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Il s'agit d'une étude descriptive comparative sur les aspects nutritionnels et hématologiques de drépanocytaires homozygotes SS lushois âgés de 6 à 59 mois en phase stationnaire de la maladie. Nos recherches se sont effectuées au centre de prise en charge des drépanocytaires installé dans l'hôpital Sendwe à Lubumbashi, dans la province du Katanga au sud de la RDC. La récolte de données s'est déroulée pendant la période allant de juin 2012 à février 2013. La phase stationnaire était définie par l'absence de toute fièvre, de crise vaso-occlusive ou hémolytique. Il s'est agi d'un tirage systématique aléatoire dans une population de 201 drépanocytaires homozygotes SS âgés de 6 à 59 mois. 41 sujets (groupe I) ont été tirés sur base des critères suivants: sujet hémoglobinopathe SS, en phase stationnaire, figurant sur la liste de drépanocytaire recensé, reçu en consultation de routine pendant la période de l’étude et âgé de 6 à 59 mois. Le consentement verbal des parents ou tuteurs était obligatoirement sollicité avant inclusion dans l’étude. Nous avons considéré comme population de référence 82 sujets avec hémoglobine AA en bonne santé apparente et âgés de 6 à 59 mois (groupe II). Pour chaque sujet, les variables hématologiques (hémoglobine, hématocrite, réticulocytes, nombre de globules blancs, nombre plaquettes, nombre de globules rouges, formule leucocytaire) et nutritionnelles (poids, taille et âge) ont été recueillies sur une fiche d'enquête. Chaque sujet a bénéficié d'un prélèvement sanguin de quatre millilitres de sang total dans un tube vacuténaire à bouchon mauve contenant l'EDTA.K3 après ponction veineuse pour la réalisation d'un hémogramme complet sur un automate (ABX Micros 60) et de l’électrophorèse de l'hémoglobine à pH alcalin sur un équipement à électrophorèse Sebia. Le logiciel Epi info 7.0.8.3 a été utilisé pour la gestion et l'analyse des données et le logiciel ENA for Smart a été utilisé pour l’évaluation nutritionnelle. Nous avons utilisé les tests de statistiques descriptives qui nous ont permis de calculer la moyenne et l’écart-type. Et comme test de statistique différentiel, le t de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes entre les deux groupes. Considérations éthiques: la recherche pour réaliser ce travail a été autorisée par le comité d’éthique de l'Université de Lubumbashi. Un consentement libre et éclairé (verbal ou écrit) de toutes les personnes impliquées dans cette étude a été obtenu au préalable. |
Le z-score P/A moyen est de -0,18±1,01 ET (extrêmes: -2,42 et 1,73) et la proportion des insuffisants pondéraux est de 4,9% dans le groupe I alors qu'ils sont respectivement de 0,06±1,12 ET (extrêmes: -4,18 et 2,77) et de 2,4% dans le groupe II (p > 0,05). Pour ce qui est de l’évaluation de la croissance staturale, le z-score T/A moyen est de -0,71±1,49 (extrêmes: -3,06 et 1,49) et la proportion des malnutris chroniques est de 19,5% dans le groupe I alors qu'ils sont respectivement de -0,31±1,6 ET (extrêmes: -5,00 et 3,80) et de 12,2% dans le groupe II (p > 0,05). Quant au z-score P/T, la moyenne dans le groupe I est de 0,27±1,51 (extrêmes: -4,10 et 3,23) et la proportion des malnutris aigus est de 9,8% alors que dans le groupe II elles sont respectivement de 0,29±1,23 ET (extrêmes: -3,27 et 2,61) et de 3,7% (p > 0,05). |
Concernant les hématies, les moyennes sont respectivement de 3,1±0,5 tera/L (extrêmes: 2,3 et 3,3 tera/L) et 3,5±0,6 tera/L (extrêmes: 2,8 à 5,3 tera/L) dans les groupes I et II. L'analyse statistique montre une différence significative quant au taux de GR entre les deux groupes (t=13,39 et p < 0,0001). Le taux d'hémoglobine a varié entre 5,6 et 10,5 g/dL autour d'une moyenne de 8,3±1,4 g/dL dans le groupe I et entre 7,6 et 12,9 g/dL autour d'une moyenne de 11,6±1,7 g/dL dans le groupe II. La comparaison de ces deux moyennes montre une différence statistiquement significative (t=114,05; p < 0,0001). En ce qui concerne le pourcentage d'hématocrite, il a varié entre 16,0% et 34,0% autour d'une moyenne de 25,7±4,3% dans le groupe I et entre 26,0% et 45,0% autour d'une moyenne de 35,3±4,4% dans le groupe II. En comparant ces deux moyennes, l'analyse donne une différence statistiquement significative (t=131,98; p < 0,0001). Concernant le pourcentage de réticulocytes a varié entre 1,7 et 5,2% autour d'une moyenne de 2,9±0,7% dans le groupe I contre 1,7% et 5,6% autour d'une moyenne 3,2±0,8% dans le groupe II. La comparaison de ces moyennes ne donne pas une différence statistique significative (t=1,51; p = 0,2209). Quant au taux de globules blancs, la moyenne est de 9,9±2,4 giga/L (extrêmes: 10,5 et 17,5 giga/L) dans le groupe I alors qu'elle est de 94,8±2,7 giga/L (extrêmes: 7,50 à 9,70 giga/L) dans le groupe II. L'analyse statistique montre une différence significative quant à la comparaison de ces deux moyennes (t=11,29; p = 0,0010). En outre, nous n'avons pas observé des différences statistiquement significatives en fonction des éléments de la formule leucocytaire: monocytes: moyennes respectivement de 3,7±3,3% et 3,2±3,0% dans les groupes I et II (p = 0,3813); neutrophiles: moyennes respectivement de 39,9±12,6% et 42,3±13,2% dans les groupes I et II (p = 0,3411); lymphocytes: moyennes respectivement de 58,6±15,9% et 52,1±16,3% dans les groupes I et II (p = 0,6233). Le taux de plaquettes s’étend de 167,0 à 311,0 giga/L dans le groupe I avec une moyenne de 247,5 ± 44,6 giga/L contre 156,0 à 311,0 giga/L dans le groupe II avec une moyenne de 210,3±43,5 giga/L). La comparaison de deux moyennes ne montre pas de différence significative (t= 0,73; p = 0,3960). |
La comparaison des indices anthropométriques de l’évaluation de l’état nutritionnel entre les enfants drépanocytaires et ceux avec hémoglobine AA n'a montré aucune différence significative. Plusieurs auteurs reconnaissent qu'un pauvre état nutritionnel est une des caractéristiques souvent associées à la drépanocytose, en particulier avec la forme homozygote SS [5–9]. Il faut signaler cependant que le retard de croissance staturo pondéral est plus marqué à la puberté chez l'enfant drépanocytaire [10, 11]. Pour déterminer l′influence d'une hémoglobinopathie sur la croissance et le développement, Platt a examiné la taille et le poids de 2115 patients âgés de 2 à 25 ans avec syndrome drépanocytaire majeur et a constaté que les courbes sont significativement différentes des normes publiées par l'OMS (p < 0,001) et que les sujets homozygotes SS étaient toujours plus petits et moins gros (p < 0,001) [10, 12]. Wolman a observé que les patients souffrant de la β-thalassémie et traités par une thérapie transfusionnelle intensive apparaissent en meilleure santé et leur croissance est plus proche de la normale que ceux transfusés uniquement lorsque l'hémoglobine tombait à des niveaux faibles . Des observations similaires ont été faites par Kattamis et coll qui ont conclu que les transfusions intensives constituent le traitement de choix si la croissance normale doit être assurée. Cependant, il est difficile de savoir si l′insuffisance de nutriments est due à une mauvaise alimentation ou une mauvaise absorption ou une utilisation défectueuse des métabolites par l'individu . L'hémogramme du sujet drépanocytaire homozygote SS dans notre étude montre au cours des phases stationnaires une anémie constante, d'intensité variable (8,33±1,35 g/dL), normocytaire (VGM moyen 83,86 µm3), régénérative avec une moyenne de réticulocytes à 4,23%. La différence est significative par rapport au groupe de référence (p < 0,05). Cette différence observée entre ces moyennes dans les deux groupes sont en accord avec les études de Nacoulma, Tshilolo et Omoti [16–18]. Concernant les hématies, les moyennes sont statiquement basses dans le groupe drépanocytaire SS par rapport au groupe de référence (p < 0,05). Les patients drépanocytaires même en dehors des crises ont continuellement une hémolyse des globules rouges avec un taux de survie court des érythrocytes entre 12 et 14 jours . Il est vrai que les drépanocytaires SS de notre série étaient tous sous acide folique, mais il est difficile d'attester l'observance du traitement car celui-ci était pris à domicile. Cependant, Bazuaye observe une différence du taux d'hémoglobine chez le drépanocytaire sous acide folique déjà après 14 jours de traitement . Chez les sujets drépanocytaires homozygotes, la chute de l'hémoglobine f'tale (HbF) après la naissance est quelque peu retardée et le taux se stabilise vers l’âge de 5-6 ans. Un taux élevé d'HbF laisse espérer une bonne évolution de la maladie . C'est surement ce qui est observé dans notre étude où l’âge s’étend de 6 à 59 mois. |
La moyenne de leucocytes dans le groupe drépanocytaire est significativement plus élevés que celle du groupe de référence (p = 0,001). La drépanocytose est en effet une maladie inflammatoire dont l′un des marqueurs est la leucocytose . L′augmentation du nombre et l′activation des leucocytes sont des médiateurs importants de l′inflammation dans la drépanocytose. Les leucocytes peuvent adhérer les uns aux autres, aux érythrocytes falciformés ou non, aux plaquettes et à l′endothélium vasculaire . Il faut reconnaitre que dans les hémolyses aigues, la forte régénération médullaire est responsable d'une érythroblastose à l'origine d'une fausse hyperleucocytose; puisque les érythroblastes du fait de leur noyau sont comptés comme des leucocytes par les automates. En effet, cette leucocytose non corrigée est plus importante chez les SS . Un taux élevé de leucocytes est associé à un risque plus élevé de décès précoce et semble être un facteur prédictif de mauvais pronostic . Par exemple le taux élevé de la L-sélectine (CD62) de lymphocyte est corrélée à la survenue de l′accident vasculaire cérébral tandis que celui de ‘2 intégrine (CD18) de neutrophile prédispose à la néphropathie drépanocytaire . Nous avons observé une formule à prédominance lymphocytaire dans les deux groupes avec une légère supériorité dans le groupe drépanocytaire avec 58,6 ± 15,9% contre 52,1 ± 16,3% dans le groupe de référence. Cette différence n'est pas statistiquement significative (p > 0,05). Le nombre moyen de plaquettes à la phase stationnaire (247,87 109/L) dans notre série est inférieur aux moyennes (320-327 109/L) rapportées dans d'autres études [24, 25]. Mais il est était plus élevé que dans le groupe de référence (210,34 ± 43,51 109/L). Ce résultat est en accord avec les études de Jaffe à Ontario au Canada et Osaghae à Benin city au Nigeria, qui montrent que la numération plaquettaire est supérieure en cas de drépanocytose comparativement à la population de référence [24, 25]. Toutefois, nous n'avons pas observé de différence significative (p > 0,05). Les plaquettes activées sécrètent la thrombospondine (TSP) impliquée dans le pontage GR-endothélium et participent à l’état d'hypercoagulabilité de la maladie drépanocytaire contribuant ainsi à la survenue des crises . |
Au Maroc la leishmaniose viscérale constitue une anthropozoonose endémique non contrôlée et sévit essentiellement sous sa forme méditerranéenne infantile. Elle est causée par l'espèce leishmania infantum. Cette parasitose connait depuis quelques années une recrudescence importante au Maroc, elle est rencontrée de façon habituelle chez l'enfant en rapport avec l'immaturité de ces moyens de défense immunitaire. Les rares cas retrouvés chez l'adulte surviennent généralement dans un contexte d'immunodépression. De nombreux mécanismes physiopathologiques sont incriminés dans la genèse des leucémies aigues lymphoblastiques de l'enfant et le rôle oncogène des leishmanies a été évoqué. Nous rapportons une observation qui soulève ce problème. |
C'est un enfant âgé de 12 ans; sans antécédents particuliers qui a consulté en pédiatrie pour asthénie plus pâleur évoluant depuis 3 mois, l'examen clinique a objectivé une splénomégalie à 3 TDD avec polyadénopathies centimétriques cervicales, sous axillaires et inguinales. A la biologie: Anémie normochrome normocytaire arégénérative à 5 .8 g/dl d'hémoglobine. Une hyperleucocytose à 31610 éléments /mm3 avec PNN à 7400 éléments /mm3.Une thrombopénie à 28000 éléments /mm3. CRP: 24 mg/l; LDH: 598 UI/l; Le frottis du sang périphérique a mis en évidence la présence de 20% de blastes indifférenciés. |
Le myélogramme a objectivé une moelle hypercellulaire hétérogène infiltrée par une population blastique estimée à 57%; il s'agit de cellule de taille variable, noyau souvent arrondi, chromatine fine et nucléolée, cytoplasme généralement peu abondant et agranulé, dont la coloration à la myélopéroxydase est négative. Par ailleurs, on a noté la présence de nombreux corps de leishmanies en intra et extra cellulaire sous la forme amastigote. En revanche les lignées granuleuses et erythroblastique sont hypoplasiques (Figure 1). L'immunophénotypage sur sang médullaire a montré une population blastique CD45 avec positivité des marqueurs lymphoïdes B CD 19, CD79a, CD20, CD22, IGM et de la TDT en faveur d'une leucémie aigue lymphoblastique B. La sérologie de la leishmaniose par immunofluorescence indirecte était positive. Par ailleurs les sérologies VIH, HVB, HVC étaient négatives. L’échographie abdominale a révélé une volumineuse splénomégalie homogène. Le diagnostic d'une leucémie aigue lymphoblastique B associé à une leishmaniose viscérale a été retenu. |
Un traitement antiparasitaire à base du glucantime a été démarré en premier, à j 3 du traitement le patient a été mis sous chimiothérapie en phase d'induction. A J8 du traitement antiparasitaire le patient a présenté une thrombopénie profonde contre indiquant les injections IM du glucantime. L'indication de l'amphotéricine B a été posé mais le patient n'avait pas les moyens d'avoir le médicament. Le patient a été transfusé par des culots plaquettaires permettant la réintroduction du glucantime. A j36 de la phase d'induction, la chimiothérapie a été arrêtée devant l'installation d'un syndrome infectieux, hémorragique et anémique. Le médullogrammme de contrôle était en faveur d'une aplasie médullaire post chimiothérapie avec persistance de quelques corps de leishmanie. |
La radiographie pulmonaire a objectivé un foyer basipulmonaire prenant la presque totalité du poumon gauche. L'enfant a été mis sous plusieurs associations d'antibiotiques à large spectre associés au facteur de croissance et des transfusions de culots plaquettaires, globulaires et plasma frais congelé. L’évolution a été marquée par l'installation d'un état de choc septique conduisant au décès du patient. |
L'observation de ce patient soulève la question d'un lien possible entre la leishmaniose et le déclenchement d'une leucémie aigue lymphoblastique chez l'enfant. Cette association a été rarement rapportée dans la littérature; En 1983 un cas de leishmaniose viscérale en post chimiothérapie d'une leucémie aigue chez un adolescent de 15 ans a été rapporté par J.M.Aguado en Espagne ; un cas similaire a été rapporté en Iran par Fakhar M chez une fille de 12 ans . Par ailleurs en 2011 un cas de LAL B survenant après traitement d'une leishmaniose viscérale chez un adulte de 20 ans a été rapporté par H Nafil à Marrakech . Dans une revue de la littérature s'intéressant à l'association leishmaniose et affection maligne, Kopterides et al ont pu identifier globalement quatre situations cliniques : 1) une leishmaniose avec une présentation déroutante mimant une tumeur (cutanée muqueuse ou organique) souvent responsable d'un retard diagnostique et thérapeutique; 2) la survenue d'une leishmaniose comme infection opportuniste dans les suites précoces ou tardives d'un traitement d'un cancer solide ou d'une hémopathie; 3) le diagnostic concomitant des deux entités par la coexistence des parasites et des cellules néoplasiques dans un même tissus ou organe (ganglions lymphatiques, moelle osseuse, foie); 4) la dégénérescence maligne d'une localisation cutanée ou viscérale d'une leishmaniose des mois voir des années après le diagnostic de celle-ci avec un probable rôle oncogène direct ou indirect des parasites. |
Notre cas fait partie de la 3ème situation, où la leishmaniose et la LAL B ont été diagnostiquées simultanément sur le même myélogramme. S'agit il d'une simple coïncidence ou existe il un vrai lien de causalité entre ces deux pathologies? S'agit-il d'une immunodépression accrue due à la LAL B favorisant la survenue d'une leishmaniose comme infection opportuniste? Depuis 1979, la leishmaniose viscérale est connue comme infection survenant chez les patients immunodéprimés dont l'immunodépression est liée à une cause autre que l'infection à VIH . Sa survenue chez des patients soumis a une thérapeutique immunosuppressive lourde et prolongée ainsi que des sujets fortement débilités (pathologie néoplasique, insuffisance rénale chronique, malnutrition...) vient confirmer le caractère opportuniste de cette parasitose. Les pathologies favorisant la leishmaniose viscérales en toutes en commun des déficits profonds de production en interféron gamma (INF gamma) par les lymphocytes T induisant, une baisse de l'activité macrophagique résultant du processus pathologique lui-même ou l'emploi de produits immunosuppresseurs, les principales étiologies sont les suivantes: LAL, LMC, MH, lupus ED, crohn, sarcoïdose, et fièvre typhoïde . S'agit-il d'une dégénérescence maligne d'une leishmaniose viscérale? En effet une dégénérescence maligne de certaines localisations cutanées ou viscérales d'une leishmaniose a été rapportée . Aussi la découverte d'importante dysplasie avec mitoses anormales ainsi qu'un infiltrat diffus essentiellement de type B sur des biopsies de lésions cutanées infectées par ces parasites seraient en faveur de cette hypothèse [8, 9]. cette effet serait multifactoriel et passe essentiellement par une aggravation de l’état d'immunodépression freinant d'avantage l'immunité anti tumoral suite a l'infestation par les leishmanies des cellules de la lignée blanche et l'altération de l'activation et du fonctionnement des macrophages et des cellules dendritiques . L'instauration par le parasite d'un état inflammatoire chronique favorisant l'induction et/ou la promotion des néoplasies ou augmentant la susceptibilité individuelle a certains carcinogènes seraient également en cause . Les options thérapeutiques d'une leishmaniose viscérale déjà limitées sont encore plus restreinte chez les sujets atteints d'une leucémie, cela est du au terrain fragilisé et aux nombreuses interactions avec les médicaments immunosuppresseurs. |
Depuis le développement des formulations lipidiques de l'amphotéricine B dans les années 1990, un regain d'intérêt de ce médicament est noté. En effet, avec une efficacité comparable a l'AMB, l'AMB liposomale est peu néphrotoxique ainsi ce médicament est actuellement recommandé comme traitement de 1ère ligne de la leishmaniose viscérale mais son cout élevé reste la principale limitation de son utilisation à large échelle, ainsi les antimoniés pentavalent demeurent le traitement de référence dans notre pays vue le manque de moyens de la population traitée même si leur utilisation est souvent associé a de multiples effets indésirables. Chez notre malade l'AMB a été indiquée comme traitement de 2ème intention après l'installation d'une thrombopénie contre indiquant les injections du glucantime mais vu le manque de moyens du patient, il n'a pas pu en bénéficier. Cependant le traitement de l'association leishmaniose et LAL B n'est pas codifié; en effet il n'existe actuellement aucune étude évaluant un schéma thérapeutique pour cette association. Des études prospectives seraient utiles pour définir les modalités d'un consensus thérapeutique bien établi et démontrer son efficacité. |
Notre observation est originale par l'association d'une LV et d'une LAL B chez un enfant. La complexité du diagnostic et de la prise en charge concomitante de deux pathologies participent également à la singularité de cette observation. Des études doivent être menées dans le futur à fin d’élucider si cette rare association était une simple coexistence fortuite de deux troubles ou l'un a incité l'autre. |
Les appendicites aigues constituent l'indication chirurgicale d'urgence la plus fréquente dans le monde pour les douleurs abdominales aigues. L'appendicectomie, à ciel ouvert ou par voie laparoscopique, est le traitement de référence, mais elle reste non dénuée de complications, notamment les occlusions sur bride. Des données ont poussé, ces dernières années, plusieurs équipes à tenter un traitement conservateur de l'appendicite aigue non compliquée (AANC) en se basant sur l'antibiothérapie seule [1–4]. L’étiologie de l'appendicite: Les appendicites par obstruction de l'appendice, conduisant à la gangrène et à la perforation, sont en réalité les plus rares (10%). Les appendicites phlegmoneuses non liées à l'obstruction sont les plus fréquentes; l’évolution favorable sous antibiothérapie seule des autres infections viscérales, notamment les salpingites et les diverticulites non compliquées; le taux non négligeable d'appendicectomie, réalisée pour un appendice normal; le nombre de réadmission après chirurgie. A dix ans, 21% des patients ayant subit une appendicectomie sont réhospitalisés pour une suspicion d'occlusion sur bride et 2,7% sont réopérés. Notre étude a pour but d’évaluer la sureté et l'efficacité de l'antibiothérapie seule dans le traitement des AANC et d'essayer de montrer que l'appendicectomie n'est pas leur seul traitement. |
C'est une étude prospective, réalisée dans le service de chirurgie générale de l'hôpital militaire Avicenne de Marrakech, pour une période de 28 mois, allant du septembre 2010 au décembre 2012, intéressant 68 patients ayant eu une appendicite aigue simple, qui ont fait l'objet d'un protocole thérapeutique consistant en une antibiothérapie par voie veineuse à base d'amoxicilline associée à l'acide clavulanique pendant 48 heures avec un relai par voie orale pendant 8 jours. L'appendicectomie a été réalisée en cas d'aggravation ou en cas de non amélioration au bout de 48 heures. Tous les patients, admis aux urgences pour suspicion d'appendicite, ont fait l'objet d'un bilan clinique, biologique et radiologique pour une possible inclusion dans l’étude. Le diagnostic de l'appendicite aigue non compliquée a été retenu en présence de l'ensemble des critères suivants: une douleur de la fosse iliaque droite; une fièvre ou une hyperleucocytose; un diamètre de l'appendice > 6mm à l’échographie ou au scanner, en absence de signes de complications (plastron, abcès, épanchement localisé ou diffus). Une fois le diagnostic d'appendicite aigue non compliquée a été retenu, le patient a été informé du protocole et invité à y participer. Tous les patients ont été suivis en consultation et vus 15 jours, un mois et un an après leur sortie de l'hôpital. |
Entre septembre 2010 et décembre 2012, soixante et onze patients, ayant eu une appendicite aigue non compliquées, ont été pris en charge dans notre service. Après les avoir informé, soixante huit ont été inclus dans l’étude. Les 3 patients ayant refusé le traitement conservateur, ont été opérés. Quarante six patients (67,65%) ont été de sexe masculin et vingt deux (32,35%) de sexe féminin. L’âge de nos patients a été entre 16 et 59 ans avec une moyenne d’âge de 34, 36. La symptomatologie clinique a été faite essentiellement d'une douleur abdominale aigue (68 cas soit 100%), des nausées et/ou vomissements (58 cas soit 85,29%). La température à été comprise entre 37°C et 38°C dans 48 cas (70,5%) et supérieure à 38°C dans 20 cas (29,5%). L'examen clinique a objectivé une défense de la fosse iliaque droite dans 29 cas (42,6%) et une simple sensibilité abdominale dans 39 cas (57,4%). Le taux des leucocytes a été compris entre 3400 et 23700 avec une moyenne de 13800. L’échographie abdominale a été réalisée chez tous nos patients. Elle a confirmé le diagnostic dans 57 cas (83,8%). Le scanner a permis de faire le diagnostic dans les 11 cas restants (16,2%). Le diamètre de l'appendice à l'imagerie a été compris entre 7,6 mm et 13 mm avec une moyenne de 9,34 mm. L'imagerie a montré également une infiltration de la graisse périappendiculaire dans 22 cas (32,35%) et la présence d'un stercolithe dans 5 cas (7,35%). Tous les patients ont été mis sous amoxicilline associée à l'acide clavulanique par voie veineuse à une dose quotidienne de 3 g, répartie en 3 prises, pendant une période de 48 heures. L'aggravation ou la non amélioration au bout de 48heures a été considérée comme un échec du traitement médical, conduisant à une appendicectomie. Dans les cas contraires, l'antibiothérapie a été poursuivie par voie orale pendant 8 jours. Le traitement conservateur a été efficace dans 82,35% avec une résolution complète des symptômes chez 56 patients. Les 12 cas restants (17,65%) ont subit une appendicectomie. l'appendicite a été gangréneuse dans 8 cas et phlegmoneuse dans 4 cas. La durée d'hospitalisation est allée de 2 à 7 jours avec une moyenne de 3,7 jours. Tous les patients ont été suivis pendant une année. Les cas, qui n'ont pas été au rendez-vous, ont été contactés par téléphone. Ils ont tous déclaré qu'ils n'ont eu aucune symptomatologie. Cinq des 56 patients, qui ont bien évolué sous traitement conservateur, ont été réadmis et opérés pour récidive, soit 8,9%. Tous vus entre le 3éme et le 12èmemois de leur première poussée. Deux cas ont eu une appendicite compliquée (un abcès appendiculaire et une péritonite généralisée) (Figure 1). |
L'appendicectomie est considérée depuis plus d'un siècle comme traitement standard de l'appendicite aigue, permettant d'obtenir la guérison et d’éviter l’évolution vers des complications plus graves à savoir la perforation et la diffusion péritonéale et générale de l'infection . Si l'appendicectomie est considérée comme un traitement radical avec de bons résultats, elle n'est pas dénuée de complications. Ces complications qui sont représentées essentiellement par l'infection de la paroi, les suppurations profondes et l'occlusion sur bride, varient en fréquence entre l'appendicectomie conventionnelle et laparoscopique. Le taux global de ces complications est respectivement de 8,7% et 11,1% [6–8]. Durant ces dernières années, plusieurs études ont été publiées, dont l'objectif a été d’évaluer l'efficacité de l'antibiothérapie seule, comme traitement conservateur des appendicites aigues non compliquées, permettant ainsi d’éviter l'appendicectomie. La plupart des auteurs ont rapportés des études comparatives entre l'antibiothérapie et l'appendicectomie. Le taux de récidives a été comparé au taux de complications graves après l'appendicectomie. En 2006, Styrud a réalisé un essai randomisé et a traité des appendicites aigues non compliquées, soit par appendicectomie (n = 124), soit par antibiotiques (n = 128). Dans le groupe chirurgie, il y'a eu 14% des complications. Le traitement antibiotique a été efficace dans 86% des cas. Le taux de récidives à un an a été de 14% . En 2009, Hansson a rapporté une étude randomisée et comparatives entre deux groupes de patients ayant une AANC diagnostiquée cliniquement et si nécessaire en s'aidant d'une échographie ou un scanner. L'antibiothérapie a été efficace dans 90,8% des cas. Le taux de récidives à un an a été de 13,9%. un tiers est survenu dans les 10 jours après la sortie de l'hôpital. Les deux tiers, 3 et 6 mois après. Il y'a eu trois fois plus de complications majeures dans le groupe chirurgie . En 2011, Vons a rapporté une étude randomisée, multicentrique, comparant aussi l'appendicectomie à l'antibiothérapie. Le diagnostic d'AANC a été fait par le scanner. L'efficacité des antibiotiques à un an a été de 68% . |
La quasitotalité de ces études a des limites avec présence de facteurs de confusion qui pourraient avoir une influence sur les résultats. L'inclusion a été souvent basée sur des données clinicobiologiques [9, 12, 13] et rarement sur la confirmation radiologique . Le type et la durée du traitement antibiotique varient d'une étude à l'autre. La comparaison des complications entre les deux groupes a été un sujet de débat, ainsi par exemple la récidive ne peut se voir dans le groupe chirurgie, de même l'infection de la paroi pour le groupe antibiotique. La durée de suivi d'un an a été considérée comme insuffisante, ainsi les récidives peuvent survenir au-delà d'une année [5, 11, 14]. Notre travail a été réalisé dans le but d’évaluer la sureté et l'efficacité de l'antibiothérapie seule dans le traitement des AANC, tout en essayant d’éviter certaines limites reprochées aux autres études. Pour cette raison notre étude n'a pas été comparative et l'inclusion a été basée sur la confirmation radiologique et l'accord du patient. En comparant nos résultats avec les données de la littérature, on constate qu'on a eu un peu plus d’échec et moins de récidives à un an. Mais le nombre de patients à qui on a pu éviter l'intervention chirurgical est concordant avec les autres études, ainsi l'efficacité du traitement conservateur à un an, qui varie de 60% à 85% dans la littérature, a été de 75% dans notre étude (Tableau 1) [9–13]. Dans les deux tiers des cas qui ont subit l'appendicectomie après l’échec du traitement antibiotique, l'appendice a été gangrené. Le stercolithe a été présent dans un tiers des cas. Dans deux des cinq cas de récidive, l'appendice a été perforé avec présence de stercolithe. Nous pensons, comme certains auteurs, que la présence de stercolithe est un facteur de risque complications et de récidive [11, 15]. L'identification d'autres facteurs sera d'un grand intérêt pour le chirurgien afin de sélectionner des patients pour un traitement conservateur ou chirurgical. |
L'appendicectomie reste le traitement de référence pour l'appendicite aigue, mais le traitement antibiotique peut être proposé en première intension à des patients présentant une AANC. Ce traitement conservateur permet d’éviter la chirurgie et ses complications à plus des deux tiers des patients, tout en sachant que son échec n'augmente pas la morbidité. L'appendicectomie reste le traitement de référence pour l'appendicite aigue, mais le traitement antibiotique peut être proposé en première intension à des patients présentant une AANC. Ce traitement conservateur permet d’éviter la chirurgie et ses complications à plus des deux tiers des patients, tout en sachant que son échec n'augmente pas la morbidité. |
La tuberculose constitue un problème de santé publique majeur dans le monde. Elle est responsable de trois millions de décès par année dont 95% enregistrés dans les pays du tiers monde. La tuberculose ostéo-articulaire représente 2 à 5% de l’ensemble des tuberculoses et 11 à 15% des tuberculoses extra-pulmonaires, la localisation au médio-pieds est rare. Nous en rapportons une nouvelle observation. |
Mlle K.K âgée de 18 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui présente depuis 2 ans des douleurs de la cheville et du médio-pied droit d’horaire inflammatoire, quelques mois plus tard, ces douleurs se sont aggravées avec apparition de tuméfaction en regard du medio-pied droit sans signes inflammatoires en regard (Figure 1). Le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état général. L’examen clinique a objectivé la présence de synovite au niveau du médio-pieds sans signes inflammatoires en regard, la mobilisation des articulations du médio-pied était douloureuse. La patiente a bénéficiée d’un bilan biologique qui n’a pas montré de syndrome inflammatoire avec vitesse de sédimentation à 10 mm, et une C-réactive protéine à 7 mg/l, vu le caractère insidieux un bilan phtysiologique a était demandé, notamment une intradermoréaction à la tuberculine qui est revenue positive à 9mm, la recherche de bacille de koch dans les expectorations était négative et la radiographie de thorax ne montrait pas de lésion radiologique, notamment pas de signe radiologique en faveur de la tuberculose. La radiographie des pieds a montrée des géodes et des érosions osseuses des os naviculaire et des cunéiformes avec destruction des surfaces articulaires (Figure 2).d’ou la réalisation d’une IRM qui a révélée une synovite des articulations du médio-pied droit responsable de larges géodes osseuses et d’anomalies du signal évoquant en une arthropathie infectieuse type tuberculose (Figure 3). Une ponction articulaire avait objectivée une formule panachée, 1500 éléments blanc par mm3 avec 40% de lymphocytes et la recherche de bacilles de koch était négative a l’examen direct. La biopsie synoviale et osseuse avec étude anatomopathologique qui a montrée la présence de larges foyers de nécrose caséeuse sur un fond lymphoplasmocytaire et de nombreux follicules épithélioides et giganto-cellulaires confirmant la tuberculose du médio-pied. |
Un traitement par antibiothérapie antibacillaire pendant six mois, conformément au programme national marocain de lutte anti-tuberculeuse, a été démarré chez la patiente à base de l’association éthambutol, pyrazinamide, isoniazide et rifampicine pendant deux mois puis l’association pyrazinamide et rifampicine pendant quatre mois. |
En dépit de l′attention relativement limitée accordée à la tuberculose, elle reste une des principales infections qui cause des décès dans le monde entier . La tuberculose ostéo-articulaire représente 2% à 5% de l’ensemble des tuberculoses et 11% à 15% des tuberculoses extra-pulmonaires . La principale localisation est la tuberculose vertébrale qui représente au moins environ 50% des cas [5–8]. La localisation au niveau du pied et de la cheville est plus rare . |
Les manifestations cliniques aspécifiques expliquent un retard diagnostique pouvant aller de quelques semaines à plusieurs mois . Les principales manifestations cliniques sont la douleur, la tuméfaction et l’impotence fonctionnelle. Les manifestations systémiques comme la fièvre, les sudations nocturnes, l’amaigrissement sont rares. À des stades tardifs, on peut observer une fistulisation sur la peau . L’intradermoréaction est positive dans 90% des cas de patients immunocompétents mais sa négativité n’exclut pas le diagnostic . La radiographie du thorax n’est pas d’une grande spécificité car plus de 80% des patients n’ont pas de tuberculose active concomitante . |
La radiographie osseuse standard est aspécifique. Au début, la tuméfaction des tissus mous et la décalcification peuvent être présentes avant les signes tardifs de destruction osseuse . L’IRM reste l’examen de choix, elle est sensible dés le début de l’infection et permet de distinguer les zones osseuses infectées des zones saines et de montrer l’extension aux tissus mous et aux articulations avoisinantes. |
Cependant, ni les signes cliniques, biologiques ni les signes d’imagerie ne permettent de confirmer le diagnostic. C’est la biopsie avec analyse histologique et bactériologique qui reste indispensable . Parfois le diagnostic de l’ostéoarthrite tuberculeuse est difficile, vu le caractère paucibacillaire, et la confirmation se fait par méthode PCR, cette technique se base sur la mise en évidence de l′ADN mycobactérien par la PCR avec une spécificité de 92% à 98% . |
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’insuffisance du traitement médical, lorsque persiste une synovite, une fistule ou un abcès. Enfin la chirurgie permet de corriger les déformations séquellaires et douloureuses . C’est principalement les gestes d’arthrodèses qui sont indiqué au niveau du pied et de la cheville. |
L’atteinte ostéo-articulaire du pied par le bacille de Koch est rare, c’est pourquoi devant tout tableau clinique traînant ou devant toute lésion osseuse suspecte ou de présentation atypique le diagnostic de tuberculose doit être évoqué afin d’éviter un retard diagnostique et permettre une prise en charge thérapeutique précoce. |
La transmission de l'infection au VIH de la mère à l'enfant constitue un défi mondial [1, 2]. La majorité des enfants contaminés par le VIH se retrouve dans les pays en développement . Pourtant des interventions efficaces ont pu réduire cette transmission à moins de 2% dans les pays développés [3–5]. Pour bénéficier de toutes ces interventions les femmes doivent d'abord connaître leur statut sérologique au VIH par le dépistage volontaire [2, 3]. |
En Afrique, les services de dépistage du VIH ont été introduits au niveau des Consultations Prénatales (CPN), depuis quand? Cependant, la couverture de ces services demeure insuffisante . Par conséquent, beaucoup de femmes accouchent encore sans connaître leur statut sérologique au VIH et ne peuvent pas bénéficier des mesures de prévention adéquates dans ce cadre. |
En République Démocratique du Congo (RDC), le problème posé par la transmission mère-enfant (TME) est préoccupant. Le nombre de nouveaux cas de VIH pédiatriques est de l'ordre de 28461 par an . Pour lutter contre la transmission verticale, la politique nationale a intégré la Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l'Enfant (PTME) dans le paquet d'activités de la CPN. Comme dans d'autres pays, la couverture reste toujours insuffisante . A Lubumbashi, dans le Sud-Est du pays, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes est de 4,6% . En 2007, l'acceptabilité globale (le produit de l'acceptation du pré-test, test et post- test) du dépistage du VIH aux CPN était de 33,7% chez les femmes enceintes à l'hôpital général de référence de Kenya du district sanitaire de Lubumbashi. Notons que toutes les femmes enceintes ne suivent pas correctement les séances de CPN . Il existe donc un nombre élevé d'accouchées au statut sérologique VIH méconnu. Par conséquent, des accouchements à forte potentialité infectieuse au VIH ont encore lieu à Lubumbashi, alors que cela pourrait être évité. Aucune étude n'a été encore menée dans les maternités de Lubumbashi pour connaître le statut sérologique au VIH des accouchées. Ainsi, l'objectif de cette étude était de déterminer la proportion des accouchées au statut sérologique inconnu pour le VIH et d'identifier les facteurs qui y sont associés. |
Une enquête a été menée dans 10 dont 7 avec un service de Prévention pour la Transmission du VIH de la Mère à l'Enfant (PTME) intégré. Ces dernières ont été sélectionnées à par choix raisonné sur base du nombre d'accouchements élevé qui y sont réalisés et de leur localisation géographique différente. Par la suite au sein de chaque structure sélectionnée, un échantillon systématique a été prélevé. |
Toute femme dont la grossesse avait au moins 28 semaines d'aménorrhée, ayant accouché depuis moins de 24 heures et ayant donné son consentement par écrit était éligible pour l’étude. Ainsi 1205 accouchées éligibles ont constitué la base de sondage à partir de la quelle le pas de sondage choisi était de 2. |
Les données ont été recueillies par trois enquêtrices formées à l'aide d'un questionnaire structuré. Celui-ci comprenait les variables relatives aux informations sociodémographiques (l’âge maternel, le niveau d’étude, le statut matrimonial, l'emploi et le niveau socio-économique), la parité, la morbidité obstétricale antérieure (un accouchement prématuré, un avortement,un mort-né,un faible poids de naissance et une césarienne), suivi des consultations prénatales(au moins une fois) et les questions relatives au dépistage du VIH (avoir fait un dépistage du VIH au cours des dernières CPN), à la connaissance de la transmission du VIH de la mère à l'enfant pendant l'accouchement et l'allaitement. L'appartenance institutionnelle de la maternité et la présence d'un service de PTME ont été relevées. |
Le niveau socio-économique a été apprécié à partir du calcul de l'indice de pauvreté tel que défini dans une enquête réalisée en RD Congo en 2001, le Multiple Indicator Cluster Survey (MICS2) . C'est une mesure composée des caractéristiques des ménages: matériau du sol, nature du toit et des murs, biens appartenant au ménage, statut d'occupation du logement; les disponibilités et la durée des réserves alimentaires. Cette mesure de 36 points au total, nous a permis de regrouper les accouchées en niveaux socio-économiques faible (≤ 20 points), moyen (21-24 points) et élevé (≥ 25 points) en fonction de la distribution. |
Pour l'analyse des données, les statistiques descriptives usuelles ont été utilisées, ainsi qu'une mesure d'association (Odds Ratio) entre la connaissance du statut sérologique au VIH (à partir d'un dépistage du VIH fait lors des CPN) comme variable dépendante et les variables indépendantes suivantes: le suivi des CPN (facteur principal), les caractéristiques sociodémographiques, la parité, la morbidité obstétricale antérieure et la connaissance de la transmission verticale du VIH par l'accouchée (confondantes potentielles). Une régression logistique de la connaissance du statut sérologique au VIH a été réalisée dans une approche explicative. Pour vérifier l'adéquation du modèle final de régression, le test d'ajustement de Hosmer et Lemeshow a été appliqué. Le seuil de signification a été fixé à 0,05 et les intervalles de confiance à 95%. Les données ont été encodées dans Epi-info 3.4.1. 2007 et traitées à l'aide du logiciel STATA version 11. |
Du Tableau 1, il se dégage que 2,8% des accouchées étaient des adolescentes (13-17 ans) et la grande majorité des femmes était mariée. Les accouchées de niveau d'instruction moyen représentaient 46,2%. Il convient de signaler que 48,4% d'accouchées ont été vues moins de 4 fois en Consultations Prénatales (CPN) (Tableau 1). |
Parmi celles qui connaissaient leur statut, les modalités du dépistage du VIH ont été les suivantes: 19 (6,6%) cas le test a été imposé à la gestante par le prestataire de CPN; dans 24 (8,4%) cas, il a été demandé par les accouchées elles-mêmes lors de leur CPN et dans 243 (85%) cas, il a été proposé par le prestataire et accepté par la gestante. |
Selon les déclarations des accouchées, les causes majeures qui ont empêché la réalisation du dépistage du VIH étaient: le dépistage du VIH n'a pas été proposé par les prestataires lors des CPN (26,2%), le manque d'information (16,5%), la fidélité du couple (13,6%) et le manque d'intérêt pour ce test (12,3%) (Tableau 2). |
Du Tableau 3, il se dégage que la proportion des accouchées avec un statut sérologique inconnu au VIH était significativement plus élevée chez celles qui n'avaient pas suivi de CPN, chez celles de bas niveau d'instruction et chez celles qui ne savaient pas que la transmission verticale du VIH se faisait au moment de l'accouchement. |
OR ajutés par rapport l’âge, état matrimonial, niveau d'instruction, niveau socioéconomique, morbidité obstétricale antérieure et parité et le niveau de connaissance de la PTME de l'accouchée au moyen de la régression logistique; IC: Intervalle de Confiance. |
Parmi les accouchées interrogées, 52,5% ne connaissent pas leur statut sérologique au VIH. Cette proportion est supérieure à celle observée dans 6 hôpitaux et centres de santé du Zimbabwe en 2006 (45,2%). Et pourtant, pour réduire les risques de transmission verticale du VIH, les mères doivent connaître leur statut vis à vis du VIH. Le postulat sous-jacent est que les femmes enceintes qui se savent infectées par le VIH ont plus de chance d’être motivées à se soucier de leur santé et celle de leurs futurs enfants. La méconnaissance du statut sérologique de la femme enceinte jusqu’à l'accouchement, constitue donc un obstacle à la lutte contre la transmission verticale du VIH. Car le test de dépistage du VIH est le point d'entrée pour les interventions spécifiques de la PTME. A titre d'exemple, l'OMS recommande que: «toutes les femmes enceintes infectées par le VIH qui n'ont pas besoin de traitement pour leur propre santé ont besoin d'une stratégie efficace de prophylaxie par les antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leurs enfants. Cette prophylaxie doit commencer dès la 14ème semaine de grossesse ou dès que possible chez les femmes qui se présentent tard au cours de la grossesse, au cours du travail ou de l'accouchement ». A l'heure actuelle, aucune femme ne devrait accoucher dans les zones à haute prévalence sans être dépistée au VIH. Ce serait une « opportunité manquée ». |
Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte pour expliquer cette proportion élevée de femmes au statut sérologique VIH inconnu. Certains sont liés au service et d'autres à la communauté ou à la femme enceinte elle-même. Ces facteurs sont associés à l'acceptabilité du dépistage du VIH aux CPN. L'acceptation du test est faible en cas de longue période d'attente avant les consultations et lorsque le nombre de conseillers est insuffisant [13, 14]. Les modalités du dépistage jouent également un rôle important. Dans 8% des cas, il a été demandé par les accouchées elles-mêmes lors de CPN. Lorsque le dépistage est rarement demandé, peu de personnes connaîtront leur statut sérologique au VIH . Les études récentes ont montré une corrélation entre le dépistage du VIH chez les gestantes et la stratégie utilisée. Les programmes qui attendent que la demande vienne de la femme enceinte (Opt-in) présentent des faibles proportions de dépistage par rapport à ceux qui proposent systématiquement le test à toutes les femmes enceintes aux CPN de routine (Opt-out) [16, 17]. Cependant, la proposition devrait se faire de manière à permettre à la femme enceinte d'accepter librement ce test. Dans le même ordre d'idées, un service de mauvaise qualité peut conduire les femmes enceintes à abandonner les consultations après les résultats du dépistage et à ne plus être couvertes par les étapes suivantes . C'est le cas d'une communication des résultats du test longtemps après le prélèvement de l’échantillon par exemple. Dans le cas de la ville de Lubumbashi, le counseling est dévolu à des personnes formées, qui du reste sont relativement peu nombreuses. Ceci est dû au fait que ces services ont été introduits verticalement dans les structures par des ONG, en limitant le nombre de personnes à former. Vu la fréquentation élevée des services, il existe des risques de surcharge et de fatigue pouvant altérer la qualité du travail. Pour palier à cette situation, le gouvernement devrait y investir suffisamment pour former les prestataires de soins en salle de travail. |
Selon les accouchées interrogées (Tableau 2), parmi les causes ayant empêché la réalisation du dépistage du VIH nous notons: le teste non proposé par les prestataires des CPN, le manque d'information, la fidélité du couple et le manque d'intérêt de ce test. Certaines de ces causes sont similaires à celles avancées par Perez et al , Moth et al , Kalichman et al et Muchedzi et al dans leurs études respectives. Ceci montre d'une part la nécessité d'une sensibilisation de la population centrée sur la PTME et d'autre part, une organisation de service pouvant augmenter son accessibilité géographique, socioculturelle et financière. En ce qui concerne les facteurs favorisant une bonne acceptabilité du dépistage du VIH, plusieurs auteurs retiennent la perception du bénéfice de l'examen, la confidentialité des résultats, la disponibilité des antirétroviraux, une bonne information sur le Sida, l'existence des services de PTME dans le milieu et l'approche du dépistage adaptée au contexte [18, 20]. De manière significative, dans cette étude, le statut sérologique du VIH inconnu était élevé chez celles qui n'avaient pas suivi de CPN, les moins instruites et celles qui ne savaient pas que la transmission verticale du VIH se faisait au moment de l'accouchement (Tableau 3). Des résultats semblables ont été obtenus par Perez et al . Un niveau d’étude secondaire et l'existence d'un service de PTME à l'endroit des CPN étaient associés positivement à l'acceptabilité du test de dépistage au VIH. Pour expliquer ces observations, le niveau socioéconomique et d'instruction bas sont des obstacles à l'utilisation de service de santé maternelle et infantile . Notons que dans notre série, 51,6% des accouchées ont bénéficié de 4 CPN au moins. Il est important pour le prestataire d'avoir des bonnes connaissances sur les soins prénataux focalisés permettant d'assurer le bon suivi du couple mère-enfant. Dans cette approche, l'accent est mis sur la qualité des consultations plutôt que sur le nombre. Le prestataire doit aider les femmes enceintes et leurs partenaires sexuels masculins à prévenir la transmission verticale du VIH. |
Au demeurant, parmi les accouchées dont le statut sérologique du VIH était inconnu, 62,9% ont déclaré qu'elles accepteraient le dépistage du VIH même à la maternité. Ceci prouve la disposition des femmes à connaître leur statut sérologique. Il appartient donc, au service de répondre à ce besoin. En salle de travail, un dépistage de rattrapage du VIH pouvait être proposé à cette catégorie de femmes . |
Notre enquête a porté seulement sur les accouchées présentes au moment de l'investigation dans les maternités. Cela constitue une faiblesse liée à la nature d'une étude transversale. Malgré cette limite, c'est le premier travail réalisé dans notre milieu, qui détermine l'importante proportion d'accouchées qui ne connaissent pas leur statut sérologique VIH et les déterminants de ce statut, à cette époque o[ugrave] la transmission mère-enfant doit être éradiquée. |
La proportion des femmes qui accouchent sans connaître leur statut sérologique au VIH est encore importante, malgré le fait que le dépistage du VIH soit proposé lors des CPN. A l'heure actuelle, aucune femme ne devrait accoucher dans les zones à haute prévalence sans être dépistée au VIH. Ce serait une « opportunité manquée ». |
L'association leucémie aiguë (LA) et grossesse est rare, son incidence est estimée à 1 /75 000 – 100 000 grossesses [1, 2]. Plus de 350 cas ont été rapportés dans la littérature [2–4]. La plus part des antimitotiques traversent le placenta, du fait de leurs faible poids moléculaire et de la solubilité élevée affectant le devenir fœtal à court et à long terme [5, 6]. Elle soulève de nombreux problèmes: diagnostic, thérapeutique. La LA au cours de la grossesse met en jeu le pronostic fœtal et maternel rendant le diagnostic et le traitement difficile. L'objectif de ce travail est de décrire les particularités de la prise en charge de la LA au cours de la grossesse. |
C'est une étude prospective descriptive menée au service d'hématologie et d'oncologie pédiatrique à l'hôpital 20 août du CHU IBN ROCHD de Casablanca depuis janvier 2009 à Août 2011. Toutes patientes enceintes atteintes de LA au cours de la grossesse a été incluse. Les grossesses survenues après le traitement ont été exclues. Le diagnostic de LA est fait selon les critères de l'OMS: morphologiques, immuno-phénotypiques et cytogénétiques. Le diagnostic de la grossesse estfait par échographie obstétricale. Toutes les patientes ont bénéficié d'un examen clinique complet biquotidien, un bilan biologique quotidien fait d'hémogramme, d'ionogramme, bilan hépatique, bilan rénale et de bilan d'hémostase. Le suivi gynécologique était hebdomadaire avec une échographie obstétricale et morphologique chez les patientes ayant reçues la chimiothérapie durant la grossesse. Le traitement, après consentement éclairé était différent selon le type de LA: selon le protocole LAL dans le cas des LAL et selon le protocole LAM dans le cas des LAM. Un bilan malformatif clinique et échographique a été fait chez tous les nouveau-nés. |
Huit cas de LA au cours de la grossesse sont colligés au service d'hématologie du CHU de Casablanca. Sept leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) et une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL). Quatre cas sont diagnostiqués durant le 1er trimestre de la grossesse, 1 cas estdiagnostiqué pendant le 2ème trimestre et 3 cas pendant le 3ème trimestre. L'accouchement est par césarienne programmée dans 2 cas et par voie basse dans 3 cas dont un est prématuré, 2 fausses couches et une mort fœtal après décès maternel. Cinq patientes ont reçues la chimiothérapie durant la grossesse à des termes différents et avec des médicaments différents. Les 5 nouveau-nés sont bien portants avec un bilan malformatif négatif. Les caractéristiques des patientes, leurs traitements et évolutions figurent sur les Tableau 1 et Tableau 2. |
Les hémopathies malignes associées à la grossesse sont rapportées dans la littérature: maladie d'hodgkin, lymphome non hodgkinien, LA, syndrome myélodysplasique [7, 8]. L'association leucémie et grossesse est rare, son incidence est estimée à 1 /75 000 – 100 000 [1, 2]. Le premier cas été publié par Virchow en 1845 . Chez la femme enceinte 90% des leucémies sont aiguës avec 61% de LAM et 28% de LAL . Le diagnostic est généralement fait pendant le 2ème et le 3ème trimestre de la grossesse [1, 9, 10]. Parfois le diagnostic est difficile du fait d'attribuer les symptômes de la LA à la grossesse . Tout retard ou changement de traitement pour sauvetage fœtal risque d'augmenter le taux de mortalité maternelle. Il est admis que la grossesse n'affecte pas l’évolution ou le taux de rémission complète des LA . |
La grossesse entraîne des changements métaboliques: l'augmentation d'environ 50% du volume plasmatique et de la clairance rénale, la création d'un troisième secteur par la cavité amniotique et l'accélération de l'oxydation hépatique [11, 12]. Ces modifications diminuent la concentration de la chimiothérapie chez l'animal. Cependant il n'y a pas d’étude sur la pharmacocinétique de ces médicaments chez la femme enceinte, ce qui renddifficile la détermination des doses chez ces patientes . |
L'effet de la chimiothérapie chez le fœtus durant la période de l'organogenèse est caractérisé par une augmentation du taux d'avortement spontané, de mort fœtal 6%, de retard de croissance intra utérin 7%, de malformations fœtal et d'accouchement prématuré 5% [5, 13]. L'effet à long terme est mal connu. Après la période de l'organogenèse l'administration de la chimiothérapie est associée à un risque faible de retentissement sur le développement fœtal, l'hypotrophie reste l'incident prédominant [10, 14]. Certains auteurs considèrent que l'administration de la chimiothérapie pendant le 2ème et le 3ème trimestre est possible sans risque, cependant ceci n'est pas admis par d'autres auteurs [15–17]. |
Le traitement d'une LAM diffère de celui d'une LAL. Dansles LAM le protocole le plus utilisé consiste en l'association de cytarabine et antracyclines. L'expérience avec la cytarabine au cours de la grossesse est limitée. C'est un anti-métabolite connu par son effet tératogène selon les essaies clinique chez l'animal [18, 19]. Une revue de 93 cas de femmes enceintes ayant reçues durant la grossesse soit la cytarabine seule soit en association avec d'autres drogues (thioguanine, doxorubicine, prédenisone et vincristine) retrouve 4 cas de malformations rénales, 6 cas de mort fœtal in utero, 12 cas de retard de croissance intra utérin, 2 cas de mort néonatale liée à une infection sévère et 5 cas de cytopénie néonatal [11, 12]. |
Les antracyclines sont indispensables dans le traitement des LA. Ils sont cardiotoxiques pour le fœtus. L'idarubicine est proscrite durant la grossesse car elle a un passage placentaire important du fait de son caractère lipophile . La doxorubicine semble être la plus utilisée, son usage est relativement sans risque [8, 12, 19, 21]. Une revue de 160 cas de femme enceinte exposées aux antracyclines retrouve2 cas de cardiopathie réversible liée à l'usage de l'idarubicine pendant le 2ème trimestre et un cas de cardiopathie létale . Un suivi de 81 enfants issus de mères traitées par des antracyclines pendant la grossesse n'a pas retrouvé de cardiopathie ni pendant la grossesse ni pendant le post partum . |
L’ Hydroxyurée est un médicament cytotoxique inhibiteur de la synthèse d'ADN. Elle doit être évitée pendant le 1er trimestre. Son usage durant le 2ème et le 3ème trimestre augmente le risque de survenue de pré- éclampsie. Une revue de 50 femmes enceintes traitées par Hydroxyurèe pour différentes indications retrouve 2 cas demort fœtal intra- utérine (traité pendant le 1er trimestre), 3 cas de malformations mineurs et 9 cas d'accouchement prématuré . |
La leucémie promyélocytaire (LAM3) pose le problème de coagulopathie intra vasculaire disséminé (CIVD) qui risque d'entraver la prise en charge de la grossesse. Son traitement est basé sur l'acide tout transrétinoïque (ATRA) associé à la chimiothérapie. L'ATRA est tératogène dans environ 85%pendant le 1er trimestre de la grossesse . |
L'administration de l'ATRA seul ou en association aux antracyclines pendant le 2ème et le 3ème trimestre est rapportée dans la littérature avec de bons résultats sans malformations associée [2, 20–25]. La prévalence des LAL au cours de la grossesse est rare, 19 cas sont rapportés dans la littérature . C'est une maladie agressive nécessitant une chimiothérapie dès le diagnostic. Les données de la Littérature sont rares concernant le traitement des LAL, le méthotréxate représente un agent important dans le traitement mais il est connu par son effet tératogène. L'usage du mèthotrèxate pendant le 1er trimestre augmente le risque de fausse couche et la survenue de malformations: hypertélorisme, macrognathie et des anomalies de l'ouïe . |
Les corticostéroïdes de courte durée d'action, Le prédnisone, le prédnisolone et le méthyl-prédenisolone sont métabolisés par la 11 hydroxgenase placentaire ce qui expose le fœtus à 10% de la dose maternelle . Les études chez l'animal ont montré que l'exposition anténatale aux corticostéroïdes prédispose aux malformations de la fente palatine et au trouble du développement neuronal . L'usage des corticostéroïdes chez la femme enceinte peut être associé à un retard de croissance intra-utérin avec hypotrophie . |
Le risque de malformation diminue avec l'avancement de la grossesse, ainsi La décision thérapeutique doit prendre en considération l’âge de la grossesse et l'agressivité de LA. Au cours du 1er trimestre il est suggéré d'arrêter la grossesse puis le traitement. Au cours du 3ème trimestre le traitement est fait selon les protocoles standards. Au cours du 2ème trimestre l'interruption s'impose avant 20 SA et après 20 SA le traitement doit prendre en considération le retentissement des drogues chez le fœtus [15, 28]. |
L'association d'une LA et grossesse est un évènement rare. Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire tenant compte des impératifs de la maladie et de son traitement, de la femme et de son désire de grossesse ainsi que des dimensions éthiques et morales. L'utilisation de chimiothérapie au cours de la grossesse est possible après 20 SA. L'interruption de grossesse s'impose avant cette date. Les résultats des traitements des LA pendant la grossesse se comparent favorablement à ceux obtenus dans une autre situation, à intensité égale de traitement. Il persiste des doutes sur l'avenir des enfants issus de ces grossesses compte tenu de la faible quantité de données, ce qui justifierait la création d'un registre pour un suivi à long terme qui permettrait de proposer des thérapeutiques Plus adaptées. |
Objectif : Cette étude vise à identifier les moyens mis en œuvre par les professeurs pour développer les compétences en pratique factuelle chez les étudiants des programmes de maîtrise et du baccalauréat en physiothérapie et en ergothérapie de l'Université d'Ottawa et à évaluer la perception que les étudiants ont de leurs compétences en pratique factuelle. |
Pertinence pour la pratique de physiothérapie : Bien que la littérature n'ait pas réussi à fournir des preuves convaincantes sur les bienfaits de l'enseignement de la pratique factuelle, la plupart des universités incorporent tout de même les éléments de la pratique factuelle dans leur curriculum. Très peu de recherches ont été effectuées dans le but de décrire les différentes approches préconisées par les professeurs pour l'enseignement des compétences liées à la pratique factuelle et de leurs effets sur les étudiants. |
Résultats : Nos résultats indiquent que la majorité des étudiants connaissent peu la terminologie en lien avec la pratique factuelle. Les étudiants de la maîtrise se perçoivent un peu mieux outillés que les étudiants du baccalauréat pour intégrer la pratique factuelle. Les professeurs semblent peu utiliser les stratégies d'enseignement recommandées par la littérature. |
L'hémorragie intra-alvéolaire (HIA) est une urgence thérapeutique rare pouvant engager le pronostic vital. Elle se réfère à un syndrome clinique caractérisé par un saignement important provenant de la microcirculation de l'acinus pulmonaire . Les lésions peuvent toucher toutes les structures de la cloison alvéolo-capillaire: épithélium, membrane basale et/ou endothélium. Classiquement, il se manifeste par la triade clinique de dyspnée, hémoptysie et anémie, avec opacités infiltrantes diffuses radiologiques. Les étiologies de l'HIA sont nombreuses et variées d'origines immunes ou non immunes incluant: infections pulmonaires, embolie pulmonaire, maladie de Wegener, syndrome de Goodpasture, maladie de Churg et Strauss, lupus érythémateux disséminé et maladie de Behçet [2, 3]. L'hémorragie intra-alvéolaire (HIA) due aux anti-vitamines K a été rarement rapportée dans la littérature . Dans cet article, nous rapportons le cas d'un patient ayant une fibrillation auriculaire permanente traitée par anti-vitamines K admis dans notre service avec hémoptysie et dyspnée. L'hémorragie intra-alvéolaire (HIA) a été suspectée cliniquement et les résultats radiologiques ont été confirmés par bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire. |
Le patient est un homme âgé de 62 ans, hypertendu, ayant un antécédent de fibrillation auriculaire sous anti-vitamines K depuis 13 ans bien suivi. Il s'est présenté à l'hôpital dans un tableau de dyspnée d'apparition brutale stade II NYHA, hémoptysie avec notion d'automédication par Ibuprofène depuis plusieurs jours. À son admission, le patient était apyrétique, tachypnéique à 28 cycles/min, tachycarde à 126bpm, une pression artérielle à 134/79mmHg, saturation artérielle en oxygène à 94% avec des râles crépitants diffus aux deux hémi champs pulmonaires. Au bilan biologique, nous avons noté une anémie à 7,8g/dl hypochrome microcytaire, des globules blancs à 10230/mm3, des plaquettes à 260000/mm3, un INR incoagulable, une créatininémie à 10,3g/l estimant le débit de filtration glomérulaire à 77ml/min/1,73m2 (Formule MDRD simplifiée), une albuminémie à 34g/l, protidémie à 63g/l. L'examen de la bandelette urinaire s'est révélé négatif sans hématurie ni macroalbuminurie. Les taux sériques des p-ANCA, c-ANCA, Ac anti-MBG, AC anti-DNA ainsi que le facteur rhumatoïde se sont révélés négatifs. L'échocardiographie transthoracique a montré une fonction ventriculaire normale et aucune valvulopathie. Le cliché standard du thorax a révélé à la phase d´état des opacités alvéolaires bilatérales diffuses (Figure 1), ce qui nous a incité à compléter par une TDM thoracique retrouvant des lésions alvéolaires multiples bilatérales (Figure 2). Enfin, une endoscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) fut réalisé retrouvant un liquide uniformément hémorragique avec cultures revenues stériles. |
Les accidents hémorragiques aux AVK représentent un véritable problème de santé publique. En France, ils sont la première cause d'hospitalisation pour accident iatrogène. Au Royaume Uni, ils viennent en troisième position . L'hémorragie intra-alvéolaire (HIA) attribuable à l'utilisation des anti-vitamines K, est une complication rare potentiellement mortelle par insuffisance respiratoire aiguë [8, 9]. Elle est définie par la présence d'hématies dans les lumières alvéolaires constatée à l'endoscopie bronchique par un lavage broncho alvéolaire (LBA), ou par une biopsie pulmonaire après avoir éliminé les principales pathologies pouvant être incriminées dans la survenue de cette manifestation, dont les maladies auto-immunes (Maladie de Wegener, syndrome de Goodpasture, maladie de Churg et Strauss, lupus érythémateux disséminé, maladie de Behçet et syndrome des anticorps antiphospholipides), les infections pulmonaires, l'embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, les expositions toxiques, les réactions aux drogues (amiodarone, méthotrexate …), la sténose mitrale et l'hémosidérose pulmonaire idiopathique [10, 11]. Le traitement par acénocoumarol est guidé par le rapport international normalisé (INR). Plusieurs facteurs interviennent dans l'augmentation du risque hémorragique chez les patients sous anti-vitamines K comme l'utilisation de certains antibiotiques, antifongiques ou anti-inflammatoires, l'aspirine, l'héparine, l'amiodarone, les IPP, les anticonvulsivants, l'allopurinol,la consommation d'alcool, l'âge avancé, les insuffisances hépatiques et rénales, le diabète ainsi que l'alimentation [12, 13]. Les études précédentes présentant des cas d'hémorragies intra-alvéolaires secondaires à la prise d'anti-vitamines K sont rares. Nous rapportons ainsi le cas clinique de notre patient qui pourrait contribuer à la littérature sur ce sujet. Nous proposons ainsi une surveillance stricte et optimale clinico-biologique de ces patients afin d'éviter un surdosage pouvant contribuer à un accident hémorragique grave. L'hémorragie intra-alvéolaire est un diagnostic rare à évoquer car le risque de mortalité est important s'il n'est pas détecté rapidement et traité précocement. |
L'hémorragie intra-alvéolaire (HIA) liée à l'utilisation de l'acénocoumarol est un événement rare mais pouvant être létal du fait de sa présentation initiale et son évolution imprévisibles. Sa détection doit être rapide et le traitement agressif tout en recherchant les facteurs de risque ainsi que la probable étiologie pouvant être à l'origine de cette manifestation. |
La survenue d'une rupture utérine lors du déclenchement du travail est un accident rare (moins de 1% des cas) mais potentiellement grave, pouvant conduire à l'hystérectomie d'hémostase. Le misoprostol pour le déclenchement du travail dans les interruptions médicales de grossesse (IMG) du 2ème et 3ème trimestre est utilisé en routine par la plupart des équipes françaises malgré l'absence d'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans cette indication. Nous rapportons le cas d'une patiente ayant présenté une rupture utérine sur utérus sain lors du déclenchement du travail par misoprostol, en l'absence des facteurs de risques habituels pouvant faire redouter la survenue d'un tel accident. |
Madame FS, 29 ans, primigeste sans antécédent particulier, référée dans notre formation pour prise en charge d'un oligoamnios sévère avec RCIU sur grossesse de 30SA+2jours. Examen clinique à l'admission a objectivé une patiente consciente stable sur le plan hémodynamique et respiratoire avec une tension artérielle à 11/6 labstix positive à 4 croix, examen gynéco-obstétrical: une hauteur utérine petite par rapport à l'âge gestationnel avec des bruits cardiaux fœtaux présents et réguliers chez une patiente en dehors du travail. Un bilan de pré éclampsie a été fait qui est revenu normal sauf la protéinurie urinaire de 24h (PU24H) qui était franchement positive à 4,5g/24h avec une fonction rénale correcte, échographie obstétricale: RCIU sévère avec anamnios et estimation du poids fœtal à 524g. La patiente a été mise sous surveillance clinique biologique éclectique et radiologique, l'évolution a été marquée par l'aggravation de la PU24H: 10/4,5g avec une tension artérielle qui était toujours correcte, diurèse conservée et un bilan de pré éclampsie de contrôle qui était correcte, le Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) était micro oscillant aréactif. Le diagnostic d'un RCIU sévère avec anamnios sur néphropathie maternelle sur grossesse de 30SA a été retenu, 3 jours après, l'évolution a été marquée par la survenue d'une MFIU. Selon les recommandations de FIGO 2012, le déclenchement par misoprostol a été effectué à la dose de 25μg par voie vaginale chaque 6H pendant 24h (4poses = 100μg), 6h après la 4ème prise la patiente a commencé à avoir des contractions utérines mais qui sont espacées sans modifications cervicales ni rupture de la poche des eaux, le lendemain matin soit à 24h de la 4ème prise, les contractions utérines sont devenues plus rapprochées et plus intenses avec rupture de la poche des eaux, 2 heures après la patiente a accusé des douleurs pelviennes continues avec au toucher vaginal un col dilaté à un doigt effacé à 30% avec la poche des eaux rompue et présence d'un saignement minime de faible abondance. L'examen ne montrait, par ailleurs, pas d'altération de l'état hémodynamique. |
Une rupture utérine a été suspectée vu le saignement et une échographie pelvienne a été immédiatement réalisée ayant objectivé un utérus latéro-dévié à droite, présentant une solution de continuité du bord gauche, et un fœtus extra utérin sans activité cardiaque (Figure 1). Une laparotomie a été réalisée en urgence, permettant de confirmer le diagnostic de rupture utérine. Avec à l'exploration pas d'hémopéritoine avec un fœtus sous-péritonéal situé dans le ligament large gauche (Figure 2). La rupture s'étendait de l'isthme à la partie antérieure de l'insertion du ligament rond. Pédicule utérin gauche étant intact. Après extraction du fœtus et du placenta, nous avons décidé un traitement conservateur de l'utérus vu que la patiente est primigeste. Une ligature du pédicule utérin gauche a été faite avec suture de la rupture utérine par du fil résorbable. Les suites opératoires ont été simples et la patiente a pu quitter le service au septième jour postopératoire sous contraception orale avec un traitement martial et lettre pour consultation de néphrologie pour une ponction biopsie du rein. |
La rupture utérine est une solution de continuité complète du mur utérin ainsi que de sa séreuse. La lumière utérine communique alors avec la cavité péritonéale. On distingue deux types de rupture utérine (RU): traumatique et spontanée. Les étiologies de RU dites « traumatiques » sont variées et peuvent être en rapport avec un choc (direct ou indirect) ou des manœuvres obstétricales (manœuvres endo-utérines ou expression utérine). Nous nous intéresserons plus particulièrement aux RU dites spontanées qui surviennent en dehors de tout contexte traumatique [1, 2]. La rupture utérine est considérée comme un accident rare dans les pays développés, survenant dans 1/2.000 naissances, alors que son incidence est beaucoup plus élevée dans les pays en voie de développement, atteignant 1/100 naissances , ce qui reflète la différence des conditions socio-économiques et des niveaux de surveillance médicale. En effet, c'est l'insuffisance de personnel qualifié et d'infrastructures sanitaires qui serait à l'origine de cette différence [2, 4]. Sur un utérus non cicatriciel, la fréquence de RU est estimée entre 1/17.000 et 1/20.000 accouchements . Entre janvier 2012 et janvier 2017, un seul cas de rupture utérine spontanée sur utérus sain lors du déclenchement du travail par misoprostol a été enregistré dans notre service, soit une incidence de 1/13.537 accouchements. Cela se rapproche des chiffres décrits dans la littérature. Le misoprostol a été incriminé dans ce cas inédit dans notre service. Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Initialement indiqué dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal, il a rapidement vu ses champs d'utilisation s'élargir vers l'utilisation en obstétrique dans les avortements médicamenteux et le déclenchement du travail, malgré l'absence d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans ces indications. Le misoprostol a trouvé une place privilégiée en obstétrique dans les pays en voie de développement, étant donné son coût faible et sa facilité de conservation et d'administration, malgré ses nombreuses complications de type hypercinésie utérine, rupture utérine, ou arrêt cardiaque, retrouvées dans la littérature . |
La particularité de notre cas clinique se trouve dans le terme précoce de la rupture (début du troisième trimestre), dans l'absence de facteurs favorisants ou prédictifs, dans la faible dose de misoprostol administrée (au total 100 μg). Les ruptures utérines spontanées rapportées surviennent essentiellement au cours du troisième trimestre. Elles peuvent cependant être observées plus précocement, comme dans notre observation . Les facteurs prédictifs de rupture utérine sont nombreux, dont les plus importants sont l'utérus cicatriciel, l'utérus malformé, la multiparité, les manœuvres obstétricales, les extractions instrumentales, les dystocies mécaniques, les antécédents de curetage utérin, et l'utilisation d'ocytociques parmi lesquels figure le misoprostol . Chez notre patiente, le déclenchement par misoprostol était le seul facteur de risque trouvé, ce qui a donné à cet accident un caractère totalement imprévisible. Le tableau clinique de la rupture utérine est généralement bruyant et les signes typiques sont les douleurs pelviennes violentes, une sensation de déchirement, les métrorragies, et l'instabilité de l'état hémodynamique évoluant vers l'état de choc . Sur le plan clinique, notre patiente a présenté un tableau clinique tronqué fait seulement de douleurs abdominales avec des métrorragies minimes ce qui a induit à un doute diagnostique, la pauvreté des signes cliniques chez notre patiente sont expliqués par le fait que le ligament large est resté intact, jouant donc un rôle compressif, empêchant l'expansion de l'hématome et sa diffusion dans la cavité abdominale. Le tableau clinique étant trompeur, l'imagerie a joué un rôle important dans la démarche diagnostique. |
La prise en charge thérapeutique des RU demeure une urgence médicochirurgicale et comprend une réanimation médicale qui sera suivie d'une exploration chirurgicale par une laparotomie. Le traitement chirurgical de la rupture utérine sur utérus sain doit être idéalement conservateur chez la femme jeune désireuse de grossesse, et consiste en une simple suture de la rupture. Dans le cas où le traitement conservateur paraît impossible à cause de l'étendue des lésions, une hystérectomie s'impose [1, 9]. Devant les ruptures négligées, le traitement conservateur est rarement possible. Dans notre cas, le choix de l'attitude thérapeutique était difficile, et le traitement conservateur a été décidé devant les constatations per opératoires et le désir de la patiente de garder une fertilité ultérieure. En cas de nouvelle grossesse, le risque d'une nouvelle rupture utérine varie de 4 à 19 % selon les séries . Pour la plupart des auteurs, ce risque est plus élevé en cas de cicatrice corporéale qu'en cas de cicatrice segmentaire . Il faudra dans ce cas assurer un suivi rapproché et prévoir un accouchement programmé par césarienne prophylactique à 38SA . |
Les prostaglandines, dont le misoprostol, doivent être utilisées avec prudence et avec une surveillance étroite, dans les IMG du 2ème et 3ème trimestre. Le tableau clinique est généralement bruyant, mais des formes incomplètes voire pauci symptomatiques peuvent se voir. Tout symptôme inhabituel devra faire penser au diagnostic et pousser à s'aider de l'imagerie. Des études ultérieures sont nécessaires afin de déterminer dans ces situations, le protocole idéal et la dose minimale efficace de misoprostol. |
En Afrique, la vie sexuelle après la ménopause reste un domaine mal exploré du fait de son caractère tabou. D'autre part, l'impact des troubles climatériques sur la qualité de vie de la femme est souvent conditionné par nos mœurs qui sont caractérisées essentiellement par la discrétion et la résignation dans le domaine de la sexualité . Cependant, accepter cette situation serait une injustice à l'égard de ces femmes ménopausées qui ne demandent qu'à être prises en charge de manière globale, en s'appuyant effectivement sur nos réalités socio-culturelles; d'autant plus qu'avec l'influence de la mondialisation culturelle, les craintes et les plaintes des femmes par rapport à la ménopause sont de plus en plus exprimées. L'étude que nous avons voulu mener constitue un point de repère sur la sexualité de la femme ménopausée en milieu africain. L'objectif était d'apprécier la qualité de la sexualité du couple au cours de la ménopause. |
Il s'agissait d'une une enquête transversale réalisée au Centre Médical de l'Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES) au cours de l'année 2014 et concernant un échantillon représentatif de femmes ménopausées. Les calculs statistiques avaient abouti au chiffre de 288 femmes, auquel nous avons ajouté 10% pour faire face à une éventuelle déperdition en cours d'étude. La taille définitive de l'échantillon était ainsi de 320 femmes ménopausées. Les critères d'inclusion étaient la ménopause naturelle confirmée avec arrêt des règles depuis au moins 1 an. N'étaient pas incluses de l'étude les patientes ayant fait l'objet d'une ménopause précoce, d'une hystérectomie, d'une chirurgie de l'ovaire, d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie en période d'activité génitale. La fiche d'enquête était divisée en 4 chapitres : les caractéristiques socio-culturelles de la femme, les données cliniques, les données psycho-sexuelles et les données thérapeutiques. Nous avons utilisé la comparaison des proportions et le test du Chi 2 avec un seuil de signification inférieur à 0,05. |
La moyenne d'âge au moment du recrutement des femmes était de 60±6,8 (extrêmes de 43 et 83 ans). L'ethnie Wolof prédominait largement dans notre série avec 171 cas (53,4%), suivi respectivement des Pulars (19,7%) et des sérères (11,6%). Les femmes actives ne représentaient que 30% de la série, la majorité étant des femmes au foyer 59,4%. La parité moyenne était de 6,4±2,8. Les femmes qui vivaient en couple dans notre série représentaient 62,1% tandis que les 121 femmes restantes étaient célibataires (2,2%), veuves (31%) ou divorcées (4,7%). Parmi les mariées, 54% vivaient dans un foyer polygame. La consommation d'alcool et de tabac était retrouvée dans les mêmes proportions (1,6%). Parmi les foyers polygames, 21,5 % des époux avaient une activité rémunérée et près des quatre cinquièmes bénéficiaient de leurs droits à la retraite. Malgré l'âge avancé des patientes, le sport était pratiqué dans 43 % des cas avec notamment la marche (42%). L'âge moyen de survenue de la ménopause était de 48 ans. Le niveau d'information sur la ménopause était élevé et concernait 82,2% des femmes. Cependant, cette information était souvent incomplète et donnait une perception erronée de la ménopause (53%). L'ancienneté de la ménopause au moment du recrutement était de 11,3 ans. Aucune femme de notre étude n'était épargnée par les manifestations du syndrome climatérique (Tableau 1). Les bouffées de chaleur étaient présentes dans 85,9% des cas. Les autres symptômes étaient dominés par les douleurs ostéo-articulaires (84,1%), les sueurs nocturnes (79,3%), les céphalées (78,4%) et l'insomnie (71%). La sècheresse vaginale et les troubles urinaires à type de dysurie et pollakiurie étaient signalés dans respectivement 62,8% et 52,5% des cas. Seules les femmes mariées déclaraient avoir des rapports sexuels avec leurs conjoints (62,1% des cas), alors que les célibataires, les veuves et les divorcées affirmaient ne plus avoir de rapports sexuels. La fréquence des rapports sexuels pour les 199 femmes qui vivaient en couple était entre 0 et 3 par semaine. Les rapports sexuels étaient occasionnels et ne dépassaient pas une fois par semaine dans 68,9% des cas. Ils étaient supérieurs à 2 fois par semaine dans 13% des cas; et 18,1% des femmes n'avaient plus de rapport sexuel avec leur conjoint (Tableau 2). La diminution du nombre de rapports sexuels était liée d'une part aux conjoints qui avaient des troubles de l'érection (62% des couples), et d'autre part au trouble du désir sexuel exprimé par 83,5% des femmes. Une absence d'excitation sexuelle et d'orgasme étaient également retrouvée respectivement dans 92% et 100%. En dépit de cette situation, 80,6% des patientes affirmaient que les sentiments qui animaient leur union depuis le début n'avaient pas changé. Ainsi, 93,5 % des femmes mariées jugeaient supportable leur vécu et avaient une attitude de résignation face à ces troubles sexuels au sein de leur couple (Tableau 3). Concernant le volet thérapeutique pour palier les troubles de la ménopause, seules 3 femmes (9%) avaient eu un traitement hormonal de la ménopause, alors que 152 d'entre elles (47,5%) avaient eu recours à un tradipraticien. |
Notre étude nous permet d'avoir un profil général de la sexualité de la femme sénégalaise ménopausée qui se traduit par une moyenne d'âge de 60 ans, une présence du syndrome climatérique avec des troubles trophiques vulvo-vaginaux, une cessation des rapports sexuels chez les femmes divorcées, veuves ou célibataires du fait du poids socio-culturel et religieux, et une réduction considérable de la fréquence des rapports sexuels chez celles qui vivent en couple. Cette réduction de la fréquence des rapports sexuels est souvent due à la dyspareunie qui affecte 62% des couples, ou alors au conjoint qui présente un dysfonctionnement érectile (62% des couples). Ce dernier point reste prévisible dans la mesure où dans cette génération, la différence d'âge de 15 à 20 dans le couple, en faveur du conjoint, est souvent la règle ; les femmes de 60 et plus ont fréquemment des conjoints âgés de 75 à 80 ans en moyenne présentant naturellement un dysfonctionnement érectile. Malgré ces troubles de la sexualité qu'elles jugent souvent supportables, elles ne consultent pas pour une amélioration de leur qualité de vie et préfèrent garder une attitude de résignation ou alors s'en remettre à la médecine traditionnelle. Les résultats d'une enquête sénégalaise en 2006 sur le vécu de la ménopause montraient pratiquement ce même profil. |
Il ne serait pas raisonnable de nier les mutations de la sexualité des femmes africaines au cours de ces dernières décennies , mais ces mutations ne sont pas encore parvenues à libérer les couples de ces comportements pudiques et de ces sujets tabous qui ont toujours caractérisés leur intimité. Ces mutations sont d'autant plus absentes que le couple est âgé et vivant en zone semi-urbaine ou rurale. Le manque de communication du couple sur leur sexualité et l'attitude de résignation des femmes ménopausées face aux conséquences sexuelles du déficit hormonal (sècheresse vaginale, dyspareunie) constituent les principaux freins d'une sexualité épanouie et assumée. Rappelons que toutes les femmes qui vivaient en couple (199 femmes) se plaignaient de sècheresse vaginale et que 69,3% d'entre elles (138 femmes) rapportaient une dyspareunie. Cette même attitude est retrouvée dans les pays maghrébins notamment le Maroc et la Tunisie; en effet, une étude réalisée par Kadri et al sur un échantillon de 100 femmes ménopausées (Casablanca et Tunis) retrouvait un âge moyen de 50 ans, une baisse de l'activité sexuelle chez 86,5 % des marocaines et 63,3 % des tunisiennes. Les causes recueillies auprès de l'échantillon marocain étaient essentiellement une dyspareunie (8,9 %), une sécheresse vaginale (17,80 %) alors que pour l'échantillon tunisien la dyspareunie a été rapportée par 5,5 % des femmes et la sécheresse vaginale par 16,70 % des femmes. |
En réalité, ce comportement de désengagement des femmes ménopausées face à leur sexualité s'explique par le fait que cette génération a grandi dans une période où il n'y avait aucune valorisation du sexe qui est d'ailleurs programmé pour disparaître avec l'âge. Cette conception reste cependant désuète pour cette nouvelle génération de femmes qui lorsqu'elles atteindront l'âge de la ménopause, auront une attitude différente de celle de leurs ainées sur la sexualité. C'est d'ailleurs ce constat qui s'affirme dans les pays occidentaux où les femmes de 60 ans et plus affirmaient dans beaucoup de travaux , être toujours intéressées par l'activité sexuelle. Car après tout, le vieillissement c'est dans la tête ! Colson , sur son article intitulé « la sexualité après 60 ans, déclin ou nouvel âge de vie ?» rapportait dans ses conclusions « Nous n'avons pas le choix face au vieillissement physiologique, mais il nous reste celui de notre vie face aux limitations imposées par l'âge. Notre choix de vieillesse sera notre dernier choix de vie. Elle pourra être, selon les cas, décompensée, surcompensée ou optimisée ». |
Le statut marital, la dyspareunie et la sècheresse vaginale ont un impact réel sur la sexualité de la femme ménopausée au Sénégal. A cela s'ajoute les troubles érectiles du conjoint secondaire à la vieillesse. L'attitude de résignation face à ses troubles n'est en réalité que le résultat d'une profonde structuration de la société où la sexualité n'a vraiment pas une place prépondérante. |
Les malformations kystiques des voies biliaires sont des affections congénitales rares . L'étiologie la plus communément admise est l'anomalie de la jonction bilio-pancréatique qui est aussi incriminé dans la dégénérescence des voies biliaires. L'age de survenue de cette malformation est moins de 10 ans avec une prédominance feminine . La triade douleur, ictère, masse évoque classiquement une dilatation kystique des voies biliaires or il n'est retrouvé que dans 13 à 25% des cas . Exceptionnellement cette affection peut se révélé gravement par une complication. La résection de la dilatation kystique est le traitement de référence. L'anastomose kystodigestive est actuellement abandonnée car la malformation kystique des voies biliaires est considérée comme un état précancéreux . |
Un garçon de 18 mois sans antécédents pathologiques particuliers qui a été admis aux urgences pédiatriques pour des vomissements alimentaires depuis 7 jours, devenant bilieux récemment, des cris, et fièvre. L'examen clinique à l'admission montrait une température à 38.5°C, un abdomen ballonné, avec une sensibilité abdominale diffuse. L'état général était conservé en dehors d'une asthénie, l'état hémodynamique était stable, sanssignes de choc. Un abdomen sans préparation a été réalisé revenu sans anomalies. Une échographie faite avait montré un épanchement abdominal avec formation kystique communicante des voies biliaires associée à un épanchement sous hépatique. Une ponction hépatique échoguidée a été réalisée affirmant l'origine bilieux du liquide sous hépatique. Le complément scanographique confirmait les données de l'échographie (Figure 1). Les marqueurs biologiques étaient en faveur d'un syndrome inflammatoire modéré et les enzymes hépatiques étaient normales. Une laparotomie sous costale droite a été réalisée pour suspicion de rupture du kyste du cholédoque. L'exploration chirurgicale a confirmé la présence d'une péritonite biliaire non purulente, liée à la perforation d'un kyste du cholédoque. L'intervention chirurgicale initiale a consisté en une toilette péritonéale avec mise en place d'un drain de redon au niveau de la perforation et un drain en sous hépatique sans excision du kyste. Le foie était d'aspect normal sans signes de cirrhose. Les suites postopératoires ont été simples et l'enfant a pu quitter le service au dixième jour postopératoire. Le patient a été réadmis 6 mois après cette incident pour cure définitive de sa malformation avec réalisation d'une résection complète large de la dilatation de la voie biliaire principale, avec anastomose hépatico jéjunale sur une anse montée en Y selon Roux (Figure 2, Figure 3). |
La première description de la dilatation canalaire de l'arbre biliaire date de 1723 par Vater . C'est une malformation rare, qui se voit volontiers chez l'enfant (75% des cas sont découverts avant l'âge de dix ans), avec une nette prédominance féminine (sex-ratio entre 0,23 à 0,43) . Son incidence est de l'ordre de 1/2 000 000 naissances . Elle se voit surtout dans les pays asiatiques . Bien que touchant préférentiellement l'enfant, le kyste du cholédoque (DKC) ne peut se manifester qu'à l'âge adulte, sous la forme d'une complication, principalement infectieuse . L'hypothèse étiologique la plus communément proposé étant que le kyste du cholédoque est le résultat d'une anomalie de la jonction pancréatico biliaire . Récemment, un fonctionnement anormal du sphincter d'Oddi a été rapporté comme prédisposant au reflux de suc pancréatique dans la voie biliaire, et des spasmes du sphincter d'Oddi ont été notés en association aux kystes du cholédoque . La classification de Todani est la plus utilisée et comprend cinq types , le type le plus commun est le type I, correspondant à une dilatation de la voie biliaire extra-hépatique, et divisé en 3 sous-types: Ia = dilatation kystique, Ib = dilatation segmentaire et Ic = dilatation fusiforme . |
Le diagnostic peut être évoqué en anténatal devant la constatation d'une formation liquidienne au niveau de la région du hile hépatique [5, 9]. Chez l'enfant sa découverte est fortuite, et quand elle est symptomatique, elle se manifeste par la triade classique: douleur abdominale, ictère, masse de l'hypochondre droit . Cette symptomatologie n'est observée que dans 13 à 25% des cas . La DKC est rarement découverte au stade de complications , et qui sont: la lithiase qui peut bloquer le bas cholédoque, l'infection (angiocholite, abcès hépatique ou septicémie) , la cirrhose biliaire primitive, l'hypertension portale, lacholangite et la dégénérescence maligne à type de cholangiocarcinome avec une fréquence variable en fonction de l'âge du patient, de l'ordre de 0,7% moins de dix ans et 6,8% entre 11 et 20 ans et beaucoup plus élevée chez l'adulte [2, 11]. La rupture spontanée est une de ces rares complications. Son incidence est de 1,8% à 2% . Dans la majorité des cas elle survient chez les enfants âgés de moins de 4 ans et elle a été décrite pour la première fois en 1934 par Weber . Le tableau clinique dans ce cas est habituellement une distension abdominale progressive, vomissements, et état de choc avec ou sans ictère . La rupture traumatique est encore plus rare, quelques cas seulement ayant été décrits [5, 12]. |
En échographie, la DKC se présente comme une masse kystique appendue ou remplaçant le cholédoque et se prolongeant en haut avec le canal cystique et le canal hépatique, et en bas avec le cholédoque terminal ou le canal de Wirsung . Cet examen peut suffire au diagnostic et la TDM n'apporte pas d'informations supplémentaires [3, 10]. La cholangio-TDM permet de visualiser l'accumulation du produit decontraste dans le kyste. Une cartographie de l'arbre biliaire et une délimitation précise de la lésion sont ainsi obtenues . La cholangio IRM ou bili-IRM est une technique récente et non invasive très performante dans le diagnostic des anomalies de la jonction bilio-pancréatique . Dès que le diagnostic d'une dilatation kystique du cholédoque est posé, il convient de faire la cure chirurgicale à l'âge de 6 mois . L'opération chirurgicale la plus communément admise consiste à réséquer toute la portion dilatée de la voie biliaire et réaliser une anastomose cholédocho jéjunale ou hépatico jéjunale sur une anse en Y à la Roux [3, 5, 14]. La résection est large vu le risque de dégénérescence secondaire de la paroi biliaire dysplasique . Pour les kystes intrahépatiques et les dilatations intrahépatiques (type IV de Todani), d'autres interventions peuvent être nécessaires telle qu'une segmentectomie, une hépatectomie partielle ou bien une kysto entérostomie intrahépatiques [2, 15]. Il est recommandé de faire une biopsie hépatique afin de déceler des signes précoces de cirrhose hépatique . |
La rupture d'un kyste du cholédoque est une rare cause d'abdomen aigu chez l'enfant et qui peut évoluer sur à bas bruits pendant quelques jours. Le diagnostic est évoqué par l'échographie et le scanner et confirmé en peropératoire. Le traitement consiste en la toilette péritonéale et la résection du kyste avec une anastomose cholédocho jéjunale en Y. |
Le facteur VII de la coagulation ou proconvertine est une glycoprotéine du sang, synthétisée par le foie. Il intervient dans la voie exogène de la coagulation. Le déficit congénital en facteur VII est rare, sa prévalence est estimée à 1/1.000.000. Sa transmission est autosomique récessive. L'expression peut aller de la simple épistaxis à l'hémorragie cérébrale [1, 2]. Le traitement consiste à l'administration de concentré de facteur VII. L'objectif de notre travail et de mettre l'accent sur les particularités cliniques de ce rare déficit, et l'intérêt du dépistage autour d'un cas. |
Observation 1: il s'agit d'un garçon âgé de 8 ans, issu d'un mariage non consanguin; benjamin d'une fratrie de deux. Il a été référé par un ORL au service de pédiatrie pour prise en charge d'épistaxis récidivantes depuis l'âge de 4 ans. L'anamnèse a objectivé la notion d'une hémorragie postcirconcisionnelle non bilantée à l'âge de 2 ans, par ailleurs il n'y a pas de cas similaire rapporté dans la famille. L'examen clinique était normal. Devant le syndrome hémorragique fait d'hémorragie de circoncision et d'épistaxis récidivants, une cause générale a été suspectée notamment un trouble d'hémostase. Un bilan d'hémostase a été réalisé objectivant un TCA normal, un TP bas et le dosage factoriel a révélé un déficit en facteur VII avec un taux à 26% (valeurs normales: 70- 140%). Le déficit en facteur VII a été retenu. Le traitement instauré chez notre patient était la transfusion de plasma frais congelé, vu le cout élevé du facteur VII recombinant activé. Le dépistage familial n'a pas été réalisé. |
Observation 2: le frère ainé âgé de 11 ans a présenté des épistaxis de grande abondance motivant la consultation dans notre formation où un examen somatique complet a été réalisé revenant normal. Vu les antécédents familiaux, le patient a bénéficié d'un bilan d'hémostase avec dosage du facteur VII révélant un taux à: 55%. Le déficit en facteur VII a été également retenu et le patient a reçu également du plasma frais congelé. |
Le déficit en facteur VII a été décrit pour la première fois en 1951 par Alexander. C'est un déficit rare, dont la prévalence est estimée à 1/500.000 à 1/1.000.000 [1, 3], en revanche une personne sur 500 peut être porteuse du gène . Le déficit en facteur VII est un trouble autosomique récessif, cela signifie également qu'il atteint tant les filles que les garçons. Le gène responsable est localisé sur le chromosome 13 . Le déficit en facteur VII est très rare, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents d'où l'intérêt d'établir une stratégie de dépistage pour un diagnostic précoce. Le déficit en facteur VII forme un groupe hétérogène sur le plan génotypique et phénotypique . L'âge de révélation est variable: plus il est précoce plus l'hémorragie est spontanée et grave. La symptomatologie clinique est aussi variée allant d'une simple épistaxis jusqu'à l'hémorragie cérébrale: le déficit peut se révéler à l'âge néonatal par une hémorragie à la chute du cordon, dans l'enfance par un saignement lors de la chute des dents de lait, à la puberté par des ménorragies chez une fille . Le déficit peut rester inaperçu et n'apparaitre qu'à l'âge adulte suite à un traumatisme ou à un acte chirurgical, comme il peut se révéler par des hémarthroses . Par ailleurs, des cas d'accidents thrombotiques ont été rapportés dans la littérature chez des porteurs du déficit . Dans les deux cas que nous rapportons le déficit congénital en facteur VII s'est révélé dès la petite enfance chez le benjamin par une hémorragie post circoncisionnelle et des épistaxis alors que chez l'ainé il ne s'est révélé qu'à la grande enfance par un saignement muqueux. La corrélation entre la profondeur du déficit et la sévérité du saignement n'est pas prouvée [1, 5], malgré que certains auteurs rapportent que plus le facteur est bas plus les saignements sont graves . D'où l'intérêt d'un dépistage autour d'un cas. Le déficit en facteur VII est suspecté devant la combinaison d'un temps de Quick allongé et d'un TCA normal [5, 7]. Le dosage du facteur VII constitue le moyen de ce dépistage. Les valeurs normales sont comprises entre 70% et 140%. La forme homozygote se définit par un taux de proconvertine anormalement bas inférieur à 10%, alors que la forme hétérozygote se définit par des taux à la limite inférieure du taux normal du facteur VII [2, 5]. Tel le cas de nos patients qui sont probablement hétérozygote. Le dépistage chez les parents a été proposé. L'intérêt du dépistage familial permet de diagnostiquer aussi bien les formes homozygotes que les formes hétérozygotes qui peuvent rester asymptomatiques dans la majorité des cas, comme ils peuvent manifester un syndrome hémorragique, tel le cas de notre patient, ainsi, ce dépistage permet d'établir une stratégie de prévention et de surveillance. Le traitement n'est indiqué qu'en cas d'accidents hémorragiques. Plusieurs alternatives thérapeutiques sont disponibles, dont le facteur VII recombinant activé qui possède une excellente efficacité et une très bonne tolérance, la dose usuelle recommandée en cas de saignement est de 15 à 30 ug/kg toutes les 4 à 6h jusqu'à arrêt de l'hémorragie. En préopératoire la prophylaxie est indiquée en raison de 20 à 30 ug/Kg de facteur VII en préopératoire et 5 à 10 ug/Kg toutes les 4 à 6h en post opératoire pendant 5 à 10 j [2, 5, 8]. Un traitement substitutif au long cours a été proposé par certains auteurs en cas de saignements graves et répétés à raison de deux injections par semaine [2, 8]. A défaut du facteur VII, vu son cout élevé, nous continuons à administrer du plasma frais congelé en cas d'hémorragie tel le cas pour nos patients qui consultent au moindre saignement et chez qui le seul traitement disponible est la transfusion du plasma qui reste d'un grand apport dans notre contexte, tout en sachant que son efficacité est faible, en plus du risque de transmission infectieuse. |
Le code pénal définit l´acte terroriste comme un acte se rattachant à « une entreprise individuelle ou collective ayant pour but de troubler gravement l´ordre public par l´intimidation ou la terreur ». Il convient d'indiquer que si le terrorisme a toujours existé, au XXIème siècle, le nombre d'attaques, comme celui des victimes, a connu une augmentation accélérée. Ces quinze dernières années, les attentats terroristes sont passés de moins de 2.000 à près de 14.000. Quant au nombre de tués, il a été multiplié par neuf. Plus de 90% des attentats terroristes atteignent leurs objectifs immédiats, à savoir l'assassinat de civils, de policiers, de militaires ou de fonctionnaires. Ce taux de «réussite» élevé est imputable à l'utilisation généralisée d'engins explosifs artisanaux, qui sont souvent déclenchés par des kamikazes 'la pratique des attentats-suicides a aussi pris de l'ampleur. Cinquante-huit pourcent (58%) des attentats terroristes sont commis avec des bombes et 34% avec des armes à feu. Les 10% d'attaques restantes font appel à d'autres méthodes. Dans seulement 4% des cas, aussi bien des armes à feu que des explosifs sont utilisés, mais les spécialistes prévoient une augmentation de cette combinaison. En effet, cette double technique tue presque trois fois plus que le seul recours à des armes à feu . Alors que le terrorisme augmente et s'internationalise, ses acteurs, ses objectifs, ses tactiques et son mode d'organisation et d'opération sont en mutation. A certains égards, les États ont renforcé leur dispositif de défense contre les terroristes, mais d'autres stratégies restent à revoir, car les pays en voie développement payent un lourd tribut. Les pays développés ne sont pas épargnés, leur vulnérabilité est réelle, comme en témoignent les attentats de Bruxelles, de Paris, de Nice courant 2016. Les répercussions de ces actes terroristes dévastateurs sont telles que certains principes ont été remis en cause, à l'image de la libre circulation ou du caractère confidentiel des communications. Le terrorisme alourdit également les dépenses publiques et rend plus difficiles les voyages, la cohabitation entre différentes communautés. Dans le contexte Malien, les groupes terroristes sont parvenus à menacer la stabilité du pays, influent ainsi sur les rapports de force géopolitiques d'où notre intérêt porter à ce sujet. L'objectif de cette étude était de partager l'expérience de l'équipe du CHU Gabriel Touré et de l'hôpital Namankoro Fomba de Ségou dans la prise en charge d'un afflux massif de blessés secondaires à des attentats. |
Supports de recherche: Registres et dossiers des blessés et victimes d'attentats au SAU CHU Gabriel Touré, dossiers et fiches d'EVASAN des blessés et victimes d'attentats de l'hôpital Namankoro Fomba de Ségou, rapport technique de la gestion des 3 attentats terroristes à Bamako fourni par la direction de la protection civile. |
Variables recueillies: Pour chaque patient, les données suivantes ont été collectées: l'âge, le sexe, la profession, la nationalité, le mécanisme lésionnel, la localisation des lésions, le lieu de prise en charge, le type d'organisation hospitalier mise en place pour l'accueille des blessé, les principes thérapeutiques, évolution et le mode de sortie. |
Plan d'analyse: La saisie et l'analyse des données ont été faites sur le logiciel SPSS 19.0. Le traitement de texte et les tableaux ont été réalisés avec Microsoft Word 2010. Les graphiques ont été réalisés avec Microsoft Excel 2010. Le test statistique utilisé pour la comparaison des variables était le Chi carré. Le test était significatif pour une valeur de p < 0,05 soit un intervalle de confiance de 95%. |
Soixante-quatre victimes des trois attentats ont été inclus dans notre étude parmi ceci 22 (34,4%) cas de décès constaté à l'arrivée. Le sex ratio était de 31. Aucune victime admise vivante n était décède au cours de la prise en charge hospitalière. Seul l'attentat de l'hôtel Radisson Blu a vu l'activation d'un plan catastrophe pré hospitalier sous forme d'un PMA (poste médical avancé). En absence de système de management médical pré hospitalier, dans les zones urbaines le service de la protection civile a procédé au ramassage et au transport des victimes. Ce ramassage se fait sous forme d'un «scoop and run» (Tableau 1). Ce PMA avait enregistré 14 blessés légers constituants le lot des impliqués dont prise en charge avait nécessité un soutien psychosocial. Les Moyens humains engagés pour le soutien psychosocial étaient formés par les équipes de la protection civile malienne, la croix rouge malienne, MSF-France et de la MUNISMA. Les victimes de sexe masculin avaient représenté 97% des cas, ils étaient de nationalité malienne dans 71% des cas. Dans 25 cas, soit 40% des victimes, il s'agissait de victime civile (graphique 2). Au tri d'admission 51% des cas était de blessé grave avec des lésions prédominantes aux extrémités chez 35% d'entre eux (Figure 1, Figure 2). Le caractère soudain et imprévisible de ces évènements associé à la proximité des lieux d'avec les centres hospitaliers était difficilement compatible alerte précoce d'où son absence complète lors de l'attentat de la terrasse et seulement vingt minutes avant l'admission du premier blessé lors de l'attaque de Radisson Blu (Tableau 2). L'état de 37 blessés était compatible avec une hospitalisation standard en service de chirurgie et en traumatologie, 3 cas ont fait l'objet d'un déchoquage préalable puis admission au bloc opération pour respectivement hémostase, chirurgie digestive et extraction de corps étrangers (Tableau 3). Les suites opératoires se sont émaillées d'une péritonite post opératoire. Les vingt patients sur vingt-deux décédé avant l'arrivée à l'hôpital portaient tous des lésions de multicriblage balistique. |
Ramassage et caractérisation des afflux massifs post attentats: Les conflits récents ont amené une transformation des zones de combat en guérilla urbaine aboutissant à une désorganisation des principes de ramassage et à un engorgement des structures hospitalières d'accueil, cette dernière est connue sous le terme « main gate syndrom » . Le caractère imprévisible de l'horaire et le lieu de la détonation des attentats, la capacité des agresseurs à se fondre dans la masse et la proximité des explosions, des endroits les plus passants des grandes villes ramènent le « point zéro » au plus proche des portes d'entrées « Main Gate » de la structure hospitalière. Une des premières conséquences est de diminuer le délai d'arrivée des premiers blessés dans la structure d'accueil. Ce caractère a été retrouvé au cours des attentats au mali dans trois cas comme illustré par la Figure 3. |
Nombre de blessé et triage: Dans notre expérience la première victime était admise au SAU du CHU Gabriel Touré 20 min après l'alerte soit près 60 min après impact. Des travaux récents estiment que 34% des blessés arrivent dans un délai de 10 min et 65 % des blessés sont pris en charge dans les 30 min après l'heure zéro de l'explosion. Mais du fait de cette proximité, le ramassage classique avec catégorisation et une mise en condition avant évacuation était inefficace. Aucune de nos victimes, même les plus graves n'avaient une voie veineuse périphérique à leurs admissions aux urgences. Ce système de ramassage permet un délai de transport diminué par rapport aux situations classiques ainsi les blessés qui traditionnellement étaient mourants ou considérés en urgence dépassée peuvent bénéficier d'une chirurgie de ressuscitation immédiate. En illustration, nous rapportons le cas d'une victime de l'attentat de hôtel Radisson blu, il s'agissait d'un patient multi- criblé balistique thoraco-abdominale avec hémo-pneumothorax suffocant et état de choc. Le drainage thoracique avait ramené d'emblée 1000 ml de sang indiquant une thoracotomie d'hémostase. Ce dernier geste a été salvateur. Cependant l'incertitude sur l'arrivée d'autres victimes, la possibilité que des connaissances du personnel hospitalier soient au nombre des victimes et le risque d'une seconde explosion intensifient l'atmosphère chaotique qui existe déjà, en règle générale, aux urgences. Dans notre expérience nous n'avons pas enregistrés un nombre significatif d'éclopé civil à Bamako, à Ségou on notait 5 éclopés militaires, contrairement aux équipes irakiennes , où les blessés les plus graves ne sont pas nécessairement les premiers à arriver au triage les éclopés arrivant en premier par leurs propres moyens, sans mise en condition préalable, augmentant la charge de travail du personnel des urgences. Dans notre contexte le triage est rendu difficile par l'absence de médecine pré hospitalière. Le ramassage et le transport des victimes se résument à un système de “scoop and run”' par les sapeurs-pompiers dans des conditions logistiques précaires voire inexistant. L'engorgement du SAU était lié à la difficulté de transfert intra-hospitalier des patients déjà présent dans la structure. |