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Attitudes des élèves adolescents vis-à-vis de la grossesse (Tableau 3): la majorité des élèves ayant eu des rapports sexuels n'ont jamais utilisé une méthode contraceptive (64,6%) et 32% des filles qui ont eu des rapports sexuels ont contracté une grossesse. Cette grossesse n'était pas désirée dans 92,3% des cas, s'est soldé par un avortement clandestin dans 30,8% des cas.

Facteurs associés aux rapports sexuels (Tableau 4): les facteurs qui ont été significativement associés à la réalisation des rapports sexuels sont les sorties nocturnes, l'usage de la drogue, l'usage du tabac, l'usage de l'alcool avec une p-value de 0,000 pour tous ces facteurs.

Les rapports sexuels sont fréquents et précoces chez les élèves de la commune de Matoto. Près d’un élève adolescent sur deux a eu déjà un rapport sexuel (45,2% ) et dans 13% des cas avant même l’âge de 15 ans. Cette fréquence est supérieure à celle rapportée par Godeau et al. en 2008 (17,7%) mais est identique à celle de Mabiala Babela à Brazzaville (50%) . La virginité chez la fille qui était considérée pendant le mariage dans les sociétés africaines comme un signe de bonne éducation et qui amenait les filles à éviter les rapports sexuels avant d'être mariées perd de plus en plus son poids avec les nouvelles générations. Cela peut s'expliquer par l'accès facile même pour les plus jeunes à des vidéos pornographiques que l'on connait actuellement à la télévision ou à l'internet qui contribue à créer l'envie d'avoir les rapports sexuels chez les adolescents et à les conduire vers l'accomplissement précoce de cet acte . Verdure et al. ont rapporté que 40% d'adolescents de sexe masculin trouvent intéressant de parler de la pornographie au cours des séances d'éducation sexuelle . Selon Puglia et Bulot, les adolescents consommateurs de pornographie soulignent davantage les effets positifs associés à la pornographie, ils reconnaissent une influence de ce média sur leur vie sexuelle et ils adoptent des pratiques sexuelles plus diversifiées que celles de leurs pairs non-consommateurs [4, 10]. Par contre, pour Smaniotto et al. il n'y a pas de consensus au tour de l'influence de la pornographie sur la sexualité adolescente . Le nombre d’élève ayant eu des rapports sexuels consentis par amour (35% ) ou par curiosité (22,6% ) au cours de cette étude traduit l’envie d’avoir des rapports sexuels chez ces élèves. Ce même constat a été fait par Pettifor et al. qui, dans leur étude sur la précocité des premiers rapports sexuels en Afrique du Sud, parlent de 96 à 97% des jeunes garçons et 57 à 61% de jeunes filles qui disent avoir participé volontairement à leurs premiers rapports sexuels et 83 à 84% des hommes et 27 à 32% des femmes déclarent avoir « vraiment » désiré leurs premiers rapports sexuels . En revanche, Adriana au Ghana et Decraen au Rwanda ont rapporté respectivement que 58% et 15,5% de jeunes ont été forcés à avoir des rapports sexuels [12, 13]. La pauvreté contribue également à entretenir cette sexualité précoce car 19,5% des élèves ayant eu des rapports sexuels les ont eus à cause de l’argent. Talnan et al. ont rapporté dans leur étude menée en Côte d'Ivoire que l'entrée en vie sexuelle se fait de manière plus précoce dans les couches sociales défavorisées et la susceptibilité d'avoir des rapports sexuels avec plusieurs partenaires est plus élevée pour ces jeunes que pour ceux vivant dans des conditions socio-économiques meilleures .

La fréquence élevée des rapports sexuels chez cette couche vulnérable de la population à cause de son immaturité et de son inexpérience entraine des multiples conséquences à court et à long terme (IST/VIH, grossesses non désirées, avortement provoqué, accouchement prématuré, infertilité, cancer du col utérin, décès maternel et infantile, échec et/ou abandon scolaire etc.) [7, 12]. Cette situation est aggravée par la faible utilisation du préservatif (16,4% ) et des méthodes contraceptives (35,4% ) ainsi que la multiplicité des partenaires chez 43,8% d’élèves âgés de 10 à 19 ans. Dans la littérature également, l'usage systématique du préservatif par les jeunes est moins fréquent [6, 15-17]. Cette faible utilisation du préservatif est liée en partie au fait que ces jeunes font le plus souvent des rapports sexuels occasionnels à un endroit où le préservatif n'est pas accessible et ne voulant pas perdre l'occasion, ils ont des rapports sans se protéger. La faible disponibilité du condom a été également évoquée comme cause de sa faible utilisation par Atuyambe et al. en Uganda en 2013 et Gupta et al. dans six pays Africains . Par contre, Potoczny et al. rapportent que l'utilisation du préservatif est influencée par le type de pratiques sexuelles et il est utilisé dans 40% des cas lors de la pénétration vaginale, 50% lors de la pénétration anale contre 3% lors des pratiques uro-génitales . Isiugo-Abanihe et al. ont rapporté que l'utilisation du préservatif est assez élevée, surtout quand il s'agit des relations sexuelles impliquant des partenaires non réguliers . La fréquence d'utilisation des méthodes contraceptives rapportée dans cette étude (35,4%) est inférieure à celles trouvées par Pettifor et al. (50% pour toutes les méthodes) et par Godeau et al. (76,3% pour les préservatifs, 34,4% pour la pilule) . Le multi partenariat a également été constaté par Mabiala Babela à Brazzaville avec 81,3% des garçons et 51,1% des filles qui ont déclaré avoir des multiples partenaires sexuels .

Au nombre des élèves adolescents ayant commencé les rapports sexuels, il y a 23,5% qui ont contracté une IST, 7,7% le VIH et 31,2% une grossesse. Près de la moitié de ces grossesses s'est soldée par un avortement soit provoqué clandestin (30,8%) ou spontané (17,3%). Les filles et les garçons (p=0,347), les écoles publiques et privées (p = 0,454) sont touchés de la même façon par ce phénomène. Par contre, les sorties nocturnes (p = 0,000), l'usage du tabac (p = 0,000), l'usage de l'alcool (p = 0,000) et l'usage de la drogue (p=0,000) apparaissent comme des facteurs associés à la réalisation des rapports sexuels chez les élèves. Ce même constat a été fait par Godeau et al. qui ont trouvé une association significative entre les rapports sexuels précoces avant l'âge de 15 ans et l'usage du tabac, de l'alcool, de la drogue et les sorties nocturnes . Après avoir pris en compte l'interaction entre ces différents facteurs associés à la réalisation des rapports sexuels, seules les sorties nocturnes ont un lien significatif avec la pratique de relations sexuelles.

Les rapports sexuels sont fréquents chez les élèves adolescents de la commune de Matoto et touchent pratiquement un élève adolescent sur deux. Dans la majorité des cas, il s'agit des rapports sexuels consentis avec une faible utilisation du préservatif et des autres méthodes contraceptives. Les facteurs qui sont significativement associés à la pratique des rapports sexuels sont les sorties nocturnes. Face à cette situation, il doit être envisagé une sensibilisation des élèves sur les dangers liés aux rapports sexuels et la nécessité d'utiliser le préservatif et les autres méthodes contraceptives.

La surveillance médicale de la grossesse par la réalisation des consultations prénatale (CPN) est l'un des quatre axes d'intervention fondamentales pour une maternité sans risque . La CPN vise à dépister et à prévenir les complications maternelles et fœtales, et de les traiter au moment opportun. C'est aussi l'occasion pour les professionnels de soins d'approcher les femmes et leurs familles, de les informer sur les avantages de l'accouchement médicalisé et de les fidéliser aux structures de soins [2, 3]. Au Maroc, la consultation prénatale est organisée au niveau des structures de soins de santé primaires, des maisons d'accouchement, des maternités hospitalières et au niveau des points de contact des équipes mobiles. Conformément aux recommandations internationales, quatre visites prénatales sont recommandées pour toute grossesse normale. Cependant, ces recommandations ne sont pas toujours respectées pour plusieurs raisons économiques, sociales et culturelles. En effet, selon l'enquête nationale sur la population et la famille de 2011, 77,1% des femmes enquêtées ont bénéficié d'une consultation prénatale durant leur dernière grossesse (contre 67,8% en 2004). Cette proportion est nettement inférieure en milieu rural (62,7% en milieu rural versus 91,6% en milieu urbain) . Cette disparité est expliquée par multiples déterminants qui caractérisent le milieu rural au Maroc. La vulnérabilité socioéconomique de la femme rurale s'ajoute aux barrières d'accès aux soins d'ordre structurel et culturel et entrave la démarche de surveillance des grossesses. Si l'on admet que l'amélioration des indicateurs d'utilisation des services de santé est en partie en relation avec la disponibilité et la qualité de ces services, le recours et l'utilisation des services relèvent de comportements individuels qui reflètent le degré de conscience de la population et son implication dans la gestion de la santé. L'élaboration des stratégies à l'échelle nationale doit prendre en compte ces variances intra-régionales. A cet effet, l'approche promotion de la santé intègre des stratégies complémentaires qui visent le problème selon différents angles de vue (du point de vue des décideurs, de la collectivité et de l'individu) qui permettent d'agir ensemble pour minimiser les iniquités d'accès aux soins persistantes entre le milieu urbain et rural. La recherche action, qui est l'approche privilégiée par les acteurs en promotion de la santé est une démarche à la fois productive de connaissances et capable d'apporter des modifications du réel en prenant en considération le facteur humain . La création d'un partenariat entre les chercheurs, les acteurs, et la population pourrait être une alternative efficace pour la résolution de problème de santé. La faculté de médecine pourrait jouer un rôle crucial comme acteur engagé dans la concrétisation du concept de responsabilité sociale à travers des actions qui visent les réels besoins de santé de la population . Des projets qui intègrent toutes ces dimensions sont encore peu fréquents dans notre contexte, et les résultats disponibles en matière de santé maternelle proviennent en général d'enquête ou d'étude menée par le ministère de la santé. L'objectif du travail était de décrire l'apport d'un projet à base communautaire porté par des étudiants en médecine dans l'amélioration du suivi de la grossesse par les femmes enceintes d'une commune rurale vulnérable du Haut Atlas occidental au Maroc.

Il s’agissait d'une commune rurale montagneuse, située au flanc nord de la chaine du Haut Atlas occidental à 78 km de la ville de Marrakech. Sa position sur le Haut Atlas lui confère un relief très accidenté. En hiver surtout, les intempéries font que certains « douars » (ensemble d'habitats) sont parfois enclavés. Le taux de pauvreté est estimé à 23,9% en 2007 selon le Haut-commissariat au plan marocain . Il est nettement supérieur à la moyenne nationale qui est de 8,9%; ce qui qualifie la commune parmi les plus pauvres de la région. Concernant la couverture sanitaire, elle est desservie par un seul centre de santé, et une maison d'accouchement localisée à 23 Km ainsi que trois dispensaires ruraux et un hôpital provincial localisé à 87 Km. Pour accéder au centre de santé de référence, quelques véhicules (de type transit) assurent le déplacement de la population, mais dans des conditions précaires. La recherche action visant la promotion de la santé maternelle au niveau de la commune comportait plusieurs volets complémentaires: le diagnostic de la situation à travers des enquêtes connaissances attitudes et pratiques menées auprès des hommes et des femmes de la région, des entretiens et de l'observation du terrain; le suivi de la grossesse des femmes durant une année; l'éducation pour la santé des femmes sous forme de séances en groupe nommées « classes des mères »; la sensibilisation de la population par les acteurs communautaires, les associations locales et les étudiants en médecines. Le plaidoyer auprès des institutions sanitaires et des décideurs. L'étude présentée dans cet article s'inscrit dans le volet suivi de la grossesse.

Il s'agissait d'une étude interventionnelle longitudinale qui a consisté à mettre en place un programme de surveillance des grossesses par une équipe mobile de professionnels de santé et d'étudiants en médecine volontaires suivre une cohorte de femmes enceintes au niveau de la commune, évaluer leur degré d'adhésion au programme proposé et étudier les facteurs associés à cette adhésion. La population cible était les femmes déclarées enceintes durant la période de l'étude (année 2014) et résidentes dans la commune ou sa région. L'échantillonnage était de type exhaustif incluant toutes les femmes enceintes qui se sont présentées pour le suivi de leur grossesse au niveau du centre de santé local. Un recensement des femmes enceintes au niveau de la commune par les autorités locales a précédé l'étude de deux mois. Les femmes ont été initiées au déroulement du projet et invitées à participer par les agents de la commune, les membres d'une association d'étudiants en médecine de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech actifs au niveau de la zone d'étude et par les adhérents à un espace associatif local. Ainsi près de 500 grossesses ont été attendues durant la période du projet selon les estimations.

Les données collectées ont été regroupées selon les sections suivantes: caractéristiques sociodémographiques avec l'âge, le niveau de scolarisation, la couverture médicale et la consanguinité (lien de parenté de 1er ou de 2e degré avec le conjoint); les antécédents familiaux et personnels; l'utilisation antérieure aux soins maternels; le suivi de la grossesse actuelle et son terme (premier, second ou troisième trimestre). Un dossier « suivi de la femme » a été conçu en se basant sur le dossier médical utilisé au niveau du centre de santé ainsi que celui établi par le ministère de la Santé marocain. Les données ont été collectées à partir de l'interrogatoire de la femme assuré par des enquêteurs formés et de l'examen physique réalisé par le médecin gynécologue (une femme) et des étudiantes en médecine en 3e cycle, en présence d'une sage-femme ou d'un médecin généraliste. La consultation se déroulait en quatre temps: (1) examen général avec prise du poids, taille, température, tension artérielle et bandelettes urinaires; (2) examen gynécologique avec hauteur utérine, activité cardiaque du fœtus, mouvements actifs fœtaux. Un examen au spéculum était obligatoire au moins une fois pour chaque femme associé à un toucher vaginal pour préciser l'état du bassin, du col et de la présentation fœtale; (3) échographie obstétricale; (4) prélèvement pour analyse biologique réalisé par un infirmier ou un étudiant en médecine. Les étudiants en médecine volontaires ont été formés avant le démarrage de l'étude. Le recrutement des enquêtrices parlant amazigh a été privilégié vu la spécificité culturelle de la région. La saisie et la gestion des données ont été assurées par des coordonnateurs du projet. Le logiciel SPSS version 16 a été utilisé lors de l'analyse statistique. Les variables qualitatives ont été décrites par les effectifs et les proportions, les variables quantitatives par leurs mesures de tendance centrale et de dispersion. L'analyse bi variée a consisté en la comparaison de deux proportions par le test de Fisher, et la comparaison de moyennes par le test t de Student avec un seuil de signification statistique de 5%.

Concernant la terminologie, le terme « CPN » a été utilisé pour signifier le trimestre de grossesse auquel la femme a été vue et examinée. CPN 1: consultation prénatale au 1er trimestre; CPN2: consultation prénatale au 2e trimestre; CPN3: consultation prénatale au 3e trimestre. Le terme suivi de la grossesse a été adopté pour décrire la surveillance du déroulement de la grossesse par l'équipe mobile de médecins dans le cadre du projet. Les anomalies de déroulement de la grossesse actuelle renvoyaient à la notion de complications ou de comorbidités associées découverte au cours de la grossesse (HTA, diabète, infection, saignement, anémie). Pour les grossesses antérieures, c'était l'antécédent d'une fausse couche, d'avortement, de mort fœtal in utéro ou d'autres complications. Cette étude a été conduite après l'obtention de toutes les autorisations administratives nécessaires. Les aspects éthiques ont été respectés, en occurrence les bénéfices escomptés, l'anonymat, la confidentialité et le respect de la personne. Le consentement oral des femmes a été obtenu avant leur inclusion.

Les caractéristiques sociodémographiques des participantes: la moyenne de l'âge était de 27,1±6,7 ans. Parmi les répondantes, la majorité était analphabète, sans couverture sanitaire et sans profession. La notion de consanguinité avec le conjoint était notée chez 32,5% des femmes (Tableau 1).

Les antécédents médicaux et obstétricaux: la notion d'HTA (hypertension artérielle) familiale a été rapportée dans 23,7% des réponses, le diabète l'était dans 32,7% (N = 257). L'antécédent d'anomalies au cours d'une grossesse antérieure a été noté dans 22,4% des cas (N = 236) dominé par l'avortement et la mort fœtal in utéro. L'expérience d'une mortinatalité ou d'un décès néonatal précoce était rapportée par six femmes. Les causes n'étaient pas connues. Quant à la notion d'anomalie du déroulement de la grossesse actuelle, elle était rapportée par la moitié des femmes. L'infection et l'anémie étaient les plus citées (82,7 % et 17,2% respectivement) (Tableau 2).

L'utilisation des soins de santé maternelle: en ce qui concerne l'utilisation des services de santé maternelle au cours des grossesses antérieures, 73,4% des femmes ont déclaré qu'elles n'avaient aucun contact avec le système de soins et qu'elles n'avaient pas suivi la grossesse (N = 252). L'expérience d'un accouchement dans une structure sanitaire ou assisté par un personnel qualifié était rapportée par 26% des femmes. Parmi les 500 grossesses attendues, 56,6% des femmes enceintes ont adhéré au projet. Au total 407 consultations prénatales ont été effectuées au cours de l'étude. La plupart était au cours du 3e trimestre de grossesse (72,8%), suivi du 2e trimestre (53%) et du premier dans la plus faible proportion (18%). Quant au suivi de la grossesse par les participantes, 30,4 % des femmes ont consulté deux fois au cours de l'étude et 6,7% ont effectué trois visites. Les résultats dépendaient du terme auquel la femme a été vue à la première consultation (Tableau 3).

Les facteurs associés à l'adhésion des femmes au suivi de leur grossesse. L'adhésion au suivi de la grossesse dans le cadre du projet par la réalisation d'au moins deux consultations (CPN) pour les femmes vues en 1er ou 2e trimestre (N = 174) a été de 60,3%. L'étude des facteurs qui pouvaient expliquer cette adhésion n'a pas montré de différence entre les deux groupes de femmes sauf pour la perception d'anomalie du déroulement de la grossesse qui était significativement liée au suivi avec un p = 0,04 (Tableau 4).

Dans les pays en développement, la sous-utilisation des soins de santé maternelle demeure une problématique surtout lorsqu'il s'agit d'une population rurale . Le Maroc est parmi les pays où l'amélioration de la santé maternelle est une priorité nationale. Les multiples programmes mis en place visent entre autre l'augmentation du recours des femmes à la consultation prénatale chez un personnel qualifié . Mais malgré les actions entreprises les résultats demeurent au-dessous des attentes en particulier au rural (91,6% en urbain contre 62,7 % en rural en 2011) . L'implication de la population rurale est une clé pour assurer la pérennité des résultats de tels programmes. La démarche communautaire qui est à la base de notre projet est l'un des axes stratégiques d'intervention pour promouvoir la santé maternelle recommandés par l'OMS [12, 13]. Elle est définie comme un processus de mobilisation sociale au sein d'une communauté lui permettant d'identifier ses besoins en santé ainsi que les mécanismes d'action pour répondre à ses besoins . Elle permet l'empowerment et l'acquisition d'un certain degré d'autonomisation chez les individus, et ainsi elle est largement reconnue pour ses avantages en termes d'amélioration de la santé maternelle surtout en première ligne de soins en milieu rural. Les résultats dépendent du degré d'engagement de la population dans les actions d'interventions [15, 16]. Nous avons adopté le modèle de la recherche action pour monter notre projet puisqu'il s'adapte au contexte de notre travail . Sur une population cible de femmes enceintes estimée à 500 au cours de l'année de l'étude, 283 femmes ont consulté, ce qui correspondait à un taux de participation de 56,6% pour l'incidence attendue des grossesses. Les participantes étaient de jeune âge (moyenne de 27 ans), de faible niveau d'instruction et sans couverture sanitaire. Au regard des coutumes locales marquées par le mariage précoce, faire adhérer ces jeunes femmes était un résultat positif qui témoigne d'un degré d'autonomisation engendré. Au regard de leur âge et leur situation sociale, ces femmes sont dépourvues d'un pouvoir décisionnel concernant leur santé maternelle, et les décisions reviennent en général aux conjoints et à la famille. La plupart d'entre elles étaient multipares et n'avaient pourtant aucun contact antérieur avec le système de soins avant le projet (73,4%, N = 252). Le taux de suivi de la grossesse était un indicateur indirect de l'adhésion de l'entourage familial. Toutefois cette évaluation reste subjective devant la difficulté de mesurer le lien entre l'autonomisation des femmes et les résultats en santé maternelle décrite dans la littérature .

Seules 26,6% des répondantes ont déjà bénéficié d'une CPN, ce qui reste très faible par rapport aux chiffres enregistrés dans d'autres régions du Maroc. Les anomalies de la grossesse auto déclarées, dont l'infection et l'anémie ont été surestimées par les femmes (55,1%). Cette proportion élevée ne correspondait pas aux cas réellement dépistés et traités durant le projet. Ce constat peut être rattaché à plusieurs facteurs dont l'analphabétisme de la population et son contact restreint avec le système de soins qui font que les femmes n'ont pas de connaissances suffisantes. Le terme infection, par exemple, est employé pour désigner toute sorte d'anomalies uro-génitales sans qu'il y ait un diagnostic préalable. Cette perception du risque par les femmes était significativement liée à l'adhésion au suivi de la grossesse. Elle pourrait implicitement exprimer la demande d'une attention particulière de la part des intervenants au cours de la consultation. En effet, dans des contextes culturels similaires et dans telles conditions de vulnérabilité socioéconomiques, il est important de prendre en considération les représentations sociales de la population dans l'analyse de la demande pour identifier le besoin réel: soins, informations, ou simple écoute afin d'établir une relation de confiance et augmenter la fréquentation des structures de soins à moyen et long terme. L'un des objectifs de notre étude était d'augmenter le pourcentage des CPN réalisées au niveau de la zone d'étude. Le centre de santé local qui dessert une population qui avoisine 20000 habitants fonctionnait avec un seul infirmier de sexe masculin au cours de la période du projet. La fréquentation des femmes enceintes de cette structure était limitée aux cas compliqués qui nécessitaient un transfert au 2e ou 3e niveau de soins. Ainsi, à travers la mobilisation de la communauté, on a noté une augmentation du nombre de CPN enregistrées par rapport à l'année précédente (54% versus 8% en 2013) soit une multiplication de 6 fois, sachant que le taux de naissance est stable d'une année à l'autre.

La proportion des femmes ayant bénéficié de trois consultations prénatales était de 6,7%, et celles qui ont consulté 2 fois était de 30,4%. En retranchant les participantes vues d'emblée au 3ème trimestre de leur grossesse (au nombre de 109), 39,7% était la proportion des non adhérentes perdues de vue (N = 174) et 60,3% (au nombre de 105) des participantes ont adhéré à la surveillance de leur grossesse dans le cadre du projet par la consultation au moins deux fois. Ce résultat était plus notable en présence d'une couverture sanitaire, d'un antécédent familial d'HTA ou de diabète ou d'une anomalie du déroulement de la grossesse déclarée par la femme. Mais l'étude de ces facteurs était statistiquement non significative sauf pour la perception d'anomalies (p=0,04). Lors de l'analyse de ces facteurs, il est à noter que l'inaccessibilité géographique aux structures de soins; largement étudiée dans la littérature, a représenté un critère de base pour le choix du site d'implantation de notre projet. L'éloignement du centre de santé locale évalué en durée nécessaire de déplacement était un facteur présent chez toutes les participantes.

Dans la littérature, plusieurs expériences similaires ont rapporté leurs impacts positifs surtout en milieu rural [19, 20]. L'Afrique était parmi les zones les plus concernées par ces interventions, vu qu'elle note un taux de mortalité maternelle élevé. Cependant, les stratégies, les axes d'interventions et la durée diffèrent d'une étude à l'autre. Au cambodge, Jon skinner et al. ont rapporté une augmentation du taux de CPN de 22% suite à l'implication de plusieurs intervenants (accoucheuses traditionnelles, sages-femmes et villageois) dans une approche participative de la communauté lors d'un projet d'une année . Notre projet qui avait une durée semblable a permis de faire passer le taux de CPN de 8% à 56,6%. Il est admis que l'utilisation des soins prénatals et le respect du nombre de consultations recommandées influencent le choix de l'accouchement dans un milieu surveillé . Les consultations prénatales ont été organisées en parallèle avec des séances de sensibilisation et d'éducation pour la santé maternelle, animées par des infirmières et des médecins ayant une expérience dans l'animation des classes des mères qui se sont déroulées dans la langue locale pour une meilleure interaction avec les femmes. Notre projet est un exemple de démarche d'ouverture de la faculté de médecine sur son environnement. Il avait l'avantage d'encourager la collaboration entre la société civile et la faculté à travers la responsabilisation d'étudiant en médecine sur le plan social. L'adoption d'une approche participative, et la réorientation des services étaient les principaux axes d'action, ce qui a permis une amélioration significative du nombre de consultations prénatales. La principale limite était le biais de perdues de vue, inévitable au suivi de cohorte. Ainsi que le caractère fluctuant des volontaires au cours du projet parmi les étudiants en médecine avec des fois des effectifs insuffisants au regard de la charge des activités organisées en parallèle à chaque consultation.

Le présent travail est un modèle de projet à base communautaire qui a adopté une approche de promotion de la santé et de partenariat avec la population en vue d’apporter une meilleure réponse à ces attentes de santé. Dans un contexte difficile marqué par la pénurie des ressources et par l’intrication des déterminants, ce travail pourrait servir de modèle d’intervention à encourager et à répliquer dans des zones rurales similaires au niveau et en dehors du Maroc.

Le Niger à l´instar des autres pays du monde fait face depuis le 19 mars 2020, à la pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) . Toutes les régions du pays sont atteintes par la pandémie. Selon le rapport de situation du Ministère de la Santé Publique à la date du 25 juin 2020 il a été enregistré un total de cas cumulés de 1059 répartis sur l´ensemble du territoire, dont la communauté urbaine de Niamey rapporte à elle seule 75,6% des cas (soit 801 cas) . Au cours de cette pandémie, le personnel de santé, toutes catégories confondues, a payé un lourd tribut avec 184 cas sur 1059 cas confirmés soit 17,4% des cas confirmés . Cet état de fait pourrait s´expliquer d´une part, par la non mise en œuvre effective des précautions standards en matière de prévention et contrôle des infections (PCI), et d´autre part par la nouveauté de la maladie dans le système de surveillance et de contrôle sanitaire. Face à ce problème, plusieurs actions ont été entreprises par la commission PCI au Niger avec l´appui financier de l´Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des nations unies pour l´enfance (Unicef) tel que la présente évaluation des mesures PCI dans les formations sanitaires de Niamey, la fourniture des équipements de protection individuelle aux agents de santé, l´élaboration des modes opératoire standard (SOPs) sur l´enterrement digne et sécurisé et la PCI dans les formations sanitaires et dans la communauté. En outre, les formations des agents de santé de première ligne se sont poursuivies avec l´appui des autres partenaires à travers la formation de 500 agents de santé et 200 techniciens de surface des formations sanitaires publiques et privées de Niamey et 210 agents chargés du dépistage, de la détection précoce et de la prise en charge de la tuberculose et du VIH au niveau des sept autres régions hors de la communauté urbaine de Niamey. Aujourd´hui, grâce aux précautions de prévention usuelle envisagées dans toutes les formations sanitaires tant publiques que privées, les cas positifs chez le personnel de santé sont restés stationnaires. Cependant, il s´avère nécessaire de redoubler d´efforts pour minimiser les risques de propagation des infections dans ces établissements. C´est pourquoi l´objectif de cette étude était d´évaluer les mesures de PCI dans les structures sanitaires de la communauté urbaine de Niamey et d´élaborer un plan de résolution des problèmes.

Il s´agissait d´une analyse descriptive des 12 thématiques contenues dans la fiche Scorecard PCI de l´OMS au niveau des formations sanitaires publiques et privées de de la communauté urbaine de Niamey au Niger. L´étude s´est déroulée du 23 juin au 03 juillet 2020. La population de l´étude a été constituée des formations sanitaires publiques et privées y compris les formations sanitaires tertiaires de la communauté urbaine de Niamey. Au total 140 structures sanitaires ont été identifiées dont sept formations sanitaires tertiaires (six hôpitaux et une maternité de référence), 62 formations sanitaires publiques de premier niveau (les centres de santé intégrés), et 71 formations sanitaires privées (les cliniques et cabinets médicaux). Les structures suivantes étaient éligibles à l'inclusion: toutes les formations sanitaires tertiaires (à cause de la forte fréquentation et le caractère référentiel), les services de santé des armées (à cause de la forte fréquentation), et les formations sanitaires avec au moins un agent de santé infecté au COVID-19. Ont été exclus: les structures où les responsables ont refusé de se prêter à l´interrogatoire, la fermeture de la structure sanitaire pour cause de COVID-19, et les structures ayant les procédures administratives trop serrées. La méthode d´échantillonnage non probabiliste de commodité a été utilisée pour sélectionner les formations sanitaires à évaluer. Au total 83 structures (sur les 140 structures existantes) ont été évaluées, avec 71% publiques (soit 59 structures dont sept formations sanitaires tertiaires et 52 centres de santé intégrés) et 30% privées (soit 25 cliniques et cabinets médicaux). Le Tableau 1 montre les structures qui ont fait l´objet de l´évaluation. Les techniques suivantes ont été utilisées pour collecter les données: (a) l´analyse documentaire (la vérification de la disponibilité des procédures normalisées, des directives, des termes de références, etc.); (b) l´entretien avec les responsables et agents des formations sanitaires visitées; et (c) l´observation de l´environnement des soins et des malades.

La fiche d´évaluation de la PCI basée sur l´attribution des scores pour chaque thématique (version OMS) a été utilisée pour l´évaluation . Afin d´obtenir l´adhésion des responsables des formations sanitaires aux objectifs de l´évaluation, une correspondance administrative émanant du Secrétariat Général du Ministère de la Santé Publique leur a été adressée, ainsi qu´au Président de la plateforme du Secteur privé de la santé. Ensuite, on a conduit une formation des évaluateurs. Cette formation a été centrée sur la fiche de collecte des données. Elle a également permis de mieux outiller les évaluateurs en termes de la COVID-19 et des mesures PCI. Au cours de cette session, un pré-test de l´outil a été organisé. L´outil de collecte des données a fait l´objet d´un pré-test au cours de la formation des évaluateurs dans cinq formations sanitaires qui n´ont pas été retenues pour l´évaluation. Ce qui a permis aux évaluateurs de se familiariser avec l´outil et discuter de certains aspects pratiques sur le terrain. Des corrections d´améliorations ont été apportées sur la fiche après ce pré-test. L´étude s´est déroulée du 23 juin au 03 juillet 2020 dans 83 formations sanitaires (Tableau 1). Les données recueillies ont été enregistrées dans un Dashboard (Excel). Deux aspects ont été pris en compte dans l´analyse des données: (1) Les données d´observations, d´analyses documentaires et d´entretiens rapportées sur la fiche; et (2) la détermination des scores pour chaque thématique. Sur la base du score global obtenu sur les 12 thématiques, chaque formation sanitaire a été classée dans l´un des trois niveaux de promotion et pratique de la PCI. Le Tableau 2 a permis de déterminer les niveaux de classification des formations sanitaires selon l´outil Scorecard PCI.

La performance globale des formations sanitaires: le taux de complétude était de 100% pour les formations sanitaires privées et les formations sanitaires tertiaires. Il était de 98% au niveau des centres de santé intégrés. Cela s´explique par le fait qu´au niveau de la prison civile, la formation sanitaire n´a pas pu être visitée à cause des contraintes liées aux procédures administratives. Au niveau des sept formations sanitaires tertiaires, le résultat global a donné un score de 75% avec un niveau de satisfaction moyen. On note également que 41% des thématiques (soit 5 sur 12) ont eu un score allant de 90% à 100% avec un niveau satisfaisant. Aucune thématique n´a reçu un score inférieur à 50%. Pour les structures sanitaires privées, l´évaluation globale des tous les 25 structures a donné un score de 53% avec un niveau moyen de satisfaction. Six thématiques sur douze (soit 50%) ont eu un score compris entre 50% et 79% avec un niveau moyen de satisfaction et six thématiques (soit 50%) ont eu un niveau insuffisant avec un score inférieur à 50%. Il s´agit de la formation du personnel, le triage des patients, l´existence d´une zone d´isolement, l´existence d´un point focal ou d´un comité d´hygiène, l´élimination des déchets, et l´exposition d´un agent au coronavirus. Aucune thématique n´a enregistré un niveau satisfaisant (c´est-à-dire plus de 79%). Au niveau des centres de santé intégrés, le niveau de performance globale était insuffisant (avec un score de 45%). Sur 51 formations sanitaires publiques évaluées, sur les 12 thématiques de la PCI ayant fait l´objet d´évaluation, 67% ont eu une performance insuffisante avec des scores allant de 8 à 46%. Quatre thématiques seulement sur les douze, ont connu une performance moyenne avec des scores allant de 54% à 72%. Aucune thématique n´a enregistré un niveau satisfaisant.

L´existence d´un point focal ou d´un comité d´hygiène en place: le résultat varie de 100% au niveau des formations sanitaires tertiaires, 44% au niveau des formations sanitaires privées, et 29% au niveau des centres de santé intégrés. Cette performance insuffisante au niveau des centres de santé intégrés et structures privées pourrait s´expliquer par l´absence des termes de références et leur connaissance par le point focal. Dans d´autres formations sanitaires, il s´agit de l´insuffisance de temps alloué au point focal suite aux chevauchements des activités.

Le système de triage des patients: il existe un système de tri des patients au niveau des formations sanitaires tertiaires avec une performance de 95%. Cependant le triage des patients reste défaillant dans certains centres de santé intégrés et structures privées où la performance est insuffisante avec des scores variant de 40% dans les formations sanitaires privées et 44% dans les centres de santé intégrés. Les insuffisances liées au tri des patients se résument à: (a) l´absence du contrôle de la température avec un thermoflash fonctionnel et la vérification des symptômes du COVID-19 à l´entrée des formations sanitaires. Au niveau des centres de santé intégrés, le score est 33% contre 67% au niveau des formations sanitaires privées; et (b) la non disponibilité et l´insuffisance dans l´utilisation des fiches des triages avec des scores variant de 32% dans les formations sanitaires privées à 43% dans les centres de santé intégrés.

Identification d´une zone d´isolement: la zone d´isolement est presque inexistante dans les formations sanitaires. La performance est moyenne au niveau des formations sanitaires tertiaires avec un score de 67%, tandis qu´au niveau des centres de santé intégrés et structures privées elle est insuffisante avec respectivement 8% et 39% de score. Cette situation pourrait s´expliquer par: (a) la non disponibilité d´une zone d´isolement et à l´écart des autres services dans certaines formations sanitaires: 18% dans les centres de santé intégrés et 40% dans les formations sanitaires privées; (b) la non disponibilité des toilettes dédiées dans la zone d´isolement ou présence d´un bassin de lit ou urinoir avec un variant de 43% dans les formations sanitaires tertiaires, 4% dans les centres de santé intégrés, et 44% dans les formations sanitaires privées; (c) l'insuffisance voire l´absence d´une station de lavage des mains et des fournitures (des équipements de protection individuelle, un lit, bassin ou urinoir, etc.), une zone pour mettre les équipements de protection individuelle et une zone pour enlever les équipements de protection individuelle (circuit bien respecté) dans chaque zone d´isolement. Sur ce point la performance est insuffisante dans toutes les formations sanitaires évaluées et varie de 4% dans les centres de santé intégrés à 32% dans les formations sanitaires privées.

La pratique du lavage des mains ou les stations pour l´hygiène des mains: la pratique du lavage des mains et ou la présence d´un dispositif prévu à cet effet existe dans toutes les formations sanitaires avec une performance moyenne pour des scores variant de 52% dans les formations sanitaires tertiaires, 54% dans les centres de santé intégrés, à 55% dans les formations sanitaires privées. Cependant certains critères ne sont pas suffisamment mis en œuvre ou sont presque inexistants. Les quelques formations sanitaires où le dispositif existe, on constate soit le manque de savon, l’eau ou parfois la non-fonctionnalité du dispositif. La technique de lavage des mains ou de friction des mains au gel hydro-alcoolique selon la technique OMS ne semble pas être suffisamment maitrisée par les agents. Il n’existe aucun poster sur les différentes techniques d’hygiène des mains au niveau de chaque station de lavage des mains.

La disponibilité et usage des équipements de protection individuel: la disponibilité et l´usage des équipements de protection individuelle est d´une performance moyenne au niveau des formations sanitaires privées et les formations sanitaires tertiaires de référence avec des scores respectifs de 56% et 57%. Par contre, elle est insuffisante au niveau des centres de santé intégrés. Dans l´ensemble, la disponibilité et l´usage des équipements de protection individuelle se limitent parfois à la seule disponibilité des gants et/ou des masques. Les blouses, lunettes, l´écran facial et les bottes ne sont pas disponibles ou sont insuffisantes dans certaines structures. Les posters sur les précautions standards du Ministère de la Santé en collaboration avec l´OMS sur comment mettre et enlever les équipements de protection individuelle sont inexistants et le personnel présente des insuffisances et n´est pas parfois en mesure de mettre et retirer les équipements de protection individuelle en suivant correctement l´ensemble des étapes.

Existence d´un mécanisme de tri des déchets: il existe un mécanisme de tri des déchets au niveau de toutes les structures sanitaires avec une performance moyenne. Le score varie de 76% pour les formations sanitaires tertiaires et les FS privées à 71% dans les centres de santé intégrés. Malgré cette performance moyenne, des insuffisances existent et sont liées à: (a) la non-disponibilité des poubelles étanches, couvertes et étiquetées (infectieux ou non-infectieux) et les affiches sur la gestion des déchets sont disponibles dans tous les points de service aux patients: 71% pour les formations sanitaires tertiaires, 68% pour les formations sanitaires privées et 55% pour les centres de santé intégrés; et (b) les déchets ne sont pas triés selon les types (infectieux, non infectieux, piquants ou tranchants): 72% pour les formations sanitaires privées et 49% pour les centres de santé intégrés.

L´élimination des déchets: l´élimination des déchets dans toutes les formations sanitaires évaluées constitue un défi. Les résultats obtenus font ressortir que beaucoup d´aspects ne sont pas suffisamment mis en œuvre et des améliorations pour y parvenir sont nécessaires. Pendant que la performance est moyenne dans les formations sanitaires tertiaires et les centres de santé intégrés avec respectivement un score de 52% et 55%, cette performance est insuffisante avec 47% de score dans les formations sanitaires privées. On peut dès lors constater dans certaines formations sanitaires que: (a) les déchets ne sont pas toujours brûlés sur place faute d´incinérateur ou d´un mécanisme prévu pour le transport dans un autre endroit approprié; (b) le port des équipements de protection individuelle appropriés (gants en latex ou en nitrile, gants de ménage, lunettes de protection, bottes en caoutchouc, tabliers et masques de protection) par le personnel lors de la manipulation des déchets n´est pas parfois systématique faute de disponibilité des équipements de protection individuelle; et (c) une fosse à placenta ou de déchet organique n´est pas disponible et serait dû probablement au contexte socioculturel qui exige aux individus de disposer de leurs organes. Cependant cette fosse doit exister pour l´enfouissement des parties organiques pathologiques.

La formation du personnel: la formation constitue un élément essentiel dans la mise en œuvre des précautions standards en matière de PCI en milieu de soins. Les résultats de l´évaluation font ressortir une performance moyenne pour les formations sanitaires tertiaires et centres de santé intégrés avec un score respectif de 57% et 72%, cependant les formations sanitaires privées enregistrent une performance insuffisante avec un score de 39%.Les résultats performants observés au niveau des formations sanitaires tertiaires et centres de santé intégrés sont à mettre à l´actif de la formation sur la PCI reçue par 500 agents de santé toutes catégories confondues et 200 techniciens de surface et hygiénistes. Par cette formation, au niveau des formations sanitaires tertiaires, 71% ont reçu une formation minimale sur les précautions standards, les précautions additionnelles (périodes pratiques et théoriques) et un accent sur COVID-19 dans les derniers 6 mois. Au niveau des centres de santé intégrés, 90% disposent au moins d´un agent formé sur les précautions standards (pratiques et théoriques) avec un accent sur le COVID-19 dans les derniers 6 mois. Au niveau des formations sanitaires privées le score est de 52%. Cependant il existe des insuffisances telles que le manque de transfert des connaissances, l´insuffisance de la supervision formative et l´absence de la documentation avec description des formations reçues par le personnel.

Alerte des cas suspects intra-hospitalier (niveau des formations sanitaires): le système d´alerte au niveau des formations sanitaires tertiaires est satisfaisant avec un score de 90%. Cependant ce système présente des insuffisances en ce qui concerne la visite des hospitalisés pour la détection des cas suspects et leur déplacement dans la zone d´isolement. Par ailleurs le système d´alerte est d´une performance moyenne au niveau des formations sanitaires privées avec un score de 63% et insuffisante dans les centres de santé intégrés qui constituent le premier niveau des soins où le score est de 41%.

La stérilisation: la performance est moyenne au niveau des formations sanitaires tertiaires et formations sanitaires privées avec respectivement un score de 76% et 67%. Une performance insuffisante avec un score de 41% est observée dans les centres de santé intégrés. Du reste il ressort que cette situation présente certaines insuffisances notamment la non-disponibilité des SOP dans certaines formations sanitaires sur la manière d´effectuer la stérilisation du matériel/ équipement et la formation du personnel en charge.

Le bio-nettoyage de l´environnement du patient: le bio-nettoyage de l´environnement du patient a une performance satisfaisante avec un score de 100% au niveau des formations sanitaires tertiaires. Elle va d´une performance moyenne avec un score de 67% dans les formations sanitaires privées, à une performance insuffisante avec un score de 46% dans les centres de santé intégrés. La disponibilité permanente d´une source d´approvisionnement en eau potable et de stockage pour pallier aux arrêts momentanés de la fourniture d´eau, est à un score allant de 49% (insuffisant) dans les centres de santé intégrés, 71% (moyenne) dans les formations sanitaires tertiaires est de 84% (satisfaisante) dans les formations sanitaires privées. Des insuffisances constatées se résument à la non-disponibilité des SOP sur le nettoyage ou désinfection, lorsqu´il y a des liquides corporels ou déversements de sang et le nettoyage et décontamination du matériel réutilisable. La formation du personnel reste également un défi dans ce domaine.

Exposition d´un agent de santé au coronavirus: l´exposition d´un agent de santé semble bien être sous contrôle au niveau des hôpitaux avec un score de 90% pour une performance satisfaisante. Au contraire, il existe des insuffisances dans les centres de santé intégrés (33%) et formations privées (45%) avec une performance insuffisante. Ces insuffisances sont caractérisées par le manque de protocole d´évaluation et prise en charge en cas d´exposition (incluant un registre, les outils d´évaluation, communication, etc.). La prise en charge du personnel de santé exposé qui n´est pas clairement définie et parfois non assurée. Devant ces insuffisances constatées, un plan de résolution des problèmes élaboré et mis en œuvre avec un suivi régulier pourrait réduire les insuffisances à la limite des objectifs fixés. L´analyse des données fait ressortir des insuffisances au niveau des 12 thématiques et pour toutes les catégories de formations sanitaires. Pour une meilleure amélioration de la mise en œuvre des mesures PCI dans ces formations sanitaires, la mise en œuvre du plan de résolution des problèmes doit non seulement s´articuler autour de la formation du personnel de santé, mais aussi dans un processus de mise en place des équipements de protection individuels, des intrants, et assurer des investissements pour la disponibilité d´un système d´approvisionnement en eau potable et d´assainissement solide. Même si les éléments ci haut cités sont assurés au niveau de toutes les formations sanitaires il n´en demeure moins que le système à tous les niveaux doit aussi garantir un mécanisme adéquat en ce qui concerne le tri des malades et aussi le tri et le traitement des déchets, d´où la nécessité de disposer des infrastructures à cet effet (local pour l´isolement des malades, des poubelles pour le tri des déchets et des incinérateurs pour la destruction des déchets). Cela suppose une appropriation du plan de résolution des problèmes par les responsables pour la mise en œuvre et le suivi au niveau des districts sanitaires de rattachement des formations sanitaires évaluées.

Les mesures de prévention et de contrôle des infections dans les formations sanitaires tant publiques que privées demeurent un défi pour les autorités sanitaires. La mise en œuvre des précautions standards vise non seulement à protéger les prestataires eux-mêmes, mais aussi les utilisateurs des services de santé (patients) et la communauté. L´évaluation des 83 (60%) formations sanitaires de la communauté urbaine de Niamey a permis de relever ces insuffisances à la mise en œuvre des précautions standards pour la PCI en milieu de soins. Ces insuffisances sont identifiées au niveau de toutes les thématiques de la PCI selon le Scorecard PCI de l´OMS .

La survie des enfants infectés par le virus de l´immunodéficience humaine (VIH) demeure un problème de santé publique à l´échelle mondiale, notamment dans les pays en voie de développement et surtout en Afrique subsaharienne . En 2008, 91% de nouvelles infections à VIH chez les enfants ont été répertoriées dans cette région . En 2016, il a été noté 91% de décès liés au VIH/SIDA chez les adolescents .

En 2017, selon le Comité National de Lutte contre le Sida (CNLS), la prévalence générale du VIH/SIDA était estimée à 3,1% . L´ONUSIDA estime d´ailleurs, que le Cameroun reste l´un des pays d´Afrique subsaharienne les plus touchés et que les enfants de moins 15 ans représenteraient 7,96% de personnes vivant avec le VIH. En 2018, 15,000 à 21,000 décès étaient liés au VIH parmi lesquels, 2400 à 4600 enfants de moins de 15 ans soit 20% de décès .

Des stratégies de riposte y ont été mises en place pour réduire cette mortalité. Ces mesures étaient axées sur la prévention, particulièrement la prévention de la transmission mère enfant (PTME) initiée en 1996 . Le traitement antirétroviral (TAR) a été gratuit depuis 2007 . Le diagnostic précoce par polymerase chain reaction (PCR) a été effectif depuis 2008 . En outre, le TAR immédiat a débuté en 2011 . Grâce à ces efforts, l´on a observé un recul de l´épidémie chez les enfants de 2010 à 2018 avec une diminution de nouvelles infections et une baisse de la mortalité respectivement de 44% et 45% .

Cette amélioration globale, est cependant inégalement répartie dans les différentes régions du pays. En effet, la région du Sud-Cameroun présente depuis plusieurs années les séroprévalences au VIH les plus élevées. Estimée dans la population générale à 5,2% en 2017 , chez les enfants nés de mères séropositives au VIH, la séroprévalence était d´environ 4,1% avec une couverture en TAR d´environ 64% , bien loin de l´atteinte de l´objectif 90-90-90 prévus à l´horizon 2020 .

De nombreuses études faites reconnaissent la place fondamentale qu´occupe la thérapie antirétrovirale pour la survie des enfants infectés par le VIH. Une méta-analyse réalisée dans plusieurs pays africains en 2011 montrait le bénéfice du traitement antirétroviral sur la survie des enfants infectés par le VIH comparativement à celle des enfants ne recevant pas de traitement . Nyunt et al. en Asie avaient trouvé qu´entre 2006 et 2016, la survie globale des enfants sous TAR était de 86% . Malgré le faible taux de couverture en ARV, la région du Sud Cameroun ne figure pas parmi les régions pour lesquelles on enregistre le plus de décès pédiatriques liés au VIH/SIDA au Cameroun . Fort de ce constat, nous nous sommes posé la question de savoir ce qui, en dehors du TAR, expliquerait la survie des enfants infectés par le VIH dans la ville d´Ebolowa? D´où notre objectif qui était de déterminer le taux de survie et identifier ses déterminants chez ces enfants.

Une étude de cohorte à collecte rétrospective (dans les dossiers médicaux) et prospective (suite à une rencontre avec les parents) a été menée dans trois formations sanitaires à file active dans la ville d´Ebolowa, chef-lieu de la région du Sud Cameroun sur une période allant de Janvier 2008 à Décembre 2018. La population d´étude était constituée d´enfants âgés de 6 mois à 15 ans révolus, infectés par le VIH et suivis dans ladite ville. Dans chaque formation sanitaire, les registres ont été consultés et les dossiers médicaux des enfants répondant à nos critères d´inclusion ont été retenus. Dans ces dossiers, les données sur les variables sociodémographiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques ont été recueillies. A partir du contact téléphonique des parents ou tuteurs retrouvé dans les dossiers, ces derniers ont été contactés afin d´obtenir leur consentement éclairé et avoir des informations sur le devenir des enfants.

Procédures: après approbation du Comité d´Ethique et de la Recherche de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l´Université de Yaoundé I, une autorisation de recherche auprès du délégué régional de la santé publique du sud a été obtenue. Les registres des enfants suivis pour infection à VIH ont été consultés. Tous les enfants dont l´âge était compris entre 6 mois et 15 ans révolus dont le diagnostic avait été posé entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2018 ont été retenus. Les variables sociodémographiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques, ainsi que les informations sur le devenir des enfants obtenues auprès des parents après consentement parental, ont été collectées sur des fiches techniques conçues à cet effet. Les registres de laboratoire, ainsi que les registres de ravitaillement en ARV ont également été consultés. Était considéré comme perdu de vue, tout enfant non retrouvé après recherche active dans la communauté.

Analyse des données: les variables sociodémographiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques, ainsi que le devenir des enfants VIH positifs et suivis à Ebolowa ont été étudiées. Les aspects descriptifs ont été présentés sous forme de tableaux ou figures avec, les effectifs, pourcentages, médianes, moyennes et écart-types. Le modèle de Kaplan Meier a permis de déterminer les temps moyens de survie des enfants infectés par le VIH. Les courbes de Kaplan Meier nous ont permis d´identifier les facteurs associés à la survie. Les variables dignes d´intérêt avec p<0,1 à l´analyse bivariée ont été introduites dans le modèle de régression à risque proportionnel de Cox. Les déterminants indépendants de la survie ont été identifiés en utilisant les rapports de risques ajustés à un intervalle de confiance de 95% et une valeur p<0,05. Le critère de jugement était le décès. L´analyse statistique des données a été effectuée en utilisant les logiciels Microsoft Excel et SPSS version 17.

Caractéristiques sociodémographiques des enfants parents et tuteurs: du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2018, 186 enfants ont été retenus dont 124 (66,7%) vivants et sous TAR, 45 (24,2%) décédés et 17 (9,1%) perdus de vue. Quatre-vingt-douze (49,5%) étaient de sexe masculin et 94 (50,5%) de sexe féminin soit un sexe ratio de 0,98. La médiane d´âge était de 84,5 mois avec des extrêmes allant de 7 à 191 mois. La tranche d´âge la plus représentée était celle de 5-10 ans (38,2%). La majorité des enfants 117 (63%) vivaient en zone urbaine. Soixante et seize d´entre eux (40,9%) étaient orphelins d´au moins un parent. La majorité 132 (71%) était scolarisée (Table 1).

La majorité des mères 130 (69,9%) étaient vivantes et avaient un âge compris entre 16 et 61 ans. La tranche d´âge des mères la plus représentée était celle de 17-35 ans (67%). La sérologie VIH des mères était positive pour 112 d´entre elles (86,1%) et 93 (83%) étaient sous TAR. Seulement 12 mères avaient un travail rémunéré (9,2%), 62 d´entre elles vivaient en couple (47,7%), 51 mères (39,2%) étaient célibataires et 17 étaient veuves (13,1%). La majorité des pères étaient vivants (n=84, 45%), avec un âge variant entre 22 et 71 ans. La tranche d´âge la plus représentée celles de 35-55 ans (75%). La sérologie VIH était connue positive pour 23 (27,3%) d´entre eux et seulement 15 (71,4%) étaient sous TAR. Vingt-et-un avaient un travail rémunéré (25%), 60 soit 61,4% vivaient en couple, 13 (15,5%) étaient célibataires et 11 (13,1%) étaient veufs.

Caractéristiques cliniques, paracliniques et thérapeutiques: le diagnostic de l´infection à VIH a été fait par sérologie pour la majorité 155 (83,3%) et seulement 31 (16,7%) ont été diagnostiqués précocement par PCR. Pour 143 (76,9%) d´entre eux, le diagnostic s´est fait au stade de Sida maladie. Plus de la moitié était déjà à un stade clinique avancé de la maladie au moment du diagnostic avec respectivement 81 (43,5%) au stade III et 19 (10,2%) au stade IV. La charge virale initiale avait été faite chez 35 (18,8%) enfants. Le dosage du taux de CD4 au début de la prise en charge n´a été disponible que pour 89 enfants sur les 186 soit 47,8% et 50 (56,2%) d´entre eux étaient en immunodépression sévère. Cent-deux enfants ont bénéficié d´une NFS initiale et la majorité était anémiée 88 (86,3%), dont 28 (27,5%) étaient en anémie sévère. Tous les enfants ont été mis sous ARV, 174 (93,5%) étaient sous prophylaxie à base de cotrimoxazole. Le ravitaillement en ARV était de 100%, 50-99% et <50% respectivement pour 117 (62,9%), 52 (30%) et 17 (9,1%) enfants (Table 2).

Suivi: la durée du suivi était comprise entre 1-157 mois avec une médiane de 18,5 mois. Un changement de protocole est survenu chez 12 (6,5%) enfants. Les raisons de ce changement étaient l´échec clinique pour 5 (41,7%) enfants et la rupture de stock des ARV pour 4 (33,3%) enfants. Seuls 32 (17,2%) ont présenté au moins une infection opportuniste au cours du suivi. Les contrôles de charge virale et de dosage de CD4 au cours du suivi n'ont été faits que chez 8 (4,3%) et 18 (9,8%) enfants respectivement.

Devenir: sur les 186 enfants retenus, 124 étaient en vie au moment de l´étude soit un taux brut de survie de 66,7% (Table 3). Des 45 (24,2%) enfants décédés, deux tiers l´ont été avant le 6e mois de suivi et la courbe globale de survie a montré une probabilité de survie meilleure après le 22e mois de suivi (Figure 1).

Facteurs associés à la survie: l´âge était associé significativement à la survie (p<0,0001) avec des temps moyens de survie de 8,5 ± 1,8 mois, 32,4 ± 3,2 mois, 66,3 ± 6,9 mois et 105,8 ± 16,1 mois pour les enfants de <2 ans, 2-5 ans, 5-10 ans et >10 ans respectivement. La scolarisation était associée significativement à la survie (p=0,004) avec un temps moyen de survie de 79,6 ± 5,4 mois pour les enfants scolarisés et de 60,7 ± 14,7 mois pour ceux non scolarisés. La présence de comorbidités liées au VIH était associée significativement à la survie (p=0,005). Le temps moyen de survie des enfants qui ne présentaient pas de comorbidités était de 79,0 ± 5,3 mois et de 57,4 ± 12,9 mois pour ceux qui en présentaient.

Une association significative a été retrouvée entre le stade clinique au moment du diagnostic et la survie (p<0,0001). Les temps moyens de survie étaient de 84,1 ± 9,7 mois, 51,0 ± 4,5 mois, 78,9 ± 14,5 mois et 26,2 ± 8,1 pour les stades cliniques I, II, III et IV respectivement. L´anémie était un facteur associé à la survie (p=0,003). Les temps moyens de survie étaient de 41,4 ± 9,5 mois pour les enfants avec anémie sévère, 95,6 ± 16,6 mois pour ceux avec anémie modérée et 75,5 ± 9,3 mois pour les enfants avec anémie légère.

Le ravitaillement en ARV était associé significativement à la survie (p<0,0001) avec un temps moyen de survie de 84,0 ± 8,7 mois pour les enfants qui avaient un pourcentage de ravitaillement de 100%, 112,7 ± 12,2 mois pour des ravitaillements compris entre 50-99% et 30,0 ± 6,6 mois pour ceux dont le ravitaillement était < à 50%. Une association significative a été retrouvée entre les maladies opportunistes et la survie (p<0,0001) avec un temps moyen de survie de 119,7 ± 7,6 mois pour les enfants qui n´en avaient pas et 31,9 ± 7,3 mois pour ceux qui en avaient (Figure 2).

Analyse multi variée: l´âge <2 ans [HR: 15,62 (3,1-79,7), p=0,001], l´anémie sévère [HR: 11,5 (1,1-125,3) p=0,04], la présence de maladies opportunistes [HR: 2,33 (0,98-5,5), p=0,05] ont été retrouvés comme facteurs indépendants significativement associés à la survie (Table 4 and Figure 3).

Au total, sur la période allant de 2008 à 2018 nous avons répertorié dans les registres de consultation, 186 enfants infectés par le VIH et suivis à Ebolowa. Le taux brut de survie au moment de l´étude était de 66,7%. Ce taux est inférieur au taux global de survie de 86% retrouvé par Nyunt et al. en 2018 au Myanmar. Cette différence pourrait s´expliquer par le fait que la majorité (83%) des enfants de leur étude résidait en zone urbaine, avaient plus de 200 CD4/mm3 avant la mise sous TAR et étaient sous prophylaxie au cotrimoxazole . Gesesew et al. en Ethiopie relevaient également le fait que la proximité aux méthodes diagnostiques et les moyens de communication favorisent la mise précoce sous TAR et donc la survie . Des 45 (24,2%) enfants qui étaient décédés au moment de l´étude. Deux tiers sont décédés avant le 6e mois de suivi. Ce résultat est proche de celui retrouvé par Ebissa et Njom respectivement en Ethiopie et au Cameroun (70%) et pourrait s´expliquer par le fait que les enfants dans notre étude ont été diagnostiqués et mis sous traitement tardivement. Toutefois, on note que la survie était meilleure après le 22e mois de suivi. D´autres études ont également mentionné que, la mortalité souvent élevée au début du suivi baisse par la suite ceci s´expliquant par la survenue décalée des avantages du TAR .

L´âge était associé significativement à la survie (p<0,0001). En effet, les enfants de moins de 2 ans avaient moins de chances de survie que les autres. Ce résultat est différent de celui de Nyunt et Ebonyi qui n´ont trouvé aucune association entre l´âge et la survie . Dans l´étude de Nyunt et al. l´âge médian était de six mois, ceci montre que les enfants dans son étude étaient majoritairement plus jeunes et précocement mis sous TAR . Par contre, Judd A et al. dans une méta-analyse réalisée dans plusieurs pays d´Europe et d´Asie du Sud Est ont retrouvé une association entre l´âge et la survie. Dans leur étude, être dans la première année de vie était prédicteur de décès précoce . La scolarisation était associée significativement à la survie (p=0,004). Cela pourrait s´expliquer par le fait que les enfants scolarisés étant plus âgés comprennent mieux l´importance du suivi et du traitement dans leur prise en charge. La présence de comorbidités liées au VIH était associée significativement à la survie (p=0,005) avec un temps moyen de survie meilleur pour les enfants qui ne présentaient pas de comorbidités. Ceci est en accord avec la littérature .

Une association significative a été retrouvée entre le stade clinique au moment du diagnostic et la survie (p<0,0001). La probabilité de survie diminuait au fur et à mesure que le stade clinique était avancé. Ce résultat est similaire à ceux trouvés par Ebissa et al. en Ethiopie et Njom et Loussikila au Cameroun . L´anémie était un facteur associé à la survie (p=0,003). En effet, la sévérité de l´anémie diminuait la probabilité de survie. Ce résultat est semblable à celui de Vermund et al. au Mozambique en 2014 et Ebissa et al. en Ethiopie en 2015 . Notre résultat est cependant différent de celui de Njom et Loussikila au Cameroun . Cette différence pourrait s´expliquer par le fait que la majorité de leurs patients étant issus de familles de classe sociale moyenne et élevée, la proportion d´enfants avec taux d´hémoglobine <8gr/dl était faible (9%) dans leur étude .

Le ravitaillement en ARV était associé significativement à la survie (p<0,0001). En effet, la littérature nous rapporte que la bonne adhérence au TAR diminue la mortalité et la morbidité liée au VIH . Notre résultat corrobore avec celui d´Ebissa et al. en Ethiopie qui retrouvait que la mauvaise adhérence au TAR était un facteur prédictif indépendant de décès . Une association significative entre les maladies opportunistes et la survie a été retrouvée (p<0,0001). La probabilité de survie était meilleure pour les enfants qui n´avaient pas de maladies opportunistes. Ce résultat est comparable à celui trouvé par Traisathit et al. en Thaïlande dans une étude portant sur les évènements définissant le sida et décès sous antirétroviraux chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH .

L´âge <2 ans [HR= 15,62 (3,1-79,7), p=0,001], l´anémie sévère [HR= 11,5 (1,1-125,3), p=0,04] et la présence des infections opportunistes [HR= 2,33 (0,98-5,5), p=0,05] étaient des facteurs indépendants significativement associés à la survie des enfants de 6 mois à 15 ans révolus infectés par le VIH à Ebolowa. Njom et Loussikila au Cameroun en 2017 a également retrouvé que l´âge ≤1 an à l´initiation du TAR était un facteur indépendant significativement associé à la diminution des chances de survie (HR= 2,1 , p=0,01), par contre, elle n´a pas retrouvé d´association significative concernant l´anémie . Gebremedhin et al. en Ethiopie en 2013 a retrouvé comme facteurs associés diminuant significativement les chances de survie: l´âge <18 mois (HR= 4,39 , p=0,036), la diarrhée chronique (HR= 4,63 [1,50-14,31, p=0,008] et un taux d´hémoglobine <8g/dl (HR= 3,77 , p=0,015) . Ebissa et al. en 2015 en Ethiopie a quant à lui retrouvé comme déterminant de la survie le taux d´hémoglobine <7g/dl (HR: 4,08 , p=0,014) .

Au terme de cette étude, le taux de survie était de 66,7%. L´âge <2 ans, l´anémie sévère et la présence d´affections opportunistes au début du traitement antirétroviral se sont révélés être des déterminants de la survie des enfants âgés de 6 mois à 15 ans, infectés par le VIH et suivis dans la ville d´Ebolowa de 2008 à 2018. Cette étude a montré qu´en plus du traitement antirétroviral débuté précocement, un bon suivi clinique et paraclinique s´avère nécessaire pour l´amélioration de la survie des enfants infectés par le VIH.

Le traitement antirétroviral immédiat débuté en 2011 a permis de diminuer l´incidence et la mortalité liée au VIH/SIDA et a amélioré la survie des enfants infectés;Très peu d´études se sont intéressées à la survie des enfants infectés par le VIH au Cameroun.

Cette étude montre que les taux de survie malgré la disponibilité du traitement antirétroviral restent faibles chez les enfants infectés par le VIH au Cameroun;L´âge <2 ans, l´anémie sévère et la présence d´affections opportunistes au début du traitement antirétroviral sont indépendamment et significativement associés à la survie des enfants infectés par le VIH au Cameroun;En plus du traitement antirétroviral débuté précocement, un bon suivi clinique et paraclinique s´avère nécessaire pour l´amélioration de la survie des enfants infectés par le VIH.

Le paludisme est un problème majeur de santé publique mondial. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime à 216 millions, le nombre de cas enregistrés dans le monde en 2016. La région africaine de l'OMS continue de supporter une part élevée de la charge mondiale avec 90% des cas de paludisme et 91% des décès imputables au paludisme en 2016 . Les enfants âgés de moins de cinq ans et les femmes enceintes constituent les couches les plus vulnérables. En effet, le paludisme chez la femme enceinte se caractérise par une anémie maternelle pouvant conduire au décès maternel ou à une mort in utero; le retard de croissance intra utérine, la prématurité et le faible poids de naissance (FPN) sont également des conséquences fréquentes . Il est prouvé que dans les régions endémiques du paludisme, le risque de FPN attribuable au paludisme varie de 8 à 14% chez les nouveau-nés à terme et de 8 à 36% chez les prématurés. Le paludisme maternel serait responsable de plus de 35% des causes évitables de FPN, facteur de risque de mortalité infantile le plus important [5, 6]. Pour réduire le fardeau lié au paludisme sur grossesse, l'OMS recommande un paquet d'intervention tripartite composé de la distribution et l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide, la prise en charge efficace des cas et une utilisation de la Sulfadoxine Pyrimétamine (SP) pour le Traitement Préventif Intermittent (TPI) du paludisme dans les zones de transmission modérée à sévère [1, 7]. La SP est le seul médicament actuellement recommandé pour la prévention du paludisme chez la femme enceinte et il convient de souligner qu'elle continue d'être bénéfique à la mère et à son bébé, même dans les régions de résistance de la SP en traitement curatif du paludisme . Il est désormais recommandé un schéma d'au moins 3 doses de TPI à base de SP dès le second trimestre de la grossesse, à partir de la seizième semaine d'aménorrhée lors de chaque consultation prénatale (CPN) programmée jusqu'à l'accouchement. Chaque dose doit être administrée à au moins un mois d'intervalle [1, 8]. Dans la zone sanitaire (ZS) urbaine de Cotonou II et III, comme dans les autres ZS du Bénin, le TPI à la SP a été introduit en 2006 avec des recommandations d'administration d'au moins 2 doses de SP avant l'accouchement. Les nouvelles recommandations de passage à un minimum de 3 doses ont été introduites en 2016 au niveau national. La présente étude est destinée à contribuer à l'amélioration des stratégies de prévention du paludisme chez les femmes enceintes à travers la production de l'évidence scientifique des effets positifs des nouvelles recommandations. Elle vise à documenter le respect des 3 doses du TPI à la SP conformément aux nouvelles recommandations, et son effet sur le poids de naissance des nouveau-nés dans un contexte urbain.

Cadre de l'étude: l'étude a été menée dans la ZS Cotonou II et III qui est l'une des quatre ZS du département du Littoral (Sud Bénin). Il s'agit d'une zone sanitaire strictement urbaine qui regroupe les quatre premiers arrondissements de la ville de Cotonou (Capitale économique du Bénin). Elle est limitée au Sud par l'Océan Atlantique, au Nord par le lac Nokoué, à l'Est par la commune de Sèmè- Kpodji et à l'Ouest par la lagune de Cotonou. Elle couvre une superficie de 25 km2.

Échantillonnage: elle a porté sur les femmes en période post partum (PP) résidant dans la zone sanitaire Cotonou II-III depuis au moins six mois, ayant accouché au cours des douze derniers mois (entre juin 2016 et mai 2017), et disposant d'un carnet de CPN pour le dernier accouchement. Était exclue de l'étude toute femme répondant aux critères d'inclusion, et sous traitement par le cotrimoxazole ou qui aurait refusé d'être interviewée ou de terminer l'entretien. Les femmes ont été sélectionnées selon une méthode probabiliste avec la technique de sondage à deux degrés. La base de sondage était constituée de la liste des quartiers/villages de la ZS Cotonou II-III. La taille de l'échantillon a été calculée sur la base de la couverture en TPI 2 (46,4%) dans la zone sanitaire Cotonou II-III en 2015 suivant la formule de Schwartz avec une précision de 5% et un effet de sondage k = 1,5. La taille de l'échantillon était: n = 573. Cette dernière a été majorée de 10% pour tenir compte des non-réponses. Le nombre de femmes à enquêter était donc de 630 accouchées. À partir de la liste des quartiers et villages de la ZS et du nombre de naissances attendues, 30 quartiers ont été sélectionnées par échantillonnage aléatoire systématique. Pour la sélection des concessions, dans chaque quartier tiré, l'enquêteur s'était placé au centre du quartier/village en tirant au sort une direction par la méthode de la bouteille. Dans cette direction, il a commencé par la deuxième concession à droite puis a évolué toutes les trois concessions. Dans chaque concession, les femmes en PP répondant aux critères d'inclusion étaient identifiées et recensées puis deux parmi elles étaient tirées au hasard pour l'enquête. Toute concession visitée ne comportant pas nos cibles était remplacée par la concession suivante et ainsi de suite jusqu'à l'obtention de l'effectif attendu par village ou quartier.

Technique, outils de collecte et variables: les données ont été collectées par entretien avec les mères éligibles et par exploitation de leur carnet de consultation de la dernière grossesse au moyen d'un questionnaire et d'une fiche de dépouillement. Les deux outils ont fait l'objet d'un pré-test. La variable d'intérêt était le poids de naissance. Les autres variables étaient constituées du nombre de doses de SP reçues par la mère durant sa dernière grossesse ainsi que des caractéristiques des mères (âge, parité, gestité, nombre de CPN) et le sexe du nouveau-né.

Traitement et analyse des données: après la collecte des données, les fiches ont été dépouillées manuellement afin de vérifier la complétude des données recueillies ainsi que leur cohérence. Les données ont ensuite été saisies à l'aide du logiciel Epi Data 3.1 et analysées avec le logiciel Stata 14. Toutes les analyses ont été pondérées. Les proportions ont été calculées pour les variables qualitatives. Les moyennes ainsi que leur écart-type ainsi que la médiane et son intervalle interquartile (IIQ) ont été déterminées selon le cas pour les variables quantitatives. Ont donc été considérées dans cette analyse, les mères pour lesquelles l'information du poids de naissance du bébé était disponible dans le carnet. Nous avons utilisé l'analyse de variance pour la comparaison des moyennes et une comparaison de proportions avec le test de chi2 assorti d'une estimation de la force de l'association par l'odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95%. Le seuil de significativité était de 5%.

Considérations éthiques et déontologiques: les répondantes ont été informées par les enquêteurs des objectifs de l'enquête, de son caractère anonyme ainsi que du libre choix de participer ou non. Le questionnaire ne leur a été administré qu'après obtention de leur consentement verbal éclairé. Notons que nous avons obtenu l'autorisation des autorités administratives de la zone sanitaire de la ZS Cotonou II-III avant toute collecte de données.

Les caractéristiques de la population étudiée: l'âge médian des mères était de 27 ans (IIQ: 24-32) avec une prédominance de la tranche d'âge allant de 25 à 29 ans (33,07%). Il s'agissait principalement des femmes paucigestes (54,57%) et paucipares (54,60%). Elles avaient en moyenne assisté à 4,69 ± 1,83 CPN au cours de leur dernière grossesse; 72,68% d'entre elles avaient assisté à au moins quatre CPN. Notons que 50,84% des nouveau-nés étaient de sexe masculin, soit un sex-ratio de 1,01 (Tableau 1).

Nombre de doses de SP et effet sur le poids de naissance: parmi les 567 mères, 194 soit 35,42% avaient reçu au moins trois doses de TPI à la SP durant leur dernière grossesse. Le poids moyen de naissance du bébé était de 3138,91 ± 621,23 g. Il évolue significativement (p < 0,001) selon le nombre de doses de SP reçu par la mère durant son dernier accouchement (Figure 1). En effet, entre 0 et 3 doses, on constate une augmentation du poids moyen du bébé avec un effet dose réponse. Ainsi le poids moyen de naissances passe avec une évolution ascendante de 2891 g ± 438g à zéro dose de SP à 3313 g ± 689 g à 3 doses de TPI-SP, soit un gain de 422 g. On ne note plus de progression positive au-delà de 3 doses. Quand on tient compte de la répartition du poids moyen de naissance selon le nombre recommandé de doses de SP, on constate que le poids moyen de naissance des bébés dont les mères avaient reçu au moins trois doses de TPI-SP (3036,42 g ± 567,78 g) était significativement supérieur (p < 0,001) à ceux dont les mères avaient reçu moins de trois doses de SP (3300,96g ± 681g); soit un gain de poids moyen de 264,5g (p < 0,001) (Figure 2). Quand on s'intéresse au faible poids de naissance, 55 cas, soit 10,90% (IC95%: [6,50% - 15,30%]) ont été enregistrés et il est constaté que le nombre de doses du TPI à la SP était significativement (p < 0,001) associé au FPN. En effet, la probabilité de survenue du FPN était 2,22 fois plus élevée (p = 0,001) chez les mères qui ont reçu moins de 3 doses de SP par rapport à celles qui avaient reçu au moins 3 doses de SP.

Synthèse des principaux résultats: la proportion de femmes qui avaient reçues au moins trois doses de TPI à la SP durant leur dernière grossesse était de 35,42% dans la zone sanitaire Cotonou II et III en 2017. Le poids moyen de naissance du bébé était de 3138,91 ± 621,23 g et il évolue significativement selon le nombre de doses de SP reçu par la mère durant son dernier accouchement. Pour ce qui concerne le faible poids de naissance, il a été constaté chez 1 enfant sur 10. La probabilité de survenue du FPN était plus élevée chez les mères qui ont reçu moins de 3 doses de SP par rapport à celles qui avaient reçu au moins 3 doses de SP.

Forces et limites de l'étude: notre technique d'enquête a permis d'avoir un échantillon qui était représentatif de la population des gestantes de la zone sanitaire Cotonou II et III. En ce qui concerne les limites de cette étude, des biais éventuels ne sont pas à occulter et sont à prendre en compte dans l'interprétation des résultats. Le biais de sélection pourrait être lié à la probabilité de non-réponse ou de refus de participation à l'enquête. Pour contrôler ces refus et garantir une taille minimale pour notre échantillon, nous avions prévu un taux de non-réponse de 10% lors du calcul de la taille de l'échantillon. Il pourrait également être lié aux critères d'inclusion, car nous n'avons pris que les femmes qui avaient encore leur carnet. Le choix de cette option en vue d'être très spécifique améliore la qualité des informations recueillies car l'objectivité du carnet est plus fiable que la déclaration de l'enquêtée. Toutefois, on pourrait envisager qu'il y a plus de femmes « observantes » dans ce groupe de femmes qui conservent leur carnet car elles sont peut-être plus conscientes de son importance. En ce qui concerne les biais d'informations, le fait que nous n'ayons recruté que des accouchées pourrait en être une source. C'est la raison pour laquelle la période post partum a été restreinte à un an après l'accouchement afin de limiter les biais de mémoire. Par ailleurs aucune conclusion causale ne peut être tirée des résultats de cette étude en raison de la nature instantanée des études transversales.

Discussion des principales différences: l'objectif visé par cette étude était de documenter l'effet du TPI à la SP sur le poids de naissance des nouveau-nés dans une zone sanitaire urbaine au Sud du Bénin. L'étude révèle que les trois doses de TPI-SP recommandées par l'OMS ont été reçues par 35,42% de femmes soit une femme sur trois, tandis que 71,96% des femmes ont observé au moins deux doses. Cela traduit un faible niveau d'observance de cette nouvelle politique dans cette zone urbaine du Bénin. Notons que la plupart des pays endémiques et concernés par la nouvelle recommandation de l'OMS ont changé de politique sur le nombre de doses de TPI à appliquer aux femmes enceintes très récemment. Au Bénin, elle a effectivement démarré en 2016. Et si la zone sanitaire Cotonou II et III est passée d'une observance de 46,4% en 2015 à 71,96% en seulement deux ans, on peut s'attendre à une amélioration significative de la nouvelle politique dans les années à venir . Ce mérite peut être attribué d'une part à l'effort déployé par Programme National de Lutte contre le Paludisme du Bénin pour l'amélioration de la couverture en TPI. Il pourrait également être attribué au profil urbain de notre cadre d'étude. En effet comme toute capitale économique, la commune de Cotonou jouit d'une densité populationnelle importante et est exposée à une multitude de services de santé publics et privés . Cet atout pourrait expliquer le fait que dans la présente étude, environ sept femmes enceintes sur dix utilisaient réellement les services de CPN (au moins 4 CPN) tel que le recommande l'OMS . Cette situation est tout à fait favorable à l'utilisation adéquate du TPI dans la mesure où ce sont lors de ces séances que l'administration de la SP se fait. Le niveau de respect de la nouvelle politique au TPI retrouvé dans cette étude était proche de ceux rapportés par Azizi et al. ainsi que Diarra et al. respectivement au Malawi: 29,8% et au Mali: 36,7% . Cela pourrait s'expliquer par le fait que ces pays ont démarré la mise en œuvre de la nouvelle politique de l'OMS dans les mêmes périodes. Au Ghana où la politique actuelle recommande depuis 2014 au moins cinq doses de SP, Owusu-Boateng et Anto ont rapporté en 2017 un respect du TPI à 3 doses de SP de 87,5% . Pour ce qui concerne l'effet du TPI sur le poids de naissance, nous avons noté un gain significatif de poids de naissance en faveur des nouveaux nés de mères ayant observé les trois doses du TPI. Ce constat reste superposable aux données de la littérature [1, 2, 15, 16]. Par ailleurs, les résultats révèlent que le risque de FPN était plus élevé chez les mères qui avaient reçu moins de 3 doses à l'image de ce que rapporte la littérature sur la question . Dans un contexte où la résistance du P. Falciparum à la SP se fait de plus en plus constater pour le traitement curatif dans plusieurs pays endémiques dont le Bénin , la prévention du paludisme gestationnel et de ses conséquences par l'utilisation de la SP continue de faire ses preuves. Malgré les diverses réticences, la SP demeure à ce jour, la seule molécule recommandée par l'OMS pour la prévention du paludisme gestationnel . Les politiques existantes doivent alors maintenir le cap pour un contrôle effectif du paludisme chez cette cible considérée comme étant une priorité en matière de lutte contre le paludisme. Il est clair qu'une politique à 3 doses de TPI à la SP est plus contributive qu'une politique à 2 doses, cependant, les résultats de la présente étude ne confirment pas la contribution d'une politique à 4 ou à 5 doses de SP par rapport à une politique à 3 doses en ce qui concerne le poids de naissance du bébé. Sur cet indicateur, la politique à cinq doses proposée par certains pays reste donc tout à fait discutable, mais il est tout à fait plausible qu'une politique à 4 ou à 5 doses de SP contribue à la résolution d'autres problèmes que celui du faible poids de naissance du bébé. Cependant, il est important de nuancer les résultats de la présente étude sur cette question vue que l'effectif des femmes ayant reçu 4 et 5 doses de TPI à la SP est faible et ne peut être suffisant pour tirer des conclusions définitives; d'où la nécessité de mener des études complémentaires pour mieux clarifier ce point d'ombre.

Le respect de la politique à trois doses de SP recommandée pour la prévention du paludisme gestationnel est faible dans la zone sanitaire Cotonou II et III; néanmoins son effet bénéfique sur le poids de naissance du bébé est clairement démontré. Il est donc d'autant plus opportun de poursuivre avec cette politique. Pour cela, il faut identifier les goulots d'étranglement ainsi que les stratégies pertinentes et contextualisées afin de contribuer à la mise en œuvre de cette politique de prévention du paludisme.

La trisomie 18 est une maladie chromosomique constitutionnelle, définie par la présence d'un chromosome 18 surnuméraire. C´est la trisomie autosomique la plus fréquente après la trisomie 21, ou syndrome de Down . Les nourrissons atteints de trisomie 18 ont un taux de mortalité élevé, secondaire aux malformations létales associées à ce syndrome. Seulement 4% peuvent survivre à leur première année de vie .

Intérêts de l´étude: décrire les caractéristiques cliniques et cytogénétiques de ces patients, ainsi que l´intérêt du conseil génétique. Intérêt du caryotype constitutionnel dans la prise en charge des nouveau-nés présentant une hypotrophie néonatale et/ou un retard de croissance intra-utérin (RCIU) harmonieux.

C´est une étude descriptive transversale réalisée sur une période de 5 ans, allant de juillet 2015 à avril 2019. L´étude a concerné tous les patients suivis au service de génétique médicale du CHU Ibn Rochd de Casablanca, et présentant des anomalies évoquant la trisomie 18, qui a été confirmée par une étude cytogénétique. L´analyse du caryotype constitutionnel en bandes Reverse (résolution 400 bandes par lot haploïde) a été réalisée sur les lymphocytes d´un prélèvement de sang veineux périphérique sur tube hépariné, après mise en culture durant 72 heures dans un milieu composé de: RPMI 1640, sérum de veau fœtal, phyto-hémaglutinine, et antibiotiques (streptomycine et pénicilline). Par la suite, il a été réalisé un blocage de la culture cellulaire par la colchicine, puis un choc hypotonique par une solution hypotonique de chlorure de potassium, permettant la libération des chromosomes métaphasiques. Enfin, l´examen sous microscope optique a été réalisé, après la fixation, l´étalement des lames, la dénaturation thermique, et la coloration au May Grunwald Giemsa.

Il s´agit de 5 patients atteints du syndrome d´Edwards, suspecté cliniquement, puis confirmé à l´étude cytogénétique. L´âge moyen au moment du diagnostic était de 37,40 ± 23,98 jours (9 jours-2 mois), avec une prédominance féminine: 3 filles et 2 garçons (sex-ratio = 0,67). Ces patients étaient adressés initialement en consultation de génétique médicale, devant la suspicion clinique de trisomie 18, révélée dans deux cas (patiente C.E et patient N.L) par une dysmorphie faciale et une hypotrophie néonatale (Figure 1, Figure 2), alors que deux patientes (C.S et F.D) étaient hospitalisées en unité de soins intensifs du service des maladies cardio-respiratoires de l´hôpital d´Enfant pour insuffisance cardiaque décompensée, sur cardiopathie congénitale. Enfin, le patient Y.M était admis au service de néonatologie pour détresse respiratoire néonatale sur syndrome poly malformatif. L´étude cytogénétique réalisée a permis la mise en évidence de la présence d´un chromosome surnuméraire pour la 18e paire autosomique, confirmant ainsi le diagnostic de trisomie 18 dans sa forme libre et homogène chez les cinq patients. Le Tableau 1 résume les principales caractéristiques cliniques et cytogénétiques de ces patients.

La prévalence de la trisomie 18 est variable. Au niveau mondial, elle est estimée à 1/6000 naissances vivantes, les plus touchées étant celles du sexe féminin . En post-natal, le diagnostic du syndrome d´Edwards est évoqué cliniquement devant un nouveau-né hypertonique avec un syndrome poly-malformatif. Comme la plupart des pathologies chromosomiques autosomiques, il s´accompagne aussi d´un retard de croissance (trisomie 21 pour la plus connue) . La dysmorphie crânio-faciale, caractéristique de ce syndrome associe une microcéphalie avec saillie de l´occiput, un front fuyant, des oreilles bas implantées et pointues caractéristiques, une bouche petite avec un palais ogival et une micro-rétrognathie. Les anomalies des extrémités sont représentées par la position du « suppliant » des avant-bras, les poings fermés mains et les doigts en flexion permanente. Ainsi, l´index chevauche le 3e doigt et l´auriculaire chevauche le 4e doigt. Le bassin est étroit avec des pieds bots varus équins et en piolet.

Il existe plusieurs malformations viscérales associées à la trisomie 18, notamment cardiaques, pulmonaires, rénales et digestives, avec omphalocèle et hernies diaphragmatiques . Les cardiopathies congénitales ont été retrouvées chez deux patientes dans cette étude, et les anomalies squelettiques chez un seul cas. En salle de travail, la seule urgence thérapeutique caractéristique est l´aide technique rationnelle devant une malformation manifestée par une détresse vitale . Par ailleurs, la survie est faible et seul un nouveau-né sur 10 atteint la première année de vie, les nourrissons de sexe féminin ayant la durée de survie la plus longue . Les principales causes de décès sont les myocardiopathies, l'insuffisance cardiaque et l´insuffisance respiratoire . Ainsi, la survie est de 42% la première semaine; 29% au premier mois, 12% à 3 mois et 8% à 6 mois .

Conseil génétique: un conseil génétique doit être réalisé, dans lequel il est expliqué que pour un couple avec un enfant atteint de trisomie 18 libre et homogène, la probabilité de récurrence lors de la prochaine grossesse est de 1% [3, 8]. Dans les cas où la trisomie 18 est partielle, il est nécessaire d'effectuer un caryotype chez les parents pour éliminer les porteurs avec une translocation équilibrée, incluant le segment trisomique, car dans ces cas, la probabilité de récurrence est plus grande . Par ailleurs, l´incidence de la trisomie 18 augmente en cas d´âge maternel avancé. Quatre-vingts pourcent des cas sont le résultat de la non-disjonction méiotique maternelle, et 5% des cas sont dus à la non-disjonction méiotique paternelle. Exceptionnellement, la trisomie 18 est secondaire à une translocation chromosomique .

Diagnostic prénatal: la complexité et la sévérité du tableau clinique à la naissance et le taux élevé de mortalité néonatale et infantile soulignent l´intérêt du diagnostic prénatal de cette pathologie. En pathologie chromosomique, en cas d´antécédent d´enfant avec une anomalie chromosomique ou la présence chez l´un des parents d´un remaniement chromosomique, un caryotype fœtal est proposé à la recherche d´une anomalie chromosomique chez le fœtus. En l´absence de ces antécédents, la trisomie 18 est évoquée en anténatal grâce à l´échographie obstétricale morphologique. Ainsi, les principaux signes d´appels échographiques sont le retard de croissance intra-utérin, l'augmentation de la clarté nucale et l'absence d'os nasal (également utilisés dans le syndrome de Down et le syndrome de Patau) qui sont observées chez 66% des fœtus atteints de trisomie 18 , ainsi que les signes en faveur de malformations viscérales et des extrémités, notamment les poings fermés de façon permanente. Dans son approche conventionnelle, le diagnostic prénatal d´une maladie génétique, chromosomique, comme la trisomie 18, repose sur les analyses cytogénétiques de prélèvements d´origine fœtale, obtenue par les actes invasifs que sont la choriocentèse (villosités choriales), l´amniocentèse (liquide amniotique) ou la cordocentèse (sang fœtal). Ces analyses réalisées relèvent de la cytogénétique conventionnelle (caryotype) ou moléculaire (hybridation in situ FISH) . Les outils de la biologie moléculaire peuvent permettre également d´accéder à l´information sur le nombre de chromosomes 18 par analyse de l´ADN par l´analyse de polymorphismes génétiques ou par des techniques de quantification relative du génome .

Cette étude descriptive souligne l´intérêt du caryotype constitutionnel dans la prise en charge des nouveau-nés présentant une hypotrophie néonatale et/ou un RCIU harmonieux, surtout en l´absence de diagnostic anténatal. La trisomie 18, étant une pathologie de mauvais pronostic, la prise en charge se limite aux soins de confort, vu que la prise en charge chirurgicale des malformations viscérales associées n´améliore pas le pronostic .

De nos jours, conduire une automobile est un acte ordinaire, courant voire insignifiant mais toutefois, il n'en demeure pas sans danger, car est susceptible d'entraîner pour soi-même ainsi que pour les autres, un risque d'accident. Cependant, la fonction visuelle reste indispensable à la conduite automobile car, les informations nécessaires au conducteur lui sont fournies par l’œil dans presque la quasi-totalité des cas, soit 90% [1, 2]. Aussi, on estime que 20% des responsables d'accident de la circulation ont un trouble visuel . Le rôle de la vue dans la survenu des accidents de la circulation a été bien documenté [3, 4, 5] De ce fait, la prévention des accidents de la circulation passe par l’évaluation de l'aptitude visuelle à la conduite automobile des candidats au permis de conduire. En Europe et dans le reste du monde, tout candidat au permis de conduire devra passer un examen ophtalmologique approprié, pour s'assurer qu'il ne présente pas d'affection visuelle incompatible avec la conduite automobile. Par ailleurs, l'application des normes minimales d'aptitude visuelle est d'actualité pour toutes les catégories de permis de conduire [6, 7]; une mesure qui a contribué à une évolution favorable et à l'amélioration des statistiques de sécurité routière [4, 8, 9]. En Afrique, des travaux ont été réalisés visant à atteindre cet objectif [9, 10]. Cependant, les accidents de la circulation y constituent un fardeau croissant et méritent des efforts de recherches proportionnels . Au Gabon, on estime à près de 23000 accidents de la circulation par an . L'incidence de la vision dans la survenue de ces accidents de la circulation n'a jamais été étudiée. Etant donné qu'un conducteur porteur d'anomalies visuelles constitue un risque pour la sécurité routière , il nous a paru important d’élaborer des stratégies pour une conduite automobile sécuritaire. Afin donc de participer à la mise en place des politiques d’évaluation de la vision chez les candidats au permis de conduire, nous avons initié ce travail dont le but est d’évaluer l'aptitude visuelle à la conduite automobile des candidats au permis de conduire à Libreville.

Il s'agissait d'une étude transversale, descriptive et analytique, qui s'est déroulée du 4 Avril 2012 au 14 Juillet 2012 (soit 4 mois et 10 jours) au Centre national d'examen du permis de conduire, avec l'accord de la Direction Générale des transports terrestres à Libreville, capitale administrative et politique du Gabon. La population de l’étude concernait l'ensemble des candidats au permis de conduire de Libreville, rencontrés après les épreuves théoriques ou pratiques organisées par le Centre national d'examen du permis de conduire, les mercredi et samedi de la semaine pendant la période de l’étude. Nous avons inclus dans notre travail, les candidats soumis aux épreuves d'obtention du permis de conduire, ayant donné leur consentement par écrit et avons exclus, les candidats refusant d'adhérer à l'enquête. Les variables étudiées concernaient l’âge, le sexe, la population d’étude, l'activité professionnelle, l'acuité visuelle de loin et de près, la vision des couleurs, la catégorie du permis de conduire sollicitée, aptitude visuelle au permis de conduire. La saisie et l'analyse des données ont été collectées au moyen d'une fiche d'enquête standardisée. Après vérification et validation, elles ont été saisies sur le logiciel Excel windows et analysées sur le logiciel Epi Info version 3.5.1. La distribution des variables quantitatives a été décrite par les moyennes, écart-types et extrêmes. Par contre, les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes d'effectifs et de pourcentages. Le test Khi-2 et le test exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison des proportions. Lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5, les tests de correction de Yates et de Fisher ont été appliqués pour les variables qualitatives. Tous ces tests statistiques ont été réalisés au seuil de significativité inférieur à 5% (p < 0.05). Les données ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire individuel standardisé, administré en mode face à face par l'enquêteur principal ayant suivi une formation au préalable sur les techniques d'examen. Les candidats ont été reçus individuellement dans une salle aménagée dans les locaux du Centre national d'examen du permis de conduire. Le questionnaire a été administré après consentement écrit de chaque candidat. Le remplissage du questionnaire était fait par l'enquêteur selon les réponses données par le candidat. L'examen ophtalmologique a consisté à mesurer l'acuité visuelle de loin et de près, puis à réaliser le test d'Ishihara. Les optotypes utilisés étaient des planches cartonnées. L'acuité visuelle de loin, a été étudiée à l'aide de l’échelle de Monoyer, placée à 5 mètres du sujet examiné. La vision a été testée d'abord en monoculaire puis en binoculaire. L'acuité a été mesurée sans et avec correction optique lorsque celle existait déjà. La vision normale correspondait à une acuité visuelle en vision de loin de 10/10 pour un œil, sans correction. Les candidats au permis déclarés aptes à la conduite automobile sont ceux qui ont répondus aux exigences suivantes:

L'acuité visuelle de près a été mesurée chez les candidats âgés de 40 ans et plus à l'aide du test de Parinaud, placé à 33 cm du sujet examiné. La vision a été testée d'abord en monoculaire puis en binoculaire. L'acuité a été mesurée sans et avec correction optique lorsque celle existait déjà. La vision normale correspondait à la lecture du niveau P2 sur le texte de Parinaud pour un œil sans correction optique. Les candidats ayant obtenus une acuité visuelle de loin inférieure à 10/10, une acuité visuelle de près au-dessus du niveau P2, sur au moins un œil et qui ne portaient pas de correction, ont été adressés à un ophtalmologiste de leur choix pour un examen ophtalmologique complet. La vision des couleurs, a été réalisée en binoculaire, en utilisant le test d'Ishihara. Tous les candidats dyschromates ont été informés de leur déficit et ont été adressés chez un ophtalmologiste pour meilleure investigation et prise en charge éventuelle. La vision des couleurs normale correspondait à l'identification correcte des tables pseudo-isochromatiques.

Age: l’âge moyen des 406 candidats au permis de conduire était de 29 ans ± 6,65 ans avec des extrêmes allant de 17 ans à 52 ans. Pour les besoins de l’étude, l’âge a été regroupé en 5 tranches. La tranche d’âge de (20-29) ans représentait plus de la moitié de la population étudiée soit 56,9%.

Nous avons examiné 406 candidats au permis de conduire, un échantillon qui se rapproche de celui des travaux de Pointer au Royaume-Uni et d Adekoya et al au Nigéria. Cependant, sur quelques études faites en Afrique [16–19] et dont une faite en France , les groupes étudiées variaient entre 99 à 221 sujets.

Dans notre échantillon, les hommes représentaient 69,7% et les femmes 30,3%, soit un sex-ratio (H/F) de 2,3. Ce chiffre est loin derrière celui de Pointer au Royaume-Uni , où le sexe féminin représentait plus de la moitié de la population d’étude, soit 56%. Alors que pour la plupart des travaux menées en Afrique [16–19], les échantillons sont constitués uniquement d'hommes.

La majorité des candidats au permis de conduire était des fonctionnaires soit 39,4%, suivi des élèves-étudiants 33,5% des cas, du secteur informel dans 17,5% des cas et 9,6% étaient sans profession. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que la voiture est un moyen de transport vulgarisé dans de nombreux pays , y compris au Gabon. Elle faciliterait l'exécution des tâches quotidiennes et fait donc partie intégrante de la notion de qualité de vie .

Il serait judicieux d'entrée de jeu de rapporter que dans notre échantillon aucun des candidats aux permis de conduire n'avait de monophtalmie. Dans notre série, 17,5% des candidats au permis de conduire âgés de 17 à 52 ans avaient une baisse de l'acuité visuelle de loin et 41,2% des candidats âgés de 40 à 52 ans avaient une baisse de l'acuité visuelle de près. Bien que nous n'ayons pas déterminé les étiologies de la baisse de l'acuité visuelle, les études antérieures montrent que les erreurs réfractives sont des étiologies fréquentes de la baisse de l'acuité visuelle chez les conducteurs. Ainsi, nos résultats sont proches d'une étude faite à Ibadan au Nigeria avec une prévalence de 16,7%. Au Benin, cette proportion est de 13,0% .

Dans notre série, il existait un lien significatif entre l’âge moyen et la survenue de la baisse de l'acuité visuelle de près chez les candidats, avec p =0,000. Ce résultat rejoint celui des travaux de Bekibele et al au Nigéria , dans lesquelles l'hypermétropie était liée à l’âge chez des conducteurs. Rappelons que l'hypermétropie est une erreur réfractive qui se traduit cliniquement par la baisse de l'acuité visuelle de près.

Nous avons trouvé une relation entre le port de correction et la survenue de la baisse de l'acuité visuelle (de près et de loin), avec p =0,000. Cependant, parmi les candidats ayant une baisse de l'acuité visuelle de loin, moins de la moitié (47,9 %) ne portaient pas de correction. De même, pour les candidats âgés de 40 à 52 ans ayant une baisse de l'acuité visuelle de près, 23,1 % d'entre eux ne portaient pas de correction.

Dans notre série, la prévalence des anomalies de la vision des couleurs était de 0,5%. Notre chiffre se rapproche de celui d'Omolase et al au Nigéria qui n'avaient pas retrouvé d'anomalie de la vision des couleurs chez les conducteurs commerciaux de 22 ans et plus. Cependant, Adekoya et al au Nigéria retrouvaient une prévalence des anomalies de la vision des couleurs de 4,3%. Par ailleurs, bien que nous ayons retrouvé des anomalies de la vision des couleurs chez quelques candidats au permis de conduire, celles-ci ne requièrent aucune exigence pour la conduite automobile .

La notion d'inaptitude est définie pour un candidat atteint d'une affection visuelle et qui ne respecte pas aux normes minimales fixées par les autorités en charge de la délivrance du permis de conduire. Ainsi, dans notre échantillon, la proportion les candidats inaptes à la conduite automobile étaient 2,5%. Ce résultat se rapproche de celui retrouvé à Cotonou avec 4,4% des sujets inaptes à la conduite automobile. Par ailleurs, d'autres études faites chez les conducteurs commerciaux ont trouvés des proportions supérieures à nos chiffres: 12,1% au Ghana , 11,5% à Ilorin au Nigéria et 8,4% dans l’état d'Osun au Nigéria . Cette disparité de résultats semble être liée à l'hétérogénéité des réglementations sur les normes minimales d'aptitude visuelle à la conduite automobile.

Dans notre étude, la quasi-totalité (98,4%) des candidats n'avaient pas bénéficié d'un examen ophtalmologique pouvant juger de leur aptitude visuelle à la conduite automobile. Nos résultats sont proches de ceux d'Adekoya et al , Oladehinde et al qui sont respectivement de 84,0% et 83,6 %. Les résultats d'Omolase et al rejoignent ceux cités précédemment. Ceci se justifie par le fait que les pays en développement n'effectuent pas régulièrement des tests de dépistage pour la délivrance ou le renouvellement du permis de conduire, incitant les conducteurs à prendre leur vue pour acquis.

Notre étude avait pour objectif général d’évaluer l'aptitude visuelle des candidats au permis de conduire à Libreville, par la mesure de l'acuité visuelle et la vision des couleurs. Ainsi, nos résultats montraient que 2,5% des candidats étaient inaptes à la conduite automobile. L’évaluation de l'aptitude du futur conducteur reposait sur des critères légaux conformément aux normes actuelles, notamment européennes. L'examen ophtalmologique n'avait pas été réalisé pour la quasi- totalité des candidats dans le cadre de l'obtention du permis de conduire. L’évaluation de l'aptitude visuelle du futur conducteur constitue un acte de prévention de sécurité routière. Il a pour objectif de diminuer le nombre et la gravité des accidents de la route. Un conducteur porteur d'anomalies visuelles peut ne pas percevoir un éventuel danger ou en prendre conscience tardivement pour réagir convenablement. La fonction visuelle demeure donc indispensable à la conduite automobile; Elle fait partie des critères qui déterminent l'aptitude à la conduite sur le plan médical. C'est à l'ophtalmologiste que revient le rôle de délivrer le certificat d'aptitude visuelle à la conduite.

Dans les pays les plus touchés par le VIH/SIDA, les conséquences de cette épidémie dépassent le domaine de la santé et affectent également le développement socioéconomique, la sécurité alimentaire et la nutrition. D'après le rapport de l'institut de recherches de la politique alimentaire internationale (IFPRI) en 2013, l'indice global de la famine (GHI) qui présente les mesures multidimensionnelles de la famine sur le plan global, régional et national, a montré que le niveau de la faim dans le monde avait chuté d'un tiers depuis 1990. Néanmoins, l'Asie du Sud et l'Afrique subsaharienne restent les régions planétaires qui ont les niveaux de faim les plus élevés . Des efforts considérables sont réalisés en Afrique pour réduire ce GHI par des progrès notamment en matière de stabilité politique et économique de certaines nations ainsi que par certaines améliorations en matière de santé: l'accès à l'eau saine et potable, l'immunisation, la lutte contre le paludisme et le sida , néanmoins la prévalence du VIH/SIDA reste aussi élevé dans ce même continent africain. Le lien entre la malnutrition et le VIH a déjà été étudié dans le passé. En effet, la faim modifie les comportements des individus, affaiblit leurs corps et leurs systèmes immunitaires, et les exposent à des vulnérabilités aux infections dont le VIH, le paludisme et la tuberculose. Raison pour laquelle, plusieurs programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA ont adopté des stratégies de prise en charge globale, associant à la prise en charge thérapeutique, l'accompagnement psychosocial et la prise en charge nutritionnelle. Différents programmes s'efforcent d'améliorer ou de renforcer leurs politiques aussi bien sur la qualité de l′alimentation que sur les apports alimentaires quantitatifs pour offrir aux populations une alimentation couvrant les seuils recommandés dans des régions où la malnutrition est endémique .

En ce qui concerne la République démocratique du Congo (RDC) en 2013, à cause des conflits armés, obstacles évidents à l'amélioration de la situation, l'index GHI n'a pas pu être calculé et ne pourra l’être que dans le futur . Néanmoins, en 2011 elle était classée dans la catégorie extrêmement alarmante , et bien avant, d'autres études ont fait l’état de lieu de la sécurité alimentaire en R.D C. Les études effectuées en 2003 et en 2008 n'attestent pas non plus d'une progression nette de la situation nutritionnelle sur l'ensemble du territoire congolais. Cependant, la malnutrition reste également un problème préoccupant pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en RD Congo. L′avènement de la trithérapie en 1996, a permis d′améliorer de façon substantielle la qualité de vie des PVVIH et de réduire la morbimortalité liée au sida. Mais en pratique clinique, la prise en charge incluant les antirétroviraux (ARV) reste une prise en charge à vie, ayant aussi bien des effets thérapeutiques bénéfiques que des effets secondaires parmi lesquels des troubles métaboliques importants notamment la lipodystrophie, la résistance à l'insuline et le changement des concentrations plasmatiques des lipides et des lipoprotéines [5, 6]. Et la littérature a déjà évoqué les conséquences de la présence virale dans le sang sur l'accroissement des dépenses énergétiques, provoquant ainsi une protéolyse musculaire avec une perte exagérée de tissu maigre des PVVIH . Bien plus, pour atteindre un succès clinique, immunologique et virologique post antirétroviral, une bonne observance, compliance et un apport nutritionnel équilibré et régulier sont exigés aux patients sous ARV. Cette étude a été menée en tenant compte de toutes les exigences évoquées ci haut, auxquels s'associent les possibilités qui sont données aux PVVIH de rester dans le système de soins, pour avoir un succès de la prise en charge. Elle a eu pour objectif de présenter le profil épidémiologique, clinique, ainsi que l’évolution anthropométrique des PVVIH suivies sous antirétroviraux dans trois différents sites du centre de traitement ambulatoire (CTA/ AmoCongo) de Kinshasa.

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective sur 438 PVVIH suivies à Kinshasa entre mai 2010 et mai 2011. Parmi les critères d'inclusion, nous avons retenu les patients âgés de 18 ans et plus traités aux ARV. Les femmes enceintes sous ARV ont été exclues de cette étude.