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Nous rapportons l'observation du nourisson de 10 mois, suivi en service de neurochirurgie pour HTIC en rapport avec épendymome du troisième ventricule (V3) objectivé sur le scanner cerebrale (Figure 1). Le patient a bénéficié d´une resection neurochirurgicale de la tumeur puis fut hospitalisé au service de Réanimation Polyvalente pour prise en charge post-opératoire: l´intervention chirurgicale a été réalisée sous anesthèsie générale, la chirurgie a consisté à une craniotomie avec resection totale de la tumeur. L´evolution post-operatoire a été marquait par un syndrome d´HTIC et d´une deterioration neurologique et hemodynamique, le scanner cérébrale de contrôle (Figure 2) a objectivé; un effacement des sillons corticaux, un écrasement des ventricules cérébraux, une compression des lobes frontaux réalisant le classique signe du « mont Fuji ». La conduite à tenir a consisté en une hospitalisation en réanimation, approfendissement de la sedation, hyperventilation. L'évolution était fatale, marquée par une aggravation neurologique et hemodynamique rapide et refractaire, la pneumocéphalie était indirectement impliquée dans le décès de ce patient. |
La pneumocéphalie postopératoire est souvent observée chez les patients neurochirurgicaux au cours de la période postopératoire précoce. La distinction d´une pneumocéphalie simple asymptomatique de la pneumocéphalie compressive (Mont Fuji) est d´une importance évidente car cette dernière met en jeu le pronostic vital des patients . Reasonner et al. ont décrit que 66% des scanners post-craniotomie objectivent 5 à 10% de volume intracrânien occupé de pneumocéphalie. La chirurgie des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure est aussi pourvoyeuse de cette complication post-opératoire. La pneumocéphalie compressive est une urgence neurochirurgicale rare mais traitable. Un diagnostic rapide et précis de pneumocéphalie de tension exige un indice élevé de suspicion clinique corroboré par l´imagerie . La signification scanographique du caractère compressif de la pneumocéphalie est identifiée par le signe de « Mont Fuji » qui est équivalent de l´hypertension de l´air sous-dural comprimant et séparant les lobes frontaux. Aussi par le signe de « bulles d´air »: caractérisé par la présence de multiple bulles d´air disséminées autour des citernes cérébrales en postopératoire d´une neurochirurgie . |
Les principaux facteurs de risque pourvoyeur de la pneumocéphalie compressive sont variés: Traumatisme crânien, craniotomie, chirurgie pour tumeur des sinus paranasaux, trou de trépan en chirurgie de l´HSDC sont quelques-unes des causes reconnues. En anesthésie, le protoxyde d´azote comme agent anesthésique a été impliqué initialement dans la genèse de la pneumocéphalie avant d être innocenté par nombre d´études . L´utilisation de l´oxygénation hyperbare et le mode de ventilation à pression positive continue (CPAP) sont également impliqués dans la pneumocéphalie . Le mécanisme de la pneumocéphalie compressive trouve ces explications dans deux théories; la première dite « théorie de la soupape a billes »: qui s´exprime par la pénétration de l´air en intra crânien à travers le défect osseux (lors de la craniotomie) au moment où la pression externe dépasse la pression intracrânienne, la deuxième est la « théorie de la bouteille inversée »: qui s´explique par l´entrée de l´air en intracrânien pour compenser la négativation de la pression intracrânienne à l´occasion d´un drainage de liquide cérébro-spinal [1, 7, 8]. |
Les mesures préventives sont essentielles et concernent principalement la position peropératoire de la tête, et les moyens de réexpansion cérébrale peropératoire [1, 7]; à fin de faciliter la sortie de l´air sous-durale, il est important de souligner l´intérêt de repositionner la tête de façon à ce que l´orifice la craniotomie soit situé au point le plus culminant de la cavité crânienne au moment de la fermeture de la dure-mère , aucune étude n´a prouver l´impact de la position de la tête postopératoire sur la survenue de la pneumocéphalie. Le système de drainage postopératoire reste préférable qui il soit clos et non aspiratif , le volet médical préventif a pour objectif d´éviter la compression cérébrale et d´assurer une bonne hydratation qui permet de maintenir le volume cérébral . Il est important de rappeler que dans notre cas étudié, on n´a pas utilisé le protoxyde d´azote du point de vue anesthésique, qui a été initialement incriminé avant qui il a été récusé par plusieurs études dans la survenue de la pneumocéphalie postopératoire . Les principales moyens thérapeutiques à instaurer dans la prise en charge de la pneumocéphalie postopératoire incluent l´aspiration de l´air intracrânien, l´oxygénothérapie efficace et maintien d´une hydratation optimale pour favoriser la résorption de pneumocéphalie[9, 10]. La reprise chirurgicale reste exceptionnelle mais la décision de recours à la chirurgie décompressive doit être prise devant l´importance de volume de la pneumocéphalie qui devient alors compressive et provoque ainsi une HTIC d´origine gazeuse. par ailleurs le contrôle des facteurs d´agression cérébrale secondaire d´origine systémique doit être rigoureux. La pneumocéphalie constitue une complication banale et sérieuse et fait partie des facteurs de mauvais pronostic postopératoire de la chirurgie des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure . |
La pneumocéphalie est une complication postopératoire fréquente et banale spontanement resorbable, mais ce phénomène devient sérieux quand il est compressif realisant ainsi le signe de «Mont Fuji», respensable d´une détérioration neurologique, tel que rencontré dans le post-opératoire de l´épendymome du troisième ventricule. La pneumocéphalie compressive doit être considéré alors une urgence neurochirurgicale. |
Les troubles du rythme cardiaques mal tolérés du nourrisson posent le problème de leur diagnostic et de leur prise en charge en urgence particulièrement dans les hôpitaux n’ayant pas de service spécialisé de cardiopédiatrie. Nous rapportons un cas d’une tachycardie à QRS large mal tolérée chez un nourrisson. |
Il s’agit d’un nourrisson de sexe féminin âgé de 35 jours reçu en urgence pédiatrique pour une difficulté respiratoire évoluant depuis 24 heures accompagnée d’un geignement et d’une toux. On ne notait pas de fièvre ni de diarrhée. La mère âgée est âgée de 18 ans primipare et primigeste. Le déroulement de la grossesse était sans particularité. L’accouchement à terme 38 semaine d’aménorrhée était eutocique par voie basse avec un Apgar = 10 à la première minute. Le poids de naissance était de 3300 g. On ne notait pas de tare familiale. L’examen du nourrisson relevait une polypnée superficielle avec un score de Silverman = 4 : un balancement thoraco-abdominal, un battement des ailes du nez et un geignement. Il n’y avait pas de cyanose et la SpO2 à l’air libre était à 96%. Les champs pulmonaires étaient libres et l’auscultation cardiaque relevait une tachycardie régulière très rapide à 250 minutes. L’abdomen était souple avec la présence d’une hépatomégalie homogène avec une flèche hépatique = 14 cm sur la ligne médio claviculaire. Les mensurations pour l’âge étaient normale avec un périmètre crânien = 38cm; un périmètre brachial = 13 cm; un poids= 4700 g; une taille= 62 cm. Un électrocardiogramme (ECG) standard à 12 dérivations relevait une tachycardie régulière à QRS large avec une fréquence ventriculaire de 300/minutes (Figure 1). L’échographie Doppler cardiaque montrait un cœur très rapide avec une minime insuffisance mitrale et une légère dilatation de l’oreillette gauche sans autres anomalies. La radiographie thoracique montrait une cardiomégalie modérée avec un rapport cardio- thoracique = 0.65. Le bilan biologique effectué retrouvait : une hyperleucocytose à 18130/mm3 à prédominance de polynucléaire neutrophile, une anémie avec un taux d’hémoglobine à 10,2g/dl normochrome normocytaire ; la CRP normale <6 mg, un ionogramme sanguin normal. Au total: il s’agissait d’une défaillance cardiaque aigue sur tachycardie. |
Au plan thérapeutique une dose charge d’Amiodarone à la dose de 10 mg/Kg n’a pas permis de réduire cette tachycardie. La patiente à reçu également du Furosémide à la dose 2mg/Kg/jour et du Ceftriaxone à la dose 75 mg/Kg/jour. Le lendemain, devant la persistance des signes d’insuffisance cardiaque, une cardioversion électrique par un défibrillateur externe semi-automatique type Lifeline adulte est effectuée avec un retour à un rythme sinusal stable suivie d’une nette amélioration marquée par la régression immédiate de la dyspnée et de l’hépatomégalie en quelques jours. Sur le tracé ECG en rythme sinusal (Figure 2), on pouvait voir un aspect de PR court avec onde delta permettant d’évoquer les diagnostics suivants : une tachycardie antidromique sur Wolf Parkinson White (WPW) postéro septal gauche, une tachycardie ventriculaire et une tachycardie supra ventriculaire avec aberration de conduction. La mise en exéat est faite avec un maintient de l’Amiodarone en traitement d’entretien à la dose de 5mg/Kg/j. |
Les tachycardies mal tolérées diagnostiquées chez le nourrisson sont rares. Le diagnostic de tachycardie à complexes larges est retenu chez l’enfant quand la durée des QRS excède 80 ms et toute tachycardie à complexes larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire (TV) jusqu’à preuve du contraire et prise en charge rapidement . Chez notre patiente le trouble du rythme était grave, responsable d’une insuffisance cardiaque globale aigue. La détérioration de fonction systolique ventriculaire gauche est une modalité évolutive . La fonction systolique chez notre patiente était encore normale témoignant sans doute de la précocité du diagnostic. La non réduction de cette tachycardie aurait certainement abouti soit à une mort subite ou une déchéance de la fonction systolique ventriculaire gauche réalisant une myocardiopathie rythmique . |
Le traitement en urgence requiert l’utilisation de différents antiarythmiques ou d’une cardioversion électrique [4–9]. Nous avons opté pour la cardioversion pharmacologique du fait de la non disponibilité de défibrillateur pédiatrique. En première intention, les ?-bloquants oraux (notamment le Sotalol) seuls ou associés aux agents anti arythmiques de la classe IC sont préconisés en l’absence de contre indication . Devant la non disponibilité de ces agents antiarythmiques nous avons administré l’amiodarone qui est indiquée dans la prise en charge des tachycardies supraventriculaires symptomatiques [5, 10, 11]. Nous avons administré une dose charge d’Amiodarone 500 mg/m² qui n’a permis de réduire la tachycardie. Une cardioversion électrique a été effectuée avec défibrillateur sémi-automatique faute d’un défibrillateur externe avec palettes pédiatriques. |
Le traitement de choix d’un patient en détresse circulatoire du fait d’une Tachycardie à QRS large est la cardioversion par choc électrique externe. Le choc doit être “synchronisé” car un choc sur l’onde T peut faire dégénérer la TV en fibrillation ventriculaire (FV). Son énergie est de 2 à 3 joules par kg de poids. Le choc électrique externe a l’avantage d’être efficace sans être pro-arythmogène, ses inconvénients sont de nécessiter une sédation et, si les chocs sont répétés, d’altérer la fonction myocardique. L’analyse de l’ECG en rythme sinusal chez notre patiente montre un PR court à 8/100 sec et une onde delta faisant évoquer le diagnostic d’une tachycardie antidromique sur Wolf Parkinson White (WPW) postéro septal gauche, une tachycardie ventriculaire et une tachycardie supra ventriculaire avec aberration de conduction. Nous avons éliminé le diagnostic de tachycardie antidromique sur Wolf Parkinson White parce que les ondes delta ne se voient pas dans les dérivations DIII, avF et précordiales antérieures sur les QRS en tachycardie. Les deux autres hypothèses restant plausibles étant la tachycardie ventriculaire monomorphe et la tachycardie supra ventriculaire avec aberration de conduction. |
Le traitement pour le maintien en rythme sinusal par les agents antiarytmique est délicat chez le nourrisson. L’amiodarone est assez bien tolérée mais des effets secondaires notamment une dysthyroïdie, une fibrose pulmonaire ou une épididymite peuvent être observées [12, 13]. Notre patiente ne présente aucun effet indésirable à 3 mois de suivi. |
La tachycardie peut être très mal tolérée chez le nourrisson. Le pronostic immédiat dépend de la capacité à réduire la tachycardie par cardioversion électrique alors que les structures sanitaires au Sénégal disposant d’un défibrillateur pédiatriques sont rares. Le traitement arythmique par amiodarone permet le maintien en rythme sinusal. |
L'orbitopathie dysthyroidienne est une maladie auto-immune qui représente la manifestation extra-thyroïdienne la plus fréquente. Sa physiopathologie est imparfaitement élucidée, elle est le résultat d'une auto-réactivité croisée entre antigènes thyroïdien et tissu orbitaire. Elle peut se voir dans un contexte d'hyperthyroïdie le plus fréquemment (maladie de basedow ou graves disease) parfois d'hypothyroïdie (thyroïdite d'hashimoto) ou d'euthyroidie . Généralement les formes minimes ont un retentissement fonctionnel minime et sont de résolution spontanée alors que les formes modérées 5-10% des cas entrainent une gène fonctionnelle et une altération de la qualité de vie des patients et les formes sévères (3-5 % des cas) menacent le pronostic visuel à très court terme par neuropathie optique ou atteinte cornéenne . Pour ces formes sévères et jusqu'à ce jour, il n'y a pas de consensus thérapeutique. S'il y a unanimité sur les immunosuppresseurs et les corticoïdes, plusieurs protocoles thérapeutiques sont disponibles. Nous avons mené une étude rétrospective sur 22 patients présentant une ophtalmopathie dysthyroidienne modérée et sévère, hospitalisés au service d'ophtalmologie du CHU Farhat Hached Sousse sur une période s'étalant entre 1998 et 2015. Les objectifs de ce travail étaient de: décrire la prise en charge thérapeutique et les résultats des orbitopathies dysthyroidiennes modérées et sévères suivies au service d'ophtalmologie de Sousse; évaluer par une étude statistique les facteurs associés à la neuropathie optique et les facteurs de mauvais pronostic visuel. |
Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 22 patients présentant une ophtalmopathie dysthyroidienne modérée et sévère. Nous avons inclus tous les patients ayant une ophtalmopathie dysthyroidienne, dont au moins un œil présente une ophtalmopathie modérée ou sévère selon le score de sévérité de la classification de l'EUGOGO (European Group On Grave's Orbitopathy) . Le diagnostic d'orbitopathie dysthyroidienne a été retenu sur des critères de l'association américaine de la thyroïde (ATA) . Nous avons exclu les patients qui présentaient une inflammation orbitaire d'autre origine (infectieuse, tumorale, vasculaire ou inflammation orbitaire idiopathique). Les données étaient recueillies à partir des dossiers médicaux des patients. Un interrogatoire minutieux précisant en particulier: l'âge, le sexe, habitude de vie: tabac, type de trouble thyroïdien, traitement reçu (Iode radioactif, chirurgie thyroïdienne, traitement anti thyroïdien, traitement hormonal substitutif), motif de consultation. L'examen ophtalmologique a permis de quantifier le score d'activité et de sévérité de l'ophtalmopathie dysthyroidienne selon le score établi par l'EUGOGO. Les examens complémentaires incluent une TDM cérébro-orbitaire qui permet de quantifier l'exophtalmie, rechercher une hypertrophie musculaire ou graisseuse, une IRM cérébro-orbitaire permettant l'étude du signal musculaire et la recherche d'une compresssion au niveau de l'apex orbitaire. En cas de suspicion de neuropathie optique: un relevé du champ visuel a été demandé (Périmétrie Cinétique de Goldmann) Les tests biologiques comportaient un dosage de TSH, T3, T4, Anticorps anti R-TSH. Nous avons retenu le diagnostic de neuropathie optique devant la présence des critères suivants: baisse visuelle, atteinte du reflexe photomoteur afférent, œdème ou pâleur papillaire au fond dœil(FO), altération périmétrique ou signes de compression au niveau de l'apex. La prise en charge du dysfonctionnement thyroïdien était réalisée en collaboration avec les endocrinologues. |
Le volet ophtalmologique reposait sur des mesures générales: sevrage tabagique, une administration de larmes artificielles, antibiotiques fortifiés en cas d'abcès cornéen, l'administration de corticoides et si besoin immunosuppresseur (cyclosporine 3-5 mg/kg) en cas de corticorésistance. Deux protocoles de glucocorticoides ont été utilisés: soit administration de méthylprednisolone IV à la dose de 1g pendant 3 jours consécutifs puis relais aux corticoïdes par voie orale (1mg/kg) et dégression progressive sur 2 mois soit le deuxiéme protocole: 500 mg de méthylprednisolone administrée par voie intraveineuse sur 3 jours consécutifs, sur 4 cycles de 4 semaines d'intervalle (la dose cumulative était de 6g). Le traitement chirurgical nécessite une euthyroidie clinique et biologique de 6 mois ainsi qu'une orbitopathie dysthyroidienne stabilisée et inactive, sauf pour les formes menaçant le pronostic visuel (neuropathie compressive corticorésistante). La décompression orbitaire peut intéresser différents parois osseuses (le plancher orbitaire de part et d'autre du nerf infraorbitaire et/ou la paroi médiale et/ou la paroi latérale et/ou la graisse orbitaire en utilisant une incision cutanée sous ciliaire à 3mm du bord libre palpébral inférieur. Pour les rétractions palpébrales modérées, nous avons injecté la toxine botulique en deux points d'injection, par voie conjonctivale, à la dose de 5 UI à 10 UI au niveau de chaque paupière supérieure. L’allongement du muscle releveur de la paupière supérieure a été réalisé par greffe d’aponévrose temporale. Dans un cas de rétraction palpébrale majeure, une blépharotomie de pleine épaisseur a été réalisée chez un patient. Pour l'allongement de la paupière inférieure, nous avons eu recours soit à un allongement par lambeau nasogénien ou par récession des rétracteurs et greffe dermique. L'évaluation du pronostic visuel chez tous les patients a été basée sur deux critères suivants (une acuité visuelle ≥ 6/10 avec papille normale au fond d’œil (pour les deux yeux) après traitement). Il a été jugé bon si ces deux critères étaient présents. |
Saisie et analyse des données: La saisie et l'analyse des données ont été réalisées avec le logiciel SPSS version 17. Les tests statistiques utilisés étaient: le test « t » de Student pour échantillons appariés pour la comparaison des moyennes en prenant comme seuil de signification la valeur de 5%. |
L'âge moyen de notre population était de 40 ans avec une légère prédominance masculine: 12 hommes (54.5%) contre 10 femmes (45.5%). Seulement, quatre patients étaient fumeurs (18.2%). La majorité des patients (19 patients sur 22) avait des antécédents de maladie de Basedow (86.4%). Trois patients (13.6%) avaient une ophtalmopathie dysthyroidienne sans maladie thyroïdienne connue antérieure (les anticorps anti récepteurs à la TSH ont été demandés et sont revenus négatifs). Lors de l'hospitalisation, 15 patients étaient traités par des antithyroïdiens de synthèse (68.2%), 8 patients (36.4%) avaient reçu une IRAthérapie (thérapie à l'iode radioactif), 9 patients (40.9%) étaient sous traitement substitutif et 4 patients (18.2%) avaient subi une thyroïdectomie. |
Facteurs associés à la neuropathie: 50% des patients avec SAC >3 avaient une neuropathie optique (P = 1). L'imagerie orbitaire montrait une compression au niveau de l'apex dans 85.71 % des yeux (P = 0.03), une hypertrophie graisseuse et musculaire à des proportions égales de 44% des cas (P = 0.89) et un étirement du nerf optique dans 11.7% des yeux (P = 1). |
Prise en charge thérapeutique: La prise en charge de la dysthyroidie était réalisée par les endocrinologues. Les doses thérapeutiques ont été adaptées chez 5 patients (22.7%). La prise en charge ophtalmologique était différente selon le score de sévérité et d'activité. Notre série comprenait 10 patients avec orbitopathie modérée et 12 patients avec orbitopathie sévère (Tableau 1). |
Orbitopathie dysthyroidienne modérée active (3 patients): Le traitement de l'OD modérée active était basé sur l'administration de corticoïdes par voie intraveineuse (3 patients). Parmi ces patients, un patient présentait une hypertonie oculaire résistante à la quadrithérapie, avec excavation papillaire rapidement progressive. On a constaté une réduction du score d'activité clinique qui a passé de 3 à 1 chez 2 patients, une réduction de l'exophtalmie ainsi qu'une amélioration de l'oculomotricité (Figure 1). Chez le troisième patient, une décompression orbitaire (à type de décompression inféromédiale) a été nécessaire à cause de l'hypertonie oculaire qui n'a pas répondu à la quadrithérapie et aux corticoïdes (1g). L'évolution post opératoire a été favorable en association à un traitement hypotonisant. Nous avons renoncé à la chirurgie filtrante après la décompression osseuse (normalisation des chiffres tensionnels). |
Orbitopathie dysthyroidienne modérée inactive (7 patients): La décompression orbitaire a été indiquée chez 6 patients (11 yeux): à but esthétique pour 4 patients présentant une exophtalmie isolée et à but fonctionnel pour 2 patients (exophtalmie+diplopie chez un patient, exophtalmie + kératite superficielle pour l'autre). Nous avons utilisé une décompression osseuse pour 11 yeux, associée à une résection de la graisse extraconique pour 4 yeux. La décompression osseuse incluait le plancher de l'orbite (2 yeux), la paroi latérale et médiale (2 yeux), la paroi inféromédiale (5 yeux) ou les 3 parois de l'orbite (2 yeux). Réalisée à but esthétique (4 patients), le résultat post opératoire était bon avec diminution de l'exophtalmie et bonne occlusion chez 3 patients (Figure 2). Une persistance d'une rétraction palpébrale supérieure avec apparition d'une complication post opératoire transitoire à type de diplopie a été notée chez le quatrième. Pour les deux patients qui ont été opérés pour une gêne fonctionnelle, on avait une diminution de la diplopie chez un patient et une occlusion incomplète pour les deux yeux chez l'autre patient, nécessitant le recours à un allongement palpébral ultérieur. Nous avons eu recours à l'injection de toxine botulique chez 2 patients (4 yeux). Une injection était indiquée pour rétraction palpébrale modérée avec amélioration de la rétraction mais cette amélioration était transitoire (Figure 3). Une autre patiente a été injectée pour rétraction persistante après décompression orbitaire. La toxine botulique n'a pas montré d'effet ce qui a nécessité une chirurgie palpébrale ultérieure. L'allongement palpébral a été pratiqué chez 3 patients (4 yeux). L'indication de la chirurgie palpébrale était une persistance de lagophtalmie après chirurgie orbitaire. La technique utilisée consistait en une blépharotomie de la paupière supérieure (1 oeil) (Figure 4), un allongement palpébral par greffe dermique (2 yeux) (Figure 5) et un allongement par aponévrose temporale (2 yeux). Pour les patients (2 yeux) ayant eu greffe dermique: un allongement par aponévrose temporale suturée au tarse et à l'aponévrose du releveur de paupière supérieure (1 œil) ) ainsi qu’une reprise par utilisation d'un lambeau nasogénien (1 œil) étaient nécessaire suite à une nécrose ultérieure du greffon. L'évolution finale de cette chirurgie palpébrale a été marquée par une bonne occlusion palpébrale finale chez tous les yeux. |
Neuropathie optique (9 patients): Nous avons utilisé les corticoïdes par voie veineuse comme traitement de première intention chez les sujets avec neuropathie optique. Le recours à la cyclosporine après non réponse aux corticoïdes a été réalisé chez 2 patients pour persistance d’œdème papillaire et apparition de paleur papillaire respectivement. Une décompression orbitaire a été indiquée chez 4 patients pour persistance d'un œdème papillaire après corticothérapie (1oeil), début d'installation de pâleur papillaire avec persistance d'altérations périmétriques (5 yeux). La décompression osseuse (6 yeux) a été associée à une résection graisseuse dans tous les yeux. La technique utilisée pour la décompression consistait en un effondrement des 3 parois (2 yeux), un effondrement de la paroi inféro médiale (4 yeux) L'acuité visuelle finale dans notre étude était ≥ 6/10 dans 41.2% des yeux. Pour 4 yeux, nous avons noté une disparition complète des anomalies périmétriques. Le fond d'oeil a révélé la persistance d'une pâleur papillaire dans 2 yeux. La cyclosporine a donné un bon résultat chez le patient présentant un œdème papillaire avec résolution des signes d'activité, amélioration de l'acuité visuelle et résorption de l’œdème papillaire. L'association corticoïdes-cyclosporine chez le deuxième patient a entrainé une diminution de l'exophtalmie avec résolution des signes inflammatoires mais elle s'est montrée inefficace sur la neuropathie optique avec persistance d'une pâleur papillaire incitant une décompression urgente. On a constaté après décompression osseuse une amélioration de la vision chez 2 patients avec un retour à un aspect normal de la papille et normalisation des altérations périmétriques. 2 patients (2 yeux) n'ont pas été améliorés après décompression avec persistance de pâleur papillaire post opératoire. On a constaté une seule complication à type d'hypoesthésie maxillaire en réalisant une décompression inféromédiale. |
Atteinte cornéenne (3 patients): Les patients qui avaient une atteinte à type d'abcès cornéens (11.4%) ont été traités par larmes artificielles et blépharorraphie (Figure 6). Ils ont reçu des antibiotiques par voie locale en fonction du germe identifié. L'évolution a été marquée par un nettoyage de l'abcès chez tous les patients avec persistance d'ulcère trophique chez un patient qui avait une cornée décompensée et une hypotropie résiduelle qui favorisait l'exposition cornéenne. |
Neuropathie optique et facteurs associés: La survenue d'une neuropathie optique dysthyroidienne (NO) est rare 5% . Elle met en jeu le pronostic visuel et nécessite une prise en charge urgente et adaptée. L'évaluation et la prise en charge de NO dysthyroidienne constitue un sujet à controverses ce qui a amené le comité d'EUGOGO à standardiser l'évaluation clinique en performant des études multicentriques . En effet, le diagnostic de NO n'est pas toujours aisé et il n'existe pas de critères bien définis pour la neuropathie optique dysthyroidienne et qu'elle nécessite un faisceau d'arguments [4–6] (acuité visuelle, œdème ou paleur du disc optique, altération de vision des couleurs et du champs visuel, compression au niveau de l'apex). Les études multicentriques réalisées par l'EUGOGO retrouvaient que la moyenne de score d'activité clinique (SAC) est de 4/7, soit 25% ont un score < 3, indiquant que l'inflammation sévère n'est pas obligatoire pour entrainer une NO. Dans notre étude, on a trouvé que 38.09% des patients ayant une NO avaient un SAC < 3. Dans notre série, 50% des patients avec SAC>3 ont une neuropathie optique mais il n'existe pas de corrélation significative entre score d'activité clinique et neuropathie optique (P = 1). On n'a pas montré de relation significative entre l'hypertrophie graisseuse et la neuropathie optique (P = 0.89). M.Al Bakri partage la même constatation, il concluait que l'hypertrophie graisseuse entraine un étirement du nerf optique, le volume du nerf optique reste le même mais il devient moins incurvé. Cet étirement du nerf optique n'a pas de rôle dans le développement de neuropathie optique. De même, bien que plusieurs études suggèrent que l'élargissement musculaire est un important critère dans le diagnostic de neuropathie optique , des cas de neuropathie optique sans hypertrophie musculaire ont été rapportés . Le mécanisme le plus communément admis de la neuropathie optique est l'encombrement apical par élargissement des muscles oculomoteurs [7, 10]. On a retrouvé une corrélation très significative entre l'existence de signes de compression du nerf optique en imagerie et l'existence de neuropathie optique clinique (P=0.03). Mais, ce score n'est pas à lui seul le facteur responsable de développement de neuropathie optique. |
Orbitopathie dysthyroidienne modérée active: Les corticoïdes systémiques à forte dose constituent le traitement de première ligne des OD modérée actives . Les protocoles sont très diverses et il n'existe pas de consensus international. Le régime le plus commun de traitement IV de glucocorticoïdes en se basant sur une étude randomisée [12, 13] correspond à une dose cumulative de 4.5 g de méthylprednisolone répartie sur 12 semaines. Dans notre série, on a constaté une réduction du score d'activité clinique qui a passé de 3 à 1 chez 2 patients, une réduction de l'exophtalmie ainsi qu'une amélioration de l'oculomotricité. En fait, l'effet des corticoïdes a été évalué par des études randomisées qui ont constaté une amélioration des symptômes dans 69% des cas, inactivation de score d'activité clinique dans 59-89% des cas et une amélioration de l'oculomotricité dans 57% des cas. |
Décompression orbitaire: Les incisions chirurgicales dans la décompression orbitaire sont variées: coronale, au niveau du plis palpébral supérieur, au niveau du canthus latéral, au niveau du fornix inférieur, tanscaronculaire . On a utilisé dans notre série l'incision transpalpébrale sous ciliaire, elle est préférée car elle peut être facilement effectuée chez les patients présentant un œdème périorbitaire remarquable ou un chémosis conjonctival. Elle est utilisée en association à une incision cutanée sous sourcilaire inférieure en cas de décompression de la paroi latérale. Nous avons utilisé une décompression osseuse pour 11 yeux associée à une résection de la graisse extraconique pour 4 yeux. La décompression osseuse inclut le plancher de l'orbite (2 yeux), la paroi latérale et médiale (3 yeux), la paroi inféromédiale (5 yeux) et les 3 parois de l'orbite (2 yeux). La décompression médiale est une technique non dénuée de complication, elle entraine une restriction de l'oculomotricité . Dans notre série, on a constaté une complication post opératoire chez un patient à type de diplopie de novo en réalisant la décompression de la paroi médiale, une réduction de l'exophtalmie et amélioration des symptômes chez 3 patients. Une persistance de lagophtalmie post opératoire a nécessité le recours à un allongement palpébral ultérieur chez 4 yeux. |
Allongement palpébral par injection de toxine botulique: Plusieurs études [17, 18] ont rapporté l'effet favorable de l'injection transcutanée de toxines botuliques. Les doses thérapeutiques sont variables dépendants de la sévérité de la rétraction palpébrale. Nous avons 2 patients (4 yeux) qui ont eu des injections de Botox par voie conjonctivale au stade de fibrose de la maladie. La toxine botulique est une alternative efficace mais son effet est transitoire, des injections répétées sont nécessaires, une sous ou sur correction est possible, une altération de l'élévation ou paralysie du muscles orbiculaire peut survenir . Nous n'avons pas noté de complication dans notre étude. Une amélioration transitoire dans 2 yeux pour une forme de rétraction palpébrale modérée a été constatée mais l'injection s'est révélée sans effet pour 2 yeux présentant une rétraction persistante et lagophtalmie après chirurgie de décompression. Ces résultats ont été expliqué probablement par une injection superficielle de la toxine avec un mauvais repérage du site d'injection entre bord sup du tarse et jonction aponévrose du RPS et müller et par la variabilité de réponse inter individuelle. |
Chirurgie palpebrale: La correction de la rétraction palpébrale par voie chirurgicale nécessite une récession des rétracteurs palpébraux. La méthode de Mourits consiste en une désinsertion du muscle releveur de la paupière supérieure ainsi que le muscle de Muller puis suture de l'aponévrose et du tarse par des points avec ajustement du contour palpébral . On a utilisé dans notre population la voie antérieure pour la paupière supérieure dans 3 yeux avec dissection du muscle releveur de la paupière supérieure et son allongement par l'aponévrose temporale et on a essayé d'ajuster le niveau de la paupière supérieure dans un œil seulement en réalisant une blépharotomie. L'abord de paupière inférieure se fait par désinsertion de la conjonctive et des rétracteurs du bord tarsal par un abord postérieur mais contrairement à la paupière supérieure l'interposition d'intercalaire est nécessaire pour offrir une rigidité pour supporter la paupière inférieure contre la gravité. En effet, on a corrigé la rétraction de paupière inférieure dans deux yeux par simple blépharoplastie dans un œil avec greffe dermique du quadrant supéroexterne de la fesse qui a été repris en en raison de nécrose post opératoire en utilisant une greffe de lambeau nasogénien au tissu sous cutané et par allongement de paupière inférieure d'un œil par l'aponévrose temporale. |
Orbitopathie dysthyroidienne sévères neuropathie optique: Des études très limitées se sont intéressées à l'efficacité du traitement IV des stéroïdes dans la neuropathie optique [4, 6, 21–24]. Il n'existe pas de protocole standard dans la littérature; il existe un manque de recommandation et chaque auteur défend son attitude. Selon l'EUGOGO, le traitement de 1ére ligne consiste généralement en une forte dose de glucocorticoïde (500-1000mg) de méthylprednisolone pour 3 jours consécutifs ou des jours alternés durant une semaine. Cette cure peut être répétée après une semaine et elle est efficace chez 40% des patients avec récupération d'une vision normale . Si pas de réponse après cette cure, une décompression osseuse doit être envisagée. Dans notre série, on a utilisé 2 protocoles différents pour le traitement de la NO soit 1g/jour pendant 3 jours consécutifs avec relais aux corticoïdes oraux soit 4 cures de 500 mg pendant 3 jours consécutifs espacés de 4 semaine d'intervalle. Des études randomisées contrôlées [25, 26] montraient l'efficacité de combiner la cyclosporine avec les glucocorticoïdes par voie orale par rapport à chacun des traitements utilisé seul chez les patients avec OD sévère. Le recours à la cyclosporine dans notre série a été réalisé chez deux patients et a montré résorption de l’œdème papillaire chez un patient et sans effet chez l'autre avec recours à la chirurgie. Pour tous les patients avec neuropathie optique inclus dans notre étude, une décompression orbitaire a été indiquée chez 4 patients pour persistance d'un œdème papillaire après corticothérapie (1oeil) ou début d'installation de pâleur papillaire avec persistance des altérations périmétriques (5 yeux). L'acuité visuelle finale dans notre étude était ≥ 6/10 dans 41.2% des yeux, 4 yeux ont une disparition complète des anomalies périmétriques. Le fond dœil révèlait la persistance d'un œdème papillaire dans un oeil et une pâleur papillaire dans 2 yeux. Le reste des papilles étaient normales (82.4%). |
Atteinte cornéenne: L’évolution de nos cas d’abcès a été marquée par une cicatrisation de l'ulcère laissant une opacité séquellaire chez 2 patients, un nettoyage de l'abcès avec persistance d'ulcère trophique chez un patient qui a été expliqué par la survenue d'ulcère sur cornée décompensée et l'hypotropie résiduelle qui favorise l'exposition cornéenne. Un cas a été rapporté dans la littérature d'ulcère cornéen trophique non amélioré par antibiotique topique, une greffe de membrane amniotique a été réalisée avec cicatrisation complète de l'ulcère au prix de zone de fibrose. La membrane amniotique est une bonne alternative dans ces situations, elle constitue un lit pour migration épithéliale, stimule la différenciation cellulaire et diminue le processus inflammatoire. |
Malgré les limites de notre étude, elle constitue un premier état des lieux qui peut aider à tracer les grandes axes d'amélioration de la prise en charge de l'orbitopathie dysthyroidienne. Une étude prospective incluant un nombre plus large de participants doit être prévue. |
La prise en charge ophtalmologique de l'orbitopathie dysthyroidienne ne repose pas sur un consensus. Il existe plusieurs protocoles thérapeutiques et chacun défend son attitude. L'orbitopathie dysthyroidienne soulève des problèmes concernant le diagnostic de neuropathie optique et la prise en charge thérapeutique avec absence d'uniformité. Ces problèmes ne peuvent être redressés qu'après une validation par des études cohortes à grandes échelles. |
Le syndrome hyper IgM (SHIM) ou Class Switch Recombi¬nation Deficiencies (CSR-Ds) constitue un groupe de maladies génétiquement hétérogène. Il est causé par un défaut au niveau de la commutation isotypique en association ou non avec un défaut d'hypermutation somatique dans les lymphocytes B . Les CSR-D sont classés en 6 types, en fonction du gène et de la protéine mutée: SHIM1 (CD40L), SHIM2 (AID), SHIM3 (CD40), SHIM5 (Ung), SHIM6 (NEMO) et SHIM7 (IKBA) . Les manifestations cliniques se développent pendant la première ou la deuxième année de vie pour la majorité des patients et elles sont dominées essentiellement par des infections récurrentes (pulmonaires, ORL, digestives), des infections opportunistes, des signes d'auto-immunité et de lymphoproliferation. Le bilan immunitaire montre un taux bas des IgG, A et E. Une neutropénie d'origine autoimmune peut également être observée. |
Notre étude porte sur 15 cas de CSR-D colligés à l'Unité d'Immunologie Clinique du service de Pédiatrie 1 de l'Hôpital d'Enfants A. Harouchi, CHU Ibn Rochd de Casablanca, depuis Novembre 1995 jusqu'à Décembre 2015. Cette étude a inclus tous les enfants présentant un CSR-D dont l'âge au diagnostic varie de 7 jours à 15 ans. Le diagnostic était suspecté devant une histoire clinique évocatrice de déficit immunitaire, et était confirmé par un bilan immunitaire, comportant une sérologie VIH, le typage des sous populations lymphocytaires (SPL) et le dosage pondéral des Immunoglobulines A, G et M par néphélométrie. |
Notre étude a pu colliger 15 patients (7 filles et 8 garçons) atteints de CSR-D (Défaut de Commutation Isotypique) issus de 13 familles différentes, dont 12 cas sont issus d'un mariage consanguin. L'âge d'apparition des premiers signes varie entre 7 jours et 16 mois. L'âge de diagnostic est compris entre 5 mois et 12 ans avec un âge médian de 36 mois. Des infections respiratoires à répétition sont le signe révélateur chez 15 patients, soit 88,8%, compliquées de dilatation de bronches chez 6 cas et de pneumatocèle dans un cas. Le tableau clinique était complété par des infections de la sphère ORL (66,6% des cas), des infections digestives entrainant des diarrhées chroniques (27,7%), un Syndromelymphoprolifératif (11 patients) dont hépatomégalie chez 5 cas, splénomégalie chez 5 cas et adénopathies périphériques dans 6 cas. L'atteinte cutanée est notée chez 5 cas de type abcès de la face, des verrues multiples chez 2 cas, des lésions cutanées érythémato-papuleuses généralisées récidivantes dans 1 cas (Tableau 1). Tous les malades ont eu une sérologie VIH négative. Les SPL sont normales dans tous les cas. Quinze enfants de notre série avaient un taux élevé d'IgM à une moyenne de 3,81 g/L contre 2 malades avec un taux normal. Sur 15 patients marocains cliniquement diagnostiqués comme HIGM, 8 sont encore vivants, sous thérapie de remplacement régulière, associé à une antibioprophylaxie adéquate (Tableau 2). |
Les syndromes hyper-IgM sont des déficits immunitaires extrêmement rares, décrit pour la première fois en 1961 par Rosen et al d'une façon indépendante . Plusieurs causes moléculaires sont aujourd'hui connues pour expliquer et classer les syndromes HIGM qui peuvent être soit un défaut de signalisation entre les lymphocytes T et B, soit de défauts de transmission intracellulaire du signal induit par l'interaction entre le CD40L et le CD40. Le syndrome hyper IgM lié à l'X représenterait 65 à 70% des syndromes hyper-IgM , c'est le plus fréquent en Europe où le taux de consanguinité est très bas et c'est le plus étudié. Le registre américain rapporte que le taux d'incidence minimale de l'X-HIGM était d'environ 1 cas pour 1.030.000 naissances vivantes . Le déficit en AID vient en 2ème position de fréquence après l'X-HIGM. Minegishi a suggéré que 50% des syndromes hyper IgM non lié à l'X étaient des syndromes HIGM2 . Les autres formes, autosomique récessive ou dominante, constituent un groupe hétérogène sur le plan clinique. Aux Etats Unis (2005), dans une large cohorte américaine de 140 patients (dont 130 garçons) ayant un syndrome HIGM, Lee et al rapportent un déficit en CD40L chez 98 des cas (70%), un déficit en AID chez 4 malades (3%), et un défaut du signal NF?B chez un autre malade. Aucune mutation n'a pu être identifiée chez 33 patients (24%) . En Asie, dans une cohorte Iranienne de 33 malades (dont 28 garçons et 5 filles), la consanguinité était notée parmi 9 malades et le profil moléculaire était en faveur des formes autosomiques récessives étant donné le taux important de consanguinité et le phénotype clinique . Alors que dans une série Taïwanaise, Lee (2014) rapporte 14 patients avec un syndrome HIGM appartenant à 12 familles différents dont 10 cas sont identifiés comme formes liées à l'X . Au Maghreb, une étude tunisienne rapportée par Mellouli en 2012 sur 710 cas de DIP colligés entre Avril 1988 et Avril 2012 a montré que les syndromes Hyper IgM représentaient 4,2% des DIP en Tunisie . Sur 502 cas de DIP enregistrés, au Maroc, jusqu'à 2013, les syndromes HIGM représentaient 2.8% des DIP . Une autre étude sur 51 DIP colligés au CHU de Sfax entre 1995 et 2010 a montré que les syndromes Hyper-IgM représentaient 9.8 % de l'ensemble des DIP diagnostiqués . Les patients inclus dans cette étude ont présenté des infections récidivantes caractérisées par leur précocité et gravité. Il s'agit d'infections respiratoires chez 58,8% des cas, dominées par des pneumopathies; des infections du tractus gastro-intestinales révélées par des diarrhées chroniques chez 5 cas (30%); des infections ORL, otites moyennes aigues (30%) et candidose buccale (23,5%). |
Ainsi, l'âge de diagnostic et les manifestations clinique varient selon le type du SHIM (Tableau 3, Figure 1) surviennent au bas âge dès la première année de vie voire dans les premiers mois de vie avec un âge médian de 12 mois . Les patients avec AR-HIGM sont plus âgés au moment du diagnostic que ceux ayant un syndrome HIGM1 ou un syndrome HIGM3. Ainsi pour le syndrome HIGM 2, l'âge est compris entre 1 et 13 ans pour les patients de Revy et entre 2 et 28 ans pour ceux de Minegishi . Dans notre série l'âge médian de diagnostic était de 36 mois. Dans le Registre européen XHIGM, les adénopathies généralisées ont été rapportées dans 7 cas sur 56 patients . L'évolution dans le syndrome HIGM1 est marquée par la répétition des pneumopathies et l'installation de bronchectasies. Un retard de croissance a été rapporté chez certains patients, il est dû essentiellement aux infections à répétition et au retard diagnostique . De plus, les patients avec X-HIGM sont plus fréquemment sujets à développer des Arthrites séronégatives, une encéphalopathie dégénérative, une hypothyroïdie, une néphropathie auto-immune. Les hyperplasies lymphoïdes sont fréquentes dans le syndrome HIGM2: 13 cas sur 18 dans l'étude de Revy, 9 cas sur 18 dans l'étude de Minegishi et les manifestations auto-immunes, (diabète, polyarthrite, hépatite auto-immune, anémie auto-immune, thrombocytopénie, maladie de Crohn, et uvéite chronique) sont observées chez 20 cas sur 29 dans la série de Quartier (Tableau 4) [1, 2, 16, 17]. En dehors des gènes décrits ci-dessus, d'autres défauts moléculaires de la commutation isotypique pouvant conduire à un phénotype HIGM ont été identifiés chez des patients ayant un autre type de DIP avec des mutations des enzymes impliquées dans la réparation de l'ADN: la protéine PMS2, la protéine ATM impliquée dans l'ataxie-télangiectasie . La thérapie de remplacement d'Ig constitue le traitement principal pour corriger les conséquences cliniques du déficit humoralprésent dans toutes les formes du syndrome HIGM. Dans les syndromes HIGM 2, HIGM 4 et HIGM 5, le traitement est basé essentiellement sur les Ig IV, qui réduit sensiblement l'incidence des infections bactériennes. Dans les syndromes HIGM1 et HIGM3, le traitement par les IgIV et l'antibioprophylaxie à base TSU est indiqué chez la majorité des patients en attente de la greffe de CSH, ce qui permet de réduire la fréquence et la gravité des infections mais ne prévient pas la maladie lymphoproliférative, la cholangite sclérosante et les affections malignes . |
Le goitre ovarien (ou struma ovarii) est un tératome uni tissulaire de l'ovaire composé majoritairement (plus de 50% de la tumeur) voire exclusivement (goitre ovarien pur) de tissu thyroïdien . Décrit pour la première fois par Von Kalden en 1895, le stuma ovarii est une tumeur rare qui représente 2,7% des tératomes ovariens et 0,01% des tumeurs ovariennes . Nous rapportons un cas qu'on a jugé intéressant par sa survenue chez une patiente jeune, la taille considérable de la tumeur, sa présentation clinique et radiologique non spécifique rendant le diagnostic difficile, nous confrontons ce cas aux données de la littérature. |
une augmentation progressive du volume abdominale, des douleurs pelviennes chroniques, compliquée de troubles digestifs faits d'alternance diarrhées, constipation, et de vomissements. L'examen clinique trouvait une énorme masse abdomino-pelvienne qui arrivait à l'hypochondre droit, douloureuse à la palpation, rénitente, elle mesurait 27 cm, l'examen gynécologique est non fait (patiente vierge). L'échographie abdomino-pelvienne mettait en évidence une volumineuse formation kystique médiane et latérale droite probablement d'origine ovarien anéchogène à paroi fine et régulière sans végétation endokystique, elle mesurait 25 x 20 cm refoulant les structures digestives (Figure 1). La TDM abdomino-pelvienne avait objectivé la présence d'une énorme masse kystique bien limitée, de contours nets et réguliers, siège d'une végétation au niveau de sa paroi antéro-inférieure droite (Figure 2). Elle mesurait 26,7 x 20,4 x 1,5 cm sans épanchement péritonéale ni lésion hépatique. |
Une mini-laparotomie était réalisée, l'exportation avait objectivé un gros kyste ovarien à paroi lisse qui arrivait au contact du foie sans adhérence, l'annexe gauche et l'utérus étaient sans anomalies. La ponction aspiration du contenu kystique avait ramené 1,5 l de liquide séreux, puis on avait procédé à la kystectomie avec conservation du parenchyme ovarien restant. l'étude macroscopique trouvait une paroi du kyste mesurant 13x13x1 cm (Figure 3 et Figure 4) avec présence d'une végétation endokystique de 2,5x2cm à contenu mucineux, l'étude microscopique montrait une prolifération tumorale composée exclusivement de tissu thyroïdien, d'où le diagnostic de struma ovarii (Figure 5). Les suites opératoires étaient simples. |
Le struma ovarii est un tératome mature monodermique rare comportant de façon exclusive ou prédominante du tissu thyroïdien. Il peut subir les remaniements habituels du tissu thyroïdien (adénome, thyroïdite, carcinome) et se compliquer de thyréotoxicose dans 5 % des cas environ . Le pic de fréquence est situé dans la cinquième décennie, l'âge moyen au diagnostic est de 42 ans , alors que notre patiente était jeune de 23 ans. Il est souvent unilatéral intéressant l'ovaire gauche dans 63 % des cas, il peut être bilatéral dans 6% des cas . |
La clinique est le plus souvent frustre, le diagnostic de masse ovarienne étant souvent fortuit ou fait devant l'existence de douleurs pelviennes, d'une masse abdominale ou de troubles du cycle . Une ascite avec parfois un hydrothorax (pseudosyndrome de Meigs) peut être associée à un goitre ovarien [1, 4]. Environ 5 à 8% des goitres ovariens s'accompagneraient d'hyperthyroïdie [1, 3]. En effet, le tissu thyroïdien ectopique peut s'autonomiser . Ce diagnostic doit également être évoqué en cas de scintigraphie thyroïdienne blanche avec un taux de thyroglobuline normal ou augmenté, ou en cas de persistance des symptômes d'hyperthyroïdie après une thyroïdectomie totale [1, 4]. De rares cas découvert lors d'une scintigraphie faite au cours du suivi d'un cancer thyroidien ont été rapporté dans la littérature [6, 7]. |
En échographie, Le struma ovarii se présente le plus souvent sous forme d'une lésion mixte, kystique et tissulaire, avec des cloisons et végétations . Une hypervascularisation modérée est présente en doppler, en rapport avec une vascularisation du tissu thyroïdien plus riche que celle des composantes tissulaires des autres tératomes . La sémiologie IRM est plus spécifique. Il se présente sous forme d'une lésion hétérogène, mixte, multiloculée, à contours polylobés. Les loci apparaissent de signal variable en rapport avec leur contenu liquide pur (hypersignal T2 et hyposignal T1) ou colloïde (hyposignal T1 et T2) [4, 9] Les cloisons et la portion tissulaire prennent le contraste après injection de gadolinium, en raison de la riche vascularisation du tissu thyroïdien [1, 4]. Il n'existe pas de critère spécifique de malignité en imagerie, en dehors des signes de dissémination métastatique. La particularité de notre observation est la présentation échographique inhabituelle du struma ovarii sous forme kystique pure à paroi fine, la TDM abdominopelvienne, trouvait une masse kystique avec une petite végétation, sans aspect multiloculé ou polylobé. La taille importante de la tumeur fait également l'originalité de notre observation, un seul cas de struma ovarii de 20cm a été rapporté, à notre connaissance, dans la littérature . Le marqueur tumoral CA 125 est classiquement normal dans le contexte de goitre ovarien mais de rares cas d'augmentation ont été rapportés, en cas d'ascitet/ou d'épanchement pleural . Il ne constitue pas un marqueur de malignité du goitre ovarien . |
L'aspect macroscopique est celui d'une tumeur à composante mixte à contenu muqueux ou gélatineux de couleur marron vert, associée aux autres composants d'un tératome mature dans près de la moitié des cas . L'aspect microscopique retrouve des inclusions de follicules thyroïdiens contenant du colloïde qui sont soit encapsulées, soit irrégulièrement distribuées parmi les autres composants du tératome . L'architecture tissulaire est tout aussi variée que celle de la glande thyroïde. Les critères de malignité du goitre ovarien ont longtemps été controversés, la plupart des auteurs ont retenu comme critères de malignité des goitres ovariens les caractères histopathologiques des carcinomes primitifs de la thyroïde, en dehors de la notion de rupture capsulaire inapplicable à l'ovaire . La transformation maligne de ces tumeurs est extrêmement rare estimée à moins de 1% . Une dissémination métastatique peut survenir dans environ 5% des GOM [1, 10]. Ce taux a été estimé à 23% par Makani et al. , d'où la nécessité d'un suivi à long terme. En cas de goitre ovarien bénin, aucun traitement complémentaire à l'ovariectomie unilatérale n'est nécessaire, sauf si une anomalie de la fonction thyroïdienne est associée. |
Le struma ovarii représente une forme rare de tumeur ovarienne, le plus souvent bénigne. Notre observation souligne la difficulté diagnostique devant l'aspect clinique et radiologique aspécifique, le jeune âge de la patiente et la taille inhabituelle de la tumeur. Le traitement est conservateur sous réserve d'un suivi régulier à long terme vu le risque de transformation maligne. |
Notre étude porte sur la gestion des déchets ménagers dans l’aire de santé Bulaska dans la zone de sante de Kansele, ville de Mbujimayi. Au cours des deux dernières décennies, la question de la gestion des déchets est devenue de plus en plus complexe autant pour les pays du Nord que pour ceux du Sud. Depuis la mondialisation des échanges, des techniques et des idées, place la question des déchets dans la liste de préoccupation ménagère des sociétés dans ce troisième millénaire . A ce titre, la problématique de la gestion des déchets s’insère dans un contexte plus global de développement durable et est soumis à des enjeux économiques, sociaux et environnementaux. Les déchets non contrôles sont une source de prolifération d’insectes, des accidents d’enfants et des toxines spécifiques . L’étude menée sur la gestion des déchets d’élevage et ménagère biodégradable au Niger a montré que dans 14,25% de cas les déchets étaient jetés dans la rivière, dans 15,83% les déchets étaient entasses dans les coins des parcelles, dans 22,43% des cas les déchets étaient utilises comme engrain dans les champs ou jardins, et dans 30,34% des cas les déchets étaient incinérés à ciel ouvert . L’urbanisation des pays d’Afrique a causé la détérioration de l’environnement. L’une de conséquences les plus inquiétantes dans le monde en développement et particulièrement en Afrique, réside pourtant dans les problèmes des gestions des déchets solides, liquides et toxiques. Dans les pays en voie de développement, l’enlèvement des déchets ménagers n’est assuré que dans quelques zones résidentielles et dans les restes des villes, les déchets sont déposés sur la route ou dans des sites illégaux, ou sont déversés dans les égouts ou enterres dans des charges à ciel ouvert [4, 5]. La présence des déchets ménagers dans les voies publiques a une influence sur l’hygiène de l’environnement, ils entrainent l’insalubrité et peuvent être facteurs des certaines maladies dont quelques-unes peuvent être épidémiques, hébergent des mouches, d’insectes cafards, moustiques, dégageant les odeurs malsaine. Dans la ville de Mbuji-Mayi, les rues constituent les lieux privilégiés ou sont déversés les déchets, le péril fécal reste mal géré du fait de manque des installations hygiéniques. Voilà ce qui entraine la persistance des maladies dites des mains sales. En 2003, la ville avait connu une épidémie de choléra de triste mémoire et toutes les tentatives d’organisation des campagnes d’assainissement de la ville se sont terminées par un échec. Notre étude descriptive transversale a été réalisée dans l’aire de sante Bulaska, zone de sante de Kansele, ville de Mbuji Mayi, Province du Kasaï Oriental. |
Pour atteindre nos objectifs nous avons fait recours à une approche prospective appuyée par l’interview et l’observation active. Les données relatives à la réalisation de ce travail ont été collectées pendant cinq jours soit du 21 au 25 juin 2010 et les enquêtes ce sont déroulées du 21 au 25 juin 2010, et les enquêtes ce sont déroulées dans 170 ménages qui constituent un échantillon de convenance. Le questionnaire s’adresse au responsable du ménage ou on délègue. La visite de la parcelle et l’interview étaient des principales techniques de collecte données. |
La Figure 1 nous a renseigné que les enquêtes du sexe féminin était plus représentées (94,7%) par rapport à celles du sexe masculin (5.20%). La lecture du Tableau 1 nous montre que 47,6% des enquêtes étaient du niveau primaire, 30% étaient du niveau secondaire, 14,1% étaient sans niveau alors que le niveau supérieur et universitaire n’ont représenté que 8,2%. |
A la lumière de la Figure 2, nous avons remarqué que dans 83.5% des cas, les déchets étaient solides et 16,5% étaient liquides. La lecture du Tableau 2, nous a renseigne que dans 68,2% des cas les déchets étaient constitués des eaux usées, des restes alimentaires, des balayures…et dans 28% étaient constitués des matières usées, déconsidérées (habits usées…). La lecture du Tableau 3, nous a montré que dans les enquêtes, 50% des cas jetaient les déchets sur la voie publique, 28,8% des cas les jetaient dans les trous à ordures et 16,4% des cas procédaient à l’incinération à ciel ouvert. |
La mise en œuvre d’un programme d’assainissement du milieu passe par les études des états des lieux dans les entités concernées par ce programme. A l’heure actuelle l’urbanisation rapide et sauvage des pays d’Afrique a causé la détérioration de l’environnement. L’une des conséquences les plus inquiétantes dans le monde en développement et particulièrement en Afrique, réside d’ailleurs dans les problèmes des gestions de déchets solides, liquides et toxiques. Des incidents qui ont eu lieu récemment dans les grands centres urbains d’Afrique montrent que le problème de la gestion des déchets a atteint des proportions telles que les mesures prises par différents niveaux d’administration et les spécialistes se sont révélées infructueuses [6, 7]. Notre étude a montré qu’en rapport avec le niveau d’instruction 14,1% de nos enquêtes n’avaient aucun niveau d’instruction 14,1% de nos enquêtes n’avaient aucun niveau d’instruction, 47,6% du niveau primaire (Tableau 2). Ceci confirme le rapport de l’Unicef sur le faible taux de scolarité dans la province de Kasaï oriental . Par rapport au sexe, nous avons retenu que ces sont les femmes qui avaient répondus nombreuses (94,7%) par rapport aux hommes (5.2%) (Figure 1). Ceci peut s’expliquer dans le sens que la plupart des hommes ne s’occupent pas de la gestion des déchets générés par leurs ménages laissant cette tache a la femme seule. En ce qui concerne les types des déchets nous avons noté que dans 83,5% des cas de déchets générés étaient solides alors que 16,5% des cas les déchets étaient liquide (Figure 2). Considérant la composition des déchets notre étude a montré que dans 68,2% des cas les déchets étaient générés dans la chaine de préparation des aliments; dans 28,8% les déchets étaient composés des matières usées déconsidérées telles que les habits, les sachets, les casseroles troues, les boites de conserves…le fait que les eaux usées et autres occupent une première place s’explique par le fait que l’eau est la denrée la plus sollicitée dans les travaux de ménage. En rapport avec l’évacuation des déchets, nous avons noté que la population de notre aire de sante utilisait la voie publique dans 50% des cas, suivi de trou à ordure dans 28,8%. L’incinération à ciel ouvert était utilisée dans 16,4% de cas. Par rapport à l’incinération, nos résultats diffèrent avec ceux de l’étude menée au Niger sur la gestion des déchets d’élevage et ménager biodégradable. D’après cette étude, l’incinération à ciel ouvert était pratiquée dans 16,4% des cas . |
La bonne gestion des déchets ménagers est un élément important de l’assainissement de l’environnement et la mauvaise gestion peut être un facteur favorisant la propagation des nombreuses maladies. Toutes les actions préventives qui visent la promotion de la sante ne peuvent être efficaces que si elles sont menées dans un environnement compatible avec la vie saine. L’étude menée selon la démarche prospective transversale nous a conduit aux observations ci-après: La gestion des déchets concerne plus les femmes (94,7%) que les hommes; Les lieux publics restent les endroits privilégiés ou 50% de ménages jettent leurs déchets; Dans 83,5% des cas les déchets générés étaient solides. Eu égard a ce qui précède, nous pensons que les décideurs, les organisations non gouvernementales peuvent capitaliser les données de cette études pour développer les programmes de sensibilisation de la population, qui est exposée en vivant dans un environnement insalubre. |
La gestion de déchets ménagères restent un problème globale tant pour les pays développés que pour ceux en voie de développement;Les déchets non contrôlés sont une source de prolifération d’insectes, des accidents d’enfants et des toxines spécifiques;Ainsi La bonne gestion des déchets ménagers est un élément important de l’assainissement de l’environnement et sa mauvaise gestion peut être un facteur favorisant la propagation des nombreuses maladies. |
Les lieux publics restent les endroits privilégiés ou les ménages jettent leurs déchets dans les pays sous-développés comme la RDC;Etant donné que la gestion des déchets ménagers concerne plus les femmes que les hommes, une sensibilisation sur l’assainissement du milieu tournée plus sur les femmes s’avère nécessaire;Les déchets générés par les ménages sont plus solides que liquides, cette étude donne donc quelques recommandations pour instruire la population sur la gestion spécialisée de déchets solides. |
Décrite pour la première fois en 1894 par Eugène Devic et Fernand Gault , la neuromyélite optique de Devic (NMO) ou maladie de Devic est une pathologie inflammatoire démyélinisante sévère du système nerveux central (SNC) qui touche essentiellement le nerf optique et la moelle épinière . Longtemps considérée comme une forme particulière de la sclérose en plaque (SEP), la NMO est de nos jours reconnue comme une entité à part, se différenciant de la SEP sur le plan clinique, épidémiologique, immunologique et anatomopathologique [3–5]. La découverte en 2004 de l´immunoglobuline G neuromyélite optique (NMO-IgG), un autoanticorps dirigé contre l’aquaporine 4 (AQP4) a permis la compréhension du mécanisme pathogénique de la NMO [6, 7]. La prévalence est plus élevée dans les populations non caucasiennes contrairement à la SEP [4, 8]. Le diagnostic repose sur la présence d’une névrite optique et d’une myélite aiguë transverse plus l’existence de deux des trois signes suivants: détection à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) d’une lésion de la moelle épinière couvrant au moins 3 vertèbres, l’IRM cérébrale initiale normale ou non caractéristique de sclérose en plaques, séropositivité aux NMO-IgG . Le traitement doit être approprié et bien conduit en raison du taux de morbidité et de mortalité élevé de la maladie. |
Si des études ont démontré que le risque de rechute pendant la grossesse est moindre dans certaines pathologies inflammatoires notamment la SEP, la polyarthrite rhumatoïde ; aucune étude n’a signalé une modification de l’activité de la NMO pendant la grossesse en comparaison avec la période pré-grossesse, ainsi que pendant l’allaitement [11–13]. En outre, plusieurs cas de premier épisode de NMO survenue au cours de la grossesse ont été rapportés [14–17], étayant l’hypothèse de la non influence de la grossesse sur l’activité de la maladie. En l’absence de tout traitement durant la grossesse, le risque de poussées pouvant être graves et non réversibles est élevé ainsi que les fausses couches ou morts fœtales in utéro [10, 18]. A cet effet, un traitement de fond est indispensable dans le but de réduire au maximum l’activité de la maladie pendant la grossesse. Dans certains cas, malgré un traitement bien conduit, la maladie ne cesse de progresser. La corticothérapie par voie générale reste le traitement de première intention de la NMO au cours de la grossesse [13, 15]. D’autres traitements notamment le rituximab, certains immunosuppresseurs, les immunoglobulines, les échanges plastiques sont prescrits en cas d’absence de réponse thérapeutique à la corticothérapie ou en cas contre-indication à ce traitement [13, 15, 19–21]. Nous présentons, dans cette revue, les principaux traitements de la NMO au cours de la grossesse ainsi que leurs indications. |
Notre travail est une revue de la littérature. Nous avons effectué une recherche bibliographique sur PubMed, EMBASE, Scorpus et Sciencedirect, Google scholar, avec d’abord les mots clés ‘’Devic's neuromyelitis optica’’ ou ‘’ Devic’s neuro-optic myelitis’’ ou ‘’Neuromyelitis optica‘’ et ‘’pregnancy’’ puis avec les mots clés ‘’Devic's neuromyelitis optica’’ et ‘’treatment’’. A l’issue de notre recherche bibliographique, 38 articles ont été analysés et inclus cette revue de la littérature. |
La corticothérapie par voie générale représente le traitement de premier choix de la NMO au cours de la grossesse [12–14, 20–22], plus précisément au premier trimestre de la grossesse. Les études de cas rapportés de patientes atteintes de NMO ayant reçu la corticothérapie pendant la grossesse, n’ont pas signalé d’effets tératogènes liés à ce traitement [14, 15, 17, 23, 24]. La corticothérapie s’est montrée efficace dans la plupart des cas, en permettant une stabilisation ou rémission de la maladie durant la grossesse [15, 16, 22, 23]. La méthode thérapeutique consiste en des perfusions intraveineuses de methylprednisolone à la dose 1g/jour pendant 3 à 5 jours [12, 13, 19, 22] voire 12 jours en fonction de la réponse thérapeutique. Les bolus intraveineux de methylprednisolone sont, par la suite, relayés par une corticothérapie orale notamment la prednisone. La dose préconisée varie de 1 à 2 mg/kg/j pendant 6 à 8 semaines puis dégression progressive [14, 15]. La dose d’entretien pourrait varier de 20 à 40 mg/j. Des cas de chutes de la maladie étaient rapportés avec des doses de prednisone inférieures ou égales à 20 mg/j [13, 15, 18]. Dans d’autres situations, les bolus intraveineux de methylprednisolone peuvent être poursuivis seuls à la dose 1g/jour/mois jusqu’à l’accouchement , avec une meilleure tolérance clinique. L’usage au long cours des corticoïdes expose au risque de nombreux effets secondaires qui sont plus fréquents lorsque la dose administrée est élevée. Ainsi, il est important d’associer à la corticothérapie un traitement adjuvant lorsque la dose élevée. Ce traitement associera surtout une supplémentation vitaminocalcique et potassique dans le but de prévenir l’ostéoporose cortisonique et de compenser les fuites potassiques. |
La plasmaphérèse est réalisée en l’alternative aux bolus intraveineux de methylprednisolone lorsque la réponse thérapeutique est insatisfaisante ou d’emblée réalisée lorsque les poussées sont très sévères [26, 27]. La réponse clinique à la plasmaphérèse est liée à l´élimination non spécifique de facteurs inflammatoires et humoraux notamment les IgG-NMO . Le taux de réponse clinique à la plasmaphérèse varie de 45 à 74% . En outre, La plasmaphérèse peut s’avérer efficace même plusieurs semaines après la poussée de NMO [26, 30, 31]. Le nombre de séances de plasmaphérèse est discuté cas par cas selon la sévérité de la poussée et la réponse thérapeutique. Le délai moyen de réponse thérapeutique, après les séances de plasmaphérèse, est très variable, de quelques jours à quelques semaines selon les patients et la sévérité de la poussée . Après les échanges plasmatiques, un traitement d’entretien par corticothérapie orale ou immunosuppresseurs ou rituximab, doit être démarré pour prévenir les rechutes. La grossesse ne présente pas de contre-indication à la plasmaphérèse [15, 18, 23]. |
Les immunoglobulines intraveineuses sont prescrites dans le traitement des attaques sévères de NMO qui ne répondent pas aux bolus intraveineux de methylprednisolone. Elles sont administrées à la dose de 0,4 g/kg/j pendant 5 jours consécutifs . Elles permettent une amélioration clinique et une réduction significative du taux des rechutes . Les perfusions intraveineuses d’immunoglobulines sont soit poursuivies à la dose 0,4 g/kg/j toutes les 6 à 8 semaines jusqu’à l’accouchement [32, 33], soit relayées par un autre traitement notamment corticothérapie orale ou immunosuppresseurs. Les immunoglobulines intraveineuses peuvent également être administrées en l’alternative à la plasmaphérèse et vice versa. |
L’azathioprine est l’immunosuppresseur le plus fréquemment utilisée pendant la grossesse. Les études des cas rapportés des patientes atteintes de NMO recevant ce traitement durant la grossesse n’ont pas signalé d’effets tératogènes [13, 34]. Chez l’homme, il n’existe pas dans la littérature de données d’études contrôlées montrant de malformations chez les enfants nés des femmes enceintes ayant bénéficié d’un traitement par azothioprine durant leur grossesse. Les immunosuppresseurs ont une efficacité très lente, s’observant au bout de 2 à 6 mois de traitement, d’où la nécessité d’introduire au début du traitement les bolus intraveineux de methylprednisolone toutes les 6 à 8 semaines pendant 6 mois. Le traitement par immunosuppresseurs nécessite une surveillance biologique à intervalles réguliers (chaque semaine le premier mois puis tous les 3 mois, comportant une numération formule sanguine et les transaminases) durant tout le traitement à cause leurs effets toxiques. Les immunosuppresseurs sont préférés aux corticoïdes en raison des effets secondaires de la corticothérapie au long cours qui sont parfois sévères. Ils sont prescrits lorsque la corticothérapie orale s’avère inefficace ou en cas de contre-indication à ce traitement. L’azathioprine est administrée à la dose de 100 à 150 mg/j . Bien que ce traitement n’ait pas d’effets tératogènes prouvés, il devrait être évité surtout durant le premier trimestre de la grossesse. Lorsque la grossesse est survenue sous traitement par azathioprine ou encore lorsque ce traitement administré au premier trimestre de la grossesse, une surveillance obstétrique régulière peut s’avérer nécessaire surtout aux 8, 12 et 22 semaines d’aménorrhées. |
Le rituximab est un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène CD20 des lymphocytes B , proposé comme traitement de fond après les bolus intraveineux de methylprednisolone ou comme traitement alternatif à la corticothérapie au long cours en cas de contre-indication à celle-ci ou de réponse thérapeutique insatisfaisante [20, 21]. La fixation du rituximab sur les antigènes CD20 induit la morte des lymphocytes B par apoptose et par conséquent entraine une diminution de la sécrétion des IgG-NMO [35, 36]. Le rituximab a montré son efficacité dans la prévention des rechutes de la NMO mais aussi il permet une stabilisation clinique de la maladie . Il est administré à la dose de 1 g/j deux fois à intervalle de 2 semaines ou encore 375 mg/m2/semaine pendant 4 semaines [35–38]. L’évaluation clinique et du taux des lymphocytes CD20 sera pratiquée toutes les 6 semaines puis le rituximab sera réadministré, selon le même protocole, dès que le taux de CD20 est supérieur ou égal à 0,05% [37, 38]. Les études des cas rapportés n’ont pas signalé d’effets tératogènes lié à l’usage du rituximab chez les femmes enceintes [20, 21, 35]. Dans la littérature, il n’existe pas de données d’études contrôlées chez les femmes enceintes démontrant les effets tératogènes du rituximab. Cependant, une lymphopénie transitoire peut s’observer chez les enfants nés des patients ayant reçu le rituximab durant leur grossesse. L’inconvénient de l’usage du rituximab est l’exposition au risque infectieux pouvant être grave . Ainsi, avant chaque cure du rituximab, il est formel de réaliser un bilan infectieux plus ou moins inflammatoire comportant une numération formule sanguine (NFS), une C-protein reactive (CRP), une étude cytobactériologique des urines, recherche de bacille de Koch (GèneXpert®, intradermoréaction à la tuberculine), sérologie hépatite B et C, une radiographie thoracique, électrophorèse des protéines sériques, vitesse de sédimentation. Bien qu’il n’existe pas d’études démontrant les effets tératogènes lié au traitement par rituximab, une surveillance obstétrique peut s’avérer nécessaire chez les femmes enceintes recevant ce traitement, surtout aux 8, 12 et 22 semaines d’aménorrhées. |
Le traitement par corticothérapie, notamment les bolus intraveineux de methylprednisolone, est proposé en première intention en cas de poussées modérées de NMO. La corticothérapie peut être proposée seule comme traitement de fond de NMO durant toute la grossesse selon les détails ci-dessus (cf. à la corticothérapie). La plasmaphérèse est d’emblée proposée en cas de poussées sévères de NMO ou lorsque la réponse thérapeutique à la corticothérapie générale est très insatisfaisante. Les immunoglobulines peuvent être d’emblée proposées dans les poussées sévères ou en cas de réponse thérapeutique très peu satisfaisante à la corticothérapie générale ou à la plasmaphérèse. L’azathioprine est proposée en cas de contre-indication à la corticothérapie orale au long cours ou en cas de mauvaise tolérance à ce traitement. Le rituximab est proposé dans les formes sévères et réfractaires de NMO. |
La NMO est un syndrome associant une myélite et une névrite optique d’évolution et de sévérité variable. Comme des études ont démontré que la grossesse n’exerce aucune influence sur l’activité de la maladie, un traitement adéquat est indispensable durant toute la grossesse au vu de prévenir non seulement les rechutes mais aussi les fausses couches ou mort fœtale in utero. Des travaux ont montré que beaucoup de traitements pourraient être utilisés pendant la grossesse et qui sont sans effets tératogènes. Ces traitements sont proposés selon la sévérité de la maladie, de la réponse thérapeutique et de la tolérance. Dans certaines situations, le traitement pourrait être inefficace parce que le diagnostic est tardif et/ou la forme est d’emblée grave avec des lésions irréversibles. |
L´insuffisance rénale (IR) se définit comme une altération de la fonction émonctoire du rein . Bien que très peu connue dans nos contrées, l´insuffisance rénale est une maladie avec une mortalité en nette croissance , une épidémie silencieuse progressant de façon alarmante, et concernant des millions d'êtres humains autour du globe. L´ampleur réelle de l´IR en Afrique subsaharienne reste inconnue par manque de registres nationaux. Au Togo, une fréquence hospitalière de 93,7% de patients présentant une insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) avait été rapportée en 2019 en primo consultation de néphrologie . L´hémodialyse (HD) constitue la base de la prise en charge de l´IRCT au Togo. Elle est presqu´entièrement à la charge du patient et de sa famille. Avant de débuter le traitement par hémodialyse, il est important d´informer et le patient et son entourage sur les avantages, les conditions requises, sur le déroulement des séances d´hémodialyse et sur les mesures hygiéno-diététiques. L´entourage, contribue en effet au ressenti du patient concernant l´hémodialyse. L´objectif général de ce travail est d´évaluer le niveau de connaissance ainsi que l´opinion de l´hémodialysé et de son entourage sur l´hémodialyse au Centre Hospitalier Sylvanus Olympio (CHU-SO). De façon spécifique, il s´est agi de: déterminer la connaissance ou non du diagnostic de leur maladie par les patients hémodialysés et leur accompagnant; évaluer la perception de l´hémodialyse concernant le cout, l´effet bénéfique sur leur état de santé; évaluer l´observance des traitements et le niveau de connaissance des traitements. |
Il s´est agi d´une étude transversale descriptive qui s´est déroulée pendant trois semaine allant du 29 Juillet au 19 Août 2020 dans l´unité d´hémodialyse du Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio (CHU-SO) de Lomé, l´unique centre public d´hémodialyse au Togo. Cette unité a une capacité d´accueil de 81 patients. La population de notre étude était constituée des patients hémodialysés suivis dans l´unité d´hémodialyse du CHU-SO et de leurs accompagnants. Ont été inclus dans notre étude, tous les hémodialysés ainsi que les accompagnants qui ont donné leur consentement libre et éclairé. N´ont pas été inclus les hémodialysés et accompagnants ayant refusé la participation. Les données ont été collectées à partir de deux types de questionnaires préétablies: un adressé aux patients hémodialysés et l´autre à leurs accompagnants. |
Les variables étudiées étaient: les données démographique: âge en année, sexe; le statut socio-économique : profession, revenu mensuel en franc CFA d´Afrique de l´Ouest; la source du financement des soins; les données de l´hémodialyse: le personnel médical ayant fait l´annonce du diagnostic de l´insuffisance rénale chronique, l´étiologie de l´IRCT selon le patient et le nombre de séance par semaine; la connaissance des avantages de l´hémodialyse et des autres traitements de suppléance rénale; l´opinion personnelle sur l´hémodialyse concernant le coût de la prise en charge, les effets bénéfiques ou non de l´hémodialyse. Définition opérationnelle; la profession a été classée en plusieurs groupes à savoir : fonctionnaire, élève et étudiants, commerçant, ménagère, ouvrier (personne effectuant un travail manuel), retraité, militaire et autres (toute personne ne répondant pas aux autres professions citées); le revenu a été évalué par rapport au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG) qui est, selon la Convention Collective Interprofessionnelle du Togo entrée en vigueur le 06 Janvier 2012, fixant le salaire minimum (SMIG) à 35.000 F CFA, soit 53 Euros. |
Nous avons alors classé en trois groupes: inférieur au SMIG, entre le SMIG et trois fois le SMIG (soit 100000 FCFA) et supérieur à trois fois le SMIG; l´observance a été évaluée sur le respect ou non des rendez-vous d´hémodialyse; l´opinion personnelle a été évaluée en se basant sur les avantages ressenties par le patient depuis l´initiation de l´hémodialyse; un accompagnant a été défini comme une personne ayant un lien familial ou non avec un patient hémodialysé et l´accompagnant au centre d´hémodialyse. |
Les patients suivis en hémodialyse étaient reçus individuellement en entretien de même que leurs accompagnants pour la collecte des informations. La saisie et l´analyse statistique des données ont été faites au moyen du logiciel Epi Info dans sa version 7.2.2.6 afin de déterminer la prévalence des variables d´étude. Les données ont été collectés dans l´anonymat avec le consentement libre et éclairé de nos enquêtés. Afin de minimiser les biais, le questionnaire a été remis au patient seul durant la séance de dialyse, puis à son accompagnant dans la salle d´attente de l´hémodialyse. Nous n´avons pas pu obtenir l´accord du comité de Bioéthique avant le début de la collecte des données. |
Tous les malades affirmaient savoir de quoi ils souffraient. Le diagnostic de l´insuffisance rénale chronique terminale a été fait dans presque tous les cas par un médecin et 93,4% avaient reçu des informations et conseils auprès du médecin traitant au moment du diagnostic. Les caractéristiques des patients concernant le niveau d´étude, le revenu, les causes d´IRCT selon le patient, le nombre de séances par semaine, la profession et le financement des soins sont détaillées dans le Tableau 1. La plupart des patients (85,2%) payait 34000 Francs CFA (52€) par séance et 65,4% dépensaient en moyenne entre 300.000 et 1.000.000 de Francs CFA par mois y compris les médicaments (antihypertenseurs oraux, la supplémentation en Fer, de l´érythropoïétine, les antibiotiques), le matériel d´abords vasculaires et leur transport. Ceux qui dépensaient moins de 300.000 Francs CFA représentaient 29,6% et 5% dépensait plus de 1.000.000 Francs CFA. Pratiquement tous les patients (95,1%) estimaient que la dialyse revenait très chère. |
La plupart d´entre eux (85,7%) respectait les rendez-vous d´hémodialyse contre 14,3% qui ne le respectaient pas pour manque de moyen financier. Soixante-neuf pourcent des patients étaient soulagés après leur séance de dialyse. Les avantages de l´hémodialyse les plus connus par les patients étaient : la qualité de vie améliorée (80,2%), un meilleur confort (22,2%). Cependant 15% pensaient également que la transplantation rénale était tout aussi efficace. |
La majorité des accompagnants (85%) ont déclaré que l´hémodialyse était le meilleur traitement. Seulement 19,2% des accompagnants ne connaissait pas les avantages de l´hémodialyse. Les 80,8% restant avaient cités respectivement comme avantage: la qualité de vie améliorée dans 59% des cas et le confort du malade dans 31% des cas. |
A notre connaissance, il s´agit de la toute première étude portant sur l´évaluation du niveau de connaissance des patients hémodialysés et de leurs entourages sur l´insuffisance rénale chronique, ses facteurs de risques ainsi que le traitement de suppléance. Notre étude a montré que la population des hémodialysés et des accompagnants était jeune au Togo. L´âge moyen de nos patients (49,7 ans ± 13,5) et celui des accompagnants était de (39,6 ans ± 13,2). En effet cet âge est similaire à ceux retrouvés en Afrique noire par Sabi et al. , Tsevi et al. , Ndiaye et, Lengani et al. qui ont respectivement rapporté des âges moyens de 49,5 ans, 38,8 ans, 44,73 ans, 40 ans pour les patients. Au Maghreb, Noto-kadou et al. ont rapporté un âge moyen de 41,4 ± 12 ans chez les hémodialysés et 44 ± 10,5 chez les accompagnants. Cependant, des travaux réalisés dans les pays occidentaux ont montré que les patients en hémodialyse chronique étaient plus âgés, au-delà de 60 ans [9, 10]. Cette différence peut être liée à l´avancée médicale des pays développés, entrainant une espérance de vie plus longue avec des pyramides des âges plus larges au sommet. Elle pourrait également être due à la non maitrise des facteurs de risque cardiovasculaires, pourvoyeurs d´insuffisance rénale terminale dans les pays en développement. La majorité des patients (83,8%) étaient des travailleurs. Ndiaye et al. au Sénégal avaient retrouvé 68,7% de patients inactifs. Cette différence pourrait résulter d´un biais dans notre sélection des patients. En effet, les séances de dialyse étant onéreuses (34 000 FCFA / séance de dialyse soit 52,44 €), très proche du salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG = 35 000 FCFA soit 54 €), seuls les patients travailleurs arrivaient à être observant. Elle pourrait aussi s´expliquer par l´inégalité de taille de l´échantillon. |
La majorité des patients hémodialysés (94%) et leurs accompagnants (94,8%) avaient déclaré avoir reçu d´information concernant l´hémodialyse. En effet ceci est dû au fait que notre unité d´hémodialyse appartient à un service spécialisé en néphrologie donc nos patients devraient d´avantage être informé sur l´hémodialyse. Cependant, on constate que nos patients ont moins d´informations sur la transplantation rénale parce que dans la sous-région et chez nous au Togo, la transplantation rénale est rare. Ces résultats sont superposables au travail de Noto-Kadou et al. qui rapportait une méconnaissance sur la transplantation rénale estimé à 62,7% chez les patients hémodialysés et 61,4% chez les accompagnants. Laouad et al. dans une étude similaire mais multicentrique menée dans trois centres d´hémodialyse du Maroc en 2011 avait rapporté un taux de méconnaissance de 52,5%. Tous les patients et accompagnants ont déclaré que l´hémodialyse coutait très cher (34000 FCFA par séance de dialyse soit 52,44 €). En Côte d´Ivoire, le coût de la séance de l´hémodialyse est de 1750 FCFA. Cette différence de prix peut s´expliquer par l´absence d´assurance maladie universelle, le niveau socio-économique bas et la faible subvention de l´État au Togo. Il faut en outre ajouter que toutes les autres dépenses liées aux traitements tels que les médicaments antihypertenseurs, l´héparine, l´érythropoïétine et le fer injectable sont également à la charge des patients. |
Les causes de l´IRC cités par les patients étaient: l´HTA dans 61,6% des cas, diabète dans 44% des cas, polykystose rénale dans 6,2% des cas, médicaments traditionnels dans 44,3% des cas, VIH dans 11,1% des cas et le tabac dans 30,3% des cas. En effet Benja et al. avaient rapporté que 66,95% de patients atteint d´insuffisance rénale avaient deux facteurs de risque cardiovasculaire : HTA était rencontré dans 59,83% des cas et le tabagisme dans 38,49% des cas. Selon la littérature, plus il existait de facteurs de risques cardiovasculaire, plus la fréquence de l´insuffisance rénale est élevée . Tsevi et al. dans une étude similaire ont rapporté des facteurs de risques de l´insuffisance rénale chronique tels que : HTA dans 66,1% des cas, diabète dans 10,2% des cas, VIH dans 20,3% des cas, polykystose rénale dans 1,7% des cas, tabagisme dans 5,1% des cas, médicament traditionnel dans 62,5% des cas. La forte prévalence de ces facteurs de risques dans nos pays pourrait s´expliquer par la toxicité des médicaments traditionnel, l´automédication et une mauvaise condition de vie alimentaire telle que la consommation excessive de sel, de sucre, d´huile; du tabac et de l´alcool, qui sont responsable des maladies cardiovasculaires (HTA, Diabète), précurseur des maladies rénales chroniques. |
Au Togo, l´hémodialyse est le traitement de base des patients souffrant de l´insuffisance rénale chronique terminale. L´éducation thérapeutique des patients hémodialysés et des accompagnants est importante pour une meilleure prise en charge globale des hémodialysés. Cependant, ce traitement reste encore très onéreux. |
Les hémodialysés à Lomé sont en majorité informés de leur maladie et du traitement par l´hémodialyse;Peu de patients et leur entourage sont informés des avantages et inconvénients de la transplantation rénale;La principale difficulté rencontrée par les patients est le cout élevé de la prise en charge. |
Les stomies digestives constituent l´aboutissement d´un certain nombre d´interventions chirurgicales. Elles peuvent être temporaires ou définitives. Elles consistent à aboucher un segment du tube digestif à la peau. Elles sont de plus en plus l´apanage des jeunes patients en âge d´activité professionnelle . Le patient porteur de stomie se trouve confronté à des aléas d´ordre physique et psychologique. Il subit une grande modification de son image corporelle avec des répercussions sur sa vie familiale, sociale et professionnelle . Il nécessite donc une adaptation aux changements et une acceptation de la situation qu´elle soit temporaire ou définitive . A l´heure actuelle il n´existe pas beaucoup d´études qui s´intéressent à évaluer le retentissement des stomies sur la vie professionnelle des patients . Le but de ce travail est d´évaluer l´impact des stomies digestives sur la qualité de vie des patients et leur retentissement professionnel. |
Il s´agit d´une étude rétrospective, menée de janvier 2010 à décembre 2014. Au cours de cette période, 115 patients avaient eu des stomies digestives. Parmi ces patients soixante étaient en âge d´activité professionnelle, avaient un emploi fixe et avaient repris leurs travail; ils constituent l´effectif de notre étude. |
Les critères de jugement étaient: la qualité de vie dans sa globalité, l´état de santé physique et moral des patients porteurs de stomies digestives, le retentissement de la stomie sur l´activité professionnel et le rendement professionnel. Ce dernier critère était évalué d´une façon subjective en laissant le patient apprécier lui-même son rendement. |
Le recueil des données était réalisé par un questionnaire spécifique et relatif au retentissement du port de stomie sur l´activité professionnelle; que nous avons élaboré et transcrit dans un canevas standardisé. La qualité de vie ainsi que l´état de santé physique et mental étaient appréciés par le questionnaire généraliste SF-36 réalisé en post opératoire. Il s´agit d´un questionnaire objectif qui a été validé par plusieurs études pour apprécier la qualité de vie chez toute personne ayant un problème de santé notamment après une intervention médicale: c´est une échelle de qualité de vie générique qui explore la santé physique, émotionnelle et sociale. Le SF-36 évalue 8 dimensions de la santé. Pour chacune, on obtient un score variant de 0 à 100, les scores tendant vers 100 indiquant une meilleure qualité de vie. A partir de ces huit échelles, il est possible de calculer deux scores synthétiques qui ont été identifiés par analyse factorielle: un score agrégé de santé physique et un score agrégé de santé mentale. |
Le SF-36 se prête aux enquêtes en population générale et peut être administré à des personnes de plus de 14 ans. Un score strictement inférieur à 50 indique une mauvaise qualité de vie. Nous avons complété par un autre questionnaire relatif à l´exercice de leurs professions et à l´évaluation de la prise en charge des patients par le personnel médical et paramédical lors des visites à l´hôpital, chez eux et sur les lieux de travail. Aucun patient n´avait refusé de répondre à nos questions. Les entretiens se sont déroulés aux consultations externes et par téléphone pour les patients qui ne se sont pas présentés aux consultations. |
Toutes les données étaient analysées au moyen du logiciel SPSS version 19.0. Nous avions calculé des fréquences absolues et des fréquences relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives. Nous avions calculé des moyennes, des médianes et des écarts-types et déterminé les valeurs extrêmes pour les variables quantitatives. Les comparaisons de 2 moyennes sur séries indépendantes étaient effectuées au moyen du test t de Student pour séries indépendantes. Les comparaisons de pourcentages sur séries indépendantes étaient effectuées par le test du khi-deux de Pearson (p=0,05), et en cas de significativité au test du khi-deux et de non-validité de ce test et de comparaison de 2 pourcentages, par le test exact bilatéral de Fisher. |
Consentement: ce travail ne pose pas de problème éthique. L´accord du comité d´éthique de l´hôpital a été obtenu. Le consentement écrit des patients. Un code a été attribué à chaque questionnaire, donc à chaque patient pour garantir la confidentialité des données. |
Durant la période d´étude, 115 patients avaient nécessité la confection d´une stomie digestive. Soixante patients avaient repris leur travail. Ils avaient un emploi fixe avec une activité professionnelle jugée normale avant l´intervention. Ces patients constituent l´effectif de notre étude. |
Etude de la population: la médiane d´âge des patients était de 46 ans avec des extrêmes allant de 20 à 54 ans. Il s´agissait de 38 hommes et 22 femmes avec un sex-ratio de 1,72. Une iléostomie était réalisée chez 34 patients. Elle était temporaire chez 28 patients et définitive chez 6 patients. Une colostomie était réalisée chez 26 patients. Elle était temporaire chez 6 patients et définitive chez 20 patients. La pathologie ayant nécessité la réalisation de stomies digestives était cancéreuse dans 26 cas, une maladie inflammatoire chronique de l´intestin dans 12 cas, une occlusion intestinale aiguë dans 10 cas, une péritonite aiguë dans 6 cas et une ischémie mésentérique dans 6 autres cas (Tableau 1). |
Etude de la qualité de vie: quarante patients avaient une mauvaise qualité de vie avec un score SF-36 qui était inférieur à 50 (Figure 1). La qualité de vie variait en fonction du type de stomie. En effet, parmi les 40 patients ayant une mauvaise qualité de vie, 38 étaient porteurs d´une iléostomie. Pour les 20 patients ayant une qualité de vie jugée moyenne à bonne 15 étaient porteurs d´une colostomie (Figure 2). Les patients porteurs de colostomie avaient une meilleure qualité de vie et la différence entre les deux groupes de patients était significative (p = 0,028). |
Le retentissement professionnel: le délai moyen de reprise de travail était de 77 jours pour les patients porteurs de colostomie et de 103 jours pour les patients porteurs d´iléostomie et la différence entre les deux groupes était significative (p = 0,032). Quarante-huit patients décrivaient une gêne directement liée à la stomie lors de l´exercice de leurs activités professionnelles. Trente-huit étaient porteurs d´une iléostomie et 10 d´une colostomie. Il s´agissait d´irritation et de prurit chez 18 patients, de décollement fréquent du support chez 12 patients, de douleur au niveau de l´orifice stomial chez 11 patients et de perception de mauvaises odeurs chez 7 patients. Trente patients décrivaient une baisse considérable de leurs rendements professionnels. Parmi ces patients, 26 étaient porteurs d´iléostomie et 4 de colostomie. La différence entre ces deux groupes est significative (p = 0,04). Cette baisse du rendement était en rapport avec un changement fréquent des supports et des sacs de stomies dans 25 cas et de douleur ou de l´irritation dans 5 cas. Parmi notre effectif 9 patients avaient arrêté secondairement de travailler avec un délai moyen de 182 jours. Cet arrêt était imputé directement à la stomie. Les causes évoquées étaient d´ordre physique dans 6 cas et d´ordre psychologique dans 3 cas. Six patients étaient mutés vers des postes plus adaptés à leur situation. |
La qualité de prise en charge des patients: à domicile, aucun patient n´avait reçu la visite d´un stomathérapeute, la gestion de la stomie était exclusivement réalisée par le patient lui-même (80%) et les membres de sa famille (20%). A l´hôpital; 30% des patients considérait ne pas être assez préparer psychologiquement avant l´intervention au port de la stomie et 83% disaient avoir été mal pris en charge en postopératoire. Sur les lieux de travail; uniquement cinq patients avaient eu une visite médicale par le médecin de travail. Parmi ces patients, 3 affirmaient que lors de cette visite les médecins n´avaient pas posés de questions relatives à la stomie. Deux patients avaient signalé un retentissement psychologique important lors de l´exercice de leurs activités professionnelles et aucun n´avait eu une prise en charge psychologique. |
Le port d´une stomie digestive a un impact psychologique et physique très important . L´impact physique parait plus important puisque la présence même d´un appareillage peut être gênante quant à la pratique de certaines professions . Notre étude a montré que 2/3 des patients porteurs de stomies digestives avaient une mauvaise qualité de vie avec un score SF-36 inférieur à 50. Ce taux est plus élevé que la majorité des résultats rapportés dans la littérature. Cette différence de résultat s´explique d´une part par l´utilisation de plusieurs scores différents pour évaluer la qualité de vie et d´autre part par l´âge relativement jeune de nos patients. En effet, il a été démontré que les jeunes patients atteints de maladie inflammatoire de l´intestin acceptaient mal le port de stomie même temporaire et de ce fait avaient une mauvaise qualité de vie . Les patients plus âgés ou atteints de cancers traités ou en cours de traitement acceptaient leur situation et avaient une qualité de vie meilleur . L´étude de deux sous-groupes de patients porteurs: d´iléostomie et de colostomie avait montré que l´iléostomie était plus pourvoyeuse d´une baisse de la qualité de vie que la colostomie. Le délai moyen de la reprise du travail était plus précoce pour les patients porteurs de colostomie que pour les patients porteurs d´iléostomie. L´iléostomie était plus associée à une gêne d´ordre physique en milieu professionnel et une baisse du rendement que la colostomie. |
L´iléostomie est surtout gênante de par son débit important et l´irritation cutanée provoquée par le liquide digestif, ce qui rend le changement de sac handicapant, pluriquotidien surtout lorsqu´il est réalisé en milieu professionnel. Il s´y ajoute les troubles de sommeil dus à la vidange du sac la nuit ainsi que les douleurs sont les principaux facteurs qui influence le rendement professionnel . En fait, parmi les facteurs influençant la reprise de travail, on trouve en premier lieu le défaut d´appareillage et l´irritation cutanée. Ces complications sont spécifiques de l´iléostomie ce qui explique le faible taux de reprise du travail après iléostomie. La non-administration systématique de ralentisseurs de transit semble aggraver davantage cette gêne . Pour les colostomies, l´odeur reste le facteur limitant le plus important associé au décollement du sac vu le poids du contenu, mais son impact reste moins important que la gêne causée par les iléostomies . |
L´impact psychologique est difficile à évaluer. Il est secondaire à la modification de l´image de soi et du regard de l´autre. Il existe certainement une susceptibilité individuelle et variable d´une personne à une autre . Actuellement il est admis que les thérapies de groupe et la prise en charge spécialisé impliquant stomathérapeute et psychologue entraine une meilleure acceptation de l´image de soi et par la même une amélioration de la qualité de vie et une meilleure réhabilitation professionnelle . Un arrêt secondaire de l´activité professionnelle était noté chez 9 patients et 5 patients avaient eu une mutation. L´arrêt du travail est le résultat de plusieurs facteurs: la gêne, la baisse du rendement et l´absence de prise en charge psychologique. En effet les patients porteurs de stomie ont une tendance manifeste à l´isolement et la réinsertion professionnelle est souvent difficile . Mais les causes exactes expliquant l´arrêt du travail restent à déterminer. Ceci peut se faire par des questionnaires plus adaptés à l´évaluation de l´impact des stomies sur l´activité professionnelle. |
La qualité globale de la prise en charge aussi bien dans les structures sanitaires, à domicile et sur les lieux de travail était très mauvaise. Ceci s´explique par l´absence de formation aussi bien des médecins que du personnel paramédical dans la prise en charge des patients en périopératoire. En effet, le personnel médical et paramédical en Tunisie ne dispose pas de formation spécialisée dans la prise en charge des patients porteurs de stomie. Il n´existe pas de statut de stomathérapeute reconnu. La prise en charge des patients par un personnel qualifié améliore nettement la qualité de vie . |
L´objectif de la prise en charge des patients porteurs de stomie digestive doit être la réintégration sociale et professionnelle adéquate. En effet, ces patients ont besoin en permanence d´un accompagnement et d´un soutien afin de répondre à leurs besoins en termes d´information et d´éducation. Ceci ne peut se concevoir qu´en impliquant le médecin de travail, le psychologue, le stomathérapeute et les associations dans cette prise en charge. |
Le SARS-CoV-2, initialement apparu dans la ville de Wuhan en Chine en décembre 2019, s´est répandu à travers le monde pour donner lieu à une pandémie mondiale. L´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a rapporté en juillet 2020, 16 114 449 cas avec un nombre de décès estimé à 646 641 . Dans la même période en Afrique le virus a été responsable de 712 920 cas d´infection et 11 900 décès. La principale hypothèse physiopathologique de l´infection est celle de la réaction inflammatoire générée par le virus. En effet, la réponse inflammatoire sévère appelée « tempête de cytokines » se caractérise par une augmentation du niveau des interleukines et du facteur de nécrose tumorale alpha responsable d´un syndrome de détresse respiratoire aiguë . Lorsque le SARS-CoV-2 infecte un individu, il ne se limite pas aux poumons, mais s´attaque aussi aux autres organes en se liant à des récepteurs cellulaires présents à la surface des tissus . Les formes sévères et graves de la maladie concernent les sujets âgés et ceux porteurs de comorbidités telles que l´hypertension artérielle, le diabète, les maladies cardiovasculaires et respiratoires . Les principales manifestations cliniques de la maladie sont la fièvre, la toux, la gêne respiratoire, les douleurs pharyngée et articulaire, l´asthénie, la diarrhée et d´autres symptômes [4, 5]. |
Comme pour toute infection virale, un risque de co-infection ou de surinfection est à craindre. Ainsi les bactéries responsables d´infections respiratoires peuvent s´associées au SARS-CoV-2 et seraient responsables de décès des patients admis en unité de soins intensifs [6, 7]. Des co-infections virales et fongiques ont également été rapportées. Très peu de cas d´association avec un parasite sont publiés . La propagation de la COVID-19 à travers le monde a fait craindre à l´OMS un scénario catastrophe pour l´Afrique et une perte d´intérêt pour des maladies aussi meurtrières que la COVID-19 telle que le paludisme . Pour l´année 2018 l´OMS a estimé à 228 millions le nombre de cas de paludisme dans le monde avec près de 405 000 décès, dont plus de 90% en Afrique subsaharienne . Au Gabon la transmission du paludisme est pérenne, la prévalence d´environ 36% à Libreville augmente chez les grands enfants et les adultes [10, 11]. Le caractère endémique de l´infection dans le pays conduit à la recherche systématique d´une infection à plasmodium falciparum devant toute fièvre. C´est conscient de la nécessité d´exclure un paludisme et dans le souci de conserver une démarche diagnostique cohérente que de nombreux grands centres hospitaliers de la capitale ont inclus la réalisation d´un test de diagnostic rapide (TDR) et/ou une goutte épaisse dans le panel d´examens pour tous les patients suspects d´infection à SARS-CoV-2 dès le début de l´épidémie. La présente étude avait pour but de rechercher le degré de gravité de l´association paludisme - infection à COVID-19 à travers 8 observations de patients pris en charge dans les services d´infectiologie COVID (SiCov) du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL). |
Il s´est agi d´une étude transversale, menée d´avril à juillet 2020 dans les SiCov du CHUL. Les patients des deux sexes, âgés de plus de 18 ans admis aux SiCov avec un test PCR positif pour le SARS-CoV-2 et dont le résultat de la goutte épaisse était disponible, ont été inclus. Les patients dont la goutte épaisse n´avait pas été réalisée n´ont pas été inclus. Pour chaque patient les données démographiques (âge, sexe) et anthropométriques (poids et taille), les antécédents de diabète, d´hypertension artérielle (HTA) et les données de l´examen clinique étaient reportés dans une fiche de recueil destinée à cet effet. Le mode de contamination était recherché. Il pouvait être connu (sujet contact d´une personne infectée ou un professionnel de santé) ou inconnu. L´examen clinique à l´admission reprenait les principaux symptômes, leur délai d´apparition, une prise de température, de tension artérielle et de la saturation en oxygène. Il était complété par un examen physique détaillé de l´organe responsable du principal point d´appel. Au terme de l´examen l´état clinique des patients était classé en: forme pauci-symptomatique; forme modérée: signes de pneumonie faite de fièvre, toux, dyspnée et polypnée avec une saturation de l´oxygène à l´air ambiant au-delà de 90%; forme sévère: signes cliniques de pneumonie (fièvre, toux, dyspnée, respiration rapide) plus l´un des signes ou symptômes suivants: fréquence respiratoire > 30 respirations/min; détresse respiratoire sévère; ou SpO2 < 90% en air ambiant; forme critique: apparition dans la semaine suivant un accident clinique connu (à savoir, une pneumonie) ou la survenue ou l´aggravation de symptômes respiratoires. Apparition d´un dysfonctionnement aigu d´un organe, engageant le pronostic vital, dû au dérèglement de la réaction de l´hôte à une infection présumée ou avérée. |
Les examens complémentaires comprenaient des prélèvements naso et oro-pharyngés pour le diagnostic de l´infection à SARS-CoV-2 à partir des kits Real Time Fluorescent RT- PCR Labs for detecting SASR-Cov-2, une goutte épaisse qui permettait de determiner le type de plasmodium concerné, un hémogramme, un bilan d´hémostase, le dosage quantitatif de la CRP, un bilan hépatique complet, un bilan rénal, un ionogramme, un électrocardiogramme et une tomodensitométrie thoracique. En cas de goutte épaisse positive, le traitement anti-palustre par les sels de quinine ou l´association arthémeter/luméfantrine était initié avant celui de l´infection à SARS-CoV-2 fait de zinc, vitamine C, une prévention anti-thrombotique et azythromycine sans hydroxychloroquine (dispensé à l´ensemble des patients sauf en cas d´accès palustre associé). L´ensemble des données de l´étude ont été rapportées sur le fichier Excel 2013. |
Un total de 253 patients répondait aux critères d´inclusion durant la période de l´étude parmis lesquels 8 (3.16%) avaient une goutte épaisse positive à plasmodium falciparum. Les caractéristiques générales et biologiques des patients sont consignées dans les Tableau 1 et Tableau 2. Il s´agissait de 3 femmes et de 5 hommes d´un âge moyen de 36,9 ans (25-53 ans). Le mode de contamination était inconnu pour 7/8. Le diabète et l´hypertension artérielle étaient les comorbidités retrouvées chez trois patients. Une des 3 femmes était au troisième trimestre de grossesse. Le tableau clinique était dominé par la forme modérée chez 7 des 8 patients. Tous les patients étaient fébriles, 6/8 avaient des céphalées et 5/8 présentaient une gêne respiratoire. Moins de la moitié des patients avaient des manifestations oto-rhino-laryngées (anosmie, ageusie) ou digestives (diarrhée). Sur le plan biologique l´anémie était modéré pour deux patients (11,7 et 9,5 g/dl) et sévère pour un (6,7 g/dl). La thrombopénie était retrouvée dans 4/8 cas dont 3 à moins de 100 000/mm3. La protéine C-réactive (CRP) était élevée chez tous les patients chez qui elle avait été dosée. Un traitement anti-palustre à base d´artemether/luméfantrine a été initié chez 6 des 8 patients et des sels de quinine chez 2 patients. Il était immédiatement suivi par celui du SARS-CoV-2 fait de l´association vitamine C, Zinc et Clarythromycine (Tableau 3). Après une durée moyenne de 12,6 jours (5-17 jours), les patients dont l´évolution clinique avait été jugée favorable ont été autorisés à regagner leur domicile. Le seul patient qui présentait une forme sévère est décédé au 5e jour de l´hospitalisation (Tableau 3). |
Ce travail est l´un des rares portants sur la co-infection paludisme et COVID-19 en zone d´endémie palustre. Les données générales des 8 patients co-infectés, retrouvaient une population jeune avec des co-morbidités dont certaines les rendaient vulnérables au paludisme et/ou à la COVID-19. La première d´entre elle était la grossesse. Une patiente porteuse d´une grossesse au premier trimestre a présenté une forme modérée de l´infection à COVID-19. L´association des deux infections n´a pas donné lieu à une présentation clinique grave même s´il est admis que le paludisme est responsable d´une morbi-mortalité au cours de la grossesse. Au Gabon l´incidence des formes graves est en diminution depuis l´implémentation des mesures préventives tant médicamenteuse que clinique [12, 13]. La gravité de l´infection à SARS-CoV-2 au cours de la grossesse est très diverses. Il y a autant de cas graves que modérés quel que soit le terme de la grossesse . La fièvre était le symptôme présenté par l´ensemble des patients. Elle est connue pour être une des principales manifestations du paludisme de l´adulte au Gabon. Bouyou Akotet et al. sur 304 patients de plus de 15 ans vus en consultation pour une fièvre, retrouvaient une infection à plasmodium dans 42,1% des cas . À la connaissance de ces résultats, on aurait pu s´attendre à un nombre plus important que les seuls 3.16% de goutte épaisse positive. |