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L’âge gestationnel moyen des jumeaux dans notre étude était de 37,08 semaines ce qui est similaire aux moyennes retrouvées par différents auteurs [21, 22]. Il était cependant plus élevé que celui retrouvé par Assunção et al. (34,40 semaines) et par Bhavana et al. (35,40 semaines) [15, 23]. En réalité, l’âge gestationnel moyen est inversement lié à la multiplicité. Une étude réalisée aux États-Unis a retrouvé que l’âge gestationnel moyen était de 39 semaines pour les singletons, de 35,8 semaines pour les jumeaux et de 32,5 semaines pour les triplés . Minakami et Sato ont suggéré que la date estimée d'accouchement pour les grossesses gémellaires était réglée à une gestation entre 37 et 38 semaines plutôt qu’à une durée de 40 semaines . Ils ont également montré dans leur étude réalisée au Japon que les taux de mortalité périnatale étaient les plus bas lorsque l’âge gestationnel était de 38 semaines pour les singletons et de 37 semaines pour les jumeaux. La prématurité est un contributeur majeur à la morbimortalité périnatale dans les grossesses gémellaires . La gémellité a été responsable de 80,00% des cas de prématurité dans notre étude et le pourcentage des naissances prématurées en cas de grossesse gémellaire était de 27,69%. Ce dernier taux était supérieur à celui retrouvé par Attah et al. (22,30%) et inférieur à celui constaté par Tempe (36,34%) [19, 21]. Certains auteurs ont retrouvé des taux encore plus élevés. Kore et al. et Rizwan et al. ont rapporté respectivement des taux de 68,4% et 84,36% de prématurité dans les grossesses gémellaires [26, 27]. D'autre part, la prématurité constituait la morbidité périnatale la plus fréquente après l'hypotrophie chez les nouveau-nés à terme dans notre étude et elle constituait la complication la plus fréquente dans beaucoup d’études [13, 28, 29]. Dans notre étude, les jumeaux nés prématurément étaient significativement plus sujets à développer une détresse respiratoire néonatale et à être hospitalisés en période néonatale que les jumeaux à terme. La prématurité est en effet le facteur le plus important qui contribue à l'augmentation de la morbimortalité périnatale dans les grossesses multiples . La rupture prématurée des membranes a compliqué 29,23% des grossesses gémellaires dans notre étude, elle est souvent associée à une infection maternofœtale et conduit fréquemment à un accouchement prématuré . La prévention des complications de la prématurité passe par la prévention de l'infection et la corticothérapie anténatale. Celle-ci a été effectuée dans deux tiers des cas pour les grossesses de moins de 35 semaines de gestation. L'antibiothérapie pour la prophylaxie de l'infection à streptocoque du groupe B n'est pas réalisée de routine dans notre maternité. En outre, l'hypotrophie était la morbidité périnatale la plus courante chez les jumeaux à terme dans notre étude. Selon Sarojini et al., la mortalité néonatale liée à l'hypotrophie pourrait être considérablement réduite si on pouvait atteindre un poids de naissance supérieur à 1500 g chez les jumeaux et si l'on dispose d'une unité de soins intensifs et de réanimation néonatale adéquate . Dans notre série, le taux de mortalité périnatale des jumeaux était de 30,8 pour mille naissances et il était 4,3 fois supérieur à celui des singletons. Qazi avait retrouvé un taux 5,2 fois supérieur dans son étude . Cette différence est attribuable aux taux plus élevés de prématurité et d'hypotrophie dans les grossesses gémellaires .
La proportion des grossesses monochoriales était dans notre étude de 24,62%, ce qui est comparable aux fréquences retrouvées dans d'autres études [32, 34]. Dans ce sous-groupe des grossesses gémellaires monochoriales, la chorionicité a constitué un facteur pronostique défavorable. La chorionicité n'a pas significativement influencé les taux de naissances prématurées dans notre étude. L’âge gestationnel moyen des jumeaux monochoriaux était cependant inférieur d'environ une semaine dans notre étude par rapport à celui des jumeaux bichoriaux sans que cette différence ne soit significative. Dans l’étude d'Assunção et al., cette différence était significative et les auteurs ont montré que le nombre de jumeaux prématurés de moins de 32 semaines était 2,5 fois plus élevé dans les grossesses monochoriales par rapport aux grossesses bichoriales. L’âge gestationnel était encore plus faible en cas de complications telles que les malformations ou un syndrome transfuseur-transfusé . De même, les jumeaux monochoriaux avaient un poids de naissance significativement plus faible par rapport à celui des jumeaux bichoriaux et la différence était significative dans notre étude. Blecker et Hemrika avaient obtenu des résultats similaires . Le taux de discordance du poids de naissance entre les jumeaux monochoriaux était également significativement plus élevé que chez les jumeaux bichoriaux et ce même constat a été retrouvé par Hatkar et Bhide . Dans notre étude, la mortalité périnatale était significativement plus élevée pour les jumeaux monochoriaux par rapport aux jumeaux bichoriaux. Des résultats similaires ont été retrouvés par Peter et al. et Dubé et al. [34, 37]. Cette issue défavorable est en partie la conséquence d'une fréquence plus élevée de la prématurité, ce qui nécessite une surveillance plus rapprochée des grossesses gémellaires monochoriales . Et étant donné que le diagnostic de la chorionicité est fiable par échographie obstétricale dès 10-14 semaines de gestation comme l'avait montré Sepulveda et al., la détermination précoce de la chorionicité permet le diagnostic précoce des complications des grossesses gémellaires monochoriales . Cette étude comble une lacune dans la littérature sur l'issue périnatale des grossesses gémellaires au Maroc. Nos résultats pourront guider l’élaboration de stratégies de prise en charge des grossesses gémellaires à l'avenir dans notre pays. Certaines limitations doivent toutefois êtres signalées. En dépit de l'implication des résidents en pédiatrie dans cette étude, il nous manquait certaines données maternelles telles que le statut tabagique, la prise de médicaments et l'utilisation des plantes pendant la grossesse. En effet, en dehors des heures de travail, il y avait uniquement un résident en pédiatrie de garde à la maternité Souissi pour faire face à un nombre élevé de naissances et ces informations n'ont pas pu être recueillies chez toutes les mères de nouveau-nés sains. Nous n'avons par conséquent pas pu intégrer ces paramètres dans notre étude. Des données néonatales étaient également manquantes puisqu'aucun autre suivi n'a été effectué après la sortie de la maternité ou après la décharge avant sept jours de vie des nouveau-nés hospitalisés. Une autre restriction était le nombre limité de grossesses gémellaire recrutées dans notre étude et qui était lié à la durée de l’étude. Afin de renforcer ces résultats, nous recommandons de conduire une étude similaire impliquant toute l’équipe pédiatrique et obstétricale pendant une plus longue période et avec un suivi de tous les nouveau-nés jusqu’à sept jours de vie.
Les grossesses gémellaires constituent un facteur de risque significatif de morbimortalité périnatale par rapport aux grossesses simples et sont de ce fait des grossesses à risque. La morbimortalité périnatale est encore plus importante en cas de grossesses monochoriales par rapport aux grossesses bichoriales, faisant des grossesses gémellaires monochoriales des grossesses à risque plus élevé. La prématurité est la principale cause de l'augmentation de la morbimortalité périnatale dans les grossesses gémellaires. Elle doit être prévenue par l'utilisation de la corticothérapie anténatale de routine et la prévention des menaces d'accouchement prématuré. L'hypotrophie et la discordance du poids de naissance sont les complications les plus importantes des grossesses monochoriales. L'accent doit être mis sur une meilleure identification et un meilleur suivi des grossesses gémellaires. Le diagnostic précoce de la chorionicité et le suivi échographique périodique sont fondamentaux. Un suivi spécifique sera nécessaire en fonction de la chorionicité et de la présence éventuelle de complications maternelles ou fœtales. Tous les efforts doivent être faits dans le but de prolonger l’âge gestationnel, augmenter le poids de naissance et optimiser le mode d'accouchement. Dans des conditions optimales, un âge gestationnel cible de 37-38 semaines doit être l'objectif à atteindre avant l'accouchement pour réduire la morbimortalité périnatale des grossesses gémellaires. Nous recommandons enfin que les grossesses gémellaires compliquées soient orientées vers une maternité de niveau 3 pour un suivi étroit de ces grossesses et pour l'optimisation du moment et du mode d'accouchement ainsi que l'apport de soins néonatals de qualité.
Les carcinomes thyroïdiens sont des tumeurs malignes assez rares, représentant 1% des cancers. Ils sont généralement de bon pronostic, et présentent des aspects cliniques et évolutifs variés selon leur origine histologique . Depuis les années 1970, l'incidence du cancer thyroïdien augmente dans la plupart des pays, dont le Maroc où elle est estimée à 0,6/100 000 . Cette augmentation peut être expliquée par la performance et le faible coût des moyens diagnostiques (échographie, cytoponction), par la sensibilisation du milieu médical et de la population générale, le suivi des personnes à haut risque et la modification des critères histologiques, comme en témoigne la proportion croissante des formes papillaires avec microcancers . Le but de notre étude est de préciser le profil épidémiologique, l'expression clinique, le diagnostic histologique, les moyens thérapeutiques, ainsi que l’évolution et le pronostic des carcinomes de la thyroïde.
Notre travail est une étude rétrospective portant sur 102 cas de carcinomes de la thyroïde, colligés sur un nombre total de 811 gestes chirurgicaux thyroïdiens, au service d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale de l'hôpital militaire Avicenne de Marrakech, sur une période de 8 ans, allant de janvier 2006 à décembre 2013. Les carcinomes inclus dans notre étude, ont été sélectionné à partir des dossiers contenant une preuve histologique, et sur la base de la classification histologique des tumeurs thyroïdiennes proposée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) en 2004 . Notre travail a exclu les cancers thyroïdiens d'origine non épithéliale, les cancers régionaux envahissant la thyroïde, les métastases secondaires, et les tumeurs bénignes. Les renseignements cliniques, paracliniques et évolutifs ont été recueillis à partir des dossiers, et du suivi des malades en consultation.
Notre série comprend 76% de femmes et 24% d'hommes. La moyenne d’âge chez les hommes est de 56,33 ans, et de 42,42 ans pour les femmes. La moyenne d’âge dans les deux sexes est de 45,76 ans, avec des extrêmes allant de 27 à 69 ans (Tableau 1). Aucun de nos patient n'a était victime d'une irradiation accidentelle ou iatrogène, et aucun cas de carcinome thyroïdien familial n'a été rapporté. Le motif de consultation le plus fréquent est une masse cervicale antérieure asymptomatique, retrouvé dans 76% des cas, la durée d’évolution était supérieure à 2 ans dans 60% des cas. L'examen clinique retrouve un nodule thyroïdien solitaire (70%), un goitre multinodulaire (18%), et un goitre homogène (12%). L'examen clinique a également retrouvé des signes de dysthyroïdie chez 14% des patients, des adénopathies cervicales supérieures à 1 cm de diamètre, dans 6% des cas. L’échographie cervicale a révélée un goitre multi-hétéro-nodulaire chez 64% des malades, un nodule unique chez 36%, 47% des nodules thyroïdiens révélés sont hypoéchogènes. La taille échographique des nodules était comprise entre 14 et 75 mm de grand axe, avec une moyenne de 30,4mm. Les contours nodulaires n'ont été explorés que dans 60% des cas, ils étaient irréguliers dans 40% et flous dans 20% des cas. L’échographie a permis de retrouver des microcalcifications chez 27% des patients, et une hyper-vascularisation nodulaire dans 34% des cas. Le scanner cervical a été réalisé chez 35 patients (34,31%), en cas de goitre volumineux avec des signes de compression (Figure 1 et Figure 2). La cytoponction a été réalisée chez 34% des patients. Les résultats correspondaient à des lésions carcinomateuses papillaires suspectes dans 11% des cas. À la scintigraphie thyroïdienne (demandée systématiquement chez les patients présentant une dysthyroïdie), 16% de nos malades avaient des nodules froids, et 6% avaient des nodules thyroïdiens chauds. L'examen extemporané a été fait chez 24% de nos malades, et a permis de retrouver, des microcarcinomes papillaires dans 14% des cas, des lésions suspects d'architecture vésiculo-papillaire dans 8%, et un adénome microvésiculaire (faux-négatif) dans 2% des cas. L'examen histologique définitif, a révélé la présence de carcinomes papillaires dans 90% des cas (dont 38% représente la variante micropapillaire), de carcinomes vésiculaires dans 4%, de carcinomes peu-différenciés dans 3%, de carcinomes médullaires dans 2% des cas et de cancers anaplasiques dans 1%.
La thyroïdectomie totale a été réalisée chez 99% de nos patients, elle peut se répartir dans notre étude en 3 modalités: 1) thyroïdectomie totale d'emblé, a été effectuée dans 63% des cas; 2) totalisation après examen extemporané en faveur de la malignité, a été effectuée dans 22% des cas; et enfin, 3) la totalisation chirurgicale ultérieure après examen anatomo-pathologique définitif en faveur de la malignité, a été faite dans 14% des cas. Une chirurgie de réduction a été effectuée dans un cas (soit 1%) correspondant à un cancer anaplasique. Le curage ganglionnaire des chaines cervicales n'a été pratiqué que chez les malades présentant des adénopathies cliniques ou échographiques. Il intéressait les chaines ganglionnaires récurrentiels et jugulo-carotidiennes homolatérales. Les suites post-opératoires étaient sans particularité, en dehors d'une hypocalcémie transitoire retrouvée chez 16% des patients, l’évolution était rapidement favorable. L'irathérapie à l'iode 131, a été prescrite dans 54% des cas, à la dose de 100 mCi, pour les malades ayant des carcinomes de souches folliculaires. Quant à ceux porteurs de carcinomes anaplasiques ou médullaires, ils ont été adressés pour une radio-chimiothérapie adjuvante. Une enquête familiale a été effectuée chez les patients présentant le carcinome médullaire, et elle s'est avérée négative. L’évolution à long terme après le traitement, a été marquée par l'absence de toute récidive chez les patients qui avaient des cancers différenciés. Les malades porteurs de cancer médullaire n'ont pas présenté de récidive après une année de contrôle. Cependant l’évolution était fatale pour le malade porteur de cancer anaplasique, 6 mois après la radio-chimiothérapie.
Notre étude note une prédominance féminine avec un sex-ratio femme/homme de 3,17. Ce résultat est proche de ceux des séries africaines et mondiales [4, 5]. La moyenne d’âge rejoint également celle des autres études [2–4]: elle se situe dans la 4ème décennie, La moyenne d’âge (M.A) en fonction du sexe dans les différentes études est représentée dans le Tableau 1. Dans notre période d’étude, la prévalence des carcinomes thyroïdiens représentait 12,57%, Rego-Iraeta et al rapportent un pourcentage similaire, alors que les donnés africaines [2, 4], rapportent une prévalence de 6,33% et 7,68% respectivement. La taille moyenne tumorale de 16 mm, reflète la sensibilité diagnostic des outils échographique et anatomopathologique de cette série, chose rapportée également par Xiang . Les données de la littérature présente une nette prédominance des carcinomes thyroïdiens différenciés de souche folliculaire (papillaires et vésiculaires), leur prévalence dans notre étude est de 94%, elle est similaire à celle des études mondiales de Rego-Iraeta (89,7%), Mehry (94%), et de Xiang (96,6%). Par contre, le profil épidémiologique de chacun des deux types histologiques diffère d'une série à l'autre: les cancers vésiculaires étaient moins fréquents dans notre étude (4%) par rapport à la plupart des fréquences rapportées dans la littérature. Leur prévalence était de 45% dans deux séries africaines [2, 4], par contre elle était dans les séries mondiales de Sassolas , Fauconnier , Rego-Iraeta , et de Brownlie , de l'ordre de 5.9%, 11%, 13.7%, et de 19% respectivement. En effet, la carence en iode, sévissant en Afrique, est incriminée dans la survenue de ce type de cancer ; Les carcinomes papillaires, quant à eux, avaient une fréquence de 90% dans notre étude, la plaçant au cotés de séries mondiales récentes de Xiang (92,8%) et de Sassolas (86.5%), qui ont toutes comme point commun une part importante des microcarcinomes (38% dans notre étude, 35,7% chez Xiang et 36% chez Sassolas), révélés par l'examen anatomopathologique à l'occasion de thyroïdectomies pour des pathologies bénignes. Par ailleurs, la prévalence des carcinomes papillaires dans la série africaine de Rakotoarisoa sont de 50%. Pratiquement tous nos malades ont bénéfices d'une thyroïdectomie totale en un ou deux temps. Les recommandations de «l'American Thyroid Association» (ATA) sont en faveur de cette pratique chirurgicale, non pas seulement pour les tumeurs supérieures à 1 cm, mais aussi pour celles inférieures à 1 cm également, compte-tenu de la présence de certains facteurs associés, pouvant favoriser leurs récidives; parmi eux: l’âge > 45 ans, les microcarcinomes plurifocaux (16% dans notre étude).
Les carcinomes thyroïdiens atteignent le sujet jeune avant l’âge de 50 ans, en particulier le sexe féminin. La tendance dans les pays en voie de développement, comme dans le monde entier est en croissance continue, ceci peut être expliqué par l'amélioration des outils d'imagerie et des moyens diagnostiques cytologiques et anatomo-pathologiques. Grâce à ces moyens, une grande partie de nos malades, porteurs de microcarcinomes, ont bénéficiés d'une thyroïdectomie totale, leur épargnant une évolution vers un stade avancé de la maladie.
L'invagination intestinale aigue est une des urgences abdominales les plus fréquentes du nourrisson. Parmi les causes infectieuses d'invagination intestinale les plus fréquemment citées, il y a le rotavirus et le Yersinia enterocolitica. Ces germes sont à la base des adénites mésentériques. Parmi les causes d'adénite suppurée du mésentère, le staphylocoque et le streptocoque ont été cité, mais nous n'avons pas retrouvé dans la littérature l'Enterobacter cloacae comme cause de suppuration des ganglions mésentériques. Nous décrivons un cas rare d'un enfant de 3 ans et 6 mois ayant présenté une invagination intestinale aigue probablement causée par une adénite mésentérique suppurée dont la culture du pus a révélé la présence d'Enterobacter cloacale. L'adénite mésentérique suppurée à Enterobacter cloacae associée à une invagination intestinale n'a pas encore été décrite dans la littérature. Le diagnostic de l'invagination intestinale aigue est urgent. Le clinicien doit savoir qu'il existe un risque de péritonite au cas où l'adénite mésentérique suppurée arrivait à s'ouvrir dans la cavité péritonéale.
Il s'agit d'un garçon de 3 ans et 6 mois pesant 15 kg dont la symptomatologie remonte à 12 jours de l'intervention chirurgicale par des douleurs abdominales, une diarrhée liquidienne, la fièvre et l'anorexie. Il a été soigné en périphérie pendant 7 jours. Il y a reçu deux transfusions et une perfusion de quinine à des doses inconnues. Ceci sans amélioration de son état. Il est alors transféré au service de pédiatrie des Cliniques Universitaires de Lubumbashi avec le tableau clinique suivant: fièvre, obnubilation, urine d'aspect coca cola, sécheresse buccale, pas raideur de nuque, le pli cutané abdominal paresseux et sans plainte en rapport avec la sphère ORL. Des examens paracliniques dans le sang ont révélé: Hb 10,6g, Hte 33%, Groupe Sanguin O, Rhésus positif, glycémie 155mg. La goutte épaisse n'a pas été faite. Il a été traité pour neuropaludisme et fièvre bilieuse hémoglobinurique. Ce traitement était fait de 3 perfusions (sérum glucosé 5% 10ml/kg plus la quinine 10mg/kg) qui coulent chacune pendant 4 heures avec des intervalles de 4 heures entre elles. Une réhydratation faite d'un mélange de sérum glucosé 1L et Sérum physiologique 500ml lui est administré. Au premier jour d'hospitalisation il a émis des mélénas, présenté des convulsions tonico-cloniques (2 fois). Il était pâle et en coma stade II. Il a reçu comme traitement: diazépam 7mg en IM, Duphalac 1 sachet 3 fois par jour par la sonde nasogastrique. Une ponction lombaire a été réalisée mais l'analyse du liquide céphalorachidien n'a révélé aucune anomalie. Un cooling (siphonage de l'estomac avec du sérum physiologique ou de l'eau froide) a ramené du sans noirâtre. Au deuxième jour le patient était lucide, sans mélénas et sans convulsion. Le gavage par sonde nasogastrique était poursuivi. Au troisième jour il a présenté des vomissements alimentaires puis bilieux 5 fois, des douleurs abdominales, la soif et la non émission des selles et des gaz. Il avait des cernes oculaires, un ballonnement abdominale et le pli cutané abdominale était paresseux. Les examens de laboratoires ont montré: Hb 8,6g et glycémie 62mg/dl. Il a été réhydraté et a reçu Pedifen 10ml deux fois par jour. Au quatrième jour les signes de la veille se sont aggravés et Il a reçu le traitement suivant: perfusion de sérum physiologique 400ml + sérum glucosé 5% 600ml + KCl 45mEq pendant 6 heures et une canule rectale a été placée. La radiographie de l'abdomen sans préparation incidence face en position debout avait révélé la présence des niveaux hydroaériques plus larges que hauts prédominant au centre, une opacité dans l'hypogastre et la fosse iliaque droite (Figure 1). Ce qui a motivé son transfert en chirurgie. En chirurgie les plaintes sont les mêmes que celles présentées en pédiatrie. Les signes vitaux montrent une tachycardie à 123bpm, une fréquence respiratoire à 30 cycles par minute et la température à 36,8°C. Le patient est léthargique, avec cerne oculaire, pâleur des conjonctives, sécheresse buccale et une sonde nasogastrique qui ramène un liquide fécaloïde.
Radiographie de l'abdomen à blanc qui montre des niveaux hydroaériques centraux plus larges que haut et une dilatation importante du grêle rempli de gaz prédominant dans la fosse iliaque gauche, le flanc gauche, l'hypochondre gauche. Une opacité hypogastrique et dans la fosse iliaque droite
L'abdomen entièrement ballonné, les ondes péristaltiques de lutte spontanément visibles sous la peau et exacerbées par la chiquenaude et plus marquées en sus ombilicale. L'abdomen était souple, tympanique dans son ensemble et des bruits hydroaériques en sus ombilical et paraombilcal gauche et un silence dans la région hypogastrique et la fosse iliaque droite. Le boudin d'invagination n'a pas été palpé. Au toucher rectale l'ampoule rectale était vide, le Douglas non bombant, non sensible, pas de masse pelvienne palpée et le doigtier propre. La diurèse à son admission en chirurgie n’était pas connue. Le diagnostic différentiel était une occlusion intestinale haute sur paquet d'ascaris ou sur invagination intestinale aigue. Nous avons fait couler 750ml de sérum physiologique en 1heure et recueilli 120ml d'urine. Le bilan préopératoire avait donné ce qui suit: Hb 8,7g, Hte 26%, GS O, Rh +, TS 1'00", TC 4'30", GB 14050/mm3, VS 48mm/h, Formule leucocytaire: N 59%, L 41%. Une intervention chirurgicale a été réalisée dont voici le protocole: Laparotomie médiane sus et sous ombilicale de 12cm de long. Le constat: dilatation importante du grêle depuis l'angle de Treitz jusqu’à environ 50cm de la jonction iléocoecale, le boudin d'invagination iléoiléale de 10 cm de long à environ 50cm de l'angle iléocoecale (Figure 2), le grêle en aval du boudin d'invagination est aplati. Sur le mésentère il y avait plus de 5 ganglions mésentériques hypertrophiés d'environ 2cm de diamètre, immobiles (Figure 3); parmi ces ganglions mésentériques hypertrophiés il avait une masse de couleur jaune (Figure 3), fluctuante d'environ 3cm de diamètre dont la ponction exploratrice a ramené 2,5cc d'un pus jaune (Figure 4) mal lié homogène qui a été envoyé à la bactériologie. Cette masse jaunâtre ne communiquait pas avec la lumière intestinale. Apres désinvagination, l'anse invaginée a gardé une coloration normale (Figure 3). On a incisé la paroi de cette masse et exciser la membrane pyogène dans son entièreté. On a nettoyé la cavité abdominale avec 1l de sérum physiologique tiède puis assécher la cavité abdominale. La paroi abdominale a été fermée sans drainer la cavité abdominale. La membrane pyogène excisée n'a pas été envoyé à l'anatomopathologie. Le patient a subit une réanimation post opératoire, et une transfusion en post opératoire immédiat. Le retour du transit a eu lieu 48h après. L'antibiothérapie instaurée était Trixon-S (ceftriaxone 500mg et Sulbactam 250mg) 750mg deux fois par jour en IVD en attente des résultats de la pyoculture et antibiogramme. La pyoculture et antibiogramme a révélé la présence d'Enterobacter cloacae sensible à la norfloxacine. L'antibiothérapie a été réajustée à raison de Normet (5ml de suspension contient norfloxacine 100mg et metronidazol 100mg) 7,5ml 2 fois par jour pendant 7 jours. Les suites opératoires étaient bonnes.
L'adénite mésentérique suppurée est une pathologie très rarement rencontrée. Elle s'observe généralement chez les enfants entre 3 et 13 ans. Une étude faite en Afrique du sud a trouvé le streptocoque béta hémolytique et le staphylocoque doré à la culture du pus . Une étude américaine a trouvé le peptostreptocoque et déclare que le diagnostic est plus simple à la laparotomie . L'invagination intestinale est une urgence abdominale la plus fréquente de l'enfant. Dans 90 à 95% des cas elle est idiopathique. Malgré le fait qu'elle est idiopathique, on a trouvé une association avec une hypertrophie des ganglions mésentériques de cause infectieuse. Les germes couramment rencontré sont les virus: adénovirus, rotavirus, entérovirus, herpès virus humain 6 et 7, cytomégalovirus et le virus d'Epstein-Barr . Mais le rotavirus est le plus souvent décrit . Les bactéries associées à l'invagination intestinales sont les suivantes: Yersinia Enterocolitica, Staphylocoque Doré, Escherichia Coli O157; H7, Salmonella et Campylobacter . De toutes ces bactéries, la plus fréquemment rencontrée est le Yersinia Enterocolitica [5–7]. Les parasites ont aussi été cités dans l'invagination intestinale. Ce sont: Entamoeba Histolitica, Trichuris Trichuira, Ascaris Lumbricoides, Ankylostoma et Giadia . Une autre étude a révélé la présence d'Ascaris Lumbricoides . Dans toutes ces littératures nous ne trouvons pas une invagination intestinale associée à une adénite mésentérique suppurée. La présence de l'Enterobacter Cloacae n'a pas été mentionnée dans les différentes littératures que nous avons mentionnées.
L'adénite mésentérique suppurée est une pathologie rare de nos jours. Son diagnostic est difficile par les moyens d'imagerie dont nous disposons dans notre milieu. Son associations à une invagination intestinale est encore plus rare. Tout médecin qui prend en charge un enfant pour invagination intestinale aigue devra garder à l'esprit que l'association invagination intestinale aigue et adénite mésentérique suppurée est possible. Une ouverture de cet abcès dans la cavité abdominale peut se compliquer de péritonite qui complique le tableau d'invagination intestinale.
En 2013, l'Organisation Mondiale de la Santé définissait la diarrhée aiguë comme l’émission d'au moins trois selles molles ou liquides par jour (ou l’émission trop fréquente que ce qui est habituel pour le sujet atteint) . Dans les pays industrialisés, les diarrhées infectieuses restent la deuxième cause d'admission en milieu hospitalier et la cause la plus fréquente de consultation en pédiatrie . En France, les diarrhées aiguées représentent une morbidité importante à l'origine de 2,9 à 3 millions de consultations annuelles chez le généraliste . La diarrhée aiguë de l'enfant est un problème de santé publique à l’échelle mondiale et est responsable d'une mortalité considérable dans les pays en voie de développement. Les enfants de moins de 5 ans présentent 1,3 et 2,3 épisodes annuelles de diarrhée aiguë . Parmi les principales causes infectieuses de la diarrhée aiguë, les virus dont le rotavirus occupent une place importante. Les gastro-entérites virales sont à l'origine de plus de la moitié de diarrhée infectieuse aux Etas Unis comme en Europe . Le rotavirus est le principal agent causal des formes graves de la diarrhée aiguë chez l'enfant de moins de 2 ans . Le rotavirus est un problème de santé publique, non seulement dans les pays en développement où tous les enfants sont infectés avant l’âge de deux à trois ans mais aussi dans les pays développés où les conditions d'hygiène sont bonnes. Mais dans les pays en développement, le problème reste important à cause de certains facteurs comme le dysfonctionnement des systèmes sanitaires, la malnutrition importante des enfants, les budgets faibles alloués à la santé, l'insuffisance en équipements et en personnel hautement qualifié pour prendre correctement en charge les enfants malades . En 2003, le fonds des nations unies pour l'enfance (UNICEF) déclare qu'en RDCongo la diarrhée aiguë est responsable d'au moins 13,5% de mortalité infantile et en 2010, le rapport du « Multi Indicators Cluster Survey » (MICS-RDC) relevait que la prévalence de la diarrhée était de 15% dans la province du Katanga et de 18% au niveau national . En effet plusieurs études menées ailleurs démontrent clairement la responsabilité de ce virus [7–9]. En RDCongo, selon Nganda, en 1986 le rotavirus était responsable de 25% de mortalité à Kinshasa par déshydratation .
La présente étude est la première à fournir des informations sur la prévalence de l'infection à rotavirus dans les diarrhées aiguës des nourrissons dans la ville de Lubumbashi. Elle s'est fixé comme objectifs de déterminer la fréquence en milieu hospitalier ainsi que la saisonnalité, les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et évolutives de l'infection à Rotavirus chez les nourrissons âgés de 2 ans ou moins vivant dans la ville de Lubumbashi admis à l′hôpital Jason Sendwe pour une diarrhée aiguë.
Il s'agit d'une étude descriptive et transversale menée au cours de la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2012 à l'hôpital général Jason Sendwe de Lubumbashi en République Démocratique du Congo. Il s'agit d'un échantillonnage exhaustif de tous les nourrissons de 2 ans ou moins admis pour diarrhée aiguë et récoltés de façon consécutive. Notre échantillon est constitué de 193 cas de diarrhée aiguë dont 104 infectés par le rotavirus. Une fiche a été élaborée pour la collecte des données et comprenait un questionnaire qui a aidé à obtenir les informations recherchées. Les informations ont été recueillies cas par cas en consultant le registre des soins et les résultats de laboratoire.
La recherche virologique du rotavirus a été effectuée dans les selles par la méthode d'ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Elle a été réalisée au laboratoire de l'hôpital Jason Sendwe. Tous les résultats positifs ont été envoyés respectivement au grand laboratoire de Lubumbashi qui est le laboratoire provincial de référence pour la confirmation. Ainsi la positivité au rotavirus a été confirmée dans les 2 laboratoires (ELISA positif au rotavirus dans les selles) pour chacun des malades. Si un laboratoire déclarait un cas négatif, ce dernier était automatiquement écarté de notre série.
Les critères d'inclusion ont été les suivants: enfant âgé de 2 ans ou moins; présentant une diarrhée aiguë (durée de la diarrhée inférieure à 7 jours); avoir réalisé un examen virologique des selles. Les critères d'exclusion sont ci-après: avoir l’âge supérieur à 2 ans; durée de la diarrhée égale ou supérieure à 7 jours; n'avoir pas effectué un examen virologique à rotavirus.
Les paramètres étudiés sont: l’âge, le sexe, le mois, la saison, les signes cliniques, le nombre de selles par jour, les résultats de laboratoire de selles et l'issue (évolution). Les données ont été saisies et analysées grâce aux logiciels Microsoft Excel 10 et Epi-Info 2011. Les paramètres des enfants diagnostiqués positifs au rotavirus ont été comparés à ceux des enfants dont le test au rotavirus était négatif. L'analyse a utilisé la moyenne et l’écart type, la médiane, le pourcentage, le test de Khi2, le test de Student, l'odds ratio et les intervalles de confiance à 95%. Le degré de signification était de 5%.
Considérations éthiques: nous avons demandé et obtenu le consentement libre et éclairé de toutes les femmes qui accompagnaient les enfants et nous avons gardé la confidentialité des résultats et des renseignements reçus. La recherche pour réaliser cette étude a été autorisée par le comité d’éthique de l'Université de Lubumbashi.
Sur un total de 193 enfants admis pour diarrhées aigües, 104 l'ont été pour diarrhée à Rotavirus, ce qui donne une proportion de 53,9%. De la Figure 1, il ressort que la survenue de diarrhées à rotavirus est liée au mois de l'année et l'analyse statistique montre une association significative (X2=33,54; p = 0,0004). Le Tableau 1 donne les différentes répartitions des patients en ce qui concerne le sexe, l’âge, la saisonnalité, les signes cliniques ainsi que l’évolution.
Le sexe féminin est légèrement prédominant avec 51,9% des cas et le sexe ratio F/M est de 1,08 chez les enfants infectés par le rotavirus et il en est de même chez les enfants infectés par d'autres virus (52,8%) mais avec un sexe ratio F/M 1,12. La comparaison de ces deux proportions ne donne pas de différence statistiquement significative (p = 0,9826).
L’âge moyen est de 6,9±4,5 mois et s’étale entre 1 et 24 mois (Q1 = 4 mois et Q2 = 9 mois) chez les enfants infectées par le rotavirus alors qu'il est de 9,6±5,9 mois allant de 2 à 24 mois (Q1 = 5 mois et Q2 = 13 mois) chez ceux dont la diarrhée était due aux autres virus. En comparant ces moyennes d’âge, le test de Student montre une différence statistiquement significative (t = 3,51; p = 0,0006). Près de 92% de nos patients infectés par le rotavirus avaient un âge inférieur ou égal à 12 mois contre 74% chez ceux infectés par d'autres virus. Comme nous le montre le Tableau 1, nous remarquons que les enfants âgés de plus de 12 mois sont les moins infectés par le rotavirus et lorsque nous comparons les autres tranches d’âge par rapport à celle-ci, nous notons une différence statistiquement significative (p
Le nombre journalier de selles diarrhéiques est de 6,2±2,5 chez les enfants infectés du rotavirus alors qu'il est de 5,2±2,3 chez les enfants infectés des autres micro-organismes. La comparaison de ces deux moyennes montre une différence statistiquement significative (t = 2,49; p = 0,0046). La proportion des enfants dont le nombre journalier de selles est ≥6 est de 41,6% dans le groupe des autres micro-organismes contre 59,6% dans le groupe de rotavirus, ces derniers présentant un risque de 2 fois d'aller à selles plus de 6 fois par jour (OR = 2,07; ICà95%: 1,16-3,68; p = 0,0134). Les diarrhées à rotavirus conduisent plus à une déshydratation sévère/modérée que les diarrhées dues aux autres virus et ceci de manière statistiquement significative (OR = 6,45; ICà95%: 1,37-30,30; p = 0,0134).
En ce qui concerne les signes d'accompagnement de la diarrhée, la comparaison entre les nourrissons infectés et ceux non infectés par le rotavirus montre des proportions élevées des vomissements, de la fièvre et de la léthargie chez les infectés mais la différence n’était pas statistiquement significative (p > 0,05).
De notre série, il ressort que l'admission en urgence n’était pas différente statistiquement entre les enfants infectés au rotavirus et ceux infectés par d'autres germes; mais quant à ce qui concerne l'hospitalisation, nous constatons qu'il existe une différence statistiquement significative entre ces deux groupes d'enfants et que ceux qui sont infectés par le rotavirus ont un risque de 10,71 fois d’être hospitalisés que ceux infectés par d'autres germes (OR = 10,17; IC95%: 1,24-83,0).
Au cours de la période étudiée, nous avons enregistrés 193 enfants admis pour diarrhées aigües, 104 ont été testé positif au Rotavirus. Les résultats ont confirmé que le rotavirus est une cause majeure d′hospitalisation pour gastro-entérite aiguë chez les nourrissons, ce qui représente 53,9% des cas. L′incidence du rotavirus est presque similaire dans les pays développés et en développement et varie d'un pays à un autre voire même dans un pays d'une région à une autre . De nombreuses études ont montré le rôle important des rotavirus comme une cause de diarrhée chez les enfants dans les pays développés comme dans les pays en développement dont la plupart des cas se sont produits chez les enfants de moins de 5 ans [12–14]. Notre prévalence est proche à celles trouvées dans des études récentes menées dans certains pays africains [15, 16]. Dans deux régions du Nord du Cameroun, une étude réalisée par Ndze rapporte une prévalence de 42,8%, taux relativement supérieur à 21,9% rapporté dans la région ouest du même pays . Mais des fréquences plus basses ont été aussi rapportées sur le continent africain; c'est le cas d'une étude menée au Nigeria par Junaid qui enregistre 13,8% . De 2007 à 2008, la surveillance constante de la diarrhée à rotavirus à Shiraz (Iran), a montré une prévalence de 34,8% chez les enfants de moins de 5 ans souffrant de gastroentérite . En Europe occidentale, entre 2004 et 2005, environ 10,4% à 36,0% des enfants âgés de moins de cinq ans ont été admis une gastro-entérite aiguë due au rotavirus . Dans une étude prospective menée dans cinq pays de l′Union Européenne (France, Allemagne, Italie, Espagne et Royaume-Uni) chez les enfants âgés de moins de 5 ans, le rotavirus représentait 56,2% de toutes les causes d'hospitalisation de cas de gastro-entérite aiguë, allant de 33,2% en Italie à 64,4% en France . En Europe centrale et orientale, parmi la population pédiatrique, l′infection à rotavirus représente entre 22% et 55% des cas de gastro-entérite aiguë [22–24]. Certaines différences entre les prévalences enregistrées pourraient s'expliquer par la technique de laboratoire utilisée pour détecter le rotavirus car certains utilisent le RT-PCR (reserve transcription-polymerase chain reaction) et d'autres, comme nous, recourent à la méthode par dosage immuno-enzymatique (test ELISA) .
Bien que nos résultats montrent la présence de l'infection à rotavirus tout le long de l'année, les taux élevés sont enregistrés au cours de la saison sèche comparativement à la saison des pluies qui enregistre les taux bas et nous avons noté une différence statistiquement significative (p17,25-28]. Ce constat est identique à celui notifié en Asie du Sud dans une méta-analyse faite par Jagai sur la saisonnalité de l'infection à rotavirus trouve les taux plus élevés pendant les mois les plus froids et secs . Notre étude a démontré qu′il y avait une corrélation significative entre la répartition saisonnière et l'infection à rotavirus. La gastroentérite à rotavirus s′est produite tout au long de l′année, avec plus de cas survenant en saison sèche dans notre milieu correspondant à la période froide. Dans les régions sous climats tempérés, des nombreuses études ont montré que les infections à rotavirus surviennent surtout au cours de l'hiver correspondant à la saison froide; c'est le cas de l′Iran , la Chine , l'Europe [32–34] et les Etats-Unis .
Près de 92% de nos patients infectés par le rotavirus ont un âge inférieur ou égal à 12 mois avec un pic entre 4 et 12 mois et l’âge moyen est de 6,9 ± 4,5 mois. Bonkoungou, lui trouve 94,2% des cas chez les enfants de moins de 2 ans avec un âge moyen de 8 mois . L’étude menée au Cameroun par Mbuh rapporte 40% des cas entre 7 et 9 mois d’âge . En Ouganda, Nakawesi note une moyenne d’âge de 10 mois . Au Nigeria, Jumaid trouve un pic d'infection à Rotavirus chez les enfants âgés de 7 à 12 mois . Comme nous le voyons, l'infection à rotavirus touche principalement les enfants âgés de moins de 2 ans avec un pic d'incidence chez les enfants de 6-11 mois d′âge. Ceci pourrait être expliqué par l′effet protecteur des anticorps maternels chez les moins de 6 mois ainsi que le développement de l′immunité naturelle après des infections répétées chez les enfants de plus de 2 ans [36, 37]. Etant donné que le taux d′allaitement maternel commence à diminuer au bout de 6 mois, Clemens souligne que les effets protecteurs de l′allaitement maternel semblent aussi diminuer avec l′âge .
L’étude montre que l'infection à rotavirus était plus retrouvée chez les nourrissons de sexe féminin que chez leurs homologues masculins mais sans aucune différence statistique entre les deux sexes. Ce résultat concorde avec ceux trouvé par Ndze au Cameroun , Bonkoungou au Burkina-Faso , Saravanan en Inde et Temu en Tanzanie mais contraste avec les observations faites par d′autres études dans lesquelles une prépondérance statistiquement significative de l′infection à rotavirus a été observée chez les enfants de sexe masculin allant de 60% à 70% [19, 41, 42]. Selon Fischer, la prédilection du sexe masculin pourrait être expliquée par des facteurs génétiques et immunologiques; les hommes sont plus susceptibles à développer une forme grave de diarrhée nécessitant une hospitalisation bien que les deux sexes soient infectés à la même vitesse . Si cette différence est due à la susceptibilité de sexe ou par hasard, elle reste cependant discutable et doit être approfondie.
L′infection à rotavirus chez les nourrissons et les jeunes enfants peut conduire à une diarrhée grave, de déshydratation, un déséquilibre électrolytique et une acidose métabolique . La comparaison entre les nourrissons infectés et les non infectés par le rotavirus montre des proportions élevées des vomissements, de la fièvre et de la léthargie chez les infectés bien que la différence n’était pas statistiquement significative. Par ailleurs, les enfants infectés par le rotavirus étaient 6 fois plus susceptibles de présenter une déshydratation modérée/sévère (p
Cette étude a des faiblesses ci-après: elle n'a pas été menée dans la communauté mais uniquement à l'hôpital Sendwe. A cause des ressources limitées, l’étude n'a pas concerné les autres structures des soins de la ville de Lubumbashi. De même cette recherche n'a pas permis de diagnostiquer les différentes souches du rotavirus qui existeraient à Lubumbashi, ce qui constitue une partie de notre perspective de recherche pour l'avenir. Cependant la force de notre étude est certaine. Il s'agit de la première enquête menée à Lubumbashi et dans la province sur la diarrhée aiguë qui démontre à suffisance le rôle du rotavirus dans notre milieu. Les résultats de cette étude serviront à court ou à moyen terme aux autorités sanitaires dans leur prise de décision cohérente sur le contrôle adéquat de la diarrhée aiguë à rotavirus à Lubumbashi, au Katanga et au pays surtout dans le volet préventif à travers un vaccin polyvalent efficace et efficient et aux autres chercheurs.
Le rotavirus est bel et bien présent dans la ville de Lubumbashi et touche le plus souvent les enfants d’âge ≤12 mois, pendant la saison sèche sans distinction de sexe et conduit rapidement à une déshydratation modérée/sévère. Une prise en charge adaptée et précoce permet d’éviter les décès et l'assainissement du milieu, le lavage des mains, la prise d'eau potable et la vaccination contre le rotavirus sont les mesures préventives les plus efficaces contre les rotavirus et à conseiller dans notre communauté.
L'atteinte cardiaque au cours des lymphomes lymphoblastiques est rare et se voit souvent à une phase très tardive de l’évolution de la maladie . L'atteinte péricardique est la plus fréquente des situations cardiaques et se traduit très souvent par un épanchement péricardique plus ou moins abondant, responsable parfois de tamponnade et souvent associé à une infiltration tumorale de cette tunique [1, 2]. Nous rapportons un cas d’épanchement pleuro-péricardique liquidien révelant un lymhome lymphoblastique.
Il s'agissait d'un patient de 17 ans de race noire qui a été admis pour une douleur médio thoracique. La douleur était de survenue progressive, de type inflammatoire sans irradiation particulière, augmentant d'intensité à l'inspiration profonde et évoluant depuis 02 semaines. A cette douleur était associée une toux sèche, exacerbée par les mouvements, une dyspnée initialement d'effort puis de repos dans un contexte fébrile. Les antécédents étaient sans particularités.
A l'examen physique, le patient était dyspnéique au repos avec une pression artérielle à 100/70 mmHg et un pouls à 100bpm. Il y avait des signes d'insuffisance cardiaque droite, Les bruits du cœur étaient assourdis à l'auscultation cardiaque. On notait un syndrome d’épanchement pleural liquidien gauche; des adénopathies, au niveau des aires ganglionnaires superficielles, asymétriques d'environs 3cm de diamètre dures fixées au plan profond et une splénomégalie de type IV de la classification de Hackett. Au télé coeur de face il y avait une opacité dense homogène occupant tout le champ pulmonaire gauche (Figure 1). L’électrocardiogramme objectivait une tachycardie sinusale à 130bpm, un axe QRS normal et un micro voltage diffus. L’écho doppler cardiaque (Figure 2) avait mis en évidence un épanchement péricardique liquidien de grande abondance. L'analyse cytologique et bactériologique des liquides (pleural et péricardique) objectivait un liquide exsudatif à prédominance lymphocytaire avec absence de germe isolé à la culture. Une biopsie ganglionnaire a été réalisée et les examens histologique et immuno-histochimique ont permis de conclure à un lymphome lymphoblastique de phénotype T. A la biologie on avait une anémie hypochrome microcytaire avec un taux d'hémoglobine à 10,9 g/dl et une sérologie au VIH négative. Des ponctions pleurale et péricardique ont été effectuées. Le patient a été confié au service d'oncologie pédiatrique pour la mise en route d'une chimiothérapie. L’évolution a été marquée par le décès du patient dans un contexte d'altération de l’état général 18 jours après.
L'atteinte cardiaque des lymphomes malins non-Hodgkiniens (LNH), bien que rare, est retrouvée fréquemment à l'autopsie des patients décédés de lymphome. Il s'agit le plus souvent de localisations secondaires d'un LNH systémique plutôt que de lymphome cardiaque primitif [3, 4]. Ce dernier se voit essentiellement chez les patients immunodéprimés et sa fréquence est en hausse depuis l'augmentation de la survie des patients porteurs du VIH mais également avec la multiplication des transplantations d'organes et des thérapeutiques immunosuppressives au long cours . La localisation lymphomateuse cardiaque peut se faire soit par dissémination hématogène ou lymphatique, soit par contiguïté à partir d'une tumeur lymphomateuse intrathoracique .
La symptomatologie clinique révélatrice de la localisation cardiaque n'est pas spécifique. Elle est en rapport avec la structure cardiaque atteinte . Les signes cliniques sont discrets voire absents dans les LNH cardiaques secondaires, expliquant la discordance entre la fréquence de l'atteinte anatomique (à l'autopsie) et la rareté de la description clinique de ces localisations.
Parmi les manifestations cliniques révélatrices de cette atteinte, on citera: le syndrome d'insuffisance cardiaque congestive en cas d'atteinte myocardique, les troubles du rythme en cas d'atteinte auriculaire ou septale, les signes en rapport avec un épanchement péricardique notamment une tamponnade, un syndrome cave supérieur voire un infarctus du myocarde. Il est cependant intéressant de séparer les LNH cardiaques primitifs, où les manifestations cardiaques sont au premier plan, des localisations secondaires où les manifestations générales ou fonctionnelles du LNH prédominent et où la découverte de l'atteinte cardiaque est souvent fortuite. Dans notre observation l’épanchement pleuro-péricardique était la manifestation principale, associée à une altération de l’état général avec des adénopathies périphériques et une splénomégalie.
Les modifications électrocardiographiques observées ne sont pas spécifiques mais permettent d'attirer l'attention sur une atteinte cardiaque, surtout dans les formes secondaires. Il peut s'agir soit d'un trouble de la conduction ou des signes électriques évoquant un épanchement péricardique (troubles de la repolarisation avec microvoltage) comme dans notre observation. Il est donc important de contrôler régulièrement l’électrocardiogramme chez tout patient porteur de LNH et de réaliser au moindre doute une échographie cardiaque. Cette dernière doit faire partie du bilan préthérapeutique de tout LNH, compte tenu de la toxicité cardiaque potentielle des anthracyclines utilisées dans les protocoles de chimiothérapie .
L’échographie cardiaque transthoracique est l'outil de choix pour mettre en évidence l'atteinte cardiaque des LNH qui peut se présenter différemment selon la tunique atteinte. Le plus souvent, elle est sous forme de végétations tumorales fixes ou mobiles, souvent polylobées, siégeant sur l'endocarde valvulaire ou endocavitaire, plus volontiers dans les cavités droites que gauches . L'atteinte péricardique est la plus fréquente et se traduit très souvent par un épanchement péricardique plus ou moins abondant, responsable parfois de tamponnade et souvent associé à une infiltration tumorale de cette tunique . La TDM peut aider au diagnostic en montrant des masses intracardiaques ou péricardiques. Elle fait partie du bilan d'extension du LNH et rend facile le diagnostic étiologique d'une masse cardiaque lorsqu'elle est associée à une atteinte ganglionnaire médiastinale. Mais c'est l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) qui représente le meilleur examen radiologique non invasif pour la détection les localisations tumorales lymphomateuses cardiaques avec notamment une sensibilité de l'ordre de plus de 90% [1, 2]. Dans le cas clinique décrit, nous n'avons pas réalisé de scanner thoracique ni d'IRM mais plutôt une biopsie ganglionnaire a été réalisée et les examens histologique et immuno-histochimique ont permis de conclure à un lymphome lymphoblastique de phénotype T. L'immunohistochimie permet actuellement une confirmation rapide du diagnostic de lymphome. L'aspect histologique retrouvé est le plus souvent celui d'un lymphome B à grandes cellules, de haut grade de malignité ou de malignité intermédiaire. Ceux du sujet immunodéprimé sont souvent de type immunoblastique .
Le pronostic des atteintes cardiaques lymphomateuses reste très réservé même si des rémissions prolongées sont parfois rapportées [1, 9, 10]. En effet, la grande majorité des observations rapportées dans la littérature font part du décès précoce des patients, le retard diagnostique en est sûrement la cause principale.
Le traitement des localisations cardiaques du LNH fait appel à la chimiothérapie habituelle des lymphomes, associée ou non à la radiothérapie. Les résultats sont cependant moins encourageants, comparés à ceux des autres formes systémiques des lymphomes .
La manifestation cardiaque est une entité rare et très souvent méconnue. La confirmation histologique est parfois difficile à obtenir du vivant de la plupart des patients. Le pronostic est souvent réservé à court terme car le diagnostic est très souvent tardif et la réponse à la chimiothérapie rarement complète et durable. La nécessité d'y penser pour un diagnostic précoce et une prise en charge précoce et efficace est donc nécessaire.
La tuberculose neuro-méningée (TNM) représente 5 à 15% des localisations extra-pulmonaires et constitue la forme la plus grave de l´infection par Mycobacterium tuberculosis. Elle est responsable de décès et de séquelles neurologiques graves dans plus de 50 % des cas malgré un traitement anti-bacillaire . Ce pronostic est étroitement lié à la précocité du diagnostic et la qualité de la prise en charge . Le grand polymorphisme clinique et le manque de spécificité des signes radiologiques et biologiques hormis l´identification du bacille de Koch (BK) par la réaction polymérase en chaine (PCR) au niveau du liquide céphalo-rachidien (LCR), rendent le diagnostic difficile et sont fréquemment responsables d´un retard dans la prise en charge. Les objectifs de l´étude étaient de décrire les aspects cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs de l´ensemble de cas de TNM colligés au service.
Population d´étude: l´étude rapporte tous les dossiers classés TNM dans les registres d´hospitalisation. Seuls ont été retenus les dossiers répondant à nos critères d´inclusion. Au moins deux des critères suivants: un syndrome clinique évocateur méningé ou confusionnel fébrile et subaigu. La présence d´une méningite lymphocytaire à la ponction lombaire, une imagerie cérébrale évocatrice de lésions tuberculeuses, l´identification du BK par PCR ou à l´examen direct et la confirmation histologique après biopsie cérébrale.
Collecte des données: les sources des différentes données recueillies sur les fiches d´exploitation étaient les observations cliniques, les lettres des médecins généralistes ou spécialistes, les résultats des explorations paracliniques et le suivi noté par les médecins du service sur le dossier médical lors des consultations à titre externe.
Caractéristiques générales: l´âge moyen au moment du diagnostic était de 49,5 ans avec des extrêmes allant de 17 à 82 ans. La tranche d´âge la plus représentée au sein de la série est celle des 20 à 40 ans avec 47,61%, suivie de la tranche d´âge de 40 à 60 ans avec 28,57%. Le groupe des patients âgés de moins de 20 ans représentait 4,76% des cas et celui des patients âgés de plus de 60 ans, 19,04 % des cas. La médiane du délai du diagnostic entre le premier signe révélateur et le diagnostic de la maladie (date de la première PL) était de 25 jours environ. On a noté une légère prédominance féminine avec un sex-ratio de 0,9.
Présentations clinique et paraclinique: le mode d´installation de la maladie était subaigu dans 71,4% des cas et progressif dans 28,6% des cas. Les signes fonctionnels révélateurs et les signes de l´examen clinique sont résumés respectivement dans les figure 1, figure 2 et tableau 1. Tous les patients ont bénéficié d´une radiographie thoracique. Elle était interprétée comme pathologique chez 6 patients (28,5%) avec des lésions évocatrices de miliaire tuberculeuse chez 5 patients (23,8%) et des séquelles d´une tuberculose pulmonaire chez un patient (4,76%). Elle était normale chez 15 patients (71,5%). Tous nos patients ont bénéficié d´une recherche de BK dans les crachats, par tubage gastrique et dans les urines. Cette recherche était négative dans tous les cas. La TDM cérébrale a été réalisée chez 19 cas (90%). Elle s´est avérée normale chez 5 patients (23,81%), et a mis en évidence des lésions évocatrices de tuberculose neuro-méningée chez 14 cas (66,66%). Les signes scannographiques sont dominés par les signes de leptoméningite et les tuberculomes (Figure 3). Dix patients ont bénéficié d´une Imagerie par réRM cérébrale, elle était pathologique chez 7 d´entre eux. Les tuberculomes constituaient l´anomalie la plus fréquente (43%). Une image d´abcès cérébraux multiples a été notée chez un patient, et un infarctus sylvien profond chez deux patientes (Figure 4). L´imagerie par résonnance magnétique (IRM) médullaire a été réalisée chez 3 patients, elle a mis en évidence des images d´arachnoïdite spinale dans deux cas alors qu´elle était normale dans un cas. Tous les patients ont bénéficié d´une ponction lombaire initialement. L´analyse du LCR était anormale dans 20 cas sur 21. Les résultats de cette dernière sont détaillés dans le tableau 2.
Traitement et résultats: un traitement antituberculeux a été administré précocement chez tous nos patients. Le délai moyen de la mise en route de ce traitement était de cinq jours. Le traitement a fait appel à l´association de 4 anti-bacillaires RHZE (ERIP K4) dans 15 cas et RHZS dans 6 cas pendant 2 mois puis 2 anti-bacillaires RH pendant 7 à 9 mois. Une corticothérapie par voie générale à base de méthylprednisolone en IV au début puis un relais par voie orale par la prednisone a été administrée chez tous les patients. La dose moyenne de cette corticothérapie était de 50 mg/j et sa durée totale était de 3 mois avec une dégression progressive des doses à partir de la 6esemaine. Deux patients ont bénéficié d´un traitement neurochirurgical, il s´agissait d´une dérivation ventriculo-péritonéale d´une hydrocéphalie et d´un drainage chirurgical d´un abcès cérébral. L´évolution était favorable chez 13 patients, soit dans 61,90% et fatale chez 2 patients, soit 9,52% des cas. Six patients, soit 28,57% des cas ont gardé des séquelles neurologiques.
La tuberculose est une pathologie infectieuse grave, avec une incidence de 8 millions de nouveaux cas et un million de décès par an . La TNM représente 10 à 30% des lésions expansives intracrâniennes dans les pays en voie de développement . Elle est rare dans les pays industrialisés, mais de plus en plus fréquente depuis la pandémie du virus de l´immunodéficience humaine (VIH). Deux (2) à 5% des patients atteints d´une tuberculose ont une localisation cérébro-méningée associée, et la fréquence s´élève à 10% chez les patients séropositifs pour le VIH . La TNM touche surtout le sujet jeune avec une moyenne d´âge variant entre 25 et 45 ans . Dans notre série, l´âge moyen au moment du diagnostic était de 49,5 ans avec des extrêmes allant de 17 à 82 ans, et une médiane du délai de diagnostic de 25 jours. La répartition de la TNM en fonction du sexe est différemment appréciée dans la littérature. Pour la majorité des auteurs elle est à prédominance masculine.
Dans notre étude, le sex ratio est de 0,9. La forme clinique la plus fréquente au moment du diagnostic était la méningo-encéphalite, elle représentait 57,14% des cas, suivie de la méningite basilaire qui représentait 33,33% des cas et d´un cas de radiculo-myélite et un cas de méningo-encéphalo-radiculo-myélite. Ces résultats concordent globalement avec ceux des autres séries de la littérature . Les images scannographiques étaient représentées par la prise de contraste méningée, les tuberculomes, l´hydrocéphalie, les lésions ischémiques et les abcès. La prise de contraste méningée était l´anomalie radiologique la plus fréquente (42,9%). Cette fréquence est supérieure à celle rapportée dans la littérature, 22% pour Bakhella et al., 23% pour Chelaïfa et al., 20,8% pour Marx et al. et 20% pour Gunawardhana et al. . Les tuberculomes occupent la seconde place dans notre étude, soit 28,6% des cas. Cette fréquence rejoint celle de la série de Gunawardhana et al. .
L´IRM est plus sensible que la TDM dans la détection des tuberculomes de petite taille et ceux localisés au niveau du tronc cérébral , du cervelet et de la moelle épinière . En effet, l´IRM a identifié des lésions de tuberculomes dans 42,8% des cas, tandis que la TDM était révélatrice de tuberculomes uniquement dans 28,6% des cas. Dans notre étude la culture était positive chez un seul patient soit (4,8%). Ce résultat est inférieur à celui rapporté dans la littérature (10 à 30%) . Plus récemment le diagnostic de la tuberculose neuro-méningée (TNM) a bénéficié de l´apport des techniques d´amplification génique. En effet la PCR permet un diagnostic précoce et rapide dans les 24 heures . Sa sensibilité est autour de 60%, alors que la spécificité avoisine 90% . Dans notre série, la PCR a été réalisée chez 9 patients, elle était positive chez 6 d´entre eux, soit 66,67% des cas. Ce résultat est inférieur à celui de Ouhabi et al. qui avaient trouvé douze cas sur treize soit 92% . Le traitement antituberculeux standard associe les quatre antituberculeux majeurs que sont H, R, E et Z pendant 2 mois, puis H et R pendant 7 mois selon les recommandations de la Société Française de Pneumologie et pendant 7 à 10 mois pour le Conseil supérieur d´hygiène publique de France et l´American Thoracic Society . Nos patients ont été traités selon le schéma du ministère de la santé publique marocaine: 2RHZE (ERIP K4) dans 10 cas et RHZS dans 6 cas pendant 2 mois puis 2 antibacillaires RH pendant 7 à 9 mois. La corticothérapie, comme traitement adjuvant de la TNM, a été évaluée depuis plusieurs décennies .
La British Infection Society recommande, en s´appuyant sur plusieurs études et méta-analyses, l´instauration d´une corticothérapie pour tous les patients présentant une méningite tuberculeuse à la dose de 0,4mg/Kg/j, avec une décroissance des doses à partir de 6 à 8 semaines. La posologie prescrite et la durée avant décroissance des doses diffèrent pour le Royal College of Physicians (RCP) et le National Health Service (NHS). Le premier préconise une décroissance des doses de corticoïdes après 2 à 4 semaines de traitement à pleines doses, tandis que le second recommande la décroissance dans les 2 à 3 semaines suivant le début de la corticothérapie . Dans notre série, tous les patients ont bénéficié d´une corticothérapie par voie générale à base de méthylprednisolone avec relais par voie orale par de la prednisone à la dose de 0,5 à 1 mg/Kg/j. La corticothérapie trouverait aussi sa place au côté des antibiotiques antituberculeux dans certaines circonstances. Elle diminue la mortalité et les séquelles neurologiques chez les patients présentant un tableau de gravité moyenne (confusion, signes de focalisation), d´autres auteurs montrent un bénéfice dans les cas graves comme le coma. Enfin, la corticothérapie diminuerait aussi le volume d´une hydrocéphalie . Le pronostic de la TNM est dans l´ensemble, assez sévère, la mortalité est évaluée entre 15 et 40% . Dans notre étude la TNM était responsable de 9,52% de décès, résultat qui reste inférieur à celui de Dollo et al. qui avaient trouvé 31%.
La TNM demeure une infection sévère très polymorphe pouvant engager le pronostic vital. Le diagnostic a longuement bénéficié de l´apport de l´imagerie médicale, notamment la TDM et l´IRM. Sa confirmation bactériologique n´est pas toujours aisée et lorsqu´elle existe, elle est souvent tardive. Seul un diagnostic précoce et un traitement initié suffisamment tôt sont garants d´un bon pronostic. Enfin, la prise en charge des patients pourrait être améliorée par l´adoption d´un consensus de diagnostic universel reposant sur des critères diagnostiques standardisés.
La tuberculose neuroméningée est une pathologie à présentation clinique et radiologique extrêmement polymorphe; Elle est responsable de décès et de séquelles neurologiques graves dans plus de 50% des cas malgré un traitement anti-bacillaire; Son pronostic est étroitement lié à la précocité du diagnostic et la qualité de la prise en charge thérapeutique.
Notre travail reflète ce grand polymorphisme clinique et illustre bien les variétés de localisation de la tuberculose neuroméningée; Notre travail souligne l´apport considérable de l´imagerie dans le diagnostic précoce de la tuberculose neuroméningée notamment l´IRM cérébrale; A la lumière des résultats de notre travail, nous soulevons l´importance d´un consensus de diagnostic universel reposant sur des critères diagnostiques standardisés.
Au Maroc, pays en pleine phase de transition démographique, nutritionnelle et épidémiologique [1, 2], la fréquence du diabète est en augmentation avec plus d'un million et demi de diabétiques en 2010. Ce chiffre atteindrait 2,5 millions à l'horizon 2030 . C'est une maladie dont le traitement est à vie, la prévention de ses complications ne va pas seulement améliorer la qualité de vie des patients, mais réduira aussi les coûts de leur prise en charge pour le secteur de santé et les services sociaux (206 millions de Dollars US au Maroc et 367 milliard de Dollars US dans le monde en 2010, soit 12% des dépenses en santé au niveau mondial) .
Une prise en charge spécialisée exclusive par les structures de 2ème ligne est impossible vueleur rareté et le nombre réduit de médecins spécialistes dans notre pays. De plus, des études ont montré que la prise en charge du diabète par les structures de 1ère ligne peut égaler celle de 2ème ligne, à condition que les médecins généralistes (MG) portent un intérêt spécial pour le diabète et que les soins soient bien organisés [5, 6].
Les objectifs de notre étude étaient de décrire les barrières entravant une bonne prise en charge des patients diabétiques dans les structures publiques de 1ère ligne et d'identifier les besoins de formation exprimés par les MG afin d'améliorer la qualité des soins délivrés à la province de Khouribga.
Cette province est dotée de 38 établissements de soins de santé de base publics dont 12 en milieu urbain et 26 en milieu rural, 1Hôpital provincial à la ville de Khouribga et 2 Hôpitaux locaux à Oued-Zem et Bejaad. 54 MG exercent dans le réseau de soins de santé de base de la province et il n'y a qu'un seulmédecin endocrinologue dans le secteur public de la province qui exerce à l'hôpital provincial de Khouribga.
La population étudiée était constitué des 54 médecins généralistes exerçant dans les structures de soins de santé de base de la province de Khouribga dont 4 ont refusé de participer à l’étude se justifiant de ne suivre aucun malade diabétique dans leurs consultations à cause de leur affectation récente. Les données ont été collectées de décembre 2010 à mars 2011 à l'aide d'un questionnaire pré testé auto-administré. Les variables étudiées comprenaient la disponibilité des moyens de prise en charge et de suivi des diabétiques dans le centre de santé, les barrières entravant la prise en charge des patients, le niveau de coordination existant entre les structures de 1ère et 2ème ligne et les besoins en formation continue des MG sur le thème diabète. Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel SPSS version 16. Des fréquences absolues et relatives ont été calculées pour les variables qualitatives et les moyennes et écarts types pour les variables quantitatives. Nous avons utilisés le test de Chi deux et le test exact de Fisher pour comparer les pourcentages. Le seuil de signification a été fixé à 5%. Avant leur inclusion dans l’étude, les médecins ont été informés des objectifs de l'enquête et leur consentement oral a été obtenu avant l'administration du questionnaire. Par ailleurs, l'anonymat et le respect de la confidentialité des données ont été assurés.
La moyenne d’âge des médecins interrogés était de 39,5 (±7,3) ans avec un sex-ratio H/F de 1,2. Cinquante deux pour cent parmi eux exerçaient en milieu rural. Le nombre moyen d'années d'exercice était 14,4 (±8,2) ans pour les médecins du milieu urbain et 6,9 (±3,5) ans pour ceux exerçant en milieu rural. Le Tableau 1 résume les caractéristiques des médecins exerçant dans la province de Khouribga selon le milieu d'exercice - 2011 (N = 50)
Parmi les médecins interrogés, 96% ont affirmé avoir un registre pour diabétiques au centre qui était informatisé dans 8,3% des cas. Concernant les moyens de suivi existant au centre de santé, les bandelettes urinaires (BU) étaient le moyen de suivi le plus en manque. La disponibilité des moyens selon le milieu d'exercice est présentée dans la Figure 1. Concernant la disponibilité des médicaments, 60% des médecins interrogés ont jugé que la qualité et la quantité des moyens thérapeutiques existants au centre étaient insuffisantes pour couvrir les besoins de leurs patients diabétiques.
Le statut socio-économique faible des patients, leur niveau scolaire bas, le manque de moyens de suivi et de traitement, le nombre insuffisant de diabétologues, le manque de coordination avec les structures de 2ème ligne et l'insuffisance des séminaires de formation continueont été rapportés comme des problèmes majeurs dans la prise en charge correcte des diabétiques selon les médecins interrogés avec des pourcentages respectifs de 94%, 86%, 80%, 80%, 74% et 58%.
La majorité (96%) des médecins référait leurs patients à l'hôpital provincial lorsqu'ils avaient besoin d'un avis ou d'une prise en charge par l'endocrinologue. Le nombre de patients référés ne dépassait pas 3 par mois dans 78% des cas.Le motif le plus fréquemment évoqué pour cette référence était l'association déséquilibre diabétique et complications (59% des cas). Néanmoins,40% des médecins interrogés ont affirmé n'avoir jamais reçu de feedback concernant les patients référés.
Parmi les médecins interrogés, 82% avaient déjà participé au cours de leur carrière à au moins un séminaire de formation continue sur le diabète. Le dernier séminaire remontait à moins de 3mois pour 61% d'entre eux et sa durée était d'une demi-journée dans 51% des cas. Les ¾ de ces formations avaient été organisées par le ministère de la santé et 66% ont porté sur le sujet « Actualités de la prise en charge diabétique ».Les ¾ des médecins ont estimé avoir été satisfaits de ces formations. Le Tableau 2 résume les caractéristiques de la dernière formation à laquelle ont assisté les médecins généralistes de la province de Khouribga ‘ 2011.
Les autres moyens utilisés par les médecins pour leur formation continue étaient la lecture de revues médicales (72%), la consultation de sites internet et des ouvrages médicaux respectivement dans 70% et 66% des cas.La majorité (96%) des médecins ont estimé avoir besoin d'une formation sur la prise en charge du diabète.Les thèmes les plus demandés comme sujet de cette formation étaient la conduite de l'insulinothérapie (87%), le suivi du diabétique (80%), le dépistage des complications (76%) et le traitement par antidiabétiques oraux (70%).
Les médecins exerçants en milieu urbain assistaient plus fréquemment (91,7%) aux séminaires de formation continue que ceux du milieu rural (73,1%). En ce qui concerne les autres outils de formation continue, la consultation de sites internet venait en tête (79,2%) des moyens utilisés par les médecins du milieu urbain, alors que ça venait en dernière position chez leurs collègues du milieu rural (61,5%).
Les thèmes souhaités par les médecins comme sujets de futures formations différaient selon le milieu d'exercice.En milieu urbain, les médecins préféraient des sujets portant sur le suivi du diabète (87%) et l’éducation du diabétique (73,9%). En milieu rural, c’était le volet traitement qui venait en tête avec l'insulinothérapie (88,5%) et le traitement par antidiabétiques oraux (76,9%). Le Tableau 3 résume l′influence du milieu d'exercice sur la formation continue des médecins généralistes de la province de Khouribga -2011.
Le diabète constitue un important enjeu de santé publique au Maroc et représente un défi auquel les médecins généralistes sont confrontés dans leur pratique quotidienne . Notre étude est la 1ère à explorer les obstacles à une bonne prise en charge des diabétiques par les médecins généralistes du secteur public de la province de Khouribga. L’échantillon initial était représenté par les 54 médecins généralistes exerçant dans les structures de première ligne de la province, dont 4 ont refusé de participer à l’étude. La population étudiée était jeune, puisque 84% étaient âgés de moins de 50ans avec une moyenne d’âge de 39 (± 7,3) ans et une légère prédominance masculine avec 54% d'hommes. Cinquante deux pourcent des MG exerçaient dans le milieu rural.
Parmi les médecins interrogés, 96% ont affirmé avoir un registre pour diabétiques au centre. Ce registre est un moyen nécessaire pour le suivi de toute maladie chronique . Huit pourcent de ces registres étaient informatisés, ce qui est très en dessous des chiffres relevés dans les études réalisées en Irlande du nord et en Angleterre qui étaient respectivement de 66% et 77% [5, 6]. Un registre informatisé facilite la conservation des données pour un suivi plus facile des patients, et leur exploitation à grande échelle pour des études statistiques ultérieures [9–11]. Les centres de santé ne disposaient pas de tous les moyens de base pour un suivi clinique de l’évolution de la maladie diabétique. Les bandelettes urinaires étaient le moyen de suivi de base le plus en manque au niveau des centres avec seulement 10% des centres qui en disposaient limitant ainsi le diagnostic des cas de protéinurie et de cétonurie . Concernant les moyens thérapeutiques existants au centre de santé, 60% des médecins interrogés estimaient qu'ils étaient insuffisants en qualité et en quantité pour couvrir les besoins de leurs patients diabétiques.
Le statut socio-économique faible et l'analphabétisme des patients, le manque de moyens de suivi et de traitement, le nombre insuffisant de diabétologues, les problèmes de coordination avec les structures de 2ème ligne ainsi que le manque de formation continue des médecins constituaient des problèmes majeurs dans la prise en charge correcte des diabétiques selon les médecins interrogés.
Ces problèmes reflètent les défis que le système de santé marocain se doit de vaincre à savoir les problèmes d'accès aux soins pour les populations rurales et défavorisées. En matière de financement du système de santé, la dépense globale de santé est faible, soit uniquement 5% du PIB (ce qui reste inférieur à celle des pays au développement économique similaire à notre pays, où elle s’élève à 6,4% du PIB en Tunisie et 9,5% en Jordanie). L'insuffisance du financement public et la faiblesse de la couverture par l'assurance maladie engendrent une iniquité du financement de la santé [7, 13]. Par ailleurs, le système de soins souffre de cloisonnements d'ordre fonctionnel et technique entre les niveaux ambulatoire et hospitalier en l'absence d'un cadre légal de régulation et d'un outil de planification temporelle et spatiale de l'offre publique des soins (Carte sanitaire) Enfin, les médecins ont considérés l'analphabétisme comme un des problèmes majeurs pour une bonne prise en charge. En effet, son taux au Maroc a été estimé en 2009 à 39,7% de l'ensemble de la population et à 55,6% en milieu rural. Le niveau élevé de l'analphabétisme résulte, en partie, des défaillances et des déperditions importantes qui affectent le système éducatif .
Soixante-trois pour cent des médecins étaient insatisfaits du contact entre eux et l'endocrinologue de l'hôpital provincial, ce qui traduit la pauvreté de la coordination entre les structures de 1ère et 2ème ligne. Un pourcentage similaire a été retrouvé en Irlande du nord (71%) qui donnait comme explication à cette insatisfaction, la relative dispersion des centres et leur situation le plus souvent rurale . Ce qui était aussi le cas dans notre étude.
Plus de la moitié (58%) des centres ne disposaient pas du planning des journées de consultation des médecins spécialistes au niveau de l'hôpital provincial rendant la tache encore plus difficile pour les patients surtout ceux du milieu rural. Une meilleure collaboration entre les généralistes et les diabétologues est nécessaire pour améliorer la prise en charge des diabétiques suivis dans les structures de 1ère ligne [15, 16].
Plus des ¾ des médecins avait déjà participé au cours de leur carrière à au moins 1 séminaire ou conférence de formation continue sur le diabète. Cette formation remontait à moins de 3 mois dans 61% des cas. Ce qui souligne l'engagement de la plupart des médecins dans l'amélioration de leur prise en charge diabétique. La durée de la formation était d'une demi-journée dans 51% des cas et elle était organisée par le ministère de la santé dans 73,2% des cas, alors que dans les autres études, c'est l'industrie pharmaceutique qui s'en chargeait [5, 6]. Ceci montre l'intérêt que porte le ministère de la santé à la formation continue des médecins. Néanmoins, la durée de ces formations reste insuffisante car il est difficile de se tenir au courant des développements les plus importants dans le traitement du diabète avec seulement une demi-journée comme l'ont souligné les études similaires irlandaise et anglaise [5, 6]. La consultation de sites internet venait en tête (79,2%) des moyens utilisés par les médecins du milieu urbain, alors que ça venait en dernière position chez leurs collègues du milieu rural (61,5%). Les nouvelles technologies et surtout internet prennent de plus en plus d'importance comme source d'information pour les praticiens et ceci pour plusieurs raisons à savoir l'actualisation permanente, les liens interactifs, les illustrations nombreuses, l'archivage, les bénéfices de l'intelligence collective, l'accessibilité, l'autonomie, la flexibilité et les possibilités illimitées de ce support [17–20]. Les 2/3 des formations auxquelles avaient assistés les médecins portaient sur le sujet « Actualités à propos de la prise en charge diabétique ». Les trois-quart des médecins estimaient être satisfaits de ces formations. Ce qui nous permet de souligner l'importance de ces cours malgré que l'absence de données objectives sur leur valeur dans l'amélioration de la prise en charge diabétique comme l'avait conclue l’étude anglaise . La majorité (96%) des médecins estimaient avoir besoin d'une formation sur la prise en charge du diabète, ce qui montre bien l'intérêt que porte les médecins pour leur formation continue et l'amélioration de leur pratique quotidienne. Les thèmes souhaités par les médecins comme sujet de futures formations différaient selon le milieu d'exercice. En milieu urbain, les médecins préféraient des sujets portant sur le suivi du diabétique (87%) et l’éducation sanitaire (73,9%). En milieu rural, c’était le volet traitement qui venait en tête à savoir la conduite de l'insulinothérapie (88,5%) et le traitement par Antidiabétiques oraux (76,9%). Ceci pourrait s'expliquer par un accès aisé des populations urbaines aux centres de santé rendant un suivi régulier des patients plus facile, alors qu'en milieu rural, le volet traitement prend toute son importance vu l’éloignement des structures sanitaires et le taux d'analphabétisme plus élevé .
Les résultats de notre étude ont permis de mieux connaître les obstacles auxquels les médecins généralistes sont confrontés dans leur prise en charge des patients diabétiques. Les principales barrières étaient le manque de formation continue et l'insuffisance des moyens diagnostiques et thérapeutiques dans les centres de santé. Il est donc indispensable d'organiser des séminaires sur le diabète au profit des médecins généralistes en tenant compte de leurs besoins et de leur milieu d'exercice et de mettre à leur disposition les moyens nécessaires pour leur permettre d'avoir un bon contrôle glycémique chez leurs patients, condition indispensable pour réduire le risque de complications dégénératives du diabète.
L'infection ostéo-articulaire du coude est un événement sérieux et grave responsable de remaniements articulaires entraînant la douleur et une altération fonctionnelle du coude. L'arthroplastie totale au cours des séquelles d'infection ostéo-articulaire a été destinée surtout pour la hanche et le genou [1–6]. Cependant, peu de travaux ont étaient consacrée pour l'articulation du coude. A travers une observation et une revue de la littérature, nous rapportons les résultats cliniques et radiologiques après implantation d'une prothèse totale semi contrainte du coude sur séquelles d'ostéoarthrite avec instabilité sévère.
Une patiente âgée de 24 ans, droitière, sans profession consultait pour des douleurs du coude gauche avec instabilité sévère évoluant depuis l’âge de 8 ans. Elle était victime d'un traumatisme du coude n'ayant pas fait l'objet d'une prise en charge médicale, traitée à l’époque traditionnellement par du feu, l’évolution a été marquée par une ostéoarthrite du coude drainée et mise sous antibiotique. Au moment de la consultation, l'examen trouve à l'inspection des cicatrices de feu et de fistules en regard de la face postérieure du coude (Figure 1), le coude était presque ballant limitant considérablement les activités de la vie courante de notre patiente qui compensait en réalisant un grand nombre de gestes de la main droite.
Devant la demande fonctionnelle et les plaintes douloureuses de la patiente, malgré son jeune âge et l'ancienneté des séquelles, l'indication d'une arthroplastie semi-contrainte du coude de type Coonrad-Morrey était posée afin de récupérer l'indolence et une fonction correcte du membre. L'intervention était réalisée par voie d'abord postérieure longitudinale. Le nerf ulnaire a été neurolysé et transposé en avant de l’épitrochlée. Après résection de la tête radiale, préparation du fut huméral et cubital, Une prothèse Coonrad-Morrey de troisième génération (Zimmer) a été implantée. Il s'agit d'une prothèse totale semi-contrainte munie d'un aileron antérieur à l'extrémité distale afin prévenir la migration postéro-supérieure de l'implant. Les pièces humérale et ulnaire étaient mises en place sans ciment (Figure 3). En peropératoire, une mobilité complète fut obtenue en flexion et en extension. Enfin, une attelle plâtrée postérieure était mise en place pour trois semaines. Celle-ci maintenait le coude dans une position fléchie de 50°. La rééducation a été entreprise de façon biquotidienne au lendemain de l'intervention sous couverture d'une analgésie par cathéter péri nerveux et a été poursuivie après le retour à domicile.
Les séquelles d'infection ostéo-articulaire du coude sont responsables de douleur et de gène fonctionnelle. L’éventail thérapeutique fait appel à l'arthrodèse, la résection arthroplastie et à l'arthroplastie totale. Les Prothèses totales du coude ont été développées dans le cadre du traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde; mais dernièrement on voit leurs indications s’élargir mêmes aux séquelles post infectieuses. Si le remplacement prothétique a été étudié sur un milieu septique au niveau de la hanche et du genou, peu de travaux ont été consacrés à l'arthroplastie totale du coude chez des malades ayant une histoire infectieuse [1–6, 8–10].
De nombreuses études ont démontrées la possibilité et l'efficacité d'un remplacement prothétique de la hanche et du genou suite à une destruction articulaire secondaire à une infection ostéoarticulaire Le taux de réinfection est de 0 à 0,95% avec des résultats cliniques qui se rapprochent sans égaler ceux rencontrés sur une articulation sans histoire infectieuse. Dans ces séries, une évaluation préopératoire était nécessaire et faisait appel à la clinique, la biologie (GB, VS, CRP, Culture) et parfois à l'histologie. Cependant, des résultats histologiques positifs après arthroplastie ont conduits à maintenir la prothèse et à démarrer une antibiothérapie adaptée sous une étroite surveillance clinique et biologique [1–6].
Yamaguchi rapporte dans une série de 10 patients traités par arthroplastie totale du coude semi contrainte sur coude infecté et documenté dont 7 cas sur coude prothèsé et uniquement deux cas sur séquelles d'ostéoarthrite du coude. L'intervalle entre le traitement de l'infection et l'implantation de la prothèse était de 45 mois (extrêmes 3 et 8 ans). Deux cas de récidive infectieuse ont été déplorés et concernent des coudes préalablement prothèsés. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants. Selon Yamaguchi , l'intervalle entre l'infection première et la date d'implantation de la prothèse n'est pas corrélé à la recrudescence de l'infection.
Serraa a rapporté une observation d'un coude ballant post traumatique séquellaire d'une fracture-luxation datant de plus de 20 ans, avec des suites septiques pour laquelle une prothèse totale semi contrainte manchonnées par allogreffe massive a été implantée. A 75 mois de recul, le résultat clinique était excellent avec un index de performance de la Mayo Clinic de 100 points sur 100. Il n'existait aucune complication, notamment aucune récidive infectieuse ni descellement. Chez notre patiente l'infection ostéoarticulaire était non documentée, avec un intervalle de 17 ans entre l'infection et l'implantation de la prothèse. A deux ans de recul, aucun réveil infectieux ni descellement prothétique n'ont été noté.
Le contexte post-infectieux, habituellement à l'origine de résultats défavorables dans les séries d'arthroplastie de même qu'une forte demande fonctionnelle, ne doivent pas d'après nous faire contre-indiquer ce type de chirurgie si les impératifs anatomiques la rendent logique.
Pour mettre en place une arthroplastie totale du coude sur une articulation précédemment infectée, nous recommandons une évaluation préopératoire et peropératoire appropriée. Cette démarche vise à exclure une infection active et à déterminer les facteurs anatomiques qui peuvent influencer la chirurgie. Un bilan infectieux initial doit être effectué et toute anomalie devrait indiquée une étude scannographique. Cette dernière pourrait conduire à une aspiration ou à un débridement de l′articulation. En per-opératoire, des prélèvements doivent être effectués pour une étude cytobactériologique et histologique [1–4].
Nous rappelons toutefois que l'espérance de vie du patient ne met pas son coude à l'abri de complications tardives, infectieuses ou mécaniques. En outre, la technique utilisée constitue une solution de dernier recours et son indication chez des patients jeunes doit être mise en concurrence avec des solutions plus conservatrices .
L'arthroplastie totale du coude sur séquelles d'ostéoarthrite représente un véritable challenge puisqu'elle est menée sur un milieu initialement infecté, un os de mauvaise qualité et des structures ligamentaires et musculaires déficientes. Cette attitude thérapeutique peut être réalisée avec un risque minimal de réinfection sous réserve d'une stricte sélection d'une articulation sèche et préalablement propre.
La tuberculose est l'une des maladies infectieuses les plus répandues dans le monde avec environ 9millions de nouveaux cas par an, causant 2 millions de décès, son incidence a augmenté depuis l'invasion de l’épidémie du SIDA, l'accroissement de la démographie, la pauvreté et la migration des populations . Dans notre pays cette infection sévit de façon endémique, et peut prendre des formes pouvant faire errer le diagnostic. Les localisations au niveau de la sphère ORL sont souvent secondaires ou associées à des formes pulmonaires, les formes primitives bien que rares ne sont pas exceptionnelles . Nous rapportons deux nouvelles observations de la tuberculose primitive du cavum d'aspect pseudo tumoral, à travers lesquelles nous rappelons les différents aspects et les difficultés diagnostiques de cette localisation.
Patient âgé de 22 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, hospitalisé pour bilan d'une obstruction nasale bilatérale avec rhinorrhée purulente, évoluant depuis trois mois dans un contexte d'apyrexie et de conservation de l’état général. L'examen clinique a montré une muqueuse nasale congestive, une rhinorrhée postérieure purulente, une otite séromuqueuse bilatérale avec une perte auditive moyenne de 25 dB, la palpation cervicale n'a pas retrouvé d'adénopathies. La nasofibroscopie a objectivé la présence d'un processus tumoral occupant la quasitotalité du rhinopharynx, de surface irrégulière, couvert de sécrétions mucopurulentes et obstruant les deux choanes.
Le scanner cervical a montré un processus tumoral prenant toutes les parois du cavum, comblant les fossettes de Rosenmuller, étendu aux choanes, sans lyse osseuse, avec présence de bulles d'air piégées au sein du processus (Figure 1). La crainte d'un carcinome du cavum, nous a incité à faire une biopsie du cavum dont le résultat histologique était une surprise en montrant la présence d’ un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse (Figure 2), sans signes de malignité associés. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire modéré, l'IDR à la tuberculine était positive, la radiographie pulmonaire était normale.
Patient âgé de 45 ans, tabagique chronique, admis dans le service pour exploration d'une adénopathie latérocervicale droite, apparue depuis 4 mois et augmentant progressivement de taille dans un contexte d'amaigrissement non chiffré, accompagnée d'obstruction nasale et d'hypoacousie homolatérales.
L'examen clinique a retrouvé une adénopathie sous digastrique droite, ferme, indolore, et mesurant 3cm de diamètre, une otite séromuqueuse droite. La nasofibroscopie a mis en évidence un bourgeon tumoral de la paroi postéro latérale droite du cavum. Le scanner cervical a montré un processus tumoral de la paroi postérieure du cavum avec respect de la graisse parapharyngée et présence d'adénopathies rétroparyngées (Figure 3).
Des biopsies multiples du cavum ont été réalisées et l’étude anatomopathologique a montré la présence de granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Le bilan biologique a montré une IDR positive et un syndrome inflammatoire manifeste, la radiographie pulmonaire était normale.
La recherche d'une autre localisation de la maladie chez nos deux patients, notamment pulmonaire, les bascilloscopies dans les crachats et le liquide de tubage gastrique et la sérologie HIV, étaient négatives, ceci nous a permis de retenir le diagnostic de tuberculose pseudo tumorale primitive à localisation rhinopharyngée chez les deux patients. Un traitement antibacillaire a été instauré, associant la rifampicine, l'isoniazide et le pyrazinamide pendant deux mois, suivi d'un relais de quatre mois de rifampicine et d'isoniazide. L’évolution sous traitement a été satisfaisante, le contrôle après trois mois d'arrêt du traitement a montré une régression des signes cliniques, endoscopiques et radiologiques (Figure 4). Des biopsies de contrôle avec études histologiques ont monté une stérilisation rhinopharyngée sans signes histologiques de malignité. Les patients sont toujours suivis de façon régulière sans aucune récidive locale avec un recul moyen de 18mois.
La tuberculose du nasopharynx correspond à l'ensemble des lésions évolutives de type granulomateux de la muqueuse consécutive à l'infection par le bacille de koch, c'est une localisation rare de la maladie dans sa forme primitive bien que le cavum soit richement vascularisé et situé dans une région très largement exposée, elle a été initialement décrite par GRAFF en 1936 .
Le mode de contamination cavaire suppose une inoculation locale par inhalation de poussières bacillifères, ou bien une dissémination par voie sanguine ou lymphatique à partir d'un foyer méconnu d'où l'aspect de localisation primitive, ou à partir d'un foyer connu surtout pulmonaire pour la voie hématogène ou bien muqueux pour la voie lymphatique [3, 4].