso de metástasis, se completó estudio con RM craneal evidenciándose una lesión metastásica en fosa posterior de hemisferio cerebeloso izquierdo y otras dos lesiones cerebrales. Se hizo por supuesto una TC de tórax y se objetiva una masa localizada en el segmento anterior del lóbulo inferior derecho con adenopatías interlobulares y en región paratraqueal derecha. Habiéndose ya obtenido un diagnóstico por imagen, se procede a intentar alcanzar un diagnóstico anatomopatológico y se realiza fibrobroncoscopia, en la cual se objetiva lesión mamelonada y vascularizada sugestiva de malignidad procedente del bronquio del segmento anterior del LID. Se realiza biopsia con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma de patrón papilar. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón estadio IVB (cT2 CN2 M1c). Con este diagnóstico, solicitamos estudio molecular sobre biopsia de pulmón realizada. El estudio de ALK es negativo, pero obtenemos EGFR mutado con deleción del exón 19 (del 13,22) (kit de Cobas en el aparato real time PCR System COBAS Z 480 de Roche). Tratamiento En vista de este resultado, iniciamos afatinib 40 mg diarios, dado su beneficio en supervivencia global en comparación con quimioterapia objetivado en el estudio LUX-Lung 6, especialmente en pacientes con deleciones del exón 19. Evolución Comienza tratamiento con afatinib con muy mala tolerancia al mismo, precisando ingreso hospitalario tras tres semanas de tratamiento por toxicidad dérmica G2 (rash cutáneo generalizado con prurito asociado) y toxicidad digestiva G3 que resulta invalidante (más de diez deposiciones diarreicas al día que no mejoraban con la toma de loperamida y se asociaba a náuseas y vómitos). Tras suspender el tratamiento, la paciente mejora progresivamente hasta alcanzar la normalidad tras 6 días desde su retirada. Dada la toxicidad grave que obligó a suspender el tratamiento, se valoró la reducción de dosis o cambio del mismo por otro ITK. Una vez dada de alta hospitalaria, en junio 2017, la paciente acude a consulta, mantiene PS1, con cefalea ocasional y dosis de corticoides de 4 mg de dexametasona al día, y optamos por iniciar tratamiento con erlotinib 150 mg diarios, con mejor tolerancia que a afatinib, aunque también con muchos efectos adversos. Inicialmente presentó episodios de fiebre, náuseas G1, vómitos G1 y paroniquias G1, por lo que decidimos mantener el tratamiento a mismas dosis, con mejoría progresiva de sintomatología, y retirada de corticoterapia de forma progresiva. En septiembre de 2017, tras más de tres meses de tratamiento, se hace reevaluación con TC, que objetiva discreta mejoría del tumor primario y disminución significativa de las lesiones cerebrales, considerándose respuesta parcial a nivel cerebral y estabilidad pulmonar, según criterios RECIST. La paciente continúa tratamiento con erlotinib con buena tolerancia, con cefalea ocasional como única sintomatología. En febrero de 2018 se realiza nueva reevaluación y se determina estabilidad a nivel cerebral pero franca progresión a nivel torácico, manteniendo la paciente un PS1, sin referir ninguna sintomatología pulmonar ni neurológica. Dada la progresión a la terapia dirigida, afectación cerebral controlada y que la paciente se mantenía estable clínicamente, se solicita biopsia líquida tratando de buscar la mutación de resistencia T790M, presente en alrededor del 50 % de los casos, manteniendo mientras tanto el tratamiento con erlotinib. El resultado en sangre fue negativo y, dado que la paciente seguía asintomática, mantenemos erlotinib y solicitamos rebiopsia de lesión pulmonar mediante fibrobroncoscopia para determinar la mutación de resistencia en tejido, debido a su mayor rentabilidad diagnóstica. El resultado en tejido también resultó negativo, decidiéndose continuar erlotinib mientras existiera estabilidad clínica. En mayo de 2018, tres meses tras progresión pulmonar conocida, la paciente comienza con tos irritativa, mayor cefalea que obliga a iniciar corticoterapia, realizándose TC que evidencia progresión radiológica (pulmonar y cerebral). En este contexto, consideramos que ya no existe beneficio de continuar tratamiento dirigido, y optamos por iniciar quimioterapia de primera línea con carboplatino (AUC5) y pemetrexed 500 mg/m2, previo inicio con ácido fólico 400 mcg/24 horas y vitamina B12 una inyección intramuscular cada 2 meses. Continúa el tratamiento durante cuatro ciclos con aceptable tolerancia y mejoría clínica, con desaparición de la tos y reducción de corticoterapia, con reevaluación radiológica en agosto 2018 que evidencia estabilidad de las lesiones cerebrales y respuesta parcial del tumor primario pulmonar. Tras cuatro ciclos y respuesta parcial obtenida, optamos por continuar con pemetrexed de mantenimiento, con excelente tolerancia, manteniendo la paciente un PS1, con cefalea ocasional que impide retirada por completo de corticoterapia y provoca facies Cushingoide. La paciente mantiene este tratamiento hasta enero de 2019, fecha en la que comienza con mayor cefalea y olvidos frecuentes, subiendo nuevamente corticoterapia. En RM se confirma progresión cerebral tras siete ciclos de pemetrexed de mantenimiento. Llegados a este punto, con una paciente con adenocarcinoma de pulmón con afectación cerebral que impide retirar corticoterapia, intolerancia a afatinib, progresión a erlotinib, con mutación de resistencia T790M en sangre y tejido negativa, y progresión a una primera línea de quimioterapia, se plantearon varias opciones: uso de gefitinib, el único anti-EGFR de primera generación no utilizado hasta el momento, y cuyo uso secuencial con quimioterapia ha mostrado beneficio en pacientes asiáticos; derivar a ensayo clínico, dado que, a pesar de progresión, mantenía un ECOG de 1, o realizar nuevamente la mutación de resistencia T790M en sangre antes de valorar nueva línea de quimioterapia o ITK. Dado que la paciente presentaba afectación cerebral que precisaba corticoterapia, su inclusión en ensayo clínico con inmunoterapia fue descartada, optándose por realizar nueva línea con ITK en función del resultado de la nueva biopsia líquida. En esta ocasión, se realizó técnica de NGS con el siguiente resultado: EGFR mutado (del19) y mutación T790M en exón 20. Con todo ello solicitamos el uso de osimertinib 80 mg diarios el 15 de febrero de 2019. La paciente continúa tratamiento actualmente con este fármaco, con buena tolerancia y mejoría de la calidad de vida, sin cefalea y reducción progresiva de corticoterapia.

557

cc_onco617

Anamnesis Mujer de 17 años estudiante de la escuela secundaria obligatoria con los siguientes antecedentes: » Sin alergias a medicamentos. » Ningún factor de riesgo cardiovascular. » Sin patologías previas ni tampoco cirugías. » Toda vacunación de la infancia completa y correctamente aplicada. Comienza cuadro con déficit de la fuerza de miembro inferior derecho (MID) que le provocaba la claudicación leve de dicha extremidad; dicho síntoma fue culpado a que 4 días atrás al estar nadando sufre un traumatismo en rodilla de dicha extremidad, siendo vista por Urgencias de Traumatología, diagnosticando contusión sin signos de mayor gravedad. Conforme pasaron las horas, el padecimiento fue empeorando al grado de necesitar el uso de muletas para el desplazamiento y, en ocasiones, la ayuda completa de familiares para desplazamiento. Finalmente, decide acudir a Urgencias ya que comienza con parestesias en miembro inferior izquierdo (MII) y sensación de acorchamiento y, durante estancia en el área de Urgencias, sufre episodio de incontinencia urinaria e interrogando llevaba 4 días de estreñimiento, siendo ella de hábito defecatorio de al menos una vez por día. Exploración física » Funciones corticales y pares craneales preservados salvo la hipoestesia de V1, V2, V3 Izquierdos. » Motor: miembros superiores sin alteración alguna. MID fuerza 0/5 pero retira al realizar reflejo cutáneo plantar. MII: flexión de cadera 3/5, abducción de cadera 4+/5, aducción de cadera 4+/5, flexoextensión de rodilla 5/5, flexión dorsal/plantar 4/5. » Sensibilidad: vibratoria conservada, tactoalgésica con nivel sensitivo medular a nivel de D4 izquierda y que se mantiene hasta D12 aproximadamente. Hipoestesia parchada en todo MII. » Reflejos osteotendinosos ++/++++ generalizados. » Exploración cerebelosa normal. Pruebas complementarias » Analíticas en sangre: hemograma normal. Vitamina B12 de 162,5 pg/ml (límite inferior 160 pg/ml), ácido fólico 2,5 ng/ml (límite inferior 2,6 ng/ml). Marcadores reumatológicos normales, marcadores tumorales con elevación de enolasa neuronal especifica 31,6 ng/ml, resto negativos. Serologías, QuantiFERON® y Mantoux negativos. Anti-NMO negativo. » Analítica en LCR: citobioquímica: glucosa de 48 mg/dl, proteínas totales: 47 mg/dl, lactato 18 mg/dl, LDH 155 mU/ml, hematíes 243 /mm3, leucocitos 3 /mm3, aspecto incoloro. Zhiel-Nilsen en LCR negativo, ADA: negativo. Cultivo y serologías negativas. » Resonancia magnética (RM) del ingreso: engrosamiento e hiperseñal T2 difusa del cordón medular desde C3-C4 hasta D6-D7, identificando una lesión nodular intramedular a nivel de D3 que afecta principalmente la hemimédula derecha y asocia ensanchamiento del cordón medular. Mide aproximadamente 8 x 8 x 20 mm. Con realce en anillo grueso tras administración de contraste. Se plantea como primera posibilidad origen infeccioso-inflamatorio, por la frecuencia y dejando patología tumor al como una causa menos probable. » Tomografía toracoabdominopélvica: sin hallazgos significativos. » RM de control tras megadosis de corticoides: persiste la lesión intramedular de morfología fusiforme a nivel de D3 que afecta principalmente la hemimédula derecha con ensanchamiento del cordón medular con menor grosor de realce en anillo y mayor componente de necrosis de tamaño similar al previo. Diagnóstico Glioma difuso de la línea media con mutación H3-K27M del gen H3F3A (grado IV de la OMS 2016). Tratamiento Se realiza laminoplastia a nivel D1-D4, mostrando aracnoides engrosada diseccionando hasta exposición de LOE intramedular de carácter sólido sin pus ni material caseoso asociado. Se evidencian vasos trombos a dos, y se realiza resección macroscópica subóptima con aspirador ultrasónico. Evolución Debido a los hallazgos sugestivos de origen infeccioso en RM de columna dorso lumbar, se realiza punción lumbar con resultados anodinos y sin evidencia de infección tuberculosa en la tinción de Zhiel-Nilsen. Tras haber descartado causas infecciosas, se decide iniciar tratamiento con metilprednisolona 1 g cada 24 horas por 5 días. Tras dicho tratamiento se realiza nueva RM de control donde se observa una disminución del edema perilesional, así como de la propia lesión además que dicha disminución de inflamación se acompañó de mejoría clínica, consiguiéndose el control de esfínteres y el descenso del nivel sensitivo con hipoestesia localizadas únicamente en MII distal a la rodilla, aunque persistiendo plejía de MID. Tras comentar caso con Neurocirugía, éstos concluyen que el riesgo de secuelas al realizar biopsia de la lesión es alto y, siendo ahora la patología inflamatoria/inmunomediada la primera posibilidad junto a la mejoría con megadosis de corticoides, se decide iniciar tratamiento con inmunoglobulinas (IG) y plasmaféresis concomitante con 6 sesiones en total, siendo las ultimas 3 en concomitancia con IG con escasa mejoría. Tras finalizar sesiones, se realiza RM de control con pocas diferencias respecto a la previa. Finalmente, y tras evaluación multidisciplinaria del riesgo-beneficio, se decide el abordaje diagnostico quirúrgico de la lesión que, tras la evaluación de muestras por Anatomía Patológica, fueron diagnósticas de un glioma difuso de línea media K27M. Finalmente, tras la cirugía, la paciente fue valorada por el Servicio de Oncología médica; sin embargo, debido al ECOG 3 de la paciente al momento de la valoración, no fue posible al tratamiento adyuvante.

559

cc_onco619

Anamnesis Mujer de 50 años exfumadora con un índice de exposición tabáquica de 5 paquetes-años y sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. En el estudio preoperatorio por miomas uterinos se realiza una radiografía de tórax y se observa una opacidad nodular mal definida en lóbulo superior derecho, por lo que se remite a Neumología para estudio. Exploración física La paciente presenta muy buen estado general y ECOG 0. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal no muestran alteraciones relevantes. No existe focalidad a la exploración neurológica. Pruebas complementarias Se inicia el estudio en Neumología mediante TC toracoabdominal (02/02/2015) que muestra una condensación en lóbulo superior derecho y pequeños nódulos peribroncovasculares bilaterales, alguno de ellos cavitado, con sospecha por imagen de sarcoidosis. En la broncoscopia (18/02/2015) no se consigue diagnóstico histológico por lo que se comenta en comité multidisciplinar y se decide realizar biopsia quirúrgica por parte de Cirugía Torácica (22/03/2015). El diagnóstico histológico es de adenocarcinoma de origen pulmonar con traslocación de ALK. EGFR nativo y ROS-1 no traslocado. Se realiza nuevo estudio de extensión actualizado con TC toracoabdominopélvica (TAP) que muestra sólo enfermedad a nivel pulmonar. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón estadio IVA por metástasis pulmonares bilaterales con traslocación de ALK. Tratamiento Con este diagnóstico inicia tratamiento de primera línea con crizotinib (dosis de 250 mg/12 h) el 28/5/2015. Como toxicidad destaca diarrea y molestias abdominales G2 por lo que se reduce la dosis a 200 mg/12 h, con buena tolerancia posterior manteniendo ECOG 0-1. Así mismo, presenta en la primera evaluación mediante TC TAP respuesta parcial de enfermedad (12/08/2015). Evolución La paciente continúa el tratamiento con dosis reducida y adecuada tolerancia, así como muy buena respuesta a nivel pulmonar consiguiendo la remisión completa en diciembre de 2016. Continúa con crizotinib durante 21 meses, pero en febrero de 2017 refiere cefalea de predominio occipital y cervicalgia de intensidad creciente. En la exploración en ese momento no hay focalidad neurológica pero, ante la cefalea llamativa, se solicita RM cerebral (02/03/2017) que muestra 10 lesiones cerebrales supra e infratentoriales < 1 cm y otra lesión con necrosis de 33 x 33 mm en hemisferio cerebeloso izquierdo que desciende a través del agujero magno con gran riesgo de compresión de tronco de encéfalo. Se actualiza en ese momento de nuevo el estudio de extensión mediante RM de raquis completo y TC-TAP que no muestran enfermedad a otro nivel. Ante el control de enfermedad a nivel extracerebral y el elevado riesgo de complicación grave, así como el distinto comportamiento de la lesión cerebelosa, se contacta con Neurocirugía y, tras comentar el caso en Comité de Tumores multidisciplinar, se decide realizar exéresis de la lesión cerebelosa y radioterapia holocraneal posterior. La cirugía se practica el 10/03/2017 y la AP corresponde a adenocarcinoma de origen pulmonar con traslocación de ALK. La paciente continúa mientras tanto tratamiento con crizotinib a la misma dosis. Tras recuperación de la cirugía y haber recibido radioterapia holocraneal paliativa (30 Gy en 5 sesiones entre el 26/04/2017 y el 08/05/2015) es valorada de nuevo en consulta y tras confirmar que persiste respuesta completa extracerebral se valoran opciones de tratamiento sistémico en ese momento. Dado que la progresión se había dado exclusivamente a nivel cerebral y debido a la escasa penetración de crizotinib en sistema nervioso central, se decide comenzar tratamiento de segunda línea con alectinib el 19/06/2017 (dosis de 600 mg/12 h). En ese momento, la paciente presenta ECOG 1 por molestias a nivel cervical que mejoran con paracetamol. Como toxicidad refiere astenia, mialgias ocasionales y fotosensibilidad cutánea, todo ello grado 1, por lo que se mantiene la dosis estándar. En la evaluación de enfermedad persiste la respuesta completa extracerebral y respuesta parcial a nivel cerebral en octubre de 2017. Continúa tratamiento hasta este momento sin efectos secundarios destacables manteniendo ECOG 1 y, en la última evaluación de enfermedad en abril de 2019, presenta respuesta completa tanto a nivel extracerebral como cerebral.

561

cc_onco62

Anamnesis Varón de 42 años, con buen estado, soltero que vive con sus padres, con antecedentes personales de leucemia aguda mieloblástica con tres transplantes de médula ósea, en remisión completa desde hace 10 años y carcinoma epidermoide pieloureteral resecado. En seguimiento por Medicina del Aparato Digestivo por lesión hepática tratada con radiofrecuencia con diagnóstico de hiperplasia nodular focal. No toma medicación de manera habitual. Se realiza una RM hepática tras radiofrecuencia de lesión hepática, en la que se aprecia en los cortes pulmonares una masa hiliar izquierda con adenopatías subcarinales y probable nódulo en el lóbulo inferior derecho, recomendando la realización de TC toracoabdominal. Exploración física Paciente normocoloreado, normohidratado y normoperfundido, con buen estado general, eupneico en reposo manteniendo saturación de oxígeno basal de 98%, con auscultación pulmonar con sibilantes espiratorios de predominio en el hemitórax izquierdo en el vértice y los campos medios pulmonares. Se palpa a nivel axilar un nódulo subcutáneo de 2 cm de diámetro máximo, no doloroso a la palpación ni adherido a planos profundos. Se palpa asimismo un nódulo en la pared abdominal anterior derecha de 2 cm aproximadamente de diámetro. Pruebas complementarias » Se completa el estudio mediante la realización de una TC toracoabdominal en la que destaca una masa hiliar izquierda de aproximadamente 5,5 cm con importante disminución de calibre del bronquio del LSI y atelectasia segmentaria de la língula, junto con conglomerado adenopático de 3,9 cm en la región subcarinal y además la presencia de múltiples nódulos localizados en la porción subdiafragmática, hilio renal izquierdo y adyacentes a pared abdominal. Se realiza una fibrobroncoscopia para la obtención de material de biopsia, apreciando en el árbol bronquial izquierdo la presencia de una masa que obstruye el lóbulo superior izquierdo y la língula. Se realiza una biopsia bronquial y punción de la lesión subcarinal y de la masa hiliar izquierda, con resultados de anatomia patológica sugestivos de carcinoma no microcítico de pulmón compatibles con carcinoma epidermoide. » Tras los hallazgos de la exploración física, es valorado por parte de Dermatología, realizando la extirpación del nódulo en la región axilar derecha, con histología compatible con metástasis de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado. » Se realiza control analítico, en el que destacan hemograma y bioquímica sin alteraciones significativas, con función renal normal y calcio total de 9 mg/dl. Diagnóstico Varón de 42 años con antecedentes de leucemia aguda mieloblástica y carcinoma pieloureteral, diagnosticado de carcinoma epidermoide estadio IV al diagnóstico por nódulos subcutáneos y carcinomatosis peritoneal. Tratamiento Inicia tratamiento citotóxico de primera línea para enfermedad metastásica con esquema carboplatino-paclitaxel el 20/10/2014. Evolución A los 20 días del inicio de tratamiento de quimioterapia, tras haber sido avisado telefónicamente, el paciente acude a Urgencias por el hallazgo analítico de calcio total de 14,5 mg/dl en analítica realizada previamente al segundo ciclo de tratamiento. Ingresa a cargo de Oncología Médica, encontrándose asintomático en todo momento, iniciando hidratación intravenosa profusa y tratamiento con ácido zoledrónico intravenoso forzando diuresis con furosemida. Tras 6 días de ingreso, el paciente evoluciona de manera favorable, con mejoría progresiva de las cifras de calcio. Presenta un nuevo ingreso tras el segundo ciclo de quimioterapia por el mismo motivo, siendo derivado desde consultas de Oncología Médica por el hallazgo analítico de calcio de 18,2 mg/dl con paciente completamente asintomático, siendo tratado de manera similar que en el ingreso previo (hidratación intravenosa, bifosfonatos y furosemida), con mejoría progresiva de las cifras de calcio, sin llegar a la normalización de las mismas. Acude a Urgencias a los 3 días del alta por deterioro del estado general, tendencia al sueño y astenia, presentando en este momento una hipercalcemia sintomática grave de 18,5 mg/dl, precisando tratamiento con calcitonina subcutánea, ademas de las medidas empleadas en ingresos anteriores. Se realiza una TC toracoabdominal, en la que se aprecia una importante progresión de la enfermedad con conglomerado adenopático y carcinomatosis peritoneal con crecimiendo de implantes peritoneales, el mayor de ellos subdiafragmático derecho de hasta 14 cm de diámetro máximo y metástasis hepáticas. Ingresa nuevamente por pancitopenia tóxica en el día +11 del tercer ciclo de tratamiento con carboplatino-paclitaxel con cifras de calcio normales, en esta ocasión con recuperación clínica y analítica con antibioterapia empírica intravenosa. Una semana después del alta, el paciente ingresa de nuevo por hipercalcemia tumoral maligna con muy mala evolución clínica, falleciendo durante el ingreso.

563

cc_onco622

Anamnesis En la anamnesis realizada el día octavo, dificultada por alteración del lenguaje, la paciente manifiesta dolor en ala iliaca derecha y miembro ipsilateral, y disminución de la movilidad en miembros inferiores, con tendencia a la somnolencia. El día anterior precisó sondaje vesical por retención aguda de orina. En la anamnesis conjunta con los familiares se evidencia apatía y la presencia de lenguaje empobrecido. Niega de forma rotunda la ingesta, en los días o semanas previos, de productos lácteos poco procesados y de otros alimentos sospechosos. No hay familiares que presenten un cuadro clínico similar. Exploración física Temperatura de 36,2ºC, tensión arterial sistólica de 130 mm de Hg y sistólica de 80 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 75 lpm, frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, saturación aire ambiente del 97 %. En la exploración neurológica el día octavo, destaca la presencia de fluctuación en la atención e incapacidad para procesar órdenes sucesivas. Asocia además disfasia mixta con fluencia alterada, parafasias abundantes y dificultades de nominación. En la exploración motora, se aprecia paresia de miembro inferior izquierdo con balance muscular dos sobre cinco y aumento del área reflexógena ipsilateral. En la exploración realizada cuatro días después, se observó bajo nivel de conciencia con un Glasgow de 13 sobre quince, rigidez de nuca y presencia de signos meníngeos. Pruebas complementarias No se evidenciaron alteraciones significativas en los análisis al ingreso ni durante los primeros días en planta. Como parte de la valoración ambulatoria de la paciente se realizó al tercer día una resonancia magnética de columna completa que evidenció metástasis en varios cuerpos descartando afectación medular. Los hemocultivos diferenciales sacados durante el pico febril fueron negativos. El día octavo, coincidiendo con el inicio del deterioro clínico, se interconsultó al servicio de Neurología y se realizó TC craneal, mostrándose dudoso realce meníngeo en el tentorio y cisternas basales. Ante la sospecha de carcinomatosis meníngea vs. encefalopatía metabólica, y para descartar estatus convulsivo, se realizó un electroencefalograma urgente en el que se observaron ondas lentas evidentes de encefalopatía moderada. Con los hallazgos anteriores y ante persistencia de deterioro neurológico se realizó una RM cerebral urgente el día décimo que descartó carcinomatosis meníngea, la presencia de otras lesiones y de signos indirectos de hipertensión craneal, por lo que se realizó una punción lumbar por sospecha de meningitis. En el estudio de laboratorio del líquido cefalorraquídeo se evidenció líquido transparente, con glucosa 23 mg/dl, proteínas totales 198,2 mg/dl ADA < 8 U/l. Visualización inicial en Gram de bacilos Gram positivos con firmándose varios días después la presencia de Listeria monocytogenes sensible a ampicilina. Diagnóstico » Meningitis aguda adquirida en la comunidad por Listeria monocytogenes sensible a ampicilina. » Paresia de miembro inferior derecho, disfasia mixta y apraxia secundaria a meningitis aguda. » Mal control del dolor en relación a afectación ósea metastásica. » Adenocarcinoma de sigma estadio IV. Tratamiento Dada la presencia de síndrome febril autolimitado y asintomático el día cuarto de ingreso, y teniendo en cuenta la observación en la planta de la paciente, se decidió no comenzar tratamiento antibiótico en dicho momento. No obstante, ante la presencia de deterioro clínico durante el día octavo y la sospecha de meningitis subaguda, se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g cada 12 horas, vancomicina 1 g cada 8 horas y ampicilina 4 g cada 4 horas asociada a dexametasona 4 mg cada 12 horas. Posteriormente se realizó tratamiento dirigido con el resultado de la tinción de Gram usando ampicilina asociada a gentamicina intravenosa durante 7 días, con reducción progresiva de corticoterapia hasta suspenderla. Más adelante, se sustituyó la gentamicina por trimetoprima/sulfametoxazol durante diez días, manteniendo la ampicilina, antes de cambiar tratamiento antibiótico a vía oral con trimetoprima/sulfametoxazol en monoterapia. Finalmente, y teniendo en cuenta el perfil de toxicidad, la paciente se fue de alta con ampicilina en monoterapia hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento. También se realizó durante su ingreso en planta ajuste progresivo de la analgesia de tercer escalón asociada a coadyuvantes. Evolución Durante el ingreso, la paciente fue valorada de forma conjunta por el equipo de Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Psicooncología, Neurología, la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Nutrición, Paliativos, Digestivo, Cirugía General y Rehabilitación para abordar de forma multidisciplinar la meningitis, el dolor secundario a metástasis óseas, la desnutrición asociada al cáncer y la disminución de ingesta por bajo nivel de conciencia, la pérdida de la capacidad funcional y un estado de ánimo bajo reactivo así como otras complicaciones acaecidas durante el ingreso. En cuanto a la meningitis, se evidenció mejoría del nivel de conciencia ad integrum tras cuatro días de tratamiento antibiótico dirigido, con desaparición completa de los signos meníngeos y rigidez de nuca al sexto día de antibioterapia. Se realizó nueva resonancia magnética cerebral al trigésimo día de su admisión, que descartó la presencia de abscesos cerebrales que indicara la necesidad de prolongar el tratamiento. Con respecto al tratamiento del dolor, se realizó radioterapia antiálgica de la lesión localizada en ala iliaca derecha pudiendo disminuir la dosis de mórficos para control del dolor y con ello mejorar el nivel de conciencia y la tendencia a la somnolencia, síntomas que condicionaban la calidad de vida de la paciente. Como complicaciones durante el ingreso, la paciente presentó una hemorragia digestiva baja autolimitada, probablemente secundaria a isquemia intestinal de origen hemodinámico que se manejó de forma conservadora tras ser evaluada por el servicio de digestivo y de cirugía general. Desarrolló también toxicidad hematológica secundaria al tratamiento prolongado con trimetoprima/sulfametoxazol con presencia de bicitopenia (anemia G2 y leucopenia G1) que obligaron al cambio de tratamiento por ampicilina vía oral hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento. La paciente fue dada de alta tras 40 días de ingreso, manteniendo tratamiento con ampicilina oral. Se facilitó una cita en Oncología para valorar retirada de antibioterapia y continuar tratamiento oncológico.

565

cc_onco628

Anamnesis Paciente varón de 52 años con antecedentes de tabaquismo activo con índice paquetes-año de 35, alcoholismo activo con consumo de 1 l de cerveza diario, hipertensión arterial en tratamiento con un fármaco, dislipemia en tratamiento con estatinas, infarto lacunar protuberancial de etiología indeterminada en tratamiento con antiagregante, esteatosis hepática de causa no filiada de 1 año de evolución, hemangioma hepático en seguimiento por Medicina Interna con controles anuales, fimosis desde hace 2 años con episodios frecuentes de balanitis e hipertrofia benigna de próstata (HBP) de 1 año de evolución a raíz de un cuadro de hematuria. Exploración física »Tensión arterial: 138/42 mm Hg; frecuencia cardiaca: 78 lpm. »Consciente y orientado. Buen estado general. Performance status (PS): 1. »Exploración neurológica: sin datos de lateralidad. »Exploración otorrinolaringológica: sin hallazgos. »Exploración cardiaca: rítmica y sin soplos. »Exploración abdominal: blando y depresible. Sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado. Sin signos de irritación peritoneal. »Exploración de miembros inferiores: sin edemas. Pruebas complementarias Paciente diagnosticado de hipertrofia benigna de próstata por clínica de hematuria y síndrome prostático. El paciente ingresa a cargo de urología por un cuadro de retención aguda de orina (RAO) realizándose una resección transuretral (RTU) durante el ingreso. El resultado anatomopatológico (AP) informa de carcinoma papilar urotelial (CUP) de alto grado pT1. Tras esto, el paciente recibió tratamiento adyuvante con inyecciones intravesicales de bacilo de Calmette-Guéring (BCG). El paciente siguió revisiones semestrales con RTU y con informe AP de metaplasia escamosa inmadura. Tras tres RTU patológicas, se realiza tomografía computarizada (TC), objetivándose lesiones en ambas pelvis renales y la lesión hepática ya conocida en segmento VIII compatible con hemangioma. Se continúa el estudio con tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC), no evidenciando captación sugestiva de malignidad a ningún nivel. Se completa el estudio con endoscopia transuretral bilateral (URS) donde se toma biopsia con aguja gruesa (BAG) de ambos tumores de la pelvis renal. El resultado AP fue de carcinoma urotelial de alto grado pT1. Diagnóstico Carcinoma urotelial pT1cN0cM0 estadio I (bilateral). Tratamiento Tras el diagnóstico de carcinoma urotelial pT1cN0cM0 estadio I (bilateral) se presenta el caso en comité de tumores urológicos proponiéndose "nefro-uréter- ureterostomía" en laparoscopia bilateral con cistoprostatectomía radical, pero sin linfadenectomía por no encontrarse ganglios afectos. En el informe AP, informa de CUP de alto grado estadio pT3 en riñón derecho con invasión vasculolinfática. Uréter derecho con carcinoma urotelial papilar no invasivo de alto grado y focos de carcinoma in situ (estadio pTa y pTis). Riñón izquierdo carcinoma urotelial infiltrante estadio pT1. Uréter izquierdo con carcinoma papilar urotelial de alto grado focalmente invasivo con focos de carcinoma in situ (pT1 y pTis). A nivel de la próstata, se objetiva adenocarcinoma prostático acinar en estadio pT2. Evolución Debido a que el paciente entró en programa de diálisis y a la poca evidencia del tratamiento adyuvante en ese momento, se optó por un seguimiento estrecho. Con un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 9 meses, presenta progresión hepática única y pulmonar única. Se inició tratamiento de primera línea con quimioterapia con cisplatino-gemcitabina. Debido a ser un paciente en hemodiálisis se planteó un esquema de 35 mg/m2 de cisplatino al 50 % de dosis (recibiendo 17,5 mg/m2) y 1.000 mg/m2 de gemcitabina cada 21 días y previos a la hemodiálisis. Tras 6 ciclos, se realiza revaluación de la enfermedad presentando datos de respuesta parcial, por lo que inicia de nuevo seguimiento. Con intervalo libre de progresión (ILP) de 3 meses, presenta progresión de la enfermedad a nivel de la lesión hepática. Tras este diagnóstico, se consensuaron las opciones terapéuticas con el paciente: se ofreció tratamiento de segunda línea con atezolizumab, aunque no se encuentra evidencia en pacientes en hemodiálisis o tratamiento con radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT) sobre la lesión hepática al tratarse de una enfermedad oligometastásica. Tras discutir los beneficios e inconvenientes de ambos plantes terapéuticos, se decide iniciar tratamiento con SBRT.

567

cc_onco630

Anamnesis Paciente mujer de 35 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con antecedentes de hipertensión arterial de más de 10 años de evolución con 2 episodios de preeclampsia grave que requirieron cesáreas urgentes, dislipemia, diabetes mellitus tipo 1 con regular control metabólico crónico (sin retinopatía ni microalbuminuria) e hiperparatiroidismo normocalcémico con déficit de vitamina D. Así mismo, presenta historia extrasistólica ventricular con ecocardiograma dentro de los límites de la normalidad en 2016 y a la anamnesis por aparatos la paciente refiere episodios de palpitaciones junto con episodios de diaforesis de predominio nocturno. La paciente consulta el 05/01/2018 en el servicio de Urgencias por episodio de dolor centro torácico opresivo, relacionado con el esfuerzo físico leve (levantar a su hija en brazos), irradiado a extremidad superior izquierda y asociando diaforesis importante. Exploración física A su llegada al Servicio de Urgencias, la paciente presenta una tensión arterial de 141/88 mm Hg; frecuencia cardiaca: 113lpm; saturación de oxígeno basal: 98 % y se encuentra afebril. Presenta regular estado general, consciente, orientada y diaforética. Piel caliente. Buena perfusión distal. Eupneica en reposo, tolerando el decúbito. Murmullo vesicular conservado bilateral. Ruidos cardiacos regulares, rápidos, soplo sistólico eyectivo 2/6 en mesocardio que no aumenta con Valsalva. Sin signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Pulsos centrales normocinéticos y sin soplos. Abdomen blando y depresible, no doloroso durante la palpación, sin masas ni megalias palpables, peristaltismo conservado. Sin signos de TVP. Pruebas complementarias » ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm, PR constante a 120 mseg, aQRS 30º, QRS 80 mseg con morfología de bloqueo incompleto de rama derecha en V1-V2, rectificación del ST en DI-aVL. QTc 416mseg (Bazett). » Radiografía de tórax: silueta cardiaca dentro de la normalidad sin signos de insuficiencia cardiaca. » Analítica: marcadores de daño miocárdico: CK 131 U/l, CK-MB 2,9 ng/ml, troponina 442,4 pg/ml. Hemograma y hemostasia normales. Bioquímica: función renal, sodio, potasio y perfil hepático normales. Tóxicos en orina negativos. THS y T4 normales. » Coronariografía: arterias coronarias sin lesiones significativas. » Ecocardiograma: ventrículo izquierdo (VI) de tamaño normal, fracción de eyección (FE) 64 %, hiperdinámico y gradiente mesoventricular. » Resonancia magnética cardiaca: VI normal con FE conservada y pequeña necrosis en territorio lateral. Como hallazgos extracardiacos se objetiva masa suprarrenal de 49 x 37 x 41 mm que parece depender de la glándula suprarrenal izquierda. Ante los hallazgos de la resonancia, se completa estudio con determinación de catecolaminas (1º determinación: noradrenalina 3007 ug/24 h (0-76), adrenalina 13 ug/24 h (0-18), dopamina 370 ug/24 h (0-390), A. vanilmandélico 5,5 mg/24 h. 2º determinación: noradrenalina 1.936 ug/24 h, adrenalina 16 ug/24 h, dopamina 169 ug/24 h), y metanefrinas en orina de 24 horas (excreción de 3-metoxiadrenalina 0,642 mg/24 h (0,020-0,350), excreción de 3-metoxinoradrenalina 11,112 mg/24 [0,030-0,440]) así como la realización de una RM suprarrenal que evidencia dicha tumoración a nivel suprarrenal izquierda bilobulada con alta señal en T2 y con pequeñas áreas quísticas. Diagnóstico IAMSEST minor Killip I con angina postinfarto en territorio lateral en contexto de situación hiperdinámica probablemente secundaria a feocromocitoma izquierdo. Tratamiento Ante la presunción diagnóstica de feocromocitoma suprarrenal izquierdo se inició tratamiento con α-bloqueantes (doxazosina) cuya dosis se fue aumentando de forma progresiva y posteriormente, por persistencia de la taquicardia, se asociaron ß-bloqueantes con resolución de la clínica y con buena tolerancia. Tras ser valorada por los servicios de Anestesia, Endocrinología y Cirugía General, la paciente es intervenida quirúrgicamente el 13/04/2018 mediante una suprarrenalectomía izquierda por vía laparoscópica posterior sin incidencias. El informe anatomopatológico definitivo es el siguiente: feocromocitoma, objetivándose dos nódulos de 45 y 35 mm con presencia de pleomorfismo celular, patrón difuso focal y extensión microscópica a partes blandas periadrenales; junto con presencia de invasión vascular y hemorragia; no se observan mitosis ni necrosis. Evolución Tras la suprarrenalectomía, la paciente presenta normalización de la tensión arterial, sin precisar tratamiento para ello, y descenso progresivo de las necesidades de insulina además de negativización de metanefrinas en orina. Como consecuencia de ello, la paciente presentó mejoría sintomática y de su calidad de vida.

569

cc_onco633

Anamnesis En este caso se presenta una mujer de 79 años, no fumadora ni bebedora, que, como antecedente destacable, presenta síndrome mieloproliferativo crónico, probable trombocitemia esencial con aumento ligero-moderado de megacariocitos en médula ósea, no displásicos, de disposición anómala paratrabecular en acúmulos, con ligero aumento de trama reticulínica. En tratamiento con indapamida retard, ispágula, omeprazol, ácido ibandrónico, alopurinol, hidroxicarbamida, ácido acetil salicílico y lorazepam. Vive con su marido. La paciente debuta con un nódulo sospechoso de 15 mm en mama izquierda en enero de 2017, por el que se le estudia con las correspondientes pruebas de imagen (TC y gammagrafía ósea) y examen histopatológico (biopsia por tru-cut), decidiéndose realizar tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela más radioterapia tras la negatividad en el estudio de extensión previamente realizado. En la Anatomía Patológica se diagnostica de carcinoma adenoide quístico grado 2, bordes quirúrgicos libres, con un ganglio linfático de un total de dos con micrometástasis y en la inmunohistoquímica se cataloga como triple negativo (pT2N1miM0). Comienza revisiones. En febrero de 2019, acude a Urgencias por comenzar con disnea progresiva sobre todo con ortopnea o esfuerzo moderado. En Urgencias objetivan derrame pleural derecho, por lo que se ingresa para estudio. Exploración física Durante la exploración física, no se palpaban adenopatías periféricas, masas ni nódulos mamarios. Auscultación respiratoria con hipoventilación en base derecha hasta tercio superior, izquierda normal. El resto de la exploración física por aparatos no tiene alteraciones. ignos de TVP Pruebas complementarias En las pruebas de imagen realizadas (TC-TAP y gammagrafía ósea) se objetiva derrame pleural derecho, nódulos pulmonares y pleurales bilaterales sugestivos de metástasis y nódulos diafragmáticos derechos anteriores en probable relación con adenopatías versus implantes tumorales. Se le realizó drenaje del líquido pleural más talcaje con resultado de líquido negativo para celularidad. Se decide realizar toracoscopia en la que se observa pleura visceral y parietal con lesiones sospechosas de metástasis. Se procede a la aspiración de líquido pleural y biopsia de lesiones de pleura parietal, obteniendo como resultado en la anatomía patológica de infiltración pleural compatible con neoplasia de origen mamario previa (adenoide quístico). Diagnóstico Finalmente, la paciente es diagnosticada de carcinoma adenoide quístico metastásico de origen mamario, con afectación pulmonar y pleural. Tratamiento Revisada la literatura, no existe evidencia sobre la actitud terapéutica sobre este tipo de tumor. Normalmente es un tumor con un curso indolente con una SLE a 10 años del 90-100 %, y las metástasis a distancia son raras y lentamente progresivas, sólo reportadas en forma de casos clínicos. Sin embargo, en este caso se presenta una recaída sistémica sintomática a los 2 años del primario, lo que es extremadamente infrecuente. No existe evidencia sólida sobre el tratamiento de quimioterapia más adecuado, si bien la recomendación es tratarlo como un carcinoma adenoide quístico de glándulas salivares. El esquema con una evidencia más sólida es el CAP (ciclofosfamida [500 mg/m2], doxorrubicina [50 mg/m2], cisplatino [50 mg/m2]) con una tasa de respuestas del 28 %. Pero al tratarse de una paciente frágil, se opta por un esquema de tratamiento en monoterapia con una toxicidad más manejable. El esquema en monoterapia con una mayor tasa de respuestas (15-44 %) es la vinorelbina, por lo que la paciente inicia el primer ciclo de vinorelbina oral a 60 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días, el día 11 de marzo de 20193,4. Evolución La paciente hasta el día de hoy sigue en tratamiento, habiendo recibido cuatro ciclos con muy buena tolerancia al mismo y sin evidencia de progresión clínica, sólo destacando como toxicidad asociada al tratamiento astenia G1. Dentro de unos días, antes del quinto ciclo, se realizará TC de valoración de respuesta.

571

cc_onco634

Anamnesis Se trata de un varón de 76 años, pescador jubilado, hipertenso y diabético no insulinodependiente sin ninguna medicación activa. Es exfumador desde los 60 años. No tiene antecedentes familiares de interés. Consulta en Urología por primera vez en febrero 2010 en relación a hematuria persistente. Tras el diagnóstico mediante tomografía computarizada (TAC) de una lesión renal es intervenido mediante una nefrectomía parcial del riñón derecho, con Anatomía Patológica de carcinoma de células claras de 1,4cm pT1pN0M0, grado IV de Fuhrman. Durante el seguimiento en agosto 2014 se detecta una masa de partes blandas sobre el músculo psoas derecho de 3 x 3,9 x 4 cm. Se decidió exéresis de la misma, con similar resultado en la Anatomía Patológica que la descrita previamente, si bien existían imágenes de invasión vascular, así como contacto focal del tumor con el borde de resección. Dos años más tarde, se observó un único implante peritoneal en región prehepática, así como una masa de 3 cm en la curvatura mayor del estómago. Tras pruebas complementarias se descartó enfermedad a otros niveles. La lesión gástrica fue compatible con un tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Tras comentar el caso en comité, se realiza cirugía de ambas lesiones, con resultado histopatológico compatible con GIST con bajo índice mitótico (1/5 mm2), siendo la masa abdominal una metástasis de carcinoma renal de células claras. Se indicó seguimiento. Exploración física A pesar de la edad, el paciente presenta un índice Karnofsky del 90 % y aporta un examen minimental sin alteraciones neurológicas. No existe pérdida ponderal ni síndrome constitucional, con apetito conservado y hábito deposicional normal. La auscultación cardiaca es rítmica sin soplos y en la auscultación pulmonar no se obtienen ruidos patológicos. El abdomen es blando y depresible sin dolor, con cicatrices postquirúrgicas presentando buen aspecto. No tiene edemas en miembros inferiores. Pruebas complementarias En la TC de febrero 2017 se observa una recidiva a nivel perihepático inferior con una masa de 3 x 4cm compatible con un implante peritoneal, así como una sospecha de metástasis pulmonares en el lóbulo superior derecho (LSD) y quistes hepáticos en segmentos II y IV. La PET-TC descarta hipermetabolismo en las lesiones hepáticas. Las analíticas realizadas no mostraban ninguna alteración a excepción de la hemoglobina, con unos valores de 11 mg/dl. Diagnóstico Dadas las pruebas e intervenciones previas se diagnosticó de un carcinoma renal de células claras metastásico (CCRm), situándose en el grupo de riesgo intermedio por poseer un 1 punto en la Escala Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Tratamiento En abril de 2017, se inició tratamiento de primera línea con sunitinib 50 mg según esquema de 4 semanas de tratamiento seguida de 2 semanas de descanso. Durante el segundo ciclo, el paciente desarrolla una anemia grado 2 e hipertensión grado 3 no controlada con 20 mg de enalapril diarios y 40 mg/día de olmesartán, lo que obligó a una reducción de sunitinib a 37,5 mg continuado con el mismo esquema. Se requirió de ferroterapia para mantener la anemia en un grado 1, así como analgesia de primer escalón para controlar el dolor. En la primera reevaluación de la enfermedad por TC, se observa progresión pulmonar. Ante la recaída, se inicia nivolumab 3 mg/kg cada dos semanas en septiembre 2017. Evolución Tras siete ciclos de nivolumab: » La primera TC de control en noviembre 2017 observa una progresión de la enfermedad por aparición de conglomerados adenopáticos a múltiples niveles y metástasis hepáticas en segmentos VI y A su vez, existía un crecimiento significativo de la masa en la pared abdominal subhepática (un aumento del 66 % respecto del estudio previo) y nódulos subcutáneos de nueva aparición. Todos los nódulos pulmonares se transformaron milimétricos. » Por otra parte, el paciente mantenía un índice Karnofsky del 100 %, con una importante mejoría en la calidad de vida con menor astenia, habiendo retirado toda medicación domiciliaria. Únicamente presenta prurito grado 1 controlado con antihistamínicos. La hemoglobina alcanzo niveles normales de 13,5 mg/dl. » Con la sospecha de pseudoprogresión, se mantuvo el mismo tratamiento. Tras doce ciclos nivolumab: » Diez semanas después, se evidencia una respuesta completa pulmonar, así como de las múltiples adenopatías en diferentes localizaciones. A nivel hepático, ambas lesiones se redujeron un 50 %. » La TC muestra la evolución de la mayor lesión medible tras el inicio de nivolumab, sin realizar cambio de línea de tratamiento. El paciente mantuvo el tratamiento con nivolumab, realizando nueva TC a las 30 semanas, visualizándose respuesta completa en todos los niveles. En diciembre de 2019, se modifica el esquema a dosis mensual de 480 mg4. Se mantiene asintomático y con respuesta completa duradera de más de 1 año, siendo en abril 2019 la última consulta realizada.

573

cc_onco635

Anamnesis En revisión de 3 años, después presenta lesión nodular de 5 mm a nivel de cicatriz quirúrgica en el pie derecho y nueva lesión en tercio distal de pierna derecha con celulitis asociada y rápido crecimiento. Ingresa en cirugía plástica para tratamiento de celulitis y posteriormente acude a nuestras consultas. Exploración física ECOG 2. Masa en pierna derecha de tamaño superior a 5 cm, indurada, dolorosa durante la palpación. Lesión ulcerada cicatrizada en planta del pie derecho. Resto de la exploración normal. Pruebas complementarias TC tórax-abdomen-pelvis: aumento de densidad de la grasa retroperitoneal a nivel paraaórtico izquierdo sugestivo de conglomerado adenopático, adenopatía inguinal izquierda de 41 x 27 mm. Ecografía de pierna derecha: tumoración vascularizada de 81 x 37 x 52 mm en cara anteromedial de tercio distal de pierna derecha, implante metastásico suprayacente a dicha lesión de 10 x 7 mm en tejido celular subcutáneo y dos implantes metastásicos en hueco poplíteo derecho de 9 x 6 mm y 12 x 8 mm. Diagnóstico Recidiva ganglionar (región inguinal izquierda, conglomerado adenopático paraaórtico izquierdo) y metástasis en tránsito en pierna derecha de melanoma de pie derecho. Tratamiento Se inicia tratamiento con pembrolizumab 2 mg/kg vía intravenosa cada 21 días el día 01-03-2018. Evolución Tras 3 ciclos de pembrolizumab (último el 12-04-2018) comienza a presentar episodios de sangrado tumoral a través de la masa de la pierna derecha (tamaño 10 x 8 cm), realizándose curas locales y vendajes compresivos sin mejoría. En angio-TC no se aprecia arteria que vascularice directamente a la masa tumoral, por lo que se desestima embolización arterial ante el riesgo de perder la pierna, y se administra radioterapia hemostática, 30 Gy en 5 fracciones. En TC se objetiva estabilidad del conglomerado adenopático paraaórtico izquierdo, crecimiento de adenopatía inguinal izquierda (54 x 34 mm) y nueva adenopatía de 17 x 12 mm en cadena iliaca externa derecha. Se administra 4º ciclo de pembrolizumab (11-05-2018) y se solicita nuevo TC para confirmar progresión. En consulta, el paciente presenta deterioro clínico progresivo, dificultad para la movilización y crecimiento de la masa en pierna derecha (10 x 10 cm). Se decide tratamiento sintomático-paliativo y se descarta amputación de pierna derecha por afectación ganglionar, pronóstico y con intención de primar calidad de vida. En septiembre de 2018, acude a consultas para control clínico, tras 4 meses sin tratamiento. Se objetiva gran respuesta clínica, apreciando úlcera en pierna con desaparición de masa tumoral. Se reinicia tratamiento con pembrolizumab y se administran 4 ciclos más, el último el 04-12-2018, con nuevo crecimiento de forma progresiva de la masa tumoral. En TC, tras 8º ciclo, se observa estabilidad del conglomerado adenopático paraaórtico izquierdo con aumento de tamaño de adenopatía inguinal izquierda (64 x 43 mm) y de la adenopatía en cadena iliaca externa derecha (43 x 33 mm), además de nueva adenopatía en región interaortocava de 22 x 22 mm. Cuando acude a consulta para valorar el 9º ciclo, presenta importante deterioro clínico y nuevo aumento de tamaño de masa tumoral en pierna, con supuración y sangrado. Se inicia antibioterapia con meropenem y clindamicina por sospecha de infección cutánea con leve mejoría clínica. Dado el estado general del paciente (ECOG 4), se suspende tratamiento oncológico activo, falleciendo un mes después.

575

cc_onco636

Anamnesis Paciente mujer de 53 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, asintomática que en el programa de prevención se realiza mamografía con resultado de BIRADS-5. Por lo que se completan estudios y se remite a Unidad de Mama de manera preferente. Exploración física En la exploración destaca buen performance status con tumoración retroinfraareolar izquierda de 4 x 4 cm, dura y de contorno irregular. No se palpan adenopatías axilares, ni supraclaviculares. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal anodina. Pruebas complementarias Se completan estudios con ecografía de mama izquierda, objetivándose lesión infra retroareolar de 43 x 15 cm constituida por múltiples lesiones adyacentes de márgenes irregulares, microlobulados, asociada a microcalcificaciones contactando con pezón, por lo que se realiza biopsia con resultado de carcinoma ductal infiltrante triple positivo o luminal C (RE 80 %, RP 50 %, Ki67 40 %, Cerb-B2 3+[positivo]). Se completa estudio con RM mamaria identificándose la lesión en cuadrante inferior externo de mama izquierda midiendo 20 x 28 x 54 mm (diámetro transverso x craneocaudal x anteroposterior) sin afectación de piel. En axila izquierda se observan al menos dos ganglios pequeños de aspecto reactivo, pero mostrando uno de ellos un engrosamiento focal de la cortical, por lo que se realiza ecografía de second look con PAAF axilar (citología negativa) y se programa para BSGC preneoadyuvancia con resultado de metástasis de carcinoma en ganglio linfático axilar extirpado. La TC de extensión no mostró enfermedad a distancia. Diagnóstico Se diagnostica de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda triple positivo localmente avanzado (estadio IIIA, cT3N1M0, 8th edition), por lo que se decide colocación de marcador metálico en tumoración de mama, iniciar tratamiento neoadyuvante e inclusión en estudio traslacional prospectivo para estudio de microambiente inmune en biopsia al diagnóstico y en pieza quirúrgica tras firma de consentimiento informado. Tratamiento Recibe QTNA con carboplatino AUC 6 iv día 1, docetaxel 75 mg/m2 iv día 1 y trastuzumab 8 mg/kg iv día 1 ciclo 1º y 6 mg/kg iv en ciclos sucesivos cada 21 días durante 6 ciclos añadiendo GCSF 30MUI/24 horas durante 7 días en cada ciclo, con excelente tolerancia. Tras finalizar la QTNA, la lesión mamaria se había reducido >= 50 % en la exploración física. En la RM mamaria previa a la cirugía, se visualizaba disminución de la lesión midiendo 10 x 12 x 15 mm, sin adenopatías patológicas. Posteriormente, se realizó cirugía con tumorectomía y linfadenectomía axilar izquierda consiguiéndose grado 4 de respuesta (Miller&Paine) a quimioterapia neoadyuvante, con resultado anatomopatológico de carcinoma ductal infiltrante (escasos focos con tamaño máximo de 0,1 cm) con hiperplasia ductal atípica, estadio IA (ypT1mi ypN0 cM0, 8th edition). Además, se estudió el infiltrado inmune mediante inmunohistoquímica según la escala de Black modificada tanto en la pieza quirúrgica (post-QTNA) como en la biopsia al diagnóstico (pre-QTNA), observándose el siguiente resultado: - Biopsia al diagnóstico (pre-QTNA): CD8+= 2 (de 10 a 30 linfocitos intratumorales), Foxp3= 2 (de 10 a 30 linfocitos intratumorales). - Pieza quirúrgica (post-QTNA): CD8+= 3 (> 30 linfocitos intratumorales), Foxp3= 1 (de 1 a 10 linfocitos intratumorales). Se objetiva tras el tratamiento con la QTNA un cambio hacia un infiltrado favorable con descenso de los Treg (Foxp3) y aumento de los TCD8+ acorde a la buena respuesta al tratamiento objetivada en el tumor. Posteriormente, la paciente recibió radioterapia complementaria, continúo trastuzumab 600 mg sc cada 21 días hasta completar un año, y se añadió hormonoterapia con tamoxifeno 20 mg/24 horas con intención de completar mínimo 5 años. Evolución Durante el seguimiento, tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 4 años, comienza con clínica de astenia y alteraciones analíticas con aumento de los siguientes parámetros: GOT 111 U/l (rango normal < 37), GPT 44U/l (rango normal < 40), GGT 662 U/l (rango normal 11-49), FA 258 U/l (rango normal 35-105), Ca 15,3 5.904 U/ml (rango normal 2-37), resto de parámetros normales. En la exploración destacaba un performance status de 1, con hepatomegalia de 3-4 cm, dolorosa pero sin ictericia mucocutánea. Se solicita TC de extensión, objetivándose múltiples lesiones hepáticas y biopsia hepática compatible con metástasis de carcinoma de origen mamario HER2+. Tras completar estudio con gammagrafía ósea negativa y cardiaca con fracción eyección conservada, se decide suspender tamoxifeno e iniciar 1ª línea QT para enfermedad metastásica con docetaxel 75 mg/m2 iv día 1, trastuzumab 8 mg/kg iv día 1 ciclo 1º y 6 mg/kg día 1 en ciclos sucesivos, pertuzumab 840 mg iv día 1 ciclo 1º y 420 mg IV día 1 en ciclos sucesivos. Se añadió G-CSF 30 MUI/24 horas durante 7 días, en ciclos de 21 días, siendo bien tolerado excepto por neuropatía periférica grado 1, sin cardiotoxicidad asociada. Actualmente en respuesta parcial objetivada en TC reevaluación tras 4º ciclo, descenso de Ca15,3 a 121 U/ml (rango normal 2-37) y evolución favorable clínica y de resto de parámetros analíticos (GOT 29 U/l, rango normal < 37; GPT 19 U/l, rango normal < 40; GGT 43 U/l, rango normal 11-49; FA 90 U/l, rango normal 35-105).

577

cc_onco638

Anamnesis Mujer de 70 años, con antecedente de sarcoidosis (dermatitis granulomatosa) diagnosticada en 2013 en seguimiento por Dermatología y Medicina Interna por nódulos pulmonares subcentimétricos. En tratamiento crónico con esteroides tópicos. Exfumadora desde hace 5 años de 30 paquetes-año sin otros antecedentes médicos de interés. Derivada a consultas de Oncología Médica desde Medicina Interna en julio de 2014 tras hallazgo en TC torácica de control de amputación de la luz del bronquio lobar superior izquierdo por posible masa hiliar izquierda. Exploración física La paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1, con Karnofsky de 100. Mide 145 cm y pesa 68 kg. Buen estado general, eupneica. Sin hallazgos relevantes durante la exploración física. Pruebas complementarias Tomografía axial computarizada de tórax de alta definición: se aprecia amputación de la luz de bronquio lobar superior izquierdo por posible masa hiliar izquierda, con nódulos milimétricos estables. Broncoscopia: se aprecia una masa endobronquial a la entrada del lóbulo superior izquierdo. Se toman muestras para Anatomía Patológica que informa de carcinoma pobremente diferenciado compatible con estirpe epidermoide. PET-TC: se aprecia un aumento patológico del metabolismo glucídico en masa hiliar izquierda que provoca obstrucción del bronquio lobar superior izquierdo y mide aproximadamente 3,7 x 2,7 cm (AP por T) con SUVmax de 16, sin datos metabólicos de enfermedad maligna a otros niveles. Diagnóstico Carcinoma epidermoide pulmonar izquierdo T2aT4N0M0 (no se puede desestimar infiltración de grandes vasos). Tratamiento En abril de 2014 se inicia tratamiento quimioterápico con intención neoadyuvante según esquema carboplatino AUC 5 iv en el día 1 + gemcitabina 1.000 mg/m2 iv día 1 y día 8 por 2 ciclos. Evolución Tras completar 2 ciclos de tratamiento quimioterápico de inducción, la paciente es reevaluada para valorar opción quirúrgica de tratamiento. Las pruebas de función respiratoria desestiman la cirugía por lo que la paciente completa 4 ciclos de tratamiento quimioterápico (esquema carboplatino + gemcitabina) y radioterapia secuencial locorregional (dosis total de 66Gy) con intención radical. Finaliza el tratamiento en noviembre de 2014. En TC torácica de control en enero de 2015 se aprecia una respuesta parcial de la masa hiliar izquierda según criterios RECIST. En PET-TC de control de mayo de 2015, se objetiva progresión de enfermedad a nivel de hilio izquierdo por lo que se inicia tratamiento quimioterápico de segunda línea con vinorelbina. La paciente presenta como efectos adversos al tratamiento toxicidad hematológica con neutropenia grado II y trombocitopenia grado III que precisan de ingreso hospitalario y requerimientos transfusionales, además de conllevar retrasos en la administración de sucesivos ciclos de tratamiento. En TC de junio de 2015 se aprecia un empeoramiento de la masa hiliar izquierda, ante lo cual se solicita tratamiento con nivolumab dentro de acceso expandido. La paciente inicia en junio de 2015 tratamiento para un peso de 68 kg, 200 mg de nivolumab cada 15 días. En TC de control de septiembre de 2015 se objetiva respuesta completa según criterios RECIST. La paciente completa 27 dosis de tratamiento con nivolumab, hasta agosto de 2016 cuando se suspende tratamiento por sospecha de reactivación de su enfermedad autoinmune con empeoramiento de la clínica cutánea con lesiones en región facial y en miembros inferiores y empeoramiento de la clínica pulmonar, sin evidenciar en TC datos concluyentes de neumonitis, pero sí lesiones compatibles con BONO que aparecieron 3 meses después de finalizar el tratamiento con nivolumab. En TC de control de diciembre de 2016, se confirma respuesta completa, la cual mantiene en los sucesivos controles realizados hasta día de hoy en abril de 2018.

579

cc_onco64

Anamnesis Tras clínica de nódulo autopalpable en mama izquierda en octubre de 2014, inicia estudio por parte de médico de Atención Primaria. Antecedentes familiares: madre fallecida de cáncer de páncreas. Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/dia con buen control. No diabetes ni dislipemia. Sin cardiopatías ni broncopatías. Síndrome ansioso en tratamiento con clorazepato dipotásico 5 mg/12 h. Menarquia a los 12 años. Menopausia a los 52 años. G4A1P3. Lactancia a los 3 hijos. Exploración física ECOG 0. Peso 74 kg. Talla 155 cm. SC 1,73 m2. Buen estado general, bien hidratada y perfundida, consciente, orientada y colaboradora. Cardiorrespiratorio y abdomen sin hallazgos patológicos. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa. Sin adenopatías supraclaviculares. Mama derecha normal. Mama izquierda con nódulo de unos 2 cm en unión de cuadrantes internos. Varias adenopatías axilares palpablesde en torno a 2 cm cada una. Pruebas complementarias » Senografía bilateral (22/10/2014): se identifica en región central de cuadrante inferior externo (CIE) de la mama izquierda, dos imágenes nodulares de bordes bien definidos, de densidad media, de aproximadamente 14 y 19 mm. Adyacente a las mimas en situación más profunda se objetiva una densidad seudonodular de 19 mm, con su borde posterior ligeramente espiculado, con acúmulo de microcalcificaciones indeterminadas adyacentes. » Ecografía bilateral y biopsia (22/10/2014): las imágenes nodulares se corresponden con lesiones quísticas. En profundidad a las mismas, se aprecia nódulo sólido de bordes lobulados, con buena transmisión acústica. Examen axilar izquierdo que pone de manifiesto gruesas adenopatías de morfología redondeada, en número de 4 o 5, una de ellas con diámetro superior de 5 cm. Son claramente patológicas por tamaño y morfología. Se procede a biopsia de aguja gruesa (BAG) de mama izquierda y mayor de las adenopatías » Anatomía patológica de BAG: carcinoma ductal infiltrante con patrón sólido predominantemente grado histológico 3. » Inmunohistoquímica (IHQ): receptores hormonales (RH) negativos, Ki-67 40%, HER-2 3+. » TAC con contraste tórax y abdomen (27/11/2014): nódulo en mama izquierda en relación con carcinoma de mama con múltiples adenopatías axilares homolaterales de aspecto metastásico. Sin signos de afectación a distancia. Colelitiasis. » Ecocardiografía (28/11/2014): fracción de eyección normal del 70% sin alteraciones segmentarias de la contracción. Cavidades derechas e izquierdas no dilatadas. No derrame pericárdico. » Analítica (16/12/2014): normal salvo GGT 252 UI/L, resto normal. » Serología hepática (16/12/2014): compatible con infección pasada de VHB. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda de 2 cm, grado 3, estadio IIB (cT2cN1M0). RH negativos, Ki-67 40%, HER-2 positivo. Tratamiento Dada la sobreexpresión HER-2 del tumor, se propone a la paciente participar dentro del ensayo clínico BO28408/TRIO021 KRISTINE. Este estudio aleatoriza a los pacientes a recibir en un régimen neoadyuvante trastuzumab emtansina (T-DM1) más pertuzumab vs. quimioterapia + trastuzumab + pertuzumab. Tras comprobar cumplimiento de criterios de inclusión y firma del consentimiento informado la paciente se randomiza, correspondiendole el brazo de T-DM1 con pertuzumab. En diciembre de 2014, inicia, por tanto, tratamiento neoadyuvante con T-DM1 (dosis 3,6 mg/kg) y pertuzumab (dosis de carga de 840 mg, seguido de 420 mg) cada 21 días. Evolución La paciente recibe un total de 6 ciclos de tratamiento, finalizando en abril de 2015. Como efectos adversos al mismo solo refiere astenia grado 1. Tras el tercer ciclo, destaca a la exploración una ausencia de palpación del nódulo mamario y la palpación de una única adenopatía axilar de unos 2 cm. Dicha adenopatía deja de ser palpable tras el cuarto ciclo, objetivándose, por tanto, una respuesta completa clínica tras el ciclo 4. Una vez finalizado los 6 ciclos de tratamiento, se deriva a la paciente a la Unidad de Cirugía de Mama para intervención quirúrgica. El día 25 de abril, la paciente consulta en Urgencias por cuadro de disnea de 2 semanas de evolución, hasta convertirse de reposo en los últimos días. Refiere tos sin expectoración y un pico de febrícula aislada. Acudió a médico de Atención Primaria por dicho motivo, que prescribió antibioterapia, pero ante la escasa mejoría consulta de nuevo. A la exploración destaca taquipnea en reposo, saturación de oxígeno al 82% sin oxigenoterapia y crepitantes en ambos campos pulmonares. Se realiza radiografía de tórax posteroanterior a su llegada a Urgencias, apreciándose infiltrados pulmonares bilaterales fundamentalmente en lóbulos superiores y nodulaciones mal definidas que podrías estar en contexto con la enfermedad, aunque no se descarta un proceso neumónico actual. La analítica es normal, incluyendo PCR ligeramente aumentada de 21,5 mg/L y proBNP normal. Se decide ingreso para estudio y tratatamiento antibiótico y corticoideo intravenoso. Durante su estancia hospitalaria se realizan las siguientes pruebas complementarias: » Hemocultivos: negativos. » Antigenuria para neumococo y legionella: negativa. » Cultivo de esputo: células epiteliales. » TACAR de tórax: adenopatías axilares izquierdas de aspecto residual. Moderada cardiomegalia con signos de hipertensión precapilar. Infiltrados parcheados no homogéneos, de distribución periférica y difusa en ambos campos pulmonares. Lesiones de aspecto cicatricial en lóbulos superiores y nodulillos periféricos de ocupación de vía aérea distal. Granulomas calcificados en lóbulo medio. Conclusión: Alteraciones compatibles con neumonitis por hipersensibilidad a fármacos. Valorar NOC. TBC residual. No se puede descartar causa infecciosa. » Endoscopia respiratoria: ambos árboles bronquiales sin hallazgos patológicos. Se realiza lavado enviando muestras a AP, microbiología y bioquímica. » Antígeno galactomanano en LBA: negativo. » Citología bronquial: ausencia de células neoplásicas. Células de epitelio respiratorio con cambios reactivos (abundantes macrófagos). Dada la negatividad de los diversos cultivos realizados, así como la ausencia de signos infecciosos, descartamos causa infecciosa como probable origen del cuadro. Asimismo, las pruebas parecían descartar un origen neoplásico del cuadro respiratorio actual. Por tanto, y de manera concordante con las pruebas realizadas, todo parece apuntar a una neumonitis por hipersensibilidad a fármacos, en este caso muy probablemente secundaria al T-DM1. La paciente recibe corticoterapia iv a dosis de 1 mg/kg/día, experimentando clara mejoría clínica y radiológica, desapareciendo los infiltrados y siendo finalmente alta con reajuste del tratamiento ambulatorio. En el momento actual, mayo de 2015, la paciente se encuentra asintomática a la espera de cirugía de la mama y axila.

581

cc_onco640

Anamnesis Se trata de un varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador con índice tabáquico de 30, con hábito enólico leve (2 UBE/día) e independiente para las actividades de la vida diaria. Como antecedentes patológicos de interés presenta hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con amlodipino 10 mg/día e irbesartan 300 mg/día con regular control de las cifras tensionales, dislipemia sin tratamiento farmacológico, síndrome de Raynaud con estudio de anticuerpo lúpico positivo y crioglobulinas negativas sin tratamiento farmacológico, infección por Helicobacter pylori detectada en febrero de 2016, por lo que realizó tratamiento erradicador con omeprazol, claritromicina y amoxicilina (OCA) sin test de comprobación posterior, colelitiasis y síndrome ansioso-depresivo sin tratamiento. El paciente acudió a consulta en diciembre de 2016 por un cuadro clínico de tres semanas de evolución de dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores de características lancinantes con limitación funcional y fiebre de hasta 39 ºC de predominio nocturno, sin clínica bacteriémica, así como diaforesis nocturna. Además, el cuadro se acompañaba de hiporexia y astenia, sin clara pérdida de peso. Exploración física Durante la exploración abdominal, destacaba una hepatomegalia de un través de dedo no dolorosa, sin palpación de esplenomegalia. No se palpaban adenomegalias laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. Pruebas complementarias Analíticamente destacaba leucocitosis (14 x 109/l leucocitos) con presencia de formas jóvenes (6 % de neutrófilos en banda, un 8 % de metamielocitos y un 10 % de mielocitos), anemia G2 (hemoglobina de 8,5 g/dl) normocítica y normocrómica, aparición progresiva de plaquetopenia G4 (13 x 109/l plaquetas) y elevación de la fosfatasa alcalina (FA) hasta 3141 U/l. Además, presentaba elevación del lactato deshidrogenasa (LDH) hasta 1.900 U/l, así como elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] 170 mg/l y velocidad de sedimentación globular [VSG] 116 mm/h). Los hemocultivos, que se realizaron en repetidas ocasiones por persistencia de la fiebre, resultaron todos negativos. Por sospecha inicial de una espondilodiscitis como foco infeccioso se realizó una gammagrafía ósea el 9/12/2016 que mostraba una afectación ósea metastásica difusa con signos de infiltración medular en múltiples localizaciones (calota craneal, esqueleto axial, escápulas, huesos pélvicos y fémur proximal derecho). Dados los hallazgos, se completó el estudio con un aspirado de médula ósea en el que se observaba una celularidad constituida por células atípicas y algunas células hematopoyéticas de aspecto normal, orientándose como infiltración por metástasis de neoplasia sólida. Así mismo, se realizó una biopsia de médula ósea en la que se observó una necrosis masiva de los espacios medulares, sugiriendo una necrosis tumoral sin poder establecer el tipo de neoplasia. Como parte del estudio de un proceso neoplásico, se solicitaron marcadores tumorales, destacando una leve elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) (8,49 ng/ml) y del antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) (33,17 U/ml). Se realizó, además, una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal en la que se observaba un engrosamiento de la pared posterior e inferior del ciego, ganglios de aspecto patológico pericecales, retroperitoneales y del ligamento gastrohepático, un aumento de densidad de la grasa pericecal y mesentérica con engrosamiento de las fascias perirrenales derechas y una lesión sólida de 30 mm que en la glándula suprarrenal izquierda es sugestiva de metástasis. Se completó el estudio con una colonoscopia en la que se observó en el ciego un área de mucosa edematosa y ulcerada, cuya biopsia reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello y focos de ulceración. Dado que la lesión del colon podía corresponder a una metástasis, teniendo en cuenta el patrón de afectación clínico, y tratándose de un paciente tributario de tratamiento oncoespecífico, se decidió confirmar el diagnóstico con una laparoscopia exploradora en la que se tomó biopsia de un ganglio del hilio hepático. La anatomía patológica demostró afectación del ganglio por metástasis por un carcinoma pobremente diferenciado con presencia de abundantes células en anillo de sello. Al observar estos hallazgos, se revisó la biopsia de colon previa observándose una celularidad epitelial neoplásica con células en anillo de sello similar a la encontrada en el ganglio linfático, sugiriendo una neoplasia de origen primario en colon. Se solicitó un estudio de los genes KRAS, NRAS y BRAF, sin detectarse mutaciones en ninguno de ellos. En el estudio tampoco se detectó inestabilidad de microsatélites (MSI, por sus siglas en inglés). Finalmente se realizó una tomografía por emisión de positrones-tomografía computada (PET-TC) en la que se observaba captación difusa parcheada de la médula ósea sugestiva de infiltración neoplásica, captación en la glándula suprarrenal izquierda, así como captación en adenopatías infra-mediastínicas. Al cuadro clínico inicial posteriormente se añadió una diplopía brusca, con parálisis del VI par craneal izquierdo e hipostesia a nivel mentoniano derecho. Se solicitó una TC craneal en la que se observaba un espacio perivascular dilatado sublenticular derecho sin otras alteraciones. Se completó el estudio con una RM cerebral que descartó lesiones intraparenquimatosas o afectación meníngea. Y, además, se realizó una punción lumbar con bioquímica dentro de los límites de la normalidad, con inmunofenotipado que mostró escasos linfocitos CD4, y citología y cultivos negativos. Bajo la sospecha un origen paraneoplásico del cuadro, se solicitaron anticuerpos antineuronales que resultaron negativos. Diagnóstico El paciente se diagnosticó, por lo tanto, de un adenocarcinoma de colon pobremente diferenciado con células en anillo de sello, sin mutaciones en RAS (KRAS/NRAS) ni en BRAF, sin inestabilidad de microsatélites, estadio IV por afectación ósea, suprarrenal, renal y ganglionar, con infiltración de la médula ósea y bicitopenia secundaria. Paralelamente, la fiebre se orientó como de origen tumoral y la afectación neurológica como multineuritis craneal paraneoplásica con afectación del VI par craneal izquierdo y del nervio mentoniano derecho. Tratamiento Previamente al episodio el paciente presentaba un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status (PS) de 0 sin ninguna sintomatología asociada. En ese momento, 18 días después del ingreso, había empeorado clínica y analíticamente, presentando un ECOG PS de 2, plaquetopenia G4 y anemia G3 que había requerido en varias ocasiones transfusiones de concentrados de hematíes y de plaquetas. Con la finalidad de obtener una respuesta rápida, se consideró al paciente tributario de iniciar tratamiento quimioterápico. El día 3/02/2017 inició quimioterapia de primera línea de tratamiento con FOLFOX6m (leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino) y panitumumab. Dados los riesgos derivados del tratamiento, éste se inició estando hospitalizado y con factores estimuladores de colonias, pudiendo continuar de forma ambulatoria tras dos ciclos. Al poco tiempo de haber empezado el tratamiento, se observaron signos analíticos indirectos de respuesta, con mejoría de la plaquetopenia y disminución de la FA. Tras 7 ciclos, en mayo de 2017, se realizó la primera TC de valoración que mostraba una respuesta parcial según Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST), con disminución de la lesión suprarrenal, desaparición de las adenopatías gastropancreáticas y respuesta completa ósea por TC. Además, presentó respuesta bioquímica con normalización de los marcadores tumorales y del recuento plaquetar y de la hemoglobina. Después de 12 ciclos de tratamiento, en septiembre de 2017, se continuaba objetivando respuesta parcial por TC, persistiendo únicamente la lesión suprarrenal izquierda, sin captación en la gammagrafía ósea. Por este motivo, se solicita una PET-TC de revaloración, que se realiza el 12 de enero de 2018, y que muestra persistencia tumoral ósea en pequeños focos de captación en escápula izquierda, columna vertebral y huesos pélvicos y fémures, así como una dudosa captación en la lesión suprarrenal izquierda. Valorando el riesgo-beneficio, se decide conjuntamente con el paciente finalizar tratamiento quimioterápico e iniciar controles. El paciente presentó aceptable tolerancia al tratamiento, requiriendo descenso de dosis de oxaliplatino al 80 % tras 11 ciclos por neurotoxicidad G2 y suspensión de panitumumab tras 16 ciclos por toxicidad cutánea G2. Evolución Estando pendiente de la valoración de la enfermedad, en febrero de 2018 el paciente ingresa en la planta de hospitalización oncológica por hemorragia digestiva alta por una úlcera duodenal secundaria a toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en contexto de un síndrome polimiálgico y poliartrítico que se orienta, tras realizar los debidos estudios reumatológicos, como paraneoplásico. Durante el ingreso se realiza una TC toracoabdominal que no muestra cambios respecto a la previa, y una gammagrafía ósea que demuestra progresión ósea diseminada. Se objetiva, además, una elevación de los marcadores tumorales (CEA 316 ng/ml, CA 19-9 81 U/ml) y de la fosfatasa alcalina (2019 U/l). Dada la progresión de la enfermedad, se decide reiniciar tratamiento con el mismo esquema (FOLFOX6m y panitumumab) el 26/03/2018, habiendo realizado hasta el momento dos ciclos con buena tolerancia. Tras 2 ciclos, los marcadores tumorales han disminuido (CEA 166 ng/ml, CA 19-9 52 U/ml) y el dolor polimiálgico ha mejorado, persistiendo en el momento actual únicamente dolor neuropático en el mentón, que controla con analgesia de tercer escalón.

583

cc_onco643

Anamnesis Mujer de 79 años, alérgica a penicilinas y con antecedentes de HTA, retinopatía hipertensiva y dislipidemia. Sin hábitos tóxicos de interés. Acude a consulta de Medicina Interna en julio de 2015 por cuadro clínico de 5 meses de evolución caracterizado por pérdida de aproximadamente 3 kg de peso, dolor en escápula derecha y masa de partes blandas en antebrazo derecho de crecimiento progresivo, de manera dolorosa. Exploración física » Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS): 2. » Cuello: adenopatía submandibular izquierda (1,5 cm). Dura. Indolora. Adherida a planos profundos. » Axila izquierda: adenopatía dura. Adherida a planos profundos. No móvil. Indolora. » Extremidad superior derecha: dolor durante la palpación de articulación acromioclavicular. » Marcada limitación funcional » Antebrazo izquierdo: tumoración de 6 x 6 cm. Móvil. Ulcerada en su superficie. Dependiente de TCS. Pruebas complementarias » Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica: se evidencia nódulo axilar izquierdo y metástasis hepáticas y óseas múltiples, así como metástasis suprarrenal. » TC de extremidad superior izquierda: confirma lesión de partes blandas en TCS del dorso del tercio distal de antebrazo izquierdo de 38 x 33 x 25 cm, con plano de clivaje a estructuras musculares. » Ecografía axilar + biopsia con aguja gruesa (BAG) de adenopatía axilar: linfoma folicular grado 2. » Por el S. Dermatología se realiza punch de lesión tumoral en antebrazo izquierdo: carcinoma anaplásico neuroendocrino compatible con carcinoma de células de Merkel. Diagnóstico Carcinoma de células de Merkel estadio IV por afectación hepática ósea y suprarrenal más linfoma folicular asociado. Tratamiento Al tratarse de un CMM metastásico, se decidió tratamiento de primera línea con quimioterapia (QT) según esquema carboplatino AUC 5 + etopósido 100 mg/m2, que inicia en noviembre de 2015. Evolución Una vez administrados 2 ciclos de tratamiento QT se objetiva marcada mejoría clínica con ECOG 1, disminución parcial de dolor en zona de lesión dérmica, aunque persiste la necesidad de analgesia de tercer escalón e involución significativa de la tumoración. Tras la administración del tercer ciclo de tratamiento, la paciente acude a consulta con empeoramiento clínico por aumento de dolor local, siendo necesaria la toma de rescates de fentanilo de acción rápida en múltiples ocasiones en el día y además se objetiva ligero aumento de tamaño de la lesión tumoral. Dada la clínica de la paciente y los hallazgos en la exploración física, se decide complementar el tratamiento QT con RT local paliativa. Después del tratamiento con RT Local se observa reducción significativa de la lesión tumoral sin signos inflamatorios y cierre total de ulceración previa. Además, refiere que ha dejado de utilizar rescates de fentanilo de acción rápida y que presentó mareos y episodios de confusión que mejoran con la suspensión de opioides basales y se pasa a analgesia de segundo escalón con buen control del dolor. En febrero de 2016 (al finalizar cuarto ciclo QT), se realiza TC toracoabdominopélvica, donde se evidencia respuesta parcial mayor a nivel ganglionar y hepático, con estabilidad a nivel óseo y suprarrenal. Además, persiste control local de la enfermedad sin evidencia de recidiva a ese nivel y buen control analgésico. Posteriormente al octavo ciclo de tratamiento QT se realiza nueva evaluación, donde se observa estabilización de la enfermedad a todos los niveles, manteniendo la respuesta previamente mencionada. En septiembre de 2016, tras un intervalo libre de progresión de 11 meses, la paciente acude a consulta con deterioro del estado general, mal control analgésico a nivel de lesión dérmica, con marcado crecimiento de la misma. En TC de reevaluación se objetiva progresión tumoral a todos los niveles, por lo que se decide iniciar tratamiento con avelumab.

585

cc_onco644

Anamnesis Se trata de una mujer de 39 años sin ningún antecedente personal o familiar de interés, que consultó por aumento de volumen e inflamación a nivel de la mama izquierda. La ecografía, así como la RM de mama sugerían la existencia de un cáncer de mama bilateral y las biopsias de las lesiones confirmaron estos hallazgos. En la mama izquierda se identificó un carcinoma ductal infiltrante, grado 2-3 con focos de diferenciación mucinosa, que expresaba receptores hormonales (receptores de estrógenos 60 % y de progesterona 15 %) y que sobrexpresaba HER-2 en la inmunohistoquímica (+++), con un índice de proliferación alto (mayor al 30 %). Además, la citología de la punción axilar ipsilateral también fue positiva para malignidad. En la mama derecha, por el contrario, la anatomía patológica fue de carcinoma lobulillar invasivo de alto grado, con positividad para receptores hormonales (receptores de estrógenos 10 % y progesterona 60 %) y HER-2 no amplificado por FISH. En el estudio de extensión, tanto la gammagrafía ósea como la TC toracoabdominopélvica, mostraron la presencia de metástasis óseas en numerosas localizaciones. Comenzó tratamiento con docetaxel (75 mg/m2 vía intravenosa cada 3 semanas), trastuzumab (8 mg/kg en el primer ciclo seguido de 8 mg/kg, vía intravenosa cada 3 semanas), pertuzumab (840 mg en el primer ciclo seguido de 420 mg, vía intravenosa cada 3 semanas) y ácido zoledrónico (4 mg vía intravenosa cada 6 semanas), obteniendo respuesta parcial tras seis ciclos. En este momento, se suspendió el docetaxel por neurotoxicidad grado 2, y la paciente continuó mantenimiento con doble terapia anti-HER-2, el ácido zoledrónico y tamoxifeno (20 mg al día vía oral). En marzo de 2017, tras un intervalo libre de progresión de 61 meses, se objetivó progresión de la enfermedad, por lo que se propuso inicio de tratamiento con trastuzumab-emtansina (3,6 mg/kg cada 21 días). Tras el segundo ciclo, la paciente acudió a Urgencias por dolor abdominal, náuseas y vómitos. Exploración física » Estado general regular. Facies álgica. » Bien nutrida y bien hidratada. Bien perfundida. » La auscultación cardiopulmonar es normal » La exploración abdominal denota dolor en la fosa iliaca derecha, con signo de Blomberg positivo. Pruebas complementarias En la analítica realizada en Urgencias, únicamente destaca leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. El diagnóstico diferencial que se plantea es el de un abdomen agudo focalizado en la fosa iliaca derecha. Las opciones diagnósticas posibles eran salpingitis aguda, embarazo ectópico, apendicitis aguda, tiflitis, obstrucción intestinal, entre otros. El embarazo ectópico era poco probable dado que la paciente estaba en amenorrea desde el inicio de la quimioterapia, pero aun así se realizó determinación de beta-HCG en sangre y ésta fue negativa. Dado que no se encontraba neutropénica, la tiflitis igualmente era improbable. Y en cuanto a la obstrucción intestinal, quedó descartada tras comprobar que la radiografía simple de abdomen era normal. Finalmente, se realiza ecografía abdominal que confirma la presencia de una apendicitis aguda, con leve cantidad de líquido libre abdominal. Diagnóstico » Apendicitis aguda. » Carcinoma ductal infiltrante receptores hormonales positivos, HER-2 positivo de mama izquierda. » Carcinoma lobulillar infiltrante receptores hormonales positivos, HER-2 negativo de mama derecha. » Metástasis óseas difusas mixtas. Tratamiento La paciente fue intervenida mediante cirugía abierta, realizándose una apendicectomía. No se produjeron complicaciones en el postoperatorio inmediato. En el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, además de los datos de inflamación aguda flemonosa, se identificó la presencia de infiltración por un carcinoma invasivo, con un perfil inmunohistoquímico compatible con origen mamario por la positividad de los receptores hormonales, así como de la tinción GATA3. La tinción para E-cadherina fue negativa, así como el status de HER-2 (por inmunohistoquímica), lo que orientaba a un carcinoma de tipo lobulillar, concordante con el que la paciente presentaba en la mama derecha. Todo esto indicaba que, además de una apendicitis aguda, se trataba de una metástasis de su neoplasia de mama, en concreto del carcinoma de tipo lobulillar. Evolución La recuperación postoperatoria fue rápida y satisfactoria, siendo dada de alta y llevada a su domicilio a los pocos días de la cirugía. Desde la consulta de Oncología Médica, solicitamos TC toracoabdominopélvica para valorar la posible progresión de la enfermedad a otros niveles como pudiera ser a nivel peritoneal, aunque no se objetivaron implantes durante la cirugía. La TC descartó la presencia de enfermedad a otros niveles, persistiendo únicamente las lesiones conocidas en ambas mamas y a nivel óseo. Se reinicia, entonces, el tratamiento con trastuzumab-emtansina vía intravenosa a dosis plenas (3,6 mg/kg cada 21 días) con una excelente tolerancia al mismo. Actualmente, tras un año de tratamiento, la paciente continua en enfermedad estable, habiendo sido la última reevaluación medida mediante TC toracoabdominopélvica en abril de 2018.

587

cc_onco646

Anamnesis El presente caso trata de una paciente mujer de 46 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes familiares de interés. Entre sus antecedentes médicos destaca hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis renal que precisa para su tratamiento de diálisis peritoneal desde hace 5 años. A nivel analítico se objetiva, secundario a dicho antecedente, un filtrado glomerular calculado inferior a 10 ml/min/1,73 m2. Entre los antecedentes quirúrgicos destaca la realización de nefrectomía derecha ante la compresión duodenal secundaria producida por el riñón. La paciente sigue tratamiento habitual con carvedilol, amlodipino, linagliptina, pantoprazol, cinacalcet, furosemida y sevelamer. La paciente es estudiada por el Servicio de digestivo ante la presencia de un cuadro clínico consistente en vómitos persistentes y pérdida de peso, siendo diagnosticada de tumor neuroendocrino de cuerpo de páncreas, glucagonoma estadio IV (T3N0M1 según AJCC Cancer Staging Manual séptima edición). Entre las pruebas complementarias diagnósticas destaca la realización de tomografía computarizada (TC) abdominal y gammagrafía con octreótido. La TC mostró una tumoración en cuerpo pancreático heterogénea y con realce en fase arterial junto con tres lesiones hipodensas a nivel de los segmentos VI y VIII, que también presentaban realce en fase arterial, compatibles con metástasis. La gammagrafía de receptores de somatostatina mostraba captación a nivel de dicha tumoración pancreática y en las lesiones hepáticas. Tras presentar el caso en el comité de tumores digestivos, se decidió toma de biopsia para obtención de confirmación histológica, por lo que se realizó ecoendoscopia con punción aspiración con aguja fina. La anatomía patológica informaba de que se trataba de un tumor neuroendocrino con un grado de diferenciación 2, índice proliferativo Ki67 de 4,8 % y expresión por inmunohistoquímica de cromogranina altamente positiva. A nivel analítico destacaban niveles de glucagón superiores a 1.000 picogramos por ml. Se presentó de nuevo el caso en el comité de tumores digestivos y se decidió el inicio de tratamiento con lanreótido 60 mg subcutáneos para control sintomático y de la progresión y posterior intervención quirúrgica. Se intervino quirúrgicamente, practicándose pancreatectomía corporocaudal junto con esplenectomía y metastasectomía hepática. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirmaba la presencia de tumor neuroendocrino de 4,2 cm, con un grado 2 de diferenciación, concordante con glucagonoma de acuerdo con el inmunofenotipo y con un Ki67 del 16 %. No había afectación metastásica tumoral en ninguno de los 14 ganglios analizados ni infiltración perineural. Sí se detectó invasión linfovascular, y el borde posterior quirúrgico era alcanzado por un foco microscópico tumoral. No se objetivó invasión esplénica y se confirmó la presencia de metástasis hepáticas. Además, durante el acto quirúrgico se resecó un nódulo del peritoneo visceral cuyo análisis fue compatible con metástasis de carcinoma neuroendocrino. Tras la cirugía, la paciente presentó mejoría clínica significativa y se mantuvo tratamiento con lanreótido a dosis de 60 mg vía subcutánea. Tres meses tras la intervención, la paciente acudió a consultas de Oncología médica refiriendo clínica de aparición progresiva de náuseas y vómitos grado 2 a persistentes, a pesar del tratamiento con metoclopramida 10 mg cada 8 horas, diarreas grado 1 junto con pérdida no cuantificada de peso y prurito generalizado, que mejoraba parcialmente con el tratamiento prescrito con dexclorfeniramina maleato. Exploración física Durante la exploración, la paciente se mostraba consciente, orientada en las tres esferas, con ligera palidez mucocutánea y con leve deshidratación. El signo del pliegue era negativo. No se detectaron alteraciones en la exploración cardiopulmonar realizada. A nivel abdominal presentaba un abdomen globuloso, ligeramente distendido sin dolor a la palpación y con peristaltismo conservado. No había presencia de edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Pruebas complementarias Durante la exploración, la paciente se mostraba consciente, orientada en las tres esferas, con ligera palidez mucocutánea y con leve deshidratación. El signo del pliegue era negativo. No se detectaron alteraciones en la exploración cardiopulmonar realizada. A nivel abdominal, presentaba un abdomen globuloso, ligeramente distendido sin dolor a la palpación y con peristaltismo conservado. No había presencia de edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Ante la sospecha de progresión de la enfermedad tumoral, se solicitó una gammagrafía con octreótido que confirmó la progresión de la enfermedad metastásica a nivel hepático tanto en el número de las lesiones, la extensión de las mismas y el grado de captación. Dichos hallazgos fueron concordantes con lo objetivado en una TC realizada en la que también se observó la presencia de nódulos a nivel de tejido celular subcutáneo de la pared abdominal que podrían corresponder con diseminación. Ante la evolución atípica, para evaluar la modificación de la gradación tumoral, se realizó nueva punción aspiración con aguja fina hepática. Su estudio anatomopatológico objetivó la presencia de un microfoco limitado en el que el ki67 era del 23 %. Diagnóstico Por lo tanto, se confirmó la sospecha de progresión de glucagonoma estadio IV. Tratamiento Además, se aumentó la dosis de lanreótido a 120 mg subcutáneo, aunque la paciente no mejoró clínicamente a pesar de dicho aumento. Ante la progresión clínica y radiológica presentada, se decidió iniciar tratamiento con quimioterapia con esquema estreptozocina + 5-FU a dosis estándar con el fin de intentar reducción de la gran carga tumoral. Para ello, se mantuvo colaboración estrecha con el Servicio de Nefrología para mantener un control estricto y evitar acumulación de dosis. Evolución Tras la administración del primer ciclo de quimioterapia, la paciente presentó como toxicidad al tratamiento náuseas G1, astenia G1 y anemia G2 que precisó para su control la administración de darbepoetina alfa. Además, presentó clínica de fiebre con sospecha de peritonitis que precisó ingreso hospitalario y evolucionó de forma favorable tras la administración de antibioterapia intravenosa. La paciente refería mejoría clínica con reducción significativa de la clínica de debut. Ante las complicaciones acontecidas tras la administración del primer ciclo de tratamiento, se decidió revaluar el estado de la enfermedad por prueba de imagen por lo que se solicitó la realización de TC toracoabdominopélvica con la que se objetivaba la estabilidad de la enfermedad y, por lo tanto, la ausencia de progresión. Ante la mejoría sintomatológica referida por la paciente, la estabilidad radiológica de la enfermedad y la aparición de reacciones adversas tolerables, se decidió continuar con el mismo esquema de tratamiento quimioterápico, con reducción de dosis de ambos fármacos que componen el esquema al 80 %. Actualmente, la paciente sigue con dicho tratamiento a la espera de reevaluación.

589

cc_onco647

Anamnesis Varón de 68 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador con un factor de exposición acumulado de 34 paquetes-año. Entre sus antecedentes médicos destacan hipertensión arterial esencial, dislipemia, una cardiopatía isquémica (diagnosticada en el año 2001, portador de 2 stents, y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 59 %) y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (GOLD III, con una media de dos reagudizaciones al año). Sin antecedentes familiares oncológicos. En septiembre del 2016, fue diagnosticado de un adenocarcinoma (ADC) de colon izquierdo a raíz de un episodio de rectorragias, realizándose una hemicolectomía izquierda urgente. El estudio de Anatomía Patológica mostró un ADC con infiltración de la capa serosa (pT4a) y presencia de un depósito tumoral mesentérico (pN1c). Se completó el estudio con una tomografía computarizada toracoabdominopélvica (TC-TAP) que mostró nódulos pulmonares bilaterales, compatibles con metástasis. El diagnóstico final es ADC de colon izquierdo estadio IV (pT4a pN1c M1). El estudio molecular evidenció ausencia de mutación de KRAS (en exones 2, 3 y 4) y NRAS (en exón 4), presencia de mutación V600E en el exón 15 de BRAF y expresión conservada de los genes reparadores del ADN (expresión nucleolar por inmunohistoquímica de MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2). Dados los antecedentes del paciente y el perfil molecular tumoral, se decide iniciar primera línea de tratamiento con irinotecan a 150 mg/m2 cada 2 semanas. El paciente presentó buena tolerancia al tratamiento, consiguiendo estabilidad radiológica de las lesiones metastásicas según criterios RECIST. En agosto de 2017, tras 16 ciclos de tratamiento, el paciente acude a consulta por dolor mandibular y es derivado a Cirugía Oral y Maxilofacial para su estudio. Exploración física Durante la exploración física, se apreció una lesión exofítica y friable en la cara vestibular de la encía cercana al segundo molar inferior izquierdo (pieza 37). No se palparon adenopatías laterocervicales durante la exploración cervical. El resto de la exploración no tuvo alteraciones. Ante la sospecha de un tumor primario de cavidad oral, se realiza una biopsia de la lesión y se solicita una resonancia magnética (RM) de cabeza y cuello. Pruebas complementarias La RM evidencia una lesión exofítica en trígono retromolar izquierdo con infiltración del hueso mandibular focal junto a dos adenopatías metastásicas en cadenas ganglionares Ib y IIa ipsilaterales. El resultado de la biopsia muestra un adenocarcinoma (con CK7 y CK20 negativo) compatible con origen gastrointestinal (CDX2 positivo focal). Se realiza un estudio mediante NGS del tumor primario y de la lesión metastásica que mostró las mismas alteraciones moleculares: mutaciones en BRAF (p.V600E), RNF43 (p.E187X) y TP53 (p.R282W). Diagnóstico Metástasis en trígono retromolar de un adenocarcinoma de colon izquierdo con mutación en BRAF V600E. Tratamiento Inicia tratamiento antiálgico con radioterapia a nivel del trígono retromolar (dosis total 30 Gy en 10 fracciones). Como toxicidades, el paciente presentó una mucositis grado 2. De forma paralela, el paciente es valorado por el Servicio de Cardiooncología, quienes determinan que el paciente tiene una función cardiaca óptima para recibir fluoropirimidinas. Evolución Previamente a iniciar un tratamiento de segunda línea, el paciente ingresa en planta de Oncología por reagudización de su EPOC. La evolución fue desfavorable, desarrollando insuficiencia respiratoria aguda con altos requerimientos de oxigenoterapia. Finalmente el paciente fallece el 30 de enero de 2018.

591

cc_onco650

Anamnesis 2003 Tras notarse una lesión en la lengua, acudió a su médico de Atención Primaria, por lo que fue derivada al especialista de ORL. Tras su valoración, se decidió extirpación de la lesión, practicándose glosectomía subtotal ampliada a pared lateral izquierda de faringe, vaciamiento cervical radical izquierdo y supraomohioideo derecho, realizándose reconstrucción con pectoral mayor. La Anatomía Patológica informa de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de 3 x 3 x 4,5cm que infiltraba 4 cm en profundidad, quedando a menos de 1 cm del borde lateral izquierdo. Presentaba infiltración perineural y metástasis en 1 de 10 ganglios del vaciamiento cervical derecho con invasión capsular y en 3 de 13 del vaciamiento izquierdo con invasión capsular en uno de ellos. Por todo ello, el estadiaje finalmente fue pT4N2M0. Tras la cirugía se planteó en Comité de Tumores la necesidad de recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia que, sin embargo, la paciente no pudo recibir por complicaciones en el postoperatorio. La paciente siguió revisiones periódicas con TC y exploración física en consultas de ORL con buen estado general, aunque con pequeñas molestias asociadas a la cirugía. Exploración física 2009 En noviembre de 2009, acudió a Urgencias por episodios de disnea aguda intermitente no relacionadas con el esfuerzo. Valorada por ORL, se visualizó una lesión de unos 2 cm pediculada en pared lateral de hipofaringe que en ocasiones actuaba como válvula ocluyendo la endolaringe. Se realizó TC con hallazgo de masa en región gingival y orofaríngea de 2 x 1,6 cm. A su vez, se visualizaba otra masa en pliegue aritenoepiglótico izquierdo que obliteraba parcialmente el seno piriforme de ese lado. No presentaba otros signos de enfermedad regional o a distancia. Se presentó de nuevo en Comité de Tumores multidisciplinar y, en diciembre de 2009, se practicó laringectomía parcial transoral con láser CO2 con anatomía de carcinoma pobremente diferenciado de hipofaringe pT2N0M0 que respetaba márgenes quirúrgicos. En resumen, se trataba de un nuevo tumor primario de hipofaringe, puesto que ya habían pasado más de seis años del anterior tumor y se encontraba alejado del mismo. Tras la cirugía, entre febrero y abril de 2010, recibió radioterapia adyuvante junto con cetuximab semanal (7 ciclos). La decisión de iniciar cetuximab en vez de cisplatino se planteó basándose en la caquexia de la paciente. Se irradió el lecho quirúrgico, márgenes y cadenas ganglionares cervicales (niveles II, III, IV izquierdo y derechos), administrándose 50 Gy sobre hipofaringe y cadenas ganglionares. La tolerancia al tratamiento fue aceptable con mucositis G1 y dolor controlado con fentanilo 25 mcg. Pruebas complementarias 2013 y 2014 En TC de diciembre de 2013, se observaron secuelas quirúrgicas en el cuello, llamando la atención respecto en la TC previa un nódulo de 1 cm situado en pliegue aritenoepiglótico derecho que ya estaba presente, pero había crecido. Se realizó PAAF en enero de 2014 con resultado de material hemático sin celularidad representativa. Para caracterizar mejor la lesión, se decidió realizar una PET TC a finales de ese mes, visualizándose foco hipermetabólico a nivel laterocervical derecho que no se podía descartar como tejido tumoral viable. Por ello, se vuelve a repetir la PAAF guiada con ecografía, obteniendo de nuevo material no representativo. Se decide realizar seguimiento estrecho cada 2 meses y, en TC de marzo de 2014, se observa masa de bordes mal definidos adyacente a espacio carotídeo en región submandibular derecha de 2 x 2,5cm que había crecido, sugestiva de recurrencia a nivel parafaríngeo. En abril de 2014, se replantea el caso en comité, decidiéndose biopsia abierta con posterior extirpación si se confirmaban resultados de malignidad, siempre que fuera técnicamente posible ya que el riesgo quirúrgico era elevado, debido a la proximidad de grandes vasos. Tras confirmación intraoperatoria de la recidiva, el día 28 de abril de 2014, se lleva a cabo una extirpación subtotal de la tumoración parafaríngea derecha de 3 cm. Esto fue debido a que la tumoración englobaba la carótida externa derecha e infiltraba la pared de la yugular externa, nervios hipogloso, espinal y vago, no pudiéndose resecar completamente el tumor próximo a este último por no sacrificar el nervio. La anatomía confirma la infiltración de partes blandas por un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y con presencia de invasión perineural. Quedó resto macroscópico rodeando al nervio vago próximo a la base de cráneo. Por tanto, el diagnóstico anatomopatológico fue de recidiva regional de carcinoma epidermoide de hipofaringe. En el postoperatorio presentó un cuadro de disnea, secundario a parálisis de hemilaringe derecha y edema laríngeo, que se controló con tratamiento médico. Se volvió a exponer el caso en comité y se decidió valorar tratamiento con quimio y radioterapia con intención adyuvante por la infiltración de partes blandas. Comenzó el tratamiento radioterápico que supondría una reirradiación, sobre el lecho quirúrgico en junio de 2014 en región parafaríngea derecha, recibiendo un total de 66Gy con un fraccionamiento de 2 Gy/día. A su vez, recibió cetuximab concomitante que terminó a finales de agosto de 2014. De nuevo, tuvo excelente tolerancia al tratamiento salvo leves molestias por acné extenso que afectaba al tronco y las extremidades, así como alopecia G1. Diagnóstico 2015 En noviembre de 2015, tras hallazgos de PET, acudió a consultas de ORL presentando una nueva lesión en región de suelo de boca/ trígono retromolar derecho exofítica, eritematosa y con abundante vascularización, de 4 x 3 cm que se biopsia con resultado de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado. Se programa para extirpación mediante mandibulectomía y reconstrucción con colgajo de pectoral mayor con márgenes afectos. No recibió más adyuvancia. 2016 En febrero de 2016, acude a revisión en consultas de ORL con disnea de mínimos esfuerzos y aspiraciones frecuentes de saliva. En fibroscopia, se observó mucositis G3 post-RT, parálisis de CVI, paresia de CVD, anteversión de aritenoides que determinaba un paso aéreo estrecho. A su vez, abundante retención de secreciones en hipofaringe, con penetración y aspiración frecuente, por lo que se realizó traqueotomía bajo anestesia local y tras intubación orotraqueal con fibroscopia. Tratamiento 2017 En enero de 2017 en TC, se observó una nueva recaída cervical derecha de unos 2 cm en espacio carotídeo, con trombosis de la arteria y en continuación con otra lesión de pilar amigdalino derecho también sugestiva de recaída. También, lesión de 0,5 cm en base derecha de la lengua y un nódulo de casi 1 cm en cara lingual de epiglotis. Dadas las localizaciones la recaída, se consideró inoperable y por la irradiación previa tampoco era candidata a recibir de nuevo tratamiento radioterápico. En este momento, la paciente presentaba afagia, alimentación por gastrostomía, cervicalgia que controla con medio parche de 25 mcg de fentanilo. Tras la valoración por nuestra parte, se decidió iniciar primera línea con metotrexato quincenal hasta agosto de 2017. Presentó muy buena tolerancia salvo náuseas G1 los 2-3 días siguientes a cada administración de quimioterapia. En TC de junio de 2017, se objetivo progresión pulmonar, así como aumento del grosor endometrial para la edad de la paciente de 32 mm, adenopatía en cadena iliaca externa de 20 mm y focos de captación a nivel cervical derecho y en hipofaringe. Ante la aparición de engrosamiento endometrial y afectación ganglionar, se derivó a la paciente para valoración por parte de Ginecología. En la exploración, en agosto de 2017, se palpaba masa pétrea irregular de > 4 cm que se extendía hasta tercio medio de vagina en cara anterior y posterior con útero fijo y parametrio afectos. Infiltraba fondos de saco y cérvix, era una lesión sangrante, friable, con áreas blanco denso, sobreelevadas. Se tomaron varias muestras (biopsia cervical) con resultado anatomopatológico de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de cérvix p16+. Se amplió el estudio con RM pélvica donde se veía tumoración en cérvix uterino con afectación de parametrios obteniendo un estadio IIIB (por afectación de ganglios regionales) sin poder descartar afectación de pared posterior de vejiga y pared anterior de recto. En PET de nuevo aparecía lesión de cáncer de cérvix, así como la afectación de cadenas iliacas bilaterales (fundamentalmente izquierdas) y retroperitoneo, así como hallazgos a nivel laterocervical derecho (submandibular, yugulodigástrico y orofaringe-hipofaringe), así como adenopatía mediastínica y nódulos pulmonares en LSI compatibles con tejido tumoral viable. El 1 de septiembre de 2017 acudió a nuestra consulta con síntomas de metrorragia. Tras el diagnóstico de carcinoma de cérvix estadio IIB, se presentó en comité de tumores descartándose actitud quirúrgica, y optándose por valoración de tratamiento sistémico por nuestra parte. Evolución En diciembre de 2017, la paciente se encuentra con un ECOG 2-3 predominando los síntomas debidos al carcinoma uterino por lo que derivamos a la paciente a Oncología RT para valoración de RT hemostática, así como iniciamos el seguimiento por parte de Cuidados Paliativos centrando todos nuestros esfuerzos en este momento en control sintomático de la paciente. Quedando siempre la oportunidad de que posteriormente, en función de la situación funcional de la paciente, se podría plantear más adelante la necesidad de quimioterapia.

593

cc_onco654

Anamnesis Mujer de 50 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Trabajadora de servicio doméstico. Buena calidad de vida previa, independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Tiene dos hijos (una hija de 13 años y un hijo de 10 años). Marido fallecido por cáncer de páncreas en agosto de 2013. Como antecedentes personales refiere mastopatía fibroquística, intervenida de cesárea del segundo hijo, fractura de tobillo en dos ocasiones, neurilemoma en 2005; en mayo de 2013 se realizó legrado uterino por Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance (AGUS), resultando negativo para malignidad. Como antecedentes familiares refiere adenocarcinoma de próstata en su padre. Tratamiento habitual con citalopram 30 mg cada 24 horas y diazepam a demanda. Historia actual La paciente acude a su médico de Atención Primaria por presentar desde junio de 2013 tumoración en región inguinal izquierda, no dolorosa, sin signos inflamatorios ni exudados, que no condiciona limitación funcional. Se realiza ecografía inguinal, apreciándose una formación sólida heterogénea y sin apenas vascularización, con un tamaño aproximado de 6 x 3 cm, localizada medialmente a los vasos femorales, sin evidenciar continuidad con cavidad abdominal, hallazgos que se confirman TC pélvica, que además describe otra lesión de 6,5 x 4,5 cm dependiente de músculos recto abdominal y pectíneo. Se decide extirpar ambas lesiones, siendo intervenida el día 13 de diciembre de 2013. En informe anatomopatológico, describen hallazgos compatibles como mesotelioma maligno con amplia infiltración de bordes quirúrgicos, siendo el estudio inmunohistoquímico positivo para calretinina, WT-1, CK 5/6 y vimentina. Se deriva a Oncología Médica para plantear tratamiento, donde es vista por primera vez en consulta el 16 de enero del 2014. Se solicita TC toracoabdominopélvica de extensión en la que no se objetivan otras tumoraciones sospechosas, por lo que se inicia premedicación con vitamina B12 y ácido fólico con vistas a empezar quimioterapia adyuvante. Se inicia primer ciclo de cisplatino a dosis 75 mg/m2 y pemetrexed a dosis 500 mg/m2 cada 21 días, el 28 de enero de 2014. Exploración física Buen estado general, performance status (PS) 0, afebril, normotensa y eupneica. Auscultación cardiorrespiratoria dentro de la normalidad. Abdomen blando, no es doloroso durante la palpación, con peristaltismo conservado, sin masas ni megalias. Se destaca un aumento de partes blandas a nivel suprapúbico izquierdo, tampoco es dolorosa y sin signos inflamatorios, y masa bien delimitada en región inguinal izquierda, sin cambios cutáneos, sin aumento de temperatura ni eritema, sin exudados, ni doloroso, algo adherido a planos profundos e irreductible. Pruebas complementarias » TC con contraste de pelvis (inicial, julio 2013): lesión de 6,5 cm x 4,5 cm, de densidad de tejidos blandos, heterogénea, que realza con el contraste, que depende de músculos recto del abdomen/pectíneo izquierdos. Moderada cantidad de líquido libre en pelvis. Adenopatías inguinales bilaterales de hasta 9-10 mm, más numerosas las izquierdas. Signos de edema, aumento de atenuación y reticulación de la grasa en pared anterior de pelvis. » Informe anatomopatológico (AP) 13/12/2013: músculo esquelético con infiltración por tumoración con patrón tubular, glandular y papilar formado por células cuboideas con núcleo vesiculoso y pequeño nucléolo poco evidente. Muestra citoplasma eosinófilo, abundante, bien delimitado y escasa actividad mitótica. La neoplasia se corresponde desde el punto de vista histológico con un mesotelioma convencional de patrón túbulo papilar sin áreas sarcomatoides (mesotelioma monofásico), con áreas deciduoides y marcada reacción desmoplásica. El estudio inmunohistoquímico demuestra positividad a calretinina, WT-1, CK 5/6 y vimentina y negatividad a receptores de estrógenos, CEA y CD 31. » RM con contraste de abdomen-pelvis (17/4/2014): no evidencia de recidiva locorregional a nivel de la musculatura anterior recta de la pelvis. Engrosamiento del peritoneo pseudonodular y líquido libre en pelvis a descartar infiltración peritoneal de su proceso. » PET-TC de tórax y abdomen (08/07/2014): aumento de captación heterogénea del trazador en la pared del hipogastrio, en paciente tratada por mesotelioma inguinal. Discreta ascitis en región pélvica, así como mínimo derrame pleural izquierdo. » TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis (30/9/2015): aparición de derrame pleural bilateral, predominantemente derecho, no identificándose nódulos ni placas pleurales de nueva aparición. Mayor cantidad de ascitis. Carcinomatosis peritoneal con estriación y nodularidad del omento mayor, así como del peritoneo en gotieras paracólicas, espacio subhepático izquierdo, periesplénico y en gotiera paracólica derecha, sin cambios con respecto a estudios previos. Ingurgitación de vasos mesentéricos con trabeculación de la grasa de la raíz del mesenterio y líquido asociado. El resto de órganos abdominopélvicos sin anomalías de interés. » TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis (1/3/2018): derrame pleural derecho radiológicamente estable. Engrosamiento pleural basal posterior izquierdo. Sin evidencia de lesiones pulmonares o adenopatías. Persiste líquido libre de escasa cuantía. Engrosamiento del de músculo recto anterior izquierdo con área hipotensa interna, en hipogastrio/pelvis menor, que no ha cambiado significativamente con respecto a estudios previos. Diagnóstico Mesotelioma maligno inguinal monofásico. Tratamiento La paciente recibió un total de cuatro ciclos de cisplatino-pemetrexed (cada 21 días, siendo el último el 15 de abril de 2014), requiriendo retraso de tratamiento en 2 primeros ciclos por neutropenia febril grado 2, tratada de forma ambulatoria con amoxicilina 875 mg/clavulánico 125 mg cada 8 horas y ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 7 días. En los ciclos posteriores se pautó tratamiento de soporte con pegfilgrastim 6 mg subcutáneo, asociado a la quimioterapia. Evolución Tras el cuarto ciclo de tratamiento, en abril de 2014, se solicita reevaluación con RM abdominopélvica que describe engrosamiento peritoneal pseudonodular, y líquido libre en pelvis, posiblemente por infiltración peritoneal de su proceso de base. Ante los datos de progresión peritoneal, se decide iniciar el 21 de abril de 2014 tratamiento de segunda línea con gemcitabina en monoterapia a dosis 1.000 mg/m2 intravenoso (días 1, 8 y 15 cada 28 días), asociada a pegfilgrastim 6 mg subcutáneo. El principal efecto secundario constatado fue la mielotoxicidad, con neutropenia y trombopenia grado 1, que obligaron a retrasar algunos de los ciclos, pero no se llegó a realizar ajuste de dosis, tan sólo se añadió G-CSF de soporte al tratamiento. También se tuvieron que retrasar algunos ciclos por cuadros catarrales esporádicos. En TC de reevaluación de septiembre de 2015, se describe aparición de derrame pleural derecho, en moderada cuantía, realizándose toracocentesis diagnóstica y terapéutica, revelando la naturaleza metastásica del mismo. Posteriormente, dada la estabilización de la enfermedad en pruebas de imagen (TC con contraste toracoabdominopélvica y PET-TC), y la buena tolerancia de la paciente al tratamiento, se decide mantener tratamiento con gemcitabina en monoterapia. La paciente se ha mantenido estable hasta día de hoy, realizando vida prácticamente normal y con PS 0, contando 42 ciclos de tratamiento con gemcitabina en monoterapia. Necesitó múltiples retrasos de tratamiento por toxicidades grado 1 arriba mencionadas, pero no necesitó cualquier ingreso durante todo el proceso.

595

cc_onco662

Anamnesis Varón de 48 años de edad que consulta en nuestro centro por la presencia de una masa en pared torácica izquierda de semanas de evolución, cuyo crecimiento se había acentuado en los últimos días. Además, refiere dolor y enrojecimiento en región gemelar en MII, finalmente secundario a trombosis venosa profunda. Por este motivo, ingresa en Medicina Interna para completar estudio. Exploración física En la exploración física, presenta un buen estado general (ECOG 1), destacando la presencia de una gran masa que protruye la pared torácica en hemitórax izquierdo, junto con abolición del murmullo vesicular en mitad superior del campo pulmonar izquierdo. Además, en MII se evidencia dolor a la palpación en región gemelar izquierda, con signo de Homans +. El resto de la exploración física no muestra hallazgos de significación patológica. Pruebas complementarias Se realiza estudio por imagen mediante TC que muestra una gran masa en hemitórax izquierdo que invade la pared torácica e infiltra la aurícula izquierda, llegándose a apreciar la presencia de trombos de probable origen tumoral a nivel intraauricular, además de un mínimo derrame pleural laminar ipsilateral, sin evidencia otros hallazgos a nivel ganglionar mediastínico o a distancia. Diagnóstico A pesar de tratarse de una tumoración fácilmente accesible a priori, la elevada vascularización intratumoral y la necesidad de tratamiento anticoagulante a dosis plenas (TVP y trombos intraauriculares) hizo que inicialmente se optara por obtención de material citológico mediante PAAF, que informa de una infiltración por neoplasia maligna pleomórfica con células poligonales focalmente cohesivas con morfología bizarra y atipia considerable. Mediante IHQ se observa positividad focal y discreta para PanCK y TTF1, lo que sugiere un carcinoma de origen pulmonar. Sin embargo, dada la escasez de material, no se puede confirmar el diagnóstico, por lo que se opta por realización de BAG. Como complicación, presenta sangrado activo que cede tras maniobras de compresión local y 2 puntos de sutura. El estudio inmunohistoquímico revela positividad significativa para TTF1, siendo el diagnóstico final de adenocarcinoma de pulmón (cT4cN0cM0, estadio IIIA), EGFR, ALK y ROS-1 negativos. Tratamiento Tras descartarse en comité multidisciplinar resecabilidad y administración de RT a dosis plenas por afectación de estructuras cardiacas, se inicia tratamiento con QT según esquema carboplatino y pemetrexed (AUC 5 y 500 mg/m2, respectivamente) por 6 ciclos. Tras el sexto, se evidencia respuesta parcial iconográfica, manteniéndose pemetrexed durante un total de 7 ciclos, tras los que se objetiva progresión local. Se inicia, entonces, segunda línea con docetaxel a dosis de 75 mg/m2 (sin nintedanib por masa central con alto riesgo de sangrado), recibiendo dos ciclos tras los que experimenta progresión local. Se completa estudio con determinación de PD-L1 que muestra positividad en el 2 % de la celularidad tumoral, iniciándose tercera línea con pembrolizumab 2 mg/kg. Se administran 10 ciclos hasta nuevo crecimiento de la masa tumoral, a expensas de componente extratorácico. Dado que el paciente mantiene un buen performance status, se contacta con Anatomía Patología para solicitar en muestra de archivo la determinación de BRAF (mutación V600E), que finalmente es negativa. Tras ello, inicia una cuarta línea de tratamiento con gemcitabina, pero tras 4 ciclos se evidencia nueva progresión a expensas de crecimiento extratorácico de masa tumoral, por lo que se suspende. Evolución Dado el comportamiento atípico de la enfermedad, con progresiones exclusivamente a nivel torácico a expensas de crecimiento exofítico de la masa tumoral, nos planteamos el diagnóstico diferencial con neoplasia de estirpe mesenquimal. Los adenocarcinomas pulmonares suelen tener un comportamiento distinto, con mayor diseminación sistémica (hígado, hueso, SNC, ganglionar, etc.), siendo extraña una invasión local tan agresiva no acompañada de progresión sistémica. Además, en este momento de su enfermedad, este crecimiento limitaba activamente la funcionalidad del paciente, lo cual le estaba condicionando un deterioro en su calidad de vida. Por todo ello, se decidió rebiopsiar la masa tumoral para descartar otras entidades más compatibles con este tipo de evolución. Se toma una nueva biopsia en quirófano por parte de Cirugía Torácica que es informada como sarcoma (alto grado histológico) con fenotipo de músculo esquelético (mioglobina, vimentina: positivas; actina muscular lisa: débil (10 %); Ki 67 del 95 %; cromogranina, sinaptofisina, TTF-1, p40, Ck7 y Ck 20: negativos). Coincidiendo con este periodo de reevaluación, la enfermedad a nivel clínico presenta una progresión significativa que, dada la localización del tumor, se podía evidenciar día a día. Por este motivo, se decide ingresar al paciente para plantear una nueva línea de tratamiento. Después de la modificación del diagnóstico a sarcoma con fenotipo de músculo esquelético, se propone tratamiento con doxorrubicina 75 mg/m2 + olaratumab 15 mg/kg, recibiendo un único ciclo, tras el que impresiona de estabilización de la enfermedad e incluso discreta reducción del volumen tumoral. No obstante, el paciente durante dicho ingreso presenta un episodio súbito de hematemesis masiva, motivo por el que finalmente es exitus.

597

cc_onco663

Anamnesis Antecedentes personales Mujer de 36 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas. No presenta antecedentes personales de interés salvo migrañas ocasionales. Como antecedentes ginecoobstétricos, la paciente relata menarquia a los 14 años y fecha su última regla hace 20 días. Niega toma de anticonceptivos orales y ha tenido un embarazo y un parto eutócico. Sin tratamiento habitual. Antecedentes familiares Padre fallecido por cáncer gástrico a los 65 años. Dos tíos paternos con cáncer gástrico a los 42 y 45 años respectivamente. Una prima con cáncer gástrico a los 41 años. Historia oncológica En enero de 2018, la paciente acudió a consultas de Ginecología tras la detección de nódulo mamario de 2 cm en el cuadrante superoexterno de mama izquierda. En dicho servicio, se realizó ecografía de la mama que confirma la existencia de un nódulo sólido 5,5 mm (BIRADS 4), por lo que se realizó biopsia con aguja gruesa (BAG) de la misma. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma lobulillar de mama izquierda grado 2 con receptores hormonales positivos (receptores de estrógeno 80 %, receptores de progesterona 90 %) y HER-2 negativo (HercepTest® 2+; FISH ratio 1,2). Expresión de ki67 en el 5 % de las células tumorales. La paciente fue sometida a mastectomía izquierda y biopsia selectiva del ganglio centinela, confirmando los resultados obtenidos en la biopsia previa: carcinoma lobulillar de mama izquierda, estadio tumoral IA (pT1b [0,9 cm] N1mi [2/2]). AJCC 8º edición. Posteriormente es derivada a consultas externas de Oncología para valorar tratamiento complementario. Exploración física IK 100 %. Cicatriz de mastectomía izquierda sin alteraciones. Mama contralateral normal. Sin adenopatías axilares palpables. El resto de la exploración física sin hallazgos. Pruebas complementarias La analítica, la radiografía de tórax y la gammagrafía ósea no mostraron alteraciones. Se solicitó test genómico PAM50 para estimar de forma más precisa el riesgo de recurrencia. Tras dicho estudio, el tumor fue clasificado como luminal A, con una probabilidad de recaída a 10 años de 6%. Diagnóstico Carcinoma lobulillar infiltrante de mama izquierda, luminal A. Estadio IA. Tratamiento Ante estos resultados, se inició tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg/24 horas. Evolución Se recogieron de forma más detallada los antecedentes familiares de cáncer. Ante la importante agregación familiar de casos de cáncer gástrico difuso en su linaje paterno, previa realización de asesoramiento genético, se solicitó estudio en línea germinal del gen CDH-1. Se encontró la variante patogénica en el exón 10 del gen CDH-1, consistente en la deleción del último nucleótido del exón 10 y primero del intrón 10 (c.1565_1565+1del2), lo que produce un codón STOP en la proteína: p.Thr522AsnfsX34 (codón STOP 556). Esta variante es considerada patogénica, por lo que se confirma la existencia de un síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario. La paciente fue informada del riesgo aumentado de desarrollar cáncer gástrico a lo largo de su vida, y de su asociación con el carcinoma lobulillar infiltrante de mama. Una vez expuestas las opciones de seguimiento y medidas reductoras de riesgo, la paciente decidió someterse a gastrectomía total reductora de riesgo y mastectomía contralateral profiláctica. En el estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas, no se encontraron focos neoplásicos. La paciente actualmente sigue con tratamiento hormonal con buena tolerancia al mismo. A su vez, se remitió a sus familiares para realizar estudio genético predictivo.

599

cc_onco666

Anamnesis Mujer de sesenta años sin antecedentes personales ni tratamiento habitual, que dos meses antes del diagnóstico presenta molestias inespecíficas retroesternales, sin presentar fiebre, molestias digestivas o síndrome general. Por dicho motivo, se realiza una radiografía de tórax donde se objetiva una masa mediastínica. Exploración física Performance status 1. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares; el resto de la exploración física fue normal. Pruebas complementarias Hemograma, bioquímica y marcadores tumorales: dentro de límites normales. Radiografía de tórax: masa mediastínica. Tomografía computarizada (TC) torácica: gran masa de 6,5 x 4,5, heterogénea (discreto realce y áreas hipodensas de la periferia), que se localiza por detrás del corazón, por debajo de la carina, en íntimo contacto con arterias pulmonares principales y esófago distal. Sin adenopatías mediastínicas de significado patológico. Abdomen superior sin alteraciones valorables. Broncoscopia: carina principal ensanchada y fija, con mucosa engrosada, que protruye en el bronquio principal izquierdo con estenosis del 20 % en su porción más inicial. Diagnóstico Se realiza PAAF transbronquial de región subcarinal con presencia de células pequeñas de hábito linfoide, acompañadas de células fusiformes pleomórficas dispuestas en placas, sugestivo de timoma. Tratamiento Con el diagnóstico de posible timoma y tras comentar el caso en el Comité Multidisciplinar de Tumores Torácicos, se deriva al paciente al servicio de Cirugía Torácica siendo realizada la escisión mediastínica en mayo de 2016 con los siguientes hallazgos: gran masa que infiltra el área de adenopatía 7 y estructuras vecinas (borde inferior de bronquio intermediario, bronquio izquierdo y aurícula izquierda). Se reseca la mayor parte de la masa dejando tumor macroscópicamente visible en las tres zonas anteriormente descritas. Se realiza, así mismo, linfadenectomía de las estaciones ganglionares 4R, 7 y 8R; la Anatomía Patológica confirma un timoma tipo A, con infiltración capsular. Inmunofenotipo: AE1-EA3 positivo; EMA positivo; P53 positivo (20 %); CD5 negativo; ki67 entre 5-10 %; PAX 8 positivo; TDT negativo, con afectación de la estación ganglionar 4R. Evolución Por tanto, tenemos un timoma tipo A, estadio IVB según la estadificación de Masaoka-Koga (1994), R2. Se solicita TC torácica abdominal postquirúrgica, observándose una masa residual paraesofágica izquierda de 3 cm. En hígado, en segmento V, se observa una lesión de baja densidad y mal definida de 1,4 cm que podría corresponder a un hemangioma. Valorada en Oncología Médica en junio 2016, se propone para tratamiento con radioterapia y quimioterapia concurrente con paclitaxel 45 mg/m2 y carboplatino AUC 2 semanal. Se administran un total de 66 Gy, 2 Gy/fracción, finalizando en agosto 2016. Recibe posteriormente dos ciclos de consolidación con paclitaxel 200 mg/m2 y carboplatino AUC 6. En TC de fin de tratamiento se observa la lesión residual de 3 cm y cambios secundarios a la radioterapia, con una colección líquida mediastínica paraesofágica derecha y neumonitis en ambos lóbulos inferiores. Se inicia entonces seguimiento. En TC toracoabdominal de febrero de 2017m se observa una disminución del residuo tumoral previamente descrito, fibrosis posradioterapia y múltiples angiomas hepáticos. Ante estos hallazgos se realiza ecografía que informa de angiomas atípicos. En TC de control de noviembre 2017, se evidencia crecimiento de las lesiones hepáticas previamente descritas como angiomas atípicos. Se solicita entonces TC-PET que sugiere afectación hepática metastásica. Se solicita de nuevo una ecografía hepática que esta vez advierte lesiones múltiples en ambos lóbulos compatibles con metástasis. Se solicita biopsia tru-cut hepática informada como: abundante componente de necrosis, presencia de células linfoides dispersas, y presencia de células epiteliales atípicas agrupadas, con moderado pleomorfismo, compatible con timoma.